324

CHAPTER FOUR: PSYCHOSIS RISK SOCIETY

“Sometimes, in order to see the light, you have to risk the dark.” – Dr. Iris Hineman95

“[Calumny] and flattery have so prospered with some men, as to have given them the power of making you believe, that in things of little consequence, as for instance, opthalmies, and fevers, and intestine complaints, the gods condescend to act as your advisers, and sometimes even your physicians; but that in matters wherein the interest of the state, and your own individual security are concerned, these same gods [fail to provide] council... A wise man will not wait till the earth sends forth vapor, or the atmosphere is infected, if evil comes from above; but he will perceive such things are at hand, not so soon as the gods, yet sooner than the generality of men.  The gods see what is to come, men what is come, and wise men what is coming.” – Apollonius of Tyanna96   

“You have to believe in fate—science can compel you to.  What then grows out of this belief in your case—cowardice, resignation, or frankness and magnanimity—bears witness to the soil upon which that seedcorn has been scattered but not, however, to the seedcorn itself—for out of this anything and everything can grow.” – Friedrich Nietzsche97 

“With rare exceptions... the natural sciences are content to study, to investigate, to establish facts.  But in our attempts to cope with ambiguity and uncertainty, we create facts... If this is acceptable, then we must not be judged by the ordinary criteria of science, pure or applied.  We are engaged in a different sort of undertaking—a permanent experiment with risk taking, a prolonged and loving engagement with uncertainty on behalf of the mentally disabled.  It is a proud and desirable calling.  And, if we can contain ourselves comfortably within its constraints, the world will continue to reward our efforts.” – John Spiegel98

***

This chapter examines the category of disease as a rhetorical object.  It 

explores the ways in which defining some state of affairs as a disease or 

illness—what I will call a medicalization controversy—motivates  action.  I 

examine the rhetorical maneuvers of interlocutors engaged in a 

medicalization controversy, and highlight some problems with the 

95 Dr. Iris Hineman is the (fictional) lead researcher of the ‘PreCrime’ technology in the film Minority Report (Spielberg, 2002).96 As relayed by Flavius Philostratos (1809, pp. 434, 450).97 Friedrich Nietzsche (1986, sec. II:363).98 John Spiegel, discussing the role of risk in psychiatry as a field of practice in his presidential address at the 128th annual meeting of the American Psychiatric Association (Spiegel, 1975, p. 697, emphasis in original).

 325

evaluations of the argumentation.  According to a general deliberative 

practice, benefits are weighed against known risks – but what happens when 

the benefits are characterized as the management of known risks associated 

with inaction, and the particularly dispositive risks of action are important 

precisely because they are unknown?  

The main controversy under review in this chapter concerns the 

proposal to formalize a diagnosis of 'psychosis risk syndrome.'  Though the 

proposed diagnosis has been incredibly controversial, the idea of diagnosis a 

risk syndrome for schizophrenia has been embraced by the mental health 

profession, and over 100 clinics devoted to the cause have been set up over 

the last decade (Kecmanović, 2011).  As a syndrome, it is characterized by a 

constellation of signs and symptoms that by their clustering together 

suggests a medically relevant morbid unity, an underlying disease process 

that can be called by name, with a prognosis that can be speculated on, and, 

in an ideal world, that will respond to a specific indicated treatment.  As a 

risk syndrome, the underlying disease process is not necessarily present, but 

its future presence is anticipated on account of the premonitory signs and 

symptoms that constitute the syndrome.  The very heated public battle over 

including psychosis risk syndrome in DSM­5 ended in somewhat of a draw, as 

the Task Force did include the putative condition (as 'attenuated psychosis 

syndrome'), but in a special section for 'conditions for further study,' with the 

 326

explicit disclaimer that the “proposed criteria sets are not intended for 

clinical use” (American Psychiatric Association, 2013, p. 783).99   

I argue that psychosis has always been about risk, and that 

schizophrenia is the quintessential psychosis risk syndrome.  The diagnosis 

of psychosis risk syndrome is an expected development of the schizophrenia 

construct that matches with the contemporary societal orientations toward 

risk.  Further, I suggest that the final consensus about psychosis risk 

reflected in DSM­5 represents a temporary cease­fire between warring forces, 

pausing to consider the possibility that a greater threat exists to the integrity 

of psychiatric science.  In order to unfold this position I will consider classical 

views, indicate the configurations of world risk society, and then show how 

the DSM­5 becomes a contested space in which this issue is fought in terms of 

the inevitability and unpredictability of risk.  These moves are divided into 

four major sections.

1. Risk in Antiquity and Early Modernity.  In order to understand 

the controversy about institutionalizing psychosis risk syndrome in DSM­5, 

we need to investigate how cultural resources were drawn forward from the 

99 Though it has been re­branded 'attenuated psychosis syndrome' in DSM­5 (Table 1), that name is rather uncommon in the scientific literature and popular press, owing to its recent creation.  A plurality of the literature refers to the diagnosis as 'psychosis risk syndrome,' including official sources during the DSM­5 early development phase.  Consequently, I (except when noted) stick to 'psychosis risk syndrome' when referring to the diagnosis.  The other neames that are used in the literature to describe this proposed diagnostic category include 'at risk mental state,' 'risk syndrome for psychosis,' 'ultra high risk state,' and the 'prodromal phase' of schizophrenia.

 327

time where fate and common­sense informed judgment to those where risk 

was understood as potential opportunity, lurking danger and, later, 

calculated probability.  In late modern epistemic efforts, risk no longer 

measures actual dangers, but sets the parameters of likelihood for 

populations.  The classic and modern points of view entered into the DSM­5 

controversy through the distinct interpretations of risk that psychosis risk 

syndrome simultaneously signified.

2. Psychiatric Rhetoric in a Risk Society.  Preoccupation with risk 

is pervasive across our late modern society, which Ulrich Beck (1992b) has 

called a risk society.  Sociologists use this term to describe a “society 

increasingly preoccupied with the future (and also with safety), which 

generates the notion of risk” (Giddens, 1999, p. 3).  Our society is a risk 

society not because there are more risks than there used to be (though there 

are), or because the risks we face are of greater magnitude than in former 

times and in some cases are existential (though this is the case as well); 

rather, risk society is so called because risk as both a logic and an object of 

knowledge has become a significant organizing principle of all major 

institutions (Beck, 1992a, 1992b, 1999, 2000; Beck, Giddens, & Lash, 1994; 

Danisch, 2010; Douglas, 1992; Giddens, 1991, 1999; Keränen, 2008, 2011; 

Lash, 2000; Luhmann, 1996, 2005; A. Scott, 2000; Van Loon, 2002).  Hence, a 

study of risk society may be grounded in any significant modern institution 

 328

(Ericson & Haggerty, 1997).  This study of risk society vis­à­vis psychiatry 

(and more specifically psychiatric diagnostic controversy) examines “how 

forms of rationality inscribe themselves in practices or systems of practices, 

and what role they play within them, because... 'practices' don't exist without 

a certain regime of rationality” (Foucault, 1991, p. 79).  That is, I examine 

how risk, as a kind of rationality (or really a cluster of rationalities developed 

historically and reproduced discursively), has inscribed itself in the 

diagnostic and nosological practices of psychiatry and in the argument 

practices of those engaged in controversies concerning those practices.  This 

section examines a series of related diagnostic controversies (e.g., sluggish 

schizophrenia, pedohebephilic disorder, coercive paraphilia) that lurk in the 

shadows of psychosis risk.  

3. Early Intervention Research.  This section examines the 

development of early intervention strategies to prevent psychosis.  These 

efforts occurred concurrently in different nosological frameworks.  To a 

greater or lesser degree, the various research programs shared three 

presuppositions: First, it is possible to identify susceptible individuals 

sufficiently early to allow time for intervention; second, it is possible to 

develop interventions that in some cases can prevent psychosis from 

developing; and third, there is an urgent need for such techniques because of 

the irreversible damage that occurs during a first psychotic episode.  The 

 329

section begins with an exploration of Freud's views on the importance of early 

diagnosis.  It then turns to various twentieth­century nosological moves 

designed to better classify the prognosis of psychotic disorders.  It then 

examines the development of early intervention research programs, and 

concludes with the research of Patrick McGorry, a key figure in the DSM­5 

controversy.

4. Psychosis Risk Syndrome and DSM­5.  This section introduces 

the argumentative landscape of the controversy, identifying its essential 

arguments, stasis points, topoi, and tropes, and the ways in which the 

rhetorical agency of the key opinion leaders in the dispute is constrained and 

enabled.  Special attention is paid to how rhetors appeal to different 

conceptions of risk.  These arguments about risk, particularly those that 

compare one risk to another, enabled novel articulations of psychiatric 

illness.  However, representations of risk did not flow smoothly and 

consistently through the public and technical spheres.  The accumulated 

concepts of risk and ideas about preventive medicine recirculate in the 

discourses of psychosis risk.  On one hand, the notion of a psychosis prodrome 

in individual patients gives a neurobiological form to a hybridization of fate 

and danger.  On the other, classical phronesis combines with late modern 

Bayesian risk factors in a clinical population.  Participants in the controversy 

weigh the benefits of these interpretations with the costs, which they also 

 330

articulate in the language of risk.  Some of these risks are known dangers 

(stigmatization, medication side­effects), while some are unknown risks about 

what the diagnosis will become once it moves from the marketplace of ideas 

to the marketplace. 

Risk in Antiquity and Early Modernity

In this section, I trace the historical development of risk as an object of 

knowledge and as a regime of rationality.  I begin by examining notions of 

risk or risk­like concepts in antiquity and early modernity, following and 

updating the traditional account given by Luhmann (2005) and Beck (1992b), 

paying special attention to the rhetorical implications of risk.  I then turn to  

the ways in which these historical antecedents were transformed into the 

contemporary object of knowledge and subject of deliberation we understand 

as risk, focusing on the ways in which the concept co­evolved with the 

institution of psychiatry vis­à­vis the diagnostic entity of schizophrenia.  In 

the process, I discuss the historically controversial diagnosis of 'sluggish 

schizophrenia,' and the DSM­5 controversies surrounding pedohebephilia, 

coercive paraphilia, and parental alienation syndrome.  Finally, I turn to the 

specific question of preventive psychiatry and the efforts to develop and 

legitimize early interventions in psychosis, an idea that slowly evolved into 

the notion of psychosis risk syndrome.  I situate the controversy over 

psychosis risk syndrome that played out over the last half­decade in the 

 331

larger context of developments and debates in the field stretching back into 

the 1980s and before, and I explain the key arguments and their implications 

in light of the larger issues of risk society and the rhetorical evolution of 

psychosis discussed in the previous chapter.

The history of the concept of risk is closely intertwined with the history 

of modernity, yet has only recently appeared as an object of social scientific 

inquiry.  The development of risk as an object of knowledge serving as a 

motivator and product of human action is necessarily intertwined with the 

cluster of historical and sociological configurations that have characterized 

modernity, e.g., industrialization; secularization; capitalism; the nation­state; 

and the emergence, development, and rationalization of institutions that 

effect “the regularised control of social relations across indefinite time­space 

distances” (Giddens, 1991, p. 16).  In this section, I shall examine the pre­

modern understanding of risk and contrast it with its modern conception, so 

as to highlight the aspects of risk that are distinctive features of modernity.  

This analysis will clarify the extent to which the diagnosis of schizophrenia 

bears the signature of modernity.  Building on the arguments and themes 

developed in Chapter 2 and Chapter 3, I contend that the development of 

psychosis risk syndrome, and the surrounding controversy, is an artifact of 

the development of risk as an object of knowledge that occurred as early 

modernity gave way to its more reflexive second stage.

 332

Risk and Unknown Fate

In an important early study of the sociology of risk, Luhmann 

(1993/2005) argues that while humanity has always been concerned about 

the uncertain nature of the future, pre­modern societies tended to 

understand the future in terms of fate, over which their control was limited 

to divination rituals and practices of piety:

Older civilizations had…no need for a word covering what we now 

understand by the term risk…  For the most part…one trusted in 

divinatory practices, which—although unable to provide reliable 

security—nevertheless ensured that a personal decision did not arouse 

the ire of the gods or of other awesome powers, but was safeguarded by 

contact with the mysterious forces of fate.  In many respects the 

semantic complex of sin (conduct contravening religious instruction) 

also represents a functional equivalent, inasmuch as it can serve to 

explain how misfortune comes about. (Luhmann, 2005, p. 8)

Though risk as it is understood in modernity is novel,  Giddens (1991) argues 

that alternative conceptual variants have been a constant feature of history 

and have always been of central importance in human society: 

[There] is no non­modern culture which does not in some sense 

incorporate, as a central part of its philosophy, the notions of fate and 

destiny.  The world is not seen as a direction­less swirl of events, in 

 333

which the only ordering agents are natural laws and human beings, 

but as having intrinsic form which relates individual life to cosmic 

happenings. (p. 109)  

In ancient Greek mythology, even the gods were subject to the Moirai 

( ),Μοῖραι  the Fates, whose name derived from the word moira (μ ),οῖρα  

meaning a portion of the whole—the Fates were literally 'apportioners' of the 

goods and dangers of life (Grimal, 1996; E. Hamilton, 1940; Harper, 2013).  

At the same time, individuals could make decisions that would affect their 

destiny, but that destiny would unfold by necessity according to an unknown 

but preordained script.  Every person was driven toward his fate and 

inevitable death by Moros ( ),Μορος  the spirit of doom, and the root of the 

word 'morose' (Lawson, 1994).

Risk as Dangerous Opportunity

There were two words in ancient Greek that conveyed something akin 

to the modern idea of risk: kindynos ( ),κίνδυνος  a noun meaning danger, 

risk, hazard, or venture, and peiraō ( )πειράω , a verb meaning to attempt, 

endeavor, or try one’s fortune.  Though the etymology of κίνδυνος is unclear, 

the prefix kin­ often indicates motion or action (as in the English words 

kinetic and cinema), and the root dyn usually means power or force or ability 

(as in the English words dynamic and dynamite).  In practice, the word had a 

dual meaning, with a sense both of danger and of opportunity.  Consider the 

 334

discussion between Glaucon and Socrates in Book V of the Republic, 

concerning whether children should be brought to war:

Socrates: …Every animal fights better in the presence of its young.

Glaucon: That’s so. But, Socrates, there’s a considerable danger 

[κίνδυνος] that in a defeat—and such things are likely to happen in a 

war—they’ll lose their children’s lives as well as their own, making it 

impossible for the rest of the city to recover.

Socrates: What you say is true.  But do you think that the first thing 

we should provide for is the avoidance of all danger [κινδυνεῦσαι]?

Glaucon: Not at all.

Socrates: Well, then, if people will probably have to face some danger 

[κινδυνευτέον], shouldn’t it be the sort that will make them better if 

they come through it successfully?

Glaucon: Obviously.

Socrates: And do you think that whether or not men who are going to 

be warriors observe warfare when they’re still boys makes such a small 

difference that it isn’t worth the danger [κινδύνου] of having them do 

it?100  (Plato, 1997d, sec. V.467b–c)

100 [467b] S:        . G:    .    ,    ,    μπαρόντων ὧν ἂν τέκῃ ἔστιν οὕτω κίνδυνος δέ ὦ Σώκρατες οὐ σ ικρὸς ,        μ   ,               σφαλεῖσιν οἷα δὴ ἐν πολέ ῳ φιλεῖ πρὸς ἑαυτοῖς παῖδας ἀπολέσαντας ποιῆσαι καὶ τὴν

      . S:  ,      ,  .       μ  ἄλλην πόλιν ἀδύνατον ἀναλαβεῖν ἀληθῆ ἦν δ ἐγώ λέγεις ἀλλὰ σὺ πρῶτον ὲν     μ     ; G:  μ . S:    ;     ἡγῇ παρασκευαστέον τὸ ή ποτε κινδυνεῦσαι οὐδα ῶς τί δ εἴ που

,            ; G:    . [467c] S:   κινδυνευτέον οὐκ ἐν ᾧ βελτίους ἔσονται κατορθοῦντες δῆλον δή ἀλλὰμ                  μ         μ  σ ικρὸν οἴει διαφέρειν καὶ οὐκ ἄξιον κινδύνου θεωρεῖν ἢ ὴ τὰ περὶ τὸν πόλε ον

      μ   μ ;παῖδας τοὺς ἄνδρας πολε ικοὺς ἐσο ένους

 335

In this passage, it is clear that the outcomes of the risk were not as important 

as the experience of taking the risk.  The future is not predictable, but it will 

unfold by necessity as it is so fated.  Risk is understood as a kind of action 

antithetical to the avoidance of danger.  

Likewise, in the Phaedo, Socrates, imprisoned and soon to be executed, 

explains to his followers why he did not attempt to escape, arguing that while 

suicide is not morally permissible (because no one owns their own body, as it 

is the property of the gods), the opportunity to die by someone else's hand is a 

risk worth taking.  Here Socrates provides the first technical explanation of 

his theory of the Forms, after which he sums up his position thusly:

Because of the things we have enunciated, Simmias, one must make 

every effort to share in virtue and wisdom in one’s life, for the reward 

is beautiful and the hope is great.  No sensible man would insist that 

these things are as I have described them, but I think it is fitting for a 

man to risk [κινδυνεῦσαι] the belief—for the risk [κίνδυνος] is a 

noble one—that this, or something like this, is true about our souls and 

their dwelling places, since the soul is evidently immortal, and a man 

should repeat this to himself as if it were an incantation, which is why 

I have been prolonging my tale… Now you, Simmias, Cebes and the 

rest of you, Socrates continued, will each take that tragic journey at 

some other time, but my fated day calls me now, as a tragic character 

 336

might say, and it is about time for me to have my bath, for I think it 

better to have it before I drink the poison and save the women the 

trouble of washing the corpse.101  (Plato, 1977, sec. 114c–115a)

Even though Socrates’s fate has already been set, his decision to drink the 

poison and end his life is a manifestation of his risky belief in the immortality 

of his soul.  Taking this sort of risk was often signified by the verb πειράω, 

probably related etymologically to the Latin word perīculum, meaning 

danger, risk; trial, attempt, or test, and both words are likely related to the 

English words peril and experiment (Lombroso, 2006; Skeat, 2013; 

Traupman, 1966).

Risk and Fortune

Another ancient view of risk, fortune, united the ideas of risk as an 

unknown fate and as a dangerous opportunity.  With the future largely in the 

hands of the goddess Fortuna (in Roman antiquity), the ‘unpredictable’ 

chance element of events was projected externally, so that human decision­

making was largely a matter of prūdentia:

101 [114c] ἀλλὰ τούτων δὴ ἕνεκα χρὴ ὧν  μ ,διεληλύθα εν  ὦ  μμ ,Σι ία  πᾶν ποιεῖν ὥστε ἀρετῆς καὶ φρονήσεως ἐν τῷ βίῳ μ :ετασχεῖν  καλὸν γὰρ τὸ ἆθλον καὶ ἡ ἐλπὶς μ .εγάλη  [114d] τὸ μὲν οὖν ταῦτα διισχυρίσασθαι οὕτως ἔχειν ὡς ἐγὼ  ,διελήλυθα  οὐ πρέπει νοῦν ἔχοντι  :ἀνδρί  ὅτι μέντοι ἢ ταῦτ᾽ ἐστὶν ἢ τοιαῦτ᾽ ἄττα περὶ τὰς ψυχὰς  μἡ ῶν καὶ τὰς  ,οἰκήσεις  ἐπείπερ ἀθάνατόν γε ἡ ψυχὴ φαίνεται  ,οὖσα  τοῦτο καὶ πρέπειν μοι δοκεῖ καὶ ἄξιον κινδυνεῦσαι  μοἰο ένῳ οὕτως ἔχειν—καλὸς γὰρ ὁ κίνδυνος—καὶ χρὴ τὰ τοιαῦτα ὥσπερ ἐπᾴδειν  ,ἑαυτῷ  διὸ δὴ ἔγωγε καὶ πάλαι μηκύνω τὸν μ ...ῦθον  [115a] 

μὑ εῖς μὲν  ,οὖν   ,ἔφη  ὦ  μμΣι ία τε καὶ Κέβης καὶ οἱ  ,ἄλλοι  εἰς αὖθις ἔν τινι χρόνῳ ἕκαστοι :πορεύσεσθε   μἐ ὲ δὲ νῦν ἤδη  ,καλεῖ  φαίη ἂν ἀνὴρ  ,τραγικός  ἡ  μ μ ,εἱ αρ ένη  καὶ σχεδόν τί 

μοι ὥρα τραπέσθαι πρὸς τὸ  :λουτρόν  δοκεῖ γὰρ δὴ βέλτιον εἶναι  μλουσά ενον πιεῖν τὸ μφάρ ακον καὶ μὴ  μπράγ ατα ταῖς γυναιξὶ παρέχειν νεκρὸν  .λούειν

 337

An increasing risk awareness apparently became neutralized by 

attributing possible future successes and damages to an external 

source… [which] explained, albeit in a metaphorical way, the 

unpredictability of events and the unforeseeable choice between good 

and bad outcomes. External attribution protected the decision maker 

from responsibility in the field of future contingencies.  Prudence was 

viewed as the capacity of humans (as distinct from animals) to choose 

between reasonable expectations, contingent on the actions of other 

people.  So prudence, not risk, was the term for the capability to cope 

with temporal and social contingencies. (Luhmann, 1996, p. 3)

The approach to risk called for practical wisdom, using prudence (phronēsis, 

φρόνησις) and self­control (sōphrosynē,  ; literally, 'healthy­σωφροσύνη

mindedness')102  in the ‘right way’ (eukairos, εὔκαιρος), and the apprehension 

of kairos (καιρός), i.e., the supreme moment of opportunity in a situation, a 

concept of particular importance to rhetoricians.  Thus, with the two concepts 

of prudence and Fortune, it was possible to attribute responsibility for the 

outcome of uncertain events either internally or externally, respectively.  

102 The word   is notoriously difficult to translate; Plato σωφροσύνη (1997a) wrote an entire dialogue in which Socrates and Plato's uncle Charmides (one of the notorious Thirty Tyrants) attempt to figure out the exact meaning of the word; Socrates in the end thinks it is something closer to 'self­knowledge' or 'self­possession' than to 'moderation' or 'temperance,' but the issue is never fully resolved.  It was one of the four cardinal Greek virtues, along with prudence (phronēsis,  ), righteousness (φρόνησις dikaiosunē,  ), and piety δικαιοσύνη(eusebia,   – the root εὐσέβεια seb­ refers to a frightful danger, because the original sense of piety was fear of the gods), all of which were important topics of rhetoric during the Second Sophistic (Winter, 1997).  

 338

One rhetorician in particular who embraced these concepts was the 

sophist Isocrates.  In the Panathenaicus, Isocrates advanced a populist 

approach to practical wisdom:

[Those] who excel in arts [tas technas, τὰς  ]τέχνας , in sciences [tas 

epistēmas, τὰς  μ ]ἐπιστή ας , and in specialized abilities [dynameis, 

μδυνά εις]…[for the most part] do not manage their own affairs well, 

are intolerable at private gatherings, have contempt for the opinions of 

their fellow citizens, and are filled with many other serious faults… 

Whom then do I call educated, since I exclude those in the arts…and 

sciences…and [specialties]? …[Those] who manage well the daily 

affairs of their lives and can form an accurate judgment [doxan, 

δόξαν] about a situation [kairōn, καιρῶν] and in most cases can figure 

out [stochazesthai, στοχάζεσθαι] what is the best course of action [tou 

sympherontos, τοῦ  μσυ φέροντος]… [as well as] those who are not 

corrupted by their good fortune, do not abandon their true selves, or 

become arrogant, but on the contrary, remain in the ranks of those 

with good sense and do not rejoice more in the successes that come to 

them by chance than in those that come through their own nature and 

good sense [phronimous,  μ ]φρονί ους .103 (Isocrates, 2004b, sec. 29–32)

103 In this passage I have replaced the transliterated Greek words in parentheses back to their original form, in a few cases correcting errors in the rendering of the word (e.g., doxan for doxa, technas for techne, etc.) in the (otherwise acceptable) translated text.

 339

There is a clear ethical dimension in one’s relationship with kismet, a sense 

that the prudent man who exercises good sense in the face of uncertainty is 

also a man of virtue.  This is even more explicit in Nicocles, in which 

Isocrates suggests that moral vice is inherently dangerous: 

Understand that the unjust acquisition of property will not make you 

rich but will put you at risk [κίνδυνον].  Do not think that taking is a 

profit, and losing is a penalty.  Neither of these always has the same 

effect, but whichever of these should occur at the right moment 

[καιρός] and with virtue benefits those who do it.  (Isocrates, 2000, 

sec. 50)  

Similarly, in Archidamus, Isocrates connects this ethical component with 

pragmatism, contending that neither “war or peace is entirely bad or good, 

but how each one turns out must always depend on how someone makes use 

of the situation [pragmata,  μπράγ ατα] and the opportunities [kairoi, καιρόι] 

it presents” (Isocrates, 2004a, sec. 50).  In all these cases, the human 

decision­making element is understood in relation to the externalized and 

uncontrollable whims of fate: 

[Choosing] the propitious moment was entrusted to intuition, but was 

also subject to rational decision making. Neither too early nor too late, 

now or never – this pattern of thinking was applied in an effort to cope 

with risk situations.  And Fortuna had to help, but could also refuse or 

 340

only pretend to do so.  She appeared only in close association with 

Virtus, aiding and encouraging the diligent.  Closely related thereto we 

find warnings against carelessness and foolhardiness, against a 

demonstrative use of courage and force incommensurate with the 

situation. (Luhmann, 2005, p. 150)

For the most part, the outcomes of dangerous and unpredictable situations 

was a matter of good fortune or bad fortune—the only thing that human 

actors had complete control over was the ethicality of their responses, 

understood in very practical terms.

