Pr Monia HADDAD-TRIGUI Centre de Traitement de la Douleur

Hôpital la Rabta - Tunis

DOULEURS CANCEREUSES : DU DIAGNOSTIC A LA PRISE EN CHARGE

GENERALITES

La douleur du cancéreux est redoutée, parce qu’il s’agit d’une douleur liée à l’idée de mort

La douleur du cancer est à la fois totale, fréquente, mais heureusement soulageable.

En ce sens qu’elle est à la fois somatique et psychologique,et aussi, par les répercussions familiales, sociales, professionnelles et financières, qu’elle induit de sorte qu’il est plus juste de parler de souffrance du cancéreux que de douleur du cancer

Douleur totale

Douleur fréquente

30 millions de personnes dans le monde, atteintes du cancer

Sur ce nombre, plus de la moitié souffre à un moment ou à un autre d’une douleur liée au cancer

Douleur soulageable

Les Opioïdes ont révolutionné la prise en charge de la douleur cancéreuse +++

EPIDEMIOLOGIE

Selon l’origine du cancer * métastases osseuses

* métastases viscérales* douleurs neuropathiques

Prévalence et incidence de la douleur dépendant de l’origine et du stade évolutif du cancer

La prévalence de la douleur augmente à mesure que la maladie progresse, ce qui fait de la douleur « un marqueur » de l’évolutivité pathologique.

Selon le stade évolutif

stade initial stade avancé

50%75%

douleur pas de douleur

EVOLUTION DU CANCER ET DOULEUR

Intensité de la douleur

45 % douleur d’intensité moyenne à forte 25 à 30 % douleurs très sévères et en particulier

Syndrome de Pancoast-TobiasMésothéliome pleuralCancer du corps du pancréas

Modalités évolutives

Cliniquement, les douleurs chez le cancéreux peuvent être aigues ou subaigües, transitoires ou épisodiques voire intermittentes.

En Tunisie: 10 000 nouveaux cas de cancer /an.

SeinCol de l'utérus

PeauOvaire

EstomacColon

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%

femmes

PoumonVessie

ProstateEstomac

LarynxColon

0% 5% 10% 15% 20% 25%

hommes

*Registre des cancers du Nord de la Tunisie

ETIOLOGIE DE LA DOULEUR CANCEREUSE

Douleurs liées au cancer

c-à-d - au développement tumoral - aux métastases

Soit, 75 % des douleurs liées au cancer

2 mécanismes fondamentaux les sous-tendent :

- compression - infiltration

douleurs ostéopériostées +++douleurs viscéralesdouleurs des séreuses (carcinomatose)douleurs vasculairesdouleurs neuropathiques +++

Ces 2 mécanismes peuvent entraîner

46%

34%

SIEGE DE LA DOULEUR

12 à 3≥ 4

1 lésion : 20 %Lésions multiples : 80 %

Il existe un certain nombre de manifestations générales assez communes à l’ensemble des patients atteints de cancer, pénibles en soi, qui peuvent en outre s’aggraver d’une connotation douloureuse à proprement parler :

Douleurs liées à « l’état cancéreux »

Aspect somatique

• anorexie• Nausées, vomissements• constipation• soif • insomnie• spasmes musculaires• lymphoedème• dyspnée sine materia• Complications liées à l’immuno déficience

(zona…)

Aspect psychologique

angoissedépressiondésespoirdétresse psychologique

Ou au contraire, révolte devant une mort imminente enfin, capacité de lutte soutenue par l’espoir de guérir.

Toutes dispositions, qui modulent la souffrance.

