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Dott.ssa Elisabetta Muccioli

PATOLOGIE DELLA TRASMISSIONE NEUROMUSCOLARE E DEL MOTONEURONE

IN ETA’ PEDIATRICA


DEFINIZIONE

Le malattie neuro-muscolari includono una serie di quadri clinici caratterizzati da disturbi della postura e del movimento legato a patologie dell’unità motoria

Unità motoria motoneurone spinale-assone-fibre muscolari

La lesione può localizzarsi a diversi livelli Motoneurone spinale Nervo periferico: neuropatie Fibra muscolare: miopatie


CLASSIFICAZIONE

In rapporto alla sede interessata dalla patologia Tre gruppi principali

Patologie del motoneurone spinale Patologie del nervo periferico Patologie della fibra muscolare

All’interno di ciascun gruppo vengono classificati in diversi sottogruppi in rapporto all’eziologia Genetica Acquisita Primaria-secondaria


MOTONEURONE SPINALE

Genetiche : Atrofie Muscolari Spinali

Acquisite : Infettive-poliomielite-

NERVO PERIFERICO

Genetiche :

- Neuropatie motorie sensitive eredo-degenerative

- Neuropatie sensitive erreditarie

Acquisite:- Forme diffuse- Forme localizzate

FIBRA MUSCOLARE

Genetiche: -Miastenie-Distrofie muscolari-Miotonie-Miopatie congenite-Miopatie metaboliche

Acquisite


ARGOMENTI APPROFONDITI nelle prossime diapositive

Miastenia grave

Atrofie muscolari spinali

Altre malattie dei motoneuroni


FIBRA MUSCOLARE-GENETICHE- MIASTENIE -

Forme cliniche in cui si verifica un disturbo della trasmissione dello stimolo a livello della giunzione neuro-muscolare

Miastenia: deficit della forza muscolare che diventa progressivamente più evidente con il ripetersi delle contrazioni

NB muscolo liscio e miocardio NON sono interessati

Le forme più imp in pediatria: Miastenia gravis Miastenia neonatale transitoria Miastenia congenita


MIASTENIA GRAVE

Patologia cronica caratterizzata da facile affaticabilità del muscolo striato


MIASTENIA GRAVIS Patogenesi autoimmune Insorgenza 10% dei casi in età evolutiva

Subdola – acuta in corso di febbre F Alterazione dell’impulso a livello della sinapsi neuromuscolare per la

presenza di anticorpi contro i recettori acetilcolinici della membrana post-sinaptica

[acetilcolina viene rilasciata in modo fisio nella fessura sinaptica dalla parte terminale dell’assone] DD forma famigliare deficit acetilcolina

Clinica – frequenza di manifestazione clinica da maggiore a minore - Ptosi palpebrale : non riesce a mantenere lo sguardo fisso verso l’alto per 30-90 secondi

Diplopia Ipostenia dei muscoli facciali Disfonia Ipostenia arti Difficoltà masticatorie Oftalmoplegia esterna


Decorso variabile Rapida progressione con interessamento muscolatura

respiratoria ed exitus Periodico con fasi stazionarie Solo muscoli oculari estrinseci

Diagnosi Farmacologico: Tensilon Strumentale: EMGEMG alterazion specifiche!!(meglio di

biopsia muscolare) vede blocco della trasmissione neuro-muscolare

Lab: autoanticorpi antirecettore acetilcolina: possibile falso –

Terapia diversi approcci: anticolinesterasici, corticosteroidi, citostatici, timectomia, plasmaferesi

MIASTENIA GRAVIS


Test clinico diagnostico Somministro inibitore della colinesterasi a breve

durata d’azionePtosi e oftalmoplegia migliorano in pochi secondi,

l’affaticabilità muscolare degli altri muscoli si riduce

Raccomandazioni per l’uso di inibitori della colinesterasi (vedi schema) Complicanze: aritmia cardiaca !

MIASTENIA GRAVIS


Complicanze NO farmaci che causano il blocco della trasmissione

neuromuscolare: succinilcolina possono rimanere paralizzati per settimane anche solo dopo 1 somministrazione!

Antibiotico aminoglicoside può peggiorare la sintomatologia! Se necessaria anestesia, valutazione accurata dei farmaci da

utilizzare Prognosi

Remissione spontanea o pato permanente che si protrae nella vita adulta

MIASTENIA GRAVIS


MIASTENIA NEONATALE TRANSITORIA

Nati da madre miastenica Passaggio transplacentare di anticorpi diretti contro i recettori

dell’acetilcolna dalla madre al feto

Clinica: Prima giornata di vita Muscolatura bulbare pianto flebile, difficoltà alla suzione e

deglutizione Ipotonia generalizzata Se interessa muscolatura respiratoria: exsanguinotrasfusione Transitoria: scomparsa in 4-5 settimane

Terapia anticolinesterasici per pochi giorni per permettere l’alimentazione (neostigmina)


MIASTENIA CONGENITA

Esordio sovrapponibile a forma neonatale transitoria

MA i sintomi sono inizialmente poco accentuati e si arricchiscono progressivamente di altri sintomi patognomonici quali: Oftalmoplegia Ptosi


