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VI Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón.
Pág. 1 de 7 Hospital Clínico Universitario Miguel Servet. Zaragoza
DOLOR ABDOMINAL DE
EVOLUCION TORPIDA
TRAS ACCIDENTE DE
TRÁFICO
Autores: Cristina López Canales, MIR
Med. F y C (1), Beatriz Sierra Bergua,
Adjunto de Urgencias (2), Carolina
Valiente Martínez, Adjunto de
Urgencias (3), Carlota López Lapuerta,
MIR Med. Interna (4)
Centro de trabajo: (1) C.S. Bombarda,
Zaragoza (2 y 3) Servicio de Urgencias,
Hospital Clínico Universitario, Zaragoza (4)
Servicio de Medicina Interna, Hospital
Miguel Servet, Zaragoza.
Email de contacto del autor principal:
ANTECEDENTES
PERSONALES
Sin datos médico-quirúrgicos de interés.
HISTORIA CLÍNICA
Mujer de 28 años, sin alergias
medicamentosas conocidas, ni datos médico-
quirúrgicos de interés. No tratamientos
habituales.
Motivo de consulta: Acude al servicio de
Urgencias de nuestro centro por dolor
abdominal continuo desde hace 6 días, a nivel
epigástrico, que califica como “urente”, con
sensación nauseosa y vómitos de contenido
bilioso.
Como dato de interés refiere 13 días antes un
accidente de tráfico en coche, donde iba de
copiloto, recibiendo golpe frontal, por el que
es atendida en un Servicio de Urgencias
hospitalario. A su llegada a dicho centro se
describe una exploración física sin
alteraciones en las constantes, sin focalidad
neurológica y tras realizarse de urgencia
diferentes pruebas complementarias, se
diagnosticó de fractura en tercio distal
diafisario de húmero izquierdo y laceraciones
hepáticas en segmentos III, IV y VI con
escaso líquido en espacio de Douglas.
Durante las primeras horas de evolución la
paciente permaneció estable sin signos de
sangrado importante y con escaso dolor
abdominal por lo que después de valoración
de Cirugía General se decide ingreso en UCI-
CRTQ para observación. Tres días después,
fue intervenida de forma programada por el
Servicio de Ortopédica y Traumatología
realizándose osteosíntesis diafisaria de
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húmero izquierdo con placa LCP, dos
tornillos interfragmentarios y tres cerclajes de
Vicryl. Se realizó Ecografía de abdomen de
control, descartando presencia de líquido libre
en espacio esplenorenal, hepatorenal o
Douglas y analítica de sangre donde se
observa anemización con Hb: 8,1 g/dl, bien
tolerada, pasando a planta de Cirugía General
donde 24 horas después fue dada de alta,
estable hemodinamicamente, afebril, con
correcta tolerancia oral, con dolor controlado
con analgesia, ritmo intestinal y diuresis
dentro de la normalidad.
Al día siguiente de ser dada de alta acude a
nuestro centro hospitalario por dolor
abdominal y tras ser explorada, sólo se
describe dolor abdominal leve sobre la zona
de contusión del cinturón de seguridad sin
signos de irritación peritoneal. Se solicita
analítica con Hb: 9,5 g/dl, Hcto: 28%, Urea:
0,21 g/l, Creatinina: 0,4 mg/dl, Ionograma:
normal y Amilasa en orina: 1030 UI/L, Sed.
Urinario: 20 - 40 leucocitos/c 10 - 20
hematíes/c y dada la estabilidad
hemodinámica de la paciente se decide alta
hospitalaria con tratamiento analgésico para el
dolor.
Seis días, después acude de nuevo al Servicio
de Urgencias por persistir dolor abdominal
con sensación nauseosa y vómitos de
contenido bilioso en las últimas horas.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Consciente, orientada en tiempo y espacio.
Normohidratada, palidez de piel y mucosas.
Eupneica en reposo. No focalidad
neurológica. TA: 97/66 mmHg, Temperatura:
36,5º
AC: tonos rítmicos a 84 lpm. No se auscultan
soplos, ni extratonos.
AP: Normoventilación, sin ruidos añadidos.
Abdomen: Blando, depresible, doloroso a la
palpación en epigástrico e hipocondrio
izquierdo. Ruidos peristálticos conservados,
Blumberg (-) y Murphy (+).
Presenta ligera tumefacción en región latero-
lumbar izquierda, con pequeña equimosis
asociada y sucusión renal izquierda positiva.
