doktor - fshmt.umt.rash.alfshmt.umt.rash.al/wp-content/uploads/2017/10/mereme-tusha.pdf · sistemi...

Sëmundjet Inflamatore kronike intestinale, evolucioni dhe shoqërimi me dëmtime prekanceroze dhe kanceroze. Studimi i faktorëve predispozues

2014

Punoi: Mereme Tusha Faqe 1

REPUBLIKA E SHQIPERISË

UNIVERSITETI MJEKSOR I TIRANËS

FAKULTETI I SHKENCAVE MJEKSORE TEKNIKE

DISERTACION

PARAQITUR NGA ZNJ.MEREME TUSHA

PËR MARRJEN E GRADËS SHKENCORE

DOKTOR

SPECIALITETI: MJEKËSI KLINIKE

TEMA:SËMUNDJET INFLAMATORE KRONIKE INTESTINALE, EVOLUCIONI DHE

SHOQËRIMI ME DËMTIME PREKANCEROZE DHE KANCEROZE. STUDIMI I

FAKTOREVE PREDISPOZUES.

Udheheqës Shkencor: Prof.Dr. Skender TOPI

MBROHET ME DAT_____/_____/2014 PARA JURISË

_____________________________________________KRYETAR

_____________________________________________ANËTAR (OPONENT)

_____________________________________________ANËTAR (OPONENT)

_____________________________________________ANËTAR

_____________________________________________ANËTAR


2014


PËRMBAJTJA

Hyrje ………………………………………………………………………………. 3

Faleminderimet…………………………………………………………………… 4

Kapitulli i I………………………………………………………………………… 5

1.1-Ndërtimi anatomik i kavitetit abdominal………………………………………. 5

1.2-Fiziologjia e traktit gastrointestinal……………………………………………. 9

Kapitulli II…………………………………………………………………………. 13

2.1-Epidemiologjia e sëmundjeve inflamatore të zorrës…………………………. 13

2.2-Fispatologjia e sëmundjeve inflamatore të zorrës……………………………... 14

2.3-Klinika………………………………………………………………………….. 17

2.4-Diagnoza……………………………………………………………………….. 24

2.5-Trajtimi…………………………………………………………………………. 33

Kapitulli III……………………………………………………………………….. 50

3.1-Qëllimi i studimit………………………………………………………………. 50

3.2-Materialet dhe metodat…………………………………………………………. 50

3.3-Rezultatet……………………………………………………………………….. 51

Kapitulli IV………………………………………………………………………… 58

4.1-Diskutimi……………………………………………………………………….. 58

4.2-Konkluzionet…………………………………………………………………… 69

4.3-Rekomandimet…………………………………………………………………. 70

Biblografia………………………………………………………………………… 71


2014


Parathënie.

Lidhja midis sëmundjeve inflamatore të zorrës dhe kancerit kolorektal (CRC) është konstatuar në

1925 dhe është shkaktare për 10-15% të vdekjeve. Sëmundjet inflamatore të zorrës

karakterizohen nga një inflamacion kronik i traktit gastrointenstinal ku dy format kryesore të saj

janë koliti ulҫeroz (KU) dhe morbus Crohn (MC). Në të sëmurët me KU inflamacioni

konstatohet në kolon dhe rektum, lokalizohet në mukozë, karakterizohet nga formimi i abceseve

kriptike dhe pseudopolipeve si pasojë e inflamacionit e shprehur. Inflamacioni në të sëmurët me

MC mund të konstatohet në ҫdo pjesë të traktit GI, por ileumi terminal dhe cekumi janë zonat më

të preferuara në 50% të rasteve, 1/3 e rasteve në ileumin terminal dhe 20-25% të rasteve në

kolon. Inflamacioni nuk është i vazhdueshëm si në KU, është transmural deri në muskularis

propia ose serozë dhe mukoza merr pamjen e “rrugës me kalldrëm”. Në ndërlikimet lokale në

MC përfshihen fistulat, strikturat, abceset, ndërsa në KU megakoloni toksik është ndërlikimi

kryesor. Të sëmurët me sëmundje inflamatore të zorrës kanë një risk të lartë për zhvillimin e

CRC, i cili do të ndikohet nga faktorët ambjentalë, genetikë dhe imunologjikë. Ky studim është

fokusuar në studimin e faktorëve riskantë duke përfshirë moshën e diagnostikimit të sëmundjes,

gjininë, kohëzgjatjen dhe përhapjen anatomike të inflamacionit, histori familjare të CRC spontan

dhe kolangitit sklerozant primar. Studimi i ketyre faktorëve riskantë dhe mekanizmave të

karcinogenezës është i rëndësishëm për identifikimin e të sëmurëve me risk të lartë për

zhvillimin e CRC.


2014


Falenderime

Për të realizuar një temë Doktorature kërkohet edhe mbështetja nga njerëz të tjerë.

Është një kënaqësi e madhe të falenderoj të paktën disa prej tyre që më ndihmuan për të arritur

këtë moment.

Një falenderim shkon për Repartin e Kirurgjisë veçanërisht për pavionin e Endoskopisë dhe

repartin Gastrohepatologjisë të Qendrës Spitalore “Dr.XHaferr Kongoli” Elbasan.

Para së gjithash, un shpreh falenderim të thellë për udheheqësin tim shkencorë të temës,

Prof.Dr.Skënder TOPI, I cili bëri të mundur bashkëpunimin me Qendrën Spitalore për realizimin

e studimit dhe për udhëheqjen e tij të çmuar, mbështetjen dhe ndihmën e dobishme në lidhje me

studimin.

Gjithashtu falenderoj Fakultetin e Shkencave Mjekësore Teknike Tiranë dhe në veçanti Dekanin

e ketij Fakulteti Prof.Dr. Petrit Bare per ndihmën dhe mbështetjen që më ka dhënë.

Falenderoj Keshillin e profesorave dhe antaret e tij, një falenderim i vecantë shkon për miqt dhe

kolegët e mi të cilët më kanë mbështetur dhe inkurajuar që në fillim të punës time.

Padyshim, që unë i detyrohem familjes sime, bashkëshortit, vajzës, djalit të cilët më dashurin e

pakufishme me kanë inkurajuar vazhdimisht në punën time dhe më kanë mbështetur dhe nxitur

në çdo hap që unë kam bërë.


2014


Kapitulli 1.

1.1 Ndërtimi anatomik i kavitetit abdominal.

Sistemi digjestiv përbëhet nga trakti digjestiv dhe organet ndihmëse. Trakti digjestiv fillon në

hapësirën e gojës, faring, ezofag, stomak, duoden, zorrën e hollë, zorrën e trashë, rektum dhe

përfundon në anus. Organet ndihmëse janë: gjendrat e pështymes, hepari, pankreasi dhe gjendrat

e tjera të pranishme në mukozën e traktit digjestiv.

Trakti digjestiv në varësi të origjinës embrionale dhe vaskularizimit mund të ndahet në:

-foregut shtrihet nga ezofagu në pjesën e dytë të duodenit, vaskularizohet nga trunku celiak

-midgut shtrihet nga pjesa e dytë e duodenit në flexurën splenike të kolonit, vaskularizohet nga a.

mezenterika superior.

-hindgut shtrihet nga fleksura splenike e kolonit në anus, vaskularizohet nga a. mezenterika inf.

Ndërtimi histologjik: mukoza, submukoza, muskularis propia, seroza (fig 2). Mukoza përbëhet

nga epiteli, lamina propia, muskularis mukose.

Figura 1


2014


Epiteli ndryshon në varësi të lokalizimit, në ezofag kemi epitel skuamoz, ndërsa në pjesën tjetër

të traktit GI kemi epitel kolumnar me përjashtim të rektumit ku në linea dentate kemi përsëri

epitel skuamoz. Mukoza në stomak formon plika, në zorrën e hollë formon vile, në zorrën e

trashë kripte. Në mukozë ndodhen gjendra të cilat sekretojnë në lumenin e traktit GI. Lamina

propia përmban kapilarë, vaza limfatike dhe gjendra. Submukoza përmban enë gjaku, vaza

limfatike dhe plekse nervore. Muskularis propia përbëhet nga shtresa e brendshme me fije

cirkulare dhe nga shtresa e jashtme me fije gjatësore, tkurrja e kombinuar formon peristaltikën.

Muksulatura e stomakut përbëhet nga tre shtresa: stratum longitudinal, stratum cirkulare, fibra

oblique (fig 3). Shtresa gjatësore është në vazhdim të asaj të ezofagut, më e dendur përgjatë

kurvaturave dhe vazhdon në zorrën e hollë. Shtresa cirkulare ndodhet në të gjithë pjesët e

stomakut përveç fundusit, ndërsa në nivelin e pilorit ajo është shumë dense dhe formon m.

sfinkter pilori. Fijet oblike kanë formën e gërmës “U” të përmbysur dhe kalojne mbi fundus, nga

njëri mur i stomakut në tjetrin.

