Sayfa 1 43
01022019 TARĠHLĠ SUT 04092019 TARĠHLĠ DEĞĠġĠKLĠK
17 - Provizyon iĢlemleri
(2) Sağlık hizmeti sunucularınca TC Kimlik
Numarası (Ek RG- 18032014- 28945 1
md Yuumlruumlrluumlk 01042014) veya YUPASS
numarası ile Kurum bilgi işlem sistemi
uumlzerinden yapılan sorgulama sonucunda
a) Kurum bilgi işlem sistemi tarafından hasta
takip numarasıprovizyon verilmesi halinde
sunulan sağlık hizmetleri
faturalandırılabilecektir
b) Kurum bilgi işlem sistemi tarafından prim
oumldeme guumln sayısı veya prim borcu bulunması
nedeniyle hasta takip numarasıprovizyon
verilmemesi halinde sağlık hizmeti
sunucularınca kişinin muumlracaatının aşağıda
belirtilen istisnai haller nedeniyle yapılıp
yapılmadığı değerlendirilecektir Muumlracaat
aşağıda sayılan istisnai nedenlerle yapılmış
ise sadece soumlz konusu muumlracaat nedeni ile
ilgili sağlık hizmeti bedelleri
faturalandırılabilecektir
1) Acil hal ()
2) İş kazası ile meslek hastalığı hali
3) Trafik kazası
4) Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalık
5) Kişiye youmlnelik koruyucu sağlık
hizmeti
6) Analık hali ()
7) Afet ve savaş ile grev ve lokavt hali
8) 18 yaş altı ccedilocuklar
9) Tıbben başkasının bakımına muhtaccedil
kişiler ()
10) Madde bağımlılığı tedavisine youmlnelik
sağlık hizmetleri
17 - Provizyon iĢlemleri
(2) Sağlık hizmeti sunucularınca TC Kimlik
Numarası (Ek RG- 18032014- 28945 1
md Yuumlruumlrluumlk 01042014) veya YUPASS
numarası ile Kurum bilgi işlem sistemi
uumlzerinden yapılan sorgulama sonucunda
a) Kurum bilgi işlem sistemi tarafından hasta
takip numarasıprovizyon verilmesi halinde
sunulan sağlık hizmetleri
faturalandırılabilecektir
b) Kurum bilgi işlem sistemi tarafından prim
oumldeme guumln sayısının yetersiz olması veya
prim borcu bulunması nedeniyle hasta takip
numarasıprovizyon verilmemesi halinde
sağlık hizmeti sunucularınca kişinin
muumlracaatının aşağıda belirtilen istisnai haller
nedeniyle yapılıp yapılmadığı
değerlendirilecektir Muumlracaat aşağıda sayılan
istisnai nedenlerle yapılmış ise sadece soumlz
konusu muumlracaat nedeni ile ilgili sağlık
hizmeti bedelleri faturalandırılabilecektir
1) Acil hal ()
2) İş kazası ile meslek hastalığı hali
3) Trafik kazası
4) Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalık
5) Kişiye youmlnelik koruyucu sağlık
hizmeti
6) Analık hali ()
7) Afet ve savaş ile grev ve lokavt hali
8) 18 yaş altı ccedilocuklar
9) Tıbben başkasının bakımına muhtaccedil
kişiler ()
10) Madde bağımlılığı tedavisine youmlnelik
sağlık hizmetleri
244F-2 - Fizik tedavi ve rehabilitasyon
iĢlemlerinin faturalandırılması
(7) SUT eki EK-2B Listesindeki ldquo75 Fizik
Tedavi ve Rehabilitasyonrdquo başlığı altında yer
alan fizik tedavi ve rehabilitasyon
uygulamaları sağlık raporunun duumlzenlenme
tarihinden itibaren 15 (on beş) guumln iccedilerisinde
244F-2 - Fizik tedavi ve rehabilitasyon
iĢlemlerinin faturalandırılması
(7) SUT eki EK-2B Listesindeki ldquo75 Fizik
Tedavi ve Rehabilitasyonrdquo başlığı altında yer
alan fizik tedavi ve rehabilitasyon
uygulamaları sağlık raporunun duumlzenlenme
tarihinden itibaren 15 (on beş) guumln iccedilerisinde
Sayfa 2 43
tedaviye başlanmış olması kaydıyla SUT eki
EK-2D-2 Listesinde yer alan gruplar dikkate
alınmak suretiyle SUT eki EK-2C Listesinde
yer alan puanlar esas alınarak bedelleri
Kurumca karşılanır Sağlık raporunun
duumlzenlenme tarihinden itibaren 15 guumln
iccedilerisinde tedaviye başlanamaması halinde
hastaya yeni sağlık raporu duumlzenlenecektir
Ancak hastaya sadece SUT eki EK-2B
listesinde ldquo75 Fizik Tedavi ve
Rehabilitasyonrdquo başlığı altında yer alan
ldquoDeğerlendirmelerrdquo alt başlığındaki
işlemlerin yapılması halinde tedavi hizmet
başı oumldeme youmlntemi ile faturalandırılır
tedaviye başlanmış olması kaydıyla SUT eki
EK-2D-2 Listesinde yer alan gruplar dikkate
alınmak suretiyle SUT eki EK-2C Listesinde
yer alan puanlar esas alınarak bedelleri
Kurumca karşılanır Sağlık raporunun
duumlzenlenme tarihinden itibaren 15 guumln
iccedilerisinde tedaviye başlanamaması halinde
hastaya yeni sağlık raporu duumlzenlenecektir
Ancak hastaya sadece SUT eki EK-2B
listesinde ldquo75 Fizik Tedavi ve
Rehabilitasyonrdquo başlığı altında yer alan
ldquoDeğerlendirmelerrdquo alt başlığındaki
işlemlerin yapılması halinde tedavi hizmet
başı oumldeme youmlntemi ile faturalandırılır
Aynı başlık altında yer alan 702430 kodlu
Pulmoner rehabilitasyon işleminin goumlğuumls
hastalıkları uzman hekimleri 702500 kodlu
Yutkunma rehabilitasyon işleminin KBB
uzman hekimleri tarafından yapılması
durumunda verilen bu hizmetler hizmet başı
oumldeme youmlntemi ile faturalandırılır
244I - Fakoemuumllsifikasyon (FAKO)
iĢlemleri
(4) Goumlz hastalıkları branşında ayaktan
başvurularda oumlzel sağlık hizmeti sunucuları
iccedilin guumlnluumlk muayene sınırı acil
servispolikliniğe başvurular hariccedil olmak
uumlzere sağlık hizmeti sunucusundaki soumlzleşme
kapsamında ccedilalışan hekimlerin ccedilalışma
saatlerinin 45 ile ccedilarpılması ile bulunur
Kuumlsuratlı rakamlar uumlste tamamlanır Her bir
hekim iccedilin guumlnluumlk muayene sayısı her
haluumlkarda 45rsquoi geccedilemez SUT eki EK-2B
Listesindeki 617340 617341 617342 kodlu
işlemler ile EK-2C Listesindeki P617340
P617341 P617342 kodlu işlemlerin
yapılması halinde her bir işlem iccedilin hekim
ccedilalışma saatinden 30 dakika duumlşuumllerek yeni
guumlnluumlk muayene sayısı hesaplanır
244I ndashGoumlz hastalıkları branĢına ait
iĢlemler
(4) Goumlz hastalıkları branşında ayaktan
başvurularda oumlzel sağlık hizmeti sunucuları
iccedilin guumlnluumlk muayene sınırı acil
servispolikliniğe başvurular hariccedil olmak
uumlzere sağlık hizmeti sunucusundaki soumlzleşme
kapsamında ccedilalışan hekimlerin ccedilalışma
saatlerinin 45 ile ccedilarpılması ile bulunur
Kuumlsuratlı rakamlar uumlste tamamlanır Her bir
hekim iccedilin guumlnluumlk muayene sayısı her
haluumlkarda 45rsquoi geccedilemez SUT eki EK-2B
Listesindeki 617340 617341 617342 kodlu
işlemler ile EK-2C Listesindeki P617340
P617341 P617342 kodlu işlemlerin
yapılması halinde her bir işlem iccedilin hekim
ccedilalışma saatinden 30 dakika duumlşuumllerek yeni
guumlnluumlk muayene sayısı hesaplanır
SUT eki EK-2B Listesindeki 602200
616510 616520 616550 616780 616790
616800 616810 kodlu işlemler ile EK-2c
Listesindeki P602200 P616510 P616520
Sayfa 3 43
P616550 P616780 P616790 P616800
P616810 kodlu işlemlerin yapılması halinde
ise her bir işlem iccedilin hekim ccedilalışma saatinden
60 dakika duumlşuumllerek yeni guumlnluumlk muayene
sayısı hesaplanır SUT eki EK-2B
Listesindeki 602200 616510 616520
616550 616780 616790 616800 616810
kodlu işlemler ile EK-2C Listesindeki
P602200 P616510 P616520 P616550
P616780 P616790 P616800 P616810kodlu
işlemlerden bir goumlz hastalıkları uzman hekimi
guumlnluumlk en fazla toplam 8 adet bir sağlık
hizmeti sunucusu ise en fazla toplam 16 adet
Kuruma fatura edebilir
253A - Yurt dıĢı tedavi
253A-1 - Yurt dıĢı tedavi sağlık kurulu
raporu
(3) Duumlzenlenen sağlık kurulu raporları
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma
Hastanesi İstanbul Şişli Hamidiye Etfal
Eğitim ve Araştırma Hastanesi ve İzmir
Yenişehir Eğitim ve Araştırma Hastanesinden
herhangi biri tarafından teyit edilecek ve
sonrasında Sağlık Bakanlığınca
onaylanacaktır
253A - Yurt dıĢı tedavi
253A-1 - Yurt dıĢı tedavi sağlık kurulu
raporu
(3) Duumlzenlenen sağlık kurulu raporları
Ankara Şehir Hastanesi İstanbul Şişli
Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma
Hastanesi ve İzmir Yenişehir Eğitim ve
Araştırma Hastanesinden herhangi biri
tarafından teyit edilecek ve sonrasında Sağlık
Bakanlığınca onaylanacaktır
253A-2 - Raporların yenilenmesi
bekleme suumlreleri ve suumlre uzatımı
(2) Yurt dışı tedavi suumlresi raporda belirtilen
suumlreyi geccedilemez Tıbbi nedenlerle yurt dışında
tedavinin uzaması halinde tıbbi gerekccedileler
misyon şeflikleri vasıtasıyla Kuruma
goumlnderilir Tedavi suumlresinin uzatılmasının
uygun olup olmadığı konusunda Ankara
Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesinin
veya bu konuda Kurumca yetkilendirilmiş
hastanelerden birinin yazılı goumlruumlşuuml alınarak
altı ayı geccedilmeyen doumlnemler halinde Kurumun
onayı ile tedavi suumlresi uzatılabilir Belirlenen
ya da uzatılan suumlrenin aşılması halinde aşılan
suumlreye ait tedavi giderleri ile guumlndelik ve
refakatccedili giderleri oumldenmez
253A-2 - Raporların yenilenmesi
bekleme suumlreleri ve suumlre uzatımı
(2) Yurt dışı tedavi suumlresi raporda belirtilen
suumlreyi geccedilemez Tıbbi nedenlerle yurt dışında
tedavinin uzaması halinde tıbbi gerekccedileler
misyon şeflikleri vasıtasıyla Kuruma
goumlnderilir Tedavi suumlresinin uzatılmasının
uygun olup olmadığı konusunda Ankara
Şehir Hastanesi veya bu konuda Kurumca
yetkilendirilmiş hastanelerden birinin yazılı
goumlruumlşuuml alınarak altı ayı geccedilmeyen doumlnemler
halinde Kurumun onayı ile tedavi suumlresi
uzatılabilir Belirlenen ya da uzatılan suumlrenin
aşılması halinde aşılan suumlreye ait tedavi
giderleri ile guumlndelik ve refakatccedili giderleri
oumldenmez
311 -Tanım ve genel huumlkuumlmler
(2) Kurumca bedeli karşılanan tıbbi
311 -Tanım ve genel huumlkuumlmler
(2) Kurumca bedeli karşılanan tıbbi
Sayfa 4 43
malzemelerin Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB) Uumlruumln
Takip Sistemi (UumlTS) kayıtbildirim işlemi
tamamlanmış olmalıdır TİTUBBUumlTS
kayıtbildirim işlemi tamamlanmamış tıbbi
malzemelerin bedelleri Kurumca
karşılanmaz Ancak Sağlık Bakanlığırsquonın
tıbbi cihazlar ile ilgili mevzuatı kapsamında
yer almayan tıbbi malzeme bedellerinin
Kurumca karşılanmasında ve SUTrsquo ta
belirtilen istisnalardan TİTUBBUumlTS
kayıtbildirim işleminin tamamlanmış olması
şartı aranmaz TİTUBBUumlTSrsquoye kayıtlı olan
bir malzemenin ayrıca uumlretici veveya
distribuumltoumlr firmalarca bayilerinin de
TİTUBBUumlTSrsquode tanımlanmış olması
gerekmekte olup resmi kurumlarresmi sağlık
kurumlarından bu şart aranmaz Bir
malzemenin TİTUBBUumlTS kayıtbildirim
işleminin tamamlanmış olması o malzemenin
Kurumca bedelinin karşılanması iccedilin tek
başına yeterli değildir
malzemelerin Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB) Uumlruumln
Takip Sistemi (UumlTS) kayıtbildirim işlemi
tamamlanmış olmalıdır TİTUBBUumlTS
kayıtbildirim işlemi tamamlanmamış tıbbi
malzemelerin bedelleri Kurumca
karşılanmaz Ancak Sağlık Bakanlığırsquonın
tıbbi cihazlar ile ilgili mevzuatı kapsamında
yer almayan tıbbi malzeme bedellerinin
Kurumca karşılanmasında ve SUTrsquo ta
belirtilen istisnalardan TİTUBBUumlTS
kayıtbildirim işleminin tamamlanmış olması
şartı aranmaz TİTUBBUumlTSrsquoye kayıtlı olan
bir malzemenin ayrıca uumlretici veveya
distribuumltoumlr firmalarının da TİTUBBUumlTSrsquode
tanımlanmış olması gerekmekte olup resmi
kurumlarresmi sağlık kurumlarından bu şart
aranmaz Bir malzemenin TİTUBBUumlTS
kayıtbildirim işleminin tamamlanmış olması
o malzemenin Kurumca bedelinin
karşılanması iccedilin tek başına yeterli değildir
312 - Ayakta tedavilerde kullanılan tıbbi
malzemeler
(11) Ortez protez ve Kurumca iade alınan
cihazların bakım ve onarımı
a) Ortez protez ve Kurumca iade alınan
cihazlara ilişkin hasta kullanımı sırasında
ortaya ccedilıkabilecek bakım ve onarım
masraflarından garanti kapsamı suumlresi iccedilinde
oluşan masraflar firma tarafından garanti
kapsamı suumlresi dışında oluşan masraflar ise
bakım ve onarımın gerektiğinin Kurumca
tespit edilmesi halinde Kurum tarafından
karşılanacaktır
b) Ortez protez ve Kurumca iade alınan
cihazlara ilişkin bakım ve onarım ihtiyacı
olması halinde garanti suumlresi iccedilerisinde satışı
yapan firmaya garanti suumlresi dışında ise
Kurumun ilgili birimine muumlracaat edilir
312 - Ayakta tedavilerde kullanılan tıbbi
malzemeler
(11) Ortez protez ve Kurumca iade alınan
cihazların bakım ve onarımı
a) Ortez protez ve Kurumca iade alınan
cihazlaa ilişkin hasta kullanımı sırasında
ortaya ccedilıkabilecek bakım ve onarım
masraflarından garanti kapsamı suumlresi iccedilinde
oluşan masraflar firma tarafından garanti
kapsamı suumlresi dışında oluşan masraflar ise
bakım ve onarımın gerektiğinin Kurumca
tespit edilmesi halinde Kurum tarafından
karşılanacaktır
b) Ortez protez ve Kurumca iade alınan
cihazlara ilişkin bakım ve onarım ihtiyacı
olması halinde garanti suumlresi iccedilerisinde satışı
yapan firmaya garanti suumlresi dışında ise
Kurumun ilgili birimine muumlracaat edilir
Kurumca iade alınan DO1009 DO1017 ve
DO1071 SUT kodlu cihazlara ilişkin bakım
ve onarım ihtiyacı olması halinde garanti
suumlresi iccedilerisinde olan cihazların bakım ve
Sayfa 5 43
c) Soumlz konusu malzemelerin kullanım
kurallarına uyulmaması nedeniyle oluşan
onarım masrafları Kurumca karşılanmaz Bu
amaccedilla Kurum arızanın meydana geliş
sebebini hekim raporu ile ihtiyaccedil duyulması
halinde ise hekim raporuna ek olarak teknik
servis raporu ile tespit eder
onarımı sağlanıncaya kadar satışı yapan firma
hastalara uumlcretsiz yedek cihaz temin etmek
zorundadır Garanti suumlresi dışında olan
cihazlarda ise bakım ve onarım sağlanıncaya
kadar Kurumun ilgili birimi varsa stoktan
hastaya yedek cihaz temini yapacak olup
stoklarda bulunmadığında bakım ve onarım
hizmeti satın alınan firma tarafından hastalara
uumlcretsiz yedek cihaz temin edilir
c) Soumlz konusu malzemelerin kullanım
kurallarına uyulmaması nedeniyle oluşan
onarım masrafları Kurumca karşılanmaz Bu
amaccedilla Kurum arızanın meydana geliş
sebebini hekim raporu ile ihtiyaccedil duyulması
halinde ise hekim raporuna ek olarak teknik
servis raporu ile tespit eder
YENĠ EKLENDĠ
3122- SoumlzleĢmeler kapsamında bedeli
karĢılanan tıbbi malzemelere iliĢkin sağlık
raporu ve reccedileteler
(5) SUT ve eki listelerde sağlık raporlarının
hangi basamak sağlık hizmeti sunucularınca
duumlzenleneceğine youmlnelik huumlkuumlm bulunmayan
suumlrekli kullanılan tıbbi malzemelerin
teminine ilişkin sağlık raporları ikinci veya
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti sunucularınca
duumlzenlenir
331 - Yara bakım uumlruumlnleri ve
Antimikrobiyal Oumlrtuumller
(1) Yara bakım uumlruumlnlerinin veya
antimikrobiyal oumlrtuumllerin bedelleri sağlık
kurulu raporuna istinaden Kurumca
karşılanır
331 - Yara bakım uumlruumlnleri
(1) Yara bakım uumlruumlnlerinin bedelleri sağlık
kurulu raporuna istinaden Kurumca
karşılanır
(2) Yara bakım uumlruumlnleri veya antimikrobiyal
oumlrtuumller iccedilin duumlzenlenecek sağlık kurulu
raporları
a) Yatarak tedavide takip ve tedaviyi yapan
uzman hekim ile genel cerrahi (Ek RG-
26112016- 29900 12 md Yuumlruumlrluumlk
25072016 ) geriatri ortopedi ve travmatoloji
ve plastik rekonstruumlktif ve estetik cerrahi
uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı
sağlık kurullarınca duumlzenlenecektir
331 - Yara bakım uumlruumlnleri
(2) Yara bakım uumlruumlnleri iccedilin duumlzenlenecek
sağlık kurulu raporları
a) Yatarak tedavide takip ve tedaviyi yapan
uzman hekim ile genel cerrahi (Ek RG-
26112016- 29900 12 md Yuumlruumlrluumlk
25072016 ) geriatri ortopedi ve travmatoloji
ve plastik rekonstruumlktif ve estetik cerrahi
uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı
sağlık kurullarınca duumlzenlenecektir
b) Ayakta tedavide resmi sağlık
Sayfa 6 43
b) Ayakta tedavide resmi sağlık
kurumkuruluşlarında genel cerrahi ortopedi
ve travmatoloji plastik rekonstruumlktif ve
estetik cerrahigeriatri uzman hekimlerinden
en az birinin yer aldığı sağlık kurullarınca
duumlzenlenecektir
kurumkuruluşlarında genel cerrahi ortopedi
ve travmatoloji plastik rekonstruumlktif ve
estetik cerrahigeriatri uzman hekimlerinden
en az birinin yer aldığı sağlık kurullarınca
duumlzenlenecektir
(3) Yara bakım uumlruumlnlerinin veya
antimikrobiyal oumlrtuumllerin kullanımına dair
duumlzenlenecek sağlık kurulu raporlarında hasta
kimlik bilgilerinin dışında
a) Etyolojik tanı (diyabetik ayak yarası vb)
b) Yara veveya yaraların anatomik
lokalizasyonu
c) Yara veveya yaraların ebatları
ccedil) Klinik bulgular (eksuumldasyon kavitasyon
enfeksiyon gibi oumlzellikler ayrıca
belirtilecektir)
d) Oumlncesinde medikal veveya cerrahi tedavi
uygulanıp uygulanmadığı
e) Tercih edilen yara bakım uumlruumlnuumlnuumln veya
antimikrobiyal oumlrtuumllerin tercih gerekccedilesi tipi
ebatları değiştirilme suumlresi bilgilerinin yer
alması zorunludur
331 - Yara bakım uumlruumlnleri
(3) Yara bakım uumlruumlnlerinin kullanımına dair
duumlzenlenecek sağlık kurulu raporlarında hasta
kimlik bilgilerinin dışında
a) Etyolojik tanı (diyabetik ayak yarası vb)
b) Yara veveya yaraların anatomik
lokalizasyonu
c) Yara veveya yaraların ebatları
ccedil) Klinik bulgular (eksuumldasyon kavitasyon
enfeksiyon gibi oumlzellikler ayrıca
belirtilecektir)
d) Oumlncesinde medikal veveya cerrahi tedavi
uygulanıp uygulanmadığı
e) Tercih edilen yara bakım uumlruumlnuumlnuumln tercih
gerekccedilesi tipi ebatları değiştirilme suumlresi
bilgilerinin yer alması zorunludur
(4) Sağlık kurulu raporunda belirtilen yara
bakım uumlruumlnuuml veya antimikrobiyal oumlrtuuml dışında
başka bir yara bakım uumlruumlnuuml veya
antimikrobiyal oumlrtuuml kullanılması gerektiğinde
gerekccedilesi ile birlikte yeniden sağlık kurulu
raporu duumlzenlenecektir
331 - Yara bakım uumlruumlnleri
(4) Sağlık kurulu raporunda belirtilen yara
bakım uumlruumlnuuml dışında başka bir yara bakım
uumlruumlnuuml kullanılması gerektiğinde gerekccedilesi ile
birlikte yeniden sağlık kurulu raporu
duumlzenlenecektir
(12) Ebatları 100 cm2 ye kadar (100 cm2
dacirchil) olan uumlruumlnler kuumlccediluumlk yara oumlrtuumlsuuml 101-
225 cm2 arası (225 cm2 dacirchil) olan uumlruumlnler
orta yara oumlrtuumlsuuml 226 cm2rsquonin uumlzerinde olan
uumlruumlnler buumlyuumlk yara oumlrtuumlsuuml olarak kabul edilir
KALDIRILDI
3335- ĠĢitme Cihazı ve Kulak Kalıbı
(5) İşitme cihazı bedelinin Kurumca
karşılanabilmesi iccedilin
d) İşitme eşikleri saf ses odyometri testi veya
davranım odyometri testi ile belirlenmiş ise
ilgili kulakta 500-1000-2000-4000 Hz
frekanslarında 26 dB ve uumlzerinde ABR ile
3335- ĠĢitme Cihazı ve Kulak Kalıbı
(5) İşitme cihazı bedelinin Kurumca
karşılanabilmesi iccedilin
d) İşitme eşikleri saf ses odyometri testi veya
davranım odyometri testi ile belirlenmiş ise
ilgili kulakta 500-1000-2000-4000 Hz
frekanslarında hava yolu saf ses
Sayfa 7 43
belirlenmiş ise elde edilen eşiklerin 30 dB ve
uumlzerinde olması gerekmektedir
ortalamasının 26 dB ve uumlzerinde ABR ile
belirlenmiş ise Tonal ve Klik ABRrsquode elde
edilen eşiklerin 30 dB ve uumlzerinde olması
gerekmektedir
3336-ĠĢitsel Ġmplantlar
3336B- Koklear Ġmplant
(1) Koklear implant bilateral ileri-ccedilok ileri
derecede sensoumlrinoumlral işitme kaybı olan ve
işitme cihazından yarar goumlrmeyen veya
Sağlık Bakanlığı İşitsel İmplantlar Bilimsel
Danışma Komisyonu tarafından koklear
implant yerleştirilmesi uygun goumlruumllen
kişilerde uygulanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
3336-ĠĢitsel Ġmplantlar
3336B- Koklear Ġmplant
(1) Koklear implant bilateral ileri-ccedilok ileri
derecede sensoumlrinoumlral işitme kaybı olan ve
işitme cihazından yarar goumlrmediği sağlık
kurulu raporu ile belgelendirilen ve aşağıdaki
kriterlere uyan hastalarda veya Sağlık
Bakanlığı İşitsel İmplantlar Bilimsel Danışma
Komisyonu tarafından koklear implant
yerleştirilmesi uygun goumlruumllen kişilerde
uygulanması halinde Kurumca bedeli
karşılanır
411 - Ayakta tedavilerde reccediletelerin
duumlzenlenmesi
(1) İlaccedilların reccediletelendirilmesinde matbu e-
reccedilete veya elektronik ortamda kayıt altına
alınan reccedileteler kullanılır (Bu konuda Sağlık
Bakanlığı ve Kurumca yayımlanan mevzuat
huumlkuumlmleri saklıdır)
411 - Ayakta tedavilerde reccediletelerin
duumlzenlenmesi
(1) İlaccedilların reccediletelendirilmesinde e-reccedilete
veya SUTrsquoun 415 numaralı maddesinin
doumlrduumlncuuml fıkrası kapsamına giren hallerde
kırmızı mor turuncu ve yeşil reccedileteler
kullanılır (Bu konuda Kurumca yayımlanan
mevzuat huumlkuumlmleri saklıdır)
411 - Ayakta tedavilerde reccediletelerin
duumlzenlenmesi
(12) Oumldeme kapsamındaki aynı etkin
maddeyi iccedileren ilaccedillar ile aynı endikasyonda
birbirlerinin yerine kullanılabilecek ilaccedilların
birlikte kullanılmamasına youmlnelik
duumlzenlemeler Kurum tarafından belirlenir
KALDIRILDI
412 - Yatarak tedavilerde reccediletelerin
duumlzenlenmesi
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla
soumlzleşmeliprotokolluuml sağlık kurum ve
kuruluşları tarafından temin edilemeyen
ilaccedillar iccedilin duumlzenlenecek reccediletelerde
ldquoEczanemizde Yoktur YatanGuumlnuumlbirlik
Hastardquo ibaresi ve başhekimlik onayının
bulunması zorunludur Ancak yurtdışı ilaccedillar
iccedilin duumlzenlenecek reccediletelerde soumlz konusu
ibarenin ve başhekimlik onayının bulunması
zorunlu değildir
412 - Yatarak tedavilerde reccediletelerin
duumlzenlenmesi
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla
soumlzleşmeliprotokolluuml sağlık kurum ve
kuruluşları tarafından temin edilemeyen
ilaccedillar iccedilin duumlzenlenecek reccediletelerde
ldquoYatanGuumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve
başhekimlik onayının bulunması zorunludur
Ancak yurtdışı ilaccedillar iccedilin duumlzenlenecek
reccediletelerde soumlz konusu ibarenin ve
başhekimlik onayının bulunması zorunlu
değildir
Sayfa 8 43
412 - Yatarak tedavilerde reccediletelerin
duumlzenlenmesi
(5) Kemoterapi uumlnitesi olan sağlık
tesislerinde kemoterapi ilaccedillarının hastaya
kullanılan miktar kadarı fatura edilecektir
KALDIRILDI
415 - Elektronik reccedilete uygulaması
(4) Sağlık Bakanlığı tarafından oumlzel mevzuatı
duumlzenlenmiş olan kırmızı mor turuncu ve
yeşil reccediletelerin elektronik reccedilete olarak
duumlzenlenmesi halinde reccedileteler ayrıca
Kuruma ibraz edilmeyecektir
415 - Elektronik reccedilete uygulaması
(4) Kırmızı mor turuncu ve yeşil reccediletelerin
elektronik reccedilete olarak duumlzenlenmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır Kırmızı mor
turuncu ve yeşil matbu reccediletelerin bedelleri
Kurumun resmi internet sitesinde MEDULA
sisteminden kaynaklanan nedenlerle
(belirtilen suumlrelerde) elektronik reccediletelerin
duumlzenlenemediği duyurusuna istinaden
Kurumca karşılanır
415 - Elektronik reccedilete uygulaması
(8) Yatan hastalara duumlzenlenen e-reccediletelerde
ldquoEczanemizde Yoktur Yatan Hastardquo ibaresi
aranmaksızın sadece elektronik ortamda
başhekimlik tarafından onaylanması yeterli
olacaktır
415 - Elektronik reccedilete uygulaması
8) Yatan hastalara duumlzenlenen e-reccediletelerde
ldquoYatan Hastardquo ibaresi aranmaksızın sadece
elektronik ortamda başhekimlik tarafından
onaylanması yeterli olacaktır
4110 - Ġlaccedil Guumlvenlik Ġzlem Formları ile uyuĢturucu ve psikotrop ilaccedilla (1) İlaccedil Guumlvenlik İzlem Formları olan ilaccedillar ile uyuşturucu ve psikotrop ilaccedilların reccedileteye yazılacak maksimum dozları varsa rapor suumlreleri ve koşulları ile reccedileteleme koşulları konusunda SUTrsquota bulunan oumlzel duumlzenlemeler saklı kalmak kaydıyla Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenen kurallara uyulur
KALDIRILDI
421CndashBiyolojik ajanlardan Anti-TNF
ilaccedillar rituksimab abatasept
ustekinumab tofacitinib kanakinumab
tosilizumab sekukinumab ve vedolizumab
kullanım ilkeleri
421CndashBiyolojik ajanlardan Anti-TNF
ilaccedillar rituksimab abatasept
ustekinumab tofacitinib kanakinumab
tosilizumab sekukinumab iksekizumab ve
vedolizumab kullanım ilkeleri
421C-1 - Anti-TNF (tuumlmor nekroumlzis
faktoumlr) ilaccedillar
(1) Erişkin ve Juvenil Romatoid Artrit
421C-1 - Anti-TNF (tuumlmor nekroumlzis
faktoumlr) ilaccedillar
(1) Erişkin ve Juvenil Romatoid Artrit
4) 18 yaş ve uumlzerinde juvenil romatoid artritli
(poliartikuumller-idiyopatik-kronik) hastalarda
DAS 28 skoruna goumlre hastalık aktivite
oumllccediluumlmuuml yapılması esastır Ancak 18 yaşından
kuumlccediluumlk iken ACR pediatrik cevap kriterine
goumlre yanıt alınmış hastalarda DAS 28 skoru
koşulları aranmaksızın mevcut tedavilere
Sayfa 9 43
devam edilebilir 18 yaş ve uumlzerinde
hastalığın alevlenmesi durumunda ise erişkin
koşulları (DAS 28 skorlaması) geccedilerlidir
YENĠ EKLENDĠ
421C-10-Ġksekizumab
(1) Orta veya şiddetli plak psoumlriazisli erişkin
hastalarda
a) Siklosporin methotreksat veya PUVA gibi
geleneksel sistemik tedavilere yanıt vermeyen
veya bu tedavileri tolere edemeyen ya da bu
tuumlr tedavilerin kontrendike olduğu hastalarda
bu durumlar ile Psoumlriyazis Alan Şiddet
İndeksi (PASI) değeri sağlık kurulu
raporunda belirtilerek tedaviye başlanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
b) 16 haftalık ilaccedil kullanım suumlresi sonunda
başlangıccedil PASI değerine goumlre en az 75
iyileşme olduğunun yeni duumlzenlenecek
raporda belirtilmesi halinde tedaviye devam
edilir Başlangıccedil PASI değerine goumlre 75
iyileşme sağlanamaması tedaviye yanıtsızlık
olarak değerlendirilerek ilaccedil kullanımı
sonlandırılır
c) Uumlniversite hastaneleri veya eğitim ve
araştırma hastanelerinde dermatoloji uzman
hekiminin yer aldığı başlangıccedilta 4 ay suumlreli
sonrasında 6rsquoşar ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna dayanılarak dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Raporda PASI değeri
belirtilir Tedaviye cevap alınmış ve ilaca
devam edilecek ise bu durum her yeni
duumlzenlenecek raporda belirtilmelidir
422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin
kullanım ilkeleri
(1) Trisiklik tetrasiklik ve SSRI grubu
antidepresanlar tuumlm hekimlerce reccedilete
edilebilir Bu gruplar arasında ilaccedil değişimi
gereken hallerde veveya bu ilaccedilların 6 aydan
uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda
psikiyatri uzman hekimlerince veya psikiyatri
uzman hekimlerince duumlzenlenen uzman
hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin
kullanım ilkeleri
(1) Trisiklik tetrasiklik ve SSRI grubu
antidepresanlar tuumlm hekimlerce reccedilete
edilebilir Bu gruplar arasında ilaccedil değişimi
gereken hallerde veveya bu ilaccedilların 6 aydan
uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda
psikiyatri uzman hekimlerince veya psikiyatri
uzman hekimlerince duumlzenlenen uzman
hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
Sayfa 10 43
karşılanır SNRI SSRE RIMA NASSA
grubu antidepresanlar psikiyatri noumlroloji
geriatri uzman hekimlerinden biri tarafından
veya bu hekimlerden biri tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilebilir
Bupropiyon HCl ve agomelatin yanlızca
major depresif bozukluk tedavisinde
psikiyatri veya noumlroloji uzman hekimleri
tarafından veya bu hekimler tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilir
karşılanır SNRI SSRE RIMA NASSA
grubu antidepresanların psikiyatri noumlroloji
veya geriatri uzman hekimlerinden biri
tarafından reccedilete edilmesi veya bu uzman
hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen
uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde 6 aydan
uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda
ise psikiyatri uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi veya psikiyatri uzman hekimlerince
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
Bupropiyon HCl vortioksetin ve agomelatin
iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca orta-ağır depresif
bozukluk tedavisinde psikiyatri uzman
hekimleri tarafından veya psikiyatri uzman
hekimlerince duumlzenlenen uzman hekim
raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin
kullanım ilkeleri
(2) Yeni nesil (atipik) antipsikotiklerin
(klozapin olanzapin risperidon amisuumllpirid
ketiapin ziprosidon aripiprazol zotepine
sertindol paliperidon) ve kombinasyonlarının
oral formları psikiyatri veya noumlroloji uzman
hekimleri tarafından veya bu hekimlerce
duumlzenlenecek uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilebilir
Klozapin en fazla 1 aylık dozda reccedilete
edilebilir
422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin
kullanım ilkeleri
(2) Klozapin olanzapin risperidon
amisuumllpirid ketiapin ziprosidon aripiprazol
zotepine sertindol veya paliperidon iccedileren
uumlruumlnlerin psikiyatri uzman hekimlerince veya
psikiyatri uzman hekimlerince duumlzenlenecek
uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Klozapin etken maddeli
ilaccedillar iccedilin duumlzenlenen reccediletelerde en fazla 1
aylık ilaccedil bedeli Kurumca karşılanır
428A - Enteral beslenme uumlruumlnleri
(3) Malnuumltrisyon tanımı raporda belirtilmek
kaydıyla
a) Erişkinlerde
2) ldquoSubjektif global değerlendirme
kategorisirdquo C veya D olanlar veya
428A - Enteral beslenme uumlruumlnleri
(3) Malnuumltrisyon tanımı raporda belirtilmek
kaydıyla
a) Erişkinlerde
2) ldquoSubjektif global değerlendirme
kategorisirdquo C veya D olanlar (Diyetetik
tedaviler veveya obezite cerrahisi sonucu
oluşan kilo kayıpları istemli kilo kaybı olarak
değerlendirilir) veya
Sayfa 11 43
4210B-2 - Rapor ve reccedileteleme koĢulları
(1) Hasta adına en az biri ccedilocuk metabolizma
veya ccedilocuk endokrinoloji ve metabolizma
uzman hekimi olmak kaydıyla
gastroenteroloji veya noumlroloji veya nefroloji
uzman hekimlerince duumlzenlenen sağlık kurulu
raporuna istinaden bu hekimlerce bu
hekimlerin bulunmadığı yerlerde ise ccedilocuk
sağlığı ve hastalıkları veya iccedil hastalıkları
uzman hekimlerince reccedilete edilmesi halinde
bedeli Kurumca karşılanır Raporda teşhis
başlangıccedil ve devam kriterkriterleri ile ilgili
tuumlm bilgiler yer alır Rapor suumlresi 6 aydır
4210B-2 - Rapor ve reccedileteleme koĢulları
(1) Hasta adına en az biri ccedilocuk metabolizma
veya endokrinoloji ve metabolizma uzman
hekimi olmak kaydıyla gastroenteroloji veya
noumlroloji veya nefroloji uzman hekimlerince
duumlzenlenen sağlık kurulu raporuna istinaden
bu hekimlerce bu hekimlerin bulunmadığı
yerlerde ise ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya
iccedil hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedeli Kurumca karşılanır
Raporda teşhis başlangıccedil ve devam
kriterkriterleri ile ilgili tuumlm bilgiler yer alır
Rapor suumlresi 6 aydır
4212B - Spesifik
olmayangammapolivalan
immuumlnglobulinler (IVIg ve subcutan
immunglobulinler)
(1) Aşağıda yer alan endikasyonlar iccedilin
1 yıl suumlreyle duumlzenlenen uzman hekim
raporuna istinaden ilgili uzman hekimlerce 1
aylık dozda reccedilete edilebilir Bu
endikasyonlar iccedilin Sağlık Bakanlığı
endikasyon dışı ilaccedil kullanım onayı aranmaz
4212B - Spesifik
olmayangammapolivalan
immuumlnglobulinler (IVIg ve subcutan
immunglobulinler)
(1) Aşağıda yer alan endikasyonlar iccedilin
1 yıl suumlreyle duumlzenlenen yukarıdaki
bentlerde belirtilen ilgili uzman hekim
raporuna istinaden ilgili bentlerde belirtilen
uzman hekimlerce 1 aylık dozda reccedilete
edilebilir Bu endikasyonlar iccedilin Sağlık
Bakanlığı endikasyon dışı ilaccedil kullanım onayı
aranmaz
42131 - Kronik Hepatit B tedavisi
(3) Erişkin hastalarda oral antiviral tedaviye
guumlnde 100 mg lamivudin 600 mg telbivudin
245 mg tenofovir disoproksil fumarat 05 mg
entekavir veya 25 mg tenofovir alafenamid
fumarat ile başlanır Tenofovir alafenamid
fumaratın yalnızca aşağıda tanımlı hastalarda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
1- Kronik steroid veya kemik mineral
dansitesini etkileyen ilaccedil kullanımı olan veya
travma ilişkili olmayan kemik kırığı oumlykuumlsuuml
veya osteoporozu olan hastalar
42131 - Kronik Hepatit B tedavisi
(3) Erişkin hastalarda oral antiviral tedaviye
guumlnde 100 mg lamivudin 600 mg telbivudin
245 mg tenofovir disoproksil fumarat 05 mg
entekavir veya 25 mg tenofovir alafenamid
fumarat ile başlanır Tenofovir alafenamid
fumaratın yalnızca aşağıda tanımlı hastalarda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
1- Kronik steroid kullanımı olan veya travma
ilişkili olmayan kemik kırığı oumlykuumlsuuml veya
osteoporozu olan hastalar veya
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(1) Genotip 1 hastalarda tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Ombitasvir + Paritaprevir +
Ritonavir) + Dasabuvir+Ribavirin ile tedavi
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(1) Genotip 1 hastalarda tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Ombitasvir + Paritaprevir +
Ritonavir ) + Dasabuvir+Ribavirin ile tedavi
Sayfa 12 43
suumlresi toplam 12 haftadır
suumlresi toplam 12 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 8 haftadır
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(1) Genotip 1 hastalarda tedavi
b) Sirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Child-Pugh A) (Ombitasvir+
Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir+Ribavirin
ile toplam tedavi suumlresi 24 haftadır
2- Genotip 1b (Child-Pugh A) (Ombitasvir+
Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir ile tedavi
suumlresi toplam 8 veya 12 haftadır
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(1) Genotip 1 hastalarda tedavi
b) Sirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Child-Pugh A) (Ombitasvir+
Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir+Ribavirin
ile toplam tedavi suumlresi 24 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 haftadır
2- Genotip 1b (Child-Pugh A) (Ombitasvir+
Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir ile tedavi
suumlresi toplam 8 veya 12 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 haftadır
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(4) Genotip 4 hastalarda tedavi
a) Nonsirotik hastalarda ve Sirotik (Child-
Pugh A) hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile toplam tedavi suumlresi 12 haftadır
b) Sirotik (Child-Pugh B veya Child-Pugh C)
hastalarda
(Sofosbuvir+Ledipasvir)+Ribavirin ile tedavi
suumlresi toplam 12 haftadır
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(4) Genotip 4 hastalarda tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile toplam tedavi suumlresi 12 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 8 haftadır
b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile toplam tedavi suumlresi 12 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 haftadır
c) Sirotik (Child-Pugh B veya Child-Pugh C)
hastalarda
(Sofosbuvir+Ledipasvir)+Ribavirin ile tedavi
suumlresi toplam 12 haftadır
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
1- Genotip 1a
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 12
haftadır (Yalnızca daha oumlnce Peginterferon
veya Peginterferon+Ribavirin deneyimli
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
1- Genotip 1a
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 12
hafta ya da NS5A inhibitoumlruuml naiv olan
hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir) ile
Sayfa 13 43
hastalarda kullanılır)
2- Genotip 1b
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır
(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
tedavi suumlresi toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml
deneyimli olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 16 haftadır (Yalnızca daha oumlnce
Peginterferon veya Peginterferon+Ribavirin
deneyimli hastalarda kullanılır)
2- Genotip 1b
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da
NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli
olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)
ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca
daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi
b) Sirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Child-Pugh A)
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 24
haftadır (Yalnızca daha oumlnce Peginterferon
veya Peginterferon+Ribavirin deneyimli
hastalarda kullanılır
2- Genotip 1b (Child-Pugh A)
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır
(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi
b) Sirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Child-Pugh A)
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 24
hafta ya da NS5A inhibitoumlruuml naiv olan
hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir) ile
tedavi suumlresi toplam 12 hafta NS5A
inhibitoumlruuml deneyimli olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 16 haftadır (Yalnızca daha oumlnce
Peginterferon veya Peginterferon+Ribavirin
deneyimli hastalarda kullanılır
2- Genotip 1b (Child-Pugh A)
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da
NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli
olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)
ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca
daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
Sayfa 14 43
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır
(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da
NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli
olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)
ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca
daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır
(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da
NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli
olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)
ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca
daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ı) Dasatinib ve nilotinib
a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin
hastaların tedavisinde
6) Dasatinib ve nilotinib kombine olarak
kullanılamayacaktır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ı) Dasatinib bosutinib ve nilotinib
a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin
hastaların tedavisinde
6) Dasatinib bosutinib ve nilotinib kombine
olarak kullanılamayacaktır
7) Bosutinib daha oumlnce en az iki basamak
tirozin kinaz inhibitoumlruuml (imatinib dasatinib
veya nilotinib) tedavisi alıp direnccedil veya
intolerans gelişmiş olan kronik faz (KF)
akselere faz (AF) veya blastik faz (BF)
Philadelphia kromozomu pozitif (PH+)
kronik miyeloid loumlsemisi olan yetişkin
hastaların tedavisinde veya komorbiditeleri
nedeniyle nilotinib ya da dasatinib
Sayfa 15 43
kullanamayacak hastalarda ikinci basamak
tedavide bu durumların belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı en
fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
dayanılarak tıbbi onkoloji veya hematoloji
uzman hekimleri tarafından reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır Direnccedil
veya intolerans gelişmesi durumu yukarıda
yer alan esaslara goumlre uygulanır
YENĠ EKLENDĠ
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
p) Everolimus
4) Rezeke edilemeyen metastatik veya lokal
ilerlemiş hastalığı olan gastrointestinal (GI)
veya akciğer koumlkenli progresif iyi derecede
diferensiasyon goumlsteren fonksiyonel olmayan
performans skoru 0-1 olan fonksiyonel
olmayan noumlroendokrin tuumlmoumlrleri (NET)
bulunan erişkin hastalarda en az bir basamak
tedavi sonrasında (radyoaktif işaretli octreotid
uygulanmışsa en az 6 ay geccedilmiş olması
veveya kemoembolizasyon yapılmışsa en az
6 ay geccedilmiş olması veveya karaciğer
metastazında radyofrekans ablasyon
yapılmışsa en az 2 ay geccedilmesi koşulunda) en
az bir tıbbi onkoloji uzmanının bulunduğu
tedavi protokoluumlnuuml de goumlsterir en fazla 6 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak
tıbbi onkoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
5) Daha oumlnce relapsmetastatik meme kanseri
iccedilin sadece bir seri kemoterapi ve bir seri
non-steroidal aromataz inhibitoumlruuml kullanmış
ve sonrasında progresyon goumlstermiş HER
2neu negatif postmenopozal semptomatik
visseral hastalığı olmayan hormon reseptoumlruuml
kuvvetli pozitif (ge40) hastalarda sadece
exemestanla birlikte progresyona kadar
kullanılması ve en az bir tıbbi onkoloji
uzmanının bulunduğu tedavi protokoluumlnuuml de
goumlsterir en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna dayanılarak tıbbi onkoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
Sayfa 16 43
6) Cerrahi tedaviye uygun olmayan tuberoz
skleroz kompleks (TSC) ile ilişkili
subependimal dev huumlcreli astrositom (SEGA)
hastaları iccedilin en az bir ccedilocuk hematolojisi ve
onkolojisi uzman hekimi veya erişkin
onkoloji uzman hekiminin yer aldığı en fazla
3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak
ccedilocuk hematolojisi ve onkolojisi uzman
hekimleri veya erişkin onkoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda
tedavinin devamı iccedilin yapılan
değerlendirmede radyolojik ve klinik olarak
iyileşme olduğunun goumlruumllmesi ve bu
durumun duumlzenlenecek raporlarda
belirtilmesi halinde tedaviye devam edilir
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
aa) Beksaroten
1) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin
hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III
IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt
bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji
hematoloji veya dermatoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak uzman
hekimlerce reccedilete edilir
2) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil
kullanılması gerektiğinde bu durumun
raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-
Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo
maddesi koşulları aranmaz
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
aa) Beksaroten
1)Beksaroten oral
a) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin
hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III
IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt
bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji
hematoloji veya dermatoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak uzman
hekimlerce reccedilete edilir
b) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil
kullanılması gerektiğinde bu durumun
raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-
Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo
maddesi koşulları aranmaz
YENĠ EKLENDĠ
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
aa) Beksaroten
2) Beksaroten topikal
a) Diğer terapilerden sonra refrakter veya
kalıcı hastalığı olan veya diğer tedavileri
tolere edemeyen Evre IA veya Evre IB
kutanoumlz T-huumlcreli lenfoma hastalarının
kutanoumlz lezyonlarının topikal tedavisinde
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır En az bir dermatoloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 ay suumlreli sağlık kurulu
Sayfa 17 43
raporuna dayanılarak dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen en az 3 dermatoloji uzmanının
yer aldığı en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında dermatoloji uzman hekimleri
tarafından reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda
tedavinin devamı iccedilin yapılan
değerlendirmede iyileşme olduğunun
goumlruumllmesi ve bu durumun duumlzenlenecek
raporlarda belirtilmesi halinde tedaviye
devam edilir
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ccedilccedil) Ruksolitinib
1) Primer miyelofibrosis post polistemik
miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi
sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda
splenomegaliye bağlı semptomların
tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml
taşıyan hastalarda kullanılır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ccedilccedil) Ruksolitinib
1) Primer miyelofibrosis post polistemik
miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi
sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda
splenomegaliye bağlı semptomların
tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml
taşıyan hastalarda ilaca başlanır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
vv) Ġbrutinib
2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)
tedavisinde en az 3 seri rituksimab ve
alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks
gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya
otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen
hastalarda kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
vv) Ġbrutinib
2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)
tedavisinde en az 3 kuumlr rituksimab ve
alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks
gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya
otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen
hastalarda kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4215D-1- Dabigatran rivaroksaban
edoksaban ve apiksaban
(4) Dabigatran rivaroksaban edoksaban ve
apiksaban etken maddeli ilaccedilların kombine
olarak kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanmaz
4217A ndash Osteoporoz
(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab
a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca
bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli
4217A ndash Osteoporoz
(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab
a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca
bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli
Sayfa 18 43
yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu
durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve
rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve
travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu
rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu
durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve
rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve
travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu
rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan
ldquoHipereozinofilik Persistan Astımrdquo tanılı
hastalarda
1) 12 yaş ve uumlzerinde
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan
ldquoHipereozinofilik Ağır Persistan Astımrdquo tanılı
hastalarda
1) Yetişkinlerde
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti
sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak immuumlnoloji ve
alerji hastalıkları uzman hekimleri tarafından
reccedilete edilmesi halinde bedeli oumldenir
c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
hizmeti sunucularında 16 ncı haftada
değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun
goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en
az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman
hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile
immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilmesi halinde
bedeli oumldenir
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti
sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlğuumls
hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete
edilmesi halinde bedeli oumldenir
c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
hizmeti sunucularında 16 ncı haftada
değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun
goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en
az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman
hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile
goumlğuumls hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete
edilmesi halinde bedeli oumldenir
4224A - Astım tedavisinde
(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) ve inhale kortikosteroidler (İKS)
gruplarında mono olarak yer alan uumlruumlnlerin
tek başına veya birlikte reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(5) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili
solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono
veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
Sayfa 19 43
YENĠ EKLENDĠ
bedeli Kurumca karşılanır
(6) Aynı reccediletede bulunan inhale
kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz
kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) ve inhale kortikosteroidlerin (İKS)
mono veya sabit doz kombinasyonu
gruplarında yer alan uumlruumlnlerin diğer şekillerde
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
(8) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini
(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-
agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili
antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine
olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile
nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale
kortikosteroidler (İKS) 4224A numaralı
maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(1) Formeterol
salmeterol indakaterol glikopironyum
tiotropium ve vilanterol+flutikazon
vilanterol+umeklıdınyum
tiotropium+olodaterol kombinasyonları
goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls cerrahisi iccedil
hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya
kardiyoloji uzman hekimleri tarafından veya
bu uzman hekimlerden biri tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak diğer hekimlerce de reccedilete
edilebilir
(2) Formeterol ve salmeteroluumln inhaler
kortikosteroidlerle kombinasyonları iccedil
hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları
goumlğuumls hastalıkları ve goumlğuumls cerrahisi uzman
hekimleri tarafından veya bu uzman
hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(1) Formeterol salmeterol ve bunların inhaler
kortikosteroidlerle kombinasyonları
indakaterol glikopironyum tiotropium
vilanterol+flutikazon vilanterol
+umeklidinyum tiotropium+olodaterol
beklometazon+formoterol+glikopronyum
veya flutikazon
furoat+umeklidinyum+vilanterol etken
maddeli ilaccedillar goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls
cerrahisi iccedil hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya kardiyoloji uzman hekimleri
tarafından veya bu uzman hekimlerden biri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(2) Beklometazon+formoterol+glikopronyum
etken maddelerini sabit dozda iccedileren veya
flutikazon furoat+umeklidinyum+vilanterol
etken maddelerini sabit doz kombinasyonu
şeklinde iccedileren uumlruumlnlerin
a) En az 3 ay suumlreyle inhale kortikosteroid
Sayfa 20 43
uzman hekim raporuna dayanılarak diğer
hekimlerce de reccedilete edilebilir
(İKS) ve uzun etkili solunum yolu beta-
agonistleri (LABA) ile tedavi edildiği halde
yeterli yanıt alınamayan sık atak geccediliren
(yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1 ve uumlzeri yatarak
tedavi) ve dispnesi olan (mMrc 2 ve uumlzeri
veya CAT skoru 10 ve uumlzeri) orta-ağır kronik
obstruumlktif akciğer hastalığı (KOAH) olan
erişkin hastaların idame tedavisinde
kullanılmaları ve bu durumların uzman hekim
raporunda belirtilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
b) Birbirleri ile veya uzun etkili solunum yolu
beta-agonistleri (LABA) obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidler (İKS) ile kombine olarak
kullanılmaları halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
YENĠ EKLENDĠ
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidler (İKS) gruplarında mono
olarak yer alan uumlruumlnlerin tek başına veya
birlikte reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır (LABA+LAMA+İKS)
şeklinde mono uumlruumlnlerle veya sabit doz
kombinasyonlarla yapılacak uumlccedilluuml
kombinasyon tedavilerin en az 3 ay suumlreyle
inhale kortikosteroid (İKS) ve uzun etkili
solunum yolu beta-agonistleri (LABA) ile
tedavi edildiği halde yeterli yanıt alınamayan
sık atak geccediliren (yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1
ve uumlzeri yatarak tedavi) ve dispnesi olan
(mMrc 2 ve uumlzeri veya CAT skoru 10 ve
uumlzeri) orta-ağır kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) olan erişkin hastaların
idame tedavisinde kullanılmaları ve bu
durumların uzman hekim raporunda
belirtilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
(5) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini
Sayfa 21 43
(LABA) ve inhale kortikosteroidi (İKS)
kombine olarak iccedileren uumlruumlnlerin
(LABA+İKS) tek başına veya obstruumlktif
solunum yolu hastalıklarında kullanılan uzun
etkili antikolinerjik maddeyi iccedileren uumlruumlnler
(LAMA) ile birlikte reccedilete edilmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
(6) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini
(LABA) ve obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjik maddeyi (LAMA) kombine
olarak iccedileren uumlruumlnlerin (LABA+LAMA) tek
başına veya inhale kortikosteroid iccedileren
uumlruumlnler (İKS) ile birlikte reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidlerin (İKS) mono veya sabit
doz kombinasyonu gruplarında yer alan
uumlruumlnlerin diğer şekillerde reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili
solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono
veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(9) Aynı reccediletede bulunan obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikleri (LAMA) mono veya sabit
doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(10) Aynı reccediletede bulunan inhale
kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz
kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(11) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini
(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-
agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili
antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine
Sayfa 22 43
olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile
nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale
kortikosteroidler (İKS) 4224B numaralı
maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(1) Yeni nesil antiepileptikler (lamotrigin
topiramat vigabatrin levatirasetam
gabapentin) noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel
tıp ve rehabilitasyon ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları psikiyatri uzman hekimleri
tarafından veya bu uzman hekimler
tarafından duumlzenlenen ilaccedil kullanım dozu ve
suumlresini belirten uzman hekim raporuna
dayanılarak diğer hekimler tarafından da
reccedilete edilebilir
(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil) ve
zonisamit noumlroloji uzman hekimi tarafından
veya bu uzman hekimce duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimler tarafından reccedilete edilebilir
(3) Pregabalin (kombinasyonları dahil)
yaygın anksiyete bozukluğu endikasyonunda
oumldenmez
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(1) Yeni nesil antiepileptiklerin (lamotrigin
topiramat vigabatrin levatirasetam) noumlroloji
beyin cerrahisi ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları
veya psikiyatri uzman hekimleri tarafından
veya bu uzman hekimlerden biri tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(2) Zonisamit etken maddeli ilaccedilların noumlroloji
uzman hekimleri tarafından veya bu uzman
hekimler tarafından duumlzenlenen 1 yıl suumlreli
uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(3) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen en
az bir noumlroloji uzman hekiminin yer aldığı 1
yıl suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden
noumlroloji uzman hekimlerince reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono veya
sabit doz kombinasyonlarının yaygın
anksiyete bozukluğu endikasyonunda
bedelleri Kurumca karşılanmaz
YENĠ EKLENDĠ
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(5) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen en az bir noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 1 yıl suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden noumlroloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
Sayfa 23 43
4227Ccedil - Human albumin kullanım
ilkeleri
(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca
yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin
duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman
hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar
sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde
belirtilir
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli
resmi sağlık kurumunca temin edilememesi
durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi
protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin
25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman
hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk
dozda ldquoEczanemizde Yoktur Yatan
Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve başhekimlik
onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi kaydıyla
karşılanır ve oumldenen tutar ilgili sağlık
kurumunun alacağından Tebliğin 412
numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir
(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli
yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı
aranmaz
4227Ccedil - Human albumin kullanım
ilkeleri
(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca
yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin
duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman
hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar
sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde
belirtilir
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli
resmi sağlık kurumunca temin edilememesi
durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi
protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin
25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman
hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk
dozda ldquoYatan Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve
başhekimlik onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi
kaydıyla karşılanır ve oumldenen tutar ilgili
sağlık kurumunun alacağından Tebliğin 412
numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir
(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli
yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı
aranmaz
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(5) Bağ dokusu hastalıklarına (skleroderma
gibi) sekonder pulmoner hipertansiyon
hastalarında yukarıdaki uzman hekimlerden
birinin yer aldığı sağlık kurulu raporuna
istinaden bu hekimler veya romatoloji ile
klinik immunoloji uzman hekimleri
tarafından reccedilete edilir
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil riociguat
seleksipag tadalafil ve ambrisentan
kullanım ilkeleri
(5) Seleksipag yalnızca endotelin reseptoumlr
antagonisti (ERA) veveya fosfodiesteraz Tip
5 (PDE-5) inhibitoumlruuml ile tedavinin yetersiz
olduğu hastalarda kombinasyon tedavisi
şeklinde kullanılması halinde (iloprost
trometamol (inhaler formu) ile birlikte
kullanımı hariccedil olmak uumlzere) bedelleri
Kurumca karşılanır
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(7) Sildenafil ve tadalafil kombine
kullanılamaz
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(7) Sildenafil riociguat ve tadalafil kombine
kullanılamaz
Sayfa 24 43
YENĠ EKLENDĠ
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(8) İloprost trometamol (inhaler formu) ve
seleksipag kombine kullanılamaz
4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Bevacizumab ranibizumab aflibersept
deksametazon intravitreal implant ve
verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında 3 goumlz
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı 3 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden goumlz
hastalıkları uzman hekimlerince uygulanması
ve aşağıda yer alan kurallar ccedilerccedilevesinde
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların
kombine olarak kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanmaz Farklı goumlze
kullanımlar kombine kullanım olarak
değerlendirilmez
4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Anti-VEGF ilaccedillar (bevacizumab
ranibizumab aflibersept) deksametazon
intravitreal implant veya vertaporfin etkin
maddelerini iccedileren ilaccedillar uumlccediluumlncuuml basamak
sağlık kurumlarında uygulanması ve reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
a) Başlangıccedil tedavilerinde yuumlkleme dozları
accedilısından bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
iccedilin goumlz hastalıkları uzman hekimi tarafından
1 ay suumlreli tek hekim raporu ile guumlnuumlbirlik
tedavi kapsamında diğer etkin maddeli ilaccedillar
iccedilinse 3 goumlz hastalıkları uzman hekiminin yer
aldığı 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden goumlz hastalıkları uzman hekimlerince
uygulanması ve aşağıda yer alan kurallar
ccedilerccedilevesinde reccedilete edilmesi ve ayakta
tedaviler kapsamında ilaccedilların aylık olarak
temini halinde bedelleri Kurumca karşılanır
b) İdame tedavilerde deksametazon
intravitreal implant ve vertaporfinetkin
maddeli ilaccedillar hariccedil olmak uumlzere yuumlkleme
dozu sonrası (3 doz olarak uygulanarak
tamamlanacak) bevacizumab etkin maddeli
etkin maddeli ilaccedil iccedilin goumlz hastalıkları uzman
hekimi tarafından 1 ay suumlreli tek hekim
raporu ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında
diğer etkin maddeli ilaccedillar iccedilinse 3 goumlz
hastalıkları uzman hekimi tarafından 1 ay
suumlreli sağlık kurulu raporu duumlzenlenecek ve
bir oumlnceki muayene bulguları esas alınmak
kaydıyla Tebliğde belirtilen dayanağı
kriterlere de yer verilerek tedaviye yanıtına
ilişkin değerlendirme her raporda belirtilecek
şekilde ayakta tedaviler kapsamında ve
ilaccedilların aylık olarak temini halinde Kurumca
Sayfa 25 43
karşılanır
c) İlk defa tedaviye başlayan hastalar ile ilaccedil
değişimi gereken idame tedavilerinde
kullanılacak etkin maddeler accedilsından
yuumlkleme dozlarının tamamlanması esastır
Duumlzenlenecek elektronik retccedile veya tek
hekim raporusağlık kurulu raporunda
yuumlkleme dozu yapılacak ilacın kaccedilıncı doz
olduğu belirtilecektir
ccedil) Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların aynı
anda aynı goumlzde kombine olarak kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
Farklı goumlze kullanımlar kombine kullanım
olarak değerlendirilmez
(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme
keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus
Fluorescein Anjiografi (FFA)
(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens
Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye
yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır
(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme
keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus
Fluorescein Anjiografi (FFA)
(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens
Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye
yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır
(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik
değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir
a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme
keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme
keskinliğinin azalması veya
b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya
c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması
(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik
değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir
a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme
keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme
keskinliğinin azalması veya
b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya
c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması
(4) İlk defa tedavi alacak hastalarda
ameliyathane koşullarında steril şartlarda
hazırlanacak bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında tedaviye
başlanacaktır
(4) Tedavinin etkinliğine youmlnelik
değerlendirme kriterlerinin tamamı yuumlkleme
dozu uygulamalarında ilk muayene
değerlendirme kriteriyle idame tedavilerde
bir oumlnceki muayenede tespit edilen
değerlendirme kriteriyle mukayese edilerek
raporda belirtilecektir
(5) Tedavinin başladığı veya idame tedaviye
geccedilildiği tarihte yuumlruumlrluumlkte bulunan Tebliğde
belirtilmiş OKT bulgularına goumlre tedavi
goumlrmekte olan hastaların halihazırdaki
OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması durumunda
tedaviyi yuumlruumltuumllen hekim tarafından ldquohastanın
Sayfa 26 43
tedaviye yanıt verdiğininrdquo raporda
belirtilmesi kaydıyla mevcut anti-VEGF ilaccedil
ile tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr
(5) İntravitreal bevacizumab enjeksiyonu
yuumlkleme dozu en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada
bir her uygulamada 125 mg01 mlrsquodir
Ardışık olarak yapılan 3 uygulama sonrasında
tedavinin etkinliği değerlendirilecek ve
başlangıccedil değerlerine goumlre etkinlik duumlzeyi
sağlık raporunda belirtilecektir İntravitreal
bevacizumab enjeksiyonu devam dozları ve
pozolojisi uygulamayı yapan hekim
tarafından belirlenerek duumlzenlenecek sağlık
kurulu raporunda belirtilecektir Tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda tedaviler gerekmesi halinde
deksametazon intravitreal implant
ranibizumab aflibersept veya verteporfin
etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla ayakta
tedavi kapsamında suumlrduumlruumllecektir
(6) İntravitreal bevacizumab guumlnuumlbirlik
tedavi kapsamında uygulanacak olup
yuumlkleme dozu 4-6 hafta arayla ardışık 3 doz
olarak 125 mg 005 mlrsquodir Ayrıca tedaviyi
duumlzenleyen hekim tarafından farklı dozlarda
(25 mg 01 ml veya 125 mg 01 ml)
kullanımı da muumlmkuumlnduumlr İntravitreal
bevacizumab idame tedavilerinde doz ve
pozoloji uygulamayı yapan hekim tarafından
belirlenerek duumlzenlenecek sağlık raporunda
belirtilecektir Tedaviye cevapsızlıkyetersiz
cevap alınması durumunda tedaviler
gerekmesi halinde deksametazon intravitreal
implant ranibizumab aflibersept veya
verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla
ayakta tedaviler kapsamında suumlrduumlruumllebilir
(6) Hacirclihazırda ranibizumab veya aflibersept
etkin maddelerini iccedileren ilaccedillar ile tedavileri
devam etmekte olan hastalarda ilaccedil değişimi
gerekmesi halinde en az 3 ay suumlreyle
bevacizumab etkin maddeli ilaccedil uygulaması
ile tedaviye devam edilecektir
(7) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu tamamlanmak
suretiyle devam edilecektir Bevacizumab
etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye yuumlkleme dozu yapılarak devam
edilebilir
(7) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda
yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin
maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil
bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda
yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin
maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil
bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedillarda 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir
yuumlkleme dozu ile tedaviye başlanır Diyabetik
Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu 5 ay suumlreyle de
uygulanabilecektir Ranibizumab veya
aflibersept etkin maddeli ilaccedillarla tedaviye
Sağlık Bakanlığınca ruhsatlı endikasyonunda
belirtilen suumlrelerden daha uzun suumlreyle ara
verilmesi durumunda Sağlık Bakanlığı
endikasyon dışı ilaccedil kullanımı onayı alınması
(9) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedillarda yuumlkleme dozu 4-6 hafta
arayla ardışık 3 doz uygulamadır Diyabetik
Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme 5 doz olarak da
uygulanabilir Anti-VEGF ajanlar ile
yuumlkleme dozu tamamlandıktan sonra idame
tedaviler hekim tarafından belirlenecek
aralıklarda sağlanacak tekrar ilaccedil gereksinimi
durumunda son kullanılan etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye devam edilebilir
Sayfa 27 43
ve onay tarih ve sayısının sağlık kurulu
raporunda belirtilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(9) Ranibizumab ve aflibersept etkin maddeli
ilaccedillar arasında ilaccedil değişimi gereken hallerde
tedaviye en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir
bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile devam
edilecek olup bevacizumab etkin maddeli
ilaccedilla tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap
alınması durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye yuumlkleme dozu yapılmaksızın
devam edilebilecektir
KALDIRILDI
YENĠ EKLENDĠ
(10) Deksametazon intravezikal implant etkin
maddeli ilacı anti-VEGF ilaccedillar ile aynı goumlze
aynı guumlnde uygulanmaması kaydıyla yılda en
fazla 4 defa kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Aynı goumlze ardışık
uygulanacak deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedil iccedilin iki uygulama
arasındaki suumlre en az 3 ay olmalıdır İki doz
arasındaki suumlre tedaviyi yuumlruumlten hekim
tarafından belirlenir Deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye yanıt alınan durumlarda ant-VEGF
ilaccedillar kullanılırken veya kullanılmaksızın
tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr
YENĠ EKLENDĠ
(11) Retinal ven tıkanıklığı ve diyabetik
makuumller oumldem tanılı glokomun eşlik ettiği
hastalarda bevasizumab ile yuumlkleme dozu
sonrası yetersiz cevap alınması durumunda
bu durumun sağlık raporunda belirtilmesi
kaydı ile deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil kullanılmaksızın
ranibizumab veya aflibersept ile tedaviye
devam edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
(12) Anti-VEGF ilaccedillarla yuumlkleme dozu
sonrası anti-VEGF ilaccedilların idame tedavisi
sırasında ve anti-VEGF ilaccedil kullanımının
kontrendike olduğu durumlarının herhangi
birinde deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilacın kullanılması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır Retinal ven
Sayfa 28 43
tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi
tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile
tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil
kullanımına ara verilmiş hastalarda
hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil
gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım
tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye devam edilir
YENĠ EKLENDĠ
(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının
kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde
geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro
vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon
oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık
kurulu raporunda mutlaka belirtilir
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile
verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin
sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay
suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu
suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli
ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda ranibizumab veya aflibersept
etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml
hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde
huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması
gerekmektedir
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda veya glokomun eşlik ettiği
hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde
tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri
ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir
Sayfa 29 43
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya
mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1
defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin
PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)
riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi
sonucunun negatif olduğunun raporda
belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi
boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda
test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif
olması halinde tedavi sonlandırılır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
Sayfa 30 43
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi
fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve
reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları
romatoloji ortopedi geriatri veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzman hekimi tarafından veya bu uzman
hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman
hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce
reccedilete edilebilir
(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
romatoloji anestezi ve reanimasyon
immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp
ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin
cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu
uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilebilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel
tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve
zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi
hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve
rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi
uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı
3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden
bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak
krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık
deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra
herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya
takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)
veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin
semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin
cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon
anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt
hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimi
tarafından veya bu uzman hekimlerden
birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna
Sayfa 31 43
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit
osteoartrit kas ve eklem ağrılarının
semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik
tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı en
fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman
hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı
ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın
ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her
bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi
halinde Kurumca bedeli karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca
belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen
uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek
seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise
ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli
Sayfa 32 43
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az
birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve
ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir
cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman
hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna
istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu
yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve
Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında en az birisi ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve
travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi
uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden
oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt
dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak
ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi
Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi
tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak
resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
Sayfa 33 43
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml
basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma
hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer
aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce
veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk
sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4258- Pimekrolimus ve takrolimus
(topikal formları) kullanım ilkeleri
(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya
kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım
gereken hallerde dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora
istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm
hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken
hallerde dermatoloji uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
Sayfa 34 43
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır EK-4C
Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C
Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların
(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan
eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak
uumlzere) Kurumca değerlendirmeye
alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi
sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu
raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma
ibraz edilmesi gerekmektedir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt
virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar
iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde
olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak
10 veya 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on
doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu
kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara
kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
Sayfa 35 43
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan
ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat
alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11
+ 17 ilave iskonto) uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11 + 29
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre
fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto
11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave
iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
41 iskonto (baz iskonto 11+30
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41
iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar
ile jenerik ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik
ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
Sayfa 36 43
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan
uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik
uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi
mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
Sayfa 37 43
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli
uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan
vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin
yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri
pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri
reccediletesine yazılabilir
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman
hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara
vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız
kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen
hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine
yazılabilir
EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ
A10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
A
10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
(1) Guumlnde en
fazla 4 (doumlrt)
adet olmak
uumlzere Kurumca
bedeli karşılanır
A10006
İDR
AR
TO
RB
AS
I
ST
ER
İL
MU
SL
UK
LU
2000 C
C
KALDIRILDI
A10007
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CE
RK
EK
İCcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
Sayfa 38 43
A10008
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CK
IZ İ
CcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH
endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat
YENĠ EKLENDĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
41012 Seleksipag
YENĠ EKLENDĠ
51 Astım (J45)
515 Mepolizumab
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915
maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915 ve
9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen (intratekal formları)
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen (intratekal formları)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
Sayfa 39 43
10111 Baklofen
10111 Baklofen (intratekal formları)
YENĠ EKLENDĠ
131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )
13114 İksekizumab
EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME
KURALLARI LĠSTESĠ
YENĠ EKLENDĠ
10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER
21 Siklopiroks
olamin
şampuan
formları
Yalnızca
dermatoloji
uzman hekimleri
tarafından reccedilete
edilmesi halinde
bedelleri
Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
13- DĠĞERLERĠ
121 8-
Metoksipsoralen
(topikal
formları)
Sadece
dermatoloji
uzman
hekimlerince
EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM
RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
Sayfa 40 43
YENĠ EKLENDĠ
371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin
erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik
psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı
erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil
disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine
yardımcı olarak kullanılması durumunda
uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna istinaden
uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek
doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda
devamında bu durum reccediletede belirtilerek en
fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince)
47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda
dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri
tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Tedavi altında iken karaciğer
demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık
veya serum ferritin lt300 mikrogramL
olduğunda tedavi sonlandırılır
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 2 uygulama yapılır)
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 4 uygulama yapılır)
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete
edilebilir
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim
raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis
tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince
duumlzenlenecek uzman hekim raporuna
istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
Sayfa 41 43
YENĠ EKLENDĠ
77 Fludrokortizon primer adrenokortikal
yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz
kaybettiren adrenogenital sendromda
glukokortikoid ile kombine olarak
kullanılması halinde endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimleri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
istinaden endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı
ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Primer (ccediloklu sistem
dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya
sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz
alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom
noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa
doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli
uzman hekim raporuna istinaden
endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
78 İntratekal baklofen oral baklofen veya
diğer oral antispastik ajanların etkili oral
dozları uygulandığında yanıt vermeyen
veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez
yan etkiler yaşayan spinal veya serebral
orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş
uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik
tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin
en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu
raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji
veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı
maddesinde yer alan esaslara goumlre)
EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE
BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil
hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi
iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
Sayfa 42 43
62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
YENĠ EKLENDĠ
621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
71 İnsan C proteini konsantresi en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay
suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi
hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım
dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna
istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman
hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda
a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan
hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve
kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde
veya
b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan
hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya
da cerrahi girişim uygulanacak olanlara
kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek
başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı
durumda veya kumarin tedavisinin
kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli
profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7
guumlnluumlk dozda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl
YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg
Sayfa 43 43
MADDE 66- Bu Tebliğin
a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı
tarihinde
e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler
1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya
pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde
2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi
bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde
3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde
() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra
f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci
maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve
(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra
g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)
bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra
ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde
yuumlruumlrluumlğe girer
Sayfa 2 43
tedaviye başlanmış olması kaydıyla SUT eki
EK-2D-2 Listesinde yer alan gruplar dikkate
alınmak suretiyle SUT eki EK-2C Listesinde
yer alan puanlar esas alınarak bedelleri
Kurumca karşılanır Sağlık raporunun
duumlzenlenme tarihinden itibaren 15 guumln
iccedilerisinde tedaviye başlanamaması halinde
hastaya yeni sağlık raporu duumlzenlenecektir
Ancak hastaya sadece SUT eki EK-2B
listesinde ldquo75 Fizik Tedavi ve
Rehabilitasyonrdquo başlığı altında yer alan
ldquoDeğerlendirmelerrdquo alt başlığındaki
işlemlerin yapılması halinde tedavi hizmet
başı oumldeme youmlntemi ile faturalandırılır
tedaviye başlanmış olması kaydıyla SUT eki
EK-2D-2 Listesinde yer alan gruplar dikkate
alınmak suretiyle SUT eki EK-2C Listesinde
yer alan puanlar esas alınarak bedelleri
Kurumca karşılanır Sağlık raporunun
duumlzenlenme tarihinden itibaren 15 guumln
iccedilerisinde tedaviye başlanamaması halinde
hastaya yeni sağlık raporu duumlzenlenecektir
Ancak hastaya sadece SUT eki EK-2B
listesinde ldquo75 Fizik Tedavi ve
Rehabilitasyonrdquo başlığı altında yer alan
ldquoDeğerlendirmelerrdquo alt başlığındaki
işlemlerin yapılması halinde tedavi hizmet
başı oumldeme youmlntemi ile faturalandırılır
Aynı başlık altında yer alan 702430 kodlu
Pulmoner rehabilitasyon işleminin goumlğuumls
hastalıkları uzman hekimleri 702500 kodlu
Yutkunma rehabilitasyon işleminin KBB
uzman hekimleri tarafından yapılması
durumunda verilen bu hizmetler hizmet başı
oumldeme youmlntemi ile faturalandırılır
244I - Fakoemuumllsifikasyon (FAKO)
iĢlemleri
(4) Goumlz hastalıkları branşında ayaktan
başvurularda oumlzel sağlık hizmeti sunucuları
iccedilin guumlnluumlk muayene sınırı acil
servispolikliniğe başvurular hariccedil olmak
uumlzere sağlık hizmeti sunucusundaki soumlzleşme
kapsamında ccedilalışan hekimlerin ccedilalışma
saatlerinin 45 ile ccedilarpılması ile bulunur
Kuumlsuratlı rakamlar uumlste tamamlanır Her bir
hekim iccedilin guumlnluumlk muayene sayısı her
haluumlkarda 45rsquoi geccedilemez SUT eki EK-2B
Listesindeki 617340 617341 617342 kodlu
işlemler ile EK-2C Listesindeki P617340
P617341 P617342 kodlu işlemlerin
yapılması halinde her bir işlem iccedilin hekim
ccedilalışma saatinden 30 dakika duumlşuumllerek yeni
guumlnluumlk muayene sayısı hesaplanır
244I ndashGoumlz hastalıkları branĢına ait
iĢlemler
(4) Goumlz hastalıkları branşında ayaktan
başvurularda oumlzel sağlık hizmeti sunucuları
iccedilin guumlnluumlk muayene sınırı acil
servispolikliniğe başvurular hariccedil olmak
uumlzere sağlık hizmeti sunucusundaki soumlzleşme
kapsamında ccedilalışan hekimlerin ccedilalışma
saatlerinin 45 ile ccedilarpılması ile bulunur
Kuumlsuratlı rakamlar uumlste tamamlanır Her bir
hekim iccedilin guumlnluumlk muayene sayısı her
haluumlkarda 45rsquoi geccedilemez SUT eki EK-2B
Listesindeki 617340 617341 617342 kodlu
işlemler ile EK-2C Listesindeki P617340
P617341 P617342 kodlu işlemlerin
yapılması halinde her bir işlem iccedilin hekim
ccedilalışma saatinden 30 dakika duumlşuumllerek yeni
guumlnluumlk muayene sayısı hesaplanır
SUT eki EK-2B Listesindeki 602200
616510 616520 616550 616780 616790
616800 616810 kodlu işlemler ile EK-2c
Listesindeki P602200 P616510 P616520
Sayfa 3 43
P616550 P616780 P616790 P616800
P616810 kodlu işlemlerin yapılması halinde
ise her bir işlem iccedilin hekim ccedilalışma saatinden
60 dakika duumlşuumllerek yeni guumlnluumlk muayene
sayısı hesaplanır SUT eki EK-2B
Listesindeki 602200 616510 616520
616550 616780 616790 616800 616810
kodlu işlemler ile EK-2C Listesindeki
P602200 P616510 P616520 P616550
P616780 P616790 P616800 P616810kodlu
işlemlerden bir goumlz hastalıkları uzman hekimi
guumlnluumlk en fazla toplam 8 adet bir sağlık
hizmeti sunucusu ise en fazla toplam 16 adet
Kuruma fatura edebilir
253A - Yurt dıĢı tedavi
253A-1 - Yurt dıĢı tedavi sağlık kurulu
raporu
(3) Duumlzenlenen sağlık kurulu raporları
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma
Hastanesi İstanbul Şişli Hamidiye Etfal
Eğitim ve Araştırma Hastanesi ve İzmir
Yenişehir Eğitim ve Araştırma Hastanesinden
herhangi biri tarafından teyit edilecek ve
sonrasında Sağlık Bakanlığınca
onaylanacaktır
253A - Yurt dıĢı tedavi
253A-1 - Yurt dıĢı tedavi sağlık kurulu
raporu
(3) Duumlzenlenen sağlık kurulu raporları
Ankara Şehir Hastanesi İstanbul Şişli
Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma
Hastanesi ve İzmir Yenişehir Eğitim ve
Araştırma Hastanesinden herhangi biri
tarafından teyit edilecek ve sonrasında Sağlık
Bakanlığınca onaylanacaktır
253A-2 - Raporların yenilenmesi
bekleme suumlreleri ve suumlre uzatımı
(2) Yurt dışı tedavi suumlresi raporda belirtilen
suumlreyi geccedilemez Tıbbi nedenlerle yurt dışında
tedavinin uzaması halinde tıbbi gerekccedileler
misyon şeflikleri vasıtasıyla Kuruma
goumlnderilir Tedavi suumlresinin uzatılmasının
uygun olup olmadığı konusunda Ankara
Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesinin
veya bu konuda Kurumca yetkilendirilmiş
hastanelerden birinin yazılı goumlruumlşuuml alınarak
altı ayı geccedilmeyen doumlnemler halinde Kurumun
onayı ile tedavi suumlresi uzatılabilir Belirlenen
ya da uzatılan suumlrenin aşılması halinde aşılan
suumlreye ait tedavi giderleri ile guumlndelik ve
refakatccedili giderleri oumldenmez
253A-2 - Raporların yenilenmesi
bekleme suumlreleri ve suumlre uzatımı
(2) Yurt dışı tedavi suumlresi raporda belirtilen
suumlreyi geccedilemez Tıbbi nedenlerle yurt dışında
tedavinin uzaması halinde tıbbi gerekccedileler
misyon şeflikleri vasıtasıyla Kuruma
goumlnderilir Tedavi suumlresinin uzatılmasının
uygun olup olmadığı konusunda Ankara
Şehir Hastanesi veya bu konuda Kurumca
yetkilendirilmiş hastanelerden birinin yazılı
goumlruumlşuuml alınarak altı ayı geccedilmeyen doumlnemler
halinde Kurumun onayı ile tedavi suumlresi
uzatılabilir Belirlenen ya da uzatılan suumlrenin
aşılması halinde aşılan suumlreye ait tedavi
giderleri ile guumlndelik ve refakatccedili giderleri
oumldenmez
311 -Tanım ve genel huumlkuumlmler
(2) Kurumca bedeli karşılanan tıbbi
311 -Tanım ve genel huumlkuumlmler
(2) Kurumca bedeli karşılanan tıbbi
Sayfa 4 43
malzemelerin Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB) Uumlruumln
Takip Sistemi (UumlTS) kayıtbildirim işlemi
tamamlanmış olmalıdır TİTUBBUumlTS
kayıtbildirim işlemi tamamlanmamış tıbbi
malzemelerin bedelleri Kurumca
karşılanmaz Ancak Sağlık Bakanlığırsquonın
tıbbi cihazlar ile ilgili mevzuatı kapsamında
yer almayan tıbbi malzeme bedellerinin
Kurumca karşılanmasında ve SUTrsquo ta
belirtilen istisnalardan TİTUBBUumlTS
kayıtbildirim işleminin tamamlanmış olması
şartı aranmaz TİTUBBUumlTSrsquoye kayıtlı olan
bir malzemenin ayrıca uumlretici veveya
distribuumltoumlr firmalarca bayilerinin de
TİTUBBUumlTSrsquode tanımlanmış olması
gerekmekte olup resmi kurumlarresmi sağlık
kurumlarından bu şart aranmaz Bir
malzemenin TİTUBBUumlTS kayıtbildirim
işleminin tamamlanmış olması o malzemenin
Kurumca bedelinin karşılanması iccedilin tek
başına yeterli değildir
malzemelerin Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB) Uumlruumln
Takip Sistemi (UumlTS) kayıtbildirim işlemi
tamamlanmış olmalıdır TİTUBBUumlTS
kayıtbildirim işlemi tamamlanmamış tıbbi
malzemelerin bedelleri Kurumca
karşılanmaz Ancak Sağlık Bakanlığırsquonın
tıbbi cihazlar ile ilgili mevzuatı kapsamında
yer almayan tıbbi malzeme bedellerinin
Kurumca karşılanmasında ve SUTrsquo ta
belirtilen istisnalardan TİTUBBUumlTS
kayıtbildirim işleminin tamamlanmış olması
şartı aranmaz TİTUBBUumlTSrsquoye kayıtlı olan
bir malzemenin ayrıca uumlretici veveya
distribuumltoumlr firmalarının da TİTUBBUumlTSrsquode
tanımlanmış olması gerekmekte olup resmi
kurumlarresmi sağlık kurumlarından bu şart
aranmaz Bir malzemenin TİTUBBUumlTS
kayıtbildirim işleminin tamamlanmış olması
o malzemenin Kurumca bedelinin
karşılanması iccedilin tek başına yeterli değildir
312 - Ayakta tedavilerde kullanılan tıbbi
malzemeler
(11) Ortez protez ve Kurumca iade alınan
cihazların bakım ve onarımı
a) Ortez protez ve Kurumca iade alınan
cihazlara ilişkin hasta kullanımı sırasında
ortaya ccedilıkabilecek bakım ve onarım
masraflarından garanti kapsamı suumlresi iccedilinde
oluşan masraflar firma tarafından garanti
kapsamı suumlresi dışında oluşan masraflar ise
bakım ve onarımın gerektiğinin Kurumca
tespit edilmesi halinde Kurum tarafından
karşılanacaktır
b) Ortez protez ve Kurumca iade alınan
cihazlara ilişkin bakım ve onarım ihtiyacı
olması halinde garanti suumlresi iccedilerisinde satışı
yapan firmaya garanti suumlresi dışında ise
Kurumun ilgili birimine muumlracaat edilir
312 - Ayakta tedavilerde kullanılan tıbbi
malzemeler
(11) Ortez protez ve Kurumca iade alınan
cihazların bakım ve onarımı
a) Ortez protez ve Kurumca iade alınan
cihazlaa ilişkin hasta kullanımı sırasında
ortaya ccedilıkabilecek bakım ve onarım
masraflarından garanti kapsamı suumlresi iccedilinde
oluşan masraflar firma tarafından garanti
kapsamı suumlresi dışında oluşan masraflar ise
bakım ve onarımın gerektiğinin Kurumca
tespit edilmesi halinde Kurum tarafından
karşılanacaktır
b) Ortez protez ve Kurumca iade alınan
cihazlara ilişkin bakım ve onarım ihtiyacı
olması halinde garanti suumlresi iccedilerisinde satışı
yapan firmaya garanti suumlresi dışında ise
Kurumun ilgili birimine muumlracaat edilir
Kurumca iade alınan DO1009 DO1017 ve
DO1071 SUT kodlu cihazlara ilişkin bakım
ve onarım ihtiyacı olması halinde garanti
suumlresi iccedilerisinde olan cihazların bakım ve
Sayfa 5 43
c) Soumlz konusu malzemelerin kullanım
kurallarına uyulmaması nedeniyle oluşan
onarım masrafları Kurumca karşılanmaz Bu
amaccedilla Kurum arızanın meydana geliş
sebebini hekim raporu ile ihtiyaccedil duyulması
halinde ise hekim raporuna ek olarak teknik
servis raporu ile tespit eder
onarımı sağlanıncaya kadar satışı yapan firma
hastalara uumlcretsiz yedek cihaz temin etmek
zorundadır Garanti suumlresi dışında olan
cihazlarda ise bakım ve onarım sağlanıncaya
kadar Kurumun ilgili birimi varsa stoktan
hastaya yedek cihaz temini yapacak olup
stoklarda bulunmadığında bakım ve onarım
hizmeti satın alınan firma tarafından hastalara
uumlcretsiz yedek cihaz temin edilir
c) Soumlz konusu malzemelerin kullanım
kurallarına uyulmaması nedeniyle oluşan
onarım masrafları Kurumca karşılanmaz Bu
amaccedilla Kurum arızanın meydana geliş
sebebini hekim raporu ile ihtiyaccedil duyulması
halinde ise hekim raporuna ek olarak teknik
servis raporu ile tespit eder
YENĠ EKLENDĠ
3122- SoumlzleĢmeler kapsamında bedeli
karĢılanan tıbbi malzemelere iliĢkin sağlık
raporu ve reccedileteler
(5) SUT ve eki listelerde sağlık raporlarının
hangi basamak sağlık hizmeti sunucularınca
duumlzenleneceğine youmlnelik huumlkuumlm bulunmayan
suumlrekli kullanılan tıbbi malzemelerin
teminine ilişkin sağlık raporları ikinci veya
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti sunucularınca
duumlzenlenir
331 - Yara bakım uumlruumlnleri ve
Antimikrobiyal Oumlrtuumller
(1) Yara bakım uumlruumlnlerinin veya
antimikrobiyal oumlrtuumllerin bedelleri sağlık
kurulu raporuna istinaden Kurumca
karşılanır
331 - Yara bakım uumlruumlnleri
(1) Yara bakım uumlruumlnlerinin bedelleri sağlık
kurulu raporuna istinaden Kurumca
karşılanır
(2) Yara bakım uumlruumlnleri veya antimikrobiyal
oumlrtuumller iccedilin duumlzenlenecek sağlık kurulu
raporları
a) Yatarak tedavide takip ve tedaviyi yapan
uzman hekim ile genel cerrahi (Ek RG-
26112016- 29900 12 md Yuumlruumlrluumlk
25072016 ) geriatri ortopedi ve travmatoloji
ve plastik rekonstruumlktif ve estetik cerrahi
uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı
sağlık kurullarınca duumlzenlenecektir
331 - Yara bakım uumlruumlnleri
(2) Yara bakım uumlruumlnleri iccedilin duumlzenlenecek
sağlık kurulu raporları
a) Yatarak tedavide takip ve tedaviyi yapan
uzman hekim ile genel cerrahi (Ek RG-
26112016- 29900 12 md Yuumlruumlrluumlk
25072016 ) geriatri ortopedi ve travmatoloji
ve plastik rekonstruumlktif ve estetik cerrahi
uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı
sağlık kurullarınca duumlzenlenecektir
b) Ayakta tedavide resmi sağlık
Sayfa 6 43
b) Ayakta tedavide resmi sağlık
kurumkuruluşlarında genel cerrahi ortopedi
ve travmatoloji plastik rekonstruumlktif ve
estetik cerrahigeriatri uzman hekimlerinden
en az birinin yer aldığı sağlık kurullarınca
duumlzenlenecektir
kurumkuruluşlarında genel cerrahi ortopedi
ve travmatoloji plastik rekonstruumlktif ve
estetik cerrahigeriatri uzman hekimlerinden
en az birinin yer aldığı sağlık kurullarınca
duumlzenlenecektir
(3) Yara bakım uumlruumlnlerinin veya
antimikrobiyal oumlrtuumllerin kullanımına dair
duumlzenlenecek sağlık kurulu raporlarında hasta
kimlik bilgilerinin dışında
a) Etyolojik tanı (diyabetik ayak yarası vb)
b) Yara veveya yaraların anatomik
lokalizasyonu
c) Yara veveya yaraların ebatları
ccedil) Klinik bulgular (eksuumldasyon kavitasyon
enfeksiyon gibi oumlzellikler ayrıca
belirtilecektir)
d) Oumlncesinde medikal veveya cerrahi tedavi
uygulanıp uygulanmadığı
e) Tercih edilen yara bakım uumlruumlnuumlnuumln veya
antimikrobiyal oumlrtuumllerin tercih gerekccedilesi tipi
ebatları değiştirilme suumlresi bilgilerinin yer
alması zorunludur
331 - Yara bakım uumlruumlnleri
(3) Yara bakım uumlruumlnlerinin kullanımına dair
duumlzenlenecek sağlık kurulu raporlarında hasta
kimlik bilgilerinin dışında
a) Etyolojik tanı (diyabetik ayak yarası vb)
b) Yara veveya yaraların anatomik
lokalizasyonu
c) Yara veveya yaraların ebatları
ccedil) Klinik bulgular (eksuumldasyon kavitasyon
enfeksiyon gibi oumlzellikler ayrıca
belirtilecektir)
d) Oumlncesinde medikal veveya cerrahi tedavi
uygulanıp uygulanmadığı
e) Tercih edilen yara bakım uumlruumlnuumlnuumln tercih
gerekccedilesi tipi ebatları değiştirilme suumlresi
bilgilerinin yer alması zorunludur
(4) Sağlık kurulu raporunda belirtilen yara
bakım uumlruumlnuuml veya antimikrobiyal oumlrtuuml dışında
başka bir yara bakım uumlruumlnuuml veya
antimikrobiyal oumlrtuuml kullanılması gerektiğinde
gerekccedilesi ile birlikte yeniden sağlık kurulu
raporu duumlzenlenecektir
331 - Yara bakım uumlruumlnleri
(4) Sağlık kurulu raporunda belirtilen yara
bakım uumlruumlnuuml dışında başka bir yara bakım
uumlruumlnuuml kullanılması gerektiğinde gerekccedilesi ile
birlikte yeniden sağlık kurulu raporu
duumlzenlenecektir
(12) Ebatları 100 cm2 ye kadar (100 cm2
dacirchil) olan uumlruumlnler kuumlccediluumlk yara oumlrtuumlsuuml 101-
225 cm2 arası (225 cm2 dacirchil) olan uumlruumlnler
orta yara oumlrtuumlsuuml 226 cm2rsquonin uumlzerinde olan
uumlruumlnler buumlyuumlk yara oumlrtuumlsuuml olarak kabul edilir
KALDIRILDI
3335- ĠĢitme Cihazı ve Kulak Kalıbı
(5) İşitme cihazı bedelinin Kurumca
karşılanabilmesi iccedilin
d) İşitme eşikleri saf ses odyometri testi veya
davranım odyometri testi ile belirlenmiş ise
ilgili kulakta 500-1000-2000-4000 Hz
frekanslarında 26 dB ve uumlzerinde ABR ile
3335- ĠĢitme Cihazı ve Kulak Kalıbı
(5) İşitme cihazı bedelinin Kurumca
karşılanabilmesi iccedilin
d) İşitme eşikleri saf ses odyometri testi veya
davranım odyometri testi ile belirlenmiş ise
ilgili kulakta 500-1000-2000-4000 Hz
frekanslarında hava yolu saf ses
Sayfa 7 43
belirlenmiş ise elde edilen eşiklerin 30 dB ve
uumlzerinde olması gerekmektedir
ortalamasının 26 dB ve uumlzerinde ABR ile
belirlenmiş ise Tonal ve Klik ABRrsquode elde
edilen eşiklerin 30 dB ve uumlzerinde olması
gerekmektedir
3336-ĠĢitsel Ġmplantlar
3336B- Koklear Ġmplant
(1) Koklear implant bilateral ileri-ccedilok ileri
derecede sensoumlrinoumlral işitme kaybı olan ve
işitme cihazından yarar goumlrmeyen veya
Sağlık Bakanlığı İşitsel İmplantlar Bilimsel
Danışma Komisyonu tarafından koklear
implant yerleştirilmesi uygun goumlruumllen
kişilerde uygulanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
3336-ĠĢitsel Ġmplantlar
3336B- Koklear Ġmplant
(1) Koklear implant bilateral ileri-ccedilok ileri
derecede sensoumlrinoumlral işitme kaybı olan ve
işitme cihazından yarar goumlrmediği sağlık
kurulu raporu ile belgelendirilen ve aşağıdaki
kriterlere uyan hastalarda veya Sağlık
Bakanlığı İşitsel İmplantlar Bilimsel Danışma
Komisyonu tarafından koklear implant
yerleştirilmesi uygun goumlruumllen kişilerde
uygulanması halinde Kurumca bedeli
karşılanır
411 - Ayakta tedavilerde reccediletelerin
duumlzenlenmesi
(1) İlaccedilların reccediletelendirilmesinde matbu e-
reccedilete veya elektronik ortamda kayıt altına
alınan reccedileteler kullanılır (Bu konuda Sağlık
Bakanlığı ve Kurumca yayımlanan mevzuat
huumlkuumlmleri saklıdır)
411 - Ayakta tedavilerde reccediletelerin
duumlzenlenmesi
(1) İlaccedilların reccediletelendirilmesinde e-reccedilete
veya SUTrsquoun 415 numaralı maddesinin
doumlrduumlncuuml fıkrası kapsamına giren hallerde
kırmızı mor turuncu ve yeşil reccedileteler
kullanılır (Bu konuda Kurumca yayımlanan
mevzuat huumlkuumlmleri saklıdır)
411 - Ayakta tedavilerde reccediletelerin
duumlzenlenmesi
(12) Oumldeme kapsamındaki aynı etkin
maddeyi iccedileren ilaccedillar ile aynı endikasyonda
birbirlerinin yerine kullanılabilecek ilaccedilların
birlikte kullanılmamasına youmlnelik
duumlzenlemeler Kurum tarafından belirlenir
KALDIRILDI
412 - Yatarak tedavilerde reccediletelerin
duumlzenlenmesi
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla
soumlzleşmeliprotokolluuml sağlık kurum ve
kuruluşları tarafından temin edilemeyen
ilaccedillar iccedilin duumlzenlenecek reccediletelerde
ldquoEczanemizde Yoktur YatanGuumlnuumlbirlik
Hastardquo ibaresi ve başhekimlik onayının
bulunması zorunludur Ancak yurtdışı ilaccedillar
iccedilin duumlzenlenecek reccediletelerde soumlz konusu
ibarenin ve başhekimlik onayının bulunması
zorunlu değildir
412 - Yatarak tedavilerde reccediletelerin
duumlzenlenmesi
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla
soumlzleşmeliprotokolluuml sağlık kurum ve
kuruluşları tarafından temin edilemeyen
ilaccedillar iccedilin duumlzenlenecek reccediletelerde
ldquoYatanGuumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve
başhekimlik onayının bulunması zorunludur
Ancak yurtdışı ilaccedillar iccedilin duumlzenlenecek
reccediletelerde soumlz konusu ibarenin ve
başhekimlik onayının bulunması zorunlu
değildir
Sayfa 8 43
412 - Yatarak tedavilerde reccediletelerin
duumlzenlenmesi
(5) Kemoterapi uumlnitesi olan sağlık
tesislerinde kemoterapi ilaccedillarının hastaya
kullanılan miktar kadarı fatura edilecektir
KALDIRILDI
415 - Elektronik reccedilete uygulaması
(4) Sağlık Bakanlığı tarafından oumlzel mevzuatı
duumlzenlenmiş olan kırmızı mor turuncu ve
yeşil reccediletelerin elektronik reccedilete olarak
duumlzenlenmesi halinde reccedileteler ayrıca
Kuruma ibraz edilmeyecektir
415 - Elektronik reccedilete uygulaması
(4) Kırmızı mor turuncu ve yeşil reccediletelerin
elektronik reccedilete olarak duumlzenlenmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır Kırmızı mor
turuncu ve yeşil matbu reccediletelerin bedelleri
Kurumun resmi internet sitesinde MEDULA
sisteminden kaynaklanan nedenlerle
(belirtilen suumlrelerde) elektronik reccediletelerin
duumlzenlenemediği duyurusuna istinaden
Kurumca karşılanır
415 - Elektronik reccedilete uygulaması
(8) Yatan hastalara duumlzenlenen e-reccediletelerde
ldquoEczanemizde Yoktur Yatan Hastardquo ibaresi
aranmaksızın sadece elektronik ortamda
başhekimlik tarafından onaylanması yeterli
olacaktır
415 - Elektronik reccedilete uygulaması
8) Yatan hastalara duumlzenlenen e-reccediletelerde
ldquoYatan Hastardquo ibaresi aranmaksızın sadece
elektronik ortamda başhekimlik tarafından
onaylanması yeterli olacaktır
4110 - Ġlaccedil Guumlvenlik Ġzlem Formları ile uyuĢturucu ve psikotrop ilaccedilla (1) İlaccedil Guumlvenlik İzlem Formları olan ilaccedillar ile uyuşturucu ve psikotrop ilaccedilların reccedileteye yazılacak maksimum dozları varsa rapor suumlreleri ve koşulları ile reccedileteleme koşulları konusunda SUTrsquota bulunan oumlzel duumlzenlemeler saklı kalmak kaydıyla Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenen kurallara uyulur
KALDIRILDI
421CndashBiyolojik ajanlardan Anti-TNF
ilaccedillar rituksimab abatasept
ustekinumab tofacitinib kanakinumab
tosilizumab sekukinumab ve vedolizumab
kullanım ilkeleri
421CndashBiyolojik ajanlardan Anti-TNF
ilaccedillar rituksimab abatasept
ustekinumab tofacitinib kanakinumab
tosilizumab sekukinumab iksekizumab ve
vedolizumab kullanım ilkeleri
421C-1 - Anti-TNF (tuumlmor nekroumlzis
faktoumlr) ilaccedillar
(1) Erişkin ve Juvenil Romatoid Artrit
421C-1 - Anti-TNF (tuumlmor nekroumlzis
faktoumlr) ilaccedillar
(1) Erişkin ve Juvenil Romatoid Artrit
4) 18 yaş ve uumlzerinde juvenil romatoid artritli
(poliartikuumller-idiyopatik-kronik) hastalarda
DAS 28 skoruna goumlre hastalık aktivite
oumllccediluumlmuuml yapılması esastır Ancak 18 yaşından
kuumlccediluumlk iken ACR pediatrik cevap kriterine
goumlre yanıt alınmış hastalarda DAS 28 skoru
koşulları aranmaksızın mevcut tedavilere
Sayfa 9 43
devam edilebilir 18 yaş ve uumlzerinde
hastalığın alevlenmesi durumunda ise erişkin
koşulları (DAS 28 skorlaması) geccedilerlidir
YENĠ EKLENDĠ
421C-10-Ġksekizumab
(1) Orta veya şiddetli plak psoumlriazisli erişkin
hastalarda
a) Siklosporin methotreksat veya PUVA gibi
geleneksel sistemik tedavilere yanıt vermeyen
veya bu tedavileri tolere edemeyen ya da bu
tuumlr tedavilerin kontrendike olduğu hastalarda
bu durumlar ile Psoumlriyazis Alan Şiddet
İndeksi (PASI) değeri sağlık kurulu
raporunda belirtilerek tedaviye başlanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
b) 16 haftalık ilaccedil kullanım suumlresi sonunda
başlangıccedil PASI değerine goumlre en az 75
iyileşme olduğunun yeni duumlzenlenecek
raporda belirtilmesi halinde tedaviye devam
edilir Başlangıccedil PASI değerine goumlre 75
iyileşme sağlanamaması tedaviye yanıtsızlık
olarak değerlendirilerek ilaccedil kullanımı
sonlandırılır
c) Uumlniversite hastaneleri veya eğitim ve
araştırma hastanelerinde dermatoloji uzman
hekiminin yer aldığı başlangıccedilta 4 ay suumlreli
sonrasında 6rsquoşar ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna dayanılarak dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Raporda PASI değeri
belirtilir Tedaviye cevap alınmış ve ilaca
devam edilecek ise bu durum her yeni
duumlzenlenecek raporda belirtilmelidir
422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin
kullanım ilkeleri
(1) Trisiklik tetrasiklik ve SSRI grubu
antidepresanlar tuumlm hekimlerce reccedilete
edilebilir Bu gruplar arasında ilaccedil değişimi
gereken hallerde veveya bu ilaccedilların 6 aydan
uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda
psikiyatri uzman hekimlerince veya psikiyatri
uzman hekimlerince duumlzenlenen uzman
hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin
kullanım ilkeleri
(1) Trisiklik tetrasiklik ve SSRI grubu
antidepresanlar tuumlm hekimlerce reccedilete
edilebilir Bu gruplar arasında ilaccedil değişimi
gereken hallerde veveya bu ilaccedilların 6 aydan
uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda
psikiyatri uzman hekimlerince veya psikiyatri
uzman hekimlerince duumlzenlenen uzman
hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
Sayfa 10 43
karşılanır SNRI SSRE RIMA NASSA
grubu antidepresanlar psikiyatri noumlroloji
geriatri uzman hekimlerinden biri tarafından
veya bu hekimlerden biri tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilebilir
Bupropiyon HCl ve agomelatin yanlızca
major depresif bozukluk tedavisinde
psikiyatri veya noumlroloji uzman hekimleri
tarafından veya bu hekimler tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilir
karşılanır SNRI SSRE RIMA NASSA
grubu antidepresanların psikiyatri noumlroloji
veya geriatri uzman hekimlerinden biri
tarafından reccedilete edilmesi veya bu uzman
hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen
uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde 6 aydan
uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda
ise psikiyatri uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi veya psikiyatri uzman hekimlerince
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
Bupropiyon HCl vortioksetin ve agomelatin
iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca orta-ağır depresif
bozukluk tedavisinde psikiyatri uzman
hekimleri tarafından veya psikiyatri uzman
hekimlerince duumlzenlenen uzman hekim
raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin
kullanım ilkeleri
(2) Yeni nesil (atipik) antipsikotiklerin
(klozapin olanzapin risperidon amisuumllpirid
ketiapin ziprosidon aripiprazol zotepine
sertindol paliperidon) ve kombinasyonlarının
oral formları psikiyatri veya noumlroloji uzman
hekimleri tarafından veya bu hekimlerce
duumlzenlenecek uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilebilir
Klozapin en fazla 1 aylık dozda reccedilete
edilebilir
422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin
kullanım ilkeleri
(2) Klozapin olanzapin risperidon
amisuumllpirid ketiapin ziprosidon aripiprazol
zotepine sertindol veya paliperidon iccedileren
uumlruumlnlerin psikiyatri uzman hekimlerince veya
psikiyatri uzman hekimlerince duumlzenlenecek
uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Klozapin etken maddeli
ilaccedillar iccedilin duumlzenlenen reccediletelerde en fazla 1
aylık ilaccedil bedeli Kurumca karşılanır
428A - Enteral beslenme uumlruumlnleri
(3) Malnuumltrisyon tanımı raporda belirtilmek
kaydıyla
a) Erişkinlerde
2) ldquoSubjektif global değerlendirme
kategorisirdquo C veya D olanlar veya
428A - Enteral beslenme uumlruumlnleri
(3) Malnuumltrisyon tanımı raporda belirtilmek
kaydıyla
a) Erişkinlerde
2) ldquoSubjektif global değerlendirme
kategorisirdquo C veya D olanlar (Diyetetik
tedaviler veveya obezite cerrahisi sonucu
oluşan kilo kayıpları istemli kilo kaybı olarak
değerlendirilir) veya
Sayfa 11 43
4210B-2 - Rapor ve reccedileteleme koĢulları
(1) Hasta adına en az biri ccedilocuk metabolizma
veya ccedilocuk endokrinoloji ve metabolizma
uzman hekimi olmak kaydıyla
gastroenteroloji veya noumlroloji veya nefroloji
uzman hekimlerince duumlzenlenen sağlık kurulu
raporuna istinaden bu hekimlerce bu
hekimlerin bulunmadığı yerlerde ise ccedilocuk
sağlığı ve hastalıkları veya iccedil hastalıkları
uzman hekimlerince reccedilete edilmesi halinde
bedeli Kurumca karşılanır Raporda teşhis
başlangıccedil ve devam kriterkriterleri ile ilgili
tuumlm bilgiler yer alır Rapor suumlresi 6 aydır
4210B-2 - Rapor ve reccedileteleme koĢulları
(1) Hasta adına en az biri ccedilocuk metabolizma
veya endokrinoloji ve metabolizma uzman
hekimi olmak kaydıyla gastroenteroloji veya
noumlroloji veya nefroloji uzman hekimlerince
duumlzenlenen sağlık kurulu raporuna istinaden
bu hekimlerce bu hekimlerin bulunmadığı
yerlerde ise ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya
iccedil hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedeli Kurumca karşılanır
Raporda teşhis başlangıccedil ve devam
kriterkriterleri ile ilgili tuumlm bilgiler yer alır
Rapor suumlresi 6 aydır
4212B - Spesifik
olmayangammapolivalan
immuumlnglobulinler (IVIg ve subcutan
immunglobulinler)
(1) Aşağıda yer alan endikasyonlar iccedilin
1 yıl suumlreyle duumlzenlenen uzman hekim
raporuna istinaden ilgili uzman hekimlerce 1
aylık dozda reccedilete edilebilir Bu
endikasyonlar iccedilin Sağlık Bakanlığı
endikasyon dışı ilaccedil kullanım onayı aranmaz
4212B - Spesifik
olmayangammapolivalan
immuumlnglobulinler (IVIg ve subcutan
immunglobulinler)
(1) Aşağıda yer alan endikasyonlar iccedilin
1 yıl suumlreyle duumlzenlenen yukarıdaki
bentlerde belirtilen ilgili uzman hekim
raporuna istinaden ilgili bentlerde belirtilen
uzman hekimlerce 1 aylık dozda reccedilete
edilebilir Bu endikasyonlar iccedilin Sağlık
Bakanlığı endikasyon dışı ilaccedil kullanım onayı
aranmaz
42131 - Kronik Hepatit B tedavisi
(3) Erişkin hastalarda oral antiviral tedaviye
guumlnde 100 mg lamivudin 600 mg telbivudin
245 mg tenofovir disoproksil fumarat 05 mg
entekavir veya 25 mg tenofovir alafenamid
fumarat ile başlanır Tenofovir alafenamid
fumaratın yalnızca aşağıda tanımlı hastalarda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
1- Kronik steroid veya kemik mineral
dansitesini etkileyen ilaccedil kullanımı olan veya
travma ilişkili olmayan kemik kırığı oumlykuumlsuuml
veya osteoporozu olan hastalar
42131 - Kronik Hepatit B tedavisi
(3) Erişkin hastalarda oral antiviral tedaviye
guumlnde 100 mg lamivudin 600 mg telbivudin
245 mg tenofovir disoproksil fumarat 05 mg
entekavir veya 25 mg tenofovir alafenamid
fumarat ile başlanır Tenofovir alafenamid
fumaratın yalnızca aşağıda tanımlı hastalarda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
1- Kronik steroid kullanımı olan veya travma
ilişkili olmayan kemik kırığı oumlykuumlsuuml veya
osteoporozu olan hastalar veya
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(1) Genotip 1 hastalarda tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Ombitasvir + Paritaprevir +
Ritonavir) + Dasabuvir+Ribavirin ile tedavi
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(1) Genotip 1 hastalarda tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Ombitasvir + Paritaprevir +
Ritonavir ) + Dasabuvir+Ribavirin ile tedavi
Sayfa 12 43
suumlresi toplam 12 haftadır
suumlresi toplam 12 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 8 haftadır
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(1) Genotip 1 hastalarda tedavi
b) Sirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Child-Pugh A) (Ombitasvir+
Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir+Ribavirin
ile toplam tedavi suumlresi 24 haftadır
2- Genotip 1b (Child-Pugh A) (Ombitasvir+
Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir ile tedavi
suumlresi toplam 8 veya 12 haftadır
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(1) Genotip 1 hastalarda tedavi
b) Sirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Child-Pugh A) (Ombitasvir+
Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir+Ribavirin
ile toplam tedavi suumlresi 24 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 haftadır
2- Genotip 1b (Child-Pugh A) (Ombitasvir+
Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir ile tedavi
suumlresi toplam 8 veya 12 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 haftadır
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(4) Genotip 4 hastalarda tedavi
a) Nonsirotik hastalarda ve Sirotik (Child-
Pugh A) hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile toplam tedavi suumlresi 12 haftadır
b) Sirotik (Child-Pugh B veya Child-Pugh C)
hastalarda
(Sofosbuvir+Ledipasvir)+Ribavirin ile tedavi
suumlresi toplam 12 haftadır
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(4) Genotip 4 hastalarda tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile toplam tedavi suumlresi 12 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 8 haftadır
b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile toplam tedavi suumlresi 12 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 haftadır
c) Sirotik (Child-Pugh B veya Child-Pugh C)
hastalarda
(Sofosbuvir+Ledipasvir)+Ribavirin ile tedavi
suumlresi toplam 12 haftadır
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
1- Genotip 1a
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 12
haftadır (Yalnızca daha oumlnce Peginterferon
veya Peginterferon+Ribavirin deneyimli
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
1- Genotip 1a
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 12
hafta ya da NS5A inhibitoumlruuml naiv olan
hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir) ile
Sayfa 13 43
hastalarda kullanılır)
2- Genotip 1b
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır
(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
tedavi suumlresi toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml
deneyimli olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 16 haftadır (Yalnızca daha oumlnce
Peginterferon veya Peginterferon+Ribavirin
deneyimli hastalarda kullanılır)
2- Genotip 1b
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da
NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli
olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)
ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca
daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi
b) Sirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Child-Pugh A)
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 24
haftadır (Yalnızca daha oumlnce Peginterferon
veya Peginterferon+Ribavirin deneyimli
hastalarda kullanılır
2- Genotip 1b (Child-Pugh A)
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır
(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi
b) Sirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Child-Pugh A)
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 24
hafta ya da NS5A inhibitoumlruuml naiv olan
hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir) ile
tedavi suumlresi toplam 12 hafta NS5A
inhibitoumlruuml deneyimli olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 16 haftadır (Yalnızca daha oumlnce
Peginterferon veya Peginterferon+Ribavirin
deneyimli hastalarda kullanılır
2- Genotip 1b (Child-Pugh A)
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da
NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli
olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)
ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca
daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
Sayfa 14 43
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır
(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da
NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli
olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)
ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca
daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır
(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da
NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli
olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)
ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca
daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ı) Dasatinib ve nilotinib
a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin
hastaların tedavisinde
6) Dasatinib ve nilotinib kombine olarak
kullanılamayacaktır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ı) Dasatinib bosutinib ve nilotinib
a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin
hastaların tedavisinde
6) Dasatinib bosutinib ve nilotinib kombine
olarak kullanılamayacaktır
7) Bosutinib daha oumlnce en az iki basamak
tirozin kinaz inhibitoumlruuml (imatinib dasatinib
veya nilotinib) tedavisi alıp direnccedil veya
intolerans gelişmiş olan kronik faz (KF)
akselere faz (AF) veya blastik faz (BF)
Philadelphia kromozomu pozitif (PH+)
kronik miyeloid loumlsemisi olan yetişkin
hastaların tedavisinde veya komorbiditeleri
nedeniyle nilotinib ya da dasatinib
Sayfa 15 43
kullanamayacak hastalarda ikinci basamak
tedavide bu durumların belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı en
fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
dayanılarak tıbbi onkoloji veya hematoloji
uzman hekimleri tarafından reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır Direnccedil
veya intolerans gelişmesi durumu yukarıda
yer alan esaslara goumlre uygulanır
YENĠ EKLENDĠ
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
p) Everolimus
4) Rezeke edilemeyen metastatik veya lokal
ilerlemiş hastalığı olan gastrointestinal (GI)
veya akciğer koumlkenli progresif iyi derecede
diferensiasyon goumlsteren fonksiyonel olmayan
performans skoru 0-1 olan fonksiyonel
olmayan noumlroendokrin tuumlmoumlrleri (NET)
bulunan erişkin hastalarda en az bir basamak
tedavi sonrasında (radyoaktif işaretli octreotid
uygulanmışsa en az 6 ay geccedilmiş olması
veveya kemoembolizasyon yapılmışsa en az
6 ay geccedilmiş olması veveya karaciğer
metastazında radyofrekans ablasyon
yapılmışsa en az 2 ay geccedilmesi koşulunda) en
az bir tıbbi onkoloji uzmanının bulunduğu
tedavi protokoluumlnuuml de goumlsterir en fazla 6 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak
tıbbi onkoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
5) Daha oumlnce relapsmetastatik meme kanseri
iccedilin sadece bir seri kemoterapi ve bir seri
non-steroidal aromataz inhibitoumlruuml kullanmış
ve sonrasında progresyon goumlstermiş HER
2neu negatif postmenopozal semptomatik
visseral hastalığı olmayan hormon reseptoumlruuml
kuvvetli pozitif (ge40) hastalarda sadece
exemestanla birlikte progresyona kadar
kullanılması ve en az bir tıbbi onkoloji
uzmanının bulunduğu tedavi protokoluumlnuuml de
goumlsterir en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna dayanılarak tıbbi onkoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
Sayfa 16 43
6) Cerrahi tedaviye uygun olmayan tuberoz
skleroz kompleks (TSC) ile ilişkili
subependimal dev huumlcreli astrositom (SEGA)
hastaları iccedilin en az bir ccedilocuk hematolojisi ve
onkolojisi uzman hekimi veya erişkin
onkoloji uzman hekiminin yer aldığı en fazla
3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak
ccedilocuk hematolojisi ve onkolojisi uzman
hekimleri veya erişkin onkoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda
tedavinin devamı iccedilin yapılan
değerlendirmede radyolojik ve klinik olarak
iyileşme olduğunun goumlruumllmesi ve bu
durumun duumlzenlenecek raporlarda
belirtilmesi halinde tedaviye devam edilir
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
aa) Beksaroten
1) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin
hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III
IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt
bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji
hematoloji veya dermatoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak uzman
hekimlerce reccedilete edilir
2) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil
kullanılması gerektiğinde bu durumun
raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-
Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo
maddesi koşulları aranmaz
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
aa) Beksaroten
1)Beksaroten oral
a) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin
hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III
IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt
bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji
hematoloji veya dermatoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak uzman
hekimlerce reccedilete edilir
b) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil
kullanılması gerektiğinde bu durumun
raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-
Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo
maddesi koşulları aranmaz
YENĠ EKLENDĠ
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
aa) Beksaroten
2) Beksaroten topikal
a) Diğer terapilerden sonra refrakter veya
kalıcı hastalığı olan veya diğer tedavileri
tolere edemeyen Evre IA veya Evre IB
kutanoumlz T-huumlcreli lenfoma hastalarının
kutanoumlz lezyonlarının topikal tedavisinde
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır En az bir dermatoloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 ay suumlreli sağlık kurulu
Sayfa 17 43
raporuna dayanılarak dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen en az 3 dermatoloji uzmanının
yer aldığı en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında dermatoloji uzman hekimleri
tarafından reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda
tedavinin devamı iccedilin yapılan
değerlendirmede iyileşme olduğunun
goumlruumllmesi ve bu durumun duumlzenlenecek
raporlarda belirtilmesi halinde tedaviye
devam edilir
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ccedilccedil) Ruksolitinib
1) Primer miyelofibrosis post polistemik
miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi
sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda
splenomegaliye bağlı semptomların
tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml
taşıyan hastalarda kullanılır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ccedilccedil) Ruksolitinib
1) Primer miyelofibrosis post polistemik
miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi
sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda
splenomegaliye bağlı semptomların
tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml
taşıyan hastalarda ilaca başlanır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
vv) Ġbrutinib
2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)
tedavisinde en az 3 seri rituksimab ve
alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks
gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya
otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen
hastalarda kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
vv) Ġbrutinib
2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)
tedavisinde en az 3 kuumlr rituksimab ve
alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks
gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya
otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen
hastalarda kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4215D-1- Dabigatran rivaroksaban
edoksaban ve apiksaban
(4) Dabigatran rivaroksaban edoksaban ve
apiksaban etken maddeli ilaccedilların kombine
olarak kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanmaz
4217A ndash Osteoporoz
(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab
a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca
bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli
4217A ndash Osteoporoz
(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab
a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca
bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli
Sayfa 18 43
yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu
durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve
rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve
travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu
rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu
durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve
rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve
travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu
rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan
ldquoHipereozinofilik Persistan Astımrdquo tanılı
hastalarda
1) 12 yaş ve uumlzerinde
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan
ldquoHipereozinofilik Ağır Persistan Astımrdquo tanılı
hastalarda
1) Yetişkinlerde
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti
sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak immuumlnoloji ve
alerji hastalıkları uzman hekimleri tarafından
reccedilete edilmesi halinde bedeli oumldenir
c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
hizmeti sunucularında 16 ncı haftada
değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun
goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en
az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman
hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile
immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilmesi halinde
bedeli oumldenir
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti
sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlğuumls
hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete
edilmesi halinde bedeli oumldenir
c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
hizmeti sunucularında 16 ncı haftada
değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun
goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en
az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman
hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile
goumlğuumls hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete
edilmesi halinde bedeli oumldenir
4224A - Astım tedavisinde
(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) ve inhale kortikosteroidler (İKS)
gruplarında mono olarak yer alan uumlruumlnlerin
tek başına veya birlikte reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(5) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili
solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono
veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
Sayfa 19 43
YENĠ EKLENDĠ
bedeli Kurumca karşılanır
(6) Aynı reccediletede bulunan inhale
kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz
kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) ve inhale kortikosteroidlerin (İKS)
mono veya sabit doz kombinasyonu
gruplarında yer alan uumlruumlnlerin diğer şekillerde
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
(8) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini
(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-
agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili
antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine
olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile
nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale
kortikosteroidler (İKS) 4224A numaralı
maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(1) Formeterol
salmeterol indakaterol glikopironyum
tiotropium ve vilanterol+flutikazon
vilanterol+umeklıdınyum
tiotropium+olodaterol kombinasyonları
goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls cerrahisi iccedil
hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya
kardiyoloji uzman hekimleri tarafından veya
bu uzman hekimlerden biri tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak diğer hekimlerce de reccedilete
edilebilir
(2) Formeterol ve salmeteroluumln inhaler
kortikosteroidlerle kombinasyonları iccedil
hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları
goumlğuumls hastalıkları ve goumlğuumls cerrahisi uzman
hekimleri tarafından veya bu uzman
hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(1) Formeterol salmeterol ve bunların inhaler
kortikosteroidlerle kombinasyonları
indakaterol glikopironyum tiotropium
vilanterol+flutikazon vilanterol
+umeklidinyum tiotropium+olodaterol
beklometazon+formoterol+glikopronyum
veya flutikazon
furoat+umeklidinyum+vilanterol etken
maddeli ilaccedillar goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls
cerrahisi iccedil hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya kardiyoloji uzman hekimleri
tarafından veya bu uzman hekimlerden biri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(2) Beklometazon+formoterol+glikopronyum
etken maddelerini sabit dozda iccedileren veya
flutikazon furoat+umeklidinyum+vilanterol
etken maddelerini sabit doz kombinasyonu
şeklinde iccedileren uumlruumlnlerin
a) En az 3 ay suumlreyle inhale kortikosteroid
Sayfa 20 43
uzman hekim raporuna dayanılarak diğer
hekimlerce de reccedilete edilebilir
(İKS) ve uzun etkili solunum yolu beta-
agonistleri (LABA) ile tedavi edildiği halde
yeterli yanıt alınamayan sık atak geccediliren
(yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1 ve uumlzeri yatarak
tedavi) ve dispnesi olan (mMrc 2 ve uumlzeri
veya CAT skoru 10 ve uumlzeri) orta-ağır kronik
obstruumlktif akciğer hastalığı (KOAH) olan
erişkin hastaların idame tedavisinde
kullanılmaları ve bu durumların uzman hekim
raporunda belirtilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
b) Birbirleri ile veya uzun etkili solunum yolu
beta-agonistleri (LABA) obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidler (İKS) ile kombine olarak
kullanılmaları halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
YENĠ EKLENDĠ
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidler (İKS) gruplarında mono
olarak yer alan uumlruumlnlerin tek başına veya
birlikte reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır (LABA+LAMA+İKS)
şeklinde mono uumlruumlnlerle veya sabit doz
kombinasyonlarla yapılacak uumlccedilluuml
kombinasyon tedavilerin en az 3 ay suumlreyle
inhale kortikosteroid (İKS) ve uzun etkili
solunum yolu beta-agonistleri (LABA) ile
tedavi edildiği halde yeterli yanıt alınamayan
sık atak geccediliren (yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1
ve uumlzeri yatarak tedavi) ve dispnesi olan
(mMrc 2 ve uumlzeri veya CAT skoru 10 ve
uumlzeri) orta-ağır kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) olan erişkin hastaların
idame tedavisinde kullanılmaları ve bu
durumların uzman hekim raporunda
belirtilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
(5) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini
Sayfa 21 43
(LABA) ve inhale kortikosteroidi (İKS)
kombine olarak iccedileren uumlruumlnlerin
(LABA+İKS) tek başına veya obstruumlktif
solunum yolu hastalıklarında kullanılan uzun
etkili antikolinerjik maddeyi iccedileren uumlruumlnler
(LAMA) ile birlikte reccedilete edilmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
(6) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini
(LABA) ve obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjik maddeyi (LAMA) kombine
olarak iccedileren uumlruumlnlerin (LABA+LAMA) tek
başına veya inhale kortikosteroid iccedileren
uumlruumlnler (İKS) ile birlikte reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidlerin (İKS) mono veya sabit
doz kombinasyonu gruplarında yer alan
uumlruumlnlerin diğer şekillerde reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili
solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono
veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(9) Aynı reccediletede bulunan obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikleri (LAMA) mono veya sabit
doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(10) Aynı reccediletede bulunan inhale
kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz
kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(11) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini
(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-
agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili
antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine
Sayfa 22 43
olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile
nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale
kortikosteroidler (İKS) 4224B numaralı
maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(1) Yeni nesil antiepileptikler (lamotrigin
topiramat vigabatrin levatirasetam
gabapentin) noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel
tıp ve rehabilitasyon ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları psikiyatri uzman hekimleri
tarafından veya bu uzman hekimler
tarafından duumlzenlenen ilaccedil kullanım dozu ve
suumlresini belirten uzman hekim raporuna
dayanılarak diğer hekimler tarafından da
reccedilete edilebilir
(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil) ve
zonisamit noumlroloji uzman hekimi tarafından
veya bu uzman hekimce duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimler tarafından reccedilete edilebilir
(3) Pregabalin (kombinasyonları dahil)
yaygın anksiyete bozukluğu endikasyonunda
oumldenmez
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(1) Yeni nesil antiepileptiklerin (lamotrigin
topiramat vigabatrin levatirasetam) noumlroloji
beyin cerrahisi ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları
veya psikiyatri uzman hekimleri tarafından
veya bu uzman hekimlerden biri tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(2) Zonisamit etken maddeli ilaccedilların noumlroloji
uzman hekimleri tarafından veya bu uzman
hekimler tarafından duumlzenlenen 1 yıl suumlreli
uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(3) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen en
az bir noumlroloji uzman hekiminin yer aldığı 1
yıl suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden
noumlroloji uzman hekimlerince reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono veya
sabit doz kombinasyonlarının yaygın
anksiyete bozukluğu endikasyonunda
bedelleri Kurumca karşılanmaz
YENĠ EKLENDĠ
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(5) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen en az bir noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 1 yıl suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden noumlroloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
Sayfa 23 43
4227Ccedil - Human albumin kullanım
ilkeleri
(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca
yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin
duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman
hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar
sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde
belirtilir
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli
resmi sağlık kurumunca temin edilememesi
durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi
protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin
25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman
hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk
dozda ldquoEczanemizde Yoktur Yatan
Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve başhekimlik
onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi kaydıyla
karşılanır ve oumldenen tutar ilgili sağlık
kurumunun alacağından Tebliğin 412
numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir
(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli
yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı
aranmaz
4227Ccedil - Human albumin kullanım
ilkeleri
(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca
yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin
duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman
hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar
sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde
belirtilir
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli
resmi sağlık kurumunca temin edilememesi
durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi
protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin
25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman
hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk
dozda ldquoYatan Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve
başhekimlik onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi
kaydıyla karşılanır ve oumldenen tutar ilgili
sağlık kurumunun alacağından Tebliğin 412
numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir
(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli
yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı
aranmaz
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(5) Bağ dokusu hastalıklarına (skleroderma
gibi) sekonder pulmoner hipertansiyon
hastalarında yukarıdaki uzman hekimlerden
birinin yer aldığı sağlık kurulu raporuna
istinaden bu hekimler veya romatoloji ile
klinik immunoloji uzman hekimleri
tarafından reccedilete edilir
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil riociguat
seleksipag tadalafil ve ambrisentan
kullanım ilkeleri
(5) Seleksipag yalnızca endotelin reseptoumlr
antagonisti (ERA) veveya fosfodiesteraz Tip
5 (PDE-5) inhibitoumlruuml ile tedavinin yetersiz
olduğu hastalarda kombinasyon tedavisi
şeklinde kullanılması halinde (iloprost
trometamol (inhaler formu) ile birlikte
kullanımı hariccedil olmak uumlzere) bedelleri
Kurumca karşılanır
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(7) Sildenafil ve tadalafil kombine
kullanılamaz
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(7) Sildenafil riociguat ve tadalafil kombine
kullanılamaz
Sayfa 24 43
YENĠ EKLENDĠ
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(8) İloprost trometamol (inhaler formu) ve
seleksipag kombine kullanılamaz
4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Bevacizumab ranibizumab aflibersept
deksametazon intravitreal implant ve
verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında 3 goumlz
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı 3 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden goumlz
hastalıkları uzman hekimlerince uygulanması
ve aşağıda yer alan kurallar ccedilerccedilevesinde
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların
kombine olarak kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanmaz Farklı goumlze
kullanımlar kombine kullanım olarak
değerlendirilmez
4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Anti-VEGF ilaccedillar (bevacizumab
ranibizumab aflibersept) deksametazon
intravitreal implant veya vertaporfin etkin
maddelerini iccedileren ilaccedillar uumlccediluumlncuuml basamak
sağlık kurumlarında uygulanması ve reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
a) Başlangıccedil tedavilerinde yuumlkleme dozları
accedilısından bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
iccedilin goumlz hastalıkları uzman hekimi tarafından
1 ay suumlreli tek hekim raporu ile guumlnuumlbirlik
tedavi kapsamında diğer etkin maddeli ilaccedillar
iccedilinse 3 goumlz hastalıkları uzman hekiminin yer
aldığı 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden goumlz hastalıkları uzman hekimlerince
uygulanması ve aşağıda yer alan kurallar
ccedilerccedilevesinde reccedilete edilmesi ve ayakta
tedaviler kapsamında ilaccedilların aylık olarak
temini halinde bedelleri Kurumca karşılanır
b) İdame tedavilerde deksametazon
intravitreal implant ve vertaporfinetkin
maddeli ilaccedillar hariccedil olmak uumlzere yuumlkleme
dozu sonrası (3 doz olarak uygulanarak
tamamlanacak) bevacizumab etkin maddeli
etkin maddeli ilaccedil iccedilin goumlz hastalıkları uzman
hekimi tarafından 1 ay suumlreli tek hekim
raporu ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında
diğer etkin maddeli ilaccedillar iccedilinse 3 goumlz
hastalıkları uzman hekimi tarafından 1 ay
suumlreli sağlık kurulu raporu duumlzenlenecek ve
bir oumlnceki muayene bulguları esas alınmak
kaydıyla Tebliğde belirtilen dayanağı
kriterlere de yer verilerek tedaviye yanıtına
ilişkin değerlendirme her raporda belirtilecek
şekilde ayakta tedaviler kapsamında ve
ilaccedilların aylık olarak temini halinde Kurumca
Sayfa 25 43
karşılanır
c) İlk defa tedaviye başlayan hastalar ile ilaccedil
değişimi gereken idame tedavilerinde
kullanılacak etkin maddeler accedilsından
yuumlkleme dozlarının tamamlanması esastır
Duumlzenlenecek elektronik retccedile veya tek
hekim raporusağlık kurulu raporunda
yuumlkleme dozu yapılacak ilacın kaccedilıncı doz
olduğu belirtilecektir
ccedil) Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların aynı
anda aynı goumlzde kombine olarak kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
Farklı goumlze kullanımlar kombine kullanım
olarak değerlendirilmez
(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme
keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus
Fluorescein Anjiografi (FFA)
(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens
Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye
yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır
(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme
keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus
Fluorescein Anjiografi (FFA)
(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens
Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye
yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır
(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik
değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir
a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme
keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme
keskinliğinin azalması veya
b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya
c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması
(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik
değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir
a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme
keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme
keskinliğinin azalması veya
b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya
c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması
(4) İlk defa tedavi alacak hastalarda
ameliyathane koşullarında steril şartlarda
hazırlanacak bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında tedaviye
başlanacaktır
(4) Tedavinin etkinliğine youmlnelik
değerlendirme kriterlerinin tamamı yuumlkleme
dozu uygulamalarında ilk muayene
değerlendirme kriteriyle idame tedavilerde
bir oumlnceki muayenede tespit edilen
değerlendirme kriteriyle mukayese edilerek
raporda belirtilecektir
(5) Tedavinin başladığı veya idame tedaviye
geccedilildiği tarihte yuumlruumlrluumlkte bulunan Tebliğde
belirtilmiş OKT bulgularına goumlre tedavi
goumlrmekte olan hastaların halihazırdaki
OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması durumunda
tedaviyi yuumlruumltuumllen hekim tarafından ldquohastanın
Sayfa 26 43
tedaviye yanıt verdiğininrdquo raporda
belirtilmesi kaydıyla mevcut anti-VEGF ilaccedil
ile tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr
(5) İntravitreal bevacizumab enjeksiyonu
yuumlkleme dozu en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada
bir her uygulamada 125 mg01 mlrsquodir
Ardışık olarak yapılan 3 uygulama sonrasında
tedavinin etkinliği değerlendirilecek ve
başlangıccedil değerlerine goumlre etkinlik duumlzeyi
sağlık raporunda belirtilecektir İntravitreal
bevacizumab enjeksiyonu devam dozları ve
pozolojisi uygulamayı yapan hekim
tarafından belirlenerek duumlzenlenecek sağlık
kurulu raporunda belirtilecektir Tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda tedaviler gerekmesi halinde
deksametazon intravitreal implant
ranibizumab aflibersept veya verteporfin
etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla ayakta
tedavi kapsamında suumlrduumlruumllecektir
(6) İntravitreal bevacizumab guumlnuumlbirlik
tedavi kapsamında uygulanacak olup
yuumlkleme dozu 4-6 hafta arayla ardışık 3 doz
olarak 125 mg 005 mlrsquodir Ayrıca tedaviyi
duumlzenleyen hekim tarafından farklı dozlarda
(25 mg 01 ml veya 125 mg 01 ml)
kullanımı da muumlmkuumlnduumlr İntravitreal
bevacizumab idame tedavilerinde doz ve
pozoloji uygulamayı yapan hekim tarafından
belirlenerek duumlzenlenecek sağlık raporunda
belirtilecektir Tedaviye cevapsızlıkyetersiz
cevap alınması durumunda tedaviler
gerekmesi halinde deksametazon intravitreal
implant ranibizumab aflibersept veya
verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla
ayakta tedaviler kapsamında suumlrduumlruumllebilir
(6) Hacirclihazırda ranibizumab veya aflibersept
etkin maddelerini iccedileren ilaccedillar ile tedavileri
devam etmekte olan hastalarda ilaccedil değişimi
gerekmesi halinde en az 3 ay suumlreyle
bevacizumab etkin maddeli ilaccedil uygulaması
ile tedaviye devam edilecektir
(7) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu tamamlanmak
suretiyle devam edilecektir Bevacizumab
etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye yuumlkleme dozu yapılarak devam
edilebilir
(7) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda
yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin
maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil
bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda
yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin
maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil
bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedillarda 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir
yuumlkleme dozu ile tedaviye başlanır Diyabetik
Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu 5 ay suumlreyle de
uygulanabilecektir Ranibizumab veya
aflibersept etkin maddeli ilaccedillarla tedaviye
Sağlık Bakanlığınca ruhsatlı endikasyonunda
belirtilen suumlrelerden daha uzun suumlreyle ara
verilmesi durumunda Sağlık Bakanlığı
endikasyon dışı ilaccedil kullanımı onayı alınması
(9) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedillarda yuumlkleme dozu 4-6 hafta
arayla ardışık 3 doz uygulamadır Diyabetik
Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme 5 doz olarak da
uygulanabilir Anti-VEGF ajanlar ile
yuumlkleme dozu tamamlandıktan sonra idame
tedaviler hekim tarafından belirlenecek
aralıklarda sağlanacak tekrar ilaccedil gereksinimi
durumunda son kullanılan etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye devam edilebilir
Sayfa 27 43
ve onay tarih ve sayısının sağlık kurulu
raporunda belirtilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(9) Ranibizumab ve aflibersept etkin maddeli
ilaccedillar arasında ilaccedil değişimi gereken hallerde
tedaviye en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir
bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile devam
edilecek olup bevacizumab etkin maddeli
ilaccedilla tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap
alınması durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye yuumlkleme dozu yapılmaksızın
devam edilebilecektir
KALDIRILDI
YENĠ EKLENDĠ
(10) Deksametazon intravezikal implant etkin
maddeli ilacı anti-VEGF ilaccedillar ile aynı goumlze
aynı guumlnde uygulanmaması kaydıyla yılda en
fazla 4 defa kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Aynı goumlze ardışık
uygulanacak deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedil iccedilin iki uygulama
arasındaki suumlre en az 3 ay olmalıdır İki doz
arasındaki suumlre tedaviyi yuumlruumlten hekim
tarafından belirlenir Deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye yanıt alınan durumlarda ant-VEGF
ilaccedillar kullanılırken veya kullanılmaksızın
tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr
YENĠ EKLENDĠ
(11) Retinal ven tıkanıklığı ve diyabetik
makuumller oumldem tanılı glokomun eşlik ettiği
hastalarda bevasizumab ile yuumlkleme dozu
sonrası yetersiz cevap alınması durumunda
bu durumun sağlık raporunda belirtilmesi
kaydı ile deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil kullanılmaksızın
ranibizumab veya aflibersept ile tedaviye
devam edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
(12) Anti-VEGF ilaccedillarla yuumlkleme dozu
sonrası anti-VEGF ilaccedilların idame tedavisi
sırasında ve anti-VEGF ilaccedil kullanımının
kontrendike olduğu durumlarının herhangi
birinde deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilacın kullanılması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır Retinal ven
Sayfa 28 43
tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi
tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile
tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil
kullanımına ara verilmiş hastalarda
hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil
gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım
tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye devam edilir
YENĠ EKLENDĠ
(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının
kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde
geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro
vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon
oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık
kurulu raporunda mutlaka belirtilir
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile
verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin
sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay
suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu
suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli
ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda ranibizumab veya aflibersept
etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml
hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde
huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması
gerekmektedir
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda veya glokomun eşlik ettiği
hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde
tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri
ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir
Sayfa 29 43
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya
mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1
defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin
PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)
riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi
sonucunun negatif olduğunun raporda
belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi
boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda
test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif
olması halinde tedavi sonlandırılır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
Sayfa 30 43
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi
fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve
reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları
romatoloji ortopedi geriatri veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzman hekimi tarafından veya bu uzman
hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman
hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce
reccedilete edilebilir
(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
romatoloji anestezi ve reanimasyon
immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp
ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin
cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu
uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilebilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel
tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve
zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi
hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve
rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi
uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı
3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden
bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak
krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık
deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra
herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya
takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)
veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin
semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin
cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon
anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt
hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimi
tarafından veya bu uzman hekimlerden
birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna
Sayfa 31 43
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit
osteoartrit kas ve eklem ağrılarının
semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik
tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı en
fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman
hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı
ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın
ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her
bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi
halinde Kurumca bedeli karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca
belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen
uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek
seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise
ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli
Sayfa 32 43
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az
birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve
ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir
cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman
hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna
istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu
yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve
Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında en az birisi ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve
travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi
uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden
oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt
dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak
ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi
Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi
tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak
resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
Sayfa 33 43
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml
basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma
hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer
aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce
veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk
sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4258- Pimekrolimus ve takrolimus
(topikal formları) kullanım ilkeleri
(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya
kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım
gereken hallerde dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora
istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm
hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken
hallerde dermatoloji uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
Sayfa 34 43
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır EK-4C
Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C
Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların
(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan
eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak
uumlzere) Kurumca değerlendirmeye
alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi
sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu
raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma
ibraz edilmesi gerekmektedir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt
virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar
iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde
olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak
10 veya 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on
doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu
kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara
kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
Sayfa 35 43
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan
ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat
alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11
+ 17 ilave iskonto) uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11 + 29
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre
fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto
11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave
iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
41 iskonto (baz iskonto 11+30
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41
iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar
ile jenerik ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik
ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
Sayfa 36 43
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan
uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik
uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi
mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
Sayfa 37 43
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli
uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan
vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin
yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri
pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri
reccediletesine yazılabilir
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman
hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara
vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız
kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen
hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine
yazılabilir
EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ
A10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
A
10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
(1) Guumlnde en
fazla 4 (doumlrt)
adet olmak
uumlzere Kurumca
bedeli karşılanır
A10006
İDR
AR
TO
RB
AS
I
ST
ER
İL
MU
SL
UK
LU
2000 C
C
KALDIRILDI
A10007
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CE
RK
EK
İCcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
Sayfa 38 43
A10008
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CK
IZ İ
CcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH
endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat
YENĠ EKLENDĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
41012 Seleksipag
YENĠ EKLENDĠ
51 Astım (J45)
515 Mepolizumab
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915
maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915 ve
9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen (intratekal formları)
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen (intratekal formları)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
Sayfa 39 43
10111 Baklofen
10111 Baklofen (intratekal formları)
YENĠ EKLENDĠ
131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )
13114 İksekizumab
EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME
KURALLARI LĠSTESĠ
YENĠ EKLENDĠ
10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER
21 Siklopiroks
olamin
şampuan
formları
Yalnızca
dermatoloji
uzman hekimleri
tarafından reccedilete
edilmesi halinde
bedelleri
Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
13- DĠĞERLERĠ
121 8-
Metoksipsoralen
(topikal
formları)
Sadece
dermatoloji
uzman
hekimlerince
EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM
RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
Sayfa 40 43
YENĠ EKLENDĠ
371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin
erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik
psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı
erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil
disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine
yardımcı olarak kullanılması durumunda
uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna istinaden
uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek
doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda
devamında bu durum reccediletede belirtilerek en
fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince)
47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda
dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri
tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Tedavi altında iken karaciğer
demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık
veya serum ferritin lt300 mikrogramL
olduğunda tedavi sonlandırılır
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 2 uygulama yapılır)
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 4 uygulama yapılır)
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete
edilebilir
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim
raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis
tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince
duumlzenlenecek uzman hekim raporuna
istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
Sayfa 41 43
YENĠ EKLENDĠ
77 Fludrokortizon primer adrenokortikal
yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz
kaybettiren adrenogenital sendromda
glukokortikoid ile kombine olarak
kullanılması halinde endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimleri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
istinaden endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı
ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Primer (ccediloklu sistem
dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya
sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz
alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom
noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa
doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli
uzman hekim raporuna istinaden
endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
78 İntratekal baklofen oral baklofen veya
diğer oral antispastik ajanların etkili oral
dozları uygulandığında yanıt vermeyen
veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez
yan etkiler yaşayan spinal veya serebral
orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş
uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik
tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin
en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu
raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji
veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı
maddesinde yer alan esaslara goumlre)
EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE
BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil
hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi
iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
Sayfa 42 43
62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
YENĠ EKLENDĠ
621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
71 İnsan C proteini konsantresi en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay
suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi
hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım
dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna
istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman
hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda
a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan
hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve
kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde
veya
b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan
hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya
da cerrahi girişim uygulanacak olanlara
kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek
başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı
durumda veya kumarin tedavisinin
kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli
profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7
guumlnluumlk dozda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl
YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg
Sayfa 43 43
MADDE 66- Bu Tebliğin
a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı
tarihinde
e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler
1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya
pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde
2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi
bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde
3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde
() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra
f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci
maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve
(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra
g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)
bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra
ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde
yuumlruumlrluumlğe girer
Sayfa 3 43
P616550 P616780 P616790 P616800
P616810 kodlu işlemlerin yapılması halinde
ise her bir işlem iccedilin hekim ccedilalışma saatinden
60 dakika duumlşuumllerek yeni guumlnluumlk muayene
sayısı hesaplanır SUT eki EK-2B
Listesindeki 602200 616510 616520
616550 616780 616790 616800 616810
kodlu işlemler ile EK-2C Listesindeki
P602200 P616510 P616520 P616550
P616780 P616790 P616800 P616810kodlu
işlemlerden bir goumlz hastalıkları uzman hekimi
guumlnluumlk en fazla toplam 8 adet bir sağlık
hizmeti sunucusu ise en fazla toplam 16 adet
Kuruma fatura edebilir
253A - Yurt dıĢı tedavi
253A-1 - Yurt dıĢı tedavi sağlık kurulu
raporu
(3) Duumlzenlenen sağlık kurulu raporları
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma
Hastanesi İstanbul Şişli Hamidiye Etfal
Eğitim ve Araştırma Hastanesi ve İzmir
Yenişehir Eğitim ve Araştırma Hastanesinden
herhangi biri tarafından teyit edilecek ve
sonrasında Sağlık Bakanlığınca
onaylanacaktır
253A - Yurt dıĢı tedavi
253A-1 - Yurt dıĢı tedavi sağlık kurulu
raporu
(3) Duumlzenlenen sağlık kurulu raporları
Ankara Şehir Hastanesi İstanbul Şişli
Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma
Hastanesi ve İzmir Yenişehir Eğitim ve
Araştırma Hastanesinden herhangi biri
tarafından teyit edilecek ve sonrasında Sağlık
Bakanlığınca onaylanacaktır
253A-2 - Raporların yenilenmesi
bekleme suumlreleri ve suumlre uzatımı
(2) Yurt dışı tedavi suumlresi raporda belirtilen
suumlreyi geccedilemez Tıbbi nedenlerle yurt dışında
tedavinin uzaması halinde tıbbi gerekccedileler
misyon şeflikleri vasıtasıyla Kuruma
goumlnderilir Tedavi suumlresinin uzatılmasının
uygun olup olmadığı konusunda Ankara
Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesinin
veya bu konuda Kurumca yetkilendirilmiş
hastanelerden birinin yazılı goumlruumlşuuml alınarak
altı ayı geccedilmeyen doumlnemler halinde Kurumun
onayı ile tedavi suumlresi uzatılabilir Belirlenen
ya da uzatılan suumlrenin aşılması halinde aşılan
suumlreye ait tedavi giderleri ile guumlndelik ve
refakatccedili giderleri oumldenmez
253A-2 - Raporların yenilenmesi
bekleme suumlreleri ve suumlre uzatımı
(2) Yurt dışı tedavi suumlresi raporda belirtilen
suumlreyi geccedilemez Tıbbi nedenlerle yurt dışında
tedavinin uzaması halinde tıbbi gerekccedileler
misyon şeflikleri vasıtasıyla Kuruma
goumlnderilir Tedavi suumlresinin uzatılmasının
uygun olup olmadığı konusunda Ankara
Şehir Hastanesi veya bu konuda Kurumca
yetkilendirilmiş hastanelerden birinin yazılı
goumlruumlşuuml alınarak altı ayı geccedilmeyen doumlnemler
halinde Kurumun onayı ile tedavi suumlresi
uzatılabilir Belirlenen ya da uzatılan suumlrenin
aşılması halinde aşılan suumlreye ait tedavi
giderleri ile guumlndelik ve refakatccedili giderleri
oumldenmez
311 -Tanım ve genel huumlkuumlmler
(2) Kurumca bedeli karşılanan tıbbi
311 -Tanım ve genel huumlkuumlmler
(2) Kurumca bedeli karşılanan tıbbi
Sayfa 4 43
malzemelerin Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB) Uumlruumln
Takip Sistemi (UumlTS) kayıtbildirim işlemi
tamamlanmış olmalıdır TİTUBBUumlTS
kayıtbildirim işlemi tamamlanmamış tıbbi
malzemelerin bedelleri Kurumca
karşılanmaz Ancak Sağlık Bakanlığırsquonın
tıbbi cihazlar ile ilgili mevzuatı kapsamında
yer almayan tıbbi malzeme bedellerinin
Kurumca karşılanmasında ve SUTrsquo ta
belirtilen istisnalardan TİTUBBUumlTS
kayıtbildirim işleminin tamamlanmış olması
şartı aranmaz TİTUBBUumlTSrsquoye kayıtlı olan
bir malzemenin ayrıca uumlretici veveya
distribuumltoumlr firmalarca bayilerinin de
TİTUBBUumlTSrsquode tanımlanmış olması
gerekmekte olup resmi kurumlarresmi sağlık
kurumlarından bu şart aranmaz Bir
malzemenin TİTUBBUumlTS kayıtbildirim
işleminin tamamlanmış olması o malzemenin
Kurumca bedelinin karşılanması iccedilin tek
başına yeterli değildir
malzemelerin Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB) Uumlruumln
Takip Sistemi (UumlTS) kayıtbildirim işlemi
tamamlanmış olmalıdır TİTUBBUumlTS
kayıtbildirim işlemi tamamlanmamış tıbbi
malzemelerin bedelleri Kurumca
karşılanmaz Ancak Sağlık Bakanlığırsquonın
tıbbi cihazlar ile ilgili mevzuatı kapsamında
yer almayan tıbbi malzeme bedellerinin
Kurumca karşılanmasında ve SUTrsquo ta
belirtilen istisnalardan TİTUBBUumlTS
kayıtbildirim işleminin tamamlanmış olması
şartı aranmaz TİTUBBUumlTSrsquoye kayıtlı olan
bir malzemenin ayrıca uumlretici veveya
distribuumltoumlr firmalarının da TİTUBBUumlTSrsquode
tanımlanmış olması gerekmekte olup resmi
kurumlarresmi sağlık kurumlarından bu şart
aranmaz Bir malzemenin TİTUBBUumlTS
kayıtbildirim işleminin tamamlanmış olması
o malzemenin Kurumca bedelinin
karşılanması iccedilin tek başına yeterli değildir
312 - Ayakta tedavilerde kullanılan tıbbi
malzemeler
(11) Ortez protez ve Kurumca iade alınan
cihazların bakım ve onarımı
a) Ortez protez ve Kurumca iade alınan
cihazlara ilişkin hasta kullanımı sırasında
ortaya ccedilıkabilecek bakım ve onarım
masraflarından garanti kapsamı suumlresi iccedilinde
oluşan masraflar firma tarafından garanti
kapsamı suumlresi dışında oluşan masraflar ise
bakım ve onarımın gerektiğinin Kurumca
tespit edilmesi halinde Kurum tarafından
karşılanacaktır
b) Ortez protez ve Kurumca iade alınan
cihazlara ilişkin bakım ve onarım ihtiyacı
olması halinde garanti suumlresi iccedilerisinde satışı
yapan firmaya garanti suumlresi dışında ise
Kurumun ilgili birimine muumlracaat edilir
312 - Ayakta tedavilerde kullanılan tıbbi
malzemeler
(11) Ortez protez ve Kurumca iade alınan
cihazların bakım ve onarımı
a) Ortez protez ve Kurumca iade alınan
cihazlaa ilişkin hasta kullanımı sırasında
ortaya ccedilıkabilecek bakım ve onarım
masraflarından garanti kapsamı suumlresi iccedilinde
oluşan masraflar firma tarafından garanti
kapsamı suumlresi dışında oluşan masraflar ise
bakım ve onarımın gerektiğinin Kurumca
tespit edilmesi halinde Kurum tarafından
karşılanacaktır
b) Ortez protez ve Kurumca iade alınan
cihazlara ilişkin bakım ve onarım ihtiyacı
olması halinde garanti suumlresi iccedilerisinde satışı
yapan firmaya garanti suumlresi dışında ise
Kurumun ilgili birimine muumlracaat edilir
Kurumca iade alınan DO1009 DO1017 ve
DO1071 SUT kodlu cihazlara ilişkin bakım
ve onarım ihtiyacı olması halinde garanti
suumlresi iccedilerisinde olan cihazların bakım ve
Sayfa 5 43
c) Soumlz konusu malzemelerin kullanım
kurallarına uyulmaması nedeniyle oluşan
onarım masrafları Kurumca karşılanmaz Bu
amaccedilla Kurum arızanın meydana geliş
sebebini hekim raporu ile ihtiyaccedil duyulması
halinde ise hekim raporuna ek olarak teknik
servis raporu ile tespit eder
onarımı sağlanıncaya kadar satışı yapan firma
hastalara uumlcretsiz yedek cihaz temin etmek
zorundadır Garanti suumlresi dışında olan
cihazlarda ise bakım ve onarım sağlanıncaya
kadar Kurumun ilgili birimi varsa stoktan
hastaya yedek cihaz temini yapacak olup
stoklarda bulunmadığında bakım ve onarım
hizmeti satın alınan firma tarafından hastalara
uumlcretsiz yedek cihaz temin edilir
c) Soumlz konusu malzemelerin kullanım
kurallarına uyulmaması nedeniyle oluşan
onarım masrafları Kurumca karşılanmaz Bu
amaccedilla Kurum arızanın meydana geliş
sebebini hekim raporu ile ihtiyaccedil duyulması
halinde ise hekim raporuna ek olarak teknik
servis raporu ile tespit eder
YENĠ EKLENDĠ
3122- SoumlzleĢmeler kapsamında bedeli
karĢılanan tıbbi malzemelere iliĢkin sağlık
raporu ve reccedileteler
(5) SUT ve eki listelerde sağlık raporlarının
hangi basamak sağlık hizmeti sunucularınca
duumlzenleneceğine youmlnelik huumlkuumlm bulunmayan
suumlrekli kullanılan tıbbi malzemelerin
teminine ilişkin sağlık raporları ikinci veya
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti sunucularınca
duumlzenlenir
331 - Yara bakım uumlruumlnleri ve
Antimikrobiyal Oumlrtuumller
(1) Yara bakım uumlruumlnlerinin veya
antimikrobiyal oumlrtuumllerin bedelleri sağlık
kurulu raporuna istinaden Kurumca
karşılanır
331 - Yara bakım uumlruumlnleri
(1) Yara bakım uumlruumlnlerinin bedelleri sağlık
kurulu raporuna istinaden Kurumca
karşılanır
(2) Yara bakım uumlruumlnleri veya antimikrobiyal
oumlrtuumller iccedilin duumlzenlenecek sağlık kurulu
raporları
a) Yatarak tedavide takip ve tedaviyi yapan
uzman hekim ile genel cerrahi (Ek RG-
26112016- 29900 12 md Yuumlruumlrluumlk
25072016 ) geriatri ortopedi ve travmatoloji
ve plastik rekonstruumlktif ve estetik cerrahi
uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı
sağlık kurullarınca duumlzenlenecektir
331 - Yara bakım uumlruumlnleri
(2) Yara bakım uumlruumlnleri iccedilin duumlzenlenecek
sağlık kurulu raporları
a) Yatarak tedavide takip ve tedaviyi yapan
uzman hekim ile genel cerrahi (Ek RG-
26112016- 29900 12 md Yuumlruumlrluumlk
25072016 ) geriatri ortopedi ve travmatoloji
ve plastik rekonstruumlktif ve estetik cerrahi
uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı
sağlık kurullarınca duumlzenlenecektir
b) Ayakta tedavide resmi sağlık
Sayfa 6 43
b) Ayakta tedavide resmi sağlık
kurumkuruluşlarında genel cerrahi ortopedi
ve travmatoloji plastik rekonstruumlktif ve
estetik cerrahigeriatri uzman hekimlerinden
en az birinin yer aldığı sağlık kurullarınca
duumlzenlenecektir
kurumkuruluşlarında genel cerrahi ortopedi
ve travmatoloji plastik rekonstruumlktif ve
estetik cerrahigeriatri uzman hekimlerinden
en az birinin yer aldığı sağlık kurullarınca
duumlzenlenecektir
(3) Yara bakım uumlruumlnlerinin veya
antimikrobiyal oumlrtuumllerin kullanımına dair
duumlzenlenecek sağlık kurulu raporlarında hasta
kimlik bilgilerinin dışında
a) Etyolojik tanı (diyabetik ayak yarası vb)
b) Yara veveya yaraların anatomik
lokalizasyonu
c) Yara veveya yaraların ebatları
ccedil) Klinik bulgular (eksuumldasyon kavitasyon
enfeksiyon gibi oumlzellikler ayrıca
belirtilecektir)
d) Oumlncesinde medikal veveya cerrahi tedavi
uygulanıp uygulanmadığı
e) Tercih edilen yara bakım uumlruumlnuumlnuumln veya
antimikrobiyal oumlrtuumllerin tercih gerekccedilesi tipi
ebatları değiştirilme suumlresi bilgilerinin yer
alması zorunludur
331 - Yara bakım uumlruumlnleri
(3) Yara bakım uumlruumlnlerinin kullanımına dair
duumlzenlenecek sağlık kurulu raporlarında hasta
kimlik bilgilerinin dışında
a) Etyolojik tanı (diyabetik ayak yarası vb)
b) Yara veveya yaraların anatomik
lokalizasyonu
c) Yara veveya yaraların ebatları
ccedil) Klinik bulgular (eksuumldasyon kavitasyon
enfeksiyon gibi oumlzellikler ayrıca
belirtilecektir)
d) Oumlncesinde medikal veveya cerrahi tedavi
uygulanıp uygulanmadığı
e) Tercih edilen yara bakım uumlruumlnuumlnuumln tercih
gerekccedilesi tipi ebatları değiştirilme suumlresi
bilgilerinin yer alması zorunludur
(4) Sağlık kurulu raporunda belirtilen yara
bakım uumlruumlnuuml veya antimikrobiyal oumlrtuuml dışında
başka bir yara bakım uumlruumlnuuml veya
antimikrobiyal oumlrtuuml kullanılması gerektiğinde
gerekccedilesi ile birlikte yeniden sağlık kurulu
raporu duumlzenlenecektir
331 - Yara bakım uumlruumlnleri
(4) Sağlık kurulu raporunda belirtilen yara
bakım uumlruumlnuuml dışında başka bir yara bakım
uumlruumlnuuml kullanılması gerektiğinde gerekccedilesi ile
birlikte yeniden sağlık kurulu raporu
duumlzenlenecektir
(12) Ebatları 100 cm2 ye kadar (100 cm2
dacirchil) olan uumlruumlnler kuumlccediluumlk yara oumlrtuumlsuuml 101-
225 cm2 arası (225 cm2 dacirchil) olan uumlruumlnler
orta yara oumlrtuumlsuuml 226 cm2rsquonin uumlzerinde olan
uumlruumlnler buumlyuumlk yara oumlrtuumlsuuml olarak kabul edilir
KALDIRILDI
3335- ĠĢitme Cihazı ve Kulak Kalıbı
(5) İşitme cihazı bedelinin Kurumca
karşılanabilmesi iccedilin
d) İşitme eşikleri saf ses odyometri testi veya
davranım odyometri testi ile belirlenmiş ise
ilgili kulakta 500-1000-2000-4000 Hz
frekanslarında 26 dB ve uumlzerinde ABR ile
3335- ĠĢitme Cihazı ve Kulak Kalıbı
(5) İşitme cihazı bedelinin Kurumca
karşılanabilmesi iccedilin
d) İşitme eşikleri saf ses odyometri testi veya
davranım odyometri testi ile belirlenmiş ise
ilgili kulakta 500-1000-2000-4000 Hz
frekanslarında hava yolu saf ses
Sayfa 7 43
belirlenmiş ise elde edilen eşiklerin 30 dB ve
uumlzerinde olması gerekmektedir
ortalamasının 26 dB ve uumlzerinde ABR ile
belirlenmiş ise Tonal ve Klik ABRrsquode elde
edilen eşiklerin 30 dB ve uumlzerinde olması
gerekmektedir
3336-ĠĢitsel Ġmplantlar
3336B- Koklear Ġmplant
(1) Koklear implant bilateral ileri-ccedilok ileri
derecede sensoumlrinoumlral işitme kaybı olan ve
işitme cihazından yarar goumlrmeyen veya
Sağlık Bakanlığı İşitsel İmplantlar Bilimsel
Danışma Komisyonu tarafından koklear
implant yerleştirilmesi uygun goumlruumllen
kişilerde uygulanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
3336-ĠĢitsel Ġmplantlar
3336B- Koklear Ġmplant
(1) Koklear implant bilateral ileri-ccedilok ileri
derecede sensoumlrinoumlral işitme kaybı olan ve
işitme cihazından yarar goumlrmediği sağlık
kurulu raporu ile belgelendirilen ve aşağıdaki
kriterlere uyan hastalarda veya Sağlık
Bakanlığı İşitsel İmplantlar Bilimsel Danışma
Komisyonu tarafından koklear implant
yerleştirilmesi uygun goumlruumllen kişilerde
uygulanması halinde Kurumca bedeli
karşılanır
411 - Ayakta tedavilerde reccediletelerin
duumlzenlenmesi
(1) İlaccedilların reccediletelendirilmesinde matbu e-
reccedilete veya elektronik ortamda kayıt altına
alınan reccedileteler kullanılır (Bu konuda Sağlık
Bakanlığı ve Kurumca yayımlanan mevzuat
huumlkuumlmleri saklıdır)
411 - Ayakta tedavilerde reccediletelerin
duumlzenlenmesi
(1) İlaccedilların reccediletelendirilmesinde e-reccedilete
veya SUTrsquoun 415 numaralı maddesinin
doumlrduumlncuuml fıkrası kapsamına giren hallerde
kırmızı mor turuncu ve yeşil reccedileteler
kullanılır (Bu konuda Kurumca yayımlanan
mevzuat huumlkuumlmleri saklıdır)
411 - Ayakta tedavilerde reccediletelerin
duumlzenlenmesi
(12) Oumldeme kapsamındaki aynı etkin
maddeyi iccedileren ilaccedillar ile aynı endikasyonda
birbirlerinin yerine kullanılabilecek ilaccedilların
birlikte kullanılmamasına youmlnelik
duumlzenlemeler Kurum tarafından belirlenir
KALDIRILDI
412 - Yatarak tedavilerde reccediletelerin
duumlzenlenmesi
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla
soumlzleşmeliprotokolluuml sağlık kurum ve
kuruluşları tarafından temin edilemeyen
ilaccedillar iccedilin duumlzenlenecek reccediletelerde
ldquoEczanemizde Yoktur YatanGuumlnuumlbirlik
Hastardquo ibaresi ve başhekimlik onayının
bulunması zorunludur Ancak yurtdışı ilaccedillar
iccedilin duumlzenlenecek reccediletelerde soumlz konusu
ibarenin ve başhekimlik onayının bulunması
zorunlu değildir
412 - Yatarak tedavilerde reccediletelerin
duumlzenlenmesi
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla
soumlzleşmeliprotokolluuml sağlık kurum ve
kuruluşları tarafından temin edilemeyen
ilaccedillar iccedilin duumlzenlenecek reccediletelerde
ldquoYatanGuumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve
başhekimlik onayının bulunması zorunludur
Ancak yurtdışı ilaccedillar iccedilin duumlzenlenecek
reccediletelerde soumlz konusu ibarenin ve
başhekimlik onayının bulunması zorunlu
değildir
Sayfa 8 43
412 - Yatarak tedavilerde reccediletelerin
duumlzenlenmesi
(5) Kemoterapi uumlnitesi olan sağlık
tesislerinde kemoterapi ilaccedillarının hastaya
kullanılan miktar kadarı fatura edilecektir
KALDIRILDI
415 - Elektronik reccedilete uygulaması
(4) Sağlık Bakanlığı tarafından oumlzel mevzuatı
duumlzenlenmiş olan kırmızı mor turuncu ve
yeşil reccediletelerin elektronik reccedilete olarak
duumlzenlenmesi halinde reccedileteler ayrıca
Kuruma ibraz edilmeyecektir
415 - Elektronik reccedilete uygulaması
(4) Kırmızı mor turuncu ve yeşil reccediletelerin
elektronik reccedilete olarak duumlzenlenmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır Kırmızı mor
turuncu ve yeşil matbu reccediletelerin bedelleri
Kurumun resmi internet sitesinde MEDULA
sisteminden kaynaklanan nedenlerle
(belirtilen suumlrelerde) elektronik reccediletelerin
duumlzenlenemediği duyurusuna istinaden
Kurumca karşılanır
415 - Elektronik reccedilete uygulaması
(8) Yatan hastalara duumlzenlenen e-reccediletelerde
ldquoEczanemizde Yoktur Yatan Hastardquo ibaresi
aranmaksızın sadece elektronik ortamda
başhekimlik tarafından onaylanması yeterli
olacaktır
415 - Elektronik reccedilete uygulaması
8) Yatan hastalara duumlzenlenen e-reccediletelerde
ldquoYatan Hastardquo ibaresi aranmaksızın sadece
elektronik ortamda başhekimlik tarafından
onaylanması yeterli olacaktır
4110 - Ġlaccedil Guumlvenlik Ġzlem Formları ile uyuĢturucu ve psikotrop ilaccedilla (1) İlaccedil Guumlvenlik İzlem Formları olan ilaccedillar ile uyuşturucu ve psikotrop ilaccedilların reccedileteye yazılacak maksimum dozları varsa rapor suumlreleri ve koşulları ile reccedileteleme koşulları konusunda SUTrsquota bulunan oumlzel duumlzenlemeler saklı kalmak kaydıyla Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenen kurallara uyulur
KALDIRILDI
421CndashBiyolojik ajanlardan Anti-TNF
ilaccedillar rituksimab abatasept
ustekinumab tofacitinib kanakinumab
tosilizumab sekukinumab ve vedolizumab
kullanım ilkeleri
421CndashBiyolojik ajanlardan Anti-TNF
ilaccedillar rituksimab abatasept
ustekinumab tofacitinib kanakinumab
tosilizumab sekukinumab iksekizumab ve
vedolizumab kullanım ilkeleri
421C-1 - Anti-TNF (tuumlmor nekroumlzis
faktoumlr) ilaccedillar
(1) Erişkin ve Juvenil Romatoid Artrit
421C-1 - Anti-TNF (tuumlmor nekroumlzis
faktoumlr) ilaccedillar
(1) Erişkin ve Juvenil Romatoid Artrit
4) 18 yaş ve uumlzerinde juvenil romatoid artritli
(poliartikuumller-idiyopatik-kronik) hastalarda
DAS 28 skoruna goumlre hastalık aktivite
oumllccediluumlmuuml yapılması esastır Ancak 18 yaşından
kuumlccediluumlk iken ACR pediatrik cevap kriterine
goumlre yanıt alınmış hastalarda DAS 28 skoru
koşulları aranmaksızın mevcut tedavilere
Sayfa 9 43
devam edilebilir 18 yaş ve uumlzerinde
hastalığın alevlenmesi durumunda ise erişkin
koşulları (DAS 28 skorlaması) geccedilerlidir
YENĠ EKLENDĠ
421C-10-Ġksekizumab
(1) Orta veya şiddetli plak psoumlriazisli erişkin
hastalarda
a) Siklosporin methotreksat veya PUVA gibi
geleneksel sistemik tedavilere yanıt vermeyen
veya bu tedavileri tolere edemeyen ya da bu
tuumlr tedavilerin kontrendike olduğu hastalarda
bu durumlar ile Psoumlriyazis Alan Şiddet
İndeksi (PASI) değeri sağlık kurulu
raporunda belirtilerek tedaviye başlanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
b) 16 haftalık ilaccedil kullanım suumlresi sonunda
başlangıccedil PASI değerine goumlre en az 75
iyileşme olduğunun yeni duumlzenlenecek
raporda belirtilmesi halinde tedaviye devam
edilir Başlangıccedil PASI değerine goumlre 75
iyileşme sağlanamaması tedaviye yanıtsızlık
olarak değerlendirilerek ilaccedil kullanımı
sonlandırılır
c) Uumlniversite hastaneleri veya eğitim ve
araştırma hastanelerinde dermatoloji uzman
hekiminin yer aldığı başlangıccedilta 4 ay suumlreli
sonrasında 6rsquoşar ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna dayanılarak dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Raporda PASI değeri
belirtilir Tedaviye cevap alınmış ve ilaca
devam edilecek ise bu durum her yeni
duumlzenlenecek raporda belirtilmelidir
422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin
kullanım ilkeleri
(1) Trisiklik tetrasiklik ve SSRI grubu
antidepresanlar tuumlm hekimlerce reccedilete
edilebilir Bu gruplar arasında ilaccedil değişimi
gereken hallerde veveya bu ilaccedilların 6 aydan
uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda
psikiyatri uzman hekimlerince veya psikiyatri
uzman hekimlerince duumlzenlenen uzman
hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin
kullanım ilkeleri
(1) Trisiklik tetrasiklik ve SSRI grubu
antidepresanlar tuumlm hekimlerce reccedilete
edilebilir Bu gruplar arasında ilaccedil değişimi
gereken hallerde veveya bu ilaccedilların 6 aydan
uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda
psikiyatri uzman hekimlerince veya psikiyatri
uzman hekimlerince duumlzenlenen uzman
hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
Sayfa 10 43
karşılanır SNRI SSRE RIMA NASSA
grubu antidepresanlar psikiyatri noumlroloji
geriatri uzman hekimlerinden biri tarafından
veya bu hekimlerden biri tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilebilir
Bupropiyon HCl ve agomelatin yanlızca
major depresif bozukluk tedavisinde
psikiyatri veya noumlroloji uzman hekimleri
tarafından veya bu hekimler tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilir
karşılanır SNRI SSRE RIMA NASSA
grubu antidepresanların psikiyatri noumlroloji
veya geriatri uzman hekimlerinden biri
tarafından reccedilete edilmesi veya bu uzman
hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen
uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde 6 aydan
uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda
ise psikiyatri uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi veya psikiyatri uzman hekimlerince
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
Bupropiyon HCl vortioksetin ve agomelatin
iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca orta-ağır depresif
bozukluk tedavisinde psikiyatri uzman
hekimleri tarafından veya psikiyatri uzman
hekimlerince duumlzenlenen uzman hekim
raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin
kullanım ilkeleri
(2) Yeni nesil (atipik) antipsikotiklerin
(klozapin olanzapin risperidon amisuumllpirid
ketiapin ziprosidon aripiprazol zotepine
sertindol paliperidon) ve kombinasyonlarının
oral formları psikiyatri veya noumlroloji uzman
hekimleri tarafından veya bu hekimlerce
duumlzenlenecek uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilebilir
Klozapin en fazla 1 aylık dozda reccedilete
edilebilir
422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin
kullanım ilkeleri
(2) Klozapin olanzapin risperidon
amisuumllpirid ketiapin ziprosidon aripiprazol
zotepine sertindol veya paliperidon iccedileren
uumlruumlnlerin psikiyatri uzman hekimlerince veya
psikiyatri uzman hekimlerince duumlzenlenecek
uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Klozapin etken maddeli
ilaccedillar iccedilin duumlzenlenen reccediletelerde en fazla 1
aylık ilaccedil bedeli Kurumca karşılanır
428A - Enteral beslenme uumlruumlnleri
