Trastornos de Salud Mental

Muchos niños y adolescentes tienen problemas de salud mental que interfieren con su desarrollo normal y las actividades de la vida cotidiana. Algunos problemas de salud mental son leves, mientras otros son más graves. Algunos problemas de salud mental duran solamente períodos cortos de tiempo, mientras que otros, potencialmente, durantoda la vida. Según el Instituto Nacional de la Salud Mental (National Institute of Mental Health, su sigla en inglés es NIMH), que forma parte de los Institutos Nacionales de la Salud (National Institutes of Health, su sigla en inglés es NIH):

Los estudios de investigación han indicado que alredorde 5 por ciento de los niños y hasta el 8 por ciento de los adolescentes en Estados Unidos sufren de depresión.

Los trastornos de la ansiedad son los problemas de salud mental más comunes que se presentan en niños y adolescentes.

El trastorno hiperactivo de déficit de atención (su sigla en inglés es ADHD) es uno de los trastornos mentales más comunes en niños y adolescentes. Afecta aproximadamente al 4,1 por ciento de los jóvenes entrelos 9 y los 17 años en un período de 6 meses.

Los trastornos alimentarios, incluyendo la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa, son muy comunes entre las adolescentes y mujeres jóvenes de Estados Unidos.

Es de vital importancia saber que se puede pedir ayuda. La mayoría de los niños y adolescentes que tienen problemas desalud mental pueden regresar a sus vidas normales, si reciben el tratamiento adecuado.

En el directorio de abajo encontrará información adicional relacionada con algunos de los diversos tipos de trastornosde la salud mental que pueden afectar a niños y adolescentes, para los cuales le proveemos una breve descripción.

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Trastornos de la Salud Mental en este Sitio para obtener una dirección en el Internet o en la Red en el ámbito Mundial que podría contener información adicional en este tema.

Los Trastornos del Comportamiento

El Trastorno Hiperactivo de Déficit de Atención

El Trastorno de Conducta

El Trastorno Negativista Desafiante

El Suicidio de Adolescentes

Los Trastornos de la Adaptación

El Trastorno de Tourette

Trastornos de la salud mental

Un gran número de trastornos mentales pueden presentarse enla niñez. Entre ellos se encuentran el autismo, los trastornos disgregativos, la esquizofrenia infantil, la depresión, las manías y la enfermedad maniacodepresiva. También la conducta suicida y sus trastornos, la ansiedad por la separación y los trastornos somáticos. Además, el trastorno de identidad se revela inicialmente durante esta etapa, y los trastornos de abuso de sustancias tóxicas son ahora más frecuentes entre niños y adolescentes. Otros trastornos mentales importantes en los niños son la falta de atención, el trastorno compulsivo obsesivo, y el síndrome de Tourette. Muchas familias se benefician con la terapia familiar y los grupos de apoyo, puesto que los desequilibrios mentales en niños y adolescentes tienden a ser crónicos.

Autismo

El autismo es un trastorno en el cual los niños pequeños son incapaces de entablar relaciones sociales normales, se comportan de manera compulsiva y ritual, y a menudo no desarrollan una inteligencia normal.

Los indicios del autismo habitualmente aparecen en el primer año de vida, pero siempre antes de los 3 años. El trastorno es de dos a cuatro veces más frecuente en el sexomasculino que en el femenino. El autismo es una entidad distinta al retraso mental normal o a la lesión cerebral, aunque algunos niños autistas también padecen estos trastornos.

Causas

La causa es desconocida. Sin embargo, el autismo no es causado por la mala paternidad. Los estudios sobre gemelos indican que el trastorno puede ser en parte genético, porque tiende a manifestarse en ambos si ocurre en uno. Aunque en la mayoría de los casos no tiene causa obvia, algunos pueden relacionarse con una infección vírica (por ejemplo, rubéola congénita o enfermedad de inclusión citomegálica), fenilcetonuria (carencia hereditaria de enzimas), o el síndrome de X frágil (trastorno cromosómico).

Síntomas y diagnóstico

Un niño autista prefiere estar solo, no relacionarse íntimamente, no abrazar, evita el contacto visual, se resiste al cambio, se ata excesivamente a los objetos familiares y continuamente repite o ritualiza ciertos actos. Generalmente comienzan a hablar más tarde que otros niños, utilizando el lenguaje de manera peculiar; otros sonincapaces de hacerlo o simplemente se niegan. Cuando se le habla, el niño a menudo tiene dificultades de comprensión. Puede repetir palabras (ecolalia) e invierte el uso normal de los pronombres, particularmente usando tú y a ti en lugar de yo o a mí al referirse a sí mismo.

La observación de los síntomas en un pequeño niño autista permite al médico realizar el diagnóstico, aunque ninguna prueba es específica. Es posible la realización de ciertos estudios para detectar otras causas de trastorno cerebral.

Los niños autistas, en la mayoría de los casos, realizan actos intelectuales irregulares y, como consecuencia, la evaluación de su inteligencia resulta difícil y hay que

repetir las pruebas varias veces. Los niños autistas habitualmente rinden más en actos específicos (pruebas de motricidad y habilidades de localización espacial) que en actos verbales en las pruebas del coeficiente de inteligencia (CI). Se estima que el 70 por ciento de los niños con autismo presenta además cierto grado de retraso mental (un CI menor de 70).