Figura 2


2014


Figura 3

Muskulatura e zorrës së hollë dhe kolonit përbëhet nga dy shtresa: e jashtme gjatësore dhe e

brendshme cirkulare (fig 4). Në cekum dhe në kolon fijet gjatësore janë kondensuar në tre teniet

gjatësore, po ashtu dhe fijet cirkulare janë të kondensuara në intervale midis të cilave zorra e

trashë është më e fryrë duke formuar haustrat. Në lumenin e zorrës, midis haustrave ka plika

semilunare. Teniet në pjesën e fundit të kolonit sigmoid shkrihen duke vazhduar në murin e

rektumit me fije gjatësore muskulare që veshin plotësisht atë. Muskulatura cirkulare e rektumit

në kanalit anal dendësohet dhe formon sfinkerin anal intern.

Seroza ose adventicia është shtresa e jashtme e traktit digjestiv. Adventicia është ind lidhor që

vesh pjesët e traktit digjestiv që nuk janë të lëvizshëm ndërsa seroza vesh pjesët e lëvizshme të

GI duke pakësuar fërkimin.


2014


Figura 4

Peritoneumi është cipa seroze që vesh paretin e brendshëm abdominal dhe quhet peritoneumi

parietal, ndërsa pjesa që vesh organet peritoneum visceral (fig 5). Pjesa e peritoneumit midis

peritoneumit visceral dhe parietal që shkon për të veshur organet quhet mezzo, pra për zorrën e

hollë quhet mezenterium, për zorrën e trashë mezokolon. Gjatë kalimit nga një organ në tjetrin

formohen ligamentet. Peritoneumi parietal pasi vesh faqen viscerale të heparit shkon në portën

hepatike, ku bashkohet me peritoneumin visceral që vjen nga faqja viscerale e heparit përpara

portës dhe formon omentum minor. Fleta e poshtme e mezokolonit transvers vazhdon si

peritoneum parietal në paretin posterior abdominal derisa shkëputet prej tij sipas një linje të

pjerrët, për të marrë pjesë në formimin e mezenterit. Në hapësirën peritoneale nuk ka organe, por

një sasi minimale likidi për të pakësuar fërkimin midis organeve që kanë peristaltikë. Tek

meshkujt kjo hapësirë komunikon me ambjentin e jashtëm, ndërsa tek femrat komunikon


2014


nëpërmjet tubave uterin. Hapësira peritoneale formon xhepa ose reçese në vende të caktuara, ku

veçohet bursa omentale, që gjendet midis stomakut dhe pankreasit, mbi mezokolonin transvers.

Kjo bursë komunikon me pjesën tjetër të hapësirës peritoneale nëpërmjet foramen omentale, e

cila ndodhet në anën e djathtë të bursës.

1.2-Fiziologjia e traktit gastrointestinal

Funksionet e traktit gastrointestinal përfshijnë motilitetin, tretjen, sekretimin, absorbimin. Këto

funksione janë nën ndikimin hormonal dhe të sistemit nervor autonom (sistemi simpatik,

parasimpatik dhe enterik). Sistemi nervor enterik përbëhet nga pleksi Meissner dhe Auerbach.

Pleksi Meissner ndodhet në submukozë dhe stimulon sekretimin endokrin dhe ekzokrin. Pleksi

Auerbach ndodhet midis shtresës muskulare të jashme dhe asaj të brendshme dhe kordinon

lëvizshmërinë intestinale, rrit tonusin. Sistemi nervor parasimpatik stimulon tretjen dhe thithjen

nëpërmjet stimulimit të sekretimit, të peristalitikës dhe frenimit të kontraksionit muskular të

sfinkerit. Inervimi parasimpatik në ezofag, stomak, pankreas, intestin dhe ½ e pjesës proksimale

të kolonit është kryesisht nga nervi vagus. Fijet parasimpatike sakrale e marrin origjinën nga

segmenti i 2, 3 dhe 4 të medulës spinale dhe nëpërmjet nervave pelvike inervojnë ½ distale të

kolonit deri në anus. Neuronet postganglionare të traktit GI janë të lokalizuara kryesisht në

pleksin myenterik dhe submukozal. Stimulimi i sistemit parasimpatik rrit aktivizimin e sistemit

nervor enterik, e si rrjedhojë do të stimulojë disa nga funksionet e taktit GI. Fijet simpatike që

inervojnë traktin GI e marrin origjinën nga segmenti T5 dhe L2 i medulës spinale, inervojnë të

gjithë traktin GI dhe sekretojnë kryesisht norepinefrinë dhe epinefrinë. Stimulimi i këtij sistemi

frenon aktivitetin e traktit GI nëpërmjet veprimit të norepinefrinës në muskujt e lëmuar (me

përjashtim të muskularis mukose, e cila nxitet) dhe efektit në neuronet e sistemit nervor enterik.


2014


Siҫ e përmendëm dhe më sipër funksionet e traktit GI janë edhe nën ndikimin hormonal. Gastrina

sekretohet nga qelizat “G” të stomakut dhe stimulon sekretimin e acidit klorhidrik si dhe rritjen e

qelizave të mukozës gastrike. Prezenca e aminoacideve, acideve yndyrore, peptideve në duoden

stimulon qelizat “I” për të sekretuar kolecistokininën. Kjo e fundit stimulon sekretimin e

enzimave pankreatike, kontrakton kolecistën dhe në të njëjtën kohë ngadalëson motilitetin e

stomakut. Sekretina është hormoni i parë gastrointestinal i zbuluar, sekretohet nga qelizat “S” në

mukozën e duodenit, stimulon pankreasin për sekretimin e bikarbonateve. Gastrin inhibitory

peptide sekretohet në mukozën e zorrës së hollë si rezultat i prezencës së aminoacideve dhe

acideve yndyrore, ndikon në uljen e motilitetit gastrik. Motilina sekretohet në pjesën e sipërme të

duodenit gjatë ngrënies, stimulon motilitetin gastrointestinal.

Digjestioni është një proces i integruar neurohormonal, i cili fillon me fazën cefalike ku pamja,

aroma apo mendimi për ushqimin stimulon korteksin cerebral, hipotalamusin dhe nukleus

amigdale duke aktivizuar neuronet në medulen oblongata të cilët ҫojnë sinjalet në gjendrat e

pështymës nëpërmjet nervit facial dhe glosofaringeal dhe inervimi simpatik nëpërmjet degëve

nga T1-3: rritet prodhimi i amilazës dhe këtu fillon procesi i digjestionit. Sistemi nervor enterik

nëpërmjet nervit vagus rrit sekretimin e gastrinës dhe motilitetin gastrik (përgjegjës për 20% të

sekretimit gastrik gjatë ngrënies). Faza gastrike fillon me distendimin e stomakut, impuls i cili

transmetohet nëpërmjet nervit vagus në medulën oblongata. Kjo e fundit stimulon sekretimin e

HCL nga qelizat parietale, pepsinogenit, bikarbonateve, histaminës nga qelizat enterekromafine,

somstostatinës nga qelizat “D”, gastrinës nga qelizat “G”.

Prezenca e ushqimit në duoden nënkupton fillimin e fazës intenstinale, ku pH < 2 ose prezenca e

lipideve në duoden frenon sekretimin gastrik me anë të sekretimit të sekretinës, gastric inhibitory

polypeptide dhe kolecistokininës. Në këtë fazë kemi sekretimin e enzimave pankreatike,


2014


sekretimin e bilës dhe futjen në lojë të enzimave të vendosura në pjesën apikale të qelizave të

mukozës intenstinale. Polisaharidet konvertohen në disaharide nën veprimin e amilazës së

pështymës dhe të pankreasit. Maltoza dhe disaharidet laktozë e sukrozë konvertohen në

monosaharidet respektive si pasojë e veprimit të disaharidazave të lokalizuara në pjesën apikale

të qelizave të mukozës intestinale (sukrozë, laktozë dhe maltozë). Monosaharidet glukozë dhe

galaktozë absorbohen në qelizë nëpërmjet transportit Na-dependent. Fruktoza hyn në qelizë

nëpërmjet transportit pasiv GLUT-5. Glukoza, galaktoza dhe fruktoza dalin nga qeliza nëpërmjet

GLUT-2.

Digjestioni i proteinave fillon në stomak për shkak të pH të ulur dhe prezencës së pepsinës, me

pas proteazat pankreatike i shpërbëjnë në peptide dhe aminoacide (fig 6). Disa peptide të vogla

nën veprimin e aminopeptidazave konvertohen në aminoacidet respektive, të cilat nëpërmjet

kotransportit aktiv Na-dependent hyjnë në enterocite dhe nëpërmjet transportit pasiv dalin nga

qeliza.

