PROBLEMAS DE CONDUCCION EN EL CORAZON

Alumna: Anel Esmeralda Rodiguez cardenasProfesor: Doc. 5° L

• Automatismo: propiedad del corazón, mediante la cual genera sus propios estímulos

Y se encuentra en sus células miocardicas del tejido especifico de conducción.• El NS es el que gobierna el ritmo cardiaco. 60 y 100 x’

• La velocidad de conducción a nivel auricula es de 1m/seg, Nodo AV 20cm/seg, haz de his y redes más rapidas 4m/seg.

• La lentitud de la velocidad a nivel del nodo AV se debe ah que permite la sincronización entre la contracción auricular y ventricular.

• Refractario es el tiempo en que la miofibrilla es incapaz de responder a un estimulo independientemente de que la intensidad de este sea umbral o supraumbral

• Contractibilidad, depende del calcio en el retículo sarcoplásmatico de la célula cardiaca.

• El dipolo de la activación lleva siempre un polo positivo por delante y otro negativo.

• Aumento del automatismo: actividad ectópica del tipo marcapasos.

RITMO SINUSAL

• Ritmo sinusal• El nodo sinoauricular es el marcapasos.• En el ECG se manifiesta por la inscripción de la onda P, seguida del complejo QRS a una frecuencia de 60/90 min

• Por debajo de 60 es bradicardia sinusal • Por arriba de 90 taquicardia sinusal

Arritmia sinusal• Ligera irrregularidad en el tiempo con que descarga el nodo sinusal

• 1.- arritmia sinusal respiratoria:por las fases de la respiracion, se exagera con las maniobras vagales y desaparece con la estimulación simpática. Fenomeno normal

• 2.- bradicardia sinusal:Menor de 60/min entre 50/60En sujetos sanos, de accion tóxica de drogas como la digital, los betabloqueadores, o de enfermedad del nodo sinusal.

Bloqueo sinoauricular• En la unión SA puede quedar bloqueado en forma parcial o total un estimulo que nació en el NS

• Solo se hace evidente después de que ha pasado la unión SA y ha despolarizado la aurícula (onda P)

• No se reconoce en forma directa.

Mobitz I 2°• Prolongación progresiva del tiempo de donducción a nivel de la unión SA, hasta que queda completamente bloqueado y no despolariza la auricula.

• Ausencia de P, seguida de una pausa ocasionada por el estímulo.

• Se inicia el ciclo, después de la pausa.

Mobitz II• El estímulo sinusal es bloqueado a nivel de la unión SA en forma brusca, lo cual trae una interrupción súbita del ritmo, sin relación con los movimientos de respiración

• El Dx se establece en forma retrospectiva, cuando con maniobras o drogas vagoliticas cede el bloquo y súbitamente la FC sinusal aumenta el doble

• Sospechar siempre que el ritmo sinusal sea de 40/min o menor

• El bloqueo SA se manifiesta por la aparición de una pausa que es múltiplo del ciclo sinusal

Conducción sinoventricular• Transmisión del impulso sinusal al nodo AV sin la activación del miocardio auricular.

• No hay onda P debido ah que no hay activación de la aurícula y puede simunal un paro sinusal, bloqueo SA completo o ritmo nodal.

• Puede ser casuado por hiperkalemia grave.

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR• Bloqueo AV primer grado:Simple retraso en la conducción del impulso proveniente de la aurícula a nivel de la unión AV, debido a un aumento del periodo refractario-ECG PR 0.12-0.20Todos los estímulos provenientes del NS son conducidos a los ventrículos, pero con un retardo en la conducción a nivel AV. Un espacio PR prolongado

causas del bloqueo AV 1°1. Vagotonía 2. Drogas con efecto vagal (digital,

morfina, prostigmina3. Bloqueo simpatico (reserpina,

guanetidina, betabl.).4. Hipocalcemia5. Cardiopatia coronaria (IAM)6. miocarditis

Mobitz I (fenomeno de wenckenbach• La conduccion se hace dificil progresivamente, cada latido va alargando el periodo refractario relativo hasta que uno de ellos cae en el periodo refractario absoluto y queda bloqueado

Cuadro clinico• Dependerá del padecimiento: IM, intoxicación digitalica, miocarditis. Exploración física: 1 ruido (conforme se alarga el espacio PR), hasta que falta una sístole ventricular (pausa larga) para reiniciar el ciclo con un 1 ruido de mayor intensidad

Bloqueo AV 2°• Interrupción intermitente de la conducción del estimulo, que proviene de la aurícula hacia los ventrículos a nivel de la unión AV .

