doencas do movimento
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Aula sobre doenças do movimento.TRANSCRIPT
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Temas da Aula
Considerações Neuroanatómicas 2
Fisiopatologia das Doenças do Movimento 3
Sindromas Parkinsónicos 5
Definição 5
Epidemiologia 5
Semiologia 6
Diagnóstico Diferencial da Doença de Parkinson 8
Terapêutica da Doença de Parkinson 15
Complicações da Terapêutica da Doença de Parkinson 17
Terapêutica dos Sindromas Parkinsónicos 19
Prognóstico da Doença de Parkinson 19
Distonia 20
Diagnóstico 21 Terapêutica 21
Mioclonias 22
Terapêutica 22
Tiques 23
Sindroma de Gilles de La Tourette 23
Hemibalismo 23
Tremor 24
Terapêutica 24
Doenças do Movimento Iatrogénicas 25
Parkinsonismo Iatrogénico 25
Tremor Iatrogénico 26
Doenças do Movimento Tardias 26
Áreas de Investigação 26
Bibliografia
� Anotada correspondente de 2006/2007, Rute Ferreira e Ana Rodrigues
� Ferro J., Pimentel J. Neurologia, Princípios, Diagnóstico e Tratamento. Lidel
Anotadas do 4º Ano – 2007/08 Data: 29 de Outubro de 2007
Disciplina: Neurologia Prof.: Mário Rosa
Tema da Aula Teórica: Doenças do Movimento
Autores: Cláudia Penedo
Equipa Revisora: Carlos Vila Nova e Pedro Freitas
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Considerações Neuroanatómicas
Os núcleos basais (núcleo caudado,
putamen, globus pallidus, substância negra e
núcleo subtalâmico de Luys) são responsáveis
pela programação e execução dos movimentos.
Estes núcleos estabelecem conexões (fig.1)
com o tálamo, córtex e entre si próprios, utilizando
para esse efeito neurotransmissores, que, quando
em falta ou excesso, provocam alterações
hipocinéticas ou hipercinéticas no movimento:
• Sindromas Hipocinéticos (há lentidão e
diminuição dos movimentos) – doença de
Parkinson;
• Sindromas Hipercinéticos (existem
movimentos involuntários) – distonia,
tremor e coreia.
Os neurotransmissores envolvidos no movimento são:
� Dopamina – localiza-se, principalmente, no estriado (putamen e caudado)
e substância negra; tem diferentes efeitos conforme os receptores (D1-5):
• D1 – em maior densidade no núcleo estriado, relacionados com a
locomoção, memória espacial e de trabalho,
• D2 – relacionados com o início e execução correcta do movimento,
• D3 – em grande densidade no núcleo accumbens,
• D5 – inibem a actividade motora;
� Acetilcolina – tem papel fundamental na memória;
� Glutamato – todos os núcleos basais utilizam este neurotransmissor, cujos
receptores fornecem input excitatório a todo o sistema nervoso;
� Serotonina – os núcleos basais recebem inervação serotoninérgica a partir
do núcleo dorsal da rafe; os receptores serotoninérgicos regulam os
mecanismos da ansiedade, do humor, do ciclo sono-vigília e a resposta
endócrina e motora à dor e ao stress.
Fig.1 Circuito neuronal básico dos gânglios basais
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Fisiopatologia das Doenças do Movimento
O estriado (putamen) é o principal receptor (input) da informação vinda do
córtex, através de neurónios glutaminérgicos excitatórios. Os neurónios do estriado
projectam-se depois para outros gânglios da base através de duas vias (fig.2):
� Via Directa – É constituída por
neurónios que se projectam no
globus pallidus interno (GPi) e
substância negra reticulada (SNr).
Estes, por sua vez, enviam
informação para o tálamo (núcleos
ventro anterior e ventro-lateral,
VA/VL), o qual envia informação
excitatória para o córtex. Sendo
uma via GABAérgica (inibitória),
um aumento da estimulação no
estriado provoca igualmente um
aumento da estimulação
excitatória na via tálamo-cortical.
� Via Indirecta – É composta por neurónios do estriado que se projectam no
globus pallidus externo (Gpe). Esta estrutura, por sua vez, inerva o núcleo
subtalâmico (STN), que envia informação para o conjunto SNpr/GPi. Esta via
também utiliza o GABA como neurotransmissor nas ligações estriado � GPe e
GPe � STN. Contudo, a ligação entre STN � GPi/SNpr é glutaminérgica
(excitatória) e, por isso, o efeito de uma estimulação da via indirecta ao nível do
estriado é reduzir a actividade excitatória da via tálamo-cortical.
Do somatório de forças entre as duas vias putamen � córtex, directa
(excitatória) e indirecta (inibitória), ocorre uma maior ou menor excitação do córtex
frontal, que, através das informações conduzidas pelo tronco cerebral e a medula
espinhal, controla os movimentos.
Fig.2 Vias de informação entre os núcleos basais
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Através da via nigro-estriada, os neurónios dopaminérgicos da substância
negra compacta (GPc) inervam o estriado, regulando ambas as vias que conectam
este núcleo ao córtex. A dopamina libertada no estriado vai actuar em receptores
D1 (aumentando a actividade da via directa) e nos receptores D2 (diminuindo a
actividade da via indirecta). Assim sendo, a libertação de dopamina no estriado
potencia o movimento (aumenta o fluxo excitatório para o córtex).