Figura 5


2014


Lipidet e marra me anë të dietës emulsifikohen nën veprimin e lecitinës dhe bilës. Në duoden

vepron lipaza pankreatike dhe hidrolizon trigliceridet në ACY të lira dhe monogliceride, të cilat

lidhen me kripërat biliare dhe formojnë micelat e pasi arrijnë në vilet intestinale, shkëputen nga

micela dhe difuzojnë në enterocite ku riesterifikohen në trigliceride. Këto të fundit bashkë me

kolesterolin dhe apoproteinat formojnë kilomikronet që nëpërmjet vazave limfatike

transportohen në duktusin torakal dhe më pas në venën subklavia të majtë. Lipoprotein lipaza e

aktivizuar nga apo C-II në kapilarë, çliron ACY dhe glicerol. ACY difuzojnë në qelizë ku

oksidohen ose esterifikohen për depo në miocite ose adipocite. Në zorrën e hollë absorbohet

rreth 95% e ujit, vitaminat liposolubile A, D, E, K dhe në ileumin terminal Vit B12. Koloni ka si

funksion absorbimin e ujit dhe kripës, depozitimin dhe eleminimin e feçeve.


2014


Kapitulli II

2.1-Epidemiologjia e sëmundjeve inflamatore të zorrës

Sëmundjet inflamatore të zorrës karakterizohen nga një inflamacion kronik i traktit

gastrointenstinal ku dy format kryesore të saj janë koliti ulҫeroz (KU) dhe morbus Crohn (MC).

Studime të ndryshme epidemiologjike kanë referuar për një incidencë më të lartë të sëmundjeve

inflamatore të zorrës në vendet perëndimore, duke përfshirë USA dhe Britaninë dhe më e ulët në

Azi, Japoni dhe Amerikën e Jugut. Incidenca vjetore e SIZ varion nga regjioni gjeografik ku KU

varion nga 0.6 në 24.3 për 100 000 individë në Europë, 0.1 në 6.3 për 100 000 individë në Azi

dhe 0 në 19.2 për 100 000 individë në Amerikën e Veriut. Incidenca e MC varion nga 0.3 në 12.7

për 100 000 individë në Europë, 0.004 në 5.0 për 100 000 individë në Azi dhe 0 në 20.2 për 100

000 individë në Amerikën e Veriut. Prevalenca për KU varion nga 4.9 në 505 për 100 000

individë në Europë, 4.9 në 168 për 100 000 individë në Azi dhe 37.5 në 248.6 për 100 000

individë në Amerikën e Veriut, ndërsa prevalenca e MC varion nga 0.6 në 322 për 100 000

individë në Europë, 0.88 në 67.9 në Azi dhe 16.7 në 318.5 për 100 000 individë në Amerikën e

Veriut. Në një studim të multicentrik në USA, prevalenca e KU ishte 238 për 100 000 individë

dhe për MC prevalenca ishte 201 për 100 000 individë.

Ky diversitet në incidencë dhe prevalencë nënkupton ndikimin e faktorëve ambjentalë dhe

genetikë në fispatologjinë e sëmundjeve inflamatore të zorrës.

Ndër faktorët ambjentalë, duhani është evidentuar të këtë një lidhje të rëndësishme me SIZ, ku të

sëmurët me KU kanë një përmirësim të dukshëm klinik, ndërsa të sëmurët me MC kanë një

riaktivizim të sëmundjes nëpërmjet modifikimit të përshkueshmërisë së epitelit, ndikimit mbi

citokinat inflamatore apo përgjigjes imune. Studimet e fundit genetike mbi SIZ kanë konstatuar

rreth 70 gene për MC dhe 50 për KU duke treguar polimorfizmin genetik të këtyre dy formave


2014


duke bërë të mundur kuptimin më të mirë të mekanizmave fispatologjikë. Ky polimorfizëm

genetik është i lidhur me shpërndarjen gjeografike dhe si rrjedhojë geni TNFSF15 është më i

shpeshtë në Europë, Azi dhe Amerikën e Veriut. Genet NOD2/CARD15, ATGI6L, IRGM dhe

IL-23 janë më të rëndësishëm ku NOD2/CARD 15 është geni i parë i zbuluar në SIZ. Proteina

NOD2 nuk njeh muramil dipeptidin (MDL) duke rezultuar në humbjen e balancës midis një

përgjigje normale dhe jonormale dhe mendohet se është pikërisht kjo që ndodh në MC.

ATG16L1 dhe IRGM janë gene të cilët sekretojnë një proteinë të rëndësishme për procesin e

autofagisë për të eleminuar bakteret. IL23R kodon për receptorin e citokinës proinflamatore

IL23 dhe kjo lidhje më pas do të aktivizojë Th17 për të sekretuar IL-17. Kjo e fundit stimulon

qelizat epiteliale dhe makrofagët për të sekretuar citokina të tjera inflamatore si IL-1, IL-6 dhe

TNFα e si rrjedhojë do të kemi inflamacionin kronik intenstinal. Polimorfizmi për genin TLR4

është prezent në të dy format MC dhe KU, ndërsa NOD2, ATG16L1 dhe IRGM janë specifike

për MC dhe jo për KU. IL23R, IL2B dhe STAT3 (encoding signal transducer and activator of

transcription 3) janë prezente në të dy format, por mutacionet e ECM1 (extracellular matrix

protein 1) janë specifike për KU. Studimet e fundit kanë treguar se studimet genetike mund të

ndihmojnë në përcaktimin e gravitetit në të sëmurët me MC, por gjithashtu dhe në përcaktimin e

përgjigjes ndaj terapisë me infliximab në të sëmurët me KU.

2.2-Fispatologjia e sëmundjeve inflamatore të zorrëve.

Studimet e para kanë ngritur hipotezën se SIZ është një përgjigje inflamatore kronike ndaj

baktereve, e vijuar më pas nga kërkime të tjera në lidhje me identifikimin e tyre. Mykobakteri

avium (MAP) është zbuluar në 1980, mbi të cilin është diskutuar për tre dekada në lidhje me

rolin e tij në aktivizimin e inflamacionit në MC. Sipas të dhënave të një studimi të fundit ku të

sëmurët u trajtuan me tre antibiotikë anti-mykobakterial, nuk u konstatua asnjë përmirësim në


2014


këta të sëmurë, por pavarësisht këtij rezultati disa studiues vazhdojnë të besojnë në rolin e MAP

në MC. Escherichia coli (e zbuluar në 1990 nga një grup Francez) në mukozën e ileumit në të

sëmurët me MC, nuk ishte prezent në grupin e kontrollit ose në KU, ka aftësinë të aderojë në

qelizat epiteliale intestinale dhe të replikohet në brendësi të makrofagëve. Ky studim u pasua nga

të tjera kërkime ku u konstatua se mjekimi me antibiotikë i këtyre të sëmurëve nuk ishte efektiv.

Antikorpet anti-Saccharomyces cerevisiae, anti-CBir1 flagellin dhe anti-I2 janë markues në MC

dhe ka një lidhje të drejtë midis titrit të tyre dhe prognozës të sëmundjes. Peptidet anti-bakteriale

si α-defensin sekretohen nga qelizat Paneth të lokalizuara në fund të kripteve, kanë jo vetëm

funksion mbrojtës ndaj baktereve patogene, por ruajnë balancën normale të baktereve. Të dhënat

e disa studimeve referojnë per nivele të ulura të α-defensin në MC.

Imuniteti ndaj antigenëve bakterialë është i dëmtuar në dy nivele: 1- dëmtimi i barrierës

mukozale epiteliale; 2- dëmtimi i imunitetit. Barriera mukozale epiteliale konsiston në mukusin,

qelizat e epitelit intenstinal dhe tight junction. Në lidhje me këtë të fundit në të sëmurët me SIZ

është konstatuar dëmtimi i funksionit, i cili nënkupton ulje të shprehjes të geneve që sekretojnë

mukusin dhe proteinave të cilat formojnë tight junction (occludin, cadherins dhe catenin). Të

dhënat e disa studimeve referojnë se në rreth 36% të të sëmurëve me MC me polimorfizëm të

genit NOD2 është konstatuar një rritje e përshkueshmërisë intestinale dhe translokimi i E. coli,

Clostridium perfringens në limfonodulat mezenterike në 30-50% të të sëmurëve versus 5-10% në

grupin e kontrollit. Kjo rritje e përshkueshmërisë intestinale do të ndikojë në rritjen e ekzpozimit

të baktereve ndaj sistemin imun e si rrjedhojë do të kemi humbje të tolerancës imune. Gjithashtu

në të sëmurët me SIZ është konstatuar një rritje e polimorfizmit të geneve që kodojnë për TLR 1,

TLR2,TLR4 , TLR6 dhe NOD2 duke sugjeruar për një dëmtim të mekanizmave të njohjes së

antigenit, pasojë e të cilit është aktivizimi i qelizave dentritike. Këto të fundit ia paraqesin


