DOLOR CRÒNICe-actualització12 de desembre de 2011Remei Tell en nom del grup ATDOM de la CAMFIC

PREGUNTES A RESPONDRE

Com definim el dolor i com definim dolor crònic?

Quina és la prevalença del dolor crònic?

Quina és l’eficàcia dels diferents analgèsics i dels fàrmacs adjuvants en el tractament del dolor crònic?

Quina és l’eficàcia d’altres mesures en el tractament del dolor?

Algunes controvèrsies

GENERALITATS I CONCEPTES

DEFINICIÓ DE DOLOR

Experiència sensorial (objectiva) i emocional

(subjectiva) desagradable, associada amb una

lesió tissular real o que es descriu com

ocasionada per la lesió esmentada

IASP-1979

COMPONENTS DEL DOLOR:

Component sensorial. Component afectiu. Component conductual.

COMPONENT SENSORIAL O NOCICEPTIU DEL DOLOR

Constitueix la sensació física dolorosa.

És la conseqüència de la transmissió dels

estímuls lesius a través de les vies nervioses des

dels receptors fins al còrtex cerebral.

COMPONENT AFECTIU O REACTIU (EMOCIONAL)

Modela l’anomenat “patiment associat al dolor”.

Segons la causa, el moment i les experiències del malalt, pot variar molt per l’estreta relació entre factors psicològics i el dolor.

COMPONENT CONDUCTUAL

Conducta associada dolor agut : resposta de protecció contra l’agressió (actitud de retirada, taquicàrdia, taquipnea, diaforesi, dilatació pupil·lar...).

Conductes adaptatives al dolor crònic, si fracassa el dolor passa a ser la patologia(restrenyiment, insomni, disminució desig sexual...)

COMPONENTS DEL DOLOR:

Nicholson y Verma. Pain Med. 2004;5 (supl. 1):S9-S27

Dolor

Trastornsdel son

Ansietat i depresió

Deteriorament funcional

DOLOR

Classificació del dolor:

CLASSIFICACIÓ DEL DOLOR

Segons fisiopatologia: Nociceptiu

Nociceptiu somàtic Nociceptiu visceral

Neuropàtic Psicògen Mixte Idiopàtic

Segons patró : continu / intermitent Segons temps d’evolució: agut / crònic

ExemplesPerifèric• Neuropatia diabètica perifèrica• Neuràlgia post-herpètica • Neuràlgia del trigémin• Altres Neuropaties• Altres neuràlgies• Síndrome túnel carpià• Altres atrapaments nerviososCentral• Dolor neuropàtic post-AVC• Siringomièlia…Símptomes comuns2

• Dolor cremant, Lancinant…• Parestèsies, disestèsies• Hipersensibilitat tactil i tèrmica…

Exemples • Dolor per inflamació• Dolor per fractura• Dolor articular per artrosis• Dolor post-operatori visceral Símtomes comuns2

• Fixe i continu• Agut• Pulsàtil

Exemples • Lumbàlgia amb

radiculopatia• Radiculopatia cervical• Dolor oncològic• Altres radiculopatíes

Dolor mixteDolor amb component neuropàtic i nociceptiu

(infalmatori)

Dolor neuropàticDolor desencadenat o causat per una lesió o

disfunció primària del SN (Central o perifèric)1

Dolor nociceptiuProvocat per lesió de Tx.

corporals (múscul-esquelètic, cutani o visceral)2

TIPUS DE DOLOR

1. International Association for the Study of Pain (IASP). IASP Pain Terminology.2. Raja y cols. En Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4ª Ed. 1999.;11-57

DOLOR CRÒNIC:

Persisteix passat més d’1 mes del temps normal de

curació. Actualment s’accepta com a punt arbitrari de

divisió entre dolor agut i dolor crònic un temps de 6

mesos.

Es en si mateix una malaltia, no compleix funció

d’alarma.

Relació entre aquest dolor i la “memòria de dolor”,

lligada a la creació i potenciació a llarg termini de

xarxes neuronals medul·lars i límbic-talamo-corticals

relacionades amb la sensació de dany.

DOLOR CRÒNIC:

Origen* :-70% és osteomuscular.-10-20% neurològic/neuropàtic-8% oncològic.-la resta: dolor visceral o origen desconegut.

El dolor és la 1º causa de visita AP on es diagnostica i tracta el dolor intensitat lleu-moderada

(*) Model d’atenció al dolor crònic a Catalunya. Departament Salut

Abordatge: perspectiva bio-psico-social que permeti un abordatge a mida, tenint presents particularitats culturals en l’expressió del dolor, factors físics i psicosocials.

