Doc.Virginija Žilinskaitė Vaikų ligų klinika

2014 12 08

Mirties atvejų dėl nelaimingų atsitikimų dinamika JAV

JAV 2012 metų apsinuodijimų statistika

Vaikų apsinuodijimai

• Mažų vaikų apsinuodijimai yra dažnas įvykis, sukeliantis nerimą tėvams ir kainuojantis nemažai lėšų ir pastangų medikams

• Tai įvykiai, kurių nesunku išvengti – medikų ir tėvų rūpestis, prevencinės rekomendacijos

– Rizikos grupės apsinuodyti

– Prevencinės priemonės namuose

• Apsinuodijimai dažni, tačiau sunkių atvejų nedaug

– Kaip atskirti, kuris sunkus?

• Ką daryti, jei vaikas apsinuodijo?

Mažų vaikų apsinuodijimų pokyčiai

Sunkūs apsinuodijimai – 1,1%

Tendencija didėti – 53%

Didėja vaistinių preparatų sąskaita: Sedatyviniai – benzodiazepinai Kardiovaskuliniai – beta blokatoriai, Ca kanalų blokatoriai,

klonidinas Analgetikai – narkotiniai analgetikai

Pediatric Emergency Care V 29, Nr 5, May 2013

Mažų vaikų apsinuodijimų pokyčiai Pediatric Emergency Care V 29, Nr 5, May 2013

• Daugėja mažų vaikų apsinuodijimų vaistiniais preparatais

• Daugiau sunkių apsinuodijimų vaistiniais preparatais, juos dažniau tenka gydyti ligoninėse

• Ši tendencija sąlygota – vaistinių preparatų prieinamumu

– nepakankamu švietimu ir mokymu apie apsinuodijimų prevenciją

Kokių vaikų rizika apsinuodyti yra didžiausia?

• Rizikos veiksniai:

– Vaiko amžius - > 13 mėn., 25-36 mėn.

– Antras ar trečias vaikas šeimoje

– Mamos amžius < 20 metų

– Mamos perinatalinė depresija, alkoholio vartojimas

– Nepilna šeima

• Šeimą prižiūrintis gydytojas privalo:

– Išsiaiškinti galimą riziką vaikui apsinuodyti

– Išrašydamas vaistus bet kuriam šeimos nariui, priminti, kad tai gali būti nuodai vaikui

– Nuolatos mokyti, kaip saugiai vartoti ir saugoti vaistus ir buitinę chemiją, dažnai apie tai kalbėti

British Journal of General Practice, December 2012

Prevencijos rekomendacijos (taisyklės):

– Saugios vaikams pakuotės (medikamentų ir buitinės chemijos)

– Potencialiai toksiškų medžiagų saugus laikymas namuose

– Ypatingas dėmesys vaiko priežiūrai, kai namuose vartojami vaikui pavojingi produktai

Olandijos studija Rezultatai:

• Daugiau nei 50% vaikų buvo neapsaugoti nuo nesaugaus vaistų ar cheminių priemonių laikymo namuose (nesaugus nuodų laikymas vienoje ar keliose namų vietose)

• Medikamentai laikomi saugiau, nei cheminės medžiagos

• Virtuvė nesaugiausia vieta namuose

• Vaikų priežiūra: 41% be priežiūros vonioje, 69% - virtuvėje, 17% - garaže

• Negauta informacijos apie vaikų priežiūrą vartojant šiuos produktus

T.M.J. Beirens et al. Accid Anal and Preven 2006

Olandijos studija Išvados:

• Galimybė namuose vaikui apsinuodyti:

– Nesaugus medikamentų ir buitinės chemijos priemonių

laikymas namuose,

– galimybė vaikui nors trumpam būti be priežiūros,

– nepakankama priežiūra vartojant chemines medžiagas

• 98% šio amžiaus vaikų turėjo potencialią galimybę

apsinuodyti vaistais ir 99% - namuose esančia

buitine chemija

• Augant vaikui, būtina kalbėti su tėvais apie

namuose vaiko tykančius pavojus

T.M.J. Beirens et al. Accid Anal and Preven 2006

Prevencija

• Visada būk pasiruošęs – Pagalbos telefonas visada prieinamoje vietoje +370 5 236 20 52 arba +370 687 53378

www.tox.lt

• Saugoti vaistus ir chemikalus aukščiau, užrakintus, kur vaikai nebūna vieni

• Jei vartojame potencialiai nuodingus produktus: – neparuošk iš anksto ir sekančios vaisto dozės – Jei reikia trumpam išeiti iš kambario, pasiimk mažą vaiką kartu – Laikyk produktus pradinėje pakuotėje, gerai uždaryk dangtelį – Baigus naudotis, priemones iš karto padėk atgal į saugią vietą – Nesaugok namuose vaistų ar cheminių medžiagų be originalių

pakuočių, ar neaiškios sudėties ar paskirties medžiagų – Nevadink vaistų „saldainukais“

Ką daryti įvykus apsinuodijimui

• Išlik ramus

• Skambink 112 ar +370 5 236 20 52 ar

+370 687 53378

– Pasakyk nukentėjusio amžių ir svorį

– Pavadinimą pakuotės ar buteliuko, jei žinoma, ką išgėrė

– Laiką, kada tai galėjo įvykti

– Adresą

• Nepadėk telefono ragelio ir vykdyk centro operatoriaus instrukcijas

Mažų Vaikų apsinuodijimai

• Apsinuodijimas turi būti įtariamas kiekvienam vaikui, kuris

– pradėjo

– ar jam

– ar staiga

Mažų vaikų apsinuodijimų ypatumai

• Didelė rizika apsinuodyti

• Dažnai neišgeria “pakankamo” nuodo kiekio - < 1% vaikų iki 5 metų apsinuodijimų yra sunkūs

• Būk atsargus, jei išgerti:

– Vienos dozės mirtini vaistai (metadonas, tricikliniai antidepresantai, geležies preparatai, fenotiazinai, antihistaminai, kalcio kanalų blokatoriai, sulfanilšlapalo dariniai, skirti diabetui

gydyti, toksiniai alkoholiai)

– Prailginto veikimo vaistai (tylūs žudikai)

• Neapsigauk, jei vaikas gerai jaučiasi

Todėl, visais atvejais pastebėjus ar įtarus vaiko apsinuodijimą, būtina nedelsiant su gydytoju (AKIB), neretai ir o kartais ir vaiką ligoninėje

Būtina hospitalizuoti

• Sulfanilšlapalo dariniai (antidiabetiniai vaistai)

• Ilgo veikimo kalcio kanalų blokatoriai

• Antidiarėjiniai vaistai (pvz., lomotilis = diphenoxylatas + atropinas)

• Klonidinas

• Etilenglikolis, metanolis

• Kamparas (camphora)

• Salicilatai

Pagalba

Nepradėti teikti pagalbos nuo skrandžio plovimo, ypač

jei vaiko sąmonė yra sutrikusi

• Kaip nustatyti grėsmingus vaiko gyvybei apsinuodijimus?

– Yra gyvybinių funkcijų sutrikimų – – hospitalizacija – ABC+DE – visas apsinuodijusiojo gydymo protokolas

– Yra apsinuodijimo klinika – – stebėjimas – nespecifinės ir specifinės nuodo šalinimo priemonės? – simptominis gydymas?

– Vaikas jaučiasi gerai – Gydyti ar negydyti?

• Gydyti ar negydyti?

–Prarijo ar ne

– Jei prarijo, ar išgerta dozė sukels

apsinuodijimą

–Ar gydymo nauda viršys gydymo

sukeliamą riziką

Vaikų apsinuodijimų ypatumai

Gydyti ar negydyti?

• Apsinuodijimo aplinkybės

• Galimai išgerta ar esanti aplinkoje

medžiaga:

– Toksinė ar netoksinė

– Dozė toksinė ar netoksinė

• Laikas

• Požymiai

• Būklės stabilumo įvertinimas ir gaivinimas

ABC + DE

• Nuodo nustatymas – toksikologiniai sindromai

• Nuodo pašalinimas

– sumažinti nuodo absorbciją iš virškinimo trakto

– rezorbuoto nuodo eliminacijos didinimas

Priešnuodžiai

Pagalba

• Būklės stabilumo įvertinimas – Greitas būklės įvertinimas

• Kvėpavimas, kraujotaka, neurologiniai požymiai

– Nuolatinis stebėjimas

– Intensyviosios terapijos gydytojo ar klinikinio toksikologo konsultacija

AB • Kvėpavimo takų praeinamumas - intubuojame, jei:

– yra bradipnėja – nėra rijimo ir kosulio refleksų – > pCO2, < SpO2 ir pO2

• Kvėpavimo palaikymas - O2 terapija, DPV • Naloksonas - jei įtariamas apsinuodijimas opioidais

ar klonidinu

Būklės stabilumo įvertinimas ir

gaivinimas ABC + DE

C

• Hipotenzija:

– skysčiai, opioidai – naloksonas, beta blokatoriai – gliukagonas,

digoksinas – specifiniai antikūniai

– noradrenalinas – jei yra periferinė vazodilatacija, adrenalinas – jei yra

miokardo depresija

• Aritmijos – vengti antiaritminių vaistų

– koreguoti acidozę, hipokalemiją, hipomagnezemiją, hipoksiją

– elektrinė kardioversija – tik koregavus minėtus sutrikimus

– TCA – soda, digoksinas – specifiniai antikūniai

Būklės stabilumo įvertinimas ir

gaivinimas ABC + DE

DE

negalia, vaistai, nuodo pašalinimas

– Sąmonės sutrikimas ar letargija – patikrinti dėl

(etilo alkoholis, BB, antidiabetiniai vaistai)

EKG, nuodo ekspozicija (buvimas)

kardiotoksinis poveikis (KKB, TCA, BB,

simpatomimetikai)

Būklės stabilumo įvertinimas ir

gaivinimas ABC + DE

Skubioji pagalba

ar lorazepamas

– Vengti fenitoino (didina kardiotoksiškumą apsinuodijus

kokainu ar TCA)

ar lorazepamas po 5 mg ar 2 mg kas trys

penkios minutės iki efekto

– Vengti neuroleptikų, nes jie didina kardiotoksiškumą

– Naloksonas

– Tiaminas 100 mg – esant apsinuodijimui alkoholiu

– Flumazenilį rutiniškai neskirti

Diagnostika

• Anamnezė

• Fizikinis ištyrimas – klinikiniai požymiai

• Laboratoriniai tyrimai

• Šlapimo tyrimas

Išgerto nuodo farmakokinetika

• nuodo rezorbavimosi iš virškinamojo

trakto trukmę

• nuodo skilimo pusperiodį, metabolizmą

• nuodo išsiskyrimo iš organizmo kelius

(parinkti tinkamą nuodo eliminavimo

būdą)

• Būklės stabilumo įvertinimas ir gaivinimas

ABC + DE

• Nuodo nustatymas – toksikologiniai sindromai

• Nuodo pašalinimas

– sumažinti nuodo absorbciją iš virškinimo

trakto

– rezorbuoto nuodo eliminacijos didinimas

Priešnuodžiai

Pagalba

Virškinimo trakto išvalymas

1. Vėmimo sukėlimas (ipekakuanos sirupas)

2. Skrandžio lavažas

3. Aktyvinta anglis, viena ar kartotinos dozės

4. Viso žarnyno irigacija (polietilenglikoliu)

Virškinimo trakto išvalymas

1. Vėmimo sukėlimas (ipekakuanos sirupas)

2. Skrandžio lavažas

• Žymiai sumažėjo šių metodų reikšmė gydant ūminius vaikų apsinuodijimus

• Besimptomiams pacientams šie metodai nerekomenduojami

• Skrandžio lavažas

– Neturi būti naudojamas rutiniškai

– gali tik nustumti tabletes tolyn, skrandžio plovimo sukelta hipoksija ir n.vagus stimuliacija gali padidinti aritmijų riziką, tuo tarpu išeities nepagerina

– Atlikti per valandą po apsinuodijimo atvykusiems pacientams ir esant gyvybei grėsmingam perdozavimui

• Skrandžio lavažas

Indikacijos • Įtariamas potencialiai sunkus apsinuodijimas

• Aktyvintos anglies nepakanka ar ji neveikia

• Išgertas skystis mažiau nei prieš 1 valandą

• Išgerti kieti preparatai mažiau nei prieš 2 val.