A degenerescência progressiva dos neurónios que constituem os vários núcleos
basais dá origem a doenças que se caracterizam por alteração da capacidade
motora, sintomas vegetativos e défices cognitivos.
Na Doença de Parkinson (DP),
as células dopaminérgicas da SNc não
estão funcionais, pelo que há uma
diminuição da libertação de dopamina
no estriado. Assim, não ocorre
activação da via directa, nem inibição
da via indirecta, ficando esta última via
hiperactivada. Esta via indirecta excita o
conjunto GPi/SNr, o qual inibe o tálamo,
impedindo a activação do córtex frontal.
Daqui resulta uma lentificação e perda
dos movimentos (fig.3).
Na doença de Parkinson, a via que está fundamentalmente afectada é a nigro-
estriada. Noutras patologias, integradas nos sindromas parkinsónicos, outras vias
poderão estar afectadas.
Fig.3 Alterações das vias neuronais no parkinsonismo
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Sindromas Parkinsónicos
DEFINIÇÃO
Os sindromas parkinsónicos são caracterizados por determinados
sintomas/sinais:
� Sintomas major ou cardinais:
• Tremor,
• Rigidez,
• Bradicinésia;
� Sintomas minor:
• Instabilidade postural,
• Bloqueio da marcha,
• Dificuldade de execução de movimentos finos.
Diz-se que um doente apresenta um sindroma parkinsónico quando tem dois
sinais cardinais ou um sinal cardinal e dois sinais minor. Os sinais minor,
geralmente, surgem mais tardiamente.
EPIDEMIOLOGIA
A prevalência da doença de Parkinson é de 1,5/1000 habitantes, predominando
na raça caucasiana e ligeiramente mais nos homens do que nas mulheres.
Os sindromas parkinsónicos (doença de Parkinson, outras doenças
neurodegenerativas e parkinsonismo iatrogénico) são mais prevalentes, atingindo
cerca de 1,5% nos indivíduos com mais de 50 anos.
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SEMIOLOGIA
Um doente com parkinsonismo apresenta o seguinte conjunto de sintomas:
� Tremor – Trata-se, essencialmente, de um tremor
em repouso, mas também de um tremor postural. É
agravado por manobras de distracção. Inicia-se,
mais frequente, nos membros superiores.
� Rigidez – Pode ser axial (postura tóraco-abdominal,
sobretudo em fases mais avançadas) ou
apendicular (atinge um membro superior ou
inferior). Trata-se de uma rigidez em roda dentada.
� Bradicinésia – Consiste na lentificação (diminuição
da velocidade e amplitude) dos movimentos. É,
geralmente, o sintoma que mais incomoda o doente.
� Instabilidade postural (fig.4) – Resulta do
compromisso dos reflexos posturais e da distonia
axial. Traduz-se na dificuldade de equilíbrio e em
quedas frequentes. É sinal de agravamento da
doença. Quando o doente é empurrado para a
frente ou para trás, perde o equilíbrio, podendo
mesmo cair. Na doença de Parkinson, o doente
anda lentamente com pequenos passos e, ao virar-
se, decompõe o movimento em pequenos
movimentos.
� Bloqueio da marcha (“freezing”) – Há um bloqueio súbito da marcha
(congelamento); é como se os doentes ficassem “pregados” ao chão. O doente é
capaz de andar se lhe for posto um pé ou uma bengala à frente para ele saltar
ou dar um pontapé, respectivamente, devido à mudança do programa motor.
� Dificuldade/Impossibilidade de execução de movimentos finos – Como, por
exemplo: apertar botões, lavar as costas, fazer a barba, cortar os alimentos no
prato, escrever, etc.
Fig.4 Postura flectida típica num doente com parkinsonismo
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Poderão existir outros sintomas associados, como:
• Seborreia;
• Sialorreia;
• Sudorese;
• Obstipação;
• Disfunção do foro urinário;
• Fácies amímico (falta de expressão);
• Micrografia (escrever com a letra cada vez mais pequena – AAAAAAAA);
• Postura tóraco-abdominal;
• Artralgias;
• Discurso monocórdico (discurso “flat”);
• Diminuição da líbido (raramente é sintoma inicial);
• Alterações do sono;
• Depressão (em praticamente todos os doentes); pode ser endógena
(resultante da depleção de dopamina), ou exógena (como reacção à
doença);
• Alterações cognitivas (geralmente são manifestações tardias).
Sintomas neurovegetativos, associados a fase mais avançada
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA DOENÇA DE PARKINSON
Geralmente, os dados clínicos que permitem fazer o diagnóstico diferencial
esclarecem-se após dois anos de acompanhamento do doente.
Não há um marcador biológico para a doença de Parkinson – o seu
diagnóstico é forçosamente clínico.
No entanto, para excluir outras patologias, continua-se a realizar exames
complementares de diagnóstico:
� Laboratório – Rotinas e também:
• Cobre sérico e urinário; ceruloplasmina;
• T3, T4, TSH – o tremor essencial pode ser exacerbado pelo hipertiroidismo;
• PTH – hipoparatiroidismo pode ser indício da doença de Fahr;
• Ionograma com cálcio.
