01.02.2019 tarĠhlĠ sut 04.09.2019 ... - saglikaktuel.com · sayfa 4 / 43 malzemelerin, türkiye...

43
Sayfa 1 / 43 01.02.2019 TARĠHLĠ SUT 04.09.2019 TARĠHLĠ DEĞĠġĠKLĠK 1.7 - Provizyon iĢlemleri (2) Sağlık hizmeti sunucularınca T.C. Kimlik Numarası (Ek: RG- 18/03/2014- 28945/ 1 md. Yürürlük: 01/04/2014) veya YUPASS numarası ile Kurum bilgi işlem sistemi üzerinden yapılan sorgulama sonucunda, a) Kurum bilgi işlem sistemi tarafından hasta takip numarası/provizyon verilmesi halinde, sunulan sağlık hizmetleri faturalandırılabilecektir. b) Kurum bilgi işlem sistemi tarafından prim ödeme gün sayısı veya prim borcu bulunması nedeniyle hasta takip numarası/provizyon verilmemesi halinde sağlık hizmeti sunucularınca kişinin müracaatının, aşağıda belirtilen istisnai haller nedeniyle yapılıp yapılmadığı değerlendirilecektir. Müracaat aşağıda sayılan istisnai nedenlerle yapılmış ise sadece söz konusu müracaat nedeni ile ilgili sağlık hizmeti bedelleri faturalandırılabilecektir. 1) Acil hal (*), 2) İş kazası ile meslek hastalığı hali, 3) Trafik kazası, 4) Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalık, 5) Kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmeti, 6) Analık hali (**), 7) Afet ve savaş ile grev ve lokavt hali, 8) 18 yaş altı çocuklar, 9) Tıbben başkasının bakımına muhtaç kişiler (***), 10) Madde bağımlılığı tedavisine yönelik sağlık hizmetleri, 1.7 - Provizyon iĢlemleri (2) Sağlık hizmeti sunucularınca T.C. Kimlik Numarası (Ek: RG- 18/03/2014- 28945/ 1 md. Yürürlük: 01/04/2014) veya YUPASS numarası ile Kurum bilgi işlem sistemi üzerinden yapılan sorgulama sonucunda, a) Kurum bilgi işlem sistemi tarafından hasta takip numarası/provizyon verilmesi halinde, sunulan sağlık hizmetleri faturalandırılabilecektir. b) Kurum bilgi işlem sistemi tarafından prim ödeme gün sayısının yetersiz olması veya prim borcu bulunması nedeniyle hasta takip numarası/provizyon verilmemesi halinde sağlık hizmeti sunucularınca kişinin müracaatının, aşağıda belirtilen istisnai haller nedeniyle yapılıp yapılmadığı değerlendirilecektir. Müracaat aşağıda sayılan istisnai nedenlerle yapılmış ise sadece söz konusu müracaat nedeni ile ilgili sağlık hizmeti bedelleri faturalandırılabilecektir. 1) Acil hal (*), 2) İş kazası ile meslek hastalığı hali, 3) Trafik kazası, 4) Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalık, 5) Kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmeti, 6) Analık hali (**), 7) Afet ve savaş ile grev ve lokavt hali, 8) 18 yaş altı çocuklar, 9) Tıbben başkasının bakımına muhtaç kişiler (***), 10) Madde bağımlılığı tedavisine yönelik sağlık hizmetleri, 2.4.4.F-2 - Fizik tedavi ve rehabilitasyon iĢlemlerinin faturalandırılması (7) SUT eki EK-2/B Listesindeki “7.5 Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon” başlığı altında yer alan fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları; sağlık raporunun düzenlenme tarihinden itibaren 15 (on beş) gün içerisinde 2.4.4.F-2 - Fizik tedavi ve rehabilitasyon iĢlemlerinin faturalandırılması (7) SUT eki EK-2/B Listesindeki “7.5 Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon” başlığı altında yer alan fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları; sağlık raporunun düzenlenme tarihinden itibaren 15 (on beş) gün içerisinde

Upload: others

Post on 08-Oct-2019

10 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: 01.02.2019 TARĠHLĠ SUT 04.09.2019 ... - saglikaktuel.com · Sayfa 4 / 43 malzemelerin, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB)/ Ürün Takip Sistemi (ÜTS)

Sayfa 1 43

01022019 TARĠHLĠ SUT 04092019 TARĠHLĠ DEĞĠġĠKLĠK

17 - Provizyon iĢlemleri

(2) Sağlık hizmeti sunucularınca TC Kimlik

Numarası (Ek RG- 18032014- 28945 1

md Yuumlruumlrluumlk 01042014) veya YUPASS

numarası ile Kurum bilgi işlem sistemi

uumlzerinden yapılan sorgulama sonucunda

a) Kurum bilgi işlem sistemi tarafından hasta

takip numarasıprovizyon verilmesi halinde

sunulan sağlık hizmetleri

faturalandırılabilecektir

b) Kurum bilgi işlem sistemi tarafından prim

oumldeme guumln sayısı veya prim borcu bulunması

nedeniyle hasta takip numarasıprovizyon

verilmemesi halinde sağlık hizmeti

sunucularınca kişinin muumlracaatının aşağıda

belirtilen istisnai haller nedeniyle yapılıp

yapılmadığı değerlendirilecektir Muumlracaat

aşağıda sayılan istisnai nedenlerle yapılmış

ise sadece soumlz konusu muumlracaat nedeni ile

ilgili sağlık hizmeti bedelleri

faturalandırılabilecektir

1) Acil hal ()

2) İş kazası ile meslek hastalığı hali

3) Trafik kazası

4) Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalık

5) Kişiye youmlnelik koruyucu sağlık

hizmeti

6) Analık hali ()

7) Afet ve savaş ile grev ve lokavt hali

8) 18 yaş altı ccedilocuklar

9) Tıbben başkasının bakımına muhtaccedil

kişiler ()

10) Madde bağımlılığı tedavisine youmlnelik

sağlık hizmetleri

17 - Provizyon iĢlemleri

(2) Sağlık hizmeti sunucularınca TC Kimlik

Numarası (Ek RG- 18032014- 28945 1

md Yuumlruumlrluumlk 01042014) veya YUPASS

numarası ile Kurum bilgi işlem sistemi

uumlzerinden yapılan sorgulama sonucunda

a) Kurum bilgi işlem sistemi tarafından hasta

takip numarasıprovizyon verilmesi halinde

sunulan sağlık hizmetleri

faturalandırılabilecektir

b) Kurum bilgi işlem sistemi tarafından prim

oumldeme guumln sayısının yetersiz olması veya

prim borcu bulunması nedeniyle hasta takip

numarasıprovizyon verilmemesi halinde

sağlık hizmeti sunucularınca kişinin

muumlracaatının aşağıda belirtilen istisnai haller

nedeniyle yapılıp yapılmadığı

değerlendirilecektir Muumlracaat aşağıda sayılan

istisnai nedenlerle yapılmış ise sadece soumlz

konusu muumlracaat nedeni ile ilgili sağlık

hizmeti bedelleri faturalandırılabilecektir

1) Acil hal ()

2) İş kazası ile meslek hastalığı hali

3) Trafik kazası

4) Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalık

5) Kişiye youmlnelik koruyucu sağlık

hizmeti

6) Analık hali ()

7) Afet ve savaş ile grev ve lokavt hali

8) 18 yaş altı ccedilocuklar

9) Tıbben başkasının bakımına muhtaccedil

kişiler ()

10) Madde bağımlılığı tedavisine youmlnelik

sağlık hizmetleri

244F-2 - Fizik tedavi ve rehabilitasyon

iĢlemlerinin faturalandırılması

(7) SUT eki EK-2B Listesindeki ldquo75 Fizik

Tedavi ve Rehabilitasyonrdquo başlığı altında yer

alan fizik tedavi ve rehabilitasyon

uygulamaları sağlık raporunun duumlzenlenme

tarihinden itibaren 15 (on beş) guumln iccedilerisinde

244F-2 - Fizik tedavi ve rehabilitasyon

iĢlemlerinin faturalandırılması

(7) SUT eki EK-2B Listesindeki ldquo75 Fizik

Tedavi ve Rehabilitasyonrdquo başlığı altında yer

alan fizik tedavi ve rehabilitasyon

uygulamaları sağlık raporunun duumlzenlenme

tarihinden itibaren 15 (on beş) guumln iccedilerisinde

Sayfa 2 43

tedaviye başlanmış olması kaydıyla SUT eki

EK-2D-2 Listesinde yer alan gruplar dikkate

alınmak suretiyle SUT eki EK-2C Listesinde

yer alan puanlar esas alınarak bedelleri

Kurumca karşılanır Sağlık raporunun

duumlzenlenme tarihinden itibaren 15 guumln

iccedilerisinde tedaviye başlanamaması halinde

hastaya yeni sağlık raporu duumlzenlenecektir

Ancak hastaya sadece SUT eki EK-2B

listesinde ldquo75 Fizik Tedavi ve

Rehabilitasyonrdquo başlığı altında yer alan

ldquoDeğerlendirmelerrdquo alt başlığındaki

işlemlerin yapılması halinde tedavi hizmet

başı oumldeme youmlntemi ile faturalandırılır

tedaviye başlanmış olması kaydıyla SUT eki

EK-2D-2 Listesinde yer alan gruplar dikkate

alınmak suretiyle SUT eki EK-2C Listesinde

yer alan puanlar esas alınarak bedelleri

Kurumca karşılanır Sağlık raporunun

duumlzenlenme tarihinden itibaren 15 guumln

iccedilerisinde tedaviye başlanamaması halinde

hastaya yeni sağlık raporu duumlzenlenecektir

Ancak hastaya sadece SUT eki EK-2B

listesinde ldquo75 Fizik Tedavi ve

Rehabilitasyonrdquo başlığı altında yer alan

ldquoDeğerlendirmelerrdquo alt başlığındaki

işlemlerin yapılması halinde tedavi hizmet

başı oumldeme youmlntemi ile faturalandırılır

Aynı başlık altında yer alan 702430 kodlu

Pulmoner rehabilitasyon işleminin goumlğuumls

hastalıkları uzman hekimleri 702500 kodlu

Yutkunma rehabilitasyon işleminin KBB

uzman hekimleri tarafından yapılması

durumunda verilen bu hizmetler hizmet başı

oumldeme youmlntemi ile faturalandırılır

244I - Fakoemuumllsifikasyon (FAKO)

iĢlemleri

(4) Goumlz hastalıkları branşında ayaktan

başvurularda oumlzel sağlık hizmeti sunucuları

iccedilin guumlnluumlk muayene sınırı acil

servispolikliniğe başvurular hariccedil olmak

uumlzere sağlık hizmeti sunucusundaki soumlzleşme

kapsamında ccedilalışan hekimlerin ccedilalışma

saatlerinin 45 ile ccedilarpılması ile bulunur

Kuumlsuratlı rakamlar uumlste tamamlanır Her bir

hekim iccedilin guumlnluumlk muayene sayısı her

haluumlkarda 45rsquoi geccedilemez SUT eki EK-2B

Listesindeki 617340 617341 617342 kodlu

işlemler ile EK-2C Listesindeki P617340

P617341 P617342 kodlu işlemlerin

yapılması halinde her bir işlem iccedilin hekim

ccedilalışma saatinden 30 dakika duumlşuumllerek yeni

guumlnluumlk muayene sayısı hesaplanır

244I ndashGoumlz hastalıkları branĢına ait

iĢlemler

(4) Goumlz hastalıkları branşında ayaktan

başvurularda oumlzel sağlık hizmeti sunucuları

iccedilin guumlnluumlk muayene sınırı acil

servispolikliniğe başvurular hariccedil olmak

uumlzere sağlık hizmeti sunucusundaki soumlzleşme

kapsamında ccedilalışan hekimlerin ccedilalışma

saatlerinin 45 ile ccedilarpılması ile bulunur

Kuumlsuratlı rakamlar uumlste tamamlanır Her bir

hekim iccedilin guumlnluumlk muayene sayısı her

haluumlkarda 45rsquoi geccedilemez SUT eki EK-2B

Listesindeki 617340 617341 617342 kodlu

işlemler ile EK-2C Listesindeki P617340

P617341 P617342 kodlu işlemlerin

yapılması halinde her bir işlem iccedilin hekim

ccedilalışma saatinden 30 dakika duumlşuumllerek yeni

guumlnluumlk muayene sayısı hesaplanır

SUT eki EK-2B Listesindeki 602200

616510 616520 616550 616780 616790

616800 616810 kodlu işlemler ile EK-2c

Listesindeki P602200 P616510 P616520

Sayfa 3 43

P616550 P616780 P616790 P616800

P616810 kodlu işlemlerin yapılması halinde

ise her bir işlem iccedilin hekim ccedilalışma saatinden

60 dakika duumlşuumllerek yeni guumlnluumlk muayene

sayısı hesaplanır SUT eki EK-2B

Listesindeki 602200 616510 616520

616550 616780 616790 616800 616810

kodlu işlemler ile EK-2C Listesindeki

P602200 P616510 P616520 P616550

P616780 P616790 P616800 P616810kodlu

işlemlerden bir goumlz hastalıkları uzman hekimi

guumlnluumlk en fazla toplam 8 adet bir sağlık

hizmeti sunucusu ise en fazla toplam 16 adet

Kuruma fatura edebilir

253A - Yurt dıĢı tedavi

253A-1 - Yurt dıĢı tedavi sağlık kurulu

raporu

(3) Duumlzenlenen sağlık kurulu raporları

Ankara Numune Eğitim ve Araştırma

Hastanesi İstanbul Şişli Hamidiye Etfal

Eğitim ve Araştırma Hastanesi ve İzmir

Yenişehir Eğitim ve Araştırma Hastanesinden

herhangi biri tarafından teyit edilecek ve

sonrasında Sağlık Bakanlığınca

onaylanacaktır

253A - Yurt dıĢı tedavi

253A-1 - Yurt dıĢı tedavi sağlık kurulu

raporu

(3) Duumlzenlenen sağlık kurulu raporları

Ankara Şehir Hastanesi İstanbul Şişli

Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma

Hastanesi ve İzmir Yenişehir Eğitim ve

Araştırma Hastanesinden herhangi biri

tarafından teyit edilecek ve sonrasında Sağlık

Bakanlığınca onaylanacaktır

253A-2 - Raporların yenilenmesi

bekleme suumlreleri ve suumlre uzatımı

(2) Yurt dışı tedavi suumlresi raporda belirtilen

suumlreyi geccedilemez Tıbbi nedenlerle yurt dışında

tedavinin uzaması halinde tıbbi gerekccedileler

misyon şeflikleri vasıtasıyla Kuruma

goumlnderilir Tedavi suumlresinin uzatılmasının

uygun olup olmadığı konusunda Ankara

Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesinin

veya bu konuda Kurumca yetkilendirilmiş

hastanelerden birinin yazılı goumlruumlşuuml alınarak

altı ayı geccedilmeyen doumlnemler halinde Kurumun

onayı ile tedavi suumlresi uzatılabilir Belirlenen

ya da uzatılan suumlrenin aşılması halinde aşılan

suumlreye ait tedavi giderleri ile guumlndelik ve

refakatccedili giderleri oumldenmez

253A-2 - Raporların yenilenmesi

bekleme suumlreleri ve suumlre uzatımı

(2) Yurt dışı tedavi suumlresi raporda belirtilen

suumlreyi geccedilemez Tıbbi nedenlerle yurt dışında

tedavinin uzaması halinde tıbbi gerekccedileler

misyon şeflikleri vasıtasıyla Kuruma

goumlnderilir Tedavi suumlresinin uzatılmasının

uygun olup olmadığı konusunda Ankara

Şehir Hastanesi veya bu konuda Kurumca

yetkilendirilmiş hastanelerden birinin yazılı

goumlruumlşuuml alınarak altı ayı geccedilmeyen doumlnemler

halinde Kurumun onayı ile tedavi suumlresi

uzatılabilir Belirlenen ya da uzatılan suumlrenin

aşılması halinde aşılan suumlreye ait tedavi

giderleri ile guumlndelik ve refakatccedili giderleri

oumldenmez

311 -Tanım ve genel huumlkuumlmler

(2) Kurumca bedeli karşılanan tıbbi

311 -Tanım ve genel huumlkuumlmler

(2) Kurumca bedeli karşılanan tıbbi

Sayfa 4 43

malzemelerin Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB) Uumlruumln

Takip Sistemi (UumlTS) kayıtbildirim işlemi

tamamlanmış olmalıdır TİTUBBUumlTS

kayıtbildirim işlemi tamamlanmamış tıbbi

malzemelerin bedelleri Kurumca

karşılanmaz Ancak Sağlık Bakanlığırsquonın

tıbbi cihazlar ile ilgili mevzuatı kapsamında

yer almayan tıbbi malzeme bedellerinin

Kurumca karşılanmasında ve SUTrsquo ta

belirtilen istisnalardan TİTUBBUumlTS

kayıtbildirim işleminin tamamlanmış olması

şartı aranmaz TİTUBBUumlTSrsquoye kayıtlı olan

bir malzemenin ayrıca uumlretici veveya

distribuumltoumlr firmalarca bayilerinin de

TİTUBBUumlTSrsquode tanımlanmış olması

gerekmekte olup resmi kurumlarresmi sağlık

kurumlarından bu şart aranmaz Bir

malzemenin TİTUBBUumlTS kayıtbildirim

işleminin tamamlanmış olması o malzemenin

Kurumca bedelinin karşılanması iccedilin tek

başına yeterli değildir

malzemelerin Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB) Uumlruumln

Takip Sistemi (UumlTS) kayıtbildirim işlemi

tamamlanmış olmalıdır TİTUBBUumlTS

kayıtbildirim işlemi tamamlanmamış tıbbi

malzemelerin bedelleri Kurumca

karşılanmaz Ancak Sağlık Bakanlığırsquonın

tıbbi cihazlar ile ilgili mevzuatı kapsamında

yer almayan tıbbi malzeme bedellerinin

Kurumca karşılanmasında ve SUTrsquo ta

belirtilen istisnalardan TİTUBBUumlTS

kayıtbildirim işleminin tamamlanmış olması

şartı aranmaz TİTUBBUumlTSrsquoye kayıtlı olan

bir malzemenin ayrıca uumlretici veveya

distribuumltoumlr firmalarının da TİTUBBUumlTSrsquode

tanımlanmış olması gerekmekte olup resmi

kurumlarresmi sağlık kurumlarından bu şart

aranmaz Bir malzemenin TİTUBBUumlTS

kayıtbildirim işleminin tamamlanmış olması

o malzemenin Kurumca bedelinin

karşılanması iccedilin tek başına yeterli değildir

312 - Ayakta tedavilerde kullanılan tıbbi

malzemeler

(11) Ortez protez ve Kurumca iade alınan

cihazların bakım ve onarımı

a) Ortez protez ve Kurumca iade alınan

cihazlara ilişkin hasta kullanımı sırasında

ortaya ccedilıkabilecek bakım ve onarım

masraflarından garanti kapsamı suumlresi iccedilinde

oluşan masraflar firma tarafından garanti

kapsamı suumlresi dışında oluşan masraflar ise

bakım ve onarımın gerektiğinin Kurumca

tespit edilmesi halinde Kurum tarafından

karşılanacaktır

b) Ortez protez ve Kurumca iade alınan

cihazlara ilişkin bakım ve onarım ihtiyacı

olması halinde garanti suumlresi iccedilerisinde satışı

yapan firmaya garanti suumlresi dışında ise

Kurumun ilgili birimine muumlracaat edilir

312 - Ayakta tedavilerde kullanılan tıbbi

malzemeler

(11) Ortez protez ve Kurumca iade alınan

cihazların bakım ve onarımı

a) Ortez protez ve Kurumca iade alınan

cihazlaa ilişkin hasta kullanımı sırasında

ortaya ccedilıkabilecek bakım ve onarım

masraflarından garanti kapsamı suumlresi iccedilinde

oluşan masraflar firma tarafından garanti

kapsamı suumlresi dışında oluşan masraflar ise

bakım ve onarımın gerektiğinin Kurumca

tespit edilmesi halinde Kurum tarafından

karşılanacaktır

b) Ortez protez ve Kurumca iade alınan

cihazlara ilişkin bakım ve onarım ihtiyacı

olması halinde garanti suumlresi iccedilerisinde satışı

yapan firmaya garanti suumlresi dışında ise

Kurumun ilgili birimine muumlracaat edilir

Kurumca iade alınan DO1009 DO1017 ve

DO1071 SUT kodlu cihazlara ilişkin bakım

ve onarım ihtiyacı olması halinde garanti

suumlresi iccedilerisinde olan cihazların bakım ve

Sayfa 5 43

c) Soumlz konusu malzemelerin kullanım

kurallarına uyulmaması nedeniyle oluşan

onarım masrafları Kurumca karşılanmaz Bu

amaccedilla Kurum arızanın meydana geliş

sebebini hekim raporu ile ihtiyaccedil duyulması

halinde ise hekim raporuna ek olarak teknik

servis raporu ile tespit eder

onarımı sağlanıncaya kadar satışı yapan firma

hastalara uumlcretsiz yedek cihaz temin etmek

zorundadır Garanti suumlresi dışında olan

cihazlarda ise bakım ve onarım sağlanıncaya

kadar Kurumun ilgili birimi varsa stoktan

hastaya yedek cihaz temini yapacak olup

stoklarda bulunmadığında bakım ve onarım

hizmeti satın alınan firma tarafından hastalara

uumlcretsiz yedek cihaz temin edilir

c) Soumlz konusu malzemelerin kullanım

kurallarına uyulmaması nedeniyle oluşan

onarım masrafları Kurumca karşılanmaz Bu

amaccedilla Kurum arızanın meydana geliş

sebebini hekim raporu ile ihtiyaccedil duyulması

halinde ise hekim raporuna ek olarak teknik

servis raporu ile tespit eder

YENĠ EKLENDĠ

3122- SoumlzleĢmeler kapsamında bedeli

karĢılanan tıbbi malzemelere iliĢkin sağlık

raporu ve reccedileteler

(5) SUT ve eki listelerde sağlık raporlarının

hangi basamak sağlık hizmeti sunucularınca

duumlzenleneceğine youmlnelik huumlkuumlm bulunmayan

suumlrekli kullanılan tıbbi malzemelerin

teminine ilişkin sağlık raporları ikinci veya

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti sunucularınca

duumlzenlenir

331 - Yara bakım uumlruumlnleri ve

Antimikrobiyal Oumlrtuumller

(1) Yara bakım uumlruumlnlerinin veya

antimikrobiyal oumlrtuumllerin bedelleri sağlık

kurulu raporuna istinaden Kurumca

karşılanır

331 - Yara bakım uumlruumlnleri

(1) Yara bakım uumlruumlnlerinin bedelleri sağlık

kurulu raporuna istinaden Kurumca

karşılanır

(2) Yara bakım uumlruumlnleri veya antimikrobiyal

oumlrtuumller iccedilin duumlzenlenecek sağlık kurulu

raporları

a) Yatarak tedavide takip ve tedaviyi yapan

uzman hekim ile genel cerrahi (Ek RG-

26112016- 29900 12 md Yuumlruumlrluumlk

25072016 ) geriatri ortopedi ve travmatoloji

ve plastik rekonstruumlktif ve estetik cerrahi

uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı

sağlık kurullarınca duumlzenlenecektir

331 - Yara bakım uumlruumlnleri

(2) Yara bakım uumlruumlnleri iccedilin duumlzenlenecek

sağlık kurulu raporları

a) Yatarak tedavide takip ve tedaviyi yapan

uzman hekim ile genel cerrahi (Ek RG-

26112016- 29900 12 md Yuumlruumlrluumlk

25072016 ) geriatri ortopedi ve travmatoloji

ve plastik rekonstruumlktif ve estetik cerrahi

uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı

sağlık kurullarınca duumlzenlenecektir

b) Ayakta tedavide resmi sağlık

Sayfa 6 43

b) Ayakta tedavide resmi sağlık

kurumkuruluşlarında genel cerrahi ortopedi

ve travmatoloji plastik rekonstruumlktif ve

estetik cerrahigeriatri uzman hekimlerinden

en az birinin yer aldığı sağlık kurullarınca

duumlzenlenecektir

kurumkuruluşlarında genel cerrahi ortopedi

ve travmatoloji plastik rekonstruumlktif ve

estetik cerrahigeriatri uzman hekimlerinden

en az birinin yer aldığı sağlık kurullarınca

duumlzenlenecektir

(3) Yara bakım uumlruumlnlerinin veya

antimikrobiyal oumlrtuumllerin kullanımına dair

duumlzenlenecek sağlık kurulu raporlarında hasta

kimlik bilgilerinin dışında

a) Etyolojik tanı (diyabetik ayak yarası vb)

b) Yara veveya yaraların anatomik

lokalizasyonu

c) Yara veveya yaraların ebatları

ccedil) Klinik bulgular (eksuumldasyon kavitasyon

enfeksiyon gibi oumlzellikler ayrıca

belirtilecektir)

d) Oumlncesinde medikal veveya cerrahi tedavi

uygulanıp uygulanmadığı

e) Tercih edilen yara bakım uumlruumlnuumlnuumln veya

antimikrobiyal oumlrtuumllerin tercih gerekccedilesi tipi

ebatları değiştirilme suumlresi bilgilerinin yer

alması zorunludur

331 - Yara bakım uumlruumlnleri

(3) Yara bakım uumlruumlnlerinin kullanımına dair

duumlzenlenecek sağlık kurulu raporlarında hasta

kimlik bilgilerinin dışında

a) Etyolojik tanı (diyabetik ayak yarası vb)

b) Yara veveya yaraların anatomik

lokalizasyonu

c) Yara veveya yaraların ebatları

ccedil) Klinik bulgular (eksuumldasyon kavitasyon

enfeksiyon gibi oumlzellikler ayrıca

belirtilecektir)

d) Oumlncesinde medikal veveya cerrahi tedavi

uygulanıp uygulanmadığı

e) Tercih edilen yara bakım uumlruumlnuumlnuumln tercih

gerekccedilesi tipi ebatları değiştirilme suumlresi

bilgilerinin yer alması zorunludur

(4) Sağlık kurulu raporunda belirtilen yara

bakım uumlruumlnuuml veya antimikrobiyal oumlrtuuml dışında

başka bir yara bakım uumlruumlnuuml veya

antimikrobiyal oumlrtuuml kullanılması gerektiğinde

gerekccedilesi ile birlikte yeniden sağlık kurulu

raporu duumlzenlenecektir

331 - Yara bakım uumlruumlnleri

(4) Sağlık kurulu raporunda belirtilen yara

bakım uumlruumlnuuml dışında başka bir yara bakım

uumlruumlnuuml kullanılması gerektiğinde gerekccedilesi ile

birlikte yeniden sağlık kurulu raporu

duumlzenlenecektir

(12) Ebatları 100 cm2 ye kadar (100 cm2

dacirchil) olan uumlruumlnler kuumlccediluumlk yara oumlrtuumlsuuml 101-

225 cm2 arası (225 cm2 dacirchil) olan uumlruumlnler

orta yara oumlrtuumlsuuml 226 cm2rsquonin uumlzerinde olan

uumlruumlnler buumlyuumlk yara oumlrtuumlsuuml olarak kabul edilir

KALDIRILDI

3335- ĠĢitme Cihazı ve Kulak Kalıbı

(5) İşitme cihazı bedelinin Kurumca

karşılanabilmesi iccedilin

d) İşitme eşikleri saf ses odyometri testi veya

davranım odyometri testi ile belirlenmiş ise

ilgili kulakta 500-1000-2000-4000 Hz

frekanslarında 26 dB ve uumlzerinde ABR ile

3335- ĠĢitme Cihazı ve Kulak Kalıbı

(5) İşitme cihazı bedelinin Kurumca

karşılanabilmesi iccedilin

d) İşitme eşikleri saf ses odyometri testi veya

davranım odyometri testi ile belirlenmiş ise

ilgili kulakta 500-1000-2000-4000 Hz

frekanslarında hava yolu saf ses

Sayfa 7 43

belirlenmiş ise elde edilen eşiklerin 30 dB ve

uumlzerinde olması gerekmektedir

ortalamasının 26 dB ve uumlzerinde ABR ile

belirlenmiş ise Tonal ve Klik ABRrsquode elde

edilen eşiklerin 30 dB ve uumlzerinde olması

gerekmektedir

3336-ĠĢitsel Ġmplantlar

3336B- Koklear Ġmplant

(1) Koklear implant bilateral ileri-ccedilok ileri

derecede sensoumlrinoumlral işitme kaybı olan ve

işitme cihazından yarar goumlrmeyen veya

Sağlık Bakanlığı İşitsel İmplantlar Bilimsel

Danışma Komisyonu tarafından koklear

implant yerleştirilmesi uygun goumlruumllen

kişilerde uygulanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

3336-ĠĢitsel Ġmplantlar

3336B- Koklear Ġmplant

(1) Koklear implant bilateral ileri-ccedilok ileri

derecede sensoumlrinoumlral işitme kaybı olan ve

işitme cihazından yarar goumlrmediği sağlık

kurulu raporu ile belgelendirilen ve aşağıdaki

kriterlere uyan hastalarda veya Sağlık

Bakanlığı İşitsel İmplantlar Bilimsel Danışma

Komisyonu tarafından koklear implant

yerleştirilmesi uygun goumlruumllen kişilerde

uygulanması halinde Kurumca bedeli

karşılanır

411 - Ayakta tedavilerde reccediletelerin

duumlzenlenmesi

(1) İlaccedilların reccediletelendirilmesinde matbu e-

reccedilete veya elektronik ortamda kayıt altına

alınan reccedileteler kullanılır (Bu konuda Sağlık

Bakanlığı ve Kurumca yayımlanan mevzuat

huumlkuumlmleri saklıdır)

411 - Ayakta tedavilerde reccediletelerin

duumlzenlenmesi

(1) İlaccedilların reccediletelendirilmesinde e-reccedilete

veya SUTrsquoun 415 numaralı maddesinin

doumlrduumlncuuml fıkrası kapsamına giren hallerde

kırmızı mor turuncu ve yeşil reccedileteler

kullanılır (Bu konuda Kurumca yayımlanan

mevzuat huumlkuumlmleri saklıdır)

411 - Ayakta tedavilerde reccediletelerin

duumlzenlenmesi

(12) Oumldeme kapsamındaki aynı etkin

maddeyi iccedileren ilaccedillar ile aynı endikasyonda

birbirlerinin yerine kullanılabilecek ilaccedilların

birlikte kullanılmamasına youmlnelik

duumlzenlemeler Kurum tarafından belirlenir

KALDIRILDI

412 - Yatarak tedavilerde reccediletelerin

duumlzenlenmesi

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla

soumlzleşmeliprotokolluuml sağlık kurum ve

kuruluşları tarafından temin edilemeyen

ilaccedillar iccedilin duumlzenlenecek reccediletelerde

ldquoEczanemizde Yoktur YatanGuumlnuumlbirlik

Hastardquo ibaresi ve başhekimlik onayının

bulunması zorunludur Ancak yurtdışı ilaccedillar

iccedilin duumlzenlenecek reccediletelerde soumlz konusu

ibarenin ve başhekimlik onayının bulunması

zorunlu değildir

412 - Yatarak tedavilerde reccediletelerin

duumlzenlenmesi

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla

soumlzleşmeliprotokolluuml sağlık kurum ve

kuruluşları tarafından temin edilemeyen

ilaccedillar iccedilin duumlzenlenecek reccediletelerde

ldquoYatanGuumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve

başhekimlik onayının bulunması zorunludur

Ancak yurtdışı ilaccedillar iccedilin duumlzenlenecek

reccediletelerde soumlz konusu ibarenin ve

başhekimlik onayının bulunması zorunlu

değildir

Sayfa 8 43

412 - Yatarak tedavilerde reccediletelerin

duumlzenlenmesi

(5) Kemoterapi uumlnitesi olan sağlık

tesislerinde kemoterapi ilaccedillarının hastaya

kullanılan miktar kadarı fatura edilecektir

KALDIRILDI

415 - Elektronik reccedilete uygulaması

(4) Sağlık Bakanlığı tarafından oumlzel mevzuatı

duumlzenlenmiş olan kırmızı mor turuncu ve

yeşil reccediletelerin elektronik reccedilete olarak

duumlzenlenmesi halinde reccedileteler ayrıca

Kuruma ibraz edilmeyecektir

415 - Elektronik reccedilete uygulaması

(4) Kırmızı mor turuncu ve yeşil reccediletelerin

elektronik reccedilete olarak duumlzenlenmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır Kırmızı mor

turuncu ve yeşil matbu reccediletelerin bedelleri

Kurumun resmi internet sitesinde MEDULA

sisteminden kaynaklanan nedenlerle

(belirtilen suumlrelerde) elektronik reccediletelerin

duumlzenlenemediği duyurusuna istinaden

Kurumca karşılanır

415 - Elektronik reccedilete uygulaması

(8) Yatan hastalara duumlzenlenen e-reccediletelerde

ldquoEczanemizde Yoktur Yatan Hastardquo ibaresi

aranmaksızın sadece elektronik ortamda

başhekimlik tarafından onaylanması yeterli

olacaktır

415 - Elektronik reccedilete uygulaması

8) Yatan hastalara duumlzenlenen e-reccediletelerde

ldquoYatan Hastardquo ibaresi aranmaksızın sadece

elektronik ortamda başhekimlik tarafından

onaylanması yeterli olacaktır

4110 - Ġlaccedil Guumlvenlik Ġzlem Formları ile uyuĢturucu ve psikotrop ilaccedilla (1) İlaccedil Guumlvenlik İzlem Formları olan ilaccedillar ile uyuşturucu ve psikotrop ilaccedilların reccedileteye yazılacak maksimum dozları varsa rapor suumlreleri ve koşulları ile reccedileteleme koşulları konusunda SUTrsquota bulunan oumlzel duumlzenlemeler saklı kalmak kaydıyla Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenen kurallara uyulur

KALDIRILDI

421CndashBiyolojik ajanlardan Anti-TNF

ilaccedillar rituksimab abatasept

ustekinumab tofacitinib kanakinumab

tosilizumab sekukinumab ve vedolizumab

kullanım ilkeleri

421CndashBiyolojik ajanlardan Anti-TNF

ilaccedillar rituksimab abatasept

ustekinumab tofacitinib kanakinumab

tosilizumab sekukinumab iksekizumab ve

vedolizumab kullanım ilkeleri

421C-1 - Anti-TNF (tuumlmor nekroumlzis

faktoumlr) ilaccedillar

(1) Erişkin ve Juvenil Romatoid Artrit

421C-1 - Anti-TNF (tuumlmor nekroumlzis

faktoumlr) ilaccedillar

(1) Erişkin ve Juvenil Romatoid Artrit

4) 18 yaş ve uumlzerinde juvenil romatoid artritli

(poliartikuumller-idiyopatik-kronik) hastalarda

DAS 28 skoruna goumlre hastalık aktivite

oumllccediluumlmuuml yapılması esastır Ancak 18 yaşından

kuumlccediluumlk iken ACR pediatrik cevap kriterine

goumlre yanıt alınmış hastalarda DAS 28 skoru

koşulları aranmaksızın mevcut tedavilere

Sayfa 9 43

devam edilebilir 18 yaş ve uumlzerinde

hastalığın alevlenmesi durumunda ise erişkin

koşulları (DAS 28 skorlaması) geccedilerlidir

YENĠ EKLENDĠ

421C-10-Ġksekizumab

(1) Orta veya şiddetli plak psoumlriazisli erişkin

hastalarda

a) Siklosporin methotreksat veya PUVA gibi

geleneksel sistemik tedavilere yanıt vermeyen

veya bu tedavileri tolere edemeyen ya da bu

tuumlr tedavilerin kontrendike olduğu hastalarda

bu durumlar ile Psoumlriyazis Alan Şiddet

İndeksi (PASI) değeri sağlık kurulu

raporunda belirtilerek tedaviye başlanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

b) 16 haftalık ilaccedil kullanım suumlresi sonunda

başlangıccedil PASI değerine goumlre en az 75

iyileşme olduğunun yeni duumlzenlenecek

raporda belirtilmesi halinde tedaviye devam

edilir Başlangıccedil PASI değerine goumlre 75

iyileşme sağlanamaması tedaviye yanıtsızlık

olarak değerlendirilerek ilaccedil kullanımı

sonlandırılır

c) Uumlniversite hastaneleri veya eğitim ve

araştırma hastanelerinde dermatoloji uzman

hekiminin yer aldığı başlangıccedilta 4 ay suumlreli

sonrasında 6rsquoşar ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna dayanılarak dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Raporda PASI değeri

belirtilir Tedaviye cevap alınmış ve ilaca

devam edilecek ise bu durum her yeni

duumlzenlenecek raporda belirtilmelidir

422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin

kullanım ilkeleri

(1) Trisiklik tetrasiklik ve SSRI grubu

antidepresanlar tuumlm hekimlerce reccedilete

edilebilir Bu gruplar arasında ilaccedil değişimi

gereken hallerde veveya bu ilaccedilların 6 aydan

uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda

psikiyatri uzman hekimlerince veya psikiyatri

uzman hekimlerince duumlzenlenen uzman

hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin

kullanım ilkeleri

(1) Trisiklik tetrasiklik ve SSRI grubu

antidepresanlar tuumlm hekimlerce reccedilete

edilebilir Bu gruplar arasında ilaccedil değişimi

gereken hallerde veveya bu ilaccedilların 6 aydan

uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda

psikiyatri uzman hekimlerince veya psikiyatri

uzman hekimlerince duumlzenlenen uzman

hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

Sayfa 10 43

karşılanır SNRI SSRE RIMA NASSA

grubu antidepresanlar psikiyatri noumlroloji

geriatri uzman hekimlerinden biri tarafından

veya bu hekimlerden biri tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilebilir

Bupropiyon HCl ve agomelatin yanlızca

major depresif bozukluk tedavisinde

psikiyatri veya noumlroloji uzman hekimleri

tarafından veya bu hekimler tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilir

karşılanır SNRI SSRE RIMA NASSA

grubu antidepresanların psikiyatri noumlroloji

veya geriatri uzman hekimlerinden biri

tarafından reccedilete edilmesi veya bu uzman

hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen

uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde 6 aydan

uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda

ise psikiyatri uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi veya psikiyatri uzman hekimlerince

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

Bupropiyon HCl vortioksetin ve agomelatin

iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca orta-ağır depresif

bozukluk tedavisinde psikiyatri uzman

hekimleri tarafından veya psikiyatri uzman

hekimlerince duumlzenlenen uzman hekim

raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin

kullanım ilkeleri

(2) Yeni nesil (atipik) antipsikotiklerin

(klozapin olanzapin risperidon amisuumllpirid

ketiapin ziprosidon aripiprazol zotepine

sertindol paliperidon) ve kombinasyonlarının

oral formları psikiyatri veya noumlroloji uzman

hekimleri tarafından veya bu hekimlerce

duumlzenlenecek uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilebilir

Klozapin en fazla 1 aylık dozda reccedilete

edilebilir

422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin

kullanım ilkeleri

(2) Klozapin olanzapin risperidon

amisuumllpirid ketiapin ziprosidon aripiprazol

zotepine sertindol veya paliperidon iccedileren

uumlruumlnlerin psikiyatri uzman hekimlerince veya

psikiyatri uzman hekimlerince duumlzenlenecek

uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Klozapin etken maddeli

ilaccedillar iccedilin duumlzenlenen reccediletelerde en fazla 1

aylık ilaccedil bedeli Kurumca karşılanır

428A - Enteral beslenme uumlruumlnleri

(3) Malnuumltrisyon tanımı raporda belirtilmek

kaydıyla

a) Erişkinlerde

2) ldquoSubjektif global değerlendirme

kategorisirdquo C veya D olanlar veya

428A - Enteral beslenme uumlruumlnleri

(3) Malnuumltrisyon tanımı raporda belirtilmek

kaydıyla

a) Erişkinlerde

2) ldquoSubjektif global değerlendirme

kategorisirdquo C veya D olanlar (Diyetetik

tedaviler veveya obezite cerrahisi sonucu

oluşan kilo kayıpları istemli kilo kaybı olarak

değerlendirilir) veya

Sayfa 11 43

4210B-2 - Rapor ve reccedileteleme koĢulları

(1) Hasta adına en az biri ccedilocuk metabolizma

veya ccedilocuk endokrinoloji ve metabolizma

uzman hekimi olmak kaydıyla

gastroenteroloji veya noumlroloji veya nefroloji

uzman hekimlerince duumlzenlenen sağlık kurulu

raporuna istinaden bu hekimlerce bu

hekimlerin bulunmadığı yerlerde ise ccedilocuk

sağlığı ve hastalıkları veya iccedil hastalıkları

uzman hekimlerince reccedilete edilmesi halinde

bedeli Kurumca karşılanır Raporda teşhis

başlangıccedil ve devam kriterkriterleri ile ilgili

tuumlm bilgiler yer alır Rapor suumlresi 6 aydır

4210B-2 - Rapor ve reccedileteleme koĢulları

(1) Hasta adına en az biri ccedilocuk metabolizma

veya endokrinoloji ve metabolizma uzman

hekimi olmak kaydıyla gastroenteroloji veya

noumlroloji veya nefroloji uzman hekimlerince

duumlzenlenen sağlık kurulu raporuna istinaden

bu hekimlerce bu hekimlerin bulunmadığı

yerlerde ise ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya

iccedil hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedeli Kurumca karşılanır

Raporda teşhis başlangıccedil ve devam

kriterkriterleri ile ilgili tuumlm bilgiler yer alır

Rapor suumlresi 6 aydır

4212B - Spesifik

olmayangammapolivalan

immuumlnglobulinler (IVIg ve subcutan

immunglobulinler)

(1) Aşağıda yer alan endikasyonlar iccedilin

1 yıl suumlreyle duumlzenlenen uzman hekim

raporuna istinaden ilgili uzman hekimlerce 1

aylık dozda reccedilete edilebilir Bu

endikasyonlar iccedilin Sağlık Bakanlığı

endikasyon dışı ilaccedil kullanım onayı aranmaz

4212B - Spesifik

olmayangammapolivalan

immuumlnglobulinler (IVIg ve subcutan

immunglobulinler)

(1) Aşağıda yer alan endikasyonlar iccedilin

1 yıl suumlreyle duumlzenlenen yukarıdaki

bentlerde belirtilen ilgili uzman hekim

raporuna istinaden ilgili bentlerde belirtilen

uzman hekimlerce 1 aylık dozda reccedilete

edilebilir Bu endikasyonlar iccedilin Sağlık

Bakanlığı endikasyon dışı ilaccedil kullanım onayı

aranmaz

42131 - Kronik Hepatit B tedavisi

(3) Erişkin hastalarda oral antiviral tedaviye

guumlnde 100 mg lamivudin 600 mg telbivudin

245 mg tenofovir disoproksil fumarat 05 mg

entekavir veya 25 mg tenofovir alafenamid

fumarat ile başlanır Tenofovir alafenamid

fumaratın yalnızca aşağıda tanımlı hastalarda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

1- Kronik steroid veya kemik mineral

dansitesini etkileyen ilaccedil kullanımı olan veya

travma ilişkili olmayan kemik kırığı oumlykuumlsuuml

veya osteoporozu olan hastalar

42131 - Kronik Hepatit B tedavisi

(3) Erişkin hastalarda oral antiviral tedaviye

guumlnde 100 mg lamivudin 600 mg telbivudin

245 mg tenofovir disoproksil fumarat 05 mg

entekavir veya 25 mg tenofovir alafenamid

fumarat ile başlanır Tenofovir alafenamid

fumaratın yalnızca aşağıda tanımlı hastalarda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

1- Kronik steroid kullanımı olan veya travma

ilişkili olmayan kemik kırığı oumlykuumlsuuml veya

osteoporozu olan hastalar veya

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(1) Genotip 1 hastalarda tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Ombitasvir + Paritaprevir +

Ritonavir) + Dasabuvir+Ribavirin ile tedavi

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(1) Genotip 1 hastalarda tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Ombitasvir + Paritaprevir +

Ritonavir ) + Dasabuvir+Ribavirin ile tedavi

Sayfa 12 43

suumlresi toplam 12 haftadır

suumlresi toplam 12 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 8 haftadır

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(1) Genotip 1 hastalarda tedavi

b) Sirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Child-Pugh A) (Ombitasvir+

Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir+Ribavirin

ile toplam tedavi suumlresi 24 haftadır

2- Genotip 1b (Child-Pugh A) (Ombitasvir+

Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir ile tedavi

suumlresi toplam 8 veya 12 haftadır

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(1) Genotip 1 hastalarda tedavi

b) Sirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Child-Pugh A) (Ombitasvir+

Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir+Ribavirin

ile toplam tedavi suumlresi 24 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 haftadır

2- Genotip 1b (Child-Pugh A) (Ombitasvir+

Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir ile tedavi

suumlresi toplam 8 veya 12 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 haftadır

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(4) Genotip 4 hastalarda tedavi

a) Nonsirotik hastalarda ve Sirotik (Child-

Pugh A) hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile toplam tedavi suumlresi 12 haftadır

b) Sirotik (Child-Pugh B veya Child-Pugh C)

hastalarda

(Sofosbuvir+Ledipasvir)+Ribavirin ile tedavi

suumlresi toplam 12 haftadır

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(4) Genotip 4 hastalarda tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile toplam tedavi suumlresi 12 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 8 haftadır

b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile toplam tedavi suumlresi 12 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 haftadır

c) Sirotik (Child-Pugh B veya Child-Pugh C)

hastalarda

(Sofosbuvir+Ledipasvir)+Ribavirin ile tedavi

suumlresi toplam 12 haftadır

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

1- Genotip 1a

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 12

haftadır (Yalnızca daha oumlnce Peginterferon

veya Peginterferon+Ribavirin deneyimli

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

1- Genotip 1a

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 12

hafta ya da NS5A inhibitoumlruuml naiv olan

hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir) ile

Sayfa 13 43

hastalarda kullanılır)

2- Genotip 1b

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır

(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

tedavi suumlresi toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml

deneyimli olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 16 haftadır (Yalnızca daha oumlnce

Peginterferon veya Peginterferon+Ribavirin

deneyimli hastalarda kullanılır)

2- Genotip 1b

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da

NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli

olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)

ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca

daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi

b) Sirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Child-Pugh A)

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 24

haftadır (Yalnızca daha oumlnce Peginterferon

veya Peginterferon+Ribavirin deneyimli

hastalarda kullanılır

2- Genotip 1b (Child-Pugh A)

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır

(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi

b) Sirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Child-Pugh A)

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 24

hafta ya da NS5A inhibitoumlruuml naiv olan

hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir) ile

tedavi suumlresi toplam 12 hafta NS5A

inhibitoumlruuml deneyimli olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 16 haftadır (Yalnızca daha oumlnce

Peginterferon veya Peginterferon+Ribavirin

deneyimli hastalarda kullanılır

2- Genotip 1b (Child-Pugh A)

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da

NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli

olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)

ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca

daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

Sayfa 14 43

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır

(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da

NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli

olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)

ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca

daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır

(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da

NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli

olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)

ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca

daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ı) Dasatinib ve nilotinib

a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin

hastaların tedavisinde

6) Dasatinib ve nilotinib kombine olarak

kullanılamayacaktır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ı) Dasatinib bosutinib ve nilotinib

a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin

hastaların tedavisinde

6) Dasatinib bosutinib ve nilotinib kombine

olarak kullanılamayacaktır

7) Bosutinib daha oumlnce en az iki basamak

tirozin kinaz inhibitoumlruuml (imatinib dasatinib

veya nilotinib) tedavisi alıp direnccedil veya

intolerans gelişmiş olan kronik faz (KF)

akselere faz (AF) veya blastik faz (BF)

Philadelphia kromozomu pozitif (PH+)

kronik miyeloid loumlsemisi olan yetişkin

hastaların tedavisinde veya komorbiditeleri

nedeniyle nilotinib ya da dasatinib

Sayfa 15 43

kullanamayacak hastalarda ikinci basamak

tedavide bu durumların belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı en

fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

dayanılarak tıbbi onkoloji veya hematoloji

uzman hekimleri tarafından reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır Direnccedil

veya intolerans gelişmesi durumu yukarıda

yer alan esaslara goumlre uygulanır

YENĠ EKLENDĠ

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

p) Everolimus

4) Rezeke edilemeyen metastatik veya lokal

ilerlemiş hastalığı olan gastrointestinal (GI)

veya akciğer koumlkenli progresif iyi derecede

diferensiasyon goumlsteren fonksiyonel olmayan

performans skoru 0-1 olan fonksiyonel

olmayan noumlroendokrin tuumlmoumlrleri (NET)

bulunan erişkin hastalarda en az bir basamak

tedavi sonrasında (radyoaktif işaretli octreotid

uygulanmışsa en az 6 ay geccedilmiş olması

veveya kemoembolizasyon yapılmışsa en az

6 ay geccedilmiş olması veveya karaciğer

metastazında radyofrekans ablasyon

yapılmışsa en az 2 ay geccedilmesi koşulunda) en

az bir tıbbi onkoloji uzmanının bulunduğu

tedavi protokoluumlnuuml de goumlsterir en fazla 6 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak

tıbbi onkoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

5) Daha oumlnce relapsmetastatik meme kanseri

iccedilin sadece bir seri kemoterapi ve bir seri

non-steroidal aromataz inhibitoumlruuml kullanmış

ve sonrasında progresyon goumlstermiş HER

2neu negatif postmenopozal semptomatik

visseral hastalığı olmayan hormon reseptoumlruuml

kuvvetli pozitif (ge40) hastalarda sadece

exemestanla birlikte progresyona kadar

kullanılması ve en az bir tıbbi onkoloji

uzmanının bulunduğu tedavi protokoluumlnuuml de

goumlsterir en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna dayanılarak tıbbi onkoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

Sayfa 16 43

6) Cerrahi tedaviye uygun olmayan tuberoz

skleroz kompleks (TSC) ile ilişkili

subependimal dev huumlcreli astrositom (SEGA)

hastaları iccedilin en az bir ccedilocuk hematolojisi ve

onkolojisi uzman hekimi veya erişkin

onkoloji uzman hekiminin yer aldığı en fazla

3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak

ccedilocuk hematolojisi ve onkolojisi uzman

hekimleri veya erişkin onkoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda

tedavinin devamı iccedilin yapılan

değerlendirmede radyolojik ve klinik olarak

iyileşme olduğunun goumlruumllmesi ve bu

durumun duumlzenlenecek raporlarda

belirtilmesi halinde tedaviye devam edilir

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

aa) Beksaroten

1) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin

hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III

IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt

bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji

hematoloji veya dermatoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak uzman

hekimlerce reccedilete edilir

2) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil

kullanılması gerektiğinde bu durumun

raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-

Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo

maddesi koşulları aranmaz

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

aa) Beksaroten

1)Beksaroten oral

a) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin

hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III

IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt

bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji

hematoloji veya dermatoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak uzman

hekimlerce reccedilete edilir

b) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil

kullanılması gerektiğinde bu durumun

raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-

Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo

maddesi koşulları aranmaz

YENĠ EKLENDĠ

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

aa) Beksaroten

2) Beksaroten topikal

a) Diğer terapilerden sonra refrakter veya

kalıcı hastalığı olan veya diğer tedavileri

tolere edemeyen Evre IA veya Evre IB

kutanoumlz T-huumlcreli lenfoma hastalarının

kutanoumlz lezyonlarının topikal tedavisinde

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır En az bir dermatoloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 ay suumlreli sağlık kurulu

Sayfa 17 43

raporuna dayanılarak dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen en az 3 dermatoloji uzmanının

yer aldığı en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında dermatoloji uzman hekimleri

tarafından reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda

tedavinin devamı iccedilin yapılan

değerlendirmede iyileşme olduğunun

goumlruumllmesi ve bu durumun duumlzenlenecek

raporlarda belirtilmesi halinde tedaviye

devam edilir

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ccedilccedil) Ruksolitinib

1) Primer miyelofibrosis post polistemik

miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi

sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda

splenomegaliye bağlı semptomların

tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml

taşıyan hastalarda kullanılır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ccedilccedil) Ruksolitinib

1) Primer miyelofibrosis post polistemik

miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi

sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda

splenomegaliye bağlı semptomların

tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml

taşıyan hastalarda ilaca başlanır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

vv) Ġbrutinib

2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)

tedavisinde en az 3 seri rituksimab ve

alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks

gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya

otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen

hastalarda kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

vv) Ġbrutinib

2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)

tedavisinde en az 3 kuumlr rituksimab ve

alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks

gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya

otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen

hastalarda kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4215D-1- Dabigatran rivaroksaban

edoksaban ve apiksaban

(4) Dabigatran rivaroksaban edoksaban ve

apiksaban etken maddeli ilaccedilların kombine

olarak kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanmaz

4217A ndash Osteoporoz

(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab

a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca

bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli

4217A ndash Osteoporoz

(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab

a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca

bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli

Sayfa 18 43

yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu

durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve

rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve

travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu

rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu

durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve

rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve

travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu

rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan

ldquoHipereozinofilik Persistan Astımrdquo tanılı

hastalarda

1) 12 yaş ve uumlzerinde

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan

ldquoHipereozinofilik Ağır Persistan Astımrdquo tanılı

hastalarda

1) Yetişkinlerde

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti

sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak immuumlnoloji ve

alerji hastalıkları uzman hekimleri tarafından

reccedilete edilmesi halinde bedeli oumldenir

c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

hizmeti sunucularında 16 ncı haftada

değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun

goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en

az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman

hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile

immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilmesi halinde

bedeli oumldenir

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti

sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlğuumls

hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete

edilmesi halinde bedeli oumldenir

c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

hizmeti sunucularında 16 ncı haftada

değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun

goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en

az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman

hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile

goumlğuumls hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete

edilmesi halinde bedeli oumldenir

4224A - Astım tedavisinde

(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) ve inhale kortikosteroidler (İKS)

gruplarında mono olarak yer alan uumlruumlnlerin

tek başına veya birlikte reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(5) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili

solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono

veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

Sayfa 19 43

YENĠ EKLENDĠ

bedeli Kurumca karşılanır

(6) Aynı reccediletede bulunan inhale

kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz

kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) ve inhale kortikosteroidlerin (İKS)

mono veya sabit doz kombinasyonu

gruplarında yer alan uumlruumlnlerin diğer şekillerde

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

(8) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini

(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-

agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili

antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine

olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile

nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale

kortikosteroidler (İKS) 4224A numaralı

maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(1) Formeterol

salmeterol indakaterol glikopironyum

tiotropium ve vilanterol+flutikazon

vilanterol+umeklıdınyum

tiotropium+olodaterol kombinasyonları

goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls cerrahisi iccedil

hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya

kardiyoloji uzman hekimleri tarafından veya

bu uzman hekimlerden biri tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak diğer hekimlerce de reccedilete

edilebilir

(2) Formeterol ve salmeteroluumln inhaler

kortikosteroidlerle kombinasyonları iccedil

hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları

goumlğuumls hastalıkları ve goumlğuumls cerrahisi uzman

hekimleri tarafından veya bu uzman

hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(1) Formeterol salmeterol ve bunların inhaler

kortikosteroidlerle kombinasyonları

indakaterol glikopironyum tiotropium

vilanterol+flutikazon vilanterol

+umeklidinyum tiotropium+olodaterol

beklometazon+formoterol+glikopronyum

veya flutikazon

furoat+umeklidinyum+vilanterol etken

maddeli ilaccedillar goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls

cerrahisi iccedil hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya kardiyoloji uzman hekimleri

tarafından veya bu uzman hekimlerden biri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(2) Beklometazon+formoterol+glikopronyum

etken maddelerini sabit dozda iccedileren veya

flutikazon furoat+umeklidinyum+vilanterol

etken maddelerini sabit doz kombinasyonu

şeklinde iccedileren uumlruumlnlerin

a) En az 3 ay suumlreyle inhale kortikosteroid

Sayfa 20 43

uzman hekim raporuna dayanılarak diğer

hekimlerce de reccedilete edilebilir

(İKS) ve uzun etkili solunum yolu beta-

agonistleri (LABA) ile tedavi edildiği halde

yeterli yanıt alınamayan sık atak geccediliren

(yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1 ve uumlzeri yatarak

tedavi) ve dispnesi olan (mMrc 2 ve uumlzeri

veya CAT skoru 10 ve uumlzeri) orta-ağır kronik

obstruumlktif akciğer hastalığı (KOAH) olan

erişkin hastaların idame tedavisinde

kullanılmaları ve bu durumların uzman hekim

raporunda belirtilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

b) Birbirleri ile veya uzun etkili solunum yolu

beta-agonistleri (LABA) obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidler (İKS) ile kombine olarak

kullanılmaları halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

YENĠ EKLENDĠ

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidler (İKS) gruplarında mono

olarak yer alan uumlruumlnlerin tek başına veya

birlikte reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır (LABA+LAMA+İKS)

şeklinde mono uumlruumlnlerle veya sabit doz

kombinasyonlarla yapılacak uumlccedilluuml

kombinasyon tedavilerin en az 3 ay suumlreyle

inhale kortikosteroid (İKS) ve uzun etkili

solunum yolu beta-agonistleri (LABA) ile

tedavi edildiği halde yeterli yanıt alınamayan

sık atak geccediliren (yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1

ve uumlzeri yatarak tedavi) ve dispnesi olan

(mMrc 2 ve uumlzeri veya CAT skoru 10 ve

uumlzeri) orta-ağır kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) olan erişkin hastaların

idame tedavisinde kullanılmaları ve bu

durumların uzman hekim raporunda

belirtilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

(5) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini

Sayfa 21 43

(LABA) ve inhale kortikosteroidi (İKS)

kombine olarak iccedileren uumlruumlnlerin

(LABA+İKS) tek başına veya obstruumlktif

solunum yolu hastalıklarında kullanılan uzun

etkili antikolinerjik maddeyi iccedileren uumlruumlnler

(LAMA) ile birlikte reccedilete edilmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

(6) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini

(LABA) ve obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjik maddeyi (LAMA) kombine

olarak iccedileren uumlruumlnlerin (LABA+LAMA) tek

başına veya inhale kortikosteroid iccedileren

uumlruumlnler (İKS) ile birlikte reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidlerin (İKS) mono veya sabit

doz kombinasyonu gruplarında yer alan

uumlruumlnlerin diğer şekillerde reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili

solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono

veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(9) Aynı reccediletede bulunan obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikleri (LAMA) mono veya sabit

doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(10) Aynı reccediletede bulunan inhale

kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz

kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(11) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini

(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-

agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili

antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine

Sayfa 22 43

olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile

nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale

kortikosteroidler (İKS) 4224B numaralı

maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(1) Yeni nesil antiepileptikler (lamotrigin

topiramat vigabatrin levatirasetam

gabapentin) noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel

tıp ve rehabilitasyon ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları psikiyatri uzman hekimleri

tarafından veya bu uzman hekimler

tarafından duumlzenlenen ilaccedil kullanım dozu ve

suumlresini belirten uzman hekim raporuna

dayanılarak diğer hekimler tarafından da

reccedilete edilebilir

(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil) ve

zonisamit noumlroloji uzman hekimi tarafından

veya bu uzman hekimce duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimler tarafından reccedilete edilebilir

(3) Pregabalin (kombinasyonları dahil)

yaygın anksiyete bozukluğu endikasyonunda

oumldenmez

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(1) Yeni nesil antiepileptiklerin (lamotrigin

topiramat vigabatrin levatirasetam) noumlroloji

beyin cerrahisi ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları

veya psikiyatri uzman hekimleri tarafından

veya bu uzman hekimlerden biri tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(2) Zonisamit etken maddeli ilaccedilların noumlroloji

uzman hekimleri tarafından veya bu uzman

hekimler tarafından duumlzenlenen 1 yıl suumlreli

uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(3) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen en

az bir noumlroloji uzman hekiminin yer aldığı 1

yıl suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden

noumlroloji uzman hekimlerince reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono veya

sabit doz kombinasyonlarının yaygın

anksiyete bozukluğu endikasyonunda

bedelleri Kurumca karşılanmaz

YENĠ EKLENDĠ

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(5) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen en az bir noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 1 yıl suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden noumlroloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

Sayfa 23 43

4227Ccedil - Human albumin kullanım

ilkeleri

(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca

yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin

duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman

hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar

sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde

belirtilir

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli

resmi sağlık kurumunca temin edilememesi

durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi

protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin

25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman

hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk

dozda ldquoEczanemizde Yoktur Yatan

Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve başhekimlik

onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi kaydıyla

karşılanır ve oumldenen tutar ilgili sağlık

kurumunun alacağından Tebliğin 412

numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir

(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli

yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı

aranmaz

4227Ccedil - Human albumin kullanım

ilkeleri

(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca

yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin

duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman

hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar

sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde

belirtilir

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli

resmi sağlık kurumunca temin edilememesi

durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi

protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin

25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman

hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk

dozda ldquoYatan Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve

başhekimlik onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi

kaydıyla karşılanır ve oumldenen tutar ilgili

sağlık kurumunun alacağından Tebliğin 412

numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir

(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli

yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı

aranmaz

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(5) Bağ dokusu hastalıklarına (skleroderma

gibi) sekonder pulmoner hipertansiyon

hastalarında yukarıdaki uzman hekimlerden

birinin yer aldığı sağlık kurulu raporuna

istinaden bu hekimler veya romatoloji ile

klinik immunoloji uzman hekimleri

tarafından reccedilete edilir

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil riociguat

seleksipag tadalafil ve ambrisentan

kullanım ilkeleri

(5) Seleksipag yalnızca endotelin reseptoumlr

antagonisti (ERA) veveya fosfodiesteraz Tip

5 (PDE-5) inhibitoumlruuml ile tedavinin yetersiz

olduğu hastalarda kombinasyon tedavisi

şeklinde kullanılması halinde (iloprost

trometamol (inhaler formu) ile birlikte

kullanımı hariccedil olmak uumlzere) bedelleri

Kurumca karşılanır

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(7) Sildenafil ve tadalafil kombine

kullanılamaz

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(7) Sildenafil riociguat ve tadalafil kombine

kullanılamaz

Sayfa 24 43

YENĠ EKLENDĠ

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(8) İloprost trometamol (inhaler formu) ve

seleksipag kombine kullanılamaz

4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Bevacizumab ranibizumab aflibersept

deksametazon intravitreal implant ve

verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında 3 goumlz

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı 3 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden goumlz

hastalıkları uzman hekimlerince uygulanması

ve aşağıda yer alan kurallar ccedilerccedilevesinde

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların

kombine olarak kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanmaz Farklı goumlze

kullanımlar kombine kullanım olarak

değerlendirilmez

4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Anti-VEGF ilaccedillar (bevacizumab

ranibizumab aflibersept) deksametazon

intravitreal implant veya vertaporfin etkin

maddelerini iccedileren ilaccedillar uumlccediluumlncuuml basamak

sağlık kurumlarında uygulanması ve reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

a) Başlangıccedil tedavilerinde yuumlkleme dozları

accedilısından bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

iccedilin goumlz hastalıkları uzman hekimi tarafından

1 ay suumlreli tek hekim raporu ile guumlnuumlbirlik

tedavi kapsamında diğer etkin maddeli ilaccedillar

iccedilinse 3 goumlz hastalıkları uzman hekiminin yer

aldığı 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden goumlz hastalıkları uzman hekimlerince

uygulanması ve aşağıda yer alan kurallar

ccedilerccedilevesinde reccedilete edilmesi ve ayakta

tedaviler kapsamında ilaccedilların aylık olarak

temini halinde bedelleri Kurumca karşılanır

b) İdame tedavilerde deksametazon

intravitreal implant ve vertaporfinetkin

maddeli ilaccedillar hariccedil olmak uumlzere yuumlkleme

dozu sonrası (3 doz olarak uygulanarak

tamamlanacak) bevacizumab etkin maddeli

etkin maddeli ilaccedil iccedilin goumlz hastalıkları uzman

hekimi tarafından 1 ay suumlreli tek hekim

raporu ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında

diğer etkin maddeli ilaccedillar iccedilinse 3 goumlz

hastalıkları uzman hekimi tarafından 1 ay

suumlreli sağlık kurulu raporu duumlzenlenecek ve

bir oumlnceki muayene bulguları esas alınmak

kaydıyla Tebliğde belirtilen dayanağı

kriterlere de yer verilerek tedaviye yanıtına

ilişkin değerlendirme her raporda belirtilecek

şekilde ayakta tedaviler kapsamında ve

ilaccedilların aylık olarak temini halinde Kurumca

Sayfa 25 43

karşılanır

c) İlk defa tedaviye başlayan hastalar ile ilaccedil

değişimi gereken idame tedavilerinde

kullanılacak etkin maddeler accedilsından

yuumlkleme dozlarının tamamlanması esastır

Duumlzenlenecek elektronik retccedile veya tek

hekim raporusağlık kurulu raporunda

yuumlkleme dozu yapılacak ilacın kaccedilıncı doz

olduğu belirtilecektir

ccedil) Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların aynı

anda aynı goumlzde kombine olarak kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

Farklı goumlze kullanımlar kombine kullanım

olarak değerlendirilmez

(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme

keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus

Fluorescein Anjiografi (FFA)

(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens

Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye

yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır

(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme

keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus

Fluorescein Anjiografi (FFA)

(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens

Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye

yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır

(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik

değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir

a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme

keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme

keskinliğinin azalması veya

b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya

c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması

(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik

değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir

a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme

keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme

keskinliğinin azalması veya

b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya

c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması

(4) İlk defa tedavi alacak hastalarda

ameliyathane koşullarında steril şartlarda

hazırlanacak bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında tedaviye

başlanacaktır

(4) Tedavinin etkinliğine youmlnelik

değerlendirme kriterlerinin tamamı yuumlkleme

dozu uygulamalarında ilk muayene

değerlendirme kriteriyle idame tedavilerde

bir oumlnceki muayenede tespit edilen

değerlendirme kriteriyle mukayese edilerek

raporda belirtilecektir

(5) Tedavinin başladığı veya idame tedaviye

geccedilildiği tarihte yuumlruumlrluumlkte bulunan Tebliğde

belirtilmiş OKT bulgularına goumlre tedavi

goumlrmekte olan hastaların halihazırdaki

OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması durumunda

tedaviyi yuumlruumltuumllen hekim tarafından ldquohastanın

Sayfa 26 43

tedaviye yanıt verdiğininrdquo raporda

belirtilmesi kaydıyla mevcut anti-VEGF ilaccedil

ile tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr

(5) İntravitreal bevacizumab enjeksiyonu

yuumlkleme dozu en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada

bir her uygulamada 125 mg01 mlrsquodir

Ardışık olarak yapılan 3 uygulama sonrasında

tedavinin etkinliği değerlendirilecek ve

başlangıccedil değerlerine goumlre etkinlik duumlzeyi

sağlık raporunda belirtilecektir İntravitreal

bevacizumab enjeksiyonu devam dozları ve

pozolojisi uygulamayı yapan hekim

tarafından belirlenerek duumlzenlenecek sağlık

kurulu raporunda belirtilecektir Tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda tedaviler gerekmesi halinde

deksametazon intravitreal implant

ranibizumab aflibersept veya verteporfin

etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla ayakta

tedavi kapsamında suumlrduumlruumllecektir

(6) İntravitreal bevacizumab guumlnuumlbirlik

tedavi kapsamında uygulanacak olup

yuumlkleme dozu 4-6 hafta arayla ardışık 3 doz

olarak 125 mg 005 mlrsquodir Ayrıca tedaviyi

duumlzenleyen hekim tarafından farklı dozlarda

(25 mg 01 ml veya 125 mg 01 ml)

kullanımı da muumlmkuumlnduumlr İntravitreal

bevacizumab idame tedavilerinde doz ve

pozoloji uygulamayı yapan hekim tarafından

belirlenerek duumlzenlenecek sağlık raporunda

belirtilecektir Tedaviye cevapsızlıkyetersiz

cevap alınması durumunda tedaviler

gerekmesi halinde deksametazon intravitreal

implant ranibizumab aflibersept veya

verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla

ayakta tedaviler kapsamında suumlrduumlruumllebilir

(6) Hacirclihazırda ranibizumab veya aflibersept

etkin maddelerini iccedileren ilaccedillar ile tedavileri

devam etmekte olan hastalarda ilaccedil değişimi

gerekmesi halinde en az 3 ay suumlreyle

bevacizumab etkin maddeli ilaccedil uygulaması

ile tedaviye devam edilecektir

(7) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu tamamlanmak

suretiyle devam edilecektir Bevacizumab

etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye yuumlkleme dozu yapılarak devam

edilebilir

(7) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda

yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin

maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil

bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda

yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin

maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil

bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedillarda 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir

yuumlkleme dozu ile tedaviye başlanır Diyabetik

Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu 5 ay suumlreyle de

uygulanabilecektir Ranibizumab veya

aflibersept etkin maddeli ilaccedillarla tedaviye

Sağlık Bakanlığınca ruhsatlı endikasyonunda

belirtilen suumlrelerden daha uzun suumlreyle ara

verilmesi durumunda Sağlık Bakanlığı

endikasyon dışı ilaccedil kullanımı onayı alınması

(9) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedillarda yuumlkleme dozu 4-6 hafta

arayla ardışık 3 doz uygulamadır Diyabetik

Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme 5 doz olarak da

uygulanabilir Anti-VEGF ajanlar ile

yuumlkleme dozu tamamlandıktan sonra idame

tedaviler hekim tarafından belirlenecek

aralıklarda sağlanacak tekrar ilaccedil gereksinimi

durumunda son kullanılan etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye devam edilebilir

Sayfa 27 43

ve onay tarih ve sayısının sağlık kurulu

raporunda belirtilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(9) Ranibizumab ve aflibersept etkin maddeli

ilaccedillar arasında ilaccedil değişimi gereken hallerde

tedaviye en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir

bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile devam

edilecek olup bevacizumab etkin maddeli

ilaccedilla tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap

alınması durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye yuumlkleme dozu yapılmaksızın

devam edilebilecektir

KALDIRILDI

YENĠ EKLENDĠ

(10) Deksametazon intravezikal implant etkin

maddeli ilacı anti-VEGF ilaccedillar ile aynı goumlze

aynı guumlnde uygulanmaması kaydıyla yılda en

fazla 4 defa kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Aynı goumlze ardışık

uygulanacak deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedil iccedilin iki uygulama

arasındaki suumlre en az 3 ay olmalıdır İki doz

arasındaki suumlre tedaviyi yuumlruumlten hekim

tarafından belirlenir Deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye yanıt alınan durumlarda ant-VEGF

ilaccedillar kullanılırken veya kullanılmaksızın

tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr

YENĠ EKLENDĠ

(11) Retinal ven tıkanıklığı ve diyabetik

makuumller oumldem tanılı glokomun eşlik ettiği

hastalarda bevasizumab ile yuumlkleme dozu

sonrası yetersiz cevap alınması durumunda

bu durumun sağlık raporunda belirtilmesi

kaydı ile deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil kullanılmaksızın

ranibizumab veya aflibersept ile tedaviye

devam edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

(12) Anti-VEGF ilaccedillarla yuumlkleme dozu

sonrası anti-VEGF ilaccedilların idame tedavisi

sırasında ve anti-VEGF ilaccedil kullanımının

kontrendike olduğu durumlarının herhangi

birinde deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilacın kullanılması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır Retinal ven

Sayfa 28 43

tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi

tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile

tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil

kullanımına ara verilmiş hastalarda

hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil

gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım

tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye devam edilir

YENĠ EKLENDĠ

(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının

kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde

geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro

vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon

oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık

kurulu raporunda mutlaka belirtilir

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile

verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin

sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay

suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu

suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli

ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda ranibizumab veya aflibersept

etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml

hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde

huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması

gerekmektedir

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda veya glokomun eşlik ettiği

hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde

tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri

ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir

Sayfa 29 43

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya

mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1

defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin

PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)

riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi

sonucunun negatif olduğunun raporda

belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi

boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda

test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif

olması halinde tedavi sonlandırılır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

Sayfa 30 43

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi

fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve

reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları

romatoloji ortopedi geriatri veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzman hekimi tarafından veya bu uzman

hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman

hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce

reccedilete edilebilir

(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

romatoloji anestezi ve reanimasyon

immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp

ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin

cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu

uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilebilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel

tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve

zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi

hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve

rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi

uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı

3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden

bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak

krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık

deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra

herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya

takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)

veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin

semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin

cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon

anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt

hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimi

tarafından veya bu uzman hekimlerden

birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna

Sayfa 31 43

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit

osteoartrit kas ve eklem ağrılarının

semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik

tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı en

fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman

hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı

ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın

ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her

bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi

halinde Kurumca bedeli karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca

belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen

uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek

seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise

ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli

Sayfa 32 43

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az

birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve

ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir

cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman

hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna

istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu

yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve

Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında en az birisi ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve

travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi

uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden

oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt

dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak

ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi

Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi

tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak

resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

Sayfa 33 43

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml

basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma

hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer

aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce

veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk

sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4258- Pimekrolimus ve takrolimus

(topikal formları) kullanım ilkeleri

(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya

kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım

gereken hallerde dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora

istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm

hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken

hallerde dermatoloji uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

Sayfa 34 43

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır EK-4C

Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C

Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların

(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan

eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak

uumlzere) Kurumca değerlendirmeye

alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi

sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu

raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma

ibraz edilmesi gerekmektedir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt

virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar

iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde

olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak

10 veya 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on

doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu

kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara

kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

Sayfa 35 43

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan

ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat

alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11

+ 17 ilave iskonto) uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11 + 29

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre

fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto

11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave

iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

41 iskonto (baz iskonto 11+30

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41

iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar

ile jenerik ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik

ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

Sayfa 36 43

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan

uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik

uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi

mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

Sayfa 37 43

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli

uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan

vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin

yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri

pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri

reccediletesine yazılabilir

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman

hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara

vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız

kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen

hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine

yazılabilir

EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ

A10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

A

10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

(1) Guumlnde en

fazla 4 (doumlrt)

adet olmak

uumlzere Kurumca

bedeli karşılanır

A10006

İDR

AR

TO

RB

AS

I

ST

ER

İL

MU

SL

UK

LU

2000 C

C

KALDIRILDI

A10007

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CE

RK

EK

İCcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

Sayfa 38 43

A10008

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CK

IZ İ

CcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH

endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat

YENĠ EKLENDĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

41012 Seleksipag

YENĠ EKLENDĠ

51 Astım (J45)

515 Mepolizumab

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915

maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915 ve

9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen (intratekal formları)

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen (intratekal formları)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

Sayfa 39 43

10111 Baklofen

10111 Baklofen (intratekal formları)

YENĠ EKLENDĠ

131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )

13114 İksekizumab

EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME

KURALLARI LĠSTESĠ

YENĠ EKLENDĠ

10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER

21 Siklopiroks

olamin

şampuan

formları

Yalnızca

dermatoloji

uzman hekimleri

tarafından reccedilete

edilmesi halinde

bedelleri

Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

13- DĠĞERLERĠ

121 8-

Metoksipsoralen

(topikal

formları)

Sadece

dermatoloji

uzman

hekimlerince

EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM

RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

Sayfa 40 43

YENĠ EKLENDĠ

371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin

erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik

psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı

erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil

disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine

yardımcı olarak kullanılması durumunda

uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna istinaden

uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek

doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda

devamında bu durum reccediletede belirtilerek en

fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince)

47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda

dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri

tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Tedavi altında iken karaciğer

demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık

veya serum ferritin lt300 mikrogramL

olduğunda tedavi sonlandırılır

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 2 uygulama yapılır)

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 4 uygulama yapılır)

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete

edilebilir

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim

raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis

tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince

duumlzenlenecek uzman hekim raporuna

istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

Sayfa 41 43

YENĠ EKLENDĠ

77 Fludrokortizon primer adrenokortikal

yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz

kaybettiren adrenogenital sendromda

glukokortikoid ile kombine olarak

kullanılması halinde endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimleri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

istinaden endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı

ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Primer (ccediloklu sistem

dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya

sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz

alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom

noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa

doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli

uzman hekim raporuna istinaden

endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

78 İntratekal baklofen oral baklofen veya

diğer oral antispastik ajanların etkili oral

dozları uygulandığında yanıt vermeyen

veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez

yan etkiler yaşayan spinal veya serebral

orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş

uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik

tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin

en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu

raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji

veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı

maddesinde yer alan esaslara goumlre)

EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE

BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil

hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi

iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

Sayfa 42 43

62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

YENĠ EKLENDĠ

621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

71 İnsan C proteini konsantresi en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay

suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi

hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım

dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna

istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman

hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda

a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan

hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve

kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde

veya

b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan

hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya

da cerrahi girişim uygulanacak olanlara

kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek

başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı

durumda veya kumarin tedavisinin

kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli

profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7

guumlnluumlk dozda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl

YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg

Sayfa 43 43

MADDE 66- Bu Tebliğin

a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı

tarihinde

e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler

1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya

pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde

2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi

bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde

3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde

() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra

f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci

maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve

(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra

g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)

bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra

ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde

yuumlruumlrluumlğe girer

Page 2: 01.02.2019 TARĠHLĠ SUT 04.09.2019 ... - saglikaktuel.com · Sayfa 4 / 43 malzemelerin, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB)/ Ürün Takip Sistemi (ÜTS)

Sayfa 2 43

tedaviye başlanmış olması kaydıyla SUT eki

EK-2D-2 Listesinde yer alan gruplar dikkate

alınmak suretiyle SUT eki EK-2C Listesinde

yer alan puanlar esas alınarak bedelleri

Kurumca karşılanır Sağlık raporunun

duumlzenlenme tarihinden itibaren 15 guumln

iccedilerisinde tedaviye başlanamaması halinde

hastaya yeni sağlık raporu duumlzenlenecektir

Ancak hastaya sadece SUT eki EK-2B

listesinde ldquo75 Fizik Tedavi ve

Rehabilitasyonrdquo başlığı altında yer alan

ldquoDeğerlendirmelerrdquo alt başlığındaki

işlemlerin yapılması halinde tedavi hizmet

başı oumldeme youmlntemi ile faturalandırılır

tedaviye başlanmış olması kaydıyla SUT eki

EK-2D-2 Listesinde yer alan gruplar dikkate

alınmak suretiyle SUT eki EK-2C Listesinde

yer alan puanlar esas alınarak bedelleri

Kurumca karşılanır Sağlık raporunun

duumlzenlenme tarihinden itibaren 15 guumln

iccedilerisinde tedaviye başlanamaması halinde

hastaya yeni sağlık raporu duumlzenlenecektir

Ancak hastaya sadece SUT eki EK-2B

listesinde ldquo75 Fizik Tedavi ve

Rehabilitasyonrdquo başlığı altında yer alan

ldquoDeğerlendirmelerrdquo alt başlığındaki

işlemlerin yapılması halinde tedavi hizmet

başı oumldeme youmlntemi ile faturalandırılır

Aynı başlık altında yer alan 702430 kodlu

Pulmoner rehabilitasyon işleminin goumlğuumls

hastalıkları uzman hekimleri 702500 kodlu

Yutkunma rehabilitasyon işleminin KBB

uzman hekimleri tarafından yapılması

durumunda verilen bu hizmetler hizmet başı

oumldeme youmlntemi ile faturalandırılır

244I - Fakoemuumllsifikasyon (FAKO)

iĢlemleri

(4) Goumlz hastalıkları branşında ayaktan

başvurularda oumlzel sağlık hizmeti sunucuları

iccedilin guumlnluumlk muayene sınırı acil

servispolikliniğe başvurular hariccedil olmak

uumlzere sağlık hizmeti sunucusundaki soumlzleşme

kapsamında ccedilalışan hekimlerin ccedilalışma

saatlerinin 45 ile ccedilarpılması ile bulunur

Kuumlsuratlı rakamlar uumlste tamamlanır Her bir

hekim iccedilin guumlnluumlk muayene sayısı her

haluumlkarda 45rsquoi geccedilemez SUT eki EK-2B

Listesindeki 617340 617341 617342 kodlu

işlemler ile EK-2C Listesindeki P617340

P617341 P617342 kodlu işlemlerin

yapılması halinde her bir işlem iccedilin hekim

ccedilalışma saatinden 30 dakika duumlşuumllerek yeni

guumlnluumlk muayene sayısı hesaplanır

244I ndashGoumlz hastalıkları branĢına ait

iĢlemler

(4) Goumlz hastalıkları branşında ayaktan

başvurularda oumlzel sağlık hizmeti sunucuları

iccedilin guumlnluumlk muayene sınırı acil

servispolikliniğe başvurular hariccedil olmak

uumlzere sağlık hizmeti sunucusundaki soumlzleşme

kapsamında ccedilalışan hekimlerin ccedilalışma

saatlerinin 45 ile ccedilarpılması ile bulunur

Kuumlsuratlı rakamlar uumlste tamamlanır Her bir

hekim iccedilin guumlnluumlk muayene sayısı her

haluumlkarda 45rsquoi geccedilemez SUT eki EK-2B

Listesindeki 617340 617341 617342 kodlu

işlemler ile EK-2C Listesindeki P617340

P617341 P617342 kodlu işlemlerin

yapılması halinde her bir işlem iccedilin hekim

ccedilalışma saatinden 30 dakika duumlşuumllerek yeni

guumlnluumlk muayene sayısı hesaplanır

SUT eki EK-2B Listesindeki 602200

616510 616520 616550 616780 616790

616800 616810 kodlu işlemler ile EK-2c

Listesindeki P602200 P616510 P616520

Sayfa 3 43

P616550 P616780 P616790 P616800

P616810 kodlu işlemlerin yapılması halinde

ise her bir işlem iccedilin hekim ccedilalışma saatinden

60 dakika duumlşuumllerek yeni guumlnluumlk muayene

sayısı hesaplanır SUT eki EK-2B

Listesindeki 602200 616510 616520

616550 616780 616790 616800 616810

kodlu işlemler ile EK-2C Listesindeki

P602200 P616510 P616520 P616550

P616780 P616790 P616800 P616810kodlu

işlemlerden bir goumlz hastalıkları uzman hekimi

guumlnluumlk en fazla toplam 8 adet bir sağlık

hizmeti sunucusu ise en fazla toplam 16 adet

Kuruma fatura edebilir

253A - Yurt dıĢı tedavi

253A-1 - Yurt dıĢı tedavi sağlık kurulu

raporu

(3) Duumlzenlenen sağlık kurulu raporları

Ankara Numune Eğitim ve Araştırma

Hastanesi İstanbul Şişli Hamidiye Etfal

Eğitim ve Araştırma Hastanesi ve İzmir

Yenişehir Eğitim ve Araştırma Hastanesinden

herhangi biri tarafından teyit edilecek ve

sonrasında Sağlık Bakanlığınca

onaylanacaktır

253A - Yurt dıĢı tedavi

253A-1 - Yurt dıĢı tedavi sağlık kurulu

raporu

(3) Duumlzenlenen sağlık kurulu raporları

Ankara Şehir Hastanesi İstanbul Şişli

Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma

Hastanesi ve İzmir Yenişehir Eğitim ve

Araştırma Hastanesinden herhangi biri

tarafından teyit edilecek ve sonrasında Sağlık

Bakanlığınca onaylanacaktır

253A-2 - Raporların yenilenmesi

bekleme suumlreleri ve suumlre uzatımı

(2) Yurt dışı tedavi suumlresi raporda belirtilen

suumlreyi geccedilemez Tıbbi nedenlerle yurt dışında

tedavinin uzaması halinde tıbbi gerekccedileler

misyon şeflikleri vasıtasıyla Kuruma

goumlnderilir Tedavi suumlresinin uzatılmasının

uygun olup olmadığı konusunda Ankara

Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesinin

veya bu konuda Kurumca yetkilendirilmiş

hastanelerden birinin yazılı goumlruumlşuuml alınarak

altı ayı geccedilmeyen doumlnemler halinde Kurumun

onayı ile tedavi suumlresi uzatılabilir Belirlenen

ya da uzatılan suumlrenin aşılması halinde aşılan

suumlreye ait tedavi giderleri ile guumlndelik ve

refakatccedili giderleri oumldenmez

253A-2 - Raporların yenilenmesi

bekleme suumlreleri ve suumlre uzatımı

(2) Yurt dışı tedavi suumlresi raporda belirtilen

suumlreyi geccedilemez Tıbbi nedenlerle yurt dışında

tedavinin uzaması halinde tıbbi gerekccedileler

misyon şeflikleri vasıtasıyla Kuruma

goumlnderilir Tedavi suumlresinin uzatılmasının

uygun olup olmadığı konusunda Ankara

Şehir Hastanesi veya bu konuda Kurumca

yetkilendirilmiş hastanelerden birinin yazılı

goumlruumlşuuml alınarak altı ayı geccedilmeyen doumlnemler

halinde Kurumun onayı ile tedavi suumlresi

uzatılabilir Belirlenen ya da uzatılan suumlrenin

aşılması halinde aşılan suumlreye ait tedavi

giderleri ile guumlndelik ve refakatccedili giderleri

oumldenmez

311 -Tanım ve genel huumlkuumlmler

(2) Kurumca bedeli karşılanan tıbbi

311 -Tanım ve genel huumlkuumlmler

(2) Kurumca bedeli karşılanan tıbbi

Sayfa 4 43

malzemelerin Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB) Uumlruumln

Takip Sistemi (UumlTS) kayıtbildirim işlemi

tamamlanmış olmalıdır TİTUBBUumlTS

kayıtbildirim işlemi tamamlanmamış tıbbi

malzemelerin bedelleri Kurumca

karşılanmaz Ancak Sağlık Bakanlığırsquonın

tıbbi cihazlar ile ilgili mevzuatı kapsamında

yer almayan tıbbi malzeme bedellerinin

Kurumca karşılanmasında ve SUTrsquo ta

belirtilen istisnalardan TİTUBBUumlTS

kayıtbildirim işleminin tamamlanmış olması

şartı aranmaz TİTUBBUumlTSrsquoye kayıtlı olan

bir malzemenin ayrıca uumlretici veveya

distribuumltoumlr firmalarca bayilerinin de

TİTUBBUumlTSrsquode tanımlanmış olması

gerekmekte olup resmi kurumlarresmi sağlık

kurumlarından bu şart aranmaz Bir

malzemenin TİTUBBUumlTS kayıtbildirim

işleminin tamamlanmış olması o malzemenin

Kurumca bedelinin karşılanması iccedilin tek

başına yeterli değildir

malzemelerin Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB) Uumlruumln

Takip Sistemi (UumlTS) kayıtbildirim işlemi

tamamlanmış olmalıdır TİTUBBUumlTS

kayıtbildirim işlemi tamamlanmamış tıbbi

malzemelerin bedelleri Kurumca

karşılanmaz Ancak Sağlık Bakanlığırsquonın

tıbbi cihazlar ile ilgili mevzuatı kapsamında

yer almayan tıbbi malzeme bedellerinin

Kurumca karşılanmasında ve SUTrsquo ta

belirtilen istisnalardan TİTUBBUumlTS

kayıtbildirim işleminin tamamlanmış olması

şartı aranmaz TİTUBBUumlTSrsquoye kayıtlı olan

bir malzemenin ayrıca uumlretici veveya

distribuumltoumlr firmalarının da TİTUBBUumlTSrsquode

tanımlanmış olması gerekmekte olup resmi

kurumlarresmi sağlık kurumlarından bu şart

aranmaz Bir malzemenin TİTUBBUumlTS

kayıtbildirim işleminin tamamlanmış olması

o malzemenin Kurumca bedelinin

karşılanması iccedilin tek başına yeterli değildir

312 - Ayakta tedavilerde kullanılan tıbbi

malzemeler

(11) Ortez protez ve Kurumca iade alınan

cihazların bakım ve onarımı

a) Ortez protez ve Kurumca iade alınan

cihazlara ilişkin hasta kullanımı sırasında

ortaya ccedilıkabilecek bakım ve onarım

masraflarından garanti kapsamı suumlresi iccedilinde

oluşan masraflar firma tarafından garanti

kapsamı suumlresi dışında oluşan masraflar ise

bakım ve onarımın gerektiğinin Kurumca

tespit edilmesi halinde Kurum tarafından

karşılanacaktır

b) Ortez protez ve Kurumca iade alınan

cihazlara ilişkin bakım ve onarım ihtiyacı

olması halinde garanti suumlresi iccedilerisinde satışı

yapan firmaya garanti suumlresi dışında ise

Kurumun ilgili birimine muumlracaat edilir

312 - Ayakta tedavilerde kullanılan tıbbi

malzemeler

(11) Ortez protez ve Kurumca iade alınan

cihazların bakım ve onarımı

a) Ortez protez ve Kurumca iade alınan

cihazlaa ilişkin hasta kullanımı sırasında

ortaya ccedilıkabilecek bakım ve onarım

masraflarından garanti kapsamı suumlresi iccedilinde

oluşan masraflar firma tarafından garanti

kapsamı suumlresi dışında oluşan masraflar ise

bakım ve onarımın gerektiğinin Kurumca

tespit edilmesi halinde Kurum tarafından

karşılanacaktır

b) Ortez protez ve Kurumca iade alınan

cihazlara ilişkin bakım ve onarım ihtiyacı

olması halinde garanti suumlresi iccedilerisinde satışı

yapan firmaya garanti suumlresi dışında ise

Kurumun ilgili birimine muumlracaat edilir

Kurumca iade alınan DO1009 DO1017 ve

DO1071 SUT kodlu cihazlara ilişkin bakım

ve onarım ihtiyacı olması halinde garanti

suumlresi iccedilerisinde olan cihazların bakım ve

Sayfa 5 43

c) Soumlz konusu malzemelerin kullanım

kurallarına uyulmaması nedeniyle oluşan

onarım masrafları Kurumca karşılanmaz Bu

amaccedilla Kurum arızanın meydana geliş

sebebini hekim raporu ile ihtiyaccedil duyulması

halinde ise hekim raporuna ek olarak teknik

servis raporu ile tespit eder

onarımı sağlanıncaya kadar satışı yapan firma

hastalara uumlcretsiz yedek cihaz temin etmek

zorundadır Garanti suumlresi dışında olan

cihazlarda ise bakım ve onarım sağlanıncaya

kadar Kurumun ilgili birimi varsa stoktan

hastaya yedek cihaz temini yapacak olup

stoklarda bulunmadığında bakım ve onarım

hizmeti satın alınan firma tarafından hastalara

uumlcretsiz yedek cihaz temin edilir

c) Soumlz konusu malzemelerin kullanım

kurallarına uyulmaması nedeniyle oluşan

onarım masrafları Kurumca karşılanmaz Bu

amaccedilla Kurum arızanın meydana geliş

sebebini hekim raporu ile ihtiyaccedil duyulması

halinde ise hekim raporuna ek olarak teknik

servis raporu ile tespit eder

YENĠ EKLENDĠ

3122- SoumlzleĢmeler kapsamında bedeli

karĢılanan tıbbi malzemelere iliĢkin sağlık

raporu ve reccedileteler

(5) SUT ve eki listelerde sağlık raporlarının

hangi basamak sağlık hizmeti sunucularınca

duumlzenleneceğine youmlnelik huumlkuumlm bulunmayan

suumlrekli kullanılan tıbbi malzemelerin

teminine ilişkin sağlık raporları ikinci veya

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti sunucularınca

duumlzenlenir

331 - Yara bakım uumlruumlnleri ve

Antimikrobiyal Oumlrtuumller

(1) Yara bakım uumlruumlnlerinin veya

antimikrobiyal oumlrtuumllerin bedelleri sağlık

kurulu raporuna istinaden Kurumca

karşılanır

331 - Yara bakım uumlruumlnleri

(1) Yara bakım uumlruumlnlerinin bedelleri sağlık

kurulu raporuna istinaden Kurumca

karşılanır

(2) Yara bakım uumlruumlnleri veya antimikrobiyal

oumlrtuumller iccedilin duumlzenlenecek sağlık kurulu

raporları

a) Yatarak tedavide takip ve tedaviyi yapan

uzman hekim ile genel cerrahi (Ek RG-

26112016- 29900 12 md Yuumlruumlrluumlk

25072016 ) geriatri ortopedi ve travmatoloji

ve plastik rekonstruumlktif ve estetik cerrahi

uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı

sağlık kurullarınca duumlzenlenecektir

331 - Yara bakım uumlruumlnleri

(2) Yara bakım uumlruumlnleri iccedilin duumlzenlenecek

sağlık kurulu raporları

a) Yatarak tedavide takip ve tedaviyi yapan

uzman hekim ile genel cerrahi (Ek RG-

26112016- 29900 12 md Yuumlruumlrluumlk

25072016 ) geriatri ortopedi ve travmatoloji

ve plastik rekonstruumlktif ve estetik cerrahi

uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı

sağlık kurullarınca duumlzenlenecektir

b) Ayakta tedavide resmi sağlık

Sayfa 6 43

b) Ayakta tedavide resmi sağlık

kurumkuruluşlarında genel cerrahi ortopedi

ve travmatoloji plastik rekonstruumlktif ve

estetik cerrahigeriatri uzman hekimlerinden

en az birinin yer aldığı sağlık kurullarınca

duumlzenlenecektir

kurumkuruluşlarında genel cerrahi ortopedi

ve travmatoloji plastik rekonstruumlktif ve

estetik cerrahigeriatri uzman hekimlerinden

en az birinin yer aldığı sağlık kurullarınca

duumlzenlenecektir

(3) Yara bakım uumlruumlnlerinin veya

antimikrobiyal oumlrtuumllerin kullanımına dair

duumlzenlenecek sağlık kurulu raporlarında hasta

kimlik bilgilerinin dışında

a) Etyolojik tanı (diyabetik ayak yarası vb)

b) Yara veveya yaraların anatomik

lokalizasyonu

c) Yara veveya yaraların ebatları

ccedil) Klinik bulgular (eksuumldasyon kavitasyon

enfeksiyon gibi oumlzellikler ayrıca

belirtilecektir)

d) Oumlncesinde medikal veveya cerrahi tedavi

uygulanıp uygulanmadığı

e) Tercih edilen yara bakım uumlruumlnuumlnuumln veya

antimikrobiyal oumlrtuumllerin tercih gerekccedilesi tipi

ebatları değiştirilme suumlresi bilgilerinin yer

alması zorunludur

331 - Yara bakım uumlruumlnleri

(3) Yara bakım uumlruumlnlerinin kullanımına dair

duumlzenlenecek sağlık kurulu raporlarında hasta

kimlik bilgilerinin dışında

a) Etyolojik tanı (diyabetik ayak yarası vb)

b) Yara veveya yaraların anatomik

lokalizasyonu

c) Yara veveya yaraların ebatları

ccedil) Klinik bulgular (eksuumldasyon kavitasyon

enfeksiyon gibi oumlzellikler ayrıca

belirtilecektir)

d) Oumlncesinde medikal veveya cerrahi tedavi

uygulanıp uygulanmadığı

e) Tercih edilen yara bakım uumlruumlnuumlnuumln tercih

gerekccedilesi tipi ebatları değiştirilme suumlresi

bilgilerinin yer alması zorunludur

(4) Sağlık kurulu raporunda belirtilen yara

bakım uumlruumlnuuml veya antimikrobiyal oumlrtuuml dışında

başka bir yara bakım uumlruumlnuuml veya

antimikrobiyal oumlrtuuml kullanılması gerektiğinde

gerekccedilesi ile birlikte yeniden sağlık kurulu

raporu duumlzenlenecektir

331 - Yara bakım uumlruumlnleri

(4) Sağlık kurulu raporunda belirtilen yara

bakım uumlruumlnuuml dışında başka bir yara bakım

uumlruumlnuuml kullanılması gerektiğinde gerekccedilesi ile

birlikte yeniden sağlık kurulu raporu

duumlzenlenecektir

(12) Ebatları 100 cm2 ye kadar (100 cm2

dacirchil) olan uumlruumlnler kuumlccediluumlk yara oumlrtuumlsuuml 101-

225 cm2 arası (225 cm2 dacirchil) olan uumlruumlnler

orta yara oumlrtuumlsuuml 226 cm2rsquonin uumlzerinde olan

uumlruumlnler buumlyuumlk yara oumlrtuumlsuuml olarak kabul edilir

KALDIRILDI

3335- ĠĢitme Cihazı ve Kulak Kalıbı

(5) İşitme cihazı bedelinin Kurumca

karşılanabilmesi iccedilin

d) İşitme eşikleri saf ses odyometri testi veya

davranım odyometri testi ile belirlenmiş ise

ilgili kulakta 500-1000-2000-4000 Hz

frekanslarında 26 dB ve uumlzerinde ABR ile

3335- ĠĢitme Cihazı ve Kulak Kalıbı

(5) İşitme cihazı bedelinin Kurumca

karşılanabilmesi iccedilin

d) İşitme eşikleri saf ses odyometri testi veya

davranım odyometri testi ile belirlenmiş ise

ilgili kulakta 500-1000-2000-4000 Hz

frekanslarında hava yolu saf ses

Sayfa 7 43

belirlenmiş ise elde edilen eşiklerin 30 dB ve

uumlzerinde olması gerekmektedir

ortalamasının 26 dB ve uumlzerinde ABR ile

belirlenmiş ise Tonal ve Klik ABRrsquode elde

edilen eşiklerin 30 dB ve uumlzerinde olması

gerekmektedir

3336-ĠĢitsel Ġmplantlar

3336B- Koklear Ġmplant

(1) Koklear implant bilateral ileri-ccedilok ileri

derecede sensoumlrinoumlral işitme kaybı olan ve

işitme cihazından yarar goumlrmeyen veya

Sağlık Bakanlığı İşitsel İmplantlar Bilimsel

Danışma Komisyonu tarafından koklear

implant yerleştirilmesi uygun goumlruumllen

kişilerde uygulanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

3336-ĠĢitsel Ġmplantlar

3336B- Koklear Ġmplant

(1) Koklear implant bilateral ileri-ccedilok ileri

derecede sensoumlrinoumlral işitme kaybı olan ve

işitme cihazından yarar goumlrmediği sağlık

kurulu raporu ile belgelendirilen ve aşağıdaki

kriterlere uyan hastalarda veya Sağlık

Bakanlığı İşitsel İmplantlar Bilimsel Danışma

Komisyonu tarafından koklear implant

yerleştirilmesi uygun goumlruumllen kişilerde

uygulanması halinde Kurumca bedeli

karşılanır

411 - Ayakta tedavilerde reccediletelerin

duumlzenlenmesi

(1) İlaccedilların reccediletelendirilmesinde matbu e-

reccedilete veya elektronik ortamda kayıt altına

alınan reccedileteler kullanılır (Bu konuda Sağlık

Bakanlığı ve Kurumca yayımlanan mevzuat

huumlkuumlmleri saklıdır)

411 - Ayakta tedavilerde reccediletelerin

duumlzenlenmesi

(1) İlaccedilların reccediletelendirilmesinde e-reccedilete

veya SUTrsquoun 415 numaralı maddesinin

doumlrduumlncuuml fıkrası kapsamına giren hallerde

kırmızı mor turuncu ve yeşil reccedileteler

kullanılır (Bu konuda Kurumca yayımlanan

mevzuat huumlkuumlmleri saklıdır)

411 - Ayakta tedavilerde reccediletelerin

duumlzenlenmesi

(12) Oumldeme kapsamındaki aynı etkin

maddeyi iccedileren ilaccedillar ile aynı endikasyonda

birbirlerinin yerine kullanılabilecek ilaccedilların

birlikte kullanılmamasına youmlnelik

duumlzenlemeler Kurum tarafından belirlenir

KALDIRILDI

412 - Yatarak tedavilerde reccediletelerin

duumlzenlenmesi

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla

soumlzleşmeliprotokolluuml sağlık kurum ve

kuruluşları tarafından temin edilemeyen

ilaccedillar iccedilin duumlzenlenecek reccediletelerde

ldquoEczanemizde Yoktur YatanGuumlnuumlbirlik

Hastardquo ibaresi ve başhekimlik onayının

bulunması zorunludur Ancak yurtdışı ilaccedillar

iccedilin duumlzenlenecek reccediletelerde soumlz konusu

ibarenin ve başhekimlik onayının bulunması

zorunlu değildir

412 - Yatarak tedavilerde reccediletelerin

duumlzenlenmesi

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla

soumlzleşmeliprotokolluuml sağlık kurum ve

kuruluşları tarafından temin edilemeyen

ilaccedillar iccedilin duumlzenlenecek reccediletelerde

ldquoYatanGuumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve

başhekimlik onayının bulunması zorunludur

Ancak yurtdışı ilaccedillar iccedilin duumlzenlenecek

reccediletelerde soumlz konusu ibarenin ve

başhekimlik onayının bulunması zorunlu

değildir

Sayfa 8 43

412 - Yatarak tedavilerde reccediletelerin

duumlzenlenmesi

(5) Kemoterapi uumlnitesi olan sağlık

tesislerinde kemoterapi ilaccedillarının hastaya

kullanılan miktar kadarı fatura edilecektir

KALDIRILDI

415 - Elektronik reccedilete uygulaması

(4) Sağlık Bakanlığı tarafından oumlzel mevzuatı

duumlzenlenmiş olan kırmızı mor turuncu ve

yeşil reccediletelerin elektronik reccedilete olarak

duumlzenlenmesi halinde reccedileteler ayrıca

Kuruma ibraz edilmeyecektir

415 - Elektronik reccedilete uygulaması

(4) Kırmızı mor turuncu ve yeşil reccediletelerin

elektronik reccedilete olarak duumlzenlenmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır Kırmızı mor

turuncu ve yeşil matbu reccediletelerin bedelleri

Kurumun resmi internet sitesinde MEDULA

sisteminden kaynaklanan nedenlerle

(belirtilen suumlrelerde) elektronik reccediletelerin

duumlzenlenemediği duyurusuna istinaden

Kurumca karşılanır

415 - Elektronik reccedilete uygulaması

(8) Yatan hastalara duumlzenlenen e-reccediletelerde

ldquoEczanemizde Yoktur Yatan Hastardquo ibaresi

aranmaksızın sadece elektronik ortamda

başhekimlik tarafından onaylanması yeterli

olacaktır

415 - Elektronik reccedilete uygulaması

8) Yatan hastalara duumlzenlenen e-reccediletelerde

ldquoYatan Hastardquo ibaresi aranmaksızın sadece

elektronik ortamda başhekimlik tarafından

onaylanması yeterli olacaktır

4110 - Ġlaccedil Guumlvenlik Ġzlem Formları ile uyuĢturucu ve psikotrop ilaccedilla (1) İlaccedil Guumlvenlik İzlem Formları olan ilaccedillar ile uyuşturucu ve psikotrop ilaccedilların reccedileteye yazılacak maksimum dozları varsa rapor suumlreleri ve koşulları ile reccedileteleme koşulları konusunda SUTrsquota bulunan oumlzel duumlzenlemeler saklı kalmak kaydıyla Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenen kurallara uyulur

KALDIRILDI

421CndashBiyolojik ajanlardan Anti-TNF

ilaccedillar rituksimab abatasept

ustekinumab tofacitinib kanakinumab

tosilizumab sekukinumab ve vedolizumab

kullanım ilkeleri

421CndashBiyolojik ajanlardan Anti-TNF

ilaccedillar rituksimab abatasept

ustekinumab tofacitinib kanakinumab

tosilizumab sekukinumab iksekizumab ve

vedolizumab kullanım ilkeleri

421C-1 - Anti-TNF (tuumlmor nekroumlzis

faktoumlr) ilaccedillar

(1) Erişkin ve Juvenil Romatoid Artrit

421C-1 - Anti-TNF (tuumlmor nekroumlzis

faktoumlr) ilaccedillar

(1) Erişkin ve Juvenil Romatoid Artrit

4) 18 yaş ve uumlzerinde juvenil romatoid artritli

(poliartikuumller-idiyopatik-kronik) hastalarda

DAS 28 skoruna goumlre hastalık aktivite

oumllccediluumlmuuml yapılması esastır Ancak 18 yaşından

kuumlccediluumlk iken ACR pediatrik cevap kriterine

goumlre yanıt alınmış hastalarda DAS 28 skoru

koşulları aranmaksızın mevcut tedavilere

Sayfa 9 43

devam edilebilir 18 yaş ve uumlzerinde

hastalığın alevlenmesi durumunda ise erişkin

koşulları (DAS 28 skorlaması) geccedilerlidir

YENĠ EKLENDĠ

421C-10-Ġksekizumab

(1) Orta veya şiddetli plak psoumlriazisli erişkin

hastalarda

a) Siklosporin methotreksat veya PUVA gibi

geleneksel sistemik tedavilere yanıt vermeyen

veya bu tedavileri tolere edemeyen ya da bu

tuumlr tedavilerin kontrendike olduğu hastalarda

bu durumlar ile Psoumlriyazis Alan Şiddet

İndeksi (PASI) değeri sağlık kurulu

raporunda belirtilerek tedaviye başlanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

b) 16 haftalık ilaccedil kullanım suumlresi sonunda

başlangıccedil PASI değerine goumlre en az 75

iyileşme olduğunun yeni duumlzenlenecek

raporda belirtilmesi halinde tedaviye devam

edilir Başlangıccedil PASI değerine goumlre 75

iyileşme sağlanamaması tedaviye yanıtsızlık

olarak değerlendirilerek ilaccedil kullanımı

sonlandırılır

c) Uumlniversite hastaneleri veya eğitim ve

araştırma hastanelerinde dermatoloji uzman

hekiminin yer aldığı başlangıccedilta 4 ay suumlreli

sonrasında 6rsquoşar ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna dayanılarak dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Raporda PASI değeri

belirtilir Tedaviye cevap alınmış ve ilaca

devam edilecek ise bu durum her yeni

duumlzenlenecek raporda belirtilmelidir

422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin

kullanım ilkeleri

(1) Trisiklik tetrasiklik ve SSRI grubu

antidepresanlar tuumlm hekimlerce reccedilete

edilebilir Bu gruplar arasında ilaccedil değişimi

gereken hallerde veveya bu ilaccedilların 6 aydan

uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda

psikiyatri uzman hekimlerince veya psikiyatri

uzman hekimlerince duumlzenlenen uzman

hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin

kullanım ilkeleri

(1) Trisiklik tetrasiklik ve SSRI grubu

antidepresanlar tuumlm hekimlerce reccedilete

edilebilir Bu gruplar arasında ilaccedil değişimi

gereken hallerde veveya bu ilaccedilların 6 aydan

uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda

psikiyatri uzman hekimlerince veya psikiyatri

uzman hekimlerince duumlzenlenen uzman

hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

Sayfa 10 43

karşılanır SNRI SSRE RIMA NASSA

grubu antidepresanlar psikiyatri noumlroloji

geriatri uzman hekimlerinden biri tarafından

veya bu hekimlerden biri tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilebilir

Bupropiyon HCl ve agomelatin yanlızca

major depresif bozukluk tedavisinde

psikiyatri veya noumlroloji uzman hekimleri

tarafından veya bu hekimler tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilir

karşılanır SNRI SSRE RIMA NASSA

grubu antidepresanların psikiyatri noumlroloji

veya geriatri uzman hekimlerinden biri

tarafından reccedilete edilmesi veya bu uzman

hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen

uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde 6 aydan

uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda

ise psikiyatri uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi veya psikiyatri uzman hekimlerince

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

Bupropiyon HCl vortioksetin ve agomelatin

iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca orta-ağır depresif

bozukluk tedavisinde psikiyatri uzman

hekimleri tarafından veya psikiyatri uzman

hekimlerince duumlzenlenen uzman hekim

raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin

kullanım ilkeleri

(2) Yeni nesil (atipik) antipsikotiklerin

(klozapin olanzapin risperidon amisuumllpirid

ketiapin ziprosidon aripiprazol zotepine

sertindol paliperidon) ve kombinasyonlarının

oral formları psikiyatri veya noumlroloji uzman

hekimleri tarafından veya bu hekimlerce

duumlzenlenecek uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilebilir

Klozapin en fazla 1 aylık dozda reccedilete

edilebilir

422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin

kullanım ilkeleri

(2) Klozapin olanzapin risperidon

amisuumllpirid ketiapin ziprosidon aripiprazol

zotepine sertindol veya paliperidon iccedileren

uumlruumlnlerin psikiyatri uzman hekimlerince veya

psikiyatri uzman hekimlerince duumlzenlenecek

uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Klozapin etken maddeli

ilaccedillar iccedilin duumlzenlenen reccediletelerde en fazla 1

aylık ilaccedil bedeli Kurumca karşılanır

428A - Enteral beslenme uumlruumlnleri

(3) Malnuumltrisyon tanımı raporda belirtilmek

kaydıyla

a) Erişkinlerde

2) ldquoSubjektif global değerlendirme

kategorisirdquo C veya D olanlar veya

428A - Enteral beslenme uumlruumlnleri

(3) Malnuumltrisyon tanımı raporda belirtilmek

kaydıyla

a) Erişkinlerde

2) ldquoSubjektif global değerlendirme

kategorisirdquo C veya D olanlar (Diyetetik

tedaviler veveya obezite cerrahisi sonucu

oluşan kilo kayıpları istemli kilo kaybı olarak

değerlendirilir) veya

Sayfa 11 43

4210B-2 - Rapor ve reccedileteleme koĢulları

(1) Hasta adına en az biri ccedilocuk metabolizma

veya ccedilocuk endokrinoloji ve metabolizma

uzman hekimi olmak kaydıyla

gastroenteroloji veya noumlroloji veya nefroloji

uzman hekimlerince duumlzenlenen sağlık kurulu

raporuna istinaden bu hekimlerce bu

hekimlerin bulunmadığı yerlerde ise ccedilocuk

sağlığı ve hastalıkları veya iccedil hastalıkları

uzman hekimlerince reccedilete edilmesi halinde

bedeli Kurumca karşılanır Raporda teşhis

başlangıccedil ve devam kriterkriterleri ile ilgili

tuumlm bilgiler yer alır Rapor suumlresi 6 aydır

4210B-2 - Rapor ve reccedileteleme koĢulları

(1) Hasta adına en az biri ccedilocuk metabolizma

veya endokrinoloji ve metabolizma uzman

hekimi olmak kaydıyla gastroenteroloji veya

noumlroloji veya nefroloji uzman hekimlerince

duumlzenlenen sağlık kurulu raporuna istinaden

bu hekimlerce bu hekimlerin bulunmadığı

yerlerde ise ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya

iccedil hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedeli Kurumca karşılanır

Raporda teşhis başlangıccedil ve devam

kriterkriterleri ile ilgili tuumlm bilgiler yer alır

Rapor suumlresi 6 aydır

4212B - Spesifik

olmayangammapolivalan

immuumlnglobulinler (IVIg ve subcutan

immunglobulinler)

(1) Aşağıda yer alan endikasyonlar iccedilin

1 yıl suumlreyle duumlzenlenen uzman hekim

raporuna istinaden ilgili uzman hekimlerce 1

aylık dozda reccedilete edilebilir Bu

endikasyonlar iccedilin Sağlık Bakanlığı

endikasyon dışı ilaccedil kullanım onayı aranmaz

4212B - Spesifik

olmayangammapolivalan

immuumlnglobulinler (IVIg ve subcutan

immunglobulinler)

(1) Aşağıda yer alan endikasyonlar iccedilin

1 yıl suumlreyle duumlzenlenen yukarıdaki

bentlerde belirtilen ilgili uzman hekim

raporuna istinaden ilgili bentlerde belirtilen

uzman hekimlerce 1 aylık dozda reccedilete

edilebilir Bu endikasyonlar iccedilin Sağlık

Bakanlığı endikasyon dışı ilaccedil kullanım onayı

aranmaz

42131 - Kronik Hepatit B tedavisi

(3) Erişkin hastalarda oral antiviral tedaviye

guumlnde 100 mg lamivudin 600 mg telbivudin

245 mg tenofovir disoproksil fumarat 05 mg

entekavir veya 25 mg tenofovir alafenamid

fumarat ile başlanır Tenofovir alafenamid

fumaratın yalnızca aşağıda tanımlı hastalarda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

1- Kronik steroid veya kemik mineral

dansitesini etkileyen ilaccedil kullanımı olan veya

travma ilişkili olmayan kemik kırığı oumlykuumlsuuml

veya osteoporozu olan hastalar

42131 - Kronik Hepatit B tedavisi

(3) Erişkin hastalarda oral antiviral tedaviye

guumlnde 100 mg lamivudin 600 mg telbivudin

245 mg tenofovir disoproksil fumarat 05 mg

entekavir veya 25 mg tenofovir alafenamid

fumarat ile başlanır Tenofovir alafenamid

fumaratın yalnızca aşağıda tanımlı hastalarda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

1- Kronik steroid kullanımı olan veya travma

ilişkili olmayan kemik kırığı oumlykuumlsuuml veya

osteoporozu olan hastalar veya

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(1) Genotip 1 hastalarda tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Ombitasvir + Paritaprevir +

Ritonavir) + Dasabuvir+Ribavirin ile tedavi

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(1) Genotip 1 hastalarda tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Ombitasvir + Paritaprevir +

Ritonavir ) + Dasabuvir+Ribavirin ile tedavi

Sayfa 12 43

suumlresi toplam 12 haftadır

suumlresi toplam 12 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 8 haftadır

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(1) Genotip 1 hastalarda tedavi

b) Sirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Child-Pugh A) (Ombitasvir+

Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir+Ribavirin

ile toplam tedavi suumlresi 24 haftadır

2- Genotip 1b (Child-Pugh A) (Ombitasvir+

Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir ile tedavi

suumlresi toplam 8 veya 12 haftadır

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(1) Genotip 1 hastalarda tedavi

b) Sirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Child-Pugh A) (Ombitasvir+

Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir+Ribavirin

ile toplam tedavi suumlresi 24 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 haftadır

2- Genotip 1b (Child-Pugh A) (Ombitasvir+

Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir ile tedavi

suumlresi toplam 8 veya 12 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 haftadır

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(4) Genotip 4 hastalarda tedavi

a) Nonsirotik hastalarda ve Sirotik (Child-

Pugh A) hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile toplam tedavi suumlresi 12 haftadır

b) Sirotik (Child-Pugh B veya Child-Pugh C)

hastalarda

(Sofosbuvir+Ledipasvir)+Ribavirin ile tedavi

suumlresi toplam 12 haftadır

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(4) Genotip 4 hastalarda tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile toplam tedavi suumlresi 12 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 8 haftadır

b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile toplam tedavi suumlresi 12 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 haftadır

c) Sirotik (Child-Pugh B veya Child-Pugh C)

hastalarda

(Sofosbuvir+Ledipasvir)+Ribavirin ile tedavi

suumlresi toplam 12 haftadır

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

1- Genotip 1a

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 12

haftadır (Yalnızca daha oumlnce Peginterferon

veya Peginterferon+Ribavirin deneyimli

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

1- Genotip 1a

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 12

hafta ya da NS5A inhibitoumlruuml naiv olan

hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir) ile

Sayfa 13 43

hastalarda kullanılır)

2- Genotip 1b

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır

(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

tedavi suumlresi toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml

deneyimli olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 16 haftadır (Yalnızca daha oumlnce

Peginterferon veya Peginterferon+Ribavirin

deneyimli hastalarda kullanılır)

2- Genotip 1b

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da

NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli

olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)

ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca

daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi

b) Sirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Child-Pugh A)

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 24

haftadır (Yalnızca daha oumlnce Peginterferon

veya Peginterferon+Ribavirin deneyimli

hastalarda kullanılır

2- Genotip 1b (Child-Pugh A)

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır

(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi

b) Sirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Child-Pugh A)

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 24

hafta ya da NS5A inhibitoumlruuml naiv olan

hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir) ile

tedavi suumlresi toplam 12 hafta NS5A

inhibitoumlruuml deneyimli olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 16 haftadır (Yalnızca daha oumlnce

Peginterferon veya Peginterferon+Ribavirin

deneyimli hastalarda kullanılır

2- Genotip 1b (Child-Pugh A)

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da

NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli

olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)

ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca

daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

Sayfa 14 43

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır

(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da

NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli

olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)

ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca

daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır

(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da

NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli

olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)

ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca

daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ı) Dasatinib ve nilotinib

a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin

hastaların tedavisinde

6) Dasatinib ve nilotinib kombine olarak

kullanılamayacaktır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ı) Dasatinib bosutinib ve nilotinib

a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin

hastaların tedavisinde

6) Dasatinib bosutinib ve nilotinib kombine

olarak kullanılamayacaktır

7) Bosutinib daha oumlnce en az iki basamak

tirozin kinaz inhibitoumlruuml (imatinib dasatinib

veya nilotinib) tedavisi alıp direnccedil veya

intolerans gelişmiş olan kronik faz (KF)

akselere faz (AF) veya blastik faz (BF)

Philadelphia kromozomu pozitif (PH+)

kronik miyeloid loumlsemisi olan yetişkin

hastaların tedavisinde veya komorbiditeleri

nedeniyle nilotinib ya da dasatinib

Sayfa 15 43

kullanamayacak hastalarda ikinci basamak

tedavide bu durumların belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı en

fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

dayanılarak tıbbi onkoloji veya hematoloji

uzman hekimleri tarafından reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır Direnccedil

veya intolerans gelişmesi durumu yukarıda

yer alan esaslara goumlre uygulanır

YENĠ EKLENDĠ

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

p) Everolimus

4) Rezeke edilemeyen metastatik veya lokal

ilerlemiş hastalığı olan gastrointestinal (GI)

veya akciğer koumlkenli progresif iyi derecede

diferensiasyon goumlsteren fonksiyonel olmayan

performans skoru 0-1 olan fonksiyonel

olmayan noumlroendokrin tuumlmoumlrleri (NET)

bulunan erişkin hastalarda en az bir basamak

tedavi sonrasında (radyoaktif işaretli octreotid

uygulanmışsa en az 6 ay geccedilmiş olması

veveya kemoembolizasyon yapılmışsa en az

6 ay geccedilmiş olması veveya karaciğer

metastazında radyofrekans ablasyon

yapılmışsa en az 2 ay geccedilmesi koşulunda) en

az bir tıbbi onkoloji uzmanının bulunduğu

tedavi protokoluumlnuuml de goumlsterir en fazla 6 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak

tıbbi onkoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

5) Daha oumlnce relapsmetastatik meme kanseri

iccedilin sadece bir seri kemoterapi ve bir seri

non-steroidal aromataz inhibitoumlruuml kullanmış

ve sonrasında progresyon goumlstermiş HER

2neu negatif postmenopozal semptomatik

visseral hastalığı olmayan hormon reseptoumlruuml

kuvvetli pozitif (ge40) hastalarda sadece

exemestanla birlikte progresyona kadar

kullanılması ve en az bir tıbbi onkoloji

uzmanının bulunduğu tedavi protokoluumlnuuml de

goumlsterir en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna dayanılarak tıbbi onkoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

Sayfa 16 43

6) Cerrahi tedaviye uygun olmayan tuberoz

skleroz kompleks (TSC) ile ilişkili

subependimal dev huumlcreli astrositom (SEGA)

hastaları iccedilin en az bir ccedilocuk hematolojisi ve

onkolojisi uzman hekimi veya erişkin

onkoloji uzman hekiminin yer aldığı en fazla

3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak

ccedilocuk hematolojisi ve onkolojisi uzman

hekimleri veya erişkin onkoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda

tedavinin devamı iccedilin yapılan

değerlendirmede radyolojik ve klinik olarak

iyileşme olduğunun goumlruumllmesi ve bu

durumun duumlzenlenecek raporlarda

belirtilmesi halinde tedaviye devam edilir

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

aa) Beksaroten

1) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin

hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III

IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt

bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji

hematoloji veya dermatoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak uzman

hekimlerce reccedilete edilir

2) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil

kullanılması gerektiğinde bu durumun

raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-

Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo

maddesi koşulları aranmaz

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

aa) Beksaroten

1)Beksaroten oral

a) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin

hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III

IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt

bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji

hematoloji veya dermatoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak uzman

hekimlerce reccedilete edilir

b) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil

kullanılması gerektiğinde bu durumun

raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-

Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo

maddesi koşulları aranmaz

YENĠ EKLENDĠ

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

aa) Beksaroten

2) Beksaroten topikal

a) Diğer terapilerden sonra refrakter veya

kalıcı hastalığı olan veya diğer tedavileri

tolere edemeyen Evre IA veya Evre IB

kutanoumlz T-huumlcreli lenfoma hastalarının

kutanoumlz lezyonlarının topikal tedavisinde

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır En az bir dermatoloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 ay suumlreli sağlık kurulu

Sayfa 17 43

raporuna dayanılarak dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen en az 3 dermatoloji uzmanının

yer aldığı en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında dermatoloji uzman hekimleri

tarafından reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda

tedavinin devamı iccedilin yapılan

değerlendirmede iyileşme olduğunun

goumlruumllmesi ve bu durumun duumlzenlenecek

raporlarda belirtilmesi halinde tedaviye

devam edilir

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ccedilccedil) Ruksolitinib

1) Primer miyelofibrosis post polistemik

miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi

sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda

splenomegaliye bağlı semptomların

tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml

taşıyan hastalarda kullanılır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ccedilccedil) Ruksolitinib

1) Primer miyelofibrosis post polistemik

miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi

sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda

splenomegaliye bağlı semptomların

tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml

taşıyan hastalarda ilaca başlanır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

vv) Ġbrutinib

2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)

tedavisinde en az 3 seri rituksimab ve

alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks

gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya

otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen

hastalarda kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

vv) Ġbrutinib

2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)

tedavisinde en az 3 kuumlr rituksimab ve

alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks

gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya

otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen

hastalarda kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4215D-1- Dabigatran rivaroksaban

edoksaban ve apiksaban

(4) Dabigatran rivaroksaban edoksaban ve

apiksaban etken maddeli ilaccedilların kombine

olarak kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanmaz

4217A ndash Osteoporoz

(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab

a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca

bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli

4217A ndash Osteoporoz

(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab

a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca

bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli

Sayfa 18 43

yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu

durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve

rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve

travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu

rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu

durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve

rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve

travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu

rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan

ldquoHipereozinofilik Persistan Astımrdquo tanılı

hastalarda

1) 12 yaş ve uumlzerinde

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan

ldquoHipereozinofilik Ağır Persistan Astımrdquo tanılı

hastalarda

1) Yetişkinlerde

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti

sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak immuumlnoloji ve

alerji hastalıkları uzman hekimleri tarafından

reccedilete edilmesi halinde bedeli oumldenir

c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

hizmeti sunucularında 16 ncı haftada

değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun

goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en

az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman

hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile

immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilmesi halinde

bedeli oumldenir

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti

sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlğuumls

hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete

edilmesi halinde bedeli oumldenir

c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

hizmeti sunucularında 16 ncı haftada

değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun

goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en

az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman

hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile

goumlğuumls hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete

edilmesi halinde bedeli oumldenir

4224A - Astım tedavisinde

(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) ve inhale kortikosteroidler (İKS)

gruplarında mono olarak yer alan uumlruumlnlerin

tek başına veya birlikte reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(5) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili

solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono

veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

Sayfa 19 43

YENĠ EKLENDĠ

bedeli Kurumca karşılanır

(6) Aynı reccediletede bulunan inhale

kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz

kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) ve inhale kortikosteroidlerin (İKS)

mono veya sabit doz kombinasyonu

gruplarında yer alan uumlruumlnlerin diğer şekillerde

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

(8) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini

(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-

agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili

antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine

olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile

nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale

kortikosteroidler (İKS) 4224A numaralı

maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(1) Formeterol

salmeterol indakaterol glikopironyum

tiotropium ve vilanterol+flutikazon

vilanterol+umeklıdınyum

tiotropium+olodaterol kombinasyonları

goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls cerrahisi iccedil

hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya

kardiyoloji uzman hekimleri tarafından veya

bu uzman hekimlerden biri tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak diğer hekimlerce de reccedilete

edilebilir

(2) Formeterol ve salmeteroluumln inhaler

kortikosteroidlerle kombinasyonları iccedil

hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları

goumlğuumls hastalıkları ve goumlğuumls cerrahisi uzman

hekimleri tarafından veya bu uzman

hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(1) Formeterol salmeterol ve bunların inhaler

kortikosteroidlerle kombinasyonları

indakaterol glikopironyum tiotropium

vilanterol+flutikazon vilanterol

+umeklidinyum tiotropium+olodaterol

beklometazon+formoterol+glikopronyum

veya flutikazon

furoat+umeklidinyum+vilanterol etken

maddeli ilaccedillar goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls

cerrahisi iccedil hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya kardiyoloji uzman hekimleri

tarafından veya bu uzman hekimlerden biri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(2) Beklometazon+formoterol+glikopronyum

etken maddelerini sabit dozda iccedileren veya

flutikazon furoat+umeklidinyum+vilanterol

etken maddelerini sabit doz kombinasyonu

şeklinde iccedileren uumlruumlnlerin

a) En az 3 ay suumlreyle inhale kortikosteroid

Sayfa 20 43

uzman hekim raporuna dayanılarak diğer

hekimlerce de reccedilete edilebilir

(İKS) ve uzun etkili solunum yolu beta-

agonistleri (LABA) ile tedavi edildiği halde

yeterli yanıt alınamayan sık atak geccediliren

(yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1 ve uumlzeri yatarak

tedavi) ve dispnesi olan (mMrc 2 ve uumlzeri

veya CAT skoru 10 ve uumlzeri) orta-ağır kronik

obstruumlktif akciğer hastalığı (KOAH) olan

erişkin hastaların idame tedavisinde

kullanılmaları ve bu durumların uzman hekim

raporunda belirtilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

b) Birbirleri ile veya uzun etkili solunum yolu

beta-agonistleri (LABA) obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidler (İKS) ile kombine olarak

kullanılmaları halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

YENĠ EKLENDĠ

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidler (İKS) gruplarında mono

olarak yer alan uumlruumlnlerin tek başına veya

birlikte reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır (LABA+LAMA+İKS)

şeklinde mono uumlruumlnlerle veya sabit doz

kombinasyonlarla yapılacak uumlccedilluuml

kombinasyon tedavilerin en az 3 ay suumlreyle

inhale kortikosteroid (İKS) ve uzun etkili

solunum yolu beta-agonistleri (LABA) ile

tedavi edildiği halde yeterli yanıt alınamayan

sık atak geccediliren (yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1

ve uumlzeri yatarak tedavi) ve dispnesi olan

(mMrc 2 ve uumlzeri veya CAT skoru 10 ve

uumlzeri) orta-ağır kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) olan erişkin hastaların

idame tedavisinde kullanılmaları ve bu

durumların uzman hekim raporunda

belirtilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

(5) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini

Sayfa 21 43

(LABA) ve inhale kortikosteroidi (İKS)

kombine olarak iccedileren uumlruumlnlerin

(LABA+İKS) tek başına veya obstruumlktif

solunum yolu hastalıklarında kullanılan uzun

etkili antikolinerjik maddeyi iccedileren uumlruumlnler

(LAMA) ile birlikte reccedilete edilmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

(6) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini

(LABA) ve obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjik maddeyi (LAMA) kombine

olarak iccedileren uumlruumlnlerin (LABA+LAMA) tek

başına veya inhale kortikosteroid iccedileren

uumlruumlnler (İKS) ile birlikte reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidlerin (İKS) mono veya sabit

doz kombinasyonu gruplarında yer alan

uumlruumlnlerin diğer şekillerde reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili

solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono

veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(9) Aynı reccediletede bulunan obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikleri (LAMA) mono veya sabit

doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(10) Aynı reccediletede bulunan inhale

kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz

kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(11) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini

(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-

agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili

antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine

Sayfa 22 43

olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile

nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale

kortikosteroidler (İKS) 4224B numaralı

maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(1) Yeni nesil antiepileptikler (lamotrigin

topiramat vigabatrin levatirasetam

gabapentin) noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel

tıp ve rehabilitasyon ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları psikiyatri uzman hekimleri

tarafından veya bu uzman hekimler

tarafından duumlzenlenen ilaccedil kullanım dozu ve

suumlresini belirten uzman hekim raporuna

dayanılarak diğer hekimler tarafından da

reccedilete edilebilir

(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil) ve

zonisamit noumlroloji uzman hekimi tarafından

veya bu uzman hekimce duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimler tarafından reccedilete edilebilir

(3) Pregabalin (kombinasyonları dahil)

yaygın anksiyete bozukluğu endikasyonunda

oumldenmez

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(1) Yeni nesil antiepileptiklerin (lamotrigin

topiramat vigabatrin levatirasetam) noumlroloji

beyin cerrahisi ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları

veya psikiyatri uzman hekimleri tarafından

veya bu uzman hekimlerden biri tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(2) Zonisamit etken maddeli ilaccedilların noumlroloji

uzman hekimleri tarafından veya bu uzman

hekimler tarafından duumlzenlenen 1 yıl suumlreli

uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(3) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen en

az bir noumlroloji uzman hekiminin yer aldığı 1

yıl suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden

noumlroloji uzman hekimlerince reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono veya

sabit doz kombinasyonlarının yaygın

anksiyete bozukluğu endikasyonunda

bedelleri Kurumca karşılanmaz

YENĠ EKLENDĠ

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(5) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen en az bir noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 1 yıl suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden noumlroloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