• Išgerti kieti preparatai daugiau kaip po 2 val.:

– jei išgerta daug toksinių medžiagų

– jei jos slopina žarnų motoriką

– ilgai rezorbuojasi iš žarnyno

– sunkiai virškinamos medžiagos

(grybai, augalai)

Virškinimo trakto išvalymas

• Skrandžio lavažas

Kontraindikacijos

– apsinuodijimas stipriomis rūgštimis ar

šarmais

– praryta aštrių medžiagų ar vaistų paketų

– prieš tai vaikas gausiai vėmė

– išgerta netoksinių medžiagų

Virškinimo trakto išvalymas

• Skrandžio lavažas

• Skrandis plaunamas izotoniniu tirpalu. Vienkartinis

tirpalo įpylimas ir jo išbėgimas:

– 100-200 ml, iki 300 ml paaugliams

– Skrandis plaunamas iki švaraus tirpalo

• Jei stebima bradikardija, prieš skrandžio plovimą reikia sušvirkšti atropino ar adrenalino.

• Jei vaikui yra komos būklė su sutrikusiais rijimo ir kosulio refleksais, skrandis plaunamas tik prieš tai intubavus trachėją.

Virškinimo trakto išvalymas

Virškinimo trakto išvalymas

Aktyvinta anglis, viena ar kartotinos dozės – Aktyvinta anglis turi būti paskirta per 60 min. po

apsinuodijimo, ji gali būti efektyvi ir paskirta iki 2 val. ar vėliau

– Suriša toksinus visame virškinimo trakte

– Nesorbuoja alkoholių, korozinių medžiagų,

angliavandenilių, sunkiųjų metalų ir geležies; neskirti išgėrus greitai rezorbuojamų vaistų

– 1g/kg 15 g/75 ml, 25 g/ 120ml, 50g / 240ml sugirdyti per 1-2 val.

– Efektyvu kartu su laisvinančiais vaistais

Virškinimo trakto išvalymas

Viso žarnyno irigacija (polietileno glikoliu)

– Polietileno glikolis, izotoninis elektrolitų tirpalas

– Nesukelia vandens ir elektrolitų disbalanso

– Skiriamas gerti ar per zondą iki švaraus vandens

• 500 ml/h – iki 6 m.

• 1000 ml/h – 6-12 m.

• 1,5-2 l/h - > 12 m.

Virškinimo trakto išvalymas

Viso žarnyno irigacija (polietileno glikoliu)

– Naudojamas apsinuodijus medžiagomis, kurių

nesorbuoja AA (pvz., litis, geležis) ar kurios

padengtos apvalkalu ir yra prolonguoto veikimo

(pvz., kalcio kanalų blokatoriai)

– Kontraindikacijos: žarnų obstrukcijos, ileus, kraujavimas iš VT

Eliminacijos didinimas

• Kartotinės aktyvuotos anglies dozės (KAAD)

• Šlapimo šarminimas

• Ekstrakorporaliniai metodai – naudojami retai esant gyvybei grėsmingai būklei – Hemodializė: litis, salicilatai, teofilinas, metanolis,

etilenglikolis

– Karboperfuzija: teofilinas, karbamazepinai, fenobarbitalis, kai KAAD negalima taikyti dėl žarnų nepraeinamumo

Priešnuodžiai

Priešnuodis Nuodas

Naloksonas Opioidai, klofelinas

N acetilcisteinas Acetaminofenas

Flumazenilis Benzodiazepinai

Deferoksaminas Geležies preparatai

Metileno mėlis Methemoglobino sudarytojai

Atropinas Cholinerginės m.

Fizostigminas Anticholinerginės m.