� Imagiologia:
• TAC crânio-encefálica;
• RM crânio-encefálica – só tem interesse académico, uma vez que,
quando surgem alterações na RM-CE, já existem dados clínicos que
permitem o diagnóstico;
• PET – a fixação de fluorodopa no estriado é muito específica da doença de
Parkinson, não ocorrendo noutros sindromas parkinsónicos; infelizmente, é
um exame pouco útil no diagnóstico precoce, tem fraca sensibilidade e não
pode ser usado como rotina; permite distinguir a doença de Parkinson do
tremor essencial, o que é pouco significativo, na medida em que este
diagnóstico clínico diferencial é relativamente fácil para os neurologistas.
� Neurofisiologia:
• Electromiograma (EMG) do esfíncter anal – fornece alterações típicas na
atrofia multissistémica, variante degenerescência estriato-nigra; é, no
entanto, um exame muito doloroso para o doente;
• Electroencefalograma (EEG) – evidencia alterações sugestivas na
degenerescência corticobasal.
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Existem diversas patologias cujas manifestações se expressam por sindromas
parkinsónicos, podendo estes provocar dúvidas relativamente ao diagnóstico.
• Atrofia multissistémica,
• Paralisia supranuclear progressiva,
• Degenerescência corticobasal,
• Doença de Wilson,
• Demência de corpos de Lewy,
• Parkinsonismo vascular,
• Doença de Alzheimer.
Paralisia Supranuclear Progressiva
A ocorrência da paralisia supranuclear progressiva (PSP) é bem mais rara do
que a doença de Parkinson, estimando-se uma prevalência de cerca de 8 casos por
cada 100000 habitantes, correspondendo acerca de 15% dos sindromas
parkinsónicos. Ocorre geralmente após os 60 anos de idade, sendo as mulheres
mais frequentemente afectadas, não dependendo da raça ou da localização
geográfica. Caracteriza-se por:
� Paralisia dos movimentos oculares verticais – sintoma que, quando surge no
início, permite distinguir a paralisia supranuclear progressiva da doença de
Parkinson; no entanto, podem passar anos sem que o doente manifeste esta
dificuldade e só apresente sintomas semelhantes à doença de Parkinson, o que
torna o diagnóstico difícil; o doente não consegue movimentar os olhos na
vertical sem mexer a cabeça, mas, quando a mexe, os olhos deslocam-se para
cima ou para baixo, o que permite excluir uma patologia dos músculos ou nervos
associados aos movimentos oculares;
� Compromisso axial com quedas – logo no início da doença; na PSP, a
alteração da marcha está presente em 90% dos casos, enquanto que na doença
de Parkinson, esta alteração só aparece no início da doença em 11% dos casos;
� Disfagia, disartria, disfonia – manifestações iniciais;
� Demência tipo frontal – denominação preferível para aqueles casos onde não
são observadas inclusões intraneuronais com reacção para a proteína tau e
ubiquitina; surge, geralmente, ao fim de cerca de 7 anos de doença.
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Relativamente aos exames complementares que possam ajudar no
diagnóstico, a RMN crânio-encefálica e a TAC não são específicas para o
diagnóstico desta situação. No entanto, em estados avançados, estes exames
mostram uma diminuição do diâmetro ântero-posterior do mesencéfalo e tegmentum
e alargamento dos regos sílvicos e terceiro ventrículo.
Atrofia Multissistémica
A atrofia multissistémica (MAS) corresponde a cerca de 10% dos sindromas
parkinsónicos, afectando preferencialmente homens com mais de 60 anos.
A atrofia multissistémica caracteriza-se por:
� Disautonomia (hipotensão ortostática, incontinência esfincteriana) – estes
doentes morrem, geralmente, por AVC ou enfarte agudo do miocárdio, uma
vez que, em decúbito dorsal, atingem tensões arteriais de valores muito
elevados;
� Alterações da termorregulação, gastrointestinais e respiratórias;
� Rigidez marcada com distonia generalizada;
� Ausência de tremor;
� Pobre resposta à DOPA;
� Presença de sinais piramidais e cerebelosos;
� Interrupção dos padrões de sono REM;
� Impotência;
� Demência e depressão.
O seu diagnóstico laboratorial baseia-se na determinação dos níveis de:
• norepinefrina no plasma,
• produtos de decomposição da norepinefrina na urina.
Utiliza-se a Ressonância Magnética como método de imagiologia.
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Degenerescência Corticobasal
A degenerescência corticobasal (DCB) corresponde a cerca de 2-5% dos
sindromas parkinsónicos. Geralmente após os 60 anos, assemelha-se à doença de
Parkinson, pelo facto de apresentar um início assimétrico (num dos lados do corpo),
diferindo desta pela presença, já nas fases iniciais, de comprometimento do córtex e
pela ausência de resposta à DOPA. Caracteriza-se por:
� Apraxia – perda da habilidade para executar movimentos e gestos precisos,
apesar do doente ter a vontade e a habilidade física para os executar; resulta de
disfunções nos hemisférios cerebrais, sobretudo do lobo parietal; caracteriza-se,
mais especificamente, pela diminuição da capacidade para executar actividades
motoras, apesar das capacidades motoras, a função sensorial e a compreensão
da tarefa requerida estarem intactas; leva à diminuição das capacidades de
utilização de objectos (por exemplo, escovar o cabelo) e da capacidade de
execução de actos motores conhecidos (por exemplo, acenar com um adeus);
� Mão alienígena – sinal muito característico, mas não obrigatório (20-50%), que
consiste na perda da percepção de que determinado membro pertence ao
doente, ocorrendo também perda do controlo e coordenação do mesmo, pelo
que o membro se mexe independentemente da vontade do doente (ganho de
vontade própria da mão ou do pé – exemplos: doente que se corta quando
descasca uma laranja; doente que sofreu vários acidentes de viação porque o pé
esquerdo travava de repente); normalmente, a mão ou o pé afectados
correspondem ao hemisfério não dominante; outro dado importante é a ausência
de rigidez do membro;
� Mioclonias – movimentos involuntários súbitos, breves, causados por
contracção muscular activa;
� Assimetria persistente;
� Instabilidade da marcha.
