LAS POLÍTICAS DEL SECTOR SALUD REFERIDAS A LOS ESTUDIOS DE POSGRADO Y SUS PERSPECTIVAS
Jaime Martuscelli
Subsecretario de Regulación Sanitaria y Desarrollo de la Secretaría de Salud
La formación y el desarrollo de los recursos humanos para la salud, a diferencia de otras áreas, se
hace en una trabazón estrecha entre las instituciones formadoras y las instituciones empleadoras
de los recursos humanos. Esta acción común tradicional se ha dado en el proceso pero ha sido
limitada en cuanto a los fines; los alumnos de las instituciones formadoras realizan una parte
mayoritaria de su formación práctica o clínica en las instituciones de servicio; a su vez, éstas
aportan al proceso instalaciones, ocasiones de práctica profesional y su personal, al cual le es
permitido actuar simultáneamente en un doble papel: personal de la institución de salud para el
servicio, y docente para la institución educativa. Existe una estrecha coordinación en esta tarea. Lo
cual es muy diferente en lo que se refiere a los fines del proceso. A este respecto difícilmente se da
una conjunción en la definición del personal que se forma y su perfil profesional. Esta situación
paradójica de conjunción en los medios y disparidad en los fines ha sido el signo que ha
caracterizado el proceso de formación de los recursos humanos para la salud en el país.
En algunos aspectos del proceso, como en el de la formación de médicos, se ha llegado a
plantear el problema tanto de números como de tipo, aunque no se llegó al planteamiento de
soluciones, en otros aspectos, tales como los recursos humanos en el posgrado, no se llegó ni
siquiera al planteamiento del problema.
En tal estado de cosas, al iniciarse la presente administración se elaboró el instrumento
regulador de la acción del Estado, El Plan Nacional de Desarrollo 1983-1988, el cual toca el
aspecto de recursos humanos en el capítulo de social. Al respecto en el diagnóstico referente al
renglón de educación, con referencia al crecimiento de la población estudiantil en el nivel de
educación superior señala que ". . .ha dado origen a la universidad de masas. Este fenómeno es
irreversible, pero no debe hacer creer en la impasibilidad de racionalizarlo. La distribución de la
matrícula no permite atender adecuadamente los principales problemas nacionales, lo que genera
adicionalmente desempleo entre los egresados".
En efecto, el crecimiento irrestricto de la matrícula del pregrado tuvo impacto sobre la
demanda de estudios superiores en medicina, y dentro de éstos, en el área de las especialidades
médicas más allá del requerimiento de algunas de ellas y con insuficiencia en otras especialidades
y en otros niveles de formación, como las maestrías y los doctorados.
El Plan de Desarrollo, en sus lineamientos de estrategia "postula la intención de consolidar
la política educativa y cultural para lograr un mejor equilibrio entre la cantidad de los servicios y la
calidad con que se ofrecen, enfatizando necesariamente este último aspecto". Al establecer la
relación de las instituciones de educación superior con el desarrollo del país, asienta que "también
las universidades deben estar atentas a las condiciones del medio social, porque el servicio que
están llamadas a cumplir les impone, más allá de su autonomía, una responsabilidad ineludible con
la nación".
Entre las líneas generales de acción establece que "dentro del marco del Artículo 3o.
constitucional, se vincularán más estrechamente los planes y programas de la educación superior
con las necesidades de desarrollo de la sociedad" y que "se fortalecerán las instituciones
educativas superiores de las entidades federativas, en especial las de menor desarrollo, en un
esquema que tienda a la constitución de un sistema de educación superior regional".
Ya específicamente en el campo de la salud, el Plan define cinco áreas de política, de las
cuales una es la de Formación, Capacitación e Investigación, y está dirigida al incremento de la
productividad y la eficacia de los servicios a través de la mejoría en la formación y capacitación de
los recursos humanos, y el impulso de la investigación, fundamentalmente en las áreas biomédica,
médico social y de servicios de salud.
El Plan de Desarrollo dio lugar a programas, entre ellos el Programa Nacional de Salud
1984-1988, que a su vez establece un programa de apoyo para la formación y desarrollo de
recursos humanos para la salud. Se asienta que la formación, capacitación y desarrollo de
recursos para la salud es responsabilidad conjunta de las instituciones educativas y de las
prestadoras de servicios y congruentemente postula como una de sus líneas estratégicas de
acción la de "actuar en estrecha coordinación con el sector educativo".