Gliukagonas KKB, beta blokatoriai

Fomepizolis / etanolis Etilenglikolis, metanolis

Piridoksinas Isoniazidas

Natrio hidrokarbonatas TCA

Digoksino imuniniai Fab Digoksinas

Nuolatinis palaikomasis gydymas

• Kvėpavimo sutrikimai

– O2, trachėjos intubacija, DPV

• Skysčių infuzija

– Hipovolemijos ir homeostazės korekcija

– Izotoniniai druskų tirpalai + gliukozė + soda

– 1,5 – 2,5 FSP greičiu

• Širdies darbo sutrikimai

– Bradikardijos, ritmo sutrikimų, hipotenzijos, širdies inotropijos korekcija

• CNS disfunkcija, traukuliai

– benzodiazepinai

Pagalbos algoritmas apsinuodijusiam vaikui

Įvertinti būklę pagal ABC

Nestabili Stabili

A - intubuoti, jei yra bradipnėja, hipoksemija, hiperkarbija, nėra kosulio ir rijimo refleksų B - O2 terapija iki DPV C - skysčiai, vazoaktyvūs preparatai Gili koma (GKS <7b): gliukozė 10% 2-5 ml/kg, naloksonas 0,1mg/kg

Diagnostika

Ką, kiek kada

Klinikiniai požymiai

Laborator.tyrimai

- Krūtinės Ro (ap.lakiomis medž.) - Endoskopija (ap.korozinėmis medž.)

Toksinė medž.

+ klinika

Toksinė medž.

- klinika

Netoksinė

medžiaga 1

Simptominis

gydymas

Eliminacijos

didinimas

Antidotinė

terapija Absorbcijos

prevencija

1.Enterosorbcija 2.Forsuota diurezė + šarminimas 3.Hemoperfuzija 4.Hemodializė 5.Pakaitinis kraujo perpylimas

Skrandžio lavažas zondu:

1)sunkus apsinuodijimas

AA neužtenka ar ji neveikia

2)išgertas skystis < prieš 1val.

3)išgertos kietos medžiagos

< prieš 2 val.

4)išgertos kietos medž.> 2val.:

- išgerta daug tox.medž.

- slopina žarn.motoriką

- ilgai rezorbuojasi išVT

- sunkiai virškinamos medž.

Aktyvinta anglis (AA) 1-1,5g/kg, >20kg 25-50g 1)išgerta tox.dozė ir ją sorbuoja AA 2)pakeičia skr.lavažą esant vid.sunk.apsinuod. 3)skiriama kartu su skr.lavažu

Vimdymas

Negalima:

- CNS sutrikimai

- ap.lakiomis medž.

- ap.korozinėmis m.

Ekspozicijos laikas

Medžiagos kiekis

Apsinuod. yra Apsinuod. nėra

Stebėti

6 val.

1)kvėpavimo sutrikimai (O2, DPV ir kt.) 2)skysčių infuzija (hemodin.ir homeost. Sutrikimai 3)širdies darbo sutrikimai (aritmijos) 4)traukuliai ir kiti CNS sutrikimai

Praktinės rekomendacijos

• Jei yra įtariamas apsinuodijimas, o vaikui stebimi kvėpavimo, kraujotakos sutrikimai ar neurologiniai požymiai, jis nedelsiant turi būti pristatytas į artimiausią skubios pagalbos skyrių

• Apžiūrint tokį ligonį reikia dokumentuoti: amžių, lytį, įtariamo apsinuodijimo laiką, visus medikamentus, kurie buvo aplinkoje (namuose)

• Jei yra įtariamas apsinuodijimas, o jokių klinikinių požymių nėra, gali būti išgerti prailginto veikimo vaistai, todėl vaiką reikia ilgiau stebėti

Svarbu • Vaikai apsinuodija dažnai, tačiau sunkių apsinuodijimų būna nedaug

• Be reikalo pradėjus intensyvų apsinuodijimo gydymą (skrandžio plovimą ar lašinę skysčių infuziją), galima vaikui pakenkti ir sukelti jatrogeninių komplikacijų

• Svarbu kiek galima anksčiau nustatyti tuos pacientus, kuriems gresia sunkus apsinuodijimas, kuriuos reikia hospitalizuoti ir skirti nuodo šalinimo ir specifinių gydymo metodų

• Svarbu dėmesį sutelkti mažų vaikų apsinuodijimų prevencijai – Ar saugioje aplinkoje vaikas auga?

– Labai svarbus šeimos gydytojo vaidmuo

• Rizikingos apsinuodyti vaikų grupės (vaiko amžius, šeima, butas,aplinka)

• Nuolatinis švietimas ir mokymas apie saugumo priemones ir skubios pagalbos veiksmus