Risk as the Management of Uncertainty

In a world of uncertainty, the ancient art of risk management was 

rhetoric.  This view can be seen in the thought of Philo of Alexandria, a 

Hellenistic Jewish philosopher who engaged in many debates with the 

sophists of his day, and who serves as our best first­century CE witness to 

the emerging Second Sophistic period (Winter, 1997).  Philo developed an 

Isocratean view of rhetoric, prudence, and wisdom, in what I might playfully 

call a proto­Freudian direction.  In his commentary on the Patriarch Joseph 

(one of the twelve sons of Jacob/Israel, whose story, involving the 

interpretation of several dreams, features prominently in the Book of 

Genesis), Philo describes the art of rhetoric as being akin to the 

interpretation of the dreams of the awake:

 341

And men awake too, who, as far as the uncertain character of their 

comprehension goes, are in no respect different from people asleep, 

deceiving themselves, think themselves competent to contemplate the 

nature of things with reasoning powers which cannot err... Since, then, 

life is full of all this irregularity, and confusion, and indistinctness, it 

is necessary... [to] approach the science of the interpretation of dreams, 

so as to understand the dreams and visions which appear by day, 

...being guided by probable conjectures and rational probabilities, and 

in this way [the rhetor] must explain each separate one, and show that 

such and such a thing is honourable, another disgraceful, that this is 

good or that is bad; that this thing is just, that thing is on the contrary 

unjust; and so on in the same way with respect to prudence, and 

courage, and piety, and holiness, and expediency, and usefulness; and 

in like manner of the opposite things, with respect to what was not 

useful nor reasonable, what was ignoble, impious, unholy, inexpedient, 

pernicious, and selfish.  (Philo, 1993, pp. 446–447)

Though psychoanalytic approaches (particularly those of a Lacanian flavor) 

to rhetorical studies have become popular recently (Lundberg, 2012), Philo 

seems to have anticipated this development 2000 years in advance.  The 

management of uncertainty through the pursuit of rational probabilities is a 

notion at the heart of the concept of risk as it emerged at the beginning of 

 342

modernity.  

The modern term ‘risk’ appeared as a neologism at some point during 

the transition from the Middle Ages to the early modern period.  The Oxford 

English Dictionary (“Risk,” 2012) provides a couple of possible etymological 

histories of the English word ‘risk.’  Though noting that this theory is poorly 

supported by documentary evidence, the OED suggests that the post­classical 

Latin noun resicum, risicum, riscus may be derived from the classical Latin 

verb for cutting (resecō, resecāre, resectum) suggesting a meaning of rock, 

crag, or reef, drawing a connection to the thirteenth­century Spanish noun el 

risco, which means ‘the reef, the shallows, the cliff, the rock.’  Luhmann 

suggests that in “the Middle Ages the term risicum was used in highly 

specific contexts, above all sea trade and its ensuing legal problems in cases 

of losses or damages” (Luhmann, 1996, p. 3).  Reefs certainly posed a serious 

hazard to the seafaring, and Luhmann notes that “maritime insurance is an 

early instance of planned risk control” (1993/2005, p. 9). 

The enduring association of risk with the reef can be seen in Figure 

4.1, an advertisement by Janssen Pharmaceuticals appearing in Psychiatric 

News that warns of the “serious consequences” posed by the “hidden danger” 

of “partial compliance” to antipsychotic medication in schizophrenia.  

 343

Figure 4.1: The risk of medication non­compliance as iceberg (reef)

Source: Advertisement in Psychiatric News (Janssen Pharmaceuticals, 2006).

 344

A list of risk factors for this behavior are provided, including “delusional 

ideas or beliefs, such as thinking the medication is poison” and “a tendency to 

discontinue medication when feeling better.”  This specific kind of risk 

representation is discussed in at length later in this chapter.

Slowly, from the beginning of the sixteenth century, the use of the 

term risk diffused into other contexts like politics and religion, as in Pascal’s 

wager (Reith, 1999).  In one of the earliest works of modern political 

philosophy, Machiavelli argued that “it may be true that fortune is the ruler 

of half our actions, but... she allows the other half or a little less to be 

governed by us” (Machiavelli, 1903, p. 99).  The significance of the neologism 

for Luhmann is that it marks a change in thought, a new discursive or 

rhetorical motive that was unfulfilled by existing words: “we may assume 

that a new term comes into use to indicate a problem situation that cannot be 

expressed precisely enough with the vocabulary available” (Luhmann, 2005, 

p. 10).

  Though an understanding of risk is a central component of the 

configuration of knowledge that characterizes a period of human history, the 

ancient world was not quite as monolithic in its approach to risk as the 

sociologists of risk make it out to be (e.g., Eidinow, 2007; Luhmann, 2005).  In 

the history of medicine, there are frequently efforts to read the present into 

the past, especially in psychiatry—the differences between the modern ideas 

 345

of bipolar disorder and major depressive disorder and the ancient notions of 

melancholia and mania are much larger than they are often portrayed 

(Healy, 1997, 2008).  With risk, the opposite phenomenon exists: Rather than 

emphasize a supposed continuity with the past, the stress is on the putative 

uniqueness of the present.  Neither approach is, strictly speaking, incorrect, 

insofar as one is interested in accurately representing some historical set of 

facts.  These kinds of comparisons between some present object of knowledge 

and its historical counterpart, in which one’s central purpose is to represent 

the past as especially similar or dissimilar to the present, are less about 

establishing historical truths than about cultivating an attitude about the 

object in its current form.  

With respect to our self­understanding of risk in late modernity, the 

characterization of its historical antecedents as radically different from its 

present form enacts a basic feature of modern risk, which 

reverses the relationship of past, present, and future.  The past loses 

its power to determine the present.  Its place as the cause of present­

day experience and action is taken by the future, that is to say, 

something non­existent, constructed and fictitious. (Beck, 1999, p. 137) 

With respect to early intervention for psychosis, we will see the temporal 

inversion of modernity manifest in several ways.  One of these is the belief, 

constantly expressed over a fifty­year period, that preventive research has 

 346

about a fifteen­year history.  Another is the confused conceptual slippage 

between a prodrome (in which present symptoms help establish the probable 

existence of a disease process initiated in the past) and a risk syndrome (in 

which present symptoms establish the probable existence of a disease state 

that will emerge in the future).  I shall discuss these issues in depth shortly.

Though there is certainly some basis in fact for the argument that risk 

as an object of knowledge has fundamentally changed over time, some 

aspects that we tend to regard as novel are traceable to a premodern era.  

The closest example from Greek antiquity of the modern concept of risk can 

be found in Xenophon’s last work, Ways and Means, written about 50 years 

after Plato penned his final dialogue.  Xenophon—like Plato, a student of 

Socrates—was writing in the context of a Greek (specifically Athenian) fiscal 

crisis.  In Ways and Means, Xenophon outlines his plan to restore prosperity 

to the city­state.  In Book IV, Xenophon discusses the possibility of managing 

the risks entailed in digging new silver mines:

[27]…It is as possible now to open new veins as in former times.  Nor 

can one say with any certainty whether the ore is more plentiful in the 

area already under work or in the unexplored tracts.  [28] Then why, it 

may be asked, are fewer new cuttings made nowadays than formerly?  

Simply because those interested in the mines are poorer.  For 

operations have only lately been resumed, and a man who makes a 

 347

new cutting incurs a serious risk [κίνδυνος δὲ μέγας].  If he strikes 

good stuff he makes a fortune; but if he is [29] disappointed, he loses 

[ἀπόλλυσιν]104 the money he has spent.  Therefore people nowadays 

are very chary of taking such a risk [κίνδυνον].105 [30]  However, I 

think I can meet this difficulty too, and suggest a plan that will make 

the opening of new cuttings a perfectly safe undertaking. The 

Athenians, of course, are divided into ten tribes.  Now assume that the 

state were to offer each tribe an equal number of slaves, and that when 

new cuttings were made, the tribes were to pool their luck 

[ μκοινωσά εναι τὴν τύχην].106 [31] The result would be that if one 

tribe found silver, the discovery would be profitable to all; and if two, 

three, four, or half the tribes found, the profits from these works would 

obviously be greater.  Nothing that has happened in the past makes it 

probable [ἐοικός] that all would fail to find.  [32] Of course, private 

individuals also are able to combine on this principle and pool their 

fortunes [ μκοινου ένους τὴν τύχην] in order to diminish the risk 

104 ἀπόλλυσιν is the third person singular indicative active voice of  μἀπόλλυ ι, which means ‘to destroy/ruin/lose utterly.’105 An alternate translation of this sentence reads: “This consideration chiefly has discouraged the adventurers from trying so dangerous an experiment” (Xenophon, 1855, p. 687).106  μΚοινωσά εναι is the middle voice aorist participle of κοινόω, which in the active voice infinitive means ‘to make common’ or ‘to communicate.’  In the middle voice, it means ‘to communicate one to another,’ ‘to put into communication with one another,’ or, when paired with a noun in the accusative case as in this passage, ‘to take part or share in.’ This is the only extant instance of  μκοινωσά εναι that I could find in the Perseus digital database of classical texts (Crane & Department of the Classics, Tufts University, 2013).  

 348

[κινδυνεύειν].  Nevertheless there is no reason to fear [φοβεῖσθε] that 

a public company formed on this plan will conflict with the interests of 

private persons, or be hampered by them.107 (Xenophon, 1925, sec. 

4.27–32)

Here, we have an understanding of risk that is caused by human action—

indeed, human action undertaken in order to remedy the damage caused by a 

previous collective human endeavor, the (second) Peloponnesian War.  The 

risk is somewhat catastrophic, though only primarily catastrophic to the poor 

individuals who dig but fail to find silver, the indirect effect is to perpetuate 

the poor economic conditions from which all Athenians were suffering.  It is 

also manageable through good governance, and understood as a function of 

probability (though the word translated as probable, ἐοικός, means 

something closer to  ‘seeming’ than the modern concept of probability, which 

had yet to be created).  The final argument almost seems to anticipate an 

107 [27] καὶ μὴν  μκαινοτο εῖν γε οὐδὲν ἧττον ἔξεστι νῦν ἢ  .πρότερον  οὐ τοίνυν οὐδ᾽ εἰπεῖν ἂν ἔχοι εἰδὼς οὐδεὶς πότερον ἐν τοῖς  μ μκατατετ η ένοις πλείων ἀργυρῖτις ἢ ἐν τοῖς  μἀτ ήτοις  .ἐστί  [28] τί  ,δῆτα  φαίη ἄν  ,τις  οὐ καὶ  ,νῦν  ὥσπερ  μ ,ἔ προσθεν  πολλοὶ 

μ ;καινοτο οῦσιν  ὅτι πενέστεροι μὲν νῦν εἰσιν οἱ περὶ τὰ μ :έταλλα  νεωστὶ γὰρ πάλιν :κατασκευάζονται  κίνδυνος δὲ μέγας τῷ  μ :καινοτο οῦντι  [29] ὁ μὲν γὰρ εὑρὼν ἀγαθὴν 

ἐργασίαν πλούσιος  ,γίγνεται  ὁ δὲ μὴ εὑρὼν πάντα ἀπόλλυσιν ὅσα ἂν  .δαπανήσῃ  εἰς τοῦτον οὖν τὸν κίνδυνον οὐ μάλα πως ἐθέλουσιν οἱ νῦν  .ἰέναι  [30] ἐγὼ μέντοι ἔχειν μοι δοκῶ καὶ περὶ τούτου  μσυ βουλεῦσαι ὡς ἂν ἀσφαλέστατα  μ .καινοτο οῖτο  εἰσὶ μὲν γὰρ δήπου Ἀθηναίων δέκα  :φυλαί  εἰ δ᾽ ἡ πόλις δοίη ἑκάστῃ αὐτῶν ἴσα  ,ἀνδράποδα  αἱ δὲ 

μκοινωσά εναι τὴν τύχην  μ ,καινοτο οῖεν  οὕτως  ,ἄν  εἰ μία  ,εὕροι  [31] πάσαις ἂν λυσιτελὲς  ,ἀποδείξειεν  εἰ δὲ δύο ἢ τρεῖς ἢ τέτταρες ἢ αἱ  μἡ ίσειαι  ,εὕροιεν  δῆλον ὅτι ἔτι λυσιτελέστερα ἂν τὰ ἔργα ταῦτα  .γίγνοιτο  τό γε μὴν πάσας ἀποτυχεῖν οὐδενὶ τῶν παρεληλυθότων  .ἐοικός  [32] οἷόν τε δὴ οὕτως καὶ ἰδιώτας  μσυνιστα ένους καὶ 

μκοινου ένους τὴν τύχην ἀσφαλέστερον  .κινδυνεύειν  μηδὲ μέντοι τοῦτο  ,φοβεῖσθε  ὡς ἢ τὸ  μδη όσιον οὕτω  μκατασκευαζό ενον παραλυπήσει τοὺς ἰδιώτας ἢ οἱ ἰδιῶται τὸ 

μ :δη όσιον

 349

objection that a modern day Tea Partier might put forth.  This is, as far as I 

can tell, the closest the ancient world gets to a modern idea of risk.

Still, even if this example were representative (to the contrary, it 

seems to be uniquely ahead of its time), the place and function of risk in the 

social lifeworld, in everyday discourse and in more formalized deliberative or 

forensic rhetorical contexts, has developed quite a bit over time.  Though 

noting the importance of kairos for recent events in world history—

Chernobyl, German reunification, Austria’s 1914 ultimatum to Serbia—

Luhmann contends that kairos is no longer the focal point of the relationship 

between risk and society:

The assumption that choosing the propitious moment averts risk 

nowadays nevertheless lost all justification… [Any] attempt to decide 

rationally takes time, and thus entails the risk of letting favorable 

opportunities go by or of missing the last chance to prevent inevitable 

developments. No one believes any longer that time itself designates 

favorable points in time.  And when the spouse of an American 

president seeks astrological advice, this is noted with astonishment 

and displeasure by all.  The choice of a propitious moment for a risk 

decision has itself become a risky decision.  (Luhmann, 2005, p. 151)

This change stems from a more totalizing conception of risk as the concept 

transitioned from a predicate of human action to an object of human action.  

 350

A risk is not something that one decides to experience or not, but rather 

something that must be managed.  The management (or mismanagement) of 

risk occurs through both action and inaction.  Risk cannot be eliminated 

through caution, for “the cautious man, when it is time to act suddenly, does 

not know how to do so and is consequently ruined; for if one could change 

one's nature with time and circumstances, fortune would never change” 

(Machiavelli, 1903, p. 101).108  This presaged the late modern view that both 

action and inaction entail risks, and moreover risks are largely the 

consequence of prior human decisions.

In the early stages of modernity, it was assumed that with greater 

knowledge concerning the mastery of nature, humans could precisely control 

the future.  The human subject, as self­identical and self­certain, was 

grounded in a sort of personal confidence, and as rational and sovereign, 

could project that confidence into the future by acting deliberately after 

careful study (René Descartes, 1997). The world of early modernity had no 

room for chance (Hacking, 1975).

Though determinism as fate was rejected by Machiavelli as a 

constraint on human agency, in the early nineteenth century this radical 

108 Using a bizarrely misogynistic metaphor, Machiavelli argues that instead of facing the goddess of fortune with caution, one should rape her (because that's how women want to be treated): “I certainly think that it is better to be impetuous than cautious, for fortune is a woman, and it is necessary, if you wish to master her, to conquer her by force; and it can be seen that she lets herself be overcome by these rather than by those who proceed coldly. And therefore, like a woman, she is a friend to the young, because they are less cautious, fiercer, and master her with greater audacity” (p. 102).

 351

denial of chance developed into a return of an extreme form of determinism, 

posited as a fundamental feature of the universe:

All events, even those which on account of their insignificance do not 

seem to follow the great laws of nature, are a result of it just as 

necessarily as the revolutions of the sun.  In ignorance of the ties 

which unite such events to the entire system of the universe, they have 

been made to depend upon final causes or upon hazard, according as 

they occur and are repeated with regularity, or appear without regard 

to order; but these imaginary causes have gradually receded with the 

widening bounds of knowledge and disappear entirely before sound 

philosophy, which sees in them only the expression of our ignorance of 

the true causes...  We ought then to regard the present state of the 

universe as the effect of its anterior state and as the cause of the one 

which is to follow.  Given for one instant an intelligence which could 

comprehend all the forces by which nature is animated and the 

respective situation of the beings who compose it—an intelligence 

sufficiently vast to submit these data to analysis—it would embrace in 

the same formula the movements of the greatest bodies of the universe 

and those of the lightest atom; for it, nothing would be uncertain and 

the future, as the past, would be present to its eyes.  (Laplace, 

 352

1814/1902, pp. 3–4)109

This intelligence, which came to be known as Laplace's Demon, was based on 

the assumption in classical mechanics that all particles have a defined 

position and velocity.  Though humanity could never achieve the omniscience 

of Laplace's Demon, uncertainty could be minimized and calculated precisely 

through the emerging discipline of mathematics known as probability 

(Crombie, 1994; Daston, 1988; Gigerenzer et al., 1989; Hacking, 1975, 1990; 

Hald, 2005; Krüger, Daston, & Heidelberger, 1990; Prior, Glasner, & 

McNally, 2000).  Omniscient but not immortal, Laplace's Demon was led to 

its doom by the developments of thermodynamics in the nineteenth century 

and quantum mechanics in the twentieth century (Ulanowicz, 1986).  

With Werner Heisenberg's famous uncertainty principle, uncertainty 

moved from the realm of epistemology to ontology, as imprecision 

(ungenauigkeit) was built into the very fabric of the universe.  In this, the 

science of probability was strengthened, as what was once merely calculated 

ignorance joined what medieval philosophers had called the praedicamenta, 

i.e., Aristotle's categories of being.  This transition produced some conceptual 

109 Though quite possibly apocryphal, there is an often cited exchange between Pierre­Simon Laplace and Napoleon in which the latter asked about the Laplace's failure to mention God in his most recent book on astronomy.  Laplace had no more need for God than he did for chance, and accordingly is said to have bluntly replied: “Je n'avais pas besoin de cette hypothèse­là” (“I had no need for that hypothesis there”).  Napoleon, rather amused by this line, relayed it to the Italian astronomer Joseph­Louis Lagrange, who replied “Ah! c'est une belle hypothèse; ça explique beaucoup de choses!” (“Ah! [But] it is a beautiful hypothesis that explains so many things!”) (Ball, 1888, p. 388).  The same could be said, perhaps, for chance in the physical sciences and for risk in the social sciences.

 353

confusion that is a source of miscommunication in the debate about psychosis 

risk syndrome.  Is the diagnosis epistemic, a prediction of future pathology, 

or is it metaphysical, a pathological state characterized by its potential to 

progress to psychosis?  I shall take up this question shortly; for now, it is 

enough to observe that the answer depends on the extent to which the events 

of the future are thought to be preordained. 

Psychiatric Rhetoric in a Risk Society

With this background, I now turn to risk in late modernity, and the 

rhetorical climate in which the concepts of dementia praecox, schizophrenia, 

and psychosis emerged and developed.  The concept of dementia praecox was 

born during the nineteenth century within a risk climate that was focused on 

degeneracy.  It then developed into schizophrenia during the epoch of mental 

hygiene and eugenics, and adopted its modern form during the era of 

preventive medicine.  The rhetoric of risk during these periods profoundly 

influenced the development of the concept.

The grandiosity of early modern science was radical, but its expression 

was an echo of antiquity, which gave way as modernity matured.  The idea of 

“providential reason,” according to which increasing human knowledge 

enhances and safeguards the human experience, 

carries residues of conceptions of fate deriving from pre­modern eras.  

Notions of fate may of course have a sombre cast, but they always 

 354

imply that a course of events is in some way preordained...  To accept 

risk as risk, an orientation which is more or less forced on us by the 

abstract systems of modernity, is to acknowledge that no aspects of our 

activities follow a predestined course, and all are open to contingent 

happenings.  In this sense it is quite accurate to characterise 

modernity, as Ulrich Beck does, as a 'risk society,' a phrase which 

refers to more than just the fact that modern social life introduces new 

forms of danger which humanity has to face.  Living in the 'risk society' 

means living with a calculative attitude to the open possibilities of 

action, positive and negative, with which, as individuals and globally, 

we are confronted in a continuous way in our contemporary social 

existence. (Giddens, 1991, p. 28)

The emergence of this late modern risk society is closely tied to developments 

in the practice of medicine (especially psychiatry), and the shifting meaning 

over the last 150 years of risk, from dangerous predisposition within an 

individual subject to a probabilistic risk factor within a population.  The 

concept of 'risk' in classical psychiatry referred to “the danger embodied in 

the mentally ill person capable of violent and unpredictable action,” a danger 

that implies “at once the affirmation of a quality immanent to the subject (he 

or she is dangerous), and a mere probability, a quantum of uncertainty, given 

that the proof of danger can only be provided for after the fact” (Castel, 1991, 

 355

p. 283).  

Risks of Modernity: Degeneracy and the Rise of Hygiene 

The concept of predisposition that emerged in the late eighteenth 

century referred to “an inherited taint or flaw that would, in the right (or 

wrong) circumstances, manifest itself in illness or pathology,” and became 

especially popular in the psychiatric imaginary by the mid­nineteenth 

century, when “all manner of problems of social pathology and danger 

became understood in terms of degeneracy” (N. S. Rose, 2007, pp. 18–19).  A 

predisposition to insanity was a latent material dangerousness subsisting in 

the body, and during the first half of the nineteenth century, preventive 

psychiatry entailed such drastic measures as confinement and/or sterilization 

on the grounds of public safety, for “all insane persons, even those who 

appear calm, carry a threat, but one whose realization still remains a matter 

of chance” (Castel, 1991, p. 283).  

Eventually facing practical limitations on their ability to confine the 

dangerous, during the second half of the nineteenth century, psychiatrists 

shifted their preventive efforts toward the promotion of 'mental hygiene,' 

defined as

...the art of preserving the mind against all incidents and influences 

calculated to deteriorate its qualities, impair its energies, or derange 

its movements. The management of the bodily powers in regard to 

 356

exercise, rest, food, clothing and climate, the laws of breeding, the 

government of the passions, the sympathy with current emotions and 

opinions, the discipline of the intellect—all these come within the 

province of mental hygiene. (Rossi, 1962, p. 78)

The physician who coined the phrase 'mental hygiene,' William Sweetser, 

invoked the theological notions of predestination and sin to explain the 

emerging understanding of the heritability of mental illness: 

Can we, therefore, escape the conclusion that we may be physically 

predisposed, I had almost said predestined, to happiness or misery? 

Such, in fact, is implied in the familiar expressions of happy and 

unhappy constitution or temperament.  As, moreover, these vicious 

constitutions are oftentimes inherited, and must, probably, in the first 

instance, have grown out of infringements of the organic laws, it 

becomes a literal truth, that the sins of the parents may be visited on 

their unoffending children, even to remote generations. (Sweetser, 

1850, p. 120 my emphasis)

By this sort of rhetoric, moral degeneracy was converted into a biological 

phenomenon, though the understanding of heritability was not quite 

Darwinian. Bénédict Morel, a prominent French psychiatrist who trained 

under Jean­Pierre Falret (Esquirol's successor) as chief resident at the 

Salpêtrière Hospital and who in 1857 penned a Treatise on the physical, 

 357

intellectual, and moral degeneracy of the human race,110 claimed that 

degeneracy was caused by things like poor nutrition, chronic diseases like 

tuberculosis or goiter, the consumption of intoxicants such as absinthe or 

tobacco, and masturbation along with other sexually deviant behaviors 

(Dowbiggin, 1991; Morel, 1860).  Furthermore, he contended that this 

degeneracy becomes amplified in families as it was passed down through 

multiple generations, so that, for example, alcoholic parents might produce 

epileptic children, neurasthenic or hysterical grandchildren, and criminally 

insane or congenitally idiotic (and probably sterile) great­grandchildren 

(Dowbiggin, 2004).  

Morel was the first to argue that mental disorders should be classified 

by (presumed) etiological rather than phenomenological factors, and proposed 

that many of the separate disorders identified by Pinel and Esquirol be 

grouped together into a single nosological category he called hereditary 

madness (Dowbiggin, 2004).  Morel believed that hereditary madness was one 

aspect of the larger phenomenon of degeneracy, which was also manifested in 

physical deformities (a point which he established in part by describing the 

“facial stigmata” of children who most likely were born with what would later 

come to be known as Down Syndrome) (Carlson, 2001, p. 41).  As I mentioned 

in the previous chapter, Morel coined the term démence précoce—which 

110Traité des dégénérescences physiques, intellectuelles, et morales de l'espèce humaine: Et des causes qui produisent ces variétés maladives.

 358

became Kraepelin's dementia praecox and then Bleuler's schizophrenia—to 

describe the state he believed was “in many cases, the catastrophic end of 

hereditary madness.”  He continues:

A sudden immobilization of all the faculties, a precocious dementia 

[démence précoce], indicates that the young patient has reached the 

end of the intellectual life at his disposal.  He is at that point referred 

to as imbecile or idiot.  These sad representatives of degeneration in 

humanity constitute the fourth class of our hereditary madness.111 

(Morel, 1860, p. 566; my translation, emphasis in the original)

Although it is unclear whether Morel's understanding of degeneration was 

the source or result, the association of social, physical, and mental 

degeneracy reflected imagery in the nineteenth century popular imaginary.  

What was the source of this degeneration that could be found in 

abundance everywhere one looked?  In the popular imaginary, degeneracy 

was sometimes understood geographically as related to urbanization.  The 

process of moving into cities from villages was thought to in some manner 

damage “the constitution of the immigrants, the weakly offspring they gave 

birth to, and the further deterioration of those offspring as they were afflicted 

by all manner of pathologies” (N. S. Rose, 2007, p. 19).  This easily lent itself 111 “...dans bien des cas, la funeste terminaison de la folie héréditaire.  Une immobilisation soudaine de toutes les facultés, une démence précoce, indiquent que le jeune sujet a atteint le terme de la vie intellectuelle dont il peut disposer.  Il est alors désigné sous le nom d'imbécile, d'idiot.  Ces tristes représentants des dégénérescences dans l'humanité forment la quatrième classe de nos folies héréditaires.”