2014


antigenin limfociteve T helper CD4+ (Th0), të cilët aktivizohen dhe diferencohen në Th1, Th2,

dhe Th17 duke nxitur inflamacionin lokal. Receptorët TRL dhe NOD2 do të aktivizojnë NF-қB,

translokimin e tij në bërthamën qelizore duke nxtitur shprehjen e geneve për prodhimin e

citokinave inflamatore dhe TNFα. Qelizat e epitelit intestinal shprehin klasën I b dhe II të

Kompleksit Madhor të Histokompatibilitetit (MHC) dhe funksionojnë si qeliza antigen

paraqitëse, aktivizojnë limfocitet T helper. Në fazën aktive të SIZ kemi një humbje të ekuilibrit

midis limfociteve Th dhe Treg, ku niveli i këtyre të fundit është i ulur. Në të sëmurët me MC

kemi një përgjigje më tepër të limfociteve Th1, të cilët prodhojnë IL1, IL2, IL6, IL12, IFNγ dhe

TNFα, ku kjo e fundit ka një ndikim të rëndësishëm në procesin e inflamacionit, aktivizon

makrofagët, ka efekt prokoagulant në endotelin vaskular dhe bashkë me INFγ ndikojnë në

formimin e granulomave. Ndërkohë që në të sëmurët me KU kemi një infiltrim të limfociteve

Th2, karakterizohen nga prodhimi i IL5, IL13 dhe TGFβ. Kjo e fundit dhe IL23 nxisin

diferencimin e limfociteve Th0 në limfocitet Th17, të cilat ndodhen më tepër në mukozën e të

sëmurëve me KU sesa në MC, prodhojnë citokinën proinflamatore IL17. IL13 nxit apoptozën

dhe dëmton funksionin barrierë të epitelit, për të shpjeguar në këtë mënyrë disa karakteristika të

patogenezës në KU. Në mukozën e inflamuar kemi migrimin e granulociteve dhe monociteve si

pasojë e rritjes të shprehjes së molekulave të adezionit. Në KU dhe MC kemi një përgjigje të

karakterizuar nga infiltrimi në mukozë i qelizave plazmatike B, pra kemi nivele të larta të

antikorpeve IgG1, IG2, IgM dhe IgE ndaj antigenëve bakterialë, por një nivel të ulur të IgA.


2014


2.3-Klinika SIZ

Në të sëmurët me KU inflamacioni konstatohet në kolon dhe rektum, lokalizohet në mukozë,

karakterizohet nga formimi i abceseve kriptike dhe në inflamacionin e shprehur si rezultat i

hipertrofisë së mukozës GI, formimin e pseudopolipeve. Inflamacioni në të sëmurët me MC

mund të konstatohet në ҫdo pjesë të traktit GI, por ileumi terminal dhe cekumi janë zonat më të

preferuara në 50% të rasteve, 1/3 e rasteve në ileumin terminal dhe 20-25% të rasteve në kolon.

Inflamacioni nuk është i vazhdueshëm si në KU, është transmural deri në muskularis propia ose

serozë, mukoza merr pamjen e “rrugës me kalldrëm”. Ndërlikimet e këtij inflamacioni janë

strikturat, fistulat, abceset dhe perforacioni. Klinika e të sëmurëve do të ndikohet nga lokalizimi i

inflamacionit, intensiteti i tij dhe ndërlikimet ekstraintenstinale. Të sëmurët me KU mund të kenë

diarre, hemoragji rektale, dhimbje abdominale, tenezma, rënie në peshë dhe kequshqyerje, ndërsa

në të sëmurët me MC simptomat mund të jenë diarre më pak hemoragjike, dhimbje abdominale

më të shpeshta dhe më persistente se në KU, malabsorbim dhe simptoma konstitucionale si rënie

në peshë, temperaturë, prapambetje në rritje etj. Mekanizmi fispatologjik i diarresë në MC mund

të shpjegohet me rritjen e përshkueshmërisë mukozale,si rezultat i prodhimit të prostaglandinave,

citokinave inflamatore dhe neuropeptideve e si rrjedhojë kemi eksudim të proteinave dhe

likideve. Malabsorbimi në MC shkaktohet si rezultat i dy mekanizmave kryesorë: mosabsorbimit

të acideve biliare dhe mbirritjes bakteriale. Normalisht acidet biliare i nënshtrohen qarkullimit

enterohepatik, por në MC kjo nuk ndodh për arsye të frenimit nga citokinat inflamatore (TNF-a

dhe IL-1b) të ASBT (apical sodium bile acid transporter) dhe FGF 19 (Fibroblastic Growth

Factor) është në nivele të ulura. Mbirritja bakteriale si rezultat i obstruksionit intenstinal ndikon

jo vetëm në dekonjugimin e acideve biliare (në këtë mënyrë dëmtohet formimi i micelave e si

pasojë kemi steatore), por gjithashtu dëmton mukozën intenstinale nga toksinat bakteriale duke


2014


dhënë dhe atrofi të vileve. Diarrea në KU është rezultat i shumë mekanizmave, por faktori

predominat është mosabsorbimi i NaCl dhe ujit, si pasojë e uljes të aktivitetit të pompës Na+/K+

dhe alterimit të fosfolipideve membranore që do të ndikojnë në sekretimin e joneve Cl-. Dhimbja

abdominale, një tjetër simptomë e shpeshtë është rezultat i ndryshimeve në sistemin nervor

enterik si pasojë e inflamacionit, ku kemi rritje të numrit (hiperplazi) dhe të madhësisë

(hipertrofi) të ganglioneve të plekseve myenterike, qelizat enterogliale shprehin klasën II të

kompleksit madhor të histokompatibilitetit (MHC) e në këtë mënyrë marrin pjesë si qeliza

antigen paraqitëse. Citokinat inflamatore IL1, IL6 e TNFa janë përgjegjëse për ethen subfebrile,

ndërsa TNFα mund të induktojë kaheksinë dhe anorexinë. Të sëmurët me sëmundjet inflamatore

të zorrës, shoqërohen me simptoma ekstraintestinale si rezultat i dëmtimeve muskuloskeletike

(sakroileit, spondilit ankilozant), dermatologjike (pioderma gangrenoze dhe eritema nodoze),

oftalmologjike (uveite, episklerite), hematologjike, hepatobiliare (kolangitit sklerozant primar

ose kolangiokarcinomë) [fig 7]. Anemia në MC është kryesisht makrocitare nga defiҫiti i

Vitaminës B12, si pasojë e rezeksionit të ileumit/mbirritjes bakteriale. Gjithashtu një rol të

rëndësishëm luajnë edhe citokinat inflamatore IL1, TNFa dhe INFγ pasi frenojnë prodhimin e

eritropoetinës. Tek të sëmurët me MC mund të konstatohet dhe nefrolitiazë në terren të

malabsorbimit yndyror, kemi rritje të lidhjes të kalçiumit me ACY të lira, në këtë mënyrë ulet

aftësia e kalçiumit për tu lidhur me oksalatet, e si rrjedhojë hiperoksaluri dhe formim të gurëve.

Studime të shumta referojnë se gjendja protrombotike në SIZ është rezultat i shumë faktorëve ku

përfshihet rritja e fibrinogjenit, faktorit V, VIII, IX, defiçiti i proteinës C, S, antitrombin III.

Hiperhomocisteinemia gjithashtu predispozon për tromboza në këta të sëmurë.


2014


Manifestimet extraintestinale ne SIZ

Sistemet Manifestimet

Muskuloskeletike Artropati periferike

Spondiliti ankilozant

Sakroileiti

Osteopenia

Osteoporozë

Osteomalaci

Osteonekrozë

Dermatologjike Eritema nodoze

Pioderma gangrenoze

Stomatiti aftoz

Psoriasis

Oftalmologjike Uveit/irit

Episklerit

Sklerit

Konjunktivit

Hematologjike Anemi mikrocitare/makrocitare

Anemi hemolitike autoimune

Leukocitozë ose trombocitozë

Leukopeni ose trombocitopeni

Çrregullime të koagulimit

Hepatobiliare Steatozë

Kolangiti sklerozant primar

Kolangiokarcinomë

Hepatiti autoimun

Në ndërlikimet dermatologjike më të shpeshta përfshihen hipersensitiviteti, fotosensitiviteti,

urtikariet si rezultat i veprimit të mesalaminës dhe sulfalazinës. Eritema nodoze dhe pioderma


2014


gangrenoze janë një tjetër ndërlikim që konstatohet në 2-4% të të sëmurëve me KU dhe prezenca

e tyre lidhet në mënyrë të drejtë me aktivitetin e sëmundjes. Eritema nodoze manifestohet si

nodul eritematoz i lokalizuar në ekstremitetet e poshtme dhe trajtimi i tyre përkon me mjekimin e

KU (fig 8). Pioderma gangrenoze është më e rrallë se eritema nodoze në 1-2% të rasteve me KU,

nuk lidhet me aktivitetin e sëmundjes dhe zakonisht lokalizohet në ekstremitetet e poshtme, por

edhe në fytyrë, kraharor. Lezioni fillestar mund të fillojë si një nodus eritematoz që ulçerohet me

buzë të crregullta, por sterile (fig 9). Në pamjen histologjike pioderma ka tiparet e nje abcesi

steril me infiltrat neutrofilik dhe mund të rezorbohet me trajtimin e KU ose në shumicën e

rasteve mund të trajtohet me injektimin në lezion të glukokortikoideve ose terapisë lokale me

kromolin sodium, mesalaminë ose tacrolimus. Në rastet më të rënda mund të mjekohen me

glukokortikoide I/V, imunosupresantë (ciklosporine, azathioprine, metotreksat, infliksimab).

