MANEJO DOLOR TORACICO EN URGENCIAS.

UNIDADES DE DOLOR TORACICO

MANUEL DOBLADO CALATRAVAMANUEL DOBLADO CALATRAVARESIDENTE CARDIOLOGIARESIDENTE CARDIOLOGIA

HOSPITAL INFANTA CRISTINAHOSPITAL INFANTA CRISTINA

EPIDEMIOLOGIA

55--20 % de urgencias : dolor torácico.20 % de urgencias : dolor torácico.

50% 50% dta dta como SCA como SCA →→ < 50% confirmadas.< 50% confirmadas.

22--10% altas 10% altas →→ IAM ( x 2 IAM ( x 2 mort mort ).).

2020--40% demandas judiciales en SU de EEUU40% demandas judiciales en SU de EEUU

OBJETIVOS

Identificar SCA.Identificar SCA.Diferenciar de otros procesos graves.Diferenciar de otros procesos graves.Correcta estratificación:Correcta estratificación: ttotto..Menor tiempo posible.Menor tiempo posible.Evitar ingresos y altas no apropiadas.Evitar ingresos y altas no apropiadas.

D.T. NO TRAUMATICO1.1.-- ECG < 10 min.ECG < 10 min.

2.2.-- Anamnesis Anamnesis y exploración dirigida :y exploración dirigida :-- Ctes Ctes vitales.vitales.-- PulsioximetríaPulsioximetría..

3.3.-- Analítica.Analítica.

4.4.-- RX tórax.RX tórax.

5.5.-- Otros : canalización venosa.Otros : canalización venosa.

DTO SINDROMICO

PerfilPerfil isquémicoisquémico ( SCA ó A.Estable ).( SCA ó A.Estable ).Perfil de disección de aorta.Perfil de disección de aorta.PerfilPerfil tromboembólicotromboembólico ( TEP ).( TEP ).Perfil Perfil pleuropericárdicopleuropericárdico (neumonía.. ).(neumonía.. ).Perfil digestivo ( RGE, espasmo...).Perfil digestivo ( RGE, espasmo...).Perfil Perfil osteomuscularosteomuscular..Perfil neurológico ( H.Zoster ).Perfil neurológico ( H.Zoster ).Perfil psicógeno.Perfil psicógeno.

SOSPECHA SCA

1.1.-- ¿ Probabilidad de C.I. ?¿ Probabilidad de C.I. ?

2.2.-- ¿ Riesgo de evento agudo ?¿ Riesgo de evento agudo ?

Herramientas :Herramientas :-- Anamnesis Anamnesis y exploración.y exploración.-- ECGECG-- MNM.MNM.

PROBABILIDAD C.I.

ESTRATIFICACION RIESGO

AAS 300 AAS 300 mgmg..

DESFIBRLADOR CERCANO.

TRASLADO.TRASLADO.

TTO:TTO:-- TL < 30 min.TL < 30 min.-- ACTP < 90 min.ACTP < 90 min.

ISQUEMIA

SOBRECARGA VI

DESCENSO ST; T NEGATIVA

Ingreso UCC; planta monitor.Ingreso UCC; planta monitor.Tratamiento médico:Tratamiento médico:

-- AAS,AAS, clopidogrelclopidogrel..-- Heparina,Heparina, antianti IIB/IIIA.IIB/IIIA.-- Nitratos.Nitratos.--BB.BB.

RevascularizaciónRevascularización..

Hª CLINICA

Dolor atípico no descarta.Dolor atípico no descarta.Ancianos,mujeres,diabéticos,ICC.Ancianos,mujeres,diabéticos,ICC.D.Diferencial: TEP, disección aórtica.D.Diferencial: TEP, disección aórtica.EpigastralgiaEpigastralgia..

ECGDiagnóstico,estratificación,Diagnóstico,estratificación,ttotto..

ECG seriados, episodio dolor.ECG seriados, episodio dolor.

ECG normal no descarta gravedad:ECG normal no descarta gravedad:-- Disección aórtica.Disección aórtica.-- IAM posterior ( CX, V7IAM posterior ( CX, V7--V9 ).V9 ).

Monitorización ST continua.Monitorización ST continua.

ECG IAM POST

Si dolor sugestivo y ECG anodinoSi dolor sugestivo y ECG anodino

-Observación 6-12 h-MNM seriados-ECG seriados-Monitorización

UDT

MARCADORES BQ

MARCADORE BQ

Diagnóstico, pronóstico yDiagnóstico, pronóstico y ttotto..