 359

to popular negative representations of social classes.  Honoré de Balzac, for 

example, described lower class politically radical Parisians in 1835 as “a 

people fearful to behold, gaunt, yellow, tawny... men whose twisted and 

contorted faces give out at every pore the instinct, the desire, the poisons 

with which their brains are pregnant; ...its cadaverous physiognomy... has 

but two ages—youth and decay” (Balzac, 2010, para. 1).  The Parisian 

bourgeoisie did not fare much better in Balzac's account, in which his 

description of their occupational psychosis bears a striking resemblance to 

Morel's clinical description of the arrested development of démence précoce: 

They appear to be skeptics and are in reality simpletons; they swamp 

their wits in interminable arguments.  Almost all conveniently adopt 

social, literary, or political prejudices, to do away with the need of 

having opinions... Having started early to become men of note, they 

turn into mediocrities, and crawl over the high places of the world.  So, 

too, their faces present the harsh pallor, the deceitful coloring, those 

dull, tarnished eyes, and garrulous, sensual mouths, in which the 

observer recognizes the symptoms of the degeneracy of the thought and 

its rotation in the circle of a special idea which destroys the creative 

faculties of the brain. (Balzac, 2010, para. 10; my emphasis)

With scientists and publics expressing concerns about an epidemic of 

degeneracy getting ever worse with each generation and potentially 

 360

threatening the national stock, the eugenics movement was not far off, and 

“the idea of degeneracy would be central to the biopolitics of the first half of 

the twentieth century” (N. S. Rose, 2007, p. 19). Given that the concepts of 

psychosis and schizophrenia were developing during this period, they were 

profoundly affected by concerns for managing the risk of degeneracy.

The idea of degeneracy is depressing, of course, but the discourses in 

which it is advanced are not exclusively pessimistic.  There are rhetorical 

motives at work, as always.  Within a traditionalist/conservative ideological 

milieu, the whole world is plunging into madness: 

One must take into account the deep psychic anxiety, the 

extraordinary prevalence of neurosis, which make our age unique.  The 

typical modern has the look of the hunted.  He senses that we have lost 

our grip upon reality.  This, in turn, produces disintegration, and 

disintegration leaves impossible that kind of reasonable prediction by 

which men [sic], in eras of sanity, are able to order their lives.  And the 

fear accompanying it unlooses the great disorganizing force of hatred, 

so that states are threatened and wars ensue. (Weaver, 1948, p. 16)  

The proposed solution often “depends upon recovery of the 'ceremony of 

innocence,' of that clearness of vision and knowledge of form which enable us 

to sense what is alien or destructive, which does not comport with our moral 

ambition” (p. 11).  The situation is no more pleasant from the left.  In a 

 361

speech published in the Pravda on May 24, 1959, Soviet Premier Nikita 

Khrushchev argued:

Can there be diseases, nervous disorders among certain people in a 

Communist society? Evidently yes. If that is so, then there will also be 

offenses, which are characteristic of people with abnormal minds. Of 

those who might start calling for opposition to Communism on this 

basis, we can say that clearly their mental state is not normal. (cited in 

Tomov, Voren, Keukens, & Puras, 2007, p. 402)

As we will see very soon, this line of thinking in the Soviet Union did not end 

well.  In either case, there is a solution that will root out and eliminate all 

those terrible defilers of our fair society, but we must have the ability to 

detect the aliens and traitors in our midst, and the  'moral clarity,' as some 

(almost always ironically) say, to be utterly ruthless in our treatment of 

them.  In this, a restoration of the moral order that has been defiled by 

progressives/reactionaries (depending on one's persuasion), there is hope.  

The pattern involved is that of “descent­ascent,” which “reflects a recurrent 

rhythm of life and, for humans, a form of consciousness, a form in which 

human experience is often symbolized and made meaningful.  Put differently, 

the descent­ascent pattern is akin to an archetypal metaphor” (Lake, 1984, p. 

426).

In the previous three chapters, I examined the development of the 

 362

concepts of psychosis and neurosis within the context of the discourses of 

medical science.  The cyclic inversion of meaning, with ‘(actual) neurosis’ 

taking on the meaning formerly signified by ‘psychosis,’ followed by inversion 

again, testifies to the fluidity of these concepts at this stage and the tensions 

between rhetorical continuity and discontinuity.  The discourses of hygiene 

and degeneracy also influenced the longitudinal course of these signifiers, as 

can be seen in Freud's writings. With science, there is always a hope that any 

degeneration can be halted or reversed, and this feeling out of terminology 

was in part a rhetorical contest over which group of patients constituted the 

lost causes, or, worse, the intrinsically dangerous.

At first, Freud's primary concern was in preventing the 'actual 

neuroses' (by which he means psychoses, as opposed to the psychoneuroses).  

This entailed, of course, stopping the dangerous practices of masturbation 

and coitus interruptus, which he believed wrecked their havoc by physically 

degenerating the onanists' nerves:

[Actual] neuroses [i.e., psychoses] are entirely preventable as well as 

entirely incurable.  The physician’s task is wholly shifted on to 

prophylaxis.  The first part of this task, the prevention of the sexual 

noxa of the first period, coincides with prophylaxis against syphilis and 

gonorrhea, since they are the noxae which threaten anyone who gives 

up masturbation.  The only alternative would be free sexual 

 363

intercourse between young men and respectable girls; but this could 

only be adopted if there were innocuous methods of preventing 

conception. (Freud, 1893b, p. 60)

Here it would appear that the widespread availability of oral contraceptives 

was one of the greatest psychiatric advances of the 20th century. With respect 

to the ‘actual neuroses,’ we see in this remark a particular kind of medical 

appeal that appears when a disease­object is both preventable and difficult to 

treat, and which we will see again and again once the era of preventive 

medicine truly begins.  Importantly, Freud considers these phenomena 

serious social problems, pathologies of an entire class or population, rather 

than of individuals: 

In the absence of such a solution [i.e., innocuous contraception], society 

appears doomed to fall a victim to incurable neuroses, which reduce 

the enjoyment of life to a minimum, destroy the marriage relation and 

bring hereditary ruin on the whole coming generation.  The lower 

strata of society know nothing of Malthusianism, but they are in full 

pursuit, and in the course of things will reach the same point and fall 

victim to the same fatality.  (Freud, 1893b, p. 60, my emphasis)

The sense of determinism in this fatalistic rhetoric is pronounced, and the 

notion of Lamarckian inheritance is fairly typical of the discourses of 

degeneracy.  The association between preventive medicine, populations, and 

 364

quasi­apocalyptic language is a key cluster that will appear again and again.

The “hygienist” and eugenics movements were both biopolitical 

projects concerned with regulating risks posed to populations by dangerous 

degeneracy within individuals (Donzelot, 1979, p. 55).  The brutal totalitarian 

regimes that emerged in the twentieth century developed programs of 

political oppression that united the politics of death with the politics of life.  

To these, one might also add philanthropy, which also “sought a prophylactic 

mode of action, endeavoring to promote certain kinds of moral conduct by 

coupling the provision of financial aid with conditions as to the future 

conduct of recipients,” thereby stemming the tide of degeneracy (N. S. Rose, 

1989, p. 129).  What these all have in common is the idea that a hidden 

element can lie within an individual body, and be passed down from parent to 

child, that could pose a danger to society and that should be managed 

through a process of classification, identification, and some form of coercion – 

in short, biopolitically.  

Risk and Latent Danger

In his original formulation of the disorder, drawing upon the ideas of 

Morel, Bleuler (1911a) described a variant of schizophrenia that was hidden 

and latent in its development, which he believed was the most frequent form 

of schizophrenia: 

There is also a latent schizophrenia, and I am convinced that this is 

 365

the most frequent form, although admittedly these people hardly ever 

come for treatment... In this form, we can see in nuce all the symptoms 

and all the combinations of symptoms which are present in the 

manifest types of the disease.  Irritable, odd, moody, withdrawn, 

exaggeratedly punctual people arouse, among other things, the 

suspicion of being schizophrenic.  Often one discovers a concealed 

catatonic or paranoid symptom and exacerbations occurring in later 

life demonstrate that every form of this disease may take a latent 

course.  (p. 239)

For some (e.g., Gaupp, 1938), this was understood as a kind of psychotic 

disorder with a lengthy prodromal phase, in which the patient is remarkably 

lucid all the while an insidious endogenous pathology developed that could, at 

any moment, activate.  The course of schizophrenia was understood as a 

degenerating (splitting) mind, but the seeds of this degeneration were 

thought to be latent in these cases.  Bleuler's pathological concept of 'latent 

schizophrenia' developed under several names: 'abortive schizophrenia' 

(Mayer, 1951), 'ambulatory schizophrenia' (Zilboorg, 1941), 'borderline 

schizophrenia' (Knight, 1954), 'chronic incipient schizophrenia' (Mace, Koff, 

Chelnek, & Garfield, 1949), 'pseudoneurotic schizophrenia' (Hoch & Polatin, 

1949), 'pseudopsychopathic schizophrenia' (Hoch, 1950), and, with a hint of 

mockery, 'salon schizophrenia,' which stands in contrast “to the honest­to­

 366

goodness state hospital” form of the illness (Bellak, 1955, p. 63).112 

Writing thirteen years later, Bleuler seems ambivalent about whether 

latent schizophrenia constituted a disease entity, placing the word disease in 

scare­quotes (possibly to distinguish between the putative disease entity and 

its observable expression) and noting that the characteristics of latent 

schizophrenia (i.e., that it is frequently basically asymptomatic) were such 

that they enabled the affected patients to masquerade as “normal” 

individuals:

Latent schizophrenias are very common under all conditions so that 

the “disease” schizophrenia has to be a much more extensive term than 

the pronounced psychosis of the same name.  This is important for 

studies of heredity.  At what stage of anomaly any one should be 

designated as only a “schizoid” psychopathic, or as a schizophrenic 

mentally diseased, cannot at all be decided as yet.  At all events, the 

name latent schizophrenia will always make one think of a morbid 

psychopathic state, in which the schizoid peculiarities are within 

normal limits. (Bleuler, 1924, p. 437)

The emphasis on heredity here, as well as the idea of a premorbid state, turn 

out to be rather prescient with respect to psychosis risk syndrome.  

112 Bellak goes on to comment that he does “not mean to question the existence or validity of 'salon schizophrenics.'  Rather, I wish to determine the difference between them and those people who were always more or less vegetative.  (Undoubtedly, many originally brilliant schizophrenics may reach a terminal stage of deterioration resembling the patients who always manifested an extremely low level of functioning)” (p. 63).

 367

DSM­II contained a diagnosis of “schizophrenia, latent type,” for 

“patients having clear symptoms of schizophrenia but no history of a 

psychotic schizophrenic episode.  Disorders sometimes designated as 

incipient, pre­psychotic, pseudoneurotic, pseudo­psychopathic, or borderline 

schizophrenia are categorized here” (American Psychiatric Association, 1968, 

p. 34).  This category was not included in DSM­III.

In these different developing pathways of the original concept of latent 

schizophrenia, we can see the roots of several later diagnostic categories.  The 

'schizoid peculiarities' to which Bleuler referred in his description of latent 

schizophrenia came to characterize schizoid personality disorder, which is 

predicated of individuals who are extreme loners with no desire for social 

activities, friendships, or sexual partners, and who are indifferent to praise or 

blame (Magnavita, 1990; Shedler & Westen, 2004).  Similarly, 'borderline 

schizophrenia' eventually became borderline personality disorder, which is 

characterized by unregulated affect, cognition, and behavior, unstable 

interpersonal relationships (with patterns of idealization and devaluation), 

and extreme sensitivity to abandonment, whether real or perceived (Brask, 

1959; National Institute of Mental Health, 2014). 

As borderline schizophrenia was initially conceived, it was closest to 

what is now known as schizotypal personality disorder, “a pattern of acute 

discomfort in close relationships, cognitive or perceptual disturbances, and 

 368

eccentricities of behavior” (American Psychiatric Association, 2013, p. 645).  

The term schizotype was coined in 1953 by Sandor Rado: 

For psychodynamic purposes I shall abbreviate the term schizophrenic 

phenotype to schizotype.  Can we diagnose the patient's inherited 

predisposition before he develops an open psychosis or even if he never 

develops an open psychosis?  In other words, are we prepared to view 

him as a schizotype from birth to death, or only during his open 

psychosis? ...[When] we subject these gross manifestations of the open 

psychosis to minute psychodynamic analysis, we discover an 

underlying ensemble of psychodynamic traits which... is demonstrable 

in the patient during his whole life.  This finding will define him as a 

schizotype from birth to death, and will allow us to view his life history 

as a sequence of schizotypal changes. (Rado, 1953, p. 410)

Though clearly the meaning of schizotypal has drifted somewhat, its 

relationship to psychosis risk has been constant and will be discussed below.

Medicalization and Criminalization

While western psychiatry generally sought to distance Bleuler's latent 

schizophrenia from the more visible and acute variety, as can be seen in the 

development of these personality disorder concepts, the course of latent 

schizophrenia in the Soviet Union took a rather insidious turn.  

 369

Sluggish Schizophrenia

Though remarkably absent from the contemporary debate about 

psychosis risk syndrome and the risks posed by this diagnosis, a diagnosis of 

Russian providence known as 'sluggish schizophrenia' provides another view 

of schizophrenia as a (political) risk syndrome (Smulevich, 1989; Wilkinson, 

1986).  Six years after Bleuler converted dementia praecox into 

schizophrenia, the Bolsheviks dismantled the provisional government in 

Petrograd and launched the Russian Civil War.  Russian psychiatrists were 

one of the earliest professional groups that threw their support behind the 

Bolsheviks, and consequently, several psychiatrists managed to acquire 

prominent positions in the new government at the conclusion of the war in 

1922 (Lavretsky, 1998).  

These psychiatrists were the progenitors of what came to be known as 

the 'Moscow School' of psychiatry, which exerted immense influence on the 

field in the Soviet world (psychiatrists with heterodox 'anti­Pavlovian' views 

risked being sent to the Gulag) and became close partners with the governing 

state regime (J. V. Brown, 1994; Popov & Lichko, 1991).  At a pivotal 

moment, psychiatrists conducting research in neuropsychiatry were ironically 

labeled 'anti­materialist' and reactionary, were made to confess and had their 

laboratories shut down, and in some cases were tortured after the infamous 

October 1951 'Joint Session' (or 'Pavlovian Session') of the Academy of 

 370

Medical Sciences of the USSR and the All­Union Neurologic and Psychiatric 

Association  (Windholz, 1997).  The older generation of psychiatrists having 

been liquidated, the inquisitors of the Joint Session, chief among them 

Andrei Snezhnevsky, took control of the Moscow School. 

The nosological approach of the Moscow School was to combine 

dimensional and categorical diagnostic entities into a unitary framework, not 

unlike the approach taken by DSM­5, though for entirely different reasons  

(Snezhnevsky, 1968).  Central to the nosology was Snezhnevsky's concept of 

'sluggish schizophrenia,' a diagnostic entity that “lends itself more than 

conveniently to a view of dissent as a kind of illness” (Bloch & Reddaway, 

1985, p. 160).  Sluggish schizophrenia was characterized by a very slowly 

progressing course, although the prognosis was just as bad as the more rapid 

'malignant' form of the disease (Lavretsky, 1998).  In a way, this was the 

logical culmination of Kraepelin's decision to define dementia praecox based 

on its course over time; Kendell (1975) politely noted that “Russian 

psychiatrists appear to be influenced more by the course of the illness and 

less by its actual symptomatology... which has some bearing on recent 

political controversies” (p. 80).  Comments like Kendell's led Szasz to 

complain that “the concepts and methods of the Russian psychiatric 

gangsters who perpetrate [abuses] are legitimized and supported by their 

colleagues in the West” (Szasz, 1976, p. 101).  Despite the Soviet rejection of 

 371

genetics as capitalist biology under Lysenko, Snezhnevsky advanced the 

thesis that schizophrenia was a “biological disorder with a genetic etiology,” 

which provided support for the hospitalization of dissidents and their family 

members (A. A. Stone, 2002, p. 110).  

The political nature of the diagnosis of sluggish schizophrenia was 

readily apparent from its signs and symptoms, and it fit in well with state 

propaganda.  Many believed that sluggish schizophrenia was invented on the 

orders of the KGB, although many Soviet psychiatrists apparently lacked 

insight into its political character when they made their diagnoses:

[According] to Snezhnevsky and his colleagues, patients with this 

diagnosis were able to function almost normally in the social sense. 

Their symptoms could resemble those of a neurosis or could take on a 

paranoid quality. The patient with paranoid symptoms retained some 

insight in his condition but overvalued his own importance and might 

exhibit grandiose ideas of reforming society. Thus, symptoms of 

sluggish schizophrenia could be “reform delusions,” “struggle for the 

truth,” and “perseverance.”  While most experts agree that the core 

group of psychiatrists who developed this concept did so on the orders 

of the party and the Soviet secret service KGB... and knew very well 

what they were doing, for many Soviet psychiatrists this seemed a very 

logical explanation because they could not explain to themselves 

 372

otherwise why somebody would be willing to give up his career, family, 

and happiness for an idea or conviction that was so different from what 

most people believed or forced themselves to believe. (Voren, 2010, pp. 

33–34)

These “reform delusions” were diagnosed whenever a patient “develops a new 

principle of human knowledge, drafts an academy of human happiness, and 

many other projects for the benefit of mankind” (Styazhkin, 1991, p. 122).  

Snezhnevsky's emphasis on the “negative axis” of psychotic symptoms 

is an important theoretical innovation (although the idea of negative 

symptoms preceded him) that has been embraced in the West and is featured 

prominently in the DSM.  For Snezhnevsky, this axis, which included 

“conflict with authorities, poor social adaptation, and pessimism,” was 

developed to justify a diagnosis made in the absence of the more dramatic 

positive symptoms of frank psychosis (Ougrin, Gluzman, & Dratcu, 2006, p. 

458).  The distinction between negative and positive psychotic symptoms is 

grounded in a humoral way of thinking, as symptoms 

that suggest a surplus or exaggeration of normal functioning, such as 

delusions, hallucinations, and ideas of reference, are usually referred 

to as positive symptoms, and those that refer to interpersonal and 

motivational deficits are often referred to as negative symptoms.  

(Millon, Millon, Meagher, Grossman, & Ramnath, 2012, p. 404)

 373

Modern psychiatrists increasingly focus on the so­called negative symptoms, 

like catatonia, flattened affect, asociality, alogia (highly restricted or absent 

speech), anhedonia (lack of the ability to feel pleasure), and avolition (lack of 

motivation), as anti­psychotic medications (especially the older typical anti­

psychotics) tend to be more effective against the positive symptoms while 

leaving the negative symptoms insufficiently treated in many cases; the 

newer atypical class of antipsychotics as a whole tends to perform better on 

these symptoms (R. J. Leo & Regno, 2000).  For those who show only positive 

psychotic symptoms, Hacking (1998) has argued that the diagnosis of 

multiple personality disorder has taken the role formerly taken by 

schizophrenia before the idea of the importance of the negative axis of 

symptoms became taken for granted.  Schizophreniform disorder 'with good 

prognostic features,' which will be discussed shortly, also represents 

schizophrenia (in an early stage) without negative psychotic symptoms (the 

absence of which is an indicator of a good prognosis).  In any event, it seems 

clear that the diagnosis of sluggish schizophrenia was a brazen political 

abuse of psychiatry (and it must be noted that it is still in use in Russia today 

and in some Latin American countries formerly within the Soviet sphere of 

influence).  

But it is also clear that the concept in its historical arc of development 

(beginning as dementia praecox) was well suited to this sort of expansive 

 374

interpretation.  Further, it reveals a certain kind of risk – social 

dangerousness – that was thought (and is thought) to inhere in individuals 

who at some later point might manifest clear symptoms of psychosis.  To 

some extent, the problem relates to a more general nosological issue:

[The] emotive use of language so sways the intellect that phrases 

suggesting the 'real' existence of diseases as single objects of 

perceptions lead doctors to think as if these diseases were to be kept 

away by barbed­wire entanglements, or 'stamped out' by physical 

agencies ruthlessly employed. (Crookshank, 1923, p. 345)

This seems especially true with risk syndromes that signify possibly 

dangerous individuals; morbid descriptors like 'insidious' and 'latent' make it 

easy to not just reify but personify an abstraction, and then draw moral 

inferences about the person to whom the diagnosis applies. 

This was not uniquely a Russian phenomenon.  Jonathan Metzl shows 

how similar concerns were used in the United States, especially during the 

deinstitutionalization period, with a none­too­subtle racial animus:

Many [individuals who were involuntarily committed] were sent to 

Ionia [State Hospital, in Michigan] after convictions for crimes that 

ranged from homicide to armed robbery to property destruction during 

periods of civil unrest, such as the Detroit riots of 1968... [Ward] notes 

emphasized how hallucinations and delusions rendered these men as 

 375

threats not only to other patients, but to the authority represented by 

clinicians, ward attendants, and society itself.  “Paranoid against his 

doctors and the police.”  Or, “would be a danger to society were he not 

in an institution.”  Ionia held these men using little­known loopholes in 

deinstitutionalization amendments that stipulated that the hospital 

would continue to receive or contain patients... who posed 

“dangerousness to the community” even after most other patients were 

set free.  The word NEGRO appeared on the upper right corner of the 

face page in eight out of every ten of these charts.  And schizophrenia, 

paranoid type was overwhelmingly the most common diagnosis applied 

to these men, these institutionalized black bodies that 

deinstitutionalization left behind. (Metzl, 2009, p. 14, emphasis in the 

original)

This resonates with contemporary concerns, frequently given voice after 

school shootings and similar tragedies involving firearms, about the dangers 

of failing to restrain in advance those who show signs of mental illness.  

Further, the association between people with schizophrenia and acts of 

political violence or sabotage can be seen in advertisements for formulations 

of antipsychotic medication that have been designed to be difficult for 

patients to resist them.  In an advertisement for an injectable formulation of 

chlorpromazine (Thorazine), non­compliant patients are depicted as 

 376

saboteurs, though nonetheless deserving of help (Figure 4.2).  These “mental 

patients who fear or resent medication” sabotage their own treatment, the 

progress of their fellow patients “by spreading fears and multiplying conflicts 

on the hospital ward,” and the bottom line of the hospital by “[throwing] away 

thousands of dollars of drugs each year.”  In a similar vein, a two­page 

advertisement in the Archives of General Psychiatry for the non­

phenothiazine butyrophenone derivative antipsychotic haloperidol (Haldol) 

features a drawing of a threatening looking character on the left page with 

the caption “Assaultive and belligerent?”  On the right page, the reader is 

told that “Cooperation often begins with Haldol,” which “acts promptly to 

control aggressive, assaultive behavior”  (Figure 4.3).  Another advertisement 

for Haldol, formulated as a “tasteless and undetectable” but “potent” liquid 

that can be added surreptitiously to a patient's food, features a similar 

message: that the drug can be used to “gain patient cooperation” while 

“reducing the disruption of ward life often associated with coercive modes of 

administration” (Figure 4.4).  These messages all have in common the idea 

that a patient with psychosis is physically dangerous and presents the ever­

lurking, hidden risk of noncompliance, all problems that can be dealt with 

pharmacologically.

Figure 4.2: Non­compliant schizophrenic as saboteur

 377

Source: Advertisement in Hospital & Community Psychiatry (Smith, Kline, & 

French Laboratories, 1965).

 378

Source: Advertisement in Archives of General Psychiatry (McNeil 

Laboratories, 1974).

Figure 4.3: Securing cooperation with 'Haldol'

 379

Source: Advertisement in Health & Community Psychiatry (McNeil 

Laboratories, 1968).

Figure 4.4: Undetectable medication for paranoid patients

 380

Schizophrenia has always been a risk syndrome.  Controlling the 

hidden threats posed by the afflicted, and identifying in them in the early 

stages of the illness (or predicting its later appearance, depending on what 

view of the illness one takes, a topic I shall turn to in the next major section), 

has always been a project of risk management, or to be more precise, danger 

management.  However, the development of effective antipsychotic 

medications, deinstitutionalization, and changes in public opinion have 

limited the extent to which psychosis is used to legitimate coercive political 

abuses.  Why was it necessary in the first place?  After all, a state could just 

criminalize certain threatening political activities.  Even in thoroughly 

repressive systems, some evidence and formal process of prosecution is 

required before a citizen is deprived of ordinary liberties, or else a 

legitimation crisis becomes very likely.  The diagnosis of 'sluggish 

schizophrenia' permitted the state to incarcerate future criminals before they 

committed any crime, by denying the sanity of those guilty of 'pre­crime.'  

Their incarceration did not need to be legitimized by a formal judicial 

process.  In modernity, citizens have rights on the basis of their rationality, 

and the insane are by definition not rational.  Our methods of crime control—

incentives, disincentives, deterrence, education, etc.—all presuppose rational 

actors.  Disconnected from reality, the psychotic are dangerous and society 

needs to be protected from such individuals.