Douleurs iatrogènes

15 à 20 % des douleurs liées au cancer

Douleurs liées aux explorations diagnostiques

Prélèvements sanguinsPonction lombairePonction – biopsie de moelle osseuseBiopsie percutanée…

Douleurs liées aux traitements

Certaines sont spécifiques de traitements particuliers

Douleurs post chimiothérapiques

Virales (herpétiques …)Fongiques (candidose…)

bactériennes

Mucites, des voies aérodigestives et leurs surinfections

Neuropathies induites par sels de platine (cisplatine…)« poisons » du fuseau (vincristine…)

Taxanes (spaclitaxel…)

Atteintes musculaires ou osseuses secondaires à l’utilisation des taxanes, cytokinines, interféron

Céphalées provoquées par l’Acide trans-rétinoïque,et la N-asparaginase

Réactions méningées secondaires à l’administration intrathécale de méthotrexate

Nécrose post corticothérapique du col fémoral ou huméral.

• dermite• mucite• cellulite• chondrite• ostéoradionécrose entérite, cystite… par atteinte viscéralePLEXOPATHIE brachiale ou lombo-sacréeMYELOPATHIE post radique +++Lesquelles peuvent se manifester très longtemps –

parfois plusieurs années – après le traitement.

Douleurs post radiques

Elles sont le plus souvent secondaires à la blessure d’un ou plusieurs nerfs, comme après :

• Mastectomie• Thoracotomie• Évidement ganglionnaire cervical

Douleurs post chirurgicales

• Injections• Perfusions (intraveineuse, intrapéritonéale…)• Soins infirmiers, qui par leur répétition sont à la fois

source d’inconfort, d’appréhension, voire d’angoisse

D’autres sont liées à la pratique médicale

EVALUATION

• Mécanisme de la douleur• Intensité

MECANISME DE LA DOULEUR

Douleurs par excès de nociception par surstimulation des récepteurs

Douleurs neuropathiques +++ par défaillance ou lésion au niveau du système nerveux

Représentent jusqu’à 50 % des douleurs

Douleurs mixtes par association des 2 mécanismes précédents +++

Douleurs psychogènes : à ne pas négliger facteur d’aggravation ou d’entretien de l’origine somatique

de la douleur

Rhumatisme inflammatoire Arthrose Cancer

Douleurs Inflammatoire

s DL par excès

de nociceptions

Stimulus nociceptif

DPZDiabèteSEPCANCER

Douleurs neuropathiqu

es

Stimulus nociceptif

Lésion nerveuse

FibromyalgieColopathies Céphalées de

tension

Stimulus nociceptif

Douleurs«dysfonctionnell

es »

Lésion nerveuse

MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES

D’après N. Attal, D.. Bouhassira

DouleursMixtes

Association des deux composantes

Lombosciatique NCB Cancer Zona

Douleurs Mixtes

Douleurs Nociceptives/Inflammatoires

liées à une lésion somatique (muscles, articulations, peau,

viscères)

Douleurs Neuropathiquesliées à une lésion primaire ou une dysfonction du système nerveux

(périphérique ou central)

D’après N. Attal, D. Bouhassira

Sémiologie des douleurs neuropathiques

Sensations anormales non douloureuses

Douleurs provoquées

Hyperalgésie

Allodynie

Douleurs spontanées

ParoxystiquesContinues

D’après N. Attal, D. Bouhassira

Score = 4/10

Spécificité: 90%Sensibilité: 83%

OUI NON

Brûlure

Froid douloureux

Chocs Electriques

OUI NON

Fourmillements

Picotements

Engourdissement

Démangeaisons

Question 1: La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes

Question 2 :La douleur est-elle associée avec un ou plusieurs des symptômes suivants:

Question 3: La douleur est-elle localisée dans un territoire où l’examen clinique montre:

OUI NON

Hypoesthésie au tact

Hypoesthésie à la piqûre

Question 4: La douleur est-elle provoquée ou augmentée par:

OUI NON

Le FrottementBouhassira et al Pain 2005

EVALUATION DE L’INTENSITE DE LA DOULEUR

PrécoceContinue

insuffisance complicationthérapeutique reprise intercurrente évolutive de la maladie aggravation du vécu douloureux

