A.PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATANSalah satu tugas dan tanggungung jawab perawat adalah melakukan pendokumentasian mengenai intervensi yang telah dilakuan, akan tetapi akhir-akhir ini tanggung jawab perawat terhadap dokumentasi sudah berubah, akibatnyaisi dan fokus dokumentasi telah di modifikasi.

Oleh kerena perubahan tersebut maka perawat perlu menyusun suatau model dokumentasi baru yang lebih efisien dan lebih bermakna dalam pencatatan dan penyimpanan.

Maka pendokumentasian itu sangat penting bagi perawat karena sebagai dasar hukum tindakan keperawatan yang sudah di lakukan jika suatu saat nanti ada tuntutan dari pasien. Pada bab ini akan di bahas mengenai model pendokumentasian yang didalamnya ada aspek : ketrampilan berkomunikasi, keterampilan mendokumentasikan proses keperawatan, dan standart dokumentasi.

KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

a.Ketrampilan Berkomunikasi

Perawat harus memberikan pendapat dan pemikiranya serta menerima pendapat dan pemikiran perawat lain setiap kali melihat dokumentasi keperawatan. Agar pendapat dan pemikirannya dapat di sampaikan dengan baik maka perawat harus mampu atau memiliki keterampilan menulis dengan baik dan benar.

Contoh evektifitas pola penulisan komunikasi;

Kalimat pada evaluasi di tulis oleh perawat keadaan klien tetap

Tanpa menambahkan data pengkajian akhir (data obyektif dan data subyektif) untuk mendukung kalimat tersebut maka rencana intervensi jadi tidak bermakna. Agar bermakna maka perawat harus menuliskan data-data seperti tanda-tanda vital (nadi, respiratory, tekanan darah, dsb) dan juga respon klien terhadap pengobatan, serta data-data pendukung dari lab maupun radiologi.

b.Keterampilan mendokumentasikan proses asuhan keperawatan

Perawat memerlukan ketreampilan dalam mendokumentasikan proses keperawatan , pendokumentasian proses keperawatan merupakan yang sangat tepat untuk pengambilan keputusan yang sisitematis, merupakan problem-solving, dan riset lebih lanjut.Pendokumentasian proses keperawatan yang efektif adalah:

-Menggunakan standart trimonologi yaitu : Pengkajian, Diagnosis, Perencanaan, Impementasi dan Evaluasi

-Mengumpulakan dan mendokumentasikan data yang bermanfaat dan relevan sesuai dengan prosedur dalam catatan permanen (SOP masing-masing instansi/rumah sakit)

-Menegakkan diagnosis keperawatan berdasarkan klasifikasi dan analisis data yang akurat

-Menulis dan mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan sebagai bagian catatan yang permanen.

-Mendokumentasikan hasil observasi secara akurat, benar, lengkap, dan sesuai urutaan waktu.

-Mendokumentasikan evaluasi sesuai urutan waktu yang meliputi selama dirawat, dirujuk, pulang, ataupun perubahan keadaan klien.

-Merevisi rencana asuhan keperawatan berdasarkan hasil yang di harapkan dari klien.

Ruang lingkup pendokumentasian pada proses keperawatan yaang spesifik dapat disimpulkan sebagai berikut:

-Data awal ketika pertama kali klien masuk rumah sakit

-Kelengkapan riwayat keperawatan dan berbagai pemeriksaaan

-Diagnosis keperawatan

-Rencana asuhan keperawatan

-Pendidikan kepada klien tentang penyakitnya

-Intervensi keperawatan dan dokumentasi monitoring

-Perkembangan terhadap hasil yang di harapkan

-Evaluasi perencanaan

-Sisitem perujukan

-Dan Persiapan klien untuk pulang

c.Standart Dokumentasi Keperawatan

Perawat memerlukan stsndar asuhan keperawatan (SOP =Standard operating prosedur) guna untuk memperkuat pola pendokumentasian dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan asuhan keperawatan .

Standar dokumentasi sendiri adalah suatau ukuran atau model yang harus dipenuhi oleh perawat baik kualitas maupun kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan dengan baik dalam situasi tertentu.

Di bawah ini adalah merupakan contoh penggunaan pola standar dokumentasi keperawatan yang efektif:

1.Kepatuhan terhadap aturan pendukumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau pemerintah.