 381

Even though the diagnosis of schizophrenia (or a related psychotic 

disorder) is no longer, for the most part, used in this fashion, there is another 

area, however, in which psychiatric diagnosis is being used, with some 

controversy, to deny civil liberties traditionally afforded to all citizens: sexual 

crimes.  These kinds of crimes are considered so evil, so abnormally deviant, 

so unthinkable for a normal, rational citizen, that all criminals who commit 

one of these crimes are forever held under suspicion, even after their 'debt to 

society' has been paid.  People who have been found guilty of rape are more 

likely than the average citizen to commit another act of rape; prudence 

demands that we take steps to control this controllable risk.  Hence, sex 

offender registries and the strange paradoxes of sexual crime control, e.g.,  

children who 'sext' one another are being prosecuted for distributing child 

pornography (Lee, Crofts, Salter, Milivojevic, & McGovern, 2013), and in 

some cases one can receive a larger penalty for passively viewing child 

pornography than for actually raping a child (Crary, 2012; Jauregui, 2014).  

In this section, I shall discuss two proposed disorders that would have 

medicalized sexual crime in different ways—pedohebephilic disorder and 

coercive paraphilia—as well as a third proposed disorder, parental alienation 

syndrome, that illustrates the risks associated with developing diagnoses for 

the courtroom.  All three diagnoses were ultimately rejected for inclusion in 

DSM­5.

 382

Pedohebephilic Disorder

As Metzl's (2009) research shows, it is easy for certain social categories 

that are associated with systematic prejudice, like race, to pervert the 

operation of putatively objective judgment producing institutions.  One of the 

successes of the civil rights movement was the enactment of reforms that 

somewhat standardized the prison sentences given for felonies, so that 

someone who formerly would have received an especially light or heavy 

sentence would now receive one closer to the average.  One consequence of 

this diminished discretionary power of judges in assigning punishments is 

that criminals who for whatever reason seemed more likely to re­offend were 

given shorter prison sentences.  The solution to this problem came in the 

form of a shift from 'need­for­treatment' to 'dangerousness' criteria as the 

standard for civil commitment (Testa & West, 2010).  This led to the creation 

of the “sexually violent predator” (SVP)113 as a juridical object of knowledge, 

an individual who could be made to undergo chemical castration or else be 

forcibly 'treated' for his114 sexual perversions in a mental hospital after the 

term of his prison sentence was complete (Frances, 2013, p. 165).  Civil 

commitment of SVPs is  a form of preventive detention.

113 Another term used in some jurisdictions is 'sexually dangerous person.'114 SVPs almost always are male.  Even though a survey of victims by the Bureau of Justice Statistics reported that females were responsible for 6% of sexual assaults committed by individuals and involved in 40% of sexual assaults committed by groups, they represent less than .02% of offenders given the SVP classification (D’Orazio, Arkowitz, Adams, & Maram, 2009).

 383

A diagnosis of pedophilia, indicating a sexual preference or compulsion 

for prepubescent children, is one of the ways one could qualify for such 

treatment (Aviv, 2013).  The failed proposal either to include the diagnosis of 

'hebephilia'—Glueck's (1955) name for sexual attraction toward teenagers—

or to expand pedophilic disorder into a broader 'pedohebephilic disorder,' first 

so named by Freund, Seeley, Marshall, and Glinfort (1972), would have 

widened this category dramatically.  This proposal by the Paraphilias 

Subworkgroup was rejected by the APA Board of Trustees for reasons that 

remain confidential.  The leading argument against treating hebephilia as a 

paraphilia, according to Frances, is that it is actually 'normal' for adults 

(men) to feel sexually attracted to pubescent115 children:

Numerous studies have proven the obvious—such attraction is 

common and completely within the range of normal male lust... The 

advertising industry, wise to the fact that many adults remain 

sexually attracted to adolescents, cynically exploits their interest by 

displaying young­looking models in provocative clothing and poses. 

The assertion that sexual urges stimulated by sexy teenagers denote 

mental disorder violates common sense, experience, and evidence from 

research.  It is not a crime or a mental disorder to lust after the newly 

pubescent; it is human nature.  But it is a very serious crime in our 

115 More specifically, children developmentally in Tanner Stage 2 and Tanner Stage 3, generally aged 11­14 (Tanner, 1978). 

 384

society to act on these impulses, one that deserves a long prison term. 

(Frances, 2013, pp. 201–202)

One source of possible ambiguity in the debate over hebephilia is that the 

category of disorders in question concerns disordered appetites/desires, 

rather than disordered conduct.

Along these lines, after reminding his audience of the historical uses of 

the category of paraphilic disorders to control deviant and taboo 'perversions,' 

Wakefield (2011) sharply criticized the proposal, calling it the “most flawed 

and blatantly over­pathologizing paraphilia proposal,” and suggested that the 

proposed diagnosis “violates the basic constraint that disorder judgments 

should not be determined by social disapproval. This is a case where crime 

and disorder are being hopelessly confused” (p 206).  In response to this kind 

of criticism, Ray Blanchard, the chief proponent, argued that if pedophilia is 

a mental disorder, it must follow that hebephilia is a mental disorder for the 

same reasons; any criticism of hebephilia along the lines offered by Wakefield 

or Frances should equally provide reason to exclude pedophilia.  Attempts to 

distinguish between pedophilia and hebephilia on the basis of fecundity 

would imply that homosexuality is paraphilic, Blanchard contended.  

Blanchard acknowledged that the diagnosis would have serious 

reliability problems, but did not find this to be a very compelling argument:

But so what?  Should there exist no diagnosis for men who say they are 

 385

most attracted to pubescents, who have committed repeated sexual 

offenses against pubescents, and who respond most strongly to 

laboratory stimuli depicting pubescents just because there are other 

men who produce less consistent findings?116 (Blanchard, 2009b, p. 332)

Furthermore, Blanchard argued that his critics missed the entire point:  

Hebephilia would apply only to men who exclusively feel attraction for 

adolescents; that is, an adult who is attracted to teenagers as well as adults 

would not be regarded as a hebephile.  While Blanchard is correct that his 

opponents do not address this, he never explains why it is actually relevant.  

Further, Blanchard relies on an alternative understanding of pedophilia than 

used by the DSM since DSM­III­R, which defined pedophilia in absolute 

rather than relative terms, as in the DSM­5 image of a pedophile as an adult 

who has “recurrent, intense sexually arousing fantasies, sexual urges, or 

behaviors involving sexual activity with a prepubescent child or children,” 

regardless of whether they do or do not have equal or greater feelings of 

attraction to adults (American Psychiatric Association, 2013, p. 697).  

Perhaps fittingly, his passive­aggressive and argumentative tone is 

reminiscent of the manner in which adolescents argue with their parents, 

and is rather striking for scientific discourse.  For example, he remarks that 

the validity of his position “should be obvious to anyone who has read our 

116 His critics would have no problem answering this rhetorical question with an emphatic 'no.'

 386

article” and comments that it was “ironic” that his opponents cited a 

particular finding “when our laboratory was one of the first to report this,” 

almost as if to declare ownership of the fact in question, the interpretation of 

which was not even in dispute (Blanchard, 2009, p. 332).117  

Coercive Paraphilia

The proposed diagnosis 'paraphilic coercive disorder' or 'coercive 

paraphilia' would have applied to anyone who has “sought sexual stimulation 

from forcing sex on three or more nonconsenting persons on separate 

occasions” (American Psychiatric Association, 2010f).  This was not a new 

idea: In 1985 the DSM­III­R Workgroup proposed the diagnosis of 'paraphilic 

rapism,' “which was extensively criticized at the time” (Fuller, Fuller, & 

Blashfield, 1990; Krueger & Kaplan, 2012, p. 251).  As explained in DSM­5, a 

paraphilia is sexual desire that is sufficiently deviant that it can almost be 

thought of as a kind of arousal psychosis:

The term paraphilia denotes any intense and persistent sexual 

interest other than sexual interest in genital stimulation or 

preparatory fondling with phenotypically normal, physically mature, 

117 Ray Blanchard was a member of the DSM­5 Sexual and Gender Identity Disorders Work Group and chair of the Paraphilias Subworkgroup, and while the Board of Trustees of the APA voted not to accept the Subworkgroup's recommendations in favor of adopting Blanchard's view of hebephilia, he did succeed in his efforts to change the definition of a paraphilia adopted in the final manuscript so that it contrasts with what is 'phenotypically normal.'  The approach in DSM­IV defined paraphilia by concatenation, enumerating a variety of paraphilic fantasies, urges, or behaviors; in contrast, the DSM­5 approach, which had been strongly advocated by Blanchard, defines paraphilia by exclusion, i.e., in terms of what it is not (Blanchard, 2009a).

 387

consenting human partners...  [The] term paraphilia may be defined as 

any sexual interest greater than or equal to normophilic sexual 

interests. (American Psychiatric Association, 2013, p. 685, emphasis in 

the original)

Provoking reactions that range from outrage to humor, coercive paraphilia 

remains highly controversial, and most of the discussion about its inclusion 

focused on the question of its status as a medical problem.  Debate about this 

diagnostic category is not so much about whether a coercive sexual 

orientation is 'disordered' but, rather, whether it is to be defined as a medical 

disorder, i.e., an illness, or as a legal disorder, i.e., a crime.  On this point, 

Lombroso reminds us that “the distinction between crime and madness is 

something constructed not by nature but by society” (2006, pp. 83–84).

That the diagnosis seems designed as a risk management tool struck 

critics as too risky, in two opposing ways.  On the one hand, there are 

concerns about the possible use by defense attorneys presenting an insanity 

or diminished capacity defense (Slovenko, 2011). In criticizing the disorder, 

Frances noted that the “construct 'paraphilic coercion' has already 

contributed significantly to a grave misuse of psychiatry by the legal system 

in the handling of sexually violent predators,” and urged the DSM­5 Task 

Force to withstand the urge to “medicalize undesirable sexual behavior and 

thereby provide a psychiatric excuse helpful to those who are attempting to 

 388

evade personal responsibility” (Frances, 2010a, pp. 3–4).  On the other hand, 

critics alleged that coercive paraphilia was an “[invented] diagnosis for [the] 

civil commitment of rapists” (Zander, 2008, p. 459).  The critics maintained 

that this should occur “only if the offender's dangerousness is caused by a 

mental disorder and is not a manifestation of simple criminality... Being 

dangerous is not enough, since released criminals are also potentially 

dangerous” (Frances & First, 2011, p. 555).  

It appears that Frances was just as (if not more) concerned with this 

danger.  In Saving Normal, he argued that “we lose constitutional stability 

whenever we allow civil rights to be violated, even for those people we most 

detest” (Frances, 2013, p. 203).  So as to prevent any ambiguity, Frances and 

First (who headed the DSM­IV Paraphilia Workgroup) stated their opposition 

unequivocally: 

The evaluators, prosecutors, public defenders, judges, and juries must 

all recognize that the act of being a rapist is almost always an aspect of 

simple criminality and that rapists should receive longer prison 

sentences, not psychiatric hospitalizations. (pp. 558­559)

At the 2010 annual conference of the American Academy of Psychiatry and 

the Law (AAPL), a group of forensic psychiatrists voted against endorsing 

'paraphilic coercive disorder' by a vote of 31 to 2, citing “the dearth of 

scientific reliability or validity... [and] the potential for misuse by partisan 

 389

advocates in the forensic arena, especially in civil commitment proceedings” 

(Franklin, 2011, p. 137).  

This potential is not theoretical.  Even though the DSM­IV Paraphilia 

Workgroup “definitively rejected the claim that rape should be considered a 

mental disorder,” and, moreover, the entire section on paraphilia in DSM­IV 

was written “before the issue of SVP [sexually violent predator] commitment 

arose and was written with clinicians, not forensic proceedings, in mind,” 

Frances and First claim that “a misreading of the poorly worded paraphilia 

section allowed evaluators to form just the opposite impression,” namely, that 

rapists should be given the DSM­IV diagnosis of 'paraphilia, not otherwise 

specified (NOS)' (Frances & First, 2011, p. 556).  As he often does when 

criticizing fellow psychiatrists, Frances concedes that his opponents are “well 

meaning and honorable,” but argues that even “the best intended misuse of 

psychiatric diagnosis to curb risks to society is not worth the cost,” reminding 

his audience that “mental health professionals in other countries have been 

turned into state­sponsored tools in the oppression of political dissidents” (p. 

560).  

Despite this ethotic concession of good faith, the criticism employs a 

tragic frame in which SVP evaluators, who are either acting “naively or 

purposefully,” have hubristically exceeded the appropriate limits of 

psychiatry (p. 559).  Burke suggests that, in tragedy, hubris is the “basic sin... 

 390

[surrounded] with the connotations of crime,” in “conflict with established 

values.”  Yet at the same time, “tragedy deals sympathetically with crime,” so 

that “we are made to feel that [the criminal's] offense is our offense,” and 

ultimately the target of criticism is “admonished... to 'resign' himself to a 

sense of his limitations” (Burke, 1984a, p. 39, emphasis in the original).

Critics of coercive paraphilia did not limit themselves to the tragic 

frame.  In some cases, critics took to open mockery in the public sphere.  

While these criticisms sometimes retained the tragic character of the 

criticisms presented in expert forums, the turn to the public opens up space 

for the comedic frame.  Both tragedy and comedy warn “against the dangers 

of pride,” but in comedy, the 

emphasis shifts from crime to stupidity... The audience... chastened by 

dramatic irony... is admonished to remember that when intelligence 

means wisdom (in contrast with the modern tendency to look upon 

intelligence as merely a coefficient of power for heightening our ability 

to get things, be they good things or bad), it requires fear, resignation, 

[and] the sense of limits. (Burke, 1984a, pp. 41–42, emphasis in 

original).  

In other words, comedy is an especially useful frame when one is urging the 

exercise of practical wisdom over against expert expressions of technical 

rationality.  Burke suggests that comedy used in this way “must develop 

 391

logical forensic causality to its highest point,” which entails “completing the 

process of internal organization whereby each event is deduced 

'syllogistically' from the premises of the informing situation” (p. 42).  

For example, at the 2010 AAPL conference, Karen Franklin, a forensic 

psychologist, argued that if coercive paraphilia is a medical disorder, then 

apparent outbreaks should be treatable in the same manner as other 

contagious medical disorders:

A shocking news story out of Australia makes me think that if Coercive 

Paraphilic Disorder exists, it must be contagious. Not just contagious, 

but virulently contagious in certain all­male environments. Of the 198 

students at St Paul's College at the University of Sydney, a large 

proportion were apparently infected with a highly contagious form of 

the virus. If Paraphilic Coercive Disorder makes it into the next 

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, St. Paul's will 

be Ground Zero for the epidemic. According to an article in today's 

Sydney Morning Herald, men at the elite, all­male college proudly set 

up a pro­rape Facebook group called “Define Statutory” that promoted 

sexual aggression against women. But the elite students did not stop 

with words. They fostered an alcohol­fueled climate in which rapes 

were common, most sexual assaults went unreported, and women 

students felt so unsafe that they quit school, the story reports. 

 392

Reporter Ruth Pollard documented a series of rapes and sexual 

assaults, including one incident in which about 30 drunk, naked men 

broke into a college and surrounded a young woman, touching and 

taunting her. The good news is that, if it's a contagious illness, there 

could be an immunization like the one for the H1N1 virus. So, while 

the DSM developers are frenetically118 creating new diagnoses, let's not 

forget to work on finding some cures, too. (Franklin, 2009, para. 1–5)

While the tone is mocking, the frame is one of acceptance of psychiatry, which 

is mistaken rather than evil.  Through the comic corrective Franklin gently 

reminds psychiatrists that diagnosis is not for its own sake, and that, if they 

are going to concern themselves with rapists as a patient class, then they 

should be thinking about how to 'cure' them.  

Coercive paraphilia did not make it into DSM­5, though the definition 

of paraphilia (quoted above) explicitly includes a reference to non­consensual 

sexual acts, and a diagnosis that did make it, frotteuristic disorder, is 

characterized by “recurrent and intense sexual arousal from touching or 

rubbing against a nonconsenting person, as manifested by fantasies, urges, or 

behaviors,” which seems to contain coercive paraphilia within an even larger 

discrete disease entity concept, since it is difficult to conceive of a scenario in 

which one could commit rape without touching or rubbing the victim 

118 In these kinds of criticisms, it is almost a pro forma requirement to make a pun in which the production of the DSM is a display of madness.

 393

(American Psychiatric Association, 2013, p. 691).  As with coercive paraphilic 

disorder, a diagnosis of frotteuristic disorder is warranted after three 

instances: “'recurrent' touching or rubbing against a nonconsenting 

individual... may, as a general rule, be interpreted as three or more victims 

on separate occasions” (American Psychiatric Association, 2013, p. 692).  

In case this were not enough, two catch­all categories were included: 

other specified paraphilic disorder and, even more ambiguous, unspecified 

paraphilic disorder, for “situations in which the clinician chooses not to 

specify the reason” (American Psychiatric Association, 2013, p. 705).  The 

chapter on paraphilic disorders explicitly cautions that the “listed disorders 

to not exhaust the list of possible paraphilic disorders... The diagnoses of the 

other specified and unspecified paraphilic disorders are therefore 

indispensable and will be required in many cases” (American Psychiatric 

Association, 2013, p. 685, my emphasis).  This is all despite the fact that 

Frances' criticisms of coercive paraphilia appear in the context of criticizing 

the “inartful” wording of the DSM­IV diagnosis of paraphilia NOS, which was 

written at a time when “we were not aware of the consequential problems 

that would later arise from the fact that the section lacked the clarity and 

precision necessary for legal purposes,” and yet was duplicated in DSM­5 

(Frances & First, 2011, p. 556).  Presumably, it would be possible to diagnose 

both coercive paraphilia and hebephilia (provided one does not agree with 

 394

Frances' contention that hebephilia is normophilic) indirectly with either of 

the catch­all paraphilic disorder categories.

What is one to conclude from this?  It appears that DSM­5 was 

stripped of this diagnosis by name, while the chapter on paraphilic disorders 

was written in such a way that a trained (or just careful) reader would see 

that it was still there.  Black (1992) suggests that “attitudes toward secrecy 

and disclosure are manifested not alone as articulated commitments, but also 

as rhetorical forms... [as] commonplaces with uncommon powers of 

implication and entailment” (pp. 52­53).  Giving a disorder a distinct, unique, 

and officially named status certainly enhances its visibility—to critics, to 

attorneys, to pharmaceutical executives.  Keeping the disorder but depriving 

it of its name is a way to manage and restrain the risks associated with the 

surplus of meaning that overflows from powerful words.  This aligns with 

Burke's account of the premodern concept of “word magic,” which “has its 

origins, paradoxically, not in a naïve belief in the power of words, but in 

man's first systematic distrust of words” and which “began with the sense of 

the ineffable” (Burke, 1969a, p. 304).  

Providing the disorder with its name, a mantra to be recited by 

nefarious individuals eager to harness its power, was judged to be too 

dangerous; the elimination of coercive paraphilia from the official list should 

be thought of as desanctification.  Burke notes that “the need to 'desanctify' 

 395

the world is essentially but an appreciation of the fact that all things possess 

power... [and] the rights of desanctification are designed to mitigate the 

intensity of these powers” (p. 304).  Yet the disorder was not removed, but 

only hidden to those on the outside in the parables of the other specified 

paraphilic disorder and the unspecific disorder, seemingly “so that they may 

be ever seeing but never perceiving, and ever hearing but never 

understanding” (Mark 4:12, New International Version). When the text says, 

as quoted above, that these two diagnoses “are therefore indispensable and 

will be required in many cases,” one could imagine as the next line, “Whoever 

has ears to hear, let them hear” (American Psychiatric Association, 2013, p. 

685; Mark 4:9, New International Version).  

The explicit rationale for listing the eight disorders is that they are 

“relatively common” forms of paraphilia, and that “some of them entail 

actions for their satisfaction that, because of their noxiousness or potential 

harm to others, are classed as criminal offenses” (p. 685).  The subtext seems 

to be that the lawyers of the world can have at these eight, but the others are 

for the true believers endowed with the (dia­)gnosis of 'clinical judgment,' and 

proper faith in the institution of psychiatry, just as Clement of Alexandria, 

writing at the beginning of the third century of the common era, argues in 

Book I of his Stromateis:

Nor is the word, given for investigation, to be committed to those who 

 396

have been reared in the arts of all kinds of words, and in the power of 

inflated attempts at proof; whose minds are already preoccupied, and 

have not been previously emptied.  But whoever chooses to banquet on 

faith, is steadfast for the reception of the divine words, having acquired 

already faith as a power of judging, according to reason.  Hence ensues 

to him persuasion in abundance... But secret things are entrusted to 

speech, not to writing, as is the case with God... And we profess not to 

explain secret things sufficiently – far from it... Some things I 

purposely omit, in the exercise of a wise selection, afraid to write what 

I guarded against speaking: not grudging – for that were wrong – but 

fearing for my readers, lest they should stumble by taking them in a 

wrong sense; and, as the proverb says, we should be found “reaching a 

sword to a child.” (Clement of Alexandria, 2012, pp. 12–14, Bk. I, ch. 1)

Esoteric knowledge should be trusted least of all in the hands of those who 

are trained advocates but who have no genuine understanding and no 

orienting faith. Clement is concerned about the risks associated with the 

written disclosure of secret knowledge.  The Platonic distinction between 

speech and writing here is important.  In a written text, which is forced to 

speak for itself as it were, the writer of esoteric truths must anticipate how 

the uninitiated might interpret the text in a dangerous way.

This accords with the argument made by Frances and First against 

 397

even including the disorder in an appendix (or what became section III of 

DSM­5).  They suggested that, in DSM­IV, including rejected diagnoses in the 

appendix 

seemed like a benignly obscure way to encourage future research.  If 

paraphilic coercive disorder were like the average rejected DSM 

suggestion, it would similarly make sense to park it in the appendix... 

This might facilitate the work of researchers and also provide some 

guidance to clinicians in assessing the rare rapist who does have a 

paraphilic pattern of sexual arousal... Including paraphilic coercive 

disorder in the DSM­5 appendix and suggesting it as a possible 

example of the proposed other specified paraphilic disorder category 

would confer an undeserved backdoor legal legitimacy on a disavowed 

psychiatric construct... We did not include any reference to paraphilic 

coercive disorder in DSM­IV, and it should not find its way in any 

form, however humble and unofficial, into DSM­5. (Frances & First, 

2011, pp. 559–560, my emphasis)

By this reasoning, even including the disorder in an appendix would be akin 

to 'reaching a sword to a child.'  

Perhaps due to the alleged misuse of paraphilia NOS, the first section 

of DSM­5 ends with a 'Cautionary Statement for Forensic Use of DSM­5,' 

which argues that in “most situations, the clinical diagnosis of a DSM­5 

 398

mental disorder... does not imply that an individual with such a condition 

meets legal criteria for the presence of a mental disorder or a specified legal 

standard (e.g., for competence, criminal responsibility, or disability),” and 

accordingly the use “of DSM­5 to assess for the presence of a mental disorder 

by nonclinical, nonmedical, or otherwise insufficiently trained individuals is 

not advised” (American Psychiatric Association, 2013, p. 25).  This draws a 

very careful line, as it does not say that DSM­5 cannot be used for forensic 

purposes, but rather that the text can be interpreted only by the authorized 

priestly caste of experts.  The text acquires a certain degree of scientific 

eloquence through its ability to balance

withholding and disbursing to the point that they beget mystery.  

Enough is disclosed to license the authenticity of the rhetor, but that 

same disclosure signals its own fractionality, leaving the audience 

aware that what it has come to know is not all there is to be known. 

(Black, 1992, p. 95)

Mental health professionals may act as expert witnesses and offer testimony 

in support of the judicial relevance of a DSM­5 diagnosis, but the rhetorical 

force of this testimony should not be unfairly boosted by the authority of the 

DSM itself.  

Parental Alienation Syndrome

One other extremely controversial disorder, also proposed by rejected, 

 399

raises similar concerns.  Parental Alienation Syndrome (PAS) would have 

applied to a child who engages in a “campaign of denigration” against one of 

his or her parents with “no justification,” and is at best able to offer only 

“weak, frivolous, or absurd rationalizations” for the vilification, which occurs 

in the complete “absence of guilt [regarding his or her] cruelty to and/or 

exploitation of the alienated parent” (Gardner, 2001, p. 10).  Formulated in 

this way, PAS is conceived as a kind of psychosis.  Like coercive paraphilia, 

this diagnosis is much more relevant in the courtroom than in the clinic.  

Accordingly, rhetorical concerns are even more relevant than scientific 

concerns, although in general it seems that diagnoses that appear to serve 

only a forensic purpose tend to have scant scientific backing (after all, justice 

and the good tend to resist hypothesis testing).  In the case of PAS, supposing 

the described phenomena actually occurs, a diagnosis of delusional disorder is 

available, so the inclusion of PAS would work primarily to legitimize the idea 

that such kinds of delusions are so common that they deserve special 

recognition.  

One psychiatrist who opposed PAS's inclusion in DSM­5 is Paul Fink, 

a past president of the APA.  His criticism of PAS's scientific basis was 

explicitly framed as a rhetorical matter:

[Many] of the controversies [about what to include in DSM­5] are and 

will be political with proponents on each side of the issue. All of us love 

 400

rhetoric that seems reasonable to the reader.  One such area is parental 

alienation syndrome (PAS). I am personally involved in opposing the 

inclusion of this bit of junk science invented by a psychiatrist in the 

1980s, the late Dr. Richard A. Gardner. All of his books and most of his 

papers were published by his own publishing company. He protected 

child sexual abusers in court and was very abusive to the mothers of 

the children caught up in custody hearings. Many children and 

mothers have been hurt by this man's beliefs, but over 15 years, he 

developed many converts to his beliefs, including judges, lawyers, 

guardians at litem, and psychologists who liked the neat packaging of 

his ideas. In recent years, the ball has been picked up by "father's 

rights" groups who don't like to be interfered with when they are 

sexually abusing their children. This group has petitioned the DSM 

task force to include PAS in the publication. This is a good example of 

the political activity into which DSM is drawn. The task force members  

want to be fair to all parties, so we are now involved in putting together  

data around this issue to disprove it to the DSM task force. (Fink, 2010, 

para. 29–34, my emphasis)

By combining science and rhetoric, emotion and reason, morality and 

medicine, personal character and public credibility, this criticism is 

representative of many DSM­5­related arguments.  The legitimacy of a 

 401

particular forensic tactic (i.e., expert witness impeachment) is now a medical 

question.  Dr. Gardner is described as an effective rhetor who has managed to 

persuade legal authorities to accept his “junk science” by means of the “neat 

packaging of his ideas.”  According to this depiction, Gardner has engaged in 

a form of sophistry that Plato compared to pastry baking, which he defined as

the flattery that wears the mask of medicine... [It is] a mischievous, 

deceptive, disgraceful... thing... that perpetrates deception by means of 

shaping and coloring, smoothing out and dressing up... [What] pastry 

making is to medicine, oratory is to justice. (Plato, 1997b, sec. 469b–

469c) 

The diagnosis is not problematic merely because it is 'incorrect' or 'invalid,' 

but because it is risky.  The risks posed by this diagnosis derive from the way 

it functions rhetorically, which Fink undermined by marshaling scientific 

data that he believed “disprove” its medical validity.  Fink viewed the DSM­5 

debate as an opportunity to challenge the validity claims implied in 

Gardner's discourse before those claims could become unquestionable.  