• Puede permitir el paso del impulso con lentitud o no permitirlo. (periodo refractario)

Mobitz II• Algunos latidos sinusales son conducidos con espacio PR normal o prolongados y otros están bloqueados, pero los latidos conducidos tienen un espacio PR constante, súbitamente falla la conducción a nivel AV que se debe a una alteración en el periodo refractario absoluto, si el estimulo alcanza al tejido en fase excitable se conduce.

• Enfermedad degenerativa

Cuadro clínico• Bradicardia considerable• Sensaciones de debilidad• Lipotimia o síncope

Bloqueo AV 3° completo• Ningún estimulo auricular se conduce a los ventrículos.

• Congénito• Adquirido: a) instalación aguda: el infarto miocardio, complicación de cirugía cardiaca, intoxicación digitalica

• B) crónica: enfermedades degnerativas 5° década de vida. Insuficiencia cardiaca.

Extrasístoles auriculares• El tejido auricular de algunas células adquieren automatismo

• Compiten con la actividad del marcapasos• Despolariza en forma precoz a la aurícula• La onda P tendrá una morfología diferente a la onda P sinusal

• Dx• Latido adelantado, precedido de onda P cuya morfologia es diferente a la sinusal

• Complejo QRS tipo supraventricular normal• Pasua compensadora incompleta• Recicla el nodo sinusal

Extrasístoles auriculares conducidas con aberrencia• Cuando una extrasístole auricular es muy

precoz, puede alcanzar al sistema de conducción de la unión AV y la rama derecha del haz de his en periodo refractario y condusisre con lentitud a través de la misma y bloquearse a nivel de la segunda

• Dx:• Latido adelantado precedido de una P con morfológía dif.

• Espacio PR normal o alargado• Complejo QRS con morfología de bloqueo de rama derecha

• La primera deflexión de QRS del latido extrasistolíco será igual al QRS del latido sinusal

Extrasistoles auriculares bloqueadas• Cuando es demasiado precoz puede encontrar al tejido

de la unión Av en periodo refractario absoluto y no conducirse hacia los ventrículos

• Dx :• Ona P adelantada• Pausa latga que represent ala pausa compensadora que sigue a la P extrasistolica

• Dx diferencial: cuando aparecen en forma bigeminada la P puede no ser muy conspicua en el trazo y pasar inadvertida

• Puede prestarse a confusión con bloqueo de AV tipo mobitz II

• La diferencia se establece al encontrar que los latidos auriculares no conducidos están francamente adelantados, en relación al ciclo sinusal y que tienen diferente morfología a la P sinusal

Taquicardia paroxítica auricular• Rápida sucesión de tres o más extrasístoles auriculares

• Por causas de haces anómalos o automatismo ectópico.

• Dx:• Onda P anormal• Foco ectopico en la región cefálica de la aurícula

• P y T se fucionan• Frecuencias entre 170-220/min• Conduccion Av, cada latido auriculas seguido de QRS

• Conduccion intra ventricular• Desaparición de la arritmia

Flutter auricular• Arritmia de características fisiopatológicas peculiares, ya ue su mecanismo desencadenante no es el mismo con el que se auto sostiene.

• Se inicia siempre con una extrasístole auricular y el mecanismo que la perpetúa es el movimiento circular.

• Depende de que el estímulo viaje con la lentitud suficiente para que al describir el circulo haya terminado el periodo refractario de los sitios que va alcanzando

• Tiene una dirección caudocefálica y alcanza al nodo AV

Dx• 1.- ondas auriculares de flutter:Ondas reculares en “dientes de sierra”Frecuencia 300x’• 2.- conducción AVLa union AV no es capaz de conducir todos los estimulos que llegan a dicha estructura.

• El flutter es una arritmia muy grave por la alfa frecuencia ventricular que alcanza; usualmente produce alteraciones hemodinámicas, sincope, choque, edema pulmonar etc.

