Dokumente zur Anforderung eines EndoPredict-Tests:

1. Das Testanforderungsformular muss immer soweit wie möglich ausgefüllt werden. Die Angaben zu Tumorgröße und Lymphknotenstatus sowie die Unterschrift des Patienten und die Informationen zur Gewebeprobe sind obligatorisch.

siehe: Infoblatt: Beantragung eines EndoPredict-Testes für GKV-Patienten mit GKV-CONVEMA-Kooperation

Ist die GKV des Patienten in der Liste der CONVEMA-Kooperationen aufgeführt? siehe : https://www.terranet.ag/wp-content/uploads/C_Downloads/Genexpression/Teilnehmende_KK_GENEX_202001.pdf

JA NEIN

M. Musterfrau

Versichertenstatus

2. Je nach Versichertenstatus des Patienten werden unterschiedliche Formulare benötigt:

Kostenübernahmeerklärung für privat versicherte Patienten

GKV (gesetzlich)

?

Kostenübernahmeerklärung für gesetzlich versicherte (GKV) Patienten

PKV (privat)

?

Infoblatt: Beantragung eines EndoPredict-Testes für GKV-Patienten mit GKV-CONVEMA-Kooperation

Generelles zum Prozedere und Übersicht der GKVs mit CONVEMA-Kooperation: https://www.terranet.ag/convema/versorgung/genexpressionsdiagnostik/:

Siehe CONVEMA-Seite rechts unter Downloads:

Teilnehmende Krankenkassen Teilnehmende primär betreuende Ärzte Übersicht: Infoblatt Genexpressionsdiagnostik

Folgende Dokumente werden zur Beantragung benötigt:

Voraussetzung zur Beantragung: Nur an der CONVEMA-Kooperation teilnehmende primär betreuende Ärzte* können für ihre Patienten einen EndoPredict-Testes beantragen!

* i.d.R. FA für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, SP Gynäkologische Onkologie oder FA für innere Medizin und Hämatologie und Onkologie

Leistungsnachweis primär betreuender Arzt

Leistungsnachweis Pathologe

Teilnahmeerklärung Versicherter

Patientin Pathologe Prim. Betr. Arzt

Beide Dokumente müssen dem Untersuchungsmaterial bei Eingang in die Molekularpathologie beiliegen!

TGMP!

vollständig ausfüllen an CONVEMA senden Kopie an Molekularpathologie

Falls bei Techniker Krankenkasse versichert: zzgl. TK-Formular zur Datenverarbeitung

Testanforderungsfomular

Teilgemeinschaftspraxis Molekularpathologie Südbayern

Giesinger Bahnhofplatz 2

81539 München

über:

Diagnose/Verdachtsdiagnose - Fragestellung

Informationen zur Gewebeprobe

Patientin

Genexpressionsanalyse bei primärem ER+/HER2- Mammakarzinom zur Stratifizierung einer ambulanten Chemotherapie

Name, Vorname des Patienten geb. am

Bitte ankreuzen

Versichertenstatus: privat (PKV) gesetzlich (GKV)

Finanzierung bei gesetzlich (GKV) versicherten Patienten:

Selbstzahler als individuelle Gesundheitsleistung (IGeL)

bei einer CONVEMA kooperierenden GKV versichert

Mein Arzt hat mich umfassend über den Nutzen und die Grenzen desEndoPredict®-Tests aufgeklärt. Ich wünsche die Durchführung des Tests und bindamit einverstanden, dass meine Tumor-Gewebeprobe zum Zweck derUntersuchung genutzt wird. Ich ermächtige meinen betreuenden Arzt, der imBesitz der entsprechenden Gewebeproben meines Tumors ist, die notwendigeMenge Gewebe an das oben genannte pathologische Institut weiterzuleiten.

✗Datum, Unterschrift

Anfordernder Arzt (z.B.Gynäkologe)

Hiermit bestätige ich die medizinische Notwendigkeit des Testsund die Indikation eines Tumors der mittleren Risikogruppe mit den pathologische/histologischen Eigenschaften ER+/HER2-/0-3 pos. Lymphknoten/G1-3/pT1-3. Die Patientin wurde über den Nutzen und die Grenzen des EndoPredict-Tests aufgeklärt.

