162

CHAPTER THREE: RHETORICAL HISTORIES OF PSYCHOSIS

“You see, here’s the problem.  You don’t know the history of psychiatry.  I do.” – Tom Cruise.34

“Science, unlike art, is a system of derivative ideas filtered through centuries.  Consequently, originality in science is not only infrequent but unwelcome, and even the most original ideas have a history, often a much longer one than their authors suppose.” – Miriam Siegler & Humphry Osmond35

“Direct self­observation is not nearly sufficient for us to know ourselves: we require history, for the past continues to flow within us in a hundred waves; we ourselves are, indeed, nothing but that which at every moment we experience of this continual flowing…  [To] understand history we have to go in quest of the living remnants of historical epochs – we have to travel, as the father of history, Herodotus, traveled, to other nations – for these are only earlier stages of culture grown firm upon which we can take a stand…  But there exists a subtler art and object of travel which does not always require us to move from place to place or to traverse thousands of miles.  The last three centuries very probably still continue to live on, in all their cultural colors and cultural refractions, close beside us: they only want to be discovered.  In many families, indeed in individual men, the strata still lie neatly and clearly one on top of the other: elsewhere there are dislocations and faults which make understanding more difficult…  He who, after long practice in this art of travel, has become a hundred­eyed Argos, will in the end be attended everywhere by his Io36 – I mean his ego – and will rediscover the adventurous travels of this ego in process of becoming and transformation.” – Friedrich Nietzsche.37

“Let the credulous and the vulgar continue to believe that all mental woes can be cured by a daily application of old Greek myths to their private parts.” – Vladimir Nabokov.38

***

The public discussion and controversy over DSM­5 takes place in the 

context of the progressive development of modern medicine generally and the 

emergence of modern psychiatry in particular.  This chapter draws forward 

this context by examining a number of key moves in the histories of medicine 

34 Tom Cruise, interviewed by Matt Lauer on NBC’s ‘Today Show’ (“Tom Cruise discusses his views on antidepressants and psychiatry,” 2005, para. 14).35 Miriam Siegler & Humphry Osmond (1974, p. 1).36 According to Greek mythology, Hera sent Argos Panoptes (a primordial giant with 100 eyes) to watch over the cow­nymph Io in order to guard against any illicit encounters with Zeus (E. Hamilton, 1940).37 Friedrich Nietzsche (1986, sec. II:223, emphasis in the original).38 Vladimir Nabokov (1973, p. 66).

 163

and madness.  The arc of the chapter is to situate the contemporary context 

concerning psychosis risk syndrome (a topic I take up directly in Chapter 4).  

The controversy over predictive and diagnostic understandings of risk 

syndrome raises a critical issue central to the DSM­5 debate: What is the 

nature of mental illness and its status as a “real, recognizable, unitary and 

stable object of history”?  This question raises issues that concern the 

ordering of prevention and treatment within a hierarchy of medical values, 

the role of likely course and prognosis in psychiatric nosology, and the 

importance of (and attributed confidence in) scientific knowledge about the 

etiology and pathogenesis of psychotic disorders.  Analysis of the issue will 

offer insight into the ways in which continuity and discontinuity are 

performed rhetorically, the relationship between diagnosis and recommended 

treatment, and the perseverance of cultural systems and epistemic 

assemblages well beyond their putative abandonment by apparent consensus 

(Luque, Berrios, & Villagrán, 2003, p. 111).  I explore several interrelated 

historical discursive movements that are germane to each of these issues, yet 

can be difficult to see in contemporary biomedical discourses without the 

right tools.  

The chapter is a study in rhetorical history.  It moves from what are 

regarded as dated theories of pathology to explain contemporary state­of­the­

art medical appeals.  This critical history shows the contemporary relevance 

 164

of the residues of thinking which still retain the capacity in some manner to 

“organize the chaos” within and around us (Nietzsche, 1874, p. 122).  

Through the various twists and turns of material history, alongside adjacent 

professional and clinical languages, a perspective on the self­generating 

processes of discursive formations becomes visible.  By the end of the chapter, 

the diverse observations made along the path through the dislocations, 

faults, and neatly lying strata of the discourses of madness and medicine 

should coalesce into themes that set forth the context in which nosological 

positions become advocated and contested.  My history has three discursive 

episodes, each of which I shall preview briefly in order to show the 

progressive, cumulative developments of contexts within which DSM­5 

debates occur.

1. The Humoral Model of Pathology.  Humorism (sometimes 

'humoralism' or the 'humoral model') constitutes a model that dominated the 

articulation of medicine for more than 2,500 years.  This discourse offers the 

earliest definitions of pathology in the Western medical tradition.  Humorism 

was for all purposes coequal with medicine as a field of knowledge, into which 

all medical discoveries for millennia were integrated.  This chapter identifies 

basic premises of this model and reads select, foundational texts of medical 

science in the Hippocratic corpus and the writings of Galen.  Additionally, it 

examines non­medical authorities writing about medicine, especially the 

 165

Roman Epicurean philosopher Lucretius.  His radically material and 

biological account of mental illness shares much in common with 

contemporary biomedical views.  From the very beginning, Hippocrates made 

both epistemic and institutional moves as he formulated medical practice.  

Modern medicine featured similar rhetorical strategies in defining medicine 

and madness.  These feature a wide array of relevant discourses, including: 

Mesmerism (a proto­psychotherapy developed to treat what are now known 

as dissociative identity disorders); categories adopted by alienists like 

melancholia and mania; twentieth century theories about personality 

structures and types; contemporary constructs like Attention Deficit / 

Hyperactivity Disorder (ADHD); recurrent institutional squabbles between 

psychiatrists and psychologists; the marketing of alternative 'holistic' or 

'naturopathic' dietary supplements; and the presentation and rhetorical use 

of scans produced with brain imaging technologies.  The chapter shows how 

traditional concepts were carried forward into modern times.

2. The Rise of Scientific Medicine.  For the purposes of this study, I 

examine the transition to a 'scientific' approach to medicine as a phenomenon 

stretching from the seventeenth century, when the therapeutic effects of the 

bark of cinchona trees (which contains quinine, an effective malaria 

treatment) were discovered, to the early twentieth century.  The 

achievements most relevant to the DSM­5 debate come from the emergence 

 166

(and subsequent convergence) of ontological and physiological interpretations 

of pathology.  Thomas Sydenham, called the 'English Hippocrates,' offers an 

example of departure to the modern.  His approach to medicine was at once 

neo­Hippocratic and proto­biopolitical, retaining certain humoral beliefs.  

These beliefs informed his decisions about the variables he included in the 

first ever epidemiological study involving data collection and statistical 

analysis.  Sydenham crafted an ontological distinction, dividing illness into 

discrete disease entities that each present as a syndrome with characteristic 

clinical signs and symptoms.  His empiricist approach (distinguished from 

rationalist humorism) was concerned with “semeiosis” rather than diagnosis 

(Coulter, 1975, p. 247).39  Sydenham's classification of 'hysteria' as a mental 

illness anticipated the contemporary conflict between psychological and 

biological explanations in psychiatry.  A later generation of physicians 

revised this view, arguing that disordered bodily 'vapors' were the source of 

hysteria.  In turn, twentieth century psychoanalysis reformulated these class, 

gender, and sex based outlooks into 'conversion disorder,' an illness that 

features psychic tensions giving way to somatic distress.  Rudolf Virchow 

argued that biological terminology and conceptualization should replace the 

ontological understanding of illness.  The relationship between 

39 Originally, semiotics was a field of medical knowledge concerned with the interpretation of clinical signs, only later acquiring its more generalized identity as the study of signification and meaning­making (Baer, 1988). 

 167

psychoanalysis and pharmaceutical intervention thus became contested.  

Although its terms were worked out early in the twentieth century, the 

modern setting for defining and diagnosing disorder still broadly shapes the 

context for DSM­5 contestation.

3. The Emergent Assembly of Psychiatry.  The final section of this 

rhetorical history describes the genesis of psychiatry.  Jean­Étienne 

Dominique Esquirol, a French alienist, produced the first comprehensive 

nosology of mental illness based on the patients he observed while working in 

an asylum.  Visual representations played a critical role in Esquirol's efforts 

to persuade his colleagues of the merits of his classification scheme.  Esquirol 

appropriated the visual rhetoric of Linnaeus, the father of modern taxonomy.  

Esquirol's representations are followed by the semiotic dialectic of 'neurosis' 

and 'psychosis,' which unfolded alongside Emil Kraepelin's diagnostic 

category 'dementia praecox.'  Dementia praecox was a revolutionary 

pathological entity because it was defined by its temporal course and 

prognosis.  This concept of psychotic illness evolved into Bleuler's 

'schizophrenia,' which re­imagined dementia praecox as a loosening of 

associations and a splitting of the mind.  The sharp material turn of the last 

fifty years gave biological meaning to these two ideas: a loss of associations 

between neurons and neurological lesions in gray and white matter.  

Developments in psychopharmacology and in brain imaging techniques 

 168

continue the material turn, which pharmaceutical advertising has carried to 

publics.  The mixed development of psychiatry combined with public 

representations of disease form the context in which DSM­5 finds controversy 

attributed to the well­being of a profession and its publics.

The Humoral Model of Pathology

Humorism is a model of pathology that explains variance in human 

health, personality, and drive as a function of the deficiencies and excesses of 

four distinct bodily fluids, the humors.  Hippocrates compiled humorism into 

a system in the fourth century before the Common Era, and some five 

centuries later, Claudius Galen integrated it with Aristotelian philosophy 

into a comprehensive theory for the science of medicine, defined as “the 

knowledge of what is healthy, what is morbid, and what is neither” (Galen, 

2004, p. 1).40  Mapped onto the four classic elements that Empedocles (2012) 

had described a century before Hippocrates, the humors were structurally 

organized in relation to one another according to the qualitative binaries of 

hot/cold and wet/dry (Figure 3.1).  

40 Galen goes on to clarify that it “makes no difference if one uses the term ‘diseased’ instead of ‘morbid.’ The term ‘knowledge’ is to be understood in its common, not its technical, sense” (2004, p. 1).

 169

Source: (Magner, 2002, p. 25)

Figure 3.1: Structural relationships between the humors, temperaments, elements, and qualities

 170

While it might seem paradoxical to describe a liquid as ‘dry,’ these 

qualities were simultaneously metaphorical and physiological.  Hippocrates 

observed, for example, that one could become dehydrated as a result of 

drinking too much wine.41  Further, he observed that the consumption of wine 

often brought a feeling of warmth.  Hence, Hippocrates thought of wine as 

being both hot and dry.  Noting that the sweetness of a wine inversely 

correlates with its suppressive effect on salivation, acrid wines were 

described as more ‘dry’ than sweet wines, a distinction that persists today 

(Norrie, 2003).  In a similar manner, we make use of humoral terminology 

when we speak of comedy as ‘dry’ (as a deadpan delivery lacks the outward 

signs of cheer associated with ‘moist’ sanguine humor) or ‘dark’ (associated 

with the melancholy of black bile).

Physicians understood the humors to be “life­giving moisture,” liquid 

incarnations of the vital forces that govern all of the rhythms of life, from the 

seasons and the weather all the way down to human health, “a proper 

mixture of the humors being as necessary to bodily growth and functioning as 

that of the elements to the creation of permanent substances” (Tillyard, 2011, 

p. 69).  These vital forces deeply penetrate our corporeal nature, circulating 

through and ‘coloring’ human bodies, both literally and (as we understand it 

41 The various writings attributed to Hippocrates are not all believed to have been authored by him, but rather by subsequent students (King, 1993).  Citations of Hippocrates in this chapter should be understood as citations of the Hippocratic corpus, rather than necessarily as direct attributions to the historical Hippocrates.

 171

today) metaphorically, as in the reddening of the face associated with both a 

sanguine complexion and a sanguine disposition.  In other words, they are 

visibly present in one’s complexion (the literal result of a ‘complex’ of 

humors), level of activity, mood, posture, speech, and temperature (derived 

etymologically from the Latin temperare, ‘to mix’).  Each humor further 

corresponds with a distinctive temperament (also derived from temperare) 

and prevailing affective state: black bile (the hidden fluid responsible for 

darkening blood and stool, thought to be produced in the spleen or bowel) 

with the sad melancholic; choler (yellow bile or gastric juice, thought to be 

produced in the liver) with the angry choleric; phlegm (mucus, sweat, tears, 

and other colorless secretions, thought to be produced in the brain) with the 

sluggish phlegmatic; and blood (a hot red liquid thought to be produced in the 

heart) with the cheerful sanguine (Galen, 2004; Gottfried, 1983; Healy, 2008; 

Magner, 2002; Noll, 2011).  

Though not terribly controversial at the time, the notion that our 

personality and behavior are at least partially (if not entirely) determined by 

physiological factors was repressed deep within the Western cultural 

unconsciousness for millennia, and its return in the nineteenth century 

ironically was instrumental in the final rejection of humorism by the medical 

establishment in favor of a model of discrete disease states based on 

pathological anatomy.  The four temperaments, proto­Weberian ideal types of 

 172

characterological dispositions, signify clusters of character tendencies (later 

conceptualized as personality traits), the consequences of the humors 

tempering one another such that one of the four humors completely 

dominates the other three in an individual's body and, thus, character 

(Strelau, 2002; Weber, 1949).  

In a physically and mentally healthy person, all four humors are in a 

state of eucrasia (literally a ‘good mixture’) or balance.  Accordingly, 

dyscrasia (‘bad mixture’), the acute (sometimes chronic) imbalance of humors, 

is the direct cause of most disease.  ‘Cause’ here refers to susceptibility, a 

disposition or tendency (‘habitus’) toward some specific manifestation of 

disease; “habitus phthisicus,” for example, is the Latinized Hippocratic term 

used to describe someone who is especially susceptible to what was later 

known as pulmonary tuberculosis (R. J. Campbell, 2009, p. 440).  Hippocrates 

notes: 

If the brain is corrupted by phlegm the patients are quiet and silent, if 

by bile they are vociferous, malignant and act improperly.  If the brain 

is heated, terrors, fears, and terrifying dreams occur; if it is too cool the 

patients are grieved and troubled. (cited by Diethelm, 1971, p. 16)   

Another form of imbalance, either in some singular extra­humoral disposition 

or in a crisis associated with an inner conflict between dispositions, produces 

an illness state known as ‘distemper,’ paralleling our contemporary notion(s) 

 173

of the disordered personality (e.g., borderline personality disorder), 

distinguished from the acute clinical syndrome (Healy, 2008).42  

In some cases, the pathogenic imbalance is not within an individual 

human body (agent), but rather the surrounding environment (scene), which 

may be a source of some bad odor (‘miasma’) or of contagion, a disease 

substance that, unlike miasma, was produced within a human body before 

beginning to circulate through corrupted or polluted air (Gottfried, 1983; 

Noll, 2011).  When predisposition to a particular illness runs in a family, the 

imbalance is not a humoral excess or deficiency per se, but rather an intrinsic 

imbalance within a single humor—‘bad blood,’ in which the inherited trait, or 

perhaps rather heredity as such, is metonymically reduced to the sanguine 

humor (Ciobanu, 2012).  Infectious disease was communicable even across 

the barrier of metaphor, as an imbalance in the ‘body politic’ was known to 

render individual human bodies susceptible to leprosy (Douglas, 1992).  

Humoral pathology served as a logic that unified the various medical 

techniques of diagnosis and intervention.  The model provided explanations 

of the mechanisms of ancient pharmacotherapy.  These explanations spread 

to other domains of thought through figures of speech.  For example, the 

sophist Gorgias of Leontini invoked humoral pathology in his famous 

observation about the power of rhetoric:

42 In DSM­IV, this is a difference between the second and first axes (respectively) of disorders.

 174

The effect of speech upon the soul is comparable to the power of drugs 

over the nature of bodies.  For just as different drugs dispel different 

secretions from the body, and some bring an end to disease and others 

to life, so also in the case of speeches: some distress, others delight, 

some cause fear, others make the hearers bold, and some drug and 

bewitch the soul with a kind of evil persuasion. (Gorgias, 1972, para. 

14).

This may be the first articulation of the 'talking cure,' written 2,300 years 

before Freud was born, formulated as an argument by analogy to humoral 

medicine.

We can see traces of the humoral architectonic in our everyday 

language today, as when a chronically irritable person, prone to outbursts of 

anger, is said to have a ‘bad temper’ (and is perhaps ‘hot­headed,’ unlike 

people who can ‘keep their cool’ when the unexpected occurs) or when a 

moody, sensitive, and perhaps erratic individual is said to be 

‘temperamental.’  An almost opposite type of character is signified by 

‘temperance,’ which invokes notions of moderation and self­control, the result 

of a balanced character.  Etymologically, the difference between 

‘temperament’ and ‘temperance,’ both noun derivatives of the verb temperare, 

is that the former contains the Latin suffix –mentum while the latter 

contains the Latin suffix –antia. The suffixes –mentum and –antia are 

 175

extremely similar, both functioning to convert a verb into a noun 

representing a state associated with, produced by, or instantiated in the 

action signified by the verb.  The difference is that –mentum converts the 

verb into a concrete state, generally the subject (as in government) or object 

(as in firmament) of the verb, while –antia converts the present participle 

form of the verb into a noun, emphasizing process rather than source or 

outcome (Luschnig & Luschnig, 1982).  Temperamental is simply an adjective 

derived from temperament.  Hence, ‘temperamental’ describes someone prone 

to concrete states of character or affect, the outcomes of distinctive humoral 

mixtures that are imbalanced in one way or another.  In contrast, temperate 

(the adjectival form of temperance) describes someone whose character is 

moderated by a steady, balanced process of humoral mixing (as well as a 

steady, balanced climate).  This is how two nearly identical words generated 

within a robust semiotic system came to have nearly opposite meanings.43  

The difference between concrete states and dynamic processes may 

seem merely semantic, but will come to be the pivot point for multiple 

revolutions in psychiatric nosology as the conflict between categorical and 

dimensional approaches to diagnosis.  Indeed, Theodore Millon, a 

psychologist who served on both the DSM­III and DSM­IV committees, and 

43 This also helps to explain how a powerful eighteenth to twentieth century American social movement thoroughly united in opposition to mixed beverages could perhaps paradoxically come to be known as the ‘Temperance Movement.’ 

 176

Erik Simonsen, past president of the International Society on the Study of 

Personality Disorders and past chairman of the World Psychiatric 

Association section on personality disorders, argue that, while 

debates on these issues often degenerate into semantic arguments and 

theoretical hairsplitting, it is naïve to assume that metaphysical 

verbiage and word quibbling are all that are involved.  Nevertheless, 

the language that we use, and the assumptions such language reflects, 

are very much a part of our scientific disagreements.  (Millon & 

Simonsen, 2010, p. 50)

How one defines pathology determines how one thinks of individual 

disorders: how to measure their presence or absence, what it means to treat 

them, and how to distinguish one from another.

Humoral Rhetoric from Antiquity to Modernity

In contrast with certain mystical or religious orientations in which 

madness (possession by a demonic or divine force) and physical ailments 

(manifestations of the corrupting or defiling nature of sin) are seen in moral 

terms as two incommensurate elements of a cosmic theological drama, the 

humoral orientation seems strikingly modern.  Its concepts of mental and 

physical illness both are ‘seen’ (literally and metaphorically) as natural 

processes best explained physiologically and, thus, falling within the domain 

of medical science.  This is very clear in Hippocrates’s treatment of the so­

 177

called ‘sacred disease,’ today known as epilepsy, in which he presents a 

thoroughly secular understanding of mental illness (as epilepsy was regarded 

from antiquity until very recently) along with some very prescient claims 

about the role and functions of the brain:

I do not believe that the ‘Sacred Disease’ is any more divine or sacred 

than any other disease but, on the contrary, has specific characteristics 

and a definite cause.  Nevertheless, because it is completely different 

from other diseases, it has been regarded as a divine visitation by 

those who, being only human, view it with ignorance and 

astonishment… It is my opinion that those who first called this disease 

‘sacred’ were the sort of people we now call witch­doctors, faith­healers, 

quacks and charlatans.  These are exactly the people who pretend to be 

very pious and to be particularly wise.  By invoking a divine element 

they were able to screen their own failure to give suitable treatment 

and so called this a ‘sacred’ malady to conceal their ignorance of its 

nature…  The brain is the seat of this disease, as it is of other very 

violent diseases…  It ought to be generally known that the source of 

our pleasure, merriment, laughter and amusement, as of our grief, 

pain, anxiety and tears, is none other than the brain.  It is specially 

the organ which enables us to think, see and hear, and to distinguish 

the ugly and the beautiful…  It is the brain too which is the seat of 

 178

madness and delirium, of the fears and frights which assail us, often 

by night, but sometimes even by day; it is there where lies the cause of 

insomnia and sleep­walking, of thoughts that will not come, forgotten 

duties and eccentricities.  All such things result from an unhealthy 

condition of the brain…  This so­called ‘sacred disease’ is due to the 

same causes as all other diseases…  Each has its own nature44 and 

character and there is nothing in any disease which is unintelligible or 

which is insusceptible to treatment…  The physician… could cure this 

disease too provided that he could distinguish the right moment for the 

application of the remedies.  He would not need to resort to 

“purifications” and magic spells.  (Hippocrates, 1995, pp. 139–144) 

This line of argument was centuries ahead of its time, and not only on 

account of the “astonishingly prescient” insights about the material nature of 

conscious experience located in the brain, for which it justifiably is celebrated 

(Zeman, 2006, p. 2).45  This jurisdictional polemic is also evidence that, from 

the very beginning, Western medicine has been the site of a discursive 

struggle over the politics of medical expertise.  

While admitting that the ‘sacred disease’ certainly may seem 

supernatural to a non­expert, Hippocrates positions himself as an expert who 44 The word for nature is physis ( ),φύσις  emphasizing that the basis of disease is physiological, not supernatural.45 Aristotle, a virtual contemporary of Hippocrates, suggested that the mind was located in the heart and that the only purpose of the brain was to keep the body from overheating by cooling the blood (Klein & Thorne, 2006).

 179

knows better, because he understands that, like other physiological diseases, 

the ‘sacred disease’ is caused by organic dysfunction.  Further, causal 

knowledge should be privileged over other kinds of knowledge because one 

cannot effectively treat disease without it.  By this justification, Hippocrates 

defines the ‘sacred disease’ as a physiological phenomenon.46  The tactic of 

arguing from definition “is a very persuasive way to stake out expertise, since 

it distinguishes what is within the purview of a particular expert from what 

is not” (Hartelius, 2011, p. 113).  By embedding a causal argument within an 

argument from definition, Hippocrates further strengthens his position by 

demonstrating that there is a rational basis for privileging the physiological 

expertise of a physician over the theological expertise of a faith­healer. 

This novel interpretation of reality became part of medicine's origin 

myth, giving rise to a rhetorical form that physicians have employed at 

various points in history.  In the eighteenth century, the many individuals 

who displayed multiple personalities “were understood, within the 

explanatory paradigms of their era, to be afflicted with the various Judeo­

Christian forms of possession, and were approached therapeutically with the 

culturally­sanctioned Judeo­Christian rituals of exorcism” (Kluft, 1993, p. 

87).  Franz Mesmer challenged this in 1775 by offering the 'scientific' 

46 An unfortunate counterpoint to this line of reasoning, which became evident during the so­called ‘witch craze’ in Europe (spanning the fourteenth to seventeenth centuries), is that if a disease does not respond to medical treatment, that might be evidence that the patient is a victim of witchcraft (Barstow, 1995; R. Porter, 1991).

 180

explanation that the phenomenon and its apparent treatment by exorcism 

were in fact both the result of 'animal magnetism.'  Mesmer advocated a new 

technique “to cure patients for very high fees by assembling them around a 

container filled with magnetized water” (Ellenberger, 1970, p. 186).  

Mesmer's theory, connecting physiology and cosmology, was based on a 

universal principle of fluid matter, which occupies all space; and that 

as all bodies moving in the world, abound with pores, this fluid matter 

introduces itself through the interstices and returns backwards and 

forwards, flowing through one body by the currents which issue 

therefrom to another, as in a magnet, which produces the phenomenon 

we call Animal Magnetism.  This fluid consists of fire, air, and spirit, 

and like all other fluids tends to an equilibrium...  Philosophers have 

compared the human body to an electrical machine, they have 

supposed the arms the conductors, the fingers the pointers, which any 

one may experience by trying.  Hold the fingers of both hands for some 

time towards the patient's pericardium, and you may easily perceive 

all the effects of electricity on the invalid's body.  (Wonders of animal 

magnetism displayed, 1791, pp. 11–13)

The various magnetic treatments worked best on “thin bilious persons of a 

sanguine constitution whose nervous system is irritable” (de Veaumore, 1785, 

p. vi).