DOLOR CRÒNIC:

PREVALENÇA DOLOR CRÒNIC NO ONCOLÒGIC

Europa: Taxa global de dolor crònic a Europa és del 19% (Noruega: 30%. Espanya: 11%).

Espanya: prevalença de dolor: 11% al 19%. Realment la mitja va del 25 al 40 % ( 23 % població

espanyola major de 18 anys. Estudio SED. Català E. Eur J Pain 2002;6:133-140)

Prevalença de depressió per dolor: 29%. Factors que intervenen: 16 condicionants culturals i

religiosos. 73% tractats a AP, 65% només amb fàrmacs,

només el 10% seguint l’escala analgèsica de la OMS.

Estudi Pain in Europe (2003)http://www.paineurope.com/index.php?q=en/book_page/pain_in_europe_survey

PREVALENÇA DOLOR CRÒNIC NO ONCOLÒGIC

Estudi Pain in Europe (2003)

http://revista.sedolor.es/articulo.php?ID=411

LA REALITAT…

El dolor crònic afecta al 25-50% de la gent gran que viu a la comunitat.

En majors de 85 a, 35% En residències, 45-80% El dolor acostuma a ser crònic i d’origen

músculoesquelètic El 60% de les consultes d’AP les generen els majors de 65

a.

¿Qué es inercia clínica? INÈRCIA

Tendència dels cossos en moviment a mantenir constant la seva velocitat o, si estan en repòs, a mantenir-se en aquest estat, mentre no actuin sobre ells altres forces

¿Qué es inercia clínica? INÈRCIA CLÍNICA

No iniciar o intensificar una teràpia mèdica que està clínicament indicada, de la que es coneix la seva efectivitat per fer l’abordatge d’un problema de salut crònic insuficientment controlat.

¿por qué se produce la inercia clínica? FACTORS RELACIONATS AMB LA INÈRCIA

Amb el professional Amb el pacient i la seva patologia Amb l’organització

TRACTAMENT

L’augmenten:

Cansament Insomni Ansietat Por Tristesa Ràbia Avorriment Aïllament social Depressió

Factors que actuen sobre percepció dolor

La disminueixen

Repòs Descans nocturn Ànim positiu Comprensió de la realitat Solidaritat Divertiments Acompanyament Elevació de l’estat d’ànim

TRACTAMENTS NO INVASIUS

teràpia física suport psicològic relaxació (ioga) teràpia ocupacional manipulació quiropràxica nutrició calor / fred

PRINCIPIS GENERALS DE TRACTAMENT El tractament del dolor es basa en l'ús

racional d’ analgèsics i co-analgèsics segons l'Escala Analgèsica de l'O.M.S .

Identificar la causa del dolor abans de tractar.

Cal definir objectius realistes del control del dolor.

Cal creure quan el malalt diu que li dol. La potència de l’ analgèsic la determina la

intensitat del dolor, no la supervivència Sempre que sigui possible, la via oral és la

d'elecció.

PRINCIPIS GENERALS DE TRACTAMENT Freqüentment són necessaris fàrmacs

adjuvants. L’ analgèsia ha de subministrar-se en horaris

fixos, anticipant-se al dolor. Deixar pautada analgèsia de rescat per a les

crisis de dolor. No s'han d'usar placebos. La seva posologia ha de ser simple. Cal valorar l'alleugeriment obtingut. Cal prevenir, monitoritzar i tractar l'aparició

d'efectes secundaris o reaccions adverses a medicaments.

Han de tractar-se adequadament altres símptomes presents

PER A TRACTAR EL DOLOR

Haurem de diagnosticar abans de tractar

El tractament ha de ser IndividualitzatMultidimensionalRevisat regularmentNo només amb fàrmacs!!!

Escala analgèsica OMS

T. anestèsiquesT. quirúrgiques

Analgèsics opiacis potents:Morfina .Oxicodona.Buprenorfina, Metadona Fentanil, Tapentadol+/- adjuvants ; +/- analgèsics no opiacis

Analgèsics opiacis dèbils:CodeïnaDihidrocodeïnaTramadol+/- adjuvants; +/- analgèsics no opiacis

Analgèsics no opiacis:ParacetamolAASAINEMetamizol+/- adjuvants

Dolor lleu

Dolor intens

Dolor moderat

PRIMER ESGLAÓ: Analgèsics no opiacis

PARACETAMOL

Dosi: 500-1000 mg/4-6h (màxim 4 g/dia) vo. En pacients amb funció hepàtica alterada la dosi diària recomanada és 2g/dia.