Aproximadamente entre un 20 y un 40 por ciento de los niñosautistas, particularmente los que tienen un CI inferior a 50, padecen ataques antes de la adolescencia. Algunos niñosautistas tienen ventrículos agrandados (áreas deprimidas) en el cerebro, que pueden observarse en una tomografía computadorizada (TC). En los adultos con autismo, la imagende resonancia magnética (RM) puede revelar otras anomalías cerebrales.

Una variedad del autismo, denominada trastorno generalizadodel desarrollo infantil o autismo atípico, puede iniciarse más tarde, hasta los 12 años de edad. Como ocurre en el autismo que comienza en la infancia, el niño con trastorno generalizado del desarrollo infantil no desarrolla relaciones sociales normales y a menudo tiene amaneramientos raros y modelos de habla poco comunes. Estosniños también pueden padecer el síndrome de Tourette, trastorno compulsivo obsesivo, o hiperactividad. Debido a esto, el médico puede encontrar cierta dificultad para diferenciar los síntomas de uno y otro.

Pronóstico y tratamiento

Los síntomas del autismo habitualmente persisten durante toda la vida. Muchos especialistas creen que el pronóstico es determinado fundamentalmente por la cantidad de lenguajefrecuente que el niño ha adquirido hasta los 7 años de edad. Los autistas con inteligencia inferior a la normal (por ejemplo, los que alcanzan un valor inferior de 50 en las pruebas de CI) probablemente requieran un cuidado institucional a tiempo completo cuando alcancen la edad adulta.

Los niños autistas con niveles de CI casi normales o altos,a menudo se benefician con psicoterapia y educación

especial. La terapia del lenguaje se inicia tempranamente, así como la fisioterapia y la terapia ocupacional. El lenguaje por signos es utilizado en varias ocasiones para comunicarse con niños mudos, aunque se desconocen las ventajas. La terapia de la conducta puede ayudar a los niños autistas a manejarse en la casa y en la escuela. Estaterapia es útil cuando un niño autista agota la paciencia de los padres, incluso los más adorables, y de los maestrosmás entregados.

Los medicamentos en ocasiones son útiles, pero no pueden cambiar el trastorno subyacente. El haloperidol se utiliza principalmente para controlar la conducta agresiva y el comportamiento autodestructivo. La fenfluramina, la buspirona, la risperidona y los inhibidores selectivos resorbentes de serotonina (fluoxetina, paroxetina y sertralina) son utilizados para el tratamiento de los síntomas y conductas de los niños autistas.

Trastorno disgregativo infantil

El trastorno disgregativo infantil se caracteriza por el hecho de que un niño aparentemente normal empiece a actuar como uno más pequeño (retroceso) después de los 3 años de edad.

En la mayoría de los pequeños, el desarrollo mental y psicológico se produce de forma irregular. Ocasionalmente, un niño normal parece retroceder en su proceso madurativo, por ejemplo, el que sabe “pedir pis” que se vuelve a orinarencima. El trastorno disgregativo infantil, sin embargo alguna vez es un cuadro grave y puede ser la causa de que un niño que ya ha alcanzado los 3 años, cese su desarrollo normal (muestra signos de detenimiento del proceso madurativo) o presente retroceso del mismo. Habitualmente no se detecta una causa, aunque a veces el niño tiene un trastorno degenerativo del cerebro.

Síntomas y diagnóstico

El niño con un trastorno disgregativo típico presenta un desarrollo normal hasta los 3 o 4 años de edad, es decir, que aprende a hablar, a ir al baño y revela un

comportamiento social apropiado. Después de un período de malestar no específico y de cambios en el estado de ánimo, en el que el niño se vuelve irritable y enfermizo, éste inicia una regresión obvia. Puede olvidar el lenguaje previamente adquirido, las habilidades motrices o sociales,y puede que no sea capaz de controlar la vejiga o los intestinos. Gradualmente va deteriorándose hacia un grave retraso de sus habilidades. El médico llega al diagnóstico a partir de los síntomas e intenta hallar algún trastorno subyacente.

Pronóstico y tratamiento

El pronóstico es malo y los niños con retrasos graves requerirán un cuidado de por vida. Sin embargo, la perspectiva de vida puede ser normal si no presenta un problema subyacente. El trastorno disgregativo infantil no tiene cura.

Esquizofrenia infantil

La esquizofrenia infantil es un trastorno que engloba un comportamiento y pensamiento anormales; se inicia entre los7 años y el principio de la adolescencia.

La causa de la esquizofreniainfantil no se conoce.Continúan las especulacionesacerca de cuáles son lasanomalías químicas cerebralescomprometidas y el papel quetiene el factor hereditario.Tampoco se sabe por quéalgunos niños desarrollanesquizofrenia en la infancia,cuando la mayoría no presentasíntomas hasta muy avanzada laadolescencia. Lo que sí sesabe es que la esquizofreniano es causada por unadeficiente atención por partede los padres.

Síntomas y diagnóstico

La esquizofrenia infantil habitualmente aparece después de los 7 años. El niño se vuelve introvertido, pierde interés en las actividades usuales y desarrolla un pensamiento y una percepción distorsionadas. Esta esquizofrenia es similar a la que comienza en la adolescencia tardía o al principio de la edad adulta. Un niño con esquizofrenia, como ocurre con los adultos, es propenso a padecer alucinaciones, engaños y paranoia, teme que otros estén planeando dañarlo o controlando sus pensamientos. Los niñoscon esquizofrenia también son propensos a contener las emociones (ni la voz ni la expresión facial cambian en respuesta a las situaciones emocionales). Las cosas que normalmente los harían reír o llorar puede que no les causen ninguna reacción.