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
Analítica de sangre: Glucosa: 96 mg/dl, Urea:
0.53 g/l, Creatinina: 0.4 mg/dl,
Ionograma: normal, Hb: 9.6 g/dl, Hcto: 28.5
%, Leucocitos: 10900, Neutrófilos: 75,6%,
Plaquetas: 1000000
Analítica de orina: Amilasa 833 UI/L, Sed.
Urinario: 10 - 20 leucocitos/c,
Flora bacteriana +, Mucina +++.
Estudio de coagulación: sin alteraciones.
Ecografía de abdomen (Figura 1) (25-08-11):
Hígado de tamaño, morfología y
ecoestructura dentro de la normalidad,
apreciándose en segmento VI imagen
redondeada de bordes bien definidos y
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aspecto quístico de unos 3 x 1,4 cm de
diámetros máximos, que presenta un
contenido ligeramente ecogénico sugerente de
quiste simple complicado (contenido
hemático?). Distensión gástrica y de primera
porción duodenal con importante
engrosamiento de la pared del bulbo
duodenal, segunda y tercera porciones
duodenales, que no permiten descartar la
posibilidad de hematoma secundario a la
contusión traumática. Resto sin alteraciones.
TAC abdominal (Figura 2) (25-08-11):
Dudosa imagen de fisura en segmento IV de
corto trayecto e imagen de aspecto quístico (si
bien contenido denso) de 2,5 cm de diámetro
en segmento VI hepáticos. Engrosamiento de
pared a nivel de tercio distal de estómago,
antro y especialmente duodeno y asa proximal
de yeyuno que presentan contenido líquido
con cuadro pseudo-oclusivo: compatible con
contusión y edema-hematoma de pared.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL EN
URGENCIAS
Presentamos un caso de dolor abdominal con
evolución tórpida y recurrente asistencia a
Urgencias tras un accidente de tráfico, con
contusión abdominal como dato
imprescindible para establecer el diagnóstico
principal.
Otras causas de dolor abdominal (en éste
caso) como es la patología inflamatoria
hepatobiliar, pancreática, dispéptica o
intestinal, es poco probable por los
antecedentes previos.
Nuestra paciente presentó un traumatismo
abdominal cerrado provocado por el cinturón
de seguridad que le ocasionó fisura en
segmento IV de hígado y contusión edema -
hematoma de pared a nivel de intestino
delgado.
EVOLUCIÓN
Se valora por el Servicio de Cirugía y ante la
clínica que presenta la paciente y el resultado
de las pruebas complementarias, se decide
ingreso hospitalario.
Se inició tratamiento médico con reposo
digestivo, sondaje nasogástrico (SNG),
fluidoterapia y analgesia, produciéndose una
discreta mejoría que permitió la
realimentación oral a las 72 horas.
El 8º día de ingreso hospitalario (2-09-11)
inicia de nuevo dolor abdominal en
epigástrico e intolerancia digestiva. Se solicita
Rx de abdomen (Figura 3) (2-09-11): donde
destaca una importante distensión gástrica y
de intestino delgado proximal por lo que se
procede de nuevo al reposo digestivo y
colocación de SNG.
El transito digestivo evidencia una oclusión
completa al paso del contraste y un nuevo
TAC Abdominal informa de íleo mecánico de
intestino delgado y distorsión de las
estructuras vasculares mesentéricas, sin
evidenciar masas ni colecciones
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intraabdominales. Ante la imposibilidad de
ingesta oral el 7-09-11 se coloca vía central y
se inicia nutrición parenteral total durante 8
días.
En los días sucesivos se constata un
restablecimiento funcional digestivo, siendo
posible la reanudación progresiva de la dieta
por vía oral el 11-09-11. Desde entonces, las
exploraciones clínicas y radiológicas son
compatibles con la normalidad.
Es valorada por el Servicio de Traumatología
y Rehabilitación, retirando la férula de yeso y
colocando férula tipo BRACE.
La evolución clínica posterior es favorable
siendo dada de alta a los veintitres días con
tratamiento analgésico y revisión en consultas
externas de Cirugía y Rehabilitación.
DIAGNÓSTICO FINAL
Contusión Abdominal. Hematoma y edema
intestinal.
Oclusión intestinal por íleo reflejo.