El risc d’hemorràgia digestiva alta (HDA) o perforació tant amb paracetamol com amb AINE es dosi depenent.

El paracetamol en dosis superiors a 2 g/dia te un risc gastrointestinal (GI)

augmentat, similar al risc mig observat amb l’administració d’AINEs a dosis

baixes.

No té activitat antiinflamatòria

Dosi hepatotòxica >10g o 4g/dia en pacients alcohòlics

Vida mitja: 3-4 hores

Prendre’l fora dels àpats per millorar l´absorció

AAS

Actua inhibint la síntesi de PG Sí té activitat antiinflamatòria. Molt efectiva en

dolors ossis. Dosi:500-1000 mg/4-6 h (màxim: 1g/ 4 h) VO Efectes secundaris: irritació gàstrica, dolor epigàtric,

hipoacúsia, pruïja Administrar després dels àpats Sol usar-se un derivat: acetilsal·licilat de lisina,

perquè té menys efectes secundaris a nivell gàstric.

AINES

Grup nombrós de fàrmacs amb diferències farmacocinètiques i d’ús clínic, però perfils analgèsics similars.

Tenen sostre terapèutic: per sobre les dosis recomanades augmenten els efectes secundaris, però no l’efecte analgèsic.

Especialment útils en el dolor ossi. Associats als opiacis proporcionen una analgèsia additiva.

Recomanar administració amb aliments.

IBUPROFÈN Bona analgèsia en pics dolorosos. Dosi: 200-400 mg/4-6 h o 600 mg/6-8 h VO Dosi màxima: 2,4 g/dia Es poden donar fins a 3 dosis consecutives amb un

interval de mitja hora entre elles

DICLOFENAC Dosi: 50 mg/8-12 h VO. Màxima: 150 mg/dia

NAPROXÈN Dosi: 500 mg/12 h (excepcionalment 500mg/ 8h) Dosi màxima: 1500 mg/dia VO

AINES

AAS I AINES: NORMES D’UTILITZACIÓ

Seleccionar AINEs amb menor risc de produir efectes gastrointestinals (ibuprofèn, diclofenac)

Evitar administrar alhora més d’un AINE

Considerar associar gastroprotecció en pacients amb alt risc d’efectes adversos GI

Seleccionar AINEs amb menor risc aterotrombòtic

AAS I AINES: NORMES D’UTILITZACIÓ

Augmentar la precaució en pacients amb risc CV

Evitar dosis màximes i administració continuada

Avaluar els símptomes i signes d’IC i control PA

Avaluar la funció renal basal, a les 2-4 stm de l’inici i en intervals regulars durant el tractament

PIRAZOLONES

METAMIZOLPer la seva activitat espasmolítica és molt

efectiu en el dolor visceralDosi: 500-2000 mg/6-8 hores VODosi màxima: 8 g/diaLa pauta 2g/6h no està sustentada en

assaigs clínicsRisc d’agranulocitosi i anèmia

aplàsica,infreqüent: <1/106 tractaments.

SEGON ESGLAÓ: Opiacis dèbils

CODEÏNA

Agonista pur Menor potència analgèsica que morfina No produeix dependència Es pot utilitzar sola o associada amb paracetamol Dosi habitual: 30-60 mg / 4-6 h VO Dosi màxima: 240 mg/dia Efectes secundaris: restrenyiment, nàusees,

vòmits, mareig

TRAMADOL Agonista pur amb doble activitat analgèsica: opiaci i

inhibidor de la recaptació de serotonina i noradrenalina

Dosi habitual: 50-100 mg/ 6-8h VO o sc

Dosi màxima: 400 mg/dia

Especialment útil en dolor neuropàtic

Reduir dosi en avis i insuficiència renal

Menys somnolència i restrenyiment que codeïna però més risc interaccions (ISRS, ATD, IMAO, triptans, anticoagulants orals, neurolèptics, bupropion)

TERCER ESGLAÓ: Opiacis potents

CRITERIS PER LA UTILITZACIÓ D’OPIOIDES EN EL DOLOR CRÒNIC

Dolor d’intensitat mitjana-greu en els quals han fracassat altres tractaments

En pacients que han estat avaluats correctament i s’ha establert l’etiologia del dolor, intensitat i repercussió.

Haver descartat suficientment tota possibilitat de tractament etiològic.

No estar inclosos en litigis o demandes econòmiques que tinguin relació directa amb el dolor

No presentar psicopatologia ni antecedents d’addicció Haver estat descartada la utilitat d’altres teràpies no

farmacològiques per una unitat de dolor Haver respòs positivament a un tractament de prova.

