protocolo clínico e diretrizes terapêuticas
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Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas
Portaria SAS/MS no 15, de 15 de janeiro de 2010.
Insuficiência Adrenal Primária -Doença de Addison
1 METODOLOGIADEBUSCADALITERATURAComofontesdebuscadeartigosforamconsultadasasbasesdedadosMedline/PubmedeEmbase
elivros-textodeMedicina/Endocrinologia.DabuscanabasededadosMedline/Pubmed(acessoem14/11/2009),utilizando-secomoestratégia
ostermos“Addison Disease”[Mesh]e“Diagnosis”[Mesh]e“Therapeutics”[Mesh],restringindo-separaartigosemhumanos, resultaram107artigos.Dapesquisaadicional,utilizando-seaestratégiadebusca“Addison Disease”[Mesh], restringindo-separaartigosemhumanos, sobos tópicos “Clinical Trial”, “Meta-Analysis”,“Practice Guideline”e“Randomized Controlled Trial”,resultaram52artigos.
DabuscanabasededadosEmbase (acessoem14/11/2009), foramusadoscomoestratégiaostermos‘Addison disease’/expe‘diagnosis’/expe‘drug therapy’/exp,restringindo-separaartigosemhumanos.Foramobtidos149artigos.Dapesquisaadicional,utilizando-seaestratégiadebusca‘Addison disease’/exp,restringindo-separaartigosemhumanos,sobostópicos[controlled clinical trial]/limou[meta analysis]/limou[randomized controlled trial]/limou [systematic review]/lim,resultaram38artigos.
Todososartigos foramrevisados,eos identificadoscomode relevânciaparaaelaboraçãodesteprotocoloforamincluídos.Nãoforamencontradosensaiosclínicosrandomizadostestandomineralocorticoidesou glicocorticoides contra placebo ou glicocorticoides contra outros glicocorticoides. Portanto, foramselecionadososprimeirosestudosdesériesdecasos,coortesdepacientescominsuficiênciaadrenalprimáriaerevisõesnãosistemáticassobreoassunto.
OlivroUpToDate,versão17.2,disponívelnositewww.uptodateonline.com,foiconsultado.Tambémforamconsultadososseguinteslivros-textodeEndocrinologia:Williams Textbook of Endocrinology(Kronenberg,11a.ed.,2008),Greenspan’s Basic & Clinical Endocrinology(Gardner,8a.ed.,2007)eEndocrinologia Clínica(Vilar,3a.ed.,2006).
2 INTRODUÇÃOAinsuficiênciaadrenalprimária(doençadeAddison)ocorrequandoocórtexdaglândulaadrenaldeixa
deproduziroshormônioscortisolealdosterona.Écondiçãopoucofrequente,comprevalênciaentre0,45-11,7casospor100.000habitantes1-3.Apósaintroduçãodeterapiaantituberculosaeficaz,aautoimunidadetornou-seaprincipalcausadeinsuficiênciaadrenalprimáriaempaísesdesenvolvidos.NosEstadosUnidosenaEuropa,aadrenaliteautoimuneéresponsávelpor68%-94%doscasos4,5.NoBrasil,estudorealizadoemSãoPaulodemonstrouqueaetiologiaautoimuneéamaisprevalente(39%),seguidadeparacoccidioidomicose(28%), de tuberculose (11%) e de adrenoleucodistrofia (7,3%)6. Outras causas de insuficiência adrenalprimáriasãoinfecçõesvirais,histoplasmose,hiperplasiaadrenalcongênita,neoplasiasmalignasmetastáticas,hemorragiaadrenalemedicamentos4.
Identificaçãoprecocedacondiçãoe tratamentomedicamentosoadequadosão fundamentaisparasalvaravidadospacientescominsuficiênciaadrenalprimária7.
3 CLASSIFICAÇÃOESTATÍSTICAINTERNACIONALDEDOENÇASEPROBLEMASRELACIONADOS ÀSAÚDE(CID-10)
• E27.1Insuficiênciaadrenocorticalprimária• E27.4Outrasinsuficiênciasadrenocorticaiseasnãoespecificadas
Consultores:JoséMiguelDora,PauloDornellesPicon,BárbaraCorrêaKrugeKarineMedeirosAmaralEditores:PauloDornellesPicon,MariaInezPordeusGadelhaeAlbertoBeltrameOsautoresdeclararamausênciadeconflitodeinteresses.