Para el logro de los objetivos y metas del Programa se identificaron cinco estrategias
instrumentales para la consolidación de un Sistema Nacional de Salud, de las cuales tres tocan
directamente al tema que nos ocupa: la sectorización; la coordinación intersectorial y la
descentralización.
Establecida con claridad la parte declarativa, ésta debería asentarse en instrumentos
operativos que permitieran concretar las declaraciones en realidades. Estos instrumentos son, para
la estrategia de Sectorización, el Consejo de Salubridad General y el Gabinete de Salud; para la
estrategia de Coordinación Intersectorial la Comisión Interinstitucional para la Formación de
Recursos Humanos para la Salud y la Comisión Interinstitucional para la Investigación en Salud; y
para la Descentralización los grupos de trabajo estatales para la programación de los recursos
humanos para la salud.
La Secretaría de Salud es la cabeza del sector salud y el Secretario de Salud preside el
Consejo de Salubridad General. A principios de 1983 se crearon, en el sector salud, grupos
interinstitucionales para atender, entre otros, problemas relacionados con la formación de recursos
humanos y la investigación en salud; en los trabajos de estos grupos participaron la Secretaría de
Salud, el Instituto Mexicano del Seguro Social, el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los
Trabajadores del Estado y el Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia. Esta
instancia, aunque útil al interior del sector, no incluía la vertiente educativa.
II. La coordinación intersectorial
Hasta el inicio de la presente administración la coordinación intersectorial carecía de vías formales
y las relaciones, con frecuencia amplias, quedaban sujetas a las buenas voluntades. En octubre de
1983, en el marco de la IV Reunión del Gabinete de Salud, por acuerdo presidencial se crearon las
comisiones interinstitucionales para la formación de recursos humanos para la salud, y de
investigación en salud. Se integraron con las instituciones participantes en los grupos
interinstitucionales y, en el caso de la formación de recursos humanos con representantes de la
Secretaría de Programación y Presupuesto, de la Secretaría de Educación Pública, la Academia
Nacional de Medicina, la Asociación Nacional de Universidades e Institutos de Enseñanza
Superior, representaciones regionales de las Universidades del País, y el Colegio Nacional de
Educación Profesional Técnica. La Comisión de Investigación se integró con representantes de la
Secretaría de Salud, el Instituto Mexicano del Seguro Social, el Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales de Trabajadores del Estado, del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la
Familia, la Secretaría de Programación y Presupuesto, la Secretaría de Educación Pública y el
Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología. Ambas comisiones son presididas en forma alterna por
los Secretarios de Salud y de Educación Pública.
Los propósitos básicos de estos órganos son los de identificar las áreas de coordinación
entre las instituciones educativas y de salud, así como entre el sector educativo y el sector salud en
el proceso de formación de recursos humanos que requiera el Sistema Nacional de Salud y, por
otra parte, contribuir a la formulación de políticas de investigación en salud y de coordinación de
acciones para su ejecución y desarrollo.
La Comisión Interinstitucional para la Formación de Recursos Humanos para la Salud Las
acciones de las comisiones se realizan dentro de dos vertientes: la de obligatoriedad para el sector
salud y la de colaboración voluntaria para el sector educativo, y las resoluciones que se adoptan
tienen el carácter de recomendaciones. La Comisión trabaja por medio de tres comités: Enseñanza
de Pregrado y Servicio Social, Enseñanza de Posgrado y Educación Continua, y Programación de
Recursos Humanos. El Comité de Enseñanza de Posgrado y Educación Continua aborda los
aspectos cualitativos y el Comité de Programación de Recursos Humanos aborda las previsiones
cuantitativas a plazo largo, para normar la evolución de los recursos humanos en el pre y en el
posgrado.
Durante el tiempo que ha existido, la Comisión ha probado ser el mecanismo idóneo para
la concertación entre los dos sectores, y en ella se han debatido y solucionado asuntos que no
tenían previamente vía de abordaje.