Os exames de imagem TAC e RMN são normais no início da doença, mas, à
medida que esta progride, há uma atrofia córtico-parietal assimétrica contralateral ao
membro afectado.
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Doença de Wilson
A doença de Wilson ou Degenerescência Hepato-Lenticular é uma doença
sistémica, autossómica recessiva (podendo, porém, ocorrer como consequência de
uma mutação espontânea), ao nível do gene ATP7B (braço longo do cromossoma
13). A proteína regulada por este gene participa nos mecanismos de transporte do
cobre – este defeito no metabolismo do cobre, caracterizado por uma alteração da
sua excreção biliar, condiciona uma acumulação de cobre primariamente no fígado
e secundariamente noutros tecidos corporais, particularmente no SNC, onde
apresenta um tropismo peculiar para os núcleos da base.
A idade do aparecimento da doença pode variar entre os 8-50 anos.
Caracteriza-se por:
� Anel de Kaiser-Fleischer (fig.5) –
deposição de cobre em torno da íris
(confirmada pelo recurso a uma lâmpada de
fenda);
� Perturbações do comportamento –
discurso anormal ou anomalias psiquiátricas
numa gama que vai desde depressão,
psicose e comportamento anti-social, que
resulta em confinamento ou aprisionamento;
� Perturbações cognitivas;
� Rigidez acentuada;
� Alterações gastrointestinais;
� Hepatopatia;
� Trombocitopénia.
Fig.5 Anel de Kaiser-Fleischer
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Demência de Corpos de Lewy
A demência de corpos de Lewy é considerada a segunda forma mais frequente
de demência depois da doença de Alzheimer.
Nesta patologia, os corpos de Lewy (corpos de inclusão citoplasmática,
resultantes da acumulação de α-sinucleína, proteína encontrada nas terminações
nervosas dos neurónios, não degradada) encontram-se não só na via nigroestriada,
como acontece na doença de Parkinson, mas também no córtex.
Caracteriza-se por:
� Alucinações – ocorrem logo no início da doença;
� Alterações cognitivas – diferem das da doença de Alzheimer, uma vez
que correspondem a alterações executivas, como se os doentes “fizessem
parte da mobília”; na doença de Parkinson, as alterações cognitivas só
ocorrem após um ano ou mais de doença;
� Resposta à L-DOPA – como na doença de Parkinson, a resposta à L-
DOPA é boa, ao contrário do que acontece na paralisia supranuclear
progressiva, na atrofia multissistémica e na degenerescência corticobasal;
� Intolerância a agentes anticolinérgicos – estes fármacos causam,
hipoteticamente, arritmias nestes doentes.
Parkinsonismo Vascular
O parkinsonismo vascular tem uma frequência de 6% entre as diversas causas
de parkinsonismo.
São critérios para o diagnóstico de Parkinson vascular:
� Progressão dos sintomas em degraus;
� História de acidentes vasculares múltiplos;
� Hipertensão arterial;
� Alteração do metabolismo dos lípidos;
� Presença de enfartes nos núcleos da base (TAC);
� Melhoria sem o uso de DOPA.
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Doença de Alzheimer
A doença de Alzheimer caracteriza-se por:
• Alterações cognitivas – afecta sobretudo a memória;
• Alucinações – surgem numa fase mais tardia.
Outros Sindromas Parkinsónicos
Para além das patologias descritas, há que ter ainda em conta outras situações
que podem levar a parkinsonismo, como por exemplo:
� Exposição com MPTP1, herbicidas ou pesticidas;
� Ingestão de drogas – por exemplo, neurolépticos ou inibidores dos canais
de cálcio, que bloqueiam os receptores D2 do núcleo estriado;
� Hidrocefalia de pressão normal – encontram-se sinais de parkinsonismo,
demência e incontinência urinária, em doentes cuja TAC crânio-encefálica
revela um alargamento dos ventrículos, sem existência de atrofia cortical
significativa; o parkinsonismo resulta da compressão dos núcleos da base,
e a demência e a incontinência das alterações no lobo frontal;
� Parkinsonismo traumático;
� Lesão expansiva intracraniana – o parkinsonismo pode ser causado por
compressão devido à existência de uma lesão expansiva que se localiza
em qualquer parte do cérebro que não no núcleo estriado e, assim, pode
acompanhar-se de sintomas frontais, parietais, temporais do tálamo ou do
mesencéfalo. Lesões do sistema nervoso como linfomas, linfossarcomas
ou hematoma subdural, podem provocar parkinsonismo. Neste último caso,
os sinais são reversíveis, após evacuação do hematoma;
� Resposta a doses elevadas de DOPA.