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4 DIAGNÓSTICO
4.1CLÍNICOParaqueainsuficiênciaadrenalprimáriasemanifeste,90%dotecidofuncionaldocórtexadrenaldeve
estarcomprometido.Ainsuficiênciaadrenalprimária(doençadeAddison)podemanifestar-sedeformaagudaoucrônica.Aformadeapresentaçãodoquadrodependedavelocidadecomqueaperdadecórtexadrenalfuncionalocorre.PacientescomdoençadeAddisondeinstalaçãoaguda,queperderamrapidamenteafunçãoadrenal,têmquadroclínicomaisexuberante.Pacientescomaformacrônica(cominstalaçãoinsidiosa)têm,inicialmente,manifestaçõesmaissutisdasdeficiênciashormonais.Entretanto, tantopacientescomaapresentaçãoagudaquantopacientescomaformacrônicatendemaapresentardeficiênciadecorticoidesadrenais.Asmanifestaçõesclínicas mais comuns são dor abdominal, fraqueza, emagrecimento, hiperpigmentação cutânea, hipotensãopostural,hiperpotassemia,hiponatremia,acidosemetabólica,anemiaeeosinofilia5,8.Todavia,taismanifestaçõespodemserinespecíficas,ocasionandoretardonasuspeitadodiagnóstico6,8.
4.2LABORATORIALOdiagnósticodeinsuficiênciaadrenalprimáriapodeserfeitoapenascomdosagensséricasbasaisde
cortisol,quevaimostrar-sereduzido,edeACTH,quecompensatoriamenteaumenta8,9.NapresençadeACTHelevado,níveisséricosbasaisdecortisol<3mg/dljáindicaminsuficiênciaadrenal,enquantoníveis>de16mg/dlexcluemodiagnóstico.SehouverdificuldadenainterpretaçãoounadosagemdoACTHsérico,podeserrealizadotestedeestímulocom250mgdeACTHporviaintravenosaouintramuscular,comdosagensdecortisolséricoaos30e60minutosdainjeção.NotestedeestímulocomACTH,valordecortisolsérico>de18mg/dlafastaodiagnóstico.Alternativamenteodiagnósticopodeserfeitoatravésdedosagensséricasdaatividadedarenina(aumentada)edaaldosterona(baixa)9.
5 CRITÉRIOSDEINCLUSÃOSerão incluídos neste protocolo de tratamento os pacientes com quadro clínico sugestivo e que
apresentaremdiagnósticolaboratorialdeinsuficiênciaadrenal,segundoumdoscritériosabaixo:• cortisol<3mg/dleACTH>45pg/ml;• cortisol<18mg/dlapóstestedeestímulocom250mgdeACTH(intravenosoouintramuscular);• reninaplasmáticaacimadovalordereferênciaealdosteronanolimiteinferiorouabaixodovalorde
referência.
6 CRITÉRIOSDEEXCLUSÃOSerãoexcluídosdesteprotocolodetratamentoospacientesqueapresentarem:• cortisol<3mg/dleACTH<45pg/mlousemdosagemdeACTHconcomitante;• contraindicaçãoouintolerânciaaosmedicamentosespecificados.
7 CASOSESPECIAISEmgestantes, paraevitar a exposição fetal excessivaaosglicocorticoides, o tratamentoé realizado
preferencialmente com medicamento metabolizável pela placenta (tais como prednisona, prednisolona ouhidrocortisona).Devidoaoaumentodanecessidadedecorticoidenagravidez, sugere-sequenesteperíodosejam utilizadas doses umpoucomais elevadas de glicocorticoides (cerca de 7,5mg/dia de prednisona ouprednisolona)10.Nainduçãodoparto,ousodehidrocortisonaemdosedeestressedeveserconsiderado.
8 TRATAMENTOOtratamentodepacientescominsuficiênciaadrenalprimária temporobjetivosupriradeficiênciade
glicocorticoideemineralocorticoide.Aprescriçãodeglicocorticoideefludrocortisonanãosebaseiaemdadosdeensaiosclínicosrandomizadoscomdesfechosclínicos,masemsériesdecasosdepacientescomacondição6,11.