Figura 6


2014


Pioderma gangrenoze (figura 7).

Ndërlikimet okulare në SIZ janë episkleriti dhe uveiti që janë më të shpeshta në MC se në KU,

në të cilin ndodhin në 5-8% të të sëmurëve. Episkleriti karakterizohet nga hiperemi e sklerës dhe

konjuktivës pa humbje të pamjes. Kjo e fundit është në lidhje të drejtë me aktivitetin e sëmundjes

dhe i përgjigjet mirë terapisë me anti-inflamatorë. Uveiti prezantohet në mënyrë akute me

dhimbje të syrit, errësim të shikimit, fotofobi dhe dhimbje koke, nuk ka ndryshime të pamjes


2014


nëse nuk përfshihet retina. Uveiti duhet të trajtohet me steroidë lokal për të parandaluar

verbimin. Terapia me glukokortikoidë mund të shkaktojë katarakt.

Ndërlikimet orale ndodhin në 10% të të sëmurëve me KU dhe manifestohen me ulçerat aftoze

dhe janë në lidhje të drejtë me aktivitetin e sëmundjes.

Ndërlikimet muskuloskeletike janë prezente në SIZ. Artropatitë periferike ndodhin në 5-20% të

të sëmurëve me KU dhe janë në lidhje të drejtë me aktiviteitn e KU. Artropatitë periferike mund

të klasifikohen në dy tipe: 1- asimetrike, prek pak artikulacione (më pak se 5 artikulacione),

kryesisht artikulacionet e mëdha, manifestohet në mënyrë akute dhe është prezente në 3.6% të të

sëmurëve me KU dhe në 6.0% me MC.; 2-simetrike dhe poliartikulare duke prekur 5 ose më

shumë artikulacione dhe kryesisht artikulacionet e vogla që janë eritematoze e edematoze, janë

prezente në 2.5% të të sëmurëve me KU dhe 4% të atyre me MC (fig 10). Artropatia periferike

reagon mirë ndaj terapisë së KU. Artropatia aksiale konstatohet në 3-6% të të sëmurëve me SIZ

dhe aksiale ka një frekuencë më të ulët se artropatia periferike në të sëmurët me KU, ku

përfshihen sakroileiti dhe spondiliti. Sakroileiti ndodh në 10-15% të të sëmurëve, mund të jetë

edhe asimptomatik, spondiliti ankilozant ndodh në 1-2% të rasteve me KU dhe 29% të rasteve

me MC. Simptomat e spondilitit ankilozant mund të fillojnë përpara simptomave

gastrointenstinale, mund të avancojnë deri në “shkopin bambu”. Trajtimi i artropatisë aksiale

është i njëjtë me atë periferike, por progresioni i spondilitit ankilozant nuk do të ndikohet nga

mjekimi i KU. Studimet e fundit referojnë për një efikasitet të terapisë me anti-TNF. Të sëmurët

me KU mund të kenë humbje të densitetit kockor si rezultat i terapisë me glukokortikoidë,

aktivitetit të ulur fizik dhe citokinave inflamatore. Përcaktimi i densitometrisë kockore me

DEXA rekomandohet çdo 1-2 vjet në të sëmurët që janë trajtuar me glukokortikoidë.


2014


Osteonekroza është një ndërlikim i rrallë, manifestohet me edemë dhe dhimbje të artikulacionit

që theksohet nga lëvizjet, zakonisht në artikulacionin koksofemoral dhe është bilaterale, por

mund të manifestohet edhe tek gjunjët dhe artikulacionin skapulohumeral. Faktori riskant më i

rëndësishëm është terapia me glukokortikoidë.

Në të sëmurët me KU në fazën aktive zakonisht konstatohet rritje e transaminazave dhe

fosfatazës alkaline që kthehen në nivelin normal kur arrihet remisioni, si pasojë e malnutricionit,

steatozës hepatike. Kolangiti sklerozant primar (PSC) ndodh në 3% të të sëmurëve me KU. PSC

nuk lidhet me aktivitetin e KU, mund të avancojë në cirrozë hepatike. Trajtimi me acid

ursodeoksikolik mund te ngadalësojë progresin drejt cirrozës. Këta të sëmurë kanë risk për të

zhvilluar kolangiokarcinomën.

Amiloidoza sistemike është një ndërlikim i rrallë në KU dhe dëmton kryesisht veshkat,

manifestohet me proteinuri, avancon në sindrom nefrotik dhe deri në insuficencë renale.

Tipat e artropatisë periferike në Kolitin Ulçeroz

Lloji Tipi 1 (Pak Artikulacione) Tipi 2 (Poliartikular)

Frekuenca në KU 35% 24%

Numri i artikulacioneve

të prekura


2014


difficile, parazitoza, E. coli. Tek të dhënat laboratorike mund të kemi: anemi mikrocitare,

makrocitare, leukocitozë, rritje të proteinës C reaktive, rritje të eritrosedimentit.

Në të sëmurët me MC prekje të zorrës së hollë realizohet ekzaminimi radiologjik me barium ose

kapsul-endoskopia. Tek të dhënat endoskopike për MC në lezionet fillestare përfshihen ulçerat

aftoze dhe edema e submukozës, ndërsa në lezionet e tjera përshihet pamja e “rrugës me

kalldrëm” si rezultat i edemës dhe inflamacionit të mukozës. Në KU në pamjet endoskopike në

fazën fillestare konstatohet humbje e vaskularizimit, edemë dhe eritemë e mukozës. Me

avancimin e sëmundjes mukoza bëhet granulare dhe me inflamacion të shprehur mukoza

mbulohet nga një eksudat mukopurulent me ngjyrë të verdhë në kafe, i shoqëruar me ulçeracione

që variojnë nga disa mm deri në disa cm, mund të jenë anulare, lineare ose jolineare. Në format e

rënda të KU në mukozë mund të kemi hemoragji spontane dhe mund të kemi zona pa mukozë si

rezultat i ulçeracioneve apo stenozave të lumenit si pasojë e edemës së mukozës. Pseudopolipet

janë prezente në KU si rezultat i inflamacionit dhe rigjenerimit të epitelit, zakonisht janë të

vegjël, por mund të jenë të mëdhenj, me bazë të gjerë ose të pedunkuluar me ulçeracione në

sipërfaqe. Diagnoza diferenciale e pseudopolipeve beninje me ato malinje kërkon konfirmim

histologjik. Në CT abdominal konstatohet limfadenopati mezenterike, trashje e pareteve

intestinale, si dhe abceset intra-abdominale dhe retroperitoneale.

Në përgjithësi në praktikën klinike të sëmurët gjatë trajtimit vlerësohen në varesi të klinikës dhe

simptomave dhe vetëm në raste të rralla të sëmurët i nënshtrohen ekzaminimeve të përsëritura

për të përcaktuar në mënyrë të saktë aktivitetin e sëmundjes. Sistemi i pikëzimit më i zakonshëm

për MC është indeksi i aktivitetit të sëmundjes (MCAI) [fig 11]. Sisteme të tjera të vlerësimit të

aktivitetit të sëmundjes janë indeksi van Hees, indeksi Cape Town , indeksi Harvey-Bradshaw,

indeksi International Organization of SIZ (Oxford), indeksi St. Marks Crohn's, indeksi De

Dombal's, indeksi Talstad.

Në lidhje me aktivitetin e SIZ mund të vlerësohet eritrosedimenti, proteina C reaktive. Studimet

e fundit referojnë se përcaktimi sasior i leukociteve të markuar është një indikator i inflamacionit


2014


mukozal. Përcaktimi i Kalprotektinës në feçe, një proteinë prezente në neutrofile sugjerohet se

është një markues sensitiv i inflamacionit në SIZ.