El médico basa el diagnóstico en los síntomas. No existen pruebas diagnósticas específicas, pero el médico trata de averiguar si existe algún tipo de drogadicción, exposición a substancias tóxicas o alguna lesión cerebral.

Tratamiento

No existe un tratamiento curativo, aunque algunos síntomas pueden controlarse con medicamentos y psicoterapia. Los fármacos antipsicóticos pueden facilitar la corrección de algunas anomalías químicas en el cerebro. El tiotixeno y elhaloperidol son bastante utilizados, aunque algunos medicamentos más nuevos, como la risperidona, pueden lograrmejorías más evidentes. Sin embargo, los niños son particularmente propensos a padecer los efectos secundariosde estos medicamentos antipsicóticos, como temblores, lentitud de movimientos y espasmos musculares, por lo que estos fármacos deben utilizarse con gran precaución.

Un niño con esquizofrenia puede necesitar hospitalización temporal cuando los síntomas empeoran, para que las dosis de los medicamentos puedan ser reguladas y pueda evitar dañarse a sí mismo o a los demás. Algunos niños deben permanecer en instituciones.

Depresión

La depresión es un sentimiento de intensa tristeza, puede aparecer después de una pérdida reciente o de otro episodioafectivo, pero no guarda proporción con el mismo, y se prolonga más tiempo del esperado.

La depresión grave es relativamente poco frecuente en los niños, pero es frecuente en los adolescentes. A pesar de esto, cierto grado de depresión puede llegar a constituir un problema en los niños en edad escolar.

La depresión en los niños y adolescentes puede derivar de episodios o problemas como los siguientes:

- Muerte de un familiar.

- La mudanza de un amigo.

- Dificultad en la adaptación escolar.

- Dificultad para hacer amigos.

- Abuso de medicamentos o de alcohol.

Sin embargo, algunos niños se deprimen sin haber pasado experiencias demasiado tristes. A menudo, los miembros de la familia han padecido depresión ydiversos estudios han constatadoque ésta tiende a ocurrir en varios miembros de una misma familia.

Síntomas y diagnóstico

Los síntomas de depresión en losniños se relacionan con los sentimientos de tristeza

incontrolable y de inutilidad. Al igual que los adultos, los niños depresivos pueden tener pensamientos suicidas. Elmédico habitualmente puede diagnosticar la depresión a partir de los síntomas. Sin embargo, la depresión a veces se encuentra enmascarada por síntomas aparentemente

contradictorios, como la hiperactividad y un comportamientoantisocial agresivo.

Tratamiento

El médico trata de averiguar si las tensiones familiares o sociales pueden haber precipitado la depresión y también indaga si la causa puede ser un trastorno orgánico.

El médico puede recetar antidepresivos, que actúan corrigiendo las irregularidades químicas del cerebro. Sin embargo, se han realizado pocos estudios para probar la efectividad de los antidepresivos en los niños. Los medicamentos que se indican con más frecuencia son los inhibidores selectivos de serotina, como la fluoxetina, la sertralina y la paroxetina. Otro grupo de antidepresivos son tricíclicos como la imipramina, que tienen efectos adversos significativos y, por lo tanto, se deben utilizar con extrema precaución en los niños. Para encontrar la dosis óptima de un fármaco antidepresivo, el médico debe estar atento para detectar cualquier mejoría en la salud mental o vigilar cuidadosamente la aparición de efectos secundarios.

El tratamiento de la depresión en los niños y adolescentes requiere algo más que la terapia con medicamentos. La psicoterapia individual, la terapia de grupo y la terapia familiar pueden ser beneficiosas. A los miembros de la familia y al personal del colegio se les pide que contribuyan a hacer disminuir el estrés del niño y que hagan todo lo posible por aumentarle su autoestima. Duranteuna crisis, con el fin de evitar un intento de suicidio, puede ser necesaria una hospitalización breve.

Manía y enfermedad maniacodepresiva

La manía es un trastorno del estado de ánimo por el que un niño se encuentra muy exaltado, entusiasmado y activo y piensa y habla muy rápidamente. La forma de manía menos intensa se llama hipomanía. En la enfermedad maniacodepresiva, los periodos de manía o hipomanía se alternan con períodos de depresión.

La manía y la hipomanía son raras en los niños. La enfermedad maniacodepresiva es muy rara antes de la pubertad y no se descubre en la primera infancia. Algunos niños tienen marcados cambios del humor, pero estos cambioshabitualmente no significan que se trate de una enfermedad maniacodepresiva.

Los síntomas y el diagnóstico de la enfermedad maniacodepresiva en los niños y adolescentes son similares a los de los adultos. Sin embargo, el tratamiento es complejo y habitualmente involucra una combinación de medicamentos estabilizantes del estado de ánimo, como el litio, la carbamacepina y el ácido valproico. Los niños y los adolescentes con una enfermedad maniacodepresiva deben ser tratados por un psiquiatra infantil.

Conducta suicida

La conducta suicida comprende los gestos de suicidio (acciones suicidas que no tienen intención de ser mortales), los intentos de suicidio (acciones que tienen laintención de ser mortales, pero que no tienen éxito) y el suicidio consumado (acto con el cual una persona se quita la vida).

