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Documento desarrollo psicosexual en la niñez y la adolescencia
DESARROLLO PSICOSEXUAL EN LA NIÑEZ Y ADOLESCENCIA
Documento elaborado para el Convenio 1445/15 por Evila Cabrera con la asesoría de Sandra
Piñeros y Pablo Montoya
Desarrollo de la sexualidad: procesos y conceptos básicos
La comprensión del desarrollo sexual en la infancia es bastante limitado. Históricamente, los
niños preadolescentes han sido considerados como asexuados, y cualquier evidencia de
comportamiento sexual ha sido cuestionada como un síntoma de abuso sexual. Sin embargo,
la investigación del desarrollo indica que la presentación de ciertos comportamientos sexuales
en la infancia es esperable y apropiada (1). En este proceso interactúan factores psicológicos
ambientales y biológicos, que son un punto de partida para el entendimiento del desarrollo
psicosexual del niño (2).
Desarrollo psicosexual en la infancia y niñez temprana
En la niñez temprana se inicia la formación del autoconcepto, es decir de la imagen que el niño
construye de sus rasgos y capacidades, así como del sentido de sí mismo; esto tiene lugar
entre los 15-18 meses, periodo en el que surge la conciencia del sí mismo, al reconocerse
individuo como un ser diferente de los otros (3).
En las etapas tempranas, la percepción que se tiene de sí mismo está dirigida a aspectos
positivos de características imaginarias y concretas, que excluyen la posibilidad de
experimentar dos emociones al mismo tiempo. No es posible diferenciar “lo que es” o lo real, de
lo que “quisiera ser” o su ideal; en la medida en que el niño crece y se desarrolla
cognoscitivamente, presenta cambios en su autoconcepto que le permiten reconocer
emociones contradictorias, ser autocrítico y mantener un autoconcepto positivo. El
autoconcepto comprende la autoestima o el juicio que hacen los niños y niñas acerca de su
valor general, basado en la capacidad cognoscitiva cada vez mayor para definirse y describirse
a sí mismos (3).
La identidad de género forma parte del autoconcepto en desarrollo y se refiere a la conciencia
de feminidad o masculinidad, y a sus implicaciones en la sociedad.
Aunque las diferencias significativas de género aparecen después de la infancia, niños y niñas
entre el primer y los dos años de vida exhiben las primeras diferencias conductuales en cuanto
al género, diferencias que se expresan en preferencias por juguetes, actividades lúdicas y
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compañeros de juego del mismo sexo; en esta etapa el juego de los varones suele ser más
agresivo que el de las niñas, y comienzan a asociar juguetes y actividades lúdicas socialmente
tipificadas para cada género (2, 3).
Se ha propuesto una posible influencia temprana del ambiente en la personalidad y en las
conductas de género, especialmente de las interacciones de los padres y cuidadores con los
niños y niñas, que pueden promover o desalentar conductas masculinas y femeninas (2,3)
Las diferencias de género son más notorias después de los tres años de vida y se evidencian
fundamentalmente en un mejor desempeño motriz y en mayor propensión a presentar
conductas agresivas en los varones que en las niñas. En el desarrollo de la identidad de género
intervienen aspectos que interactúan y están relacionados con las expectativas sociales, como
lo son el rol de género, la tipificación de género y los estereotipos de género (3).
El rol de género se refiere a las conductas, actitudes, valores y habilidades que una cultura
considera apropiados para hombres o mujeres; la tipificación de género consiste en la
adopción de ese rol y los estereotipos de género hacen referencia a las generalizaciones
preconcebidas acerca de la conducta masculina o femenina (2, 3, 4). La identidad de género
aparece típicamente hacia los 2 o 3 años de edad, período en que los individuos aprenden a
identificarse como niños o niñas en función de atributos como el pelo o de la vestimenta; en la
mayoría de las personas se desarrolla antes de apreciar las diferencias en sus órganos
sexuales; usualmente las niñas aprenden antes que los niños acerca de estas diferencias, sin
embargo no entienden aún la asociación con la función sexual; la identidad de género tiende a
ser constante a lo largo de la vida (2, 5, 6, 7).
El desarrollo de la identidad de género se ha explicado desde múltiples perspectivas. El
enfoque biológico se ha planteado que muchas de las diferencias conductuales entre los sexos
pueden explicarse a partir de diferencias biológicas; desde la teoría del desarrollo cognoscitivo
se plantea que una vez el infante aprende que es niño o niña, clasifica la información sobre la
conducta y actúa en consecuencia; según la “teoría del esquema de género” el individuo
organiza la información acerca de lo que se considera apropiado para una niña o niño, tomando
como base la cultura; desde el enfoque del aprendizaje social se considera que niños y niñas
combinan mentalmente observaciones de conductas de género y crean sus propias variaciones
conductuales. Estos son algunos de los planteamientos básicos de las diferentes perspectivas
psicológicas en relación a la identidad de género (3).