La enseñanza de posgrado ha tenido un desarrollo notable en los últimos veinte años, en la
medida en que se iniciaron los programas de enseñanza de posgrado en las instituciones de
educación superior y se incrementó la demanda de médicos especialistas. Este desarrollo no ha
estado exento de problemas. La enseñanza de posgrado tiene costos importantes, aunque en el
caso de los médicos una parte significativa de su capacitación se transforma en servicio a los
pacientes, por lo cual en ocasiones se abusa cuando se les utiliza exclusivamente como fuerza de
trabajo sin proveerles la enseñanza apropiada. Las especialidades se enseñan por medio de
residencias y los médicos residentes tienen el carácter dual de estudiantes y de trabajadores a
tiempo determinado en periodo de formación. Por otra parte, el crecimiento de la población escolar,
y por ende el número de egresados de las escuelas de medicina, careció de planeación,
ocasionando presiones excesivas de demanda sobre la capacidad de admisión en el posgrado,
que se ha mantenido en un nivel constante de cuatro aspirantes por cada plaza de residencia que
se ofrece, situación que ha dado lugar a una profusión de cursos de posgrado en condiciones de
calidad muy heterogéneas. Por otra parte, los cursos universitarios que respaldan a las residencias
han mostrado una enorme variabilidad en todos los órdenes, desde los requisitos académicos
hasta los administrativos, pasando por los montos de las colegiaturas que cada universidad cobra.
Una de las tareas fundamentales del Comité de Enseñanza de Posgrado y Educación Continua, ha
sido la de establecer la coordinación entre las instituciones de salud y las educativas con el fin de
regular la oferta de plazas de residencia, la calidad de los cursos, uniformar criterios y sistematizar
acciones; una función singular del comité ha sido la de administrar el Examen Nacional de
Selección de Aspirantes a Residencias Médicas, al cual acuden anualmente un promedio de once
mil quinientos médicos, en concurso por dos mil ochocientas plazas de residencia (también en
promedio).
El Comité ha recomendado a la Comisión resoluciones que requieren de acuerdo entre las
instituciones de salud, o entre estas y las instituciones educativas, como ejemplo podemos
mencionar:
El acuerdo para la supresión de la Residencia Rotatoria, llamado Curso de Introducción a
las Especialidades Médicas, por considerarse redundante con el Internado Rotatorio de
Pregrado.
La recomendación a las instituciones educativas y de salud para que consideren como
requisito indispensable para el ingreso a los cursos de especialización en medicina, haber
sido seleccionado mediante el Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Médicas y la
de reservar los exámenes de competencia para los médicos extranjeros que deseen cursar
especialidades en México.
La recomendación a las instituciones educativas y de salud para incluir en los programas
operativos del último año de las residencias médicas de cirugía general, «gineco
obstetricia, medicina interna, pediatría y anestesiología, un periodo de rotación por los
hospitales rurales que proporcionan atención a la población abierta.
Los criterios generales para la elaboración de planes de estudio de las especialidades
médicas, con objeto de dar bases de calidad homogéneas a dichos programas.
La Comisión recomendó la integración de dos grupos conjuntos de trabajo con la Comisión
ínterinstitucional de Investigación en Salud, uno de ellos abocado a la caracterización del perfil
para la formación de los recursos humanos para la investigación en el nivel de posgrado, y el otro
para promover la formación de técnicos y profesionales para la operación, el mantenimiento, el
diseño y la construcción de instrumental, equipo y materiales médicos.
Considerando la descentralización como la estrategia para fortalecer el desarrollo estatal, y
haciendo uso de las instancias de diversos instrumentos de coordinación del gobierno federal con
los estados, así como la intención de descentralizar los servicios educativos y de salud, la
Comisión formuló y aprobó, a propuesta de su Comité de Programación de Recursos Humanos, la
recomendación al gobierno de cada entidad federativa de establecer un grupo de trabajo para la
programación de los recursos humanos para la salud y la formulación del Programa Estatal de
Formación y Desarrollo de los Recursos Humanos para la Salud. Dicho grupo se integra por los
representantes de las Secretarías de Educación Pública y de Salud y por las instituciones
educativas y de salud que forman recursos humanos para la salud en la entidad. Estos grupos
tienen como 'una misión fundamental caracterizar los escenarios de necesidades de recursos
humanos en los niveles de egreso del pregrado y del posgrado, y celebrar los convenios con las
instituciones educativas para hacer congruente la formación con los requerimientos cualitativos y
cuantitativos.
En síntesis, las comisiones interinstitucionales han sido una instancia que ha llenado un
vacío social que impedía la necesaria coordinación entre un sector que forma a los recursos
humanos y el que los ocupa.