✗Datum, Unterschrift, Stempel

Nachname:

Vorname:

Titel:

Institut:

Straße, Hausnr.:

PLZ, Ort:

Tel. & FAX:

E-Mail:

FALLS NICHT AUS DEM STEMPEL ZU ENTNEHMEN:

Informationen zur Gewebeprobe

Pathologische Parameter zur Festlegung des EPclin Scores (postoperativ)

Tumorgröße: T1a/b T1c T2 T3 (nur invasives Gebiet)

Lymphknotenstatus (Anzahl an positiven Lymphknoten): 0 1-3 4-10 >10

Patientin

Einsendender Pathologe

Nachname: Hiermit übersende ich die angeforderte Gewebeprobe und bitte umÜbersendung der Befundkopie des Endopredict Tests

✗

Datum, Unterschrift,Stempel Pathologie

Vorname: Titel:

Institut:

Straße, Hausnr.:

PLZ, Ort:

Tel. & FAX:

E-Mail:

Probentyp: FFPE Gewebeblock mit mindestens 30% Tumoranteil (fixiert mit 10% neutralgepuffertem Formalin).

Externe Blocknummer / Blockbeschriftung:

Kommentar:

Teilgemeinschaftspraxis Molekularpathologie Südbayern

Giesinger Bahnhofplatz 2

81539 München

Für privat krankenversicherte (PKV) Patienten mit festem Wohnsitz in Deutschland

Kostenübernahmeerklärung für einen EndoPredict®-Test. Ich, ................................................................................. geboren am...........................

(Name, Vorname)

wohnhaft ....................................................................................................................... (Straße, Hausnummer)

....................................................................................................................................... (PLZ, Ort)

wünsche im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte und Entscheidungsfähigkeit die

Durchführung eines EndoPredict®-Tests (zur Vorhersage der Ansprechens

bzw. der Notwendigkeit von Chemotherapie bei Brustkrebs). Mit der Übernahme der Kosten für den Test nach GOÄ (insgesamt 2.545,98 Euro) bin ich einverstanden. Der Test soll von der Teilgemeinschaftspraxis Molekularpathologie Südbayern durchgeführt und berechnet werden. Eine Kopie dieser Erklärung habe ich erhalten und ich wurde über den Nutzen und die Grenzen des EndoPredict®-Tests aufgeklärt. ......................................... .................................................................

(Ort, Datum) (Unterschrift)

Teilgemeinschaftspraxis Molekularpathologie Südbayern

Giesinger Bahnhofplatz 2

81539 München

Für gesetzlich krankenversicherte (GKV) Patienten Kostenübernahmeerklärung für einen EndoPredict®-Test als Inanspruchnahme einer individuellen

Gesundheitsleistung (IGel). Ich, ................................................................................. geboren am...........................

(Name, Vorname)

wohnhaft ....................................................................................................................... (Straße, Hausnummer)

....................................................................................................................................... (PLZ, Ort)

wünsche im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte und Entscheidungsfähigkeit die

Durchführung eines EndoPredict®-Tests (zur Vorhersage der Ansprechens

bzw. der Notwendigkeit von Chemotherapie bei Brustkrebs) als individuelle Gesundheitsleistung auf eigene Kosten. Die Kosten für den Test als individuelle Gesundheitsleistung betragen insgesamt 1.818,56 Euro und berechnen sich nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Die Kosten von 1.818,56 Euro für den EndoPredict®-Test bezahle ich privat.

Mir ist bekannt, dass diese Leistung noch nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehört und dass ich gegenüber meiner gesetzlichen Krankenkasse weder einen Anspruch auf Kostenerstattung noch auf eine Kostenbeteiligung habe. Ich habe überprüft und sichergestellt, dass meine gesetzliche Krankenkasse nicht mit der CONVEMA Versorgungsmanagement GmbH kooperiert. Der Test soll von der Teilgemeinschaftspraxis Molekularpathologie Südbayern durchgeführt und berechnet werden. Eine Kopie dieser Erklärung habe ich erhalten und ich wurde über den Nutzen und die Grenzen des EndoPredict®-Tests aufgeklärt. ......................................... .................................................................