(3) Malnuumltrisyon tanımı raporda belirtilmek
kaydıyla
a) Erişkinlerde
2) ldquoSubjektif global değerlendirme
kategorisirdquo C veya D olanlar veya
428A - Enteral beslenme uumlruumlnleri
(3) Malnuumltrisyon tanımı raporda belirtilmek
kaydıyla
a) Erişkinlerde
2) ldquoSubjektif global değerlendirme
kategorisirdquo C veya D olanlar (Diyetetik
tedaviler veveya obezite cerrahisi sonucu
oluşan kilo kayıpları istemli kilo kaybı olarak
değerlendirilir) veya
Sayfa 11 43
4210B-2 - Rapor ve reccedileteleme koĢulları
(1) Hasta adına en az biri ccedilocuk metabolizma
veya ccedilocuk endokrinoloji ve metabolizma
uzman hekimi olmak kaydıyla
gastroenteroloji veya noumlroloji veya nefroloji
uzman hekimlerince duumlzenlenen sağlık kurulu
raporuna istinaden bu hekimlerce bu
hekimlerin bulunmadığı yerlerde ise ccedilocuk
sağlığı ve hastalıkları veya iccedil hastalıkları
uzman hekimlerince reccedilete edilmesi halinde
bedeli Kurumca karşılanır Raporda teşhis
başlangıccedil ve devam kriterkriterleri ile ilgili
tuumlm bilgiler yer alır Rapor suumlresi 6 aydır
4210B-2 - Rapor ve reccedileteleme koĢulları
(1) Hasta adına en az biri ccedilocuk metabolizma
veya endokrinoloji ve metabolizma uzman
hekimi olmak kaydıyla gastroenteroloji veya
noumlroloji veya nefroloji uzman hekimlerince
duumlzenlenen sağlık kurulu raporuna istinaden
bu hekimlerce bu hekimlerin bulunmadığı
yerlerde ise ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya
iccedil hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedeli Kurumca karşılanır
Raporda teşhis başlangıccedil ve devam
kriterkriterleri ile ilgili tuumlm bilgiler yer alır
Rapor suumlresi 6 aydır
4212B - Spesifik
olmayangammapolivalan
immuumlnglobulinler (IVIg ve subcutan
immunglobulinler)
(1) Aşağıda yer alan endikasyonlar iccedilin
1 yıl suumlreyle duumlzenlenen uzman hekim
raporuna istinaden ilgili uzman hekimlerce 1
aylık dozda reccedilete edilebilir Bu
endikasyonlar iccedilin Sağlık Bakanlığı
endikasyon dışı ilaccedil kullanım onayı aranmaz
4212B - Spesifik
olmayangammapolivalan
immuumlnglobulinler (IVIg ve subcutan
immunglobulinler)
(1) Aşağıda yer alan endikasyonlar iccedilin
1 yıl suumlreyle duumlzenlenen yukarıdaki
bentlerde belirtilen ilgili uzman hekim
raporuna istinaden ilgili bentlerde belirtilen
uzman hekimlerce 1 aylık dozda reccedilete
edilebilir Bu endikasyonlar iccedilin Sağlık
Bakanlığı endikasyon dışı ilaccedil kullanım onayı
aranmaz
42131 - Kronik Hepatit B tedavisi
(3) Erişkin hastalarda oral antiviral tedaviye
guumlnde 100 mg lamivudin 600 mg telbivudin
245 mg tenofovir disoproksil fumarat 05 mg
entekavir veya 25 mg tenofovir alafenamid
fumarat ile başlanır Tenofovir alafenamid
fumaratın yalnızca aşağıda tanımlı hastalarda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
1- Kronik steroid veya kemik mineral
dansitesini etkileyen ilaccedil kullanımı olan veya
travma ilişkili olmayan kemik kırığı oumlykuumlsuuml
veya osteoporozu olan hastalar
42131 - Kronik Hepatit B tedavisi
(3) Erişkin hastalarda oral antiviral tedaviye
guumlnde 100 mg lamivudin 600 mg telbivudin
245 mg tenofovir disoproksil fumarat 05 mg
entekavir veya 25 mg tenofovir alafenamid
fumarat ile başlanır Tenofovir alafenamid
fumaratın yalnızca aşağıda tanımlı hastalarda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
1- Kronik steroid kullanımı olan veya travma
ilişkili olmayan kemik kırığı oumlykuumlsuuml veya
osteoporozu olan hastalar veya
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(1) Genotip 1 hastalarda tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Ombitasvir + Paritaprevir +
Ritonavir) + Dasabuvir+Ribavirin ile tedavi
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(1) Genotip 1 hastalarda tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Ombitasvir + Paritaprevir +
Ritonavir ) + Dasabuvir+Ribavirin ile tedavi
Sayfa 12 43
suumlresi toplam 12 haftadır
suumlresi toplam 12 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 8 haftadır
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(1) Genotip 1 hastalarda tedavi
b) Sirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Child-Pugh A) (Ombitasvir+
Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir+Ribavirin
ile toplam tedavi suumlresi 24 haftadır
2- Genotip 1b (Child-Pugh A) (Ombitasvir+
Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir ile tedavi
suumlresi toplam 8 veya 12 haftadır
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(1) Genotip 1 hastalarda tedavi
b) Sirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Child-Pugh A) (Ombitasvir+
Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir+Ribavirin
ile toplam tedavi suumlresi 24 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 haftadır
2- Genotip 1b (Child-Pugh A) (Ombitasvir+
Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir ile tedavi
suumlresi toplam 8 veya 12 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 haftadır
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(4) Genotip 4 hastalarda tedavi
a) Nonsirotik hastalarda ve Sirotik (Child-
Pugh A) hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile toplam tedavi suumlresi 12 haftadır
b) Sirotik (Child-Pugh B veya Child-Pugh C)
hastalarda
(Sofosbuvir+Ledipasvir)+Ribavirin ile tedavi
suumlresi toplam 12 haftadır
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(4) Genotip 4 hastalarda tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile toplam tedavi suumlresi 12 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 8 haftadır
b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile toplam tedavi suumlresi 12 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 haftadır
c) Sirotik (Child-Pugh B veya Child-Pugh C)
hastalarda
(Sofosbuvir+Ledipasvir)+Ribavirin ile tedavi
suumlresi toplam 12 haftadır
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
1- Genotip 1a
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 12
haftadır (Yalnızca daha oumlnce Peginterferon
veya Peginterferon+Ribavirin deneyimli
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
1- Genotip 1a
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 12
hafta ya da NS5A inhibitoumlruuml naiv olan
hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir) ile
Sayfa 13 43
hastalarda kullanılır)
2- Genotip 1b
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır
(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
tedavi suumlresi toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml
deneyimli olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 16 haftadır (Yalnızca daha oumlnce
Peginterferon veya Peginterferon+Ribavirin
deneyimli hastalarda kullanılır)
2- Genotip 1b
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da
NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli
olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)
ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca
daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi
b) Sirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Child-Pugh A)
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 24
haftadır (Yalnızca daha oumlnce Peginterferon
veya Peginterferon+Ribavirin deneyimli
hastalarda kullanılır
2- Genotip 1b (Child-Pugh A)
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır
(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi
b) Sirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Child-Pugh A)
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 24
hafta ya da NS5A inhibitoumlruuml naiv olan
hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir) ile
tedavi suumlresi toplam 12 hafta NS5A
inhibitoumlruuml deneyimli olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 16 haftadır (Yalnızca daha oumlnce
Peginterferon veya Peginterferon+Ribavirin
deneyimli hastalarda kullanılır
2- Genotip 1b (Child-Pugh A)
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da
NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli
olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)
ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca
daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
Sayfa 14 43
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır
(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da
NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli
olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)
ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca
daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır
(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da
NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli
olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)
ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca
daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ı) Dasatinib ve nilotinib
a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin
hastaların tedavisinde
6) Dasatinib ve nilotinib kombine olarak
kullanılamayacaktır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ı) Dasatinib bosutinib ve nilotinib
a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin
hastaların tedavisinde
6) Dasatinib bosutinib ve nilotinib kombine
olarak kullanılamayacaktır
7) Bosutinib daha oumlnce en az iki basamak
tirozin kinaz inhibitoumlruuml (imatinib dasatinib
veya nilotinib) tedavisi alıp direnccedil veya
intolerans gelişmiş olan kronik faz (KF)
akselere faz (AF) veya blastik faz (BF)
Philadelphia kromozomu pozitif (PH+)
kronik miyeloid loumlsemisi olan yetişkin
hastaların tedavisinde veya komorbiditeleri
nedeniyle nilotinib ya da dasatinib
Sayfa 15 43
kullanamayacak hastalarda ikinci basamak
tedavide bu durumların belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı en
fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
dayanılarak tıbbi onkoloji veya hematoloji
uzman hekimleri tarafından reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır Direnccedil
veya intolerans gelişmesi durumu yukarıda
yer alan esaslara goumlre uygulanır
YENĠ EKLENDĠ
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
p) Everolimus
4) Rezeke edilemeyen metastatik veya lokal
ilerlemiş hastalığı olan gastrointestinal (GI)
veya akciğer koumlkenli progresif iyi derecede
diferensiasyon goumlsteren fonksiyonel olmayan
performans skoru 0-1 olan fonksiyonel
olmayan noumlroendokrin tuumlmoumlrleri (NET)
bulunan erişkin hastalarda en az bir basamak
tedavi sonrasında (radyoaktif işaretli octreotid
uygulanmışsa en az 6 ay geccedilmiş olması
veveya kemoembolizasyon yapılmışsa en az
6 ay geccedilmiş olması veveya karaciğer
metastazında radyofrekans ablasyon
yapılmışsa en az 2 ay geccedilmesi koşulunda) en
az bir tıbbi onkoloji uzmanının bulunduğu
tedavi protokoluumlnuuml de goumlsterir en fazla 6 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak
tıbbi onkoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
5) Daha oumlnce relapsmetastatik meme kanseri
iccedilin sadece bir seri kemoterapi ve bir seri
non-steroidal aromataz inhibitoumlruuml kullanmış
ve sonrasında progresyon goumlstermiş HER
2neu negatif postmenopozal semptomatik
visseral hastalığı olmayan hormon reseptoumlruuml
kuvvetli pozitif (ge40) hastalarda sadece
exemestanla birlikte progresyona kadar
kullanılması ve en az bir tıbbi onkoloji
uzmanının bulunduğu tedavi protokoluumlnuuml de
goumlsterir en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna dayanılarak tıbbi onkoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
Sayfa 16 43
6) Cerrahi tedaviye uygun olmayan tuberoz
skleroz kompleks (TSC) ile ilişkili
subependimal dev huumlcreli astrositom (SEGA)
hastaları iccedilin en az bir ccedilocuk hematolojisi ve
onkolojisi uzman hekimi veya erişkin
onkoloji uzman hekiminin yer aldığı en fazla
3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak
ccedilocuk hematolojisi ve onkolojisi uzman
hekimleri veya erişkin onkoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda
tedavinin devamı iccedilin yapılan
değerlendirmede radyolojik ve klinik olarak
iyileşme olduğunun goumlruumllmesi ve bu
durumun duumlzenlenecek raporlarda
belirtilmesi halinde tedaviye devam edilir
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
aa) Beksaroten
1) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin
hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III
IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt
bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji
hematoloji veya dermatoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak uzman
hekimlerce reccedilete edilir
2) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil
kullanılması gerektiğinde bu durumun
raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-
Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo
maddesi koşulları aranmaz
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
aa) Beksaroten
1)Beksaroten oral
a) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin
hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III
IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt
bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji
hematoloji veya dermatoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak uzman
hekimlerce reccedilete edilir
b) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil
kullanılması gerektiğinde bu durumun
raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-
Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo
maddesi koşulları aranmaz
YENĠ EKLENDĠ
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
aa) Beksaroten
2) Beksaroten topikal
a) Diğer terapilerden sonra refrakter veya
kalıcı hastalığı olan veya diğer tedavileri
tolere edemeyen Evre IA veya Evre IB
kutanoumlz T-huumlcreli lenfoma hastalarının
kutanoumlz lezyonlarının topikal tedavisinde
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır En az bir dermatoloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 ay suumlreli sağlık kurulu
Sayfa 17 43
raporuna dayanılarak dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen en az 3 dermatoloji uzmanının
yer aldığı en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında dermatoloji uzman hekimleri
tarafından reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda
tedavinin devamı iccedilin yapılan
değerlendirmede iyileşme olduğunun
goumlruumllmesi ve bu durumun duumlzenlenecek
raporlarda belirtilmesi halinde tedaviye
devam edilir
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ccedilccedil) Ruksolitinib
1) Primer miyelofibrosis post polistemik
miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi
sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda
splenomegaliye bağlı semptomların
tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml
taşıyan hastalarda kullanılır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ccedilccedil) Ruksolitinib
1) Primer miyelofibrosis post polistemik
miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi
sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda
splenomegaliye bağlı semptomların
tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml
taşıyan hastalarda ilaca başlanır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
vv) Ġbrutinib
2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)
tedavisinde en az 3 seri rituksimab ve
alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks
gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya
otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen
hastalarda kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
vv) Ġbrutinib
2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)
tedavisinde en az 3 kuumlr rituksimab ve
alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks
gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya
otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen
hastalarda kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4215D-1- Dabigatran rivaroksaban
edoksaban ve apiksaban
(4) Dabigatran rivaroksaban edoksaban ve
apiksaban etken maddeli ilaccedilların kombine
olarak kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanmaz
4217A ndash Osteoporoz
(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab
a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca
bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli
4217A ndash Osteoporoz
(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab
a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca
bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli
Sayfa 18 43
yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu
durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve
rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve
travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu
rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu
durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve
rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve
travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu
rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan
ldquoHipereozinofilik Persistan Astımrdquo tanılı
hastalarda
1) 12 yaş ve uumlzerinde
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan
ldquoHipereozinofilik Ağır Persistan Astımrdquo tanılı
hastalarda
1) Yetişkinlerde
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti
sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak immuumlnoloji ve
alerji hastalıkları uzman hekimleri tarafından
reccedilete edilmesi halinde bedeli oumldenir
c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
hizmeti sunucularında 16 ncı haftada
değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun
goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en
az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman
hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile
immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilmesi halinde
bedeli oumldenir
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti
sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlğuumls
hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete
edilmesi halinde bedeli oumldenir
c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
hizmeti sunucularında 16 ncı haftada
değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun
goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en
az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman
hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile
goumlğuumls hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete
edilmesi halinde bedeli oumldenir
4224A - Astım tedavisinde
(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) ve inhale kortikosteroidler (İKS)
gruplarında mono olarak yer alan uumlruumlnlerin
tek başına veya birlikte reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(5) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili
solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono
veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
Sayfa 19 43
YENĠ EKLENDĠ
bedeli Kurumca karşılanır
(6) Aynı reccediletede bulunan inhale
kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz
kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) ve inhale kortikosteroidlerin (İKS)
mono veya sabit doz kombinasyonu
gruplarında yer alan uumlruumlnlerin diğer şekillerde
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
(8) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini
(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-
agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili
antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine
olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile
nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale
kortikosteroidler (İKS) 4224A numaralı
maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(1) Formeterol
salmeterol indakaterol glikopironyum
tiotropium ve vilanterol+flutikazon
vilanterol+umeklıdınyum
tiotropium+olodaterol kombinasyonları
goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls cerrahisi iccedil
hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya
kardiyoloji uzman hekimleri tarafından veya
bu uzman hekimlerden biri tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak diğer hekimlerce de reccedilete
edilebilir
(2) Formeterol ve salmeteroluumln inhaler
kortikosteroidlerle kombinasyonları iccedil
hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları
goumlğuumls hastalıkları ve goumlğuumls cerrahisi uzman
hekimleri tarafından veya bu uzman
hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(1) Formeterol salmeterol ve bunların inhaler
kortikosteroidlerle kombinasyonları
indakaterol glikopironyum tiotropium
vilanterol+flutikazon vilanterol
+umeklidinyum tiotropium+olodaterol
beklometazon+formoterol+glikopronyum
veya flutikazon
furoat+umeklidinyum+vilanterol etken
maddeli ilaccedillar goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls
cerrahisi iccedil hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya kardiyoloji uzman hekimleri
tarafından veya bu uzman hekimlerden biri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(2) Beklometazon+formoterol+glikopronyum
etken maddelerini sabit dozda iccedileren veya
flutikazon furoat+umeklidinyum+vilanterol
etken maddelerini sabit doz kombinasyonu
şeklinde iccedileren uumlruumlnlerin
a) En az 3 ay suumlreyle inhale kortikosteroid
Sayfa 20 43
uzman hekim raporuna dayanılarak diğer
hekimlerce de reccedilete edilebilir
(İKS) ve uzun etkili solunum yolu beta-
agonistleri (LABA) ile tedavi edildiği halde
yeterli yanıt alınamayan sık atak geccediliren
(yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1 ve uumlzeri yatarak
tedavi) ve dispnesi olan (mMrc 2 ve uumlzeri
veya CAT skoru 10 ve uumlzeri) orta-ağır kronik
obstruumlktif akciğer hastalığı (KOAH) olan
erişkin hastaların idame tedavisinde
kullanılmaları ve bu durumların uzman hekim
raporunda belirtilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
b) Birbirleri ile veya uzun etkili solunum yolu
beta-agonistleri (LABA) obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidler (İKS) ile kombine olarak
kullanılmaları halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
YENĠ EKLENDĠ
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidler (İKS) gruplarında mono
olarak yer alan uumlruumlnlerin tek başına veya
birlikte reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır (LABA+LAMA+İKS)
şeklinde mono uumlruumlnlerle veya sabit doz
kombinasyonlarla yapılacak uumlccedilluuml
kombinasyon tedavilerin en az 3 ay suumlreyle
inhale kortikosteroid (İKS) ve uzun etkili
solunum yolu beta-agonistleri (LABA) ile
tedavi edildiği halde yeterli yanıt alınamayan
sık atak geccediliren (yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1
ve uumlzeri yatarak tedavi) ve dispnesi olan
(mMrc 2 ve uumlzeri veya CAT skoru 10 ve
uumlzeri) orta-ağır kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) olan erişkin hastaların
idame tedavisinde kullanılmaları ve bu
durumların uzman hekim raporunda
belirtilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
(5) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini
Sayfa 21 43
(LABA) ve inhale kortikosteroidi (İKS)
kombine olarak iccedileren uumlruumlnlerin
(LABA+İKS) tek başına veya obstruumlktif
solunum yolu hastalıklarında kullanılan uzun
etkili antikolinerjik maddeyi iccedileren uumlruumlnler
(LAMA) ile birlikte reccedilete edilmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
(6) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini
(LABA) ve obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjik maddeyi (LAMA) kombine
olarak iccedileren uumlruumlnlerin (LABA+LAMA) tek
başına veya inhale kortikosteroid iccedileren
uumlruumlnler (İKS) ile birlikte reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidlerin (İKS) mono veya sabit
doz kombinasyonu gruplarında yer alan
uumlruumlnlerin diğer şekillerde reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili
solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono
veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(9) Aynı reccediletede bulunan obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikleri (LAMA) mono veya sabit
doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(10) Aynı reccediletede bulunan inhale
kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz
kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(11) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini
(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-
agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili
antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine
Sayfa 22 43
olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile
nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale
kortikosteroidler (İKS) 4224B numaralı
maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(1) Yeni nesil antiepileptikler (lamotrigin
topiramat vigabatrin levatirasetam
gabapentin) noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel
tıp ve rehabilitasyon ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları psikiyatri uzman hekimleri
tarafından veya bu uzman hekimler
tarafından duumlzenlenen ilaccedil kullanım dozu ve
suumlresini belirten uzman hekim raporuna
dayanılarak diğer hekimler tarafından da
reccedilete edilebilir
(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil) ve
zonisamit noumlroloji uzman hekimi tarafından
veya bu uzman hekimce duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimler tarafından reccedilete edilebilir
(3) Pregabalin (kombinasyonları dahil)
yaygın anksiyete bozukluğu endikasyonunda
oumldenmez
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(1) Yeni nesil antiepileptiklerin (lamotrigin
topiramat vigabatrin levatirasetam) noumlroloji
beyin cerrahisi ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları
veya psikiyatri uzman hekimleri tarafından
veya bu uzman hekimlerden biri tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(2) Zonisamit etken maddeli ilaccedilların noumlroloji
uzman hekimleri tarafından veya bu uzman
hekimler tarafından duumlzenlenen 1 yıl suumlreli
uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(3) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen en
az bir noumlroloji uzman hekiminin yer aldığı 1
yıl suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden
noumlroloji uzman hekimlerince reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono veya
sabit doz kombinasyonlarının yaygın
anksiyete bozukluğu endikasyonunda
bedelleri Kurumca karşılanmaz
YENĠ EKLENDĠ
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(5) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen en az bir noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 1 yıl suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden noumlroloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
Sayfa 23 43
4227Ccedil - Human albumin kullanım
ilkeleri
(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca
yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin
duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman
hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar
sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde
belirtilir
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli
resmi sağlık kurumunca temin edilememesi
durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi
protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin
25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman
hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk
dozda ldquoEczanemizde Yoktur Yatan
Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve başhekimlik
onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi kaydıyla
karşılanır ve oumldenen tutar ilgili sağlık
kurumunun alacağından Tebliğin 412
numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir
(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli
yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı
aranmaz
4227Ccedil - Human albumin kullanım
ilkeleri
(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca
yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin
duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman
hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar
sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde
belirtilir
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli
resmi sağlık kurumunca temin edilememesi
durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi
protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin
25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman
hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk
dozda ldquoYatan Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve
başhekimlik onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi
kaydıyla karşılanır ve oumldenen tutar ilgili
sağlık kurumunun alacağından Tebliğin 412
numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir
(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli
yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı
aranmaz
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(5) Bağ dokusu hastalıklarına (skleroderma
gibi) sekonder pulmoner hipertansiyon
hastalarında yukarıdaki uzman hekimlerden
birinin yer aldığı sağlık kurulu raporuna
istinaden bu hekimler veya romatoloji ile
klinik immunoloji uzman hekimleri
tarafından reccedilete edilir
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil riociguat
seleksipag tadalafil ve ambrisentan
kullanım ilkeleri
(5) Seleksipag yalnızca endotelin reseptoumlr
antagonisti (ERA) veveya fosfodiesteraz Tip
5 (PDE-5) inhibitoumlruuml ile tedavinin yetersiz
olduğu hastalarda kombinasyon tedavisi
şeklinde kullanılması halinde (iloprost
trometamol (inhaler formu) ile birlikte
kullanımı hariccedil olmak uumlzere) bedelleri
Kurumca karşılanır
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(7) Sildenafil ve tadalafil kombine
kullanılamaz
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(7) Sildenafil riociguat ve tadalafil kombine
kullanılamaz
Sayfa 24 43
YENĠ EKLENDĠ
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(8) İloprost trometamol (inhaler formu) ve
seleksipag kombine kullanılamaz
4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Bevacizumab ranibizumab aflibersept
deksametazon intravitreal implant ve
verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında 3 goumlz
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı 3 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden goumlz
hastalıkları uzman hekimlerince uygulanması
ve aşağıda yer alan kurallar ccedilerccedilevesinde
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların
kombine olarak kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanmaz Farklı goumlze
kullanımlar kombine kullanım olarak
değerlendirilmez
4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Anti-VEGF ilaccedillar (bevacizumab
ranibizumab aflibersept) deksametazon
intravitreal implant veya vertaporfin etkin
maddelerini iccedileren ilaccedillar uumlccediluumlncuuml basamak
sağlık kurumlarında uygulanması ve reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
a) Başlangıccedil tedavilerinde yuumlkleme dozları
accedilısından bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
iccedilin goumlz hastalıkları uzman hekimi tarafından
1 ay suumlreli tek hekim raporu ile guumlnuumlbirlik
tedavi kapsamında diğer etkin maddeli ilaccedillar
iccedilinse 3 goumlz hastalıkları uzman hekiminin yer
aldığı 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden goumlz hastalıkları uzman hekimlerince
uygulanması ve aşağıda yer alan kurallar
ccedilerccedilevesinde reccedilete edilmesi ve ayakta
tedaviler kapsamında ilaccedilların aylık olarak
temini halinde bedelleri Kurumca karşılanır
b) İdame tedavilerde deksametazon
intravitreal implant ve vertaporfinetkin
maddeli ilaccedillar hariccedil olmak uumlzere yuumlkleme
dozu sonrası (3 doz olarak uygulanarak
tamamlanacak) bevacizumab etkin maddeli
etkin maddeli ilaccedil iccedilin goumlz hastalıkları uzman
hekimi tarafından 1 ay suumlreli tek hekim
raporu ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında
diğer etkin maddeli ilaccedillar iccedilinse 3 goumlz
hastalıkları uzman hekimi tarafından 1 ay
suumlreli sağlık kurulu raporu duumlzenlenecek ve
bir oumlnceki muayene bulguları esas alınmak
kaydıyla Tebliğde belirtilen dayanağı
kriterlere de yer verilerek tedaviye yanıtına
ilişkin değerlendirme her raporda belirtilecek
şekilde ayakta tedaviler kapsamında ve
ilaccedilların aylık olarak temini halinde Kurumca
Sayfa 25 43
karşılanır
c) İlk defa tedaviye başlayan hastalar ile ilaccedil
değişimi gereken idame tedavilerinde
kullanılacak etkin maddeler accedilsından
yuumlkleme dozlarının tamamlanması esastır
Duumlzenlenecek elektronik retccedile veya tek
hekim raporusağlık kurulu raporunda
yuumlkleme dozu yapılacak ilacın kaccedilıncı doz
olduğu belirtilecektir
ccedil) Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların aynı
anda aynı goumlzde kombine olarak kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
Farklı goumlze kullanımlar kombine kullanım
olarak değerlendirilmez
(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme
keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus
Fluorescein Anjiografi (FFA)
(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens
Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye
yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır
(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme
keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus
Fluorescein Anjiografi (FFA)
(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens
Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye
yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır
(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik
değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir
a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme
keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme
keskinliğinin azalması veya
b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya
c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması
(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik
değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir
a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme
keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme
keskinliğinin azalması veya
b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya
c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması
(4) İlk defa tedavi alacak hastalarda
ameliyathane koşullarında steril şartlarda
hazırlanacak bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında tedaviye
başlanacaktır
(4) Tedavinin etkinliğine youmlnelik
değerlendirme kriterlerinin tamamı yuumlkleme
dozu uygulamalarında ilk muayene
değerlendirme kriteriyle idame tedavilerde
bir oumlnceki muayenede tespit edilen
değerlendirme kriteriyle mukayese edilerek
raporda belirtilecektir
(5) Tedavinin başladığı veya idame tedaviye
geccedilildiği tarihte yuumlruumlrluumlkte bulunan Tebliğde
belirtilmiş OKT bulgularına goumlre tedavi
goumlrmekte olan hastaların halihazırdaki
OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması durumunda
tedaviyi yuumlruumltuumllen hekim tarafından ldquohastanın
Sayfa 26 43
tedaviye yanıt verdiğininrdquo raporda
belirtilmesi kaydıyla mevcut anti-VEGF ilaccedil
ile tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr
(5) İntravitreal bevacizumab enjeksiyonu
yuumlkleme dozu en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada
bir her uygulamada 125 mg01 mlrsquodir
Ardışık olarak yapılan 3 uygulama sonrasında
tedavinin etkinliği değerlendirilecek ve
başlangıccedil değerlerine goumlre etkinlik duumlzeyi
sağlık raporunda belirtilecektir İntravitreal
bevacizumab enjeksiyonu devam dozları ve
pozolojisi uygulamayı yapan hekim
tarafından belirlenerek duumlzenlenecek sağlık
kurulu raporunda belirtilecektir Tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda tedaviler gerekmesi halinde
deksametazon intravitreal implant
ranibizumab aflibersept veya verteporfin
etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla ayakta
tedavi kapsamında suumlrduumlruumllecektir
(6) İntravitreal bevacizumab guumlnuumlbirlik
tedavi kapsamında uygulanacak olup
yuumlkleme dozu 4-6 hafta arayla ardışık 3 doz
olarak 125 mg 005 mlrsquodir Ayrıca tedaviyi
duumlzenleyen hekim tarafından farklı dozlarda
(25 mg 01 ml veya 125 mg 01 ml)
kullanımı da muumlmkuumlnduumlr İntravitreal
bevacizumab idame tedavilerinde doz ve
pozoloji uygulamayı yapan hekim tarafından
belirlenerek duumlzenlenecek sağlık raporunda
belirtilecektir Tedaviye cevapsızlıkyetersiz
cevap alınması durumunda tedaviler
gerekmesi halinde deksametazon intravitreal
implant ranibizumab aflibersept veya
verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla
ayakta tedaviler kapsamında suumlrduumlruumllebilir
(6) Hacirclihazırda ranibizumab veya aflibersept
etkin maddelerini iccedileren ilaccedillar ile tedavileri
devam etmekte olan hastalarda ilaccedil değişimi
gerekmesi halinde en az 3 ay suumlreyle
bevacizumab etkin maddeli ilaccedil uygulaması
ile tedaviye devam edilecektir
(7) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu tamamlanmak
suretiyle devam edilecektir Bevacizumab
etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye yuumlkleme dozu yapılarak devam
edilebilir
(7) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda
yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin
maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil
bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda
yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin
maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil
bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedillarda 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir
yuumlkleme dozu ile tedaviye başlanır Diyabetik
Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu 5 ay suumlreyle de
uygulanabilecektir Ranibizumab veya
aflibersept etkin maddeli ilaccedillarla tedaviye
Sağlık Bakanlığınca ruhsatlı endikasyonunda
belirtilen suumlrelerden daha uzun suumlreyle ara
verilmesi durumunda Sağlık Bakanlığı
endikasyon dışı ilaccedil kullanımı onayı alınması
(9) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedillarda yuumlkleme dozu 4-6 hafta
arayla ardışık 3 doz uygulamadır Diyabetik
Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme 5 doz olarak da
uygulanabilir Anti-VEGF ajanlar ile
yuumlkleme dozu tamamlandıktan sonra idame
tedaviler hekim tarafından belirlenecek
aralıklarda sağlanacak tekrar ilaccedil gereksinimi
durumunda son kullanılan etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye devam edilebilir
Sayfa 27 43
ve onay tarih ve sayısının sağlık kurulu
raporunda belirtilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(9) Ranibizumab ve aflibersept etkin maddeli
ilaccedillar arasında ilaccedil değişimi gereken hallerde
tedaviye en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir
bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile devam
edilecek olup bevacizumab etkin maddeli
ilaccedilla tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap
alınması durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye yuumlkleme dozu yapılmaksızın
devam edilebilecektir
KALDIRILDI
YENĠ EKLENDĠ
(10) Deksametazon intravezikal implant etkin
maddeli ilacı anti-VEGF ilaccedillar ile aynı goumlze
aynı guumlnde uygulanmaması kaydıyla yılda en
fazla 4 defa kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Aynı goumlze ardışık
uygulanacak deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedil iccedilin iki uygulama
arasındaki suumlre en az 3 ay olmalıdır İki doz
arasındaki suumlre tedaviyi yuumlruumlten hekim
tarafından belirlenir Deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye yanıt alınan durumlarda ant-VEGF
ilaccedillar kullanılırken veya kullanılmaksızın
tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr
YENĠ EKLENDĠ
(11) Retinal ven tıkanıklığı ve diyabetik
makuumller oumldem tanılı glokomun eşlik ettiği
hastalarda bevasizumab ile yuumlkleme dozu
sonrası yetersiz cevap alınması durumunda
bu durumun sağlık raporunda belirtilmesi
kaydı ile deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil kullanılmaksızın
ranibizumab veya aflibersept ile tedaviye
devam edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
(12) Anti-VEGF ilaccedillarla yuumlkleme dozu
sonrası anti-VEGF ilaccedilların idame tedavisi
sırasında ve anti-VEGF ilaccedil kullanımının
kontrendike olduğu durumlarının herhangi
birinde deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilacın kullanılması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır Retinal ven
Sayfa 28 43
tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi
tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile
tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil
kullanımına ara verilmiş hastalarda
hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil
gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım
tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye devam edilir
YENĠ EKLENDĠ
(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının
kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde
geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro
vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon
oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık
kurulu raporunda mutlaka belirtilir
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile
verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin
sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay
suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu
suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli
ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda ranibizumab veya aflibersept
etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml
hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde
huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması
gerekmektedir
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda veya glokomun eşlik ettiği
hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde
tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri
ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir
Sayfa 29 43
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya
mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1
defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin
PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)
riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi
sonucunun negatif olduğunun raporda
belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi
boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda
test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif
olması halinde tedavi sonlandırılır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
Sayfa 30 43
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi
fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve
reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları
romatoloji ortopedi geriatri veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzman hekimi tarafından veya bu uzman
hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman
hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce
reccedilete edilebilir
(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
romatoloji anestezi ve reanimasyon
immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp
ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin
cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu
uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilebilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel
tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve
zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi
hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve
rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi
uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı
3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden
bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak
krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık
deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra
herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya
takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)
veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin
semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin
cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon
anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt
hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimi
tarafından veya bu uzman hekimlerden
birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna
Sayfa 31 43
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit
osteoartrit kas ve eklem ağrılarının
semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik
tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı en
fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman
hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı
ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın
ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her
bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi
halinde Kurumca bedeli karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca
belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen
uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek
seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise
ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli
Sayfa 32 43
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az
birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve
ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir
cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman
hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna
istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu
yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve
Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında en az birisi ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve
travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi
uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden
oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt
dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak
ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi
Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi
tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak
resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
Sayfa 33 43
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml
basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma
hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer
aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce
veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk
sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4258- Pimekrolimus ve takrolimus
(topikal formları) kullanım ilkeleri
(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya
kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım
gereken hallerde dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora
istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm
hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken
hallerde dermatoloji uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
Sayfa 34 43
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır EK-4C
Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C
Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların
(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan
eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak
uumlzere) Kurumca değerlendirmeye
alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi
sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu
raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma
ibraz edilmesi gerekmektedir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt
virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar
iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde
olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak
10 veya 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on
doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu
kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara
kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
Sayfa 35 43
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan
ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat
alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11
+ 17 ilave iskonto) uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11 + 29
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre
fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto
11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave
iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
41 iskonto (baz iskonto 11+30
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41
iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar
ile jenerik ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik
ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
Sayfa 36 43
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan
uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik
uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi
mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
Sayfa 37 43
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli
uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan
vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin
yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri
pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri
reccediletesine yazılabilir
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman
hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara
vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız
kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen
hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine
yazılabilir
EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ
A10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
A
10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
(1) Guumlnde en
fazla 4 (doumlrt)
adet olmak
uumlzere Kurumca
bedeli karşılanır
A10006
İDR
AR
TO
RB
AS
I
ST
ER
İL
MU
SL
UK
LU
2000 C
C
KALDIRILDI
A10007
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CE
RK
EK
İCcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
Sayfa 38 43
A10008
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CK
IZ İ
CcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH
endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat
YENĠ EKLENDĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
41012 Seleksipag
YENĠ EKLENDĠ
51 Astım (J45)
515 Mepolizumab
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915
maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915 ve
9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen (intratekal formları)
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen (intratekal formları)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
Sayfa 39 43
10111 Baklofen
10111 Baklofen (intratekal formları)
YENĠ EKLENDĠ
131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )
13114 İksekizumab
EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME
KURALLARI LĠSTESĠ
YENĠ EKLENDĠ
10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER
21 Siklopiroks
olamin
şampuan
formları
Yalnızca
dermatoloji
uzman hekimleri
tarafından reccedilete
edilmesi halinde
bedelleri
Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
13- DĠĞERLERĠ
121 8-
Metoksipsoralen
(topikal
formları)
Sadece
dermatoloji
uzman
hekimlerince
EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM
RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
Sayfa 40 43
YENĠ EKLENDĠ
371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin
erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik
psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı
erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil
disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine
yardımcı olarak kullanılması durumunda
uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna istinaden
uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek
doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda
devamında bu durum reccediletede belirtilerek en
fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince)
47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda
dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri
tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Tedavi altında iken karaciğer
demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık
veya serum ferritin lt300 mikrogramL
olduğunda tedavi sonlandırılır
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 2 uygulama yapılır)
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 4 uygulama yapılır)
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete
edilebilir
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim
raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis
tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince
duumlzenlenecek uzman hekim raporuna
istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
Sayfa 41 43
YENĠ EKLENDĠ
77 Fludrokortizon primer adrenokortikal
yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz
kaybettiren adrenogenital sendromda
glukokortikoid ile kombine olarak
kullanılması halinde endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimleri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
istinaden endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı
ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Primer (ccediloklu sistem
dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya
sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz
alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom
noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa
doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli
uzman hekim raporuna istinaden
endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
78 İntratekal baklofen oral baklofen veya
diğer oral antispastik ajanların etkili oral
dozları uygulandığında yanıt vermeyen
veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez
yan etkiler yaşayan spinal veya serebral
orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş
uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik
tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin
en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu
raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji
veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı
maddesinde yer alan esaslara goumlre)
EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE
BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil
hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi
iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
Sayfa 42 43
62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
YENĠ EKLENDĠ
621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
71 İnsan C proteini konsantresi en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay
suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi
hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım
dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna
istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman
hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda
a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan
hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve
kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde
veya
b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan
hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya
da cerrahi girişim uygulanacak olanlara
kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek
başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı
durumda veya kumarin tedavisinin
kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli
profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7
guumlnluumlk dozda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl
YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg
Sayfa 43 43
MADDE 66- Bu Tebliğin
a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı
tarihinde
e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler
1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya
pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde
2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi
bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde
3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde
() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra
f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci
maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve
(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra
g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)
bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra
ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde
yuumlruumlrluumlğe girer
Sayfa 4 43
malzemelerin Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB) Uumlruumln
Takip Sistemi (UumlTS) kayıtbildirim işlemi
tamamlanmış olmalıdır TİTUBBUumlTS
kayıtbildirim işlemi tamamlanmamış tıbbi
malzemelerin bedelleri Kurumca
karşılanmaz Ancak Sağlık Bakanlığırsquonın
tıbbi cihazlar ile ilgili mevzuatı kapsamında
yer almayan tıbbi malzeme bedellerinin
Kurumca karşılanmasında ve SUTrsquo ta
belirtilen istisnalardan TİTUBBUumlTS
kayıtbildirim işleminin tamamlanmış olması
şartı aranmaz TİTUBBUumlTSrsquoye kayıtlı olan
bir malzemenin ayrıca uumlretici veveya
distribuumltoumlr firmalarca bayilerinin de
TİTUBBUumlTSrsquode tanımlanmış olması
gerekmekte olup resmi kurumlarresmi sağlık
kurumlarından bu şart aranmaz Bir
malzemenin TİTUBBUumlTS kayıtbildirim
işleminin tamamlanmış olması o malzemenin
Kurumca bedelinin karşılanması iccedilin tek
başına yeterli değildir
malzemelerin Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB) Uumlruumln
Takip Sistemi (UumlTS) kayıtbildirim işlemi
tamamlanmış olmalıdır TİTUBBUumlTS
kayıtbildirim işlemi tamamlanmamış tıbbi
malzemelerin bedelleri Kurumca
karşılanmaz Ancak Sağlık Bakanlığırsquonın
tıbbi cihazlar ile ilgili mevzuatı kapsamında
yer almayan tıbbi malzeme bedellerinin
Kurumca karşılanmasında ve SUTrsquo ta
belirtilen istisnalardan TİTUBBUumlTS
kayıtbildirim işleminin tamamlanmış olması
şartı aranmaz TİTUBBUumlTSrsquoye kayıtlı olan
bir malzemenin ayrıca uumlretici veveya
distribuumltoumlr firmalarının da TİTUBBUumlTSrsquode
tanımlanmış olması gerekmekte olup resmi
kurumlarresmi sağlık kurumlarından bu şart
aranmaz Bir malzemenin TİTUBBUumlTS
kayıtbildirim işleminin tamamlanmış olması
o malzemenin Kurumca bedelinin
karşılanması iccedilin tek başına yeterli değildir
312 - Ayakta tedavilerde kullanılan tıbbi
malzemeler
(11) Ortez protez ve Kurumca iade alınan
cihazların bakım ve onarımı
a) Ortez protez ve Kurumca iade alınan
cihazlara ilişkin hasta kullanımı sırasında
ortaya ccedilıkabilecek bakım ve onarım
masraflarından garanti kapsamı suumlresi iccedilinde
oluşan masraflar firma tarafından garanti
kapsamı suumlresi dışında oluşan masraflar ise
bakım ve onarımın gerektiğinin Kurumca
tespit edilmesi halinde Kurum tarafından
karşılanacaktır
b) Ortez protez ve Kurumca iade alınan
cihazlara ilişkin bakım ve onarım ihtiyacı
olması halinde garanti suumlresi iccedilerisinde satışı
yapan firmaya garanti suumlresi dışında ise
Kurumun ilgili birimine muumlracaat edilir
312 - Ayakta tedavilerde kullanılan tıbbi
malzemeler
(11) Ortez protez ve Kurumca iade alınan
cihazların bakım ve onarımı
a) Ortez protez ve Kurumca iade alınan
cihazlaa ilişkin hasta kullanımı sırasında
ortaya ccedilıkabilecek bakım ve onarım
masraflarından garanti kapsamı suumlresi iccedilinde
oluşan masraflar firma tarafından garanti
kapsamı suumlresi dışında oluşan masraflar ise
bakım ve onarımın gerektiğinin Kurumca
tespit edilmesi halinde Kurum tarafından
karşılanacaktır
b) Ortez protez ve Kurumca iade alınan
cihazlara ilişkin bakım ve onarım ihtiyacı
olması halinde garanti suumlresi iccedilerisinde satışı
yapan firmaya garanti suumlresi dışında ise
Kurumun ilgili birimine muumlracaat edilir
Kurumca iade alınan DO1009 DO1017 ve
DO1071 SUT kodlu cihazlara ilişkin bakım
ve onarım ihtiyacı olması halinde garanti
suumlresi iccedilerisinde olan cihazların bakım ve
Sayfa 5 43
c) Soumlz konusu malzemelerin kullanım
kurallarına uyulmaması nedeniyle oluşan
onarım masrafları Kurumca karşılanmaz Bu
amaccedilla Kurum arızanın meydana geliş
sebebini hekim raporu ile ihtiyaccedil duyulması
halinde ise hekim raporuna ek olarak teknik
servis raporu ile tespit eder
onarımı sağlanıncaya kadar satışı yapan firma
hastalara uumlcretsiz yedek cihaz temin etmek
zorundadır Garanti suumlresi dışında olan
cihazlarda ise bakım ve onarım sağlanıncaya
kadar Kurumun ilgili birimi varsa stoktan
hastaya yedek cihaz temini yapacak olup
stoklarda bulunmadığında bakım ve onarım
hizmeti satın alınan firma tarafından hastalara
uumlcretsiz yedek cihaz temin edilir
c) Soumlz konusu malzemelerin kullanım
kurallarına uyulmaması nedeniyle oluşan
onarım masrafları Kurumca karşılanmaz Bu
amaccedilla Kurum arızanın meydana geliş
sebebini hekim raporu ile ihtiyaccedil duyulması
halinde ise hekim raporuna ek olarak teknik
servis raporu ile tespit eder
YENĠ EKLENDĠ
3122- SoumlzleĢmeler kapsamında bedeli
karĢılanan tıbbi malzemelere iliĢkin sağlık
raporu ve reccedileteler
(5) SUT ve eki listelerde sağlık raporlarının
hangi basamak sağlık hizmeti sunucularınca
duumlzenleneceğine youmlnelik huumlkuumlm bulunmayan
suumlrekli kullanılan tıbbi malzemelerin
teminine ilişkin sağlık raporları ikinci veya
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti sunucularınca
duumlzenlenir
331 - Yara bakım uumlruumlnleri ve
Antimikrobiyal Oumlrtuumller
(1) Yara bakım uumlruumlnlerinin veya
antimikrobiyal oumlrtuumllerin bedelleri sağlık
kurulu raporuna istinaden Kurumca
karşılanır
331 - Yara bakım uumlruumlnleri
(1) Yara bakım uumlruumlnlerinin bedelleri sağlık
kurulu raporuna istinaden Kurumca
karşılanır
(2) Yara bakım uumlruumlnleri veya antimikrobiyal
oumlrtuumller iccedilin duumlzenlenecek sağlık kurulu
raporları
a) Yatarak tedavide takip ve tedaviyi yapan
uzman hekim ile genel cerrahi (Ek RG-
26112016- 29900 12 md Yuumlruumlrluumlk
25072016 ) geriatri ortopedi ve travmatoloji
ve plastik rekonstruumlktif ve estetik cerrahi
uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı
sağlık kurullarınca duumlzenlenecektir
331 - Yara bakım uumlruumlnleri
(2) Yara bakım uumlruumlnleri iccedilin duumlzenlenecek
sağlık kurulu raporları
a) Yatarak tedavide takip ve tedaviyi yapan
uzman hekim ile genel cerrahi (Ek RG-
26112016- 29900 12 md Yuumlruumlrluumlk
25072016 ) geriatri ortopedi ve travmatoloji
ve plastik rekonstruumlktif ve estetik cerrahi
uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı
sağlık kurullarınca duumlzenlenecektir
b) Ayakta tedavide resmi sağlık
Sayfa 6 43
b) Ayakta tedavide resmi sağlık
kurumkuruluşlarında genel cerrahi ortopedi
ve travmatoloji plastik rekonstruumlktif ve
estetik cerrahigeriatri uzman hekimlerinden
en az birinin yer aldığı sağlık kurullarınca
duumlzenlenecektir
kurumkuruluşlarında genel cerrahi ortopedi
ve travmatoloji plastik rekonstruumlktif ve
estetik cerrahigeriatri uzman hekimlerinden
en az birinin yer aldığı sağlık kurullarınca
duumlzenlenecektir
(3) Yara bakım uumlruumlnlerinin veya
antimikrobiyal oumlrtuumllerin kullanımına dair
duumlzenlenecek sağlık kurulu raporlarında hasta
kimlik bilgilerinin dışında
a) Etyolojik tanı (diyabetik ayak yarası vb)
b) Yara veveya yaraların anatomik
lokalizasyonu
c) Yara veveya yaraların ebatları
ccedil) Klinik bulgular (eksuumldasyon kavitasyon
enfeksiyon gibi oumlzellikler ayrıca
belirtilecektir)
d) Oumlncesinde medikal veveya cerrahi tedavi
uygulanıp uygulanmadığı
e) Tercih edilen yara bakım uumlruumlnuumlnuumln veya
antimikrobiyal oumlrtuumllerin tercih gerekccedilesi tipi
ebatları değiştirilme suumlresi bilgilerinin yer
alması zorunludur
331 - Yara bakım uumlruumlnleri
(3) Yara bakım uumlruumlnlerinin kullanımına dair
duumlzenlenecek sağlık kurulu raporlarında hasta
kimlik bilgilerinin dışında
a) Etyolojik tanı (diyabetik ayak yarası vb)
b) Yara veveya yaraların anatomik
lokalizasyonu
c) Yara veveya yaraların ebatları
ccedil) Klinik bulgular (eksuumldasyon kavitasyon
enfeksiyon gibi oumlzellikler ayrıca
belirtilecektir)
d) Oumlncesinde medikal veveya cerrahi tedavi
uygulanıp uygulanmadığı
e) Tercih edilen yara bakım uumlruumlnuumlnuumln tercih
gerekccedilesi tipi ebatları değiştirilme suumlresi
bilgilerinin yer alması zorunludur
(4) Sağlık kurulu raporunda belirtilen yara
bakım uumlruumlnuuml veya antimikrobiyal oumlrtuuml dışında
başka bir yara bakım uumlruumlnuuml veya
antimikrobiyal oumlrtuuml kullanılması gerektiğinde
gerekccedilesi ile birlikte yeniden sağlık kurulu
raporu duumlzenlenecektir
331 - Yara bakım uumlruumlnleri
(4) Sağlık kurulu raporunda belirtilen yara
bakım uumlruumlnuuml dışında başka bir yara bakım
uumlruumlnuuml kullanılması gerektiğinde gerekccedilesi ile
birlikte yeniden sağlık kurulu raporu
duumlzenlenecektir
(12) Ebatları 100 cm2 ye kadar (100 cm2
dacirchil) olan uumlruumlnler kuumlccediluumlk yara oumlrtuumlsuuml 101-
225 cm2 arası (225 cm2 dacirchil) olan uumlruumlnler
orta yara oumlrtuumlsuuml 226 cm2rsquonin uumlzerinde olan
uumlruumlnler buumlyuumlk yara oumlrtuumlsuuml olarak kabul edilir
KALDIRILDI
3335- ĠĢitme Cihazı ve Kulak Kalıbı
(5) İşitme cihazı bedelinin Kurumca
karşılanabilmesi iccedilin
d) İşitme eşikleri saf ses odyometri testi veya
davranım odyometri testi ile belirlenmiş ise
ilgili kulakta 500-1000-2000-4000 Hz
frekanslarında 26 dB ve uumlzerinde ABR ile
3335- ĠĢitme Cihazı ve Kulak Kalıbı
(5) İşitme cihazı bedelinin Kurumca
karşılanabilmesi iccedilin
d) İşitme eşikleri saf ses odyometri testi veya
davranım odyometri testi ile belirlenmiş ise
ilgili kulakta 500-1000-2000-4000 Hz
frekanslarında hava yolu saf ses
Sayfa 7 43
belirlenmiş ise elde edilen eşiklerin 30 dB ve
uumlzerinde olması gerekmektedir
ortalamasının 26 dB ve uumlzerinde ABR ile
belirlenmiş ise Tonal ve Klik ABRrsquode elde
edilen eşiklerin 30 dB ve uumlzerinde olması
gerekmektedir
3336-ĠĢitsel Ġmplantlar
3336B- Koklear Ġmplant
(1) Koklear implant bilateral ileri-ccedilok ileri
derecede sensoumlrinoumlral işitme kaybı olan ve
işitme cihazından yarar goumlrmeyen veya
Sağlık Bakanlığı İşitsel İmplantlar Bilimsel
Danışma Komisyonu tarafından koklear
implant yerleştirilmesi uygun goumlruumllen
kişilerde uygulanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
3336-ĠĢitsel Ġmplantlar
3336B- Koklear Ġmplant
(1) Koklear implant bilateral ileri-ccedilok ileri
derecede sensoumlrinoumlral işitme kaybı olan ve
işitme cihazından yarar goumlrmediği sağlık
kurulu raporu ile belgelendirilen ve aşağıdaki
kriterlere uyan hastalarda veya Sağlık
Bakanlığı İşitsel İmplantlar Bilimsel Danışma
Komisyonu tarafından koklear implant
yerleştirilmesi uygun goumlruumllen kişilerde
uygulanması halinde Kurumca bedeli
karşılanır
411 - Ayakta tedavilerde reccediletelerin
duumlzenlenmesi
(1) İlaccedilların reccediletelendirilmesinde matbu e-
reccedilete veya elektronik ortamda kayıt altına
alınan reccedileteler kullanılır (Bu konuda Sağlık
Bakanlığı ve Kurumca yayımlanan mevzuat
huumlkuumlmleri saklıdır)
411 - Ayakta tedavilerde reccediletelerin
duumlzenlenmesi
(1) İlaccedilların reccediletelendirilmesinde e-reccedilete
veya SUTrsquoun 415 numaralı maddesinin
doumlrduumlncuuml fıkrası kapsamına giren hallerde
kırmızı mor turuncu ve yeşil reccedileteler
kullanılır (Bu konuda Kurumca yayımlanan
mevzuat huumlkuumlmleri saklıdır)
411 - Ayakta tedavilerde reccediletelerin
duumlzenlenmesi
(12) Oumldeme kapsamındaki aynı etkin
maddeyi iccedileren ilaccedillar ile aynı endikasyonda
birbirlerinin yerine kullanılabilecek ilaccedilların
birlikte kullanılmamasına youmlnelik
duumlzenlemeler Kurum tarafından belirlenir
KALDIRILDI
412 - Yatarak tedavilerde reccediletelerin
duumlzenlenmesi
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla
soumlzleşmeliprotokolluuml sağlık kurum ve
kuruluşları tarafından temin edilemeyen
ilaccedillar iccedilin duumlzenlenecek reccediletelerde
ldquoEczanemizde Yoktur YatanGuumlnuumlbirlik
Hastardquo ibaresi ve başhekimlik onayının
bulunması zorunludur Ancak yurtdışı ilaccedillar
iccedilin duumlzenlenecek reccediletelerde soumlz konusu
ibarenin ve başhekimlik onayının bulunması
zorunlu değildir
412 - Yatarak tedavilerde reccediletelerin
duumlzenlenmesi
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla
soumlzleşmeliprotokolluuml sağlık kurum ve
kuruluşları tarafından temin edilemeyen
ilaccedillar iccedilin duumlzenlenecek reccediletelerde
ldquoYatanGuumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve
başhekimlik onayının bulunması zorunludur
Ancak yurtdışı ilaccedillar iccedilin duumlzenlenecek
reccediletelerde soumlz konusu ibarenin ve
başhekimlik onayının bulunması zorunlu
değildir
Sayfa 8 43
412 - Yatarak tedavilerde reccediletelerin
duumlzenlenmesi
(5) Kemoterapi uumlnitesi olan sağlık
tesislerinde kemoterapi ilaccedillarının hastaya
kullanılan miktar kadarı fatura edilecektir
KALDIRILDI
415 - Elektronik reccedilete uygulaması
(4) Sağlık Bakanlığı tarafından oumlzel mevzuatı
duumlzenlenmiş olan kırmızı mor turuncu ve
yeşil reccediletelerin elektronik reccedilete olarak
duumlzenlenmesi halinde reccedileteler ayrıca
Kuruma ibraz edilmeyecektir
415 - Elektronik reccedilete uygulaması
(4) Kırmızı mor turuncu ve yeşil reccediletelerin
elektronik reccedilete olarak duumlzenlenmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır Kırmızı mor
turuncu ve yeşil matbu reccediletelerin bedelleri
Kurumun resmi internet sitesinde MEDULA
sisteminden kaynaklanan nedenlerle
(belirtilen suumlrelerde) elektronik reccediletelerin
duumlzenlenemediği duyurusuna istinaden
Kurumca karşılanır
415 - Elektronik reccedilete uygulaması
(8) Yatan hastalara duumlzenlenen e-reccediletelerde
ldquoEczanemizde Yoktur Yatan Hastardquo ibaresi
aranmaksızın sadece elektronik ortamda
başhekimlik tarafından onaylanması yeterli
olacaktır
415 - Elektronik reccedilete uygulaması
8) Yatan hastalara duumlzenlenen e-reccediletelerde
ldquoYatan Hastardquo ibaresi aranmaksızın sadece
elektronik ortamda başhekimlik tarafından
onaylanması yeterli olacaktır
4110 - Ġlaccedil Guumlvenlik Ġzlem Formları ile uyuĢturucu ve psikotrop ilaccedilla (1) İlaccedil Guumlvenlik İzlem Formları olan ilaccedillar ile uyuşturucu ve psikotrop ilaccedilların reccedileteye yazılacak maksimum dozları varsa rapor suumlreleri ve koşulları ile reccedileteleme koşulları konusunda SUTrsquota bulunan oumlzel duumlzenlemeler saklı kalmak kaydıyla Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenen kurallara uyulur
KALDIRILDI
421CndashBiyolojik ajanlardan Anti-TNF
ilaccedillar rituksimab abatasept
ustekinumab tofacitinib kanakinumab
tosilizumab sekukinumab ve vedolizumab
kullanım ilkeleri
421CndashBiyolojik ajanlardan Anti-TNF
ilaccedillar rituksimab abatasept
ustekinumab tofacitinib kanakinumab
tosilizumab sekukinumab iksekizumab ve
vedolizumab kullanım ilkeleri
421C-1 - Anti-TNF (tuumlmor nekroumlzis
faktoumlr) ilaccedillar
(1) Erişkin ve Juvenil Romatoid Artrit
421C-1 - Anti-TNF (tuumlmor nekroumlzis
faktoumlr) ilaccedillar
(1) Erişkin ve Juvenil Romatoid Artrit
4) 18 yaş ve uumlzerinde juvenil romatoid artritli
(poliartikuumller-idiyopatik-kronik) hastalarda
DAS 28 skoruna goumlre hastalık aktivite
oumllccediluumlmuuml yapılması esastır Ancak 18 yaşından
kuumlccediluumlk iken ACR pediatrik cevap kriterine
goumlre yanıt alınmış hastalarda DAS 28 skoru
koşulları aranmaksızın mevcut tedavilere
Sayfa 9 43
devam edilebilir 18 yaş ve uumlzerinde
hastalığın alevlenmesi durumunda ise erişkin
koşulları (DAS 28 skorlaması) geccedilerlidir
YENĠ EKLENDĠ
421C-10-Ġksekizumab
(1) Orta veya şiddetli plak psoumlriazisli erişkin
hastalarda
a) Siklosporin methotreksat veya PUVA gibi
geleneksel sistemik tedavilere yanıt vermeyen
veya bu tedavileri tolere edemeyen ya da bu
tuumlr tedavilerin kontrendike olduğu hastalarda
bu durumlar ile Psoumlriyazis Alan Şiddet
İndeksi (PASI) değeri sağlık kurulu
raporunda belirtilerek tedaviye başlanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
b) 16 haftalık ilaccedil kullanım suumlresi sonunda
başlangıccedil PASI değerine goumlre en az 75
iyileşme olduğunun yeni duumlzenlenecek
raporda belirtilmesi halinde tedaviye devam
edilir Başlangıccedil PASI değerine goumlre 75
iyileşme sağlanamaması tedaviye yanıtsızlık
olarak değerlendirilerek ilaccedil kullanımı
sonlandırılır
c) Uumlniversite hastaneleri veya eğitim ve
araştırma hastanelerinde dermatoloji uzman
hekiminin yer aldığı başlangıccedilta 4 ay suumlreli
sonrasında 6rsquoşar ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna dayanılarak dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Raporda PASI değeri
belirtilir Tedaviye cevap alınmış ve ilaca
devam edilecek ise bu durum her yeni
duumlzenlenecek raporda belirtilmelidir
422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin
kullanım ilkeleri
(1) Trisiklik tetrasiklik ve SSRI grubu
antidepresanlar tuumlm hekimlerce reccedilete
edilebilir Bu gruplar arasında ilaccedil değişimi
gereken hallerde veveya bu ilaccedilların 6 aydan
uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda
psikiyatri uzman hekimlerince veya psikiyatri
uzman hekimlerince duumlzenlenen uzman
hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin
kullanım ilkeleri
(1) Trisiklik tetrasiklik ve SSRI grubu
antidepresanlar tuumlm hekimlerce reccedilete
edilebilir Bu gruplar arasında ilaccedil değişimi
gereken hallerde veveya bu ilaccedilların 6 aydan
uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda
psikiyatri uzman hekimlerince veya psikiyatri
uzman hekimlerince duumlzenlenen uzman
hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
Sayfa 10 43
karşılanır SNRI SSRE RIMA NASSA
grubu antidepresanlar psikiyatri noumlroloji
geriatri uzman hekimlerinden biri tarafından
veya bu hekimlerden biri tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilebilir
Bupropiyon HCl ve agomelatin yanlızca
major depresif bozukluk tedavisinde
psikiyatri veya noumlroloji uzman hekimleri
tarafından veya bu hekimler tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilir
karşılanır SNRI SSRE RIMA NASSA
grubu antidepresanların psikiyatri noumlroloji
veya geriatri uzman hekimlerinden biri
tarafından reccedilete edilmesi veya bu uzman
hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen
uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde 6 aydan
uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda
ise psikiyatri uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi veya psikiyatri uzman hekimlerince
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
Bupropiyon HCl vortioksetin ve agomelatin
iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca orta-ağır depresif
bozukluk tedavisinde psikiyatri uzman
hekimleri tarafından veya psikiyatri uzman
hekimlerince duumlzenlenen uzman hekim
raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin
kullanım ilkeleri
(2) Yeni nesil (atipik) antipsikotiklerin
(klozapin olanzapin risperidon amisuumllpirid
ketiapin ziprosidon aripiprazol zotepine
sertindol paliperidon) ve kombinasyonlarının
oral formları psikiyatri veya noumlroloji uzman
hekimleri tarafından veya bu hekimlerce
duumlzenlenecek uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilebilir
Klozapin en fazla 1 aylık dozda reccedilete
edilebilir
422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin
kullanım ilkeleri
(2) Klozapin olanzapin risperidon
amisuumllpirid ketiapin ziprosidon aripiprazol
zotepine sertindol veya paliperidon iccedileren
uumlruumlnlerin psikiyatri uzman hekimlerince veya
psikiyatri uzman hekimlerince duumlzenlenecek
uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Klozapin etken maddeli
ilaccedillar iccedilin duumlzenlenen reccediletelerde en fazla 1
aylık ilaccedil bedeli Kurumca karşılanır
428A - Enteral beslenme uumlruumlnleri
(3) Malnuumltrisyon tanımı raporda belirtilmek
kaydıyla
a) Erişkinlerde
2) ldquoSubjektif global değerlendirme
kategorisirdquo C veya D olanlar veya
428A - Enteral beslenme uumlruumlnleri
(3) Malnuumltrisyon tanımı raporda belirtilmek
kaydıyla
a) Erişkinlerde
2) ldquoSubjektif global değerlendirme
kategorisirdquo C veya D olanlar (Diyetetik
tedaviler veveya obezite cerrahisi sonucu
oluşan kilo kayıpları istemli kilo kaybı olarak
değerlendirilir) veya
Sayfa 11 43
4210B-2 - Rapor ve reccedileteleme koĢulları
(1) Hasta adına en az biri ccedilocuk metabolizma
veya ccedilocuk endokrinoloji ve metabolizma
uzman hekimi olmak kaydıyla
gastroenteroloji veya noumlroloji veya nefroloji
uzman hekimlerince duumlzenlenen sağlık kurulu
raporuna istinaden bu hekimlerce bu
hekimlerin bulunmadığı yerlerde ise ccedilocuk
sağlığı ve hastalıkları veya iccedil hastalıkları
uzman hekimlerince reccedilete edilmesi halinde
bedeli Kurumca karşılanır Raporda teşhis
başlangıccedil ve devam kriterkriterleri ile ilgili
tuumlm bilgiler yer alır Rapor suumlresi 6 aydır
4210B-2 - Rapor ve reccedileteleme koĢulları
(1) Hasta adına en az biri ccedilocuk metabolizma
veya endokrinoloji ve metabolizma uzman
hekimi olmak kaydıyla gastroenteroloji veya
noumlroloji veya nefroloji uzman hekimlerince
duumlzenlenen sağlık kurulu raporuna istinaden
bu hekimlerce bu hekimlerin bulunmadığı
yerlerde ise ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya
iccedil hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedeli Kurumca karşılanır
Raporda teşhis başlangıccedil ve devam
kriterkriterleri ile ilgili tuumlm bilgiler yer alır
Rapor suumlresi 6 aydır
4212B - Spesifik
olmayangammapolivalan
immuumlnglobulinler (IVIg ve subcutan
immunglobulinler)
(1) Aşağıda yer alan endikasyonlar iccedilin
1 yıl suumlreyle duumlzenlenen uzman hekim
raporuna istinaden ilgili uzman hekimlerce 1
aylık dozda reccedilete edilebilir Bu
endikasyonlar iccedilin Sağlık Bakanlığı
endikasyon dışı ilaccedil kullanım onayı aranmaz
4212B - Spesifik
olmayangammapolivalan
immuumlnglobulinler (IVIg ve subcutan
immunglobulinler)
(1) Aşağıda yer alan endikasyonlar iccedilin
1 yıl suumlreyle duumlzenlenen yukarıdaki
bentlerde belirtilen ilgili uzman hekim
raporuna istinaden ilgili bentlerde belirtilen
uzman hekimlerce 1 aylık dozda reccedilete
edilebilir Bu endikasyonlar iccedilin Sağlık
Bakanlığı endikasyon dışı ilaccedil kullanım onayı
aranmaz
42131 - Kronik Hepatit B tedavisi
(3) Erişkin hastalarda oral antiviral tedaviye
guumlnde 100 mg lamivudin 600 mg telbivudin
245 mg tenofovir disoproksil fumarat 05 mg
entekavir veya 25 mg tenofovir alafenamid
fumarat ile başlanır Tenofovir alafenamid
fumaratın yalnızca aşağıda tanımlı hastalarda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
1- Kronik steroid veya kemik mineral
dansitesini etkileyen ilaccedil kullanımı olan veya
travma ilişkili olmayan kemik kırığı oumlykuumlsuuml
veya osteoporozu olan hastalar
42131 - Kronik Hepatit B tedavisi
(3) Erişkin hastalarda oral antiviral tedaviye
guumlnde 100 mg lamivudin 600 mg telbivudin
245 mg tenofovir disoproksil fumarat 05 mg
entekavir veya 25 mg tenofovir alafenamid
fumarat ile başlanır Tenofovir alafenamid
fumaratın yalnızca aşağıda tanımlı hastalarda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
1- Kronik steroid kullanımı olan veya travma
ilişkili olmayan kemik kırığı oumlykuumlsuuml veya
osteoporozu olan hastalar veya
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(1) Genotip 1 hastalarda tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Ombitasvir + Paritaprevir +
Ritonavir) + Dasabuvir+Ribavirin ile tedavi
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(1) Genotip 1 hastalarda tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Ombitasvir + Paritaprevir +
Ritonavir ) + Dasabuvir+Ribavirin ile tedavi
Sayfa 12 43
suumlresi toplam 12 haftadır
suumlresi toplam 12 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 8 haftadır
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(1) Genotip 1 hastalarda tedavi
b) Sirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Child-Pugh A) (Ombitasvir+
Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir+Ribavirin
ile toplam tedavi suumlresi 24 haftadır
2- Genotip 1b (Child-Pugh A) (Ombitasvir+
Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir ile tedavi
suumlresi toplam 8 veya 12 haftadır
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(1) Genotip 1 hastalarda tedavi
b) Sirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Child-Pugh A) (Ombitasvir+
Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir+Ribavirin
ile toplam tedavi suumlresi 24 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 haftadır
2- Genotip 1b (Child-Pugh A) (Ombitasvir+
Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir ile tedavi
suumlresi toplam 8 veya 12 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 haftadır
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(4) Genotip 4 hastalarda tedavi
a) Nonsirotik hastalarda ve Sirotik (Child-
Pugh A) hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile toplam tedavi suumlresi 12 haftadır
b) Sirotik (Child-Pugh B veya Child-Pugh C)
hastalarda
(Sofosbuvir+Ledipasvir)+Ribavirin ile tedavi
suumlresi toplam 12 haftadır
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(4) Genotip 4 hastalarda tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile toplam tedavi suumlresi 12 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 8 haftadır
b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile toplam tedavi suumlresi 12 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 haftadır
c) Sirotik (Child-Pugh B veya Child-Pugh C)
hastalarda
(Sofosbuvir+Ledipasvir)+Ribavirin ile tedavi
suumlresi toplam 12 haftadır
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
1- Genotip 1a
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 12
haftadır (Yalnızca daha oumlnce Peginterferon
veya Peginterferon+Ribavirin deneyimli
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
1- Genotip 1a
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 12
hafta ya da NS5A inhibitoumlruuml naiv olan
hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir) ile
Sayfa 13 43
hastalarda kullanılır)
2- Genotip 1b
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır
(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
tedavi suumlresi toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml
deneyimli olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 16 haftadır (Yalnızca daha oumlnce
Peginterferon veya Peginterferon+Ribavirin
deneyimli hastalarda kullanılır)
2- Genotip 1b
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da
NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli
olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)
ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca
daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi
b) Sirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Child-Pugh A)
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 24
haftadır (Yalnızca daha oumlnce Peginterferon
veya Peginterferon+Ribavirin deneyimli
hastalarda kullanılır
2- Genotip 1b (Child-Pugh A)
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır
(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi
b) Sirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Child-Pugh A)
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 24
hafta ya da NS5A inhibitoumlruuml naiv olan
hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir) ile
tedavi suumlresi toplam 12 hafta NS5A
inhibitoumlruuml deneyimli olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 16 haftadır (Yalnızca daha oumlnce
Peginterferon veya Peginterferon+Ribavirin
deneyimli hastalarda kullanılır
2- Genotip 1b (Child-Pugh A)
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da
NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli
olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)
ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca
daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
Sayfa 14 43
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır
(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da
NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli
olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)
ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca
daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır
(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da
NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli
olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)
ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca
daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ı) Dasatinib ve nilotinib
a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin
hastaların tedavisinde
6) Dasatinib ve nilotinib kombine olarak
kullanılamayacaktır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ı) Dasatinib bosutinib ve nilotinib
a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin
hastaların tedavisinde
6) Dasatinib bosutinib ve nilotinib kombine
olarak kullanılamayacaktır
7) Bosutinib daha oumlnce en az iki basamak
tirozin kinaz inhibitoumlruuml (imatinib dasatinib
veya nilotinib) tedavisi alıp direnccedil veya
intolerans gelişmiş olan kronik faz (KF)
akselere faz (AF) veya blastik faz (BF)
Philadelphia kromozomu pozitif (PH+)
kronik miyeloid loumlsemisi olan yetişkin
hastaların tedavisinde veya komorbiditeleri
nedeniyle nilotinib ya da dasatinib
Sayfa 15 43
kullanamayacak hastalarda ikinci basamak
tedavide bu durumların belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı en
fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
dayanılarak tıbbi onkoloji veya hematoloji
uzman hekimleri tarafından reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır Direnccedil
veya intolerans gelişmesi durumu yukarıda
yer alan esaslara goumlre uygulanır
YENĠ EKLENDĠ
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
p) Everolimus
4) Rezeke edilemeyen metastatik veya lokal
ilerlemiş hastalığı olan gastrointestinal (GI)
veya akciğer koumlkenli progresif iyi derecede
diferensiasyon goumlsteren fonksiyonel olmayan
performans skoru 0-1 olan fonksiyonel
olmayan noumlroendokrin tuumlmoumlrleri (NET)
bulunan erişkin hastalarda en az bir basamak
tedavi sonrasında (radyoaktif işaretli octreotid
uygulanmışsa en az 6 ay geccedilmiş olması
veveya kemoembolizasyon yapılmışsa en az
6 ay geccedilmiş olması veveya karaciğer
metastazında radyofrekans ablasyon
yapılmışsa en az 2 ay geccedilmesi koşulunda) en
az bir tıbbi onkoloji uzmanının bulunduğu
tedavi protokoluumlnuuml de goumlsterir en fazla 6 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak
tıbbi onkoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
5) Daha oumlnce relapsmetastatik meme kanseri
iccedilin sadece bir seri kemoterapi ve bir seri
non-steroidal aromataz inhibitoumlruuml kullanmış
ve sonrasında progresyon goumlstermiş HER
2neu negatif postmenopozal semptomatik
visseral hastalığı olmayan hormon reseptoumlruuml
kuvvetli pozitif (ge40) hastalarda sadece
exemestanla birlikte progresyona kadar
kullanılması ve en az bir tıbbi onkoloji
uzmanının bulunduğu tedavi protokoluumlnuuml de
goumlsterir en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna dayanılarak tıbbi onkoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
Sayfa 16 43
6) Cerrahi tedaviye uygun olmayan tuberoz
skleroz kompleks (TSC) ile ilişkili
subependimal dev huumlcreli astrositom (SEGA)
hastaları iccedilin en az bir ccedilocuk hematolojisi ve
onkolojisi uzman hekimi veya erişkin
onkoloji uzman hekiminin yer aldığı en fazla
3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak
ccedilocuk hematolojisi ve onkolojisi uzman
hekimleri veya erişkin onkoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda
tedavinin devamı iccedilin yapılan
değerlendirmede radyolojik ve klinik olarak
iyileşme olduğunun goumlruumllmesi ve bu
durumun duumlzenlenecek raporlarda
belirtilmesi halinde tedaviye devam edilir
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
aa) Beksaroten
1) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin
hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III
IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt
bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji
hematoloji veya dermatoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak uzman
hekimlerce reccedilete edilir
2) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil
kullanılması gerektiğinde bu durumun
raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-
Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo
maddesi koşulları aranmaz
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
aa) Beksaroten
1)Beksaroten oral
a) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin
hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III
IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt
bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji
hematoloji veya dermatoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak uzman
hekimlerce reccedilete edilir
b) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil
kullanılması gerektiğinde bu durumun
raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-
Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo
maddesi koşulları aranmaz
YENĠ EKLENDĠ
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
aa) Beksaroten
2) Beksaroten topikal
a) Diğer terapilerden sonra refrakter veya
kalıcı hastalığı olan veya diğer tedavileri
tolere edemeyen Evre IA veya Evre IB
kutanoumlz T-huumlcreli lenfoma hastalarının
kutanoumlz lezyonlarının topikal tedavisinde
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır En az bir dermatoloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 ay suumlreli sağlık kurulu
Sayfa 17 43
raporuna dayanılarak dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen en az 3 dermatoloji uzmanının
yer aldığı en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında dermatoloji uzman hekimleri
tarafından reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda
tedavinin devamı iccedilin yapılan
değerlendirmede iyileşme olduğunun
goumlruumllmesi ve bu durumun duumlzenlenecek
raporlarda belirtilmesi halinde tedaviye
devam edilir
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ccedilccedil) Ruksolitinib
1) Primer miyelofibrosis post polistemik
miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi
sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda
splenomegaliye bağlı semptomların
tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml
taşıyan hastalarda kullanılır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ccedilccedil) Ruksolitinib
1) Primer miyelofibrosis post polistemik
miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi
sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda
splenomegaliye bağlı semptomların
tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml
taşıyan hastalarda ilaca başlanır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
vv) Ġbrutinib
2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)
tedavisinde en az 3 seri rituksimab ve
alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks
gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya
otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen
hastalarda kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
vv) Ġbrutinib
2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)
tedavisinde en az 3 kuumlr rituksimab ve
alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks
gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya
otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen
hastalarda kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4215D-1- Dabigatran rivaroksaban
edoksaban ve apiksaban
(4) Dabigatran rivaroksaban edoksaban ve
apiksaban etken maddeli ilaccedilların kombine
olarak kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanmaz
4217A ndash Osteoporoz
(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab
a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca
bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli
4217A ndash Osteoporoz
(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab
a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca
bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli
Sayfa 18 43
yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu
durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve
rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve
travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu
rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu
durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve
rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve
travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu
rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan
ldquoHipereozinofilik Persistan Astımrdquo tanılı
hastalarda
1) 12 yaş ve uumlzerinde
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan
ldquoHipereozinofilik Ağır Persistan Astımrdquo tanılı
hastalarda
1) Yetişkinlerde
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti
sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak immuumlnoloji ve
alerji hastalıkları uzman hekimleri tarafından
reccedilete edilmesi halinde bedeli oumldenir
c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
hizmeti sunucularında 16 ncı haftada
değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun
goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en
az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman
hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile
immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilmesi halinde
bedeli oumldenir
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti
sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlğuumls
hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete
edilmesi halinde bedeli oumldenir
c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
hizmeti sunucularında 16 ncı haftada
değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun
goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en
az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman
hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile
goumlğuumls hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete
edilmesi halinde bedeli oumldenir
4224A - Astım tedavisinde
(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) ve inhale kortikosteroidler (İKS)
gruplarında mono olarak yer alan uumlruumlnlerin
tek başına veya birlikte reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(5) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili
solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono
veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
Sayfa 19 43
YENĠ EKLENDĠ
bedeli Kurumca karşılanır
(6) Aynı reccediletede bulunan inhale
kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz
kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) ve inhale kortikosteroidlerin (İKS)
mono veya sabit doz kombinasyonu
gruplarında yer alan uumlruumlnlerin diğer şekillerde
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
(8) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini
(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-
agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili
antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine
olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile
nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale
kortikosteroidler (İKS) 4224A numaralı
maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(1) Formeterol
salmeterol indakaterol glikopironyum
tiotropium ve vilanterol+flutikazon
vilanterol+umeklıdınyum
tiotropium+olodaterol kombinasyonları
goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls cerrahisi iccedil
hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya
kardiyoloji uzman hekimleri tarafından veya
bu uzman hekimlerden biri tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak diğer hekimlerce de reccedilete
edilebilir
(2) Formeterol ve salmeteroluumln inhaler
kortikosteroidlerle kombinasyonları iccedil
hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları
goumlğuumls hastalıkları ve goumlğuumls cerrahisi uzman
hekimleri tarafından veya bu uzman
hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(1) Formeterol salmeterol ve bunların inhaler
kortikosteroidlerle kombinasyonları
indakaterol glikopironyum tiotropium
vilanterol+flutikazon vilanterol
+umeklidinyum tiotropium+olodaterol
beklometazon+formoterol+glikopronyum
veya flutikazon
furoat+umeklidinyum+vilanterol etken
maddeli ilaccedillar goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls
cerrahisi iccedil hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya kardiyoloji uzman hekimleri
tarafından veya bu uzman hekimlerden biri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(2) Beklometazon+formoterol+glikopronyum
etken maddelerini sabit dozda iccedileren veya
flutikazon furoat+umeklidinyum+vilanterol
etken maddelerini sabit doz kombinasyonu
şeklinde iccedileren uumlruumlnlerin
a) En az 3 ay suumlreyle inhale kortikosteroid
Sayfa 20 43
uzman hekim raporuna dayanılarak diğer
hekimlerce de reccedilete edilebilir
(İKS) ve uzun etkili solunum yolu beta-
agonistleri (LABA) ile tedavi edildiği halde
yeterli yanıt alınamayan sık atak geccediliren
(yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1 ve uumlzeri yatarak
tedavi) ve dispnesi olan (mMrc 2 ve uumlzeri
veya CAT skoru 10 ve uumlzeri) orta-ağır kronik
obstruumlktif akciğer hastalığı (KOAH) olan
erişkin hastaların idame tedavisinde
kullanılmaları ve bu durumların uzman hekim
raporunda belirtilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
b) Birbirleri ile veya uzun etkili solunum yolu
beta-agonistleri (LABA) obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidler (İKS) ile kombine olarak
kullanılmaları halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
YENĠ EKLENDĠ
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidler (İKS) gruplarında mono
olarak yer alan uumlruumlnlerin tek başına veya
birlikte reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır (LABA+LAMA+İKS)
şeklinde mono uumlruumlnlerle veya sabit doz
kombinasyonlarla yapılacak uumlccedilluuml
kombinasyon tedavilerin en az 3 ay suumlreyle
inhale kortikosteroid (İKS) ve uzun etkili
solunum yolu beta-agonistleri (LABA) ile
tedavi edildiği halde yeterli yanıt alınamayan
sık atak geccediliren (yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1
ve uumlzeri yatarak tedavi) ve dispnesi olan
(mMrc 2 ve uumlzeri veya CAT skoru 10 ve
uumlzeri) orta-ağır kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) olan erişkin hastaların
idame tedavisinde kullanılmaları ve bu
durumların uzman hekim raporunda
belirtilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
(5) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini
Sayfa 21 43
(LABA) ve inhale kortikosteroidi (İKS)
kombine olarak iccedileren uumlruumlnlerin
(LABA+İKS) tek başına veya obstruumlktif
solunum yolu hastalıklarında kullanılan uzun
etkili antikolinerjik maddeyi iccedileren uumlruumlnler
(LAMA) ile birlikte reccedilete edilmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
(6) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini
(LABA) ve obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjik maddeyi (LAMA) kombine
olarak iccedileren uumlruumlnlerin (LABA+LAMA) tek
başına veya inhale kortikosteroid iccedileren
uumlruumlnler (İKS) ile birlikte reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidlerin (İKS) mono veya sabit
doz kombinasyonu gruplarında yer alan
uumlruumlnlerin diğer şekillerde reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili
solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono
veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(9) Aynı reccediletede bulunan obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikleri (LAMA) mono veya sabit
doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(10) Aynı reccediletede bulunan inhale
kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz
kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(11) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini
(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-
agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili
antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine
Sayfa 22 43
olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile
nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale
kortikosteroidler (İKS) 4224B numaralı
maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(1) Yeni nesil antiepileptikler (lamotrigin
topiramat vigabatrin levatirasetam
gabapentin) noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel
tıp ve rehabilitasyon ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları psikiyatri uzman hekimleri
tarafından veya bu uzman hekimler
tarafından duumlzenlenen ilaccedil kullanım dozu ve
suumlresini belirten uzman hekim raporuna
dayanılarak diğer hekimler tarafından da
reccedilete edilebilir
(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil) ve
zonisamit noumlroloji uzman hekimi tarafından
veya bu uzman hekimce duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimler tarafından reccedilete edilebilir
(3) Pregabalin (kombinasyonları dahil)
yaygın anksiyete bozukluğu endikasyonunda
oumldenmez
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(1) Yeni nesil antiepileptiklerin (lamotrigin
topiramat vigabatrin levatirasetam) noumlroloji
beyin cerrahisi ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları
veya psikiyatri uzman hekimleri tarafından
veya bu uzman hekimlerden biri tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(2) Zonisamit etken maddeli ilaccedilların noumlroloji
uzman hekimleri tarafından veya bu uzman
hekimler tarafından duumlzenlenen 1 yıl suumlreli
uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(3) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen en
az bir noumlroloji uzman hekiminin yer aldığı 1
yıl suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden
noumlroloji uzman hekimlerince reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono veya
sabit doz kombinasyonlarının yaygın
anksiyete bozukluğu endikasyonunda
bedelleri Kurumca karşılanmaz
YENĠ EKLENDĠ
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(5) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen en az bir noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 1 yıl suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden noumlroloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
Sayfa 23 43
4227Ccedil - Human albumin kullanım
ilkeleri
(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca
yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin
duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman
hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar
sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde
belirtilir
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli
resmi sağlık kurumunca temin edilememesi
durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi
protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin
25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman
hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk
dozda ldquoEczanemizde Yoktur Yatan
Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve başhekimlik
onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi kaydıyla
karşılanır ve oumldenen tutar ilgili sağlık
kurumunun alacağından Tebliğin 412
numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir
(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli
yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı
aranmaz
4227Ccedil - Human albumin kullanım
ilkeleri
(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca
yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin
duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman
hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar
sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde
belirtilir
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli
resmi sağlık kurumunca temin edilememesi
durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi
protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin
25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman
hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk
dozda ldquoYatan Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve
başhekimlik onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi
kaydıyla karşılanır ve oumldenen tutar ilgili
sağlık kurumunun alacağından Tebliğin 412
numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir
(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli
yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı
aranmaz
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(5) Bağ dokusu hastalıklarına (skleroderma
gibi) sekonder pulmoner hipertansiyon
hastalarında yukarıdaki uzman hekimlerden
birinin yer aldığı sağlık kurulu raporuna
istinaden bu hekimler veya romatoloji ile
klinik immunoloji uzman hekimleri
tarafından reccedilete edilir
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil riociguat
seleksipag tadalafil ve ambrisentan
kullanım ilkeleri
(5) Seleksipag yalnızca endotelin reseptoumlr
antagonisti (ERA) veveya fosfodiesteraz Tip
5 (PDE-5) inhibitoumlruuml ile tedavinin yetersiz
olduğu hastalarda kombinasyon tedavisi
şeklinde kullanılması halinde (iloprost
trometamol (inhaler formu) ile birlikte
kullanımı hariccedil olmak uumlzere) bedelleri
Kurumca karşılanır
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(7) Sildenafil ve tadalafil kombine
kullanılamaz
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(7) Sildenafil riociguat ve tadalafil kombine
kullanılamaz
Sayfa 24 43
YENĠ EKLENDĠ
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(8) İloprost trometamol (inhaler formu) ve
seleksipag kombine kullanılamaz
4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Bevacizumab ranibizumab aflibersept
deksametazon intravitreal implant ve
verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında 3 goumlz
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı 3 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden goumlz
hastalıkları uzman hekimlerince uygulanması
ve aşağıda yer alan kurallar ccedilerccedilevesinde
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların
kombine olarak kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanmaz Farklı goumlze
kullanımlar kombine kullanım olarak
değerlendirilmez
4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Anti-VEGF ilaccedillar (bevacizumab
ranibizumab aflibersept) deksametazon
intravitreal implant veya vertaporfin etkin
maddelerini iccedileren ilaccedillar uumlccediluumlncuuml basamak
sağlık kurumlarında uygulanması ve reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
a) Başlangıccedil tedavilerinde yuumlkleme dozları
accedilısından bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
iccedilin goumlz hastalıkları uzman hekimi tarafından
1 ay suumlreli tek hekim raporu ile guumlnuumlbirlik
tedavi kapsamında diğer etkin maddeli ilaccedillar
iccedilinse 3 goumlz hastalıkları uzman hekiminin yer
aldığı 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden goumlz hastalıkları uzman hekimlerince
uygulanması ve aşağıda yer alan kurallar
ccedilerccedilevesinde reccedilete edilmesi ve ayakta
tedaviler kapsamında ilaccedilların aylık olarak
temini halinde bedelleri Kurumca karşılanır
b) İdame tedavilerde deksametazon
intravitreal implant ve vertaporfinetkin
maddeli ilaccedillar hariccedil olmak uumlzere yuumlkleme
dozu sonrası (3 doz olarak uygulanarak
tamamlanacak) bevacizumab etkin maddeli
etkin maddeli ilaccedil iccedilin goumlz hastalıkları uzman
hekimi tarafından 1 ay suumlreli tek hekim
raporu ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında
diğer etkin maddeli ilaccedillar iccedilinse 3 goumlz
hastalıkları uzman hekimi tarafından 1 ay
suumlreli sağlık kurulu raporu duumlzenlenecek ve
bir oumlnceki muayene bulguları esas alınmak
kaydıyla Tebliğde belirtilen dayanağı
kriterlere de yer verilerek tedaviye yanıtına
ilişkin değerlendirme her raporda belirtilecek
şekilde ayakta tedaviler kapsamında ve
ilaccedilların aylık olarak temini halinde Kurumca
Sayfa 25 43
karşılanır
c) İlk defa tedaviye başlayan hastalar ile ilaccedil
değişimi gereken idame tedavilerinde
kullanılacak etkin maddeler accedilsından
yuumlkleme dozlarının tamamlanması esastır
Duumlzenlenecek elektronik retccedile veya tek
hekim raporusağlık kurulu raporunda
yuumlkleme dozu yapılacak ilacın kaccedilıncı doz
olduğu belirtilecektir
ccedil) Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların aynı
anda aynı goumlzde kombine olarak kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
Farklı goumlze kullanımlar kombine kullanım
olarak değerlendirilmez
(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme
keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus
Fluorescein Anjiografi (FFA)
(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens
Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye
yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır
(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme
keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus
Fluorescein Anjiografi (FFA)
(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens
Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye
yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır
(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik
değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir
a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme
keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme
keskinliğinin azalması veya
b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya
c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması
(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik
değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir
a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme
keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme
keskinliğinin azalması veya
b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya
c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması
(4) İlk defa tedavi alacak hastalarda
ameliyathane koşullarında steril şartlarda
hazırlanacak bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında tedaviye
başlanacaktır
(4) Tedavinin etkinliğine youmlnelik
değerlendirme kriterlerinin tamamı yuumlkleme
dozu uygulamalarında ilk muayene
değerlendirme kriteriyle idame tedavilerde
bir oumlnceki muayenede tespit edilen
değerlendirme kriteriyle mukayese edilerek
raporda belirtilecektir
(5) Tedavinin başladığı veya idame tedaviye
geccedilildiği tarihte yuumlruumlrluumlkte bulunan Tebliğde
belirtilmiş OKT bulgularına goumlre tedavi
goumlrmekte olan hastaların halihazırdaki
OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması durumunda
tedaviyi yuumlruumltuumllen hekim tarafından ldquohastanın
Sayfa 26 43
tedaviye yanıt verdiğininrdquo raporda
belirtilmesi kaydıyla mevcut anti-VEGF ilaccedil
ile tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr
(5) İntravitreal bevacizumab enjeksiyonu
yuumlkleme dozu en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada
bir her uygulamada 125 mg01 mlrsquodir
Ardışık olarak yapılan 3 uygulama sonrasında
tedavinin etkinliği değerlendirilecek ve
başlangıccedil değerlerine goumlre etkinlik duumlzeyi
sağlık raporunda belirtilecektir İntravitreal
bevacizumab enjeksiyonu devam dozları ve
pozolojisi uygulamayı yapan hekim
tarafından belirlenerek duumlzenlenecek sağlık
kurulu raporunda belirtilecektir Tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda tedaviler gerekmesi halinde
deksametazon intravitreal implant
ranibizumab aflibersept veya verteporfin
etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla ayakta
tedavi kapsamında suumlrduumlruumllecektir
(6) İntravitreal bevacizumab guumlnuumlbirlik
tedavi kapsamında uygulanacak olup
yuumlkleme dozu 4-6 hafta arayla ardışık 3 doz
olarak 125 mg 005 mlrsquodir Ayrıca tedaviyi
duumlzenleyen hekim tarafından farklı dozlarda
(25 mg 01 ml veya 125 mg 01 ml)
kullanımı da muumlmkuumlnduumlr İntravitreal
bevacizumab idame tedavilerinde doz ve
pozoloji uygulamayı yapan hekim tarafından
belirlenerek duumlzenlenecek sağlık raporunda
belirtilecektir Tedaviye cevapsızlıkyetersiz
cevap alınması durumunda tedaviler
gerekmesi halinde deksametazon intravitreal
implant ranibizumab aflibersept veya
verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla
ayakta tedaviler kapsamında suumlrduumlruumllebilir
(6) Hacirclihazırda ranibizumab veya aflibersept
etkin maddelerini iccedileren ilaccedillar ile tedavileri
devam etmekte olan hastalarda ilaccedil değişimi
gerekmesi halinde en az 3 ay suumlreyle
bevacizumab etkin maddeli ilaccedil uygulaması
ile tedaviye devam edilecektir
(7) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu tamamlanmak
suretiyle devam edilecektir Bevacizumab
etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye yuumlkleme dozu yapılarak devam
edilebilir
(7) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda
yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin
maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil
bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda
yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin
maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil
bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedillarda 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir
yuumlkleme dozu ile tedaviye başlanır Diyabetik
Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu 5 ay suumlreyle de
uygulanabilecektir Ranibizumab veya
aflibersept etkin maddeli ilaccedillarla tedaviye
Sağlık Bakanlığınca ruhsatlı endikasyonunda
belirtilen suumlrelerden daha uzun suumlreyle ara
verilmesi durumunda Sağlık Bakanlığı
endikasyon dışı ilaccedil kullanımı onayı alınması
(9) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedillarda yuumlkleme dozu 4-6 hafta
arayla ardışık 3 doz uygulamadır Diyabetik
Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme 5 doz olarak da
uygulanabilir Anti-VEGF ajanlar ile
yuumlkleme dozu tamamlandıktan sonra idame
tedaviler hekim tarafından belirlenecek
aralıklarda sağlanacak tekrar ilaccedil gereksinimi
durumunda son kullanılan etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye devam edilebilir
Sayfa 27 43
ve onay tarih ve sayısının sağlık kurulu
raporunda belirtilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(9) Ranibizumab ve aflibersept etkin maddeli
ilaccedillar arasında ilaccedil değişimi gereken hallerde
tedaviye en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir
bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile devam
edilecek olup bevacizumab etkin maddeli
ilaccedilla tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap
alınması durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye yuumlkleme dozu yapılmaksızın
devam edilebilecektir
KALDIRILDI
YENĠ EKLENDĠ
(10) Deksametazon intravezikal implant etkin
maddeli ilacı anti-VEGF ilaccedillar ile aynı goumlze
aynı guumlnde uygulanmaması kaydıyla yılda en
fazla 4 defa kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Aynı goumlze ardışık
uygulanacak deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedil iccedilin iki uygulama
arasındaki suumlre en az 3 ay olmalıdır İki doz
arasındaki suumlre tedaviyi yuumlruumlten hekim
tarafından belirlenir Deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye yanıt alınan durumlarda ant-VEGF
ilaccedillar kullanılırken veya kullanılmaksızın
tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr
YENĠ EKLENDĠ
(11) Retinal ven tıkanıklığı ve diyabetik
makuumller oumldem tanılı glokomun eşlik ettiği
hastalarda bevasizumab ile yuumlkleme dozu
sonrası yetersiz cevap alınması durumunda
bu durumun sağlık raporunda belirtilmesi
kaydı ile deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil kullanılmaksızın
ranibizumab veya aflibersept ile tedaviye
devam edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
(12) Anti-VEGF ilaccedillarla yuumlkleme dozu
sonrası anti-VEGF ilaccedilların idame tedavisi
sırasında ve anti-VEGF ilaccedil kullanımının
kontrendike olduğu durumlarının herhangi
birinde deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilacın kullanılması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır Retinal ven
Sayfa 28 43
tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi
tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile
tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil
kullanımına ara verilmiş hastalarda
hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil
gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım
tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye devam edilir
YENĠ EKLENDĠ
(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının
kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde
geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro
vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon
oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık
kurulu raporunda mutlaka belirtilir
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile
verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin
sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay
suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu
suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli
ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda ranibizumab veya aflibersept
etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml
hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde
huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması
gerekmektedir
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda veya glokomun eşlik ettiği
hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde
tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri
ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir
Sayfa 29 43
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya
mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1
defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin
PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)
riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi
sonucunun negatif olduğunun raporda
belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi
boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda
test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif
olması halinde tedavi sonlandırılır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
Sayfa 30 43
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi
fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve
reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları
romatoloji ortopedi geriatri veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzman hekimi tarafından veya bu uzman
hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman
hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce
reccedilete edilebilir
(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
romatoloji anestezi ve reanimasyon
immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp
ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin
cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu
uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilebilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel
tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve
zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi
hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve
rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi
uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı
3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden
bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak
krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık
deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra
herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya
takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)
veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin
semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin
cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon
anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt
hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimi
tarafından veya bu uzman hekimlerden
birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna
Sayfa 31 43
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit
osteoartrit kas ve eklem ağrılarının
semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik
tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı en
fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman
hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı
ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın
ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her
bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi
halinde Kurumca bedeli karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca
belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen
uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek
seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise
ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli
Sayfa 32 43
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az
birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve
ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir
cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman
hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna
istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu
yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve
Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında en az birisi ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve
travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi
uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden
oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt
dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak
ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi
Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi
tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak
resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
Sayfa 33 43
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml
basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma
hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer
aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce
veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk
sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4258- Pimekrolimus ve takrolimus
(topikal formları) kullanım ilkeleri
(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya
kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım
gereken hallerde dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora
istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm
hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken
hallerde dermatoloji uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
Sayfa 34 43
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır EK-4C
Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C
Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların
(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan
eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak
uumlzere) Kurumca değerlendirmeye
alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi
sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu
raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma
ibraz edilmesi gerekmektedir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt
virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar
iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde
olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak
10 veya 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on
doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu
kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara
kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
Sayfa 35 43
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan
ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat
alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11
+ 17 ilave iskonto) uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11 + 29
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre
fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto
11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave
iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
41 iskonto (baz iskonto 11+30
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41
iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar
ile jenerik ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik
ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
Sayfa 36 43
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan
uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik
uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi
mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
Sayfa 37 43
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli
uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan
vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin
yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri
pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri
reccediletesine yazılabilir
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman
hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara
vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız
kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen
hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine
yazılabilir
EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ
A10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
A
10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
(1) Guumlnde en
fazla 4 (doumlrt)
adet olmak
uumlzere Kurumca
bedeli karşılanır
A10006
İDR
AR
TO
RB
AS
I
ST
ER
İL
MU
SL
UK
LU
2000 C
C
KALDIRILDI
A10007
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CE
RK
EK
İCcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
Sayfa 38 43
A10008
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CK
IZ İ
CcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH
endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat
YENĠ EKLENDĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
41012 Seleksipag
YENĠ EKLENDĠ
51 Astım (J45)
515 Mepolizumab
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915
maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915 ve
9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen (intratekal formları)
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen (intratekal formları)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
Sayfa 39 43
10111 Baklofen
10111 Baklofen (intratekal formları)
YENĠ EKLENDĠ
131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )
13114 İksekizumab
EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME
KURALLARI LĠSTESĠ
YENĠ EKLENDĠ
10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER
21 Siklopiroks
olamin
şampuan
formları
Yalnızca
dermatoloji
uzman hekimleri
tarafından reccedilete
edilmesi halinde
bedelleri
Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
13- DĠĞERLERĠ
121 8-
Metoksipsoralen
(topikal
formları)
Sadece
dermatoloji
uzman
hekimlerince
EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM
RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
Sayfa 40 43
YENĠ EKLENDĠ
371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin
erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik
psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı
erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil
disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine
yardımcı olarak kullanılması durumunda
uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna istinaden
uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek
doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda
devamında bu durum reccediletede belirtilerek en
fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince)
47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda
dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri
tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Tedavi altında iken karaciğer
demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık
veya serum ferritin lt300 mikrogramL
olduğunda tedavi sonlandırılır
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 2 uygulama yapılır)
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 4 uygulama yapılır)
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete
edilebilir
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim
raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis
tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince
duumlzenlenecek uzman hekim raporuna
istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
Sayfa 41 43
YENĠ EKLENDĠ
77 Fludrokortizon primer adrenokortikal
yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz
kaybettiren adrenogenital sendromda
glukokortikoid ile kombine olarak
kullanılması halinde endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimleri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
istinaden endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı
ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Primer (ccediloklu sistem
dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya
sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz
alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom
noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa
doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli
uzman hekim raporuna istinaden
endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
78 İntratekal baklofen oral baklofen veya
diğer oral antispastik ajanların etkili oral
dozları uygulandığında yanıt vermeyen
veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez
yan etkiler yaşayan spinal veya serebral
orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş
uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik
tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin
en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu
raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji
veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı
maddesinde yer alan esaslara goumlre)
EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE
BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil
hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi
iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
Sayfa 42 43
62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
YENĠ EKLENDĠ
621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
71 İnsan C proteini konsantresi en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay
suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi
hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım
dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna
istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman
hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda
a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan
hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve
kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde
veya
b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan
hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya
da cerrahi girişim uygulanacak olanlara
kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek
başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı
durumda veya kumarin tedavisinin
kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli
profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7
guumlnluumlk dozda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl
YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg
Sayfa 43 43
MADDE 66- Bu Tebliğin
a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı
tarihinde
e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler
1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya
pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde
2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi
bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde
3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde
() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra
f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci
maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve
(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra
g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)
bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra
ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde
yuumlruumlrluumlğe girer
Sayfa 5 43
c) Soumlz konusu malzemelerin kullanım
kurallarına uyulmaması nedeniyle oluşan
onarım masrafları Kurumca karşılanmaz Bu
amaccedilla Kurum arızanın meydana geliş
sebebini hekim raporu ile ihtiyaccedil duyulması
halinde ise hekim raporuna ek olarak teknik
servis raporu ile tespit eder
onarımı sağlanıncaya kadar satışı yapan firma
hastalara uumlcretsiz yedek cihaz temin etmek
zorundadır Garanti suumlresi dışında olan
cihazlarda ise bakım ve onarım sağlanıncaya
kadar Kurumun ilgili birimi varsa stoktan
hastaya yedek cihaz temini yapacak olup
stoklarda bulunmadığında bakım ve onarım
hizmeti satın alınan firma tarafından hastalara
uumlcretsiz yedek cihaz temin edilir
c) Soumlz konusu malzemelerin kullanım
kurallarına uyulmaması nedeniyle oluşan
onarım masrafları Kurumca karşılanmaz Bu
amaccedilla Kurum arızanın meydana geliş
sebebini hekim raporu ile ihtiyaccedil duyulması
halinde ise hekim raporuna ek olarak teknik
servis raporu ile tespit eder
YENĠ EKLENDĠ
3122- SoumlzleĢmeler kapsamında bedeli
karĢılanan tıbbi malzemelere iliĢkin sağlık
raporu ve reccedileteler
(5) SUT ve eki listelerde sağlık raporlarının
hangi basamak sağlık hizmeti sunucularınca
duumlzenleneceğine youmlnelik huumlkuumlm bulunmayan
suumlrekli kullanılan tıbbi malzemelerin
teminine ilişkin sağlık raporları ikinci veya
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti sunucularınca
duumlzenlenir
331 - Yara bakım uumlruumlnleri ve
Antimikrobiyal Oumlrtuumller
(1) Yara bakım uumlruumlnlerinin veya
antimikrobiyal oumlrtuumllerin bedelleri sağlık
kurulu raporuna istinaden Kurumca
karşılanır
331 - Yara bakım uumlruumlnleri
(1) Yara bakım uumlruumlnlerinin bedelleri sağlık
kurulu raporuna istinaden Kurumca
karşılanır
(2) Yara bakım uumlruumlnleri veya antimikrobiyal
oumlrtuumller iccedilin duumlzenlenecek sağlık kurulu
raporları
a) Yatarak tedavide takip ve tedaviyi yapan
uzman hekim ile genel cerrahi (Ek RG-
26112016- 29900 12 md Yuumlruumlrluumlk
25072016 ) geriatri ortopedi ve travmatoloji
ve plastik rekonstruumlktif ve estetik cerrahi
uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı
sağlık kurullarınca duumlzenlenecektir
331 - Yara bakım uumlruumlnleri
(2) Yara bakım uumlruumlnleri iccedilin duumlzenlenecek
sağlık kurulu raporları
a) Yatarak tedavide takip ve tedaviyi yapan
uzman hekim ile genel cerrahi (Ek RG-
26112016- 29900 12 md Yuumlruumlrluumlk
25072016 ) geriatri ortopedi ve travmatoloji
ve plastik rekonstruumlktif ve estetik cerrahi
uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı
sağlık kurullarınca duumlzenlenecektir
b) Ayakta tedavide resmi sağlık
Sayfa 6 43
b) Ayakta tedavide resmi sağlık
kurumkuruluşlarında genel cerrahi ortopedi
ve travmatoloji plastik rekonstruumlktif ve
estetik cerrahigeriatri uzman hekimlerinden
en az birinin yer aldığı sağlık kurullarınca
duumlzenlenecektir
kurumkuruluşlarında genel cerrahi ortopedi
ve travmatoloji plastik rekonstruumlktif ve
estetik cerrahigeriatri uzman hekimlerinden
en az birinin yer aldığı sağlık kurullarınca
duumlzenlenecektir
(3) Yara bakım uumlruumlnlerinin veya
antimikrobiyal oumlrtuumllerin kullanımına dair
duumlzenlenecek sağlık kurulu raporlarında hasta
kimlik bilgilerinin dışında
a) Etyolojik tanı (diyabetik ayak yarası vb)
b) Yara veveya yaraların anatomik
lokalizasyonu
c) Yara veveya yaraların ebatları
ccedil) Klinik bulgular (eksuumldasyon kavitasyon
enfeksiyon gibi oumlzellikler ayrıca
belirtilecektir)
d) Oumlncesinde medikal veveya cerrahi tedavi
uygulanıp uygulanmadığı
e) Tercih edilen yara bakım uumlruumlnuumlnuumln veya
antimikrobiyal oumlrtuumllerin tercih gerekccedilesi tipi
ebatları değiştirilme suumlresi bilgilerinin yer
alması zorunludur
331 - Yara bakım uumlruumlnleri
(3) Yara bakım uumlruumlnlerinin kullanımına dair
duumlzenlenecek sağlık kurulu raporlarında hasta
kimlik bilgilerinin dışında
a) Etyolojik tanı (diyabetik ayak yarası vb)
b) Yara veveya yaraların anatomik
lokalizasyonu
c) Yara veveya yaraların ebatları
ccedil) Klinik bulgular (eksuumldasyon kavitasyon
enfeksiyon gibi oumlzellikler ayrıca
belirtilecektir)
d) Oumlncesinde medikal veveya cerrahi tedavi
uygulanıp uygulanmadığı
e) Tercih edilen yara bakım uumlruumlnuumlnuumln tercih
gerekccedilesi tipi ebatları değiştirilme suumlresi
bilgilerinin yer alması zorunludur
(4) Sağlık kurulu raporunda belirtilen yara
bakım uumlruumlnuuml veya antimikrobiyal oumlrtuuml dışında
başka bir yara bakım uumlruumlnuuml veya
antimikrobiyal oumlrtuuml kullanılması gerektiğinde
gerekccedilesi ile birlikte yeniden sağlık kurulu
raporu duumlzenlenecektir
331 - Yara bakım uumlruumlnleri
(4) Sağlık kurulu raporunda belirtilen yara
bakım uumlruumlnuuml dışında başka bir yara bakım
uumlruumlnuuml kullanılması gerektiğinde gerekccedilesi ile
birlikte yeniden sağlık kurulu raporu
duumlzenlenecektir
(12) Ebatları 100 cm2 ye kadar (100 cm2
dacirchil) olan uumlruumlnler kuumlccediluumlk yara oumlrtuumlsuuml 101-
225 cm2 arası (225 cm2 dacirchil) olan uumlruumlnler
orta yara oumlrtuumlsuuml 226 cm2rsquonin uumlzerinde olan
uumlruumlnler buumlyuumlk yara oumlrtuumlsuuml olarak kabul edilir
KALDIRILDI
3335- ĠĢitme Cihazı ve Kulak Kalıbı
(5) İşitme cihazı bedelinin Kurumca
karşılanabilmesi iccedilin
d) İşitme eşikleri saf ses odyometri testi veya
davranım odyometri testi ile belirlenmiş ise
ilgili kulakta 500-1000-2000-4000 Hz
frekanslarında 26 dB ve uumlzerinde ABR ile
3335- ĠĢitme Cihazı ve Kulak Kalıbı
(5) İşitme cihazı bedelinin Kurumca
karşılanabilmesi iccedilin
d) İşitme eşikleri saf ses odyometri testi veya
davranım odyometri testi ile belirlenmiş ise
ilgili kulakta 500-1000-2000-4000 Hz
frekanslarında hava yolu saf ses
Sayfa 7 43
belirlenmiş ise elde edilen eşiklerin 30 dB ve
uumlzerinde olması gerekmektedir
ortalamasının 26 dB ve uumlzerinde ABR ile
belirlenmiş ise Tonal ve Klik ABRrsquode elde
edilen eşiklerin 30 dB ve uumlzerinde olması
gerekmektedir
3336-ĠĢitsel Ġmplantlar
3336B- Koklear Ġmplant
(1) Koklear implant bilateral ileri-ccedilok ileri
derecede sensoumlrinoumlral işitme kaybı olan ve
işitme cihazından yarar goumlrmeyen veya
Sağlık Bakanlığı İşitsel İmplantlar Bilimsel
Danışma Komisyonu tarafından koklear
implant yerleştirilmesi uygun goumlruumllen
kişilerde uygulanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
3336-ĠĢitsel Ġmplantlar
3336B- Koklear Ġmplant
(1) Koklear implant bilateral ileri-ccedilok ileri
derecede sensoumlrinoumlral işitme kaybı olan ve
işitme cihazından yarar goumlrmediği sağlık
kurulu raporu ile belgelendirilen ve aşağıdaki
kriterlere uyan hastalarda veya Sağlık
Bakanlığı İşitsel İmplantlar Bilimsel Danışma
Komisyonu tarafından koklear implant
yerleştirilmesi uygun goumlruumllen kişilerde
uygulanması halinde Kurumca bedeli
karşılanır
411 - Ayakta tedavilerde reccediletelerin
duumlzenlenmesi
(1) İlaccedilların reccediletelendirilmesinde matbu e-
reccedilete veya elektronik ortamda kayıt altına
alınan reccedileteler kullanılır (Bu konuda Sağlık
Bakanlığı ve Kurumca yayımlanan mevzuat
huumlkuumlmleri saklıdır)
411 - Ayakta tedavilerde reccediletelerin
duumlzenlenmesi
(1) İlaccedilların reccediletelendirilmesinde e-reccedilete
veya SUTrsquoun 415 numaralı maddesinin
doumlrduumlncuuml fıkrası kapsamına giren hallerde
kırmızı mor turuncu ve yeşil reccedileteler
kullanılır (Bu konuda Kurumca yayımlanan
mevzuat huumlkuumlmleri saklıdır)
411 - Ayakta tedavilerde reccediletelerin
duumlzenlenmesi
(12) Oumldeme kapsamındaki aynı etkin
maddeyi iccedileren ilaccedillar ile aynı endikasyonda
birbirlerinin yerine kullanılabilecek ilaccedilların
birlikte kullanılmamasına youmlnelik
duumlzenlemeler Kurum tarafından belirlenir
KALDIRILDI
412 - Yatarak tedavilerde reccediletelerin
duumlzenlenmesi
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla
soumlzleşmeliprotokolluuml sağlık kurum ve
kuruluşları tarafından temin edilemeyen
ilaccedillar iccedilin duumlzenlenecek reccediletelerde
ldquoEczanemizde Yoktur YatanGuumlnuumlbirlik
Hastardquo ibaresi ve başhekimlik onayının
bulunması zorunludur Ancak yurtdışı ilaccedillar
iccedilin duumlzenlenecek reccediletelerde soumlz konusu
ibarenin ve başhekimlik onayının bulunması
zorunlu değildir
412 - Yatarak tedavilerde reccediletelerin
duumlzenlenmesi
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla
soumlzleşmeliprotokolluuml sağlık kurum ve
kuruluşları tarafından temin edilemeyen
ilaccedillar iccedilin duumlzenlenecek reccediletelerde
ldquoYatanGuumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve
başhekimlik onayının bulunması zorunludur
Ancak yurtdışı ilaccedillar iccedilin duumlzenlenecek
reccediletelerde soumlz konusu ibarenin ve
başhekimlik onayının bulunması zorunlu
değildir
Sayfa 8 43
412 - Yatarak tedavilerde reccediletelerin
duumlzenlenmesi
(5) Kemoterapi uumlnitesi olan sağlık
tesislerinde kemoterapi ilaccedillarının hastaya
kullanılan miktar kadarı fatura edilecektir
KALDIRILDI
415 - Elektronik reccedilete uygulaması
(4) Sağlık Bakanlığı tarafından oumlzel mevzuatı
duumlzenlenmiş olan kırmızı mor turuncu ve
yeşil reccediletelerin elektronik reccedilete olarak
duumlzenlenmesi halinde reccedileteler ayrıca
Kuruma ibraz edilmeyecektir
415 - Elektronik reccedilete uygulaması
(4) Kırmızı mor turuncu ve yeşil reccediletelerin
elektronik reccedilete olarak duumlzenlenmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır Kırmızı mor
turuncu ve yeşil matbu reccediletelerin bedelleri
Kurumun resmi internet sitesinde MEDULA
sisteminden kaynaklanan nedenlerle
(belirtilen suumlrelerde) elektronik reccediletelerin
duumlzenlenemediği duyurusuna istinaden
Kurumca karşılanır
415 - Elektronik reccedilete uygulaması
(8) Yatan hastalara duumlzenlenen e-reccediletelerde
ldquoEczanemizde Yoktur Yatan Hastardquo ibaresi
aranmaksızın sadece elektronik ortamda
başhekimlik tarafından onaylanması yeterli
olacaktır
415 - Elektronik reccedilete uygulaması
8) Yatan hastalara duumlzenlenen e-reccediletelerde
ldquoYatan Hastardquo ibaresi aranmaksızın sadece
elektronik ortamda başhekimlik tarafından
onaylanması yeterli olacaktır
4110 - Ġlaccedil Guumlvenlik Ġzlem Formları ile uyuĢturucu ve psikotrop ilaccedilla (1) İlaccedil Guumlvenlik İzlem Formları olan ilaccedillar ile uyuşturucu ve psikotrop ilaccedilların reccedileteye yazılacak maksimum dozları varsa rapor suumlreleri ve koşulları ile reccedileteleme koşulları konusunda SUTrsquota bulunan oumlzel duumlzenlemeler saklı kalmak kaydıyla Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenen kurallara uyulur
KALDIRILDI
421CndashBiyolojik ajanlardan Anti-TNF
ilaccedillar rituksimab abatasept
ustekinumab tofacitinib kanakinumab
tosilizumab sekukinumab ve vedolizumab
kullanım ilkeleri
421CndashBiyolojik ajanlardan Anti-TNF
ilaccedillar rituksimab abatasept
ustekinumab tofacitinib kanakinumab
tosilizumab sekukinumab iksekizumab ve
vedolizumab kullanım ilkeleri
421C-1 - Anti-TNF (tuumlmor nekroumlzis
faktoumlr) ilaccedillar
(1) Erişkin ve Juvenil Romatoid Artrit
421C-1 - Anti-TNF (tuumlmor nekroumlzis
faktoumlr) ilaccedillar
(1) Erişkin ve Juvenil Romatoid Artrit
4) 18 yaş ve uumlzerinde juvenil romatoid artritli
(poliartikuumller-idiyopatik-kronik) hastalarda
DAS 28 skoruna goumlre hastalık aktivite
oumllccediluumlmuuml yapılması esastır Ancak 18 yaşından
kuumlccediluumlk iken ACR pediatrik cevap kriterine
goumlre yanıt alınmış hastalarda DAS 28 skoru
koşulları aranmaksızın mevcut tedavilere
Sayfa 9 43
devam edilebilir 18 yaş ve uumlzerinde
hastalığın alevlenmesi durumunda ise erişkin
koşulları (DAS 28 skorlaması) geccedilerlidir
YENĠ EKLENDĠ
421C-10-Ġksekizumab
(1) Orta veya şiddetli plak psoumlriazisli erişkin
hastalarda
a) Siklosporin methotreksat veya PUVA gibi
geleneksel sistemik tedavilere yanıt vermeyen
veya bu tedavileri tolere edemeyen ya da bu
tuumlr tedavilerin kontrendike olduğu hastalarda
bu durumlar ile Psoumlriyazis Alan Şiddet
İndeksi (PASI) değeri sağlık kurulu
raporunda belirtilerek tedaviye başlanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
b) 16 haftalık ilaccedil kullanım suumlresi sonunda
başlangıccedil PASI değerine goumlre en az 75
iyileşme olduğunun yeni duumlzenlenecek
raporda belirtilmesi halinde tedaviye devam
edilir Başlangıccedil PASI değerine goumlre 75
iyileşme sağlanamaması tedaviye yanıtsızlık
olarak değerlendirilerek ilaccedil kullanımı
sonlandırılır
c) Uumlniversite hastaneleri veya eğitim ve
araştırma hastanelerinde dermatoloji uzman
hekiminin yer aldığı başlangıccedilta 4 ay suumlreli
sonrasında 6rsquoşar ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna dayanılarak dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Raporda PASI değeri
belirtilir Tedaviye cevap alınmış ve ilaca
devam edilecek ise bu durum her yeni
duumlzenlenecek raporda belirtilmelidir
422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin
kullanım ilkeleri
(1) Trisiklik tetrasiklik ve SSRI grubu
antidepresanlar tuumlm hekimlerce reccedilete
edilebilir Bu gruplar arasında ilaccedil değişimi
gereken hallerde veveya bu ilaccedilların 6 aydan
uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda
psikiyatri uzman hekimlerince veya psikiyatri
uzman hekimlerince duumlzenlenen uzman
hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin
kullanım ilkeleri
(1) Trisiklik tetrasiklik ve SSRI grubu
antidepresanlar tuumlm hekimlerce reccedilete
edilebilir Bu gruplar arasında ilaccedil değişimi
gereken hallerde veveya bu ilaccedilların 6 aydan
uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda
psikiyatri uzman hekimlerince veya psikiyatri
uzman hekimlerince duumlzenlenen uzman
hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
Sayfa 10 43
karşılanır SNRI SSRE RIMA NASSA
grubu antidepresanlar psikiyatri noumlroloji
geriatri uzman hekimlerinden biri tarafından
veya bu hekimlerden biri tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilebilir
Bupropiyon HCl ve agomelatin yanlızca
major depresif bozukluk tedavisinde
psikiyatri veya noumlroloji uzman hekimleri
tarafından veya bu hekimler tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilir
karşılanır SNRI SSRE RIMA NASSA
grubu antidepresanların psikiyatri noumlroloji
veya geriatri uzman hekimlerinden biri
tarafından reccedilete edilmesi veya bu uzman
hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen
uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde 6 aydan
uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda
ise psikiyatri uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi veya psikiyatri uzman hekimlerince
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
Bupropiyon HCl vortioksetin ve agomelatin
iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca orta-ağır depresif
bozukluk tedavisinde psikiyatri uzman
hekimleri tarafından veya psikiyatri uzman
hekimlerince duumlzenlenen uzman hekim
raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin
kullanım ilkeleri
(2) Yeni nesil (atipik) antipsikotiklerin
(klozapin olanzapin risperidon amisuumllpirid
ketiapin ziprosidon aripiprazol zotepine
sertindol paliperidon) ve kombinasyonlarının
oral formları psikiyatri veya noumlroloji uzman
hekimleri tarafından veya bu hekimlerce
duumlzenlenecek uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilebilir
Klozapin en fazla 1 aylık dozda reccedilete
edilebilir
422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin
kullanım ilkeleri
(2) Klozapin olanzapin risperidon
amisuumllpirid ketiapin ziprosidon aripiprazol
zotepine sertindol veya paliperidon iccedileren
uumlruumlnlerin psikiyatri uzman hekimlerince veya
psikiyatri uzman hekimlerince duumlzenlenecek
uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Klozapin etken maddeli
ilaccedillar iccedilin duumlzenlenen reccediletelerde en fazla 1
aylık ilaccedil bedeli Kurumca karşılanır
428A - Enteral beslenme uumlruumlnleri
(3) Malnuumltrisyon tanımı raporda belirtilmek
kaydıyla
a) Erişkinlerde
2) ldquoSubjektif global değerlendirme
kategorisirdquo C veya D olanlar veya
428A - Enteral beslenme uumlruumlnleri
(3) Malnuumltrisyon tanımı raporda belirtilmek
kaydıyla
a) Erişkinlerde
2) ldquoSubjektif global değerlendirme
kategorisirdquo C veya D olanlar (Diyetetik
tedaviler veveya obezite cerrahisi sonucu
oluşan kilo kayıpları istemli kilo kaybı olarak
değerlendirilir) veya
Sayfa 11 43
4210B-2 - Rapor ve reccedileteleme koĢulları
(1) Hasta adına en az biri ccedilocuk metabolizma
veya ccedilocuk endokrinoloji ve metabolizma
uzman hekimi olmak kaydıyla
gastroenteroloji veya noumlroloji veya nefroloji
uzman hekimlerince duumlzenlenen sağlık kurulu
raporuna istinaden bu hekimlerce bu
hekimlerin bulunmadığı yerlerde ise ccedilocuk
sağlığı ve hastalıkları veya iccedil hastalıkları
uzman hekimlerince reccedilete edilmesi halinde
bedeli Kurumca karşılanır Raporda teşhis
başlangıccedil ve devam kriterkriterleri ile ilgili
tuumlm bilgiler yer alır Rapor suumlresi 6 aydır
4210B-2 - Rapor ve reccedileteleme koĢulları
(1) Hasta adına en az biri ccedilocuk metabolizma
veya endokrinoloji ve metabolizma uzman
hekimi olmak kaydıyla gastroenteroloji veya
noumlroloji veya nefroloji uzman hekimlerince
duumlzenlenen sağlık kurulu raporuna istinaden
bu hekimlerce bu hekimlerin bulunmadığı
yerlerde ise ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya
iccedil hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedeli Kurumca karşılanır
Raporda teşhis başlangıccedil ve devam
kriterkriterleri ile ilgili tuumlm bilgiler yer alır
Rapor suumlresi 6 aydır
4212B - Spesifik
olmayangammapolivalan
immuumlnglobulinler (IVIg ve subcutan
immunglobulinler)
(1) Aşağıda yer alan endikasyonlar iccedilin
1 yıl suumlreyle duumlzenlenen uzman hekim
raporuna istinaden ilgili uzman hekimlerce 1
aylık dozda reccedilete edilebilir Bu
endikasyonlar iccedilin Sağlık Bakanlığı
endikasyon dışı ilaccedil kullanım onayı aranmaz
4212B - Spesifik
olmayangammapolivalan
immuumlnglobulinler (IVIg ve subcutan
immunglobulinler)
(1) Aşağıda yer alan endikasyonlar iccedilin
1 yıl suumlreyle duumlzenlenen yukarıdaki
bentlerde belirtilen ilgili uzman hekim
raporuna istinaden ilgili bentlerde belirtilen
uzman hekimlerce 1 aylık dozda reccedilete
edilebilir Bu endikasyonlar iccedilin Sağlık
Bakanlığı endikasyon dışı ilaccedil kullanım onayı
aranmaz
42131 - Kronik Hepatit B tedavisi
(3) Erişkin hastalarda oral antiviral tedaviye
guumlnde 100 mg lamivudin 600 mg telbivudin
245 mg tenofovir disoproksil fumarat 05 mg
entekavir veya 25 mg tenofovir alafenamid
fumarat ile başlanır Tenofovir alafenamid
fumaratın yalnızca aşağıda tanımlı hastalarda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
1- Kronik steroid veya kemik mineral
dansitesini etkileyen ilaccedil kullanımı olan veya
travma ilişkili olmayan kemik kırığı oumlykuumlsuuml
veya osteoporozu olan hastalar
42131 - Kronik Hepatit B tedavisi
(3) Erişkin hastalarda oral antiviral tedaviye
guumlnde 100 mg lamivudin 600 mg telbivudin
245 mg tenofovir disoproksil fumarat 05 mg
entekavir veya 25 mg tenofovir alafenamid
fumarat ile başlanır Tenofovir alafenamid
fumaratın yalnızca aşağıda tanımlı hastalarda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
1- Kronik steroid kullanımı olan veya travma
ilişkili olmayan kemik kırığı oumlykuumlsuuml veya
osteoporozu olan hastalar veya
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(1) Genotip 1 hastalarda tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Ombitasvir + Paritaprevir +
Ritonavir) + Dasabuvir+Ribavirin ile tedavi
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(1) Genotip 1 hastalarda tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Ombitasvir + Paritaprevir +
Ritonavir ) + Dasabuvir+Ribavirin ile tedavi
Sayfa 12 43
suumlresi toplam 12 haftadır
suumlresi toplam 12 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 8 haftadır
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(1) Genotip 1 hastalarda tedavi
b) Sirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Child-Pugh A) (Ombitasvir+
Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir+Ribavirin
ile toplam tedavi suumlresi 24 haftadır
2- Genotip 1b (Child-Pugh A) (Ombitasvir+
Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir ile tedavi
suumlresi toplam 8 veya 12 haftadır
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(1) Genotip 1 hastalarda tedavi
b) Sirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Child-Pugh A) (Ombitasvir+
Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir+Ribavirin
ile toplam tedavi suumlresi 24 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 haftadır
2- Genotip 1b (Child-Pugh A) (Ombitasvir+
Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir ile tedavi
suumlresi toplam 8 veya 12 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 haftadır
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(4) Genotip 4 hastalarda tedavi
a) Nonsirotik hastalarda ve Sirotik (Child-
Pugh A) hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile toplam tedavi suumlresi 12 haftadır
b) Sirotik (Child-Pugh B veya Child-Pugh C)
hastalarda
(Sofosbuvir+Ledipasvir)+Ribavirin ile tedavi
suumlresi toplam 12 haftadır
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(4) Genotip 4 hastalarda tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile toplam tedavi suumlresi 12 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 8 haftadır
b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile toplam tedavi suumlresi 12 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 haftadır
c) Sirotik (Child-Pugh B veya Child-Pugh C)
hastalarda
(Sofosbuvir+Ledipasvir)+Ribavirin ile tedavi
suumlresi toplam 12 haftadır
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
1- Genotip 1a
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 12
haftadır (Yalnızca daha oumlnce Peginterferon
veya Peginterferon+Ribavirin deneyimli
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
1- Genotip 1a
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 12
hafta ya da NS5A inhibitoumlruuml naiv olan
hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir) ile
Sayfa 13 43
hastalarda kullanılır)
2- Genotip 1b
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır
(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
tedavi suumlresi toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml
deneyimli olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 16 haftadır (Yalnızca daha oumlnce
Peginterferon veya Peginterferon+Ribavirin
deneyimli hastalarda kullanılır)
2- Genotip 1b
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da
NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli
olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)
ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca
daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi
b) Sirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Child-Pugh A)
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 24
haftadır (Yalnızca daha oumlnce Peginterferon
veya Peginterferon+Ribavirin deneyimli
hastalarda kullanılır
2- Genotip 1b (Child-Pugh A)
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır
(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi
b) Sirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Child-Pugh A)
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 24
hafta ya da NS5A inhibitoumlruuml naiv olan
hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir) ile
tedavi suumlresi toplam 12 hafta NS5A
inhibitoumlruuml deneyimli olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 16 haftadır (Yalnızca daha oumlnce
Peginterferon veya Peginterferon+Ribavirin
deneyimli hastalarda kullanılır
2- Genotip 1b (Child-Pugh A)
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da
NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli
olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)
ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca
daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
Sayfa 14 43
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır
(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da
NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli
olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)
ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca
daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır
(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da
NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli
olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)
ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca
daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ı) Dasatinib ve nilotinib
a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin
hastaların tedavisinde
6) Dasatinib ve nilotinib kombine olarak
kullanılamayacaktır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ı) Dasatinib bosutinib ve nilotinib
a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin
hastaların tedavisinde
6) Dasatinib bosutinib ve nilotinib kombine
olarak kullanılamayacaktır
7) Bosutinib daha oumlnce en az iki basamak
tirozin kinaz inhibitoumlruuml (imatinib dasatinib
veya nilotinib) tedavisi alıp direnccedil veya
intolerans gelişmiş olan kronik faz (KF)
akselere faz (AF) veya blastik faz (BF)
Philadelphia kromozomu pozitif (PH+)
kronik miyeloid loumlsemisi olan yetişkin
hastaların tedavisinde veya komorbiditeleri
nedeniyle nilotinib ya da dasatinib
Sayfa 15 43
kullanamayacak hastalarda ikinci basamak
tedavide bu durumların belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı en
fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
dayanılarak tıbbi onkoloji veya hematoloji
uzman hekimleri tarafından reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır Direnccedil
veya intolerans gelişmesi durumu yukarıda
yer alan esaslara goumlre uygulanır
YENĠ EKLENDĠ
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
p) Everolimus
4) Rezeke edilemeyen metastatik veya lokal
ilerlemiş hastalığı olan gastrointestinal (GI)
veya akciğer koumlkenli progresif iyi derecede
diferensiasyon goumlsteren fonksiyonel olmayan
performans skoru 0-1 olan fonksiyonel
olmayan noumlroendokrin tuumlmoumlrleri (NET)
bulunan erişkin hastalarda en az bir basamak
tedavi sonrasında (radyoaktif işaretli octreotid
uygulanmışsa en az 6 ay geccedilmiş olması
veveya kemoembolizasyon yapılmışsa en az
6 ay geccedilmiş olması veveya karaciğer
metastazında radyofrekans ablasyon
yapılmışsa en az 2 ay geccedilmesi koşulunda) en
az bir tıbbi onkoloji uzmanının bulunduğu
tedavi protokoluumlnuuml de goumlsterir en fazla 6 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak
tıbbi onkoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
5) Daha oumlnce relapsmetastatik meme kanseri
iccedilin sadece bir seri kemoterapi ve bir seri
non-steroidal aromataz inhibitoumlruuml kullanmış
ve sonrasında progresyon goumlstermiş HER
2neu negatif postmenopozal semptomatik
visseral hastalığı olmayan hormon reseptoumlruuml
kuvvetli pozitif (ge40) hastalarda sadece
exemestanla birlikte progresyona kadar
kullanılması ve en az bir tıbbi onkoloji
uzmanının bulunduğu tedavi protokoluumlnuuml de
goumlsterir en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna dayanılarak tıbbi onkoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
Sayfa 16 43
6) Cerrahi tedaviye uygun olmayan tuberoz
skleroz kompleks (TSC) ile ilişkili
subependimal dev huumlcreli astrositom (SEGA)
hastaları iccedilin en az bir ccedilocuk hematolojisi ve
onkolojisi uzman hekimi veya erişkin
onkoloji uzman hekiminin yer aldığı en fazla
3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak
ccedilocuk hematolojisi ve onkolojisi uzman
hekimleri veya erişkin onkoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda
tedavinin devamı iccedilin yapılan
değerlendirmede radyolojik ve klinik olarak
iyileşme olduğunun goumlruumllmesi ve bu
durumun duumlzenlenecek raporlarda
belirtilmesi halinde tedaviye devam edilir
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
aa) Beksaroten
1) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin
hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III
IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt
bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji
hematoloji veya dermatoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak uzman
hekimlerce reccedilete edilir
2) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil
kullanılması gerektiğinde bu durumun
raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-
Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo
maddesi koşulları aranmaz
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
aa) Beksaroten
1)Beksaroten oral
a) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin
hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III
IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt
bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji
hematoloji veya dermatoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak uzman
hekimlerce reccedilete edilir
b) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil
kullanılması gerektiğinde bu durumun
raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-
Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo
maddesi koşulları aranmaz
YENĠ EKLENDĠ
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
aa) Beksaroten
2) Beksaroten topikal
a) Diğer terapilerden sonra refrakter veya
kalıcı hastalığı olan veya diğer tedavileri
tolere edemeyen Evre IA veya Evre IB
kutanoumlz T-huumlcreli lenfoma hastalarının
kutanoumlz lezyonlarının topikal tedavisinde
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır En az bir dermatoloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 ay suumlreli sağlık kurulu
Sayfa 17 43
raporuna dayanılarak dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen en az 3 dermatoloji uzmanının
yer aldığı en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında dermatoloji uzman hekimleri
tarafından reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda
tedavinin devamı iccedilin yapılan
değerlendirmede iyileşme olduğunun
goumlruumllmesi ve bu durumun duumlzenlenecek
raporlarda belirtilmesi halinde tedaviye
devam edilir
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ccedilccedil) Ruksolitinib
1) Primer miyelofibrosis post polistemik
miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi
sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda
splenomegaliye bağlı semptomların
tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml
taşıyan hastalarda kullanılır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ccedilccedil) Ruksolitinib
1) Primer miyelofibrosis post polistemik
miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi
sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda
splenomegaliye bağlı semptomların
tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml
taşıyan hastalarda ilaca başlanır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
vv) Ġbrutinib
2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)
tedavisinde en az 3 seri rituksimab ve
alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks
gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya
otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen
hastalarda kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
vv) Ġbrutinib
2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)
tedavisinde en az 3 kuumlr rituksimab ve
alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks
gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya
otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen
hastalarda kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4215D-1- Dabigatran rivaroksaban
edoksaban ve apiksaban
(4) Dabigatran rivaroksaban edoksaban ve
apiksaban etken maddeli ilaccedilların kombine
olarak kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanmaz
4217A ndash Osteoporoz
(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab
a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca
bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli
4217A ndash Osteoporoz
(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab
a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca
bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli
Sayfa 18 43
yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu
durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve
rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve
travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu
rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu
durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve
rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve
travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu
rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan
ldquoHipereozinofilik Persistan Astımrdquo tanılı
hastalarda
1) 12 yaş ve uumlzerinde
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan
ldquoHipereozinofilik Ağır Persistan Astımrdquo tanılı
hastalarda
1) Yetişkinlerde
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti
sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak immuumlnoloji ve
alerji hastalıkları uzman hekimleri tarafından
reccedilete edilmesi halinde bedeli oumldenir
c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
hizmeti sunucularında 16 ncı haftada
değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun
goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en
az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman
hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile
immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilmesi halinde
bedeli oumldenir
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti
sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlğuumls
hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete
edilmesi halinde bedeli oumldenir
c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
hizmeti sunucularında 16 ncı haftada
değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun
goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en
az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman
hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile
goumlğuumls hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete
edilmesi halinde bedeli oumldenir
4224A - Astım tedavisinde
(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) ve inhale kortikosteroidler (İKS)
gruplarında mono olarak yer alan uumlruumlnlerin
tek başına veya birlikte reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(5) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili
solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono
veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
Sayfa 19 43
YENĠ EKLENDĠ
bedeli Kurumca karşılanır
(6) Aynı reccediletede bulunan inhale
kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz
kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) ve inhale kortikosteroidlerin (İKS)
mono veya sabit doz kombinasyonu
gruplarında yer alan uumlruumlnlerin diğer şekillerde
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
(8) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini
(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-
agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili
antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine
olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile
nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale
kortikosteroidler (İKS) 4224A numaralı
maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(1) Formeterol
salmeterol indakaterol glikopironyum
tiotropium ve vilanterol+flutikazon
vilanterol+umeklıdınyum
tiotropium+olodaterol kombinasyonları
goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls cerrahisi iccedil
hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya
kardiyoloji uzman hekimleri tarafından veya
bu uzman hekimlerden biri tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak diğer hekimlerce de reccedilete
edilebilir
(2) Formeterol ve salmeteroluumln inhaler
kortikosteroidlerle kombinasyonları iccedil
hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları
goumlğuumls hastalıkları ve goumlğuumls cerrahisi uzman
hekimleri tarafından veya bu uzman
hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(1) Formeterol salmeterol ve bunların inhaler
kortikosteroidlerle kombinasyonları
indakaterol glikopironyum tiotropium
vilanterol+flutikazon vilanterol
+umeklidinyum tiotropium+olodaterol
beklometazon+formoterol+glikopronyum
veya flutikazon
furoat+umeklidinyum+vilanterol etken
maddeli ilaccedillar goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls
cerrahisi iccedil hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya kardiyoloji uzman hekimleri
tarafından veya bu uzman hekimlerden biri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(2) Beklometazon+formoterol+glikopronyum
etken maddelerini sabit dozda iccedileren veya
flutikazon furoat+umeklidinyum+vilanterol
etken maddelerini sabit doz kombinasyonu
şeklinde iccedileren uumlruumlnlerin
a) En az 3 ay suumlreyle inhale kortikosteroid
Sayfa 20 43
uzman hekim raporuna dayanılarak diğer
hekimlerce de reccedilete edilebilir
(İKS) ve uzun etkili solunum yolu beta-
agonistleri (LABA) ile tedavi edildiği halde
yeterli yanıt alınamayan sık atak geccediliren
(yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1 ve uumlzeri yatarak
tedavi) ve dispnesi olan (mMrc 2 ve uumlzeri
veya CAT skoru 10 ve uumlzeri) orta-ağır kronik
obstruumlktif akciğer hastalığı (KOAH) olan
erişkin hastaların idame tedavisinde
kullanılmaları ve bu durumların uzman hekim
raporunda belirtilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
b) Birbirleri ile veya uzun etkili solunum yolu
beta-agonistleri (LABA) obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidler (İKS) ile kombine olarak
kullanılmaları halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
YENĠ EKLENDĠ
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidler (İKS) gruplarında mono
olarak yer alan uumlruumlnlerin tek başına veya
birlikte reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır (LABA+LAMA+İKS)
şeklinde mono uumlruumlnlerle veya sabit doz
kombinasyonlarla yapılacak uumlccedilluuml
kombinasyon tedavilerin en az 3 ay suumlreyle
inhale kortikosteroid (İKS) ve uzun etkili
solunum yolu beta-agonistleri (LABA) ile
tedavi edildiği halde yeterli yanıt alınamayan
sık atak geccediliren (yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1
ve uumlzeri yatarak tedavi) ve dispnesi olan
(mMrc 2 ve uumlzeri veya CAT skoru 10 ve
uumlzeri) orta-ağır kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) olan erişkin hastaların
idame tedavisinde kullanılmaları ve bu
durumların uzman hekim raporunda
belirtilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
(5) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini
Sayfa 21 43
(LABA) ve inhale kortikosteroidi (İKS)
kombine olarak iccedileren uumlruumlnlerin
(LABA+İKS) tek başına veya obstruumlktif
solunum yolu hastalıklarında kullanılan uzun
etkili antikolinerjik maddeyi iccedileren uumlruumlnler
(LAMA) ile birlikte reccedilete edilmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
(6) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini
(LABA) ve obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjik maddeyi (LAMA) kombine
olarak iccedileren uumlruumlnlerin (LABA+LAMA) tek
başına veya inhale kortikosteroid iccedileren
uumlruumlnler (İKS) ile birlikte reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidlerin (İKS) mono veya sabit
doz kombinasyonu gruplarında yer alan
uumlruumlnlerin diğer şekillerde reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili
solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono
veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(9) Aynı reccediletede bulunan obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikleri (LAMA) mono veya sabit
doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(10) Aynı reccediletede bulunan inhale
kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz
kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(11) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini
(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-
agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili
antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine
Sayfa 22 43
olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile
nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale
kortikosteroidler (İKS) 4224B numaralı
maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(1) Yeni nesil antiepileptikler (lamotrigin
topiramat vigabatrin levatirasetam
gabapentin) noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel
tıp ve rehabilitasyon ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları psikiyatri uzman hekimleri
tarafından veya bu uzman hekimler
tarafından duumlzenlenen ilaccedil kullanım dozu ve
suumlresini belirten uzman hekim raporuna
dayanılarak diğer hekimler tarafından da
reccedilete edilebilir
(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil) ve
zonisamit noumlroloji uzman hekimi tarafından
veya bu uzman hekimce duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimler tarafından reccedilete edilebilir
(3) Pregabalin (kombinasyonları dahil)
yaygın anksiyete bozukluğu endikasyonunda
oumldenmez
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(1) Yeni nesil antiepileptiklerin (lamotrigin
topiramat vigabatrin levatirasetam) noumlroloji
beyin cerrahisi ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları
veya psikiyatri uzman hekimleri tarafından
veya bu uzman hekimlerden biri tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(2) Zonisamit etken maddeli ilaccedilların noumlroloji
uzman hekimleri tarafından veya bu uzman
hekimler tarafından duumlzenlenen 1 yıl suumlreli
uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(3) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen en
az bir noumlroloji uzman hekiminin yer aldığı 1
yıl suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden
noumlroloji uzman hekimlerince reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono veya
sabit doz kombinasyonlarının yaygın
anksiyete bozukluğu endikasyonunda
bedelleri Kurumca karşılanmaz
YENĠ EKLENDĠ
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(5) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen en az bir noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 1 yıl suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden noumlroloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
Sayfa 23 43
4227Ccedil - Human albumin kullanım
ilkeleri
(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca
yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin
duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman
hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar
sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde
belirtilir
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli
resmi sağlık kurumunca temin edilememesi
durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi
protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin
25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman
hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk
dozda ldquoEczanemizde Yoktur Yatan
Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve başhekimlik
onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi kaydıyla
karşılanır ve oumldenen tutar ilgili sağlık
kurumunun alacağından Tebliğin 412
numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir
(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli
yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı
aranmaz
4227Ccedil - Human albumin kullanım
ilkeleri
(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca
yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin
duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman
hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar
sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde
belirtilir
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli
resmi sağlık kurumunca temin edilememesi
durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi
protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin
25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman
hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk
dozda ldquoYatan Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve
başhekimlik onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi
kaydıyla karşılanır ve oumldenen tutar ilgili
sağlık kurumunun alacağından Tebliğin 412
numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir
(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli
yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı
aranmaz
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(5) Bağ dokusu hastalıklarına (skleroderma
gibi) sekonder pulmoner hipertansiyon
hastalarında yukarıdaki uzman hekimlerden
birinin yer aldığı sağlık kurulu raporuna
istinaden bu hekimler veya romatoloji ile
klinik immunoloji uzman hekimleri
tarafından reccedilete edilir
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil riociguat
seleksipag tadalafil ve ambrisentan
kullanım ilkeleri
(5) Seleksipag yalnızca endotelin reseptoumlr
antagonisti (ERA) veveya fosfodiesteraz Tip
5 (PDE-5) inhibitoumlruuml ile tedavinin yetersiz
olduğu hastalarda kombinasyon tedavisi
şeklinde kullanılması halinde (iloprost
trometamol (inhaler formu) ile birlikte
kullanımı hariccedil olmak uumlzere) bedelleri
Kurumca karşılanır
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(7) Sildenafil ve tadalafil kombine
kullanılamaz
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(7) Sildenafil riociguat ve tadalafil kombine
kullanılamaz
Sayfa 24 43
YENĠ EKLENDĠ
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(8) İloprost trometamol (inhaler formu) ve
seleksipag kombine kullanılamaz
4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Bevacizumab ranibizumab aflibersept
deksametazon intravitreal implant ve
verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında 3 goumlz
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı 3 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden goumlz
hastalıkları uzman hekimlerince uygulanması
ve aşağıda yer alan kurallar ccedilerccedilevesinde
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların
kombine olarak kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanmaz Farklı goumlze
kullanımlar kombine kullanım olarak
değerlendirilmez
4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Anti-VEGF ilaccedillar (bevacizumab
ranibizumab aflibersept) deksametazon
intravitreal implant veya vertaporfin etkin
maddelerini iccedileren ilaccedillar uumlccediluumlncuuml basamak
sağlık kurumlarında uygulanması ve reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
a) Başlangıccedil tedavilerinde yuumlkleme dozları
accedilısından bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
iccedilin goumlz hastalıkları uzman hekimi tarafından
1 ay suumlreli tek hekim raporu ile guumlnuumlbirlik
tedavi kapsamında diğer etkin maddeli ilaccedillar
iccedilinse 3 goumlz hastalıkları uzman hekiminin yer
aldığı 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden goumlz hastalıkları uzman hekimlerince
uygulanması ve aşağıda yer alan kurallar
ccedilerccedilevesinde reccedilete edilmesi ve ayakta
tedaviler kapsamında ilaccedilların aylık olarak
temini halinde bedelleri Kurumca karşılanır
b) İdame tedavilerde deksametazon
intravitreal implant ve vertaporfinetkin
maddeli ilaccedillar hariccedil olmak uumlzere yuumlkleme
dozu sonrası (3 doz olarak uygulanarak
tamamlanacak) bevacizumab etkin maddeli
etkin maddeli ilaccedil iccedilin goumlz hastalıkları uzman
hekimi tarafından 1 ay suumlreli tek hekim
raporu ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında
diğer etkin maddeli ilaccedillar iccedilinse 3 goumlz
hastalıkları uzman hekimi tarafından 1 ay
suumlreli sağlık kurulu raporu duumlzenlenecek ve
bir oumlnceki muayene bulguları esas alınmak
kaydıyla Tebliğde belirtilen dayanağı
kriterlere de yer verilerek tedaviye yanıtına
ilişkin değerlendirme her raporda belirtilecek
şekilde ayakta tedaviler kapsamında ve
ilaccedilların aylık olarak temini halinde Kurumca
Sayfa 25 43
karşılanır
c) İlk defa tedaviye başlayan hastalar ile ilaccedil
değişimi gereken idame tedavilerinde
kullanılacak etkin maddeler accedilsından
yuumlkleme dozlarının tamamlanması esastır
Duumlzenlenecek elektronik retccedile veya tek
hekim raporusağlık kurulu raporunda
yuumlkleme dozu yapılacak ilacın kaccedilıncı doz
olduğu belirtilecektir
ccedil) Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların aynı
anda aynı goumlzde kombine olarak kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
Farklı goumlze kullanımlar kombine kullanım
olarak değerlendirilmez
(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme
keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus
Fluorescein Anjiografi (FFA)
(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens
Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye
yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır
(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme
keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus
Fluorescein Anjiografi (FFA)
(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens
Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye
yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır
(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik
değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir
a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme
keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme
keskinliğinin azalması veya
b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya
c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması
(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik
değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir
a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme
keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme
keskinliğinin azalması veya
b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya
c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması
(4) İlk defa tedavi alacak hastalarda
ameliyathane koşullarında steril şartlarda
hazırlanacak bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında tedaviye
başlanacaktır
(4) Tedavinin etkinliğine youmlnelik
değerlendirme kriterlerinin tamamı yuumlkleme
dozu uygulamalarında ilk muayene
değerlendirme kriteriyle idame tedavilerde
bir oumlnceki muayenede tespit edilen
değerlendirme kriteriyle mukayese edilerek
raporda belirtilecektir
(5) Tedavinin başladığı veya idame tedaviye
geccedilildiği tarihte yuumlruumlrluumlkte bulunan Tebliğde
belirtilmiş OKT bulgularına goumlre tedavi
goumlrmekte olan hastaların halihazırdaki
OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması durumunda
tedaviyi yuumlruumltuumllen hekim tarafından ldquohastanın
Sayfa 26 43
tedaviye yanıt verdiğininrdquo raporda
belirtilmesi kaydıyla mevcut anti-VEGF ilaccedil
ile tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr
(5) İntravitreal bevacizumab enjeksiyonu
yuumlkleme dozu en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada
bir her uygulamada 125 mg01 mlrsquodir
Ardışık olarak yapılan 3 uygulama sonrasında
tedavinin etkinliği değerlendirilecek ve
başlangıccedil değerlerine goumlre etkinlik duumlzeyi
sağlık raporunda belirtilecektir İntravitreal
bevacizumab enjeksiyonu devam dozları ve
pozolojisi uygulamayı yapan hekim
tarafından belirlenerek duumlzenlenecek sağlık
kurulu raporunda belirtilecektir Tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda tedaviler gerekmesi halinde
deksametazon intravitreal implant
ranibizumab aflibersept veya verteporfin
etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla ayakta
tedavi kapsamında suumlrduumlruumllecektir
(6) İntravitreal bevacizumab guumlnuumlbirlik
tedavi kapsamında uygulanacak olup
yuumlkleme dozu 4-6 hafta arayla ardışık 3 doz
olarak 125 mg 005 mlrsquodir Ayrıca tedaviyi
duumlzenleyen hekim tarafından farklı dozlarda
(25 mg 01 ml veya 125 mg 01 ml)
kullanımı da muumlmkuumlnduumlr İntravitreal
bevacizumab idame tedavilerinde doz ve
pozoloji uygulamayı yapan hekim tarafından
belirlenerek duumlzenlenecek sağlık raporunda
belirtilecektir Tedaviye cevapsızlıkyetersiz
cevap alınması durumunda tedaviler
gerekmesi halinde deksametazon intravitreal
implant ranibizumab aflibersept veya
verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla
ayakta tedaviler kapsamında suumlrduumlruumllebilir
(6) Hacirclihazırda ranibizumab veya aflibersept
etkin maddelerini iccedileren ilaccedillar ile tedavileri
devam etmekte olan hastalarda ilaccedil değişimi
gerekmesi halinde en az 3 ay suumlreyle
bevacizumab etkin maddeli ilaccedil uygulaması
ile tedaviye devam edilecektir
(7) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu tamamlanmak
suretiyle devam edilecektir Bevacizumab
etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye yuumlkleme dozu yapılarak devam
edilebilir
(7) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda
yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin
maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil
bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda
yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin
maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil
bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedillarda 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir
yuumlkleme dozu ile tedaviye başlanır Diyabetik
Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu 5 ay suumlreyle de
uygulanabilecektir Ranibizumab veya
aflibersept etkin maddeli ilaccedillarla tedaviye
Sağlık Bakanlığınca ruhsatlı endikasyonunda
belirtilen suumlrelerden daha uzun suumlreyle ara
verilmesi durumunda Sağlık Bakanlığı
endikasyon dışı ilaccedil kullanımı onayı alınması
(9) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedillarda yuumlkleme dozu 4-6 hafta
arayla ardışık 3 doz uygulamadır Diyabetik
Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme 5 doz olarak da
uygulanabilir Anti-VEGF ajanlar ile
yuumlkleme dozu tamamlandıktan sonra idame
tedaviler hekim tarafından belirlenecek
aralıklarda sağlanacak tekrar ilaccedil gereksinimi
durumunda son kullanılan etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye devam edilebilir
Sayfa 27 43
ve onay tarih ve sayısının sağlık kurulu
raporunda belirtilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(9) Ranibizumab ve aflibersept etkin maddeli
ilaccedillar arasında ilaccedil değişimi gereken hallerde
tedaviye en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir
bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile devam
edilecek olup bevacizumab etkin maddeli
ilaccedilla tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap
alınması durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye yuumlkleme dozu yapılmaksızın
devam edilebilecektir
KALDIRILDI
YENĠ EKLENDĠ
(10) Deksametazon intravezikal implant etkin
maddeli ilacı anti-VEGF ilaccedillar ile aynı goumlze
aynı guumlnde uygulanmaması kaydıyla yılda en
fazla 4 defa kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Aynı goumlze ardışık
uygulanacak deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedil iccedilin iki uygulama
arasındaki suumlre en az 3 ay olmalıdır İki doz
arasındaki suumlre tedaviyi yuumlruumlten hekim
tarafından belirlenir Deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye yanıt alınan durumlarda ant-VEGF
ilaccedillar kullanılırken veya kullanılmaksızın
tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr
YENĠ EKLENDĠ
(11) Retinal ven tıkanıklığı ve diyabetik
makuumller oumldem tanılı glokomun eşlik ettiği
hastalarda bevasizumab ile yuumlkleme dozu
sonrası yetersiz cevap alınması durumunda
bu durumun sağlık raporunda belirtilmesi
kaydı ile deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil kullanılmaksızın
ranibizumab veya aflibersept ile tedaviye
devam edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
(12) Anti-VEGF ilaccedillarla yuumlkleme dozu
sonrası anti-VEGF ilaccedilların idame tedavisi
sırasında ve anti-VEGF ilaccedil kullanımının
kontrendike olduğu durumlarının herhangi
birinde deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilacın kullanılması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır Retinal ven