1 Com fórmula química semelhante ao paraquato.
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TERAPÊUTICA DA DOENÇA DE PARKINSON
Hoje em dia, ainda não existem medicamentos etiotrópicos (que actuam
sobre a etiologia, modificando a história natural da doença) comercializados para a
doença de Parkinson. Resta, assim, os fármacos sintomáticos, ou seja, que tratam
apenas os sintomas, sem influenciar a história natural da doença.
Na doença de Parkinson, os sintomas ocorrem apenas após a morte de mais
de 70% das células dopaminérgicas da substância negra, sendo nessa altura que se
actua. Os fármacos usados no tratamento da Doença de Parkinson são:
� Levodopa
• Levodopa + carbidopa
(Sinemet®)
• Levodopa + benzeraside
(Madopar®)
� Agonistas dopaminérgicos
• Bromocriptina (Parlodef®))
• Cabergolina (Cabaser®)
• Pergolide (Permax®)
• Piribedilo (Trivastal®)
• Ropinirole (Requip®)
• Pramipexole (Mirapexin®)
• Apomorfina (ApoGo Pen®)
� Anticolinérgicos
• Benzatropina (Akineton®)
• Biperideno (Cogentin®)
• Trihexifenidilo (Artane®)
� Inibidor da MAO B
• Selegina (Jumex®)
• Ralegilina
� Inibidor da COMT
• Entacapona (Comtan®)
� Modulador dos receptores NMDA
• Amantadina (Parkadina®)
A L-DOPA é, de todos os fármacos, o mais eficaz. A Carbidopa e o
Benzeraside, administrados conjuntamente com a L-DOPA, são inibidores da
DOPA-descarboxilase, impedindo a degradação da L-DOPA à periferia.
Os agonistas dopaminérgicos também ocupam um papel importante no
tratamento da doença de Parkinson. De assinalar que, neste grupo, já não são
comercializados a Cabergolina e o Pramipexole. A Apomorfina é administrada por
via subcutânea e torna-se especialmente importante nos fenómenos de on-off, pois
permite uma rápida recuperação.
A Amantadina é um bom antiviral, mas um fraco antiparkinsónico. No entanto,
tem alguma importância no controlo das discinésias.
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Como definir a terapêutica na doença de Parkinson?
Apesar de ser o fármaco mais eficaz, a L-DOPA tem, contudo, vários efeitos
adversos. Num período de meses a anos, a terapêutica com L-DOPA induz aquilo a
que se chama “fase de lua-de-mel” – doente completamente assintomático.
Contudo, esta fase positiva vai ter, posteriormente, consequências, nomeadamente
as discinésias.
Assim, é importante encontrar um equilíbrio, pelo que se convencionou haver
dois grupos:
1) Esperança média de vida superior a 5 anos na altura do diagnóstico de
doença de Parkinson;
2) Esperança média de vida inferior a 5 anos na altura do diagnóstico de
doença de Parkinson, devido à idade ou a outras complicações (cardíacas,
renais, etc.) que o doente apresente.
No grupo 1, deve ser introduzida a terapêutica com L-DOPA o mais tarde
possível.
No grupo 2, pelo contrário, deve iniciar-se a terapêutica com L-DOPA, porque
este é o fármaco com mais eficácia e com menos efeitos adversos inicialmente
(primeiros dois anos). Em doentes com mais de 80 anos, a L-DOPA induz muito
menos complicações do que os outros fármacos. Além disso, é de supor que os
doentes não irão sobreviver o suficiente para sofrer as complicações associadas a
este fármaco.
A L-DOPA foi utilizada inicialmente como afrodisíaco. Daí que os doentes
medicados com este fármaco apresentam um aumento da líbido.
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COMPLICAÇÕES DA TERAPÊUTICA DA DOENÇA DE PARKINSON
Flutuações Motoras
Cerca de 50% dos doentes tratados com DOPA, ao fim de 5 anos de
tratamento, desenvolvem flutuações na resposta motora:
� Discinésias – Ocorrem em cerca de 30% dos doentes tratados com L-DOPA
(em indivíduos em tratamento ao fim de 5 anos corresponde a uma percentagem
de cerca de 90%). Correspondem a movimentos coreicos, por vezes
assimétricos, que podem manifestar-se como esgares faciais, rotações do tronco
ou do pescoço. Estes podem aparecer quando a dose máxima da DOPA foi
absorvida (discinésias de pico de dose) ou podem aparecer no intervalo entre
as várias dosagens. Nos períodos em que o efeito da DOPA não se faz sentir
(períodos off), pode aparecer uma distonia unilateral distal dolorosa,
envolvendo muitas vezes os pés, e aparece geralmente no período da manhã.
� Wearing-off – Consiste na perda de efeito da toma de L-DOPA, ocorrendo em
50% dos doentes ao fim de 3 anos e em 90% aos 5 anos de terapêutica com L-
DOPA. É um fenómeno que vai sendo sentido cada vez mais cedo, o que leva
ao aumento do número de tomas diárias (relaciona-se com a semi-vida do
fármaco).
� On-Off – Ocorre nas fases mais avançadas da doença, consistindo na perda
súbita (em segundos ou minutos) do efeito da toma de L-DOPA, ficando o
doente bloqueado. Relaciona-se com a farmacocinética do fármaco e agrava-se
com o stress.