La conducta suicida es frecuente entre niños mayores, sobretodo entre los adolescentes. La tasa de suicidios en los niños, sobre todo en los varones y especialmente entre los adolescentes (de 15 a 19 años), aumentó en un 50 por cientoentre 1 970 y 1 990. El suicidio constituye la segunda causa de muerte juvenil después de los accidentes. Aproximadamente 14 de cada 100 000 adolescentes llevan a cabo intentos de suicidio. Los varones lo intentan cuatro veces más que las mujeres. Además, muchas muertes atribuidas a accidentes automovilísticos o al uso de armas de fuego en realidad son suicidios.

Causas

El intento de suicidio es unsigno claro de enfermedadmental, habitualmente unadepresión. La conducta suicida,

a menudo, se manifiesta a raíz de una pérdida, como puede ser la de un compañero o compañera sentimental, la de ambientes familiares (colegio, barrio, amigos) después de un cambio geográfico o la pérdida de la autoestima después de una discusión familiar. La angustia que provoca un embarazo no deseado puede llevar a la conducta suicida. Otro factor puede ser una falta absoluta de rumbo, estructura y límites impuestos por los padres o por otras figuras autoritarias. Algunas familias ejercen una presión excesiva para lograr el éxito. Si el niño cree que tiene pocas posibilidades de conseguirlo, puede derivar en un intento de suicidio. Un episodio disciplinario humillante también puede llevar a un intento de suicidio. Un motivo frecuente es el deseo de manipular o castigar a otros con la creencia de que "lo lamentarán cuando haya muerto''.

A veces, el suicidio puede deberse a que el niño imita las acciones de otros. Por ejemplo, un suicidio al que se le démucha publicidad, como el de una persona célebre, se sigue a menudo de otros suicidios. Así mismo, pueden producirse brotes de suicidio en poco tiempo entre jóvenes de una escuela secundaria o entre estudiantes en régimen de internado.

Prevención

Los padres, médicos, maestros y amigos pueden encontrarse en una situación que les permite identificar a los niños o a los adolescentes que puedan intentar llegar al suicidio. Por ejemplo, pueden notar cambios recientes en la conducta.Cualquier gesto suicida debe ser tomado en serio. Declaraciones tales como "ojalá nunca hubiera nacido'' o "me gustaría dormirme y no despertarme nunca" pueden ser síntomas de un posible intento de suicidio. Un niño corre un mayor riesgo aún si algún miembro de la familia, un amigo cercano o un conocido se ha suicidado. Así mismo, puede influir también la muerte de un familiar o la existencia de problemas de adicción a drogas o de trastornos de la conducta.

Preguntar directamente a un niño sobre sus pensamientos y planes suicidas reduce el riesgo de que éste intente suicidarse. También resultan útiles los programas de

participación comunitaria que apoyan a los jóvenes que padecen estos problemas. Muchas comunidades disponen de servicios telefónicos que ofrecen ayuda las 24 horas del día.

Tratamiento

Cada intento de quitarse la vida representa una urgencia. Una vez que la amenaza ha sido superada, el médico decide la hospitalización del niño. Esta decisión depende del riesgo de permanecer en casa y de la capacidad de la familia para proporcionarle apoyo. La gravedad de un intento de suicidio puede establecerse teniendo en cuenta distintos factores, por ejemplo, si dicho intento no fue espontáneo, sino cuidadosamente planeado, o según el métodoutilizado (un arma es indicio de un intento más serio que una dosis excesiva de medicamentos), y si, efectivamente, se produjo algún tipo de lesión.

Es más probable conseguir un resultado favorable si la familia da muestras de cariño y preocupación. Una reacción negativa o de falta de apoyo por parte de los padres tiendea empeorar la situación. En algunos casos, la hospitalización supone la mejor protección. Ésta se recomienda sobre todo si el niño está muy deprimido o padece otro trastorno de salud mental, como la esquizofrenia. El psiquiatra y el médico de familia trabajan habitualmente juntos en el cuidado del niño. La recuperación comprende el restablecimiento moral y de la tranquilidad emocional en el seno de la familia.

Trastorno de la conducta

El trastorno de la conducta se caracteriza por un comportamiento reiteradamente destructivo.

Se han identificado varios tipos de trastornos de la conducta. Los niños y adolescentes con trastornos de la conducta agresivos solitarios son egoístas, no tienen buenas relaciones con los demás y carecen de sentimiento deculpa. Los que padecen trastornos de la conducta grupal sonfieles a sus semejantes (como una pandilla), a menudo a costa de terceras personas. Algunos niños y adolescentes dan muestras de alteración de ambas conductas. Los que tienen un trastorno desafiante de oposición despliegan una conducta negativa, enfadada y desafiante aunque sin violar los derechos de los demás. Conocen la diferencia entre el bien y el mal y se sienten culpables si hacen algo grave. Aunque inicialmente no es un trastorno de la conducta, a menudo evoluciona hacia uno de tipo leve.

Tratamiento

La psicoterapia puede ayudar a adolescentes y niños a mejorar su autoestima y control, contribuyendo a su vez a la mejora de su conducta. Los sermones y las amenazas no funcionan. A menudo el mejor tratamiento consiste en sacar al niño de un ambiente perjudicial y someterlo a una estricta disciplina.

Trastorno de la ansiedad de separación

El trastorno de la ansiedad de separación se caracteriza por la ansiedad excesiva al estar lejos de casa o al separarse de las personas a las que el niño está unido.