 181

By reinterpreting supernatural possession according to humoral theory 

(in a modified form: illness was the result of an imbalance of a magnetic fluid 

that circulated through the body), Mesmer echoed Hippocrates' 

reinterpretation of the 'sacred disease.'  Mesmer slightly modernized the idea 

by appealing to a recent technological invention, the Leyden jar, a type of 

capacitor that had been invented thirty years earlier (Riskin, 2002).  With the 

simple addition of magnets, a humoral system could simultaneously possess 

the glow of the state­of­the­art and the mystique of a received esoteric 

tradition: The anonymous author of the 1791 treatise I quoted above reports 

that he, speaking of himself in the third person, “is one of the few instances of 

exception from the general mysterious oath of secrecy; yet he has the 

happiness of being fully instructed in this wonderful system, by a professor of 

the first rate abilities” (p. 15).  

Even though his theory was quickly rejected as physically and 

physiologically absurd, Mesmer's appropriation of the Hippocratic drama in 

which modern science triumphs over myth and superstition made it 

persuasive, and its persuasiveness persisted after its formal rejection.  

Followers of Mesmer explained that the efficacy of his treatment was the 

result of suggestion, giving birth to hypnosis, in which one is 'mesmerized' (C. 

L. Hull, 1929).  In this case, a psychological interpretation replaced an earlier 

physical, biological etiology for mental illness.  Understood as a mysterious 

 182

form of persuasion, animal magnetism provided a language in which the 

dynamics of political revolution could be expressed: Porter (1985) notes that 

“the French Revolution begot 'political Mesmerists,' who hoped the waves of 

animal magnetism would radiate a politics of peace, liberty, and health” (p. 

23).  

The association of magnetism and health continues today in the form 

of magnetic therapy.  An alternative medicine website (through which 

various magnetic products are available for purchase) suggests that magnetic 

therapy

is recognized as a non­evasive [sic] natural therapy...  [Magnets] are 

used in hospitals and clinics...  Magnetism is the very foundation of life 

on earth.  The human body has developed over millions of years within 

this magnetic field.  Our body is “electric,” it resonates within a 

frequency range and is constantly being altered by poor diet, injury, 

illness, accidents and the effects of electro­magnetic fields.  Magnet 

therapy products can help to readdress [sic] this imbalance by allowing 

the body to repair itself, from within. (MAGNETiC, 2007, para. 2–4)

The website (which is a typical example of this kind of discourse) attempts to 

build ethos by referencing the use of magnetism in orthodox medicine, 

specifically, magnetic resonance imaging (MRI) and transcranial magnetic 

stimulation (TMS).  We will see this phenomenon again in the next section, 

 183

which examines the role of humoral rhetoric in 'naturopathic' marketing 

appeals.  

A more contemporary reappearance of an Hippocratic rhetorical form, 

similarly employing an argument from definition that implicitly is backed by 

a claim to superior knowledge about cause and effect, appears in the APA’s 

official response to legislation proposing to extend prescribing rights to 

clinical psychologists: 

The American Psychiatric Association deplores [proposed legislation 

that would] permit clinical psychologists to prescribe potent 

medication… Psychologists have always had a clear path to prescribing 

privileges: medical school.  No psychology­designed and administered 

crash course in drug prescribing can substitute for the comprehensive 

knowledge and skills physicians achieve through medical education 

and rigorous clinical experience…  We pledge to continue to oppose all 

efforts to jeopardize the public health by allowing persons without a 

medical education to practice medicine.  (Harding, 2002, para. 1–4, my 

emphasis)

Then, as now, disciplinary boundary disputes were contests between 

competing theories about the causes and remedies of disease.  If madness is 

caused by the gods, then its treatment should be the domain of priests; if 

instead madness is caused by humoral disturbances, then physicians and 

 184

their remedies should enjoy privileged status.  

In accordance with Hippocrates' physiological model, from antiquity 

through the beginning of the nineteenth century, physicians believed that 

madness (whether presenting with seizures, delirium, sleep­walking, or any 

other ‘very violent’ disease of the brain) was a unitary phenomenon 

characterized by a total insanity that interfered with every function of the 

mind (generally understood to be unitary in substance), a “delirious and 

raving state” that robbed one of all awareness, judgment, and free will 

(Healy, 1997, p. 29).  Madness could manifest as mania, characterized by 

frenzied overactivity, or melancholia, characterized by lugubrious 

underactivity, but in either case the insane person was completely dissociated 

from reality, whether catatonic or maniacal.  This entails many conditions 

that would not fall today under the domain of psychiatry, e.g., amnesia, 

cerebellar ataxia, delirium, dementia, encephalitis, epilepsy, narcolepsy, 

peduncular hallucinosis, stroke, stupor, tertiary syphilis, etc. (Fear, Sharp, & 

Healy, 1995).  

Hippocrates and Galen both left written ‘case’ descriptions of mental 

illnesses, a genre of medical rhetoric which has only recently receded in 

prominence in the discourses of institutional psychiatry in favor of the 

randomized controlled clinical trial, in which an anonymous sample of 

patients stands in for a population (Berkenkotter, 2011).  These case 

 185

descriptions superficially resemble modern constructs of mental illnesses, 

which enables the modern practice in which disease constructs as we 

understand them today are placed into narratives that project them into the 

past, so that their modern development appears natural and inevitable 

(Healy, 2008).  Against the background of ancient and obscure medical 

theories, anything resembling something we can make sense of stands out 

and is particularly susceptible to anachronistic misreading.  

This tendency may be less pronounced with texts not principally 

concerned with the techne of medicine.  Titus Lucretius Carus, a Roman 

philosopher writing some three centuries after Hippocrates (and about two 

centuries before Galen), crafted an argument symptomatic of the orientation 

toward mental health and the mind engendered by ancient humoral thinking. 

In a polemic against the notion of an afterlife, Lucretius describes an acute 

state of frenzy (with features of delirium, psychosis, and the ‘sacred disease’) 

grounded in an explicitly material understanding of cognition and the mind 

as a natural, non­unitary biological object so deeply interconnected with the 

rest of the body as to give rise to something resembling a somatoform 

disorder:

When… the mind is upset by some more overwhelming fear, we see all 

the spirit in every limb upset in sympathy.  Sweat and pallor break out 

all over the body.  Speech grows inarticulate; the voice fails; the eyes 

 186

grow dim; the ears buzz; the limbs totter.  Often we see men actually 

drop down because of the terror that has gripped their minds…  The 

same reasoning proves that mind and spirit are both composed of 

matter.  We see them propelling the limbs, rousing the body from 

sleep, changing the expression of the face and guiding and steering the 

whole man – activities that all clearly involve touch, as touch in turn 

involves matter.  How then can we deny their material nature?  …[As] 

the body suffers the horrors of disease and the pangs of pain, so we see 

the mind stabbed with anguish, grief, and fear…  Often enough in the 

body’s illness the mind wanders.  It raves and babbles distractedly.  At 

times it drifts on a tide of drowsiness, with drooping eyelids and 

nodding head, into a deep and unbroken sleep…  Since the mind is 

thus invaded by the contagion of disease, you must acknowledge that it 

is destructible…  Or it may happen that a man is seized with a sudden 

spasm of epilepsy before our eyes.  He falls as though struck by 

lightning and foams at the mouth.  He groans and trembles in every 

joint.  He raves.  He contracts his muscles.  He writhes.  He gasps 

convulsively…  The cause of the foaming is that the spirit, torn apart 

by the violence of the disease throughout the limbs, riots and whips up 

spray…  The raving occurs because mind and spirit are dislodged and, 

as I have explained, split up and scattered this way and that by the 

 187

same poison [that is, the excess of the offending humor].  Then, when 

the cause of the disease has passed its climax and the morbid secretion 

of the distempered body has returned to its secret abode, then the man 

rises, swaying unsteadily at first, and returns bit by bit to all his 

senses and recovers his vital spirit…  Conversely, we see that the 

mind, like a sick body, can be healed and directed by medicine…  When 

you embark on an attempt to alter the mind or to direct any other 

natural object, it is fair to suppose that you are adding certain parts or 

transposing them or subtracting some trifle at any rate from their 

sum.  But an immortal object will not let its parts be rearranged or 

added to, or the least bit drop off…  [Spirit] and mind are held in by 

the whole body, intermingled through veins and flesh, sinews and 

bones, and are… kept together so as to perform the motions that 

generate sentience.  (Lucretius, 1994, pp. 70–81)

Early modern anxieties about the distinction between body and mind, the 

unitary and/or immortal nature of the latter, and the existence of powerful 

affective passions within a morally responsible and rationally sovereign 

subject all seem absent in the humoral lifeworld as exemplified in this text.  

Despite the Epicurean metaphysical orientation that sees reality as 

fundamentally composed of indivisible, discrete atomic units, this discourse 

consistently stresses continuity—between illness and health, mind and body, 

 188

mental and physical disease—along with a radical materialism according to 

which all mental and physical pathologies share a proximate biological 

pathogenesis.  This tension appears in the basic structure of the argument 

against the immortality of the soul.  Though Lucretius and Hippocrates have 

very different objectives, both of their arguments depend on establishing an 

identity between mental and physical illness.  For Lucretius, this equation 

provides evidence that the soul or psyche is entirely material, and, because 

the material body evidently is destructible, the soul, therefore, is destructible. 

The passage begins with an argument by sign, noting the physiological 

changes that accompany intense fear or anxiety.  Lucretius points to three 

binary clusters of signs: skin disturbances with speech disturbances, 

dimming eyes with failing voice, and buzzing ears with tottering limbs.  Each 

pair contains a spiritual component and a somatic component.  The first 

cluster is external, visibly evident; the second cluster is relational, a 

disturbance in the sick patient’s ability to perceive the outer world and in the 

outer world's ability to observe the spirit within; the third is internal, 

auditory hallucinations and non­responsive muscles.  The body responds this 

way to mental anxiety because the spirit (energy animating body and mind) 

is upset in ‘sympathy’ with the mind.  Galen further developed this basic idea 

when he discovered and named the sympathetic nervous system, which he 

believed was the medium for vital energy that has become decoupled from the 

 189

humors.  The connection goes both ways: Just as mental anguish can 

manifest in somatic form, so too can physical illness produce mental 

symptoms.  

The same clustering pattern recurs again in the description of the man 

seized with epilepsy.  Just before this section, Lucretius associates vocal 

utterances with mental activity by positioning the mind as the speaking 

subject who ‘raves’ and ‘babbles’ during somatic illness.  Lucretius then 

presents the symptoms of the ‘sacred disease’ in four clusters of voice (a 

movement of the mind) with body motion.  The man falls and his mouth 

foams; groans while his joints tremble; raves as his muscles contract; and 

finally, writhes and gasps.  When the seizure ends, physical swaying mirrors 

the recovery of senses.  Physical motion, Lucretius explains, generates 

sentience.  The explanation of the common causes of mental and somatic 

suffering amplifies their verbal association.  The man’s spirit, as physical as 

mind and body, has been lacerated by the ‘violence’ in the limbs caused by the 

poisonous humoral excess, which also splits his psyche (a complex of mind 

and spirit).  As we shall see, this metaphor—intended literally—is a 

conceptual prodrome of the modern disease entity schizophrenia, a loosening 

of associations in the psyche accompanied by neurobiological deficits that 

imply a splitting of the mind.  

Though Lucretius describes the human body in terms of its discrete 

 190

parts, made all the more discontinuous as they fissure and separate over the 

course of the seizure, the force of the argument comes from the contrast 

between this disjunction, on one hand, and the greater underlying unity in 

substance and action, on the other.  This is expressed in a different way in 

the argument from definition at the end of the passage.  Immortality may be 

predicated only of a composite substance that absolutely resists change, i.e., 

addition, subtraction, or rearrangement of its component parts.  Because the 

mind can be healed by medicine, it cannot have this property.  In this form, 

the argument seems redundant, because the fact that the mind can become 

sick in the first place also proves it is subject to change.  But its minor 

premise, the similitude between sick body and sick mind, expresses explicitly 

what was implied in the copia of mental and somatic symptom clusters.

Understood as a terministic screen, the humoral model overpowers the 

atomistic tendency of Epicureanism to direct attention away from the 

continuous.  Kenneth Burke explains that “there are two kinds of terms: 

terms that put things together and terms that take things apart”; 

accordingly, “some systems stress the principle of continuity, some the 

principle of discontinuity…  All terminologies must implicitly or explicitly 

embody choices between the principle of continuity and the principle of 

discontinuity” (1966, pp. 49–50).  This is what distinguishes a categorical 

nosology, which emphasizes differences in kind, from a dimensional nosology, 

 191

which emphasizes differences in degree.  In Lucretius' image of whole­body 

madness, we can see not only that the humoral terminology stresses 

continuity, but that it does so forcefully, perhaps overwhelmingly, relative to 

another terminology.  The representations of health and disease manifest 

this same ratio of continuity to discontinuity that characterizes the rhetorical 

assemblage by which they are produced.  

Like body and soul, rhetorical models of health and sickness are 

mortal.  Their direction or alteration occurs by adding to, subtracting from, or 

transposing their component parts.  But in the process of change, the parts 

are conserved.  What is added comes from somewhere, and what is 

subtracted goes somewhere, and in this sense they achieve a restricted form 

of immortality.  For most of history, the process of change occurs through the 

informal formation of consensus among members of a rhetorical community.  

The DSM, with its formal revision process, institutionalizes the consensus­

approved rhetorical model and explicitly defines its component parts and 

their arrangement.  But however a model is changed, its parts live on as 

vestiges of the prior unity, carrying with them the model’s unique tropes and 

ability to persuade.

Though humoral pathology has been thoroughly discredited and 

explicitly rejected by modern medical science, it maintains a powerful 

cultural presence to this day.  Humoral tropes, logics, and aesthetics 

 192

continually show up in modern medical rhetoric.  ‘Holistic’ and ‘naturopathic’ 

medicine today is often marketed in the humoral idiom.  As we will see in 

subsequent chapters—especially in the next chapter's discussion of ‘disease 

branding’ and 'pre­illnesses'—the effective marketing of a new therapy or 

treatment modality often must include constructing a health problem that 

the new product can treat.  This is simply an application of the more general 

strategy in deliberative rhetoric to define or frame a problem in a way that 

implies the appropriateness of the advocated solution.47  To market vitamins, 

herbs, and other ‘nutritional supplements,’ one also must sell a corresponding 

model of pathology.  This rhetorical situation is constrained, however, by 

FDA rules that strictly regulate the marketing of therapeutic agents 

“intended to diagnose, treat, cure, or prevent any disease” (Code of Federal 

Regulations, 2012). The naturopathic marketer does not need to make such 

claims, however, if instead the product is intended to rectify some sort of 

imbalance which may, among other things, contribute to some disease.  This 

presents an interesting opportunity for interdisciplinary collaboration 

between lawyers and marketers as they seek to craft a narrative that 

includes everything but the illicit therapeutic claim (upon which the entire 

advertisement depends).  As the FDA does not regulate the use of 

47 Nixon’s ‘Vietnamization’ speech, for example, deploys this strategy to great effect, although his creative reading of the historical record was not appreciated by all critics (K. K. Campbell, 1972; Hill, 1972).

 193

enthymemes, presumably this is not illegal.48  

An example of this tactic appears in the marketing copy of one 

nutritional supplement that relies extensively on the rhetorical resources of 

humorism, substituting dietary elements and ‘brain chemistry’ for bodily 

fluids.  The potential consumer/patient is informed that Attention 

Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) is in fact a group of disorders of 

“certain mechanisms in the central nervous system,” and that various food 

additives, which can “throw off the balance in the chemistry of the brain,” 

often are to blame (2013, para. 1–2).  The curious logical jump between these 

two sentences underscores the enthymematic status of the therapeutic claim:

Researchers have found that a lack of these nutrients to the brain can 

cause from minor to serious mental and emotional imbalances, which 

are common symptoms in Adult ADHD. Using a liquid form is 

preferable here for best absorption. (The Balance You Need, 2013, 

para. 4)  

The humoral architectonic provides an organizing rhetorical logic that brings 

together a disparate constellation of concerns: the preoccupation with 

deficiencies, excesses, and balance (particularly of the neurohumoral 'brain 

chemistry'); the references to vital life forces; the observation that the 

recommended course of action promotes 'health overall'; and the semiotic 

48 Disclaimer: This should not be read as legal advice. 

 194

pairing, both semantically and iconically, of balance and fluid (Figure 3.2).  

 195

Figure 3.2: Humoral rhetorical appeals in ‘naturopathic’ marketing

Source: (The Balance You Need, 2013).

 196

While anti­modern tropes about the hazards of technology frequently 

appear in naturopathic discourses, it is clear that these discourses have a 

catholic nature.  Advertisers can incorporate humoralized techno­scientific 

medical appeals to build credibility.  For example, a subpage devoted to 

explaining the causes of ADHD contains an image with two side­by­side brain 

scans, most likely produced by positron emission tomography (PET) on 

subjects who have received injections of radiolabelled raclopride, used to 

measure dopamine receptor density (Köhler, Hall, Ögren, & Gawell, 1985; 

The Balance You Need, 2012).  None of this is explained—indeed, the image 

is not even mentioned in passing.  The image itself contains no internal 

caption or explanation aside from a key by which we can see that certain 

areas of the control subject’s brain are variously ‘higher’ and ‘lower’ in some 

unspecified respect than the matching areas of the ADHD subject’s brain 

(Figure 3.3).

 197

Source: (The Balance You Need, 2012).

Figure 3.3: Brain imaging and naturopathic marketing

 198

The average member of the public, particularly one who might be 

shopping for a ‘natural’ ADHD medicine, probably cannot read PET scans, so 

the inclusion of details or some context might not have added anything 

meaningful to the message, but with their conspicuous absence the image 

clearly must be understood as an enthymeme.  This image functions as a 

prop that conveys the idea that ADHD is ‘real,’ which is to say a 

neurobiological disorder.  This was less of a problem when the disorder was 

known as 'minimal brain dysfunction' (MBD) or 'minimal brain damage,' a 

disease construct based on certain observed similarities between encephalitis 

survivors with brain lesions and the wider group of poorly behaved children 

(Lakoff, 2000).  Physicians diagnosed MBD so frequently that, by the middle 

of the 1970s, it had

become an all­encompassing, wastebasket diagnosis for any child who 

does not quite conform to society's stereotype of normal children...  

Children are labeled as such by school psychologists who find 

“organicity” on psychological testing or even by teachers who find 

certain vague symptoms that they relate to MBD. Labeling troubled 

children as having MBD has almost become a national pastime.  

(Schmitt, 1975, p. 1313)

Lacking reliable evidence that the disorder was in fact caused by “some 

underlying unobservable etiological mechanism in the brain,” and concerned 

 199

about the stigmatizing effect of labelling children as brain damaged, the 

American Psychiatric Association renamed the disorder “attention deficit 

disorder (with or without hyperactivity)” in DSM­III and then “attention­

deficit hyperactivity disorder” in DSM­III­R (American Psychiatric 

Association, 1987, p. 50; Barkley, 2006, p. 8).  

If the disorder is non­organic, parents are less accepting of biological 

treatments.  This is the attitude that the appeal to brain imaging militates 

against.  Even though “some people think” that problems with attention and 

hyperactivity are caused by bad parenting or television, they are in fact 

symptoms of this neurobiological disorder (The Balance You Need, 2012, 

para. 5).  Additionally, the image reinforces the connection to modern medical 

science and its prestige, which makes the website less likely to be read as 

quackery.  We are also told that the information offered here, which 

culminates in a product testimonial for some redacted “liquid organic 

product” produced by the also redacted “Company X,” is simply for 

educational purposes.  Presumably the name of the product ‘Body Balance’ 

was not included so as to maintain the farcical suggestion that this subpage 

of the Body Balance website is for “information purposes only,” though this is 

undermined by the fact that the words “liquid organic product” contain a 

hyperlink to the main product page.  Crucially, nothing on the page is 

intended to help anyone treat the medical disorder ADHD, but rather “simply 

 200

[to] offer some opinions as to how to possibly help with ADHD symptoms.”  

Besides recommending the Body Balance product, these opinions also include 

the suggestion to perform a “colon cleanse” four times annually; conveniently, 

a colon cleansing supplement is also available for sale elsewhere on the 

website.49  

The discrete disease entity ADHD seems particularly well­suited to a 

humoral reading, given that its defining features are characterized as a 

deficiency in ‘attention’ and a surplus of ‘activity.’  Lay explanations of the 

supposedly ‘paradoxical’ efficacy of its conventional medical treatment, 

psychostimulant therapy—i.e., amphetamine ('Adderall,' 'Dexadrine,' 

'Vyvanse'), methamphetamine ('Desoxyn'), or methylphenidate ('Concerta,' 

'Focalin,' 'Ritalin')—often resemble the Galenic notion of sympathy.50  This 

parallels the biomedical understanding that stimulants are 

‘sympathomimetic,’ i.e., capable of arousing the sympathetic nervous system, 

increasing blood pressure, body temperature, and heart rate (Grohol, 2012).  

Despite universal expert rejection of humoral theory’s scientific validity, its 

rhetorical validity depends upon whether potential consumers find such 

appeals persuasive.  In the world of late capitalism, Body Balance (in liquid 

49 Unlike the laundry list of potentially dangerous chemicals—including sugar—that could be the cause of their child’s ADHD, parents are comforted with the incredibly spurious suggestion that “[all] of these products are safe for children since they are all made from plant sources” (The Balance You Need, 2013).  50 The outmoded idea that the therapeutic effect of amphetamine in ADHD is “paradoxical” was first suggested by Bradley (1937).

 201

commodity form) can be purchased over the internet.  Similarly, the ongoing 

suasive force of the therapeutic logic of ‘sympathy’ enables the homeopathy 

industry today to market biologically inert placebo remedies to the tune of 

more than three billion dollars in annual revenues in the United States alone 

(Nahin, Barnes, Stussman, & Bloom, 2009).51  Finally, explanations of the 

action of pharmacological agents in terms of ‘sympathy’ (and its inverse, 

‘antipathy’) persisted well into the nineteenth century, and physiologists 

have retained Galen’s name ‘sympathetic nervous system’ to refer to the 

anatomical branch of the autonomic nervous system responsible for 

mediating the ‘sympatho­adrenal’ (‘fight­or­flight’) response (Ackerknecht, 

1974).  

Why did Humorism Succeed?

According to the standards of modern scientific positivism, humorism 

is nothing more than pseudoscience, no more legitimate than astrology or 

phrenology.  It particularly fails the falsifiability criterion, an essential 

reality­testing procedure according to which a scientific theory is valid to the 

extent that it can make successful predictions (Popper, 1935).  It is somewhat 

surprising that humorism held sway with the bulk of medical authorities 

from the time of Hippocrates through the first part of the nineteenth century. 

51 Homeopathy is based on the doctrine proposed by Samuel Hahnemann (1833) that 'like cures like’ – essentially, the theory posits that a substance known to cause a particular symptom can heal that same symptom once it is so severely diluted that not even one molecule of the original substance remains.

 202

How is it possible that so few noticed an imbalance between humorism's 

theoretical sophistication and its practical failures in developing effective 

cures for disease?  This was no innocuous form of quackery, merely 

promoting harmless absurdities or ineffective but cheap placebos: Many sick 

people were given dangerous diaphoretics, laxatives, purgatives, and 

diuretics, or needlessly subjected to blood­letting (sometimes with fatal 

consequences) in misguided attempts to restore humoral balance.  This 

mystery can be attributed partly to external causes: persistent confirmation 

bias, pervading trust for traditional sources of expert knowledge, and the 

fact, as Kuhn (1962) observed, that “once it has achieved the status of 

paradigm, a scientific theory is declared invalid only if an alternative 

candidate is available to take its place” (p. 77).52  But the primary source of 

its suasive persistence, I contend, consists internally in its coherence as an 

ideological cultural system (Geertz, 1964).  Its preoccupation with 

maintaining the proper quantity of each humoral liquid must be understood 

in light of the Lacanian dictum concerning the absence of lack in the real—

that is, “every perception of a lack or a surplus (‘not enough of this,’ ‘too much 

of that’) always involves a symbolic universe” (Lacan, 1988, p. 313; Žižek, 

1994, p. 11, emphasis in original).  Humorism has little to no epistemic 

52 I say this without necessarily agreeing with Kuhn's idea of how that transition takes place (i.e., revolutionary paradigm shift).  See the discussion in the previous chapter on Toulmin's criticism of Kuhn's hypothesis, a criticism which I argue finds considerable support in this study.

 203

validity to the extent that its objects of knowledge belong to the order of the 

real, but the calculus is much different if its knowledge claims are confined to 

symbolic or imaginary objects.  Its rhetorical effectiveness as a cultural 

system depends upon its ability to obscure this constraint on its referential 

capacity while remaining ever faithful to it.