É consenso entre especialistas que o tratamento de reposição de glicocorticoide deve ter posologiaprática,quedevemimetizaroritmocircadianodesecreçãodocortisol,minimizandoosefeitosadversos.NasbuscasnasbasesdedadosMedline/PubmedeEmbase,não foram identificadascomparaçõesdiretasentreos diferentes regimes de reposição de glicocorticoides no tratamento da insuficiência adrenal primária. No
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tratamento crônico, a preferência é pelo uso de prednisona ou prednisolona, glicocorticoides compequenoefeitomineralocorticoideemenorincidênciademiopatiadoqueosglicocorticoidesfluorados(comoadexametasona)12.
Ousodafludrocortisonatomaporbaserelatosdecasosquedemonstraramaefetividadedomedicamentoemsalvaravidadospacientescominsuficiênciaadrenalprimária11.Oprimeirorelatodousodomedicamento,publicado,em1955,porHamwiecols.13, indicouquearecém-sintetizadafludrocortisona14,emumasériede10pacientes,apresentouclaramenteobenefícioeaefetividadeclínicaelaboratorialdomedicamentoparaotratamentodestacondição.
Além do cortisol e da aldosterona, a glândula adrenal normofuncionante também produzandrógenos.Oprincipalandrógenosintetizadopelaadrenaléade-hidro-hepiandrosterona(DHEA).A base teórica dá suporte à proposição de tratamento comDHEApara pacientes comdoença deAddison.Apesarde resultadospromissoresem2ensaiosclínicos randomizadosdecurtaduração,compoucospacientes,quemostrarammelhoranaqualidadedevidadospacientescominsuficiênciaadrenaltratadoscomDHEA15,16,estudoscommaiornúmerodepacientesecomseguimentodemaislongaduração(1anodeseguimento)mostraramqueosbenefíciosdasuplementaçãodeDHEAempacientescominsuficiênciaadrenalsãolimítrofes17,necessitandoaindademaisestudosparajustificarsuarecomendação.
8.1FÁRMACOSGlicocorticoides• Dexametasona:elixir0,1mg/ml;comprimidode4mg;soluçãoinjetávelde4mg/ml• Prednisona:comprimidosde5e20mg• Prednisolona:soluçãooralde1,34mg/ml• Hidrocortisona:soluçãoinjetávelde100e500mg
Mineralocorticoide• Fludrocortisona:comprimidode0,1mg
ATabela1indicaaspotênciasbiológicasdosesteroidessintéticosemrelaçãoaocortisol.
Tabela 1 - Potências Biológicas dos Esteroides Sintéticos em relação ao Cortisol
Esteroide Atividadeanti-inflamatória12 Retençãosalina7 Supressãodoeixo
hipotálamo-hipófise12Cortisol/hidrocortisona 1 1 1Fludrocortisona 12 125 12Prednisona 3 0,8 4Prednisolona 3 0,8 4Dexametasona 26 0 17*Aproduçãodiáriadecortisoléestimadaem7-9mg/m2emneonatos18,em6-7mg/m2emcriançaseadolescentes19eem10-15mgemadultos20.
8.2ESQUEMASDEADMINISTRAÇÃO
GlicocorticoidesO tratamento comglicocorticoides deve ser feito comamenor dose possível paramanter
o controle dos sintomas. Prednisolona e prednisona são os glicocorticoides mais frequentementeempregados, devendo ser usados na menor dose necessária. Muitos pacientes conseguemcontrolesatisfatóriodossintomascomdosesde2,5a3,75mg/diadeprednisona/prednisolona.Osglicocorticoidesdisponíveisparaotratamentodainsuficiênciaadrenalsãodexametasona,prednisona,prednisolonaehidrocortisona.