Adaptation du traitement antalgique à chaque changement de situation, la réapparition de la douleur pouvant être en rapport

avec

Echelle visuelle analogique EVA

Degré de soulagement

EVALUATION unidimentionnelle

schéma des zones douloureuses

Questionnaire concis de la douleur (QCD)

TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX

EVALUEREVALUER

PRESCRIRE

OPTIMISER

H1 H2 H3 H4 H1 H2 H3 H40

4

8

Intervalle de prise médica-menteuse

prise réguliéreprise à la demande

EVAVoie de prescription

PRINCIPES GÉNÉRAUX

Prescription personnalisée Pas de dose efficace standard

Intensité Palier de l’OMS

Évaluer et réévaluer les effets des traitements

Se définir des objectifs raisonnables

PRINCIPES GÉNÉRAUX

ANTALGIQUES - CLASSIFICATION DE L’OMS

douleur légère

ANTALGIQUES NON OPIOÏDESAntalgique antipyrétique: ParacétamolAntalgique antipyrétique anti-inflammatoire: AINS

douleur modérée ANTALGIQUES OPIOÏDES FAIBLES

Codéine , Tramadol

douleur intense

ANTALGIQUES OPIOÏDES FORTSMorphine, Fentanyl, Hydromorphone, oxycodan

EVA

ANTALGIQUE PUR Nefopam*

EVA ≤ 3

3>EVA<7

EVA ≥ 7

Palier 1

Palier 2

Palier 3

palier 1 palier 2ou 3

palier 2 palier 3

palier 2 palier 2

Co-antalgiques

ANTALGIQUES - Recommandations DE L’OMS

NÉFOPAM

Antalgique pur Action centrale non morphinique

Douleur intermittente modérée à sévèreIR ou IH

DCI Forme Dosage Posologie

ACUPAN

NEFOMED

Inj IV ou IM Amp 20mg/2ml IM profonde 1amp/6hIV lente (15mn) en décubitus* 1amp/4h Max 6amp/24h (120 mg/24 h)Dans les solutions de perfusion

* EI: Sueurs, Nausées, Vomissements, Sensation de malaise

CODÉINE

Analgésique opioïde faible agoniste des récepteurs muparacétamol

CI: Insuffisance respiratoire quelque soit le degré

Substance active Nom déposé DosageParacétamol / Codéine

Posologie

Paracétamol + codéine

Efferalgan Codéine

500mg 30mg 1à 2cp en 1à3prises/jtoutes 4à6hmax 6cp/jAdaptationIR : min de 8h

Klipal Codéine

300mg600mg

25 mg50mg

Analgan Codéine

300mg600mg

25mg50mg

Co-algésique 500mg 30mg

Nom déposé Forme pharmaceutique Dosage Posologie TRAMAL GEL

SUPGOUTTESInj en IV lente IM ou S/C ou en Perfusion ou APC

50mg100mg20gtt=50mg100mg

50 à 100 mg toutes les 4 à 6h

max VO : 400 mg /jmax V Inj: 600mg/j

Adaptationplus de 75 ans :une prise toutes les 8hIH et/ou IR: une prise toutes les 12h