Variablat Shkalla Pesha

Feçe të ujshme ose

shumë të buta

Numërimi i defekimeve në ditë është llogaritur për 7 ditë 2

Dhimbje abdominale Pikëzimi për MCo ditë për 7 ditë: 0 = asnjë, 1 = lehtë, 2 =

moderuar, 3 = rëndë

5

Gjendja e përgjithshme Pikëzimi për MCo ditë për 7 ditë :0 = e mirë, 1 = jo e mirë, 2

= moderuar, 3 = e rëndë, 4 = shumë e rëndë

7

Manifestime

ekstraintenstinale

Prezenca e një prej tyre gjatë 7 ditëve 20

secila

Artrit ose artralgji

Lezionet në lëkurë ose gojë, duke përfshirë piodermën

gangrenoze, eritemën nodoze

Irit ose uveit

Fisurë anale, fistula, ose abces perirektal

Fistula të tjera eksterne

Opiate për diarre 0 = jo, 1 = po 30

Formacion Abdominal 0 = asnjë, 2 = e dyshimtë, 5 = përfundimtare 10

Hematokriti burrat: 47-hematokriti 6

gratë: 42-hematokriti

Pesha trupore 100 × [1 - (pesha trupore/pesha standarte )] 1

Konsiderohet remision kur pikëzimi sipas MCAI është < 150 dhe formë e rëndë kur pikëzimi

sipas MCAI është > 450.


2014


Klasifikimi Truelove dhe Witts në KU është i saktë dhe i thjeshtë në përdorimin praktik, i

klasifikon të sëmurët në tre kategori: 1-formë e lehtë; 2-formë e moderuar; 3-formë e rëndë.

Klasifikimi i Kolitit Ulçeroz sipas Truelove and Witts

Formë e lehtë

< 4 defekime/ditë, pa prezencë të hemoragjisë ose sasi të pakët hemoragjie

Pa temperaturë

Pa takikardi

Anemi e lehtë

ESR < 30 mm/hr

Moderuar

Formë e ndërmjetme midis formës së lehtë dhe asaj të rëndë

Formë e rëndë

>6 defekime/ditë, me hemoragji

temperaturë > 37.5°C

Frekuenca kardiake > 90 rrahje/min

Anemi me hemoglobin < 75% të asaj normale

ESR > 30 mm/hr


2014


Vleresimi endoskopik dhe histologjik në kolitin ulçeroz

Indeksi i aktivitetit të sëmundjes është i vlefshëm në inflamacionin e lokalizuar dhe në studimet

klinike pasi përfshin frekuencën e defekimit, hemoragjinë rektale, të dhënat e sigmoidoskopisë

dhe gjendjen e përgjithshme të të semurit. KU do të konsiderohet në remision nëse ka më pak se

2 pikë dhe i formës së rëndë nëse ka >10 pikë (fig 12).

Pikëzimi Kriteret

Vlerësimi endoskopik

0 Mukoza normale

1 Humbja e vaskularizimit

2 Mukozë granulare

3 Mukozë që dëmtohet lehtë

4 Hemoragji spontane

Vlerësimi histologjik

0 Normal

1 Mungesë të inflamacionit—ndryshime arkitekturore në terren të sëmundjes kronike me

praninë e disa limfociteve, por pa inflamacion akut, abscese kriptike ose destruksion të epitelit

2 Inflamacion i lehtë në të moderuar—edemë, qeliza inflamatore por epitel i padëmtuar

3 Inflamacion i shprehur—infiltrim i shprehur i qelizave inflamatore, abceset kriptike,

ulçeracione të epitelit, eksudat purulent.


2014


Variablat/pikëzimi Kriteret

Frekuenca e defekimit

0 Normal

1 1-2 defekime/ditë > normal

2 3-4 defekime/ditë > normal

3 >4 defekime/ditë > normal

Hemoragji rektale

0 Nuk ka

1 Hemoragji okulte

2 Hemoragji evidente

3 Hemoragji e shprehur

Pamja e mukozës

0 Normal

1 Mukozë që nuk dëmtohet lehtë

2 Mukozë që dëmtohet lehtë

3 Hemoragji spontane

Gjendja e përgjithshme

0 Normal

1 E lehtë

2 Moderuar

3 Rëndë


2014


Një formë tjetër e KU është forma fulminante që ka një kuadër klinik të rëndë me ethe,

temperaturë, takikardi, distendim abdominal, shenja të peritonitit lokal dhe të gjeneralizuar,

leukocitozë. Në këta të sëmurë duhet të evitohet ekzaminimi endoskopik, pasi risku i

perforacionit është i lartë.

Diagnoza diferenciale në pamjet endoskopike në KU dhe MC

Variablat KU MC

Përhapja Inflamacion difuz që përhapet

proksimalisht nga anusi

Prekje segmentare, jo në rektum

Inflammacion Eritemë difuze, humbje të vaskularizimit

me granulacione

Mukozë me pamje të” rrugës me

kalldrëm”, granulare dhe nuk

dëmtohet lehtë

Ulçeracione Ulçera të vogla në mukozën e inflamuar;

të thella në format e rënda

Ulçera aftoze, lineare/ ulçera jo

lineare; ndërmjet tyre me mukozë

normale

Lumeni i

kolonit

Lumen i ngushtuar në sëmundjen

kronike “kolon tubular”; strikturat janë

të rralla

Strikturat kanë një frekuencë të lartë

Diagnoza diferenciale e KU mund të klasifikohet në tre kategori: 1-MC, 2-sëmundje inflamatore

3- sëmundje joinflamatore.

Diagnoza diferenciale midis KU dhe MC

Variablat MC KU

Lezionet

mukozale

Ulçera aftoze në fazat e para; me

avancimin e sëmundjes kemi ulçera lineare/jolineare/ ‘rrugës me

kalldrëm’

Ulçerat e vogla më të shpeshta se të

mëdha

Pseudopolipe

Përhapja e

inflamacionit

Segmentare, jo e vazhdueshme me

alterime të mukozës normale

E vazhdueshme, simetrike dhe difuze,

me granulacione ose ulçeracione.

Inflamacioni periapendikal është i

shpeshtë


2014


Variablat MC KU

Rektum Përfshihet ose relativisht nuk

përfshihet

Në mënyrë tipike përfshin rektumin dhe

përhapet proksimalisht

Ileum Përfshihet (≈75% të rasteve me MC) Nuk përfshihet

Thellësia e

inflamacionit

Submukozal, mukozal dhe

transmural

Mukozal; jo transmural me përjashim të

formës fulminante

Seroza Eritemë e theksuar Mungon, me përjashtim të megakolonit

toksik

Ndërlikimet Fistulat , fisurat perianale Të dhënat perianale nuk janë të

theksuara

Strikturat Të shpeshta Rrallë janë prezente, sugjerojnë për

adenokarcinoma

Fistulat Fistulat perianale, enterokutane,

rektovaginale, enterovezikulare etj

Jo prezente, me përjashtim të fistulës

rektovaginale

Granulomat Prezente në 15-60% të të sëmurëve Jo prezente gjithmonë

(mikrogranulomat mund të shoqërohen

me abcese kriptike)

Të dhëna

histologjike të

tjera

Abceset kriptike mund të jenë

prezente

Abceset kriptike dhe ulçerat janë

lezionet determinuese

Inflamacion lokal në një mukoze

normale

Ulçeracione në një mukozë të inflamuar

Serologji pANCA pozitive në 20-25%; ASCA

pozitive në 41-76%

pANCA pozitive në 60-65%; ASCA

pozitive në 5%

ASCA, anti-Saccharomyces cerevisiae antibody; pANCA, perinuclear antineutrophil cytoplasmic

Diagnoza diferenciale e kolitit ulçeroz

Shkaqet infeksioze

Salmonella

Shigella

Escherichia coli O157:H7

Campylobacter jejuni

Yersinia enterocolitica

Entamoeba histolytica

Clostridium difficile

Aeromonas hydrophila


2014


Listeria monocytogenes

Neisseria gonorrhoeae

Chlamydia

Cytomegalovirus

Herpes simplex

Schistosomiasis

Shkaqet joinfeksioze

MC

Divertikulit

Kolit ishemik

Kolit nga rrezatimi

Sëmundja e Behçet

Kolit mikroskopik

Koliti kolagjenoz

Koliti Limfocitik

Koliti Eozinofilik

Sëmundja Graft-versus-host

Medikamentet dhe toksinat

Anti-inflamatorët josteroidë

Kemioterapia

Penicilamina

Ari

Diagnoza diferenciale e MC

Kolitin ulçeroz

Lidhur me medikamentet

Ishemike (kontraceptive orale, ergotamine, amfetamine, phenylephrine, kokainë)