In such cultural systems, the pre­reflective experience of reality occurs 

through, with, and in (recalling the Eucharistic doxology: per ipsum, et cum 

ipso, et in ipso) a shared, socially constructed, symbolic order in which 

cognitive, normative, and affective registers of meaning are integrated by the 

figures of rhetoric into a unitary (perhaps hypostatic) conceptual framework 

structured by a grammar of symbols and social facts (Durkheim, 1982; Lévi­

Strauss, 1963).  The tropes of analogy and metaphor are particularly 

important to the overall coherence of a lifeworld conceived in this manner53 

because they work structurally to identify the abstract, arbitrary, strange, 

and uncertain with the familiar, observable, reality­tested, and shared, 

providing an underlying basis for common sense, judgments of validity, 

legitimation, and persuasiveness.  To the extent that distinct bodies of 

knowledge—fields like herbalism and nutrition, along with more distant 

fields like meteorology and astrology—were integrated into the humoral 

symbolic universe, an epistemic ‘multiplier effect’ came into play such that a 

53 That is, I am not attempting to be completely faithful to Husserl (1970) in my usage here.

 204

modest symbolic outlay may stimulate a great deal of meaning production 

mediated through aggregate processes of cultural exchange.54 The mastery of 

new knowledge that is epistemically anchored in the humoral symbolic order 

serves as a kind of validation of that order (unless the new knowledge turns 

out to be a complete flop).  Even if the epistemic content of the humoral order 

were reduced to mere scholarly custom, this alone might explain its cultural 

stability insofar as “the person who does not adapt himself to it is subjected 

to both petty and major inconveniences and annoyances as long as the 

majority of people he comes in contact with continue to uphold the custom 

and conform with it” (Weber, 1978, p. 30).  Some annoyances are more 

blatant than others; in the sixteenth century, for example, the faculty of 

medicine at the University of Leipzig persuaded civil authorities to ban books 

written by the medical heretic Paracelsus, whose attempts to overthrow the 

traditional humoral orthodoxy often drew comparisons to his contemporary, 

Martin Luther (Pagel, 1982).  Other inconveniences in the realm of science 

communication are more subtle.  By failing to use the accepted terminology 

and concepts, clarity suffers, there are fewer opportunities for publication or 

collaboration, and it becomes more difficult to promote one’s ideas to the 

wider public.

54 My aim with this Keynesian subtext is simultaneously to explain and demonstrate (there is an inverse relationship between my success and the degree to which this explanation is necessary) an epistemic process Burke called “verbal ‘atom cracking.’ That is, a word belongs by custom to a certain category—and by rational planning you wrench it loose and metaphorically apply it to a different category” (Burke, 1984a, p. 308).

 205

Humorism's robust longevity is thus a testament both to its ubiquitous 

embeddedness in other cultural systems (just as, for Lucretius, the psyche 

innervates and is embedded in the body), enabling social actors of all levels of 

theoretical nuance or expertise to work toward mutual understanding by 

means of its symbolic network (reproducing the symbolic order in the 

process), and to its casuistic flexibility, i.e., its hermeneutic power to 

incorporate and explain a very wide range of phenomena, giving it an 

enormous capacity to employ common observations of reality as inventional 

resources for encompassing new situations (Burke, 1984a).  For example, in 

the definitive medical textbook of the medieval period, Avicenna used 

humoral concepts to elaborate a theory of “emotional aspects, mental 

capacity, moral attitudes, self­awareness, movements and dreams” (Rastogi, 

2012, p. 81).55  Similar efforts continued into the twentieth century, notably 

including Hans Eysenck’s (1947) four­factor model of personality in which the 

dimensions of extraversion and neuroticism stand in for temperature and 

dryness, respectively.  Perhaps the epistemic distance between the world of 

validated psychometric scales and computer­assisted statistical techniques 

like orthogonal factor analysis, on one hand, and the 2,500 year­old pre­

scientific humoral model, on the other, is smaller than it first seems.

55 Avicenna was also one of the rare few scholars during the medieval period who recognized that both consciousness and behavior are products of organic processes in the brain, and that some somatic symptoms may have psychological explanations (Preul, 1997; Vakili & Gorji, 2006).

 206

Why did Humorism Fail?

To explain how humoral pathology eventually came to be rejected, I 

would like to extend my earlier analogy between the health of a person and 

the health of a model.  In cancer, the same physiological processes and 

anatomical elements that allowed one to live and thrive become the vehicle of 

one’s mortality.  In a similar manner, the same features and capacities that 

explain the persistence of humorism also facilitated the model’s rhetorical 

fragmentation and downfall.  The persistence of humorism was due in part to 

its capacity for doctrinal development, enabling it to accommodate, explain, 

or otherwise account for new, seemingly inconsistent, discoveries.  As the 

model was challenged by new empirical observations and material social 

practices, its adaption process became disordered, leading to an 

uncontrollable heterogeneous complexification.  Its widespread cultural and 

epistemic integration required that the model’s growth be even and 

consistent so that changes could diffuse into the general body of social 

knowledge.  Theoretical developments provoked by different challenges 

became inconsistent, slowly splitting the humoral psyche, leading to its 

progressive epistemic deterioration.  

The serendipitous discovery by Catholic missionaries in 1630 that a 

bitter substance in the bark of the cinchona tree, called quinine, can treat 

effectively the high fever associated with malaria (from the Italian mala aria, 

 207

‘bad air,’ once thought to be its source) is one significant example of the kind 

of challenges the humoral order faced.  At the time, medical authorities 

believed that all fevers resulted from an excess of bile, which was thought to 

cause fermentation in the blood, for which the (rather ineffective) treatments 

of bleeding and purging were indicated.56  Making matters more confusing, 

the apparently effective extract is a dry powder derived from a tree native to 

the hot climate of Peru.  One might expect such a substance to amplify, 

rather than ameliorate, the suffering brought about by a surplus of the 

quintessentially hot and dry humor.  As it turned out, according to leading 

seventeenth­century authorities in humoral medicine, the so­called ‘Jesuit’s 

Powder’ stimulated the flow of bilious secretions through the nervous system, 

an example of the phenomenon Galen called ‘sympathy,’ which  effected a 

cure by pushing the malarial fever to its conclusion (Berdoe, 2006). 

The plot further thickened when it was discovered that quinine’s 

therapeutic efficacy was specific, limited to fevers associated with the discrete 

disease entity malaria. Why shouldn’t the same sympathetic process resolve 

other forms of fever? Is the category of ‘discrete disease entity’ part of a larger 

category that also includes pathology conforming to the old unitary disease 

concept, or does this new category conceptually replace the old?  Both 

56 The new treatment’s effectiveness relative to the then current standard of care was sufficiently impressive that its advocates were able to overcome widespread anti­Catholic persecutory delusions that quinine was the first phase of some “Popish plot” against the Protestant nations (Rocco, 2004, p. 103).

 208

possibilities would raise new, difficult questions.  Left unanswered, these 

questions threatened the humoral order with legitimation crisis just as other 

historical social forces seemed to be aligning against orthodoxy in general 

(e.g., widespread and frequently violent religious partisanship; sweeping 

changes in society’s mode of production associated with industrialization; 

mass dissatisfaction with the institutions of aristocracy and monarchy; 

exposure to new cultural forms of knowledge about health and remedies 

associated with the Age of Exploration; an intellectual climate associated 

with the Enlightenment that favored radical breaks with tradition, etc.).  

Remarkably, the humoral symbolic order managed to avert the crisis 

and preserve its hegemonic cultural position by successfully performing the 

ideological functions of “hiding real contradictions and of reconstituting on an 

imaginary level a relatively coherent discourse which serves as the horizon 

of… experience” (Poulantzas, 1973, p. 207).  In doing so, however, it 

sustained serious damage, as the necessary legitimating discourses and 

conceptual elaborations were “[reminiscent] of the epicycles used by 

astronomers to explain variances within the Ptolemaic universe… [and 

which] did not so much overthrow the wobbling paradigm of Galenic humoral 

concepts as they supported the ancient edifice with more ‘modern’ knowledge” 

(Haller, 1994, p. 18, my emphasis).  The epistemic disorder was not cured; it 

was simply in remission.  Haller’s metaphorical characterization of the order 

 209

as ‘wobbling’ is particularly insightful because it highlights the degree to 

which humoral theory was out of balance, in total variance with its own 

ultimate values.  The humoral order did not so much neutralize the external 

substantive contradiction between theory and observation as transform it 

into an internal performative contradiction entailed in the imbalanced and 

fragmented form in which the values of balance and unity were defended as 

ultimate terms.  The first contradiction was constituted by a rupture between 

the registers of the Symbolic and the Real; the second contradiction 

represented a conflict entirely within the Symbolic, “between a meaning 

conveyed explicitly and a meaning conveyed by the act itself of conveying” (D. 

Turner, 1983, p. 26).

The hegemonic grip of humorism on the institution of medicine began 

to recede as a result not of theoretical development, but rather of changes in 

material productive practices and relationships; in other words, base 

determined superstructure (Marx, 1904).  A vast market existed for new 

treatments, including herbs discovered in recently colonized parts of the 

world, as well as the purified chemicals and metals promoted by Paracelsus 

(1657).  These highly profitable treatments could be rendered intelligible only 

retrospectively, as medical treatments within the humoral framework.  

Medical theory thus “followed the money” (Healy, 2008, p. 15).  As more and 

more of these treatments were adopted, the medical literature gradually 

 210

became less focused on pure theory and more interested in empirical 

observations (Maehle, 1999).  The genre of the ‘case history’ as a medical 

topos reappeared.  As I shall demonstrate later, the prevalence and emphasis 

of the ‘case history’ in medical rhetoric as a ‘place’ to look for substantiating 

evidence at any given time can be seen as a barometer of tension between 

medical theory and practice.  Appeals to the case are relatively more 

persuasive to an audience suspicious of the available theoretical paradigm; 

their suppression is a rhetorical move made by defenders of an orthodoxy, as 

when the editorial board of the American Journal of Psychiatry, following the 

promulgation of the new DSM­III nosology, decreed that “single case reports 

should be published as Letters to the Editor rather than as Clinical Research 

Reports” (Edelson, 1985; “Single Case Reports,” 1984, p. 852).  

The ascent of appeals to the case rather than to humoral theory 

pointed to the discontinuous nature of disease.  From the drama concerning 

the introduction of quinine, we can see that a radical discovery alone is 

insufficient to bring about a change in intellectual order.  Before the 

introduction of a powerful new architectonic, the old regime of knowledge 

must be delegitimized:

The real revolution in medicine, which set the stage for antibiotics and 

whatever else we have in the way of effective therapy today… did not 

begin with the introduction of science into medicine.  That came years 

 211

later.  Like a good many revolutions, this one began with the 

destruction of dogma.  It was discovered, sometime in the 1830s, that 

the greater part of medicine was nonsense. (Thomas, 1995, p. 159)

How was this aporia achieved?  The cacophonous proliferation of cases was 

coupled with emerging technologies that facilitated novel ways of ‘seeing’ the 

signs of illness, both in human patients and in the old theoretical orthodoxy.  

Physicians had long had the ability to look inside the bodies of individuals 

post­mortem (though were often prohibited from doing so by religious 

authorities), but the microscope, the stethoscope, and the practice of histology 

opened up a whole new vista of morbidity, “[plunging] the gaze of the 

doctor… into the interior of the body,” a shifting of horizon that would be 

repeated again in the twentieth century, when new genetic and statistical 

techniques allowed scientists to ‘see’ in populations a new array of 

pathological objects (Hacking, 1975; Hedgecoe & Martin, 2008; N. S. Rose, 

2007, p. 193).  A new perceptive technology can show the continuous to be 

discontinuous and visa­versa, potentially producing terministic rupture, 

“since all laboratory instruments of measurements and observation are 

devices invented by the symbol­using animal, [and thus] they too necessarily 

give interpretations in terms of either continuity or discontinuity” (Burke, 

1966, p. 49).  Novel technological modes of observation not only enables new 

objects of knowledge to be seen, but also reveal the contradictions, 

 212

limitations, and absurdities of the old theoretical orthodoxy (Hogle, 2008).  

The Rise of Scientific Medicine

Like water coming to a boil that is preceded by rising bubbles, this 

sudden and dramatic revolution in the nineteenth century was preceded by 

nascent micro­configurations of knowledge.  These epistemic fragments were 

not full models of pathology but, rather, terministic sonograms through 

which one can glimpse the modern concept of disease in an embryonic stage. 

Two of these emergent frameworks, one emphasizing discontinuity and the 

other continuity, were of particular importance: an ‘ontological interpretation’ 

of disease, and a ‘physiological interpretation’ of disease (Kräupl­Taylor, 

1982).  According to the ontological interpretation, the vista of pathology is 

subdivided into discrete disease entities that are distinct from the signs and 

symptoms revealing their presence.  The physiological interpretation instead 

focuses on morbid processes as they manifest in the body.  Both 

interpretations provided important insights necessary for the development of 

modern medical science.  As medicine moved dialectically from one 

interpretation to the other, the conceptual integrity of humoral concepts 

became strained, and with each new rearticulation, shifts in meaning were 

accompanied by the introduction of emerging modern concepts.  Many ideas 

and concepts that would become central to modern medical science emerged 

centuries before their time, but in combination with archaic vestiges of the 

 213

old order.  These concepts were sometimes discarded or remixed into new 

discursive assemblages before being taken up in modern form.  

The Ontological Interpretation

Thomas Sydenham (1682), who was heavily influenced by the findings 

about quinine and the putative disease entity ‘malaria,’ as well as by the 

Methodist school of biological classification that began with Italian physician 

and botanist Andrea Caesalpino (1583), made an articulate case for an 

“ontological view of disease… [affirming] the existence of natural and 

unwavering disease entities, separable from the person, and whose 

presentation was uniform across sufferers” (Boyle, 1990, p. 8).  In no small 

part due to his novel ontological approach to pathology, Sydenham, the so­

called “English Hippocrates” (Noll, 2007, p. x), contributed greatly to 

medicine.  Before Sydenham, many medical authorities had a difficult time 

grasping the idea of a discrete disease entity, conflating it with a discrete 

disease expression.  An illness state involving several distinct symptoms 

implied a holistic pathology, especially in the absence of any distinctive 

pathological features (e.g., Koplik spots, uniquely characteristic of measles).  

Sydenham’s approach to nosology was built around the “presupposition that 

clinical findings fall into easily identifiable constellations of signs and 

symptoms that can be recognized through their natural histories” (Cutter, 

2003, p. 37).  Avicenna had hinted at the concept of syndrome (unaltered from 

 214

the Greek syndromē [ μ ], meaningσυνδρο ή  a disorderly crowd running 

together), but Sydenham explicitly articulated and significantly developed it 

(Millon, 2004).57   The basic idea is that, by closely observing a large number 

of patients and keeping precise records of their co­occurring pathological 

characteristics, it is possible to identify distinctive forms of disease that share 

a common set of causes and, presumably, should respond to the same 

treatment (as with malaria and quinine) (Blashfield, 1984).  

Sydenham’s views caught on in part because they were popular with 

physicians who, transformed into scientists by his revolutionary 

methodology, were eager to take up the important job of systematically 

recording the wide range of elements that work together to produce the 

disease processes in their patients (Boyle, 1990).  This shift in medical 

research and training resulted in new institutional and professional norms 

emphasizing careful, detailed clinical observations (Kräupl­Taylor, 1979).  

These developments prompted a biopolitical reading of the Hippocratic 

corpus.  Sydenham collected data on major disease outbreaks in London from 

1661­1675 and detected an association between specific syndromes and the 

time of year, providing empirical support for an ancient hypothesis, revived 

by his contemporary, Robert Boyle, that the seasons (relating to the humors) 57 Having worked out a synthesis of Galenic medicine and the Stoic theory of signs, Avicenna proceeded “to schematize a conditional with multiple antecedents and a common consequent: ‘If this man has a chronic fever, hard cough, labored breathing, shooting pains, and rasping pulse, he has pleurisy.’ Here Avicenna lays a groundwork for the idea of a syndrome as he pioneers in the diagnosis of a specific disease” (Goodman, 2003, p. 155).

 215

were epidemiologically significant (D. Porter, 1998).58  The idea of studying 

populations to identify risk factors for disease influenced the development in 

the following century of an emergent mode of governance involving “the 

dramatic expansion in the scope of government, featuring an increase in the 

number and size of the governmental calculation mechanisms” (A. Hunt & 

Wickham, 1994, p. 76).

As distinctive as Sydenham’s position was, he did not abandon 

humorism, routinely resorting to humoral explanations whenever necessary, 

particularly for acute conditions that, he posited, often resulted from 

atmospheric ‘miasmata’ disturbing the humors (Kräupl­Taylor, 1979).  

Though the discrete disease entity represented a distinct move away from 

holistic pathology, Sydenham believed its manifestation as a syndromal 

complex pointed to a multifactorial etiology and pathogenesis, with multiple 

simultaneous influences acting on a patient and influencing the course of the 

morbid process (Kräupl­Taylor, 1982).  Neither an imbalance in the humors, 

an invasion of a pathogen (i.e., some inorganic corpuscular substance 

originating underground), a distressing life event, nor any other lone 

stimulus was sufficient to trigger the onset of an illness, though each could 

contribute to one’s susceptibility.  Similarly, though the outbreak of 

epidemics eluded reliable prediction, he identified several risk factors he 

58 The term ‘epidemiology’ first appeared a little more than a century later in Joaquín de Villalba’s (1802) Epidemilogía Española.

 216

believed to be significant: excessive humidity or dryness, extremely cold or 

hot temperatures, and the presence of “vapors” emanating from “the inward 

bowels of the earth” (cited by Dewhurst, 1966, pp. 66–67).  

Evolution of Hysteria

These neo­Hippocratic sources of disease were discarded by subsequent 

physicians, only to be rearticulated less than a hundred years later in slightly 

revised form.  The principles of modern chemistry were applied to the old 

humoral framework, fusing moral judgment and somatic pathology within 

vaporous imagery: 

[In] acid vapors the particles are mobile, and even incapable of rest, 

but their activity is weak, without effect; when they are distilled, 

nothing remains in the alembic but an insipid phlegm… [One] would 

consider the vapors that rise from the blood to the brain and that have 

degenerated into an acid and corrosive vapor… [to be] a chemistry of 

the humors. …Certain particularly volatile animal spirits are alkaline 

salts that move with great speed and transform themselves into vapors 

when they become too tenuous; but there are other vapors that are 

volatized acids; the ether gives these latter enough movement to carry 

them to the brain and the nerves where, ‘encountering the alkalis, they 

cause infinite ills.’ Strange, the qualitative instability of these 

[vaporous] illnesses; strange, the confusion of their dynamic properties 

 217

and the secret nature of their chemistry! …The space in which [the 

vaporous] assumed its dimensions was…that of the body, in the 

coherence of its organic values and its moral values.  (Foucault, 2001, 

pp. 122, 142–143)

Just as the people of London in Sydenham’s time suffered from an epidemic 

brought on by vapors from deep underground, many wealthy and urbane 

women living in Paris suffered from an epidemic brought on by vapors that 

emanated from their own inward bowels (or furor uterinus, an agitated 

womb): 

For more than a century, the vapors have been endemic in large cities; 

most women who take pleasure in the comforts of life are vaporous, 

and one might say that they purchase a series of languid infirmities 

with the vast riches that they so enjoy.59 (Raulin, 1758, p. viii, my 

translation)  

Men were less often afflicted, but when they were it was usually their fault 

as well: “Men become vaporous just like women when their nerves lose their 

natural firmness;60 it sometimes happens that they were born with their 

feeble temperaments, but more often than not they become weak through 

acts of debauchery, exhaustion, idleness, mental strain, etc.” (Raulin, 1758, p. 59 “Il y a déja plus d'un siécle que les vapeurs sont endémiques dans les grandes Villes; la plupart des femmes qui jouissent des commodités de la vie sont vaporeuses, on peut dire qu'elles achetent par un suite de langueurs l'agrément des richesses” (Raulin, 1758, p. viii).60 Not just their nerves, as the vapors usually brought on impotency in these effete men (Vila, 1998).

 218

42, my translation).61 

Some commentators suggested that this epidemic was a form of 

disease unique to capitalist modernity: “We have few good books on the 

vaporous diseases…[and] the reason is simple; it is that these diseases are 

new, their progress having followed that of the vast population of Paris and 

its heart of luxury” (Beauchêne, 1783, pp. 8–9, my translation).62  Others 

linked the outbreak to older disease states (e.g., melancholia, hysteria), while 

still emphasizing its novel epidemic status:  

Melancholy is not exactly a new disease, but in no other century was it 

so widespread, nor did it have the same level of intensity; thus we can 

look at it as a new plague. It is necessary to bring all efforts to destroy 

it, as was done successfully for venereal diseases. (Bressy, 1789, pp. ii–

iii, my translation)63

All agreed that this was a bourgeois ‘plague,’ afflicting women whose “mode 

of life [was seen by] physicians…as overrefined and soft,” as well as 

effeminate men “who had ‘degenerated’ to a similarly delicate temperament” 

61 “Les hommes deviennent vaporeux tout comme les femmes lorsque leurs nerfs perdent leur fermeté naturelle; il arrive quelquefois qu'ils sont foibles par une suite du temperament, mais ils le deviennent le plus souvent par la débauche, par l'épuisement, par l'oisiveté, par la contention d'esprit, etc.” (Raulin, 1758, p. 42).62 “On a peu de bons livres sur les maladies vaporeuses… La raison en est simple, c'est que ces maladies sont nouvelles; leurs progres ont suivi coeur du luxe, ceux de l'immense population de Paris” (Beauchêne, 1783, pp. 8–9).63 “La mélancolie n'est pas précisément une maladie nouvelle, mais dans aucun siècle n'avoit été aussi général, & n'avoit eu autant d'intensité; de maniere qu'on peut la regarder comme un fléau nouveau: il faut donc réunir tous les efforts pour l'anéantir, comme on le fait avec succès pour les affections vénériennes” (Bressy, 1789, pp. ii–iii).

 219

(Vila, 1998, p. 229).  The couches of the Victorian era were designed with the 

vaporous woman in mind, as even the slightest stimulus could cause her to 

become faint, overwhelmed with emotion; other prominent symptoms 

included “edema or hyperemia, …nervousness, insomnia, sensations of 

heaviness in the abdomen, muscle spasms, shortness of breath, loss of 

appetite for food or sex with the approved male partner, and [a general] 

tendency to cause trouble for others” (Maines, 2001, p. 23). 

The connection between Sydenham and the pathologically feminine 

Parisians of the eighteenth and nineteenth centuries goes far beyond the 

suggestion that vapors (of some sort) cause illness.  The eighteenth century 

vaporous diseases were based on a syndrome Sydenham identified as 

hysteria in the seventeenth century, a name it would regain in the nineteenth 

century as a focal point of study for Jean­Martin Charcot, Pierre Janet, and 

Sigmund Freud (Breuer & Freud, 2000; Charcot, 1971; Janet, 1920).  

Hysteria is as old as Western medicine itself, but Sydenham was the first to 

conceive of hysteria as a disease of the mind (Bronfen, 1998).  The 

conventional wisdom in 1600 was that it was caused by a mal­positioned 

womb (Rousseau, 1993).  The name ‘hysteria’ comes from the Greek word for 

uterus, hystera ( ).ὑστέρα   The Hippocratic corpus lists a variety of symptoms 

thought to be related to the movements of an excessively dry womb.  Sexual 

intercourse, in order to add moisture to the womb, was the recommended 

 220

treatment: Nubat illa et morbus effugiet, ‘let her marry and the disease shall 

disappear’ (Kerber, 2005, p. 275, my translation; King, 1993).  

Sydenham’s (1682) careful study (particularly his observation that 

men and women equally exhibited the constellation of hysterical symptoms) 

led him to believe that the problem was not in the womb, but rather in the 

brain.64  Nevertheless, the concept could not escape its gendered roots, and 

has invited feminist readings, according to which the hysterical women of the 

nineteenth century “epitomize universal female oppression” (Showalter, 1998, 

p. 10).  On the other hand, Herndl (1988) suggested that hysteria “has come 

to figure a sort of rudimentary feminism and feminism a kind of articulate 

hysteria” (p. 54).  The tensions and ambivalences entailed in gendered 

diagnoses recur, for example, in the DSM­5 diagnoses of compulsive buying 

disorder (CBD) and premenstrual dysphoric disorder (PMDD), which some 

suggest present women as irrational, with poor impulse control and monthly 

episodes of emotional instability (Saedi, 2012).

Sydenham noted that hysteria (understood metaphysically as an 

independent disease entity) could simulate the symptoms of several organic 

diseases, e.g., convulsions, heart palpitations related to anxiety, paralysis 

64 Nevertheless, as we have already seen, the ‘wandering womb’ hypothesis persisted in one form or another through the twentieth century, and directly led to the invention of the vibrator, which began as a device used by physicians to administer so­called ‘medical massage’ (designed to induce ‘hysterical paroxysm,’ a euphemism for orgasm), a standard treatment for hysteria and several eating disorders still common as late as the 1920s (Maines, 2001).