3cp/j jusqu’à 6à 8cp/j

TRAMADIS GELInj en IV lente ou en Perfusion ou APC

50mg100mg

ASTRADOL CPCP LPGOUTTES

50mg100mg20gtt=50MG

ZALDIAR

SUPRADOL

GEL

GEL

37,5mg+ 325mgPARACETAMOL

TRAMADOL

SOULADOL INJECTABLE à 100 mg

DCI Forme Dosage Formes orale à LI

libération immédiate

ACTISKENAN

sulfate de morphine

GEL*

5/10/20/30 mg

Formes orale à LP libération prolongée

MOSCONTIN

sulfate de morphine

CP

10/30/60/100mg

SKENAN LP sulfate de morphine

GEL*

10/30/60/100mg

Forme injectable MORPHINE

chlorhydrate de morphine

Amp Inj en S/C - IV

Péridurale

intrathécale

10mg

MORPHINE

FENTANYL

Analgésique opioïde de type agoniste pur des récepteurs mu

Résorption par voie transdermique

Libération du principe actif progressive sur 72 h

Substance active

Nom déposé Forme pharmaceutique Dosage

Fentanyl DUROGESIC Dispositif transdermique 12/25/50/75/100 µg/h

Rotation des opioïdes

EVA ≥ 7

TITRATION MORPHINETitration morphine

orale LI : 5 à 10 mg/ 4h

Conversion forme LP en deux prise

Hyperalgique

Titration morphine IVBolus de 2mg / 5 -10 mn

ConversionDose IV X 3 = dose orale LP

Titration morphine orale

LP: 30 mg x 2/j

Amélioration Douleur par insuffisance

de dose

Accés douloureux

Maintenir la dose Augmenter la dose 30% à 50%

Interdose morphine LI orale ou SC

1/6 à 1/10 de la dose

Évaluation5 à 10mn EVA

Évaluation EVA 24 à 72h

Évaluation EVA 24 à 72h

Évaluation EVA

Effets indésirables des opioïdes

CONSTIPATION constante, persistante

Prévention dés l'initiation du traitement et en continue

Traitement laxatif et Règles hygiéno-diététiques

NAUSÉES-VOMISSEMENTS 50 % des cas, transitoires

Prévention  les premiers jours

SOMNOLENCE transitoire

Excessive premier signe d’un surdosage.

Effets indésirables plus rares des opioïdes

DÉPRESSION RESPIRATOIRE (FR ≤ 8/mn)Exceptionnellement si le traitement est bien conduitTraitement NALOXONE (Injection IV de 1 ml /2 min FR = 10/mn)

LES HALLUCINATIONS ET LES TROUBLES PSYCHIQUES 1 à 3 %

PAS DE DÉPENDANCE PHYSIQUE si traitement bien conduit

PAS DE DÉPENDANCE PSYCHIQUE exceptionnelle

TRAITEMENT DE LA COMPOSANTE NEUROPATHIQUE DE LA DOULEUR

Efficacité partielle

Bithérapie

Contre-indicationsEffets indésirables

Inefficacité

Autres antidépresseurs: Venlafaxine (150-225 mg/j)

Autres antiépileptiques:

Carbamazépine (400-2400 mg/j)

Contre-indicationsEffets indésirables

Inefficacité

DOULEUR NEUROPATHIQUE

Antiépileptiques:Gabapentine (1200-3600 mg/j)

Prégabaline (150-600 mg/j)

Monothérapie

ouAntidépresseurs:

AmitriptylineImipramine

Clomipramine

25-150 mg/j

Névralgie du V

Carbamazépine (10-15 mg/kg/j) Chlorydrate de Tramadol

(200-400 mg/j)

dl mixte du Zona ou DPZ

Corticoïdes

Antispasmodiques musculotropesDébridat®, Spasmed

MyorelaxantsColtramyl®, Myolastan®, ThiomedLiorésal®Benzodiazépine

BisphosphonatesBonefos cpZometa amp

CO-ANTALGIQUES

TRAITEMENTS ANTALGIQUES NON MÉDICAMENTEUX

Prise en charge psychologique

Techniques physiquesstimulations cutanées, kinésithérapie, stimulation électrique

transcutanée (TENS)

Radiothérapie antalgique essentiellement dans les métastases osseuses

Chirurgie décompressiveBlocs sympathiquesblocs du plexus cœliaque dans le cancer du pancréas +++

Blocs périduraux et intrathécauxChimiothérapie palliative

Radiofréquence

CONCLUSION

La fréquence de la douleur chez le patient atteint de cancer amène

A la prévenir chaque fois que possible, particulièrement lors des actes diagnostiques et thérapeutiques

A l’évaluer systématiquement, tout au long de l’évolution de la maladie

A recourir, dès que nécessaire, aux morphiniques, dont l’administration préférentielle par voie orale, permet

de soulager la majorité des patients

Pour les 5 à 10 % de patients cancéreux ayant des douleurs rebelles, prise en charge dans une équipe multidisciplinaire