Rodríguez , M J ; Muriel , C ; Marín , M ; González-Escalada , J R ; Carceller , J ; Camba , A ; Aliaga , L ; :Recomendaciones del Grupo de Trabajo de la SED para la utilización de opiáceos mayores en el dolor crónico no oncológico. Rev Soc Esp Dolor 2000;7 :253-4

OPIOIDES EN DOLOR CRÒNIC NO ONCOLÒGIC

Morfina: Múltiples presentacions que faciliten la titulació

Buprenorfina i Fentanil: Presentació transdèrmica molt ben acceptada pel pacient.

Tenir en compte que la buprenorfina és un agonista parcial que la situa en un esglaó intermedi entre el segon i el tercer de l’escala analgèsica de l’OMS.

Metadona: Efecte addiccional inhibició receptors NMDA, que podria fer-la indicada pel dolor neuropàtic.

Oxicodona: Efecte sobre els receptors K que la fan especialment útil en dolor visceral.

Tramadol: Múltiples presentacions. Opioide dèbil més idoni per titular i ajustar dosis.

Tapentadol: Analgèsic d’acció central amb doble acció: agonista μ i inhibició de la recaptació de NA

Extret de BIT. Vol.18, núm.1.2006

OPIOIDES EN DOLOR CRÒNIC NO ONCOLÒGIC

Iniciar habitualment tramadol en dosis baixes (25-50mg/6-8h) i anar apujant la dosi fins als 400mg/dia. També es pot iniciar el tractament amb l’associació tramadol-paracetamol.

Si no hi ha bona resposta, s’indicarà un opioide potent d’alliberació ràpida (morfina, oxicodona) titulant fins a assolir una dosi eficaç. Un cop s’ha determinat la dosi diària s’aconsella passar a formulació retardada per facilitar el compliment.

En cas de retirada, s’ha de fer reduint un 25-50% la dosi total diària cada 3-5 dies fins a arribar a 30mg/dia de morfina o dosi equivalent d’un altre opioide.

Extret de BIT. Vol.18, núm.1.2006

OPIOIDES EN DOLOR CRÒNIC NO ONCOLÒGIC

Un recent article conclueix que malgrat l’eficàcia analgèsica inicial dels opioides és bona, no sempre es manté en tractaments a llarg plaç (mesos o anys). Cal tenir-ho en compte alhora d’iniciar un tractament per dolor crònic no oncològic.

Els mecanismes que podrien explicar aquesta pèrdua d’efectivitat són:

Tolerància farmacològica Hiperalgèsia induïda per opioides. Fenònems de retirada subtil o intermitent. Factors psicològics incloent la pèrdua de l’efecte placebo.

Ballantyne JC, Shin NS.Efficacy of opioids for chronic pain: a review of the evidence. Clin J Pain 2008 Jul-Aug;24(6):469-78.

CASOS CLÍNICS

CAS 1: JÚLIA

Dona de 68 anys amb AP: Obesitat, DM-2, HTA, AIT i fibril.lació auricular.Tract: Acenocumarol, digoxina, metformina, glibenclamida, Enalapril/Hidroclorotiazida.

Gonàlgia D de mesos d’evolució sense antecedent traumàtic, inicialment en episodis autolimitats, però persistent els darrers mesos, sense dolor nocturn i amb una rigidesa matutina de < 30 minuts.

Ha pres paracetamol 650mg/12h sense que hagi notat gaire milloria

RADIOGRAFIA

RX genoll: pinçament de compartiment intern, esclerosi i osteòfits

El dolor que té és?:

A) nociceptiu visceralB) neuropàticC) nociceptiu somàticD) psicogen

CAS 1: JÚLIA

El dolor que té és?:

A) nociceptiu visceralB) neuropàticC) nociceptiu somàticD) psicogen

CAS 1: JÚLIA

CAS 1: JÚLIA

Quin tractament li donaríem?

A) Augmentarem dosi de paracetamol?B) Associarem tramadol a la dosi actual de

paracetamol?C) Iniciarem un AINE?D) Li direm que prengui paciència, que en

prendre acenocumarol, no podem fer res més...?

E) Derivarem al traumatòleg?

CAS 1: JÚLIA

Quin tractament li donaríem?

A) Augmentarem dosi de paracetamol?B) Associarem tramadol a la dosi actual de

paracetamol?C) Iniciarem un AINE?D) Li direm que prengui paciència, que en prendre

acenocumarol, no podem fer res més...?E) Derivarem al traumatòleg?