Sayfa 28 43
tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi
tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile
tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil
kullanımına ara verilmiş hastalarda
hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil
gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım
tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye devam edilir
YENĠ EKLENDĠ
(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının
kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde
geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro
vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon
oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık
kurulu raporunda mutlaka belirtilir
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile
verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin
sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay
suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu
suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli
ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda ranibizumab veya aflibersept
etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml
hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde
huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması
gerekmektedir
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda veya glokomun eşlik ettiği
hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde
tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri
ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir
Sayfa 29 43
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya
mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1
defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin
PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)
riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi
sonucunun negatif olduğunun raporda
belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi
boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda
test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif
olması halinde tedavi sonlandırılır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
Sayfa 30 43
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi
fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve
reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları
romatoloji ortopedi geriatri veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzman hekimi tarafından veya bu uzman
hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman
hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce
reccedilete edilebilir
(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
romatoloji anestezi ve reanimasyon
immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp
ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin
cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu
uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilebilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel
tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve
zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi
hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve
rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi
uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı
3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden
bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak
krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık
deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra
herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya
takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)
veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin
semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin
cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon
anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt
hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimi
tarafından veya bu uzman hekimlerden
birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna
Sayfa 31 43
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit
osteoartrit kas ve eklem ağrılarının
semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik
tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı en
fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman
hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı
ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın
ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her
bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi
halinde Kurumca bedeli karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca
belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen
uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek
seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise
ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli
Sayfa 32 43
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az
birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve
ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir
cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman
hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna
istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu
yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve
Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında en az birisi ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve
travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi
uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden
oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt
dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak
ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi
Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi
tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak
resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
Sayfa 33 43
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml
basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma
hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer
aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce
veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk
sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4258- Pimekrolimus ve takrolimus
(topikal formları) kullanım ilkeleri
(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya
kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım
gereken hallerde dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora
istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm
hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken
hallerde dermatoloji uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
Sayfa 34 43
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır EK-4C
Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C
Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların
(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan
eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak
uumlzere) Kurumca değerlendirmeye
alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi
sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu
raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma
ibraz edilmesi gerekmektedir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt
virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar
iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde
olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak
10 veya 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on
doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu
kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara
kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
Sayfa 35 43
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan
ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat
alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11
+ 17 ilave iskonto) uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11 + 29
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre
fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto
11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave
iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
41 iskonto (baz iskonto 11+30
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41
iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar
ile jenerik ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik
ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
Sayfa 36 43
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan
uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik
uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi
mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
Sayfa 37 43
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli
uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan
vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin
yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri
pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri
reccediletesine yazılabilir
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman
hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara
vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız
kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen
hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine
yazılabilir
EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ
A10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
A
10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
(1) Guumlnde en
fazla 4 (doumlrt)
adet olmak
uumlzere Kurumca
bedeli karşılanır
A10006
İDR
AR
TO
RB
AS
I
ST
ER
İL
MU
SL
UK
LU
2000 C
C
KALDIRILDI
A10007
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CE
RK
EK
İCcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
Sayfa 38 43
A10008
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CK
IZ İ
CcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH
endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat
YENĠ EKLENDĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
41012 Seleksipag
YENĠ EKLENDĠ
51 Astım (J45)
515 Mepolizumab
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915
maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915 ve
9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen (intratekal formları)
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen (intratekal formları)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
Sayfa 39 43
10111 Baklofen
10111 Baklofen (intratekal formları)
YENĠ EKLENDĠ
131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )
13114 İksekizumab
EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME
KURALLARI LĠSTESĠ
YENĠ EKLENDĠ
10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER
21 Siklopiroks
olamin
şampuan
formları
Yalnızca
dermatoloji
uzman hekimleri
tarafından reccedilete
edilmesi halinde
bedelleri
Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
13- DĠĞERLERĠ
121 8-
Metoksipsoralen
(topikal
formları)
Sadece
dermatoloji
uzman
hekimlerince
EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM
RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
Sayfa 40 43
YENĠ EKLENDĠ
371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin
erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik
psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı
erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil
disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine
yardımcı olarak kullanılması durumunda
uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna istinaden
uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek
doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda
devamında bu durum reccediletede belirtilerek en
fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince)
47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda
dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri
tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Tedavi altında iken karaciğer
demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık
veya serum ferritin lt300 mikrogramL
olduğunda tedavi sonlandırılır
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 2 uygulama yapılır)
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 4 uygulama yapılır)
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete
edilebilir
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim
raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis
tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince
duumlzenlenecek uzman hekim raporuna
istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
Sayfa 41 43
YENĠ EKLENDĠ
77 Fludrokortizon primer adrenokortikal
yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz
kaybettiren adrenogenital sendromda
glukokortikoid ile kombine olarak
kullanılması halinde endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimleri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
istinaden endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı
ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Primer (ccediloklu sistem
dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya
sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz
alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom
noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa
doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli
uzman hekim raporuna istinaden
endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
78 İntratekal baklofen oral baklofen veya
diğer oral antispastik ajanların etkili oral
dozları uygulandığında yanıt vermeyen
veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez
yan etkiler yaşayan spinal veya serebral
orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş
uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik
tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin
en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu
raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji
veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı
maddesinde yer alan esaslara goumlre)
EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE
BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil
hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi
iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
Sayfa 42 43
62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
YENĠ EKLENDĠ
621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
71 İnsan C proteini konsantresi en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay
suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi
hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım
dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna
istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman
hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda
a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan
hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve
kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde
veya
b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan
hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya
da cerrahi girişim uygulanacak olanlara
kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek
başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı
durumda veya kumarin tedavisinin
kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli
profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7
guumlnluumlk dozda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl
YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg
Sayfa 43 43
MADDE 66- Bu Tebliğin
a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı
tarihinde
e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler
1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya
pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde
2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi
bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde
3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde
() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra
f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci
maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve
(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra
g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)
bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra
ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde
yuumlruumlrluumlğe girer
Sayfa 6 43
b) Ayakta tedavide resmi sağlık
kurumkuruluşlarında genel cerrahi ortopedi
ve travmatoloji plastik rekonstruumlktif ve
estetik cerrahigeriatri uzman hekimlerinden
en az birinin yer aldığı sağlık kurullarınca
duumlzenlenecektir
kurumkuruluşlarında genel cerrahi ortopedi
ve travmatoloji plastik rekonstruumlktif ve
estetik cerrahigeriatri uzman hekimlerinden
en az birinin yer aldığı sağlık kurullarınca
duumlzenlenecektir
(3) Yara bakım uumlruumlnlerinin veya
antimikrobiyal oumlrtuumllerin kullanımına dair
duumlzenlenecek sağlık kurulu raporlarında hasta
kimlik bilgilerinin dışında
a) Etyolojik tanı (diyabetik ayak yarası vb)
b) Yara veveya yaraların anatomik
lokalizasyonu
c) Yara veveya yaraların ebatları
ccedil) Klinik bulgular (eksuumldasyon kavitasyon
enfeksiyon gibi oumlzellikler ayrıca
belirtilecektir)
d) Oumlncesinde medikal veveya cerrahi tedavi
uygulanıp uygulanmadığı
e) Tercih edilen yara bakım uumlruumlnuumlnuumln veya
antimikrobiyal oumlrtuumllerin tercih gerekccedilesi tipi
ebatları değiştirilme suumlresi bilgilerinin yer
alması zorunludur
331 - Yara bakım uumlruumlnleri
(3) Yara bakım uumlruumlnlerinin kullanımına dair
duumlzenlenecek sağlık kurulu raporlarında hasta
kimlik bilgilerinin dışında
a) Etyolojik tanı (diyabetik ayak yarası vb)
b) Yara veveya yaraların anatomik
lokalizasyonu
c) Yara veveya yaraların ebatları
ccedil) Klinik bulgular (eksuumldasyon kavitasyon
enfeksiyon gibi oumlzellikler ayrıca
belirtilecektir)
d) Oumlncesinde medikal veveya cerrahi tedavi
uygulanıp uygulanmadığı
e) Tercih edilen yara bakım uumlruumlnuumlnuumln tercih
gerekccedilesi tipi ebatları değiştirilme suumlresi
bilgilerinin yer alması zorunludur
(4) Sağlık kurulu raporunda belirtilen yara
bakım uumlruumlnuuml veya antimikrobiyal oumlrtuuml dışında
başka bir yara bakım uumlruumlnuuml veya
antimikrobiyal oumlrtuuml kullanılması gerektiğinde
gerekccedilesi ile birlikte yeniden sağlık kurulu
raporu duumlzenlenecektir
331 - Yara bakım uumlruumlnleri
(4) Sağlık kurulu raporunda belirtilen yara
bakım uumlruumlnuuml dışında başka bir yara bakım
uumlruumlnuuml kullanılması gerektiğinde gerekccedilesi ile
birlikte yeniden sağlık kurulu raporu
duumlzenlenecektir
(12) Ebatları 100 cm2 ye kadar (100 cm2
dacirchil) olan uumlruumlnler kuumlccediluumlk yara oumlrtuumlsuuml 101-
225 cm2 arası (225 cm2 dacirchil) olan uumlruumlnler
orta yara oumlrtuumlsuuml 226 cm2rsquonin uumlzerinde olan
uumlruumlnler buumlyuumlk yara oumlrtuumlsuuml olarak kabul edilir
KALDIRILDI
3335- ĠĢitme Cihazı ve Kulak Kalıbı
(5) İşitme cihazı bedelinin Kurumca
karşılanabilmesi iccedilin
d) İşitme eşikleri saf ses odyometri testi veya
davranım odyometri testi ile belirlenmiş ise
ilgili kulakta 500-1000-2000-4000 Hz
frekanslarında 26 dB ve uumlzerinde ABR ile
3335- ĠĢitme Cihazı ve Kulak Kalıbı
(5) İşitme cihazı bedelinin Kurumca
karşılanabilmesi iccedilin
d) İşitme eşikleri saf ses odyometri testi veya
davranım odyometri testi ile belirlenmiş ise
ilgili kulakta 500-1000-2000-4000 Hz
frekanslarında hava yolu saf ses
Sayfa 7 43
belirlenmiş ise elde edilen eşiklerin 30 dB ve
uumlzerinde olması gerekmektedir
ortalamasının 26 dB ve uumlzerinde ABR ile
belirlenmiş ise Tonal ve Klik ABRrsquode elde
edilen eşiklerin 30 dB ve uumlzerinde olması
gerekmektedir
3336-ĠĢitsel Ġmplantlar
3336B- Koklear Ġmplant
(1) Koklear implant bilateral ileri-ccedilok ileri
derecede sensoumlrinoumlral işitme kaybı olan ve
işitme cihazından yarar goumlrmeyen veya
Sağlık Bakanlığı İşitsel İmplantlar Bilimsel
Danışma Komisyonu tarafından koklear
implant yerleştirilmesi uygun goumlruumllen
kişilerde uygulanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
3336-ĠĢitsel Ġmplantlar
3336B- Koklear Ġmplant
(1) Koklear implant bilateral ileri-ccedilok ileri
derecede sensoumlrinoumlral işitme kaybı olan ve
işitme cihazından yarar goumlrmediği sağlık
kurulu raporu ile belgelendirilen ve aşağıdaki
kriterlere uyan hastalarda veya Sağlık
Bakanlığı İşitsel İmplantlar Bilimsel Danışma
Komisyonu tarafından koklear implant
yerleştirilmesi uygun goumlruumllen kişilerde
uygulanması halinde Kurumca bedeli
karşılanır
411 - Ayakta tedavilerde reccediletelerin
duumlzenlenmesi
(1) İlaccedilların reccediletelendirilmesinde matbu e-
reccedilete veya elektronik ortamda kayıt altına
alınan reccedileteler kullanılır (Bu konuda Sağlık
Bakanlığı ve Kurumca yayımlanan mevzuat
huumlkuumlmleri saklıdır)
411 - Ayakta tedavilerde reccediletelerin
duumlzenlenmesi
(1) İlaccedilların reccediletelendirilmesinde e-reccedilete
veya SUTrsquoun 415 numaralı maddesinin
doumlrduumlncuuml fıkrası kapsamına giren hallerde
kırmızı mor turuncu ve yeşil reccedileteler
kullanılır (Bu konuda Kurumca yayımlanan
mevzuat huumlkuumlmleri saklıdır)
411 - Ayakta tedavilerde reccediletelerin
duumlzenlenmesi
(12) Oumldeme kapsamındaki aynı etkin
maddeyi iccedileren ilaccedillar ile aynı endikasyonda
birbirlerinin yerine kullanılabilecek ilaccedilların
birlikte kullanılmamasına youmlnelik
duumlzenlemeler Kurum tarafından belirlenir
KALDIRILDI
412 - Yatarak tedavilerde reccediletelerin
duumlzenlenmesi
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla
soumlzleşmeliprotokolluuml sağlık kurum ve
kuruluşları tarafından temin edilemeyen
ilaccedillar iccedilin duumlzenlenecek reccediletelerde
ldquoEczanemizde Yoktur YatanGuumlnuumlbirlik
Hastardquo ibaresi ve başhekimlik onayının
bulunması zorunludur Ancak yurtdışı ilaccedillar
iccedilin duumlzenlenecek reccediletelerde soumlz konusu
ibarenin ve başhekimlik onayının bulunması
zorunlu değildir
412 - Yatarak tedavilerde reccediletelerin
duumlzenlenmesi
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla
soumlzleşmeliprotokolluuml sağlık kurum ve
kuruluşları tarafından temin edilemeyen
ilaccedillar iccedilin duumlzenlenecek reccediletelerde
ldquoYatanGuumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve
başhekimlik onayının bulunması zorunludur
Ancak yurtdışı ilaccedillar iccedilin duumlzenlenecek
reccediletelerde soumlz konusu ibarenin ve
başhekimlik onayının bulunması zorunlu
değildir
Sayfa 8 43
412 - Yatarak tedavilerde reccediletelerin
duumlzenlenmesi
(5) Kemoterapi uumlnitesi olan sağlık
tesislerinde kemoterapi ilaccedillarının hastaya
kullanılan miktar kadarı fatura edilecektir
KALDIRILDI
415 - Elektronik reccedilete uygulaması
(4) Sağlık Bakanlığı tarafından oumlzel mevzuatı
duumlzenlenmiş olan kırmızı mor turuncu ve
yeşil reccediletelerin elektronik reccedilete olarak
duumlzenlenmesi halinde reccedileteler ayrıca
Kuruma ibraz edilmeyecektir
415 - Elektronik reccedilete uygulaması
(4) Kırmızı mor turuncu ve yeşil reccediletelerin
elektronik reccedilete olarak duumlzenlenmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır Kırmızı mor
turuncu ve yeşil matbu reccediletelerin bedelleri
Kurumun resmi internet sitesinde MEDULA
sisteminden kaynaklanan nedenlerle
(belirtilen suumlrelerde) elektronik reccediletelerin
duumlzenlenemediği duyurusuna istinaden
Kurumca karşılanır
415 - Elektronik reccedilete uygulaması
(8) Yatan hastalara duumlzenlenen e-reccediletelerde
ldquoEczanemizde Yoktur Yatan Hastardquo ibaresi
aranmaksızın sadece elektronik ortamda
başhekimlik tarafından onaylanması yeterli
olacaktır
415 - Elektronik reccedilete uygulaması
8) Yatan hastalara duumlzenlenen e-reccediletelerde
ldquoYatan Hastardquo ibaresi aranmaksızın sadece
elektronik ortamda başhekimlik tarafından
onaylanması yeterli olacaktır
4110 - Ġlaccedil Guumlvenlik Ġzlem Formları ile uyuĢturucu ve psikotrop ilaccedilla (1) İlaccedil Guumlvenlik İzlem Formları olan ilaccedillar ile uyuşturucu ve psikotrop ilaccedilların reccedileteye yazılacak maksimum dozları varsa rapor suumlreleri ve koşulları ile reccedileteleme koşulları konusunda SUTrsquota bulunan oumlzel duumlzenlemeler saklı kalmak kaydıyla Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenen kurallara uyulur
KALDIRILDI
421CndashBiyolojik ajanlardan Anti-TNF
ilaccedillar rituksimab abatasept
ustekinumab tofacitinib kanakinumab
tosilizumab sekukinumab ve vedolizumab
kullanım ilkeleri
421CndashBiyolojik ajanlardan Anti-TNF
ilaccedillar rituksimab abatasept
ustekinumab tofacitinib kanakinumab
tosilizumab sekukinumab iksekizumab ve
vedolizumab kullanım ilkeleri
421C-1 - Anti-TNF (tuumlmor nekroumlzis
faktoumlr) ilaccedillar
(1) Erişkin ve Juvenil Romatoid Artrit
421C-1 - Anti-TNF (tuumlmor nekroumlzis
faktoumlr) ilaccedillar
(1) Erişkin ve Juvenil Romatoid Artrit
4) 18 yaş ve uumlzerinde juvenil romatoid artritli
(poliartikuumller-idiyopatik-kronik) hastalarda
DAS 28 skoruna goumlre hastalık aktivite
oumllccediluumlmuuml yapılması esastır Ancak 18 yaşından
kuumlccediluumlk iken ACR pediatrik cevap kriterine
goumlre yanıt alınmış hastalarda DAS 28 skoru
koşulları aranmaksızın mevcut tedavilere
Sayfa 9 43
devam edilebilir 18 yaş ve uumlzerinde
hastalığın alevlenmesi durumunda ise erişkin
koşulları (DAS 28 skorlaması) geccedilerlidir
YENĠ EKLENDĠ
421C-10-Ġksekizumab
(1) Orta veya şiddetli plak psoumlriazisli erişkin
hastalarda
a) Siklosporin methotreksat veya PUVA gibi
geleneksel sistemik tedavilere yanıt vermeyen
veya bu tedavileri tolere edemeyen ya da bu
tuumlr tedavilerin kontrendike olduğu hastalarda
bu durumlar ile Psoumlriyazis Alan Şiddet
İndeksi (PASI) değeri sağlık kurulu
raporunda belirtilerek tedaviye başlanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
b) 16 haftalık ilaccedil kullanım suumlresi sonunda
başlangıccedil PASI değerine goumlre en az 75
iyileşme olduğunun yeni duumlzenlenecek
raporda belirtilmesi halinde tedaviye devam
edilir Başlangıccedil PASI değerine goumlre 75
iyileşme sağlanamaması tedaviye yanıtsızlık
olarak değerlendirilerek ilaccedil kullanımı
sonlandırılır
c) Uumlniversite hastaneleri veya eğitim ve
araştırma hastanelerinde dermatoloji uzman
hekiminin yer aldığı başlangıccedilta 4 ay suumlreli
sonrasında 6rsquoşar ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna dayanılarak dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Raporda PASI değeri
belirtilir Tedaviye cevap alınmış ve ilaca
devam edilecek ise bu durum her yeni
duumlzenlenecek raporda belirtilmelidir
422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin
kullanım ilkeleri
(1) Trisiklik tetrasiklik ve SSRI grubu
antidepresanlar tuumlm hekimlerce reccedilete
edilebilir Bu gruplar arasında ilaccedil değişimi
gereken hallerde veveya bu ilaccedilların 6 aydan
uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda
psikiyatri uzman hekimlerince veya psikiyatri
uzman hekimlerince duumlzenlenen uzman
hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin
kullanım ilkeleri
(1) Trisiklik tetrasiklik ve SSRI grubu
antidepresanlar tuumlm hekimlerce reccedilete
edilebilir Bu gruplar arasında ilaccedil değişimi
gereken hallerde veveya bu ilaccedilların 6 aydan
uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda
psikiyatri uzman hekimlerince veya psikiyatri
uzman hekimlerince duumlzenlenen uzman
hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
Sayfa 10 43
karşılanır SNRI SSRE RIMA NASSA
grubu antidepresanlar psikiyatri noumlroloji
geriatri uzman hekimlerinden biri tarafından
veya bu hekimlerden biri tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilebilir
Bupropiyon HCl ve agomelatin yanlızca
major depresif bozukluk tedavisinde
psikiyatri veya noumlroloji uzman hekimleri
tarafından veya bu hekimler tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilir
karşılanır SNRI SSRE RIMA NASSA
grubu antidepresanların psikiyatri noumlroloji
veya geriatri uzman hekimlerinden biri
tarafından reccedilete edilmesi veya bu uzman
hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen
uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde 6 aydan
uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda
ise psikiyatri uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi veya psikiyatri uzman hekimlerince
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
Bupropiyon HCl vortioksetin ve agomelatin
iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca orta-ağır depresif
bozukluk tedavisinde psikiyatri uzman
hekimleri tarafından veya psikiyatri uzman
hekimlerince duumlzenlenen uzman hekim
raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin
kullanım ilkeleri
(2) Yeni nesil (atipik) antipsikotiklerin
(klozapin olanzapin risperidon amisuumllpirid
ketiapin ziprosidon aripiprazol zotepine
sertindol paliperidon) ve kombinasyonlarının
oral formları psikiyatri veya noumlroloji uzman
hekimleri tarafından veya bu hekimlerce
duumlzenlenecek uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilebilir
Klozapin en fazla 1 aylık dozda reccedilete
edilebilir
422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin
kullanım ilkeleri
(2) Klozapin olanzapin risperidon
amisuumllpirid ketiapin ziprosidon aripiprazol
zotepine sertindol veya paliperidon iccedileren
uumlruumlnlerin psikiyatri uzman hekimlerince veya
psikiyatri uzman hekimlerince duumlzenlenecek
uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Klozapin etken maddeli
ilaccedillar iccedilin duumlzenlenen reccediletelerde en fazla 1
aylık ilaccedil bedeli Kurumca karşılanır
428A - Enteral beslenme uumlruumlnleri
(3) Malnuumltrisyon tanımı raporda belirtilmek
kaydıyla
a) Erişkinlerde
2) ldquoSubjektif global değerlendirme
kategorisirdquo C veya D olanlar veya
428A - Enteral beslenme uumlruumlnleri
(3) Malnuumltrisyon tanımı raporda belirtilmek
kaydıyla
a) Erişkinlerde
2) ldquoSubjektif global değerlendirme
kategorisirdquo C veya D olanlar (Diyetetik
tedaviler veveya obezite cerrahisi sonucu
oluşan kilo kayıpları istemli kilo kaybı olarak
değerlendirilir) veya
Sayfa 11 43
4210B-2 - Rapor ve reccedileteleme koĢulları
(1) Hasta adına en az biri ccedilocuk metabolizma
veya ccedilocuk endokrinoloji ve metabolizma
uzman hekimi olmak kaydıyla
gastroenteroloji veya noumlroloji veya nefroloji
uzman hekimlerince duumlzenlenen sağlık kurulu
raporuna istinaden bu hekimlerce bu
hekimlerin bulunmadığı yerlerde ise ccedilocuk
sağlığı ve hastalıkları veya iccedil hastalıkları
uzman hekimlerince reccedilete edilmesi halinde
bedeli Kurumca karşılanır Raporda teşhis
başlangıccedil ve devam kriterkriterleri ile ilgili
tuumlm bilgiler yer alır Rapor suumlresi 6 aydır
4210B-2 - Rapor ve reccedileteleme koĢulları
(1) Hasta adına en az biri ccedilocuk metabolizma
veya endokrinoloji ve metabolizma uzman
hekimi olmak kaydıyla gastroenteroloji veya
noumlroloji veya nefroloji uzman hekimlerince
duumlzenlenen sağlık kurulu raporuna istinaden
bu hekimlerce bu hekimlerin bulunmadığı
yerlerde ise ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya
iccedil hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedeli Kurumca karşılanır
Raporda teşhis başlangıccedil ve devam
kriterkriterleri ile ilgili tuumlm bilgiler yer alır
Rapor suumlresi 6 aydır
4212B - Spesifik
olmayangammapolivalan
immuumlnglobulinler (IVIg ve subcutan
immunglobulinler)
(1) Aşağıda yer alan endikasyonlar iccedilin
1 yıl suumlreyle duumlzenlenen uzman hekim
raporuna istinaden ilgili uzman hekimlerce 1
aylık dozda reccedilete edilebilir Bu
endikasyonlar iccedilin Sağlık Bakanlığı
endikasyon dışı ilaccedil kullanım onayı aranmaz
4212B - Spesifik
olmayangammapolivalan
immuumlnglobulinler (IVIg ve subcutan
immunglobulinler)
(1) Aşağıda yer alan endikasyonlar iccedilin
1 yıl suumlreyle duumlzenlenen yukarıdaki
bentlerde belirtilen ilgili uzman hekim
raporuna istinaden ilgili bentlerde belirtilen
uzman hekimlerce 1 aylık dozda reccedilete
edilebilir Bu endikasyonlar iccedilin Sağlık
Bakanlığı endikasyon dışı ilaccedil kullanım onayı
aranmaz
42131 - Kronik Hepatit B tedavisi
(3) Erişkin hastalarda oral antiviral tedaviye
guumlnde 100 mg lamivudin 600 mg telbivudin
245 mg tenofovir disoproksil fumarat 05 mg
entekavir veya 25 mg tenofovir alafenamid
fumarat ile başlanır Tenofovir alafenamid
fumaratın yalnızca aşağıda tanımlı hastalarda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
1- Kronik steroid veya kemik mineral
dansitesini etkileyen ilaccedil kullanımı olan veya
travma ilişkili olmayan kemik kırığı oumlykuumlsuuml
veya osteoporozu olan hastalar
42131 - Kronik Hepatit B tedavisi
(3) Erişkin hastalarda oral antiviral tedaviye
guumlnde 100 mg lamivudin 600 mg telbivudin
245 mg tenofovir disoproksil fumarat 05 mg
entekavir veya 25 mg tenofovir alafenamid
fumarat ile başlanır Tenofovir alafenamid
fumaratın yalnızca aşağıda tanımlı hastalarda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
1- Kronik steroid kullanımı olan veya travma
ilişkili olmayan kemik kırığı oumlykuumlsuuml veya
osteoporozu olan hastalar veya
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(1) Genotip 1 hastalarda tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Ombitasvir + Paritaprevir +
Ritonavir) + Dasabuvir+Ribavirin ile tedavi
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(1) Genotip 1 hastalarda tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Ombitasvir + Paritaprevir +
Ritonavir ) + Dasabuvir+Ribavirin ile tedavi
Sayfa 12 43
suumlresi toplam 12 haftadır
suumlresi toplam 12 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 8 haftadır
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(1) Genotip 1 hastalarda tedavi
b) Sirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Child-Pugh A) (Ombitasvir+
Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir+Ribavirin
ile toplam tedavi suumlresi 24 haftadır
2- Genotip 1b (Child-Pugh A) (Ombitasvir+
Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir ile tedavi
suumlresi toplam 8 veya 12 haftadır
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(1) Genotip 1 hastalarda tedavi
b) Sirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Child-Pugh A) (Ombitasvir+
Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir+Ribavirin
ile toplam tedavi suumlresi 24 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 haftadır
2- Genotip 1b (Child-Pugh A) (Ombitasvir+
Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir ile tedavi
suumlresi toplam 8 veya 12 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 haftadır
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(4) Genotip 4 hastalarda tedavi
a) Nonsirotik hastalarda ve Sirotik (Child-
Pugh A) hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile toplam tedavi suumlresi 12 haftadır
b) Sirotik (Child-Pugh B veya Child-Pugh C)
hastalarda
(Sofosbuvir+Ledipasvir)+Ribavirin ile tedavi
suumlresi toplam 12 haftadır
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(4) Genotip 4 hastalarda tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile toplam tedavi suumlresi 12 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 8 haftadır
b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile toplam tedavi suumlresi 12 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 haftadır
c) Sirotik (Child-Pugh B veya Child-Pugh C)
hastalarda
(Sofosbuvir+Ledipasvir)+Ribavirin ile tedavi
suumlresi toplam 12 haftadır
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
1- Genotip 1a
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 12
haftadır (Yalnızca daha oumlnce Peginterferon
veya Peginterferon+Ribavirin deneyimli
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
1- Genotip 1a
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 12
hafta ya da NS5A inhibitoumlruuml naiv olan
hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir) ile
Sayfa 13 43
hastalarda kullanılır)
2- Genotip 1b
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır
(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
tedavi suumlresi toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml
deneyimli olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 16 haftadır (Yalnızca daha oumlnce
Peginterferon veya Peginterferon+Ribavirin
deneyimli hastalarda kullanılır)
2- Genotip 1b
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da
NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli
olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)
ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca
daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi
b) Sirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Child-Pugh A)
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 24
haftadır (Yalnızca daha oumlnce Peginterferon
veya Peginterferon+Ribavirin deneyimli
hastalarda kullanılır
2- Genotip 1b (Child-Pugh A)
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır
(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi
b) Sirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Child-Pugh A)
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 24
hafta ya da NS5A inhibitoumlruuml naiv olan
hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir) ile
tedavi suumlresi toplam 12 hafta NS5A
inhibitoumlruuml deneyimli olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 16 haftadır (Yalnızca daha oumlnce
Peginterferon veya Peginterferon+Ribavirin
deneyimli hastalarda kullanılır
2- Genotip 1b (Child-Pugh A)
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da
NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli
olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)
ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca
daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
Sayfa 14 43
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır
(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da
NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli
olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)
ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca
daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır
(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da
NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli
olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)
ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca
daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ı) Dasatinib ve nilotinib
a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin
hastaların tedavisinde
6) Dasatinib ve nilotinib kombine olarak
kullanılamayacaktır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ı) Dasatinib bosutinib ve nilotinib
a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin
hastaların tedavisinde
6) Dasatinib bosutinib ve nilotinib kombine
olarak kullanılamayacaktır
7) Bosutinib daha oumlnce en az iki basamak
tirozin kinaz inhibitoumlruuml (imatinib dasatinib
veya nilotinib) tedavisi alıp direnccedil veya
intolerans gelişmiş olan kronik faz (KF)
akselere faz (AF) veya blastik faz (BF)
Philadelphia kromozomu pozitif (PH+)
kronik miyeloid loumlsemisi olan yetişkin
hastaların tedavisinde veya komorbiditeleri
nedeniyle nilotinib ya da dasatinib
Sayfa 15 43
kullanamayacak hastalarda ikinci basamak
tedavide bu durumların belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı en
fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
dayanılarak tıbbi onkoloji veya hematoloji
uzman hekimleri tarafından reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır Direnccedil
veya intolerans gelişmesi durumu yukarıda
yer alan esaslara goumlre uygulanır
YENĠ EKLENDĠ
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
p) Everolimus
4) Rezeke edilemeyen metastatik veya lokal
ilerlemiş hastalığı olan gastrointestinal (GI)
veya akciğer koumlkenli progresif iyi derecede
diferensiasyon goumlsteren fonksiyonel olmayan
performans skoru 0-1 olan fonksiyonel
olmayan noumlroendokrin tuumlmoumlrleri (NET)
bulunan erişkin hastalarda en az bir basamak
tedavi sonrasında (radyoaktif işaretli octreotid
uygulanmışsa en az 6 ay geccedilmiş olması
veveya kemoembolizasyon yapılmışsa en az
6 ay geccedilmiş olması veveya karaciğer
metastazında radyofrekans ablasyon
yapılmışsa en az 2 ay geccedilmesi koşulunda) en
az bir tıbbi onkoloji uzmanının bulunduğu
tedavi protokoluumlnuuml de goumlsterir en fazla 6 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak
tıbbi onkoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
5) Daha oumlnce relapsmetastatik meme kanseri
iccedilin sadece bir seri kemoterapi ve bir seri
non-steroidal aromataz inhibitoumlruuml kullanmış
ve sonrasında progresyon goumlstermiş HER
2neu negatif postmenopozal semptomatik
visseral hastalığı olmayan hormon reseptoumlruuml
kuvvetli pozitif (ge40) hastalarda sadece
exemestanla birlikte progresyona kadar
kullanılması ve en az bir tıbbi onkoloji
uzmanının bulunduğu tedavi protokoluumlnuuml de
goumlsterir en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna dayanılarak tıbbi onkoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
Sayfa 16 43
6) Cerrahi tedaviye uygun olmayan tuberoz
skleroz kompleks (TSC) ile ilişkili
subependimal dev huumlcreli astrositom (SEGA)
hastaları iccedilin en az bir ccedilocuk hematolojisi ve
onkolojisi uzman hekimi veya erişkin
onkoloji uzman hekiminin yer aldığı en fazla
3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak
ccedilocuk hematolojisi ve onkolojisi uzman
hekimleri veya erişkin onkoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda
tedavinin devamı iccedilin yapılan
değerlendirmede radyolojik ve klinik olarak
iyileşme olduğunun goumlruumllmesi ve bu
durumun duumlzenlenecek raporlarda
belirtilmesi halinde tedaviye devam edilir
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
aa) Beksaroten
1) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin
hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III
IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt
bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji
hematoloji veya dermatoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak uzman
hekimlerce reccedilete edilir
2) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil
kullanılması gerektiğinde bu durumun
raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-
Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo
maddesi koşulları aranmaz
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
aa) Beksaroten
1)Beksaroten oral
a) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin
hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III
IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt
bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji
hematoloji veya dermatoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak uzman
hekimlerce reccedilete edilir
b) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil
kullanılması gerektiğinde bu durumun
raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-
Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo
maddesi koşulları aranmaz
YENĠ EKLENDĠ
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
aa) Beksaroten
2) Beksaroten topikal
a) Diğer terapilerden sonra refrakter veya
kalıcı hastalığı olan veya diğer tedavileri
tolere edemeyen Evre IA veya Evre IB
kutanoumlz T-huumlcreli lenfoma hastalarının
kutanoumlz lezyonlarının topikal tedavisinde
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır En az bir dermatoloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 ay suumlreli sağlık kurulu
Sayfa 17 43
raporuna dayanılarak dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen en az 3 dermatoloji uzmanının
yer aldığı en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında dermatoloji uzman hekimleri
tarafından reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda
tedavinin devamı iccedilin yapılan
değerlendirmede iyileşme olduğunun
goumlruumllmesi ve bu durumun duumlzenlenecek
raporlarda belirtilmesi halinde tedaviye
devam edilir
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ccedilccedil) Ruksolitinib
1) Primer miyelofibrosis post polistemik
miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi
sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda
splenomegaliye bağlı semptomların
tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml
taşıyan hastalarda kullanılır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ccedilccedil) Ruksolitinib
1) Primer miyelofibrosis post polistemik
miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi
sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda
splenomegaliye bağlı semptomların
tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml
taşıyan hastalarda ilaca başlanır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
vv) Ġbrutinib
2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)
tedavisinde en az 3 seri rituksimab ve
alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks
gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya
otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen
hastalarda kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
vv) Ġbrutinib
2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)
tedavisinde en az 3 kuumlr rituksimab ve
alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks
gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya
otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen
hastalarda kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4215D-1- Dabigatran rivaroksaban
edoksaban ve apiksaban
(4) Dabigatran rivaroksaban edoksaban ve
apiksaban etken maddeli ilaccedilların kombine
olarak kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanmaz
4217A ndash Osteoporoz
(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab
a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca
bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli
4217A ndash Osteoporoz
(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab
a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca
bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli
Sayfa 18 43
yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu
durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve
rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve
travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu
rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu
durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve
rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve
travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu
rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan
ldquoHipereozinofilik Persistan Astımrdquo tanılı
hastalarda
1) 12 yaş ve uumlzerinde
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan
ldquoHipereozinofilik Ağır Persistan Astımrdquo tanılı
hastalarda
1) Yetişkinlerde
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti
sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak immuumlnoloji ve
alerji hastalıkları uzman hekimleri tarafından
reccedilete edilmesi halinde bedeli oumldenir
c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
hizmeti sunucularında 16 ncı haftada
değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun
goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en
az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman
hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile
immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilmesi halinde
bedeli oumldenir
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti
sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlğuumls
hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete
edilmesi halinde bedeli oumldenir
c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
hizmeti sunucularında 16 ncı haftada
değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun
goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en
az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman
hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile
goumlğuumls hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete
edilmesi halinde bedeli oumldenir
4224A - Astım tedavisinde
(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) ve inhale kortikosteroidler (İKS)
gruplarında mono olarak yer alan uumlruumlnlerin
tek başına veya birlikte reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(5) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili
solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono
veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
Sayfa 19 43
YENĠ EKLENDĠ
bedeli Kurumca karşılanır
(6) Aynı reccediletede bulunan inhale
kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz
kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) ve inhale kortikosteroidlerin (İKS)
mono veya sabit doz kombinasyonu
gruplarında yer alan uumlruumlnlerin diğer şekillerde
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
(8) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini
(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-
agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili
antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine
olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile
nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale
kortikosteroidler (İKS) 4224A numaralı
maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(1) Formeterol
salmeterol indakaterol glikopironyum
tiotropium ve vilanterol+flutikazon
vilanterol+umeklıdınyum
tiotropium+olodaterol kombinasyonları
goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls cerrahisi iccedil
hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya
kardiyoloji uzman hekimleri tarafından veya
bu uzman hekimlerden biri tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak diğer hekimlerce de reccedilete
edilebilir
(2) Formeterol ve salmeteroluumln inhaler
kortikosteroidlerle kombinasyonları iccedil
hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları
goumlğuumls hastalıkları ve goumlğuumls cerrahisi uzman
hekimleri tarafından veya bu uzman
hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(1) Formeterol salmeterol ve bunların inhaler
kortikosteroidlerle kombinasyonları
indakaterol glikopironyum tiotropium
vilanterol+flutikazon vilanterol
+umeklidinyum tiotropium+olodaterol
beklometazon+formoterol+glikopronyum
veya flutikazon
furoat+umeklidinyum+vilanterol etken
maddeli ilaccedillar goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls
cerrahisi iccedil hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya kardiyoloji uzman hekimleri
tarafından veya bu uzman hekimlerden biri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(2) Beklometazon+formoterol+glikopronyum
etken maddelerini sabit dozda iccedileren veya
flutikazon furoat+umeklidinyum+vilanterol
etken maddelerini sabit doz kombinasyonu
şeklinde iccedileren uumlruumlnlerin
a) En az 3 ay suumlreyle inhale kortikosteroid
Sayfa 20 43
uzman hekim raporuna dayanılarak diğer
hekimlerce de reccedilete edilebilir
(İKS) ve uzun etkili solunum yolu beta-
agonistleri (LABA) ile tedavi edildiği halde
yeterli yanıt alınamayan sık atak geccediliren
(yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1 ve uumlzeri yatarak
tedavi) ve dispnesi olan (mMrc 2 ve uumlzeri
veya CAT skoru 10 ve uumlzeri) orta-ağır kronik
obstruumlktif akciğer hastalığı (KOAH) olan
erişkin hastaların idame tedavisinde
kullanılmaları ve bu durumların uzman hekim
raporunda belirtilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
b) Birbirleri ile veya uzun etkili solunum yolu
beta-agonistleri (LABA) obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidler (İKS) ile kombine olarak
kullanılmaları halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
YENĠ EKLENDĠ
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidler (İKS) gruplarında mono
olarak yer alan uumlruumlnlerin tek başına veya
birlikte reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır (LABA+LAMA+İKS)
şeklinde mono uumlruumlnlerle veya sabit doz
kombinasyonlarla yapılacak uumlccedilluuml
kombinasyon tedavilerin en az 3 ay suumlreyle
inhale kortikosteroid (İKS) ve uzun etkili
solunum yolu beta-agonistleri (LABA) ile
tedavi edildiği halde yeterli yanıt alınamayan
sık atak geccediliren (yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1
ve uumlzeri yatarak tedavi) ve dispnesi olan
(mMrc 2 ve uumlzeri veya CAT skoru 10 ve
uumlzeri) orta-ağır kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) olan erişkin hastaların
idame tedavisinde kullanılmaları ve bu
durumların uzman hekim raporunda
belirtilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
(5) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini
Sayfa 21 43
(LABA) ve inhale kortikosteroidi (İKS)
kombine olarak iccedileren uumlruumlnlerin
(LABA+İKS) tek başına veya obstruumlktif
solunum yolu hastalıklarında kullanılan uzun
etkili antikolinerjik maddeyi iccedileren uumlruumlnler
(LAMA) ile birlikte reccedilete edilmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
(6) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini
(LABA) ve obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjik maddeyi (LAMA) kombine
olarak iccedileren uumlruumlnlerin (LABA+LAMA) tek
başına veya inhale kortikosteroid iccedileren
uumlruumlnler (İKS) ile birlikte reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidlerin (İKS) mono veya sabit
doz kombinasyonu gruplarında yer alan
uumlruumlnlerin diğer şekillerde reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili
solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono
veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(9) Aynı reccediletede bulunan obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikleri (LAMA) mono veya sabit
doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(10) Aynı reccediletede bulunan inhale
kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz
kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(11) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini
(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-
agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili
antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine
Sayfa 22 43
olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile
nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale
kortikosteroidler (İKS) 4224B numaralı
maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(1) Yeni nesil antiepileptikler (lamotrigin
topiramat vigabatrin levatirasetam
gabapentin) noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel
tıp ve rehabilitasyon ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları psikiyatri uzman hekimleri
tarafından veya bu uzman hekimler
tarafından duumlzenlenen ilaccedil kullanım dozu ve
suumlresini belirten uzman hekim raporuna
dayanılarak diğer hekimler tarafından da
reccedilete edilebilir
(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil) ve
zonisamit noumlroloji uzman hekimi tarafından
veya bu uzman hekimce duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimler tarafından reccedilete edilebilir
(3) Pregabalin (kombinasyonları dahil)
yaygın anksiyete bozukluğu endikasyonunda
oumldenmez
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(1) Yeni nesil antiepileptiklerin (lamotrigin
topiramat vigabatrin levatirasetam) noumlroloji
beyin cerrahisi ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları
veya psikiyatri uzman hekimleri tarafından
veya bu uzman hekimlerden biri tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(2) Zonisamit etken maddeli ilaccedilların noumlroloji
uzman hekimleri tarafından veya bu uzman
hekimler tarafından duumlzenlenen 1 yıl suumlreli
uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(3) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen en
az bir noumlroloji uzman hekiminin yer aldığı 1
yıl suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden
noumlroloji uzman hekimlerince reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono veya
sabit doz kombinasyonlarının yaygın
anksiyete bozukluğu endikasyonunda
bedelleri Kurumca karşılanmaz
YENĠ EKLENDĠ
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(5) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen en az bir noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 1 yıl suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden noumlroloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
Sayfa 23 43
4227Ccedil - Human albumin kullanım
ilkeleri
(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca
yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin
duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman
hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar
sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde
belirtilir
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli
resmi sağlık kurumunca temin edilememesi
durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi
protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin
25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman
hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk
dozda ldquoEczanemizde Yoktur Yatan
Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve başhekimlik
onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi kaydıyla
karşılanır ve oumldenen tutar ilgili sağlık
kurumunun alacağından Tebliğin 412
numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir
(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli
yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı
aranmaz
4227Ccedil - Human albumin kullanım
ilkeleri
(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca
yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin
duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman
hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar
sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde
belirtilir
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli
resmi sağlık kurumunca temin edilememesi
durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi
protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin
25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman
hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk
dozda ldquoYatan Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve
başhekimlik onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi
kaydıyla karşılanır ve oumldenen tutar ilgili
sağlık kurumunun alacağından Tebliğin 412
numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir
(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli
yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı
aranmaz
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(5) Bağ dokusu hastalıklarına (skleroderma
gibi) sekonder pulmoner hipertansiyon
hastalarında yukarıdaki uzman hekimlerden
birinin yer aldığı sağlık kurulu raporuna
istinaden bu hekimler veya romatoloji ile
klinik immunoloji uzman hekimleri
tarafından reccedilete edilir
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil riociguat
seleksipag tadalafil ve ambrisentan
kullanım ilkeleri
(5) Seleksipag yalnızca endotelin reseptoumlr
antagonisti (ERA) veveya fosfodiesteraz Tip
5 (PDE-5) inhibitoumlruuml ile tedavinin yetersiz
olduğu hastalarda kombinasyon tedavisi
şeklinde kullanılması halinde (iloprost
trometamol (inhaler formu) ile birlikte
kullanımı hariccedil olmak uumlzere) bedelleri
Kurumca karşılanır
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(7) Sildenafil ve tadalafil kombine
kullanılamaz
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(7) Sildenafil riociguat ve tadalafil kombine
kullanılamaz
Sayfa 24 43
YENĠ EKLENDĠ
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(8) İloprost trometamol (inhaler formu) ve
seleksipag kombine kullanılamaz
4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Bevacizumab ranibizumab aflibersept
deksametazon intravitreal implant ve
verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında 3 goumlz
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı 3 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden goumlz
hastalıkları uzman hekimlerince uygulanması
ve aşağıda yer alan kurallar ccedilerccedilevesinde
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların
kombine olarak kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanmaz Farklı goumlze
kullanımlar kombine kullanım olarak
değerlendirilmez
4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Anti-VEGF ilaccedillar (bevacizumab
ranibizumab aflibersept) deksametazon
intravitreal implant veya vertaporfin etkin
maddelerini iccedileren ilaccedillar uumlccediluumlncuuml basamak
sağlık kurumlarında uygulanması ve reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
a) Başlangıccedil tedavilerinde yuumlkleme dozları
accedilısından bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
iccedilin goumlz hastalıkları uzman hekimi tarafından
1 ay suumlreli tek hekim raporu ile guumlnuumlbirlik
tedavi kapsamında diğer etkin maddeli ilaccedillar
iccedilinse 3 goumlz hastalıkları uzman hekiminin yer
aldığı 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden goumlz hastalıkları uzman hekimlerince
uygulanması ve aşağıda yer alan kurallar
ccedilerccedilevesinde reccedilete edilmesi ve ayakta
tedaviler kapsamında ilaccedilların aylık olarak
temini halinde bedelleri Kurumca karşılanır
b) İdame tedavilerde deksametazon
intravitreal implant ve vertaporfinetkin
maddeli ilaccedillar hariccedil olmak uumlzere yuumlkleme
dozu sonrası (3 doz olarak uygulanarak
tamamlanacak) bevacizumab etkin maddeli
etkin maddeli ilaccedil iccedilin goumlz hastalıkları uzman
hekimi tarafından 1 ay suumlreli tek hekim
raporu ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında
diğer etkin maddeli ilaccedillar iccedilinse 3 goumlz
hastalıkları uzman hekimi tarafından 1 ay
suumlreli sağlık kurulu raporu duumlzenlenecek ve
bir oumlnceki muayene bulguları esas alınmak
kaydıyla Tebliğde belirtilen dayanağı
kriterlere de yer verilerek tedaviye yanıtına
ilişkin değerlendirme her raporda belirtilecek
şekilde ayakta tedaviler kapsamında ve
ilaccedilların aylık olarak temini halinde Kurumca
Sayfa 25 43
karşılanır
c) İlk defa tedaviye başlayan hastalar ile ilaccedil
değişimi gereken idame tedavilerinde
kullanılacak etkin maddeler accedilsından
yuumlkleme dozlarının tamamlanması esastır
Duumlzenlenecek elektronik retccedile veya tek
hekim raporusağlık kurulu raporunda
yuumlkleme dozu yapılacak ilacın kaccedilıncı doz
olduğu belirtilecektir
ccedil) Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların aynı
anda aynı goumlzde kombine olarak kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
Farklı goumlze kullanımlar kombine kullanım
olarak değerlendirilmez
(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme
keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus
Fluorescein Anjiografi (FFA)
(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens
Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye
yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır
(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme
keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus
Fluorescein Anjiografi (FFA)
(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens
Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye
yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır
(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik
değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir
a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme
keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme
keskinliğinin azalması veya
b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya
c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması
(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik
değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir
a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme
keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme
keskinliğinin azalması veya
b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya
c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması
(4) İlk defa tedavi alacak hastalarda
ameliyathane koşullarında steril şartlarda
hazırlanacak bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında tedaviye
başlanacaktır
(4) Tedavinin etkinliğine youmlnelik
değerlendirme kriterlerinin tamamı yuumlkleme
dozu uygulamalarında ilk muayene
değerlendirme kriteriyle idame tedavilerde
bir oumlnceki muayenede tespit edilen
değerlendirme kriteriyle mukayese edilerek
raporda belirtilecektir
(5) Tedavinin başladığı veya idame tedaviye
geccedilildiği tarihte yuumlruumlrluumlkte bulunan Tebliğde
belirtilmiş OKT bulgularına goumlre tedavi
goumlrmekte olan hastaların halihazırdaki
OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması durumunda
tedaviyi yuumlruumltuumllen hekim tarafından ldquohastanın
Sayfa 26 43
tedaviye yanıt verdiğininrdquo raporda
belirtilmesi kaydıyla mevcut anti-VEGF ilaccedil
ile tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr
(5) İntravitreal bevacizumab enjeksiyonu
yuumlkleme dozu en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada
bir her uygulamada 125 mg01 mlrsquodir
Ardışık olarak yapılan 3 uygulama sonrasında
tedavinin etkinliği değerlendirilecek ve
başlangıccedil değerlerine goumlre etkinlik duumlzeyi
sağlık raporunda belirtilecektir İntravitreal
bevacizumab enjeksiyonu devam dozları ve
pozolojisi uygulamayı yapan hekim
tarafından belirlenerek duumlzenlenecek sağlık
kurulu raporunda belirtilecektir Tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda tedaviler gerekmesi halinde
deksametazon intravitreal implant
ranibizumab aflibersept veya verteporfin
etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla ayakta
tedavi kapsamında suumlrduumlruumllecektir
(6) İntravitreal bevacizumab guumlnuumlbirlik
tedavi kapsamında uygulanacak olup
yuumlkleme dozu 4-6 hafta arayla ardışık 3 doz
olarak 125 mg 005 mlrsquodir Ayrıca tedaviyi
duumlzenleyen hekim tarafından farklı dozlarda
(25 mg 01 ml veya 125 mg 01 ml)
kullanımı da muumlmkuumlnduumlr İntravitreal
bevacizumab idame tedavilerinde doz ve
pozoloji uygulamayı yapan hekim tarafından
belirlenerek duumlzenlenecek sağlık raporunda
belirtilecektir Tedaviye cevapsızlıkyetersiz
cevap alınması durumunda tedaviler
gerekmesi halinde deksametazon intravitreal
implant ranibizumab aflibersept veya
verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla
ayakta tedaviler kapsamında suumlrduumlruumllebilir
(6) Hacirclihazırda ranibizumab veya aflibersept
etkin maddelerini iccedileren ilaccedillar ile tedavileri
devam etmekte olan hastalarda ilaccedil değişimi
gerekmesi halinde en az 3 ay suumlreyle
bevacizumab etkin maddeli ilaccedil uygulaması
ile tedaviye devam edilecektir
(7) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu tamamlanmak
suretiyle devam edilecektir Bevacizumab
etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye yuumlkleme dozu yapılarak devam
edilebilir
(7) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda
yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin
maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil
bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda
yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin
maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil
bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedillarda 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir
yuumlkleme dozu ile tedaviye başlanır Diyabetik
Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu 5 ay suumlreyle de
uygulanabilecektir Ranibizumab veya
aflibersept etkin maddeli ilaccedillarla tedaviye
Sağlık Bakanlığınca ruhsatlı endikasyonunda
belirtilen suumlrelerden daha uzun suumlreyle ara
verilmesi durumunda Sağlık Bakanlığı
endikasyon dışı ilaccedil kullanımı onayı alınması
(9) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedillarda yuumlkleme dozu 4-6 hafta
arayla ardışık 3 doz uygulamadır Diyabetik
Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme 5 doz olarak da
uygulanabilir Anti-VEGF ajanlar ile
yuumlkleme dozu tamamlandıktan sonra idame
tedaviler hekim tarafından belirlenecek
aralıklarda sağlanacak tekrar ilaccedil gereksinimi
durumunda son kullanılan etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye devam edilebilir
Sayfa 27 43
ve onay tarih ve sayısının sağlık kurulu
raporunda belirtilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(9) Ranibizumab ve aflibersept etkin maddeli
ilaccedillar arasında ilaccedil değişimi gereken hallerde
tedaviye en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir
bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile devam
edilecek olup bevacizumab etkin maddeli
ilaccedilla tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap
alınması durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye yuumlkleme dozu yapılmaksızın
devam edilebilecektir
KALDIRILDI
YENĠ EKLENDĠ
(10) Deksametazon intravezikal implant etkin
maddeli ilacı anti-VEGF ilaccedillar ile aynı goumlze
aynı guumlnde uygulanmaması kaydıyla yılda en
fazla 4 defa kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Aynı goumlze ardışık
uygulanacak deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedil iccedilin iki uygulama
arasındaki suumlre en az 3 ay olmalıdır İki doz
arasındaki suumlre tedaviyi yuumlruumlten hekim
tarafından belirlenir Deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye yanıt alınan durumlarda ant-VEGF
ilaccedillar kullanılırken veya kullanılmaksızın
tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr
YENĠ EKLENDĠ
(11) Retinal ven tıkanıklığı ve diyabetik
makuumller oumldem tanılı glokomun eşlik ettiği
hastalarda bevasizumab ile yuumlkleme dozu
sonrası yetersiz cevap alınması durumunda
bu durumun sağlık raporunda belirtilmesi
kaydı ile deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil kullanılmaksızın
ranibizumab veya aflibersept ile tedaviye
devam edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
(12) Anti-VEGF ilaccedillarla yuumlkleme dozu
sonrası anti-VEGF ilaccedilların idame tedavisi
sırasında ve anti-VEGF ilaccedil kullanımının
kontrendike olduğu durumlarının herhangi
birinde deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilacın kullanılması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır Retinal ven
Sayfa 28 43
tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi
tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile
tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil
kullanımına ara verilmiş hastalarda
hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil
gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım
tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye devam edilir
YENĠ EKLENDĠ
(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının
kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde
geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro
vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon
oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık
kurulu raporunda mutlaka belirtilir
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile
verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin
sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay
suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu
suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli
ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda ranibizumab veya aflibersept
etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml
hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde
huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması
gerekmektedir
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda veya glokomun eşlik ettiği
hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde
tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri
ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir
Sayfa 29 43
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya
mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1
defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin
PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)
riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi
sonucunun negatif olduğunun raporda
belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi
boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda
test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif
olması halinde tedavi sonlandırılır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
Sayfa 30 43
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi
fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve
reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları
romatoloji ortopedi geriatri veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzman hekimi tarafından veya bu uzman
hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman
hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce
reccedilete edilebilir
(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
romatoloji anestezi ve reanimasyon
immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp
ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin
cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu
uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilebilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel
tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve
zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi
hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve
rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi
uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı
3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden
bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak
krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık
deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra
herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya
takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)
veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin
semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin
cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon
anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt
hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimi
tarafından veya bu uzman hekimlerden
birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna
Sayfa 31 43
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit
osteoartrit kas ve eklem ağrılarının
semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik
tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı en
fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman
hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı
ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın
ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her
bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi
halinde Kurumca bedeli karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca
belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen
uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek
seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise
ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli
Sayfa 32 43
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az
birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve
ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir
cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman
hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna
istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu
yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve
Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında en az birisi ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve
travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi
uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden
oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt
dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak
ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi
Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi
tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak
resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
Sayfa 33 43
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml
basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma
hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer
aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce
veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk
sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4258- Pimekrolimus ve takrolimus
(topikal formları) kullanım ilkeleri
(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya
kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım
gereken hallerde dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora
istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm
hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken
hallerde dermatoloji uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
Sayfa 34 43
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır EK-4C
Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C
Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların
(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan
eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak
uumlzere) Kurumca değerlendirmeye
alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi
sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu
raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma
ibraz edilmesi gerekmektedir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt
virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar
iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde
olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak
10 veya 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on
doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu
kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara
kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
Sayfa 35 43
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan
ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat
alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11
+ 17 ilave iskonto) uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11 + 29
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre
fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto
11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave
iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
41 iskonto (baz iskonto 11+30
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41
iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar
ile jenerik ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik
ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
Sayfa 36 43
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan
uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik
uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi
mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
Sayfa 37 43
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli
uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan
vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin
yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri
pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri
reccediletesine yazılabilir
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman
hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara
vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız
kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen
hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine
yazılabilir
EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ
A10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
A
10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
(1) Guumlnde en
fazla 4 (doumlrt)
adet olmak
uumlzere Kurumca
bedeli karşılanır
A10006
İDR
AR
TO
RB
AS
I
ST
ER
İL
MU
SL
UK
LU
2000 C
C
KALDIRILDI
A10007
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CE
RK
EK
İCcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
Sayfa 38 43
A10008
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CK
IZ İ
CcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH
endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat
YENĠ EKLENDĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
41012 Seleksipag
YENĠ EKLENDĠ
51 Astım (J45)
515 Mepolizumab
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915
maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915 ve
9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen (intratekal formları)
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen (intratekal formları)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
Sayfa 39 43
10111 Baklofen
10111 Baklofen (intratekal formları)
YENĠ EKLENDĠ
131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )
13114 İksekizumab
EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME
KURALLARI LĠSTESĠ
YENĠ EKLENDĠ
10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER
21 Siklopiroks
olamin
şampuan
formları
Yalnızca
dermatoloji
uzman hekimleri
tarafından reccedilete
edilmesi halinde
bedelleri
Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
13- DĠĞERLERĠ
121 8-
Metoksipsoralen
(topikal
formları)
Sadece
dermatoloji
uzman
hekimlerince
EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM
RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
Sayfa 40 43
YENĠ EKLENDĠ
371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin
erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik
psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı
erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil
disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine
yardımcı olarak kullanılması durumunda
uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna istinaden
uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek
doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda
devamında bu durum reccediletede belirtilerek en
fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince)
47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda
dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri
tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Tedavi altında iken karaciğer
demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık
veya serum ferritin lt300 mikrogramL
olduğunda tedavi sonlandırılır
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 2 uygulama yapılır)
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 4 uygulama yapılır)
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete
edilebilir
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim
raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis
tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince
duumlzenlenecek uzman hekim raporuna
istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
Sayfa 41 43
YENĠ EKLENDĠ
77 Fludrokortizon primer adrenokortikal
yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz
kaybettiren adrenogenital sendromda
glukokortikoid ile kombine olarak
kullanılması halinde endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimleri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
istinaden endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı
ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Primer (ccediloklu sistem
dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya
sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz
alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom
noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa
doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli
uzman hekim raporuna istinaden
endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
78 İntratekal baklofen oral baklofen veya
diğer oral antispastik ajanların etkili oral
dozları uygulandığında yanıt vermeyen
veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez
yan etkiler yaşayan spinal veya serebral
orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş
uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik
tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin
en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu
raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji
veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı
maddesinde yer alan esaslara goumlre)
EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE
BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil
hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi
iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
Sayfa 42 43
62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
YENĠ EKLENDĠ
621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
71 İnsan C proteini konsantresi en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay
suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi
hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım
dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna
istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman
hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda
a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan
hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve
kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde
veya
b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan
hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya
da cerrahi girişim uygulanacak olanlara
kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek
başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı
durumda veya kumarin tedavisinin
kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli
profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7
guumlnluumlk dozda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl
YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg
Sayfa 43 43
MADDE 66- Bu Tebliğin
a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı
tarihinde
e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler
1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya
pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde
2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi
bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde
3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde
() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra
f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci
maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve
(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra
g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)
bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra
ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde
yuumlruumlrluumlğe girer
Sayfa 7 43
belirlenmiş ise elde edilen eşiklerin 30 dB ve
uumlzerinde olması gerekmektedir
ortalamasının 26 dB ve uumlzerinde ABR ile
belirlenmiş ise Tonal ve Klik ABRrsquode elde
edilen eşiklerin 30 dB ve uumlzerinde olması
gerekmektedir
3336-ĠĢitsel Ġmplantlar
3336B- Koklear Ġmplant
(1) Koklear implant bilateral ileri-ccedilok ileri
derecede sensoumlrinoumlral işitme kaybı olan ve
işitme cihazından yarar goumlrmeyen veya
Sağlık Bakanlığı İşitsel İmplantlar Bilimsel
Danışma Komisyonu tarafından koklear
implant yerleştirilmesi uygun goumlruumllen
kişilerde uygulanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
3336-ĠĢitsel Ġmplantlar
3336B- Koklear Ġmplant
(1) Koklear implant bilateral ileri-ccedilok ileri
derecede sensoumlrinoumlral işitme kaybı olan ve
işitme cihazından yarar goumlrmediği sağlık
kurulu raporu ile belgelendirilen ve aşağıdaki
kriterlere uyan hastalarda veya Sağlık
Bakanlığı İşitsel İmplantlar Bilimsel Danışma
Komisyonu tarafından koklear implant
yerleştirilmesi uygun goumlruumllen kişilerde
uygulanması halinde Kurumca bedeli
karşılanır
411 - Ayakta tedavilerde reccediletelerin
duumlzenlenmesi
(1) İlaccedilların reccediletelendirilmesinde matbu e-
reccedilete veya elektronik ortamda kayıt altına
alınan reccedileteler kullanılır (Bu konuda Sağlık
Bakanlığı ve Kurumca yayımlanan mevzuat
huumlkuumlmleri saklıdır)
411 - Ayakta tedavilerde reccediletelerin
duumlzenlenmesi
(1) İlaccedilların reccediletelendirilmesinde e-reccedilete
veya SUTrsquoun 415 numaralı maddesinin
doumlrduumlncuuml fıkrası kapsamına giren hallerde
kırmızı mor turuncu ve yeşil reccedileteler
kullanılır (Bu konuda Kurumca yayımlanan
mevzuat huumlkuumlmleri saklıdır)
411 - Ayakta tedavilerde reccediletelerin
duumlzenlenmesi
(12) Oumldeme kapsamındaki aynı etkin
maddeyi iccedileren ilaccedillar ile aynı endikasyonda
birbirlerinin yerine kullanılabilecek ilaccedilların
birlikte kullanılmamasına youmlnelik
duumlzenlemeler Kurum tarafından belirlenir
KALDIRILDI
412 - Yatarak tedavilerde reccediletelerin
duumlzenlenmesi
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla
soumlzleşmeliprotokolluuml sağlık kurum ve
kuruluşları tarafından temin edilemeyen
ilaccedillar iccedilin duumlzenlenecek reccediletelerde
ldquoEczanemizde Yoktur YatanGuumlnuumlbirlik
Hastardquo ibaresi ve başhekimlik onayının
bulunması zorunludur Ancak yurtdışı ilaccedillar
iccedilin duumlzenlenecek reccediletelerde soumlz konusu
ibarenin ve başhekimlik onayının bulunması
zorunlu değildir
412 - Yatarak tedavilerde reccediletelerin
duumlzenlenmesi
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla
soumlzleşmeliprotokolluuml sağlık kurum ve
kuruluşları tarafından temin edilemeyen
ilaccedillar iccedilin duumlzenlenecek reccediletelerde
ldquoYatanGuumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve
başhekimlik onayının bulunması zorunludur
Ancak yurtdışı ilaccedillar iccedilin duumlzenlenecek
reccediletelerde soumlz konusu ibarenin ve
başhekimlik onayının bulunması zorunlu
değildir
Sayfa 8 43
412 - Yatarak tedavilerde reccediletelerin
duumlzenlenmesi
(5) Kemoterapi uumlnitesi olan sağlık
tesislerinde kemoterapi ilaccedillarının hastaya
kullanılan miktar kadarı fatura edilecektir
KALDIRILDI
415 - Elektronik reccedilete uygulaması
(4) Sağlık Bakanlığı tarafından oumlzel mevzuatı
duumlzenlenmiş olan kırmızı mor turuncu ve
yeşil reccediletelerin elektronik reccedilete olarak
duumlzenlenmesi halinde reccedileteler ayrıca
Kuruma ibraz edilmeyecektir
415 - Elektronik reccedilete uygulaması
(4) Kırmızı mor turuncu ve yeşil reccediletelerin
elektronik reccedilete olarak duumlzenlenmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır Kırmızı mor
turuncu ve yeşil matbu reccediletelerin bedelleri
Kurumun resmi internet sitesinde MEDULA
sisteminden kaynaklanan nedenlerle
(belirtilen suumlrelerde) elektronik reccediletelerin
duumlzenlenemediği duyurusuna istinaden
Kurumca karşılanır
415 - Elektronik reccedilete uygulaması
(8) Yatan hastalara duumlzenlenen e-reccediletelerde
ldquoEczanemizde Yoktur Yatan Hastardquo ibaresi
aranmaksızın sadece elektronik ortamda
başhekimlik tarafından onaylanması yeterli
olacaktır
415 - Elektronik reccedilete uygulaması
8) Yatan hastalara duumlzenlenen e-reccediletelerde
ldquoYatan Hastardquo ibaresi aranmaksızın sadece
elektronik ortamda başhekimlik tarafından
onaylanması yeterli olacaktır
4110 - Ġlaccedil Guumlvenlik Ġzlem Formları ile uyuĢturucu ve psikotrop ilaccedilla (1) İlaccedil Guumlvenlik İzlem Formları olan ilaccedillar ile uyuşturucu ve psikotrop ilaccedilların reccedileteye yazılacak maksimum dozları varsa rapor suumlreleri ve koşulları ile reccedileteleme koşulları konusunda SUTrsquota bulunan oumlzel duumlzenlemeler saklı kalmak kaydıyla Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenen kurallara uyulur
KALDIRILDI
421CndashBiyolojik ajanlardan Anti-TNF
ilaccedillar rituksimab abatasept
ustekinumab tofacitinib kanakinumab
tosilizumab sekukinumab ve vedolizumab
kullanım ilkeleri
421CndashBiyolojik ajanlardan Anti-TNF
ilaccedillar rituksimab abatasept
ustekinumab tofacitinib kanakinumab
tosilizumab sekukinumab iksekizumab ve
vedolizumab kullanım ilkeleri
421C-1 - Anti-TNF (tuumlmor nekroumlzis
faktoumlr) ilaccedillar
(1) Erişkin ve Juvenil Romatoid Artrit
421C-1 - Anti-TNF (tuumlmor nekroumlzis
faktoumlr) ilaccedillar
(1) Erişkin ve Juvenil Romatoid Artrit
4) 18 yaş ve uumlzerinde juvenil romatoid artritli
(poliartikuumller-idiyopatik-kronik) hastalarda
DAS 28 skoruna goumlre hastalık aktivite
oumllccediluumlmuuml yapılması esastır Ancak 18 yaşından
kuumlccediluumlk iken ACR pediatrik cevap kriterine
goumlre yanıt alınmış hastalarda DAS 28 skoru
koşulları aranmaksızın mevcut tedavilere
Sayfa 9 43
devam edilebilir 18 yaş ve uumlzerinde
hastalığın alevlenmesi durumunda ise erişkin
koşulları (DAS 28 skorlaması) geccedilerlidir
YENĠ EKLENDĠ
421C-10-Ġksekizumab
(1) Orta veya şiddetli plak psoumlriazisli erişkin
hastalarda
a) Siklosporin methotreksat veya PUVA gibi
geleneksel sistemik tedavilere yanıt vermeyen
veya bu tedavileri tolere edemeyen ya da bu
tuumlr tedavilerin kontrendike olduğu hastalarda
bu durumlar ile Psoumlriyazis Alan Şiddet
İndeksi (PASI) değeri sağlık kurulu
raporunda belirtilerek tedaviye başlanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
b) 16 haftalık ilaccedil kullanım suumlresi sonunda
başlangıccedil PASI değerine goumlre en az 75
iyileşme olduğunun yeni duumlzenlenecek
raporda belirtilmesi halinde tedaviye devam
edilir Başlangıccedil PASI değerine goumlre 75
iyileşme sağlanamaması tedaviye yanıtsızlık
olarak değerlendirilerek ilaccedil kullanımı
sonlandırılır
c) Uumlniversite hastaneleri veya eğitim ve
araştırma hastanelerinde dermatoloji uzman
hekiminin yer aldığı başlangıccedilta 4 ay suumlreli
sonrasında 6rsquoşar ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna dayanılarak dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Raporda PASI değeri
belirtilir Tedaviye cevap alınmış ve ilaca
devam edilecek ise bu durum her yeni
duumlzenlenecek raporda belirtilmelidir
422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin
kullanım ilkeleri
(1) Trisiklik tetrasiklik ve SSRI grubu
antidepresanlar tuumlm hekimlerce reccedilete
edilebilir Bu gruplar arasında ilaccedil değişimi
gereken hallerde veveya bu ilaccedilların 6 aydan
uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda
psikiyatri uzman hekimlerince veya psikiyatri
uzman hekimlerince duumlzenlenen uzman
hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin
kullanım ilkeleri
(1) Trisiklik tetrasiklik ve SSRI grubu
antidepresanlar tuumlm hekimlerce reccedilete
edilebilir Bu gruplar arasında ilaccedil değişimi
gereken hallerde veveya bu ilaccedilların 6 aydan
uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda
psikiyatri uzman hekimlerince veya psikiyatri
uzman hekimlerince duumlzenlenen uzman
hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
Sayfa 10 43
karşılanır SNRI SSRE RIMA NASSA
grubu antidepresanlar psikiyatri noumlroloji
geriatri uzman hekimlerinden biri tarafından
veya bu hekimlerden biri tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilebilir
Bupropiyon HCl ve agomelatin yanlızca
major depresif bozukluk tedavisinde
psikiyatri veya noumlroloji uzman hekimleri
tarafından veya bu hekimler tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilir
karşılanır SNRI SSRE RIMA NASSA
grubu antidepresanların psikiyatri noumlroloji
veya geriatri uzman hekimlerinden biri
tarafından reccedilete edilmesi veya bu uzman
hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen
uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde 6 aydan
uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda
ise psikiyatri uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi veya psikiyatri uzman hekimlerince
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
Bupropiyon HCl vortioksetin ve agomelatin
iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca orta-ağır depresif
bozukluk tedavisinde psikiyatri uzman
hekimleri tarafından veya psikiyatri uzman
hekimlerince duumlzenlenen uzman hekim
raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin
kullanım ilkeleri
(2) Yeni nesil (atipik) antipsikotiklerin
(klozapin olanzapin risperidon amisuumllpirid
ketiapin ziprosidon aripiprazol zotepine
sertindol paliperidon) ve kombinasyonlarının
oral formları psikiyatri veya noumlroloji uzman
hekimleri tarafından veya bu hekimlerce
duumlzenlenecek uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilebilir
Klozapin en fazla 1 aylık dozda reccedilete
edilebilir
422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin
kullanım ilkeleri
(2) Klozapin olanzapin risperidon
amisuumllpirid ketiapin ziprosidon aripiprazol
zotepine sertindol veya paliperidon iccedileren
uumlruumlnlerin psikiyatri uzman hekimlerince veya
psikiyatri uzman hekimlerince duumlzenlenecek
uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Klozapin etken maddeli
ilaccedillar iccedilin duumlzenlenen reccediletelerde en fazla 1
aylık ilaccedil bedeli Kurumca karşılanır
428A - Enteral beslenme uumlruumlnleri
(3) Malnuumltrisyon tanımı raporda belirtilmek
kaydıyla
a) Erişkinlerde
2) ldquoSubjektif global değerlendirme
kategorisirdquo C veya D olanlar veya
428A - Enteral beslenme uumlruumlnleri
(3) Malnuumltrisyon tanımı raporda belirtilmek
kaydıyla
a) Erişkinlerde
2) ldquoSubjektif global değerlendirme
kategorisirdquo C veya D olanlar (Diyetetik
tedaviler veveya obezite cerrahisi sonucu
oluşan kilo kayıpları istemli kilo kaybı olarak
değerlendirilir) veya
Sayfa 11 43
4210B-2 - Rapor ve reccedileteleme koĢulları
(1) Hasta adına en az biri ccedilocuk metabolizma
veya ccedilocuk endokrinoloji ve metabolizma
uzman hekimi olmak kaydıyla
gastroenteroloji veya noumlroloji veya nefroloji
uzman hekimlerince duumlzenlenen sağlık kurulu
raporuna istinaden bu hekimlerce bu
hekimlerin bulunmadığı yerlerde ise ccedilocuk
sağlığı ve hastalıkları veya iccedil hastalıkları
uzman hekimlerince reccedilete edilmesi halinde
bedeli Kurumca karşılanır Raporda teşhis
başlangıccedil ve devam kriterkriterleri ile ilgili
tuumlm bilgiler yer alır Rapor suumlresi 6 aydır
4210B-2 - Rapor ve reccedileteleme koĢulları
(1) Hasta adına en az biri ccedilocuk metabolizma
veya endokrinoloji ve metabolizma uzman
hekimi olmak kaydıyla gastroenteroloji veya
noumlroloji veya nefroloji uzman hekimlerince
duumlzenlenen sağlık kurulu raporuna istinaden
bu hekimlerce bu hekimlerin bulunmadığı
yerlerde ise ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya
iccedil hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedeli Kurumca karşılanır
Raporda teşhis başlangıccedil ve devam
kriterkriterleri ile ilgili tuumlm bilgiler yer alır
Rapor suumlresi 6 aydır
4212B - Spesifik
olmayangammapolivalan
immuumlnglobulinler (IVIg ve subcutan
immunglobulinler)
(1) Aşağıda yer alan endikasyonlar iccedilin
1 yıl suumlreyle duumlzenlenen uzman hekim
raporuna istinaden ilgili uzman hekimlerce 1
aylık dozda reccedilete edilebilir Bu
endikasyonlar iccedilin Sağlık Bakanlığı
endikasyon dışı ilaccedil kullanım onayı aranmaz
4212B - Spesifik
olmayangammapolivalan
immuumlnglobulinler (IVIg ve subcutan
immunglobulinler)
(1) Aşağıda yer alan endikasyonlar iccedilin
1 yıl suumlreyle duumlzenlenen yukarıdaki
bentlerde belirtilen ilgili uzman hekim
raporuna istinaden ilgili bentlerde belirtilen
uzman hekimlerce 1 aylık dozda reccedilete
edilebilir Bu endikasyonlar iccedilin Sağlık
Bakanlığı endikasyon dışı ilaccedil kullanım onayı
aranmaz
42131 - Kronik Hepatit B tedavisi
(3) Erişkin hastalarda oral antiviral tedaviye
guumlnde 100 mg lamivudin 600 mg telbivudin
245 mg tenofovir disoproksil fumarat 05 mg
entekavir veya 25 mg tenofovir alafenamid
fumarat ile başlanır Tenofovir alafenamid
fumaratın yalnızca aşağıda tanımlı hastalarda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
1- Kronik steroid veya kemik mineral
dansitesini etkileyen ilaccedil kullanımı olan veya
travma ilişkili olmayan kemik kırığı oumlykuumlsuuml
veya osteoporozu olan hastalar
42131 - Kronik Hepatit B tedavisi
(3) Erişkin hastalarda oral antiviral tedaviye
guumlnde 100 mg lamivudin 600 mg telbivudin
245 mg tenofovir disoproksil fumarat 05 mg
entekavir veya 25 mg tenofovir alafenamid
fumarat ile başlanır Tenofovir alafenamid
fumaratın yalnızca aşağıda tanımlı hastalarda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
1- Kronik steroid kullanımı olan veya travma
ilişkili olmayan kemik kırığı oumlykuumlsuuml veya
osteoporozu olan hastalar veya
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(1) Genotip 1 hastalarda tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Ombitasvir + Paritaprevir +
Ritonavir) + Dasabuvir+Ribavirin ile tedavi
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(1) Genotip 1 hastalarda tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Ombitasvir + Paritaprevir +
Ritonavir ) + Dasabuvir+Ribavirin ile tedavi
Sayfa 12 43
suumlresi toplam 12 haftadır
suumlresi toplam 12 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 8 haftadır
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(1) Genotip 1 hastalarda tedavi
b) Sirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Child-Pugh A) (Ombitasvir+
Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir+Ribavirin
ile toplam tedavi suumlresi 24 haftadır
2- Genotip 1b (Child-Pugh A) (Ombitasvir+
Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir ile tedavi
suumlresi toplam 8 veya 12 haftadır
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(1) Genotip 1 hastalarda tedavi
b) Sirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Child-Pugh A) (Ombitasvir+
Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir+Ribavirin
ile toplam tedavi suumlresi 24 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 haftadır
2- Genotip 1b (Child-Pugh A) (Ombitasvir+
Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir ile tedavi
suumlresi toplam 8 veya 12 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 haftadır
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(4) Genotip 4 hastalarda tedavi
a) Nonsirotik hastalarda ve Sirotik (Child-
Pugh A) hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile toplam tedavi suumlresi 12 haftadır
b) Sirotik (Child-Pugh B veya Child-Pugh C)
hastalarda
(Sofosbuvir+Ledipasvir)+Ribavirin ile tedavi
suumlresi toplam 12 haftadır
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(4) Genotip 4 hastalarda tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile toplam tedavi suumlresi 12 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 8 haftadır
b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile toplam tedavi suumlresi 12 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 haftadır
c) Sirotik (Child-Pugh B veya Child-Pugh C)
hastalarda
(Sofosbuvir+Ledipasvir)+Ribavirin ile tedavi
suumlresi toplam 12 haftadır
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
1- Genotip 1a
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 12
haftadır (Yalnızca daha oumlnce Peginterferon
veya Peginterferon+Ribavirin deneyimli
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
1- Genotip 1a
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 12
hafta ya da NS5A inhibitoumlruuml naiv olan
hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir) ile
Sayfa 13 43
hastalarda kullanılır)
2- Genotip 1b
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır
(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
tedavi suumlresi toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml
deneyimli olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 16 haftadır (Yalnızca daha oumlnce
Peginterferon veya Peginterferon+Ribavirin
deneyimli hastalarda kullanılır)
2- Genotip 1b
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da
NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli
olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)
ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca
daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi
b) Sirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Child-Pugh A)
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 24
haftadır (Yalnızca daha oumlnce Peginterferon
veya Peginterferon+Ribavirin deneyimli
hastalarda kullanılır
2- Genotip 1b (Child-Pugh A)
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır
(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi
b) Sirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Child-Pugh A)
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 24
hafta ya da NS5A inhibitoumlruuml naiv olan
hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir) ile
tedavi suumlresi toplam 12 hafta NS5A
inhibitoumlruuml deneyimli olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 16 haftadır (Yalnızca daha oumlnce
Peginterferon veya Peginterferon+Ribavirin
deneyimli hastalarda kullanılır
2- Genotip 1b (Child-Pugh A)
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da
NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli
olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)
ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca
daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
Sayfa 14 43
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır
(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da
NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli
olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)
ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca
daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır
(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da
NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli
olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)
ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca
daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ı) Dasatinib ve nilotinib
a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin
hastaların tedavisinde
6) Dasatinib ve nilotinib kombine olarak
kullanılamayacaktır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ı) Dasatinib bosutinib ve nilotinib
a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin
hastaların tedavisinde
6) Dasatinib bosutinib ve nilotinib kombine
olarak kullanılamayacaktır
7) Bosutinib daha oumlnce en az iki basamak
tirozin kinaz inhibitoumlruuml (imatinib dasatinib
veya nilotinib) tedavisi alıp direnccedil veya
intolerans gelişmiş olan kronik faz (KF)
akselere faz (AF) veya blastik faz (BF)
Philadelphia kromozomu pozitif (PH+)
kronik miyeloid loumlsemisi olan yetişkin
hastaların tedavisinde veya komorbiditeleri
nedeniyle nilotinib ya da dasatinib
Sayfa 15 43
kullanamayacak hastalarda ikinci basamak
tedavide bu durumların belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı en
fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
dayanılarak tıbbi onkoloji veya hematoloji
uzman hekimleri tarafından reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır Direnccedil
veya intolerans gelişmesi durumu yukarıda
yer alan esaslara goumlre uygulanır
YENĠ EKLENDĠ
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
p) Everolimus
4) Rezeke edilemeyen metastatik veya lokal
ilerlemiş hastalığı olan gastrointestinal (GI)
veya akciğer koumlkenli progresif iyi derecede
diferensiasyon goumlsteren fonksiyonel olmayan
performans skoru 0-1 olan fonksiyonel
olmayan noumlroendokrin tuumlmoumlrleri (NET)
bulunan erişkin hastalarda en az bir basamak
tedavi sonrasında (radyoaktif işaretli octreotid
uygulanmışsa en az 6 ay geccedilmiş olması
veveya kemoembolizasyon yapılmışsa en az
6 ay geccedilmiş olması veveya karaciğer
metastazında radyofrekans ablasyon
yapılmışsa en az 2 ay geccedilmesi koşulunda) en
az bir tıbbi onkoloji uzmanının bulunduğu
tedavi protokoluumlnuuml de goumlsterir en fazla 6 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak
tıbbi onkoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
5) Daha oumlnce relapsmetastatik meme kanseri
iccedilin sadece bir seri kemoterapi ve bir seri
non-steroidal aromataz inhibitoumlruuml kullanmış
ve sonrasında progresyon goumlstermiş HER
2neu negatif postmenopozal semptomatik
visseral hastalığı olmayan hormon reseptoumlruuml
kuvvetli pozitif (ge40) hastalarda sadece
exemestanla birlikte progresyona kadar
kullanılması ve en az bir tıbbi onkoloji
uzmanının bulunduğu tedavi protokoluumlnuuml de
goumlsterir en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna dayanılarak tıbbi onkoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
Sayfa 16 43
6) Cerrahi tedaviye uygun olmayan tuberoz
skleroz kompleks (TSC) ile ilişkili
subependimal dev huumlcreli astrositom (SEGA)
hastaları iccedilin en az bir ccedilocuk hematolojisi ve
onkolojisi uzman hekimi veya erişkin
onkoloji uzman hekiminin yer aldığı en fazla
3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak
ccedilocuk hematolojisi ve onkolojisi uzman
hekimleri veya erişkin onkoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda
tedavinin devamı iccedilin yapılan
değerlendirmede radyolojik ve klinik olarak
iyileşme olduğunun goumlruumllmesi ve bu
durumun duumlzenlenecek raporlarda
belirtilmesi halinde tedaviye devam edilir
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
aa) Beksaroten
1) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin
hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III
IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt
bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji
hematoloji veya dermatoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak uzman
hekimlerce reccedilete edilir
2) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil
kullanılması gerektiğinde bu durumun
raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-
Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo
maddesi koşulları aranmaz
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
aa) Beksaroten
1)Beksaroten oral
a) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin
hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III
IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt
bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji
hematoloji veya dermatoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak uzman
hekimlerce reccedilete edilir
b) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil
kullanılması gerektiğinde bu durumun
raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-
Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo
maddesi koşulları aranmaz
YENĠ EKLENDĠ
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
aa) Beksaroten
2) Beksaroten topikal
a) Diğer terapilerden sonra refrakter veya
kalıcı hastalığı olan veya diğer tedavileri
tolere edemeyen Evre IA veya Evre IB
kutanoumlz T-huumlcreli lenfoma hastalarının
kutanoumlz lezyonlarının topikal tedavisinde
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır En az bir dermatoloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 ay suumlreli sağlık kurulu
Sayfa 17 43
raporuna dayanılarak dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen en az 3 dermatoloji uzmanının
yer aldığı en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında dermatoloji uzman hekimleri
tarafından reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda
tedavinin devamı iccedilin yapılan
değerlendirmede iyileşme olduğunun
goumlruumllmesi ve bu durumun duumlzenlenecek
raporlarda belirtilmesi halinde tedaviye
devam edilir
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ccedilccedil) Ruksolitinib
1) Primer miyelofibrosis post polistemik
miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi
sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda
splenomegaliye bağlı semptomların
tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml
taşıyan hastalarda kullanılır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ccedilccedil) Ruksolitinib
1) Primer miyelofibrosis post polistemik
miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi
sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda
splenomegaliye bağlı semptomların
tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml
taşıyan hastalarda ilaca başlanır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
vv) Ġbrutinib
2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)
tedavisinde en az 3 seri rituksimab ve
alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks
gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya
otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen
hastalarda kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
vv) Ġbrutinib
2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)
tedavisinde en az 3 kuumlr rituksimab ve
alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks
gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya
otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen
hastalarda kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4215D-1- Dabigatran rivaroksaban
edoksaban ve apiksaban
(4) Dabigatran rivaroksaban edoksaban ve
apiksaban etken maddeli ilaccedilların kombine
olarak kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanmaz
4217A ndash Osteoporoz
(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab
a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca
bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli
4217A ndash Osteoporoz
(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab
a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca
bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli
Sayfa 18 43
yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu
durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve
rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve
travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu
rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu
durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve
rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve
travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu
rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan
ldquoHipereozinofilik Persistan Astımrdquo tanılı
hastalarda
1) 12 yaş ve uumlzerinde
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan
ldquoHipereozinofilik Ağır Persistan Astımrdquo tanılı
hastalarda
1) Yetişkinlerde
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti
sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak immuumlnoloji ve
alerji hastalıkları uzman hekimleri tarafından
reccedilete edilmesi halinde bedeli oumldenir
c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
hizmeti sunucularında 16 ncı haftada
değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun
goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en
az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman
hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile
immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilmesi halinde
bedeli oumldenir
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti
sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlğuumls
hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete
edilmesi halinde bedeli oumldenir
c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
hizmeti sunucularında 16 ncı haftada
değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun
goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en
az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman
hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile
goumlğuumls hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete
edilmesi halinde bedeli oumldenir
4224A - Astım tedavisinde
(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) ve inhale kortikosteroidler (İKS)
gruplarında mono olarak yer alan uumlruumlnlerin
tek başına veya birlikte reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(5) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili
solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono
veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
Sayfa 19 43
YENĠ EKLENDĠ
bedeli Kurumca karşılanır
(6) Aynı reccediletede bulunan inhale
kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz
kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) ve inhale kortikosteroidlerin (İKS)
mono veya sabit doz kombinasyonu
gruplarında yer alan uumlruumlnlerin diğer şekillerde
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
(8) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini
(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-
agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili
antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine
olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile
nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale
kortikosteroidler (İKS) 4224A numaralı
maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(1) Formeterol
salmeterol indakaterol glikopironyum
tiotropium ve vilanterol+flutikazon
vilanterol+umeklıdınyum
tiotropium+olodaterol kombinasyonları
goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls cerrahisi iccedil
hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya
kardiyoloji uzman hekimleri tarafından veya
bu uzman hekimlerden biri tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak diğer hekimlerce de reccedilete
edilebilir
(2) Formeterol ve salmeteroluumln inhaler
kortikosteroidlerle kombinasyonları iccedil
hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları
goumlğuumls hastalıkları ve goumlğuumls cerrahisi uzman
hekimleri tarafından veya bu uzman
hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(1) Formeterol salmeterol ve bunların inhaler
kortikosteroidlerle kombinasyonları
indakaterol glikopironyum tiotropium
vilanterol+flutikazon vilanterol
+umeklidinyum tiotropium+olodaterol
beklometazon+formoterol+glikopronyum
veya flutikazon
furoat+umeklidinyum+vilanterol etken
maddeli ilaccedillar goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls
cerrahisi iccedil hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya kardiyoloji uzman hekimleri
tarafından veya bu uzman hekimlerden biri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(2) Beklometazon+formoterol+glikopronyum
etken maddelerini sabit dozda iccedileren veya
flutikazon furoat+umeklidinyum+vilanterol
etken maddelerini sabit doz kombinasyonu
şeklinde iccedileren uumlruumlnlerin
a) En az 3 ay suumlreyle inhale kortikosteroid
Sayfa 20 43
uzman hekim raporuna dayanılarak diğer
hekimlerce de reccedilete edilebilir
(İKS) ve uzun etkili solunum yolu beta-
agonistleri (LABA) ile tedavi edildiği halde
yeterli yanıt alınamayan sık atak geccediliren
(yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1 ve uumlzeri yatarak
tedavi) ve dispnesi olan (mMrc 2 ve uumlzeri
veya CAT skoru 10 ve uumlzeri) orta-ağır kronik
obstruumlktif akciğer hastalığı (KOAH) olan
erişkin hastaların idame tedavisinde
kullanılmaları ve bu durumların uzman hekim
raporunda belirtilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
b) Birbirleri ile veya uzun etkili solunum yolu
beta-agonistleri (LABA) obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidler (İKS) ile kombine olarak
kullanılmaları halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
YENĠ EKLENDĠ
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidler (İKS) gruplarında mono
olarak yer alan uumlruumlnlerin tek başına veya
birlikte reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır (LABA+LAMA+İKS)
şeklinde mono uumlruumlnlerle veya sabit doz
kombinasyonlarla yapılacak uumlccedilluuml
kombinasyon tedavilerin en az 3 ay suumlreyle
inhale kortikosteroid (İKS) ve uzun etkili
solunum yolu beta-agonistleri (LABA) ile
tedavi edildiği halde yeterli yanıt alınamayan
sık atak geccediliren (yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1
ve uumlzeri yatarak tedavi) ve dispnesi olan
(mMrc 2 ve uumlzeri veya CAT skoru 10 ve
uumlzeri) orta-ağır kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) olan erişkin hastaların
idame tedavisinde kullanılmaları ve bu
durumların uzman hekim raporunda
belirtilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
(5) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini
Sayfa 21 43
(LABA) ve inhale kortikosteroidi (İKS)
kombine olarak iccedileren uumlruumlnlerin
(LABA+İKS) tek başına veya obstruumlktif
solunum yolu hastalıklarında kullanılan uzun
etkili antikolinerjik maddeyi iccedileren uumlruumlnler
(LAMA) ile birlikte reccedilete edilmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
(6) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini
(LABA) ve obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjik maddeyi (LAMA) kombine
olarak iccedileren uumlruumlnlerin (LABA+LAMA) tek
başına veya inhale kortikosteroid iccedileren
uumlruumlnler (İKS) ile birlikte reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidlerin (İKS) mono veya sabit
doz kombinasyonu gruplarında yer alan
uumlruumlnlerin diğer şekillerde reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili
solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono
veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(9) Aynı reccediletede bulunan obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikleri (LAMA) mono veya sabit
doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(10) Aynı reccediletede bulunan inhale
kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz
kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(11) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini
(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-
agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili
antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine
Sayfa 22 43
olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile
nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale
kortikosteroidler (İKS) 4224B numaralı
maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(1) Yeni nesil antiepileptikler (lamotrigin
topiramat vigabatrin levatirasetam
gabapentin) noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel
tıp ve rehabilitasyon ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları psikiyatri uzman hekimleri
tarafından veya bu uzman hekimler
tarafından duumlzenlenen ilaccedil kullanım dozu ve
suumlresini belirten uzman hekim raporuna
dayanılarak diğer hekimler tarafından da
reccedilete edilebilir
(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil) ve
zonisamit noumlroloji uzman hekimi tarafından
veya bu uzman hekimce duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimler tarafından reccedilete edilebilir
(3) Pregabalin (kombinasyonları dahil)
yaygın anksiyete bozukluğu endikasyonunda
oumldenmez
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(1) Yeni nesil antiepileptiklerin (lamotrigin
topiramat vigabatrin levatirasetam) noumlroloji
beyin cerrahisi ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları
veya psikiyatri uzman hekimleri tarafından
veya bu uzman hekimlerden biri tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(2) Zonisamit etken maddeli ilaccedilların noumlroloji
uzman hekimleri tarafından veya bu uzman
hekimler tarafından duumlzenlenen 1 yıl suumlreli
uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(3) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen en
az bir noumlroloji uzman hekiminin yer aldığı 1
yıl suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden
noumlroloji uzman hekimlerince reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono veya
sabit doz kombinasyonlarının yaygın
anksiyete bozukluğu endikasyonunda
bedelleri Kurumca karşılanmaz
YENĠ EKLENDĠ
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(5) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen en az bir noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 1 yıl suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden noumlroloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
Sayfa 23 43
4227Ccedil - Human albumin kullanım
ilkeleri
(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca
yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin
duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman
hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar
sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde
belirtilir
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli
resmi sağlık kurumunca temin edilememesi
durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi
protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin
25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman
hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk
dozda ldquoEczanemizde Yoktur Yatan
Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve başhekimlik
onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi kaydıyla
karşılanır ve oumldenen tutar ilgili sağlık
kurumunun alacağından Tebliğin 412
numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir
(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli
yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı
aranmaz
4227Ccedil - Human albumin kullanım
ilkeleri
(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca
yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin
duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman
hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar
sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde
belirtilir
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli
resmi sağlık kurumunca temin edilememesi
durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi
protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin
25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman
hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk
dozda ldquoYatan Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve
başhekimlik onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi
kaydıyla karşılanır ve oumldenen tutar ilgili
sağlık kurumunun alacağından Tebliğin 412
numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir
(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli
yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı
aranmaz
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(5) Bağ dokusu hastalıklarına (skleroderma
gibi) sekonder pulmoner hipertansiyon
hastalarında yukarıdaki uzman hekimlerden
birinin yer aldığı sağlık kurulu raporuna
istinaden bu hekimler veya romatoloji ile
klinik immunoloji uzman hekimleri
tarafından reccedilete edilir
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil riociguat
seleksipag tadalafil ve ambrisentan
kullanım ilkeleri
(5) Seleksipag yalnızca endotelin reseptoumlr
antagonisti (ERA) veveya fosfodiesteraz Tip
5 (PDE-5) inhibitoumlruuml ile tedavinin yetersiz
olduğu hastalarda kombinasyon tedavisi
şeklinde kullanılması halinde (iloprost
trometamol (inhaler formu) ile birlikte
kullanımı hariccedil olmak uumlzere) bedelleri
Kurumca karşılanır
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(7) Sildenafil ve tadalafil kombine
kullanılamaz
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(7) Sildenafil riociguat ve tadalafil kombine
kullanılamaz
Sayfa 24 43
YENĠ EKLENDĠ
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(8) İloprost trometamol (inhaler formu) ve
seleksipag kombine kullanılamaz
4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Bevacizumab ranibizumab aflibersept
deksametazon intravitreal implant ve
verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında 3 goumlz
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı 3 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden goumlz
hastalıkları uzman hekimlerince uygulanması
ve aşağıda yer alan kurallar ccedilerccedilevesinde
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların
kombine olarak kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanmaz Farklı goumlze
kullanımlar kombine kullanım olarak
değerlendirilmez
4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Anti-VEGF ilaccedillar (bevacizumab
ranibizumab aflibersept) deksametazon
intravitreal implant veya vertaporfin etkin
maddelerini iccedileren ilaccedillar uumlccediluumlncuuml basamak
sağlık kurumlarında uygulanması ve reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
a) Başlangıccedil tedavilerinde yuumlkleme dozları
accedilısından bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
iccedilin goumlz hastalıkları uzman hekimi tarafından
1 ay suumlreli tek hekim raporu ile guumlnuumlbirlik
tedavi kapsamında diğer etkin maddeli ilaccedillar
iccedilinse 3 goumlz hastalıkları uzman hekiminin yer
aldığı 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden goumlz hastalıkları uzman hekimlerince
uygulanması ve aşağıda yer alan kurallar
ccedilerccedilevesinde reccedilete edilmesi ve ayakta
tedaviler kapsamında ilaccedilların aylık olarak
temini halinde bedelleri Kurumca karşılanır
b) İdame tedavilerde deksametazon
intravitreal implant ve vertaporfinetkin
maddeli ilaccedillar hariccedil olmak uumlzere yuumlkleme
dozu sonrası (3 doz olarak uygulanarak
tamamlanacak) bevacizumab etkin maddeli
etkin maddeli ilaccedil iccedilin goumlz hastalıkları uzman
hekimi tarafından 1 ay suumlreli tek hekim
raporu ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında
diğer etkin maddeli ilaccedillar iccedilinse 3 goumlz
hastalıkları uzman hekimi tarafından 1 ay
suumlreli sağlık kurulu raporu duumlzenlenecek ve
bir oumlnceki muayene bulguları esas alınmak
kaydıyla Tebliğde belirtilen dayanağı
kriterlere de yer verilerek tedaviye yanıtına
ilişkin değerlendirme her raporda belirtilecek
şekilde ayakta tedaviler kapsamında ve
ilaccedilların aylık olarak temini halinde Kurumca
Sayfa 25 43
karşılanır
c) İlk defa tedaviye başlayan hastalar ile ilaccedil
değişimi gereken idame tedavilerinde
kullanılacak etkin maddeler accedilsından
yuumlkleme dozlarının tamamlanması esastır
Duumlzenlenecek elektronik retccedile veya tek
hekim raporusağlık kurulu raporunda
yuumlkleme dozu yapılacak ilacın kaccedilıncı doz
olduğu belirtilecektir
ccedil) Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların aynı
anda aynı goumlzde kombine olarak kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
Farklı goumlze kullanımlar kombine kullanım
olarak değerlendirilmez
(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme
keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus
Fluorescein Anjiografi (FFA)
(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens
Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye
yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır
(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme
keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus
Fluorescein Anjiografi (FFA)
(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens
Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye
yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır
(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik
değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir
a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme
keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme
keskinliğinin azalması veya
b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya
c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması
(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik
değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir
a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme
keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme
keskinliğinin azalması veya
b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya
c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması
(4) İlk defa tedavi alacak hastalarda
ameliyathane koşullarında steril şartlarda
hazırlanacak bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında tedaviye
başlanacaktır
(4) Tedavinin etkinliğine youmlnelik
değerlendirme kriterlerinin tamamı yuumlkleme
dozu uygulamalarında ilk muayene
değerlendirme kriteriyle idame tedavilerde
bir oumlnceki muayenede tespit edilen
değerlendirme kriteriyle mukayese edilerek
raporda belirtilecektir
(5) Tedavinin başladığı veya idame tedaviye
geccedilildiği tarihte yuumlruumlrluumlkte bulunan Tebliğde
belirtilmiş OKT bulgularına goumlre tedavi
goumlrmekte olan hastaların halihazırdaki
OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması durumunda
tedaviyi yuumlruumltuumllen hekim tarafından ldquohastanın
Sayfa 26 43
tedaviye yanıt verdiğininrdquo raporda
belirtilmesi kaydıyla mevcut anti-VEGF ilaccedil
ile tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr
(5) İntravitreal bevacizumab enjeksiyonu
yuumlkleme dozu en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada
bir her uygulamada 125 mg01 mlrsquodir
Ardışık olarak yapılan 3 uygulama sonrasında
tedavinin etkinliği değerlendirilecek ve
başlangıccedil değerlerine goumlre etkinlik duumlzeyi
sağlık raporunda belirtilecektir İntravitreal
bevacizumab enjeksiyonu devam dozları ve
pozolojisi uygulamayı yapan hekim
tarafından belirlenerek duumlzenlenecek sağlık
kurulu raporunda belirtilecektir Tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda tedaviler gerekmesi halinde
deksametazon intravitreal implant
ranibizumab aflibersept veya verteporfin
etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla ayakta
tedavi kapsamında suumlrduumlruumllecektir
(6) İntravitreal bevacizumab guumlnuumlbirlik
tedavi kapsamında uygulanacak olup
yuumlkleme dozu 4-6 hafta arayla ardışık 3 doz
olarak 125 mg 005 mlrsquodir Ayrıca tedaviyi
duumlzenleyen hekim tarafından farklı dozlarda
(25 mg 01 ml veya 125 mg 01 ml)
kullanımı da muumlmkuumlnduumlr İntravitreal
bevacizumab idame tedavilerinde doz ve
pozoloji uygulamayı yapan hekim tarafından
belirlenerek duumlzenlenecek sağlık raporunda
belirtilecektir Tedaviye cevapsızlıkyetersiz
cevap alınması durumunda tedaviler
gerekmesi halinde deksametazon intravitreal
implant ranibizumab aflibersept veya
verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla
ayakta tedaviler kapsamında suumlrduumlruumllebilir
(6) Hacirclihazırda ranibizumab veya aflibersept
etkin maddelerini iccedileren ilaccedillar ile tedavileri
devam etmekte olan hastalarda ilaccedil değişimi
gerekmesi halinde en az 3 ay suumlreyle
bevacizumab etkin maddeli ilaccedil uygulaması
ile tedaviye devam edilecektir
(7) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu tamamlanmak
suretiyle devam edilecektir Bevacizumab
etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye yuumlkleme dozu yapılarak devam
edilebilir
(7) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda
yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin
maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil
bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda
yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin
maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil
bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedillarda 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir
yuumlkleme dozu ile tedaviye başlanır Diyabetik
Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu 5 ay suumlreyle de
uygulanabilecektir Ranibizumab veya
aflibersept etkin maddeli ilaccedillarla tedaviye
Sağlık Bakanlığınca ruhsatlı endikasyonunda
belirtilen suumlrelerden daha uzun suumlreyle ara
verilmesi durumunda Sağlık Bakanlığı
endikasyon dışı ilaccedil kullanımı onayı alınması
(9) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedillarda yuumlkleme dozu 4-6 hafta
arayla ardışık 3 doz uygulamadır Diyabetik
Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme 5 doz olarak da
uygulanabilir Anti-VEGF ajanlar ile
yuumlkleme dozu tamamlandıktan sonra idame
tedaviler hekim tarafından belirlenecek
aralıklarda sağlanacak tekrar ilaccedil gereksinimi
durumunda son kullanılan etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye devam edilebilir
Sayfa 27 43
ve onay tarih ve sayısının sağlık kurulu
raporunda belirtilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(9) Ranibizumab ve aflibersept etkin maddeli
ilaccedillar arasında ilaccedil değişimi gereken hallerde
tedaviye en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir
bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile devam
edilecek olup bevacizumab etkin maddeli
ilaccedilla tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap
alınması durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye yuumlkleme dozu yapılmaksızın
devam edilebilecektir
KALDIRILDI
YENĠ EKLENDĠ
(10) Deksametazon intravezikal implant etkin
maddeli ilacı anti-VEGF ilaccedillar ile aynı goumlze
aynı guumlnde uygulanmaması kaydıyla yılda en
fazla 4 defa kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Aynı goumlze ardışık
uygulanacak deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedil iccedilin iki uygulama
arasındaki suumlre en az 3 ay olmalıdır İki doz
arasındaki suumlre tedaviyi yuumlruumlten hekim
tarafından belirlenir Deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye yanıt alınan durumlarda ant-VEGF
ilaccedillar kullanılırken veya kullanılmaksızın
tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr
YENĠ EKLENDĠ
(11) Retinal ven tıkanıklığı ve diyabetik
makuumller oumldem tanılı glokomun eşlik ettiği
hastalarda bevasizumab ile yuumlkleme dozu
sonrası yetersiz cevap alınması durumunda
bu durumun sağlık raporunda belirtilmesi
kaydı ile deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil kullanılmaksızın
ranibizumab veya aflibersept ile tedaviye
devam edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
(12) Anti-VEGF ilaccedillarla yuumlkleme dozu
sonrası anti-VEGF ilaccedilların idame tedavisi
sırasında ve anti-VEGF ilaccedil kullanımının
kontrendike olduğu durumlarının herhangi
birinde deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilacın kullanılması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır Retinal ven
Sayfa 28 43
tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi
tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile
tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil
kullanımına ara verilmiş hastalarda
hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil
gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım
tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye devam edilir
YENĠ EKLENDĠ
(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının
kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde
geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro
vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon
oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık
kurulu raporunda mutlaka belirtilir
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile
verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin
sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay
suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu
suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli
ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda ranibizumab veya aflibersept
etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml
hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde
huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması
gerekmektedir
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda veya glokomun eşlik ettiği
hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde
tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri
ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir
Sayfa 29 43
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya
mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1
defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin
PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)
riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi
sonucunun negatif olduğunun raporda
belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi
boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda
test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif
olması halinde tedavi sonlandırılır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
Sayfa 30 43
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi
fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve
reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları
romatoloji ortopedi geriatri veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzman hekimi tarafından veya bu uzman
hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman
hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce
reccedilete edilebilir
(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
romatoloji anestezi ve reanimasyon
immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp
ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin
cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu
uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilebilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel
tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve
zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi
hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve
rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi
uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı
3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden
bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak
krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık
deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra
herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya
takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)
veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin
semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin
cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon
anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt
hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimi
tarafından veya bu uzman hekimlerden
birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna
Sayfa 31 43
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit
osteoartrit kas ve eklem ağrılarının
semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik
tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı en
fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman
hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı
ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın
ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her
bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi
halinde Kurumca bedeli karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca
belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen
uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek
seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise
ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli
Sayfa 32 43
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az
birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve
ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir
cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman
hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna
istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu
yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve
Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında en az birisi ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve
travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi
uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden
oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt
dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak
ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi
Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi
tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak
resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
Sayfa 33 43
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml
basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma
hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer
aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce
veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk
sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4258- Pimekrolimus ve takrolimus
(topikal formları) kullanım ilkeleri
(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya
kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım
gereken hallerde dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora
istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm
hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken
hallerde dermatoloji uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
Sayfa 34 43
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır EK-4C
Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C
Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların
(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan
eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak
uumlzere) Kurumca değerlendirmeye
alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi
sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu
raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma
ibraz edilmesi gerekmektedir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt
virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar
iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde
olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak
10 veya 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on
doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu
kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara
kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
Sayfa 35 43
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan
ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat
alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11
+ 17 ilave iskonto) uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11 + 29
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre
fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto
11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave
iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
41 iskonto (baz iskonto 11+30
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41
iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar
ile jenerik ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik
ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
Sayfa 36 43
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan
uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik
uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi
mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
Sayfa 37 43
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli
uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan
vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin
yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri
pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri
reccediletesine yazılabilir
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman
hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara
vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız
kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen
hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine
yazılabilir
EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ
A10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
A
10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
(1) Guumlnde en
fazla 4 (doumlrt)
adet olmak
uumlzere Kurumca
bedeli karşılanır
A10006
İDR
AR
TO
RB
AS
I
ST
ER
İL
MU
SL
UK
LU
2000 C
C
KALDIRILDI
A10007
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CE
RK
EK
İCcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
Sayfa 38 43
A10008
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CK
IZ İ
CcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH
endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat
YENĠ EKLENDĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
41012 Seleksipag
YENĠ EKLENDĠ
51 Astım (J45)
515 Mepolizumab
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915
maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915 ve
9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen (intratekal formları)
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen (intratekal formları)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
Sayfa 39 43
10111 Baklofen
10111 Baklofen (intratekal formları)
YENĠ EKLENDĠ
131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )
13114 İksekizumab
EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME
KURALLARI LĠSTESĠ
YENĠ EKLENDĠ
10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER
21 Siklopiroks
olamin
şampuan
formları
Yalnızca
dermatoloji
uzman hekimleri
tarafından reccedilete
edilmesi halinde
bedelleri
Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
13- DĠĞERLERĠ
121 8-
Metoksipsoralen
(topikal
formları)
Sadece
dermatoloji
uzman
hekimlerince
EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM
RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
Sayfa 40 43
YENĠ EKLENDĠ
371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin
erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik
psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı
erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil
disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine
yardımcı olarak kullanılması durumunda
uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna istinaden
uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek
doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda
devamında bu durum reccediletede belirtilerek en
fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince)
47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda
dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri
tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Tedavi altında iken karaciğer
demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık
veya serum ferritin lt300 mikrogramL
olduğunda tedavi sonlandırılır
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 2 uygulama yapılır)
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 4 uygulama yapılır)
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete
edilebilir
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim
raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis
tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince
duumlzenlenecek uzman hekim raporuna
istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
Sayfa 41 43
YENĠ EKLENDĠ
77 Fludrokortizon primer adrenokortikal
yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz
kaybettiren adrenogenital sendromda
glukokortikoid ile kombine olarak
kullanılması halinde endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimleri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
istinaden endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı
ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Primer (ccediloklu sistem
dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya
sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz
alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom
noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa
doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli
uzman hekim raporuna istinaden
endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
78 İntratekal baklofen oral baklofen veya
diğer oral antispastik ajanların etkili oral
dozları uygulandığında yanıt vermeyen
veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez
yan etkiler yaşayan spinal veya serebral
orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş
uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik
tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin
en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu
raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji
veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı
maddesinde yer alan esaslara goumlre)
EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE
BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil
hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi
iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
Sayfa 42 43
62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
YENĠ EKLENDĠ
621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
71 İnsan C proteini konsantresi en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay
suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi
hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım
dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna
istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman
hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda
a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan
hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve
kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde
veya
b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan
hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya
da cerrahi girişim uygulanacak olanlara
kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek
başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı
durumda veya kumarin tedavisinin
kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli
profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7
guumlnluumlk dozda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl
YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg
Sayfa 43 43
MADDE 66- Bu Tebliğin
a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı
tarihinde
e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler
1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya
pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde
2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi
bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde
3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde
() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra
f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci
maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve
(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra
g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)
bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra
ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde
yuumlruumlrluumlğe girer
Sayfa 8 43
412 - Yatarak tedavilerde reccediletelerin
duumlzenlenmesi
(5) Kemoterapi uumlnitesi olan sağlık
tesislerinde kemoterapi ilaccedillarının hastaya
kullanılan miktar kadarı fatura edilecektir
KALDIRILDI
415 - Elektronik reccedilete uygulaması
(4) Sağlık Bakanlığı tarafından oumlzel mevzuatı
duumlzenlenmiş olan kırmızı mor turuncu ve
yeşil reccediletelerin elektronik reccedilete olarak
duumlzenlenmesi halinde reccedileteler ayrıca
Kuruma ibraz edilmeyecektir
415 - Elektronik reccedilete uygulaması
(4) Kırmızı mor turuncu ve yeşil reccediletelerin
elektronik reccedilete olarak duumlzenlenmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır Kırmızı mor
turuncu ve yeşil matbu reccediletelerin bedelleri
Kurumun resmi internet sitesinde MEDULA
sisteminden kaynaklanan nedenlerle
(belirtilen suumlrelerde) elektronik reccediletelerin
duumlzenlenemediği duyurusuna istinaden
Kurumca karşılanır
415 - Elektronik reccedilete uygulaması
(8) Yatan hastalara duumlzenlenen e-reccediletelerde
ldquoEczanemizde Yoktur Yatan Hastardquo ibaresi
aranmaksızın sadece elektronik ortamda
başhekimlik tarafından onaylanması yeterli
olacaktır
415 - Elektronik reccedilete uygulaması
8) Yatan hastalara duumlzenlenen e-reccediletelerde
ldquoYatan Hastardquo ibaresi aranmaksızın sadece
elektronik ortamda başhekimlik tarafından
onaylanması yeterli olacaktır
4110 - Ġlaccedil Guumlvenlik Ġzlem Formları ile uyuĢturucu ve psikotrop ilaccedilla (1) İlaccedil Guumlvenlik İzlem Formları olan ilaccedillar ile uyuşturucu ve psikotrop ilaccedilların reccedileteye yazılacak maksimum dozları varsa rapor suumlreleri ve koşulları ile reccedileteleme koşulları konusunda SUTrsquota bulunan oumlzel duumlzenlemeler saklı kalmak kaydıyla Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenen kurallara uyulur
KALDIRILDI
421CndashBiyolojik ajanlardan Anti-TNF
ilaccedillar rituksimab abatasept
ustekinumab tofacitinib kanakinumab
tosilizumab sekukinumab ve vedolizumab
kullanım ilkeleri
421CndashBiyolojik ajanlardan Anti-TNF
ilaccedillar rituksimab abatasept
ustekinumab tofacitinib kanakinumab
tosilizumab sekukinumab iksekizumab ve
vedolizumab kullanım ilkeleri
421C-1 - Anti-TNF (tuumlmor nekroumlzis
faktoumlr) ilaccedillar
(1) Erişkin ve Juvenil Romatoid Artrit
421C-1 - Anti-TNF (tuumlmor nekroumlzis
faktoumlr) ilaccedillar
(1) Erişkin ve Juvenil Romatoid Artrit
4) 18 yaş ve uumlzerinde juvenil romatoid artritli
(poliartikuumller-idiyopatik-kronik) hastalarda
DAS 28 skoruna goumlre hastalık aktivite
oumllccediluumlmuuml yapılması esastır Ancak 18 yaşından
kuumlccediluumlk iken ACR pediatrik cevap kriterine
goumlre yanıt alınmış hastalarda DAS 28 skoru
koşulları aranmaksızın mevcut tedavilere
Sayfa 9 43
devam edilebilir 18 yaş ve uumlzerinde
hastalığın alevlenmesi durumunda ise erişkin
koşulları (DAS 28 skorlaması) geccedilerlidir
YENĠ EKLENDĠ
421C-10-Ġksekizumab
(1) Orta veya şiddetli plak psoumlriazisli erişkin
hastalarda
a) Siklosporin methotreksat veya PUVA gibi
geleneksel sistemik tedavilere yanıt vermeyen
veya bu tedavileri tolere edemeyen ya da bu
tuumlr tedavilerin kontrendike olduğu hastalarda
bu durumlar ile Psoumlriyazis Alan Şiddet
İndeksi (PASI) değeri sağlık kurulu
raporunda belirtilerek tedaviye başlanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
b) 16 haftalık ilaccedil kullanım suumlresi sonunda
başlangıccedil PASI değerine goumlre en az 75
iyileşme olduğunun yeni duumlzenlenecek
raporda belirtilmesi halinde tedaviye devam
edilir Başlangıccedil PASI değerine goumlre 75
iyileşme sağlanamaması tedaviye yanıtsızlık
olarak değerlendirilerek ilaccedil kullanımı
sonlandırılır
c) Uumlniversite hastaneleri veya eğitim ve
araştırma hastanelerinde dermatoloji uzman
hekiminin yer aldığı başlangıccedilta 4 ay suumlreli
sonrasında 6rsquoşar ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna dayanılarak dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Raporda PASI değeri
belirtilir Tedaviye cevap alınmış ve ilaca
devam edilecek ise bu durum her yeni
duumlzenlenecek raporda belirtilmelidir
422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin
kullanım ilkeleri
(1) Trisiklik tetrasiklik ve SSRI grubu
antidepresanlar tuumlm hekimlerce reccedilete
edilebilir Bu gruplar arasında ilaccedil değişimi
gereken hallerde veveya bu ilaccedilların 6 aydan
uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda
psikiyatri uzman hekimlerince veya psikiyatri
uzman hekimlerince duumlzenlenen uzman
hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin
kullanım ilkeleri
(1) Trisiklik tetrasiklik ve SSRI grubu
antidepresanlar tuumlm hekimlerce reccedilete
edilebilir Bu gruplar arasında ilaccedil değişimi
gereken hallerde veveya bu ilaccedilların 6 aydan
uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda
psikiyatri uzman hekimlerince veya psikiyatri
uzman hekimlerince duumlzenlenen uzman
hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
Sayfa 10 43
karşılanır SNRI SSRE RIMA NASSA
grubu antidepresanlar psikiyatri noumlroloji
geriatri uzman hekimlerinden biri tarafından
veya bu hekimlerden biri tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilebilir
Bupropiyon HCl ve agomelatin yanlızca
major depresif bozukluk tedavisinde
psikiyatri veya noumlroloji uzman hekimleri
tarafından veya bu hekimler tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilir
karşılanır SNRI SSRE RIMA NASSA
grubu antidepresanların psikiyatri noumlroloji
veya geriatri uzman hekimlerinden biri
tarafından reccedilete edilmesi veya bu uzman
hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen
uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde 6 aydan
uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda
ise psikiyatri uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi veya psikiyatri uzman hekimlerince
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
Bupropiyon HCl vortioksetin ve agomelatin
iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca orta-ağır depresif
bozukluk tedavisinde psikiyatri uzman
hekimleri tarafından veya psikiyatri uzman
hekimlerince duumlzenlenen uzman hekim
raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin
kullanım ilkeleri
(2) Yeni nesil (atipik) antipsikotiklerin
(klozapin olanzapin risperidon amisuumllpirid
ketiapin ziprosidon aripiprazol zotepine
sertindol paliperidon) ve kombinasyonlarının
oral formları psikiyatri veya noumlroloji uzman
hekimleri tarafından veya bu hekimlerce
duumlzenlenecek uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilebilir
Klozapin en fazla 1 aylık dozda reccedilete
edilebilir
422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin
kullanım ilkeleri
(2) Klozapin olanzapin risperidon
amisuumllpirid ketiapin ziprosidon aripiprazol
zotepine sertindol veya paliperidon iccedileren
uumlruumlnlerin psikiyatri uzman hekimlerince veya
psikiyatri uzman hekimlerince duumlzenlenecek
uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Klozapin etken maddeli
ilaccedillar iccedilin duumlzenlenen reccediletelerde en fazla 1
aylık ilaccedil bedeli Kurumca karşılanır
428A - Enteral beslenme uumlruumlnleri
(3) Malnuumltrisyon tanımı raporda belirtilmek
kaydıyla
a) Erişkinlerde
2) ldquoSubjektif global değerlendirme
kategorisirdquo C veya D olanlar veya
428A - Enteral beslenme uumlruumlnleri
(3) Malnuumltrisyon tanımı raporda belirtilmek
kaydıyla
a) Erişkinlerde
2) ldquoSubjektif global değerlendirme
kategorisirdquo C veya D olanlar (Diyetetik
tedaviler veveya obezite cerrahisi sonucu
oluşan kilo kayıpları istemli kilo kaybı olarak
değerlendirilir) veya
Sayfa 11 43
4210B-2 - Rapor ve reccedileteleme koĢulları
(1) Hasta adına en az biri ccedilocuk metabolizma
veya ccedilocuk endokrinoloji ve metabolizma
uzman hekimi olmak kaydıyla
gastroenteroloji veya noumlroloji veya nefroloji
uzman hekimlerince duumlzenlenen sağlık kurulu
raporuna istinaden bu hekimlerce bu
hekimlerin bulunmadığı yerlerde ise ccedilocuk
sağlığı ve hastalıkları veya iccedil hastalıkları
uzman hekimlerince reccedilete edilmesi halinde
bedeli Kurumca karşılanır Raporda teşhis
başlangıccedil ve devam kriterkriterleri ile ilgili
tuumlm bilgiler yer alır Rapor suumlresi 6 aydır
4210B-2 - Rapor ve reccedileteleme koĢulları
(1) Hasta adına en az biri ccedilocuk metabolizma
veya endokrinoloji ve metabolizma uzman
hekimi olmak kaydıyla gastroenteroloji veya
noumlroloji veya nefroloji uzman hekimlerince
duumlzenlenen sağlık kurulu raporuna istinaden
bu hekimlerce bu hekimlerin bulunmadığı
yerlerde ise ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya
iccedil hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedeli Kurumca karşılanır
Raporda teşhis başlangıccedil ve devam
kriterkriterleri ile ilgili tuumlm bilgiler yer alır
Rapor suumlresi 6 aydır
4212B - Spesifik
olmayangammapolivalan
immuumlnglobulinler (IVIg ve subcutan
immunglobulinler)
(1) Aşağıda yer alan endikasyonlar iccedilin
1 yıl suumlreyle duumlzenlenen uzman hekim
raporuna istinaden ilgili uzman hekimlerce 1
aylık dozda reccedilete edilebilir Bu
endikasyonlar iccedilin Sağlık Bakanlığı
endikasyon dışı ilaccedil kullanım onayı aranmaz
4212B - Spesifik
olmayangammapolivalan
immuumlnglobulinler (IVIg ve subcutan
immunglobulinler)
(1) Aşağıda yer alan endikasyonlar iccedilin
1 yıl suumlreyle duumlzenlenen yukarıdaki
bentlerde belirtilen ilgili uzman hekim
raporuna istinaden ilgili bentlerde belirtilen
uzman hekimlerce 1 aylık dozda reccedilete
edilebilir Bu endikasyonlar iccedilin Sağlık
Bakanlığı endikasyon dışı ilaccedil kullanım onayı
aranmaz
42131 - Kronik Hepatit B tedavisi
(3) Erişkin hastalarda oral antiviral tedaviye
guumlnde 100 mg lamivudin 600 mg telbivudin
245 mg tenofovir disoproksil fumarat 05 mg
entekavir veya 25 mg tenofovir alafenamid
fumarat ile başlanır Tenofovir alafenamid
fumaratın yalnızca aşağıda tanımlı hastalarda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
1- Kronik steroid veya kemik mineral
dansitesini etkileyen ilaccedil kullanımı olan veya
travma ilişkili olmayan kemik kırığı oumlykuumlsuuml
veya osteoporozu olan hastalar
42131 - Kronik Hepatit B tedavisi
(3) Erişkin hastalarda oral antiviral tedaviye
guumlnde 100 mg lamivudin 600 mg telbivudin
245 mg tenofovir disoproksil fumarat 05 mg
entekavir veya 25 mg tenofovir alafenamid
fumarat ile başlanır Tenofovir alafenamid
fumaratın yalnızca aşağıda tanımlı hastalarda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
1- Kronik steroid kullanımı olan veya travma
ilişkili olmayan kemik kırığı oumlykuumlsuuml veya
osteoporozu olan hastalar veya
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(1) Genotip 1 hastalarda tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Ombitasvir + Paritaprevir +
Ritonavir) + Dasabuvir+Ribavirin ile tedavi
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(1) Genotip 1 hastalarda tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Ombitasvir + Paritaprevir +
Ritonavir ) + Dasabuvir+Ribavirin ile tedavi
Sayfa 12 43
suumlresi toplam 12 haftadır
suumlresi toplam 12 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 8 haftadır
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(1) Genotip 1 hastalarda tedavi
b) Sirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Child-Pugh A) (Ombitasvir+
Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir+Ribavirin
ile toplam tedavi suumlresi 24 haftadır
2- Genotip 1b (Child-Pugh A) (Ombitasvir+
Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir ile tedavi
suumlresi toplam 8 veya 12 haftadır
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(1) Genotip 1 hastalarda tedavi
b) Sirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Child-Pugh A) (Ombitasvir+
Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir+Ribavirin
ile toplam tedavi suumlresi 24 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 haftadır
2- Genotip 1b (Child-Pugh A) (Ombitasvir+
Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir ile tedavi
suumlresi toplam 8 veya 12 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 haftadır
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(4) Genotip 4 hastalarda tedavi
a) Nonsirotik hastalarda ve Sirotik (Child-
Pugh A) hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile toplam tedavi suumlresi 12 haftadır
b) Sirotik (Child-Pugh B veya Child-Pugh C)
hastalarda
(Sofosbuvir+Ledipasvir)+Ribavirin ile tedavi
suumlresi toplam 12 haftadır
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(4) Genotip 4 hastalarda tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile toplam tedavi suumlresi 12 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 8 haftadır
b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile toplam tedavi suumlresi 12 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 haftadır
c) Sirotik (Child-Pugh B veya Child-Pugh C)
hastalarda
(Sofosbuvir+Ledipasvir)+Ribavirin ile tedavi
suumlresi toplam 12 haftadır
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
1- Genotip 1a
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 12
haftadır (Yalnızca daha oumlnce Peginterferon
veya Peginterferon+Ribavirin deneyimli
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
1- Genotip 1a
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 12
hafta ya da NS5A inhibitoumlruuml naiv olan
hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir) ile
Sayfa 13 43
hastalarda kullanılır)
2- Genotip 1b
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır
(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
tedavi suumlresi toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml
deneyimli olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 16 haftadır (Yalnızca daha oumlnce
Peginterferon veya Peginterferon+Ribavirin
deneyimli hastalarda kullanılır)
2- Genotip 1b
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da
NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli
olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)
ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca
daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi
b) Sirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Child-Pugh A)
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 24
haftadır (Yalnızca daha oumlnce Peginterferon
veya Peginterferon+Ribavirin deneyimli
hastalarda kullanılır
2- Genotip 1b (Child-Pugh A)
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır
(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi
b) Sirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Child-Pugh A)
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 24
hafta ya da NS5A inhibitoumlruuml naiv olan
hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir) ile
tedavi suumlresi toplam 12 hafta NS5A
inhibitoumlruuml deneyimli olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 16 haftadır (Yalnızca daha oumlnce
Peginterferon veya Peginterferon+Ribavirin
deneyimli hastalarda kullanılır
2- Genotip 1b (Child-Pugh A)
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da
NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli
olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)
ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca
daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
Sayfa 14 43
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır
(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da
NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli
olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)
ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca
daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır
(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da
NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli
olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)
ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca
daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ı) Dasatinib ve nilotinib
a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin
hastaların tedavisinde
6) Dasatinib ve nilotinib kombine olarak
kullanılamayacaktır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ı) Dasatinib bosutinib ve nilotinib
a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin
hastaların tedavisinde
6) Dasatinib bosutinib ve nilotinib kombine
olarak kullanılamayacaktır
7) Bosutinib daha oumlnce en az iki basamak
tirozin kinaz inhibitoumlruuml (imatinib dasatinib
veya nilotinib) tedavisi alıp direnccedil veya
intolerans gelişmiş olan kronik faz (KF)
akselere faz (AF) veya blastik faz (BF)
Philadelphia kromozomu pozitif (PH+)
kronik miyeloid loumlsemisi olan yetişkin
hastaların tedavisinde veya komorbiditeleri
nedeniyle nilotinib ya da dasatinib
Sayfa 15 43
kullanamayacak hastalarda ikinci basamak
tedavide bu durumların belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı en
fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
dayanılarak tıbbi onkoloji veya hematoloji
uzman hekimleri tarafından reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır Direnccedil
veya intolerans gelişmesi durumu yukarıda
yer alan esaslara goumlre uygulanır
YENĠ EKLENDĠ
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
p) Everolimus
4) Rezeke edilemeyen metastatik veya lokal
ilerlemiş hastalığı olan gastrointestinal (GI)
veya akciğer koumlkenli progresif iyi derecede
diferensiasyon goumlsteren fonksiyonel olmayan
performans skoru 0-1 olan fonksiyonel
olmayan noumlroendokrin tuumlmoumlrleri (NET)
bulunan erişkin hastalarda en az bir basamak
tedavi sonrasında (radyoaktif işaretli octreotid
uygulanmışsa en az 6 ay geccedilmiş olması
veveya kemoembolizasyon yapılmışsa en az
6 ay geccedilmiş olması veveya karaciğer
metastazında radyofrekans ablasyon
yapılmışsa en az 2 ay geccedilmesi koşulunda) en
az bir tıbbi onkoloji uzmanının bulunduğu
tedavi protokoluumlnuuml de goumlsterir en fazla 6 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak
tıbbi onkoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
5) Daha oumlnce relapsmetastatik meme kanseri
iccedilin sadece bir seri kemoterapi ve bir seri
non-steroidal aromataz inhibitoumlruuml kullanmış
ve sonrasında progresyon goumlstermiş HER
2neu negatif postmenopozal semptomatik
visseral hastalığı olmayan hormon reseptoumlruuml
kuvvetli pozitif (ge40) hastalarda sadece
exemestanla birlikte progresyona kadar
kullanılması ve en az bir tıbbi onkoloji
uzmanının bulunduğu tedavi protokoluumlnuuml de
goumlsterir en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna dayanılarak tıbbi onkoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
Sayfa 16 43
6) Cerrahi tedaviye uygun olmayan tuberoz
skleroz kompleks (TSC) ile ilişkili
subependimal dev huumlcreli astrositom (SEGA)
hastaları iccedilin en az bir ccedilocuk hematolojisi ve
onkolojisi uzman hekimi veya erişkin
onkoloji uzman hekiminin yer aldığı en fazla
3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak
ccedilocuk hematolojisi ve onkolojisi uzman
hekimleri veya erişkin onkoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda
tedavinin devamı iccedilin yapılan
değerlendirmede radyolojik ve klinik olarak
iyileşme olduğunun goumlruumllmesi ve bu
durumun duumlzenlenecek raporlarda
belirtilmesi halinde tedaviye devam edilir
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
aa) Beksaroten
1) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin
hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III
IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt
bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji
hematoloji veya dermatoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak uzman
hekimlerce reccedilete edilir
2) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil
kullanılması gerektiğinde bu durumun
raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-
Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo
maddesi koşulları aranmaz
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
aa) Beksaroten
1)Beksaroten oral
a) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin
hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III
IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt
bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji
hematoloji veya dermatoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak uzman
hekimlerce reccedilete edilir
b) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil
kullanılması gerektiğinde bu durumun
raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-
Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo
maddesi koşulları aranmaz
YENĠ EKLENDĠ
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
aa) Beksaroten
2) Beksaroten topikal
a) Diğer terapilerden sonra refrakter veya
kalıcı hastalığı olan veya diğer tedavileri
tolere edemeyen Evre IA veya Evre IB
kutanoumlz T-huumlcreli lenfoma hastalarının
kutanoumlz lezyonlarının topikal tedavisinde
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır En az bir dermatoloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 ay suumlreli sağlık kurulu
Sayfa 17 43
raporuna dayanılarak dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen en az 3 dermatoloji uzmanının
yer aldığı en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında dermatoloji uzman hekimleri
tarafından reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda
tedavinin devamı iccedilin yapılan
değerlendirmede iyileşme olduğunun
goumlruumllmesi ve bu durumun duumlzenlenecek
raporlarda belirtilmesi halinde tedaviye
devam edilir
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ccedilccedil) Ruksolitinib
1) Primer miyelofibrosis post polistemik
miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi
sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda
splenomegaliye bağlı semptomların
tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml
taşıyan hastalarda kullanılır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ccedilccedil) Ruksolitinib
1) Primer miyelofibrosis post polistemik
miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi
sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda
splenomegaliye bağlı semptomların
tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml
taşıyan hastalarda ilaca başlanır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
vv) Ġbrutinib
2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)
tedavisinde en az 3 seri rituksimab ve
alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks
gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya
otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen
hastalarda kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
vv) Ġbrutinib
2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)
tedavisinde en az 3 kuumlr rituksimab ve
alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks
gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya
otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen
hastalarda kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4215D-1- Dabigatran rivaroksaban
edoksaban ve apiksaban
(4) Dabigatran rivaroksaban edoksaban ve
apiksaban etken maddeli ilaccedilların kombine
olarak kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanmaz
4217A ndash Osteoporoz
(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab
a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca
bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli
4217A ndash Osteoporoz
(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab
a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca
bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli
Sayfa 18 43
yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu
durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve
rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve
travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu
rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu
durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve
rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve
travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu
rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan
ldquoHipereozinofilik Persistan Astımrdquo tanılı
hastalarda
1) 12 yaş ve uumlzerinde
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan
ldquoHipereozinofilik Ağır Persistan Astımrdquo tanılı
hastalarda
1) Yetişkinlerde
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti
sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak immuumlnoloji ve
alerji hastalıkları uzman hekimleri tarafından
reccedilete edilmesi halinde bedeli oumldenir
c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
hizmeti sunucularında 16 ncı haftada
değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun
goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en
az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman
hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile
immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilmesi halinde
bedeli oumldenir
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti
sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlğuumls
hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete
edilmesi halinde bedeli oumldenir
c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
hizmeti sunucularında 16 ncı haftada
değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun
goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en
az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman
hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile
goumlğuumls hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete
edilmesi halinde bedeli oumldenir
4224A - Astım tedavisinde
(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) ve inhale kortikosteroidler (İKS)
gruplarında mono olarak yer alan uumlruumlnlerin
tek başına veya birlikte reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(5) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili
solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono
veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
Sayfa 19 43
YENĠ EKLENDĠ
bedeli Kurumca karşılanır
(6) Aynı reccediletede bulunan inhale
kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz
kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) ve inhale kortikosteroidlerin (İKS)
mono veya sabit doz kombinasyonu
gruplarında yer alan uumlruumlnlerin diğer şekillerde
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
(8) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini
(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-
agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili
antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine
olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile
nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale
kortikosteroidler (İKS) 4224A numaralı
maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(1) Formeterol
salmeterol indakaterol glikopironyum
tiotropium ve vilanterol+flutikazon
vilanterol+umeklıdınyum
tiotropium+olodaterol kombinasyonları
goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls cerrahisi iccedil
hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya
kardiyoloji uzman hekimleri tarafından veya
bu uzman hekimlerden biri tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak diğer hekimlerce de reccedilete
edilebilir
(2) Formeterol ve salmeteroluumln inhaler
kortikosteroidlerle kombinasyonları iccedil
hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları
goumlğuumls hastalıkları ve goumlğuumls cerrahisi uzman
hekimleri tarafından veya bu uzman
hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(1) Formeterol salmeterol ve bunların inhaler
kortikosteroidlerle kombinasyonları
indakaterol glikopironyum tiotropium
vilanterol+flutikazon vilanterol
+umeklidinyum tiotropium+olodaterol
beklometazon+formoterol+glikopronyum
veya flutikazon
furoat+umeklidinyum+vilanterol etken
maddeli ilaccedillar goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls
cerrahisi iccedil hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya kardiyoloji uzman hekimleri
tarafından veya bu uzman hekimlerden biri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(2) Beklometazon+formoterol+glikopronyum
etken maddelerini sabit dozda iccedileren veya
flutikazon furoat+umeklidinyum+vilanterol
etken maddelerini sabit doz kombinasyonu
şeklinde iccedileren uumlruumlnlerin
a) En az 3 ay suumlreyle inhale kortikosteroid
Sayfa 20 43
uzman hekim raporuna dayanılarak diğer
hekimlerce de reccedilete edilebilir
(İKS) ve uzun etkili solunum yolu beta-
agonistleri (LABA) ile tedavi edildiği halde
yeterli yanıt alınamayan sık atak geccediliren
(yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1 ve uumlzeri yatarak
tedavi) ve dispnesi olan (mMrc 2 ve uumlzeri
veya CAT skoru 10 ve uumlzeri) orta-ağır kronik
obstruumlktif akciğer hastalığı (KOAH) olan
erişkin hastaların idame tedavisinde
kullanılmaları ve bu durumların uzman hekim
raporunda belirtilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
b) Birbirleri ile veya uzun etkili solunum yolu
beta-agonistleri (LABA) obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidler (İKS) ile kombine olarak
kullanılmaları halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
YENĠ EKLENDĠ
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidler (İKS) gruplarında mono
olarak yer alan uumlruumlnlerin tek başına veya
birlikte reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır (LABA+LAMA+İKS)
şeklinde mono uumlruumlnlerle veya sabit doz
kombinasyonlarla yapılacak uumlccedilluuml
kombinasyon tedavilerin en az 3 ay suumlreyle
inhale kortikosteroid (İKS) ve uzun etkili
solunum yolu beta-agonistleri (LABA) ile
tedavi edildiği halde yeterli yanıt alınamayan
sık atak geccediliren (yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1
ve uumlzeri yatarak tedavi) ve dispnesi olan
(mMrc 2 ve uumlzeri veya CAT skoru 10 ve
uumlzeri) orta-ağır kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) olan erişkin hastaların
idame tedavisinde kullanılmaları ve bu
durumların uzman hekim raporunda
belirtilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
(5) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini
Sayfa 21 43
(LABA) ve inhale kortikosteroidi (İKS)
kombine olarak iccedileren uumlruumlnlerin
(LABA+İKS) tek başına veya obstruumlktif
solunum yolu hastalıklarında kullanılan uzun
etkili antikolinerjik maddeyi iccedileren uumlruumlnler
(LAMA) ile birlikte reccedilete edilmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
(6) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini
(LABA) ve obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjik maddeyi (LAMA) kombine
olarak iccedileren uumlruumlnlerin (LABA+LAMA) tek
başına veya inhale kortikosteroid iccedileren
uumlruumlnler (İKS) ile birlikte reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidlerin (İKS) mono veya sabit
doz kombinasyonu gruplarında yer alan
uumlruumlnlerin diğer şekillerde reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili
solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono
veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(9) Aynı reccediletede bulunan obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikleri (LAMA) mono veya sabit
doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(10) Aynı reccediletede bulunan inhale
kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz
kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(11) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini
(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-
agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili
antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine
Sayfa 22 43
olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile
nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale
kortikosteroidler (İKS) 4224B numaralı
maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(1) Yeni nesil antiepileptikler (lamotrigin
topiramat vigabatrin levatirasetam
gabapentin) noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel
tıp ve rehabilitasyon ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları psikiyatri uzman hekimleri
tarafından veya bu uzman hekimler
tarafından duumlzenlenen ilaccedil kullanım dozu ve
suumlresini belirten uzman hekim raporuna
dayanılarak diğer hekimler tarafından da
reccedilete edilebilir
(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil) ve
zonisamit noumlroloji uzman hekimi tarafından
veya bu uzman hekimce duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimler tarafından reccedilete edilebilir
(3) Pregabalin (kombinasyonları dahil)
yaygın anksiyete bozukluğu endikasyonunda
oumldenmez
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(1) Yeni nesil antiepileptiklerin (lamotrigin
topiramat vigabatrin levatirasetam) noumlroloji
beyin cerrahisi ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları
veya psikiyatri uzman hekimleri tarafından
veya bu uzman hekimlerden biri tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(2) Zonisamit etken maddeli ilaccedilların noumlroloji
uzman hekimleri tarafından veya bu uzman
hekimler tarafından duumlzenlenen 1 yıl suumlreli
uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(3) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen en
az bir noumlroloji uzman hekiminin yer aldığı 1
yıl suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden
noumlroloji uzman hekimlerince reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono veya
sabit doz kombinasyonlarının yaygın
anksiyete bozukluğu endikasyonunda
bedelleri Kurumca karşılanmaz
YENĠ EKLENDĠ
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(5) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen en az bir noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 1 yıl suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden noumlroloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
Sayfa 23 43
4227Ccedil - Human albumin kullanım
ilkeleri
(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca
yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin
duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman
hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar
sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde
belirtilir
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli
resmi sağlık kurumunca temin edilememesi
durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi
protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin
25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman
hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk
dozda ldquoEczanemizde Yoktur Yatan
Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve başhekimlik
onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi kaydıyla
karşılanır ve oumldenen tutar ilgili sağlık
kurumunun alacağından Tebliğin 412
numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir
(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli
yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı
aranmaz
4227Ccedil - Human albumin kullanım
ilkeleri
(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca
yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin
duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman
hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar
sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde
belirtilir
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli
resmi sağlık kurumunca temin edilememesi
durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi
protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin
25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman
hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk
dozda ldquoYatan Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve
başhekimlik onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi
kaydıyla karşılanır ve oumldenen tutar ilgili
sağlık kurumunun alacağından Tebliğin 412
numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir
(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli
yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı
aranmaz
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(5) Bağ dokusu hastalıklarına (skleroderma
gibi) sekonder pulmoner hipertansiyon
hastalarında yukarıdaki uzman hekimlerden
birinin yer aldığı sağlık kurulu raporuna
istinaden bu hekimler veya romatoloji ile
klinik immunoloji uzman hekimleri
tarafından reccedilete edilir
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil riociguat
seleksipag tadalafil ve ambrisentan
kullanım ilkeleri
(5) Seleksipag yalnızca endotelin reseptoumlr
antagonisti (ERA) veveya fosfodiesteraz Tip
5 (PDE-5) inhibitoumlruuml ile tedavinin yetersiz
olduğu hastalarda kombinasyon tedavisi
şeklinde kullanılması halinde (iloprost
trometamol (inhaler formu) ile birlikte
kullanımı hariccedil olmak uumlzere) bedelleri
Kurumca karşılanır
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(7) Sildenafil ve tadalafil kombine
kullanılamaz
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(7) Sildenafil riociguat ve tadalafil kombine
kullanılamaz
Sayfa 24 43
YENĠ EKLENDĠ
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(8) İloprost trometamol (inhaler formu) ve
seleksipag kombine kullanılamaz
4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Bevacizumab ranibizumab aflibersept
deksametazon intravitreal implant ve
verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında 3 goumlz
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı 3 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden goumlz
hastalıkları uzman hekimlerince uygulanması
ve aşağıda yer alan kurallar ccedilerccedilevesinde
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların
kombine olarak kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanmaz Farklı goumlze
kullanımlar kombine kullanım olarak
değerlendirilmez
4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Anti-VEGF ilaccedillar (bevacizumab
ranibizumab aflibersept) deksametazon
intravitreal implant veya vertaporfin etkin
maddelerini iccedileren ilaccedillar uumlccediluumlncuuml basamak
sağlık kurumlarında uygulanması ve reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
a) Başlangıccedil tedavilerinde yuumlkleme dozları
accedilısından bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
iccedilin goumlz hastalıkları uzman hekimi tarafından
1 ay suumlreli tek hekim raporu ile guumlnuumlbirlik
tedavi kapsamında diğer etkin maddeli ilaccedillar
iccedilinse 3 goumlz hastalıkları uzman hekiminin yer
aldığı 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden goumlz hastalıkları uzman hekimlerince
uygulanması ve aşağıda yer alan kurallar
ccedilerccedilevesinde reccedilete edilmesi ve ayakta
tedaviler kapsamında ilaccedilların aylık olarak
temini halinde bedelleri Kurumca karşılanır
b) İdame tedavilerde deksametazon
intravitreal implant ve vertaporfinetkin
maddeli ilaccedillar hariccedil olmak uumlzere yuumlkleme
dozu sonrası (3 doz olarak uygulanarak
tamamlanacak) bevacizumab etkin maddeli
etkin maddeli ilaccedil iccedilin goumlz hastalıkları uzman
hekimi tarafından 1 ay suumlreli tek hekim
raporu ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında
diğer etkin maddeli ilaccedillar iccedilinse 3 goumlz
hastalıkları uzman hekimi tarafından 1 ay
suumlreli sağlık kurulu raporu duumlzenlenecek ve
bir oumlnceki muayene bulguları esas alınmak
kaydıyla Tebliğde belirtilen dayanağı
kriterlere de yer verilerek tedaviye yanıtına
ilişkin değerlendirme her raporda belirtilecek
şekilde ayakta tedaviler kapsamında ve
ilaccedilların aylık olarak temini halinde Kurumca
Sayfa 25 43
karşılanır
c) İlk defa tedaviye başlayan hastalar ile ilaccedil
değişimi gereken idame tedavilerinde
kullanılacak etkin maddeler accedilsından
yuumlkleme dozlarının tamamlanması esastır
Duumlzenlenecek elektronik retccedile veya tek
hekim raporusağlık kurulu raporunda
yuumlkleme dozu yapılacak ilacın kaccedilıncı doz
olduğu belirtilecektir
ccedil) Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların aynı
anda aynı goumlzde kombine olarak kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
Farklı goumlze kullanımlar kombine kullanım
olarak değerlendirilmez
(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme
keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus
Fluorescein Anjiografi (FFA)
(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens
Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye
yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır
(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme
keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus
Fluorescein Anjiografi (FFA)
(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens
Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye
yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır
(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik
değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir
a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme
keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme
keskinliğinin azalması veya
b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya
c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması
(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik
değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir
a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme
keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme
keskinliğinin azalması veya
b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya
c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması
(4) İlk defa tedavi alacak hastalarda
ameliyathane koşullarında steril şartlarda
hazırlanacak bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında tedaviye
başlanacaktır
(4) Tedavinin etkinliğine youmlnelik
değerlendirme kriterlerinin tamamı yuumlkleme
dozu uygulamalarında ilk muayene
değerlendirme kriteriyle idame tedavilerde
bir oumlnceki muayenede tespit edilen
değerlendirme kriteriyle mukayese edilerek
raporda belirtilecektir
(5) Tedavinin başladığı veya idame tedaviye
geccedilildiği tarihte yuumlruumlrluumlkte bulunan Tebliğde
belirtilmiş OKT bulgularına goumlre tedavi
goumlrmekte olan hastaların halihazırdaki
OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması durumunda
tedaviyi yuumlruumltuumllen hekim tarafından ldquohastanın
Sayfa 26 43
tedaviye yanıt verdiğininrdquo raporda
belirtilmesi kaydıyla mevcut anti-VEGF ilaccedil
ile tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr
(5) İntravitreal bevacizumab enjeksiyonu
yuumlkleme dozu en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada
bir her uygulamada 125 mg01 mlrsquodir
Ardışık olarak yapılan 3 uygulama sonrasında
tedavinin etkinliği değerlendirilecek ve
başlangıccedil değerlerine goumlre etkinlik duumlzeyi
sağlık raporunda belirtilecektir İntravitreal
bevacizumab enjeksiyonu devam dozları ve
pozolojisi uygulamayı yapan hekim
tarafından belirlenerek duumlzenlenecek sağlık
kurulu raporunda belirtilecektir Tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda tedaviler gerekmesi halinde
deksametazon intravitreal implant
ranibizumab aflibersept veya verteporfin
etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla ayakta
tedavi kapsamında suumlrduumlruumllecektir
(6) İntravitreal bevacizumab guumlnuumlbirlik
tedavi kapsamında uygulanacak olup
yuumlkleme dozu 4-6 hafta arayla ardışık 3 doz
olarak 125 mg 005 mlrsquodir Ayrıca tedaviyi
duumlzenleyen hekim tarafından farklı dozlarda
(25 mg 01 ml veya 125 mg 01 ml)
kullanımı da muumlmkuumlnduumlr İntravitreal
bevacizumab idame tedavilerinde doz ve
pozoloji uygulamayı yapan hekim tarafından
belirlenerek duumlzenlenecek sağlık raporunda
belirtilecektir Tedaviye cevapsızlıkyetersiz
cevap alınması durumunda tedaviler
gerekmesi halinde deksametazon intravitreal
implant ranibizumab aflibersept veya
verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla
ayakta tedaviler kapsamında suumlrduumlruumllebilir
(6) Hacirclihazırda ranibizumab veya aflibersept
etkin maddelerini iccedileren ilaccedillar ile tedavileri
devam etmekte olan hastalarda ilaccedil değişimi
gerekmesi halinde en az 3 ay suumlreyle
bevacizumab etkin maddeli ilaccedil uygulaması
ile tedaviye devam edilecektir
(7) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu tamamlanmak
suretiyle devam edilecektir Bevacizumab
etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye yuumlkleme dozu yapılarak devam
edilebilir
(7) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda
yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin
maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil
bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda
yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin
maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil
bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedillarda 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir
yuumlkleme dozu ile tedaviye başlanır Diyabetik
Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu 5 ay suumlreyle de
uygulanabilecektir Ranibizumab veya
aflibersept etkin maddeli ilaccedillarla tedaviye
Sağlık Bakanlığınca ruhsatlı endikasyonunda
belirtilen suumlrelerden daha uzun suumlreyle ara
verilmesi durumunda Sağlık Bakanlığı
endikasyon dışı ilaccedil kullanımı onayı alınması
(9) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedillarda yuumlkleme dozu 4-6 hafta
arayla ardışık 3 doz uygulamadır Diyabetik
Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme 5 doz olarak da
uygulanabilir Anti-VEGF ajanlar ile
yuumlkleme dozu tamamlandıktan sonra idame
tedaviler hekim tarafından belirlenecek
aralıklarda sağlanacak tekrar ilaccedil gereksinimi
durumunda son kullanılan etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye devam edilebilir
Sayfa 27 43
ve onay tarih ve sayısının sağlık kurulu
raporunda belirtilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(9) Ranibizumab ve aflibersept etkin maddeli
ilaccedillar arasında ilaccedil değişimi gereken hallerde
tedaviye en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir
bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile devam
edilecek olup bevacizumab etkin maddeli
ilaccedilla tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap
alınması durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye yuumlkleme dozu yapılmaksızın
devam edilebilecektir
KALDIRILDI
YENĠ EKLENDĠ
(10) Deksametazon intravezikal implant etkin
maddeli ilacı anti-VEGF ilaccedillar ile aynı goumlze
aynı guumlnde uygulanmaması kaydıyla yılda en
fazla 4 defa kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Aynı goumlze ardışık
uygulanacak deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedil iccedilin iki uygulama
arasındaki suumlre en az 3 ay olmalıdır İki doz
arasındaki suumlre tedaviyi yuumlruumlten hekim
tarafından belirlenir Deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye yanıt alınan durumlarda ant-VEGF
ilaccedillar kullanılırken veya kullanılmaksızın
tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr
YENĠ EKLENDĠ
(11) Retinal ven tıkanıklığı ve diyabetik
makuumller oumldem tanılı glokomun eşlik ettiği
hastalarda bevasizumab ile yuumlkleme dozu
sonrası yetersiz cevap alınması durumunda
bu durumun sağlık raporunda belirtilmesi
kaydı ile deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil kullanılmaksızın
ranibizumab veya aflibersept ile tedaviye
devam edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
(12) Anti-VEGF ilaccedillarla yuumlkleme dozu
sonrası anti-VEGF ilaccedilların idame tedavisi
sırasında ve anti-VEGF ilaccedil kullanımının
kontrendike olduğu durumlarının herhangi
birinde deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilacın kullanılması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır Retinal ven
Sayfa 28 43
tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi
tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile
tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil
kullanımına ara verilmiş hastalarda
hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil
gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım
tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye devam edilir
YENĠ EKLENDĠ
(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının
kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde
geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro
vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon
oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık
kurulu raporunda mutlaka belirtilir
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile
verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin
sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay
suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu
suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli
ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda ranibizumab veya aflibersept
etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml
hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde
huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması
gerekmektedir
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda veya glokomun eşlik ettiği
hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde
tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri
ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir
Sayfa 29 43
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya
mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1
defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin
PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)
riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi
sonucunun negatif olduğunun raporda
belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi
boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda
test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif
olması halinde tedavi sonlandırılır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
Sayfa 30 43
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi
fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve
reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları
romatoloji ortopedi geriatri veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzman hekimi tarafından veya bu uzman
hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman
hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce
reccedilete edilebilir
(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
romatoloji anestezi ve reanimasyon
immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp
ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin
cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu
uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilebilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel
tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve
zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi
hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve
rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi
uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı
3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden
bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak
krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık
deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra
herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya
takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)
veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin
semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin
cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon
anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt
hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimi
tarafından veya bu uzman hekimlerden
birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna
Sayfa 31 43
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit
osteoartrit kas ve eklem ağrılarının
semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik
tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı en
fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman
hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı
ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın
ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her
bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi
halinde Kurumca bedeli karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca
belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen
uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek
seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise
ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli
Sayfa 32 43
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az
birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve
ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir
cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman
hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna
istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu
yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve
Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında en az birisi ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve
travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi
uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden
oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt
dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak
ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi
Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi
tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak
resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
Sayfa 33 43
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml
basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma
hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer
aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce
veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk
sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4258- Pimekrolimus ve takrolimus
(topikal formları) kullanım ilkeleri
(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya
kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım
gereken hallerde dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora
istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm
hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken
hallerde dermatoloji uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
Sayfa 34 43
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır EK-4C
Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C
Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların
(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan
eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak
uumlzere) Kurumca değerlendirmeye
alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi
sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu
raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma
ibraz edilmesi gerekmektedir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt
virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar
iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde
olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak
10 veya 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on
doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu
kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara
kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
Sayfa 35 43
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan
ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat
alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11
+ 17 ilave iskonto) uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11 + 29
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre
fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto
11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave
iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
41 iskonto (baz iskonto 11+30
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41
iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar
ile jenerik ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik
ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
Sayfa 36 43
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan
uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik
uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi
mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
Sayfa 37 43
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli
uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan
vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin
yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri
pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri
reccediletesine yazılabilir
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman
hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara
vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız
kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen
hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine
yazılabilir
EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ
A10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
A
10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
(1) Guumlnde en
fazla 4 (doumlrt)
adet olmak
uumlzere Kurumca
bedeli karşılanır
A10006
İDR
AR
TO
RB
AS
I
ST
ER
İL
MU
SL
UK
LU
2000 C
C
KALDIRILDI
A10007
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CE
RK
EK
İCcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
Sayfa 38 43
A10008
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CK
IZ İ
CcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH
endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat
YENĠ EKLENDĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
41012 Seleksipag
YENĠ EKLENDĠ
51 Astım (J45)
515 Mepolizumab
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915
maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915 ve
9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen (intratekal formları)
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen (intratekal formları)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
Sayfa 39 43
10111 Baklofen
10111 Baklofen (intratekal formları)
YENĠ EKLENDĠ
131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )
13114 İksekizumab
EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME
KURALLARI LĠSTESĠ
YENĠ EKLENDĠ
10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER
21 Siklopiroks
olamin
şampuan
formları
Yalnızca
dermatoloji
uzman hekimleri
tarafından reccedilete
edilmesi halinde
bedelleri
Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
13- DĠĞERLERĠ
121 8-
Metoksipsoralen
(topikal
formları)
Sadece
dermatoloji
uzman
hekimlerince
EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM
RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
Sayfa 40 43
YENĠ EKLENDĠ
371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin
erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik
psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı
erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil
disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine
yardımcı olarak kullanılması durumunda
uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna istinaden
uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek
doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda
devamında bu durum reccediletede belirtilerek en
fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince)
47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda
dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri
tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Tedavi altında iken karaciğer
demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık
veya serum ferritin lt300 mikrogramL
olduğunda tedavi sonlandırılır
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 2 uygulama yapılır)
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 4 uygulama yapılır)
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete
edilebilir
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim
raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis
tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince
duumlzenlenecek uzman hekim raporuna
istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
Sayfa 41 43
YENĠ EKLENDĠ
77 Fludrokortizon primer adrenokortikal
yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz
kaybettiren adrenogenital sendromda
glukokortikoid ile kombine olarak
kullanılması halinde endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimleri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
istinaden endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı
ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Primer (ccediloklu sistem
dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya
sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz
alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom
noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa
doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli
uzman hekim raporuna istinaden
endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
78 İntratekal baklofen oral baklofen veya
diğer oral antispastik ajanların etkili oral
dozları uygulandığında yanıt vermeyen
veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez
yan etkiler yaşayan spinal veya serebral
orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş
uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik
tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin
en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu
raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji
veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı
maddesinde yer alan esaslara goumlre)
EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE
BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil
hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi
iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
Sayfa 42 43
62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
YENĠ EKLENDĠ
621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
71 İnsan C proteini konsantresi en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay
suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi
hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım
dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna
istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman
hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda
a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan
hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve
kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde
veya
b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan
hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya
da cerrahi girişim uygulanacak olanlara
kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek
başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı
durumda veya kumarin tedavisinin
kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli
profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7
guumlnluumlk dozda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl
YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg
Sayfa 43 43
MADDE 66- Bu Tebliğin
a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı
tarihinde
e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler
1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya
pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde
2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi
bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde
3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde
() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra
f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci
maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve
(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra
g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)
bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra
ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde
yuumlruumlrluumlğe girer
Sayfa 9 43
devam edilebilir 18 yaş ve uumlzerinde
hastalığın alevlenmesi durumunda ise erişkin
koşulları (DAS 28 skorlaması) geccedilerlidir
YENĠ EKLENDĠ
421C-10-Ġksekizumab
(1) Orta veya şiddetli plak psoumlriazisli erişkin
hastalarda
a) Siklosporin methotreksat veya PUVA gibi
geleneksel sistemik tedavilere yanıt vermeyen
veya bu tedavileri tolere edemeyen ya da bu
tuumlr tedavilerin kontrendike olduğu hastalarda
bu durumlar ile Psoumlriyazis Alan Şiddet
İndeksi (PASI) değeri sağlık kurulu
raporunda belirtilerek tedaviye başlanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
b) 16 haftalık ilaccedil kullanım suumlresi sonunda
başlangıccedil PASI değerine goumlre en az 75
iyileşme olduğunun yeni duumlzenlenecek
raporda belirtilmesi halinde tedaviye devam
edilir Başlangıccedil PASI değerine goumlre 75
iyileşme sağlanamaması tedaviye yanıtsızlık
olarak değerlendirilerek ilaccedil kullanımı
sonlandırılır
c) Uumlniversite hastaneleri veya eğitim ve
araştırma hastanelerinde dermatoloji uzman
hekiminin yer aldığı başlangıccedilta 4 ay suumlreli
sonrasında 6rsquoşar ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna dayanılarak dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Raporda PASI değeri
belirtilir Tedaviye cevap alınmış ve ilaca
devam edilecek ise bu durum her yeni
duumlzenlenecek raporda belirtilmelidir
422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin
kullanım ilkeleri
(1) Trisiklik tetrasiklik ve SSRI grubu
antidepresanlar tuumlm hekimlerce reccedilete
edilebilir Bu gruplar arasında ilaccedil değişimi
gereken hallerde veveya bu ilaccedilların 6 aydan
uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda
psikiyatri uzman hekimlerince veya psikiyatri
uzman hekimlerince duumlzenlenen uzman
hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin
kullanım ilkeleri
(1) Trisiklik tetrasiklik ve SSRI grubu
antidepresanlar tuumlm hekimlerce reccedilete
edilebilir Bu gruplar arasında ilaccedil değişimi
gereken hallerde veveya bu ilaccedilların 6 aydan
uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda
psikiyatri uzman hekimlerince veya psikiyatri
uzman hekimlerince duumlzenlenen uzman
hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
Sayfa 10 43
karşılanır SNRI SSRE RIMA NASSA
grubu antidepresanlar psikiyatri noumlroloji
geriatri uzman hekimlerinden biri tarafından
veya bu hekimlerden biri tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilebilir
Bupropiyon HCl ve agomelatin yanlızca
major depresif bozukluk tedavisinde
psikiyatri veya noumlroloji uzman hekimleri
tarafından veya bu hekimler tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilir
karşılanır SNRI SSRE RIMA NASSA
grubu antidepresanların psikiyatri noumlroloji
veya geriatri uzman hekimlerinden biri
tarafından reccedilete edilmesi veya bu uzman
hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen
uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde 6 aydan
uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda
ise psikiyatri uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi veya psikiyatri uzman hekimlerince
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
Bupropiyon HCl vortioksetin ve agomelatin
iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca orta-ağır depresif
bozukluk tedavisinde psikiyatri uzman
hekimleri tarafından veya psikiyatri uzman
hekimlerince duumlzenlenen uzman hekim
raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin
kullanım ilkeleri
(2) Yeni nesil (atipik) antipsikotiklerin
(klozapin olanzapin risperidon amisuumllpirid
ketiapin ziprosidon aripiprazol zotepine
sertindol paliperidon) ve kombinasyonlarının
oral formları psikiyatri veya noumlroloji uzman
hekimleri tarafından veya bu hekimlerce
duumlzenlenecek uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilebilir
Klozapin en fazla 1 aylık dozda reccedilete
edilebilir
422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin
kullanım ilkeleri
(2) Klozapin olanzapin risperidon
amisuumllpirid ketiapin ziprosidon aripiprazol
zotepine sertindol veya paliperidon iccedileren
uumlruumlnlerin psikiyatri uzman hekimlerince veya
psikiyatri uzman hekimlerince duumlzenlenecek
uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Klozapin etken maddeli
ilaccedillar iccedilin duumlzenlenen reccediletelerde en fazla 1
aylık ilaccedil bedeli Kurumca karşılanır
428A - Enteral beslenme uumlruumlnleri
(3) Malnuumltrisyon tanımı raporda belirtilmek
kaydıyla
a) Erişkinlerde
2) ldquoSubjektif global değerlendirme
kategorisirdquo C veya D olanlar veya
428A - Enteral beslenme uumlruumlnleri
(3) Malnuumltrisyon tanımı raporda belirtilmek
kaydıyla
a) Erişkinlerde
2) ldquoSubjektif global değerlendirme
kategorisirdquo C veya D olanlar (Diyetetik
tedaviler veveya obezite cerrahisi sonucu
oluşan kilo kayıpları istemli kilo kaybı olarak
değerlendirilir) veya
Sayfa 11 43
4210B-2 - Rapor ve reccedileteleme koĢulları
(1) Hasta adına en az biri ccedilocuk metabolizma
veya ccedilocuk endokrinoloji ve metabolizma
uzman hekimi olmak kaydıyla
gastroenteroloji veya noumlroloji veya nefroloji
uzman hekimlerince duumlzenlenen sağlık kurulu
raporuna istinaden bu hekimlerce bu
hekimlerin bulunmadığı yerlerde ise ccedilocuk
sağlığı ve hastalıkları veya iccedil hastalıkları
uzman hekimlerince reccedilete edilmesi halinde
bedeli Kurumca karşılanır Raporda teşhis
başlangıccedil ve devam kriterkriterleri ile ilgili
tuumlm bilgiler yer alır Rapor suumlresi 6 aydır
4210B-2 - Rapor ve reccedileteleme koĢulları
(1) Hasta adına en az biri ccedilocuk metabolizma
veya endokrinoloji ve metabolizma uzman
hekimi olmak kaydıyla gastroenteroloji veya
noumlroloji veya nefroloji uzman hekimlerince
duumlzenlenen sağlık kurulu raporuna istinaden
bu hekimlerce bu hekimlerin bulunmadığı
yerlerde ise ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya
iccedil hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedeli Kurumca karşılanır
Raporda teşhis başlangıccedil ve devam
kriterkriterleri ile ilgili tuumlm bilgiler yer alır
Rapor suumlresi 6 aydır
4212B - Spesifik
olmayangammapolivalan
immuumlnglobulinler (IVIg ve subcutan
immunglobulinler)
(1) Aşağıda yer alan endikasyonlar iccedilin
1 yıl suumlreyle duumlzenlenen uzman hekim
raporuna istinaden ilgili uzman hekimlerce 1
aylık dozda reccedilete edilebilir Bu
endikasyonlar iccedilin Sağlık Bakanlığı
endikasyon dışı ilaccedil kullanım onayı aranmaz
4212B - Spesifik
olmayangammapolivalan
immuumlnglobulinler (IVIg ve subcutan
immunglobulinler)
(1) Aşağıda yer alan endikasyonlar iccedilin
1 yıl suumlreyle duumlzenlenen yukarıdaki
bentlerde belirtilen ilgili uzman hekim
raporuna istinaden ilgili bentlerde belirtilen
uzman hekimlerce 1 aylık dozda reccedilete
edilebilir Bu endikasyonlar iccedilin Sağlık
Bakanlığı endikasyon dışı ilaccedil kullanım onayı
aranmaz
42131 - Kronik Hepatit B tedavisi
(3) Erişkin hastalarda oral antiviral tedaviye
guumlnde 100 mg lamivudin 600 mg telbivudin
245 mg tenofovir disoproksil fumarat 05 mg
entekavir veya 25 mg tenofovir alafenamid
fumarat ile başlanır Tenofovir alafenamid
fumaratın yalnızca aşağıda tanımlı hastalarda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
1- Kronik steroid veya kemik mineral
dansitesini etkileyen ilaccedil kullanımı olan veya
travma ilişkili olmayan kemik kırığı oumlykuumlsuuml
veya osteoporozu olan hastalar
42131 - Kronik Hepatit B tedavisi
(3) Erişkin hastalarda oral antiviral tedaviye
guumlnde 100 mg lamivudin 600 mg telbivudin
245 mg tenofovir disoproksil fumarat 05 mg
entekavir veya 25 mg tenofovir alafenamid
fumarat ile başlanır Tenofovir alafenamid
fumaratın yalnızca aşağıda tanımlı hastalarda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
1- Kronik steroid kullanımı olan veya travma
ilişkili olmayan kemik kırığı oumlykuumlsuuml veya
osteoporozu olan hastalar veya
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(1) Genotip 1 hastalarda tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Ombitasvir + Paritaprevir +
Ritonavir) + Dasabuvir+Ribavirin ile tedavi
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(1) Genotip 1 hastalarda tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Ombitasvir + Paritaprevir +
Ritonavir ) + Dasabuvir+Ribavirin ile tedavi
Sayfa 12 43
suumlresi toplam 12 haftadır
suumlresi toplam 12 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 8 haftadır
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(1) Genotip 1 hastalarda tedavi
b) Sirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Child-Pugh A) (Ombitasvir+
Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir+Ribavirin
ile toplam tedavi suumlresi 24 haftadır
2- Genotip 1b (Child-Pugh A) (Ombitasvir+
Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir ile tedavi
suumlresi toplam 8 veya 12 haftadır
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(1) Genotip 1 hastalarda tedavi
b) Sirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Child-Pugh A) (Ombitasvir+
Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir+Ribavirin
ile toplam tedavi suumlresi 24 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 haftadır
2- Genotip 1b (Child-Pugh A) (Ombitasvir+
Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir ile tedavi
suumlresi toplam 8 veya 12 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 haftadır
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(4) Genotip 4 hastalarda tedavi
a) Nonsirotik hastalarda ve Sirotik (Child-
Pugh A) hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile toplam tedavi suumlresi 12 haftadır
b) Sirotik (Child-Pugh B veya Child-Pugh C)
hastalarda
(Sofosbuvir+Ledipasvir)+Ribavirin ile tedavi
suumlresi toplam 12 haftadır
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(4) Genotip 4 hastalarda tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile toplam tedavi suumlresi 12 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 8 haftadır
b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile toplam tedavi suumlresi 12 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 haftadır
c) Sirotik (Child-Pugh B veya Child-Pugh C)
hastalarda
(Sofosbuvir+Ledipasvir)+Ribavirin ile tedavi
suumlresi toplam 12 haftadır
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
1- Genotip 1a
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 12
haftadır (Yalnızca daha oumlnce Peginterferon
veya Peginterferon+Ribavirin deneyimli
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
1- Genotip 1a
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 12
hafta ya da NS5A inhibitoumlruuml naiv olan
hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir) ile
Sayfa 13 43
hastalarda kullanılır)
2- Genotip 1b
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır
(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
tedavi suumlresi toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml
deneyimli olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 16 haftadır (Yalnızca daha oumlnce
Peginterferon veya Peginterferon+Ribavirin
deneyimli hastalarda kullanılır)
2- Genotip 1b
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da
NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli
olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)
ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca
daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi
b) Sirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Child-Pugh A)
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 24
haftadır (Yalnızca daha oumlnce Peginterferon
veya Peginterferon+Ribavirin deneyimli
hastalarda kullanılır
2- Genotip 1b (Child-Pugh A)
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır
(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi
b) Sirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Child-Pugh A)
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 24
hafta ya da NS5A inhibitoumlruuml naiv olan
hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir) ile
tedavi suumlresi toplam 12 hafta NS5A
inhibitoumlruuml deneyimli olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 16 haftadır (Yalnızca daha oumlnce
Peginterferon veya Peginterferon+Ribavirin
deneyimli hastalarda kullanılır
2- Genotip 1b (Child-Pugh A)
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da
NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli
olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)
ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca
daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
Sayfa 14 43
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır
(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da
NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli
olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)
ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca
daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır
(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da
NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli
olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)
ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca
daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ı) Dasatinib ve nilotinib
a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin
hastaların tedavisinde
6) Dasatinib ve nilotinib kombine olarak
kullanılamayacaktır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ı) Dasatinib bosutinib ve nilotinib
a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin
hastaların tedavisinde
6) Dasatinib bosutinib ve nilotinib kombine
olarak kullanılamayacaktır
7) Bosutinib daha oumlnce en az iki basamak
tirozin kinaz inhibitoumlruuml (imatinib dasatinib
veya nilotinib) tedavisi alıp direnccedil veya
intolerans gelişmiş olan kronik faz (KF)
akselere faz (AF) veya blastik faz (BF)
Philadelphia kromozomu pozitif (PH+)
kronik miyeloid loumlsemisi olan yetişkin
hastaların tedavisinde veya komorbiditeleri
nedeniyle nilotinib ya da dasatinib
Sayfa 15 43
kullanamayacak hastalarda ikinci basamak
tedavide bu durumların belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı en
fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
dayanılarak tıbbi onkoloji veya hematoloji
uzman hekimleri tarafından reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır Direnccedil
veya intolerans gelişmesi durumu yukarıda
yer alan esaslara goumlre uygulanır
YENĠ EKLENDĠ
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
p) Everolimus
4) Rezeke edilemeyen metastatik veya lokal
ilerlemiş hastalığı olan gastrointestinal (GI)
veya akciğer koumlkenli progresif iyi derecede
diferensiasyon goumlsteren fonksiyonel olmayan
performans skoru 0-1 olan fonksiyonel
olmayan noumlroendokrin tuumlmoumlrleri (NET)
bulunan erişkin hastalarda en az bir basamak
tedavi sonrasında (radyoaktif işaretli octreotid
uygulanmışsa en az 6 ay geccedilmiş olması
veveya kemoembolizasyon yapılmışsa en az
6 ay geccedilmiş olması veveya karaciğer
metastazında radyofrekans ablasyon
yapılmışsa en az 2 ay geccedilmesi koşulunda) en
az bir tıbbi onkoloji uzmanının bulunduğu
tedavi protokoluumlnuuml de goumlsterir en fazla 6 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak
tıbbi onkoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
5) Daha oumlnce relapsmetastatik meme kanseri
iccedilin sadece bir seri kemoterapi ve bir seri
non-steroidal aromataz inhibitoumlruuml kullanmış
ve sonrasında progresyon goumlstermiş HER
2neu negatif postmenopozal semptomatik
visseral hastalığı olmayan hormon reseptoumlruuml
kuvvetli pozitif (ge40) hastalarda sadece
exemestanla birlikte progresyona kadar
kullanılması ve en az bir tıbbi onkoloji
uzmanının bulunduğu tedavi protokoluumlnuuml de
goumlsterir en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna dayanılarak tıbbi onkoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
Sayfa 16 43
6) Cerrahi tedaviye uygun olmayan tuberoz
skleroz kompleks (TSC) ile ilişkili
subependimal dev huumlcreli astrositom (SEGA)
hastaları iccedilin en az bir ccedilocuk hematolojisi ve
onkolojisi uzman hekimi veya erişkin
onkoloji uzman hekiminin yer aldığı en fazla
3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak
ccedilocuk hematolojisi ve onkolojisi uzman
hekimleri veya erişkin onkoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda
tedavinin devamı iccedilin yapılan
değerlendirmede radyolojik ve klinik olarak
iyileşme olduğunun goumlruumllmesi ve bu
durumun duumlzenlenecek raporlarda
belirtilmesi halinde tedaviye devam edilir
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
aa) Beksaroten
1) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin
hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III
IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt
bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji
hematoloji veya dermatoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak uzman
hekimlerce reccedilete edilir
2) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil
kullanılması gerektiğinde bu durumun
raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-
Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo
maddesi koşulları aranmaz
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
aa) Beksaroten
1)Beksaroten oral
a) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin
hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III
IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt
bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji
hematoloji veya dermatoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak uzman
hekimlerce reccedilete edilir
b) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil
kullanılması gerektiğinde bu durumun
raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-
Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo
maddesi koşulları aranmaz
YENĠ EKLENDĠ
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
aa) Beksaroten
2) Beksaroten topikal
a) Diğer terapilerden sonra refrakter veya
kalıcı hastalığı olan veya diğer tedavileri
tolere edemeyen Evre IA veya Evre IB
kutanoumlz T-huumlcreli lenfoma hastalarının
kutanoumlz lezyonlarının topikal tedavisinde
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır En az bir dermatoloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 ay suumlreli sağlık kurulu
Sayfa 17 43
raporuna dayanılarak dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen en az 3 dermatoloji uzmanının
yer aldığı en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında dermatoloji uzman hekimleri
tarafından reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda
tedavinin devamı iccedilin yapılan
değerlendirmede iyileşme olduğunun
goumlruumllmesi ve bu durumun duumlzenlenecek
raporlarda belirtilmesi halinde tedaviye
devam edilir
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ccedilccedil) Ruksolitinib
1) Primer miyelofibrosis post polistemik
miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi
sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda
splenomegaliye bağlı semptomların
tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml
taşıyan hastalarda kullanılır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ccedilccedil) Ruksolitinib
1) Primer miyelofibrosis post polistemik
miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi
sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda
splenomegaliye bağlı semptomların
tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml
taşıyan hastalarda ilaca başlanır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
vv) Ġbrutinib
2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)
tedavisinde en az 3 seri rituksimab ve
alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks
gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya
otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen
hastalarda kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
vv) Ġbrutinib
2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)
tedavisinde en az 3 kuumlr rituksimab ve
alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks
gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya
otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen
hastalarda kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4215D-1- Dabigatran rivaroksaban
edoksaban ve apiksaban
(4) Dabigatran rivaroksaban edoksaban ve
apiksaban etken maddeli ilaccedilların kombine
olarak kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanmaz
4217A ndash Osteoporoz
(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab
a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca
bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli
4217A ndash Osteoporoz
(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab
a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca
bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli
Sayfa 18 43
yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu
durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve
rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve
travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu
rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu
durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve
rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve
travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu
rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan
ldquoHipereozinofilik Persistan Astımrdquo tanılı
hastalarda
1) 12 yaş ve uumlzerinde
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan
ldquoHipereozinofilik Ağır Persistan Astımrdquo tanılı
hastalarda
1) Yetişkinlerde
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti
sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak immuumlnoloji ve
alerji hastalıkları uzman hekimleri tarafından
reccedilete edilmesi halinde bedeli oumldenir
c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
hizmeti sunucularında 16 ncı haftada
değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun
goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en
az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman
hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile
immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilmesi halinde
bedeli oumldenir
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti
sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlğuumls
hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete
edilmesi halinde bedeli oumldenir
c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
hizmeti sunucularında 16 ncı haftada
değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun
goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en
az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman
hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile
goumlğuumls hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete
edilmesi halinde bedeli oumldenir
4224A - Astım tedavisinde
(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) ve inhale kortikosteroidler (İKS)
gruplarında mono olarak yer alan uumlruumlnlerin
tek başına veya birlikte reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(5) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili
solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono
veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
Sayfa 19 43
YENĠ EKLENDĠ
bedeli Kurumca karşılanır
(6) Aynı reccediletede bulunan inhale
kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz
kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) ve inhale kortikosteroidlerin (İKS)
mono veya sabit doz kombinasyonu
gruplarında yer alan uumlruumlnlerin diğer şekillerde
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
(8) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini
(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-
agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili
antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine
olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile
nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale
kortikosteroidler (İKS) 4224A numaralı
maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(1) Formeterol
salmeterol indakaterol glikopironyum
tiotropium ve vilanterol+flutikazon
vilanterol+umeklıdınyum
tiotropium+olodaterol kombinasyonları
goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls cerrahisi iccedil
hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya
kardiyoloji uzman hekimleri tarafından veya
bu uzman hekimlerden biri tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak diğer hekimlerce de reccedilete
edilebilir
(2) Formeterol ve salmeteroluumln inhaler
kortikosteroidlerle kombinasyonları iccedil
hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları
goumlğuumls hastalıkları ve goumlğuumls cerrahisi uzman
hekimleri tarafından veya bu uzman
hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(1) Formeterol salmeterol ve bunların inhaler
kortikosteroidlerle kombinasyonları
indakaterol glikopironyum tiotropium
vilanterol+flutikazon vilanterol
+umeklidinyum tiotropium+olodaterol
beklometazon+formoterol+glikopronyum
veya flutikazon
furoat+umeklidinyum+vilanterol etken
maddeli ilaccedillar goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls
cerrahisi iccedil hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya kardiyoloji uzman hekimleri
tarafından veya bu uzman hekimlerden biri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(2) Beklometazon+formoterol+glikopronyum
etken maddelerini sabit dozda iccedileren veya
flutikazon furoat+umeklidinyum+vilanterol
etken maddelerini sabit doz kombinasyonu
şeklinde iccedileren uumlruumlnlerin
a) En az 3 ay suumlreyle inhale kortikosteroid
Sayfa 20 43
uzman hekim raporuna dayanılarak diğer
hekimlerce de reccedilete edilebilir
(İKS) ve uzun etkili solunum yolu beta-
agonistleri (LABA) ile tedavi edildiği halde
yeterli yanıt alınamayan sık atak geccediliren
(yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1 ve uumlzeri yatarak
tedavi) ve dispnesi olan (mMrc 2 ve uumlzeri
veya CAT skoru 10 ve uumlzeri) orta-ağır kronik
obstruumlktif akciğer hastalığı (KOAH) olan
erişkin hastaların idame tedavisinde
kullanılmaları ve bu durumların uzman hekim
raporunda belirtilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
b) Birbirleri ile veya uzun etkili solunum yolu
beta-agonistleri (LABA) obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidler (İKS) ile kombine olarak
kullanılmaları halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
YENĠ EKLENDĠ
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidler (İKS) gruplarında mono
olarak yer alan uumlruumlnlerin tek başına veya
birlikte reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır (LABA+LAMA+İKS)
şeklinde mono uumlruumlnlerle veya sabit doz
kombinasyonlarla yapılacak uumlccedilluuml
kombinasyon tedavilerin en az 3 ay suumlreyle
inhale kortikosteroid (İKS) ve uzun etkili
solunum yolu beta-agonistleri (LABA) ile
tedavi edildiği halde yeterli yanıt alınamayan
sık atak geccediliren (yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1
ve uumlzeri yatarak tedavi) ve dispnesi olan
(mMrc 2 ve uumlzeri veya CAT skoru 10 ve
uumlzeri) orta-ağır kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) olan erişkin hastaların
idame tedavisinde kullanılmaları ve bu
durumların uzman hekim raporunda
belirtilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
(5) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini
Sayfa 21 43
(LABA) ve inhale kortikosteroidi (İKS)
kombine olarak iccedileren uumlruumlnlerin
(LABA+İKS) tek başına veya obstruumlktif
solunum yolu hastalıklarında kullanılan uzun
etkili antikolinerjik maddeyi iccedileren uumlruumlnler
(LAMA) ile birlikte reccedilete edilmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
(6) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini
(LABA) ve obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjik maddeyi (LAMA) kombine
olarak iccedileren uumlruumlnlerin (LABA+LAMA) tek
başına veya inhale kortikosteroid iccedileren
uumlruumlnler (İKS) ile birlikte reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidlerin (İKS) mono veya sabit
doz kombinasyonu gruplarında yer alan
uumlruumlnlerin diğer şekillerde reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili
solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono
veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(9) Aynı reccediletede bulunan obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikleri (LAMA) mono veya sabit
doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(10) Aynı reccediletede bulunan inhale
kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz
kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(11) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini
(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-
agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili
antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine
Sayfa 22 43
olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile
nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale
kortikosteroidler (İKS) 4224B numaralı
maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(1) Yeni nesil antiepileptikler (lamotrigin
topiramat vigabatrin levatirasetam
gabapentin) noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel
tıp ve rehabilitasyon ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları psikiyatri uzman hekimleri
tarafından veya bu uzman hekimler
tarafından duumlzenlenen ilaccedil kullanım dozu ve
suumlresini belirten uzman hekim raporuna
dayanılarak diğer hekimler tarafından da
reccedilete edilebilir
(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil) ve
zonisamit noumlroloji uzman hekimi tarafından
veya bu uzman hekimce duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimler tarafından reccedilete edilebilir
(3) Pregabalin (kombinasyonları dahil)
yaygın anksiyete bozukluğu endikasyonunda
oumldenmez
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(1) Yeni nesil antiepileptiklerin (lamotrigin
topiramat vigabatrin levatirasetam) noumlroloji
beyin cerrahisi ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları
veya psikiyatri uzman hekimleri tarafından
veya bu uzman hekimlerden biri tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(2) Zonisamit etken maddeli ilaccedilların noumlroloji
uzman hekimleri tarafından veya bu uzman
hekimler tarafından duumlzenlenen 1 yıl suumlreli
uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(3) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen en
az bir noumlroloji uzman hekiminin yer aldığı 1
yıl suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden
noumlroloji uzman hekimlerince reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono veya
sabit doz kombinasyonlarının yaygın
anksiyete bozukluğu endikasyonunda
bedelleri Kurumca karşılanmaz
YENĠ EKLENDĠ
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(5) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen en az bir noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 1 yıl suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden noumlroloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
Sayfa 23 43
4227Ccedil - Human albumin kullanım
ilkeleri
(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca
yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin
duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman
hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar
sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde
belirtilir
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli
resmi sağlık kurumunca temin edilememesi
durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi
protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin
25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman
hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk
dozda ldquoEczanemizde Yoktur Yatan
Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve başhekimlik
onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi kaydıyla
karşılanır ve oumldenen tutar ilgili sağlık
kurumunun alacağından Tebliğin 412
numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir
(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli
yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı
aranmaz
4227Ccedil - Human albumin kullanım
ilkeleri
(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca
yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin
duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman
hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar
sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde
belirtilir
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli
resmi sağlık kurumunca temin edilememesi
durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi
protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin
25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman
hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk
dozda ldquoYatan Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve
başhekimlik onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi
kaydıyla karşılanır ve oumldenen tutar ilgili
sağlık kurumunun alacağından Tebliğin 412
numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir
(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli
yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı
aranmaz
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(5) Bağ dokusu hastalıklarına (skleroderma
gibi) sekonder pulmoner hipertansiyon
hastalarında yukarıdaki uzman hekimlerden
birinin yer aldığı sağlık kurulu raporuna
istinaden bu hekimler veya romatoloji ile
klinik immunoloji uzman hekimleri
tarafından reccedilete edilir
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil riociguat
seleksipag tadalafil ve ambrisentan
kullanım ilkeleri
(5) Seleksipag yalnızca endotelin reseptoumlr
antagonisti (ERA) veveya fosfodiesteraz Tip
5 (PDE-5) inhibitoumlruuml ile tedavinin yetersiz
olduğu hastalarda kombinasyon tedavisi
şeklinde kullanılması halinde (iloprost
trometamol (inhaler formu) ile birlikte
kullanımı hariccedil olmak uumlzere) bedelleri
Kurumca karşılanır
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(7) Sildenafil ve tadalafil kombine
kullanılamaz
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(7) Sildenafil riociguat ve tadalafil kombine
kullanılamaz
Sayfa 24 43
YENĠ EKLENDĠ
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(8) İloprost trometamol (inhaler formu) ve
seleksipag kombine kullanılamaz
4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Bevacizumab ranibizumab aflibersept
deksametazon intravitreal implant ve
verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında 3 goumlz
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı 3 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden goumlz
hastalıkları uzman hekimlerince uygulanması
ve aşağıda yer alan kurallar ccedilerccedilevesinde
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların
kombine olarak kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanmaz Farklı goumlze
kullanımlar kombine kullanım olarak
değerlendirilmez
4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Anti-VEGF ilaccedillar (bevacizumab
ranibizumab aflibersept) deksametazon
intravitreal implant veya vertaporfin etkin
maddelerini iccedileren ilaccedillar uumlccediluumlncuuml basamak
sağlık kurumlarında uygulanması ve reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
a) Başlangıccedil tedavilerinde yuumlkleme dozları
accedilısından bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
iccedilin goumlz hastalıkları uzman hekimi tarafından
1 ay suumlreli tek hekim raporu ile guumlnuumlbirlik
tedavi kapsamında diğer etkin maddeli ilaccedillar
iccedilinse 3 goumlz hastalıkları uzman hekiminin yer
aldığı 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden goumlz hastalıkları uzman hekimlerince
uygulanması ve aşağıda yer alan kurallar
ccedilerccedilevesinde reccedilete edilmesi ve ayakta
tedaviler kapsamında ilaccedilların aylık olarak
temini halinde bedelleri Kurumca karşılanır
b) İdame tedavilerde deksametazon
intravitreal implant ve vertaporfinetkin
maddeli ilaccedillar hariccedil olmak uumlzere yuumlkleme
dozu sonrası (3 doz olarak uygulanarak
tamamlanacak) bevacizumab etkin maddeli
etkin maddeli ilaccedil iccedilin goumlz hastalıkları uzman
hekimi tarafından 1 ay suumlreli tek hekim
raporu ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında
diğer etkin maddeli ilaccedillar iccedilinse 3 goumlz
hastalıkları uzman hekimi tarafından 1 ay
suumlreli sağlık kurulu raporu duumlzenlenecek ve
bir oumlnceki muayene bulguları esas alınmak
kaydıyla Tebliğde belirtilen dayanağı
kriterlere de yer verilerek tedaviye yanıtına
ilişkin değerlendirme her raporda belirtilecek
şekilde ayakta tedaviler kapsamında ve
ilaccedilların aylık olarak temini halinde Kurumca
Sayfa 25 43
karşılanır
c) İlk defa tedaviye başlayan hastalar ile ilaccedil
değişimi gereken idame tedavilerinde
kullanılacak etkin maddeler accedilsından
yuumlkleme dozlarının tamamlanması esastır
Duumlzenlenecek elektronik retccedile veya tek
hekim raporusağlık kurulu raporunda
yuumlkleme dozu yapılacak ilacın kaccedilıncı doz
olduğu belirtilecektir
ccedil) Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların aynı
anda aynı goumlzde kombine olarak kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
Farklı goumlze kullanımlar kombine kullanım
olarak değerlendirilmez
(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme
keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus
Fluorescein Anjiografi (FFA)
(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens
Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye
yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır
(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme
keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus
Fluorescein Anjiografi (FFA)
(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens
Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye
yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır
(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik
değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir
a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme
keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme
keskinliğinin azalması veya
b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya
c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması
(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik
değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir
a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme
keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme
keskinliğinin azalması veya
b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya
c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması
(4) İlk defa tedavi alacak hastalarda
ameliyathane koşullarında steril şartlarda
hazırlanacak bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında tedaviye
başlanacaktır
(4) Tedavinin etkinliğine youmlnelik
değerlendirme kriterlerinin tamamı yuumlkleme
dozu uygulamalarında ilk muayene
değerlendirme kriteriyle idame tedavilerde
bir oumlnceki muayenede tespit edilen
değerlendirme kriteriyle mukayese edilerek
raporda belirtilecektir
(5) Tedavinin başladığı veya idame tedaviye
geccedilildiği tarihte yuumlruumlrluumlkte bulunan Tebliğde
belirtilmiş OKT bulgularına goumlre tedavi
goumlrmekte olan hastaların halihazırdaki
OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması durumunda
tedaviyi yuumlruumltuumllen hekim tarafından ldquohastanın
Sayfa 26 43
tedaviye yanıt verdiğininrdquo raporda
belirtilmesi kaydıyla mevcut anti-VEGF ilaccedil
ile tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr
(5) İntravitreal bevacizumab enjeksiyonu
yuumlkleme dozu en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada
bir her uygulamada 125 mg01 mlrsquodir
Ardışık olarak yapılan 3 uygulama sonrasında
tedavinin etkinliği değerlendirilecek ve
başlangıccedil değerlerine goumlre etkinlik duumlzeyi
sağlık raporunda belirtilecektir İntravitreal
bevacizumab enjeksiyonu devam dozları ve
pozolojisi uygulamayı yapan hekim
tarafından belirlenerek duumlzenlenecek sağlık
kurulu raporunda belirtilecektir Tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda tedaviler gerekmesi halinde
deksametazon intravitreal implant
ranibizumab aflibersept veya verteporfin
etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla ayakta
tedavi kapsamında suumlrduumlruumllecektir
(6) İntravitreal bevacizumab guumlnuumlbirlik
tedavi kapsamında uygulanacak olup
yuumlkleme dozu 4-6 hafta arayla ardışık 3 doz
olarak 125 mg 005 mlrsquodir Ayrıca tedaviyi
duumlzenleyen hekim tarafından farklı dozlarda
(25 mg 01 ml veya 125 mg 01 ml)
kullanımı da muumlmkuumlnduumlr İntravitreal
bevacizumab idame tedavilerinde doz ve
pozoloji uygulamayı yapan hekim tarafından
belirlenerek duumlzenlenecek sağlık raporunda
belirtilecektir Tedaviye cevapsızlıkyetersiz
cevap alınması durumunda tedaviler
gerekmesi halinde deksametazon intravitreal
implant ranibizumab aflibersept veya
verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla
ayakta tedaviler kapsamında suumlrduumlruumllebilir
(6) Hacirclihazırda ranibizumab veya aflibersept
etkin maddelerini iccedileren ilaccedillar ile tedavileri
devam etmekte olan hastalarda ilaccedil değişimi
gerekmesi halinde en az 3 ay suumlreyle
bevacizumab etkin maddeli ilaccedil uygulaması
ile tedaviye devam edilecektir
(7) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu tamamlanmak
suretiyle devam edilecektir Bevacizumab
etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye yuumlkleme dozu yapılarak devam
edilebilir
(7) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda
yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin
maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil
bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda
yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin
maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil
bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedillarda 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir
yuumlkleme dozu ile tedaviye başlanır Diyabetik
Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu 5 ay suumlreyle de
uygulanabilecektir Ranibizumab veya
aflibersept etkin maddeli ilaccedillarla tedaviye
Sağlık Bakanlığınca ruhsatlı endikasyonunda
belirtilen suumlrelerden daha uzun suumlreyle ara
verilmesi durumunda Sağlık Bakanlığı
endikasyon dışı ilaccedil kullanımı onayı alınması
(9) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedillarda yuumlkleme dozu 4-6 hafta
arayla ardışık 3 doz uygulamadır Diyabetik
Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme 5 doz olarak da
uygulanabilir Anti-VEGF ajanlar ile
yuumlkleme dozu tamamlandıktan sonra idame
tedaviler hekim tarafından belirlenecek
aralıklarda sağlanacak tekrar ilaccedil gereksinimi
durumunda son kullanılan etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye devam edilebilir
Sayfa 27 43
ve onay tarih ve sayısının sağlık kurulu
raporunda belirtilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(9) Ranibizumab ve aflibersept etkin maddeli
ilaccedillar arasında ilaccedil değişimi gereken hallerde
tedaviye en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir
bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile devam
edilecek olup bevacizumab etkin maddeli
ilaccedilla tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap
alınması durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye yuumlkleme dozu yapılmaksızın
devam edilebilecektir
KALDIRILDI
YENĠ EKLENDĠ
(10) Deksametazon intravezikal implant etkin
maddeli ilacı anti-VEGF ilaccedillar ile aynı goumlze
aynı guumlnde uygulanmaması kaydıyla yılda en
fazla 4 defa kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Aynı goumlze ardışık
uygulanacak deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedil iccedilin iki uygulama
arasındaki suumlre en az 3 ay olmalıdır İki doz
arasındaki suumlre tedaviyi yuumlruumlten hekim
tarafından belirlenir Deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye yanıt alınan durumlarda ant-VEGF
ilaccedillar kullanılırken veya kullanılmaksızın
tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr
YENĠ EKLENDĠ
(11) Retinal ven tıkanıklığı ve diyabetik
makuumller oumldem tanılı glokomun eşlik ettiği
hastalarda bevasizumab ile yuumlkleme dozu
sonrası yetersiz cevap alınması durumunda
bu durumun sağlık raporunda belirtilmesi
kaydı ile deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil kullanılmaksızın
ranibizumab veya aflibersept ile tedaviye
devam edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
(12) Anti-VEGF ilaccedillarla yuumlkleme dozu
sonrası anti-VEGF ilaccedilların idame tedavisi
sırasında ve anti-VEGF ilaccedil kullanımının
kontrendike olduğu durumlarının herhangi
birinde deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilacın kullanılması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır Retinal ven
Sayfa 28 43
tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi
tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile
tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil
kullanımına ara verilmiş hastalarda
hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil
gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım
tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye devam edilir
YENĠ EKLENDĠ
(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının
kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde
geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro
vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon
oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık
kurulu raporunda mutlaka belirtilir
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile
verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin
sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay
suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu
suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli
ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda ranibizumab veya aflibersept
etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml
hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde
huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması
gerekmektedir
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda veya glokomun eşlik ettiği
hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde
tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri
ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir
Sayfa 29 43
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya
mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1
defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin
PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)
riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi
sonucunun negatif olduğunun raporda
belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi
boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda
test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif
olması halinde tedavi sonlandırılır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
Sayfa 30 43
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi
fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve
reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları
romatoloji ortopedi geriatri veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzman hekimi tarafından veya bu uzman
hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman
hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce
reccedilete edilebilir
(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
romatoloji anestezi ve reanimasyon
immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp
ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin
cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu
uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilebilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel
tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve
zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi
hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve
rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi
uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı
3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden
bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak
krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık
deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra
herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya
takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)
veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin
semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin
cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon
anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt
hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimi
tarafından veya bu uzman hekimlerden
birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna
Sayfa 31 43
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit
osteoartrit kas ve eklem ağrılarının
semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik
tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı en
fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman
hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı
ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın
ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her
bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi
halinde Kurumca bedeli karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca
belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen
uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek
seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise
ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli
Sayfa 32 43
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az
birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve
ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir
cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman
hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna
istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu
yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve
Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında en az birisi ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve
travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi
uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden
oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt
dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak
ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi
Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi
tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak
resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
Sayfa 33 43
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml
basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma
hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer
aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce
veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk
sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4258- Pimekrolimus ve takrolimus
(topikal formları) kullanım ilkeleri
(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya
kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım
gereken hallerde dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora
istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm
hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken
hallerde dermatoloji uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
Sayfa 34 43
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır EK-4C
Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C
Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların
(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan
eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak
uumlzere) Kurumca değerlendirmeye
alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi
sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu
raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma
ibraz edilmesi gerekmektedir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt
virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar
iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde
olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak
10 veya 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on
doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu
kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara
kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
Sayfa 35 43
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan
ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat
alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11
+ 17 ilave iskonto) uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11 + 29
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre
fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto
11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave
iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
41 iskonto (baz iskonto 11+30
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41
iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar
ile jenerik ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik
ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
Sayfa 36 43
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan
uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik
uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi
mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
Sayfa 37 43
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli
uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan
vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin
yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri
pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri
reccediletesine yazılabilir
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman
hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara
vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız
kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen
hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine
yazılabilir
EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ
A10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
A
10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
(1) Guumlnde en
fazla 4 (doumlrt)
adet olmak
uumlzere Kurumca
bedeli karşılanır
A10006
İDR
AR
TO
RB
AS
I
ST
ER
İL
MU
SL
UK
LU
2000 C
C
KALDIRILDI
A10007
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CE
RK
EK
İCcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
Sayfa 38 43
A10008
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CK
IZ İ
CcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH
endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat
YENĠ EKLENDĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
41012 Seleksipag
YENĠ EKLENDĠ
51 Astım (J45)
515 Mepolizumab
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915
maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915 ve
9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen (intratekal formları)
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen (intratekal formları)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
Sayfa 39 43
10111 Baklofen
10111 Baklofen (intratekal formları)
YENĠ EKLENDĠ
131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )
13114 İksekizumab
EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME
KURALLARI LĠSTESĠ
YENĠ EKLENDĠ
10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER
21 Siklopiroks
olamin
şampuan
formları
Yalnızca
dermatoloji
uzman hekimleri
tarafından reccedilete
edilmesi halinde
bedelleri
Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
13- DĠĞERLERĠ
121 8-
Metoksipsoralen
(topikal
formları)
Sadece
dermatoloji
uzman
hekimlerince
EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM
RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
Sayfa 40 43
YENĠ EKLENDĠ
371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin
erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik
psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı
erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil
disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine
yardımcı olarak kullanılması durumunda
uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna istinaden
uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek
doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda
devamında bu durum reccediletede belirtilerek en
fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince)
47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda
dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri
tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Tedavi altında iken karaciğer
demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık
veya serum ferritin lt300 mikrogramL
olduğunda tedavi sonlandırılır
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 2 uygulama yapılır)
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 4 uygulama yapılır)
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete
edilebilir
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim
raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis
tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince
duumlzenlenecek uzman hekim raporuna
istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
Sayfa 41 43
YENĠ EKLENDĠ
77 Fludrokortizon primer adrenokortikal
yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz
kaybettiren adrenogenital sendromda
glukokortikoid ile kombine olarak
kullanılması halinde endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimleri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
istinaden endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı
ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Primer (ccediloklu sistem
dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya
sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz
alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom
noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa
doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli
uzman hekim raporuna istinaden
endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
78 İntratekal baklofen oral baklofen veya
diğer oral antispastik ajanların etkili oral
dozları uygulandığında yanıt vermeyen
veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez
yan etkiler yaşayan spinal veya serebral
orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş
uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik
tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin
en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu
raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji
veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı
maddesinde yer alan esaslara goumlre)
EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE
BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil
hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi
iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
Sayfa 42 43
62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
YENĠ EKLENDĠ
621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
71 İnsan C proteini konsantresi en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay
suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi
hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım
dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna
istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman
hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda
a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan
hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve
kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde
veya
b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan
hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya
da cerrahi girişim uygulanacak olanlara
kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek
başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı
durumda veya kumarin tedavisinin
kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli
profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7
guumlnluumlk dozda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl
YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg
Sayfa 43 43
MADDE 66- Bu Tebliğin
a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı
tarihinde
e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler
1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya
pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde
2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi
bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde
3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde
() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra
f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci
maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve
(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra
g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)
bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra
ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde
yuumlruumlrluumlğe girer
Sayfa 10 43
karşılanır SNRI SSRE RIMA NASSA
grubu antidepresanlar psikiyatri noumlroloji
geriatri uzman hekimlerinden biri tarafından
veya bu hekimlerden biri tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilebilir
Bupropiyon HCl ve agomelatin yanlızca
major depresif bozukluk tedavisinde
psikiyatri veya noumlroloji uzman hekimleri
tarafından veya bu hekimler tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilir
karşılanır SNRI SSRE RIMA NASSA
grubu antidepresanların psikiyatri noumlroloji
veya geriatri uzman hekimlerinden biri
tarafından reccedilete edilmesi veya bu uzman
hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen
uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde 6 aydan
uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda
ise psikiyatri uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi veya psikiyatri uzman hekimlerince
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
Bupropiyon HCl vortioksetin ve agomelatin
iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca orta-ağır depresif
bozukluk tedavisinde psikiyatri uzman
hekimleri tarafından veya psikiyatri uzman
hekimlerince duumlzenlenen uzman hekim
raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin
kullanım ilkeleri
(2) Yeni nesil (atipik) antipsikotiklerin
(klozapin olanzapin risperidon amisuumllpirid
ketiapin ziprosidon aripiprazol zotepine
sertindol paliperidon) ve kombinasyonlarının
oral formları psikiyatri veya noumlroloji uzman
hekimleri tarafından veya bu hekimlerce
duumlzenlenecek uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilebilir
Klozapin en fazla 1 aylık dozda reccedilete
edilebilir
422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin
kullanım ilkeleri
(2) Klozapin olanzapin risperidon
amisuumllpirid ketiapin ziprosidon aripiprazol
zotepine sertindol veya paliperidon iccedileren
uumlruumlnlerin psikiyatri uzman hekimlerince veya
psikiyatri uzman hekimlerince duumlzenlenecek
uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Klozapin etken maddeli
ilaccedillar iccedilin duumlzenlenen reccediletelerde en fazla 1
aylık ilaccedil bedeli Kurumca karşılanır
428A - Enteral beslenme uumlruumlnleri
(3) Malnuumltrisyon tanımı raporda belirtilmek
kaydıyla
a) Erişkinlerde
2) ldquoSubjektif global değerlendirme
kategorisirdquo C veya D olanlar veya
428A - Enteral beslenme uumlruumlnleri
(3) Malnuumltrisyon tanımı raporda belirtilmek
kaydıyla
a) Erişkinlerde
2) ldquoSubjektif global değerlendirme
kategorisirdquo C veya D olanlar (Diyetetik
tedaviler veveya obezite cerrahisi sonucu
oluşan kilo kayıpları istemli kilo kaybı olarak
değerlendirilir) veya
Sayfa 11 43
4210B-2 - Rapor ve reccedileteleme koĢulları
(1) Hasta adına en az biri ccedilocuk metabolizma
veya ccedilocuk endokrinoloji ve metabolizma
uzman hekimi olmak kaydıyla
gastroenteroloji veya noumlroloji veya nefroloji
uzman hekimlerince duumlzenlenen sağlık kurulu
raporuna istinaden bu hekimlerce bu
hekimlerin bulunmadığı yerlerde ise ccedilocuk
sağlığı ve hastalıkları veya iccedil hastalıkları
uzman hekimlerince reccedilete edilmesi halinde
bedeli Kurumca karşılanır Raporda teşhis
başlangıccedil ve devam kriterkriterleri ile ilgili
tuumlm bilgiler yer alır Rapor suumlresi 6 aydır
4210B-2 - Rapor ve reccedileteleme koĢulları
(1) Hasta adına en az biri ccedilocuk metabolizma
veya endokrinoloji ve metabolizma uzman
hekimi olmak kaydıyla gastroenteroloji veya
noumlroloji veya nefroloji uzman hekimlerince
duumlzenlenen sağlık kurulu raporuna istinaden
bu hekimlerce bu hekimlerin bulunmadığı
yerlerde ise ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya
iccedil hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedeli Kurumca karşılanır
Raporda teşhis başlangıccedil ve devam
kriterkriterleri ile ilgili tuumlm bilgiler yer alır
Rapor suumlresi 6 aydır
4212B - Spesifik
olmayangammapolivalan
immuumlnglobulinler (IVIg ve subcutan
immunglobulinler)
(1) Aşağıda yer alan endikasyonlar iccedilin
1 yıl suumlreyle duumlzenlenen uzman hekim
raporuna istinaden ilgili uzman hekimlerce 1
aylık dozda reccedilete edilebilir Bu
endikasyonlar iccedilin Sağlık Bakanlığı
endikasyon dışı ilaccedil kullanım onayı aranmaz
4212B - Spesifik
olmayangammapolivalan
immuumlnglobulinler (IVIg ve subcutan
immunglobulinler)
(1) Aşağıda yer alan endikasyonlar iccedilin
1 yıl suumlreyle duumlzenlenen yukarıdaki
bentlerde belirtilen ilgili uzman hekim
raporuna istinaden ilgili bentlerde belirtilen
uzman hekimlerce 1 aylık dozda reccedilete
edilebilir Bu endikasyonlar iccedilin Sağlık
Bakanlığı endikasyon dışı ilaccedil kullanım onayı
aranmaz
42131 - Kronik Hepatit B tedavisi
(3) Erişkin hastalarda oral antiviral tedaviye
guumlnde 100 mg lamivudin 600 mg telbivudin
245 mg tenofovir disoproksil fumarat 05 mg
entekavir veya 25 mg tenofovir alafenamid
fumarat ile başlanır Tenofovir alafenamid
fumaratın yalnızca aşağıda tanımlı hastalarda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
1- Kronik steroid veya kemik mineral
dansitesini etkileyen ilaccedil kullanımı olan veya
travma ilişkili olmayan kemik kırığı oumlykuumlsuuml
veya osteoporozu olan hastalar
42131 - Kronik Hepatit B tedavisi
(3) Erişkin hastalarda oral antiviral tedaviye
guumlnde 100 mg lamivudin 600 mg telbivudin
245 mg tenofovir disoproksil fumarat 05 mg
entekavir veya 25 mg tenofovir alafenamid
fumarat ile başlanır Tenofovir alafenamid
fumaratın yalnızca aşağıda tanımlı hastalarda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
1- Kronik steroid kullanımı olan veya travma
ilişkili olmayan kemik kırığı oumlykuumlsuuml veya
osteoporozu olan hastalar veya
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(1) Genotip 1 hastalarda tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Ombitasvir + Paritaprevir +
Ritonavir) + Dasabuvir+Ribavirin ile tedavi
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(1) Genotip 1 hastalarda tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Ombitasvir + Paritaprevir +
Ritonavir ) + Dasabuvir+Ribavirin ile tedavi
Sayfa 12 43
suumlresi toplam 12 haftadır
suumlresi toplam 12 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 8 haftadır
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(1) Genotip 1 hastalarda tedavi
b) Sirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Child-Pugh A) (Ombitasvir+
Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir+Ribavirin
ile toplam tedavi suumlresi 24 haftadır
2- Genotip 1b (Child-Pugh A) (Ombitasvir+
Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir ile tedavi
suumlresi toplam 8 veya 12 haftadır
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(1) Genotip 1 hastalarda tedavi
b) Sirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Child-Pugh A) (Ombitasvir+
Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir+Ribavirin
ile toplam tedavi suumlresi 24 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 haftadır
2- Genotip 1b (Child-Pugh A) (Ombitasvir+
Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir ile tedavi
suumlresi toplam 8 veya 12 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 haftadır
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(4) Genotip 4 hastalarda tedavi
a) Nonsirotik hastalarda ve Sirotik (Child-
Pugh A) hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile toplam tedavi suumlresi 12 haftadır
b) Sirotik (Child-Pugh B veya Child-Pugh C)
hastalarda
(Sofosbuvir+Ledipasvir)+Ribavirin ile tedavi
suumlresi toplam 12 haftadır
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(4) Genotip 4 hastalarda tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile toplam tedavi suumlresi 12 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 8 haftadır
b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile toplam tedavi suumlresi 12 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 haftadır
c) Sirotik (Child-Pugh B veya Child-Pugh C)
hastalarda
(Sofosbuvir+Ledipasvir)+Ribavirin ile tedavi
suumlresi toplam 12 haftadır
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
1- Genotip 1a
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 12
haftadır (Yalnızca daha oumlnce Peginterferon
veya Peginterferon+Ribavirin deneyimli
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
1- Genotip 1a
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 12
hafta ya da NS5A inhibitoumlruuml naiv olan
hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir) ile
Sayfa 13 43
hastalarda kullanılır)
2- Genotip 1b
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır
(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
tedavi suumlresi toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml
deneyimli olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 16 haftadır (Yalnızca daha oumlnce
Peginterferon veya Peginterferon+Ribavirin
deneyimli hastalarda kullanılır)
2- Genotip 1b
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da
NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli
olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)
ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca
daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi
b) Sirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Child-Pugh A)
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 24
haftadır (Yalnızca daha oumlnce Peginterferon
veya Peginterferon+Ribavirin deneyimli
hastalarda kullanılır
2- Genotip 1b (Child-Pugh A)
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır
(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi
b) Sirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Child-Pugh A)
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 24
hafta ya da NS5A inhibitoumlruuml naiv olan
hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir) ile
tedavi suumlresi toplam 12 hafta NS5A
inhibitoumlruuml deneyimli olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 16 haftadır (Yalnızca daha oumlnce
Peginterferon veya Peginterferon+Ribavirin
deneyimli hastalarda kullanılır
2- Genotip 1b (Child-Pugh A)
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da
NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli
olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)
ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca
daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
Sayfa 14 43
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır
(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da
NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli
olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)
ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca
daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır
(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da
NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli
olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)
ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca
daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ı) Dasatinib ve nilotinib
a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin
hastaların tedavisinde
6) Dasatinib ve nilotinib kombine olarak
kullanılamayacaktır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ı) Dasatinib bosutinib ve nilotinib
a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin
hastaların tedavisinde
6) Dasatinib bosutinib ve nilotinib kombine
olarak kullanılamayacaktır
7) Bosutinib daha oumlnce en az iki basamak
tirozin kinaz inhibitoumlruuml (imatinib dasatinib
veya nilotinib) tedavisi alıp direnccedil veya
intolerans gelişmiş olan kronik faz (KF)
akselere faz (AF) veya blastik faz (BF)
Philadelphia kromozomu pozitif (PH+)
kronik miyeloid loumlsemisi olan yetişkin
hastaların tedavisinde veya komorbiditeleri
nedeniyle nilotinib ya da dasatinib
Sayfa 15 43
kullanamayacak hastalarda ikinci basamak
tedavide bu durumların belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı en
fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
dayanılarak tıbbi onkoloji veya hematoloji
uzman hekimleri tarafından reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır Direnccedil
veya intolerans gelişmesi durumu yukarıda
yer alan esaslara goumlre uygulanır
YENĠ EKLENDĠ
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
p) Everolimus
4) Rezeke edilemeyen metastatik veya lokal
ilerlemiş hastalığı olan gastrointestinal (GI)
veya akciğer koumlkenli progresif iyi derecede
diferensiasyon goumlsteren fonksiyonel olmayan
performans skoru 0-1 olan fonksiyonel
olmayan noumlroendokrin tuumlmoumlrleri (NET)
bulunan erişkin hastalarda en az bir basamak
tedavi sonrasında (radyoaktif işaretli octreotid
uygulanmışsa en az 6 ay geccedilmiş olması
veveya kemoembolizasyon yapılmışsa en az
6 ay geccedilmiş olması veveya karaciğer
metastazında radyofrekans ablasyon
yapılmışsa en az 2 ay geccedilmesi koşulunda) en
az bir tıbbi onkoloji uzmanının bulunduğu
tedavi protokoluumlnuuml de goumlsterir en fazla 6 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak
tıbbi onkoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
5) Daha oumlnce relapsmetastatik meme kanseri
iccedilin sadece bir seri kemoterapi ve bir seri
non-steroidal aromataz inhibitoumlruuml kullanmış
ve sonrasında progresyon goumlstermiş HER
2neu negatif postmenopozal semptomatik
visseral hastalığı olmayan hormon reseptoumlruuml
kuvvetli pozitif (ge40) hastalarda sadece
exemestanla birlikte progresyona kadar
kullanılması ve en az bir tıbbi onkoloji
uzmanının bulunduğu tedavi protokoluumlnuuml de
goumlsterir en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna dayanılarak tıbbi onkoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
Sayfa 16 43
6) Cerrahi tedaviye uygun olmayan tuberoz
skleroz kompleks (TSC) ile ilişkili
subependimal dev huumlcreli astrositom (SEGA)
hastaları iccedilin en az bir ccedilocuk hematolojisi ve
onkolojisi uzman hekimi veya erişkin
onkoloji uzman hekiminin yer aldığı en fazla
3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak
ccedilocuk hematolojisi ve onkolojisi uzman
hekimleri veya erişkin onkoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda
tedavinin devamı iccedilin yapılan
değerlendirmede radyolojik ve klinik olarak
iyileşme olduğunun goumlruumllmesi ve bu
durumun duumlzenlenecek raporlarda
belirtilmesi halinde tedaviye devam edilir
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
aa) Beksaroten
1) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin
hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III
IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt
bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji
hematoloji veya dermatoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak uzman
hekimlerce reccedilete edilir
2) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil
kullanılması gerektiğinde bu durumun
raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-
Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo
maddesi koşulları aranmaz
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
aa) Beksaroten
1)Beksaroten oral
a) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin
hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III
IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt
bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji
hematoloji veya dermatoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak uzman
hekimlerce reccedilete edilir
b) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil
kullanılması gerektiğinde bu durumun
raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-
Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo
maddesi koşulları aranmaz
YENĠ EKLENDĠ
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
aa) Beksaroten
2) Beksaroten topikal
a) Diğer terapilerden sonra refrakter veya
kalıcı hastalığı olan veya diğer tedavileri
tolere edemeyen Evre IA veya Evre IB
kutanoumlz T-huumlcreli lenfoma hastalarının
kutanoumlz lezyonlarının topikal tedavisinde
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır En az bir dermatoloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 ay suumlreli sağlık kurulu
Sayfa 17 43
raporuna dayanılarak dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen en az 3 dermatoloji uzmanının
yer aldığı en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında dermatoloji uzman hekimleri
tarafından reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda
tedavinin devamı iccedilin yapılan
değerlendirmede iyileşme olduğunun
goumlruumllmesi ve bu durumun duumlzenlenecek
raporlarda belirtilmesi halinde tedaviye
devam edilir
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ccedilccedil) Ruksolitinib
1) Primer miyelofibrosis post polistemik
miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi
sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda
splenomegaliye bağlı semptomların
tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml
taşıyan hastalarda kullanılır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ccedilccedil) Ruksolitinib
1) Primer miyelofibrosis post polistemik
miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi
sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda
splenomegaliye bağlı semptomların
tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml
taşıyan hastalarda ilaca başlanır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
vv) Ġbrutinib
2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)
tedavisinde en az 3 seri rituksimab ve
alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks
gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya
otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen
hastalarda kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
vv) Ġbrutinib
2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)
tedavisinde en az 3 kuumlr rituksimab ve
alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks
gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya
otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen
hastalarda kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4215D-1- Dabigatran rivaroksaban
edoksaban ve apiksaban
(4) Dabigatran rivaroksaban edoksaban ve
apiksaban etken maddeli ilaccedilların kombine
olarak kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanmaz
4217A ndash Osteoporoz
(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab
a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca
bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli
4217A ndash Osteoporoz
(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab
a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca
bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli
Sayfa 18 43
yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu
durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve
rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve
travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu
rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu
durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve
rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve
travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu
rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan
ldquoHipereozinofilik Persistan Astımrdquo tanılı
hastalarda
1) 12 yaş ve uumlzerinde
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan
ldquoHipereozinofilik Ağır Persistan Astımrdquo tanılı
hastalarda
1) Yetişkinlerde
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti
sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak immuumlnoloji ve
alerji hastalıkları uzman hekimleri tarafından
reccedilete edilmesi halinde bedeli oumldenir
c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
hizmeti sunucularında 16 ncı haftada
değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun
goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en
az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman
hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile
immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilmesi halinde
bedeli oumldenir
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti
sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlğuumls
hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete
edilmesi halinde bedeli oumldenir
c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
hizmeti sunucularında 16 ncı haftada
değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun
goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en
az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman
hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile
goumlğuumls hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete
edilmesi halinde bedeli oumldenir
4224A - Astım tedavisinde
(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) ve inhale kortikosteroidler (İKS)
gruplarında mono olarak yer alan uumlruumlnlerin
tek başına veya birlikte reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(5) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili
solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono
veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
Sayfa 19 43
YENĠ EKLENDĠ
bedeli Kurumca karşılanır
(6) Aynı reccediletede bulunan inhale
kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz
kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) ve inhale kortikosteroidlerin (İKS)
mono veya sabit doz kombinasyonu
gruplarında yer alan uumlruumlnlerin diğer şekillerde
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
(8) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini
(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-
agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili
antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine
olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile
nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale
kortikosteroidler (İKS) 4224A numaralı
maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(1) Formeterol
salmeterol indakaterol glikopironyum
tiotropium ve vilanterol+flutikazon
vilanterol+umeklıdınyum
tiotropium+olodaterol kombinasyonları
goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls cerrahisi iccedil
hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya
kardiyoloji uzman hekimleri tarafından veya
bu uzman hekimlerden biri tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak diğer hekimlerce de reccedilete
edilebilir
(2) Formeterol ve salmeteroluumln inhaler
kortikosteroidlerle kombinasyonları iccedil
hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları
goumlğuumls hastalıkları ve goumlğuumls cerrahisi uzman
hekimleri tarafından veya bu uzman
hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(1) Formeterol salmeterol ve bunların inhaler
kortikosteroidlerle kombinasyonları
indakaterol glikopironyum tiotropium
vilanterol+flutikazon vilanterol
+umeklidinyum tiotropium+olodaterol
beklometazon+formoterol+glikopronyum
veya flutikazon
furoat+umeklidinyum+vilanterol etken
maddeli ilaccedillar goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls
cerrahisi iccedil hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya kardiyoloji uzman hekimleri
tarafından veya bu uzman hekimlerden biri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(2) Beklometazon+formoterol+glikopronyum
etken maddelerini sabit dozda iccedileren veya
flutikazon furoat+umeklidinyum+vilanterol
etken maddelerini sabit doz kombinasyonu
şeklinde iccedileren uumlruumlnlerin
a) En az 3 ay suumlreyle inhale kortikosteroid
Sayfa 20 43
uzman hekim raporuna dayanılarak diğer
hekimlerce de reccedilete edilebilir
(İKS) ve uzun etkili solunum yolu beta-
agonistleri (LABA) ile tedavi edildiği halde
yeterli yanıt alınamayan sık atak geccediliren
(yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1 ve uumlzeri yatarak
tedavi) ve dispnesi olan (mMrc 2 ve uumlzeri
veya CAT skoru 10 ve uumlzeri) orta-ağır kronik
obstruumlktif akciğer hastalığı (KOAH) olan
erişkin hastaların idame tedavisinde
kullanılmaları ve bu durumların uzman hekim
raporunda belirtilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
b) Birbirleri ile veya uzun etkili solunum yolu
beta-agonistleri (LABA) obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidler (İKS) ile kombine olarak
kullanılmaları halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
YENĠ EKLENDĠ
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidler (İKS) gruplarında mono
olarak yer alan uumlruumlnlerin tek başına veya
birlikte reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır (LABA+LAMA+İKS)
şeklinde mono uumlruumlnlerle veya sabit doz
kombinasyonlarla yapılacak uumlccedilluuml
kombinasyon tedavilerin en az 3 ay suumlreyle
inhale kortikosteroid (İKS) ve uzun etkili
solunum yolu beta-agonistleri (LABA) ile
tedavi edildiği halde yeterli yanıt alınamayan
sık atak geccediliren (yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1
ve uumlzeri yatarak tedavi) ve dispnesi olan
(mMrc 2 ve uumlzeri veya CAT skoru 10 ve
uumlzeri) orta-ağır kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) olan erişkin hastaların
idame tedavisinde kullanılmaları ve bu
durumların uzman hekim raporunda
belirtilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
(5) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini
Sayfa 21 43
(LABA) ve inhale kortikosteroidi (İKS)
kombine olarak iccedileren uumlruumlnlerin
(LABA+İKS) tek başına veya obstruumlktif
solunum yolu hastalıklarında kullanılan uzun
etkili antikolinerjik maddeyi iccedileren uumlruumlnler
(LAMA) ile birlikte reccedilete edilmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
(6) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini
(LABA) ve obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjik maddeyi (LAMA) kombine
olarak iccedileren uumlruumlnlerin (LABA+LAMA) tek
başına veya inhale kortikosteroid iccedileren
uumlruumlnler (İKS) ile birlikte reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidlerin (İKS) mono veya sabit
doz kombinasyonu gruplarında yer alan
uumlruumlnlerin diğer şekillerde reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili
solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono
veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(9) Aynı reccediletede bulunan obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikleri (LAMA) mono veya sabit
doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(10) Aynı reccediletede bulunan inhale
kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz
kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(11) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini
(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-
agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili
antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine
Sayfa 22 43
olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile
nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale
kortikosteroidler (İKS) 4224B numaralı
maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(1) Yeni nesil antiepileptikler (lamotrigin
topiramat vigabatrin levatirasetam
gabapentin) noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel
tıp ve rehabilitasyon ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları psikiyatri uzman hekimleri
tarafından veya bu uzman hekimler
tarafından duumlzenlenen ilaccedil kullanım dozu ve
suumlresini belirten uzman hekim raporuna
dayanılarak diğer hekimler tarafından da
reccedilete edilebilir
(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil) ve
zonisamit noumlroloji uzman hekimi tarafından
veya bu uzman hekimce duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimler tarafından reccedilete edilebilir
(3) Pregabalin (kombinasyonları dahil)
yaygın anksiyete bozukluğu endikasyonunda
oumldenmez
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(1) Yeni nesil antiepileptiklerin (lamotrigin
topiramat vigabatrin levatirasetam) noumlroloji
beyin cerrahisi ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları
veya psikiyatri uzman hekimleri tarafından
veya bu uzman hekimlerden biri tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(2) Zonisamit etken maddeli ilaccedilların noumlroloji
uzman hekimleri tarafından veya bu uzman
hekimler tarafından duumlzenlenen 1 yıl suumlreli
uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(3) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen en
az bir noumlroloji uzman hekiminin yer aldığı 1
yıl suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden
noumlroloji uzman hekimlerince reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono veya
sabit doz kombinasyonlarının yaygın
anksiyete bozukluğu endikasyonunda
bedelleri Kurumca karşılanmaz
YENĠ EKLENDĠ
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(5) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen en az bir noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 1 yıl suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden noumlroloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
Sayfa 23 43
4227Ccedil - Human albumin kullanım
ilkeleri
(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca
yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin
duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman
hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar
sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde
belirtilir
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli
resmi sağlık kurumunca temin edilememesi
durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi
protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin
25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman
hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk
dozda ldquoEczanemizde Yoktur Yatan
Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve başhekimlik
onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi kaydıyla
karşılanır ve oumldenen tutar ilgili sağlık
kurumunun alacağından Tebliğin 412
numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir
(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli
yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı
aranmaz
4227Ccedil - Human albumin kullanım
ilkeleri
(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca
yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin
duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman
hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar
sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde
belirtilir
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli
resmi sağlık kurumunca temin edilememesi
durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi
protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin
25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman
hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk
dozda ldquoYatan Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve
başhekimlik onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi
kaydıyla karşılanır ve oumldenen tutar ilgili
sağlık kurumunun alacağından Tebliğin 412
numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir
(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli
yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı
aranmaz
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(5) Bağ dokusu hastalıklarına (skleroderma
gibi) sekonder pulmoner hipertansiyon
hastalarında yukarıdaki uzman hekimlerden
birinin yer aldığı sağlık kurulu raporuna
istinaden bu hekimler veya romatoloji ile
klinik immunoloji uzman hekimleri
tarafından reccedilete edilir
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil riociguat
seleksipag tadalafil ve ambrisentan
kullanım ilkeleri
(5) Seleksipag yalnızca endotelin reseptoumlr
antagonisti (ERA) veveya fosfodiesteraz Tip
5 (PDE-5) inhibitoumlruuml ile tedavinin yetersiz
olduğu hastalarda kombinasyon tedavisi
şeklinde kullanılması halinde (iloprost
trometamol (inhaler formu) ile birlikte
kullanımı hariccedil olmak uumlzere) bedelleri
Kurumca karşılanır
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(7) Sildenafil ve tadalafil kombine
kullanılamaz
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(7) Sildenafil riociguat ve tadalafil kombine
kullanılamaz
Sayfa 24 43
YENĠ EKLENDĠ
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(8) İloprost trometamol (inhaler formu) ve
seleksipag kombine kullanılamaz
4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Bevacizumab ranibizumab aflibersept
deksametazon intravitreal implant ve
verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında 3 goumlz
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı 3 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden goumlz
hastalıkları uzman hekimlerince uygulanması
ve aşağıda yer alan kurallar ccedilerccedilevesinde
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların
kombine olarak kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanmaz Farklı goumlze
kullanımlar kombine kullanım olarak
değerlendirilmez
4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Anti-VEGF ilaccedillar (bevacizumab
ranibizumab aflibersept) deksametazon
intravitreal implant veya vertaporfin etkin
maddelerini iccedileren ilaccedillar uumlccediluumlncuuml basamak
sağlık kurumlarında uygulanması ve reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
a) Başlangıccedil tedavilerinde yuumlkleme dozları
accedilısından bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
iccedilin goumlz hastalıkları uzman hekimi tarafından
1 ay suumlreli tek hekim raporu ile guumlnuumlbirlik
tedavi kapsamında diğer etkin maddeli ilaccedillar
iccedilinse 3 goumlz hastalıkları uzman hekiminin yer
aldığı 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden goumlz hastalıkları uzman hekimlerince
uygulanması ve aşağıda yer alan kurallar
ccedilerccedilevesinde reccedilete edilmesi ve ayakta
tedaviler kapsamında ilaccedilların aylık olarak
temini halinde bedelleri Kurumca karşılanır
b) İdame tedavilerde deksametazon
intravitreal implant ve vertaporfinetkin
maddeli ilaccedillar hariccedil olmak uumlzere yuumlkleme
dozu sonrası (3 doz olarak uygulanarak
tamamlanacak) bevacizumab etkin maddeli
etkin maddeli ilaccedil iccedilin goumlz hastalıkları uzman
hekimi tarafından 1 ay suumlreli tek hekim
raporu ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında
diğer etkin maddeli ilaccedillar iccedilinse 3 goumlz
hastalıkları uzman hekimi tarafından 1 ay
suumlreli sağlık kurulu raporu duumlzenlenecek ve
bir oumlnceki muayene bulguları esas alınmak
kaydıyla Tebliğde belirtilen dayanağı
kriterlere de yer verilerek tedaviye yanıtına
ilişkin değerlendirme her raporda belirtilecek
şekilde ayakta tedaviler kapsamında ve
ilaccedilların aylık olarak temini halinde Kurumca
Sayfa 25 43
karşılanır
c) İlk defa tedaviye başlayan hastalar ile ilaccedil
değişimi gereken idame tedavilerinde
kullanılacak etkin maddeler accedilsından
yuumlkleme dozlarının tamamlanması esastır
Duumlzenlenecek elektronik retccedile veya tek
hekim raporusağlık kurulu raporunda
yuumlkleme dozu yapılacak ilacın kaccedilıncı doz
olduğu belirtilecektir
ccedil) Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların aynı
anda aynı goumlzde kombine olarak kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
Farklı goumlze kullanımlar kombine kullanım
olarak değerlendirilmez
(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme
keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus
Fluorescein Anjiografi (FFA)
(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens
Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye
yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır
(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme
keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus
Fluorescein Anjiografi (FFA)
(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens
Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye
yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır
(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik
değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir
a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme
keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme
keskinliğinin azalması veya
b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya
c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması
(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik
değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir
a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme
keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme
keskinliğinin azalması veya
b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya
c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması
(4) İlk defa tedavi alacak hastalarda
ameliyathane koşullarında steril şartlarda
hazırlanacak bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında tedaviye
başlanacaktır
(4) Tedavinin etkinliğine youmlnelik
değerlendirme kriterlerinin tamamı yuumlkleme
dozu uygulamalarında ilk muayene
değerlendirme kriteriyle idame tedavilerde
bir oumlnceki muayenede tespit edilen
değerlendirme kriteriyle mukayese edilerek
raporda belirtilecektir
(5) Tedavinin başladığı veya idame tedaviye
geccedilildiği tarihte yuumlruumlrluumlkte bulunan Tebliğde
belirtilmiş OKT bulgularına goumlre tedavi
goumlrmekte olan hastaların halihazırdaki
OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması durumunda
tedaviyi yuumlruumltuumllen hekim tarafından ldquohastanın
Sayfa 26 43
tedaviye yanıt verdiğininrdquo raporda
belirtilmesi kaydıyla mevcut anti-VEGF ilaccedil
ile tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr
(5) İntravitreal bevacizumab enjeksiyonu
yuumlkleme dozu en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada
bir her uygulamada 125 mg01 mlrsquodir
Ardışık olarak yapılan 3 uygulama sonrasında
tedavinin etkinliği değerlendirilecek ve
başlangıccedil değerlerine goumlre etkinlik duumlzeyi
sağlık raporunda belirtilecektir İntravitreal
bevacizumab enjeksiyonu devam dozları ve
pozolojisi uygulamayı yapan hekim
tarafından belirlenerek duumlzenlenecek sağlık
kurulu raporunda belirtilecektir Tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda tedaviler gerekmesi halinde
deksametazon intravitreal implant
ranibizumab aflibersept veya verteporfin
etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla ayakta
tedavi kapsamında suumlrduumlruumllecektir
(6) İntravitreal bevacizumab guumlnuumlbirlik
tedavi kapsamında uygulanacak olup
yuumlkleme dozu 4-6 hafta arayla ardışık 3 doz
olarak 125 mg 005 mlrsquodir Ayrıca tedaviyi
duumlzenleyen hekim tarafından farklı dozlarda
(25 mg 01 ml veya 125 mg 01 ml)
kullanımı da muumlmkuumlnduumlr İntravitreal
bevacizumab idame tedavilerinde doz ve
pozoloji uygulamayı yapan hekim tarafından
belirlenerek duumlzenlenecek sağlık raporunda
belirtilecektir Tedaviye cevapsızlıkyetersiz
cevap alınması durumunda tedaviler
gerekmesi halinde deksametazon intravitreal
implant ranibizumab aflibersept veya
verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla
ayakta tedaviler kapsamında suumlrduumlruumllebilir
(6) Hacirclihazırda ranibizumab veya aflibersept
etkin maddelerini iccedileren ilaccedillar ile tedavileri
devam etmekte olan hastalarda ilaccedil değişimi
gerekmesi halinde en az 3 ay suumlreyle
bevacizumab etkin maddeli ilaccedil uygulaması
ile tedaviye devam edilecektir
(7) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu tamamlanmak
suretiyle devam edilecektir Bevacizumab
etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye yuumlkleme dozu yapılarak devam
edilebilir
(7) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda
yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin
maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil
bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda
yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin
maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil
bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedillarda 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir
yuumlkleme dozu ile tedaviye başlanır Diyabetik
Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu 5 ay suumlreyle de
uygulanabilecektir Ranibizumab veya
aflibersept etkin maddeli ilaccedillarla tedaviye
Sağlık Bakanlığınca ruhsatlı endikasyonunda
belirtilen suumlrelerden daha uzun suumlreyle ara
verilmesi durumunda Sağlık Bakanlığı
endikasyon dışı ilaccedil kullanımı onayı alınması
(9) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedillarda yuumlkleme dozu 4-6 hafta
arayla ardışık 3 doz uygulamadır Diyabetik
Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme 5 doz olarak da
uygulanabilir Anti-VEGF ajanlar ile
yuumlkleme dozu tamamlandıktan sonra idame
tedaviler hekim tarafından belirlenecek
aralıklarda sağlanacak tekrar ilaccedil gereksinimi
durumunda son kullanılan etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye devam edilebilir
Sayfa 27 43
ve onay tarih ve sayısının sağlık kurulu
raporunda belirtilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(9) Ranibizumab ve aflibersept etkin maddeli
ilaccedillar arasında ilaccedil değişimi gereken hallerde
tedaviye en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir
bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile devam
edilecek olup bevacizumab etkin maddeli
ilaccedilla tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap
alınması durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye yuumlkleme dozu yapılmaksızın
devam edilebilecektir
KALDIRILDI
YENĠ EKLENDĠ
(10) Deksametazon intravezikal implant etkin
maddeli ilacı anti-VEGF ilaccedillar ile aynı goumlze
aynı guumlnde uygulanmaması kaydıyla yılda en
fazla 4 defa kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Aynı goumlze ardışık
uygulanacak deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedil iccedilin iki uygulama
arasındaki suumlre en az 3 ay olmalıdır İki doz
arasındaki suumlre tedaviyi yuumlruumlten hekim
tarafından belirlenir Deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye yanıt alınan durumlarda ant-VEGF
ilaccedillar kullanılırken veya kullanılmaksızın
tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr
YENĠ EKLENDĠ
(11) Retinal ven tıkanıklığı ve diyabetik
makuumller oumldem tanılı glokomun eşlik ettiği
hastalarda bevasizumab ile yuumlkleme dozu
sonrası yetersiz cevap alınması durumunda
bu durumun sağlık raporunda belirtilmesi
kaydı ile deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil kullanılmaksızın
ranibizumab veya aflibersept ile tedaviye
devam edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
(12) Anti-VEGF ilaccedillarla yuumlkleme dozu
sonrası anti-VEGF ilaccedilların idame tedavisi
sırasında ve anti-VEGF ilaccedil kullanımının
kontrendike olduğu durumlarının herhangi
birinde deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilacın kullanılması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır Retinal ven
Sayfa 28 43
tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi
tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile
tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil
kullanımına ara verilmiş hastalarda
hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil
gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım
tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye devam edilir
YENĠ EKLENDĠ
(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının
kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde
geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro
vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon
oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık
kurulu raporunda mutlaka belirtilir
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile
verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin
sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay
suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu
suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli
ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda ranibizumab veya aflibersept
etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml
hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde
huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması
gerekmektedir
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda veya glokomun eşlik ettiği
hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde
tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri
ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir
Sayfa 29 43
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya
mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1
defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin
PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)
riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi
sonucunun negatif olduğunun raporda
belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi
boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda
test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif
olması halinde tedavi sonlandırılır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
Sayfa 30 43
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi
fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve
reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları
romatoloji ortopedi geriatri veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzman hekimi tarafından veya bu uzman
hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman
hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce
reccedilete edilebilir
(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
romatoloji anestezi ve reanimasyon
immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp
ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin
cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu
uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilebilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel
tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve
zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi
hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve
rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi
uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı
3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden
bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak
krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık
deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra
herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya
takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)
veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin
semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin
cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon
anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt
hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimi
tarafından veya bu uzman hekimlerden
birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna
Sayfa 31 43
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit
osteoartrit kas ve eklem ağrılarının
semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik
tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı en
fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman
hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı
ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın
ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her
bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi
halinde Kurumca bedeli karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca
belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen
uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek
seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise
ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli
Sayfa 32 43
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az
birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve
ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir
cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman
hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna
istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu
yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve
Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında en az birisi ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve
travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi
uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden
oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt
dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak
ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi
Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi
tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak
resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
Sayfa 33 43
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml
basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma
hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer
aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce
veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk
sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4258- Pimekrolimus ve takrolimus
(topikal formları) kullanım ilkeleri
(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya
kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım
gereken hallerde dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora
istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm
hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken
hallerde dermatoloji uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
Sayfa 34 43
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır EK-4C
Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C
Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların
(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan
eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak
uumlzere) Kurumca değerlendirmeye
alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi
sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu
raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma
ibraz edilmesi gerekmektedir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt
virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar
iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde
olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak
10 veya 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on
doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu
kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara
kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
Sayfa 35 43
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan
ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat
alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11
+ 17 ilave iskonto) uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11 + 29
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre
fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto
11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave
iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
41 iskonto (baz iskonto 11+30
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41
iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar
ile jenerik ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik
ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
Sayfa 36 43
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan
uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik
uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi
mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
Sayfa 37 43
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli
uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan
vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin
yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri
pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri
reccediletesine yazılabilir
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman
hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara
vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız
kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen
hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine
yazılabilir
EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ
A10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
A
10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
(1) Guumlnde en
fazla 4 (doumlrt)
adet olmak
uumlzere Kurumca
bedeli karşılanır
A10006
İDR
AR
TO
RB
AS
I
ST
ER
İL
MU
SL
UK
LU
2000 C
C
KALDIRILDI
A10007
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CE
RK
EK
İCcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
Sayfa 38 43
A10008
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CK
IZ İ
CcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH
endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat
YENĠ EKLENDĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
41012 Seleksipag
YENĠ EKLENDĠ
51 Astım (J45)
515 Mepolizumab
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915
maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915 ve
9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen (intratekal formları)
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen (intratekal formları)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
Sayfa 39 43
10111 Baklofen
10111 Baklofen (intratekal formları)
YENĠ EKLENDĠ
131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )
13114 İksekizumab
EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME
KURALLARI LĠSTESĠ
YENĠ EKLENDĠ
10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER
21 Siklopiroks
olamin
şampuan
formları
Yalnızca
dermatoloji
uzman hekimleri
tarafından reccedilete
edilmesi halinde
bedelleri
Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
13- DĠĞERLERĠ
121 8-
Metoksipsoralen
(topikal
formları)
Sadece
dermatoloji
uzman
hekimlerince
EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM
RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
Sayfa 40 43
YENĠ EKLENDĠ
371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin
erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik
psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı
erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil
disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine
yardımcı olarak kullanılması durumunda
uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna istinaden
uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek
doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda
devamında bu durum reccediletede belirtilerek en
fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince)
47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda
dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri
tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Tedavi altında iken karaciğer
demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık
veya serum ferritin lt300 mikrogramL
olduğunda tedavi sonlandırılır
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 2 uygulama yapılır)
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 4 uygulama yapılır)
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete
edilebilir
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim
raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis
tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince
duumlzenlenecek uzman hekim raporuna
istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
Sayfa 41 43
YENĠ EKLENDĠ
77 Fludrokortizon primer adrenokortikal
yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz
kaybettiren adrenogenital sendromda
glukokortikoid ile kombine olarak
kullanılması halinde endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimleri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
istinaden endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı
ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Primer (ccediloklu sistem
dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya
sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz
alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom
noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa
doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli
uzman hekim raporuna istinaden
endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
78 İntratekal baklofen oral baklofen veya
diğer oral antispastik ajanların etkili oral
dozları uygulandığında yanıt vermeyen
veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez
yan etkiler yaşayan spinal veya serebral
orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş
uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik
tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin
en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu
raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji
veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı
maddesinde yer alan esaslara goumlre)
EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE
BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil
hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi
iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
Sayfa 42 43
62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
YENĠ EKLENDĠ
621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
71 İnsan C proteini konsantresi en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay
suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi
hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım
dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna
istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman
hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda
a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan
hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve
kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde
veya
b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan
hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya
da cerrahi girişim uygulanacak olanlara
kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek
başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı
durumda veya kumarin tedavisinin
kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli
profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7
guumlnluumlk dozda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl
YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg
Sayfa 43 43
MADDE 66- Bu Tebliğin
a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı
tarihinde
e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler
1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya
pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde
2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi
bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde
3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde
() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra
f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci
maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve
(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra
g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)
bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra
ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde
yuumlruumlrluumlğe girer
Sayfa 11 43
4210B-2 - Rapor ve reccedileteleme koĢulları
(1) Hasta adına en az biri ccedilocuk metabolizma
veya ccedilocuk endokrinoloji ve metabolizma
uzman hekimi olmak kaydıyla
gastroenteroloji veya noumlroloji veya nefroloji
uzman hekimlerince duumlzenlenen sağlık kurulu
raporuna istinaden bu hekimlerce bu
hekimlerin bulunmadığı yerlerde ise ccedilocuk
sağlığı ve hastalıkları veya iccedil hastalıkları
uzman hekimlerince reccedilete edilmesi halinde
bedeli Kurumca karşılanır Raporda teşhis
başlangıccedil ve devam kriterkriterleri ile ilgili
tuumlm bilgiler yer alır Rapor suumlresi 6 aydır
4210B-2 - Rapor ve reccedileteleme koĢulları
(1) Hasta adına en az biri ccedilocuk metabolizma
veya endokrinoloji ve metabolizma uzman
hekimi olmak kaydıyla gastroenteroloji veya
noumlroloji veya nefroloji uzman hekimlerince
duumlzenlenen sağlık kurulu raporuna istinaden
bu hekimlerce bu hekimlerin bulunmadığı
yerlerde ise ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya
iccedil hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedeli Kurumca karşılanır
Raporda teşhis başlangıccedil ve devam
kriterkriterleri ile ilgili tuumlm bilgiler yer alır
Rapor suumlresi 6 aydır
4212B - Spesifik
olmayangammapolivalan
immuumlnglobulinler (IVIg ve subcutan
immunglobulinler)
(1) Aşağıda yer alan endikasyonlar iccedilin
1 yıl suumlreyle duumlzenlenen uzman hekim
raporuna istinaden ilgili uzman hekimlerce 1
aylık dozda reccedilete edilebilir Bu
endikasyonlar iccedilin Sağlık Bakanlığı
endikasyon dışı ilaccedil kullanım onayı aranmaz
4212B - Spesifik
olmayangammapolivalan
immuumlnglobulinler (IVIg ve subcutan
immunglobulinler)
(1) Aşağıda yer alan endikasyonlar iccedilin
1 yıl suumlreyle duumlzenlenen yukarıdaki
bentlerde belirtilen ilgili uzman hekim
raporuna istinaden ilgili bentlerde belirtilen
uzman hekimlerce 1 aylık dozda reccedilete
edilebilir Bu endikasyonlar iccedilin Sağlık
Bakanlığı endikasyon dışı ilaccedil kullanım onayı
aranmaz
42131 - Kronik Hepatit B tedavisi
(3) Erişkin hastalarda oral antiviral tedaviye
guumlnde 100 mg lamivudin 600 mg telbivudin
245 mg tenofovir disoproksil fumarat 05 mg
entekavir veya 25 mg tenofovir alafenamid
fumarat ile başlanır Tenofovir alafenamid
fumaratın yalnızca aşağıda tanımlı hastalarda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
1- Kronik steroid veya kemik mineral
dansitesini etkileyen ilaccedil kullanımı olan veya
travma ilişkili olmayan kemik kırığı oumlykuumlsuuml
veya osteoporozu olan hastalar
42131 - Kronik Hepatit B tedavisi
(3) Erişkin hastalarda oral antiviral tedaviye
guumlnde 100 mg lamivudin 600 mg telbivudin
245 mg tenofovir disoproksil fumarat 05 mg
entekavir veya 25 mg tenofovir alafenamid
fumarat ile başlanır Tenofovir alafenamid
fumaratın yalnızca aşağıda tanımlı hastalarda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
1- Kronik steroid kullanımı olan veya travma
ilişkili olmayan kemik kırığı oumlykuumlsuuml veya
osteoporozu olan hastalar veya
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(1) Genotip 1 hastalarda tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Ombitasvir + Paritaprevir +
Ritonavir) + Dasabuvir+Ribavirin ile tedavi
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(1) Genotip 1 hastalarda tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Ombitasvir + Paritaprevir +
Ritonavir ) + Dasabuvir+Ribavirin ile tedavi
Sayfa 12 43
suumlresi toplam 12 haftadır
suumlresi toplam 12 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 8 haftadır
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(1) Genotip 1 hastalarda tedavi
b) Sirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Child-Pugh A) (Ombitasvir+
Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir+Ribavirin
ile toplam tedavi suumlresi 24 haftadır
2- Genotip 1b (Child-Pugh A) (Ombitasvir+
Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir ile tedavi
suumlresi toplam 8 veya 12 haftadır
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(1) Genotip 1 hastalarda tedavi
b) Sirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Child-Pugh A) (Ombitasvir+
Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir+Ribavirin
ile toplam tedavi suumlresi 24 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 haftadır
2- Genotip 1b (Child-Pugh A) (Ombitasvir+
Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir ile tedavi
suumlresi toplam 8 veya 12 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 haftadır
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(4) Genotip 4 hastalarda tedavi
a) Nonsirotik hastalarda ve Sirotik (Child-
Pugh A) hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile toplam tedavi suumlresi 12 haftadır
b) Sirotik (Child-Pugh B veya Child-Pugh C)
hastalarda
(Sofosbuvir+Ledipasvir)+Ribavirin ile tedavi
suumlresi toplam 12 haftadır
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(4) Genotip 4 hastalarda tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile toplam tedavi suumlresi 12 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 8 haftadır
b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile toplam tedavi suumlresi 12 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 haftadır
c) Sirotik (Child-Pugh B veya Child-Pugh C)
hastalarda
(Sofosbuvir+Ledipasvir)+Ribavirin ile tedavi
suumlresi toplam 12 haftadır
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
1- Genotip 1a
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 12
haftadır (Yalnızca daha oumlnce Peginterferon
veya Peginterferon+Ribavirin deneyimli
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
1- Genotip 1a
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 12
hafta ya da NS5A inhibitoumlruuml naiv olan
hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir) ile
Sayfa 13 43
hastalarda kullanılır)
2- Genotip 1b
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır
(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
tedavi suumlresi toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml
deneyimli olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 16 haftadır (Yalnızca daha oumlnce
Peginterferon veya Peginterferon+Ribavirin
deneyimli hastalarda kullanılır)
2- Genotip 1b
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da
NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli
olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)
ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca
daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi
b) Sirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Child-Pugh A)
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 24
haftadır (Yalnızca daha oumlnce Peginterferon
veya Peginterferon+Ribavirin deneyimli
hastalarda kullanılır
2- Genotip 1b (Child-Pugh A)
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır
(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi
b) Sirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Child-Pugh A)
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 24
hafta ya da NS5A inhibitoumlruuml naiv olan
hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir) ile
tedavi suumlresi toplam 12 hafta NS5A
inhibitoumlruuml deneyimli olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 16 haftadır (Yalnızca daha oumlnce
Peginterferon veya Peginterferon+Ribavirin
deneyimli hastalarda kullanılır
2- Genotip 1b (Child-Pugh A)
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da
NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli
olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)
ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca
daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
Sayfa 14 43
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır
(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da
NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli
olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)
ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca
daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır
(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da
NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli
olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)
ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca
daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ı) Dasatinib ve nilotinib
a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin
hastaların tedavisinde
6) Dasatinib ve nilotinib kombine olarak
kullanılamayacaktır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ı) Dasatinib bosutinib ve nilotinib
a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin
hastaların tedavisinde
6) Dasatinib bosutinib ve nilotinib kombine
olarak kullanılamayacaktır
7) Bosutinib daha oumlnce en az iki basamak
tirozin kinaz inhibitoumlruuml (imatinib dasatinib
veya nilotinib) tedavisi alıp direnccedil veya
intolerans gelişmiş olan kronik faz (KF)
akselere faz (AF) veya blastik faz (BF)
Philadelphia kromozomu pozitif (PH+)
kronik miyeloid loumlsemisi olan yetişkin
hastaların tedavisinde veya komorbiditeleri
nedeniyle nilotinib ya da dasatinib
Sayfa 15 43
kullanamayacak hastalarda ikinci basamak
tedavide bu durumların belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı en
fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
dayanılarak tıbbi onkoloji veya hematoloji
uzman hekimleri tarafından reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır Direnccedil
veya intolerans gelişmesi durumu yukarıda
yer alan esaslara goumlre uygulanır
YENĠ EKLENDĠ
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
p) Everolimus
4) Rezeke edilemeyen metastatik veya lokal
ilerlemiş hastalığı olan gastrointestinal (GI)
veya akciğer koumlkenli progresif iyi derecede
diferensiasyon goumlsteren fonksiyonel olmayan
performans skoru 0-1 olan fonksiyonel
olmayan noumlroendokrin tuumlmoumlrleri (NET)
bulunan erişkin hastalarda en az bir basamak
tedavi sonrasında (radyoaktif işaretli octreotid
uygulanmışsa en az 6 ay geccedilmiş olması
veveya kemoembolizasyon yapılmışsa en az
6 ay geccedilmiş olması veveya karaciğer
metastazında radyofrekans ablasyon
yapılmışsa en az 2 ay geccedilmesi koşulunda) en
az bir tıbbi onkoloji uzmanının bulunduğu
tedavi protokoluumlnuuml de goumlsterir en fazla 6 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak
tıbbi onkoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
5) Daha oumlnce relapsmetastatik meme kanseri
iccedilin sadece bir seri kemoterapi ve bir seri
non-steroidal aromataz inhibitoumlruuml kullanmış
ve sonrasında progresyon goumlstermiş HER
2neu negatif postmenopozal semptomatik
visseral hastalığı olmayan hormon reseptoumlruuml
kuvvetli pozitif (ge40) hastalarda sadece
exemestanla birlikte progresyona kadar
kullanılması ve en az bir tıbbi onkoloji
uzmanının bulunduğu tedavi protokoluumlnuuml de
goumlsterir en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna dayanılarak tıbbi onkoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
Sayfa 16 43
6) Cerrahi tedaviye uygun olmayan tuberoz
skleroz kompleks (TSC) ile ilişkili
subependimal dev huumlcreli astrositom (SEGA)
hastaları iccedilin en az bir ccedilocuk hematolojisi ve
onkolojisi uzman hekimi veya erişkin
onkoloji uzman hekiminin yer aldığı en fazla
3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak
ccedilocuk hematolojisi ve onkolojisi uzman
hekimleri veya erişkin onkoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda
tedavinin devamı iccedilin yapılan
değerlendirmede radyolojik ve klinik olarak
iyileşme olduğunun goumlruumllmesi ve bu
durumun duumlzenlenecek raporlarda
belirtilmesi halinde tedaviye devam edilir
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
aa) Beksaroten
1) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin
hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III
IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt
bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji
hematoloji veya dermatoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak uzman
hekimlerce reccedilete edilir
2) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil
kullanılması gerektiğinde bu durumun
raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-
Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo
maddesi koşulları aranmaz
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
aa) Beksaroten
1)Beksaroten oral
a) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin
hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III
IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt
bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji
hematoloji veya dermatoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak uzman
hekimlerce reccedilete edilir
b) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil
kullanılması gerektiğinde bu durumun
raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-
Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo
maddesi koşulları aranmaz
YENĠ EKLENDĠ
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
aa) Beksaroten
2) Beksaroten topikal
a) Diğer terapilerden sonra refrakter veya
kalıcı hastalığı olan veya diğer tedavileri
tolere edemeyen Evre IA veya Evre IB
kutanoumlz T-huumlcreli lenfoma hastalarının
kutanoumlz lezyonlarının topikal tedavisinde
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır En az bir dermatoloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 ay suumlreli sağlık kurulu
Sayfa 17 43
raporuna dayanılarak dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen en az 3 dermatoloji uzmanının
yer aldığı en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında dermatoloji uzman hekimleri
tarafından reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda
tedavinin devamı iccedilin yapılan
değerlendirmede iyileşme olduğunun
goumlruumllmesi ve bu durumun duumlzenlenecek
raporlarda belirtilmesi halinde tedaviye
devam edilir
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ccedilccedil) Ruksolitinib
1) Primer miyelofibrosis post polistemik
miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi
sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda
splenomegaliye bağlı semptomların
tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml
taşıyan hastalarda kullanılır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ccedilccedil) Ruksolitinib
1) Primer miyelofibrosis post polistemik
miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi
sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda
splenomegaliye bağlı semptomların
tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml
taşıyan hastalarda ilaca başlanır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
vv) Ġbrutinib
2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)
tedavisinde en az 3 seri rituksimab ve
alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks
gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya
otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen
hastalarda kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
vv) Ġbrutinib
2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)
tedavisinde en az 3 kuumlr rituksimab ve
alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks
gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya
otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen
hastalarda kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4215D-1- Dabigatran rivaroksaban
edoksaban ve apiksaban
(4) Dabigatran rivaroksaban edoksaban ve
apiksaban etken maddeli ilaccedilların kombine
olarak kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanmaz
4217A ndash Osteoporoz
(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab
a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca
bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli
4217A ndash Osteoporoz
(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab
a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca
bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli
Sayfa 18 43
yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu
durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve
rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve
travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu
rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu
durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve
rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve
travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu
rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan
ldquoHipereozinofilik Persistan Astımrdquo tanılı
hastalarda
1) 12 yaş ve uumlzerinde
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan
ldquoHipereozinofilik Ağır Persistan Astımrdquo tanılı
hastalarda
1) Yetişkinlerde
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti
sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak immuumlnoloji ve
alerji hastalıkları uzman hekimleri tarafından
reccedilete edilmesi halinde bedeli oumldenir
c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
hizmeti sunucularında 16 ncı haftada
değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun
goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en
az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman
hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile
immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilmesi halinde
bedeli oumldenir
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti
sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlğuumls
hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete
edilmesi halinde bedeli oumldenir
c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
hizmeti sunucularında 16 ncı haftada
değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun
goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en
az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman
hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile
goumlğuumls hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete
edilmesi halinde bedeli oumldenir
4224A - Astım tedavisinde
(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) ve inhale kortikosteroidler (İKS)
gruplarında mono olarak yer alan uumlruumlnlerin
tek başına veya birlikte reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(5) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili
solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono
veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
Sayfa 19 43
YENĠ EKLENDĠ
bedeli Kurumca karşılanır
(6) Aynı reccediletede bulunan inhale
kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz
kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) ve inhale kortikosteroidlerin (İKS)
mono veya sabit doz kombinasyonu
gruplarında yer alan uumlruumlnlerin diğer şekillerde
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
(8) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini
(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-
agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili
antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine
olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile
nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale
kortikosteroidler (İKS) 4224A numaralı
maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(1) Formeterol
salmeterol indakaterol glikopironyum
tiotropium ve vilanterol+flutikazon
vilanterol+umeklıdınyum
tiotropium+olodaterol kombinasyonları
goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls cerrahisi iccedil
hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya
kardiyoloji uzman hekimleri tarafından veya
bu uzman hekimlerden biri tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak diğer hekimlerce de reccedilete
edilebilir
(2) Formeterol ve salmeteroluumln inhaler
kortikosteroidlerle kombinasyonları iccedil
hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları
goumlğuumls hastalıkları ve goumlğuumls cerrahisi uzman
hekimleri tarafından veya bu uzman
hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(1) Formeterol salmeterol ve bunların inhaler
kortikosteroidlerle kombinasyonları
indakaterol glikopironyum tiotropium
vilanterol+flutikazon vilanterol
+umeklidinyum tiotropium+olodaterol
beklometazon+formoterol+glikopronyum
veya flutikazon
furoat+umeklidinyum+vilanterol etken
maddeli ilaccedillar goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls
cerrahisi iccedil hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya kardiyoloji uzman hekimleri
tarafından veya bu uzman hekimlerden biri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(2) Beklometazon+formoterol+glikopronyum
etken maddelerini sabit dozda iccedileren veya
flutikazon furoat+umeklidinyum+vilanterol
etken maddelerini sabit doz kombinasyonu
şeklinde iccedileren uumlruumlnlerin
a) En az 3 ay suumlreyle inhale kortikosteroid
Sayfa 20 43
uzman hekim raporuna dayanılarak diğer
hekimlerce de reccedilete edilebilir
(İKS) ve uzun etkili solunum yolu beta-
agonistleri (LABA) ile tedavi edildiği halde
yeterli yanıt alınamayan sık atak geccediliren
(yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1 ve uumlzeri yatarak
tedavi) ve dispnesi olan (mMrc 2 ve uumlzeri
veya CAT skoru 10 ve uumlzeri) orta-ağır kronik
obstruumlktif akciğer hastalığı (KOAH) olan
erişkin hastaların idame tedavisinde
kullanılmaları ve bu durumların uzman hekim
raporunda belirtilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
b) Birbirleri ile veya uzun etkili solunum yolu
beta-agonistleri (LABA) obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidler (İKS) ile kombine olarak
kullanılmaları halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
YENĠ EKLENDĠ
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidler (İKS) gruplarında mono
olarak yer alan uumlruumlnlerin tek başına veya
birlikte reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır (LABA+LAMA+İKS)
şeklinde mono uumlruumlnlerle veya sabit doz
kombinasyonlarla yapılacak uumlccedilluuml
kombinasyon tedavilerin en az 3 ay suumlreyle
inhale kortikosteroid (İKS) ve uzun etkili
solunum yolu beta-agonistleri (LABA) ile
tedavi edildiği halde yeterli yanıt alınamayan
sık atak geccediliren (yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1
ve uumlzeri yatarak tedavi) ve dispnesi olan
(mMrc 2 ve uumlzeri veya CAT skoru 10 ve
uumlzeri) orta-ağır kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) olan erişkin hastaların
idame tedavisinde kullanılmaları ve bu
durumların uzman hekim raporunda
belirtilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
(5) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini
Sayfa 21 43
(LABA) ve inhale kortikosteroidi (İKS)
kombine olarak iccedileren uumlruumlnlerin
(LABA+İKS) tek başına veya obstruumlktif
solunum yolu hastalıklarında kullanılan uzun
etkili antikolinerjik maddeyi iccedileren uumlruumlnler
(LAMA) ile birlikte reccedilete edilmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
(6) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini
(LABA) ve obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjik maddeyi (LAMA) kombine
olarak iccedileren uumlruumlnlerin (LABA+LAMA) tek
başına veya inhale kortikosteroid iccedileren
uumlruumlnler (İKS) ile birlikte reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidlerin (İKS) mono veya sabit
doz kombinasyonu gruplarında yer alan
uumlruumlnlerin diğer şekillerde reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili
solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono
veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(9) Aynı reccediletede bulunan obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikleri (LAMA) mono veya sabit
doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(10) Aynı reccediletede bulunan inhale
kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz
kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(11) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini
(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-
agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili
antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine
Sayfa 22 43
olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile
nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale
kortikosteroidler (İKS) 4224B numaralı
maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(1) Yeni nesil antiepileptikler (lamotrigin
topiramat vigabatrin levatirasetam
gabapentin) noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel
tıp ve rehabilitasyon ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları psikiyatri uzman hekimleri
tarafından veya bu uzman hekimler
tarafından duumlzenlenen ilaccedil kullanım dozu ve
suumlresini belirten uzman hekim raporuna
dayanılarak diğer hekimler tarafından da
reccedilete edilebilir
(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil) ve
zonisamit noumlroloji uzman hekimi tarafından
veya bu uzman hekimce duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimler tarafından reccedilete edilebilir
(3) Pregabalin (kombinasyonları dahil)
yaygın anksiyete bozukluğu endikasyonunda
oumldenmez
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(1) Yeni nesil antiepileptiklerin (lamotrigin
topiramat vigabatrin levatirasetam) noumlroloji
beyin cerrahisi ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları
veya psikiyatri uzman hekimleri tarafından
veya bu uzman hekimlerden biri tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(2) Zonisamit etken maddeli ilaccedilların noumlroloji
uzman hekimleri tarafından veya bu uzman
hekimler tarafından duumlzenlenen 1 yıl suumlreli
uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(3) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen en
az bir noumlroloji uzman hekiminin yer aldığı 1
yıl suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden
noumlroloji uzman hekimlerince reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono veya
sabit doz kombinasyonlarının yaygın
anksiyete bozukluğu endikasyonunda
bedelleri Kurumca karşılanmaz
YENĠ EKLENDĠ
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(5) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen en az bir noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 1 yıl suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden noumlroloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
Sayfa 23 43
4227Ccedil - Human albumin kullanım
ilkeleri
(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca
yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin
duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman
hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar
sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde
belirtilir
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli
resmi sağlık kurumunca temin edilememesi
durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi
protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin
25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman
hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk
dozda ldquoEczanemizde Yoktur Yatan
Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve başhekimlik
onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi kaydıyla
karşılanır ve oumldenen tutar ilgili sağlık
kurumunun alacağından Tebliğin 412
numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir
(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli
yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı
aranmaz
4227Ccedil - Human albumin kullanım
ilkeleri
(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca
yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin
duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman
hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar
sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde
belirtilir
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli
resmi sağlık kurumunca temin edilememesi
durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi
protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin
25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman
hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk
dozda ldquoYatan Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve
başhekimlik onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi
kaydıyla karşılanır ve oumldenen tutar ilgili
sağlık kurumunun alacağından Tebliğin 412
numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir
(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli
yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı
aranmaz
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(5) Bağ dokusu hastalıklarına (skleroderma
gibi) sekonder pulmoner hipertansiyon
hastalarında yukarıdaki uzman hekimlerden
birinin yer aldığı sağlık kurulu raporuna
istinaden bu hekimler veya romatoloji ile
klinik immunoloji uzman hekimleri
tarafından reccedilete edilir
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil riociguat
seleksipag tadalafil ve ambrisentan
kullanım ilkeleri
(5) Seleksipag yalnızca endotelin reseptoumlr
antagonisti (ERA) veveya fosfodiesteraz Tip
5 (PDE-5) inhibitoumlruuml ile tedavinin yetersiz
olduğu hastalarda kombinasyon tedavisi
şeklinde kullanılması halinde (iloprost
trometamol (inhaler formu) ile birlikte
kullanımı hariccedil olmak uumlzere) bedelleri
Kurumca karşılanır
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(7) Sildenafil ve tadalafil kombine
kullanılamaz
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(7) Sildenafil riociguat ve tadalafil kombine
kullanılamaz
Sayfa 24 43
YENĠ EKLENDĠ
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(8) İloprost trometamol (inhaler formu) ve
seleksipag kombine kullanılamaz
4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Bevacizumab ranibizumab aflibersept
deksametazon intravitreal implant ve
verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında 3 goumlz
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı 3 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden goumlz
hastalıkları uzman hekimlerince uygulanması
ve aşağıda yer alan kurallar ccedilerccedilevesinde
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların
kombine olarak kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanmaz Farklı goumlze
kullanımlar kombine kullanım olarak
değerlendirilmez
4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Anti-VEGF ilaccedillar (bevacizumab
ranibizumab aflibersept) deksametazon
intravitreal implant veya vertaporfin etkin
maddelerini iccedileren ilaccedillar uumlccediluumlncuuml basamak
sağlık kurumlarında uygulanması ve reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
a) Başlangıccedil tedavilerinde yuumlkleme dozları
accedilısından bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
iccedilin goumlz hastalıkları uzman hekimi tarafından
1 ay suumlreli tek hekim raporu ile guumlnuumlbirlik
tedavi kapsamında diğer etkin maddeli ilaccedillar
iccedilinse 3 goumlz hastalıkları uzman hekiminin yer
aldığı 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden goumlz hastalıkları uzman hekimlerince
uygulanması ve aşağıda yer alan kurallar
ccedilerccedilevesinde reccedilete edilmesi ve ayakta
tedaviler kapsamında ilaccedilların aylık olarak
temini halinde bedelleri Kurumca karşılanır
b) İdame tedavilerde deksametazon
intravitreal implant ve vertaporfinetkin
maddeli ilaccedillar hariccedil olmak uumlzere yuumlkleme
dozu sonrası (3 doz olarak uygulanarak
tamamlanacak) bevacizumab etkin maddeli
etkin maddeli ilaccedil iccedilin goumlz hastalıkları uzman
hekimi tarafından 1 ay suumlreli tek hekim
raporu ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında
diğer etkin maddeli ilaccedillar iccedilinse 3 goumlz
hastalıkları uzman hekimi tarafından 1 ay
suumlreli sağlık kurulu raporu duumlzenlenecek ve
bir oumlnceki muayene bulguları esas alınmak
kaydıyla Tebliğde belirtilen dayanağı
kriterlere de yer verilerek tedaviye yanıtına
ilişkin değerlendirme her raporda belirtilecek
şekilde ayakta tedaviler kapsamında ve
ilaccedilların aylık olarak temini halinde Kurumca
Sayfa 25 43
karşılanır
c) İlk defa tedaviye başlayan hastalar ile ilaccedil
değişimi gereken idame tedavilerinde
kullanılacak etkin maddeler accedilsından
yuumlkleme dozlarının tamamlanması esastır
Duumlzenlenecek elektronik retccedile veya tek
hekim raporusağlık kurulu raporunda
yuumlkleme dozu yapılacak ilacın kaccedilıncı doz
olduğu belirtilecektir
ccedil) Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların aynı
anda aynı goumlzde kombine olarak kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
Farklı goumlze kullanımlar kombine kullanım
olarak değerlendirilmez
(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme
keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus
Fluorescein Anjiografi (FFA)
(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens
Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye
yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır
(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme
keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus
Fluorescein Anjiografi (FFA)
(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens
Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye
yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır
(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik
değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir
a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme
keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme
keskinliğinin azalması veya
b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya
c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması
(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik
değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir
a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme
keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme
keskinliğinin azalması veya
b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya
c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması
(4) İlk defa tedavi alacak hastalarda
ameliyathane koşullarında steril şartlarda
hazırlanacak bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında tedaviye
başlanacaktır
(4) Tedavinin etkinliğine youmlnelik
değerlendirme kriterlerinin tamamı yuumlkleme
dozu uygulamalarında ilk muayene
değerlendirme kriteriyle idame tedavilerde
bir oumlnceki muayenede tespit edilen
değerlendirme kriteriyle mukayese edilerek
raporda belirtilecektir
(5) Tedavinin başladığı veya idame tedaviye
geccedilildiği tarihte yuumlruumlrluumlkte bulunan Tebliğde
belirtilmiş OKT bulgularına goumlre tedavi
goumlrmekte olan hastaların halihazırdaki
OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması durumunda
tedaviyi yuumlruumltuumllen hekim tarafından ldquohastanın
Sayfa 26 43
tedaviye yanıt verdiğininrdquo raporda
belirtilmesi kaydıyla mevcut anti-VEGF ilaccedil
ile tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr
(5) İntravitreal bevacizumab enjeksiyonu
yuumlkleme dozu en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada
bir her uygulamada 125 mg01 mlrsquodir
Ardışık olarak yapılan 3 uygulama sonrasında
tedavinin etkinliği değerlendirilecek ve
başlangıccedil değerlerine goumlre etkinlik duumlzeyi
sağlık raporunda belirtilecektir İntravitreal
bevacizumab enjeksiyonu devam dozları ve
pozolojisi uygulamayı yapan hekim
tarafından belirlenerek duumlzenlenecek sağlık
kurulu raporunda belirtilecektir Tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda tedaviler gerekmesi halinde
deksametazon intravitreal implant
ranibizumab aflibersept veya verteporfin
etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla ayakta
tedavi kapsamında suumlrduumlruumllecektir
(6) İntravitreal bevacizumab guumlnuumlbirlik
tedavi kapsamında uygulanacak olup
yuumlkleme dozu 4-6 hafta arayla ardışık 3 doz
olarak 125 mg 005 mlrsquodir Ayrıca tedaviyi
duumlzenleyen hekim tarafından farklı dozlarda
(25 mg 01 ml veya 125 mg 01 ml)
kullanımı da muumlmkuumlnduumlr İntravitreal
bevacizumab idame tedavilerinde doz ve
pozoloji uygulamayı yapan hekim tarafından
belirlenerek duumlzenlenecek sağlık raporunda
belirtilecektir Tedaviye cevapsızlıkyetersiz
cevap alınması durumunda tedaviler
gerekmesi halinde deksametazon intravitreal
implant ranibizumab aflibersept veya
verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla
ayakta tedaviler kapsamında suumlrduumlruumllebilir
(6) Hacirclihazırda ranibizumab veya aflibersept
etkin maddelerini iccedileren ilaccedillar ile tedavileri
devam etmekte olan hastalarda ilaccedil değişimi
gerekmesi halinde en az 3 ay suumlreyle
bevacizumab etkin maddeli ilaccedil uygulaması
ile tedaviye devam edilecektir
(7) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu tamamlanmak
suretiyle devam edilecektir Bevacizumab
etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye yuumlkleme dozu yapılarak devam
edilebilir
(7) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda
yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin
maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil
bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda
yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin
maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil
bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedillarda 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir
yuumlkleme dozu ile tedaviye başlanır Diyabetik
Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu 5 ay suumlreyle de
uygulanabilecektir Ranibizumab veya
aflibersept etkin maddeli ilaccedillarla tedaviye
Sağlık Bakanlığınca ruhsatlı endikasyonunda
belirtilen suumlrelerden daha uzun suumlreyle ara
verilmesi durumunda Sağlık Bakanlığı
endikasyon dışı ilaccedil kullanımı onayı alınması
(9) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedillarda yuumlkleme dozu 4-6 hafta
arayla ardışık 3 doz uygulamadır Diyabetik
Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme 5 doz olarak da
uygulanabilir Anti-VEGF ajanlar ile
yuumlkleme dozu tamamlandıktan sonra idame
tedaviler hekim tarafından belirlenecek
aralıklarda sağlanacak tekrar ilaccedil gereksinimi
durumunda son kullanılan etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye devam edilebilir
Sayfa 27 43
ve onay tarih ve sayısının sağlık kurulu
raporunda belirtilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(9) Ranibizumab ve aflibersept etkin maddeli
ilaccedillar arasında ilaccedil değişimi gereken hallerde
tedaviye en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir
bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile devam
edilecek olup bevacizumab etkin maddeli
ilaccedilla tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap
alınması durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye yuumlkleme dozu yapılmaksızın
devam edilebilecektir
KALDIRILDI
YENĠ EKLENDĠ
(10) Deksametazon intravezikal implant etkin
maddeli ilacı anti-VEGF ilaccedillar ile aynı goumlze
aynı guumlnde uygulanmaması kaydıyla yılda en
fazla 4 defa kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Aynı goumlze ardışık
uygulanacak deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedil iccedilin iki uygulama
arasındaki suumlre en az 3 ay olmalıdır İki doz
arasındaki suumlre tedaviyi yuumlruumlten hekim
tarafından belirlenir Deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye yanıt alınan durumlarda ant-VEGF
ilaccedillar kullanılırken veya kullanılmaksızın
tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr
YENĠ EKLENDĠ
(11) Retinal ven tıkanıklığı ve diyabetik
makuumller oumldem tanılı glokomun eşlik ettiği
hastalarda bevasizumab ile yuumlkleme dozu
sonrası yetersiz cevap alınması durumunda
bu durumun sağlık raporunda belirtilmesi
kaydı ile deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil kullanılmaksızın
ranibizumab veya aflibersept ile tedaviye
devam edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
(12) Anti-VEGF ilaccedillarla yuumlkleme dozu
sonrası anti-VEGF ilaccedilların idame tedavisi
sırasında ve anti-VEGF ilaccedil kullanımının
kontrendike olduğu durumlarının herhangi
birinde deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilacın kullanılması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır Retinal ven
Sayfa 28 43
tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi
tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile
tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil
kullanımına ara verilmiş hastalarda
hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil
gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım
tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye devam edilir
YENĠ EKLENDĠ
(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının
kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde
geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro
vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon
oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık
kurulu raporunda mutlaka belirtilir
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile
verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin
sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay
suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu
suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli
ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda ranibizumab veya aflibersept
etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml
hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde
huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması
gerekmektedir
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda veya glokomun eşlik ettiği
hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde
tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri
ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir
Sayfa 29 43
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya
mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1
defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin
PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)
riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi
sonucunun negatif olduğunun raporda
belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi
boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda
test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif
olması halinde tedavi sonlandırılır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
Sayfa 30 43
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi
fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve
reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları
romatoloji ortopedi geriatri veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzman hekimi tarafından veya bu uzman
hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman
hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce
reccedilete edilebilir
(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
romatoloji anestezi ve reanimasyon
immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp
ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin
cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu
uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilebilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel
tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve
zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi
hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve
rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi
uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı
3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden
bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak
krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık
deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra
herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya
takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)
veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin
semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin
cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon
anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt
hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimi
tarafından veya bu uzman hekimlerden
birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna
Sayfa 31 43
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit
osteoartrit kas ve eklem ağrılarının
semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik
tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı en
fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman
hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı
ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın
ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her
bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi
halinde Kurumca bedeli karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca
belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen
uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek
seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise
ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli
Sayfa 32 43
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az
birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve
ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir
cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman
hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna
istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu
yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve
Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında en az birisi ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve
travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi
uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden
oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt
dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak
ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi
Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi
tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak
resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
Sayfa 33 43
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml
basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma
hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer
aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce
veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk
sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4258- Pimekrolimus ve takrolimus
(topikal formları) kullanım ilkeleri
(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya
kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım
gereken hallerde dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora
istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm
hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken
hallerde dermatoloji uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
Sayfa 34 43
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır EK-4C
Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C
Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların
(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan
eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak
uumlzere) Kurumca değerlendirmeye
alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi
sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu
raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma
ibraz edilmesi gerekmektedir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt
virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar
iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde
olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak
10 veya 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on
doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu
kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara
kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
Sayfa 35 43
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan
ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat
alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11
+ 17 ilave iskonto) uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11 + 29
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre
fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto
11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave
iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
41 iskonto (baz iskonto 11+30
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41
iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar
ile jenerik ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik
ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
Sayfa 36 43
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan
uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik
uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi
mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
Sayfa 37 43
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli
uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan
vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin
yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri
pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri
reccediletesine yazılabilir
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman
hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara
vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız
kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen
hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine
yazılabilir
EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ
A10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
A
10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
(1) Guumlnde en
fazla 4 (doumlrt)
adet olmak
uumlzere Kurumca
bedeli karşılanır
A10006
İDR
AR
TO
RB
AS
I
ST
ER
İL
MU
SL
UK
LU
2000 C
C
KALDIRILDI
A10007
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CE
RK
EK
İCcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
Sayfa 38 43
A10008
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CK
IZ İ
CcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH
endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat
YENĠ EKLENDĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
41012 Seleksipag
YENĠ EKLENDĠ
51 Astım (J45)
515 Mepolizumab
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915
maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915 ve
9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen (intratekal formları)
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen (intratekal formları)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
Sayfa 39 43
10111 Baklofen
10111 Baklofen (intratekal formları)
YENĠ EKLENDĠ
131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )
13114 İksekizumab
EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME
KURALLARI LĠSTESĠ
YENĠ EKLENDĠ
10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER
21 Siklopiroks
olamin
şampuan
formları
Yalnızca
dermatoloji
uzman hekimleri
tarafından reccedilete
edilmesi halinde
bedelleri
Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
13- DĠĞERLERĠ
121 8-
Metoksipsoralen
(topikal
formları)
Sadece
dermatoloji
uzman
hekimlerince
EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM
RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
Sayfa 40 43
YENĠ EKLENDĠ
371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin
erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik
psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı
erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil
disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine
yardımcı olarak kullanılması durumunda
uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna istinaden
uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek
doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda
devamında bu durum reccediletede belirtilerek en
fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince)
47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda
dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri
tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Tedavi altında iken karaciğer
demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık
veya serum ferritin lt300 mikrogramL
olduğunda tedavi sonlandırılır
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 2 uygulama yapılır)
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 4 uygulama yapılır)
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete
edilebilir
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim
raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis
tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince
duumlzenlenecek uzman hekim raporuna
istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
Sayfa 41 43
YENĠ EKLENDĠ
77 Fludrokortizon primer adrenokortikal
yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz
kaybettiren adrenogenital sendromda
glukokortikoid ile kombine olarak
kullanılması halinde endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimleri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
istinaden endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı
ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Primer (ccediloklu sistem
dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya
sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz
alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom
noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa
doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli
uzman hekim raporuna istinaden
endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
78 İntratekal baklofen oral baklofen veya
diğer oral antispastik ajanların etkili oral
dozları uygulandığında yanıt vermeyen
veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez
yan etkiler yaşayan spinal veya serebral
orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş
uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik
tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin
en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu
raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji
veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı
maddesinde yer alan esaslara goumlre)
EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE
BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil
hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi
iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
Sayfa 42 43
62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
YENĠ EKLENDĠ
621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
71 İnsan C proteini konsantresi en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay
suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi
hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım
dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna
istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman
hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda
a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan
hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve
kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde
veya
b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan
hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya
da cerrahi girişim uygulanacak olanlara
kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek
başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı
durumda veya kumarin tedavisinin
kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli
profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7
guumlnluumlk dozda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl
YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg
Sayfa 43 43
MADDE 66- Bu Tebliğin
a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı
tarihinde
e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler
1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya
pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde
2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi
bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde
3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde
() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra
f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci
maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve
(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra
g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)
bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra
ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde
yuumlruumlrluumlğe girer
Sayfa 12 43
suumlresi toplam 12 haftadır
suumlresi toplam 12 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 8 haftadır
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(1) Genotip 1 hastalarda tedavi
b) Sirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Child-Pugh A) (Ombitasvir+
Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir+Ribavirin
ile toplam tedavi suumlresi 24 haftadır
2- Genotip 1b (Child-Pugh A) (Ombitasvir+
Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir ile tedavi
suumlresi toplam 8 veya 12 haftadır
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(1) Genotip 1 hastalarda tedavi
b) Sirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Child-Pugh A) (Ombitasvir+
Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir+Ribavirin
ile toplam tedavi suumlresi 24 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 haftadır
2- Genotip 1b (Child-Pugh A) (Ombitasvir+
Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir ile tedavi
suumlresi toplam 8 veya 12 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 haftadır
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(4) Genotip 4 hastalarda tedavi
a) Nonsirotik hastalarda ve Sirotik (Child-
Pugh A) hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile toplam tedavi suumlresi 12 haftadır
b) Sirotik (Child-Pugh B veya Child-Pugh C)
hastalarda
(Sofosbuvir+Ledipasvir)+Ribavirin ile tedavi
suumlresi toplam 12 haftadır
421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit
C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi
(4) Genotip 4 hastalarda tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile toplam tedavi suumlresi 12 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 8 haftadır
b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile toplam tedavi suumlresi 12 hafta ya da
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 haftadır
c) Sirotik (Child-Pugh B veya Child-Pugh C)
hastalarda
(Sofosbuvir+Ledipasvir)+Ribavirin ile tedavi
suumlresi toplam 12 haftadır
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
1- Genotip 1a
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 12
haftadır (Yalnızca daha oumlnce Peginterferon
veya Peginterferon+Ribavirin deneyimli
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
1- Genotip 1a
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 12
hafta ya da NS5A inhibitoumlruuml naiv olan
hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir) ile
Sayfa 13 43
hastalarda kullanılır)
2- Genotip 1b
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır
(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
tedavi suumlresi toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml
deneyimli olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 16 haftadır (Yalnızca daha oumlnce
Peginterferon veya Peginterferon+Ribavirin
deneyimli hastalarda kullanılır)
2- Genotip 1b
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da
NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli
olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)
ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca
daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi
b) Sirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Child-Pugh A)
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 24
haftadır (Yalnızca daha oumlnce Peginterferon
veya Peginterferon+Ribavirin deneyimli
hastalarda kullanılır
2- Genotip 1b (Child-Pugh A)
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır
(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi
b) Sirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Child-Pugh A)
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 24
hafta ya da NS5A inhibitoumlruuml naiv olan
hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir) ile
tedavi suumlresi toplam 12 hafta NS5A
inhibitoumlruuml deneyimli olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 16 haftadır (Yalnızca daha oumlnce
Peginterferon veya Peginterferon+Ribavirin
deneyimli hastalarda kullanılır
2- Genotip 1b (Child-Pugh A)
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da
NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli
olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)
ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca
daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
Sayfa 14 43
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır
(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da
NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli
olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)
ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca
daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır
(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da
NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli
olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)
ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca
daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ı) Dasatinib ve nilotinib
a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin
hastaların tedavisinde
6) Dasatinib ve nilotinib kombine olarak
kullanılamayacaktır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ı) Dasatinib bosutinib ve nilotinib
a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin
hastaların tedavisinde
6) Dasatinib bosutinib ve nilotinib kombine
olarak kullanılamayacaktır
7) Bosutinib daha oumlnce en az iki basamak
tirozin kinaz inhibitoumlruuml (imatinib dasatinib
veya nilotinib) tedavisi alıp direnccedil veya
intolerans gelişmiş olan kronik faz (KF)
akselere faz (AF) veya blastik faz (BF)
Philadelphia kromozomu pozitif (PH+)
kronik miyeloid loumlsemisi olan yetişkin
hastaların tedavisinde veya komorbiditeleri
nedeniyle nilotinib ya da dasatinib
Sayfa 15 43
kullanamayacak hastalarda ikinci basamak
tedavide bu durumların belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı en
fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
dayanılarak tıbbi onkoloji veya hematoloji
uzman hekimleri tarafından reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır Direnccedil
veya intolerans gelişmesi durumu yukarıda
yer alan esaslara goumlre uygulanır
YENĠ EKLENDĠ
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
p) Everolimus
4) Rezeke edilemeyen metastatik veya lokal
ilerlemiş hastalığı olan gastrointestinal (GI)
veya akciğer koumlkenli progresif iyi derecede
diferensiasyon goumlsteren fonksiyonel olmayan
performans skoru 0-1 olan fonksiyonel
olmayan noumlroendokrin tuumlmoumlrleri (NET)
bulunan erişkin hastalarda en az bir basamak
tedavi sonrasında (radyoaktif işaretli octreotid
uygulanmışsa en az 6 ay geccedilmiş olması
veveya kemoembolizasyon yapılmışsa en az
6 ay geccedilmiş olması veveya karaciğer
metastazında radyofrekans ablasyon
yapılmışsa en az 2 ay geccedilmesi koşulunda) en
az bir tıbbi onkoloji uzmanının bulunduğu
tedavi protokoluumlnuuml de goumlsterir en fazla 6 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak
tıbbi onkoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
5) Daha oumlnce relapsmetastatik meme kanseri
iccedilin sadece bir seri kemoterapi ve bir seri
non-steroidal aromataz inhibitoumlruuml kullanmış
ve sonrasında progresyon goumlstermiş HER
2neu negatif postmenopozal semptomatik
visseral hastalığı olmayan hormon reseptoumlruuml
kuvvetli pozitif (ge40) hastalarda sadece
exemestanla birlikte progresyona kadar
kullanılması ve en az bir tıbbi onkoloji
uzmanının bulunduğu tedavi protokoluumlnuuml de
goumlsterir en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna dayanılarak tıbbi onkoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
Sayfa 16 43
6) Cerrahi tedaviye uygun olmayan tuberoz
skleroz kompleks (TSC) ile ilişkili
subependimal dev huumlcreli astrositom (SEGA)
hastaları iccedilin en az bir ccedilocuk hematolojisi ve
onkolojisi uzman hekimi veya erişkin
onkoloji uzman hekiminin yer aldığı en fazla
3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak
ccedilocuk hematolojisi ve onkolojisi uzman
hekimleri veya erişkin onkoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda
tedavinin devamı iccedilin yapılan
değerlendirmede radyolojik ve klinik olarak
iyileşme olduğunun goumlruumllmesi ve bu
durumun duumlzenlenecek raporlarda
belirtilmesi halinde tedaviye devam edilir
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
aa) Beksaroten
1) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin
hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III
IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt
bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji
hematoloji veya dermatoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak uzman
hekimlerce reccedilete edilir
2) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil
kullanılması gerektiğinde bu durumun
raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-
Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo
maddesi koşulları aranmaz
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
aa) Beksaroten
1)Beksaroten oral
a) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin
hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III
IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt
bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji
hematoloji veya dermatoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak uzman
hekimlerce reccedilete edilir
b) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil
kullanılması gerektiğinde bu durumun
raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-
Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo
maddesi koşulları aranmaz
YENĠ EKLENDĠ
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
aa) Beksaroten
2) Beksaroten topikal
a) Diğer terapilerden sonra refrakter veya
kalıcı hastalığı olan veya diğer tedavileri
tolere edemeyen Evre IA veya Evre IB
kutanoumlz T-huumlcreli lenfoma hastalarının
kutanoumlz lezyonlarının topikal tedavisinde
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır En az bir dermatoloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 ay suumlreli sağlık kurulu
Sayfa 17 43
raporuna dayanılarak dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen en az 3 dermatoloji uzmanının
yer aldığı en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında dermatoloji uzman hekimleri
tarafından reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda
tedavinin devamı iccedilin yapılan
değerlendirmede iyileşme olduğunun
goumlruumllmesi ve bu durumun duumlzenlenecek
raporlarda belirtilmesi halinde tedaviye
devam edilir
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ccedilccedil) Ruksolitinib
1) Primer miyelofibrosis post polistemik
miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi
sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda
splenomegaliye bağlı semptomların
tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml
taşıyan hastalarda kullanılır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ccedilccedil) Ruksolitinib
1) Primer miyelofibrosis post polistemik
miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi
sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda
splenomegaliye bağlı semptomların
tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml
taşıyan hastalarda ilaca başlanır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
vv) Ġbrutinib
2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)
tedavisinde en az 3 seri rituksimab ve
alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks
gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya
otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen
hastalarda kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
vv) Ġbrutinib
2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)
tedavisinde en az 3 kuumlr rituksimab ve
alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks
gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya
otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen
hastalarda kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4215D-1- Dabigatran rivaroksaban
edoksaban ve apiksaban
(4) Dabigatran rivaroksaban edoksaban ve
apiksaban etken maddeli ilaccedilların kombine
olarak kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanmaz
4217A ndash Osteoporoz
(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab
a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca
bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli
4217A ndash Osteoporoz
(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab
a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca
bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli
Sayfa 18 43
yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu
durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve
rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve
travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu
rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu
durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve
rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve
travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu
rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan
ldquoHipereozinofilik Persistan Astımrdquo tanılı
hastalarda
1) 12 yaş ve uumlzerinde
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan
ldquoHipereozinofilik Ağır Persistan Astımrdquo tanılı
hastalarda
1) Yetişkinlerde
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti
sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak immuumlnoloji ve
alerji hastalıkları uzman hekimleri tarafından
reccedilete edilmesi halinde bedeli oumldenir
c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
hizmeti sunucularında 16 ncı haftada
değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun
goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en
az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman
hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile
immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilmesi halinde
bedeli oumldenir
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti
sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlğuumls
hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete
edilmesi halinde bedeli oumldenir
c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
hizmeti sunucularında 16 ncı haftada
değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun
goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en
az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman
hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile
goumlğuumls hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete
edilmesi halinde bedeli oumldenir
4224A - Astım tedavisinde
(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) ve inhale kortikosteroidler (İKS)
gruplarında mono olarak yer alan uumlruumlnlerin
tek başına veya birlikte reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(5) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili
solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono
veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
Sayfa 19 43
YENĠ EKLENDĠ
bedeli Kurumca karşılanır
(6) Aynı reccediletede bulunan inhale
kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz
kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) ve inhale kortikosteroidlerin (İKS)
mono veya sabit doz kombinasyonu
gruplarında yer alan uumlruumlnlerin diğer şekillerde
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
(8) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini
(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-
agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili
antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine
olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile
nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale
kortikosteroidler (İKS) 4224A numaralı
maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(1) Formeterol
salmeterol indakaterol glikopironyum
tiotropium ve vilanterol+flutikazon
vilanterol+umeklıdınyum
tiotropium+olodaterol kombinasyonları
goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls cerrahisi iccedil
hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya
kardiyoloji uzman hekimleri tarafından veya
bu uzman hekimlerden biri tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak diğer hekimlerce de reccedilete
edilebilir
(2) Formeterol ve salmeteroluumln inhaler
kortikosteroidlerle kombinasyonları iccedil
hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları
goumlğuumls hastalıkları ve goumlğuumls cerrahisi uzman
hekimleri tarafından veya bu uzman
hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(1) Formeterol salmeterol ve bunların inhaler
kortikosteroidlerle kombinasyonları
indakaterol glikopironyum tiotropium
vilanterol+flutikazon vilanterol
+umeklidinyum tiotropium+olodaterol
beklometazon+formoterol+glikopronyum
veya flutikazon
furoat+umeklidinyum+vilanterol etken
maddeli ilaccedillar goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls
cerrahisi iccedil hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya kardiyoloji uzman hekimleri
tarafından veya bu uzman hekimlerden biri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(2) Beklometazon+formoterol+glikopronyum
etken maddelerini sabit dozda iccedileren veya
flutikazon furoat+umeklidinyum+vilanterol
etken maddelerini sabit doz kombinasyonu
şeklinde iccedileren uumlruumlnlerin
a) En az 3 ay suumlreyle inhale kortikosteroid
Sayfa 20 43
uzman hekim raporuna dayanılarak diğer
hekimlerce de reccedilete edilebilir
(İKS) ve uzun etkili solunum yolu beta-
agonistleri (LABA) ile tedavi edildiği halde
yeterli yanıt alınamayan sık atak geccediliren
(yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1 ve uumlzeri yatarak
tedavi) ve dispnesi olan (mMrc 2 ve uumlzeri
veya CAT skoru 10 ve uumlzeri) orta-ağır kronik
obstruumlktif akciğer hastalığı (KOAH) olan
erişkin hastaların idame tedavisinde
kullanılmaları ve bu durumların uzman hekim
raporunda belirtilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
b) Birbirleri ile veya uzun etkili solunum yolu
beta-agonistleri (LABA) obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidler (İKS) ile kombine olarak
kullanılmaları halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
YENĠ EKLENDĠ
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidler (İKS) gruplarında mono
olarak yer alan uumlruumlnlerin tek başına veya
birlikte reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır (LABA+LAMA+İKS)
şeklinde mono uumlruumlnlerle veya sabit doz
kombinasyonlarla yapılacak uumlccedilluuml
kombinasyon tedavilerin en az 3 ay suumlreyle
inhale kortikosteroid (İKS) ve uzun etkili
solunum yolu beta-agonistleri (LABA) ile
tedavi edildiği halde yeterli yanıt alınamayan
sık atak geccediliren (yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1
ve uumlzeri yatarak tedavi) ve dispnesi olan
(mMrc 2 ve uumlzeri veya CAT skoru 10 ve
uumlzeri) orta-ağır kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) olan erişkin hastaların
idame tedavisinde kullanılmaları ve bu
durumların uzman hekim raporunda
belirtilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
(5) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini
Sayfa 21 43
(LABA) ve inhale kortikosteroidi (İKS)
kombine olarak iccedileren uumlruumlnlerin
(LABA+İKS) tek başına veya obstruumlktif
solunum yolu hastalıklarında kullanılan uzun
etkili antikolinerjik maddeyi iccedileren uumlruumlnler
(LAMA) ile birlikte reccedilete edilmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
(6) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini
(LABA) ve obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjik maddeyi (LAMA) kombine
olarak iccedileren uumlruumlnlerin (LABA+LAMA) tek
başına veya inhale kortikosteroid iccedileren
uumlruumlnler (İKS) ile birlikte reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidlerin (İKS) mono veya sabit
doz kombinasyonu gruplarında yer alan
uumlruumlnlerin diğer şekillerde reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili
solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono
veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(9) Aynı reccediletede bulunan obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikleri (LAMA) mono veya sabit
doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(10) Aynı reccediletede bulunan inhale
kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz
kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(11) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini
(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-
agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili
antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine
Sayfa 22 43
olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile
nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale
kortikosteroidler (İKS) 4224B numaralı
maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(1) Yeni nesil antiepileptikler (lamotrigin
topiramat vigabatrin levatirasetam
gabapentin) noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel
tıp ve rehabilitasyon ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları psikiyatri uzman hekimleri
tarafından veya bu uzman hekimler
tarafından duumlzenlenen ilaccedil kullanım dozu ve
suumlresini belirten uzman hekim raporuna
dayanılarak diğer hekimler tarafından da
reccedilete edilebilir
(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil) ve
zonisamit noumlroloji uzman hekimi tarafından
veya bu uzman hekimce duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimler tarafından reccedilete edilebilir
(3) Pregabalin (kombinasyonları dahil)
yaygın anksiyete bozukluğu endikasyonunda
oumldenmez
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(1) Yeni nesil antiepileptiklerin (lamotrigin
topiramat vigabatrin levatirasetam) noumlroloji
beyin cerrahisi ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları
veya psikiyatri uzman hekimleri tarafından
veya bu uzman hekimlerden biri tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(2) Zonisamit etken maddeli ilaccedilların noumlroloji
uzman hekimleri tarafından veya bu uzman
hekimler tarafından duumlzenlenen 1 yıl suumlreli
uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(3) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen en
az bir noumlroloji uzman hekiminin yer aldığı 1
yıl suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden
noumlroloji uzman hekimlerince reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono veya
sabit doz kombinasyonlarının yaygın
anksiyete bozukluğu endikasyonunda
bedelleri Kurumca karşılanmaz
YENĠ EKLENDĠ
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(5) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen en az bir noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 1 yıl suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden noumlroloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
Sayfa 23 43
4227Ccedil - Human albumin kullanım
ilkeleri
(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca
yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin
duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman
hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar
sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde
belirtilir
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli
resmi sağlık kurumunca temin edilememesi
durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi
protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin
25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman
hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk
dozda ldquoEczanemizde Yoktur Yatan
Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve başhekimlik
onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi kaydıyla
karşılanır ve oumldenen tutar ilgili sağlık
kurumunun alacağından Tebliğin 412
numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir
(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli
yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı
aranmaz
4227Ccedil - Human albumin kullanım
ilkeleri
(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca
yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin
duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman
hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar
sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde
belirtilir
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli
resmi sağlık kurumunca temin edilememesi
durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi
protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin
25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman
hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk
dozda ldquoYatan Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve
başhekimlik onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi
kaydıyla karşılanır ve oumldenen tutar ilgili
sağlık kurumunun alacağından Tebliğin 412
numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir
(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli
yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı
aranmaz
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(5) Bağ dokusu hastalıklarına (skleroderma
gibi) sekonder pulmoner hipertansiyon
hastalarında yukarıdaki uzman hekimlerden
birinin yer aldığı sağlık kurulu raporuna
istinaden bu hekimler veya romatoloji ile
klinik immunoloji uzman hekimleri
tarafından reccedilete edilir
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil riociguat
seleksipag tadalafil ve ambrisentan
kullanım ilkeleri
(5) Seleksipag yalnızca endotelin reseptoumlr
antagonisti (ERA) veveya fosfodiesteraz Tip
5 (PDE-5) inhibitoumlruuml ile tedavinin yetersiz
olduğu hastalarda kombinasyon tedavisi
şeklinde kullanılması halinde (iloprost
trometamol (inhaler formu) ile birlikte
kullanımı hariccedil olmak uumlzere) bedelleri
Kurumca karşılanır
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(7) Sildenafil ve tadalafil kombine
kullanılamaz
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(7) Sildenafil riociguat ve tadalafil kombine
kullanılamaz
Sayfa 24 43
YENĠ EKLENDĠ
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(8) İloprost trometamol (inhaler formu) ve
seleksipag kombine kullanılamaz
4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Bevacizumab ranibizumab aflibersept
deksametazon intravitreal implant ve
verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında 3 goumlz
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı 3 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden goumlz
hastalıkları uzman hekimlerince uygulanması
ve aşağıda yer alan kurallar ccedilerccedilevesinde
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların
kombine olarak kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanmaz Farklı goumlze
kullanımlar kombine kullanım olarak
değerlendirilmez
4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Anti-VEGF ilaccedillar (bevacizumab
ranibizumab aflibersept) deksametazon
intravitreal implant veya vertaporfin etkin
maddelerini iccedileren ilaccedillar uumlccediluumlncuuml basamak
sağlık kurumlarında uygulanması ve reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
a) Başlangıccedil tedavilerinde yuumlkleme dozları
accedilısından bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
iccedilin goumlz hastalıkları uzman hekimi tarafından
1 ay suumlreli tek hekim raporu ile guumlnuumlbirlik
tedavi kapsamında diğer etkin maddeli ilaccedillar
iccedilinse 3 goumlz hastalıkları uzman hekiminin yer
aldığı 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden goumlz hastalıkları uzman hekimlerince
uygulanması ve aşağıda yer alan kurallar
ccedilerccedilevesinde reccedilete edilmesi ve ayakta
tedaviler kapsamında ilaccedilların aylık olarak
temini halinde bedelleri Kurumca karşılanır
b) İdame tedavilerde deksametazon
intravitreal implant ve vertaporfinetkin
maddeli ilaccedillar hariccedil olmak uumlzere yuumlkleme
dozu sonrası (3 doz olarak uygulanarak
tamamlanacak) bevacizumab etkin maddeli
etkin maddeli ilaccedil iccedilin goumlz hastalıkları uzman
hekimi tarafından 1 ay suumlreli tek hekim
raporu ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında
diğer etkin maddeli ilaccedillar iccedilinse 3 goumlz
hastalıkları uzman hekimi tarafından 1 ay
suumlreli sağlık kurulu raporu duumlzenlenecek ve
bir oumlnceki muayene bulguları esas alınmak
kaydıyla Tebliğde belirtilen dayanağı
kriterlere de yer verilerek tedaviye yanıtına
ilişkin değerlendirme her raporda belirtilecek
şekilde ayakta tedaviler kapsamında ve
ilaccedilların aylık olarak temini halinde Kurumca
Sayfa 25 43
karşılanır
c) İlk defa tedaviye başlayan hastalar ile ilaccedil
değişimi gereken idame tedavilerinde
kullanılacak etkin maddeler accedilsından
yuumlkleme dozlarının tamamlanması esastır
Duumlzenlenecek elektronik retccedile veya tek
hekim raporusağlık kurulu raporunda
yuumlkleme dozu yapılacak ilacın kaccedilıncı doz
olduğu belirtilecektir
ccedil) Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların aynı
anda aynı goumlzde kombine olarak kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
Farklı goumlze kullanımlar kombine kullanım
olarak değerlendirilmez
(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme
keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus
Fluorescein Anjiografi (FFA)
(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens
Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye
yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır
(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme
keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus
Fluorescein Anjiografi (FFA)
(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens
Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye
yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır
(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik
değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir
a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme
keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme
keskinliğinin azalması veya
b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya
c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması
(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik
değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir
a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme
keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme
keskinliğinin azalması veya
b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya
c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması
(4) İlk defa tedavi alacak hastalarda
ameliyathane koşullarında steril şartlarda
hazırlanacak bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında tedaviye
başlanacaktır
(4) Tedavinin etkinliğine youmlnelik
değerlendirme kriterlerinin tamamı yuumlkleme
dozu uygulamalarında ilk muayene
değerlendirme kriteriyle idame tedavilerde
bir oumlnceki muayenede tespit edilen
değerlendirme kriteriyle mukayese edilerek
raporda belirtilecektir
(5) Tedavinin başladığı veya idame tedaviye
geccedilildiği tarihte yuumlruumlrluumlkte bulunan Tebliğde
belirtilmiş OKT bulgularına goumlre tedavi
goumlrmekte olan hastaların halihazırdaki
OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması durumunda
tedaviyi yuumlruumltuumllen hekim tarafından ldquohastanın
Sayfa 26 43
tedaviye yanıt verdiğininrdquo raporda
belirtilmesi kaydıyla mevcut anti-VEGF ilaccedil
ile tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr
(5) İntravitreal bevacizumab enjeksiyonu
yuumlkleme dozu en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada
bir her uygulamada 125 mg01 mlrsquodir
Ardışık olarak yapılan 3 uygulama sonrasında
tedavinin etkinliği değerlendirilecek ve
başlangıccedil değerlerine goumlre etkinlik duumlzeyi
sağlık raporunda belirtilecektir İntravitreal
bevacizumab enjeksiyonu devam dozları ve
pozolojisi uygulamayı yapan hekim
tarafından belirlenerek duumlzenlenecek sağlık
kurulu raporunda belirtilecektir Tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda tedaviler gerekmesi halinde
deksametazon intravitreal implant
ranibizumab aflibersept veya verteporfin
etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla ayakta
tedavi kapsamında suumlrduumlruumllecektir
(6) İntravitreal bevacizumab guumlnuumlbirlik
tedavi kapsamında uygulanacak olup
yuumlkleme dozu 4-6 hafta arayla ardışık 3 doz
olarak 125 mg 005 mlrsquodir Ayrıca tedaviyi
duumlzenleyen hekim tarafından farklı dozlarda
(25 mg 01 ml veya 125 mg 01 ml)
kullanımı da muumlmkuumlnduumlr İntravitreal
bevacizumab idame tedavilerinde doz ve
pozoloji uygulamayı yapan hekim tarafından
belirlenerek duumlzenlenecek sağlık raporunda
belirtilecektir Tedaviye cevapsızlıkyetersiz
cevap alınması durumunda tedaviler
gerekmesi halinde deksametazon intravitreal
implant ranibizumab aflibersept veya
verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla
ayakta tedaviler kapsamında suumlrduumlruumllebilir
(6) Hacirclihazırda ranibizumab veya aflibersept
etkin maddelerini iccedileren ilaccedillar ile tedavileri
devam etmekte olan hastalarda ilaccedil değişimi
gerekmesi halinde en az 3 ay suumlreyle
bevacizumab etkin maddeli ilaccedil uygulaması
ile tedaviye devam edilecektir
(7) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu tamamlanmak
suretiyle devam edilecektir Bevacizumab
etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye yuumlkleme dozu yapılarak devam
edilebilir
(7) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda
yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin
maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil
bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda
yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin
maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil
bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedillarda 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir
yuumlkleme dozu ile tedaviye başlanır Diyabetik
Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu 5 ay suumlreyle de
uygulanabilecektir Ranibizumab veya
aflibersept etkin maddeli ilaccedillarla tedaviye
Sağlık Bakanlığınca ruhsatlı endikasyonunda
belirtilen suumlrelerden daha uzun suumlreyle ara
verilmesi durumunda Sağlık Bakanlığı
endikasyon dışı ilaccedil kullanımı onayı alınması
(9) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedillarda yuumlkleme dozu 4-6 hafta
arayla ardışık 3 doz uygulamadır Diyabetik
Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme 5 doz olarak da
uygulanabilir Anti-VEGF ajanlar ile
yuumlkleme dozu tamamlandıktan sonra idame
tedaviler hekim tarafından belirlenecek
aralıklarda sağlanacak tekrar ilaccedil gereksinimi
durumunda son kullanılan etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye devam edilebilir
Sayfa 27 43
ve onay tarih ve sayısının sağlık kurulu
raporunda belirtilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(9) Ranibizumab ve aflibersept etkin maddeli
ilaccedillar arasında ilaccedil değişimi gereken hallerde
tedaviye en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir
bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile devam
edilecek olup bevacizumab etkin maddeli
ilaccedilla tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap
alınması durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye yuumlkleme dozu yapılmaksızın
devam edilebilecektir
KALDIRILDI
YENĠ EKLENDĠ
(10) Deksametazon intravezikal implant etkin
maddeli ilacı anti-VEGF ilaccedillar ile aynı goumlze
aynı guumlnde uygulanmaması kaydıyla yılda en
fazla 4 defa kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Aynı goumlze ardışık
uygulanacak deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedil iccedilin iki uygulama
arasındaki suumlre en az 3 ay olmalıdır İki doz
arasındaki suumlre tedaviyi yuumlruumlten hekim
tarafından belirlenir Deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye yanıt alınan durumlarda ant-VEGF
ilaccedillar kullanılırken veya kullanılmaksızın
tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr
YENĠ EKLENDĠ
(11) Retinal ven tıkanıklığı ve diyabetik
makuumller oumldem tanılı glokomun eşlik ettiği
hastalarda bevasizumab ile yuumlkleme dozu
sonrası yetersiz cevap alınması durumunda
bu durumun sağlık raporunda belirtilmesi
kaydı ile deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil kullanılmaksızın
ranibizumab veya aflibersept ile tedaviye
devam edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
(12) Anti-VEGF ilaccedillarla yuumlkleme dozu
sonrası anti-VEGF ilaccedilların idame tedavisi
sırasında ve anti-VEGF ilaccedil kullanımının
kontrendike olduğu durumlarının herhangi
birinde deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilacın kullanılması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır Retinal ven
Sayfa 28 43
tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi
tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile
tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil
kullanımına ara verilmiş hastalarda
hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil
gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım
tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye devam edilir
YENĠ EKLENDĠ
(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının
kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde
geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro
vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon
oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık
kurulu raporunda mutlaka belirtilir
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile
verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin
sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay
suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu
suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli
ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda ranibizumab veya aflibersept
etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml
hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde
huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması
gerekmektedir
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda veya glokomun eşlik ettiği
hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde
tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri
ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir
Sayfa 29 43
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya
mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1
defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin
PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)
riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi
sonucunun negatif olduğunun raporda
belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi
boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda
test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif
olması halinde tedavi sonlandırılır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
Sayfa 30 43
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi
fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve
reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları
romatoloji ortopedi geriatri veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzman hekimi tarafından veya bu uzman
hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman
hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce
reccedilete edilebilir
(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
romatoloji anestezi ve reanimasyon
immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp
ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin
cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu
uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilebilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel
tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve
zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi
hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve
rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi
uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı
3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden
bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak
krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık
deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra
herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya
takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)
veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin
semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin
cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon
anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt
hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimi
tarafından veya bu uzman hekimlerden
birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna
Sayfa 31 43
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit
osteoartrit kas ve eklem ağrılarının
semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik
tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı en
fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman
hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı
ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın
ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her
bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi
halinde Kurumca bedeli karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca
belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen
uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek
seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise
ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli
Sayfa 32 43
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az
birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve
ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir
cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman
hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna
istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu
yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve
Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında en az birisi ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve
travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi
uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden
oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt
dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak
ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi
Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi
tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak
resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
Sayfa 33 43
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml
basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma
hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer
aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce
veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk
sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4258- Pimekrolimus ve takrolimus
(topikal formları) kullanım ilkeleri
(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya
kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım
gereken hallerde dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora
istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm
hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken
hallerde dermatoloji uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
Sayfa 34 43
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır EK-4C
Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C
Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların
(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan
eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak
uumlzere) Kurumca değerlendirmeye
alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi
sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu
raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma
ibraz edilmesi gerekmektedir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt
virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar
iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde
olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak
10 veya 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on
doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu
kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara
kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
Sayfa 35 43
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan
ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat
alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11
+ 17 ilave iskonto) uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11 + 29
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre
fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto
11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave
iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
41 iskonto (baz iskonto 11+30
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41
iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar
ile jenerik ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik
ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
Sayfa 36 43
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan
uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik
uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi
mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
Sayfa 37 43
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli
uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan
vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin
yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri
pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri
reccediletesine yazılabilir
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman
hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara
vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız
kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen
hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine
yazılabilir
EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ
A10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
A
10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
(1) Guumlnde en
fazla 4 (doumlrt)
adet olmak
uumlzere Kurumca
bedeli karşılanır
A10006
İDR
AR
TO
RB
AS
I
ST
ER
İL
MU
SL
UK
LU
2000 C
C
KALDIRILDI
A10007
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CE
RK
EK
İCcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
Sayfa 38 43
A10008
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CK
IZ İ
CcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH
endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat
YENĠ EKLENDĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
41012 Seleksipag
YENĠ EKLENDĠ
51 Astım (J45)
515 Mepolizumab
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915
maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915 ve
9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen (intratekal formları)
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen (intratekal formları)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
Sayfa 39 43
10111 Baklofen
10111 Baklofen (intratekal formları)
YENĠ EKLENDĠ
131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )
13114 İksekizumab
EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME
KURALLARI LĠSTESĠ
YENĠ EKLENDĠ
10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER
21 Siklopiroks
olamin
şampuan
formları
Yalnızca
dermatoloji
uzman hekimleri
tarafından reccedilete
edilmesi halinde
bedelleri
Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
13- DĠĞERLERĠ
121 8-
Metoksipsoralen
(topikal
formları)
Sadece
dermatoloji
uzman
hekimlerince
EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM
RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
Sayfa 40 43
YENĠ EKLENDĠ
371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin
erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik
psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı
erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil
disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine
yardımcı olarak kullanılması durumunda
uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna istinaden
uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek
doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda
devamında bu durum reccediletede belirtilerek en
fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince)
47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda
dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri
tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Tedavi altında iken karaciğer
demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık
veya serum ferritin lt300 mikrogramL
olduğunda tedavi sonlandırılır
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 2 uygulama yapılır)
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 4 uygulama yapılır)
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete
edilebilir
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim
raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis
tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince
duumlzenlenecek uzman hekim raporuna
istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
Sayfa 41 43
YENĠ EKLENDĠ
77 Fludrokortizon primer adrenokortikal
yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz
kaybettiren adrenogenital sendromda
glukokortikoid ile kombine olarak
kullanılması halinde endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimleri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
istinaden endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı
ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Primer (ccediloklu sistem
dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya
sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz
alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom
noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa
doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli
uzman hekim raporuna istinaden
endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
78 İntratekal baklofen oral baklofen veya
diğer oral antispastik ajanların etkili oral
dozları uygulandığında yanıt vermeyen
veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez
yan etkiler yaşayan spinal veya serebral
orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş
uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik
tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin
en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu
raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji
veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı
maddesinde yer alan esaslara goumlre)
EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE
BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil
hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi
iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
Sayfa 42 43
62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
YENĠ EKLENDĠ
621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
71 İnsan C proteini konsantresi en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay
suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi
hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım
dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna
istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman
hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda
a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan
hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve
kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde
veya
b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan
hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya
da cerrahi girişim uygulanacak olanlara
kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek
başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı
durumda veya kumarin tedavisinin
kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli
profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7
guumlnluumlk dozda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl
YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg
Sayfa 43 43
MADDE 66- Bu Tebliğin
a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı
tarihinde
e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler
1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya
pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde
2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi
bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde
3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde
() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra
f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci
maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve
(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra
g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)
bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra
ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde
yuumlruumlrluumlğe girer
Sayfa 13 43
hastalarda kullanılır)
2- Genotip 1b
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır
(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
tedavi suumlresi toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml
deneyimli olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 16 haftadır (Yalnızca daha oumlnce
Peginterferon veya Peginterferon+Ribavirin
deneyimli hastalarda kullanılır)
2- Genotip 1b
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da
NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli
olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)
ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca
daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi
b) Sirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Child-Pugh A)
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 24
haftadır (Yalnızca daha oumlnce Peginterferon
veya Peginterferon+Ribavirin deneyimli
hastalarda kullanılır
2- Genotip 1b (Child-Pugh A)
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır
(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi
b) Sirotik hastalarda
1- Genotip 1a (Child-Pugh A)
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 24
hafta ya da NS5A inhibitoumlruuml naiv olan
hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir) ile
tedavi suumlresi toplam 12 hafta NS5A
inhibitoumlruuml deneyimli olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 16 haftadır (Yalnızca daha oumlnce
Peginterferon veya Peginterferon+Ribavirin
deneyimli hastalarda kullanılır
2- Genotip 1b (Child-Pugh A)
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu
vir ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da
NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli
olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)
ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca
daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
Sayfa 14 43
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır
(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da
NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli
olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)
ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca
daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır
(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da
NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli
olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)
ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca
daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ı) Dasatinib ve nilotinib
a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin
hastaların tedavisinde
6) Dasatinib ve nilotinib kombine olarak
kullanılamayacaktır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ı) Dasatinib bosutinib ve nilotinib
a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin
hastaların tedavisinde
6) Dasatinib bosutinib ve nilotinib kombine
olarak kullanılamayacaktır
7) Bosutinib daha oumlnce en az iki basamak
tirozin kinaz inhibitoumlruuml (imatinib dasatinib
veya nilotinib) tedavisi alıp direnccedil veya
intolerans gelişmiş olan kronik faz (KF)
akselere faz (AF) veya blastik faz (BF)
Philadelphia kromozomu pozitif (PH+)
kronik miyeloid loumlsemisi olan yetişkin
hastaların tedavisinde veya komorbiditeleri
nedeniyle nilotinib ya da dasatinib
Sayfa 15 43
kullanamayacak hastalarda ikinci basamak
tedavide bu durumların belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı en
fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
dayanılarak tıbbi onkoloji veya hematoloji
uzman hekimleri tarafından reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır Direnccedil
veya intolerans gelişmesi durumu yukarıda
yer alan esaslara goumlre uygulanır
YENĠ EKLENDĠ
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
p) Everolimus
4) Rezeke edilemeyen metastatik veya lokal
ilerlemiş hastalığı olan gastrointestinal (GI)
veya akciğer koumlkenli progresif iyi derecede
diferensiasyon goumlsteren fonksiyonel olmayan
performans skoru 0-1 olan fonksiyonel
olmayan noumlroendokrin tuumlmoumlrleri (NET)
bulunan erişkin hastalarda en az bir basamak
tedavi sonrasında (radyoaktif işaretli octreotid
uygulanmışsa en az 6 ay geccedilmiş olması
veveya kemoembolizasyon yapılmışsa en az
6 ay geccedilmiş olması veveya karaciğer
metastazında radyofrekans ablasyon
yapılmışsa en az 2 ay geccedilmesi koşulunda) en
az bir tıbbi onkoloji uzmanının bulunduğu
tedavi protokoluumlnuuml de goumlsterir en fazla 6 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak
tıbbi onkoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
5) Daha oumlnce relapsmetastatik meme kanseri
iccedilin sadece bir seri kemoterapi ve bir seri
non-steroidal aromataz inhibitoumlruuml kullanmış
ve sonrasında progresyon goumlstermiş HER
2neu negatif postmenopozal semptomatik
visseral hastalığı olmayan hormon reseptoumlruuml
kuvvetli pozitif (ge40) hastalarda sadece
exemestanla birlikte progresyona kadar
kullanılması ve en az bir tıbbi onkoloji
uzmanının bulunduğu tedavi protokoluumlnuuml de
goumlsterir en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna dayanılarak tıbbi onkoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
Sayfa 16 43
6) Cerrahi tedaviye uygun olmayan tuberoz
skleroz kompleks (TSC) ile ilişkili
subependimal dev huumlcreli astrositom (SEGA)
hastaları iccedilin en az bir ccedilocuk hematolojisi ve
onkolojisi uzman hekimi veya erişkin
onkoloji uzman hekiminin yer aldığı en fazla
3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak
ccedilocuk hematolojisi ve onkolojisi uzman
hekimleri veya erişkin onkoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda
tedavinin devamı iccedilin yapılan
değerlendirmede radyolojik ve klinik olarak
iyileşme olduğunun goumlruumllmesi ve bu
durumun duumlzenlenecek raporlarda
belirtilmesi halinde tedaviye devam edilir
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
aa) Beksaroten
1) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin
hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III
IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt
bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji
hematoloji veya dermatoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak uzman
hekimlerce reccedilete edilir
2) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil
kullanılması gerektiğinde bu durumun
raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-
Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo
maddesi koşulları aranmaz
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
aa) Beksaroten
1)Beksaroten oral
a) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin
hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III
IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt
bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji
hematoloji veya dermatoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak uzman
hekimlerce reccedilete edilir
b) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil
kullanılması gerektiğinde bu durumun
raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-
Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo
maddesi koşulları aranmaz
YENĠ EKLENDĠ
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
aa) Beksaroten
2) Beksaroten topikal
a) Diğer terapilerden sonra refrakter veya
kalıcı hastalığı olan veya diğer tedavileri
tolere edemeyen Evre IA veya Evre IB
kutanoumlz T-huumlcreli lenfoma hastalarının
kutanoumlz lezyonlarının topikal tedavisinde
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır En az bir dermatoloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 ay suumlreli sağlık kurulu
Sayfa 17 43
raporuna dayanılarak dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen en az 3 dermatoloji uzmanının
yer aldığı en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında dermatoloji uzman hekimleri
tarafından reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda
tedavinin devamı iccedilin yapılan
değerlendirmede iyileşme olduğunun
goumlruumllmesi ve bu durumun duumlzenlenecek
raporlarda belirtilmesi halinde tedaviye
devam edilir
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ccedilccedil) Ruksolitinib
1) Primer miyelofibrosis post polistemik
miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi
sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda
splenomegaliye bağlı semptomların
tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml
taşıyan hastalarda kullanılır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ccedilccedil) Ruksolitinib
1) Primer miyelofibrosis post polistemik
miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi
sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda
splenomegaliye bağlı semptomların
tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml
taşıyan hastalarda ilaca başlanır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
vv) Ġbrutinib
2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)
tedavisinde en az 3 seri rituksimab ve
alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks
gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya
otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen
hastalarda kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
vv) Ġbrutinib
2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)
tedavisinde en az 3 kuumlr rituksimab ve
alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks
gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya
otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen
hastalarda kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4215D-1- Dabigatran rivaroksaban
edoksaban ve apiksaban
(4) Dabigatran rivaroksaban edoksaban ve
apiksaban etken maddeli ilaccedilların kombine
olarak kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanmaz
4217A ndash Osteoporoz
(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab
a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca
bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli
4217A ndash Osteoporoz
(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab
a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca
bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli
Sayfa 18 43
yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu
durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve
rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve
travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu
rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu
durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve
rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve
travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu
rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan
ldquoHipereozinofilik Persistan Astımrdquo tanılı
hastalarda
1) 12 yaş ve uumlzerinde
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan
ldquoHipereozinofilik Ağır Persistan Astımrdquo tanılı
hastalarda
1) Yetişkinlerde
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti
sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak immuumlnoloji ve
alerji hastalıkları uzman hekimleri tarafından
reccedilete edilmesi halinde bedeli oumldenir
c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
hizmeti sunucularında 16 ncı haftada
değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun
goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en
az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman
hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile
immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilmesi halinde
bedeli oumldenir
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti
sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlğuumls
hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete
edilmesi halinde bedeli oumldenir
c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
hizmeti sunucularında 16 ncı haftada
değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun
goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en
az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman
hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile
goumlğuumls hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete
edilmesi halinde bedeli oumldenir
4224A - Astım tedavisinde
(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) ve inhale kortikosteroidler (İKS)
gruplarında mono olarak yer alan uumlruumlnlerin
tek başına veya birlikte reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(5) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili
solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono
veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
Sayfa 19 43
YENĠ EKLENDĠ
bedeli Kurumca karşılanır
(6) Aynı reccediletede bulunan inhale
kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz
kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) ve inhale kortikosteroidlerin (İKS)
mono veya sabit doz kombinasyonu
gruplarında yer alan uumlruumlnlerin diğer şekillerde
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
(8) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini
(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-
agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili
antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine
olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile
nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale
kortikosteroidler (İKS) 4224A numaralı
maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(1) Formeterol
salmeterol indakaterol glikopironyum
tiotropium ve vilanterol+flutikazon
vilanterol+umeklıdınyum
tiotropium+olodaterol kombinasyonları
goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls cerrahisi iccedil
hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya
kardiyoloji uzman hekimleri tarafından veya
bu uzman hekimlerden biri tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak diğer hekimlerce de reccedilete
edilebilir
(2) Formeterol ve salmeteroluumln inhaler
kortikosteroidlerle kombinasyonları iccedil
hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları
goumlğuumls hastalıkları ve goumlğuumls cerrahisi uzman
hekimleri tarafından veya bu uzman
hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(1) Formeterol salmeterol ve bunların inhaler
kortikosteroidlerle kombinasyonları
indakaterol glikopironyum tiotropium
vilanterol+flutikazon vilanterol
+umeklidinyum tiotropium+olodaterol
beklometazon+formoterol+glikopronyum
veya flutikazon
furoat+umeklidinyum+vilanterol etken
maddeli ilaccedillar goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls
cerrahisi iccedil hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya kardiyoloji uzman hekimleri
tarafından veya bu uzman hekimlerden biri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(2) Beklometazon+formoterol+glikopronyum
etken maddelerini sabit dozda iccedileren veya
flutikazon furoat+umeklidinyum+vilanterol
etken maddelerini sabit doz kombinasyonu
şeklinde iccedileren uumlruumlnlerin
a) En az 3 ay suumlreyle inhale kortikosteroid
Sayfa 20 43
uzman hekim raporuna dayanılarak diğer
hekimlerce de reccedilete edilebilir
(İKS) ve uzun etkili solunum yolu beta-
agonistleri (LABA) ile tedavi edildiği halde
yeterli yanıt alınamayan sık atak geccediliren
(yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1 ve uumlzeri yatarak
tedavi) ve dispnesi olan (mMrc 2 ve uumlzeri
veya CAT skoru 10 ve uumlzeri) orta-ağır kronik
obstruumlktif akciğer hastalığı (KOAH) olan
erişkin hastaların idame tedavisinde
kullanılmaları ve bu durumların uzman hekim
raporunda belirtilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
b) Birbirleri ile veya uzun etkili solunum yolu
beta-agonistleri (LABA) obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidler (İKS) ile kombine olarak
kullanılmaları halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
YENĠ EKLENDĠ
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidler (İKS) gruplarında mono
olarak yer alan uumlruumlnlerin tek başına veya
birlikte reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır (LABA+LAMA+İKS)
şeklinde mono uumlruumlnlerle veya sabit doz
kombinasyonlarla yapılacak uumlccedilluuml
kombinasyon tedavilerin en az 3 ay suumlreyle
inhale kortikosteroid (İKS) ve uzun etkili
solunum yolu beta-agonistleri (LABA) ile
tedavi edildiği halde yeterli yanıt alınamayan
sık atak geccediliren (yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1
ve uumlzeri yatarak tedavi) ve dispnesi olan
(mMrc 2 ve uumlzeri veya CAT skoru 10 ve
uumlzeri) orta-ağır kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) olan erişkin hastaların
idame tedavisinde kullanılmaları ve bu
durumların uzman hekim raporunda
belirtilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
(5) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini
Sayfa 21 43
(LABA) ve inhale kortikosteroidi (İKS)
kombine olarak iccedileren uumlruumlnlerin
(LABA+İKS) tek başına veya obstruumlktif
solunum yolu hastalıklarında kullanılan uzun
etkili antikolinerjik maddeyi iccedileren uumlruumlnler
(LAMA) ile birlikte reccedilete edilmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
(6) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini
(LABA) ve obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjik maddeyi (LAMA) kombine
olarak iccedileren uumlruumlnlerin (LABA+LAMA) tek
başına veya inhale kortikosteroid iccedileren
uumlruumlnler (İKS) ile birlikte reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidlerin (İKS) mono veya sabit
doz kombinasyonu gruplarında yer alan
uumlruumlnlerin diğer şekillerde reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili
solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono
veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(9) Aynı reccediletede bulunan obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikleri (LAMA) mono veya sabit
doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(10) Aynı reccediletede bulunan inhale
kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz
kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(11) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini
(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-
agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili
antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine
Sayfa 22 43
olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile
nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale
kortikosteroidler (İKS) 4224B numaralı
maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(1) Yeni nesil antiepileptikler (lamotrigin
topiramat vigabatrin levatirasetam
gabapentin) noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel
tıp ve rehabilitasyon ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları psikiyatri uzman hekimleri
tarafından veya bu uzman hekimler
tarafından duumlzenlenen ilaccedil kullanım dozu ve
suumlresini belirten uzman hekim raporuna
dayanılarak diğer hekimler tarafından da
reccedilete edilebilir
(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil) ve
zonisamit noumlroloji uzman hekimi tarafından
veya bu uzman hekimce duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimler tarafından reccedilete edilebilir
(3) Pregabalin (kombinasyonları dahil)
yaygın anksiyete bozukluğu endikasyonunda
oumldenmez
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(1) Yeni nesil antiepileptiklerin (lamotrigin
topiramat vigabatrin levatirasetam) noumlroloji
beyin cerrahisi ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları
veya psikiyatri uzman hekimleri tarafından
veya bu uzman hekimlerden biri tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(2) Zonisamit etken maddeli ilaccedilların noumlroloji
uzman hekimleri tarafından veya bu uzman
hekimler tarafından duumlzenlenen 1 yıl suumlreli
uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(3) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen en
az bir noumlroloji uzman hekiminin yer aldığı 1
yıl suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden
noumlroloji uzman hekimlerince reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono veya
sabit doz kombinasyonlarının yaygın
anksiyete bozukluğu endikasyonunda
bedelleri Kurumca karşılanmaz
YENĠ EKLENDĠ
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(5) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen en az bir noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 1 yıl suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden noumlroloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
Sayfa 23 43
4227Ccedil - Human albumin kullanım
ilkeleri
(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca
yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin
duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman
hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar
sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde
belirtilir
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli
resmi sağlık kurumunca temin edilememesi
durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi
protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin
25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman
hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk
dozda ldquoEczanemizde Yoktur Yatan
Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve başhekimlik
onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi kaydıyla
karşılanır ve oumldenen tutar ilgili sağlık
kurumunun alacağından Tebliğin 412
numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir
(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli
yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı
aranmaz
4227Ccedil - Human albumin kullanım
ilkeleri
(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca
yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin
duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman
hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar
sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde
belirtilir
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli
resmi sağlık kurumunca temin edilememesi
durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi
protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin
25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman
hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk
dozda ldquoYatan Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve
başhekimlik onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi
kaydıyla karşılanır ve oumldenen tutar ilgili
sağlık kurumunun alacağından Tebliğin 412
numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir
(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli
yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı
aranmaz
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(5) Bağ dokusu hastalıklarına (skleroderma
gibi) sekonder pulmoner hipertansiyon
hastalarında yukarıdaki uzman hekimlerden
birinin yer aldığı sağlık kurulu raporuna
istinaden bu hekimler veya romatoloji ile
klinik immunoloji uzman hekimleri
tarafından reccedilete edilir
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil riociguat
seleksipag tadalafil ve ambrisentan
kullanım ilkeleri
(5) Seleksipag yalnızca endotelin reseptoumlr
antagonisti (ERA) veveya fosfodiesteraz Tip
5 (PDE-5) inhibitoumlruuml ile tedavinin yetersiz
olduğu hastalarda kombinasyon tedavisi
şeklinde kullanılması halinde (iloprost
trometamol (inhaler formu) ile birlikte
kullanımı hariccedil olmak uumlzere) bedelleri
Kurumca karşılanır
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(7) Sildenafil ve tadalafil kombine
kullanılamaz
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(7) Sildenafil riociguat ve tadalafil kombine
kullanılamaz
Sayfa 24 43
YENĠ EKLENDĠ
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(8) İloprost trometamol (inhaler formu) ve
seleksipag kombine kullanılamaz
4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Bevacizumab ranibizumab aflibersept
deksametazon intravitreal implant ve
verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında 3 goumlz
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı 3 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden goumlz
hastalıkları uzman hekimlerince uygulanması
ve aşağıda yer alan kurallar ccedilerccedilevesinde
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların
kombine olarak kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanmaz Farklı goumlze
kullanımlar kombine kullanım olarak
değerlendirilmez
4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Anti-VEGF ilaccedillar (bevacizumab
ranibizumab aflibersept) deksametazon
intravitreal implant veya vertaporfin etkin
maddelerini iccedileren ilaccedillar uumlccediluumlncuuml basamak
sağlık kurumlarında uygulanması ve reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
a) Başlangıccedil tedavilerinde yuumlkleme dozları
accedilısından bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
iccedilin goumlz hastalıkları uzman hekimi tarafından
1 ay suumlreli tek hekim raporu ile guumlnuumlbirlik
tedavi kapsamında diğer etkin maddeli ilaccedillar
iccedilinse 3 goumlz hastalıkları uzman hekiminin yer
aldığı 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden goumlz hastalıkları uzman hekimlerince
uygulanması ve aşağıda yer alan kurallar
ccedilerccedilevesinde reccedilete edilmesi ve ayakta
tedaviler kapsamında ilaccedilların aylık olarak
temini halinde bedelleri Kurumca karşılanır
b) İdame tedavilerde deksametazon
intravitreal implant ve vertaporfinetkin
maddeli ilaccedillar hariccedil olmak uumlzere yuumlkleme
dozu sonrası (3 doz olarak uygulanarak
tamamlanacak) bevacizumab etkin maddeli
etkin maddeli ilaccedil iccedilin goumlz hastalıkları uzman
hekimi tarafından 1 ay suumlreli tek hekim
raporu ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında
diğer etkin maddeli ilaccedillar iccedilinse 3 goumlz
hastalıkları uzman hekimi tarafından 1 ay
suumlreli sağlık kurulu raporu duumlzenlenecek ve
bir oumlnceki muayene bulguları esas alınmak
kaydıyla Tebliğde belirtilen dayanağı
kriterlere de yer verilerek tedaviye yanıtına
ilişkin değerlendirme her raporda belirtilecek
şekilde ayakta tedaviler kapsamında ve
ilaccedilların aylık olarak temini halinde Kurumca
Sayfa 25 43
karşılanır
c) İlk defa tedaviye başlayan hastalar ile ilaccedil
değişimi gereken idame tedavilerinde
kullanılacak etkin maddeler accedilsından
yuumlkleme dozlarının tamamlanması esastır
Duumlzenlenecek elektronik retccedile veya tek
hekim raporusağlık kurulu raporunda
yuumlkleme dozu yapılacak ilacın kaccedilıncı doz
olduğu belirtilecektir
ccedil) Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların aynı
anda aynı goumlzde kombine olarak kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
Farklı goumlze kullanımlar kombine kullanım
olarak değerlendirilmez
(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme
keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus
Fluorescein Anjiografi (FFA)
(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens
Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye
yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır
(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme
keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus
Fluorescein Anjiografi (FFA)
(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens
Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye
yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır
(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik
değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir
a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme
keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme
keskinliğinin azalması veya
b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya
c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması
(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik
değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir
a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme
keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme
keskinliğinin azalması veya
b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya
c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması
(4) İlk defa tedavi alacak hastalarda
ameliyathane koşullarında steril şartlarda
hazırlanacak bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında tedaviye
başlanacaktır
(4) Tedavinin etkinliğine youmlnelik
değerlendirme kriterlerinin tamamı yuumlkleme
dozu uygulamalarında ilk muayene
değerlendirme kriteriyle idame tedavilerde
bir oumlnceki muayenede tespit edilen
değerlendirme kriteriyle mukayese edilerek
raporda belirtilecektir
(5) Tedavinin başladığı veya idame tedaviye
geccedilildiği tarihte yuumlruumlrluumlkte bulunan Tebliğde
belirtilmiş OKT bulgularına goumlre tedavi
goumlrmekte olan hastaların halihazırdaki
OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması durumunda
tedaviyi yuumlruumltuumllen hekim tarafından ldquohastanın
Sayfa 26 43
tedaviye yanıt verdiğininrdquo raporda
belirtilmesi kaydıyla mevcut anti-VEGF ilaccedil
ile tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr
(5) İntravitreal bevacizumab enjeksiyonu
yuumlkleme dozu en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada
bir her uygulamada 125 mg01 mlrsquodir
Ardışık olarak yapılan 3 uygulama sonrasında
tedavinin etkinliği değerlendirilecek ve
başlangıccedil değerlerine goumlre etkinlik duumlzeyi
sağlık raporunda belirtilecektir İntravitreal
bevacizumab enjeksiyonu devam dozları ve
pozolojisi uygulamayı yapan hekim
tarafından belirlenerek duumlzenlenecek sağlık
kurulu raporunda belirtilecektir Tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda tedaviler gerekmesi halinde
deksametazon intravitreal implant
ranibizumab aflibersept veya verteporfin
etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla ayakta
tedavi kapsamında suumlrduumlruumllecektir
(6) İntravitreal bevacizumab guumlnuumlbirlik
tedavi kapsamında uygulanacak olup
yuumlkleme dozu 4-6 hafta arayla ardışık 3 doz
olarak 125 mg 005 mlrsquodir Ayrıca tedaviyi
duumlzenleyen hekim tarafından farklı dozlarda
(25 mg 01 ml veya 125 mg 01 ml)
kullanımı da muumlmkuumlnduumlr İntravitreal
bevacizumab idame tedavilerinde doz ve
pozoloji uygulamayı yapan hekim tarafından
belirlenerek duumlzenlenecek sağlık raporunda
belirtilecektir Tedaviye cevapsızlıkyetersiz
cevap alınması durumunda tedaviler
gerekmesi halinde deksametazon intravitreal
implant ranibizumab aflibersept veya
verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla
ayakta tedaviler kapsamında suumlrduumlruumllebilir
(6) Hacirclihazırda ranibizumab veya aflibersept
etkin maddelerini iccedileren ilaccedillar ile tedavileri
devam etmekte olan hastalarda ilaccedil değişimi
gerekmesi halinde en az 3 ay suumlreyle
bevacizumab etkin maddeli ilaccedil uygulaması
ile tedaviye devam edilecektir
(7) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu tamamlanmak
suretiyle devam edilecektir Bevacizumab
etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye yuumlkleme dozu yapılarak devam
edilebilir
(7) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda
yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin
maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil
bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda
yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin
maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil
bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedillarda 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir
yuumlkleme dozu ile tedaviye başlanır Diyabetik
Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu 5 ay suumlreyle de
uygulanabilecektir Ranibizumab veya
aflibersept etkin maddeli ilaccedillarla tedaviye
Sağlık Bakanlığınca ruhsatlı endikasyonunda
belirtilen suumlrelerden daha uzun suumlreyle ara
verilmesi durumunda Sağlık Bakanlığı
endikasyon dışı ilaccedil kullanımı onayı alınması
(9) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedillarda yuumlkleme dozu 4-6 hafta
arayla ardışık 3 doz uygulamadır Diyabetik
Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme 5 doz olarak da
uygulanabilir Anti-VEGF ajanlar ile
yuumlkleme dozu tamamlandıktan sonra idame
tedaviler hekim tarafından belirlenecek
aralıklarda sağlanacak tekrar ilaccedil gereksinimi
durumunda son kullanılan etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye devam edilebilir
Sayfa 27 43
ve onay tarih ve sayısının sağlık kurulu
raporunda belirtilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(9) Ranibizumab ve aflibersept etkin maddeli
ilaccedillar arasında ilaccedil değişimi gereken hallerde
tedaviye en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir
bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile devam
edilecek olup bevacizumab etkin maddeli
ilaccedilla tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap
alınması durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye yuumlkleme dozu yapılmaksızın
devam edilebilecektir
KALDIRILDI
YENĠ EKLENDĠ
(10) Deksametazon intravezikal implant etkin
maddeli ilacı anti-VEGF ilaccedillar ile aynı goumlze
aynı guumlnde uygulanmaması kaydıyla yılda en
fazla 4 defa kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Aynı goumlze ardışık
uygulanacak deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedil iccedilin iki uygulama
arasındaki suumlre en az 3 ay olmalıdır İki doz
arasındaki suumlre tedaviyi yuumlruumlten hekim
tarafından belirlenir Deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye yanıt alınan durumlarda ant-VEGF
ilaccedillar kullanılırken veya kullanılmaksızın
tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr
YENĠ EKLENDĠ
(11) Retinal ven tıkanıklığı ve diyabetik
makuumller oumldem tanılı glokomun eşlik ettiği
hastalarda bevasizumab ile yuumlkleme dozu
sonrası yetersiz cevap alınması durumunda
bu durumun sağlık raporunda belirtilmesi
kaydı ile deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil kullanılmaksızın
ranibizumab veya aflibersept ile tedaviye
devam edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
(12) Anti-VEGF ilaccedillarla yuumlkleme dozu
sonrası anti-VEGF ilaccedilların idame tedavisi
sırasında ve anti-VEGF ilaccedil kullanımının
kontrendike olduğu durumlarının herhangi
birinde deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilacın kullanılması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır Retinal ven
Sayfa 28 43
tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi
tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile
tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil
kullanımına ara verilmiş hastalarda
hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil
gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım
tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye devam edilir
YENĠ EKLENDĠ
(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının
kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde
geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro
vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon
oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık
kurulu raporunda mutlaka belirtilir
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile
verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin
sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay
suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu
suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli
ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda ranibizumab veya aflibersept
etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml
hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde
huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması
gerekmektedir
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda veya glokomun eşlik ettiği
hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde
tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri
ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir
Sayfa 29 43
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya
mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1
defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin
PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)
riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi
sonucunun negatif olduğunun raporda
belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi
boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda
test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif
olması halinde tedavi sonlandırılır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
Sayfa 30 43
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi
fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve
reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları
romatoloji ortopedi geriatri veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzman hekimi tarafından veya bu uzman
hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman
hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce
reccedilete edilebilir
(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
romatoloji anestezi ve reanimasyon
immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp
ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin
cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu
uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilebilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel
tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve
zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi
hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve
rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi
uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı
3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden
bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak
krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık
deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra
herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya
takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)
veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin
semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin
cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon
anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt
hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimi
tarafından veya bu uzman hekimlerden
birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna
Sayfa 31 43
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit
osteoartrit kas ve eklem ağrılarının
semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik
tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı en
fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman
hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı
ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın
ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her
bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi
halinde Kurumca bedeli karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca
belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen
uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek
seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise
ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli
Sayfa 32 43
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az
birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve
ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir
cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman
hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna
istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu
yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve
Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında en az birisi ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve
travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi
uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden
oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt
dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak
ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi
Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi
tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak
resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
Sayfa 33 43
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml
basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma
hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer
aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce
veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk
sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4258- Pimekrolimus ve takrolimus
(topikal formları) kullanım ilkeleri
(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya
kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım
gereken hallerde dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora
istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm
hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken
hallerde dermatoloji uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
Sayfa 34 43
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır EK-4C
Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C
Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların
(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan
eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak
uumlzere) Kurumca değerlendirmeye
alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi
sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu
raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma
ibraz edilmesi gerekmektedir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt
virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar
iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde
olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak
10 veya 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on
doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu
kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara
kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
Sayfa 35 43
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan
ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat
alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11
+ 17 ilave iskonto) uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11 + 29
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre
fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto
11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave
iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
41 iskonto (baz iskonto 11+30
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41
iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar
ile jenerik ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik
ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
Sayfa 36 43
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan
uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik
uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi
mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
Sayfa 37 43
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli
uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan
vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin
yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri
pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri
reccediletesine yazılabilir
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman
hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara
vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız
kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen
hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine
yazılabilir
EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ
A10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
A
10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
(1) Guumlnde en
fazla 4 (doumlrt)
adet olmak
uumlzere Kurumca
bedeli karşılanır
A10006
İDR
AR
TO
RB
AS
I
ST
ER
İL
MU
SL
UK
LU
2000 C
C
KALDIRILDI
A10007
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CE
RK
EK
İCcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
Sayfa 38 43
A10008
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CK
IZ İ
CcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH
endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat
YENĠ EKLENDĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
41012 Seleksipag
YENĠ EKLENDĠ
51 Astım (J45)
515 Mepolizumab
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915
maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915 ve
9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen (intratekal formları)
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen (intratekal formları)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
Sayfa 39 43
10111 Baklofen
10111 Baklofen (intratekal formları)
YENĠ EKLENDĠ
131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )
13114 İksekizumab
EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME
KURALLARI LĠSTESĠ
YENĠ EKLENDĠ
10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER
21 Siklopiroks
olamin
şampuan
formları
Yalnızca
dermatoloji
uzman hekimleri
tarafından reccedilete
edilmesi halinde
bedelleri
Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
13- DĠĞERLERĠ
121 8-
Metoksipsoralen
(topikal
formları)
Sadece
dermatoloji
uzman
hekimlerince
EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM
RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
Sayfa 40 43
YENĠ EKLENDĠ
371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin
erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik
psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı
erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil
disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine
yardımcı olarak kullanılması durumunda
uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna istinaden
uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek
doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda
devamında bu durum reccediletede belirtilerek en
fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince)
47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda
dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri
tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Tedavi altında iken karaciğer
demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık
veya serum ferritin lt300 mikrogramL
olduğunda tedavi sonlandırılır
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 2 uygulama yapılır)
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 4 uygulama yapılır)
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete
edilebilir
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim
raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis
tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince
duumlzenlenecek uzman hekim raporuna
istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
Sayfa 41 43
YENĠ EKLENDĠ
77 Fludrokortizon primer adrenokortikal
yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz
kaybettiren adrenogenital sendromda
glukokortikoid ile kombine olarak
kullanılması halinde endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimleri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
istinaden endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı
ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Primer (ccediloklu sistem
dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya
sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz
alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom
noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa
doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli
uzman hekim raporuna istinaden
endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
78 İntratekal baklofen oral baklofen veya
diğer oral antispastik ajanların etkili oral
dozları uygulandığında yanıt vermeyen
veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez
yan etkiler yaşayan spinal veya serebral
orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş
uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik
tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin
en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu
raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji
veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı
maddesinde yer alan esaslara goumlre)
EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE
BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil
hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi
iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
Sayfa 42 43
62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
YENĠ EKLENDĠ
621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
71 İnsan C proteini konsantresi en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay
suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi
hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım
dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna
istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman
hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda
a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan
hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve
kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde
veya
b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan
hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya
da cerrahi girişim uygulanacak olanlara
kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek
başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı
durumda veya kumarin tedavisinin
kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli
profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7
guumlnluumlk dozda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl
YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg
Sayfa 43 43
MADDE 66- Bu Tebliğin
a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı
tarihinde
e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler
1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya
pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde
2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi
bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde
3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde
() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra
f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci
maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve
(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra
g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)
bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra
ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde
yuumlruumlrluumlğe girer
Sayfa 14 43
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır
(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
a) Nonsirotik hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da
NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli
olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)
ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca
daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır
(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
421332A2- Tedavi deneyimli Kronik
Hepatit C hastalarında yeniden tedavi
(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi
b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda
(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir
in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da
NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin
(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi
toplam 12 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli
olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)
ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca
daha oumlnce Peginterferon veya
Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda
kullanılır)
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ı) Dasatinib ve nilotinib
a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin
hastaların tedavisinde
6) Dasatinib ve nilotinib kombine olarak
kullanılamayacaktır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ı) Dasatinib bosutinib ve nilotinib
a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin
hastaların tedavisinde
6) Dasatinib bosutinib ve nilotinib kombine
olarak kullanılamayacaktır
7) Bosutinib daha oumlnce en az iki basamak
tirozin kinaz inhibitoumlruuml (imatinib dasatinib
veya nilotinib) tedavisi alıp direnccedil veya
intolerans gelişmiş olan kronik faz (KF)
akselere faz (AF) veya blastik faz (BF)
Philadelphia kromozomu pozitif (PH+)
kronik miyeloid loumlsemisi olan yetişkin
hastaların tedavisinde veya komorbiditeleri
nedeniyle nilotinib ya da dasatinib
Sayfa 15 43
kullanamayacak hastalarda ikinci basamak
tedavide bu durumların belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı en
fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
dayanılarak tıbbi onkoloji veya hematoloji
uzman hekimleri tarafından reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır Direnccedil
veya intolerans gelişmesi durumu yukarıda
yer alan esaslara goumlre uygulanır
YENĠ EKLENDĠ
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
p) Everolimus
4) Rezeke edilemeyen metastatik veya lokal
ilerlemiş hastalığı olan gastrointestinal (GI)
veya akciğer koumlkenli progresif iyi derecede
diferensiasyon goumlsteren fonksiyonel olmayan
performans skoru 0-1 olan fonksiyonel
olmayan noumlroendokrin tuumlmoumlrleri (NET)
bulunan erişkin hastalarda en az bir basamak
tedavi sonrasında (radyoaktif işaretli octreotid
uygulanmışsa en az 6 ay geccedilmiş olması
veveya kemoembolizasyon yapılmışsa en az
6 ay geccedilmiş olması veveya karaciğer
metastazında radyofrekans ablasyon
yapılmışsa en az 2 ay geccedilmesi koşulunda) en
az bir tıbbi onkoloji uzmanının bulunduğu
tedavi protokoluumlnuuml de goumlsterir en fazla 6 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak
tıbbi onkoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
5) Daha oumlnce relapsmetastatik meme kanseri
iccedilin sadece bir seri kemoterapi ve bir seri
non-steroidal aromataz inhibitoumlruuml kullanmış
ve sonrasında progresyon goumlstermiş HER
2neu negatif postmenopozal semptomatik
visseral hastalığı olmayan hormon reseptoumlruuml
kuvvetli pozitif (ge40) hastalarda sadece
exemestanla birlikte progresyona kadar
kullanılması ve en az bir tıbbi onkoloji
uzmanının bulunduğu tedavi protokoluumlnuuml de
goumlsterir en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna dayanılarak tıbbi onkoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
Sayfa 16 43
6) Cerrahi tedaviye uygun olmayan tuberoz
skleroz kompleks (TSC) ile ilişkili
subependimal dev huumlcreli astrositom (SEGA)
hastaları iccedilin en az bir ccedilocuk hematolojisi ve
onkolojisi uzman hekimi veya erişkin
onkoloji uzman hekiminin yer aldığı en fazla
3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak
ccedilocuk hematolojisi ve onkolojisi uzman
hekimleri veya erişkin onkoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda
tedavinin devamı iccedilin yapılan
değerlendirmede radyolojik ve klinik olarak
iyileşme olduğunun goumlruumllmesi ve bu
durumun duumlzenlenecek raporlarda
belirtilmesi halinde tedaviye devam edilir
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
aa) Beksaroten
1) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin
hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III
IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt
bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji
hematoloji veya dermatoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak uzman
hekimlerce reccedilete edilir
2) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil
kullanılması gerektiğinde bu durumun
raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-
Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo
maddesi koşulları aranmaz
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
aa) Beksaroten
1)Beksaroten oral
a) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin
hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III
IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt
bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji
hematoloji veya dermatoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak uzman
hekimlerce reccedilete edilir
b) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil
kullanılması gerektiğinde bu durumun
raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-
Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo
maddesi koşulları aranmaz
YENĠ EKLENDĠ
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
aa) Beksaroten
2) Beksaroten topikal
a) Diğer terapilerden sonra refrakter veya
kalıcı hastalığı olan veya diğer tedavileri
tolere edemeyen Evre IA veya Evre IB
kutanoumlz T-huumlcreli lenfoma hastalarının
kutanoumlz lezyonlarının topikal tedavisinde
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır En az bir dermatoloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 ay suumlreli sağlık kurulu
Sayfa 17 43
raporuna dayanılarak dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen en az 3 dermatoloji uzmanının
yer aldığı en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında dermatoloji uzman hekimleri
tarafından reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda
tedavinin devamı iccedilin yapılan
değerlendirmede iyileşme olduğunun
goumlruumllmesi ve bu durumun duumlzenlenecek
raporlarda belirtilmesi halinde tedaviye
devam edilir
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ccedilccedil) Ruksolitinib
1) Primer miyelofibrosis post polistemik
miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi
sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda
splenomegaliye bağlı semptomların
tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml
taşıyan hastalarda kullanılır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ccedilccedil) Ruksolitinib
1) Primer miyelofibrosis post polistemik
miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi
sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda
splenomegaliye bağlı semptomların
tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml
taşıyan hastalarda ilaca başlanır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
vv) Ġbrutinib
2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)
tedavisinde en az 3 seri rituksimab ve
alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks
gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya
otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen
hastalarda kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
vv) Ġbrutinib
2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)
tedavisinde en az 3 kuumlr rituksimab ve
alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks
gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya
otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen
hastalarda kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4215D-1- Dabigatran rivaroksaban
edoksaban ve apiksaban
(4) Dabigatran rivaroksaban edoksaban ve
apiksaban etken maddeli ilaccedilların kombine
olarak kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanmaz
4217A ndash Osteoporoz
(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab
a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca
bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli
4217A ndash Osteoporoz
(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab
a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca
bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli
Sayfa 18 43
yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu
durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve
rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve
travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu
rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu
durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve
rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve
travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu
rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan
ldquoHipereozinofilik Persistan Astımrdquo tanılı
hastalarda
1) 12 yaş ve uumlzerinde
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan
ldquoHipereozinofilik Ağır Persistan Astımrdquo tanılı
hastalarda
1) Yetişkinlerde
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti
sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak immuumlnoloji ve
alerji hastalıkları uzman hekimleri tarafından
reccedilete edilmesi halinde bedeli oumldenir
c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
hizmeti sunucularında 16 ncı haftada
değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun
goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en
az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman
hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile
immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilmesi halinde
bedeli oumldenir
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti
sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlğuumls
hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete
edilmesi halinde bedeli oumldenir
c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
hizmeti sunucularında 16 ncı haftada
değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun
goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en
az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman
hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile
goumlğuumls hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete
edilmesi halinde bedeli oumldenir
4224A - Astım tedavisinde
(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) ve inhale kortikosteroidler (İKS)
gruplarında mono olarak yer alan uumlruumlnlerin
tek başına veya birlikte reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(5) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili
solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono
veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
Sayfa 19 43
YENĠ EKLENDĠ
bedeli Kurumca karşılanır
(6) Aynı reccediletede bulunan inhale
kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz
kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) ve inhale kortikosteroidlerin (İKS)
mono veya sabit doz kombinasyonu
gruplarında yer alan uumlruumlnlerin diğer şekillerde
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
(8) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini
(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-
agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili
antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine
olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile
nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale
kortikosteroidler (İKS) 4224A numaralı
maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(1) Formeterol
salmeterol indakaterol glikopironyum
tiotropium ve vilanterol+flutikazon
vilanterol+umeklıdınyum
tiotropium+olodaterol kombinasyonları
goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls cerrahisi iccedil
hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya
kardiyoloji uzman hekimleri tarafından veya
bu uzman hekimlerden biri tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak diğer hekimlerce de reccedilete
edilebilir
(2) Formeterol ve salmeteroluumln inhaler
kortikosteroidlerle kombinasyonları iccedil
hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları
goumlğuumls hastalıkları ve goumlğuumls cerrahisi uzman
hekimleri tarafından veya bu uzman
hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(1) Formeterol salmeterol ve bunların inhaler
kortikosteroidlerle kombinasyonları
indakaterol glikopironyum tiotropium
vilanterol+flutikazon vilanterol
+umeklidinyum tiotropium+olodaterol
beklometazon+formoterol+glikopronyum
veya flutikazon
furoat+umeklidinyum+vilanterol etken
maddeli ilaccedillar goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls
cerrahisi iccedil hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya kardiyoloji uzman hekimleri
tarafından veya bu uzman hekimlerden biri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(2) Beklometazon+formoterol+glikopronyum
etken maddelerini sabit dozda iccedileren veya
flutikazon furoat+umeklidinyum+vilanterol
etken maddelerini sabit doz kombinasyonu
şeklinde iccedileren uumlruumlnlerin
a) En az 3 ay suumlreyle inhale kortikosteroid
Sayfa 20 43
uzman hekim raporuna dayanılarak diğer
hekimlerce de reccedilete edilebilir
(İKS) ve uzun etkili solunum yolu beta-
agonistleri (LABA) ile tedavi edildiği halde
yeterli yanıt alınamayan sık atak geccediliren
(yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1 ve uumlzeri yatarak
tedavi) ve dispnesi olan (mMrc 2 ve uumlzeri
veya CAT skoru 10 ve uumlzeri) orta-ağır kronik
obstruumlktif akciğer hastalığı (KOAH) olan
erişkin hastaların idame tedavisinde
kullanılmaları ve bu durumların uzman hekim
raporunda belirtilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
b) Birbirleri ile veya uzun etkili solunum yolu
beta-agonistleri (LABA) obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidler (İKS) ile kombine olarak
kullanılmaları halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
YENĠ EKLENDĠ
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidler (İKS) gruplarında mono
olarak yer alan uumlruumlnlerin tek başına veya
birlikte reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır (LABA+LAMA+İKS)
şeklinde mono uumlruumlnlerle veya sabit doz
kombinasyonlarla yapılacak uumlccedilluuml
kombinasyon tedavilerin en az 3 ay suumlreyle
inhale kortikosteroid (İKS) ve uzun etkili
solunum yolu beta-agonistleri (LABA) ile
tedavi edildiği halde yeterli yanıt alınamayan
sık atak geccediliren (yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1
ve uumlzeri yatarak tedavi) ve dispnesi olan
(mMrc 2 ve uumlzeri veya CAT skoru 10 ve
uumlzeri) orta-ağır kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) olan erişkin hastaların
idame tedavisinde kullanılmaları ve bu
durumların uzman hekim raporunda
belirtilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
(5) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini
Sayfa 21 43
(LABA) ve inhale kortikosteroidi (İKS)
kombine olarak iccedileren uumlruumlnlerin
(LABA+İKS) tek başına veya obstruumlktif
solunum yolu hastalıklarında kullanılan uzun
etkili antikolinerjik maddeyi iccedileren uumlruumlnler
(LAMA) ile birlikte reccedilete edilmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
(6) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini
(LABA) ve obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjik maddeyi (LAMA) kombine
olarak iccedileren uumlruumlnlerin (LABA+LAMA) tek
başına veya inhale kortikosteroid iccedileren
uumlruumlnler (İKS) ile birlikte reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidlerin (İKS) mono veya sabit
doz kombinasyonu gruplarında yer alan
uumlruumlnlerin diğer şekillerde reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili
solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono
veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(9) Aynı reccediletede bulunan obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikleri (LAMA) mono veya sabit
doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(10) Aynı reccediletede bulunan inhale
kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz
kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(11) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini
(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-
agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili
antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine
Sayfa 22 43
olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile
nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale
kortikosteroidler (İKS) 4224B numaralı
maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(1) Yeni nesil antiepileptikler (lamotrigin
topiramat vigabatrin levatirasetam
gabapentin) noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel
tıp ve rehabilitasyon ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları psikiyatri uzman hekimleri
tarafından veya bu uzman hekimler
tarafından duumlzenlenen ilaccedil kullanım dozu ve
suumlresini belirten uzman hekim raporuna
dayanılarak diğer hekimler tarafından da
reccedilete edilebilir
(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil) ve
zonisamit noumlroloji uzman hekimi tarafından
veya bu uzman hekimce duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimler tarafından reccedilete edilebilir
(3) Pregabalin (kombinasyonları dahil)
yaygın anksiyete bozukluğu endikasyonunda
oumldenmez
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(1) Yeni nesil antiepileptiklerin (lamotrigin
topiramat vigabatrin levatirasetam) noumlroloji
beyin cerrahisi ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları
veya psikiyatri uzman hekimleri tarafından
veya bu uzman hekimlerden biri tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(2) Zonisamit etken maddeli ilaccedilların noumlroloji
uzman hekimleri tarafından veya bu uzman
hekimler tarafından duumlzenlenen 1 yıl suumlreli
uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(3) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen en
az bir noumlroloji uzman hekiminin yer aldığı 1
yıl suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden
noumlroloji uzman hekimlerince reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono veya
sabit doz kombinasyonlarının yaygın
anksiyete bozukluğu endikasyonunda
bedelleri Kurumca karşılanmaz
YENĠ EKLENDĠ
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(5) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen en az bir noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 1 yıl suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden noumlroloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
Sayfa 23 43
4227Ccedil - Human albumin kullanım
ilkeleri
(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca
yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin
duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman
hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar
sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde
belirtilir
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli
resmi sağlık kurumunca temin edilememesi
durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi
protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin
25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman
hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk
dozda ldquoEczanemizde Yoktur Yatan
Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve başhekimlik
onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi kaydıyla
karşılanır ve oumldenen tutar ilgili sağlık
kurumunun alacağından Tebliğin 412
numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir
(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli
yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı
aranmaz
4227Ccedil - Human albumin kullanım
ilkeleri
(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca
yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin
duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman
hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar
sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde
belirtilir
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli
resmi sağlık kurumunca temin edilememesi
durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi
protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin
25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman
hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk
dozda ldquoYatan Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve
başhekimlik onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi
kaydıyla karşılanır ve oumldenen tutar ilgili
sağlık kurumunun alacağından Tebliğin 412
numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir
(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli
yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı
aranmaz
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(5) Bağ dokusu hastalıklarına (skleroderma
gibi) sekonder pulmoner hipertansiyon
hastalarında yukarıdaki uzman hekimlerden
birinin yer aldığı sağlık kurulu raporuna
istinaden bu hekimler veya romatoloji ile
klinik immunoloji uzman hekimleri
tarafından reccedilete edilir
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil riociguat
seleksipag tadalafil ve ambrisentan
kullanım ilkeleri
(5) Seleksipag yalnızca endotelin reseptoumlr
antagonisti (ERA) veveya fosfodiesteraz Tip
5 (PDE-5) inhibitoumlruuml ile tedavinin yetersiz
olduğu hastalarda kombinasyon tedavisi
şeklinde kullanılması halinde (iloprost
trometamol (inhaler formu) ile birlikte
kullanımı hariccedil olmak uumlzere) bedelleri
Kurumca karşılanır
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(7) Sildenafil ve tadalafil kombine
kullanılamaz
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(7) Sildenafil riociguat ve tadalafil kombine
kullanılamaz
Sayfa 24 43
YENĠ EKLENDĠ
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(8) İloprost trometamol (inhaler formu) ve
seleksipag kombine kullanılamaz
4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Bevacizumab ranibizumab aflibersept
deksametazon intravitreal implant ve
verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında 3 goumlz
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı 3 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden goumlz
hastalıkları uzman hekimlerince uygulanması
ve aşağıda yer alan kurallar ccedilerccedilevesinde
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların
kombine olarak kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanmaz Farklı goumlze
kullanımlar kombine kullanım olarak
değerlendirilmez
4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Anti-VEGF ilaccedillar (bevacizumab
ranibizumab aflibersept) deksametazon
intravitreal implant veya vertaporfin etkin
maddelerini iccedileren ilaccedillar uumlccediluumlncuuml basamak
sağlık kurumlarında uygulanması ve reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
a) Başlangıccedil tedavilerinde yuumlkleme dozları
accedilısından bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
iccedilin goumlz hastalıkları uzman hekimi tarafından
1 ay suumlreli tek hekim raporu ile guumlnuumlbirlik
tedavi kapsamında diğer etkin maddeli ilaccedillar
iccedilinse 3 goumlz hastalıkları uzman hekiminin yer
aldığı 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden goumlz hastalıkları uzman hekimlerince
uygulanması ve aşağıda yer alan kurallar
ccedilerccedilevesinde reccedilete edilmesi ve ayakta
tedaviler kapsamında ilaccedilların aylık olarak
temini halinde bedelleri Kurumca karşılanır
b) İdame tedavilerde deksametazon
intravitreal implant ve vertaporfinetkin
maddeli ilaccedillar hariccedil olmak uumlzere yuumlkleme
dozu sonrası (3 doz olarak uygulanarak
tamamlanacak) bevacizumab etkin maddeli
etkin maddeli ilaccedil iccedilin goumlz hastalıkları uzman
hekimi tarafından 1 ay suumlreli tek hekim
raporu ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında
diğer etkin maddeli ilaccedillar iccedilinse 3 goumlz
hastalıkları uzman hekimi tarafından 1 ay
suumlreli sağlık kurulu raporu duumlzenlenecek ve
bir oumlnceki muayene bulguları esas alınmak
kaydıyla Tebliğde belirtilen dayanağı
kriterlere de yer verilerek tedaviye yanıtına
ilişkin değerlendirme her raporda belirtilecek
şekilde ayakta tedaviler kapsamında ve
ilaccedilların aylık olarak temini halinde Kurumca
Sayfa 25 43
karşılanır
c) İlk defa tedaviye başlayan hastalar ile ilaccedil
değişimi gereken idame tedavilerinde
kullanılacak etkin maddeler accedilsından
yuumlkleme dozlarının tamamlanması esastır
Duumlzenlenecek elektronik retccedile veya tek
hekim raporusağlık kurulu raporunda
yuumlkleme dozu yapılacak ilacın kaccedilıncı doz
olduğu belirtilecektir
ccedil) Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların aynı
anda aynı goumlzde kombine olarak kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
Farklı goumlze kullanımlar kombine kullanım
olarak değerlendirilmez
(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme
keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus
Fluorescein Anjiografi (FFA)
(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens
Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye
yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır
(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme
keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus
Fluorescein Anjiografi (FFA)
(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens
Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye
yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır
(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik
değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir
a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme
keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme
keskinliğinin azalması veya
b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya
c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması
(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik
değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir
a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme
keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme
keskinliğinin azalması veya
b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya
c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması
(4) İlk defa tedavi alacak hastalarda
ameliyathane koşullarında steril şartlarda
hazırlanacak bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında tedaviye
başlanacaktır
(4) Tedavinin etkinliğine youmlnelik
değerlendirme kriterlerinin tamamı yuumlkleme
dozu uygulamalarında ilk muayene
değerlendirme kriteriyle idame tedavilerde
bir oumlnceki muayenede tespit edilen
değerlendirme kriteriyle mukayese edilerek
raporda belirtilecektir
(5) Tedavinin başladığı veya idame tedaviye
geccedilildiği tarihte yuumlruumlrluumlkte bulunan Tebliğde
belirtilmiş OKT bulgularına goumlre tedavi
goumlrmekte olan hastaların halihazırdaki
OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması durumunda
tedaviyi yuumlruumltuumllen hekim tarafından ldquohastanın
Sayfa 26 43
tedaviye yanıt verdiğininrdquo raporda
belirtilmesi kaydıyla mevcut anti-VEGF ilaccedil
ile tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr
(5) İntravitreal bevacizumab enjeksiyonu
yuumlkleme dozu en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada
bir her uygulamada 125 mg01 mlrsquodir
Ardışık olarak yapılan 3 uygulama sonrasında
tedavinin etkinliği değerlendirilecek ve
başlangıccedil değerlerine goumlre etkinlik duumlzeyi
sağlık raporunda belirtilecektir İntravitreal
bevacizumab enjeksiyonu devam dozları ve
pozolojisi uygulamayı yapan hekim
tarafından belirlenerek duumlzenlenecek sağlık
kurulu raporunda belirtilecektir Tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda tedaviler gerekmesi halinde
deksametazon intravitreal implant
ranibizumab aflibersept veya verteporfin
etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla ayakta
tedavi kapsamında suumlrduumlruumllecektir
(6) İntravitreal bevacizumab guumlnuumlbirlik
tedavi kapsamında uygulanacak olup
yuumlkleme dozu 4-6 hafta arayla ardışık 3 doz
olarak 125 mg 005 mlrsquodir Ayrıca tedaviyi
duumlzenleyen hekim tarafından farklı dozlarda
(25 mg 01 ml veya 125 mg 01 ml)
kullanımı da muumlmkuumlnduumlr İntravitreal
bevacizumab idame tedavilerinde doz ve
pozoloji uygulamayı yapan hekim tarafından
belirlenerek duumlzenlenecek sağlık raporunda
belirtilecektir Tedaviye cevapsızlıkyetersiz
cevap alınması durumunda tedaviler
gerekmesi halinde deksametazon intravitreal
implant ranibizumab aflibersept veya
verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla
ayakta tedaviler kapsamında suumlrduumlruumllebilir
(6) Hacirclihazırda ranibizumab veya aflibersept
etkin maddelerini iccedileren ilaccedillar ile tedavileri
devam etmekte olan hastalarda ilaccedil değişimi
gerekmesi halinde en az 3 ay suumlreyle
bevacizumab etkin maddeli ilaccedil uygulaması
ile tedaviye devam edilecektir
(7) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu tamamlanmak
suretiyle devam edilecektir Bevacizumab
etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye yuumlkleme dozu yapılarak devam
edilebilir
(7) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda
yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin
maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil
bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda
yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin
maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil
bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedillarda 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir
yuumlkleme dozu ile tedaviye başlanır Diyabetik
Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu 5 ay suumlreyle de
uygulanabilecektir Ranibizumab veya
aflibersept etkin maddeli ilaccedillarla tedaviye
Sağlık Bakanlığınca ruhsatlı endikasyonunda
belirtilen suumlrelerden daha uzun suumlreyle ara
verilmesi durumunda Sağlık Bakanlığı
endikasyon dışı ilaccedil kullanımı onayı alınması
(9) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedillarda yuumlkleme dozu 4-6 hafta
arayla ardışık 3 doz uygulamadır Diyabetik
Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme 5 doz olarak da
uygulanabilir Anti-VEGF ajanlar ile
yuumlkleme dozu tamamlandıktan sonra idame
tedaviler hekim tarafından belirlenecek
aralıklarda sağlanacak tekrar ilaccedil gereksinimi
durumunda son kullanılan etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye devam edilebilir
Sayfa 27 43
ve onay tarih ve sayısının sağlık kurulu
raporunda belirtilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(9) Ranibizumab ve aflibersept etkin maddeli
ilaccedillar arasında ilaccedil değişimi gereken hallerde
tedaviye en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir
bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile devam
edilecek olup bevacizumab etkin maddeli
ilaccedilla tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap
alınması durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye yuumlkleme dozu yapılmaksızın
devam edilebilecektir
KALDIRILDI
YENĠ EKLENDĠ
(10) Deksametazon intravezikal implant etkin
maddeli ilacı anti-VEGF ilaccedillar ile aynı goumlze
aynı guumlnde uygulanmaması kaydıyla yılda en
fazla 4 defa kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Aynı goumlze ardışık
uygulanacak deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedil iccedilin iki uygulama
arasındaki suumlre en az 3 ay olmalıdır İki doz
arasındaki suumlre tedaviyi yuumlruumlten hekim
tarafından belirlenir Deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye yanıt alınan durumlarda ant-VEGF
ilaccedillar kullanılırken veya kullanılmaksızın
tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr
YENĠ EKLENDĠ
(11) Retinal ven tıkanıklığı ve diyabetik
makuumller oumldem tanılı glokomun eşlik ettiği
hastalarda bevasizumab ile yuumlkleme dozu
sonrası yetersiz cevap alınması durumunda
bu durumun sağlık raporunda belirtilmesi
kaydı ile deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil kullanılmaksızın
ranibizumab veya aflibersept ile tedaviye
devam edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
(12) Anti-VEGF ilaccedillarla yuumlkleme dozu
sonrası anti-VEGF ilaccedilların idame tedavisi
sırasında ve anti-VEGF ilaccedil kullanımının
kontrendike olduğu durumlarının herhangi
birinde deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilacın kullanılması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır Retinal ven
Sayfa 28 43
tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi
tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile
tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil
kullanımına ara verilmiş hastalarda
hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil
gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım
tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye devam edilir
YENĠ EKLENDĠ
(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının
kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde
geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro
vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon
oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık
kurulu raporunda mutlaka belirtilir
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile
verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin
sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay
suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu
suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli
ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda ranibizumab veya aflibersept
etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml
hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde
huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması
gerekmektedir
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda veya glokomun eşlik ettiği
hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde
tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri
ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir
Sayfa 29 43
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya
mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1
defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin
PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)
riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi
sonucunun negatif olduğunun raporda
belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi
boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda
test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif
olması halinde tedavi sonlandırılır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
Sayfa 30 43
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi
fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve
reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları
romatoloji ortopedi geriatri veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzman hekimi tarafından veya bu uzman
hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman
hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce
reccedilete edilebilir
(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
romatoloji anestezi ve reanimasyon
immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp
ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin
cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu
uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilebilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel
tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve
zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi
hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve
rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi
uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı
3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden
bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak
krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık
deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra
herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya
takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)
veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin
semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin
cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon
anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt
hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimi
tarafından veya bu uzman hekimlerden
birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna
Sayfa 31 43
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit
osteoartrit kas ve eklem ağrılarının
semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik
tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı en
fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman
hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı
ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın
ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her
bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi
halinde Kurumca bedeli karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca
belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen
uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek
seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise
ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli
Sayfa 32 43
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az
birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve
ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir
cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman
hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna
istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu
yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve
Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında en az birisi ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve
travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi
uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden
oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt
dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak
ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi
Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi
tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak
resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
Sayfa 33 43
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml
basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma
hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer
aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce
veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk
sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4258- Pimekrolimus ve takrolimus
(topikal formları) kullanım ilkeleri
(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya
kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım
gereken hallerde dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora
istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm
hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken
hallerde dermatoloji uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
Sayfa 34 43
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır EK-4C
Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C
Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların
(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan
eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak
uumlzere) Kurumca değerlendirmeye
alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi
sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu
raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma
ibraz edilmesi gerekmektedir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt
virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar
iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde
olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak
10 veya 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on
doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu
kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara
kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
Sayfa 35 43
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan
ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat
alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11
+ 17 ilave iskonto) uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11 + 29
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre
fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto
11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave
iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
41 iskonto (baz iskonto 11+30
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41
iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar
ile jenerik ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik
ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
Sayfa 36 43
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan
uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik
uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi
mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
Sayfa 37 43
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli
uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan
vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin
yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri
pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri
reccediletesine yazılabilir
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman
hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara
vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız
kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen
hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine
yazılabilir
EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ
A10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
A
10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
(1) Guumlnde en
fazla 4 (doumlrt)
adet olmak
uumlzere Kurumca
bedeli karşılanır
A10006
İDR
AR
TO
RB
AS
I
ST
ER
İL
MU
SL
UK
LU
2000 C
C
KALDIRILDI
A10007
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CE
RK
EK
İCcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
Sayfa 38 43
A10008
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CK
IZ İ
CcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH
endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat
YENĠ EKLENDĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
41012 Seleksipag
YENĠ EKLENDĠ
51 Astım (J45)
515 Mepolizumab
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915
maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915 ve
9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen (intratekal formları)
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen (intratekal formları)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
Sayfa 39 43
10111 Baklofen
10111 Baklofen (intratekal formları)
YENĠ EKLENDĠ
131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )
13114 İksekizumab
EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME
KURALLARI LĠSTESĠ
YENĠ EKLENDĠ
10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER
21 Siklopiroks
olamin
şampuan
formları
Yalnızca
dermatoloji
uzman hekimleri
tarafından reccedilete
edilmesi halinde
bedelleri
Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
13- DĠĞERLERĠ
121 8-
Metoksipsoralen
(topikal
formları)
Sadece
dermatoloji
uzman
hekimlerince
EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM
RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
Sayfa 40 43
YENĠ EKLENDĠ
371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin
erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik
psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı
erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil
disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine
yardımcı olarak kullanılması durumunda
uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna istinaden
uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek
doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda
devamında bu durum reccediletede belirtilerek en
fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince)
47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda
dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri
tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Tedavi altında iken karaciğer
demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık
veya serum ferritin lt300 mikrogramL
olduğunda tedavi sonlandırılır
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 2 uygulama yapılır)
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 4 uygulama yapılır)
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete
edilebilir
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim
raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis
tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince
duumlzenlenecek uzman hekim raporuna
istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
Sayfa 41 43
YENĠ EKLENDĠ
77 Fludrokortizon primer adrenokortikal
yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz
kaybettiren adrenogenital sendromda
glukokortikoid ile kombine olarak
kullanılması halinde endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimleri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
istinaden endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı
ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Primer (ccediloklu sistem
dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya
sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz
alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom
noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa
doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli
uzman hekim raporuna istinaden
endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
78 İntratekal baklofen oral baklofen veya
diğer oral antispastik ajanların etkili oral
dozları uygulandığında yanıt vermeyen
veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez
yan etkiler yaşayan spinal veya serebral
orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş
uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik
tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin
en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu
raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji
veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı
maddesinde yer alan esaslara goumlre)
EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE
BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil
hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi
iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
Sayfa 42 43
62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
YENĠ EKLENDĠ
621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
71 İnsan C proteini konsantresi en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay
suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi
hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım
dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna
istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman
hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda
a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan
hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve
kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde
veya
b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan
hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya
da cerrahi girişim uygulanacak olanlara
kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek
başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı
durumda veya kumarin tedavisinin
kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli
profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7
guumlnluumlk dozda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl
YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg
Sayfa 43 43
MADDE 66- Bu Tebliğin
a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı
tarihinde
e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler
1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya
pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde
2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi
bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde
3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde
() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra
f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci
maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve
(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra
g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)
bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra
ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde
yuumlruumlrluumlğe girer
Sayfa 15 43
kullanamayacak hastalarda ikinci basamak
tedavide bu durumların belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı en
fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
dayanılarak tıbbi onkoloji veya hematoloji
uzman hekimleri tarafından reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır Direnccedil
veya intolerans gelişmesi durumu yukarıda
yer alan esaslara goumlre uygulanır
YENĠ EKLENDĠ
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
p) Everolimus
4) Rezeke edilemeyen metastatik veya lokal
ilerlemiş hastalığı olan gastrointestinal (GI)
veya akciğer koumlkenli progresif iyi derecede
diferensiasyon goumlsteren fonksiyonel olmayan
performans skoru 0-1 olan fonksiyonel
olmayan noumlroendokrin tuumlmoumlrleri (NET)
bulunan erişkin hastalarda en az bir basamak
tedavi sonrasında (radyoaktif işaretli octreotid
uygulanmışsa en az 6 ay geccedilmiş olması
veveya kemoembolizasyon yapılmışsa en az
6 ay geccedilmiş olması veveya karaciğer
metastazında radyofrekans ablasyon
yapılmışsa en az 2 ay geccedilmesi koşulunda) en
az bir tıbbi onkoloji uzmanının bulunduğu
tedavi protokoluumlnuuml de goumlsterir en fazla 6 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak
tıbbi onkoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
5) Daha oumlnce relapsmetastatik meme kanseri
iccedilin sadece bir seri kemoterapi ve bir seri
non-steroidal aromataz inhibitoumlruuml kullanmış
ve sonrasında progresyon goumlstermiş HER
2neu negatif postmenopozal semptomatik
visseral hastalığı olmayan hormon reseptoumlruuml
kuvvetli pozitif (ge40) hastalarda sadece
exemestanla birlikte progresyona kadar
kullanılması ve en az bir tıbbi onkoloji
uzmanının bulunduğu tedavi protokoluumlnuuml de
goumlsterir en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna dayanılarak tıbbi onkoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
Sayfa 16 43
6) Cerrahi tedaviye uygun olmayan tuberoz
skleroz kompleks (TSC) ile ilişkili
subependimal dev huumlcreli astrositom (SEGA)
hastaları iccedilin en az bir ccedilocuk hematolojisi ve
onkolojisi uzman hekimi veya erişkin
onkoloji uzman hekiminin yer aldığı en fazla
3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak
ccedilocuk hematolojisi ve onkolojisi uzman
hekimleri veya erişkin onkoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda
tedavinin devamı iccedilin yapılan
değerlendirmede radyolojik ve klinik olarak
iyileşme olduğunun goumlruumllmesi ve bu
durumun duumlzenlenecek raporlarda
belirtilmesi halinde tedaviye devam edilir
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
aa) Beksaroten
1) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin
hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III
IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt
bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji
hematoloji veya dermatoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak uzman
hekimlerce reccedilete edilir
2) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil
kullanılması gerektiğinde bu durumun
raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-
Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo
maddesi koşulları aranmaz
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
aa) Beksaroten
1)Beksaroten oral
a) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin
hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III
IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt
bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji
hematoloji veya dermatoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak uzman
hekimlerce reccedilete edilir
b) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil
kullanılması gerektiğinde bu durumun
raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-
Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo
maddesi koşulları aranmaz
YENĠ EKLENDĠ
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
aa) Beksaroten
2) Beksaroten topikal
a) Diğer terapilerden sonra refrakter veya
kalıcı hastalığı olan veya diğer tedavileri
tolere edemeyen Evre IA veya Evre IB
kutanoumlz T-huumlcreli lenfoma hastalarının
kutanoumlz lezyonlarının topikal tedavisinde
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır En az bir dermatoloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 ay suumlreli sağlık kurulu
Sayfa 17 43
raporuna dayanılarak dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen en az 3 dermatoloji uzmanının
yer aldığı en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında dermatoloji uzman hekimleri
tarafından reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda
tedavinin devamı iccedilin yapılan
değerlendirmede iyileşme olduğunun
goumlruumllmesi ve bu durumun duumlzenlenecek
raporlarda belirtilmesi halinde tedaviye
devam edilir
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ccedilccedil) Ruksolitinib
1) Primer miyelofibrosis post polistemik
miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi
sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda
splenomegaliye bağlı semptomların
tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml
taşıyan hastalarda kullanılır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ccedilccedil) Ruksolitinib
1) Primer miyelofibrosis post polistemik
miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi
sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda
splenomegaliye bağlı semptomların
tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml
taşıyan hastalarda ilaca başlanır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
vv) Ġbrutinib
2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)
tedavisinde en az 3 seri rituksimab ve
alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks
gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya
otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen
hastalarda kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
vv) Ġbrutinib
2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)
tedavisinde en az 3 kuumlr rituksimab ve
alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks
gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya
otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen
hastalarda kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4215D-1- Dabigatran rivaroksaban
edoksaban ve apiksaban
(4) Dabigatran rivaroksaban edoksaban ve
apiksaban etken maddeli ilaccedilların kombine
olarak kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanmaz
4217A ndash Osteoporoz
(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab
a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca
bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli
4217A ndash Osteoporoz
(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab
a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca
bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli
Sayfa 18 43
yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu
durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve
rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve
travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu
rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu
durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve
rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve
travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu
rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan
ldquoHipereozinofilik Persistan Astımrdquo tanılı
hastalarda
1) 12 yaş ve uumlzerinde
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan
ldquoHipereozinofilik Ağır Persistan Astımrdquo tanılı
hastalarda
1) Yetişkinlerde
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti
sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak immuumlnoloji ve
alerji hastalıkları uzman hekimleri tarafından
reccedilete edilmesi halinde bedeli oumldenir
c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
hizmeti sunucularında 16 ncı haftada
değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun
goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en
az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman
hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile
immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilmesi halinde
bedeli oumldenir
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti
sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlğuumls
hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete
edilmesi halinde bedeli oumldenir
c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
hizmeti sunucularında 16 ncı haftada
değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun
goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en
az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman
hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile
goumlğuumls hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete
edilmesi halinde bedeli oumldenir
4224A - Astım tedavisinde
(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) ve inhale kortikosteroidler (İKS)
gruplarında mono olarak yer alan uumlruumlnlerin
tek başına veya birlikte reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(5) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili
solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono
veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
Sayfa 19 43
YENĠ EKLENDĠ
bedeli Kurumca karşılanır
(6) Aynı reccediletede bulunan inhale
kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz
kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) ve inhale kortikosteroidlerin (İKS)
mono veya sabit doz kombinasyonu
gruplarında yer alan uumlruumlnlerin diğer şekillerde
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
(8) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini
(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-
agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili
antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine
olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile
nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale
kortikosteroidler (İKS) 4224A numaralı
maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(1) Formeterol
salmeterol indakaterol glikopironyum
tiotropium ve vilanterol+flutikazon
vilanterol+umeklıdınyum
tiotropium+olodaterol kombinasyonları
goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls cerrahisi iccedil
hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya
kardiyoloji uzman hekimleri tarafından veya
bu uzman hekimlerden biri tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak diğer hekimlerce de reccedilete
edilebilir
(2) Formeterol ve salmeteroluumln inhaler
kortikosteroidlerle kombinasyonları iccedil
hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları
goumlğuumls hastalıkları ve goumlğuumls cerrahisi uzman
hekimleri tarafından veya bu uzman
hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(1) Formeterol salmeterol ve bunların inhaler
kortikosteroidlerle kombinasyonları
indakaterol glikopironyum tiotropium
vilanterol+flutikazon vilanterol
+umeklidinyum tiotropium+olodaterol
beklometazon+formoterol+glikopronyum
veya flutikazon
furoat+umeklidinyum+vilanterol etken
maddeli ilaccedillar goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls
cerrahisi iccedil hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya kardiyoloji uzman hekimleri
tarafından veya bu uzman hekimlerden biri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(2) Beklometazon+formoterol+glikopronyum
etken maddelerini sabit dozda iccedileren veya
flutikazon furoat+umeklidinyum+vilanterol
etken maddelerini sabit doz kombinasyonu
şeklinde iccedileren uumlruumlnlerin
a) En az 3 ay suumlreyle inhale kortikosteroid
Sayfa 20 43
uzman hekim raporuna dayanılarak diğer
hekimlerce de reccedilete edilebilir
(İKS) ve uzun etkili solunum yolu beta-
agonistleri (LABA) ile tedavi edildiği halde
yeterli yanıt alınamayan sık atak geccediliren
(yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1 ve uumlzeri yatarak
tedavi) ve dispnesi olan (mMrc 2 ve uumlzeri
veya CAT skoru 10 ve uumlzeri) orta-ağır kronik
obstruumlktif akciğer hastalığı (KOAH) olan
erişkin hastaların idame tedavisinde
kullanılmaları ve bu durumların uzman hekim
raporunda belirtilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
b) Birbirleri ile veya uzun etkili solunum yolu
beta-agonistleri (LABA) obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidler (İKS) ile kombine olarak
kullanılmaları halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
YENĠ EKLENDĠ
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidler (İKS) gruplarında mono
olarak yer alan uumlruumlnlerin tek başına veya
birlikte reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır (LABA+LAMA+İKS)
şeklinde mono uumlruumlnlerle veya sabit doz
kombinasyonlarla yapılacak uumlccedilluuml
kombinasyon tedavilerin en az 3 ay suumlreyle
inhale kortikosteroid (İKS) ve uzun etkili
solunum yolu beta-agonistleri (LABA) ile
tedavi edildiği halde yeterli yanıt alınamayan
sık atak geccediliren (yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1
ve uumlzeri yatarak tedavi) ve dispnesi olan
(mMrc 2 ve uumlzeri veya CAT skoru 10 ve
uumlzeri) orta-ağır kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) olan erişkin hastaların
idame tedavisinde kullanılmaları ve bu
durumların uzman hekim raporunda
belirtilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
(5) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini
Sayfa 21 43
(LABA) ve inhale kortikosteroidi (İKS)
kombine olarak iccedileren uumlruumlnlerin
(LABA+İKS) tek başına veya obstruumlktif
solunum yolu hastalıklarında kullanılan uzun
etkili antikolinerjik maddeyi iccedileren uumlruumlnler
(LAMA) ile birlikte reccedilete edilmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
(6) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini
(LABA) ve obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjik maddeyi (LAMA) kombine
olarak iccedileren uumlruumlnlerin (LABA+LAMA) tek
başına veya inhale kortikosteroid iccedileren
uumlruumlnler (İKS) ile birlikte reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidlerin (İKS) mono veya sabit
doz kombinasyonu gruplarında yer alan
uumlruumlnlerin diğer şekillerde reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili
solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono
veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(9) Aynı reccediletede bulunan obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikleri (LAMA) mono veya sabit
doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(10) Aynı reccediletede bulunan inhale
kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz
kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(11) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini
(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-
agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili
antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine
Sayfa 22 43
olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile
nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale
kortikosteroidler (İKS) 4224B numaralı
maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(1) Yeni nesil antiepileptikler (lamotrigin
topiramat vigabatrin levatirasetam
gabapentin) noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel
tıp ve rehabilitasyon ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları psikiyatri uzman hekimleri
tarafından veya bu uzman hekimler
tarafından duumlzenlenen ilaccedil kullanım dozu ve
suumlresini belirten uzman hekim raporuna
dayanılarak diğer hekimler tarafından da
reccedilete edilebilir
(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil) ve
zonisamit noumlroloji uzman hekimi tarafından
veya bu uzman hekimce duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimler tarafından reccedilete edilebilir
(3) Pregabalin (kombinasyonları dahil)
yaygın anksiyete bozukluğu endikasyonunda
oumldenmez
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(1) Yeni nesil antiepileptiklerin (lamotrigin
topiramat vigabatrin levatirasetam) noumlroloji
beyin cerrahisi ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları
veya psikiyatri uzman hekimleri tarafından
veya bu uzman hekimlerden biri tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(2) Zonisamit etken maddeli ilaccedilların noumlroloji
uzman hekimleri tarafından veya bu uzman
hekimler tarafından duumlzenlenen 1 yıl suumlreli
uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(3) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen en
az bir noumlroloji uzman hekiminin yer aldığı 1
yıl suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden
noumlroloji uzman hekimlerince reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono veya
sabit doz kombinasyonlarının yaygın
anksiyete bozukluğu endikasyonunda
bedelleri Kurumca karşılanmaz
YENĠ EKLENDĠ
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(5) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen en az bir noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 1 yıl suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden noumlroloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
Sayfa 23 43
4227Ccedil - Human albumin kullanım
ilkeleri
(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca
yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin
duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman
hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar
sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde
belirtilir
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli
resmi sağlık kurumunca temin edilememesi
durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi
protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin
25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman
hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk
dozda ldquoEczanemizde Yoktur Yatan
Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve başhekimlik
onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi kaydıyla
karşılanır ve oumldenen tutar ilgili sağlık
kurumunun alacağından Tebliğin 412
numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir
(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli
yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı
aranmaz
4227Ccedil - Human albumin kullanım
ilkeleri
(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca
yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin
duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman
hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar
sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde
belirtilir
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli
resmi sağlık kurumunca temin edilememesi
durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi
protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin
25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman
hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk
dozda ldquoYatan Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve
başhekimlik onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi
kaydıyla karşılanır ve oumldenen tutar ilgili
sağlık kurumunun alacağından Tebliğin 412
numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir
(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli
yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı
aranmaz
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(5) Bağ dokusu hastalıklarına (skleroderma
gibi) sekonder pulmoner hipertansiyon
hastalarında yukarıdaki uzman hekimlerden
birinin yer aldığı sağlık kurulu raporuna
istinaden bu hekimler veya romatoloji ile
klinik immunoloji uzman hekimleri
tarafından reccedilete edilir
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil riociguat
seleksipag tadalafil ve ambrisentan
kullanım ilkeleri
(5) Seleksipag yalnızca endotelin reseptoumlr
antagonisti (ERA) veveya fosfodiesteraz Tip
5 (PDE-5) inhibitoumlruuml ile tedavinin yetersiz
olduğu hastalarda kombinasyon tedavisi
şeklinde kullanılması halinde (iloprost
trometamol (inhaler formu) ile birlikte
kullanımı hariccedil olmak uumlzere) bedelleri
Kurumca karşılanır