(Ort, Datum) (Unterschrift)

Anlage 3a – Teilnahmeerklärung Versicherter (Stand: 01.08.2019)

Besondere Versorgung Teilnahmeerklärung

Molekularpathologische Diagnostik

Bitte faxen Sie die Teilnahmeerklärung an Folgende Adresse:

CONVEMA GmbHServicestelle Vertragspartner

Karl-Marx-Allee 90A,10243 Berlin

Fax-Nr.: 030 - 2593861499

Vertrag zur Durchführung besonderer Versorgung nach § 140a SGB V über die „Besondere Versorgung Molekularpathologischer Diag-nostik“ mit dem Bundesverband Deutscher Pathologen e. V., der CONVEMA Versorgungsmanagement GmbH und den dem Rahmenvertrag beigetretenen Krankenkassen. Zu den Leistungserbringern der besonderen Versorgung gehören Fachärzte für Pathologie, ggf. Krankenhäuser und andere Fachärzte. Weitere beteiligte Stellen sind Ihre Krankenkasse (ggf. unter Mitwirkung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung).

I. Hiermit erkläre ich, dass ich von meinem behandelnden Arzt ausführlich und umfassend über den Inhalte und die Ziele des betreffenden Versorgungs-

vertrages informiert wurde. ich die ausführlichen schriftlichen Informationen (Patienteninformationen) zur Versicherteninformation erhalten und

insbesondere über die Freiwilligkeit meiner Teilnahme, die Rechte und Pflichten, die sich aus dem Vertrag ergeben, etwaige Mitwirkungspflichten und Folgen fehlender Mitwirkung aufgeklärt wurde.

mir bekannt ist, dass die Teilnahme mit dem Tag beginnt, an dem ich die Teilnahmeerklärung unterschreibe und endet grundsätzlich mit dem ärztlichen Abschlußgespräch am Ende der besonderen Versorgung. Die Teilnahme endet auch mit der Ende der Versicherung bei meiner Krankenkasse.

mir bekannt ist, dass die Teilnahme an dem besonderen Versorgungsvertrag freiwillig und von mir innerhalb von zwei Wochen nach Abgabe der Teilnahmeerklärung in Textform oder zur Niederschrift bei meiner Krankenkasse ohne Angabe von Gründen widerrufen werden. Zur Fristwahrung genügt die rechtzeitige Absendung der Widerrufserklärung an meine Krankenkasse.

nach Ablauf Widerrufsfrist von mir jederzeit dieTeilnahme gegenüber der Krankenkasse außerordentlich schriftlich mit Angabe eines Grundes mit Wirkung für die Zukunft gekündigt werden, wenn besondere Gründe (z. B. Wohnortwechsel, Praxisschließung, gestörtes Arzt-Patienten-Verhältnis) gegen die Fortsetzung ein Teilnahme sprechen.

ich mit Widerruf der Teilnahme oder Beendigung meiner Versicherung nicht mehr an dem Versorgungsangebot teilnehmen kann.II. Einwilligung in die Arztbindung

Ich verpflichte mich, während der Dauer meiner Teilnahme die vertraglich vorgesehenen Leistungen nur durch am Vertrag teilnehmende Leistungserbringer in Anspruch zu nehmen. Dies gilt nicht für die Inanspruchnahme von Ärzten im Notfall und von ärztlichen Notfalldiensten.

Die Krankenkasse behält sich vor, anhand von Abrechnungsdaten die Teilnahme am Versorgungsangebot und die Erfüllung des im Vertrag umschriebenen Versorgungsauftrages durch die vertraglich gebundenen Leistungserbringer zu prüfen und die Teilnahme bei Nichteinhaltung zu beenden.