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Dexametasonadeveseradministradaporviaoral,intramuscularouintravenosa,emdoseúnicadiária.• Doseinicialemcrianças:0,27mg/m2/dia21• Doseinicialemadultos:0,25-0,75mg/dia
Prednisonadeveseradministradaporviaoral,emdoseúnicadiária.• Doseinicialemcrianças:2,5-4mg/m2/dia22• Doseinicialemadultos:2,5-7,5mg/dia
Prednisolonadeveseradministradaporviaoral,emdoseúnicadiária.• Doseinicialemcrianças:2-3mg/m2/dia22,23• Doseinicialemadultos:2,5-7,5mg/dia
Hidrocortisonadeveseradministradaporviaintramuscularouintravenosa.• Doseinicialemcrianças:12-18mg/m2/dia(emestresse/criseadrenal:60-100mg/m2/dia).• Doseinicialemadultos:20mg/dia(emestresse/criseadrenal:200-300mg/dia)
MineralocorticoideO tratamento commineralocorticoide (fludrocortisona) deve ser feito como objetivo de normalizar a
volemiaecorrigirosdistúrbiosdesódioepotássio.Adosedemanutençãoénormalmentede0,1mg/dia.
Fludrocortisonadeveseradministradaporviaoral,emdoseúnicadiária.• Emcrianças:0,1mg/dia(podendovariarde0,05-0,3mg/dia)• Emadultos:0,1mg/dia(podendovariarde0,05-0,4mg/dia)
NaTabela2,encontram-se listadososglicocorticoidesusadosno tratamentoda insuficiênciaadrenalprimária.
Tabela 2 - Glicocorticoides Usados no Tratamento da Insuficiência Adrenal Primária
Esteroide Dose-equivalenteemcrianças(mg/m2/dia)22
Dose-equivalenteemadultos(mg/dia)12
Doseaodia
Meia-vida(horas)12
Viadeadministração
Hidrocortisona 10-18 20 2-4 12 IV,IMPrednisona 2,5-4 5 1 12-36 VOPrednisolona 2-3 5 1 12-36 VODexametasona 0,27 0,7 1 >48 IV,IM,VOIV=intravenoso;IM=intramuscular;VO=viaoral.
8.3TEMPODETRATAMENTOOtratamentocomglicocorticoideemineralocorticoidedeveserfeitoportodaavida.
8.4BENEFÍCIOSESPERADOSOtratamentomelhoraossintomasdadeficiênciadeglicocorticoideemineralocorticoideeaqualidadede
vidaereduzcomplicaçõesrelacionadasàinsuficiênciaadrenal.Otratamentodainsuficiênciaadrenalprimáriaéconsideradolife-savingparaacondição.
9 MONITORIZAÇÃOÉimportantequeemtodasasconsultassejamavaliadossinaisclínicosdeexcessodeglicocorticoide,
comofragilidadecapilar,presençadegiba,estriasvioláceas,fáciesdeluacheia,fraquezamuscularproximalehipertensão.Oexcessodeglicocorticoide(sobretratamento)temimpactonegativo,podendolevaraosteoporose,miopatia,hipertensãoarterial,dislipidemia,diabetesmelito,esteato-hepatite,infecçõesoportunísticas,cataratae,emcrianças,prejuízoaocrescimento12.
Ointervaloentreasconsultaséde2a6meses,devendo-selevaremconsideraçãoosdadosclínicosearealizaçãodeexameslaboratoriais.Paraacompanhamentodareposiçãodemineralocorticoide,devemser
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dosados renina plasmática, sódio e potássio séricos.Os objetivos do tratamento são normalizar osódio(135-145mEq/l)eopotássio(3,5-5,5mEq/l),masnãosuprimirarenina,mantendoapressãoarterial normal. Supressão da renina ou hipertensão podem indicar excesso demineralocorticoide,sendonecessáriarevisãodadosedefludrocortisona.
É fundamental,paraocasodenecessidadedeatendimentomédicoemergencial,que todopacientecominsuficiênciaadrenalporte identificação(pulseira,correnteoucartão)queinformesuacondiçãoequecontenhainstruçõesdemedidasaseremtomadas.
10 REGULAÇÃO/CONTROLE/AVALIAÇÃOPELOGESTORDevemser observadosos critériosde inclusãoeexclusãodepacientesnesteprotocolo, a
duraçãoeamonitorizaçãodotratamento,bemcomoaverificaçãoperiódicadasdosesprescritasedispensadaseaadequaçãodeusodomedicamento.