Risk (Factors) and Susceptibility

The next stage of the conceptual development of risk in late modernity 

turned from risks (dangers) hiding inside individuals to risks hiding inside 

populations, a move that was joined by the rise of advanced liberalism, 

according to which the biopolitics of risk entail

 402

a variety of strategies that try to identify, treat, manage, or administer 

those individuals, groups, or localities where risk is seen to be high... 

Risk here denotes a family of ways of thinking and acting that involve 

calculations about probable futures in the present followed by 

interventions in the present in order to control that potential future. 

(N. S. Rose, 2007, p. 70)

Recognizing the costs and inefficiencies inherent in a disease­containment 

model, the dominant paradigm in medicine began to shift toward health­

promoting/illness­preventing strategies and techniques.  In his landmark 

essay “From dangerousness to risk,” Robert Castel contends that the 

fundamental characteristic of the new strategies of biopolitical risk 

management utilized in advanced industrial societies (more or less 

corresponding with Rose's concept of advanced liberalism) is that they 

“dissolve the notion of a subject or a concrete individual, and put in its place a 

combinatory of factors, the factors of risk” (Castel, 1991, p. 281, emphasis in 

the original).  These strategies also emphasize prevention, which is consonant 

with a set of neo­liberal values that place “a premium on individual 

responsibility for one's own health and well­being” (Grob & Horwitz, 2010, p. 

106).

Along with this came the modern notion of preventive psychiatry, 

which Castel argues was a solution to the moral and technical difficulties 

 403

involved in attempting to confine or sterilize anyone who might contain a 

kernel of dangerousness.  The transition to preventive psychiatry was 

something that Morel gestured toward by focusing on frequencies and other 

objective measures of risk in populations, but was unable to fully realize 

because “he did not have at his disposal the specific techniques... with which 

to instrumentalize” the requirement to “act directly on the conditions liable to 

produce risk,” which also had been the principal failing of the eugenics 

movement (Castel, 1991, pp. 285–286).  The transition required that “the 

notion of risk is made autonomous from that of danger.  A risk does not arise 

from the presence of particular precise danger embodied in  a concrete 

individual or group,” but rather the “effect of a combination of abstract 

factors which render more or less probable the occurrence of undesirable 

modes of behavior” (p. 287, emphasis in the original).

With this conceptual shift in place, the new biopolitics of risk were 

ushered in with the rise of population data and increasingly sophisticated 

methods of statistical analysis, which drove new ways of thinking about the 

measurement and management of mortality, morbidity, and risk (Hacking, 

1975, 1982).  Writing two years after its publication, which in large part was 

driven by concern over reliability (Kirk & Kutchins, 1992; Kutchins & Kirk, 

1997), Hacking argued that the categories in DSM­III “are as responsible to 

the need to count uniformly as they are to any interest in 'correct' diagnosis... 

 404

the fetishism for counting... brings with it the need for easily applied 

categories in terms of which to count” (Hacking, 1982, pp. 293–294).  

Accordingly, the DSM serves as a biopolitical apparatus that enables 

individuals to be assigned to risk pools based on factors identified by 

probabilistic and epidemiological knowledge, which constitutes “a new mode 

of surveillance: that of systematic predetection... in effect [promoting] 

suspicion to the dignified scientific rank of a calculus of probabilities” (Castel, 

1991, p. 288).  

With this “conception of prevention,” underpinned by “a grandiose 

technocratic rationalizing dream of absolute control of the accidental, 

understood as the irruption of the unpredictable,” very little falls outside the 

circumference of its gaze (Castel, 1991, pp. 288–289).  The scope of the 

surveillance suggests that everyone, despite being “existentially healthy, [is] 

actually asymptomatically or pre­symptomatically ill.  Technologies of life not 

only seek to reveal these individual pathologies, but intervene upon them,” a 

consequence of which is that “new forms of life” are emerging around the idea 

of risk as susceptibility (N. S. Rose, 2007, p. 19).  The danger in this approach 

is that it fosters a set of institutional logics that are constantly generating 

risks to manage without “a trace of reflection on the social and human cost of 

this new witch­hunt... [e.g.,] the iatrogenic aspects of prevention” (Castel, 

1991, p. 289, emphasis in the original).  

 405

Risk Production and Risk Society

One very important change that has coincided with 'reflexive 

modernization' or the emergence of a second modernity is the emergence of 

risk production as the dominating logic of the systems world.  In the first 

stage of modernity, the mystifications of religion and privilege were 

dismantled by the likes of Marx and Nietzsche.  In the second stage, “the 

same is happening to the understanding of science and technology in the 

classical industrial society, as well as to the modes of existence in work, 

leisure, the family, and sexuality” (Beck, 1992b, p. 10).  Beck argues that the 

productive forces of industrialization “have lost their innocence in the 

reflexivity of modernization processes.  The gain in power from techno­

economic 'progress' is being increasingly overshadowed by the production of 

risks” (pp. 12­13).  In the first stage, the logic of wealth production was a 

driving force in urbanization; the degeneracy that seemed (in the popular 

imaginary) to result was “legitimated as [a] 'latent side [effect]'” (p. 13).  

Urbanization brought pollution, stress, dislocation of families and 

alteration of their structure, nutritional changes, socio­economic conditions 

that produced an increase in non­reproductive sexual activities and the 

spread of sexually transmitted diseases (including, importantly, syphilis, 

responsible for the 'general paresis of the insane'), etc., all of which received 

blame (in some cases fairly, in others unfairly) for the apparent epidemic of 

 406

degeneracy and associated mental illness.  Our efforts to manage these 

hazards and 'side effects' of modernization give rise to second­order risks, 

with each intervention encompassing an increasingly wider scope.  In the 

beginning, social risks seem to live inside individual human beings.  The 

latent danger in these individuals can be medicalized and regulated through 

strict coercive measures, some of which are more acceptable to those tasked 

with enforcing them if they can be conceived as non­coercive, as in the second 

Haldol advertisement (Figure 4.3, supra).  This was somewhat more of an 

issue in totalitarian regimes, in which classical ideas about the role of 

sovereign authority continued to hold sway, modernized only insofar as they 

were revised to incorporate novel methods of disciplining subjects, than in 

liberal societies in which “governmentality,” that is, a focus on “maximizing 

the forces of the population collectively and individually,” was the field within 

which “the thematics of sovereignty, of discipline and of bio­power [were] all 

relocated” (N. S. Rose, 1999, p. 23).

During the twentieth century, following the impulse first expressed (as 

far as I can tell) by Xenophon, “security against risk was socialized” (N. S. 

Rose, 1999, p. 158).  The old virtue of prudentia to which the individual was 

exhorted, for the sake of providing for his own and his family's needs, at a 

certain point came to involve the prudent move of contracting private 

insurance policies, which in turn were made compulsory and nationalized.  

 407

As the insured expand to include institutions and corporations, the social 

insurance perversely contributes to a 'too big to fail' kind of moral hazard, a 

new risk that we created as a direct consequence of our efforts to manage an 

old risk.

As our knowledge expanded and expands, so too does our uncertainty, 

which can now be quantified and experienced with an unprecedented level of 

precision, thanks to recently developed theories of probability and methods of 

statistical analysis.  There is risk in acting and in not acting; risks in 

managing prior risks (or choosing not to); risks that we can predict in 

advance and risks that we cannot foresee (except insofar as we can predict 

that there might be unintended consequences about which we can only 

guess).  As we realize things are more complicated than we thought, 

impersonal risk factors lying in measurable populations rise to our attention, 

and the prevailing imperative is to prevent problems before they start, if 

possible, rather than treating them after they have come to fruition.  This led 

to preventive psychiatry.  But as with each preceding stage in the process of 

reflexive modernization, this maneuver will create entirely new risks, and 

the controversies that result will turn ultimately on stasis points relating to 

the salience, predictability, and importance of old risks compared with the 

new.

 408

Early Intervention Research

With the advent of preventive medicine, and in particular preventive 

psychiatry, we now have sufficient context to discuss the idea of early 

interventions in schizophrenia, from which the controversy about psychosis 

risk syndrome directly descends.  This idea has a much longer history than is 

evident in the contemporary controversy.  

Freud's Views on Early Diagnosis

We have seen already that Freud was keenly interested in identifying 

schizophrenia as early as possible, but this was not in the interest of 

treatment.  The kind of damage to the nervous system that he believed 

precipitated psychosis was preventable (a simple matter of stopping 

adolescent male masturbation) but once symptoms were observable, it was 

already too late, if in fact the cause was schizophrenia and not a more 

treatable ailment like hysteria or obsessional neurosis.  Writing 20 years 

later, Freud displayed a different kind of concern for risk that he tied with 

diagnosis and which thoroughly inverts the modern understanding:

Often enough, when one sees a neurosis with hysterical or obsessional 

symptoms, which is not excessively marked and has not been in 

existence for long—just the type of case, that is, that one would regard 

as suitable for treatment—one has to reckon with the possibility that it 

may be a preliminary stage of what is known as dementia praecox 

 409

(‘schizophrenia,’ in Bleuler’s terminology; ‘paraphrenia,’ as I have 

proposed to call it), and that sooner or later it will show a well­marked 

picture of that affection.  I do not agree that it is always possible to 

make the distinction so easily.  I am aware that there are psychiatrists 

who hesitate less often in their differential diagnosis, but I have 

become convinced that just as often they make mistakes. To make a 

mistake, moreover, is of far greater moment for the psycho­analyst 

than it is for the clinical psychiatrist, as he is called.  For the latter is 

not attempting to do anything that will be of use, whichever kind of 

case it may be.  He merely runs the risk of making a theoretical 

mistake, and his diagnosis is of no more than academic interest.  

Where the psycho­analyst is concerned, however, if the case is 

unfavorable he has committed a practical error; he has been 

responsible for a wasted expenditure and has discredited his method of 

treatment.  He cannot fulfill his promise of cure if the patient is 

suffering not from hysteria or obsessional neurosis, but from 

paraphrenia, and he therefore has particularly strong motives for 

avoiding mistakes in diagnosis.  In an experimental treatment of a few 

weeks he will often observe suspicious signs which may determine him 

not to pursue the attempt any further.  Unfortunately I cannot assert 

that an attempt of this kind always enables us to arrive at a certain 

 410

decision; it is only one wise precaution the more  (Freud, 1913a, pp. 

364–365)

Here, the disorienting suggestion that psycho­analysis is the only psychiatric 

treatment that works (or that carries possible side effects) reminds us that 

this is a pre­pharmacological era.119  In contrast to the recent trend in 

psychiatry, his motivation was to avoid an early intervention, for 

schizophrenia was hopeless and attempting to treat it could only discredit 

psychoanalysis.  Hence the early diagnosis of schizophrenia was about 

reducing risk to the profession rather than to the patient.

It is clear that already by this point, practitioners of psychoanalysis 

and their more biologically­inclined colleagues had already started to draw 

interdisciplinary battle lines, reflecting perhaps the “narcissism of minor 

differences” (Freud, 1989, p. 72).120  Risk and diagnosis are caught up 

together, though not in the same fashion as in psychosis risk syndrome, but 

119 By pre­pharmacological, I am referring to the time before modern pharmacological treatments, i.e., (major and minor) tranquilizers, mood stabilizers, and anti­depressants.  The discovery of an effective treatment for acute psychosis in chlorpromazine (Thorazine) fundamentally changed psychiatry, but certainly did not introduce the use of pharmaceutical treatments in psychiatry (Healy, 2004b).  In the late nineteenth century, alienists made extensive use of sedatives, including camphor, chloroform, chloral hydrate, ether, hemlock, hyoscine, hyoscyamine, hypnal (which could refer to a wide variety of substances, most often phenazone), marijuana, morphine, paraldehyde, and potassium bromide (and other bromide salts, the hypnotic properties of which provide the basis for the metaphor of bromide as verbal sedative), along with many more, detailed in Daniel Tuke’s (1892) Dictionary of Psychological Medicine (Reynolds, 1894; Ringer & Sainsbury, 1892).  As Noll observed, the “pharmacological treatment of insanity was not an innovation of the late twentieth century by any means” (2011, p. 32).120 Freud uses this phrase in his explanation of the “phenomenon that it is precisely communities with adjoining territories, and related to each other in other ways as well, who are engaged in constant feuds and in ridiculing each other” (p. 72). 

 411

Freud does understand a certain kind of untreatable/incurable psychosis to 

exist that follows a standard declining course.  

Complicating the problem of differential diagnosis is that Freud’s 

division of the psychoneuroses is dimensional, while Bleuler's schizophrenia 

was very much part of a categorical nosological structure.  The adoption of a 

categorical nosology tends to provoke controversies about 'subthreshold' 

disorders:

The controversy surrounding subthreshold disorders exemplifies the 

way in which classification of mental disorders influences the 

definition of the discipline of psychiatry.  The existence of subthreshold 

disorders is a by­product of the use of operational criteria that define 

categories of mental disorders on the basis of a consensus rather than 

evidence... [Problems] related to subthreshold disorders are close to 

problems related to states that show some similarity to mental 

disorders but are considered different from them and therefore should 

not receive psychiatric treatment, such as grief reactions as well as 

excessive religious zeal and related behavior (e.g., self­flagellation and 

even crucifixion).  (Sartorius, 2011, pp. 64–65)

Given that Freud's psychodynamic nosology is non­categorical, however, a 

subthreshold disorder, if the concept is meaningful at all, is apparently more 

of an opportunity than a problem. 

 412

Diagnostic Anti­Fatalism: Schizophreniform Disorder

Schizophrenia has always signified a fatalistic course, even before it 

was called schizophrenia.  This semiotic identity has been rather immune to 

falsification.  Sometimes psychiatrists observe cases that seem like 

schizophrenia, but resolve in less than half a year.  This is a phenomenon (or 

set of similar phenomena) now known as schizophreniform disorder, the 

characteristic symptoms of [which] are identical to those of 

schizophrenia...  Schizophreniform disorder is distinguished by its 

difference in duration: the total duration of the illness, including 

prodromal, active, and residual phases, is at least 1 month but less 

than 6 months. (American Psychiatric Association, 2013, p. 97)

Shorter still is brief psychotic disorder, which resolves in less than a month 

(p. 94).  It may seem odd to have a diagnostic category that has its own 

resolution as its distinguishing clinical sign (since this sign cannot be 

observed until after the expertise of a physician is no longer required), but in 

practice it is diagnosed provisionally until the symptoms have lasted six 

months, at which point the diagnosis is changed to schizophrenia: “the 

diagnosis should be noted as 'schizophreniform disorder (provisional)' because 

it is uncertain if the individual will recover from the disturbance within the 

6­month period” (p. 97).  In other words, the diagnosis itself is a category 

designed for targeting potentially schizophrenic individuals for early 

 413

intervention.  Apparently the diagnosis is accurate (i.e., a patient given the 

diagnosis in fact recovers within six months) about one­third of the time, 

while the “majority of the remaining two­thirds of individuals will eventually 

receive a diagnosis of schizophrenia or schizoaffective disorder” (p. 98).121  

Schizophreniform disorder was first so called by Gabriel Langfeldt, 

who wanted to distinguish those whose apparent psychotic states were 

precipitated by a stressful life event from those who exhibit psychosis without 

any apparent exogenous cause (Langfeldt, 1939).  This is the same distinction 

as Freud made using slightly different terms, and the core idea seems to be 

that etiologically endogenous illness must have a strictly biological 

pathogenesis, while etiologically exogenous illness must have a strictly 

psychological pathogenesis, and so the latter was treatable (with 

psychoanalysis) while the former was not, a view that changed sharply with 

the discovery of the antipsychotic properties of the phenothiazine compound 

chlorpromazine (Thorazine) in the 1950s  (Healy, 2004b).  

This distinction repeated with depression (distinguishing 'endogenous 

depression' from 'reactive depression,' where the word reactive refers to a 

neurotic reaction of the kind described by Freud), and was rather obscure 

121 Schizoaffective disorder is similar to schizophrenia except that the psychotic symptoms are very often (though occasionally not) accompanied by the symptoms of a mood disorder.  If the psychotic symptoms are always accompanied by the symptoms of an affective disorder, then the proper diagnosis is either 'depressive disorder with psychotic features' or 'bipolar disorder with psychotic features' (American Psychiatric Association, 2013, pp. 105–110).  The meaningfulness of such distinctions has been questioned, but is generally upheld (Maier et al., 1992, 1993; Taylor, 1992).

 414

until the discovery of the first tricyclic antidepressant imipramine (Tofranil) 

by Kuhn (1958), who indicated it was an effective treatment for endogenous 

depression (Healy, 1997).  For the most part, DSM­III eliminated diagnostic 

terms that implied an etiological theory (though see the discussion of 

conversion disorder in Chapter 3), and the current consensus is that mental 

illnesses previously thought to be 'endogenous' are usually precipitated by 

stressors, and conversely, mental illnesses preceded by stressors usually have 

a biological pathogenesis of some sort (Keller, Neale, & Kendler, 2007; 

Kendler & Gardner, 2010; Kendler & Halberstadt, 2013).  Furthermore, most 

of the states that Langfeldt identified as schizophreniform disorder would 

now be diagnosed as mood disorders (P. J. Cowen et al., 2012).  But the name 

schizophreniform disorder remains, along with the basic idea of trying to 

distinguish, in cases of recent first psychosis states, those with a good 

prognosis from those with a bad prognosis.122

Early Intervention for Psychosis

Frequently in recent discussions about psychosis risk syndrome in the 

context of DSM­5, it is asserted that research programs aimed at identifying 

individuals at high risk of developing psychosis began in the late 1990s.  For 

example:

122 Though not sufficient to make two­way predictions with any reasonable degree of confidence, it is apparent that the absence of symptoms from the negative axis, as well as good eye contact when being interviewed, are “good prognostic features” (American Psychiatric Association, 2013, p. 97; Troisi, Pasini, Bersani, Mauro, & Ciani, 1991).

 415

For the past 15 years, well­intentioned research efforts have sought to 

identify individuals at highest risk to develop a psychotic disorder 

(usually based on the presence of transient or attenuated positive 

symptoms) and to develop effective early interventions for adolescents 

and young adults at risk. (Pierre, 2013, p. 115)   

Defenders of these efforts seem to use this 'fact' to emphasize the cutting­

edge nature of this research; detractors similarly use the assertion to 

emphasize the novelty of the idea, which they contend is well­intentioned but 

“not ready for prime time” (Frances, 2010d, para. 14).  The suggested 

chronology, however, is not precisely accurate.123  

More than 75 years ago, researchers were aware that it may be 

possible to diagnose schizophrenia early, and concerned themselves with 

questions about diagnostic criteria and early intervention strategies. 

Cameron suggested that 

antedating the clinically recognizable symptoms there is a group of 

behavior changes which we refer to as non­specific...  These non­

specific symptoms persist for periods ranging from weeks to years 

before the onset of the specific schizophrenic symptoms and were 

123 I say 'not precisely' because it is accurate to say that this research has been in progress for the past 15 years, but it is inaccurate to imply that these efforts began only 15 years ago; the true number is more than double that.  Interestingly, at nearly every period of time going back to the mid 1950s, when researchers indicated the length of time research into some form of psychosis risk had been going on, the length invariably was between 15 and 20 years. I can only speculate as to the causes of this observed trend.

 416

described in 83 of our 100 cases... We have tried to see in what 

environment the patient is during these early stages and how the 

various people around him during this time—his relatives and friends, 

his employer and his physician—react to his growing abnormality.  

Finally we have considered the development of certain social trends—

the growing acceptance of routing health examinations and the 

increasing utilization of general hospitals for psychiatric treatment—

which may be of immense importance in the satisfactory detection and 

treatment of early schizophrenia. (D. E. Cameron, 1938, pp. 568–569, 

577)

Two decades later, a study was announced in Detroit in which researchers 

test[ed] and interview[ed] a group of normal children... From these 

tests and interviews, we shall predict which of these children will 

become schizophrenic... If our predictions prove to be supported, we are 

then in a position to do research which is aimed at the prevention of 

schizophrenia. (Mednick, 1960, p. 69)

Twenty years later, in May of 1980, the same year that saw publication of 

DSM­III, the National Institute of Mental Health (NIMH) sponsored a 

conference at the University of California, Los Angeles, entitled: “Preventive 

intervention in schizophrenia: Are we ready?” (Goldstein, 1981, p. i).  This 

followed the establishment in 1979 of an 'Office of Prevention.'  Herbert 

 417

Pardes, then director of NIMH, in the foreword to the proceedings from this 

conference, seemed to answer in the affirmative (in contrast to most of the 

papers given):

For more than three decades, the National Institute of Mental Health 

has conducted and supported a broad spectrum of research programs 

to add to our knowledge and understanding of schizophrenia.  A major 

focus of this work has involved diagnostic issues...  Research 

emphases... have been directed toward... studies of individuals and 

populations hypothesized to be at high risk for the disorder...  While 

the core mystery of schizophrenia continues to challenge researchers 

and clinicians, the incremental advances... constitute impressive 

overall progress  As information accumulates, so does the possibility 

that we can intervene earlier and more effectively, aiming at 

prevention of the premonitory signs of the disorder rather than at 

signs which indicate the disorder has taken hold.  (Pardes, 1981, p. iii)

Notice that Pierre and Pardes, writing thirty­two years apart, employ very 

similar language.  Also significant in this passage is the oracular rhetoric – 

the 'core mystery' of psychosis is still intact, but our seers are divining the 

'premonitory signs' of the disorder.  Similarly, Cowen argues that like “moths 

attracted to a flame, our relentless quest has been to solve the riddle of 

profound psychological disorder... [Recent] 'advances' notwithstanding, the 

 418

mysteries of extreme disorder are still not unraveled” (E. L. Cowen, 1981, p. 

180).  This kind of gnostic (or should I say pro­gnostic) and esoteric mystery 

tradition language is less common in recent discussions on the topic.

A variety of perspectives are expressed in the papers given at this 

conference, and many of them can be read as epideictic praise of and 

exhortation to primary prevention.  Primary prevention was defined in the 

following way:

(1) Identify something worth preventing, and develop reliable methods 

to differentiate victims from nonvictims; (2) Through epidemiological 

and laboratory studies, locate its most probable cause(s); (3) Mount 

and evaluate programs to circumvent those causes... That model has 

well served society's efforts to stamp out once­baffling, devastating 

disorders, such as smallpox, malaria, diphtheria, typhoid fever, and 

polio... Indeed, the very successes of the model have sustained it, won 

it recognition and plaudits, and helped to extend it to new domains in 

which, unfortunately, it may be less applicable. (E. L. Cowen, 1981, pp. 

178–179)

One author suggests that there “are probably few issues of greater scientific, 

social, and humanitarian importance” (Holzman, 1981, p. 19).  Samuel Keith 

emphasized the exigence of the research by describing the “individual, 

familial, and clinical despair” that this “heartbreaking condition” brings 

 419

about: Even thirty years after the discovery of the anti­psychotic properties of 

chlorpromazine, there “is no term in all of mental illness that elicits more 

fear, pessimism, or therapeutic nihilism than chronic schizophrenia” (Keith, 

1981, p. 306).  Michael Goldstein, the first director of the then­recently 

christened NIMH Office of Prevention, notes that primary prevention is of 

particular importance for schizophrenia because “a schizophrenic episode is 

so disorganizing and recovery so arduous and unpredictable” (Goldstein, 

1981, p. v).  

Warnings and admonitions on the subject were also offered.  Asarnow 

and Asarnow (1981) remind their audience about the failures of the Mental 

Hygiene movement, emphasizing the “importance of deriving our attempts at 

preventive intervention for schizophrenia from the best available research 

evidence concerning the nature of the central deficits in schizophrenia” (p. 

91).  One participant bemoaned the emphasis on biology at the expense of 

communication, arguing: 

The studies of communication in families has [sic] revealed that there 

appear to be certain simple, fundamental properties of transactions 

which, when they proceed well across time, promote human growth 

and well­being.  When these communication properties go astray, the 

cost is high. (Singer, 1981, p. 173)

Another participant warned that the DSM criteria pose a fundamental 

 420

barrier to effective primary prevention research, and anti­prophetically 

suggested that “the identification of the psychiatrist and things psychiatric 

with the DSM approach may be loosening” (Cromwell, 1981, pp. 119–120). 