Im Übrigen bleibt mein Recht auf freie Arztwahl unberührt.III. Einwilligungserklärungen

Ja, mir wurde eine Patienteninformation zu dem Versorgungsangebot vor Teilnahmebeginn ausgehändigt und ich erkläre mich frei-willig mit den dort genannten Inhalten einverstanden. Ja, ich bin über die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner Daten im Rahmen der „Besondere Versorgung Molekularpatholo-gische Diagnostik“ umfassend informiert worden. Ich habe das „Merkblatt zur Teilnahmeerklärung und zum Datenschutz“ vor Teil-nahmebeginn erhalten und bin mit der beschriebenen Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung im Rahmen meiner Teilnahme am Vertrag einverstanden.

Ich möchte die Leistungen des o.g. Versorgungsvertrages zwischen den vorgenannten ärztlichen und nichtärztlichen Leistungserbringern nutzen und wünsche eine Behandlung auf der Grundlage des mir vorgestellten Versorgungsangebotes.

T T M M J J J J Unterschrift des Versicherten / Sorgeberechtigten / Betreuers / Bevollmächtigten*

Soweit im Rahmen einer Qualitätssicherung bzw. Kundenzufriedenheit eine Patienten- bzw. Versichertenbefragung erfolgen wird, wil-lige ich hiermit freiwillig der Kontaktaufnahme durch die Leistungserbringer bzw. die Krankenkasse ein.

T T M M J J J J Unterschrift des Versicherten / Sorgeberechtigten / Betreuers / Bevollmächtigten*

* Name, Vorname des Betreuers / Bevollmächtigten / Sorgeberechtigten Elternteils. Unterschreibt ein Elternteil allein, so erklärt er mit seiner Unterschrift zugleich, dass ihm dasSorgerecht allein zusteht oder dass er im Einverständnis mit dem anderen Elternteil handelt.

Bestätigung des Arztes (vom teilnehmenden Arzt auszufüllen) Ich bestätige, dass ich für den / die Versicherte/n, die sich aus dem Vertrag nach § 140a SGB V ergebenden besonderen Aufgaben wahrnehme und den / die Versicherte/n über die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung der Daten im Rahmen der Teilnahme an der Integrierten Versorgung umfassend aufgeklärt habe.

T T M M J J J J Praxisstempel, Unterschrift

Krankenkasse bzw. Kostenträger

Name, Vorname des Versicherten geb. am

Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status

Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum

Anlage 3b – Merkblatt zur Teilnahmeerklärung und zum Datenschutz

Teilnahmeinformation Allgemeines

Meine Krankenkasse hat einen Vertrag zur Durchführung Integrierter Versorgung nach § 140a SGB V über die „Besondere Versorgung Molekularpathologische Diagnostik“ mit dem Bundesverband Deutscher Pathologen e. V. und der CONVEMA Versorgungsmanagement GmbH geschlossen.

Was ist eine Integrierte Versorgung (besondere Versorgung) der Krankenkasse?

Die besondere Versorgung ist ein spezielles Versorgungsmodell in der gesetzlichen Krankenversicherung. Ziel ist es, die Kooperation zwischen den ambulanten und stationären Bereichen zu verbessern. Mit diesen Behandlungsprogrammen will Ihre Krankenkasse gewährleisten, dass Sie jederzeit gut betreut werden.

Versicherte werden über die besondere Versorgung in fachübergreifenden, vernetzten Strukturen behandelt. Verschiedene Leistungserbringer im Gesundheitswesen, wie Ärzte, Fachärzte, Krankenhäuser oder Vorsorge- und Reha-Kliniken kooperieren miteinander und befinden sich in einem ständigen Wissensaustausch.

So können Sie teilnehmen

Sie erklären Ihre Teilnahme einfach durch Ihre Unterschrift auf der Teilnahmeerklärung. Ihre Teilnahme an der besonderen Versorgung ist freiwillig und für Sie ohne zusätzliche Kosten.

Widerrufsrecht

Die Teilnahme an der besonderen Versorgung kann innerhalb von zwei Wochen nach Abgabe der Teilnahmeerklärung in Textform (z.B. Brief, Fax, E-Mail) oder zur Niederschrift von Ihnen widerrufen werden. Eine Begründung des Widerrufs ist nicht erforderlich. Die Widerrufsfrist beginnt, wenn Ihre Krankenkasse Ihnen eine Belehrung über Ihr Widerrufsrecht in Textform mitgeteilt hat, frühestens jedoch mit der Abgabe der Teilnahmeerklärung. Die rechtzeitige Absendung der Widerrufserklärung an die Krankenkasse genügt zur Fristwahrung. Durch Ihren Widerruf der Teilnahme wird die Teilnahme rückwirkend beendet. Leistungen aus der Integrierten Versorgung können Sie dann nicht mehr in Anspruch nehmen. Ihre Erklärung können Sie innerhalb von zwei Wochen nach deren Abgabe in Textform oder zur Niederschrift abgeben.