11 TERMODEESCLARECIMENTOERESPONSABILIDADE–TERÉ obrigatória a informação ao paciente ou a seu responsável legal dos potenciais riscos,
benefícioseefeitosadversosrelacionadosaousodomedicamentopreconizadonesteprotocolo.OTERéobrigatórioaoseprescrevermedicamentodoComponenteEspecializadodaAssistênciaFarmacêutica.
12 REFERÊNCIASBIBLIOGRÁFICAS1. KongMF,JeffcoateW.Eighty-sixcasesofAddison’sdisease.ClinEndocrinol(Oxf).1994;41(6):757-61.2. WillisAC,VinceFP.TheprevalenceofAddison’sdiseaseinCoventry,UK.PostgradMedJ.1997;73(859):286-8.3. LauretiS,VecchiL,SanteusanioF,FalorniA.IstheprevalenceofAddison’sdiseaseunderestimated?JClin
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Termo de Esclarecimento e ResponsabilidadeFludrocortisona
Eu,_____________________________________________________ (nomedo(a)paciente),declarotersidoinformado(a)claramentesobrebenefícios,riscos,contraindicaçõeseprincipaisefeitosadversosrelacionadosaousodefludrocortisona,indicadaparaotratamentodeinsuficiência adrenal primária - doença de Addison.
Os termos médicos foram explicados e todas as dúvidas foram resolvidas pelo médico_______________________________________________(nome do médico que prescreve).
Assim,declaroquefuiclaramenteinformado(a)dequeomedicamentoquepassoareceberpodetrazerasseguintesmelhoras:
• paraadeficiênciamineralocorticoide,afludrocortisonasalvaavida.Fui também claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicações, potenciais
efeitosadversoseriscosdousodestemedicamento:• efeitosadversosfetaiscomousodomedicamentoemdosesusuaisduranteagravidez
aindanãoforamrelatados;entretanto,casoengravide,devoavisaromédico;• efeitos adversos já relatados- náuseas, vômitos, diarreia, dor de cabeça, nervosismo,
desorientação, fraqueza, convulsões, ganho de peso, inchaço, alterações do paladar,aumentodapressãoarterial,perdadepotássioeinsuficiênciacardíacacongestiva;
• contraindicadoparacasosdehipersensibilidade(alergia)conhecidaaomedicamento;• oriscodaocorrênciadeefeitosadversosaumentacomasuperdosagem.Estoucientedequeestemedicamentosomentepodeserutilizadopormim,comprometendo-
meadevolvê-locasonãoqueiraounãopossautilizá-loouseotratamentoforinterrompido.Seitambémquecontinuareiaseratendido(a),inclusiveemcasodedesistirdeusaromedicamento.
Autorizo oMinistério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazerem uso de informaçõesrelativasaomeutratamento,desdequeasseguradooanonimato.
Local:Data:Nomedopaciente:CartãoNacionaldeSaúde:Nomedoresponsávellegal:Documentodeidentificaçãodoresponsávellegal:
_____________________________________Assinaturadopacienteoudoresponsávellegal
Médicoresponsável: CRM: UF:
___________________________AssinaturaecarimbodomédicoData:____________________
Observação: EsteTermoéobrigatórioaosesolicitarofornecimentodemedicamentodoComponenteEspecializadodeAssistênciaFarmacêutica(CEAF)edeveráserpreenchidoemduasvias:umaseráarquivadanafarmácia,eaoutra,entregueaousuárioouaseuresponsávellegal.
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Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
Fluxograma de TratamentoInsuficiência Adrenal Primária - Doença de Addison
Paciente com diagnóstico de insuficiência adrenal primária
(doença de Addison)
Possui critérios de inclusão para tratamento?
Exclusão do PCDT Possui algum critério de
exclusão?
Não Sim
Exclusão do PCDT
Sim Não
Manter o esquema de tratamento. Reavaliar a
cada 2-6 meses.
Houve resposta terapêutica?
Não
Critérios de exclusão:✓ dosagem de cortisol < 3 µg/dl
com ACTH < 45 pg/ml ou✓ não apresentar dosagem
concomitante de ACTH✓ contraindicação ou intolerância
aos medicamentos
Tratamento com fludrocortisona e glicocorticoide
Exames de monitorização da reposição de
mineralocorticoide e pressão arterial estão
normais?