Sayfa 23 43

4227Ccedil - Human albumin kullanım

ilkeleri

(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca

yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin

duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman

hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar

sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde

belirtilir

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli

resmi sağlık kurumunca temin edilememesi

durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi

protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin

25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman

hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk

dozda ldquoEczanemizde Yoktur Yatan

Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve başhekimlik

onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi kaydıyla

karşılanır ve oumldenen tutar ilgili sağlık

kurumunun alacağından Tebliğin 412

numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir

(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli

yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı

aranmaz

4227Ccedil - Human albumin kullanım

ilkeleri

(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca

yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin

duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman

hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar

sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde

belirtilir

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli

resmi sağlık kurumunca temin edilememesi

durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi

protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin

25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman

hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk

dozda ldquoYatan Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve

başhekimlik onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi

kaydıyla karşılanır ve oumldenen tutar ilgili

sağlık kurumunun alacağından Tebliğin 412

numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir

(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli

yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı

aranmaz

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(5) Bağ dokusu hastalıklarına (skleroderma

gibi) sekonder pulmoner hipertansiyon

hastalarında yukarıdaki uzman hekimlerden

birinin yer aldığı sağlık kurulu raporuna

istinaden bu hekimler veya romatoloji ile

klinik immunoloji uzman hekimleri

tarafından reccedilete edilir

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil riociguat

seleksipag tadalafil ve ambrisentan

kullanım ilkeleri

(5) Seleksipag yalnızca endotelin reseptoumlr

antagonisti (ERA) veveya fosfodiesteraz Tip

5 (PDE-5) inhibitoumlruuml ile tedavinin yetersiz

olduğu hastalarda kombinasyon tedavisi

şeklinde kullanılması halinde (iloprost

trometamol (inhaler formu) ile birlikte

kullanımı hariccedil olmak uumlzere) bedelleri

Kurumca karşılanır

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(7) Sildenafil ve tadalafil kombine

kullanılamaz

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(7) Sildenafil riociguat ve tadalafil kombine

kullanılamaz

Sayfa 24 43

YENĠ EKLENDĠ

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(8) İloprost trometamol (inhaler formu) ve

seleksipag kombine kullanılamaz

4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Bevacizumab ranibizumab aflibersept

deksametazon intravitreal implant ve

verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında 3 goumlz

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı 3 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden goumlz

hastalıkları uzman hekimlerince uygulanması

ve aşağıda yer alan kurallar ccedilerccedilevesinde

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların

kombine olarak kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanmaz Farklı goumlze

kullanımlar kombine kullanım olarak

değerlendirilmez

4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Anti-VEGF ilaccedillar (bevacizumab

ranibizumab aflibersept) deksametazon

intravitreal implant veya vertaporfin etkin

maddelerini iccedileren ilaccedillar uumlccediluumlncuuml basamak

sağlık kurumlarında uygulanması ve reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

a) Başlangıccedil tedavilerinde yuumlkleme dozları

accedilısından bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

iccedilin goumlz hastalıkları uzman hekimi tarafından

1 ay suumlreli tek hekim raporu ile guumlnuumlbirlik

tedavi kapsamında diğer etkin maddeli ilaccedillar

iccedilinse 3 goumlz hastalıkları uzman hekiminin yer

aldığı 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden goumlz hastalıkları uzman hekimlerince

uygulanması ve aşağıda yer alan kurallar

ccedilerccedilevesinde reccedilete edilmesi ve ayakta

tedaviler kapsamında ilaccedilların aylık olarak

temini halinde bedelleri Kurumca karşılanır

b) İdame tedavilerde deksametazon

intravitreal implant ve vertaporfinetkin

maddeli ilaccedillar hariccedil olmak uumlzere yuumlkleme

dozu sonrası (3 doz olarak uygulanarak

tamamlanacak) bevacizumab etkin maddeli

etkin maddeli ilaccedil iccedilin goumlz hastalıkları uzman

hekimi tarafından 1 ay suumlreli tek hekim

raporu ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında

diğer etkin maddeli ilaccedillar iccedilinse 3 goumlz

hastalıkları uzman hekimi tarafından 1 ay

suumlreli sağlık kurulu raporu duumlzenlenecek ve

bir oumlnceki muayene bulguları esas alınmak

kaydıyla Tebliğde belirtilen dayanağı

kriterlere de yer verilerek tedaviye yanıtına

ilişkin değerlendirme her raporda belirtilecek

şekilde ayakta tedaviler kapsamında ve

ilaccedilların aylık olarak temini halinde Kurumca

Sayfa 25 43

karşılanır

c) İlk defa tedaviye başlayan hastalar ile ilaccedil

değişimi gereken idame tedavilerinde

kullanılacak etkin maddeler accedilsından

yuumlkleme dozlarının tamamlanması esastır

Duumlzenlenecek elektronik retccedile veya tek

hekim raporusağlık kurulu raporunda

yuumlkleme dozu yapılacak ilacın kaccedilıncı doz

olduğu belirtilecektir

ccedil) Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların aynı

anda aynı goumlzde kombine olarak kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

Farklı goumlze kullanımlar kombine kullanım

olarak değerlendirilmez

(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme

keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus

Fluorescein Anjiografi (FFA)

(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens

Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye

yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır

(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme

keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus

Fluorescein Anjiografi (FFA)

(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens

Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye

yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır

(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik

değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir

a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme

keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme

keskinliğinin azalması veya

b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya

c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması

(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik

değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir

a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme

keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme

keskinliğinin azalması veya

b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya

c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması

(4) İlk defa tedavi alacak hastalarda

ameliyathane koşullarında steril şartlarda

hazırlanacak bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında tedaviye

başlanacaktır

(4) Tedavinin etkinliğine youmlnelik

değerlendirme kriterlerinin tamamı yuumlkleme

dozu uygulamalarında ilk muayene

değerlendirme kriteriyle idame tedavilerde

bir oumlnceki muayenede tespit edilen

değerlendirme kriteriyle mukayese edilerek

raporda belirtilecektir

(5) Tedavinin başladığı veya idame tedaviye

geccedilildiği tarihte yuumlruumlrluumlkte bulunan Tebliğde

belirtilmiş OKT bulgularına goumlre tedavi

goumlrmekte olan hastaların halihazırdaki

OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması durumunda

tedaviyi yuumlruumltuumllen hekim tarafından ldquohastanın

Sayfa 26 43

tedaviye yanıt verdiğininrdquo raporda

belirtilmesi kaydıyla mevcut anti-VEGF ilaccedil

ile tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr

(5) İntravitreal bevacizumab enjeksiyonu

yuumlkleme dozu en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada

bir her uygulamada 125 mg01 mlrsquodir

Ardışık olarak yapılan 3 uygulama sonrasında

tedavinin etkinliği değerlendirilecek ve

başlangıccedil değerlerine goumlre etkinlik duumlzeyi

sağlık raporunda belirtilecektir İntravitreal

bevacizumab enjeksiyonu devam dozları ve

pozolojisi uygulamayı yapan hekim

tarafından belirlenerek duumlzenlenecek sağlık

kurulu raporunda belirtilecektir Tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda tedaviler gerekmesi halinde

deksametazon intravitreal implant

ranibizumab aflibersept veya verteporfin

etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla ayakta

tedavi kapsamında suumlrduumlruumllecektir

(6) İntravitreal bevacizumab guumlnuumlbirlik

tedavi kapsamında uygulanacak olup

yuumlkleme dozu 4-6 hafta arayla ardışık 3 doz

olarak 125 mg 005 mlrsquodir Ayrıca tedaviyi

duumlzenleyen hekim tarafından farklı dozlarda

(25 mg 01 ml veya 125 mg 01 ml)

kullanımı da muumlmkuumlnduumlr İntravitreal

bevacizumab idame tedavilerinde doz ve

pozoloji uygulamayı yapan hekim tarafından

belirlenerek duumlzenlenecek sağlık raporunda

belirtilecektir Tedaviye cevapsızlıkyetersiz

cevap alınması durumunda tedaviler

gerekmesi halinde deksametazon intravitreal

implant ranibizumab aflibersept veya

verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla

ayakta tedaviler kapsamında suumlrduumlruumllebilir

(6) Hacirclihazırda ranibizumab veya aflibersept

etkin maddelerini iccedileren ilaccedillar ile tedavileri

devam etmekte olan hastalarda ilaccedil değişimi

gerekmesi halinde en az 3 ay suumlreyle

bevacizumab etkin maddeli ilaccedil uygulaması

ile tedaviye devam edilecektir

(7) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu tamamlanmak

suretiyle devam edilecektir Bevacizumab

etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye yuumlkleme dozu yapılarak devam

edilebilir

(7) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda

yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin

maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil

bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda

yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin

maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil

bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedillarda 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir

yuumlkleme dozu ile tedaviye başlanır Diyabetik

Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu 5 ay suumlreyle de

uygulanabilecektir Ranibizumab veya

aflibersept etkin maddeli ilaccedillarla tedaviye

Sağlık Bakanlığınca ruhsatlı endikasyonunda

belirtilen suumlrelerden daha uzun suumlreyle ara

verilmesi durumunda Sağlık Bakanlığı

endikasyon dışı ilaccedil kullanımı onayı alınması

(9) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedillarda yuumlkleme dozu 4-6 hafta

arayla ardışık 3 doz uygulamadır Diyabetik

Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme 5 doz olarak da

uygulanabilir Anti-VEGF ajanlar ile

yuumlkleme dozu tamamlandıktan sonra idame

tedaviler hekim tarafından belirlenecek

aralıklarda sağlanacak tekrar ilaccedil gereksinimi

durumunda son kullanılan etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye devam edilebilir

Sayfa 27 43

ve onay tarih ve sayısının sağlık kurulu

raporunda belirtilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(9) Ranibizumab ve aflibersept etkin maddeli

ilaccedillar arasında ilaccedil değişimi gereken hallerde

tedaviye en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir

bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile devam

edilecek olup bevacizumab etkin maddeli

ilaccedilla tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap

alınması durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye yuumlkleme dozu yapılmaksızın

devam edilebilecektir

KALDIRILDI

YENĠ EKLENDĠ

(10) Deksametazon intravezikal implant etkin

maddeli ilacı anti-VEGF ilaccedillar ile aynı goumlze

aynı guumlnde uygulanmaması kaydıyla yılda en

fazla 4 defa kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Aynı goumlze ardışık

uygulanacak deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedil iccedilin iki uygulama

arasındaki suumlre en az 3 ay olmalıdır İki doz

arasındaki suumlre tedaviyi yuumlruumlten hekim

tarafından belirlenir Deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye yanıt alınan durumlarda ant-VEGF

ilaccedillar kullanılırken veya kullanılmaksızın

tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr

YENĠ EKLENDĠ

(11) Retinal ven tıkanıklığı ve diyabetik

makuumller oumldem tanılı glokomun eşlik ettiği

hastalarda bevasizumab ile yuumlkleme dozu

sonrası yetersiz cevap alınması durumunda

bu durumun sağlık raporunda belirtilmesi

kaydı ile deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil kullanılmaksızın

ranibizumab veya aflibersept ile tedaviye

devam edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

(12) Anti-VEGF ilaccedillarla yuumlkleme dozu

sonrası anti-VEGF ilaccedilların idame tedavisi

sırasında ve anti-VEGF ilaccedil kullanımının

kontrendike olduğu durumlarının herhangi

birinde deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilacın kullanılması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır Retinal ven

Sayfa 28 43

tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi

tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile

tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil

kullanımına ara verilmiş hastalarda

hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil

gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım

tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye devam edilir

YENĠ EKLENDĠ

(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının

kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde

geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro

vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon

oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık

kurulu raporunda mutlaka belirtilir

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile

verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin

sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay

suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu

suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli

ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda ranibizumab veya aflibersept

etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml

hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde

huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması

gerekmektedir

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda veya glokomun eşlik ettiği

hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde

tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri

ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir

Sayfa 29 43

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya

mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1

defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin

PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)

riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi

sonucunun negatif olduğunun raporda

belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi

boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda

test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif

olması halinde tedavi sonlandırılır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

Sayfa 30 43

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi

fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve

reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları

romatoloji ortopedi geriatri veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzman hekimi tarafından veya bu uzman

hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman

hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce

reccedilete edilebilir

(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

romatoloji anestezi ve reanimasyon

immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp

ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin

cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu

uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilebilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel

tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve

zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi

hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve

rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi

uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı

3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden

bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak

krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık

deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra

herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya

takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)

veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin

semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin

cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon

anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt

hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimi

tarafından veya bu uzman hekimlerden

birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna

Sayfa 31 43

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit

osteoartrit kas ve eklem ağrılarının

semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik

tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı en

fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman

hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı

ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın

ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her

bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi

halinde Kurumca bedeli karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca

belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen

uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek

seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise

ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli

Sayfa 32 43

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az

birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve

ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir

cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman

hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna

istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu

yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve

Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında en az birisi ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve

travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi

uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden

oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt

dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak

ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi

Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi

tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak

resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

Sayfa 33 43

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml

basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma

hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer

aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce

veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk

sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4258- Pimekrolimus ve takrolimus

(topikal formları) kullanım ilkeleri

(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya

kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım

gereken hallerde dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora

istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm

hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken

hallerde dermatoloji uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

Sayfa 34 43

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır EK-4C

Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C

Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların

(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan

eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak

uumlzere) Kurumca değerlendirmeye

alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi

sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu

raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma

ibraz edilmesi gerekmektedir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt

virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar

iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde

olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak

10 veya 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on

doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu

kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara

kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

Sayfa 35 43

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan

ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat

alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11

+ 17 ilave iskonto) uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11 + 29

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre

fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto

11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave

iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

41 iskonto (baz iskonto 11+30

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41

iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar

ile jenerik ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik

ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

Sayfa 36 43

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan

uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik

uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi

mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

Sayfa 37 43

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli

uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan

vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin

yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri

pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri

reccediletesine yazılabilir

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman

hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara

vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız

kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen

hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine

yazılabilir

EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ

A10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

A

10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

(1) Guumlnde en

fazla 4 (doumlrt)

adet olmak

uumlzere Kurumca

bedeli karşılanır

A10006

İDR

AR

TO

RB

AS

I

ST

ER

İL

MU

SL

UK

LU

2000 C

C

KALDIRILDI

A10007

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CE

RK

EK

İCcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

Sayfa 38 43

A10008

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CK

IZ İ

CcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH

endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat

YENĠ EKLENDĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

41012 Seleksipag

YENĠ EKLENDĠ

51 Astım (J45)

515 Mepolizumab

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915

maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915 ve

9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen (intratekal formları)

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen (intratekal formları)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

Sayfa 39 43

10111 Baklofen

10111 Baklofen (intratekal formları)

YENĠ EKLENDĠ

131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )

13114 İksekizumab

EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME

KURALLARI LĠSTESĠ

YENĠ EKLENDĠ

10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER

21 Siklopiroks

olamin

şampuan

formları

Yalnızca

dermatoloji

uzman hekimleri

tarafından reccedilete

edilmesi halinde

bedelleri

Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

13- DĠĞERLERĠ

121 8-

Metoksipsoralen

(topikal

formları)

Sadece

dermatoloji

uzman

hekimlerince

EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM

RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

Sayfa 40 43

YENĠ EKLENDĠ

371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin

erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik

psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı

erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil

disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine

yardımcı olarak kullanılması durumunda

uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna istinaden

uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek

doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda

devamında bu durum reccediletede belirtilerek en

fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince)

47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda

dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri

tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Tedavi altında iken karaciğer

demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık

veya serum ferritin lt300 mikrogramL

olduğunda tedavi sonlandırılır

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 2 uygulama yapılır)

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 4 uygulama yapılır)

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete

edilebilir

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim

raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis

tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince

duumlzenlenecek uzman hekim raporuna

istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

Sayfa 41 43

YENĠ EKLENDĠ

77 Fludrokortizon primer adrenokortikal

yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz

kaybettiren adrenogenital sendromda

glukokortikoid ile kombine olarak

kullanılması halinde endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimleri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

istinaden endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı

ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Primer (ccediloklu sistem

dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya

sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz

alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom

noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa

doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli

uzman hekim raporuna istinaden

endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

78 İntratekal baklofen oral baklofen veya

diğer oral antispastik ajanların etkili oral

dozları uygulandığında yanıt vermeyen

veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez

yan etkiler yaşayan spinal veya serebral

orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş

uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik

tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin

en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu

raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji

veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı

maddesinde yer alan esaslara goumlre)

EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE

BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil

hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi

iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

Sayfa 42 43

62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

YENĠ EKLENDĠ

621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

71 İnsan C proteini konsantresi en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay

suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi

hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım

dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna

istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman

hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda

a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan

hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve

kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde

veya

b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan

hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya

da cerrahi girişim uygulanacak olanlara

kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek

başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı

durumda veya kumarin tedavisinin

kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli

profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7

guumlnluumlk dozda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl

YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg

Sayfa 43 43

MADDE 66- Bu Tebliğin

a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı

tarihinde

e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler

1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya

pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde

2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi

bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde

3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde

() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra

f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci

maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve

(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra

g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)

bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra

ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde

yuumlruumlrluumlğe girer

Page 3: 01.02.2019 TARĠHLĠ SUT 04.09.2019 ... - saglikaktuel.com · Sayfa 4 / 43 malzemelerin, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB)/ Ürün Takip Sistemi (ÜTS)

Sayfa 3 43

P616550 P616780 P616790 P616800

P616810 kodlu işlemlerin yapılması halinde

ise her bir işlem iccedilin hekim ccedilalışma saatinden

60 dakika duumlşuumllerek yeni guumlnluumlk muayene

sayısı hesaplanır SUT eki EK-2B

Listesindeki 602200 616510 616520

616550 616780 616790 616800 616810

kodlu işlemler ile EK-2C Listesindeki

P602200 P616510 P616520 P616550

P616780 P616790 P616800 P616810kodlu

işlemlerden bir goumlz hastalıkları uzman hekimi

guumlnluumlk en fazla toplam 8 adet bir sağlık

hizmeti sunucusu ise en fazla toplam 16 adet

Kuruma fatura edebilir

253A - Yurt dıĢı tedavi

253A-1 - Yurt dıĢı tedavi sağlık kurulu

raporu

(3) Duumlzenlenen sağlık kurulu raporları

Ankara Numune Eğitim ve Araştırma

Hastanesi İstanbul Şişli Hamidiye Etfal

Eğitim ve Araştırma Hastanesi ve İzmir

Yenişehir Eğitim ve Araştırma Hastanesinden

herhangi biri tarafından teyit edilecek ve

sonrasında Sağlık Bakanlığınca

onaylanacaktır

253A - Yurt dıĢı tedavi

253A-1 - Yurt dıĢı tedavi sağlık kurulu

raporu

(3) Duumlzenlenen sağlık kurulu raporları

Ankara Şehir Hastanesi İstanbul Şişli

Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma

Hastanesi ve İzmir Yenişehir Eğitim ve

Araştırma Hastanesinden herhangi biri

tarafından teyit edilecek ve sonrasında Sağlık

Bakanlığınca onaylanacaktır

253A-2 - Raporların yenilenmesi

bekleme suumlreleri ve suumlre uzatımı

(2) Yurt dışı tedavi suumlresi raporda belirtilen

suumlreyi geccedilemez Tıbbi nedenlerle yurt dışında

tedavinin uzaması halinde tıbbi gerekccedileler

misyon şeflikleri vasıtasıyla Kuruma

goumlnderilir Tedavi suumlresinin uzatılmasının

uygun olup olmadığı konusunda Ankara

Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesinin

veya bu konuda Kurumca yetkilendirilmiş

hastanelerden birinin yazılı goumlruumlşuuml alınarak

altı ayı geccedilmeyen doumlnemler halinde Kurumun

onayı ile tedavi suumlresi uzatılabilir Belirlenen

ya da uzatılan suumlrenin aşılması halinde aşılan

suumlreye ait tedavi giderleri ile guumlndelik ve

refakatccedili giderleri oumldenmez

253A-2 - Raporların yenilenmesi

bekleme suumlreleri ve suumlre uzatımı

(2) Yurt dışı tedavi suumlresi raporda belirtilen

suumlreyi geccedilemez Tıbbi nedenlerle yurt dışında

tedavinin uzaması halinde tıbbi gerekccedileler

misyon şeflikleri vasıtasıyla Kuruma

goumlnderilir Tedavi suumlresinin uzatılmasının

uygun olup olmadığı konusunda Ankara

Şehir Hastanesi veya bu konuda Kurumca

yetkilendirilmiş hastanelerden birinin yazılı

goumlruumlşuuml alınarak altı ayı geccedilmeyen doumlnemler

halinde Kurumun onayı ile tedavi suumlresi

uzatılabilir Belirlenen ya da uzatılan suumlrenin

aşılması halinde aşılan suumlreye ait tedavi

giderleri ile guumlndelik ve refakatccedili giderleri

oumldenmez

311 -Tanım ve genel huumlkuumlmler

(2) Kurumca bedeli karşılanan tıbbi

311 -Tanım ve genel huumlkuumlmler

(2) Kurumca bedeli karşılanan tıbbi

Sayfa 4 43

malzemelerin Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB) Uumlruumln

Takip Sistemi (UumlTS) kayıtbildirim işlemi

tamamlanmış olmalıdır TİTUBBUumlTS

kayıtbildirim işlemi tamamlanmamış tıbbi

malzemelerin bedelleri Kurumca

karşılanmaz Ancak Sağlık Bakanlığırsquonın

tıbbi cihazlar ile ilgili mevzuatı kapsamında

yer almayan tıbbi malzeme bedellerinin

Kurumca karşılanmasında ve SUTrsquo ta

belirtilen istisnalardan TİTUBBUumlTS

kayıtbildirim işleminin tamamlanmış olması

şartı aranmaz TİTUBBUumlTSrsquoye kayıtlı olan

bir malzemenin ayrıca uumlretici veveya

distribuumltoumlr firmalarca bayilerinin de

TİTUBBUumlTSrsquode tanımlanmış olması

gerekmekte olup resmi kurumlarresmi sağlık

kurumlarından bu şart aranmaz Bir

malzemenin TİTUBBUumlTS kayıtbildirim

işleminin tamamlanmış olması o malzemenin

Kurumca bedelinin karşılanması iccedilin tek

başına yeterli değildir

malzemelerin Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB) Uumlruumln

Takip Sistemi (UumlTS) kayıtbildirim işlemi

tamamlanmış olmalıdır TİTUBBUumlTS

kayıtbildirim işlemi tamamlanmamış tıbbi

malzemelerin bedelleri Kurumca

karşılanmaz Ancak Sağlık Bakanlığırsquonın

tıbbi cihazlar ile ilgili mevzuatı kapsamında

yer almayan tıbbi malzeme bedellerinin

Kurumca karşılanmasında ve SUTrsquo ta

belirtilen istisnalardan TİTUBBUumlTS

kayıtbildirim işleminin tamamlanmış olması

şartı aranmaz TİTUBBUumlTSrsquoye kayıtlı olan

bir malzemenin ayrıca uumlretici veveya

distribuumltoumlr firmalarının da TİTUBBUumlTSrsquode

tanımlanmış olması gerekmekte olup resmi

kurumlarresmi sağlık kurumlarından bu şart

aranmaz Bir malzemenin TİTUBBUumlTS

kayıtbildirim işleminin tamamlanmış olması

o malzemenin Kurumca bedelinin

karşılanması iccedilin tek başına yeterli değildir

312 - Ayakta tedavilerde kullanılan tıbbi

malzemeler

(11) Ortez protez ve Kurumca iade alınan

cihazların bakım ve onarımı

a) Ortez protez ve Kurumca iade alınan

cihazlara ilişkin hasta kullanımı sırasında

ortaya ccedilıkabilecek bakım ve onarım

masraflarından garanti kapsamı suumlresi iccedilinde

oluşan masraflar firma tarafından garanti

kapsamı suumlresi dışında oluşan masraflar ise

bakım ve onarımın gerektiğinin Kurumca

tespit edilmesi halinde Kurum tarafından

karşılanacaktır

b) Ortez protez ve Kurumca iade alınan

cihazlara ilişkin bakım ve onarım ihtiyacı

olması halinde garanti suumlresi iccedilerisinde satışı

yapan firmaya garanti suumlresi dışında ise

Kurumun ilgili birimine muumlracaat edilir

312 - Ayakta tedavilerde kullanılan tıbbi

malzemeler

(11) Ortez protez ve Kurumca iade alınan

cihazların bakım ve onarımı

a) Ortez protez ve Kurumca iade alınan

cihazlaa ilişkin hasta kullanımı sırasında

ortaya ccedilıkabilecek bakım ve onarım

masraflarından garanti kapsamı suumlresi iccedilinde

oluşan masraflar firma tarafından garanti

kapsamı suumlresi dışında oluşan masraflar ise

bakım ve onarımın gerektiğinin Kurumca

tespit edilmesi halinde Kurum tarafından

karşılanacaktır

b) Ortez protez ve Kurumca iade alınan

cihazlara ilişkin bakım ve onarım ihtiyacı

olması halinde garanti suumlresi iccedilerisinde satışı

yapan firmaya garanti suumlresi dışında ise

Kurumun ilgili birimine muumlracaat edilir

Kurumca iade alınan DO1009 DO1017 ve

DO1071 SUT kodlu cihazlara ilişkin bakım

ve onarım ihtiyacı olması halinde garanti

suumlresi iccedilerisinde olan cihazların bakım ve

Sayfa 5 43

c) Soumlz konusu malzemelerin kullanım

kurallarına uyulmaması nedeniyle oluşan

onarım masrafları Kurumca karşılanmaz Bu

amaccedilla Kurum arızanın meydana geliş

sebebini hekim raporu ile ihtiyaccedil duyulması

halinde ise hekim raporuna ek olarak teknik

servis raporu ile tespit eder

onarımı sağlanıncaya kadar satışı yapan firma

hastalara uumlcretsiz yedek cihaz temin etmek

zorundadır Garanti suumlresi dışında olan

cihazlarda ise bakım ve onarım sağlanıncaya

kadar Kurumun ilgili birimi varsa stoktan

hastaya yedek cihaz temini yapacak olup

stoklarda bulunmadığında bakım ve onarım

hizmeti satın alınan firma tarafından hastalara

uumlcretsiz yedek cihaz temin edilir

c) Soumlz konusu malzemelerin kullanım

kurallarına uyulmaması nedeniyle oluşan

onarım masrafları Kurumca karşılanmaz Bu

amaccedilla Kurum arızanın meydana geliş

sebebini hekim raporu ile ihtiyaccedil duyulması

halinde ise hekim raporuna ek olarak teknik

servis raporu ile tespit eder

YENĠ EKLENDĠ

3122- SoumlzleĢmeler kapsamında bedeli

karĢılanan tıbbi malzemelere iliĢkin sağlık

raporu ve reccedileteler

(5) SUT ve eki listelerde sağlık raporlarının

hangi basamak sağlık hizmeti sunucularınca

duumlzenleneceğine youmlnelik huumlkuumlm bulunmayan

suumlrekli kullanılan tıbbi malzemelerin

teminine ilişkin sağlık raporları ikinci veya

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti sunucularınca

duumlzenlenir

331 - Yara bakım uumlruumlnleri ve

Antimikrobiyal Oumlrtuumller

(1) Yara bakım uumlruumlnlerinin veya

antimikrobiyal oumlrtuumllerin bedelleri sağlık

kurulu raporuna istinaden Kurumca

karşılanır

331 - Yara bakım uumlruumlnleri

(1) Yara bakım uumlruumlnlerinin bedelleri sağlık

kurulu raporuna istinaden Kurumca

karşılanır

(2) Yara bakım uumlruumlnleri veya antimikrobiyal

oumlrtuumller iccedilin duumlzenlenecek sağlık kurulu

raporları

a) Yatarak tedavide takip ve tedaviyi yapan

uzman hekim ile genel cerrahi (Ek RG-

26112016- 29900 12 md Yuumlruumlrluumlk

25072016 ) geriatri ortopedi ve travmatoloji

ve plastik rekonstruumlktif ve estetik cerrahi

uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı

sağlık kurullarınca duumlzenlenecektir

331 - Yara bakım uumlruumlnleri

(2) Yara bakım uumlruumlnleri iccedilin duumlzenlenecek

sağlık kurulu raporları

a) Yatarak tedavide takip ve tedaviyi yapan

uzman hekim ile genel cerrahi (Ek RG-

26112016- 29900 12 md Yuumlruumlrluumlk

25072016 ) geriatri ortopedi ve travmatoloji

ve plastik rekonstruumlktif ve estetik cerrahi

uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı

sağlık kurullarınca duumlzenlenecektir

b) Ayakta tedavide resmi sağlık

Sayfa 6 43

b) Ayakta tedavide resmi sağlık

kurumkuruluşlarında genel cerrahi ortopedi

ve travmatoloji plastik rekonstruumlktif ve

estetik cerrahigeriatri uzman hekimlerinden

en az birinin yer aldığı sağlık kurullarınca

duumlzenlenecektir

kurumkuruluşlarında genel cerrahi ortopedi

ve travmatoloji plastik rekonstruumlktif ve

estetik cerrahigeriatri uzman hekimlerinden

en az birinin yer aldığı sağlık kurullarınca

duumlzenlenecektir

(3) Yara bakım uumlruumlnlerinin veya

antimikrobiyal oumlrtuumllerin kullanımına dair

duumlzenlenecek sağlık kurulu raporlarında hasta

kimlik bilgilerinin dışında

a) Etyolojik tanı (diyabetik ayak yarası vb)

b) Yara veveya yaraların anatomik

lokalizasyonu

c) Yara veveya yaraların ebatları

ccedil) Klinik bulgular (eksuumldasyon kavitasyon

enfeksiyon gibi oumlzellikler ayrıca

belirtilecektir)

d) Oumlncesinde medikal veveya cerrahi tedavi

uygulanıp uygulanmadığı

e) Tercih edilen yara bakım uumlruumlnuumlnuumln veya

antimikrobiyal oumlrtuumllerin tercih gerekccedilesi tipi

ebatları değiştirilme suumlresi bilgilerinin yer

alması zorunludur

331 - Yara bakım uumlruumlnleri

(3) Yara bakım uumlruumlnlerinin kullanımına dair

duumlzenlenecek sağlık kurulu raporlarında hasta

kimlik bilgilerinin dışında

a) Etyolojik tanı (diyabetik ayak yarası vb)

b) Yara veveya yaraların anatomik

lokalizasyonu

c) Yara veveya yaraların ebatları

ccedil) Klinik bulgular (eksuumldasyon kavitasyon

enfeksiyon gibi oumlzellikler ayrıca

belirtilecektir)

d) Oumlncesinde medikal veveya cerrahi tedavi

uygulanıp uygulanmadığı

e) Tercih edilen yara bakım uumlruumlnuumlnuumln tercih

gerekccedilesi tipi ebatları değiştirilme suumlresi

bilgilerinin yer alması zorunludur

(4) Sağlık kurulu raporunda belirtilen yara

bakım uumlruumlnuuml veya antimikrobiyal oumlrtuuml dışında

başka bir yara bakım uumlruumlnuuml veya

antimikrobiyal oumlrtuuml kullanılması gerektiğinde

gerekccedilesi ile birlikte yeniden sağlık kurulu

raporu duumlzenlenecektir

331 - Yara bakım uumlruumlnleri

(4) Sağlık kurulu raporunda belirtilen yara

bakım uumlruumlnuuml dışında başka bir yara bakım

uumlruumlnuuml kullanılması gerektiğinde gerekccedilesi ile

birlikte yeniden sağlık kurulu raporu

duumlzenlenecektir

(12) Ebatları 100 cm2 ye kadar (100 cm2

dacirchil) olan uumlruumlnler kuumlccediluumlk yara oumlrtuumlsuuml 101-

225 cm2 arası (225 cm2 dacirchil) olan uumlruumlnler

orta yara oumlrtuumlsuuml 226 cm2rsquonin uumlzerinde olan

uumlruumlnler buumlyuumlk yara oumlrtuumlsuuml olarak kabul edilir

KALDIRILDI

3335- ĠĢitme Cihazı ve Kulak Kalıbı

(5) İşitme cihazı bedelinin Kurumca

karşılanabilmesi iccedilin

d) İşitme eşikleri saf ses odyometri testi veya

davranım odyometri testi ile belirlenmiş ise

ilgili kulakta 500-1000-2000-4000 Hz

frekanslarında 26 dB ve uumlzerinde ABR ile

3335- ĠĢitme Cihazı ve Kulak Kalıbı

(5) İşitme cihazı bedelinin Kurumca

karşılanabilmesi iccedilin

d) İşitme eşikleri saf ses odyometri testi veya

davranım odyometri testi ile belirlenmiş ise

ilgili kulakta 500-1000-2000-4000 Hz

frekanslarında hava yolu saf ses

Sayfa 7 43

belirlenmiş ise elde edilen eşiklerin 30 dB ve

uumlzerinde olması gerekmektedir

ortalamasının 26 dB ve uumlzerinde ABR ile

belirlenmiş ise Tonal ve Klik ABRrsquode elde

edilen eşiklerin 30 dB ve uumlzerinde olması

gerekmektedir

3336-ĠĢitsel Ġmplantlar

3336B- Koklear Ġmplant

(1) Koklear implant bilateral ileri-ccedilok ileri

derecede sensoumlrinoumlral işitme kaybı olan ve

işitme cihazından yarar goumlrmeyen veya

Sağlık Bakanlığı İşitsel İmplantlar Bilimsel

Danışma Komisyonu tarafından koklear

implant yerleştirilmesi uygun goumlruumllen

kişilerde uygulanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

3336-ĠĢitsel Ġmplantlar

3336B- Koklear Ġmplant

(1) Koklear implant bilateral ileri-ccedilok ileri

derecede sensoumlrinoumlral işitme kaybı olan ve

işitme cihazından yarar goumlrmediği sağlık

kurulu raporu ile belgelendirilen ve aşağıdaki

kriterlere uyan hastalarda veya Sağlık

Bakanlığı İşitsel İmplantlar Bilimsel Danışma

Komisyonu tarafından koklear implant

yerleştirilmesi uygun goumlruumllen kişilerde

uygulanması halinde Kurumca bedeli

karşılanır

411 - Ayakta tedavilerde reccediletelerin

duumlzenlenmesi

(1) İlaccedilların reccediletelendirilmesinde matbu e-

reccedilete veya elektronik ortamda kayıt altına

alınan reccedileteler kullanılır (Bu konuda Sağlık

Bakanlığı ve Kurumca yayımlanan mevzuat

huumlkuumlmleri saklıdır)

411 - Ayakta tedavilerde reccediletelerin

duumlzenlenmesi

(1) İlaccedilların reccediletelendirilmesinde e-reccedilete

veya SUTrsquoun 415 numaralı maddesinin

doumlrduumlncuuml fıkrası kapsamına giren hallerde

kırmızı mor turuncu ve yeşil reccedileteler

kullanılır (Bu konuda Kurumca yayımlanan

mevzuat huumlkuumlmleri saklıdır)

411 - Ayakta tedavilerde reccediletelerin

duumlzenlenmesi

(12) Oumldeme kapsamındaki aynı etkin

maddeyi iccedileren ilaccedillar ile aynı endikasyonda

birbirlerinin yerine kullanılabilecek ilaccedilların

birlikte kullanılmamasına youmlnelik

duumlzenlemeler Kurum tarafından belirlenir

KALDIRILDI

412 - Yatarak tedavilerde reccediletelerin

duumlzenlenmesi

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla

soumlzleşmeliprotokolluuml sağlık kurum ve

kuruluşları tarafından temin edilemeyen

ilaccedillar iccedilin duumlzenlenecek reccediletelerde

ldquoEczanemizde Yoktur YatanGuumlnuumlbirlik

Hastardquo ibaresi ve başhekimlik onayının

bulunması zorunludur Ancak yurtdışı ilaccedillar

iccedilin duumlzenlenecek reccediletelerde soumlz konusu

ibarenin ve başhekimlik onayının bulunması

zorunlu değildir

412 - Yatarak tedavilerde reccediletelerin

duumlzenlenmesi

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla

soumlzleşmeliprotokolluuml sağlık kurum ve

kuruluşları tarafından temin edilemeyen

ilaccedillar iccedilin duumlzenlenecek reccediletelerde

ldquoYatanGuumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve

başhekimlik onayının bulunması zorunludur

Ancak yurtdışı ilaccedillar iccedilin duumlzenlenecek

reccediletelerde soumlz konusu ibarenin ve

başhekimlik onayının bulunması zorunlu

değildir

Sayfa 8 43

412 - Yatarak tedavilerde reccediletelerin

duumlzenlenmesi

(5) Kemoterapi uumlnitesi olan sağlık

tesislerinde kemoterapi ilaccedillarının hastaya

kullanılan miktar kadarı fatura edilecektir

KALDIRILDI

415 - Elektronik reccedilete uygulaması

(4) Sağlık Bakanlığı tarafından oumlzel mevzuatı

duumlzenlenmiş olan kırmızı mor turuncu ve

yeşil reccediletelerin elektronik reccedilete olarak

duumlzenlenmesi halinde reccedileteler ayrıca

Kuruma ibraz edilmeyecektir

415 - Elektronik reccedilete uygulaması

(4) Kırmızı mor turuncu ve yeşil reccediletelerin

elektronik reccedilete olarak duumlzenlenmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır Kırmızı mor

turuncu ve yeşil matbu reccediletelerin bedelleri

Kurumun resmi internet sitesinde MEDULA

sisteminden kaynaklanan nedenlerle

(belirtilen suumlrelerde) elektronik reccediletelerin

duumlzenlenemediği duyurusuna istinaden

Kurumca karşılanır

415 - Elektronik reccedilete uygulaması

(8) Yatan hastalara duumlzenlenen e-reccediletelerde

ldquoEczanemizde Yoktur Yatan Hastardquo ibaresi

aranmaksızın sadece elektronik ortamda

başhekimlik tarafından onaylanması yeterli

olacaktır

415 - Elektronik reccedilete uygulaması

8) Yatan hastalara duumlzenlenen e-reccediletelerde

ldquoYatan Hastardquo ibaresi aranmaksızın sadece

elektronik ortamda başhekimlik tarafından

onaylanması yeterli olacaktır

4110 - Ġlaccedil Guumlvenlik Ġzlem Formları ile uyuĢturucu ve psikotrop ilaccedilla (1) İlaccedil Guumlvenlik İzlem Formları olan ilaccedillar ile uyuşturucu ve psikotrop ilaccedilların reccedileteye yazılacak maksimum dozları varsa rapor suumlreleri ve koşulları ile reccedileteleme koşulları konusunda SUTrsquota bulunan oumlzel duumlzenlemeler saklı kalmak kaydıyla Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenen kurallara uyulur

KALDIRILDI

421CndashBiyolojik ajanlardan Anti-TNF

ilaccedillar rituksimab abatasept

ustekinumab tofacitinib kanakinumab

tosilizumab sekukinumab ve vedolizumab

kullanım ilkeleri

421CndashBiyolojik ajanlardan Anti-TNF

ilaccedillar rituksimab abatasept

ustekinumab tofacitinib kanakinumab

tosilizumab sekukinumab iksekizumab ve

vedolizumab kullanım ilkeleri

421C-1 - Anti-TNF (tuumlmor nekroumlzis

faktoumlr) ilaccedillar

(1) Erişkin ve Juvenil Romatoid Artrit

421C-1 - Anti-TNF (tuumlmor nekroumlzis

faktoumlr) ilaccedillar

(1) Erişkin ve Juvenil Romatoid Artrit

4) 18 yaş ve uumlzerinde juvenil romatoid artritli

(poliartikuumller-idiyopatik-kronik) hastalarda

DAS 28 skoruna goumlre hastalık aktivite

oumllccediluumlmuuml yapılması esastır Ancak 18 yaşından

kuumlccediluumlk iken ACR pediatrik cevap kriterine

goumlre yanıt alınmış hastalarda DAS 28 skoru

koşulları aranmaksızın mevcut tedavilere

Sayfa 9 43

devam edilebilir 18 yaş ve uumlzerinde

hastalığın alevlenmesi durumunda ise erişkin

koşulları (DAS 28 skorlaması) geccedilerlidir

YENĠ EKLENDĠ

421C-10-Ġksekizumab

(1) Orta veya şiddetli plak psoumlriazisli erişkin

hastalarda

a) Siklosporin methotreksat veya PUVA gibi

geleneksel sistemik tedavilere yanıt vermeyen

veya bu tedavileri tolere edemeyen ya da bu

tuumlr tedavilerin kontrendike olduğu hastalarda

bu durumlar ile Psoumlriyazis Alan Şiddet

İndeksi (PASI) değeri sağlık kurulu

raporunda belirtilerek tedaviye başlanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

b) 16 haftalık ilaccedil kullanım suumlresi sonunda

başlangıccedil PASI değerine goumlre en az 75

iyileşme olduğunun yeni duumlzenlenecek

raporda belirtilmesi halinde tedaviye devam

edilir Başlangıccedil PASI değerine goumlre 75

iyileşme sağlanamaması tedaviye yanıtsızlık

olarak değerlendirilerek ilaccedil kullanımı

sonlandırılır

c) Uumlniversite hastaneleri veya eğitim ve

araştırma hastanelerinde dermatoloji uzman

hekiminin yer aldığı başlangıccedilta 4 ay suumlreli

sonrasında 6rsquoşar ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna dayanılarak dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Raporda PASI değeri

belirtilir Tedaviye cevap alınmış ve ilaca

devam edilecek ise bu durum her yeni

duumlzenlenecek raporda belirtilmelidir

422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin

kullanım ilkeleri

(1) Trisiklik tetrasiklik ve SSRI grubu

antidepresanlar tuumlm hekimlerce reccedilete

edilebilir Bu gruplar arasında ilaccedil değişimi

gereken hallerde veveya bu ilaccedilların 6 aydan

uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda

psikiyatri uzman hekimlerince veya psikiyatri

uzman hekimlerince duumlzenlenen uzman

hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin

kullanım ilkeleri

(1) Trisiklik tetrasiklik ve SSRI grubu

antidepresanlar tuumlm hekimlerce reccedilete

edilebilir Bu gruplar arasında ilaccedil değişimi

gereken hallerde veveya bu ilaccedilların 6 aydan

uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda

psikiyatri uzman hekimlerince veya psikiyatri

uzman hekimlerince duumlzenlenen uzman

hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

Sayfa 10 43

karşılanır SNRI SSRE RIMA NASSA

grubu antidepresanlar psikiyatri noumlroloji

geriatri uzman hekimlerinden biri tarafından

veya bu hekimlerden biri tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilebilir

Bupropiyon HCl ve agomelatin yanlızca

major depresif bozukluk tedavisinde

psikiyatri veya noumlroloji uzman hekimleri

tarafından veya bu hekimler tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilir

karşılanır SNRI SSRE RIMA NASSA

grubu antidepresanların psikiyatri noumlroloji

veya geriatri uzman hekimlerinden biri

tarafından reccedilete edilmesi veya bu uzman

hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen

uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde 6 aydan

uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda

ise psikiyatri uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi veya psikiyatri uzman hekimlerince

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

Bupropiyon HCl vortioksetin ve agomelatin

iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca orta-ağır depresif

bozukluk tedavisinde psikiyatri uzman

hekimleri tarafından veya psikiyatri uzman

hekimlerince duumlzenlenen uzman hekim

raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin

kullanım ilkeleri

(2) Yeni nesil (atipik) antipsikotiklerin

(klozapin olanzapin risperidon amisuumllpirid

ketiapin ziprosidon aripiprazol zotepine

sertindol paliperidon) ve kombinasyonlarının

oral formları psikiyatri veya noumlroloji uzman

hekimleri tarafından veya bu hekimlerce

duumlzenlenecek uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilebilir

Klozapin en fazla 1 aylık dozda reccedilete

edilebilir

422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin

kullanım ilkeleri

(2) Klozapin olanzapin risperidon

amisuumllpirid ketiapin ziprosidon aripiprazol

zotepine sertindol veya paliperidon iccedileren

uumlruumlnlerin psikiyatri uzman hekimlerince veya

psikiyatri uzman hekimlerince duumlzenlenecek

uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Klozapin etken maddeli

ilaccedillar iccedilin duumlzenlenen reccediletelerde en fazla 1

aylık ilaccedil bedeli Kurumca karşılanır

428A - Enteral beslenme uumlruumlnleri

(3) Malnuumltrisyon tanımı raporda belirtilmek

kaydıyla

a) Erişkinlerde

2) ldquoSubjektif global değerlendirme

kategorisirdquo C veya D olanlar veya

428A - Enteral beslenme uumlruumlnleri

(3) Malnuumltrisyon tanımı raporda belirtilmek

kaydıyla

a) Erişkinlerde

2) ldquoSubjektif global değerlendirme

kategorisirdquo C veya D olanlar (Diyetetik

tedaviler veveya obezite cerrahisi sonucu

oluşan kilo kayıpları istemli kilo kaybı olarak

değerlendirilir) veya

Sayfa 11 43

4210B-2 - Rapor ve reccedileteleme koĢulları

(1) Hasta adına en az biri ccedilocuk metabolizma

veya ccedilocuk endokrinoloji ve metabolizma

uzman hekimi olmak kaydıyla

gastroenteroloji veya noumlroloji veya nefroloji

uzman hekimlerince duumlzenlenen sağlık kurulu

raporuna istinaden bu hekimlerce bu

hekimlerin bulunmadığı yerlerde ise ccedilocuk

sağlığı ve hastalıkları veya iccedil hastalıkları

uzman hekimlerince reccedilete edilmesi halinde

bedeli Kurumca karşılanır Raporda teşhis

başlangıccedil ve devam kriterkriterleri ile ilgili

tuumlm bilgiler yer alır Rapor suumlresi 6 aydır

4210B-2 - Rapor ve reccedileteleme koĢulları

(1) Hasta adına en az biri ccedilocuk metabolizma

veya endokrinoloji ve metabolizma uzman

hekimi olmak kaydıyla gastroenteroloji veya

noumlroloji veya nefroloji uzman hekimlerince

duumlzenlenen sağlık kurulu raporuna istinaden

bu hekimlerce bu hekimlerin bulunmadığı

yerlerde ise ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya

iccedil hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedeli Kurumca karşılanır

Raporda teşhis başlangıccedil ve devam

kriterkriterleri ile ilgili tuumlm bilgiler yer alır

Rapor suumlresi 6 aydır

4212B - Spesifik

olmayangammapolivalan

immuumlnglobulinler (IVIg ve subcutan

immunglobulinler)

(1) Aşağıda yer alan endikasyonlar iccedilin

1 yıl suumlreyle duumlzenlenen uzman hekim

raporuna istinaden ilgili uzman hekimlerce 1

aylık dozda reccedilete edilebilir Bu

endikasyonlar iccedilin Sağlık Bakanlığı

endikasyon dışı ilaccedil kullanım onayı aranmaz

4212B - Spesifik

olmayangammapolivalan

immuumlnglobulinler (IVIg ve subcutan

immunglobulinler)

(1) Aşağıda yer alan endikasyonlar iccedilin

1 yıl suumlreyle duumlzenlenen yukarıdaki

bentlerde belirtilen ilgili uzman hekim

raporuna istinaden ilgili bentlerde belirtilen

uzman hekimlerce 1 aylık dozda reccedilete

edilebilir Bu endikasyonlar iccedilin Sağlık

Bakanlığı endikasyon dışı ilaccedil kullanım onayı

aranmaz

42131 - Kronik Hepatit B tedavisi

(3) Erişkin hastalarda oral antiviral tedaviye

guumlnde 100 mg lamivudin 600 mg telbivudin

245 mg tenofovir disoproksil fumarat 05 mg

entekavir veya 25 mg tenofovir alafenamid

fumarat ile başlanır Tenofovir alafenamid

fumaratın yalnızca aşağıda tanımlı hastalarda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

1- Kronik steroid veya kemik mineral

dansitesini etkileyen ilaccedil kullanımı olan veya

travma ilişkili olmayan kemik kırığı oumlykuumlsuuml

veya osteoporozu olan hastalar

42131 - Kronik Hepatit B tedavisi

(3) Erişkin hastalarda oral antiviral tedaviye

guumlnde 100 mg lamivudin 600 mg telbivudin

245 mg tenofovir disoproksil fumarat 05 mg

entekavir veya 25 mg tenofovir alafenamid

fumarat ile başlanır Tenofovir alafenamid

fumaratın yalnızca aşağıda tanımlı hastalarda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

1- Kronik steroid kullanımı olan veya travma

ilişkili olmayan kemik kırığı oumlykuumlsuuml veya

osteoporozu olan hastalar veya

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(1) Genotip 1 hastalarda tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Ombitasvir + Paritaprevir +

Ritonavir) + Dasabuvir+Ribavirin ile tedavi

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(1) Genotip 1 hastalarda tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Ombitasvir + Paritaprevir +

Ritonavir ) + Dasabuvir+Ribavirin ile tedavi

Sayfa 12 43

suumlresi toplam 12 haftadır

suumlresi toplam 12 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 8 haftadır

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(1) Genotip 1 hastalarda tedavi

b) Sirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Child-Pugh A) (Ombitasvir+

Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir+Ribavirin

ile toplam tedavi suumlresi 24 haftadır

2- Genotip 1b (Child-Pugh A) (Ombitasvir+

Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir ile tedavi

suumlresi toplam 8 veya 12 haftadır

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(1) Genotip 1 hastalarda tedavi

b) Sirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Child-Pugh A) (Ombitasvir+

Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir+Ribavirin

ile toplam tedavi suumlresi 24 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 haftadır

2- Genotip 1b (Child-Pugh A) (Ombitasvir+

Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir ile tedavi

suumlresi toplam 8 veya 12 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 haftadır

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(4) Genotip 4 hastalarda tedavi

a) Nonsirotik hastalarda ve Sirotik (Child-

Pugh A) hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile toplam tedavi suumlresi 12 haftadır

b) Sirotik (Child-Pugh B veya Child-Pugh C)

hastalarda

(Sofosbuvir+Ledipasvir)+Ribavirin ile tedavi

suumlresi toplam 12 haftadır

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(4) Genotip 4 hastalarda tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile toplam tedavi suumlresi 12 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 8 haftadır

b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile toplam tedavi suumlresi 12 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 haftadır

c) Sirotik (Child-Pugh B veya Child-Pugh C)

hastalarda

(Sofosbuvir+Ledipasvir)+Ribavirin ile tedavi

suumlresi toplam 12 haftadır

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

1- Genotip 1a

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 12

haftadır (Yalnızca daha oumlnce Peginterferon

veya Peginterferon+Ribavirin deneyimli

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

1- Genotip 1a

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 12

hafta ya da NS5A inhibitoumlruuml naiv olan

hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir) ile

Sayfa 13 43

hastalarda kullanılır)

2- Genotip 1b

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır

(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

tedavi suumlresi toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml

deneyimli olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 16 haftadır (Yalnızca daha oumlnce

Peginterferon veya Peginterferon+Ribavirin

deneyimli hastalarda kullanılır)

2- Genotip 1b

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da

NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli

olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)

ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca

daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi

b) Sirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Child-Pugh A)

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 24

haftadır (Yalnızca daha oumlnce Peginterferon

veya Peginterferon+Ribavirin deneyimli

hastalarda kullanılır

2- Genotip 1b (Child-Pugh A)

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır

(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi

b) Sirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Child-Pugh A)

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 24

hafta ya da NS5A inhibitoumlruuml naiv olan

hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir) ile

tedavi suumlresi toplam 12 hafta NS5A

inhibitoumlruuml deneyimli olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 16 haftadır (Yalnızca daha oumlnce

Peginterferon veya Peginterferon+Ribavirin

deneyimli hastalarda kullanılır

2- Genotip 1b (Child-Pugh A)

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da

NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli

olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)

ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca

daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

Sayfa 14 43

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır

(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da

NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli

olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)

ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca

daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır

(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da

NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli

olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)

ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca

daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ı) Dasatinib ve nilotinib

a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin

hastaların tedavisinde

6) Dasatinib ve nilotinib kombine olarak

kullanılamayacaktır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ı) Dasatinib bosutinib ve nilotinib

a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin

hastaların tedavisinde

6) Dasatinib bosutinib ve nilotinib kombine

olarak kullanılamayacaktır

7) Bosutinib daha oumlnce en az iki basamak

tirozin kinaz inhibitoumlruuml (imatinib dasatinib

veya nilotinib) tedavisi alıp direnccedil veya

intolerans gelişmiş olan kronik faz (KF)

akselere faz (AF) veya blastik faz (BF)

Philadelphia kromozomu pozitif (PH+)

kronik miyeloid loumlsemisi olan yetişkin

hastaların tedavisinde veya komorbiditeleri

nedeniyle nilotinib ya da dasatinib

Sayfa 15 43

kullanamayacak hastalarda ikinci basamak

tedavide bu durumların belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı en

fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

dayanılarak tıbbi onkoloji veya hematoloji

uzman hekimleri tarafından reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır Direnccedil

veya intolerans gelişmesi durumu yukarıda

yer alan esaslara goumlre uygulanır

YENĠ EKLENDĠ

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

p) Everolimus

4) Rezeke edilemeyen metastatik veya lokal

ilerlemiş hastalığı olan gastrointestinal (GI)

veya akciğer koumlkenli progresif iyi derecede

diferensiasyon goumlsteren fonksiyonel olmayan

performans skoru 0-1 olan fonksiyonel

olmayan noumlroendokrin tuumlmoumlrleri (NET)

bulunan erişkin hastalarda en az bir basamak

tedavi sonrasında (radyoaktif işaretli octreotid

uygulanmışsa en az 6 ay geccedilmiş olması

veveya kemoembolizasyon yapılmışsa en az

6 ay geccedilmiş olması veveya karaciğer

metastazında radyofrekans ablasyon

yapılmışsa en az 2 ay geccedilmesi koşulunda) en

az bir tıbbi onkoloji uzmanının bulunduğu

tedavi protokoluumlnuuml de goumlsterir en fazla 6 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak

tıbbi onkoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

5) Daha oumlnce relapsmetastatik meme kanseri

iccedilin sadece bir seri kemoterapi ve bir seri

non-steroidal aromataz inhibitoumlruuml kullanmış

ve sonrasında progresyon goumlstermiş HER

2neu negatif postmenopozal semptomatik

visseral hastalığı olmayan hormon reseptoumlruuml

kuvvetli pozitif (ge40) hastalarda sadece

exemestanla birlikte progresyona kadar

kullanılması ve en az bir tıbbi onkoloji

uzmanının bulunduğu tedavi protokoluumlnuuml de

goumlsterir en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna dayanılarak tıbbi onkoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

Sayfa 16 43

6) Cerrahi tedaviye uygun olmayan tuberoz

skleroz kompleks (TSC) ile ilişkili

subependimal dev huumlcreli astrositom (SEGA)

hastaları iccedilin en az bir ccedilocuk hematolojisi ve

onkolojisi uzman hekimi veya erişkin

onkoloji uzman hekiminin yer aldığı en fazla

3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak

ccedilocuk hematolojisi ve onkolojisi uzman

hekimleri veya erişkin onkoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda

tedavinin devamı iccedilin yapılan

değerlendirmede radyolojik ve klinik olarak

iyileşme olduğunun goumlruumllmesi ve bu

durumun duumlzenlenecek raporlarda

belirtilmesi halinde tedaviye devam edilir

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

aa) Beksaroten

1) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin

hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III

IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt

bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji

hematoloji veya dermatoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak uzman

hekimlerce reccedilete edilir

2) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil

kullanılması gerektiğinde bu durumun

raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-

Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo

maddesi koşulları aranmaz

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

aa) Beksaroten

1)Beksaroten oral

a) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin

hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III

IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt

bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji

hematoloji veya dermatoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak uzman

hekimlerce reccedilete edilir

b) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil

kullanılması gerektiğinde bu durumun

raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-

Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo

maddesi koşulları aranmaz

YENĠ EKLENDĠ

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

aa) Beksaroten

2) Beksaroten topikal

a) Diğer terapilerden sonra refrakter veya

kalıcı hastalığı olan veya diğer tedavileri

tolere edemeyen Evre IA veya Evre IB

kutanoumlz T-huumlcreli lenfoma hastalarının

kutanoumlz lezyonlarının topikal tedavisinde

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır En az bir dermatoloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 ay suumlreli sağlık kurulu

Sayfa 17 43

raporuna dayanılarak dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen en az 3 dermatoloji uzmanının

yer aldığı en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında dermatoloji uzman hekimleri

tarafından reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda

tedavinin devamı iccedilin yapılan

değerlendirmede iyileşme olduğunun

goumlruumllmesi ve bu durumun duumlzenlenecek

raporlarda belirtilmesi halinde tedaviye

devam edilir

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ccedilccedil) Ruksolitinib

1) Primer miyelofibrosis post polistemik

miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi

sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda

splenomegaliye bağlı semptomların

tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml

taşıyan hastalarda kullanılır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ccedilccedil) Ruksolitinib

1) Primer miyelofibrosis post polistemik

miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi

sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda

splenomegaliye bağlı semptomların

tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml

taşıyan hastalarda ilaca başlanır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

vv) Ġbrutinib

2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)

tedavisinde en az 3 seri rituksimab ve

alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks

gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya

otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen

hastalarda kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

vv) Ġbrutinib

2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)

tedavisinde en az 3 kuumlr rituksimab ve

alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks

gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya

otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen

hastalarda kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4215D-1- Dabigatran rivaroksaban

edoksaban ve apiksaban

(4) Dabigatran rivaroksaban edoksaban ve

apiksaban etken maddeli ilaccedilların kombine

olarak kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanmaz

4217A ndash Osteoporoz

(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab

a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca

bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli

4217A ndash Osteoporoz

(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab

a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca

bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli

Sayfa 18 43

yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu

durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve

rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve

travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu

rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu

durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve

rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve

travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu

rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan

ldquoHipereozinofilik Persistan Astımrdquo tanılı

hastalarda

1) 12 yaş ve uumlzerinde

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan

ldquoHipereozinofilik Ağır Persistan Astımrdquo tanılı

hastalarda

1) Yetişkinlerde

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti

sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak immuumlnoloji ve

alerji hastalıkları uzman hekimleri tarafından

reccedilete edilmesi halinde bedeli oumldenir

c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

hizmeti sunucularında 16 ncı haftada

değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun

goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en

az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman

hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile

immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilmesi halinde

bedeli oumldenir

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti

sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlğuumls

hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete

edilmesi halinde bedeli oumldenir

c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

hizmeti sunucularında 16 ncı haftada

değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun

goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en

az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman

hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile

goumlğuumls hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete

edilmesi halinde bedeli oumldenir

4224A - Astım tedavisinde

(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) ve inhale kortikosteroidler (İKS)

gruplarında mono olarak yer alan uumlruumlnlerin

tek başına veya birlikte reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(5) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili

solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono

veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

Sayfa 19 43

YENĠ EKLENDĠ

bedeli Kurumca karşılanır

(6) Aynı reccediletede bulunan inhale

kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz

kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) ve inhale kortikosteroidlerin (İKS)

mono veya sabit doz kombinasyonu

gruplarında yer alan uumlruumlnlerin diğer şekillerde

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

(8) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini

(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-

agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili

antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine

olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile

nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale

kortikosteroidler (İKS) 4224A numaralı

maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(1) Formeterol

salmeterol indakaterol glikopironyum

tiotropium ve vilanterol+flutikazon

vilanterol+umeklıdınyum

tiotropium+olodaterol kombinasyonları

goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls cerrahisi iccedil

hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya

kardiyoloji uzman hekimleri tarafından veya

bu uzman hekimlerden biri tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak diğer hekimlerce de reccedilete

edilebilir

(2) Formeterol ve salmeteroluumln inhaler

kortikosteroidlerle kombinasyonları iccedil

hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları

goumlğuumls hastalıkları ve goumlğuumls cerrahisi uzman

hekimleri tarafından veya bu uzman

hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(1) Formeterol salmeterol ve bunların inhaler

kortikosteroidlerle kombinasyonları

indakaterol glikopironyum tiotropium

vilanterol+flutikazon vilanterol

+umeklidinyum tiotropium+olodaterol

beklometazon+formoterol+glikopronyum

veya flutikazon

furoat+umeklidinyum+vilanterol etken

maddeli ilaccedillar goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls

cerrahisi iccedil hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya kardiyoloji uzman hekimleri

tarafından veya bu uzman hekimlerden biri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(2) Beklometazon+formoterol+glikopronyum

etken maddelerini sabit dozda iccedileren veya

flutikazon furoat+umeklidinyum+vilanterol

etken maddelerini sabit doz kombinasyonu

şeklinde iccedileren uumlruumlnlerin

a) En az 3 ay suumlreyle inhale kortikosteroid

Sayfa 20 43

uzman hekim raporuna dayanılarak diğer

hekimlerce de reccedilete edilebilir

(İKS) ve uzun etkili solunum yolu beta-

agonistleri (LABA) ile tedavi edildiği halde

yeterli yanıt alınamayan sık atak geccediliren

(yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1 ve uumlzeri yatarak

tedavi) ve dispnesi olan (mMrc 2 ve uumlzeri

veya CAT skoru 10 ve uumlzeri) orta-ağır kronik

obstruumlktif akciğer hastalığı (KOAH) olan

erişkin hastaların idame tedavisinde

kullanılmaları ve bu durumların uzman hekim

raporunda belirtilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

b) Birbirleri ile veya uzun etkili solunum yolu

beta-agonistleri (LABA) obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidler (İKS) ile kombine olarak

kullanılmaları halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

YENĠ EKLENDĠ

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidler (İKS) gruplarında mono

olarak yer alan uumlruumlnlerin tek başına veya

birlikte reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır (LABA+LAMA+İKS)

şeklinde mono uumlruumlnlerle veya sabit doz

kombinasyonlarla yapılacak uumlccedilluuml

kombinasyon tedavilerin en az 3 ay suumlreyle

inhale kortikosteroid (İKS) ve uzun etkili

solunum yolu beta-agonistleri (LABA) ile

tedavi edildiği halde yeterli yanıt alınamayan

sık atak geccediliren (yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1

ve uumlzeri yatarak tedavi) ve dispnesi olan

(mMrc 2 ve uumlzeri veya CAT skoru 10 ve

uumlzeri) orta-ağır kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) olan erişkin hastaların

idame tedavisinde kullanılmaları ve bu

durumların uzman hekim raporunda

belirtilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

(5) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini

Sayfa 21 43

(LABA) ve inhale kortikosteroidi (İKS)

kombine olarak iccedileren uumlruumlnlerin

(LABA+İKS) tek başına veya obstruumlktif

solunum yolu hastalıklarında kullanılan uzun

etkili antikolinerjik maddeyi iccedileren uumlruumlnler

(LAMA) ile birlikte reccedilete edilmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

(6) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini

(LABA) ve obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjik maddeyi (LAMA) kombine

olarak iccedileren uumlruumlnlerin (LABA+LAMA) tek

başına veya inhale kortikosteroid iccedileren

uumlruumlnler (İKS) ile birlikte reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidlerin (İKS) mono veya sabit

doz kombinasyonu gruplarında yer alan

uumlruumlnlerin diğer şekillerde reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili

solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono

veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(9) Aynı reccediletede bulunan obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikleri (LAMA) mono veya sabit

doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(10) Aynı reccediletede bulunan inhale

kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz

kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(11) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini

(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-

agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili

antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine

Sayfa 22 43

olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile

nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale

kortikosteroidler (İKS) 4224B numaralı

maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(1) Yeni nesil antiepileptikler (lamotrigin

topiramat vigabatrin levatirasetam

gabapentin) noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel

tıp ve rehabilitasyon ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları psikiyatri uzman hekimleri

tarafından veya bu uzman hekimler

tarafından duumlzenlenen ilaccedil kullanım dozu ve

suumlresini belirten uzman hekim raporuna

dayanılarak diğer hekimler tarafından da

reccedilete edilebilir

(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil) ve

zonisamit noumlroloji uzman hekimi tarafından

veya bu uzman hekimce duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimler tarafından reccedilete edilebilir

(3) Pregabalin (kombinasyonları dahil)

yaygın anksiyete bozukluğu endikasyonunda

oumldenmez

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(1) Yeni nesil antiepileptiklerin (lamotrigin

topiramat vigabatrin levatirasetam) noumlroloji

beyin cerrahisi ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları

veya psikiyatri uzman hekimleri tarafından

veya bu uzman hekimlerden biri tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(2) Zonisamit etken maddeli ilaccedilların noumlroloji

uzman hekimleri tarafından veya bu uzman

hekimler tarafından duumlzenlenen 1 yıl suumlreli

uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(3) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen en

az bir noumlroloji uzman hekiminin yer aldığı 1

yıl suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden

noumlroloji uzman hekimlerince reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono veya

sabit doz kombinasyonlarının yaygın

anksiyete bozukluğu endikasyonunda

bedelleri Kurumca karşılanmaz

YENĠ EKLENDĠ

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(5) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen en az bir noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 1 yıl suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden noumlroloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

Sayfa 23 43

4227Ccedil - Human albumin kullanım

ilkeleri

(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca

yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin

duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman

hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar

sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde

belirtilir

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli

resmi sağlık kurumunca temin edilememesi

durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi

protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin

25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman

hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk

dozda ldquoEczanemizde Yoktur Yatan

Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve başhekimlik

onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi kaydıyla

karşılanır ve oumldenen tutar ilgili sağlık

kurumunun alacağından Tebliğin 412

numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir

(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli

yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı

aranmaz

4227Ccedil - Human albumin kullanım

ilkeleri

(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca

yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin

duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman

hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar

sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde

belirtilir

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli

resmi sağlık kurumunca temin edilememesi

durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi

protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin

25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman

hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk

dozda ldquoYatan Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve

başhekimlik onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi

kaydıyla karşılanır ve oumldenen tutar ilgili

sağlık kurumunun alacağından Tebliğin 412

numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir

(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli

yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı

aranmaz

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(5) Bağ dokusu hastalıklarına (skleroderma

gibi) sekonder pulmoner hipertansiyon

hastalarında yukarıdaki uzman hekimlerden

birinin yer aldığı sağlık kurulu raporuna

istinaden bu hekimler veya romatoloji ile

klinik immunoloji uzman hekimleri

tarafından reccedilete edilir

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil riociguat

seleksipag tadalafil ve ambrisentan

kullanım ilkeleri

(5) Seleksipag yalnızca endotelin reseptoumlr

antagonisti (ERA) veveya fosfodiesteraz Tip

5 (PDE-5) inhibitoumlruuml ile tedavinin yetersiz

olduğu hastalarda kombinasyon tedavisi

şeklinde kullanılması halinde (iloprost

trometamol (inhaler formu) ile birlikte

kullanımı hariccedil olmak uumlzere) bedelleri

Kurumca karşılanır

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(7) Sildenafil ve tadalafil kombine

kullanılamaz

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(7) Sildenafil riociguat ve tadalafil kombine

kullanılamaz

Sayfa 24 43

YENĠ EKLENDĠ

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(8) İloprost trometamol (inhaler formu) ve

seleksipag kombine kullanılamaz

4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Bevacizumab ranibizumab aflibersept

deksametazon intravitreal implant ve

verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında 3 goumlz

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı 3 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden goumlz

hastalıkları uzman hekimlerince uygulanması

ve aşağıda yer alan kurallar ccedilerccedilevesinde

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların

kombine olarak kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanmaz Farklı goumlze

kullanımlar kombine kullanım olarak

değerlendirilmez

4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Anti-VEGF ilaccedillar (bevacizumab

ranibizumab aflibersept) deksametazon

intravitreal implant veya vertaporfin etkin

maddelerini iccedileren ilaccedillar uumlccediluumlncuuml basamak

sağlık kurumlarında uygulanması ve reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

a) Başlangıccedil tedavilerinde yuumlkleme dozları

accedilısından bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

iccedilin goumlz hastalıkları uzman hekimi tarafından

1 ay suumlreli tek hekim raporu ile guumlnuumlbirlik

tedavi kapsamında diğer etkin maddeli ilaccedillar

iccedilinse 3 goumlz hastalıkları uzman hekiminin yer

aldığı 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden goumlz hastalıkları uzman hekimlerince

uygulanması ve aşağıda yer alan kurallar

ccedilerccedilevesinde reccedilete edilmesi ve ayakta

tedaviler kapsamında ilaccedilların aylık olarak

temini halinde bedelleri Kurumca karşılanır

b) İdame tedavilerde deksametazon

intravitreal implant ve vertaporfinetkin

maddeli ilaccedillar hariccedil olmak uumlzere yuumlkleme

dozu sonrası (3 doz olarak uygulanarak

tamamlanacak) bevacizumab etkin maddeli

etkin maddeli ilaccedil iccedilin goumlz hastalıkları uzman

hekimi tarafından 1 ay suumlreli tek hekim

raporu ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında

diğer etkin maddeli ilaccedillar iccedilinse 3 goumlz

hastalıkları uzman hekimi tarafından 1 ay

suumlreli sağlık kurulu raporu duumlzenlenecek ve

bir oumlnceki muayene bulguları esas alınmak

kaydıyla Tebliğde belirtilen dayanağı

kriterlere de yer verilerek tedaviye yanıtına

ilişkin değerlendirme her raporda belirtilecek

şekilde ayakta tedaviler kapsamında ve

ilaccedilların aylık olarak temini halinde Kurumca

Sayfa 25 43

karşılanır

c) İlk defa tedaviye başlayan hastalar ile ilaccedil

değişimi gereken idame tedavilerinde

kullanılacak etkin maddeler accedilsından

yuumlkleme dozlarının tamamlanması esastır

Duumlzenlenecek elektronik retccedile veya tek

hekim raporusağlık kurulu raporunda

yuumlkleme dozu yapılacak ilacın kaccedilıncı doz

olduğu belirtilecektir

ccedil) Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların aynı

anda aynı goumlzde kombine olarak kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

Farklı goumlze kullanımlar kombine kullanım

olarak değerlendirilmez

(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme

keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus

Fluorescein Anjiografi (FFA)

(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens

Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye

yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır

(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme

keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus

Fluorescein Anjiografi (FFA)

(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens

Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye

yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır

(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik

değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir

a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme

keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme

keskinliğinin azalması veya

b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya

c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması

(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik

değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir

a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme

keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme

keskinliğinin azalması veya

b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya

c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması

(4) İlk defa tedavi alacak hastalarda

ameliyathane koşullarında steril şartlarda

hazırlanacak bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında tedaviye

başlanacaktır

(4) Tedavinin etkinliğine youmlnelik

değerlendirme kriterlerinin tamamı yuumlkleme

dozu uygulamalarında ilk muayene

değerlendirme kriteriyle idame tedavilerde

bir oumlnceki muayenede tespit edilen

değerlendirme kriteriyle mukayese edilerek

raporda belirtilecektir

(5) Tedavinin başladığı veya idame tedaviye

geccedilildiği tarihte yuumlruumlrluumlkte bulunan Tebliğde

belirtilmiş OKT bulgularına goumlre tedavi

goumlrmekte olan hastaların halihazırdaki

OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması durumunda

tedaviyi yuumlruumltuumllen hekim tarafından ldquohastanın

Sayfa 26 43

tedaviye yanıt verdiğininrdquo raporda

belirtilmesi kaydıyla mevcut anti-VEGF ilaccedil

ile tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr

(5) İntravitreal bevacizumab enjeksiyonu

yuumlkleme dozu en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada

bir her uygulamada 125 mg01 mlrsquodir

Ardışık olarak yapılan 3 uygulama sonrasında

tedavinin etkinliği değerlendirilecek ve

başlangıccedil değerlerine goumlre etkinlik duumlzeyi

sağlık raporunda belirtilecektir İntravitreal

bevacizumab enjeksiyonu devam dozları ve

pozolojisi uygulamayı yapan hekim

tarafından belirlenerek duumlzenlenecek sağlık

kurulu raporunda belirtilecektir Tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda tedaviler gerekmesi halinde

deksametazon intravitreal implant

ranibizumab aflibersept veya verteporfin

etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla ayakta

tedavi kapsamında suumlrduumlruumllecektir

(6) İntravitreal bevacizumab guumlnuumlbirlik

tedavi kapsamında uygulanacak olup

yuumlkleme dozu 4-6 hafta arayla ardışık 3 doz

olarak 125 mg 005 mlrsquodir Ayrıca tedaviyi

duumlzenleyen hekim tarafından farklı dozlarda

(25 mg 01 ml veya 125 mg 01 ml)

kullanımı da muumlmkuumlnduumlr İntravitreal

bevacizumab idame tedavilerinde doz ve

pozoloji uygulamayı yapan hekim tarafından

belirlenerek duumlzenlenecek sağlık raporunda

belirtilecektir Tedaviye cevapsızlıkyetersiz

cevap alınması durumunda tedaviler

gerekmesi halinde deksametazon intravitreal

implant ranibizumab aflibersept veya

verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla

ayakta tedaviler kapsamında suumlrduumlruumllebilir

(6) Hacirclihazırda ranibizumab veya aflibersept

etkin maddelerini iccedileren ilaccedillar ile tedavileri

devam etmekte olan hastalarda ilaccedil değişimi

gerekmesi halinde en az 3 ay suumlreyle

bevacizumab etkin maddeli ilaccedil uygulaması

ile tedaviye devam edilecektir

(7) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu tamamlanmak

suretiyle devam edilecektir Bevacizumab

etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye yuumlkleme dozu yapılarak devam

edilebilir

(7) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda

yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin

maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil

bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda

yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin

maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil

bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedillarda 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir

yuumlkleme dozu ile tedaviye başlanır Diyabetik

Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu 5 ay suumlreyle de

uygulanabilecektir Ranibizumab veya

aflibersept etkin maddeli ilaccedillarla tedaviye

Sağlık Bakanlığınca ruhsatlı endikasyonunda

belirtilen suumlrelerden daha uzun suumlreyle ara

verilmesi durumunda Sağlık Bakanlığı

endikasyon dışı ilaccedil kullanımı onayı alınması

(9) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedillarda yuumlkleme dozu 4-6 hafta

arayla ardışık 3 doz uygulamadır Diyabetik

Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme 5 doz olarak da

uygulanabilir Anti-VEGF ajanlar ile

yuumlkleme dozu tamamlandıktan sonra idame

tedaviler hekim tarafından belirlenecek

aralıklarda sağlanacak tekrar ilaccedil gereksinimi

durumunda son kullanılan etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye devam edilebilir

Sayfa 27 43

ve onay tarih ve sayısının sağlık kurulu

raporunda belirtilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(9) Ranibizumab ve aflibersept etkin maddeli

ilaccedillar arasında ilaccedil değişimi gereken hallerde

tedaviye en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir

bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile devam

edilecek olup bevacizumab etkin maddeli

ilaccedilla tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap

alınması durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye yuumlkleme dozu yapılmaksızın

devam edilebilecektir

KALDIRILDI

YENĠ EKLENDĠ

(10) Deksametazon intravezikal implant etkin

maddeli ilacı anti-VEGF ilaccedillar ile aynı goumlze

aynı guumlnde uygulanmaması kaydıyla yılda en

fazla 4 defa kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Aynı goumlze ardışık

uygulanacak deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedil iccedilin iki uygulama

arasındaki suumlre en az 3 ay olmalıdır İki doz

arasındaki suumlre tedaviyi yuumlruumlten hekim

tarafından belirlenir Deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye yanıt alınan durumlarda ant-VEGF

ilaccedillar kullanılırken veya kullanılmaksızın

tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr

YENĠ EKLENDĠ

(11) Retinal ven tıkanıklığı ve diyabetik

makuumller oumldem tanılı glokomun eşlik ettiği

hastalarda bevasizumab ile yuumlkleme dozu

sonrası yetersiz cevap alınması durumunda

bu durumun sağlık raporunda belirtilmesi

kaydı ile deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil kullanılmaksızın

ranibizumab veya aflibersept ile tedaviye

devam edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

(12) Anti-VEGF ilaccedillarla yuumlkleme dozu

sonrası anti-VEGF ilaccedilların idame tedavisi

sırasında ve anti-VEGF ilaccedil kullanımının

kontrendike olduğu durumlarının herhangi

birinde deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilacın kullanılması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır Retinal ven

Sayfa 28 43

tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi

tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile

tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil

kullanımına ara verilmiş hastalarda

hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil

gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım

tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye devam edilir

YENĠ EKLENDĠ

(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının

kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde

geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro

vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon

oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık

kurulu raporunda mutlaka belirtilir

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile

verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin

sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay

suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu

suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli

ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda ranibizumab veya aflibersept

etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml

hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde

huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması

gerekmektedir

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda veya glokomun eşlik ettiği

hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde

tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri

ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir

Sayfa 29 43

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya

mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1

defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin

PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)

riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi

sonucunun negatif olduğunun raporda

belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi

boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda

test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif

olması halinde tedavi sonlandırılır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

Sayfa 30 43

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi

fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve

reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları

romatoloji ortopedi geriatri veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzman hekimi tarafından veya bu uzman

hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman

hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce

reccedilete edilebilir

(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

romatoloji anestezi ve reanimasyon

immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp

ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin

cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu

uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilebilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel

tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve

zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi

hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve

rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi

uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı

3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden

bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak

krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık

deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra

herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya

takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)

veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin

semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin

cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon

anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt

hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimi

tarafından veya bu uzman hekimlerden

birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna

Sayfa 31 43

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit

osteoartrit kas ve eklem ağrılarının

semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik

tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı en

fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman

hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı

ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın

ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her

bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi

halinde Kurumca bedeli karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca

belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen

uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek

seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise

ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli

Sayfa 32 43

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az

birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve

ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir

cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman

hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna

istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu

yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve

Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında en az birisi ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve

travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi

uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden

oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt

dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak

ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi

Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi

tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak

resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

Sayfa 33 43

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml

basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma

hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer

aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce

veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk

sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4258- Pimekrolimus ve takrolimus

(topikal formları) kullanım ilkeleri

(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya

kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım

gereken hallerde dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora

istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm

hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken

hallerde dermatoloji uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

Sayfa 34 43

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır EK-4C

Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C

Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların

(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan

eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak

uumlzere) Kurumca değerlendirmeye

alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi

sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu

raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma

ibraz edilmesi gerekmektedir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt

virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar

iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde

olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak

10 veya 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on

doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu

kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara

kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

Sayfa 35 43

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan

ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat

alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11

+ 17 ilave iskonto) uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11 + 29

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre

fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto

11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave

iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

41 iskonto (baz iskonto 11+30

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41

iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar

ile jenerik ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik

ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

Sayfa 36 43

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan

uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik

uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi

mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

Sayfa 37 43

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli

uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan

vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin

yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri

pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri

reccediletesine yazılabilir

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman

hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara

vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız

kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen

hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine

yazılabilir

EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ

A10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

A

10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

(1) Guumlnde en

fazla 4 (doumlrt)

adet olmak

uumlzere Kurumca

bedeli karşılanır

A10006

İDR

AR

TO

RB

AS

I

ST

ER

İL

MU

SL

UK

LU

2000 C

C

KALDIRILDI

A10007

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CE

RK

EK

İCcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

Sayfa 38 43

A10008

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CK

IZ İ

CcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH

endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat

YENĠ EKLENDĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

41012 Seleksipag

YENĠ EKLENDĠ

51 Astım (J45)

515 Mepolizumab

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915

maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915 ve

9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen (intratekal formları)

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen (intratekal formları)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

Sayfa 39 43

10111 Baklofen

10111 Baklofen (intratekal formları)

YENĠ EKLENDĠ

131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )

13114 İksekizumab

EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME

KURALLARI LĠSTESĠ

YENĠ EKLENDĠ

10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER

21 Siklopiroks

olamin

şampuan

formları

Yalnızca

dermatoloji

uzman hekimleri

tarafından reccedilete

edilmesi halinde

bedelleri

Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

13- DĠĞERLERĠ

121 8-

Metoksipsoralen

(topikal

formları)

Sadece

dermatoloji

uzman

hekimlerince

EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM

RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

Sayfa 40 43

YENĠ EKLENDĠ

371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin

erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik

psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı

erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil

disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine

yardımcı olarak kullanılması durumunda

uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna istinaden

uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek

doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda

devamında bu durum reccediletede belirtilerek en

fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince)

47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda

dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri

tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Tedavi altında iken karaciğer

demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık

veya serum ferritin lt300 mikrogramL

olduğunda tedavi sonlandırılır

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 2 uygulama yapılır)

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 4 uygulama yapılır)

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete

edilebilir

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim

raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis

tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince

duumlzenlenecek uzman hekim raporuna

istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

Sayfa 41 43

YENĠ EKLENDĠ

77 Fludrokortizon primer adrenokortikal

yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz

kaybettiren adrenogenital sendromda

glukokortikoid ile kombine olarak

kullanılması halinde endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimleri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

istinaden endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı

ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Primer (ccediloklu sistem

dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya

sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz

alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom

noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa

doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli

uzman hekim raporuna istinaden

endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

78 İntratekal baklofen oral baklofen veya

diğer oral antispastik ajanların etkili oral

dozları uygulandığında yanıt vermeyen

veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez

yan etkiler yaşayan spinal veya serebral

orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş

uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik

tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin

en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu

raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji

veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı

maddesinde yer alan esaslara goumlre)

EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE

BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil

hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi

iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

Sayfa 42 43

62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

YENĠ EKLENDĠ

621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

71 İnsan C proteini konsantresi en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay

suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi

hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım

dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna

istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman

hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda

a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan

hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve

kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde

veya

b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan

hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya

da cerrahi girişim uygulanacak olanlara

kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek

başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı

durumda veya kumarin tedavisinin

kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli

profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7

guumlnluumlk dozda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl

YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg

Sayfa 43 43

MADDE 66- Bu Tebliğin

a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı

tarihinde

e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler

1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya

pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde

2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi

bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde

3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde

() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra

f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci

maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve

(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra

g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)

bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra

ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde

yuumlruumlrluumlğe girer

Page 4: 01.02.2019 TARĠHLĠ SUT 04.09.2019 ... - saglikaktuel.com · Sayfa 4 / 43 malzemelerin, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB)/ Ürün Takip Sistemi (ÜTS)

Sayfa 4 43

malzemelerin Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB) Uumlruumln

Takip Sistemi (UumlTS) kayıtbildirim işlemi

tamamlanmış olmalıdır TİTUBBUumlTS

kayıtbildirim işlemi tamamlanmamış tıbbi

malzemelerin bedelleri Kurumca

karşılanmaz Ancak Sağlık Bakanlığırsquonın

tıbbi cihazlar ile ilgili mevzuatı kapsamında

yer almayan tıbbi malzeme bedellerinin

Kurumca karşılanmasında ve SUTrsquo ta

belirtilen istisnalardan TİTUBBUumlTS

kayıtbildirim işleminin tamamlanmış olması

şartı aranmaz TİTUBBUumlTSrsquoye kayıtlı olan

bir malzemenin ayrıca uumlretici veveya

distribuumltoumlr firmalarca bayilerinin de

TİTUBBUumlTSrsquode tanımlanmış olması

gerekmekte olup resmi kurumlarresmi sağlık

kurumlarından bu şart aranmaz Bir

malzemenin TİTUBBUumlTS kayıtbildirim

işleminin tamamlanmış olması o malzemenin

Kurumca bedelinin karşılanması iccedilin tek

başına yeterli değildir

malzemelerin Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB) Uumlruumln

Takip Sistemi (UumlTS) kayıtbildirim işlemi

tamamlanmış olmalıdır TİTUBBUumlTS

kayıtbildirim işlemi tamamlanmamış tıbbi

malzemelerin bedelleri Kurumca

karşılanmaz Ancak Sağlık Bakanlığırsquonın

tıbbi cihazlar ile ilgili mevzuatı kapsamında

yer almayan tıbbi malzeme bedellerinin

Kurumca karşılanmasında ve SUTrsquo ta

belirtilen istisnalardan TİTUBBUumlTS

kayıtbildirim işleminin tamamlanmış olması

şartı aranmaz TİTUBBUumlTSrsquoye kayıtlı olan

bir malzemenin ayrıca uumlretici veveya

distribuumltoumlr firmalarının da TİTUBBUumlTSrsquode

tanımlanmış olması gerekmekte olup resmi

kurumlarresmi sağlık kurumlarından bu şart

aranmaz Bir malzemenin TİTUBBUumlTS

kayıtbildirim işleminin tamamlanmış olması

o malzemenin Kurumca bedelinin

karşılanması iccedilin tek başına yeterli değildir

312 - Ayakta tedavilerde kullanılan tıbbi

malzemeler

(11) Ortez protez ve Kurumca iade alınan

cihazların bakım ve onarımı

a) Ortez protez ve Kurumca iade alınan

cihazlara ilişkin hasta kullanımı sırasında

ortaya ccedilıkabilecek bakım ve onarım

masraflarından garanti kapsamı suumlresi iccedilinde

oluşan masraflar firma tarafından garanti

kapsamı suumlresi dışında oluşan masraflar ise

bakım ve onarımın gerektiğinin Kurumca

tespit edilmesi halinde Kurum tarafından

karşılanacaktır

b) Ortez protez ve Kurumca iade alınan

cihazlara ilişkin bakım ve onarım ihtiyacı

olması halinde garanti suumlresi iccedilerisinde satışı

yapan firmaya garanti suumlresi dışında ise

Kurumun ilgili birimine muumlracaat edilir

312 - Ayakta tedavilerde kullanılan tıbbi

malzemeler

(11) Ortez protez ve Kurumca iade alınan

cihazların bakım ve onarımı

a) Ortez protez ve Kurumca iade alınan

cihazlaa ilişkin hasta kullanımı sırasında

ortaya ccedilıkabilecek bakım ve onarım

masraflarından garanti kapsamı suumlresi iccedilinde

oluşan masraflar firma tarafından garanti

kapsamı suumlresi dışında oluşan masraflar ise

bakım ve onarımın gerektiğinin Kurumca

tespit edilmesi halinde Kurum tarafından

karşılanacaktır

b) Ortez protez ve Kurumca iade alınan

cihazlara ilişkin bakım ve onarım ihtiyacı

olması halinde garanti suumlresi iccedilerisinde satışı

yapan firmaya garanti suumlresi dışında ise

Kurumun ilgili birimine muumlracaat edilir

Kurumca iade alınan DO1009 DO1017 ve

DO1071 SUT kodlu cihazlara ilişkin bakım

ve onarım ihtiyacı olması halinde garanti

suumlresi iccedilerisinde olan cihazların bakım ve

Sayfa 5 43

c) Soumlz konusu malzemelerin kullanım

kurallarına uyulmaması nedeniyle oluşan

onarım masrafları Kurumca karşılanmaz Bu

amaccedilla Kurum arızanın meydana geliş

sebebini hekim raporu ile ihtiyaccedil duyulması

halinde ise hekim raporuna ek olarak teknik

servis raporu ile tespit eder

onarımı sağlanıncaya kadar satışı yapan firma

hastalara uumlcretsiz yedek cihaz temin etmek

zorundadır Garanti suumlresi dışında olan

cihazlarda ise bakım ve onarım sağlanıncaya

kadar Kurumun ilgili birimi varsa stoktan

hastaya yedek cihaz temini yapacak olup

stoklarda bulunmadığında bakım ve onarım

hizmeti satın alınan firma tarafından hastalara

uumlcretsiz yedek cihaz temin edilir

c) Soumlz konusu malzemelerin kullanım

kurallarına uyulmaması nedeniyle oluşan

onarım masrafları Kurumca karşılanmaz Bu

amaccedilla Kurum arızanın meydana geliş

sebebini hekim raporu ile ihtiyaccedil duyulması

halinde ise hekim raporuna ek olarak teknik

servis raporu ile tespit eder

YENĠ EKLENDĠ

3122- SoumlzleĢmeler kapsamında bedeli

karĢılanan tıbbi malzemelere iliĢkin sağlık

raporu ve reccedileteler

(5) SUT ve eki listelerde sağlık raporlarının

hangi basamak sağlık hizmeti sunucularınca

duumlzenleneceğine youmlnelik huumlkuumlm bulunmayan

suumlrekli kullanılan tıbbi malzemelerin

teminine ilişkin sağlık raporları ikinci veya

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti sunucularınca

duumlzenlenir

331 - Yara bakım uumlruumlnleri ve

Antimikrobiyal Oumlrtuumller

(1) Yara bakım uumlruumlnlerinin veya

antimikrobiyal oumlrtuumllerin bedelleri sağlık

kurulu raporuna istinaden Kurumca

karşılanır

331 - Yara bakım uumlruumlnleri

(1) Yara bakım uumlruumlnlerinin bedelleri sağlık

kurulu raporuna istinaden Kurumca

karşılanır

(2) Yara bakım uumlruumlnleri veya antimikrobiyal

oumlrtuumller iccedilin duumlzenlenecek sağlık kurulu

raporları

a) Yatarak tedavide takip ve tedaviyi yapan

uzman hekim ile genel cerrahi (Ek RG-

26112016- 29900 12 md Yuumlruumlrluumlk

25072016 ) geriatri ortopedi ve travmatoloji

ve plastik rekonstruumlktif ve estetik cerrahi

uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı

sağlık kurullarınca duumlzenlenecektir

331 - Yara bakım uumlruumlnleri

(2) Yara bakım uumlruumlnleri iccedilin duumlzenlenecek

sağlık kurulu raporları

a) Yatarak tedavide takip ve tedaviyi yapan

uzman hekim ile genel cerrahi (Ek RG-

26112016- 29900 12 md Yuumlruumlrluumlk

25072016 ) geriatri ortopedi ve travmatoloji

ve plastik rekonstruumlktif ve estetik cerrahi

uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı

sağlık kurullarınca duumlzenlenecektir

b) Ayakta tedavide resmi sağlık

Sayfa 6 43

b) Ayakta tedavide resmi sağlık

kurumkuruluşlarında genel cerrahi ortopedi

ve travmatoloji plastik rekonstruumlktif ve

estetik cerrahigeriatri uzman hekimlerinden

en az birinin yer aldığı sağlık kurullarınca

duumlzenlenecektir

kurumkuruluşlarında genel cerrahi ortopedi

ve travmatoloji plastik rekonstruumlktif ve

estetik cerrahigeriatri uzman hekimlerinden

en az birinin yer aldığı sağlık kurullarınca

duumlzenlenecektir

(3) Yara bakım uumlruumlnlerinin veya

antimikrobiyal oumlrtuumllerin kullanımına dair

duumlzenlenecek sağlık kurulu raporlarında hasta

kimlik bilgilerinin dışında

a) Etyolojik tanı (diyabetik ayak yarası vb)

b) Yara veveya yaraların anatomik

lokalizasyonu

c) Yara veveya yaraların ebatları

ccedil) Klinik bulgular (eksuumldasyon kavitasyon

enfeksiyon gibi oumlzellikler ayrıca

belirtilecektir)

d) Oumlncesinde medikal veveya cerrahi tedavi

uygulanıp uygulanmadığı

e) Tercih edilen yara bakım uumlruumlnuumlnuumln veya

antimikrobiyal oumlrtuumllerin tercih gerekccedilesi tipi

ebatları değiştirilme suumlresi bilgilerinin yer

alması zorunludur

331 - Yara bakım uumlruumlnleri

(3) Yara bakım uumlruumlnlerinin kullanımına dair

duumlzenlenecek sağlık kurulu raporlarında hasta

kimlik bilgilerinin dışında

a) Etyolojik tanı (diyabetik ayak yarası vb)

b) Yara veveya yaraların anatomik

lokalizasyonu

c) Yara veveya yaraların ebatları

ccedil) Klinik bulgular (eksuumldasyon kavitasyon

enfeksiyon gibi oumlzellikler ayrıca

belirtilecektir)

d) Oumlncesinde medikal veveya cerrahi tedavi

uygulanıp uygulanmadığı

e) Tercih edilen yara bakım uumlruumlnuumlnuumln tercih

gerekccedilesi tipi ebatları değiştirilme suumlresi

bilgilerinin yer alması zorunludur

(4) Sağlık kurulu raporunda belirtilen yara

bakım uumlruumlnuuml veya antimikrobiyal oumlrtuuml dışında

başka bir yara bakım uumlruumlnuuml veya

antimikrobiyal oumlrtuuml kullanılması gerektiğinde

gerekccedilesi ile birlikte yeniden sağlık kurulu

raporu duumlzenlenecektir

331 - Yara bakım uumlruumlnleri

(4) Sağlık kurulu raporunda belirtilen yara

bakım uumlruumlnuuml dışında başka bir yara bakım

uumlruumlnuuml kullanılması gerektiğinde gerekccedilesi ile

birlikte yeniden sağlık kurulu raporu

duumlzenlenecektir

(12) Ebatları 100 cm2 ye kadar (100 cm2

dacirchil) olan uumlruumlnler kuumlccediluumlk yara oumlrtuumlsuuml 101-

225 cm2 arası (225 cm2 dacirchil) olan uumlruumlnler

orta yara oumlrtuumlsuuml 226 cm2rsquonin uumlzerinde olan

uumlruumlnler buumlyuumlk yara oumlrtuumlsuuml olarak kabul edilir

KALDIRILDI

3335- ĠĢitme Cihazı ve Kulak Kalıbı

(5) İşitme cihazı bedelinin Kurumca

karşılanabilmesi iccedilin

d) İşitme eşikleri saf ses odyometri testi veya

davranım odyometri testi ile belirlenmiş ise

ilgili kulakta 500-1000-2000-4000 Hz

frekanslarında 26 dB ve uumlzerinde ABR ile

3335- ĠĢitme Cihazı ve Kulak Kalıbı

(5) İşitme cihazı bedelinin Kurumca

karşılanabilmesi iccedilin

d) İşitme eşikleri saf ses odyometri testi veya

davranım odyometri testi ile belirlenmiş ise

ilgili kulakta 500-1000-2000-4000 Hz

frekanslarında hava yolu saf ses

Sayfa 7 43

belirlenmiş ise elde edilen eşiklerin 30 dB ve

uumlzerinde olması gerekmektedir

ortalamasının 26 dB ve uumlzerinde ABR ile

belirlenmiş ise Tonal ve Klik ABRrsquode elde

edilen eşiklerin 30 dB ve uumlzerinde olması

gerekmektedir

3336-ĠĢitsel Ġmplantlar

3336B- Koklear Ġmplant

(1) Koklear implant bilateral ileri-ccedilok ileri

derecede sensoumlrinoumlral işitme kaybı olan ve

işitme cihazından yarar goumlrmeyen veya

Sağlık Bakanlığı İşitsel İmplantlar Bilimsel

Danışma Komisyonu tarafından koklear

implant yerleştirilmesi uygun goumlruumllen

kişilerde uygulanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

3336-ĠĢitsel Ġmplantlar

3336B- Koklear Ġmplant

(1) Koklear implant bilateral ileri-ccedilok ileri

derecede sensoumlrinoumlral işitme kaybı olan ve

işitme cihazından yarar goumlrmediği sağlık

kurulu raporu ile belgelendirilen ve aşağıdaki

kriterlere uyan hastalarda veya Sağlık

Bakanlığı İşitsel İmplantlar Bilimsel Danışma

Komisyonu tarafından koklear implant

yerleştirilmesi uygun goumlruumllen kişilerde

uygulanması halinde Kurumca bedeli

karşılanır

411 - Ayakta tedavilerde reccediletelerin

duumlzenlenmesi

(1) İlaccedilların reccediletelendirilmesinde matbu e-

reccedilete veya elektronik ortamda kayıt altına

alınan reccedileteler kullanılır (Bu konuda Sağlık

Bakanlığı ve Kurumca yayımlanan mevzuat

huumlkuumlmleri saklıdır)

411 - Ayakta tedavilerde reccediletelerin

duumlzenlenmesi

(1) İlaccedilların reccediletelendirilmesinde e-reccedilete

veya SUTrsquoun 415 numaralı maddesinin

doumlrduumlncuuml fıkrası kapsamına giren hallerde

kırmızı mor turuncu ve yeşil reccedileteler

kullanılır (Bu konuda Kurumca yayımlanan

mevzuat huumlkuumlmleri saklıdır)

411 - Ayakta tedavilerde reccediletelerin

duumlzenlenmesi

(12) Oumldeme kapsamındaki aynı etkin

maddeyi iccedileren ilaccedillar ile aynı endikasyonda

birbirlerinin yerine kullanılabilecek ilaccedilların

birlikte kullanılmamasına youmlnelik

duumlzenlemeler Kurum tarafından belirlenir

KALDIRILDI

412 - Yatarak tedavilerde reccediletelerin

duumlzenlenmesi

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla

soumlzleşmeliprotokolluuml sağlık kurum ve

kuruluşları tarafından temin edilemeyen

ilaccedillar iccedilin duumlzenlenecek reccediletelerde

ldquoEczanemizde Yoktur YatanGuumlnuumlbirlik

Hastardquo ibaresi ve başhekimlik onayının

bulunması zorunludur Ancak yurtdışı ilaccedillar

iccedilin duumlzenlenecek reccediletelerde soumlz konusu

ibarenin ve başhekimlik onayının bulunması

zorunlu değildir

412 - Yatarak tedavilerde reccediletelerin

duumlzenlenmesi

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla

soumlzleşmeliprotokolluuml sağlık kurum ve

kuruluşları tarafından temin edilemeyen

ilaccedillar iccedilin duumlzenlenecek reccediletelerde

ldquoYatanGuumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve

başhekimlik onayının bulunması zorunludur

Ancak yurtdışı ilaccedillar iccedilin duumlzenlenecek

reccediletelerde soumlz konusu ibarenin ve

başhekimlik onayının bulunması zorunlu

değildir

Sayfa 8 43

412 - Yatarak tedavilerde reccediletelerin

duumlzenlenmesi

(5) Kemoterapi uumlnitesi olan sağlık

tesislerinde kemoterapi ilaccedillarının hastaya

kullanılan miktar kadarı fatura edilecektir

KALDIRILDI

415 - Elektronik reccedilete uygulaması

(4) Sağlık Bakanlığı tarafından oumlzel mevzuatı

duumlzenlenmiş olan kırmızı mor turuncu ve

yeşil reccediletelerin elektronik reccedilete olarak

duumlzenlenmesi halinde reccedileteler ayrıca

Kuruma ibraz edilmeyecektir

415 - Elektronik reccedilete uygulaması

(4) Kırmızı mor turuncu ve yeşil reccediletelerin

elektronik reccedilete olarak duumlzenlenmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır Kırmızı mor

turuncu ve yeşil matbu reccediletelerin bedelleri

Kurumun resmi internet sitesinde MEDULA

sisteminden kaynaklanan nedenlerle

(belirtilen suumlrelerde) elektronik reccediletelerin

duumlzenlenemediği duyurusuna istinaden

Kurumca karşılanır

415 - Elektronik reccedilete uygulaması

(8) Yatan hastalara duumlzenlenen e-reccediletelerde

ldquoEczanemizde Yoktur Yatan Hastardquo ibaresi

aranmaksızın sadece elektronik ortamda

başhekimlik tarafından onaylanması yeterli

olacaktır

415 - Elektronik reccedilete uygulaması

8) Yatan hastalara duumlzenlenen e-reccediletelerde

ldquoYatan Hastardquo ibaresi aranmaksızın sadece

elektronik ortamda başhekimlik tarafından

onaylanması yeterli olacaktır

4110 - Ġlaccedil Guumlvenlik Ġzlem Formları ile uyuĢturucu ve psikotrop ilaccedilla (1) İlaccedil Guumlvenlik İzlem Formları olan ilaccedillar ile uyuşturucu ve psikotrop ilaccedilların reccedileteye yazılacak maksimum dozları varsa rapor suumlreleri ve koşulları ile reccedileteleme koşulları konusunda SUTrsquota bulunan oumlzel duumlzenlemeler saklı kalmak kaydıyla Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenen kurallara uyulur

KALDIRILDI

421CndashBiyolojik ajanlardan Anti-TNF

ilaccedillar rituksimab abatasept

ustekinumab tofacitinib kanakinumab

tosilizumab sekukinumab ve vedolizumab

kullanım ilkeleri

421CndashBiyolojik ajanlardan Anti-TNF

ilaccedillar rituksimab abatasept

ustekinumab tofacitinib kanakinumab

tosilizumab sekukinumab iksekizumab ve

vedolizumab kullanım ilkeleri

421C-1 - Anti-TNF (tuumlmor nekroumlzis

faktoumlr) ilaccedillar

(1) Erişkin ve Juvenil Romatoid Artrit

421C-1 - Anti-TNF (tuumlmor nekroumlzis

faktoumlr) ilaccedillar

(1) Erişkin ve Juvenil Romatoid Artrit

4) 18 yaş ve uumlzerinde juvenil romatoid artritli

(poliartikuumller-idiyopatik-kronik) hastalarda

DAS 28 skoruna goumlre hastalık aktivite

oumllccediluumlmuuml yapılması esastır Ancak 18 yaşından

kuumlccediluumlk iken ACR pediatrik cevap kriterine

goumlre yanıt alınmış hastalarda DAS 28 skoru

koşulları aranmaksızın mevcut tedavilere

Sayfa 9 43

devam edilebilir 18 yaş ve uumlzerinde

hastalığın alevlenmesi durumunda ise erişkin

koşulları (DAS 28 skorlaması) geccedilerlidir

YENĠ EKLENDĠ

421C-10-Ġksekizumab

(1) Orta veya şiddetli plak psoumlriazisli erişkin

hastalarda

a) Siklosporin methotreksat veya PUVA gibi

geleneksel sistemik tedavilere yanıt vermeyen

veya bu tedavileri tolere edemeyen ya da bu

tuumlr tedavilerin kontrendike olduğu hastalarda

bu durumlar ile Psoumlriyazis Alan Şiddet

İndeksi (PASI) değeri sağlık kurulu

raporunda belirtilerek tedaviye başlanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

b) 16 haftalık ilaccedil kullanım suumlresi sonunda

başlangıccedil PASI değerine goumlre en az 75

iyileşme olduğunun yeni duumlzenlenecek

raporda belirtilmesi halinde tedaviye devam

edilir Başlangıccedil PASI değerine goumlre 75

iyileşme sağlanamaması tedaviye yanıtsızlık

olarak değerlendirilerek ilaccedil kullanımı

sonlandırılır

c) Uumlniversite hastaneleri veya eğitim ve

araştırma hastanelerinde dermatoloji uzman

hekiminin yer aldığı başlangıccedilta 4 ay suumlreli

sonrasında 6rsquoşar ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna dayanılarak dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Raporda PASI değeri

belirtilir Tedaviye cevap alınmış ve ilaca

devam edilecek ise bu durum her yeni

duumlzenlenecek raporda belirtilmelidir

422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin

kullanım ilkeleri

(1) Trisiklik tetrasiklik ve SSRI grubu

antidepresanlar tuumlm hekimlerce reccedilete

edilebilir Bu gruplar arasında ilaccedil değişimi

gereken hallerde veveya bu ilaccedilların 6 aydan

uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda

psikiyatri uzman hekimlerince veya psikiyatri

uzman hekimlerince duumlzenlenen uzman

hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin

kullanım ilkeleri

(1) Trisiklik tetrasiklik ve SSRI grubu

antidepresanlar tuumlm hekimlerce reccedilete

edilebilir Bu gruplar arasında ilaccedil değişimi

gereken hallerde veveya bu ilaccedilların 6 aydan

uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda

psikiyatri uzman hekimlerince veya psikiyatri

uzman hekimlerince duumlzenlenen uzman

hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

Sayfa 10 43

karşılanır SNRI SSRE RIMA NASSA

grubu antidepresanlar psikiyatri noumlroloji

geriatri uzman hekimlerinden biri tarafından

veya bu hekimlerden biri tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilebilir

Bupropiyon HCl ve agomelatin yanlızca

major depresif bozukluk tedavisinde

psikiyatri veya noumlroloji uzman hekimleri

tarafından veya bu hekimler tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilir

karşılanır SNRI SSRE RIMA NASSA

grubu antidepresanların psikiyatri noumlroloji

veya geriatri uzman hekimlerinden biri

tarafından reccedilete edilmesi veya bu uzman

hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen

uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde 6 aydan

uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda

ise psikiyatri uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi veya psikiyatri uzman hekimlerince

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

Bupropiyon HCl vortioksetin ve agomelatin

iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca orta-ağır depresif

bozukluk tedavisinde psikiyatri uzman

hekimleri tarafından veya psikiyatri uzman

hekimlerince duumlzenlenen uzman hekim

raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin

kullanım ilkeleri

(2) Yeni nesil (atipik) antipsikotiklerin

(klozapin olanzapin risperidon amisuumllpirid

ketiapin ziprosidon aripiprazol zotepine

sertindol paliperidon) ve kombinasyonlarının

oral formları psikiyatri veya noumlroloji uzman

hekimleri tarafından veya bu hekimlerce

duumlzenlenecek uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilebilir

Klozapin en fazla 1 aylık dozda reccedilete

edilebilir

422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin

kullanım ilkeleri

(2) Klozapin olanzapin risperidon

amisuumllpirid ketiapin ziprosidon aripiprazol

zotepine sertindol veya paliperidon iccedileren

uumlruumlnlerin psikiyatri uzman hekimlerince veya

psikiyatri uzman hekimlerince duumlzenlenecek

uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Klozapin etken maddeli

ilaccedillar iccedilin duumlzenlenen reccediletelerde en fazla 1

aylık ilaccedil bedeli Kurumca karşılanır

428A - Enteral beslenme uumlruumlnleri

(3) Malnuumltrisyon tanımı raporda belirtilmek

kaydıyla

a) Erişkinlerde

2) ldquoSubjektif global değerlendirme

kategorisirdquo C veya D olanlar veya

428A - Enteral beslenme uumlruumlnleri

(3) Malnuumltrisyon tanımı raporda belirtilmek

kaydıyla

a) Erişkinlerde

2) ldquoSubjektif global değerlendirme

kategorisirdquo C veya D olanlar (Diyetetik

tedaviler veveya obezite cerrahisi sonucu

oluşan kilo kayıpları istemli kilo kaybı olarak

değerlendirilir) veya

Sayfa 11 43

4210B-2 - Rapor ve reccedileteleme koĢulları

(1) Hasta adına en az biri ccedilocuk metabolizma

veya ccedilocuk endokrinoloji ve metabolizma

uzman hekimi olmak kaydıyla

gastroenteroloji veya noumlroloji veya nefroloji

uzman hekimlerince duumlzenlenen sağlık kurulu

raporuna istinaden bu hekimlerce bu

hekimlerin bulunmadığı yerlerde ise ccedilocuk

sağlığı ve hastalıkları veya iccedil hastalıkları

uzman hekimlerince reccedilete edilmesi halinde

bedeli Kurumca karşılanır Raporda teşhis

başlangıccedil ve devam kriterkriterleri ile ilgili

tuumlm bilgiler yer alır Rapor suumlresi 6 aydır

4210B-2 - Rapor ve reccedileteleme koĢulları

(1) Hasta adına en az biri ccedilocuk metabolizma

veya endokrinoloji ve metabolizma uzman

hekimi olmak kaydıyla gastroenteroloji veya

noumlroloji veya nefroloji uzman hekimlerince

duumlzenlenen sağlık kurulu raporuna istinaden

bu hekimlerce bu hekimlerin bulunmadığı

yerlerde ise ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya

iccedil hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedeli Kurumca karşılanır

Raporda teşhis başlangıccedil ve devam

kriterkriterleri ile ilgili tuumlm bilgiler yer alır

Rapor suumlresi 6 aydır

4212B - Spesifik

olmayangammapolivalan

immuumlnglobulinler (IVIg ve subcutan

immunglobulinler)

(1) Aşağıda yer alan endikasyonlar iccedilin

1 yıl suumlreyle duumlzenlenen uzman hekim

raporuna istinaden ilgili uzman hekimlerce 1

aylık dozda reccedilete edilebilir Bu

endikasyonlar iccedilin Sağlık Bakanlığı

endikasyon dışı ilaccedil kullanım onayı aranmaz

4212B - Spesifik

olmayangammapolivalan

immuumlnglobulinler (IVIg ve subcutan

immunglobulinler)

(1) Aşağıda yer alan endikasyonlar iccedilin

1 yıl suumlreyle duumlzenlenen yukarıdaki

bentlerde belirtilen ilgili uzman hekim

raporuna istinaden ilgili bentlerde belirtilen

uzman hekimlerce 1 aylık dozda reccedilete

edilebilir Bu endikasyonlar iccedilin Sağlık

Bakanlığı endikasyon dışı ilaccedil kullanım onayı

aranmaz

42131 - Kronik Hepatit B tedavisi

(3) Erişkin hastalarda oral antiviral tedaviye

guumlnde 100 mg lamivudin 600 mg telbivudin

245 mg tenofovir disoproksil fumarat 05 mg

entekavir veya 25 mg tenofovir alafenamid

fumarat ile başlanır Tenofovir alafenamid

fumaratın yalnızca aşağıda tanımlı hastalarda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

1- Kronik steroid veya kemik mineral

dansitesini etkileyen ilaccedil kullanımı olan veya

travma ilişkili olmayan kemik kırığı oumlykuumlsuuml

veya osteoporozu olan hastalar

42131 - Kronik Hepatit B tedavisi

(3) Erişkin hastalarda oral antiviral tedaviye

guumlnde 100 mg lamivudin 600 mg telbivudin

245 mg tenofovir disoproksil fumarat 05 mg

entekavir veya 25 mg tenofovir alafenamid

fumarat ile başlanır Tenofovir alafenamid

fumaratın yalnızca aşağıda tanımlı hastalarda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

1- Kronik steroid kullanımı olan veya travma

ilişkili olmayan kemik kırığı oumlykuumlsuuml veya

osteoporozu olan hastalar veya

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(1) Genotip 1 hastalarda tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Ombitasvir + Paritaprevir +

Ritonavir) + Dasabuvir+Ribavirin ile tedavi

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(1) Genotip 1 hastalarda tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Ombitasvir + Paritaprevir +

Ritonavir ) + Dasabuvir+Ribavirin ile tedavi

Sayfa 12 43

suumlresi toplam 12 haftadır

suumlresi toplam 12 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 8 haftadır

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(1) Genotip 1 hastalarda tedavi

b) Sirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Child-Pugh A) (Ombitasvir+

Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir+Ribavirin

ile toplam tedavi suumlresi 24 haftadır

2- Genotip 1b (Child-Pugh A) (Ombitasvir+

Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir ile tedavi

suumlresi toplam 8 veya 12 haftadır

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(1) Genotip 1 hastalarda tedavi

b) Sirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Child-Pugh A) (Ombitasvir+

Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir+Ribavirin

ile toplam tedavi suumlresi 24 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 haftadır

2- Genotip 1b (Child-Pugh A) (Ombitasvir+

Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir ile tedavi

suumlresi toplam 8 veya 12 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 haftadır

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(4) Genotip 4 hastalarda tedavi

a) Nonsirotik hastalarda ve Sirotik (Child-

Pugh A) hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile toplam tedavi suumlresi 12 haftadır

b) Sirotik (Child-Pugh B veya Child-Pugh C)

hastalarda

(Sofosbuvir+Ledipasvir)+Ribavirin ile tedavi

suumlresi toplam 12 haftadır

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(4) Genotip 4 hastalarda tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile toplam tedavi suumlresi 12 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 8 haftadır

b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile toplam tedavi suumlresi 12 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 haftadır

c) Sirotik (Child-Pugh B veya Child-Pugh C)

hastalarda

(Sofosbuvir+Ledipasvir)+Ribavirin ile tedavi

suumlresi toplam 12 haftadır

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

1- Genotip 1a

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 12

haftadır (Yalnızca daha oumlnce Peginterferon

veya Peginterferon+Ribavirin deneyimli

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

1- Genotip 1a

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 12

hafta ya da NS5A inhibitoumlruuml naiv olan

hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir) ile

Sayfa 13 43

hastalarda kullanılır)

2- Genotip 1b

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır

(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

tedavi suumlresi toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml

deneyimli olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 16 haftadır (Yalnızca daha oumlnce

Peginterferon veya Peginterferon+Ribavirin

deneyimli hastalarda kullanılır)

2- Genotip 1b

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da

NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli

olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)

ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca

daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi

b) Sirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Child-Pugh A)

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 24

haftadır (Yalnızca daha oumlnce Peginterferon

veya Peginterferon+Ribavirin deneyimli

hastalarda kullanılır

2- Genotip 1b (Child-Pugh A)

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır

(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi

b) Sirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Child-Pugh A)

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 24

hafta ya da NS5A inhibitoumlruuml naiv olan

hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir) ile

tedavi suumlresi toplam 12 hafta NS5A

inhibitoumlruuml deneyimli olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 16 haftadır (Yalnızca daha oumlnce

Peginterferon veya Peginterferon+Ribavirin

deneyimli hastalarda kullanılır

2- Genotip 1b (Child-Pugh A)

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da

NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli

olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)

ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca

daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

Sayfa 14 43

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır

(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da

NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli

olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)

ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca

daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır

(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da

NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli

olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)

ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca

daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ı) Dasatinib ve nilotinib

a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin

hastaların tedavisinde

6) Dasatinib ve nilotinib kombine olarak

kullanılamayacaktır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ı) Dasatinib bosutinib ve nilotinib

a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin

hastaların tedavisinde

6) Dasatinib bosutinib ve nilotinib kombine

olarak kullanılamayacaktır

7) Bosutinib daha oumlnce en az iki basamak

tirozin kinaz inhibitoumlruuml (imatinib dasatinib

veya nilotinib) tedavisi alıp direnccedil veya

intolerans gelişmiş olan kronik faz (KF)

akselere faz (AF) veya blastik faz (BF)

Philadelphia kromozomu pozitif (PH+)

kronik miyeloid loumlsemisi olan yetişkin

hastaların tedavisinde veya komorbiditeleri

nedeniyle nilotinib ya da dasatinib

Sayfa 15 43

kullanamayacak hastalarda ikinci basamak

tedavide bu durumların belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı en

fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

dayanılarak tıbbi onkoloji veya hematoloji

uzman hekimleri tarafından reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır Direnccedil

veya intolerans gelişmesi durumu yukarıda

yer alan esaslara goumlre uygulanır

YENĠ EKLENDĠ

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

p) Everolimus

4) Rezeke edilemeyen metastatik veya lokal

ilerlemiş hastalığı olan gastrointestinal (GI)

veya akciğer koumlkenli progresif iyi derecede

diferensiasyon goumlsteren fonksiyonel olmayan

performans skoru 0-1 olan fonksiyonel

olmayan noumlroendokrin tuumlmoumlrleri (NET)

bulunan erişkin hastalarda en az bir basamak

tedavi sonrasında (radyoaktif işaretli octreotid

uygulanmışsa en az 6 ay geccedilmiş olması

veveya kemoembolizasyon yapılmışsa en az

6 ay geccedilmiş olması veveya karaciğer

metastazında radyofrekans ablasyon

yapılmışsa en az 2 ay geccedilmesi koşulunda) en

az bir tıbbi onkoloji uzmanının bulunduğu

tedavi protokoluumlnuuml de goumlsterir en fazla 6 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak

tıbbi onkoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

5) Daha oumlnce relapsmetastatik meme kanseri

iccedilin sadece bir seri kemoterapi ve bir seri

non-steroidal aromataz inhibitoumlruuml kullanmış

ve sonrasında progresyon goumlstermiş HER

2neu negatif postmenopozal semptomatik

visseral hastalığı olmayan hormon reseptoumlruuml

kuvvetli pozitif (ge40) hastalarda sadece

exemestanla birlikte progresyona kadar

kullanılması ve en az bir tıbbi onkoloji

uzmanının bulunduğu tedavi protokoluumlnuuml de

goumlsterir en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna dayanılarak tıbbi onkoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

Sayfa 16 43

6) Cerrahi tedaviye uygun olmayan tuberoz

skleroz kompleks (TSC) ile ilişkili

subependimal dev huumlcreli astrositom (SEGA)

hastaları iccedilin en az bir ccedilocuk hematolojisi ve

onkolojisi uzman hekimi veya erişkin

onkoloji uzman hekiminin yer aldığı en fazla

3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak

ccedilocuk hematolojisi ve onkolojisi uzman

hekimleri veya erişkin onkoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda

tedavinin devamı iccedilin yapılan

değerlendirmede radyolojik ve klinik olarak

iyileşme olduğunun goumlruumllmesi ve bu

durumun duumlzenlenecek raporlarda

belirtilmesi halinde tedaviye devam edilir

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

aa) Beksaroten

1) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin

hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III

IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt

bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji

hematoloji veya dermatoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak uzman

hekimlerce reccedilete edilir

2) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil

kullanılması gerektiğinde bu durumun

raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-

Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo

maddesi koşulları aranmaz

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

aa) Beksaroten

1)Beksaroten oral

a) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin

hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III

IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt

bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji

hematoloji veya dermatoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak uzman

hekimlerce reccedilete edilir

b) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil

kullanılması gerektiğinde bu durumun

raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-

Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo

maddesi koşulları aranmaz

YENĠ EKLENDĠ

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

aa) Beksaroten

2) Beksaroten topikal

a) Diğer terapilerden sonra refrakter veya

kalıcı hastalığı olan veya diğer tedavileri

tolere edemeyen Evre IA veya Evre IB

kutanoumlz T-huumlcreli lenfoma hastalarının

kutanoumlz lezyonlarının topikal tedavisinde

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır En az bir dermatoloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 ay suumlreli sağlık kurulu

Sayfa 17 43

raporuna dayanılarak dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen en az 3 dermatoloji uzmanının

yer aldığı en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında dermatoloji uzman hekimleri

tarafından reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda

tedavinin devamı iccedilin yapılan

değerlendirmede iyileşme olduğunun

goumlruumllmesi ve bu durumun duumlzenlenecek

raporlarda belirtilmesi halinde tedaviye

devam edilir

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ccedilccedil) Ruksolitinib

1) Primer miyelofibrosis post polistemik

miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi

sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda

splenomegaliye bağlı semptomların

tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml

taşıyan hastalarda kullanılır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ccedilccedil) Ruksolitinib

1) Primer miyelofibrosis post polistemik

miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi

sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda

splenomegaliye bağlı semptomların

tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml

taşıyan hastalarda ilaca başlanır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

vv) Ġbrutinib

2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)

tedavisinde en az 3 seri rituksimab ve

alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks

gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya

otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen

hastalarda kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

vv) Ġbrutinib

2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)

tedavisinde en az 3 kuumlr rituksimab ve

alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks

gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya

otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen

hastalarda kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4215D-1- Dabigatran rivaroksaban

edoksaban ve apiksaban

(4) Dabigatran rivaroksaban edoksaban ve

apiksaban etken maddeli ilaccedilların kombine

olarak kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanmaz

4217A ndash Osteoporoz

(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab

a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca

bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli

4217A ndash Osteoporoz

(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab

a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca

bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli

Sayfa 18 43

yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu

durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve

rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve

travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu

rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu

durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve

rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve

travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu

rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan

ldquoHipereozinofilik Persistan Astımrdquo tanılı

hastalarda

1) 12 yaş ve uumlzerinde

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan

ldquoHipereozinofilik Ağır Persistan Astımrdquo tanılı

hastalarda

1) Yetişkinlerde

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti

sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak immuumlnoloji ve

alerji hastalıkları uzman hekimleri tarafından

reccedilete edilmesi halinde bedeli oumldenir

c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

hizmeti sunucularında 16 ncı haftada

değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun

goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en

az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman

hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile

immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilmesi halinde

bedeli oumldenir

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti

sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlğuumls

hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete

edilmesi halinde bedeli oumldenir

c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

hizmeti sunucularında 16 ncı haftada

değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun

goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en

az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman

hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile

goumlğuumls hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete

edilmesi halinde bedeli oumldenir

4224A - Astım tedavisinde

(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) ve inhale kortikosteroidler (İKS)

gruplarında mono olarak yer alan uumlruumlnlerin

tek başına veya birlikte reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(5) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili

solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono

veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

Sayfa 19 43

YENĠ EKLENDĠ

bedeli Kurumca karşılanır

(6) Aynı reccediletede bulunan inhale

kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz

kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) ve inhale kortikosteroidlerin (İKS)

mono veya sabit doz kombinasyonu

gruplarında yer alan uumlruumlnlerin diğer şekillerde

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

(8) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini

(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-

agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili

antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine

olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile

nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale

kortikosteroidler (İKS) 4224A numaralı

maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(1) Formeterol

salmeterol indakaterol glikopironyum

tiotropium ve vilanterol+flutikazon

vilanterol+umeklıdınyum

tiotropium+olodaterol kombinasyonları

goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls cerrahisi iccedil

hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya

kardiyoloji uzman hekimleri tarafından veya

bu uzman hekimlerden biri tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak diğer hekimlerce de reccedilete

edilebilir

(2) Formeterol ve salmeteroluumln inhaler

kortikosteroidlerle kombinasyonları iccedil

hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları

goumlğuumls hastalıkları ve goumlğuumls cerrahisi uzman

hekimleri tarafından veya bu uzman

hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(1) Formeterol salmeterol ve bunların inhaler

kortikosteroidlerle kombinasyonları

indakaterol glikopironyum tiotropium

vilanterol+flutikazon vilanterol

+umeklidinyum tiotropium+olodaterol

beklometazon+formoterol+glikopronyum

veya flutikazon

furoat+umeklidinyum+vilanterol etken

maddeli ilaccedillar goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls

cerrahisi iccedil hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya kardiyoloji uzman hekimleri

tarafından veya bu uzman hekimlerden biri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(2) Beklometazon+formoterol+glikopronyum

etken maddelerini sabit dozda iccedileren veya

flutikazon furoat+umeklidinyum+vilanterol

etken maddelerini sabit doz kombinasyonu

şeklinde iccedileren uumlruumlnlerin

a) En az 3 ay suumlreyle inhale kortikosteroid

Sayfa 20 43

uzman hekim raporuna dayanılarak diğer

hekimlerce de reccedilete edilebilir

(İKS) ve uzun etkili solunum yolu beta-

agonistleri (LABA) ile tedavi edildiği halde

yeterli yanıt alınamayan sık atak geccediliren

(yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1 ve uumlzeri yatarak

tedavi) ve dispnesi olan (mMrc 2 ve uumlzeri

veya CAT skoru 10 ve uumlzeri) orta-ağır kronik

obstruumlktif akciğer hastalığı (KOAH) olan

erişkin hastaların idame tedavisinde

kullanılmaları ve bu durumların uzman hekim

raporunda belirtilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

b) Birbirleri ile veya uzun etkili solunum yolu

beta-agonistleri (LABA) obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidler (İKS) ile kombine olarak

kullanılmaları halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

YENĠ EKLENDĠ

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidler (İKS) gruplarında mono

olarak yer alan uumlruumlnlerin tek başına veya

birlikte reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır (LABA+LAMA+İKS)

şeklinde mono uumlruumlnlerle veya sabit doz

kombinasyonlarla yapılacak uumlccedilluuml

kombinasyon tedavilerin en az 3 ay suumlreyle

inhale kortikosteroid (İKS) ve uzun etkili

solunum yolu beta-agonistleri (LABA) ile

tedavi edildiği halde yeterli yanıt alınamayan

sık atak geccediliren (yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1

ve uumlzeri yatarak tedavi) ve dispnesi olan

(mMrc 2 ve uumlzeri veya CAT skoru 10 ve

uumlzeri) orta-ağır kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) olan erişkin hastaların

idame tedavisinde kullanılmaları ve bu

durumların uzman hekim raporunda

belirtilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

(5) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini

Sayfa 21 43

(LABA) ve inhale kortikosteroidi (İKS)

kombine olarak iccedileren uumlruumlnlerin

(LABA+İKS) tek başına veya obstruumlktif

solunum yolu hastalıklarında kullanılan uzun

etkili antikolinerjik maddeyi iccedileren uumlruumlnler

(LAMA) ile birlikte reccedilete edilmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

(6) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini

(LABA) ve obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjik maddeyi (LAMA) kombine

olarak iccedileren uumlruumlnlerin (LABA+LAMA) tek

başına veya inhale kortikosteroid iccedileren

uumlruumlnler (İKS) ile birlikte reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidlerin (İKS) mono veya sabit

doz kombinasyonu gruplarında yer alan

uumlruumlnlerin diğer şekillerde reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili

solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono

veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(9) Aynı reccediletede bulunan obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikleri (LAMA) mono veya sabit

doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(10) Aynı reccediletede bulunan inhale

kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz

kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(11) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini

(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-

agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili

antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine

Sayfa 22 43

olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile

nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale

kortikosteroidler (İKS) 4224B numaralı

maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(1) Yeni nesil antiepileptikler (lamotrigin

topiramat vigabatrin levatirasetam

gabapentin) noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel

tıp ve rehabilitasyon ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları psikiyatri uzman hekimleri

tarafından veya bu uzman hekimler

tarafından duumlzenlenen ilaccedil kullanım dozu ve

suumlresini belirten uzman hekim raporuna

dayanılarak diğer hekimler tarafından da

reccedilete edilebilir

(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil) ve

zonisamit noumlroloji uzman hekimi tarafından

veya bu uzman hekimce duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimler tarafından reccedilete edilebilir

(3) Pregabalin (kombinasyonları dahil)

yaygın anksiyete bozukluğu endikasyonunda

oumldenmez

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(1) Yeni nesil antiepileptiklerin (lamotrigin

topiramat vigabatrin levatirasetam) noumlroloji

beyin cerrahisi ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları

veya psikiyatri uzman hekimleri tarafından

veya bu uzman hekimlerden biri tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(2) Zonisamit etken maddeli ilaccedilların noumlroloji

uzman hekimleri tarafından veya bu uzman

hekimler tarafından duumlzenlenen 1 yıl suumlreli

uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(3) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen en

az bir noumlroloji uzman hekiminin yer aldığı 1

yıl suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden

noumlroloji uzman hekimlerince reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono veya

sabit doz kombinasyonlarının yaygın

anksiyete bozukluğu endikasyonunda

bedelleri Kurumca karşılanmaz

YENĠ EKLENDĠ

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(5) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen en az bir noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 1 yıl suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden noumlroloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

Sayfa 23 43

4227Ccedil - Human albumin kullanım

ilkeleri

(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca

yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin

duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman

hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar

sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde

belirtilir

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli

resmi sağlık kurumunca temin edilememesi

durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi

protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin

25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman

hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk

dozda ldquoEczanemizde Yoktur Yatan

Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve başhekimlik

onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi kaydıyla

karşılanır ve oumldenen tutar ilgili sağlık

kurumunun alacağından Tebliğin 412

numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir

(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli

yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı

aranmaz

4227Ccedil - Human albumin kullanım

ilkeleri

(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca

yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin

duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman

hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar

sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde

belirtilir

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli

resmi sağlık kurumunca temin edilememesi

durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi

protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin

25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman

hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk

dozda ldquoYatan Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve

başhekimlik onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi

kaydıyla karşılanır ve oumldenen tutar ilgili

sağlık kurumunun alacağından Tebliğin 412

numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir

(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli

yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı

aranmaz

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(5) Bağ dokusu hastalıklarına (skleroderma

gibi) sekonder pulmoner hipertansiyon

hastalarında yukarıdaki uzman hekimlerden

birinin yer aldığı sağlık kurulu raporuna

istinaden bu hekimler veya romatoloji ile

klinik immunoloji uzman hekimleri

tarafından reccedilete edilir

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil riociguat

seleksipag tadalafil ve ambrisentan

kullanım ilkeleri

(5) Seleksipag yalnızca endotelin reseptoumlr

antagonisti (ERA) veveya fosfodiesteraz Tip

5 (PDE-5) inhibitoumlruuml ile tedavinin yetersiz

olduğu hastalarda kombinasyon tedavisi

şeklinde kullanılması halinde (iloprost

trometamol (inhaler formu) ile birlikte

kullanımı hariccedil olmak uumlzere) bedelleri

Kurumca karşılanır

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(7) Sildenafil ve tadalafil kombine

kullanılamaz

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(7) Sildenafil riociguat ve tadalafil kombine

kullanılamaz

Sayfa 24 43

YENĠ EKLENDĠ

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(8) İloprost trometamol (inhaler formu) ve

seleksipag kombine kullanılamaz

4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Bevacizumab ranibizumab aflibersept

deksametazon intravitreal implant ve

verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında 3 goumlz

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı 3 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden goumlz

hastalıkları uzman hekimlerince uygulanması

ve aşağıda yer alan kurallar ccedilerccedilevesinde

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların

kombine olarak kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanmaz Farklı goumlze

kullanımlar kombine kullanım olarak

değerlendirilmez

4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Anti-VEGF ilaccedillar (bevacizumab

ranibizumab aflibersept) deksametazon

intravitreal implant veya vertaporfin etkin

maddelerini iccedileren ilaccedillar uumlccediluumlncuuml basamak

sağlık kurumlarında uygulanması ve reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

a) Başlangıccedil tedavilerinde yuumlkleme dozları

accedilısından bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

iccedilin goumlz hastalıkları uzman hekimi tarafından

1 ay suumlreli tek hekim raporu ile guumlnuumlbirlik

tedavi kapsamında diğer etkin maddeli ilaccedillar

iccedilinse 3 goumlz hastalıkları uzman hekiminin yer

aldığı 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden goumlz hastalıkları uzman hekimlerince

uygulanması ve aşağıda yer alan kurallar

ccedilerccedilevesinde reccedilete edilmesi ve ayakta

tedaviler kapsamında ilaccedilların aylık olarak

temini halinde bedelleri Kurumca karşılanır

b) İdame tedavilerde deksametazon

intravitreal implant ve vertaporfinetkin

maddeli ilaccedillar hariccedil olmak uumlzere yuumlkleme

dozu sonrası (3 doz olarak uygulanarak

tamamlanacak) bevacizumab etkin maddeli

etkin maddeli ilaccedil iccedilin goumlz hastalıkları uzman

hekimi tarafından 1 ay suumlreli tek hekim

raporu ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında

diğer etkin maddeli ilaccedillar iccedilinse 3 goumlz

hastalıkları uzman hekimi tarafından 1 ay

suumlreli sağlık kurulu raporu duumlzenlenecek ve

bir oumlnceki muayene bulguları esas alınmak

kaydıyla Tebliğde belirtilen dayanağı

kriterlere de yer verilerek tedaviye yanıtına

ilişkin değerlendirme her raporda belirtilecek

şekilde ayakta tedaviler kapsamında ve

ilaccedilların aylık olarak temini halinde Kurumca

Sayfa 25 43

karşılanır

c) İlk defa tedaviye başlayan hastalar ile ilaccedil

değişimi gereken idame tedavilerinde

kullanılacak etkin maddeler accedilsından

yuumlkleme dozlarının tamamlanması esastır

Duumlzenlenecek elektronik retccedile veya tek

hekim raporusağlık kurulu raporunda

yuumlkleme dozu yapılacak ilacın kaccedilıncı doz

olduğu belirtilecektir

ccedil) Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların aynı

anda aynı goumlzde kombine olarak kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