Eine Kündigung nach Ende der zweiwöchigen Widerrufsfrist kann nur bei Vorliegen außerordentlicher Gründe (z.B. Wohnortwechsel, Praxisschließung bzw. -verlegung, gestörtes Arzt-Patienten-Verhältnis) schriftlich gegenüber Ihrer Krankenkasse bzw. dem behandelnden Arzt erfolgen.

Therapeutenbindung

Während der Dauer der Teilnahme an der besonderen Versorgung können Sie die vertraglich vorgesehenen Leistungen nur durch am Vertrag teilnehmende Leistungserbringer in Anspruch nehmen.

Mitwirkungspflicht

Für den Erfolg dieser Behandlung ist eine aktive Mitwirkung durch Sie wichtig. Diese beinhaltet neben der Wahrnehmung der vereinbarten Termine auch die Befolgung ärztlichen und/oder therapeutischen Rates der teilnehmenden Leistungserbringer. Bei fehlender Bereitschaft zur Mitwirkung können Ihnen Leistungen innerhalb dieser besonderen Versorgung ganz oder teilweise versagt werden. Wenn Sie trotz wiederholter Aufforderung durch die Krankenkasse den oben genannten Mitwirkungspflichten weiterhin nicht nachkommen, besteht für Ihre Krankenkasse die Möglichkeit, Ihre Teilnahme an diesem Vertrag zu beenden.

Behandlungsvertrag

Ein Behandlungsvertrag im Rahmen meiner Einschreibung in die besondere Versorgung kommt lediglich zwischen Ihnen und den am Vertrag teilnehmenden Ärzten sowie den teilnehmenden nichtärztlichen Leistungserbringern zu Stande. Rechtsbeziehungen zwischen Ihnen und anderen an der besonderen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringern, bestehen nicht.

Ja, ich bin über die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner Daten im Rahmen der „Besondere Versorgung Molekularpathologische Diagnostik“ umfassend informiert worden. Ich habe das „Merkblatt zur Teilnahmeerklärung und zum Datenschutz“ vor Teilnahmebeginn erhalten und bin mit der beschriebenen Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung im Rahmen meiner Teilnahme am Vertrag einverstanden.“

Soweit im Rahmen einer Qualitätssicherung bzw. Kundenzufriedenheit eine Patienten- bzw. Versichertenbefragung erfolgen wird, willige ich hiermit der Kontaktaufnahme durch die Leistungserbringer bzw. die Krankenkasse ein.

Im Falle einer konkreten Patienten- bzw. Versichertenbefragung werden Sie vorab über die Nutzung der Daten und das Vorgehen zur Befragung zu informiert und haben dann die Gelegenheit Ihre Einwilligung zur Patienten- bzw. Versichertenbefragung gesondert abzugeben.

Von Ihrer Zustimmung zu einer möglichen Patienten- und Versichertenbefragung, ist Ihre Teilnahme an der besonderen Versorgung nicht abhängig. Sie brauchen also einer möglichen Nutzung Ihrer Kontaktdaten für eine Patienten- und Versichertenbefragung nicht zu zustimmen. Sie haben im Gegenteil jederzeit das Recht diese Einwilligung für die Zukunft zu widerrufen.

Welche Daten werden erhoben? Bei der Erstellung der Dokumentation im Rahmen der besonderen Versorgung durch Ihren Arzt erfasst dieser unterschiedliche medizinische und persönliche Daten.

Stimmen Sie der Erhebung, Verarbeitung und Nutzung Ihrer Daten nicht zu, kann von Beginn an keine Teilnahme an der Besonderen Versorgung erfolgen.