Sim
Revisar adesão ao tratamento e, se
necessário, ajustar a dose de fludrocortisona.
Não
Monitorização laboratorial:✓ sódio entre 135-145 mEq/l✓ potássio entre 3,5-5,5 mEq/l✓ renina não suprimida
Critérios de inclusão para fludrocortisona:Quadro clínico sugestivo associado a:✓ cortisol < 3 µg/dl e ACTH > 45 pg/ml ou✓ cortisol < 18 µg/dl após teste de estímulo
com 250 µg de ACTH ou✓ renina plasmática acima do valor de
referência e aldosterona no limite inferior ou abaixo do valor de referência
Há sinais de excesso de glicocorticoide?
Manter o esquema de tratamento. Reavaliar a
cada 2-6 meses.
Houve resposta terapêutica?
Reduzir dose do glicocorticoide.
Não Sim
Sim Não
Sim
Sinais de excesso de glicocorticoide:✓ fragilidade capilar✓ presença de giba✓ estrias violáceas ✓ fácies de lua cheia✓ fraqueza muscular
proximal✓ hipertensão ✓ prejuízo ao
crescimento (crianças)
Diagnóstico: clínico, laboratorial
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Insuficiência Adrenal Primária - Doença de Addison
Portaria SAS/MS n 389, de 19 de setembro de 2001.
Fluxograma de Dispensação de FludrocortisonaInsuficiência Adrenal Primária - Doença de Addison
Paciente solicita o medicamento.
Possui LME corretamente preenchido e demais
documentos exigidos?
Orientar o paciente.
CID-10, exames e dose estão de acordo com o preconizado
pelo PCDT?
Não Sim
Encaminhar o paciente ao médico
assistente.
Realizar entrevista farmacoterapêutica inicial
com o farmacêutico.
Não Sim
Processo deferido?
Não dispensar e justificar ao paciente.
Não
Orientar o paciente.
Sim
Dispensação a cada mês de tratamentoEntrevista
farmacoterapêutica de monitorização
Paciente apresentou alteração nos exames não compatível
com o curso do tratamento ou eventos adversos
significativos?
Dispensar e solicitar parecer do médico assistente.
Dispensar.
Sim Não
CID-10: E27.1, E27.4Exames: ✓ cortisol e ACTH ou✓ cortisol após teste de estímulo com
250 mg de ACTH ou✓ renina plasmática e aldosteronaDose: Crianças: 0,1 mg/dia (de 0,05-0,3 mg/dia) Adultos: 0,1 mg/dia (de 0,05-0,4 mg/dia)
Exames necessários para monitorização:✓ Renina plasmática, sódio e potássio séricosPeriodicidade: a cada 2-6 mesesObs. Solicitar registros das medidas de pressão arterial
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Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
Ficha FarmacoterapêuticaInsuficiência Adrenal Primária - Doença de Addison
1 DADOSDOPACIENTENome:___________________________________________________________________________________Cartão Nacional de Saúde:_____________________________ RG:_________________________________Nomedocuidador:_________________________________________________________________________Cartão Nacional de Saúde:_____________________________ RG:_________________________________Sexo:oMasculinooFemininoDN:_____/_____/______Idade:______Peso:_______Altura:_______________Endereço:________________________________________________________________________________Telefones:________________________________________________________________________________Médicoassistente:__________________________________________________CRM:___________________Telefones:________________________________________________________________________________
2 AVALIAÇÃOFARMACOTERAPÊUTICA2.1 Qualacausadainsuficiênciaadrenalprimária?(coletarinformaçãonoLME) oAdrenaliteautoimune oParacoccidioidomicose oTuberculose oAdrenoleucodistrofia oInfecçõesvirais oHistoplasmose oHiperplasiaadrenalcongênita oNeoplasiasmalignasmetastáticas oHemorragiaadrenal oUsodemedicamentos oPós-operatório oIndeterminada
2.2Estágrávida? onão osimgpreferirtratamentocomprednisona,prednisolonaouhidrocortisona,comdosesumpoucomais elevadasdeglicocorticoides(cercade7,5mg/diadeprednisonaouprednisolona);seprescriçãode dexametasonaoufludrocortisona,reavaliarsolicitação
2.3Possuioutrasdoençasdiagnosticadas? onão osimgQuais?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.4Fazusodeoutrosmedicamentos?onãoosimgQuais?Nomecomercial Nomegenérico Dosetotal/diaevia Datadeinício Prescrito
onãoosimonãoosimonãoosimonãoosim
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2.5Jáapresentoureaçõesalérgicasamedicamentos? onão osimgQuais?Aquemedicamentos?_______________________________________________
3 MONITORIZAÇÃODOTRATAMENTO
Exames Laboratoriais*Inicial 2omês 4omês 6omês 8omês 10omês 12omês
DataprevistaDataReninaplasmáticaSódioséricoPotássiosérico*Aperiodicidadedosexamespodevariarde2-6meses.