Ulçera të lidhura me përdorimin e AIJS ose strikturë

Sëmundje gjinekologjike

Shtatzani ektopike

Endometriozë


2014


Kiste Ovariane ose

tumore

Torsion i Ovareve

Abceset tubo-ovariane

Semundje infeksioze

Actinomycosis israelii

Anisakis simplex

Cryptococcosis

Cytomegalovirus

Histoplasma capsulatum

Mycobacterium avium complex

Mycobacterium tuberculosis

Enterokoliti neutropenik

Salmonella


Yersinia pseudotuberculosis

Çrregullime infiltrative

Amiloidoza

Gastroenteriti Eozinofilik

Sëmundje të tjera inflamatore

Apendisit

Diverticulit cekal

Diagnoza diferenciale e MC Neoplazitë

Tumoret Karcinoide

adenocarcinoma Cekale ose ileale

Limfoma

Limfosarkoma

Kancer metastatik

Çrregullime Vaskulare


2014


Sindroma Behçet

Purpura Henoch-Schönlein

Ishemia Intestinale (ishemia fokale segmentale: enteriti akut, enteriti kronik, strikturat;

ishemia mezenterike kronike)

Vaskulite (poliarteriti nodoz, sindroma Churg-Strauss, lupus eritematoz sistemik, granuloma

e Wegener, vaskuliti rheumatoid, tromboangiti obliterans)

Infeksionet

Aeromonas pleisioides

Amebiasis

Campylobacter

Clostridium difficile

Cytomegalovirus

Escherichia coli (enterohemorrhagic, enteroinvasive)

Mycobacterium tuberculosis

Salmonella

Schistosomiasis

Shigella

Strongyloidiasis


2.5-Trajtimi i sëmundjeve inflamatore të zorrës

Aminosalicilatet

Aminosalicilatet përdoren në trajtimin e KU dhe MC. Sulfozalazina është përbërësi kryesor i

aminosalicilateve, është përdorur fillimisht për trajtimin e artritit rheumatoid. Efektet anësore të

sulfalazinës janë si rezultat i sulfapiridinës. Azoreduktaza e florës bakteriale të kolonit vepron

mbi sulfapiridinën dhe çliron 5-ASA . Efikasiteti i kësaj të fundit varet nga veprimi lokal mbi

mukozën e dëmtuar. Nëse 5-ASA merret në mënyrë orale pothuajse e tërë doza do të përthithet


2014


në pjesën e sipërme të traktit gastrointenstinal, prandaj synohet që të merret në formën e

supostave ose klizmave, për të rritur depozitimin e tij në kolonin e majtë ose në rektum. Në

varësi të pH do të sekretohet 5-ASA në mënyrë të kontrolluar (pentaza) ose të ngadaltë (Asacol)

ose e lidhur me një molekulë tjetër 5-ASA (olsalazine). Vendi i sekretimit do të varet nga

materiali veshës dhe pH. Pentaza e sekreton gjysmën e dozës në zorrën e hollë dhe pjesën tjetër

në kolon, ndërsa mesalazina në ileumin terminal dhe në pjesën tjetër. Aminosalicilatet veprojnë

me anë të mekanizmave të ndryshëm, duke përfshirë frenimin e proliferimit të limfociteve T,

prezantimin e antigenit limfociteve T dhe gjithashtu frenon prodhimin e antikorpeve nga qelizat

B, frenimin e adezionit të makrofagëve dhe neutrofileve, uljen e prodhimit te lL-1 dhe TNF.

Aminosalicilatet frenojnë ciklooksigjenazën dhe prodhimin e prostaglandinës E2 .

Studime të ndryshme kanë konstatuar se sulfasalazina është superiore ndaj placebos, në

induktimin e remisionit në MC, kur koloni është zona e fillestare e inflamacionit. Studimet e para

u realizuan mbi përdorimin e dozës 3g/d , nuk konstatuan efikasitet në mbajtjen e remisionit. Një

studim tjeter i realizuar mbi 466 të sëmurë me MC në format e lehta-të moderuara, u krahasuan

dozat 1, 2 dhe 4 g/d me placebo për 16 javë. Në dozën 4 g/d u konstatua remision në 43% të të

sëmurëve në krahasim me 18% në placebo. Sipas studimeve në të sëmurët me MC me lokalizim

ileal, është konstatuar se mesalazina në dozën 4 g/d ndikon në përmirësimin klinik në krahasim

me sulfalazinën. Studime të fundit nuk konstatuan një efikasitet të Pentazës 4 g/d në formën e

lehtë dhe të moderuar të MC. Megjithatë, terapia mbajtëse me mesalazinë rekomandohet në MC,

rezultatet janë jo të mira. Si përfundim mund të themi se përdorimi i sulfalazinës 4-6 g/d mund të

jete efektiv në trajtimin e formave të lehta dhe të moderuara të MC.


2014


Në KU Sulfalazina është preparati i linjës së parë, është efektiv në arritjen e remisionit në format

e lehta dhe të moderuara. Në studime të randomizuara përdorimi i 3-6 g/ ditë të sulfalazinës

indukton remision në 39% dhe 62% të të sëmurëve me formë të lehtë dhe të moderuar.

Olsalazina (Dipentium) është një dimer i 5-ASA i formuluar në kapsula xhelatinoze. Balsalazide

(Colazal) është një monomer i 5-ASA i lidhur me një molekulë joaktive, 4-aminobenzoyl-β-

alanine. 5-ASA çlirohet nga këto të fundit si rezultat i veprimit të enzimës bakteriale

azoreduktazë, rreth 99% e preparatit çlirohet në kolon. Dy preparate çlirojnë 5-ASA përpara

arritjes ne kolon:1- Pentaza, e cila përmban mikrogranula me etilcelulozë dhe çlirojnë

mesalaminën në duoden, zorrën e hollë dhe kolon (rreth 50% e 5-ASA çlirohet në zorrën e hollë

dhe pjesa tjetër në kolon); 2-Asacol është në formë tablete e cila çliron mesalaminën në pH> 7,

në ileumin distal dhe kolon (rreth 15%-30% e mesalaminës çlirohet në zorrën e hollë). Në

studime të randomizuara, Balsalaside është konstatuar të jetë më efikas sesa preparatet e tjera ku

balsalaside 6.75 g/ditë është ekuivalent me 2.4 g/ ditë mesalaminë. Të dhënat e studimeve

referojnë për një efektivitet më të mirë në KU me lokalizimin në kolonin e majtë. Studimet e

fundit rekomandojnë që doza e mesalaminës të mos jetë më pak se 2 g/ ditë dhe është konstatuar

një përgjigje më e mirë në dozat 4-4.8 g/ ditë. Kjo dozë e Asacol është ekuivalente me 12 gr

sulfasalazinë. Në studime të randomizuara, që krahasuan efektin e balsalazide (1.5 g dy herë në

ditë dhe 3 gr dy herë në ditë) me mesalamine 0.5 g tre herë në ditë për 6 muaj, referuan për një

remision në 77% të të sëmurëve të cilët u mjekuan me doza të larta të balsalazide, në krahasim

me përdorimin e mesalaminës dhe doza të ulura të balsalazide (56.8 dhe 43.8 % përkatësisht).

Efektet anësore të sulfalazinës përfshijnë ethe, rash, nauze, të vjella, mosabsorbim të folateve

(duke frenuar enzimën jejunale, që konjugon folatet) deri në anemi.


2014


Mesalaminat lokale janë efektive në remisionin e të sëmurëve me KU distal të formave të lehta

dhe të moderuara, jo dozë dependente. Dozat standarte për arritjen e remisionit janë 1-4 g në

formë klizme ose si suposta 1-1.5 g në ditë. Mesalamina në formë klizme janë sugjeruar se janë

më efikase se glukokortikoidet në formë klizme. Sugjerohet se kombinimi i mesalazinës orale me

atë lokale është më efektive se përdorimi vetëm i mesalaminës në formë orale. Mesalamina në

formë shkume ka një shpërndarje më të mirë dhe më të qëndrueshme se në formë klizme.

Mesalaminat lokale janë efektive në arritjen e remisionit në KU me lokalizim në anën e majtë

ose proktit.

Efektet anësore të Sulfasalazinës dhe 5-Aminosalicilateve

Efekte të lidhura me dozën Efekte jo të lidhura me dozën

Nauze, të vjella, dispepsi Fotosensitivitet

Anoreksi Temperaturë

Dhimbje koke Artralgji

Alopeci Anemia Hemolitike (trupat Heinz)

Dhimbje të shpinës Agranulocitozë, anemi aplastike

Malabsorbimi i Folateve (me sulfasalazinë) Pankreatitit

Hepatit

Infertilitet tek meshkujt (me sulfasalazinë)

Perikardit, miokardit

Antibiotikët


2014


Antibiotikët kanë një rol të rëndësishëm në trajtimin e komplikacioneve piogjenike të MC, të

sëmundjeve perianale, fistulave dhe në format aktive të MC. Antibiotiku më i përdorur është

metronidazoli. Studimet e realizuara për profilaksinë postkirurgjikale pas rezeksionit te ileumit,

me doza të larta të metronidazolit (20 mg/kg/d për tre muaj), konstatuan një përmirësimin klinik

dhe endoskopik. Studime të tjera eksperimentale sugjerojnë se përdorimi i metronidazolit 20

mg/kg/d është efektiv në trajtimin e fistulave perianale. Gjithashtu metronidazoli mund të

përmirësojë prognozën e të sëmurëve me përfshirje të kolonit. Ciprofloksacina është një tjetër

antibiotik i përdorur në trajtimin e MC. Të dhënat e një studimi referojnë për një efikasitet

pothuajse të njëjtë të ciprofloxacinës bashkë me metronidazolin, në krahasim me

glukokortikoidët për të arritur një remision për 12 javë. Një tjetër studim i fundit, nuk e

konfirmoi të njëtën teori, por megjithatë është konstatuar një përmirësim klinik i të sëmurëve.