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(7) Sildenafil ve tadalafil kombine
kullanılamaz
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(7) Sildenafil riociguat ve tadalafil kombine
kullanılamaz
Sayfa 24 43
YENĠ EKLENDĠ
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(8) İloprost trometamol (inhaler formu) ve
seleksipag kombine kullanılamaz
4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Bevacizumab ranibizumab aflibersept
deksametazon intravitreal implant ve
verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında 3 goumlz
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı 3 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden goumlz
hastalıkları uzman hekimlerince uygulanması
ve aşağıda yer alan kurallar ccedilerccedilevesinde
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların
kombine olarak kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanmaz Farklı goumlze
kullanımlar kombine kullanım olarak
değerlendirilmez
4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Anti-VEGF ilaccedillar (bevacizumab
ranibizumab aflibersept) deksametazon
intravitreal implant veya vertaporfin etkin
maddelerini iccedileren ilaccedillar uumlccediluumlncuuml basamak
sağlık kurumlarında uygulanması ve reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
a) Başlangıccedil tedavilerinde yuumlkleme dozları
accedilısından bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
iccedilin goumlz hastalıkları uzman hekimi tarafından
1 ay suumlreli tek hekim raporu ile guumlnuumlbirlik
tedavi kapsamında diğer etkin maddeli ilaccedillar
iccedilinse 3 goumlz hastalıkları uzman hekiminin yer
aldığı 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden goumlz hastalıkları uzman hekimlerince
uygulanması ve aşağıda yer alan kurallar
ccedilerccedilevesinde reccedilete edilmesi ve ayakta
tedaviler kapsamında ilaccedilların aylık olarak
temini halinde bedelleri Kurumca karşılanır
b) İdame tedavilerde deksametazon
intravitreal implant ve vertaporfinetkin
maddeli ilaccedillar hariccedil olmak uumlzere yuumlkleme
dozu sonrası (3 doz olarak uygulanarak
tamamlanacak) bevacizumab etkin maddeli
etkin maddeli ilaccedil iccedilin goumlz hastalıkları uzman
hekimi tarafından 1 ay suumlreli tek hekim
raporu ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında
diğer etkin maddeli ilaccedillar iccedilinse 3 goumlz
hastalıkları uzman hekimi tarafından 1 ay
suumlreli sağlık kurulu raporu duumlzenlenecek ve
bir oumlnceki muayene bulguları esas alınmak
kaydıyla Tebliğde belirtilen dayanağı
kriterlere de yer verilerek tedaviye yanıtına
ilişkin değerlendirme her raporda belirtilecek
şekilde ayakta tedaviler kapsamında ve
ilaccedilların aylık olarak temini halinde Kurumca
Sayfa 25 43
karşılanır
c) İlk defa tedaviye başlayan hastalar ile ilaccedil
değişimi gereken idame tedavilerinde
kullanılacak etkin maddeler accedilsından
yuumlkleme dozlarının tamamlanması esastır
Duumlzenlenecek elektronik retccedile veya tek
hekim raporusağlık kurulu raporunda
yuumlkleme dozu yapılacak ilacın kaccedilıncı doz
olduğu belirtilecektir
ccedil) Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların aynı
anda aynı goumlzde kombine olarak kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
Farklı goumlze kullanımlar kombine kullanım
olarak değerlendirilmez
(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme
keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus
Fluorescein Anjiografi (FFA)
(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens
Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye
yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır
(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme
keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus
Fluorescein Anjiografi (FFA)
(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens
Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye
yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır
(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik
değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir
a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme
keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme
keskinliğinin azalması veya
b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya
c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması
(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik
değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir
a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme
keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme
keskinliğinin azalması veya
b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya
c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması
(4) İlk defa tedavi alacak hastalarda
ameliyathane koşullarında steril şartlarda
hazırlanacak bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında tedaviye
başlanacaktır
(4) Tedavinin etkinliğine youmlnelik
değerlendirme kriterlerinin tamamı yuumlkleme
dozu uygulamalarında ilk muayene
değerlendirme kriteriyle idame tedavilerde
bir oumlnceki muayenede tespit edilen
değerlendirme kriteriyle mukayese edilerek
raporda belirtilecektir
(5) Tedavinin başladığı veya idame tedaviye
geccedilildiği tarihte yuumlruumlrluumlkte bulunan Tebliğde
belirtilmiş OKT bulgularına goumlre tedavi
goumlrmekte olan hastaların halihazırdaki
OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması durumunda
tedaviyi yuumlruumltuumllen hekim tarafından ldquohastanın
Sayfa 26 43
tedaviye yanıt verdiğininrdquo raporda
belirtilmesi kaydıyla mevcut anti-VEGF ilaccedil
ile tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr
(5) İntravitreal bevacizumab enjeksiyonu
yuumlkleme dozu en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada
bir her uygulamada 125 mg01 mlrsquodir
Ardışık olarak yapılan 3 uygulama sonrasında
tedavinin etkinliği değerlendirilecek ve
başlangıccedil değerlerine goumlre etkinlik duumlzeyi
sağlık raporunda belirtilecektir İntravitreal
bevacizumab enjeksiyonu devam dozları ve
pozolojisi uygulamayı yapan hekim
tarafından belirlenerek duumlzenlenecek sağlık
kurulu raporunda belirtilecektir Tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda tedaviler gerekmesi halinde
deksametazon intravitreal implant
ranibizumab aflibersept veya verteporfin
etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla ayakta
tedavi kapsamında suumlrduumlruumllecektir
(6) İntravitreal bevacizumab guumlnuumlbirlik
tedavi kapsamında uygulanacak olup
yuumlkleme dozu 4-6 hafta arayla ardışık 3 doz
olarak 125 mg 005 mlrsquodir Ayrıca tedaviyi
duumlzenleyen hekim tarafından farklı dozlarda
(25 mg 01 ml veya 125 mg 01 ml)
kullanımı da muumlmkuumlnduumlr İntravitreal
bevacizumab idame tedavilerinde doz ve
pozoloji uygulamayı yapan hekim tarafından
belirlenerek duumlzenlenecek sağlık raporunda
belirtilecektir Tedaviye cevapsızlıkyetersiz
cevap alınması durumunda tedaviler
gerekmesi halinde deksametazon intravitreal
implant ranibizumab aflibersept veya
verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla
ayakta tedaviler kapsamında suumlrduumlruumllebilir
(6) Hacirclihazırda ranibizumab veya aflibersept
etkin maddelerini iccedileren ilaccedillar ile tedavileri
devam etmekte olan hastalarda ilaccedil değişimi
gerekmesi halinde en az 3 ay suumlreyle
bevacizumab etkin maddeli ilaccedil uygulaması
ile tedaviye devam edilecektir
(7) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu tamamlanmak
suretiyle devam edilecektir Bevacizumab
etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye yuumlkleme dozu yapılarak devam
edilebilir
(7) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda
yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin
maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil
bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda
yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin
maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil
bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedillarda 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir
yuumlkleme dozu ile tedaviye başlanır Diyabetik
Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu 5 ay suumlreyle de
uygulanabilecektir Ranibizumab veya
aflibersept etkin maddeli ilaccedillarla tedaviye
Sağlık Bakanlığınca ruhsatlı endikasyonunda
belirtilen suumlrelerden daha uzun suumlreyle ara
verilmesi durumunda Sağlık Bakanlığı
endikasyon dışı ilaccedil kullanımı onayı alınması
(9) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedillarda yuumlkleme dozu 4-6 hafta
arayla ardışık 3 doz uygulamadır Diyabetik
Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme 5 doz olarak da
uygulanabilir Anti-VEGF ajanlar ile
yuumlkleme dozu tamamlandıktan sonra idame
tedaviler hekim tarafından belirlenecek
aralıklarda sağlanacak tekrar ilaccedil gereksinimi
durumunda son kullanılan etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye devam edilebilir
Sayfa 27 43
ve onay tarih ve sayısının sağlık kurulu
raporunda belirtilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(9) Ranibizumab ve aflibersept etkin maddeli
ilaccedillar arasında ilaccedil değişimi gereken hallerde
tedaviye en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir
bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile devam
edilecek olup bevacizumab etkin maddeli
ilaccedilla tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap
alınması durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye yuumlkleme dozu yapılmaksızın
devam edilebilecektir
KALDIRILDI
YENĠ EKLENDĠ
(10) Deksametazon intravezikal implant etkin
maddeli ilacı anti-VEGF ilaccedillar ile aynı goumlze
aynı guumlnde uygulanmaması kaydıyla yılda en
fazla 4 defa kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Aynı goumlze ardışık
uygulanacak deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedil iccedilin iki uygulama
arasındaki suumlre en az 3 ay olmalıdır İki doz
arasındaki suumlre tedaviyi yuumlruumlten hekim
tarafından belirlenir Deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye yanıt alınan durumlarda ant-VEGF
ilaccedillar kullanılırken veya kullanılmaksızın
tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr
YENĠ EKLENDĠ
(11) Retinal ven tıkanıklığı ve diyabetik
makuumller oumldem tanılı glokomun eşlik ettiği
hastalarda bevasizumab ile yuumlkleme dozu
sonrası yetersiz cevap alınması durumunda
bu durumun sağlık raporunda belirtilmesi
kaydı ile deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil kullanılmaksızın
ranibizumab veya aflibersept ile tedaviye
devam edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
(12) Anti-VEGF ilaccedillarla yuumlkleme dozu
sonrası anti-VEGF ilaccedilların idame tedavisi
sırasında ve anti-VEGF ilaccedil kullanımının
kontrendike olduğu durumlarının herhangi
birinde deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilacın kullanılması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır Retinal ven
Sayfa 28 43
tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi
tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile
tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil
kullanımına ara verilmiş hastalarda
hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil
gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım
tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye devam edilir
YENĠ EKLENDĠ
(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının
kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde
geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro
vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon
oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık
kurulu raporunda mutlaka belirtilir
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile
verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin
sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay
suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu
suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli
ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda ranibizumab veya aflibersept
etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml
hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde
huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması
gerekmektedir
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda veya glokomun eşlik ettiği
hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde
tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri
ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir
Sayfa 29 43
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya
mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1
defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin
PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)
riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi
sonucunun negatif olduğunun raporda
belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi
boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda
test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif
olması halinde tedavi sonlandırılır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
Sayfa 30 43
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi
fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve
reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları
romatoloji ortopedi geriatri veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzman hekimi tarafından veya bu uzman
hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman
hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce
reccedilete edilebilir
(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
romatoloji anestezi ve reanimasyon
immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp
ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin
cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu
uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilebilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel
tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve
zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi
hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve
rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi
uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı
3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden
bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak
krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık
deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra
herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya
takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)
veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin
semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin
cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon
anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt
hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimi
tarafından veya bu uzman hekimlerden
birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna
Sayfa 31 43
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit
osteoartrit kas ve eklem ağrılarının
semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik
tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı en
fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman
hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı
ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın
ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her
bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi
halinde Kurumca bedeli karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca
belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen
uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek
seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise
ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli
Sayfa 32 43
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az
birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve
ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir
cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman
hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna
istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu
yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve
Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında en az birisi ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve
travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi
uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden
oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt
dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak
ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi
Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi
tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak
resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
Sayfa 33 43
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml
basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma
hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer
aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce
veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk
sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4258- Pimekrolimus ve takrolimus
(topikal formları) kullanım ilkeleri
(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya
kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım
gereken hallerde dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora
istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm
hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken
hallerde dermatoloji uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
Sayfa 34 43
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır EK-4C
Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C
Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların
(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan
eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak
uumlzere) Kurumca değerlendirmeye
alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi
sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu
raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma
ibraz edilmesi gerekmektedir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt
virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar
iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde
olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak
10 veya 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on
doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu
kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara
kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
Sayfa 35 43
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan
ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat
alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11
+ 17 ilave iskonto) uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11 + 29
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre
fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto
11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave
iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
41 iskonto (baz iskonto 11+30
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41
iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar
ile jenerik ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik
ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
Sayfa 36 43
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan
uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik
uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi
mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
Sayfa 37 43
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli
uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan
vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin
yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri
pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri
reccediletesine yazılabilir
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman
hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara
vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız
kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen
hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine
yazılabilir
EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ
A10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
A
10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
(1) Guumlnde en
fazla 4 (doumlrt)
adet olmak
uumlzere Kurumca
bedeli karşılanır
A10006
İDR
AR
TO
RB
AS
I
ST
ER
İL
MU
SL
UK
LU
2000 C
C
KALDIRILDI
A10007
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CE
RK
EK
İCcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
Sayfa 38 43
A10008
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CK
IZ İ
CcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH
endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat
YENĠ EKLENDĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
41012 Seleksipag
YENĠ EKLENDĠ
51 Astım (J45)
515 Mepolizumab
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915
maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915 ve
9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen (intratekal formları)
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen (intratekal formları)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
Sayfa 39 43
10111 Baklofen
10111 Baklofen (intratekal formları)
YENĠ EKLENDĠ
131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )
13114 İksekizumab
EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME
KURALLARI LĠSTESĠ
YENĠ EKLENDĠ
10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER
21 Siklopiroks
olamin
şampuan
formları
Yalnızca
dermatoloji
uzman hekimleri
tarafından reccedilete
edilmesi halinde
bedelleri
Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
13- DĠĞERLERĠ
121 8-
Metoksipsoralen
(topikal
formları)
Sadece
dermatoloji
uzman
hekimlerince
EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM
RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
Sayfa 40 43
YENĠ EKLENDĠ
371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin
erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik
psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı
erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil
disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine
yardımcı olarak kullanılması durumunda
uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna istinaden
uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek
doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda
devamında bu durum reccediletede belirtilerek en
fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince)
47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda
dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri
tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Tedavi altında iken karaciğer
demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık
veya serum ferritin lt300 mikrogramL
olduğunda tedavi sonlandırılır
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 2 uygulama yapılır)
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 4 uygulama yapılır)
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete
edilebilir
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim
raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis
tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince
duumlzenlenecek uzman hekim raporuna
istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
Sayfa 41 43
YENĠ EKLENDĠ
77 Fludrokortizon primer adrenokortikal
yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz
kaybettiren adrenogenital sendromda
glukokortikoid ile kombine olarak
kullanılması halinde endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimleri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
istinaden endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı
ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Primer (ccediloklu sistem
dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya
sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz
alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom
noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa
doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli
uzman hekim raporuna istinaden
endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
78 İntratekal baklofen oral baklofen veya
diğer oral antispastik ajanların etkili oral
dozları uygulandığında yanıt vermeyen
veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez
yan etkiler yaşayan spinal veya serebral
orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş
uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik
tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin
en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu
raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji
veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı
maddesinde yer alan esaslara goumlre)
EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE
BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil
hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi
iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
Sayfa 42 43
62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
YENĠ EKLENDĠ
621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
71 İnsan C proteini konsantresi en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay
suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi
hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım
dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna
istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman
hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda
a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan
hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve
kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde
veya
b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan
hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya
da cerrahi girişim uygulanacak olanlara
kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek
başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı
durumda veya kumarin tedavisinin
kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli
profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7
guumlnluumlk dozda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl
YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg
Sayfa 43 43
MADDE 66- Bu Tebliğin
a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı
tarihinde
e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler
1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya
pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde
2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi
bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde
3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde
() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra
f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci
maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve
(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra
g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)
bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra
ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde
yuumlruumlrluumlğe girer
Sayfa 16 43
6) Cerrahi tedaviye uygun olmayan tuberoz
skleroz kompleks (TSC) ile ilişkili
subependimal dev huumlcreli astrositom (SEGA)
hastaları iccedilin en az bir ccedilocuk hematolojisi ve
onkolojisi uzman hekimi veya erişkin
onkoloji uzman hekiminin yer aldığı en fazla
3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak
ccedilocuk hematolojisi ve onkolojisi uzman
hekimleri veya erişkin onkoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda
tedavinin devamı iccedilin yapılan
değerlendirmede radyolojik ve klinik olarak
iyileşme olduğunun goumlruumllmesi ve bu
durumun duumlzenlenecek raporlarda
belirtilmesi halinde tedaviye devam edilir
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
aa) Beksaroten
1) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin
hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III
IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt
bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji
hematoloji veya dermatoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak uzman
hekimlerce reccedilete edilir
2) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil
kullanılması gerektiğinde bu durumun
raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-
Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo
maddesi koşulları aranmaz
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
aa) Beksaroten
1)Beksaroten oral
a) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin
hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III
IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt
bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji
hematoloji veya dermatoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak uzman
hekimlerce reccedilete edilir
b) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil
kullanılması gerektiğinde bu durumun
raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-
Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo
maddesi koşulları aranmaz
YENĠ EKLENDĠ
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
aa) Beksaroten
2) Beksaroten topikal
a) Diğer terapilerden sonra refrakter veya
kalıcı hastalığı olan veya diğer tedavileri
tolere edemeyen Evre IA veya Evre IB
kutanoumlz T-huumlcreli lenfoma hastalarının
kutanoumlz lezyonlarının topikal tedavisinde
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır En az bir dermatoloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 ay suumlreli sağlık kurulu
Sayfa 17 43
raporuna dayanılarak dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen en az 3 dermatoloji uzmanının
yer aldığı en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında dermatoloji uzman hekimleri
tarafından reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda
tedavinin devamı iccedilin yapılan
değerlendirmede iyileşme olduğunun
goumlruumllmesi ve bu durumun duumlzenlenecek
raporlarda belirtilmesi halinde tedaviye
devam edilir
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ccedilccedil) Ruksolitinib
1) Primer miyelofibrosis post polistemik
miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi
sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda
splenomegaliye bağlı semptomların
tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml
taşıyan hastalarda kullanılır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ccedilccedil) Ruksolitinib
1) Primer miyelofibrosis post polistemik
miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi
sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda
splenomegaliye bağlı semptomların
tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml
taşıyan hastalarda ilaca başlanır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
vv) Ġbrutinib
2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)
tedavisinde en az 3 seri rituksimab ve
alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks
gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya
otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen
hastalarda kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
vv) Ġbrutinib
2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)
tedavisinde en az 3 kuumlr rituksimab ve
alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks
gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya
otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen
hastalarda kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4215D-1- Dabigatran rivaroksaban
edoksaban ve apiksaban
(4) Dabigatran rivaroksaban edoksaban ve
apiksaban etken maddeli ilaccedilların kombine
olarak kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanmaz
4217A ndash Osteoporoz
(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab
a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca
bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli
4217A ndash Osteoporoz
(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab
a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca
bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli
Sayfa 18 43
yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu
durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve
rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve
travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu
rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu
durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve
rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve
travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu
rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan
ldquoHipereozinofilik Persistan Astımrdquo tanılı
hastalarda
1) 12 yaş ve uumlzerinde
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan
ldquoHipereozinofilik Ağır Persistan Astımrdquo tanılı
hastalarda
1) Yetişkinlerde
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti
sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak immuumlnoloji ve
alerji hastalıkları uzman hekimleri tarafından
reccedilete edilmesi halinde bedeli oumldenir
c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
hizmeti sunucularında 16 ncı haftada
değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun
goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en
az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman
hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile
immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilmesi halinde
bedeli oumldenir
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti
sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlğuumls
hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete
edilmesi halinde bedeli oumldenir
c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
hizmeti sunucularında 16 ncı haftada
değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun
goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en
az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman
hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile
goumlğuumls hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete
edilmesi halinde bedeli oumldenir
4224A - Astım tedavisinde
(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) ve inhale kortikosteroidler (İKS)
gruplarında mono olarak yer alan uumlruumlnlerin
tek başına veya birlikte reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(5) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili
solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono
veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
Sayfa 19 43
YENĠ EKLENDĠ
bedeli Kurumca karşılanır
(6) Aynı reccediletede bulunan inhale
kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz
kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) ve inhale kortikosteroidlerin (İKS)
mono veya sabit doz kombinasyonu
gruplarında yer alan uumlruumlnlerin diğer şekillerde
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
(8) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini
(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-
agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili
antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine
olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile
nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale
kortikosteroidler (İKS) 4224A numaralı
maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(1) Formeterol
salmeterol indakaterol glikopironyum
tiotropium ve vilanterol+flutikazon
vilanterol+umeklıdınyum
tiotropium+olodaterol kombinasyonları
goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls cerrahisi iccedil
hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya
kardiyoloji uzman hekimleri tarafından veya
bu uzman hekimlerden biri tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak diğer hekimlerce de reccedilete
edilebilir
(2) Formeterol ve salmeteroluumln inhaler
kortikosteroidlerle kombinasyonları iccedil
hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları
goumlğuumls hastalıkları ve goumlğuumls cerrahisi uzman
hekimleri tarafından veya bu uzman
hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(1) Formeterol salmeterol ve bunların inhaler
kortikosteroidlerle kombinasyonları
indakaterol glikopironyum tiotropium
vilanterol+flutikazon vilanterol
+umeklidinyum tiotropium+olodaterol
beklometazon+formoterol+glikopronyum
veya flutikazon
furoat+umeklidinyum+vilanterol etken
maddeli ilaccedillar goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls
cerrahisi iccedil hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya kardiyoloji uzman hekimleri
tarafından veya bu uzman hekimlerden biri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(2) Beklometazon+formoterol+glikopronyum
etken maddelerini sabit dozda iccedileren veya
flutikazon furoat+umeklidinyum+vilanterol
etken maddelerini sabit doz kombinasyonu
şeklinde iccedileren uumlruumlnlerin
a) En az 3 ay suumlreyle inhale kortikosteroid
Sayfa 20 43
uzman hekim raporuna dayanılarak diğer
hekimlerce de reccedilete edilebilir
(İKS) ve uzun etkili solunum yolu beta-
agonistleri (LABA) ile tedavi edildiği halde
yeterli yanıt alınamayan sık atak geccediliren
(yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1 ve uumlzeri yatarak
tedavi) ve dispnesi olan (mMrc 2 ve uumlzeri
veya CAT skoru 10 ve uumlzeri) orta-ağır kronik
obstruumlktif akciğer hastalığı (KOAH) olan
erişkin hastaların idame tedavisinde
kullanılmaları ve bu durumların uzman hekim
raporunda belirtilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
b) Birbirleri ile veya uzun etkili solunum yolu
beta-agonistleri (LABA) obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidler (İKS) ile kombine olarak
kullanılmaları halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
YENĠ EKLENDĠ
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidler (İKS) gruplarında mono
olarak yer alan uumlruumlnlerin tek başına veya
birlikte reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır (LABA+LAMA+İKS)
şeklinde mono uumlruumlnlerle veya sabit doz
kombinasyonlarla yapılacak uumlccedilluuml
kombinasyon tedavilerin en az 3 ay suumlreyle
inhale kortikosteroid (İKS) ve uzun etkili
solunum yolu beta-agonistleri (LABA) ile
tedavi edildiği halde yeterli yanıt alınamayan
sık atak geccediliren (yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1
ve uumlzeri yatarak tedavi) ve dispnesi olan
(mMrc 2 ve uumlzeri veya CAT skoru 10 ve
uumlzeri) orta-ağır kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) olan erişkin hastaların
idame tedavisinde kullanılmaları ve bu
durumların uzman hekim raporunda
belirtilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
(5) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini
Sayfa 21 43
(LABA) ve inhale kortikosteroidi (İKS)
kombine olarak iccedileren uumlruumlnlerin
(LABA+İKS) tek başına veya obstruumlktif
solunum yolu hastalıklarında kullanılan uzun
etkili antikolinerjik maddeyi iccedileren uumlruumlnler
(LAMA) ile birlikte reccedilete edilmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
(6) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini
(LABA) ve obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjik maddeyi (LAMA) kombine
olarak iccedileren uumlruumlnlerin (LABA+LAMA) tek
başına veya inhale kortikosteroid iccedileren
uumlruumlnler (İKS) ile birlikte reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidlerin (İKS) mono veya sabit
doz kombinasyonu gruplarında yer alan
uumlruumlnlerin diğer şekillerde reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili
solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono
veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(9) Aynı reccediletede bulunan obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikleri (LAMA) mono veya sabit
doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(10) Aynı reccediletede bulunan inhale
kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz
kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(11) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini
(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-
agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili
antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine
Sayfa 22 43
olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile
nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale
kortikosteroidler (İKS) 4224B numaralı
maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(1) Yeni nesil antiepileptikler (lamotrigin
topiramat vigabatrin levatirasetam
gabapentin) noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel
tıp ve rehabilitasyon ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları psikiyatri uzman hekimleri
tarafından veya bu uzman hekimler
tarafından duumlzenlenen ilaccedil kullanım dozu ve
suumlresini belirten uzman hekim raporuna
dayanılarak diğer hekimler tarafından da
reccedilete edilebilir
(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil) ve
zonisamit noumlroloji uzman hekimi tarafından
veya bu uzman hekimce duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimler tarafından reccedilete edilebilir
(3) Pregabalin (kombinasyonları dahil)
yaygın anksiyete bozukluğu endikasyonunda
oumldenmez
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(1) Yeni nesil antiepileptiklerin (lamotrigin
topiramat vigabatrin levatirasetam) noumlroloji
beyin cerrahisi ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları
veya psikiyatri uzman hekimleri tarafından
veya bu uzman hekimlerden biri tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(2) Zonisamit etken maddeli ilaccedilların noumlroloji
uzman hekimleri tarafından veya bu uzman
hekimler tarafından duumlzenlenen 1 yıl suumlreli
uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(3) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen en
az bir noumlroloji uzman hekiminin yer aldığı 1
yıl suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden
noumlroloji uzman hekimlerince reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono veya
sabit doz kombinasyonlarının yaygın
anksiyete bozukluğu endikasyonunda
bedelleri Kurumca karşılanmaz
YENĠ EKLENDĠ
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(5) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen en az bir noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 1 yıl suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden noumlroloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
Sayfa 23 43
4227Ccedil - Human albumin kullanım
ilkeleri
(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca
yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin
duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman
hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar
sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde
belirtilir
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli
resmi sağlık kurumunca temin edilememesi
durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi
protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin
25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman
hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk
dozda ldquoEczanemizde Yoktur Yatan
Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve başhekimlik
onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi kaydıyla
karşılanır ve oumldenen tutar ilgili sağlık
kurumunun alacağından Tebliğin 412
numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir
(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli
yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı
aranmaz
4227Ccedil - Human albumin kullanım
ilkeleri
(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca
yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin
duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman
hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar
sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde
belirtilir
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli
resmi sağlık kurumunca temin edilememesi
durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi
protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin
25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman
hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk
dozda ldquoYatan Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve
başhekimlik onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi
kaydıyla karşılanır ve oumldenen tutar ilgili
sağlık kurumunun alacağından Tebliğin 412
numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir
(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli
yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı
aranmaz
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(5) Bağ dokusu hastalıklarına (skleroderma
gibi) sekonder pulmoner hipertansiyon
hastalarında yukarıdaki uzman hekimlerden
birinin yer aldığı sağlık kurulu raporuna
istinaden bu hekimler veya romatoloji ile
klinik immunoloji uzman hekimleri
tarafından reccedilete edilir
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil riociguat
seleksipag tadalafil ve ambrisentan
kullanım ilkeleri
(5) Seleksipag yalnızca endotelin reseptoumlr
antagonisti (ERA) veveya fosfodiesteraz Tip
5 (PDE-5) inhibitoumlruuml ile tedavinin yetersiz
olduğu hastalarda kombinasyon tedavisi
şeklinde kullanılması halinde (iloprost
trometamol (inhaler formu) ile birlikte
kullanımı hariccedil olmak uumlzere) bedelleri
Kurumca karşılanır
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(7) Sildenafil ve tadalafil kombine
kullanılamaz
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(7) Sildenafil riociguat ve tadalafil kombine
kullanılamaz
Sayfa 24 43
YENĠ EKLENDĠ
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(8) İloprost trometamol (inhaler formu) ve
seleksipag kombine kullanılamaz
4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Bevacizumab ranibizumab aflibersept
deksametazon intravitreal implant ve
verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında 3 goumlz
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı 3 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden goumlz
hastalıkları uzman hekimlerince uygulanması
ve aşağıda yer alan kurallar ccedilerccedilevesinde
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların
kombine olarak kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanmaz Farklı goumlze
kullanımlar kombine kullanım olarak
değerlendirilmez
4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Anti-VEGF ilaccedillar (bevacizumab
ranibizumab aflibersept) deksametazon
intravitreal implant veya vertaporfin etkin
maddelerini iccedileren ilaccedillar uumlccediluumlncuuml basamak
sağlık kurumlarında uygulanması ve reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
a) Başlangıccedil tedavilerinde yuumlkleme dozları
accedilısından bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
iccedilin goumlz hastalıkları uzman hekimi tarafından
1 ay suumlreli tek hekim raporu ile guumlnuumlbirlik
tedavi kapsamında diğer etkin maddeli ilaccedillar
iccedilinse 3 goumlz hastalıkları uzman hekiminin yer
aldığı 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden goumlz hastalıkları uzman hekimlerince
uygulanması ve aşağıda yer alan kurallar
ccedilerccedilevesinde reccedilete edilmesi ve ayakta
tedaviler kapsamında ilaccedilların aylık olarak
temini halinde bedelleri Kurumca karşılanır
b) İdame tedavilerde deksametazon
intravitreal implant ve vertaporfinetkin
maddeli ilaccedillar hariccedil olmak uumlzere yuumlkleme
dozu sonrası (3 doz olarak uygulanarak
tamamlanacak) bevacizumab etkin maddeli
etkin maddeli ilaccedil iccedilin goumlz hastalıkları uzman
hekimi tarafından 1 ay suumlreli tek hekim
raporu ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında
diğer etkin maddeli ilaccedillar iccedilinse 3 goumlz
hastalıkları uzman hekimi tarafından 1 ay
suumlreli sağlık kurulu raporu duumlzenlenecek ve
bir oumlnceki muayene bulguları esas alınmak
kaydıyla Tebliğde belirtilen dayanağı
kriterlere de yer verilerek tedaviye yanıtına
ilişkin değerlendirme her raporda belirtilecek
şekilde ayakta tedaviler kapsamında ve
ilaccedilların aylık olarak temini halinde Kurumca
Sayfa 25 43
karşılanır
c) İlk defa tedaviye başlayan hastalar ile ilaccedil
değişimi gereken idame tedavilerinde
kullanılacak etkin maddeler accedilsından
yuumlkleme dozlarının tamamlanması esastır
Duumlzenlenecek elektronik retccedile veya tek
hekim raporusağlık kurulu raporunda
yuumlkleme dozu yapılacak ilacın kaccedilıncı doz
olduğu belirtilecektir
ccedil) Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların aynı
anda aynı goumlzde kombine olarak kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
Farklı goumlze kullanımlar kombine kullanım
olarak değerlendirilmez
(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme
keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus
Fluorescein Anjiografi (FFA)
(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens
Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye
yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır
(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme
keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus
Fluorescein Anjiografi (FFA)
(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens
Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye
yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır
(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik
değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir
a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme
keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme
keskinliğinin azalması veya
b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya
c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması
(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik
değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir
a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme
keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme
keskinliğinin azalması veya
b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya
c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması
(4) İlk defa tedavi alacak hastalarda
ameliyathane koşullarında steril şartlarda
hazırlanacak bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında tedaviye
başlanacaktır
(4) Tedavinin etkinliğine youmlnelik
değerlendirme kriterlerinin tamamı yuumlkleme
dozu uygulamalarında ilk muayene
değerlendirme kriteriyle idame tedavilerde
bir oumlnceki muayenede tespit edilen
değerlendirme kriteriyle mukayese edilerek
raporda belirtilecektir
(5) Tedavinin başladığı veya idame tedaviye
geccedilildiği tarihte yuumlruumlrluumlkte bulunan Tebliğde
belirtilmiş OKT bulgularına goumlre tedavi
goumlrmekte olan hastaların halihazırdaki
OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması durumunda
tedaviyi yuumlruumltuumllen hekim tarafından ldquohastanın
Sayfa 26 43
tedaviye yanıt verdiğininrdquo raporda
belirtilmesi kaydıyla mevcut anti-VEGF ilaccedil
ile tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr
(5) İntravitreal bevacizumab enjeksiyonu
yuumlkleme dozu en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada
bir her uygulamada 125 mg01 mlrsquodir
Ardışık olarak yapılan 3 uygulama sonrasında
tedavinin etkinliği değerlendirilecek ve
başlangıccedil değerlerine goumlre etkinlik duumlzeyi
sağlık raporunda belirtilecektir İntravitreal
bevacizumab enjeksiyonu devam dozları ve
pozolojisi uygulamayı yapan hekim
tarafından belirlenerek duumlzenlenecek sağlık
kurulu raporunda belirtilecektir Tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda tedaviler gerekmesi halinde
deksametazon intravitreal implant
ranibizumab aflibersept veya verteporfin
etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla ayakta
tedavi kapsamında suumlrduumlruumllecektir
(6) İntravitreal bevacizumab guumlnuumlbirlik
tedavi kapsamında uygulanacak olup
yuumlkleme dozu 4-6 hafta arayla ardışık 3 doz
olarak 125 mg 005 mlrsquodir Ayrıca tedaviyi
duumlzenleyen hekim tarafından farklı dozlarda
(25 mg 01 ml veya 125 mg 01 ml)
kullanımı da muumlmkuumlnduumlr İntravitreal
bevacizumab idame tedavilerinde doz ve
pozoloji uygulamayı yapan hekim tarafından
belirlenerek duumlzenlenecek sağlık raporunda
belirtilecektir Tedaviye cevapsızlıkyetersiz
cevap alınması durumunda tedaviler
gerekmesi halinde deksametazon intravitreal
implant ranibizumab aflibersept veya
verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla
ayakta tedaviler kapsamında suumlrduumlruumllebilir
(6) Hacirclihazırda ranibizumab veya aflibersept
etkin maddelerini iccedileren ilaccedillar ile tedavileri
devam etmekte olan hastalarda ilaccedil değişimi
gerekmesi halinde en az 3 ay suumlreyle
bevacizumab etkin maddeli ilaccedil uygulaması
ile tedaviye devam edilecektir
(7) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu tamamlanmak
suretiyle devam edilecektir Bevacizumab
etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye yuumlkleme dozu yapılarak devam
edilebilir
(7) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda
yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin
maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil
bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda
yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin
maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil
bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedillarda 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir
yuumlkleme dozu ile tedaviye başlanır Diyabetik
Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu 5 ay suumlreyle de
uygulanabilecektir Ranibizumab veya
aflibersept etkin maddeli ilaccedillarla tedaviye
Sağlık Bakanlığınca ruhsatlı endikasyonunda
belirtilen suumlrelerden daha uzun suumlreyle ara
verilmesi durumunda Sağlık Bakanlığı
endikasyon dışı ilaccedil kullanımı onayı alınması
(9) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedillarda yuumlkleme dozu 4-6 hafta
arayla ardışık 3 doz uygulamadır Diyabetik
Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme 5 doz olarak da
uygulanabilir Anti-VEGF ajanlar ile
yuumlkleme dozu tamamlandıktan sonra idame
tedaviler hekim tarafından belirlenecek
aralıklarda sağlanacak tekrar ilaccedil gereksinimi
durumunda son kullanılan etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye devam edilebilir
Sayfa 27 43
ve onay tarih ve sayısının sağlık kurulu
raporunda belirtilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(9) Ranibizumab ve aflibersept etkin maddeli
ilaccedillar arasında ilaccedil değişimi gereken hallerde
tedaviye en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir
bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile devam
edilecek olup bevacizumab etkin maddeli
ilaccedilla tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap
alınması durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye yuumlkleme dozu yapılmaksızın
devam edilebilecektir
KALDIRILDI
YENĠ EKLENDĠ
(10) Deksametazon intravezikal implant etkin
maddeli ilacı anti-VEGF ilaccedillar ile aynı goumlze
aynı guumlnde uygulanmaması kaydıyla yılda en
fazla 4 defa kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Aynı goumlze ardışık
uygulanacak deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedil iccedilin iki uygulama
arasındaki suumlre en az 3 ay olmalıdır İki doz
arasındaki suumlre tedaviyi yuumlruumlten hekim
tarafından belirlenir Deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye yanıt alınan durumlarda ant-VEGF
ilaccedillar kullanılırken veya kullanılmaksızın
tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr
YENĠ EKLENDĠ
(11) Retinal ven tıkanıklığı ve diyabetik
makuumller oumldem tanılı glokomun eşlik ettiği
hastalarda bevasizumab ile yuumlkleme dozu
sonrası yetersiz cevap alınması durumunda
bu durumun sağlık raporunda belirtilmesi
kaydı ile deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil kullanılmaksızın
ranibizumab veya aflibersept ile tedaviye
devam edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
(12) Anti-VEGF ilaccedillarla yuumlkleme dozu
sonrası anti-VEGF ilaccedilların idame tedavisi
sırasında ve anti-VEGF ilaccedil kullanımının
kontrendike olduğu durumlarının herhangi
birinde deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilacın kullanılması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır Retinal ven
Sayfa 28 43
tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi
tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile
tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil
kullanımına ara verilmiş hastalarda
hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil
gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım
tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye devam edilir
YENĠ EKLENDĠ
(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının
kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde
geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro
vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon
oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık
kurulu raporunda mutlaka belirtilir
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile
verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin
sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay
suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu
suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli
ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda ranibizumab veya aflibersept
etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml
hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde
huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması
gerekmektedir
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda veya glokomun eşlik ettiği
hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde
tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri
ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir
Sayfa 29 43
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya
mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1
defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin
PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)
riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi
sonucunun negatif olduğunun raporda
belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi
boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda
test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif
olması halinde tedavi sonlandırılır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
Sayfa 30 43
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi
fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve
reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları
romatoloji ortopedi geriatri veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzman hekimi tarafından veya bu uzman
hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman
hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce
reccedilete edilebilir
(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
romatoloji anestezi ve reanimasyon
immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp
ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin
cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu
uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilebilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel
tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve
zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi
hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve
rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi
uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı
3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden
bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak
krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık
deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra
herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya
takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)
veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin
semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin
cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon
anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt
hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimi
tarafından veya bu uzman hekimlerden
birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna
Sayfa 31 43
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit
osteoartrit kas ve eklem ağrılarının
semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik
tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı en
fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman
hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı
ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın
ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her
bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi
halinde Kurumca bedeli karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca
belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen
uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek
seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise
ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli
Sayfa 32 43
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az
birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve
ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir
cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman
hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna
istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu
yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve
Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında en az birisi ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve
travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi
uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden
oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt
dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak
ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi
Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi
tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak
resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
Sayfa 33 43
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml
basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma
hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer
aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce
veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk
sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4258- Pimekrolimus ve takrolimus
(topikal formları) kullanım ilkeleri
(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya
kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım
gereken hallerde dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora
istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm
hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken
hallerde dermatoloji uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
Sayfa 34 43
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır EK-4C
Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C
Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların
(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan
eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak
uumlzere) Kurumca değerlendirmeye
alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi
sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu
raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma
ibraz edilmesi gerekmektedir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt
virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar
iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde
olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak
10 veya 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on
doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu
kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara
kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
Sayfa 35 43
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan
ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat
alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11
+ 17 ilave iskonto) uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11 + 29
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre
fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto
11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave
iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
41 iskonto (baz iskonto 11+30
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41
iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar
ile jenerik ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik
ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
Sayfa 36 43
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan
uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik
uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi
mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
Sayfa 37 43
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli
uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan
vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin
yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri
pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri
reccediletesine yazılabilir
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman
hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara
vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız
kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen
hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine
yazılabilir
EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ
A10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
A
10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
(1) Guumlnde en
fazla 4 (doumlrt)
adet olmak
uumlzere Kurumca
bedeli karşılanır
A10006
İDR
AR
TO
RB
AS
I
ST
ER
İL
MU
SL
UK
LU
2000 C
C
KALDIRILDI
A10007
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CE
RK
EK
İCcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
Sayfa 38 43
A10008
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CK
IZ İ
CcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH
endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat
YENĠ EKLENDĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
41012 Seleksipag
YENĠ EKLENDĠ
51 Astım (J45)
515 Mepolizumab
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915
maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915 ve
9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen (intratekal formları)
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen (intratekal formları)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
Sayfa 39 43
10111 Baklofen
10111 Baklofen (intratekal formları)
YENĠ EKLENDĠ
131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )
13114 İksekizumab
EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME
KURALLARI LĠSTESĠ
YENĠ EKLENDĠ
10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER
21 Siklopiroks
olamin
şampuan
formları
Yalnızca
dermatoloji
uzman hekimleri
tarafından reccedilete
edilmesi halinde
bedelleri
Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
13- DĠĞERLERĠ
121 8-
Metoksipsoralen
(topikal
formları)
Sadece
dermatoloji
uzman
hekimlerince
EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM
RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
Sayfa 40 43
YENĠ EKLENDĠ
371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin
erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik
psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı
erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil
disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine
yardımcı olarak kullanılması durumunda
uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna istinaden
uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek
doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda
devamında bu durum reccediletede belirtilerek en
fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince)
47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda
dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri
tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Tedavi altında iken karaciğer
demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık
veya serum ferritin lt300 mikrogramL
olduğunda tedavi sonlandırılır
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 2 uygulama yapılır)
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 4 uygulama yapılır)
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete
edilebilir
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim
raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis
tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince
duumlzenlenecek uzman hekim raporuna
istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
Sayfa 41 43
YENĠ EKLENDĠ
77 Fludrokortizon primer adrenokortikal
yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz
kaybettiren adrenogenital sendromda
glukokortikoid ile kombine olarak
kullanılması halinde endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimleri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
istinaden endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı
ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Primer (ccediloklu sistem
dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya
sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz
alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom
noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa
doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli
uzman hekim raporuna istinaden
endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
78 İntratekal baklofen oral baklofen veya
diğer oral antispastik ajanların etkili oral
dozları uygulandığında yanıt vermeyen
veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez
yan etkiler yaşayan spinal veya serebral
orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş
uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik
tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin
en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu
raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji
veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı
maddesinde yer alan esaslara goumlre)
EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE
BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil
hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi
iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
Sayfa 42 43
62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
YENĠ EKLENDĠ
621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
71 İnsan C proteini konsantresi en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay
suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi
hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım
dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna
istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman
hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda
a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan
hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve
kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde
veya
b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan
hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya
da cerrahi girişim uygulanacak olanlara
kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek
başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı
durumda veya kumarin tedavisinin
kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli
profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7
guumlnluumlk dozda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl
YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg
Sayfa 43 43
MADDE 66- Bu Tebliğin
a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı
tarihinde
e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler
1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya
pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde
2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi
bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde
3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde
() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra
f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci
maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve
(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra
g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)
bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra
ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde
yuumlruumlrluumlğe girer
Sayfa 17 43
raporuna dayanılarak dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen en az 3 dermatoloji uzmanının
yer aldığı en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında dermatoloji uzman hekimleri
tarafından reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda
tedavinin devamı iccedilin yapılan
değerlendirmede iyileşme olduğunun
goumlruumllmesi ve bu durumun duumlzenlenecek
raporlarda belirtilmesi halinde tedaviye
devam edilir
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ccedilccedil) Ruksolitinib
1) Primer miyelofibrosis post polistemik
miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi
sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda
splenomegaliye bağlı semptomların
tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml
taşıyan hastalarda kullanılır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
ccedilccedil) Ruksolitinib
1) Primer miyelofibrosis post polistemik
miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi
sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda
splenomegaliye bağlı semptomların
tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml
taşıyan hastalarda ilaca başlanır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
vv) Ġbrutinib
2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)
tedavisinde en az 3 seri rituksimab ve
alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks
gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya
otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen
hastalarda kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar
vv) Ġbrutinib
2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)
tedavisinde en az 3 kuumlr rituksimab ve
alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks
gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya
otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen
hastalarda kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4215D-1- Dabigatran rivaroksaban
edoksaban ve apiksaban
(4) Dabigatran rivaroksaban edoksaban ve
apiksaban etken maddeli ilaccedilların kombine
olarak kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanmaz
4217A ndash Osteoporoz
(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab
a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca
bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli
4217A ndash Osteoporoz
(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab
a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları
dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca
bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli
Sayfa 18 43
yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu
durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve
rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve
travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu
rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu
durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve
rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve
travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu
rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan
ldquoHipereozinofilik Persistan Astımrdquo tanılı
hastalarda
1) 12 yaş ve uumlzerinde
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan
ldquoHipereozinofilik Ağır Persistan Astımrdquo tanılı
hastalarda
1) Yetişkinlerde
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti
sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak immuumlnoloji ve
alerji hastalıkları uzman hekimleri tarafından
reccedilete edilmesi halinde bedeli oumldenir
c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
hizmeti sunucularında 16 ncı haftada
değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun
goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en
az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman
hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile
immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilmesi halinde
bedeli oumldenir
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti
sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlğuumls
hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete
edilmesi halinde bedeli oumldenir
c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
hizmeti sunucularında 16 ncı haftada
değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun
goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en
az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman
hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile
goumlğuumls hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete
edilmesi halinde bedeli oumldenir
4224A - Astım tedavisinde
(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) ve inhale kortikosteroidler (İKS)
gruplarında mono olarak yer alan uumlruumlnlerin
tek başına veya birlikte reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(5) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili
solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono
veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
Sayfa 19 43
YENĠ EKLENDĠ
bedeli Kurumca karşılanır
(6) Aynı reccediletede bulunan inhale
kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz
kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) ve inhale kortikosteroidlerin (İKS)
mono veya sabit doz kombinasyonu
gruplarında yer alan uumlruumlnlerin diğer şekillerde
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
(8) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini
(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-
agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili
antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine
olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile
nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale
kortikosteroidler (İKS) 4224A numaralı
maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(1) Formeterol
salmeterol indakaterol glikopironyum
tiotropium ve vilanterol+flutikazon
vilanterol+umeklıdınyum
tiotropium+olodaterol kombinasyonları
goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls cerrahisi iccedil
hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya
kardiyoloji uzman hekimleri tarafından veya
bu uzman hekimlerden biri tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak diğer hekimlerce de reccedilete
edilebilir
(2) Formeterol ve salmeteroluumln inhaler
kortikosteroidlerle kombinasyonları iccedil
hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları
goumlğuumls hastalıkları ve goumlğuumls cerrahisi uzman
hekimleri tarafından veya bu uzman
hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(1) Formeterol salmeterol ve bunların inhaler
kortikosteroidlerle kombinasyonları
indakaterol glikopironyum tiotropium
vilanterol+flutikazon vilanterol
+umeklidinyum tiotropium+olodaterol
beklometazon+formoterol+glikopronyum
veya flutikazon
furoat+umeklidinyum+vilanterol etken
maddeli ilaccedillar goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls
cerrahisi iccedil hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya kardiyoloji uzman hekimleri
tarafından veya bu uzman hekimlerden biri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(2) Beklometazon+formoterol+glikopronyum
etken maddelerini sabit dozda iccedileren veya
flutikazon furoat+umeklidinyum+vilanterol
etken maddelerini sabit doz kombinasyonu
şeklinde iccedileren uumlruumlnlerin
a) En az 3 ay suumlreyle inhale kortikosteroid
Sayfa 20 43
uzman hekim raporuna dayanılarak diğer
hekimlerce de reccedilete edilebilir
(İKS) ve uzun etkili solunum yolu beta-
agonistleri (LABA) ile tedavi edildiği halde
yeterli yanıt alınamayan sık atak geccediliren
(yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1 ve uumlzeri yatarak
tedavi) ve dispnesi olan (mMrc 2 ve uumlzeri
veya CAT skoru 10 ve uumlzeri) orta-ağır kronik
obstruumlktif akciğer hastalığı (KOAH) olan
erişkin hastaların idame tedavisinde
kullanılmaları ve bu durumların uzman hekim
raporunda belirtilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
b) Birbirleri ile veya uzun etkili solunum yolu
beta-agonistleri (LABA) obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidler (İKS) ile kombine olarak
kullanılmaları halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
YENĠ EKLENDĠ
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidler (İKS) gruplarında mono
olarak yer alan uumlruumlnlerin tek başına veya
birlikte reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır (LABA+LAMA+İKS)
şeklinde mono uumlruumlnlerle veya sabit doz
kombinasyonlarla yapılacak uumlccedilluuml
kombinasyon tedavilerin en az 3 ay suumlreyle
inhale kortikosteroid (İKS) ve uzun etkili
solunum yolu beta-agonistleri (LABA) ile
tedavi edildiği halde yeterli yanıt alınamayan
sık atak geccediliren (yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1
ve uumlzeri yatarak tedavi) ve dispnesi olan
(mMrc 2 ve uumlzeri veya CAT skoru 10 ve
uumlzeri) orta-ağır kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) olan erişkin hastaların
idame tedavisinde kullanılmaları ve bu
durumların uzman hekim raporunda
belirtilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
(5) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini
Sayfa 21 43
(LABA) ve inhale kortikosteroidi (İKS)
kombine olarak iccedileren uumlruumlnlerin
(LABA+İKS) tek başına veya obstruumlktif
solunum yolu hastalıklarında kullanılan uzun
etkili antikolinerjik maddeyi iccedileren uumlruumlnler
(LAMA) ile birlikte reccedilete edilmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
(6) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini
(LABA) ve obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjik maddeyi (LAMA) kombine
olarak iccedileren uumlruumlnlerin (LABA+LAMA) tek
başına veya inhale kortikosteroid iccedileren
uumlruumlnler (İKS) ile birlikte reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidlerin (İKS) mono veya sabit
doz kombinasyonu gruplarında yer alan
uumlruumlnlerin diğer şekillerde reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili
solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono
veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(9) Aynı reccediletede bulunan obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikleri (LAMA) mono veya sabit
doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(10) Aynı reccediletede bulunan inhale
kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz
kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(11) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini
(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-
agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili
antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine
Sayfa 22 43
olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile
nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale
kortikosteroidler (İKS) 4224B numaralı
maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(1) Yeni nesil antiepileptikler (lamotrigin
topiramat vigabatrin levatirasetam
gabapentin) noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel
tıp ve rehabilitasyon ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları psikiyatri uzman hekimleri
tarafından veya bu uzman hekimler
tarafından duumlzenlenen ilaccedil kullanım dozu ve
suumlresini belirten uzman hekim raporuna
dayanılarak diğer hekimler tarafından da
reccedilete edilebilir
(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil) ve
zonisamit noumlroloji uzman hekimi tarafından
veya bu uzman hekimce duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimler tarafından reccedilete edilebilir
(3) Pregabalin (kombinasyonları dahil)
yaygın anksiyete bozukluğu endikasyonunda
oumldenmez
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(1) Yeni nesil antiepileptiklerin (lamotrigin
topiramat vigabatrin levatirasetam) noumlroloji
beyin cerrahisi ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları
veya psikiyatri uzman hekimleri tarafından
veya bu uzman hekimlerden biri tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(2) Zonisamit etken maddeli ilaccedilların noumlroloji
uzman hekimleri tarafından veya bu uzman
hekimler tarafından duumlzenlenen 1 yıl suumlreli
uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(3) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen en
az bir noumlroloji uzman hekiminin yer aldığı 1
yıl suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden
noumlroloji uzman hekimlerince reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono veya
sabit doz kombinasyonlarının yaygın
anksiyete bozukluğu endikasyonunda
bedelleri Kurumca karşılanmaz
YENĠ EKLENDĠ
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(5) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen en az bir noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 1 yıl suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden noumlroloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
Sayfa 23 43
4227Ccedil - Human albumin kullanım
ilkeleri
(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca
yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin
duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman
hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar
sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde
belirtilir
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli
resmi sağlık kurumunca temin edilememesi
durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi
protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin
25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman
hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk
dozda ldquoEczanemizde Yoktur Yatan
Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve başhekimlik
onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi kaydıyla
karşılanır ve oumldenen tutar ilgili sağlık
kurumunun alacağından Tebliğin 412
numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir
(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli
yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı
aranmaz
4227Ccedil - Human albumin kullanım
ilkeleri
(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca
yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin
duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman
hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar
sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde
belirtilir
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli
resmi sağlık kurumunca temin edilememesi
durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi
protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin
25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman
hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk
dozda ldquoYatan Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve
başhekimlik onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi
kaydıyla karşılanır ve oumldenen tutar ilgili
sağlık kurumunun alacağından Tebliğin 412
numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir
(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli
yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı
aranmaz
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(5) Bağ dokusu hastalıklarına (skleroderma
gibi) sekonder pulmoner hipertansiyon
hastalarında yukarıdaki uzman hekimlerden
birinin yer aldığı sağlık kurulu raporuna
istinaden bu hekimler veya romatoloji ile
klinik immunoloji uzman hekimleri
tarafından reccedilete edilir
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil riociguat
seleksipag tadalafil ve ambrisentan
kullanım ilkeleri
(5) Seleksipag yalnızca endotelin reseptoumlr
antagonisti (ERA) veveya fosfodiesteraz Tip
5 (PDE-5) inhibitoumlruuml ile tedavinin yetersiz
olduğu hastalarda kombinasyon tedavisi
şeklinde kullanılması halinde (iloprost
trometamol (inhaler formu) ile birlikte
kullanımı hariccedil olmak uumlzere) bedelleri
Kurumca karşılanır
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(7) Sildenafil ve tadalafil kombine
kullanılamaz
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(7) Sildenafil riociguat ve tadalafil kombine
kullanılamaz
Sayfa 24 43
YENĠ EKLENDĠ
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(8) İloprost trometamol (inhaler formu) ve
seleksipag kombine kullanılamaz
4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Bevacizumab ranibizumab aflibersept
deksametazon intravitreal implant ve
verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında 3 goumlz
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı 3 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden goumlz
hastalıkları uzman hekimlerince uygulanması
ve aşağıda yer alan kurallar ccedilerccedilevesinde
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların
kombine olarak kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanmaz Farklı goumlze
kullanımlar kombine kullanım olarak
değerlendirilmez
4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Anti-VEGF ilaccedillar (bevacizumab
ranibizumab aflibersept) deksametazon
intravitreal implant veya vertaporfin etkin
maddelerini iccedileren ilaccedillar uumlccediluumlncuuml basamak
sağlık kurumlarında uygulanması ve reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
a) Başlangıccedil tedavilerinde yuumlkleme dozları
accedilısından bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
iccedilin goumlz hastalıkları uzman hekimi tarafından
1 ay suumlreli tek hekim raporu ile guumlnuumlbirlik
tedavi kapsamında diğer etkin maddeli ilaccedillar
iccedilinse 3 goumlz hastalıkları uzman hekiminin yer
aldığı 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden goumlz hastalıkları uzman hekimlerince
uygulanması ve aşağıda yer alan kurallar
ccedilerccedilevesinde reccedilete edilmesi ve ayakta
tedaviler kapsamında ilaccedilların aylık olarak
temini halinde bedelleri Kurumca karşılanır
b) İdame tedavilerde deksametazon
intravitreal implant ve vertaporfinetkin
maddeli ilaccedillar hariccedil olmak uumlzere yuumlkleme
dozu sonrası (3 doz olarak uygulanarak
tamamlanacak) bevacizumab etkin maddeli
etkin maddeli ilaccedil iccedilin goumlz hastalıkları uzman
hekimi tarafından 1 ay suumlreli tek hekim
raporu ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında
diğer etkin maddeli ilaccedillar iccedilinse 3 goumlz
hastalıkları uzman hekimi tarafından 1 ay
suumlreli sağlık kurulu raporu duumlzenlenecek ve
bir oumlnceki muayene bulguları esas alınmak
kaydıyla Tebliğde belirtilen dayanağı
kriterlere de yer verilerek tedaviye yanıtına
ilişkin değerlendirme her raporda belirtilecek
şekilde ayakta tedaviler kapsamında ve
ilaccedilların aylık olarak temini halinde Kurumca
Sayfa 25 43
karşılanır
c) İlk defa tedaviye başlayan hastalar ile ilaccedil
değişimi gereken idame tedavilerinde
kullanılacak etkin maddeler accedilsından
yuumlkleme dozlarının tamamlanması esastır
Duumlzenlenecek elektronik retccedile veya tek
hekim raporusağlık kurulu raporunda
yuumlkleme dozu yapılacak ilacın kaccedilıncı doz
olduğu belirtilecektir
ccedil) Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların aynı
anda aynı goumlzde kombine olarak kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
Farklı goumlze kullanımlar kombine kullanım
olarak değerlendirilmez
(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme
keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus
Fluorescein Anjiografi (FFA)
(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens
Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye
yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır
(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme
keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus
Fluorescein Anjiografi (FFA)
(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens
Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye
yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır
(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik
değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir
a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme
keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme
keskinliğinin azalması veya
b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya
c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması
(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik
değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir
a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme
keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme
keskinliğinin azalması veya
b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya
c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması
(4) İlk defa tedavi alacak hastalarda
ameliyathane koşullarında steril şartlarda
hazırlanacak bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında tedaviye
başlanacaktır
(4) Tedavinin etkinliğine youmlnelik
değerlendirme kriterlerinin tamamı yuumlkleme
dozu uygulamalarında ilk muayene
değerlendirme kriteriyle idame tedavilerde
bir oumlnceki muayenede tespit edilen
değerlendirme kriteriyle mukayese edilerek
raporda belirtilecektir
(5) Tedavinin başladığı veya idame tedaviye
geccedilildiği tarihte yuumlruumlrluumlkte bulunan Tebliğde
belirtilmiş OKT bulgularına goumlre tedavi
goumlrmekte olan hastaların halihazırdaki
OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması durumunda
tedaviyi yuumlruumltuumllen hekim tarafından ldquohastanın
Sayfa 26 43
tedaviye yanıt verdiğininrdquo raporda
belirtilmesi kaydıyla mevcut anti-VEGF ilaccedil
ile tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr
(5) İntravitreal bevacizumab enjeksiyonu
yuumlkleme dozu en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada
bir her uygulamada 125 mg01 mlrsquodir
Ardışık olarak yapılan 3 uygulama sonrasında
tedavinin etkinliği değerlendirilecek ve
başlangıccedil değerlerine goumlre etkinlik duumlzeyi
sağlık raporunda belirtilecektir İntravitreal
bevacizumab enjeksiyonu devam dozları ve
pozolojisi uygulamayı yapan hekim
tarafından belirlenerek duumlzenlenecek sağlık
kurulu raporunda belirtilecektir Tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda tedaviler gerekmesi halinde
deksametazon intravitreal implant
ranibizumab aflibersept veya verteporfin
etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla ayakta
tedavi kapsamında suumlrduumlruumllecektir
(6) İntravitreal bevacizumab guumlnuumlbirlik
tedavi kapsamında uygulanacak olup
yuumlkleme dozu 4-6 hafta arayla ardışık 3 doz
olarak 125 mg 005 mlrsquodir Ayrıca tedaviyi
duumlzenleyen hekim tarafından farklı dozlarda
(25 mg 01 ml veya 125 mg 01 ml)
kullanımı da muumlmkuumlnduumlr İntravitreal
bevacizumab idame tedavilerinde doz ve
pozoloji uygulamayı yapan hekim tarafından
belirlenerek duumlzenlenecek sağlık raporunda
belirtilecektir Tedaviye cevapsızlıkyetersiz
cevap alınması durumunda tedaviler
gerekmesi halinde deksametazon intravitreal
implant ranibizumab aflibersept veya
verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla
ayakta tedaviler kapsamında suumlrduumlruumllebilir
(6) Hacirclihazırda ranibizumab veya aflibersept
etkin maddelerini iccedileren ilaccedillar ile tedavileri
devam etmekte olan hastalarda ilaccedil değişimi
gerekmesi halinde en az 3 ay suumlreyle
bevacizumab etkin maddeli ilaccedil uygulaması
ile tedaviye devam edilecektir
(7) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu tamamlanmak
suretiyle devam edilecektir Bevacizumab
etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye yuumlkleme dozu yapılarak devam
edilebilir
(7) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda
yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin
maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil
bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda
yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin
maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil
bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedillarda 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir
yuumlkleme dozu ile tedaviye başlanır Diyabetik
Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu 5 ay suumlreyle de
uygulanabilecektir Ranibizumab veya
aflibersept etkin maddeli ilaccedillarla tedaviye
Sağlık Bakanlığınca ruhsatlı endikasyonunda
belirtilen suumlrelerden daha uzun suumlreyle ara
verilmesi durumunda Sağlık Bakanlığı
endikasyon dışı ilaccedil kullanımı onayı alınması
(9) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedillarda yuumlkleme dozu 4-6 hafta
arayla ardışık 3 doz uygulamadır Diyabetik
Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme 5 doz olarak da
uygulanabilir Anti-VEGF ajanlar ile
yuumlkleme dozu tamamlandıktan sonra idame
tedaviler hekim tarafından belirlenecek
aralıklarda sağlanacak tekrar ilaccedil gereksinimi
durumunda son kullanılan etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye devam edilebilir
Sayfa 27 43
ve onay tarih ve sayısının sağlık kurulu
raporunda belirtilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(9) Ranibizumab ve aflibersept etkin maddeli
ilaccedillar arasında ilaccedil değişimi gereken hallerde
tedaviye en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir
bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile devam
edilecek olup bevacizumab etkin maddeli
ilaccedilla tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap
alınması durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye yuumlkleme dozu yapılmaksızın
devam edilebilecektir
KALDIRILDI
YENĠ EKLENDĠ
(10) Deksametazon intravezikal implant etkin
maddeli ilacı anti-VEGF ilaccedillar ile aynı goumlze
aynı guumlnde uygulanmaması kaydıyla yılda en
fazla 4 defa kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Aynı goumlze ardışık
uygulanacak deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedil iccedilin iki uygulama
arasındaki suumlre en az 3 ay olmalıdır İki doz
arasındaki suumlre tedaviyi yuumlruumlten hekim
tarafından belirlenir Deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye yanıt alınan durumlarda ant-VEGF
ilaccedillar kullanılırken veya kullanılmaksızın
tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr
YENĠ EKLENDĠ
(11) Retinal ven tıkanıklığı ve diyabetik
makuumller oumldem tanılı glokomun eşlik ettiği
hastalarda bevasizumab ile yuumlkleme dozu
sonrası yetersiz cevap alınması durumunda
bu durumun sağlık raporunda belirtilmesi
kaydı ile deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil kullanılmaksızın
ranibizumab veya aflibersept ile tedaviye
devam edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
(12) Anti-VEGF ilaccedillarla yuumlkleme dozu
sonrası anti-VEGF ilaccedilların idame tedavisi
sırasında ve anti-VEGF ilaccedil kullanımının
kontrendike olduğu durumlarının herhangi
birinde deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilacın kullanılması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır Retinal ven
Sayfa 28 43
tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi
tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile
tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil
kullanımına ara verilmiş hastalarda
hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil
gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım
tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye devam edilir
YENĠ EKLENDĠ
(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının
kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde
geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro
vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon
oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık
kurulu raporunda mutlaka belirtilir
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile
verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin
sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay
suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu
suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli
ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda ranibizumab veya aflibersept
etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml
hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde
huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması
gerekmektedir
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda veya glokomun eşlik ettiği
hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde
tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri
ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir
Sayfa 29 43
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya
mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1
defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin
PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)
riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi
sonucunun negatif olduğunun raporda
belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi
boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda
test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif
olması halinde tedavi sonlandırılır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
Sayfa 30 43
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi
fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve
reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları
romatoloji ortopedi geriatri veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzman hekimi tarafından veya bu uzman
hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman
hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce
reccedilete edilebilir
(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
romatoloji anestezi ve reanimasyon
immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp
ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin
cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu
uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilebilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel
tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve
zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi
hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve
rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi
uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı
3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden
bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak
krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık
deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra
herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya
takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)
veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin
semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin
cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon
anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt
hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimi
tarafından veya bu uzman hekimlerden
birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna
Sayfa 31 43
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit
osteoartrit kas ve eklem ağrılarının
semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik
tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı en
fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman
hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı
ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın
ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her
bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi
halinde Kurumca bedeli karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca
belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen
uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek
seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise
ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli
Sayfa 32 43
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az
birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve
ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir
cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman
hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna
istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu
yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve
Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında en az birisi ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve
travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi
uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden
oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt
dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak
ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi
Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi
tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak
resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
Sayfa 33 43
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml
basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma
hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer
aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce
veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk
sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4258- Pimekrolimus ve takrolimus
(topikal formları) kullanım ilkeleri
(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya
kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım
gereken hallerde dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora
istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm
hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken
hallerde dermatoloji uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
Sayfa 34 43
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır EK-4C
Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C
Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların
(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan
eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak
uumlzere) Kurumca değerlendirmeye
alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi
sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu
raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma
ibraz edilmesi gerekmektedir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt
virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar
iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde
olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak
10 veya 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on
doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu
kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara
kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
Sayfa 35 43
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan
ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat
alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11
+ 17 ilave iskonto) uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11 + 29
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre
fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto
11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave
iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
41 iskonto (baz iskonto 11+30
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41
iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar
ile jenerik ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik
ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
Sayfa 36 43
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan
uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik
uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi
mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
Sayfa 37 43
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli
uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan
vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin
yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri
pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri
reccediletesine yazılabilir
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman
hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara
vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız
kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen
hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine
yazılabilir
EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ
A10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
A
10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
(1) Guumlnde en
fazla 4 (doumlrt)
adet olmak
uumlzere Kurumca
bedeli karşılanır
A10006
İDR
AR
TO
RB
AS
I
ST
ER
İL
MU
SL
UK
LU
2000 C
C
KALDIRILDI
A10007
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CE
RK
EK
İCcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
Sayfa 38 43
A10008
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CK
IZ İ
CcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH
endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat
YENĠ EKLENDĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
41012 Seleksipag
YENĠ EKLENDĠ
51 Astım (J45)
515 Mepolizumab
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915
maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915 ve
9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen (intratekal formları)
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen (intratekal formları)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
Sayfa 39 43
10111 Baklofen
10111 Baklofen (intratekal formları)
YENĠ EKLENDĠ
131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )
13114 İksekizumab
EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME
KURALLARI LĠSTESĠ
YENĠ EKLENDĠ
10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER
21 Siklopiroks
olamin
şampuan
formları
Yalnızca
dermatoloji
uzman hekimleri
tarafından reccedilete
edilmesi halinde
bedelleri
Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
13- DĠĞERLERĠ
121 8-
Metoksipsoralen
(topikal
formları)
Sadece
dermatoloji
uzman
hekimlerince
EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM
RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
Sayfa 40 43
YENĠ EKLENDĠ
371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin
erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik
psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı
erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil
disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine
yardımcı olarak kullanılması durumunda
uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna istinaden
uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek
doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda
devamında bu durum reccediletede belirtilerek en
fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince)
47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda
dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri
tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Tedavi altında iken karaciğer
demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık
veya serum ferritin lt300 mikrogramL
olduğunda tedavi sonlandırılır
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 2 uygulama yapılır)
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 4 uygulama yapılır)
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete
edilebilir
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim
raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis
tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince
duumlzenlenecek uzman hekim raporuna
istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
Sayfa 41 43
YENĠ EKLENDĠ
77 Fludrokortizon primer adrenokortikal
yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz
kaybettiren adrenogenital sendromda
glukokortikoid ile kombine olarak
kullanılması halinde endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimleri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
istinaden endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı
ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Primer (ccediloklu sistem
dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya
sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz
alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom
noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa
doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli
uzman hekim raporuna istinaden
endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
78 İntratekal baklofen oral baklofen veya
diğer oral antispastik ajanların etkili oral
dozları uygulandığında yanıt vermeyen
veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez
yan etkiler yaşayan spinal veya serebral
orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş
uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik
tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin
en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu
raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji
veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı
maddesinde yer alan esaslara goumlre)
EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE
BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil
hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi
iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
Sayfa 42 43
62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
YENĠ EKLENDĠ
621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
71 İnsan C proteini konsantresi en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay
suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi
hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım
dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna
istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman
hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda
a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan
hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve
kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde
veya
b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan
hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya
da cerrahi girişim uygulanacak olanlara
kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek
başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı
durumda veya kumarin tedavisinin
kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli
profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7
guumlnluumlk dozda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl
YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg
Sayfa 43 43
MADDE 66- Bu Tebliğin
a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı
tarihinde
e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler
1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya
pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde
2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi
bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde
3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde
() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra
f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci
maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve
(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra
g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)
bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra
ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde
yuumlruumlrluumlğe girer
Sayfa 18 43
yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu
durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve
rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve
travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu
rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu
durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve
rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve
travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu
rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan
ldquoHipereozinofilik Persistan Astımrdquo tanılı
hastalarda
1) 12 yaş ve uumlzerinde
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan
ldquoHipereozinofilik Ağır Persistan Astımrdquo tanılı
hastalarda
1) Yetişkinlerde
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti
sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak immuumlnoloji ve
alerji hastalıkları uzman hekimleri tarafından
reccedilete edilmesi halinde bedeli oumldenir
c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
hizmeti sunucularında 16 ncı haftada
değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun
goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en
az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman
hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile
immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilmesi halinde
bedeli oumldenir
4224A - Astım tedavisinde
(3) Mepolizumab
b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti
sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlğuumls
hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete
edilmesi halinde bedeli oumldenir
c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
hizmeti sunucularında 16 ncı haftada
değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun
goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en
az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman
hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile
goumlğuumls hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji
hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete
edilmesi halinde bedeli oumldenir
4224A - Astım tedavisinde
(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) ve inhale kortikosteroidler (İKS)
gruplarında mono olarak yer alan uumlruumlnlerin
tek başına veya birlikte reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(5) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili
solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono
veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
Sayfa 19 43
YENĠ EKLENDĠ
bedeli Kurumca karşılanır
(6) Aynı reccediletede bulunan inhale
kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz
kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) ve inhale kortikosteroidlerin (İKS)
mono veya sabit doz kombinasyonu
gruplarında yer alan uumlruumlnlerin diğer şekillerde
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
(8) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini
(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-
agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili
antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine
olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile
nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale
kortikosteroidler (İKS) 4224A numaralı
maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(1) Formeterol
salmeterol indakaterol glikopironyum
tiotropium ve vilanterol+flutikazon
vilanterol+umeklıdınyum
tiotropium+olodaterol kombinasyonları
goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls cerrahisi iccedil
hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya
kardiyoloji uzman hekimleri tarafından veya
bu uzman hekimlerden biri tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak diğer hekimlerce de reccedilete
edilebilir
(2) Formeterol ve salmeteroluumln inhaler
kortikosteroidlerle kombinasyonları iccedil
hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları
goumlğuumls hastalıkları ve goumlğuumls cerrahisi uzman
hekimleri tarafından veya bu uzman
hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(1) Formeterol salmeterol ve bunların inhaler
kortikosteroidlerle kombinasyonları
indakaterol glikopironyum tiotropium
vilanterol+flutikazon vilanterol
+umeklidinyum tiotropium+olodaterol
beklometazon+formoterol+glikopronyum
veya flutikazon
furoat+umeklidinyum+vilanterol etken
maddeli ilaccedillar goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls
cerrahisi iccedil hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya kardiyoloji uzman hekimleri
tarafından veya bu uzman hekimlerden biri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(2) Beklometazon+formoterol+glikopronyum
etken maddelerini sabit dozda iccedileren veya
flutikazon furoat+umeklidinyum+vilanterol
etken maddelerini sabit doz kombinasyonu
şeklinde iccedileren uumlruumlnlerin
a) En az 3 ay suumlreyle inhale kortikosteroid
Sayfa 20 43
uzman hekim raporuna dayanılarak diğer
hekimlerce de reccedilete edilebilir
(İKS) ve uzun etkili solunum yolu beta-
agonistleri (LABA) ile tedavi edildiği halde
yeterli yanıt alınamayan sık atak geccediliren
(yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1 ve uumlzeri yatarak
tedavi) ve dispnesi olan (mMrc 2 ve uumlzeri
veya CAT skoru 10 ve uumlzeri) orta-ağır kronik
obstruumlktif akciğer hastalığı (KOAH) olan
erişkin hastaların idame tedavisinde
kullanılmaları ve bu durumların uzman hekim
raporunda belirtilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
b) Birbirleri ile veya uzun etkili solunum yolu
beta-agonistleri (LABA) obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidler (İKS) ile kombine olarak
kullanılmaları halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
YENĠ EKLENDĠ
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidler (İKS) gruplarında mono
olarak yer alan uumlruumlnlerin tek başına veya
birlikte reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır (LABA+LAMA+İKS)
şeklinde mono uumlruumlnlerle veya sabit doz
kombinasyonlarla yapılacak uumlccedilluuml
kombinasyon tedavilerin en az 3 ay suumlreyle
inhale kortikosteroid (İKS) ve uzun etkili
solunum yolu beta-agonistleri (LABA) ile
tedavi edildiği halde yeterli yanıt alınamayan
sık atak geccediliren (yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1
ve uumlzeri yatarak tedavi) ve dispnesi olan
(mMrc 2 ve uumlzeri veya CAT skoru 10 ve
uumlzeri) orta-ağır kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) olan erişkin hastaların
idame tedavisinde kullanılmaları ve bu
durumların uzman hekim raporunda
belirtilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
(5) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini
Sayfa 21 43
(LABA) ve inhale kortikosteroidi (İKS)
kombine olarak iccedileren uumlruumlnlerin
(LABA+İKS) tek başına veya obstruumlktif
solunum yolu hastalıklarında kullanılan uzun
etkili antikolinerjik maddeyi iccedileren uumlruumlnler
(LAMA) ile birlikte reccedilete edilmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
(6) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini
(LABA) ve obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjik maddeyi (LAMA) kombine
olarak iccedileren uumlruumlnlerin (LABA+LAMA) tek
başına veya inhale kortikosteroid iccedileren
uumlruumlnler (İKS) ile birlikte reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidlerin (İKS) mono veya sabit
doz kombinasyonu gruplarında yer alan
uumlruumlnlerin diğer şekillerde reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili
solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono
veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(9) Aynı reccediletede bulunan obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikleri (LAMA) mono veya sabit
doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(10) Aynı reccediletede bulunan inhale
kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz
kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(11) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini
(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-
agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili
antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine
Sayfa 22 43
olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile
nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale
kortikosteroidler (İKS) 4224B numaralı
maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(1) Yeni nesil antiepileptikler (lamotrigin
topiramat vigabatrin levatirasetam
gabapentin) noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel
tıp ve rehabilitasyon ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları psikiyatri uzman hekimleri
tarafından veya bu uzman hekimler
tarafından duumlzenlenen ilaccedil kullanım dozu ve
suumlresini belirten uzman hekim raporuna
dayanılarak diğer hekimler tarafından da
reccedilete edilebilir
(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil) ve
zonisamit noumlroloji uzman hekimi tarafından
veya bu uzman hekimce duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimler tarafından reccedilete edilebilir
(3) Pregabalin (kombinasyonları dahil)
yaygın anksiyete bozukluğu endikasyonunda
oumldenmez
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(1) Yeni nesil antiepileptiklerin (lamotrigin
topiramat vigabatrin levatirasetam) noumlroloji
beyin cerrahisi ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları
veya psikiyatri uzman hekimleri tarafından
veya bu uzman hekimlerden biri tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(2) Zonisamit etken maddeli ilaccedilların noumlroloji
uzman hekimleri tarafından veya bu uzman
hekimler tarafından duumlzenlenen 1 yıl suumlreli
uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(3) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen en
az bir noumlroloji uzman hekiminin yer aldığı 1
yıl suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden
noumlroloji uzman hekimlerince reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono veya
sabit doz kombinasyonlarının yaygın
anksiyete bozukluğu endikasyonunda
bedelleri Kurumca karşılanmaz
YENĠ EKLENDĠ
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(5) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen en az bir noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 1 yıl suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden noumlroloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
Sayfa 23 43
4227Ccedil - Human albumin kullanım
ilkeleri
(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca
yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin
duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman
hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar
sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde
belirtilir
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli
resmi sağlık kurumunca temin edilememesi
durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi
protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin
25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman
hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk
dozda ldquoEczanemizde Yoktur Yatan
Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve başhekimlik
onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi kaydıyla
karşılanır ve oumldenen tutar ilgili sağlık
kurumunun alacağından Tebliğin 412
numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir
(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli
yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı
aranmaz
4227Ccedil - Human albumin kullanım
ilkeleri
(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca
yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin
duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman
hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar
sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde
belirtilir
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli
resmi sağlık kurumunca temin edilememesi
durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi
protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin
25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman
hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk
dozda ldquoYatan Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve
başhekimlik onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi
kaydıyla karşılanır ve oumldenen tutar ilgili
sağlık kurumunun alacağından Tebliğin 412
numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir
(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli
yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı
aranmaz
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(5) Bağ dokusu hastalıklarına (skleroderma
gibi) sekonder pulmoner hipertansiyon
hastalarında yukarıdaki uzman hekimlerden
birinin yer aldığı sağlık kurulu raporuna
istinaden bu hekimler veya romatoloji ile
klinik immunoloji uzman hekimleri
tarafından reccedilete edilir
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil riociguat
seleksipag tadalafil ve ambrisentan
kullanım ilkeleri
(5) Seleksipag yalnızca endotelin reseptoumlr
antagonisti (ERA) veveya fosfodiesteraz Tip
5 (PDE-5) inhibitoumlruuml ile tedavinin yetersiz
olduğu hastalarda kombinasyon tedavisi
şeklinde kullanılması halinde (iloprost
trometamol (inhaler formu) ile birlikte
kullanımı hariccedil olmak uumlzere) bedelleri
Kurumca karşılanır
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(7) Sildenafil ve tadalafil kombine
kullanılamaz
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(7) Sildenafil riociguat ve tadalafil kombine
kullanılamaz
Sayfa 24 43
YENĠ EKLENDĠ
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(8) İloprost trometamol (inhaler formu) ve
seleksipag kombine kullanılamaz
4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Bevacizumab ranibizumab aflibersept
deksametazon intravitreal implant ve
verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında 3 goumlz
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı 3 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden goumlz
hastalıkları uzman hekimlerince uygulanması
ve aşağıda yer alan kurallar ccedilerccedilevesinde
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların
kombine olarak kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanmaz Farklı goumlze
kullanımlar kombine kullanım olarak
değerlendirilmez
4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Anti-VEGF ilaccedillar (bevacizumab
ranibizumab aflibersept) deksametazon
intravitreal implant veya vertaporfin etkin
maddelerini iccedileren ilaccedillar uumlccediluumlncuuml basamak
sağlık kurumlarında uygulanması ve reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
a) Başlangıccedil tedavilerinde yuumlkleme dozları
accedilısından bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
iccedilin goumlz hastalıkları uzman hekimi tarafından
1 ay suumlreli tek hekim raporu ile guumlnuumlbirlik
tedavi kapsamında diğer etkin maddeli ilaccedillar
iccedilinse 3 goumlz hastalıkları uzman hekiminin yer
aldığı 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden goumlz hastalıkları uzman hekimlerince
uygulanması ve aşağıda yer alan kurallar
ccedilerccedilevesinde reccedilete edilmesi ve ayakta
tedaviler kapsamında ilaccedilların aylık olarak
temini halinde bedelleri Kurumca karşılanır
b) İdame tedavilerde deksametazon
intravitreal implant ve vertaporfinetkin
maddeli ilaccedillar hariccedil olmak uumlzere yuumlkleme
dozu sonrası (3 doz olarak uygulanarak
tamamlanacak) bevacizumab etkin maddeli
etkin maddeli ilaccedil iccedilin goumlz hastalıkları uzman
hekimi tarafından 1 ay suumlreli tek hekim
raporu ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında
diğer etkin maddeli ilaccedillar iccedilinse 3 goumlz
hastalıkları uzman hekimi tarafından 1 ay
suumlreli sağlık kurulu raporu duumlzenlenecek ve
bir oumlnceki muayene bulguları esas alınmak
kaydıyla Tebliğde belirtilen dayanağı
kriterlere de yer verilerek tedaviye yanıtına
ilişkin değerlendirme her raporda belirtilecek
şekilde ayakta tedaviler kapsamında ve
ilaccedilların aylık olarak temini halinde Kurumca
Sayfa 25 43
karşılanır
c) İlk defa tedaviye başlayan hastalar ile ilaccedil
değişimi gereken idame tedavilerinde
kullanılacak etkin maddeler accedilsından
yuumlkleme dozlarının tamamlanması esastır
Duumlzenlenecek elektronik retccedile veya tek
hekim raporusağlık kurulu raporunda
yuumlkleme dozu yapılacak ilacın kaccedilıncı doz
olduğu belirtilecektir
ccedil) Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların aynı
anda aynı goumlzde kombine olarak kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
Farklı goumlze kullanımlar kombine kullanım
olarak değerlendirilmez
(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme
keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus
Fluorescein Anjiografi (FFA)
(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens
Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye
yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır
(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme
keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus
Fluorescein Anjiografi (FFA)
(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens
Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye
yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır
(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik
değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir
a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme
keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme
keskinliğinin azalması veya
b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya
c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması
(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik
değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir
a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme
keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme
keskinliğinin azalması veya
b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya
c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması
(4) İlk defa tedavi alacak hastalarda
ameliyathane koşullarında steril şartlarda
hazırlanacak bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında tedaviye
başlanacaktır
(4) Tedavinin etkinliğine youmlnelik
değerlendirme kriterlerinin tamamı yuumlkleme
dozu uygulamalarında ilk muayene
değerlendirme kriteriyle idame tedavilerde
bir oumlnceki muayenede tespit edilen
değerlendirme kriteriyle mukayese edilerek
raporda belirtilecektir
(5) Tedavinin başladığı veya idame tedaviye
geccedilildiği tarihte yuumlruumlrluumlkte bulunan Tebliğde
belirtilmiş OKT bulgularına goumlre tedavi
goumlrmekte olan hastaların halihazırdaki
OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması durumunda
tedaviyi yuumlruumltuumllen hekim tarafından ldquohastanın
Sayfa 26 43
tedaviye yanıt verdiğininrdquo raporda
belirtilmesi kaydıyla mevcut anti-VEGF ilaccedil
ile tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr
(5) İntravitreal bevacizumab enjeksiyonu
yuumlkleme dozu en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada
bir her uygulamada 125 mg01 mlrsquodir
Ardışık olarak yapılan 3 uygulama sonrasında
tedavinin etkinliği değerlendirilecek ve
başlangıccedil değerlerine goumlre etkinlik duumlzeyi
sağlık raporunda belirtilecektir İntravitreal
bevacizumab enjeksiyonu devam dozları ve
pozolojisi uygulamayı yapan hekim
tarafından belirlenerek duumlzenlenecek sağlık
kurulu raporunda belirtilecektir Tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda tedaviler gerekmesi halinde
deksametazon intravitreal implant
ranibizumab aflibersept veya verteporfin
etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla ayakta
tedavi kapsamında suumlrduumlruumllecektir
(6) İntravitreal bevacizumab guumlnuumlbirlik
tedavi kapsamında uygulanacak olup
yuumlkleme dozu 4-6 hafta arayla ardışık 3 doz
olarak 125 mg 005 mlrsquodir Ayrıca tedaviyi
duumlzenleyen hekim tarafından farklı dozlarda
(25 mg 01 ml veya 125 mg 01 ml)
kullanımı da muumlmkuumlnduumlr İntravitreal
bevacizumab idame tedavilerinde doz ve
pozoloji uygulamayı yapan hekim tarafından
belirlenerek duumlzenlenecek sağlık raporunda
belirtilecektir Tedaviye cevapsızlıkyetersiz
cevap alınması durumunda tedaviler
gerekmesi halinde deksametazon intravitreal
implant ranibizumab aflibersept veya
verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla
ayakta tedaviler kapsamında suumlrduumlruumllebilir
(6) Hacirclihazırda ranibizumab veya aflibersept
etkin maddelerini iccedileren ilaccedillar ile tedavileri
devam etmekte olan hastalarda ilaccedil değişimi
gerekmesi halinde en az 3 ay suumlreyle
bevacizumab etkin maddeli ilaccedil uygulaması
ile tedaviye devam edilecektir
(7) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu tamamlanmak
suretiyle devam edilecektir Bevacizumab
etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye yuumlkleme dozu yapılarak devam
edilebilir
(7) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda
yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin
maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil
bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda
yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin
maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil
bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedillarda 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir
yuumlkleme dozu ile tedaviye başlanır Diyabetik
Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu 5 ay suumlreyle de
uygulanabilecektir Ranibizumab veya
aflibersept etkin maddeli ilaccedillarla tedaviye
Sağlık Bakanlığınca ruhsatlı endikasyonunda
belirtilen suumlrelerden daha uzun suumlreyle ara
verilmesi durumunda Sağlık Bakanlığı
endikasyon dışı ilaccedil kullanımı onayı alınması
(9) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedillarda yuumlkleme dozu 4-6 hafta
arayla ardışık 3 doz uygulamadır Diyabetik
Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme 5 doz olarak da
uygulanabilir Anti-VEGF ajanlar ile
yuumlkleme dozu tamamlandıktan sonra idame
tedaviler hekim tarafından belirlenecek
aralıklarda sağlanacak tekrar ilaccedil gereksinimi
durumunda son kullanılan etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye devam edilebilir
Sayfa 27 43
ve onay tarih ve sayısının sağlık kurulu
raporunda belirtilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(9) Ranibizumab ve aflibersept etkin maddeli
ilaccedillar arasında ilaccedil değişimi gereken hallerde
tedaviye en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir
bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile devam
edilecek olup bevacizumab etkin maddeli
ilaccedilla tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap
alınması durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye yuumlkleme dozu yapılmaksızın
devam edilebilecektir
KALDIRILDI
YENĠ EKLENDĠ
(10) Deksametazon intravezikal implant etkin
maddeli ilacı anti-VEGF ilaccedillar ile aynı goumlze
aynı guumlnde uygulanmaması kaydıyla yılda en
fazla 4 defa kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Aynı goumlze ardışık
uygulanacak deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedil iccedilin iki uygulama
arasındaki suumlre en az 3 ay olmalıdır İki doz
arasındaki suumlre tedaviyi yuumlruumlten hekim
tarafından belirlenir Deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye yanıt alınan durumlarda ant-VEGF
ilaccedillar kullanılırken veya kullanılmaksızın
tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr
YENĠ EKLENDĠ
(11) Retinal ven tıkanıklığı ve diyabetik
makuumller oumldem tanılı glokomun eşlik ettiği
hastalarda bevasizumab ile yuumlkleme dozu
sonrası yetersiz cevap alınması durumunda
bu durumun sağlık raporunda belirtilmesi
kaydı ile deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil kullanılmaksızın
ranibizumab veya aflibersept ile tedaviye
devam edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
(12) Anti-VEGF ilaccedillarla yuumlkleme dozu
sonrası anti-VEGF ilaccedilların idame tedavisi
sırasında ve anti-VEGF ilaccedil kullanımının
kontrendike olduğu durumlarının herhangi
birinde deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilacın kullanılması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır Retinal ven
Sayfa 28 43
tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi
tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile
tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil
kullanımına ara verilmiş hastalarda
hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil
gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım
tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye devam edilir
YENĠ EKLENDĠ
(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının
kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde
geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro
vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon
oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık
kurulu raporunda mutlaka belirtilir
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile
verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin
sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay
suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu
suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli
ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda ranibizumab veya aflibersept
etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml
hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde
huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması
gerekmektedir
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda veya glokomun eşlik ettiği
hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde
tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri
ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir
Sayfa 29 43
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya
mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1
defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin
PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)
riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi
sonucunun negatif olduğunun raporda
belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi
boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda
test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif
olması halinde tedavi sonlandırılır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
Sayfa 30 43
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi
fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve
reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları
romatoloji ortopedi geriatri veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzman hekimi tarafından veya bu uzman
hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman
hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce
reccedilete edilebilir
(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
romatoloji anestezi ve reanimasyon
immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp
ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin
cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu
uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilebilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel
tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve
zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi
hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve
rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi
uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı
3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden
bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak
krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık
deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra
herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya
takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)
veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin
semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin
cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon
anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt
hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimi
tarafından veya bu uzman hekimlerden
birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna
Sayfa 31 43
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit
osteoartrit kas ve eklem ağrılarının
semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik
tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı en
fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman
hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı
ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın
ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her
bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi
halinde Kurumca bedeli karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca
belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen
uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek
seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise
ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli
Sayfa 32 43
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az
birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve
ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir
cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman
hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna
istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu
yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve
Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında en az birisi ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve
travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi
uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden
oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt
dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak
ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi
Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi
tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak
resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
Sayfa 33 43
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml
basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma
hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer
aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce
veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk
sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4258- Pimekrolimus ve takrolimus
(topikal formları) kullanım ilkeleri
(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya
kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım
gereken hallerde dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora
istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm
hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken
hallerde dermatoloji uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
Sayfa 34 43
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır EK-4C
Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C
Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların
(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan
eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak
uumlzere) Kurumca değerlendirmeye
alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi
sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu
raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma
ibraz edilmesi gerekmektedir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt
virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar
iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde
olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak
10 veya 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on
doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu
kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara
kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
Sayfa 35 43
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan
ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat
alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11
+ 17 ilave iskonto) uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11 + 29
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre
fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto
11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave
iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
41 iskonto (baz iskonto 11+30
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41
iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar
ile jenerik ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik
ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
Sayfa 36 43
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan
uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik
uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi
mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
Sayfa 37 43
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli
uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan
vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin
yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri
pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri
reccediletesine yazılabilir
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman
hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara
vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız
kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen
hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine
yazılabilir
EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ
A10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
A
10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
(1) Guumlnde en
fazla 4 (doumlrt)
adet olmak
uumlzere Kurumca
bedeli karşılanır
A10006
İDR
AR
TO
RB
AS
I
ST
ER
İL
MU
SL
UK
LU
2000 C
C
KALDIRILDI
A10007
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CE
RK
EK
İCcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
Sayfa 38 43
A10008
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CK
IZ İ
CcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH
endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat
YENĠ EKLENDĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
41012 Seleksipag
YENĠ EKLENDĠ
51 Astım (J45)
515 Mepolizumab
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915
maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915 ve
9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen (intratekal formları)
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen (intratekal formları)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
Sayfa 39 43
10111 Baklofen
10111 Baklofen (intratekal formları)
YENĠ EKLENDĠ
131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )
13114 İksekizumab
EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME
KURALLARI LĠSTESĠ
YENĠ EKLENDĠ
10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER
21 Siklopiroks
olamin
şampuan
formları
Yalnızca
dermatoloji
uzman hekimleri
tarafından reccedilete
edilmesi halinde
bedelleri
Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
13- DĠĞERLERĠ
121 8-
Metoksipsoralen
(topikal
formları)
Sadece
dermatoloji
uzman
hekimlerince
EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM
RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
Sayfa 40 43
YENĠ EKLENDĠ
371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin
erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik
psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı
erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil
disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine
yardımcı olarak kullanılması durumunda
uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna istinaden
uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek
doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda
devamında bu durum reccediletede belirtilerek en
fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince)
47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda
dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri
tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Tedavi altında iken karaciğer
demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık
veya serum ferritin lt300 mikrogramL
olduğunda tedavi sonlandırılır
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 2 uygulama yapılır)
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 4 uygulama yapılır)
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete
edilebilir
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim
raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis
tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince
duumlzenlenecek uzman hekim raporuna
istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
Sayfa 41 43
YENĠ EKLENDĠ
77 Fludrokortizon primer adrenokortikal
yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz
kaybettiren adrenogenital sendromda
glukokortikoid ile kombine olarak
kullanılması halinde endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimleri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
istinaden endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı
ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Primer (ccediloklu sistem
dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya
sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz
alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom
noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa
doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli
uzman hekim raporuna istinaden
endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
78 İntratekal baklofen oral baklofen veya
diğer oral antispastik ajanların etkili oral
dozları uygulandığında yanıt vermeyen
veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez
yan etkiler yaşayan spinal veya serebral
orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş
uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik
tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin
en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu
raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji
veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı
maddesinde yer alan esaslara goumlre)
EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE
BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil
hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi
iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
Sayfa 42 43
62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
YENĠ EKLENDĠ
621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
71 İnsan C proteini konsantresi en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay
suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi
hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım
dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna
istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman
hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda
a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan
hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve
kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde
veya
b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan
hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya
da cerrahi girişim uygulanacak olanlara
kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek
başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı
durumda veya kumarin tedavisinin
kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli
profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7
guumlnluumlk dozda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl
YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg
Sayfa 43 43
MADDE 66- Bu Tebliğin
a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı
tarihinde
e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler
1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya
pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde
2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi
bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde
3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde
() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra
f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci
maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve
(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra
g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)
bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra
ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde
yuumlruumlrluumlğe girer
Sayfa 19 43
YENĠ EKLENDĠ
bedeli Kurumca karşılanır
(6) Aynı reccediletede bulunan inhale
kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz
kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) ve inhale kortikosteroidlerin (İKS)
mono veya sabit doz kombinasyonu
gruplarında yer alan uumlruumlnlerin diğer şekillerde
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
(8) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini
(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-
agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili
antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine
olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile
nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale
kortikosteroidler (İKS) 4224A numaralı
maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(1) Formeterol
salmeterol indakaterol glikopironyum
tiotropium ve vilanterol+flutikazon
vilanterol+umeklıdınyum
tiotropium+olodaterol kombinasyonları
goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls cerrahisi iccedil
hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya
kardiyoloji uzman hekimleri tarafından veya
bu uzman hekimlerden biri tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak diğer hekimlerce de reccedilete
edilebilir
(2) Formeterol ve salmeteroluumln inhaler
kortikosteroidlerle kombinasyonları iccedil
hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları
goumlğuumls hastalıkları ve goumlğuumls cerrahisi uzman
hekimleri tarafından veya bu uzman
hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(1) Formeterol salmeterol ve bunların inhaler
kortikosteroidlerle kombinasyonları
indakaterol glikopironyum tiotropium
vilanterol+flutikazon vilanterol
+umeklidinyum tiotropium+olodaterol
beklometazon+formoterol+glikopronyum
veya flutikazon
furoat+umeklidinyum+vilanterol etken
maddeli ilaccedillar goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls
cerrahisi iccedil hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya kardiyoloji uzman hekimleri
tarafından veya bu uzman hekimlerden biri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(2) Beklometazon+formoterol+glikopronyum
etken maddelerini sabit dozda iccedileren veya
flutikazon furoat+umeklidinyum+vilanterol
etken maddelerini sabit doz kombinasyonu
şeklinde iccedileren uumlruumlnlerin
a) En az 3 ay suumlreyle inhale kortikosteroid
Sayfa 20 43
uzman hekim raporuna dayanılarak diğer
hekimlerce de reccedilete edilebilir
(İKS) ve uzun etkili solunum yolu beta-
agonistleri (LABA) ile tedavi edildiği halde
yeterli yanıt alınamayan sık atak geccediliren
(yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1 ve uumlzeri yatarak
tedavi) ve dispnesi olan (mMrc 2 ve uumlzeri
veya CAT skoru 10 ve uumlzeri) orta-ağır kronik
obstruumlktif akciğer hastalığı (KOAH) olan
erişkin hastaların idame tedavisinde
kullanılmaları ve bu durumların uzman hekim
raporunda belirtilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
b) Birbirleri ile veya uzun etkili solunum yolu
beta-agonistleri (LABA) obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidler (İKS) ile kombine olarak
kullanılmaları halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
YENĠ EKLENDĠ
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidler (İKS) gruplarında mono
olarak yer alan uumlruumlnlerin tek başına veya
birlikte reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır (LABA+LAMA+İKS)
şeklinde mono uumlruumlnlerle veya sabit doz
kombinasyonlarla yapılacak uumlccedilluuml
kombinasyon tedavilerin en az 3 ay suumlreyle
inhale kortikosteroid (İKS) ve uzun etkili
solunum yolu beta-agonistleri (LABA) ile
tedavi edildiği halde yeterli yanıt alınamayan
sık atak geccediliren (yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1
ve uumlzeri yatarak tedavi) ve dispnesi olan
(mMrc 2 ve uumlzeri veya CAT skoru 10 ve
uumlzeri) orta-ağır kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) olan erişkin hastaların
idame tedavisinde kullanılmaları ve bu
durumların uzman hekim raporunda
belirtilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
(5) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini
Sayfa 21 43
(LABA) ve inhale kortikosteroidi (İKS)
kombine olarak iccedileren uumlruumlnlerin
(LABA+İKS) tek başına veya obstruumlktif
solunum yolu hastalıklarında kullanılan uzun
etkili antikolinerjik maddeyi iccedileren uumlruumlnler
(LAMA) ile birlikte reccedilete edilmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
(6) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini
(LABA) ve obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjik maddeyi (LAMA) kombine
olarak iccedileren uumlruumlnlerin (LABA+LAMA) tek
başına veya inhale kortikosteroid iccedileren
uumlruumlnler (İKS) ile birlikte reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidlerin (İKS) mono veya sabit
doz kombinasyonu gruplarında yer alan
uumlruumlnlerin diğer şekillerde reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili
solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono
veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(9) Aynı reccediletede bulunan obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikleri (LAMA) mono veya sabit
doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(10) Aynı reccediletede bulunan inhale
kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz
kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(11) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini
(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-
agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili
antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine
Sayfa 22 43
olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile
nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale
kortikosteroidler (İKS) 4224B numaralı
maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(1) Yeni nesil antiepileptikler (lamotrigin
topiramat vigabatrin levatirasetam
gabapentin) noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel
tıp ve rehabilitasyon ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları psikiyatri uzman hekimleri
tarafından veya bu uzman hekimler
tarafından duumlzenlenen ilaccedil kullanım dozu ve
suumlresini belirten uzman hekim raporuna
dayanılarak diğer hekimler tarafından da
reccedilete edilebilir
(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil) ve
zonisamit noumlroloji uzman hekimi tarafından
veya bu uzman hekimce duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimler tarafından reccedilete edilebilir
(3) Pregabalin (kombinasyonları dahil)
yaygın anksiyete bozukluğu endikasyonunda
oumldenmez
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(1) Yeni nesil antiepileptiklerin (lamotrigin
topiramat vigabatrin levatirasetam) noumlroloji
beyin cerrahisi ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları
veya psikiyatri uzman hekimleri tarafından
veya bu uzman hekimlerden biri tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(2) Zonisamit etken maddeli ilaccedilların noumlroloji
uzman hekimleri tarafından veya bu uzman
hekimler tarafından duumlzenlenen 1 yıl suumlreli
uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(3) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen en
az bir noumlroloji uzman hekiminin yer aldığı 1
yıl suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden
noumlroloji uzman hekimlerince reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono veya
sabit doz kombinasyonlarının yaygın
anksiyete bozukluğu endikasyonunda
bedelleri Kurumca karşılanmaz
YENĠ EKLENDĠ
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(5) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen en az bir noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 1 yıl suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden noumlroloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
Sayfa 23 43
4227Ccedil - Human albumin kullanım
ilkeleri
(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca
yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin
duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman
hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar
sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde
belirtilir
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli
resmi sağlık kurumunca temin edilememesi
durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi
protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin
25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman
hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk
dozda ldquoEczanemizde Yoktur Yatan
Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve başhekimlik
onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi kaydıyla
karşılanır ve oumldenen tutar ilgili sağlık
kurumunun alacağından Tebliğin 412
numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir
(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli
yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı
aranmaz
4227Ccedil - Human albumin kullanım
ilkeleri
(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca
yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin
duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman
hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar
sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde
belirtilir
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli
resmi sağlık kurumunca temin edilememesi
durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi
protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin
25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman
hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk
dozda ldquoYatan Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve
başhekimlik onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi
kaydıyla karşılanır ve oumldenen tutar ilgili
sağlık kurumunun alacağından Tebliğin 412
numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir
(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli
yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı
aranmaz
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(5) Bağ dokusu hastalıklarına (skleroderma
gibi) sekonder pulmoner hipertansiyon
hastalarında yukarıdaki uzman hekimlerden
birinin yer aldığı sağlık kurulu raporuna
istinaden bu hekimler veya romatoloji ile
klinik immunoloji uzman hekimleri
tarafından reccedilete edilir
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil riociguat
seleksipag tadalafil ve ambrisentan
kullanım ilkeleri
(5) Seleksipag yalnızca endotelin reseptoumlr
antagonisti (ERA) veveya fosfodiesteraz Tip
5 (PDE-5) inhibitoumlruuml ile tedavinin yetersiz
olduğu hastalarda kombinasyon tedavisi
şeklinde kullanılması halinde (iloprost
trometamol (inhaler formu) ile birlikte
kullanımı hariccedil olmak uumlzere) bedelleri
Kurumca karşılanır
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(7) Sildenafil ve tadalafil kombine
kullanılamaz
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(7) Sildenafil riociguat ve tadalafil kombine
kullanılamaz
Sayfa 24 43
YENĠ EKLENDĠ
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(8) İloprost trometamol (inhaler formu) ve
seleksipag kombine kullanılamaz
4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Bevacizumab ranibizumab aflibersept
deksametazon intravitreal implant ve
verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında 3 goumlz
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı 3 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden goumlz
hastalıkları uzman hekimlerince uygulanması
ve aşağıda yer alan kurallar ccedilerccedilevesinde
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların
kombine olarak kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanmaz Farklı goumlze
kullanımlar kombine kullanım olarak
değerlendirilmez
4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Anti-VEGF ilaccedillar (bevacizumab
ranibizumab aflibersept) deksametazon
intravitreal implant veya vertaporfin etkin
maddelerini iccedileren ilaccedillar uumlccediluumlncuuml basamak
sağlık kurumlarında uygulanması ve reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
a) Başlangıccedil tedavilerinde yuumlkleme dozları
accedilısından bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
iccedilin goumlz hastalıkları uzman hekimi tarafından
1 ay suumlreli tek hekim raporu ile guumlnuumlbirlik
tedavi kapsamında diğer etkin maddeli ilaccedillar
iccedilinse 3 goumlz hastalıkları uzman hekiminin yer
aldığı 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden goumlz hastalıkları uzman hekimlerince
uygulanması ve aşağıda yer alan kurallar
ccedilerccedilevesinde reccedilete edilmesi ve ayakta
tedaviler kapsamında ilaccedilların aylık olarak
temini halinde bedelleri Kurumca karşılanır
b) İdame tedavilerde deksametazon
intravitreal implant ve vertaporfinetkin
maddeli ilaccedillar hariccedil olmak uumlzere yuumlkleme
dozu sonrası (3 doz olarak uygulanarak
tamamlanacak) bevacizumab etkin maddeli
etkin maddeli ilaccedil iccedilin goumlz hastalıkları uzman
hekimi tarafından 1 ay suumlreli tek hekim
raporu ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında
diğer etkin maddeli ilaccedillar iccedilinse 3 goumlz
hastalıkları uzman hekimi tarafından 1 ay
suumlreli sağlık kurulu raporu duumlzenlenecek ve
bir oumlnceki muayene bulguları esas alınmak
kaydıyla Tebliğde belirtilen dayanağı
kriterlere de yer verilerek tedaviye yanıtına
ilişkin değerlendirme her raporda belirtilecek
şekilde ayakta tedaviler kapsamında ve
ilaccedilların aylık olarak temini halinde Kurumca
Sayfa 25 43
karşılanır
c) İlk defa tedaviye başlayan hastalar ile ilaccedil
değişimi gereken idame tedavilerinde
kullanılacak etkin maddeler accedilsından
yuumlkleme dozlarının tamamlanması esastır
Duumlzenlenecek elektronik retccedile veya tek
hekim raporusağlık kurulu raporunda
yuumlkleme dozu yapılacak ilacın kaccedilıncı doz
olduğu belirtilecektir
ccedil) Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların aynı
anda aynı goumlzde kombine olarak kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
Farklı goumlze kullanımlar kombine kullanım
olarak değerlendirilmez
(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme
keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus
Fluorescein Anjiografi (FFA)
(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens
Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye
yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır
(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme
keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus
Fluorescein Anjiografi (FFA)
(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens
Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye
yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır
(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik
değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir
a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme
keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme
keskinliğinin azalması veya
b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya
c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması
(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik
değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir
a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme
keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme
keskinliğinin azalması veya
b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya
c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması
(4) İlk defa tedavi alacak hastalarda
ameliyathane koşullarında steril şartlarda
hazırlanacak bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında tedaviye
başlanacaktır
(4) Tedavinin etkinliğine youmlnelik
değerlendirme kriterlerinin tamamı yuumlkleme
dozu uygulamalarında ilk muayene
değerlendirme kriteriyle idame tedavilerde
bir oumlnceki muayenede tespit edilen
değerlendirme kriteriyle mukayese edilerek
raporda belirtilecektir
(5) Tedavinin başladığı veya idame tedaviye
geccedilildiği tarihte yuumlruumlrluumlkte bulunan Tebliğde
belirtilmiş OKT bulgularına goumlre tedavi
goumlrmekte olan hastaların halihazırdaki
OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması durumunda
tedaviyi yuumlruumltuumllen hekim tarafından ldquohastanın
Sayfa 26 43
tedaviye yanıt verdiğininrdquo raporda
belirtilmesi kaydıyla mevcut anti-VEGF ilaccedil
ile tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr
(5) İntravitreal bevacizumab enjeksiyonu
yuumlkleme dozu en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada
bir her uygulamada 125 mg01 mlrsquodir
Ardışık olarak yapılan 3 uygulama sonrasında
tedavinin etkinliği değerlendirilecek ve
başlangıccedil değerlerine goumlre etkinlik duumlzeyi
sağlık raporunda belirtilecektir İntravitreal
bevacizumab enjeksiyonu devam dozları ve
pozolojisi uygulamayı yapan hekim
tarafından belirlenerek duumlzenlenecek sağlık
kurulu raporunda belirtilecektir Tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda tedaviler gerekmesi halinde
deksametazon intravitreal implant
ranibizumab aflibersept veya verteporfin
etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla ayakta
tedavi kapsamında suumlrduumlruumllecektir
(6) İntravitreal bevacizumab guumlnuumlbirlik
tedavi kapsamında uygulanacak olup
yuumlkleme dozu 4-6 hafta arayla ardışık 3 doz
olarak 125 mg 005 mlrsquodir Ayrıca tedaviyi
duumlzenleyen hekim tarafından farklı dozlarda
(25 mg 01 ml veya 125 mg 01 ml)
kullanımı da muumlmkuumlnduumlr İntravitreal
bevacizumab idame tedavilerinde doz ve
pozoloji uygulamayı yapan hekim tarafından
belirlenerek duumlzenlenecek sağlık raporunda
belirtilecektir Tedaviye cevapsızlıkyetersiz
cevap alınması durumunda tedaviler
gerekmesi halinde deksametazon intravitreal
implant ranibizumab aflibersept veya
verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla
ayakta tedaviler kapsamında suumlrduumlruumllebilir
(6) Hacirclihazırda ranibizumab veya aflibersept
etkin maddelerini iccedileren ilaccedillar ile tedavileri
devam etmekte olan hastalarda ilaccedil değişimi
gerekmesi halinde en az 3 ay suumlreyle
bevacizumab etkin maddeli ilaccedil uygulaması
ile tedaviye devam edilecektir
(7) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu tamamlanmak
suretiyle devam edilecektir Bevacizumab
etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye yuumlkleme dozu yapılarak devam
edilebilir
(7) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda
yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin
maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil
bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda
yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin
maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil
bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedillarda 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir
yuumlkleme dozu ile tedaviye başlanır Diyabetik
Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu 5 ay suumlreyle de
uygulanabilecektir Ranibizumab veya
aflibersept etkin maddeli ilaccedillarla tedaviye
Sağlık Bakanlığınca ruhsatlı endikasyonunda
belirtilen suumlrelerden daha uzun suumlreyle ara
verilmesi durumunda Sağlık Bakanlığı
endikasyon dışı ilaccedil kullanımı onayı alınması
(9) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedillarda yuumlkleme dozu 4-6 hafta
arayla ardışık 3 doz uygulamadır Diyabetik
Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme 5 doz olarak da
uygulanabilir Anti-VEGF ajanlar ile
yuumlkleme dozu tamamlandıktan sonra idame
tedaviler hekim tarafından belirlenecek
aralıklarda sağlanacak tekrar ilaccedil gereksinimi
durumunda son kullanılan etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye devam edilebilir
Sayfa 27 43
ve onay tarih ve sayısının sağlık kurulu
raporunda belirtilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(9) Ranibizumab ve aflibersept etkin maddeli
ilaccedillar arasında ilaccedil değişimi gereken hallerde
tedaviye en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir
bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile devam
edilecek olup bevacizumab etkin maddeli
ilaccedilla tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap
alınması durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye yuumlkleme dozu yapılmaksızın
devam edilebilecektir
KALDIRILDI
YENĠ EKLENDĠ
(10) Deksametazon intravezikal implant etkin
maddeli ilacı anti-VEGF ilaccedillar ile aynı goumlze
aynı guumlnde uygulanmaması kaydıyla yılda en
fazla 4 defa kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Aynı goumlze ardışık
uygulanacak deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedil iccedilin iki uygulama
arasındaki suumlre en az 3 ay olmalıdır İki doz
arasındaki suumlre tedaviyi yuumlruumlten hekim
tarafından belirlenir Deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye yanıt alınan durumlarda ant-VEGF
ilaccedillar kullanılırken veya kullanılmaksızın
tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr
YENĠ EKLENDĠ
(11) Retinal ven tıkanıklığı ve diyabetik
makuumller oumldem tanılı glokomun eşlik ettiği
hastalarda bevasizumab ile yuumlkleme dozu
sonrası yetersiz cevap alınması durumunda
bu durumun sağlık raporunda belirtilmesi
kaydı ile deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil kullanılmaksızın
ranibizumab veya aflibersept ile tedaviye
devam edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
(12) Anti-VEGF ilaccedillarla yuumlkleme dozu
sonrası anti-VEGF ilaccedilların idame tedavisi
sırasında ve anti-VEGF ilaccedil kullanımının
kontrendike olduğu durumlarının herhangi
birinde deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilacın kullanılması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır Retinal ven
Sayfa 28 43
tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi
tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile
tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil
kullanımına ara verilmiş hastalarda
hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil
gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım
tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye devam edilir
YENĠ EKLENDĠ
(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının
kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde
geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro
vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon
oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık
kurulu raporunda mutlaka belirtilir
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile
verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin
sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay
suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu
suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli
ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda ranibizumab veya aflibersept
etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml
hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde
huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması
gerekmektedir
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda veya glokomun eşlik ettiği
hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde
tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri
ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir
Sayfa 29 43
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya
mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1
defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin
PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)
riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi
sonucunun negatif olduğunun raporda
belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi
boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda
test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif
olması halinde tedavi sonlandırılır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
Sayfa 30 43
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi
fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve
reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları
romatoloji ortopedi geriatri veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzman hekimi tarafından veya bu uzman
hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman
hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce
reccedilete edilebilir
(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
romatoloji anestezi ve reanimasyon
immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp
ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin
cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu
uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilebilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel
tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve
zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi
hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve
rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi
uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı
3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden
bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak
krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık
deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra
herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya
takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)
veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin
semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin
cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon
anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt
hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimi
tarafından veya bu uzman hekimlerden
birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna
Sayfa 31 43
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit
osteoartrit kas ve eklem ağrılarının
semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik
tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı en
fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman
hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı
ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın
ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her
bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi
halinde Kurumca bedeli karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca
belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen
uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek
seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise
ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli
Sayfa 32 43
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az
birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve
ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir
cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman
hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna
istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu
yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve
Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında en az birisi ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve
travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi
uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden
oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt
dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak
ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi
Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi
tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak
resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
Sayfa 33 43
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml
basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma
hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer
aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce
veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk
sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4258- Pimekrolimus ve takrolimus
(topikal formları) kullanım ilkeleri
(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya
kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım
gereken hallerde dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora
istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm
hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken
hallerde dermatoloji uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
Sayfa 34 43
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır EK-4C
Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C
Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların
(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan
eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak
uumlzere) Kurumca değerlendirmeye
alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi
sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu
raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma
ibraz edilmesi gerekmektedir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt
virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar
iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde
olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak
10 veya 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on
doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu
kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara
kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
Sayfa 35 43
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan
ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat
alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11
+ 17 ilave iskonto) uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11 + 29
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre
fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto
11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave
iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
41 iskonto (baz iskonto 11+30
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41
iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar
ile jenerik ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik
ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
Sayfa 36 43
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan
uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik
uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi
mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
Sayfa 37 43
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli
uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan
vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin
yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri
pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri
reccediletesine yazılabilir
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman
hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara
vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız
kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen
hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine
yazılabilir
EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ
A10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
A
10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
(1) Guumlnde en
fazla 4 (doumlrt)
adet olmak
uumlzere Kurumca
bedeli karşılanır
A10006
İDR
AR
TO
RB
AS
I
ST
ER
İL
MU
SL
UK
LU
2000 C
C
KALDIRILDI
A10007
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CE
RK
EK
İCcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
Sayfa 38 43
A10008
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CK
IZ İ
CcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH
endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat
YENĠ EKLENDĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
41012 Seleksipag
YENĠ EKLENDĠ
51 Astım (J45)
515 Mepolizumab
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915
maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915 ve
9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen (intratekal formları)
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen (intratekal formları)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
Sayfa 39 43
10111 Baklofen
10111 Baklofen (intratekal formları)
YENĠ EKLENDĠ
131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )
13114 İksekizumab
EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME
KURALLARI LĠSTESĠ
YENĠ EKLENDĠ
10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER
21 Siklopiroks
olamin
şampuan
formları
Yalnızca
dermatoloji
uzman hekimleri
tarafından reccedilete
edilmesi halinde
bedelleri
Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
13- DĠĞERLERĠ
121 8-
Metoksipsoralen
(topikal
formları)
Sadece
dermatoloji
uzman
hekimlerince
EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM
RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
Sayfa 40 43
YENĠ EKLENDĠ
371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin
erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik
psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı
erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil
disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine
yardımcı olarak kullanılması durumunda
uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna istinaden
uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek
doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda
devamında bu durum reccediletede belirtilerek en
fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince)
47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda
dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri
tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Tedavi altında iken karaciğer
demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık
veya serum ferritin lt300 mikrogramL
olduğunda tedavi sonlandırılır
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 2 uygulama yapılır)
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 4 uygulama yapılır)
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete
edilebilir
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim
raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis
tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince
duumlzenlenecek uzman hekim raporuna
istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
Sayfa 41 43
YENĠ EKLENDĠ
77 Fludrokortizon primer adrenokortikal
yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz
kaybettiren adrenogenital sendromda
glukokortikoid ile kombine olarak
kullanılması halinde endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimleri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
istinaden endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı
ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Primer (ccediloklu sistem
dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya
sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz
alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom
noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa
doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli
uzman hekim raporuna istinaden
endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
78 İntratekal baklofen oral baklofen veya
diğer oral antispastik ajanların etkili oral
dozları uygulandığında yanıt vermeyen
veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez
yan etkiler yaşayan spinal veya serebral
orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş
uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik
tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin
en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu
raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji
veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı
maddesinde yer alan esaslara goumlre)
EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE
BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil
hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi
iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
Sayfa 42 43
62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
YENĠ EKLENDĠ
621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
71 İnsan C proteini konsantresi en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay
suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi
hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım
dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna
istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman
hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda
a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan
hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve
kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde
veya
b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan
hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya
da cerrahi girişim uygulanacak olanlara
kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek
başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı
durumda veya kumarin tedavisinin
kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli
profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7
guumlnluumlk dozda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl
YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg
Sayfa 43 43
MADDE 66- Bu Tebliğin
a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı
tarihinde
e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler
1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya
pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde
2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi
bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde
3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde
() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra
f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci
maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve
(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra
g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)
bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra
ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde
yuumlruumlrluumlğe girer
Sayfa 20 43
uzman hekim raporuna dayanılarak diğer
hekimlerce de reccedilete edilebilir
(İKS) ve uzun etkili solunum yolu beta-
agonistleri (LABA) ile tedavi edildiği halde
yeterli yanıt alınamayan sık atak geccediliren
(yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1 ve uumlzeri yatarak
tedavi) ve dispnesi olan (mMrc 2 ve uumlzeri
veya CAT skoru 10 ve uumlzeri) orta-ağır kronik
obstruumlktif akciğer hastalığı (KOAH) olan
erişkin hastaların idame tedavisinde
kullanılmaları ve bu durumların uzman hekim
raporunda belirtilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
b) Birbirleri ile veya uzun etkili solunum yolu
beta-agonistleri (LABA) obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidler (İKS) ile kombine olarak
kullanılmaları halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
YENĠ EKLENDĠ
4224B - Kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidler (İKS) gruplarında mono
olarak yer alan uumlruumlnlerin tek başına veya
birlikte reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır (LABA+LAMA+İKS)
şeklinde mono uumlruumlnlerle veya sabit doz
kombinasyonlarla yapılacak uumlccedilluuml
kombinasyon tedavilerin en az 3 ay suumlreyle
inhale kortikosteroid (İKS) ve uzun etkili
solunum yolu beta-agonistleri (LABA) ile
tedavi edildiği halde yeterli yanıt alınamayan
sık atak geccediliren (yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1
ve uumlzeri yatarak tedavi) ve dispnesi olan
(mMrc 2 ve uumlzeri veya CAT skoru 10 ve
uumlzeri) orta-ağır kronik obstruumlktif akciğer
hastalığı (KOAH) olan erişkin hastaların
idame tedavisinde kullanılmaları ve bu
durumların uzman hekim raporunda
belirtilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
(5) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini
Sayfa 21 43
(LABA) ve inhale kortikosteroidi (İKS)
kombine olarak iccedileren uumlruumlnlerin
(LABA+İKS) tek başına veya obstruumlktif
solunum yolu hastalıklarında kullanılan uzun
etkili antikolinerjik maddeyi iccedileren uumlruumlnler
(LAMA) ile birlikte reccedilete edilmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
(6) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini
(LABA) ve obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjik maddeyi (LAMA) kombine
olarak iccedileren uumlruumlnlerin (LABA+LAMA) tek
başına veya inhale kortikosteroid iccedileren
uumlruumlnler (İKS) ile birlikte reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidlerin (İKS) mono veya sabit
doz kombinasyonu gruplarında yer alan
uumlruumlnlerin diğer şekillerde reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili
solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono
veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(9) Aynı reccediletede bulunan obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikleri (LAMA) mono veya sabit
doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(10) Aynı reccediletede bulunan inhale
kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz
kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(11) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini
(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-
agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili
antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine
Sayfa 22 43
olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile
nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale
kortikosteroidler (İKS) 4224B numaralı
maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(1) Yeni nesil antiepileptikler (lamotrigin
topiramat vigabatrin levatirasetam
gabapentin) noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel
tıp ve rehabilitasyon ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları psikiyatri uzman hekimleri
tarafından veya bu uzman hekimler
tarafından duumlzenlenen ilaccedil kullanım dozu ve
suumlresini belirten uzman hekim raporuna
dayanılarak diğer hekimler tarafından da
reccedilete edilebilir
(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil) ve
zonisamit noumlroloji uzman hekimi tarafından
veya bu uzman hekimce duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimler tarafından reccedilete edilebilir
(3) Pregabalin (kombinasyonları dahil)
yaygın anksiyete bozukluğu endikasyonunda
oumldenmez
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(1) Yeni nesil antiepileptiklerin (lamotrigin
topiramat vigabatrin levatirasetam) noumlroloji
beyin cerrahisi ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları
veya psikiyatri uzman hekimleri tarafından
veya bu uzman hekimlerden biri tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(2) Zonisamit etken maddeli ilaccedilların noumlroloji
uzman hekimleri tarafından veya bu uzman
hekimler tarafından duumlzenlenen 1 yıl suumlreli
uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(3) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen en
az bir noumlroloji uzman hekiminin yer aldığı 1
yıl suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden
noumlroloji uzman hekimlerince reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono veya
sabit doz kombinasyonlarının yaygın
anksiyete bozukluğu endikasyonunda
bedelleri Kurumca karşılanmaz
YENĠ EKLENDĠ
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(5) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen en az bir noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 1 yıl suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden noumlroloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
Sayfa 23 43
4227Ccedil - Human albumin kullanım
ilkeleri
(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca
yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin
duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman
hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar
sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde
belirtilir
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli
resmi sağlık kurumunca temin edilememesi
durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi
protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin
25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman
hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk
dozda ldquoEczanemizde Yoktur Yatan
Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve başhekimlik
onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi kaydıyla
karşılanır ve oumldenen tutar ilgili sağlık
kurumunun alacağından Tebliğin 412
numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir
(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli
yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı
aranmaz
4227Ccedil - Human albumin kullanım
ilkeleri
(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca
yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin
duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman
hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar
sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde
belirtilir
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli
resmi sağlık kurumunca temin edilememesi
durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi
protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin
25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman
hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk
dozda ldquoYatan Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve
başhekimlik onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi
kaydıyla karşılanır ve oumldenen tutar ilgili
sağlık kurumunun alacağından Tebliğin 412
numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir
(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli
yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı
aranmaz
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(5) Bağ dokusu hastalıklarına (skleroderma
gibi) sekonder pulmoner hipertansiyon
hastalarında yukarıdaki uzman hekimlerden
birinin yer aldığı sağlık kurulu raporuna
istinaden bu hekimler veya romatoloji ile
klinik immunoloji uzman hekimleri
tarafından reccedilete edilir
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil riociguat
seleksipag tadalafil ve ambrisentan
kullanım ilkeleri
(5) Seleksipag yalnızca endotelin reseptoumlr
antagonisti (ERA) veveya fosfodiesteraz Tip
5 (PDE-5) inhibitoumlruuml ile tedavinin yetersiz
olduğu hastalarda kombinasyon tedavisi
şeklinde kullanılması halinde (iloprost
trometamol (inhaler formu) ile birlikte
kullanımı hariccedil olmak uumlzere) bedelleri
Kurumca karşılanır
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(7) Sildenafil ve tadalafil kombine
kullanılamaz
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(7) Sildenafil riociguat ve tadalafil kombine
kullanılamaz
Sayfa 24 43
YENĠ EKLENDĠ
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(8) İloprost trometamol (inhaler formu) ve
seleksipag kombine kullanılamaz
4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Bevacizumab ranibizumab aflibersept
deksametazon intravitreal implant ve
verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında 3 goumlz
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı 3 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden goumlz
hastalıkları uzman hekimlerince uygulanması
ve aşağıda yer alan kurallar ccedilerccedilevesinde
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların
kombine olarak kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanmaz Farklı goumlze
kullanımlar kombine kullanım olarak
değerlendirilmez
4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Anti-VEGF ilaccedillar (bevacizumab
ranibizumab aflibersept) deksametazon
intravitreal implant veya vertaporfin etkin
maddelerini iccedileren ilaccedillar uumlccediluumlncuuml basamak
sağlık kurumlarında uygulanması ve reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
a) Başlangıccedil tedavilerinde yuumlkleme dozları
accedilısından bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
iccedilin goumlz hastalıkları uzman hekimi tarafından
1 ay suumlreli tek hekim raporu ile guumlnuumlbirlik
tedavi kapsamında diğer etkin maddeli ilaccedillar
iccedilinse 3 goumlz hastalıkları uzman hekiminin yer
aldığı 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden goumlz hastalıkları uzman hekimlerince
uygulanması ve aşağıda yer alan kurallar
ccedilerccedilevesinde reccedilete edilmesi ve ayakta
tedaviler kapsamında ilaccedilların aylık olarak
temini halinde bedelleri Kurumca karşılanır
b) İdame tedavilerde deksametazon
intravitreal implant ve vertaporfinetkin
maddeli ilaccedillar hariccedil olmak uumlzere yuumlkleme
dozu sonrası (3 doz olarak uygulanarak
tamamlanacak) bevacizumab etkin maddeli
etkin maddeli ilaccedil iccedilin goumlz hastalıkları uzman
hekimi tarafından 1 ay suumlreli tek hekim
raporu ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında
diğer etkin maddeli ilaccedillar iccedilinse 3 goumlz
hastalıkları uzman hekimi tarafından 1 ay
suumlreli sağlık kurulu raporu duumlzenlenecek ve
bir oumlnceki muayene bulguları esas alınmak
kaydıyla Tebliğde belirtilen dayanağı
kriterlere de yer verilerek tedaviye yanıtına
ilişkin değerlendirme her raporda belirtilecek
şekilde ayakta tedaviler kapsamında ve
ilaccedilların aylık olarak temini halinde Kurumca
Sayfa 25 43
karşılanır
c) İlk defa tedaviye başlayan hastalar ile ilaccedil
değişimi gereken idame tedavilerinde
kullanılacak etkin maddeler accedilsından
yuumlkleme dozlarının tamamlanması esastır
Duumlzenlenecek elektronik retccedile veya tek
hekim raporusağlık kurulu raporunda
yuumlkleme dozu yapılacak ilacın kaccedilıncı doz
olduğu belirtilecektir
ccedil) Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların aynı
anda aynı goumlzde kombine olarak kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
Farklı goumlze kullanımlar kombine kullanım
olarak değerlendirilmez
(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme
keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus
Fluorescein Anjiografi (FFA)
(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens
Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye
yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır
(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme
keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus
Fluorescein Anjiografi (FFA)
(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens
Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye
yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır
(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik
değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir
a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme
keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme
keskinliğinin azalması veya
b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya
c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması
(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik
değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir
a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme
keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme
keskinliğinin azalması veya
b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya
c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması
(4) İlk defa tedavi alacak hastalarda
ameliyathane koşullarında steril şartlarda
hazırlanacak bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında tedaviye
başlanacaktır
(4) Tedavinin etkinliğine youmlnelik
değerlendirme kriterlerinin tamamı yuumlkleme
dozu uygulamalarında ilk muayene
değerlendirme kriteriyle idame tedavilerde
bir oumlnceki muayenede tespit edilen
değerlendirme kriteriyle mukayese edilerek
raporda belirtilecektir
(5) Tedavinin başladığı veya idame tedaviye
geccedilildiği tarihte yuumlruumlrluumlkte bulunan Tebliğde
belirtilmiş OKT bulgularına goumlre tedavi
goumlrmekte olan hastaların halihazırdaki
OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması durumunda
tedaviyi yuumlruumltuumllen hekim tarafından ldquohastanın
Sayfa 26 43
tedaviye yanıt verdiğininrdquo raporda
belirtilmesi kaydıyla mevcut anti-VEGF ilaccedil
ile tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr
(5) İntravitreal bevacizumab enjeksiyonu
yuumlkleme dozu en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada
bir her uygulamada 125 mg01 mlrsquodir
Ardışık olarak yapılan 3 uygulama sonrasında
tedavinin etkinliği değerlendirilecek ve
başlangıccedil değerlerine goumlre etkinlik duumlzeyi
sağlık raporunda belirtilecektir İntravitreal
bevacizumab enjeksiyonu devam dozları ve
pozolojisi uygulamayı yapan hekim
tarafından belirlenerek duumlzenlenecek sağlık
kurulu raporunda belirtilecektir Tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda tedaviler gerekmesi halinde
deksametazon intravitreal implant
ranibizumab aflibersept veya verteporfin
etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla ayakta
tedavi kapsamında suumlrduumlruumllecektir
(6) İntravitreal bevacizumab guumlnuumlbirlik
tedavi kapsamında uygulanacak olup
yuumlkleme dozu 4-6 hafta arayla ardışık 3 doz
olarak 125 mg 005 mlrsquodir Ayrıca tedaviyi
duumlzenleyen hekim tarafından farklı dozlarda
(25 mg 01 ml veya 125 mg 01 ml)
kullanımı da muumlmkuumlnduumlr İntravitreal
bevacizumab idame tedavilerinde doz ve
pozoloji uygulamayı yapan hekim tarafından
belirlenerek duumlzenlenecek sağlık raporunda
belirtilecektir Tedaviye cevapsızlıkyetersiz
cevap alınması durumunda tedaviler
gerekmesi halinde deksametazon intravitreal
implant ranibizumab aflibersept veya
verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla
ayakta tedaviler kapsamında suumlrduumlruumllebilir
(6) Hacirclihazırda ranibizumab veya aflibersept
etkin maddelerini iccedileren ilaccedillar ile tedavileri
devam etmekte olan hastalarda ilaccedil değişimi
gerekmesi halinde en az 3 ay suumlreyle
bevacizumab etkin maddeli ilaccedil uygulaması
ile tedaviye devam edilecektir
(7) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu tamamlanmak
suretiyle devam edilecektir Bevacizumab
etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye yuumlkleme dozu yapılarak devam
edilebilir
(7) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda
yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin
maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil
bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda
yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin
maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil
bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedillarda 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir
yuumlkleme dozu ile tedaviye başlanır Diyabetik
Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu 5 ay suumlreyle de
uygulanabilecektir Ranibizumab veya
aflibersept etkin maddeli ilaccedillarla tedaviye
Sağlık Bakanlığınca ruhsatlı endikasyonunda
belirtilen suumlrelerden daha uzun suumlreyle ara
verilmesi durumunda Sağlık Bakanlığı
endikasyon dışı ilaccedil kullanımı onayı alınması
(9) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedillarda yuumlkleme dozu 4-6 hafta
arayla ardışık 3 doz uygulamadır Diyabetik
Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme 5 doz olarak da
uygulanabilir Anti-VEGF ajanlar ile
yuumlkleme dozu tamamlandıktan sonra idame
tedaviler hekim tarafından belirlenecek
aralıklarda sağlanacak tekrar ilaccedil gereksinimi
durumunda son kullanılan etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye devam edilebilir
Sayfa 27 43
ve onay tarih ve sayısının sağlık kurulu
raporunda belirtilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(9) Ranibizumab ve aflibersept etkin maddeli
ilaccedillar arasında ilaccedil değişimi gereken hallerde
tedaviye en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir
bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile devam
edilecek olup bevacizumab etkin maddeli
ilaccedilla tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap
alınması durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye yuumlkleme dozu yapılmaksızın
devam edilebilecektir
KALDIRILDI
YENĠ EKLENDĠ
(10) Deksametazon intravezikal implant etkin
maddeli ilacı anti-VEGF ilaccedillar ile aynı goumlze
aynı guumlnde uygulanmaması kaydıyla yılda en
fazla 4 defa kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Aynı goumlze ardışık
uygulanacak deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedil iccedilin iki uygulama
arasındaki suumlre en az 3 ay olmalıdır İki doz
arasındaki suumlre tedaviyi yuumlruumlten hekim
tarafından belirlenir Deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye yanıt alınan durumlarda ant-VEGF
ilaccedillar kullanılırken veya kullanılmaksızın
tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr
YENĠ EKLENDĠ
(11) Retinal ven tıkanıklığı ve diyabetik
makuumller oumldem tanılı glokomun eşlik ettiği
hastalarda bevasizumab ile yuumlkleme dozu
sonrası yetersiz cevap alınması durumunda
bu durumun sağlık raporunda belirtilmesi
kaydı ile deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil kullanılmaksızın
ranibizumab veya aflibersept ile tedaviye
devam edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
(12) Anti-VEGF ilaccedillarla yuumlkleme dozu
sonrası anti-VEGF ilaccedilların idame tedavisi
sırasında ve anti-VEGF ilaccedil kullanımının
kontrendike olduğu durumlarının herhangi
birinde deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilacın kullanılması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır Retinal ven
Sayfa 28 43
tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi
tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile
tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil
kullanımına ara verilmiş hastalarda
hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil
gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım
tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye devam edilir
YENĠ EKLENDĠ
(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının
kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde
geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro
vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon
oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık
kurulu raporunda mutlaka belirtilir
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile
verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin
sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay
suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu
suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli
ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda ranibizumab veya aflibersept
etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml
hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde
huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması
gerekmektedir
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda veya glokomun eşlik ettiği
hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde
tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri
ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir
Sayfa 29 43
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya
mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1
defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin
PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)
riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi
sonucunun negatif olduğunun raporda
belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi
boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda
test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif
olması halinde tedavi sonlandırılır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
Sayfa 30 43
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi
fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve
reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları
romatoloji ortopedi geriatri veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzman hekimi tarafından veya bu uzman
hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman
hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce
reccedilete edilebilir
(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
romatoloji anestezi ve reanimasyon
immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp
ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin
cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu
uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilebilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel
tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve
zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi
hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve
rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi
uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı
3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden
bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak
krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık
deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra
herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya
takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)
veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin
semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin
cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon
anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt
hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimi
tarafından veya bu uzman hekimlerden
birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna
Sayfa 31 43
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit
osteoartrit kas ve eklem ağrılarının
semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik
tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı en
fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman
hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı
ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın
ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her
bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi
halinde Kurumca bedeli karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca
belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen
uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek
seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise
ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli
Sayfa 32 43
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az
birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve
ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir
cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman
hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna
istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu
yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve
Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında en az birisi ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve
travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi
uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden
oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt
dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak
ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi
Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi
tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak
resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
Sayfa 33 43
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml
basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma
hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer
aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce
veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk
sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4258- Pimekrolimus ve takrolimus
(topikal formları) kullanım ilkeleri
(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya
kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım
gereken hallerde dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora
istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm
hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken
hallerde dermatoloji uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
Sayfa 34 43
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır EK-4C
Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C
Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların
(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan
eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak
uumlzere) Kurumca değerlendirmeye
alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi
sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu
raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma
ibraz edilmesi gerekmektedir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt
virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar
iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde
olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak
10 veya 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on
doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu
kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara
kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
Sayfa 35 43
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan
ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat
alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11
+ 17 ilave iskonto) uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11 + 29
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre
fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto
11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave
iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
41 iskonto (baz iskonto 11+30
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41
iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar
ile jenerik ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik
ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
Sayfa 36 43
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan
uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik
uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi
mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
Sayfa 37 43
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli
uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan
vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin
yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri
pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri
reccediletesine yazılabilir
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman
hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara
vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız
kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen
hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine
yazılabilir
EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ
A10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
A
10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
(1) Guumlnde en
fazla 4 (doumlrt)
adet olmak
uumlzere Kurumca
bedeli karşılanır
A10006
İDR
AR
TO
RB
AS
I
ST
ER
İL
MU
SL
UK
LU
2000 C
C
KALDIRILDI
A10007
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CE
RK
EK
İCcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
Sayfa 38 43
A10008
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CK
IZ İ
CcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH
endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat
YENĠ EKLENDĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
41012 Seleksipag
YENĠ EKLENDĠ
51 Astım (J45)
515 Mepolizumab
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915
maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915 ve
9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen (intratekal formları)
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen (intratekal formları)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
Sayfa 39 43
10111 Baklofen
10111 Baklofen (intratekal formları)
YENĠ EKLENDĠ
131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )
13114 İksekizumab
EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME
KURALLARI LĠSTESĠ
YENĠ EKLENDĠ
10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER
21 Siklopiroks
olamin
şampuan
formları
Yalnızca
dermatoloji
uzman hekimleri
tarafından reccedilete
edilmesi halinde
bedelleri
Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
13- DĠĞERLERĠ
121 8-
Metoksipsoralen
(topikal
formları)
Sadece
dermatoloji
uzman
hekimlerince
EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM
RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
Sayfa 40 43
YENĠ EKLENDĠ
371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin
erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik
psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı
erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil
disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine
yardımcı olarak kullanılması durumunda
uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna istinaden
uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek
doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda
devamında bu durum reccediletede belirtilerek en
fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince)
47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda
dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri
tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Tedavi altında iken karaciğer
demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık
veya serum ferritin lt300 mikrogramL
olduğunda tedavi sonlandırılır
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 2 uygulama yapılır)
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 4 uygulama yapılır)
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete
edilebilir
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim
raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis
tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince
duumlzenlenecek uzman hekim raporuna
istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
Sayfa 41 43
YENĠ EKLENDĠ
77 Fludrokortizon primer adrenokortikal
yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz
kaybettiren adrenogenital sendromda
glukokortikoid ile kombine olarak
kullanılması halinde endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimleri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
istinaden endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı
ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Primer (ccediloklu sistem
dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya
sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz
alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom
noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa
doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli
uzman hekim raporuna istinaden
endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
78 İntratekal baklofen oral baklofen veya
diğer oral antispastik ajanların etkili oral
dozları uygulandığında yanıt vermeyen
veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez
yan etkiler yaşayan spinal veya serebral
orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş
uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik
tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin
en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu
raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji
veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı
maddesinde yer alan esaslara goumlre)
EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE
BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil
hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi
iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
Sayfa 42 43
62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
YENĠ EKLENDĠ
621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
71 İnsan C proteini konsantresi en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay
suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi
hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım
dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna
istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman
hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda
a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan
hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve
kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde
veya
b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan
hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya
da cerrahi girişim uygulanacak olanlara
kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek
başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı
durumda veya kumarin tedavisinin
kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli
profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7
guumlnluumlk dozda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl
YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg
Sayfa 43 43
MADDE 66- Bu Tebliğin
a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı
tarihinde
e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler
1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya
pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde
2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi
bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde
3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde
() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra
f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci
maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve
(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra
g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)
bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra
ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde
yuumlruumlrluumlğe girer
Sayfa 21 43
(LABA) ve inhale kortikosteroidi (İKS)
kombine olarak iccedileren uumlruumlnlerin
(LABA+İKS) tek başına veya obstruumlktif
solunum yolu hastalıklarında kullanılan uzun
etkili antikolinerjik maddeyi iccedileren uumlruumlnler
(LAMA) ile birlikte reccedilete edilmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
(6) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini
(LABA) ve obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjik maddeyi (LAMA) kombine
olarak iccedileren uumlruumlnlerin (LABA+LAMA) tek
başına veya inhale kortikosteroid iccedileren
uumlruumlnler (İKS) ile birlikte reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri
(LABA) obstruumlktif solunum yolu
hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikler (LAMA) ve inhale
kortikosteroidlerin (İKS) mono veya sabit
doz kombinasyonu gruplarında yer alan
uumlruumlnlerin diğer şekillerde reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili
solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono
veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(9) Aynı reccediletede bulunan obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili
antikolinerjikleri (LAMA) mono veya sabit
doz kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(10) Aynı reccediletede bulunan inhale
kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz
kombinasyonu şeklinde iccedileren
muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın
bedeli Kurumca karşılanır
(11) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini
(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-
agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum
yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili
antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine
Sayfa 22 43
olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile
nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale
kortikosteroidler (İKS) 4224B numaralı
maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(1) Yeni nesil antiepileptikler (lamotrigin
topiramat vigabatrin levatirasetam
gabapentin) noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel
tıp ve rehabilitasyon ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları psikiyatri uzman hekimleri
tarafından veya bu uzman hekimler
tarafından duumlzenlenen ilaccedil kullanım dozu ve
suumlresini belirten uzman hekim raporuna
dayanılarak diğer hekimler tarafından da
reccedilete edilebilir
(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil) ve
zonisamit noumlroloji uzman hekimi tarafından
veya bu uzman hekimce duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimler tarafından reccedilete edilebilir
(3) Pregabalin (kombinasyonları dahil)
yaygın anksiyete bozukluğu endikasyonunda
oumldenmez
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(1) Yeni nesil antiepileptiklerin (lamotrigin
topiramat vigabatrin levatirasetam) noumlroloji
beyin cerrahisi ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları
veya psikiyatri uzman hekimleri tarafından
veya bu uzman hekimlerden biri tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(2) Zonisamit etken maddeli ilaccedilların noumlroloji
uzman hekimleri tarafından veya bu uzman
hekimler tarafından duumlzenlenen 1 yıl suumlreli
uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(3) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen en
az bir noumlroloji uzman hekiminin yer aldığı 1
yıl suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden
noumlroloji uzman hekimlerince reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono veya
sabit doz kombinasyonlarının yaygın
anksiyete bozukluğu endikasyonunda
bedelleri Kurumca karşılanmaz
YENĠ EKLENDĠ
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(5) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen en az bir noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 1 yıl suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden noumlroloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
Sayfa 23 43
4227Ccedil - Human albumin kullanım
ilkeleri
(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca
yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin
duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman
hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar
sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde
belirtilir
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli
resmi sağlık kurumunca temin edilememesi
durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi
protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin
25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman
hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk
dozda ldquoEczanemizde Yoktur Yatan
Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve başhekimlik
onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi kaydıyla
karşılanır ve oumldenen tutar ilgili sağlık
kurumunun alacağından Tebliğin 412
numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir
(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli
yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı
aranmaz
4227Ccedil - Human albumin kullanım
ilkeleri
(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca
yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin
duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman
hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar
sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde
belirtilir
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli
resmi sağlık kurumunca temin edilememesi
durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi
protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin
25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman
hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk
dozda ldquoYatan Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve
başhekimlik onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi
kaydıyla karşılanır ve oumldenen tutar ilgili
sağlık kurumunun alacağından Tebliğin 412
numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir
(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli
yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı
aranmaz
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(5) Bağ dokusu hastalıklarına (skleroderma
gibi) sekonder pulmoner hipertansiyon
hastalarında yukarıdaki uzman hekimlerden
birinin yer aldığı sağlık kurulu raporuna
istinaden bu hekimler veya romatoloji ile
klinik immunoloji uzman hekimleri
tarafından reccedilete edilir
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil riociguat
seleksipag tadalafil ve ambrisentan
kullanım ilkeleri
(5) Seleksipag yalnızca endotelin reseptoumlr
antagonisti (ERA) veveya fosfodiesteraz Tip
5 (PDE-5) inhibitoumlruuml ile tedavinin yetersiz
olduğu hastalarda kombinasyon tedavisi
şeklinde kullanılması halinde (iloprost
trometamol (inhaler formu) ile birlikte
kullanımı hariccedil olmak uumlzere) bedelleri
Kurumca karşılanır
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(7) Sildenafil ve tadalafil kombine
kullanılamaz
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(7) Sildenafil riociguat ve tadalafil kombine
kullanılamaz
Sayfa 24 43
YENĠ EKLENDĠ
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(8) İloprost trometamol (inhaler formu) ve
seleksipag kombine kullanılamaz
4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Bevacizumab ranibizumab aflibersept
deksametazon intravitreal implant ve
verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında 3 goumlz
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı 3 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden goumlz
hastalıkları uzman hekimlerince uygulanması
ve aşağıda yer alan kurallar ccedilerccedilevesinde
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların
kombine olarak kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanmaz Farklı goumlze
kullanımlar kombine kullanım olarak
değerlendirilmez
4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Anti-VEGF ilaccedillar (bevacizumab
ranibizumab aflibersept) deksametazon
intravitreal implant veya vertaporfin etkin
maddelerini iccedileren ilaccedillar uumlccediluumlncuuml basamak
sağlık kurumlarında uygulanması ve reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
a) Başlangıccedil tedavilerinde yuumlkleme dozları
accedilısından bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
iccedilin goumlz hastalıkları uzman hekimi tarafından
1 ay suumlreli tek hekim raporu ile guumlnuumlbirlik
tedavi kapsamında diğer etkin maddeli ilaccedillar
iccedilinse 3 goumlz hastalıkları uzman hekiminin yer
aldığı 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden goumlz hastalıkları uzman hekimlerince
uygulanması ve aşağıda yer alan kurallar
ccedilerccedilevesinde reccedilete edilmesi ve ayakta
tedaviler kapsamında ilaccedilların aylık olarak
temini halinde bedelleri Kurumca karşılanır
b) İdame tedavilerde deksametazon
intravitreal implant ve vertaporfinetkin
maddeli ilaccedillar hariccedil olmak uumlzere yuumlkleme
dozu sonrası (3 doz olarak uygulanarak
tamamlanacak) bevacizumab etkin maddeli
etkin maddeli ilaccedil iccedilin goumlz hastalıkları uzman
hekimi tarafından 1 ay suumlreli tek hekim
raporu ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında
diğer etkin maddeli ilaccedillar iccedilinse 3 goumlz
hastalıkları uzman hekimi tarafından 1 ay
suumlreli sağlık kurulu raporu duumlzenlenecek ve
bir oumlnceki muayene bulguları esas alınmak
kaydıyla Tebliğde belirtilen dayanağı
kriterlere de yer verilerek tedaviye yanıtına
ilişkin değerlendirme her raporda belirtilecek
şekilde ayakta tedaviler kapsamında ve
ilaccedilların aylık olarak temini halinde Kurumca
Sayfa 25 43
karşılanır
c) İlk defa tedaviye başlayan hastalar ile ilaccedil
değişimi gereken idame tedavilerinde
kullanılacak etkin maddeler accedilsından
yuumlkleme dozlarının tamamlanması esastır
Duumlzenlenecek elektronik retccedile veya tek
hekim raporusağlık kurulu raporunda
yuumlkleme dozu yapılacak ilacın kaccedilıncı doz
olduğu belirtilecektir
ccedil) Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların aynı
anda aynı goumlzde kombine olarak kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
Farklı goumlze kullanımlar kombine kullanım
olarak değerlendirilmez
(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme
keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus
Fluorescein Anjiografi (FFA)
(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens
Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye
yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır
(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme
keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus
Fluorescein Anjiografi (FFA)
(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens
Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye
yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır
(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik
değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir
a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme
keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme
keskinliğinin azalması veya
b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya
c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması
(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik
değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir
a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme
keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme
keskinliğinin azalması veya
b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya
c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması
(4) İlk defa tedavi alacak hastalarda
ameliyathane koşullarında steril şartlarda
hazırlanacak bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında tedaviye
başlanacaktır
(4) Tedavinin etkinliğine youmlnelik
değerlendirme kriterlerinin tamamı yuumlkleme
dozu uygulamalarında ilk muayene
değerlendirme kriteriyle idame tedavilerde
bir oumlnceki muayenede tespit edilen
değerlendirme kriteriyle mukayese edilerek
raporda belirtilecektir
(5) Tedavinin başladığı veya idame tedaviye
geccedilildiği tarihte yuumlruumlrluumlkte bulunan Tebliğde
belirtilmiş OKT bulgularına goumlre tedavi
goumlrmekte olan hastaların halihazırdaki
OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması durumunda
tedaviyi yuumlruumltuumllen hekim tarafından ldquohastanın
Sayfa 26 43
tedaviye yanıt verdiğininrdquo raporda
belirtilmesi kaydıyla mevcut anti-VEGF ilaccedil
ile tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr
(5) İntravitreal bevacizumab enjeksiyonu
yuumlkleme dozu en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada
bir her uygulamada 125 mg01 mlrsquodir
Ardışık olarak yapılan 3 uygulama sonrasında
tedavinin etkinliği değerlendirilecek ve
başlangıccedil değerlerine goumlre etkinlik duumlzeyi
sağlık raporunda belirtilecektir İntravitreal
bevacizumab enjeksiyonu devam dozları ve
pozolojisi uygulamayı yapan hekim
tarafından belirlenerek duumlzenlenecek sağlık
kurulu raporunda belirtilecektir Tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda tedaviler gerekmesi halinde
deksametazon intravitreal implant
ranibizumab aflibersept veya verteporfin
etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla ayakta
tedavi kapsamında suumlrduumlruumllecektir
(6) İntravitreal bevacizumab guumlnuumlbirlik
tedavi kapsamında uygulanacak olup
yuumlkleme dozu 4-6 hafta arayla ardışık 3 doz
olarak 125 mg 005 mlrsquodir Ayrıca tedaviyi
duumlzenleyen hekim tarafından farklı dozlarda
(25 mg 01 ml veya 125 mg 01 ml)
kullanımı da muumlmkuumlnduumlr İntravitreal
bevacizumab idame tedavilerinde doz ve
pozoloji uygulamayı yapan hekim tarafından
belirlenerek duumlzenlenecek sağlık raporunda
belirtilecektir Tedaviye cevapsızlıkyetersiz
cevap alınması durumunda tedaviler
gerekmesi halinde deksametazon intravitreal
implant ranibizumab aflibersept veya
verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla
ayakta tedaviler kapsamında suumlrduumlruumllebilir
(6) Hacirclihazırda ranibizumab veya aflibersept
etkin maddelerini iccedileren ilaccedillar ile tedavileri
devam etmekte olan hastalarda ilaccedil değişimi
gerekmesi halinde en az 3 ay suumlreyle
bevacizumab etkin maddeli ilaccedil uygulaması
ile tedaviye devam edilecektir
(7) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu tamamlanmak
suretiyle devam edilecektir Bevacizumab
etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye yuumlkleme dozu yapılarak devam
edilebilir
(7) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda
yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin
maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil
bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda
yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin
maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil
bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedillarda 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir
yuumlkleme dozu ile tedaviye başlanır Diyabetik
Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu 5 ay suumlreyle de
uygulanabilecektir Ranibizumab veya
aflibersept etkin maddeli ilaccedillarla tedaviye
Sağlık Bakanlığınca ruhsatlı endikasyonunda
belirtilen suumlrelerden daha uzun suumlreyle ara
verilmesi durumunda Sağlık Bakanlığı
endikasyon dışı ilaccedil kullanımı onayı alınması
(9) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedillarda yuumlkleme dozu 4-6 hafta
arayla ardışık 3 doz uygulamadır Diyabetik
Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme 5 doz olarak da
uygulanabilir Anti-VEGF ajanlar ile
yuumlkleme dozu tamamlandıktan sonra idame
tedaviler hekim tarafından belirlenecek
aralıklarda sağlanacak tekrar ilaccedil gereksinimi
durumunda son kullanılan etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye devam edilebilir
Sayfa 27 43
ve onay tarih ve sayısının sağlık kurulu
raporunda belirtilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(9) Ranibizumab ve aflibersept etkin maddeli
ilaccedillar arasında ilaccedil değişimi gereken hallerde
tedaviye en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir
bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile devam
edilecek olup bevacizumab etkin maddeli
ilaccedilla tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap
alınması durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye yuumlkleme dozu yapılmaksızın
devam edilebilecektir
KALDIRILDI
YENĠ EKLENDĠ
(10) Deksametazon intravezikal implant etkin
maddeli ilacı anti-VEGF ilaccedillar ile aynı goumlze
aynı guumlnde uygulanmaması kaydıyla yılda en
fazla 4 defa kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Aynı goumlze ardışık
uygulanacak deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedil iccedilin iki uygulama
arasındaki suumlre en az 3 ay olmalıdır İki doz
arasındaki suumlre tedaviyi yuumlruumlten hekim
tarafından belirlenir Deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye yanıt alınan durumlarda ant-VEGF
ilaccedillar kullanılırken veya kullanılmaksızın
tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr
YENĠ EKLENDĠ
(11) Retinal ven tıkanıklığı ve diyabetik
makuumller oumldem tanılı glokomun eşlik ettiği
hastalarda bevasizumab ile yuumlkleme dozu
sonrası yetersiz cevap alınması durumunda
bu durumun sağlık raporunda belirtilmesi
kaydı ile deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil kullanılmaksızın
ranibizumab veya aflibersept ile tedaviye
devam edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
(12) Anti-VEGF ilaccedillarla yuumlkleme dozu
sonrası anti-VEGF ilaccedilların idame tedavisi
sırasında ve anti-VEGF ilaccedil kullanımının
kontrendike olduğu durumlarının herhangi
birinde deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilacın kullanılması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır Retinal ven
Sayfa 28 43
tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi
tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile
tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil
kullanımına ara verilmiş hastalarda
hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil
gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım
tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye devam edilir
YENĠ EKLENDĠ
(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının
kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde
geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro
vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon
oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık
kurulu raporunda mutlaka belirtilir
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile
verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin
sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay
suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu
suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli
ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda ranibizumab veya aflibersept
etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml
hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde
huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması
gerekmektedir
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda veya glokomun eşlik ettiği
hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde
tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri
ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir
Sayfa 29 43
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya
mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1
defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin
PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)
riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi
sonucunun negatif olduğunun raporda
belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi
boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda
test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif
olması halinde tedavi sonlandırılır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
Sayfa 30 43
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi
fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve
reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları
romatoloji ortopedi geriatri veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzman hekimi tarafından veya bu uzman
hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman
hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce
reccedilete edilebilir
(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
romatoloji anestezi ve reanimasyon
immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp
ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin
cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu
uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilebilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel
tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve
zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi
hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve
rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi
uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı
3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden
bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak
krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık
deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra
herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya
takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)
veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin
semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin
cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon
anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt
hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimi
tarafından veya bu uzman hekimlerden
birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna
Sayfa 31 43
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit
osteoartrit kas ve eklem ağrılarının
semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik
tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı en
fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman
hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı
ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın
ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her
bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi
halinde Kurumca bedeli karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca
belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen
uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek
seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise
ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli
Sayfa 32 43
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az
birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve
ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir
cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman
hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna
istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu
yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve
Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında en az birisi ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve
travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi
uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden
oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt
dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak
ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi
Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi
tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak
resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
Sayfa 33 43
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml
basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma
hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer
aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce
veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk
sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4258- Pimekrolimus ve takrolimus
(topikal formları) kullanım ilkeleri
(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya
kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım
gereken hallerde dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora
istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm
hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken
hallerde dermatoloji uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
Sayfa 34 43
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır EK-4C
Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C
Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların
(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan
eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak
uumlzere) Kurumca değerlendirmeye
alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi
sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu
raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma
ibraz edilmesi gerekmektedir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt
virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar
iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde
olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak
10 veya 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on
doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu
kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara
kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
Sayfa 35 43
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan
ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat
alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11
+ 17 ilave iskonto) uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11 + 29
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre
fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto
11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave
iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
41 iskonto (baz iskonto 11+30
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41
iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar
ile jenerik ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik
ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
Sayfa 36 43
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan
uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik
uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi
mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
Sayfa 37 43
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli
uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan
vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin
yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri
pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri
reccediletesine yazılabilir
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman
hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara
vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız
kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen
hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine
yazılabilir
EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ
A10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
A
10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
(1) Guumlnde en
fazla 4 (doumlrt)
adet olmak
uumlzere Kurumca
bedeli karşılanır
A10006
İDR
AR
TO
RB
AS
I
ST
ER
İL
MU
SL
UK
LU
2000 C
C
KALDIRILDI
A10007
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CE
RK
EK
İCcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
Sayfa 38 43
A10008
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CK
IZ İ
CcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH
endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat
YENĠ EKLENDĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
41012 Seleksipag
YENĠ EKLENDĠ
51 Astım (J45)
515 Mepolizumab
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915
maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915 ve
9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen (intratekal formları)
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen (intratekal formları)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
Sayfa 39 43
10111 Baklofen
10111 Baklofen (intratekal formları)
YENĠ EKLENDĠ
131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )
13114 İksekizumab
EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME
KURALLARI LĠSTESĠ
YENĠ EKLENDĠ
10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER
21 Siklopiroks
olamin
şampuan
formları
Yalnızca
dermatoloji
uzman hekimleri
tarafından reccedilete
edilmesi halinde
bedelleri
Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
13- DĠĞERLERĠ
121 8-
Metoksipsoralen
(topikal
formları)
Sadece
dermatoloji
uzman
hekimlerince
EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM
RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
Sayfa 40 43
YENĠ EKLENDĠ
371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin
erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik
psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı
erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil
disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine
yardımcı olarak kullanılması durumunda
uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna istinaden
uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek
doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda
devamında bu durum reccediletede belirtilerek en
fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince)
47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda
dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri
tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Tedavi altında iken karaciğer
demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık
veya serum ferritin lt300 mikrogramL
olduğunda tedavi sonlandırılır
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 2 uygulama yapılır)
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 4 uygulama yapılır)
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete
edilebilir
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim
raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis
tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince
duumlzenlenecek uzman hekim raporuna
istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
Sayfa 41 43
YENĠ EKLENDĠ
77 Fludrokortizon primer adrenokortikal
yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz
kaybettiren adrenogenital sendromda
glukokortikoid ile kombine olarak
kullanılması halinde endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimleri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
istinaden endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı
ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Primer (ccediloklu sistem
dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya
sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz
alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom
noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa
doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli
uzman hekim raporuna istinaden
endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
78 İntratekal baklofen oral baklofen veya
diğer oral antispastik ajanların etkili oral
dozları uygulandığında yanıt vermeyen
veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez
yan etkiler yaşayan spinal veya serebral
orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş
uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik
tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin
en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu
raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji
veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı
maddesinde yer alan esaslara goumlre)
EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE
BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil
hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi
iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
Sayfa 42 43
62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
YENĠ EKLENDĠ
621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
71 İnsan C proteini konsantresi en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay
suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi
hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım
dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna
istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman
hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda
a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan
hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve
kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde
veya
b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan
hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya
da cerrahi girişim uygulanacak olanlara
kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek
başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı
durumda veya kumarin tedavisinin
kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli
profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7
guumlnluumlk dozda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl
YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg
Sayfa 43 43
MADDE 66- Bu Tebliğin
a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı
tarihinde
e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler
1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya
pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde
2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi
bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde
3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde
() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra
f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci
maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve
(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra
g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)
bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra
ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde
yuumlruumlrluumlğe girer
Sayfa 22 43
olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile
nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale
kortikosteroidler (İKS) 4224B numaralı
maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(1) Yeni nesil antiepileptikler (lamotrigin
topiramat vigabatrin levatirasetam
gabapentin) noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel
tıp ve rehabilitasyon ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları psikiyatri uzman hekimleri
tarafından veya bu uzman hekimler
tarafından duumlzenlenen ilaccedil kullanım dozu ve
suumlresini belirten uzman hekim raporuna
dayanılarak diğer hekimler tarafından da
reccedilete edilebilir
(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil) ve
zonisamit noumlroloji uzman hekimi tarafından
veya bu uzman hekimce duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimler tarafından reccedilete edilebilir
(3) Pregabalin (kombinasyonları dahil)
yaygın anksiyete bozukluğu endikasyonunda
oumldenmez
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(1) Yeni nesil antiepileptiklerin (lamotrigin
topiramat vigabatrin levatirasetam) noumlroloji
beyin cerrahisi ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları
veya psikiyatri uzman hekimleri tarafından
veya bu uzman hekimlerden biri tarafından
duumlzenlenen uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
(2) Zonisamit etken maddeli ilaccedilların noumlroloji
uzman hekimleri tarafından veya bu uzman
hekimler tarafından duumlzenlenen 1 yıl suumlreli
uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(3) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen en
az bir noumlroloji uzman hekiminin yer aldığı 1
yıl suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden
noumlroloji uzman hekimlerince reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono veya
sabit doz kombinasyonlarının yaygın
anksiyete bozukluğu endikasyonunda
bedelleri Kurumca karşılanmaz
YENĠ EKLENDĠ
4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım
ilkeleri
(5) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen en az bir noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 1 yıl suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden noumlroloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
Sayfa 23 43
4227Ccedil - Human albumin kullanım
ilkeleri
(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca
yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin
duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman
hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar
sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde
belirtilir
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli
resmi sağlık kurumunca temin edilememesi
durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi
protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin
25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman
hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk
dozda ldquoEczanemizde Yoktur Yatan
Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve başhekimlik
onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi kaydıyla
karşılanır ve oumldenen tutar ilgili sağlık
kurumunun alacağından Tebliğin 412
numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir
(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli
yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı
aranmaz
4227Ccedil - Human albumin kullanım
ilkeleri
(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca
yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin
duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman
hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar
sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde
belirtilir
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli
resmi sağlık kurumunca temin edilememesi
durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi
protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin
25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman
hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk
dozda ldquoYatan Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve
başhekimlik onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi
kaydıyla karşılanır ve oumldenen tutar ilgili
sağlık kurumunun alacağından Tebliğin 412
numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir
(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli
yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı
aranmaz
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(5) Bağ dokusu hastalıklarına (skleroderma
gibi) sekonder pulmoner hipertansiyon
hastalarında yukarıdaki uzman hekimlerden
birinin yer aldığı sağlık kurulu raporuna
istinaden bu hekimler veya romatoloji ile
klinik immunoloji uzman hekimleri
tarafından reccedilete edilir
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil riociguat
seleksipag tadalafil ve ambrisentan
kullanım ilkeleri
(5) Seleksipag yalnızca endotelin reseptoumlr
antagonisti (ERA) veveya fosfodiesteraz Tip
5 (PDE-5) inhibitoumlruuml ile tedavinin yetersiz
olduğu hastalarda kombinasyon tedavisi
şeklinde kullanılması halinde (iloprost
trometamol (inhaler formu) ile birlikte
kullanımı hariccedil olmak uumlzere) bedelleri
Kurumca karşılanır
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(7) Sildenafil ve tadalafil kombine
kullanılamaz
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(7) Sildenafil riociguat ve tadalafil kombine
kullanılamaz
Sayfa 24 43
YENĠ EKLENDĠ
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(8) İloprost trometamol (inhaler formu) ve
seleksipag kombine kullanılamaz
4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Bevacizumab ranibizumab aflibersept
deksametazon intravitreal implant ve
verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında 3 goumlz
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı 3 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden goumlz
hastalıkları uzman hekimlerince uygulanması
ve aşağıda yer alan kurallar ccedilerccedilevesinde
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların
kombine olarak kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanmaz Farklı goumlze
kullanımlar kombine kullanım olarak
değerlendirilmez
4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Anti-VEGF ilaccedillar (bevacizumab
ranibizumab aflibersept) deksametazon
intravitreal implant veya vertaporfin etkin
maddelerini iccedileren ilaccedillar uumlccediluumlncuuml basamak
sağlık kurumlarında uygulanması ve reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
a) Başlangıccedil tedavilerinde yuumlkleme dozları
accedilısından bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
iccedilin goumlz hastalıkları uzman hekimi tarafından
1 ay suumlreli tek hekim raporu ile guumlnuumlbirlik
tedavi kapsamında diğer etkin maddeli ilaccedillar
iccedilinse 3 goumlz hastalıkları uzman hekiminin yer
aldığı 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden goumlz hastalıkları uzman hekimlerince
uygulanması ve aşağıda yer alan kurallar
ccedilerccedilevesinde reccedilete edilmesi ve ayakta
tedaviler kapsamında ilaccedilların aylık olarak
temini halinde bedelleri Kurumca karşılanır
b) İdame tedavilerde deksametazon
intravitreal implant ve vertaporfinetkin
maddeli ilaccedillar hariccedil olmak uumlzere yuumlkleme
dozu sonrası (3 doz olarak uygulanarak
tamamlanacak) bevacizumab etkin maddeli
etkin maddeli ilaccedil iccedilin goumlz hastalıkları uzman
hekimi tarafından 1 ay suumlreli tek hekim
raporu ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında
diğer etkin maddeli ilaccedillar iccedilinse 3 goumlz
hastalıkları uzman hekimi tarafından 1 ay
suumlreli sağlık kurulu raporu duumlzenlenecek ve
bir oumlnceki muayene bulguları esas alınmak
kaydıyla Tebliğde belirtilen dayanağı
kriterlere de yer verilerek tedaviye yanıtına
ilişkin değerlendirme her raporda belirtilecek
şekilde ayakta tedaviler kapsamında ve
ilaccedilların aylık olarak temini halinde Kurumca
Sayfa 25 43
karşılanır
c) İlk defa tedaviye başlayan hastalar ile ilaccedil
değişimi gereken idame tedavilerinde
kullanılacak etkin maddeler accedilsından
yuumlkleme dozlarının tamamlanması esastır
Duumlzenlenecek elektronik retccedile veya tek
hekim raporusağlık kurulu raporunda
yuumlkleme dozu yapılacak ilacın kaccedilıncı doz
olduğu belirtilecektir
ccedil) Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların aynı
anda aynı goumlzde kombine olarak kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
Farklı goumlze kullanımlar kombine kullanım
olarak değerlendirilmez
(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme
keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus
Fluorescein Anjiografi (FFA)
(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens
Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye
yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır
(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme
keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus
Fluorescein Anjiografi (FFA)
(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens
Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye
yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır
(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik
değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir
a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme
keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme
keskinliğinin azalması veya
b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya
c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması
(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik
değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir
a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme
keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme
keskinliğinin azalması veya
b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya
c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması
(4) İlk defa tedavi alacak hastalarda
ameliyathane koşullarında steril şartlarda
hazırlanacak bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında tedaviye
başlanacaktır
(4) Tedavinin etkinliğine youmlnelik
değerlendirme kriterlerinin tamamı yuumlkleme
dozu uygulamalarında ilk muayene
değerlendirme kriteriyle idame tedavilerde
bir oumlnceki muayenede tespit edilen
değerlendirme kriteriyle mukayese edilerek
raporda belirtilecektir
(5) Tedavinin başladığı veya idame tedaviye
geccedilildiği tarihte yuumlruumlrluumlkte bulunan Tebliğde
belirtilmiş OKT bulgularına goumlre tedavi
goumlrmekte olan hastaların halihazırdaki
OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması durumunda
tedaviyi yuumlruumltuumllen hekim tarafından ldquohastanın
Sayfa 26 43
tedaviye yanıt verdiğininrdquo raporda
belirtilmesi kaydıyla mevcut anti-VEGF ilaccedil
ile tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr
(5) İntravitreal bevacizumab enjeksiyonu
yuumlkleme dozu en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada
bir her uygulamada 125 mg01 mlrsquodir
Ardışık olarak yapılan 3 uygulama sonrasında
tedavinin etkinliği değerlendirilecek ve
başlangıccedil değerlerine goumlre etkinlik duumlzeyi
sağlık raporunda belirtilecektir İntravitreal
bevacizumab enjeksiyonu devam dozları ve
pozolojisi uygulamayı yapan hekim
tarafından belirlenerek duumlzenlenecek sağlık
kurulu raporunda belirtilecektir Tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda tedaviler gerekmesi halinde
deksametazon intravitreal implant
ranibizumab aflibersept veya verteporfin
etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla ayakta
tedavi kapsamında suumlrduumlruumllecektir
(6) İntravitreal bevacizumab guumlnuumlbirlik
tedavi kapsamında uygulanacak olup
yuumlkleme dozu 4-6 hafta arayla ardışık 3 doz
olarak 125 mg 005 mlrsquodir Ayrıca tedaviyi
duumlzenleyen hekim tarafından farklı dozlarda
(25 mg 01 ml veya 125 mg 01 ml)
kullanımı da muumlmkuumlnduumlr İntravitreal
bevacizumab idame tedavilerinde doz ve
pozoloji uygulamayı yapan hekim tarafından
belirlenerek duumlzenlenecek sağlık raporunda
belirtilecektir Tedaviye cevapsızlıkyetersiz
cevap alınması durumunda tedaviler
gerekmesi halinde deksametazon intravitreal
implant ranibizumab aflibersept veya
verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla
ayakta tedaviler kapsamında suumlrduumlruumllebilir
(6) Hacirclihazırda ranibizumab veya aflibersept
etkin maddelerini iccedileren ilaccedillar ile tedavileri
devam etmekte olan hastalarda ilaccedil değişimi
gerekmesi halinde en az 3 ay suumlreyle
bevacizumab etkin maddeli ilaccedil uygulaması
ile tedaviye devam edilecektir
(7) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu tamamlanmak
suretiyle devam edilecektir Bevacizumab
etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye yuumlkleme dozu yapılarak devam
edilebilir
(7) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda
yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin
maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil
bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda
yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin
maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil
bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedillarda 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir
yuumlkleme dozu ile tedaviye başlanır Diyabetik
Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu 5 ay suumlreyle de
uygulanabilecektir Ranibizumab veya
aflibersept etkin maddeli ilaccedillarla tedaviye
Sağlık Bakanlığınca ruhsatlı endikasyonunda
belirtilen suumlrelerden daha uzun suumlreyle ara
verilmesi durumunda Sağlık Bakanlığı
endikasyon dışı ilaccedil kullanımı onayı alınması
(9) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedillarda yuumlkleme dozu 4-6 hafta
arayla ardışık 3 doz uygulamadır Diyabetik
Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme 5 doz olarak da
uygulanabilir Anti-VEGF ajanlar ile
yuumlkleme dozu tamamlandıktan sonra idame
tedaviler hekim tarafından belirlenecek
aralıklarda sağlanacak tekrar ilaccedil gereksinimi
durumunda son kullanılan etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye devam edilebilir
Sayfa 27 43
ve onay tarih ve sayısının sağlık kurulu
raporunda belirtilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(9) Ranibizumab ve aflibersept etkin maddeli
ilaccedillar arasında ilaccedil değişimi gereken hallerde
tedaviye en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir
bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile devam
edilecek olup bevacizumab etkin maddeli
ilaccedilla tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap
alınması durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye yuumlkleme dozu yapılmaksızın
devam edilebilecektir
KALDIRILDI
YENĠ EKLENDĠ
(10) Deksametazon intravezikal implant etkin
maddeli ilacı anti-VEGF ilaccedillar ile aynı goumlze
aynı guumlnde uygulanmaması kaydıyla yılda en
fazla 4 defa kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Aynı goumlze ardışık
uygulanacak deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedil iccedilin iki uygulama
arasındaki suumlre en az 3 ay olmalıdır İki doz
arasındaki suumlre tedaviyi yuumlruumlten hekim
tarafından belirlenir Deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye yanıt alınan durumlarda ant-VEGF
ilaccedillar kullanılırken veya kullanılmaksızın
tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr
YENĠ EKLENDĠ
(11) Retinal ven tıkanıklığı ve diyabetik
makuumller oumldem tanılı glokomun eşlik ettiği
hastalarda bevasizumab ile yuumlkleme dozu
sonrası yetersiz cevap alınması durumunda
bu durumun sağlık raporunda belirtilmesi
kaydı ile deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil kullanılmaksızın
ranibizumab veya aflibersept ile tedaviye
devam edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
(12) Anti-VEGF ilaccedillarla yuumlkleme dozu
sonrası anti-VEGF ilaccedilların idame tedavisi
sırasında ve anti-VEGF ilaccedil kullanımının
kontrendike olduğu durumlarının herhangi
birinde deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilacın kullanılması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır Retinal ven
Sayfa 28 43
tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi
tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile
tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil
kullanımına ara verilmiş hastalarda
hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil
gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım
tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye devam edilir
YENĠ EKLENDĠ
(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının
kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde
geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro
vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon
oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık
kurulu raporunda mutlaka belirtilir
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile
verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin
sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay
suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu
suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli
ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda ranibizumab veya aflibersept
etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml
hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde
huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması
gerekmektedir
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda veya glokomun eşlik ettiği
hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde
tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri
ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir
Sayfa 29 43
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya
mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1
defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin
PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)
riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi
sonucunun negatif olduğunun raporda
belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi
boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda
test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif
olması halinde tedavi sonlandırılır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
Sayfa 30 43
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi
fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve
reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları
romatoloji ortopedi geriatri veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzman hekimi tarafından veya bu uzman
hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman
hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce
reccedilete edilebilir
(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
romatoloji anestezi ve reanimasyon
immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp
ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin
cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu
uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilebilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel
tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve
zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi
hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve
rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi
uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı
3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden
bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak
krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık
deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra
herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya
takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)
veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin
semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin
cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon
anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt
hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimi
tarafından veya bu uzman hekimlerden
birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna
Sayfa 31 43
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit
osteoartrit kas ve eklem ağrılarının
semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik
tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı en
fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman
hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı
ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın
ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her
bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi
halinde Kurumca bedeli karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca
belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen
uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek
seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise
ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli
Sayfa 32 43
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az
birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve
ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir
cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman
hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna
istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu
yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve
Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında en az birisi ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve
travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi
uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden
oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt
dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak
ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi
Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi
tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak
resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
Sayfa 33 43
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml
basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma
hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer
aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce
veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk
sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4258- Pimekrolimus ve takrolimus
(topikal formları) kullanım ilkeleri
(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya
kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım
gereken hallerde dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora
istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm
hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken
hallerde dermatoloji uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
Sayfa 34 43
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır EK-4C
Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C
Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların
(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan
eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak
uumlzere) Kurumca değerlendirmeye
alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi
sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu
raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma
ibraz edilmesi gerekmektedir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt
virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar
iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde
olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak
10 veya 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on
doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu
kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara
kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
Sayfa 35 43
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan
ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat
alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11
+ 17 ilave iskonto) uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11 + 29
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre
fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto
11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave
iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
41 iskonto (baz iskonto 11+30
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41
iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar
ile jenerik ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik
ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
Sayfa 36 43
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan
uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik
uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi
mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
Sayfa 37 43
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli
uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan
vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin
yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri
pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri
reccediletesine yazılabilir
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman
hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara
vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız
kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen
hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine
yazılabilir
EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ
A10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
A
10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
(1) Guumlnde en
fazla 4 (doumlrt)
adet olmak
uumlzere Kurumca
bedeli karşılanır
A10006
İDR
AR
TO
RB
AS
I
ST
ER
İL
MU
SL
UK
LU
2000 C
C
KALDIRILDI
A10007
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CE
RK
EK
İCcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
Sayfa 38 43
A10008
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CK
IZ İ
CcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH
endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat
YENĠ EKLENDĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
41012 Seleksipag
YENĠ EKLENDĠ
51 Astım (J45)
515 Mepolizumab
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915
maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915 ve
9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen (intratekal formları)
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen (intratekal formları)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
Sayfa 39 43
10111 Baklofen
10111 Baklofen (intratekal formları)
YENĠ EKLENDĠ
131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )
13114 İksekizumab
EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME
KURALLARI LĠSTESĠ
YENĠ EKLENDĠ
10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER
21 Siklopiroks
olamin
şampuan
formları
Yalnızca
dermatoloji
uzman hekimleri
tarafından reccedilete
edilmesi halinde
bedelleri
Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
13- DĠĞERLERĠ
121 8-
Metoksipsoralen
(topikal
formları)
Sadece
dermatoloji
uzman
hekimlerince
EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM
RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
Sayfa 40 43
YENĠ EKLENDĠ
371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin
erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik
psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı
erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil
disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine
yardımcı olarak kullanılması durumunda
uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna istinaden
uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek
doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda
devamında bu durum reccediletede belirtilerek en
fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince)
47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda
dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri
tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Tedavi altında iken karaciğer
demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık
veya serum ferritin lt300 mikrogramL
olduğunda tedavi sonlandırılır
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 2 uygulama yapılır)
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 4 uygulama yapılır)
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete
edilebilir
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim
raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis
tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince
duumlzenlenecek uzman hekim raporuna
istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
Sayfa 41 43
YENĠ EKLENDĠ
77 Fludrokortizon primer adrenokortikal
yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz
kaybettiren adrenogenital sendromda
glukokortikoid ile kombine olarak
kullanılması halinde endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimleri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
istinaden endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı
ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Primer (ccediloklu sistem
dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya
sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz
alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom
noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa
doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli
uzman hekim raporuna istinaden
endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
78 İntratekal baklofen oral baklofen veya
diğer oral antispastik ajanların etkili oral
dozları uygulandığında yanıt vermeyen
veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez
yan etkiler yaşayan spinal veya serebral
orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş
uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik
tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin
en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu
raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji
veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı
maddesinde yer alan esaslara goumlre)
EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE
BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil
hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi
iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
Sayfa 42 43
62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
YENĠ EKLENDĠ
621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
71 İnsan C proteini konsantresi en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay
suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi
hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım
dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna
istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman
hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda
a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan
hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve
kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde
veya
b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan
hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya
da cerrahi girişim uygulanacak olanlara
kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek
başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı
durumda veya kumarin tedavisinin
kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli
profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7
guumlnluumlk dozda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl
YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg
Sayfa 43 43
MADDE 66- Bu Tebliğin
a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı
tarihinde
e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler
1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya
pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde
2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi
bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde
3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde
() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra
f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci
maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve
(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra
g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)
bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra
ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde
yuumlruumlrluumlğe girer
Sayfa 23 43
4227Ccedil - Human albumin kullanım
ilkeleri
(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca
yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin
duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman
hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar
sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde
belirtilir
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli
resmi sağlık kurumunca temin edilememesi
durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi
protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin
25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman
hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk
dozda ldquoEczanemizde Yoktur Yatan
Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve başhekimlik
onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi kaydıyla
karşılanır ve oumldenen tutar ilgili sağlık
kurumunun alacağından Tebliğin 412
numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir
(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli
yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı
aranmaz
4227Ccedil - Human albumin kullanım
ilkeleri
(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca
yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin
duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman
hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar
sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde
belirtilir
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli
resmi sağlık kurumunca temin edilememesi
durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi
protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin
25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman
hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk
dozda ldquoYatan Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve
başhekimlik onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi
kaydıyla karşılanır ve oumldenen tutar ilgili
sağlık kurumunun alacağından Tebliğin 412
numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir
(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli
yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı
aranmaz
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(5) Bağ dokusu hastalıklarına (skleroderma
gibi) sekonder pulmoner hipertansiyon
hastalarında yukarıdaki uzman hekimlerden
birinin yer aldığı sağlık kurulu raporuna
istinaden bu hekimler veya romatoloji ile
klinik immunoloji uzman hekimleri
tarafından reccedilete edilir
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil riociguat
seleksipag tadalafil ve ambrisentan
kullanım ilkeleri
(5) Seleksipag yalnızca endotelin reseptoumlr
antagonisti (ERA) veveya fosfodiesteraz Tip
5 (PDE-5) inhibitoumlruuml ile tedavinin yetersiz
olduğu hastalarda kombinasyon tedavisi
şeklinde kullanılması halinde (iloprost
trometamol (inhaler formu) ile birlikte
kullanımı hariccedil olmak uumlzere) bedelleri
Kurumca karşılanır
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(7) Sildenafil ve tadalafil kombine
kullanılamaz
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(7) Sildenafil riociguat ve tadalafil kombine
kullanılamaz
Sayfa 24 43
YENĠ EKLENDĠ
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(8) İloprost trometamol (inhaler formu) ve
seleksipag kombine kullanılamaz
4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Bevacizumab ranibizumab aflibersept
deksametazon intravitreal implant ve
verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında 3 goumlz
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı 3 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden goumlz
hastalıkları uzman hekimlerince uygulanması
ve aşağıda yer alan kurallar ccedilerccedilevesinde
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların
kombine olarak kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanmaz Farklı goumlze
kullanımlar kombine kullanım olarak
değerlendirilmez
4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Anti-VEGF ilaccedillar (bevacizumab
ranibizumab aflibersept) deksametazon
intravitreal implant veya vertaporfin etkin
maddelerini iccedileren ilaccedillar uumlccediluumlncuuml basamak
sağlık kurumlarında uygulanması ve reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
a) Başlangıccedil tedavilerinde yuumlkleme dozları
accedilısından bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
iccedilin goumlz hastalıkları uzman hekimi tarafından
1 ay suumlreli tek hekim raporu ile guumlnuumlbirlik
tedavi kapsamında diğer etkin maddeli ilaccedillar
iccedilinse 3 goumlz hastalıkları uzman hekiminin yer
aldığı 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden goumlz hastalıkları uzman hekimlerince
uygulanması ve aşağıda yer alan kurallar
ccedilerccedilevesinde reccedilete edilmesi ve ayakta
tedaviler kapsamında ilaccedilların aylık olarak
temini halinde bedelleri Kurumca karşılanır
b) İdame tedavilerde deksametazon
intravitreal implant ve vertaporfinetkin
maddeli ilaccedillar hariccedil olmak uumlzere yuumlkleme
dozu sonrası (3 doz olarak uygulanarak
tamamlanacak) bevacizumab etkin maddeli
etkin maddeli ilaccedil iccedilin goumlz hastalıkları uzman
hekimi tarafından 1 ay suumlreli tek hekim
raporu ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında
diğer etkin maddeli ilaccedillar iccedilinse 3 goumlz
hastalıkları uzman hekimi tarafından 1 ay
suumlreli sağlık kurulu raporu duumlzenlenecek ve
bir oumlnceki muayene bulguları esas alınmak
kaydıyla Tebliğde belirtilen dayanağı
kriterlere de yer verilerek tedaviye yanıtına
ilişkin değerlendirme her raporda belirtilecek
şekilde ayakta tedaviler kapsamında ve
ilaccedilların aylık olarak temini halinde Kurumca
Sayfa 25 43
karşılanır
c) İlk defa tedaviye başlayan hastalar ile ilaccedil
değişimi gereken idame tedavilerinde
kullanılacak etkin maddeler accedilsından
yuumlkleme dozlarının tamamlanması esastır
Duumlzenlenecek elektronik retccedile veya tek
hekim raporusağlık kurulu raporunda
yuumlkleme dozu yapılacak ilacın kaccedilıncı doz
olduğu belirtilecektir
ccedil) Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların aynı
anda aynı goumlzde kombine olarak kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
Farklı goumlze kullanımlar kombine kullanım
olarak değerlendirilmez
(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme
keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus
Fluorescein Anjiografi (FFA)
(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens
Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye
yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır
(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme
keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus
Fluorescein Anjiografi (FFA)
(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens
Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye
yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır
(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik
değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir
a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme
keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme
keskinliğinin azalması veya
b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya
c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması
(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik
değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir
a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme
keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme
keskinliğinin azalması veya
b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya
c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması
(4) İlk defa tedavi alacak hastalarda
ameliyathane koşullarında steril şartlarda
hazırlanacak bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında tedaviye
başlanacaktır
(4) Tedavinin etkinliğine youmlnelik
değerlendirme kriterlerinin tamamı yuumlkleme
dozu uygulamalarında ilk muayene
değerlendirme kriteriyle idame tedavilerde
bir oumlnceki muayenede tespit edilen
değerlendirme kriteriyle mukayese edilerek
raporda belirtilecektir
(5) Tedavinin başladığı veya idame tedaviye
geccedilildiği tarihte yuumlruumlrluumlkte bulunan Tebliğde
belirtilmiş OKT bulgularına goumlre tedavi
goumlrmekte olan hastaların halihazırdaki
OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması durumunda
tedaviyi yuumlruumltuumllen hekim tarafından ldquohastanın
Sayfa 26 43
tedaviye yanıt verdiğininrdquo raporda
belirtilmesi kaydıyla mevcut anti-VEGF ilaccedil
ile tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr
(5) İntravitreal bevacizumab enjeksiyonu
yuumlkleme dozu en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada
bir her uygulamada 125 mg01 mlrsquodir
Ardışık olarak yapılan 3 uygulama sonrasında
tedavinin etkinliği değerlendirilecek ve
başlangıccedil değerlerine goumlre etkinlik duumlzeyi
sağlık raporunda belirtilecektir İntravitreal
bevacizumab enjeksiyonu devam dozları ve
pozolojisi uygulamayı yapan hekim
tarafından belirlenerek duumlzenlenecek sağlık
kurulu raporunda belirtilecektir Tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda tedaviler gerekmesi halinde
deksametazon intravitreal implant
ranibizumab aflibersept veya verteporfin
etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla ayakta
tedavi kapsamında suumlrduumlruumllecektir
(6) İntravitreal bevacizumab guumlnuumlbirlik
tedavi kapsamında uygulanacak olup
yuumlkleme dozu 4-6 hafta arayla ardışık 3 doz
olarak 125 mg 005 mlrsquodir Ayrıca tedaviyi
duumlzenleyen hekim tarafından farklı dozlarda
(25 mg 01 ml veya 125 mg 01 ml)
kullanımı da muumlmkuumlnduumlr İntravitreal
bevacizumab idame tedavilerinde doz ve
pozoloji uygulamayı yapan hekim tarafından
belirlenerek duumlzenlenecek sağlık raporunda
belirtilecektir Tedaviye cevapsızlıkyetersiz
cevap alınması durumunda tedaviler
gerekmesi halinde deksametazon intravitreal
implant ranibizumab aflibersept veya
verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla
ayakta tedaviler kapsamında suumlrduumlruumllebilir
(6) Hacirclihazırda ranibizumab veya aflibersept
etkin maddelerini iccedileren ilaccedillar ile tedavileri
devam etmekte olan hastalarda ilaccedil değişimi
gerekmesi halinde en az 3 ay suumlreyle
bevacizumab etkin maddeli ilaccedil uygulaması
ile tedaviye devam edilecektir
(7) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu tamamlanmak
suretiyle devam edilecektir Bevacizumab
etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye yuumlkleme dozu yapılarak devam
edilebilir
(7) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda
yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin
maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil
bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda
yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin
maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil
bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedillarda 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir
yuumlkleme dozu ile tedaviye başlanır Diyabetik
Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu 5 ay suumlreyle de
uygulanabilecektir Ranibizumab veya
aflibersept etkin maddeli ilaccedillarla tedaviye
Sağlık Bakanlığınca ruhsatlı endikasyonunda
belirtilen suumlrelerden daha uzun suumlreyle ara
verilmesi durumunda Sağlık Bakanlığı
endikasyon dışı ilaccedil kullanımı onayı alınması
(9) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedillarda yuumlkleme dozu 4-6 hafta
arayla ardışık 3 doz uygulamadır Diyabetik
Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme 5 doz olarak da
uygulanabilir Anti-VEGF ajanlar ile
yuumlkleme dozu tamamlandıktan sonra idame
tedaviler hekim tarafından belirlenecek
aralıklarda sağlanacak tekrar ilaccedil gereksinimi
durumunda son kullanılan etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye devam edilebilir
Sayfa 27 43
ve onay tarih ve sayısının sağlık kurulu
raporunda belirtilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(9) Ranibizumab ve aflibersept etkin maddeli
ilaccedillar arasında ilaccedil değişimi gereken hallerde
tedaviye en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir
bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile devam
edilecek olup bevacizumab etkin maddeli
ilaccedilla tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap
alınması durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye yuumlkleme dozu yapılmaksızın
devam edilebilecektir
KALDIRILDI
YENĠ EKLENDĠ
(10) Deksametazon intravezikal implant etkin
maddeli ilacı anti-VEGF ilaccedillar ile aynı goumlze
aynı guumlnde uygulanmaması kaydıyla yılda en
fazla 4 defa kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Aynı goumlze ardışık
uygulanacak deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedil iccedilin iki uygulama
arasındaki suumlre en az 3 ay olmalıdır İki doz
arasındaki suumlre tedaviyi yuumlruumlten hekim
tarafından belirlenir Deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye yanıt alınan durumlarda ant-VEGF
ilaccedillar kullanılırken veya kullanılmaksızın
tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr
YENĠ EKLENDĠ
(11) Retinal ven tıkanıklığı ve diyabetik
makuumller oumldem tanılı glokomun eşlik ettiği
hastalarda bevasizumab ile yuumlkleme dozu
sonrası yetersiz cevap alınması durumunda
bu durumun sağlık raporunda belirtilmesi
kaydı ile deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil kullanılmaksızın
ranibizumab veya aflibersept ile tedaviye
devam edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
(12) Anti-VEGF ilaccedillarla yuumlkleme dozu
sonrası anti-VEGF ilaccedilların idame tedavisi
sırasında ve anti-VEGF ilaccedil kullanımının
kontrendike olduğu durumlarının herhangi
birinde deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilacın kullanılması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır Retinal ven
Sayfa 28 43
tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi
tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile
tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil
kullanımına ara verilmiş hastalarda
hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil
gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım
tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye devam edilir
YENĠ EKLENDĠ
(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının
kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde
geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro
vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon
oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık
kurulu raporunda mutlaka belirtilir
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile
verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin
sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay
suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu
suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli
ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda ranibizumab veya aflibersept
etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml
hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde
huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması
gerekmektedir
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda veya glokomun eşlik ettiği
hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde
tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri
ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir
Sayfa 29 43
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya
mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1
defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin
PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)
riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi
sonucunun negatif olduğunun raporda
belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi
boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda
test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif
olması halinde tedavi sonlandırılır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
Sayfa 30 43
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi
fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve
reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları
romatoloji ortopedi geriatri veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzman hekimi tarafından veya bu uzman
hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman
hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce
reccedilete edilebilir
(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
romatoloji anestezi ve reanimasyon
immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp
ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin
cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu
uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilebilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel
tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve
zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi
hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve
rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi
uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı
3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden
bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak
krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık
deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra
herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya
takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)
veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin
semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin
cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon
anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt
hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimi
tarafından veya bu uzman hekimlerden
birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna
Sayfa 31 43
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit
osteoartrit kas ve eklem ağrılarının
semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik
tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı en
fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman
hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı
ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın
ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her
bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi
halinde Kurumca bedeli karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca
belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen
uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek
seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise
ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli
Sayfa 32 43
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az
birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve
ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir
cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman
hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna
istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu
yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve
Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında en az birisi ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve
travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi
uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden
oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt
dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak
ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi
Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi
tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak
resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
Sayfa 33 43
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml
basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma
hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer
aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce
veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk
sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4258- Pimekrolimus ve takrolimus
(topikal formları) kullanım ilkeleri
(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya
kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım
gereken hallerde dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora
istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm
hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken
hallerde dermatoloji uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
Sayfa 34 43
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır EK-4C
Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C
Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların
(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan
eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak
uumlzere) Kurumca değerlendirmeye
alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi
sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu
raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma
ibraz edilmesi gerekmektedir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt
virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar
iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde
olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak
10 veya 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on
doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu
kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara
kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
Sayfa 35 43
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan
ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat
alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11
+ 17 ilave iskonto) uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11 + 29
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre
fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto
11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave
iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
41 iskonto (baz iskonto 11+30
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41
iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar
ile jenerik ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik
ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
Sayfa 36 43
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan
uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik
uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi
mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
Sayfa 37 43
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli
uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan
vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin
yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri
pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri
reccediletesine yazılabilir
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman
hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara
vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız
kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen
hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine
yazılabilir
EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ
A10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
A
10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
(1) Guumlnde en
fazla 4 (doumlrt)
adet olmak
uumlzere Kurumca
bedeli karşılanır
A10006
İDR
AR
TO
RB
AS
I
ST
ER
İL
MU
SL
UK
LU
2000 C
C
KALDIRILDI
A10007
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CE
RK
EK
İCcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
Sayfa 38 43
A10008
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CK
IZ İ
CcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH
endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat
YENĠ EKLENDĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
41012 Seleksipag
YENĠ EKLENDĠ
51 Astım (J45)
515 Mepolizumab
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915
maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915 ve
9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen (intratekal formları)
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen (intratekal formları)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
Sayfa 39 43
10111 Baklofen
10111 Baklofen (intratekal formları)
YENĠ EKLENDĠ
131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )
13114 İksekizumab
EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME
KURALLARI LĠSTESĠ
YENĠ EKLENDĠ
10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER
21 Siklopiroks
olamin
şampuan
formları
Yalnızca
dermatoloji
uzman hekimleri
tarafından reccedilete
edilmesi halinde
bedelleri
Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
13- DĠĞERLERĠ
121 8-
Metoksipsoralen
(topikal
formları)
Sadece
dermatoloji
uzman
hekimlerince
EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM
RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
Sayfa 40 43
YENĠ EKLENDĠ
371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin
erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik
psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı
erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil
disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine
yardımcı olarak kullanılması durumunda
uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna istinaden
uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek
doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda
devamında bu durum reccediletede belirtilerek en
fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince)
47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda
dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri
tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Tedavi altında iken karaciğer
demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık
veya serum ferritin lt300 mikrogramL
olduğunda tedavi sonlandırılır
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 2 uygulama yapılır)
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 4 uygulama yapılır)
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete
edilebilir
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim
raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis
tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince
duumlzenlenecek uzman hekim raporuna
istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
Sayfa 41 43
YENĠ EKLENDĠ
77 Fludrokortizon primer adrenokortikal
yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz
kaybettiren adrenogenital sendromda
glukokortikoid ile kombine olarak
kullanılması halinde endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimleri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
istinaden endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı
ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Primer (ccediloklu sistem
dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya
sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz
alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom
noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa
doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli
uzman hekim raporuna istinaden
endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
78 İntratekal baklofen oral baklofen veya
diğer oral antispastik ajanların etkili oral
dozları uygulandığında yanıt vermeyen
veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez
yan etkiler yaşayan spinal veya serebral
orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş
uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik
tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin
en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu
raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji
veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı
maddesinde yer alan esaslara goumlre)
EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE
BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil
hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi
iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
Sayfa 42 43
62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
YENĠ EKLENDĠ
621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
71 İnsan C proteini konsantresi en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay
suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi
hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım
dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna
istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman
hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda
a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan
hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve
kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde
veya
b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan
hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya
da cerrahi girişim uygulanacak olanlara
kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek
başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı
durumda veya kumarin tedavisinin
kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli
profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7
guumlnluumlk dozda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl
YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg
Sayfa 43 43
MADDE 66- Bu Tebliğin
a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı
tarihinde
e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler
1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya
pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde
2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi
bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde
3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde
() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra
f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci
maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve
(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra
g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)
bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra
ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde
yuumlruumlrluumlğe girer
Sayfa 24 43
YENĠ EKLENDĠ
4230A- Pulmoner hipertansiyonda
iloprost trometamol (inhaler formu)
bosentan masitentan sildenafil tadalafil
ve ambrisentan kullanım ilkeleri
(8) İloprost trometamol (inhaler formu) ve
seleksipag kombine kullanılamaz
4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Bevacizumab ranibizumab aflibersept
deksametazon intravitreal implant ve
verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında 3 goumlz
hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı 3 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden goumlz
hastalıkları uzman hekimlerince uygulanması
ve aşağıda yer alan kurallar ccedilerccedilevesinde
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların
kombine olarak kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanmaz Farklı goumlze
kullanımlar kombine kullanım olarak
değerlendirilmez
4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Anti-VEGF ilaccedillar (bevacizumab
ranibizumab aflibersept) deksametazon
intravitreal implant veya vertaporfin etkin
maddelerini iccedileren ilaccedillar uumlccediluumlncuuml basamak
sağlık kurumlarında uygulanması ve reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
a) Başlangıccedil tedavilerinde yuumlkleme dozları
accedilısından bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
iccedilin goumlz hastalıkları uzman hekimi tarafından
1 ay suumlreli tek hekim raporu ile guumlnuumlbirlik
tedavi kapsamında diğer etkin maddeli ilaccedillar
iccedilinse 3 goumlz hastalıkları uzman hekiminin yer
aldığı 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden goumlz hastalıkları uzman hekimlerince
uygulanması ve aşağıda yer alan kurallar
ccedilerccedilevesinde reccedilete edilmesi ve ayakta
tedaviler kapsamında ilaccedilların aylık olarak
temini halinde bedelleri Kurumca karşılanır
b) İdame tedavilerde deksametazon
intravitreal implant ve vertaporfinetkin
maddeli ilaccedillar hariccedil olmak uumlzere yuumlkleme
dozu sonrası (3 doz olarak uygulanarak
tamamlanacak) bevacizumab etkin maddeli
etkin maddeli ilaccedil iccedilin goumlz hastalıkları uzman
hekimi tarafından 1 ay suumlreli tek hekim
raporu ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında
diğer etkin maddeli ilaccedillar iccedilinse 3 goumlz
hastalıkları uzman hekimi tarafından 1 ay
suumlreli sağlık kurulu raporu duumlzenlenecek ve
bir oumlnceki muayene bulguları esas alınmak
kaydıyla Tebliğde belirtilen dayanağı
kriterlere de yer verilerek tedaviye yanıtına
ilişkin değerlendirme her raporda belirtilecek
şekilde ayakta tedaviler kapsamında ve
ilaccedilların aylık olarak temini halinde Kurumca
Sayfa 25 43
karşılanır
c) İlk defa tedaviye başlayan hastalar ile ilaccedil
değişimi gereken idame tedavilerinde
kullanılacak etkin maddeler accedilsından
yuumlkleme dozlarının tamamlanması esastır
Duumlzenlenecek elektronik retccedile veya tek
hekim raporusağlık kurulu raporunda
yuumlkleme dozu yapılacak ilacın kaccedilıncı doz
olduğu belirtilecektir
ccedil) Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların aynı
anda aynı goumlzde kombine olarak kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
Farklı goumlze kullanımlar kombine kullanım
olarak değerlendirilmez
(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme
keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus
Fluorescein Anjiografi (FFA)
(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens
Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye
yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır
(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme
keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus
Fluorescein Anjiografi (FFA)
(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens
Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye
yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır
(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik
değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir
a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme
keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme
keskinliğinin azalması veya
b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya
c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması
(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik
değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir
a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme
keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme
keskinliğinin azalması veya
b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya
c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması
(4) İlk defa tedavi alacak hastalarda
ameliyathane koşullarında steril şartlarda
hazırlanacak bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında tedaviye
başlanacaktır
(4) Tedavinin etkinliğine youmlnelik
değerlendirme kriterlerinin tamamı yuumlkleme
dozu uygulamalarında ilk muayene
değerlendirme kriteriyle idame tedavilerde
bir oumlnceki muayenede tespit edilen
değerlendirme kriteriyle mukayese edilerek
raporda belirtilecektir
(5) Tedavinin başladığı veya idame tedaviye
geccedilildiği tarihte yuumlruumlrluumlkte bulunan Tebliğde
belirtilmiş OKT bulgularına goumlre tedavi
goumlrmekte olan hastaların halihazırdaki
OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması durumunda
tedaviyi yuumlruumltuumllen hekim tarafından ldquohastanın
Sayfa 26 43
tedaviye yanıt verdiğininrdquo raporda
belirtilmesi kaydıyla mevcut anti-VEGF ilaccedil
ile tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr
(5) İntravitreal bevacizumab enjeksiyonu
yuumlkleme dozu en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada
bir her uygulamada 125 mg01 mlrsquodir
Ardışık olarak yapılan 3 uygulama sonrasında
tedavinin etkinliği değerlendirilecek ve
başlangıccedil değerlerine goumlre etkinlik duumlzeyi
sağlık raporunda belirtilecektir İntravitreal
bevacizumab enjeksiyonu devam dozları ve
pozolojisi uygulamayı yapan hekim
tarafından belirlenerek duumlzenlenecek sağlık
kurulu raporunda belirtilecektir Tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda tedaviler gerekmesi halinde
deksametazon intravitreal implant
ranibizumab aflibersept veya verteporfin
etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla ayakta
tedavi kapsamında suumlrduumlruumllecektir
(6) İntravitreal bevacizumab guumlnuumlbirlik
tedavi kapsamında uygulanacak olup
yuumlkleme dozu 4-6 hafta arayla ardışık 3 doz
olarak 125 mg 005 mlrsquodir Ayrıca tedaviyi
duumlzenleyen hekim tarafından farklı dozlarda
(25 mg 01 ml veya 125 mg 01 ml)
kullanımı da muumlmkuumlnduumlr İntravitreal
bevacizumab idame tedavilerinde doz ve
pozoloji uygulamayı yapan hekim tarafından
belirlenerek duumlzenlenecek sağlık raporunda
belirtilecektir Tedaviye cevapsızlıkyetersiz
cevap alınması durumunda tedaviler
gerekmesi halinde deksametazon intravitreal
implant ranibizumab aflibersept veya
verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla
ayakta tedaviler kapsamında suumlrduumlruumllebilir
(6) Hacirclihazırda ranibizumab veya aflibersept
etkin maddelerini iccedileren ilaccedillar ile tedavileri
devam etmekte olan hastalarda ilaccedil değişimi
gerekmesi halinde en az 3 ay suumlreyle
bevacizumab etkin maddeli ilaccedil uygulaması
ile tedaviye devam edilecektir
(7) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu tamamlanmak
suretiyle devam edilecektir Bevacizumab
etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye yuumlkleme dozu yapılarak devam
edilebilir
(7) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda
yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin
maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil
bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda
yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin
maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil
bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedillarda 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir
yuumlkleme dozu ile tedaviye başlanır Diyabetik
Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu 5 ay suumlreyle de
uygulanabilecektir Ranibizumab veya
aflibersept etkin maddeli ilaccedillarla tedaviye
Sağlık Bakanlığınca ruhsatlı endikasyonunda
belirtilen suumlrelerden daha uzun suumlreyle ara
verilmesi durumunda Sağlık Bakanlığı
endikasyon dışı ilaccedil kullanımı onayı alınması
(9) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedillarda yuumlkleme dozu 4-6 hafta
arayla ardışık 3 doz uygulamadır Diyabetik
Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme 5 doz olarak da
uygulanabilir Anti-VEGF ajanlar ile
yuumlkleme dozu tamamlandıktan sonra idame
tedaviler hekim tarafından belirlenecek
aralıklarda sağlanacak tekrar ilaccedil gereksinimi
durumunda son kullanılan etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye devam edilebilir
Sayfa 27 43
ve onay tarih ve sayısının sağlık kurulu
raporunda belirtilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(9) Ranibizumab ve aflibersept etkin maddeli
ilaccedillar arasında ilaccedil değişimi gereken hallerde
tedaviye en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir
bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile devam
edilecek olup bevacizumab etkin maddeli
ilaccedilla tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap
alınması durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye yuumlkleme dozu yapılmaksızın
devam edilebilecektir
KALDIRILDI
YENĠ EKLENDĠ
(10) Deksametazon intravezikal implant etkin
maddeli ilacı anti-VEGF ilaccedillar ile aynı goumlze
aynı guumlnde uygulanmaması kaydıyla yılda en
fazla 4 defa kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Aynı goumlze ardışık
uygulanacak deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedil iccedilin iki uygulama
arasındaki suumlre en az 3 ay olmalıdır İki doz
arasındaki suumlre tedaviyi yuumlruumlten hekim
tarafından belirlenir Deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye yanıt alınan durumlarda ant-VEGF
ilaccedillar kullanılırken veya kullanılmaksızın
tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr
YENĠ EKLENDĠ
(11) Retinal ven tıkanıklığı ve diyabetik
makuumller oumldem tanılı glokomun eşlik ettiği
hastalarda bevasizumab ile yuumlkleme dozu
sonrası yetersiz cevap alınması durumunda
bu durumun sağlık raporunda belirtilmesi
kaydı ile deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil kullanılmaksızın
ranibizumab veya aflibersept ile tedaviye
devam edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
(12) Anti-VEGF ilaccedillarla yuumlkleme dozu
sonrası anti-VEGF ilaccedilların idame tedavisi
sırasında ve anti-VEGF ilaccedil kullanımının
kontrendike olduğu durumlarının herhangi
birinde deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilacın kullanılması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır Retinal ven
Sayfa 28 43
tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi
tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile
tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil
kullanımına ara verilmiş hastalarda
hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil
gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım
tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye devam edilir
YENĠ EKLENDĠ
(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının
kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde
geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro
vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon
oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık
kurulu raporunda mutlaka belirtilir
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile
verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin
sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay
suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu
suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli
ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda ranibizumab veya aflibersept
etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml
hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde
huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması
gerekmektedir
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda veya glokomun eşlik ettiği
hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde
tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri
ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir
Sayfa 29 43
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya
mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1
defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin
PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)
riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi
sonucunun negatif olduğunun raporda
belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi
boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda
test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif
olması halinde tedavi sonlandırılır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
Sayfa 30 43
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi
fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve
reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları
romatoloji ortopedi geriatri veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzman hekimi tarafından veya bu uzman
hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman
hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce
reccedilete edilebilir
(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
romatoloji anestezi ve reanimasyon
immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp
ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin
cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu
uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilebilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel
tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve
zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi
hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve
rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi
uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı
3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden
bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak
krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık
deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra
herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya
takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)
veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin
semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin
cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon
anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt
hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimi
tarafından veya bu uzman hekimlerden
birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna
Sayfa 31 43
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit
osteoartrit kas ve eklem ağrılarının
semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik
tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı en
fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman
hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı
ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın
ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her
bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi
halinde Kurumca bedeli karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca
belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen
uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek
seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise
ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli
Sayfa 32 43
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az
birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve
ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir
cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman
hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna
istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu
yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve
Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında en az birisi ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve
travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi
uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden
oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt
dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak
ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi
Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi
tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak
resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
Sayfa 33 43
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml
basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma
hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer
aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce
veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk
sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4258- Pimekrolimus ve takrolimus
(topikal formları) kullanım ilkeleri
(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya
kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım
gereken hallerde dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora
istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm
hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken
hallerde dermatoloji uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
Sayfa 34 43
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır EK-4C
Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C
Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların
(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan
eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak
uumlzere) Kurumca değerlendirmeye
alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi
sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu
raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma
ibraz edilmesi gerekmektedir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt
virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar
iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde
olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak
10 veya 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on
doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu
kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara
kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
Sayfa 35 43
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan
ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat
alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11
+ 17 ilave iskonto) uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11 + 29
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre
fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto
11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave
iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
41 iskonto (baz iskonto 11+30
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41
iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar
ile jenerik ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik
ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
Sayfa 36 43
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan
uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik
uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi
mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
Sayfa 37 43
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli
uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan
vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin
yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri
pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri
reccediletesine yazılabilir
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman
hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara
vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız
kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen
hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine
yazılabilir
EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ
A10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
A
10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
(1) Guumlnde en
fazla 4 (doumlrt)
adet olmak
uumlzere Kurumca
bedeli karşılanır
A10006
İDR
AR
TO
RB
AS
I
ST
ER
İL
MU
SL
UK
LU
2000 C
C
KALDIRILDI
A10007
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CE
RK
EK
İCcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
Sayfa 38 43
A10008
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CK
IZ İ
CcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH
endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat
YENĠ EKLENDĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
41012 Seleksipag
YENĠ EKLENDĠ
51 Astım (J45)
515 Mepolizumab
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915
maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915 ve
9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen (intratekal formları)
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen (intratekal formları)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
Sayfa 39 43
10111 Baklofen
10111 Baklofen (intratekal formları)
YENĠ EKLENDĠ
131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )
13114 İksekizumab
EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME
KURALLARI LĠSTESĠ
YENĠ EKLENDĠ
10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER
21 Siklopiroks
olamin
şampuan
formları
Yalnızca
dermatoloji
uzman hekimleri
tarafından reccedilete
edilmesi halinde
bedelleri
Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
13- DĠĞERLERĠ
121 8-
Metoksipsoralen
(topikal
formları)
Sadece
dermatoloji
uzman
hekimlerince
EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM
RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
Sayfa 40 43
YENĠ EKLENDĠ
371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin
erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik
psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı
erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil
disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine
yardımcı olarak kullanılması durumunda
uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna istinaden
uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek
doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda
devamında bu durum reccediletede belirtilerek en
fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince)
47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda
dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri
tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Tedavi altında iken karaciğer
demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık
veya serum ferritin lt300 mikrogramL
olduğunda tedavi sonlandırılır
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 2 uygulama yapılır)
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 4 uygulama yapılır)
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete
edilebilir
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim
raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis
tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince
duumlzenlenecek uzman hekim raporuna
istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
Sayfa 41 43
YENĠ EKLENDĠ
77 Fludrokortizon primer adrenokortikal
yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz
kaybettiren adrenogenital sendromda
glukokortikoid ile kombine olarak
kullanılması halinde endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimleri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
istinaden endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı
ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Primer (ccediloklu sistem
dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya
sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz
alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom
noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa
doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli
uzman hekim raporuna istinaden
endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
78 İntratekal baklofen oral baklofen veya
diğer oral antispastik ajanların etkili oral
dozları uygulandığında yanıt vermeyen
veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez
yan etkiler yaşayan spinal veya serebral
orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş
uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik
tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin
en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu
raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji
veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı
maddesinde yer alan esaslara goumlre)
EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE
BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil
hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi
iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
Sayfa 42 43
62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
YENĠ EKLENDĠ
621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
71 İnsan C proteini konsantresi en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay
suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi
hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım
dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna
istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman
hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda
a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan
hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve
kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde
veya
b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan
hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya
da cerrahi girişim uygulanacak olanlara
kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek
başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı
durumda veya kumarin tedavisinin
kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli
profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7
guumlnluumlk dozda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl
YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg
Sayfa 43 43
MADDE 66- Bu Tebliğin
a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı
tarihinde
e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler
1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya
pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde
2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi
bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde
3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde
() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra
f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci
maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve
(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra
g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)
bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra
ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde
yuumlruumlrluumlğe girer
Sayfa 25 43
karşılanır
c) İlk defa tedaviye başlayan hastalar ile ilaccedil
değişimi gereken idame tedavilerinde
kullanılacak etkin maddeler accedilsından
yuumlkleme dozlarının tamamlanması esastır
Duumlzenlenecek elektronik retccedile veya tek
hekim raporusağlık kurulu raporunda
yuumlkleme dozu yapılacak ilacın kaccedilıncı doz
olduğu belirtilecektir
ccedil) Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların aynı
anda aynı goumlzde kombine olarak kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
Farklı goumlze kullanımlar kombine kullanım
olarak değerlendirilmez
(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme
keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus
Fluorescein Anjiografi (FFA)
(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens
Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye
yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır
(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme
keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus
Fluorescein Anjiografi (FFA)
(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens
Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye
yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır
(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik
değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir
a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme
keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme
keskinliğinin azalması veya
b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya
c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması
(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik
değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir
a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme
keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme
keskinliğinin azalması veya
b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya
c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması
(4) İlk defa tedavi alacak hastalarda
ameliyathane koşullarında steril şartlarda
hazırlanacak bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında tedaviye
başlanacaktır
(4) Tedavinin etkinliğine youmlnelik
değerlendirme kriterlerinin tamamı yuumlkleme
dozu uygulamalarında ilk muayene
değerlendirme kriteriyle idame tedavilerde
bir oumlnceki muayenede tespit edilen
değerlendirme kriteriyle mukayese edilerek
raporda belirtilecektir
(5) Tedavinin başladığı veya idame tedaviye
geccedilildiği tarihte yuumlruumlrluumlkte bulunan Tebliğde
belirtilmiş OKT bulgularına goumlre tedavi
goumlrmekte olan hastaların halihazırdaki
OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250
mikron ve uumlzerinde olması durumunda
tedaviyi yuumlruumltuumllen hekim tarafından ldquohastanın
Sayfa 26 43
tedaviye yanıt verdiğininrdquo raporda
belirtilmesi kaydıyla mevcut anti-VEGF ilaccedil
ile tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr
(5) İntravitreal bevacizumab enjeksiyonu
yuumlkleme dozu en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada
bir her uygulamada 125 mg01 mlrsquodir
Ardışık olarak yapılan 3 uygulama sonrasında
tedavinin etkinliği değerlendirilecek ve
başlangıccedil değerlerine goumlre etkinlik duumlzeyi
sağlık raporunda belirtilecektir İntravitreal
bevacizumab enjeksiyonu devam dozları ve
pozolojisi uygulamayı yapan hekim
tarafından belirlenerek duumlzenlenecek sağlık
kurulu raporunda belirtilecektir Tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda tedaviler gerekmesi halinde
deksametazon intravitreal implant
ranibizumab aflibersept veya verteporfin
etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla ayakta
tedavi kapsamında suumlrduumlruumllecektir
(6) İntravitreal bevacizumab guumlnuumlbirlik
tedavi kapsamında uygulanacak olup
yuumlkleme dozu 4-6 hafta arayla ardışık 3 doz
olarak 125 mg 005 mlrsquodir Ayrıca tedaviyi
duumlzenleyen hekim tarafından farklı dozlarda
(25 mg 01 ml veya 125 mg 01 ml)
kullanımı da muumlmkuumlnduumlr İntravitreal
bevacizumab idame tedavilerinde doz ve
pozoloji uygulamayı yapan hekim tarafından
belirlenerek duumlzenlenecek sağlık raporunda
belirtilecektir Tedaviye cevapsızlıkyetersiz
cevap alınması durumunda tedaviler
gerekmesi halinde deksametazon intravitreal
implant ranibizumab aflibersept veya
verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla
ayakta tedaviler kapsamında suumlrduumlruumllebilir
(6) Hacirclihazırda ranibizumab veya aflibersept
etkin maddelerini iccedileren ilaccedillar ile tedavileri
devam etmekte olan hastalarda ilaccedil değişimi
gerekmesi halinde en az 3 ay suumlreyle
bevacizumab etkin maddeli ilaccedil uygulaması
ile tedaviye devam edilecektir
(7) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu tamamlanmak
suretiyle devam edilecektir Bevacizumab
etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye yuumlkleme dozu yapılarak devam
edilebilir
(7) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda
yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin
maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil
bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda
yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin
maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil
bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedillarda 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir
yuumlkleme dozu ile tedaviye başlanır Diyabetik
Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu 5 ay suumlreyle de
uygulanabilecektir Ranibizumab veya
aflibersept etkin maddeli ilaccedillarla tedaviye
Sağlık Bakanlığınca ruhsatlı endikasyonunda
belirtilen suumlrelerden daha uzun suumlreyle ara
verilmesi durumunda Sağlık Bakanlığı
endikasyon dışı ilaccedil kullanımı onayı alınması
(9) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedillarda yuumlkleme dozu 4-6 hafta
arayla ardışık 3 doz uygulamadır Diyabetik
Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme 5 doz olarak da
uygulanabilir Anti-VEGF ajanlar ile
yuumlkleme dozu tamamlandıktan sonra idame
tedaviler hekim tarafından belirlenecek
aralıklarda sağlanacak tekrar ilaccedil gereksinimi
durumunda son kullanılan etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye devam edilebilir
Sayfa 27 43
ve onay tarih ve sayısının sağlık kurulu
raporunda belirtilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(9) Ranibizumab ve aflibersept etkin maddeli
ilaccedillar arasında ilaccedil değişimi gereken hallerde
tedaviye en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir
bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile devam
edilecek olup bevacizumab etkin maddeli
ilaccedilla tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap
alınması durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye yuumlkleme dozu yapılmaksızın
devam edilebilecektir
KALDIRILDI
YENĠ EKLENDĠ
(10) Deksametazon intravezikal implant etkin
maddeli ilacı anti-VEGF ilaccedillar ile aynı goumlze
aynı guumlnde uygulanmaması kaydıyla yılda en
fazla 4 defa kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Aynı goumlze ardışık
uygulanacak deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedil iccedilin iki uygulama
arasındaki suumlre en az 3 ay olmalıdır İki doz
arasındaki suumlre tedaviyi yuumlruumlten hekim
tarafından belirlenir Deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye yanıt alınan durumlarda ant-VEGF
ilaccedillar kullanılırken veya kullanılmaksızın
tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr
YENĠ EKLENDĠ
(11) Retinal ven tıkanıklığı ve diyabetik
makuumller oumldem tanılı glokomun eşlik ettiği
hastalarda bevasizumab ile yuumlkleme dozu
sonrası yetersiz cevap alınması durumunda
bu durumun sağlık raporunda belirtilmesi
kaydı ile deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil kullanılmaksızın
ranibizumab veya aflibersept ile tedaviye
devam edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
(12) Anti-VEGF ilaccedillarla yuumlkleme dozu
sonrası anti-VEGF ilaccedilların idame tedavisi
sırasında ve anti-VEGF ilaccedil kullanımının
kontrendike olduğu durumlarının herhangi
birinde deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilacın kullanılması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır Retinal ven
Sayfa 28 43
tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi
tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile
tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil
kullanımına ara verilmiş hastalarda
hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil
gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım
tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye devam edilir
YENĠ EKLENDĠ
(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının
kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde
geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro
vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon
oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık
kurulu raporunda mutlaka belirtilir
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile
verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin
sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay
suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu
suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli
ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda ranibizumab veya aflibersept
etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml
hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde
huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması
gerekmektedir
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda veya glokomun eşlik ettiği
hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde
tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri
ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir
Sayfa 29 43
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya
mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1
defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin
PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)
riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi
sonucunun negatif olduğunun raporda
belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi
boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda
test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif
olması halinde tedavi sonlandırılır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
Sayfa 30 43
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi
fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve
reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları
romatoloji ortopedi geriatri veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzman hekimi tarafından veya bu uzman
hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman
hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce
reccedilete edilebilir
(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
romatoloji anestezi ve reanimasyon
immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp
ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin
cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu
uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilebilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel
tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve
zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi
hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve
rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi
uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı
3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden
bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak
krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık
deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra
herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya
takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)
veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin
semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin
cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon
anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt
hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimi
tarafından veya bu uzman hekimlerden
birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna
Sayfa 31 43
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit
osteoartrit kas ve eklem ağrılarının
semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik
tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı en
fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman
hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı
ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın
ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her
bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi
halinde Kurumca bedeli karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca
belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen
uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek
seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise
ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli
Sayfa 32 43
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az
birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve
ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir
cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman
hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna
istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu
yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve
Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında en az birisi ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve
travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi
uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden
oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt
dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak
ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi
Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi
tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak
resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
Sayfa 33 43
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml
basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma
hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer
aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce
veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk
sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4258- Pimekrolimus ve takrolimus
(topikal formları) kullanım ilkeleri
(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya
kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım
gereken hallerde dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora
istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm
hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken
hallerde dermatoloji uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
Sayfa 34 43
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır EK-4C
Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C
Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların
(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan
eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak
uumlzere) Kurumca değerlendirmeye
alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi
sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu
raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma
ibraz edilmesi gerekmektedir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt
virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar
iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde
olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak
10 veya 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on
doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu
kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara
kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
Sayfa 35 43
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan
ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat
alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11
+ 17 ilave iskonto) uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11 + 29
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre
fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto
11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave
iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
41 iskonto (baz iskonto 11+30
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41
iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar
ile jenerik ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik
ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
Sayfa 36 43
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan
uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik
uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi
mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
Sayfa 37 43
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli
uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan
vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin
yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri
pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri
reccediletesine yazılabilir
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman
hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara
vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız
kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen
hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine
yazılabilir
EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ
A10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
A
10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
(1) Guumlnde en
fazla 4 (doumlrt)
adet olmak
uumlzere Kurumca
bedeli karşılanır
A10006
İDR
AR
TO
RB
AS
I
ST
ER
İL
MU
SL
UK
LU
2000 C
C
KALDIRILDI
A10007
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CE
RK
EK
İCcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
Sayfa 38 43
A10008
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CK
IZ İ
CcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH
endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat
YENĠ EKLENDĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
41012 Seleksipag
YENĠ EKLENDĠ
51 Astım (J45)
515 Mepolizumab
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915
maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915 ve
9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen (intratekal formları)
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen (intratekal formları)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
Sayfa 39 43
10111 Baklofen
10111 Baklofen (intratekal formları)
YENĠ EKLENDĠ
131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )
13114 İksekizumab
EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME
KURALLARI LĠSTESĠ
YENĠ EKLENDĠ
10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER
21 Siklopiroks
olamin
şampuan
formları
Yalnızca
dermatoloji
uzman hekimleri
tarafından reccedilete
edilmesi halinde
bedelleri
Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
13- DĠĞERLERĠ
121 8-
Metoksipsoralen
(topikal
formları)
Sadece
dermatoloji
uzman
hekimlerince
EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM
RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
Sayfa 40 43
YENĠ EKLENDĠ
371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin
erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik
psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı
erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil
disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine
yardımcı olarak kullanılması durumunda
uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna istinaden
uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek
doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda
devamında bu durum reccediletede belirtilerek en
fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince)
47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda
dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri
tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Tedavi altında iken karaciğer
demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık
veya serum ferritin lt300 mikrogramL
olduğunda tedavi sonlandırılır
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 2 uygulama yapılır)
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 4 uygulama yapılır)
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete
edilebilir
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim
raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis
tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince
duumlzenlenecek uzman hekim raporuna
istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
Sayfa 41 43
YENĠ EKLENDĠ
77 Fludrokortizon primer adrenokortikal
yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz
kaybettiren adrenogenital sendromda
glukokortikoid ile kombine olarak
kullanılması halinde endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimleri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
istinaden endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı
ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Primer (ccediloklu sistem
dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya
sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz
alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom
noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa
doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli
uzman hekim raporuna istinaden
endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
78 İntratekal baklofen oral baklofen veya
diğer oral antispastik ajanların etkili oral
dozları uygulandığında yanıt vermeyen
veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez
yan etkiler yaşayan spinal veya serebral
orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş
uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik
tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin
en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu
raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji
veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı
maddesinde yer alan esaslara goumlre)
EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE
BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil
hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi
iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
Sayfa 42 43
62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
YENĠ EKLENDĠ
621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
71 İnsan C proteini konsantresi en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay
suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi
hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım
dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna
istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman
hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda
a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan
hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve
kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde
veya
b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan
hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya
da cerrahi girişim uygulanacak olanlara
kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek
başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı
durumda veya kumarin tedavisinin
kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli
profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7
guumlnluumlk dozda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl
YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg
Sayfa 43 43
MADDE 66- Bu Tebliğin
a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı
tarihinde
e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler
1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya
pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde
2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi
bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde
3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde
() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra
f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci
maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve
(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra
g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)
bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra
ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde
yuumlruumlrluumlğe girer
Sayfa 26 43
tedaviye yanıt verdiğininrdquo raporda
belirtilmesi kaydıyla mevcut anti-VEGF ilaccedil
ile tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr
(5) İntravitreal bevacizumab enjeksiyonu
yuumlkleme dozu en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada
bir her uygulamada 125 mg01 mlrsquodir
Ardışık olarak yapılan 3 uygulama sonrasında
tedavinin etkinliği değerlendirilecek ve
başlangıccedil değerlerine goumlre etkinlik duumlzeyi
sağlık raporunda belirtilecektir İntravitreal
bevacizumab enjeksiyonu devam dozları ve
pozolojisi uygulamayı yapan hekim
tarafından belirlenerek duumlzenlenecek sağlık
kurulu raporunda belirtilecektir Tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda tedaviler gerekmesi halinde
deksametazon intravitreal implant
ranibizumab aflibersept veya verteporfin
etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla ayakta
tedavi kapsamında suumlrduumlruumllecektir
(6) İntravitreal bevacizumab guumlnuumlbirlik
tedavi kapsamında uygulanacak olup
yuumlkleme dozu 4-6 hafta arayla ardışık 3 doz
olarak 125 mg 005 mlrsquodir Ayrıca tedaviyi
duumlzenleyen hekim tarafından farklı dozlarda
(25 mg 01 ml veya 125 mg 01 ml)
kullanımı da muumlmkuumlnduumlr İntravitreal
bevacizumab idame tedavilerinde doz ve
pozoloji uygulamayı yapan hekim tarafından
belirlenerek duumlzenlenecek sağlık raporunda
belirtilecektir Tedaviye cevapsızlıkyetersiz
cevap alınması durumunda tedaviler
gerekmesi halinde deksametazon intravitreal
implant ranibizumab aflibersept veya
verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla
ayakta tedaviler kapsamında suumlrduumlruumllebilir
(6) Hacirclihazırda ranibizumab veya aflibersept
etkin maddelerini iccedileren ilaccedillar ile tedavileri
devam etmekte olan hastalarda ilaccedil değişimi
gerekmesi halinde en az 3 ay suumlreyle
bevacizumab etkin maddeli ilaccedil uygulaması
ile tedaviye devam edilecektir
(7) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu tamamlanmak
suretiyle devam edilecektir Bevacizumab
etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye yuumlkleme dozu yapılarak devam
edilebilir
(7) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda
yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin
maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil
bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda
yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin
maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil
bedelleri Kurumca karşılanmaz
(8) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedillarda 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir
yuumlkleme dozu ile tedaviye başlanır Diyabetik
Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu 5 ay suumlreyle de
uygulanabilecektir Ranibizumab veya
aflibersept etkin maddeli ilaccedillarla tedaviye
Sağlık Bakanlığınca ruhsatlı endikasyonunda
belirtilen suumlrelerden daha uzun suumlreyle ara
verilmesi durumunda Sağlık Bakanlığı
endikasyon dışı ilaccedil kullanımı onayı alınması
(9) Ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedillarda yuumlkleme dozu 4-6 hafta
arayla ardışık 3 doz uygulamadır Diyabetik
Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin
maddeli ilaccedil ile yuumlkleme 5 doz olarak da
uygulanabilir Anti-VEGF ajanlar ile
yuumlkleme dozu tamamlandıktan sonra idame
tedaviler hekim tarafından belirlenecek
aralıklarda sağlanacak tekrar ilaccedil gereksinimi
durumunda son kullanılan etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye devam edilebilir
Sayfa 27 43
ve onay tarih ve sayısının sağlık kurulu
raporunda belirtilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(9) Ranibizumab ve aflibersept etkin maddeli
ilaccedillar arasında ilaccedil değişimi gereken hallerde
tedaviye en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir
bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile devam
edilecek olup bevacizumab etkin maddeli
ilaccedilla tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap
alınması durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye yuumlkleme dozu yapılmaksızın
devam edilebilecektir
KALDIRILDI
YENĠ EKLENDĠ
(10) Deksametazon intravezikal implant etkin
maddeli ilacı anti-VEGF ilaccedillar ile aynı goumlze
aynı guumlnde uygulanmaması kaydıyla yılda en
fazla 4 defa kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Aynı goumlze ardışık
uygulanacak deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedil iccedilin iki uygulama
arasındaki suumlre en az 3 ay olmalıdır İki doz
arasındaki suumlre tedaviyi yuumlruumlten hekim
tarafından belirlenir Deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye yanıt alınan durumlarda ant-VEGF
ilaccedillar kullanılırken veya kullanılmaksızın
tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr
YENĠ EKLENDĠ
(11) Retinal ven tıkanıklığı ve diyabetik
makuumller oumldem tanılı glokomun eşlik ettiği
hastalarda bevasizumab ile yuumlkleme dozu
sonrası yetersiz cevap alınması durumunda
bu durumun sağlık raporunda belirtilmesi
kaydı ile deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil kullanılmaksızın
ranibizumab veya aflibersept ile tedaviye
devam edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
(12) Anti-VEGF ilaccedillarla yuumlkleme dozu
sonrası anti-VEGF ilaccedilların idame tedavisi
sırasında ve anti-VEGF ilaccedil kullanımının
kontrendike olduğu durumlarının herhangi
birinde deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilacın kullanılması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır Retinal ven
Sayfa 28 43
tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi
tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile
tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil
kullanımına ara verilmiş hastalarda
hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil
gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım
tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye devam edilir
YENĠ EKLENDĠ
(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının
kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde
geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro
vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon
oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık
kurulu raporunda mutlaka belirtilir
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile
verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin
sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay
suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu
suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli
ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda ranibizumab veya aflibersept
etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml
hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde
huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması
gerekmektedir
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda veya glokomun eşlik ettiği
hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde
tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri
ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir
Sayfa 29 43
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya
mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1
defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin
PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)
riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi
sonucunun negatif olduğunun raporda
belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi
boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda
test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif
olması halinde tedavi sonlandırılır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
Sayfa 30 43
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi
fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve
reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları
romatoloji ortopedi geriatri veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzman hekimi tarafından veya bu uzman
hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman
hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce
reccedilete edilebilir
(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
romatoloji anestezi ve reanimasyon
immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp
ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin
cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu
uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilebilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel
tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve
zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi
hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve
rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi
uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı
3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden
bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak
krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık
deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra
herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya
takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)
veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin
semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin
cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon
anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt
hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimi
tarafından veya bu uzman hekimlerden
birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna
Sayfa 31 43
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit
osteoartrit kas ve eklem ağrılarının
semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik
tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı en
fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman
hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı
ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın
ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her
bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi
halinde Kurumca bedeli karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca
belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen
uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek
seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise
ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli
Sayfa 32 43
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az
birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve
ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir
cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman
hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna
istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu
yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve
Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında en az birisi ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve
travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi
uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden
oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt
dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak
ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi
Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi
tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak
resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
Sayfa 33 43
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml
basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma
hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer
aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce
veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk
sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4258- Pimekrolimus ve takrolimus
(topikal formları) kullanım ilkeleri
(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya
kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım
gereken hallerde dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora
istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm
hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken
hallerde dermatoloji uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
Sayfa 34 43
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır EK-4C
Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C
Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların
(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan
eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak
uumlzere) Kurumca değerlendirmeye
alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi
sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu
raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma
ibraz edilmesi gerekmektedir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt
virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar
iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde
olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak
10 veya 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on
doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu
kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara
kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
Sayfa 35 43
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan
ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat
alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11
+ 17 ilave iskonto) uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11 + 29
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre
fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto
11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave
iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
41 iskonto (baz iskonto 11+30
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41
iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar
ile jenerik ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik
ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
Sayfa 36 43
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan
uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik
uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi
mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
Sayfa 37 43
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli
uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan
vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin
yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri
pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri
reccediletesine yazılabilir
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman
hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara
vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız
kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen
hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine
yazılabilir
EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ
A10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
A
10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
(1) Guumlnde en
fazla 4 (doumlrt)
adet olmak
uumlzere Kurumca
bedeli karşılanır
A10006
İDR
AR
TO
RB
AS
I
ST
ER
İL
MU
SL
UK
LU
2000 C
C
KALDIRILDI
A10007
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CE
RK
EK
İCcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
Sayfa 38 43
A10008
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CK
IZ İ
CcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH
endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat
YENĠ EKLENDĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
41012 Seleksipag
YENĠ EKLENDĠ
51 Astım (J45)
515 Mepolizumab
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915
maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915 ve
9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen (intratekal formları)
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen (intratekal formları)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
Sayfa 39 43
10111 Baklofen
10111 Baklofen (intratekal formları)
YENĠ EKLENDĠ
131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )
13114 İksekizumab
EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME
KURALLARI LĠSTESĠ
YENĠ EKLENDĠ
10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER
21 Siklopiroks
olamin
şampuan
formları
Yalnızca
dermatoloji
uzman hekimleri
tarafından reccedilete
edilmesi halinde
bedelleri
Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
13- DĠĞERLERĠ
121 8-
Metoksipsoralen
(topikal
formları)
Sadece
dermatoloji
uzman
hekimlerince
EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM
RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
Sayfa 40 43
YENĠ EKLENDĠ
371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin
erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik
psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı
erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil
disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine
yardımcı olarak kullanılması durumunda
uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna istinaden
uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek
doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda
devamında bu durum reccediletede belirtilerek en
fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince)
47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda
dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri
tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Tedavi altında iken karaciğer
demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık
veya serum ferritin lt300 mikrogramL
olduğunda tedavi sonlandırılır
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 2 uygulama yapılır)
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 4 uygulama yapılır)
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete
edilebilir
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim
raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis
tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince
duumlzenlenecek uzman hekim raporuna
istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
Sayfa 41 43
YENĠ EKLENDĠ
77 Fludrokortizon primer adrenokortikal
yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz
kaybettiren adrenogenital sendromda
glukokortikoid ile kombine olarak
kullanılması halinde endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimleri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
istinaden endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı
ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Primer (ccediloklu sistem
dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya
sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz
alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom
noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa
doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli
uzman hekim raporuna istinaden
endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
78 İntratekal baklofen oral baklofen veya
diğer oral antispastik ajanların etkili oral
dozları uygulandığında yanıt vermeyen
veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez
yan etkiler yaşayan spinal veya serebral
orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş
uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik
tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin
en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu
raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji
veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı
maddesinde yer alan esaslara goumlre)
EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE
BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil
hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi
iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
Sayfa 42 43
62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
YENĠ EKLENDĠ
621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
71 İnsan C proteini konsantresi en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay
suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi
hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım
dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna
istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman
hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda
a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan
hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve
kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde
veya
b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan
hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya
da cerrahi girişim uygulanacak olanlara
kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek
başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı
durumda veya kumarin tedavisinin
kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli
profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7
guumlnluumlk dozda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl
YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg
Sayfa 43 43
MADDE 66- Bu Tebliğin
a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı
tarihinde
e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler
1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya
pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde
2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi
bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde
3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde
() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra
f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci
maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve
(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra
g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)
bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra
ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde
yuumlruumlrluumlğe girer
Sayfa 27 43
ve onay tarih ve sayısının sağlık kurulu
raporunda belirtilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(9) Ranibizumab ve aflibersept etkin maddeli
ilaccedillar arasında ilaccedil değişimi gereken hallerde
tedaviye en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir
bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile devam
edilecek olup bevacizumab etkin maddeli
ilaccedilla tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap
alınması durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye yuumlkleme dozu yapılmaksızın
devam edilebilecektir
KALDIRILDI
YENĠ EKLENDĠ
(10) Deksametazon intravezikal implant etkin
maddeli ilacı anti-VEGF ilaccedillar ile aynı goumlze
aynı guumlnde uygulanmaması kaydıyla yılda en
fazla 4 defa kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Aynı goumlze ardışık
uygulanacak deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedil iccedilin iki uygulama
arasındaki suumlre en az 3 ay olmalıdır İki doz
arasındaki suumlre tedaviyi yuumlruumlten hekim
tarafından belirlenir Deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye yanıt alınan durumlarda ant-VEGF
ilaccedillar kullanılırken veya kullanılmaksızın
tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr
YENĠ EKLENDĠ
(11) Retinal ven tıkanıklığı ve diyabetik
makuumller oumldem tanılı glokomun eşlik ettiği
hastalarda bevasizumab ile yuumlkleme dozu
sonrası yetersiz cevap alınması durumunda
bu durumun sağlık raporunda belirtilmesi
kaydı ile deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil kullanılmaksızın
ranibizumab veya aflibersept ile tedaviye
devam edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
(12) Anti-VEGF ilaccedillarla yuumlkleme dozu
sonrası anti-VEGF ilaccedilların idame tedavisi
sırasında ve anti-VEGF ilaccedil kullanımının
kontrendike olduğu durumlarının herhangi
birinde deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilacın kullanılması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır Retinal ven
Sayfa 28 43
tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi
tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile
tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil
kullanımına ara verilmiş hastalarda
hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil
gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım
tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye devam edilir
YENĠ EKLENDĠ
(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının
kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde
geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro
vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon
oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık
kurulu raporunda mutlaka belirtilir
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile
verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin
sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay
suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu
suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli
ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda ranibizumab veya aflibersept
etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml
hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde
huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması
gerekmektedir
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda veya glokomun eşlik ettiği
hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde
tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri
ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir
Sayfa 29 43
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya
mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1
defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin
PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)
riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi
sonucunun negatif olduğunun raporda
belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi
boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda
test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif
olması halinde tedavi sonlandırılır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
Sayfa 30 43
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi
fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve
reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları
romatoloji ortopedi geriatri veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzman hekimi tarafından veya bu uzman
hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman
hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce
reccedilete edilebilir
(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
romatoloji anestezi ve reanimasyon
immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp
ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin
cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu
uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilebilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel
tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve
zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi
hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve
rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi
uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı
3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden
bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak
krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık
deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra
herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya
takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)
veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin
semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin
cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon
anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt
hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimi
tarafından veya bu uzman hekimlerden
birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna
Sayfa 31 43
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit
osteoartrit kas ve eklem ağrılarının
semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik
tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı en
fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman
hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı
ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın
ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her
bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi
halinde Kurumca bedeli karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca
belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen
uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek
seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise
ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli
Sayfa 32 43
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az
birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve
ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir
cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman
hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna
istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu
yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve
Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında en az birisi ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve
travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi
uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden
oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt
dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak
ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi
Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi
tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak
resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
Sayfa 33 43
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml
basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma
hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer
aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce
veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk
sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4258- Pimekrolimus ve takrolimus
(topikal formları) kullanım ilkeleri
(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya
kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım
gereken hallerde dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora
istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm
hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken
hallerde dermatoloji uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
Sayfa 34 43
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır EK-4C
Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C
Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların
(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan
eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak
uumlzere) Kurumca değerlendirmeye
alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi
sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu
raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma
ibraz edilmesi gerekmektedir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt
virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar
iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde
olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak
10 veya 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on
doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu
kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara
kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
Sayfa 35 43
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan
ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat
alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11
+ 17 ilave iskonto) uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11 + 29
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre
fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto
11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave
iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
41 iskonto (baz iskonto 11+30
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41
iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar
ile jenerik ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik
ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
Sayfa 36 43
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan
uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik
uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi
mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
Sayfa 37 43
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli
uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan
vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin
yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri
pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri
reccediletesine yazılabilir
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman
hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara
vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız
kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen
hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine
yazılabilir
EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ
A10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
A
10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
(1) Guumlnde en
fazla 4 (doumlrt)
adet olmak
uumlzere Kurumca
bedeli karşılanır
A10006
İDR
AR
TO
RB
AS
I
ST
ER
İL
MU
SL
UK
LU
2000 C
C
KALDIRILDI
A10007
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CE
RK
EK
İCcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
Sayfa 38 43
A10008
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CK
IZ İ
CcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH
endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat
YENĠ EKLENDĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
41012 Seleksipag
YENĠ EKLENDĠ
51 Astım (J45)
515 Mepolizumab
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915
maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915 ve
9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen (intratekal formları)
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen (intratekal formları)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
Sayfa 39 43
10111 Baklofen
10111 Baklofen (intratekal formları)
YENĠ EKLENDĠ
131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )
13114 İksekizumab
EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME
KURALLARI LĠSTESĠ
YENĠ EKLENDĠ
10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER
21 Siklopiroks
olamin
şampuan
formları
Yalnızca
dermatoloji
uzman hekimleri
tarafından reccedilete
edilmesi halinde
bedelleri
Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
13- DĠĞERLERĠ
121 8-
Metoksipsoralen
(topikal
formları)
Sadece
dermatoloji
uzman
hekimlerince
EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM
RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
Sayfa 40 43
YENĠ EKLENDĠ
371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin
erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik
psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı
erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil
disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine
yardımcı olarak kullanılması durumunda
uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna istinaden
uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek
doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda
devamında bu durum reccediletede belirtilerek en
fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince)
47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda
dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri
tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Tedavi altında iken karaciğer
demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık
veya serum ferritin lt300 mikrogramL
olduğunda tedavi sonlandırılır
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 2 uygulama yapılır)
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 4 uygulama yapılır)
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete
edilebilir
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim
raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis
tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince
duumlzenlenecek uzman hekim raporuna
istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
Sayfa 41 43
YENĠ EKLENDĠ
77 Fludrokortizon primer adrenokortikal
yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz
kaybettiren adrenogenital sendromda
glukokortikoid ile kombine olarak
kullanılması halinde endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimleri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
istinaden endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı
ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Primer (ccediloklu sistem
dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya
sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz
alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom
noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa
doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli
uzman hekim raporuna istinaden
endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
78 İntratekal baklofen oral baklofen veya
diğer oral antispastik ajanların etkili oral
dozları uygulandığında yanıt vermeyen
veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez
yan etkiler yaşayan spinal veya serebral
orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş
uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik
tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin
en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu
raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji
veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı
maddesinde yer alan esaslara goumlre)
EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE
BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil
hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi
iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
Sayfa 42 43
62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
YENĠ EKLENDĠ
621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
71 İnsan C proteini konsantresi en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay
suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi
hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım
dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna
istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman
hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda
a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan
hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve
kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde
veya
b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan
hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya
da cerrahi girişim uygulanacak olanlara
kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek
başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı
durumda veya kumarin tedavisinin
kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli
profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7
guumlnluumlk dozda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl
YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg
Sayfa 43 43
MADDE 66- Bu Tebliğin
a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı
tarihinde
e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler
1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya
pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde
2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi
bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde
3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde
() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra
f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci
maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve
(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra
g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)
bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra
ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde
yuumlruumlrluumlğe girer
Sayfa 28 43
tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi
tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile
tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil
kullanımına ara verilmiş hastalarda
hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil
gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım
tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil
ile tedaviye devam edilir
YENĠ EKLENDĠ
(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının
kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde
geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro
vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon
oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık
kurulu raporunda mutlaka belirtilir
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile
verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin
sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaccedilların kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay
suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu
suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli
ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda ranibizumab veya aflibersept
etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml
hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde
huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması
gerekmektedir
4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral
retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım
ilkeleri
(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla
tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek
şartıyla deksametazon intravitreal implant
etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye
devam edilecektir Deksametazon intravitreal
implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye
cevapsızlıkyetersiz cevap alınması
durumunda veya glokomun eşlik ettiği
hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin
maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde
tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri
ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir
Sayfa 29 43
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya
mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1
defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin
PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)
riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi
sonucunun negatif olduğunun raporda
belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi
boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda
test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif
olması halinde tedavi sonlandırılır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
Sayfa 30 43
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi
fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve
reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları
romatoloji ortopedi geriatri veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzman hekimi tarafından veya bu uzman
hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman
hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce
reccedilete edilebilir
(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
romatoloji anestezi ve reanimasyon
immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp
ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin
cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu
uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilebilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel
tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve
zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi
hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve
rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi
uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı
3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden
bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak
krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık
deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra
herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya
takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)
veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin
semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin
cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon
anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt
hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimi
tarafından veya bu uzman hekimlerden
birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna
Sayfa 31 43
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit
osteoartrit kas ve eklem ağrılarının
semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik
tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı en
fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman
hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı
ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın
ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her
bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi
halinde Kurumca bedeli karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca
belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen
uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek
seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise
ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli
Sayfa 32 43
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az
birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve
ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir
cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman
hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna
istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu
yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve
Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında en az birisi ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve
travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi
uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden
oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt
dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak
ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi
Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi
tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak
resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
Sayfa 33 43
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml
basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma
hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer
aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce
veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk
sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4258- Pimekrolimus ve takrolimus
(topikal formları) kullanım ilkeleri
(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya
kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım
gereken hallerde dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora
istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm
hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken
hallerde dermatoloji uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
Sayfa 34 43
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır EK-4C
Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C
Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların
(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan
eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak
uumlzere) Kurumca değerlendirmeye
alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi
sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu
raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma
ibraz edilmesi gerekmektedir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt
virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar
iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde
olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak
10 veya 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on
doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu
kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara
kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
Sayfa 35 43
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan
ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat
alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11
+ 17 ilave iskonto) uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11 + 29
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre
fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto
11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave
iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
41 iskonto (baz iskonto 11+30
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41
iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar
ile jenerik ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik
ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
Sayfa 36 43
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan
uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik
uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi
mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
Sayfa 37 43
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli
uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan
vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin
yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri
pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri
reccediletesine yazılabilir
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman
hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara
vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız
kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen
hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine
yazılabilir
EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ
A10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
A
10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
(1) Guumlnde en
fazla 4 (doumlrt)
adet olmak
uumlzere Kurumca
bedeli karşılanır
A10006
İDR
AR
TO
RB
AS
I
ST
ER
İL
MU
SL
UK
LU
2000 C
C
KALDIRILDI
A10007
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CE
RK
EK
İCcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
Sayfa 38 43
A10008
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CK
IZ İ
CcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH
endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat
YENĠ EKLENDĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
41012 Seleksipag
YENĠ EKLENDĠ
51 Astım (J45)
515 Mepolizumab
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915
maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915 ve
9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen (intratekal formları)
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen (intratekal formları)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
Sayfa 39 43
10111 Baklofen
10111 Baklofen (intratekal formları)
YENĠ EKLENDĠ
131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )
13114 İksekizumab
EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME
KURALLARI LĠSTESĠ
YENĠ EKLENDĠ
10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER
21 Siklopiroks
olamin
şampuan
formları
Yalnızca
dermatoloji
uzman hekimleri
tarafından reccedilete
edilmesi halinde
bedelleri
Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
13- DĠĞERLERĠ
121 8-
Metoksipsoralen
(topikal
formları)
Sadece
dermatoloji
uzman
hekimlerince
EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM
RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
Sayfa 40 43
YENĠ EKLENDĠ
371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin
erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik
psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı
erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil
disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine
yardımcı olarak kullanılması durumunda
uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna istinaden
uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek
doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda
devamında bu durum reccediletede belirtilerek en
fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince)
47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda
dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri
tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Tedavi altında iken karaciğer
demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık
veya serum ferritin lt300 mikrogramL
olduğunda tedavi sonlandırılır
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 2 uygulama yapılır)
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 4 uygulama yapılır)
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete
edilebilir
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim
raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis
tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince
duumlzenlenecek uzman hekim raporuna
istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
Sayfa 41 43
YENĠ EKLENDĠ
77 Fludrokortizon primer adrenokortikal
yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz
kaybettiren adrenogenital sendromda
glukokortikoid ile kombine olarak
kullanılması halinde endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimleri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
istinaden endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı
ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Primer (ccediloklu sistem
dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya
sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz
alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom
noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa
doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli
uzman hekim raporuna istinaden
endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
78 İntratekal baklofen oral baklofen veya
diğer oral antispastik ajanların etkili oral
dozları uygulandığında yanıt vermeyen
veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez
yan etkiler yaşayan spinal veya serebral
orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş
uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik
tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin
en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu
raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji
veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı
maddesinde yer alan esaslara goumlre)
EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE
BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil
hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi
iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
Sayfa 42 43
62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
YENĠ EKLENDĠ
621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
71 İnsan C proteini konsantresi en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay
suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi
hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım
dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna
istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman
hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda
a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan
hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve
kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde
veya
b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan
hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya
da cerrahi girişim uygulanacak olanlara
kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek
başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı
durumda veya kumarin tedavisinin
kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli
profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7
guumlnluumlk dozda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl
YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg
Sayfa 43 43
MADDE 66- Bu Tebliğin
a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı
tarihinde
e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler
1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya
pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde
2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi
bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde
3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde
() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra
f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci
maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve
(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra
g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)
bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra
ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde
yuumlruumlrluumlğe girer
Sayfa 29 43
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya
mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem
(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme
bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların
kullanım ilkeleri
(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile
tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının
kontrendike olduğu durumlarda hekim
tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1
defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon
intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil
kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin
maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin
PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)
riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi
sonucunun negatif olduğunun raporda
belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi
boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda
test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif
olması halinde tedavi sonlandırılır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta
interferon glatiramer asetat
teriflunomid fingolimod fampiridin
alemtuzumab okrelizumab ve
natalizumab kullanım ilkeleri
(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede
aktif relapsing remitting multipl skleroz
hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta
interferon veya glatiramer asetat tedavisine
yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık
aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır
a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık
tedavi suumlresince ataklarında değişiklik
olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş
olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve
hastaların beyin Manyetik Rezonans
Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet
Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet
T2-hiperintens lezyonu bulunması
durumundaki hastalardır
c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu
durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman
hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu
Sayfa 30 43
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi
fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve
reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları
romatoloji ortopedi geriatri veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzman hekimi tarafından veya bu uzman
hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman
hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce
reccedilete edilebilir
(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
romatoloji anestezi ve reanimasyon
immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp
ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin
cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu
uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilebilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel
tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve
zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi
hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve
rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi
uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı
3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden
bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak
krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık
deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra
herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya
takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)
veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin
semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin
cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon
anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt
hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimi
tarafından veya bu uzman hekimlerden
birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna
Sayfa 31 43
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit
osteoartrit kas ve eklem ağrılarının
semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik
tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı en
fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman
hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı
ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın
ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her
bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi
halinde Kurumca bedeli karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca
belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen
uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek
seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise
ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli
Sayfa 32 43
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az
birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve
ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir
cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman
hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna
istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu
yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve
Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında en az birisi ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve
travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi
uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden
oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt
dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak
ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi
Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi
tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak
resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
Sayfa 33 43
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml
basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma
hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer
aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce
veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk
sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4258- Pimekrolimus ve takrolimus
(topikal formları) kullanım ilkeleri
(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya
kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım
gereken hallerde dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora
istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm
hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken
hallerde dermatoloji uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
Sayfa 34 43
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır EK-4C
Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C
Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların
(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan
eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak
uumlzere) Kurumca değerlendirmeye
alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi
sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu
raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma
ibraz edilmesi gerekmektedir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt
virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar
iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde
olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak
10 veya 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on
doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu
kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara
kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
Sayfa 35 43
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan
ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat
alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11
+ 17 ilave iskonto) uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11 + 29
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre
fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto
11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave
iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
41 iskonto (baz iskonto 11+30
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41
iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar
ile jenerik ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik
ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
Sayfa 36 43
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan
uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik
uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi
mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
Sayfa 37 43
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli
uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan
vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin
yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri
pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri
reccediletesine yazılabilir
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman
hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara
vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız
kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen
hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine
yazılabilir
EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ
A10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
A
10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
(1) Guumlnde en
fazla 4 (doumlrt)
adet olmak
uumlzere Kurumca
bedeli karşılanır
A10006
İDR
AR
TO
RB
AS
I
ST
ER
İL
MU
SL
UK
LU
2000 C
C
KALDIRILDI
A10007
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CE
RK
EK
İCcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
Sayfa 38 43
A10008
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CK
IZ İ
CcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH
endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat
YENĠ EKLENDĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
41012 Seleksipag
YENĠ EKLENDĠ
51 Astım (J45)
515 Mepolizumab
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915
maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915 ve
9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen (intratekal formları)
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen (intratekal formları)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
Sayfa 39 43
10111 Baklofen
10111 Baklofen (intratekal formları)
YENĠ EKLENDĠ
131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )
13114 İksekizumab
EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME
KURALLARI LĠSTESĠ
YENĠ EKLENDĠ
10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER
21 Siklopiroks
olamin
şampuan
formları
Yalnızca
dermatoloji
uzman hekimleri
tarafından reccedilete
edilmesi halinde
bedelleri
Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
13- DĠĞERLERĠ
121 8-
Metoksipsoralen
(topikal
formları)
Sadece
dermatoloji
uzman
hekimlerince
EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM
RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
Sayfa 40 43
YENĠ EKLENDĠ
371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin
erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik
psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı
erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil
disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine
yardımcı olarak kullanılması durumunda
uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna istinaden
uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek
doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda
devamında bu durum reccediletede belirtilerek en
fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince)
47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda
dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri
tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Tedavi altında iken karaciğer
demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık
veya serum ferritin lt300 mikrogramL
olduğunda tedavi sonlandırılır
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 2 uygulama yapılır)
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 4 uygulama yapılır)
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete
edilebilir
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim
raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis
tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince
duumlzenlenecek uzman hekim raporuna
istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
Sayfa 41 43
YENĠ EKLENDĠ
77 Fludrokortizon primer adrenokortikal
yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz
kaybettiren adrenogenital sendromda
glukokortikoid ile kombine olarak
kullanılması halinde endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimleri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
istinaden endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı
ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Primer (ccediloklu sistem
dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya
sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz
alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom
noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa
doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli
uzman hekim raporuna istinaden
endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
78 İntratekal baklofen oral baklofen veya
diğer oral antispastik ajanların etkili oral
dozları uygulandığında yanıt vermeyen
veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez
yan etkiler yaşayan spinal veya serebral
orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş
uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik
tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin
en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu
raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji
veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı
maddesinde yer alan esaslara goumlre)
EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE
BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil
hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi
iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
Sayfa 42 43
62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
YENĠ EKLENDĠ
621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
71 İnsan C proteini konsantresi en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay
suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi
hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım
dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna
istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman
hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda
a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan
hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve
kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde
veya
b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan
hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya
da cerrahi girişim uygulanacak olanlara
kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek
başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı
durumda veya kumarin tedavisinin
kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli
profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7
guumlnluumlk dozda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl
YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg
Sayfa 43 43
MADDE 66- Bu Tebliğin
a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı
tarihinde
e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler
1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya
pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde
2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi
bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde
3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde
() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra
f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci
maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve
(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra
g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)
bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra
ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde
yuumlruumlrluumlğe girer
Sayfa 30 43
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
raporuna dayanılarak noumlroloji uzman
hekimleri tarafından reccedilete edilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi
fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve
reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları
romatoloji ortopedi geriatri veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzman hekimi tarafından veya bu uzman
hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman
hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce
reccedilete edilebilir
(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
romatoloji anestezi ve reanimasyon
immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp
ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin
cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu
uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm
hekimlerce reccedilete edilebilir
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında
duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel
tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve
zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay
suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu
hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi
hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve
rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi
uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı
3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden
bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım
ilkeleri
(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak
krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık
deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra
herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya
takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)
veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin
semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin
cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon
anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt
hastalıkları romatoloji ortopedi ve
travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimi
tarafından veya bu uzman hekimlerden
birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna
Sayfa 31 43
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit
osteoartrit kas ve eklem ağrılarının
semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik
tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı en
fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman
hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı
ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın
ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her
bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi
halinde Kurumca bedeli karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca
belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen
uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek
seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise
ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli
Sayfa 32 43
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az
birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve
ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir
cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman
hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna
istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu
yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve
Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında en az birisi ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve
travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi
uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden
oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt
dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak
ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi
Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi
tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak
resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
Sayfa 33 43
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml
basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma
hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer
aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce
veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk
sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4258- Pimekrolimus ve takrolimus
(topikal formları) kullanım ilkeleri
(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya
kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım
gereken hallerde dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora
istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm
hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken
hallerde dermatoloji uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
Sayfa 34 43
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır EK-4C
Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C
Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların
(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan
eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak
uumlzere) Kurumca değerlendirmeye
alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi
sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu
raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma
ibraz edilmesi gerekmektedir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt
virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar
iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde
olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak
10 veya 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on
doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu
kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara
kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
Sayfa 35 43
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan
ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat
alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11
+ 17 ilave iskonto) uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11 + 29
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre
fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto
11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave
iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
41 iskonto (baz iskonto 11+30
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41
iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar
ile jenerik ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik
ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
Sayfa 36 43
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan
uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik
uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi
mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
Sayfa 37 43
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli
uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan
vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin
yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri
pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri
reccediletesine yazılabilir
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman
hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara
vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız
kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen
hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine
yazılabilir
EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ
A10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
A
10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
(1) Guumlnde en
fazla 4 (doumlrt)
adet olmak
uumlzere Kurumca
bedeli karşılanır
A10006
İDR
AR
TO
RB
AS
I
ST
ER
İL
MU
SL
UK
LU
2000 C
C
KALDIRILDI
A10007
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CE
RK
EK
İCcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
Sayfa 38 43
A10008
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CK
IZ İ
CcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH
endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat
YENĠ EKLENDĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
41012 Seleksipag
YENĠ EKLENDĠ
51 Astım (J45)
515 Mepolizumab
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915
maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915 ve
9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen (intratekal formları)
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen (intratekal formları)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
Sayfa 39 43
10111 Baklofen
10111 Baklofen (intratekal formları)
YENĠ EKLENDĠ
131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )
13114 İksekizumab
EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME
KURALLARI LĠSTESĠ
YENĠ EKLENDĠ
10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER
21 Siklopiroks
olamin
şampuan
formları
Yalnızca
dermatoloji
uzman hekimleri
tarafından reccedilete
edilmesi halinde
bedelleri
Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
13- DĠĞERLERĠ
121 8-
Metoksipsoralen
(topikal
formları)
Sadece
dermatoloji
uzman
hekimlerince
EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM
RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
Sayfa 40 43
YENĠ EKLENDĠ
371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin
erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik
psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı
erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil
disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine
yardımcı olarak kullanılması durumunda
uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna istinaden
uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek
doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda
devamında bu durum reccediletede belirtilerek en
fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince)
47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda
dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri
tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Tedavi altında iken karaciğer
demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık
veya serum ferritin lt300 mikrogramL
olduğunda tedavi sonlandırılır
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 2 uygulama yapılır)
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 4 uygulama yapılır)
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete
edilebilir
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim
raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis
tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince
duumlzenlenecek uzman hekim raporuna
istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
Sayfa 41 43
YENĠ EKLENDĠ
77 Fludrokortizon primer adrenokortikal
yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz
kaybettiren adrenogenital sendromda
glukokortikoid ile kombine olarak
kullanılması halinde endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimleri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
istinaden endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı
ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Primer (ccediloklu sistem
dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya
sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz
alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom
noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa
doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli
uzman hekim raporuna istinaden
endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
78 İntratekal baklofen oral baklofen veya
diğer oral antispastik ajanların etkili oral
dozları uygulandığında yanıt vermeyen
veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez
yan etkiler yaşayan spinal veya serebral
orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş
uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik
tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin
en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu
raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji
veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı
maddesinde yer alan esaslara goumlre)
EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE
BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil
hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi
iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
Sayfa 42 43
62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
YENĠ EKLENDĠ
621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
71 İnsan C proteini konsantresi en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay
suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi
hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım
dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna
istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman
hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda
a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan
hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve
kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde
veya
b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan
hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya
da cerrahi girişim uygulanacak olanlara
kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek
başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı
durumda veya kumarin tedavisinin
kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli
profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7
guumlnluumlk dozda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl
YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg
Sayfa 43 43
MADDE 66- Bu Tebliğin
a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı
tarihinde
e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler
1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya
pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde
2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi
bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde
3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde
() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra
f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci
maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve
(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra
g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)
bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra
ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde
yuumlruumlrluumlğe girer
Sayfa 31 43
dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit
osteoartrit kas ve eklem ağrılarının
semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve
fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri
(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı
veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar
romatoloji ortopedi fizik tedavi ve
rehabilitasyon ve algoloji uzmanları
tarafından veya bu hekimlerden birinin
duumlzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete
edilebilir
(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono
veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml
basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen
romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik
tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı en
fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna
istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman
hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı
ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın
ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her
bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi
halinde Kurumca bedeli karşılanır
4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1
(SMA Tip-1) hastalığında
(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı
ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki
uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca
belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu
raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye
İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen
uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında
ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek
seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise
ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli
Sayfa 32 43
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az
birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve
ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir
cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman
hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna
istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu
yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve
Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında en az birisi ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve
travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi
uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden
oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt
dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak
ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi
Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi
tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak
resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
Sayfa 33 43
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml
basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma
hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer
aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce
veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk
sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4258- Pimekrolimus ve takrolimus
(topikal formları) kullanım ilkeleri
(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya
kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım
gereken hallerde dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora
istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm
hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken
hallerde dermatoloji uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
Sayfa 34 43
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır EK-4C
Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C
Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların
(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan
eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak
uumlzere) Kurumca değerlendirmeye
alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi
sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu
raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma
ibraz edilmesi gerekmektedir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt
virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar
iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde
olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak
10 veya 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on
doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu
kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara
kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
Sayfa 35 43
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan
ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat
alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11
+ 17 ilave iskonto) uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11 + 29
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre
fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto
11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave
iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
41 iskonto (baz iskonto 11+30
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41
iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar
ile jenerik ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik
ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
Sayfa 36 43
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan
uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik
uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi
mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
Sayfa 37 43
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli
uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan
vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin
yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri
pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri
reccediletesine yazılabilir
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman
hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara
vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız
kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen
hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine
yazılabilir
EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ
A10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
A
10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
(1) Guumlnde en
fazla 4 (doumlrt)
adet olmak
uumlzere Kurumca
bedeli karşılanır
A10006
İDR
AR
TO
RB
AS
I
ST
ER
İL
MU
SL
UK
LU
2000 C
C
KALDIRILDI
A10007
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CE
RK
EK
İCcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
Sayfa 38 43
A10008
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CK
IZ İ
CcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH
endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat
YENĠ EKLENDĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
41012 Seleksipag
YENĠ EKLENDĠ
51 Astım (J45)
515 Mepolizumab
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915
maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915 ve
9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen (intratekal formları)
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen (intratekal formları)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
Sayfa 39 43
10111 Baklofen
10111 Baklofen (intratekal formları)
YENĠ EKLENDĠ
131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )
13114 İksekizumab
EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME
KURALLARI LĠSTESĠ
YENĠ EKLENDĠ
10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER
21 Siklopiroks
olamin
şampuan
formları
Yalnızca
dermatoloji
uzman hekimleri
tarafından reccedilete
edilmesi halinde
bedelleri
Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
13- DĠĞERLERĠ
121 8-
Metoksipsoralen
(topikal
formları)
Sadece
dermatoloji
uzman
hekimlerince
EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM
RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
Sayfa 40 43
YENĠ EKLENDĠ
371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin
erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik
psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı
erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil
disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine
yardımcı olarak kullanılması durumunda
uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna istinaden
uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek
doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda
devamında bu durum reccediletede belirtilerek en
fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince)
47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda
dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri
tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Tedavi altında iken karaciğer
demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık
veya serum ferritin lt300 mikrogramL
olduğunda tedavi sonlandırılır
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 2 uygulama yapılır)
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 4 uygulama yapılır)
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete
edilebilir
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim
raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis
tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince
duumlzenlenecek uzman hekim raporuna
istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
Sayfa 41 43
YENĠ EKLENDĠ
77 Fludrokortizon primer adrenokortikal
yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz
kaybettiren adrenogenital sendromda
glukokortikoid ile kombine olarak
kullanılması halinde endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimleri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
istinaden endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı
ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Primer (ccediloklu sistem
dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya
sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz
alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom
noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa
doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli
uzman hekim raporuna istinaden
endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
78 İntratekal baklofen oral baklofen veya
diğer oral antispastik ajanların etkili oral
dozları uygulandığında yanıt vermeyen
veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez
yan etkiler yaşayan spinal veya serebral
orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş
uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik
tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin
en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu
raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji
veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı
maddesinde yer alan esaslara goumlre)
EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE
BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil
hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi
iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
Sayfa 42 43
62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
YENĠ EKLENDĠ
621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
71 İnsan C proteini konsantresi en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay
suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi
hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım
dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna
istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman
hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda
a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan
hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve
kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde
veya
b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan
hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya
da cerrahi girişim uygulanacak olanlara
kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek
başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı
durumda veya kumarin tedavisinin
kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli
profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7
guumlnluumlk dozda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl
YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg
Sayfa 43 43
MADDE 66- Bu Tebliğin
a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı
tarihinde
e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler
1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya
pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde
2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi
bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde
3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde
() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra
f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci
maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve
(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra
g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)
bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra
ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde
yuumlruumlrluumlğe girer
Sayfa 32 43
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az
birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve
ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir
cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman
hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna
istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu
yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve
Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel
Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme
Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil
Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin
tamamının sağlanması halinde Kurumca
bedeli karşılanır
a) Genetik (5qSMA homozigot gen
delesyonu veya homozigot gen mutasyonu
veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan
ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun
goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve
Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında en az birisi ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve
travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi
uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden
oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt
dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak
ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi
Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
bulunmalıdır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi
tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA
Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85
ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz
yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek
sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık
Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz
Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide
Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo
tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo
ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak
resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
Sayfa 33 43
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml
basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma
hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer
aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce
veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk
sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4258- Pimekrolimus ve takrolimus
(topikal formları) kullanım ilkeleri
(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya
kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım
gereken hallerde dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora
istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm
hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken
hallerde dermatoloji uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
Sayfa 34 43
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır EK-4C
Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C
Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların
(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan
eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak
uumlzere) Kurumca değerlendirmeye
alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi
sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu
raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma
ibraz edilmesi gerekmektedir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt
virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar
iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde
olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak
10 veya 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on
doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu
kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara
kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
Sayfa 35 43
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan
ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat
alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11
+ 17 ilave iskonto) uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11 + 29
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre
fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto
11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave
iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
41 iskonto (baz iskonto 11+30
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41
iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar
ile jenerik ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik
ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
Sayfa 36 43
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan
uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik
uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi
mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
Sayfa 37 43
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli
uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan
vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin
yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri
pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri
reccediletesine yazılabilir
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman
hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara
vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız
kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen
hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine
yazılabilir
EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ
A10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
A
10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
(1) Guumlnde en
fazla 4 (doumlrt)
adet olmak
uumlzere Kurumca
bedeli karşılanır
A10006
İDR
AR
TO
RB
AS
I
ST
ER
İL
MU
SL
UK
LU
2000 C
C
KALDIRILDI
A10007
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CE
RK
EK
İCcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
Sayfa 38 43
A10008
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CK
IZ İ
CcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH
endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat
YENĠ EKLENDĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
41012 Seleksipag
YENĠ EKLENDĠ
51 Astım (J45)
515 Mepolizumab
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915
maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915 ve
9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen (intratekal formları)
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen (intratekal formları)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
Sayfa 39 43
10111 Baklofen
10111 Baklofen (intratekal formları)
YENĠ EKLENDĠ
131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )
13114 İksekizumab
EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME
KURALLARI LĠSTESĠ
YENĠ EKLENDĠ
10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER
21 Siklopiroks
olamin
şampuan
formları
Yalnızca
dermatoloji
uzman hekimleri
tarafından reccedilete
edilmesi halinde
bedelleri
Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
13- DĠĞERLERĠ
121 8-
Metoksipsoralen
(topikal
formları)
Sadece
dermatoloji
uzman
hekimlerince
EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM
RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
Sayfa 40 43
YENĠ EKLENDĠ
371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin
erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik
psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı
erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil
disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine
yardımcı olarak kullanılması durumunda
uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna istinaden
uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek
doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda
devamında bu durum reccediletede belirtilerek en
fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince)
47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda
dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri
tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Tedavi altında iken karaciğer
demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık
veya serum ferritin lt300 mikrogramL
olduğunda tedavi sonlandırılır
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 2 uygulama yapılır)
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 4 uygulama yapılır)
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete
edilebilir
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim
raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis
tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince
duumlzenlenecek uzman hekim raporuna
istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
Sayfa 41 43
YENĠ EKLENDĠ
77 Fludrokortizon primer adrenokortikal
yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz
kaybettiren adrenogenital sendromda
glukokortikoid ile kombine olarak
kullanılması halinde endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimleri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
istinaden endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı
ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Primer (ccediloklu sistem
dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya
sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz
alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom
noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa
doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli
uzman hekim raporuna istinaden
endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
78 İntratekal baklofen oral baklofen veya
diğer oral antispastik ajanların etkili oral
dozları uygulandığında yanıt vermeyen
veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez
yan etkiler yaşayan spinal veya serebral
orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş
uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik
tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin
en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu
raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji
veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı
maddesinde yer alan esaslara goumlre)
EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE
BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil
hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi
iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
Sayfa 42 43
62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
YENĠ EKLENDĠ
621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
71 İnsan C proteini konsantresi en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay
suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi
hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım
dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna
istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman
hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda
a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan
hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve
kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde
veya
b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan
hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya
da cerrahi girişim uygulanacak olanlara
kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek
başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı
durumda veya kumarin tedavisinin
kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli
profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7
guumlnluumlk dozda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl
YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg
Sayfa 43 43
MADDE 66- Bu Tebliğin
a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı
tarihinde
e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler
1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya
pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde
2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi
bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde
3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde
() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra
f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci
maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve
(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra
g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)
bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra
ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde
yuumlruumlrluumlğe girer
Sayfa 33 43
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2
(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi
Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında
(4) Değerlendirme sonucunda idame
tedavilere uygun olduğu tespit edilen
hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1
uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her
bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım
Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml
basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk
noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından
duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde
bedelleri Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma
hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer
aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce
veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
4253- Medium-chain triglyceride yağı
kullanım ilkeleri
(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği
hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon
bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları
veya lipoprotein metabolizması
bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml
olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları
uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk
sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
4258- Pimekrolimus ve takrolimus
(topikal formları) kullanım ilkeleri
(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya
kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım
gereken hallerde dermatoloji uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora
istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm
hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken
hallerde dermatoloji uzman hekimlerince
reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi
(3) Yurt dışından temini halinde bedeli
oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat
Sayfa 34 43
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır EK-4C
Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C
Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların
(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan
eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak
uumlzere) Kurumca değerlendirmeye
alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi
sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu
raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma
ibraz edilmesi gerekmektedir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt
virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar
iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde
olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak
10 veya 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on
doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu
kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara
kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
Sayfa 35 43
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan
ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat
alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11
+ 17 ilave iskonto) uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11 + 29
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre
fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto
11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave
iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
41 iskonto (baz iskonto 11+30
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41
iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar
ile jenerik ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik
ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
Sayfa 36 43
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan
uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik
uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi
mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
Sayfa 37 43
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli
uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan
vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin
yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri
pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri
reccediletesine yazılabilir
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman
hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara
vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız
kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen
hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine
yazılabilir
EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ
A10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
A
10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
(1) Guumlnde en
fazla 4 (doumlrt)
adet olmak
uumlzere Kurumca
bedeli karşılanır
A10006
İDR
AR
TO
RB
AS
I
ST
ER
İL
MU
SL
UK
LU
2000 C
C
KALDIRILDI
A10007
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CE
RK
EK
İCcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
Sayfa 38 43
A10008
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CK
IZ İ
CcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH
endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat
YENĠ EKLENDĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
41012 Seleksipag
YENĠ EKLENDĠ
51 Astım (J45)
515 Mepolizumab
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915
maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915 ve
9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen (intratekal formları)
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen (intratekal formları)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
Sayfa 39 43
10111 Baklofen
10111 Baklofen (intratekal formları)
YENĠ EKLENDĠ
131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )
13114 İksekizumab
EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME
KURALLARI LĠSTESĠ
YENĠ EKLENDĠ
10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER
21 Siklopiroks
olamin
şampuan
formları
Yalnızca
dermatoloji
uzman hekimleri
tarafından reccedilete
edilmesi halinde
bedelleri
Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
13- DĠĞERLERĠ
121 8-
Metoksipsoralen
(topikal
formları)
Sadece
dermatoloji
uzman
hekimlerince
EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM
RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
Sayfa 40 43
YENĠ EKLENDĠ
371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin
erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik
psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı
erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil
disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine
yardımcı olarak kullanılması durumunda
uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna istinaden
uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek
doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda
devamında bu durum reccediletede belirtilerek en
fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince)
47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda
dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri
tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Tedavi altında iken karaciğer
demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık
veya serum ferritin lt300 mikrogramL
olduğunda tedavi sonlandırılır
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 2 uygulama yapılır)
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 4 uygulama yapılır)
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete
edilebilir
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim
raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis
tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince
duumlzenlenecek uzman hekim raporuna
istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
Sayfa 41 43
YENĠ EKLENDĠ
77 Fludrokortizon primer adrenokortikal
yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz
kaybettiren adrenogenital sendromda
glukokortikoid ile kombine olarak
kullanılması halinde endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimleri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
istinaden endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı
ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Primer (ccediloklu sistem
dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya
sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz
alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom
noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa
doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli
uzman hekim raporuna istinaden
endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
78 İntratekal baklofen oral baklofen veya
diğer oral antispastik ajanların etkili oral
dozları uygulandığında yanıt vermeyen
veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez
yan etkiler yaşayan spinal veya serebral
orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş
uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik
tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin
en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu
raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji
veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı
maddesinde yer alan esaslara goumlre)
EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE
BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil
hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi
iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
Sayfa 42 43
62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
YENĠ EKLENDĠ
621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
71 İnsan C proteini konsantresi en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay
suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi
hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım
dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna
istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman
hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda
a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan
hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve
kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde
veya
b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan
hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya
da cerrahi girişim uygulanacak olanlara
kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek
başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı
durumda veya kumarin tedavisinin
kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli
profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7
guumlnluumlk dozda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl
YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg
Sayfa 43 43
MADDE 66- Bu Tebliğin
a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı
tarihinde
e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler
1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya
pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde
2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi
bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde
3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde
() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra
f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci
maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve
(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra
g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)
bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra
ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde
yuumlruumlrluumlğe girer
Sayfa 34 43
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır
Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu
listede yer almayan ilaccedilların bedelleri
Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi
internet sitesinde yayımlanır EK-4C
Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C
Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların
(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan
eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak
uumlzere) Kurumca değerlendirmeye
alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi
sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu
raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık
kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma
ibraz edilmesi gerekmektedir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt
virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar
iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde
olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak
10 veya 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on
doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu
kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara
kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu
kurum iskontoları ve ilave iskonto
uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik
yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan
duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda
oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin
iskonto uygulamaları Kurum tarafından
değerlendirilir
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
441 - Uygulanacak indirim oranları
(4) 20 yıllık ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
Sayfa 35 43
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan
ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat
alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11
+ 17 ilave iskonto) uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11 + 29
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre
fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto
11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave
iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
41 iskonto (baz iskonto 11+30
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41
iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar
ile jenerik ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik
ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
Sayfa 36 43
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan
uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik
uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi
mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
Sayfa 37 43
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli
uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan
vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin
yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri
pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri
reccediletesine yazılabilir
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman
hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara
vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız
kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen
hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine
yazılabilir
EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ
A10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
A
10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
(1) Guumlnde en
fazla 4 (doumlrt)
adet olmak
uumlzere Kurumca
bedeli karşılanır
A10006
İDR
AR
TO
RB
AS
I
ST
ER
İL
MU
SL
UK
LU
2000 C
C
KALDIRILDI
A10007
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CE
RK
EK
İCcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
Sayfa 38 43
A10008
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CK
IZ İ
CcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH
endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat
YENĠ EKLENDĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
41012 Seleksipag
YENĠ EKLENDĠ
51 Astım (J45)
515 Mepolizumab
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915
maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915 ve
9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen (intratekal formları)
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen (intratekal formları)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
Sayfa 39 43
10111 Baklofen
10111 Baklofen (intratekal formları)
YENĠ EKLENDĠ
131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )
13114 İksekizumab
EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME
KURALLARI LĠSTESĠ
YENĠ EKLENDĠ
10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER
21 Siklopiroks
olamin
şampuan
formları
Yalnızca
dermatoloji
uzman hekimleri
tarafından reccedilete
edilmesi halinde
bedelleri
Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
13- DĠĞERLERĠ
121 8-
Metoksipsoralen
(topikal
formları)
Sadece
dermatoloji
uzman
hekimlerince
EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM
RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
Sayfa 40 43
YENĠ EKLENDĠ
371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin
erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik
psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı
erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil
disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine
yardımcı olarak kullanılması durumunda
uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna istinaden
uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek
doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda
devamında bu durum reccediletede belirtilerek en
fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince)
47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda
dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri
tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Tedavi altında iken karaciğer
demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık
veya serum ferritin lt300 mikrogramL
olduğunda tedavi sonlandırılır
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 2 uygulama yapılır)
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 4 uygulama yapılır)
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete
edilebilir
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim
raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis
tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince
duumlzenlenecek uzman hekim raporuna
istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
Sayfa 41 43
YENĠ EKLENDĠ
77 Fludrokortizon primer adrenokortikal
yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz
kaybettiren adrenogenital sendromda
glukokortikoid ile kombine olarak
kullanılması halinde endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimleri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
istinaden endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı
ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Primer (ccediloklu sistem
dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya
sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz
alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom
noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa
doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli
uzman hekim raporuna istinaden
endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
78 İntratekal baklofen oral baklofen veya
diğer oral antispastik ajanların etkili oral
dozları uygulandığında yanıt vermeyen
veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez
yan etkiler yaşayan spinal veya serebral
orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş
uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik
tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin
en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu
raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji
veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı
maddesinde yer alan esaslara goumlre)
EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE
BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil
hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi
iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
Sayfa 42 43
62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
YENĠ EKLENDĠ
621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
71 İnsan C proteini konsantresi en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay
suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi
hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım
dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna
istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman
hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda
a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan
hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve
kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde
veya
b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan
hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya
da cerrahi girişim uygulanacak olanlara
kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek
başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı
durumda veya kumarin tedavisinin
kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli
profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7
guumlnluumlk dozda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl
YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg
Sayfa 43 43
MADDE 66- Bu Tebliğin
a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı
tarihinde
e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler
1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya
pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde
2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi
bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde
3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde
() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra
f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci
maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve
(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra
g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)
bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra
ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde
yuumlruumlrluumlğe girer
Sayfa 35 43
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan
ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat
alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11
+ 17 ilave iskonto) uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11 + 29
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre
fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto
11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel
iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı
olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar
40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave
iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
41 iskonto (baz iskonto 11+30
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41
iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar
ile jenerik ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara
10 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik
ilaccedillardan
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
Sayfa 36 43
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan
uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik
uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi
mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
Sayfa 37 43
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli
uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan
vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin
yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri
pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri
reccediletesine yazılabilir
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman
hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara
vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız
kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen
hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine
yazılabilir
EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ
A10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
A
10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
(1) Guumlnde en
fazla 4 (doumlrt)
adet olmak
uumlzere Kurumca
bedeli karşılanır
A10006
İDR
AR
TO
RB
AS
I
ST
ER
İL
MU
SL
UK
LU
2000 C
C
KALDIRILDI
A10007
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CE
RK
EK
İCcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
Sayfa 38 43
A10008
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CK
IZ İ
CcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH
endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat
YENĠ EKLENDĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
41012 Seleksipag
YENĠ EKLENDĠ
51 Astım (J45)
515 Mepolizumab
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915
maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915 ve
9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen (intratekal formları)
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen (intratekal formları)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
Sayfa 39 43
10111 Baklofen
10111 Baklofen (intratekal formları)
YENĠ EKLENDĠ
131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )
13114 İksekizumab
EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME
KURALLARI LĠSTESĠ
YENĠ EKLENDĠ
10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER
21 Siklopiroks
olamin
şampuan
formları
Yalnızca
dermatoloji
uzman hekimleri
tarafından reccedilete
edilmesi halinde
bedelleri
Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
13- DĠĞERLERĠ
121 8-
Metoksipsoralen
(topikal
formları)
Sadece
dermatoloji
uzman
hekimlerince
EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM
RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
Sayfa 40 43
YENĠ EKLENDĠ
371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin
erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik
psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı
erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil
disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine
yardımcı olarak kullanılması durumunda
uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna istinaden
uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek
doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda
devamında bu durum reccediletede belirtilerek en
fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince)
47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda
dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri
tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Tedavi altında iken karaciğer
demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık
veya serum ferritin lt300 mikrogramL
olduğunda tedavi sonlandırılır
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 2 uygulama yapılır)
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 4 uygulama yapılır)
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete
edilebilir
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim
raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis
tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince
duumlzenlenecek uzman hekim raporuna
istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
Sayfa 41 43
YENĠ EKLENDĠ
77 Fludrokortizon primer adrenokortikal
yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz
kaybettiren adrenogenital sendromda
glukokortikoid ile kombine olarak
kullanılması halinde endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimleri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
istinaden endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı
ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Primer (ccediloklu sistem
dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya
sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz
alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom
noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa
doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli
uzman hekim raporuna istinaden
endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
78 İntratekal baklofen oral baklofen veya
diğer oral antispastik ajanların etkili oral
dozları uygulandığında yanıt vermeyen
veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez
yan etkiler yaşayan spinal veya serebral
orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş
uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik
tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin
en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu
raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji
veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı
maddesinde yer alan esaslara goumlre)
EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE
BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil
hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi
iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
Sayfa 42 43
62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
YENĠ EKLENDĠ
621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
71 İnsan C proteini konsantresi en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay
suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi
hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım
dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna
istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman
hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda
a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan
hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve
kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde
veya
b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan
hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya
da cerrahi girişim uygulanacak olanlara
kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek
başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı
durumda veya kumarin tedavisinin
kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli
profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7
guumlnluumlk dozda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl
YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg
Sayfa 43 43
MADDE 66- Bu Tebliğin
a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı
tarihinde
e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler
1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya
pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde
2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi
bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde
3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde
() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra
f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci
maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve
(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra
g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)
bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra
ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde
yuumlruumlrluumlğe girer
Sayfa 36 43
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan
uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik
uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi
mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt
virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz
virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
11 baz iskonto uygulanır
(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll
otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll
sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara
21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)
iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll
sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara
28 iskonto (baz iskonto 11+17
ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
441 - Uygulanacak indirim oranları
(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden
a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on
beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş
beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11
baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı
kalmak kaydıyla)
b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll
yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi
virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan
ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave
iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar
saklı kalmak kaydıyla)
c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll
yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28
iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)
uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak
kaydıyla)
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin
reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının
bildirim zorunluluğu
(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden
alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı
olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir Ancak acil hallerde
kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız
Sayfa 37 43
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli
uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan
vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin
yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri
pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri
reccediletesine yazılabilir
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman
hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara
vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız
kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen
hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine
yazılabilir
EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ
A10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
A
10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
(1) Guumlnde en
fazla 4 (doumlrt)
adet olmak
uumlzere Kurumca
bedeli karşılanır
A10006
İDR
AR
TO
RB
AS
I
ST
ER
İL
MU
SL
UK
LU
2000 C
C
KALDIRILDI
A10007
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CE
RK
EK
İCcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
Sayfa 38 43
A10008
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CK
IZ İ
CcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH
endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat
YENĠ EKLENDĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
41012 Seleksipag
YENĠ EKLENDĠ
51 Astım (J45)
515 Mepolizumab
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915
maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915 ve
9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen (intratekal formları)
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen (intratekal formları)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
Sayfa 39 43
10111 Baklofen
10111 Baklofen (intratekal formları)
YENĠ EKLENDĠ
131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )
13114 İksekizumab
EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME
KURALLARI LĠSTESĠ
YENĠ EKLENDĠ
10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER
21 Siklopiroks
olamin
şampuan
formları
Yalnızca
dermatoloji
uzman hekimleri
tarafından reccedilete
edilmesi halinde
bedelleri
Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
13- DĠĞERLERĠ
121 8-
Metoksipsoralen
(topikal
formları)
Sadece
dermatoloji
uzman
hekimlerince
EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM
RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
Sayfa 40 43
YENĠ EKLENDĠ
371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin
erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik
psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı
erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil
disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine
yardımcı olarak kullanılması durumunda
uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna istinaden
uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek
doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda
devamında bu durum reccediletede belirtilerek en
fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince)
47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda
dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri
tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Tedavi altında iken karaciğer
demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık
veya serum ferritin lt300 mikrogramL
olduğunda tedavi sonlandırılır
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 2 uygulama yapılır)
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 4 uygulama yapılır)
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete
edilebilir
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim
raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis
tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince
duumlzenlenecek uzman hekim raporuna
istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
Sayfa 41 43
YENĠ EKLENDĠ
77 Fludrokortizon primer adrenokortikal
yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz
kaybettiren adrenogenital sendromda
glukokortikoid ile kombine olarak
kullanılması halinde endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimleri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
istinaden endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı
ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Primer (ccediloklu sistem
dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya
sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz
alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom
noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa
doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli
uzman hekim raporuna istinaden
endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
78 İntratekal baklofen oral baklofen veya
diğer oral antispastik ajanların etkili oral
dozları uygulandığında yanıt vermeyen
veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez
yan etkiler yaşayan spinal veya serebral
orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş
uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik
tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin
en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu
raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji
veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı
maddesinde yer alan esaslara goumlre)
EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE
BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil
hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi
iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
Sayfa 42 43
62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
YENĠ EKLENDĠ
621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
71 İnsan C proteini konsantresi en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay
suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi
hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım
dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna
istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman
hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda
a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan
hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve
kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde
veya
b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan
hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya
da cerrahi girişim uygulanacak olanlara
kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek
başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı
durumda veya kumarin tedavisinin
kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli
profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7
guumlnluumlk dozda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl
YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg
Sayfa 43 43
MADDE 66- Bu Tebliğin
a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı
tarihinde
e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler
1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya
pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde
2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi
bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde
3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde
() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra
f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci
maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve
(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra
g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)
bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra
ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde
yuumlruumlrluumlğe girer
Sayfa 37 43
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli
uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan
vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin
yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri
pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri
reccediletesine yazılabilir
tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile
larenks oumldemi ile başvuran herediter
anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)
tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık
kurulu raporu ve mor reccedilete şartı
aranmayacaktır Hastanelerde yatan
hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin
sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman
hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara
vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız
kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen
hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine
yazılabilir
EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ
A10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
A
10000
AS
PİR
AS
YO
N
KA
TE
TE
Rİ
(1) Guumlnde en
fazla 4 (doumlrt)
adet olmak
uumlzere Kurumca
bedeli karşılanır
A10006
İDR
AR
TO
RB
AS
I
ST
ER
İL
MU
SL
UK
LU
2000 C
C
KALDIRILDI
A10007
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CE
RK
EK
İCcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
Sayfa 38 43
A10008
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CK
IZ İ
CcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH
endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat
YENĠ EKLENDĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
41012 Seleksipag
YENĠ EKLENDĠ
51 Astım (J45)
515 Mepolizumab
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915
maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915 ve
9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen (intratekal formları)
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen (intratekal formları)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
Sayfa 39 43
10111 Baklofen
10111 Baklofen (intratekal formları)
YENĠ EKLENDĠ
131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )
13114 İksekizumab
EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME
KURALLARI LĠSTESĠ
YENĠ EKLENDĠ
10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER
21 Siklopiroks
olamin
şampuan
formları
Yalnızca
dermatoloji
uzman hekimleri
tarafından reccedilete
edilmesi halinde
bedelleri
Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
13- DĠĞERLERĠ
121 8-
Metoksipsoralen
(topikal
formları)
Sadece
dermatoloji
uzman
hekimlerince
EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM
RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
Sayfa 40 43
YENĠ EKLENDĠ
371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin
erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik
psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı
erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil
disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine
yardımcı olarak kullanılması durumunda
uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna istinaden
uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek
doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda
devamında bu durum reccediletede belirtilerek en
fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince)
47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda
dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri
tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Tedavi altında iken karaciğer
demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık
veya serum ferritin lt300 mikrogramL
olduğunda tedavi sonlandırılır
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 2 uygulama yapılır)
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 4 uygulama yapılır)
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete
edilebilir
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim
raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis
tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince
duumlzenlenecek uzman hekim raporuna
istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
Sayfa 41 43
YENĠ EKLENDĠ
77 Fludrokortizon primer adrenokortikal
yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz
kaybettiren adrenogenital sendromda
glukokortikoid ile kombine olarak
kullanılması halinde endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimleri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
istinaden endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı
ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Primer (ccediloklu sistem
dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya
sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz
alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom
noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa
doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli
uzman hekim raporuna istinaden
endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
78 İntratekal baklofen oral baklofen veya
diğer oral antispastik ajanların etkili oral
dozları uygulandığında yanıt vermeyen
veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez
yan etkiler yaşayan spinal veya serebral
orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş
uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik
tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin
en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu
raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji
veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı
maddesinde yer alan esaslara goumlre)
EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE
BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil
hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi
iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
Sayfa 42 43
62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
YENĠ EKLENDĠ
621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
71 İnsan C proteini konsantresi en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay
suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi
hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım
dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna
istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman
hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda
a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan
hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve
kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde
veya
b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan
hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya
da cerrahi girişim uygulanacak olanlara
kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek
başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı
durumda veya kumarin tedavisinin
kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli
profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7
guumlnluumlk dozda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl
YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg
Sayfa 43 43
MADDE 66- Bu Tebliğin
a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı
tarihinde
e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler
1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya
pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde
2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi
bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde
3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde
() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra
f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci
maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve
(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra
g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)
bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra
ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde
yuumlruumlrluumlğe girer
Sayfa 38 43
A10008
İDR
AR
TO
RB
AS
I
100 C
CK
IZ İ
CcedilİN
ST
ER
İL
KALDIRILDI
EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH
endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
I270 Primer pulmoner hipertansiyon
I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon
41010 Riociguat
YENĠ EKLENDĠ
410 Pulmoner hipertansiyon (I270)
(I272)
41012 Seleksipag
YENĠ EKLENDĠ
51 Astım (J45)
515 Mepolizumab
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915
maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
9 Konnektif doku hastalıkları
92 Bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaccedillar
9222 Tociluzumab (sadece 915 ve
9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen
105 Demiyelinizan hastalıklar
(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)
(G37)
1052 Baklofen (intratekal formları)
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen
109 Serebral palsy (G80)
1091 Baklofen (intratekal formları)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)
(G824)
Sayfa 39 43
10111 Baklofen
10111 Baklofen (intratekal formları)
YENĠ EKLENDĠ
131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )
13114 İksekizumab
EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME
KURALLARI LĠSTESĠ
YENĠ EKLENDĠ
10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER
21 Siklopiroks
olamin
şampuan
formları
Yalnızca
dermatoloji
uzman hekimleri
tarafından reccedilete
edilmesi halinde
bedelleri
Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
13- DĠĞERLERĠ
121 8-
Metoksipsoralen
(topikal
formları)
Sadece
dermatoloji
uzman
hekimlerince
EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM
RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
Sayfa 40 43
YENĠ EKLENDĠ
371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin
erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik
psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı
erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil
disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine
yardımcı olarak kullanılması durumunda
uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna istinaden
uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek
doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda
devamında bu durum reccediletede belirtilerek en
fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince)
47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda
dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri
tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Tedavi altında iken karaciğer
demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık
veya serum ferritin lt300 mikrogramL
olduğunda tedavi sonlandırılır
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 2 uygulama yapılır)
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 4 uygulama yapılır)
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete
edilebilir
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim
raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis
tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince
duumlzenlenecek uzman hekim raporuna
istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
Sayfa 41 43
YENĠ EKLENDĠ
77 Fludrokortizon primer adrenokortikal
yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz
kaybettiren adrenogenital sendromda
glukokortikoid ile kombine olarak
kullanılması halinde endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimleri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
istinaden endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı
ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Primer (ccediloklu sistem
dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya
sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz
alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom
noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa
doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli
uzman hekim raporuna istinaden
endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
78 İntratekal baklofen oral baklofen veya
diğer oral antispastik ajanların etkili oral
dozları uygulandığında yanıt vermeyen
veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez
yan etkiler yaşayan spinal veya serebral
orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş
uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik
tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin
en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu
raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji
veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı
maddesinde yer alan esaslara goumlre)
EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE
BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil
hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi
iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
Sayfa 42 43
62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
YENĠ EKLENDĠ
621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
71 İnsan C proteini konsantresi en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay
suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi
hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım
dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna
istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman
hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda
a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan
hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve
kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde
veya
b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan
hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya
da cerrahi girişim uygulanacak olanlara
kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek
başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı
durumda veya kumarin tedavisinin
kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli
profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7
guumlnluumlk dozda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl
YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg
Sayfa 43 43
MADDE 66- Bu Tebliğin
a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı
tarihinde
e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler
1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya
pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde
2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi
bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde
3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde
() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra
f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci
maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve
(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra
g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)
bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra
ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde
yuumlruumlrluumlğe girer
Sayfa 39 43
10111 Baklofen
10111 Baklofen (intratekal formları)
YENĠ EKLENDĠ
131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )
13114 İksekizumab
EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME
KURALLARI LĠSTESĠ
YENĠ EKLENDĠ
10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER
21 Siklopiroks
olamin
şampuan
formları
Yalnızca
dermatoloji
uzman hekimleri
tarafından reccedilete
edilmesi halinde
bedelleri
Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
13- DĠĞERLERĠ
121 8-
Metoksipsoralen
(topikal
formları)
Sadece
dermatoloji
uzman
hekimlerince
EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM
RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)
Sayfa 40 43
YENĠ EKLENDĠ
371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin
erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik
psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı
erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil
disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine
yardımcı olarak kullanılması durumunda
uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna istinaden
uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek
doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda
devamında bu durum reccediletede belirtilerek en
fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince)
47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda
dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri
tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Tedavi altında iken karaciğer
demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık
veya serum ferritin lt300 mikrogramL
olduğunda tedavi sonlandırılır
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 2 uygulama yapılır)
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 4 uygulama yapılır)
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete
edilebilir
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim
raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis
tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince
duumlzenlenecek uzman hekim raporuna
istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
Sayfa 41 43
YENĠ EKLENDĠ
77 Fludrokortizon primer adrenokortikal
yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz
kaybettiren adrenogenital sendromda
glukokortikoid ile kombine olarak
kullanılması halinde endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimleri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
istinaden endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı
ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Primer (ccediloklu sistem
dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya
sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz
alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom
noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa
doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli
uzman hekim raporuna istinaden
endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
78 İntratekal baklofen oral baklofen veya
diğer oral antispastik ajanların etkili oral
dozları uygulandığında yanıt vermeyen
veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez
yan etkiler yaşayan spinal veya serebral
orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş
uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik
tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin
en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu
raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji
veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı
maddesinde yer alan esaslara goumlre)
EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE
BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil
hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi
iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
Sayfa 42 43
62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
YENĠ EKLENDĠ
621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
71 İnsan C proteini konsantresi en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay
suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi
hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım
dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna
istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman
hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda
a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan
hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve
kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde
veya
b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan
hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya
da cerrahi girişim uygulanacak olanlara
kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek
başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı
durumda veya kumarin tedavisinin
kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli
profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7
guumlnluumlk dozda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl
YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg
Sayfa 43 43
MADDE 66- Bu Tebliğin
a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı
tarihinde
e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler
1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya
pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde
2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi
bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde
3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde
() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra
f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci
maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve
(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra
g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)
bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra
ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde
yuumlruumlrluumlğe girer
Sayfa 40 43
YENĠ EKLENDĠ
371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin
erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik
psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı
erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil
disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine
yardımcı olarak kullanılması durumunda
uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl
suumlreli uzman hekim raporuna istinaden
uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek
doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda
devamında bu durum reccediletede belirtilerek en
fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince)
47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda
dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri
tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı
oluşan ya da organ hasarı riski bulunan
hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak hematoloji
ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil
hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Tedavi altında iken karaciğer
demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık
veya serum ferritin lt300 mikrogramL
olduğunda tedavi sonlandırılır
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 2 uygulama yapılır)
56 Deksametazon intravitreal İmplant
(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-
infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren
enflamasyonunda 3 basamak sağlık
tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı
tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları
uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin
yılda maksimum 4 uygulama yapılır)
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna
dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete
edilebilir
67 Adrenalin oto enjektoumlr formları
İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim
raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce
reccedilete edilebilir
YENĠ EKLENDĠ
76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis
tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince
duumlzenlenecek uzman hekim raporuna
istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanmaz
Sayfa 41 43
YENĠ EKLENDĠ
77 Fludrokortizon primer adrenokortikal
yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz
kaybettiren adrenogenital sendromda
glukokortikoid ile kombine olarak
kullanılması halinde endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimleri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
istinaden endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı
ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Primer (ccediloklu sistem
dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya
sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz
alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom
noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa
doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli
uzman hekim raporuna istinaden
endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
78 İntratekal baklofen oral baklofen veya
diğer oral antispastik ajanların etkili oral
dozları uygulandığında yanıt vermeyen
veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez
yan etkiler yaşayan spinal veya serebral
orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş
uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik
tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin
en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu
raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji
veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı
maddesinde yer alan esaslara goumlre)
EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE
BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil
hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi
iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
Sayfa 42 43
62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
YENĠ EKLENDĠ
621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
71 İnsan C proteini konsantresi en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay
suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi
hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım
dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna
istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman
hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda
a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan
hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve
kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde
veya
b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan
hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya
da cerrahi girişim uygulanacak olanlara
kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek
başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı
durumda veya kumarin tedavisinin
kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli
profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7
guumlnluumlk dozda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl
YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg
Sayfa 43 43
MADDE 66- Bu Tebliğin
a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı
tarihinde
e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler
1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya
pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde
2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi
bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde
3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde
() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra
f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci
maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve
(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra
g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)
bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra
ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde
yuumlruumlrluumlğe girer
Sayfa 41 43
YENĠ EKLENDĠ
77 Fludrokortizon primer adrenokortikal
yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz
kaybettiren adrenogenital sendromda
glukokortikoid ile kombine olarak
kullanılması halinde endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları uzman hekimleri
tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna
istinaden endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı
ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır Primer (ccediloklu sistem
dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya
sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz
alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom
noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa
doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman
hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli
uzman hekim raporuna istinaden
endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete
edilmesi halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
78 İntratekal baklofen oral baklofen veya
diğer oral antispastik ajanların etkili oral
dozları uygulandığında yanıt vermeyen
veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez
yan etkiler yaşayan spinal veya serebral
orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş
uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık
kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik
tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin
en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu
raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji
veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman
hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri
Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı
maddesinde yer alan esaslara goumlre)
EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE
BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil
hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban
plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab
eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi
iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve
acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)
Sayfa 42 43
62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
YENĠ EKLENDĠ
621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
71 İnsan C proteini konsantresi en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay
suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi
hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım
dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna
istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman
hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda
a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan
hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve
kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde
veya
b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan
hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya
da cerrahi girişim uygulanacak olanlara
kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek
başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı
durumda veya kumarin tedavisinin
kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli
profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7
guumlnluumlk dozda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl
YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg
Sayfa 43 43
MADDE 66- Bu Tebliğin
a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı
tarihinde
e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler
1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya
pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde
2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi
bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde
3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde
() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra
f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci
maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve
(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra
g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)
bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra
ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde
yuumlruumlrluumlğe girer
Sayfa 42 43
62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır
YENĠ EKLENDĠ
621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml
Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya
opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri
dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca
goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması
halinde bedelleri Kurumca karşılanır
YENĠ EKLENDĠ
71 İnsan C proteini konsantresi en az bir
hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay
suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi
hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım
dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna
istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve
hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman
hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda
a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan
hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve
kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde
veya
b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan
hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya
da cerrahi girişim uygulanacak olanlara
kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek
başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı
durumda veya kumarin tedavisinin
kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli
profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7
guumlnluumlk dozda
kullanılması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır
YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl
YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg
Sayfa 43 43
MADDE 66- Bu Tebliğin
a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı
tarihinde
e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler
1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya
pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde
2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi
bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde
3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde
() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra
f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci
maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve
(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra
g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)
bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra
ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde
yuumlruumlrluumlğe girer
Sayfa 43 43
MADDE 66- Bu Tebliğin
a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde
ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı
tarihinde
d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı
tarihinde
e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler
1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya
pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde
2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi
bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde
3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde
() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra
f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci
maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve
(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra
g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)
bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra
ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde
yuumlruumlrluumlğe girer