3.1Encontram-se dentro da normalidade as dosagens de sódio (135-145 mEq/l) e potássio (3,5-5,5tmEq/l)? nãogDispensareencaminharopacienteaomédicoassistente simgDispensar
3.2Houvesupressãodereninaouhipertensão? nãogDispensar sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao médico assistente (pode indicar excesso de mineralocorticoide:revisaradosedefludrocortisona)
3.3Apresentousintomasqueindiquemeventosadversos?(preencherTabeladeRegistrodeEventos Adversos) nãogDispensar simgPassarparaapergunta3.4
3.4Necessitadeavaliaçãodomédicoassistentecomrelaçãoaoefeitoadverso? nãogDispensar simgDispensareencaminharopacienteaomédicoassistente
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Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
TABELADEREGISTRODEEVENTOSADVERSOS
Datadaentrevista Eventoadverso *Intensidade qConduta
Principais reações adversas já relatadas:Fludrocortisona: náuseas,vômitos,diarreia,dordecabeça,nervosismo,desorientação,fraqueza,convulsões,ganhodepeso,inchaço,alteraçõesdopaladar,aumentodapressãoarterial,faltadearGlicocorticoides*: fragilidade capilar, presença de giba (corcunda), estrias violáceas, fácies de lua cheia,fraquezamuscularproximal,hipertensão*Quandoopacienteutilizarglicocorticoideassociadoafludrocortisona,questionaroaparecimentodeeventosadversosdeambososmedicamentos.* Intensidade:(L)leve;(M)moderada;(A)acentuadaq Conduta: (F) farmacológica (indicaçãodemedicamentodevenda livre); (NF)não farmacológica (nutrição,ingestãodeágua,exercício,outros);(EM)encaminhamentoaomédicoassistente;(OU)outro(descrever)
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TABELADEREGISTRODADISPENSAÇÃO
1omês 2omês 3omês 4omês 5omês 6omêsDataNomecomercialLote/ValidadeQuantidadedispensadaPróximadispensação:(Necessitadeparecermédico:sim/não)Farmacêutico/CRFObservações
7omês 8omês 9omês 10omês 11omês 12omêsDataNomecomercialLote/ValidadeQuantidadedispensadaPróximadispensação:(Necessitadeparecermédico:sim/não)Farmacêutico/CRFObservações
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Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
Guia de Orientação ao PacienteFludrocortisona
este é um guia sobre o medicamento que você está recebendo gratuitamente pelo sus.seguindo suas orientações, você terá mais chance de se beneficiar com o tratamento.
o medicamento é utilizado no tratamento de INSUFICIÊNCIAADRENALPRIMÁRIA-DOENÇADEADDISON.
1 DOENÇA • Adoençaocorrequandoaglândulaadrenalnãoconsegueproduziroshormônioscortisolealdosterona.
• Existemváriascausas,taiscomoprocessosautoimunes,doençasinfecciosas(paracoccidioidomicose,tuberculose, histoplamose, infecções virais), doenças genéticas (adrenoleucodistrofia, hiperplasiaadrenalcongênita),tumores.
• Os sintomas da doença incluem dor abdominal, fraqueza, emagrecimento e tontura ao levantar-serapidamente.
2 MEDICAMENTO • Este medicamento melhora os sintomas da doença e a qualidade de vida dos pacientes e reduz as complicações. O tratamento da insuficiência adrenal primária salva a vida do paciente.