Alucinações/Confusão Mental
As alucinações ou confusão mental ocorrem em cerca de 50% dos doentes no
decorrer da doença, podendo ser causadas por qualquer antiparkinsónico, sendo, no
entanto, mais comuns na terapêutica com anticolinérgicos (especialmente nos
idosos), seguidos dos agonistas dopaminérgicos, Amantadina, Selegilina,
Entacapona e L-DOPA (paradoxalmente, os doentes com doença de Parkinson têm
um limiar mais baixo para o desenvolvimento de alucinações com a toma de L-
DOPA).
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Hipotensão Ortostática
A hipotensão ortostática ocorre sobretudo em países quentes durante o Verão.
É um efeito frequente dos agonistas dopaminérgicos, L-DOPA e por vezes da
Selegilina. A vasodilatação periférica pode ser compensada moderadamente com
Domperidona (bloqueador dopaminérgico periférico) e meias de contenção elástica,
assim como por Midodrine e Fludrocortisona.
Náuseas/Vómitos
As náuseas, com ou sem vómitos, ocorrem principalmente com os agonistas
dopaminérgicos, L-DOPA e por vezes Selegilina, principalmente quando se
aumentam as doses. Devem ser controlados com Domperidona, único antiemético
que não causa sintomas parkinsónicos (os restantes são bloqueadores de D2).
Obstipação
Pode ocorrer obstipação em 80% dos doentes, que melhora geralmente com
medidas de higiene alimentar e exercício físico. Poderá ser necessário o tratamento
com fibras, macroclister ou laxantes osmóticos, devendo-se, neste último caso,
evitar o uso crónico.
Edemas Periféricos/ Raynaud
O surgimento de edemas periféricos ocorre principalmente com agonistas
dopaminérgicos ergolínicos (Bromocriptina; Pergolide; Apomorfina). O seu
mecanismo de génese não está ainda esclarecido. O tratamento é difícil, sendo por
vezes necessária a suspensão do agonista.
Perturbações do Sono
Pode ocorrer sonolência diurna derivada da L-DOPA, agonistas
dopaminérgicos ou Entacapona. A Selegilina pode provocar insónia inicial e
intermédia, por isso não deve ser tomada após o almoço. Podem ainda ocorrer
movimentos periódicos do sono e sindroma das pernas irrequietas. A própria doença
de Parkinson pode provocar insónia vespertina.
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TERAPÊUTICA DOS SINDROMAS PARKINSÓNICOS
Se a terapêutica da doença de Parkinson já levanta muitos problemas, ainda se
torna mais complicado tratar os outros sindromas parkinsónicos, que no geral
respondem mal à L-DOPA. Assim, o tratamento baseia-se, fundamentalmente, na
utilização da Amantadina e Selegilina e no tratamento dos sintomas
acompanhantes.
PROGNÓSTICO DA DOENÇA DE PARKINSON
Os doentes com doença de Parkinson têm uma sobrevida média de treze
anos. Desde o aparecimento da L-DOPA, a sobrevivência destes doentes é
ligeiramente inferior (menos de 4 anos) à da população em geral. Se o doente for
bem orientado, tem uma qualidade de vida relativamente boa nos primeiros dez
anos da doença.
O ambiente familiar, no qual o doente se insere, é um factor fundamental no
prognóstico. Doentes que vivem isolados, sem apoio directo ou da comunidade têm
muito pior prognóstico do que um doente apoiado.
As alterações cognitivas e comportamentais só deverão ser tratadas quando
afectam muito o doente.
Há alguns quadros de parkinsonismo que são hereditários, podendo estar
ligados ao gene Parkina. Estes quadros surgem em doentes mais novos e quanto
mais jovens os doentes, mais agressiva é a doença. A evolução da doença é melhor
quando o início é tardio (qualquer indivíduo sofre uma perda fisiológica de neurónios
dopaminérgicos, com a idade), contudo há mais risco de reacções adversas à
terapêutica nestes casos.
As complicações da terapêutica pioram a qualidade de vida e são difíceis de
resolver, sendo fundamental a sua profilaxia.
As alterações cognitivas quando ligadas à evolução da doença (não
iatrogénicas) estão associadas a pior prognóstico. A Rivastigmina (inibidora da
colinesterase) pode ser usada nestes casos.
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Distonia
A distonia é uma perturbação do movimento que não está inserida nos
sindromas parkinsónicos, definindo-se como uma desarmonização da contracção
entre grupos musculares antagonistas (flexores e extensores), o que provoca
uma postura viciosa de movimentos de torção ou repetitivos.
É uma patologia rara e na sua maioria idiopática, admitindo-se que resulte,
provavelmente, de uma alteração genética.
Existem vários tipos de distonias que podem ser classificadas como:
� Distonia generalizada
É uma forma muito rara e congénita, sendo frequente nos judeus Askanazi e
nas populações de ilhas. Surge habitualmente na infância, atingindo, primeiramente,
um dos membros inferiores, de onde progride para outras zonas do corpo, podendo
afectá-lo todo. Raramente é apresentada em associação com atraso mental.