P.OBSERVACION

Positivo : ingreso.Positivo : ingreso.

Negativo.Negativo.

Clinica C.I.

ECG y explora N

6-12 h: MNM (-)

¿ Y AHORA QUE?

PTES BAJO RIESGO

ALTA: 3ALTA: 3--7 % riesgo .7 % riesgo .

INGRESO: la mayoría C.INGRESO: la mayoría C.IsquémicaIsquémica ((--).).

DETECCION ISQUEMIA

1.1.-- P.Esfuerzo.P.Esfuerzo.2.2.-- Ecocardiograma.Ecocardiograma.3.3.-- Estudios isotópico.Estudios isotópico.

P.ESFUERZO PRECOZSegura, sencilla,eficaz.Segura, sencilla,eficaz.C. Selección:C. Selección:

-- ECG : N; ECG : N; Alt min Alt min STST--T; sin cambios.T; sin cambios.-- DT sugestivo C.I.DT sugestivo C.I.-- Explo Explo CV normal ( pulsos ).CV normal ( pulsos ).-- Estable.Estable.-- TP I (TP I (--).).-- RX tórax N.RX tórax N.-- 66--12 h.12 h.

P.Esfuerzo 6-12 h

POSITIVA10-25 %

NEGATIVA70%

NO CONCLUY20%

INGRESO ALTA T.IMAGEN

ESTUDIO CON P.E.N: 179N: 179 ptesptes..C.Inclusión:C.Inclusión:

-- DT sospechoso de SCA.DT sospechoso de SCA.-- Valoración inicial N ( ECG;TPI;).Valoración inicial N ( ECG;TPI;).

ErgometriaErgometria : 10: 10--24 h.24 h.SeguimentoSeguimento : 1 año.: 1 año.Resultados : ningún evento CV.Resultados : ningún evento CV.

Rev Esp Cardiol 2002

OTROS ESTUDIOS

GrupoGrupo SanchisSanchis et al ( et al ( Rev Esp CardiolRev Esp Cardiol 2003 ):2003 ):-- N: 743N: 743 ptesptes ( 67 PE ( 67 PE -- ).).-- 3 meses : no eventos CV.3 meses : no eventos CV.

Otros : VPN > 98%.Otros : VPN > 98%.

La PE es muy segura para estratificar La PE es muy segura para estratificar ptesptesde muy bajo riesgo si bien seleccionados.de muy bajo riesgo si bien seleccionados.

PROBLEMAS P.ESFUERZO.

ESTUDIOS IMAGEN

ESTUDIOS ISOTOPICOS

Talio,Talio, sestamibisestamibi..PtesPtes bajo riesgo:bajo riesgo:

-- Excelente VPN ( 90Excelente VPN ( 90--98 %).98 %).-- Pobre VPP ( 6Pobre VPP ( 6--34% ).34% ).

No recomendado uso generalizado ( No recomendado uso generalizado ( Conferencia Conferencia BethesdaBethesda 2000 ).2000 ).Indicaciones.Indicaciones.

STRESS

REPOSO

ISQ A-S

ECOCARDIOGRAMA

De reposo: De reposo: -- Poco sensible.Poco sensible.-- Igual que clínica + MNM.Igual que clínica + MNM.-- Otros Otros dtos dtos : MHO,E.: MHO,E.AoAo,disección...,disección...

De stress ( De stress ( dobuta dobuta ,,dipiridamol dipiridamol ):):-- Similar eficacia que isótopos.Similar eficacia que isótopos.-- Indicaciones similares que isótopos.Indicaciones similares que isótopos.

PROTOCOLO SEC

UDT : ORGANIZACION

Espacio estructuralEspacio estructural--funcional.funcional.Servicio Urgencias.Servicio Urgencias.DiagnósticoDiagnóstico--estratificación DT.estratificación DT.Nº camas según hospital.Nº camas según hospital.Personal específico.Personal específico.Guías de actuación estrictas.Guías de actuación estrictas.Control calidad.Control calidad.

Nº CAMAS

Area 250000 Area 250000 hab hab : 9000: 9000 urgurg / mes./ mes.22--4 camas UDT.4 camas UDT.3% de las urgencias son DT.3% de las urgencias son DT.HIC : nº camas ?.HIC : nº camas ?.

Estudio servicio cardiología HIC.Estudio servicio cardiología HIC.Año 2002.Año 2002.Altas con PE bajo riesgo : 92Altas con PE bajo riesgo : 92 ptesptes..

R.GONZALEZJ.M.NOGALES

SUPUESTA UDT

GRACIASPOR

SU ATENCION