Otro aspecto importante del desarrollo psicosexual es el rol de género, el cual se refiere al
conjunto de actitudes y comportamientos que en un determinado contexto social se consideran
típicamente masculinos o femeninos, como actividades de juego, ocupación, profesión y
trabajo, tipo de amistades, intereses extracurriculares y patrones de cortejo. El rol de género
se suele adoptar alrededor del tercer año de vida pero éste es flexible y puede cambiar hasta
los 5 años, especialmente en niñas (2, 3, 4, 5).
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Las diferencias en la anatomía sexual son factores importantes para el desarrollo psicosexual;
se ha planteado que para los varones es más fácil que para las niñas poder reconocer e
integrar sus genitales en el concepto de su propio cuerpo (2, 3, 8).
La curiosidad acerca de sus genitales es común hacia los dos años de edad, cuando tienen la
oportunidad de observar a otras personas desnudas; usualmente en esta etapa aparece un
interés por conocer los genitales de sus padres, tocarlos y explorarlos; esta conducta es
percibida por muchos padres como amenazante; la curiosidad relacionada con los genitales
paternos puede persistir hasta la edad de 6 años (2, 9).
Erotismo en pre escolares
El desarrollo erótico tiene una progresión a lo largo de la vida, que inicia con sensaciones
altamente placenteras en la interacción con los padres y continúa a través de la apreciación y
diferenciación de los órganos genitales, la integración de los órganos sexuales en el concepto
de cuerpo, el exhibicionismo que prueba las reacciones de los adultos, la ampliación del interés
erótico al incluir padres, hermanos y compañeros, la integración de los genitales y su función
en el concepto de sí mismo. El erotismo y la sensación de placer en los bebés se evidencian
inicialmente con la lactancia y con el contacto con el pezón; hacia los 3 o 4 meses de vida
surgen el lavado y manipulación de los genitales; hacia los 6 meses de vida pueden agarrar
con avidez sus genitales ante el cambio del pañal, la mayoría de niños juegan con sus
genitales hacia los 6 o 7 meses, y las niñas empiezan a estimularse a los 10 u 11 meses (11);
el juego genital se diferencia de la masturbación en que en el primero no hay un progreso
intencionado al orgasmo (2, 5). El juego genital en una edad temprana se ha relacionado con
salud y buena relación con los padres, mientras que su ausencia o disminución se han
asociado con relaciones negligentes o difíciles con los padres (2, 13).
En el proceso de erotización influyen gran variedad de factores como los hormonales y de
neurotransmisores, la autoestima, la resolución de conflictos tempranos, la presencia o
ausencia de sanciones sociales y culturales, la experiencia de contacto con sus padres, los
juegos sexuales y la observación de intereses y actividad sexual en otros (2, 11, 12). El
erotismo puede estar aumentado en niños abusados sexualmente (10).
El juego genital progresa hacia masturbación de manera gradual y discontinua, se extiende
hacia los dos o tres años en la mayoría pero no en todos los niños y niñas. Generalmente la
masturbación es más conflictiva para los padres que para el infante, y padres que habían sido
capaces de aceptar el juego sexual pueden reaccionar de manera molesta ante la
masturbación (2, 14, 15, 16). En la medida en que el niño crece, su relación con pares cobra
mayor importancia y se presenta un cambio del juego genital y la masturbación hacia los juegos
sexuales con pares; una gran parte de los niños de 2- 4 años pueden involucrarse
espontáneamente en juegos de baño, y pueden acariciar los genitales del otro. A esta edad los
niños y las niñas pueden estar fascinados con los genitales de los varones por su tamaño (2,
17).
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Erotismo en la edad escolar y adolescencia
Aproximadamente hacia los 4 años de edad los niños y niñas utilizan en sus juegos temas
relacionados con la asignación de roles como el “Doctor” o “Hacer un bebé”, estos juegos
generalmente son espontáneos aunque también se pueden presentar como respuesta al ver a
sus padres teniendo relaciones sexuales. Después de los 4 o 5 años los niños son menos
abiertos a hablar de sexo con adultos, debido a que han aprendido a ver el sexo como algo
“malo” o “sucio”. Hacia los 6 a 8 años aparece la vergüenza sexual, para este momento las
relaciones entre los sexos se convierte en algo tenso; esta tensión desaparece entre los 13 o
14 años (2, 18,19)
Al ingresar a la escuela entre los 4 y 6 años, los niños y niñas tienden a volverse más
reservados; aparece la vergüenza relacionada con la desnudez, aprenden la utilización de
baños diferentes para cada sexo, en general la actividad sexual disminuye y su atención se
centra en labores escolares (2, 20, 21); los juegos sexuales se basan en el consenso de grupo
como lo son “jugar a la botella”, “la verdad o se atreve”, entre otros; al ser evidenciadas estas
conductas por parte de adultos pueden sentirse avergonzados (2, 22, 23).