Keith suggested that “we are probably doing ourselves a disservice by 

confining to schizophrenia the impact of the past 20 years of research in high 

risk,” because the true object of preventive efforts ought to have been on the 

psychosocial and institutional barriers that frustrate the efforts of chronically 

mentally ill patients to become “fully functioning members of society” (Keith, 

1981, pp. 305–306).  He also noted a logical problem with the overall primary 

prevention research program:

[The] more closely an individual behavioral item is related to 

diagnosable schizophrenia, the more risk we run of creating a 

tautology.  Those people who have “symptoms” of incipient or 

impending schizophrenia can be predicted to have a very high risk 

indeed of developing the disorder.  The challenge to prevention 

programs will be in developing specific interventions to correct for 

maladaptive behavior patterns before the full­fledged disorder becomes 

manifest and to obviate the necessity for secondary prevention. (p. 307)

Finally, he admonished his colleagues to remember that “if our interventions 

are powerful enough to create something good, then they are powerful 

enough, if used inappropriately, to create something bad” (p. 309). 

 421

With the exception of this last, brief point, none of the papers dwell on 

the issues of the unnecessary stigmatizing and medicating of 'false positive' 

individuals raised by current critics of psychosis risk syndrome.  Perhaps this 

was related to the fact that virtually all proposed interventions were psycho­

social in nature, with the exception of a single paper (Friedhoff, 1981) that 

discussed injecting high doses of haloperidol into pregnant rats and then 

dissecting and measuring the brains of the newborn rats a week after they 

were born (but even in this paper the objective was theoretical and the author 

did not suggest or even gesture toward the idea that pharmaceutical 

intervention was appropriate for humans).  

At this point, it is important to note that specific intervention 

strategies were still in their infancy, and the focus almost entirely placed on 

thinking about how to identify people for targeted interventions.  Preventive 

intervention strategies can be subdivided into three categories: universal 

interventions that target the general population (e.g., seat belts, general 

vaccinations, sanitation, etc.); selective interventions that target a subgroup 

at risk (e.g., mammograms for women with family history of breast cancer); 

and indicated interventions that target individuals who can be identified on 

the basis of some specific manifest sign(s) or symptom(s) that can be 

measured on an individual basis and suggest the very early stages of a 

disorder or illness (Gordon, 1983).  The line between the latter two categories 

 422

is blurry, but a key dividing line is that those in the 'selective' category are 

for asymptomatic patients, while those in the 'indicated' category have 

“minimal but detectable signs or symptoms foreshadowing mental disorder, 

or biological markers indicating predisposition for a mental disorder” 

(Mrazek & Haggerty, 1994, p. 8).  This suggests that it is necessary to 

carefully articulate what is meant when it is suggested that someone is 'at 

risk' for a disorder.

Theoretical Perspective of Patrick McGorry

One individual in particular seems to be close to the center of much of 

the development of research into psychosis risk during the last two decades, 

prolifically publishing on the subject and frequently named as its chief 

exponent: the Australian psychiatrist Patrick McGorry.  Before beginning his 

work on early interventions, McGorry published an article in which he 

challenged the “dominant neo­Kraepelinian paradigm” and instead offered a 

model of psychosis called the “loose linkage model” (McGorry, 1991, p. 43).  

McGorry complained about the failure of researchers working within the 

constraints of the current model to elucidate the etiology or pathogenesis of 

schizophrenia:

With each passing year, it becomes more of a paradox that, despite 

exponential growth in knowledge in the neurosciences, the 

pathogenesis of this group of disorders remains obscure.  Nevertheless, 

 423

the expectation that a breakthrough is imminent has been with us for 

some time and continues to build.  The rise of biotechnology certainly 

holds out the promise that, if such technology could be appropriately 

deployed, it would merely be a matter of time before the psychoses 

would be forced to yield up their secrets; yet there is a growing sense 

that it is perhaps no longer the crudeness of the research techniques 

which is causing the delay. (McGorry, 1991, pp. 43–44, my emphasis)

The esoteric rhetoric recalls that of Cowen (1981) a decade before, and the 

emphasis on the sense of discontinuity between the crude or primitive past 

and the advanced scientific present can also be seen in the ways in which 

antipsychotics were marketed in the first three decades after their discovery, 

as we saw in Chapter 3.

McGorry argues that the key assumptions of the neo­Kraepelinian 

framework are problematic.  One assumption in particular stands out: that 

“clinical boundaries can be drawn reflecting specific underlying disorders of 

pathophysiology, and it is assumed that we already have an accurate idea of 

the location of these 'joints' at which nature should be carved” (McGorry, 

1991, p. 45).  This observation recalls a metaphor in Plato's Phaedrus, in 

which Socrates discusses the use of rhetoric to account for the different kinds 

of madness systematically, noting that the key task is to “cut up each kind 

according to its species along its natural joints, and to try not to splinter each 

 424

part, as a bad butcher might do... [Our speeches] placed all mental 

derangements into one common kind” (Plato, 1997c, sec. 265e).124  The neo­

Kraepelinian model identifies the location of these 'natural joints' by looking 

at clusters of symptoms, which works rhetorically to persuade psychiatrists 

implicitly that there is a “close linkage of symptomatology with underlying 

disease process” (McGorry, 1991, p. 45).  This process is implicit because, as I 

discussed in Chapter 1, DSM­III explicitly disclaimed any connection 

between diagnostic categories and aetiopathological knowledge.

This belief guided research into vulnerability factors, as the search 

tried to find biological phenomena that varied more between (neo­

Kraepelinian defined) groups than within groups.  McGorry suggests that 

this belief was reinforced by a story about the historical discovery of the 

etiology of neurosyphlis which he regards as mythical and factually wrong.  

He further subtly suggests that the neo­Kraepelinian nosological approach to 

schizophrenia is itself schizophrenic, “displaying the 'splitting' tendency in 

classification... [which] has been termed 'splitomania'” (p. 46).  To return to 

the Platonic metaphor, McGorry would see this 'splitomania' as missing the 

'natural joints' and producing many 'splinters.'  McGorry notes that “despite 

supportive research findings... [a dimensional model] has failed to displace 

124            μ         ,   μ    τὸ πάλιν κατ᾽ εἴδη δύνασθαι διατέ νειν κατ᾽ ἄρθρα ᾗ πέφυκεν καὶ ὴ ἐπιχειρεῖν μ  μ ,   μ     μ :         καταγνύναι έρος ηδέν κακοῦ αγείρου τρόπῳ χρώ ενον ἀλλ᾽ ὥσπερ ἄρτι τὼ λόγω 

 μ                 ...τὸ ὲν ἄφρον τῆς διανοίας ἕν τι κοινῇ εἶδος ἐλαβέτην

 425

the categorical approach in the psychoses” (p. 47).  He discusses several 

possible reasons, and then suggests that a hybrid categorical/dimensional 

model is needed.  His “loose linkage model” is based on previous theoretical 

work by Jaspers (1963) and Brockington and Meltzer (1983).  It posits that, 

due to the complex relationship between the manifest symptoms of psychosis 

and the underlying pathophysiology, “a close or constant linkage between 

symptom patterns and changes at the anatomical or physiological level is 

unlikely” (McGorry, 1991, p. 48).  Finally, he predicted a very poor prognosis 

for the concept of schizophrenia: “its days as a candidate for disease entity 

status and diagnostic term are numbered, and its demise is merely a matter 

of time” (p. 53).

  Shortly after this theoretical work, McGorry initiated a vast research 

program into secondary prevention of schizophrenia and other psychotic 

disorders at his new clinic, the Early Psychosis Prevention and Intervention 

Centre (EPPIC), informed by the prodrome interpretation of psychosis risk 

(Lincoln & McGorry, 1995; McGorry, 1992, 1993, 1994, 1995).  He argued for 

a phase­oriented classification of psychosis rather than a prognosis­based 

classification, arguing that the latter is worse than useless because

iatrogenic effects of applying a diagnosis which connotes in the mind of 

the clinician, the relatives and the sufferer a prospect of prolonged 

pervasive disorder, disability and even inevitable deterioration... can 

 426

be appreciated by any clinician who has witnessed the impact of this 

unnecessarily threatening diagnostic process on patients and families. 

(McGorry, 1995, p. 556)

The phase­oriented classification is still course­based to some extent, but 

emphasizes the dimension of staging, and can allow biological research to 

focus on the stage of 'early psychosis' and help to identify the 

psychopathological mechanisms at work during the 'critical period' that 

determines whether a patient is going to have prolonged psychosis or not.

Shortly after this study, McGorry began working with Alison Yung on 

elucidating the nature and clinical features of the prodromal phase (Yung et 

al., 1996; Yung, Phillips, & McGorry, 2004; Yung & McGorry, 1996a, 1997).  

The two would continue to work together on this problem for the next two 

decades.  Two key research questions concerned how to define the beginning 

of illness (the onset of the prodromal phase), which requires an analysis of 

the difference between 'abnormality' and 'normality,' and how to define the 

point at which the prodrome ends and the “definitive disorder” begins (the 

onset of frank psychosis) (Yung, Phillips, & McGorry, 2004, p. 12).  They 

defined eight categories of prodromal symptoms: neurotic symptoms (anger, 

anxiety, irritability, restlessness); mood­related symptoms (anhedonia, 

depression, guilt, mood swings, suicidal ideation); volitional symptoms 

(apathy, boredom, fatigue); cognitive symptoms (attentional/concentration 

 427

problems, daydreaming, neurocognitive deficits, preoccupations, reduced 

abstraction, thought­blocking); physical symptoms (appetite problems, sleep 

disturbances, somatic complaints, weight loss); attenuated/subthreshold 

psychotic symptoms (changes in affect, changes in motility, changes in sense 

of self or others or the world, perceptual disturbances, suspiciousness); other 

symptoms (dissociative phenomena, interpersonal sensitivity, obsessive­

compulsive phenomena); and behavioral changes (aggressive or disruptive 

behavior, deterioration in role­functioning, impulsivity, odd behavior, social 

withdrawal) (Klosterkötter, Ebel, Schultze­Lutter, & Steinmeyer, 1996, p. 

149; Yung & McGorry, 1996a; Yung, Phillips, & McGorry, 2004, p. 21).  

McGorry and his colleagues investigated an array of different 

interventions, focusing predominantly on cognitive­behavior therapy (CBT), 

omega­3 fatty acid supplements (generally from fish oil), and, “in those who 

fail to respond to initial intervention with gentler therapies,” pharmacological 

therapy involving “broad­spectrum antipsychotics with minimal side effects, 

[which] ...may still have a place in delaying or preventing psychosis onset,” 

especially risperidone (Larson, Walker, & Compton, 2010; McGorry et al., 

2009, p. 1210; Stafford, Jackson, Mayo­Wilson, Morrison, & Kendall, 2013; 

van der Gaag et al., 2012; Yung, Phillips, & McGorry, 2004).  Other, less 

commonly used interventions include glycine treatment (Woods et al., 2013), 

family therapy (Bird et al., 2010), psychoeducation (Hauser & Juckel, 2012; 

 428

McFarlane, Lynch, & Melton, 2012), and skills training (Kecmanović, 2011; 

F. Singh, DeJoseph, & Cadenhead, 2014).  Some of these proposals are 

obviously more controversial than others, and it is sometimes difficult to 

determine what enters into the 'clinical judgment' used to decide which 

intervention is most appropriate.  Nevertheless, McGorry and his colleagues 

did not use or endorse antipsychotic interventions unless they were 

warranted by the presence of some specific symptom or complaint for which 

antipsychotic medication would be indicated, keeping in mind also that 

everyone included in any of their studies was help­seeking to begin with (T. 

Jones, 2011; McGorry, 2011; McGorry et al., 2009).

Psychosis Risk Syndrome and DSM­5

In 2009, the Psychotic Disorders Work Group recommended the 

diagnosis of ‘psychosis risk syndrome’ for inclusion in DSM­5.  This set off a 

firestorm of controversy.  Before the disorder was proposed for inclusion, the 

hypothetical diagnostic category was largely uncontroversial: Research still 

needed to be done, but just about everyone who was concerned enough to 

publish on the subject seemed to be in favor of the idea of early interventions, 

simply because the overriding sentiment across various nosological 

paradigms was that disability accumulates as psychotic disorders progress, 

creating a ceiling on the quality of the eventual recovery.  In other words, it is 

generally conceded by virtually all controversy partners that in the 

 429

progression of psychotic disorders, the earlier one is treated, the better 

chance they have a meaningful recovery, while, when a psychotic disorder 

progresses long enough without treatment, they will reach a point where 

recovery probably is impossible.  The proposal to include psychosis risk 

syndrome as an official diagnostic entity in DSM­5, however, changed 

everything, perhaps provoking more controversy than any other proposed 

diagnosis.  This is in spite of the fact that there is a consensus about the key 

technical aspects of the controversy, i.e., how accurately we can predict future 

psychosis and how effectively we can prevent psychosis through intervention.  

Psychosis Risk Syndrome Formalized

As conceptualized by the Psychotic Disorders Work Group, psychosis 

risk syndrome is “a condition with recent onset of modest, psychotic­like 

symptoms and clinically relevant distress and disability” (American 

Psychiatric Association, 2012c, para. 2).  A patient so diagnosed is not frankly 

psychotic: Though some psychotic symptoms may be present in milder form, 

they would be recognized as such because the patient's capacity for reality 

testing would be relatively intact (Paris, 2013b).  

The official DSM­5 diagnostic features of this “not officially recognized” 

disorder lend themselves to two parallel readings due to inherently 

ambiguous linguistic choices.  On one hand, one could see the description of a 

very disturbed individual whose connection with reality becomes increasingly 

 430

tenuous by the day; on the other hand, one could just as plausibly read the 

description as the typical weirdness of “mid­to­late adolescence or early 

adulthood,” the syndrome's usual age of onset.  The patient, and/or his or her 

family and friends, have noticed “changes in experiences and behaviors... 

suggesting a change in mental state.”  These changes can take a few forms.  

Regardless of the specific symptoms experienced, the patient “maintains 

reasonable insight into the psychotic­like experiences and generally 

appreciates that altered perceptions are not real” (American Psychiatric 

Association, 2013, pp. 784–786).

The first general category of psychotic­like symptoms that the patient 

may have are “attenuated delusions,” which differ from true delusions (fixed 

beliefs that are maintained in spite of overwhelming evidence to the contrary) 

in that “reality testing and perspective can be elicited with nonconfirming 

evidence.”  For example, the patient may have a “propensity for viewing the 

world as hostile and dangerous,” or might “[harbor] notions of being gifted, 

influential, or special,” perhaps resulting in “unrealistic plans and 

investments,” though the individual can be made to express skepticism about 

these attenuated delusions with “persistent questioning.”  Second, the patient 

might have “attenuated hallucinations,” possibly seeing some phantom 

movement or false shadow in his or her peripheral vision, or perhaps hearing 

some faint murmuring or rumbling, which the patient regards as “unusual or 

 431

puzzling,” but which is not experienced with the full force of normal 

perceptions and is not believed to be real (American Psychiatric Association, 

2013, pp. 783–784).  

The third psychotic­like symptom variant is an attenuated version of 

the “disorganized communication” of psychosis.  The 'disconnection from 

reality' involved in this symptom differs from that in the first two, as they 

constitute a disconnection from objective reality, while disorganized 

communication constitutes a disconnection from intersubjective reality.  In 

acute schizophrenia, disorganized communication may manifest as catatonic 

non­responsiveness, or grossly illogical or incomprehensible speech that is 

completely disconnected from attempts at conversation.  For example, 

Kraepelin (1917) described a patient who 

when asked where he is, responds with “You want to know that too; I 

tell you who is being measured and is measured and shall be 

measured.  I know all that, and could tell you, but I do not want to.”  

When asked his name, he screams, “What is your name? What does he 

shut? He shuts his eyes.  What does he hear? He does not understand; 

he understands not.  How?  Who?  Where?  When?  …How can you be 

so impudent? I'm coming! I'll show you!  You don't turn whore for me... 

How they attend, they do attend,” and so on. At the end he scolds in 

quite inarticulate sounds... He speaks in an affected way, now babbling 

 432

like a child, now lisping and stammering, sings suddenly in the middle 

of what he is saying, and grimaces.” (pp. 77–78)   

In contrast, a patient suffering from the attenuated “psychosis­like” variant 

of this symptom might use speech that is “vague,” “metaphorical,” “muddled,” 

“off track,” or “meandering;” although clearly understandable, in “severe” 

cases “the individual fails to get to the point without external guidance” or 

may have trouble coming up with the right word, “especially when the 

individual is under pressure, but re­orienting questions quickly return 

structure and organization to the conversation.” 

Psychosis Risk Syndrome as Representative Anecdote

For many critics, psychosis risk syndrome was an exemplar case of all 

the excesses of DSM­5.  Expressing a level of vehemence fairly typical of the 

polemics on either side of the controversy, Allen Frances sharply denounced 

the proposal, even while acknowledging his interlocutors' good intentions: 

1) The “risk syndrome” would misidentify many (somewhere between 

3­9) kids for every one correctly identified; and 2) the treatment most 

likely to be offered has no proven efficacy, but can have extremely 

dangerous complications.  This is clearly the prescription for an 

iatrogenic public health disaster. The goal of early identification and 

proactive treatment in psychiatry is laudable—but elusive and not 

currently attainable.  Prevention requires having a happy combination 

 433

of accurate identification and effective and safe treatment.  Instead, we 

now have the opposite dangerous combination: wildly inaccurate 

identification with a likely ineffective but definitely risky treatment. 

(Frances, 2010c, para. 9–10; my emphasis)

I contend that the firestorm surrounding this proposed disorder was due in 

part to the wide range of contested issues that are entangled in the debate 

about its risks and benefits.  I conceptualize the disorder as a Burkean 

representative anecdote, a case exemplifying a terministic screen in which a 

special vocabulary is united with a motivational calculus “supple and 

complex enough to be representative of the subject matter it is designed to 

calculate.  It must have scope.  Yet it must also possess simplicity, in that it 

is broadly a reduction of the subject matter” (Burke, 1969a, p. 60).  Psychosis 

risk syndrome entails all or nearly all of the concepts and assumptions 

involved in the dominant view of psychosis in contemporary psychiatry, the 

approach to risk management in preventive psychiatry, and as can be seen in 

McGorry's corpus, the latent conflicts and unresolved ambiguities embedded 

in the epistemic compromise on which DSM rests. 

Terministic Screen, Interpellation, and Stigma

The terministic screen metaphor is visual in nature, referring to 

optical filters that can be applied to photographs.  Such filters make it 

possible to modify images so that they represent reality as conceived by the 

 434

photographer.  Filters accomplish this by selecting some aspects of the 

captured image (e.g., color balance, contrast, etc.) to be featured and other 

aspects are excluded:

I have particularly in mind some photographs I once saw.  They were 

different photographs of the same objects, the difference being that 

they were made with different color filters.  Here something so 

“factual” as a photograph revealed notable distinctions in texture, and 

even in form, depending upon which color filter was used for the 

documentary description of the event being recorded. (Burke, 1969a, p. 

45, emphasis in the original)

Following Burke's metaphor, the relevant 'photographs' of adolescents being 

evaluated for psychosis risk syndrome come in the form of case reports in 

which biographical narratives are organized into 'symptoms' of the syndrome, 

each of which is reduced to a numerical score representing the degree to 

which the psychotic symptom is attenuated.  Each symptom is conceived as a 

continuous quantifiable continuum from 'normal' to 'psychotic' (the actual 

scales used vary by clinic).  Any quirky or unusual characteristic of the 

'patient' is thus seen only as an attenuated expression of psychosis.  If a 

teenager views herself as especially creative or gifted, a psychiatrist looking 

through the lens of attenuated psychosis sees very mild grandiosity (a subset 

of delusional thoughts; a psychotic patient with delusions of grandeur, for 

 435

example, might self­identify as Jesus).  Hence, the process of revealing a risk 

factor involves the corresponding concealing of non­medicalized 

interpretations of the 'patient's' personality traits, beliefs, and subjective 

experiences.

A diagnosis of psychosis risk is not simply a passive label that only 

functions to indicate a clinical judgment about the probability that a 

particular pathological course will present in the patient so diagnosed.  

Following Althusser (1994), I contend that the act of psychiatric diagnosis is 

a “ritual of ideological recognition…[that] hails or interpellates concrete 

individuals as concrete subjects” (p. 130).  Correspondingly, the DSM 

functions as an ‘ideological state apparatus,’ a relatively autonomous 

superstructural edifice that controls and regulates the working knowledge 

necessary to navigate the concrete and material network of mental health 

institutions.  A diagnosis designates the subject identity that constitutes a 

patient’s self­representation for all social relationships and connected 

practices within this network.  By accepting a diagnosis, patients produce 

imaginary accounts of their relationship to the real world, and the image of 

those accounts makes up the currently dominant biopolitical ideology.  

This has long been the case, and it certainly is not limited to the 

domain of mental health. Furthermore, it is not necessarily a negative trend 

in world history.  As we will see in Chapter 4, a reified diagnosis can be 

 436

alienating while simultaneously serving as a basis for solidarity formation.  

Furthermore, most individuals who will receive a DSM­5 diagnosis at some 

point are suffering, and the diagnosis opens new opportunities for relief.  

Nevertheless, the diagnosis of a risk syndrome extends the totalizing reach of 

this ideological formation, for good or ill.  There is a non­zero probability that 

any given person is in the early, pre­symptomatic phase of some mental 

illness.  This is all the truer given the trend toward viewing the symptoms of 

mental illness as falling on a relatively smooth continuum between normalcy 

and insanity.  

For Althusser, the act of interpellation by its very nature is never 

recognized by the individual as a process of transformation by which they 

receive their subject position.  Instead, individuals mis­recognize the event as 

a confirmation of their “always­already” status as subjects (Althusser, 1994, 

p. 130).  Upon receiving the initial diagnosis, the patient did not just become 

‘depressed’ or ‘bipolar’ in her mind; that’s how she’s always been, and now she 

has a name for it, a way to make sense of it and to relate to others.  This new 

identity and set of terms with which one can finally put into words the 

heretofore ineffable psychic distress that led to the diagnosis are the 

discursive mechanisms by which the mis­recognition of interpellation occurs.  

From the “evidentness of the subject” proceeds the “evidentness of meaning,” 

which is further confirmed by the institutional checking of identity that 

 437

occurs every time the patient­subject fills a prescription, makes an 

appointment, or makes a health insurance claim (Pêcheux, 2012, p. 147, 

emphasis in the original).  The diagnosis of psychosis risk syndrome, then, 

has the potential to transform the self­concepts of patients according to 

autobiographical narratives governed by the terministic screen of attenuated 

psychosis.

Risks of Psychosis Risk Syndrome

The magnitude of the potential impacts on either side of the 

controversy is high.  All parties involved concede that all courses of action 

will both help and harm, though they disagree on the ratios.  These 

differences are not quantitative, but qualitative.  On one hand, with a three­

year ‘false positive’ rate of 68%, treatment options that include the atypical 

antipsychotic drugs aripiprazole (Abilify), olanzapine (Zyprexa), and 

risperidone (Risperdal), and children as the target population, the diagnosis 

is depicted as a recipe for drugging all the children not already on 

psychostimulants for ADHD with major tranquilizers, with the full 

knowledge that the vast majority of children treated would not have become 

psychotic if left untreated.  On the other hand, given that a diagnosis of 

schizophrenia very often means a life of partial or full disability, early 

interventions have been shown to be very effective in preventing psychosis, 

and no patient can (currently) receive the diagnosis without first being help­

 438

seeking, critics of the diagnosis are depicted as paranoid, vaguely Szaszian 

opponents of medical progress.  Both sides concede that there is a great deal 

of uncertainty about how the diagnosis would be deployed by non­specialist 

clinicians and research departments of pharmaceutical corporations.  Which 

risk is the biggest?  

False Positives and the Rhetorical Ontology of Risk

The issue of so­called false positives has been at the forefront of the 

controversy.  The predictive validity of the selection criteria for diagnosing an 

ARMS or a psychosis prodrome has been one of the chief concerns of early 

intervention researchers (Cannon, Cornblatt, & McGorry, 2007; Yung, Fusar­

Poli, & Nelson, 2012; Yung, Nelson, Thompson, & Wood, 2010; Yung, Phillips, 

& McGorry, 2004).  A fairly consistent finding that, with the best criteria that 

have been developed, about one­third of those identified will transition to 

frank psychosis within two years, although one longitudinal study 

determined that after eight years more than 50% of the identified individuals 

had received a psychotic disorder diagnosis (Chuma & Mahadun, 2011; 

Frances, 2010c; Kecmanović, 2011; Thompson, Nelson, & Yung, 2011; Yung & 

Nelson, 2011; Yung, Phillips, & McGorry, 2004).  Yung and McGorry also 

conceded that “the onset of psychosis is arbitrarily defined and does not differ 

qualitatively from subthreshold psychosis,” raising a fundamental epistemic 

problem (Yung & McGorry, 2007, p. s1).  Indeed, Parnas (2005) suggests that 

 439

this is “not only a psychometric problem, but a theoretical issue intimately 

associated with the conceptual validity of schizophrenia, that is what we take 

schizophrenia to be in the first place” (p. s112).

It gets worse.  It turns out that as time went on, the 'false positive' rate 

of every clinic seemed to get worse, as they became more well­known and 

were referred more marginal cases (Yung et al., 2003).  This points to the fact 

that these clinics are all highly specialized and run by psychiatrists whose 

careers have been devoted to psychosis risk.  We know what happens when 

those psychiatrists try to predict psychosis.  What would happen if regular 

psychiatrists, or worse, primary care physicians, were to try to apply the 

same criteria?  This gets at a basic distinction between risk and uncertainty.  

For contemporary theorists, risk entails the quantification of probabilities, 

while with uncertainty, “We know that we do not know, but that is almost all 

that we know” (Callon et al., 2009, p. 21).  Yet amidst the uncertainty, there 

is calculation.  If there is a problem in specialized clinics, then, a fortiori, 

regular psychiatrists and general practitioners should be even less accurate 

(bracketing off the question of what the pharmaceutical industry will do to 

change the way the category is put into practice).  Even the most ardent 

proponents of early interventions concede that the risk is substantial 

(McGorry, 2011).  Frances suggests that “the false positive rate would jump... 

to about 90 percent in general practice.  This means that as many as an 

 440

astounding nine in ten individuals identified as 'risk syndrome' would not 

really be at risk for developing psychosis” (Frances, 2010c, para. 4).  This 

would expose a potentially large population to risks that “include 

unnecessary fear of illness, restriction of life goals, use of medication and 

their side­effects” (Warner, 2005, p. s104).