TEST

1. Le cadre de déontologie tunisien prend-il-en compte la prise en charge de la douleur des patients tunisiens ?

2. Le carnet à souches est-il obligatoire pour tout médecin ?

3. Les différents antalgiques présentent –ils une hiérarchie ?

CAS CLINIQUES

Une femme de 64 ans, chez laquelle on a diagnostiqué un carcinome hépato cellulaire consulte pour des douleurs de l’HCD.Ces douleurs sont à type de pesanteur.

CAS CLINIQUE 1

Un homme de 58 ans présente des douleurs thoraciques, irradiant au MSD, en rapport avec un carcinome à petites cellules de l’apex du poumon droit.

CAS CLINIQUE 2

Une femme de 52 ans consulte pour des douleurs du MSG. Dans ses ATCD, un K du sein G découvert il y a 3 ans Mastectomie + Curage ganglionnaire • Chimiothérapie • Radiothérapie

CAS CLINIQUE 3

Un homme de 76 ans chez lequel on a diagnostiqué un K de la

prostate en cours de traitement consulte pour une sciatalgie S1 G.

CAS CLINIQUE 4

CAS CLINIQUE 4

Homme de 45 ans, sans ATCD pathologique, tabagique à 20PA qui se plaint depuis 4 mois de fourmillement au niveau de la main gauche et d’une douleur thoracique supérieur du même côté qu’il a négligé.

Mais, depuis 1 mois apparition d’une douleur au niveau de la face interne du bras et l’avant bras gauche et au niveau de l’aisselle gauche.

Cette douleur est à type de décharges électriques très fréquentes, insomniantes avec une sensation de cuisson en continue associée à des fourmillements, picotements et engourdissement du membre supérieur gauche.

Il consulte un MLP, qui trouve à l’examen : • TA 13/8, quelques râles bronchiques à l’auscultation

pulmonaire• Rachis cervical souple et indolore.• Hypoesthésie au tact et à la piqure dans le territoire C8-D1 à

gauche, reflexe cubitopronateur G aboli.

Il retient le diagnostic d’une névralgie cervico-brachiale C8D1 gauche et prescrit un antalgique pallier II, un AINS et un myorelaxant pendant 15 jours.

Question 1

Que pensez- vous du diagnostic retenu?

Question 2

A quel diagnostic pensez-vous ?

Question 3

Quel est le type de douleur ?

Question 4

Quelle est votre CAT ?

Mme M, 73 ans, a été traitée pour une tumeur du sein gauche (quadrant supéro-externe) - T2 N0M0 SBRII – par tumorectomie (+ curage axillaire) et radiothérapie. Les traitements se sont bien passés. Elle est suivie régulièrement à l’hôpital.

CAS CLINIQUE 5

Vous la voyez régulièrement et 6 mois après la fin du traitement, vous la trouvez abattue, triste, ce qui contraste avec son dynamisme antérieur.

Elle se plaint d’une douleur au niveau du sein, du creux axillaire et de la face interne du bras gauche. Elle ne supporte plus son soutien-gorge ni l’effleurement de la zone douloureuse. Elle dort mal et vous paraît inquiète.

Question 1

Quelles données de l’entretien et de l’examen clinique pouvez vous recueillir pour préciser le mécanisme physiopathologique de la douleur ?

Question 2

Quel diagnostic devez-vous éliminer ?

Question 3

Quel(s) examen(s) demandez-vous ?

Question 4

Quel(s) traitement(s) allez-vous initier dès la première consultation ?

Question 5

Comment expliquez-vous le traitement à la malade ?

Question 6

Comment organisez-vous le suivi du traitement ? Au bout de combien de temps pensez-vous évaluer l’efficacité du traitement ?

Question 7

Finalement, le bilan est totalement rassurant, quelle est votre conclusion concernant l’étiologie de cette douleur ?