Pubertad y adolescencia
La aparición de la pubertad implica múltiples cambios fisiológicos que promueven la
maduración sexual; la perspectiva social implica un periodo de incertidumbre en donde se lleva
a cabo el desarrollo sexual, y con esto surgen los comportamientos y emociones asociadas al
mismo (24, 25).
Estas transformaciones implican una integración de aspectos biológicos, contextuales y de
funcionamiento psicológico, que permiten el desarrollo personal y en un contexto social; desde
el punto de vista psicológico en la pubertad se cuestionan representaciones previas; la relación
del adolescente con su cuerpo, su familia y sus pares, permite la integración de sus impulsos
sexuales y agresivos en un contexto familiar y social (24). Como respuesta ante los cambios
físicos el entorno modifica la actitud hacia el adolescente esperando una respuesta y
comportamientos más maduros (26). Aunque el funcionamiento del adolescente se aproxima
más al de un adulto, todavía pueden experimentar dificultades para controlar sus impulsos y
regular sus expresiones afectivas, debido a que su personalidad y funcionamiento cognitivo
puede ser parcialmente infantil (27). Estas dificultades son superadas al lograr integrar sus
deseos y sus representaciones en su identidad sexual, el aprendizaje de una conducta sexual
apropiada y la re estructuración de los lazos familiares (28).
En general la pubertad promueve en el adolescente la integración de una identidad sexual
definitiva e irreversible. De ahí que la principal labor de la adolescencia sea la adquisición de
una identidad, es decir que puedan tener una concepción coherente de sí mismo, a través de
unos objetivos, creencias, metas con las que establece un compromiso sólido. Erick Ercikson
consideró como puntos importantes para el desarrollo de la identidad, el hecho de que los
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adolescentes puedan resolver satisfactoriamente tres problemas importantes: ocupación,
adopción de valores con los cuales vivir y el desarrollo de una identidad sexual satisfactoria (3,
24).
La adquisición de la identidad sexualidad está relacionada con el hecho de que se pueda
contemplar a sí mismo como un ser sexual, el reconocer su orientación sexual, aceptar los
cambios sexuales y establecer lazos románticos o sexuales. La conciencia de la sexualidad es
un aspecto fundamental en la formación de identidad, que afecta las relaciones y la imagen de
sí mismo; en este proceso intervienen factores biológicos y otros dependientes de la cultura (3).
La orientación sexual, a pesar de estar presente en personas de menor edad, se convierte
generalmente en un asunto apremiante durante la adolescencia; la orientación sexual se
refiere a la atracción erótica hacia uno de los sexos y tiene cuatro componentes: fantasía
sexual, comportamiento sexual, rol social y patrones de excitación. La atracción sexual puede
estar dirigida hacia personas del sexo opuesto, del mismo sexo o de ambos sexos,
denominados heterosexual, homosexual o bisexual respectivamente (3).
Durante la pubertad, el aumento en la secreción de hormonas sexuales favorece la aparición
del deseo sexual, y promueven la participación en la actividad sexual y la búsqueda de objetos
que satisfagan el deseo. La frecuencia e intensidad de este deseo puede constituir una
amenaza al equilibrio del adolescente, quien tiene que experimentar este deseo, y contemplar
la perspectiva de que la sexualidad está presente en su familia, en la sociedad y en la cultura
(24, 29).
En el involucramiento en la actividad sexual intervienen múltiples factores como las creencias,
la presión social, la religiosidad, las normas de los padres, experiencias previas y la percepción
de control de su comportamiento (30). Algunos autores plantean que la actividad sexual juega
al menos 3 papeles fundamentales en el desarrollo del adolescente, primero la adquisición de
la condición de adulto a través del desarrollo de la autonomía y la integración de la sexualidad
en su identidad personal, segundo, la necesidad del adolescente de exploración y
experimentación que son propias de esa edad y tercero, la necesidad de imitar y ser aceptado
por su grupo de pares (24, 31). Desde el punto de vista emocional, la actividad sexual permite
poner parte de sí mismo en el rol que está adquiriendo, construyendo su propia forma de vida,
y de expresar sus emociones y afectos, guiados bajo un contexto familiar y social (30).
Las relaciones románticas permiten la realización de deseos la exploración de emociones
relacionadas con la sexualidad. Además al relacionarse con una persona de la misma edad el
adolescente logra integrar sus deseos sexuales y desarrollar las competencias para establecer
relaciones cercanas futuras. En este proceso contempla la reciprocidad, la empatía con
sentimientos de otros y su propio bienestar. Esto implica que las personas deseadas,
gradualmente son percibidas como seres humanos con deseos y necesidades propias, que
deben ser tenidos en cuenta a la hora de expresar sus necesidades y deseos (24).