Farklı goumlze kullanımlar kombine kullanım

olarak değerlendirilmez

(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme

keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus

Fluorescein Anjiografi (FFA)

(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens

Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye

yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır

(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme

keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus

Fluorescein Anjiografi (FFA)

(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens

Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye

yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır

(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik

değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir

a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme

keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme

keskinliğinin azalması veya

b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya

c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması

(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik

değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir

a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme

keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme

keskinliğinin azalması veya

b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya

c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması

(4) İlk defa tedavi alacak hastalarda

ameliyathane koşullarında steril şartlarda

hazırlanacak bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında tedaviye

başlanacaktır

(4) Tedavinin etkinliğine youmlnelik

değerlendirme kriterlerinin tamamı yuumlkleme

dozu uygulamalarında ilk muayene

değerlendirme kriteriyle idame tedavilerde

bir oumlnceki muayenede tespit edilen

değerlendirme kriteriyle mukayese edilerek

raporda belirtilecektir

(5) Tedavinin başladığı veya idame tedaviye

geccedilildiği tarihte yuumlruumlrluumlkte bulunan Tebliğde

belirtilmiş OKT bulgularına goumlre tedavi

goumlrmekte olan hastaların halihazırdaki

OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması durumunda

tedaviyi yuumlruumltuumllen hekim tarafından ldquohastanın

Sayfa 26 43

tedaviye yanıt verdiğininrdquo raporda

belirtilmesi kaydıyla mevcut anti-VEGF ilaccedil

ile tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr

(5) İntravitreal bevacizumab enjeksiyonu

yuumlkleme dozu en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada

bir her uygulamada 125 mg01 mlrsquodir

Ardışık olarak yapılan 3 uygulama sonrasında

tedavinin etkinliği değerlendirilecek ve

başlangıccedil değerlerine goumlre etkinlik duumlzeyi

sağlık raporunda belirtilecektir İntravitreal

bevacizumab enjeksiyonu devam dozları ve

pozolojisi uygulamayı yapan hekim

tarafından belirlenerek duumlzenlenecek sağlık

kurulu raporunda belirtilecektir Tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda tedaviler gerekmesi halinde

deksametazon intravitreal implant

ranibizumab aflibersept veya verteporfin

etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla ayakta

tedavi kapsamında suumlrduumlruumllecektir

(6) İntravitreal bevacizumab guumlnuumlbirlik

tedavi kapsamında uygulanacak olup

yuumlkleme dozu 4-6 hafta arayla ardışık 3 doz

olarak 125 mg 005 mlrsquodir Ayrıca tedaviyi

duumlzenleyen hekim tarafından farklı dozlarda

(25 mg 01 ml veya 125 mg 01 ml)

kullanımı da muumlmkuumlnduumlr İntravitreal

bevacizumab idame tedavilerinde doz ve

pozoloji uygulamayı yapan hekim tarafından

belirlenerek duumlzenlenecek sağlık raporunda

belirtilecektir Tedaviye cevapsızlıkyetersiz

cevap alınması durumunda tedaviler

gerekmesi halinde deksametazon intravitreal

implant ranibizumab aflibersept veya

verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla

ayakta tedaviler kapsamında suumlrduumlruumllebilir

(6) Hacirclihazırda ranibizumab veya aflibersept

etkin maddelerini iccedileren ilaccedillar ile tedavileri

devam etmekte olan hastalarda ilaccedil değişimi

gerekmesi halinde en az 3 ay suumlreyle

bevacizumab etkin maddeli ilaccedil uygulaması

ile tedaviye devam edilecektir

(7) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu tamamlanmak

suretiyle devam edilecektir Bevacizumab

etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye yuumlkleme dozu yapılarak devam

edilebilir

(7) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda

yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin

maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil

bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda

yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin

maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil

bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedillarda 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir

yuumlkleme dozu ile tedaviye başlanır Diyabetik

Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu 5 ay suumlreyle de

uygulanabilecektir Ranibizumab veya

aflibersept etkin maddeli ilaccedillarla tedaviye

Sağlık Bakanlığınca ruhsatlı endikasyonunda

belirtilen suumlrelerden daha uzun suumlreyle ara

verilmesi durumunda Sağlık Bakanlığı

endikasyon dışı ilaccedil kullanımı onayı alınması

(9) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedillarda yuumlkleme dozu 4-6 hafta

arayla ardışık 3 doz uygulamadır Diyabetik

Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme 5 doz olarak da

uygulanabilir Anti-VEGF ajanlar ile

yuumlkleme dozu tamamlandıktan sonra idame

tedaviler hekim tarafından belirlenecek

aralıklarda sağlanacak tekrar ilaccedil gereksinimi

durumunda son kullanılan etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye devam edilebilir

Sayfa 27 43

ve onay tarih ve sayısının sağlık kurulu

raporunda belirtilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(9) Ranibizumab ve aflibersept etkin maddeli

ilaccedillar arasında ilaccedil değişimi gereken hallerde

tedaviye en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir

bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile devam

edilecek olup bevacizumab etkin maddeli

ilaccedilla tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap

alınması durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye yuumlkleme dozu yapılmaksızın

devam edilebilecektir

KALDIRILDI

YENĠ EKLENDĠ

(10) Deksametazon intravezikal implant etkin

maddeli ilacı anti-VEGF ilaccedillar ile aynı goumlze

aynı guumlnde uygulanmaması kaydıyla yılda en

fazla 4 defa kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Aynı goumlze ardışık

uygulanacak deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedil iccedilin iki uygulama

arasındaki suumlre en az 3 ay olmalıdır İki doz

arasındaki suumlre tedaviyi yuumlruumlten hekim

tarafından belirlenir Deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye yanıt alınan durumlarda ant-VEGF

ilaccedillar kullanılırken veya kullanılmaksızın

tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr

YENĠ EKLENDĠ

(11) Retinal ven tıkanıklığı ve diyabetik

makuumller oumldem tanılı glokomun eşlik ettiği

hastalarda bevasizumab ile yuumlkleme dozu

sonrası yetersiz cevap alınması durumunda

bu durumun sağlık raporunda belirtilmesi

kaydı ile deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil kullanılmaksızın

ranibizumab veya aflibersept ile tedaviye

devam edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

(12) Anti-VEGF ilaccedillarla yuumlkleme dozu

sonrası anti-VEGF ilaccedilların idame tedavisi

sırasında ve anti-VEGF ilaccedil kullanımının

kontrendike olduğu durumlarının herhangi

birinde deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilacın kullanılması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır Retinal ven

Sayfa 28 43

tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi

tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile

tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil

kullanımına ara verilmiş hastalarda

hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil

gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım

tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye devam edilir

YENĠ EKLENDĠ

(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının

kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde

geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro

vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon

oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık

kurulu raporunda mutlaka belirtilir

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile

verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin

sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay

suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu

suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli

ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda ranibizumab veya aflibersept

etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml

hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde

huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması

gerekmektedir

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda veya glokomun eşlik ettiği

hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde

tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri

ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir

Sayfa 29 43

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya

mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1

defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin

PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)

riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi

sonucunun negatif olduğunun raporda

belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi

boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda

test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif

olması halinde tedavi sonlandırılır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

Sayfa 30 43

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi

fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve

reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları

romatoloji ortopedi geriatri veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzman hekimi tarafından veya bu uzman

hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman

hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce

reccedilete edilebilir

(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

romatoloji anestezi ve reanimasyon

immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp

ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin

cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu

uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilebilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel

tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve

zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi

hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve

rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi

uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı

3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden

bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak

krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık

deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra

herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya

takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)

veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin

semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin

cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon

anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt

hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimi

tarafından veya bu uzman hekimlerden

birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna

Sayfa 31 43

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit

osteoartrit kas ve eklem ağrılarının

semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik

tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı en

fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman

hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı

ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın

ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her

bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi

halinde Kurumca bedeli karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca

belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen

uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek

seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise

ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli

Sayfa 32 43

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az

birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve

ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir

cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman

hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna

istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu

yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve

Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında en az birisi ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve

travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi

uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden

oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt

dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak

ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi

Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi

tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak

resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

Sayfa 33 43

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml

basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma

hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer

aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce

veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk

sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4258- Pimekrolimus ve takrolimus

(topikal formları) kullanım ilkeleri

(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya

kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım

gereken hallerde dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora

istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm

hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken

hallerde dermatoloji uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

Sayfa 34 43

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır EK-4C

Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C

Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların

(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan

eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak

uumlzere) Kurumca değerlendirmeye

alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi

sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu

raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma

ibraz edilmesi gerekmektedir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt

virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar

iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde

olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak

10 veya 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on

doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu

kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara

kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

Sayfa 35 43

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan

ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat

alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11

+ 17 ilave iskonto) uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11 + 29

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre

fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto

11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave

iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

41 iskonto (baz iskonto 11+30

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41

iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar

ile jenerik ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik

ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

Sayfa 36 43

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan

uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik

uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi

mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

Sayfa 37 43

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli

uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan

vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin

yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri

pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri

reccediletesine yazılabilir

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman

hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara

vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız

kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen

hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine

yazılabilir

EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ

A10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

A

10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

(1) Guumlnde en

fazla 4 (doumlrt)

adet olmak

uumlzere Kurumca

bedeli karşılanır

A10006

İDR

AR

TO

RB

AS

I

ST

ER

İL

MU

SL

UK

LU

2000 C

C

KALDIRILDI

A10007

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CE

RK

EK

İCcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

Sayfa 38 43

A10008

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CK

IZ İ

CcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH

endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat

YENĠ EKLENDĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

41012 Seleksipag

YENĠ EKLENDĠ

51 Astım (J45)

515 Mepolizumab

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915

maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915 ve

9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen (intratekal formları)

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen (intratekal formları)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

Sayfa 39 43

10111 Baklofen

10111 Baklofen (intratekal formları)

YENĠ EKLENDĠ

131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )

13114 İksekizumab

EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME

KURALLARI LĠSTESĠ

YENĠ EKLENDĠ

10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER

21 Siklopiroks

olamin

şampuan

formları

Yalnızca

dermatoloji

uzman hekimleri

tarafından reccedilete

edilmesi halinde

bedelleri

Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

13- DĠĞERLERĠ

121 8-

Metoksipsoralen

(topikal

formları)

Sadece

dermatoloji

uzman

hekimlerince

EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM

RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

Sayfa 40 43

YENĠ EKLENDĠ

371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin

erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik

psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı

erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil

disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine

yardımcı olarak kullanılması durumunda

uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna istinaden

uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek

doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda

devamında bu durum reccediletede belirtilerek en

fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince)

47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda

dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri

tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Tedavi altında iken karaciğer

demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık

veya serum ferritin lt300 mikrogramL

olduğunda tedavi sonlandırılır

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 2 uygulama yapılır)

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 4 uygulama yapılır)

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete

edilebilir

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim

raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis

tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince

duumlzenlenecek uzman hekim raporuna

istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

Sayfa 41 43

YENĠ EKLENDĠ

77 Fludrokortizon primer adrenokortikal

yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz

kaybettiren adrenogenital sendromda

glukokortikoid ile kombine olarak

kullanılması halinde endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimleri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

istinaden endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı

ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Primer (ccediloklu sistem

dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya

sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz

alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom

noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa

doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli

uzman hekim raporuna istinaden

endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

78 İntratekal baklofen oral baklofen veya

diğer oral antispastik ajanların etkili oral

dozları uygulandığında yanıt vermeyen

veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez

yan etkiler yaşayan spinal veya serebral

orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş

uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik

tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin

en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu

raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji

veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı

maddesinde yer alan esaslara goumlre)

EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE

BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil

hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi

iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

Sayfa 42 43

62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

YENĠ EKLENDĠ

621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

71 İnsan C proteini konsantresi en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay

suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi

hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım

dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna

istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman

hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda

a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan

hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve

kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde

veya

b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan

hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya

da cerrahi girişim uygulanacak olanlara

kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek

başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı

durumda veya kumarin tedavisinin

kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli

profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7

guumlnluumlk dozda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl

YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg

Sayfa 43 43

MADDE 66- Bu Tebliğin

a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı

tarihinde

e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler

1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya

pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde

2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi

bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde

3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde

() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra

f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci

maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve

(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra

g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)

bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra

ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde

yuumlruumlrluumlğe girer

Page 5: 01.02.2019 TARĠHLĠ SUT 04.09.2019 ... - saglikaktuel.com · Sayfa 4 / 43 malzemelerin, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB)/ Ürün Takip Sistemi (ÜTS)

Sayfa 5 43

c) Soumlz konusu malzemelerin kullanım

kurallarına uyulmaması nedeniyle oluşan

onarım masrafları Kurumca karşılanmaz Bu

amaccedilla Kurum arızanın meydana geliş

sebebini hekim raporu ile ihtiyaccedil duyulması

halinde ise hekim raporuna ek olarak teknik

servis raporu ile tespit eder

onarımı sağlanıncaya kadar satışı yapan firma

hastalara uumlcretsiz yedek cihaz temin etmek

zorundadır Garanti suumlresi dışında olan

cihazlarda ise bakım ve onarım sağlanıncaya

kadar Kurumun ilgili birimi varsa stoktan

hastaya yedek cihaz temini yapacak olup

stoklarda bulunmadığında bakım ve onarım

hizmeti satın alınan firma tarafından hastalara

uumlcretsiz yedek cihaz temin edilir

c) Soumlz konusu malzemelerin kullanım

kurallarına uyulmaması nedeniyle oluşan

onarım masrafları Kurumca karşılanmaz Bu

amaccedilla Kurum arızanın meydana geliş

sebebini hekim raporu ile ihtiyaccedil duyulması

halinde ise hekim raporuna ek olarak teknik

servis raporu ile tespit eder

YENĠ EKLENDĠ

3122- SoumlzleĢmeler kapsamında bedeli

karĢılanan tıbbi malzemelere iliĢkin sağlık

raporu ve reccedileteler

(5) SUT ve eki listelerde sağlık raporlarının

hangi basamak sağlık hizmeti sunucularınca

duumlzenleneceğine youmlnelik huumlkuumlm bulunmayan

suumlrekli kullanılan tıbbi malzemelerin

teminine ilişkin sağlık raporları ikinci veya

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti sunucularınca

duumlzenlenir

331 - Yara bakım uumlruumlnleri ve

Antimikrobiyal Oumlrtuumller

(1) Yara bakım uumlruumlnlerinin veya

antimikrobiyal oumlrtuumllerin bedelleri sağlık

kurulu raporuna istinaden Kurumca

karşılanır

331 - Yara bakım uumlruumlnleri

(1) Yara bakım uumlruumlnlerinin bedelleri sağlık

kurulu raporuna istinaden Kurumca

karşılanır

(2) Yara bakım uumlruumlnleri veya antimikrobiyal

oumlrtuumller iccedilin duumlzenlenecek sağlık kurulu

raporları

a) Yatarak tedavide takip ve tedaviyi yapan

uzman hekim ile genel cerrahi (Ek RG-

26112016- 29900 12 md Yuumlruumlrluumlk

25072016 ) geriatri ortopedi ve travmatoloji

ve plastik rekonstruumlktif ve estetik cerrahi

uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı

sağlık kurullarınca duumlzenlenecektir

331 - Yara bakım uumlruumlnleri

(2) Yara bakım uumlruumlnleri iccedilin duumlzenlenecek

sağlık kurulu raporları

a) Yatarak tedavide takip ve tedaviyi yapan

uzman hekim ile genel cerrahi (Ek RG-

26112016- 29900 12 md Yuumlruumlrluumlk

25072016 ) geriatri ortopedi ve travmatoloji

ve plastik rekonstruumlktif ve estetik cerrahi

uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı

sağlık kurullarınca duumlzenlenecektir

b) Ayakta tedavide resmi sağlık

Sayfa 6 43

b) Ayakta tedavide resmi sağlık

kurumkuruluşlarında genel cerrahi ortopedi

ve travmatoloji plastik rekonstruumlktif ve

estetik cerrahigeriatri uzman hekimlerinden

en az birinin yer aldığı sağlık kurullarınca

duumlzenlenecektir

kurumkuruluşlarında genel cerrahi ortopedi

ve travmatoloji plastik rekonstruumlktif ve

estetik cerrahigeriatri uzman hekimlerinden

en az birinin yer aldığı sağlık kurullarınca

duumlzenlenecektir

(3) Yara bakım uumlruumlnlerinin veya

antimikrobiyal oumlrtuumllerin kullanımına dair

duumlzenlenecek sağlık kurulu raporlarında hasta

kimlik bilgilerinin dışında

a) Etyolojik tanı (diyabetik ayak yarası vb)

b) Yara veveya yaraların anatomik

lokalizasyonu

c) Yara veveya yaraların ebatları

ccedil) Klinik bulgular (eksuumldasyon kavitasyon

enfeksiyon gibi oumlzellikler ayrıca

belirtilecektir)

d) Oumlncesinde medikal veveya cerrahi tedavi

uygulanıp uygulanmadığı

e) Tercih edilen yara bakım uumlruumlnuumlnuumln veya

antimikrobiyal oumlrtuumllerin tercih gerekccedilesi tipi

ebatları değiştirilme suumlresi bilgilerinin yer

alması zorunludur

331 - Yara bakım uumlruumlnleri

(3) Yara bakım uumlruumlnlerinin kullanımına dair

duumlzenlenecek sağlık kurulu raporlarında hasta

kimlik bilgilerinin dışında

a) Etyolojik tanı (diyabetik ayak yarası vb)

b) Yara veveya yaraların anatomik

lokalizasyonu

c) Yara veveya yaraların ebatları

ccedil) Klinik bulgular (eksuumldasyon kavitasyon

enfeksiyon gibi oumlzellikler ayrıca

belirtilecektir)

d) Oumlncesinde medikal veveya cerrahi tedavi

uygulanıp uygulanmadığı

e) Tercih edilen yara bakım uumlruumlnuumlnuumln tercih

gerekccedilesi tipi ebatları değiştirilme suumlresi

bilgilerinin yer alması zorunludur

(4) Sağlık kurulu raporunda belirtilen yara

bakım uumlruumlnuuml veya antimikrobiyal oumlrtuuml dışında

başka bir yara bakım uumlruumlnuuml veya

antimikrobiyal oumlrtuuml kullanılması gerektiğinde

gerekccedilesi ile birlikte yeniden sağlık kurulu

raporu duumlzenlenecektir

331 - Yara bakım uumlruumlnleri

(4) Sağlık kurulu raporunda belirtilen yara

bakım uumlruumlnuuml dışında başka bir yara bakım

uumlruumlnuuml kullanılması gerektiğinde gerekccedilesi ile

birlikte yeniden sağlık kurulu raporu

duumlzenlenecektir

(12) Ebatları 100 cm2 ye kadar (100 cm2

dacirchil) olan uumlruumlnler kuumlccediluumlk yara oumlrtuumlsuuml 101-

225 cm2 arası (225 cm2 dacirchil) olan uumlruumlnler

orta yara oumlrtuumlsuuml 226 cm2rsquonin uumlzerinde olan

uumlruumlnler buumlyuumlk yara oumlrtuumlsuuml olarak kabul edilir

KALDIRILDI

3335- ĠĢitme Cihazı ve Kulak Kalıbı

(5) İşitme cihazı bedelinin Kurumca

karşılanabilmesi iccedilin

d) İşitme eşikleri saf ses odyometri testi veya

davranım odyometri testi ile belirlenmiş ise

ilgili kulakta 500-1000-2000-4000 Hz

frekanslarında 26 dB ve uumlzerinde ABR ile

3335- ĠĢitme Cihazı ve Kulak Kalıbı

(5) İşitme cihazı bedelinin Kurumca

karşılanabilmesi iccedilin

d) İşitme eşikleri saf ses odyometri testi veya

davranım odyometri testi ile belirlenmiş ise

ilgili kulakta 500-1000-2000-4000 Hz

frekanslarında hava yolu saf ses

Sayfa 7 43

belirlenmiş ise elde edilen eşiklerin 30 dB ve

uumlzerinde olması gerekmektedir

ortalamasının 26 dB ve uumlzerinde ABR ile

belirlenmiş ise Tonal ve Klik ABRrsquode elde

edilen eşiklerin 30 dB ve uumlzerinde olması

gerekmektedir

3336-ĠĢitsel Ġmplantlar

3336B- Koklear Ġmplant

(1) Koklear implant bilateral ileri-ccedilok ileri

derecede sensoumlrinoumlral işitme kaybı olan ve

işitme cihazından yarar goumlrmeyen veya

Sağlık Bakanlığı İşitsel İmplantlar Bilimsel

Danışma Komisyonu tarafından koklear

implant yerleştirilmesi uygun goumlruumllen

kişilerde uygulanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

3336-ĠĢitsel Ġmplantlar

3336B- Koklear Ġmplant

(1) Koklear implant bilateral ileri-ccedilok ileri

derecede sensoumlrinoumlral işitme kaybı olan ve

işitme cihazından yarar goumlrmediği sağlık

kurulu raporu ile belgelendirilen ve aşağıdaki

kriterlere uyan hastalarda veya Sağlık

Bakanlığı İşitsel İmplantlar Bilimsel Danışma

Komisyonu tarafından koklear implant

yerleştirilmesi uygun goumlruumllen kişilerde

uygulanması halinde Kurumca bedeli

karşılanır

411 - Ayakta tedavilerde reccediletelerin

duumlzenlenmesi

(1) İlaccedilların reccediletelendirilmesinde matbu e-

reccedilete veya elektronik ortamda kayıt altına

alınan reccedileteler kullanılır (Bu konuda Sağlık

Bakanlığı ve Kurumca yayımlanan mevzuat

huumlkuumlmleri saklıdır)

411 - Ayakta tedavilerde reccediletelerin

duumlzenlenmesi

(1) İlaccedilların reccediletelendirilmesinde e-reccedilete

veya SUTrsquoun 415 numaralı maddesinin

doumlrduumlncuuml fıkrası kapsamına giren hallerde

kırmızı mor turuncu ve yeşil reccedileteler

kullanılır (Bu konuda Kurumca yayımlanan

mevzuat huumlkuumlmleri saklıdır)

411 - Ayakta tedavilerde reccediletelerin

duumlzenlenmesi

(12) Oumldeme kapsamındaki aynı etkin

maddeyi iccedileren ilaccedillar ile aynı endikasyonda

birbirlerinin yerine kullanılabilecek ilaccedilların

birlikte kullanılmamasına youmlnelik

duumlzenlemeler Kurum tarafından belirlenir

KALDIRILDI

412 - Yatarak tedavilerde reccediletelerin

duumlzenlenmesi

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla

soumlzleşmeliprotokolluuml sağlık kurum ve

kuruluşları tarafından temin edilemeyen

ilaccedillar iccedilin duumlzenlenecek reccediletelerde

ldquoEczanemizde Yoktur YatanGuumlnuumlbirlik

Hastardquo ibaresi ve başhekimlik onayının

bulunması zorunludur Ancak yurtdışı ilaccedillar

iccedilin duumlzenlenecek reccediletelerde soumlz konusu

ibarenin ve başhekimlik onayının bulunması

zorunlu değildir

412 - Yatarak tedavilerde reccediletelerin

duumlzenlenmesi

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla

soumlzleşmeliprotokolluuml sağlık kurum ve

kuruluşları tarafından temin edilemeyen

ilaccedillar iccedilin duumlzenlenecek reccediletelerde

ldquoYatanGuumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve

başhekimlik onayının bulunması zorunludur

Ancak yurtdışı ilaccedillar iccedilin duumlzenlenecek

reccediletelerde soumlz konusu ibarenin ve

başhekimlik onayının bulunması zorunlu

değildir

Sayfa 8 43

412 - Yatarak tedavilerde reccediletelerin

duumlzenlenmesi

(5) Kemoterapi uumlnitesi olan sağlık

tesislerinde kemoterapi ilaccedillarının hastaya

kullanılan miktar kadarı fatura edilecektir

KALDIRILDI

415 - Elektronik reccedilete uygulaması

(4) Sağlık Bakanlığı tarafından oumlzel mevzuatı

duumlzenlenmiş olan kırmızı mor turuncu ve

yeşil reccediletelerin elektronik reccedilete olarak

duumlzenlenmesi halinde reccedileteler ayrıca

Kuruma ibraz edilmeyecektir

415 - Elektronik reccedilete uygulaması

(4) Kırmızı mor turuncu ve yeşil reccediletelerin

elektronik reccedilete olarak duumlzenlenmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır Kırmızı mor

turuncu ve yeşil matbu reccediletelerin bedelleri

Kurumun resmi internet sitesinde MEDULA

sisteminden kaynaklanan nedenlerle

(belirtilen suumlrelerde) elektronik reccediletelerin

duumlzenlenemediği duyurusuna istinaden

Kurumca karşılanır

415 - Elektronik reccedilete uygulaması

(8) Yatan hastalara duumlzenlenen e-reccediletelerde

ldquoEczanemizde Yoktur Yatan Hastardquo ibaresi

aranmaksızın sadece elektronik ortamda

başhekimlik tarafından onaylanması yeterli

olacaktır

415 - Elektronik reccedilete uygulaması

8) Yatan hastalara duumlzenlenen e-reccediletelerde

ldquoYatan Hastardquo ibaresi aranmaksızın sadece

elektronik ortamda başhekimlik tarafından

onaylanması yeterli olacaktır

4110 - Ġlaccedil Guumlvenlik Ġzlem Formları ile uyuĢturucu ve psikotrop ilaccedilla (1) İlaccedil Guumlvenlik İzlem Formları olan ilaccedillar ile uyuşturucu ve psikotrop ilaccedilların reccedileteye yazılacak maksimum dozları varsa rapor suumlreleri ve koşulları ile reccedileteleme koşulları konusunda SUTrsquota bulunan oumlzel duumlzenlemeler saklı kalmak kaydıyla Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenen kurallara uyulur

KALDIRILDI

421CndashBiyolojik ajanlardan Anti-TNF

ilaccedillar rituksimab abatasept

ustekinumab tofacitinib kanakinumab

tosilizumab sekukinumab ve vedolizumab

kullanım ilkeleri

421CndashBiyolojik ajanlardan Anti-TNF

ilaccedillar rituksimab abatasept

ustekinumab tofacitinib kanakinumab

tosilizumab sekukinumab iksekizumab ve

vedolizumab kullanım ilkeleri

421C-1 - Anti-TNF (tuumlmor nekroumlzis

faktoumlr) ilaccedillar

(1) Erişkin ve Juvenil Romatoid Artrit

421C-1 - Anti-TNF (tuumlmor nekroumlzis

faktoumlr) ilaccedillar

(1) Erişkin ve Juvenil Romatoid Artrit

4) 18 yaş ve uumlzerinde juvenil romatoid artritli

(poliartikuumller-idiyopatik-kronik) hastalarda

DAS 28 skoruna goumlre hastalık aktivite

oumllccediluumlmuuml yapılması esastır Ancak 18 yaşından

kuumlccediluumlk iken ACR pediatrik cevap kriterine

goumlre yanıt alınmış hastalarda DAS 28 skoru

koşulları aranmaksızın mevcut tedavilere

Sayfa 9 43

devam edilebilir 18 yaş ve uumlzerinde

hastalığın alevlenmesi durumunda ise erişkin

koşulları (DAS 28 skorlaması) geccedilerlidir

YENĠ EKLENDĠ

421C-10-Ġksekizumab

(1) Orta veya şiddetli plak psoumlriazisli erişkin

hastalarda

a) Siklosporin methotreksat veya PUVA gibi

geleneksel sistemik tedavilere yanıt vermeyen

veya bu tedavileri tolere edemeyen ya da bu

tuumlr tedavilerin kontrendike olduğu hastalarda

bu durumlar ile Psoumlriyazis Alan Şiddet

İndeksi (PASI) değeri sağlık kurulu

raporunda belirtilerek tedaviye başlanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

b) 16 haftalık ilaccedil kullanım suumlresi sonunda

başlangıccedil PASI değerine goumlre en az 75

iyileşme olduğunun yeni duumlzenlenecek

raporda belirtilmesi halinde tedaviye devam

edilir Başlangıccedil PASI değerine goumlre 75

iyileşme sağlanamaması tedaviye yanıtsızlık

olarak değerlendirilerek ilaccedil kullanımı

sonlandırılır

c) Uumlniversite hastaneleri veya eğitim ve

araştırma hastanelerinde dermatoloji uzman

hekiminin yer aldığı başlangıccedilta 4 ay suumlreli

sonrasında 6rsquoşar ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna dayanılarak dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Raporda PASI değeri

belirtilir Tedaviye cevap alınmış ve ilaca

devam edilecek ise bu durum her yeni

duumlzenlenecek raporda belirtilmelidir

422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin

kullanım ilkeleri

(1) Trisiklik tetrasiklik ve SSRI grubu

antidepresanlar tuumlm hekimlerce reccedilete

edilebilir Bu gruplar arasında ilaccedil değişimi

gereken hallerde veveya bu ilaccedilların 6 aydan

uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda

psikiyatri uzman hekimlerince veya psikiyatri

uzman hekimlerince duumlzenlenen uzman

hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin

kullanım ilkeleri

(1) Trisiklik tetrasiklik ve SSRI grubu

antidepresanlar tuumlm hekimlerce reccedilete

edilebilir Bu gruplar arasında ilaccedil değişimi

gereken hallerde veveya bu ilaccedilların 6 aydan

uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda

psikiyatri uzman hekimlerince veya psikiyatri

uzman hekimlerince duumlzenlenen uzman

hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

Sayfa 10 43

karşılanır SNRI SSRE RIMA NASSA

grubu antidepresanlar psikiyatri noumlroloji

geriatri uzman hekimlerinden biri tarafından

veya bu hekimlerden biri tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilebilir

Bupropiyon HCl ve agomelatin yanlızca

major depresif bozukluk tedavisinde

psikiyatri veya noumlroloji uzman hekimleri

tarafından veya bu hekimler tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilir

karşılanır SNRI SSRE RIMA NASSA

grubu antidepresanların psikiyatri noumlroloji

veya geriatri uzman hekimlerinden biri

tarafından reccedilete edilmesi veya bu uzman

hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen

uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde 6 aydan

uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda

ise psikiyatri uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi veya psikiyatri uzman hekimlerince

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

Bupropiyon HCl vortioksetin ve agomelatin

iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca orta-ağır depresif

bozukluk tedavisinde psikiyatri uzman

hekimleri tarafından veya psikiyatri uzman

hekimlerince duumlzenlenen uzman hekim

raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin

kullanım ilkeleri

(2) Yeni nesil (atipik) antipsikotiklerin

(klozapin olanzapin risperidon amisuumllpirid

ketiapin ziprosidon aripiprazol zotepine

sertindol paliperidon) ve kombinasyonlarının

oral formları psikiyatri veya noumlroloji uzman

hekimleri tarafından veya bu hekimlerce

duumlzenlenecek uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilebilir

Klozapin en fazla 1 aylık dozda reccedilete

edilebilir

422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin

kullanım ilkeleri

(2) Klozapin olanzapin risperidon

amisuumllpirid ketiapin ziprosidon aripiprazol

zotepine sertindol veya paliperidon iccedileren

uumlruumlnlerin psikiyatri uzman hekimlerince veya

psikiyatri uzman hekimlerince duumlzenlenecek

uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Klozapin etken maddeli

ilaccedillar iccedilin duumlzenlenen reccediletelerde en fazla 1

aylık ilaccedil bedeli Kurumca karşılanır

428A - Enteral beslenme uumlruumlnleri

(3) Malnuumltrisyon tanımı raporda belirtilmek

kaydıyla

a) Erişkinlerde

2) ldquoSubjektif global değerlendirme

kategorisirdquo C veya D olanlar veya

428A - Enteral beslenme uumlruumlnleri

(3) Malnuumltrisyon tanımı raporda belirtilmek

kaydıyla

a) Erişkinlerde

2) ldquoSubjektif global değerlendirme

kategorisirdquo C veya D olanlar (Diyetetik

tedaviler veveya obezite cerrahisi sonucu

oluşan kilo kayıpları istemli kilo kaybı olarak

değerlendirilir) veya

Sayfa 11 43

4210B-2 - Rapor ve reccedileteleme koĢulları

(1) Hasta adına en az biri ccedilocuk metabolizma

veya ccedilocuk endokrinoloji ve metabolizma

uzman hekimi olmak kaydıyla

gastroenteroloji veya noumlroloji veya nefroloji

uzman hekimlerince duumlzenlenen sağlık kurulu

raporuna istinaden bu hekimlerce bu

hekimlerin bulunmadığı yerlerde ise ccedilocuk

sağlığı ve hastalıkları veya iccedil hastalıkları

uzman hekimlerince reccedilete edilmesi halinde

bedeli Kurumca karşılanır Raporda teşhis

başlangıccedil ve devam kriterkriterleri ile ilgili

tuumlm bilgiler yer alır Rapor suumlresi 6 aydır

4210B-2 - Rapor ve reccedileteleme koĢulları

(1) Hasta adına en az biri ccedilocuk metabolizma

veya endokrinoloji ve metabolizma uzman

hekimi olmak kaydıyla gastroenteroloji veya

noumlroloji veya nefroloji uzman hekimlerince

duumlzenlenen sağlık kurulu raporuna istinaden

bu hekimlerce bu hekimlerin bulunmadığı

yerlerde ise ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya

iccedil hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedeli Kurumca karşılanır

Raporda teşhis başlangıccedil ve devam

kriterkriterleri ile ilgili tuumlm bilgiler yer alır

Rapor suumlresi 6 aydır

4212B - Spesifik

olmayangammapolivalan

immuumlnglobulinler (IVIg ve subcutan

immunglobulinler)

(1) Aşağıda yer alan endikasyonlar iccedilin

1 yıl suumlreyle duumlzenlenen uzman hekim

raporuna istinaden ilgili uzman hekimlerce 1

aylık dozda reccedilete edilebilir Bu

endikasyonlar iccedilin Sağlık Bakanlığı

endikasyon dışı ilaccedil kullanım onayı aranmaz

4212B - Spesifik

olmayangammapolivalan

immuumlnglobulinler (IVIg ve subcutan

immunglobulinler)

(1) Aşağıda yer alan endikasyonlar iccedilin

1 yıl suumlreyle duumlzenlenen yukarıdaki

bentlerde belirtilen ilgili uzman hekim

raporuna istinaden ilgili bentlerde belirtilen

uzman hekimlerce 1 aylık dozda reccedilete

edilebilir Bu endikasyonlar iccedilin Sağlık

Bakanlığı endikasyon dışı ilaccedil kullanım onayı

aranmaz

42131 - Kronik Hepatit B tedavisi

(3) Erişkin hastalarda oral antiviral tedaviye

guumlnde 100 mg lamivudin 600 mg telbivudin

245 mg tenofovir disoproksil fumarat 05 mg

entekavir veya 25 mg tenofovir alafenamid

fumarat ile başlanır Tenofovir alafenamid

fumaratın yalnızca aşağıda tanımlı hastalarda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

1- Kronik steroid veya kemik mineral

dansitesini etkileyen ilaccedil kullanımı olan veya

travma ilişkili olmayan kemik kırığı oumlykuumlsuuml

veya osteoporozu olan hastalar

42131 - Kronik Hepatit B tedavisi

(3) Erişkin hastalarda oral antiviral tedaviye

guumlnde 100 mg lamivudin 600 mg telbivudin

245 mg tenofovir disoproksil fumarat 05 mg

entekavir veya 25 mg tenofovir alafenamid

fumarat ile başlanır Tenofovir alafenamid

fumaratın yalnızca aşağıda tanımlı hastalarda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

1- Kronik steroid kullanımı olan veya travma

ilişkili olmayan kemik kırığı oumlykuumlsuuml veya

osteoporozu olan hastalar veya

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(1) Genotip 1 hastalarda tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Ombitasvir + Paritaprevir +

Ritonavir) + Dasabuvir+Ribavirin ile tedavi

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(1) Genotip 1 hastalarda tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Ombitasvir + Paritaprevir +

Ritonavir ) + Dasabuvir+Ribavirin ile tedavi

Sayfa 12 43

suumlresi toplam 12 haftadır

suumlresi toplam 12 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 8 haftadır

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(1) Genotip 1 hastalarda tedavi

b) Sirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Child-Pugh A) (Ombitasvir+

Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir+Ribavirin

ile toplam tedavi suumlresi 24 haftadır

2- Genotip 1b (Child-Pugh A) (Ombitasvir+

Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir ile tedavi

suumlresi toplam 8 veya 12 haftadır

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(1) Genotip 1 hastalarda tedavi

b) Sirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Child-Pugh A) (Ombitasvir+

Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir+Ribavirin

ile toplam tedavi suumlresi 24 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 haftadır

2- Genotip 1b (Child-Pugh A) (Ombitasvir+

Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir ile tedavi

suumlresi toplam 8 veya 12 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 haftadır

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(4) Genotip 4 hastalarda tedavi

a) Nonsirotik hastalarda ve Sirotik (Child-

Pugh A) hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile toplam tedavi suumlresi 12 haftadır

b) Sirotik (Child-Pugh B veya Child-Pugh C)

hastalarda

(Sofosbuvir+Ledipasvir)+Ribavirin ile tedavi

suumlresi toplam 12 haftadır

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(4) Genotip 4 hastalarda tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile toplam tedavi suumlresi 12 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 8 haftadır

b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile toplam tedavi suumlresi 12 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 haftadır

c) Sirotik (Child-Pugh B veya Child-Pugh C)

hastalarda

(Sofosbuvir+Ledipasvir)+Ribavirin ile tedavi

suumlresi toplam 12 haftadır

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

1- Genotip 1a

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 12

haftadır (Yalnızca daha oumlnce Peginterferon

veya Peginterferon+Ribavirin deneyimli

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

1- Genotip 1a

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 12

hafta ya da NS5A inhibitoumlruuml naiv olan

hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir) ile

Sayfa 13 43

hastalarda kullanılır)

2- Genotip 1b

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır

(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

tedavi suumlresi toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml

deneyimli olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 16 haftadır (Yalnızca daha oumlnce

Peginterferon veya Peginterferon+Ribavirin

deneyimli hastalarda kullanılır)

2- Genotip 1b

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da

NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli

olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)

ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca

daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi

b) Sirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Child-Pugh A)

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 24

haftadır (Yalnızca daha oumlnce Peginterferon

veya Peginterferon+Ribavirin deneyimli

hastalarda kullanılır

2- Genotip 1b (Child-Pugh A)

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır

(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi

b) Sirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Child-Pugh A)

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 24

hafta ya da NS5A inhibitoumlruuml naiv olan

hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir) ile

tedavi suumlresi toplam 12 hafta NS5A

inhibitoumlruuml deneyimli olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 16 haftadır (Yalnızca daha oumlnce

Peginterferon veya Peginterferon+Ribavirin

deneyimli hastalarda kullanılır

2- Genotip 1b (Child-Pugh A)

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da

NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli

olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)

ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca

daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

Sayfa 14 43

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır

(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da

NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli

olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)

ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca

daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır

(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da

NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli

olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)

ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca

daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ı) Dasatinib ve nilotinib

a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin

hastaların tedavisinde

6) Dasatinib ve nilotinib kombine olarak

kullanılamayacaktır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ı) Dasatinib bosutinib ve nilotinib

a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin

hastaların tedavisinde

6) Dasatinib bosutinib ve nilotinib kombine

olarak kullanılamayacaktır

7) Bosutinib daha oumlnce en az iki basamak

tirozin kinaz inhibitoumlruuml (imatinib dasatinib

veya nilotinib) tedavisi alıp direnccedil veya

intolerans gelişmiş olan kronik faz (KF)

akselere faz (AF) veya blastik faz (BF)

Philadelphia kromozomu pozitif (PH+)

kronik miyeloid loumlsemisi olan yetişkin

hastaların tedavisinde veya komorbiditeleri

nedeniyle nilotinib ya da dasatinib

Sayfa 15 43

kullanamayacak hastalarda ikinci basamak

tedavide bu durumların belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı en

fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

dayanılarak tıbbi onkoloji veya hematoloji

uzman hekimleri tarafından reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır Direnccedil

veya intolerans gelişmesi durumu yukarıda

yer alan esaslara goumlre uygulanır

YENĠ EKLENDĠ

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

p) Everolimus

4) Rezeke edilemeyen metastatik veya lokal

ilerlemiş hastalığı olan gastrointestinal (GI)

veya akciğer koumlkenli progresif iyi derecede

diferensiasyon goumlsteren fonksiyonel olmayan

performans skoru 0-1 olan fonksiyonel

olmayan noumlroendokrin tuumlmoumlrleri (NET)

bulunan erişkin hastalarda en az bir basamak

tedavi sonrasında (radyoaktif işaretli octreotid

uygulanmışsa en az 6 ay geccedilmiş olması

veveya kemoembolizasyon yapılmışsa en az

6 ay geccedilmiş olması veveya karaciğer

metastazında radyofrekans ablasyon

yapılmışsa en az 2 ay geccedilmesi koşulunda) en

az bir tıbbi onkoloji uzmanının bulunduğu

tedavi protokoluumlnuuml de goumlsterir en fazla 6 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak

tıbbi onkoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

5) Daha oumlnce relapsmetastatik meme kanseri

iccedilin sadece bir seri kemoterapi ve bir seri

non-steroidal aromataz inhibitoumlruuml kullanmış

ve sonrasında progresyon goumlstermiş HER

2neu negatif postmenopozal semptomatik

visseral hastalığı olmayan hormon reseptoumlruuml

kuvvetli pozitif (ge40) hastalarda sadece

exemestanla birlikte progresyona kadar

kullanılması ve en az bir tıbbi onkoloji

uzmanının bulunduğu tedavi protokoluumlnuuml de

goumlsterir en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna dayanılarak tıbbi onkoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

Sayfa 16 43

6) Cerrahi tedaviye uygun olmayan tuberoz

skleroz kompleks (TSC) ile ilişkili

subependimal dev huumlcreli astrositom (SEGA)

hastaları iccedilin en az bir ccedilocuk hematolojisi ve

onkolojisi uzman hekimi veya erişkin

onkoloji uzman hekiminin yer aldığı en fazla

3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak

ccedilocuk hematolojisi ve onkolojisi uzman

hekimleri veya erişkin onkoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda

tedavinin devamı iccedilin yapılan

değerlendirmede radyolojik ve klinik olarak

iyileşme olduğunun goumlruumllmesi ve bu

durumun duumlzenlenecek raporlarda

belirtilmesi halinde tedaviye devam edilir

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

aa) Beksaroten

1) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin

hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III

IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt

bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji

hematoloji veya dermatoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak uzman

hekimlerce reccedilete edilir

2) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil

kullanılması gerektiğinde bu durumun

raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-

Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo

maddesi koşulları aranmaz

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

aa) Beksaroten

1)Beksaroten oral

a) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin

hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III

IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt

bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji

hematoloji veya dermatoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak uzman

hekimlerce reccedilete edilir

b) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil

kullanılması gerektiğinde bu durumun

raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-

Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo

maddesi koşulları aranmaz

YENĠ EKLENDĠ

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

aa) Beksaroten

2) Beksaroten topikal

a) Diğer terapilerden sonra refrakter veya

kalıcı hastalığı olan veya diğer tedavileri

tolere edemeyen Evre IA veya Evre IB

kutanoumlz T-huumlcreli lenfoma hastalarının

kutanoumlz lezyonlarının topikal tedavisinde

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır En az bir dermatoloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 ay suumlreli sağlık kurulu

Sayfa 17 43

raporuna dayanılarak dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen en az 3 dermatoloji uzmanının

yer aldığı en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında dermatoloji uzman hekimleri

tarafından reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda

tedavinin devamı iccedilin yapılan

değerlendirmede iyileşme olduğunun

goumlruumllmesi ve bu durumun duumlzenlenecek

raporlarda belirtilmesi halinde tedaviye

devam edilir

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ccedilccedil) Ruksolitinib

1) Primer miyelofibrosis post polistemik

miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi

sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda

splenomegaliye bağlı semptomların

tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml

taşıyan hastalarda kullanılır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ccedilccedil) Ruksolitinib

1) Primer miyelofibrosis post polistemik

miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi

sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda

splenomegaliye bağlı semptomların

tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml

taşıyan hastalarda ilaca başlanır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

vv) Ġbrutinib

2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)

tedavisinde en az 3 seri rituksimab ve

alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks

gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya

otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen

hastalarda kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

vv) Ġbrutinib

2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)

tedavisinde en az 3 kuumlr rituksimab ve

alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks

gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya

otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen

hastalarda kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4215D-1- Dabigatran rivaroksaban

edoksaban ve apiksaban

(4) Dabigatran rivaroksaban edoksaban ve

apiksaban etken maddeli ilaccedilların kombine

olarak kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanmaz

4217A ndash Osteoporoz

(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab

a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca

bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli

4217A ndash Osteoporoz

(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab

a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca

bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli

Sayfa 18 43

yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu

durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve

rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve

travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu

rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu

durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve

rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve

travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu

rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan

ldquoHipereozinofilik Persistan Astımrdquo tanılı

hastalarda

1) 12 yaş ve uumlzerinde

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan

ldquoHipereozinofilik Ağır Persistan Astımrdquo tanılı

hastalarda

1) Yetişkinlerde

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti

sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak immuumlnoloji ve

alerji hastalıkları uzman hekimleri tarafından

reccedilete edilmesi halinde bedeli oumldenir

c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

hizmeti sunucularında 16 ncı haftada

değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun

goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en

az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman

hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile

immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilmesi halinde

bedeli oumldenir

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti

sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlğuumls

hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete

edilmesi halinde bedeli oumldenir

c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

hizmeti sunucularında 16 ncı haftada

değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun

goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en

az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman

hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile

goumlğuumls hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete

edilmesi halinde bedeli oumldenir

4224A - Astım tedavisinde

(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) ve inhale kortikosteroidler (İKS)

gruplarında mono olarak yer alan uumlruumlnlerin

tek başına veya birlikte reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(5) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili

solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono

veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

Sayfa 19 43

YENĠ EKLENDĠ

bedeli Kurumca karşılanır

(6) Aynı reccediletede bulunan inhale

kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz

kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) ve inhale kortikosteroidlerin (İKS)

mono veya sabit doz kombinasyonu

gruplarında yer alan uumlruumlnlerin diğer şekillerde

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

(8) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini

(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-

agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili

antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine

olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile

nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale

kortikosteroidler (İKS) 4224A numaralı

maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(1) Formeterol

salmeterol indakaterol glikopironyum

tiotropium ve vilanterol+flutikazon

vilanterol+umeklıdınyum

tiotropium+olodaterol kombinasyonları

goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls cerrahisi iccedil

hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya

kardiyoloji uzman hekimleri tarafından veya

bu uzman hekimlerden biri tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak diğer hekimlerce de reccedilete

edilebilir

(2) Formeterol ve salmeteroluumln inhaler

kortikosteroidlerle kombinasyonları iccedil

hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları

goumlğuumls hastalıkları ve goumlğuumls cerrahisi uzman

hekimleri tarafından veya bu uzman

hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(1) Formeterol salmeterol ve bunların inhaler

kortikosteroidlerle kombinasyonları

indakaterol glikopironyum tiotropium

vilanterol+flutikazon vilanterol

+umeklidinyum tiotropium+olodaterol

beklometazon+formoterol+glikopronyum

veya flutikazon

furoat+umeklidinyum+vilanterol etken

maddeli ilaccedillar goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls

cerrahisi iccedil hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya kardiyoloji uzman hekimleri

tarafından veya bu uzman hekimlerden biri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(2) Beklometazon+formoterol+glikopronyum

etken maddelerini sabit dozda iccedileren veya

flutikazon furoat+umeklidinyum+vilanterol

etken maddelerini sabit doz kombinasyonu

şeklinde iccedileren uumlruumlnlerin

a) En az 3 ay suumlreyle inhale kortikosteroid

Sayfa 20 43

uzman hekim raporuna dayanılarak diğer

hekimlerce de reccedilete edilebilir

(İKS) ve uzun etkili solunum yolu beta-

agonistleri (LABA) ile tedavi edildiği halde

yeterli yanıt alınamayan sık atak geccediliren

(yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1 ve uumlzeri yatarak

tedavi) ve dispnesi olan (mMrc 2 ve uumlzeri

veya CAT skoru 10 ve uumlzeri) orta-ağır kronik

obstruumlktif akciğer hastalığı (KOAH) olan

erişkin hastaların idame tedavisinde

kullanılmaları ve bu durumların uzman hekim

raporunda belirtilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

b) Birbirleri ile veya uzun etkili solunum yolu

beta-agonistleri (LABA) obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidler (İKS) ile kombine olarak

kullanılmaları halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

YENĠ EKLENDĠ

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidler (İKS) gruplarında mono

olarak yer alan uumlruumlnlerin tek başına veya

birlikte reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır (LABA+LAMA+İKS)

şeklinde mono uumlruumlnlerle veya sabit doz

kombinasyonlarla yapılacak uumlccedilluuml

kombinasyon tedavilerin en az 3 ay suumlreyle

inhale kortikosteroid (İKS) ve uzun etkili

solunum yolu beta-agonistleri (LABA) ile

tedavi edildiği halde yeterli yanıt alınamayan

sık atak geccediliren (yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1

ve uumlzeri yatarak tedavi) ve dispnesi olan

(mMrc 2 ve uumlzeri veya CAT skoru 10 ve

uumlzeri) orta-ağır kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) olan erişkin hastaların

idame tedavisinde kullanılmaları ve bu

durumların uzman hekim raporunda

belirtilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

(5) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini

Sayfa 21 43

(LABA) ve inhale kortikosteroidi (İKS)

kombine olarak iccedileren uumlruumlnlerin

(LABA+İKS) tek başına veya obstruumlktif

solunum yolu hastalıklarında kullanılan uzun

etkili antikolinerjik maddeyi iccedileren uumlruumlnler

(LAMA) ile birlikte reccedilete edilmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

(6) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini

(LABA) ve obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjik maddeyi (LAMA) kombine

olarak iccedileren uumlruumlnlerin (LABA+LAMA) tek

başına veya inhale kortikosteroid iccedileren

uumlruumlnler (İKS) ile birlikte reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidlerin (İKS) mono veya sabit

doz kombinasyonu gruplarında yer alan

uumlruumlnlerin diğer şekillerde reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili

solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono

veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(9) Aynı reccediletede bulunan obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikleri (LAMA) mono veya sabit

doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(10) Aynı reccediletede bulunan inhale

kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz

kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(11) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini

(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-

agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili

antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine

Sayfa 22 43

olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile

nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale

kortikosteroidler (İKS) 4224B numaralı

maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(1) Yeni nesil antiepileptikler (lamotrigin

topiramat vigabatrin levatirasetam

gabapentin) noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel

tıp ve rehabilitasyon ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları psikiyatri uzman hekimleri

tarafından veya bu uzman hekimler

tarafından duumlzenlenen ilaccedil kullanım dozu ve

suumlresini belirten uzman hekim raporuna

dayanılarak diğer hekimler tarafından da

reccedilete edilebilir

(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil) ve

zonisamit noumlroloji uzman hekimi tarafından

veya bu uzman hekimce duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimler tarafından reccedilete edilebilir

(3) Pregabalin (kombinasyonları dahil)

yaygın anksiyete bozukluğu endikasyonunda

oumldenmez

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(1) Yeni nesil antiepileptiklerin (lamotrigin

topiramat vigabatrin levatirasetam) noumlroloji

beyin cerrahisi ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları

veya psikiyatri uzman hekimleri tarafından

veya bu uzman hekimlerden biri tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(2) Zonisamit etken maddeli ilaccedilların noumlroloji

uzman hekimleri tarafından veya bu uzman

hekimler tarafından duumlzenlenen 1 yıl suumlreli

uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(3) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen en

az bir noumlroloji uzman hekiminin yer aldığı 1

yıl suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden

noumlroloji uzman hekimlerince reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono veya

sabit doz kombinasyonlarının yaygın

anksiyete bozukluğu endikasyonunda

bedelleri Kurumca karşılanmaz

YENĠ EKLENDĠ

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(5) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen en az bir noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 1 yıl suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden noumlroloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

Sayfa 23 43

4227Ccedil - Human albumin kullanım

ilkeleri

(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca

yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin

duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman

hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar

sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde

belirtilir

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli

resmi sağlık kurumunca temin edilememesi

durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi

protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin

25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman

hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk

dozda ldquoEczanemizde Yoktur Yatan

Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve başhekimlik

onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi kaydıyla

karşılanır ve oumldenen tutar ilgili sağlık

kurumunun alacağından Tebliğin 412

numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir

(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli

yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı

aranmaz

4227Ccedil - Human albumin kullanım

ilkeleri

(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca

yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin

duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman

hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar

sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde

belirtilir

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli

resmi sağlık kurumunca temin edilememesi

durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi

protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin

25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman

hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk

dozda ldquoYatan Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve

başhekimlik onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi

kaydıyla karşılanır ve oumldenen tutar ilgili

sağlık kurumunun alacağından Tebliğin 412

numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir

(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli

yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı

aranmaz

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(5) Bağ dokusu hastalıklarına (skleroderma

gibi) sekonder pulmoner hipertansiyon

hastalarında yukarıdaki uzman hekimlerden

birinin yer aldığı sağlık kurulu raporuna

istinaden bu hekimler veya romatoloji ile

klinik immunoloji uzman hekimleri

tarafından reccedilete edilir

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil riociguat

seleksipag tadalafil ve ambrisentan

kullanım ilkeleri

(5) Seleksipag yalnızca endotelin reseptoumlr

antagonisti (ERA) veveya fosfodiesteraz Tip

5 (PDE-5) inhibitoumlruuml ile tedavinin yetersiz

olduğu hastalarda kombinasyon tedavisi

şeklinde kullanılması halinde (iloprost

trometamol (inhaler formu) ile birlikte

kullanımı hariccedil olmak uumlzere) bedelleri

Kurumca karşılanır

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(7) Sildenafil ve tadalafil kombine

kullanılamaz

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(7) Sildenafil riociguat ve tadalafil kombine

kullanılamaz

Sayfa 24 43

YENĠ EKLENDĠ

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(8) İloprost trometamol (inhaler formu) ve

seleksipag kombine kullanılamaz

4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Bevacizumab ranibizumab aflibersept

deksametazon intravitreal implant ve

verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında 3 goumlz

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı 3 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden goumlz

hastalıkları uzman hekimlerince uygulanması

ve aşağıda yer alan kurallar ccedilerccedilevesinde

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların

kombine olarak kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanmaz Farklı goumlze

kullanımlar kombine kullanım olarak

değerlendirilmez

4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Anti-VEGF ilaccedillar (bevacizumab

ranibizumab aflibersept) deksametazon

intravitreal implant veya vertaporfin etkin

maddelerini iccedileren ilaccedillar uumlccediluumlncuuml basamak

sağlık kurumlarında uygulanması ve reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

a) Başlangıccedil tedavilerinde yuumlkleme dozları

accedilısından bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

iccedilin goumlz hastalıkları uzman hekimi tarafından

1 ay suumlreli tek hekim raporu ile guumlnuumlbirlik

tedavi kapsamında diğer etkin maddeli ilaccedillar

iccedilinse 3 goumlz hastalıkları uzman hekiminin yer

aldığı 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden goumlz hastalıkları uzman hekimlerince

uygulanması ve aşağıda yer alan kurallar

ccedilerccedilevesinde reccedilete edilmesi ve ayakta

tedaviler kapsamında ilaccedilların aylık olarak

temini halinde bedelleri Kurumca karşılanır

b) İdame tedavilerde deksametazon

intravitreal implant ve vertaporfinetkin

maddeli ilaccedillar hariccedil olmak uumlzere yuumlkleme

dozu sonrası (3 doz olarak uygulanarak

tamamlanacak) bevacizumab etkin maddeli

etkin maddeli ilaccedil iccedilin goumlz hastalıkları uzman

hekimi tarafından 1 ay suumlreli tek hekim

raporu ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında

diğer etkin maddeli ilaccedillar iccedilinse 3 goumlz

hastalıkları uzman hekimi tarafından 1 ay

suumlreli sağlık kurulu raporu duumlzenlenecek ve

bir oumlnceki muayene bulguları esas alınmak

kaydıyla Tebliğde belirtilen dayanağı

kriterlere de yer verilerek tedaviye yanıtına

ilişkin değerlendirme her raporda belirtilecek

şekilde ayakta tedaviler kapsamında ve

ilaccedilların aylık olarak temini halinde Kurumca

Sayfa 25 43

karşılanır

c) İlk defa tedaviye başlayan hastalar ile ilaccedil

değişimi gereken idame tedavilerinde

kullanılacak etkin maddeler accedilsından

yuumlkleme dozlarının tamamlanması esastır

Duumlzenlenecek elektronik retccedile veya tek

hekim raporusağlık kurulu raporunda

yuumlkleme dozu yapılacak ilacın kaccedilıncı doz

olduğu belirtilecektir

ccedil) Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların aynı

anda aynı goumlzde kombine olarak kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

Farklı goumlze kullanımlar kombine kullanım

olarak değerlendirilmez

(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme

keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus

Fluorescein Anjiografi (FFA)

(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens

Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye

yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır

(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme

keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus

Fluorescein Anjiografi (FFA)

(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens

Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye

yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır

(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik

değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir

a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme

keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme

keskinliğinin azalması veya

b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya

c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması

(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik

değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir

a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme

keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme

keskinliğinin azalması veya

b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya

c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması

(4) İlk defa tedavi alacak hastalarda

ameliyathane koşullarında steril şartlarda

hazırlanacak bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında tedaviye

başlanacaktır

(4) Tedavinin etkinliğine youmlnelik

değerlendirme kriterlerinin tamamı yuumlkleme

dozu uygulamalarında ilk muayene

değerlendirme kriteriyle idame tedavilerde

bir oumlnceki muayenede tespit edilen

değerlendirme kriteriyle mukayese edilerek

raporda belirtilecektir

(5) Tedavinin başladığı veya idame tedaviye

geccedilildiği tarihte yuumlruumlrluumlkte bulunan Tebliğde

belirtilmiş OKT bulgularına goumlre tedavi

goumlrmekte olan hastaların halihazırdaki

OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması durumunda

tedaviyi yuumlruumltuumllen hekim tarafından ldquohastanın

Sayfa 26 43

tedaviye yanıt verdiğininrdquo raporda

belirtilmesi kaydıyla mevcut anti-VEGF ilaccedil

ile tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr

(5) İntravitreal bevacizumab enjeksiyonu

yuumlkleme dozu en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada

bir her uygulamada 125 mg01 mlrsquodir

Ardışık olarak yapılan 3 uygulama sonrasında

tedavinin etkinliği değerlendirilecek ve

başlangıccedil değerlerine goumlre etkinlik duumlzeyi

sağlık raporunda belirtilecektir İntravitreal

bevacizumab enjeksiyonu devam dozları ve

pozolojisi uygulamayı yapan hekim

tarafından belirlenerek duumlzenlenecek sağlık

kurulu raporunda belirtilecektir Tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda tedaviler gerekmesi halinde

deksametazon intravitreal implant

ranibizumab aflibersept veya verteporfin

etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla ayakta

tedavi kapsamında suumlrduumlruumllecektir

(6) İntravitreal bevacizumab guumlnuumlbirlik

tedavi kapsamında uygulanacak olup

yuumlkleme dozu 4-6 hafta arayla ardışık 3 doz

olarak 125 mg 005 mlrsquodir Ayrıca tedaviyi

duumlzenleyen hekim tarafından farklı dozlarda

(25 mg 01 ml veya 125 mg 01 ml)

kullanımı da muumlmkuumlnduumlr İntravitreal

bevacizumab idame tedavilerinde doz ve

pozoloji uygulamayı yapan hekim tarafından

belirlenerek duumlzenlenecek sağlık raporunda

belirtilecektir Tedaviye cevapsızlıkyetersiz

cevap alınması durumunda tedaviler

gerekmesi halinde deksametazon intravitreal

implant ranibizumab aflibersept veya

verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla

ayakta tedaviler kapsamında suumlrduumlruumllebilir

(6) Hacirclihazırda ranibizumab veya aflibersept

etkin maddelerini iccedileren ilaccedillar ile tedavileri

devam etmekte olan hastalarda ilaccedil değişimi

gerekmesi halinde en az 3 ay suumlreyle

bevacizumab etkin maddeli ilaccedil uygulaması

ile tedaviye devam edilecektir

(7) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu tamamlanmak

suretiyle devam edilecektir Bevacizumab

etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye yuumlkleme dozu yapılarak devam

edilebilir

(7) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda

yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin

maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil

bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda

yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin

maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil

bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedillarda 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir

yuumlkleme dozu ile tedaviye başlanır Diyabetik

Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu 5 ay suumlreyle de

uygulanabilecektir Ranibizumab veya

aflibersept etkin maddeli ilaccedillarla tedaviye

Sağlık Bakanlığınca ruhsatlı endikasyonunda

belirtilen suumlrelerden daha uzun suumlreyle ara

verilmesi durumunda Sağlık Bakanlığı

endikasyon dışı ilaccedil kullanımı onayı alınması

(9) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedillarda yuumlkleme dozu 4-6 hafta

arayla ardışık 3 doz uygulamadır Diyabetik

Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme 5 doz olarak da

uygulanabilir Anti-VEGF ajanlar ile

yuumlkleme dozu tamamlandıktan sonra idame

tedaviler hekim tarafından belirlenecek

aralıklarda sağlanacak tekrar ilaccedil gereksinimi

durumunda son kullanılan etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye devam edilebilir

Sayfa 27 43

ve onay tarih ve sayısının sağlık kurulu

raporunda belirtilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(9) Ranibizumab ve aflibersept etkin maddeli

ilaccedillar arasında ilaccedil değişimi gereken hallerde

tedaviye en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir

bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile devam

edilecek olup bevacizumab etkin maddeli

ilaccedilla tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap

alınması durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye yuumlkleme dozu yapılmaksızın

devam edilebilecektir

KALDIRILDI

YENĠ EKLENDĠ

(10) Deksametazon intravezikal implant etkin

maddeli ilacı anti-VEGF ilaccedillar ile aynı goumlze

aynı guumlnde uygulanmaması kaydıyla yılda en

fazla 4 defa kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Aynı goumlze ardışık

uygulanacak deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedil iccedilin iki uygulama

arasındaki suumlre en az 3 ay olmalıdır İki doz

arasındaki suumlre tedaviyi yuumlruumlten hekim

tarafından belirlenir Deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye yanıt alınan durumlarda ant-VEGF

ilaccedillar kullanılırken veya kullanılmaksızın

tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr

YENĠ EKLENDĠ

(11) Retinal ven tıkanıklığı ve diyabetik

makuumller oumldem tanılı glokomun eşlik ettiği

hastalarda bevasizumab ile yuumlkleme dozu

sonrası yetersiz cevap alınması durumunda

bu durumun sağlık raporunda belirtilmesi

kaydı ile deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil kullanılmaksızın

ranibizumab veya aflibersept ile tedaviye

devam edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

(12) Anti-VEGF ilaccedillarla yuumlkleme dozu

sonrası anti-VEGF ilaccedilların idame tedavisi

sırasında ve anti-VEGF ilaccedil kullanımının

kontrendike olduğu durumlarının herhangi

birinde deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilacın kullanılması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır Retinal ven

Sayfa 28 43

tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi

tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile

tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil

kullanımına ara verilmiş hastalarda

hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil

gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım

tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye devam edilir

YENĠ EKLENDĠ

(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının

kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde

geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro

vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon

oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık

kurulu raporunda mutlaka belirtilir

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile

verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin

sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay

suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu

suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli

ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda ranibizumab veya aflibersept

etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml

hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde

huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması

gerekmektedir

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda veya glokomun eşlik ettiği

hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde

tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri

ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir

Sayfa 29 43

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya

mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1

defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin

PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)

riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi

sonucunun negatif olduğunun raporda

belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi

boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda

test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif

olması halinde tedavi sonlandırılır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

Sayfa 30 43

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi

fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve

reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları

romatoloji ortopedi geriatri veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzman hekimi tarafından veya bu uzman

hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman

hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce

reccedilete edilebilir

(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

romatoloji anestezi ve reanimasyon

immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp

ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin

cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu

uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilebilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel

tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve

zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi

hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve

rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi

uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı

3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden

bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak

krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık

deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra

herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya

takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)

veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin

semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin

cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon

anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt

hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimi

tarafından veya bu uzman hekimlerden

birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna

Sayfa 31 43

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit

osteoartrit kas ve eklem ağrılarının

semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik

tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı en

fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman

hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı

ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın

ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her

bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi

halinde Kurumca bedeli karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca

belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen

uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek

seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise

ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli

Sayfa 32 43

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az

birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve

ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir

cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman

hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna

istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu

yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve

Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında en az birisi ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve

travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi

uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden

oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt

dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak

ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi

Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi

tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak

resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

Sayfa 33 43

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml

basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma

hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer

aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce

veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk

sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4258- Pimekrolimus ve takrolimus

(topikal formları) kullanım ilkeleri

(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya

kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım

gereken hallerde dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora

istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm

hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken

hallerde dermatoloji uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

Sayfa 34 43

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır EK-4C

Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C

Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların

(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan

eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak

uumlzere) Kurumca değerlendirmeye

alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi

sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu

raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma

ibraz edilmesi gerekmektedir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt

virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar

iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde

olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak

10 veya 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on

doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu

kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara

kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

Sayfa 35 43

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan

ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat

alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11

+ 17 ilave iskonto) uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11 + 29

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre

fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto

11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave

iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

41 iskonto (baz iskonto 11+30

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41

iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar

ile jenerik ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik

ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

Sayfa 36 43

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan

uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik

uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi

mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

Sayfa 37 43

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli

uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan

vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin

yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri

pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri

reccediletesine yazılabilir

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman

hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara

vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız

kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen

hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine

yazılabilir

EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ

A10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

A

10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

(1) Guumlnde en

fazla 4 (doumlrt)

adet olmak

uumlzere Kurumca

bedeli karşılanır

A10006

İDR

AR

TO

RB

AS

I

ST

ER

İL

MU

SL

UK

LU

2000 C

C

KALDIRILDI

A10007

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CE

RK

EK

İCcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

Sayfa 38 43

A10008

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CK

IZ İ

CcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH

endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat

YENĠ EKLENDĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

41012 Seleksipag

YENĠ EKLENDĠ

51 Astım (J45)

515 Mepolizumab

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915

maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915 ve

9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen (intratekal formları)

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen (intratekal formları)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

Sayfa 39 43

10111 Baklofen

10111 Baklofen (intratekal formları)

YENĠ EKLENDĠ

131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )

13114 İksekizumab

EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME

KURALLARI LĠSTESĠ

YENĠ EKLENDĠ

10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER

21 Siklopiroks

olamin

şampuan

formları

Yalnızca

dermatoloji

uzman hekimleri

tarafından reccedilete

edilmesi halinde

bedelleri

Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

13- DĠĞERLERĠ

121 8-

Metoksipsoralen

(topikal

formları)

Sadece

dermatoloji

uzman

hekimlerince

EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM

RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

Sayfa 40 43

YENĠ EKLENDĠ

371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin

erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik

psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı

erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil

disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine

yardımcı olarak kullanılması durumunda

uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna istinaden

uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek

doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda

devamında bu durum reccediletede belirtilerek en

fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince)

47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda

dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri

tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Tedavi altında iken karaciğer

demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık

veya serum ferritin lt300 mikrogramL

olduğunda tedavi sonlandırılır

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 2 uygulama yapılır)

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 4 uygulama yapılır)

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete

edilebilir

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim

raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis

tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince

duumlzenlenecek uzman hekim raporuna

istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

Sayfa 41 43

YENĠ EKLENDĠ

77 Fludrokortizon primer adrenokortikal

yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz

kaybettiren adrenogenital sendromda

glukokortikoid ile kombine olarak

kullanılması halinde endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimleri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

istinaden endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı

ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Primer (ccediloklu sistem

dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya

sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz

alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom

noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa

doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli

uzman hekim raporuna istinaden

endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

78 İntratekal baklofen oral baklofen veya

diğer oral antispastik ajanların etkili oral

dozları uygulandığında yanıt vermeyen

veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez

yan etkiler yaşayan spinal veya serebral

orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş

uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik

tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin

en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu

raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji

veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı

maddesinde yer alan esaslara goumlre)

EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE

BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil

hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi

iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

Sayfa 42 43

62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

YENĠ EKLENDĠ

621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

71 İnsan C proteini konsantresi en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay

suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi

hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım

dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna

istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman

hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda

a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan

hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve

kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde

veya

b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan

hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya

da cerrahi girişim uygulanacak olanlara

kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek

başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı

durumda veya kumarin tedavisinin

kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli

profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7

guumlnluumlk dozda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl

YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg

Sayfa 43 43

MADDE 66- Bu Tebliğin

a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı

tarihinde

e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler

1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya

pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde

2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi

bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde

3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde

() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra

f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci

maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve

(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra

g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)

bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra

ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde

yuumlruumlrluumlğe girer

Page 6: 01.02.2019 TARĠHLĠ SUT 04.09.2019 ... - saglikaktuel.com · Sayfa 4 / 43 malzemelerin, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB)/ Ürün Takip Sistemi (ÜTS)

Sayfa 6 43

b) Ayakta tedavide resmi sağlık

kurumkuruluşlarında genel cerrahi ortopedi

ve travmatoloji plastik rekonstruumlktif ve

estetik cerrahigeriatri uzman hekimlerinden

en az birinin yer aldığı sağlık kurullarınca

duumlzenlenecektir

kurumkuruluşlarında genel cerrahi ortopedi

ve travmatoloji plastik rekonstruumlktif ve

estetik cerrahigeriatri uzman hekimlerinden

en az birinin yer aldığı sağlık kurullarınca

duumlzenlenecektir

(3) Yara bakım uumlruumlnlerinin veya

antimikrobiyal oumlrtuumllerin kullanımına dair

duumlzenlenecek sağlık kurulu raporlarında hasta

kimlik bilgilerinin dışında

a) Etyolojik tanı (diyabetik ayak yarası vb)

b) Yara veveya yaraların anatomik

lokalizasyonu

c) Yara veveya yaraların ebatları

ccedil) Klinik bulgular (eksuumldasyon kavitasyon

enfeksiyon gibi oumlzellikler ayrıca

belirtilecektir)

d) Oumlncesinde medikal veveya cerrahi tedavi

uygulanıp uygulanmadığı

e) Tercih edilen yara bakım uumlruumlnuumlnuumln veya

antimikrobiyal oumlrtuumllerin tercih gerekccedilesi tipi

ebatları değiştirilme suumlresi bilgilerinin yer

alması zorunludur

331 - Yara bakım uumlruumlnleri

(3) Yara bakım uumlruumlnlerinin kullanımına dair

duumlzenlenecek sağlık kurulu raporlarında hasta

kimlik bilgilerinin dışında

a) Etyolojik tanı (diyabetik ayak yarası vb)

b) Yara veveya yaraların anatomik

lokalizasyonu

c) Yara veveya yaraların ebatları

ccedil) Klinik bulgular (eksuumldasyon kavitasyon

enfeksiyon gibi oumlzellikler ayrıca

belirtilecektir)

d) Oumlncesinde medikal veveya cerrahi tedavi

uygulanıp uygulanmadığı

e) Tercih edilen yara bakım uumlruumlnuumlnuumln tercih

gerekccedilesi tipi ebatları değiştirilme suumlresi

bilgilerinin yer alması zorunludur

(4) Sağlık kurulu raporunda belirtilen yara

bakım uumlruumlnuuml veya antimikrobiyal oumlrtuuml dışında

başka bir yara bakım uumlruumlnuuml veya

antimikrobiyal oumlrtuuml kullanılması gerektiğinde

gerekccedilesi ile birlikte yeniden sağlık kurulu

raporu duumlzenlenecektir

331 - Yara bakım uumlruumlnleri

(4) Sağlık kurulu raporunda belirtilen yara

bakım uumlruumlnuuml dışında başka bir yara bakım

uumlruumlnuuml kullanılması gerektiğinde gerekccedilesi ile

birlikte yeniden sağlık kurulu raporu

duumlzenlenecektir

(12) Ebatları 100 cm2 ye kadar (100 cm2

dacirchil) olan uumlruumlnler kuumlccediluumlk yara oumlrtuumlsuuml 101-

225 cm2 arası (225 cm2 dacirchil) olan uumlruumlnler

orta yara oumlrtuumlsuuml 226 cm2rsquonin uumlzerinde olan

uumlruumlnler buumlyuumlk yara oumlrtuumlsuuml olarak kabul edilir

KALDIRILDI

3335- ĠĢitme Cihazı ve Kulak Kalıbı

(5) İşitme cihazı bedelinin Kurumca

karşılanabilmesi iccedilin

d) İşitme eşikleri saf ses odyometri testi veya

davranım odyometri testi ile belirlenmiş ise

ilgili kulakta 500-1000-2000-4000 Hz

frekanslarında 26 dB ve uumlzerinde ABR ile

3335- ĠĢitme Cihazı ve Kulak Kalıbı

(5) İşitme cihazı bedelinin Kurumca

karşılanabilmesi iccedilin

d) İşitme eşikleri saf ses odyometri testi veya

davranım odyometri testi ile belirlenmiş ise

ilgili kulakta 500-1000-2000-4000 Hz

frekanslarında hava yolu saf ses

Sayfa 7 43

belirlenmiş ise elde edilen eşiklerin 30 dB ve

uumlzerinde olması gerekmektedir

ortalamasının 26 dB ve uumlzerinde ABR ile

belirlenmiş ise Tonal ve Klik ABRrsquode elde

edilen eşiklerin 30 dB ve uumlzerinde olması

gerekmektedir

3336-ĠĢitsel Ġmplantlar

3336B- Koklear Ġmplant

(1) Koklear implant bilateral ileri-ccedilok ileri

derecede sensoumlrinoumlral işitme kaybı olan ve

işitme cihazından yarar goumlrmeyen veya

Sağlık Bakanlığı İşitsel İmplantlar Bilimsel

Danışma Komisyonu tarafından koklear

implant yerleştirilmesi uygun goumlruumllen

kişilerde uygulanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

3336-ĠĢitsel Ġmplantlar

3336B- Koklear Ġmplant

(1) Koklear implant bilateral ileri-ccedilok ileri

derecede sensoumlrinoumlral işitme kaybı olan ve

işitme cihazından yarar goumlrmediği sağlık

kurulu raporu ile belgelendirilen ve aşağıdaki

kriterlere uyan hastalarda veya Sağlık

Bakanlığı İşitsel İmplantlar Bilimsel Danışma

Komisyonu tarafından koklear implant

yerleştirilmesi uygun goumlruumllen kişilerde

uygulanması halinde Kurumca bedeli

karşılanır

411 - Ayakta tedavilerde reccediletelerin

duumlzenlenmesi

(1) İlaccedilların reccediletelendirilmesinde matbu e-

reccedilete veya elektronik ortamda kayıt altına

alınan reccedileteler kullanılır (Bu konuda Sağlık

Bakanlığı ve Kurumca yayımlanan mevzuat

huumlkuumlmleri saklıdır)

411 - Ayakta tedavilerde reccediletelerin

duumlzenlenmesi

(1) İlaccedilların reccediletelendirilmesinde e-reccedilete

veya SUTrsquoun 415 numaralı maddesinin

doumlrduumlncuuml fıkrası kapsamına giren hallerde

kırmızı mor turuncu ve yeşil reccedileteler

kullanılır (Bu konuda Kurumca yayımlanan

mevzuat huumlkuumlmleri saklıdır)

411 - Ayakta tedavilerde reccediletelerin

duumlzenlenmesi

(12) Oumldeme kapsamındaki aynı etkin

maddeyi iccedileren ilaccedillar ile aynı endikasyonda

birbirlerinin yerine kullanılabilecek ilaccedilların

birlikte kullanılmamasına youmlnelik

duumlzenlemeler Kurum tarafından belirlenir

KALDIRILDI

412 - Yatarak tedavilerde reccediletelerin

duumlzenlenmesi

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla

soumlzleşmeliprotokolluuml sağlık kurum ve

kuruluşları tarafından temin edilemeyen

ilaccedillar iccedilin duumlzenlenecek reccediletelerde

ldquoEczanemizde Yoktur YatanGuumlnuumlbirlik

Hastardquo ibaresi ve başhekimlik onayının

bulunması zorunludur Ancak yurtdışı ilaccedillar

iccedilin duumlzenlenecek reccediletelerde soumlz konusu

ibarenin ve başhekimlik onayının bulunması

zorunlu değildir

412 - Yatarak tedavilerde reccediletelerin

duumlzenlenmesi

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla

soumlzleşmeliprotokolluuml sağlık kurum ve

kuruluşları tarafından temin edilemeyen

ilaccedillar iccedilin duumlzenlenecek reccediletelerde

ldquoYatanGuumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve

başhekimlik onayının bulunması zorunludur

Ancak yurtdışı ilaccedillar iccedilin duumlzenlenecek

reccediletelerde soumlz konusu ibarenin ve

başhekimlik onayının bulunması zorunlu

değildir

Sayfa 8 43

412 - Yatarak tedavilerde reccediletelerin

duumlzenlenmesi

(5) Kemoterapi uumlnitesi olan sağlık

tesislerinde kemoterapi ilaccedillarının hastaya

kullanılan miktar kadarı fatura edilecektir

KALDIRILDI

415 - Elektronik reccedilete uygulaması

(4) Sağlık Bakanlığı tarafından oumlzel mevzuatı

duumlzenlenmiş olan kırmızı mor turuncu ve

yeşil reccediletelerin elektronik reccedilete olarak

duumlzenlenmesi halinde reccedileteler ayrıca

Kuruma ibraz edilmeyecektir

415 - Elektronik reccedilete uygulaması

(4) Kırmızı mor turuncu ve yeşil reccediletelerin

elektronik reccedilete olarak duumlzenlenmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır Kırmızı mor

turuncu ve yeşil matbu reccediletelerin bedelleri

Kurumun resmi internet sitesinde MEDULA

sisteminden kaynaklanan nedenlerle

(belirtilen suumlrelerde) elektronik reccediletelerin

duumlzenlenemediği duyurusuna istinaden

Kurumca karşılanır

415 - Elektronik reccedilete uygulaması

(8) Yatan hastalara duumlzenlenen e-reccediletelerde

ldquoEczanemizde Yoktur Yatan Hastardquo ibaresi

aranmaksızın sadece elektronik ortamda

başhekimlik tarafından onaylanması yeterli

olacaktır

415 - Elektronik reccedilete uygulaması

8) Yatan hastalara duumlzenlenen e-reccediletelerde

ldquoYatan Hastardquo ibaresi aranmaksızın sadece

elektronik ortamda başhekimlik tarafından

onaylanması yeterli olacaktır

4110 - Ġlaccedil Guumlvenlik Ġzlem Formları ile uyuĢturucu ve psikotrop ilaccedilla (1) İlaccedil Guumlvenlik İzlem Formları olan ilaccedillar ile uyuşturucu ve psikotrop ilaccedilların reccedileteye yazılacak maksimum dozları varsa rapor suumlreleri ve koşulları ile reccedileteleme koşulları konusunda SUTrsquota bulunan oumlzel duumlzenlemeler saklı kalmak kaydıyla Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenen kurallara uyulur

KALDIRILDI

421CndashBiyolojik ajanlardan Anti-TNF

ilaccedillar rituksimab abatasept

ustekinumab tofacitinib kanakinumab

tosilizumab sekukinumab ve vedolizumab

kullanım ilkeleri

421CndashBiyolojik ajanlardan Anti-TNF

ilaccedillar rituksimab abatasept

ustekinumab tofacitinib kanakinumab

tosilizumab sekukinumab iksekizumab ve

vedolizumab kullanım ilkeleri

421C-1 - Anti-TNF (tuumlmor nekroumlzis

faktoumlr) ilaccedillar

(1) Erişkin ve Juvenil Romatoid Artrit

421C-1 - Anti-TNF (tuumlmor nekroumlzis

faktoumlr) ilaccedillar

(1) Erişkin ve Juvenil Romatoid Artrit

4) 18 yaş ve uumlzerinde juvenil romatoid artritli

(poliartikuumller-idiyopatik-kronik) hastalarda

DAS 28 skoruna goumlre hastalık aktivite

oumllccediluumlmuuml yapılması esastır Ancak 18 yaşından

kuumlccediluumlk iken ACR pediatrik cevap kriterine

goumlre yanıt alınmış hastalarda DAS 28 skoru

koşulları aranmaksızın mevcut tedavilere

Sayfa 9 43

devam edilebilir 18 yaş ve uumlzerinde

hastalığın alevlenmesi durumunda ise erişkin

koşulları (DAS 28 skorlaması) geccedilerlidir

YENĠ EKLENDĠ

421C-10-Ġksekizumab

(1) Orta veya şiddetli plak psoumlriazisli erişkin

hastalarda

a) Siklosporin methotreksat veya PUVA gibi

geleneksel sistemik tedavilere yanıt vermeyen

veya bu tedavileri tolere edemeyen ya da bu

tuumlr tedavilerin kontrendike olduğu hastalarda

bu durumlar ile Psoumlriyazis Alan Şiddet

İndeksi (PASI) değeri sağlık kurulu

raporunda belirtilerek tedaviye başlanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

b) 16 haftalık ilaccedil kullanım suumlresi sonunda

başlangıccedil PASI değerine goumlre en az 75

iyileşme olduğunun yeni duumlzenlenecek

raporda belirtilmesi halinde tedaviye devam

edilir Başlangıccedil PASI değerine goumlre 75

iyileşme sağlanamaması tedaviye yanıtsızlık

olarak değerlendirilerek ilaccedil kullanımı

sonlandırılır

c) Uumlniversite hastaneleri veya eğitim ve

araştırma hastanelerinde dermatoloji uzman

hekiminin yer aldığı başlangıccedilta 4 ay suumlreli

sonrasında 6rsquoşar ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna dayanılarak dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Raporda PASI değeri

belirtilir Tedaviye cevap alınmış ve ilaca

devam edilecek ise bu durum her yeni

duumlzenlenecek raporda belirtilmelidir

422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin

kullanım ilkeleri

(1) Trisiklik tetrasiklik ve SSRI grubu

antidepresanlar tuumlm hekimlerce reccedilete

edilebilir Bu gruplar arasında ilaccedil değişimi

gereken hallerde veveya bu ilaccedilların 6 aydan

uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda

psikiyatri uzman hekimlerince veya psikiyatri

uzman hekimlerince duumlzenlenen uzman

hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin

kullanım ilkeleri

(1) Trisiklik tetrasiklik ve SSRI grubu

antidepresanlar tuumlm hekimlerce reccedilete

edilebilir Bu gruplar arasında ilaccedil değişimi

gereken hallerde veveya bu ilaccedilların 6 aydan

uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda

psikiyatri uzman hekimlerince veya psikiyatri

uzman hekimlerince duumlzenlenen uzman

hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

Sayfa 10 43

karşılanır SNRI SSRE RIMA NASSA

grubu antidepresanlar psikiyatri noumlroloji

geriatri uzman hekimlerinden biri tarafından

veya bu hekimlerden biri tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilebilir

Bupropiyon HCl ve agomelatin yanlızca

major depresif bozukluk tedavisinde

psikiyatri veya noumlroloji uzman hekimleri

tarafından veya bu hekimler tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilir

karşılanır SNRI SSRE RIMA NASSA

grubu antidepresanların psikiyatri noumlroloji

veya geriatri uzman hekimlerinden biri

tarafından reccedilete edilmesi veya bu uzman

hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen

uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde 6 aydan

uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda

ise psikiyatri uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi veya psikiyatri uzman hekimlerince

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

Bupropiyon HCl vortioksetin ve agomelatin

iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca orta-ağır depresif

bozukluk tedavisinde psikiyatri uzman

hekimleri tarafından veya psikiyatri uzman

hekimlerince duumlzenlenen uzman hekim

raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin

kullanım ilkeleri

(2) Yeni nesil (atipik) antipsikotiklerin

(klozapin olanzapin risperidon amisuumllpirid

ketiapin ziprosidon aripiprazol zotepine

sertindol paliperidon) ve kombinasyonlarının

oral formları psikiyatri veya noumlroloji uzman

hekimleri tarafından veya bu hekimlerce

duumlzenlenecek uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilebilir

Klozapin en fazla 1 aylık dozda reccedilete

edilebilir

422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin

kullanım ilkeleri

(2) Klozapin olanzapin risperidon

amisuumllpirid ketiapin ziprosidon aripiprazol

zotepine sertindol veya paliperidon iccedileren

uumlruumlnlerin psikiyatri uzman hekimlerince veya

psikiyatri uzman hekimlerince duumlzenlenecek

uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Klozapin etken maddeli

ilaccedillar iccedilin duumlzenlenen reccediletelerde en fazla 1

aylık ilaccedil bedeli Kurumca karşılanır

428A - Enteral beslenme uumlruumlnleri

(3) Malnuumltrisyon tanımı raporda belirtilmek

kaydıyla

a) Erişkinlerde

2) ldquoSubjektif global değerlendirme

kategorisirdquo C veya D olanlar veya

428A - Enteral beslenme uumlruumlnleri

(3) Malnuumltrisyon tanımı raporda belirtilmek

kaydıyla

a) Erişkinlerde

2) ldquoSubjektif global değerlendirme

kategorisirdquo C veya D olanlar (Diyetetik

tedaviler veveya obezite cerrahisi sonucu

oluşan kilo kayıpları istemli kilo kaybı olarak

değerlendirilir) veya

Sayfa 11 43

4210B-2 - Rapor ve reccedileteleme koĢulları

(1) Hasta adına en az biri ccedilocuk metabolizma

veya ccedilocuk endokrinoloji ve metabolizma

uzman hekimi olmak kaydıyla

gastroenteroloji veya noumlroloji veya nefroloji

uzman hekimlerince duumlzenlenen sağlık kurulu

raporuna istinaden bu hekimlerce bu

hekimlerin bulunmadığı yerlerde ise ccedilocuk

sağlığı ve hastalıkları veya iccedil hastalıkları

uzman hekimlerince reccedilete edilmesi halinde

bedeli Kurumca karşılanır Raporda teşhis

başlangıccedil ve devam kriterkriterleri ile ilgili

tuumlm bilgiler yer alır Rapor suumlresi 6 aydır

4210B-2 - Rapor ve reccedileteleme koĢulları

(1) Hasta adına en az biri ccedilocuk metabolizma

veya endokrinoloji ve metabolizma uzman

hekimi olmak kaydıyla gastroenteroloji veya

noumlroloji veya nefroloji uzman hekimlerince

duumlzenlenen sağlık kurulu raporuna istinaden

bu hekimlerce bu hekimlerin bulunmadığı

yerlerde ise ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya

iccedil hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedeli Kurumca karşılanır

Raporda teşhis başlangıccedil ve devam

kriterkriterleri ile ilgili tuumlm bilgiler yer alır

Rapor suumlresi 6 aydır

4212B - Spesifik

olmayangammapolivalan

immuumlnglobulinler (IVIg ve subcutan

immunglobulinler)

(1) Aşağıda yer alan endikasyonlar iccedilin

1 yıl suumlreyle duumlzenlenen uzman hekim

raporuna istinaden ilgili uzman hekimlerce 1

aylık dozda reccedilete edilebilir Bu

endikasyonlar iccedilin Sağlık Bakanlığı

endikasyon dışı ilaccedil kullanım onayı aranmaz

4212B - Spesifik

olmayangammapolivalan

immuumlnglobulinler (IVIg ve subcutan

immunglobulinler)

(1) Aşağıda yer alan endikasyonlar iccedilin

1 yıl suumlreyle duumlzenlenen yukarıdaki

bentlerde belirtilen ilgili uzman hekim

raporuna istinaden ilgili bentlerde belirtilen

uzman hekimlerce 1 aylık dozda reccedilete

edilebilir Bu endikasyonlar iccedilin Sağlık

Bakanlığı endikasyon dışı ilaccedil kullanım onayı

aranmaz

42131 - Kronik Hepatit B tedavisi

(3) Erişkin hastalarda oral antiviral tedaviye

guumlnde 100 mg lamivudin 600 mg telbivudin

245 mg tenofovir disoproksil fumarat 05 mg

entekavir veya 25 mg tenofovir alafenamid

fumarat ile başlanır Tenofovir alafenamid

fumaratın yalnızca aşağıda tanımlı hastalarda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

1- Kronik steroid veya kemik mineral

dansitesini etkileyen ilaccedil kullanımı olan veya

travma ilişkili olmayan kemik kırığı oumlykuumlsuuml

veya osteoporozu olan hastalar

42131 - Kronik Hepatit B tedavisi

(3) Erişkin hastalarda oral antiviral tedaviye

guumlnde 100 mg lamivudin 600 mg telbivudin

245 mg tenofovir disoproksil fumarat 05 mg

entekavir veya 25 mg tenofovir alafenamid

fumarat ile başlanır Tenofovir alafenamid

fumaratın yalnızca aşağıda tanımlı hastalarda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

1- Kronik steroid kullanımı olan veya travma

ilişkili olmayan kemik kırığı oumlykuumlsuuml veya

osteoporozu olan hastalar veya

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(1) Genotip 1 hastalarda tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Ombitasvir + Paritaprevir +

Ritonavir) + Dasabuvir+Ribavirin ile tedavi

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(1) Genotip 1 hastalarda tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Ombitasvir + Paritaprevir +

Ritonavir ) + Dasabuvir+Ribavirin ile tedavi

Sayfa 12 43

suumlresi toplam 12 haftadır

suumlresi toplam 12 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 8 haftadır

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(1) Genotip 1 hastalarda tedavi

b) Sirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Child-Pugh A) (Ombitasvir+

Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir+Ribavirin

ile toplam tedavi suumlresi 24 haftadır

2- Genotip 1b (Child-Pugh A) (Ombitasvir+

Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir ile tedavi

suumlresi toplam 8 veya 12 haftadır

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(1) Genotip 1 hastalarda tedavi

b) Sirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Child-Pugh A) (Ombitasvir+

Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir+Ribavirin

ile toplam tedavi suumlresi 24 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 haftadır

2- Genotip 1b (Child-Pugh A) (Ombitasvir+

Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir ile tedavi

suumlresi toplam 8 veya 12 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 haftadır

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(4) Genotip 4 hastalarda tedavi

a) Nonsirotik hastalarda ve Sirotik (Child-

Pugh A) hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile toplam tedavi suumlresi 12 haftadır

b) Sirotik (Child-Pugh B veya Child-Pugh C)

hastalarda

(Sofosbuvir+Ledipasvir)+Ribavirin ile tedavi

suumlresi toplam 12 haftadır

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(4) Genotip 4 hastalarda tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile toplam tedavi suumlresi 12 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 8 haftadır

b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile toplam tedavi suumlresi 12 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 haftadır

c) Sirotik (Child-Pugh B veya Child-Pugh C)

hastalarda

(Sofosbuvir+Ledipasvir)+Ribavirin ile tedavi

suumlresi toplam 12 haftadır

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

1- Genotip 1a

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 12

haftadır (Yalnızca daha oumlnce Peginterferon

veya Peginterferon+Ribavirin deneyimli

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

1- Genotip 1a

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 12

hafta ya da NS5A inhibitoumlruuml naiv olan

hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir) ile

Sayfa 13 43

hastalarda kullanılır)

2- Genotip 1b

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır

(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

tedavi suumlresi toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml

deneyimli olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 16 haftadır (Yalnızca daha oumlnce

Peginterferon veya Peginterferon+Ribavirin

deneyimli hastalarda kullanılır)

2- Genotip 1b

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da

NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli

olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)

ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca

daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi

b) Sirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Child-Pugh A)

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 24

haftadır (Yalnızca daha oumlnce Peginterferon

veya Peginterferon+Ribavirin deneyimli

hastalarda kullanılır

2- Genotip 1b (Child-Pugh A)

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır

(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi

b) Sirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Child-Pugh A)

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 24

hafta ya da NS5A inhibitoumlruuml naiv olan

hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir) ile

tedavi suumlresi toplam 12 hafta NS5A

inhibitoumlruuml deneyimli olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 16 haftadır (Yalnızca daha oumlnce

Peginterferon veya Peginterferon+Ribavirin

deneyimli hastalarda kullanılır

2- Genotip 1b (Child-Pugh A)

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da

NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli

olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)

ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca

daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

Sayfa 14 43

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır

(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da

NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli

olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)

ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca

daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır

(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da

NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli

olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)

ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca

daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ı) Dasatinib ve nilotinib

a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin

hastaların tedavisinde

6) Dasatinib ve nilotinib kombine olarak

kullanılamayacaktır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ı) Dasatinib bosutinib ve nilotinib

a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin

hastaların tedavisinde

6) Dasatinib bosutinib ve nilotinib kombine

olarak kullanılamayacaktır

7) Bosutinib daha oumlnce en az iki basamak

tirozin kinaz inhibitoumlruuml (imatinib dasatinib

veya nilotinib) tedavisi alıp direnccedil veya

intolerans gelişmiş olan kronik faz (KF)

akselere faz (AF) veya blastik faz (BF)

Philadelphia kromozomu pozitif (PH+)

kronik miyeloid loumlsemisi olan yetişkin

hastaların tedavisinde veya komorbiditeleri

nedeniyle nilotinib ya da dasatinib

Sayfa 15 43

kullanamayacak hastalarda ikinci basamak

tedavide bu durumların belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı en

fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

dayanılarak tıbbi onkoloji veya hematoloji

uzman hekimleri tarafından reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır Direnccedil

veya intolerans gelişmesi durumu yukarıda

yer alan esaslara goumlre uygulanır

YENĠ EKLENDĠ

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

p) Everolimus

4) Rezeke edilemeyen metastatik veya lokal

ilerlemiş hastalığı olan gastrointestinal (GI)

veya akciğer koumlkenli progresif iyi derecede

diferensiasyon goumlsteren fonksiyonel olmayan

performans skoru 0-1 olan fonksiyonel

olmayan noumlroendokrin tuumlmoumlrleri (NET)

bulunan erişkin hastalarda en az bir basamak

tedavi sonrasında (radyoaktif işaretli octreotid

uygulanmışsa en az 6 ay geccedilmiş olması

veveya kemoembolizasyon yapılmışsa en az

6 ay geccedilmiş olması veveya karaciğer

metastazında radyofrekans ablasyon

yapılmışsa en az 2 ay geccedilmesi koşulunda) en

az bir tıbbi onkoloji uzmanının bulunduğu

tedavi protokoluumlnuuml de goumlsterir en fazla 6 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak

tıbbi onkoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

5) Daha oumlnce relapsmetastatik meme kanseri

iccedilin sadece bir seri kemoterapi ve bir seri

non-steroidal aromataz inhibitoumlruuml kullanmış

ve sonrasında progresyon goumlstermiş HER

2neu negatif postmenopozal semptomatik

visseral hastalığı olmayan hormon reseptoumlruuml

kuvvetli pozitif (ge40) hastalarda sadece

exemestanla birlikte progresyona kadar

kullanılması ve en az bir tıbbi onkoloji

uzmanının bulunduğu tedavi protokoluumlnuuml de

goumlsterir en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna dayanılarak tıbbi onkoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

Sayfa 16 43

6) Cerrahi tedaviye uygun olmayan tuberoz

skleroz kompleks (TSC) ile ilişkili

subependimal dev huumlcreli astrositom (SEGA)

hastaları iccedilin en az bir ccedilocuk hematolojisi ve

onkolojisi uzman hekimi veya erişkin

onkoloji uzman hekiminin yer aldığı en fazla

3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak

ccedilocuk hematolojisi ve onkolojisi uzman

hekimleri veya erişkin onkoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda

tedavinin devamı iccedilin yapılan

değerlendirmede radyolojik ve klinik olarak

iyileşme olduğunun goumlruumllmesi ve bu

durumun duumlzenlenecek raporlarda

belirtilmesi halinde tedaviye devam edilir

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

aa) Beksaroten

1) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin

hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III

IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt

bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji

hematoloji veya dermatoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak uzman

hekimlerce reccedilete edilir

2) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil

kullanılması gerektiğinde bu durumun

raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-

Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo

maddesi koşulları aranmaz

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

aa) Beksaroten

1)Beksaroten oral

a) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin

hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III

IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt

bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji

hematoloji veya dermatoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak uzman

hekimlerce reccedilete edilir

b) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil

kullanılması gerektiğinde bu durumun

raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-

Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo

maddesi koşulları aranmaz

YENĠ EKLENDĠ

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

aa) Beksaroten

2) Beksaroten topikal

a) Diğer terapilerden sonra refrakter veya

kalıcı hastalığı olan veya diğer tedavileri

tolere edemeyen Evre IA veya Evre IB

kutanoumlz T-huumlcreli lenfoma hastalarının

kutanoumlz lezyonlarının topikal tedavisinde

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır En az bir dermatoloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 ay suumlreli sağlık kurulu

Sayfa 17 43

raporuna dayanılarak dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen en az 3 dermatoloji uzmanının

yer aldığı en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında dermatoloji uzman hekimleri

tarafından reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda

tedavinin devamı iccedilin yapılan

değerlendirmede iyileşme olduğunun

goumlruumllmesi ve bu durumun duumlzenlenecek

raporlarda belirtilmesi halinde tedaviye

devam edilir

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ccedilccedil) Ruksolitinib

1) Primer miyelofibrosis post polistemik

miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi

sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda

splenomegaliye bağlı semptomların

tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml

taşıyan hastalarda kullanılır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ccedilccedil) Ruksolitinib

1) Primer miyelofibrosis post polistemik

miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi

sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda

splenomegaliye bağlı semptomların

tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml

taşıyan hastalarda ilaca başlanır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

vv) Ġbrutinib

2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)

tedavisinde en az 3 seri rituksimab ve

alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks

gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya

otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen

hastalarda kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

vv) Ġbrutinib

2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)

tedavisinde en az 3 kuumlr rituksimab ve

alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks

gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya

otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen

hastalarda kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4215D-1- Dabigatran rivaroksaban

edoksaban ve apiksaban

(4) Dabigatran rivaroksaban edoksaban ve

apiksaban etken maddeli ilaccedilların kombine

olarak kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanmaz

4217A ndash Osteoporoz

(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab

a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca

bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli

4217A ndash Osteoporoz

(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab

a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca

bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli

Sayfa 18 43

yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu

durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve

rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve

travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu

rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu

durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve

rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve

travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu

rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan

ldquoHipereozinofilik Persistan Astımrdquo tanılı

hastalarda

1) 12 yaş ve uumlzerinde

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan

ldquoHipereozinofilik Ağır Persistan Astımrdquo tanılı

hastalarda

1) Yetişkinlerde

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti

sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak immuumlnoloji ve

alerji hastalıkları uzman hekimleri tarafından

reccedilete edilmesi halinde bedeli oumldenir

c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

hizmeti sunucularında 16 ncı haftada

değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun

goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en

az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman

hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile

immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilmesi halinde

bedeli oumldenir

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti

sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlğuumls

hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete

edilmesi halinde bedeli oumldenir

c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

hizmeti sunucularında 16 ncı haftada

değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun

goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en

az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman

hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile

goumlğuumls hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete

edilmesi halinde bedeli oumldenir

4224A - Astım tedavisinde

(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) ve inhale kortikosteroidler (İKS)

gruplarında mono olarak yer alan uumlruumlnlerin

tek başına veya birlikte reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(5) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili

solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono

veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

Sayfa 19 43

YENĠ EKLENDĠ

bedeli Kurumca karşılanır

(6) Aynı reccediletede bulunan inhale

kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz

kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) ve inhale kortikosteroidlerin (İKS)

mono veya sabit doz kombinasyonu

gruplarında yer alan uumlruumlnlerin diğer şekillerde

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

(8) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini

(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-

agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili

antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine

olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile

nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale

kortikosteroidler (İKS) 4224A numaralı

maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(1) Formeterol

salmeterol indakaterol glikopironyum

tiotropium ve vilanterol+flutikazon

vilanterol+umeklıdınyum

tiotropium+olodaterol kombinasyonları

goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls cerrahisi iccedil

hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya

kardiyoloji uzman hekimleri tarafından veya

bu uzman hekimlerden biri tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak diğer hekimlerce de reccedilete

edilebilir

(2) Formeterol ve salmeteroluumln inhaler

kortikosteroidlerle kombinasyonları iccedil

hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları

goumlğuumls hastalıkları ve goumlğuumls cerrahisi uzman

hekimleri tarafından veya bu uzman

hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(1) Formeterol salmeterol ve bunların inhaler

kortikosteroidlerle kombinasyonları

indakaterol glikopironyum tiotropium

vilanterol+flutikazon vilanterol

+umeklidinyum tiotropium+olodaterol

beklometazon+formoterol+glikopronyum

veya flutikazon

furoat+umeklidinyum+vilanterol etken

maddeli ilaccedillar goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls

cerrahisi iccedil hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya kardiyoloji uzman hekimleri

tarafından veya bu uzman hekimlerden biri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(2) Beklometazon+formoterol+glikopronyum

etken maddelerini sabit dozda iccedileren veya

flutikazon furoat+umeklidinyum+vilanterol

etken maddelerini sabit doz kombinasyonu

şeklinde iccedileren uumlruumlnlerin

a) En az 3 ay suumlreyle inhale kortikosteroid

Sayfa 20 43

uzman hekim raporuna dayanılarak diğer

hekimlerce de reccedilete edilebilir

(İKS) ve uzun etkili solunum yolu beta-

agonistleri (LABA) ile tedavi edildiği halde

yeterli yanıt alınamayan sık atak geccediliren

(yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1 ve uumlzeri yatarak

tedavi) ve dispnesi olan (mMrc 2 ve uumlzeri

veya CAT skoru 10 ve uumlzeri) orta-ağır kronik

obstruumlktif akciğer hastalığı (KOAH) olan

erişkin hastaların idame tedavisinde

kullanılmaları ve bu durumların uzman hekim

raporunda belirtilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

b) Birbirleri ile veya uzun etkili solunum yolu

beta-agonistleri (LABA) obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidler (İKS) ile kombine olarak

kullanılmaları halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

YENĠ EKLENDĠ

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidler (İKS) gruplarında mono

olarak yer alan uumlruumlnlerin tek başına veya

birlikte reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır (LABA+LAMA+İKS)

şeklinde mono uumlruumlnlerle veya sabit doz

kombinasyonlarla yapılacak uumlccedilluuml

kombinasyon tedavilerin en az 3 ay suumlreyle

inhale kortikosteroid (İKS) ve uzun etkili

solunum yolu beta-agonistleri (LABA) ile

tedavi edildiği halde yeterli yanıt alınamayan

sık atak geccediliren (yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1

ve uumlzeri yatarak tedavi) ve dispnesi olan

(mMrc 2 ve uumlzeri veya CAT skoru 10 ve

uumlzeri) orta-ağır kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) olan erişkin hastaların

idame tedavisinde kullanılmaları ve bu

durumların uzman hekim raporunda

belirtilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

(5) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini

Sayfa 21 43

(LABA) ve inhale kortikosteroidi (İKS)

kombine olarak iccedileren uumlruumlnlerin

(LABA+İKS) tek başına veya obstruumlktif

solunum yolu hastalıklarında kullanılan uzun

etkili antikolinerjik maddeyi iccedileren uumlruumlnler

(LAMA) ile birlikte reccedilete edilmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

(6) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini

(LABA) ve obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjik maddeyi (LAMA) kombine

olarak iccedileren uumlruumlnlerin (LABA+LAMA) tek

başına veya inhale kortikosteroid iccedileren

uumlruumlnler (İKS) ile birlikte reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidlerin (İKS) mono veya sabit

doz kombinasyonu gruplarında yer alan

uumlruumlnlerin diğer şekillerde reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili

solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono

veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(9) Aynı reccediletede bulunan obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikleri (LAMA) mono veya sabit

doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(10) Aynı reccediletede bulunan inhale

kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz

kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(11) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini

(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-

agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili

antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine

Sayfa 22 43

olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile

nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale

kortikosteroidler (İKS) 4224B numaralı

maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(1) Yeni nesil antiepileptikler (lamotrigin

topiramat vigabatrin levatirasetam

gabapentin) noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel

tıp ve rehabilitasyon ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları psikiyatri uzman hekimleri

tarafından veya bu uzman hekimler

tarafından duumlzenlenen ilaccedil kullanım dozu ve

suumlresini belirten uzman hekim raporuna

dayanılarak diğer hekimler tarafından da

reccedilete edilebilir

(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil) ve

zonisamit noumlroloji uzman hekimi tarafından

veya bu uzman hekimce duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimler tarafından reccedilete edilebilir

(3) Pregabalin (kombinasyonları dahil)

yaygın anksiyete bozukluğu endikasyonunda

oumldenmez

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(1) Yeni nesil antiepileptiklerin (lamotrigin

topiramat vigabatrin levatirasetam) noumlroloji

beyin cerrahisi ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları

veya psikiyatri uzman hekimleri tarafından

veya bu uzman hekimlerden biri tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(2) Zonisamit etken maddeli ilaccedilların noumlroloji

uzman hekimleri tarafından veya bu uzman

hekimler tarafından duumlzenlenen 1 yıl suumlreli

uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(3) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen en

az bir noumlroloji uzman hekiminin yer aldığı 1

yıl suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden

noumlroloji uzman hekimlerince reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono veya

sabit doz kombinasyonlarının yaygın

anksiyete bozukluğu endikasyonunda

bedelleri Kurumca karşılanmaz

YENĠ EKLENDĠ

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(5) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen en az bir noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 1 yıl suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden noumlroloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

Sayfa 23 43

4227Ccedil - Human albumin kullanım

ilkeleri

(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca

yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin

duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman

hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar

sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde

belirtilir

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli

resmi sağlık kurumunca temin edilememesi

durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi

protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin

25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman

hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk

dozda ldquoEczanemizde Yoktur Yatan

Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve başhekimlik

onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi kaydıyla

karşılanır ve oumldenen tutar ilgili sağlık

kurumunun alacağından Tebliğin 412

numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir

(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli

yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı

aranmaz

4227Ccedil - Human albumin kullanım

ilkeleri

(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca

yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin

duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman

hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar

sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde

belirtilir

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli

resmi sağlık kurumunca temin edilememesi

durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi

protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin

25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman

hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk

dozda ldquoYatan Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve

başhekimlik onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi

kaydıyla karşılanır ve oumldenen tutar ilgili

sağlık kurumunun alacağından Tebliğin 412

numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir

(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli

yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı

aranmaz

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(5) Bağ dokusu hastalıklarına (skleroderma

gibi) sekonder pulmoner hipertansiyon

hastalarında yukarıdaki uzman hekimlerden

birinin yer aldığı sağlık kurulu raporuna

istinaden bu hekimler veya romatoloji ile

klinik immunoloji uzman hekimleri

tarafından reccedilete edilir

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil riociguat

seleksipag tadalafil ve ambrisentan

kullanım ilkeleri

(5) Seleksipag yalnızca endotelin reseptoumlr

antagonisti (ERA) veveya fosfodiesteraz Tip

5 (PDE-5) inhibitoumlruuml ile tedavinin yetersiz

olduğu hastalarda kombinasyon tedavisi

şeklinde kullanılması halinde (iloprost

trometamol (inhaler formu) ile birlikte

kullanımı hariccedil olmak uumlzere) bedelleri

Kurumca karşılanır

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(7) Sildenafil ve tadalafil kombine

kullanılamaz

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(7) Sildenafil riociguat ve tadalafil kombine

kullanılamaz

Sayfa 24 43

YENĠ EKLENDĠ

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(8) İloprost trometamol (inhaler formu) ve

seleksipag kombine kullanılamaz

4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Bevacizumab ranibizumab aflibersept

deksametazon intravitreal implant ve

verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında 3 goumlz

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı 3 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden goumlz

hastalıkları uzman hekimlerince uygulanması

ve aşağıda yer alan kurallar ccedilerccedilevesinde

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların

kombine olarak kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanmaz Farklı goumlze

kullanımlar kombine kullanım olarak

değerlendirilmez

4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Anti-VEGF ilaccedillar (bevacizumab

ranibizumab aflibersept) deksametazon

intravitreal implant veya vertaporfin etkin

maddelerini iccedileren ilaccedillar uumlccediluumlncuuml basamak

sağlık kurumlarında uygulanması ve reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

a) Başlangıccedil tedavilerinde yuumlkleme dozları

accedilısından bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

iccedilin goumlz hastalıkları uzman hekimi tarafından

1 ay suumlreli tek hekim raporu ile guumlnuumlbirlik

tedavi kapsamında diğer etkin maddeli ilaccedillar

iccedilinse 3 goumlz hastalıkları uzman hekiminin yer

aldığı 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden goumlz hastalıkları uzman hekimlerince

uygulanması ve aşağıda yer alan kurallar

ccedilerccedilevesinde reccedilete edilmesi ve ayakta

tedaviler kapsamında ilaccedilların aylık olarak

temini halinde bedelleri Kurumca karşılanır

b) İdame tedavilerde deksametazon

intravitreal implant ve vertaporfinetkin

maddeli ilaccedillar hariccedil olmak uumlzere yuumlkleme

dozu sonrası (3 doz olarak uygulanarak

tamamlanacak) bevacizumab etkin maddeli

etkin maddeli ilaccedil iccedilin goumlz hastalıkları uzman

hekimi tarafından 1 ay suumlreli tek hekim

raporu ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında

diğer etkin maddeli ilaccedillar iccedilinse 3 goumlz

hastalıkları uzman hekimi tarafından 1 ay

suumlreli sağlık kurulu raporu duumlzenlenecek ve

bir oumlnceki muayene bulguları esas alınmak

kaydıyla Tebliğde belirtilen dayanağı

kriterlere de yer verilerek tedaviye yanıtına

ilişkin değerlendirme her raporda belirtilecek

şekilde ayakta tedaviler kapsamında ve

ilaccedilların aylık olarak temini halinde Kurumca

Sayfa 25 43

karşılanır

c) İlk defa tedaviye başlayan hastalar ile ilaccedil

değişimi gereken idame tedavilerinde

kullanılacak etkin maddeler accedilsından

yuumlkleme dozlarının tamamlanması esastır

Duumlzenlenecek elektronik retccedile veya tek

hekim raporusağlık kurulu raporunda

yuumlkleme dozu yapılacak ilacın kaccedilıncı doz

olduğu belirtilecektir

ccedil) Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların aynı

anda aynı goumlzde kombine olarak kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

Farklı goumlze kullanımlar kombine kullanım

olarak değerlendirilmez

(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme

keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus

Fluorescein Anjiografi (FFA)

(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens

Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye

yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır

(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme

keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus

Fluorescein Anjiografi (FFA)

(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens

Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye

yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır

(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik

değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir

a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme

keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme

keskinliğinin azalması veya

b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya

c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması

(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik

değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir

a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme

keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme

keskinliğinin azalması veya

b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya

c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması

(4) İlk defa tedavi alacak hastalarda

ameliyathane koşullarında steril şartlarda

hazırlanacak bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında tedaviye

başlanacaktır

(4) Tedavinin etkinliğine youmlnelik

değerlendirme kriterlerinin tamamı yuumlkleme

dozu uygulamalarında ilk muayene

değerlendirme kriteriyle idame tedavilerde

bir oumlnceki muayenede tespit edilen

değerlendirme kriteriyle mukayese edilerek

raporda belirtilecektir

(5) Tedavinin başladığı veya idame tedaviye

geccedilildiği tarihte yuumlruumlrluumlkte bulunan Tebliğde

belirtilmiş OKT bulgularına goumlre tedavi

goumlrmekte olan hastaların halihazırdaki

OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması durumunda

tedaviyi yuumlruumltuumllen hekim tarafından ldquohastanın

Sayfa 26 43

tedaviye yanıt verdiğininrdquo raporda

belirtilmesi kaydıyla mevcut anti-VEGF ilaccedil

ile tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr

(5) İntravitreal bevacizumab enjeksiyonu

yuumlkleme dozu en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada

bir her uygulamada 125 mg01 mlrsquodir

Ardışık olarak yapılan 3 uygulama sonrasında

tedavinin etkinliği değerlendirilecek ve

başlangıccedil değerlerine goumlre etkinlik duumlzeyi

sağlık raporunda belirtilecektir İntravitreal

bevacizumab enjeksiyonu devam dozları ve

pozolojisi uygulamayı yapan hekim

tarafından belirlenerek duumlzenlenecek sağlık

kurulu raporunda belirtilecektir Tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda tedaviler gerekmesi halinde

deksametazon intravitreal implant

ranibizumab aflibersept veya verteporfin

etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla ayakta

tedavi kapsamında suumlrduumlruumllecektir

(6) İntravitreal bevacizumab guumlnuumlbirlik

tedavi kapsamında uygulanacak olup

yuumlkleme dozu 4-6 hafta arayla ardışık 3 doz

olarak 125 mg 005 mlrsquodir Ayrıca tedaviyi

duumlzenleyen hekim tarafından farklı dozlarda

(25 mg 01 ml veya 125 mg 01 ml)

kullanımı da muumlmkuumlnduumlr İntravitreal

bevacizumab idame tedavilerinde doz ve

pozoloji uygulamayı yapan hekim tarafından

belirlenerek duumlzenlenecek sağlık raporunda

belirtilecektir Tedaviye cevapsızlıkyetersiz

cevap alınması durumunda tedaviler

gerekmesi halinde deksametazon intravitreal

implant ranibizumab aflibersept veya

verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla

ayakta tedaviler kapsamında suumlrduumlruumllebilir

(6) Hacirclihazırda ranibizumab veya aflibersept

etkin maddelerini iccedileren ilaccedillar ile tedavileri

devam etmekte olan hastalarda ilaccedil değişimi

gerekmesi halinde en az 3 ay suumlreyle

bevacizumab etkin maddeli ilaccedil uygulaması

ile tedaviye devam edilecektir

(7) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu tamamlanmak

suretiyle devam edilecektir Bevacizumab

etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye yuumlkleme dozu yapılarak devam

edilebilir

(7) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda

yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin

maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil

bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda

yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin

maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil

bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedillarda 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir

yuumlkleme dozu ile tedaviye başlanır Diyabetik

Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu 5 ay suumlreyle de

uygulanabilecektir Ranibizumab veya

aflibersept etkin maddeli ilaccedillarla tedaviye

Sağlık Bakanlığınca ruhsatlı endikasyonunda

belirtilen suumlrelerden daha uzun suumlreyle ara

verilmesi durumunda Sağlık Bakanlığı

endikasyon dışı ilaccedil kullanımı onayı alınması

(9) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedillarda yuumlkleme dozu 4-6 hafta

arayla ardışık 3 doz uygulamadır Diyabetik

Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme 5 doz olarak da

uygulanabilir Anti-VEGF ajanlar ile

yuumlkleme dozu tamamlandıktan sonra idame

tedaviler hekim tarafından belirlenecek

aralıklarda sağlanacak tekrar ilaccedil gereksinimi

durumunda son kullanılan etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye devam edilebilir

Sayfa 27 43

ve onay tarih ve sayısının sağlık kurulu

raporunda belirtilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(9) Ranibizumab ve aflibersept etkin maddeli

ilaccedillar arasında ilaccedil değişimi gereken hallerde

tedaviye en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir

bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile devam

edilecek olup bevacizumab etkin maddeli

ilaccedilla tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap

alınması durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye yuumlkleme dozu yapılmaksızın

devam edilebilecektir

KALDIRILDI

YENĠ EKLENDĠ

(10) Deksametazon intravezikal implant etkin

maddeli ilacı anti-VEGF ilaccedillar ile aynı goumlze

aynı guumlnde uygulanmaması kaydıyla yılda en

fazla 4 defa kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Aynı goumlze ardışık

uygulanacak deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedil iccedilin iki uygulama

arasındaki suumlre en az 3 ay olmalıdır İki doz

arasındaki suumlre tedaviyi yuumlruumlten hekim

tarafından belirlenir Deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye yanıt alınan durumlarda ant-VEGF

ilaccedillar kullanılırken veya kullanılmaksızın

tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr

YENĠ EKLENDĠ

(11) Retinal ven tıkanıklığı ve diyabetik

makuumller oumldem tanılı glokomun eşlik ettiği

hastalarda bevasizumab ile yuumlkleme dozu

sonrası yetersiz cevap alınması durumunda

bu durumun sağlık raporunda belirtilmesi

kaydı ile deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil kullanılmaksızın

ranibizumab veya aflibersept ile tedaviye

devam edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

(12) Anti-VEGF ilaccedillarla yuumlkleme dozu

sonrası anti-VEGF ilaccedilların idame tedavisi

sırasında ve anti-VEGF ilaccedil kullanımının

kontrendike olduğu durumlarının herhangi

birinde deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilacın kullanılması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır Retinal ven

Sayfa 28 43

tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi

tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile

tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil

kullanımına ara verilmiş hastalarda

hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil

gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım

tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye devam edilir

YENĠ EKLENDĠ

(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının

kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde

geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro

vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon

oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık

kurulu raporunda mutlaka belirtilir

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile

verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin

sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay

suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu

suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli

ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda ranibizumab veya aflibersept

etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml

hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde

huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması

gerekmektedir

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda veya glokomun eşlik ettiği

hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde

tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri

ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir

Sayfa 29 43

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya

mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1

defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin

PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)

riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi

sonucunun negatif olduğunun raporda

belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi

boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda

test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif

olması halinde tedavi sonlandırılır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

Sayfa 30 43

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi

fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve

reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları

romatoloji ortopedi geriatri veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzman hekimi tarafından veya bu uzman

hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman

hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce

reccedilete edilebilir

(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

romatoloji anestezi ve reanimasyon

immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp

ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin

cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu

uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilebilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel

tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve

zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi

hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve

rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi

uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı

3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden

bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak

krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık

deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra

herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya

takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)

veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin

semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin

cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon

anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt

hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimi

tarafından veya bu uzman hekimlerden

birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna

Sayfa 31 43

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit

osteoartrit kas ve eklem ağrılarının

semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik

tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı en

fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman

hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı

ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın

ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her

bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi

halinde Kurumca bedeli karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca

belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen

uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek

seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise

ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli

Sayfa 32 43

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az

birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve

ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir

cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman

hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna

istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu

yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve

Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında en az birisi ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve

travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi

uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden

oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt

dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak

ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi

Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi

tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak

resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

Sayfa 33 43

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml

basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma

hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer

aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce

veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk

sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4258- Pimekrolimus ve takrolimus

(topikal formları) kullanım ilkeleri

(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya

kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım

gereken hallerde dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora

istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm

hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken

hallerde dermatoloji uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

Sayfa 34 43

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır EK-4C

Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C

Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların

(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan

eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak

uumlzere) Kurumca değerlendirmeye

alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi

sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu

raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma

ibraz edilmesi gerekmektedir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt

virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar

iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde

olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak

10 veya 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on

doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu

kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara

kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

Sayfa 35 43

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan

ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat

alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11

+ 17 ilave iskonto) uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11 + 29

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre

fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto

11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave

iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

41 iskonto (baz iskonto 11+30

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41

iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar

ile jenerik ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik

ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

Sayfa 36 43

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan

uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik

uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi

mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

Sayfa 37 43

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli

uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan

vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin

yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri

pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri

reccediletesine yazılabilir

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman

hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara

vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız

kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen

hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine

yazılabilir

EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ

A10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

A

10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

(1) Guumlnde en

fazla 4 (doumlrt)

adet olmak

uumlzere Kurumca

bedeli karşılanır

A10006

İDR

AR

TO

RB

AS

I

ST

ER

İL

MU

SL

UK

LU

2000 C

C

KALDIRILDI

A10007

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CE

RK

EK

İCcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

Sayfa 38 43

A10008

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CK

IZ İ

CcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH

endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat

YENĠ EKLENDĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

41012 Seleksipag

YENĠ EKLENDĠ

51 Astım (J45)

515 Mepolizumab

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915

maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915 ve

9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen (intratekal formları)

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen (intratekal formları)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

Sayfa 39 43

10111 Baklofen

10111 Baklofen (intratekal formları)

YENĠ EKLENDĠ

131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )

13114 İksekizumab

EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME

KURALLARI LĠSTESĠ

YENĠ EKLENDĠ

10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER

21 Siklopiroks

olamin

şampuan

formları

Yalnızca

dermatoloji

uzman hekimleri

tarafından reccedilete

edilmesi halinde

bedelleri

Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

13- DĠĞERLERĠ

121 8-

Metoksipsoralen

(topikal

formları)

Sadece

dermatoloji

uzman

hekimlerince

EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM

RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

Sayfa 40 43

YENĠ EKLENDĠ

371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin

erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik

psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı

erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil

disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine

yardımcı olarak kullanılması durumunda

uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna istinaden

uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek

doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda

devamında bu durum reccediletede belirtilerek en

fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince)

47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda

dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri

tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Tedavi altında iken karaciğer

demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık

veya serum ferritin lt300 mikrogramL

olduğunda tedavi sonlandırılır

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 2 uygulama yapılır)

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 4 uygulama yapılır)

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete

edilebilir

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim

raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis

tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince

duumlzenlenecek uzman hekim raporuna

istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

Sayfa 41 43

YENĠ EKLENDĠ

77 Fludrokortizon primer adrenokortikal

yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz

kaybettiren adrenogenital sendromda

glukokortikoid ile kombine olarak

kullanılması halinde endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimleri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

istinaden endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı

ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Primer (ccediloklu sistem

dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya

sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz

alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom

noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa

doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli

uzman hekim raporuna istinaden

endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

78 İntratekal baklofen oral baklofen veya

diğer oral antispastik ajanların etkili oral

dozları uygulandığında yanıt vermeyen

veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez

yan etkiler yaşayan spinal veya serebral

orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş

uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik

tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin

en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu

raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji

veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı

maddesinde yer alan esaslara goumlre)

EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE

BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil

hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi

iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

Sayfa 42 43

62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

YENĠ EKLENDĠ

621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

71 İnsan C proteini konsantresi en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay

suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi

hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım

dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna

istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman

hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda

a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan

hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve

kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde

veya

b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan

hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya

da cerrahi girişim uygulanacak olanlara

kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek

başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı

durumda veya kumarin tedavisinin

kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli

profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7

guumlnluumlk dozda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl

YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg

Sayfa 43 43

MADDE 66- Bu Tebliğin

a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı

tarihinde

e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler

1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya

pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde

2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi

bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde

3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde

() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra

f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci

maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve

(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra

g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)

bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra

ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde

yuumlruumlrluumlğe girer

Page 7: 01.02.2019 TARĠHLĠ SUT 04.09.2019 ... - saglikaktuel.com · Sayfa 4 / 43 malzemelerin, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB)/ Ürün Takip Sistemi (ÜTS)

Sayfa 7 43

belirlenmiş ise elde edilen eşiklerin 30 dB ve

uumlzerinde olması gerekmektedir

ortalamasının 26 dB ve uumlzerinde ABR ile

belirlenmiş ise Tonal ve Klik ABRrsquode elde

edilen eşiklerin 30 dB ve uumlzerinde olması

gerekmektedir

3336-ĠĢitsel Ġmplantlar

3336B- Koklear Ġmplant

(1) Koklear implant bilateral ileri-ccedilok ileri

derecede sensoumlrinoumlral işitme kaybı olan ve

işitme cihazından yarar goumlrmeyen veya

Sağlık Bakanlığı İşitsel İmplantlar Bilimsel

Danışma Komisyonu tarafından koklear

implant yerleştirilmesi uygun goumlruumllen

kişilerde uygulanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

3336-ĠĢitsel Ġmplantlar

3336B- Koklear Ġmplant

(1) Koklear implant bilateral ileri-ccedilok ileri

derecede sensoumlrinoumlral işitme kaybı olan ve

işitme cihazından yarar goumlrmediği sağlık

kurulu raporu ile belgelendirilen ve aşağıdaki

kriterlere uyan hastalarda veya Sağlık

Bakanlığı İşitsel İmplantlar Bilimsel Danışma

Komisyonu tarafından koklear implant

yerleştirilmesi uygun goumlruumllen kişilerde

uygulanması halinde Kurumca bedeli

karşılanır

411 - Ayakta tedavilerde reccediletelerin

duumlzenlenmesi

(1) İlaccedilların reccediletelendirilmesinde matbu e-

reccedilete veya elektronik ortamda kayıt altına

alınan reccedileteler kullanılır (Bu konuda Sağlık

Bakanlığı ve Kurumca yayımlanan mevzuat

huumlkuumlmleri saklıdır)

411 - Ayakta tedavilerde reccediletelerin

duumlzenlenmesi

(1) İlaccedilların reccediletelendirilmesinde e-reccedilete

veya SUTrsquoun 415 numaralı maddesinin

doumlrduumlncuuml fıkrası kapsamına giren hallerde

kırmızı mor turuncu ve yeşil reccedileteler

kullanılır (Bu konuda Kurumca yayımlanan

mevzuat huumlkuumlmleri saklıdır)

411 - Ayakta tedavilerde reccediletelerin

duumlzenlenmesi

(12) Oumldeme kapsamındaki aynı etkin

maddeyi iccedileren ilaccedillar ile aynı endikasyonda

birbirlerinin yerine kullanılabilecek ilaccedilların

birlikte kullanılmamasına youmlnelik

duumlzenlemeler Kurum tarafından belirlenir

KALDIRILDI

412 - Yatarak tedavilerde reccediletelerin

duumlzenlenmesi

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla

soumlzleşmeliprotokolluuml sağlık kurum ve

kuruluşları tarafından temin edilemeyen

ilaccedillar iccedilin duumlzenlenecek reccediletelerde

ldquoEczanemizde Yoktur YatanGuumlnuumlbirlik

Hastardquo ibaresi ve başhekimlik onayının

bulunması zorunludur Ancak yurtdışı ilaccedillar

iccedilin duumlzenlenecek reccediletelerde soumlz konusu

ibarenin ve başhekimlik onayının bulunması

zorunlu değildir

412 - Yatarak tedavilerde reccediletelerin

duumlzenlenmesi

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla

soumlzleşmeliprotokolluuml sağlık kurum ve

kuruluşları tarafından temin edilemeyen

ilaccedillar iccedilin duumlzenlenecek reccediletelerde

ldquoYatanGuumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve

başhekimlik onayının bulunması zorunludur

Ancak yurtdışı ilaccedillar iccedilin duumlzenlenecek

reccediletelerde soumlz konusu ibarenin ve

başhekimlik onayının bulunması zorunlu

değildir

Sayfa 8 43

412 - Yatarak tedavilerde reccediletelerin

duumlzenlenmesi

(5) Kemoterapi uumlnitesi olan sağlık

tesislerinde kemoterapi ilaccedillarının hastaya

kullanılan miktar kadarı fatura edilecektir

KALDIRILDI

415 - Elektronik reccedilete uygulaması

(4) Sağlık Bakanlığı tarafından oumlzel mevzuatı

duumlzenlenmiş olan kırmızı mor turuncu ve

yeşil reccediletelerin elektronik reccedilete olarak

duumlzenlenmesi halinde reccedileteler ayrıca

Kuruma ibraz edilmeyecektir

415 - Elektronik reccedilete uygulaması

(4) Kırmızı mor turuncu ve yeşil reccediletelerin

elektronik reccedilete olarak duumlzenlenmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır Kırmızı mor

turuncu ve yeşil matbu reccediletelerin bedelleri

Kurumun resmi internet sitesinde MEDULA

sisteminden kaynaklanan nedenlerle

(belirtilen suumlrelerde) elektronik reccediletelerin

duumlzenlenemediği duyurusuna istinaden

Kurumca karşılanır

415 - Elektronik reccedilete uygulaması

(8) Yatan hastalara duumlzenlenen e-reccediletelerde

ldquoEczanemizde Yoktur Yatan Hastardquo ibaresi

aranmaksızın sadece elektronik ortamda

başhekimlik tarafından onaylanması yeterli

olacaktır

415 - Elektronik reccedilete uygulaması

8) Yatan hastalara duumlzenlenen e-reccediletelerde

ldquoYatan Hastardquo ibaresi aranmaksızın sadece

elektronik ortamda başhekimlik tarafından

onaylanması yeterli olacaktır

4110 - Ġlaccedil Guumlvenlik Ġzlem Formları ile uyuĢturucu ve psikotrop ilaccedilla (1) İlaccedil Guumlvenlik İzlem Formları olan ilaccedillar ile uyuşturucu ve psikotrop ilaccedilların reccedileteye yazılacak maksimum dozları varsa rapor suumlreleri ve koşulları ile reccedileteleme koşulları konusunda SUTrsquota bulunan oumlzel duumlzenlemeler saklı kalmak kaydıyla Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenen kurallara uyulur