• Es la causa més important de discapacitat funcional de l’aparell locomotor (de totes les races i zones geogràfiques). Woolf AD, Pfleger B. Burden of major musculoskeletal conditions. Bull World Health Organ 2003;81:646-56

• L’any 2020 l’artrosi será la 4ª causa de discapacitat

Artrosis: Prevalencia ARTROSI

Tengo Artrosis ¿Qué puedo hacer?. semFYC 2009

Paracetamol: Eficaç a dosis de 3-4g/dia. Es considera el tractament de primera elecció. Segur a llarg plaç, pel qual es recomana en tractaments prolongats i augmenta la seva efectivitat amb l´ús regular (A)

Els AINE són superiors (diferència modesta) al paracetamol per reduir el dolor de l’artrosi de genoll (A), sobretot en pacients amb dolor moderat o greu.

Primer documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre el tratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla.Reumatologia Clínica 2005; 1(1):38-48

Tractament farmacològic de l’artrosi

El paracetamol i els AINES són fàrmacs de demostrada eficàcia pel control del dolor en l’Artrosi (AIa). Són els medicaments d’elecció.

Els COXIBS constitueixen una alternativa eficaç a l’us d’AINES quan existeix risc de gastropatia (AIa).

Tractament farmacològic de l’artrosi

Fàrmac (mg/d) RR (IC 95%)

Aceclofenac <100 >100

1,4 (0,6-4.1)2,3 (0,5-10,7)

Ibuprofèn <1200 1200-1799 >1800

2.1,1 (1.2-3.8)8,6 (2,7-27,1)33 (4,2-266,4)

Diclofenac <75 75-149

1.8(1-3.1)4.2 (2,3-7.6)

Dexketoprofèn <50 >50

2.3 (0.6-11.6)18.5 (2.4-139.2)

meloxicam 5,7 (2,2-15)

Naproxèn <750 >750

7.6(3.5-16.2)13.4(5.4-33.3)

piroxicam 15,5 (10-24,2) (>20): 31.7(11.8-85.4)

ketorolac 24,7 (8-77)

Metamizol 1,9 ((1,4-2,6)

Paracetamol >1.950 1,5 (0,9-2,6)

Rofecoxib 7.2 (2,3-23)

RISC HDA PER AINEs I ANALGÈSICS

Butlletí groc maig-juny 2004

Gastro-intestinal

- Ulcus pèptic, esofagitis, ulceracions budell prim i gruixut, colitis.

Renal - IRA reversible, alteracions de l’aigua i electrolits, IRC, nefritis intersticial, síndrome nefròtica, cistitis.

Cardiovascular

- Exacerbació de la HTA, de la Insuficiència cardíaca congestiva, de l’angina.

Hepàtic - Elevació de les transaminases, insuficiència hepàtica fulminant.

Sistema nerviós central

- Cefalea, somnolència, alteracions del comportament i confusió.

Hematològic - Trombocitopènia, agranulocitosi.

Altres - Exacerbació d’asma, Rush cutani.

ÉS EFICAÇ EL TRACTAMENT TÒPIC AMB

AINE EN L’ARTROSI DE GENOLL?

Els AINEs aplicats de manera tòpica són eficaços per reduir el dolor i millorar la funcionalitat dels pacient amb artrosi de genoll en tractaments a curt plaç. (A)

Els tractaments tòpics sols o en combinació amb Paracetamol/AINE vo poden ser útils en el tractament del dolor lleu-moderat i tenen menys efectes secundaris locals i generals (AIb).

Primer documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre eltratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla.Reumatologia Clínica 2005; 1(1):38-48

ÉS EFICAÇ EL TRACTAMENT TÒPIC AMB

AINE EN L’ARTROSI DE GENOLL?

La guía NICE els destaca com fàrmacs d’elecció, junt amb el paracetamol, en el tractament de l’artrosi de genoll.

No hi ha dades específiques del seu paper a l’artrosi d’anca.

ÉS EFICAÇ EL TRACTAMENT TÒPIC AMB CAPSAÏCINA EN L’ARTROSI DE GENOLL?

La capsaïcina aplicada tòpicament és eficaç per reduir el dolor i millorar la funcionalitat dels pacients amb artrosi de genoll (A). S’aconsella associar-la al paracetamol, si aquest sol no és prou efectiu.

No hi ha estudis capsaïcina vs AINE tòpic

Primer documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre el

tratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla.