2.Standar profesi keperawatan dituliskan kedalam catatan kesehatan

3.Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catatan pelayanan kesehatan

4.Pedoman akreditasi harus di ikuti

Jika semua aturan di ikuti secara konsisten maka catatan kesehatan akan menjadi dokumentasi keperwatan yang baik dan dapat di pertanggung jawabkan.

STANDAR TANGGUNG JAWAB PROFESI KEPERAWATAN1. Pengertian

Standar keperawatan uraian pernyataan tingkat kinerja yang diinginkan, sehingga kualitas struktur, proses dan hasil dapat dinilai. Standar asuhan keperawatan berarti pernyataan kualitas yang diinginkan dan dapat di nilai pemberian asuhan keperawatan terhadap pasien/klien. Hubungan anatara kualitas dan standar menjadi dua hal yang saling terkait erat, karena malalui standar dapat dikuantifikasi sebagai bukti pelayanan meningkat dan memburuk.

Standar Profesi adalah pedoman yang harus dipergunakan sebagai petunjuk dalam menjalankan profesi secara baik.Perawat adalah orang yang mengasuh, merawat dan melindungi, yang merawat orang sakit, luka dan usia lanjut (di kutip oleh Ellis, Harley, 1980).

Standar profesi adalah batasan kemampuan (knowledge, skill and professional attitude) minimal yang harus dikuasai oleh seorang perawat untuk dapat melakukan kegiatan profesionalnya pada masyarakat secara mandiri.

Peran perawat adalah menjaga pasien mempertahankan kondisi terbaiknya terhadap masalah kesehatan yang menimpa dirinya (Florence Nigthingale dalam bukunya What it is and What it is not)

Standar keperawatan dalam prakteknya harus dapat diterima, dimana setiap klien berhak mendapatkan asuhan berkualitas, tanpa membedakan usia dan diagnosa. Dengan demikian standar dapat diharapkan memberikan fondasi dasar dalam mengukur kualitas asuhan keperawatan.

Setiap hari perawat bekerja sesuai standar standar yang ada seperti merancang kebutuhan dan jumlah tenaga berdasarkan volume kerja, standar pemerataan dan distribusi pasien dalam unit khusus, standar pendidikan bagi perawat professional sebagai persyaratan agar dapat masuk dan praktek dalam tatanan pelayanan keperawatan professional.

Bertolak dari uraian sepintas diatas tentang pengertian standar maka secara singkat standar dapat diartikan sebagai : Pedoman, ukuran, criteria, peraturan, keperingkatan, undang-undang, indicator, pengukuran atau penafsiran, etik dan prinsip, prototype atau model, norma dan kegiatan, ada kekhasan, pernyataan kompetensi serta persyaratan akreditasi.

Standar adalah level kinerja (performance) yang diinginkan dan dapat dicapaidimana kinerja aktual dapat dibandingkan. Ia memberikan petunjuk kinerja manayang tidak cocok atau tidak dapat diterima. Secara umum, standar ini mencerminkan nilai profesikeperawatan dan memperjelas apa yang diharapkan profesi keperawatan dari paraanggotanya.Standar adalah nilai atau acuan yang menentukan level praktek terhadap staf atausuatu kondisi pada pasien atau sistem yang telah ditetapkan untuk dapat diterimasampai pada wewenang tertentu (schroeder, 1991).Sebuah standar harus dilegiminasi melalui proses autorisasi yangtepat oleh staf, hierarki keperawatan, staf medis, dan kepala departemen, danstruktur komite.

Mengapa harus ada standar?

Standar diperlukan untuk meningkatkan, menuntun, dan mengarahkan praktekkeperawatan profesional. Praktek keperawatan didefinisikan sebagai kinerja daripelayanan kesehatan yang memerlukan penerapan pengetahuan dan keterampilankeperawatan profesional yang meliputi:

1. meningkatkan, mempertahankan, dan mengembalikan kesehatan publik

2. mengajarkan teori atau praktek keperawatan

3. melakukan konseling terhadap pasien dalam rangka perawatan kesehatan

4. mengkoordinasikan pelayanan kesehatan

Filosofi dan prinsip yang mendasari standarkita sebagai perawat percaya bahwa;

Pengetahuan (knowledge) yang digunakan untuk menuntun praktek keperawatan adalah berasal dari penelitian kualitatif dan kuantitatif dan pengalaman dari perawat.