 221

similar to that produced by stroke, and unexplained pain similar to kidney 

stones. The ontological assumptions that the same symptoms could have 

different causes and that the same cause could present with different 

symptoms enabled Sydenham to identify and catalogue the various forms of 

this disorder as had never been done before (Schneck, 1957).  Sydenham 

focused less on individual symptoms than the overall syndromal complex, 

and his ontological interpretation of disease allowed him to distinguish 

between the symptoms and the disorder.  Before Sydenham, a physician 

observing one case of syncope caused by orthostatic hypotension and another 

case of hysterical fainting would not have been able meaningfully to 

distinguish between the two manifestations of illness.  A recent encomium 

testifies to the prescience of Sydenham’s clinical pictures of hysterical 

syndromes, and more broadly to the enduring significance and influence of 

Sydenham’s approach on contemporary nosological debate in psychiatry:

The careful and systematic manner of his descriptions of hysterical 

phenomena was so comprehensive that little can be added today to 

what he said three centuries ago.  He recognized that hysteria was 

among the most common chronic diseases, and… he also suggested 

that differential diagnosis between real biological diseases and those 

generated by the mind could only be made if the patient’s psychological 

state could be thoroughly known.  He was among the most successful 

 222

in illustrating that emotions can generate and simulate physical 

disorders.  In his efforts to formulate a syndromal pattern for 

numerous disorders, he extended the range of his observations to 

include not only the patient’s dispositions, emotions, and defenses, but 

the family context within which they arose… [in order] to determine 

the overall pathogenesis of certain syndromes, largely through the use 

of both physical and psychological phenomena. (Millon & Simonsen, 

2010, p. 23)

Hence, the concept of vaporous diseases that appeared after Sydenham was a 

throwback to a previous era, leading physicians away from the psychogenic 

nature of hysteria.

Charcot was less than prescient when he wrote in an 1888 letter to 

Freud: “Rest assured, hysteria is coming along, and one day it will occupy 

gloriously the important place it deserves in the sun” (cited by Micale, 1993, 

p. 496).  Nonetheless, the syndrome once associated with the signifier 

‘hysteria’ is still a source of diagnostic controversy, and the array of issues 

currently under discussion was almost entirely anticipated by Sydenham in 

the seventeenth century.  There is certainly some truth to Guillain’s (1949) 

suggestion that “in reality, the patients have not changed since the time of 

Charcot—only the words used to describe them have changed” (p. 147, my 

 223

translation).65  In the DSM­IV and ICD­10 nosologies, hysteria is known as 

‘conversion disorder’ (classed with the somatoform disorders in the former 

and with the dissociative disorders in the later), and is characterized by 

“unexplained” symptoms such as (non­epileptic) seizures, unusual 

movements, fainting, weakness, and sensory disturbances.  While the 

symptoms “suggest a neurological or other general medical condition,” in fact 

“psychological factors are judged to be associated with the symptoms or 

deficits” (American Psychiatric Association, 1994, p. 445).  Diagnosis requires 

a “thorough medical investigation… to rule out an etiologically neurological 

or general medical condition,” as the symptoms of conversion disorder 

“typically do not conform to known anatomical pathways and physiological 

mechanisms, but instead follow the individual’s conceptualization of a 

condition” (1994, sec. 300.11).  

The name ‘conversion disorder’ itself refers to the basic hypothesis that 

the symbolic resolution of unconscious psychological conflicts can manifest 

somatically—in other words, a psychological conflict that cannot be resolved 

consciously is ‘converted’ into a complex of physical symptoms (Nicholson & 

Kanaan, 2009).  The DSM­5 Somatic Symptom Disorders Workgroup 

65 “Ces malades étaient exactement les mêmes que ceux qui se présentaient aux consultations du temps de Charcot. En réalité, les malades n'ont pas changé depuis Charcot, ce sont les mots pour les désigner qui ont changé” (Guillain, 1949, p. 147).  The claim is certainly not absolutely true; patients can and do change, sometimes even because of changes in the words used to describe them.  Obviously bored wealthy housewives no longer need fainting couches to make it through the day.

 224

recommended that the disorder be renamed ‘functional neurological disorder’ 

(American Psychiatric Association, 2011b).66 Apparently, the name 

‘conversion disorder’ is too closely associated with the old psychoanalytic 

heresy: 

Although long dominant, the conversion hypothesis… has little 

supportive empirical evidence.  Even the notion that the etiology of 

these symptoms is wholly psychological may be scientifically incorrect.  

For example, functional brain imaging studies showing findings such 

as contralateral thalamic hypoactivity in hemisensory conversion 

encourage us to understand conversion symptoms from a brain as well 

as a mind perspective… [The] name “conversion disorder” has not been 

widely accepted by either nonpsychiatrists or patients. We therefore 

need a name that sidesteps an unhelpful brain/mind dichotomy… For 

the majority of patients psychological factors can be identified, but not 

for all… In practice, conversion disorder is usually diagnosed after a 

neurologist has identified a symptom as “nonorganic” because of 

66 The final name of this disorder was “still under active discussion” as of the time that the APA made the draft revisions unavailable in anticipation of the imminent publication of the new edition (American Psychiatric Association, 2011b).  In the final draft, as an apparent compromise, the disorder was named “Conversion disorder (functional neurological symptom disorder)” (American Psychiatric Association, 2013, p. 318).  According to the explanation of the disorder's diagnostic features: “Many clinicians use the alternative names of 'functional' (referring to abnormal central nervous system function) or 'psychogenic' (referring to an assumed etiology) to describe the symptoms of conversion disorder (functional neurological symptom disorder)” (p. 319).  It is unclear why the authors believe that the suggestion that the disorder is caused by “abnormal central nervous system function” is less “etiological” than the suggestion that the disorder is “psychogenic.”

 225

clinical findings of incongruity with disease or internal consistency… 

[We] suggest that conversion disorder be renamed “functional 

neurological disorder” and that the requirement for the exclusion of 

feigning and identification of associated psychological factors be 

relegated to the accompanying text... Together these changes have the 

potential to foster collaboration between psychiatrists and 

neurologists. (J. Stone, LaFrance, Levenson, & Sharpe, 2010, pp. 626–

627)

A few brief observations about this official line of reasoning are in order.  The 

authors take for granted that ‘psychological’ phenomena are non­organic, as 

if the activities of the mind could be wholly independent of the activities of 

the brain.  Otherwise, the observation that ‘functional brain imaging studies’ 

show activity of some sort in the brains of patients with conversion disorder 

could not serve to refute the claim that the etiology of the symptoms is 

“wholly psychological.”  This is a vulgar straw­person argument—not even 

René Descartes, and most certainly not Freud, would accept the premise that 

some “wholly psychological” phenomenon could occur without any 

corresponding material/organic activity.67  This reasoning mistake means 

that, instead of seeking to elucidate the neurobiological basis of psychological 

phenomena, this hyper­material turn is made seemingly for its own sake.  

67 The positions of Descartes and Freud on this matter are discussed in greater detail below.

 226

The irony in the subsequent comment concerning the need to sidestep an 

“unhelpful brain/mind dichotomy” is almost overwhelming.  Over against the 

approach of DSM­5, Sydenham had strongly resisted the urge to reduce the 

syndromal complex to either organic or psychological morbid processes 

(Schneck, 1957).  

The concern for the patients’ acceptance of the diagnosis is interesting, 

although, if the ‘conversion’ hypothesis is correct, attempts to over­

accommodate the patients in this regard may be anti­therapeutic, as the 

incidence of hysteria dramatically declined once the conversion hypothesis 

became well known to the public (Micale, 1993).  There are many ways to 

interpret this finding, but the most parsimonious is that a population is less 

vulnerable to hysteria when the latter is understood in psychodynamic terms 

than when it is commonly believed to be a neurological disorder.  Finally, it is 

somewhat strange that a neurologist's failure to discover a neurological 

problem would be a defining characteristic of a ‘neurological disorder,’ 

functional or otherwise.68  In any event, the various twists and turns through 

which ‘hysterical affection’ has been ‘converted’ into a neuro­functional 

disorder were possible only because of Sydenham’s careful studies, and 

though the DSM­5 approach rejects a strict ontological interpretation 

68 The authors also suggest that the name ‘functional neurological disorder’ would constitute a “return to an older terminology” (p. 626).  As evidence for this claim, they cite Wessely, Nimnuan, and Sharpe (1999), who indeed use this terminology, which, they contend, is a better way to discuss the symptoms of conversion disorder and other somatoform disorders.  Given the context, the referent for the comparative word ‘older’ is very unclear.

 227

pointing toward some vague ineffable physiology, the differences between 

Sydenham’s hysteria and the contemporary form are more cosmetic than 

substantive.69  

The Physiological Interpretation

Why did the seventeenth century mental illness of hysteria change into 

a collection of neurological vaporous diseases in the eighteenth century?  

There were many factors, but perhaps most important was a growing interest 

in and understanding of functional physiological processes that resulted from 

the introduction of scientific methodology to medicine.  The material practices 

that Sydenham inspired gave rise to a terministic screen focused on morbid 

physiological processes.  A physiological interpretation of pathology appealed 

to the post­metaphysical sensibility of the Enlightenment, expressed 

famously in 1748 by David Hume: 

If we take in our hand any volume; of divinity or school metaphysics, 

for instance; let us ask, Does it contain any abstract reasoning 

concerning quantity or number?  No.  Does it contain any experimental 

reasoning concerning matter of fact and existence?  No.  Commit it then 

to the flames: for it can contain nothing but sophistry and illusion. 

(Hume, 1993, p. 114, emphasis in the original)

69 The biggest difference between Sydenham’s clinical picture and those represented in DSM­IV and ICD­10 is that Sydenham also included hypochondriasis and melancholia as clinical forms of the hysterical syndrome (Dewhurst, 1966).

 228

Ontological interpretations in general were no longer in vogue with the 

intelligentsia by the eighteenth century.  Thirteen years after Hume 

published his Enquiry concerning human understanding, Giovanni Morgagni, 

now regarded as the father of anatomical pathology, identified lesions in the 

organs, rather than humoral imbalance, as the cause of disease (Morgagni, 

1903).  In 1761, he published his path­breaking text De sedibus et causis 

morborum, in which he aggregated the physiological data extant in the 

literature along with the anatomical observations he and his teacher, Antonio 

Valsalva had made in the preceding decades.70  Its publication revolutionized 

medicine: By placing anatomy at the foundation of general pathology, 

“medicine was elevated to the rank of a natural science” (Virchow, 1958a, p. 

178).  

In 1858, less than a century later, after cataloging the various kinds of 

tissue and their cellular natures, Rudolph Virchow delivered a series of 

famous lectures in which he established a new model of disease based on 

cellular pathology that quickly became dominant within the new modern 

institution of clinical medicine (Turk, 1993).  In his early days, Virchow 

explicitly rejected the ontological view of disease in favor of a physiological 

conception.  According to this essentially nominalist view, diseases do not 70 Antonio Valsalva, a physician and anatomist from Bologna whose research predominately focused on the ear, is known today for inventing the ‘Valsalva maneuver’ whereby with a closed mouth and a pinched nose one attempts to exhale in order to equalize the pressure between the ears and sinuses, a technique commonly performed today by divers and airplane passengers. 

 229

exist independently, but, rather, subsist in dysfunctional bodily processes.  

The old humoral model was essentially physiological, though not scientific.  

Instead of seeing discrete disease entities with their own unique course and 

treatment, a physiologist sees somatic processes that deviate from the norm, 

lying in a continuous spectrum from healthy to diseased.  For the 26­year­old 

Virchow, seeking in 1847 to define ‘scientific medicine,’ disease entities are 

“neither self­subsistent, circumscribed, autonomous organisms, nor entities 

which have forced their way into the body, nor parasites rooted on it, but… 

[rather] they represent only the course of physiological phenomena under 

altered conditions” (Virchow, 1958b, p. 26).  When he reached the age of 73, 

however, Virchow felt less of a need to militate against ontological readings of 

his cellular model: 

Aside from cells, there are no histogenetic or organopoietic substances. 

This conception is expressly ontological.  That is its merit, not its 

deficiency.  There is in actuality an ens morbi [disease entity], just as 

there is an ens vitae [living entity]; in both instances a cell or cell­

complex has the claim to be thus designated. (Virchow, 1958a, p. 207)

Essentially, then, Virchow read realism into the nominalist ontological 

interpretation.  Discrete disease entities exist and are co­equal with 

physiological disordered processes.

To understand how Virchow was able to advance these seemingly 

 230

contradictory positions about pathology, one must take note of his ultimate 

driving concern, precisely the same concern held by the developers of DSM­5: 

the development of a conceptual framework of pathology best suited to “pave 

the way for much­needed scientific progress” (Hyman, 2011, p. 5).  If disease 

is understood ontologically, where is it located and what is its nature?  The 

elder Virchow in 1895 drew a connection between serum therapy (in which a 

serum from an immunized animal is used to treat a disease) and the old 

humoral model: 

Enthusiasts see here a final triumph of humoral pathology, although a 

humoral pathology quite different from any preceding it.  The old 

humoral pathology cannot come into question at all, but only one of the 

later forms—hematopathology [i.e., a branch of cellular pathology that 

focuses on hematopoietic cells, which originate in bone marrow and 

give rise to red and white blood cells and platelets], to be precise… The 

doctrine of putrid infections (septicemia) had gradually passed over 

into general knowledge; everyone assumed that putrescent substances 

exerted a harmful effect and sometimes caused new putrefactive 

processes in the body.  But no one had the right to conclude from this 

doctrine that the tissues of the body—let us say the cells for brevity—

could be disregarded, and that a putrid infection was nothing more 

than an abnormal condition of the blood.  The blood only contains the 

 231

causes of the tissue disturbance; the disease is not the blood, but is 

rather the effect of the cause on the cells or tissues. (1958a, p. 213)

The humoral (functional) pathology had located disease in the fluids of the 

body, while the anatomical (ontological) pathology had located disease in the 

body’s solid parts.  The physical properties of solidity and fluidity seem to 

stand in respectively for the concrete discontinuity of the ontological 

perspective and the dynamic continuity of the physiological perspective.

Virchow reconciled these conflicting views by first locating life within 

the cell, composed of solid organelles immersed in cytoplasmic fluid and 

surrounded by a membrane.  The cell is thus the scene of a biological drama 

in which cellular components are agents engaging in the various acts that 

constitute and sustain life.  Its entelic ‘purpose,’ understood as an 

Aristotelian final cause, is to continue living, and thus the acts must proceed 

in an orderly fashion consistent with the ‘normal’ vital mode of operation for 

a cell of its type.  When, for whatever reason, the dynamic cellular processes 

or structures of the cell deviate from this norm, that deviation constitutes 

disease.  Disease is directly identified with the disordered cell, rather than 

depicted as a pattern of various signs and symptoms.  Instead of ‘tobacco 

smoking syndrome,’ we have a cancerous lung.  Though it becomes a bit more 

complicated when applied to behavior rather than apparent cellular 

structure, this interpretation of pathology provides a relatively objective 

 232

criterion with which one can detect the presence of disease: dysfunctional 

deviancy.71  

According to this perspective, life is simultaneously a process and a 

concrete material entity (that is, the living cell, which comes from a pre­

existing cell).  Thus, the disordered (unordentliche, sometimes translated as 

‘deranged’) cell serves as the concrete representation of disease (Virchow, 

1958b, p. 37).  The pathological cellular condition comprised for Virchow the 

disease entity, and the point of diagnosis was to identify and name the 

cellular abnormality.  This contrasts with the bacteriological view that had 

emerged by the end of the nineteenth century, according to which a disease 

entity was defined by the cause of pathological changes—invading bacteria—

regardless of the particular presentation of the illness.  This model of 

pathology, which is ontological in nature, introduced the idea that a single 

disease entity could produce an array of pathological changes, such that in 

two individual patients, the same disease might present with completely 

different symptoms or even be asymptomatic.  As we will see in the next 

section, these various terministic screens influenced those attempting to 

make sense of madness, even though there was no corresponding way to 

differentiate forms of madness on the basis of cellular abnormalities (and 

even today mental illness by and large cannot be diagnosed on the basis of 

71 It was not yet known that cells could be quite deviant without actually presenting any medical problem, as can often be the case with some benign tumors.

 233

physiological testing).  

Reconciliation of Ontology and Physiology

  As advances in medical science changed the way we measured and 

observed disease, an ontological interpretation was applied whenever disease 

could be linked to an external referent—either etiological, e.g., an invading 

microbe, or pathogenetic, e.g.,  a characteristic course over time (as its 

temporal extension is external to its manifestation physiologically at any 

single point in time).  Its usefulness depends on how well a given disease 

entity seems to fit its external anchor given the constraints of state of the art 

medical technology.  The less physicians could predict about the cause or 

course of an illness, the more carefully they attended to the observed 

physiological phenomena.  It has often been the case that a successful 

ontological interpretation points to a new physiological area of interest to 

study, and a successful physiological interpretation leads to an ontological 

interpretation of the same disorder based on the newly grasped knowledge. 

As a terministic screen with an expansive circumference, the 

ontological interpretation today pervades everyday speech: 

Usually, we do not give it a second thought, when we talk of ‘catching’ 

a disease, of being ‘attacked’ by it, ‘struck’ by it (‘stroke,’ ‘apoplexy’), 

‘seized’ by it (‘seizure,’ ‘epilepsy’).  We speak of disease ‘carriers’ who 

are not ill themselves, of diseases which are ‘transmitted’ from person 

 234

to person or parent to child, which move as ‘epidemics’ from place to 

place or lurk as ‘endemic’ dangers waiting for the unimmunized 

traveler.  (Kräupl­Taylor, 1979, p. 6)

These idioms are so appealing in part because they helps us ‘order the chaos’ 

caused by medical ailments, providing some psychological comfort by offering 

“a reassuringly simply solution to the apparent chaos of physical suffering: a 

number of seemingly disparate phenomena can be accounted for and perhaps 

abolished by reference to one underlying cause” (Boyle, 1990, p. 9).  No 

matter how advanced our knowledge of physiology becomes, it will be difficult 

to stray too far from an ontological understanding of disease because of how 

embedded it is in our linguistic lifeworld.  On the other hand, advances in our 

understanding of human biological processes at the molecular and genomic 

levels make the physiological interpretation equally entrenched.  Changing 

paradigms in modern medicine is therefore less about adopting an ontological 

or physiological interpretation than choosing which of the two to prioritize.  

Scientific discussions of novel disease constructs can shift back and forth 

between an ontological or physiological emphasis, often without any apparent 

insight about this indeterminacy on the part of the discussants.  We will see 

this phenomenon in the next chapter, as those debating early interventions 

in psychosis cannot seem to decide if they are discussing a psychosis risk 

syndrome or the prodromal phase of a psychotic disorder.  Both terministic 

 235

screens are required to navigate the contemporary discourses of medicine.  

The most successful paradigms in medicine integrate both ontological 

and physiological terminologies.  This is true even more generally: The 

discovery of calculus by Newton and Leibniz, for example, brought the 

continuous and discrete together in a single terminology, solving Zeno’s 

paradoxes and providing the mathematical framework for modern Newtonian 

physics (Kondratieva, 2007).  Similarly, continuous and discrete physical 

terminologies are integrated in the theories of quantum physics.  At the risk 

of drawing Alan Sokal's (1996) ire, I would suggest that, notwithstanding the 

objective physical reality of particle­wave duality, there is a discursive 

phenomenon at work that is operating at an even more general level of 

abstraction than the physical or mathematical.  Reality, whether physical or 

social, is neither discrete nor continuous until it is rendered so in language.  

Our terminologies come into being not as a result of discovering 

significant objects (that is, objects to be signified) that actually are 

continuous or discrete in themselves, but rather as a result of humanity's 

invention of the negative (Burke, 1963).  As eighteenth century naturalist 

Charles Bonnet put it, “If there are no cleavages in nature, it is evident that 

our classifications are not hers” (as cited in Lovejoy, 1936, p. 230).  Similarly, 

Cassirer (1944) suggests, “Nature as such only contains individual and 

diversified phenomena.  If we subsume these phenomena under class 

 236

concepts and general laws we do not describe facts of nature.  Every system is 

a work of art—a result of conscious creative activity” (p. 209).  Either kind of 

terminology might be more or less ‘accurate’—that is, capable of 

encompassing a situation in a way that satisfies the rhetorical motives giving 

rise to the symbolic action in the first place (Burke, 1974).  While noumenal 

objects are neither discontinuous nor continuous, phenomenal objects obey 

the structure we give to them.  An account of some phenomenon that is 

produced wholly within a single terminology is bound to be an incomplete, 

partial reading.  Therefore, epistemic revolutions tend to come at times when 

rhetors have discovered a new terminology that accounts for and reconciles 

two distinct terminologies by which discontinuous and discrete approaches 

had been divided.

Any successful integration must organize the symbolic field clearly and 

efficiently so that the terminologies are appropriate to the situations that call 

for their use without redundancy.  It must find a way around the confusion 

and miscommunication associated with incompatible epistemologies.  The 

integrated terminologies must be made to enrich and complement, rather 

than cancel, one another.  The new terminology certainly will still emphasize 

either continuity or discontinuity, but in a way that transcends the 

differences of the older terminologies, a “dialectical resolution by reduction to 

an ultimate order” (Burke, 1969b, p. 207).  What is needed is a new way of 

 237

understanding the world that can be condensed, if only metaphorically, into 

some ultimate symbol under which the previous terminologies can organize.  

The new terminology must be clear to all parties, something that everyone 

can access for the first time at once, and which promises to be epistemically 

productive.  As this chapter continues, we will see how these criteria apply to 

later epistemic developments on the road to psychiatric modernity.

For biological medicine in the nineteenth century, cellular pathology 

provided a terminology that reconciles the ontological and physiological 

interpretations.  It is not merely a variant of the old humoral order with an 

updated empirical grounding; rather, it is a new model in which disease is a 

disturbance not of the whole body but of one discrete part.  Any present 

humoral rhetoric circulates around an ontological terminology of discrete 

disease entities, and though a disease is not defined by its cause or course, it 

is recognized that diseases have specific causes and courses.  The signs and 

symptoms of a syndromal complex were joined with a physiological 

understanding of morbid processes within the unifying image of the deranged 

cell.

Psychiatric Antecedents

Despite the achievements of cellular pathology, it seemed more or less 

inapplicable to mental illness.  The Cartesian mind was unitary and 

immaterial; that madness could result from disordered brain cells was 

 238

inconceivable.72  Two major historical developments produced the epistemic 

shift that facilitated the birth of psychiatry.  First, an alternative view of the 

mind emerged from the Scottish Enlightenment in the form of faculty 

psychology.  Developed by Thomas Reid as an epistemological theory, faculty 

psychology was based on the assumption that each individual operation of 

the mind (e.g., perception, emotion, memory, will, appetite, etc.) was driven 

by an independent mental faculty (Reid, 1785).  These ideas were taken up by 

French alienists and were influential in discussions about the nature of 

madness in the early 19th century, in addition to forming the basis of the 

phrenology movement (Boutroux, 1897; Brooks, 1976; Marková, 2005).  Both 

alienism and the phrenology movement also were influenced by the growing 

physiognomic tradition, according to which one could infer an individual's 

personality and character systematically from his or her external appearance 

(Lavater, 1789).  

The phrenologists suggested that different mental functions were 

located in different regions of the brain (primarily around its outer surface), 

and that variations of these functions corresponded to the external 

72 It must be noted however that Descartes contributed significantly to the modern understanding of neuroanatomy, including particularly his suggestion that the soul was materially connected to the body via the pineal gland, and his assumption that the organization and material structure of the nervous system, which mediated the connection between the intentions of the will and the behavior of the body, reflected established habits of behavior (LeDoux, 2003; G. Murphy, 1956).  His neuroanatomical instincts were incorrect, for the most part, but the very fact that he conceived of the problem in these terms was highly significant. 

 239

topography of the skull (Kosslyn & Andersen, 1995).  Though the latter 

assumption was discredited, phrenology was “the first ‘scientific’ effort made 

to analyze the underlying brain structure from which character and 

personality might be derived” (Millon & Simonsen, 2010, p. 21).  In a series of 

lectures throughout Europe at the beginning of the nineteenth century, an 

early exponent of phrenology, Franz Joseph Gall, introduced to a wide 

audience the idea that cognitive functions are localized in neuroanatomy 

(Breidbach, 2001).  A few decades later, anatomical discoveries about the 

structure and function of the dorsal and ventral roots of the spinal nerve led 

to an anatomical exegesis of the reflex arc, demonstrating that the nervous 

system was the source of at least some human behaviors (Hall, 1843).  Two 

decades later, with the discovery that the destruction of a specific region of 

the brain causes aphasia, this finding was extrapolated to brain function 

(Sechenov, 1863).  The functionally differentiated mind of faculty psychology 

and the efforts by alienists and phrenologists to study its physiological 

implications lined up with the discovery of the functionally localized central 

nervous system to forge a new category of epistemological figures and objects 

of knowledge. 