Reumatologia Clínica 2005; 1(1):38-48

EL PAPER DELS SYSADOA

Els Symptomatic Slow Achig Drugs for OsteoArthritis (SYSADOA) Sulfat de glucosamina Condroitin sulfat Diacereïna

Tenen un inici d’acció lent Medicaments controvertits. Eficàcia basada

en el control del dolor Efectes secundaris escasos Associació entre dos SYSADOA en discussió

ALTRES MESURES

Els exercicis d’enfortiment del quàdriceps disminueixen el dolor de la gonartrosi en pacients majors de 45 anys amb sobrepès u obesitat més que la pèrdua de pes

Jenkinson et al. Effects of dietary intervention and quadriceps strengthtening exercises on pain and function in overweight people with knee pain: randomised controlled trial. BMJ. 2009; 339:b3170

OPIOIDES DÈBILS EN EL TRACTAMENT DE L’ARTROSI

El tramadol, així com la seva combinació amb paracetamol i/o AINE, ha demostrat la seva eficàcia en el tractament del brot dolorós en l’artrosi de genoll que no respon a altres tractaments (AIb).

Hem de valorar el risc/benefici de l’actuació sobre tot en ancians (AIb).

No estan indicats en el tractament de l’artrosi a llarg termini

PECULIARITATS EN LA GENT GRAN

Canvis farmacocinètics: augment del greix corporal reducció de la massa muscular reducció de la distribució de l’aigua reducció de l’albúmina plasmàtica Insuficiència renal i hepàtica

PECULIARITATS EN LA GENT GRAN

Canvis farmacodinàmics Diferències a la neuroanatomia,

fisiologia i bioquímica de la nocicepció AINE’s desaconsellats: indometacina,

ketorolac, els de vida mitja llarga En cas d’aritmia no hem de donar ADT Tampoc en cas de síncops o caigudes Ull amb els ulcus gàtrics i duodenals

Pacient de 55 anys. AP:HTA,

obesitat,dislipèmia,hiperuricèmia, osteoporosi, insuficiència venosa crònica, menopausa fa 3 anys sense THS.

Cas 2: Roser

Presenta des de fa anys dolors musculars, no articulars, generalitzats, sense signes flogòtics a la exploració.

Cansament Insomni Els episodis són cada vegada més

freqüents i invalidants

Cas 2: Roser

Què fem?

Explorem la pacient:

Cas 2: Roser

•No objectivem signes flogòtics•Té edema a parts toves (tots dos canells)• Limitació per dolor als moviments del raquis cervical i lumbar• Punts de fibromiàlgia: 16/18

FIBROMIALGIA:CAUSA MÉS COMÚ DE DOLOR MUSCULAR CRÒNIC GENERALITZAT

Queixes de dolor generalitzat persistent Sense signes d’inflamació articular Referint rigidesa matinal i debilitat Tot i dormir bé FIBROMIALGIA?

Cas 2: Roser

EPIDEMIOLOGIA: Prevalença:2,4% (4,2 % dones/0,2 %

homes) (segons estudi EPISER) Pic d’edat:40-49a

ETIOPATOGENIA: desconeguda

Cas 2: Roser

CICLE VICIÓS DEL DOLOR EN LA FM

Dèficit Neurotransmissors (serotonina)

Depressió

Contracció muscular i dolor sever

Dolor muscular i cansament

Immobilització voluntària i desentrenament muscular

Trastorn de la son (GH)

Cas 2: Roser

Dolor crònic generalitzat, de més de tres mesos d’evolució, que predomina als músculs, zones de tendons i bosses, i al raquis

Dolor en la pressió d' 11 dels 18 punts determinats:

Insercions dels músculs suboccipitals Cara anterior dels espais intertransversos C5-C7 Punt mitjà de la vora superior del trapezi Origen del supraespinós Segona costella, unió costocondral 2 cm distalment a l'epicòndil Quadrant superior extern de la natja Cara posterior del trocànter major Coixinet adipós de la cara interna del genoll

Aplicar una força de 4Kg/cm (la que blanqueja el llit de l’ungla). L'exploració d'un punt sensible es considera positiva si el pacient refereix que la maniobra li resulta dolorosa.

Cas 2: Roser

Criteris diagnòstics de la fibromiàlgia

(ACR 1990)

Cas 2: Roser

Altres símptomes associats a la FM: Cansament (52-92%) Trastorns de la son (>90%).Son no reparador Trastorns de l’estat d’ànim: ansietat,

depressió(20-80%) Trastorns cognitius lleus (dificultats atenció,

memòria, concentració)(70-80%)

Cas 2: Roser

Símptomes sistèmics: Osteomusculars: sensació tumefacció a mans,

disfunció mandibular Neurològic: acroparestèsies EE, cefalea tensional,

migranya Auditiu-vestibular: acúfens, inestabilitat cefàlica Toràcics: Dolor toràcic atípic Digestius: Colon irritable Genito-urinàris: Dismenorrea, urgència miccional,

dolor pèlvic Sdme cames inquietes

Cas 2: Roser

L’Estudi Epidemiològic del Dolor en Reumatologia (estudi EPIDOR) mostra que els pacients amb fibromiàlgia són els que puntuen més alt en les escales de dolor, per sobre dels pacients afectes d’artritis, artrosi o fractures vertebrals.

