はじめに
リウマチ性弁膜症が激減し、弁膜症の時代が終わったかに思えたが、21世紀に入って高齢化に伴い、加齢変性による弁膜症が増加してきた。
加齢変性に伴う大動脈弁狭窄症は65歳以上の2〜7%に見られる。
Framingham studyでは若年者から高齢者に至る全人口の2.4%に僧帽弁逸脱による僧帽弁逆流症が認められることがわかった。
経カテーテル的大動脈弁置換術(TAVI)が2013年10月よ
り本邦で保険償還された。その他、経カテーテル的僧帽弁尖クリッピング術(Mitral Clip)の治験も始まる予定である。
・感染性心内膜炎:穿孔 ・弁輪拡大 ・先天性:クレフト
・変性:flail/billowing leaflet ・感染性心内膜炎:腱索断裂 ・外傷性:腱索 or 乳頭筋断裂 ・結合織異常:Marfan ・先天性:ASD ・虚血性:乳頭筋断裂
・リウマチ性 ・医原性:放射線、薬剤性 ・炎症性:Lupus
・左室機能障害 (心筋炎、虚血性、心筋症など)
僧帽弁逸脱症 全人口の2.4%
Carpentierの分類
TVILVOT (パルスドプラ法)
TVIAV (連続波ドプラ法)
D
ALVOT = π x (D/2)2
AVA = ALVOT x TVILVOT / TVIAV
連続の式による大動脈弁口面積
1個1個の誤差が大きな誤差に
CE Mark Indication
symptomatic aortic stenosis
•aortic valve area <0.8 cm2
high risk for operative mortality
•Logistic EuroSCORE> 20
•STS SCORE > 10
Implantation:
•transapical or transfemoral
経皮的大動脈弁留置術 Transcatheter Aortic Valve Implantation:TAVI
ESC guideline 2012
Fraility Porcelain aorta History of chest radiation Patent coronary bypass grafts
手術適応があって
外科的弁置換ができないなら 経皮的に弁置換を
弁置換術後に生じる主な問題
1. 構造的変化に伴う機能不全 ・生体弁➡弁膜の線維化や石灰化に伴って狭窄や逆流が生じる。 ・機械弁➡血栓や人工弁周囲の組織増生(パンヌス)によって狭窄、逆流が生じる ただし、軽度の経弁的な逆流であれば問題なし。 ・弁周囲逆流➡弁周囲の縫合不全による。溶血性貧血も。
2. 血栓塞栓症 機械弁での血栓弁の頻度は0.3〜1.3%/人・年
3. 感染性心内膜炎 ・疣腫➡逆流や弁閉塞 ・弁周囲膿瘍
経胸壁エコー
人工弁によるアーチファクトのために原因特定が困難
1. 自分の頭の中で2D画像から構築していた立体感をそのまま見せてくれる。
3D経食道エコーは世界を広げた
➡弁の状態のイメージを容易にした。
2. 実際に心停止下で手術する外科医に、動いている 弁の様子を見せることができる。
➡外科医と同じ視点で議論がしやすくなった。 外科医にとっても術前のイメージがしやすくなった。
3. 3D画像から逆に任意の2D断面に切っていくこと で正確な部位や原因の特定を可能にした。
➡弁膜症の診断の正確さが向上し、手術適応の有無 の判断や術式の選択の手助けになった。
1. 僧帽弁逸脱症があるようだが、重症度が分からない。僧帽弁形成術が可能かどうかがわからない。
2. ASが中等度以上ありそうだが、石灰化が強くて重症かどうかの判定が困難な場合。
3. 連合弁膜症があり、それぞれの重症度判定が困難。手術すべき時期がわからない。
4. 人工弁の入っている患者に新たに心雑音を聴取した。心不全傾向になっている。
5. 弁膜症のある患者に原因不明の熱が続いている。
経食道エコーが有用な症例
弁膜症外来を毎週木曜午後に開いております。