SINDROMI MIASTENICHE CONGENITE PRESINAPTICHE

3 principali quadri AR

Clinica Debolezza dei muscol estrinseci dell’occhio, faringei e

respiratori successivamente muscoli del cingolo scapolare Apnea episodica


Associazione con Ipotiroidismo secondario a tiroidite di Hashimoto Collagenopatie Raro timoma o carcinoma polmonare Si nell’adulto

con la sindrome di Eaton-Lambert

Miastenia post-infettiva è transitoria in pediatria Varicella-zoster Entro 2-5 settimane risposta autoimmune

MIASTENIA GRAVIS


DIAGNOSI DIFFERENZIALEcon altre cause di blocco neuro-muscolare

Botulismo

Paralisi da puntura di zecca

Organofosfati


ATROFIE MUSCOLARI SPINALI

Malattie degenerative dei motoneuroni Esordiscono durante la vita fetale e si

aggravano nei primi anni di vita e nell’infanzia



Patologie genetiche del motoneurone spinale Degenerazione progressiva dei motoneuroni spinali di

natura genetica con trasmissione AR cromosoma 5 Gene SMN (gene del motoneurone superstite)

Fisio arresta l’apoptosi dei neuroblasti motori Pato: la morte neuronale continua nella vita fetale tardiva e

nel periodo post-natale

La progressiva denervazione del muscolo viene parzialmente compensata dalla reinnervazione delle unità motorie limitrofe, MA in questo modo si creano unità motorie gigantiatrofia delle fibre muscolari


ATROFIE MUSCOLARI SPINALICLASSIFICAZIONE

In base al decorso clinico si classificano in Atrofie muscolari spinali (SMA) tipo 1 2 3

SMA tipo 0 : esordio fetale grave che conduce alla morte nel periodo perinatale

Malattia di Fazio-Londe: degenerazione motoneuroni a carico del tronco encefalico e non del midollo


Forma Sinonimi Genetica Decorso clinico

AMS tipo 1AMS tipo 1 Malattia Werding-Hoffmann-Forma infantile acuta-Amiotonia congenita

AR Rapido e letale - neonato

AMS tipo 2AMS tipo 2 Forma intermedia-malattia Werding-Hoffmann arrestata

AR Intermedio

AMS tipo 3AMS tipo 3 Sd Kugelberg-Welander-forma cronica-AMS pseudomiopatica

AR Cronico-stazionario


ATROFIE MUSCOLARI SPINALICLINICA

Ipotonia e ipotrofia muscolare a sede prevalentemente prossimale

Compromissione della motilità Ipo-areflessia tendinea


Forma Clinica

AMS tipo 1AMS tipo 1

Decorso rapido e letale

Grave ipotonia-ipotrofia muscolare anche facciali-lingua NO occhio e sfinterise presente alla nascita non riesce a succhiare, possibile insufficienza respiratorialattanti non riescono ad opporsi alla forza di gravità, no controllo del capo

Assenza dei riflessi osteo-tendinei 10% retrazioni muscolari >2/3 muore entro i primi 2 anni di vita, 1/3 nella prima

infanzia


Decorso intermedio

Lattante succhia, no diffic.resp Se sopravvive, ha gravi handicap Problemi di deglutizione si sviluppano tardivamente Complicanza principale: scoliosi


Decorso cronico-stazionario

Debolezza progressiva, coinvolto il cingolo scapolare Fascicolazioni presenti: segno di denervazione

muscolaretremore alle dita per fascicolazioni! Pz è in grado di deambulare Ipertrofia muscolare difficile DD Intelligenza è normale - Sopravvive fino età adulta


SMA tipo 1SMA tipo 1 (Werdnig-Hoffmann disease) - Clinical manifestations of weakness of limb and axial musculature in a 6 wk old infant with severe weakness and hypotonia from birth. Note the marked weakness of the limbs and trunk on ventral suspension (A) and of neck on pull to sit (B).


SMA tipo 1 (Werdnig-Hoffmann disease): characteristic postures in 6 wk old (A) and 1 yr old (B) infants with severe weakness and hypotonia from birth. Note the frog-leg posture of the lower limbs and internal rotation ("jug handle") (A) or external rotation (B) at the shoulders. Note also intercostal recession, especially evident in B, and normal facial expressions



LAB CK normale o lieve aumento

Velocità di conduzione dei nervi motori è normale DD neuropatia periferica

EMG: segni di denervazione muscolare Ricerca molecolare nel sangue periferico per il gene

SMN DIAGNOSTICO anche prenatale dai villi coriali Biopsia muscolare



TERAPIA Nessuna in grado di rallentare la

progressione Terapia di supporto

ortopedica per scoliosi e retrazioni articolari FKT e meccanico per permettere al bambino

di mangiare ed essere il più possibile indipendente ed autonomo


ALTRE MALATTIE DEI MOTONEURONI


ALTRE MALATTIE DEI MOTONEURONI Poliomielite

In passato una delle principali cause di disabilità Enterovirus

Infezione acuta-sintomi e segni simili,ma più lievi di poliomielite

Forma giovanile di sclerosi laterale amiotrofica Rara, decorso progressivo e fatale

Malattie di Pena-Shokeir e Marden-Walker

Ipoplasie ponto-cerebellari

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