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Relaciones sexuales en la adolescencia
La aparición de dificultades sentimentales constituye un aspecto central en el desarrollo del
adolescente, íntimamente relacionado con el desarrollo sexual y de la pubertad. En este
contexto toma importancia el concepto de intimidad, definida por algunos autores como un
proceso en el cual expresa sentimientos y experiencias, aprende de sí mismo, y se vuelve
cercano, esto favorece el desarrollo de emociones, comportamientos y motivaciones, la cual es
una meta fundamental en la adolescencia (24).
Las relaciones emocionales en el adolescente implican cinco aspectos: el involucramiento, la
elección de pareja, el contenido de la relación, la calidad del vínculo y el proceso cognitivo y
emocional. En la adolescencia media, los jóvenes tienden a pasar mayor tiempo con personas
de su misma edad, que son experimentadas inicialmente en un contexto de grupo, para
posteriormente establecer relaciones de pareja auténticas (24). Las relaciones sentimentales
por lo tanto le permiten al adolescente un crecimiento emocional y sexual, contemplando los
intereses de la pareja, y reconociendo que el respeto hacia ella hace parte de ser un
compañero romántico, sin embargo en esta etapa aún no se ha desarrollado un compromiso
emocional (24).
Aspectos importantes en el desarrollo psicosexual por grupo etario
6-9 años 10-14 años 15-18 años
Desarrollo de autoconcepto más realista
Orgullo y vergüenza
Regulan mejor las emociones negativas
Mayor empatía
Mayor importancia compañeros; grupos de características similares (genero, edad)
Mayor estabilidad e intimidad en amistades
Los grupos ayudan a desarrollar habilidades sociales, adoptar valores independientes de los padres y ayuda a desarrollar su autoconcepto e identidad de género.
Cambios de la pubertad
Aparición deseo sexual
Preocupación imagen corporal
Reconocimiento como ser sexuado
Orientación sexual
Búsqueda de identidad
Elección de ocupación
Adopción de valores con los cuales vivir
Desarrollo de una identidad sexual satisfactoria
Orientación sexual
Conductas sexuales
Relación con pares son una fuente de apoyo emocional
Mayor influencia de pares
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Factores que pueden influenciar el desarrollo psicosexual del niño, niña y del
adolescente
Los estudios empíricos sobre el comportamiento sexual en la infancia han sido abordados de
dos maneras: reportes de los padres, tutor o colegios/guarderías o estudios retrospectivos de
adolescentes y adultos (32).
La mayoría de los estudios, reportan la presencia de comportamiento sexual anómalo del 3%
(33), información aportada por los padres como intrusivas, agresivas o que imitan conductas
sexuales de los adultos como intentar el coito, contacto oro-genital, masturbarse con un objeto,
o introducirse objetos en la vagina y/o el recto (34).
Por otro lado, frecuentemente se reportan conductas sexuales como auto estimulación (tocarse
los genitales en público), exhibicionismo (mostrar los genitales a otros), el voyerismo (mirar a
otras personas cuando están desnudas) y comportamientos relacionados con los límites
personales (estar muy cerca a otros) (35, 2).
Estudios que obtienen información de observaciones de los padres tienden reportar una
disminución en el comportamiento sexual y auto estimulación con el aumento de la edad.
Friedrich et al., describió que el 60,2% de los niños entre 2 y 5 años y el 43,8% de las niñas en
el mismo rango de edad, fueron observados por sus cuidadores tocándose los genitales (35).
La prevalencia de estas conductas se redujo constantemente con la edad. 39,8% de los niños y
el 20,7% de las niñas en el grupo entre los 6 y 9 años, se observaron tocando sus genitales.
Los porcentajes fueron aún más bajos en el grupo entre los 10 a 12años (1,1% de los varones,
el 2,2% de las mujeres) (2, 36).
En contraste, otros comportamientos sexuales se han encontrado cada vez más frecuentes con
la edad. Estos comportamientos incluyen interés por el sexo opuesto, preguntas acerca de la
sexualidad, mirar imágenes de desnudos, dibujar partes sexuales, el uso de palabras sexuales
e interés por la desnudez en programas de televisión (32, 33, 36).
Los problemas en la conducta sexual infantil han sido definidos como la presencia de
comportamientos sexuales, en niños de 12 años o menores, que son inapropiados para su nivel
de desarrollo o potencialmente perjudiciales para sí mismos o para otros, y que involucran los
genitales (el ano, los glúteos y las mamas) en niños de 12 años o menos. Con base en esta
definición se han realizado investigaciones que exploran el papel que juegan múltiples variables
en el desarrollo psicosexual de niños, niñas y adolescentes (37).
Los niños que muestran un comportamiento sexual inusual para su edad, parecen tener
mayores dificultades en las habilidades para establecer relaciones interpersonales.
Generalmente presentan pobres límites conductuales que se asocian a dificultades en la
socialización y a reacciones estigmatizantes por parte de sus compañeros (38).
Adicionalmente, se ha reportado la presencia de mayores dificultades en la adaptación escolar,
problemas de autoconcepto y baja aceptación por pares (39).