DISCUSIÓN
El caso que se ha expuesto pone de manifiesto
la variabilidad en la evolución clínica de los
traumatismos abdominales. Destacamos la
correcta actuación en los tiempos de atención
hospitalaria y un óptimo tratamiento, y a
pesar de ello, la evolución clínica mostró
complicaciones potencialmente graves.
Queremos reflexionar sobre la importancia
que el seguimiento y revaloración clínica
tienen en éste tipo de pacientes.
El traumatismo abdominal cerrado es mucho
más frecuente que el trauma abdominal
penetrante en Europa, representa el 80-90%
del total de traumatismos, siendo la patología
más frecuente de los accidentes de tráfico
(68%).
Las lesiones son producidas por tres
mecanismos patogénicos: aumento de la
presión abdominal (que produce lesiones por
estallido), que es el mecanismo más típico del
cinturón de seguridad, por compresión, que
produce lesiones por aplastamiento y por
desaceleración brusca que puede provocar
desgarros vasculares del mesenterio y de los
distintos puntos de anclaje de los órganos
intraabdominales.
Los órganos que con mayor facilidad se
lesionan en los traumatismos cerrados son el
hígado, el bazo y los riñones1. En éste caso,
hubo afectación hepática y contusión del
mesenterio.
La presentación clínica puede ser muy
variable en intensidad y gravedad, pudiendo
comportarse como un cuadro de dolor
abdominal intenso localizado en diferentes
regiones, con defensa y signos de clínicos
secundarios a hipovolemia, hasta síntomas
clínicos más larvados que pueden pasar
inicialmente desapercibidos.
Destacamos las lesiones intestinales, que
cómo ocurrió en éste caso, pueden observarse
en un segundo tiempo y progresar
clínicamente con complicaciones graves como
la oclusión intestinal o distensión gástrica y
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que requieren de acciones terapéuticas
importantes como el SNG o nutrición
parenteral. Es por el desarrollo de estas
lesiones, que el seguimiento debe ser siempre
con el paciente hospitalizado con
monitorización de constantes vitales, analítica
seriada y reexploración clínica y radiológica2.
En la actualidad, la realización de un TAC
abdomino-pélvico positivo en la mayoría de
estas lesiones y siempre cuando la situación
hemodinámica sea estable y así lo indique,
permite un tratamiento conservador3.
Las lesiones de víscera hueca siguen siendo
un problema serio, ya que aumentan
considerablemente la mortalidad en pacientes
politraumatizados por lo que destacamos que
los objetivos principales ante un traumatismo
abdominal son el reconocimiento rápido
mediante exploración ordenada y la
resolución de situaciones potencialmente
mortales mediante un uso racional de los
métodos diagnósticos disponibles ( radiología,
ecografía, TC…)4, evitando una laparotomía
innecesaria salvo que la situación clínica así
lo indique como en las siguientes
circunstancias: Hipotensión y evidencia
clínica de hemorragia intraperitoneal; Signos
de irritación peritoneal; Anemización
progresiva e inestabilidad hemodinámica;
Cambios importantes en la exploración física;
Presencia de gran cantidad de líquido libre en
ecografía y de neumoperitoneo,
retroneumoperitoneo o evidencia de rotura
diafragmática5.
Los efectos de cualquier procedimiento
conservador y/o quirúrgico son la
preservación de la función del órgano y la
baja mortalidad y morbilidad en los pacientes
politraumatizados. El tratamiento quirúrgico
de trauma hepatobiliar, bazo y grandes vasos,
sigue siendo un reto, ya que implica el riesgo
de una hemorragia potencialmente mortal,
mientras que en el caso de páncreas y lesiones
del intestino el desafío reside en la evitación
de complicaciones séptica6.
En éste caso, la lesión abdominal ocasionó
complicaciones que obligaron a la paciente a
acudir en dos ocasiones a Urgencias con
resolución óptima de las mismas.
BIBLIOGRAFÍA
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C, Díez Vallardes LI. Traumatismo
abdominal cerrado. En: Ramos Rodríguez JL,
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Cirugía General. Madrid: Editores Médicos;
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Pág. 6 de 7 Hospital Clínico Universitario Miguel Servet. Zaragoza
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management. Chirurg. 2004. Apr;75(4):447-
66; quiz 467.
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Figura 1. Distensión gástrica y primera porción duodenal
con importante engrosamiento de la pared del bulbo duodenal.
Figura 2. Engrosamiento de pared a nivel de duodeno y asa
proximal de yeyuno.
Figura 3. Distensión gástrica y de intestino delgado proximal.