• F/V 300x’, ritmo igual, QRS ensanchado por conducción aberrante, maniobra vagal

• Flutter con bloqueo AV 2:1• Deberá sospecharse en una arritmia supraventricular, 150x’ y ritmica. Las ondas F pueden ocultarse dentro QRS y confundirse con taquicardia auricular. La maniobra vagal, al aumentar el grado de bloqueo AV funcional, lo pone en evidencia

Taquicardia auricular de alta frecuencia con bloqueo AV• Un foco ectopico que dispara sus estimulos

a gran frecuencia 330x’• La causa fundamental es la intoxicacion digitalica

• Puede verse tambien como consecuencia de hipokalcemia o de la combinacion de ambos

• Dx:• Actividad auricular onda p ritmica a una Frecuencia 170-300x’

• Las ondas P tienen un eje eléctrico abajo. Ya que la activación auricular tiene una dirección cefalocaudal.

• La FC ventricular sera menor que la auricular

• Se confunde con flutter y se realiza la iatrogenia

Dx diferencial

• El eje de las ondas auriculares son hacia debajo en la taquicardia ectópica y hacia arriba en flutter

• Respuesta a la maniobra vagal• Respuesta a la administración de potasio, la hiperpolarizacion que produce la administración suprime la actividad del marcapasos ectópico y asi hace desaparecer a la arritmia

• Tx: suspender medicación digitalica• Instalar catéter a la vena cava superior y administrar una solución parenteral que contenga KCL, no en pacientes con IR o acidosis metabólica

FIBRILACION AURICULAR• La despolarización desordenada y caótica por múltiples frentes de onda que activan a la aurícula en forma simultanea, trae como consecuencia que se pierda la función mecánica de la contracción auricular.

• Estos dipolos de activacion multiples y desordenados, alcanzan al nodo AV, penetran en él; algunos pasan hacia el haz de his

• Los estímulos que se conducen hacia los ventrículos, lo hacen a través de las vías normales, por lo tanto el QRS será mormal de tipo supraventricular, y harpa irregular la penetracion de los estimulos auriculares en la unicon AV, y su influencia variable sobre el periodo refractario

Dx ECG1. Ausencia de onda P2. Ondas F, irregulares, 400 y 700 x’3. Complejo QRS4. Arritmia completa

Drogas antiarritmicas• DIGITALICOS• Ejerce efectos sobre miofribilla

Nodo sinusal: efecto conotrópico, disminución de la frecuencia cardiacaNodo AV: disminuye velocidad de conducción a nivel nodo AV e incrementa su periodo refractario, en las frecuencia auricular se encuentra exageradamente alevadoa como ducede en el flutterMiocardio auricular: disminuir la excitablilidad del miocardio auricular

Indicaciones:

• Extrasístoles auriculares: por vía oral prevencion de la taquicardia parocitica, fibrilkacion o flutter auriculares

• Taquicardia paróxitica auricular• Fibrilación auricular: el aumento en el período refractario a nivel del nodo Av producido por estos fármacos evita que un gran número de impulsos provenientes e aurícula fibrilante alcance a los ventrículos, y eso permite mantener una frecuencia cardiaca cercana los límties fisiológicos. La arritmia no desaparecer, permitir una función cardiaca estable

• Flutter auricular: por IV desaparicion del flutter y establecimiento del ritmo sinusal normal con el curso de unas horas

Contraindicacion:• Taquicardia sinusal• Bradicardia sinusal• Bloqueo AV• Manifestaciones de intoxicación:• Anorexia, nausea y vómito• A todos los pacientes que reciben medicación digitalica conviene interrogarles intencionalmente por estos síntomas que ayudaran a descubrir precozmente la sobredosificación

Quinidina• Bloquea los canales de entrada rapido de sodio en la mebrana y por lo tanto disminuye la conductancia de este ion hacia el interior de la célula, disminuye la exitabilidad, por via oral deprime los focos de automatismo ectópico y aumenta el periodo refractario

• INDICACIONES: • Extrasistoles auriculares y ventriculares, flutter, fibrilacion, taquicardia.

DISOPIRAMIDA• Efecto antiarritmico para los fotos ectopicos, efecto anticolinergico contraindicarla en glaucoma, retencion urinaria. Contraindicada en insuficinecia cardiaca

propafenona• Poderoso bloqueador de los canales de Na por lo que redice la velocidad del potencial de acción en todo el miocardio,

• Elimina los pospotenciales tardíos y la actividad disparada, deprime automatismo sinusal

• Fibrilacion auricular

Popranolol, esmolol, sotalol, atenol y metoprolol, betabloqueadores• Acciones antiarritmicas que los hace

utiles para el manejo de algunos transtornos del ritmo.

• Disminuyen la velocidad de conduccion del nodo AV, deprimen automatismo

• Fibrilacion auricular cronica