Kann ich meine Einwilligung in die Datenverarbeitung für die Durchführung der besonderen Versorgung widerrufen?

Sie haben das Recht, eine gegebene Einwilligung zur Datenverarbeitung jederzeit für die Zukunft zu widerrufen, ohne dass die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung berührt wird (Art. 7 Abs. 3 DS-GVO). Der Widerruf ist in Textform oder zur Niederschrift gegenüber Ihrer Krankenkasse und bedarf keiner Begründung.

Mit dem Widerruf der Einwilligung zur Datenverarbeitung ist zugleich eine weitere Teilnahme am Versorgungsprogramm hinaus nicht möglich. Ihre Daten können dann nur noch solange verarbeitet werden, wie sie sie zur Durchführung und Abrechnung der Leistungen des besonderen Versorgungsprogramms erforderlich sind oder gesetzlichen Aufbewahrungsfristen unterliegen.

Kann ich meine Einwilligung in die Kontaktaufnahme für die Durchführung einer Patienten- bzw. Versichertenbefragung widerrufen?

An dieser Stelle bitten wir Sie zunächst nur darum, uns Ihre Einwilligung für die Kontaktaufnahme (z. B. Übersendung eines Fragebogens) für eine Patienten- bzw. Versichertenbefragung zu geben. Willigen Sie der Kontaktaufnahme und der damit verbundenen Daten für eine Kontaktaufnahme ein, kreuzen Sie auf der Teilnahmeerklärung folgendem Text an und bestätigen mit Ihrer Unterschrift Ihre Einwilligung:

Anlage 3b – Merkblatt zur Teilnahmeerklärung und zum Datenschutz

Datenschutzinformation

Zustimmung in die Bereitstellung Ihrer Daten

Für die qualitätsgesicherte Durchführung der besonderen Versorgung ist die Bereitstellung Ihrer Daten durch Sie unbedingt notwendig.

Damit wir die erforderlichen Daten von Ihnen auf Grund der Rechtsvorschriften der § 295a SGB V sowie § 140a Abs. 5 SGB V und § 284 SGB V (Sozialgesetzbuch 5) erheben, verarbeiten und nutzen können, müssen Sie auf der Teilnahmeerklärung folgendem Text durch ankreuzen zustimmen:

Anlage 3b – Merkblatt zur Teilnahmeerklärung und zum DatenschutzFolgende Daten werden im Rahmen der besonderen Versorgung grundsätzlich erhoben:

Name, Vorname, Geschlecht, Geburtsdatum, Anschrift und Kontaktdaten, Versichertennummer, Kassenkennzeichen, Versichertenstatus, Teilnahmedaten, Art der Inanspruchnahme, Behandlungstag, Verordnungsdaten und Diagnosen nach

ICD 10 sowie zu Abrechnungszwecken:

o die Vergütungsbezeichnungen und ihr Werto Leistungs- und Prozedurenschlüssel.

Auskunft über die betreffenden personenbezogenen Daten (Art. 15 DSGVO):

Sie haben u. a. das Recht, von den verantwortlichen Stellen jederzeit Auskunft darüber zu verlangen: zu welchem Zweck die Daten verarbeitet werden, die Kategorien personenbezogener Daten, die verarbeitet werden, die Empfänger oder Kategorien von Empfängern, gegenüber denen die personenbezogenen Daten

offengelegt worden sind oder noch offengelegt werden, insbesondere bei Empfängern in Drittländernoder bei internationalen Organisationen;

Welchen Weg nehmen Ihre Daten? Die beteiligten Leistungserbringer gehören zu dem Personenkreis, der nach § 203 StGB (z. B. Arzt, Apotheker, Angehöriger eines anderen Heilberufes) zur Geheimhaltung verpflichtet ist. Für meine Krankenkasse gelten die Vorschriften der Europäischen-Datenschutzgrundverordnung (DSGVO), sowie der nationalen Datenschutzgesetze wie z. B. die des Sozialgesetzbuches (§ 35 SGB I und § 67 ff. SGB X) zur Wahrung des Sozialgeheimnisses.