III. Perspectivas
Dentro del marco del Plan Nacional de Desarrollo y del Programa Nacional de Salud el único
instrumento que puede articular los requerimientos de recursos humanos que tiene el sector salud
para cumplir su cometido, con el sentido que tome la formación de los recursos en el sector
educativo, es el Programa Nacional de Formación y Desarrollo de Recursos Humanos. Este
instrumento debe proporcionar los escenarios a largo y mediano plazo que eviten las
aproximaciones ciegas que se han dado hasta ahora. Para tener viabilidad, el Programa Nacional
de Recursos Humanos debe fundamentarse en los respectivos programas estatales; por ello los
grupos de trabajo estatales para la programación de los recursos humanos asumen un carácter
estratégico en que este proceso tenga un sentido claro y acciones precisas.
En el caso de la formación de los recursos humanos en el nivel de posgrado, la necesidad de un
programa es más ingente, puesto que tanto la formación en defecto, como la formación en exceso
de estos recursos humanos no es inocua. Hoy presenciamos sobre el nivel de posgrado un doble
impacto de la etapa de masificación de la educación médica: el cuantitativo, que ha repercutido
como presión de demanda por las plazas disponibles para el estudio de las especialidades; y el
cualitativo, manifestado como una atracción hacia las especialidades y las subespecialidades, y
como un rechazo a la medicina general y familiar, o a las prácticas preventivas; también se denota
como parte del mismo fenómeno el ausentismo respecto a los estudios de maestrías y doctorados.
Algunas especialidades médicas comienzan a dar los primeros signos de saturación, con los
consecuentes subempleo y desempleo.
Este fenómeno está asociado a una orientación muy definida de la enseñanza de la medicina, en la
cual han dominado el modelo "poliespecializado" del currículum y la enseñanza impartida por los
especialistas en servicios de segundo y tercer niveles, motivo por el cual no podemos aspirar a la
mejoría académica de los estudios de posgrado sin considerar la del nivel de pregrado.
El problema
El número y el tipo de recursos humanos formados, tanto por la enseñanza en el nivel de posgrado
como en el del pregrado, no han sido derivados de una decisión deliberada, basada en la
determinación de los requerimientos de recursos humanos para la salud, sino de otro tipo de
factores que han dominado el proceso. El ascenso social tuvo una fuente legítima de capilaridad
social en la educación superior. Dentro de ésta, el impacto más intenso se sintió en la carrera de
medicina, que combinaba un alto prestigio social con una espectativa de alta remuneración
pecuniaria. A su vez, dentro de la propia medicina, el modelo profesional más prestigiado y con
mayor espectativa de remuneración alta ha sido el ejercicio de las especialidades.
Librado el fenómeno a su propia dinámica tuvimos por consecuencia:
1. Un crecimiento exorbitante de la población de las escuelas de medicina y por consecuencia
del número de egresados.
2. Desempleo y subempleo de médicos.
3. Inhibición de la formación de otro tipo de profesionales y técnicos para la realización
de actividades de salud.
4. Aumento de la presión de la demanda por plazas sobre los estudios de posgrado,
concretamente las especialidades y subespecialidades médicas.
Los cursos de especialidades impulsados por este fenómeno aumentaron sin orden ni concierto;
unas veces apoyados por especialistas que buscaban prestigiar la especialidad, o incrementar su
propio prestigio ; o por las instituciones de salud que utilizaban a los residentes para cubrir sus
déficit de personal médico; a su vez los aspirantes no aceptaban ninguna alternativa al ejercicio
especializado y aquellos que no eran seleccionados a través del Examen Nacional de Aspirantes a
Residencias Médicas, insistían de año en año, algunos sin aceptar otro tipo de actividad.
En la actualidad, merced a las políticas adoptadas hace ya una década, la población
escolar de medicina ha disminuido y lo mismo está sucediendo con los egresados; aún existe un
globo de retención de desempleados que previsiblemente tardará aún varios años en absorberse;
se ha comenzado a descontrolar la formación de enfermeras y, en la formación de especialistas
médicos, el impacto de la demanda se ha manifestado sobre las llamadas especialidades troncales
(medicina interna, cirugía general, ginecobstetricia y pediatría). En algunas de las especialidades
troncales ya se evidencia la sobresaturación de personal formado, en tanto que las especialidades
de apoyo (anestesiología, radiodiagnóstico y patología) y algunas especialidades como la
psiquiatría, la ortopedia, la rehabilitación, etc. aún acusan carencias acentuadas de personal
formado y, lo que es más grave, de demandantes. Por otra parte, las asociaciones gremiales y las
instituciones de salud están manifestando con insistencia que la formación que se está dando a
ciertos tipos de especialistas no es la apropiada para satisfacer la demanda, tal como se ha
insistido en el caso de la cirugía general.