� Distonia segmentar
Afecta dois ou mais segmentos contíguos (ex.: distonia crânio-cervical). Na
maioria das vezes, tem origem estrutural, sendo que 95% das lesões cerebrais são
causadas por traumatismos durante o parto, mas também se podem dever a outras
causas como AVC’s. As distonias hereditárias costumam responder à L-DOPA.
� Distonia focal
Envolve apenas um segmento corporal (ex: distonia cervical, blefaroespasmo,
distonia laríngea). Na distonia cervical, a contracção muscular e os espasmos
causam uma lateração da postura do pescoço, muito frequentemente associada a
queixas álgicas cervicais. O blefaroespasmo envolve as pálpebras, podendo
manifestar-se por aumento do pestanejo ou encerramento das pálpebras por tempo
prolongado, o que provoca cegueira funcional.
� Distonia específica de tarefa
É uma forma de distonia que apenas surge aquando da realização de uma
determinada tarefa (doente a escrever à máquina em que o terceiro dedo salta ou o
primeiro dedo carrega na tecla de espaço fora da altura). Normalmente, começa pela
tarefa que o indivíduo mais realiza, tornando-se com o tempo segmentar. São
exemplos de distonias especificas de tarefa a do dactilógrafo, pianista, golfista.
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DIAGNÓSTICO
Não existem meios complementares de diagnóstico que permitam identificar
uma distonia, pelo que o diagnóstico é clínico.
Devem excluir-se as distonias secundárias:
• Doença de Wilson (doseamento da ceruloplasmina sérica e cobre na
urina de 24h);
• Distonia aguda ou tardia iatrogénica (colheita de história farmacológica);
• Distonia de Segawa (prova terapêutica com levodopa);
• Distonias paroxísticas (história clínica e observação de episódios);
• Distonia tardia (tratamento prolongado com neurolépticos).
TERAPÊUTICA
A terapêutica das distonias é realizada através da injecção muscular da toxina
botulinica (distonias focal, segmentar e multifocal) ou com anticolinérgicos
(distonias generalizada e multifocal).
O tratamento com a injecção muscular da toxina botulinica tem uma duração de
cerca de três meses, a partir dos quais é necessária a sua repetição. O tratamento
sistémico com anticolinérgicos é uma terapêutica que apresenta maus resultados.
Distonia: Terapêutica sistémica
Contínua Flutuante
Primária Secundária
Lesão primária não tratável
Eficácia terapêutica medíocre
Eficácia terapêutica moderada
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Mioclonias
As mioclonias são movimentos involuntários, súbitos e breves, causados
por contracção muscular activa. Diferem do tremor porque não são oscilantes e a
sua variação é sempre brusca. Os movimentos podem ser difusos ou focais (a
mioclonia do véu do palato, por exemplo, causa uma grande dificuldade na
deglutição e fonação).
Classificam-se de acordo com a origem patológica do movimento em:
• Corticais,
• Subcorticais (gânglios da base ou tronco cerebral),
• Espinhais/Segmentares,
• Periféricas.
É frequente surgirem mioclonias após uma reanimação prolongada, chamadas
mioclonias pós-hipóxia. A deficiência em oxigénio afecta, essencialmente, as vias
serotoninérgicas, que, por serem as mais sensíveis à hipóxia, ficam disfuncionais ou
destruídas. Este quadro é, geralmente, remissível, mas pode permanecer para o
resto da vida, caso as reanimações ocorram após 48 horas de paragem,
designando-se, neste caso, por sindroma de Lance-Adams.
TERAPÊUTICA
É essencial despistar os factores
desencadeantes, como medicamentos,
tóxicos, encefalopatias ou psicogénicos.
Farmacologicamente, a melhor opção é
a politerapia com três ou mais fármacos.
Nas mioclonias corticais e
espinhais, utiliza-se o Valproato e
Clonazepam. Nas mioclonias
subcorticais muito cinéticas, utiliza-se o
Piracetam e 5-HT; a Primidona também
pode ser usada.
Mioclonias
Corticais Espinhais
Valproato
Subcorticais
Clonazepam
Piracetam 1,5-HO-triptofano
Primidona
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Tiques
Os tiques são considerados normais dos 5 aos 7 anos.
SINDROMA DE GILLES DE LA TOURETTE
O sindroma de Gilles de La Tourette manifesta-se por tiques, sobretudo, da
face e cintura escapular (movimentos complexos), coprolália (utilização de palavras
obscenas) e copromímia (gestos obscenos). Tem início até aos 23 anos. Pode
surgir na infância, manter-se assintomático na idade adulta e só voltar a surgir no
idoso. É um sindroma que tem alguma relação com a psiquiatria – habitualmente,
são doentes imaginativos, perfeccionistas e com um toque de genialidade1.
O diagnóstico é realizado “no corredor” – o doente consegue controlar os tiques
por algum tempo, durante a consulta, mas, ao sair do gabinete, perde o controlo e
começa a manifestar a sintomatologia característica – a pulsão é mais forte.
Habitualmente, os tiques são mais incomodativos para os outros do que para o
doente, devendo ser tratados quando afectam a vida em sociedade. O tratamento é
eficaz com neurolépticos (Pimozide, Flufenazina, Haloperidol). No entanto, estes
fármacos apresentam alguns problemas a longo prazo, nomeadamente o
desenvolvimento de discinésias oro-mandibulares ou de movimentos involuntários
distónicos e a recidiva do próprio sindroma inicial.