Un cierto grado de la ansiedad debida a una separación es normal y se observa en casi todos los niños, sobre todo en los bebés y en los niños pequeños. En cambio, el trastorno de ansiedad de la separación es la ansiedad excesiva que vamás allá de la que se puede esperar para el grado de desarrollo del niño. Alguna situación perturbadora en la vida, como la muerte de un familiar, un amigo, un animal

doméstico, un cambio de lugar de residencia o un cambio de colegio, habitualmente desencadenan el trastorno.

Síntomas

El trastorno de la ansiedad de la separación dura como mínimo un mes y ocasiona mucho estrés y una grave disfunción. La duración del proceso refleja su gravedad. Los niños que padecen este trastorno sienten un gran dolor al dejar su casa o al separarse de las personas a las que están unidos. A menudo necesitan conocer el paradero de éstas y sienten miedo de que les ocurra algo terrible. Viajar solos les incomoda y pueden negarse a ir al colegio,a un campamento, de visita o a dormir a la casa de amigos. Algunos niños son incapaces de quedarse solos en un cuarto,pegándose a uno de los padres o siguiéndole como una sombrapor toda la casa.

A menudo tienen dificultades a la hora de dormir. El niño con trastorno de ansiedad de separación puede insistir en que alguien se quede en el cuarto hasta que se duerma. Las pesadillas pueden representar los miedos del niño, como porejemplo la muerte de la familia en un incendio o cualquier otra catástrofe.

Tratamiento

Puesto que el niño que padece este trastorno a menudo se niega a ir al colegio, el objetivo más inmediato del tratamiento es conseguir que el niño se reincorpore al mismo. La terapia de apoyo, sobre todo cuando es proporcionada por los padres y maestros, es a menudo suficiente para lograr este propósito. En algunos casos graves, los medicamentos contra la ansiedad y los antidepresivos pueden ser efectivos. Una pequeña proporciónde niños desarrolla síntomas graves y requiere hospitalización.

Trastornos somáticos

Los trastornos somáticos son un grupo de alteraciones en las que algún problema psicológico subyacente produce síntomas de pena e incapacidad física.

Un niño con un trastorno somático puede presentar distintossíntomas sin que exista ninguna una causa orgánica, como dolor, dificultad respiratoria y debilidad. A menudo, presenta síntomas de enfermedades que ha observado en algúnmiembro de la familia. Habitualmente, el niño no es consciente de que exista una conexión entre los síntomas y el problema psicológico subyacente.

Los principales tipos de trastornos somáticos son: el trastorno de conversión, el trastorno de somatización y la hipocondría. En el trastorno de conversión, el niño transforma un problema psicológico en un síntoma físico. Por ejemplo, aparenta tener un brazo o una pierna paralizados, se vuelve sordo o ciego o puede padecer falsosataques epilépticos. El trastorno de somatización es similar al de conversión, pero el pequeño desarrolla muchossíntomas que son más vagos. En la hipocondría, el niño se obsesiona con funciones corporales como el latido del corazón, la digestión y el sudor, y se convence de sufrir alguna enfermedad grave, cuando realmente se encuentra sano. Estos tres tipos de trastornos somáticos también se producen en adultos.

El trastorno de conversión y la hipocondría son comunes a jóvenes de uno y otro sexo, siendo más frecuentes en las chicas. Así mismo el trastorno de somatización afecta casi exclusivamente a estas últimas.

Diagnóstico

Antes de determinar que un niño padece algún trastorno somático, el médico se asegura de que no tiene ninguna enfermedad orgánica que pueda presentar los mismos síntomas. Sin embargo, habitualmente se evitan los análisisde laboratorio extensos, porque pueden convencer aún más alniño de que existe un problema orgánico. Si no puede detectarse ninguna enfermedad, el médico habla con el niño y con la familia para tratar de identificar problemas psicológicos subyacentes o relaciones familiares anormales.

Tratamiento

Un niño puede rechazar la idea de visitar a un psicoterapeuta porque el tratamiento amenaza con desvelar conflictos psicológicos ocultos. Sin embargo, las visitas relativamente cortas a un terapeuta, que le den confianza yabarquen áreas no médicas, pueden romper gradualmente el modelo de conducta del niño. La confianza y el apoyo brindado por los familiares contribuye a minimizar los síntomas físicos, por los cuales el pequeño recibe atenciónmédica y cuidados generales de forma continuada. Si estas medidas fallan, el médico probablemente tenga que enviar alniño a un psiquiatra pediátrico.

Los trastornos mentales graves en la infancia y en la adolescencia(*)

Clara Bardón. Psicoanalista. Miembro de la ELP. Psiquiatra. Centro de Salud Mental Infantil y Juvenil de Nou Barris

La denominación de trastorno mental grave, engloba una serie de patologías que pueden aparecer en la infancia o enla adolescencia y que, por su gravedad, comprometen seriamente la evolución, el aprendizaje, el desarrollo personal y la inserción social y laboral de aquellos niños o adolescentes que lo padecen.A diferencia del TMS(1) en el adulto, que implica un criterio de cronicidad, el TMG de inicio infantil o adolescente abre la posibilidad del tratamiento precoz mediante el cuál se puede evitar, en muchos casos, la cronificación de la patología. Además de proporcionar al paciente y la familia algunos elementos distintos para hacer frente a la compleja problemática que se les plantea.El tratamiento deberá incluir, en la mayoría de los casos,