The second major development was institutional, namely, the 

“establishment at the beginning of the [nineteenth] century of a new mode of 

exclusion and confinement of the madman in a psychiatric hospital” 

 240

(Foucault, 1972, p. 40).  This development had its roots in the seventeenth 

century, when those deemed to be mad (that is, unemployed) were 

imprisoned and forced to labor so that they would not remain ‘idle’ (Foucault, 

2001).  Madness was regarded as a source of danger and a sign of 

inhumanity, understood neither medically nor morally, for “the disturbance 

of his reason restored the madman to the immediate kindness of nature by a 

return to animality” (p. 75).  At the end of the eighteenth century, the first 

hospitals came into existence, spurred by the moral movement in medicine 

that sought to transform “hostels where the sick went to die [into] 

institutions dedicated to providing a therapeutic milieu” (Healy, 1997, p. 32).  

Corresponding to this development, Philippe Pinel is usually credited with 

unchaining the inmates of l'Hôpital Bicêtre (an asylum near Paris), though 

this was actually the work of Jean­Baptiste Pussin, who was superintendent 

in 1797.  Pinel, after having apprenticed himself to Pussin at Bicêtre, became 

superintendent of the Hospice de la Salpêtrière in 1795 and in 1800, shocked 

by the inhumane treatment of the mentally ill (so the typical narrative goes), 

followed in Pussin’s footsteps by banning the use of chains as restraints 

(Cousin, Garrabe, & Morozov, 2008; Gerard, 1997; Pinel, 2008; Walsh, 

1913).73

73 Inversely, Pussin also followed in Pinel’s footsteps by joining him at Salpêtrière a few years later as his special assistant.  Pussin’s interest in treating asylum inmates began not in medical school—he was not a physician, but a tanner by trade—but rather during his own experience as patient at Bicêtre suffering from scrofula (lymphadenopathy of the neck related to tuberculosis).  After his recovery, he took a staff position at Bicêtre in 1771, and 13 

 241

The new institution of the psychiatric hospital facilitated the 

transformation of the asylum inmate into a new object of medical knowledge, 

the mentally ill patient.  Rose and Abi­Rached (2013) suggest that these 

institutions “seemed to confer some homogeneity upon those disparate 

individuals—displaced, desolate, despairing, deranged—who were collected 

within its walls” (p. 115).  Two important features of the new clinical gaze 

allowed madness to be seen differently than ever before.  First, asylums 

enabled alienists to observe pathological processes temporally, drawing 

attention to another aspect of disease: its course over time.  Second, observing 

the mad alongside one another revealed clearly that insanity manifested in 

many distinct ways (Healy, 1997; N. S. Rose, 2007).  For the first time, it 

became possible to observe the symptoms, course, and outcome of a large 

sample of mentally ill patients, leading Pinel (1807) to advocate the use of 

data driven experimental methods and statistical analysis in medical 

research:

years later he became superintendent of the mental ward, despite his lack of medical education.  His social status perhaps explains why he was insufficiently credited for his role in the founding of psychiatry.  Despite Pinel’s explicit crediting of Pussin in the 1809 second edition of his Treatise on Insanity, his contemporaries insisted on crediting Pinel for Pussin’s initiative.  Various etchings and a painting in 1876 by Tony Robert­Fleury, in which Pinel was depicted as “singlehandedly unchaining the mentally ill,” almost certainly helped to promote this myth (Noll, 2007, p. 56).  Subsequent historians have for the most part passed on the error without correction.  Michel Foucault in Madness & Civilization notes (with some irony) that “Pinel, according to tradition, had ‘liberated’ the insane of Bicêtre” (2001, p. 240), and David Healy reports that “Philippe Pinel, one of the first physicians to work in a lunatic asylum, unlocked the chains binding the lunatics in the Bicêtre” (2004b, p. 10).  In fact, in 1797, two years after Pinel left Bicêtre, Pussin instituted a reform that permanently banned the use of chains as restraints, and three years later, once Pussin had joined Pinel at Salpêtrière, a similar reform was instituted (Gerard, 1997; Pinel, 2008).

 242

In medicine it is difficult to come to any agreement if we do not attach 

a precise meaning to the word ‘experiment,’ since everyone praises his 

own results and more or less only cites the facts in their favor.  For an 

experiment to be genuine and conclusive and serve as a solid basis for 

any method of treatment, it must be carried out on a large number of 

patients following the same general rules and a pre­determined order.  

It must also be based on a consistent series of observations made with 

extreme care and repeated for a number of years with some kind of 

regularity.  Finally, it should report all of the findings, assigning as 

much weight to results that are favorable as to results that are not.74  

Suffice it to say a medical experiment must be founded on the theory of 

probabilities, which has already been applied so successfully to civil 

life, and on which the methods of treating the sick must henceforth 

rely if they are to be established on a solid foundation.75  (pp. 169–170, 

my translation) 

74 Selective publication of positive results is still a major problem for private sector pharmaceutical research (Goldacre, 2013; Healy, 2000b, 2004a; Washington, 2011).75 “Il est difficile de s'entendre en médecine si on n'attache un sens précis au mot expérience, puisque chacun vante les résultats de la sienne propre, et qu'il cite plus ou moins de faits en sa faveur. Une expérience, pour être authentique et concluante, et servir de fondement solide à une méthode quelconque de traitement, doit être faite sur un grand nombrr de malades, asservia à des règles générales et dirigés suivant un ordre déterminé. Elle doit être aussi  établie sur une succession régulière d'observations constatées avec un soin extrêmè et répétées pendant un certain nombre d'années avec une sorte de conformité. Enfin elle doit rapporter également les événemens favorables comme ceux qui sont contraires, assigner leurs nombres respectifs, et instruire autant par les uns que par les autres. C'est assez dire qu'elle doit être fondée sur la théorie des probabilités déjà si heureusement appliquée à plusieurs objets de la vie civile, et sur laquelle doivent désormais porter les méthodes de traitment des maladies, si on veut les établir sur un fondement solide” (Pinel, 1807, pp. 169–170).

 243

These four changes—the new idea that disease was varied in kind and could 

be classified on the basis of deranged anatomy (down to the cellular level); 

the new understanding that the mind was differentiated in function and, 

anatomically, so was the brain; the realization that at least some (if not all) 

behaviors were mediated by activity in the central nervous system; and the 

ability repeatedly to observe large numbers of mentally ill patients whose 

symptoms over time appeared quite varied, regularly record the findings, and 

compare data over time—converged to inspire the first modern systematic 

attempts to articulate a nosology of madness within the framework of 

institutional practices that “came to be known as clinical medicine” (T. D. 

Murphy, 1981, p. 308, emphasis in the original).

The Emergent Assembly of Psychiatry

The first major classification system to emerge from this convergent 

set of factors was Pinel’s 1806 Treatise on Insanity, which divided madness 

into five categories: dementia, idiocy, mania with delirium, mania without 

delirium, and melancholia (P. J. Cowen, Harrison, & Burns, 2012).  In all 

cases, however, Pinel thought the patient completely insane.  This changed 

with the nosological system produced by Pinel’s student Jean­Étienne 

Dominique Esquirol.  After distinguishing madness from the humoral 

temperaments that were not pathological (although they might increase one’s 

susceptibility to psychopathology), Esquirol (1838b) divided mental illness 

 244

into two categories, insanity and partial insanity.  The latter group included 

monomania (‘partial delirium’) and lypemania (‘melancholy with delirium’), 

chronic cerebral affections, unattended by fever, and characterized by 

a partial lesion of the intelligence, affections or will.  At one time, the 

intellectual disorder is confined to a single object, or a limited number 

of objects.  The patients seize upon a false principle, which they pursue 

without deviating from logical reasonings, and from which they deduce 

legitimate consequences, which modify their affections, and the acts of 

their will.  Aside from this partial delirium, they think, reason and act, 

like other men… [Among those suffering from affective monomania, 

by] plausible motives, [and] by very reasonable explanations, they 

justify the actual condition of their sentiments, and excuse the 

strangeness and inconsistency of their conduct… In a third class of 

cases, a lesion of the will exists.  The patient is drawn away from his 

accustomed course, to the commission of acts, to which neither reason 

nor sentiment determine, which conscience rebukes, and which the will 

has no longer the power to restrain.  The actions are involuntary, 

instinctive, irresistible… The monomaniac is gay, petulant, rash, 

audacious.  The lypemaniac is sorrowful, calm, diffident, fearful... The 

course of monomania is more acute, its duration shorter, and its 

termination more favorable, unless there are complications. The 

 245

contrary holds true in lypemania.  In this, the delirium seems to 

depend more particularly upon some abdominal lesion; while in the 

other, it appears to be caused more immediately, by the anormal 

condition of the brain… [We] need not confound these two pathological 

conditions, nor impose upon them the same name, if we desire 

precision in medical language… Partial delirium is a phenomenon so 

remarkable, that the more we observe it, the more we are astonished, 

that a man who feels, reasons, and acts, like the rest of the world, 

should feel, reason and act no more like other men, upon a single 

point? (Esquirol, 1838b, pp. 320–321)

Several things about this division are noteworthy.  Esquirol assumes that the 

sub­varieties of monomania correspond to psychic ‘lesions’ (the extent to 

which this was meant metaphorically is unclear), and his division of intellect, 

will, and affect match the original treble division of Reid’s psychological 

faculties, and can be seen still in the contemporary categories of cognitive, 

affective, and conduct disorders.  Esquirol provides an early example of the 

strained attempt to combine psychological and neurological objects in one 

nosological system.  The explicit rationale for this nosology, with its category 

errors, is the need for ‘precision in medical language.’  Through this precision, 

a form of illness that no one has been able to see before becomes remarkably, 

even astonishingly, clear.  Like the stethoscope, this classification is designed 

 246

to be a technology for seeing a hybrid object of medical knowledge.  

Second, Esquirol justifies the principle division between monomania 

and lypemania on the basis of their course and prognosis.  This represents a 

significant development of the syndrome concept, which originally denoted a 

synchronic semiotic pattern.  This innovation will become very important in 

the development of dementia praecox, to which I shall turn shortly.  

Esquirol's treatment of the category of temporal course contains an echo of 

humoral thinking: 

After Hippocrates, Areteus and Celsus assure us, that summer and 

autumn produce rage...  Dementia appears in winter.  Charles VI 

became insane after having been exposed to the sun...  Excess cold 

causes the same disorders; a truth illustrated in the experience of our 

troops during their disastrous retreat from Russia, when many French 

soldiers were seized with phrenetic delirium, and even mania...  Heat, 

like cold, acts upon the insane, with this difference, that the 

continuance of warmth augments the excitement, while cold prolongs 

the depression.  Great atmospheric commotions excite and exasperate 

the insane.  A house for the insane is most disturbed... at the period of 

the equinoxes...  The influence of the seasons extends even to the 

course of the insanity.  There are individuals who pass the summer in 

a state of prostration or agitation; whilst in the winter they are in an 

 247

opposite condition...  Insanity, which appears in spring and summer, 

has an acute course.  If not speedily cured, it terminates in the winter.  

The monomania and mania of autumn, terminate only in the spring.  

Summer is more favorable to the cure of dementia...  (Esquirol, 1838b, 

pp. 31–32)  

Esquirol based these conclusions on observational data recorded at the 

Salpêtrière hospital over a nine year period by alienists following Sydenham's 

suggestions to look for relationships between clinical signs and the time of 

year.

Third, Esquirol implies that any behavior resulting from one of these 

mental ‘lesions’ is beyond the patient's control.  This remains the core legal 

principle by which defendants can avoid culpability for crimes associated 

with psychiatric illness (‘not guilty by reason of mental disease or defect’).  So 

many of the varieties of monomania Esquirol identifies are associated with 

criminality, including murder, theft, and rape, or as the DSM­5 Paraphilias 

Subworkgroup proposed to call it, ‘coercive paraphilia,’ which I discuss 

extensively in Chapter 4 (D. Thornton, 2010).  

Fourth, the very idea of lypemania, literally a 'sadness­mania,' inverts 

the traditional traditional binary opposition between melancholia and mania 

that traces back to Hippocrates.  In this way, it is stunningly modern.  Healy 

suggests that in proposing “a selective disorder of mood, Esquirol all but 

 248

created modernity.  This was the cornerstone on which the modern edifice of 

depression has since been erected” (1997, p. 33).  Although the concept of 

monomania is no longer extant scientifically, it remains in the popular 

culture in words like ‘pyromania,’ ‘kleptomania,’ and ‘nymphomania’: “[The] 

survival to this day of this use of the mania suffix indicates where one of the 

corpses on the road to modernity is buried” (Healy, 1997, p. 33).  But as 

radical as Esquirol's monomania concept was, traces of the humoral model 

appear in his invocation of melancholy, along with the suggestion that 

lypemania (‘sadness­mania’) involves some problem in the stomach.  

Finally, Esquirol is aware of great epistemic tensions.  He notices the 

discordance between categorical and dimensional diagnostic concepts, a 

distinction which was central to the DSM­III nosological revolution in 1980 

and which animates many of the DSM­5 controversies today. Furthermore, 

Esquirol reveals the inner conflict he feels between honoring the received 

wisdom of the past and embracing the empirical science of the present:

Does the moon exercise any influence upon the insane?  ...The English, 

and almost all the moderns, give to the insane the name of lunatics... 

Certain isolated facts and phenomena observed in many nervous 

diseases would seem to justify this opinion.  I have been unable to 

verify this influence, though I have been at some pains to assure 

myself of it...  At Hospital Salpêtrière, where practical truths have 

 249

become, in some sort known, among the inmates of the house, they 

have no longer any suspicions of lunar influence.  The same is true of 

the Bicêtre...  Nevertheless, an opinion which has existed for ages, 

which is spread abroad through all lands, and which is consecrated by 

finding a place in the vocabulary of every tongue, demands the most 

careful attention of observers. (pp. 32­33, my emphasis)

This hardly seems like the writing of a revolutionary, though that he was.  

Inventional Visual Rhetoric

Alongside a description of the characteristic symptoms and their 

observed course, Esquirol provided an illustrative case history for each 

diagnostic category in his textbook.  Each of these histories includes a 

description of how the patients typically appear physically, including such 

features as posture and skin color, and a hand­drawn image of a patient 

exemplifying the physical ‘look’ associated with the diagnosis (Figure 3.4).  

 250

Source: Illustrations in Esquirol's textbook, Mental Maladies. From top left, clockwise: a sadness­maniac ('lypemaniac'), a 'maniac,' an 'idiot,' and a 'demented lunatic' (Esquirol, 1838a, pp. 1.411, 2.162, 2.230, & 2.316).

Figure 3.4: Esquirol channels Linnaeus

 251

These images were drawn in a style reminiscent of Linnaeus' (1735) 

renderings of plant species a century earlier (Gilman, 1982).76  Linnaeus's 

classificatory illustrations have stood in for the specificity of modern medicine 

in terms of both diagnosis and treatment, in contrast to the holistic nature of 

the humoral model.  An illuminating example of this is found in an 

advertisement (Figure 3.5) in the American Journal of Psychiatry, which 

compares the specificity of bee communication, as represented by Linnaeus, 

to the specificity of the minor tranquilizer 'Librium' (Roche, 1981, pp. A36–

A37).

76 The link between Linneaus and psychiatric nosology is also apparent in the work of  François Boissier de Sauvages de Lacroix, a botanist and physician who created the first nosological framework for disease by synthesizing the work of Sydenham and Linneaus in his three­volume magnum opus, Nosologia Methodica, published in 1763, which incorporated much of the substantive content from his 1731 Treatise de Nouvelles Classes de Maladies, a work that focused on madness.  His approach to madness strongly influenced Pinel’s thinking, and more broadly, his Nosologia “was used as an orderly classification for decades, if not centuries, to come” (Millon & Simonsen, 2010, p. 25).

 252

Source: An advertisement in the American Journal of Psychiatry (Roche, 

1981, pp. A36–A37).

Figure 3.5: Linnaeus invoked to emphasize specificity of 'Librium'

 253

Influenced by Pinel, Esquirol considered physical features to be very 

important in classifying ‘specimens’ of madness, a physiognomic epistemic 

orientation shared with the phrenologists.  This grounded psychopathology in 

physical biology, helping to anchor primitive psychiatry in the larger 

institutional domain of medicine.  Subsequent alienists of the nineteenth 

century continued to regard patients' physical appearance as diagnostically 

relevant, to the extent that “the visual image was central to the clinical 

practice of individuating the pathology” (N. S. Rose, 2007, p. 193).  

Kenneth Burke provides a hint about the underlying rhetorical 

motives when he suggests that a preoccupation with images can be associated 

with a “mystical transcendence of the person in generalizing the concept of 

role to the point where the realistic or dramatistic notion of people in 

situations retreats behind the pure lyric of imagistic suggestion” (1969a, p. 

300).  Certainly, the visual always lies within a web of signification (Geertz, 

1973).  Images also seem especially well­suited to be significant symbols upon 

which a new, transcendent, ultimate order can be constructed.  A new 

organizing object is introduced within a visual epistemic field which has not 

yet been reduced to either continuous or discontinuous terms.  Its visibility, 

accessible to all, announces the possible formation of a new epistemic 

paradigm.  

Along these lines, I contend that the prominent inclusion of images 

 254

within the nosological text implies a dissatisfaction with a purely symbolic 

level of signification, which Esquirol felt the need to supplement with 

illustrations that are at once iconic, in that they are meant to resemble or 

imitate the signified, and indexical, in that there is supposedly an actual 

relationship between psychopathology and posture, facial expression, 

complexion, and other similar physical attributes (Peirce, 1868).  Each of 

these levels of signification should be understood in light of the rhetorical 

canon of elocutio, by which Esquirol ornamented his new epistemic objects.  

During the nineteenth century, the teaching of rhetoric became scientized, 

leading to the “elocutionary sciences of chironomia (descriptive gesturing), 

chirologia (emotional gesturing), proxemics (body positioning), facial display, 

and bodily action” (Gronbeck, 2008, p. xxiv).  In Esquirol we have a 

fascinating example of symmetry whereby the teaching of science becomes 

rhetoricized along precisely the same lines: His illustrations emphasize 

“appearance, complexion… posture, gestures, and movements of the entire 

figure” (Gilman, 1982, p. 12).  The strategy of elaborating a scientific concept 

by means of visual copia is a common way to enhance a concept's sense of 

reality (Burri & Dumit, 2008).  Publication of Esquirol's images historicized 

the new clinical gaze and the distinctive form in which psychopathology, in 

all its varieties, appears to this gaze.

Humoral pathology also featured a strong visual component.  Its 

 255

therapies were, more often than not, worse than useless, but they were 

persuasive nevertheless.  Bleeding a feverish patient produced an immediate 

change in complexion and body temperature that all could see and feel.  This 

may not have corresponded with a cure, but it did not need to.  No one can 

see a cure itself; it is always mysterious and hidden (just as causation was 

accessible only intuitively, as Hume argued).  The patient either gets better 

or dies, and if either includes a visual change, our compulsively reasonable 

(but often irrational) minds cannot help assigning meaning to the imagined 

association between the two.  The visual evidence that we have at least some 

mastery over the natural world appeals to our gnostic desire for some secret, 

ineffable knowledge by which we can be saved from the imperfection, flaws, 

dangers, and evil embedded in the material world of disease and death.  Our 

cognitive biases belie a fantasy of mastery over an uncontrollable situation.  

This is how the ‘functional neurological’ hypothesis of hysteria, which 

explains nothing at all (quite explicitly) but involves visible fMRI evidence, 

could become preferred over the conversion hypothesis, which provides a 

complete explanation and suggests an invisible, but often successful method 

of treatment.  An explanation that makes sense but is invisible generally will 

be suspect.  Explanations can be wrong, especially those built on the premise 

that our unconscious minds play tricks on us, intentionally deceiving us in 

order to avoid staring into the abyss of our neuroses, preferring even bodily 

 256

suffering over confronting an inner conflict.

Much like the cultural return of the humoral ultimate order in the 

marketing of alternative medicine, visual displays of madness have made a 

great return in the neurobiological discourses of psychopathology.  For 

example, psychiatrist Daniel Amen runs a clinic that specializes in single­

photon emission computerized tomography (SPECT) imaging techniques, 

with which he claims he can classify subtypes of mental disorders that are 

not currently recognized by mainstream psychiatry.  Amen also claims that 

such images can aid differential diagnosis between accepted disorder 

categories, as well as inform medication decisions and monitor treatment 

outcomes.  The website presents sample SPECT images for a variety of 

disorders, accompanied by explanatory captions and adjoining case histories 

(Figures 3.6 and 3.7).  Much like Esquirol’s illustrations, captions tell the 

reader what is supposedly evident in the image, though perhaps ‘Ce n'est pas 

une maladie mentale’ would be better (Magritte, 1929; Figure 3.8). 

 257

Figure 3.6: SPECT images of schizophrenia constitute a modern­day re­enactment of Esquirol’s illustrated nosology

Source: (The Amen Clinics, 2012c, sec. SCHIZOPHRENIA).

 258

Figure 3.7: SPECT image of oppositional defiant disorder (ODD) 

Given the case history, it is unclear (and left unexplained) how the image 

contributed to either the diagnosis or the treatment plan  (The Amen Clinics, 

2013, sec. Anger/Severe ODD).

 259

Figure 3.8: The Treachery of Neuroimaging

 260

In his gallery of SPECT images, Amen sees what Esquirol saw in his 

asylum: specific patterns, diversity in what once was thought to be a unity, 

and a corresponding new means of classification.  Accompanying each of his 

images are descriptions of the essential features of the putative diagnostic 

category and the typical features one will ‘see’ in the SPECT images.  Yet, 

ambiguity pervades the pseudo­precision of this neo­phrenological exercise. 

For example, in ‘Temporal lobe ADD,’ “SPECT imaging typically shows 

decreased or increased activity in the temporal lobes with decreased 

prefrontal cortex activity” (The Amen Clinics, 2012b, sec. Temporal Lobe 

ADD, my emphasis).  The ‘insights’ provided by the images are not always 

very insightful; for example, SPECT imaging helped to diagnose a child 

presenting with “angry outbursts and constant defiant behavior” with 

oppositional defiant disorder (ODD), and helped select a medication that was 

of a different class than the five drugs that had already been tried 

unsuccessfully (The Amen Clinics, 2013, sec. Anger/Severe ODD).

The website of the Amen Clinics revealingly suggests that “SPECT can 

specifically help people with ADHD by: Helping evaluate whether or not the 

person is ADHD; Helping determine the type of ADHD to inform treatment 

decisions; …Reducing emotional pain and stigma by demonstrating that 

symptoms and behaviors are not imaginary; Increasing treatment compliance 

by showing pictures of results; Helping families gain a better understanding 

 261

of the illness through visuals” (The Amen Clinics, 2012a, sec. SPECT 

IMAGING, my emphasis).  Not only is the imaging technology said to 

increase diagnostic precision, it can do so while reducing stigma, increasing 

compliance, and facilitating public understanding. 

Neurosis and Psychosis

Just as physicians during the nineteenth century began charting the 

developments and changes of symptoms in the presentation of an illness over 

time, critics can study the longitudinal course of terminologies of mental 

illness.  The terminologies at any given point during this period for the most 

part stress discontinuity; similarly, these terminologies enact discontinuity in 

their changes, interactions, and moments of self­reference.  The terms 

‘neurosis’ and ‘psychosis’ emerged in the eighteenth and nineteenth centuries 

(respectively), but the relatively constant flux in meaning through the early 

twentieth century makes it very difficult to read psychiatric discourses from 

this period on their own terms.  

At first, ‘neurosis’ designated any disease of the nervous system, while 

‘psychosis’ initially referred to the psychic dimension of a brain disease and 

entailed a total disorder of the personality coupled with an organic brain 

pathology (Janzarik, 2003; Knoff, 1970; Schmidt­Degenhard, 1988).  Neither 

Pinel nor Esquirol used the term neurosis, as neuroses were within the 

general domain of the physician and distinct from insanity (and, for Esquirol, 

 262

partial insanity).  When the concept of neurosis first appeared in the late 

eighteenth century, it signified a lesion of the nerves, in accordance with the 

anatomical model of pathology.  In contrast to ‘neuritis,’ in which one could 

see visibly damaged nerves upon autopsy, the neurological damage associated 

with neurosis was invisible but presumed, and the prevailing belief was that 

“in due course scientific advances would locate the invisible pathology” 

(Healy, 1997, p. 39).  Epilepsy (explicitly defined as a neurosis in the late 

nineteenth century) and neuropathy are diseases that capture the original 

meaning of the term.  Perhaps ironically, the best modern example of a 

psychiatric disorder believed to be an invisible neurological disorder is 

‘functional neurological disorder.’  The DSM­5 conversion of hysteria into 

functional neurological disorder brings psychiatry full circle, reintroducing 

the original concept of neurosis for the historically important hysterical 

condition (although the somatoform disorder work group would undoubtedly 

be horrified by the suggestion that they reintroduced the concept of neurosis). 