3 GUARDADOMEDICAMENTO • Guardeomedicamentoprotegidodocalor,ouseja,evitelugaresondeexistavariaçãodetemperatura (cozinhaebanheiro).
• Conserveoscomprimidosnaembalagemoriginal,bemfechada.
4 ADMINISTRAÇÃODOMEDICAMENTO • Tomeoscomprimidossemmastigar,comaajudadeumlíquido.Tomeexatamenteadosequeomédico indicou,estabelecendoummesmohoráriotodososdias.
• Emcasodeesquecimentodeumadose,tome-aassimquelembrar.Nãotomeadoseemdobroparacompensaraquefoiesquecida.
5 REAÇÕESDESAGRADÁVEIS • Apesar dos benefícios que omedicamento pode trazer, é possível que apareçam algumas reações desagradáveis, tais como náuseas, vômitos, diarreia, dor de cabeça, nervosismo, desorientação, fraqueza,convulsões,ganhodepeso,inchaço,alteraçõesdopaladar,aumentodapressãoarterial,falta dear.
• Sehouveralgumdestesououtrossinais/sintomas,comunique-secomomédicooufarmacêutico.• Maiores informações sobre reações adversas constam no Termo de Esclarecimento e
Responsabilidade, documento assinado por você ou pelo responsável legal e pelo médico.
6 OUTRASINFORMAÇÕESIMPORTANTES • Todo paciente com insuficiência adrenal deve ter consigo identificação (pulseira, corrente ou cartão) que informe a sua condição de saúde e que contenha instruções de medidas a serem tomadas. Istoé importanteparaocasodenecessidadedeatendimentomédicoemergencial.
7 USODEOUTROSMEDICAMENTOS • Nãofaçausodeoutrosmedicamentossemoconhecimentodomédicoouorientaçãodeumprofissional desaúde.
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8 PARASEGUIRRECEBENDOOMEDICAMENTO• Retorneàfarmáciaacadamês,comosseguintesdocumentos: -Receitamédicaatual -CartãoNacionaldeSaúdeouRG -Exames:reninaplasmática,sódioepotássioséricos.Periodicidade:acada2-6meses,conforme orientaçãomédica
9 EMCASODEDÚVIDA • Sevocêtiverqualquerdúvidaquenãoestejaesclarecidanesteguia,antesdetomarqualquer atitude,procureorientaçãocomomédicooufarmacêuticodoSUS.
10OUTRASINFORMAÇÕES
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se, por algum motivo, não usar o medicamento,devolva-o à farmácia do sus.
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Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
Mauro Medeiros Borges MédicoHospital Alemão Oswaldo Cruz
Paulo Dornelles PiconMédicoConsultor do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Priscila Gebrim LoulyFarmacêuticaMinistério da Saúde
Rafael Selbach Scheffel MédicoConsultor do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Ricardo de March RonsoniFarmacêutico BioquímicoMinistério da Saúde
Roberto Eduardo SchneidersFarmacêutico BioquímicoMinistério da Saúde
Rodrigo Fernandes AlexandreFarmacêuticoMinistério da Saúde
Rodrigo Machado MundimFarmacêutico BioquímicoMinistério da Saúde
Vanessa Bruni Vilela BitencourtFarmacêutica BioquímicaMinistério da Saúde
Vania Cristina Canuto SantosEconomistaMinistério da Saúde
Ana Claudia Sayeg Freire Murahovschi Fisioterapeuta Ministério da Saúde
Bárbara Corrêa KrugFarmacêuticaConsultora do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Cláudio Maierovitch Pessanha Henriques MédicoMinistério da Saúde
Guilherme GeibMédicoConsultor do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
José Miguel do Nascimento JúniorFarmacêuticoMinistério da Saúde
José Miguel DoraMédicoConsultor do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Karine Medeiros AmaralFarmacêuticaConsultora do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Liliana Rodrigues do AmaralEnfermeiraHospital Alemão Oswaldo Cruz
Luana Regina Mendonça de AraújoFarmacêuticaMinistério da Saúde
Maria Inez Pordeus GadelhaMédicaMinistério da Saúde
Mariama Gaspar FalcãoFarmacêuticaMinistério da Saúde
GRUPO TÉCNICO