KALDIRILDI

421CndashBiyolojik ajanlardan Anti-TNF

ilaccedillar rituksimab abatasept

ustekinumab tofacitinib kanakinumab

tosilizumab sekukinumab ve vedolizumab

kullanım ilkeleri

421CndashBiyolojik ajanlardan Anti-TNF

ilaccedillar rituksimab abatasept

ustekinumab tofacitinib kanakinumab

tosilizumab sekukinumab iksekizumab ve

vedolizumab kullanım ilkeleri

421C-1 - Anti-TNF (tuumlmor nekroumlzis

faktoumlr) ilaccedillar

(1) Erişkin ve Juvenil Romatoid Artrit

421C-1 - Anti-TNF (tuumlmor nekroumlzis

faktoumlr) ilaccedillar

(1) Erişkin ve Juvenil Romatoid Artrit

4) 18 yaş ve uumlzerinde juvenil romatoid artritli

(poliartikuumller-idiyopatik-kronik) hastalarda

DAS 28 skoruna goumlre hastalık aktivite

oumllccediluumlmuuml yapılması esastır Ancak 18 yaşından

kuumlccediluumlk iken ACR pediatrik cevap kriterine

goumlre yanıt alınmış hastalarda DAS 28 skoru

koşulları aranmaksızın mevcut tedavilere

Sayfa 9 43

devam edilebilir 18 yaş ve uumlzerinde

hastalığın alevlenmesi durumunda ise erişkin

koşulları (DAS 28 skorlaması) geccedilerlidir

YENĠ EKLENDĠ

421C-10-Ġksekizumab

(1) Orta veya şiddetli plak psoumlriazisli erişkin

hastalarda

a) Siklosporin methotreksat veya PUVA gibi

geleneksel sistemik tedavilere yanıt vermeyen

veya bu tedavileri tolere edemeyen ya da bu

tuumlr tedavilerin kontrendike olduğu hastalarda

bu durumlar ile Psoumlriyazis Alan Şiddet

İndeksi (PASI) değeri sağlık kurulu

raporunda belirtilerek tedaviye başlanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

b) 16 haftalık ilaccedil kullanım suumlresi sonunda

başlangıccedil PASI değerine goumlre en az 75

iyileşme olduğunun yeni duumlzenlenecek

raporda belirtilmesi halinde tedaviye devam

edilir Başlangıccedil PASI değerine goumlre 75

iyileşme sağlanamaması tedaviye yanıtsızlık

olarak değerlendirilerek ilaccedil kullanımı

sonlandırılır

c) Uumlniversite hastaneleri veya eğitim ve

araştırma hastanelerinde dermatoloji uzman

hekiminin yer aldığı başlangıccedilta 4 ay suumlreli

sonrasında 6rsquoşar ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna dayanılarak dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Raporda PASI değeri

belirtilir Tedaviye cevap alınmış ve ilaca

devam edilecek ise bu durum her yeni

duumlzenlenecek raporda belirtilmelidir

422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin

kullanım ilkeleri

(1) Trisiklik tetrasiklik ve SSRI grubu

antidepresanlar tuumlm hekimlerce reccedilete

edilebilir Bu gruplar arasında ilaccedil değişimi

gereken hallerde veveya bu ilaccedilların 6 aydan

uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda

psikiyatri uzman hekimlerince veya psikiyatri

uzman hekimlerince duumlzenlenen uzman

hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin

kullanım ilkeleri

(1) Trisiklik tetrasiklik ve SSRI grubu

antidepresanlar tuumlm hekimlerce reccedilete

edilebilir Bu gruplar arasında ilaccedil değişimi

gereken hallerde veveya bu ilaccedilların 6 aydan

uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda

psikiyatri uzman hekimlerince veya psikiyatri

uzman hekimlerince duumlzenlenen uzman

hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

Sayfa 10 43

karşılanır SNRI SSRE RIMA NASSA

grubu antidepresanlar psikiyatri noumlroloji

geriatri uzman hekimlerinden biri tarafından

veya bu hekimlerden biri tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilebilir

Bupropiyon HCl ve agomelatin yanlızca

major depresif bozukluk tedavisinde

psikiyatri veya noumlroloji uzman hekimleri

tarafından veya bu hekimler tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilir

karşılanır SNRI SSRE RIMA NASSA

grubu antidepresanların psikiyatri noumlroloji

veya geriatri uzman hekimlerinden biri

tarafından reccedilete edilmesi veya bu uzman

hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen

uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde 6 aydan

uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda

ise psikiyatri uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi veya psikiyatri uzman hekimlerince

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

Bupropiyon HCl vortioksetin ve agomelatin

iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca orta-ağır depresif

bozukluk tedavisinde psikiyatri uzman

hekimleri tarafından veya psikiyatri uzman

hekimlerince duumlzenlenen uzman hekim

raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin

kullanım ilkeleri

(2) Yeni nesil (atipik) antipsikotiklerin

(klozapin olanzapin risperidon amisuumllpirid

ketiapin ziprosidon aripiprazol zotepine

sertindol paliperidon) ve kombinasyonlarının

oral formları psikiyatri veya noumlroloji uzman

hekimleri tarafından veya bu hekimlerce

duumlzenlenecek uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilebilir

Klozapin en fazla 1 aylık dozda reccedilete

edilebilir

422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin

kullanım ilkeleri

(2) Klozapin olanzapin risperidon

amisuumllpirid ketiapin ziprosidon aripiprazol

zotepine sertindol veya paliperidon iccedileren

uumlruumlnlerin psikiyatri uzman hekimlerince veya

psikiyatri uzman hekimlerince duumlzenlenecek

uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Klozapin etken maddeli

ilaccedillar iccedilin duumlzenlenen reccediletelerde en fazla 1

aylık ilaccedil bedeli Kurumca karşılanır

428A - Enteral beslenme uumlruumlnleri

(3) Malnuumltrisyon tanımı raporda belirtilmek

kaydıyla

a) Erişkinlerde

2) ldquoSubjektif global değerlendirme

kategorisirdquo C veya D olanlar veya

428A - Enteral beslenme uumlruumlnleri

(3) Malnuumltrisyon tanımı raporda belirtilmek

kaydıyla

a) Erişkinlerde

2) ldquoSubjektif global değerlendirme

kategorisirdquo C veya D olanlar (Diyetetik

tedaviler veveya obezite cerrahisi sonucu

oluşan kilo kayıpları istemli kilo kaybı olarak

değerlendirilir) veya

Sayfa 11 43

4210B-2 - Rapor ve reccedileteleme koĢulları

(1) Hasta adına en az biri ccedilocuk metabolizma

veya ccedilocuk endokrinoloji ve metabolizma

uzman hekimi olmak kaydıyla

gastroenteroloji veya noumlroloji veya nefroloji

uzman hekimlerince duumlzenlenen sağlık kurulu

raporuna istinaden bu hekimlerce bu

hekimlerin bulunmadığı yerlerde ise ccedilocuk

sağlığı ve hastalıkları veya iccedil hastalıkları

uzman hekimlerince reccedilete edilmesi halinde

bedeli Kurumca karşılanır Raporda teşhis

başlangıccedil ve devam kriterkriterleri ile ilgili

tuumlm bilgiler yer alır Rapor suumlresi 6 aydır

4210B-2 - Rapor ve reccedileteleme koĢulları

(1) Hasta adına en az biri ccedilocuk metabolizma

veya endokrinoloji ve metabolizma uzman

hekimi olmak kaydıyla gastroenteroloji veya

noumlroloji veya nefroloji uzman hekimlerince

duumlzenlenen sağlık kurulu raporuna istinaden

bu hekimlerce bu hekimlerin bulunmadığı

yerlerde ise ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya

iccedil hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedeli Kurumca karşılanır

Raporda teşhis başlangıccedil ve devam

kriterkriterleri ile ilgili tuumlm bilgiler yer alır

Rapor suumlresi 6 aydır

4212B - Spesifik

olmayangammapolivalan

immuumlnglobulinler (IVIg ve subcutan

immunglobulinler)

(1) Aşağıda yer alan endikasyonlar iccedilin

1 yıl suumlreyle duumlzenlenen uzman hekim

raporuna istinaden ilgili uzman hekimlerce 1

aylık dozda reccedilete edilebilir Bu

endikasyonlar iccedilin Sağlık Bakanlığı

endikasyon dışı ilaccedil kullanım onayı aranmaz

4212B - Spesifik

olmayangammapolivalan

immuumlnglobulinler (IVIg ve subcutan

immunglobulinler)

(1) Aşağıda yer alan endikasyonlar iccedilin

1 yıl suumlreyle duumlzenlenen yukarıdaki

bentlerde belirtilen ilgili uzman hekim

raporuna istinaden ilgili bentlerde belirtilen

uzman hekimlerce 1 aylık dozda reccedilete

edilebilir Bu endikasyonlar iccedilin Sağlık

Bakanlığı endikasyon dışı ilaccedil kullanım onayı

aranmaz

42131 - Kronik Hepatit B tedavisi

(3) Erişkin hastalarda oral antiviral tedaviye

guumlnde 100 mg lamivudin 600 mg telbivudin

245 mg tenofovir disoproksil fumarat 05 mg

entekavir veya 25 mg tenofovir alafenamid

fumarat ile başlanır Tenofovir alafenamid

fumaratın yalnızca aşağıda tanımlı hastalarda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

1- Kronik steroid veya kemik mineral

dansitesini etkileyen ilaccedil kullanımı olan veya

travma ilişkili olmayan kemik kırığı oumlykuumlsuuml

veya osteoporozu olan hastalar

42131 - Kronik Hepatit B tedavisi

(3) Erişkin hastalarda oral antiviral tedaviye

guumlnde 100 mg lamivudin 600 mg telbivudin

245 mg tenofovir disoproksil fumarat 05 mg

entekavir veya 25 mg tenofovir alafenamid

fumarat ile başlanır Tenofovir alafenamid

fumaratın yalnızca aşağıda tanımlı hastalarda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

1- Kronik steroid kullanımı olan veya travma

ilişkili olmayan kemik kırığı oumlykuumlsuuml veya

osteoporozu olan hastalar veya

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(1) Genotip 1 hastalarda tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Ombitasvir + Paritaprevir +

Ritonavir) + Dasabuvir+Ribavirin ile tedavi

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(1) Genotip 1 hastalarda tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Ombitasvir + Paritaprevir +

Ritonavir ) + Dasabuvir+Ribavirin ile tedavi

Sayfa 12 43

suumlresi toplam 12 haftadır

suumlresi toplam 12 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 8 haftadır

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(1) Genotip 1 hastalarda tedavi

b) Sirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Child-Pugh A) (Ombitasvir+

Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir+Ribavirin

ile toplam tedavi suumlresi 24 haftadır

2- Genotip 1b (Child-Pugh A) (Ombitasvir+

Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir ile tedavi

suumlresi toplam 8 veya 12 haftadır

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(1) Genotip 1 hastalarda tedavi

b) Sirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Child-Pugh A) (Ombitasvir+

Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir+Ribavirin

ile toplam tedavi suumlresi 24 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 haftadır

2- Genotip 1b (Child-Pugh A) (Ombitasvir+

Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir ile tedavi

suumlresi toplam 8 veya 12 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 haftadır

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(4) Genotip 4 hastalarda tedavi

a) Nonsirotik hastalarda ve Sirotik (Child-

Pugh A) hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile toplam tedavi suumlresi 12 haftadır

b) Sirotik (Child-Pugh B veya Child-Pugh C)

hastalarda

(Sofosbuvir+Ledipasvir)+Ribavirin ile tedavi

suumlresi toplam 12 haftadır

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(4) Genotip 4 hastalarda tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile toplam tedavi suumlresi 12 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 8 haftadır

b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile toplam tedavi suumlresi 12 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 haftadır

c) Sirotik (Child-Pugh B veya Child-Pugh C)

hastalarda

(Sofosbuvir+Ledipasvir)+Ribavirin ile tedavi

suumlresi toplam 12 haftadır

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

1- Genotip 1a

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 12

haftadır (Yalnızca daha oumlnce Peginterferon

veya Peginterferon+Ribavirin deneyimli

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

1- Genotip 1a

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 12

hafta ya da NS5A inhibitoumlruuml naiv olan

hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir) ile

Sayfa 13 43

hastalarda kullanılır)

2- Genotip 1b

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır

(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

tedavi suumlresi toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml

deneyimli olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 16 haftadır (Yalnızca daha oumlnce

Peginterferon veya Peginterferon+Ribavirin

deneyimli hastalarda kullanılır)

2- Genotip 1b

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da

NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli

olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)

ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca

daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi

b) Sirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Child-Pugh A)

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 24

haftadır (Yalnızca daha oumlnce Peginterferon

veya Peginterferon+Ribavirin deneyimli

hastalarda kullanılır

2- Genotip 1b (Child-Pugh A)

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır

(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi

b) Sirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Child-Pugh A)

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 24

hafta ya da NS5A inhibitoumlruuml naiv olan

hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir) ile

tedavi suumlresi toplam 12 hafta NS5A

inhibitoumlruuml deneyimli olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 16 haftadır (Yalnızca daha oumlnce

Peginterferon veya Peginterferon+Ribavirin

deneyimli hastalarda kullanılır

2- Genotip 1b (Child-Pugh A)

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da

NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli

olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)

ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca

daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

Sayfa 14 43

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır

(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da

NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli

olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)

ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca

daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır

(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da

NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli

olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)

ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca

daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ı) Dasatinib ve nilotinib

a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin

hastaların tedavisinde

6) Dasatinib ve nilotinib kombine olarak

kullanılamayacaktır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ı) Dasatinib bosutinib ve nilotinib

a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin

hastaların tedavisinde

6) Dasatinib bosutinib ve nilotinib kombine

olarak kullanılamayacaktır

7) Bosutinib daha oumlnce en az iki basamak

tirozin kinaz inhibitoumlruuml (imatinib dasatinib

veya nilotinib) tedavisi alıp direnccedil veya

intolerans gelişmiş olan kronik faz (KF)

akselere faz (AF) veya blastik faz (BF)

Philadelphia kromozomu pozitif (PH+)

kronik miyeloid loumlsemisi olan yetişkin

hastaların tedavisinde veya komorbiditeleri

nedeniyle nilotinib ya da dasatinib

Sayfa 15 43

kullanamayacak hastalarda ikinci basamak

tedavide bu durumların belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı en

fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

dayanılarak tıbbi onkoloji veya hematoloji

uzman hekimleri tarafından reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır Direnccedil

veya intolerans gelişmesi durumu yukarıda

yer alan esaslara goumlre uygulanır

YENĠ EKLENDĠ

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

p) Everolimus

4) Rezeke edilemeyen metastatik veya lokal

ilerlemiş hastalığı olan gastrointestinal (GI)

veya akciğer koumlkenli progresif iyi derecede

diferensiasyon goumlsteren fonksiyonel olmayan

performans skoru 0-1 olan fonksiyonel

olmayan noumlroendokrin tuumlmoumlrleri (NET)

bulunan erişkin hastalarda en az bir basamak

tedavi sonrasında (radyoaktif işaretli octreotid

uygulanmışsa en az 6 ay geccedilmiş olması

veveya kemoembolizasyon yapılmışsa en az

6 ay geccedilmiş olması veveya karaciğer

metastazında radyofrekans ablasyon

yapılmışsa en az 2 ay geccedilmesi koşulunda) en

az bir tıbbi onkoloji uzmanının bulunduğu

tedavi protokoluumlnuuml de goumlsterir en fazla 6 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak

tıbbi onkoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

5) Daha oumlnce relapsmetastatik meme kanseri

iccedilin sadece bir seri kemoterapi ve bir seri

non-steroidal aromataz inhibitoumlruuml kullanmış

ve sonrasında progresyon goumlstermiş HER

2neu negatif postmenopozal semptomatik

visseral hastalığı olmayan hormon reseptoumlruuml

kuvvetli pozitif (ge40) hastalarda sadece

exemestanla birlikte progresyona kadar

kullanılması ve en az bir tıbbi onkoloji

uzmanının bulunduğu tedavi protokoluumlnuuml de

goumlsterir en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna dayanılarak tıbbi onkoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

Sayfa 16 43

6) Cerrahi tedaviye uygun olmayan tuberoz

skleroz kompleks (TSC) ile ilişkili

subependimal dev huumlcreli astrositom (SEGA)

hastaları iccedilin en az bir ccedilocuk hematolojisi ve

onkolojisi uzman hekimi veya erişkin

onkoloji uzman hekiminin yer aldığı en fazla

3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak

ccedilocuk hematolojisi ve onkolojisi uzman

hekimleri veya erişkin onkoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda

tedavinin devamı iccedilin yapılan

değerlendirmede radyolojik ve klinik olarak

iyileşme olduğunun goumlruumllmesi ve bu

durumun duumlzenlenecek raporlarda

belirtilmesi halinde tedaviye devam edilir

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

aa) Beksaroten

1) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin

hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III

IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt

bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji

hematoloji veya dermatoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak uzman

hekimlerce reccedilete edilir

2) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil

kullanılması gerektiğinde bu durumun

raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-

Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo

maddesi koşulları aranmaz

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

aa) Beksaroten

1)Beksaroten oral

a) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin

hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III

IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt

bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji

hematoloji veya dermatoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak uzman

hekimlerce reccedilete edilir

b) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil

kullanılması gerektiğinde bu durumun

raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-

Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo

maddesi koşulları aranmaz

YENĠ EKLENDĠ

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

aa) Beksaroten

2) Beksaroten topikal

a) Diğer terapilerden sonra refrakter veya

kalıcı hastalığı olan veya diğer tedavileri

tolere edemeyen Evre IA veya Evre IB

kutanoumlz T-huumlcreli lenfoma hastalarının

kutanoumlz lezyonlarının topikal tedavisinde

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır En az bir dermatoloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 ay suumlreli sağlık kurulu

Sayfa 17 43

raporuna dayanılarak dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen en az 3 dermatoloji uzmanının

yer aldığı en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında dermatoloji uzman hekimleri

tarafından reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda

tedavinin devamı iccedilin yapılan

değerlendirmede iyileşme olduğunun

goumlruumllmesi ve bu durumun duumlzenlenecek

raporlarda belirtilmesi halinde tedaviye

devam edilir

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ccedilccedil) Ruksolitinib

1) Primer miyelofibrosis post polistemik

miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi

sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda

splenomegaliye bağlı semptomların

tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml

taşıyan hastalarda kullanılır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ccedilccedil) Ruksolitinib

1) Primer miyelofibrosis post polistemik

miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi

sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda

splenomegaliye bağlı semptomların

tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml

taşıyan hastalarda ilaca başlanır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

vv) Ġbrutinib

2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)

tedavisinde en az 3 seri rituksimab ve

alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks

gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya

otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen

hastalarda kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

vv) Ġbrutinib

2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)

tedavisinde en az 3 kuumlr rituksimab ve

alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks

gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya

otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen

hastalarda kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4215D-1- Dabigatran rivaroksaban

edoksaban ve apiksaban

(4) Dabigatran rivaroksaban edoksaban ve

apiksaban etken maddeli ilaccedilların kombine

olarak kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanmaz

4217A ndash Osteoporoz

(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab

a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca

bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli

4217A ndash Osteoporoz

(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab

a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca

bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli

Sayfa 18 43

yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu

durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve

rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve

travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu

rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu

durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve

rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve

travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu

rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan

ldquoHipereozinofilik Persistan Astımrdquo tanılı

hastalarda

1) 12 yaş ve uumlzerinde

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan

ldquoHipereozinofilik Ağır Persistan Astımrdquo tanılı

hastalarda

1) Yetişkinlerde

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti

sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak immuumlnoloji ve

alerji hastalıkları uzman hekimleri tarafından

reccedilete edilmesi halinde bedeli oumldenir

c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

hizmeti sunucularında 16 ncı haftada

değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun

goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en

az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman

hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile

immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilmesi halinde

bedeli oumldenir

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti

sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlğuumls

hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete

edilmesi halinde bedeli oumldenir

c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

hizmeti sunucularında 16 ncı haftada

değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun

goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en

az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman

hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile

goumlğuumls hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete

edilmesi halinde bedeli oumldenir

4224A - Astım tedavisinde

(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) ve inhale kortikosteroidler (İKS)

gruplarında mono olarak yer alan uumlruumlnlerin

tek başına veya birlikte reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(5) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili

solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono

veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

Sayfa 19 43

YENĠ EKLENDĠ

bedeli Kurumca karşılanır

(6) Aynı reccediletede bulunan inhale

kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz

kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) ve inhale kortikosteroidlerin (İKS)

mono veya sabit doz kombinasyonu

gruplarında yer alan uumlruumlnlerin diğer şekillerde

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

(8) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini

(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-

agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili

antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine

olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile

nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale

kortikosteroidler (İKS) 4224A numaralı

maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(1) Formeterol

salmeterol indakaterol glikopironyum

tiotropium ve vilanterol+flutikazon

vilanterol+umeklıdınyum

tiotropium+olodaterol kombinasyonları

goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls cerrahisi iccedil

hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya

kardiyoloji uzman hekimleri tarafından veya

bu uzman hekimlerden biri tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak diğer hekimlerce de reccedilete

edilebilir

(2) Formeterol ve salmeteroluumln inhaler

kortikosteroidlerle kombinasyonları iccedil

hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları

goumlğuumls hastalıkları ve goumlğuumls cerrahisi uzman

hekimleri tarafından veya bu uzman

hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(1) Formeterol salmeterol ve bunların inhaler

kortikosteroidlerle kombinasyonları

indakaterol glikopironyum tiotropium

vilanterol+flutikazon vilanterol

+umeklidinyum tiotropium+olodaterol

beklometazon+formoterol+glikopronyum

veya flutikazon

furoat+umeklidinyum+vilanterol etken

maddeli ilaccedillar goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls

cerrahisi iccedil hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya kardiyoloji uzman hekimleri

tarafından veya bu uzman hekimlerden biri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(2) Beklometazon+formoterol+glikopronyum

etken maddelerini sabit dozda iccedileren veya

flutikazon furoat+umeklidinyum+vilanterol

etken maddelerini sabit doz kombinasyonu

şeklinde iccedileren uumlruumlnlerin

a) En az 3 ay suumlreyle inhale kortikosteroid

Sayfa 20 43

uzman hekim raporuna dayanılarak diğer

hekimlerce de reccedilete edilebilir

(İKS) ve uzun etkili solunum yolu beta-

agonistleri (LABA) ile tedavi edildiği halde

yeterli yanıt alınamayan sık atak geccediliren

(yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1 ve uumlzeri yatarak

tedavi) ve dispnesi olan (mMrc 2 ve uumlzeri

veya CAT skoru 10 ve uumlzeri) orta-ağır kronik

obstruumlktif akciğer hastalığı (KOAH) olan

erişkin hastaların idame tedavisinde

kullanılmaları ve bu durumların uzman hekim

raporunda belirtilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

b) Birbirleri ile veya uzun etkili solunum yolu

beta-agonistleri (LABA) obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidler (İKS) ile kombine olarak

kullanılmaları halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

YENĠ EKLENDĠ

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidler (İKS) gruplarında mono

olarak yer alan uumlruumlnlerin tek başına veya

birlikte reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır (LABA+LAMA+İKS)

şeklinde mono uumlruumlnlerle veya sabit doz

kombinasyonlarla yapılacak uumlccedilluuml

kombinasyon tedavilerin en az 3 ay suumlreyle

inhale kortikosteroid (İKS) ve uzun etkili

solunum yolu beta-agonistleri (LABA) ile

tedavi edildiği halde yeterli yanıt alınamayan

sık atak geccediliren (yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1

ve uumlzeri yatarak tedavi) ve dispnesi olan

(mMrc 2 ve uumlzeri veya CAT skoru 10 ve

uumlzeri) orta-ağır kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) olan erişkin hastaların

idame tedavisinde kullanılmaları ve bu

durumların uzman hekim raporunda

belirtilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

(5) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini

Sayfa 21 43

(LABA) ve inhale kortikosteroidi (İKS)

kombine olarak iccedileren uumlruumlnlerin

(LABA+İKS) tek başına veya obstruumlktif

solunum yolu hastalıklarında kullanılan uzun

etkili antikolinerjik maddeyi iccedileren uumlruumlnler

(LAMA) ile birlikte reccedilete edilmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

(6) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini

(LABA) ve obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjik maddeyi (LAMA) kombine

olarak iccedileren uumlruumlnlerin (LABA+LAMA) tek

başına veya inhale kortikosteroid iccedileren

uumlruumlnler (İKS) ile birlikte reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidlerin (İKS) mono veya sabit

doz kombinasyonu gruplarında yer alan

uumlruumlnlerin diğer şekillerde reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili

solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono

veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(9) Aynı reccediletede bulunan obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikleri (LAMA) mono veya sabit

doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(10) Aynı reccediletede bulunan inhale

kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz

kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(11) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini

(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-

agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili

antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine

Sayfa 22 43

olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile

nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale

kortikosteroidler (İKS) 4224B numaralı

maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(1) Yeni nesil antiepileptikler (lamotrigin

topiramat vigabatrin levatirasetam

gabapentin) noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel

tıp ve rehabilitasyon ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları psikiyatri uzman hekimleri

tarafından veya bu uzman hekimler

tarafından duumlzenlenen ilaccedil kullanım dozu ve

suumlresini belirten uzman hekim raporuna

dayanılarak diğer hekimler tarafından da

reccedilete edilebilir

(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil) ve

zonisamit noumlroloji uzman hekimi tarafından

veya bu uzman hekimce duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimler tarafından reccedilete edilebilir

(3) Pregabalin (kombinasyonları dahil)

yaygın anksiyete bozukluğu endikasyonunda

oumldenmez

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(1) Yeni nesil antiepileptiklerin (lamotrigin

topiramat vigabatrin levatirasetam) noumlroloji

beyin cerrahisi ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları

veya psikiyatri uzman hekimleri tarafından

veya bu uzman hekimlerden biri tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(2) Zonisamit etken maddeli ilaccedilların noumlroloji

uzman hekimleri tarafından veya bu uzman

hekimler tarafından duumlzenlenen 1 yıl suumlreli

uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(3) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen en

az bir noumlroloji uzman hekiminin yer aldığı 1

yıl suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden

noumlroloji uzman hekimlerince reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono veya

sabit doz kombinasyonlarının yaygın

anksiyete bozukluğu endikasyonunda

bedelleri Kurumca karşılanmaz

YENĠ EKLENDĠ

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(5) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen en az bir noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 1 yıl suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden noumlroloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

Sayfa 23 43

4227Ccedil - Human albumin kullanım

ilkeleri

(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca

yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin

duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman

hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar

sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde

belirtilir

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli

resmi sağlık kurumunca temin edilememesi

durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi

protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin

25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman

hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk

dozda ldquoEczanemizde Yoktur Yatan

Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve başhekimlik

onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi kaydıyla

karşılanır ve oumldenen tutar ilgili sağlık

kurumunun alacağından Tebliğin 412

numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir

(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli

yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı

aranmaz

4227Ccedil - Human albumin kullanım

ilkeleri

(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca

yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin

duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman

hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar

sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde

belirtilir

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli

resmi sağlık kurumunca temin edilememesi

durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi

protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin

25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman

hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk

dozda ldquoYatan Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve

başhekimlik onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi

kaydıyla karşılanır ve oumldenen tutar ilgili

sağlık kurumunun alacağından Tebliğin 412

numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir

(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli

yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı

aranmaz

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(5) Bağ dokusu hastalıklarına (skleroderma

gibi) sekonder pulmoner hipertansiyon

hastalarında yukarıdaki uzman hekimlerden

birinin yer aldığı sağlık kurulu raporuna

istinaden bu hekimler veya romatoloji ile

klinik immunoloji uzman hekimleri

tarafından reccedilete edilir

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil riociguat

seleksipag tadalafil ve ambrisentan

kullanım ilkeleri

(5) Seleksipag yalnızca endotelin reseptoumlr

antagonisti (ERA) veveya fosfodiesteraz Tip

5 (PDE-5) inhibitoumlruuml ile tedavinin yetersiz

olduğu hastalarda kombinasyon tedavisi

şeklinde kullanılması halinde (iloprost

trometamol (inhaler formu) ile birlikte

kullanımı hariccedil olmak uumlzere) bedelleri

Kurumca karşılanır

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(7) Sildenafil ve tadalafil kombine

kullanılamaz

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(7) Sildenafil riociguat ve tadalafil kombine

kullanılamaz

Sayfa 24 43

YENĠ EKLENDĠ

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(8) İloprost trometamol (inhaler formu) ve

seleksipag kombine kullanılamaz

4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Bevacizumab ranibizumab aflibersept

deksametazon intravitreal implant ve

verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında 3 goumlz

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı 3 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden goumlz

hastalıkları uzman hekimlerince uygulanması

ve aşağıda yer alan kurallar ccedilerccedilevesinde

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların

kombine olarak kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanmaz Farklı goumlze

kullanımlar kombine kullanım olarak

değerlendirilmez

4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Anti-VEGF ilaccedillar (bevacizumab

ranibizumab aflibersept) deksametazon

intravitreal implant veya vertaporfin etkin

maddelerini iccedileren ilaccedillar uumlccediluumlncuuml basamak

sağlık kurumlarında uygulanması ve reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

a) Başlangıccedil tedavilerinde yuumlkleme dozları

accedilısından bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

iccedilin goumlz hastalıkları uzman hekimi tarafından

1 ay suumlreli tek hekim raporu ile guumlnuumlbirlik

tedavi kapsamında diğer etkin maddeli ilaccedillar

iccedilinse 3 goumlz hastalıkları uzman hekiminin yer

aldığı 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden goumlz hastalıkları uzman hekimlerince

uygulanması ve aşağıda yer alan kurallar

ccedilerccedilevesinde reccedilete edilmesi ve ayakta

tedaviler kapsamında ilaccedilların aylık olarak

temini halinde bedelleri Kurumca karşılanır

b) İdame tedavilerde deksametazon

intravitreal implant ve vertaporfinetkin

maddeli ilaccedillar hariccedil olmak uumlzere yuumlkleme

dozu sonrası (3 doz olarak uygulanarak

tamamlanacak) bevacizumab etkin maddeli

etkin maddeli ilaccedil iccedilin goumlz hastalıkları uzman

hekimi tarafından 1 ay suumlreli tek hekim

raporu ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında

diğer etkin maddeli ilaccedillar iccedilinse 3 goumlz

hastalıkları uzman hekimi tarafından 1 ay

suumlreli sağlık kurulu raporu duumlzenlenecek ve

bir oumlnceki muayene bulguları esas alınmak

kaydıyla Tebliğde belirtilen dayanağı

kriterlere de yer verilerek tedaviye yanıtına

ilişkin değerlendirme her raporda belirtilecek

şekilde ayakta tedaviler kapsamında ve

ilaccedilların aylık olarak temini halinde Kurumca

Sayfa 25 43

karşılanır

c) İlk defa tedaviye başlayan hastalar ile ilaccedil

değişimi gereken idame tedavilerinde

kullanılacak etkin maddeler accedilsından

yuumlkleme dozlarının tamamlanması esastır

Duumlzenlenecek elektronik retccedile veya tek

hekim raporusağlık kurulu raporunda

yuumlkleme dozu yapılacak ilacın kaccedilıncı doz

olduğu belirtilecektir

ccedil) Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların aynı

anda aynı goumlzde kombine olarak kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

Farklı goumlze kullanımlar kombine kullanım

olarak değerlendirilmez

(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme

keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus

Fluorescein Anjiografi (FFA)

(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens

Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye

yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır

(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme

keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus

Fluorescein Anjiografi (FFA)

(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens

Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye

yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır

(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik

değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir

a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme

keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme

keskinliğinin azalması veya

b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya

c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması

(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik

değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir

a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme

keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme

keskinliğinin azalması veya

b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya

c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması

(4) İlk defa tedavi alacak hastalarda

ameliyathane koşullarında steril şartlarda

hazırlanacak bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında tedaviye

başlanacaktır

(4) Tedavinin etkinliğine youmlnelik

değerlendirme kriterlerinin tamamı yuumlkleme

dozu uygulamalarında ilk muayene

değerlendirme kriteriyle idame tedavilerde

bir oumlnceki muayenede tespit edilen

değerlendirme kriteriyle mukayese edilerek

raporda belirtilecektir

(5) Tedavinin başladığı veya idame tedaviye

geccedilildiği tarihte yuumlruumlrluumlkte bulunan Tebliğde

belirtilmiş OKT bulgularına goumlre tedavi

goumlrmekte olan hastaların halihazırdaki

OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması durumunda

tedaviyi yuumlruumltuumllen hekim tarafından ldquohastanın

Sayfa 26 43

tedaviye yanıt verdiğininrdquo raporda

belirtilmesi kaydıyla mevcut anti-VEGF ilaccedil

ile tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr

(5) İntravitreal bevacizumab enjeksiyonu

yuumlkleme dozu en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada

bir her uygulamada 125 mg01 mlrsquodir

Ardışık olarak yapılan 3 uygulama sonrasında

tedavinin etkinliği değerlendirilecek ve

başlangıccedil değerlerine goumlre etkinlik duumlzeyi

sağlık raporunda belirtilecektir İntravitreal

bevacizumab enjeksiyonu devam dozları ve

pozolojisi uygulamayı yapan hekim

tarafından belirlenerek duumlzenlenecek sağlık

kurulu raporunda belirtilecektir Tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda tedaviler gerekmesi halinde

deksametazon intravitreal implant

ranibizumab aflibersept veya verteporfin

etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla ayakta

tedavi kapsamında suumlrduumlruumllecektir

(6) İntravitreal bevacizumab guumlnuumlbirlik

tedavi kapsamında uygulanacak olup

yuumlkleme dozu 4-6 hafta arayla ardışık 3 doz

olarak 125 mg 005 mlrsquodir Ayrıca tedaviyi

duumlzenleyen hekim tarafından farklı dozlarda

(25 mg 01 ml veya 125 mg 01 ml)

kullanımı da muumlmkuumlnduumlr İntravitreal

bevacizumab idame tedavilerinde doz ve

pozoloji uygulamayı yapan hekim tarafından

belirlenerek duumlzenlenecek sağlık raporunda

belirtilecektir Tedaviye cevapsızlıkyetersiz

cevap alınması durumunda tedaviler

gerekmesi halinde deksametazon intravitreal

implant ranibizumab aflibersept veya

verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla

ayakta tedaviler kapsamında suumlrduumlruumllebilir

(6) Hacirclihazırda ranibizumab veya aflibersept

etkin maddelerini iccedileren ilaccedillar ile tedavileri

devam etmekte olan hastalarda ilaccedil değişimi

gerekmesi halinde en az 3 ay suumlreyle

bevacizumab etkin maddeli ilaccedil uygulaması

ile tedaviye devam edilecektir

(7) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu tamamlanmak

suretiyle devam edilecektir Bevacizumab

etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye yuumlkleme dozu yapılarak devam

edilebilir

(7) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda

yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin

maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil

bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda

yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin

maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil

bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedillarda 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir

yuumlkleme dozu ile tedaviye başlanır Diyabetik

Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu 5 ay suumlreyle de

uygulanabilecektir Ranibizumab veya

aflibersept etkin maddeli ilaccedillarla tedaviye

Sağlık Bakanlığınca ruhsatlı endikasyonunda

belirtilen suumlrelerden daha uzun suumlreyle ara

verilmesi durumunda Sağlık Bakanlığı

endikasyon dışı ilaccedil kullanımı onayı alınması

(9) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedillarda yuumlkleme dozu 4-6 hafta

arayla ardışık 3 doz uygulamadır Diyabetik

Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme 5 doz olarak da

uygulanabilir Anti-VEGF ajanlar ile

yuumlkleme dozu tamamlandıktan sonra idame

tedaviler hekim tarafından belirlenecek

aralıklarda sağlanacak tekrar ilaccedil gereksinimi

durumunda son kullanılan etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye devam edilebilir

Sayfa 27 43

ve onay tarih ve sayısının sağlık kurulu

raporunda belirtilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(9) Ranibizumab ve aflibersept etkin maddeli

ilaccedillar arasında ilaccedil değişimi gereken hallerde

tedaviye en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir

bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile devam

edilecek olup bevacizumab etkin maddeli

ilaccedilla tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap

alınması durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye yuumlkleme dozu yapılmaksızın

devam edilebilecektir

KALDIRILDI

YENĠ EKLENDĠ

(10) Deksametazon intravezikal implant etkin

maddeli ilacı anti-VEGF ilaccedillar ile aynı goumlze

aynı guumlnde uygulanmaması kaydıyla yılda en

fazla 4 defa kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Aynı goumlze ardışık

uygulanacak deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedil iccedilin iki uygulama

arasındaki suumlre en az 3 ay olmalıdır İki doz

arasındaki suumlre tedaviyi yuumlruumlten hekim

tarafından belirlenir Deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye yanıt alınan durumlarda ant-VEGF

ilaccedillar kullanılırken veya kullanılmaksızın

tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr

YENĠ EKLENDĠ

(11) Retinal ven tıkanıklığı ve diyabetik

makuumller oumldem tanılı glokomun eşlik ettiği

hastalarda bevasizumab ile yuumlkleme dozu

sonrası yetersiz cevap alınması durumunda

bu durumun sağlık raporunda belirtilmesi

kaydı ile deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil kullanılmaksızın

ranibizumab veya aflibersept ile tedaviye

devam edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

(12) Anti-VEGF ilaccedillarla yuumlkleme dozu

sonrası anti-VEGF ilaccedilların idame tedavisi

sırasında ve anti-VEGF ilaccedil kullanımının

kontrendike olduğu durumlarının herhangi

birinde deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilacın kullanılması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır Retinal ven

Sayfa 28 43

tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi

tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile

tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil

kullanımına ara verilmiş hastalarda

hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil

gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım

tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye devam edilir

YENĠ EKLENDĠ

(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının

kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde

geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro

vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon

oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık

kurulu raporunda mutlaka belirtilir

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile

verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin

sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay

suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu

suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli

ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda ranibizumab veya aflibersept

etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml

hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde

huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması

gerekmektedir

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda veya glokomun eşlik ettiği

hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde

tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri

ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir

Sayfa 29 43

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya

mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1

defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin

PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)

riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi

sonucunun negatif olduğunun raporda

belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi

boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda

test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif

olması halinde tedavi sonlandırılır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

Sayfa 30 43

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi

fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve

reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları

romatoloji ortopedi geriatri veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzman hekimi tarafından veya bu uzman

hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman

hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce

reccedilete edilebilir

(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

romatoloji anestezi ve reanimasyon

immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp

ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin

cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu

uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilebilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel

tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve

zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi

hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve

rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi

uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı

3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden

bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak

krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık

deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra

herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya

takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)

veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin

semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin

cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon

anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt

hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimi

tarafından veya bu uzman hekimlerden

birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna

Sayfa 31 43

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit

osteoartrit kas ve eklem ağrılarının

semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik

tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı en

fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman

hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı

ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın

ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her

bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi

halinde Kurumca bedeli karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca

belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen

uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek

seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise

ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli

Sayfa 32 43

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az

birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve

ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir

cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman

hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna

istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu

yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve

Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında en az birisi ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve

travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi

uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden

oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt

dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak

ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi

Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi

tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak

resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

Sayfa 33 43

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml

basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma

hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer

aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce

veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk

sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4258- Pimekrolimus ve takrolimus

(topikal formları) kullanım ilkeleri

(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya

kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım

gereken hallerde dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora

istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm

hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken

hallerde dermatoloji uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

Sayfa 34 43

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır EK-4C

Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C

Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların

(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan

eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak

uumlzere) Kurumca değerlendirmeye

alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi

sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu

raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma

ibraz edilmesi gerekmektedir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt

virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar

iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde

olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak

10 veya 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on

doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu

kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara

kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

Sayfa 35 43

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan

ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat

alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11

+ 17 ilave iskonto) uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11 + 29

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre

fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto

11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave

iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

41 iskonto (baz iskonto 11+30

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41

iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar

ile jenerik ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik

ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

Sayfa 36 43

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan

uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik

uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi

mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

Sayfa 37 43

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli

uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan

vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin

yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri

pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri

reccediletesine yazılabilir

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman

hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara

vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız

kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen

hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine

yazılabilir

EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ

A10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

A

10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

(1) Guumlnde en

fazla 4 (doumlrt)

adet olmak

uumlzere Kurumca

bedeli karşılanır

A10006

İDR

AR

TO

RB

AS

I

ST

ER

İL

MU

SL

UK

LU

2000 C

C

KALDIRILDI

A10007

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CE

RK

EK

İCcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

Sayfa 38 43

A10008

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CK

IZ İ

CcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH

endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat

YENĠ EKLENDĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

41012 Seleksipag

YENĠ EKLENDĠ

51 Astım (J45)

515 Mepolizumab

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915

maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915 ve

9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen (intratekal formları)

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen (intratekal formları)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

Sayfa 39 43

10111 Baklofen

10111 Baklofen (intratekal formları)

YENĠ EKLENDĠ

131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )

13114 İksekizumab

EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME

KURALLARI LĠSTESĠ

YENĠ EKLENDĠ

10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER

21 Siklopiroks

olamin

şampuan

formları

Yalnızca

dermatoloji

uzman hekimleri

tarafından reccedilete

edilmesi halinde

bedelleri

Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

13- DĠĞERLERĠ

121 8-

Metoksipsoralen

(topikal

formları)

Sadece

dermatoloji

uzman

hekimlerince

EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM

RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

Sayfa 40 43

YENĠ EKLENDĠ

371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin

erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik

psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı

erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil

disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine

yardımcı olarak kullanılması durumunda

uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna istinaden

uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek

doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda

devamında bu durum reccediletede belirtilerek en

fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince)

47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda

dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri

tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Tedavi altında iken karaciğer

demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık

veya serum ferritin lt300 mikrogramL

olduğunda tedavi sonlandırılır

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 2 uygulama yapılır)

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 4 uygulama yapılır)

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete

edilebilir

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim

raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis

tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince

duumlzenlenecek uzman hekim raporuna

istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

Sayfa 41 43

YENĠ EKLENDĠ

77 Fludrokortizon primer adrenokortikal

yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz

kaybettiren adrenogenital sendromda

glukokortikoid ile kombine olarak

kullanılması halinde endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimleri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

istinaden endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı

ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Primer (ccediloklu sistem

dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya

sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz

alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom

noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa

doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli

uzman hekim raporuna istinaden

endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

78 İntratekal baklofen oral baklofen veya

diğer oral antispastik ajanların etkili oral

dozları uygulandığında yanıt vermeyen

veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez

yan etkiler yaşayan spinal veya serebral

orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş

uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik

tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin

en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu

raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji

veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı

maddesinde yer alan esaslara goumlre)

EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE

BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil

hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi

iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

Sayfa 42 43

62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

YENĠ EKLENDĠ

621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

71 İnsan C proteini konsantresi en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay

suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi

hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım

dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna

istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman

hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda

a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan

hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve

kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde

veya

b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan

hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya

da cerrahi girişim uygulanacak olanlara

kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek

başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı

durumda veya kumarin tedavisinin

kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli

profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7

guumlnluumlk dozda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl

YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg

Sayfa 43 43

MADDE 66- Bu Tebliğin

a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı

tarihinde

e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler

1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya

pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde

2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi

bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde

3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde

() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra

f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci

maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve

(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra

g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)

bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra

ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde

yuumlruumlrluumlğe girer

Page 8: 01.02.2019 TARĠHLĠ SUT 04.09.2019 ... - saglikaktuel.com · Sayfa 4 / 43 malzemelerin, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB)/ Ürün Takip Sistemi (ÜTS)

Sayfa 8 43

412 - Yatarak tedavilerde reccediletelerin

duumlzenlenmesi

(5) Kemoterapi uumlnitesi olan sağlık

tesislerinde kemoterapi ilaccedillarının hastaya

kullanılan miktar kadarı fatura edilecektir

KALDIRILDI

415 - Elektronik reccedilete uygulaması

(4) Sağlık Bakanlığı tarafından oumlzel mevzuatı

duumlzenlenmiş olan kırmızı mor turuncu ve

yeşil reccediletelerin elektronik reccedilete olarak

duumlzenlenmesi halinde reccedileteler ayrıca

Kuruma ibraz edilmeyecektir

415 - Elektronik reccedilete uygulaması

(4) Kırmızı mor turuncu ve yeşil reccediletelerin

elektronik reccedilete olarak duumlzenlenmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır Kırmızı mor

turuncu ve yeşil matbu reccediletelerin bedelleri

Kurumun resmi internet sitesinde MEDULA

sisteminden kaynaklanan nedenlerle

(belirtilen suumlrelerde) elektronik reccediletelerin

duumlzenlenemediği duyurusuna istinaden

Kurumca karşılanır

415 - Elektronik reccedilete uygulaması

(8) Yatan hastalara duumlzenlenen e-reccediletelerde

ldquoEczanemizde Yoktur Yatan Hastardquo ibaresi

aranmaksızın sadece elektronik ortamda

başhekimlik tarafından onaylanması yeterli

olacaktır

415 - Elektronik reccedilete uygulaması

8) Yatan hastalara duumlzenlenen e-reccediletelerde

ldquoYatan Hastardquo ibaresi aranmaksızın sadece

elektronik ortamda başhekimlik tarafından

onaylanması yeterli olacaktır

4110 - Ġlaccedil Guumlvenlik Ġzlem Formları ile uyuĢturucu ve psikotrop ilaccedilla (1) İlaccedil Guumlvenlik İzlem Formları olan ilaccedillar ile uyuşturucu ve psikotrop ilaccedilların reccedileteye yazılacak maksimum dozları varsa rapor suumlreleri ve koşulları ile reccedileteleme koşulları konusunda SUTrsquota bulunan oumlzel duumlzenlemeler saklı kalmak kaydıyla Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenen kurallara uyulur

KALDIRILDI

421CndashBiyolojik ajanlardan Anti-TNF

ilaccedillar rituksimab abatasept

ustekinumab tofacitinib kanakinumab

tosilizumab sekukinumab ve vedolizumab

kullanım ilkeleri

421CndashBiyolojik ajanlardan Anti-TNF

ilaccedillar rituksimab abatasept

ustekinumab tofacitinib kanakinumab

tosilizumab sekukinumab iksekizumab ve

vedolizumab kullanım ilkeleri

421C-1 - Anti-TNF (tuumlmor nekroumlzis

faktoumlr) ilaccedillar

(1) Erişkin ve Juvenil Romatoid Artrit

421C-1 - Anti-TNF (tuumlmor nekroumlzis

faktoumlr) ilaccedillar

(1) Erişkin ve Juvenil Romatoid Artrit

4) 18 yaş ve uumlzerinde juvenil romatoid artritli

(poliartikuumller-idiyopatik-kronik) hastalarda

DAS 28 skoruna goumlre hastalık aktivite

oumllccediluumlmuuml yapılması esastır Ancak 18 yaşından

kuumlccediluumlk iken ACR pediatrik cevap kriterine

goumlre yanıt alınmış hastalarda DAS 28 skoru

koşulları aranmaksızın mevcut tedavilere

Sayfa 9 43

devam edilebilir 18 yaş ve uumlzerinde

hastalığın alevlenmesi durumunda ise erişkin

koşulları (DAS 28 skorlaması) geccedilerlidir

YENĠ EKLENDĠ

421C-10-Ġksekizumab

(1) Orta veya şiddetli plak psoumlriazisli erişkin

hastalarda

a) Siklosporin methotreksat veya PUVA gibi

geleneksel sistemik tedavilere yanıt vermeyen

veya bu tedavileri tolere edemeyen ya da bu

tuumlr tedavilerin kontrendike olduğu hastalarda

bu durumlar ile Psoumlriyazis Alan Şiddet

İndeksi (PASI) değeri sağlık kurulu

raporunda belirtilerek tedaviye başlanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

b) 16 haftalık ilaccedil kullanım suumlresi sonunda

başlangıccedil PASI değerine goumlre en az 75

iyileşme olduğunun yeni duumlzenlenecek

raporda belirtilmesi halinde tedaviye devam

edilir Başlangıccedil PASI değerine goumlre 75

iyileşme sağlanamaması tedaviye yanıtsızlık

olarak değerlendirilerek ilaccedil kullanımı

sonlandırılır

c) Uumlniversite hastaneleri veya eğitim ve

araştırma hastanelerinde dermatoloji uzman

hekiminin yer aldığı başlangıccedilta 4 ay suumlreli

sonrasında 6rsquoşar ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna dayanılarak dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Raporda PASI değeri

belirtilir Tedaviye cevap alınmış ve ilaca

devam edilecek ise bu durum her yeni

duumlzenlenecek raporda belirtilmelidir

422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin

kullanım ilkeleri

(1) Trisiklik tetrasiklik ve SSRI grubu

antidepresanlar tuumlm hekimlerce reccedilete

edilebilir Bu gruplar arasında ilaccedil değişimi

gereken hallerde veveya bu ilaccedilların 6 aydan

uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda

psikiyatri uzman hekimlerince veya psikiyatri

uzman hekimlerince duumlzenlenen uzman

hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin

kullanım ilkeleri

(1) Trisiklik tetrasiklik ve SSRI grubu

antidepresanlar tuumlm hekimlerce reccedilete

edilebilir Bu gruplar arasında ilaccedil değişimi

gereken hallerde veveya bu ilaccedilların 6 aydan

uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda

psikiyatri uzman hekimlerince veya psikiyatri

uzman hekimlerince duumlzenlenen uzman

hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

Sayfa 10 43

karşılanır SNRI SSRE RIMA NASSA

grubu antidepresanlar psikiyatri noumlroloji

geriatri uzman hekimlerinden biri tarafından

veya bu hekimlerden biri tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilebilir

Bupropiyon HCl ve agomelatin yanlızca

major depresif bozukluk tedavisinde

psikiyatri veya noumlroloji uzman hekimleri

tarafından veya bu hekimler tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilir

karşılanır SNRI SSRE RIMA NASSA

grubu antidepresanların psikiyatri noumlroloji

veya geriatri uzman hekimlerinden biri

tarafından reccedilete edilmesi veya bu uzman

hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen

uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde 6 aydan

uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda

ise psikiyatri uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi veya psikiyatri uzman hekimlerince

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

Bupropiyon HCl vortioksetin ve agomelatin

iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca orta-ağır depresif

bozukluk tedavisinde psikiyatri uzman

hekimleri tarafından veya psikiyatri uzman

hekimlerince duumlzenlenen uzman hekim

raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin

kullanım ilkeleri

(2) Yeni nesil (atipik) antipsikotiklerin

(klozapin olanzapin risperidon amisuumllpirid

ketiapin ziprosidon aripiprazol zotepine

sertindol paliperidon) ve kombinasyonlarının

oral formları psikiyatri veya noumlroloji uzman

hekimleri tarafından veya bu hekimlerce

duumlzenlenecek uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilebilir

Klozapin en fazla 1 aylık dozda reccedilete

edilebilir

422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin

kullanım ilkeleri

(2) Klozapin olanzapin risperidon

amisuumllpirid ketiapin ziprosidon aripiprazol

zotepine sertindol veya paliperidon iccedileren

uumlruumlnlerin psikiyatri uzman hekimlerince veya

psikiyatri uzman hekimlerince duumlzenlenecek

uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Klozapin etken maddeli

ilaccedillar iccedilin duumlzenlenen reccediletelerde en fazla 1

aylık ilaccedil bedeli Kurumca karşılanır

428A - Enteral beslenme uumlruumlnleri

(3) Malnuumltrisyon tanımı raporda belirtilmek

kaydıyla

a) Erişkinlerde

2) ldquoSubjektif global değerlendirme

kategorisirdquo C veya D olanlar veya

428A - Enteral beslenme uumlruumlnleri

(3) Malnuumltrisyon tanımı raporda belirtilmek

kaydıyla

a) Erişkinlerde

2) ldquoSubjektif global değerlendirme

kategorisirdquo C veya D olanlar (Diyetetik

tedaviler veveya obezite cerrahisi sonucu

oluşan kilo kayıpları istemli kilo kaybı olarak

değerlendirilir) veya

Sayfa 11 43

4210B-2 - Rapor ve reccedileteleme koĢulları

(1) Hasta adına en az biri ccedilocuk metabolizma

veya ccedilocuk endokrinoloji ve metabolizma

uzman hekimi olmak kaydıyla

gastroenteroloji veya noumlroloji veya nefroloji

uzman hekimlerince duumlzenlenen sağlık kurulu

raporuna istinaden bu hekimlerce bu

hekimlerin bulunmadığı yerlerde ise ccedilocuk

sağlığı ve hastalıkları veya iccedil hastalıkları

uzman hekimlerince reccedilete edilmesi halinde

bedeli Kurumca karşılanır Raporda teşhis

başlangıccedil ve devam kriterkriterleri ile ilgili

tuumlm bilgiler yer alır Rapor suumlresi 6 aydır

4210B-2 - Rapor ve reccedileteleme koĢulları

(1) Hasta adına en az biri ccedilocuk metabolizma

veya endokrinoloji ve metabolizma uzman

hekimi olmak kaydıyla gastroenteroloji veya

noumlroloji veya nefroloji uzman hekimlerince

duumlzenlenen sağlık kurulu raporuna istinaden

bu hekimlerce bu hekimlerin bulunmadığı

yerlerde ise ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya

iccedil hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedeli Kurumca karşılanır

Raporda teşhis başlangıccedil ve devam

kriterkriterleri ile ilgili tuumlm bilgiler yer alır

Rapor suumlresi 6 aydır

4212B - Spesifik

olmayangammapolivalan

immuumlnglobulinler (IVIg ve subcutan

immunglobulinler)

(1) Aşağıda yer alan endikasyonlar iccedilin

1 yıl suumlreyle duumlzenlenen uzman hekim

raporuna istinaden ilgili uzman hekimlerce 1

aylık dozda reccedilete edilebilir Bu

endikasyonlar iccedilin Sağlık Bakanlığı

endikasyon dışı ilaccedil kullanım onayı aranmaz

4212B - Spesifik

olmayangammapolivalan

immuumlnglobulinler (IVIg ve subcutan

immunglobulinler)

(1) Aşağıda yer alan endikasyonlar iccedilin

1 yıl suumlreyle duumlzenlenen yukarıdaki

bentlerde belirtilen ilgili uzman hekim

raporuna istinaden ilgili bentlerde belirtilen

uzman hekimlerce 1 aylık dozda reccedilete

edilebilir Bu endikasyonlar iccedilin Sağlık

Bakanlığı endikasyon dışı ilaccedil kullanım onayı

aranmaz

42131 - Kronik Hepatit B tedavisi

(3) Erişkin hastalarda oral antiviral tedaviye

guumlnde 100 mg lamivudin 600 mg telbivudin

245 mg tenofovir disoproksil fumarat 05 mg

entekavir veya 25 mg tenofovir alafenamid

fumarat ile başlanır Tenofovir alafenamid

fumaratın yalnızca aşağıda tanımlı hastalarda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

1- Kronik steroid veya kemik mineral

dansitesini etkileyen ilaccedil kullanımı olan veya

travma ilişkili olmayan kemik kırığı oumlykuumlsuuml

veya osteoporozu olan hastalar

42131 - Kronik Hepatit B tedavisi

(3) Erişkin hastalarda oral antiviral tedaviye

guumlnde 100 mg lamivudin 600 mg telbivudin

245 mg tenofovir disoproksil fumarat 05 mg

entekavir veya 25 mg tenofovir alafenamid

fumarat ile başlanır Tenofovir alafenamid

fumaratın yalnızca aşağıda tanımlı hastalarda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

1- Kronik steroid kullanımı olan veya travma

ilişkili olmayan kemik kırığı oumlykuumlsuuml veya

osteoporozu olan hastalar veya

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(1) Genotip 1 hastalarda tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Ombitasvir + Paritaprevir +

Ritonavir) + Dasabuvir+Ribavirin ile tedavi

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(1) Genotip 1 hastalarda tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Ombitasvir + Paritaprevir +

Ritonavir ) + Dasabuvir+Ribavirin ile tedavi

Sayfa 12 43

suumlresi toplam 12 haftadır

suumlresi toplam 12 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 8 haftadır

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(1) Genotip 1 hastalarda tedavi

b) Sirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Child-Pugh A) (Ombitasvir+

Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir+Ribavirin

ile toplam tedavi suumlresi 24 haftadır

2- Genotip 1b (Child-Pugh A) (Ombitasvir+

Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir ile tedavi

suumlresi toplam 8 veya 12 haftadır

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(1) Genotip 1 hastalarda tedavi

b) Sirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Child-Pugh A) (Ombitasvir+

Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir+Ribavirin

ile toplam tedavi suumlresi 24 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 haftadır

2- Genotip 1b (Child-Pugh A) (Ombitasvir+

Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir ile tedavi

suumlresi toplam 8 veya 12 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 haftadır

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(4) Genotip 4 hastalarda tedavi

a) Nonsirotik hastalarda ve Sirotik (Child-

Pugh A) hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile toplam tedavi suumlresi 12 haftadır

b) Sirotik (Child-Pugh B veya Child-Pugh C)

hastalarda

(Sofosbuvir+Ledipasvir)+Ribavirin ile tedavi

suumlresi toplam 12 haftadır

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(4) Genotip 4 hastalarda tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile toplam tedavi suumlresi 12 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 8 haftadır

b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile toplam tedavi suumlresi 12 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 haftadır

c) Sirotik (Child-Pugh B veya Child-Pugh C)

hastalarda

(Sofosbuvir+Ledipasvir)+Ribavirin ile tedavi

suumlresi toplam 12 haftadır

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

1- Genotip 1a

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 12

haftadır (Yalnızca daha oumlnce Peginterferon

veya Peginterferon+Ribavirin deneyimli

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

1- Genotip 1a

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 12

hafta ya da NS5A inhibitoumlruuml naiv olan

hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir) ile

Sayfa 13 43

hastalarda kullanılır)

2- Genotip 1b

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır

(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

tedavi suumlresi toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml

deneyimli olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 16 haftadır (Yalnızca daha oumlnce

Peginterferon veya Peginterferon+Ribavirin

deneyimli hastalarda kullanılır)

2- Genotip 1b

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da

NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli

olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)

ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca

daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi

b) Sirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Child-Pugh A)

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 24

haftadır (Yalnızca daha oumlnce Peginterferon

veya Peginterferon+Ribavirin deneyimli

hastalarda kullanılır

2- Genotip 1b (Child-Pugh A)

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır

(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi

b) Sirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Child-Pugh A)

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 24

hafta ya da NS5A inhibitoumlruuml naiv olan

hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir) ile

tedavi suumlresi toplam 12 hafta NS5A

inhibitoumlruuml deneyimli olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 16 haftadır (Yalnızca daha oumlnce

Peginterferon veya Peginterferon+Ribavirin

deneyimli hastalarda kullanılır

2- Genotip 1b (Child-Pugh A)

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da

NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli

olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)

ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca

daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

Sayfa 14 43

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır

(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da

NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli

olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)

ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca

daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır

(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da

NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli

olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)

ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca

daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ı) Dasatinib ve nilotinib

a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin

hastaların tedavisinde

6) Dasatinib ve nilotinib kombine olarak

kullanılamayacaktır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ı) Dasatinib bosutinib ve nilotinib

a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin

hastaların tedavisinde

6) Dasatinib bosutinib ve nilotinib kombine

olarak kullanılamayacaktır

7) Bosutinib daha oumlnce en az iki basamak

tirozin kinaz inhibitoumlruuml (imatinib dasatinib

veya nilotinib) tedavisi alıp direnccedil veya

intolerans gelişmiş olan kronik faz (KF)

akselere faz (AF) veya blastik faz (BF)

Philadelphia kromozomu pozitif (PH+)

kronik miyeloid loumlsemisi olan yetişkin

hastaların tedavisinde veya komorbiditeleri

nedeniyle nilotinib ya da dasatinib

Sayfa 15 43

kullanamayacak hastalarda ikinci basamak

tedavide bu durumların belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı en

fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

dayanılarak tıbbi onkoloji veya hematoloji

uzman hekimleri tarafından reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır Direnccedil

veya intolerans gelişmesi durumu yukarıda

yer alan esaslara goumlre uygulanır

YENĠ EKLENDĠ

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

p) Everolimus

4) Rezeke edilemeyen metastatik veya lokal

ilerlemiş hastalığı olan gastrointestinal (GI)

veya akciğer koumlkenli progresif iyi derecede

diferensiasyon goumlsteren fonksiyonel olmayan

performans skoru 0-1 olan fonksiyonel

olmayan noumlroendokrin tuumlmoumlrleri (NET)

bulunan erişkin hastalarda en az bir basamak

tedavi sonrasında (radyoaktif işaretli octreotid

uygulanmışsa en az 6 ay geccedilmiş olması

veveya kemoembolizasyon yapılmışsa en az

6 ay geccedilmiş olması veveya karaciğer

metastazında radyofrekans ablasyon

yapılmışsa en az 2 ay geccedilmesi koşulunda) en

az bir tıbbi onkoloji uzmanının bulunduğu

tedavi protokoluumlnuuml de goumlsterir en fazla 6 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak

tıbbi onkoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

5) Daha oumlnce relapsmetastatik meme kanseri

iccedilin sadece bir seri kemoterapi ve bir seri

non-steroidal aromataz inhibitoumlruuml kullanmış

ve sonrasında progresyon goumlstermiş HER

2neu negatif postmenopozal semptomatik

visseral hastalığı olmayan hormon reseptoumlruuml

kuvvetli pozitif (ge40) hastalarda sadece

exemestanla birlikte progresyona kadar

kullanılması ve en az bir tıbbi onkoloji

uzmanının bulunduğu tedavi protokoluumlnuuml de

goumlsterir en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna dayanılarak tıbbi onkoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

Sayfa 16 43

6) Cerrahi tedaviye uygun olmayan tuberoz

skleroz kompleks (TSC) ile ilişkili

subependimal dev huumlcreli astrositom (SEGA)

hastaları iccedilin en az bir ccedilocuk hematolojisi ve

onkolojisi uzman hekimi veya erişkin

onkoloji uzman hekiminin yer aldığı en fazla

3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak

ccedilocuk hematolojisi ve onkolojisi uzman

hekimleri veya erişkin onkoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda

tedavinin devamı iccedilin yapılan

değerlendirmede radyolojik ve klinik olarak

iyileşme olduğunun goumlruumllmesi ve bu

durumun duumlzenlenecek raporlarda

belirtilmesi halinde tedaviye devam edilir

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

aa) Beksaroten

1) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin

hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III

IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt

bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji

hematoloji veya dermatoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak uzman

hekimlerce reccedilete edilir

2) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil

kullanılması gerektiğinde bu durumun

raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-

Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo

maddesi koşulları aranmaz

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

aa) Beksaroten

1)Beksaroten oral

a) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin

hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III

IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt

bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji

hematoloji veya dermatoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak uzman

hekimlerce reccedilete edilir

b) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil

kullanılması gerektiğinde bu durumun

raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-

Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo

maddesi koşulları aranmaz

YENĠ EKLENDĠ

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

aa) Beksaroten

2) Beksaroten topikal

a) Diğer terapilerden sonra refrakter veya

kalıcı hastalığı olan veya diğer tedavileri

tolere edemeyen Evre IA veya Evre IB

kutanoumlz T-huumlcreli lenfoma hastalarının

kutanoumlz lezyonlarının topikal tedavisinde

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır En az bir dermatoloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 ay suumlreli sağlık kurulu

Sayfa 17 43

raporuna dayanılarak dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen en az 3 dermatoloji uzmanının

yer aldığı en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında dermatoloji uzman hekimleri

tarafından reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda

tedavinin devamı iccedilin yapılan

değerlendirmede iyileşme olduğunun

goumlruumllmesi ve bu durumun duumlzenlenecek

raporlarda belirtilmesi halinde tedaviye

devam edilir

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ccedilccedil) Ruksolitinib

1) Primer miyelofibrosis post polistemik

miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi

sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda

splenomegaliye bağlı semptomların

tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml

taşıyan hastalarda kullanılır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ccedilccedil) Ruksolitinib

1) Primer miyelofibrosis post polistemik

miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi

sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda

splenomegaliye bağlı semptomların

tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml

taşıyan hastalarda ilaca başlanır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

vv) Ġbrutinib

2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)

tedavisinde en az 3 seri rituksimab ve

alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks

gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya

otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen

hastalarda kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

vv) Ġbrutinib

2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)

tedavisinde en az 3 kuumlr rituksimab ve

alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks

gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya

otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen

hastalarda kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4215D-1- Dabigatran rivaroksaban

edoksaban ve apiksaban

(4) Dabigatran rivaroksaban edoksaban ve

apiksaban etken maddeli ilaccedilların kombine

olarak kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanmaz

4217A ndash Osteoporoz

(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab

a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca

bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli

4217A ndash Osteoporoz

(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab

a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca

bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli

Sayfa 18 43

yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu

durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve

rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve

travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu

rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu

durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve

rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve

travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu

rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan

ldquoHipereozinofilik Persistan Astımrdquo tanılı

hastalarda

1) 12 yaş ve uumlzerinde

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan

ldquoHipereozinofilik Ağır Persistan Astımrdquo tanılı

hastalarda

1) Yetişkinlerde

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti

sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak immuumlnoloji ve

alerji hastalıkları uzman hekimleri tarafından

reccedilete edilmesi halinde bedeli oumldenir

c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

hizmeti sunucularında 16 ncı haftada

değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun

goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en

az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman

hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile

immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilmesi halinde

bedeli oumldenir

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti

sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlğuumls

hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete

edilmesi halinde bedeli oumldenir

c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

hizmeti sunucularında 16 ncı haftada

değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun

goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en

az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman

hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile

goumlğuumls hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete

edilmesi halinde bedeli oumldenir

4224A - Astım tedavisinde

(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) ve inhale kortikosteroidler (İKS)

gruplarında mono olarak yer alan uumlruumlnlerin

tek başına veya birlikte reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(5) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili

solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono

veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

Sayfa 19 43

YENĠ EKLENDĠ

bedeli Kurumca karşılanır

(6) Aynı reccediletede bulunan inhale

kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz

kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) ve inhale kortikosteroidlerin (İKS)

mono veya sabit doz kombinasyonu

gruplarında yer alan uumlruumlnlerin diğer şekillerde

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

(8) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini

(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-

agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili

antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine

olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile

nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale

kortikosteroidler (İKS) 4224A numaralı

maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(1) Formeterol

salmeterol indakaterol glikopironyum

tiotropium ve vilanterol+flutikazon

vilanterol+umeklıdınyum

tiotropium+olodaterol kombinasyonları

goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls cerrahisi iccedil

hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya

kardiyoloji uzman hekimleri tarafından veya

bu uzman hekimlerden biri tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak diğer hekimlerce de reccedilete

edilebilir

(2) Formeterol ve salmeteroluumln inhaler

kortikosteroidlerle kombinasyonları iccedil

hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları

goumlğuumls hastalıkları ve goumlğuumls cerrahisi uzman

hekimleri tarafından veya bu uzman

hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(1) Formeterol salmeterol ve bunların inhaler

kortikosteroidlerle kombinasyonları

indakaterol glikopironyum tiotropium

vilanterol+flutikazon vilanterol

+umeklidinyum tiotropium+olodaterol

beklometazon+formoterol+glikopronyum

veya flutikazon

furoat+umeklidinyum+vilanterol etken

maddeli ilaccedillar goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls

cerrahisi iccedil hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya kardiyoloji uzman hekimleri

tarafından veya bu uzman hekimlerden biri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(2) Beklometazon+formoterol+glikopronyum

etken maddelerini sabit dozda iccedileren veya

flutikazon furoat+umeklidinyum+vilanterol

etken maddelerini sabit doz kombinasyonu

şeklinde iccedileren uumlruumlnlerin

a) En az 3 ay suumlreyle inhale kortikosteroid

Sayfa 20 43

uzman hekim raporuna dayanılarak diğer

hekimlerce de reccedilete edilebilir

(İKS) ve uzun etkili solunum yolu beta-

agonistleri (LABA) ile tedavi edildiği halde

yeterli yanıt alınamayan sık atak geccediliren

(yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1 ve uumlzeri yatarak

tedavi) ve dispnesi olan (mMrc 2 ve uumlzeri

veya CAT skoru 10 ve uumlzeri) orta-ağır kronik

obstruumlktif akciğer hastalığı (KOAH) olan

erişkin hastaların idame tedavisinde

kullanılmaları ve bu durumların uzman hekim

raporunda belirtilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

b) Birbirleri ile veya uzun etkili solunum yolu

beta-agonistleri (LABA) obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidler (İKS) ile kombine olarak

kullanılmaları halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

YENĠ EKLENDĠ

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidler (İKS) gruplarında mono

olarak yer alan uumlruumlnlerin tek başına veya

birlikte reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır (LABA+LAMA+İKS)

şeklinde mono uumlruumlnlerle veya sabit doz

kombinasyonlarla yapılacak uumlccedilluuml

kombinasyon tedavilerin en az 3 ay suumlreyle

inhale kortikosteroid (İKS) ve uzun etkili

solunum yolu beta-agonistleri (LABA) ile

tedavi edildiği halde yeterli yanıt alınamayan

sık atak geccediliren (yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1

ve uumlzeri yatarak tedavi) ve dispnesi olan

(mMrc 2 ve uumlzeri veya CAT skoru 10 ve

uumlzeri) orta-ağır kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) olan erişkin hastaların

idame tedavisinde kullanılmaları ve bu

durumların uzman hekim raporunda

belirtilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

(5) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini

Sayfa 21 43

(LABA) ve inhale kortikosteroidi (İKS)

kombine olarak iccedileren uumlruumlnlerin

(LABA+İKS) tek başına veya obstruumlktif

solunum yolu hastalıklarında kullanılan uzun

etkili antikolinerjik maddeyi iccedileren uumlruumlnler

(LAMA) ile birlikte reccedilete edilmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

(6) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini

(LABA) ve obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjik maddeyi (LAMA) kombine

olarak iccedileren uumlruumlnlerin (LABA+LAMA) tek

başına veya inhale kortikosteroid iccedileren

uumlruumlnler (İKS) ile birlikte reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidlerin (İKS) mono veya sabit

doz kombinasyonu gruplarında yer alan

uumlruumlnlerin diğer şekillerde reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili

solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono

veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(9) Aynı reccediletede bulunan obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikleri (LAMA) mono veya sabit

doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(10) Aynı reccediletede bulunan inhale

kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz

kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(11) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini

(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-

agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili

antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine

Sayfa 22 43

olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile

nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale

kortikosteroidler (İKS) 4224B numaralı

maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(1) Yeni nesil antiepileptikler (lamotrigin

topiramat vigabatrin levatirasetam

gabapentin) noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel

tıp ve rehabilitasyon ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları psikiyatri uzman hekimleri

tarafından veya bu uzman hekimler

tarafından duumlzenlenen ilaccedil kullanım dozu ve

suumlresini belirten uzman hekim raporuna

dayanılarak diğer hekimler tarafından da

reccedilete edilebilir

(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil) ve

zonisamit noumlroloji uzman hekimi tarafından

veya bu uzman hekimce duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimler tarafından reccedilete edilebilir

(3) Pregabalin (kombinasyonları dahil)

yaygın anksiyete bozukluğu endikasyonunda

oumldenmez

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(1) Yeni nesil antiepileptiklerin (lamotrigin

topiramat vigabatrin levatirasetam) noumlroloji

beyin cerrahisi ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları

veya psikiyatri uzman hekimleri tarafından

veya bu uzman hekimlerden biri tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(2) Zonisamit etken maddeli ilaccedilların noumlroloji

uzman hekimleri tarafından veya bu uzman

hekimler tarafından duumlzenlenen 1 yıl suumlreli

uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(3) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen en

az bir noumlroloji uzman hekiminin yer aldığı 1

yıl suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden

noumlroloji uzman hekimlerince reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono veya

sabit doz kombinasyonlarının yaygın

anksiyete bozukluğu endikasyonunda

bedelleri Kurumca karşılanmaz

YENĠ EKLENDĠ

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(5) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen en az bir noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 1 yıl suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden noumlroloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

Sayfa 23 43

4227Ccedil - Human albumin kullanım

ilkeleri

(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca

yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin

duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman

hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar

sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde

belirtilir

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli

resmi sağlık kurumunca temin edilememesi

durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi

protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin

25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman

hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk

dozda ldquoEczanemizde Yoktur Yatan

Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve başhekimlik

onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi kaydıyla

karşılanır ve oumldenen tutar ilgili sağlık

kurumunun alacağından Tebliğin 412

numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir

(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli

yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı

aranmaz

4227Ccedil - Human albumin kullanım

ilkeleri

(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca

yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin

duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman

hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar

sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde

belirtilir

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli

resmi sağlık kurumunca temin edilememesi

durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi

protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin

25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman

hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk

dozda ldquoYatan Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve

başhekimlik onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi

kaydıyla karşılanır ve oumldenen tutar ilgili

sağlık kurumunun alacağından Tebliğin 412

numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir

(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli

yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı

aranmaz

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(5) Bağ dokusu hastalıklarına (skleroderma

gibi) sekonder pulmoner hipertansiyon

hastalarında yukarıdaki uzman hekimlerden

birinin yer aldığı sağlık kurulu raporuna

istinaden bu hekimler veya romatoloji ile

klinik immunoloji uzman hekimleri

tarafından reccedilete edilir

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil riociguat

seleksipag tadalafil ve ambrisentan

kullanım ilkeleri

(5) Seleksipag yalnızca endotelin reseptoumlr

antagonisti (ERA) veveya fosfodiesteraz Tip

5 (PDE-5) inhibitoumlruuml ile tedavinin yetersiz

olduğu hastalarda kombinasyon tedavisi

şeklinde kullanılması halinde (iloprost

trometamol (inhaler formu) ile birlikte

kullanımı hariccedil olmak uumlzere) bedelleri

Kurumca karşılanır

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(7) Sildenafil ve tadalafil kombine

kullanılamaz

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(7) Sildenafil riociguat ve tadalafil kombine

kullanılamaz

Sayfa 24 43

YENĠ EKLENDĠ

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(8) İloprost trometamol (inhaler formu) ve

seleksipag kombine kullanılamaz

4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Bevacizumab ranibizumab aflibersept

deksametazon intravitreal implant ve

verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında 3 goumlz

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı 3 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden goumlz

hastalıkları uzman hekimlerince uygulanması

ve aşağıda yer alan kurallar ccedilerccedilevesinde

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların

kombine olarak kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanmaz Farklı goumlze

kullanımlar kombine kullanım olarak

değerlendirilmez

4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Anti-VEGF ilaccedillar (bevacizumab

ranibizumab aflibersept) deksametazon

intravitreal implant veya vertaporfin etkin

maddelerini iccedileren ilaccedillar uumlccediluumlncuuml basamak

sağlık kurumlarında uygulanması ve reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

a) Başlangıccedil tedavilerinde yuumlkleme dozları

accedilısından bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

iccedilin goumlz hastalıkları uzman hekimi tarafından

1 ay suumlreli tek hekim raporu ile guumlnuumlbirlik

tedavi kapsamında diğer etkin maddeli ilaccedillar

iccedilinse 3 goumlz hastalıkları uzman hekiminin yer

aldığı 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden goumlz hastalıkları uzman hekimlerince

uygulanması ve aşağıda yer alan kurallar

ccedilerccedilevesinde reccedilete edilmesi ve ayakta

tedaviler kapsamında ilaccedilların aylık olarak

temini halinde bedelleri Kurumca karşılanır

b) İdame tedavilerde deksametazon

intravitreal implant ve vertaporfinetkin

maddeli ilaccedillar hariccedil olmak uumlzere yuumlkleme

dozu sonrası (3 doz olarak uygulanarak

tamamlanacak) bevacizumab etkin maddeli

etkin maddeli ilaccedil iccedilin goumlz hastalıkları uzman

hekimi tarafından 1 ay suumlreli tek hekim

raporu ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında

diğer etkin maddeli ilaccedillar iccedilinse 3 goumlz

hastalıkları uzman hekimi tarafından 1 ay

suumlreli sağlık kurulu raporu duumlzenlenecek ve

bir oumlnceki muayene bulguları esas alınmak

kaydıyla Tebliğde belirtilen dayanağı

kriterlere de yer verilerek tedaviye yanıtına

ilişkin değerlendirme her raporda belirtilecek

şekilde ayakta tedaviler kapsamında ve

ilaccedilların aylık olarak temini halinde Kurumca

Sayfa 25 43

karşılanır

c) İlk defa tedaviye başlayan hastalar ile ilaccedil

değişimi gereken idame tedavilerinde

kullanılacak etkin maddeler accedilsından

yuumlkleme dozlarının tamamlanması esastır

Duumlzenlenecek elektronik retccedile veya tek

hekim raporusağlık kurulu raporunda

yuumlkleme dozu yapılacak ilacın kaccedilıncı doz

olduğu belirtilecektir

ccedil) Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların aynı

anda aynı goumlzde kombine olarak kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

Farklı goumlze kullanımlar kombine kullanım

olarak değerlendirilmez

(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme

keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus

Fluorescein Anjiografi (FFA)

(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens

Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye

yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır

(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme

keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus

Fluorescein Anjiografi (FFA)

(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens

Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye

yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır

(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik

değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir

a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme

keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme

keskinliğinin azalması veya

b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya

c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması

(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik

değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir

a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme

keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme

keskinliğinin azalması veya

b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya

c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması

(4) İlk defa tedavi alacak hastalarda

ameliyathane koşullarında steril şartlarda

hazırlanacak bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında tedaviye

başlanacaktır

(4) Tedavinin etkinliğine youmlnelik

değerlendirme kriterlerinin tamamı yuumlkleme

dozu uygulamalarında ilk muayene

değerlendirme kriteriyle idame tedavilerde

bir oumlnceki muayenede tespit edilen

değerlendirme kriteriyle mukayese edilerek

raporda belirtilecektir

(5) Tedavinin başladığı veya idame tedaviye

geccedilildiği tarihte yuumlruumlrluumlkte bulunan Tebliğde

belirtilmiş OKT bulgularına goumlre tedavi

goumlrmekte olan hastaların halihazırdaki

OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması durumunda

tedaviyi yuumlruumltuumllen hekim tarafından ldquohastanın

Sayfa 26 43

tedaviye yanıt verdiğininrdquo raporda

belirtilmesi kaydıyla mevcut anti-VEGF ilaccedil

ile tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr

(5) İntravitreal bevacizumab enjeksiyonu

yuumlkleme dozu en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada

bir her uygulamada 125 mg01 mlrsquodir

Ardışık olarak yapılan 3 uygulama sonrasında

tedavinin etkinliği değerlendirilecek ve

başlangıccedil değerlerine goumlre etkinlik duumlzeyi

sağlık raporunda belirtilecektir İntravitreal

bevacizumab enjeksiyonu devam dozları ve

pozolojisi uygulamayı yapan hekim

tarafından belirlenerek duumlzenlenecek sağlık

kurulu raporunda belirtilecektir Tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda tedaviler gerekmesi halinde

deksametazon intravitreal implant

ranibizumab aflibersept veya verteporfin

etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla ayakta

tedavi kapsamında suumlrduumlruumllecektir

(6) İntravitreal bevacizumab guumlnuumlbirlik

tedavi kapsamında uygulanacak olup

yuumlkleme dozu 4-6 hafta arayla ardışık 3 doz

olarak 125 mg 005 mlrsquodir Ayrıca tedaviyi

duumlzenleyen hekim tarafından farklı dozlarda

(25 mg 01 ml veya 125 mg 01 ml)

kullanımı da muumlmkuumlnduumlr İntravitreal

bevacizumab idame tedavilerinde doz ve

pozoloji uygulamayı yapan hekim tarafından

belirlenerek duumlzenlenecek sağlık raporunda

belirtilecektir Tedaviye cevapsızlıkyetersiz

cevap alınması durumunda tedaviler

gerekmesi halinde deksametazon intravitreal

implant ranibizumab aflibersept veya

verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla

ayakta tedaviler kapsamında suumlrduumlruumllebilir

(6) Hacirclihazırda ranibizumab veya aflibersept

etkin maddelerini iccedileren ilaccedillar ile tedavileri

devam etmekte olan hastalarda ilaccedil değişimi

gerekmesi halinde en az 3 ay suumlreyle

bevacizumab etkin maddeli ilaccedil uygulaması

ile tedaviye devam edilecektir

(7) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu tamamlanmak

suretiyle devam edilecektir Bevacizumab

etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye yuumlkleme dozu yapılarak devam

edilebilir

(7) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda

yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin

maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil

bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda

yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin

maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil

bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedillarda 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir

yuumlkleme dozu ile tedaviye başlanır Diyabetik

Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu 5 ay suumlreyle de

uygulanabilecektir Ranibizumab veya

aflibersept etkin maddeli ilaccedillarla tedaviye

Sağlık Bakanlığınca ruhsatlı endikasyonunda

belirtilen suumlrelerden daha uzun suumlreyle ara

verilmesi durumunda Sağlık Bakanlığı

endikasyon dışı ilaccedil kullanımı onayı alınması

(9) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedillarda yuumlkleme dozu 4-6 hafta

arayla ardışık 3 doz uygulamadır Diyabetik

Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme 5 doz olarak da

uygulanabilir Anti-VEGF ajanlar ile

yuumlkleme dozu tamamlandıktan sonra idame

tedaviler hekim tarafından belirlenecek

aralıklarda sağlanacak tekrar ilaccedil gereksinimi

durumunda son kullanılan etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye devam edilebilir

Sayfa 27 43

ve onay tarih ve sayısının sağlık kurulu

raporunda belirtilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(9) Ranibizumab ve aflibersept etkin maddeli

ilaccedillar arasında ilaccedil değişimi gereken hallerde

tedaviye en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir

bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile devam

edilecek olup bevacizumab etkin maddeli

ilaccedilla tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap

alınması durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye yuumlkleme dozu yapılmaksızın

devam edilebilecektir

KALDIRILDI

YENĠ EKLENDĠ

(10) Deksametazon intravezikal implant etkin

maddeli ilacı anti-VEGF ilaccedillar ile aynı goumlze

aynı guumlnde uygulanmaması kaydıyla yılda en

fazla 4 defa kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Aynı goumlze ardışık

uygulanacak deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedil iccedilin iki uygulama

arasındaki suumlre en az 3 ay olmalıdır İki doz

arasındaki suumlre tedaviyi yuumlruumlten hekim

tarafından belirlenir Deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye yanıt alınan durumlarda ant-VEGF

ilaccedillar kullanılırken veya kullanılmaksızın

tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr

YENĠ EKLENDĠ

(11) Retinal ven tıkanıklığı ve diyabetik

makuumller oumldem tanılı glokomun eşlik ettiği

hastalarda bevasizumab ile yuumlkleme dozu

sonrası yetersiz cevap alınması durumunda

bu durumun sağlık raporunda belirtilmesi

kaydı ile deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil kullanılmaksızın

ranibizumab veya aflibersept ile tedaviye

devam edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

(12) Anti-VEGF ilaccedillarla yuumlkleme dozu

sonrası anti-VEGF ilaccedilların idame tedavisi

sırasında ve anti-VEGF ilaccedil kullanımının

kontrendike olduğu durumlarının herhangi

birinde deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilacın kullanılması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır Retinal ven

Sayfa 28 43

tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi

tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile

tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil

kullanımına ara verilmiş hastalarda

hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil

gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım

tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye devam edilir

YENĠ EKLENDĠ

(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının

kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde

geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro

vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon

oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık

kurulu raporunda mutlaka belirtilir

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile

verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin

sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay

suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu

suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli

ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda ranibizumab veya aflibersept

etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml

hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde

huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması

gerekmektedir

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda veya glokomun eşlik ettiği

hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde

tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri

ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir

Sayfa 29 43

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya

mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1

defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin

PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)

riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi

sonucunun negatif olduğunun raporda

belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi

boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda

test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif

olması halinde tedavi sonlandırılır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

Sayfa 30 43

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi

fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve

reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları

romatoloji ortopedi geriatri veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzman hekimi tarafından veya bu uzman

hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman

hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce

reccedilete edilebilir

(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

romatoloji anestezi ve reanimasyon

immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp

ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin

cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu

uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilebilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel

tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve

zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi

hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve

rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi

uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı

3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden

bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak

krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık

deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra

herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya

takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)

veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin

semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin

cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon

anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt

hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimi

tarafından veya bu uzman hekimlerden

birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna

Sayfa 31 43

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit

osteoartrit kas ve eklem ağrılarının

semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik

tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı en

fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman

hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı

ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın

ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her

bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi

halinde Kurumca bedeli karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca

belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen

uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek

seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise

ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli

Sayfa 32 43

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az

birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve

ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir

cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman

hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna

istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu

yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve

Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında en az birisi ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve

travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi

uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden

oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt

dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak

ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi

Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi

tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak

resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

Sayfa 33 43

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml

basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma

hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer

aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce

veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk

sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4258- Pimekrolimus ve takrolimus

(topikal formları) kullanım ilkeleri

(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya

kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım

gereken hallerde dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora

istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm

hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken

hallerde dermatoloji uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

Sayfa 34 43

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır EK-4C

Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C

Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların

(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan

eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak

uumlzere) Kurumca değerlendirmeye

alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi

sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu

raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma

ibraz edilmesi gerekmektedir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt

virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar

iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde

olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak

10 veya 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on

doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu

kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara

kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

Sayfa 35 43

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan

ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat

alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11

+ 17 ilave iskonto) uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11 + 29

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre

fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto

11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave

iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

41 iskonto (baz iskonto 11+30

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41

iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar

ile jenerik ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik

ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

Sayfa 36 43

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan

uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik

uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi

mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

Sayfa 37 43

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli

uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan

vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin

yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri

pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri

reccediletesine yazılabilir

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman

hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara

vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız

kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen

hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine

yazılabilir

EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ

A10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

A

10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

(1) Guumlnde en

fazla 4 (doumlrt)

adet olmak

uumlzere Kurumca

bedeli karşılanır

A10006

İDR

AR

TO

RB

AS

I

ST

ER

İL

MU

SL

UK

LU

2000 C

C

KALDIRILDI

A10007

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CE

RK

EK

İCcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

Sayfa 38 43

A10008

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CK

IZ İ

CcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH

endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat

YENĠ EKLENDĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

41012 Seleksipag

YENĠ EKLENDĠ

51 Astım (J45)

515 Mepolizumab

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915

maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915 ve

9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen (intratekal formları)

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen (intratekal formları)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

Sayfa 39 43

10111 Baklofen

10111 Baklofen (intratekal formları)

YENĠ EKLENDĠ

131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )

13114 İksekizumab

EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME

KURALLARI LĠSTESĠ

YENĠ EKLENDĠ

10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER

21 Siklopiroks

olamin

şampuan

formları

Yalnızca

dermatoloji

uzman hekimleri

tarafından reccedilete

edilmesi halinde

bedelleri

Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

13- DĠĞERLERĠ

121 8-

Metoksipsoralen

(topikal

formları)

Sadece

dermatoloji

uzman

hekimlerince

EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM

RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

Sayfa 40 43

YENĠ EKLENDĠ

371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin

erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik

psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı

erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil

disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine

yardımcı olarak kullanılması durumunda

uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna istinaden

uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek

doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda

devamında bu durum reccediletede belirtilerek en

fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince)

47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda

dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri

tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Tedavi altında iken karaciğer

demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık

veya serum ferritin lt300 mikrogramL

olduğunda tedavi sonlandırılır

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 2 uygulama yapılır)

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 4 uygulama yapılır)

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete

edilebilir

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim

raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis

tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince

duumlzenlenecek uzman hekim raporuna

istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

Sayfa 41 43

YENĠ EKLENDĠ

77 Fludrokortizon primer adrenokortikal

yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz

kaybettiren adrenogenital sendromda

glukokortikoid ile kombine olarak

kullanılması halinde endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimleri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

istinaden endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı

ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Primer (ccediloklu sistem

dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya

sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz

alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom

noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa

doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli

uzman hekim raporuna istinaden

endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

78 İntratekal baklofen oral baklofen veya

diğer oral antispastik ajanların etkili oral

dozları uygulandığında yanıt vermeyen

veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez

yan etkiler yaşayan spinal veya serebral

orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş

uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik

tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin

en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu

raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji

veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı

maddesinde yer alan esaslara goumlre)

EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE

BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil

hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi

iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

Sayfa 42 43

62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

YENĠ EKLENDĠ

621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

71 İnsan C proteini konsantresi en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay

suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi

hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım

dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna

istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman

hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda

a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan

hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve

kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde

veya

b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan

hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya

da cerrahi girişim uygulanacak olanlara

kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek

başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı

durumda veya kumarin tedavisinin

kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli

profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7

guumlnluumlk dozda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl

YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg

Sayfa 43 43

MADDE 66- Bu Tebliğin

a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı

tarihinde

e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler

1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya

pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde

2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi

bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde

3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde

() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra

f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci

maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve

(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra

g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)

bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra

ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde

yuumlruumlrluumlğe girer

Page 9: 01.02.2019 TARĠHLĠ SUT 04.09.2019 ... - saglikaktuel.com · Sayfa 4 / 43 malzemelerin, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB)/ Ürün Takip Sistemi (ÜTS)

Sayfa 9 43

devam edilebilir 18 yaş ve uumlzerinde

hastalığın alevlenmesi durumunda ise erişkin

koşulları (DAS 28 skorlaması) geccedilerlidir

YENĠ EKLENDĠ

421C-10-Ġksekizumab

(1) Orta veya şiddetli plak psoumlriazisli erişkin

hastalarda

a) Siklosporin methotreksat veya PUVA gibi

geleneksel sistemik tedavilere yanıt vermeyen

veya bu tedavileri tolere edemeyen ya da bu

tuumlr tedavilerin kontrendike olduğu hastalarda

bu durumlar ile Psoumlriyazis Alan Şiddet

İndeksi (PASI) değeri sağlık kurulu

raporunda belirtilerek tedaviye başlanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

b) 16 haftalık ilaccedil kullanım suumlresi sonunda

başlangıccedil PASI değerine goumlre en az 75

iyileşme olduğunun yeni duumlzenlenecek

raporda belirtilmesi halinde tedaviye devam

edilir Başlangıccedil PASI değerine goumlre 75

iyileşme sağlanamaması tedaviye yanıtsızlık

olarak değerlendirilerek ilaccedil kullanımı

sonlandırılır

c) Uumlniversite hastaneleri veya eğitim ve

araştırma hastanelerinde dermatoloji uzman

hekiminin yer aldığı başlangıccedilta 4 ay suumlreli

sonrasında 6rsquoşar ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna dayanılarak dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Raporda PASI değeri

belirtilir Tedaviye cevap alınmış ve ilaca

devam edilecek ise bu durum her yeni

duumlzenlenecek raporda belirtilmelidir

422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin

kullanım ilkeleri

(1) Trisiklik tetrasiklik ve SSRI grubu

antidepresanlar tuumlm hekimlerce reccedilete

edilebilir Bu gruplar arasında ilaccedil değişimi

gereken hallerde veveya bu ilaccedilların 6 aydan

uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda

psikiyatri uzman hekimlerince veya psikiyatri

uzman hekimlerince duumlzenlenen uzman

hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin

kullanım ilkeleri

(1) Trisiklik tetrasiklik ve SSRI grubu

antidepresanlar tuumlm hekimlerce reccedilete

edilebilir Bu gruplar arasında ilaccedil değişimi

gereken hallerde veveya bu ilaccedilların 6 aydan

uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda

psikiyatri uzman hekimlerince veya psikiyatri

uzman hekimlerince duumlzenlenen uzman

hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

Sayfa 10 43

karşılanır SNRI SSRE RIMA NASSA

grubu antidepresanlar psikiyatri noumlroloji

geriatri uzman hekimlerinden biri tarafından

veya bu hekimlerden biri tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilebilir

Bupropiyon HCl ve agomelatin yanlızca

major depresif bozukluk tedavisinde

psikiyatri veya noumlroloji uzman hekimleri

tarafından veya bu hekimler tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilir

karşılanır SNRI SSRE RIMA NASSA

grubu antidepresanların psikiyatri noumlroloji

veya geriatri uzman hekimlerinden biri

tarafından reccedilete edilmesi veya bu uzman

hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen

uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde 6 aydan

uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda

ise psikiyatri uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi veya psikiyatri uzman hekimlerince

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

Bupropiyon HCl vortioksetin ve agomelatin

iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca orta-ağır depresif

bozukluk tedavisinde psikiyatri uzman

hekimleri tarafından veya psikiyatri uzman

hekimlerince duumlzenlenen uzman hekim

raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin

kullanım ilkeleri

(2) Yeni nesil (atipik) antipsikotiklerin

(klozapin olanzapin risperidon amisuumllpirid

ketiapin ziprosidon aripiprazol zotepine

sertindol paliperidon) ve kombinasyonlarının

oral formları psikiyatri veya noumlroloji uzman

hekimleri tarafından veya bu hekimlerce

duumlzenlenecek uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilebilir

Klozapin en fazla 1 aylık dozda reccedilete

edilebilir

422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin

kullanım ilkeleri

(2) Klozapin olanzapin risperidon

amisuumllpirid ketiapin ziprosidon aripiprazol

zotepine sertindol veya paliperidon iccedileren

uumlruumlnlerin psikiyatri uzman hekimlerince veya

psikiyatri uzman hekimlerince duumlzenlenecek

uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Klozapin etken maddeli

ilaccedillar iccedilin duumlzenlenen reccediletelerde en fazla 1

aylık ilaccedil bedeli Kurumca karşılanır

428A - Enteral beslenme uumlruumlnleri

(3) Malnuumltrisyon tanımı raporda belirtilmek

kaydıyla

a) Erişkinlerde

2) ldquoSubjektif global değerlendirme

kategorisirdquo C veya D olanlar veya

428A - Enteral beslenme uumlruumlnleri

(3) Malnuumltrisyon tanımı raporda belirtilmek

kaydıyla

a) Erişkinlerde

2) ldquoSubjektif global değerlendirme

kategorisirdquo C veya D olanlar (Diyetetik

tedaviler veveya obezite cerrahisi sonucu

oluşan kilo kayıpları istemli kilo kaybı olarak

değerlendirilir) veya

Sayfa 11 43

4210B-2 - Rapor ve reccedileteleme koĢulları

(1) Hasta adına en az biri ccedilocuk metabolizma

veya ccedilocuk endokrinoloji ve metabolizma

uzman hekimi olmak kaydıyla

gastroenteroloji veya noumlroloji veya nefroloji

uzman hekimlerince duumlzenlenen sağlık kurulu

raporuna istinaden bu hekimlerce bu

hekimlerin bulunmadığı yerlerde ise ccedilocuk

sağlığı ve hastalıkları veya iccedil hastalıkları

uzman hekimlerince reccedilete edilmesi halinde

bedeli Kurumca karşılanır Raporda teşhis

başlangıccedil ve devam kriterkriterleri ile ilgili

tuumlm bilgiler yer alır Rapor suumlresi 6 aydır

4210B-2 - Rapor ve reccedileteleme koĢulları

(1) Hasta adına en az biri ccedilocuk metabolizma

veya endokrinoloji ve metabolizma uzman

hekimi olmak kaydıyla gastroenteroloji veya

noumlroloji veya nefroloji uzman hekimlerince

duumlzenlenen sağlık kurulu raporuna istinaden

bu hekimlerce bu hekimlerin bulunmadığı

yerlerde ise ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya

iccedil hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedeli Kurumca karşılanır

Raporda teşhis başlangıccedil ve devam

kriterkriterleri ile ilgili tuumlm bilgiler yer alır

Rapor suumlresi 6 aydır

4212B - Spesifik

olmayangammapolivalan

immuumlnglobulinler (IVIg ve subcutan

immunglobulinler)

(1) Aşağıda yer alan endikasyonlar iccedilin

1 yıl suumlreyle duumlzenlenen uzman hekim

raporuna istinaden ilgili uzman hekimlerce 1

aylık dozda reccedilete edilebilir Bu

endikasyonlar iccedilin Sağlık Bakanlığı

endikasyon dışı ilaccedil kullanım onayı aranmaz

4212B - Spesifik

olmayangammapolivalan

immuumlnglobulinler (IVIg ve subcutan

immunglobulinler)

(1) Aşağıda yer alan endikasyonlar iccedilin

1 yıl suumlreyle duumlzenlenen yukarıdaki

bentlerde belirtilen ilgili uzman hekim

raporuna istinaden ilgili bentlerde belirtilen

uzman hekimlerce 1 aylık dozda reccedilete

edilebilir Bu endikasyonlar iccedilin Sağlık

Bakanlığı endikasyon dışı ilaccedil kullanım onayı

aranmaz

42131 - Kronik Hepatit B tedavisi

(3) Erişkin hastalarda oral antiviral tedaviye

guumlnde 100 mg lamivudin 600 mg telbivudin

245 mg tenofovir disoproksil fumarat 05 mg

entekavir veya 25 mg tenofovir alafenamid

fumarat ile başlanır Tenofovir alafenamid

fumaratın yalnızca aşağıda tanımlı hastalarda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

1- Kronik steroid veya kemik mineral

dansitesini etkileyen ilaccedil kullanımı olan veya

travma ilişkili olmayan kemik kırığı oumlykuumlsuuml

veya osteoporozu olan hastalar

42131 - Kronik Hepatit B tedavisi

(3) Erişkin hastalarda oral antiviral tedaviye

guumlnde 100 mg lamivudin 600 mg telbivudin

245 mg tenofovir disoproksil fumarat 05 mg

entekavir veya 25 mg tenofovir alafenamid

fumarat ile başlanır Tenofovir alafenamid

fumaratın yalnızca aşağıda tanımlı hastalarda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

1- Kronik steroid kullanımı olan veya travma

ilişkili olmayan kemik kırığı oumlykuumlsuuml veya

osteoporozu olan hastalar veya

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(1) Genotip 1 hastalarda tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Ombitasvir + Paritaprevir +

Ritonavir) + Dasabuvir+Ribavirin ile tedavi

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(1) Genotip 1 hastalarda tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Ombitasvir + Paritaprevir +

Ritonavir ) + Dasabuvir+Ribavirin ile tedavi

Sayfa 12 43

suumlresi toplam 12 haftadır

suumlresi toplam 12 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 8 haftadır

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(1) Genotip 1 hastalarda tedavi

b) Sirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Child-Pugh A) (Ombitasvir+

Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir+Ribavirin

ile toplam tedavi suumlresi 24 haftadır

2- Genotip 1b (Child-Pugh A) (Ombitasvir+

Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir ile tedavi

suumlresi toplam 8 veya 12 haftadır

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(1) Genotip 1 hastalarda tedavi

b) Sirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Child-Pugh A) (Ombitasvir+

Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir+Ribavirin

ile toplam tedavi suumlresi 24 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 haftadır

2- Genotip 1b (Child-Pugh A) (Ombitasvir+

Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir ile tedavi

suumlresi toplam 8 veya 12 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 haftadır

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(4) Genotip 4 hastalarda tedavi

a) Nonsirotik hastalarda ve Sirotik (Child-

Pugh A) hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile toplam tedavi suumlresi 12 haftadır

b) Sirotik (Child-Pugh B veya Child-Pugh C)

hastalarda

(Sofosbuvir+Ledipasvir)+Ribavirin ile tedavi

suumlresi toplam 12 haftadır

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(4) Genotip 4 hastalarda tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile toplam tedavi suumlresi 12 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 8 haftadır

b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile toplam tedavi suumlresi 12 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 haftadır

c) Sirotik (Child-Pugh B veya Child-Pugh C)

hastalarda

(Sofosbuvir+Ledipasvir)+Ribavirin ile tedavi

suumlresi toplam 12 haftadır

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

1- Genotip 1a

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 12

haftadır (Yalnızca daha oumlnce Peginterferon

veya Peginterferon+Ribavirin deneyimli

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

1- Genotip 1a

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 12

hafta ya da NS5A inhibitoumlruuml naiv olan

hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir) ile

Sayfa 13 43

hastalarda kullanılır)

2- Genotip 1b

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır

(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

tedavi suumlresi toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml

deneyimli olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 16 haftadır (Yalnızca daha oumlnce

Peginterferon veya Peginterferon+Ribavirin

deneyimli hastalarda kullanılır)

2- Genotip 1b

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da

NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli

olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)

ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca

daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi

b) Sirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Child-Pugh A)

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 24

haftadır (Yalnızca daha oumlnce Peginterferon

veya Peginterferon+Ribavirin deneyimli

hastalarda kullanılır

2- Genotip 1b (Child-Pugh A)

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır

(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi

b) Sirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Child-Pugh A)

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 24

hafta ya da NS5A inhibitoumlruuml naiv olan

hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir) ile

tedavi suumlresi toplam 12 hafta NS5A

inhibitoumlruuml deneyimli olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 16 haftadır (Yalnızca daha oumlnce

Peginterferon veya Peginterferon+Ribavirin

deneyimli hastalarda kullanılır

2- Genotip 1b (Child-Pugh A)

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da

NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli

olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)

ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca

daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

Sayfa 14 43

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır

(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da

NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli

olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)

ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca

daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır

(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da

NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli

olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)

ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca

daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ı) Dasatinib ve nilotinib

a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin

hastaların tedavisinde

6) Dasatinib ve nilotinib kombine olarak

kullanılamayacaktır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ı) Dasatinib bosutinib ve nilotinib

a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin

hastaların tedavisinde

6) Dasatinib bosutinib ve nilotinib kombine

olarak kullanılamayacaktır

7) Bosutinib daha oumlnce en az iki basamak

tirozin kinaz inhibitoumlruuml (imatinib dasatinib

veya nilotinib) tedavisi alıp direnccedil veya

intolerans gelişmiş olan kronik faz (KF)

akselere faz (AF) veya blastik faz (BF)

Philadelphia kromozomu pozitif (PH+)

kronik miyeloid loumlsemisi olan yetişkin

hastaların tedavisinde veya komorbiditeleri

nedeniyle nilotinib ya da dasatinib

Sayfa 15 43

kullanamayacak hastalarda ikinci basamak

tedavide bu durumların belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı en

fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

dayanılarak tıbbi onkoloji veya hematoloji

uzman hekimleri tarafından reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır Direnccedil

veya intolerans gelişmesi durumu yukarıda

yer alan esaslara goumlre uygulanır

YENĠ EKLENDĠ

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

p) Everolimus

4) Rezeke edilemeyen metastatik veya lokal

ilerlemiş hastalığı olan gastrointestinal (GI)

veya akciğer koumlkenli progresif iyi derecede

diferensiasyon goumlsteren fonksiyonel olmayan

performans skoru 0-1 olan fonksiyonel

olmayan noumlroendokrin tuumlmoumlrleri (NET)

bulunan erişkin hastalarda en az bir basamak

tedavi sonrasında (radyoaktif işaretli octreotid

uygulanmışsa en az 6 ay geccedilmiş olması

veveya kemoembolizasyon yapılmışsa en az

6 ay geccedilmiş olması veveya karaciğer

metastazında radyofrekans ablasyon

yapılmışsa en az 2 ay geccedilmesi koşulunda) en

az bir tıbbi onkoloji uzmanının bulunduğu

tedavi protokoluumlnuuml de goumlsterir en fazla 6 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak

tıbbi onkoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

5) Daha oumlnce relapsmetastatik meme kanseri

iccedilin sadece bir seri kemoterapi ve bir seri

non-steroidal aromataz inhibitoumlruuml kullanmış

ve sonrasında progresyon goumlstermiş HER

2neu negatif postmenopozal semptomatik

visseral hastalığı olmayan hormon reseptoumlruuml

kuvvetli pozitif (ge40) hastalarda sadece

exemestanla birlikte progresyona kadar

kullanılması ve en az bir tıbbi onkoloji

uzmanının bulunduğu tedavi protokoluumlnuuml de

goumlsterir en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna dayanılarak tıbbi onkoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

Sayfa 16 43

6) Cerrahi tedaviye uygun olmayan tuberoz

skleroz kompleks (TSC) ile ilişkili

subependimal dev huumlcreli astrositom (SEGA)

hastaları iccedilin en az bir ccedilocuk hematolojisi ve

onkolojisi uzman hekimi veya erişkin

onkoloji uzman hekiminin yer aldığı en fazla

3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak

ccedilocuk hematolojisi ve onkolojisi uzman

hekimleri veya erişkin onkoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda

tedavinin devamı iccedilin yapılan

değerlendirmede radyolojik ve klinik olarak

iyileşme olduğunun goumlruumllmesi ve bu

durumun duumlzenlenecek raporlarda

belirtilmesi halinde tedaviye devam edilir

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

aa) Beksaroten

1) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin

hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III

IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt

bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji

hematoloji veya dermatoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak uzman

hekimlerce reccedilete edilir

2) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil

kullanılması gerektiğinde bu durumun

raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-

Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo

maddesi koşulları aranmaz

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

aa) Beksaroten

1)Beksaroten oral

a) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin

hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III

IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt

bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji

hematoloji veya dermatoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak uzman

hekimlerce reccedilete edilir

b) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil

kullanılması gerektiğinde bu durumun

raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-

Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo

maddesi koşulları aranmaz

YENĠ EKLENDĠ

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

aa) Beksaroten

2) Beksaroten topikal

a) Diğer terapilerden sonra refrakter veya

kalıcı hastalığı olan veya diğer tedavileri

tolere edemeyen Evre IA veya Evre IB

kutanoumlz T-huumlcreli lenfoma hastalarının

kutanoumlz lezyonlarının topikal tedavisinde

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır En az bir dermatoloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 ay suumlreli sağlık kurulu

Sayfa 17 43

raporuna dayanılarak dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen en az 3 dermatoloji uzmanının

yer aldığı en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında dermatoloji uzman hekimleri

tarafından reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda

tedavinin devamı iccedilin yapılan

değerlendirmede iyileşme olduğunun

goumlruumllmesi ve bu durumun duumlzenlenecek

raporlarda belirtilmesi halinde tedaviye

devam edilir

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ccedilccedil) Ruksolitinib

1) Primer miyelofibrosis post polistemik

miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi

sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda

splenomegaliye bağlı semptomların

tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml

taşıyan hastalarda kullanılır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ccedilccedil) Ruksolitinib

1) Primer miyelofibrosis post polistemik

miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi

sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda

splenomegaliye bağlı semptomların

tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml

taşıyan hastalarda ilaca başlanır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

vv) Ġbrutinib

2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)

tedavisinde en az 3 seri rituksimab ve

alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks

gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya

otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen

hastalarda kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

vv) Ġbrutinib

2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)

tedavisinde en az 3 kuumlr rituksimab ve

alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks

gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya

otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen

hastalarda kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4215D-1- Dabigatran rivaroksaban

edoksaban ve apiksaban

(4) Dabigatran rivaroksaban edoksaban ve

apiksaban etken maddeli ilaccedilların kombine

olarak kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanmaz

4217A ndash Osteoporoz

(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab

a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca

bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli

4217A ndash Osteoporoz

(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab

a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca

bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli

Sayfa 18 43

yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu

durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve

rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve

travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu

rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu

durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve

rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve

travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu

rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan

ldquoHipereozinofilik Persistan Astımrdquo tanılı

hastalarda

1) 12 yaş ve uumlzerinde

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan

ldquoHipereozinofilik Ağır Persistan Astımrdquo tanılı

hastalarda

1) Yetişkinlerde

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti

sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak immuumlnoloji ve

alerji hastalıkları uzman hekimleri tarafından

reccedilete edilmesi halinde bedeli oumldenir

c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

hizmeti sunucularında 16 ncı haftada

değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun

goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en

az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman

hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile

immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilmesi halinde

bedeli oumldenir

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti

sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlğuumls

hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete

edilmesi halinde bedeli oumldenir

c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

hizmeti sunucularında 16 ncı haftada

değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun

goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en

az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman

hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile

goumlğuumls hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete

edilmesi halinde bedeli oumldenir

4224A - Astım tedavisinde

(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) ve inhale kortikosteroidler (İKS)

gruplarında mono olarak yer alan uumlruumlnlerin

tek başına veya birlikte reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(5) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili

solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono

veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

Sayfa 19 43

YENĠ EKLENDĠ

bedeli Kurumca karşılanır

(6) Aynı reccediletede bulunan inhale

kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz

kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) ve inhale kortikosteroidlerin (İKS)

mono veya sabit doz kombinasyonu

gruplarında yer alan uumlruumlnlerin diğer şekillerde

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

(8) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini

(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-

agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili

antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine

olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile

nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale

kortikosteroidler (İKS) 4224A numaralı

maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(1) Formeterol

salmeterol indakaterol glikopironyum

tiotropium ve vilanterol+flutikazon

vilanterol+umeklıdınyum

tiotropium+olodaterol kombinasyonları

goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls cerrahisi iccedil

hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya

kardiyoloji uzman hekimleri tarafından veya

bu uzman hekimlerden biri tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak diğer hekimlerce de reccedilete

edilebilir

(2) Formeterol ve salmeteroluumln inhaler

kortikosteroidlerle kombinasyonları iccedil

hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları

goumlğuumls hastalıkları ve goumlğuumls cerrahisi uzman

hekimleri tarafından veya bu uzman

hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(1) Formeterol salmeterol ve bunların inhaler

kortikosteroidlerle kombinasyonları

indakaterol glikopironyum tiotropium

vilanterol+flutikazon vilanterol

+umeklidinyum tiotropium+olodaterol

beklometazon+formoterol+glikopronyum

veya flutikazon

furoat+umeklidinyum+vilanterol etken

maddeli ilaccedillar goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls

cerrahisi iccedil hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya kardiyoloji uzman hekimleri

tarafından veya bu uzman hekimlerden biri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(2) Beklometazon+formoterol+glikopronyum

etken maddelerini sabit dozda iccedileren veya

flutikazon furoat+umeklidinyum+vilanterol

etken maddelerini sabit doz kombinasyonu

şeklinde iccedileren uumlruumlnlerin

a) En az 3 ay suumlreyle inhale kortikosteroid

Sayfa 20 43

uzman hekim raporuna dayanılarak diğer

hekimlerce de reccedilete edilebilir

(İKS) ve uzun etkili solunum yolu beta-

agonistleri (LABA) ile tedavi edildiği halde

yeterli yanıt alınamayan sık atak geccediliren

(yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1 ve uumlzeri yatarak

tedavi) ve dispnesi olan (mMrc 2 ve uumlzeri

veya CAT skoru 10 ve uumlzeri) orta-ağır kronik

obstruumlktif akciğer hastalığı (KOAH) olan

erişkin hastaların idame tedavisinde

kullanılmaları ve bu durumların uzman hekim

raporunda belirtilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

b) Birbirleri ile veya uzun etkili solunum yolu

beta-agonistleri (LABA) obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidler (İKS) ile kombine olarak

kullanılmaları halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

YENĠ EKLENDĠ

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidler (İKS) gruplarında mono

olarak yer alan uumlruumlnlerin tek başına veya

birlikte reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır (LABA+LAMA+İKS)

şeklinde mono uumlruumlnlerle veya sabit doz

kombinasyonlarla yapılacak uumlccedilluuml

kombinasyon tedavilerin en az 3 ay suumlreyle

inhale kortikosteroid (İKS) ve uzun etkili

solunum yolu beta-agonistleri (LABA) ile

tedavi edildiği halde yeterli yanıt alınamayan

sık atak geccediliren (yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1

ve uumlzeri yatarak tedavi) ve dispnesi olan

(mMrc 2 ve uumlzeri veya CAT skoru 10 ve

uumlzeri) orta-ağır kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) olan erişkin hastaların

idame tedavisinde kullanılmaları ve bu

durumların uzman hekim raporunda

belirtilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

(5) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini

Sayfa 21 43

(LABA) ve inhale kortikosteroidi (İKS)

kombine olarak iccedileren uumlruumlnlerin

(LABA+İKS) tek başına veya obstruumlktif

solunum yolu hastalıklarında kullanılan uzun

etkili antikolinerjik maddeyi iccedileren uumlruumlnler

(LAMA) ile birlikte reccedilete edilmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

(6) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini

(LABA) ve obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjik maddeyi (LAMA) kombine

olarak iccedileren uumlruumlnlerin (LABA+LAMA) tek

başına veya inhale kortikosteroid iccedileren

uumlruumlnler (İKS) ile birlikte reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidlerin (İKS) mono veya sabit

doz kombinasyonu gruplarında yer alan

uumlruumlnlerin diğer şekillerde reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili

solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono

veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(9) Aynı reccediletede bulunan obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikleri (LAMA) mono veya sabit

doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(10) Aynı reccediletede bulunan inhale

kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz

kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(11) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini

(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-

agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili

antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine

Sayfa 22 43

olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile

nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale

kortikosteroidler (İKS) 4224B numaralı

maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(1) Yeni nesil antiepileptikler (lamotrigin

topiramat vigabatrin levatirasetam

gabapentin) noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel

tıp ve rehabilitasyon ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları psikiyatri uzman hekimleri

tarafından veya bu uzman hekimler

tarafından duumlzenlenen ilaccedil kullanım dozu ve

suumlresini belirten uzman hekim raporuna

dayanılarak diğer hekimler tarafından da

reccedilete edilebilir

(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil) ve

zonisamit noumlroloji uzman hekimi tarafından

veya bu uzman hekimce duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimler tarafından reccedilete edilebilir

(3) Pregabalin (kombinasyonları dahil)

yaygın anksiyete bozukluğu endikasyonunda

oumldenmez

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(1) Yeni nesil antiepileptiklerin (lamotrigin

topiramat vigabatrin levatirasetam) noumlroloji

beyin cerrahisi ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları

veya psikiyatri uzman hekimleri tarafından

veya bu uzman hekimlerden biri tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(2) Zonisamit etken maddeli ilaccedilların noumlroloji

uzman hekimleri tarafından veya bu uzman

hekimler tarafından duumlzenlenen 1 yıl suumlreli

uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(3) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen en

az bir noumlroloji uzman hekiminin yer aldığı 1

yıl suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden

noumlroloji uzman hekimlerince reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono veya

sabit doz kombinasyonlarının yaygın

anksiyete bozukluğu endikasyonunda

bedelleri Kurumca karşılanmaz

YENĠ EKLENDĠ

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(5) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen en az bir noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 1 yıl suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden noumlroloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

Sayfa 23 43

4227Ccedil - Human albumin kullanım

ilkeleri

(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca

yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin

duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman

hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar

sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde

belirtilir

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli

resmi sağlık kurumunca temin edilememesi

durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi

protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin

25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman

hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk

dozda ldquoEczanemizde Yoktur Yatan

Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve başhekimlik

onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi kaydıyla

karşılanır ve oumldenen tutar ilgili sağlık

kurumunun alacağından Tebliğin 412

numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir

(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli

yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı

aranmaz

4227Ccedil - Human albumin kullanım

ilkeleri

(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca

yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin

duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman

hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar

sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde

belirtilir

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli

resmi sağlık kurumunca temin edilememesi

durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi

protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin

25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman

hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk

dozda ldquoYatan Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve

başhekimlik onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi

kaydıyla karşılanır ve oumldenen tutar ilgili

sağlık kurumunun alacağından Tebliğin 412

numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir

(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli

yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı

aranmaz

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(5) Bağ dokusu hastalıklarına (skleroderma

gibi) sekonder pulmoner hipertansiyon

hastalarında yukarıdaki uzman hekimlerden

birinin yer aldığı sağlık kurulu raporuna

istinaden bu hekimler veya romatoloji ile

klinik immunoloji uzman hekimleri

tarafından reccedilete edilir

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil riociguat

seleksipag tadalafil ve ambrisentan

kullanım ilkeleri

(5) Seleksipag yalnızca endotelin reseptoumlr

antagonisti (ERA) veveya fosfodiesteraz Tip

5 (PDE-5) inhibitoumlruuml ile tedavinin yetersiz

olduğu hastalarda kombinasyon tedavisi

şeklinde kullanılması halinde (iloprost

trometamol (inhaler formu) ile birlikte

kullanımı hariccedil olmak uumlzere) bedelleri

Kurumca karşılanır

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(7) Sildenafil ve tadalafil kombine

kullanılamaz

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(7) Sildenafil riociguat ve tadalafil kombine

kullanılamaz

Sayfa 24 43

YENĠ EKLENDĠ

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(8) İloprost trometamol (inhaler formu) ve

seleksipag kombine kullanılamaz

4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Bevacizumab ranibizumab aflibersept

deksametazon intravitreal implant ve

verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında 3 goumlz

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı 3 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden goumlz

hastalıkları uzman hekimlerince uygulanması

ve aşağıda yer alan kurallar ccedilerccedilevesinde

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların

kombine olarak kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanmaz Farklı goumlze

kullanımlar kombine kullanım olarak

değerlendirilmez

4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Anti-VEGF ilaccedillar (bevacizumab

ranibizumab aflibersept) deksametazon

intravitreal implant veya vertaporfin etkin

maddelerini iccedileren ilaccedillar uumlccediluumlncuuml basamak

sağlık kurumlarında uygulanması ve reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

a) Başlangıccedil tedavilerinde yuumlkleme dozları

accedilısından bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

iccedilin goumlz hastalıkları uzman hekimi tarafından

1 ay suumlreli tek hekim raporu ile guumlnuumlbirlik

tedavi kapsamında diğer etkin maddeli ilaccedillar

iccedilinse 3 goumlz hastalıkları uzman hekiminin yer

aldığı 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden goumlz hastalıkları uzman hekimlerince

uygulanması ve aşağıda yer alan kurallar

ccedilerccedilevesinde reccedilete edilmesi ve ayakta

tedaviler kapsamında ilaccedilların aylık olarak

temini halinde bedelleri Kurumca karşılanır

b) İdame tedavilerde deksametazon

intravitreal implant ve vertaporfinetkin

maddeli ilaccedillar hariccedil olmak uumlzere yuumlkleme

dozu sonrası (3 doz olarak uygulanarak

tamamlanacak) bevacizumab etkin maddeli

etkin maddeli ilaccedil iccedilin goumlz hastalıkları uzman

hekimi tarafından 1 ay suumlreli tek hekim

raporu ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında

diğer etkin maddeli ilaccedillar iccedilinse 3 goumlz

hastalıkları uzman hekimi tarafından 1 ay

suumlreli sağlık kurulu raporu duumlzenlenecek ve

bir oumlnceki muayene bulguları esas alınmak

kaydıyla Tebliğde belirtilen dayanağı

kriterlere de yer verilerek tedaviye yanıtına

ilişkin değerlendirme her raporda belirtilecek

şekilde ayakta tedaviler kapsamında ve

ilaccedilların aylık olarak temini halinde Kurumca

Sayfa 25 43

karşılanır

c) İlk defa tedaviye başlayan hastalar ile ilaccedil

değişimi gereken idame tedavilerinde

kullanılacak etkin maddeler accedilsından

yuumlkleme dozlarının tamamlanması esastır

Duumlzenlenecek elektronik retccedile veya tek

hekim raporusağlık kurulu raporunda

yuumlkleme dozu yapılacak ilacın kaccedilıncı doz

olduğu belirtilecektir

ccedil) Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların aynı

anda aynı goumlzde kombine olarak kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

Farklı goumlze kullanımlar kombine kullanım

olarak değerlendirilmez

(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme

keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus

Fluorescein Anjiografi (FFA)

(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens

Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye

yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır

(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme

keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus

Fluorescein Anjiografi (FFA)

(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens

Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye

yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır

(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik

değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir

a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme

keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme

keskinliğinin azalması veya

b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya

c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması

(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik

değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir

a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme

keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme

keskinliğinin azalması veya

b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya

c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması

(4) İlk defa tedavi alacak hastalarda

ameliyathane koşullarında steril şartlarda

hazırlanacak bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında tedaviye

başlanacaktır

(4) Tedavinin etkinliğine youmlnelik

değerlendirme kriterlerinin tamamı yuumlkleme

dozu uygulamalarında ilk muayene

değerlendirme kriteriyle idame tedavilerde

bir oumlnceki muayenede tespit edilen

değerlendirme kriteriyle mukayese edilerek

raporda belirtilecektir

(5) Tedavinin başladığı veya idame tedaviye

geccedilildiği tarihte yuumlruumlrluumlkte bulunan Tebliğde

belirtilmiş OKT bulgularına goumlre tedavi

goumlrmekte olan hastaların halihazırdaki

OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması durumunda

tedaviyi yuumlruumltuumllen hekim tarafından ldquohastanın

Sayfa 26 43

tedaviye yanıt verdiğininrdquo raporda

belirtilmesi kaydıyla mevcut anti-VEGF ilaccedil

ile tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr

(5) İntravitreal bevacizumab enjeksiyonu

yuumlkleme dozu en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada

bir her uygulamada 125 mg01 mlrsquodir

Ardışık olarak yapılan 3 uygulama sonrasında

tedavinin etkinliği değerlendirilecek ve

başlangıccedil değerlerine goumlre etkinlik duumlzeyi

sağlık raporunda belirtilecektir İntravitreal

bevacizumab enjeksiyonu devam dozları ve

pozolojisi uygulamayı yapan hekim

tarafından belirlenerek duumlzenlenecek sağlık

kurulu raporunda belirtilecektir Tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda tedaviler gerekmesi halinde

deksametazon intravitreal implant

ranibizumab aflibersept veya verteporfin

etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla ayakta

tedavi kapsamında suumlrduumlruumllecektir

(6) İntravitreal bevacizumab guumlnuumlbirlik

tedavi kapsamında uygulanacak olup

yuumlkleme dozu 4-6 hafta arayla ardışık 3 doz

olarak 125 mg 005 mlrsquodir Ayrıca tedaviyi

duumlzenleyen hekim tarafından farklı dozlarda

(25 mg 01 ml veya 125 mg 01 ml)

kullanımı da muumlmkuumlnduumlr İntravitreal

bevacizumab idame tedavilerinde doz ve

pozoloji uygulamayı yapan hekim tarafından

belirlenerek duumlzenlenecek sağlık raporunda

belirtilecektir Tedaviye cevapsızlıkyetersiz

cevap alınması durumunda tedaviler

gerekmesi halinde deksametazon intravitreal

implant ranibizumab aflibersept veya

verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla

ayakta tedaviler kapsamında suumlrduumlruumllebilir

(6) Hacirclihazırda ranibizumab veya aflibersept

etkin maddelerini iccedileren ilaccedillar ile tedavileri

devam etmekte olan hastalarda ilaccedil değişimi

gerekmesi halinde en az 3 ay suumlreyle

bevacizumab etkin maddeli ilaccedil uygulaması

ile tedaviye devam edilecektir

(7) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu tamamlanmak

suretiyle devam edilecektir Bevacizumab

etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye yuumlkleme dozu yapılarak devam

edilebilir

(7) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda

yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin

maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil

bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda

yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin

maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil

bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedillarda 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir

yuumlkleme dozu ile tedaviye başlanır Diyabetik

Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu 5 ay suumlreyle de

uygulanabilecektir Ranibizumab veya

aflibersept etkin maddeli ilaccedillarla tedaviye

Sağlık Bakanlığınca ruhsatlı endikasyonunda

belirtilen suumlrelerden daha uzun suumlreyle ara

verilmesi durumunda Sağlık Bakanlığı

endikasyon dışı ilaccedil kullanımı onayı alınması

(9) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedillarda yuumlkleme dozu 4-6 hafta

arayla ardışık 3 doz uygulamadır Diyabetik

Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme 5 doz olarak da

uygulanabilir Anti-VEGF ajanlar ile

yuumlkleme dozu tamamlandıktan sonra idame

tedaviler hekim tarafından belirlenecek

aralıklarda sağlanacak tekrar ilaccedil gereksinimi

durumunda son kullanılan etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye devam edilebilir

Sayfa 27 43

ve onay tarih ve sayısının sağlık kurulu

raporunda belirtilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(9) Ranibizumab ve aflibersept etkin maddeli

ilaccedillar arasında ilaccedil değişimi gereken hallerde

tedaviye en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir

bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile devam

edilecek olup bevacizumab etkin maddeli

ilaccedilla tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap

alınması durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye yuumlkleme dozu yapılmaksızın

devam edilebilecektir

KALDIRILDI

YENĠ EKLENDĠ

(10) Deksametazon intravezikal implant etkin

maddeli ilacı anti-VEGF ilaccedillar ile aynı goumlze

aynı guumlnde uygulanmaması kaydıyla yılda en

fazla 4 defa kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Aynı goumlze ardışık

uygulanacak deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedil iccedilin iki uygulama

arasındaki suumlre en az 3 ay olmalıdır İki doz

arasındaki suumlre tedaviyi yuumlruumlten hekim

tarafından belirlenir Deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye yanıt alınan durumlarda ant-VEGF

ilaccedillar kullanılırken veya kullanılmaksızın

tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr

YENĠ EKLENDĠ

(11) Retinal ven tıkanıklığı ve diyabetik

makuumller oumldem tanılı glokomun eşlik ettiği

hastalarda bevasizumab ile yuumlkleme dozu

sonrası yetersiz cevap alınması durumunda

bu durumun sağlık raporunda belirtilmesi

kaydı ile deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil kullanılmaksızın

ranibizumab veya aflibersept ile tedaviye

devam edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

(12) Anti-VEGF ilaccedillarla yuumlkleme dozu

sonrası anti-VEGF ilaccedilların idame tedavisi

sırasında ve anti-VEGF ilaccedil kullanımının

kontrendike olduğu durumlarının herhangi

birinde deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilacın kullanılması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır Retinal ven

Sayfa 28 43

tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi

tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile

tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil

kullanımına ara verilmiş hastalarda

hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil

gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım

tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye devam edilir

YENĠ EKLENDĠ

(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının

kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde

geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro

vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon

oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık

kurulu raporunda mutlaka belirtilir

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile

verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin

sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay

suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu

suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli

ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda ranibizumab veya aflibersept

etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml

hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde

huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması

gerekmektedir

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda veya glokomun eşlik ettiği

hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde

tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri

ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir

Sayfa 29 43

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya

mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1

defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin

PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)

riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi

sonucunun negatif olduğunun raporda

belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi

boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda

test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif

olması halinde tedavi sonlandırılır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

Sayfa 30 43

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi

fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve

reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları

romatoloji ortopedi geriatri veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzman hekimi tarafından veya bu uzman

hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman

hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce

reccedilete edilebilir

(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

romatoloji anestezi ve reanimasyon

immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp

ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin

cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu

uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilebilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel

tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve

zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi

hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve

rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi

uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı

3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden

bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak

krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık

deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra

herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya

takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)

veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin

semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin

cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon

anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt

hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimi

tarafından veya bu uzman hekimlerden

birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna

Sayfa 31 43

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit

osteoartrit kas ve eklem ağrılarının

semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik

tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı en

fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman

hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı

ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın

ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her

bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi

halinde Kurumca bedeli karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca

belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen

uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek

seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise

ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli

Sayfa 32 43

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az

birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve

ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir

cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman

hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna

istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu

yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve

Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında en az birisi ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve

travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi

uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden

oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt

dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak

ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi

Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi

tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak

resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

Sayfa 33 43

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml

basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma

hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer

aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce

veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk

sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4258- Pimekrolimus ve takrolimus

(topikal formları) kullanım ilkeleri

(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya

kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım

gereken hallerde dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora

istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm

hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken

hallerde dermatoloji uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

Sayfa 34 43

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır EK-4C

Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C

Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların

(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan

eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak

uumlzere) Kurumca değerlendirmeye

alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi

sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu

raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma

ibraz edilmesi gerekmektedir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt

virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar

iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde

olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak

10 veya 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on

doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu

kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara

kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

Sayfa 35 43

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan

ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat

alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11

+ 17 ilave iskonto) uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11 + 29

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre

fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto

11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave

iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

41 iskonto (baz iskonto 11+30

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41

iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar

ile jenerik ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik

ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

Sayfa 36 43

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan

uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik

uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi

mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

Sayfa 37 43

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli

uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan

vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin

yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri

pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri

reccediletesine yazılabilir

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman

hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara

vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız

kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen

hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine

yazılabilir

EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ

A10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

A

10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

(1) Guumlnde en

fazla 4 (doumlrt)

adet olmak

uumlzere Kurumca

bedeli karşılanır

A10006

İDR

AR

TO

RB

AS

I

ST

ER

İL

MU

SL

UK

LU

2000 C

C

KALDIRILDI

A10007

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CE

RK

EK

İCcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

Sayfa 38 43

A10008

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CK

IZ İ

CcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH

endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat

YENĠ EKLENDĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

41012 Seleksipag

YENĠ EKLENDĠ

51 Astım (J45)

515 Mepolizumab

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915

maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915 ve

9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen (intratekal formları)

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen (intratekal formları)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

Sayfa 39 43

10111 Baklofen

10111 Baklofen (intratekal formları)

YENĠ EKLENDĠ

131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )

13114 İksekizumab

EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME

KURALLARI LĠSTESĠ

YENĠ EKLENDĠ

10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER

21 Siklopiroks

olamin

şampuan

formları

Yalnızca

dermatoloji

uzman hekimleri

tarafından reccedilete

edilmesi halinde

bedelleri

Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

13- DĠĞERLERĠ

121 8-

Metoksipsoralen

(topikal

formları)

Sadece

dermatoloji

uzman

hekimlerince

EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM

RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

Sayfa 40 43

YENĠ EKLENDĠ

371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin

erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik

psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı

erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil

disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine

yardımcı olarak kullanılması durumunda

uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna istinaden

uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek

doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda

devamında bu durum reccediletede belirtilerek en

fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince)

47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda

dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri

tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Tedavi altında iken karaciğer

demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık

veya serum ferritin lt300 mikrogramL

olduğunda tedavi sonlandırılır

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 2 uygulama yapılır)

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 4 uygulama yapılır)

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete

edilebilir

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim

raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis

tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince

duumlzenlenecek uzman hekim raporuna

istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

Sayfa 41 43

YENĠ EKLENDĠ

77 Fludrokortizon primer adrenokortikal

yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz

kaybettiren adrenogenital sendromda

glukokortikoid ile kombine olarak

kullanılması halinde endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimleri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

istinaden endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı

ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Primer (ccediloklu sistem

dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya

sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz

alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom

noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa

doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli

uzman hekim raporuna istinaden

endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

78 İntratekal baklofen oral baklofen veya

diğer oral antispastik ajanların etkili oral

dozları uygulandığında yanıt vermeyen

veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez

yan etkiler yaşayan spinal veya serebral

orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş

uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik

tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin

en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu

raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji

veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı

maddesinde yer alan esaslara goumlre)

EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE

BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil

hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi

iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

Sayfa 42 43

62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

YENĠ EKLENDĠ

621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

71 İnsan C proteini konsantresi en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay

suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi

hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım

dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna

istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman

hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda

a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan

hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve

kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde

veya

b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan

hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya

da cerrahi girişim uygulanacak olanlara

kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek

başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı

durumda veya kumarin tedavisinin

kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli

profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7

guumlnluumlk dozda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl

YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg

Sayfa 43 43

MADDE 66- Bu Tebliğin

a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı

tarihinde

e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler

1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya

pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde

2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi

bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde

3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde

() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra

f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci

maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve

(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra

g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)

bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra

ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde

yuumlruumlrluumlğe girer

Page 10: 01.02.2019 TARĠHLĠ SUT 04.09.2019 ... - saglikaktuel.com · Sayfa 4 / 43 malzemelerin, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB)/ Ürün Takip Sistemi (ÜTS)

Sayfa 10 43

karşılanır SNRI SSRE RIMA NASSA

grubu antidepresanlar psikiyatri noumlroloji

geriatri uzman hekimlerinden biri tarafından

veya bu hekimlerden biri tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilebilir

Bupropiyon HCl ve agomelatin yanlızca

major depresif bozukluk tedavisinde

psikiyatri veya noumlroloji uzman hekimleri

tarafından veya bu hekimler tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilir

karşılanır SNRI SSRE RIMA NASSA

grubu antidepresanların psikiyatri noumlroloji

veya geriatri uzman hekimlerinden biri

tarafından reccedilete edilmesi veya bu uzman

hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen

uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde 6 aydan

uzun suumlre kullanılması gereken durumlarda

ise psikiyatri uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi veya psikiyatri uzman hekimlerince

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

Bupropiyon HCl vortioksetin ve agomelatin

iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca orta-ağır depresif

bozukluk tedavisinde psikiyatri uzman

hekimleri tarafından veya psikiyatri uzman

hekimlerince duumlzenlenen uzman hekim

raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin

kullanım ilkeleri

(2) Yeni nesil (atipik) antipsikotiklerin

(klozapin olanzapin risperidon amisuumllpirid

ketiapin ziprosidon aripiprazol zotepine

sertindol paliperidon) ve kombinasyonlarının

oral formları psikiyatri veya noumlroloji uzman

hekimleri tarafından veya bu hekimlerce

duumlzenlenecek uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilebilir

Klozapin en fazla 1 aylık dozda reccedilete

edilebilir

422 - Antidepresanlar ve antipsikotiklerin

kullanım ilkeleri

(2) Klozapin olanzapin risperidon

amisuumllpirid ketiapin ziprosidon aripiprazol

zotepine sertindol veya paliperidon iccedileren

uumlruumlnlerin psikiyatri uzman hekimlerince veya

psikiyatri uzman hekimlerince duumlzenlenecek

uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Klozapin etken maddeli

ilaccedillar iccedilin duumlzenlenen reccediletelerde en fazla 1

aylık ilaccedil bedeli Kurumca karşılanır

428A - Enteral beslenme uumlruumlnleri

(3) Malnuumltrisyon tanımı raporda belirtilmek

kaydıyla

a) Erişkinlerde

2) ldquoSubjektif global değerlendirme

kategorisirdquo C veya D olanlar veya

428A - Enteral beslenme uumlruumlnleri

(3) Malnuumltrisyon tanımı raporda belirtilmek

kaydıyla

a) Erişkinlerde

2) ldquoSubjektif global değerlendirme

kategorisirdquo C veya D olanlar (Diyetetik

tedaviler veveya obezite cerrahisi sonucu

oluşan kilo kayıpları istemli kilo kaybı olarak

değerlendirilir) veya

Sayfa 11 43

4210B-2 - Rapor ve reccedileteleme koĢulları

(1) Hasta adına en az biri ccedilocuk metabolizma

veya ccedilocuk endokrinoloji ve metabolizma

uzman hekimi olmak kaydıyla

gastroenteroloji veya noumlroloji veya nefroloji

uzman hekimlerince duumlzenlenen sağlık kurulu

raporuna istinaden bu hekimlerce bu

hekimlerin bulunmadığı yerlerde ise ccedilocuk

sağlığı ve hastalıkları veya iccedil hastalıkları

uzman hekimlerince reccedilete edilmesi halinde

bedeli Kurumca karşılanır Raporda teşhis

başlangıccedil ve devam kriterkriterleri ile ilgili

tuumlm bilgiler yer alır Rapor suumlresi 6 aydır

4210B-2 - Rapor ve reccedileteleme koĢulları

(1) Hasta adına en az biri ccedilocuk metabolizma

veya endokrinoloji ve metabolizma uzman

hekimi olmak kaydıyla gastroenteroloji veya

noumlroloji veya nefroloji uzman hekimlerince

duumlzenlenen sağlık kurulu raporuna istinaden

bu hekimlerce bu hekimlerin bulunmadığı

yerlerde ise ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya

iccedil hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedeli Kurumca karşılanır

Raporda teşhis başlangıccedil ve devam

kriterkriterleri ile ilgili tuumlm bilgiler yer alır

Rapor suumlresi 6 aydır

4212B - Spesifik

olmayangammapolivalan

immuumlnglobulinler (IVIg ve subcutan

immunglobulinler)

(1) Aşağıda yer alan endikasyonlar iccedilin

1 yıl suumlreyle duumlzenlenen uzman hekim

raporuna istinaden ilgili uzman hekimlerce 1

aylık dozda reccedilete edilebilir Bu

endikasyonlar iccedilin Sağlık Bakanlığı

endikasyon dışı ilaccedil kullanım onayı aranmaz

4212B - Spesifik

olmayangammapolivalan

immuumlnglobulinler (IVIg ve subcutan

immunglobulinler)

(1) Aşağıda yer alan endikasyonlar iccedilin

1 yıl suumlreyle duumlzenlenen yukarıdaki

bentlerde belirtilen ilgili uzman hekim

raporuna istinaden ilgili bentlerde belirtilen

uzman hekimlerce 1 aylık dozda reccedilete

edilebilir Bu endikasyonlar iccedilin Sağlık

Bakanlığı endikasyon dışı ilaccedil kullanım onayı

aranmaz

42131 - Kronik Hepatit B tedavisi

(3) Erişkin hastalarda oral antiviral tedaviye

guumlnde 100 mg lamivudin 600 mg telbivudin

245 mg tenofovir disoproksil fumarat 05 mg

entekavir veya 25 mg tenofovir alafenamid

fumarat ile başlanır Tenofovir alafenamid

fumaratın yalnızca aşağıda tanımlı hastalarda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

1- Kronik steroid veya kemik mineral

dansitesini etkileyen ilaccedil kullanımı olan veya

travma ilişkili olmayan kemik kırığı oumlykuumlsuuml

veya osteoporozu olan hastalar

42131 - Kronik Hepatit B tedavisi

(3) Erişkin hastalarda oral antiviral tedaviye

guumlnde 100 mg lamivudin 600 mg telbivudin

245 mg tenofovir disoproksil fumarat 05 mg

entekavir veya 25 mg tenofovir alafenamid

fumarat ile başlanır Tenofovir alafenamid

fumaratın yalnızca aşağıda tanımlı hastalarda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

1- Kronik steroid kullanımı olan veya travma

ilişkili olmayan kemik kırığı oumlykuumlsuuml veya

osteoporozu olan hastalar veya

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(1) Genotip 1 hastalarda tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Ombitasvir + Paritaprevir +

Ritonavir) + Dasabuvir+Ribavirin ile tedavi

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(1) Genotip 1 hastalarda tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Ombitasvir + Paritaprevir +

Ritonavir ) + Dasabuvir+Ribavirin ile tedavi

Sayfa 12 43

suumlresi toplam 12 haftadır

suumlresi toplam 12 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 8 haftadır

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(1) Genotip 1 hastalarda tedavi

b) Sirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Child-Pugh A) (Ombitasvir+

Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir+Ribavirin

ile toplam tedavi suumlresi 24 haftadır

2- Genotip 1b (Child-Pugh A) (Ombitasvir+

Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir ile tedavi

suumlresi toplam 8 veya 12 haftadır

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(1) Genotip 1 hastalarda tedavi

b) Sirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Child-Pugh A) (Ombitasvir+

Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir+Ribavirin

ile toplam tedavi suumlresi 24 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 haftadır

2- Genotip 1b (Child-Pugh A) (Ombitasvir+

Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir ile tedavi

suumlresi toplam 8 veya 12 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 haftadır

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(4) Genotip 4 hastalarda tedavi

a) Nonsirotik hastalarda ve Sirotik (Child-

Pugh A) hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile toplam tedavi suumlresi 12 haftadır

b) Sirotik (Child-Pugh B veya Child-Pugh C)

hastalarda

(Sofosbuvir+Ledipasvir)+Ribavirin ile tedavi

suumlresi toplam 12 haftadır

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(4) Genotip 4 hastalarda tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile toplam tedavi suumlresi 12 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 8 haftadır

b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile toplam tedavi suumlresi 12 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 haftadır

c) Sirotik (Child-Pugh B veya Child-Pugh C)

hastalarda

(Sofosbuvir+Ledipasvir)+Ribavirin ile tedavi

suumlresi toplam 12 haftadır

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

1- Genotip 1a

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 12

haftadır (Yalnızca daha oumlnce Peginterferon

veya Peginterferon+Ribavirin deneyimli

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

1- Genotip 1a

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 12

hafta ya da NS5A inhibitoumlruuml naiv olan

hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir) ile

Sayfa 13 43

hastalarda kullanılır)

2- Genotip 1b

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır

(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

tedavi suumlresi toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml

deneyimli olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 16 haftadır (Yalnızca daha oumlnce

Peginterferon veya Peginterferon+Ribavirin

deneyimli hastalarda kullanılır)

2- Genotip 1b

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da

NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli

olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)

ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca

daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi

b) Sirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Child-Pugh A)

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 24

haftadır (Yalnızca daha oumlnce Peginterferon

veya Peginterferon+Ribavirin deneyimli

hastalarda kullanılır

2- Genotip 1b (Child-Pugh A)

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır

(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi

b) Sirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Child-Pugh A)

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 24

hafta ya da NS5A inhibitoumlruuml naiv olan

hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir) ile

tedavi suumlresi toplam 12 hafta NS5A

inhibitoumlruuml deneyimli olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 16 haftadır (Yalnızca daha oumlnce

Peginterferon veya Peginterferon+Ribavirin

deneyimli hastalarda kullanılır

2- Genotip 1b (Child-Pugh A)

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da

NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli

olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)

ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca

daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

Sayfa 14 43

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır

(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da

NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli

olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)

ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca

daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır

(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da

NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli

olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)

ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca

daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ı) Dasatinib ve nilotinib

a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin

hastaların tedavisinde

6) Dasatinib ve nilotinib kombine olarak

kullanılamayacaktır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ı) Dasatinib bosutinib ve nilotinib

a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin

hastaların tedavisinde

6) Dasatinib bosutinib ve nilotinib kombine

olarak kullanılamayacaktır

7) Bosutinib daha oumlnce en az iki basamak

tirozin kinaz inhibitoumlruuml (imatinib dasatinib

veya nilotinib) tedavisi alıp direnccedil veya

intolerans gelişmiş olan kronik faz (KF)

akselere faz (AF) veya blastik faz (BF)

Philadelphia kromozomu pozitif (PH+)

kronik miyeloid loumlsemisi olan yetişkin

hastaların tedavisinde veya komorbiditeleri

nedeniyle nilotinib ya da dasatinib

Sayfa 15 43

kullanamayacak hastalarda ikinci basamak

tedavide bu durumların belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı en

fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

dayanılarak tıbbi onkoloji veya hematoloji

uzman hekimleri tarafından reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır Direnccedil

veya intolerans gelişmesi durumu yukarıda

yer alan esaslara goumlre uygulanır

YENĠ EKLENDĠ

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

p) Everolimus

4) Rezeke edilemeyen metastatik veya lokal

ilerlemiş hastalığı olan gastrointestinal (GI)

veya akciğer koumlkenli progresif iyi derecede

diferensiasyon goumlsteren fonksiyonel olmayan

performans skoru 0-1 olan fonksiyonel

olmayan noumlroendokrin tuumlmoumlrleri (NET)

bulunan erişkin hastalarda en az bir basamak

tedavi sonrasında (radyoaktif işaretli octreotid

uygulanmışsa en az 6 ay geccedilmiş olması

veveya kemoembolizasyon yapılmışsa en az

6 ay geccedilmiş olması veveya karaciğer

metastazında radyofrekans ablasyon

yapılmışsa en az 2 ay geccedilmesi koşulunda) en

az bir tıbbi onkoloji uzmanının bulunduğu

tedavi protokoluumlnuuml de goumlsterir en fazla 6 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak

tıbbi onkoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

5) Daha oumlnce relapsmetastatik meme kanseri

iccedilin sadece bir seri kemoterapi ve bir seri

non-steroidal aromataz inhibitoumlruuml kullanmış

ve sonrasında progresyon goumlstermiş HER

2neu negatif postmenopozal semptomatik

visseral hastalığı olmayan hormon reseptoumlruuml

kuvvetli pozitif (ge40) hastalarda sadece

exemestanla birlikte progresyona kadar

kullanılması ve en az bir tıbbi onkoloji

uzmanının bulunduğu tedavi protokoluumlnuuml de

goumlsterir en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna dayanılarak tıbbi onkoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

Sayfa 16 43

6) Cerrahi tedaviye uygun olmayan tuberoz

skleroz kompleks (TSC) ile ilişkili

subependimal dev huumlcreli astrositom (SEGA)

hastaları iccedilin en az bir ccedilocuk hematolojisi ve

onkolojisi uzman hekimi veya erişkin

onkoloji uzman hekiminin yer aldığı en fazla

3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak

ccedilocuk hematolojisi ve onkolojisi uzman

hekimleri veya erişkin onkoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda

tedavinin devamı iccedilin yapılan

değerlendirmede radyolojik ve klinik olarak

iyileşme olduğunun goumlruumllmesi ve bu

durumun duumlzenlenecek raporlarda

belirtilmesi halinde tedaviye devam edilir

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

aa) Beksaroten

1) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin

hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III

IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt

bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji

hematoloji veya dermatoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak uzman

hekimlerce reccedilete edilir

2) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil

kullanılması gerektiğinde bu durumun

raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-

Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo

maddesi koşulları aranmaz

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

aa) Beksaroten

1)Beksaroten oral

a) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin

hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III

IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt

bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji

hematoloji veya dermatoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak uzman

hekimlerce reccedilete edilir

b) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil

kullanılması gerektiğinde bu durumun

raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-

Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo

maddesi koşulları aranmaz

YENĠ EKLENDĠ

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

aa) Beksaroten

2) Beksaroten topikal

a) Diğer terapilerden sonra refrakter veya

kalıcı hastalığı olan veya diğer tedavileri

tolere edemeyen Evre IA veya Evre IB

kutanoumlz T-huumlcreli lenfoma hastalarının

kutanoumlz lezyonlarının topikal tedavisinde

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır En az bir dermatoloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 ay suumlreli sağlık kurulu

Sayfa 17 43

raporuna dayanılarak dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen en az 3 dermatoloji uzmanının

yer aldığı en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında dermatoloji uzman hekimleri

tarafından reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda

tedavinin devamı iccedilin yapılan

değerlendirmede iyileşme olduğunun

goumlruumllmesi ve bu durumun duumlzenlenecek

raporlarda belirtilmesi halinde tedaviye

devam edilir

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ccedilccedil) Ruksolitinib

1) Primer miyelofibrosis post polistemik

miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi

sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda

splenomegaliye bağlı semptomların

tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml

taşıyan hastalarda kullanılır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ccedilccedil) Ruksolitinib

1) Primer miyelofibrosis post polistemik

miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi

sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda

splenomegaliye bağlı semptomların

tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml

taşıyan hastalarda ilaca başlanır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

vv) Ġbrutinib

2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)

tedavisinde en az 3 seri rituksimab ve

alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks

gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya

otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen

hastalarda kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

vv) Ġbrutinib

2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)

tedavisinde en az 3 kuumlr rituksimab ve

alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks

gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya

otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen

hastalarda kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4215D-1- Dabigatran rivaroksaban

edoksaban ve apiksaban

(4) Dabigatran rivaroksaban edoksaban ve

apiksaban etken maddeli ilaccedilların kombine

olarak kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanmaz

4217A ndash Osteoporoz

(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab

a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca

bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli

4217A ndash Osteoporoz

(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab

a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca

bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli

Sayfa 18 43

yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu

durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve

rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve

travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu

rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu

durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve

rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve

travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu

rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan

ldquoHipereozinofilik Persistan Astımrdquo tanılı

hastalarda

1) 12 yaş ve uumlzerinde

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan

ldquoHipereozinofilik Ağır Persistan Astımrdquo tanılı

hastalarda

1) Yetişkinlerde

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti

sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak immuumlnoloji ve

alerji hastalıkları uzman hekimleri tarafından

reccedilete edilmesi halinde bedeli oumldenir

c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

hizmeti sunucularında 16 ncı haftada

değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun

goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en

az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman

hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile

immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilmesi halinde

bedeli oumldenir

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti

sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlğuumls

hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete

edilmesi halinde bedeli oumldenir

c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

hizmeti sunucularında 16 ncı haftada

değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun

goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en

az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman

hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile

goumlğuumls hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete

edilmesi halinde bedeli oumldenir

4224A - Astım tedavisinde

(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) ve inhale kortikosteroidler (İKS)

gruplarında mono olarak yer alan uumlruumlnlerin

tek başına veya birlikte reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(5) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili

solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono

veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

Sayfa 19 43

YENĠ EKLENDĠ

bedeli Kurumca karşılanır

(6) Aynı reccediletede bulunan inhale

kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz

kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) ve inhale kortikosteroidlerin (İKS)

mono veya sabit doz kombinasyonu

gruplarında yer alan uumlruumlnlerin diğer şekillerde

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

(8) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini

(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-

agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili

antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine

olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile

nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale

kortikosteroidler (İKS) 4224A numaralı

maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(1) Formeterol

salmeterol indakaterol glikopironyum

tiotropium ve vilanterol+flutikazon

vilanterol+umeklıdınyum

tiotropium+olodaterol kombinasyonları

goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls cerrahisi iccedil

hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya

kardiyoloji uzman hekimleri tarafından veya

bu uzman hekimlerden biri tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak diğer hekimlerce de reccedilete

edilebilir

(2) Formeterol ve salmeteroluumln inhaler

kortikosteroidlerle kombinasyonları iccedil

hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları

goumlğuumls hastalıkları ve goumlğuumls cerrahisi uzman

hekimleri tarafından veya bu uzman

hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(1) Formeterol salmeterol ve bunların inhaler

kortikosteroidlerle kombinasyonları

indakaterol glikopironyum tiotropium

vilanterol+flutikazon vilanterol

+umeklidinyum tiotropium+olodaterol

beklometazon+formoterol+glikopronyum

veya flutikazon

furoat+umeklidinyum+vilanterol etken

maddeli ilaccedillar goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls

cerrahisi iccedil hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya kardiyoloji uzman hekimleri

tarafından veya bu uzman hekimlerden biri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(2) Beklometazon+formoterol+glikopronyum

etken maddelerini sabit dozda iccedileren veya

flutikazon furoat+umeklidinyum+vilanterol

etken maddelerini sabit doz kombinasyonu

şeklinde iccedileren uumlruumlnlerin

a) En az 3 ay suumlreyle inhale kortikosteroid

Sayfa 20 43

uzman hekim raporuna dayanılarak diğer

hekimlerce de reccedilete edilebilir

(İKS) ve uzun etkili solunum yolu beta-

agonistleri (LABA) ile tedavi edildiği halde

yeterli yanıt alınamayan sık atak geccediliren

(yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1 ve uumlzeri yatarak

tedavi) ve dispnesi olan (mMrc 2 ve uumlzeri

veya CAT skoru 10 ve uumlzeri) orta-ağır kronik

obstruumlktif akciğer hastalığı (KOAH) olan

erişkin hastaların idame tedavisinde

kullanılmaları ve bu durumların uzman hekim

raporunda belirtilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

b) Birbirleri ile veya uzun etkili solunum yolu

beta-agonistleri (LABA) obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidler (İKS) ile kombine olarak

kullanılmaları halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

YENĠ EKLENDĠ

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidler (İKS) gruplarında mono

olarak yer alan uumlruumlnlerin tek başına veya

birlikte reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır (LABA+LAMA+İKS)

şeklinde mono uumlruumlnlerle veya sabit doz

kombinasyonlarla yapılacak uumlccedilluuml

kombinasyon tedavilerin en az 3 ay suumlreyle

inhale kortikosteroid (İKS) ve uzun etkili

solunum yolu beta-agonistleri (LABA) ile

tedavi edildiği halde yeterli yanıt alınamayan

sık atak geccediliren (yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1

ve uumlzeri yatarak tedavi) ve dispnesi olan

(mMrc 2 ve uumlzeri veya CAT skoru 10 ve

uumlzeri) orta-ağır kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) olan erişkin hastaların

idame tedavisinde kullanılmaları ve bu

durumların uzman hekim raporunda

belirtilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

(5) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini

Sayfa 21 43

(LABA) ve inhale kortikosteroidi (İKS)

kombine olarak iccedileren uumlruumlnlerin

(LABA+İKS) tek başına veya obstruumlktif

solunum yolu hastalıklarında kullanılan uzun

etkili antikolinerjik maddeyi iccedileren uumlruumlnler

(LAMA) ile birlikte reccedilete edilmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

(6) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini

(LABA) ve obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjik maddeyi (LAMA) kombine

olarak iccedileren uumlruumlnlerin (LABA+LAMA) tek

başına veya inhale kortikosteroid iccedileren

uumlruumlnler (İKS) ile birlikte reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidlerin (İKS) mono veya sabit

doz kombinasyonu gruplarında yer alan

uumlruumlnlerin diğer şekillerde reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili

solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono

veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(9) Aynı reccediletede bulunan obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikleri (LAMA) mono veya sabit

doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(10) Aynı reccediletede bulunan inhale

kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz

kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(11) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini

(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-

agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili

antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine

Sayfa 22 43

olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile

nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale

kortikosteroidler (İKS) 4224B numaralı

maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(1) Yeni nesil antiepileptikler (lamotrigin

topiramat vigabatrin levatirasetam

gabapentin) noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel

tıp ve rehabilitasyon ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları psikiyatri uzman hekimleri

tarafından veya bu uzman hekimler

tarafından duumlzenlenen ilaccedil kullanım dozu ve

suumlresini belirten uzman hekim raporuna

dayanılarak diğer hekimler tarafından da

reccedilete edilebilir

(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil) ve

zonisamit noumlroloji uzman hekimi tarafından

veya bu uzman hekimce duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimler tarafından reccedilete edilebilir

(3) Pregabalin (kombinasyonları dahil)

yaygın anksiyete bozukluğu endikasyonunda

oumldenmez

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(1) Yeni nesil antiepileptiklerin (lamotrigin

topiramat vigabatrin levatirasetam) noumlroloji

beyin cerrahisi ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları

veya psikiyatri uzman hekimleri tarafından

veya bu uzman hekimlerden biri tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(2) Zonisamit etken maddeli ilaccedilların noumlroloji

uzman hekimleri tarafından veya bu uzman

hekimler tarafından duumlzenlenen 1 yıl suumlreli

uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(3) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen en

az bir noumlroloji uzman hekiminin yer aldığı 1

yıl suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden

noumlroloji uzman hekimlerince reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono veya

sabit doz kombinasyonlarının yaygın

anksiyete bozukluğu endikasyonunda

bedelleri Kurumca karşılanmaz

YENĠ EKLENDĠ

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(5) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen en az bir noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 1 yıl suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden noumlroloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

Sayfa 23 43

4227Ccedil - Human albumin kullanım

ilkeleri

(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca

yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin

duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman

hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar

sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde

belirtilir

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli

resmi sağlık kurumunca temin edilememesi

durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi

protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin

25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman

hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk

dozda ldquoEczanemizde Yoktur Yatan

Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve başhekimlik

onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi kaydıyla

karşılanır ve oumldenen tutar ilgili sağlık

kurumunun alacağından Tebliğin 412

numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir

(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli

yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı

aranmaz

4227Ccedil - Human albumin kullanım

ilkeleri

(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca

yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin

duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman

hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar

sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde

belirtilir

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli

resmi sağlık kurumunca temin edilememesi

durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi

protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin

25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman

hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk

dozda ldquoYatan Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve

başhekimlik onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi

kaydıyla karşılanır ve oumldenen tutar ilgili

sağlık kurumunun alacağından Tebliğin 412

numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir

(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli

yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı

aranmaz

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(5) Bağ dokusu hastalıklarına (skleroderma

gibi) sekonder pulmoner hipertansiyon

hastalarında yukarıdaki uzman hekimlerden

birinin yer aldığı sağlık kurulu raporuna

istinaden bu hekimler veya romatoloji ile

klinik immunoloji uzman hekimleri

tarafından reccedilete edilir

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil riociguat

seleksipag tadalafil ve ambrisentan

kullanım ilkeleri

(5) Seleksipag yalnızca endotelin reseptoumlr

antagonisti (ERA) veveya fosfodiesteraz Tip

5 (PDE-5) inhibitoumlruuml ile tedavinin yetersiz

olduğu hastalarda kombinasyon tedavisi

şeklinde kullanılması halinde (iloprost

trometamol (inhaler formu) ile birlikte

kullanımı hariccedil olmak uumlzere) bedelleri

Kurumca karşılanır

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(7) Sildenafil ve tadalafil kombine

kullanılamaz

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(7) Sildenafil riociguat ve tadalafil kombine

kullanılamaz

Sayfa 24 43

YENĠ EKLENDĠ

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(8) İloprost trometamol (inhaler formu) ve

seleksipag kombine kullanılamaz

4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Bevacizumab ranibizumab aflibersept

deksametazon intravitreal implant ve

verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında 3 goumlz

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı 3 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden goumlz

hastalıkları uzman hekimlerince uygulanması

ve aşağıda yer alan kurallar ccedilerccedilevesinde

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların

kombine olarak kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanmaz Farklı goumlze

kullanımlar kombine kullanım olarak

değerlendirilmez

4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Anti-VEGF ilaccedillar (bevacizumab

ranibizumab aflibersept) deksametazon

intravitreal implant veya vertaporfin etkin

maddelerini iccedileren ilaccedillar uumlccediluumlncuuml basamak

sağlık kurumlarında uygulanması ve reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

a) Başlangıccedil tedavilerinde yuumlkleme dozları

accedilısından bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

iccedilin goumlz hastalıkları uzman hekimi tarafından

1 ay suumlreli tek hekim raporu ile guumlnuumlbirlik

tedavi kapsamında diğer etkin maddeli ilaccedillar

iccedilinse 3 goumlz hastalıkları uzman hekiminin yer

aldığı 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden goumlz hastalıkları uzman hekimlerince

uygulanması ve aşağıda yer alan kurallar

ccedilerccedilevesinde reccedilete edilmesi ve ayakta

tedaviler kapsamında ilaccedilların aylık olarak

temini halinde bedelleri Kurumca karşılanır

b) İdame tedavilerde deksametazon

intravitreal implant ve vertaporfinetkin

maddeli ilaccedillar hariccedil olmak uumlzere yuumlkleme

dozu sonrası (3 doz olarak uygulanarak

tamamlanacak) bevacizumab etkin maddeli

etkin maddeli ilaccedil iccedilin goumlz hastalıkları uzman

hekimi tarafından 1 ay suumlreli tek hekim

raporu ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında

diğer etkin maddeli ilaccedillar iccedilinse 3 goumlz

hastalıkları uzman hekimi tarafından 1 ay

suumlreli sağlık kurulu raporu duumlzenlenecek ve

bir oumlnceki muayene bulguları esas alınmak

kaydıyla Tebliğde belirtilen dayanağı

kriterlere de yer verilerek tedaviye yanıtına

ilişkin değerlendirme her raporda belirtilecek

şekilde ayakta tedaviler kapsamında ve

ilaccedilların aylık olarak temini halinde Kurumca

Sayfa 25 43

karşılanır

c) İlk defa tedaviye başlayan hastalar ile ilaccedil

değişimi gereken idame tedavilerinde

kullanılacak etkin maddeler accedilsından

yuumlkleme dozlarının tamamlanması esastır

Duumlzenlenecek elektronik retccedile veya tek

hekim raporusağlık kurulu raporunda

yuumlkleme dozu yapılacak ilacın kaccedilıncı doz

olduğu belirtilecektir

ccedil) Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların aynı

anda aynı goumlzde kombine olarak kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

Farklı goumlze kullanımlar kombine kullanım

olarak değerlendirilmez

(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme

keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus

Fluorescein Anjiografi (FFA)

(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens

Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye

yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır

(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme

keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus

Fluorescein Anjiografi (FFA)

(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens

Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye

yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır

(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik

değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir

a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme

keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme

keskinliğinin azalması veya

b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya

c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması

(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik

değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir

a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme

keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme

keskinliğinin azalması veya

b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya

c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması

(4) İlk defa tedavi alacak hastalarda

ameliyathane koşullarında steril şartlarda

hazırlanacak bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında tedaviye

başlanacaktır

(4) Tedavinin etkinliğine youmlnelik

değerlendirme kriterlerinin tamamı yuumlkleme

dozu uygulamalarında ilk muayene

değerlendirme kriteriyle idame tedavilerde

bir oumlnceki muayenede tespit edilen

değerlendirme kriteriyle mukayese edilerek

raporda belirtilecektir

(5) Tedavinin başladığı veya idame tedaviye

geccedilildiği tarihte yuumlruumlrluumlkte bulunan Tebliğde

belirtilmiş OKT bulgularına goumlre tedavi

goumlrmekte olan hastaların halihazırdaki

OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması durumunda

tedaviyi yuumlruumltuumllen hekim tarafından ldquohastanın

Sayfa 26 43

tedaviye yanıt verdiğininrdquo raporda

belirtilmesi kaydıyla mevcut anti-VEGF ilaccedil

ile tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr

(5) İntravitreal bevacizumab enjeksiyonu

yuumlkleme dozu en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada

bir her uygulamada 125 mg01 mlrsquodir

Ardışık olarak yapılan 3 uygulama sonrasında

tedavinin etkinliği değerlendirilecek ve

başlangıccedil değerlerine goumlre etkinlik duumlzeyi

sağlık raporunda belirtilecektir İntravitreal

bevacizumab enjeksiyonu devam dozları ve

pozolojisi uygulamayı yapan hekim

tarafından belirlenerek duumlzenlenecek sağlık

kurulu raporunda belirtilecektir Tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda tedaviler gerekmesi halinde

deksametazon intravitreal implant

ranibizumab aflibersept veya verteporfin

etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla ayakta

tedavi kapsamında suumlrduumlruumllecektir

(6) İntravitreal bevacizumab guumlnuumlbirlik

tedavi kapsamında uygulanacak olup

yuumlkleme dozu 4-6 hafta arayla ardışık 3 doz

olarak 125 mg 005 mlrsquodir Ayrıca tedaviyi

duumlzenleyen hekim tarafından farklı dozlarda

(25 mg 01 ml veya 125 mg 01 ml)

kullanımı da muumlmkuumlnduumlr İntravitreal

bevacizumab idame tedavilerinde doz ve

pozoloji uygulamayı yapan hekim tarafından

belirlenerek duumlzenlenecek sağlık raporunda

belirtilecektir Tedaviye cevapsızlıkyetersiz

cevap alınması durumunda tedaviler

gerekmesi halinde deksametazon intravitreal

implant ranibizumab aflibersept veya

verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla

ayakta tedaviler kapsamında suumlrduumlruumllebilir

(6) Hacirclihazırda ranibizumab veya aflibersept

etkin maddelerini iccedileren ilaccedillar ile tedavileri

devam etmekte olan hastalarda ilaccedil değişimi

gerekmesi halinde en az 3 ay suumlreyle

bevacizumab etkin maddeli ilaccedil uygulaması

ile tedaviye devam edilecektir

(7) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu tamamlanmak

suretiyle devam edilecektir Bevacizumab

etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye yuumlkleme dozu yapılarak devam

edilebilir

(7) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda

yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin

maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil

bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda

yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin

maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil

bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedillarda 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir

yuumlkleme dozu ile tedaviye başlanır Diyabetik

Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu 5 ay suumlreyle de

uygulanabilecektir Ranibizumab veya

aflibersept etkin maddeli ilaccedillarla tedaviye

Sağlık Bakanlığınca ruhsatlı endikasyonunda

belirtilen suumlrelerden daha uzun suumlreyle ara

verilmesi durumunda Sağlık Bakanlığı

endikasyon dışı ilaccedil kullanımı onayı alınması

(9) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedillarda yuumlkleme dozu 4-6 hafta

arayla ardışık 3 doz uygulamadır Diyabetik

Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme 5 doz olarak da

uygulanabilir Anti-VEGF ajanlar ile

yuumlkleme dozu tamamlandıktan sonra idame

tedaviler hekim tarafından belirlenecek

aralıklarda sağlanacak tekrar ilaccedil gereksinimi

durumunda son kullanılan etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye devam edilebilir

Sayfa 27 43

ve onay tarih ve sayısının sağlık kurulu

raporunda belirtilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(9) Ranibizumab ve aflibersept etkin maddeli

ilaccedillar arasında ilaccedil değişimi gereken hallerde

tedaviye en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir

bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile devam

edilecek olup bevacizumab etkin maddeli

ilaccedilla tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap

alınması durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye yuumlkleme dozu yapılmaksızın

devam edilebilecektir

KALDIRILDI

YENĠ EKLENDĠ

(10) Deksametazon intravezikal implant etkin

maddeli ilacı anti-VEGF ilaccedillar ile aynı goumlze

aynı guumlnde uygulanmaması kaydıyla yılda en

fazla 4 defa kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Aynı goumlze ardışık

uygulanacak deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedil iccedilin iki uygulama

arasındaki suumlre en az 3 ay olmalıdır İki doz

arasındaki suumlre tedaviyi yuumlruumlten hekim

tarafından belirlenir Deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye yanıt alınan durumlarda ant-VEGF

ilaccedillar kullanılırken veya kullanılmaksızın

tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr

YENĠ EKLENDĠ

(11) Retinal ven tıkanıklığı ve diyabetik

makuumller oumldem tanılı glokomun eşlik ettiği

hastalarda bevasizumab ile yuumlkleme dozu

sonrası yetersiz cevap alınması durumunda

bu durumun sağlık raporunda belirtilmesi

kaydı ile deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil kullanılmaksızın

ranibizumab veya aflibersept ile tedaviye

devam edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

(12) Anti-VEGF ilaccedillarla yuumlkleme dozu

sonrası anti-VEGF ilaccedilların idame tedavisi

sırasında ve anti-VEGF ilaccedil kullanımının

kontrendike olduğu durumlarının herhangi

birinde deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilacın kullanılması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır Retinal ven

Sayfa 28 43

tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi

tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile

tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil

kullanımına ara verilmiş hastalarda

hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil

gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım

tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye devam edilir

YENĠ EKLENDĠ

(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının

kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde

geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro

vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon

oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık

kurulu raporunda mutlaka belirtilir

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile

verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin

sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay

suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu

suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli

ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda ranibizumab veya aflibersept

etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml

hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde

huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması

gerekmektedir

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda veya glokomun eşlik ettiği

hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde

tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri

ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir

Sayfa 29 43

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya

mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1

defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin

PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)

riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi

sonucunun negatif olduğunun raporda

belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi

boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda

test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif

olması halinde tedavi sonlandırılır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

Sayfa 30 43

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi

fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve

reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları

romatoloji ortopedi geriatri veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzman hekimi tarafından veya bu uzman

hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman

hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce

reccedilete edilebilir

(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

romatoloji anestezi ve reanimasyon

immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp

ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin

cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu

uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilebilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel

tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve

zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi

hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve

rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi

uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı

3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden

bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak

krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık

deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra

herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya

takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)

veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin

semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin

cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon

anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt

hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimi

tarafından veya bu uzman hekimlerden

birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna

Sayfa 31 43

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit

osteoartrit kas ve eklem ağrılarının

semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik

tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı en

fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman

hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı

ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın

ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her

bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi

halinde Kurumca bedeli karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca

belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen

uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek

seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise

ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli

Sayfa 32 43

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az

birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve

ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir

cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman

hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna

istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu

yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve

Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında en az birisi ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve

travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi

uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden

oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt

dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak

ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi

Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi

tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak

resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

Sayfa 33 43

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml

basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma

hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer

aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce

veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk

sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4258- Pimekrolimus ve takrolimus

(topikal formları) kullanım ilkeleri

(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya

kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım

gereken hallerde dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora

istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm

hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken

hallerde dermatoloji uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

Sayfa 34 43

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır EK-4C

Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C

Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların

(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan

eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak

uumlzere) Kurumca değerlendirmeye

alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi

sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu

raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma

ibraz edilmesi gerekmektedir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt

virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar

iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde

olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak

10 veya 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on

doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu

kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara

kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

Sayfa 35 43

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan

ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat

alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11

+ 17 ilave iskonto) uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11 + 29

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre

fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto

11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave

iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

41 iskonto (baz iskonto 11+30

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41

iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar

ile jenerik ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik

ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

Sayfa 36 43

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan

uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik

uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi

mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

Sayfa 37 43

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli

uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan

vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin

yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri

pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri

reccediletesine yazılabilir

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman

hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara

vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız

kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen

hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine

yazılabilir

EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ

A10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

A

10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

(1) Guumlnde en

fazla 4 (doumlrt)

adet olmak

uumlzere Kurumca

bedeli karşılanır

A10006

İDR

AR

TO

RB

AS

I

ST

ER

İL

MU

SL

UK

LU

2000 C

C

KALDIRILDI

A10007

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CE

RK

EK

İCcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

Sayfa 38 43

A10008

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CK

IZ İ

CcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH

endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat

YENĠ EKLENDĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

41012 Seleksipag

YENĠ EKLENDĠ

51 Astım (J45)

515 Mepolizumab

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915

maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915 ve

9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen (intratekal formları)

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen (intratekal formları)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

Sayfa 39 43

10111 Baklofen

10111 Baklofen (intratekal formları)

YENĠ EKLENDĠ

131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )

13114 İksekizumab

EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME

KURALLARI LĠSTESĠ

YENĠ EKLENDĠ

10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER

21 Siklopiroks

olamin

şampuan

formları

Yalnızca

dermatoloji

uzman hekimleri

tarafından reccedilete

edilmesi halinde

bedelleri

Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

13- DĠĞERLERĠ

121 8-

Metoksipsoralen

(topikal

formları)

Sadece

dermatoloji

uzman

hekimlerince

EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM

RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

Sayfa 40 43

YENĠ EKLENDĠ

371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin

erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik

psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı

erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil

disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine

yardımcı olarak kullanılması durumunda

uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna istinaden

uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek

doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda

devamında bu durum reccediletede belirtilerek en

fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince)

47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda

dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri

tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Tedavi altında iken karaciğer

demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık

veya serum ferritin lt300 mikrogramL

olduğunda tedavi sonlandırılır

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 2 uygulama yapılır)

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 4 uygulama yapılır)

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete

edilebilir

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim

raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis

tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince

duumlzenlenecek uzman hekim raporuna

istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

Sayfa 41 43

YENĠ EKLENDĠ

77 Fludrokortizon primer adrenokortikal

yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz

kaybettiren adrenogenital sendromda

glukokortikoid ile kombine olarak

kullanılması halinde endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimleri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

istinaden endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı

ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Primer (ccediloklu sistem

dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya

sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz

alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom

noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa

doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli

uzman hekim raporuna istinaden

endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

78 İntratekal baklofen oral baklofen veya

diğer oral antispastik ajanların etkili oral

dozları uygulandığında yanıt vermeyen

veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez

yan etkiler yaşayan spinal veya serebral

orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş

uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik

tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin

en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu

raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji

veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı

maddesinde yer alan esaslara goumlre)

EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE

BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil

hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi

iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

Sayfa 42 43

62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

YENĠ EKLENDĠ

621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

71 İnsan C proteini konsantresi en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay

suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi

hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım

dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna

istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman

hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda

a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan

hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve

kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde

veya

b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan

hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya

da cerrahi girişim uygulanacak olanlara

kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek

başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı

durumda veya kumarin tedavisinin

kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli

profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7

guumlnluumlk dozda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl

YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg

Sayfa 43 43

MADDE 66- Bu Tebliğin

a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı

tarihinde

e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler

1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya

pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde

2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi

bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde

3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde

() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra

f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci

maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve

(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra

g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)

bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra

ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde

yuumlruumlrluumlğe girer

Page 11: 01.02.2019 TARĠHLĠ SUT 04.09.2019 ... - saglikaktuel.com · Sayfa 4 / 43 malzemelerin, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB)/ Ürün Takip Sistemi (ÜTS)

Sayfa 11 43

4210B-2 - Rapor ve reccedileteleme koĢulları

(1) Hasta adına en az biri ccedilocuk metabolizma

veya ccedilocuk endokrinoloji ve metabolizma

uzman hekimi olmak kaydıyla

gastroenteroloji veya noumlroloji veya nefroloji

uzman hekimlerince duumlzenlenen sağlık kurulu

raporuna istinaden bu hekimlerce bu

hekimlerin bulunmadığı yerlerde ise ccedilocuk

sağlığı ve hastalıkları veya iccedil hastalıkları

uzman hekimlerince reccedilete edilmesi halinde

bedeli Kurumca karşılanır Raporda teşhis

başlangıccedil ve devam kriterkriterleri ile ilgili

tuumlm bilgiler yer alır Rapor suumlresi 6 aydır

4210B-2 - Rapor ve reccedileteleme koĢulları

(1) Hasta adına en az biri ccedilocuk metabolizma

veya endokrinoloji ve metabolizma uzman

hekimi olmak kaydıyla gastroenteroloji veya

noumlroloji veya nefroloji uzman hekimlerince

duumlzenlenen sağlık kurulu raporuna istinaden

bu hekimlerce bu hekimlerin bulunmadığı

yerlerde ise ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya

iccedil hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedeli Kurumca karşılanır

Raporda teşhis başlangıccedil ve devam

kriterkriterleri ile ilgili tuumlm bilgiler yer alır

Rapor suumlresi 6 aydır

4212B - Spesifik

olmayangammapolivalan

immuumlnglobulinler (IVIg ve subcutan

immunglobulinler)

(1) Aşağıda yer alan endikasyonlar iccedilin

1 yıl suumlreyle duumlzenlenen uzman hekim

raporuna istinaden ilgili uzman hekimlerce 1

aylık dozda reccedilete edilebilir Bu

endikasyonlar iccedilin Sağlık Bakanlığı

endikasyon dışı ilaccedil kullanım onayı aranmaz

4212B - Spesifik

olmayangammapolivalan

immuumlnglobulinler (IVIg ve subcutan

immunglobulinler)

(1) Aşağıda yer alan endikasyonlar iccedilin

1 yıl suumlreyle duumlzenlenen yukarıdaki

bentlerde belirtilen ilgili uzman hekim

raporuna istinaden ilgili bentlerde belirtilen

uzman hekimlerce 1 aylık dozda reccedilete

edilebilir Bu endikasyonlar iccedilin Sağlık

Bakanlığı endikasyon dışı ilaccedil kullanım onayı

aranmaz

42131 - Kronik Hepatit B tedavisi

(3) Erişkin hastalarda oral antiviral tedaviye

guumlnde 100 mg lamivudin 600 mg telbivudin

245 mg tenofovir disoproksil fumarat 05 mg

entekavir veya 25 mg tenofovir alafenamid

fumarat ile başlanır Tenofovir alafenamid

fumaratın yalnızca aşağıda tanımlı hastalarda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

1- Kronik steroid veya kemik mineral

dansitesini etkileyen ilaccedil kullanımı olan veya

travma ilişkili olmayan kemik kırığı oumlykuumlsuuml

veya osteoporozu olan hastalar

42131 - Kronik Hepatit B tedavisi

(3) Erişkin hastalarda oral antiviral tedaviye

guumlnde 100 mg lamivudin 600 mg telbivudin

245 mg tenofovir disoproksil fumarat 05 mg

entekavir veya 25 mg tenofovir alafenamid

fumarat ile başlanır Tenofovir alafenamid

fumaratın yalnızca aşağıda tanımlı hastalarda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

1- Kronik steroid kullanımı olan veya travma

ilişkili olmayan kemik kırığı oumlykuumlsuuml veya

osteoporozu olan hastalar veya

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(1) Genotip 1 hastalarda tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Ombitasvir + Paritaprevir +

Ritonavir) + Dasabuvir+Ribavirin ile tedavi

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(1) Genotip 1 hastalarda tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Ombitasvir + Paritaprevir +

Ritonavir ) + Dasabuvir+Ribavirin ile tedavi

Sayfa 12 43

suumlresi toplam 12 haftadır

suumlresi toplam 12 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 8 haftadır

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(1) Genotip 1 hastalarda tedavi

b) Sirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Child-Pugh A) (Ombitasvir+

Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir+Ribavirin

ile toplam tedavi suumlresi 24 haftadır

2- Genotip 1b (Child-Pugh A) (Ombitasvir+

Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir ile tedavi

suumlresi toplam 8 veya 12 haftadır

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(1) Genotip 1 hastalarda tedavi

b) Sirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Child-Pugh A) (Ombitasvir+

Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir+Ribavirin

ile toplam tedavi suumlresi 24 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 haftadır

2- Genotip 1b (Child-Pugh A) (Ombitasvir+

Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir ile tedavi

suumlresi toplam 8 veya 12 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 haftadır

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(4) Genotip 4 hastalarda tedavi

a) Nonsirotik hastalarda ve Sirotik (Child-

Pugh A) hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile toplam tedavi suumlresi 12 haftadır

b) Sirotik (Child-Pugh B veya Child-Pugh C)

hastalarda

(Sofosbuvir+Ledipasvir)+Ribavirin ile tedavi

suumlresi toplam 12 haftadır

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(4) Genotip 4 hastalarda tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile toplam tedavi suumlresi 12 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 8 haftadır

b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile toplam tedavi suumlresi 12 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 haftadır

c) Sirotik (Child-Pugh B veya Child-Pugh C)

hastalarda

(Sofosbuvir+Ledipasvir)+Ribavirin ile tedavi

suumlresi toplam 12 haftadır

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

1- Genotip 1a

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 12

haftadır (Yalnızca daha oumlnce Peginterferon

veya Peginterferon+Ribavirin deneyimli

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

1- Genotip 1a

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 12

hafta ya da NS5A inhibitoumlruuml naiv olan

hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir) ile

Sayfa 13 43

hastalarda kullanılır)

2- Genotip 1b

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır

(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

tedavi suumlresi toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml

deneyimli olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 16 haftadır (Yalnızca daha oumlnce

Peginterferon veya Peginterferon+Ribavirin

deneyimli hastalarda kullanılır)

2- Genotip 1b

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da

NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli

olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)

ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca

daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi

b) Sirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Child-Pugh A)

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 24

haftadır (Yalnızca daha oumlnce Peginterferon

veya Peginterferon+Ribavirin deneyimli

hastalarda kullanılır

2- Genotip 1b (Child-Pugh A)

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır

(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi

b) Sirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Child-Pugh A)

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 24

hafta ya da NS5A inhibitoumlruuml naiv olan

hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir) ile

tedavi suumlresi toplam 12 hafta NS5A

inhibitoumlruuml deneyimli olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 16 haftadır (Yalnızca daha oumlnce

Peginterferon veya Peginterferon+Ribavirin

deneyimli hastalarda kullanılır

2- Genotip 1b (Child-Pugh A)

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da

NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli

olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)

ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca

daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

Sayfa 14 43

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır

(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da

NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli

olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)

ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca

daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır

(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da

NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli

olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)

ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca

daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ı) Dasatinib ve nilotinib

a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin

hastaların tedavisinde

6) Dasatinib ve nilotinib kombine olarak

kullanılamayacaktır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ı) Dasatinib bosutinib ve nilotinib

a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin

hastaların tedavisinde

6) Dasatinib bosutinib ve nilotinib kombine

olarak kullanılamayacaktır

7) Bosutinib daha oumlnce en az iki basamak

tirozin kinaz inhibitoumlruuml (imatinib dasatinib

veya nilotinib) tedavisi alıp direnccedil veya

intolerans gelişmiş olan kronik faz (KF)

akselere faz (AF) veya blastik faz (BF)

Philadelphia kromozomu pozitif (PH+)

kronik miyeloid loumlsemisi olan yetişkin

hastaların tedavisinde veya komorbiditeleri

nedeniyle nilotinib ya da dasatinib

Sayfa 15 43

kullanamayacak hastalarda ikinci basamak

tedavide bu durumların belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı en

fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

dayanılarak tıbbi onkoloji veya hematoloji

uzman hekimleri tarafından reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır Direnccedil

veya intolerans gelişmesi durumu yukarıda

yer alan esaslara goumlre uygulanır

YENĠ EKLENDĠ

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

p) Everolimus

4) Rezeke edilemeyen metastatik veya lokal

ilerlemiş hastalığı olan gastrointestinal (GI)

veya akciğer koumlkenli progresif iyi derecede

diferensiasyon goumlsteren fonksiyonel olmayan

performans skoru 0-1 olan fonksiyonel

olmayan noumlroendokrin tuumlmoumlrleri (NET)

bulunan erişkin hastalarda en az bir basamak

tedavi sonrasında (radyoaktif işaretli octreotid

uygulanmışsa en az 6 ay geccedilmiş olması

veveya kemoembolizasyon yapılmışsa en az

6 ay geccedilmiş olması veveya karaciğer

metastazında radyofrekans ablasyon

yapılmışsa en az 2 ay geccedilmesi koşulunda) en

az bir tıbbi onkoloji uzmanının bulunduğu

tedavi protokoluumlnuuml de goumlsterir en fazla 6 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak

tıbbi onkoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

5) Daha oumlnce relapsmetastatik meme kanseri

iccedilin sadece bir seri kemoterapi ve bir seri

non-steroidal aromataz inhibitoumlruuml kullanmış

ve sonrasında progresyon goumlstermiş HER

2neu negatif postmenopozal semptomatik

visseral hastalığı olmayan hormon reseptoumlruuml

kuvvetli pozitif (ge40) hastalarda sadece

exemestanla birlikte progresyona kadar

kullanılması ve en az bir tıbbi onkoloji

uzmanının bulunduğu tedavi protokoluumlnuuml de

goumlsterir en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna dayanılarak tıbbi onkoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

Sayfa 16 43

6) Cerrahi tedaviye uygun olmayan tuberoz

skleroz kompleks (TSC) ile ilişkili

subependimal dev huumlcreli astrositom (SEGA)

hastaları iccedilin en az bir ccedilocuk hematolojisi ve

onkolojisi uzman hekimi veya erişkin

onkoloji uzman hekiminin yer aldığı en fazla

3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak

ccedilocuk hematolojisi ve onkolojisi uzman

hekimleri veya erişkin onkoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda

tedavinin devamı iccedilin yapılan

değerlendirmede radyolojik ve klinik olarak

iyileşme olduğunun goumlruumllmesi ve bu

durumun duumlzenlenecek raporlarda

belirtilmesi halinde tedaviye devam edilir

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

aa) Beksaroten

1) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin

hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III

IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt

bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji

hematoloji veya dermatoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak uzman

hekimlerce reccedilete edilir

2) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil

kullanılması gerektiğinde bu durumun

raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-

Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo

maddesi koşulları aranmaz

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

aa) Beksaroten

1)Beksaroten oral

a) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin

hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III

IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt

bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji

hematoloji veya dermatoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak uzman

hekimlerce reccedilete edilir

b) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil

kullanılması gerektiğinde bu durumun

raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-

Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo

maddesi koşulları aranmaz

YENĠ EKLENDĠ

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

aa) Beksaroten

2) Beksaroten topikal

a) Diğer terapilerden sonra refrakter veya

kalıcı hastalığı olan veya diğer tedavileri

tolere edemeyen Evre IA veya Evre IB

kutanoumlz T-huumlcreli lenfoma hastalarının

kutanoumlz lezyonlarının topikal tedavisinde

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır En az bir dermatoloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 ay suumlreli sağlık kurulu

Sayfa 17 43

raporuna dayanılarak dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen en az 3 dermatoloji uzmanının

yer aldığı en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında dermatoloji uzman hekimleri

tarafından reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda

tedavinin devamı iccedilin yapılan

değerlendirmede iyileşme olduğunun

goumlruumllmesi ve bu durumun duumlzenlenecek

raporlarda belirtilmesi halinde tedaviye

devam edilir

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ccedilccedil) Ruksolitinib

1) Primer miyelofibrosis post polistemik

miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi

sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda

splenomegaliye bağlı semptomların

tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml

taşıyan hastalarda kullanılır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ccedilccedil) Ruksolitinib

1) Primer miyelofibrosis post polistemik

miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi

sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda

splenomegaliye bağlı semptomların

tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml

taşıyan hastalarda ilaca başlanır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

vv) Ġbrutinib

2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)

tedavisinde en az 3 seri rituksimab ve

alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks

gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya

otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen

hastalarda kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

vv) Ġbrutinib

2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)

tedavisinde en az 3 kuumlr rituksimab ve

alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks

gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya

otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen

hastalarda kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4215D-1- Dabigatran rivaroksaban

edoksaban ve apiksaban

(4) Dabigatran rivaroksaban edoksaban ve

apiksaban etken maddeli ilaccedilların kombine

olarak kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanmaz

4217A ndash Osteoporoz

(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab

a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca

bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli

4217A ndash Osteoporoz

(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab

a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca

bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli

Sayfa 18 43

yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu

durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve

rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve

travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu

rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu

durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve

rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve

travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu

rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan

ldquoHipereozinofilik Persistan Astımrdquo tanılı

hastalarda

1) 12 yaş ve uumlzerinde

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan

ldquoHipereozinofilik Ağır Persistan Astımrdquo tanılı

hastalarda

1) Yetişkinlerde

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti

sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak immuumlnoloji ve

alerji hastalıkları uzman hekimleri tarafından

reccedilete edilmesi halinde bedeli oumldenir

c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

hizmeti sunucularında 16 ncı haftada

değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun

goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en

az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman

hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile

immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilmesi halinde

bedeli oumldenir

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti

sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlğuumls

hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete

edilmesi halinde bedeli oumldenir

c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

hizmeti sunucularında 16 ncı haftada

değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun

goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en

az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman

hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile

goumlğuumls hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete

edilmesi halinde bedeli oumldenir

4224A - Astım tedavisinde

(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) ve inhale kortikosteroidler (İKS)

gruplarında mono olarak yer alan uumlruumlnlerin

tek başına veya birlikte reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(5) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili

solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono

veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

Sayfa 19 43

YENĠ EKLENDĠ

bedeli Kurumca karşılanır

(6) Aynı reccediletede bulunan inhale

kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz

kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) ve inhale kortikosteroidlerin (İKS)

mono veya sabit doz kombinasyonu

gruplarında yer alan uumlruumlnlerin diğer şekillerde

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

(8) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini

(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-

agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili

antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine

olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile

nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale

kortikosteroidler (İKS) 4224A numaralı

maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(1) Formeterol

salmeterol indakaterol glikopironyum

tiotropium ve vilanterol+flutikazon

vilanterol+umeklıdınyum

tiotropium+olodaterol kombinasyonları

goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls cerrahisi iccedil

hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya

kardiyoloji uzman hekimleri tarafından veya

bu uzman hekimlerden biri tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak diğer hekimlerce de reccedilete

edilebilir

(2) Formeterol ve salmeteroluumln inhaler

kortikosteroidlerle kombinasyonları iccedil

hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları

goumlğuumls hastalıkları ve goumlğuumls cerrahisi uzman

hekimleri tarafından veya bu uzman

hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(1) Formeterol salmeterol ve bunların inhaler

kortikosteroidlerle kombinasyonları

indakaterol glikopironyum tiotropium

vilanterol+flutikazon vilanterol

+umeklidinyum tiotropium+olodaterol

beklometazon+formoterol+glikopronyum

veya flutikazon

furoat+umeklidinyum+vilanterol etken

maddeli ilaccedillar goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls

cerrahisi iccedil hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya kardiyoloji uzman hekimleri

tarafından veya bu uzman hekimlerden biri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(2) Beklometazon+formoterol+glikopronyum

etken maddelerini sabit dozda iccedileren veya

flutikazon furoat+umeklidinyum+vilanterol

etken maddelerini sabit doz kombinasyonu

şeklinde iccedileren uumlruumlnlerin

a) En az 3 ay suumlreyle inhale kortikosteroid

Sayfa 20 43

uzman hekim raporuna dayanılarak diğer

hekimlerce de reccedilete edilebilir

(İKS) ve uzun etkili solunum yolu beta-

agonistleri (LABA) ile tedavi edildiği halde

yeterli yanıt alınamayan sık atak geccediliren

(yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1 ve uumlzeri yatarak

tedavi) ve dispnesi olan (mMrc 2 ve uumlzeri

veya CAT skoru 10 ve uumlzeri) orta-ağır kronik

obstruumlktif akciğer hastalığı (KOAH) olan

erişkin hastaların idame tedavisinde

kullanılmaları ve bu durumların uzman hekim

raporunda belirtilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

b) Birbirleri ile veya uzun etkili solunum yolu

beta-agonistleri (LABA) obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidler (İKS) ile kombine olarak

kullanılmaları halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

YENĠ EKLENDĠ

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidler (İKS) gruplarında mono

olarak yer alan uumlruumlnlerin tek başına veya

birlikte reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır (LABA+LAMA+İKS)

şeklinde mono uumlruumlnlerle veya sabit doz

kombinasyonlarla yapılacak uumlccedilluuml

kombinasyon tedavilerin en az 3 ay suumlreyle

inhale kortikosteroid (İKS) ve uzun etkili

solunum yolu beta-agonistleri (LABA) ile

tedavi edildiği halde yeterli yanıt alınamayan

sık atak geccediliren (yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1

ve uumlzeri yatarak tedavi) ve dispnesi olan

(mMrc 2 ve uumlzeri veya CAT skoru 10 ve

uumlzeri) orta-ağır kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) olan erişkin hastaların

idame tedavisinde kullanılmaları ve bu

durumların uzman hekim raporunda

belirtilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

(5) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini

Sayfa 21 43

(LABA) ve inhale kortikosteroidi (İKS)

kombine olarak iccedileren uumlruumlnlerin

(LABA+İKS) tek başına veya obstruumlktif

solunum yolu hastalıklarında kullanılan uzun

etkili antikolinerjik maddeyi iccedileren uumlruumlnler

(LAMA) ile birlikte reccedilete edilmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

(6) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini

(LABA) ve obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjik maddeyi (LAMA) kombine

olarak iccedileren uumlruumlnlerin (LABA+LAMA) tek

başına veya inhale kortikosteroid iccedileren

uumlruumlnler (İKS) ile birlikte reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidlerin (İKS) mono veya sabit

doz kombinasyonu gruplarında yer alan

uumlruumlnlerin diğer şekillerde reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili

solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono

veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(9) Aynı reccediletede bulunan obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikleri (LAMA) mono veya sabit

doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(10) Aynı reccediletede bulunan inhale

kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz

kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(11) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini

(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-

agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili

antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine

Sayfa 22 43

olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile

nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale

kortikosteroidler (İKS) 4224B numaralı

maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(1) Yeni nesil antiepileptikler (lamotrigin

topiramat vigabatrin levatirasetam

gabapentin) noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel

tıp ve rehabilitasyon ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları psikiyatri uzman hekimleri

tarafından veya bu uzman hekimler

tarafından duumlzenlenen ilaccedil kullanım dozu ve

suumlresini belirten uzman hekim raporuna

dayanılarak diğer hekimler tarafından da

reccedilete edilebilir

(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil) ve

zonisamit noumlroloji uzman hekimi tarafından

veya bu uzman hekimce duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimler tarafından reccedilete edilebilir

(3) Pregabalin (kombinasyonları dahil)

yaygın anksiyete bozukluğu endikasyonunda

oumldenmez

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(1) Yeni nesil antiepileptiklerin (lamotrigin

topiramat vigabatrin levatirasetam) noumlroloji

beyin cerrahisi ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları

veya psikiyatri uzman hekimleri tarafından

veya bu uzman hekimlerden biri tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(2) Zonisamit etken maddeli ilaccedilların noumlroloji

uzman hekimleri tarafından veya bu uzman

hekimler tarafından duumlzenlenen 1 yıl suumlreli

uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(3) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen en

az bir noumlroloji uzman hekiminin yer aldığı 1

yıl suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden

noumlroloji uzman hekimlerince reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono veya

sabit doz kombinasyonlarının yaygın

anksiyete bozukluğu endikasyonunda

bedelleri Kurumca karşılanmaz

YENĠ EKLENDĠ

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(5) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen en az bir noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 1 yıl suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden noumlroloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

Sayfa 23 43

4227Ccedil - Human albumin kullanım

ilkeleri

(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca

yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin

duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman

hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar

sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde

belirtilir

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli

resmi sağlık kurumunca temin edilememesi

durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi

protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin

25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman

hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk

dozda ldquoEczanemizde Yoktur Yatan

Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve başhekimlik

onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi kaydıyla

karşılanır ve oumldenen tutar ilgili sağlık

kurumunun alacağından Tebliğin 412

numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir

(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli

yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı

aranmaz

4227Ccedil - Human albumin kullanım

ilkeleri

(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca

yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin

duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman

hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar

sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde

belirtilir

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli

resmi sağlık kurumunca temin edilememesi

durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi

protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin

25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman

hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk

dozda ldquoYatan Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve

başhekimlik onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi

kaydıyla karşılanır ve oumldenen tutar ilgili

sağlık kurumunun alacağından Tebliğin 412

numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir

(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli

yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı

aranmaz

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(5) Bağ dokusu hastalıklarına (skleroderma

gibi) sekonder pulmoner hipertansiyon

hastalarında yukarıdaki uzman hekimlerden

birinin yer aldığı sağlık kurulu raporuna

istinaden bu hekimler veya romatoloji ile

klinik immunoloji uzman hekimleri

tarafından reccedilete edilir

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil riociguat

seleksipag tadalafil ve ambrisentan

kullanım ilkeleri

(5) Seleksipag yalnızca endotelin reseptoumlr

antagonisti (ERA) veveya fosfodiesteraz Tip

5 (PDE-5) inhibitoumlruuml ile tedavinin yetersiz

olduğu hastalarda kombinasyon tedavisi

şeklinde kullanılması halinde (iloprost

trometamol (inhaler formu) ile birlikte

kullanımı hariccedil olmak uumlzere) bedelleri

Kurumca karşılanır

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(7) Sildenafil ve tadalafil kombine

kullanılamaz

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(7) Sildenafil riociguat ve tadalafil kombine

kullanılamaz

Sayfa 24 43

YENĠ EKLENDĠ

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(8) İloprost trometamol (inhaler formu) ve

seleksipag kombine kullanılamaz

4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Bevacizumab ranibizumab aflibersept

deksametazon intravitreal implant ve

verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında 3 goumlz

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı 3 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden goumlz

hastalıkları uzman hekimlerince uygulanması

ve aşağıda yer alan kurallar ccedilerccedilevesinde

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların

kombine olarak kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanmaz Farklı goumlze

kullanımlar kombine kullanım olarak

değerlendirilmez

4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Anti-VEGF ilaccedillar (bevacizumab

ranibizumab aflibersept) deksametazon

intravitreal implant veya vertaporfin etkin

maddelerini iccedileren ilaccedillar uumlccediluumlncuuml basamak

sağlık kurumlarında uygulanması ve reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

a) Başlangıccedil tedavilerinde yuumlkleme dozları

accedilısından bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

iccedilin goumlz hastalıkları uzman hekimi tarafından

1 ay suumlreli tek hekim raporu ile guumlnuumlbirlik

tedavi kapsamında diğer etkin maddeli ilaccedillar

iccedilinse 3 goumlz hastalıkları uzman hekiminin yer

aldığı 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden goumlz hastalıkları uzman hekimlerince

uygulanması ve aşağıda yer alan kurallar

ccedilerccedilevesinde reccedilete edilmesi ve ayakta

tedaviler kapsamında ilaccedilların aylık olarak

temini halinde bedelleri Kurumca karşılanır

b) İdame tedavilerde deksametazon

intravitreal implant ve vertaporfinetkin

maddeli ilaccedillar hariccedil olmak uumlzere yuumlkleme

dozu sonrası (3 doz olarak uygulanarak

tamamlanacak) bevacizumab etkin maddeli

etkin maddeli ilaccedil iccedilin goumlz hastalıkları uzman

hekimi tarafından 1 ay suumlreli tek hekim

raporu ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında

diğer etkin maddeli ilaccedillar iccedilinse 3 goumlz

hastalıkları uzman hekimi tarafından 1 ay

suumlreli sağlık kurulu raporu duumlzenlenecek ve

bir oumlnceki muayene bulguları esas alınmak

kaydıyla Tebliğde belirtilen dayanağı

kriterlere de yer verilerek tedaviye yanıtına

ilişkin değerlendirme her raporda belirtilecek

şekilde ayakta tedaviler kapsamında ve

ilaccedilların aylık olarak temini halinde Kurumca

Sayfa 25 43

karşılanır

c) İlk defa tedaviye başlayan hastalar ile ilaccedil

değişimi gereken idame tedavilerinde

kullanılacak etkin maddeler accedilsından

yuumlkleme dozlarının tamamlanması esastır

Duumlzenlenecek elektronik retccedile veya tek

hekim raporusağlık kurulu raporunda

yuumlkleme dozu yapılacak ilacın kaccedilıncı doz

olduğu belirtilecektir

ccedil) Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların aynı

anda aynı goumlzde kombine olarak kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

Farklı goumlze kullanımlar kombine kullanım

olarak değerlendirilmez

(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme

keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus

Fluorescein Anjiografi (FFA)

(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens

Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye

yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır

(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme

keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus

Fluorescein Anjiografi (FFA)

(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens

Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye

yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır

(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik

değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir

a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme

keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme

keskinliğinin azalması veya

b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya

c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması

(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik

değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir

a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme

keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme

keskinliğinin azalması veya

b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya

c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması

(4) İlk defa tedavi alacak hastalarda

ameliyathane koşullarında steril şartlarda

hazırlanacak bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında tedaviye

başlanacaktır

(4) Tedavinin etkinliğine youmlnelik

değerlendirme kriterlerinin tamamı yuumlkleme

dozu uygulamalarında ilk muayene

değerlendirme kriteriyle idame tedavilerde

bir oumlnceki muayenede tespit edilen

değerlendirme kriteriyle mukayese edilerek

raporda belirtilecektir

(5) Tedavinin başladığı veya idame tedaviye

geccedilildiği tarihte yuumlruumlrluumlkte bulunan Tebliğde

belirtilmiş OKT bulgularına goumlre tedavi

goumlrmekte olan hastaların halihazırdaki

OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması durumunda

tedaviyi yuumlruumltuumllen hekim tarafından ldquohastanın

Sayfa 26 43

tedaviye yanıt verdiğininrdquo raporda

belirtilmesi kaydıyla mevcut anti-VEGF ilaccedil

ile tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr

(5) İntravitreal bevacizumab enjeksiyonu

yuumlkleme dozu en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada

bir her uygulamada 125 mg01 mlrsquodir

Ardışık olarak yapılan 3 uygulama sonrasında

tedavinin etkinliği değerlendirilecek ve

başlangıccedil değerlerine goumlre etkinlik duumlzeyi

sağlık raporunda belirtilecektir İntravitreal

bevacizumab enjeksiyonu devam dozları ve

pozolojisi uygulamayı yapan hekim

tarafından belirlenerek duumlzenlenecek sağlık

kurulu raporunda belirtilecektir Tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda tedaviler gerekmesi halinde

deksametazon intravitreal implant

ranibizumab aflibersept veya verteporfin

etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla ayakta

tedavi kapsamında suumlrduumlruumllecektir

(6) İntravitreal bevacizumab guumlnuumlbirlik

tedavi kapsamında uygulanacak olup

yuumlkleme dozu 4-6 hafta arayla ardışık 3 doz

olarak 125 mg 005 mlrsquodir Ayrıca tedaviyi

duumlzenleyen hekim tarafından farklı dozlarda

(25 mg 01 ml veya 125 mg 01 ml)

kullanımı da muumlmkuumlnduumlr İntravitreal

bevacizumab idame tedavilerinde doz ve

pozoloji uygulamayı yapan hekim tarafından

belirlenerek duumlzenlenecek sağlık raporunda

belirtilecektir Tedaviye cevapsızlıkyetersiz

cevap alınması durumunda tedaviler

gerekmesi halinde deksametazon intravitreal

implant ranibizumab aflibersept veya

verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla

ayakta tedaviler kapsamında suumlrduumlruumllebilir

(6) Hacirclihazırda ranibizumab veya aflibersept

etkin maddelerini iccedileren ilaccedillar ile tedavileri

devam etmekte olan hastalarda ilaccedil değişimi

gerekmesi halinde en az 3 ay suumlreyle

bevacizumab etkin maddeli ilaccedil uygulaması

ile tedaviye devam edilecektir

(7) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu tamamlanmak

suretiyle devam edilecektir Bevacizumab

etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye yuumlkleme dozu yapılarak devam

edilebilir

(7) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda

yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin

maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil

bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda

yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin

maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil

bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedillarda 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir

yuumlkleme dozu ile tedaviye başlanır Diyabetik

Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu 5 ay suumlreyle de

uygulanabilecektir Ranibizumab veya

aflibersept etkin maddeli ilaccedillarla tedaviye

Sağlık Bakanlığınca ruhsatlı endikasyonunda

belirtilen suumlrelerden daha uzun suumlreyle ara

verilmesi durumunda Sağlık Bakanlığı

endikasyon dışı ilaccedil kullanımı onayı alınması

(9) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedillarda yuumlkleme dozu 4-6 hafta

arayla ardışık 3 doz uygulamadır Diyabetik

Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme 5 doz olarak da

uygulanabilir Anti-VEGF ajanlar ile

yuumlkleme dozu tamamlandıktan sonra idame

tedaviler hekim tarafından belirlenecek

aralıklarda sağlanacak tekrar ilaccedil gereksinimi

durumunda son kullanılan etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye devam edilebilir

Sayfa 27 43

ve onay tarih ve sayısının sağlık kurulu

raporunda belirtilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(9) Ranibizumab ve aflibersept etkin maddeli

ilaccedillar arasında ilaccedil değişimi gereken hallerde

tedaviye en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir

bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile devam

edilecek olup bevacizumab etkin maddeli

ilaccedilla tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap

alınması durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye yuumlkleme dozu yapılmaksızın

devam edilebilecektir

KALDIRILDI

YENĠ EKLENDĠ

(10) Deksametazon intravezikal implant etkin

maddeli ilacı anti-VEGF ilaccedillar ile aynı goumlze

aynı guumlnde uygulanmaması kaydıyla yılda en

fazla 4 defa kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Aynı goumlze ardışık

uygulanacak deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedil iccedilin iki uygulama

arasındaki suumlre en az 3 ay olmalıdır İki doz

arasındaki suumlre tedaviyi yuumlruumlten hekim

tarafından belirlenir Deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye yanıt alınan durumlarda ant-VEGF

ilaccedillar kullanılırken veya kullanılmaksızın

tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr

YENĠ EKLENDĠ

(11) Retinal ven tıkanıklığı ve diyabetik

makuumller oumldem tanılı glokomun eşlik ettiği

hastalarda bevasizumab ile yuumlkleme dozu

sonrası yetersiz cevap alınması durumunda

bu durumun sağlık raporunda belirtilmesi

kaydı ile deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil kullanılmaksızın

ranibizumab veya aflibersept ile tedaviye

devam edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

(12) Anti-VEGF ilaccedillarla yuumlkleme dozu

sonrası anti-VEGF ilaccedilların idame tedavisi

sırasında ve anti-VEGF ilaccedil kullanımının

kontrendike olduğu durumlarının herhangi

birinde deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilacın kullanılması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır Retinal ven

Sayfa 28 43

tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi

tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile

tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil

kullanımına ara verilmiş hastalarda

hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil

gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım

tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye devam edilir

YENĠ EKLENDĠ

(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının

kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde

geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro

vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon

oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık

kurulu raporunda mutlaka belirtilir

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile

verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin

sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay

suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu

suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli

ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda ranibizumab veya aflibersept

etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml

hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde

huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması

gerekmektedir

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda veya glokomun eşlik ettiği

hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde

tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri

ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir

Sayfa 29 43

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya

mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1

defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin

PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)

riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi

sonucunun negatif olduğunun raporda

belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi

boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda

test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif

olması halinde tedavi sonlandırılır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

Sayfa 30 43

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi

fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve

reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları

romatoloji ortopedi geriatri veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzman hekimi tarafından veya bu uzman

hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman

hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce

reccedilete edilebilir

(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

romatoloji anestezi ve reanimasyon

immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp

ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin

cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu

uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilebilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel

tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve

zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi

hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve

rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi

uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı

3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden

bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak

krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık

deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra

herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya

takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)

veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin

semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin

cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon

anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt

hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimi

tarafından veya bu uzman hekimlerden

birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna

Sayfa 31 43

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit

osteoartrit kas ve eklem ağrılarının

semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik

tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı en

fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman

hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı

ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın

ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her

bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi

halinde Kurumca bedeli karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca

belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen

uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek

seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise

ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli

Sayfa 32 43

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az

birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve

ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir

cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman

hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna

istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu

yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve

Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında en az birisi ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve

travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi

uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden

oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt

dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak

ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi

Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi

tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak

resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

Sayfa 33 43

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml

basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma

hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer

aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce

veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk

sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4258- Pimekrolimus ve takrolimus

(topikal formları) kullanım ilkeleri

(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya

kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım

gereken hallerde dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora

istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm

hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken

hallerde dermatoloji uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

Sayfa 34 43

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır EK-4C

Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C

Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların

(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan

eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak

uumlzere) Kurumca değerlendirmeye

alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi

sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu

raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma

ibraz edilmesi gerekmektedir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt

virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar

iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde

olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak

10 veya 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on

doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu

kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara

kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

Sayfa 35 43

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan

ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat

alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11

+ 17 ilave iskonto) uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11 + 29

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre

fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto

11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave

iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

41 iskonto (baz iskonto 11+30

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41

iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar

ile jenerik ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik

ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

Sayfa 36 43

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan

uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik

uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi

mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

Sayfa 37 43

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli

uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan

vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin

yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri

pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri

reccediletesine yazılabilir

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman

hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara

vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız

kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen

hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine

yazılabilir

EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ

A10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

A

10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

(1) Guumlnde en

fazla 4 (doumlrt)

adet olmak

uumlzere Kurumca

bedeli karşılanır

A10006

İDR

AR

TO

RB

AS

I

ST

ER

İL

MU

SL

UK

LU

2000 C

C

KALDIRILDI

A10007

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CE

RK

EK

İCcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

Sayfa 38 43

A10008

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CK

IZ İ

CcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH

endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat

YENĠ EKLENDĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

41012 Seleksipag

YENĠ EKLENDĠ

51 Astım (J45)

515 Mepolizumab

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915

maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915 ve

9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen (intratekal formları)

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen (intratekal formları)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

Sayfa 39 43

10111 Baklofen

10111 Baklofen (intratekal formları)

YENĠ EKLENDĠ

131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )

13114 İksekizumab

EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME

KURALLARI LĠSTESĠ

YENĠ EKLENDĠ

10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER

21 Siklopiroks

olamin

şampuan

formları

Yalnızca

dermatoloji

uzman hekimleri

tarafından reccedilete

edilmesi halinde

bedelleri

Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

13- DĠĞERLERĠ

121 8-

Metoksipsoralen

(topikal

formları)

Sadece

dermatoloji

uzman

hekimlerince

EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM

RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

Sayfa 40 43

YENĠ EKLENDĠ

371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin

erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik

psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı

erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil

disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine

yardımcı olarak kullanılması durumunda

uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna istinaden

uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek

doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda

devamında bu durum reccediletede belirtilerek en

fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince)

47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda

dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri

tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Tedavi altında iken karaciğer

demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık

veya serum ferritin lt300 mikrogramL

olduğunda tedavi sonlandırılır

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 2 uygulama yapılır)

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 4 uygulama yapılır)

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete

edilebilir

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim

raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis

tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince

duumlzenlenecek uzman hekim raporuna

istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

Sayfa 41 43

YENĠ EKLENDĠ

77 Fludrokortizon primer adrenokortikal

yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz

kaybettiren adrenogenital sendromda

glukokortikoid ile kombine olarak

kullanılması halinde endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimleri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

istinaden endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı

ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Primer (ccediloklu sistem

dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya

sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz

alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom

noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa

doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli

uzman hekim raporuna istinaden

endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

78 İntratekal baklofen oral baklofen veya

diğer oral antispastik ajanların etkili oral

dozları uygulandığında yanıt vermeyen

veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez

yan etkiler yaşayan spinal veya serebral

orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş

uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik

tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin

en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu

raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji

veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı

maddesinde yer alan esaslara goumlre)

EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE

BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil

hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi

iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

Sayfa 42 43

62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

YENĠ EKLENDĠ

621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

71 İnsan C proteini konsantresi en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay

suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi

hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım

dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna

istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman

hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda

a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan

hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve

kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde

veya

b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan

hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya

da cerrahi girişim uygulanacak olanlara

kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek

başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı

durumda veya kumarin tedavisinin

kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli

profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7

guumlnluumlk dozda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl

YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg

Sayfa 43 43

MADDE 66- Bu Tebliğin

a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı

tarihinde

e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler

1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya

pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde

2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi

bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde

3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde

() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra

f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci

maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve

(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra

g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)

bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra

ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde

yuumlruumlrluumlğe girer

Page 12: 01.02.2019 TARĠHLĠ SUT 04.09.2019 ... - saglikaktuel.com · Sayfa 4 / 43 malzemelerin, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB)/ Ürün Takip Sistemi (ÜTS)

Sayfa 12 43

suumlresi toplam 12 haftadır

suumlresi toplam 12 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 8 haftadır

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(1) Genotip 1 hastalarda tedavi

b) Sirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Child-Pugh A) (Ombitasvir+

Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir+Ribavirin

ile toplam tedavi suumlresi 24 haftadır

2- Genotip 1b (Child-Pugh A) (Ombitasvir+

Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir ile tedavi

suumlresi toplam 8 veya 12 haftadır

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(1) Genotip 1 hastalarda tedavi

b) Sirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Child-Pugh A) (Ombitasvir+

Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir+Ribavirin

ile toplam tedavi suumlresi 24 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 haftadır

2- Genotip 1b (Child-Pugh A) (Ombitasvir+

Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabuvir ile tedavi

suumlresi toplam 8 veya 12 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 haftadır

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(4) Genotip 4 hastalarda tedavi

a) Nonsirotik hastalarda ve Sirotik (Child-

Pugh A) hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile toplam tedavi suumlresi 12 haftadır

b) Sirotik (Child-Pugh B veya Child-Pugh C)

hastalarda

(Sofosbuvir+Ledipasvir)+Ribavirin ile tedavi

suumlresi toplam 12 haftadır

421332A1- Daha oumlnce Kronik Hepatit

C tedavisi almamıĢ hastalarda tedavi

(4) Genotip 4 hastalarda tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile toplam tedavi suumlresi 12 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 8 haftadır

b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile toplam tedavi suumlresi 12 hafta ya da

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 haftadır

c) Sirotik (Child-Pugh B veya Child-Pugh C)

hastalarda

(Sofosbuvir+Ledipasvir)+Ribavirin ile tedavi

suumlresi toplam 12 haftadır

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

1- Genotip 1a

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 12

haftadır (Yalnızca daha oumlnce Peginterferon

veya Peginterferon+Ribavirin deneyimli

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

1- Genotip 1a

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 12

hafta ya da NS5A inhibitoumlruuml naiv olan

hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir) ile

Sayfa 13 43

hastalarda kullanılır)

2- Genotip 1b

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır

(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

tedavi suumlresi toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml

deneyimli olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 16 haftadır (Yalnızca daha oumlnce

Peginterferon veya Peginterferon+Ribavirin

deneyimli hastalarda kullanılır)

2- Genotip 1b

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da

NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli

olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)

ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca

daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi

b) Sirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Child-Pugh A)

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 24

haftadır (Yalnızca daha oumlnce Peginterferon

veya Peginterferon+Ribavirin deneyimli

hastalarda kullanılır

2- Genotip 1b (Child-Pugh A)

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır

(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi

b) Sirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Child-Pugh A)

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 24

hafta ya da NS5A inhibitoumlruuml naiv olan

hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir) ile

tedavi suumlresi toplam 12 hafta NS5A

inhibitoumlruuml deneyimli olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 16 haftadır (Yalnızca daha oumlnce

Peginterferon veya Peginterferon+Ribavirin

deneyimli hastalarda kullanılır

2- Genotip 1b (Child-Pugh A)

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da

NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli

olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)

ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca

daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

Sayfa 14 43

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır

(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da

NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli

olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)

ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca

daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır

(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da

NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli

olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)

ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca

daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ı) Dasatinib ve nilotinib

a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin

hastaların tedavisinde

6) Dasatinib ve nilotinib kombine olarak

kullanılamayacaktır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ı) Dasatinib bosutinib ve nilotinib

a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin

hastaların tedavisinde

6) Dasatinib bosutinib ve nilotinib kombine

olarak kullanılamayacaktır

7) Bosutinib daha oumlnce en az iki basamak

tirozin kinaz inhibitoumlruuml (imatinib dasatinib

veya nilotinib) tedavisi alıp direnccedil veya

intolerans gelişmiş olan kronik faz (KF)

akselere faz (AF) veya blastik faz (BF)

Philadelphia kromozomu pozitif (PH+)

kronik miyeloid loumlsemisi olan yetişkin

hastaların tedavisinde veya komorbiditeleri

nedeniyle nilotinib ya da dasatinib

Sayfa 15 43

kullanamayacak hastalarda ikinci basamak

tedavide bu durumların belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı en

fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

dayanılarak tıbbi onkoloji veya hematoloji

uzman hekimleri tarafından reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır Direnccedil

veya intolerans gelişmesi durumu yukarıda

yer alan esaslara goumlre uygulanır

YENĠ EKLENDĠ

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

p) Everolimus

4) Rezeke edilemeyen metastatik veya lokal

ilerlemiş hastalığı olan gastrointestinal (GI)

veya akciğer koumlkenli progresif iyi derecede

diferensiasyon goumlsteren fonksiyonel olmayan

performans skoru 0-1 olan fonksiyonel

olmayan noumlroendokrin tuumlmoumlrleri (NET)

bulunan erişkin hastalarda en az bir basamak

tedavi sonrasında (radyoaktif işaretli octreotid

uygulanmışsa en az 6 ay geccedilmiş olması

veveya kemoembolizasyon yapılmışsa en az

6 ay geccedilmiş olması veveya karaciğer

metastazında radyofrekans ablasyon

yapılmışsa en az 2 ay geccedilmesi koşulunda) en

az bir tıbbi onkoloji uzmanının bulunduğu

tedavi protokoluumlnuuml de goumlsterir en fazla 6 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak

tıbbi onkoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

5) Daha oumlnce relapsmetastatik meme kanseri

iccedilin sadece bir seri kemoterapi ve bir seri

non-steroidal aromataz inhibitoumlruuml kullanmış

ve sonrasında progresyon goumlstermiş HER

2neu negatif postmenopozal semptomatik

visseral hastalığı olmayan hormon reseptoumlruuml

kuvvetli pozitif (ge40) hastalarda sadece

exemestanla birlikte progresyona kadar

kullanılması ve en az bir tıbbi onkoloji

uzmanının bulunduğu tedavi protokoluumlnuuml de

goumlsterir en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna dayanılarak tıbbi onkoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

Sayfa 16 43

6) Cerrahi tedaviye uygun olmayan tuberoz

skleroz kompleks (TSC) ile ilişkili

subependimal dev huumlcreli astrositom (SEGA)

hastaları iccedilin en az bir ccedilocuk hematolojisi ve

onkolojisi uzman hekimi veya erişkin

onkoloji uzman hekiminin yer aldığı en fazla

3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak

ccedilocuk hematolojisi ve onkolojisi uzman

hekimleri veya erişkin onkoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda

tedavinin devamı iccedilin yapılan

değerlendirmede radyolojik ve klinik olarak

iyileşme olduğunun goumlruumllmesi ve bu

durumun duumlzenlenecek raporlarda

belirtilmesi halinde tedaviye devam edilir

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

aa) Beksaroten

1) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin

hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III

IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt

bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji

hematoloji veya dermatoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak uzman

hekimlerce reccedilete edilir

2) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil

kullanılması gerektiğinde bu durumun

raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-

Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo

maddesi koşulları aranmaz

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

aa) Beksaroten

1)Beksaroten oral

a) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin

hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III

IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt

bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji

hematoloji veya dermatoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak uzman

hekimlerce reccedilete edilir

b) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil

kullanılması gerektiğinde bu durumun

raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-

Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo

maddesi koşulları aranmaz

YENĠ EKLENDĠ

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

aa) Beksaroten

2) Beksaroten topikal

a) Diğer terapilerden sonra refrakter veya

kalıcı hastalığı olan veya diğer tedavileri

tolere edemeyen Evre IA veya Evre IB

kutanoumlz T-huumlcreli lenfoma hastalarının

kutanoumlz lezyonlarının topikal tedavisinde

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır En az bir dermatoloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 ay suumlreli sağlık kurulu

Sayfa 17 43

raporuna dayanılarak dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen en az 3 dermatoloji uzmanının

yer aldığı en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında dermatoloji uzman hekimleri

tarafından reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda

tedavinin devamı iccedilin yapılan

değerlendirmede iyileşme olduğunun

goumlruumllmesi ve bu durumun duumlzenlenecek

raporlarda belirtilmesi halinde tedaviye

devam edilir

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ccedilccedil) Ruksolitinib

1) Primer miyelofibrosis post polistemik

miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi

sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda

splenomegaliye bağlı semptomların

tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml

taşıyan hastalarda kullanılır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ccedilccedil) Ruksolitinib

1) Primer miyelofibrosis post polistemik

miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi

sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda

splenomegaliye bağlı semptomların

tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml

taşıyan hastalarda ilaca başlanır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

vv) Ġbrutinib

2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)

tedavisinde en az 3 seri rituksimab ve

alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks

gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya

otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen

hastalarda kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

vv) Ġbrutinib

2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)

tedavisinde en az 3 kuumlr rituksimab ve

alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks

gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya

otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen

hastalarda kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4215D-1- Dabigatran rivaroksaban

edoksaban ve apiksaban

(4) Dabigatran rivaroksaban edoksaban ve

apiksaban etken maddeli ilaccedilların kombine

olarak kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanmaz

4217A ndash Osteoporoz

(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab

a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca

bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli

4217A ndash Osteoporoz

(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab

a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca

bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli

Sayfa 18 43

yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu

durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve

rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve

travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu

rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu

durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve

rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve

travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu

rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan

ldquoHipereozinofilik Persistan Astımrdquo tanılı

hastalarda

1) 12 yaş ve uumlzerinde

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan

ldquoHipereozinofilik Ağır Persistan Astımrdquo tanılı

hastalarda

1) Yetişkinlerde

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti

sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak immuumlnoloji ve

alerji hastalıkları uzman hekimleri tarafından

reccedilete edilmesi halinde bedeli oumldenir

c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

hizmeti sunucularında 16 ncı haftada

değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun

goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en

az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman

hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile

immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilmesi halinde

bedeli oumldenir

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti

sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlğuumls

hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete

edilmesi halinde bedeli oumldenir

c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

hizmeti sunucularında 16 ncı haftada

değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun

goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en

az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman

hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile

goumlğuumls hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete

edilmesi halinde bedeli oumldenir

4224A - Astım tedavisinde

(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) ve inhale kortikosteroidler (İKS)

gruplarında mono olarak yer alan uumlruumlnlerin

tek başına veya birlikte reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(5) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili

solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono

veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

Sayfa 19 43

YENĠ EKLENDĠ

bedeli Kurumca karşılanır

(6) Aynı reccediletede bulunan inhale

kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz

kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) ve inhale kortikosteroidlerin (İKS)

mono veya sabit doz kombinasyonu

gruplarında yer alan uumlruumlnlerin diğer şekillerde

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

(8) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini

(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-

agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili

antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine

olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile

nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale

kortikosteroidler (İKS) 4224A numaralı

maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(1) Formeterol

salmeterol indakaterol glikopironyum

tiotropium ve vilanterol+flutikazon

vilanterol+umeklıdınyum

tiotropium+olodaterol kombinasyonları

goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls cerrahisi iccedil

hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya

kardiyoloji uzman hekimleri tarafından veya

bu uzman hekimlerden biri tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak diğer hekimlerce de reccedilete

edilebilir

(2) Formeterol ve salmeteroluumln inhaler

kortikosteroidlerle kombinasyonları iccedil

hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları

goumlğuumls hastalıkları ve goumlğuumls cerrahisi uzman

hekimleri tarafından veya bu uzman

hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(1) Formeterol salmeterol ve bunların inhaler

kortikosteroidlerle kombinasyonları

indakaterol glikopironyum tiotropium

vilanterol+flutikazon vilanterol

+umeklidinyum tiotropium+olodaterol

beklometazon+formoterol+glikopronyum

veya flutikazon

furoat+umeklidinyum+vilanterol etken

maddeli ilaccedillar goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls

cerrahisi iccedil hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya kardiyoloji uzman hekimleri

tarafından veya bu uzman hekimlerden biri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(2) Beklometazon+formoterol+glikopronyum

etken maddelerini sabit dozda iccedileren veya

flutikazon furoat+umeklidinyum+vilanterol

etken maddelerini sabit doz kombinasyonu

şeklinde iccedileren uumlruumlnlerin

a) En az 3 ay suumlreyle inhale kortikosteroid

Sayfa 20 43

uzman hekim raporuna dayanılarak diğer

hekimlerce de reccedilete edilebilir

(İKS) ve uzun etkili solunum yolu beta-

agonistleri (LABA) ile tedavi edildiği halde

yeterli yanıt alınamayan sık atak geccediliren

(yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1 ve uumlzeri yatarak

tedavi) ve dispnesi olan (mMrc 2 ve uumlzeri

veya CAT skoru 10 ve uumlzeri) orta-ağır kronik

obstruumlktif akciğer hastalığı (KOAH) olan

erişkin hastaların idame tedavisinde

kullanılmaları ve bu durumların uzman hekim

raporunda belirtilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

b) Birbirleri ile veya uzun etkili solunum yolu

beta-agonistleri (LABA) obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidler (İKS) ile kombine olarak

kullanılmaları halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

YENĠ EKLENDĠ

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidler (İKS) gruplarında mono

olarak yer alan uumlruumlnlerin tek başına veya

birlikte reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır (LABA+LAMA+İKS)

şeklinde mono uumlruumlnlerle veya sabit doz

kombinasyonlarla yapılacak uumlccedilluuml

kombinasyon tedavilerin en az 3 ay suumlreyle

inhale kortikosteroid (İKS) ve uzun etkili

solunum yolu beta-agonistleri (LABA) ile

tedavi edildiği halde yeterli yanıt alınamayan

sık atak geccediliren (yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1

ve uumlzeri yatarak tedavi) ve dispnesi olan

(mMrc 2 ve uumlzeri veya CAT skoru 10 ve

uumlzeri) orta-ağır kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) olan erişkin hastaların

idame tedavisinde kullanılmaları ve bu

durumların uzman hekim raporunda

belirtilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

(5) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini

Sayfa 21 43

(LABA) ve inhale kortikosteroidi (İKS)

kombine olarak iccedileren uumlruumlnlerin

(LABA+İKS) tek başına veya obstruumlktif

solunum yolu hastalıklarında kullanılan uzun

etkili antikolinerjik maddeyi iccedileren uumlruumlnler

(LAMA) ile birlikte reccedilete edilmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

(6) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini

(LABA) ve obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjik maddeyi (LAMA) kombine

olarak iccedileren uumlruumlnlerin (LABA+LAMA) tek

başına veya inhale kortikosteroid iccedileren

uumlruumlnler (İKS) ile birlikte reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidlerin (İKS) mono veya sabit

doz kombinasyonu gruplarında yer alan

uumlruumlnlerin diğer şekillerde reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili

solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono

veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(9) Aynı reccediletede bulunan obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikleri (LAMA) mono veya sabit

doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(10) Aynı reccediletede bulunan inhale

kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz

kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(11) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini

(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-

agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili

antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine

Sayfa 22 43

olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile

nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale

kortikosteroidler (İKS) 4224B numaralı

maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(1) Yeni nesil antiepileptikler (lamotrigin

topiramat vigabatrin levatirasetam

gabapentin) noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel

tıp ve rehabilitasyon ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları psikiyatri uzman hekimleri

tarafından veya bu uzman hekimler

tarafından duumlzenlenen ilaccedil kullanım dozu ve

suumlresini belirten uzman hekim raporuna

dayanılarak diğer hekimler tarafından da

reccedilete edilebilir

(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil) ve

zonisamit noumlroloji uzman hekimi tarafından

veya bu uzman hekimce duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimler tarafından reccedilete edilebilir

(3) Pregabalin (kombinasyonları dahil)

yaygın anksiyete bozukluğu endikasyonunda

oumldenmez

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(1) Yeni nesil antiepileptiklerin (lamotrigin

topiramat vigabatrin levatirasetam) noumlroloji

beyin cerrahisi ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları

veya psikiyatri uzman hekimleri tarafından

veya bu uzman hekimlerden biri tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(2) Zonisamit etken maddeli ilaccedilların noumlroloji

uzman hekimleri tarafından veya bu uzman

hekimler tarafından duumlzenlenen 1 yıl suumlreli

uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(3) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen en

az bir noumlroloji uzman hekiminin yer aldığı 1

yıl suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden

noumlroloji uzman hekimlerince reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono veya

sabit doz kombinasyonlarının yaygın

anksiyete bozukluğu endikasyonunda

bedelleri Kurumca karşılanmaz

YENĠ EKLENDĠ

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(5) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen en az bir noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 1 yıl suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden noumlroloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

Sayfa 23 43

4227Ccedil - Human albumin kullanım

ilkeleri

(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca

yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin

duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman

hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar

sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde

belirtilir

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli

resmi sağlık kurumunca temin edilememesi

durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi

protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin

25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman

hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk

dozda ldquoEczanemizde Yoktur Yatan

Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve başhekimlik

onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi kaydıyla

karşılanır ve oumldenen tutar ilgili sağlık

kurumunun alacağından Tebliğin 412

numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir

(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli

yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı

aranmaz

4227Ccedil - Human albumin kullanım

ilkeleri

(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca

yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin

duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman

hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar

sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde

belirtilir

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli

resmi sağlık kurumunca temin edilememesi

durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi

protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin

25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman

hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk

dozda ldquoYatan Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve

başhekimlik onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi

kaydıyla karşılanır ve oumldenen tutar ilgili

sağlık kurumunun alacağından Tebliğin 412

numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir

(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli

yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı

aranmaz

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(5) Bağ dokusu hastalıklarına (skleroderma

gibi) sekonder pulmoner hipertansiyon

hastalarında yukarıdaki uzman hekimlerden

birinin yer aldığı sağlık kurulu raporuna

istinaden bu hekimler veya romatoloji ile

klinik immunoloji uzman hekimleri

tarafından reccedilete edilir

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil riociguat

seleksipag tadalafil ve ambrisentan

kullanım ilkeleri

(5) Seleksipag yalnızca endotelin reseptoumlr

antagonisti (ERA) veveya fosfodiesteraz Tip

5 (PDE-5) inhibitoumlruuml ile tedavinin yetersiz

olduğu hastalarda kombinasyon tedavisi

şeklinde kullanılması halinde (iloprost

trometamol (inhaler formu) ile birlikte

kullanımı hariccedil olmak uumlzere) bedelleri

Kurumca karşılanır

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(7) Sildenafil ve tadalafil kombine

kullanılamaz

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(7) Sildenafil riociguat ve tadalafil kombine

kullanılamaz

Sayfa 24 43

YENĠ EKLENDĠ

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(8) İloprost trometamol (inhaler formu) ve

seleksipag kombine kullanılamaz

4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Bevacizumab ranibizumab aflibersept

deksametazon intravitreal implant ve

verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında 3 goumlz

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı 3 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden goumlz

hastalıkları uzman hekimlerince uygulanması

ve aşağıda yer alan kurallar ccedilerccedilevesinde

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların

kombine olarak kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanmaz Farklı goumlze

kullanımlar kombine kullanım olarak

değerlendirilmez

4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Anti-VEGF ilaccedillar (bevacizumab

ranibizumab aflibersept) deksametazon

intravitreal implant veya vertaporfin etkin

maddelerini iccedileren ilaccedillar uumlccediluumlncuuml basamak

sağlık kurumlarında uygulanması ve reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

a) Başlangıccedil tedavilerinde yuumlkleme dozları

accedilısından bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

iccedilin goumlz hastalıkları uzman hekimi tarafından

1 ay suumlreli tek hekim raporu ile guumlnuumlbirlik

tedavi kapsamında diğer etkin maddeli ilaccedillar

iccedilinse 3 goumlz hastalıkları uzman hekiminin yer

aldığı 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden goumlz hastalıkları uzman hekimlerince

uygulanması ve aşağıda yer alan kurallar

ccedilerccedilevesinde reccedilete edilmesi ve ayakta

tedaviler kapsamında ilaccedilların aylık olarak

temini halinde bedelleri Kurumca karşılanır

b) İdame tedavilerde deksametazon

intravitreal implant ve vertaporfinetkin

maddeli ilaccedillar hariccedil olmak uumlzere yuumlkleme

dozu sonrası (3 doz olarak uygulanarak

tamamlanacak) bevacizumab etkin maddeli

etkin maddeli ilaccedil iccedilin goumlz hastalıkları uzman

hekimi tarafından 1 ay suumlreli tek hekim

raporu ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında

diğer etkin maddeli ilaccedillar iccedilinse 3 goumlz

hastalıkları uzman hekimi tarafından 1 ay

suumlreli sağlık kurulu raporu duumlzenlenecek ve

bir oumlnceki muayene bulguları esas alınmak

kaydıyla Tebliğde belirtilen dayanağı

kriterlere de yer verilerek tedaviye yanıtına

ilişkin değerlendirme her raporda belirtilecek

şekilde ayakta tedaviler kapsamında ve

ilaccedilların aylık olarak temini halinde Kurumca

Sayfa 25 43

karşılanır

c) İlk defa tedaviye başlayan hastalar ile ilaccedil

değişimi gereken idame tedavilerinde

kullanılacak etkin maddeler accedilsından

yuumlkleme dozlarının tamamlanması esastır

Duumlzenlenecek elektronik retccedile veya tek

hekim raporusağlık kurulu raporunda

yuumlkleme dozu yapılacak ilacın kaccedilıncı doz

olduğu belirtilecektir

ccedil) Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların aynı

anda aynı goumlzde kombine olarak kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

Farklı goumlze kullanımlar kombine kullanım

olarak değerlendirilmez

(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme

keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus

Fluorescein Anjiografi (FFA)

(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens

Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye

yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır

(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme

keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus

Fluorescein Anjiografi (FFA)

(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens

Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye

yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır

(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik

değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir

a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme

keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme

keskinliğinin azalması veya

b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya

c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması

(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik

değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir

a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme

keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme

keskinliğinin azalması veya

b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya

c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması

(4) İlk defa tedavi alacak hastalarda

ameliyathane koşullarında steril şartlarda

hazırlanacak bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında tedaviye

başlanacaktır

(4) Tedavinin etkinliğine youmlnelik

değerlendirme kriterlerinin tamamı yuumlkleme

dozu uygulamalarında ilk muayene

değerlendirme kriteriyle idame tedavilerde

bir oumlnceki muayenede tespit edilen

değerlendirme kriteriyle mukayese edilerek

raporda belirtilecektir

(5) Tedavinin başladığı veya idame tedaviye

geccedilildiği tarihte yuumlruumlrluumlkte bulunan Tebliğde

belirtilmiş OKT bulgularına goumlre tedavi

goumlrmekte olan hastaların halihazırdaki

OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması durumunda

tedaviyi yuumlruumltuumllen hekim tarafından ldquohastanın

Sayfa 26 43

tedaviye yanıt verdiğininrdquo raporda

belirtilmesi kaydıyla mevcut anti-VEGF ilaccedil

ile tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr

(5) İntravitreal bevacizumab enjeksiyonu

yuumlkleme dozu en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada

bir her uygulamada 125 mg01 mlrsquodir

Ardışık olarak yapılan 3 uygulama sonrasında

tedavinin etkinliği değerlendirilecek ve

başlangıccedil değerlerine goumlre etkinlik duumlzeyi

sağlık raporunda belirtilecektir İntravitreal

bevacizumab enjeksiyonu devam dozları ve

pozolojisi uygulamayı yapan hekim

tarafından belirlenerek duumlzenlenecek sağlık

kurulu raporunda belirtilecektir Tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda tedaviler gerekmesi halinde

deksametazon intravitreal implant

ranibizumab aflibersept veya verteporfin

etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla ayakta

tedavi kapsamında suumlrduumlruumllecektir

(6) İntravitreal bevacizumab guumlnuumlbirlik

tedavi kapsamında uygulanacak olup

yuumlkleme dozu 4-6 hafta arayla ardışık 3 doz

olarak 125 mg 005 mlrsquodir Ayrıca tedaviyi

duumlzenleyen hekim tarafından farklı dozlarda

(25 mg 01 ml veya 125 mg 01 ml)

kullanımı da muumlmkuumlnduumlr İntravitreal

bevacizumab idame tedavilerinde doz ve

pozoloji uygulamayı yapan hekim tarafından

belirlenerek duumlzenlenecek sağlık raporunda

belirtilecektir Tedaviye cevapsızlıkyetersiz

cevap alınması durumunda tedaviler

gerekmesi halinde deksametazon intravitreal

implant ranibizumab aflibersept veya

verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla

ayakta tedaviler kapsamında suumlrduumlruumllebilir

(6) Hacirclihazırda ranibizumab veya aflibersept

etkin maddelerini iccedileren ilaccedillar ile tedavileri

devam etmekte olan hastalarda ilaccedil değişimi

gerekmesi halinde en az 3 ay suumlreyle

bevacizumab etkin maddeli ilaccedil uygulaması

ile tedaviye devam edilecektir

(7) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu tamamlanmak

suretiyle devam edilecektir Bevacizumab

etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye yuumlkleme dozu yapılarak devam

edilebilir

(7) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda

yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin

maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil

bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda

yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin

maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil

bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedillarda 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir

yuumlkleme dozu ile tedaviye başlanır Diyabetik

Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu 5 ay suumlreyle de

uygulanabilecektir Ranibizumab veya

aflibersept etkin maddeli ilaccedillarla tedaviye

Sağlık Bakanlığınca ruhsatlı endikasyonunda

belirtilen suumlrelerden daha uzun suumlreyle ara

verilmesi durumunda Sağlık Bakanlığı

endikasyon dışı ilaccedil kullanımı onayı alınması

(9) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedillarda yuumlkleme dozu 4-6 hafta

arayla ardışık 3 doz uygulamadır Diyabetik

Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme 5 doz olarak da

uygulanabilir Anti-VEGF ajanlar ile

yuumlkleme dozu tamamlandıktan sonra idame

tedaviler hekim tarafından belirlenecek

aralıklarda sağlanacak tekrar ilaccedil gereksinimi

durumunda son kullanılan etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye devam edilebilir

Sayfa 27 43

ve onay tarih ve sayısının sağlık kurulu

raporunda belirtilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(9) Ranibizumab ve aflibersept etkin maddeli

ilaccedillar arasında ilaccedil değişimi gereken hallerde

tedaviye en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir

bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile devam

edilecek olup bevacizumab etkin maddeli

ilaccedilla tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap

alınması durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye yuumlkleme dozu yapılmaksızın

devam edilebilecektir

KALDIRILDI

YENĠ EKLENDĠ

(10) Deksametazon intravezikal implant etkin

maddeli ilacı anti-VEGF ilaccedillar ile aynı goumlze

aynı guumlnde uygulanmaması kaydıyla yılda en

fazla 4 defa kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Aynı goumlze ardışık

uygulanacak deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedil iccedilin iki uygulama

arasındaki suumlre en az 3 ay olmalıdır İki doz

arasındaki suumlre tedaviyi yuumlruumlten hekim

tarafından belirlenir Deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye yanıt alınan durumlarda ant-VEGF

ilaccedillar kullanılırken veya kullanılmaksızın

tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr

YENĠ EKLENDĠ

(11) Retinal ven tıkanıklığı ve diyabetik

makuumller oumldem tanılı glokomun eşlik ettiği

hastalarda bevasizumab ile yuumlkleme dozu

sonrası yetersiz cevap alınması durumunda

bu durumun sağlık raporunda belirtilmesi

kaydı ile deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil kullanılmaksızın

ranibizumab veya aflibersept ile tedaviye

devam edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

(12) Anti-VEGF ilaccedillarla yuumlkleme dozu

sonrası anti-VEGF ilaccedilların idame tedavisi

sırasında ve anti-VEGF ilaccedil kullanımının

kontrendike olduğu durumlarının herhangi

birinde deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilacın kullanılması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır Retinal ven

Sayfa 28 43

tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi

tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile

tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil

kullanımına ara verilmiş hastalarda

hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil

gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım

tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye devam edilir

YENĠ EKLENDĠ

(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının

kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde

geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro

vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon

oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık

kurulu raporunda mutlaka belirtilir

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile

verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin

sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay

suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu

suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli

ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda ranibizumab veya aflibersept

etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml

hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde

huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması

gerekmektedir

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda veya glokomun eşlik ettiği

hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde

tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri

ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir

Sayfa 29 43

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya

mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1

defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin

PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)

riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi

sonucunun negatif olduğunun raporda

belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi

boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda

test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif

olması halinde tedavi sonlandırılır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

Sayfa 30 43

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi

fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve

reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları

romatoloji ortopedi geriatri veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzman hekimi tarafından veya bu uzman

hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman

hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce

reccedilete edilebilir

(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

romatoloji anestezi ve reanimasyon

immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp

ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin

cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu

uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilebilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel

tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve

zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi

hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve

rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi

uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı

3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden

bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak

krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık

deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra

herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya

takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)

veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin

semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin

cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon

anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt

hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimi

tarafından veya bu uzman hekimlerden

birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna

Sayfa 31 43

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit

osteoartrit kas ve eklem ağrılarının

semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik

tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı en

fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman

hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı

ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın

ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her

bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi

halinde Kurumca bedeli karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca

belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen

uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek

seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise

ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli

Sayfa 32 43

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az

birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve

ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir

cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman

hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna

istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu

yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve

Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında en az birisi ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve

travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi

uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden

oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt

dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak

ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi

Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi

tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak

resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

Sayfa 33 43

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml

basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma

hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer

aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce

veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk

sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4258- Pimekrolimus ve takrolimus

(topikal formları) kullanım ilkeleri

(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya

kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım

gereken hallerde dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora

istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm

hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken

hallerde dermatoloji uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

Sayfa 34 43

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır EK-4C

Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C

Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların

(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan

eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak

uumlzere) Kurumca değerlendirmeye

alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi

sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu

raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma

ibraz edilmesi gerekmektedir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt

virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar

iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde

olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak

10 veya 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on

doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu

kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara

kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

Sayfa 35 43

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan

ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat

alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11

+ 17 ilave iskonto) uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11 + 29

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre

fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto

11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave

iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

41 iskonto (baz iskonto 11+30

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41

iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar

ile jenerik ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik

ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

Sayfa 36 43

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan

uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik

uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi

mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

Sayfa 37 43

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli

uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan

vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin

yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri

pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri

reccediletesine yazılabilir

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman

hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara

vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız

kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen

hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine

yazılabilir

EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ

A10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

A

10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

(1) Guumlnde en

fazla 4 (doumlrt)

adet olmak

uumlzere Kurumca

bedeli karşılanır

A10006

İDR

AR

TO

RB

AS

I

ST

ER

İL

MU

SL

UK

LU

2000 C

C

KALDIRILDI

A10007

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CE

RK

EK

İCcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

Sayfa 38 43

A10008

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CK

IZ İ

CcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH

endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat

YENĠ EKLENDĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

41012 Seleksipag

YENĠ EKLENDĠ

51 Astım (J45)

515 Mepolizumab

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915

maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915 ve

9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen (intratekal formları)

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen (intratekal formları)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

Sayfa 39 43

10111 Baklofen

10111 Baklofen (intratekal formları)

YENĠ EKLENDĠ

131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )

13114 İksekizumab

EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME

KURALLARI LĠSTESĠ

YENĠ EKLENDĠ

10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER

21 Siklopiroks

olamin

şampuan

formları

Yalnızca

dermatoloji

uzman hekimleri

tarafından reccedilete

edilmesi halinde

bedelleri

Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

13- DĠĞERLERĠ

121 8-

Metoksipsoralen

(topikal

formları)

Sadece

dermatoloji

uzman

hekimlerince

EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM

RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

Sayfa 40 43

YENĠ EKLENDĠ

371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin

erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik

psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı

erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil

disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine

yardımcı olarak kullanılması durumunda

uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna istinaden

uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek

doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda

devamında bu durum reccediletede belirtilerek en

fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince)

47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda

dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri

tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Tedavi altında iken karaciğer

demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık

veya serum ferritin lt300 mikrogramL

olduğunda tedavi sonlandırılır

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 2 uygulama yapılır)

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 4 uygulama yapılır)

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete

edilebilir

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim

raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis

tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince

duumlzenlenecek uzman hekim raporuna

istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

Sayfa 41 43

YENĠ EKLENDĠ

77 Fludrokortizon primer adrenokortikal

yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz

kaybettiren adrenogenital sendromda

glukokortikoid ile kombine olarak

kullanılması halinde endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimleri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

istinaden endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı

ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Primer (ccediloklu sistem

dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya

sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz

alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom

noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa

doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli

uzman hekim raporuna istinaden

endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

78 İntratekal baklofen oral baklofen veya

diğer oral antispastik ajanların etkili oral

dozları uygulandığında yanıt vermeyen

veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez

yan etkiler yaşayan spinal veya serebral

orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş

uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik

tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin

en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu

raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji

veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı

maddesinde yer alan esaslara goumlre)

EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE

BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil

hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi

iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

Sayfa 42 43

62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

YENĠ EKLENDĠ

621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

71 İnsan C proteini konsantresi en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay

suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi

hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım

dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna

istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman

hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda

a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan

hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve

kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde

veya

b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan

hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya

da cerrahi girişim uygulanacak olanlara

kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek

başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı

durumda veya kumarin tedavisinin

kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli

profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7

guumlnluumlk dozda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl

YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg

Sayfa 43 43

MADDE 66- Bu Tebliğin

a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı

tarihinde

e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler

1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya

pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde

2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi

bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde

3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde

() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra

f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci

maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve

(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra

g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)

bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra

ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde

yuumlruumlrluumlğe girer

Page 13: 01.02.2019 TARĠHLĠ SUT 04.09.2019 ... - saglikaktuel.com · Sayfa 4 / 43 malzemelerin, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB)/ Ürün Takip Sistemi (ÜTS)

Sayfa 13 43

hastalarda kullanılır)

2- Genotip 1b

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır

(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

tedavi suumlresi toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml

deneyimli olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 16 haftadır (Yalnızca daha oumlnce

Peginterferon veya Peginterferon+Ribavirin

deneyimli hastalarda kullanılır)

2- Genotip 1b

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da

NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli

olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)

ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca

daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi

b) Sirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Child-Pugh A)

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 24

haftadır (Yalnızca daha oumlnce Peginterferon

veya Peginterferon+Ribavirin deneyimli

hastalarda kullanılır

2- Genotip 1b (Child-Pugh A)

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır

(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(3) Genotip 1 hastalarda yeniden tedavi

b) Sirotik hastalarda

1- Genotip 1a (Child-Pugh A)

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir+Ribavirin ile tedavi suumlresi toplam 24

hafta ya da NS5A inhibitoumlruuml naiv olan

hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir) ile

tedavi suumlresi toplam 12 hafta NS5A

inhibitoumlruuml deneyimli olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 16 haftadır (Yalnızca daha oumlnce

Peginterferon veya Peginterferon+Ribavirin

deneyimli hastalarda kullanılır

2- Genotip 1b (Child-Pugh A)

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Dasabu

vir ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da

NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli

olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)

ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca

daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

Sayfa 14 43

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır

(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da

NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli

olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)

ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca

daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır

(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da

NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli

olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)

ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca

daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ı) Dasatinib ve nilotinib

a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin

hastaların tedavisinde

6) Dasatinib ve nilotinib kombine olarak

kullanılamayacaktır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ı) Dasatinib bosutinib ve nilotinib

a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin

hastaların tedavisinde

6) Dasatinib bosutinib ve nilotinib kombine

olarak kullanılamayacaktır

7) Bosutinib daha oumlnce en az iki basamak

tirozin kinaz inhibitoumlruuml (imatinib dasatinib

veya nilotinib) tedavisi alıp direnccedil veya

intolerans gelişmiş olan kronik faz (KF)

akselere faz (AF) veya blastik faz (BF)

Philadelphia kromozomu pozitif (PH+)

kronik miyeloid loumlsemisi olan yetişkin

hastaların tedavisinde veya komorbiditeleri

nedeniyle nilotinib ya da dasatinib

Sayfa 15 43

kullanamayacak hastalarda ikinci basamak

tedavide bu durumların belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı en

fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

dayanılarak tıbbi onkoloji veya hematoloji

uzman hekimleri tarafından reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır Direnccedil

veya intolerans gelişmesi durumu yukarıda

yer alan esaslara goumlre uygulanır

YENĠ EKLENDĠ

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

p) Everolimus

4) Rezeke edilemeyen metastatik veya lokal

ilerlemiş hastalığı olan gastrointestinal (GI)

veya akciğer koumlkenli progresif iyi derecede

diferensiasyon goumlsteren fonksiyonel olmayan

performans skoru 0-1 olan fonksiyonel

olmayan noumlroendokrin tuumlmoumlrleri (NET)

bulunan erişkin hastalarda en az bir basamak

tedavi sonrasında (radyoaktif işaretli octreotid

uygulanmışsa en az 6 ay geccedilmiş olması

veveya kemoembolizasyon yapılmışsa en az

6 ay geccedilmiş olması veveya karaciğer

metastazında radyofrekans ablasyon

yapılmışsa en az 2 ay geccedilmesi koşulunda) en

az bir tıbbi onkoloji uzmanının bulunduğu

tedavi protokoluumlnuuml de goumlsterir en fazla 6 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak

tıbbi onkoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

5) Daha oumlnce relapsmetastatik meme kanseri

iccedilin sadece bir seri kemoterapi ve bir seri

non-steroidal aromataz inhibitoumlruuml kullanmış

ve sonrasında progresyon goumlstermiş HER

2neu negatif postmenopozal semptomatik

visseral hastalığı olmayan hormon reseptoumlruuml

kuvvetli pozitif (ge40) hastalarda sadece

exemestanla birlikte progresyona kadar

kullanılması ve en az bir tıbbi onkoloji

uzmanının bulunduğu tedavi protokoluumlnuuml de

goumlsterir en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna dayanılarak tıbbi onkoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

Sayfa 16 43

6) Cerrahi tedaviye uygun olmayan tuberoz

skleroz kompleks (TSC) ile ilişkili

subependimal dev huumlcreli astrositom (SEGA)

hastaları iccedilin en az bir ccedilocuk hematolojisi ve

onkolojisi uzman hekimi veya erişkin

onkoloji uzman hekiminin yer aldığı en fazla

3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak

ccedilocuk hematolojisi ve onkolojisi uzman

hekimleri veya erişkin onkoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda

tedavinin devamı iccedilin yapılan

değerlendirmede radyolojik ve klinik olarak

iyileşme olduğunun goumlruumllmesi ve bu

durumun duumlzenlenecek raporlarda

belirtilmesi halinde tedaviye devam edilir

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

aa) Beksaroten

1) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin

hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III

IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt

bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji

hematoloji veya dermatoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak uzman

hekimlerce reccedilete edilir

2) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil

kullanılması gerektiğinde bu durumun

raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-

Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo

maddesi koşulları aranmaz

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

aa) Beksaroten

1)Beksaroten oral

a) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin

hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III

IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt

bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji

hematoloji veya dermatoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak uzman

hekimlerce reccedilete edilir

b) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil

kullanılması gerektiğinde bu durumun

raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-

Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo

maddesi koşulları aranmaz

YENĠ EKLENDĠ

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

aa) Beksaroten

2) Beksaroten topikal

a) Diğer terapilerden sonra refrakter veya

kalıcı hastalığı olan veya diğer tedavileri

tolere edemeyen Evre IA veya Evre IB

kutanoumlz T-huumlcreli lenfoma hastalarının

kutanoumlz lezyonlarının topikal tedavisinde

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır En az bir dermatoloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 ay suumlreli sağlık kurulu

Sayfa 17 43

raporuna dayanılarak dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen en az 3 dermatoloji uzmanının

yer aldığı en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında dermatoloji uzman hekimleri

tarafından reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda

tedavinin devamı iccedilin yapılan

değerlendirmede iyileşme olduğunun

goumlruumllmesi ve bu durumun duumlzenlenecek

raporlarda belirtilmesi halinde tedaviye

devam edilir

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ccedilccedil) Ruksolitinib

1) Primer miyelofibrosis post polistemik

miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi

sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda

splenomegaliye bağlı semptomların

tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml

taşıyan hastalarda kullanılır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ccedilccedil) Ruksolitinib

1) Primer miyelofibrosis post polistemik

miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi

sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda

splenomegaliye bağlı semptomların

tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml

taşıyan hastalarda ilaca başlanır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

vv) Ġbrutinib

2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)

tedavisinde en az 3 seri rituksimab ve

alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks

gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya

otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen

hastalarda kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

vv) Ġbrutinib

2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)

tedavisinde en az 3 kuumlr rituksimab ve

alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks

gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya

otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen

hastalarda kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4215D-1- Dabigatran rivaroksaban

edoksaban ve apiksaban

(4) Dabigatran rivaroksaban edoksaban ve

apiksaban etken maddeli ilaccedilların kombine

olarak kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanmaz

4217A ndash Osteoporoz

(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab

a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca

bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli

4217A ndash Osteoporoz

(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab

a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca

bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli

Sayfa 18 43

yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu

durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve

rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve

travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu

rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu

durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve

rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve

travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu

rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan

ldquoHipereozinofilik Persistan Astımrdquo tanılı

hastalarda

1) 12 yaş ve uumlzerinde

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan

ldquoHipereozinofilik Ağır Persistan Astımrdquo tanılı

hastalarda

1) Yetişkinlerde

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti

sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak immuumlnoloji ve

alerji hastalıkları uzman hekimleri tarafından

reccedilete edilmesi halinde bedeli oumldenir

c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

hizmeti sunucularında 16 ncı haftada

değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun

goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en

az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman

hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile

immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilmesi halinde

bedeli oumldenir

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti

sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlğuumls

hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete

edilmesi halinde bedeli oumldenir

c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

hizmeti sunucularında 16 ncı haftada

değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun

goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en

az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman

hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile

goumlğuumls hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete

edilmesi halinde bedeli oumldenir

4224A - Astım tedavisinde

(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) ve inhale kortikosteroidler (İKS)

gruplarında mono olarak yer alan uumlruumlnlerin

tek başına veya birlikte reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(5) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili

solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono

veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

Sayfa 19 43

YENĠ EKLENDĠ

bedeli Kurumca karşılanır

(6) Aynı reccediletede bulunan inhale

kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz

kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) ve inhale kortikosteroidlerin (İKS)

mono veya sabit doz kombinasyonu

gruplarında yer alan uumlruumlnlerin diğer şekillerde

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

(8) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini

(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-

agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili

antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine

olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile

nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale

kortikosteroidler (İKS) 4224A numaralı

maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(1) Formeterol

salmeterol indakaterol glikopironyum

tiotropium ve vilanterol+flutikazon

vilanterol+umeklıdınyum

tiotropium+olodaterol kombinasyonları

goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls cerrahisi iccedil

hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya

kardiyoloji uzman hekimleri tarafından veya

bu uzman hekimlerden biri tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak diğer hekimlerce de reccedilete

edilebilir

(2) Formeterol ve salmeteroluumln inhaler

kortikosteroidlerle kombinasyonları iccedil

hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları

goumlğuumls hastalıkları ve goumlğuumls cerrahisi uzman

hekimleri tarafından veya bu uzman

hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(1) Formeterol salmeterol ve bunların inhaler

kortikosteroidlerle kombinasyonları

indakaterol glikopironyum tiotropium

vilanterol+flutikazon vilanterol

+umeklidinyum tiotropium+olodaterol

beklometazon+formoterol+glikopronyum

veya flutikazon

furoat+umeklidinyum+vilanterol etken

maddeli ilaccedillar goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls

cerrahisi iccedil hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya kardiyoloji uzman hekimleri

tarafından veya bu uzman hekimlerden biri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(2) Beklometazon+formoterol+glikopronyum

etken maddelerini sabit dozda iccedileren veya

flutikazon furoat+umeklidinyum+vilanterol

etken maddelerini sabit doz kombinasyonu

şeklinde iccedileren uumlruumlnlerin

a) En az 3 ay suumlreyle inhale kortikosteroid

Sayfa 20 43

uzman hekim raporuna dayanılarak diğer

hekimlerce de reccedilete edilebilir

(İKS) ve uzun etkili solunum yolu beta-

agonistleri (LABA) ile tedavi edildiği halde

yeterli yanıt alınamayan sık atak geccediliren

(yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1 ve uumlzeri yatarak

tedavi) ve dispnesi olan (mMrc 2 ve uumlzeri

veya CAT skoru 10 ve uumlzeri) orta-ağır kronik

obstruumlktif akciğer hastalığı (KOAH) olan

erişkin hastaların idame tedavisinde

kullanılmaları ve bu durumların uzman hekim

raporunda belirtilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

b) Birbirleri ile veya uzun etkili solunum yolu

beta-agonistleri (LABA) obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidler (İKS) ile kombine olarak

kullanılmaları halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

YENĠ EKLENDĠ

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidler (İKS) gruplarında mono

olarak yer alan uumlruumlnlerin tek başına veya

birlikte reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır (LABA+LAMA+İKS)

şeklinde mono uumlruumlnlerle veya sabit doz

kombinasyonlarla yapılacak uumlccedilluuml

kombinasyon tedavilerin en az 3 ay suumlreyle

inhale kortikosteroid (İKS) ve uzun etkili

solunum yolu beta-agonistleri (LABA) ile

tedavi edildiği halde yeterli yanıt alınamayan

sık atak geccediliren (yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1

ve uumlzeri yatarak tedavi) ve dispnesi olan

(mMrc 2 ve uumlzeri veya CAT skoru 10 ve

uumlzeri) orta-ağır kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) olan erişkin hastaların

idame tedavisinde kullanılmaları ve bu

durumların uzman hekim raporunda

belirtilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

(5) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini

Sayfa 21 43

(LABA) ve inhale kortikosteroidi (İKS)

kombine olarak iccedileren uumlruumlnlerin

(LABA+İKS) tek başına veya obstruumlktif

solunum yolu hastalıklarında kullanılan uzun

etkili antikolinerjik maddeyi iccedileren uumlruumlnler

(LAMA) ile birlikte reccedilete edilmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

(6) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini

(LABA) ve obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjik maddeyi (LAMA) kombine

olarak iccedileren uumlruumlnlerin (LABA+LAMA) tek

başına veya inhale kortikosteroid iccedileren

uumlruumlnler (İKS) ile birlikte reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidlerin (İKS) mono veya sabit

doz kombinasyonu gruplarında yer alan

uumlruumlnlerin diğer şekillerde reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili

solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono

veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(9) Aynı reccediletede bulunan obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikleri (LAMA) mono veya sabit

doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(10) Aynı reccediletede bulunan inhale

kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz

kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(11) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini

(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-

agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili

antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine

Sayfa 22 43

olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile

nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale

kortikosteroidler (İKS) 4224B numaralı

maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(1) Yeni nesil antiepileptikler (lamotrigin

topiramat vigabatrin levatirasetam

gabapentin) noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel

tıp ve rehabilitasyon ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları psikiyatri uzman hekimleri

tarafından veya bu uzman hekimler

tarafından duumlzenlenen ilaccedil kullanım dozu ve

suumlresini belirten uzman hekim raporuna

dayanılarak diğer hekimler tarafından da

reccedilete edilebilir

(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil) ve

zonisamit noumlroloji uzman hekimi tarafından

veya bu uzman hekimce duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimler tarafından reccedilete edilebilir

(3) Pregabalin (kombinasyonları dahil)

yaygın anksiyete bozukluğu endikasyonunda

oumldenmez

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(1) Yeni nesil antiepileptiklerin (lamotrigin

topiramat vigabatrin levatirasetam) noumlroloji

beyin cerrahisi ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları

veya psikiyatri uzman hekimleri tarafından

veya bu uzman hekimlerden biri tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(2) Zonisamit etken maddeli ilaccedilların noumlroloji

uzman hekimleri tarafından veya bu uzman

hekimler tarafından duumlzenlenen 1 yıl suumlreli

uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(3) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen en

az bir noumlroloji uzman hekiminin yer aldığı 1

yıl suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden

noumlroloji uzman hekimlerince reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono veya

sabit doz kombinasyonlarının yaygın

anksiyete bozukluğu endikasyonunda

bedelleri Kurumca karşılanmaz

YENĠ EKLENDĠ

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(5) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen en az bir noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 1 yıl suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden noumlroloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

Sayfa 23 43

4227Ccedil - Human albumin kullanım

ilkeleri

(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca

yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin

duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman

hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar

sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde

belirtilir

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli

resmi sağlık kurumunca temin edilememesi

durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi

protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin

25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman

hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk

dozda ldquoEczanemizde Yoktur Yatan

Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve başhekimlik

onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi kaydıyla

karşılanır ve oumldenen tutar ilgili sağlık

kurumunun alacağından Tebliğin 412

numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir

(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli

yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı

aranmaz

4227Ccedil - Human albumin kullanım

ilkeleri

(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca

yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin

duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman

hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar

sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde

belirtilir

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli

resmi sağlık kurumunca temin edilememesi

durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi

protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin

25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman

hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk

dozda ldquoYatan Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve

başhekimlik onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi

kaydıyla karşılanır ve oumldenen tutar ilgili

sağlık kurumunun alacağından Tebliğin 412

numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir

(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli

yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı

aranmaz

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(5) Bağ dokusu hastalıklarına (skleroderma

gibi) sekonder pulmoner hipertansiyon

hastalarında yukarıdaki uzman hekimlerden

birinin yer aldığı sağlık kurulu raporuna

istinaden bu hekimler veya romatoloji ile

klinik immunoloji uzman hekimleri

tarafından reccedilete edilir

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil riociguat

seleksipag tadalafil ve ambrisentan

kullanım ilkeleri

(5) Seleksipag yalnızca endotelin reseptoumlr

antagonisti (ERA) veveya fosfodiesteraz Tip

5 (PDE-5) inhibitoumlruuml ile tedavinin yetersiz

olduğu hastalarda kombinasyon tedavisi

şeklinde kullanılması halinde (iloprost

trometamol (inhaler formu) ile birlikte

kullanımı hariccedil olmak uumlzere) bedelleri

Kurumca karşılanır

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(7) Sildenafil ve tadalafil kombine

kullanılamaz

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(7) Sildenafil riociguat ve tadalafil kombine

kullanılamaz

Sayfa 24 43

YENĠ EKLENDĠ

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(8) İloprost trometamol (inhaler formu) ve

seleksipag kombine kullanılamaz

4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Bevacizumab ranibizumab aflibersept

deksametazon intravitreal implant ve

verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında 3 goumlz

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı 3 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden goumlz

hastalıkları uzman hekimlerince uygulanması

ve aşağıda yer alan kurallar ccedilerccedilevesinde

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların

kombine olarak kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanmaz Farklı goumlze

kullanımlar kombine kullanım olarak

değerlendirilmez

4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Anti-VEGF ilaccedillar (bevacizumab

ranibizumab aflibersept) deksametazon

intravitreal implant veya vertaporfin etkin

maddelerini iccedileren ilaccedillar uumlccediluumlncuuml basamak

sağlık kurumlarında uygulanması ve reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

a) Başlangıccedil tedavilerinde yuumlkleme dozları

accedilısından bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

iccedilin goumlz hastalıkları uzman hekimi tarafından

1 ay suumlreli tek hekim raporu ile guumlnuumlbirlik

tedavi kapsamında diğer etkin maddeli ilaccedillar

iccedilinse 3 goumlz hastalıkları uzman hekiminin yer

aldığı 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden goumlz hastalıkları uzman hekimlerince

uygulanması ve aşağıda yer alan kurallar

ccedilerccedilevesinde reccedilete edilmesi ve ayakta

tedaviler kapsamında ilaccedilların aylık olarak

temini halinde bedelleri Kurumca karşılanır

b) İdame tedavilerde deksametazon

intravitreal implant ve vertaporfinetkin

maddeli ilaccedillar hariccedil olmak uumlzere yuumlkleme

dozu sonrası (3 doz olarak uygulanarak

tamamlanacak) bevacizumab etkin maddeli

etkin maddeli ilaccedil iccedilin goumlz hastalıkları uzman

hekimi tarafından 1 ay suumlreli tek hekim

raporu ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında

diğer etkin maddeli ilaccedillar iccedilinse 3 goumlz

hastalıkları uzman hekimi tarafından 1 ay

suumlreli sağlık kurulu raporu duumlzenlenecek ve

bir oumlnceki muayene bulguları esas alınmak

kaydıyla Tebliğde belirtilen dayanağı

kriterlere de yer verilerek tedaviye yanıtına

ilişkin değerlendirme her raporda belirtilecek

şekilde ayakta tedaviler kapsamında ve

ilaccedilların aylık olarak temini halinde Kurumca

Sayfa 25 43

karşılanır

c) İlk defa tedaviye başlayan hastalar ile ilaccedil

değişimi gereken idame tedavilerinde

kullanılacak etkin maddeler accedilsından

yuumlkleme dozlarının tamamlanması esastır

Duumlzenlenecek elektronik retccedile veya tek

hekim raporusağlık kurulu raporunda

yuumlkleme dozu yapılacak ilacın kaccedilıncı doz

olduğu belirtilecektir

ccedil) Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların aynı

anda aynı goumlzde kombine olarak kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