But whether an individual case of non­transition to frank psychosis 

within a set time period should be regarded as a 'false positive' depends on 

the rhetorical ontology of the 'at risk state.'  The issue rests on what Prelli 

calls an 'interpretive­definitional' stasis point – that is, “What does construct 

y mean?” (Prelli, 1989, p. 146).  One frequent topic of discussion at the UCLA 

conference over thirty years ago was this metaphysical question: what exactly 

is meant when an individual is said to be 'at risk' or 'at high risk' of 

developing a psychotic disorder?  I contend that there are essentially three 

basic interpretations of psychosis risk, and an additional interpretation that 

is a permutation of two: (1) a confluence of risk factors that are neither 

necessary nor sufficient for psychosis but increase the probability that an 

individual will later meet the diagnostic criteria for a psychotic disorder; (2) 

vulnerability, a trait that makes an individual particularly susceptible to 

developing a psychotic disorder; (3) a prodrome or prodromal phase that 

precedes psychosis in those destined (barring an intervention of some sort) to 

become psychotic; and (4) a combination of the prodrome and risk factors 

 441

interpretations, which treats the phenomenology of the prodrome as a state 

risk factor (an 'at risk mental state') for developing a psychotic disorder in the 

future (Table 1). 

 442

Table 1: Interpretations of Psychosis Risk Syndrome

Interpretation of psychosis 

risk syndromeRisk factors Vulnerability  Prodrome

 

'At Risk Mental State'

Pathogenesis Exopathogenic  Endopathogenic  Endopathogenic  Endopathogenic

Dominant theory 

of probability

Frequentist Propensity  Evidential/Bayesian

Evidential/Bayesian

Object of probabilistic 

prediction

Population of patients

Individual patient

Individual patient

Individual patient

Will correctly identified 

individuals become 

psychotic absent 

treatment?

Not necessarily, and probably not

Not necessarily, but probably

Yes Not necessarily, and probably not

What is the inferential object of 

probability?

Likelihood that someone correctly 

diagnosed develops psychosis

Likelihood that someone correctly 

diagnosed develops psychosis

Likelihood that the diagnosis is 

accurate

Likelihood that someone correctly 

diagnosed develops psychosis

Implicational relationship to the emergence 

of psychosis

Neither necessary 

nor sufficient

Necessary, but not sufficient

Sufficient, and may or may not 

also be necessary

Neither necessary 

nor sufficient

 443

I shall provide examples of each of these interpretations, discuss their 

presence in the recent debate surrounding DSM­5, and explain why the 

failure of the majority of interlocutors to carefully define their terms or 

acknowledge the existence of alternative interpretations made much of their 

debate incoherent.

(1) Risk Factors Interpretation

Arnold Friedhoff introduces the issue and explains its importance, 

mentioning as popular an interpretation grounded in frequentist probability: 

Before addressing the issues of risk measurement and modification, it 

is necessary to have a precise understanding of the word, “risk.”  

“High­risk group” generally is taken to mean a group in which some 

members will eventually develop the condition in question, while 

others will not.  Thus, preventive intervention or risk modification 

carried out with members of a high­risk group will invariably be 

applied to some individuals who would not have developed the 

condition in the first place, inasmuch as those actually at risk may not 

be distinguishable from those potentially at risk until sometime after 

the preventive intervention has been carried out. (Friedhoff, 1981, p. 

39)

As basic and as reasonable as this seems, such a discussion is remarkably 

under­discussed in the current debate, even when the meaning left 

 444

ambiguous directly bares on the arguments being made, as I will show 

shortly.  

Certainly, if one's definition of an at­risk state implies that pathology 

is already present, then primary prevention is no longer possible, and efforts 

directed toward the identified population are in fact “secondary prevention,” 

i.e., preventing already present but unrecognized pathology from becoming 

worse, or “tertiary prevention,” to slow down the progress of a disease that 

has already very clearly initiated (Fish, 1981, p. 226).  Holzman argues that  

the “risk factors” interpretation

refers to statistical probabilities that some groups of people will become  

affected by a particular disorder.  Thus, being a child of a schizophrenic 

parent puts that child in a group with a larger statistical risk than the 

general population runs, although that child may not be at all 

vulnerable because he or she may not have the specific—but as yet 

unknown—structural underpinning that predisposes to schizophrenia. 

Risk factors are neither necessary nor sufficient conditions for the 

occurrence of a disease...  They... are not intrinsically characteristic of 

the person at risk.  (Holzman, 1981, p. 20, my emphasis)

An example of a risk factor, which Holzman calls “exopathogenic,” is cigarette 

smoking, which dramatically increases the risk that one will develop lung 

cancer (p. 20).  

 445

With this interpretation, one can make a diagnosis while remaining 

fairly agnostic about the actual mechanisms involved.  As that follows the 

general ideology of DSM­III, it could be taken as a default position in the post 

DSM­III era, though it is not used consistently or unambiguously by the vast 

majority of participants in the controversy.  Further, this interpretation is 

grounded in a frequentist theory of probability, according to which the 

probability of an event is conceived of as the likely frequency of that event's 

occurrence were the situation repeated an arbitrarily large number of times.  

This is well­suited to describe the probability of events that are specific to 

individuals in a population, because each individual within the population 

provides a unique trial, and the overall frequency of the event in the 

population can be measured directly (Venn, 1888).  If nrf is the total number 

of people in a population defined by a set of risk factors, and npd is the 

number of those individuals that developed a psychotic disorder within a 

given time limit (two years is usually used), then the probability P(pd) of an 

individual with the specified risk factors will develop a psychotic disorder can 

be approximated according to this equation:

P ( pd )=n pdnrf

Frequentist inferences are only approximations in the short run or for single 

individuals, but provided that one is interested in populations rather than 

 446

individual subjects, one can take a direct measurement.  Since the risk factor 

interpretation gives approximate estimates for individuals, an individual who 

is diagnosed as having a relevant risk factor who does not end up with a 

psychotic disorder is not a 'false positive' unless the criteria were incorrectly 

measured. 

(2) Vulnerability Interpretation

Friedhoff suggested a second interpretation, one he embraced in his 

research, that more clearly embraces the notion of susceptibility: 

Another way in which the notion of biological risk is often used is that 

an individual carries a marker that is associated with vulnerability to 

a condition or with the condition itself.  The implication is that a 

person so affected will get the disorder associated with the marker or is 

more vulnerable to that disorder. (Friedhoff, 1981, p. 40)

This vulnerability interpretation was also distinguished from the risk factors 

interpretation by Holzman, who stressed the troubles that can arise from 

carelessness­driven ambiguity, especially “when the disease processes 

involved are poorly understood,” while articulating the meaning of 

'vulnerability' more precisely:

[The] terms “vulnerability” and “risk factors” ...are not synonymous, 

and using them interchangeably can lead to confusion among 

conceptual and empirical issues.  Vulnerability refers to a perceivable, 

 447

palpable, or measurable variation in structure or function that 

represents a predisposition to a specific disease process...  All of these 

[vulnerability] traits are identifiable prior to the onset of the disease 

and place the person possessing such traits in a position of being 

susceptible to the specific disorders, given certain known or as yet 

unknown environmental conditions.  These traits, moreover, are not 

intrinsically the disease.  They represent a necessary but not sufficient 

condition for the disease to develop. (Holzman, 1981, pp. 19–20, my 

emphasis)

An example of a vulnerability trait, which Holzman calls “endopathogenic,” is 

a genetic mutation that prevents an individual from being able to 

manufacture the enzyme phenylalanine hydroxylase (PAH), which would 

make one vulnerable to phenylketonuria (PKU).  One (humoral) 

endopathogen that Holzman believes might be relevant to psychosis, studied 

by Freud (1937) and Pavlov (1927), is temperament.  

Holzman is explicit that vulnerability is distinct from the disease itself. 

This is not mere metaphysical posturing – in the example of genetic 

susceptibility to PKU, the process by which one is susceptible and the process 

by which the disease itself proceeds are arguably distinguishable if not 

clearly distinct.  Classical PKU is caused by a mutation in a gene located on 

the twelfth chromosome that is responsible for the enzyme PAH (Filiano, 

 448

2006).  The enzyme PAH converts an amino acid called phenylalanine into 

another amino acid called tyrosine, which is necessary for the synthesis of 

certain neurotransmitters called catecholamines (dopamine, norepinephrine, 

and epinephrine).  A small amount of the phenylalanine will be metabolized 

through alternate pathways, but all the unconverted phenylalanine will 

compete with other large neutral amino acids for transport across the blood­

brain barrier (Pietz et al., 1999).  The combination of insufficient tyrosine and 

excess phenylalanine in the brain contribute to frontal lobe dysfunction, 

which can produce severe intellectual impairments (Janke & Klein­Tasman, 

2012; Michals & Matalon, 1985).  

The question is whether the essence of the disease entity PKU is the 

genetic mutation or is the processes by which intellectual impairments occur 

that are caused by the genetic mutation.  If the genetic mutation is identified 

in a newborn, a combination of diet and medication will allow for normal 

brain development; in untreated adults, the damage is beyond repair 

(MacLeod & Ney, 2010).  Is that intervention a way of preventing the disease 

in someone who is vulnerable, or is it a way of treating the disease in 

someone who is afflicted by it?  This is not a question that is answerable by 

science.  Rather, it is an artifact of the human communication processes that 

are enlisted to produce a nosological terministic screen.  

The vulnerability interpretation dominated the discussion at the 

 449

UCLA conference on preventive intervention in schizophrenia, but has 

essentially disappeared from the discussion, except insofar as individual risk 

factors or hypothetical prodromal mechanisms are elaborated in terms of 

susceptibility—but the etiological nihilism of DSM­III has led to a repression 

of this mode of argumentative reasoning.

(3) Prodrome or Prodromal Phase Interpretation

If one is inclined to view the genetic mutation as an integral 

component of the disease entity, then its detection in asymptomatic newborns 

allows for an early diagnosis, and barring that, early developmental 

problems, along with seizures, certain skin problems, and other symptoms 

could be thought of as a prodromal phase of PKU.  

This is the language that is used by many who are involved in the 

psychosis risk controversy and who understand the diagnosis to apply to 

patients in the earliest stage of schizophrenia or a related psychotic disorder, 

called the ‘prodromal phase’ or ‘prodrome,’ from the Greek pródromos 

( μ ), meaning ‘forerunner’ πρόδρο ος (Fava, Grandi, Canestrari, & Molnar, 

1990; Fava & Kellner, 1991; Jackson, Cavanagh, & Scott, 2003; Yung & 

McGorry, 1996b).  The word prodrome is used in migraine sufferers to 

describe the constellation of signs and symptoms—mood changes; irritability; 

thirst; yawning; an 'aura' of flickering light, or hallucinations, or partial 

vision loss—that precede the onset of a migraine headache (Kelman, 2004).  

 450

Like John the Baptist, whom Christians call the Prodromos ( μ ), Πρόδρο ος

the migraine prodrome in a sense testifies concerning the headache, that 

through these symptoms, the migraineur might believe he or she is about to 

suffer a migraine; the prodrome itself is not the headache, but comes as a 

witness to the headache which is to follow.125  Prodromal symptoms are 

described as “premonitory,” which is to say that they are like an oracle that 

gives a warning in advance of some set of events which are fated to occur 

(Kelman, 2004, p. 865).  

If the cause of schizophrenia was something like a mutation to a 

specific known gene (as with PKU), this might not make much of a difference. 

The etiology of psychotic disorders is unfortunately still unknown, and while 

some aspects of its pathophysiology are understood (some sort of excess of 

dopamine and/or deficiency in glutamate, as discussed in Chapter 2), even 

those are debated.  Most people agree that there are usually some early signs 

and symptoms that precede the onset of frank psychosis, but those signs and 

symptoms are notably non­specific and heterogeneous – the same symptoms 

precede lots of other mental disorders or sometimes no disorder at all.  Kline 

indicated that “hysterical and and neurasthenic symptoms are the 

commonest precursors, but we cannot assume that the 'neurasthenia' 

developed into schizophrenia, but rather that in the beginning stages of 

125 John 1:7­8.  It is also worth noting that the eleventh century monk Psellos ('the stammerer') called rhetoric the pródromos of philosophical conversion (Kaldellis, 1999).

 451

schizophrenia, neurasthenic symptoms dominated the picture” (Kline, 1966, 

p. 28).  In this we can see an intentional commitment to the prodromal 

interpretation rather than the vulnerability or risk factor interpretation.

There are two implications of the prodrome interpretation.  First, the 

individual is symptomatic during the prodromal phase, which is possible but 

not necessarily true of the vulnerability interpretation (if, for example, the 

vulnerability factor was a specific gene that infants could be screened for); 

second, the individual “will develop a full­blown illness following the 

prodrome” (Yung, Phillips, & McGorry, 2004, p. 6).  This rests on an 

evidential (or Bayesian) theory of probability, according to which 

probabilities reflect the degree of certainty one has that a given outcome will 

occur based on the state of the evidence (Erickson & Smith, 1988).  That is 

because any probability measurement is an estimation of how confident the 

diagnostician is that the symptoms he or she is observing in a given patient 

are in fact manifestations of a prodrome.  Individuals diagnosed as prodromal 

who do not develop a psychotic disorder are 'false positives,' and we can say 

the diagnosis was objectively incorrect.

(4) 'At Risk Mental State' (ARMS) Interpretation

For this reason, it is only possible to diagnosis a prodrome 

retrospectively.  This fact was emphasized by Yung, Phillips, and McGorry 

(2004), who argue:

 452

This issue is more than just semantics.  The danger of labelling a 

syndrome prospectively as a schizophrenia 'prodrome' (or of labelling 

an individual cross­sectionally as 'prodromal') tends to reify the 

syndrome as a disorder or disease, with its own natural history and 

prognosis (eventual transition to frank psychosis).  Instead, the 

syndrome, which seems like, or could be, a prodrome should be thought 

of, not as a disease entity, but as a state risk factor for full­blown 

psychosis.  That is, the presence of the syndrome implies that the 

affected person is at that time more likely to develop psychosis in the 

near future than someone without the syndrome.  However, if the 

symptoms resolve then the danger of increased risk remits as well.  In 

an attempt to deal with these issues we have coined a new term, the 'at 

risk mental state.' (Yung, Phillips, & McGorry, 2004, p. 25)

This approach is not limited to retrogressive analysis, which can tell you a lot 

about the people who eventually developed frank psychosis, but nothing 

about the people who seemed identical to the first group except that the 

never developed frank psychosis.  Instead, this interpretation suggests that 

researchers should examine 'enriched samples' via a 'close­in strategy' that 

include people who are positive for multiple distinct risk factors (Bell, 1992; 

Häfner et al., 1994; Poulton et al., 2000).  Sometimes individuals so identified 

are considered to be at 'ultra high risk' (UHR) (Yung et al., 2012, 2010; Yung, 

 453

Phillips, Yuen, & McGorry, 2004).  This permuted interpretation was the one 

adopted by those conducting research on early interventions in psychosis risk 

over the last two decades, though their interlocutors at various points adopt 

different interpretations or no clear interpretation.  

Several ideas of risk are combined in this interpretation.  To be 'at' risk 

implies that risk is a location that one can occupy.  That it is conferred on 

individuals implies that risk is a status, as it is often explicitly described.  It 

is also common to see risk in this context described as a possession, i.e., that 

someone has increased risk.  It is also common to see risk treated as an 

attribute or quality, i.e., that someone is a 'high risk patient.'  This all 

suggests that risk is a term that can operate on multiple discursive 

modalities at once.  This flexibility can sometimes be a weakness in that it 

increases the discursive space for misunderstanding and miscommunication.  

Stephan Heckers (2009) suggests that the prodrome interpretation, 

which he links with Bleuler's concept of latent schizophrenia, and the risk 

factors interpretation are not actually compatible: 

The period of subthreshold psychosis before the first episode of a 

psychotic disorder is often referred to as the prodrome.  The prodrome 

is, by definition, the nascent stage of a disorder (hence the term latent 

schizophrenia).  In contrast, a risk syndrome is not necessarily linked 

to a disorder.  The value of a risk syndrome increases with the 

 454

accuracy in predicting future outcomes (e.g., metabolic syndrome 

leading to diabetes or cardiovascular disease; mild cognitive 

impairment leading to dementia), but the conversion to disease is, by 

definition, less than 100%.  In short, a prodrome is part and parcel of 

the disorder, [while] a risk syndrome is not. (Heckers, 2009, p. 849)

Because of the ambiguity involved in combining two basic interpretations, 

and because debates often center around core issues like false positives (or 

'false false positives,' in which “a true vulnerability exists though it has not 

yet been fully expressed”) and specific statistical measures, this permuted 

interpretation tends to promote muddled debates with essential concepts 

poorly defined or never even considered (Yung, Phillips, & McGorry, 2004, p. 

30).  If the disorder is a risk syndrome, then the rate of transition to frank 

psychosis really has nothing to do with the 'false positive' rate, but if the 

disorder is a prodrome, it has everything to do with it.  

Brief Excursus on Melancholia

Further muddling the issue is that the risk factors interpretation and 

the prodrome interpretation are individually grounded in distinct nosological 

assumptions, one reflecting the paradigm of DSM­III and DSM­IV while the 

other reflecting some of the ideas behind DSM­5, which is another reason 

why this diagnostic controversy is synecdochic for the larger set of 

controversies surrounding DSM­5.  As I discussed in the Chapter 1, DSM­III 

 455

came with a revolution of etiological nihilism designed to desanctify the 

psychodynamic theories of the past.  The unstated goal of course was not to 

remain agnostic with respect to the underlying disease processes, but to move 

toward a biological model.  DSM­5 was supposed to do that, although it 

largely did not abandon the etiological nihilism of the previous two editions.  

One example that illustrates the problem is 'melancholia.'

In 2010, a list of seventeen eminent mental health professionals, 

including Robert Spitzer (DSM­III chair), Max Fink, David Healy, Edward 

Shorter, Gordon Parker, and Michael Taylor – a collection that includes 

psychiatrists, psychoanalysts, psychopharmacologists, historians, and critics 

of the pharmaceutical industry – wrote an article in the American Journal of 

Psychiatry advancing the case for DSM­5 to include an independent diagnosis 

of melancholia, 

a syndrome with a long history and distinctly specific 

psychopathological features... [which] possesses a distinctive biological 

homogeneity in clinical experience and laboratory test markers, and... 

is differentially responsive to specific treatment interventions.  It 

therefore deserves recognition as a separate identifiable mood disorder. 

(Parker et al., 2010, p. 745)

The advocates of melancholia combined diagnostic data, treatment data, and 

historical analysis to make an extremely convincing case that melancholia is 

 456

an entirely distinct form of depression, and that there are in fact “two 

separate depressions” (Shorter, 2007, p. 5).

This is exactly the kind of diagnosis that fit the DSM­5 ideology.  As 

Greenberg observed:

Distinctive signs, symptoms, lab studies, course, and outcome—if 

melancholia wasn’t the Holy Grail, it was at least a sip from the 

chalice of science, one disorder that could go beyond appearances. You 

would think that the committee would at least have been eager to 

consider it as a partial remedy for ongoing concerns about the 

profession’s lack of scientific rigor. (Greenberg, 2013b, para. 8)

Melancholia is a specific subtype of depression that can be identified with 

biological tests – it measurably disrupts the sleep architecture of the patient 

and causes hypercortisolism (i.e., excessive blood levels of cortisol), which can 

be identified with a dexamethasone suppression test (DST).  All of this 

testing has a purpose, because unlike other variants of depression, it 

responds best to the older, seldom prescribed tricyclic antidepressants as well 

as electroconvulsive therapy (ECT) (Parker et al., 2010).  

These apparent strengths were actually weaknesses, as William 

Coryell, one of the members of the DSM­5 Mood Disorders Work Group, 

wrote in a private correspondence to Max Fink: “I agree there is more data to 

support using DST for melancholia than for using any other measure for any 

 457

other diagnosis,” but it would be “very hard to sell since it would be... the only 

biological test for any diagnosis being considered” (cited in Greenberg, 2013a, 

p. 337).  The diagnosis did not even make it into the draft proposals, which is 

to say that it was not even considered.  Greenberg argues that the reason is 

clear: 

[A] test for melancholia would make the lack of biological measures 

elsewhere in the DSM that much more glaring.  It was a success that 

would only highlight the APA's failures... Offered a key to one of the 

cells of its epistemic prison, the APA had decided that the cost of 

freedom was too high. (pp. 337­338)

As one blogger and professional scientist commented about the affair: 

“Psychiatry finally encounters science—and rejects it” (Couch, 2013, para. 1).

What does this have to do with psychosis risk syndrome?  It provides a 

glimpse of a scientific field caught in between two paradigms, grasping hold 

of each with one hand and falling through the middle.  The confused 

interpretation of psychosis risk syndrome as both a risk syndrome and a 

prodrome is symptomatic of this problem – on the one hand, committed to 

etiological nihilism, on the other hand reaching for biological etiology, 

pathogenesis, tests, and treatments.  And the failure of most of the most 

vocal participants in the controversy to even bother to clarify the 

interpretation of psychosis risk as they saw it is betrays an argument 

 458

community in chaos.

Changes in the DSM­5 Draft Revisions

In August of 2010, following the first round of public comments on the 

manuscript, the work group renamed the proposed diagnosis ‘attenuated 

psychotic symptoms syndrome,’ and in April of 2012, following the second 

round of public comments, the work group again renamed the proposed 

diagnosis ‘attenuated psychosis syndrome’ and recommended it be included 

in Section III of DSM­5 along with other “conditions that require further 

research” (American Psychiatric Association, 2012a).  The final version of the 

proposed criteria set for the condition of attenuated psychosis syndrome, 

which appears in Table 3 (Table 2 shows the changes between each draft that 

appeared on dsm5.org), is a mildly revised form of the April 2012 draft 

(American Psychiatric Association, 2013, pp. 783–786). 

 459

Table 2: Revision History for Psychosis Risk Syndrome Criteria 

(changes in bold)

April 27, 2012 August 3, 2010 February 15, 2010

Attenuated      Psychosis Syndrome

Attenuated      Psychotic Symptoms      Syndrome 

Psychosis      Risk      Syndrome

All six of the following: All six of the following:

a) At least one of the following symptoms are present in attenuated form with relatively intact reality testing, but of sufficient severity and/or frequency to warrant clinical attention:

1. delusions/delusional ideas2. hallucinations/perceptional abnormalities3. disorganized speech/communication

a) Characteristic symptoms: at least one of the following in attenuated form with intact reality testing, but of sufficient severity and/or frequency that it is not discounted or ignored;

(i) delusions(ii) hallucinations

(iii) disorganized speech

a)  Characteristic symptoms: at least one of the following in attenuated form with intact reality testing, but of sufficient severity and/or frequency so as to be beyond normal variation;

(i) delusions(ii) hallucinations

(iii) disorganized speech

b) Symptoms in Criterion A must be present at least once per week for the past month.

b) Frequency/Currency: symptoms meeting criterion A must be present in the past month and occur at an average frequency of at least once per week in past month 

b) Frequency/Currency: symptoms meeting criterion A must be present in the past month and occur at an average frequency of at least once per week in past month

c) Symptoms in Criterion A must have begun or worsened in the past year.

c) Progression: symptoms meeting criterion A must have begun in or significantly worsened in the past year;

c) Progression: symptoms meeting criterion A must have begun in or significantly worsened in the past year;

d) Symptoms in Criterion A are sufficiently distressing and disabling to the individual and/or legal guardian to lead them to seek help.

d) Distress/Disability/ Treatment Seeking: symptoms meeting criterion A are sufficiently distressing and disabling to the patient and/or parent/guardian to lead them to seek help

d) Distress/Disability/ Treatment seeking: symptoms are sufficiently distressing and/or disabling to the patient and/or others to lead to help­seeking

e) Symptoms in Criterion A are not better explained by any other DSM­5 diagnosis, including Substance­Related Disorders.

e) Symtpoms [sic] meeting criterion A are not better explained by any DSM­5 diagnosis, including substance­related disorder.

e) Characteristic attenuated psychotic symptoms are not better explained by another DSM­V diagnosis

f)  Clinical criteria for a Psychotic Disorder have never been met.

f) Clinical criteria for any DSM­V psychotic disorder have never been met.

f) Clinical criteria for any DSM­V psychotic disorder have never been met

 460

Table 3: Final Version of Attenuated Psychosis Syndrome in DSM­5

(From the 'Conditions for Further Study' chapter in Section III, 'Emerging Measures and Models,' pp. 783­786)

Attenuated Psychosis Syndrome

Proposed Criteria

A.  At least one of the following symptoms is present in attenuated form,        with relatively in­tact reality testing, and is of sufficient severity or        frequency to warrant clinical attention:

      1.  Delusions.      2.  Hallucinations.      3.  Disorganized speech.

B.  Symptom(s) must have been present at least once per week for the past       month.

C.  Symptom(s) must have begun or worsened in the past year.

D.  Symptom(s) is sufficiently distressing and disabling to the individual to      warrant clinical attention.

E.  Symptom(s) is not better explained by another mental disorder,       including a depressive or bipolar disorder with psychotic features, and is      not attributable to the physiological effects of a substance or another       medical condition.