Cas 2: Roser

Tendeix a considerar-se un procés multifactorial, on intervenen elements

BIOLOGICSPSICOLOGICSAMBIENTALS

El fenòmen central constitueix una alteració en la modulació del dolor

Cas 2: Roser

DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL:

Reumatològiques Neurològiques Reumatisme parts toves EM Sdme canal carpià Radiculopaties LES

Endocrinològiques Sd de Sjögren Psiquiàtriques AR PM

Miopaties

Cas 2: Roser

Exploració física: Punts de dolor Muscular: contractures Pell: dermografisme Articular: descartar signes flogòtics,

deformitats..

Cas 2: Roser

Exploracions complementàries: Analtica: hemograma, VSG, gl,

creatinina, f hepàtica,ck, PCR; TSH Rx i/o altres proves en cas de sospita

d’altres alteracions osteoarticulars

Cas 2: Roser

Tractament: MULTIDISCIPLINARI:Educació + Fàrmacs + RHB

+ Psicològic

Cas 2: Roser

TRACTAMENT NO FARMACOLÒGIC:

Evidencia sòlida d’eficàcia:-Exercici físic aeròbic gradual:

d’enfortiment i tonificació-Teràpia congitivo-conductual-Educació del pacient-Programes multidisciplinars: TCC +

exercici o exercici + educació, amplien els resultats positius

Cas 2: Roser

TRACTAMENT NO FARMACOLÒGIC:

Evidencia moderada d’eficàcia:-Exercicis d’estiraments (Gowands and

Hueck, 2004)-Acupuntura (Goldenberg,2004)-Hipnoteràpia-Biofedback (Vans Santen et al, 2002)-Balneoteràpia (Evcik, Kizilay and Gocken,

2002)

Cas 2: Roser

Educació i informació del pacient sobre la malatia

Dieta mediterrània Exercici físic aeròbic gradual Teràpia congnitivo-conductual. Tractament analgèsic (tramadol, ibuprofeno,

paracetamol) Tractament de la son (amitriptilina,

ciclobenzaprina) Tractament de l’estat d’ànim (fluoxetina,

duloxetina)

Cas 2: Roser

ANTIDEPRESSIUS: Amitriptilina 10-50mg/dia dosi nocturna (AIb), ISRS (Fluoxetina (AIb), paroxetina, sertralina), inhibidors duals 5HT-Nad (duloxetina a dosis de 60-120 mg/dia(AIb), venlafaxina)

ANALGÈSICS/AINEs: Tramadol 100-400mg/d (AIb), Paracetamol, combinació tramadol-paracetamol, Ibuprofèn 600-1200 mg/dia , Naproxèn 500-1500mg/dia (III/C)

RELAXANTS MUSCULARS: Ciclobenzaprina 10-30mg/dia (B,II)

HIPNÒTICS: Zolpidem, Zopiclona

ALTRES: Pregabalina (450mg/d) (AIb), gabapentina

No hi ha evidència per corticoides, opidoides majors, AINE, benzodiacepines i melatonina (D, IV)

Cas 2: Roser

DR.RUSELL ROTHENBERG (REUMAT)

Els pacients necessiten saber que: Utilitzar els fàrmacs + descansar

adequadament + fer exercici + bona dieta + realitzar el tractament físic. No aconsegueix únicament el control dels seus símptomes, sinó que pot arribar a controlar el mateix procés de la malaltia

Cas 2: Roser

Què fem?

-Iniciarem tractament amb tramadol 25-50mg/6-8h associat amb ciclobenzaprina 10mg/nit vo, i anirem ajustant dosis segons el control evolutiu

Cas 2: Roser

És subsidiària de tractaments locals?

- Sí, sobre tot si no aconseguim controlar el dolor amb analgèsia v.o.- Podem plantejar-nos- Infiltracions als genolls- Infiltració peridural per a la lumbàlgia

Cas 2: Roser

És subsidiària de rehabilitació?

Seria l’abordatge adequat per a la seva cervicàlgia- Escalfor: amb ultrarojos- Tracció de cervicals

Cas 2: Roser

Podem fer alguna cosa més per ella?