Farklı goumlze kullanımlar kombine kullanım

olarak değerlendirilmez

(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme

keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus

Fluorescein Anjiografi (FFA)

(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens

Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye

yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır

(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme

keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus

Fluorescein Anjiografi (FFA)

(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens

Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye

yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır

(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik

değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir

a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme

keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme

keskinliğinin azalması veya

b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya

c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması

(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik

değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir

a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme

keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme

keskinliğinin azalması veya

b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya

c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması

(4) İlk defa tedavi alacak hastalarda

ameliyathane koşullarında steril şartlarda

hazırlanacak bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında tedaviye

başlanacaktır

(4) Tedavinin etkinliğine youmlnelik

değerlendirme kriterlerinin tamamı yuumlkleme

dozu uygulamalarında ilk muayene

değerlendirme kriteriyle idame tedavilerde

bir oumlnceki muayenede tespit edilen

değerlendirme kriteriyle mukayese edilerek

raporda belirtilecektir

(5) Tedavinin başladığı veya idame tedaviye

geccedilildiği tarihte yuumlruumlrluumlkte bulunan Tebliğde

belirtilmiş OKT bulgularına goumlre tedavi

goumlrmekte olan hastaların halihazırdaki

OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması durumunda

tedaviyi yuumlruumltuumllen hekim tarafından ldquohastanın

Sayfa 26 43

tedaviye yanıt verdiğininrdquo raporda

belirtilmesi kaydıyla mevcut anti-VEGF ilaccedil

ile tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr

(5) İntravitreal bevacizumab enjeksiyonu

yuumlkleme dozu en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada

bir her uygulamada 125 mg01 mlrsquodir

Ardışık olarak yapılan 3 uygulama sonrasında

tedavinin etkinliği değerlendirilecek ve

başlangıccedil değerlerine goumlre etkinlik duumlzeyi

sağlık raporunda belirtilecektir İntravitreal

bevacizumab enjeksiyonu devam dozları ve

pozolojisi uygulamayı yapan hekim

tarafından belirlenerek duumlzenlenecek sağlık

kurulu raporunda belirtilecektir Tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda tedaviler gerekmesi halinde

deksametazon intravitreal implant

ranibizumab aflibersept veya verteporfin

etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla ayakta

tedavi kapsamında suumlrduumlruumllecektir

(6) İntravitreal bevacizumab guumlnuumlbirlik

tedavi kapsamında uygulanacak olup

yuumlkleme dozu 4-6 hafta arayla ardışık 3 doz

olarak 125 mg 005 mlrsquodir Ayrıca tedaviyi

duumlzenleyen hekim tarafından farklı dozlarda

(25 mg 01 ml veya 125 mg 01 ml)

kullanımı da muumlmkuumlnduumlr İntravitreal

bevacizumab idame tedavilerinde doz ve

pozoloji uygulamayı yapan hekim tarafından

belirlenerek duumlzenlenecek sağlık raporunda

belirtilecektir Tedaviye cevapsızlıkyetersiz

cevap alınması durumunda tedaviler

gerekmesi halinde deksametazon intravitreal

implant ranibizumab aflibersept veya

verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla

ayakta tedaviler kapsamında suumlrduumlruumllebilir

(6) Hacirclihazırda ranibizumab veya aflibersept

etkin maddelerini iccedileren ilaccedillar ile tedavileri

devam etmekte olan hastalarda ilaccedil değişimi

gerekmesi halinde en az 3 ay suumlreyle

bevacizumab etkin maddeli ilaccedil uygulaması

ile tedaviye devam edilecektir

(7) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu tamamlanmak

suretiyle devam edilecektir Bevacizumab

etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye yuumlkleme dozu yapılarak devam

edilebilir

(7) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda

yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin

maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil

bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda

yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin

maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil

bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedillarda 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir

yuumlkleme dozu ile tedaviye başlanır Diyabetik

Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu 5 ay suumlreyle de

uygulanabilecektir Ranibizumab veya

aflibersept etkin maddeli ilaccedillarla tedaviye

Sağlık Bakanlığınca ruhsatlı endikasyonunda

belirtilen suumlrelerden daha uzun suumlreyle ara

verilmesi durumunda Sağlık Bakanlığı

endikasyon dışı ilaccedil kullanımı onayı alınması

(9) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedillarda yuumlkleme dozu 4-6 hafta

arayla ardışık 3 doz uygulamadır Diyabetik

Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme 5 doz olarak da

uygulanabilir Anti-VEGF ajanlar ile

yuumlkleme dozu tamamlandıktan sonra idame

tedaviler hekim tarafından belirlenecek

aralıklarda sağlanacak tekrar ilaccedil gereksinimi

durumunda son kullanılan etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye devam edilebilir

Sayfa 27 43

ve onay tarih ve sayısının sağlık kurulu

raporunda belirtilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(9) Ranibizumab ve aflibersept etkin maddeli

ilaccedillar arasında ilaccedil değişimi gereken hallerde

tedaviye en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir

bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile devam

edilecek olup bevacizumab etkin maddeli

ilaccedilla tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap

alınması durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye yuumlkleme dozu yapılmaksızın

devam edilebilecektir

KALDIRILDI

YENĠ EKLENDĠ

(10) Deksametazon intravezikal implant etkin

maddeli ilacı anti-VEGF ilaccedillar ile aynı goumlze

aynı guumlnde uygulanmaması kaydıyla yılda en

fazla 4 defa kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Aynı goumlze ardışık

uygulanacak deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedil iccedilin iki uygulama

arasındaki suumlre en az 3 ay olmalıdır İki doz

arasındaki suumlre tedaviyi yuumlruumlten hekim

tarafından belirlenir Deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye yanıt alınan durumlarda ant-VEGF

ilaccedillar kullanılırken veya kullanılmaksızın

tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr

YENĠ EKLENDĠ

(11) Retinal ven tıkanıklığı ve diyabetik

makuumller oumldem tanılı glokomun eşlik ettiği

hastalarda bevasizumab ile yuumlkleme dozu

sonrası yetersiz cevap alınması durumunda

bu durumun sağlık raporunda belirtilmesi

kaydı ile deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil kullanılmaksızın

ranibizumab veya aflibersept ile tedaviye

devam edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

(12) Anti-VEGF ilaccedillarla yuumlkleme dozu

sonrası anti-VEGF ilaccedilların idame tedavisi

sırasında ve anti-VEGF ilaccedil kullanımının

kontrendike olduğu durumlarının herhangi

birinde deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilacın kullanılması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır Retinal ven

Sayfa 28 43

tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi

tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile

tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil

kullanımına ara verilmiş hastalarda

hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil

gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım

tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye devam edilir

YENĠ EKLENDĠ

(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının

kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde

geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro

vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon

oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık

kurulu raporunda mutlaka belirtilir

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile

verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin

sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay

suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu

suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli

ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda ranibizumab veya aflibersept

etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml

hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde

huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması

gerekmektedir

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda veya glokomun eşlik ettiği

hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde

tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri

ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir

Sayfa 29 43

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya

mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1

defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin

PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)

riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi

sonucunun negatif olduğunun raporda

belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi

boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda

test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif

olması halinde tedavi sonlandırılır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

Sayfa 30 43

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi

fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve

reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları

romatoloji ortopedi geriatri veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzman hekimi tarafından veya bu uzman

hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman

hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce

reccedilete edilebilir

(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

romatoloji anestezi ve reanimasyon

immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp

ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin

cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu

uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilebilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel

tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve

zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi

hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve

rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi

uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı

3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden

bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak

krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık

deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra

herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya

takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)

veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin

semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin

cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon

anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt

hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimi

tarafından veya bu uzman hekimlerden

birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna

Sayfa 31 43

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit

osteoartrit kas ve eklem ağrılarının

semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik

tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı en

fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman

hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı

ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın

ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her

bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi

halinde Kurumca bedeli karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca

belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen

uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek

seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise

ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli

Sayfa 32 43

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az

birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve

ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir

cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman

hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna

istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu

yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve

Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında en az birisi ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve

travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi

uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden

oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt

dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak

ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi

Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi

tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak

resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

Sayfa 33 43

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml

basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma

hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer

aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce

veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk

sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4258- Pimekrolimus ve takrolimus

(topikal formları) kullanım ilkeleri

(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya

kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım

gereken hallerde dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora

istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm

hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken

hallerde dermatoloji uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

Sayfa 34 43

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır EK-4C

Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C

Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların

(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan

eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak

uumlzere) Kurumca değerlendirmeye

alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi

sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu

raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma

ibraz edilmesi gerekmektedir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt

virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar

iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde

olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak

10 veya 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on

doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu

kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara

kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

Sayfa 35 43

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan

ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat

alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11

+ 17 ilave iskonto) uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11 + 29

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre

fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto

11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave

iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

41 iskonto (baz iskonto 11+30

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41

iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar

ile jenerik ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik

ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

Sayfa 36 43

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan

uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik

uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi

mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

Sayfa 37 43

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli

uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan

vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin

yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri

pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri

reccediletesine yazılabilir

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman

hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara

vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız

kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen

hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine

yazılabilir

EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ

A10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

A

10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

(1) Guumlnde en

fazla 4 (doumlrt)

adet olmak

uumlzere Kurumca

bedeli karşılanır

A10006

İDR

AR

TO

RB

AS

I

ST

ER

İL

MU

SL

UK

LU

2000 C

C

KALDIRILDI

A10007

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CE

RK

EK

İCcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

Sayfa 38 43

A10008

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CK

IZ İ

CcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH

endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat

YENĠ EKLENDĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

41012 Seleksipag

YENĠ EKLENDĠ

51 Astım (J45)

515 Mepolizumab

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915

maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915 ve

9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen (intratekal formları)

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen (intratekal formları)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

Sayfa 39 43

10111 Baklofen

10111 Baklofen (intratekal formları)

YENĠ EKLENDĠ

131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )

13114 İksekizumab

EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME

KURALLARI LĠSTESĠ

YENĠ EKLENDĠ

10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER

21 Siklopiroks

olamin

şampuan

formları

Yalnızca

dermatoloji

uzman hekimleri

tarafından reccedilete

edilmesi halinde

bedelleri

Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

13- DĠĞERLERĠ

121 8-

Metoksipsoralen

(topikal

formları)

Sadece

dermatoloji

uzman

hekimlerince

EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM

RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

Sayfa 40 43

YENĠ EKLENDĠ

371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin

erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik

psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı

erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil

disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine

yardımcı olarak kullanılması durumunda

uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna istinaden

uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek

doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda

devamında bu durum reccediletede belirtilerek en

fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince)

47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda

dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri

tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Tedavi altında iken karaciğer

demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık

veya serum ferritin lt300 mikrogramL

olduğunda tedavi sonlandırılır

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 2 uygulama yapılır)

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 4 uygulama yapılır)

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete

edilebilir

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim

raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis

tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince

duumlzenlenecek uzman hekim raporuna

istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

Sayfa 41 43

YENĠ EKLENDĠ

77 Fludrokortizon primer adrenokortikal

yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz

kaybettiren adrenogenital sendromda

glukokortikoid ile kombine olarak

kullanılması halinde endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimleri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

istinaden endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı

ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Primer (ccediloklu sistem

dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya

sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz

alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom

noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa

doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli

uzman hekim raporuna istinaden

endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

78 İntratekal baklofen oral baklofen veya

diğer oral antispastik ajanların etkili oral

dozları uygulandığında yanıt vermeyen

veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez

yan etkiler yaşayan spinal veya serebral

orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş

uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik

tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin

en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu

raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji

veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı

maddesinde yer alan esaslara goumlre)

EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE

BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil

hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi

iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

Sayfa 42 43

62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

YENĠ EKLENDĠ

621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

71 İnsan C proteini konsantresi en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay

suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi

hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım

dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna

istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman

hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda

a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan

hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve

kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde

veya

b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan

hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya

da cerrahi girişim uygulanacak olanlara

kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek

başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı

durumda veya kumarin tedavisinin

kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli

profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7

guumlnluumlk dozda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl

YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg

Sayfa 43 43

MADDE 66- Bu Tebliğin

a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı

tarihinde

e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler

1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya

pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde

2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi

bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde

3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde

() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra

f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci

maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve

(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra

g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)

bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra

ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde

yuumlruumlrluumlğe girer

Page 14: 01.02.2019 TARĠHLĠ SUT 04.09.2019 ... - saglikaktuel.com · Sayfa 4 / 43 malzemelerin, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB)/ Ürün Takip Sistemi (ÜTS)

Sayfa 14 43

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır

(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

a) Nonsirotik hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da

NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 8 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli

olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)

ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca

daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 haftadır

(Yalnızca daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

421332A2- Tedavi deneyimli Kronik

Hepatit C hastalarında yeniden tedavi

(6) Genotip 4 hastalarda yeniden tedavi

b) Sirotik (Child-Pugh A) hastalarda

(Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir)+Ribavir

in ile tedavi suumlresi toplam 12 hafta ya da

NS5A inhibitoumlruuml naiv olan hastalar iccedilin

(Glekaprevir+Pibrentasvir) ile tedavi suumlresi

toplam 12 hafta NS5A inhibitoumlruuml deneyimli

olan hastalar iccedilin (Glekaprevir+Pibrentasvir)

ile tedavi suumlresi toplam 16 haftadır (Yalnızca

daha oumlnce Peginterferon veya

Peginterferon+Ribavirin deneyimli hastalarda

kullanılır)

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ı) Dasatinib ve nilotinib

a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin

hastaların tedavisinde

6) Dasatinib ve nilotinib kombine olarak

kullanılamayacaktır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ı) Dasatinib bosutinib ve nilotinib

a) Kronik miyeloid loumlsemi tanılı yetişkin

hastaların tedavisinde

6) Dasatinib bosutinib ve nilotinib kombine

olarak kullanılamayacaktır

7) Bosutinib daha oumlnce en az iki basamak

tirozin kinaz inhibitoumlruuml (imatinib dasatinib

veya nilotinib) tedavisi alıp direnccedil veya

intolerans gelişmiş olan kronik faz (KF)

akselere faz (AF) veya blastik faz (BF)

Philadelphia kromozomu pozitif (PH+)

kronik miyeloid loumlsemisi olan yetişkin

hastaların tedavisinde veya komorbiditeleri

nedeniyle nilotinib ya da dasatinib

Sayfa 15 43

kullanamayacak hastalarda ikinci basamak

tedavide bu durumların belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı en

fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

dayanılarak tıbbi onkoloji veya hematoloji

uzman hekimleri tarafından reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır Direnccedil

veya intolerans gelişmesi durumu yukarıda

yer alan esaslara goumlre uygulanır

YENĠ EKLENDĠ

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

p) Everolimus

4) Rezeke edilemeyen metastatik veya lokal

ilerlemiş hastalığı olan gastrointestinal (GI)

veya akciğer koumlkenli progresif iyi derecede

diferensiasyon goumlsteren fonksiyonel olmayan

performans skoru 0-1 olan fonksiyonel

olmayan noumlroendokrin tuumlmoumlrleri (NET)

bulunan erişkin hastalarda en az bir basamak

tedavi sonrasında (radyoaktif işaretli octreotid

uygulanmışsa en az 6 ay geccedilmiş olması

veveya kemoembolizasyon yapılmışsa en az

6 ay geccedilmiş olması veveya karaciğer

metastazında radyofrekans ablasyon

yapılmışsa en az 2 ay geccedilmesi koşulunda) en

az bir tıbbi onkoloji uzmanının bulunduğu

tedavi protokoluumlnuuml de goumlsterir en fazla 6 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak

tıbbi onkoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

5) Daha oumlnce relapsmetastatik meme kanseri

iccedilin sadece bir seri kemoterapi ve bir seri

non-steroidal aromataz inhibitoumlruuml kullanmış

ve sonrasında progresyon goumlstermiş HER

2neu negatif postmenopozal semptomatik

visseral hastalığı olmayan hormon reseptoumlruuml

kuvvetli pozitif (ge40) hastalarda sadece

exemestanla birlikte progresyona kadar

kullanılması ve en az bir tıbbi onkoloji

uzmanının bulunduğu tedavi protokoluumlnuuml de

goumlsterir en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna dayanılarak tıbbi onkoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

Sayfa 16 43

6) Cerrahi tedaviye uygun olmayan tuberoz

skleroz kompleks (TSC) ile ilişkili

subependimal dev huumlcreli astrositom (SEGA)

hastaları iccedilin en az bir ccedilocuk hematolojisi ve

onkolojisi uzman hekimi veya erişkin

onkoloji uzman hekiminin yer aldığı en fazla

3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak

ccedilocuk hematolojisi ve onkolojisi uzman

hekimleri veya erişkin onkoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda

tedavinin devamı iccedilin yapılan

değerlendirmede radyolojik ve klinik olarak

iyileşme olduğunun goumlruumllmesi ve bu

durumun duumlzenlenecek raporlarda

belirtilmesi halinde tedaviye devam edilir

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

aa) Beksaroten

1) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin

hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III

IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt

bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji

hematoloji veya dermatoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak uzman

hekimlerce reccedilete edilir

2) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil

kullanılması gerektiğinde bu durumun

raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-

Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo

maddesi koşulları aranmaz

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

aa) Beksaroten

1)Beksaroten oral

a) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin

hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III

IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt

bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji

hematoloji veya dermatoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak uzman

hekimlerce reccedilete edilir

b) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil

kullanılması gerektiğinde bu durumun

raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-

Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo

maddesi koşulları aranmaz

YENĠ EKLENDĠ

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

aa) Beksaroten

2) Beksaroten topikal

a) Diğer terapilerden sonra refrakter veya

kalıcı hastalığı olan veya diğer tedavileri

tolere edemeyen Evre IA veya Evre IB

kutanoumlz T-huumlcreli lenfoma hastalarının

kutanoumlz lezyonlarının topikal tedavisinde

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır En az bir dermatoloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 ay suumlreli sağlık kurulu

Sayfa 17 43

raporuna dayanılarak dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen en az 3 dermatoloji uzmanının

yer aldığı en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında dermatoloji uzman hekimleri

tarafından reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda

tedavinin devamı iccedilin yapılan

değerlendirmede iyileşme olduğunun

goumlruumllmesi ve bu durumun duumlzenlenecek

raporlarda belirtilmesi halinde tedaviye

devam edilir

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ccedilccedil) Ruksolitinib

1) Primer miyelofibrosis post polistemik

miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi

sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda

splenomegaliye bağlı semptomların

tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml

taşıyan hastalarda kullanılır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ccedilccedil) Ruksolitinib

1) Primer miyelofibrosis post polistemik

miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi

sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda

splenomegaliye bağlı semptomların

tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml

taşıyan hastalarda ilaca başlanır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

vv) Ġbrutinib

2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)

tedavisinde en az 3 seri rituksimab ve

alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks

gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya

otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen

hastalarda kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

vv) Ġbrutinib

2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)

tedavisinde en az 3 kuumlr rituksimab ve

alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks

gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya

otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen

hastalarda kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4215D-1- Dabigatran rivaroksaban

edoksaban ve apiksaban

(4) Dabigatran rivaroksaban edoksaban ve

apiksaban etken maddeli ilaccedilların kombine

olarak kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanmaz

4217A ndash Osteoporoz

(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab

a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca

bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli

4217A ndash Osteoporoz

(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab

a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca

bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli

Sayfa 18 43

yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu

durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve

rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve

travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu

rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu

durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve

rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve

travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu

rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan

ldquoHipereozinofilik Persistan Astımrdquo tanılı

hastalarda

1) 12 yaş ve uumlzerinde

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan

ldquoHipereozinofilik Ağır Persistan Astımrdquo tanılı

hastalarda

1) Yetişkinlerde

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti

sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak immuumlnoloji ve

alerji hastalıkları uzman hekimleri tarafından

reccedilete edilmesi halinde bedeli oumldenir

c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

hizmeti sunucularında 16 ncı haftada

değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun

goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en

az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman

hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile

immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilmesi halinde

bedeli oumldenir

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti

sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlğuumls

hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete

edilmesi halinde bedeli oumldenir

c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

hizmeti sunucularında 16 ncı haftada

değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun

goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en

az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman

hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile

goumlğuumls hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete

edilmesi halinde bedeli oumldenir

4224A - Astım tedavisinde

(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) ve inhale kortikosteroidler (İKS)

gruplarında mono olarak yer alan uumlruumlnlerin

tek başına veya birlikte reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(5) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili

solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono

veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

Sayfa 19 43

YENĠ EKLENDĠ

bedeli Kurumca karşılanır

(6) Aynı reccediletede bulunan inhale

kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz

kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) ve inhale kortikosteroidlerin (İKS)

mono veya sabit doz kombinasyonu

gruplarında yer alan uumlruumlnlerin diğer şekillerde

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

(8) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini

(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-

agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili

antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine

olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile

nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale

kortikosteroidler (İKS) 4224A numaralı

maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(1) Formeterol

salmeterol indakaterol glikopironyum

tiotropium ve vilanterol+flutikazon

vilanterol+umeklıdınyum

tiotropium+olodaterol kombinasyonları

goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls cerrahisi iccedil

hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya

kardiyoloji uzman hekimleri tarafından veya

bu uzman hekimlerden biri tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak diğer hekimlerce de reccedilete

edilebilir

(2) Formeterol ve salmeteroluumln inhaler

kortikosteroidlerle kombinasyonları iccedil

hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları

goumlğuumls hastalıkları ve goumlğuumls cerrahisi uzman

hekimleri tarafından veya bu uzman

hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(1) Formeterol salmeterol ve bunların inhaler

kortikosteroidlerle kombinasyonları

indakaterol glikopironyum tiotropium

vilanterol+flutikazon vilanterol

+umeklidinyum tiotropium+olodaterol

beklometazon+formoterol+glikopronyum

veya flutikazon

furoat+umeklidinyum+vilanterol etken

maddeli ilaccedillar goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls

cerrahisi iccedil hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya kardiyoloji uzman hekimleri

tarafından veya bu uzman hekimlerden biri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(2) Beklometazon+formoterol+glikopronyum

etken maddelerini sabit dozda iccedileren veya

flutikazon furoat+umeklidinyum+vilanterol

etken maddelerini sabit doz kombinasyonu

şeklinde iccedileren uumlruumlnlerin

a) En az 3 ay suumlreyle inhale kortikosteroid

Sayfa 20 43

uzman hekim raporuna dayanılarak diğer

hekimlerce de reccedilete edilebilir

(İKS) ve uzun etkili solunum yolu beta-

agonistleri (LABA) ile tedavi edildiği halde

yeterli yanıt alınamayan sık atak geccediliren

(yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1 ve uumlzeri yatarak

tedavi) ve dispnesi olan (mMrc 2 ve uumlzeri

veya CAT skoru 10 ve uumlzeri) orta-ağır kronik

obstruumlktif akciğer hastalığı (KOAH) olan

erişkin hastaların idame tedavisinde

kullanılmaları ve bu durumların uzman hekim

raporunda belirtilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

b) Birbirleri ile veya uzun etkili solunum yolu

beta-agonistleri (LABA) obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidler (İKS) ile kombine olarak

kullanılmaları halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

YENĠ EKLENDĠ

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidler (İKS) gruplarında mono

olarak yer alan uumlruumlnlerin tek başına veya

birlikte reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır (LABA+LAMA+İKS)

şeklinde mono uumlruumlnlerle veya sabit doz

kombinasyonlarla yapılacak uumlccedilluuml

kombinasyon tedavilerin en az 3 ay suumlreyle

inhale kortikosteroid (İKS) ve uzun etkili

solunum yolu beta-agonistleri (LABA) ile

tedavi edildiği halde yeterli yanıt alınamayan

sık atak geccediliren (yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1

ve uumlzeri yatarak tedavi) ve dispnesi olan

(mMrc 2 ve uumlzeri veya CAT skoru 10 ve

uumlzeri) orta-ağır kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) olan erişkin hastaların

idame tedavisinde kullanılmaları ve bu

durumların uzman hekim raporunda

belirtilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

(5) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini

Sayfa 21 43

(LABA) ve inhale kortikosteroidi (İKS)

kombine olarak iccedileren uumlruumlnlerin

(LABA+İKS) tek başına veya obstruumlktif

solunum yolu hastalıklarında kullanılan uzun

etkili antikolinerjik maddeyi iccedileren uumlruumlnler

(LAMA) ile birlikte reccedilete edilmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

(6) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini

(LABA) ve obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjik maddeyi (LAMA) kombine

olarak iccedileren uumlruumlnlerin (LABA+LAMA) tek

başına veya inhale kortikosteroid iccedileren

uumlruumlnler (İKS) ile birlikte reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidlerin (İKS) mono veya sabit

doz kombinasyonu gruplarında yer alan

uumlruumlnlerin diğer şekillerde reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili

solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono

veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(9) Aynı reccediletede bulunan obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikleri (LAMA) mono veya sabit

doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(10) Aynı reccediletede bulunan inhale

kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz

kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(11) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini

(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-

agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili

antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine

Sayfa 22 43

olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile

nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale

kortikosteroidler (İKS) 4224B numaralı

maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(1) Yeni nesil antiepileptikler (lamotrigin

topiramat vigabatrin levatirasetam

gabapentin) noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel

tıp ve rehabilitasyon ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları psikiyatri uzman hekimleri

tarafından veya bu uzman hekimler

tarafından duumlzenlenen ilaccedil kullanım dozu ve

suumlresini belirten uzman hekim raporuna

dayanılarak diğer hekimler tarafından da

reccedilete edilebilir

(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil) ve

zonisamit noumlroloji uzman hekimi tarafından

veya bu uzman hekimce duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimler tarafından reccedilete edilebilir

(3) Pregabalin (kombinasyonları dahil)

yaygın anksiyete bozukluğu endikasyonunda

oumldenmez

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(1) Yeni nesil antiepileptiklerin (lamotrigin

topiramat vigabatrin levatirasetam) noumlroloji

beyin cerrahisi ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları

veya psikiyatri uzman hekimleri tarafından

veya bu uzman hekimlerden biri tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(2) Zonisamit etken maddeli ilaccedilların noumlroloji

uzman hekimleri tarafından veya bu uzman

hekimler tarafından duumlzenlenen 1 yıl suumlreli

uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(3) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen en

az bir noumlroloji uzman hekiminin yer aldığı 1

yıl suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden

noumlroloji uzman hekimlerince reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono veya

sabit doz kombinasyonlarının yaygın

anksiyete bozukluğu endikasyonunda

bedelleri Kurumca karşılanmaz

YENĠ EKLENDĠ

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(5) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen en az bir noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 1 yıl suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden noumlroloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

Sayfa 23 43

4227Ccedil - Human albumin kullanım

ilkeleri

(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca

yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin

duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman

hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar

sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde

belirtilir

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli

resmi sağlık kurumunca temin edilememesi

durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi

protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin

25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman

hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk

dozda ldquoEczanemizde Yoktur Yatan

Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve başhekimlik

onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi kaydıyla

karşılanır ve oumldenen tutar ilgili sağlık

kurumunun alacağından Tebliğin 412

numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir

(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli

yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı

aranmaz

4227Ccedil - Human albumin kullanım

ilkeleri

(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca

yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin

duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman

hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar

sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde

belirtilir

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli

resmi sağlık kurumunca temin edilememesi

durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi

protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin

25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman

hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk

dozda ldquoYatan Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve

başhekimlik onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi

kaydıyla karşılanır ve oumldenen tutar ilgili

sağlık kurumunun alacağından Tebliğin 412

numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir

(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli

yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı

aranmaz

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(5) Bağ dokusu hastalıklarına (skleroderma

gibi) sekonder pulmoner hipertansiyon

hastalarında yukarıdaki uzman hekimlerden

birinin yer aldığı sağlık kurulu raporuna

istinaden bu hekimler veya romatoloji ile

klinik immunoloji uzman hekimleri

tarafından reccedilete edilir

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil riociguat

seleksipag tadalafil ve ambrisentan

kullanım ilkeleri

(5) Seleksipag yalnızca endotelin reseptoumlr

antagonisti (ERA) veveya fosfodiesteraz Tip

5 (PDE-5) inhibitoumlruuml ile tedavinin yetersiz

olduğu hastalarda kombinasyon tedavisi

şeklinde kullanılması halinde (iloprost

trometamol (inhaler formu) ile birlikte

kullanımı hariccedil olmak uumlzere) bedelleri

Kurumca karşılanır

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(7) Sildenafil ve tadalafil kombine

kullanılamaz

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(7) Sildenafil riociguat ve tadalafil kombine

kullanılamaz

Sayfa 24 43

YENĠ EKLENDĠ

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(8) İloprost trometamol (inhaler formu) ve

seleksipag kombine kullanılamaz

4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Bevacizumab ranibizumab aflibersept

deksametazon intravitreal implant ve

verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında 3 goumlz

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı 3 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden goumlz

hastalıkları uzman hekimlerince uygulanması

ve aşağıda yer alan kurallar ccedilerccedilevesinde

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların

kombine olarak kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanmaz Farklı goumlze

kullanımlar kombine kullanım olarak

değerlendirilmez

4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Anti-VEGF ilaccedillar (bevacizumab

ranibizumab aflibersept) deksametazon

intravitreal implant veya vertaporfin etkin

maddelerini iccedileren ilaccedillar uumlccediluumlncuuml basamak

sağlık kurumlarında uygulanması ve reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

a) Başlangıccedil tedavilerinde yuumlkleme dozları

accedilısından bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

iccedilin goumlz hastalıkları uzman hekimi tarafından

1 ay suumlreli tek hekim raporu ile guumlnuumlbirlik

tedavi kapsamında diğer etkin maddeli ilaccedillar

iccedilinse 3 goumlz hastalıkları uzman hekiminin yer

aldığı 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden goumlz hastalıkları uzman hekimlerince

uygulanması ve aşağıda yer alan kurallar

ccedilerccedilevesinde reccedilete edilmesi ve ayakta

tedaviler kapsamında ilaccedilların aylık olarak

temini halinde bedelleri Kurumca karşılanır

b) İdame tedavilerde deksametazon

intravitreal implant ve vertaporfinetkin

maddeli ilaccedillar hariccedil olmak uumlzere yuumlkleme

dozu sonrası (3 doz olarak uygulanarak

tamamlanacak) bevacizumab etkin maddeli

etkin maddeli ilaccedil iccedilin goumlz hastalıkları uzman

hekimi tarafından 1 ay suumlreli tek hekim

raporu ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında

diğer etkin maddeli ilaccedillar iccedilinse 3 goumlz

hastalıkları uzman hekimi tarafından 1 ay

suumlreli sağlık kurulu raporu duumlzenlenecek ve

bir oumlnceki muayene bulguları esas alınmak

kaydıyla Tebliğde belirtilen dayanağı

kriterlere de yer verilerek tedaviye yanıtına

ilişkin değerlendirme her raporda belirtilecek

şekilde ayakta tedaviler kapsamında ve

ilaccedilların aylık olarak temini halinde Kurumca

Sayfa 25 43

karşılanır

c) İlk defa tedaviye başlayan hastalar ile ilaccedil

değişimi gereken idame tedavilerinde

kullanılacak etkin maddeler accedilsından

yuumlkleme dozlarının tamamlanması esastır

Duumlzenlenecek elektronik retccedile veya tek

hekim raporusağlık kurulu raporunda

yuumlkleme dozu yapılacak ilacın kaccedilıncı doz

olduğu belirtilecektir

ccedil) Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların aynı

anda aynı goumlzde kombine olarak kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

Farklı goumlze kullanımlar kombine kullanım

olarak değerlendirilmez

(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme

keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus

Fluorescein Anjiografi (FFA)

(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens

Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye

yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır

(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme

keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus

Fluorescein Anjiografi (FFA)

(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens

Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye

yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır

(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik

değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir

a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme

keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme

keskinliğinin azalması veya

b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya

c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması

(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik

değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir

a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme

keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme

keskinliğinin azalması veya

b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya

c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması

(4) İlk defa tedavi alacak hastalarda

ameliyathane koşullarında steril şartlarda

hazırlanacak bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında tedaviye

başlanacaktır

(4) Tedavinin etkinliğine youmlnelik

değerlendirme kriterlerinin tamamı yuumlkleme

dozu uygulamalarında ilk muayene

değerlendirme kriteriyle idame tedavilerde

bir oumlnceki muayenede tespit edilen

değerlendirme kriteriyle mukayese edilerek

raporda belirtilecektir

(5) Tedavinin başladığı veya idame tedaviye

geccedilildiği tarihte yuumlruumlrluumlkte bulunan Tebliğde

belirtilmiş OKT bulgularına goumlre tedavi

goumlrmekte olan hastaların halihazırdaki

OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması durumunda

tedaviyi yuumlruumltuumllen hekim tarafından ldquohastanın

Sayfa 26 43

tedaviye yanıt verdiğininrdquo raporda

belirtilmesi kaydıyla mevcut anti-VEGF ilaccedil

ile tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr

(5) İntravitreal bevacizumab enjeksiyonu

yuumlkleme dozu en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada

bir her uygulamada 125 mg01 mlrsquodir

Ardışık olarak yapılan 3 uygulama sonrasında

tedavinin etkinliği değerlendirilecek ve

başlangıccedil değerlerine goumlre etkinlik duumlzeyi

sağlık raporunda belirtilecektir İntravitreal

bevacizumab enjeksiyonu devam dozları ve

pozolojisi uygulamayı yapan hekim

tarafından belirlenerek duumlzenlenecek sağlık

kurulu raporunda belirtilecektir Tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda tedaviler gerekmesi halinde

deksametazon intravitreal implant

ranibizumab aflibersept veya verteporfin

etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla ayakta

tedavi kapsamında suumlrduumlruumllecektir

(6) İntravitreal bevacizumab guumlnuumlbirlik

tedavi kapsamında uygulanacak olup

yuumlkleme dozu 4-6 hafta arayla ardışık 3 doz

olarak 125 mg 005 mlrsquodir Ayrıca tedaviyi

duumlzenleyen hekim tarafından farklı dozlarda

(25 mg 01 ml veya 125 mg 01 ml)

kullanımı da muumlmkuumlnduumlr İntravitreal

bevacizumab idame tedavilerinde doz ve

pozoloji uygulamayı yapan hekim tarafından

belirlenerek duumlzenlenecek sağlık raporunda

belirtilecektir Tedaviye cevapsızlıkyetersiz

cevap alınması durumunda tedaviler

gerekmesi halinde deksametazon intravitreal

implant ranibizumab aflibersept veya

verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla

ayakta tedaviler kapsamında suumlrduumlruumllebilir

(6) Hacirclihazırda ranibizumab veya aflibersept

etkin maddelerini iccedileren ilaccedillar ile tedavileri

devam etmekte olan hastalarda ilaccedil değişimi

gerekmesi halinde en az 3 ay suumlreyle

bevacizumab etkin maddeli ilaccedil uygulaması

ile tedaviye devam edilecektir

(7) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu tamamlanmak

suretiyle devam edilecektir Bevacizumab

etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye yuumlkleme dozu yapılarak devam

edilebilir

(7) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda

yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin

maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil

bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda

yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin

maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil

bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedillarda 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir

yuumlkleme dozu ile tedaviye başlanır Diyabetik

Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu 5 ay suumlreyle de

uygulanabilecektir Ranibizumab veya

aflibersept etkin maddeli ilaccedillarla tedaviye

Sağlık Bakanlığınca ruhsatlı endikasyonunda

belirtilen suumlrelerden daha uzun suumlreyle ara

verilmesi durumunda Sağlık Bakanlığı

endikasyon dışı ilaccedil kullanımı onayı alınması

(9) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedillarda yuumlkleme dozu 4-6 hafta

arayla ardışık 3 doz uygulamadır Diyabetik

Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme 5 doz olarak da

uygulanabilir Anti-VEGF ajanlar ile

yuumlkleme dozu tamamlandıktan sonra idame

tedaviler hekim tarafından belirlenecek

aralıklarda sağlanacak tekrar ilaccedil gereksinimi

durumunda son kullanılan etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye devam edilebilir

Sayfa 27 43

ve onay tarih ve sayısının sağlık kurulu

raporunda belirtilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(9) Ranibizumab ve aflibersept etkin maddeli

ilaccedillar arasında ilaccedil değişimi gereken hallerde

tedaviye en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir

bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile devam

edilecek olup bevacizumab etkin maddeli

ilaccedilla tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap

alınması durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye yuumlkleme dozu yapılmaksızın

devam edilebilecektir

KALDIRILDI

YENĠ EKLENDĠ

(10) Deksametazon intravezikal implant etkin

maddeli ilacı anti-VEGF ilaccedillar ile aynı goumlze

aynı guumlnde uygulanmaması kaydıyla yılda en

fazla 4 defa kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Aynı goumlze ardışık

uygulanacak deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedil iccedilin iki uygulama

arasındaki suumlre en az 3 ay olmalıdır İki doz

arasındaki suumlre tedaviyi yuumlruumlten hekim

tarafından belirlenir Deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye yanıt alınan durumlarda ant-VEGF

ilaccedillar kullanılırken veya kullanılmaksızın

tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr

YENĠ EKLENDĠ

(11) Retinal ven tıkanıklığı ve diyabetik

makuumller oumldem tanılı glokomun eşlik ettiği

hastalarda bevasizumab ile yuumlkleme dozu

sonrası yetersiz cevap alınması durumunda

bu durumun sağlık raporunda belirtilmesi

kaydı ile deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil kullanılmaksızın

ranibizumab veya aflibersept ile tedaviye

devam edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

(12) Anti-VEGF ilaccedillarla yuumlkleme dozu

sonrası anti-VEGF ilaccedilların idame tedavisi

sırasında ve anti-VEGF ilaccedil kullanımının

kontrendike olduğu durumlarının herhangi

birinde deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilacın kullanılması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır Retinal ven

Sayfa 28 43

tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi

tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile

tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil

kullanımına ara verilmiş hastalarda

hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil

gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım

tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye devam edilir

YENĠ EKLENDĠ

(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının

kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde

geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro

vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon

oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık

kurulu raporunda mutlaka belirtilir

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile

verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin

sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay

suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu

suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli

ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda ranibizumab veya aflibersept

etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml

hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde

huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması

gerekmektedir

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda veya glokomun eşlik ettiği

hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde

tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri

ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir

Sayfa 29 43

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya

mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1

defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin

PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)

riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi

sonucunun negatif olduğunun raporda

belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi

boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda

test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif

olması halinde tedavi sonlandırılır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

Sayfa 30 43

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi

fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve

reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları

romatoloji ortopedi geriatri veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzman hekimi tarafından veya bu uzman

hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman

hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce

reccedilete edilebilir

(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

romatoloji anestezi ve reanimasyon

immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp

ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin

cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu

uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilebilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel

tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve

zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi

hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve

rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi

uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı

3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden

bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak

krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık

deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra

herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya

takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)

veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin

semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin

cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon

anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt

hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimi

tarafından veya bu uzman hekimlerden

birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna

Sayfa 31 43

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit

osteoartrit kas ve eklem ağrılarının

semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik

tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı en

fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman

hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı

ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın

ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her

bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi

halinde Kurumca bedeli karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca

belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen

uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek

seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise

ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli

Sayfa 32 43

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az

birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve

ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir

cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman

hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna

istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu

yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve

Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında en az birisi ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve

travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi

uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden

oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt

dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak

ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi

Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi

tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak

resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

Sayfa 33 43

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml

basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma

hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer

aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce

veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk

sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4258- Pimekrolimus ve takrolimus

(topikal formları) kullanım ilkeleri

(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya

kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım

gereken hallerde dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora

istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm

hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken

hallerde dermatoloji uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

Sayfa 34 43

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır EK-4C

Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C

Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların

(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan

eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak

uumlzere) Kurumca değerlendirmeye

alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi

sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu

raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma

ibraz edilmesi gerekmektedir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt

virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar

iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde

olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak

10 veya 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on

doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu

kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara

kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

Sayfa 35 43

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan

ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat

alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11

+ 17 ilave iskonto) uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11 + 29

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre

fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto

11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave

iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

41 iskonto (baz iskonto 11+30

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41

iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar

ile jenerik ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik

ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

Sayfa 36 43

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan

uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik

uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi

mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

Sayfa 37 43

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli

uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan

vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin

yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri

pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri

reccediletesine yazılabilir

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman

hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara

vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız

kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen

hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine

yazılabilir

EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ

A10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

A

10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

(1) Guumlnde en

fazla 4 (doumlrt)

adet olmak

uumlzere Kurumca

bedeli karşılanır

A10006

İDR

AR

TO

RB

AS

I

ST

ER

İL

MU

SL

UK

LU

2000 C

C

KALDIRILDI

A10007

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CE

RK

EK

İCcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

Sayfa 38 43

A10008

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CK

IZ İ

CcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH

endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat

YENĠ EKLENDĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

41012 Seleksipag

YENĠ EKLENDĠ

51 Astım (J45)

515 Mepolizumab

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915

maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915 ve

9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen (intratekal formları)

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen (intratekal formları)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

Sayfa 39 43

10111 Baklofen

10111 Baklofen (intratekal formları)

YENĠ EKLENDĠ

131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )

13114 İksekizumab

EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME

KURALLARI LĠSTESĠ

YENĠ EKLENDĠ

10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER

21 Siklopiroks

olamin

şampuan

formları

Yalnızca

dermatoloji

uzman hekimleri

tarafından reccedilete

edilmesi halinde

bedelleri

Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

13- DĠĞERLERĠ

121 8-

Metoksipsoralen

(topikal

formları)

Sadece

dermatoloji

uzman

hekimlerince

EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM

RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

Sayfa 40 43

YENĠ EKLENDĠ

371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin

erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik

psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı

erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil

disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine

yardımcı olarak kullanılması durumunda

uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna istinaden

uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek

doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda

devamında bu durum reccediletede belirtilerek en

fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince)

47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda

dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri

tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Tedavi altında iken karaciğer

demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık

veya serum ferritin lt300 mikrogramL

olduğunda tedavi sonlandırılır

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 2 uygulama yapılır)

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 4 uygulama yapılır)

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete

edilebilir

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim

raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis

tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince

duumlzenlenecek uzman hekim raporuna

istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

Sayfa 41 43

YENĠ EKLENDĠ

77 Fludrokortizon primer adrenokortikal

yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz

kaybettiren adrenogenital sendromda

glukokortikoid ile kombine olarak

kullanılması halinde endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimleri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

istinaden endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı

ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Primer (ccediloklu sistem

dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya

sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz

alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom

noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa

doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli

uzman hekim raporuna istinaden

endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

78 İntratekal baklofen oral baklofen veya

diğer oral antispastik ajanların etkili oral

dozları uygulandığında yanıt vermeyen

veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez

yan etkiler yaşayan spinal veya serebral

orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş

uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik

tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin

en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu

raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji

veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı

maddesinde yer alan esaslara goumlre)

EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE

BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil

hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi

iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

Sayfa 42 43

62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

YENĠ EKLENDĠ

621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

71 İnsan C proteini konsantresi en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay

suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi

hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım

dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna

istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman

hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda

a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan

hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve

kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde

veya

b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan

hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya

da cerrahi girişim uygulanacak olanlara

kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek

başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı

durumda veya kumarin tedavisinin

kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli

profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7

guumlnluumlk dozda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl

YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg

Sayfa 43 43

MADDE 66- Bu Tebliğin

a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı

tarihinde

e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler

1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya

pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde

2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi

bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde

3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde

() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra

f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci

maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve

(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra

g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)

bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra

ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde

yuumlruumlrluumlğe girer

Page 15: 01.02.2019 TARĠHLĠ SUT 04.09.2019 ... - saglikaktuel.com · Sayfa 4 / 43 malzemelerin, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB)/ Ürün Takip Sistemi (ÜTS)

Sayfa 15 43

kullanamayacak hastalarda ikinci basamak

tedavide bu durumların belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı en

fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

dayanılarak tıbbi onkoloji veya hematoloji

uzman hekimleri tarafından reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır Direnccedil

veya intolerans gelişmesi durumu yukarıda

yer alan esaslara goumlre uygulanır

YENĠ EKLENDĠ

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

p) Everolimus

4) Rezeke edilemeyen metastatik veya lokal

ilerlemiş hastalığı olan gastrointestinal (GI)

veya akciğer koumlkenli progresif iyi derecede

diferensiasyon goumlsteren fonksiyonel olmayan

performans skoru 0-1 olan fonksiyonel

olmayan noumlroendokrin tuumlmoumlrleri (NET)

bulunan erişkin hastalarda en az bir basamak

tedavi sonrasında (radyoaktif işaretli octreotid

uygulanmışsa en az 6 ay geccedilmiş olması

veveya kemoembolizasyon yapılmışsa en az

6 ay geccedilmiş olması veveya karaciğer

metastazında radyofrekans ablasyon

yapılmışsa en az 2 ay geccedilmesi koşulunda) en

az bir tıbbi onkoloji uzmanının bulunduğu

tedavi protokoluumlnuuml de goumlsterir en fazla 6 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak

tıbbi onkoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

5) Daha oumlnce relapsmetastatik meme kanseri

iccedilin sadece bir seri kemoterapi ve bir seri

non-steroidal aromataz inhibitoumlruuml kullanmış

ve sonrasında progresyon goumlstermiş HER

2neu negatif postmenopozal semptomatik

visseral hastalığı olmayan hormon reseptoumlruuml

kuvvetli pozitif (ge40) hastalarda sadece

exemestanla birlikte progresyona kadar

kullanılması ve en az bir tıbbi onkoloji

uzmanının bulunduğu tedavi protokoluumlnuuml de

goumlsterir en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna dayanılarak tıbbi onkoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

Sayfa 16 43

6) Cerrahi tedaviye uygun olmayan tuberoz

skleroz kompleks (TSC) ile ilişkili

subependimal dev huumlcreli astrositom (SEGA)

hastaları iccedilin en az bir ccedilocuk hematolojisi ve

onkolojisi uzman hekimi veya erişkin

onkoloji uzman hekiminin yer aldığı en fazla

3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak

ccedilocuk hematolojisi ve onkolojisi uzman

hekimleri veya erişkin onkoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda

tedavinin devamı iccedilin yapılan

değerlendirmede radyolojik ve klinik olarak

iyileşme olduğunun goumlruumllmesi ve bu

durumun duumlzenlenecek raporlarda

belirtilmesi halinde tedaviye devam edilir

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

aa) Beksaroten

1) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin

hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III

IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt

bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji

hematoloji veya dermatoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak uzman

hekimlerce reccedilete edilir

2) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil

kullanılması gerektiğinde bu durumun

raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-

Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo

maddesi koşulları aranmaz

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

aa) Beksaroten

1)Beksaroten oral

a) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin

hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III

IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt

bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji

hematoloji veya dermatoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak uzman

hekimlerce reccedilete edilir

b) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil

kullanılması gerektiğinde bu durumun

raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-

Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo

maddesi koşulları aranmaz

YENĠ EKLENDĠ

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

aa) Beksaroten

2) Beksaroten topikal

a) Diğer terapilerden sonra refrakter veya

kalıcı hastalığı olan veya diğer tedavileri

tolere edemeyen Evre IA veya Evre IB

kutanoumlz T-huumlcreli lenfoma hastalarının

kutanoumlz lezyonlarının topikal tedavisinde

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır En az bir dermatoloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 ay suumlreli sağlık kurulu

Sayfa 17 43

raporuna dayanılarak dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen en az 3 dermatoloji uzmanının

yer aldığı en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında dermatoloji uzman hekimleri

tarafından reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda

tedavinin devamı iccedilin yapılan

değerlendirmede iyileşme olduğunun

goumlruumllmesi ve bu durumun duumlzenlenecek

raporlarda belirtilmesi halinde tedaviye

devam edilir

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ccedilccedil) Ruksolitinib

1) Primer miyelofibrosis post polistemik

miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi

sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda

splenomegaliye bağlı semptomların

tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml

taşıyan hastalarda kullanılır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ccedilccedil) Ruksolitinib

1) Primer miyelofibrosis post polistemik

miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi

sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda

splenomegaliye bağlı semptomların

tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml

taşıyan hastalarda ilaca başlanır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

vv) Ġbrutinib

2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)

tedavisinde en az 3 seri rituksimab ve

alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks

gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya

otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen

hastalarda kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

vv) Ġbrutinib

2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)

tedavisinde en az 3 kuumlr rituksimab ve

alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks

gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya

otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen

hastalarda kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4215D-1- Dabigatran rivaroksaban

edoksaban ve apiksaban

(4) Dabigatran rivaroksaban edoksaban ve

apiksaban etken maddeli ilaccedilların kombine

olarak kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanmaz

4217A ndash Osteoporoz

(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab

a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca

bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli

4217A ndash Osteoporoz

(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab

a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca

bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli

Sayfa 18 43

yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu

durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve

rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve

travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu

rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu

durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve

rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve

travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu

rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan

ldquoHipereozinofilik Persistan Astımrdquo tanılı

hastalarda

1) 12 yaş ve uumlzerinde

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan

ldquoHipereozinofilik Ağır Persistan Astımrdquo tanılı

hastalarda

1) Yetişkinlerde

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti

sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak immuumlnoloji ve

alerji hastalıkları uzman hekimleri tarafından

reccedilete edilmesi halinde bedeli oumldenir

c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

hizmeti sunucularında 16 ncı haftada

değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun

goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en

az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman

hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile

immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilmesi halinde

bedeli oumldenir

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti

sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlğuumls

hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete

edilmesi halinde bedeli oumldenir

c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

hizmeti sunucularında 16 ncı haftada

değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun

goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en

az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman

hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile

goumlğuumls hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete

edilmesi halinde bedeli oumldenir

4224A - Astım tedavisinde

(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) ve inhale kortikosteroidler (İKS)

gruplarında mono olarak yer alan uumlruumlnlerin

tek başına veya birlikte reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(5) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili

solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono

veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

Sayfa 19 43

YENĠ EKLENDĠ

bedeli Kurumca karşılanır

(6) Aynı reccediletede bulunan inhale

kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz

kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) ve inhale kortikosteroidlerin (İKS)

mono veya sabit doz kombinasyonu

gruplarında yer alan uumlruumlnlerin diğer şekillerde

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

(8) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini

(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-

agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili

antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine

olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile

nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale

kortikosteroidler (İKS) 4224A numaralı

maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(1) Formeterol

salmeterol indakaterol glikopironyum

tiotropium ve vilanterol+flutikazon

vilanterol+umeklıdınyum

tiotropium+olodaterol kombinasyonları

goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls cerrahisi iccedil

hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya

kardiyoloji uzman hekimleri tarafından veya

bu uzman hekimlerden biri tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak diğer hekimlerce de reccedilete

edilebilir

(2) Formeterol ve salmeteroluumln inhaler

kortikosteroidlerle kombinasyonları iccedil

hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları

goumlğuumls hastalıkları ve goumlğuumls cerrahisi uzman

hekimleri tarafından veya bu uzman

hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(1) Formeterol salmeterol ve bunların inhaler

kortikosteroidlerle kombinasyonları

indakaterol glikopironyum tiotropium

vilanterol+flutikazon vilanterol

+umeklidinyum tiotropium+olodaterol

beklometazon+formoterol+glikopronyum

veya flutikazon

furoat+umeklidinyum+vilanterol etken

maddeli ilaccedillar goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls

cerrahisi iccedil hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya kardiyoloji uzman hekimleri

tarafından veya bu uzman hekimlerden biri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(2) Beklometazon+formoterol+glikopronyum

etken maddelerini sabit dozda iccedileren veya

flutikazon furoat+umeklidinyum+vilanterol

etken maddelerini sabit doz kombinasyonu

şeklinde iccedileren uumlruumlnlerin

a) En az 3 ay suumlreyle inhale kortikosteroid

Sayfa 20 43

uzman hekim raporuna dayanılarak diğer

hekimlerce de reccedilete edilebilir

(İKS) ve uzun etkili solunum yolu beta-

agonistleri (LABA) ile tedavi edildiği halde

yeterli yanıt alınamayan sık atak geccediliren

(yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1 ve uumlzeri yatarak

tedavi) ve dispnesi olan (mMrc 2 ve uumlzeri

veya CAT skoru 10 ve uumlzeri) orta-ağır kronik

obstruumlktif akciğer hastalığı (KOAH) olan

erişkin hastaların idame tedavisinde

kullanılmaları ve bu durumların uzman hekim

raporunda belirtilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

b) Birbirleri ile veya uzun etkili solunum yolu

beta-agonistleri (LABA) obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidler (İKS) ile kombine olarak

kullanılmaları halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

YENĠ EKLENDĠ

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidler (İKS) gruplarında mono

olarak yer alan uumlruumlnlerin tek başına veya

birlikte reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır (LABA+LAMA+İKS)

şeklinde mono uumlruumlnlerle veya sabit doz

kombinasyonlarla yapılacak uumlccedilluuml

kombinasyon tedavilerin en az 3 ay suumlreyle

inhale kortikosteroid (İKS) ve uzun etkili

solunum yolu beta-agonistleri (LABA) ile

tedavi edildiği halde yeterli yanıt alınamayan

sık atak geccediliren (yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1

ve uumlzeri yatarak tedavi) ve dispnesi olan

(mMrc 2 ve uumlzeri veya CAT skoru 10 ve

uumlzeri) orta-ağır kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) olan erişkin hastaların

idame tedavisinde kullanılmaları ve bu

durumların uzman hekim raporunda

belirtilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

(5) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini

Sayfa 21 43

(LABA) ve inhale kortikosteroidi (İKS)

kombine olarak iccedileren uumlruumlnlerin

(LABA+İKS) tek başına veya obstruumlktif

solunum yolu hastalıklarında kullanılan uzun

etkili antikolinerjik maddeyi iccedileren uumlruumlnler

(LAMA) ile birlikte reccedilete edilmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

(6) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini

(LABA) ve obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjik maddeyi (LAMA) kombine

olarak iccedileren uumlruumlnlerin (LABA+LAMA) tek

başına veya inhale kortikosteroid iccedileren

uumlruumlnler (İKS) ile birlikte reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidlerin (İKS) mono veya sabit

doz kombinasyonu gruplarında yer alan

uumlruumlnlerin diğer şekillerde reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili

solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono

veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(9) Aynı reccediletede bulunan obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikleri (LAMA) mono veya sabit

doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(10) Aynı reccediletede bulunan inhale

kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz

kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(11) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini

(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-

agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili

antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine

Sayfa 22 43

olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile

nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale

kortikosteroidler (İKS) 4224B numaralı

maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(1) Yeni nesil antiepileptikler (lamotrigin

topiramat vigabatrin levatirasetam

gabapentin) noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel

tıp ve rehabilitasyon ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları psikiyatri uzman hekimleri

tarafından veya bu uzman hekimler

tarafından duumlzenlenen ilaccedil kullanım dozu ve

suumlresini belirten uzman hekim raporuna

dayanılarak diğer hekimler tarafından da

reccedilete edilebilir

(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil) ve

zonisamit noumlroloji uzman hekimi tarafından

veya bu uzman hekimce duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimler tarafından reccedilete edilebilir

(3) Pregabalin (kombinasyonları dahil)

yaygın anksiyete bozukluğu endikasyonunda

oumldenmez

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(1) Yeni nesil antiepileptiklerin (lamotrigin

topiramat vigabatrin levatirasetam) noumlroloji

beyin cerrahisi ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları

veya psikiyatri uzman hekimleri tarafından

veya bu uzman hekimlerden biri tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(2) Zonisamit etken maddeli ilaccedilların noumlroloji

uzman hekimleri tarafından veya bu uzman

hekimler tarafından duumlzenlenen 1 yıl suumlreli

uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(3) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen en

az bir noumlroloji uzman hekiminin yer aldığı 1

yıl suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden

noumlroloji uzman hekimlerince reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono veya

sabit doz kombinasyonlarının yaygın

anksiyete bozukluğu endikasyonunda

bedelleri Kurumca karşılanmaz

YENĠ EKLENDĠ

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(5) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen en az bir noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 1 yıl suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden noumlroloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

Sayfa 23 43

4227Ccedil - Human albumin kullanım

ilkeleri

(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca

yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin

duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman

hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar

sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde

belirtilir

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli

resmi sağlık kurumunca temin edilememesi

durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi

protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin

25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman

hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk

dozda ldquoEczanemizde Yoktur Yatan

Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve başhekimlik

onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi kaydıyla

karşılanır ve oumldenen tutar ilgili sağlık

kurumunun alacağından Tebliğin 412

numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir

(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli

yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı

aranmaz

4227Ccedil - Human albumin kullanım

ilkeleri

(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca

yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin

duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman

hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar

sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde

belirtilir

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli

resmi sağlık kurumunca temin edilememesi

durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi

protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin

25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman

hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk

dozda ldquoYatan Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve

başhekimlik onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi

kaydıyla karşılanır ve oumldenen tutar ilgili

sağlık kurumunun alacağından Tebliğin 412

numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir

(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli

yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı

aranmaz

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(5) Bağ dokusu hastalıklarına (skleroderma

gibi) sekonder pulmoner hipertansiyon

hastalarında yukarıdaki uzman hekimlerden

birinin yer aldığı sağlık kurulu raporuna

istinaden bu hekimler veya romatoloji ile

klinik immunoloji uzman hekimleri

tarafından reccedilete edilir

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil riociguat

seleksipag tadalafil ve ambrisentan

kullanım ilkeleri

(5) Seleksipag yalnızca endotelin reseptoumlr

antagonisti (ERA) veveya fosfodiesteraz Tip

5 (PDE-5) inhibitoumlruuml ile tedavinin yetersiz

olduğu hastalarda kombinasyon tedavisi

şeklinde kullanılması halinde (iloprost

trometamol (inhaler formu) ile birlikte

kullanımı hariccedil olmak uumlzere) bedelleri

Kurumca karşılanır

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(7) Sildenafil ve tadalafil kombine

kullanılamaz

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(7) Sildenafil riociguat ve tadalafil kombine

kullanılamaz

Sayfa 24 43

YENĠ EKLENDĠ

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(8) İloprost trometamol (inhaler formu) ve

seleksipag kombine kullanılamaz

4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Bevacizumab ranibizumab aflibersept

deksametazon intravitreal implant ve

verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında 3 goumlz

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı 3 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden goumlz

hastalıkları uzman hekimlerince uygulanması

ve aşağıda yer alan kurallar ccedilerccedilevesinde

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların

kombine olarak kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanmaz Farklı goumlze

kullanımlar kombine kullanım olarak

değerlendirilmez

4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Anti-VEGF ilaccedillar (bevacizumab

ranibizumab aflibersept) deksametazon

intravitreal implant veya vertaporfin etkin

maddelerini iccedileren ilaccedillar uumlccediluumlncuuml basamak

sağlık kurumlarında uygulanması ve reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

a) Başlangıccedil tedavilerinde yuumlkleme dozları

accedilısından bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

iccedilin goumlz hastalıkları uzman hekimi tarafından

1 ay suumlreli tek hekim raporu ile guumlnuumlbirlik

tedavi kapsamında diğer etkin maddeli ilaccedillar

iccedilinse 3 goumlz hastalıkları uzman hekiminin yer

aldığı 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden goumlz hastalıkları uzman hekimlerince

uygulanması ve aşağıda yer alan kurallar

ccedilerccedilevesinde reccedilete edilmesi ve ayakta

tedaviler kapsamında ilaccedilların aylık olarak

temini halinde bedelleri Kurumca karşılanır

b) İdame tedavilerde deksametazon

intravitreal implant ve vertaporfinetkin

maddeli ilaccedillar hariccedil olmak uumlzere yuumlkleme

dozu sonrası (3 doz olarak uygulanarak

tamamlanacak) bevacizumab etkin maddeli

etkin maddeli ilaccedil iccedilin goumlz hastalıkları uzman

hekimi tarafından 1 ay suumlreli tek hekim

raporu ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında

diğer etkin maddeli ilaccedillar iccedilinse 3 goumlz

hastalıkları uzman hekimi tarafından 1 ay

suumlreli sağlık kurulu raporu duumlzenlenecek ve

bir oumlnceki muayene bulguları esas alınmak

kaydıyla Tebliğde belirtilen dayanağı

kriterlere de yer verilerek tedaviye yanıtına

ilişkin değerlendirme her raporda belirtilecek

şekilde ayakta tedaviler kapsamında ve

ilaccedilların aylık olarak temini halinde Kurumca

Sayfa 25 43

karşılanır

c) İlk defa tedaviye başlayan hastalar ile ilaccedil

değişimi gereken idame tedavilerinde

kullanılacak etkin maddeler accedilsından

yuumlkleme dozlarının tamamlanması esastır

Duumlzenlenecek elektronik retccedile veya tek

hekim raporusağlık kurulu raporunda

yuumlkleme dozu yapılacak ilacın kaccedilıncı doz

olduğu belirtilecektir

ccedil) Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların aynı

anda aynı goumlzde kombine olarak kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

Farklı goumlze kullanımlar kombine kullanım

olarak değerlendirilmez

(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme

keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus

Fluorescein Anjiografi (FFA)

(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens

Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye

yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır

(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme

keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus

Fluorescein Anjiografi (FFA)

(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens

Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye

yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır

(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik

değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir

a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme

keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme

keskinliğinin azalması veya

b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya

c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması

(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik

değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir

a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme

keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme

keskinliğinin azalması veya

b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya

c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması

(4) İlk defa tedavi alacak hastalarda

ameliyathane koşullarında steril şartlarda

hazırlanacak bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında tedaviye

başlanacaktır

(4) Tedavinin etkinliğine youmlnelik

değerlendirme kriterlerinin tamamı yuumlkleme

dozu uygulamalarında ilk muayene

değerlendirme kriteriyle idame tedavilerde

bir oumlnceki muayenede tespit edilen

değerlendirme kriteriyle mukayese edilerek

raporda belirtilecektir

(5) Tedavinin başladığı veya idame tedaviye

geccedilildiği tarihte yuumlruumlrluumlkte bulunan Tebliğde

belirtilmiş OKT bulgularına goumlre tedavi

goumlrmekte olan hastaların halihazırdaki

OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması durumunda

tedaviyi yuumlruumltuumllen hekim tarafından ldquohastanın

Sayfa 26 43

tedaviye yanıt verdiğininrdquo raporda

belirtilmesi kaydıyla mevcut anti-VEGF ilaccedil

ile tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr

(5) İntravitreal bevacizumab enjeksiyonu

yuumlkleme dozu en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada

bir her uygulamada 125 mg01 mlrsquodir

Ardışık olarak yapılan 3 uygulama sonrasında

tedavinin etkinliği değerlendirilecek ve

başlangıccedil değerlerine goumlre etkinlik duumlzeyi

sağlık raporunda belirtilecektir İntravitreal

bevacizumab enjeksiyonu devam dozları ve

pozolojisi uygulamayı yapan hekim

tarafından belirlenerek duumlzenlenecek sağlık

kurulu raporunda belirtilecektir Tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda tedaviler gerekmesi halinde

deksametazon intravitreal implant

ranibizumab aflibersept veya verteporfin

etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla ayakta

tedavi kapsamında suumlrduumlruumllecektir

(6) İntravitreal bevacizumab guumlnuumlbirlik

tedavi kapsamında uygulanacak olup

yuumlkleme dozu 4-6 hafta arayla ardışık 3 doz

olarak 125 mg 005 mlrsquodir Ayrıca tedaviyi

duumlzenleyen hekim tarafından farklı dozlarda

(25 mg 01 ml veya 125 mg 01 ml)

kullanımı da muumlmkuumlnduumlr İntravitreal

bevacizumab idame tedavilerinde doz ve

pozoloji uygulamayı yapan hekim tarafından

belirlenerek duumlzenlenecek sağlık raporunda

belirtilecektir Tedaviye cevapsızlıkyetersiz

cevap alınması durumunda tedaviler

gerekmesi halinde deksametazon intravitreal

implant ranibizumab aflibersept veya

verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla

ayakta tedaviler kapsamında suumlrduumlruumllebilir

(6) Hacirclihazırda ranibizumab veya aflibersept

etkin maddelerini iccedileren ilaccedillar ile tedavileri

devam etmekte olan hastalarda ilaccedil değişimi

gerekmesi halinde en az 3 ay suumlreyle

bevacizumab etkin maddeli ilaccedil uygulaması

ile tedaviye devam edilecektir

(7) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu tamamlanmak

suretiyle devam edilecektir Bevacizumab

etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye yuumlkleme dozu yapılarak devam

edilebilir

(7) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda

yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin

maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil

bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda

yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin

maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil

bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedillarda 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir

yuumlkleme dozu ile tedaviye başlanır Diyabetik

Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu 5 ay suumlreyle de

uygulanabilecektir Ranibizumab veya

aflibersept etkin maddeli ilaccedillarla tedaviye

Sağlık Bakanlığınca ruhsatlı endikasyonunda

belirtilen suumlrelerden daha uzun suumlreyle ara

verilmesi durumunda Sağlık Bakanlığı

endikasyon dışı ilaccedil kullanımı onayı alınması

(9) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedillarda yuumlkleme dozu 4-6 hafta

arayla ardışık 3 doz uygulamadır Diyabetik

Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme 5 doz olarak da

uygulanabilir Anti-VEGF ajanlar ile

yuumlkleme dozu tamamlandıktan sonra idame

tedaviler hekim tarafından belirlenecek

aralıklarda sağlanacak tekrar ilaccedil gereksinimi

durumunda son kullanılan etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye devam edilebilir

Sayfa 27 43

ve onay tarih ve sayısının sağlık kurulu

raporunda belirtilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(9) Ranibizumab ve aflibersept etkin maddeli

ilaccedillar arasında ilaccedil değişimi gereken hallerde

tedaviye en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir

bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile devam

edilecek olup bevacizumab etkin maddeli

ilaccedilla tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap

alınması durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye yuumlkleme dozu yapılmaksızın

devam edilebilecektir

KALDIRILDI

YENĠ EKLENDĠ

(10) Deksametazon intravezikal implant etkin

maddeli ilacı anti-VEGF ilaccedillar ile aynı goumlze

aynı guumlnde uygulanmaması kaydıyla yılda en

fazla 4 defa kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Aynı goumlze ardışık

uygulanacak deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedil iccedilin iki uygulama

arasındaki suumlre en az 3 ay olmalıdır İki doz

arasındaki suumlre tedaviyi yuumlruumlten hekim

tarafından belirlenir Deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye yanıt alınan durumlarda ant-VEGF

ilaccedillar kullanılırken veya kullanılmaksızın

tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr

YENĠ EKLENDĠ

(11) Retinal ven tıkanıklığı ve diyabetik

makuumller oumldem tanılı glokomun eşlik ettiği

hastalarda bevasizumab ile yuumlkleme dozu

sonrası yetersiz cevap alınması durumunda

bu durumun sağlık raporunda belirtilmesi

kaydı ile deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil kullanılmaksızın

ranibizumab veya aflibersept ile tedaviye

devam edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

(12) Anti-VEGF ilaccedillarla yuumlkleme dozu

sonrası anti-VEGF ilaccedilların idame tedavisi

sırasında ve anti-VEGF ilaccedil kullanımının

kontrendike olduğu durumlarının herhangi

birinde deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilacın kullanılması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır Retinal ven

Sayfa 28 43

tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi

tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile

tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil

kullanımına ara verilmiş hastalarda

hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil

gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım

tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye devam edilir

YENĠ EKLENDĠ

(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının

kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde

geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro

vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon

oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık

kurulu raporunda mutlaka belirtilir

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile

verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin

sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay

suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu

suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli

ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda ranibizumab veya aflibersept

etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml

hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde

huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması

gerekmektedir

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda veya glokomun eşlik ettiği

hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde

tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri

ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir

Sayfa 29 43

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya

mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1

defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin

PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)

riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi

sonucunun negatif olduğunun raporda

belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi

boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda

test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif

olması halinde tedavi sonlandırılır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

Sayfa 30 43

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi

fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve

reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları

romatoloji ortopedi geriatri veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzman hekimi tarafından veya bu uzman

hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman

hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce

reccedilete edilebilir

(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

romatoloji anestezi ve reanimasyon

immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp

ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin

cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu

uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilebilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel

tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve

zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi

hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve

rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi

uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı

3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden

bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak

krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık

deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra

herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya

takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)

veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin

semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin

cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon

anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt

hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimi

tarafından veya bu uzman hekimlerden

birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna

Sayfa 31 43

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit

osteoartrit kas ve eklem ağrılarının

semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik

tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı en

fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman

hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı

ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın

ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her

bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi

halinde Kurumca bedeli karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca

belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen

uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek

seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise

ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli

Sayfa 32 43

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az

birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve

ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir

cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman

hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna

istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu

yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve

Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında en az birisi ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve

travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi

uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden

oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt

dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak

ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi

Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi

tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak

resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

Sayfa 33 43

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml

basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma

hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer

aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce

veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk

sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4258- Pimekrolimus ve takrolimus

(topikal formları) kullanım ilkeleri

(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya

kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım

gereken hallerde dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora

istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm

hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken

hallerde dermatoloji uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

Sayfa 34 43

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır EK-4C

Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C

Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların

(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan

eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak

uumlzere) Kurumca değerlendirmeye

alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi

sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu

raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma

ibraz edilmesi gerekmektedir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt

virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar

iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde

olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak

10 veya 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on

doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu

kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara

kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

Sayfa 35 43

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan

ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat

alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11

+ 17 ilave iskonto) uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11 + 29

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre

fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto

11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave

iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

41 iskonto (baz iskonto 11+30

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41

iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar

ile jenerik ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik

ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

Sayfa 36 43

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan

uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik

uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi

mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

Sayfa 37 43

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli

uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan

vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin

yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri

pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri

reccediletesine yazılabilir

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman

hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara

vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız

kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen

hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine

yazılabilir

EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ

A10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

A

10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

(1) Guumlnde en

fazla 4 (doumlrt)

adet olmak

uumlzere Kurumca

bedeli karşılanır

A10006

İDR

AR

TO

RB

AS

I

ST

ER

İL

MU

SL

UK

LU

2000 C

C

KALDIRILDI

A10007

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CE

RK

EK

İCcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

Sayfa 38 43

A10008

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CK

IZ İ

CcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH

endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat

YENĠ EKLENDĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

41012 Seleksipag

YENĠ EKLENDĠ

51 Astım (J45)

515 Mepolizumab

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915

maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915 ve

9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen (intratekal formları)

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen (intratekal formları)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

Sayfa 39 43

10111 Baklofen

10111 Baklofen (intratekal formları)

YENĠ EKLENDĠ

131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )

13114 İksekizumab

EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME

KURALLARI LĠSTESĠ

YENĠ EKLENDĠ

10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER

21 Siklopiroks

olamin

şampuan

formları

Yalnızca

dermatoloji

uzman hekimleri

tarafından reccedilete

edilmesi halinde

bedelleri

Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

13- DĠĞERLERĠ

121 8-

Metoksipsoralen

(topikal

formları)

Sadece

dermatoloji

uzman

hekimlerince

EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM

RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

Sayfa 40 43

YENĠ EKLENDĠ

371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin

erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik

psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı

erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil

disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine

yardımcı olarak kullanılması durumunda

uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna istinaden

uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek

doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda

devamında bu durum reccediletede belirtilerek en

fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince)

47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda

dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri

tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Tedavi altında iken karaciğer

demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık

veya serum ferritin lt300 mikrogramL

olduğunda tedavi sonlandırılır

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 2 uygulama yapılır)

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 4 uygulama yapılır)

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete

edilebilir

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim

raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis

tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince

duumlzenlenecek uzman hekim raporuna

istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

Sayfa 41 43

YENĠ EKLENDĠ

77 Fludrokortizon primer adrenokortikal

yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz

kaybettiren adrenogenital sendromda

glukokortikoid ile kombine olarak

kullanılması halinde endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimleri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

istinaden endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı

ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Primer (ccediloklu sistem

dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya

sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz

alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom

noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa

doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli

uzman hekim raporuna istinaden

endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

78 İntratekal baklofen oral baklofen veya

diğer oral antispastik ajanların etkili oral

dozları uygulandığında yanıt vermeyen

veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez

yan etkiler yaşayan spinal veya serebral

orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş

uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik

tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin

en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu

raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji

veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı

maddesinde yer alan esaslara goumlre)

EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE

BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil

hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi

iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

Sayfa 42 43

62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

YENĠ EKLENDĠ

621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

71 İnsan C proteini konsantresi en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay

suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi

hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım

dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna

istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman

hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda

a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan

hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve

kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde

veya

b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan

hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya

da cerrahi girişim uygulanacak olanlara

kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek

başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı

durumda veya kumarin tedavisinin

kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli

profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7

guumlnluumlk dozda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl

YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg

Sayfa 43 43

MADDE 66- Bu Tebliğin

a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı

tarihinde

e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler

1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya

pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde

2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi

bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde

3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde

() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra

f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci

maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve

(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra

g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)

bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra

ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde

yuumlruumlrluumlğe girer

Page 16: 01.02.2019 TARĠHLĠ SUT 04.09.2019 ... - saglikaktuel.com · Sayfa 4 / 43 malzemelerin, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB)/ Ürün Takip Sistemi (ÜTS)

Sayfa 16 43

6) Cerrahi tedaviye uygun olmayan tuberoz

skleroz kompleks (TSC) ile ilişkili

subependimal dev huumlcreli astrositom (SEGA)

hastaları iccedilin en az bir ccedilocuk hematolojisi ve

onkolojisi uzman hekimi veya erişkin

onkoloji uzman hekiminin yer aldığı en fazla

3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak

ccedilocuk hematolojisi ve onkolojisi uzman

hekimleri veya erişkin onkoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda

tedavinin devamı iccedilin yapılan

değerlendirmede radyolojik ve klinik olarak

iyileşme olduğunun goumlruumllmesi ve bu

durumun duumlzenlenecek raporlarda

belirtilmesi halinde tedaviye devam edilir

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

aa) Beksaroten

1) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin

hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III

IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt

bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji

hematoloji veya dermatoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak uzman

hekimlerce reccedilete edilir

2) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil

kullanılması gerektiğinde bu durumun

raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-

Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo

maddesi koşulları aranmaz

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

aa) Beksaroten

1)Beksaroten oral

a) En az bir sistemik tedaviye direnccedilli erişkin

hastalarda ileri evre (EORCT evre IIB III

IV) kutanoumlz T-huumlcreli lenfomanın cilt

bulgularının tedavisinde tıbbi onkoloji

hematoloji veya dermatoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak uzman

hekimlerce reccedilete edilir

b) Bu grup hastalarda lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedil

kullanılması gerektiğinde bu durumun

raporda belirtilmesi halinde SUTun ldquo4228-

Lipid duumlşuumlruumlcuuml ilaccedilların kullanım ilkelerirdquo

maddesi koşulları aranmaz

YENĠ EKLENDĠ

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

aa) Beksaroten

2) Beksaroten topikal

a) Diğer terapilerden sonra refrakter veya

kalıcı hastalığı olan veya diğer tedavileri

tolere edemeyen Evre IA veya Evre IB

kutanoumlz T-huumlcreli lenfoma hastalarının

kutanoumlz lezyonlarının topikal tedavisinde

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır En az bir dermatoloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 ay suumlreli sağlık kurulu

Sayfa 17 43

raporuna dayanılarak dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen en az 3 dermatoloji uzmanının

yer aldığı en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında dermatoloji uzman hekimleri

tarafından reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda

tedavinin devamı iccedilin yapılan

değerlendirmede iyileşme olduğunun

goumlruumllmesi ve bu durumun duumlzenlenecek

raporlarda belirtilmesi halinde tedaviye

devam edilir

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ccedilccedil) Ruksolitinib

1) Primer miyelofibrosis post polistemik

miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi

sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda

splenomegaliye bağlı semptomların

tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml

taşıyan hastalarda kullanılır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ccedilccedil) Ruksolitinib

1) Primer miyelofibrosis post polistemik

miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi

sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda

splenomegaliye bağlı semptomların

tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml

taşıyan hastalarda ilaca başlanır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

vv) Ġbrutinib

2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)

tedavisinde en az 3 seri rituksimab ve

alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks

gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya

otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen

hastalarda kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

vv) Ġbrutinib

2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)

tedavisinde en az 3 kuumlr rituksimab ve

alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks

gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya

otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen

hastalarda kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4215D-1- Dabigatran rivaroksaban

edoksaban ve apiksaban

(4) Dabigatran rivaroksaban edoksaban ve

apiksaban etken maddeli ilaccedilların kombine

olarak kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanmaz

4217A ndash Osteoporoz

(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab

a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca

bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli

4217A ndash Osteoporoz

(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab

a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca

bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli

Sayfa 18 43

yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu

durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve

rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve

travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu

rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu

durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve

rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve

travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu

rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan

ldquoHipereozinofilik Persistan Astımrdquo tanılı

hastalarda

1) 12 yaş ve uumlzerinde

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan

ldquoHipereozinofilik Ağır Persistan Astımrdquo tanılı

hastalarda

1) Yetişkinlerde

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti

sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak immuumlnoloji ve

alerji hastalıkları uzman hekimleri tarafından

reccedilete edilmesi halinde bedeli oumldenir

c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

hizmeti sunucularında 16 ncı haftada

değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun

goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en

az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman

hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile

immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilmesi halinde

bedeli oumldenir

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti

sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlğuumls

hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete

edilmesi halinde bedeli oumldenir

c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

hizmeti sunucularında 16 ncı haftada

değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun

goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en

az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman

hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile

goumlğuumls hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete

edilmesi halinde bedeli oumldenir

4224A - Astım tedavisinde

(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) ve inhale kortikosteroidler (İKS)

gruplarında mono olarak yer alan uumlruumlnlerin

tek başına veya birlikte reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(5) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili

solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono

veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

Sayfa 19 43

YENĠ EKLENDĠ

bedeli Kurumca karşılanır

(6) Aynı reccediletede bulunan inhale

kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz

kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) ve inhale kortikosteroidlerin (İKS)

mono veya sabit doz kombinasyonu

gruplarında yer alan uumlruumlnlerin diğer şekillerde

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

(8) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini

(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-

agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili

antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine

olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile

nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale

kortikosteroidler (İKS) 4224A numaralı

maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(1) Formeterol

salmeterol indakaterol glikopironyum

tiotropium ve vilanterol+flutikazon

vilanterol+umeklıdınyum

tiotropium+olodaterol kombinasyonları

goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls cerrahisi iccedil

hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya

kardiyoloji uzman hekimleri tarafından veya

bu uzman hekimlerden biri tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak diğer hekimlerce de reccedilete

edilebilir

(2) Formeterol ve salmeteroluumln inhaler

kortikosteroidlerle kombinasyonları iccedil

hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları

goumlğuumls hastalıkları ve goumlğuumls cerrahisi uzman

hekimleri tarafından veya bu uzman

hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(1) Formeterol salmeterol ve bunların inhaler

kortikosteroidlerle kombinasyonları

indakaterol glikopironyum tiotropium

vilanterol+flutikazon vilanterol

+umeklidinyum tiotropium+olodaterol

beklometazon+formoterol+glikopronyum

veya flutikazon

furoat+umeklidinyum+vilanterol etken

maddeli ilaccedillar goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls

cerrahisi iccedil hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya kardiyoloji uzman hekimleri

tarafından veya bu uzman hekimlerden biri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(2) Beklometazon+formoterol+glikopronyum

etken maddelerini sabit dozda iccedileren veya

flutikazon furoat+umeklidinyum+vilanterol

etken maddelerini sabit doz kombinasyonu

şeklinde iccedileren uumlruumlnlerin

a) En az 3 ay suumlreyle inhale kortikosteroid

Sayfa 20 43

uzman hekim raporuna dayanılarak diğer

hekimlerce de reccedilete edilebilir

(İKS) ve uzun etkili solunum yolu beta-

agonistleri (LABA) ile tedavi edildiği halde

yeterli yanıt alınamayan sık atak geccediliren

(yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1 ve uumlzeri yatarak

tedavi) ve dispnesi olan (mMrc 2 ve uumlzeri

veya CAT skoru 10 ve uumlzeri) orta-ağır kronik

obstruumlktif akciğer hastalığı (KOAH) olan

erişkin hastaların idame tedavisinde

kullanılmaları ve bu durumların uzman hekim

raporunda belirtilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

b) Birbirleri ile veya uzun etkili solunum yolu

beta-agonistleri (LABA) obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidler (İKS) ile kombine olarak

kullanılmaları halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

YENĠ EKLENDĠ

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidler (İKS) gruplarında mono

olarak yer alan uumlruumlnlerin tek başına veya

birlikte reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır (LABA+LAMA+İKS)

şeklinde mono uumlruumlnlerle veya sabit doz

kombinasyonlarla yapılacak uumlccedilluuml

kombinasyon tedavilerin en az 3 ay suumlreyle

inhale kortikosteroid (İKS) ve uzun etkili

solunum yolu beta-agonistleri (LABA) ile

tedavi edildiği halde yeterli yanıt alınamayan

sık atak geccediliren (yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1

ve uumlzeri yatarak tedavi) ve dispnesi olan

(mMrc 2 ve uumlzeri veya CAT skoru 10 ve

uumlzeri) orta-ağır kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) olan erişkin hastaların

idame tedavisinde kullanılmaları ve bu

durumların uzman hekim raporunda

belirtilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

(5) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini

Sayfa 21 43

(LABA) ve inhale kortikosteroidi (İKS)

kombine olarak iccedileren uumlruumlnlerin

(LABA+İKS) tek başına veya obstruumlktif

solunum yolu hastalıklarında kullanılan uzun

etkili antikolinerjik maddeyi iccedileren uumlruumlnler

(LAMA) ile birlikte reccedilete edilmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

(6) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini

(LABA) ve obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjik maddeyi (LAMA) kombine

olarak iccedileren uumlruumlnlerin (LABA+LAMA) tek

başına veya inhale kortikosteroid iccedileren

uumlruumlnler (İKS) ile birlikte reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidlerin (İKS) mono veya sabit

doz kombinasyonu gruplarında yer alan

uumlruumlnlerin diğer şekillerde reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili

solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono

veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(9) Aynı reccediletede bulunan obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikleri (LAMA) mono veya sabit

doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(10) Aynı reccediletede bulunan inhale

kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz

kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(11) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini

(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-

agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili

antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine

Sayfa 22 43

olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile

nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale

kortikosteroidler (İKS) 4224B numaralı

maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(1) Yeni nesil antiepileptikler (lamotrigin

topiramat vigabatrin levatirasetam

gabapentin) noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel

tıp ve rehabilitasyon ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları psikiyatri uzman hekimleri

tarafından veya bu uzman hekimler

tarafından duumlzenlenen ilaccedil kullanım dozu ve

suumlresini belirten uzman hekim raporuna

dayanılarak diğer hekimler tarafından da

reccedilete edilebilir

(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil) ve

zonisamit noumlroloji uzman hekimi tarafından

veya bu uzman hekimce duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimler tarafından reccedilete edilebilir

(3) Pregabalin (kombinasyonları dahil)

yaygın anksiyete bozukluğu endikasyonunda

oumldenmez

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(1) Yeni nesil antiepileptiklerin (lamotrigin

topiramat vigabatrin levatirasetam) noumlroloji

beyin cerrahisi ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları

veya psikiyatri uzman hekimleri tarafından

veya bu uzman hekimlerden biri tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(2) Zonisamit etken maddeli ilaccedilların noumlroloji

uzman hekimleri tarafından veya bu uzman

hekimler tarafından duumlzenlenen 1 yıl suumlreli

uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(3) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen en

az bir noumlroloji uzman hekiminin yer aldığı 1

yıl suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden

noumlroloji uzman hekimlerince reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono veya

sabit doz kombinasyonlarının yaygın

anksiyete bozukluğu endikasyonunda

bedelleri Kurumca karşılanmaz

YENĠ EKLENDĠ

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(5) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen en az bir noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 1 yıl suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden noumlroloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

Sayfa 23 43

4227Ccedil - Human albumin kullanım

ilkeleri

(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca

yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin

duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman

hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar

sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde

belirtilir

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli

resmi sağlık kurumunca temin edilememesi

durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi

protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin

25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman

hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk

dozda ldquoEczanemizde Yoktur Yatan

Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve başhekimlik

onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi kaydıyla

karşılanır ve oumldenen tutar ilgili sağlık

kurumunun alacağından Tebliğin 412

numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir

(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli

yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı

aranmaz

4227Ccedil - Human albumin kullanım

ilkeleri

(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca

yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin

duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman

hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar

sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde

belirtilir

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli

resmi sağlık kurumunca temin edilememesi

durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi

protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin

25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman

hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk

dozda ldquoYatan Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve

başhekimlik onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi

kaydıyla karşılanır ve oumldenen tutar ilgili

sağlık kurumunun alacağından Tebliğin 412

numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir

(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli

yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı

aranmaz

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(5) Bağ dokusu hastalıklarına (skleroderma

gibi) sekonder pulmoner hipertansiyon

hastalarında yukarıdaki uzman hekimlerden

birinin yer aldığı sağlık kurulu raporuna

istinaden bu hekimler veya romatoloji ile

klinik immunoloji uzman hekimleri

tarafından reccedilete edilir

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil riociguat

seleksipag tadalafil ve ambrisentan

kullanım ilkeleri

(5) Seleksipag yalnızca endotelin reseptoumlr

antagonisti (ERA) veveya fosfodiesteraz Tip

5 (PDE-5) inhibitoumlruuml ile tedavinin yetersiz

olduğu hastalarda kombinasyon tedavisi

şeklinde kullanılması halinde (iloprost

trometamol (inhaler formu) ile birlikte

kullanımı hariccedil olmak uumlzere) bedelleri

Kurumca karşılanır

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(7) Sildenafil ve tadalafil kombine

kullanılamaz

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(7) Sildenafil riociguat ve tadalafil kombine

kullanılamaz

Sayfa 24 43

YENĠ EKLENDĠ

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(8) İloprost trometamol (inhaler formu) ve

seleksipag kombine kullanılamaz

4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Bevacizumab ranibizumab aflibersept

deksametazon intravitreal implant ve

verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında 3 goumlz

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı 3 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden goumlz

hastalıkları uzman hekimlerince uygulanması

ve aşağıda yer alan kurallar ccedilerccedilevesinde

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların

kombine olarak kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanmaz Farklı goumlze

kullanımlar kombine kullanım olarak

değerlendirilmez

4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Anti-VEGF ilaccedillar (bevacizumab

ranibizumab aflibersept) deksametazon

intravitreal implant veya vertaporfin etkin

maddelerini iccedileren ilaccedillar uumlccediluumlncuuml basamak

sağlık kurumlarında uygulanması ve reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

a) Başlangıccedil tedavilerinde yuumlkleme dozları

accedilısından bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

iccedilin goumlz hastalıkları uzman hekimi tarafından

1 ay suumlreli tek hekim raporu ile guumlnuumlbirlik

tedavi kapsamında diğer etkin maddeli ilaccedillar

iccedilinse 3 goumlz hastalıkları uzman hekiminin yer

aldığı 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden goumlz hastalıkları uzman hekimlerince

uygulanması ve aşağıda yer alan kurallar

ccedilerccedilevesinde reccedilete edilmesi ve ayakta

tedaviler kapsamında ilaccedilların aylık olarak

temini halinde bedelleri Kurumca karşılanır

b) İdame tedavilerde deksametazon

intravitreal implant ve vertaporfinetkin

maddeli ilaccedillar hariccedil olmak uumlzere yuumlkleme

dozu sonrası (3 doz olarak uygulanarak

tamamlanacak) bevacizumab etkin maddeli

etkin maddeli ilaccedil iccedilin goumlz hastalıkları uzman

hekimi tarafından 1 ay suumlreli tek hekim

raporu ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında

diğer etkin maddeli ilaccedillar iccedilinse 3 goumlz

hastalıkları uzman hekimi tarafından 1 ay

suumlreli sağlık kurulu raporu duumlzenlenecek ve

bir oumlnceki muayene bulguları esas alınmak

kaydıyla Tebliğde belirtilen dayanağı

kriterlere de yer verilerek tedaviye yanıtına

ilişkin değerlendirme her raporda belirtilecek

şekilde ayakta tedaviler kapsamında ve

ilaccedilların aylık olarak temini halinde Kurumca

Sayfa 25 43

karşılanır

c) İlk defa tedaviye başlayan hastalar ile ilaccedil

değişimi gereken idame tedavilerinde

kullanılacak etkin maddeler accedilsından

yuumlkleme dozlarının tamamlanması esastır

Duumlzenlenecek elektronik retccedile veya tek

hekim raporusağlık kurulu raporunda

yuumlkleme dozu yapılacak ilacın kaccedilıncı doz

olduğu belirtilecektir

ccedil) Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların aynı

anda aynı goumlzde kombine olarak kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

Farklı goumlze kullanımlar kombine kullanım

olarak değerlendirilmez

(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme

keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus

Fluorescein Anjiografi (FFA)

(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens

Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye

yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır

(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme

keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus

Fluorescein Anjiografi (FFA)

(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens

Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye

yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır

(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik

değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir

a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme

keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme

keskinliğinin azalması veya

b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya

c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması

(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik

değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir

a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme

keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme

keskinliğinin azalması veya

b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya

c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması

(4) İlk defa tedavi alacak hastalarda

ameliyathane koşullarında steril şartlarda

hazırlanacak bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında tedaviye

başlanacaktır

(4) Tedavinin etkinliğine youmlnelik

değerlendirme kriterlerinin tamamı yuumlkleme

dozu uygulamalarında ilk muayene

değerlendirme kriteriyle idame tedavilerde

bir oumlnceki muayenede tespit edilen

değerlendirme kriteriyle mukayese edilerek

raporda belirtilecektir

(5) Tedavinin başladığı veya idame tedaviye

geccedilildiği tarihte yuumlruumlrluumlkte bulunan Tebliğde

belirtilmiş OKT bulgularına goumlre tedavi

goumlrmekte olan hastaların halihazırdaki

OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması durumunda

tedaviyi yuumlruumltuumllen hekim tarafından ldquohastanın

Sayfa 26 43

tedaviye yanıt verdiğininrdquo raporda

belirtilmesi kaydıyla mevcut anti-VEGF ilaccedil

ile tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr

(5) İntravitreal bevacizumab enjeksiyonu

yuumlkleme dozu en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada

bir her uygulamada 125 mg01 mlrsquodir

Ardışık olarak yapılan 3 uygulama sonrasında

tedavinin etkinliği değerlendirilecek ve

başlangıccedil değerlerine goumlre etkinlik duumlzeyi

sağlık raporunda belirtilecektir İntravitreal

bevacizumab enjeksiyonu devam dozları ve

pozolojisi uygulamayı yapan hekim

tarafından belirlenerek duumlzenlenecek sağlık

kurulu raporunda belirtilecektir Tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda tedaviler gerekmesi halinde

deksametazon intravitreal implant

ranibizumab aflibersept veya verteporfin

etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla ayakta

tedavi kapsamında suumlrduumlruumllecektir

(6) İntravitreal bevacizumab guumlnuumlbirlik

tedavi kapsamında uygulanacak olup

yuumlkleme dozu 4-6 hafta arayla ardışık 3 doz

olarak 125 mg 005 mlrsquodir Ayrıca tedaviyi

duumlzenleyen hekim tarafından farklı dozlarda

(25 mg 01 ml veya 125 mg 01 ml)

kullanımı da muumlmkuumlnduumlr İntravitreal

bevacizumab idame tedavilerinde doz ve

pozoloji uygulamayı yapan hekim tarafından

belirlenerek duumlzenlenecek sağlık raporunda

belirtilecektir Tedaviye cevapsızlıkyetersiz

cevap alınması durumunda tedaviler

gerekmesi halinde deksametazon intravitreal

implant ranibizumab aflibersept veya

verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla

ayakta tedaviler kapsamında suumlrduumlruumllebilir

(6) Hacirclihazırda ranibizumab veya aflibersept

etkin maddelerini iccedileren ilaccedillar ile tedavileri

devam etmekte olan hastalarda ilaccedil değişimi

gerekmesi halinde en az 3 ay suumlreyle

bevacizumab etkin maddeli ilaccedil uygulaması

ile tedaviye devam edilecektir

(7) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu tamamlanmak

suretiyle devam edilecektir Bevacizumab

etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye yuumlkleme dozu yapılarak devam

edilebilir

(7) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda

yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin

maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil

bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda

yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin

maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil

bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedillarda 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir

yuumlkleme dozu ile tedaviye başlanır Diyabetik

Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu 5 ay suumlreyle de

uygulanabilecektir Ranibizumab veya

aflibersept etkin maddeli ilaccedillarla tedaviye

Sağlık Bakanlığınca ruhsatlı endikasyonunda

belirtilen suumlrelerden daha uzun suumlreyle ara

verilmesi durumunda Sağlık Bakanlığı

endikasyon dışı ilaccedil kullanımı onayı alınması

(9) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedillarda yuumlkleme dozu 4-6 hafta

arayla ardışık 3 doz uygulamadır Diyabetik

Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme 5 doz olarak da

uygulanabilir Anti-VEGF ajanlar ile

yuumlkleme dozu tamamlandıktan sonra idame

tedaviler hekim tarafından belirlenecek

aralıklarda sağlanacak tekrar ilaccedil gereksinimi

durumunda son kullanılan etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye devam edilebilir

Sayfa 27 43

ve onay tarih ve sayısının sağlık kurulu

raporunda belirtilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(9) Ranibizumab ve aflibersept etkin maddeli

ilaccedillar arasında ilaccedil değişimi gereken hallerde

tedaviye en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir

bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile devam

edilecek olup bevacizumab etkin maddeli

ilaccedilla tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap

alınması durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye yuumlkleme dozu yapılmaksızın

devam edilebilecektir

KALDIRILDI

YENĠ EKLENDĠ

(10) Deksametazon intravezikal implant etkin

maddeli ilacı anti-VEGF ilaccedillar ile aynı goumlze

aynı guumlnde uygulanmaması kaydıyla yılda en

fazla 4 defa kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Aynı goumlze ardışık

uygulanacak deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedil iccedilin iki uygulama

arasındaki suumlre en az 3 ay olmalıdır İki doz

arasındaki suumlre tedaviyi yuumlruumlten hekim

tarafından belirlenir Deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye yanıt alınan durumlarda ant-VEGF

ilaccedillar kullanılırken veya kullanılmaksızın

tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr

YENĠ EKLENDĠ

(11) Retinal ven tıkanıklığı ve diyabetik

makuumller oumldem tanılı glokomun eşlik ettiği

hastalarda bevasizumab ile yuumlkleme dozu

sonrası yetersiz cevap alınması durumunda

bu durumun sağlık raporunda belirtilmesi

kaydı ile deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil kullanılmaksızın

ranibizumab veya aflibersept ile tedaviye

devam edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

(12) Anti-VEGF ilaccedillarla yuumlkleme dozu

sonrası anti-VEGF ilaccedilların idame tedavisi

sırasında ve anti-VEGF ilaccedil kullanımının

kontrendike olduğu durumlarının herhangi

birinde deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilacın kullanılması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır Retinal ven

Sayfa 28 43

tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi

tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile

tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil

kullanımına ara verilmiş hastalarda

hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil

gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım

tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye devam edilir

YENĠ EKLENDĠ

(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının

kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde

geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro

vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon

oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık

kurulu raporunda mutlaka belirtilir

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile

verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin

sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay

suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu

suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli

ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda ranibizumab veya aflibersept

etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml

hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde

huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması

gerekmektedir

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda veya glokomun eşlik ettiği

hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde

tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri

ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir

Sayfa 29 43

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya

mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1

defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin

PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)

riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi

sonucunun negatif olduğunun raporda

belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi

boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda

test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif

olması halinde tedavi sonlandırılır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

Sayfa 30 43

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi

fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve

reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları

romatoloji ortopedi geriatri veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzman hekimi tarafından veya bu uzman

hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman

hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce

reccedilete edilebilir

(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

romatoloji anestezi ve reanimasyon

immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp

ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin

cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu

uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilebilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel

tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve

zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi

hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve

rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi

uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı

3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden

bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak

krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık

deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra

herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya

takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)

veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin

semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin

cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon

anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt

hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimi

tarafından veya bu uzman hekimlerden

birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna

Sayfa 31 43

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit

osteoartrit kas ve eklem ağrılarının

semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik

tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı en

fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman

hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı

ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın

ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her

bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi

halinde Kurumca bedeli karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca

belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen

uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek

seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise

ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli

Sayfa 32 43

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az

birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve

ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir

cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman

hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna

istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu

yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve

Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında en az birisi ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve

travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi

uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden

oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt

dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak

ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi

Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi

tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak

resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

Sayfa 33 43

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml

basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma

hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer

aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce

veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk

sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4258- Pimekrolimus ve takrolimus

(topikal formları) kullanım ilkeleri

(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya

kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım

gereken hallerde dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora

istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm

hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken

hallerde dermatoloji uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

Sayfa 34 43

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır EK-4C

Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C

Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların

(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan

eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak

uumlzere) Kurumca değerlendirmeye

alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi

sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu

raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma

ibraz edilmesi gerekmektedir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt

virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar

iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde

olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak

10 veya 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on

doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu

kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara

kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

Sayfa 35 43

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan

ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat

alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11

+ 17 ilave iskonto) uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11 + 29

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre

fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto

11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave

iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

41 iskonto (baz iskonto 11+30

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41

iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar

ile jenerik ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik

ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

Sayfa 36 43

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan

uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik

uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi

mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

Sayfa 37 43

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli

uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan

vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin

yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri

pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri

reccediletesine yazılabilir

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman

hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara

vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız

kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen

hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine

yazılabilir

EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ

A10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

A

10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

(1) Guumlnde en

fazla 4 (doumlrt)

adet olmak

uumlzere Kurumca

bedeli karşılanır

A10006

İDR

AR

TO

RB

AS

I

ST

ER

İL

MU

SL

UK

LU

2000 C

C

KALDIRILDI

A10007

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CE

RK

EK

İCcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

Sayfa 38 43

A10008

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CK

IZ İ

CcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH

endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat

YENĠ EKLENDĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

41012 Seleksipag

YENĠ EKLENDĠ

51 Astım (J45)

515 Mepolizumab

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915

maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915 ve

9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen (intratekal formları)

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen (intratekal formları)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

Sayfa 39 43

10111 Baklofen

10111 Baklofen (intratekal formları)

YENĠ EKLENDĠ

131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )

13114 İksekizumab

EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME

KURALLARI LĠSTESĠ

YENĠ EKLENDĠ

10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER

21 Siklopiroks

olamin

şampuan

formları

Yalnızca

dermatoloji

uzman hekimleri

tarafından reccedilete

edilmesi halinde

bedelleri

Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

13- DĠĞERLERĠ

121 8-

Metoksipsoralen

(topikal

formları)

Sadece

dermatoloji

uzman

hekimlerince

EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM

RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

Sayfa 40 43

YENĠ EKLENDĠ

371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin

erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik

psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı

erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil

disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine

yardımcı olarak kullanılması durumunda

uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna istinaden

uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek

doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda

devamında bu durum reccediletede belirtilerek en

fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince)

47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda

dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri

tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Tedavi altında iken karaciğer

demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık

veya serum ferritin lt300 mikrogramL

olduğunda tedavi sonlandırılır

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 2 uygulama yapılır)

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 4 uygulama yapılır)

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete

edilebilir

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim

raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis

tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince

duumlzenlenecek uzman hekim raporuna

istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

Sayfa 41 43

YENĠ EKLENDĠ

77 Fludrokortizon primer adrenokortikal

yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz

kaybettiren adrenogenital sendromda

glukokortikoid ile kombine olarak

kullanılması halinde endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimleri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

istinaden endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı

ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Primer (ccediloklu sistem

dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya

sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz

alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom

noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa

doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli

uzman hekim raporuna istinaden

endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

78 İntratekal baklofen oral baklofen veya

diğer oral antispastik ajanların etkili oral

dozları uygulandığında yanıt vermeyen

veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez

yan etkiler yaşayan spinal veya serebral

orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş

uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik

tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin

en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu

raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji

veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı

maddesinde yer alan esaslara goumlre)

EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE

BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil

hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi

iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

Sayfa 42 43

62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

YENĠ EKLENDĠ

621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

71 İnsan C proteini konsantresi en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay

suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi

hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım

dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna

istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman

hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda

a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan

hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve

kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde

veya

b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan

hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya

da cerrahi girişim uygulanacak olanlara

kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek

başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı

durumda veya kumarin tedavisinin

kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli

profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7

guumlnluumlk dozda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl

YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg

Sayfa 43 43

MADDE 66- Bu Tebliğin

a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı

tarihinde

e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler

1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya

pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde

2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi

bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde

3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde

() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra

f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci

maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve

(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra

g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)

bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra

ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde

yuumlruumlrluumlğe girer

Page 17: 01.02.2019 TARĠHLĠ SUT 04.09.2019 ... - saglikaktuel.com · Sayfa 4 / 43 malzemelerin, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB)/ Ürün Takip Sistemi (ÜTS)

Sayfa 17 43

raporuna dayanılarak dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen en az 3 dermatoloji uzmanının

yer aldığı en fazla 6 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında dermatoloji uzman hekimleri

tarafından reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Rapor suumlresinin sonunda

tedavinin devamı iccedilin yapılan

değerlendirmede iyileşme olduğunun

goumlruumllmesi ve bu durumun duumlzenlenecek

raporlarda belirtilmesi halinde tedaviye

devam edilir

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ccedilccedil) Ruksolitinib

1) Primer miyelofibrosis post polistemik

miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi

sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda

splenomegaliye bağlı semptomların

tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml

taşıyan hastalarda kullanılır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

ccedilccedil) Ruksolitinib

1) Primer miyelofibrosis post polistemik

miyelofibrosis veya esansiyel trombositemi

sonrası ikincil miyelofibrosis tanılı hastalarda

splenomegaliye bağlı semptomların

tedavisinde aşağıdaki koşulların tuumlmuumlnuuml

taşıyan hastalarda ilaca başlanır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

vv) Ġbrutinib

2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)

tedavisinde en az 3 seri rituksimab ve

alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks

gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya

otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen

hastalarda kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4214C - Oumlzel duumlzenleme yapılan ilaccedillar

vv) Ġbrutinib

2) Mantle Huumlcreli Lenfoma (MHL)

tedavisinde en az 3 kuumlr rituksimab ve

alkilleyici ajan kombinasyonu sonrası nuumlks

gelişen veya bu tedavilere direnccedilli olan veya

otolog koumlk huumlcre nakli sonrası nuumlks gelişen

hastalarda kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4215D-1- Dabigatran rivaroksaban

edoksaban ve apiksaban

(4) Dabigatran rivaroksaban edoksaban ve

apiksaban etken maddeli ilaccedilların kombine

olarak kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanmaz

4217A ndash Osteoporoz

(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab

a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca

bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli

4217A ndash Osteoporoz

(6) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab

a) Stronsiyum ranelat (kombinasyonları

dahil) raloksifen ve denosumab yalnızca

bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli

Sayfa 18 43

yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu

durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve

rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve

travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu

rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu

durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve

rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve

travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu

rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan

ldquoHipereozinofilik Persistan Astımrdquo tanılı

hastalarda

1) 12 yaş ve uumlzerinde

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan

ldquoHipereozinofilik Ağır Persistan Astımrdquo tanılı

hastalarda

1) Yetişkinlerde

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti

sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak immuumlnoloji ve

alerji hastalıkları uzman hekimleri tarafından

reccedilete edilmesi halinde bedeli oumldenir

c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

hizmeti sunucularında 16 ncı haftada

değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun

goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en

az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman

hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile

immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilmesi halinde

bedeli oumldenir

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti

sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlğuumls

hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete

edilmesi halinde bedeli oumldenir

c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

hizmeti sunucularında 16 ncı haftada

değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun

goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en

az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman

hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile

goumlğuumls hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete

edilmesi halinde bedeli oumldenir

4224A - Astım tedavisinde

(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) ve inhale kortikosteroidler (İKS)

gruplarında mono olarak yer alan uumlruumlnlerin

tek başına veya birlikte reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(5) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili

solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono

veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

Sayfa 19 43

YENĠ EKLENDĠ

bedeli Kurumca karşılanır

(6) Aynı reccediletede bulunan inhale

kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz

kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) ve inhale kortikosteroidlerin (İKS)

mono veya sabit doz kombinasyonu

gruplarında yer alan uumlruumlnlerin diğer şekillerde

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

(8) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini

(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-

agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili

antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine

olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile

nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale

kortikosteroidler (İKS) 4224A numaralı

maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(1) Formeterol

salmeterol indakaterol glikopironyum

tiotropium ve vilanterol+flutikazon

vilanterol+umeklıdınyum

tiotropium+olodaterol kombinasyonları

goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls cerrahisi iccedil

hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya

kardiyoloji uzman hekimleri tarafından veya

bu uzman hekimlerden biri tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak diğer hekimlerce de reccedilete

edilebilir

(2) Formeterol ve salmeteroluumln inhaler

kortikosteroidlerle kombinasyonları iccedil

hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları

goumlğuumls hastalıkları ve goumlğuumls cerrahisi uzman

hekimleri tarafından veya bu uzman

hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(1) Formeterol salmeterol ve bunların inhaler

kortikosteroidlerle kombinasyonları

indakaterol glikopironyum tiotropium

vilanterol+flutikazon vilanterol

+umeklidinyum tiotropium+olodaterol

beklometazon+formoterol+glikopronyum

veya flutikazon

furoat+umeklidinyum+vilanterol etken

maddeli ilaccedillar goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls

cerrahisi iccedil hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya kardiyoloji uzman hekimleri

tarafından veya bu uzman hekimlerden biri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(2) Beklometazon+formoterol+glikopronyum

etken maddelerini sabit dozda iccedileren veya

flutikazon furoat+umeklidinyum+vilanterol

etken maddelerini sabit doz kombinasyonu

şeklinde iccedileren uumlruumlnlerin

a) En az 3 ay suumlreyle inhale kortikosteroid

Sayfa 20 43

uzman hekim raporuna dayanılarak diğer

hekimlerce de reccedilete edilebilir

(İKS) ve uzun etkili solunum yolu beta-

agonistleri (LABA) ile tedavi edildiği halde

yeterli yanıt alınamayan sık atak geccediliren

(yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1 ve uumlzeri yatarak

tedavi) ve dispnesi olan (mMrc 2 ve uumlzeri

veya CAT skoru 10 ve uumlzeri) orta-ağır kronik

obstruumlktif akciğer hastalığı (KOAH) olan

erişkin hastaların idame tedavisinde

kullanılmaları ve bu durumların uzman hekim

raporunda belirtilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

b) Birbirleri ile veya uzun etkili solunum yolu

beta-agonistleri (LABA) obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidler (İKS) ile kombine olarak

kullanılmaları halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

YENĠ EKLENDĠ

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidler (İKS) gruplarında mono

olarak yer alan uumlruumlnlerin tek başına veya

birlikte reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır (LABA+LAMA+İKS)

şeklinde mono uumlruumlnlerle veya sabit doz

kombinasyonlarla yapılacak uumlccedilluuml

kombinasyon tedavilerin en az 3 ay suumlreyle

inhale kortikosteroid (İKS) ve uzun etkili

solunum yolu beta-agonistleri (LABA) ile

tedavi edildiği halde yeterli yanıt alınamayan

sık atak geccediliren (yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1

ve uumlzeri yatarak tedavi) ve dispnesi olan

(mMrc 2 ve uumlzeri veya CAT skoru 10 ve

uumlzeri) orta-ağır kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) olan erişkin hastaların

idame tedavisinde kullanılmaları ve bu

durumların uzman hekim raporunda

belirtilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

(5) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini

Sayfa 21 43

(LABA) ve inhale kortikosteroidi (İKS)

kombine olarak iccedileren uumlruumlnlerin

(LABA+İKS) tek başına veya obstruumlktif

solunum yolu hastalıklarında kullanılan uzun

etkili antikolinerjik maddeyi iccedileren uumlruumlnler

(LAMA) ile birlikte reccedilete edilmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

(6) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini

(LABA) ve obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjik maddeyi (LAMA) kombine

olarak iccedileren uumlruumlnlerin (LABA+LAMA) tek

başına veya inhale kortikosteroid iccedileren

uumlruumlnler (İKS) ile birlikte reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidlerin (İKS) mono veya sabit

doz kombinasyonu gruplarında yer alan

uumlruumlnlerin diğer şekillerde reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili

solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono

veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(9) Aynı reccediletede bulunan obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikleri (LAMA) mono veya sabit

doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(10) Aynı reccediletede bulunan inhale

kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz

kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(11) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini

(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-

agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili

antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine

Sayfa 22 43

olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile

nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale

kortikosteroidler (İKS) 4224B numaralı

maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(1) Yeni nesil antiepileptikler (lamotrigin

topiramat vigabatrin levatirasetam

gabapentin) noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel

tıp ve rehabilitasyon ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları psikiyatri uzman hekimleri

tarafından veya bu uzman hekimler

tarafından duumlzenlenen ilaccedil kullanım dozu ve

suumlresini belirten uzman hekim raporuna

dayanılarak diğer hekimler tarafından da

reccedilete edilebilir

(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil) ve

zonisamit noumlroloji uzman hekimi tarafından

veya bu uzman hekimce duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimler tarafından reccedilete edilebilir

(3) Pregabalin (kombinasyonları dahil)

yaygın anksiyete bozukluğu endikasyonunda

oumldenmez

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(1) Yeni nesil antiepileptiklerin (lamotrigin

topiramat vigabatrin levatirasetam) noumlroloji

beyin cerrahisi ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları

veya psikiyatri uzman hekimleri tarafından

veya bu uzman hekimlerden biri tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(2) Zonisamit etken maddeli ilaccedilların noumlroloji

uzman hekimleri tarafından veya bu uzman

hekimler tarafından duumlzenlenen 1 yıl suumlreli

uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(3) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen en

az bir noumlroloji uzman hekiminin yer aldığı 1

yıl suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden

noumlroloji uzman hekimlerince reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono veya

sabit doz kombinasyonlarının yaygın

anksiyete bozukluğu endikasyonunda

bedelleri Kurumca karşılanmaz

YENĠ EKLENDĠ

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(5) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen en az bir noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 1 yıl suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden noumlroloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

Sayfa 23 43

4227Ccedil - Human albumin kullanım

ilkeleri

(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca

yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin

duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman

hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar

sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde

belirtilir

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli

resmi sağlık kurumunca temin edilememesi

durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi

protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin

25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman

hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk

dozda ldquoEczanemizde Yoktur Yatan

Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve başhekimlik

onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi kaydıyla

karşılanır ve oumldenen tutar ilgili sağlık

kurumunun alacağından Tebliğin 412

numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir

(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli

yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı

aranmaz

4227Ccedil - Human albumin kullanım

ilkeleri

(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca

yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin

duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman

hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar

sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde

belirtilir

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli

resmi sağlık kurumunca temin edilememesi

durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi

protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin

25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman

hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk

dozda ldquoYatan Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve

başhekimlik onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi

kaydıyla karşılanır ve oumldenen tutar ilgili

sağlık kurumunun alacağından Tebliğin 412

numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir

(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli

yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı

aranmaz

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(5) Bağ dokusu hastalıklarına (skleroderma

gibi) sekonder pulmoner hipertansiyon

hastalarında yukarıdaki uzman hekimlerden

birinin yer aldığı sağlık kurulu raporuna

istinaden bu hekimler veya romatoloji ile

klinik immunoloji uzman hekimleri

tarafından reccedilete edilir

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil riociguat

seleksipag tadalafil ve ambrisentan

kullanım ilkeleri

(5) Seleksipag yalnızca endotelin reseptoumlr

antagonisti (ERA) veveya fosfodiesteraz Tip

5 (PDE-5) inhibitoumlruuml ile tedavinin yetersiz

olduğu hastalarda kombinasyon tedavisi

şeklinde kullanılması halinde (iloprost

trometamol (inhaler formu) ile birlikte

kullanımı hariccedil olmak uumlzere) bedelleri

Kurumca karşılanır

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(7) Sildenafil ve tadalafil kombine

kullanılamaz

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(7) Sildenafil riociguat ve tadalafil kombine

kullanılamaz

Sayfa 24 43

YENĠ EKLENDĠ

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(8) İloprost trometamol (inhaler formu) ve

seleksipag kombine kullanılamaz

4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Bevacizumab ranibizumab aflibersept

deksametazon intravitreal implant ve

verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında 3 goumlz

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı 3 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden goumlz

hastalıkları uzman hekimlerince uygulanması

ve aşağıda yer alan kurallar ccedilerccedilevesinde

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların

kombine olarak kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanmaz Farklı goumlze

kullanımlar kombine kullanım olarak

değerlendirilmez

4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Anti-VEGF ilaccedillar (bevacizumab

ranibizumab aflibersept) deksametazon

intravitreal implant veya vertaporfin etkin

maddelerini iccedileren ilaccedillar uumlccediluumlncuuml basamak

sağlık kurumlarında uygulanması ve reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

a) Başlangıccedil tedavilerinde yuumlkleme dozları

accedilısından bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

iccedilin goumlz hastalıkları uzman hekimi tarafından

1 ay suumlreli tek hekim raporu ile guumlnuumlbirlik

tedavi kapsamında diğer etkin maddeli ilaccedillar

iccedilinse 3 goumlz hastalıkları uzman hekiminin yer

aldığı 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden goumlz hastalıkları uzman hekimlerince

uygulanması ve aşağıda yer alan kurallar

ccedilerccedilevesinde reccedilete edilmesi ve ayakta

tedaviler kapsamında ilaccedilların aylık olarak

temini halinde bedelleri Kurumca karşılanır

b) İdame tedavilerde deksametazon

intravitreal implant ve vertaporfinetkin

maddeli ilaccedillar hariccedil olmak uumlzere yuumlkleme

dozu sonrası (3 doz olarak uygulanarak

tamamlanacak) bevacizumab etkin maddeli

etkin maddeli ilaccedil iccedilin goumlz hastalıkları uzman

hekimi tarafından 1 ay suumlreli tek hekim

raporu ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında

diğer etkin maddeli ilaccedillar iccedilinse 3 goumlz

hastalıkları uzman hekimi tarafından 1 ay

suumlreli sağlık kurulu raporu duumlzenlenecek ve

bir oumlnceki muayene bulguları esas alınmak

kaydıyla Tebliğde belirtilen dayanağı

kriterlere de yer verilerek tedaviye yanıtına

ilişkin değerlendirme her raporda belirtilecek

şekilde ayakta tedaviler kapsamında ve

ilaccedilların aylık olarak temini halinde Kurumca

Sayfa 25 43

karşılanır

c) İlk defa tedaviye başlayan hastalar ile ilaccedil

değişimi gereken idame tedavilerinde

kullanılacak etkin maddeler accedilsından

yuumlkleme dozlarının tamamlanması esastır

Duumlzenlenecek elektronik retccedile veya tek

hekim raporusağlık kurulu raporunda

yuumlkleme dozu yapılacak ilacın kaccedilıncı doz

olduğu belirtilecektir

ccedil) Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların aynı

anda aynı goumlzde kombine olarak kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

Farklı goumlze kullanımlar kombine kullanım

olarak değerlendirilmez

(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme

keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus

Fluorescein Anjiografi (FFA)

(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens

Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye

yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır

(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme

keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus

Fluorescein Anjiografi (FFA)

(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens

Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye

yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır

(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik

değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir

a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme

keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme

keskinliğinin azalması veya

b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya

c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması

(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik

değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir

a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme

keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme

keskinliğinin azalması veya

b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya

c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması

(4) İlk defa tedavi alacak hastalarda

ameliyathane koşullarında steril şartlarda

hazırlanacak bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında tedaviye

başlanacaktır

(4) Tedavinin etkinliğine youmlnelik

değerlendirme kriterlerinin tamamı yuumlkleme

dozu uygulamalarında ilk muayene

değerlendirme kriteriyle idame tedavilerde

bir oumlnceki muayenede tespit edilen

değerlendirme kriteriyle mukayese edilerek

raporda belirtilecektir

(5) Tedavinin başladığı veya idame tedaviye

geccedilildiği tarihte yuumlruumlrluumlkte bulunan Tebliğde

belirtilmiş OKT bulgularına goumlre tedavi

goumlrmekte olan hastaların halihazırdaki

OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması durumunda

tedaviyi yuumlruumltuumllen hekim tarafından ldquohastanın

Sayfa 26 43

tedaviye yanıt verdiğininrdquo raporda

belirtilmesi kaydıyla mevcut anti-VEGF ilaccedil

ile tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr

(5) İntravitreal bevacizumab enjeksiyonu

yuumlkleme dozu en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada

bir her uygulamada 125 mg01 mlrsquodir

Ardışık olarak yapılan 3 uygulama sonrasında

tedavinin etkinliği değerlendirilecek ve

başlangıccedil değerlerine goumlre etkinlik duumlzeyi

sağlık raporunda belirtilecektir İntravitreal

bevacizumab enjeksiyonu devam dozları ve

pozolojisi uygulamayı yapan hekim

tarafından belirlenerek duumlzenlenecek sağlık

kurulu raporunda belirtilecektir Tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda tedaviler gerekmesi halinde

deksametazon intravitreal implant

ranibizumab aflibersept veya verteporfin

etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla ayakta

tedavi kapsamında suumlrduumlruumllecektir

(6) İntravitreal bevacizumab guumlnuumlbirlik

tedavi kapsamında uygulanacak olup

yuumlkleme dozu 4-6 hafta arayla ardışık 3 doz

olarak 125 mg 005 mlrsquodir Ayrıca tedaviyi

duumlzenleyen hekim tarafından farklı dozlarda

(25 mg 01 ml veya 125 mg 01 ml)

kullanımı da muumlmkuumlnduumlr İntravitreal

bevacizumab idame tedavilerinde doz ve

pozoloji uygulamayı yapan hekim tarafından

belirlenerek duumlzenlenecek sağlık raporunda

belirtilecektir Tedaviye cevapsızlıkyetersiz

cevap alınması durumunda tedaviler

gerekmesi halinde deksametazon intravitreal

implant ranibizumab aflibersept veya

verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla

ayakta tedaviler kapsamında suumlrduumlruumllebilir

(6) Hacirclihazırda ranibizumab veya aflibersept

etkin maddelerini iccedileren ilaccedillar ile tedavileri

devam etmekte olan hastalarda ilaccedil değişimi

gerekmesi halinde en az 3 ay suumlreyle

bevacizumab etkin maddeli ilaccedil uygulaması

ile tedaviye devam edilecektir

(7) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu tamamlanmak

suretiyle devam edilecektir Bevacizumab

etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye yuumlkleme dozu yapılarak devam

edilebilir

(7) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda

yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin

maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil

bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda

yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin

maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil

bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedillarda 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir

yuumlkleme dozu ile tedaviye başlanır Diyabetik

Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu 5 ay suumlreyle de

uygulanabilecektir Ranibizumab veya

aflibersept etkin maddeli ilaccedillarla tedaviye

Sağlık Bakanlığınca ruhsatlı endikasyonunda

belirtilen suumlrelerden daha uzun suumlreyle ara

verilmesi durumunda Sağlık Bakanlığı

endikasyon dışı ilaccedil kullanımı onayı alınması

(9) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedillarda yuumlkleme dozu 4-6 hafta

arayla ardışık 3 doz uygulamadır Diyabetik

Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme 5 doz olarak da

uygulanabilir Anti-VEGF ajanlar ile

yuumlkleme dozu tamamlandıktan sonra idame

tedaviler hekim tarafından belirlenecek

aralıklarda sağlanacak tekrar ilaccedil gereksinimi

durumunda son kullanılan etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye devam edilebilir

Sayfa 27 43

ve onay tarih ve sayısının sağlık kurulu

raporunda belirtilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(9) Ranibizumab ve aflibersept etkin maddeli

ilaccedillar arasında ilaccedil değişimi gereken hallerde

tedaviye en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir

bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile devam

edilecek olup bevacizumab etkin maddeli

ilaccedilla tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap

alınması durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye yuumlkleme dozu yapılmaksızın

devam edilebilecektir

KALDIRILDI

YENĠ EKLENDĠ

(10) Deksametazon intravezikal implant etkin

maddeli ilacı anti-VEGF ilaccedillar ile aynı goumlze

aynı guumlnde uygulanmaması kaydıyla yılda en

fazla 4 defa kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Aynı goumlze ardışık

uygulanacak deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedil iccedilin iki uygulama

arasındaki suumlre en az 3 ay olmalıdır İki doz

arasındaki suumlre tedaviyi yuumlruumlten hekim

tarafından belirlenir Deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye yanıt alınan durumlarda ant-VEGF

ilaccedillar kullanılırken veya kullanılmaksızın

tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr

YENĠ EKLENDĠ

(11) Retinal ven tıkanıklığı ve diyabetik

makuumller oumldem tanılı glokomun eşlik ettiği

hastalarda bevasizumab ile yuumlkleme dozu

sonrası yetersiz cevap alınması durumunda

bu durumun sağlık raporunda belirtilmesi

kaydı ile deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil kullanılmaksızın

ranibizumab veya aflibersept ile tedaviye

devam edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

(12) Anti-VEGF ilaccedillarla yuumlkleme dozu

sonrası anti-VEGF ilaccedilların idame tedavisi

sırasında ve anti-VEGF ilaccedil kullanımının

kontrendike olduğu durumlarının herhangi

birinde deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilacın kullanılması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır Retinal ven

Sayfa 28 43

tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi

tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile

tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil

kullanımına ara verilmiş hastalarda

hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil

gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım

tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye devam edilir

YENĠ EKLENDĠ

(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının

kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde

geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro

vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon

oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık

kurulu raporunda mutlaka belirtilir

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile

verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin

sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay

suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu

suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli

ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda ranibizumab veya aflibersept

etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml

hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde

huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması

gerekmektedir

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda veya glokomun eşlik ettiği

hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde

tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri

ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir

Sayfa 29 43

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya

mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1

defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin

PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)

riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi

sonucunun negatif olduğunun raporda

belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi

boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda

test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif

olması halinde tedavi sonlandırılır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

Sayfa 30 43

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi

fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve

reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları

romatoloji ortopedi geriatri veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzman hekimi tarafından veya bu uzman

hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman

hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce

reccedilete edilebilir

(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

romatoloji anestezi ve reanimasyon

immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp

ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin

cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu

uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilebilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel

tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve

zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi

hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve

rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi

uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı

3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden

bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak

krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık

deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra

herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya

takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)

veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin

semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin

cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon

anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt

hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimi

tarafından veya bu uzman hekimlerden

birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna

Sayfa 31 43

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit

osteoartrit kas ve eklem ağrılarının

semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik

tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı en

fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman

hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı

ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın

ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her

bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi

halinde Kurumca bedeli karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca

belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen

uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek

seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise

ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli

Sayfa 32 43

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az

birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve

ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir

cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman

hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna

istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu

yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve

Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında en az birisi ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve

travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi

uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden

oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt

dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak

ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi

Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi

tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak

resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

Sayfa 33 43

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml

basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma

hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer

aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce

veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk

sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4258- Pimekrolimus ve takrolimus

(topikal formları) kullanım ilkeleri

(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya

kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım

gereken hallerde dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora

istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm

hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken

hallerde dermatoloji uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

Sayfa 34 43

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır EK-4C

Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C

Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların

(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan

eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak

uumlzere) Kurumca değerlendirmeye

alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi

sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu

raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma

ibraz edilmesi gerekmektedir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt

virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar

iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde

olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak

10 veya 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on

doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu

kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara

kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

Sayfa 35 43

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan

ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat

alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11

+ 17 ilave iskonto) uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11 + 29

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre

fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto

11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave

iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

41 iskonto (baz iskonto 11+30

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41

iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar

ile jenerik ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik

ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

Sayfa 36 43

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan

uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik

uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi

mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

Sayfa 37 43

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli

uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan

vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin

yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri

pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri

reccediletesine yazılabilir

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman

hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara

vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız

kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen

hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine

yazılabilir

EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ

A10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

A

10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

(1) Guumlnde en

fazla 4 (doumlrt)

adet olmak

uumlzere Kurumca

bedeli karşılanır

A10006

İDR

AR

TO

RB

AS

I

ST

ER

İL

MU

SL

UK

LU

2000 C

C

KALDIRILDI

A10007

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CE

RK

EK

İCcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

Sayfa 38 43

A10008

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CK

IZ İ

CcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH

endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat

YENĠ EKLENDĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

41012 Seleksipag

YENĠ EKLENDĠ

51 Astım (J45)

515 Mepolizumab

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915

maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915 ve

9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen (intratekal formları)

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen (intratekal formları)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

Sayfa 39 43

10111 Baklofen

10111 Baklofen (intratekal formları)

YENĠ EKLENDĠ

131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )

13114 İksekizumab

EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME

KURALLARI LĠSTESĠ

YENĠ EKLENDĠ

10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER

21 Siklopiroks

olamin

şampuan

formları

Yalnızca

dermatoloji

uzman hekimleri

tarafından reccedilete

edilmesi halinde

bedelleri

Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

13- DĠĞERLERĠ

121 8-

Metoksipsoralen

(topikal

formları)

Sadece

dermatoloji

uzman

hekimlerince

EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM

RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

Sayfa 40 43

YENĠ EKLENDĠ

371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin

erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik

psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı

erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil

disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine

yardımcı olarak kullanılması durumunda

uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna istinaden

uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek

doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda

devamında bu durum reccediletede belirtilerek en

fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince)

47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda

dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri

tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Tedavi altında iken karaciğer

demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık

veya serum ferritin lt300 mikrogramL

olduğunda tedavi sonlandırılır

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 2 uygulama yapılır)

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 4 uygulama yapılır)

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete

edilebilir

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim

raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis

tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince

duumlzenlenecek uzman hekim raporuna

istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

Sayfa 41 43

YENĠ EKLENDĠ

77 Fludrokortizon primer adrenokortikal

yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz

kaybettiren adrenogenital sendromda

glukokortikoid ile kombine olarak

kullanılması halinde endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimleri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

istinaden endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı

ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Primer (ccediloklu sistem

dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya

sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz

alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom

noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa

doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli

uzman hekim raporuna istinaden

endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

78 İntratekal baklofen oral baklofen veya

diğer oral antispastik ajanların etkili oral

dozları uygulandığında yanıt vermeyen

veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez

yan etkiler yaşayan spinal veya serebral

orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş

uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik

tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin

en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu

raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji

veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı

maddesinde yer alan esaslara goumlre)

EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE

BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil

hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi

iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

Sayfa 42 43

62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

YENĠ EKLENDĠ

621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

71 İnsan C proteini konsantresi en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay

suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi

hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım

dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna

istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman

hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda

a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan

hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve

kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde

veya

b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan

hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya

da cerrahi girişim uygulanacak olanlara

kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek

başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı

durumda veya kumarin tedavisinin

kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli

profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7

guumlnluumlk dozda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl

YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg

Sayfa 43 43

MADDE 66- Bu Tebliğin

a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı

tarihinde

e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler

1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya

pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde

2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi

bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde

3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde

() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra

f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci

maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve

(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra

g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)

bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra

ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde

yuumlruumlrluumlğe girer

Page 18: 01.02.2019 TARĠHLĠ SUT 04.09.2019 ... - saglikaktuel.com · Sayfa 4 / 43 malzemelerin, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB)/ Ürün Takip Sistemi (ÜTS)

Sayfa 18 43

yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu

durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve

rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve

travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu

rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

yanıt alınamayan osteoporozlu hastalarda bu

durumun iccedil hastalıkları fiziksel tıp ve

rehabilitasyon romatoloji ortopedi ve

travmatoloji kadın hastalıkları ve doğum

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporunda belirtilmesi halinde bu

rapora dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan

ldquoHipereozinofilik Persistan Astımrdquo tanılı

hastalarda

1) 12 yaş ve uumlzerinde

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

a) Aşağıdaki kriterlerin tuumlmuumlnuuml karşılayan

ldquoHipereozinofilik Ağır Persistan Astımrdquo tanılı

hastalarda

1) Yetişkinlerde

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti

sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak immuumlnoloji ve

alerji hastalıkları uzman hekimleri tarafından

reccedilete edilmesi halinde bedeli oumldenir

c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

hizmeti sunucularında 16 ncı haftada

değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun

goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en

az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman

hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile

immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilmesi halinde

bedeli oumldenir

4224A - Astım tedavisinde

(3) Mepolizumab

b) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık hizmeti

sunucularında en az bir immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlğuumls

hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete

edilmesi halinde bedeli oumldenir

c) İlk tedaviye yanıtın uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

hizmeti sunucularında 16 ncı haftada

değerlendirilmesi ve tedaviye devamın uygun

goumlruumllmesi halinde bu durumun belirtildiği en

az bir immuumlnoloji ve alerji hastalıkları uzman

hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile

goumlğuumls hastalıkları veya immuumlnoloji ve alerji

hastalıkları uzman hekimleri tarafından reccedilete

edilmesi halinde bedeli oumldenir

4224A - Astım tedavisinde

(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) ve inhale kortikosteroidler (İKS)

gruplarında mono olarak yer alan uumlruumlnlerin

tek başına veya birlikte reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(5) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili

solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono

veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

Sayfa 19 43

YENĠ EKLENDĠ

bedeli Kurumca karşılanır

(6) Aynı reccediletede bulunan inhale

kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz

kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) ve inhale kortikosteroidlerin (İKS)

mono veya sabit doz kombinasyonu

gruplarında yer alan uumlruumlnlerin diğer şekillerde

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

(8) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini

(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-

agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili

antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine

olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile

nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale

kortikosteroidler (İKS) 4224A numaralı

maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(1) Formeterol

salmeterol indakaterol glikopironyum

tiotropium ve vilanterol+flutikazon

vilanterol+umeklıdınyum

tiotropium+olodaterol kombinasyonları

goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls cerrahisi iccedil

hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya

kardiyoloji uzman hekimleri tarafından veya

bu uzman hekimlerden biri tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak diğer hekimlerce de reccedilete

edilebilir

(2) Formeterol ve salmeteroluumln inhaler

kortikosteroidlerle kombinasyonları iccedil

hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları

goumlğuumls hastalıkları ve goumlğuumls cerrahisi uzman

hekimleri tarafından veya bu uzman

hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(1) Formeterol salmeterol ve bunların inhaler

kortikosteroidlerle kombinasyonları

indakaterol glikopironyum tiotropium

vilanterol+flutikazon vilanterol

+umeklidinyum tiotropium+olodaterol

beklometazon+formoterol+glikopronyum

veya flutikazon

furoat+umeklidinyum+vilanterol etken

maddeli ilaccedillar goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls

cerrahisi iccedil hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya kardiyoloji uzman hekimleri

tarafından veya bu uzman hekimlerden biri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(2) Beklometazon+formoterol+glikopronyum

etken maddelerini sabit dozda iccedileren veya

flutikazon furoat+umeklidinyum+vilanterol

etken maddelerini sabit doz kombinasyonu

şeklinde iccedileren uumlruumlnlerin

a) En az 3 ay suumlreyle inhale kortikosteroid

Sayfa 20 43

uzman hekim raporuna dayanılarak diğer

hekimlerce de reccedilete edilebilir

(İKS) ve uzun etkili solunum yolu beta-

agonistleri (LABA) ile tedavi edildiği halde

yeterli yanıt alınamayan sık atak geccediliren

(yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1 ve uumlzeri yatarak

tedavi) ve dispnesi olan (mMrc 2 ve uumlzeri

veya CAT skoru 10 ve uumlzeri) orta-ağır kronik

obstruumlktif akciğer hastalığı (KOAH) olan

erişkin hastaların idame tedavisinde

kullanılmaları ve bu durumların uzman hekim

raporunda belirtilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

b) Birbirleri ile veya uzun etkili solunum yolu

beta-agonistleri (LABA) obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidler (İKS) ile kombine olarak

kullanılmaları halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

YENĠ EKLENDĠ

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidler (İKS) gruplarında mono

olarak yer alan uumlruumlnlerin tek başına veya

birlikte reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır (LABA+LAMA+İKS)

şeklinde mono uumlruumlnlerle veya sabit doz

kombinasyonlarla yapılacak uumlccedilluuml

kombinasyon tedavilerin en az 3 ay suumlreyle

inhale kortikosteroid (İKS) ve uzun etkili

solunum yolu beta-agonistleri (LABA) ile

tedavi edildiği halde yeterli yanıt alınamayan

sık atak geccediliren (yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1

ve uumlzeri yatarak tedavi) ve dispnesi olan

(mMrc 2 ve uumlzeri veya CAT skoru 10 ve

uumlzeri) orta-ağır kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) olan erişkin hastaların

idame tedavisinde kullanılmaları ve bu

durumların uzman hekim raporunda

belirtilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

(5) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini

Sayfa 21 43

(LABA) ve inhale kortikosteroidi (İKS)

kombine olarak iccedileren uumlruumlnlerin

(LABA+İKS) tek başına veya obstruumlktif

solunum yolu hastalıklarında kullanılan uzun

etkili antikolinerjik maddeyi iccedileren uumlruumlnler

(LAMA) ile birlikte reccedilete edilmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

(6) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini

(LABA) ve obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjik maddeyi (LAMA) kombine

olarak iccedileren uumlruumlnlerin (LABA+LAMA) tek

başına veya inhale kortikosteroid iccedileren

uumlruumlnler (İKS) ile birlikte reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidlerin (İKS) mono veya sabit

doz kombinasyonu gruplarında yer alan

uumlruumlnlerin diğer şekillerde reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili

solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono

veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(9) Aynı reccediletede bulunan obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikleri (LAMA) mono veya sabit

doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(10) Aynı reccediletede bulunan inhale

kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz

kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(11) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini

(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-

agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili

antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine

Sayfa 22 43

olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile

nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale

kortikosteroidler (İKS) 4224B numaralı

maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(1) Yeni nesil antiepileptikler (lamotrigin

topiramat vigabatrin levatirasetam

gabapentin) noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel

tıp ve rehabilitasyon ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları psikiyatri uzman hekimleri

tarafından veya bu uzman hekimler

tarafından duumlzenlenen ilaccedil kullanım dozu ve

suumlresini belirten uzman hekim raporuna

dayanılarak diğer hekimler tarafından da

reccedilete edilebilir

(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil) ve

zonisamit noumlroloji uzman hekimi tarafından

veya bu uzman hekimce duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimler tarafından reccedilete edilebilir

(3) Pregabalin (kombinasyonları dahil)

yaygın anksiyete bozukluğu endikasyonunda

oumldenmez

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(1) Yeni nesil antiepileptiklerin (lamotrigin

topiramat vigabatrin levatirasetam) noumlroloji

beyin cerrahisi ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları

veya psikiyatri uzman hekimleri tarafından

veya bu uzman hekimlerden biri tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(2) Zonisamit etken maddeli ilaccedilların noumlroloji

uzman hekimleri tarafından veya bu uzman

hekimler tarafından duumlzenlenen 1 yıl suumlreli

uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(3) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen en

az bir noumlroloji uzman hekiminin yer aldığı 1

yıl suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden

noumlroloji uzman hekimlerince reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono veya

sabit doz kombinasyonlarının yaygın

anksiyete bozukluğu endikasyonunda

bedelleri Kurumca karşılanmaz

YENĠ EKLENDĠ

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(5) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen en az bir noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 1 yıl suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden noumlroloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

Sayfa 23 43

4227Ccedil - Human albumin kullanım

ilkeleri

(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca

yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin

duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman

hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar

sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde

belirtilir

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli

resmi sağlık kurumunca temin edilememesi

durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi

protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin

25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman

hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk

dozda ldquoEczanemizde Yoktur Yatan

Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve başhekimlik

onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi kaydıyla

karşılanır ve oumldenen tutar ilgili sağlık

kurumunun alacağından Tebliğin 412

numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir

(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli

yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı

aranmaz

4227Ccedil - Human albumin kullanım

ilkeleri

(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca

yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin

duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman

hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar

sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde

belirtilir

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli

resmi sağlık kurumunca temin edilememesi

durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi

protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin

25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman

hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk

dozda ldquoYatan Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve

başhekimlik onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi

kaydıyla karşılanır ve oumldenen tutar ilgili

sağlık kurumunun alacağından Tebliğin 412

numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir

(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli

yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı

aranmaz

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(5) Bağ dokusu hastalıklarına (skleroderma

gibi) sekonder pulmoner hipertansiyon

hastalarında yukarıdaki uzman hekimlerden

birinin yer aldığı sağlık kurulu raporuna

istinaden bu hekimler veya romatoloji ile

klinik immunoloji uzman hekimleri

tarafından reccedilete edilir

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil riociguat

seleksipag tadalafil ve ambrisentan

kullanım ilkeleri

(5) Seleksipag yalnızca endotelin reseptoumlr

antagonisti (ERA) veveya fosfodiesteraz Tip

5 (PDE-5) inhibitoumlruuml ile tedavinin yetersiz

olduğu hastalarda kombinasyon tedavisi

şeklinde kullanılması halinde (iloprost

trometamol (inhaler formu) ile birlikte

kullanımı hariccedil olmak uumlzere) bedelleri

Kurumca karşılanır

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(7) Sildenafil ve tadalafil kombine

kullanılamaz

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(7) Sildenafil riociguat ve tadalafil kombine

kullanılamaz

Sayfa 24 43

YENĠ EKLENDĠ

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(8) İloprost trometamol (inhaler formu) ve

seleksipag kombine kullanılamaz

4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Bevacizumab ranibizumab aflibersept

deksametazon intravitreal implant ve

verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında 3 goumlz

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı 3 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden goumlz

hastalıkları uzman hekimlerince uygulanması

ve aşağıda yer alan kurallar ccedilerccedilevesinde

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların

kombine olarak kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanmaz Farklı goumlze

kullanımlar kombine kullanım olarak

değerlendirilmez

4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Anti-VEGF ilaccedillar (bevacizumab

ranibizumab aflibersept) deksametazon

intravitreal implant veya vertaporfin etkin

maddelerini iccedileren ilaccedillar uumlccediluumlncuuml basamak

sağlık kurumlarında uygulanması ve reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

a) Başlangıccedil tedavilerinde yuumlkleme dozları

accedilısından bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

iccedilin goumlz hastalıkları uzman hekimi tarafından

1 ay suumlreli tek hekim raporu ile guumlnuumlbirlik

tedavi kapsamında diğer etkin maddeli ilaccedillar

iccedilinse 3 goumlz hastalıkları uzman hekiminin yer

aldığı 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden goumlz hastalıkları uzman hekimlerince

uygulanması ve aşağıda yer alan kurallar

ccedilerccedilevesinde reccedilete edilmesi ve ayakta

tedaviler kapsamında ilaccedilların aylık olarak

temini halinde bedelleri Kurumca karşılanır

b) İdame tedavilerde deksametazon

intravitreal implant ve vertaporfinetkin

maddeli ilaccedillar hariccedil olmak uumlzere yuumlkleme

dozu sonrası (3 doz olarak uygulanarak

tamamlanacak) bevacizumab etkin maddeli

etkin maddeli ilaccedil iccedilin goumlz hastalıkları uzman

hekimi tarafından 1 ay suumlreli tek hekim

raporu ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında

diğer etkin maddeli ilaccedillar iccedilinse 3 goumlz

hastalıkları uzman hekimi tarafından 1 ay

suumlreli sağlık kurulu raporu duumlzenlenecek ve

bir oumlnceki muayene bulguları esas alınmak

kaydıyla Tebliğde belirtilen dayanağı

kriterlere de yer verilerek tedaviye yanıtına

ilişkin değerlendirme her raporda belirtilecek

şekilde ayakta tedaviler kapsamında ve

ilaccedilların aylık olarak temini halinde Kurumca

Sayfa 25 43

karşılanır

c) İlk defa tedaviye başlayan hastalar ile ilaccedil

değişimi gereken idame tedavilerinde

kullanılacak etkin maddeler accedilsından

yuumlkleme dozlarının tamamlanması esastır

Duumlzenlenecek elektronik retccedile veya tek

hekim raporusağlık kurulu raporunda

yuumlkleme dozu yapılacak ilacın kaccedilıncı doz

olduğu belirtilecektir

ccedil) Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların aynı

anda aynı goumlzde kombine olarak kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

Farklı goumlze kullanımlar kombine kullanım

olarak değerlendirilmez

(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme

keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus

Fluorescein Anjiografi (FFA)

(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens

Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye

yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır

(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme

keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus

Fluorescein Anjiografi (FFA)

(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens

Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye

yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır

(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik

değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir

a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme

keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme

keskinliğinin azalması veya

b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya

c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması

(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik

değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir

a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme

keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme

keskinliğinin azalması veya

b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya

c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması

(4) İlk defa tedavi alacak hastalarda

ameliyathane koşullarında steril şartlarda

hazırlanacak bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında tedaviye

başlanacaktır

(4) Tedavinin etkinliğine youmlnelik

değerlendirme kriterlerinin tamamı yuumlkleme

dozu uygulamalarında ilk muayene

değerlendirme kriteriyle idame tedavilerde

bir oumlnceki muayenede tespit edilen

değerlendirme kriteriyle mukayese edilerek

raporda belirtilecektir

(5) Tedavinin başladığı veya idame tedaviye

geccedilildiği tarihte yuumlruumlrluumlkte bulunan Tebliğde

belirtilmiş OKT bulgularına goumlre tedavi

goumlrmekte olan hastaların halihazırdaki

OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması durumunda

tedaviyi yuumlruumltuumllen hekim tarafından ldquohastanın

Sayfa 26 43

tedaviye yanıt verdiğininrdquo raporda

belirtilmesi kaydıyla mevcut anti-VEGF ilaccedil

ile tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr

(5) İntravitreal bevacizumab enjeksiyonu

yuumlkleme dozu en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada

bir her uygulamada 125 mg01 mlrsquodir

Ardışık olarak yapılan 3 uygulama sonrasında

tedavinin etkinliği değerlendirilecek ve

başlangıccedil değerlerine goumlre etkinlik duumlzeyi

sağlık raporunda belirtilecektir İntravitreal

bevacizumab enjeksiyonu devam dozları ve

pozolojisi uygulamayı yapan hekim

tarafından belirlenerek duumlzenlenecek sağlık

kurulu raporunda belirtilecektir Tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda tedaviler gerekmesi halinde

deksametazon intravitreal implant

ranibizumab aflibersept veya verteporfin

etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla ayakta

tedavi kapsamında suumlrduumlruumllecektir

(6) İntravitreal bevacizumab guumlnuumlbirlik

tedavi kapsamında uygulanacak olup

yuumlkleme dozu 4-6 hafta arayla ardışık 3 doz

olarak 125 mg 005 mlrsquodir Ayrıca tedaviyi

duumlzenleyen hekim tarafından farklı dozlarda

(25 mg 01 ml veya 125 mg 01 ml)

kullanımı da muumlmkuumlnduumlr İntravitreal

bevacizumab idame tedavilerinde doz ve

pozoloji uygulamayı yapan hekim tarafından

belirlenerek duumlzenlenecek sağlık raporunda

belirtilecektir Tedaviye cevapsızlıkyetersiz

cevap alınması durumunda tedaviler

gerekmesi halinde deksametazon intravitreal

implant ranibizumab aflibersept veya

verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla

ayakta tedaviler kapsamında suumlrduumlruumllebilir

(6) Hacirclihazırda ranibizumab veya aflibersept

etkin maddelerini iccedileren ilaccedillar ile tedavileri

devam etmekte olan hastalarda ilaccedil değişimi

gerekmesi halinde en az 3 ay suumlreyle

bevacizumab etkin maddeli ilaccedil uygulaması

ile tedaviye devam edilecektir

(7) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu tamamlanmak

suretiyle devam edilecektir Bevacizumab

etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye yuumlkleme dozu yapılarak devam

edilebilir

(7) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda

yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin

maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil

bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda

yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin

maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil

bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedillarda 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir

yuumlkleme dozu ile tedaviye başlanır Diyabetik

Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu 5 ay suumlreyle de

uygulanabilecektir Ranibizumab veya

aflibersept etkin maddeli ilaccedillarla tedaviye

Sağlık Bakanlığınca ruhsatlı endikasyonunda

belirtilen suumlrelerden daha uzun suumlreyle ara

verilmesi durumunda Sağlık Bakanlığı

endikasyon dışı ilaccedil kullanımı onayı alınması

(9) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedillarda yuumlkleme dozu 4-6 hafta

arayla ardışık 3 doz uygulamadır Diyabetik

Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme 5 doz olarak da

uygulanabilir Anti-VEGF ajanlar ile

yuumlkleme dozu tamamlandıktan sonra idame

tedaviler hekim tarafından belirlenecek

aralıklarda sağlanacak tekrar ilaccedil gereksinimi

durumunda son kullanılan etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye devam edilebilir

Sayfa 27 43

ve onay tarih ve sayısının sağlık kurulu

raporunda belirtilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(9) Ranibizumab ve aflibersept etkin maddeli

ilaccedillar arasında ilaccedil değişimi gereken hallerde

tedaviye en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir

bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile devam

edilecek olup bevacizumab etkin maddeli

ilaccedilla tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap

alınması durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye yuumlkleme dozu yapılmaksızın

devam edilebilecektir

KALDIRILDI

YENĠ EKLENDĠ

(10) Deksametazon intravezikal implant etkin

maddeli ilacı anti-VEGF ilaccedillar ile aynı goumlze

aynı guumlnde uygulanmaması kaydıyla yılda en

fazla 4 defa kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Aynı goumlze ardışık

uygulanacak deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedil iccedilin iki uygulama

arasındaki suumlre en az 3 ay olmalıdır İki doz

arasındaki suumlre tedaviyi yuumlruumlten hekim

tarafından belirlenir Deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye yanıt alınan durumlarda ant-VEGF

ilaccedillar kullanılırken veya kullanılmaksızın

tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr

YENĠ EKLENDĠ

(11) Retinal ven tıkanıklığı ve diyabetik

makuumller oumldem tanılı glokomun eşlik ettiği

hastalarda bevasizumab ile yuumlkleme dozu

sonrası yetersiz cevap alınması durumunda

bu durumun sağlık raporunda belirtilmesi

kaydı ile deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil kullanılmaksızın

ranibizumab veya aflibersept ile tedaviye

devam edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

(12) Anti-VEGF ilaccedillarla yuumlkleme dozu

sonrası anti-VEGF ilaccedilların idame tedavisi

sırasında ve anti-VEGF ilaccedil kullanımının

kontrendike olduğu durumlarının herhangi

birinde deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilacın kullanılması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır Retinal ven

Sayfa 28 43

tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi

tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile

tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil

kullanımına ara verilmiş hastalarda

hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil

gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım

tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye devam edilir

YENĠ EKLENDĠ

(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının

kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde

geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro

vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon

oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık

kurulu raporunda mutlaka belirtilir

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile

verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin

sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay

suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu

suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli

ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda ranibizumab veya aflibersept

etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml

hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde

huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması

gerekmektedir

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda veya glokomun eşlik ettiği

hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde

tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri

ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir

Sayfa 29 43

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya

mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1

defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin

PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)

riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi

sonucunun negatif olduğunun raporda

belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi

boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda

test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif

olması halinde tedavi sonlandırılır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

Sayfa 30 43

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi

fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve

reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları

romatoloji ortopedi geriatri veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzman hekimi tarafından veya bu uzman

hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman

hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce

reccedilete edilebilir

(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

romatoloji anestezi ve reanimasyon

immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp

ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin

cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu

uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilebilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel

tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve

zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi

hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve

rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi

uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı

3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden

bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak

krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık

deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra

herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya

takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)

veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin

semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin

cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon

anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt

hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimi

tarafından veya bu uzman hekimlerden

birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna

Sayfa 31 43

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit

osteoartrit kas ve eklem ağrılarının

semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik

tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı en

fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman

hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı

ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın

ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her

bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi

halinde Kurumca bedeli karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca

belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen

uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek

seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise

ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli

Sayfa 32 43

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az

birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve

ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir

cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman

hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna

istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu

yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve

Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında en az birisi ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve

travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi

uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden

oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt

dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak

ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi

Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi

tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak

resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

Sayfa 33 43

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml

basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma

hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer

aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce

veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk

sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4258- Pimekrolimus ve takrolimus

(topikal formları) kullanım ilkeleri

(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya

kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım

gereken hallerde dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora

istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm

hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken

hallerde dermatoloji uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

Sayfa 34 43

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır EK-4C

Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C

Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların

(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan

eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak

uumlzere) Kurumca değerlendirmeye

alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi

sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu

raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma

ibraz edilmesi gerekmektedir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt

virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar

iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde

olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak

10 veya 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on

doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu

kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara

kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

Sayfa 35 43

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan

ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat

alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11

+ 17 ilave iskonto) uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11 + 29

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre

fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto

11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave

iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

41 iskonto (baz iskonto 11+30

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41

iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar

ile jenerik ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik

ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

Sayfa 36 43

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan

uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik

uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi

mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

Sayfa 37 43

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli

uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan

vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin

yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri

pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri

reccediletesine yazılabilir

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman

hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara

vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız

kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen

hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine

yazılabilir

EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ

A10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

A

10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

(1) Guumlnde en

fazla 4 (doumlrt)

adet olmak

uumlzere Kurumca

bedeli karşılanır

A10006

İDR

AR

TO

RB

AS

I

ST

ER

İL

MU

SL

UK

LU

2000 C

C

KALDIRILDI

A10007

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CE

RK

EK

İCcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

Sayfa 38 43

A10008

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CK

IZ İ

CcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH

endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat

YENĠ EKLENDĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

41012 Seleksipag

YENĠ EKLENDĠ

51 Astım (J45)

515 Mepolizumab

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915

maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915 ve

9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen (intratekal formları)

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen (intratekal formları)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

Sayfa 39 43

10111 Baklofen

10111 Baklofen (intratekal formları)

YENĠ EKLENDĠ

131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )

13114 İksekizumab

EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME

KURALLARI LĠSTESĠ

YENĠ EKLENDĠ

10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER

21 Siklopiroks

olamin

şampuan

formları

Yalnızca

dermatoloji

uzman hekimleri

tarafından reccedilete

edilmesi halinde

bedelleri

Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

13- DĠĞERLERĠ

121 8-

Metoksipsoralen

(topikal

formları)

Sadece

dermatoloji

uzman

hekimlerince

EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM

RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

Sayfa 40 43

YENĠ EKLENDĠ

371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin

erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik

psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı

erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil

disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine

yardımcı olarak kullanılması durumunda

uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna istinaden

uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek

doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda

devamında bu durum reccediletede belirtilerek en

fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince)

47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda

dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri

tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Tedavi altında iken karaciğer

demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık

veya serum ferritin lt300 mikrogramL

olduğunda tedavi sonlandırılır

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 2 uygulama yapılır)

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 4 uygulama yapılır)

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete

edilebilir

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim

raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis

tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince

duumlzenlenecek uzman hekim raporuna

istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

Sayfa 41 43

YENĠ EKLENDĠ

77 Fludrokortizon primer adrenokortikal

yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz

kaybettiren adrenogenital sendromda

glukokortikoid ile kombine olarak

kullanılması halinde endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimleri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

istinaden endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı

ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Primer (ccediloklu sistem

dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya

sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz

alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom

noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa

doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli

uzman hekim raporuna istinaden

endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

78 İntratekal baklofen oral baklofen veya

diğer oral antispastik ajanların etkili oral

dozları uygulandığında yanıt vermeyen

veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez

yan etkiler yaşayan spinal veya serebral

orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş

uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik

tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin

en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu

raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji

veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı

maddesinde yer alan esaslara goumlre)

EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE

BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil

hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi

iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

Sayfa 42 43

62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

YENĠ EKLENDĠ

621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

71 İnsan C proteini konsantresi en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay

suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi

hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım

dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna

istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman

hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda

a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan

hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve

kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde

veya

b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan

hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya

da cerrahi girişim uygulanacak olanlara

kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek

başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı

durumda veya kumarin tedavisinin

kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli

profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7

guumlnluumlk dozda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl

YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg

Sayfa 43 43

MADDE 66- Bu Tebliğin

a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı

tarihinde

e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler

1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya

pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde

2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi

bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde

3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde

() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra

f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci

maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve

(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra

g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)

bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra

ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde

yuumlruumlrluumlğe girer

Page 19: 01.02.2019 TARĠHLĠ SUT 04.09.2019 ... - saglikaktuel.com · Sayfa 4 / 43 malzemelerin, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB)/ Ürün Takip Sistemi (ÜTS)

Sayfa 19 43

YENĠ EKLENDĠ

bedeli Kurumca karşılanır

(6) Aynı reccediletede bulunan inhale

kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz

kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) ve inhale kortikosteroidlerin (İKS)

mono veya sabit doz kombinasyonu

gruplarında yer alan uumlruumlnlerin diğer şekillerde

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

(8) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini

(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-

agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili

antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine

olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile

nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale

kortikosteroidler (İKS) 4224A numaralı

maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(1) Formeterol

salmeterol indakaterol glikopironyum

tiotropium ve vilanterol+flutikazon

vilanterol+umeklıdınyum

tiotropium+olodaterol kombinasyonları

goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls cerrahisi iccedil

hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya

kardiyoloji uzman hekimleri tarafından veya

bu uzman hekimlerden biri tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak diğer hekimlerce de reccedilete

edilebilir

(2) Formeterol ve salmeteroluumln inhaler

kortikosteroidlerle kombinasyonları iccedil

hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları

goumlğuumls hastalıkları ve goumlğuumls cerrahisi uzman

hekimleri tarafından veya bu uzman

hekimlerden biri tarafından duumlzenlenen

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(1) Formeterol salmeterol ve bunların inhaler

kortikosteroidlerle kombinasyonları

indakaterol glikopironyum tiotropium

vilanterol+flutikazon vilanterol

+umeklidinyum tiotropium+olodaterol

beklometazon+formoterol+glikopronyum

veya flutikazon

furoat+umeklidinyum+vilanterol etken

maddeli ilaccedillar goumlğuumls hastalıkları goumlğuumls

cerrahisi iccedil hastalıkları ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya kardiyoloji uzman hekimleri

tarafından veya bu uzman hekimlerden biri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(2) Beklometazon+formoterol+glikopronyum

etken maddelerini sabit dozda iccedileren veya

flutikazon furoat+umeklidinyum+vilanterol

etken maddelerini sabit doz kombinasyonu

şeklinde iccedileren uumlruumlnlerin

a) En az 3 ay suumlreyle inhale kortikosteroid

Sayfa 20 43

uzman hekim raporuna dayanılarak diğer

hekimlerce de reccedilete edilebilir

(İKS) ve uzun etkili solunum yolu beta-

agonistleri (LABA) ile tedavi edildiği halde

yeterli yanıt alınamayan sık atak geccediliren

(yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1 ve uumlzeri yatarak

tedavi) ve dispnesi olan (mMrc 2 ve uumlzeri

veya CAT skoru 10 ve uumlzeri) orta-ağır kronik

obstruumlktif akciğer hastalığı (KOAH) olan

erişkin hastaların idame tedavisinde

kullanılmaları ve bu durumların uzman hekim

raporunda belirtilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

b) Birbirleri ile veya uzun etkili solunum yolu

beta-agonistleri (LABA) obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidler (İKS) ile kombine olarak

kullanılmaları halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

YENĠ EKLENDĠ

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidler (İKS) gruplarında mono

olarak yer alan uumlruumlnlerin tek başına veya

birlikte reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır (LABA+LAMA+İKS)

şeklinde mono uumlruumlnlerle veya sabit doz

kombinasyonlarla yapılacak uumlccedilluuml

kombinasyon tedavilerin en az 3 ay suumlreyle

inhale kortikosteroid (İKS) ve uzun etkili

solunum yolu beta-agonistleri (LABA) ile

tedavi edildiği halde yeterli yanıt alınamayan

sık atak geccediliren (yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1

ve uumlzeri yatarak tedavi) ve dispnesi olan

(mMrc 2 ve uumlzeri veya CAT skoru 10 ve

uumlzeri) orta-ağır kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) olan erişkin hastaların

idame tedavisinde kullanılmaları ve bu

durumların uzman hekim raporunda

belirtilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

(5) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini

Sayfa 21 43

(LABA) ve inhale kortikosteroidi (İKS)

kombine olarak iccedileren uumlruumlnlerin

(LABA+İKS) tek başına veya obstruumlktif

solunum yolu hastalıklarında kullanılan uzun

etkili antikolinerjik maddeyi iccedileren uumlruumlnler

(LAMA) ile birlikte reccedilete edilmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

(6) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini

(LABA) ve obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjik maddeyi (LAMA) kombine

olarak iccedileren uumlruumlnlerin (LABA+LAMA) tek

başına veya inhale kortikosteroid iccedileren

uumlruumlnler (İKS) ile birlikte reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidlerin (İKS) mono veya sabit

doz kombinasyonu gruplarında yer alan

uumlruumlnlerin diğer şekillerde reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili

solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono

veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(9) Aynı reccediletede bulunan obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikleri (LAMA) mono veya sabit

doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(10) Aynı reccediletede bulunan inhale

kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz

kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(11) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini

(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-

agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili

antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine

Sayfa 22 43

olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile

nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale

kortikosteroidler (İKS) 4224B numaralı

maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(1) Yeni nesil antiepileptikler (lamotrigin

topiramat vigabatrin levatirasetam

gabapentin) noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel

tıp ve rehabilitasyon ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları psikiyatri uzman hekimleri

tarafından veya bu uzman hekimler

tarafından duumlzenlenen ilaccedil kullanım dozu ve

suumlresini belirten uzman hekim raporuna

dayanılarak diğer hekimler tarafından da

reccedilete edilebilir

(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil) ve

zonisamit noumlroloji uzman hekimi tarafından

veya bu uzman hekimce duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimler tarafından reccedilete edilebilir

(3) Pregabalin (kombinasyonları dahil)

yaygın anksiyete bozukluğu endikasyonunda

oumldenmez

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(1) Yeni nesil antiepileptiklerin (lamotrigin

topiramat vigabatrin levatirasetam) noumlroloji

beyin cerrahisi ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları

veya psikiyatri uzman hekimleri tarafından

veya bu uzman hekimlerden biri tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(2) Zonisamit etken maddeli ilaccedilların noumlroloji

uzman hekimleri tarafından veya bu uzman

hekimler tarafından duumlzenlenen 1 yıl suumlreli

uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(3) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen en

az bir noumlroloji uzman hekiminin yer aldığı 1

yıl suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden

noumlroloji uzman hekimlerince reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono veya

sabit doz kombinasyonlarının yaygın

anksiyete bozukluğu endikasyonunda

bedelleri Kurumca karşılanmaz

YENĠ EKLENDĠ

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(5) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen en az bir noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 1 yıl suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden noumlroloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

Sayfa 23 43

4227Ccedil - Human albumin kullanım

ilkeleri

(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca

yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin

duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman

hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar

sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde

belirtilir

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli

resmi sağlık kurumunca temin edilememesi

durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi

protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin

25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman

hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk

dozda ldquoEczanemizde Yoktur Yatan

Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve başhekimlik

onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi kaydıyla

karşılanır ve oumldenen tutar ilgili sağlık

kurumunun alacağından Tebliğin 412

numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir

(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli

yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı

aranmaz

4227Ccedil - Human albumin kullanım

ilkeleri

(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca

yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin

duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman

hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar

sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde

belirtilir

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli

resmi sağlık kurumunca temin edilememesi

durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi

protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin

25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman

hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk

dozda ldquoYatan Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve

başhekimlik onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi

kaydıyla karşılanır ve oumldenen tutar ilgili

sağlık kurumunun alacağından Tebliğin 412

numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir

(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli

yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı

aranmaz

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(5) Bağ dokusu hastalıklarına (skleroderma

gibi) sekonder pulmoner hipertansiyon

hastalarında yukarıdaki uzman hekimlerden

birinin yer aldığı sağlık kurulu raporuna

istinaden bu hekimler veya romatoloji ile

klinik immunoloji uzman hekimleri

tarafından reccedilete edilir

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil riociguat

seleksipag tadalafil ve ambrisentan

kullanım ilkeleri

(5) Seleksipag yalnızca endotelin reseptoumlr

antagonisti (ERA) veveya fosfodiesteraz Tip

5 (PDE-5) inhibitoumlruuml ile tedavinin yetersiz

olduğu hastalarda kombinasyon tedavisi

şeklinde kullanılması halinde (iloprost

trometamol (inhaler formu) ile birlikte

kullanımı hariccedil olmak uumlzere) bedelleri

Kurumca karşılanır

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(7) Sildenafil ve tadalafil kombine

kullanılamaz

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(7) Sildenafil riociguat ve tadalafil kombine

kullanılamaz

Sayfa 24 43

YENĠ EKLENDĠ

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(8) İloprost trometamol (inhaler formu) ve

seleksipag kombine kullanılamaz

4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Bevacizumab ranibizumab aflibersept

deksametazon intravitreal implant ve

verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında 3 goumlz

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı 3 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden goumlz

hastalıkları uzman hekimlerince uygulanması

ve aşağıda yer alan kurallar ccedilerccedilevesinde

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların

kombine olarak kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanmaz Farklı goumlze

kullanımlar kombine kullanım olarak

değerlendirilmez

4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Anti-VEGF ilaccedillar (bevacizumab

ranibizumab aflibersept) deksametazon

intravitreal implant veya vertaporfin etkin

maddelerini iccedileren ilaccedillar uumlccediluumlncuuml basamak

sağlık kurumlarında uygulanması ve reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

a) Başlangıccedil tedavilerinde yuumlkleme dozları

accedilısından bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

iccedilin goumlz hastalıkları uzman hekimi tarafından

1 ay suumlreli tek hekim raporu ile guumlnuumlbirlik

tedavi kapsamında diğer etkin maddeli ilaccedillar

iccedilinse 3 goumlz hastalıkları uzman hekiminin yer

aldığı 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden goumlz hastalıkları uzman hekimlerince

uygulanması ve aşağıda yer alan kurallar

ccedilerccedilevesinde reccedilete edilmesi ve ayakta

tedaviler kapsamında ilaccedilların aylık olarak

temini halinde bedelleri Kurumca karşılanır

b) İdame tedavilerde deksametazon

intravitreal implant ve vertaporfinetkin

maddeli ilaccedillar hariccedil olmak uumlzere yuumlkleme

dozu sonrası (3 doz olarak uygulanarak

tamamlanacak) bevacizumab etkin maddeli

etkin maddeli ilaccedil iccedilin goumlz hastalıkları uzman

hekimi tarafından 1 ay suumlreli tek hekim

raporu ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında

diğer etkin maddeli ilaccedillar iccedilinse 3 goumlz

hastalıkları uzman hekimi tarafından 1 ay

suumlreli sağlık kurulu raporu duumlzenlenecek ve

bir oumlnceki muayene bulguları esas alınmak

kaydıyla Tebliğde belirtilen dayanağı

kriterlere de yer verilerek tedaviye yanıtına

ilişkin değerlendirme her raporda belirtilecek

şekilde ayakta tedaviler kapsamında ve

ilaccedilların aylık olarak temini halinde Kurumca

Sayfa 25 43

karşılanır

c) İlk defa tedaviye başlayan hastalar ile ilaccedil

değişimi gereken idame tedavilerinde

kullanılacak etkin maddeler accedilsından

yuumlkleme dozlarının tamamlanması esastır

Duumlzenlenecek elektronik retccedile veya tek

hekim raporusağlık kurulu raporunda

yuumlkleme dozu yapılacak ilacın kaccedilıncı doz

olduğu belirtilecektir

ccedil) Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların aynı

anda aynı goumlzde kombine olarak kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

Farklı goumlze kullanımlar kombine kullanım

olarak değerlendirilmez

(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme

keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus

Fluorescein Anjiografi (FFA)

(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens

Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye

yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır

(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme

keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus

Fluorescein Anjiografi (FFA)

(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens

Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye

yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır

(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik

değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir

a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme

keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme

keskinliğinin azalması veya

b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya

c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması

(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik

değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir

a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme

keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme

keskinliğinin azalması veya

b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya

c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması

(4) İlk defa tedavi alacak hastalarda

ameliyathane koşullarında steril şartlarda

hazırlanacak bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında tedaviye

başlanacaktır

(4) Tedavinin etkinliğine youmlnelik

değerlendirme kriterlerinin tamamı yuumlkleme

dozu uygulamalarında ilk muayene

değerlendirme kriteriyle idame tedavilerde

bir oumlnceki muayenede tespit edilen

değerlendirme kriteriyle mukayese edilerek

raporda belirtilecektir

(5) Tedavinin başladığı veya idame tedaviye

geccedilildiği tarihte yuumlruumlrluumlkte bulunan Tebliğde

belirtilmiş OKT bulgularına goumlre tedavi

goumlrmekte olan hastaların halihazırdaki

OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması durumunda

tedaviyi yuumlruumltuumllen hekim tarafından ldquohastanın

Sayfa 26 43

tedaviye yanıt verdiğininrdquo raporda

belirtilmesi kaydıyla mevcut anti-VEGF ilaccedil

ile tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr

(5) İntravitreal bevacizumab enjeksiyonu

yuumlkleme dozu en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada

bir her uygulamada 125 mg01 mlrsquodir

Ardışık olarak yapılan 3 uygulama sonrasında

tedavinin etkinliği değerlendirilecek ve

başlangıccedil değerlerine goumlre etkinlik duumlzeyi

sağlık raporunda belirtilecektir İntravitreal

bevacizumab enjeksiyonu devam dozları ve

pozolojisi uygulamayı yapan hekim

tarafından belirlenerek duumlzenlenecek sağlık

kurulu raporunda belirtilecektir Tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda tedaviler gerekmesi halinde

deksametazon intravitreal implant

ranibizumab aflibersept veya verteporfin

etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla ayakta

tedavi kapsamında suumlrduumlruumllecektir

(6) İntravitreal bevacizumab guumlnuumlbirlik

tedavi kapsamında uygulanacak olup

yuumlkleme dozu 4-6 hafta arayla ardışık 3 doz

olarak 125 mg 005 mlrsquodir Ayrıca tedaviyi

duumlzenleyen hekim tarafından farklı dozlarda

(25 mg 01 ml veya 125 mg 01 ml)

kullanımı da muumlmkuumlnduumlr İntravitreal

bevacizumab idame tedavilerinde doz ve

pozoloji uygulamayı yapan hekim tarafından

belirlenerek duumlzenlenecek sağlık raporunda

belirtilecektir Tedaviye cevapsızlıkyetersiz

cevap alınması durumunda tedaviler

gerekmesi halinde deksametazon intravitreal

implant ranibizumab aflibersept veya

verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla

ayakta tedaviler kapsamında suumlrduumlruumllebilir

(6) Hacirclihazırda ranibizumab veya aflibersept

etkin maddelerini iccedileren ilaccedillar ile tedavileri

devam etmekte olan hastalarda ilaccedil değişimi

gerekmesi halinde en az 3 ay suumlreyle

bevacizumab etkin maddeli ilaccedil uygulaması

ile tedaviye devam edilecektir

(7) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu tamamlanmak

suretiyle devam edilecektir Bevacizumab

etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye yuumlkleme dozu yapılarak devam

edilebilir

(7) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda

yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin

maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil

bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda

yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin

maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil

bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedillarda 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir

yuumlkleme dozu ile tedaviye başlanır Diyabetik

Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu 5 ay suumlreyle de

uygulanabilecektir Ranibizumab veya

aflibersept etkin maddeli ilaccedillarla tedaviye

Sağlık Bakanlığınca ruhsatlı endikasyonunda

belirtilen suumlrelerden daha uzun suumlreyle ara

verilmesi durumunda Sağlık Bakanlığı

endikasyon dışı ilaccedil kullanımı onayı alınması

(9) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedillarda yuumlkleme dozu 4-6 hafta

arayla ardışık 3 doz uygulamadır Diyabetik

Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme 5 doz olarak da

uygulanabilir Anti-VEGF ajanlar ile

yuumlkleme dozu tamamlandıktan sonra idame

tedaviler hekim tarafından belirlenecek

aralıklarda sağlanacak tekrar ilaccedil gereksinimi

durumunda son kullanılan etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye devam edilebilir

Sayfa 27 43

ve onay tarih ve sayısının sağlık kurulu

raporunda belirtilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(9) Ranibizumab ve aflibersept etkin maddeli

ilaccedillar arasında ilaccedil değişimi gereken hallerde

tedaviye en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir

bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile devam

edilecek olup bevacizumab etkin maddeli

ilaccedilla tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap

alınması durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye yuumlkleme dozu yapılmaksızın

devam edilebilecektir

KALDIRILDI

YENĠ EKLENDĠ

(10) Deksametazon intravezikal implant etkin

maddeli ilacı anti-VEGF ilaccedillar ile aynı goumlze

aynı guumlnde uygulanmaması kaydıyla yılda en

fazla 4 defa kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Aynı goumlze ardışık

uygulanacak deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedil iccedilin iki uygulama

arasındaki suumlre en az 3 ay olmalıdır İki doz

arasındaki suumlre tedaviyi yuumlruumlten hekim

tarafından belirlenir Deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye yanıt alınan durumlarda ant-VEGF

ilaccedillar kullanılırken veya kullanılmaksızın

tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr

YENĠ EKLENDĠ

(11) Retinal ven tıkanıklığı ve diyabetik

makuumller oumldem tanılı glokomun eşlik ettiği

hastalarda bevasizumab ile yuumlkleme dozu

sonrası yetersiz cevap alınması durumunda

bu durumun sağlık raporunda belirtilmesi

kaydı ile deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil kullanılmaksızın

ranibizumab veya aflibersept ile tedaviye

devam edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

(12) Anti-VEGF ilaccedillarla yuumlkleme dozu

sonrası anti-VEGF ilaccedilların idame tedavisi

sırasında ve anti-VEGF ilaccedil kullanımının

kontrendike olduğu durumlarının herhangi

birinde deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilacın kullanılması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır Retinal ven

Sayfa 28 43

tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi

tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile

tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil

kullanımına ara verilmiş hastalarda

hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil

gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım

tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye devam edilir

YENĠ EKLENDĠ

(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının

kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde

geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro

vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon

oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık

kurulu raporunda mutlaka belirtilir

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile

verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin

sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay

suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu

suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli

ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda ranibizumab veya aflibersept

etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml

hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde

huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması

gerekmektedir

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda veya glokomun eşlik ettiği

hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde

tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri

ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir

Sayfa 29 43

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya

mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1

defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin

PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)

riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi

sonucunun negatif olduğunun raporda

belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi

boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda

test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif

olması halinde tedavi sonlandırılır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

Sayfa 30 43

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi

fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve

reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları

romatoloji ortopedi geriatri veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzman hekimi tarafından veya bu uzman

hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman

hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce

reccedilete edilebilir

(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

romatoloji anestezi ve reanimasyon

immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp

ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin

cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu

uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilebilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel

tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve

zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi

hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve

rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi

uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı

3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden

bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak

krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık

deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra

herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya

takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)

veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin

semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin

cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon

anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt

hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimi

tarafından veya bu uzman hekimlerden

birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna

Sayfa 31 43

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit

osteoartrit kas ve eklem ağrılarının

semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik

tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı en

fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman

hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı

ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın

ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her

bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi

halinde Kurumca bedeli karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca

belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen

uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek

seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise

ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli

Sayfa 32 43

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az

birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve

ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir

cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman

hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna

istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu

yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve

Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında en az birisi ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve

travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi

uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden

oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt

dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak

ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi

Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi

tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak

resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

Sayfa 33 43

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml

basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma

hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer

aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce

veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk

sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4258- Pimekrolimus ve takrolimus

(topikal formları) kullanım ilkeleri

(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya

kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım

gereken hallerde dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora

istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm

hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken

hallerde dermatoloji uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

Sayfa 34 43

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır EK-4C

Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C

Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların

(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan

eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak

uumlzere) Kurumca değerlendirmeye

alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi

sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu

raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma

ibraz edilmesi gerekmektedir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt

virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar

iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde

olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak

10 veya 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on

doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu

kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara

kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

Sayfa 35 43

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan

ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat

alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11

+ 17 ilave iskonto) uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11 + 29

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre

fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto

11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave

iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

41 iskonto (baz iskonto 11+30

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41

iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar

ile jenerik ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik

ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

Sayfa 36 43

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan

uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik

uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi

mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

Sayfa 37 43

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli

uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan

vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin

yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri

pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri

reccediletesine yazılabilir

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman

hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara

vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız

kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen

hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine

yazılabilir

EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ

A10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

A

10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

(1) Guumlnde en

fazla 4 (doumlrt)

adet olmak

uumlzere Kurumca

bedeli karşılanır

A10006

İDR

AR

TO

RB

AS

I

ST

ER

İL

MU

SL

UK

LU

2000 C

C

KALDIRILDI

A10007

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CE

RK

EK

İCcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

Sayfa 38 43

A10008

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CK

IZ İ

CcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH

endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat

YENĠ EKLENDĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

41012 Seleksipag

YENĠ EKLENDĠ

51 Astım (J45)

515 Mepolizumab

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915

maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915 ve

9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen (intratekal formları)

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen (intratekal formları)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

Sayfa 39 43

10111 Baklofen

10111 Baklofen (intratekal formları)

YENĠ EKLENDĠ

131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )

13114 İksekizumab

EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME

KURALLARI LĠSTESĠ

YENĠ EKLENDĠ

10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER

21 Siklopiroks

olamin

şampuan

formları

Yalnızca

dermatoloji

uzman hekimleri

tarafından reccedilete

edilmesi halinde

bedelleri

Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

13- DĠĞERLERĠ

121 8-

Metoksipsoralen

(topikal

formları)

Sadece

dermatoloji

uzman

hekimlerince

EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM

RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

Sayfa 40 43

YENĠ EKLENDĠ

371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin

erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik

psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı

erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil

disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine

yardımcı olarak kullanılması durumunda

uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna istinaden

uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek

doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda

devamında bu durum reccediletede belirtilerek en

fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince)

47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda

dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri

tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Tedavi altında iken karaciğer

demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık

veya serum ferritin lt300 mikrogramL

olduğunda tedavi sonlandırılır

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 2 uygulama yapılır)

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 4 uygulama yapılır)

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete

edilebilir

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim

raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis

tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince

duumlzenlenecek uzman hekim raporuna

istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

Sayfa 41 43

YENĠ EKLENDĠ

77 Fludrokortizon primer adrenokortikal

yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz

kaybettiren adrenogenital sendromda

glukokortikoid ile kombine olarak

kullanılması halinde endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimleri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

istinaden endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı

ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Primer (ccediloklu sistem

dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya

sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz

alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom

noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa

doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli

uzman hekim raporuna istinaden

endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

78 İntratekal baklofen oral baklofen veya

diğer oral antispastik ajanların etkili oral

dozları uygulandığında yanıt vermeyen

veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez

yan etkiler yaşayan spinal veya serebral

orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş

uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik

tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin

en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu

raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji

veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı

maddesinde yer alan esaslara goumlre)

EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE

BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil

hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi

iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

Sayfa 42 43

62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

YENĠ EKLENDĠ

621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

71 İnsan C proteini konsantresi en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay

suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi

hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım

dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna

istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman

hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda

a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan

hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve

kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde

veya

b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan

hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya

da cerrahi girişim uygulanacak olanlara

kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek

başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı

durumda veya kumarin tedavisinin

kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli

profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7

guumlnluumlk dozda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl

YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg

Sayfa 43 43

MADDE 66- Bu Tebliğin

a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı

tarihinde

e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler

1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya

pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde

2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi

bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde

3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde

() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra

f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci

maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve

(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra

g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)

bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra

ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde

yuumlruumlrluumlğe girer

Page 20: 01.02.2019 TARĠHLĠ SUT 04.09.2019 ... - saglikaktuel.com · Sayfa 4 / 43 malzemelerin, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB)/ Ürün Takip Sistemi (ÜTS)

Sayfa 20 43

uzman hekim raporuna dayanılarak diğer

hekimlerce de reccedilete edilebilir

(İKS) ve uzun etkili solunum yolu beta-

agonistleri (LABA) ile tedavi edildiği halde

yeterli yanıt alınamayan sık atak geccediliren

(yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1 ve uumlzeri yatarak

tedavi) ve dispnesi olan (mMrc 2 ve uumlzeri

veya CAT skoru 10 ve uumlzeri) orta-ağır kronik

obstruumlktif akciğer hastalığı (KOAH) olan

erişkin hastaların idame tedavisinde

kullanılmaları ve bu durumların uzman hekim

raporunda belirtilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

b) Birbirleri ile veya uzun etkili solunum yolu

beta-agonistleri (LABA) obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidler (İKS) ile kombine olarak

kullanılmaları halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

YENĠ EKLENDĠ

4224B - Kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) tedavisinde

(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidler (İKS) gruplarında mono

olarak yer alan uumlruumlnlerin tek başına veya

birlikte reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır (LABA+LAMA+İKS)

şeklinde mono uumlruumlnlerle veya sabit doz

kombinasyonlarla yapılacak uumlccedilluuml

kombinasyon tedavilerin en az 3 ay suumlreyle

inhale kortikosteroid (İKS) ve uzun etkili

solunum yolu beta-agonistleri (LABA) ile

tedavi edildiği halde yeterli yanıt alınamayan

sık atak geccediliren (yılda 2 ve uumlzeri atak veya 1

ve uumlzeri yatarak tedavi) ve dispnesi olan

(mMrc 2 ve uumlzeri veya CAT skoru 10 ve

uumlzeri) orta-ağır kronik obstruumlktif akciğer

hastalığı (KOAH) olan erişkin hastaların

idame tedavisinde kullanılmaları ve bu

durumların uzman hekim raporunda

belirtilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

(5) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini

Sayfa 21 43

(LABA) ve inhale kortikosteroidi (İKS)

kombine olarak iccedileren uumlruumlnlerin

(LABA+İKS) tek başına veya obstruumlktif

solunum yolu hastalıklarında kullanılan uzun

etkili antikolinerjik maddeyi iccedileren uumlruumlnler

(LAMA) ile birlikte reccedilete edilmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

(6) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini

(LABA) ve obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjik maddeyi (LAMA) kombine

olarak iccedileren uumlruumlnlerin (LABA+LAMA) tek

başına veya inhale kortikosteroid iccedileren

uumlruumlnler (İKS) ile birlikte reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidlerin (İKS) mono veya sabit

doz kombinasyonu gruplarında yer alan

uumlruumlnlerin diğer şekillerde reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili

solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono

veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(9) Aynı reccediletede bulunan obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikleri (LAMA) mono veya sabit

doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(10) Aynı reccediletede bulunan inhale

kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz

kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(11) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini

(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-

agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili

antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine

Sayfa 22 43

olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile

nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale

kortikosteroidler (İKS) 4224B numaralı

maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(1) Yeni nesil antiepileptikler (lamotrigin

topiramat vigabatrin levatirasetam

gabapentin) noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel

tıp ve rehabilitasyon ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları psikiyatri uzman hekimleri

tarafından veya bu uzman hekimler

tarafından duumlzenlenen ilaccedil kullanım dozu ve

suumlresini belirten uzman hekim raporuna

dayanılarak diğer hekimler tarafından da

reccedilete edilebilir

(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil) ve

zonisamit noumlroloji uzman hekimi tarafından

veya bu uzman hekimce duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimler tarafından reccedilete edilebilir

(3) Pregabalin (kombinasyonları dahil)

yaygın anksiyete bozukluğu endikasyonunda

oumldenmez

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(1) Yeni nesil antiepileptiklerin (lamotrigin

topiramat vigabatrin levatirasetam) noumlroloji

beyin cerrahisi ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları

veya psikiyatri uzman hekimleri tarafından

veya bu uzman hekimlerden biri tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(2) Zonisamit etken maddeli ilaccedilların noumlroloji

uzman hekimleri tarafından veya bu uzman

hekimler tarafından duumlzenlenen 1 yıl suumlreli

uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(3) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen en

az bir noumlroloji uzman hekiminin yer aldığı 1

yıl suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden

noumlroloji uzman hekimlerince reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono veya

sabit doz kombinasyonlarının yaygın

anksiyete bozukluğu endikasyonunda

bedelleri Kurumca karşılanmaz

YENĠ EKLENDĠ

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(5) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen en az bir noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 1 yıl suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden noumlroloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

Sayfa 23 43

4227Ccedil - Human albumin kullanım

ilkeleri

(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca

yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin

duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman

hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar

sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde

belirtilir

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli

resmi sağlık kurumunca temin edilememesi

durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi

protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin

25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman

hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk

dozda ldquoEczanemizde Yoktur Yatan

Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve başhekimlik

onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi kaydıyla

karşılanır ve oumldenen tutar ilgili sağlık

kurumunun alacağından Tebliğin 412

numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir

(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli

yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı

aranmaz

4227Ccedil - Human albumin kullanım

ilkeleri

(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca

yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin

duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman

hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar

sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde

belirtilir

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli

resmi sağlık kurumunca temin edilememesi

durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi

protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin

25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman

hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk

dozda ldquoYatan Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve

başhekimlik onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi

kaydıyla karşılanır ve oumldenen tutar ilgili

sağlık kurumunun alacağından Tebliğin 412

numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir

(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli

yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı

aranmaz

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(5) Bağ dokusu hastalıklarına (skleroderma

gibi) sekonder pulmoner hipertansiyon

hastalarında yukarıdaki uzman hekimlerden

birinin yer aldığı sağlık kurulu raporuna

istinaden bu hekimler veya romatoloji ile

klinik immunoloji uzman hekimleri

tarafından reccedilete edilir

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil riociguat

seleksipag tadalafil ve ambrisentan

kullanım ilkeleri

(5) Seleksipag yalnızca endotelin reseptoumlr

antagonisti (ERA) veveya fosfodiesteraz Tip

5 (PDE-5) inhibitoumlruuml ile tedavinin yetersiz

olduğu hastalarda kombinasyon tedavisi

şeklinde kullanılması halinde (iloprost

trometamol (inhaler formu) ile birlikte

kullanımı hariccedil olmak uumlzere) bedelleri

Kurumca karşılanır

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(7) Sildenafil ve tadalafil kombine

kullanılamaz

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(7) Sildenafil riociguat ve tadalafil kombine

kullanılamaz

Sayfa 24 43

YENĠ EKLENDĠ

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(8) İloprost trometamol (inhaler formu) ve

seleksipag kombine kullanılamaz

4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Bevacizumab ranibizumab aflibersept

deksametazon intravitreal implant ve

verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında 3 goumlz

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı 3 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden goumlz

hastalıkları uzman hekimlerince uygulanması

ve aşağıda yer alan kurallar ccedilerccedilevesinde

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların

kombine olarak kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanmaz Farklı goumlze

kullanımlar kombine kullanım olarak

değerlendirilmez

4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Anti-VEGF ilaccedillar (bevacizumab

ranibizumab aflibersept) deksametazon

intravitreal implant veya vertaporfin etkin

maddelerini iccedileren ilaccedillar uumlccediluumlncuuml basamak

sağlık kurumlarında uygulanması ve reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

a) Başlangıccedil tedavilerinde yuumlkleme dozları

accedilısından bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

iccedilin goumlz hastalıkları uzman hekimi tarafından

1 ay suumlreli tek hekim raporu ile guumlnuumlbirlik

tedavi kapsamında diğer etkin maddeli ilaccedillar

iccedilinse 3 goumlz hastalıkları uzman hekiminin yer

aldığı 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden goumlz hastalıkları uzman hekimlerince

uygulanması ve aşağıda yer alan kurallar

ccedilerccedilevesinde reccedilete edilmesi ve ayakta

tedaviler kapsamında ilaccedilların aylık olarak

temini halinde bedelleri Kurumca karşılanır

b) İdame tedavilerde deksametazon

intravitreal implant ve vertaporfinetkin

maddeli ilaccedillar hariccedil olmak uumlzere yuumlkleme

dozu sonrası (3 doz olarak uygulanarak

tamamlanacak) bevacizumab etkin maddeli

etkin maddeli ilaccedil iccedilin goumlz hastalıkları uzman

hekimi tarafından 1 ay suumlreli tek hekim

raporu ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında

diğer etkin maddeli ilaccedillar iccedilinse 3 goumlz

hastalıkları uzman hekimi tarafından 1 ay

suumlreli sağlık kurulu raporu duumlzenlenecek ve

bir oumlnceki muayene bulguları esas alınmak

kaydıyla Tebliğde belirtilen dayanağı

kriterlere de yer verilerek tedaviye yanıtına

ilişkin değerlendirme her raporda belirtilecek

şekilde ayakta tedaviler kapsamında ve

ilaccedilların aylık olarak temini halinde Kurumca

Sayfa 25 43

karşılanır

c) İlk defa tedaviye başlayan hastalar ile ilaccedil

değişimi gereken idame tedavilerinde

kullanılacak etkin maddeler accedilsından

yuumlkleme dozlarının tamamlanması esastır

Duumlzenlenecek elektronik retccedile veya tek

hekim raporusağlık kurulu raporunda

yuumlkleme dozu yapılacak ilacın kaccedilıncı doz

olduğu belirtilecektir

ccedil) Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların aynı

anda aynı goumlzde kombine olarak kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

Farklı goumlze kullanımlar kombine kullanım

olarak değerlendirilmez

(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme

keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus

Fluorescein Anjiografi (FFA)

(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens

Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye

yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır

(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme

keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus

Fluorescein Anjiografi (FFA)

(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens

Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye

yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır

(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik

değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir

a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme

keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme

keskinliğinin azalması veya

b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya

c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması

(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik

değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir

a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme

keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme

keskinliğinin azalması veya

b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya

c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması

(4) İlk defa tedavi alacak hastalarda

ameliyathane koşullarında steril şartlarda

hazırlanacak bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında tedaviye

başlanacaktır

(4) Tedavinin etkinliğine youmlnelik

değerlendirme kriterlerinin tamamı yuumlkleme

dozu uygulamalarında ilk muayene

değerlendirme kriteriyle idame tedavilerde

bir oumlnceki muayenede tespit edilen

değerlendirme kriteriyle mukayese edilerek

raporda belirtilecektir

(5) Tedavinin başladığı veya idame tedaviye

geccedilildiği tarihte yuumlruumlrluumlkte bulunan Tebliğde

belirtilmiş OKT bulgularına goumlre tedavi

goumlrmekte olan hastaların halihazırdaki

OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması durumunda

tedaviyi yuumlruumltuumllen hekim tarafından ldquohastanın

Sayfa 26 43

tedaviye yanıt verdiğininrdquo raporda

belirtilmesi kaydıyla mevcut anti-VEGF ilaccedil

ile tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr

(5) İntravitreal bevacizumab enjeksiyonu

yuumlkleme dozu en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada

bir her uygulamada 125 mg01 mlrsquodir

Ardışık olarak yapılan 3 uygulama sonrasında

tedavinin etkinliği değerlendirilecek ve

başlangıccedil değerlerine goumlre etkinlik duumlzeyi

sağlık raporunda belirtilecektir İntravitreal

bevacizumab enjeksiyonu devam dozları ve

pozolojisi uygulamayı yapan hekim

tarafından belirlenerek duumlzenlenecek sağlık

kurulu raporunda belirtilecektir Tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda tedaviler gerekmesi halinde

deksametazon intravitreal implant

ranibizumab aflibersept veya verteporfin

etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla ayakta

tedavi kapsamında suumlrduumlruumllecektir

(6) İntravitreal bevacizumab guumlnuumlbirlik

tedavi kapsamında uygulanacak olup

yuumlkleme dozu 4-6 hafta arayla ardışık 3 doz

olarak 125 mg 005 mlrsquodir Ayrıca tedaviyi

duumlzenleyen hekim tarafından farklı dozlarda

(25 mg 01 ml veya 125 mg 01 ml)

kullanımı da muumlmkuumlnduumlr İntravitreal

bevacizumab idame tedavilerinde doz ve

pozoloji uygulamayı yapan hekim tarafından

belirlenerek duumlzenlenecek sağlık raporunda

belirtilecektir Tedaviye cevapsızlıkyetersiz

cevap alınması durumunda tedaviler

gerekmesi halinde deksametazon intravitreal

implant ranibizumab aflibersept veya

verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla

ayakta tedaviler kapsamında suumlrduumlruumllebilir

(6) Hacirclihazırda ranibizumab veya aflibersept

etkin maddelerini iccedileren ilaccedillar ile tedavileri

devam etmekte olan hastalarda ilaccedil değişimi

gerekmesi halinde en az 3 ay suumlreyle

bevacizumab etkin maddeli ilaccedil uygulaması

ile tedaviye devam edilecektir

(7) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu tamamlanmak

suretiyle devam edilecektir Bevacizumab

etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye yuumlkleme dozu yapılarak devam

edilebilir

(7) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda

yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin

maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil

bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda

yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin

maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil

bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedillarda 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir

yuumlkleme dozu ile tedaviye başlanır Diyabetik

Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu 5 ay suumlreyle de

uygulanabilecektir Ranibizumab veya

aflibersept etkin maddeli ilaccedillarla tedaviye

Sağlık Bakanlığınca ruhsatlı endikasyonunda

belirtilen suumlrelerden daha uzun suumlreyle ara

verilmesi durumunda Sağlık Bakanlığı

endikasyon dışı ilaccedil kullanımı onayı alınması

(9) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedillarda yuumlkleme dozu 4-6 hafta

arayla ardışık 3 doz uygulamadır Diyabetik

Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme 5 doz olarak da

uygulanabilir Anti-VEGF ajanlar ile

yuumlkleme dozu tamamlandıktan sonra idame

tedaviler hekim tarafından belirlenecek

aralıklarda sağlanacak tekrar ilaccedil gereksinimi

durumunda son kullanılan etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye devam edilebilir

Sayfa 27 43

ve onay tarih ve sayısının sağlık kurulu

raporunda belirtilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(9) Ranibizumab ve aflibersept etkin maddeli

ilaccedillar arasında ilaccedil değişimi gereken hallerde

tedaviye en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir

bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile devam

edilecek olup bevacizumab etkin maddeli

ilaccedilla tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap

alınması durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye yuumlkleme dozu yapılmaksızın

devam edilebilecektir

KALDIRILDI

YENĠ EKLENDĠ

(10) Deksametazon intravezikal implant etkin

maddeli ilacı anti-VEGF ilaccedillar ile aynı goumlze

aynı guumlnde uygulanmaması kaydıyla yılda en

fazla 4 defa kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Aynı goumlze ardışık

uygulanacak deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedil iccedilin iki uygulama

arasındaki suumlre en az 3 ay olmalıdır İki doz

arasındaki suumlre tedaviyi yuumlruumlten hekim

tarafından belirlenir Deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye yanıt alınan durumlarda ant-VEGF

ilaccedillar kullanılırken veya kullanılmaksızın

tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr

YENĠ EKLENDĠ

(11) Retinal ven tıkanıklığı ve diyabetik

makuumller oumldem tanılı glokomun eşlik ettiği

hastalarda bevasizumab ile yuumlkleme dozu

sonrası yetersiz cevap alınması durumunda

bu durumun sağlık raporunda belirtilmesi

kaydı ile deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil kullanılmaksızın

ranibizumab veya aflibersept ile tedaviye

devam edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

(12) Anti-VEGF ilaccedillarla yuumlkleme dozu

sonrası anti-VEGF ilaccedilların idame tedavisi

sırasında ve anti-VEGF ilaccedil kullanımının

kontrendike olduğu durumlarının herhangi

birinde deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilacın kullanılması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır Retinal ven

Sayfa 28 43

tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi

tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile

tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil

kullanımına ara verilmiş hastalarda

hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil

gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım

tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye devam edilir

YENĠ EKLENDĠ

(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının

kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde

geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro

vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon

oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık

kurulu raporunda mutlaka belirtilir

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile

verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin

sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay

suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu

suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli

ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda ranibizumab veya aflibersept

etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml

hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde

huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması

gerekmektedir

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda veya glokomun eşlik ettiği

hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde

tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri

ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir

Sayfa 29 43

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya

mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1

defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin

PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)

riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi

sonucunun negatif olduğunun raporda

belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi

boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda

test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif

olması halinde tedavi sonlandırılır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

Sayfa 30 43

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi

fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve

reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları

romatoloji ortopedi geriatri veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzman hekimi tarafından veya bu uzman

hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman

hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce

reccedilete edilebilir

(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

romatoloji anestezi ve reanimasyon

immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp

ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin

cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu

uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilebilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel

tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve

zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi

hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve

rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi

uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı

3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden

bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak

krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık

deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra

herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya

takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)

veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin

semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin

cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon

anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt

hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimi

tarafından veya bu uzman hekimlerden

birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna

Sayfa 31 43

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit

osteoartrit kas ve eklem ağrılarının

semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik

tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı en

fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman

hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı

ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın

ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her

bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi

halinde Kurumca bedeli karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca

belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen

uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek

seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise

ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli

Sayfa 32 43

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az

birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve

ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir

cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman

hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna

istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu

yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve

Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında en az birisi ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve

travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi

uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden

oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt

dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak

ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi

Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi

tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak

resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

Sayfa 33 43

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml

basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma

hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer

aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce

veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk

sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4258- Pimekrolimus ve takrolimus

(topikal formları) kullanım ilkeleri

(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya

kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım

gereken hallerde dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora

istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm

hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken

hallerde dermatoloji uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

Sayfa 34 43

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır EK-4C

Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C

Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların

(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan

eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak

uumlzere) Kurumca değerlendirmeye

alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi

sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu

raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma

ibraz edilmesi gerekmektedir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt

virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar

iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde

olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak

10 veya 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on

doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu

kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara

kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

Sayfa 35 43

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan

ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat

alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11

+ 17 ilave iskonto) uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11 + 29

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre

fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto

11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave

iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

41 iskonto (baz iskonto 11+30

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41

iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar

ile jenerik ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik

ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

Sayfa 36 43

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan

uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik

uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi

mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

Sayfa 37 43

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli

uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan

vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin

yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri

pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri

reccediletesine yazılabilir

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman

hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara

vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız

kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen

hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine

yazılabilir

EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ

A10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

A

10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

(1) Guumlnde en

fazla 4 (doumlrt)

adet olmak

uumlzere Kurumca

bedeli karşılanır

A10006

İDR

AR

TO

RB

AS

I

ST

ER

İL

MU

SL

UK

LU

2000 C

C

KALDIRILDI

A10007

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CE

RK

EK

İCcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

Sayfa 38 43

A10008

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CK

IZ İ

CcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH

endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat

YENĠ EKLENDĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

41012 Seleksipag

YENĠ EKLENDĠ

51 Astım (J45)

515 Mepolizumab

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915

maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915 ve

9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen (intratekal formları)

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen (intratekal formları)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

Sayfa 39 43

10111 Baklofen

10111 Baklofen (intratekal formları)

YENĠ EKLENDĠ

131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )

13114 İksekizumab

EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME

KURALLARI LĠSTESĠ

YENĠ EKLENDĠ

10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER

21 Siklopiroks

olamin

şampuan

formları

Yalnızca

dermatoloji

uzman hekimleri

tarafından reccedilete

edilmesi halinde

bedelleri

Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

13- DĠĞERLERĠ

121 8-

Metoksipsoralen

(topikal

formları)

Sadece

dermatoloji

uzman

hekimlerince

EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM

RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

Sayfa 40 43

YENĠ EKLENDĠ

371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin

erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik

psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı

erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil

disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine

yardımcı olarak kullanılması durumunda

uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna istinaden

uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek

doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda

devamında bu durum reccediletede belirtilerek en

fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince)

47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda

dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri

tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Tedavi altında iken karaciğer

demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık

veya serum ferritin lt300 mikrogramL

olduğunda tedavi sonlandırılır

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 2 uygulama yapılır)

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 4 uygulama yapılır)

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete

edilebilir

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim

raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis

tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince

duumlzenlenecek uzman hekim raporuna

istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

Sayfa 41 43

YENĠ EKLENDĠ

77 Fludrokortizon primer adrenokortikal

yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz

kaybettiren adrenogenital sendromda

glukokortikoid ile kombine olarak

kullanılması halinde endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimleri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

istinaden endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı

ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Primer (ccediloklu sistem

dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya

sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz

alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom

noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa

doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli

uzman hekim raporuna istinaden

endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

78 İntratekal baklofen oral baklofen veya

diğer oral antispastik ajanların etkili oral

dozları uygulandığında yanıt vermeyen

veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez

yan etkiler yaşayan spinal veya serebral

orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş

uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik

tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin

en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu

raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji

veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı

maddesinde yer alan esaslara goumlre)

EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE

BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil

hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi

iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

Sayfa 42 43

62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

YENĠ EKLENDĠ

621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

71 İnsan C proteini konsantresi en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay

suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi

hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım

dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna

istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman

hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda

a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan

hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve

kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde

veya

b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan

hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya

da cerrahi girişim uygulanacak olanlara

kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek

başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı

durumda veya kumarin tedavisinin

kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli

profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7

guumlnluumlk dozda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl

YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg

Sayfa 43 43

MADDE 66- Bu Tebliğin

a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı

tarihinde

e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler

1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya

pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde

2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi

bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde

3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde

() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra

f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci

maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve

(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra

g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)

bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra

ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde

yuumlruumlrluumlğe girer

Page 21: 01.02.2019 TARĠHLĠ SUT 04.09.2019 ... - saglikaktuel.com · Sayfa 4 / 43 malzemelerin, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB)/ Ürün Takip Sistemi (ÜTS)

Sayfa 21 43

(LABA) ve inhale kortikosteroidi (İKS)

kombine olarak iccedileren uumlruumlnlerin

(LABA+İKS) tek başına veya obstruumlktif

solunum yolu hastalıklarında kullanılan uzun

etkili antikolinerjik maddeyi iccedileren uumlruumlnler

(LAMA) ile birlikte reccedilete edilmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

(6) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini

(LABA) ve obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjik maddeyi (LAMA) kombine

olarak iccedileren uumlruumlnlerin (LABA+LAMA) tek

başına veya inhale kortikosteroid iccedileren

uumlruumlnler (İKS) ile birlikte reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri

(LABA) obstruumlktif solunum yolu

hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikler (LAMA) ve inhale

kortikosteroidlerin (İKS) mono veya sabit

doz kombinasyonu gruplarında yer alan

uumlruumlnlerin diğer şekillerde reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Aynı reccediletede bulunan uzun etkili

solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono

veya sabit doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(9) Aynı reccediletede bulunan obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili

antikolinerjikleri (LAMA) mono veya sabit

doz kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(10) Aynı reccediletede bulunan inhale

kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz

kombinasyonu şeklinde iccedileren

muumlstahzarlardan yalnızca bir muumlstahzarın

bedeli Kurumca karşılanır

(11) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini

(SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-

agonistini (SABA) ve obstruumlktif solunum

yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili

antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine

Sayfa 22 43

olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile

nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale

kortikosteroidler (İKS) 4224B numaralı

maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(1) Yeni nesil antiepileptikler (lamotrigin

topiramat vigabatrin levatirasetam

gabapentin) noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel

tıp ve rehabilitasyon ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları psikiyatri uzman hekimleri

tarafından veya bu uzman hekimler

tarafından duumlzenlenen ilaccedil kullanım dozu ve

suumlresini belirten uzman hekim raporuna

dayanılarak diğer hekimler tarafından da

reccedilete edilebilir

(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil) ve

zonisamit noumlroloji uzman hekimi tarafından

veya bu uzman hekimce duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimler tarafından reccedilete edilebilir

(3) Pregabalin (kombinasyonları dahil)

yaygın anksiyete bozukluğu endikasyonunda

oumldenmez

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(1) Yeni nesil antiepileptiklerin (lamotrigin

topiramat vigabatrin levatirasetam) noumlroloji

beyin cerrahisi ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları

veya psikiyatri uzman hekimleri tarafından

veya bu uzman hekimlerden biri tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(2) Zonisamit etken maddeli ilaccedilların noumlroloji

uzman hekimleri tarafından veya bu uzman

hekimler tarafından duumlzenlenen 1 yıl suumlreli

uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(3) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen en

az bir noumlroloji uzman hekiminin yer aldığı 1

yıl suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden

noumlroloji uzman hekimlerince reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono veya

sabit doz kombinasyonlarının yaygın

anksiyete bozukluğu endikasyonunda

bedelleri Kurumca karşılanmaz

YENĠ EKLENDĠ

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(5) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen en az bir noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 1 yıl suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden noumlroloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

Sayfa 23 43

4227Ccedil - Human albumin kullanım

ilkeleri

(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca

yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin

duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman

hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar

sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde

belirtilir

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli

resmi sağlık kurumunca temin edilememesi

durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi

protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin

25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman

hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk

dozda ldquoEczanemizde Yoktur Yatan

Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve başhekimlik

onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi kaydıyla

karşılanır ve oumldenen tutar ilgili sağlık

kurumunun alacağından Tebliğin 412

numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir

(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli

yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı

aranmaz

4227Ccedil - Human albumin kullanım

ilkeleri

(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca

yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin

duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman

hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar

sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde

belirtilir

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli

resmi sağlık kurumunca temin edilememesi

durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi

protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin

25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman

hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk

dozda ldquoYatan Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve

başhekimlik onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi

kaydıyla karşılanır ve oumldenen tutar ilgili

sağlık kurumunun alacağından Tebliğin 412

numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir

(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli

yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı

aranmaz

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(5) Bağ dokusu hastalıklarına (skleroderma

gibi) sekonder pulmoner hipertansiyon

hastalarında yukarıdaki uzman hekimlerden

birinin yer aldığı sağlık kurulu raporuna

istinaden bu hekimler veya romatoloji ile

klinik immunoloji uzman hekimleri

tarafından reccedilete edilir

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil riociguat

seleksipag tadalafil ve ambrisentan

kullanım ilkeleri

(5) Seleksipag yalnızca endotelin reseptoumlr

antagonisti (ERA) veveya fosfodiesteraz Tip

5 (PDE-5) inhibitoumlruuml ile tedavinin yetersiz

olduğu hastalarda kombinasyon tedavisi

şeklinde kullanılması halinde (iloprost

trometamol (inhaler formu) ile birlikte

kullanımı hariccedil olmak uumlzere) bedelleri

Kurumca karşılanır

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(7) Sildenafil ve tadalafil kombine

kullanılamaz

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(7) Sildenafil riociguat ve tadalafil kombine

kullanılamaz

Sayfa 24 43

YENĠ EKLENDĠ

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(8) İloprost trometamol (inhaler formu) ve

seleksipag kombine kullanılamaz

4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Bevacizumab ranibizumab aflibersept

deksametazon intravitreal implant ve

verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında 3 goumlz

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı 3 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden goumlz

hastalıkları uzman hekimlerince uygulanması

ve aşağıda yer alan kurallar ccedilerccedilevesinde

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların

kombine olarak kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanmaz Farklı goumlze

kullanımlar kombine kullanım olarak

değerlendirilmez

4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Anti-VEGF ilaccedillar (bevacizumab

ranibizumab aflibersept) deksametazon

intravitreal implant veya vertaporfin etkin

maddelerini iccedileren ilaccedillar uumlccediluumlncuuml basamak

sağlık kurumlarında uygulanması ve reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

a) Başlangıccedil tedavilerinde yuumlkleme dozları

accedilısından bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

iccedilin goumlz hastalıkları uzman hekimi tarafından

1 ay suumlreli tek hekim raporu ile guumlnuumlbirlik

tedavi kapsamında diğer etkin maddeli ilaccedillar

iccedilinse 3 goumlz hastalıkları uzman hekiminin yer

aldığı 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden goumlz hastalıkları uzman hekimlerince

uygulanması ve aşağıda yer alan kurallar

ccedilerccedilevesinde reccedilete edilmesi ve ayakta

tedaviler kapsamında ilaccedilların aylık olarak

temini halinde bedelleri Kurumca karşılanır

b) İdame tedavilerde deksametazon

intravitreal implant ve vertaporfinetkin

maddeli ilaccedillar hariccedil olmak uumlzere yuumlkleme

dozu sonrası (3 doz olarak uygulanarak

tamamlanacak) bevacizumab etkin maddeli

etkin maddeli ilaccedil iccedilin goumlz hastalıkları uzman

hekimi tarafından 1 ay suumlreli tek hekim

raporu ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında

diğer etkin maddeli ilaccedillar iccedilinse 3 goumlz

hastalıkları uzman hekimi tarafından 1 ay

suumlreli sağlık kurulu raporu duumlzenlenecek ve

bir oumlnceki muayene bulguları esas alınmak

kaydıyla Tebliğde belirtilen dayanağı

kriterlere de yer verilerek tedaviye yanıtına

ilişkin değerlendirme her raporda belirtilecek

şekilde ayakta tedaviler kapsamında ve

ilaccedilların aylık olarak temini halinde Kurumca

Sayfa 25 43

karşılanır

c) İlk defa tedaviye başlayan hastalar ile ilaccedil

değişimi gereken idame tedavilerinde

kullanılacak etkin maddeler accedilsından

yuumlkleme dozlarının tamamlanması esastır

Duumlzenlenecek elektronik retccedile veya tek

hekim raporusağlık kurulu raporunda

yuumlkleme dozu yapılacak ilacın kaccedilıncı doz

olduğu belirtilecektir

ccedil) Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların aynı

anda aynı goumlzde kombine olarak kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

Farklı goumlze kullanımlar kombine kullanım

olarak değerlendirilmez

(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme

keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus

Fluorescein Anjiografi (FFA)

(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens

Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye

yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır

(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme

keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus

Fluorescein Anjiografi (FFA)

(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens

Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye

yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır

(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik

değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir

a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme

keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme

keskinliğinin azalması veya

b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya

c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması

(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik

değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir

a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme

keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme

keskinliğinin azalması veya

b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya

c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması

(4) İlk defa tedavi alacak hastalarda

ameliyathane koşullarında steril şartlarda

hazırlanacak bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında tedaviye

başlanacaktır

(4) Tedavinin etkinliğine youmlnelik

değerlendirme kriterlerinin tamamı yuumlkleme

dozu uygulamalarında ilk muayene

değerlendirme kriteriyle idame tedavilerde

bir oumlnceki muayenede tespit edilen

değerlendirme kriteriyle mukayese edilerek

raporda belirtilecektir

(5) Tedavinin başladığı veya idame tedaviye

geccedilildiği tarihte yuumlruumlrluumlkte bulunan Tebliğde

belirtilmiş OKT bulgularına goumlre tedavi

goumlrmekte olan hastaların halihazırdaki

OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması durumunda

tedaviyi yuumlruumltuumllen hekim tarafından ldquohastanın

Sayfa 26 43

tedaviye yanıt verdiğininrdquo raporda

belirtilmesi kaydıyla mevcut anti-VEGF ilaccedil

ile tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr

(5) İntravitreal bevacizumab enjeksiyonu

yuumlkleme dozu en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada

bir her uygulamada 125 mg01 mlrsquodir

Ardışık olarak yapılan 3 uygulama sonrasında

tedavinin etkinliği değerlendirilecek ve

başlangıccedil değerlerine goumlre etkinlik duumlzeyi

sağlık raporunda belirtilecektir İntravitreal

bevacizumab enjeksiyonu devam dozları ve

pozolojisi uygulamayı yapan hekim

tarafından belirlenerek duumlzenlenecek sağlık

kurulu raporunda belirtilecektir Tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda tedaviler gerekmesi halinde

deksametazon intravitreal implant

ranibizumab aflibersept veya verteporfin

etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla ayakta

tedavi kapsamında suumlrduumlruumllecektir

(6) İntravitreal bevacizumab guumlnuumlbirlik

tedavi kapsamında uygulanacak olup

yuumlkleme dozu 4-6 hafta arayla ardışık 3 doz

olarak 125 mg 005 mlrsquodir Ayrıca tedaviyi

duumlzenleyen hekim tarafından farklı dozlarda

(25 mg 01 ml veya 125 mg 01 ml)

kullanımı da muumlmkuumlnduumlr İntravitreal

bevacizumab idame tedavilerinde doz ve

pozoloji uygulamayı yapan hekim tarafından

belirlenerek duumlzenlenecek sağlık raporunda

belirtilecektir Tedaviye cevapsızlıkyetersiz

cevap alınması durumunda tedaviler

gerekmesi halinde deksametazon intravitreal

implant ranibizumab aflibersept veya

verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla

ayakta tedaviler kapsamında suumlrduumlruumllebilir

(6) Hacirclihazırda ranibizumab veya aflibersept

etkin maddelerini iccedileren ilaccedillar ile tedavileri

devam etmekte olan hastalarda ilaccedil değişimi

gerekmesi halinde en az 3 ay suumlreyle

bevacizumab etkin maddeli ilaccedil uygulaması

ile tedaviye devam edilecektir

(7) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu tamamlanmak

suretiyle devam edilecektir Bevacizumab

etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye yuumlkleme dozu yapılarak devam

edilebilir

(7) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda

yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin

maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil

bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda

yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin

maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil

bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedillarda 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir

yuumlkleme dozu ile tedaviye başlanır Diyabetik

Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu 5 ay suumlreyle de

uygulanabilecektir Ranibizumab veya

aflibersept etkin maddeli ilaccedillarla tedaviye

Sağlık Bakanlığınca ruhsatlı endikasyonunda

belirtilen suumlrelerden daha uzun suumlreyle ara

verilmesi durumunda Sağlık Bakanlığı

endikasyon dışı ilaccedil kullanımı onayı alınması

(9) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedillarda yuumlkleme dozu 4-6 hafta

arayla ardışık 3 doz uygulamadır Diyabetik

Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme 5 doz olarak da

uygulanabilir Anti-VEGF ajanlar ile

yuumlkleme dozu tamamlandıktan sonra idame

tedaviler hekim tarafından belirlenecek

aralıklarda sağlanacak tekrar ilaccedil gereksinimi

durumunda son kullanılan etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye devam edilebilir

Sayfa 27 43

ve onay tarih ve sayısının sağlık kurulu

raporunda belirtilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(9) Ranibizumab ve aflibersept etkin maddeli

ilaccedillar arasında ilaccedil değişimi gereken hallerde

tedaviye en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir

bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile devam

edilecek olup bevacizumab etkin maddeli

ilaccedilla tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap

alınması durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye yuumlkleme dozu yapılmaksızın

devam edilebilecektir

KALDIRILDI

YENĠ EKLENDĠ

(10) Deksametazon intravezikal implant etkin

maddeli ilacı anti-VEGF ilaccedillar ile aynı goumlze

aynı guumlnde uygulanmaması kaydıyla yılda en

fazla 4 defa kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Aynı goumlze ardışık

uygulanacak deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedil iccedilin iki uygulama

arasındaki suumlre en az 3 ay olmalıdır İki doz

arasındaki suumlre tedaviyi yuumlruumlten hekim

tarafından belirlenir Deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye yanıt alınan durumlarda ant-VEGF

ilaccedillar kullanılırken veya kullanılmaksızın

tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr

YENĠ EKLENDĠ

(11) Retinal ven tıkanıklığı ve diyabetik

makuumller oumldem tanılı glokomun eşlik ettiği

hastalarda bevasizumab ile yuumlkleme dozu

sonrası yetersiz cevap alınması durumunda

bu durumun sağlık raporunda belirtilmesi

kaydı ile deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil kullanılmaksızın

ranibizumab veya aflibersept ile tedaviye

devam edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

(12) Anti-VEGF ilaccedillarla yuumlkleme dozu

sonrası anti-VEGF ilaccedilların idame tedavisi

sırasında ve anti-VEGF ilaccedil kullanımının

kontrendike olduğu durumlarının herhangi

birinde deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilacın kullanılması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır Retinal ven

Sayfa 28 43

tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi

tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile

tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil

kullanımına ara verilmiş hastalarda

hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil

gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım

tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye devam edilir

YENĠ EKLENDĠ

(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının

kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde

geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro

vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon

oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık

kurulu raporunda mutlaka belirtilir

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile

verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin

sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay

suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu

suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli

ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda ranibizumab veya aflibersept

etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml

hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde

huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması

gerekmektedir

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda veya glokomun eşlik ettiği

hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde

tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri

ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir

Sayfa 29 43

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya

mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1

defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin

PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)

riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi

sonucunun negatif olduğunun raporda

belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi

boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda

test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif

olması halinde tedavi sonlandırılır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

Sayfa 30 43

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi

fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve

reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları

romatoloji ortopedi geriatri veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzman hekimi tarafından veya bu uzman

hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman

hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce

reccedilete edilebilir

(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

romatoloji anestezi ve reanimasyon

immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp

ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin

cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu

uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilebilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel

tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve

zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi

hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve

rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi

uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı

3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden

bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak

krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık

deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra

herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya

takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)

veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin

semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin

cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon

anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt

hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimi

tarafından veya bu uzman hekimlerden

birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna

Sayfa 31 43

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit

osteoartrit kas ve eklem ağrılarının

semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik

tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı en

fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman

hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı

ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın

ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her

bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi

halinde Kurumca bedeli karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca

belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen

uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek

seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise

ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli

Sayfa 32 43

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az

birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve

ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir

cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman

hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna

istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu

yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve

Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında en az birisi ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve

travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi

uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden

oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt

dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak

ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi

Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi

tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak

resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

Sayfa 33 43

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml

basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma

hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer

aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce

veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk

sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4258- Pimekrolimus ve takrolimus

(topikal formları) kullanım ilkeleri

(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya

kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım

gereken hallerde dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora

istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm

hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken

hallerde dermatoloji uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

Sayfa 34 43

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır EK-4C

Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C

Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların

(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan

eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak

uumlzere) Kurumca değerlendirmeye

alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi

sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu

raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma

ibraz edilmesi gerekmektedir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt

virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar

iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde

olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak

10 veya 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on

doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu

kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara

kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

Sayfa 35 43

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan

ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat

alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11

+ 17 ilave iskonto) uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11 + 29

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre

fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto

11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave

iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

41 iskonto (baz iskonto 11+30

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41

iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar

ile jenerik ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik

ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

Sayfa 36 43

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan

uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik

uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi

mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

Sayfa 37 43

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli

uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan

vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin

yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri

pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri

reccediletesine yazılabilir

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman

hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara

vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız

kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen

hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine

yazılabilir

EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ

A10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

A

10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

(1) Guumlnde en

fazla 4 (doumlrt)

adet olmak

uumlzere Kurumca

bedeli karşılanır

A10006

İDR

AR

TO

RB

AS

I

ST

ER

İL

MU

SL

UK

LU

2000 C

C

KALDIRILDI

A10007

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CE

RK

EK

İCcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

Sayfa 38 43

A10008

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CK

IZ İ

CcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH

endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat

YENĠ EKLENDĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

41012 Seleksipag

YENĠ EKLENDĠ

51 Astım (J45)

515 Mepolizumab

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915

maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915 ve

9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen (intratekal formları)

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen (intratekal formları)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

Sayfa 39 43

10111 Baklofen

10111 Baklofen (intratekal formları)

YENĠ EKLENDĠ

131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )

13114 İksekizumab

EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME

KURALLARI LĠSTESĠ

YENĠ EKLENDĠ

10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER

21 Siklopiroks

olamin

şampuan

formları

Yalnızca

dermatoloji

uzman hekimleri

tarafından reccedilete

edilmesi halinde

bedelleri

Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

13- DĠĞERLERĠ

121 8-

Metoksipsoralen

(topikal

formları)

Sadece

dermatoloji

uzman

hekimlerince

EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM

RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

Sayfa 40 43

YENĠ EKLENDĠ

371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin

erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik

psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı

erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil

disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine

yardımcı olarak kullanılması durumunda

uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna istinaden

uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek

doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda

devamında bu durum reccediletede belirtilerek en

fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince)

47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda

dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri

tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Tedavi altında iken karaciğer

demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık

veya serum ferritin lt300 mikrogramL

olduğunda tedavi sonlandırılır

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 2 uygulama yapılır)

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 4 uygulama yapılır)

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete

edilebilir

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim

raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis

tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince

duumlzenlenecek uzman hekim raporuna

istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

Sayfa 41 43

YENĠ EKLENDĠ

77 Fludrokortizon primer adrenokortikal

yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz

kaybettiren adrenogenital sendromda

glukokortikoid ile kombine olarak

kullanılması halinde endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimleri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

istinaden endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı

ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Primer (ccediloklu sistem

dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya

sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz

alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom

noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa

doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli

uzman hekim raporuna istinaden

endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

78 İntratekal baklofen oral baklofen veya

diğer oral antispastik ajanların etkili oral

dozları uygulandığında yanıt vermeyen

veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez

yan etkiler yaşayan spinal veya serebral

orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş

uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik

tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin

en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu

raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji

veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı

maddesinde yer alan esaslara goumlre)

EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE

BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil

hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi

iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

Sayfa 42 43

62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

YENĠ EKLENDĠ

621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

71 İnsan C proteini konsantresi en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay

suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi

hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım

dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna

istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman

hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda

a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan

hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve

kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde

veya

b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan

hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya

da cerrahi girişim uygulanacak olanlara

kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek

başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı

durumda veya kumarin tedavisinin

kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli

profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7

guumlnluumlk dozda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl

YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg

Sayfa 43 43

MADDE 66- Bu Tebliğin

a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı

tarihinde

e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler

1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya

pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde

2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi

bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde

3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde

() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra

f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci

maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve

(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra

g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)

bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra

ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde

yuumlruumlrluumlğe girer

Page 22: 01.02.2019 TARĠHLĠ SUT 04.09.2019 ... - saglikaktuel.com · Sayfa 4 / 43 malzemelerin, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB)/ Ürün Takip Sistemi (ÜTS)

Sayfa 22 43

olarak iccedileren uumlruumlnler (SABA+SAMA) ile

nebuumllizatoumlrle uygulanan inhale

kortikosteroidler (İKS) 4224B numaralı

maddesinde yer alan huumlkuumlmlerden istisnadır

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(1) Yeni nesil antiepileptikler (lamotrigin

topiramat vigabatrin levatirasetam

gabapentin) noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel

tıp ve rehabilitasyon ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları psikiyatri uzman hekimleri

tarafından veya bu uzman hekimler

tarafından duumlzenlenen ilaccedil kullanım dozu ve

suumlresini belirten uzman hekim raporuna

dayanılarak diğer hekimler tarafından da

reccedilete edilebilir

(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil) ve

zonisamit noumlroloji uzman hekimi tarafından

veya bu uzman hekimce duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimler tarafından reccedilete edilebilir

(3) Pregabalin (kombinasyonları dahil)

yaygın anksiyete bozukluğu endikasyonunda

oumldenmez

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(1) Yeni nesil antiepileptiklerin (lamotrigin

topiramat vigabatrin levatirasetam) noumlroloji

beyin cerrahisi ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları

veya psikiyatri uzman hekimleri tarafından

veya bu uzman hekimlerden biri tarafından

duumlzenlenen uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

(2) Zonisamit etken maddeli ilaccedilların noumlroloji

uzman hekimleri tarafından veya bu uzman

hekimler tarafından duumlzenlenen 1 yıl suumlreli

uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(3) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen en

az bir noumlroloji uzman hekiminin yer aldığı 1

yıl suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden

noumlroloji uzman hekimlerince reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono veya

sabit doz kombinasyonlarının yaygın

anksiyete bozukluğu endikasyonunda

bedelleri Kurumca karşılanmaz

YENĠ EKLENDĠ

4225 - Antiepileptik ilaccedilların kullanım

ilkeleri

(5) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen en az bir noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 1 yıl suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden noumlroloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

Sayfa 23 43

4227Ccedil - Human albumin kullanım

ilkeleri

(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca

yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin

duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman

hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar

sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde

belirtilir

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli

resmi sağlık kurumunca temin edilememesi

durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi

protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin

25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman

hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk

dozda ldquoEczanemizde Yoktur Yatan

Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve başhekimlik

onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi kaydıyla

karşılanır ve oumldenen tutar ilgili sağlık

kurumunun alacağından Tebliğin 412

numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir

(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli

yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı

aranmaz

4227Ccedil - Human albumin kullanım

ilkeleri

(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca

yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin

duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman

hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar

sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde

belirtilir

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli

resmi sağlık kurumunca temin edilememesi

durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi

protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin

25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman

hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk

dozda ldquoYatan Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve

başhekimlik onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi

kaydıyla karşılanır ve oumldenen tutar ilgili

sağlık kurumunun alacağından Tebliğin 412

numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir

(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli

yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı

aranmaz

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(5) Bağ dokusu hastalıklarına (skleroderma

gibi) sekonder pulmoner hipertansiyon

hastalarında yukarıdaki uzman hekimlerden

birinin yer aldığı sağlık kurulu raporuna

istinaden bu hekimler veya romatoloji ile

klinik immunoloji uzman hekimleri

tarafından reccedilete edilir

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil riociguat

seleksipag tadalafil ve ambrisentan

kullanım ilkeleri

(5) Seleksipag yalnızca endotelin reseptoumlr

antagonisti (ERA) veveya fosfodiesteraz Tip

5 (PDE-5) inhibitoumlruuml ile tedavinin yetersiz

olduğu hastalarda kombinasyon tedavisi

şeklinde kullanılması halinde (iloprost

trometamol (inhaler formu) ile birlikte

kullanımı hariccedil olmak uumlzere) bedelleri

Kurumca karşılanır

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(7) Sildenafil ve tadalafil kombine

kullanılamaz

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(7) Sildenafil riociguat ve tadalafil kombine

kullanılamaz

Sayfa 24 43

YENĠ EKLENDĠ

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(8) İloprost trometamol (inhaler formu) ve

seleksipag kombine kullanılamaz

4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Bevacizumab ranibizumab aflibersept

deksametazon intravitreal implant ve

verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında 3 goumlz

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı 3 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden goumlz

hastalıkları uzman hekimlerince uygulanması

ve aşağıda yer alan kurallar ccedilerccedilevesinde

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların

kombine olarak kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanmaz Farklı goumlze

kullanımlar kombine kullanım olarak

değerlendirilmez

4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Anti-VEGF ilaccedillar (bevacizumab

ranibizumab aflibersept) deksametazon

intravitreal implant veya vertaporfin etkin

maddelerini iccedileren ilaccedillar uumlccediluumlncuuml basamak

sağlık kurumlarında uygulanması ve reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

a) Başlangıccedil tedavilerinde yuumlkleme dozları

accedilısından bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

iccedilin goumlz hastalıkları uzman hekimi tarafından

1 ay suumlreli tek hekim raporu ile guumlnuumlbirlik

tedavi kapsamında diğer etkin maddeli ilaccedillar

iccedilinse 3 goumlz hastalıkları uzman hekiminin yer

aldığı 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden goumlz hastalıkları uzman hekimlerince

uygulanması ve aşağıda yer alan kurallar

ccedilerccedilevesinde reccedilete edilmesi ve ayakta

tedaviler kapsamında ilaccedilların aylık olarak

temini halinde bedelleri Kurumca karşılanır

b) İdame tedavilerde deksametazon

intravitreal implant ve vertaporfinetkin

maddeli ilaccedillar hariccedil olmak uumlzere yuumlkleme

dozu sonrası (3 doz olarak uygulanarak

tamamlanacak) bevacizumab etkin maddeli

etkin maddeli ilaccedil iccedilin goumlz hastalıkları uzman

hekimi tarafından 1 ay suumlreli tek hekim

raporu ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında

diğer etkin maddeli ilaccedillar iccedilinse 3 goumlz

hastalıkları uzman hekimi tarafından 1 ay

suumlreli sağlık kurulu raporu duumlzenlenecek ve

bir oumlnceki muayene bulguları esas alınmak

kaydıyla Tebliğde belirtilen dayanağı

kriterlere de yer verilerek tedaviye yanıtına

ilişkin değerlendirme her raporda belirtilecek

şekilde ayakta tedaviler kapsamında ve

ilaccedilların aylık olarak temini halinde Kurumca

Sayfa 25 43

karşılanır

c) İlk defa tedaviye başlayan hastalar ile ilaccedil

değişimi gereken idame tedavilerinde

kullanılacak etkin maddeler accedilsından

yuumlkleme dozlarının tamamlanması esastır

Duumlzenlenecek elektronik retccedile veya tek

hekim raporusağlık kurulu raporunda

yuumlkleme dozu yapılacak ilacın kaccedilıncı doz

olduğu belirtilecektir

ccedil) Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların aynı

anda aynı goumlzde kombine olarak kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

Farklı goumlze kullanımlar kombine kullanım

olarak değerlendirilmez

(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme

keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus

Fluorescein Anjiografi (FFA)

(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens

Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye

yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır

(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme

keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus

Fluorescein Anjiografi (FFA)

(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens

Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye

yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır

(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik

değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir

a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme

keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme

keskinliğinin azalması veya

b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya

c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması

(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik

değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir

a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme

keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme

keskinliğinin azalması veya

b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya

c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması

(4) İlk defa tedavi alacak hastalarda

ameliyathane koşullarında steril şartlarda

hazırlanacak bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında tedaviye

başlanacaktır

(4) Tedavinin etkinliğine youmlnelik

değerlendirme kriterlerinin tamamı yuumlkleme

dozu uygulamalarında ilk muayene

değerlendirme kriteriyle idame tedavilerde

bir oumlnceki muayenede tespit edilen

değerlendirme kriteriyle mukayese edilerek

raporda belirtilecektir

(5) Tedavinin başladığı veya idame tedaviye

geccedilildiği tarihte yuumlruumlrluumlkte bulunan Tebliğde

belirtilmiş OKT bulgularına goumlre tedavi

goumlrmekte olan hastaların halihazırdaki

OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması durumunda

tedaviyi yuumlruumltuumllen hekim tarafından ldquohastanın

Sayfa 26 43

tedaviye yanıt verdiğininrdquo raporda

belirtilmesi kaydıyla mevcut anti-VEGF ilaccedil

ile tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr

(5) İntravitreal bevacizumab enjeksiyonu

yuumlkleme dozu en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada

bir her uygulamada 125 mg01 mlrsquodir

Ardışık olarak yapılan 3 uygulama sonrasında

tedavinin etkinliği değerlendirilecek ve

başlangıccedil değerlerine goumlre etkinlik duumlzeyi

sağlık raporunda belirtilecektir İntravitreal

bevacizumab enjeksiyonu devam dozları ve

pozolojisi uygulamayı yapan hekim

tarafından belirlenerek duumlzenlenecek sağlık

kurulu raporunda belirtilecektir Tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda tedaviler gerekmesi halinde

deksametazon intravitreal implant

ranibizumab aflibersept veya verteporfin

etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla ayakta

tedavi kapsamında suumlrduumlruumllecektir

(6) İntravitreal bevacizumab guumlnuumlbirlik

tedavi kapsamında uygulanacak olup

yuumlkleme dozu 4-6 hafta arayla ardışık 3 doz

olarak 125 mg 005 mlrsquodir Ayrıca tedaviyi

duumlzenleyen hekim tarafından farklı dozlarda

(25 mg 01 ml veya 125 mg 01 ml)

kullanımı da muumlmkuumlnduumlr İntravitreal

bevacizumab idame tedavilerinde doz ve

pozoloji uygulamayı yapan hekim tarafından

belirlenerek duumlzenlenecek sağlık raporunda

belirtilecektir Tedaviye cevapsızlıkyetersiz

cevap alınması durumunda tedaviler

gerekmesi halinde deksametazon intravitreal

implant ranibizumab aflibersept veya

verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla

ayakta tedaviler kapsamında suumlrduumlruumllebilir

(6) Hacirclihazırda ranibizumab veya aflibersept

etkin maddelerini iccedileren ilaccedillar ile tedavileri

devam etmekte olan hastalarda ilaccedil değişimi

gerekmesi halinde en az 3 ay suumlreyle

bevacizumab etkin maddeli ilaccedil uygulaması

ile tedaviye devam edilecektir

(7) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu tamamlanmak

suretiyle devam edilecektir Bevacizumab

etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye yuumlkleme dozu yapılarak devam

edilebilir

(7) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda

yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin

maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil

bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda

yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin

maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil

bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedillarda 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir

yuumlkleme dozu ile tedaviye başlanır Diyabetik

Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu 5 ay suumlreyle de

uygulanabilecektir Ranibizumab veya

aflibersept etkin maddeli ilaccedillarla tedaviye

Sağlık Bakanlığınca ruhsatlı endikasyonunda

belirtilen suumlrelerden daha uzun suumlreyle ara

verilmesi durumunda Sağlık Bakanlığı

endikasyon dışı ilaccedil kullanımı onayı alınması

(9) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedillarda yuumlkleme dozu 4-6 hafta

arayla ardışık 3 doz uygulamadır Diyabetik

Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme 5 doz olarak da

uygulanabilir Anti-VEGF ajanlar ile

yuumlkleme dozu tamamlandıktan sonra idame

tedaviler hekim tarafından belirlenecek

aralıklarda sağlanacak tekrar ilaccedil gereksinimi

durumunda son kullanılan etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye devam edilebilir

Sayfa 27 43

ve onay tarih ve sayısının sağlık kurulu

raporunda belirtilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(9) Ranibizumab ve aflibersept etkin maddeli

ilaccedillar arasında ilaccedil değişimi gereken hallerde

tedaviye en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir

bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile devam

edilecek olup bevacizumab etkin maddeli

ilaccedilla tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap

alınması durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye yuumlkleme dozu yapılmaksızın

devam edilebilecektir

KALDIRILDI

YENĠ EKLENDĠ

(10) Deksametazon intravezikal implant etkin

maddeli ilacı anti-VEGF ilaccedillar ile aynı goumlze

aynı guumlnde uygulanmaması kaydıyla yılda en

fazla 4 defa kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Aynı goumlze ardışık

uygulanacak deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedil iccedilin iki uygulama

arasındaki suumlre en az 3 ay olmalıdır İki doz

arasındaki suumlre tedaviyi yuumlruumlten hekim

tarafından belirlenir Deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye yanıt alınan durumlarda ant-VEGF

ilaccedillar kullanılırken veya kullanılmaksızın

tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr

YENĠ EKLENDĠ

(11) Retinal ven tıkanıklığı ve diyabetik

makuumller oumldem tanılı glokomun eşlik ettiği

hastalarda bevasizumab ile yuumlkleme dozu

sonrası yetersiz cevap alınması durumunda

bu durumun sağlık raporunda belirtilmesi

kaydı ile deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil kullanılmaksızın

ranibizumab veya aflibersept ile tedaviye

devam edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

(12) Anti-VEGF ilaccedillarla yuumlkleme dozu

sonrası anti-VEGF ilaccedilların idame tedavisi

sırasında ve anti-VEGF ilaccedil kullanımının

kontrendike olduğu durumlarının herhangi

birinde deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilacın kullanılması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır Retinal ven

Sayfa 28 43

tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi

tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile

tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil

kullanımına ara verilmiş hastalarda

hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil

gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım

tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye devam edilir

YENĠ EKLENDĠ

(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının

kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde

geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro

vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon

oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık

kurulu raporunda mutlaka belirtilir

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile

verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin

sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay

suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu

suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli

ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda ranibizumab veya aflibersept

etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml

hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde

huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması

gerekmektedir

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda veya glokomun eşlik ettiği

hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde

tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri

ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir

Sayfa 29 43

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya

mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1

defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin

PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)

riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi

sonucunun negatif olduğunun raporda

belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi

boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda

test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif

olması halinde tedavi sonlandırılır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

Sayfa 30 43

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi

fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve

reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları

romatoloji ortopedi geriatri veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzman hekimi tarafından veya bu uzman

hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman

hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce

reccedilete edilebilir

(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

romatoloji anestezi ve reanimasyon

immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp

ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin

cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu

uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilebilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel

tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve

zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi

hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve

rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi

uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı

3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden

bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak

krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık

deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra

herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya

takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)

veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin

semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin

cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon

anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt

hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimi

tarafından veya bu uzman hekimlerden

birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna

Sayfa 31 43

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit

osteoartrit kas ve eklem ağrılarının

semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik

tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı en

fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman

hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı

ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın

ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her

bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi

halinde Kurumca bedeli karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca

belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen

uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek

seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise

ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli

Sayfa 32 43

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az

birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve

ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir

cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman

hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna

istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu

yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve

Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında en az birisi ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve

travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi

uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden

oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt

dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak

ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi

Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi

tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak

resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

Sayfa 33 43

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml

basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma

hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer

aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce

veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk

sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4258- Pimekrolimus ve takrolimus

(topikal formları) kullanım ilkeleri

(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya

kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım

gereken hallerde dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora

istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm

hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken

hallerde dermatoloji uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

Sayfa 34 43

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır EK-4C

Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C

Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların

(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan

eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak

uumlzere) Kurumca değerlendirmeye

alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi

sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu

raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma

ibraz edilmesi gerekmektedir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt

virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar

iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde

olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak

10 veya 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on

doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu

kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara

kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

Sayfa 35 43

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan

ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat

alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11

+ 17 ilave iskonto) uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11 + 29

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre

fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto

11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave

iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

41 iskonto (baz iskonto 11+30

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41

iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar

ile jenerik ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik

ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

Sayfa 36 43

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan

uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik

uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi

mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

Sayfa 37 43

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli

uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan

vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin

yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri

pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri

reccediletesine yazılabilir

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman

hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara

vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız

kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen

hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine

yazılabilir

EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ

A10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

A

10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

(1) Guumlnde en

fazla 4 (doumlrt)

adet olmak

uumlzere Kurumca

bedeli karşılanır

A10006

İDR

AR

TO

RB

AS

I

ST

ER

İL

MU

SL

UK

LU

2000 C

C

KALDIRILDI

A10007

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CE

RK

EK

İCcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

Sayfa 38 43

A10008

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CK

IZ İ

CcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH

endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat

YENĠ EKLENDĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

41012 Seleksipag

YENĠ EKLENDĠ

51 Astım (J45)

515 Mepolizumab

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915

maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915 ve

9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen (intratekal formları)

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen (intratekal formları)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

Sayfa 39 43

10111 Baklofen

10111 Baklofen (intratekal formları)

YENĠ EKLENDĠ

131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )

13114 İksekizumab

EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME

KURALLARI LĠSTESĠ

YENĠ EKLENDĠ

10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER

21 Siklopiroks

olamin

şampuan

formları

Yalnızca

dermatoloji

uzman hekimleri

tarafından reccedilete

edilmesi halinde

bedelleri

Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

13- DĠĞERLERĠ

121 8-

Metoksipsoralen

(topikal

formları)

Sadece

dermatoloji

uzman

hekimlerince

EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM

RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

Sayfa 40 43

YENĠ EKLENDĠ

371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin

erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik

psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı

erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil

disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine

yardımcı olarak kullanılması durumunda

uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna istinaden

uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek

doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda

devamında bu durum reccediletede belirtilerek en

fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince)

47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda

dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri

tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Tedavi altında iken karaciğer

demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık

veya serum ferritin lt300 mikrogramL

olduğunda tedavi sonlandırılır

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 2 uygulama yapılır)

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 4 uygulama yapılır)

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete

edilebilir

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim

raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis

tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince

duumlzenlenecek uzman hekim raporuna

istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

Sayfa 41 43

YENĠ EKLENDĠ

77 Fludrokortizon primer adrenokortikal

yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz

kaybettiren adrenogenital sendromda

glukokortikoid ile kombine olarak

kullanılması halinde endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimleri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

istinaden endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı

ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Primer (ccediloklu sistem

dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya

sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz

alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom

noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa

doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli

uzman hekim raporuna istinaden

endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

78 İntratekal baklofen oral baklofen veya

diğer oral antispastik ajanların etkili oral

dozları uygulandığında yanıt vermeyen

veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez

yan etkiler yaşayan spinal veya serebral

orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş

uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik

tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin

en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu

raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji

veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı

maddesinde yer alan esaslara goumlre)

EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE

BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil

hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi

iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

Sayfa 42 43

62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

YENĠ EKLENDĠ

621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

71 İnsan C proteini konsantresi en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay

suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi

hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım

dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna

istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman

hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda

a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan

hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve

kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde

veya

b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan

hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya

da cerrahi girişim uygulanacak olanlara

kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek

başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı

durumda veya kumarin tedavisinin

kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli

profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7

guumlnluumlk dozda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl

YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg

Sayfa 43 43

MADDE 66- Bu Tebliğin

a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı

tarihinde

e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler

1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya

pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde

2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi

bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde

3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde

() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra

f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci

maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve

(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra

g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)

bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra

ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde

yuumlruumlrluumlğe girer

Page 23: 01.02.2019 TARĠHLĠ SUT 04.09.2019 ... - saglikaktuel.com · Sayfa 4 / 43 malzemelerin, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB)/ Ürün Takip Sistemi (ÜTS)

Sayfa 23 43

4227Ccedil - Human albumin kullanım

ilkeleri

(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca

yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin

duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman

hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar

sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde

belirtilir

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli

resmi sağlık kurumunca temin edilememesi

durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi

protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin

25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman

hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk

dozda ldquoEczanemizde Yoktur Yatan

Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve başhekimlik

onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi kaydıyla

karşılanır ve oumldenen tutar ilgili sağlık

kurumunun alacağından Tebliğin 412

numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir

(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli

yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı

aranmaz

4227Ccedil - Human albumin kullanım

ilkeleri

(1) Human albuumlmin preparatları yalnızca

yatarak tedavi goumlren hastalara albuumlmin

duumlzeyi 25gdl ve altında ise uzman

hekimlerce reccedilete edilebilir Laboratuvar

sonuccedilları ve kullanılan miktar epikrizde

belirtilir

(2) Yatarak tedavilerde Kurumla soumlzleşmeli

resmi sağlık kurumunca temin edilememesi

durumunda guumlnluumlk doz ve tedavi

protokoluumlnuuml ve kan albuumlmin duumlzeyinin

25gdl ve altında olduğunu goumlsterir uzman

hekim raporuna dayanılarak en fazla 3 guumlnluumlk

dozda ldquoYatan Guumlnuumlbirlik Hastardquo ibaresi ve

başhekimlik onayı ile reccedilete duumlzenlenmesi

kaydıyla karşılanır ve oumldenen tutar ilgili

sağlık kurumunun alacağından Tebliğin 412

numaralı maddesi kapsamında mahsup edilir

(3) Plazmaferezde veya karaciğer nakli

yapılmış hastalarda kan albuumlmin duumlzeyi şartı

aranmaz

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(5) Bağ dokusu hastalıklarına (skleroderma

gibi) sekonder pulmoner hipertansiyon

hastalarında yukarıdaki uzman hekimlerden

birinin yer aldığı sağlık kurulu raporuna

istinaden bu hekimler veya romatoloji ile

klinik immunoloji uzman hekimleri

tarafından reccedilete edilir

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil riociguat

seleksipag tadalafil ve ambrisentan

kullanım ilkeleri

(5) Seleksipag yalnızca endotelin reseptoumlr

antagonisti (ERA) veveya fosfodiesteraz Tip

5 (PDE-5) inhibitoumlruuml ile tedavinin yetersiz

olduğu hastalarda kombinasyon tedavisi

şeklinde kullanılması halinde (iloprost

trometamol (inhaler formu) ile birlikte

kullanımı hariccedil olmak uumlzere) bedelleri

Kurumca karşılanır

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(7) Sildenafil ve tadalafil kombine

kullanılamaz

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(7) Sildenafil riociguat ve tadalafil kombine

kullanılamaz

Sayfa 24 43

YENĠ EKLENDĠ

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(8) İloprost trometamol (inhaler formu) ve

seleksipag kombine kullanılamaz

4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Bevacizumab ranibizumab aflibersept

deksametazon intravitreal implant ve

verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında 3 goumlz

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı 3 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden goumlz

hastalıkları uzman hekimlerince uygulanması

ve aşağıda yer alan kurallar ccedilerccedilevesinde

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların

kombine olarak kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanmaz Farklı goumlze

kullanımlar kombine kullanım olarak

değerlendirilmez

4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Anti-VEGF ilaccedillar (bevacizumab

ranibizumab aflibersept) deksametazon

intravitreal implant veya vertaporfin etkin

maddelerini iccedileren ilaccedillar uumlccediluumlncuuml basamak

sağlık kurumlarında uygulanması ve reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

a) Başlangıccedil tedavilerinde yuumlkleme dozları

accedilısından bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

iccedilin goumlz hastalıkları uzman hekimi tarafından

1 ay suumlreli tek hekim raporu ile guumlnuumlbirlik

tedavi kapsamında diğer etkin maddeli ilaccedillar

iccedilinse 3 goumlz hastalıkları uzman hekiminin yer

aldığı 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden goumlz hastalıkları uzman hekimlerince

uygulanması ve aşağıda yer alan kurallar

ccedilerccedilevesinde reccedilete edilmesi ve ayakta

tedaviler kapsamında ilaccedilların aylık olarak

temini halinde bedelleri Kurumca karşılanır

b) İdame tedavilerde deksametazon

intravitreal implant ve vertaporfinetkin

maddeli ilaccedillar hariccedil olmak uumlzere yuumlkleme

dozu sonrası (3 doz olarak uygulanarak

tamamlanacak) bevacizumab etkin maddeli

etkin maddeli ilaccedil iccedilin goumlz hastalıkları uzman

hekimi tarafından 1 ay suumlreli tek hekim

raporu ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında

diğer etkin maddeli ilaccedillar iccedilinse 3 goumlz

hastalıkları uzman hekimi tarafından 1 ay

suumlreli sağlık kurulu raporu duumlzenlenecek ve

bir oumlnceki muayene bulguları esas alınmak

kaydıyla Tebliğde belirtilen dayanağı

kriterlere de yer verilerek tedaviye yanıtına

ilişkin değerlendirme her raporda belirtilecek

şekilde ayakta tedaviler kapsamında ve

ilaccedilların aylık olarak temini halinde Kurumca

Sayfa 25 43

karşılanır

c) İlk defa tedaviye başlayan hastalar ile ilaccedil

değişimi gereken idame tedavilerinde

kullanılacak etkin maddeler accedilsından

yuumlkleme dozlarının tamamlanması esastır

Duumlzenlenecek elektronik retccedile veya tek

hekim raporusağlık kurulu raporunda

yuumlkleme dozu yapılacak ilacın kaccedilıncı doz

olduğu belirtilecektir

ccedil) Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların aynı

anda aynı goumlzde kombine olarak kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

Farklı goumlze kullanımlar kombine kullanım

olarak değerlendirilmez

(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme

keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus

Fluorescein Anjiografi (FFA)

(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens

Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye

yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır

(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme

keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus

Fluorescein Anjiografi (FFA)

(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens

Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye

yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır

(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik

değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir

a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme

keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme

keskinliğinin azalması veya

b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya

c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması

(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik

değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir

a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme

keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme

keskinliğinin azalması veya

b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya

c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması

(4) İlk defa tedavi alacak hastalarda

ameliyathane koşullarında steril şartlarda

hazırlanacak bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında tedaviye

başlanacaktır

(4) Tedavinin etkinliğine youmlnelik

değerlendirme kriterlerinin tamamı yuumlkleme

dozu uygulamalarında ilk muayene

değerlendirme kriteriyle idame tedavilerde

bir oumlnceki muayenede tespit edilen

değerlendirme kriteriyle mukayese edilerek

raporda belirtilecektir

(5) Tedavinin başladığı veya idame tedaviye

geccedilildiği tarihte yuumlruumlrluumlkte bulunan Tebliğde

belirtilmiş OKT bulgularına goumlre tedavi

goumlrmekte olan hastaların halihazırdaki

OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması durumunda

tedaviyi yuumlruumltuumllen hekim tarafından ldquohastanın

Sayfa 26 43

tedaviye yanıt verdiğininrdquo raporda

belirtilmesi kaydıyla mevcut anti-VEGF ilaccedil

ile tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr

(5) İntravitreal bevacizumab enjeksiyonu

yuumlkleme dozu en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada

bir her uygulamada 125 mg01 mlrsquodir

Ardışık olarak yapılan 3 uygulama sonrasında

tedavinin etkinliği değerlendirilecek ve

başlangıccedil değerlerine goumlre etkinlik duumlzeyi

sağlık raporunda belirtilecektir İntravitreal

bevacizumab enjeksiyonu devam dozları ve

pozolojisi uygulamayı yapan hekim

tarafından belirlenerek duumlzenlenecek sağlık

kurulu raporunda belirtilecektir Tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda tedaviler gerekmesi halinde

deksametazon intravitreal implant

ranibizumab aflibersept veya verteporfin

etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla ayakta

tedavi kapsamında suumlrduumlruumllecektir

(6) İntravitreal bevacizumab guumlnuumlbirlik

tedavi kapsamında uygulanacak olup

yuumlkleme dozu 4-6 hafta arayla ardışık 3 doz

olarak 125 mg 005 mlrsquodir Ayrıca tedaviyi

duumlzenleyen hekim tarafından farklı dozlarda

(25 mg 01 ml veya 125 mg 01 ml)

kullanımı da muumlmkuumlnduumlr İntravitreal

bevacizumab idame tedavilerinde doz ve

pozoloji uygulamayı yapan hekim tarafından

belirlenerek duumlzenlenecek sağlık raporunda

belirtilecektir Tedaviye cevapsızlıkyetersiz

cevap alınması durumunda tedaviler

gerekmesi halinde deksametazon intravitreal

implant ranibizumab aflibersept veya

verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla

ayakta tedaviler kapsamında suumlrduumlruumllebilir

(6) Hacirclihazırda ranibizumab veya aflibersept

etkin maddelerini iccedileren ilaccedillar ile tedavileri

devam etmekte olan hastalarda ilaccedil değişimi

gerekmesi halinde en az 3 ay suumlreyle

bevacizumab etkin maddeli ilaccedil uygulaması

ile tedaviye devam edilecektir

(7) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu tamamlanmak

suretiyle devam edilecektir Bevacizumab

etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye yuumlkleme dozu yapılarak devam

edilebilir

(7) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda

yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin

maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil

bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda

yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin

maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil

bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedillarda 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir

yuumlkleme dozu ile tedaviye başlanır Diyabetik

Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu 5 ay suumlreyle de

uygulanabilecektir Ranibizumab veya

aflibersept etkin maddeli ilaccedillarla tedaviye

Sağlık Bakanlığınca ruhsatlı endikasyonunda

belirtilen suumlrelerden daha uzun suumlreyle ara

verilmesi durumunda Sağlık Bakanlığı

endikasyon dışı ilaccedil kullanımı onayı alınması

(9) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedillarda yuumlkleme dozu 4-6 hafta

arayla ardışık 3 doz uygulamadır Diyabetik

Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme 5 doz olarak da

uygulanabilir Anti-VEGF ajanlar ile

yuumlkleme dozu tamamlandıktan sonra idame

tedaviler hekim tarafından belirlenecek

aralıklarda sağlanacak tekrar ilaccedil gereksinimi

durumunda son kullanılan etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye devam edilebilir

Sayfa 27 43

ve onay tarih ve sayısının sağlık kurulu

raporunda belirtilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(9) Ranibizumab ve aflibersept etkin maddeli

ilaccedillar arasında ilaccedil değişimi gereken hallerde

tedaviye en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir

bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile devam

edilecek olup bevacizumab etkin maddeli

ilaccedilla tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap

alınması durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye yuumlkleme dozu yapılmaksızın

devam edilebilecektir

KALDIRILDI

YENĠ EKLENDĠ

(10) Deksametazon intravezikal implant etkin

maddeli ilacı anti-VEGF ilaccedillar ile aynı goumlze

aynı guumlnde uygulanmaması kaydıyla yılda en

fazla 4 defa kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Aynı goumlze ardışık

uygulanacak deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedil iccedilin iki uygulama

arasındaki suumlre en az 3 ay olmalıdır İki doz

arasındaki suumlre tedaviyi yuumlruumlten hekim

tarafından belirlenir Deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye yanıt alınan durumlarda ant-VEGF

ilaccedillar kullanılırken veya kullanılmaksızın

tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr

YENĠ EKLENDĠ

(11) Retinal ven tıkanıklığı ve diyabetik

makuumller oumldem tanılı glokomun eşlik ettiği

hastalarda bevasizumab ile yuumlkleme dozu

sonrası yetersiz cevap alınması durumunda

bu durumun sağlık raporunda belirtilmesi

kaydı ile deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil kullanılmaksızın

ranibizumab veya aflibersept ile tedaviye

devam edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

(12) Anti-VEGF ilaccedillarla yuumlkleme dozu

sonrası anti-VEGF ilaccedilların idame tedavisi

sırasında ve anti-VEGF ilaccedil kullanımının

kontrendike olduğu durumlarının herhangi

birinde deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilacın kullanılması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır Retinal ven

Sayfa 28 43

tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi

tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile

tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil

kullanımına ara verilmiş hastalarda

hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil

gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım

tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye devam edilir

YENĠ EKLENDĠ

(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının

kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde

geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro

vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon

oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık

kurulu raporunda mutlaka belirtilir

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile

verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin

sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay

suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu

suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli

ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda ranibizumab veya aflibersept

etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml

hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde

huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması

gerekmektedir

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda veya glokomun eşlik ettiği

hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde

tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri

ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir

Sayfa 29 43

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya

mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1

defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin

PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)

riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi

sonucunun negatif olduğunun raporda

belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi

boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda

test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif

olması halinde tedavi sonlandırılır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

Sayfa 30 43

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi

fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve

reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları

romatoloji ortopedi geriatri veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzman hekimi tarafından veya bu uzman

hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman

hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce

reccedilete edilebilir

(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

romatoloji anestezi ve reanimasyon

immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp

ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin

cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu

uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilebilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel

tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve

zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi

hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve

rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi

uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı

3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden

bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak

krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık

deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra

herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya

takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)

veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin

semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin

cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon

anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt

hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimi

tarafından veya bu uzman hekimlerden

birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna

Sayfa 31 43

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit

osteoartrit kas ve eklem ağrılarının

semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik

tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı en

fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman

hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı

ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın

ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her

bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi

halinde Kurumca bedeli karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca

belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen

uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek

seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise

ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli

Sayfa 32 43

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az

birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve

ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir

cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman

hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna

istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu

yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve

Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında en az birisi ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve

travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi

uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden

oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt

dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak

ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi

Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi

tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak

resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

Sayfa 33 43

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml

basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma

hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer

aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce

veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk

sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4258- Pimekrolimus ve takrolimus

(topikal formları) kullanım ilkeleri

(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya

kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım

gereken hallerde dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora

istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm

hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken

hallerde dermatoloji uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

Sayfa 34 43

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır EK-4C

Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C

Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların

(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan

eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak

uumlzere) Kurumca değerlendirmeye

alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi

sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu

raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma

ibraz edilmesi gerekmektedir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt

virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar

iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde

olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak

10 veya 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on

doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu

kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara

kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

Sayfa 35 43

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan

ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat

alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11

+ 17 ilave iskonto) uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11 + 29

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre

fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto

11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave

iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

41 iskonto (baz iskonto 11+30

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41

iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar

ile jenerik ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik

ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

Sayfa 36 43

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan

uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik

uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi

mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

Sayfa 37 43

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli

uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan

vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin

yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri

pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri

reccediletesine yazılabilir

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman

hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara

vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız

kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen

hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine

yazılabilir

EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ

A10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

A

10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

(1) Guumlnde en

fazla 4 (doumlrt)

adet olmak

uumlzere Kurumca

bedeli karşılanır

A10006

İDR

AR

TO

RB

AS

I

ST

ER

İL

MU

SL

UK

LU

2000 C

C

KALDIRILDI

A10007

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CE

RK

EK

İCcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

Sayfa 38 43

A10008

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CK

IZ İ

CcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH

endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat

YENĠ EKLENDĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

41012 Seleksipag

YENĠ EKLENDĠ

51 Astım (J45)

515 Mepolizumab

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915

maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915 ve

9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen (intratekal formları)

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen (intratekal formları)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

Sayfa 39 43

10111 Baklofen

10111 Baklofen (intratekal formları)

YENĠ EKLENDĠ

131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )

13114 İksekizumab

EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME

KURALLARI LĠSTESĠ

YENĠ EKLENDĠ

10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER

21 Siklopiroks

olamin

şampuan

formları

Yalnızca

dermatoloji

uzman hekimleri

tarafından reccedilete

edilmesi halinde

bedelleri

Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

13- DĠĞERLERĠ

121 8-

Metoksipsoralen

(topikal

formları)

Sadece

dermatoloji

uzman

hekimlerince

EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM

RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

Sayfa 40 43

YENĠ EKLENDĠ

371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin

erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik

psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı

erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil

disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine

yardımcı olarak kullanılması durumunda

uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna istinaden

uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek

doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda

devamında bu durum reccediletede belirtilerek en

fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince)

47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda

dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri

tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Tedavi altında iken karaciğer

demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık

veya serum ferritin lt300 mikrogramL

olduğunda tedavi sonlandırılır

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 2 uygulama yapılır)

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 4 uygulama yapılır)

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete

edilebilir

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim

raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis

tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince

duumlzenlenecek uzman hekim raporuna

istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

Sayfa 41 43

YENĠ EKLENDĠ

77 Fludrokortizon primer adrenokortikal

yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz

kaybettiren adrenogenital sendromda

glukokortikoid ile kombine olarak

kullanılması halinde endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimleri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

istinaden endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı

ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Primer (ccediloklu sistem

dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya

sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz

alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom

noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa

doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli

uzman hekim raporuna istinaden

endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

78 İntratekal baklofen oral baklofen veya

diğer oral antispastik ajanların etkili oral

dozları uygulandığında yanıt vermeyen

veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez

yan etkiler yaşayan spinal veya serebral

orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş

uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik

tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin

en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu

raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji

veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı

maddesinde yer alan esaslara goumlre)

EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE

BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil

hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi

iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

Sayfa 42 43

62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

YENĠ EKLENDĠ

621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

71 İnsan C proteini konsantresi en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay

suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi

hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım

dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna

istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman

hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda

a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan

hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve

kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde

veya

b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan

hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya

da cerrahi girişim uygulanacak olanlara

kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek

başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı

durumda veya kumarin tedavisinin

kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli

profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7

guumlnluumlk dozda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl

YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg

Sayfa 43 43

MADDE 66- Bu Tebliğin

a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı

tarihinde

e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler

1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya

pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde

2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi

bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde

3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde

() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra

f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci

maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve

(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra

g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)

bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra

ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde

yuumlruumlrluumlğe girer

Page 24: 01.02.2019 TARĠHLĠ SUT 04.09.2019 ... - saglikaktuel.com · Sayfa 4 / 43 malzemelerin, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB)/ Ürün Takip Sistemi (ÜTS)