Karl Friedrich Canstatt introduced the concept of psychosis in 1841 as 

a synonym for ‘psychic neurosis’ (Bürgy, 2008; Canstatt, 1841; Scharfetter, 

1987).77  Feuchtersleben (1845) stressed the importance of both the somatic 

and the psychic in understanding psychosis, and deployed the term as a 

subset of the larger category of neurosis:

77 Many sources incorrectly claim that Baron Ernst Maria Johann Karl Freiherr von Feuchtersleben (1845) first introduced the term ‘psychosis.’ 

 263

Every psychosis is, at the same time, a neurosis; because, without the 

intervention of nervous action, no change of the psychical action 

becomes manifest, but every neurosis is not a psychosis, of which 

convulsions and pain afford sufficient examples.  Agreeably to this 

notion is the popular view that a madman is not called mad because 

his brain is over­excited, but because he judges and acts absurdly. 

(Feuchtersleben, 1847, p. 246)

During the second half of the nineteenth century, ‘psychosis’ frequently 

appeared in the psychiatric literature, generally used as a “synonym for 

terms such as mental disorder, mental illness, and insanity” (Bürgy, 2008, p. 

1201).  While efforts, following the discovery of the reflex arc, to locate 

increasingly higher nervous system functions in the brain enjoyed much 

success, belief lingered that non­material sources of the highest functions 

associated with conscious judgment would be discovered.  The emerging 

distinction between ‘psychosis’ and ‘neurosis’ reflects this belief in that the 

former was a disorder of the mind while the latter was a disorder of the 

nervous system (Beer, 1995, 1996).  Of course, every disorder of the central 

nervous system implicates the mind in some manner, and vice versa.  

Classification of a disorder as one or the other unavoidably introduces 

assumptions about etiology, implying the causal priority of either mind or 

brain.  These distinctions became more pronounced once the concept of 

 264

neurosis narrowed, resulting in a discursive decoupling of the two into 

distinct, mutually exclusive categories.  

Freud (1893b, 1924a) reintroduced this same distinction within the 

concept of neurosis itself, distinguishing ‘psychoneuroses’ (later, just 

‘neuroses’ unqualified) that were psychological in nature from ‘actual 

neuroses’ that entailed physical damage to the nerves.  Freud suggested that 

the most common cause of this damage was masturbation, which Esquirol 

(1838b) referred to as “that scourge of human kind” (p. 41).  With respect to 

therapeutic outcomes, risk management, and preventive psychiatry, Freud 

(1893b) viewed 'actual neurosis' very much as psychosis is understood today, 

and regarded it as psychoanalytically untreatable.  Freud’s understanding of 

‘neurosis’ (qua ‘psychoneurosis,’ not ‘actual neurosis’) radically transforms 

what was once a “rigid boundary” between the sane and the insane by 

“creating a new class of neurotic behaviors and linking it with normal rather 

than psychotic behavior” (Horowitz, 2002, p. 53).  Freudian neuroses imply a 

fluid and dynamic nosology in which the difference between normality and 

neurosis is a matter of degree, not kind.  Rather than the discontinuous 

categories of healthy and diseased, we have a continuous spectrum arrayed 

dimensionally.  This nosological view came to dominate the psychodynamic 

tradition in much of the twentieth century, although, as discussed in Chapter 

1, it fell out of favor in mainstream psychiatry with the 1980 publication of 

 265

DSM­III.  In Chapter 4, we will see how this repressed perspective has 

returned in contemporary psychiatric discourse about the nature, treatment, 

and prevention of psychotic disorders.

The cyclic alternation of the meaning of ‘neurosis’ (actual or otherwise) 

and ‘psychosis’ created some confusion: everyone meant something definite by 

each term, but these meanings often were idiosyncratic, not shared.  Since 

Freud believed that only the (psycho­)neuroses could be treated effectively 

with psychoanalysis, the term came to be associated with the psychoanalytic 

tradition and its dimensional nosologies.  Psychosis was something more 

extreme, left to the asylum psychiatrists who treated large confined groups of 

mentally ill patients rather than spending six hours per week with individual 

patients, as Freud did (Freud, 1913a).  In part because of this division, 

neuroses became associated with disordered psychological functioning, and 

psychoses with gross nervous system dysfunction.  Pierre Janet (1920) 

identified a loss of la fonction du réel (‘the reality function’) as the defining 

characteristic of neurosis; similarly, Freud suggested that neurotic patients 

“turn away from reality because they find it unbearable—either the whole or 

parts of it” (Freud, 1911, p. 301). Though both neurosis and psychosis were 

associated with impaired reality testing, in psychosis this impairment was 

absolute (Kantrowitz, Katz, Paolitto, Sashin, & Solomon, 1987).  Freud, for 

whom acute florid hallucination “is perhaps the most extreme and striking 

 266

form of psychosis,” conceptualized psychosis as a state in which “either the 

external world is not perceived at all, or the perception of it has no effect” 

(Freud, 1924a, p. 151).  In contrast, the loss of insight was milder in a 

neurotic break with reality, although it could progress to psychosis, 

suggesting more of a continuum than a strict etiological and pathogenic 

division: 

[At] a final stage in the evolution of a neuroses [sic], the feeling of 

unreality may pass over into that falsification of reality which we label 

delusion.  Hypochondriacal fear, such as the common one of heart 

disease, may evolve by quantitative increase into the feeling that the 

heart is literally gone, or actually broken.  In this case, fear and 

anxiety have developed into delusion.  Another example may be cited; 

in groping for the cause of his illness, a sufferer may conclude that he 

is sick because he has violated the rules, as he understands them, of 

health.  Later on, as he becomes hopeless concerning his recovery, he 

may deny that he is ill and state that his sins have found him out or 

even that he is being punished by God.  (Myerson, 1936, p. 263)  

Clearly, the psychotic patient suffers from a total disconnection from reality, 

with a complete lack of insight.  At the end of the nineteenth century, this 

break with reality became associated with a new diagnostic category, the 

emergence of which coincided with a nosological development that serves as 

 267

the foundation for the modern (DSM­III) approach to the classification of 

mental illness.

Dementia Praecox: Prognosis as Diagnosis

Unlike the forms of mental illness known in some manner since 

antiquity (e.g., melancholia), dementia praecox did not become an object of 

knowledge until the mid­nineteenth century, when alienists began noticing 

among the masses of generally insane patients a group of predominately 

young people who suffered from a chronic, progressive decline in mental 

faculties with no apparent cause.  Emil Kraepelin provided the first 

systematic treatment of dementia praecox, literally precocious or premature 

dementia, the precursor to what is now called ‘schizophrenia’ (Kraepelin, 

1896).  Kraepelin appropriated the basic idea for dementia praecox from 

Bénédict­Augustin Morel, who in 1852 described (in passing) a disorder he 

called ‘démence précoce’ occurring in young patients who were ‘stuporous,’ 

appearing at first to have a good prognosis but nevertheless descending 

inevitably into incurable dementia (Morel, 1852).  Thomas Clouston named a 

similar disorder the “hereditary insanity of adolescence,” which he later 

shortened to “adolescent insanity,” not to be confused with (for Clouston) the 

closely related “masturbational insanity,” a diagnosis he continued to 

champion well after it fell out of vogue (Clark, 2004; Clouston, 1891, p. 111).  

Based on work by his student, Ewald Hecker, Karl Kahlbaum described a 

 268

form of ‘jugendliche irresein’ (juvenile madness) that often developed into 

catatonia, a syndrome he studied extensively, as well as hebephrenia, a 

syndrome characterized by severely disorganized speech and behavior 

(Hecker, 1871; Kahlbaum, 1863).  

Kraepelin integrated these varied clinical pictures and their seemingly 

unrelated categories of symptoms (e.g., catatonia, confusion, delusions, 

disorganized behavior, grandiosity, hallucinations, impaired communication 

ranging from strange to completely incoherent, unusual thought patterns, 

etc.) into the unified nosological entity dementia praecox. The common 

organizing feature of dementia praecox was a marked deterioration in 

personal/social behavioral and cognitive functioning from which the patient 

was unlikely to recover.  Kraepelin accounted for the diverse phenotypes of 

disease expression by positing nine distinct ‘clinical forms’ of his new disease 

entity: “We meet everywhere the same fundamental disorders in the different 

forms of dementia praecox… in very varied conjunctions, even though the 

clinical picture may appear at first sight ever so divergent” (cited by 

Jablensky, 2011, pp. 3–4).78

In the foreword to the fifth edition of his revolutionary textbook, 

Lehrbuch der Psychiatrie, Kraepelin emphasized the importance of the course 

78 Kraepelin’s ‘clinical forms’ include ‘dementia praecox simplex,’ ‘hebephrenia, ‘depressive dementia praecox (simple and delusional form),’ ‘circular dementia praecox,’ ‘agitated dementia praecox,’ ‘periodic dementia praecox,’ ‘catatonia, paranoid dementia (mild and severe form),’ and ‘schizophasia (confusional speech dementia praecox)’ (Kraepelin, 1896).

 269

of disease progression over time to his new conception of psychiatric disease: 

“What convinced me of the superiority of the clinical method of diagnosis… 

over the traditional one, was the certainty with which we could predict, on 

the basis of our new concept of disease, the future course of events” (cited by 

Noll, 2011, p. 66).  In the case of dementia praecox, the “importance of our 

diagnosis would therefore consist in this: that we are now able, at the very 

beginning of the illness, to predict its resulting in a characteristic state of 

feebleness” (Kraepelin, 1917, pp. 28–29).  The sixth edition culminated in a 

major insight that would define his nosological system: There are ultimately 

two categories of insanity, one that terminates in dementia (dementia 

praecox was the classic exemplar of this category) and one that does not 

(exemplified by manic­depressive insanity, based on the concept in French 

alienism of folie circulaire, or ‘circular insanity’).  The ability to observe the 

course of the illness, made systematically possible scarcely fifty years earlier, 

became central to the organization of Kraepelin’s nosology, later serving as 

the ideological basis for DSM­III.  Just as the ‘neo­Kraepelinian’ categorical 

DSM­III is now giving way to the more dimensional DSM­5, Kraepelin, 

toward the end of his life, discussed the possibility of replacing his 

dichotomous categorical nosology with a dimensional model in which the 

syndromes associated with his two categories of insanity “do not represent 

the expression of particular pathological processes, but rather indicate the 

 270

areas of our personality in which these processes unfold” (Kraepelin, 1974, p. 

12).

Kraepelin’s approach was revolutionary for several reasons.  First, he 

replaced the Sydenhamian ‘syndrome’ (i.e., “a cluster of signs and symptoms 

that would remain consistent regardless of outcome”) with ‘prognosis’ as the 

key term under which disease entities were organized (Noll, 2011, p. 66).79  

This move made it possible, years later, for the term ‘syndrome’ to be 

transformed such that the idea of a ‘risk syndrome’ was intelligible.  Second, 

his methodology involved statistical analysis of longitudinal data generated 

from thousands of cases, setting the stage for the biopolitical turn in the 20th 

century.  Third, he explicitly appropriated the clinical language of medicine 

to fashion psychiatry as its own medical specialty that treated naturally­

occurring (provisional) discrete disease entities, each of which was 

understood to have an underlying (but as of yet unknown) biological aetiology 

and pathophysiology.  Appeals to imagery no longer were needed to serve this 

institutional linking function.  For dementia praecox, the “nature of the 

disease process… is not known, but it seems probable, judging from the 

clinical course, and especially in those cases where there has been a rapid 

deterioration, that there is a definite disease process in the brain, involving 

the cortical neurones”: indeed in a few cases, “anatomical lesions have been 

79 Syndrome will indeed return, as we shall see shortly, but in a revised form that incorporates the ideas of course and prognosis.

 271

found which can be explained only upon such a basis” (Kraepelin, 1907, p. 

221).  This finding confirmed suspicions that Kraepelin had voiced a decade 

earlier:

The real nature of dementia praecox is totally obscure… It is hard to 

see why an organism which has hitherto developed in a healthy or 

even energetic way should suddenly, and for no particular reason, not 

only come to a standstill but even deteriorate into chronic sickness… I 

consider it more likely that what we have here is a tangible morbid 

process occurring in the brain… It is true that morbid anatomy has so 

far been quite unable to help us here, but we should not forget that 

reliable methods have not yet been employed in a serious search for 

morbid changes. (Kraepelin, 1987, p. 23)

Kraepelin already had found evidence that such lesions constituted the 

organic basis of what we now know as Alzheimer’s disease.  As dementia 

praecox was for Kraepelin essentially an early­onset variant of the same 

disorder (as they both develop the same putatively terminal course), he 

assumed it was only a matter of time before the parallel organic brain 

pathology would be mapped out for dementia praecox (Metzl, 2009).  

One important caveat must be noted here.  That mental diseases have 

a biological basis does not imply that that their causes can be reduced 

entirely to physical defects of the brain; Kraepelin dismissed attempts to do 

 272

so as brain mythology (‘hirnmythologie’).80  Nor does it imply the irrelevance 

of psychological factors: the appendix to Kraepelin’s lectures on clinical 

psychiatry asserts that this field “must include a study of the personality 

itself, the temperament and general reactions, and also an analysis of the 

aspirations, wishes, and conflicts, which have preceded the outbreak of 

definite mental disorder, and in a great measure determine its occurrence” 

(T. Johnstone, 1917, p. 357).81  Kraepelin believed it was important to chart 

all observed clinical variants carefully, but he fiercely resisted ascribing 

etiological significance to their division, and left open the question whether 

these clinical variants manifested an underlying unitary pathogenesis or, 

instead, represented multiple disease states (Jablensky, 2010).  Still, 

Kraepelin believed that the evidence justified provisionally “regarding the 

majority at least of the clinical pictures which are brought together here as 

the expression of a single morbid process, though outwardly they often 

diverge very far from on another” (Kraepelin, 1919, p. 3).  Unfortunately, 

Kraepelin’s hopes of finding distinctive organic antecedents and 

80 This approach was particularly associated with Theodor Meynert (1890) and Carl Wernicke (1906), who attempted to build an over­all system of organic and mechanistic psychiatry. But they often supplemented their objective findings with hypotheses on the anatomical and physiologic substratum of psychic activity… [formulating] psychopathological disturbances in terms borrowed from brain anatomy” (Ellenberger, 1970, p. 284).81 Contrast this with what came to be known in the 1970s as the neo­Kraepelinian model, which “disregards etiology and dismisses conflicting theoretical standpoints… The neo­Kraepelinians do not disregard etiology as much as history, whether personal or social.  They would most likely be satisfied with some form of genetic and biochemical etiology, which is in fact what they aim for.  The neo­Kraepelinians simply do not want to deal with any form of social etiology” (P. Brown, 1990).

 273

neurobiological pathological mechanisms associated with behavioral clusters 

never were realized (Boyle, 1990; Gottesman & Shields, 1982; Jaspers, 1963; 

Kendell, 1975; Wing, 1978). 

Like Esquirol, Kraepelin had identified a new way of looking at mental 

illness, although unlike Esquirol, visual observation did not figure heavily in 

this new technology of seeing.  Kraepelin and Freud both

mark a move away from the eye. Each opens the interior of the patient 

to medical knowledge by demoting observation in favor of 

interpretation.  Kraepelin… illustrated his textbook liberally with 

illustrations, but they were just that—illustrations.  Their diagnostic 

role had been taken over by the case history: the chronology of 

symptomatology, etiology, and prognosis that was the diagnostic key. 

(N. S. Rose, 2007, pp. 193–194)

Just as Kraepelin rejects Esquirol’s prioritization of visual observation, Freud 

disparages his teacher, Jean­Martin Charcot, as “not a reflective man, not a 

thinker: he had the nature of an artist—he was, as he himself said, a 

‘visuel,’—a man who sees” (Freud, 1893a, p. 49).  What Kraepelin (and Freud) 

made visible was subtle, easy to miss – indeed, the “whole disturbance 

[associated with dementia praecox] can be so very gradual and the symptoms 

so ill­defined that relatives see them only as the result of an unfortunate 

development or perhaps a weakness in character” (Kraepelin, 1987, p. 13).  

 274

Further, the clinical pictures82 of the different forms of dementia praecox 

were so variegated that Kraepelin went on for some seventy pages outlining 

the various psychic symptoms he had observed.  Yet these symptoms could be 

divided into two broad groups to form the “general psychic clinical picture” of 

dementia praecox (Kraepelin, 1919, p. 74).  The first roughly corresponds 

with what we now consider ‘negative symptoms,’ primarily flat affect, alogia, 

avolition, and anhedonia:

One the one hand, we observe a weakening of those emotional activities 

which permanently form the mainsprings of volition.  In connection 

with this, mental activity and instinct for occupation become mute.  

The result of this part of the morbid process is emotional dullness, 

failure of mental activities, loss of mastery over volition, of endeavor, 

and of ability for independent action.  The essence of personality is 

thereby destroyed, the best and most precious part of its being, as 

[German asylum reformer, neurologist, and psychiatrist Wilhelm] 

Griesinger once expressed it, torn from her… The rapidity with which 

deep­seated and permanent dementia sometimes develops in the 

domain of intellectual work makes the suggestion easy, that it also 

may itself be drawn by the disease into a sympathetic morbid state, 

even though it is invariably encroached on to a much less degree than 

82 The ubiquity of the 'clinical picture' metaphor in medical literature also testifies to the emphasis on the visual in diagnosis. 

 275

emotion and volition. (Kraepelin, 1919, p. 74, emphasis in original)

One cannot fail to notice here the tripartite division of the psyche—intellect, 

affect, and will—inherited from the faculty psychology tradition of the 

Scottish Enlightenment.  

Kraepelin’s second group includes much of what we now call ‘positive 

symptoms,’ which include delusions, hallucinations, ideas of reference, 

grandiose thinking, disorganized speech, bizarre thoughts, and bizarre 

psychomotor behavior (e.g., catatonia).  Rather than focus on the signs and 

symptoms here, Kraepelin describes what he sees as their underlying psychic 

basis:

The second group of disorders... gives dementia praecox its peculiar 

stamp… It consists of the loss of the inner unity of the activities of 

intellect, emotion, and volition in themselves and among one another... 

This annihilation presents itself to us in the disorders of association… 

in incoherence of the train of thought, in the sharp changes of moods 

as well as in desultoriness and derailments in practical work.  But 

further the near connection between thinking and feeling, between 

deliberation and emotional activity on the one hand, and practical 

work on the other is more or less lost.  Emotions do not correspond to 

ideas. The patients laugh and weep without cause, without any 

relation to their circumstances and their experiences, smile while they 

 276

narrate the tale of their attempts at suicide: they are very much 

pleased that they “chatter so foolishly,” and must remain permanently 

in the institution, on the most insignificant occasions they fail into 

violent terror or outbursts of rage, and then immediately break out 

into a neighing laugh.  It is just this disagreement between idea and 

emotion that gives their behavior the stamp of “silliness.” (Kraepelin, 

1919, pp. 74–75, emphasis in original)

Kraepelin was following an idea developed by Erwin Stransky, a Viennese 

neurologist who devised an explanatory model of dementia praecox involving 

“inaffectivity” due to the loss of “intrapsychical coordination,” i.e., loosening 

of the connection between the “noopsyche” and the “thymopsyche” 

(Kretzschmar & Petit, 1994, p. 377).83  Kraepelin believed further in a 

connection between negative and positive symptoms:

As it seems to me, there exists an inner connection between the two 

groups of disorders, which are here distinguished. What fashions our 

experiences into a firmly mortised building, in which each part must 

fit the other and subordinate itself to the general plan, are general 

conceptions and ideas. The even calm of our temper, the swift victory 

83 Despite the conceptual richness of this model, Stransky later adopted an atheoretical perspective that would later still come to be associated with neo­Kraepelinianism: “…the mere fact that I have to work through the pompous, arrogant, and puffy language of most mediocre philosophers [publishing in psychiatric journals]… causes considerable, almost physical discomfort in me… Every totally mindless brain cobbler or spine cutter does more research work than recent philosophers all taken together” (cited by M. Spitzer, 1991, p. 763; Stransky, 1923, pp. 251–252, 259).

 277

over sudden shocks, are guaranteed by the higher general emotions; on 

the one hand they give to the background of our mood a definite 

coloring even when no emotional stimuli are caused by special internal 

or external experiences. Lastly, the inner unity of our will is 

conditioned by the general trend of volition which is always alive in us, 

and which is the product of our racial and personal development. We 

may therefore expect that a weakening or annihilation of the influence 

which general conceptions, higher emotions, and the permanent 

general trend of volition exercise on our thinking, feeling, and acting, 

must draw after it that inner disintegration, those “schizophrenic” 

disorders, which we meet with in dementia praecox. It seems to me 

that the disorders observed in the patients and the complaints to 

which they give utterance, point exactly to injury to the general 

scheme of our psychic development, as it fixes the substance of our 

personality. The general trend of volition and also the higher emotions 

might form the first point of attack. But further the instrument of 

general conceptions with its regulating influence on the train of 

thought would then also become worthless, if the will were no longer 

capable of using it.  (Kraepelin, 1919, pp. 75–76, emphasis in original)

Here, we see the influence of Kantian psychology (according to which 

concepts and sense perception are inseparably connected through intuition) 

 278

on Kraepelin’s understanding of the psychopathology of dementia praecox 

(Sedler, 1994).

Schizophrenia: A Continuum of Discontinuity

Dementia praecox underwent one more important transformation 

under Paul Eugen Bleuler, who conceptualized the disorder as a ‘loosening of 

associations,’ leading him to propose the name ‘schizophrenia’ (to which 

Kraepelin refers in the passage quoted above).  A decade after the publication 

of Kraepelin’s classic text, Bleuler criticized the concept of dementia praecox 

as antiquated and untimely: 

The older term is a product of a time when not only the very concept of 

dementia, but, also that of precocity, was applicable to all cases at 

hand.  But it hardly fits our contemporary ideas of the scope of this 

disease­entity. (Bleuler, 1911a, p. 7)  

Scarcely a century earlier, 2,500­year­old terms were still current; by the 

beginning of the twentieth century, terms scarcely a single decade old were 

seen as ancient and out of touch, historical artifacts from a bygone era.  Just 

as psychiatry became attuned to the continuous course of disease over time, 

its disease­concepts seemed to follow a rather discontinuous temporal course, 

a diachronic loosening of nosological associations.  The discontinuous nature 

of the knowledge­production process became reflected in the knowledge 

produced, and dementia praecox became schizophrenia.  This term combined 

 279

the Greek words for ‘to split’ (schizein, σχίζειν) and ‘mind’ (phrēn, φρήν), 

because, while it is not “possible to find a perfect name for a concept which is 

still developing and changing… the ‘splitting’ of different psychic functions is 

one of its most important characteristics” (p. 8).  In light of schizophrenia’s 

role in establishing a psychiatric nosology in which insanity has been divided 

into discrete disease entities, featuring a splitting mind, which, like insanity, 

once had been regarded as unitary, seems fitting.  

Historians of medicine usually attribute the notion that schizophrenia 

is irreversible to Kraepelin, often as a way to distinguish him from Bleuler, 

but this is backwards.84  In typically careful, measured scientific prose, 

Kraepelin notes: “[The] possibility cannot in the present state of our 

knowledge be disputed, that a certain number of cases of dementia praecox 

attain to complete and permanent recovery, and also the relations to the 

period of youth do not appear without exception” (Kraepelin, 1919, p. 4).  For 

Bleuler, however, a patient's seemingly permanent recovery is almost 

certainly illusory:

[Whenever] I have been able to examine any of those who have been 

pronounced cured I have found a residue of the illness.  The diagnosis 

of a cure has often been rash… I know patients whose achievements in 

84 As a representative example, Jablensky suggests that “Eugen Bleuler… modified Kraepelin’s original concept by adding to the scope of dementia praecox clinical illnesses that did not evolve into a ‘terminal state’ of deterioration” (Jablensky, 2011, p. 4).

 280

life have been outstanding… [including] business men who 

independently build up large and successful businesses, civil servants, 

parsons, a poet and a scholar of international renown.  The last of 

these had suffered two attacks of catatonia before writing a new 

scientific work.  It was a pleasure to discuss scientific matters with 

him even when he was still suffering from genuine delusional ideas.  