-Avaluarem el seguiment i els resultatsdels tractaments farmacològics i no farmacològics-Li oferirem suport-Grup d’ajuda mutua?

Cas 2: Roser

CAS 3: DOLORES

La senyora Dolores, de 79 anys, diabètica en tractament amb antidiabètics orals, ens pregunta què pot prendre per un dolor urent a l’hemitòrax esquerre, que augmenta amb la respiració, que té des de fa 24 hores.

El dolor que té és:

A) nociceptiu visceralB) neuropàticC) nociceptiu somàticD) psicogen

CAS 3: DOLORES

El dolor que té és:

A) nociceptiu visceralB) neuropàticC) nociceptiu somàticD) psicogen

CAS 3: DOLORES

Què farem?

A) Aprofundir l’anamnesis B) Explorar-la C) Tractar-la directament D) A+B

CAS 3: DOLORES

Què farem?

A) Aprofundir en l’anamnesis B) Explorar-la C) Tractar-la directament D) A+B

CAS 3: DOLORES

El dolor és neuropàtic, i a l’exploració no veiem res.

El tractem? SI NO

CAS 3: DOLORES

El dolor és neuropàtic, i a l’exploració no veiem res.

El tractem? SI NO

CAS 3: DOLORES

L’endemà la senyora Dolores torna, perquè té unes bullofes seguint el recorregut del nervi intercostal.

De manera que la pacient presenta un herpes zoster

CAS 3: DOLORES

Pautem:valaciclovir 1gr/8 h x 7 diestramadol fins 100 mg / 8 h Gabapentina 300 mg / 8 h pasta a l’aigua + ictiol per assecar les lesions

Però 4 mesos després, tot i que les lesions cutànies han desaparegut, persisteix el dolor amb les mateixes característiques.

Què té?

Una neuràlgia post-herpètica

CAS 3: DOLORES

CAS 3: DOLORES

Com la tractarem? Antidepressius tricíclics (I i II). NNT 2, 6 (Ic 2,1-

3,5) GBP: (I). NNT: 4,4 (IC 3,3-6,1) PG (I). NNT 4,9 (IC 3,7-7,6) Pegat de lidocaïna Opioides potents (II). NNT 2,7 (IC 2,1-3,7)

Extret de BIT, vol 20, num 2. 2008

Tipus de fàrmacs Dosificació

ANTIDEPRESSIUS

10-25 mg/nit 25 mg / 3-4 dies Dosi màxima 150 mg/dia 4-8 setmanes

*Amitriptilina (Tryptizol ® )comp 10, 25, 50, 75 mg

ANTICONVULSIUS

100 – 300 mg /nit 300 – 400 mg / 8 h Dosi màxima 3600 mg/dia

* GabapentinaCap 100, 300, 400 mgComp 600, 800 mg

*Pregabalina

Similar a gabapentina, igual perfil de seguretatExperiència d’ús més limitadaNo hi ha estudis comparatius entre pregabalina i gabapentina

ANTIEPILÈPTICS

• Els anticonvulsivants són efectius en l'alleujament del dolor neuropàtic, sigui quin sigui el seu origen

• Hi ha poca diferència entre marges terapèutics i tòxics en els FAE clàssics.

• La gabapentina i els nous FAE tenen més avantatges que la carbamazepina. Pocs efectes secundaris i millor tolerats

MANEIG DEL DOLOR NEUROPÀTIC

Si volem tractar el dolor: ADT>opioides>tramadol>pregabalina/

gabapentina

Si a més a més tenim en compte la QVpregabalina/gabapentina> tramadol >opioides >ADT

Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, et al. Algorithm for neuropathic pain treatment - An evidence based proposal. Pain

2005; 5:289-305

MANEIG DEL DOLOR NEUROPÀTIC

Finney NB et al. Algorithm for neuropathic treatment. An evidence based proposal. Pain 2005;118: 289-305.

Esc 1: ADT , FAES: Gabapentina, Pregabalina, Lidocaina*

Esc 2: Altres FAE : lamotrigina. AD : Venlafaxina, duloxetina

Tramadol**

Esc 3: Opioids potents: oxicodona

Esc 4 : Tècniques invasives

PROPOSTA ESCALA ANALGÈSICA PEL DOLOR NEUROPÀTIC

* Pegats al 5% de lidocaina. D’elecció en NPH.

** Tramadol seria d’elecció associat o no a AINE/ analgèsics en dolor mixte neuropàtic i nociceptiu.

Unitat del dolor

GRÀCIES

remeitell@grupsagessa.cat