Hemibalismo
O hemibalismo consiste numa alteração do movimento causada pela lesão do
núcleo subtalâmico de Luys, habitualmente por AVC. Esta situação requer
tratamento imediato, principalmente nos doentes idosos e acamados, que podem
morrer por exaustão física, enfarte agudo do miocárdio ou insuficiência renal (devido
à rabdomiólise acentuada).
A terapêutica consiste na utilização de neurolépticos (Sulpiride, Haloperidol,
Clorpromazina). Quando estes são ineficazes, utiliza-se a Tetrabenazina. Os
neurolépticos e a Tetrabenazina podem causar sintomas parkinsónicos, sendo a
depressão outro efeito desta última.
1 Pensa-se que Mozart terá sofrido deste sindroma.
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Tremor
O tremor consiste numa oscilação rítmica e mecânica de pelo menos uma
região funcional do corpo. Só pode ser considerado patológico quando interfere com
a vida social do doente, ou lhe é incomodativo. Na maior parte das vezes, não é
doença. O tremor pode ser classificado como:
� Tremor normal – Presente em todos os indivíduos durante a acção ou
postura fixa; por vezes, pode tornar-se mais evidente e mesmo incomodativo
(ex: tremor antes de um exame);
� Tremor essencial – Movimento sequencial e rítmico, de frequência
conhecida, entre grupos musculares agonistas e antagonistas; é
predominantemente postural e de acção (agrava-se quando o doente faz
movimentos activos, como segurar um copo de água); tem uma alta
prevalência (6% da população) e tem transmissão autossómica dominante; é
detectado no adulto jovem e progride com a idade;
� Tremor específico de tarefa – O tremor surge ou agrava-se perante uma
tarefa específica, que pode ser a escrita, por exemplo.
TERAPÊUTICA
A terapêutica para o tremor só deve ser realizada quando a vida do doente é
efectivamente afectada. O tremor cerebeloso (de intenção) é aquele que menos
responde ao tratamento. O Propanolol está contra-indicado em doentes asmáticos e
pode causar insuficiência cardíaca.
� Essencial
1ª linha
• Primidona
• Propanolol
2ª linha
• Gabapentina
• Alprazolam
• Bromazepam
• Clonazepam
� Fisiológico
• Álcool
• Propanolol
� Cerebeloso
• Clonazepam
• Propanolol
• Carbamazepina
• Isoniazida
• Ondansetron
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Doenças do Movimento Iatrogénicas
Determinados quadros clínicos podem ser causados ou desmascarados por
fármacos:
• Sindromas parkinsónicos (habitualmente imediatos),
• Coreia – atetose,
• Tremor,
• Mioclonias,
• Doença do movimento tardia ou Doença tardia dos neurolépticos.
PARKINSONISMO IATROGÉNICO
O parkinsonismo pode ser causado ou agravado pelos seguintes fármacos:
• Neurolépticos e antipsicóticos “clássicos”,
• Neurolépticos e antipsicóticos “atípicos”,
• Expoliadores dopaminérgicos,
• Antieméticos e antivertiginosos,
• Antiarrítimicos,
• Antidepressivos,
• Moduladores do humor,
• Outros (ex.: metiL-DOPA, antineoplásicos, imunossupressores,
antiepilépticos, xantinas, meperidina, manganês).
Em caso de parkinsonismo iatrogénico, deve-se, primeiramente, eliminar o
fármaco causador do efeito adverso e, só se esta medida não for eficaz, é que se
adiciona medicação.
Medidas ineficazes
Parkinsonismo iatrogénico
Eliminar noxa
Suspender medicação
Adicionar medicação
Neuroléptico atípico
Parkinsonismo iatrogénico
Redução da sintomatologia
Anticolinérgico?
Selegina
L-DOPA
Agonista dopaminérgico
Neuroléptico atípico
Clozapina Quetiapina
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TREMOR IATROGÉNICO
A estratégia a adoptar é a mesma que para o parkinsonismo iatrogénico: só
adicionar medicação se a eliminação do fármaco lesivo não for suficiente.
Doenças do Movimento Tardias
As doenças do movimento tardias foram descritas, inicialmente, como
complicações dos neurolépticos (antagonistas dos receptores D2), embora
também possam ocorrer com outros fármacos que interfiram com o sistema
dopaminérgico. Podem traduzir-se em:
• Discinésias tardias,
• Distonia tardia,
• Mioclonias tardias,
• Tourette tardio.
As discinésias oro-mandibulares (movimentos involuntários da zona oro-
mandibular e da língua) são muito pouco frequentes mas, quando isoladas, são
causadas mais provavelmente por neurolépticos ou outros fármacos que interfiram
com o sistema dopaminérgico, de um modo dependente da dose e tempo de
exposição. O balismo tardio consiste numa discinésia ampla e repentina.
Áreas de Investigação
As doenças do movimento constituem uma área em constante evolução, onde
estão em curso ensaios clínicos, estudos epidemiológicos, estudos de qualidade de
vida e estudos fármaco-económicos, entre outros.
Tremor iatrogénico
Eliminar noxa
Adicionar medicação
Tremor iatrogénico
Repouso
Anticolinérgico
Agonista dopaminérgico
L-DOPA
Essencial
Álcool + Álcool -
Propanonol Primidona BZDs
Primidona Gabapentina Agonistas