Sayfa 24 43

YENĠ EKLENDĠ

4230A- Pulmoner hipertansiyonda

iloprost trometamol (inhaler formu)

bosentan masitentan sildenafil tadalafil

ve ambrisentan kullanım ilkeleri

(8) İloprost trometamol (inhaler formu) ve

seleksipag kombine kullanılamaz

4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Bevacizumab ranibizumab aflibersept

deksametazon intravitreal implant ve

verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında 3 goumlz

hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı 3 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden goumlz

hastalıkları uzman hekimlerince uygulanması

ve aşağıda yer alan kurallar ccedilerccedilevesinde

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların

kombine olarak kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanmaz Farklı goumlze

kullanımlar kombine kullanım olarak

değerlendirilmez

4233- Goumlz hastalıklarında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Anti-VEGF ilaccedillar (bevacizumab

ranibizumab aflibersept) deksametazon

intravitreal implant veya vertaporfin etkin

maddelerini iccedileren ilaccedillar uumlccediluumlncuuml basamak

sağlık kurumlarında uygulanması ve reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

a) Başlangıccedil tedavilerinde yuumlkleme dozları

accedilısından bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

iccedilin goumlz hastalıkları uzman hekimi tarafından

1 ay suumlreli tek hekim raporu ile guumlnuumlbirlik

tedavi kapsamında diğer etkin maddeli ilaccedillar

iccedilinse 3 goumlz hastalıkları uzman hekiminin yer

aldığı 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden goumlz hastalıkları uzman hekimlerince

uygulanması ve aşağıda yer alan kurallar

ccedilerccedilevesinde reccedilete edilmesi ve ayakta

tedaviler kapsamında ilaccedilların aylık olarak

temini halinde bedelleri Kurumca karşılanır

b) İdame tedavilerde deksametazon

intravitreal implant ve vertaporfinetkin

maddeli ilaccedillar hariccedil olmak uumlzere yuumlkleme

dozu sonrası (3 doz olarak uygulanarak

tamamlanacak) bevacizumab etkin maddeli

etkin maddeli ilaccedil iccedilin goumlz hastalıkları uzman

hekimi tarafından 1 ay suumlreli tek hekim

raporu ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında

diğer etkin maddeli ilaccedillar iccedilinse 3 goumlz

hastalıkları uzman hekimi tarafından 1 ay

suumlreli sağlık kurulu raporu duumlzenlenecek ve

bir oumlnceki muayene bulguları esas alınmak

kaydıyla Tebliğde belirtilen dayanağı

kriterlere de yer verilerek tedaviye yanıtına

ilişkin değerlendirme her raporda belirtilecek

şekilde ayakta tedaviler kapsamında ve

ilaccedilların aylık olarak temini halinde Kurumca

Sayfa 25 43

karşılanır

c) İlk defa tedaviye başlayan hastalar ile ilaccedil

değişimi gereken idame tedavilerinde

kullanılacak etkin maddeler accedilsından

yuumlkleme dozlarının tamamlanması esastır

Duumlzenlenecek elektronik retccedile veya tek

hekim raporusağlık kurulu raporunda

yuumlkleme dozu yapılacak ilacın kaccedilıncı doz

olduğu belirtilecektir

ccedil) Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların aynı

anda aynı goumlzde kombine olarak kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

Farklı goumlze kullanımlar kombine kullanım

olarak değerlendirilmez

(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme

keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus

Fluorescein Anjiografi (FFA)

(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens

Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye

yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır

(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme

keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus

Fluorescein Anjiografi (FFA)

(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens

Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye

yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır

(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik

değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir

a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme

keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme

keskinliğinin azalması veya

b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya

c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması

(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik

değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir

a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme

keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme

keskinliğinin azalması veya

b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya

c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması

(4) İlk defa tedavi alacak hastalarda

ameliyathane koşullarında steril şartlarda

hazırlanacak bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında tedaviye

başlanacaktır

(4) Tedavinin etkinliğine youmlnelik

değerlendirme kriterlerinin tamamı yuumlkleme

dozu uygulamalarında ilk muayene

değerlendirme kriteriyle idame tedavilerde

bir oumlnceki muayenede tespit edilen

değerlendirme kriteriyle mukayese edilerek

raporda belirtilecektir

(5) Tedavinin başladığı veya idame tedaviye

geccedilildiği tarihte yuumlruumlrluumlkte bulunan Tebliğde

belirtilmiş OKT bulgularına goumlre tedavi

goumlrmekte olan hastaların halihazırdaki

OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması durumunda

tedaviyi yuumlruumltuumllen hekim tarafından ldquohastanın

Sayfa 26 43

tedaviye yanıt verdiğininrdquo raporda

belirtilmesi kaydıyla mevcut anti-VEGF ilaccedil

ile tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr

(5) İntravitreal bevacizumab enjeksiyonu

yuumlkleme dozu en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada

bir her uygulamada 125 mg01 mlrsquodir

Ardışık olarak yapılan 3 uygulama sonrasında

tedavinin etkinliği değerlendirilecek ve

başlangıccedil değerlerine goumlre etkinlik duumlzeyi

sağlık raporunda belirtilecektir İntravitreal

bevacizumab enjeksiyonu devam dozları ve

pozolojisi uygulamayı yapan hekim

tarafından belirlenerek duumlzenlenecek sağlık

kurulu raporunda belirtilecektir Tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda tedaviler gerekmesi halinde

deksametazon intravitreal implant

ranibizumab aflibersept veya verteporfin

etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla ayakta

tedavi kapsamında suumlrduumlruumllecektir

(6) İntravitreal bevacizumab guumlnuumlbirlik

tedavi kapsamında uygulanacak olup

yuumlkleme dozu 4-6 hafta arayla ardışık 3 doz

olarak 125 mg 005 mlrsquodir Ayrıca tedaviyi

duumlzenleyen hekim tarafından farklı dozlarda

(25 mg 01 ml veya 125 mg 01 ml)

kullanımı da muumlmkuumlnduumlr İntravitreal

bevacizumab idame tedavilerinde doz ve

pozoloji uygulamayı yapan hekim tarafından

belirlenerek duumlzenlenecek sağlık raporunda

belirtilecektir Tedaviye cevapsızlıkyetersiz

cevap alınması durumunda tedaviler

gerekmesi halinde deksametazon intravitreal

implant ranibizumab aflibersept veya

verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla

ayakta tedaviler kapsamında suumlrduumlruumllebilir

(6) Hacirclihazırda ranibizumab veya aflibersept

etkin maddelerini iccedileren ilaccedillar ile tedavileri

devam etmekte olan hastalarda ilaccedil değişimi

gerekmesi halinde en az 3 ay suumlreyle

bevacizumab etkin maddeli ilaccedil uygulaması

ile tedaviye devam edilecektir

(7) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu tamamlanmak

suretiyle devam edilecektir Bevacizumab

etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye yuumlkleme dozu yapılarak devam

edilebilir

(7) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda

yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin

maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil

bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda

yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin

maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil

bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedillarda 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir

yuumlkleme dozu ile tedaviye başlanır Diyabetik

Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu 5 ay suumlreyle de

uygulanabilecektir Ranibizumab veya

aflibersept etkin maddeli ilaccedillarla tedaviye

Sağlık Bakanlığınca ruhsatlı endikasyonunda

belirtilen suumlrelerden daha uzun suumlreyle ara

verilmesi durumunda Sağlık Bakanlığı

endikasyon dışı ilaccedil kullanımı onayı alınması

(9) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedillarda yuumlkleme dozu 4-6 hafta

arayla ardışık 3 doz uygulamadır Diyabetik

Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme 5 doz olarak da

uygulanabilir Anti-VEGF ajanlar ile

yuumlkleme dozu tamamlandıktan sonra idame

tedaviler hekim tarafından belirlenecek

aralıklarda sağlanacak tekrar ilaccedil gereksinimi

durumunda son kullanılan etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye devam edilebilir

Sayfa 27 43

ve onay tarih ve sayısının sağlık kurulu

raporunda belirtilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(9) Ranibizumab ve aflibersept etkin maddeli

ilaccedillar arasında ilaccedil değişimi gereken hallerde

tedaviye en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir

bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile devam

edilecek olup bevacizumab etkin maddeli

ilaccedilla tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap

alınması durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye yuumlkleme dozu yapılmaksızın

devam edilebilecektir

KALDIRILDI

YENĠ EKLENDĠ

(10) Deksametazon intravezikal implant etkin

maddeli ilacı anti-VEGF ilaccedillar ile aynı goumlze

aynı guumlnde uygulanmaması kaydıyla yılda en

fazla 4 defa kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Aynı goumlze ardışık

uygulanacak deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedil iccedilin iki uygulama

arasındaki suumlre en az 3 ay olmalıdır İki doz

arasındaki suumlre tedaviyi yuumlruumlten hekim

tarafından belirlenir Deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye yanıt alınan durumlarda ant-VEGF

ilaccedillar kullanılırken veya kullanılmaksızın

tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr

YENĠ EKLENDĠ

(11) Retinal ven tıkanıklığı ve diyabetik

makuumller oumldem tanılı glokomun eşlik ettiği

hastalarda bevasizumab ile yuumlkleme dozu

sonrası yetersiz cevap alınması durumunda

bu durumun sağlık raporunda belirtilmesi

kaydı ile deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil kullanılmaksızın

ranibizumab veya aflibersept ile tedaviye

devam edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

(12) Anti-VEGF ilaccedillarla yuumlkleme dozu

sonrası anti-VEGF ilaccedilların idame tedavisi

sırasında ve anti-VEGF ilaccedil kullanımının

kontrendike olduğu durumlarının herhangi

birinde deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilacın kullanılması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır Retinal ven

Sayfa 28 43

tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi

tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile

tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil

kullanımına ara verilmiş hastalarda

hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil

gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım

tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye devam edilir

YENĠ EKLENDĠ

(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının

kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde

geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro

vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon

oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık

kurulu raporunda mutlaka belirtilir

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile

verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin

sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay

suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu

suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli

ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda ranibizumab veya aflibersept

etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml

hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde

huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması

gerekmektedir

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda veya glokomun eşlik ettiği

hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde

tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri

ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir

Sayfa 29 43

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya

mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1

defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin

PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)

riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi

sonucunun negatif olduğunun raporda

belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi

boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda

test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif

olması halinde tedavi sonlandırılır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

Sayfa 30 43

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi

fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve

reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları

romatoloji ortopedi geriatri veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzman hekimi tarafından veya bu uzman

hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman

hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce

reccedilete edilebilir

(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

romatoloji anestezi ve reanimasyon

immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp

ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin

cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu

uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilebilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel

tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve

zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi

hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve

rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi

uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı

3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden

bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak

krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık

deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra

herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya

takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)

veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin

semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin

cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon

anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt

hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimi

tarafından veya bu uzman hekimlerden

birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna

Sayfa 31 43

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit

osteoartrit kas ve eklem ağrılarının

semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik

tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı en

fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman

hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı

ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın

ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her

bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi

halinde Kurumca bedeli karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca

belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen

uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek

seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise

ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli

Sayfa 32 43

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az

birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve

ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir

cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman

hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna

istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu

yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve

Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında en az birisi ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve

travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi

uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden

oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt

dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak

ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi

Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi

tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak

resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

Sayfa 33 43

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml

basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma

hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer

aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce

veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk

sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4258- Pimekrolimus ve takrolimus

(topikal formları) kullanım ilkeleri

(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya

kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım

gereken hallerde dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora

istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm

hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken

hallerde dermatoloji uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

Sayfa 34 43

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır EK-4C

Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C

Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların

(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan

eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak

uumlzere) Kurumca değerlendirmeye

alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi

sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu

raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma

ibraz edilmesi gerekmektedir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt

virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar

iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde

olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak

10 veya 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on

doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu

kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara

kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

Sayfa 35 43

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan

ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat

alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11

+ 17 ilave iskonto) uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11 + 29

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre

fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto

11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave

iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

41 iskonto (baz iskonto 11+30

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41

iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar

ile jenerik ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik

ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

Sayfa 36 43

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan

uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik

uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi

mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

Sayfa 37 43

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli

uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan

vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin

yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri

pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri

reccediletesine yazılabilir

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman

hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara

vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız

kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen

hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine

yazılabilir

EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ

A10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

A

10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

(1) Guumlnde en

fazla 4 (doumlrt)

adet olmak

uumlzere Kurumca

bedeli karşılanır

A10006

İDR

AR

TO

RB

AS

I

ST

ER

İL

MU

SL

UK

LU

2000 C

C

KALDIRILDI

A10007

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CE

RK

EK

İCcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

Sayfa 38 43

A10008

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CK

IZ İ

CcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH

endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat

YENĠ EKLENDĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

41012 Seleksipag

YENĠ EKLENDĠ

51 Astım (J45)

515 Mepolizumab

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915

maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915 ve

9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen (intratekal formları)

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen (intratekal formları)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

Sayfa 39 43

10111 Baklofen

10111 Baklofen (intratekal formları)

YENĠ EKLENDĠ

131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )

13114 İksekizumab

EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME

KURALLARI LĠSTESĠ

YENĠ EKLENDĠ

10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER

21 Siklopiroks

olamin

şampuan

formları

Yalnızca

dermatoloji

uzman hekimleri

tarafından reccedilete

edilmesi halinde

bedelleri

Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

13- DĠĞERLERĠ

121 8-

Metoksipsoralen

(topikal

formları)

Sadece

dermatoloji

uzman

hekimlerince

EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM

RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

Sayfa 40 43

YENĠ EKLENDĠ

371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin

erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik

psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı

erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil

disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine

yardımcı olarak kullanılması durumunda

uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna istinaden

uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek

doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda

devamında bu durum reccediletede belirtilerek en

fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince)

47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda

dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri

tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Tedavi altında iken karaciğer

demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık

veya serum ferritin lt300 mikrogramL

olduğunda tedavi sonlandırılır

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 2 uygulama yapılır)

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 4 uygulama yapılır)

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete

edilebilir

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim

raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis

tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince

duumlzenlenecek uzman hekim raporuna

istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

Sayfa 41 43

YENĠ EKLENDĠ

77 Fludrokortizon primer adrenokortikal

yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz

kaybettiren adrenogenital sendromda

glukokortikoid ile kombine olarak

kullanılması halinde endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimleri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

istinaden endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı

ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Primer (ccediloklu sistem

dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya

sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz

alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom

noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa

doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli

uzman hekim raporuna istinaden

endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

78 İntratekal baklofen oral baklofen veya

diğer oral antispastik ajanların etkili oral

dozları uygulandığında yanıt vermeyen

veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez

yan etkiler yaşayan spinal veya serebral

orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş

uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik

tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin

en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu

raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji

veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı

maddesinde yer alan esaslara goumlre)

EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE

BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil

hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi

iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

Sayfa 42 43

62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

YENĠ EKLENDĠ

621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

71 İnsan C proteini konsantresi en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay

suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi

hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım

dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna

istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman

hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda

a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan

hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve

kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde

veya

b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan

hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya

da cerrahi girişim uygulanacak olanlara

kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek

başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı

durumda veya kumarin tedavisinin

kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli

profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7

guumlnluumlk dozda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl

YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg

Sayfa 43 43

MADDE 66- Bu Tebliğin

a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı

tarihinde

e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler

1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya

pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde

2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi

bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde

3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde

() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra

f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci

maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve

(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra

g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)

bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra

ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde

yuumlruumlrluumlğe girer

Page 25: 01.02.2019 TARĠHLĠ SUT 04.09.2019 ... - saglikaktuel.com · Sayfa 4 / 43 malzemelerin, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB)/ Ürün Takip Sistemi (ÜTS)

Sayfa 25 43

karşılanır

c) İlk defa tedaviye başlayan hastalar ile ilaccedil

değişimi gereken idame tedavilerinde

kullanılacak etkin maddeler accedilsından

yuumlkleme dozlarının tamamlanması esastır

Duumlzenlenecek elektronik retccedile veya tek

hekim raporusağlık kurulu raporunda

yuumlkleme dozu yapılacak ilacın kaccedilıncı doz

olduğu belirtilecektir

ccedil) Bu etkin maddeleri iccedileren ilaccedilların aynı

anda aynı goumlzde kombine olarak kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

Farklı goumlze kullanımlar kombine kullanım

olarak değerlendirilmez

(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme

keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus

Fluorescein Anjiografi (FFA)

(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens

Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye

yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır

(2) Raporlarda hasta anamnezi goumlrme

keskinliği lezyona ait renkli resim Fundus

Fluorescein Anjiografi (FFA)

(kontrendikasyonu yoksa) ve Optik Koherens

Tomografi (OKT) bulguları ile tedaviye

yanıta ilişkin kriter esasları yer alacaktır

(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik

değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir

a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme

keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme

keskinliğinin azalması veya

b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya

c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması

(3) Tedavinin etkinliğine (tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap) youmlnelik

değerlendirme kriterleri aşağıdaki gibidir

a) Başlangıccedil tedavisine goumlre goumlrme

keskinliğinde artış olmaması veya goumlrme

keskinliğinin azalması veya

b) Bir sıra (5 harf) kayıp olması veya

c) OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması

(4) İlk defa tedavi alacak hastalarda

ameliyathane koşullarında steril şartlarda

hazırlanacak bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

ile guumlnuumlbirlik tedavi kapsamında tedaviye

başlanacaktır

(4) Tedavinin etkinliğine youmlnelik

değerlendirme kriterlerinin tamamı yuumlkleme

dozu uygulamalarında ilk muayene

değerlendirme kriteriyle idame tedavilerde

bir oumlnceki muayenede tespit edilen

değerlendirme kriteriyle mukayese edilerek

raporda belirtilecektir

(5) Tedavinin başladığı veya idame tedaviye

geccedilildiği tarihte yuumlruumlrluumlkte bulunan Tebliğde

belirtilmiş OKT bulgularına goumlre tedavi

goumlrmekte olan hastaların halihazırdaki

OKTrsquode merkezi fovea kalınlığının 250

mikron ve uumlzerinde olması durumunda

tedaviyi yuumlruumltuumllen hekim tarafından ldquohastanın

Sayfa 26 43

tedaviye yanıt verdiğininrdquo raporda

belirtilmesi kaydıyla mevcut anti-VEGF ilaccedil

ile tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr

(5) İntravitreal bevacizumab enjeksiyonu

yuumlkleme dozu en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada

bir her uygulamada 125 mg01 mlrsquodir

Ardışık olarak yapılan 3 uygulama sonrasında

tedavinin etkinliği değerlendirilecek ve

başlangıccedil değerlerine goumlre etkinlik duumlzeyi

sağlık raporunda belirtilecektir İntravitreal

bevacizumab enjeksiyonu devam dozları ve

pozolojisi uygulamayı yapan hekim

tarafından belirlenerek duumlzenlenecek sağlık

kurulu raporunda belirtilecektir Tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda tedaviler gerekmesi halinde

deksametazon intravitreal implant

ranibizumab aflibersept veya verteporfin

etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla ayakta

tedavi kapsamında suumlrduumlruumllecektir

(6) İntravitreal bevacizumab guumlnuumlbirlik

tedavi kapsamında uygulanacak olup

yuumlkleme dozu 4-6 hafta arayla ardışık 3 doz

olarak 125 mg 005 mlrsquodir Ayrıca tedaviyi

duumlzenleyen hekim tarafından farklı dozlarda

(25 mg 01 ml veya 125 mg 01 ml)

kullanımı da muumlmkuumlnduumlr İntravitreal

bevacizumab idame tedavilerinde doz ve

pozoloji uygulamayı yapan hekim tarafından

belirlenerek duumlzenlenecek sağlık raporunda

belirtilecektir Tedaviye cevapsızlıkyetersiz

cevap alınması durumunda tedaviler

gerekmesi halinde deksametazon intravitreal

implant ranibizumab aflibersept veya

verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla

ayakta tedaviler kapsamında suumlrduumlruumllebilir

(6) Hacirclihazırda ranibizumab veya aflibersept

etkin maddelerini iccedileren ilaccedillar ile tedavileri

devam etmekte olan hastalarda ilaccedil değişimi

gerekmesi halinde en az 3 ay suumlreyle

bevacizumab etkin maddeli ilaccedil uygulaması

ile tedaviye devam edilecektir

(7) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu tamamlanmak

suretiyle devam edilecektir Bevacizumab

etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye yuumlkleme dozu yapılarak devam

edilebilir

(7) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda

yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin

maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil

bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda

yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin

maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil

bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedillarda 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir

yuumlkleme dozu ile tedaviye başlanır Diyabetik

Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu 5 ay suumlreyle de

uygulanabilecektir Ranibizumab veya

aflibersept etkin maddeli ilaccedillarla tedaviye

Sağlık Bakanlığınca ruhsatlı endikasyonunda

belirtilen suumlrelerden daha uzun suumlreyle ara

verilmesi durumunda Sağlık Bakanlığı

endikasyon dışı ilaccedil kullanımı onayı alınması

(9) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedillarda yuumlkleme dozu 4-6 hafta

arayla ardışık 3 doz uygulamadır Diyabetik

Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme 5 doz olarak da

uygulanabilir Anti-VEGF ajanlar ile

yuumlkleme dozu tamamlandıktan sonra idame

tedaviler hekim tarafından belirlenecek

aralıklarda sağlanacak tekrar ilaccedil gereksinimi

durumunda son kullanılan etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye devam edilebilir

Sayfa 27 43

ve onay tarih ve sayısının sağlık kurulu

raporunda belirtilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(9) Ranibizumab ve aflibersept etkin maddeli

ilaccedillar arasında ilaccedil değişimi gereken hallerde

tedaviye en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir

bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile devam

edilecek olup bevacizumab etkin maddeli

ilaccedilla tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap

alınması durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye yuumlkleme dozu yapılmaksızın

devam edilebilecektir

KALDIRILDI

YENĠ EKLENDĠ

(10) Deksametazon intravezikal implant etkin

maddeli ilacı anti-VEGF ilaccedillar ile aynı goumlze

aynı guumlnde uygulanmaması kaydıyla yılda en

fazla 4 defa kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Aynı goumlze ardışık

uygulanacak deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedil iccedilin iki uygulama

arasındaki suumlre en az 3 ay olmalıdır İki doz

arasındaki suumlre tedaviyi yuumlruumlten hekim

tarafından belirlenir Deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye yanıt alınan durumlarda ant-VEGF

ilaccedillar kullanılırken veya kullanılmaksızın

tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr

YENĠ EKLENDĠ

(11) Retinal ven tıkanıklığı ve diyabetik

makuumller oumldem tanılı glokomun eşlik ettiği

hastalarda bevasizumab ile yuumlkleme dozu

sonrası yetersiz cevap alınması durumunda

bu durumun sağlık raporunda belirtilmesi

kaydı ile deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil kullanılmaksızın

ranibizumab veya aflibersept ile tedaviye

devam edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

(12) Anti-VEGF ilaccedillarla yuumlkleme dozu

sonrası anti-VEGF ilaccedilların idame tedavisi

sırasında ve anti-VEGF ilaccedil kullanımının

kontrendike olduğu durumlarının herhangi

birinde deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilacın kullanılması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır Retinal ven

Sayfa 28 43

tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi

tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile

tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil

kullanımına ara verilmiş hastalarda

hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil

gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım

tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye devam edilir

YENĠ EKLENDĠ

(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının

kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde

geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro

vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon

oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık

kurulu raporunda mutlaka belirtilir

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile

verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin

sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay

suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu

suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli

ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda ranibizumab veya aflibersept

etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml

hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde

huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması

gerekmektedir

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda veya glokomun eşlik ettiği

hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde

tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri

ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir

Sayfa 29 43

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya

mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1

defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin

PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)

riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi

sonucunun negatif olduğunun raporda

belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi

boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda

test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif

olması halinde tedavi sonlandırılır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

Sayfa 30 43

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi

fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve

reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları

romatoloji ortopedi geriatri veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzman hekimi tarafından veya bu uzman

hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman

hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce

reccedilete edilebilir

(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

romatoloji anestezi ve reanimasyon

immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp

ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin

cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu

uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilebilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel

tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve

zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi

hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve

rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi

uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı

3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden

bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak

krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık

deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra

herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya

takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)

veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin

semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin

cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon

anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt

hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimi

tarafından veya bu uzman hekimlerden

birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna

Sayfa 31 43

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit

osteoartrit kas ve eklem ağrılarının

semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik

tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı en

fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman

hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı

ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın

ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her

bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi

halinde Kurumca bedeli karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca

belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen

uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek

seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise

ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli

Sayfa 32 43

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az

birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve

ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir

cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman

hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna

istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu

yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve

Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında en az birisi ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve

travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi

uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden

oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt

dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak

ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi

Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi

tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak

resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

Sayfa 33 43

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml

basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma

hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer

aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce

veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk

sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4258- Pimekrolimus ve takrolimus

(topikal formları) kullanım ilkeleri

(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya

kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım

gereken hallerde dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora

istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm

hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken

hallerde dermatoloji uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

Sayfa 34 43

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır EK-4C

Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C

Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların

(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan

eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak

uumlzere) Kurumca değerlendirmeye

alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi

sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu

raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma

ibraz edilmesi gerekmektedir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt

virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar

iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde

olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak

10 veya 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on

doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu

kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara

kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

Sayfa 35 43

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan

ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat

alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11

+ 17 ilave iskonto) uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11 + 29

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre

fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto

11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave

iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

41 iskonto (baz iskonto 11+30

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41

iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar

ile jenerik ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik

ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

Sayfa 36 43

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan

uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik

uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi

mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

Sayfa 37 43

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli

uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan

vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin

yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri

pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri

reccediletesine yazılabilir

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman

hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara

vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız

kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen

hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine

yazılabilir

EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ

A10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

A

10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

(1) Guumlnde en

fazla 4 (doumlrt)

adet olmak

uumlzere Kurumca

bedeli karşılanır

A10006

İDR

AR

TO

RB

AS

I

ST

ER

İL

MU

SL

UK

LU

2000 C

C

KALDIRILDI

A10007

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CE

RK

EK

İCcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

Sayfa 38 43

A10008

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CK

IZ İ

CcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH

endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat

YENĠ EKLENDĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

41012 Seleksipag

YENĠ EKLENDĠ

51 Astım (J45)

515 Mepolizumab

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915

maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915 ve

9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen (intratekal formları)

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen (intratekal formları)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

Sayfa 39 43

10111 Baklofen

10111 Baklofen (intratekal formları)

YENĠ EKLENDĠ

131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )

13114 İksekizumab

EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME

KURALLARI LĠSTESĠ

YENĠ EKLENDĠ

10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER

21 Siklopiroks

olamin

şampuan

formları

Yalnızca

dermatoloji

uzman hekimleri

tarafından reccedilete

edilmesi halinde

bedelleri

Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

13- DĠĞERLERĠ

121 8-

Metoksipsoralen

(topikal

formları)

Sadece

dermatoloji

uzman

hekimlerince

EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM

RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

Sayfa 40 43

YENĠ EKLENDĠ

371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin

erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik

psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı

erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil

disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine

yardımcı olarak kullanılması durumunda

uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna istinaden

uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek

doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda

devamında bu durum reccediletede belirtilerek en

fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince)

47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda

dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri

tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Tedavi altında iken karaciğer

demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık

veya serum ferritin lt300 mikrogramL

olduğunda tedavi sonlandırılır

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 2 uygulama yapılır)

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 4 uygulama yapılır)

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete

edilebilir

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim

raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis

tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince

duumlzenlenecek uzman hekim raporuna

istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

Sayfa 41 43

YENĠ EKLENDĠ

77 Fludrokortizon primer adrenokortikal

yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz

kaybettiren adrenogenital sendromda

glukokortikoid ile kombine olarak

kullanılması halinde endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimleri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

istinaden endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı

ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Primer (ccediloklu sistem

dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya

sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz

alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom

noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa

doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli

uzman hekim raporuna istinaden

endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

78 İntratekal baklofen oral baklofen veya

diğer oral antispastik ajanların etkili oral

dozları uygulandığında yanıt vermeyen

veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez

yan etkiler yaşayan spinal veya serebral

orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş

uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik

tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin

en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu

raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji

veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı

maddesinde yer alan esaslara goumlre)

EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE

BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil

hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi

iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

Sayfa 42 43

62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

YENĠ EKLENDĠ

621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

71 İnsan C proteini konsantresi en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay

suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi

hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım

dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna

istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman

hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda

a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan

hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve

kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde

veya

b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan

hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya

da cerrahi girişim uygulanacak olanlara

kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek

başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı

durumda veya kumarin tedavisinin

kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli

profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7

guumlnluumlk dozda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl

YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg

Sayfa 43 43

MADDE 66- Bu Tebliğin

a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı

tarihinde

e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler

1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya

pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde

2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi

bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde

3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde

() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra

f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci

maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve

(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra

g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)

bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra

ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde

yuumlruumlrluumlğe girer

Page 26: 01.02.2019 TARĠHLĠ SUT 04.09.2019 ... - saglikaktuel.com · Sayfa 4 / 43 malzemelerin, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB)/ Ürün Takip Sistemi (ÜTS)

Sayfa 26 43

tedaviye yanıt verdiğininrdquo raporda

belirtilmesi kaydıyla mevcut anti-VEGF ilaccedil

ile tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr

(5) İntravitreal bevacizumab enjeksiyonu

yuumlkleme dozu en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada

bir her uygulamada 125 mg01 mlrsquodir

Ardışık olarak yapılan 3 uygulama sonrasında

tedavinin etkinliği değerlendirilecek ve

başlangıccedil değerlerine goumlre etkinlik duumlzeyi

sağlık raporunda belirtilecektir İntravitreal

bevacizumab enjeksiyonu devam dozları ve

pozolojisi uygulamayı yapan hekim

tarafından belirlenerek duumlzenlenecek sağlık

kurulu raporunda belirtilecektir Tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda tedaviler gerekmesi halinde

deksametazon intravitreal implant

ranibizumab aflibersept veya verteporfin

etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla ayakta

tedavi kapsamında suumlrduumlruumllecektir

(6) İntravitreal bevacizumab guumlnuumlbirlik

tedavi kapsamında uygulanacak olup

yuumlkleme dozu 4-6 hafta arayla ardışık 3 doz

olarak 125 mg 005 mlrsquodir Ayrıca tedaviyi

duumlzenleyen hekim tarafından farklı dozlarda

(25 mg 01 ml veya 125 mg 01 ml)

kullanımı da muumlmkuumlnduumlr İntravitreal

bevacizumab idame tedavilerinde doz ve

pozoloji uygulamayı yapan hekim tarafından

belirlenerek duumlzenlenecek sağlık raporunda

belirtilecektir Tedaviye cevapsızlıkyetersiz

cevap alınması durumunda tedaviler

gerekmesi halinde deksametazon intravitreal

implant ranibizumab aflibersept veya

verteporfin etkin maddelerini iccedileren ilaccedillarla

ayakta tedaviler kapsamında suumlrduumlruumllebilir

(6) Hacirclihazırda ranibizumab veya aflibersept

etkin maddelerini iccedileren ilaccedillar ile tedavileri

devam etmekte olan hastalarda ilaccedil değişimi

gerekmesi halinde en az 3 ay suumlreyle

bevacizumab etkin maddeli ilaccedil uygulaması

ile tedaviye devam edilecektir

(7) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu tamamlanmak

suretiyle devam edilecektir Bevacizumab

etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye yuumlkleme dozu yapılarak devam

edilebilir

(7) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda

yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin

maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil

bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Yuumlkleme dozu aranan durumlarda

yuumlkleme dozu tamamlanmaksızın diğer etkin

maddeli ilacın kullanımı halinde bu ilaccedil

bedelleri Kurumca karşılanmaz

(8) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedillarda 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir

yuumlkleme dozu ile tedaviye başlanır Diyabetik

Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme dozu 5 ay suumlreyle de

uygulanabilecektir Ranibizumab veya

aflibersept etkin maddeli ilaccedillarla tedaviye

Sağlık Bakanlığınca ruhsatlı endikasyonunda

belirtilen suumlrelerden daha uzun suumlreyle ara

verilmesi durumunda Sağlık Bakanlığı

endikasyon dışı ilaccedil kullanımı onayı alınması

(9) Ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedillarda yuumlkleme dozu 4-6 hafta

arayla ardışık 3 doz uygulamadır Diyabetik

Makuumller Oumldem (DMOuml)rsquode aflibersept etkin

maddeli ilaccedil ile yuumlkleme 5 doz olarak da

uygulanabilir Anti-VEGF ajanlar ile

yuumlkleme dozu tamamlandıktan sonra idame

tedaviler hekim tarafından belirlenecek

aralıklarda sağlanacak tekrar ilaccedil gereksinimi

durumunda son kullanılan etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye devam edilebilir

Sayfa 27 43

ve onay tarih ve sayısının sağlık kurulu

raporunda belirtilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(9) Ranibizumab ve aflibersept etkin maddeli

ilaccedillar arasında ilaccedil değişimi gereken hallerde

tedaviye en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir

bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile devam

edilecek olup bevacizumab etkin maddeli

ilaccedilla tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap

alınması durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye yuumlkleme dozu yapılmaksızın

devam edilebilecektir

KALDIRILDI

YENĠ EKLENDĠ

(10) Deksametazon intravezikal implant etkin

maddeli ilacı anti-VEGF ilaccedillar ile aynı goumlze

aynı guumlnde uygulanmaması kaydıyla yılda en

fazla 4 defa kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Aynı goumlze ardışık

uygulanacak deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedil iccedilin iki uygulama

arasındaki suumlre en az 3 ay olmalıdır İki doz

arasındaki suumlre tedaviyi yuumlruumlten hekim

tarafından belirlenir Deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye yanıt alınan durumlarda ant-VEGF

ilaccedillar kullanılırken veya kullanılmaksızın

tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr

YENĠ EKLENDĠ

(11) Retinal ven tıkanıklığı ve diyabetik

makuumller oumldem tanılı glokomun eşlik ettiği

hastalarda bevasizumab ile yuumlkleme dozu

sonrası yetersiz cevap alınması durumunda

bu durumun sağlık raporunda belirtilmesi

kaydı ile deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil kullanılmaksızın

ranibizumab veya aflibersept ile tedaviye

devam edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

(12) Anti-VEGF ilaccedillarla yuumlkleme dozu

sonrası anti-VEGF ilaccedilların idame tedavisi

sırasında ve anti-VEGF ilaccedil kullanımının

kontrendike olduğu durumlarının herhangi

birinde deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilacın kullanılması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır Retinal ven

Sayfa 28 43

tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi

tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile

tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil

kullanımına ara verilmiş hastalarda

hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil

gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım

tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye devam edilir

YENĠ EKLENDĠ

(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının

kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde

geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro

vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon

oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık

kurulu raporunda mutlaka belirtilir

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile

verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin

sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay

suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu

suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli

ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda ranibizumab veya aflibersept

etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml

hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde

huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması

gerekmektedir

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda veya glokomun eşlik ettiği

hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde

tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri

ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir

Sayfa 29 43

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya

mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1

defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin

PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)

riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi

sonucunun negatif olduğunun raporda

belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi

boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda

test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif

olması halinde tedavi sonlandırılır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

Sayfa 30 43

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi

fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve

reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları

romatoloji ortopedi geriatri veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzman hekimi tarafından veya bu uzman

hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman

hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce

reccedilete edilebilir

(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

romatoloji anestezi ve reanimasyon

immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp

ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin

cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu

uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilebilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel

tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve

zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi

hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve

rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi

uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı

3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden

bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak

krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık

deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra

herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya

takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)

veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin

semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin

cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon

anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt

hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimi

tarafından veya bu uzman hekimlerden

birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna

Sayfa 31 43

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit

osteoartrit kas ve eklem ağrılarının

semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik

tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı en

fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman

hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı

ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın

ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her

bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi

halinde Kurumca bedeli karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca

belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen

uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek

seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise

ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli

Sayfa 32 43

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az

birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve

ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir

cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman

hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna

istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu

yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve

Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında en az birisi ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve

travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi

uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden

oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt

dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak

ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi

Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi

tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak

resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

Sayfa 33 43

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml

basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma

hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer

aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce

veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk

sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4258- Pimekrolimus ve takrolimus

(topikal formları) kullanım ilkeleri

(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya

kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım

gereken hallerde dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora

istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm

hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken

hallerde dermatoloji uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

Sayfa 34 43

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır EK-4C

Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C

Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların

(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan

eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak

uumlzere) Kurumca değerlendirmeye

alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi

sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu

raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma

ibraz edilmesi gerekmektedir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt

virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar

iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde

olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak

10 veya 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on

doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu

kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara

kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

Sayfa 35 43

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan

ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat

alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11

+ 17 ilave iskonto) uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11 + 29

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre

fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto

11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave

iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

41 iskonto (baz iskonto 11+30

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41

iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar

ile jenerik ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik

ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

Sayfa 36 43

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan

uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik

uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi

mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

Sayfa 37 43

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli

uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan

vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin

yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri

pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri

reccediletesine yazılabilir

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman

hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara

vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız

kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen

hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine

yazılabilir

EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ

A10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

A

10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

(1) Guumlnde en

fazla 4 (doumlrt)

adet olmak

uumlzere Kurumca

bedeli karşılanır

A10006

İDR

AR

TO

RB

AS

I

ST

ER

İL

MU

SL

UK

LU

2000 C

C

KALDIRILDI

A10007

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CE

RK

EK

İCcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

Sayfa 38 43

A10008

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CK

IZ İ

CcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH

endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat

YENĠ EKLENDĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

41012 Seleksipag

YENĠ EKLENDĠ

51 Astım (J45)

515 Mepolizumab

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915

maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915 ve

9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen (intratekal formları)

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen (intratekal formları)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

Sayfa 39 43

10111 Baklofen

10111 Baklofen (intratekal formları)

YENĠ EKLENDĠ

131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )

13114 İksekizumab

EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME

KURALLARI LĠSTESĠ

YENĠ EKLENDĠ

10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER

21 Siklopiroks

olamin

şampuan

formları

Yalnızca

dermatoloji

uzman hekimleri

tarafından reccedilete

edilmesi halinde

bedelleri

Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

13- DĠĞERLERĠ

121 8-

Metoksipsoralen

(topikal

formları)

Sadece

dermatoloji

uzman

hekimlerince

EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM

RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

Sayfa 40 43

YENĠ EKLENDĠ

371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin

erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik

psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı

erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil

disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine

yardımcı olarak kullanılması durumunda

uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna istinaden

uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek

doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda

devamında bu durum reccediletede belirtilerek en

fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince)

47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda

dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri

tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Tedavi altında iken karaciğer

demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık

veya serum ferritin lt300 mikrogramL

olduğunda tedavi sonlandırılır

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 2 uygulama yapılır)

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 4 uygulama yapılır)

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete

edilebilir

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim

raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis

tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince

duumlzenlenecek uzman hekim raporuna

istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

Sayfa 41 43

YENĠ EKLENDĠ

77 Fludrokortizon primer adrenokortikal

yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz

kaybettiren adrenogenital sendromda

glukokortikoid ile kombine olarak

kullanılması halinde endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimleri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

istinaden endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı

ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Primer (ccediloklu sistem

dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya

sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz

alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom

noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa

doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli

uzman hekim raporuna istinaden

endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

78 İntratekal baklofen oral baklofen veya

diğer oral antispastik ajanların etkili oral

dozları uygulandığında yanıt vermeyen

veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez

yan etkiler yaşayan spinal veya serebral

orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş

uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik

tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin

en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu

raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji

veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı

maddesinde yer alan esaslara goumlre)

EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE

BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil

hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi

iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

Sayfa 42 43

62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

YENĠ EKLENDĠ

621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

71 İnsan C proteini konsantresi en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay

suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi

hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım

dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna

istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman

hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda

a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan

hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve

kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde

veya

b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan

hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya

da cerrahi girişim uygulanacak olanlara

kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek

başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı

durumda veya kumarin tedavisinin

kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli

profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7

guumlnluumlk dozda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl

YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg

Sayfa 43 43

MADDE 66- Bu Tebliğin

a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı

tarihinde

e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler

1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya

pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde

2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi

bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde

3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde

() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra

f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci

maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve

(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra

g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)

bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra

ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde

yuumlruumlrluumlğe girer

Page 27: 01.02.2019 TARĠHLĠ SUT 04.09.2019 ... - saglikaktuel.com · Sayfa 4 / 43 malzemelerin, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB)/ Ürün Takip Sistemi (ÜTS)

Sayfa 27 43

ve onay tarih ve sayısının sağlık kurulu

raporunda belirtilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(9) Ranibizumab ve aflibersept etkin maddeli

ilaccedillar arasında ilaccedil değişimi gereken hallerde

tedaviye en az 3 ay suumlreyle 4-6 haftada bir

bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile devam

edilecek olup bevacizumab etkin maddeli

ilaccedilla tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap

alınması durumunda diğer etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye yuumlkleme dozu yapılmaksızın

devam edilebilecektir

KALDIRILDI

YENĠ EKLENDĠ

(10) Deksametazon intravezikal implant etkin

maddeli ilacı anti-VEGF ilaccedillar ile aynı goumlze

aynı guumlnde uygulanmaması kaydıyla yılda en

fazla 4 defa kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Aynı goumlze ardışık

uygulanacak deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedil iccedilin iki uygulama

arasındaki suumlre en az 3 ay olmalıdır İki doz

arasındaki suumlre tedaviyi yuumlruumlten hekim

tarafından belirlenir Deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye yanıt alınan durumlarda ant-VEGF

ilaccedillar kullanılırken veya kullanılmaksızın

tedaviye devam edilmesi muumlmkuumlnduumlr

YENĠ EKLENDĠ

(11) Retinal ven tıkanıklığı ve diyabetik

makuumller oumldem tanılı glokomun eşlik ettiği

hastalarda bevasizumab ile yuumlkleme dozu

sonrası yetersiz cevap alınması durumunda

bu durumun sağlık raporunda belirtilmesi

kaydı ile deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil kullanılmaksızın

ranibizumab veya aflibersept ile tedaviye

devam edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

(12) Anti-VEGF ilaccedillarla yuumlkleme dozu

sonrası anti-VEGF ilaccedilların idame tedavisi

sırasında ve anti-VEGF ilaccedil kullanımının

kontrendike olduğu durumlarının herhangi

birinde deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilacın kullanılması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır Retinal ven

Sayfa 28 43

tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi

tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile

tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil

kullanımına ara verilmiş hastalarda

hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil

gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım

tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye devam edilir

YENĠ EKLENDĠ

(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının

kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde

geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro

vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon

oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık

kurulu raporunda mutlaka belirtilir

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile

verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin

sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay

suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu

suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli

ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda ranibizumab veya aflibersept

etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml

hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde

huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması

gerekmektedir

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda veya glokomun eşlik ettiği

hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde

tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri

ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir

Sayfa 29 43

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya

mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1

defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin

PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)

riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi

sonucunun negatif olduğunun raporda

belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi

boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda

test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif

olması halinde tedavi sonlandırılır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

Sayfa 30 43

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi

fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve

reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları

romatoloji ortopedi geriatri veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzman hekimi tarafından veya bu uzman

hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman

hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce

reccedilete edilebilir

(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

romatoloji anestezi ve reanimasyon

immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp

ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin

cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu

uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilebilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel

tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve

zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi

hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve

rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi

uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı

3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden

bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak

krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık

deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra

herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya

takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)

veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin

semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin

cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon

anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt

hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimi

tarafından veya bu uzman hekimlerden

birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna

Sayfa 31 43

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit

osteoartrit kas ve eklem ağrılarının

semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik

tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı en

fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman

hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı

ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın

ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her

bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi

halinde Kurumca bedeli karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca

belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen

uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek

seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise

ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli

Sayfa 32 43

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az

birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve

ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir

cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman

hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna

istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu

yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve

Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında en az birisi ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve

travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi

uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden

oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt

dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak

ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi

Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi

tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak

resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

Sayfa 33 43

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml

basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma

hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer

aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce

veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk

sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4258- Pimekrolimus ve takrolimus

(topikal formları) kullanım ilkeleri

(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya

kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım

gereken hallerde dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora

istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm

hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken

hallerde dermatoloji uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

Sayfa 34 43

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır EK-4C

Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C

Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların

(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan

eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak

uumlzere) Kurumca değerlendirmeye

alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi

sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu

raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma

ibraz edilmesi gerekmektedir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt

virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar

iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde

olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak

10 veya 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on

doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu

kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara

kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

Sayfa 35 43

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan

ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat

alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11

+ 17 ilave iskonto) uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11 + 29

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre

fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto

11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave

iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

41 iskonto (baz iskonto 11+30

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41

iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar

ile jenerik ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik

ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

Sayfa 36 43

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan

uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik

uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi

mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

Sayfa 37 43

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli

uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan

vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin

yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri

pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri

reccediletesine yazılabilir

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman

hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara

vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız

kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen

hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine

yazılabilir

EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ

A10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

A

10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

(1) Guumlnde en

fazla 4 (doumlrt)

adet olmak

uumlzere Kurumca

bedeli karşılanır

A10006

İDR

AR

TO

RB

AS

I

ST

ER

İL

MU

SL

UK

LU

2000 C

C

KALDIRILDI

A10007

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CE

RK

EK

İCcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

Sayfa 38 43

A10008

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CK

IZ İ

CcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH

endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat

YENĠ EKLENDĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

41012 Seleksipag

YENĠ EKLENDĠ

51 Astım (J45)

515 Mepolizumab

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915

maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915 ve

9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen (intratekal formları)

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen (intratekal formları)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

Sayfa 39 43

10111 Baklofen

10111 Baklofen (intratekal formları)

YENĠ EKLENDĠ

131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )

13114 İksekizumab

EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME

KURALLARI LĠSTESĠ

YENĠ EKLENDĠ

10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER

21 Siklopiroks

olamin

şampuan

formları

Yalnızca

dermatoloji

uzman hekimleri

tarafından reccedilete

edilmesi halinde

bedelleri

Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

13- DĠĞERLERĠ

121 8-

Metoksipsoralen

(topikal

formları)

Sadece

dermatoloji

uzman

hekimlerince

EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM

RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

Sayfa 40 43

YENĠ EKLENDĠ

371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin

erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik

psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı

erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil

disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine

yardımcı olarak kullanılması durumunda

uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna istinaden

uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek

doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda

devamında bu durum reccediletede belirtilerek en

fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince)

47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda

dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri

tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Tedavi altında iken karaciğer

demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık

veya serum ferritin lt300 mikrogramL

olduğunda tedavi sonlandırılır

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 2 uygulama yapılır)

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 4 uygulama yapılır)

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete

edilebilir

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim

raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis

tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince

duumlzenlenecek uzman hekim raporuna

istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

Sayfa 41 43

YENĠ EKLENDĠ

77 Fludrokortizon primer adrenokortikal

yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz

kaybettiren adrenogenital sendromda

glukokortikoid ile kombine olarak

kullanılması halinde endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimleri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

istinaden endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı

ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Primer (ccediloklu sistem

dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya

sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz

alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom

noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa

doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli

uzman hekim raporuna istinaden

endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

78 İntratekal baklofen oral baklofen veya

diğer oral antispastik ajanların etkili oral

dozları uygulandığında yanıt vermeyen

veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez

yan etkiler yaşayan spinal veya serebral

orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş

uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik

tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin

en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu

raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji

veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı

maddesinde yer alan esaslara goumlre)

EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE

BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil

hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi

iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

Sayfa 42 43

62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

YENĠ EKLENDĠ

621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

71 İnsan C proteini konsantresi en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay

suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi

hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım

dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna

istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman

hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda

a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan

hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve

kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde

veya

b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan

hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya

da cerrahi girişim uygulanacak olanlara

kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek

başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı

durumda veya kumarin tedavisinin

kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli

profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7

guumlnluumlk dozda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl

YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg

Sayfa 43 43

MADDE 66- Bu Tebliğin

a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı

tarihinde

e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler

1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya

pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde

2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi

bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde

3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde

() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra

f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci

maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve

(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra

g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)

bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra

ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde

yuumlruumlrluumlğe girer

Page 28: 01.02.2019 TARĠHLĠ SUT 04.09.2019 ... - saglikaktuel.com · Sayfa 4 / 43 malzemelerin, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB)/ Ürün Takip Sistemi (ÜTS)

Sayfa 28 43

tıkanıklığı ve diyabetik makuumlla oumldemi

tanılarında oumlnceden deksametazon implant ile

tedavi edilmiş cevap alınmış ve ilaccedil

kullanımına ara verilmiş hastalarda

hastalığın yeniden aktivasyonu ile tekrar ilaccedil

gereksinimi durumunda son ilaccedil kullanım

tarihine bakılmaksızın aynı etkin maddeli ilaccedil

ile tedaviye devam edilir

YENĠ EKLENDĠ

(13) Anti-VEGF ilaccedilların kullanımının

kontrendike olduğu durumlar son 3 ay iccedilinde

geccedilirilmiş miyokard enfarktuumlsuuml veya serebro

vaskuumller patolojilerdir kontrendikasyon

oluşturan gerekccedile hekim tarafından sağlık

kurulu raporunda mutlaka belirtilir

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 3 ay suumlre ile

verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu suumlrenin

sonunda bevacizumab etkin maddeli ilaccedil

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233A- YaĢ tip yaĢa bağlı makula

dejenerasyonu tedavisinde kullanılan

ilaccedilların kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 3 ay

suumlre ile verteporfin etkin maddeli ilaccedil ve bu

suumlrenin sonunda bevacizumab etkin maddeli

ilaccedil kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 2 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda ranibizumab veya aflibersept

etkin maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml

hallerde tedavilerin 4233 uumlncuuml madde

huumlkuumlmleri ccedilerccedilevesinde sağlanması

gerekmektedir

4233B- Retina ven tıkanıklığı ve santral

retinal ven tıkanıklığında ilaccedil kullanım

ilkeleri

(2) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedilla

tedaviye cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda 1 yıl iccedilinde 4 dozu geccedilmemek

şartıyla deksametazon intravitreal implant

etkin maddeli ilaccedil uygulanarak tedaviye

devam edilecektir Deksametazon intravitreal

implant etkin maddeli ilaccedilla tedaviye

cevapsızlıkyetersiz cevap alınması

durumunda veya glokomun eşlik ettiği

hastalarda ranibizumab veya aflibersept etkin

maddeli ilaccedilların gerekli goumlruumllduumlğuuml hallerde

tedavilerin 4233 uumlncuuml madde huumlkuumlmleri

ccedilerccedilevesinde sağlanması gerekmektedir

Sayfa 29 43

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya

mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1

defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin

PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)

riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi

sonucunun negatif olduğunun raporda

belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi

boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda

test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif

olması halinde tedavi sonlandırılır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

Sayfa 30 43

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi

fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve

reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları

romatoloji ortopedi geriatri veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzman hekimi tarafından veya bu uzman

hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman

hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce

reccedilete edilebilir

(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

romatoloji anestezi ve reanimasyon

immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp

ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin

cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu

uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilebilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel

tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve

zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi

hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve

rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi

uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı

3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden

bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak

krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık

deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra

herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya

takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)

veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin

semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin

cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon

anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt

hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimi

tarafından veya bu uzman hekimlerden

birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna

Sayfa 31 43

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit

osteoartrit kas ve eklem ağrılarının

semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik

tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı en

fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman

hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı

ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın

ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her

bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi

halinde Kurumca bedeli karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca

belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen

uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek

seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise

ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli

Sayfa 32 43

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az

birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve

ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir

cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman

hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna

istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu

yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve

Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında en az birisi ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve

travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi

uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden

oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt

dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak

ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi

Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi

tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak

resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

Sayfa 33 43

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml

basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma

hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer

aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce

veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk

sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4258- Pimekrolimus ve takrolimus

(topikal formları) kullanım ilkeleri

(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya

kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım

gereken hallerde dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora

istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm

hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken

hallerde dermatoloji uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

Sayfa 34 43

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır EK-4C

Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C

Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların

(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan

eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak

uumlzere) Kurumca değerlendirmeye

alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi

sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu

raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma

ibraz edilmesi gerekmektedir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt

virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar

iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde

olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak

10 veya 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on

doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu

kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara

kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

Sayfa 35 43

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan

ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat

alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11

+ 17 ilave iskonto) uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11 + 29

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre

fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto

11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave

iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

41 iskonto (baz iskonto 11+30

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41

iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar

ile jenerik ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik

ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

Sayfa 36 43

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan

uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik

uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi

mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

Sayfa 37 43

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli

uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan

vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin

yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri

pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri

reccediletesine yazılabilir

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman

hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara

vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız

kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen

hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine

yazılabilir

EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ

A10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

A

10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

(1) Guumlnde en

fazla 4 (doumlrt)

adet olmak

uumlzere Kurumca

bedeli karşılanır

A10006

İDR

AR

TO

RB

AS

I

ST

ER

İL

MU

SL

UK

LU

2000 C

C

KALDIRILDI

A10007

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CE

RK

EK

İCcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

Sayfa 38 43

A10008

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CK

IZ İ

CcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH

endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat

YENĠ EKLENDĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

41012 Seleksipag

YENĠ EKLENDĠ

51 Astım (J45)

515 Mepolizumab

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915

maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915 ve

9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen (intratekal formları)

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen (intratekal formları)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

Sayfa 39 43

10111 Baklofen

10111 Baklofen (intratekal formları)

YENĠ EKLENDĠ

131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )

13114 İksekizumab

EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME

KURALLARI LĠSTESĠ

YENĠ EKLENDĠ

10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER

21 Siklopiroks

olamin

şampuan

formları

Yalnızca

dermatoloji

uzman hekimleri

tarafından reccedilete

edilmesi halinde

bedelleri

Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

13- DĠĞERLERĠ

121 8-

Metoksipsoralen

(topikal

formları)

Sadece

dermatoloji

uzman

hekimlerince

EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM

RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

Sayfa 40 43

YENĠ EKLENDĠ

371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin

erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik

psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı

erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil

disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine

yardımcı olarak kullanılması durumunda

uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna istinaden

uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek

doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda

devamında bu durum reccediletede belirtilerek en

fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince)

47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda

dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri

tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Tedavi altında iken karaciğer

demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık

veya serum ferritin lt300 mikrogramL

olduğunda tedavi sonlandırılır

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 2 uygulama yapılır)

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 4 uygulama yapılır)

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete

edilebilir

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim

raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis

tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince

duumlzenlenecek uzman hekim raporuna

istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

Sayfa 41 43

YENĠ EKLENDĠ

77 Fludrokortizon primer adrenokortikal

yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz

kaybettiren adrenogenital sendromda

glukokortikoid ile kombine olarak

kullanılması halinde endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimleri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

istinaden endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı

ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Primer (ccediloklu sistem

dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya

sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz

alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom

noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa

doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli

uzman hekim raporuna istinaden

endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

78 İntratekal baklofen oral baklofen veya

diğer oral antispastik ajanların etkili oral

dozları uygulandığında yanıt vermeyen

veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez

yan etkiler yaşayan spinal veya serebral

orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş

uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik

tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin

en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu

raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji

veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı

maddesinde yer alan esaslara goumlre)

EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE

BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil

hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi

iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

Sayfa 42 43

62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

YENĠ EKLENDĠ

621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

71 İnsan C proteini konsantresi en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay

suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi

hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım

dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna

istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman

hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda

a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan

hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve

kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde

veya

b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan

hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya

da cerrahi girişim uygulanacak olanlara

kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek

başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı

durumda veya kumarin tedavisinin

kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli

profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7

guumlnluumlk dozda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl

YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg

Sayfa 43 43

MADDE 66- Bu Tebliğin

a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı

tarihinde

e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler

1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya

pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde

2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi

bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde

3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde

() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra

f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci

maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve

(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra

g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)

bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra

ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde

yuumlruumlrluumlğe girer

Page 29: 01.02.2019 TARĠHLĠ SUT 04.09.2019 ... - saglikaktuel.com · Sayfa 4 / 43 malzemelerin, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB)/ Ürün Takip Sistemi (ÜTS)

Sayfa 29 43

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda 1 defaya

mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4233Ccedil- Diyabetik Makuumller Oumldem

(DMOuml)rsquoden kaynaklanan goumlrme

bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaccedilların

kullanım ilkeleri

(1) Bevacizumab etkin maddeli ilaccedil ile

tedaviye başlanır Bevacizumab kullanımının

kontrendike olduğu durumlarda hekim

tarafından gerekli goumlruumllduumlğuuml takdirde 1

defaya mahsus olmak uumlzere deksametazon

intravitreal implant etkin maddeli ilaccedil

kullanılması ve sonunda bevacizumab etkin

maddeli ilaccedil kullanılması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

b) Natalizumab tedavisine başlamak iccedilin

PML (Progresif multifokal loumlkoensefalopati)

riskini belirleyen Anti-JCV Antikor Testi

sonucunun negatif olduğunun raporda

belirtilmiş olması gerekir Bu test tedavi

boyunca yılda iki kez yapılır ve her raporda

test sonucu belirtilir Test sonucunun pozitif

olması halinde tedavi sonlandırılır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

4234ndash Multipl Skleroz Hastalığında beta

interferon glatiramer asetat

teriflunomid fingolimod fampiridin

alemtuzumab okrelizumab ve

natalizumab kullanım ilkeleri

(3) Natalizumab yalnızca yuumlksek derecede

aktif relapsing remitting multipl skleroz

hastalarından en az bir yıl suumlre ile bir beta

interferon veya glatiramer asetat tedavisine

yanıt vermeyen ve yuumlksek hastalık

aktivitesine sahip olan hastalarda kullanılır

a) Yanıt vermeyen hastalar en az bir yıllık

tedavi suumlresince ataklarında değişiklik

olmayan veya yılda en az bir atak geccedilirmiş

olan veya ataklarında artış goumlzlenen ve

hastaların beyin Manyetik Rezonans

Goumlruumlntuumlleme (MRG)rsquosinde en az 1 adet

Gadolinium-artırıcı lezyon veya en az 9 adet

T2-hiperintens lezyonu bulunması

durumundaki hastalardır

c) Uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında bu

durumların belirtildiği ve noumlroloji uzman

hekiminin yer aldığı 6 aylık sağlık kurulu

Sayfa 30 43

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi

fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve

reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları

romatoloji ortopedi geriatri veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzman hekimi tarafından veya bu uzman

hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman

hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce

reccedilete edilebilir

(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

romatoloji anestezi ve reanimasyon

immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp

ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin

cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu

uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilebilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel

tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve

zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi

hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve

rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi

uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı

3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden

bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak

krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık

deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra

herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya

takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)

veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin

semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin

cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon

anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt

hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimi

tarafından veya bu uzman hekimlerden

birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna

Sayfa 31 43

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit

osteoartrit kas ve eklem ağrılarının

semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik

tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı en

fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman

hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı

ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın

ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her

bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi

halinde Kurumca bedeli karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca

belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen

uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek

seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise

ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli

Sayfa 32 43

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az

birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve

ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir

cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman

hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna

istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu

yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve

Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında en az birisi ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve

travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi

uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden

oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt

dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak

ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi

Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi

tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak

resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

Sayfa 33 43

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml

basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma

hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer

aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce

veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk

sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4258- Pimekrolimus ve takrolimus

(topikal formları) kullanım ilkeleri

(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya

kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım

gereken hallerde dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora

istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm

hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken

hallerde dermatoloji uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

Sayfa 34 43

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır EK-4C

Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C

Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların

(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan

eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak

uumlzere) Kurumca değerlendirmeye

alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi

sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu

raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma

ibraz edilmesi gerekmektedir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt

virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar

iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde

olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak

10 veya 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on

doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu

kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara

kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

Sayfa 35 43

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan

ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat

alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11

+ 17 ilave iskonto) uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11 + 29

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre

fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto

11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave

iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

41 iskonto (baz iskonto 11+30

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41

iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar

ile jenerik ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik

ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

Sayfa 36 43

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan

uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik

uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi

mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

Sayfa 37 43

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli

uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan

vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin

yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri

pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri

reccediletesine yazılabilir

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman

hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara

vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız

kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen

hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine

yazılabilir

EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ

A10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

A

10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

(1) Guumlnde en

fazla 4 (doumlrt)

adet olmak

uumlzere Kurumca

bedeli karşılanır

A10006

İDR

AR

TO

RB

AS

I

ST

ER

İL

MU

SL

UK

LU

2000 C

C

KALDIRILDI

A10007

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CE

RK

EK

İCcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

Sayfa 38 43

A10008

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CK

IZ İ

CcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH

endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat

YENĠ EKLENDĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

41012 Seleksipag

YENĠ EKLENDĠ

51 Astım (J45)

515 Mepolizumab

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915

maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915 ve

9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen (intratekal formları)

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen (intratekal formları)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

Sayfa 39 43

10111 Baklofen

10111 Baklofen (intratekal formları)

YENĠ EKLENDĠ

131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )

13114 İksekizumab

EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME

KURALLARI LĠSTESĠ

YENĠ EKLENDĠ

10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER

21 Siklopiroks

olamin

şampuan

formları

Yalnızca

dermatoloji

uzman hekimleri

tarafından reccedilete

edilmesi halinde

bedelleri

Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

13- DĠĞERLERĠ

121 8-

Metoksipsoralen

(topikal

formları)

Sadece

dermatoloji

uzman

hekimlerince

EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM

RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

Sayfa 40 43

YENĠ EKLENDĠ

371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin

erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik

psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı

erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil

disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine

yardımcı olarak kullanılması durumunda

uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna istinaden

uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek

doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda

devamında bu durum reccediletede belirtilerek en

fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince)

47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda

dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri

tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Tedavi altında iken karaciğer

demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık

veya serum ferritin lt300 mikrogramL

olduğunda tedavi sonlandırılır

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 2 uygulama yapılır)

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 4 uygulama yapılır)

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete

edilebilir

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim

raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis

tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince

duumlzenlenecek uzman hekim raporuna

istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

Sayfa 41 43

YENĠ EKLENDĠ

77 Fludrokortizon primer adrenokortikal

yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz

kaybettiren adrenogenital sendromda

glukokortikoid ile kombine olarak

kullanılması halinde endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimleri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

istinaden endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı

ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Primer (ccediloklu sistem

dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya

sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz

alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom

noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa

doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli

uzman hekim raporuna istinaden

endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

78 İntratekal baklofen oral baklofen veya

diğer oral antispastik ajanların etkili oral

dozları uygulandığında yanıt vermeyen

veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez

yan etkiler yaşayan spinal veya serebral

orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş

uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik

tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin

en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu

raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji

veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı

maddesinde yer alan esaslara goumlre)

EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE

BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil

hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi

iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

Sayfa 42 43

62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

YENĠ EKLENDĠ

621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

71 İnsan C proteini konsantresi en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay

suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi

hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım

dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna

istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman

hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda

a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan

hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve

kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde

veya

b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan

hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya

da cerrahi girişim uygulanacak olanlara

kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek

başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı

durumda veya kumarin tedavisinin

kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli

profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7

guumlnluumlk dozda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl

YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg

Sayfa 43 43

MADDE 66- Bu Tebliğin

a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı

tarihinde

e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler

1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya

pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde

2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi

bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde

3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde

() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra

f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci

maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve

(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra

g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)

bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra

ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde

yuumlruumlrluumlğe girer

Page 30: 01.02.2019 TARĠHLĠ SUT 04.09.2019 ... - saglikaktuel.com · Sayfa 4 / 43 malzemelerin, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB)/ Ürün Takip Sistemi (ÜTS)

Sayfa 30 43

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

raporuna dayanılarak noumlroloji uzman

hekimleri tarafından reccedilete edilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin noumlroloji beyin cerrahisi

fiziksel tıp ve rehabilitasyon anestezi ve

reanimasyon immuumlnoloji cilt hastalıkları

romatoloji ortopedi geriatri veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzman hekimi tarafından veya bu uzman

hekimlerden birinin duumlzenlediği uzman

hekim raporuna dayanılarak tuumlm hekimlerce

reccedilete edilebilir

(2) Pregabalin (kombinasyonları dahil)

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

romatoloji anestezi ve reanimasyon

immuumlnoloji cilt hastalıkları endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp

ve rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve beyin

cerrahisi uzman hekimleri tarafından veya bu

uzman hekimlerden birinin duumlzenlediği 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna dayanılarak tuumlm

hekimlerce reccedilete edilebilir

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(1) Gabapentin etken maddeli ilaccedilların

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında

duumlzenlenen noumlroloji beyin cerrahisi fiziksel

tıp ve rehabilitasyon algoloji deri ve

zuumlhrevi hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay

suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu

hekimlerce reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji algoloji deri ve zuumlhrevi

hastalıkları endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları noumlroloji fiziksel tıp ve

rehabilitasyon nefroloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya beyin cerrahisi

uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı

3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna istinaden

bu hekimlerce reccedilete edilmesi halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4235A ndash Noumlropatik ağrıda ilaccedil kullanım

ilkeleri

(5) Kapsaisin etken maddesini mono olarak

krem formunda iccedileren uumlruumlnlerin yalnızca accedilık

deri lezyonlarının iyileşmesinden sonra

herpes zoster enfeksiyonlarına eşlik veya

takip eden nevraljinin (postherpetik nevralji)

veya ağrılı diyabetik periferik polinoumlropatinin

semptomatik tedavisinde noumlroloji beyin

cerrahisi fiziksel tıp ve rehabilitasyon

anestezi ve reanimasyon immuumlnoloji cilt

hastalıkları romatoloji ortopedi ve

travmatoloji geriatri veya endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimi

tarafından veya bu uzman hekimlerden

birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna

Sayfa 31 43

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit

osteoartrit kas ve eklem ağrılarının

semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik

tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı en

fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman

hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı

ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın

ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her

bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi

halinde Kurumca bedeli karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca

belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen

uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek

seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise

ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli

Sayfa 32 43

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az

birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve

ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir

cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman

hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna

istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu

yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve

Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında en az birisi ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve

travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi

uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden

oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt

dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak

ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi

Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi

tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak

resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

Sayfa 33 43

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml

basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma

hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer

aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce

veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk

sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4258- Pimekrolimus ve takrolimus

(topikal formları) kullanım ilkeleri

(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya

kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım

gereken hallerde dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora

istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm

hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken

hallerde dermatoloji uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

Sayfa 34 43

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır EK-4C

Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C

Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların

(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan

eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak

uumlzere) Kurumca değerlendirmeye

alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi

sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu

raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma

ibraz edilmesi gerekmektedir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt

virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar

iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde

olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak

10 veya 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on

doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu

kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara

kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

Sayfa 35 43

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan

ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat

alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11

+ 17 ilave iskonto) uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11 + 29

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre

fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto

11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave

iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

41 iskonto (baz iskonto 11+30

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41

iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar

ile jenerik ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik

ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

Sayfa 36 43

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan

uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik

uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi

mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

Sayfa 37 43

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli

uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan

vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin

yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri

pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri

reccediletesine yazılabilir

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman

hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara

vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız

kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen

hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine

yazılabilir

EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ

A10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

A

10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

(1) Guumlnde en

fazla 4 (doumlrt)

adet olmak

uumlzere Kurumca

bedeli karşılanır

A10006

İDR

AR

TO

RB

AS

I

ST

ER

İL

MU

SL

UK

LU

2000 C

C

KALDIRILDI

A10007

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CE

RK

EK

İCcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

Sayfa 38 43

A10008

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CK

IZ İ

CcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH

endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat

YENĠ EKLENDĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

41012 Seleksipag

YENĠ EKLENDĠ

51 Astım (J45)

515 Mepolizumab

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915

maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915 ve

9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen (intratekal formları)

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen (intratekal formları)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

Sayfa 39 43

10111 Baklofen

10111 Baklofen (intratekal formları)

YENĠ EKLENDĠ

131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )

13114 İksekizumab

EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME

KURALLARI LĠSTESĠ

YENĠ EKLENDĠ

10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER

21 Siklopiroks

olamin

şampuan

formları

Yalnızca

dermatoloji

uzman hekimleri

tarafından reccedilete

edilmesi halinde

bedelleri

Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

13- DĠĞERLERĠ

121 8-

Metoksipsoralen

(topikal

formları)

Sadece

dermatoloji

uzman

hekimlerince

EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM

RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

Sayfa 40 43

YENĠ EKLENDĠ

371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin

erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik

psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı

erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil

disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine

yardımcı olarak kullanılması durumunda

uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna istinaden

uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek

doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda

devamında bu durum reccediletede belirtilerek en

fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince)

47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda

dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri

tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Tedavi altında iken karaciğer

demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık

veya serum ferritin lt300 mikrogramL

olduğunda tedavi sonlandırılır

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 2 uygulama yapılır)

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 4 uygulama yapılır)

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete

edilebilir

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim

raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis

tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince

duumlzenlenecek uzman hekim raporuna

istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

Sayfa 41 43

YENĠ EKLENDĠ

77 Fludrokortizon primer adrenokortikal

yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz

kaybettiren adrenogenital sendromda

glukokortikoid ile kombine olarak

kullanılması halinde endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimleri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

istinaden endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı

ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Primer (ccediloklu sistem

dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya

sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz

alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom

noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa

doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli

uzman hekim raporuna istinaden

endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

78 İntratekal baklofen oral baklofen veya

diğer oral antispastik ajanların etkili oral

dozları uygulandığında yanıt vermeyen

veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez

yan etkiler yaşayan spinal veya serebral

orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş

uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik

tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin

en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu

raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji

veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı

maddesinde yer alan esaslara goumlre)

EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE

BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil

hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi

iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

Sayfa 42 43

62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

YENĠ EKLENDĠ

621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

71 İnsan C proteini konsantresi en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay

suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi

hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım

dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna

istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman

hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda

a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan

hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve

kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde

veya

b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan

hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya

da cerrahi girişim uygulanacak olanlara

kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek

başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı

durumda veya kumarin tedavisinin

kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli

profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7

guumlnluumlk dozda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl

YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg

Sayfa 43 43

MADDE 66- Bu Tebliğin

a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı

tarihinde

e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler

1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya

pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde

2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi

bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde

3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde

() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra

f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci

maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve

(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra

g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)

bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra

ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde

yuumlruumlrluumlğe girer

Page 31: 01.02.2019 TARĠHLĠ SUT 04.09.2019 ... - saglikaktuel.com · Sayfa 4 / 43 malzemelerin, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB)/ Ürün Takip Sistemi (ÜTS)

Sayfa 31 43

dayanılarak tuumlm hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır Artrit

osteoartrit kas ve eklem ağrılarının

semptomatik tedavisinde reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

4235B-Kronik kas iskelet ağrısı ve

fibromiyaljide ilaccedil kullanım ilkeleri

(1) Prospektuumlsuumlnde kronik kas iskelet ağrısı

veveya fibromiyalji endikasyonu olan ilaccedillar

romatoloji ortopedi fizik tedavi ve

rehabilitasyon ve algoloji uzmanları

tarafından veya bu hekimlerden birinin

duumlzenlediği uzman hekim raporuna

dayanılarak yine bu hekimlerce reccedilete

edilebilir

(2) Pregabalin etken maddeli ilaccedilların mono

veya sabit doz kombinasyonlarının uumlccediluumlncuuml

basamak sağlık kurumlarında duumlzenlenen

romatoloji ortopedi ve travmatoloji fizik

tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman

hekimlerinden en az birinin yer aldığı en

fazla 3 ay suumlreli sağlık kurulu raporuna

istinaden bu hekimlerce reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile ccedilocuk noumlrolojisi uzman

hekimi tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı

ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquonın

ilk 4 uygulama iccedilin tek seferde ve sonraki her

bir uygulama iccedilin ise ayrı ayrı verilmesi

halinde Kurumca bedeli karşılanır

4249A ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-1

(SMA Tip-1) hastalığında

(1) SMA Tip-1 tedavisinde kullanılan ilaccedillar

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekiminin yer aldığı

ilk 4 uygulama iccedilin 3 ay suumlreli sonraki

uygulamalar iccedilin 4 ay suumlreli Kurumca

belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumlarında duumlzenlenen sağlık kurulu

raporuna istinaden ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye

İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo ile Kurumca belirlenen

uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık kurumlarında

ccedilocuk noumlrolojisi uzman hekimi tarafından her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete edilir ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquonın ilk 4 uygulama iccedilin tek

seferde ve sonraki her bir uygulama iccedilin ise

ayrı ayrı verilmesi halinde Kurumca bedeli

Sayfa 32 43

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az

birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve

ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir

cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman

hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna

istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu

yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve

Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında en az birisi ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve

travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi

uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden

oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt

dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak

ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi

Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi

tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak

resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

Sayfa 33 43

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml

basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma

hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer

aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce

veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk

sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4258- Pimekrolimus ve takrolimus

(topikal formları) kullanım ilkeleri

(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya

kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım

gereken hallerde dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora

istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm

hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken

hallerde dermatoloji uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

Sayfa 34 43

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır EK-4C

Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C

Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların

(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan

eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak

uumlzere) Kurumca değerlendirmeye

alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi

sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu

raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma

ibraz edilmesi gerekmektedir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt

virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar

iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde

olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak

10 veya 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on

doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu

kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara

kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

Sayfa 35 43

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan

ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat

alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11

+ 17 ilave iskonto) uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11 + 29

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre

fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto

11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave

iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

41 iskonto (baz iskonto 11+30

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41

iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar

ile jenerik ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik

ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

Sayfa 36 43

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan

uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik

uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi

mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

Sayfa 37 43

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli

uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan

vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin

yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri

pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri

reccediletesine yazılabilir

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman

hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara

vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız

kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen

hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine

yazılabilir

EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ

A10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

A

10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

(1) Guumlnde en

fazla 4 (doumlrt)

adet olmak

uumlzere Kurumca

bedeli karşılanır

A10006

İDR

AR

TO

RB

AS

I

ST

ER

İL

MU

SL

UK

LU

2000 C

C

KALDIRILDI

A10007

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CE

RK

EK

İCcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

Sayfa 38 43

A10008

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CK

IZ İ

CcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH

endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat

YENĠ EKLENDĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

41012 Seleksipag

YENĠ EKLENDĠ

51 Astım (J45)

515 Mepolizumab

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915

maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915 ve

9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen (intratekal formları)

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen (intratekal formları)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

Sayfa 39 43

10111 Baklofen

10111 Baklofen (intratekal formları)

YENĠ EKLENDĠ

131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )

13114 İksekizumab

EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME

KURALLARI LĠSTESĠ

YENĠ EKLENDĠ

10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER

21 Siklopiroks

olamin

şampuan

formları

Yalnızca

dermatoloji

uzman hekimleri

tarafından reccedilete

edilmesi halinde

bedelleri

Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

13- DĠĞERLERĠ

121 8-

Metoksipsoralen

(topikal

formları)

Sadece

dermatoloji

uzman

hekimlerince

EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM

RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

Sayfa 40 43

YENĠ EKLENDĠ

371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin

erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik

psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı

erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil

disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine

yardımcı olarak kullanılması durumunda

uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna istinaden

uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek

doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda

devamında bu durum reccediletede belirtilerek en

fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince)

47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda

dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri

tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Tedavi altında iken karaciğer

demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık

veya serum ferritin lt300 mikrogramL

olduğunda tedavi sonlandırılır

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 2 uygulama yapılır)

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 4 uygulama yapılır)

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete

edilebilir

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim

raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis

tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince

duumlzenlenecek uzman hekim raporuna

istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

Sayfa 41 43

YENĠ EKLENDĠ

77 Fludrokortizon primer adrenokortikal

yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz

kaybettiren adrenogenital sendromda

glukokortikoid ile kombine olarak

kullanılması halinde endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimleri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

istinaden endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı

ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Primer (ccediloklu sistem

dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya

sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz

alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom

noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa

doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli

uzman hekim raporuna istinaden

endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

78 İntratekal baklofen oral baklofen veya

diğer oral antispastik ajanların etkili oral

dozları uygulandığında yanıt vermeyen

veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez

yan etkiler yaşayan spinal veya serebral

orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş

uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik

tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin

en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu

raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji

veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı

maddesinde yer alan esaslara goumlre)

EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE

BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil

hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi

iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

Sayfa 42 43

62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

YENĠ EKLENDĠ

621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

71 İnsan C proteini konsantresi en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay

suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi

hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım

dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna

istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman

hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda

a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan

hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve

kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde

veya

b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan

hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya

da cerrahi girişim uygulanacak olanlara

kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek

başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı

durumda veya kumarin tedavisinin

kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli

profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7

guumlnluumlk dozda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl

YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg

Sayfa 43 43

MADDE 66- Bu Tebliğin

a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı

tarihinde

e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler

1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya

pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde

2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi

bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde

3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde

() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra

f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci

maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve

(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra

g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)

bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra

ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde

yuumlruumlrluumlğe girer

Page 32: 01.02.2019 TARĠHLĠ SUT 04.09.2019 ... - saglikaktuel.com · Sayfa 4 / 43 malzemelerin, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB)/ Ürün Takip Sistemi (ÜTS)

Sayfa 32 43

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

uumlccediluumlncuuml basamak sağlık kurumlarında en az

birisi ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve

ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir

cerrahisi uzmanı olmak uumlzere 3 uzman

hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna

istinaden yurt dışı ilaccedil kullanım başvurusu

yapılarak ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve

Tıbbi Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel

Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme

Komisyonurdquo tarafından verilecek ldquoİlaccedil

Kullanım Onayırdquo bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin

tamamının sağlanması halinde Kurumca

bedeli karşılanır

a) Genetik (5qSMA homozigot gen

delesyonu veya homozigot gen mutasyonu

veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan

ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun

goumlsterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve

Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında en az birisi ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzmanı ve ortopedi ve

travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi

uzmanı olmak uumlzere 3 uzman hekimden

oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt

dışı ilaccedil kullanım başvurusu yapılarak

ldquoSağlık Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi

Cihaz Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

bulunmalıdır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile ccedilocuk noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi

tarafından her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(2) ldquoNusinersen Sodiumrdquo pozolojisi SMA

Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1 29 85

ve 274 uumlncuuml guumlnler olmak uumlzere 4 doz

yuumlkleme dozu şeklindedir İlk 4 doz iccedilin tek

sağlık kurulu raporuna istinaden ldquoSağlık

Bakanlığı-Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz

Kurumu İlaccedilların Kişisel Tedavide

Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonurdquo

tarafından verilecek ldquoİlaccedil Kullanım Onayırdquo

ile Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml basamak

resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

her bir uygulama iccedilin ayrı ayrı reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

Sayfa 33 43

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml

basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma

hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer

aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce

veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk

sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4258- Pimekrolimus ve takrolimus

(topikal formları) kullanım ilkeleri

(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya

kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım

gereken hallerde dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora

istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm

hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken

hallerde dermatoloji uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

Sayfa 34 43

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır EK-4C

Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C

Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların

(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan

eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak

uumlzere) Kurumca değerlendirmeye

alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi

sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu

raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma

ibraz edilmesi gerekmektedir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt

virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar

iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde

olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak

10 veya 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on

doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu

kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara

kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

Sayfa 35 43

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan

ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat

alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11

+ 17 ilave iskonto) uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11 + 29

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre

fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto

11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave

iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

41 iskonto (baz iskonto 11+30

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41

iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar

ile jenerik ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik

ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

Sayfa 36 43

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan

uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik

uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi

mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

Sayfa 37 43

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli

uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan

vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin

yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri

pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri

reccediletesine yazılabilir

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman

hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara

vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız

kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen

hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine

yazılabilir

EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ

A10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

A

10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

(1) Guumlnde en

fazla 4 (doumlrt)

adet olmak

uumlzere Kurumca

bedeli karşılanır

A10006

İDR

AR

TO

RB

AS

I

ST

ER

İL

MU

SL

UK

LU

2000 C

C

KALDIRILDI

A10007

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CE

RK

EK

İCcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

Sayfa 38 43

A10008

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CK

IZ İ

CcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH

endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat

YENĠ EKLENDĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

41012 Seleksipag

YENĠ EKLENDĠ

51 Astım (J45)

515 Mepolizumab

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915

maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915 ve

9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen (intratekal formları)

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen (intratekal formları)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

Sayfa 39 43

10111 Baklofen

10111 Baklofen (intratekal formları)

YENĠ EKLENDĠ

131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )

13114 İksekizumab

EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME

KURALLARI LĠSTESĠ

YENĠ EKLENDĠ

10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER

21 Siklopiroks

olamin

şampuan

formları

Yalnızca

dermatoloji

uzman hekimleri

tarafından reccedilete

edilmesi halinde

bedelleri

Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

13- DĠĞERLERĠ

121 8-

Metoksipsoralen

(topikal

formları)

Sadece

dermatoloji

uzman

hekimlerince

EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM

RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

Sayfa 40 43

YENĠ EKLENDĠ

371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin

erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik

psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı

erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil

disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine

yardımcı olarak kullanılması durumunda

uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna istinaden

uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek

doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda

devamında bu durum reccediletede belirtilerek en

fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince)

47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda

dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri

tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Tedavi altında iken karaciğer

demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık

veya serum ferritin lt300 mikrogramL

olduğunda tedavi sonlandırılır

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 2 uygulama yapılır)

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 4 uygulama yapılır)

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete

edilebilir

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim

raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis

tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince

duumlzenlenecek uzman hekim raporuna

istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

Sayfa 41 43

YENĠ EKLENDĠ

77 Fludrokortizon primer adrenokortikal

yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz

kaybettiren adrenogenital sendromda

glukokortikoid ile kombine olarak

kullanılması halinde endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimleri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

istinaden endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı

ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Primer (ccediloklu sistem

dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya

sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz

alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom

noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa

doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli

uzman hekim raporuna istinaden

endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

78 İntratekal baklofen oral baklofen veya

diğer oral antispastik ajanların etkili oral

dozları uygulandığında yanıt vermeyen

veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez

yan etkiler yaşayan spinal veya serebral

orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş

uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik

tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin

en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu

raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji

veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı

maddesinde yer alan esaslara goumlre)

EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE

BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil

hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi

iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

Sayfa 42 43

62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

YENĠ EKLENDĠ

621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

71 İnsan C proteini konsantresi en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay

suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi

hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım

dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna

istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman

hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda

a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan

hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve

kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde

veya

b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan

hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya

da cerrahi girişim uygulanacak olanlara

kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek

başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı

durumda veya kumarin tedavisinin

kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli

profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7

guumlnluumlk dozda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl

YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg

Sayfa 43 43

MADDE 66- Bu Tebliğin

a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı

tarihinde

e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler

1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya

pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde

2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi

bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde

3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde

() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra

f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci

maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve

(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra

g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)

bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra

ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde

yuumlruumlrluumlğe girer

Page 33: 01.02.2019 TARĠHLĠ SUT 04.09.2019 ... - saglikaktuel.com · Sayfa 4 / 43 malzemelerin, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB)/ Ürün Takip Sistemi (ÜTS)

Sayfa 33 43

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve reccedilete bulunması halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4249B ndash Spinal Muskuumller Atrofi Tip-2

(SMA Tip-2) ve Spinal Muskuumller Atrofi

Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında

(4) Değerlendirme sonucunda idame

tedavilere uygun olduğu tespit edilen

hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1

uygulama şeklindedir İdame tedavilerin her

bir uygulama iccedilin ayrı ayrı ldquoİlaccedil Kullanım

Onayırdquo ve Kurumca belirlenen uumlccediluumlncuuml

basamak resmi sağlık kurumlarında ccedilocuk

noumlrolojisinoumlroloji uzman hekimi tarafından

duumlzenlenmiş reccedilete bulunması halinde

bedelleri Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

ccedilocuk endokrinolojisi ve metabolizma

hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer

aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce

veya ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

4253- Medium-chain triglyceride yağı

kullanım ilkeleri

(1) Multiple accedilil CoA dehidrogenaz eksikliği

hariccedil olmak uumlzere yağ asidi oksidasyon

bozuklukları kolestatik karaciğer hastalıkları

veya lipoprotein metabolizması

bozukluklarında diyete ek beslenme uumlruumlnuuml

olarak ccedilocuk metabolizma hastalıkları veya

endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları

uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık

kurulu raporu ile bu hekimlerce veya ccedilocuk

sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

4258- Pimekrolimus ve takrolimus

(topikal formları) kullanım ilkeleri

(1) Ayakta tedavilerde aynı reccediletede 2 kutuya

kadar tuumlm hekimlerce 2 kutu uumlzeri kullanım

gereken hallerde dermatoloji uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır Dermatoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl suumlreli rapora

istinaden aynı reccediletede 10 kutuya kadar tuumlm

hekimlerce 10 kutu uumlzeri kullanım gereken

hallerde dermatoloji uzman hekimlerince

reccedilete edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

43 - Yurt dıĢından ilaccedil getirilmesi

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli

oumldenecek olan ilaccedillar ldquoYurt Dışı İlaccedil Fiyat

Sayfa 34 43

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır EK-4C

Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C

Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların

(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan

eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak

uumlzere) Kurumca değerlendirmeye

alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi

sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu

raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma

ibraz edilmesi gerekmektedir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt

virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar

iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde

olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak

10 veya 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on

doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu

kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara

kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

Sayfa 35 43

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan

ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat

alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11

+ 17 ilave iskonto) uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11 + 29

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre

fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto

11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave

iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

41 iskonto (baz iskonto 11+30

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41

iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar

ile jenerik ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik

ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

Sayfa 36 43

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan

uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik

uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi

mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

Sayfa 37 43

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli

uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan

vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin

yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri

pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri

reccediletesine yazılabilir

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman

hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara

vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız

kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen

hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine

yazılabilir

EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ

A10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

A

10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

(1) Guumlnde en

fazla 4 (doumlrt)

adet olmak

uumlzere Kurumca

bedeli karşılanır

A10006

İDR

AR

TO

RB

AS

I

ST

ER

İL

MU

SL

UK

LU

2000 C

C

KALDIRILDI

A10007

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CE

RK

EK

İCcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

Sayfa 38 43

A10008

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CK

IZ İ

CcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH

endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat

YENĠ EKLENDĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

41012 Seleksipag

YENĠ EKLENDĠ

51 Astım (J45)

515 Mepolizumab

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915

maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915 ve

9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen (intratekal formları)

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen (intratekal formları)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

Sayfa 39 43

10111 Baklofen

10111 Baklofen (intratekal formları)

YENĠ EKLENDĠ

131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )

13114 İksekizumab

EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME

KURALLARI LĠSTESĠ

YENĠ EKLENDĠ

10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER

21 Siklopiroks

olamin

şampuan

formları

Yalnızca

dermatoloji

uzman hekimleri

tarafından reccedilete

edilmesi halinde

bedelleri

Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

13- DĠĞERLERĠ

121 8-

Metoksipsoralen

(topikal

formları)

Sadece

dermatoloji

uzman

hekimlerince

EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM

RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

Sayfa 40 43

YENĠ EKLENDĠ

371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin

erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik

psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı

erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil

disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine

yardımcı olarak kullanılması durumunda

uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna istinaden

uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek

doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda

devamında bu durum reccediletede belirtilerek en

fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince)

47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda

dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri

tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Tedavi altında iken karaciğer

demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık

veya serum ferritin lt300 mikrogramL

olduğunda tedavi sonlandırılır

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 2 uygulama yapılır)

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 4 uygulama yapılır)

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete

edilebilir

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim

raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis

tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince

duumlzenlenecek uzman hekim raporuna

istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

Sayfa 41 43

YENĠ EKLENDĠ

77 Fludrokortizon primer adrenokortikal

yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz

kaybettiren adrenogenital sendromda

glukokortikoid ile kombine olarak

kullanılması halinde endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimleri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

istinaden endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı

ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Primer (ccediloklu sistem

dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya

sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz

alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom

noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa

doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli

uzman hekim raporuna istinaden

endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

78 İntratekal baklofen oral baklofen veya

diğer oral antispastik ajanların etkili oral

dozları uygulandığında yanıt vermeyen

veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez

yan etkiler yaşayan spinal veya serebral

orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş

uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik

tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin

en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu

raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji

veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı

maddesinde yer alan esaslara goumlre)

EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE

BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil

hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi

iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

Sayfa 42 43

62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

YENĠ EKLENDĠ

621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

71 İnsan C proteini konsantresi en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay

suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi

hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım

dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna

istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman

hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda

a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan

hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve

kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde

veya

b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan

hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya

da cerrahi girişim uygulanacak olanlara

kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek

başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı

durumda veya kumarin tedavisinin

kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli

profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7

guumlnluumlk dozda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl

YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg

Sayfa 43 43

MADDE 66- Bu Tebliğin

a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı

tarihinde

e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler

1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya

pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde

2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi

bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde

3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde

() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra

f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci

maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve

(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra

g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)

bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra

ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde

yuumlruumlrluumlğe girer

Page 34: 01.02.2019 TARĠHLĠ SUT 04.09.2019 ... - saglikaktuel.com · Sayfa 4 / 43 malzemelerin, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB)/ Ürün Takip Sistemi (ÜTS)

Sayfa 34 43

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır

Listesirdquo nde (EK-4C) belirtilmiştir Bu

listede yer almayan ilaccedilların bedelleri

Kurumca oumldenmez Bu liste Kurumun resmi

internet sitesinde yayımlanır EK-4C

Listesinde yer almayan ilaccedilların EK-4C

Listesine alınmasına youmlnelik başvuruların

(eşdeğer ilaccedil uygulaması kapsamında yapılan

eşdeğer ilaccedil kaydı başvuruları hariccedil olmak

uumlzere) Kurumca değerlendirmeye

alınabilmesi iccedilin uumlccediluumlncuuml basamak resmi

sağlık kurumunda duumlzenlenmiş sağlık kurulu

raporu ile uumlccediluumlncuuml basamak resmi sağlık

kurumunda duumlzenlenmiş reccediletenin Kuruma

ibraz edilmesi gerekmektedir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 486 (doumlrt

virguumll seksen altı) TL ve altında olan ilaccedillar

iccedilin kamu kurum iskontosu uygulanmaz

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde

olan ilaccedillara kamu kurum iskontosu olarak

10 veya 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(1) Depocuya satış fiyatı 614 (altı virguumll on

doumlrt) TL ve altında olan ilaccedillar iccedilin kamu

kurum iskontosu uygulanmaz (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

(2) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TLrsquonin (dahil) uumlzerinde olan ilaccedillara

kamu kurum iskontosu olarak 10 veya 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu

kurum iskontoları ve ilave iskonto

uygulamalarında ilaccedilların orijinal jenerik

yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan

duumlzenlemeler esas alınır İlaccedillarda

oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin

iskonto uygulamaları Kurum tarafından

değerlendirilir

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

0 iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

441 - Uygulanacak indirim oranları

(4) 20 yıllık ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 0

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

Sayfa 35 43

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan

ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat

alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11

+ 17 ilave iskonto) uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11 + 29

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre

fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto

11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave

iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

41 iskonto (baz iskonto 11+30

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41

iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar

ile jenerik ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik

ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

Sayfa 36 43

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan

uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik

uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi

mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

Sayfa 37 43

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli

uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan

vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin

yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri

pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri

reccediletesine yazılabilir

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman

hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara

vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız

kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen

hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine

yazılabilir

EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ

A10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

A

10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

(1) Guumlnde en

fazla 4 (doumlrt)

adet olmak

uumlzere Kurumca

bedeli karşılanır

A10006

İDR

AR

TO

RB

AS

I

ST

ER

İL

MU

SL

UK

LU

2000 C

C

KALDIRILDI

A10007

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CE

RK

EK

İCcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

Sayfa 38 43

A10008

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CK

IZ İ

CcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH

endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat

YENĠ EKLENDĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

41012 Seleksipag

YENĠ EKLENDĠ

51 Astım (J45)

515 Mepolizumab

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915

maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915 ve

9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen (intratekal formları)

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen (intratekal formları)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

Sayfa 39 43

10111 Baklofen

10111 Baklofen (intratekal formları)

YENĠ EKLENDĠ

131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )

13114 İksekizumab

EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME

KURALLARI LĠSTESĠ

YENĠ EKLENDĠ

10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER

21 Siklopiroks

olamin

şampuan

formları

Yalnızca

dermatoloji

uzman hekimleri

tarafından reccedilete

edilmesi halinde

bedelleri

Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

13- DĠĞERLERĠ

121 8-

Metoksipsoralen

(topikal

formları)

Sadece

dermatoloji

uzman

hekimlerince

EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM

RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

Sayfa 40 43

YENĠ EKLENDĠ

371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin

erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik

psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı

erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil

disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine

yardımcı olarak kullanılması durumunda

uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna istinaden

uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek

doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda

devamında bu durum reccediletede belirtilerek en

fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince)

47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda

dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri

tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Tedavi altında iken karaciğer

demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık

veya serum ferritin lt300 mikrogramL

olduğunda tedavi sonlandırılır

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 2 uygulama yapılır)

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 4 uygulama yapılır)

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete

edilebilir

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim

raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis

tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince

duumlzenlenecek uzman hekim raporuna

istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

Sayfa 41 43

YENĠ EKLENDĠ

77 Fludrokortizon primer adrenokortikal

yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz

kaybettiren adrenogenital sendromda

glukokortikoid ile kombine olarak

kullanılması halinde endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimleri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

istinaden endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı

ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Primer (ccediloklu sistem

dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya

sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz

alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom

noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa

doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli

uzman hekim raporuna istinaden

endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

78 İntratekal baklofen oral baklofen veya

diğer oral antispastik ajanların etkili oral

dozları uygulandığında yanıt vermeyen

veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez

yan etkiler yaşayan spinal veya serebral

orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş

uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik

tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin

en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu

raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji

veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı

maddesinde yer alan esaslara goumlre)

EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE

BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil

hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi

iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

Sayfa 42 43

62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

YENĠ EKLENDĠ

621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

71 İnsan C proteini konsantresi en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay

suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi

hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım

dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna

istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman

hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda

a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan

hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve

kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde

veya

b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan

hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya

da cerrahi girişim uygulanacak olanlara

kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek

başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı

durumda veya kumarin tedavisinin

kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli

profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7

guumlnluumlk dozda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl

YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg

Sayfa 43 43

MADDE 66- Bu Tebliğin

a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı

tarihinde

e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler

1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya

pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde

2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi

bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde

3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde

() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra

f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci

maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve

(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra

g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)

bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra

ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde

yuumlruumlrluumlğe girer

Page 35: 01.02.2019 TARĠHLĠ SUT 04.09.2019 ... - saglikaktuel.com · Sayfa 4 / 43 malzemelerin, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB)/ Ürün Takip Sistemi (ÜTS)

Sayfa 35 43

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı olan

ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre fiyat

alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto 11

+ 17 ilave iskonto) uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11 + 29

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 10 baz iskonto uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olan ve referansı olmayıp imalat kartına goumlre

fiyat alan ilaccedillara 28 iskonto (baz iskonto

11 + 17 ilave iskonto) uygulanır (oumlzel

iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

ccedil) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan referansı

olmayan ilaccedillara referans fiyat alana kadar

40 iskonto (baz iskonto 11+29 ilave

iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

31 (baz iskonto 11+20 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

41 iskonto (baz iskonto 11+30

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 31 (baz iskonto 11+20 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 41

iskonto (baz iskonto 11+30 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar

ile jenerik ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) (dahil) arasında olan ilaccedillara

10 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(6) Jeneriği olan orijinal ilaccedillar ile jenerik

ilaccedillardan

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 10

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

Sayfa 36 43

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan

uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik

uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi

mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

Sayfa 37 43

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli

uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan

vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin

yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri

pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri

reccediletesine yazılabilir

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman

hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara

vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız

kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen

hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine

yazılabilir

EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ

A10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

A

10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

(1) Guumlnde en

fazla 4 (doumlrt)

adet olmak

uumlzere Kurumca

bedeli karşılanır

A10006

İDR

AR

TO

RB

AS

I

ST

ER

İL

MU

SL

UK

LU

2000 C

C

KALDIRILDI

A10007

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CE

RK

EK

İCcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

Sayfa 38 43

A10008

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CK

IZ İ

CcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH

endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat

YENĠ EKLENDĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

41012 Seleksipag

YENĠ EKLENDĠ

51 Astım (J45)

515 Mepolizumab

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915

maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915 ve

9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen (intratekal formları)

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen (intratekal formları)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

Sayfa 39 43

10111 Baklofen

10111 Baklofen (intratekal formları)

YENĠ EKLENDĠ

131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )

13114 İksekizumab

EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME

KURALLARI LĠSTESĠ

YENĠ EKLENDĠ

10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER

21 Siklopiroks

olamin

şampuan

formları

Yalnızca

dermatoloji

uzman hekimleri

tarafından reccedilete

edilmesi halinde

bedelleri

Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

13- DĠĞERLERĠ

121 8-

Metoksipsoralen

(topikal

formları)

Sadece

dermatoloji

uzman

hekimlerince

EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM

RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

Sayfa 40 43

YENĠ EKLENDĠ

371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin

erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik

psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı

erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil

disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine

yardımcı olarak kullanılması durumunda

uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna istinaden

uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek

doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda

devamında bu durum reccediletede belirtilerek en

fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince)

47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda

dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri

tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Tedavi altında iken karaciğer

demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık

veya serum ferritin lt300 mikrogramL

olduğunda tedavi sonlandırılır

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 2 uygulama yapılır)

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 4 uygulama yapılır)

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete

edilebilir

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim

raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis

tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince

duumlzenlenecek uzman hekim raporuna

istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

Sayfa 41 43

YENĠ EKLENDĠ

77 Fludrokortizon primer adrenokortikal

yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz

kaybettiren adrenogenital sendromda

glukokortikoid ile kombine olarak

kullanılması halinde endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimleri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

istinaden endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı

ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Primer (ccediloklu sistem

dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya

sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz

alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom

noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa

doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli

uzman hekim raporuna istinaden

endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

78 İntratekal baklofen oral baklofen veya

diğer oral antispastik ajanların etkili oral

dozları uygulandığında yanıt vermeyen

veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez

yan etkiler yaşayan spinal veya serebral

orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş

uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik

tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin

en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu

raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji

veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı

maddesinde yer alan esaslara goumlre)

EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE

BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil

hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi

iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

Sayfa 42 43

62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

YENĠ EKLENDĠ

621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

71 İnsan C proteini konsantresi en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay

suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi

hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım

dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna

istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman

hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda

a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan

hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve

kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde

veya

b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan

hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya

da cerrahi girişim uygulanacak olanlara

kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek

başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı

durumda veya kumarin tedavisinin

kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli

profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7

guumlnluumlk dozda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl

YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg

Sayfa 43 43

MADDE 66- Bu Tebliğin

a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı

tarihinde

e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler

1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya

pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde

2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi

bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde

3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde

() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra

f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci

maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve

(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra

g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)

bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra

ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde

yuumlruumlrluumlğe girer

Page 36: 01.02.2019 TARĠHLĠ SUT 04.09.2019 ... - saglikaktuel.com · Sayfa 4 / 43 malzemelerin, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB)/ Ürün Takip Sistemi (ÜTS)

Sayfa 36 43

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 18 iskonto (baz iskonto 11+7

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL ve uumlzerinde olan kan

uumlruumlnleri tıbbi mamalar ve radyofarmasoumltik

uumlruumlnlere 11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(7) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL ve uumlzerinde olan kan uumlruumlnleri tıbbi

mamalar ve radyofarmasoumltik uumlruumlnlere 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 487 (doumlrt

virguumll seksen yedi) TL (dahil) ile 930 (dokuz

virguumll otuz) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

11 baz iskonto uygulanır

(oumlzel iskontolar saklı kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 931 (dokuz virguumll

otuz bir) TL (dahil) ile 1401 (on doumlrt virguumll

sıfır bir) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara

21 (baz iskonto 11+10 ilave iskonto)

iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1402 (on doumlrt virguumll

sıfır iki) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara

28 iskonto (baz iskonto 11+17

ilave iskonto) uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

441 - Uygulanacak indirim oranları

(8) Enteral beslenme uumlruumlnlerinden

a) Depocuya satış fiyatı 615 (altı virguumll on

beş) TL (dahil) ile 1175 (on bir virguumll yetmiş

beş) TL (dahil) arasında olan ilaccedillara 11

baz iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar saklı

kalmak kaydıyla)

b) Depocuya satış fiyatı 1176 (on bir virguumll

yetmiş altı) TL (dahil) ile 1770 (on yedi

virguumll yetmiş) TL (dahil) arasında olan

ilaccedillara 21 (baz iskonto 11+10 ilave

iskonto) iskonto uygulanır (oumlzel iskontolar

saklı kalmak kaydıyla)

c) Depocuya satış fiyatı 1771 (on yedi virguumll

yetmiş bir) TL ve uumlzerinde olan ilaccedillara 28

iskonto (baz iskonto 11+17 ilave iskonto)

uygulanır (oumlzel iskontolar saklı kalmak

kaydıyla)

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

47 - Faktoumlr ve diğer kan uumlruumlnlerinin

reccedilete edilmesi ve hemofili hastalarının

bildirim zorunluluğu

(6) Kan uumlruumlnuuml reccedileteleri ilgili birimlerden

alınacak sağlık kurulu raporlarına bağlı

olarak uzman hekimler tarafından

yazılabilecektir Ancak acil hallerde

kullanılması zorunlu olan uumlruumlnlerden yalnız

Sayfa 37 43

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli

uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan

vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin

yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri

pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri

reccediletesine yazılabilir

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman

hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara

vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız

kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen

hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine

yazılabilir

EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ

A10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

A

10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

(1) Guumlnde en

fazla 4 (doumlrt)

adet olmak

uumlzere Kurumca

bedeli karşılanır

A10006

İDR

AR

TO

RB

AS

I

ST

ER

İL

MU

SL

UK

LU

2000 C

C

KALDIRILDI

A10007

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CE

RK

EK

İCcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

Sayfa 38 43

A10008

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CK

IZ İ

CcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH

endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat

YENĠ EKLENDĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

41012 Seleksipag

YENĠ EKLENDĠ

51 Astım (J45)

515 Mepolizumab

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915

maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915 ve

9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen (intratekal formları)

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen (intratekal formları)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

Sayfa 39 43

10111 Baklofen

10111 Baklofen (intratekal formları)

YENĠ EKLENDĠ

131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )

13114 İksekizumab

EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME

KURALLARI LĠSTESĠ

YENĠ EKLENDĠ

10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER

21 Siklopiroks

olamin

şampuan

formları

Yalnızca

dermatoloji

uzman hekimleri

tarafından reccedilete

edilmesi halinde

bedelleri

Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

13- DĠĞERLERĠ

121 8-

Metoksipsoralen

(topikal

formları)

Sadece

dermatoloji

uzman

hekimlerince

EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM

RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

Sayfa 40 43

YENĠ EKLENDĠ

371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin

erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik

psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı

erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil

disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine

yardımcı olarak kullanılması durumunda

uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna istinaden

uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek

doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda

devamında bu durum reccediletede belirtilerek en

fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince)

47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda

dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri

tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Tedavi altında iken karaciğer

demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık

veya serum ferritin lt300 mikrogramL

olduğunda tedavi sonlandırılır

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 2 uygulama yapılır)

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 4 uygulama yapılır)

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete

edilebilir

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim

raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis

tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince

duumlzenlenecek uzman hekim raporuna

istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

Sayfa 41 43

YENĠ EKLENDĠ

77 Fludrokortizon primer adrenokortikal

yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz

kaybettiren adrenogenital sendromda

glukokortikoid ile kombine olarak

kullanılması halinde endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimleri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

istinaden endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı

ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Primer (ccediloklu sistem

dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya

sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz

alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom

noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa

doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli

uzman hekim raporuna istinaden

endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

78 İntratekal baklofen oral baklofen veya

diğer oral antispastik ajanların etkili oral

dozları uygulandığında yanıt vermeyen

veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez

yan etkiler yaşayan spinal veya serebral

orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş

uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik

tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin

en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu

raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji

veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı

maddesinde yer alan esaslara goumlre)

EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE

BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil

hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi

iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

Sayfa 42 43

62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

YENĠ EKLENDĠ

621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

71 İnsan C proteini konsantresi en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay

suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi

hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım

dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna

istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman

hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda

a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan

hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve

kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde

veya

b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan

hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya

da cerrahi girişim uygulanacak olanlara

kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek

başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı

durumda veya kumarin tedavisinin

kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli

profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7

guumlnluumlk dozda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl

YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg

Sayfa 43 43

MADDE 66- Bu Tebliğin

a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı

tarihinde

e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler

1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya

pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde

2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi

bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde

3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde

() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra

f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci

maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve

(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra

g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)

bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra

ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde

yuumlruumlrluumlğe girer

Page 37: 01.02.2019 TARĠHLĠ SUT 04.09.2019 ... - saglikaktuel.com · Sayfa 4 / 43 malzemelerin, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB)/ Ürün Takip Sistemi (ÜTS)

Sayfa 37 43

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık kurulu raporu gerekli değildir Yeterli

uzman hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan

vakalara vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin

yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri

pratisyen hekim tarafından da kan uumlruumlnleri

reccediletesine yazılabilir

tetanos ve anti D immuumlnglobulinleri ile

larenks oumldemi ile başvuran herediter

anjiyooumldem tanılı hastaların acil (akut)

tedavisinde C1 esteraz inhibitoumlrleri iccedilin sağlık

kurulu raporu ve mor reccedilete şartı

aranmayacaktır Hastanelerde yatan

hastalarda faktoumlr dışındaki kan uumlruumlnleri iccedilin

sağlık raporu gerekli değildir Yeterli uzman

hekimi olmayan yerlerde ccedilıkan vakalara

vaktinde muumldahale edilebilmesi iccedilin yalnız

kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen

hekim tarafından da kan uumlruumlnleri reccediletesine

yazılabilir

EK-3C-4 - TIBBĠ SARF MALZEMELER LĠSTESĠ

A10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

A

10000

AS

PİR

AS

YO

N

KA

TE

TE

(1) Guumlnde en

fazla 4 (doumlrt)

adet olmak

uumlzere Kurumca

bedeli karşılanır

A10006

İDR

AR

TO

RB

AS

I

ST

ER

İL

MU

SL

UK

LU

2000 C

C

KALDIRILDI

A10007

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CE

RK

EK

İCcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

Sayfa 38 43

A10008

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CK

IZ İ

CcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH

endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat

YENĠ EKLENDĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

41012 Seleksipag

YENĠ EKLENDĠ

51 Astım (J45)

515 Mepolizumab

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915

maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915 ve

9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen (intratekal formları)

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen (intratekal formları)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

Sayfa 39 43

10111 Baklofen

10111 Baklofen (intratekal formları)

YENĠ EKLENDĠ

131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )

13114 İksekizumab

EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME

KURALLARI LĠSTESĠ

YENĠ EKLENDĠ

10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER

21 Siklopiroks

olamin

şampuan

formları

Yalnızca

dermatoloji

uzman hekimleri

tarafından reccedilete

edilmesi halinde

bedelleri

Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

13- DĠĞERLERĠ

121 8-

Metoksipsoralen

(topikal

formları)

Sadece

dermatoloji

uzman

hekimlerince

EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM

RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

Sayfa 40 43

YENĠ EKLENDĠ

371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin

erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik

psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı

erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil

disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine

yardımcı olarak kullanılması durumunda

uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna istinaden

uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek

doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda

devamında bu durum reccediletede belirtilerek en

fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince)

47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda

dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri

tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Tedavi altında iken karaciğer

demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık

veya serum ferritin lt300 mikrogramL

olduğunda tedavi sonlandırılır

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 2 uygulama yapılır)

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 4 uygulama yapılır)

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete

edilebilir

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim

raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis

tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince

duumlzenlenecek uzman hekim raporuna

istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

Sayfa 41 43

YENĠ EKLENDĠ

77 Fludrokortizon primer adrenokortikal

yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz

kaybettiren adrenogenital sendromda

glukokortikoid ile kombine olarak

kullanılması halinde endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimleri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

istinaden endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı

ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Primer (ccediloklu sistem

dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya

sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz

alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom

noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa

doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli

uzman hekim raporuna istinaden

endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

78 İntratekal baklofen oral baklofen veya

diğer oral antispastik ajanların etkili oral

dozları uygulandığında yanıt vermeyen

veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez

yan etkiler yaşayan spinal veya serebral

orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş

uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik

tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin

en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu

raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji

veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı

maddesinde yer alan esaslara goumlre)

EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE

BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil

hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi

iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

Sayfa 42 43

62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

YENĠ EKLENDĠ

621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

71 İnsan C proteini konsantresi en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay

suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi

hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım

dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna

istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman

hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda

a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan

hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve

kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde

veya

b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan

hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya

da cerrahi girişim uygulanacak olanlara

kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek

başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı

durumda veya kumarin tedavisinin

kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli

profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7

guumlnluumlk dozda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl

YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg

Sayfa 43 43

MADDE 66- Bu Tebliğin

a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı

tarihinde

e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler

1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya

pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde

2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi

bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde

3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde

() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra

f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci

maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve

(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra

g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)

bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra

ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde

yuumlruumlrluumlğe girer

Page 38: 01.02.2019 TARĠHLĠ SUT 04.09.2019 ... - saglikaktuel.com · Sayfa 4 / 43 malzemelerin, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB)/ Ürün Takip Sistemi (ÜTS)

Sayfa 38 43

A10008

İDR

AR

TO

RB

AS

I

100 C

CK

IZ İ

CcedilİN

ST

ER

İL

KALDIRILDI

EK-4D - HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat (Yalnızca KTEPH

endikasyonunda muafiyet kapsamındadır)

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

I270 Primer pulmoner hipertansiyon

I272 Sekonder Pulmoner Hipertansiyon

41010 Riociguat

YENĠ EKLENDĠ

410 Pulmoner hipertansiyon (I270)

(I272)

41012 Seleksipag

YENĠ EKLENDĠ

51 Astım (J45)

515 Mepolizumab

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915

maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

9 Konnektif doku hastalıkları

92 Bu hastalıkların tedavisinde

kullanılan ilaccedillar

9222 Tociluzumab (sadece 915 ve

9138 maddede tanımlı ICD-10 kodlarında)

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen

105 Demiyelinizan hastalıklar

(loumlkodistrofi multipl skleroz vb) (G35)

(G37)

1052 Baklofen (intratekal formları)

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen

109 Serebral palsy (G80)

1091 Baklofen (intratekal formları)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

1011 Spastisite (G114) (G811) (G821)

(G824)

Sayfa 39 43

10111 Baklofen

10111 Baklofen (intratekal formları)

YENĠ EKLENDĠ

131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )

13114 İksekizumab

EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME

KURALLARI LĠSTESĠ

YENĠ EKLENDĠ

10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER

21 Siklopiroks

olamin

şampuan

formları

Yalnızca

dermatoloji

uzman hekimleri

tarafından reccedilete

edilmesi halinde

bedelleri

Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

13- DĠĞERLERĠ

121 8-

Metoksipsoralen

(topikal

formları)

Sadece

dermatoloji

uzman

hekimlerince

EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM

RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

Sayfa 40 43

YENĠ EKLENDĠ

371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin

erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik

psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı

erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil

disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine

yardımcı olarak kullanılması durumunda

uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna istinaden

uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek

doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda

devamında bu durum reccediletede belirtilerek en

fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince)

47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda

dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri

tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Tedavi altında iken karaciğer

demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık

veya serum ferritin lt300 mikrogramL

olduğunda tedavi sonlandırılır

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 2 uygulama yapılır)

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 4 uygulama yapılır)

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete

edilebilir

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim

raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis

tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince

duumlzenlenecek uzman hekim raporuna

istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

Sayfa 41 43

YENĠ EKLENDĠ

77 Fludrokortizon primer adrenokortikal

yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz

kaybettiren adrenogenital sendromda

glukokortikoid ile kombine olarak

kullanılması halinde endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimleri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

istinaden endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı

ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Primer (ccediloklu sistem

dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya

sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz

alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom

noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa

doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli

uzman hekim raporuna istinaden

endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

78 İntratekal baklofen oral baklofen veya

diğer oral antispastik ajanların etkili oral

dozları uygulandığında yanıt vermeyen

veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez

yan etkiler yaşayan spinal veya serebral

orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş

uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik

tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin

en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu

raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji

veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı

maddesinde yer alan esaslara goumlre)

EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE

BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil

hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi

iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

Sayfa 42 43

62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

YENĠ EKLENDĠ

621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

71 İnsan C proteini konsantresi en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay

suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi

hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım

dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna

istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman

hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda

a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan

hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve

kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde

veya

b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan

hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya

da cerrahi girişim uygulanacak olanlara

kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek

başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı

durumda veya kumarin tedavisinin

kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli

profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7

guumlnluumlk dozda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl

YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg

Sayfa 43 43

MADDE 66- Bu Tebliğin

a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı

tarihinde

e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler

1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya

pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde

2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi

bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde

3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde

() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra

f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci

maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve

(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra

g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)

bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra

ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde

yuumlruumlrluumlğe girer

Page 39: 01.02.2019 TARĠHLĠ SUT 04.09.2019 ... - saglikaktuel.com · Sayfa 4 / 43 malzemelerin, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB)/ Ürün Takip Sistemi (ÜTS)

Sayfa 39 43

10111 Baklofen

10111 Baklofen (intratekal formları)

YENĠ EKLENDĠ

131 Psoriasis Vitiligo (L80 )(L40 )

13114 İksekizumab

EK-4E - SĠSTEMĠK ANTĠMĠKROBĠK VE DĠĞER ĠLACcedilLARIN RECcedilETELEME

KURALLARI LĠSTESĠ

YENĠ EKLENDĠ

10-ANTĠFUNGAL ANTĠBĠYOTĠKLER

21 Siklopiroks

olamin

şampuan

formları

Yalnızca

dermatoloji

uzman hekimleri

tarafından reccedilete

edilmesi halinde

bedelleri

Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

13- DĠĞERLERĠ

121 8-

Metoksipsoralen

(topikal

formları)

Sadece

dermatoloji

uzman

hekimlerince

EK-4F - AYAKTA TEDAVĠDE SAĞLIK RAPORU (UZMAN HEKĠM

RAPORUSAĞLIK KURULU RAPORU) ĠLE VERĠLEBĠLECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ 37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

37 İloprost trometamol (İntravenoumlz formları) Alprostadil 20 mcgml (Tıkayıcı periferik arter hastalığında Fontan sınıflandırmasına goumlre Evre III ve IV olan ve diğer tedavilerin başarısız ya da imkacircnsız olduğu durumlarda son tedavi seccedileneği olarak kullanılması halinde) 3 basamak sağlık tesislerinde tanıyı doğrulayan resmi kurumca onaylanmış goumlruumlntuumlleme tetkik sonuccedillarının belirtildiği kardiyoloji kardiyovaskuumller cerrahi goumlğuumls hastalıkları pediyatrik kardiyoloji ve romatoloji uzman hekimlerinden birinin duumlzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak yalnızca bu uzman hekimlerce (Sistemik skleroz endikasyonunda SUT un 4243 numaralı maddesine goumlre)

Sayfa 40 43

YENĠ EKLENDĠ

371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin

erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik

psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı

erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil

disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine

yardımcı olarak kullanılması durumunda

uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna istinaden

uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek

doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda

devamında bu durum reccediletede belirtilerek en

fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince)

47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda

dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri

tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Tedavi altında iken karaciğer

demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık

veya serum ferritin lt300 mikrogramL

olduğunda tedavi sonlandırılır

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 2 uygulama yapılır)

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 4 uygulama yapılır)

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete

edilebilir

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim

raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis

tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince

duumlzenlenecek uzman hekim raporuna

istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

Sayfa 41 43

YENĠ EKLENDĠ

77 Fludrokortizon primer adrenokortikal

yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz

kaybettiren adrenogenital sendromda

glukokortikoid ile kombine olarak

kullanılması halinde endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimleri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

istinaden endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı

ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Primer (ccediloklu sistem

dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya

sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz

alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom

noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa

doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli

uzman hekim raporuna istinaden

endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

78 İntratekal baklofen oral baklofen veya

diğer oral antispastik ajanların etkili oral

dozları uygulandığında yanıt vermeyen

veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez

yan etkiler yaşayan spinal veya serebral

orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş

uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik

tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin

en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu

raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji

veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı

maddesinde yer alan esaslara goumlre)

EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE

BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil

hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi

iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

Sayfa 42 43

62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

YENĠ EKLENDĠ

621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

71 İnsan C proteini konsantresi en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay

suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi

hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım

dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna

istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman

hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda

a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan

hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve

kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde

veya

b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan

hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya

da cerrahi girişim uygulanacak olanlara

kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek

başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı

durumda veya kumarin tedavisinin

kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli

profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7

guumlnluumlk dozda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl

YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg

Sayfa 43 43

MADDE 66- Bu Tebliğin

a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı

tarihinde

e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler

1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya

pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde

2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi

bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde

3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde

() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra

f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci

maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve

(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra

g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)

bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra

ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde

yuumlruumlrluumlğe girer

Page 40: 01.02.2019 TARĠHLĠ SUT 04.09.2019 ... - saglikaktuel.com · Sayfa 4 / 43 malzemelerin, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB)/ Ürün Takip Sistemi (ÜTS)

Sayfa 40 43

YENĠ EKLENDĠ

371 Alprostadil 10 ve 20 mcgml Yetişkin

erkek hastalarda noumlrojenik vaskuumllojenik

psikojenik ya da karışık etiyoloji kaynaklı

erektil disfonksiyon tedavisinde veya erektil

disfonksiyon teşhisinde diğer tanı testlerine

yardımcı olarak kullanılması durumunda

uumlroloji uzman hekimlerince duumlzenlenen 1 yıl

suumlreli uzman hekim raporuna istinaden

uumlroloji uzman hekimlerince ilk reccediletede tek

doz olarak yan etki oluşmayan hastalarda

devamında bu durum reccediletede belirtilerek en

fazla 2 haftalık dozlarda reccedilete edilmesi

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

47 Deferasiroks (2 yaş uumlstuuml organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince)

47 Deferasiroks etken maddeli ilacın suda

dağılabilen tablet formlarının 2 yaş ve uumlzeri

tablet formlarının 5 yaş uumlzeri organ hasarı

oluşan ya da organ hasarı riski bulunan

hastalarda bu durumun belirtildiği en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık

kurulu raporuna dayanılarak hematoloji

ccedilocuk sağlığı ve hastalıkları veya iccedil

hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Tedavi altında iken karaciğer

demir konsantrasyonu lt3 mgg kuru ağırlık

veya serum ferritin lt300 mikrogramL

olduğunda tedavi sonlandırılır

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 2 uygulama yapılır)

56 Deksametazon intravitreal İmplant

(Goumlzuumln posterior segmentinde kendisini non-

infeksiyoumlz uumlveit şeklinde goumlsteren

enflamasyonunda 3 basamak sağlık

tesislerinde en az uumlccedil goumlz hastalıkları uzmanı

tarafından duumlzenlenen 6 ay suumlreli sağlık

kurulu raporuna dayanılarak goumlz hastalıkları

uzmanlarınca reccediletelenir Her bir goumlz iccedilin

yılda maksimum 4 uygulama yapılır)

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji uzman hekim raporuna

dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce reccedilete

edilebilir

67 Adrenalin oto enjektoumlr formları

İmmunoloji ve alerji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya dermatoloji uzman hekim

raporuna dayanılarak tuumlm uzman hekimlerce

reccedilete edilebilir

YENĠ EKLENDĠ

76 Tazaroten yalnızca plak psoumlriazis

tedavisinde dermatoloji uzman hekimlerince

duumlzenlenecek uzman hekim raporuna

istinaden dermatoloji hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Akne vulgaris tedavisinde reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanmaz

Sayfa 41 43

YENĠ EKLENDĠ

77 Fludrokortizon primer adrenokortikal

yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz

kaybettiren adrenogenital sendromda

glukokortikoid ile kombine olarak

kullanılması halinde endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimleri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

istinaden endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı

ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Primer (ccediloklu sistem

dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya

sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz

alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom

noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa

doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli

uzman hekim raporuna istinaden

endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

78 İntratekal baklofen oral baklofen veya

diğer oral antispastik ajanların etkili oral

dozları uygulandığında yanıt vermeyen

veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez

yan etkiler yaşayan spinal veya serebral

orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş

uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik

tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin

en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu

raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji

veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı

maddesinde yer alan esaslara goumlre)

EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE

BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil

hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi

iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

Sayfa 42 43

62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

YENĠ EKLENDĠ

621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

71 İnsan C proteini konsantresi en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay

suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi

hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım

dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna

istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman

hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda

a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan

hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve

kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde

veya

b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan

hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya

da cerrahi girişim uygulanacak olanlara

kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek

başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı

durumda veya kumarin tedavisinin

kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli

profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7

guumlnluumlk dozda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl

YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg

Sayfa 43 43

MADDE 66- Bu Tebliğin

a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı

tarihinde

e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler

1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya

pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde

2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi

bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde

3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde

() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra

f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci

maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve

(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra

g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)

bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra

ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde

yuumlruumlrluumlğe girer

Page 41: 01.02.2019 TARĠHLĠ SUT 04.09.2019 ... - saglikaktuel.com · Sayfa 4 / 43 malzemelerin, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB)/ Ürün Takip Sistemi (ÜTS)

Sayfa 41 43

YENĠ EKLENDĠ

77 Fludrokortizon primer adrenokortikal

yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz

kaybettiren adrenogenital sendromda

glukokortikoid ile kombine olarak

kullanılması halinde endokrinoloji ve

metabolizma hastalıkları uzman hekimleri

tarafından duumlzenlenen uzman hekim raporuna

istinaden endokrinoloji ve metabolizma

hastalıkları iccedil hastalıkları veya ccedilocuk sağlığı

ve hastalıkları uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır Primer (ccediloklu sistem

dejenerasyonu parkinson hastalığı vb) veya

sekonder (diyabetik nefropati amiloidoz

alkol koumltuumlye kullanımı vb) otonom

noumlropatide ortostatik hipotansiyonun kısa

doumlnemli tedavisinde endokrinoloji uzman

hekimlerince duumlzenlenen en fazla 2 ay suumlreli

uzman hekim raporuna istinaden

endokrinoloji uzman hekimlerince reccedilete

edilmesi halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

78 İntratekal baklofen oral baklofen veya

diğer oral antispastik ajanların etkili oral

dozları uygulandığında yanıt vermeyen

veveya etkili oral dozlarda kabul edilemez

yan etkiler yaşayan spinal veya serebral

orijinli şiddetli kronik spastisite olan 4 yaş

uumlzeri hastalarda uumlccediluumlncuuml basamak sağlık

kurumlarında beyin cerrahi noumlroloji ve fizik

tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlerinin

en az uumlccediluumlnuumln yer aldığı sağlık kurulu

raporuna istinaden beyin cerrahi noumlroloji

veya fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman

hekimlerince reccedilete edilmesi halinde bedelleri

Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

79 Idursulfase (SUTrsquoun 4210C numaralı

maddesinde yer alan esaslara goumlre)

EK-4G - SADECE YATARAK TEDAVĠLERDE KULLANIMI HALĠNDE

BEDELLERĠ OumlDENECEK ĠLACcedilLAR LĠSTESĠ

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

(Kardiyoloji kalp damar cerrahisi iccedil

hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

27 Streptokinaz uumlrokinaz trofiban

plazminojen aktivatoumlrleriabsiksimab

eptifibatid (Kardiyoloji kalp damar cerrahisi

iccedil hastalıkları noumlroloji goumlğuumls hastalıkları ve

acil tıp uzmanları tarafından reccedilete edilebilir)

Sayfa 42 43

62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

YENĠ EKLENDĠ

621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

71 İnsan C proteini konsantresi en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay

suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi

hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım

dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna

istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman

hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda

a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan

hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve

kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde

veya

b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan

hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya

da cerrahi girişim uygulanacak olanlara

kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek

başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı

durumda veya kumarin tedavisinin

kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli

profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7

guumlnluumlk dozda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl

YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg

Sayfa 43 43

MADDE 66- Bu Tebliğin

a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı

tarihinde

e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler

1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya

pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde

2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi

bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde

3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde

() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra

f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci

maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve

(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra

g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)

bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra

ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde

yuumlruumlrluumlğe girer

Page 42: 01.02.2019 TARĠHLĠ SUT 04.09.2019 ... - saglikaktuel.com · Sayfa 4 / 43 malzemelerin, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB)/ Ürün Takip Sistemi (ÜTS)

Sayfa 42 43

62 Parenteral ibuprofen 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

62 Parenteral ibuprofen 10 mg2 ml 34 haftadan oumlnce doğmuş prematuumlre bebeklerde hemodinamik olarak anlamlı patent ductus arteriozus tedavisinde ccedilocuk kardiyoloji ccedilocuk kalp ve damar cerrahisi veya yenidoğan uzman hekimlerince yazılması koşulu ile kullanılır

YENĠ EKLENDĠ

621 Parenteral ibuprofen 400 mg4 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 4 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

622 Parenteral ibuprofen 800 mg8 ml

Yalnızca hafif ve orta dereceli ağrı veya

opioid analjeziklerle beraber orta ve ileri

dereceli ağrı veya ateş tedavisinde ihtiyaca

goumlre guumlnde en fazla 2 flakon kullanılması

halinde bedelleri Kurumca karşılanır

YENĠ EKLENDĠ

71 İnsan C proteini konsantresi en az bir

hematoloji uzman hekiminin yer aldığı 6 ay

suumlreli ve hastanın tanısı protein C duumlzeyi

hastanın vuumlcut ağırlığı ve ilacın kullanım

dozunun belirtildiği sağlık kurulu raporuna

istinaden hematoloji ccedilocuk sağlığı ve

hastalıkları veya iccedil hastalıkları uzman

hekimlerince aşağıda tanımlanan durumlarda

a) Ağır konjenital protein C eksikliği bulunan

hastalarda ortaya ccedilıkan purpura fulminans ve

kumarine bağlı deri nekrozunun tedavisinde

veya

b) Ağır konjenital protein C eksikliği olan

hastalardan yakın zamanda invaziv tedavi ya

da cerrahi girişim uygulanacak olanlara

kumarin tedavisi başlanacak olanlara tek

başına kumarin tedavisinin yetersiz kaldığı

durumda veya kumarin tedavisinin

kontrendike olduğu durumlarda kısa suumlreli

profilaksi amaccedillı bir reccediletede en fazla 7

guumlnluumlk dozda

kullanılması halinde bedelleri Kurumca

karşılanır

YENĠ EKLENDĠ 72 İzoprenalin HCl

YENĠ EKLENDĠ 73 Denosumab 120 mg

Sayfa 43 43

MADDE 66- Bu Tebliğin

a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı

tarihinde

e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler

1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya

pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde

2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi

bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde

3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde

() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra

f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci

maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve

(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra

g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)

bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra

ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde

yuumlruumlrluumlğe girer

Page 43: 01.02.2019 TARĠHLĠ SUT 04.09.2019 ... - saglikaktuel.com · Sayfa 4 / 43 malzemelerin, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB)/ Ürün Takip Sistemi (ÜTS)

Sayfa 43 43

MADDE 66- Bu Tebliğin

a) 62 nci maddesinin (ccedil) bendi 812019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

b) 43 uumlncuuml maddesi 1922019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

c) 4 uumlncuuml maddesi 2652019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı tarihinde

ccedil) 65 inci maddesinin (ccedil) bendi 1962019 tarihinden geccedilerli olmak uumlzere yayımı

tarihinde

d) 21 inci ve 22 nci maddeleri 292019 tarihinden geccedilerli omak uumlzere yayımı

tarihinde

e) 61 inci maddesinde duumlzenlenen ekli listeler

1) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi listeden ccedilıkış tarihi aktiflenme tarihi veya

pasiflenme tarihi bulunan ilaccedillar belirtilen tarihlerde

2) Fiyat değişiklik tarihi listeye giriş tarihi aktiflenme tarihi veya pasiflenme tarihi

bulunmayan ilaccedillar yayımı tarihinde

3) Referans fiyat grubunda ve ilaccedil ismietkin madde ismibarkod değişiklik tarihinde

() işareti bulunan ilaccedillar ise yayımı tarihinden 5 işguumlnuuml sonra

f) 11 ilacirc 20 nci 23 ilacirc 42 nci 44 uumlncuuml 48 inci maddesinin (b) bendi 62 nci

maddesinin (a) (b) (c) (d) ve (e) bentleri 63 uumlncuuml 64 uumlncuuml 65 inci maddesinin (a) (b) ve

(c) bentleri yayımı tarihinden 5 (beş) işguumlnuuml sonra

g) 53 uumlncuuml maddenin (a) (b) ve (c) bentleri ile 59 uncu maddenin (a) (b) ve (c)

bentleri yayımı tarihinden 20 işguumlnuuml sonra

ğ) Diğer huumlkuumlmleri yayımı tarihinde

yuumlruumlrluumlğe girer