F.  Criteria for any psychotic disorder have never been met.

 461

Specifically, the last draft revision (April 27, 2012) before the official 

criteria were published provided six necessary criteria (the bolded words 

were not present in previous revisions): 

A.  At least one of the following symptoms are presented in attenuated 

form with relatively intact reality testing, but of sufficient 

severity and/or frequency to warrant clinical attention: 

1. delusions/delusional ideas  

2. hallucinations/perceptional abnormalities

3. disorganized speech/communication

B.  Symptoms in Criterion A must be present at least once per week for 

the past month.

C.  Symptoms in Criterion A must have begun or worsened in the past 

year.

D.  Symptoms in Criterion A are sufficiently distressing and disabling 

to the individual and/or legal guardian to lead them to seek help.

E.  Symptoms in Criterion A are not better explained by any other 

DSM­5 diagnosis, including Substance­Related Disorders.

F.  Clinical criteria for a Psychotic Disorder have never been met. 

(American Psychiatric Association, 2012a)

Each of these criteria (especially A, B, and D) has undergone minor changes 

 462

in wording over the course of the revisions.  In the August 2010 version, 

when the disorder was called ‘Attenuated Psychotic Symptoms Syndrome,’ 

Criterion A did not contain the word “relatively,” but did contain the words 

“…that it is not discounted or ignored” instead of “…to warrant clinical 

attention” (American Psychiatric Association, 2010h).  This was also a change 

from the initial February 2010 version, when the disorder was called 

‘Psychosis Risk Syndrome,’ in which Criterion A instead ended with the 

words “…so as to be beyond normal variation” (American Psychiatric 

Association, 2010g).  In both earlier versions, the three sub­points of 

Criterion A were simply ‘delusions,’ ‘hallucinations,’ and ‘disorganized 

speech.’ The first four criteria were also all named: ‘a) Characteristic 

symptoms,’ ‘b) Frequency/Currency,’ ‘c) Progression,’ and ‘d) 

Distress/Disability/Treatment Seeking.’  In both earlier versions, Criterion B 

contained the words “at an average frequency of” immediately before the 

words “at least once per week,” and both contained the word “significantly” 

before “worsened” in Criterion C.  Criterion D was worded differently in the 

August 2010 version: “Distress/Disability/Treatment Seeking: symptoms 

meeting criterion A are sufficiently distressing and disabling to the patient 

and/or guardian to lead them to seek help” (American Psychiatric 

Association, 2010h).  Before that, it read “Distress/Disability/Treatment 

Seeking: symptoms are sufficiently distressing and/or disabling to the patient 

 463

and/or others to lead to help seeking” (American Psychiatric Association, 

2010g).  In the original version, Criterion E was worded differently and did 

not mention Substance­Related Disorders: “Characteristic attenuated 

psychotic symptoms are not better explained by another DSM­V diagnosis.”  

Finally, Criterion F in both previous versions specified “any DSM­V psychotic 

disorder” instead of “a Psychotic Disorder.”  See Table 2 for a side­by­side 

comparison of the different drafts of the proposed revision.

These changes reflect rhetorical interests rather than scientific ones.  

Though they appear mostly trivial, so did all the hand­wringing concerning 

the term 'neurosis' in DSM­III that the Assembly of Delegates of the APA 

hashed out in a meeting, much of which

was taken up with disputes over the placement of words, the use of 

modifiers, the capitalization of entries... Each adjustment, each 

attempt at fine tuning, carried with it symbolic importance to those 

engaged in a process that was at once political and scientific. (Bayer & 

Spitzer, 1985, p. 193)

In other words, every subtle change is undoubtedly the deliberate result of a 

consensus­forming process, the details of which are secret.  The name of the 

‘condition’ (the noun introduced in the final revision) changed, we are told, 

because a “review of the data” revealed that it would be 

premature to recommend a new category based primarily on future 

 464

risk (i.e., “Psychosis Risk Syndrome”) and not on current clinical need.  

We recognized that a majority of individuals with this condition did 

not go on to develop a psychotic disorder and that most individuals 

with this condition had additional relevant clinical needs other than 

risk of conversion to psychosis.  Consequently, a condition that 

described current clinical need (“Attenuated Psychosis Syndrome”) was 

considered instead. (American Psychiatric Association, 2012a, 

emphasis in original)

This explanation is dubious because the most significant change to the 

diagnosis was the name of the condition.  It points to an unresolved identity 

crisis from which this diagnosis suffers.  The only conceivable rationale for 

this change in name is the concern raised by critics about the so­called 'false 

positives.'  The APA in its rationale for the disorder was careful not to 

articulate which interpretation of risk syndrome it accepted, but the issue 

lurked in the background, though not as a matter of science.  By 

manipulating the name of the disorder, more confusion regarding the terms 

of the debate could be manufactured.  If the name change indicates any 

substantive difference, it is that the diagnosis went from being a ‘risk 

syndrome’ – that is, a constellation of risk factors – to a mental disorder (or 

‘condition,’ as they say) in its own right.  

The text of the proposed diagnostic criteria was further altered 

 465

between the April 2012 draft and the final version appearing in Table 3.  The 

final 's' in 'symptoms' was given parentheses, i.e., 'symptom(s)', emphasizing 

that the patient might only have a single category of attenuated psychotic 

symptoms.  The secondary descriptors of these categories in criterion A 

('delusional ideas' after 'delusions,' 'perceptual abnormalities' after 

'hallucinations,' and 'communication' after 'disorganized speech') that had 

been added to the April draft were dropped.  Also in criterion A, a subtle 

change was made to the conjunction following the phrase 'relatively in­tact 

reality testing.'  Those words were followed by “but of sufficient severity...” in 

the draft version, and “and is of sufficient severity...” in the final version.  

This has the effect of militating against the notion that attenuated psychotic 

symptoms in a patient with insight are inherently insufficiently severe.  

Criterion E was modified to clarify that an individual who did not have a 

“Substance Related Disorder,” but nevertheless was under the influence of a 

drug capable of inducing psychosis, so that the observed attenuated psychotic 

symptoms could be attributed to the “physiological effects” of the drug, should 

not be given the diagnosis.  

More significantly, Criterion D was modified from requiring that the 

symptoms be “sufficiently distressing and disabling to the individual and/or 

legal guardian to lead them to seek help” to instead requiring that they be 

“sufficiently distressing and disabling to the individual to warrant clinical 

 466

attention.”  There are two significant changes here.  First, removing the 

“and/or legal guardian...” clause helps mollify concerns that the proposed 

diagnosis will be used to classify individuals against their will or on the basis 

of a recommendation from an annoyed teacher or frustrated parent.  The 

second change works somewhat in the opposite direction, modifying the 

criterion so that it is no longer sufficient to be help­seeking—one's symptoms 

must actually “warrant clinical attention.”  This would perhaps exclude the 

so­called 'worried well' that might be suffering from what used to be called 

hypochondriasis, now “Illness Anxiety Disorder” (American Psychiatric 

Association, 2013, p. 315).  But it would also include the non­help seeking 

who perhaps ought to be help­seeking in the judgment of the diagnosing 

clinician.  That change seems, in my judgment, counter­productive, as the 

emphasis on care­seeking patients provides a strong answer to concerns 

about over­diagnosis, as it ensures that the diagnosis would only be applied 

to people who, at a minimum, already were seeking a diagnosis.  It also 

suggests the final redactor curiously was more concerned about the problem 

of 'false negatives' than 'false positives.'

Controversy During DSM­5 Revision Process

What difference does it make if there are many false positives or few?  

After all, the issue of false positives is never even raised with other risk 

syndromes like high blood pressure or high cholesterol.  People who are 

 467

prescribed a statin126 who don't have a heart attack are not regarded as 'false 

positives,' nor are people who smoke tobacco but live to be 100.  Apparently, 

the equation changes when the intervention entails the possibility of 

medicating non­psychotic children with anti­psychotic medication.  

As I stated earlier, McGorry and his colleagues used a variety of 

interventions including antipsychotic medication, but they found that CBT 

and essential fatty acid supplementation were equally effective at preventing 

psychosis, and could reduce the rate of transition from one­third to 

approximately 10% (McGorry, Killackey, & Yung, 2008).  This suggests that 

if 100 patients are diagnosed, 20 of the could be prevented from developing a 

psychotic disorder, at the cost of unnecessarily treating about 70 of them 

(although the assumption that at least some of those 70 would not 

nevertheless benefit from the intervention is not necessarily sound).  

Several other research groups in recent years have found similar 

results.  Research groups in Copenhagen, Denmark, and at the Institute of 

Psychiatry in London have established a similar program for early diagnosis 

and intervention, also using atypical antipsychotics, fatty acid 

supplementation, and cognitive therapy.  Results were equivocal for those 

receiving treatment for first­episode psychosis (Gafoor et al., 2010).  There is 

some evidence that in these cases, early intervention is associated with a 

126 The world's top selling medicine in 2010 was a statin, branded 'Lipitor,' which provided Pfizer with $13.3 billion in revenue that year (R. Cooper, 2011).

 468

positive outcome, but the meaning of this finding is obscure because patients 

“suffering from a psychosis of recent onset, however, are more likely to 

experience a spontaneous remission of illness, and this may readily explain 

the observed association” (Warner, 2005, p. s104).  A meta­analysis of 66 

studies found that they could significantly reduce the rate of a second 

psychotic episode, but that it was necessary to treat 8 patients to prevent one 

relapse (Alvarez­Jiménez, Parker, Hetrick, McGorry, & Gleeson, 2011).  A 

Scandinavian study, 'Treatment and Intervention in Psychosis' (TIPS), has 

experienced success treating psychosis (not prepsychosis) early, finding that 

early treatment “not only facilitates recovery, it also affects the core 

neurobiological deficit process that characterises the early course of the 

disorder” (S. P. Singh, 2010, pp. 343–344).  

In the face of all the arguments about predictive validity, coupled with 

the arguments about the unknown risk associated with unleashing the 

diagnosis on general practitioners, school nurses, teachers, etc., especially 

given the ability of the pharmaceutical industry to run direct­to­consumer 

advertising in the United States, McGorry had a sudden change of heart in 

2011 about the desirability of formally including the diagnosis in DSM­5, 

saying “I think it's a valid point to be concerned about the harms particularly 

in places like America... I think probably I have given a bit more weight to 

that argument now” (cited in Corderoy, 2012, para. 4).  This was after he 

 469

completed a long series of exchanges with his critics, one of whom praised 

him for “engaging in constructive, robust, debate” and having the courage to 

“restate his new position unambiguously in the mainstream media” (Whitely, 

2011, 2012, para. 3–4).

McGorry and his colleagues understood that their views were 

controversial, and that, to an certain extent, reaching consensus would 

require more than just data:

In psychiatric as well as other reform processes, logic and scientific 

evidence are necessary but insufficient.  Rhetoric, marketing, effective 

networking, altruistic promotion of a vital public health issue, 

economic arguments and a confluence of common interests have fuelled 

the momentum and are vital for real reform to take root.  This is public 

policy analysis complementing evidence­based medicine.  Given the 

history of psychiatry where some of these factors have driven reform in 

the absence of evidence, this naturally makes some people nervous, but 

without these factors operating we will not only fail to translate the 

most strongly evidence­based practices... but our systems of care will 

fail to evolve and will again become paralysed...  Evidence is the 

language of reform but there are other elements in communication.  

There is also rhetoric, prosody, persuasion and at the heart of things, a 

chorus of voices reflecting the human experience of illness and 

 470

recovery.  (McGorry, Nordentoft, & Simonsen, 2005, pp. s2–s3)

This kind of frank acknowledgement of the importance of rhetoric in scientific 

deliberation is insightful, but nevertheless (or, perhaps, as a result), it 

arouses the suspicions of scientists.  Rhetoric, Weaver (1970a) notes, arouses 

“skepticism and suspicion… [It] is no exaggeration to say that eloquence 

itself has fallen into disfavor… [and] there emerges a conviction that man 

should dispense with persuasive speech and limit himself to mere 

communication” (pp. 161­162).  One unfortunate artifact of the 

Enlightenment is that 'science' has claimed ownership over 'facts,' and 

equated the non­scientific with the non­factual (Weaver, 1970b).  Further, in 

light of the great propaganda campaigns of the twentieth century, the 

classical view, defended by Aristotle, Isocrates, Cicero, Quintilian, and 

others, that, ceteris paribus, rhetoric prefers the good, even if it is sometimes 

enlisted by evil, seems entirely foreign to many in the scientific community 

(Crowley & Hawhee, 2004).

Allen Frances gave voice to this kind of suspicion of rhetoric.  Though 

delighted that McGorry had changed his mind, having been persuaded by the 

arguments he and others had been making, Frances remained wary of 

McGorry.  Frances expressed concern about McGorry's recognition as 

Australian 'man of the year' in 2010, suggesting that “a dark cloud surrounds 

the silver lining of having one psychiatrist in a position of almost unopposed 

 471

influence,” and arguing that McGorry has 

developed the messianic blind spot that is so common in visionary 

prophets.  His zeal has made him an unreliable evaluator of scientific 

evidence, allowing him to defend absolutely indefensible positions with 

the convincing, but inaccurate, force of a true believer. A review of 

Professor McGorry’s public statements shows his willingness to ignore 

any evidence contrary to his belief, to change stated views back and 

forth when he regards this to be necessary or convenient, and to 

unfairly attack those who point out the fallacies and inconsistencies in 

his comments. His are the skills of a prophet and rainmaker, not those 

of a policy maker or a program developer or a sober reviewer of 

scientific evidence. (Frances, 2011c, para. 3)

Such a reaction suggests that changing one's mind after engaging in a public 

deliberative process, with an open mind and a willingness to be convinced, is 

a fundamentally radical act in late modern culture.  The paranoia about the 

risks of rhetoric is so strong that, even after successfully persuading him, 

Frances remained suspicious of the rhetorical skill of his past interlocutor.  It 

strikes me as rather ironic that Frances criticized McGorry for wielding great 

influence as a psychiatrist with pseudo­celebrity status.  Still, although 

McGorry did change his mind about the desirability of DSM­5 reification of 

psychosis risk syndrome, he and Frances still fundamentally disagree about 

 472

the value of early interventions in psychosis given the current state of 

knowledge, so there is a point to Frances' protests.

Frances is not alone in criticizing the dangers of rhetoric in the context 

of psychosis risk.  Amos (2013) suggests that “early intervention rhetoric 

distorts public policy” (p. 317).  Amos is not especially worried about the 

undue influence of rhetorical factors in the scientific debate among experts.  

Instead, his primary concern lies with the non­expert audience that is in a 

position to make funding decisions for research projects:

[The] best antidote for the expert reader is to read the references and 

draw their own conclusions... [The] funding of mental health services is 

heavily influenced by expert opinion.  Robust debate and critical 

analysis is the only way to ensure that non­expert decision­makers can 

place their trust in the advice they receive regarding allocation of 

resources to competing mental health programmes.  If their peers do 

not identify flaws and insist upon high standards from EI proponents, 

the non­expert bodies who rely upon their advice will continue to make 

crucial decisions on grounds that can be questioned” (p.320)

He accuses early intervention researchers, especially McGorry and Yung, of 

having a “tendency to selectively report and liberally interpret results” (p. 

318), and of taking his efforts to point out their methodological errors and 

distortions as personal attacks rather than as demands for better 

 473

justification of their claims: 

Despite being accused of personal incivility and an unstated agenda, in 

a spirit of scientific detachment I have given detailed examples of 

selective analysis and report which is likely to misrepresent the 

evidence regarding early intervention in psychosis.  I call for similarly 

detached responses. (p. 320)

It is clear that by 'rhetoric,' Amos is grouping all sorts of argumentation 

outside the norms of dispassionate scientific discourse.  Like Frances' 

polemic, Amos shows how these debates can get very personal.

For his part, McGorry attributed his differences with Frances to the 

larger differences in health care between Australia and the United States:

A fundamental difference between the USA and Australia is that 

mental health professionals conceive of mental ill health and mental 

illness in a much more biopsychosocial and holistic manner. Both 

conceptually and through our universal system of health financing we 

respect and provide a much stronger level of psychosocial input to 

patients. We do not equate treatment with the prescription of 

medication. We do not permit direct marketing of pharmaceutical 

products to the public... Operating within such a different healthcare 

system, it is perhaps understandable that Dr. Frances might struggle 

to grasp that the real impact of the youth mental health reforms in 

 474

Australia will be to make psychosocial interventions available to young 

people with mental ill health to a much greater extent, as both an 

alternative and complement to medication. A measurable outcome will 

be less reliance on medication for those accessing care.  (McGorry, 

2011, para. 8–9)

What this reveals is that the problem of managing risks is always multi­sided 

–the risks of the intervention itself (in terms of stigma and unnecessary 

treatment) are joined with the even less predictable risks posed by the 

pharmaceutical industry and the model of health care in the United States.  

One of the claimed benefits of intervening, at least in Australia, is not merely 

to prevent psychosis, but to protect children from future pharmaceutical 

interventions that are inherently more risky and, as they would come later, 

less efficacious than the non­pharmaceutical interventions McGorry 

supports.  

Even if the terms of the debate were not so distorted by clashing 

worldviews and notions of disorder and probability, McGorry notes that

Evidence will never be conclusive and the perfect truly is the enemy of 

the good.  The real question is where does the onus of proof lie?  Given 

the serious and often irreversible personal and social damage wrought 

by untreated serious mental illness, surely we can assume that late 

intervention is not a practice we wish to support. (para. 16)

 475

The late modern regime of risk rationality inverts classic ideas of 

presumption and burden of proof, and McGorry skillfully flips the accusation 

of risky recklessness back on Frances:

The notion that early diagnosis and treatment should be an optional 

extra is in any case quite bizarre. Reckless even, given that the lives 

and futures of young people are at stake. Why do we never see 

oncologists arguing about the relative value of palliative care and early 

diagnosis, or insisting that we must have perfect palliative care 

services before we tackle early intervention? Perhaps it is partly due to 

the historical neglect of mental health care and our own ambivalence 

about what we have to offer patients. These are stigma­related issues 

we must confront. (para. 19)

Even the issue of stigma is redeployed in reverse.  McGorry is not merely a 

skilled rhetor, he is in tune with the radical reversals that are afforded by the 

topos of contemporary risk.

The questions of evidence and burden of proof raise an important 

question: Why is there not better evidence at this point? Researchers had 

'brain wave' data that they believed would prove promising 75 years ago (D. 

E. Cameron, 1938).  Particularly if the 'prodrome' interpretation is accurate, 

one would think that with all the neuroimaging techniques that have been 

developed over the last decade and discussed in Chapter 3, there would be 

 476

some credible evidence that not only helps us identify people at risk of 

psychosis earlier and with better accuracy, but would also shed some light on 

the organic nature of psychotic disorders.  Rose and Abi­Rached (2013) argue:

Despite the penetrating gaze of neuroscience, which has opened up the 

brain to vision in so many ways... psychiatric classification remains 

superficial.  The neuromolecular vision seems incapable of grounding 

the clinical work of psychiatry in the way that has become routine in 

other areas of medicine... [Although] the [DSM] criteria have 

summoned up an image of a mental disorder in thought—a specific 

genetic sequence or set of sequences linked to anomalies in the 

neurotransmitter system or other aspects of neurobiology causally 

related to a particular array of cognitive, affective, volitional, or 

behavioral dysfunctions—this assemblage has proved impossible to 

summon up in reality, despite the expenditure of millions of dollars 

and thousands of person­hours. (p. 138)

Perhaps the reaction against psychodynamic nosology, and the concomitant 

downgrading of trauma, works against these efforts.  None of the major 

research programs in psychosis risk consider trauma among their principal 

criteria.  In the drive to overcome mind­body dualism, perhaps the advocates 

of a neuropsychiatric biomedical nosology have recreated it by not realizing 

that, if the mind is material, then our ability to observe psychic phenomena 

 477

in all their rich complexity represents another untapped technique to look at 

the brain.  Further, if the theory of the prodrome is incorrect—that is, if any 

observed abnormalities in prepsychotic patients are signs of susceptibility 

that can be conceptually distinguished from premorbid processes, then 

perhaps that error places a hard epistemic limit on their research efforts.  

Finally, it strikes me as odd that there has not been more research 

that attempts to collect some evidence that would be relevant in the debate 

about what would happen were a diagnosis of psychosis risk utilized by non­

experts.  One study examined whether general practitioners could be trained 

to improve early detection and intervention rates, finding modest support 

(Power et al., 2007).  But this does not really test the question of how non­

experts who do not receive training would use the categories.  Nor has there 

been any discussion of possible strategies to mitigate this sort of risk (aside 

from not including psychosis risk syndrome in DSM­5).  In other areas of 

medicine, there is an awareness that certain treatments require special 

expertise to avoid pitfalls.  For example, while any physician in the United 

States can prescribe the opiate buprenorphine off­label, a special waiver from 

the DEA is required to prescribe it to addicts using it as replacement therapy 

(Cunningham, Kunins, Roose, Elam, & Sohler, 2007).  The uncertainty 

associated with permitting non­specialists to use the diagnosis by non­

specialists could be managed through a similar scheme, though that would 

 478

also limit the potential benefits.  Alternatively, a systematic population­level 

primary/second prevention program could involve non­specialists in screening 

but not in implementing pharmaceutical interventions without some other 

verification step.  These ideas may be flawed, but my point is that the 

controversy seems to be missing this category of harm­mitigation proposals 

designed to be responsive to the arguments of the other side.

Conclusion

Having explored the controversy surrounding the diagnosis of 

psychosis risk syndrome, placing it in the wider context of the discourses of 

risk in advanced liberalism, I can draw two overarching conclusions.  First, 

building upon the discussion in Chapter 3, I contend that the modern history 

of psychosis, broadly, or schizophrenia in particular, can be understood as 

synechdochic of the modern history of risk.  In the previous chapter, I argued 

that schizophrenia as a diagnostic category enacts the rhetorical 

discontinuity that characterizes the Kraepelinian nosology, a splitting of the 

mind on the one hand and a splitting of insanity into discrete disease entities 

on the other.  Schizophrenia has, since the time it was first formalized as 

dementia praecox, been defined not so much by currently extant signs and 

symptoms but by its characteristic progressively deteriorating course.  

Much like an asset bubble, it cannot be diagnosed with certainty until 

some time has passed—schizophreniform disorder, as we have seen, is 

 479

diagnosed when the signs of schizophrenia clear up after a short period of 

time (Lin, 1988; Troisi, Pasini, Bersani, Mauro, & Ciani, 1991). The diagnosis 

of schizophrenia is fundamentally concerned with a probable future course of 

events.  Further, psychosis represents a danger to society to such a degree 

that psychotic individuals were confined involuntarily to asylums before the 

discovery of effective neuroleptic medication made outpatient management a 

realistic option.  The evolution of our conceptualizations of psychosis and 

schizophrenia track the transformation of the early modern concern with 

managing dangerousness into the late modern preoccupation with regulating 

risk.  When dangerousness was seen as a degenerate property potentially 

living inside the individual subject, the concepts of 'latent schizophrenia' and 

'sluggish schizophrenia' came on the scene.  As the larger risk focus 

transitioned to populations and risk factors, the idea of a psychosis risk 

syndrome and early interventions on a population deemed to be at ultra­high 

risk came to fore.  These transitions were not clean, and so much of what 

bubbled up into controversy was the vestige of competing fragmented regimes 

of risk rationality, animated by the anxieties of the larger risk society as it 

was undergoing the reflexive transformations wrought by advanced 

liberalism.

The second conclusion I would like to highlight from this analysis is 

that contested representations of risk, and of the relative importance of 

 480

different risks, are the sites in which advocates of competing models of 

madness—and competing institutional logics that govern psychiatry—engage 

in battle.  Clinicians, journalists, patients, regulators, scientists, and 

members of the general public each have a distinct understanding of risk that 

flows from their social location, a situation that at its best can lead to 

confusion and miscommunication, and at its worst can be deliberately and 

instrumentally exploited through a program of systematically distorted 

communication.  

Technical systems operate according to their own unique instrumental 

logics, imperatives, and levels of tolerance for uncertainty and risk, and the 

discourses that circulate throughout can become systematically distorted 

through the exploitation of deficient integration between systems (Habermas, 

1987).  When the effects of this process become publicly salient in the “life­

historical background of violated interests and threatened identities,” a 

public controversy can arise that may provoke legitimation crises for the 

institutions involved at the intersection of the relevant technical systems 

(Habermas, 1996, p. 351).  We must understand the controversy about 

psychosis risk syndrome in this context, that is, as a potential legitimation 

crisis that relates the institution of psychiatry to the larger risk society in 

which it is embedded.  

A common feature of risk legitimation crises – that is, problems that 

 481

derive from anxieties about the unknown effects of legitimating an 

instrument that makes authoritative judgments about the unknown – is that 

there is ambiguity about whether the 'risk problem' at the heart of the crisis 

is primarily a technical problem or a practical problem.  With respect to 

psychosis risk syndrome, should the risk problem best be understood as a 

technical problem, concerned with to what extent we can identify pre­

psychotic patients, or as  a practical problem, concerned with to what extent 

we should attempt to manage risk with this sort of intervention.  We have 

seen that in the case of coercive paraphilia, this question gets tackled 

through the combined use of tragic frames in the scientific literature and 

comedic frames in literature directed toward a public audience.

Contemporary psychiatry is plagued by a new Oedipal complex – but 

not as Freud imagined (except insofar as it wants to kill its psychodynamic 

father while embracing his dimensional spouse).  In Sophocles' classic 

tragedy, Oedipus does kill his father and sleep with his mother, but the 

reason he does so is not his unconscious desire.  Rather, his actions resulted 

from an attempt to avoid a Delphic prophecy that (correctly) identified them 

as part of his destiny, fated from the beginning.  The controversy about 

including psychosis risk syndrome in DSM­5 speaks to a profound anxiety 

about predicting fate, on one hand, and the risks entailed in attempting to 

thwart fate, on the other.  This is the Oedipus complex that plagues 

 482

psychiatry today.