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Abuso sexual (AS) y maltrato infantil: influencia sobre conductas sexuales
problemáticas en niños, niñas y adolescentes
La investigación existente evidencia que el abuso sexual en la infancia se asocia con un mayor
número de problemas emocionales y de comportamiento que surgen durante la infancia, y que
incluyen síntomas de estrés postraumático, depresión, conductas autolesivas no suicidas,
comportamientos suicidas y problemas en la conducta sexual infantil (40, 41).
Amplia información, indica una asociación entre el abuso sexual y el desarrollo de
comportamientos sexuales problemáticos. Sin embargo, es claro que no es una relación
directa, por lo que se han estudiado factores específicos del abuso que podrían mediar la
expresión de estas alteraciones comportamentales. Algunos estudios han mostrado que el
abuso sexual perpetrado por los padres y padrastros que se presentaba con penetración
vaginal, oral y/o anal se asoció particularmente con comportamiento sexual agresivo; así
mismo, otro estudio evidenció que esta conducta desadaptativa se asociaba con el abuso por
parte de algún miembro de la familia, de múltiples perpetradores y con el abuso crónico (40, 42,
43).
Enfoques de la psicopatología del desarrollo, incluyendo modelos ecológicos transaccionales,
reconocen que los individuos no son simplemente moldeados por factores externos, como la
experiencia de abuso sexual, sino más bien por diversos factores que continuamente están
interactuando con el ambiente (44).
Se han examinado otra serie de variables, más allá de las características del abuso, que
pueden afectar la relación entre victimización y posterior desarrollo de comportamientos
sexuales anómalos. La edad de las víctimas ha sido el factor con mayor influencia y más
ampliamente investigado, evidenciándose mayor frecuencia de alteraciones en el
comportamiento sexual con edades entre 3 a 5 años. Estos resultados son consistentes con
otros estudios de abuso sexual en edad temprana, particularmente en individuos de edades
entre 0 y 3 años; en estos sujetos, la edad fue el predictor más fuerte de todos los tipos de
comportamientos sexuales problemáticos tanto en los niños como en las niñas (45). No está
claro cómo el género podría influir en la presentación de estas alteraciones. La literatura
sugiere que las niñas tienden a presentar con mayor frecuencias que los niños problemas
afectivos, sin embargo los hallazgos en muestras con antecedentes de abuso sexual es
inconclusa (43).
Existe literatura que evalúa consecuencias negativas emocionales, y del comportamiento que
se derivan de un abuso sexual en la infancia. Se han evaluado factores secundarios como la
regulación fisiológica y del afecto, estilos de afrontamiento, apego, manejo de la impulsividad,
historia de experiencias perturbadoras y presencia de sintomatología depresiva (46).
La psicopatología del desarrollo proporciona un marco conceptual que permite determinar los
mecanismos subyacentes a la asociación entre el maltrato y las alteraciones conductuales. El
maltrato puede comprometer las tareas del desarrollo en una etapa relevante, interfiriendo así
con la adaptación en diferentes contextos. El marco social, biológico e histórico, se convierten
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en temas importantes para la comprensión del maltrato. Factores de vulnerabilidad transitoria
como la pobreza, negligencia, o estresores familiares, interactúan con factores compensatorios
y en la capacidad de sobreponerse a reacciones adversas, que influyen en la adaptación del
niño y niña a los desafíos del desarrollo. Investigadores en esta área, han demostrado, que las
experiencias de maltrato son complejas y que estos niños suelen experimentar más de una
forma de maltrato, etiquetando el abuso sexual en una clasificación per se heterogénea (47,48).
Niñas sexualmente abusadas, han experimentado acontecimientos de la vida mucho más
estresantes en comparación con grupos controles y presentaron una mayor proporción de
problemas en el desarrollo y de tipo psiquiátrico antes del abuso. Estas alteraciones “pre-
abuso” influenciaron la aparición de estos problemas. Eventos estresantes en la vida y menor
coeficiente intelectual fueron los principales predictores de depresión en niñas víctimas de
abuso sexual. En los niños, la atribución de la culpa y altos niveles de vergüenza en relación al
abuso estuvieron relacionados con baja autoestima, síntomas depresivos y síntomas de estrés
postraumático (47). Los niños y niñas abusados sexualmente en etapa preescolar sobrevaloran
y en etapa escolar subvaloran sus capacidades con respecto a las competencias sociales (49).
En un estudio que incluyó 56 niñas abusadas y sus cuidadores (no perpetradores) de familias
afroamericanas, se evaluó los factores asociados a síntomas comportamentales expresados y
culpa excesiva en la víctima, evidenciando que la mala relación entre madre/cuidador e hija, fue
el único predictor de síntomas del ánimo y del comportamiento (50). Las características del
abuso, por ejemplo, su gravedad, la relación con el perpetrador, fueron variables no
relacionadas con estos síntomas. La ruptura en la relación padre e hijo y la culpa sobrevalorada
en la madre, se relacionaron con problemas conductuales en los niños. Así mismo, las familias
cohesionadas constituyeron también un factor protector en la presentación de estas
alteraciones comportamentales (47).