But when I finally considered him completely ready to resume work, he 

was still making crude logical mistakes when one spoke to him about 

the complexes which had played a part in his illness.  I would not like 

to accept as a genuine cure a state in which some parts of the mental 

apparatus are permanently inaccessible to logic… When the disease 

process flares up, it is more correct, in my view, to talk in terms of 

deteriorating attacks, rather than its recurrence.  Of course the term 

recurrence is more comforting to the patient and his relatives than the 

notion of progressively deteriorating attacks. (Bleuler, 1987, pp. 61–62)

In this passage we glimpse the totalizing character of Bleuler’s 

schizophrenia, and the strict criteria with which he evaluates a patient's 

sanity.  Were a cure effected, the patient no longer make ‘crude logical 

mistakes’ relating to some past traumatic event or subject of disordered 

reasoning.  Bleuler is able to take pleasure in discussing state­of­the­art 

science with a scholar whom he judges to be acutely psychotic.  The final 

 281

insight, that patients are troubled by the likelihood (in his opinion) that 

deterioration is inevitable, raises the additional question whether to 

prioritize epistemic or therapeutic values, particularly if providing hope and 

comfort to a mentally ill patient improves treatment outcomes (Anthony, 

1993; Kleinman, Eisenberg, & Good, 1978; Slade, 2010).  Kraepelin is 

agnostic regarding recovery.  Bleuler, however, explicitly excludes the 

possibility: “By the term ‘dementia praecox’ or ‘schizophrenia’ we designate a 

group of psychoses whose course is at times chronic, at times marked by 

intermittent attacks, and which can stop or retrograde at any stage but does 

not permit a full restitutio ad integrum” (Bleuler, 1911a, p. 9).  

Further, despite a clear nominal discontinuity between ‘schizophrenia’ 

and ‘dementia praecox,’ Bleuler stresses that they are different labels for the 

same fundamental disease entity: 

In using the term dementia praecox I would like it to mean what the 

creator of the concept meant it to mean.  To treat the subject from any 

other point of view would serve no purpose, but I would like to 

emphasize that Kraepelin’s dementia praecox is not necessarily either 

a form of dementia or a disorder of early onset.  For this reason, and 

because there is no adjective or noun that can be derived from the term 

dementia praecox, I am taking the liberty of using the word 

schizophrenia to denote Kraepelin’s concept.  I believe that the tearing 

 282

apart or splitting of psychic functions is a prominent symptom of the 

whole group and I will give my reasons elsewhere. (Bleuler, 1987, p. 

59, emphasis in the original)

In other words: I am using the concept in the same way as Kraepelin did, 

meaning what he meant, except that he got it entirely wrong and, even 

worse, his neologism is not very catchy, so I have given it a new name and 

supplied a new meaning.  Of course, to some extent this is simply the 

inevitable consequence of making sense of a text (for certainly a nosological 

category and its accompanying diagnostic criteria constitute a text imbued 

with a surplus of meaning ripe for interpretation) by putting it in other 

words; as biblical scholar Bart Ehrman has observed, “to read a text is, 

necessarily, to change a text” (2005, p. 217).  Given Kraepelin’s emphasis on 

prognosis, it is interesting that the title of Bleuler’s article is ‘Die prognose 

der dementia praecox: Schizophreniegruppe’ (‘The prognosis of dementia 

praecox: Group of schizophrenias’): this suggests that the concept of 

schizophrenia developed over time just as the course of schizophrenia 

develops in an individual case over time.  Further, Bleuler uses the plural 

‘schizophrenias’ because he does not view schizophrenia “as a disease in the 

narrower sense but as a disease group, about analogous with the group of the 

organic dementias, which are divided into paresis, senile forms, etc.  One 

should, therefore, really speak of schizophrenias in the plural” (Bleuler, 1924, 

 283

p. 373).  This move, justified on the grounds that it facilitated newly possible 

‘studies of heredity,’ presaged the later notion of schizophrenia spectrum 

disorders (e.g., delusional disorder, psychotic depression, schizotypal 

personality disorder, schizophreniform disorder, schizoaffective disorder, and 

importantly for the next chapter, psychosis risk syndrome).

Today, schizophrenia often misleadingly suggests something akin to 

‘multiple personality disorder’ to a lay audience (interpreting ‘split­mind’ to 

mean a psyche divided between more than one personality, rather than 

psychic functions undergoing a process of splitting).85  In Bleuler’s time, 

however, the name ‘schizophrenia’ hit the right cord as a psychiatric 

ideograph (McGee, 1980), containing a powerful combination of precision and 

ambiguity: 

The term schizophrenia and the idea of a loosening of associations 

caught on in part because people thought they knew what was meant 

by a loosening of associations but also in part because an adjective 

could be made of the term in a way that it couldn’t be made of 

dementia praecox.  Once coined, words like schizophrenia, neurosis, 

85 This misunderstanding is particularly understandable in light of Bleuler’s explanation that “[it] is not alone in hysteria that one finds an arrangement of different personalities one succeeding the other; through similar mechanisms schizophrenia produces different personalities existing side by side” (Bleuler, 1924, p. 134, emphasis in the original German). this passage has sometimes been construed to claim that Bleuler included multiple personality disorder within his broader concept of schizophrenia (Rosenbaum, 1980), Bleuler’s italicization suggests this is a misreading, an argument made most persuasively by Ian Hacking (1998) in a rather scathing criticism of Rosenbaum’s interpretation of Bleuler’s work.

 284

and psychosis can be like harpoons; if they go in they can be very 

difficult to get out.  On such details can important aspects of the 

history of medicine turn. (Healy, 1997, p. 35)

Something about the concept of loosening associations was easy for people to 

see in others.  Helpfully, Bleuler also incorporated the “imagery and 

vocabulary of syphilology… [by writing about] ‘severe cases’ requiring 

confinement, and ‘latent cases’ lurking about without the patient realizing 

that he is ill” (Szasz, 1976, p. 11).  Like other mental disorders of its day, as a 

‘disease’ schizophrenia was a working hypothesis that may not meet the 

criteria of a unified etiology or pathogenesis. The transformation of dementia 

praecox into schizophrenia, however, entailed a subtle but very important 

change: No longer fixed as a Kraepelinian provisional natural disease entity, 

one could conceive of schizophrenia, like the various ‘clinical forms’ from 

which it was constructed, as a clustering of signs and symptoms—that is, as a 

syndrome (J. N. Morris, 1978).  

Conceptually, Bleuler’s schizophrenia extended Kraepelin’s dementia 

praecox fairly faithfully, while simultaneously integrating several important 

psychoanalytic ideas about the nature of the illness.  Three years after it was 

published, Swiss psychiatrist and founder of analytic psychology, Carl Jung, 

praised Bleuler's formulation as similar to his own:

It is particularly gratifying to me that a psychiatrist of Bleuler’s 

 285

standing has fully accepted, in his great monograph on the disease, all 

the essential points in my work.  The chief difference between us is as 

to whether the psychological disturbance should be regarded as 

primary or secondary in relation to the physiological basis. (Jung, 

1960b, p. 155)

Furthermore, Bleuler invokes concepts popularized by Pierre Janet (who, like 

Freud, trained under Charcot at Salpêtrière) in order to explain the process 

of psychic splitting (‘spaltung’):

In every case, we are confronted with a more or less clear­cut splitting 

of the psychic functions.  If the disease is marked, the personality loses 

its unity; at different times different psychic complexes seem to 

represent the personality… one set of complexes dominates the 

personality for a time, while other groups of ideas or drives are ‘split 

off’ and seem either partly or completely impotent… It is the splitting 

which gives the peculiar stamp to the entire symptomatology.  

However, behind this systematic splitting into definite idea­complexes, 

we have found a previous primary loosening of the associational 

structure which can lead to an irregular fragmentation of such solidly 

established elements as concrete ideas.  The term, schizophrenia, 

refers to both kinds of splitting, which often fuse in their effects. 

(Bleuler, 1911a, pp. 9, 362)

 286

Here, again, the discontinuous gives way to a conceptual continuity, as 

Bleuler (loosely?) associates the concept of 'complexes' with fragmented ideas, 

and integrates psychodynamic concepts into the Kraepelinian disease 

construct.  Bleuler appears to have been influenced by Janet’s concept of 

désagrégation (dissociation), a fragmentation of the psyche under sharp 

affective stress that results in a fixed idea complex (Ellenberger, 1970; Janet 

& Raymond, 1903). The term ‘complex,’ of course, is a throwback to a 

humoral rhetoric in which disorders of the personality proceed from an 

imbalanced complex of vital fluids; in modern times, it first appears in the 

work of Karl Kahlbaum’s student, Georg Theodor Ziehen, as ‘gefühlsbetonter 

vorstellungskomplex’ (‘emotionally­charged representational complex,’ 

roughly), and makes its way to Bleuler by way of Carl Jung in 1904 (Freud & 

Jung, 1974; Moskowitz & Heim, 2011).86  Though not introduced with a literal 

illustration, Jung metaphorically invokes the inventional power of the image 

in scientific discourse in his clearest exposition of the appropriated concept:

What then, scientifically speaking, is a “feeling­toned complex?”  It is 

the image of a certain psychic situation which is strongly accentuated 

emotionally and is, moreover, incompatible with the habitual attitude 

of consciousness.  This image has a powerful inner coherence, it has its 

own wholeness and, in addition, a relatively high degree of autonomy, 

86 After his final mental break in 1889, Friedrich Nietzsche became Ziehen’s most famous patient at the Jena psychiatric hospital (Wilkes, 2000).

 287

that it is subject to the control of the conscious mind to only a limited 

extent, and therefore behaves like an animated foreign body in the 

sphere of consciousness… My findings in regard to complexes 

corroborate [a] somewhat disquieting picture of the possibilities of 

psychic disintegration, for fundamentally there is no difference in 

principle between a fragmentary personality and a complex.  They 

have all the essential features in common, until we come to the 

delicate question of fragmented consciousness.  Personality fragments 

undoubtedly have their own consciousness, but whether some psychic 

fragments as complexes are also capable of a consciousness of their 

own is a still unanswered question… We observe… in certain 

psychoses… [that] the complexes get “loud” and appear as “voices” 

having a thoroughly personal character.  Today we can take it as 

moderately certain that complexes are in fact “splinter psyches.” The 

aetiology of their origin is frequently a so­called trauma, an emotional 

shock or some such thing, that splits off a bit of the psyche.  Certainly 

one of the commonest causes is a moral conflict, which ultimately 

derives from the apparent impossibility of affirming the whole of one’s 

nature. (Jung, 1960b, pp. 96–98, emphasis in the original)

This explanation parallels Janet’s etiological account of the ‘subconscious 

fixed idea’ (Ellenberger, 1970; Van der Hart & Friedman, 1989; Van der Kolk, 

 288

Brown, & Van der Hart, 1989; Van der Kolk & Van der Hart, 1989).  Bleuler’s 

suggestion that a “loosening of associational structure” is behind the 

“splitting into definite idea­complexes” further parallels Janet’s suggestion 

that a “weakening of the synthetic activity of the mind” is behind the mental 

weakness of psychasthenia (Bleuler, 1911a, p. 362; Janet, 1930; Janet & 

Raymond, 1903; Perry & Laurence, 1984, p. 33).87 

Anti­Psychotics and History

The categories of continuity and discontinuity, as we have seen, can be 

extended temporally.  So far in this chapter, I have presented an historical 

account of the development of psychosis.  But that account would be 

incomplete without considering how history appears within the rhetorical 

economy of psychiatry.  I therefore now turn to a brief discussion about the 

various temporal orientations that the pharmaceutical industry articulated 

through its marketing of phenothiazine antipsychotic drugs.  The industry 

has imagined and re­imagined the history of contemporary psychiatry, along 

with the temporal course of psychosis as an object of knowledge, in its efforts 

to deal with the contradictions of continuity and discontinuity in the late 

capitalist marketplace.

87 Psychasthenia, the disease entity Janet is most known for establishing, is to neurasthenia as Freud’s psychoneurosis is to actual neurosis (Janet & Raymond, 1903).  Ellenberger (1970) argues that Bleuler’s schizophrenia is more or less a “transposition” of Janet’s psychasthenia (p. 406). Moskowitz & Heim (2011) argue for an even closer affinity, noting parallel key terms (e.g., ‘lowering,’ ‘leveling,’ ‘weakening,’ and ‘synthesis’) and the features of inherited premorbid susceptibility and  mental weakness resulting in the destruction of an individual’s ability to restrain and order the more primitive and chaotic elements of the psyche.

 289

As a self­referential epistemic field, scientific legitimation depends in 

part on temporal narratives.  While progress in science “is widely recognized 

as nonlinear,” and, moreover, only “in hindsight does the development [of 

knowledge] appear to have the coherence that creates a sense of a linear, 

inexorable path,” it is nevertheless the case that scientific discourses tend to 

presuppose a linear flow of time (National Research Council, 2006, p. 73).  

The arrow of epistemic progress almost always points toward the future (R. 

Morris, 1985).  

Time is an epistemic category with a social origin that arises from the 

rhythms of our social interactions and institutional practices (Durkheim, 

2001; Nowotny, 1992; Sorokin & Merton, 1937).  The typical argument form 

of scientific rhetoric is temporal—one establishes a link to the past by 

summarizing the state of relevant knowledge prior to research, then explains 

how the findings update that state, and finally suggests the next steps future 

research might take (Fahnestock, 2004; C. R. Miller, 1992; Toulmin & 

Goodfield, 1965).  Furthermore, an epistemic logic that aims at elucidating 

causal relationships entails specific temporal commitments.  For these 

reasons, scientific authority and institutional legitimation are bound up in 

narratives that establish temporal ethos (Kisiel, 1997; Lenzo, 1995; 

Suchman, 1995). 

Specifically, I examine advertisements for these drugs published in 

 290

medical journals, and I address two complementary but distinct temporal 

maneuvers guided by 'pharmaceutical reason' (Lakoff, 2005).  First, I present 

a series of advertisements by which the figure of the antipsychotic gets 

deployed as a framing device that positions psychiatric modernity as a radical 

rupture with the primitive past.  'Western psychiatry' made this sudden 

break with the discovery of the anti­psychotic properties of the phenothiazine 

drug chlorpromazine ('Thorazine').  Everything coming before this discovery 

was utterly 'primitive' and barbaric.  Messages reflecting this move 

metonymically use phenothiazine compounds, especially Thorazine, to 

represent scientific progress and the birth of pharmaceutical reason.  Kendall 

(2011) notes that what was identified here was the “beginnings of the new 

science of psychiatry... that married the chemists' laboratory with the 

psychiatric ward,” adding a cautionary note: “It is easy to miss an important 

fact here: this also marks the birth of a new industry” (p. 267).

Second, I examine how those same drugs get positioned temporally 

three decades after their discovery, when other newer antipsychotics 

complicated attempts to appeal to the state­of­the­art.  The central claim is 

that the medications discovered in the 1950s by the 'pioneers' are timeless 

classics that difficult to improve upon.  The latter move is, for obvious 

reasons, less commonly found in pharmaceutical marketing copy today, but 

shows up in the discourses of psychiatrists.  Though these two moves are 

 291

complementary, they are also in tension, as on one hand the emphasis is on 

the discontinuous nature of scientific progress and the temporal ruptures it 

produced, while on the other, progress seems to have stopped at the 

beginning of the new golden era of scientific psychiatry. As pharmaceutical 

reason is the “strategic logic... that links chemical intervention to diagnostic 

representation according to the norm of disease specificity,” these rhetorical 

embodiments of particular attitudes toward history recur in the context of 

nosological controversy (Lakoff, 2005, p. 176).

Phenothiazines as the Discontinuous New

In a two­page advertisement for Thorazine (Figure 3.9), one of a 

series, the left­page caption, “Basic tools of Primitive psychiatry,” appears 

above photographs of two museum artifacts: a totem from Zaire, “used to 

'drive out' an illness,” and a mask from Nigeria that “honors dead ancestors 

and enforces the law” (Smith, Kline, & French Laboratories, 1975a, pp. 406–

407). The opposing caption reads: “Basic tool of Western psychiatry,” under 

which appears the name “Thorazine,” along with an abbreviated version of 

the prescribing information insert for physicians in small print.  

 292

Source: Advertisement in Hospital & Community Psychiatry (Smith, Kline, & 

French Laboratories, 1975a, pp. 406–407).

Figure 3.9: 'Thorazine' compared to totemic objects

 293

A similar advertisement (Figure 3.10), part of a different series, for 

another phenothiazine antipsychotic, trifluorperazine ('Stelazine'), features a 

photograph of a painted mask found in Mexico on the left page (Smith, Kline, 

& French Laboratories, 1975b, pp. 329–330).  On the opposing page, the 

slogan “Lift the Mask of Psychotic Withdrawal” appears above an abbreviated 

version of the prescribing information sheet for Stelazine in small print.  The 

effect is to emphasize the 'transcultural' nature of the illness treated by 

Stelazine, while playing on the dissonance between an image of a tribal mask 

and the pageantry of modern psychopharmacological science.  The 

advertisement also illustrates how pharmaceutical reason reconfigured the 

category of psychotherapeutic intervention: The audience is told that 

“psychotic withdrawal,” treatable with Stelazine, “can make [schizophrenic 

patients] inaccessible to therapy.”  In this way, administration of an 

antipsychotic is both a therapeutic technique and a “disciplinary technology” 

which works “on the body, in order to help produce the subject as a speaking 

being” (Lakoff, 2005, p. 84).

 294

Source: Advertisement in Hospital & Community Psychiatry (Smith, Kline, & 

French Laboratories, 1975b, pp. 329–330).

Figure 3.10: Lifting the 'mask' of psychotic withdrawal

 295

Another advertisement for Thorazine (Figure 3.11), printed sixteen 

years earlier, contains an image from a wood engraving depicting a “surprise 

bath,” supposedly “used in colonial times 'to restore the distracted to their 

senses'” (Smith, Kline, & French Laboratories, 1959, pp. 52–53).  A second 

illustration demonstrates how this 'treatment' worked: a lever is pulled, 

which results in a presumably mentally ill man falling through a trap door in 

the floor into a pool of water.  The advertisement explains: “Less than 200 

years ago, the mentally ill were bled, purged, beaten, and sometimes nearly 

drowned in efforts to restore them to their senses.  The treatment of mental 

illness has progressed far beyond methods such as these.”  

Thorazine is described as a “fundamental drug” and a kind of 

“chemotherapy” for mental illness.  It owes its significance to both its 

unparalleled therapeutic efficacy and its role in “the development of related 

drugs which offer the psychiatrist opportunities to help an even greater 

number of patients.” This drug that now restores one's senses had been used 

only a few years earlier as a general anesthetic, branded as 'Largactil,' 

reflecting “initial perceptions of its likely large range of action” (Healy, 1997, 

p. 181, emphasis in original). While in this advertisement, Thorazine is still a 

general treatment for “mental illness,” it is just a few years from being 

understood as a highly specific treatment for schizophrenia (or even more 

specifically as a treatment for “psychotic agitation,” as in Figure 3.9). 

 296

Source: Advertisement in Mental Hospitals (Smith, Kline, & French 

Laboratories, 1959, pp. 52–53).

Figure 3.11: 'Thorazine' compared to colonial 'surprise bath'

 297

All three of these advertisements show how the pharmaceutical 

industry cultivated an attitude toward antipsychotic drugs, the discovery of 

which inaugurated an era profoundly discontinuous with psychiatry's archaic 

past.  Taking advantage of the emphasis in modern science on the linearity of 

time, these advertisements exemplify a strategy by which one emphasizes the 

novelty of some idea, technique, or product by dissociating it from its 

historical antecedents.88  This strategy is not without its hazards:

Because linear time is sequential and progressive, any ‘cracks’ in the 

dissociative strategy, i.e., any lingering continuities between past and 

present, may render current issues as outmoded as the history they 

echo.  That is, associations between past and present may cast the 

88 This dissociative strategy is by no means unique to science, or even to the modern world. St. Paul employed it in his conflict with James, Peter, and the Jerusalem church, concerning Jewish dietary law and circumcision: 

I want you to know, brothers and sisters, that the gospel I preached is not of human origin.  I did not receive it from any man, nor was I taught it; rather, I received it by revelation from Jesus Christ.  For you have heard of my previous way of life... I was advancing in Judaism beyond many of my own age among my people and was extremely zealous for the traditions of my fathers.  But when God... was pleased to reveal his Son in me so that I might preach him among the Gentiles, my immediate response was not to consult any human being.  I did not go up to Jerusalem to see those who were apostles before I was, but I went into Arabia... I assure you before God that what I am writing you is no lie. (Galatians 1:11­20, New International Version)  

Paul establishes ethos by referring to his knowledge of the traditions which he now rejects, and by emphasizing the novelty of his teaching, insisting, rather vehemently, that he did not consult anyone who actually met Jesus for years.  This break with the past was so radical that it inspired one of Paul's second­century followers, Marcion of Sinope, to proclaim that the god of the Torah is an evil demiurge, and Jesus (and his one and only apostle, Paul) revealed the existence of a god who had previously been completely unknown.  This in turn, according to Tyson (2006), led second­century proto­orthodox Christians to author the Acts of the Apostles, which explicitly contradicts Paul's claims in his Epistle to the Galatians, quoted here (see, for example, Acts 9:1­31).  This example illustrates the wide range of the rhetorical topics of historical continuity, and the discontinuity of ingenium.

 298

present as retrogressive as the past, rather than coloring the past as 

progressive as the present. (Lake, 1991, p. 128)

Fear of the consequences of insufficient temporal dissociation almost led the 

group of psychiatrists associated with 'neo­Kraepelinism' to reject that label: 

We didn't like it for a long time.  I think we were afraid it would seem 

too old­fashioned an idea, even though we insisted that all our 

residents read Kraepelin's monographs and emphasized his work with 

the medical students.  But we were worried that the label didn't point 

in the right direction.  (Guze, 2000, p. 405, my emphasis)

Similarly, I read the drive to root out lingering psychodynamic diagnoses 

(e.g., conversion disorder) from the DSM in  light of this concern.  Their 

presence seems archaic, and since a neuropsychiatric analogue has yet to be 

discovered, the only option is to come up with new names. 

Pharmaceutical companies faced a similar problem as new medications 

accumulated.  In the 1950s and early 1960s, psychopharmacologists 

discovered an array of extraordinarily effective psychiatric medications.  By 

and large, the medications discovered since then have not exceeded their 

predecessors in efficacy (Healy, 1997, 2004b; Hyman, 2013; N. S. Rose, 2007; 

Taylor, 2013).  This is not a fact generally highlighted by the pharmaceutical 

industry, but it arose in the 1980s in the context of marketing some of the 

older drugs.

 299

Phenothiazines as the Continuous Old

Three decades after the discovery of the antipsychotic effects of 

chlorpromazine, with newer antipsychotics on the market, advertisements for 

the older drugs ceased emphasizing the importance of novelty.  Marketers 

rebranded the same drugs that once had been heralded as a radically 

discontinuous break with a hopelessly primitive past as timeless classics.  

Two similar advertisements in the American Journal of Psychiatry recast 

'Stelazine' as classic, traditional, and perhaps even an historical masterpiece. 

In one (Figure 3.12), a photograph showing a bust of Beethoven contains the 

text: “Some things are hard to improve upon.”  On the opposing page, the 

message “'Stelazine' A Classic Antipsychotic” stands above a comparison 

between trifluorperazine and Beethoven's Fifth Symphony (Smith, Kline, & 

French Laboratories, 1981a, pp. A46–A47).  One is tempted to take this as a 

highly ironic affirmation of a point made almost four decades earlier by 

Horkheimer and Adorno (2002), dismissing the phenomenon of 'me­too' 

antipsychotics as a sort of “caricature of style” that contrasts with the 

“genuine style of the... great [psychopharmacological] artists... who adopted 

style as a rigor to set against the chaotic expression of suffering”  (p. 103).  An 

advertisement (Figure 3.13) appearing a few months later similarly compared 

trifluorperazine to Homer's Iliad (Smith, Kline, & French Laboratories, 

1981b, pp. A30–A31).  

 300

Source: Advertisement in the American Journal of Psychiatry (Smith, Kline, 

& French Laboratories, 1981a, pp. A46–A47).

Figure 3.12: 'Stelazine' compared to Beethoven's Fifth Symphony

 301

Source: Advertisement in the American Journal of Psychiatry (Smith, Kline, 

& French Laboratories, 1981b, pp. A30–A31).

Figure 3.13: 'Stelazine' compared to Homer's Iliad

 302

Today, with the patents long expired on these drugs, pharmaceutical 

companies are much less eager to come to the defense of these canonical 

classics of modern medicine.  Instead, they now champion the 'atypical' class 

of antipsychotics, modeled after the dibenzodiazapine drug clozapine 

('Clozaril'), a remarkably effective drug that was relatively less likely to 

produce extrapyramidal symptoms (EPS) like tardive dyskinesia, the bane of 

patients treated with traditional antipsychotics.89  Psychiatrists today, 

however, sometimes discuss the difficulty in improving on the classic 

antipsychotics, as in Michael Taylor's jeremiad against the “malignant 

influence of the pharmaceutical industry on the prescribing of psychotropic 

agents”:

Another fiction is that medical psychiatric treatments are better today 

than they were 40 years ago... The newer antidepressant medications, 

mood stabilizers, and antipsychotic agents have no greater efficacy 

than the older agents.  The second­generation TCAs and lithium still 

have the best efficacy data and side effect profile... Psychiatrists accept 

the promotional fictions of industry and insist that unlike the rest of 

89 Unfortunately, a different side­effect led to clozapine's quick withdrawal from the market in 1975, when eight patients being treated with clozapine in Finland died from agranulocytosis, a condition in which one's immune system becomes severely compromised (Kendall, 2011). Clozapine was eventually reintroduced in 1989 in light of its reported effectiveness in 'atypical' cases of schizophrenia in which the symptoms were “treatment­resistant” (Kane, Honigfeld, Singer, & Meltzer, 1988, p. 789).  The emergence of 'treatment resistance' as a diagnostic category is a clear example of the tendency, under the regime of pharmaceutical reason, whereby “[illness] comes gradually to be defined in terms of that to which it 'responds'” (Lakoff, 2005, p. 7).