Studimet mbi terapinë antimykobakteriale (rifampicin, ethambutol, dapsone, dhe clofazimine)

nuk referuan për përmirësim klinik të të sëmurëve.

Në të sëmurët me KU antibiotikët nuk kanë një rol të rëndësishëm si në MC, por mund të

përdoren në ndërlikimet infektive.

Glukokortikoidët

Glukokortikoidët kanë një rol kryesor në trajtimin e MC. Në praktikë të sëmurët me formë të

lehtë dhe të moderuar, të cilët nuk i përgjigjen terapisë primare, janë trajtuar me 40-60 mg

prednizon dhe më pas doza është ulur gradualisht për 6-12 javë, përqindjet e remisionit brenda

muajit të parë janë të larta rreth 80%. Në doza të larta 1 mg/kg/d për 7 javë, 92% e të sëmurëve

mund të arrijnë përmirësimin klinik. Të sëmurët me forma të rënda të MC zakonisht i përgjigjen

administrimit intravenoz të glukokortikoideve. Këta të fundit frenojnë sekretimin e citokinave


2014


proinflamatore, molekulave të adezionit, MHC class II, leukotrieneve, elastazës, kolagenazës,

nëpërmjet frenimit të NFκB. Glukokortikoidet mund të frenojnë aktivitetin fagocitues të

neutrofileve dhe apoptozën e limfociteve.

Efektet anësore gjatë përdorimit të glukokortikoideve janë: simptomat neuropsikiatrike, efekte

kozmetike (akne, rënie e flokëve dhe hirsutizëm), intolerancë e glukozës, miopati. Në doza të

larta të prednizonit (>40 mg) rritet risku për infeksion. Në të sëmurët të cilët përdorin

glukokortikoidët për herë të parë, në 20% të rasteve nuk konstatohet përgjigje në 30 ditët e para.

Të sëmurët e tjerë iu përgjigjën terapisë, nga të cilët 45% bën recidivë të sëmundjes ose nuk

mund të ndërprisnin terapinë për një vit. 29% e të sëmurëve që kanë një përmirësim klinik, kanë

gjithashtu edhe një përmirësim të pamjes endoskopike.

Efektet anësore të glukokortikoideve

Sistemike Efektet anësore

Metabolike Çrregullime elektrolitike, hipokalemi

Retension të likideve

Hipertension

Hiperglicemi

Hiperlipidemi

Muskuloskeletike Osteoporozë

Osteonekrozë

Miopati

Endokrine Insuficienca adrenale

Pamje Cushing

Gastrointestinale Dispepsi

Disfagi (kandidozë)

Neuropsikiatrike Depresion

Pagjumësi


2014


Sistemike Efektet anësore

Ankth

Psikoza

Okulare

Katarakt

Glaukoma

Lekurë Strije

Akne

Purpura, ekimoza, petekie

Pediatrike Prapambetje në rritje

Ndërlikime infeksioze Patogene të ndryshëm

Principet kryesore të përdorimit të glukokortikoideve në MC:

Përdorimi i dozës efektive: Dhënia e dozave më të vogla në fillim të terapisë, do të

përshkallëzojë rritjen e dozës dhe kohëzgjatjen e arritjes së përmirësimit klinik.

Mos dhënia e mbidozës: Të sëmurët të cilët nuk reagojnë nga përdorimi i dozës 40-60 mg nuk do

të përmirësohen nga rritja e dozës orale ose kohëzgjatja e saj. Këta të sëmurë duhen trajtuar në

mënyrë intravenoze, ose përdorimi i infliximabit.

Nuk duhen trajtuar për një periudhë të shkurtër: Dozat nuk duhen ndërprerë me përmirësimin e

simptomave. Përdorimi i glukokortikoideve në më pak se 3 javë mund të rezultojë në flare.

Nuk duhet trajtuar për një periudhë të gjatë: Të sëmurët të cilët nuk përgjigjen ndaj ndërprerjes të

glukokortikoideve. Glukokortikoidet nuk duhen filluar pa një strategji në mendje për të ndërprerë

terapinë.


2014


Glukokortikoidet 40-60 mg/ ditë janë linja e parë e trajtimit në formën e moderuar dhe të rëndë

të KU. Dozat më të larta do të shoqërohen me rritje të efekteve anësore. Imunomodulatorët duhet

të shtohen në terapi në të sëmurët të cilët janë të varur nga përdorimi i glukokortikoidve ose

kërkojnë dhënien i/v të glukokortikoideve për të arritur remisionin.

Për të reduktuar efeketet anësore sistemike të glukokortikoideve, përdoren forma të reja si

Budesonide të cilët kanë të njëjtin aftësi për tu lidhur me receptorët, por kanë një metabolizëm të

rritur hepatik dhe vepron kryesisht ne ileumin terminal dhe kolonin e djathtë. Në një studim

eksperimental mbi 9 mg budesonide u konstatua një efikasitet më i mire në krahasim me

placebon, mesalazinën ose prednizonin. Budesonide është preparati i zgjedhur për të sëmurët me

MC me prekje të ileumit terminal, kolonit të djathtë dhe në të sëmurët të varur nga dozat e

glukokortikoidëve tradicionalë, duke minimizuar efektet sistemike. Përfundimisht mund të themi

se glukokortikoidët janë efektivë në kontrollimin për një kohë të shkurtër të simptomave në MC,

por jo efektivë si terapi mbajtëse. Në të sëmurët refraktarë ose të varur nga glukokortikoidet,

trajtimi duhet vazhduar me imunomodulatorë ose kirurgji.

Glukokortikoidet lokale në formë të lëngët dhe shkume janë efektive për trajtimin e KU

distalisht fleksures splenike. Këto të fundit janë më efektive në kombinim me mesalaminat

lokale. Budesonide në formë shkume është konstatuar të ketë të njëjtin efikasitet me

hidrokotizonin në formë shkume për trajtimin e proktosigmoiditit.

Thiopurinat

Brooke et al përshkruan të parët përdorimin e Thiopurinave (azathioprine dhe 6-MP) për

trajtimin e MC. Studimet e fundit referojnë për një përmirësim klinik, të fistulave pas trajtimit


2014


për 17 javë. Në përgjithësi, 1/3 e të sëmurëve mund ti përgjigjen terapisë me thiopurinë.

Azathioprine përodret në dozë 2 to 2.5 mg/kg/d, ndërsa 6-MP 1 to 1.5 mg/kg/day. Azathioprinë

është konvertuar në 6-MP, e cila nen veprimin e ksantin oxidizes konvertohet ne acidin 6-

thiourik. Dy jane metabolitet e 6-MP 6-thioguanine nKUleotides (6-TGNs) dhe 6-

methylmercaptopurine (6-MMP). thiopurine methyltransferase (TPMT) konverton 6-MP në

metabolitët joaktive, 6-MMP dhe methylmercaptopurine ribonKUleotides. Metabolitët e të dy

preparateve frenojnë sintezën e purinave dhe proliferimin e qelizave dhe reduktojnë numrin e

qelizave natural killer. Efekte anësore të thiopurinave përfshijnë nause, reaksione alergjike,

pancreatitit në 3-7% te të sëmurëve, rritje te transaminazave. Frenimi i palces kockore eshtë një

tjetër efekt anësor. Në një studim retrospektiv mbi 739 SIZ të trajtuar me azathioprinë, u

konstatua se 28 te sëmurë zhvilluan leukopeni, tre pancitopeni dhe dy të sëmurë bën exitus për si

rezultat i sepsisit. Të semurët si rezultat i leukopenisë rrezikohen nga mbivendosja e

infeksioneve duke përfshirë dhe citomegalovirusin. Studime të fundit referojnë për një recidivë

te sëmundjes në 50% të të sëmurëve në remision prej 5 vitesh, tre vjet pas ndërprerjes së

azathioprinës.

Efektet anësore të Azathioprinës dhe 6-Mercaptopurinës

Frenim i palcës kockore

Pankreatit

Nauze, dhimbje abdominale, diarre

Ethe , rash, artralgji

Rritje të transaminazave hepatike


2014

doktor - fshmt.umt.rash.alfshmt.umt.rash.al/wp-content/uploads/2017/10/mereme-tusha.pdf · sistemi...

Documents