El apoyo por parte de la madre se encontró en este estudio como un factor que disminuía la
posibilidad de aparición de conductas sexuales problemáticas en la infancia. Otros aspectos del
funcionamiento familiar, en particular la capacidad de resolver problemas, tuvieron una relación
mayor con la recuperación de los síntomas que el niño o niña estaba expresando. Otros
estudios encontraron que la pobre integración familiar, la presencia enfermedad mental y el
bajo nivel educativo en la madre, estuvieron relacionados con diagnósticos psiquiátricos en
niños víctimas de abuso sexual (47, 51).
La investigación sobre factores de protección también apunta con frecuencia a variables
maternas. Los procesos sociales en los que se involucra el apoyo al niño o niña abusado, la
aceptación posterior a la revelación del evento abusivo por parte del niño o niña; y en
adolescentes la aceptación por parte de sus compañeros, influyeron en la adaptación del niño.
La inteligencia, así como los procesos de afrontamiento activo, resolución de problemas,
evaluación de sistemas de creencias, fueron variables que contribuyeron a la adaptación (47).
La literatura indica que las madres frecuentemente se sienten culpables y que los padres
atribuyen tácitamente la responsabilidad de los abusos a las madres. Con frecuencia se piensa
que el abuso sexual materno tiene una relación directa con las consecuencias del abuso en los
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hijos e hijas y con el aumento en la probabilidad de que éstos sean abusados. Sin embargo,
otras variables como la red de apoyo social y el abuso de sustancias en la madre deben
tenerse en cuenta en la comprensión de esta relación (50). También es importante examinar
como diferentes tipos de maltrato como la negligencia, presencia del perpetrador en el hogar o
presencia de otro niño abusado en casa, el bajo ingreso económico y malas condiciones del
hogar entre otras están relacionadas con las probabilidades de abuso sexual (47).
Al ser los padres los informantes por excelencia, es importante contar con sus percepciones
porque usualmente son diferentes a las de sus hijos, no solo respecto al abuso sino en relación
al funcionamiento de los hijos. Se recomienda también la versión y opinión de terceros, tales
como los profesores, pues estos podrían brindar información relacionada con el desempeño en
el área escolar y podrían proveer una visión del funcionamiento en las relaciones
interpersonales con pares; esto puede llevar a una mejor comprensión en las diferentes
dimensiones de funcionamiento (47).
En conclusión, las manifestaciones del abuso sexual y del maltrato infantil son heterogéneas y
los efectos psicosociales en los niños y niñas, ocasionan una interferencia en la trayectoria
normal de su desarrollo psicológico, incluyendo el desarrollo de la sexualidad. Es arriesgado
hacer predicciones sobre los efectos a largo plazo sobre el desarrollo sexual, especialmente
cuando estas experiencias potencialmente traumáticas tienen lugar antes del inicio de las
relaciones sexuales en la adolescencia o en la vida adulta (47).
Por otro lado, la aparición de estrés postraumático y otros trastornos relacionados con el estrés
y el trauma en niños y niñas abusados es considerado un proceso complejo, en el que algunos
estudios han hallado una contribución de factores del contexto más que del abuso en sí mismo;
es decir que estas complicaciones son mayores en niños y niñas que experimentan múltiples
estresores familiares junto con el abuso sexual o el maltrato físico (52).
Los niños y niñas abusados sexualmente con frecuencia padecen de múltiples tipos de
maltrato. Estudios han encontrado relación entre el abuso sexual y comportamiento sexual
problemático en niños y niñas y este comportamiento se duplicó cuando además se presentó
maltrato físico (52).
Abuso sexual, maltrato infantil y salud sexual y reproductiva:
El abuso sexual y el maltrato físico se han relacionado con una serie de conductas de riesgo y
resultados negativos en salud sexual y reproductiva para quienes lo han padecido. Diferentes
estudios han demostrado una mayor incidencia de actividad sexual, comportamiento de riesgo
sexual y embarazo en adolescentes en comparación con no abusados (47). También se han
asociado estas experiencias con actividad delicuencial, comportamiento agresivo y uso de
drogas (53).
Se ha encontrado que el abuso sexual y el maltrato físico se asocian con la presencia de
efectos negativos duraderos para los niños y adolescentes, en especial los vinculados a
comportamientos sexuales. Beitchman y cols, sugirieron que las mujeres adultas con
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antecedente de abuso sexual en la infancia, tenían un mayor riesgo de perturbación sexual y
revictimización (54). Algunos estudios han examinado el tipo de fantasías sexuales en quienes
habían padecido abuso sexual en la infancia, evidenciando la presencia de fantasías frecuentes
sobre consentir las relaciones sexuales, forzar a alguien o ser forzado a tener relaciones
sexuales, involucrarse en orgías y tener sexo con extraños. Adicionalmente los adolescentes
abusados en comparación con los no abusados, reportaron una alta participación en actividad
sexual y edad de inicio temprano de relaciones coitales (55).