Kesehatan adalah sejauh mana individu atau kelompok dapat menyadari aspirasi, memenuhi kebutuhan, dan mengubah atau menyesuaikan dari terhadap lingkungan. Kesehatan merupakan dari kehidupan keseharian manusia, bukan hanya sebagai objek kehidupan.

Pelayanan kesehatan mempunyai arti lebih dari sekedar melakukan intervensi bila seorang sakit, tetapi mencengah terjadinya sakit dan meningkatkan derajat kesehatan, mencapai kesehatan untuk semua.

Promosi kesehatan adalah proses memberdayakan individu untuk meningkatkan kendali atas dirinya dan meningkatkan derajat kesehatan mereka sendiri.

Hubungan terapeutik yang terjalin antara perawat dan klien yang menerima pelayan keperawatan didasarkan pada kesadaran bahwa individu mampu mengambil keputusan atas hidup mereka sendiri oleh karena itu merupakan mitra dalam proses pengambilan keputusan.

Caling,melekat dalam hubungan terapeutik perawat klien, dibangun atas dasar saling percaya (trust), respek, intimasi dan kebutuhan untuk memahami dan bertindak sesuai masalah yang dirasakan oleh pasien.

Dasar Pembuatan Standar

Standar keperawatan dilandasi oleh sifat suatu profesi yaitu:

1.Profesional bertanggung jawab dan bertanggung gugat kepada public terhadap kerja mereka.

2.Praktek profesional di dasarkan atasbodi of knowlidgeyang spesifik

3.Profesional yang kompeten menerapkan pengetahuannya

4.Profesional terikat oleh kode etik

5.Sebuah profesi menyediakan pelayanan kepada publik

6.Sebuah profesi mengatur dirinya sendiri.2. KEPERAWATAN SEBAGAI PROFESI

Profesi adalah suatu pekerjaan yang ditujukan untuk kepentingan masyarakat dan bukan untuk kepentingan golongan atau kelompok tertentu. Profesi sangat mementingkan kesejahteraan orang lain, dalam konteks bahasan ini konsumen sebagai penerima jasa pelayanan keperawatan professional.

Menurut Webster profesi adalah pekerjaan yang memerlukan pendidikan yang lama dan menyangkut ketrampilan intelektual. Kelly dan Joel, 1995 menjelaskan professional sebagai suatu karakter, spirit atau metode professional yang mencakup pendidikan dan kegiatan diberbagai kelompok okupasi yang angotanya berkeinginan menjadi professional. Professional merupakan suatu proses yang dinamis untuk memenuhi atau mengubah karakteristik kearah suatu profesi.

a.Karakteristik Profesi

Menurut Lindberg, Hunter dan Kruszewski (1993), Leddy dan Pepper (1993) serta Berger dan Williams (1992), keperawatan sebagai suatu profesi memiliki karakteristik sebagai berikut :

Kelompok pengetahuan yang melandasi keterampilan untuk menyelesaikan masalah dalam tatanan praktik keperawatan. Pada awalnya praktik keperawatan dilandasi oleh ketrampilan yang bersifat intuitif. Sebagai suatu disiplin, sekarang keperawatan disebut sebagai suatu ilmu dimana keperawatan banyak sekali menerapkan ilmu-ilmu dasar seperti ilmu perilaku, social, fisika, biomedik dan lain-lain. Selain itu keperawatan juga mempelajari pengetahuan inti yang menunjang praktik keperawatan yaitu fungsi tubuh manusia yang berkaitan dengan sehat dan sakit serta pokok bahasan pemberian asuhan keperawatan secara langsung kepada klien. Kemampuan memberikan pelayanan yang unik kepada masyarakat.

Fungsi unik perawat adalah memberikan bantuan kepada sesorang dalam melakukan kegiatan untuk menunjang kesehatan dan penyembuhan serta membantu kemandirian klien.

b.Profesi Perawat

Keperawatan adalah Sebagai profesi yang mempunyai tanggung jawab moral dalam rangka memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Profesi ada karena ada pengakuan dari masyarakat, sehinga profesi mempunyai kewajiban moral untuk melaksanakan kewajiban profesional sebagai pengabdian kepada masyarakat. Pengakuan masyarakat dapat terjadi akibat kemampuan seseorang pada suatu hal. kemampuan terbentuk akibat proses pendididikan formal, pelatihan dan pengalaman lapangan.