también un trabajo de elaboración conjunta con otros profesionales que atienden al niño, generalmente escuela-EAP, pediatra o médico de familia y SSAP(2).Los diagnósticos que pueden suponer un trastorno mental grave son: el autismo, las psicosis de inicio en la primerainfancia, la esquizofrenia de inicio infantil o adolescente, los trastornos generalizados del desarrollo (diagnóstico que se realiza en niños muy pequeños, pero quecon mucha frecuencia evoluciona hacia una psicosis franca),los trastornos afectivos graves, los trastornos paranoides y trastornos de la personalidad de tipo límite o antisocial.En la construcción de la subjetividad confluyen diversos elementos: de orden simbólico (el lenguaje), de orden imaginario (la constitución del yo, de la imagen del cuerpoy del sentido, tanto del discurso como de la vida en general) y lo real de la experiencia, aquello que no puede simbolizarse y constituye lo traumático para cada sujeto. Yeste proceso de confluencia y articulación de los distintoselementos, requiere de la dimensión temporal. Estos tres registros, lo imaginario, lo simbólico y lo real, deben anudarse entre sí para que la estructura subjetiva se sostenga y pueda constituir una realidad que pueda compartir con los otros y en la que el sujeto pueda funcionar. En el caso de los TMG el sujeto está en el lenguaje, pero no en un discurso que pueda compartir con los otros y que le permita hacer lazo social. Su curso evolutivo depende de la manera en que se inicia y de lo quesucedió antes del desencadenamiento de la enfermedad, depende de lo que logró construir. Por eso es de gran importancia el momento en que empiezan los síntomas.

TMG de inicio en la primera infancia

Hay algunos de estos trastornos como el autismo, la esquizofrenia infantil o las otras psicosis primarias, que se producen ya en el primer contacto con el lenguaje que implica un doble movimiento: el niño es incluido en el lenguaje por el Otro(3) que le dispensa sus cuidados pero, a su vez, el niño debe consentir a esa mediación del lenguaje en su relación con el Otro a través de la demanda que le dirige. Esto va a permitir el inicio del proceso de simbolización de su realidad y de su ubicación en ella.

En cada caso, este proceso incluye desde sus inicios la simbolización de los objetos, la simbolización de la presencia y la ausencia del Otro, la organización y soportesimbólico de la función imaginaria, es decir, de todo lo que se refiere a la constitución del yo y de la propia imagen, la construcción del cuerpo como tal a partir del organismo vivo, la organización de las pulsiones a partir de los bordes del cuerpo.El anudamiento de esta estructura subjetiva no se salda sinun resto, ya que no todo es simbolizable y ese resto constituye el núcleo real de los síntomas que, en muchos casos, introducen una distorsión a diferentes niveles en suvida pero, en otros, pueden ayudarle a sostenerse.Como decía, estar en el lenguaje no es suficiente para estar en la palabra, es preciso además apropiarse de él. Enel autismo, esquizofrenia y psicosis de inicio en la primera infancia, encontramos un fallo en la simbolización que va a tener consecuencias en los aspectos antes mencionados. Están particularmente afectados la vivencia del espacio y el tiempo en que se despliega la estructura, la construcción del cuerpo, la coordinación entre lo psíquico y lo somático y la relación con el semejante. Por esta razón está también comprometido el vínculo con el otro, lo cual sumerge al sujeto en una dimensión de soledaden relación a sus vivencias que no puede compartir y en un desorden pulsional no regulado. La presencia del otro puederesultar muy intrusiva y amenazante y desencadenar crisis de desesperación, agitación, agresiones, etc. Se ve afectado de forma especial por el vacío, el rechazo y la segregación en relación con la familia, compañeros y maestros que, por su parte, también se ven afectados, de una u otra forma, por la dificultad para entender su lógicay relacionarse con él.Hay que tener en cuenta que en el lenguaje hay dos componentes entremezclados entre sí:- Uno es el registro en el que cada uno da a una palabra susentido particular a partir de sus experiencias infantiles,de lo que entendió y también de los malentendidos. Es el investimiento libidinal de la lengua que es propio de cada uno.- Por otro lado está el lenguaje en tanto compartido, el significado de las palabras que se recoge en el

diccionario, las reglas de la gramática, las normas del discurso. A partir de esta otra dimensión del lenguaje uno se puede entender con los otros y hacer vínculo social. La lengua normativizada es la lengua escrita y la escritura supone el vínculo social.Por ello la dificultad con la lectoescritura es un síntoma que aparece en la mayoría de los casos de TMG, y no sólo enlos de inicio infantil, sino que puede ser uno de los primeros síntomas de un TMG de aparición en la adolescenciao en la edad adulta.Porque en los pacientes con un trastorno mental grave está siempre, en mayor o menor medida, problematizado el vínculosocial, está siempre más o menos desconectado del otro y, correlativamente, más o menos conectado a su lengua particular. Por eso tiene un sentido singular, único, aquello que piensa, dice o hace. También lo que supone que piensan, dicen o hacen los otros en relación a él. Un sentido que no es el sentido compartido. De ahí que resultetan incomprensible para los otros y de ahí se desprenden también los fenómenos de segregación y exclusión que padece.