La victimización por abuso sexual y maltrato físico ha demostrado estar asociada con una serie
de estados psicológicos que influencian las decisiones acerca de la actividad sexual y por ende
la salud sexual y reproductiva. Mujeres jóvenes víctimas de abuso sexual en la infancia,
mostraron síntomas de depresión, conductas autolesivas, ansiedad, aislamiento y baja
autoestima. Estos “síntomas” contribuyen a la participación en actividad sexual. Igualmente la
literatura reporta que los adolescentes que fuman, consumen alcohol y/o otras drogas, son
sexualmente más activos que otros adolescentes (53).
El abuso sexual y el maltrato físico también han mostrado ser variables que predicen la
aparición comportamientos de alto riesgo, uso infrecuente de condones o cualquier otro método
de anticoncepción, con subsecuente aumento del riesgo de embarazo y de adquirir
enfermedades de transmisión sexual (55). Un estudio realizado por Cohen et al. que tuvo como
objetivo determinar la prevalencia y efectos de la violencia intrafamiliar y abuso sexual en la
infancia en mujeres con infección por VIH o en riesgo de adquirirla, evidenció que el 31% de las
mujeres con VIH en comparación con el 27% de las mujeres sin VIH habían sido abusadas
sexualmente en la infancia, además tuvieron un mayor número de parejas sexuales (más de
10), fueron más propensa a intercambiar sexo por dinero, drogas o protección y de padecer
abusos sexuales en la adultez (56,57).
Adicionalmente las conductas de riesgo sexual se asociaron en adolescentes mujeres con
menor control por parte de los padres y pobre comunicación sobre anticoncepción y en
adolescentes hombres se relacionó con pobre soporte social y familiar y consumo de alcohol en
las familiares (55).
El abuso sexual implica una trayectoria sexual que incrementa las conductas sexuales de
riesgo entre las víctimas y confiere un riesgo y vulneración de otros derechos sexuales y
reproductivos. Esta trayectoria es particularmente relevante para entender la relación entre
abuso y el subsecuente riesgo de contraer VIH/SIDA y otras enfermedades de transmisión
sexual(56). El abuso sexual puede ser visto como una transición a la actividad sexual en el
contexto del desarrollo en el ciclo vital de niños, niñas y adolescentes. La experiencia crea un
guión sexual que se caracteriza por la explotación física y cognitiva, sentimientos de
estigmatización, aislamiento social en una relación sexual, y erotización del niño o niña
víctimas. Este marco contextual de guión sexual, aumenta la vulnerabilidad de involucrarse en
experiencias sexuales posteriores tempranas o inapropiadas para el desarrollo psicológico,
incremento de embarazos y parto en adolescentes, múltiples parejas sexuales, sexo forzado y
sin protección, y en última estancia transmisión de VIH/SIDA y otras ITS (56).
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Por otro lado, el abuso sexual puede poner en peligro el funcionamiento social y otros roles
esperados en la adultez como son el trabajo, estudio, ejercicio de paternidad y compromiso
social (57).
En cuanto a los resultados a nivel clínico y biológico, el impacto del trauma del abuso sexual se
ha correlacionado con la excreción urinaria de catecolaminas similar a pacientes que padecen
depresión mayor y estrés postraumático, así mismo, la hormona de crecimiento se ha
encontrado elevada en sangre de víctimas de abuso sexual, sugiriendo una relación entre estas
experiencias adversas tempranas y la aparición de pubertad precoz en niñas (58).
Embarazo en la Adolescencia
El embarazo en la adolescencia es considerado un problema social y de salud pública, debido
a las implicaciones que tiene en el desarrollo y la calidad de vida de los adolescentes, sus
familias y en la sociedad. Alrededor del 11% de los partos en el mundo se presentan entre los
15 y 19 años; en América Latina y el Caribe el 18 % de los nacimientos son producto de
embarazos con madres en ese mismo rango de edad (59)
En la encuesta nacional de demografía y salud realizada en nuestro país se encontró que la
proporción de adolescentes madres o embarazadas se incrementó de manera significativa
entre los años 1990 y 2010, pasando de un 12,8 % a 19,5 %, sin embargo en los últimos cinco
años se observa una leve disminución. Además se encontró una mayor frecuencia en población
de zonas rurales en comparación con la población de zonas urbanas, y fue más común en
mujeres de menor estrato socio económico (60)
Pese a presentarse una disminución en la tasa de embarazo en adolescentes en Colombia,
esta continua siendo alta; 1 de cada 5 adolescentes entre 15 y 19 años ha estado en
embarazo, el 16 % son madres y el 4% están esperando su primer hijo. (61)
Factores de Riesgo
La fecundidad en adolescentes está determinada por factores individuales, interpersonales y
contextuales, que se reflejan en el inicio de relaciones sexuales y uso de métodos de control
natal (60, 61).