Damit an diesem Vertrag teilnehmende ärztliche Leistungserbringer eine Vergütung für ihre Leistung erhalten, muss eine Abrechnung erstellt werden. Hierzu übermittelt der jeweilige Leistungserbringer seine Abrechnungsinformationen an den Abrechnungsdienstleister CONVEMA Versorgungsmanagement GmbH. Dort werden die Informationen auf Richtigkeit überprüft und auf verschlüsseltem elektronischem Weg über die jeweilige Datenannahmestelle nach § 295 ff. SGB V an die zuständige Krankenkasse bzw. einen von ihr beauftragten Abrechnungsdienstleister weitergeleitet. Auf Grundlage dieser Abrechnungsdaten zahlt Ihre Krankenkasse bzw. deren Abrechnungsdienstleister die Vergütung an CONVEMA Versorgungsmanagement GmbH aus, die die Vergütung an die teilnehmenden Ärzte weiterleitet.

Die Verarbeitung Ihrer im Programm erhobenen Daten erfolgt unter Beachtung der Datenschutzgrundverordnung (DS-GVO). Dadurch ist der Schutz Ihrer Daten immer gewährleistet. Bei allen Beteiligten haben nur speziell für das Versorgungsprogramm ausgewählte und besonders geschulte Mitarbeiter Zugang zu den Daten. Des Weiteren werden Ihre Daten entsprechend den gültigen Rechtsvorschriften aufbewahrt.

Was geschieht bei Ihrer Krankenkasse mit den Daten? Die Krankenkasse erhält die Daten der Teilnahme (z. B. Einschreibung, Beginn, Ende und Widerruf) sowie die Abrechnungsdaten und soweit für die Abrechnung erforderlich Informationen zu Ihrer Erkrankung. Die Krankenkasse kann zu ihrer Unterstützung auch einen Abrechnungsdienstleister (sog.“ Dritte“) mit diesen Aufgaben betrauen. Nähere Informationen zu letzterem erhalten Sie von Ihrer Krankenkasse.

Wann werden meine Daten gelöscht? Die Daten werden nach Ablauf der gesetzlichen Aufbewahrungsfristen (aktuell zehn Jahre nach Beendigung der Teilnahme) datenschutzkonform gelöscht.

IHRE RECHTE NACH DER DATENSCHUTZ-GRUNDVERORDNUNG

Sie haben im Rahmen der Teilnahmeerklärung am Versorgungsprogramm und der Einwilligung in die Verarbeitung Ihrer Daten u. a. aus der Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) gegenüber dem jeweils Verantwortlichen ein Recht auf alle nachfolgenden Betroffenenrechte:

Anlage 3b – Merkblatt zur Teilnahmeerklärung und zum Datenschutz

falls möglich die geplante Dauer, für die die personenbezogenen Daten gespeichert werden, oder, fallsdies nicht möglich ist, die Kriterien für die Festlegung dieser Dauer; das Bestehen eines Rechts aufBerichtigung oder Löschung der sie betreffenden personenbezogenen Daten oder auf Einschränkungder Verarbeitung durch den Verantwortlichen oder eines Widerspruchsrechts gegen dieseVerarbeitung.

Berichtigung (Art. 16 DSGVO):

Sollten Sie feststellen, dass Sie betreffende Daten unrichtig oder unvollständig sind, haben Sie das Rechteine Richtigstellung oder Ergänzung zu verlangen.

Löschung (Art. 17 DSGVO):

Sie haben das Recht, dass die Daten unverzüglich gelöscht werden, wenn: die Sozialdaten für die Zwecke, für die sie erhoben oder auf sonstige Weise verarbeitet wurden,

nicht mehr notwendig sind, die gesetzlichen Aufbewahrungsfristen abgelaufen sind, (siehe oben Kapitel „Dauer der

Speicherung“) die Sozialdaten unrechtmäßig verarbeitet wurden oder Sie Ihre Einwilligung in die Nutzung konkret bestimmter Daten widerrufen und es keine anderweitige

Rechtsgrundlage (z.B. Aufbewahrungsfristen) für die Verarbeitung gibt.