El TMG en la segunda infancia

En la segunda infancia, tiempo en el que se prosigue la formación del yo y de la personalidad a partir de las identificaciones sociales, pueden aparecer otros trastornos, además de los originados anteriormente, que en general suelen tener una clínica poco clara y muchas veces se engloban bajo la idea, atendiendo a los fenómenos que presentan, de trastornos del comportamiento. Pero en esta franja de edad (de 6 a 12 años), pueden aparecer los primeros síntomas de los llamados trastornos del humor, es decir, las psicosis que cursan con síntomas de depresión o maníacos, la paranoia que en esta edad no es sistematizada como suele serlo después de la adolescencia cuando el sujeto, por su digamos madurez, se ve impulsado a razonar sobre lo que le pasa y elaborar su teoría delirante sobre los fenómenos paranoicos que padece.En la infancia se trata de estados paranoides en los que nosuele haber un delirio pero sí las ideas delirantes fijas ycaracterísticas: el otro me quiere matar, se burlan de mí, me persiguen… Lo que aparece en primer plano, sin embargo,

suele ser la conducta reactiva destinada, bien a apartarse de los otros para protegerse (no ir al colegio, no relacionarse, no salir…) o la conducta reactiva destinada adefenderse (pegar, insultar, enfrentarse…). Por eso es importante hacer un diagnóstico afinado y precoz cuando aparecen esta clase de síntomas, o también cuando aparece la angustia imposible de subjetivar que lleva al sujeto a la descarga motriz descontrolada, la impulsividad excesiva,las agresiones repetidas a sí mismo o a los otros, la ausencia del sentido de las normas, conductas de riesgo, fugas, etc., o las manifestaciones conductuales por el ladode la tristeza e inhibición, las ideas persistentes en relación a la muerte propia o de su familia, restricciones alimentarias importantes, ideas hipocondríacas o la desconexión del entorno, pueden ser los primeros síntomas en esta franja de edad de un TMG que se manifieste como talposteriormente.

El TMG de inicio en la adolescencia

La infancia es un tiempo en el que el sujeto se encuentra aresguardo de una serie de responsabilidades, sostenido en las identificaciones infantiles, un tiempo de preparación en el que se consienten cosas que no se aceptan en el adulto porque se considera que aún no ha madurado. Es un tiempo de construcción del yo y sus ideales, de la relacióncon la realidad y con las normas sociales. La adolescencia va a significar, para cada uno, la puesta a prueba de lo que se ha construido del ser a lo largo de la infancia. Lascuestiones que la edad permitió dejar dispersas, en la adolescencia el sujeto tendrá que concluir sobre ellas al verse confrontado con las experiencias de la sexualidad y de la vida en general, por no ser suficientes ya las elaboraciones infantiles.El encuentro con el otro sexo como tal puede consistir en el primer contacto sexual, pero no necesariamente. Puede ser el encuentro del propio cuerpo como otro a partir de los primeros cambios de la pubertad, de la primera menstruación o las primeras excitaciones corporales. Esta irrupción del cuerpo como distinto, lleva aparejado un gocesin sentido que no es integrable en la subjetividad fácilmente con los elementos infantiles y, por otra parte, implica también una llamada a situarse en una posición

masculina o femenina.Para alguien cuya estructura clínica se enmarca en alguno de los diagnósticos de TMG puede ser el momento de inicio de la enfermedad como tal, con sus síntomas característicos, fundamentalmente la esquizofrenia, los trastornos del humor y los trastornos de la personalidad. También puede ser el momento de descompensación de trastornos infantiles que estaban estabilizados de alguna manera.Entonces se pone de manifiesto la desconexión de la realidad en sus más variadas formas, la reclusión del sujeto en lo que hemos llamado su lengua particular, las vivencias de fragmentación corporal o de muerte subjetiva y, en muchos casos, el inicio de la construcción de un delirio en su esfuerzo por entender el mundo y por dar sentido a los diversos signos enigmáticos o alucinaciones que padece. En este sentido, el delirio es una tentativa decuración, una de las formas, no la única, que puede encontrar el sujeto para tratar lo que se presenta para él como un momento inefable, un momento de gran confusión.En otros casos el estupor paraliza al sujeto de tal modo que no puede construir nada y sus síntomas estarán más en la serie de la inhibición, los fenómenos corporales, el aislamiento y la desconexión en general de sí mismo y de los otros.En lo que se refiere a los trastornos de la personalidad, son llamados así en las actuales clasificaciones psiquiátricas, porque lo que está en el primer plano de losfenómenos son ciertos rasgos de carácter que pueden ser paranoides, obsesivos, histéricos, etc. La personalidad constituye un cierto estereotipo del funcionamiento de cadauno porque los rasgos del carácter tienen una fijeza especial donde la dialéctica está suspendida. La personalidad (recordemos que persona viene de máscara, las utilizadas en el teatro griego) se constituye a partir de las identificaciones del yo, tomadas de la constelación familiar que ha dominado la primera infancia y, de otra parte, de las normas del grupo social. En la relación con las normas encontramos siempre por un lado cierta alienación a ella y por otro una tensión agresiva.Hay en la personalidad un predominio de lo imaginario, con su dimensión mortífera y agresiva, tanto más presente

cuanto más precaria sea la organización simbólica que la sostiene.En los llamados trastornos graves de la personalidad, de tipo límite o disocial, hay una problemática narcisista queproduce diversos fenómenos de fragilidad y extrañeza del yo, sentimientos de amenaza del otro, fenómenos de fragmentación corporal, dificultad mediante lo simbólico para dar respuesta a las más variadas situaciones y, el sujeto, con frecuencia, da la respuesta por la vía de los trastornos de conducta o los pasajes al acto. Lo que aparece sintomatizado, en primer plano, es su personalidad y la conducta que se deriva de ella.Muchos de estos pacientes pueden sostenerse así mucho tiempo, en una precaria estabilidad mediante sus pasajes alacto, pero en otros casos se observan descompensaciones psicóticas a lo largo de su vida.