Respecto a otros estudios de posgrado para la formación de maestros y doctores se han
modernizado las instituciones y se han revisado los programas, como es el caso de la Escuela de
Salud Pública. Se han creado programas para la formación de investigadores, y se han creado las
plazas de investigador.
El problema que nos hemos planteado reiteradamente se resume en las siguientes preguntas:
a) ¿Cómo sabremos cuándo y dónde reactivar la demanda por estudios de medicina para no
crear un problema de carencia?
b) ¿Cómo podemos determinar cuál es el número óptimo de especialistas y de personal
del área paramédica?
c) ¿Cómo saber cuáles tipos de estudios de posgrado debemos fomentar, particularmente en
el área de maestrías y doctorados y de especialidades no convencionales, a pesar de
que no se puedan evidenciar a través de los estudios de demanda y de requerimientos?
El abordaje
La determinación de necesidades cualitativas (de tipos y niveles de personal) y cuantitativas (de
número de cada tipo), en el pasado reciente ha sido la manifestación y la respuesta a un solo
factor: la demanda de estudios que ha realizado la población estudiantil sobre los varios ciclos de
enseñanza, lo cual es definición y factor del problema. La solución del problema nos exige la
capacidad de proyectar al futuro un esquema de requerimientos de cada uno de los tipos de
personal para la salud; a su vez, ello requiere la configuración del modelo de atención a la salud
que se prevé que estará vigente para atender a la población proyectada para el futuro previsto.
Esto nos hace vulnerables en las previsiones con respecto a los imponderables, que son los que
impiden asumir simplistamente al futuro como una mera proyección del pasado.
Necesitamos, sin duda alguna, del reconocimiento de las tendencias de la población
general, de las poblaciones escolares, de la eficiencia terminal, del nivel de demanda escolar por
cada tipo de estudios. Necesitamos también estimar las desviaciones posibles de las tendencias
respecto a los escenarios de los futuros posibles; pero sobre todo, será necesario convenir los
ajustes que hay que realizar en el sistema educativo y en el sistema de salud para aproximarse a
las imágenes objetivo de la formación de los recursos humanos para la salud en las condiciones
previstas en los escenarios de salud.
Respecto a las áreas no susceptibles de estimación mediante la demanda, será necesario
seguir aplicando el tratamiento de determinación de áreas críticas, o sea de áreas de problemas
para las cuales no existe el personal o éste es insuficiente o insatisfactorio.
La estrategia
Queda claro que estamos hablando de un proceso de planificación a largo plazo que no puede ser
asumido unilateral ni centralmente. No podría ser abordado unilateralmente por el sector educación
o por el sector salud; sería poco viable si se realiza exclusivamente en el nivel central y luego se
intenta aplicar en la periferia. La estrategia debe ser conjunta y descentralizada en su parte básica.
Cada entidad federativa debe realizar su programación de la formación de recursos humanos para
la salud y debe hacer los ajustes internos para lograr lo que se proponga. Al nivel central le
competen dos funciones: establecer la metodología básica a la que debe sujetarse el proceso, y
coordinar los procesos que deban darse al nivel supraestatal.
El instrumento
El instrumento para este proceso, es el grupo de trabajo estatal de programación de recursos
humanos para la salud, el cual está ligado al órgano que planea el desarrollo de la entidad y tiene
la representación de los sectores educación y salud, y de las instituciones de salud y de educación
de personal para la salud.
Qué se espera de las universidades
En el nivel nacional se espera que las universidades continúen su participación en las comisiones
interinstitucionales para la Formación de Recursos Humanos para la Salud y en la de Investigación
en Salud, con el objeto de continuar el proceso de definición de los lineamientos para la superación
académica, y para que los estudios de posgrado satisfagan los requerimientos del sistema nacional
de salud y de sus programas.
En el nivel estatal se espera un proceso participativo intenso para definir los requerimientos
de recursos humanos y para realizar los ajustes que resulten necesarios, tanto en los programa de
los cursos como en la admisión a cada uno de ellos. Es también necesaria una intensa labor de
reorientación del nivel de enseñanza de pregrado para modificar la ideología de los estudiantes, en
particular de los de medicina, de modo que asuman la práctica de la atención primaria a la salud
que está postulada como la estrategia básica para lograr la cobertura total con servicios de salud
para la totalidad de los mexicanos y la mejoría general del nivel de salud.
Es indudable que en este proceso estaremos vigilantes del debido respeto a la autonomía
de las universidades.