Pelaksanaan pelayanan dan asuhan keperawatan yang diberikan kepada masyarakat adalah berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan serta kaidah dan nilainilai professional yang diyakini oleh profesi keperawatan.Penyelenggaraan praktik asuhan keperawatan yang unik didasarkan pada kewenangan yang diberikan karena keahlian yang dikembangkan sesuai dengan kebutuhan kesehatan masyarakat, perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi serta tuntutan globalisasi dengan tetap melindungi kelestarian lingkungan alam. Saat ini, di Indonesia, perawat adalah satu profesi kesehatan dengan jumlah terbanyak (60%) dengan distribusi terluas.

Berikut ini akan dijabarkan beberapa cuplikan ketetapan dan peraturan yang mengatur tentang profesi perawat :

Undang-Undang Kesehatan No. 32 /1992 menyebutkan bahwa:

Penyembuhan dan atau perawatan dapat dilakukan berdasarkan ilmu kedokteran dan ilmu keperawatan atau cara lain yang dapat dipertanggungjawabkan (Pasal 32, ayat 2).

Pelaksanaan pengobatan dan atau perawatan berdasarkan ilmu kedokteran dan atau ilmu keperawatan hanya dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan yang mempunyai keahlian dan kewenangan untuk itu (Pasal 32, ayat 4)

Tenaga kesehatan bertugas menyelenggarakan atau melakukan kegiatan kesehatan sesuai bidang keahlian dan atau kewenangan tenaga kesehatan yang bersangkutan (Pasal 50, ayat 1)

3. STANDAR KEPERAWATAN

Standar praktek keperawatan adalah ekspektasi minimal dalam memberikan asuhan keperawatan yang aman, efektif, dan etis. Standar praktek keperawatan merupakan komitmen profesi keperawatan dalam melindungi masyarakat terhadap praktek yang dilakukan oleh anggota profesi.

Standar praktek keperawatan meliputi :

Standar I : Ilmu keperawatan

Perawat profesional melaksanakan prakteknya didasarkan pada ilmu keperawatan dan materi yang relevan dengan keperawatan yang berasal dari ilmu-ilmu lain dan humaniora, serta secara terus-menerus mengembangkan diri sepanjang kehidupan keprofesiannya.perawat profesional harus memahami dan menganalisis empat konsep serta hubungan keempatnya yang terdiri dari keperawatan, manusia, konsep sehat-sakit serta lingkungan, memahami peran perawat profesional, hubungan antara perawat dengan individu dan kelompok,hubungan antar sesama perawat, hubungan antara perawat dengan disiplin/profesi kesehatan lainnya,memahami tahapan proses keperawatan, prinsip-prinsip dalam intervensi keperawatan, menganalisis kesehatan yang lazim terjadi,memahami keadaan klien ; kritis, akut, resiko tinggi ataukah normal. Menganalisis isu-isu tentang keperawatan, kerangka konsep tentang etik dan legislasi yang mempengaruhi situasi dimana perawat bekerja. Memahami metodologi penelitian dalam keperawatan, konsep kepemimpinan, manajemen sumber-sumber pelayanan kesehatan, dan sistem pelayanan kesehatan.

Standar II : Akontabilitas profesional

Perawat profesional menjalankan fungsi independen dan interdependen serta harus dapat memenuhi persyaratan etis dan legal dalam menjalankan praktek profesionalnya.

Standar III : Pengkajian

Perawat profesional melalui konsultasi dengan klien mengumpulkan data tentang kesehatan klien secara sistematis untuk pemeriksaan awal, pengkajian yang terus-menerus dan pengkajian yang lebih rinci untuk hal-hal tertentu dalam rangkamenentukan satu atau lebih diagnosa keperawatan.Standar IV : Perencanaan

Perawat profesional melalui konsultasi dengan klien mengindentifikasi prioritas, waktu pencapaian, dan strategi/intervensi dari standar rencana keperawatan yang bersifat individual sehingga dapat mencapai hasil akhir yang paling mungkin dicapai untuk setiap klien.Standar V : Implementasi

Membuat pertimbangan dalam memodifikasi tahap implementasi untuk disesuaikandengan situasi klien.Standar VI : Evaluasi

Perawat profesional berkonsultasi dengan klien secara sistematika mengevaluasi sejauhmana hasil yang diharapkan telah dicapai.perawat profesional mengevaluasiasuhan keperawatan terhadap klien secara individu maupun keseluruhan praktek keperawatan yang telah dilaksanakannya. Perawat profresional berpartisipasi dalammengevaluasi sistem pemberian pelayanan keperawatan.