Prevención y trabajo en red

Pero, como decía, no es suficiente el diagnóstico para considerar el TMG como grave, sino que se suman otros criterios como son: la gravedad de su expresión clínica, laprecocidad en el inicio del trastorno, tanto en la infanciacomo en la pubertad, la problemática familiar, las consecuencias que el trastorno tiene en la vida del niño y sus posibilidades, tanto a nivel subjetivo como del vínculosocial y del aprendizaje. Asimismo aporta gravedad el hechode que haya asociado un retraso mental o un consumo de tóxicos. Por esta razón, el abordaje del TMG en la infanciay la adolescencia es complejo y no puede limitarse a un plan terapéutico individual, sino que ha de incluir la valoración de todos los aspectos de la vida del niño que puedan estar afectados y el trabajo con las personas y los profesionales que se ocupan de él.En este sentido, el diagnóstico precoz de los factores de riesgo, señales de alarma y del tipo de vínculo que tiene con el Otro, a partir de la estructura subjetiva, permite detectar también, antes de que eclosione la patología en sumás grave expresión clínica, aquellas situaciones susceptibles de evolucionar hacia un trastorno mental grave.Este es un punto central que conviene destacar en relación a lo que llamamos prevención en salud mental que es preciso

situar en su justo lugar y límites para no deslizarse haciaun idealismo poco conveniente y, por otra parte estéril, a partir del cuál podría creerse que el trastorno mental, como tal, sería posible evitarlo, por ejemplo, interviniendo sobre toda la población con ciertas medidas ocampañas de tipo informativo o educativo para las familias.Consideramos aquí como prevención la detección y tratamiento precoz del trastorno, posibilitado por el trabajo de coordinación e interconsultas que se realiza conotros dispositivos de la zona que tratan de forma regular oincluso diaria con el niño o adolescente, especialmente el pediatra o médico de familia y la escuela. En este último caso la intermediación del EAP es fundamental ya que en muchas ocasiones es el primer equipo especializado en ser consultado por los trastornos de diversa índole que muestrael niño en la escuela. El trabajo continuado entre ambos equipos, del EAP y el CSMIJ permite ir creando una cultura común en relación a este tema y la elaboración de protocolos de detección y derivación a partir de las diversas señales de alarma que se pueden producir en el ámbito escolar. Lo mismo sucede con la Atención Primaria deSalud (APS)Si bien son éstas las dos principales fuentes de detección y derivación, no es menos importante la detección a partir de los Servicios Sociales, donde se atiende a las familias y se puede, si se presta atención, conocer de manera indirecta, la problemática de los niños que están a su cargo.En la infancia y la adolescencia, muchos de los síntomas toman la expresión de diversas formas de trastornos del comportamiento porque la estructura no está aún consolidadani hay síntomas muy estructurados. Las principales dificultades se manifiestan en el control de los impulsos, las funciones corporales y el vínculo con los otros.Con frecuencia se le compara con el niño ideal, se espera de él un comportamiento neurótico, se le exige una respuesta normalizada a la intervención educativa a la que no puede responder, en parte porque le es transmitida en unos términos no comprensibles para él, pero, fundamentalmente porque sus síntomas no son educables.Con frecuencia lo difícil de soportar en los niños con un TMG es, no solamente el comportamiento disruptivo que

distorsiona, sino la falta de la respuesta que se espera, lo incomprensible de su comportamiento, su falta de lógica o sus actitudes defensivas que son causadas por la dificultad para ubicarse en una determinada situación. También sus momentos de desconexión que se alternan con otros momentos de conexión, lo cual genera un gran desconcierto en su entorno y reflexiones del tipo: “pues cuando quiere, bien que lo hace, tonto no es”.Comprender al otro se basa en poder identificarse con él. Aquí se trata, ante la imposibilidad de comprender, de poder aceptar lo incomprensible y encontrar otra manera quela educativa para aproximarse a él (y esto no solamente en relación a la escuela sino a la familia y a los propios terapeutas) y poder manejar la relación de una forma distinta.Un ejemplo muy frecuente en la experiencia de todos es la dificultad para poner límites a una conducta producto de undesarreglo pulsional que desborda al niño. La orden subida de tono, que suele ser intrusiva y amenazadora para él, lo que provoca es una reacción defensiva, bien como bloqueo e inhibición, bien en forma agresiva o de pasaje al acto pero, en todo caso, equivalente a la vivencia del malestar que ha experimentado.Del mismo modo una mirada, una palabra fuera de tono, un insulto, puede desencadenar una reacción semejante en el plano de la conducta, que es lo que se ve, pero la conductano da cuenta de las razones de la misma.Hay muchas conductas similares pero su causa es distinta. Porque para un niño que padece un TMG, verse confrontado directamente con aquello que para él constituye lo imposible de soportar le lleva al borde del abismo, al borde de un vacío que amenaza su integridad. Entender precisamente esta lógica, permite en muchas ocasiones situarse ante el problema de otra manera y contener la situación desde una posición distinta y, tal vez, dando un rodeo con otros medios, con la mediación de la palabra. Esta es la función del trabajo de elaboración de la clínicaentre profesionales de la salud mental, pero también en el trabajo de coordinación con otros profesionales que atienden al niño, o con las familias. Porque con este trabajo en varios planos se orienta la evolución de la

patología hacia formas más benignas y se previene su agravamiento y cronificación.