 303

human kind we are not influenced by advertising.  We are.  (Taylor, 

2013, p. 146)90

Similarly, referring to the genetic categories of 'first­generation 

antipsychotics' (FGAs) and 'second­generation antipsychotics' (SGAs), 

Kendall (2011) argues, on the basis of a meta­analysis of 150 studies 

comparing antipsychotic drugs, that “there are no consistent differences 

between atypicals and typicals, SGAs and FGAs... The story of the atypicals 

and the SGAs is not the story of clinical discovery and progress; it is the story 

of fabricated classes, money and marketing” (p. 267).  His conclusion, 

affirming that “they are all just plain antipsychotics,” reinforces the idea that 

like, perhaps, epic lyric poetry, some things are just hard to improve upon (p. 

268)

The pharmaceutical industry obviously has no need to maintain 

consistency in its messaging and, as I noted, the messages do complement 

one another in emphasizing the fundamental distinctiveness of the 

psychiatric drugs discovered in the 1950s.  “Rhetoremes” recirculate through 

the historical discourses of pharmaceutical reason, rewriting psychiatry's 

relationship with its past (Salazar, 2011, p. 103).  Chapter 4 will explore the 

negative effects of the temporal dislocation that accompanies the 

reconfiguration of diagnostic categories for the controversy over 'psychosis 

90 This problem is hardly unique to psychiatry.  No pharmaceutical treatment for acute heart failure developed over the last two decades has decreased mortality (Jauhar, 2014).

 304

risk.'  These advertisements reveal the ways in which modern psychiatry 

views its own historical timeline, and illustrates how the forms of past 

appeals can re­emerge, presenting rhetorical liabilities and opportunities.

Schizophrenia & Psychosis Today

As the concept of schizophrenia developed over the course of the 20th 

century, it became closely paired with the concept of psychosis.  In DSM­5, it 

appears in the section ‘Schizophrenia Spectrum and Other Psychotic 

Disorders’ (American Psychiatric Association, 2012b).  Like the DSM­IV and 

ICD­10 classifications, the DSM­5 classification of schizophrenia is firmly 

within the (neo­)Kraepelinian tradition, built upon the concept of the disease 

entity, and with the basic assumption that clinical symptoms, longitudinal 

course and prognosis, and brain pathology are closely linked.  Furthermore, 

the modern conceptual understanding of psychosis descends from Erwin 

Stransky's notion of intrapsychical discoordination, which Eugen Bleuler 

popularized as a loosening of associations within the psyche.  Once the will, 

emotions, and cognitions of a patient are disconnected in the context of a 

‘formal thought disorder,’ the patient is fundamentally disconnected from 

reality.  

This break with reality is key to the modern understanding of 

schizophrenia and psychosis.  Bleuler’s formulation of schizophrenia resides 

not in the contemporary psychotic disorders so much as in the dissociative 

 305

disorders, which are characterized by “a disruption in the usually integrated 

functions of consciousness, memory, identity, or perception of the 

environment” (American Psychiatric Association, 1994, p. 477).  Whether by 

perceiving objects that do not exist (hallucinations), believing things that are 

manifestly false (delusions), speaking so incoherently that meaningful 

intersubjective interaction cannot occur (disorganized communication), or 

withdrawal from the world in emotion (flat affect) and intention (avolition), 

psychosis manifests as a loss of contact with reality.  The critical test is 

whether an individual maintains ‘reality testing’ procedures.  For example, if 

a patient hears voices but attempts to verify whether the source is external 

(recognizing the possibility that the ‘voices’ are in fact auditory 

hallucinations), the patient is not psychotic; if, on the other hand, the patient 

cannot be convinced (having ‘delusional conviction’) that his or her 

hallucinatory perceptions are unreal, the patient suffers from 'frank 

psychosis.'  

This modern idea of psychosis is a rearticulation of the ancient idea of 

madness.  The psychotic patient is out of reach, disconnected from the 

objective material world by delusions and perceptual disturbances, from the 

intersubjective world by grossly disorganized communication, from the 

subjective world by affective flattening and other negative symptoms, and 

from the industrialized modern world by severe functional impairments.  

 306

Before Hippocrates, such a disconnection was brought about by divine or 

alien intrusion into the human body; for Hippocrates, by an imbalance of 

liquids within the body creating a disturbance within the brain; and for 

nineteenth and twentieth­century alienists and psychiatrists influenced by 

faculty psychology, by a loosening of intrapsychic associations.  Today, the 

pathophysiology of psychosis is understood largely as it was in the past, 

albeit expressed in the techno­scientific language of neurobiology and 

materiality.  Just as Hippocrates and Galen converted the spiritualized 

accounts of disease into physiological ones, modern neurobiologists have done 

the same to the older psychodynamic explanations that seemingly have 

passed away.  Instead of imbalanced humors, we see disturbed 

neurotransmission postulated by the dopamine hypothesis (too much 

dopamine) and the glutamate hypothesis (not enough glutamate) of 

schizophrenia (Laruelle, Kegeles, & Abi­Dargham, 2003; Moghaddam & 

Javitt, 2011; J. M. Stone, Morrison, & Pilowsky, 2007; Swerdlow & Koob, 

1987).91  

91 These hypotheses, which I have dramatically oversimplified, are interestingly enough in part the products of extreme substance abuse. The recognition that overactivity in the mesolimbic dopaminergic pathway plays a role in psychosis came after observing the psychosis associated with very large doses of stimulant drugs (e.g., cocaine, methamphetamine) and certain treatments for Parkinson’s disease (e.g., L­DOPA), both of which facilitate the transmission of dopamine in the central nervous system. This discovery led to the elucidation of the pharmacological mechanism of chlorpromazine and the other neuroleptic drugs (namely, antagonism of the D2 family of dopamine receptors). Neuroleptics, especially the newer ‘atypical’ class that began with clozapine, also antagonize 5­HT2A (a subtype of serotonin) receptors, through which the effects of Lysergic acid diethylamide (LSD) and psilocybin (the active hallucinogenic ingredient in so­called ‘magic mushrooms’ are mediated. Likewise, observations of the psychotic states associated with phencyclidine (PCP), 

 307

As we have come to expect, these hypotheses lend themselves to iconic 

representation:

[Molecular] brain processes had become accepted enough to be 

represented in conventionalized visual simulations, ...replete with 

images simulating the neuronal processes underlying different 

pathologies... In Stahl’s iconography, each neurotransmitter is allotted 

a distinct icon—norepinephrine, for example is a triangle—and each 

receptor is illustrated with a reciprocal icon—in this case a rectangle 

with a triangle shape cut out—into which the neurotransmitter fits 

like a key into a lock… These powerful and compelling simulations 

combine a matter­of­fact materiality, iconic character, and languid 

truthfulness.  They also diagram a molecular specificity of different 

types of disorder.  Once imagined in this way, pathologies can be 

illustrated visually as variations from this “normal” state… 

Schizophrenia can be…illustrated with a moving image of a synapse 

with dopamine molecules jumping across it—clearly an excess of them 

in the “schizophrenic brain.” (N. S. Rose, 2007, pp. 200–201) 

These illustrations of madness lack any representations of the mentally ill 

patient, but reintroduce a human element by anthropomorphizing some of 

the molecular elements.

a drug that blocks the N­methyl­D­aspartate (NDMA) glutamate receptors, led to the glutamate hypothesis of schizophrenia.

 308

Stahl’s (2008) illustration of a variant of the glutamate hypothesis 

(Figure 3.14) provides a fascinating example of this kind of move.  For 

reasons that are not entirely clear, walking individuals each holding a sign—

politically ‘radical’ protesters, perhaps—stand in for “toxic free radicals” that 

have been “generated in the neurodegenerative process of excitotoxicity” 

(Stahl, 2008, p. 442).  The “neuroprotective” drug—a “free radical 

scavenger”—that comes to the rescue appears to be Pac­Man’s evil twin, a 

yellow spherical monster with sharp teeth and eerie red eyes.  The limp 

corpse of one activist, still hanging from the jaws of one of these 

neuroprotective agents, no longer capable of grasping the sign that has now 

fallen to the ground, evidences the effectiveness of this “novel glutamatergic 

treatment” supposedly depicted in the scene of carnage.  All of this action 

takes place presumably on the surface of a neuron, next to a massive 

structure apparently representing the N­methyl­D­aspartate (NMDA) 

receptor protein and ligand­gated ion channel.  The small yellow circles 

represent the ultimate source of the free radicals: calcium ions (Ca2+) flowing 

into the neuron.  Another illustration (Figure 3.15) signifies this process 

whereby “dangerous enzymes... produce troublesome free radicals” (p. 306).  

A third depicts a scenario in which free radicals are left unchecked (Figure 

3.16).  This illustration connects a molecular event to a lesioned neuron, 

which is associated with nearby icons representing psychotic symptoms.

 309

Figure 3.14: Anthropomorphized disordered molecular brain processes, illustrated

Source: Illustration in the popular textbook Stahl's Essential 

Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications  

(Stahl, 2008, p. 442).

 310

Source: Illustration in the popular textbook Stahl's Essential 

Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications (Stahl, 

2008, p. 306).

Figure 3.15: Illustration of apocalyptic free radical production

 311

Source: Illustration in the popular textbook Stahl's Essential 

Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications (Stahl, 

2008, p. 307).

Figure 3.16: Excitotoxicity, cell death, and psychotic symptoms

 312

Ideas about the health of the individual and ideas about the health of a 

society tend to be closely related, which is why health­related metaphors 

show up so frequently in socio­political discussions.  Paradigmatically, in his 

Republic, Plato contrasts a ‘healthy’ city with a ‘feverish’ one (Plato, 1997d, 

sec. 372e–373a).  In Stahl's illustrations, we see the same move in reverse, 

with a socio­political metaphor showing up in expert biomedical discourse 

(specifically, in a technical textbook for medical students, physicians, 

psychopharmacologists, and neuroscientists—not a lay audience).  Are Stahl's 

degenerate ‘radicals,’ walking a picket line or attending a political rally, a 

toxic source of madness afflicting our society?  The images certainly contain 

authoritarian overtones that recall a time when, some believed, psychiatry 

stood simply for the involuntarily confinement of social deviants.  Other 

illustrations in the text suggest that Stahl understands the molecular action 

of pharmaceutical agents in disciplinary terms.  For example, his icon for 

donepezil ('Aricept'), a reversible acetylcholinesterase inhibitor used to 

manage the symptoms of Alzheimer's disease, is a straitjacket marked with 

the American and Japanese flags (Figure 3.17).  The flags, which distinguish 

donepezil from the other compounds also iconically reduced to straitjackets, 

were presumably chosen because the Japanese pharmaceutical company 

Eisai developed the drug, and the American­based multinational 

pharmaceutical corporation Pfizer marketed it.

 313

Source: Illustration in the popular textbook Stahl's Essential 

Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications (Stahl, 

2008, p. 924).

Figure 3.17: Donepezil as molecular straitjacket

 314

Just as humoral rhetoric finds contemporary application in the 

representations of molecular neurotransmission dysfunction, the residues of 

the rhetorical histories of medicine form an epistemic assemblage with 

structural magnetic resonance imaging (MRI) technologies, which encourage 

researchers to see the brain in terms of deficiencies and excesses of white and 

gray matter and in terms of normal or abnormal anatomical structures. The 

discursively constructed MRI imagery works to persuade the world that the 

psychic ‘lesions’ of schizophrenia take the material form of deficiencies in the 

volume of gray matter in the medial temporal lobe, heteromodal association 

cortex, and superior temporal gyrus (Falkai, Schmitt, & Cannon, 2011).  

Channeling Virchow, these deficits were conceived initially as cellular lesions 

(E. C. Johnstone, Frith, Crow, Husband, & Kreel, 1976), but newer 

developments in neuroimaging technology, including diffusion tensor imaging 

(DTI) and in vivo functional MRI (fMRI), revealed problems with the myelin 

or axonal membrane in cortical regions, as well as unusually low white 

matter anistrophy, all of which suggested to neuroscientists that the neural 

networks of psychotic patients were losing connections between neurons 

(Davis et al., 2003; Jafri, Pearlson, Stevens, & Calhoun, 2008; Josin & Liddle, 

2001; Kubicki et al., 2007; Vercammen, Knegtering, den Boer, Liemburg, & 

Aleman, 2010).  With this, a mechanistic physiological account—the 

“disconnection hypothesis of schizophrenia”—of schizophrenia's conceptual 

 315

‘loosening of associations’ was born (Friston, 1998, p. 115).92  

Conclusion

Before moving to the next chapter, I shall summarize this chapter's 

key findings.  First, we examined the enduring presence of old epistemic 

models as the field of medicine developed, the first and primary example of 

which was humorism.  I argue that the humoral model's longevity was not 

due to its 'accuracy,' in the positivist sense of enabling one to make falsifiable 

predictions.  Rather, I explain its success rhetorically.  Humorism provided 

an architectonic communicative structure to the field of medicine that 

infiltrated linguistic structures and other fields of knowledge, effectively used 

visual appeals to justify its claims, and was remarkably robust in adapting to 

new findings, innovations, and situations through a process of “casuistic 

stretching,” that is, “introducing new principles while theoretically remaining 

faithful to old principles” (Burke, 1984a, p. 229).  This capacity was not 

unlimited, and, eventually, the model became so unbalanced that it no longer 

was tenable.  The modern 'scientific' approaches to medicine displaced the 

humoral architectonic.  As I argue, humorism survives today in fragmented 

hybrid discourses that contribute to the overall polytechtonic rhetoric of 

contemporary psychiatric nosology.

One major finding is that a persuasive epistemic model that manages 

92 These issues will be discussed further in the next chapter in the context of psychosis risk syndrome.

 316

to stay persuasive from one generation to the next—i.e., that successfully 

reproduces itself—does so by spreading through cultural channels, using 

figures of speech to travel between contexts and fields.  That the humoral 

model of pathology was so successful speaks to the persuasiveness of the 

rhetorical forms to which it gave rise.  By embedding itself in the language of 

everyday life, its forms continue to circulate today: when we frame pathology 

in terms of imbalance, deficiency, and excess; when we speak of personality 

as temperament; when we appeal to synechdochic imagery to communicate 

ideas about new disease constructs; when we buy and sell the endless array 

of dietary supplements available to the health consumer; when we sip a dry 

wine while watching a dark comedy.  In these examples we see some of the 

substantive ideas of humoral pathology (illness is caused by chemical 

imbalance), its ordering structure (health is holistic and continuous), and its 

implications (a disordered personality is as much a health issue as a 

disordered organ, and moreover, its cause is a disordered organ).  It has 

infiltrated our language to such a degree that we no longer have any idea 

that words like temperature, temperament, and temperate have anything to 

do with one another, let alone that they originate in humoral pathology.

As successful as humorism was (and is), it is even more remarkable 

that the more mythical understanding of illness that it supplanted also 

remains with us today.  We refer, for example, to a convulsive episode as a 

 317

'seizure' even though we do not believe it to be the result of a supernatural 

entity taking temporary possession of the body.  The transition from this 

mythical view to the more 'scientific' humoral model also remains as an ideal. 

Yet what remains of the mythical are not merely the fossilized linguistic 

remnants of a forgotten age, but an enduring point of contact.  Consider, for 

example, the history of the dissociative disorders (DD).  We have already 

examined the rise and fall of animal magnetism, which Mesmer positioned as 

a 'scientific' alternative to possession and exorcism.  As for the underlying 

disorder, it made its way into DSM­III: 

With a change in the dominant paradigms for understanding (and 

expressing) mental illness, the possession states did not abruptly cease 

to exist.  Instead, what we now call MPD [multiple personality 

disorder] and DDNOS [dissociative disorder not otherwise specified] 

began to be described in the literature without a supernatural 

explanation...  [These] conditions are no more than the secular 

expression of the same psychological structures that were found in the 

Judeo­Christian possession syndromes.  MPD is the contemporary 

demystified form of an anthropological commonplace. (Kluft, 1993, p. 

88)

Noll (2014) suggests that this nosological move constituted an expansion of 

“the jurisdictional boundary of 'scientific' psychiatry and [colonization of] the 

 318

supernatural,” but “the blurring of this boundary” that allowed psychiatrists 

to claim “superior therapeutic expertise for techniques that had formerly 

been the province of magico­religious practioners (exorcists)... would backfire, 

pulling many of them into the rip tide of Satanic panic” (p. 2).93  This 'Satanic 

panic' came in the form of thousands of MPD patients who, through hypnosis, 

'recovered' memories of Satanic ritual abuse from their childhood, which they 

had 'repressed.'  Institutionalizing the diagnosis of MPD did not supplant the 

mythical notion that people could be possessed by evil spirits; to the contrary, 

it simply created a hybrid scientific­supernatural construct which validated 

the mythical idea along with the ensuing moral panic about Satanic cults.  As 

Allen Frances remarked in a comment on Noll's article on April 3, 2014, 

“modern man has acquired remarkable knowledge but is still capable of 

remarkably primitive thinking and cruel action.”94

The early modern transitional period during which humorism lost its 

hegemonic grip on medical science began with Thomas Sydenham, who 

93 In a very heated reply, Richard Kluft argues: “While Dr. Noll accuses me of promoting the colonization of the supernatural, an alternative explanation might be that I have studied the literatures of anthropology and the history of psychiatry to appreciate the wisdom of understanding DID [Dissociative Identity Disorder] as a secularized expression of possession syndromes...  What Dr. Noll excoriates may be understood, alternatively, as a cross­cultural sensitivity increasingly embraced by our profession” (Kluft, 2014, p. 4).  In the same reply, Kluft makes use of apophasis to respond to what he perceived as personal attacks: “In my response I will not counter­attack Dr. Noll for his egregious and regrettable ad hominem remarks.  Here I will simply state my aversion to attacks against individuals, and my conviction that they distract from rather than enhance one's argument (p. 3).94 Frances also explains here that his vocal opposition to DSM­5 was partly motivated by guilt about his failure to use his position as Chair of the DSM­IV Task Force to oppose the satanic ritual abuse false epidemic.

 319

popularized quinine as a treatment for malaria, founded the field of 

epidemiology, and introduced the ontological concepts of syndrome and 

discrete disease entity.  Sydenham challenged the prevailing association 

between hysteria and the uterus.  Equipped with the ontological 

interpretation, Sydenham distinguished between symptoms and disease 

entities, which led to his insight that hysteria was most likely a mental 

illness.  Later physicians, who rejected this view, re­imagined the illness in 

terms of bodily 'vapors.'  The vapors became an immensely popular illness in 

the eighteenth and nineteenth centuries, and the phenomenon attracted 

epidemiological social critique that associated it with gender, sexual 

behavior, and social class.  Twentieth­century psychoanalysts reformulated 

the disorder again as 'conversion disorder,' an illness in which inner psychic 

tension 'converts' into somatic distress.  Finally, the DSM­5 Somatic Distress 

Disorders Work Group (later renamed the Somatic Symptoms Disorders 

Work Group) attempted to re­brand the disorder as 'functional neurological 

disorder.'  Each transition point represents a major shift in substantive 

theory and rhetorical form.  The DSM­5 controversy concerned how 

psychiatry should come to terms with these accumulated theories and forms, 

rather than any genuinely scientific matter.

Rudolph Virchow's physiological interpretation of pathology helps 

explain how hysteria became vaporous.  In the wake of major developments 

 320

in the science of human anatomy down to the cellular level, physiological 

pathology represented a backlash against the metaphysical elements of the 

ontological interpretation.  Similar to humorism, the physiological 

interpretation cast pathology as the result of disordered processes in the 

body, which often manifested as visible organic lesions.  Physicians looked for 

physiological damage proximate to the clinical signs and symptoms.  Hysteria 

causes a wide range of symptoms in every area of body, so the unseen 

physiological cause must be something that could move throughout the body 

from one organ system to another.  Hence, the vapors.

Rudolph Virchow had originally conceived of the physiological 

interpretation as an alternative to the ontological interpretation, but by the 

end of his career, he argued that the two interpretations were actually 

compatible.  Therefore, I analyzed the integration of the two terministic 

screens, one emphasizing continuity, the other discontinuity.  As this strange 

discursive permutation came into existence, the influence of faculty 

psychology enabled physicians to apply the physiological model 

metaphorically to the mind.  A greater understand of neuroanatomy partially 

undid this metaphor by suggesting disorders of the mind were in fact 

disorders of the brain.  These developments coincided with the conceptual 

transformation of the asylum from a prison to a hospital at the turn of the 

nineteenth century.  All together, I argue, these antecedents brought the field 

 321

of psychiatry into existence.

My analysis of psychosis reveals that it does not have a single 

rhetorical history, but several.  As an object of knowledge, psychosis only 

came into existence in late modernity, and only after early psychiatrists 

(alienists) realized that they could break down madness into nosological sub­

categories.  Physicians working in other specialties of medicine (which, 

indeed, had only recently acquired multiple specialties) had fairly recently 

carried out similar projects in their subfields.  The first major systematizing 

effort we examined was by Esquirol, who made extensive use of visual 

rhetoric to persuade his colleagues that he had identified a useful new way of 

'seeing' madness.  After Esquirol, the varieties of madness continued to 

proliferate.  The next major systematizing effort we examined was by 

Kraepelin, who joined together several disparate recently identified varieties 

of madness into the common diagnosis of dementia praecox, a syndrome 

unified by a new pathological category: prognostic course over time.  

Psychosis thus was first fragmented into variants that then were re­

associated with one another by reference to temporal deterioration.  Finally, 

Bleuler, focusing on the splitting of intra­psychic associations, rebranded the 

quintessential psychotic disorder as schizophrenia.

A striking feature of this development is the blurring of form and 

content.  A new way of seeing becomes accepted as an innovation if 

 322

knowledge workers in a field are persuaded of its worth.  Thus, the 

innovative theōria ( )θεωρία  becomes a epistemic stock upon which rhetorical 

forms may trade.  The microscope enables one to see a cell, but in that image 

of the microscopic, the microscope itself is visible.  So also with nosologies.  

Longitudinal observation of the ill allows one to distinguish one form of 

illness from another, but soon the idea of temporal course itself becomes a 

category of illness.

The cases in this chapter highlight the importance of visual appeals in 

epistemic rhetoric.  Esquirol's illustrations of his patients were effective not 

because they showed anyone anything about mental illness, but because they 

worked enthymematically to suggest that, with the aid of this new epistemic 

system, readers could now 'see' a new object of knowledge that had previously 

been invisible.  Subsequent advocates of nosological models in psychiatry 

(including pharmaceutical marketing departments) over the past two 

centuries made use of the same rhetorical form.  I have provided several 

examples of this phenomenon, the occurrence of which is all the more 

remarkable because these visual appeals contain no useful scientific 

information. 

The analyses in this chapter suggest that as new scientific models and 

theories develop, they supplement old theories rather than overturn them.  

Like humorism, this is true of the modern post­humoral terministic screens 

 323

of pathology, the ontological and physiological interpretations.  Within 

psychiatric nosologies, this is true of psychodynamic and biomedical 

approaches.  Each new model that reveals something that had been invisible 

provides an enduring set of rhetorical forms through which advocates render 

scientific (and pseudo­scientific) theories persuasive.  In this sense, the 

accumulation of these rhetorical residues facilitates communication.  But in a 

different way, it inhibits communication by introducing incommensurate 

objects of knowledge, often sharing a common name.  As Lakoff's (2005) study 

of psychiatric clinical practices in Argentina demonstrates, this can create 

confusion when clinicians with very different nosological orientations come 

together to discuss particular cases.  By the same token, these points of 

confusion also become the seeds of controversy.  It is tough to find consensus 

when the field teeters between two ends, but the contest gets worse when 

aggressive or restrictive judgments are debated as to whether to name new 

diseases or rename old ones.  

As the next chapter will show, the strategic ambiguity needed to forge 

consensus can later result in irresolvable dissensus if the meaning of a key 

term remains unclarified.  In the case of psychosis risk syndrome, sometimes 

researchers will, in the same publication, express two mutually exclusive 

understandings of the meaning of risk, a consequence of the etiological 

nihilism introduced in DSM­III.