4. SUMBER STANDAR KEPERAWATAN

Pada dasarnya ada tiga sumber informasi utama, untuk mengembangkan standar yaitu: penelitian, keputusan kelompok ahli/spesialis, observasi cara praktek keperawatan actual. Dalam organisasi pelayanan keperawatan standar bersumber baik dari sumber eksternal maupun internal.

5. KEGUNAAN STANDAR PROFESI KEPERAWATAN

Tujuan utama standar memberikan kejelasan dan pedoman untuk mengidentifikasi ukuran dan penilaian hasil akhir, dengan demikian standar dapat meningkatkan dan memfasilitasi perbaikan dan pencapaian kualitas asuhan keperawatan. Kriteria kualitas asuhan keperawatan mencakup : aman, akurasi, kontuinitas, efektif biaya, manusiawi dan memberikan harapan yang sama tentang apa yang baik bagi perawat dan pasien. Standar menjamin perawat mengambil keputusan yang layak dan wajar dan melaksanakan intervensi intervensi yang aman dan akontebel.

Pengembangan dan penetapan standar keperawatan melalui tahapan yaitu : harus diumumkan, diedarkan atau disosialisasikan dan terakhir penerapan dalam bebagai tatanan pelayanan. Pengembangan ini bertujuan pertama, meningkatkan kualitas asuhan keperawatan, kedua mengurangi biaya asuhan, ketiga dasar untuk menentukan ada tidaknya negligence perawat.

Pelayanan keperawatan adalah essensial bagi kehidupan dan kesejahteraan klien oleh karena itu profesi keperawatan harus akontebel terhadap kualitas asuhan yang diberikan. Pengembangan ilmu dan tekhnologi memungkinkan perawat untuk mendapatkan informasi yang dibutuhkan dalam rangka menerapkan asuhan bagi klien dengan kebutuhan yang kompleks. Untuk menjamin efektifitas asuhan keperawatan pada klien, harus tersedia criteria dalam area praktek yang mengarahkan keperawatan mengambil keputusan dan melakukan intervensi keperawatan secara aman.

Pada saat ini biaya asuhan kesehatan telah meningkat tajam walaupun hari rawat singkat. Melalui penataan standar keperawatan, maka tindakan keperawatan sesuai kebutuhan dan harapan pasien tanpa mengurangi kesejahteraan pasien namun biaya lebih terjangkau. Untuk mengeliminasi pemborosan anggaran dan fasilitas dan kesalahan praktek perawat standar asuhan keperawatan hendaknya dapat digunakan dalam semua situasi pelayanan kesehatan. Standar asuhan keperawatan menjadi essensial terutama jika diterapkan dalam unit-unit pelayanan yang secara relatif terdapat sedikit jumlah perawat yang berpengalaman tapi harus memberikan pelayanan untuk berbagai jenis penyakit dan memnuhi kebutuhan kesehatan yang kompleks.

Berdasarkan uraian diatas tadi maka beberapa keuntungan dapat diperoleh dari adanya standar keperawatan sebagai dasar rasional dalam merencanakan keperawatan, mencapai efisiensi organisasi, mengevaluasi membina dan upaya perbaikan, alat komunikasi dan koordinasi asuhan keperawatan diseluruh system pelayanan kesehatan, menentukan kebutuhan perawat dan pola utilitasnya.

Aspek-aspek penting mengapa standar keperawatan harus ditentukan :

1.Memberikan arah

2.Mencapai persetujuan sesuai harapan / ekspekstasi

3.Memantau dan menilai hasil memnuhi standar, tidak memenuhi standar atau melampaui standar, dan

4.Merupakan petunjuk bagi organisasi/manajemen, profesi dan pasien dalam organisasi tatanan pelayanan untuk memperoleh hasil optimal.

Schroeder, P. (1991).Approacher to Nursing Standars. Maryland: Aspen publisher.

Nursalam, 2008,Proses dan dokumentasi keperawatan, ed II,Salemba Medika, Jakarta

Potter and Perry. (2004).Fundamental of nursing:Concepts,process & practice.Fourth Edition.St. Louse, Missouri: Mosby-year Book,Inc.

Bachman, J.P.dan Malloch, L.M. (1998).Developing a Common Nursing Practice Model.Nursing Management. 2 (5): 26-27