Einschränkung der Verarbeitung (Art. 18 DSGVO):

Sie haben das Recht, von den verantwortlichen Stellen die Einschränkung der Verarbeitung zuverlangen, wenn: Sie die Richtigkeit Ihrer Sozialdaten bestreiten. Die Einschränkung gilt für die Dauer, die die

verantwortliche Stelle benötigt, die Richtigkeit der Sozialdaten zu überprüfen, die Verarbeitung unrechtmäßig ist und Sie die Löschung der Sozialdaten ablehnen und

stattdessen die Einschränkung der Nutzung der Sozialdaten verlangen, die verantwortliche Stelle die Sozialdaten für die Zwecke der Verarbeitung nicht länger benötigt,

Sie diese jedoch zur Geltendmachung, Ausübung oder Verteidigung von Rechtsansprüchenbenötigen und dies vor Ablauf der Löschfristen geltend gemacht haben.

eine Löschung der Sozialdaten wegen der besonderen Art der Speicherung nicht oder nur mitunverhältnismäßig hohem Aufwand möglich ist.

Übertragbarkeit (Art. 20 DSGVO)

Sie haben das Recht, personenbezogene Daten und Sozialdaten, die Sie deden verantwortlichen Stellengegeben haben, in einem übertragbaren Format zu erhalten.

Bei einem Kassenwechsel übermitteln sich die Krankenkassen aufgrund der gesetzlichen Regelungendes §§ 304 Abs. 2 SGB V die für die Fortführung der Versicherung erforderlichen Daten.

Widerpruchsfrist (Art. 21 DSGVO)

Als betroffene Person haben Sie das Recht auch bei rechtmäßiger Verarbeitung von personenbezogenerDaten die bei Verarbeitung für die Wahrnehmung einer Aufgabe, die im öffentlichen Interesse liegt oderin Ausübung öffentlicher Gewalt – die dem Verantwortlichen übertragen wurde, – oder aufgrund desberechtigten Interesses des Verantwortlichen oder eines Dritten erforderlich ist, Widerspruch gegen dieVerarbeitung der sich aus ihrer besonderen Situation ergebenden personenbezogenen Daten einzulegen.Der für die Verarbeitung Verantwortliche sollte darlegen müssen, dass seine zwingenden berechtigtenInteressen Vorrang vor den Interessen oder Grundrechten und Grundfreiheiten der betroffenen Personhaben.

Teilgemeinschaftspraxis Molekularpathologie Südbayern

Giesinger Bahnhofplatz 2

81539 München

DECLARATION FOR THE ASSUMPTION OF COSTS

KOSTENÜBERNAHMEERKLÄRUNG (ENGLISH VERSION)

I authorize the Teilgemeinschaftspraxis Molekularpathologie Südbayern to perform the

EndoPredict®-Test on the sample(s) provided.

I herewith declare to cover the costs for the EndoPredict®-Test, which are EUR 2545.98 in

total. I agree that results will be provided exclusively against prepayment. I received a copy

of this declaration and I was informed of the medical aspects of the test.

Ich beauftrage die Teilgemeinschaftspraxis Molekularpathologie Südbayern mit der

Durchführung eines EndoPredict®-Tests. Die damit verbundenen Kosten von 2.545,98 Euro

werde ich übernehmen. Mit der Bereitstellung der Ergebnisse gegen Vorkasse bin ich

einverstanden*. Eine Kopie dieser Erklärung habe ich erhalten und ich wurde über den

Nutzen und die Grenzen des EndoPredict®-Tests aufgeklärt.

* no prepayment if the payer is a German medical practice. Ist der im Folgenden bezeichnete Kostenträger eine Arztpraxis

mit Sitz in Deutschland entfällt die Vorkassenregelung. Die Arztpraxis bürgt in diesem Fall für die Kosten.

1. Billing address / Kostenträger

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Name

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Street / Straße

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ZIP City / PLZ

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Country / Land

2. Date, Signature / Datum, Unterschrift und ggf. Praxisstempel

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Place and Date

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Correspondent bank / Bankverbindung der Molekularpathologie Suedbayern:

Bank: Sparkasse Muenchen

IBAN: DE28 7015 0000 1004 1993 43

BIC: SSKMDEMMXXX