Como consecuencia del embarazo a edad temprana esta población puede tener menores años
de educación, menor probabilidad de participar en el mercado laboral, un mayor número de
hijos, y mayor probabilidad de formar uniones inestables (62)
En Colombia se han realizado múltiples estudios que intentan aclarar los posibles factores de
riesgo relacionados con la presencia de embarazo en adolescentes. En uno de ellos, en
escolares, se encontraron como factores relacionados asistir a instituciones educativas
13
públicas, tener antecedente de hermana con embarazo en la adolescencia, presentar primera
relación sexual temprana (12 años o menos), el bajo conocimiento acerca de mecanismos de
anticoncepción, la presencia de embarazo previo y pertenecer a un hogar monoparental o con
ausencia de ambos padres en el núcleo familiar, bajo nivel de educación materna, pobre
comunicación familiar (61, 62).
Algunos de estos factores son consistentes con estudios realizados en población escolarizada
en colegios públicos en Bogotá y municipios aledaños, en donde se encuentran similitudes
relacionando, como principal factor, el desconocimiento o dudas relacionadas con planificación
familiar (60,61).
Un metanalisis conducido por Noll y cols, concluye que el abuso sexual en la infancia es un
factor de riesgo para embarazo en el adolescente, considerándose además varias razones
teóricas plausibles. Los niños abusados requieren realizar adaptaciones que pueden alterar la
trayectoria del desarrollo normal, e interrumpir la consolidación de las habilidades emocionales,
sociales, distorsiones cognitivas de sí mismos, los demás y el mundo; generando así
ambigüedad con respecto a los límites sexuales, actitud frente a contextos sexuales,
compulsión o reacción excesivamente negativa, asociando la sexualidad con violencia o
explotación (63).
Implicaciones del embarazo en la adolescencia
El embarazo en la adolescencia genera un impacto a nivel individual, familiar, y en la pareja
entre otros (59). Como lo muestra un estudio realizado en Colombia, en donde se evalúan las
representaciones sociales del embarazo a edad temprana mostrando que tanto en
primigestantes como multigestantes representa un cambio en el estatus social, el cual está
relacionado con el cambio de vida que implica el papel de madre, que genera mayor
responsabilidad, también ocasiona temor y dudas frente a las reacciones que tendrán sus
familiares y pareja frente a la gestación y apareciendo además decisiones transcendentales
relacionadas con la continuación de la gestación, la mayoría de estas adolescentes en algún
momento contemplaron la posibilidad de finalizar el embarazo. Estudios también han mostrado
efectos negativos del embarazo en la madre, encontrando menores años de escolaridad,
reduce la asistencia escolar y reduce la probabilidad de culminar estudios de secundaria, y
disminuye el número de horas de trabajo, la adolescentes embarazadas además muestran
mayores índices de matrimonio en comparación con las que no están embarazadas,
aumentando también la probabilidad de estar separadas o divorciadas (59, 64)
También se han evaluado otras implicaciones del embarazo en adolescentes, un estudio
realizado en Brasil en donde se evaluaron 120 adolescentes embarazadas, determino que el
23% presentaba ansiedad, el 20 % depresión y el 16% ideación suicida, el 13 % había tenido
un intento suicida previo; dentro de los factores asociados con ideación suicida se encontró
depresión, pobre apoyo social y estar soltero y sin pareja (65).
14
En un estudio de casos y controles realizado en Brasil en el que compararon 110 adolescentes
embarazadas con 110 adolescentes no embarazadas encontraron la presencia de intento
suicida en el 20% de las adolescentes embarazadas vs 6% en no embarazadas, también se
encontraron mayores tasas de depresión y ansiedad en las adolescentes embarazadas (66).
Intervenciones
Según la encuesta de 2011 del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades
(CDC), sólo el 65% de las adolescentes y el 53% de los adolescentes recibieron educación
sexual formal sobre abstinencia sexual y control de natalidad, y el 44% de las adolescentes y el
27% de las y los adolescentes dicen haber hablado con sus padres sobre temas de educación
sexual. Para las y los adolescentes sexualmente activos, las barreras para el uso de
anticonceptivos incluyen el acceso a los proveedores de la atención médica, el costo de la
anticoncepción, las preocupaciones acerca de la confidencialidad, efectos adversos, baja
eficacia, pobre comunicación con la pareja y resistencia de ésta a la anticoncepción. El CDC
recomienda a los proveedores de la salud incrementar la disponibilidad de controles de
planificación en adolescentes sexualmente activos, como los anticonceptivos reversibles de
acción prolongada (dispositivo intrauterino o implantes subdérmicos). Estas recomendaciones
han sido controversiales en relación a las libertades religiosas y culturales y familias de origen e
implican un desafío para el personal sanitario la implementación de medidas que disminuyan el
riesgo de embarazo en adolescentes (67).
15
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