PeterFrommeft

HubertLösslein

NeuroRehabilitationEin Praxisbuchför interdisziplinäreTeams

Mit 108Abbildungenund92Tabellen

Mit Beiträgenvon Ackermann,H., Bartolome,G., Beler, K.,

Blanco,J., Bocke(brinck,A., Christensen,A.-L., Demm,5., Deppe,

W., Ebersbach,G., Ende-Henningsen,B., Evans,J., Fetter,M.,

Freivogel,5., Fries,W.,Frommeft,R, Gauggel,5., Gehring,K.,

Goecker,D., Goldenberg,G., Groh-Bordin,C., Grötzbach,H.,

Hagedorn,A., Henningsen,H., Hermsdörfer,J., Hesse,5., Kischka,

U., Kerkhoff, G., Koskinen,5., Kreutzer,J., Köhne,W., Köst, R.,

Kutzner,M., Lange,K.W., Legner,R., Liepert,J., Lösslein,H.,

Lucius-Hoene,G., Löthi, H., Mäder,M., McGrath,J.Nerb,N.,

Niemann,H., Pfeiffer, G., Pössi,J., Rickels,E., Rijntjes,M., Rössier,J.,

Roth, R., Sarajuuri,J., Specht,U., Stöhrer,M., Sönkeler,l.H.,

Thöne-Otto,A., Thorbecke,R., Tucha,L., Tucha,0.,Taylor, L.,

Vaney,C., von Cramon,Y., Walitza,5., Wedel-Parlow,F.-K.,

Weiller, C., Werner,C., Wissel,J., X., H.

Springer

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‘40

116 Kapitel 9 Prinz pien derneuropsycr’&ogischenRehabilitation

HirnverletztePanentenwesenhäufig Einschrdnkungenin Ko

gnition, EmotonundVerhaltenauf. Sie habenSchwiergkeiten,

zwischenmenschlicheBeziehungenaufzubauenund wieder ns

Arbeitslebenzuruckzukehren.Dabei ist zu beachten,dasses

stetseine Interaktiongbt, zwschen

— den personlichenund kognitiven Egenheiten,

— der LebensgeschichteeinerPersonvor dem ,Jnfa und

— den neuropsychologischenVeränderuigenderchdeHirn

schadigung.

Nicht nur die Art der Hirnschadigungso.etei9eRolie, sondern

auchwelcherTeildesGehirnsbetroffen st. Die verschiedenen

UrsacheneinerHirnschädigungfuhrenzu unterschiedlichen

Syndromen.Der Kliniker solite diesekennen,um dasneuropsy

chologischeAssessmentund die geeignetenInterventionenzu

pianen.

9.1 NeuropsychologischeRehabilitation

Neurowissenschaftlichberuhtdie Erholungvon einerHirnschädigungaufderneuronalenPlastizität.

— Definition

EineAufgabederRehabilitationbestehtdarin,die neuronaleWiederherstellunganzuregen.Wir mi.issenunsmit derTatsache abfinden,dassin vielen Fällen die ErholungnacheinerHirnverletzungnicht vollständigist. FDr PatientenundAngehörigekann dies einenlangenund Ieidvollen Weg bedeuten,bei dem sie lernen,mit den Foigender Verletzungumzugeben. Die neuropsychoogischeRehabilitationkann dabeieineentscheidendeUnterstötzungbieten.Sie basiert

einerseits aufden neurobiologischenModellenderHirnfunktion undderenErholung,andererseitsauf der Kenntnisder LebensgeschichtederPatienten.

Die neuropsychologischeRehabilitationsolite immer auf einer sorgfältigenund umfassendenIntersuchungberuhen,inder sowohldie gesamteSymptomatikals auchArt undAusmal der Defizite hegutachtetwerden.Die VorgeschichtedesPatientenist von essenziellerBedeutung,um die Individualitit desPatienteniu verstehenund einenglattenundununterhrochenenRehahilitationsverlauf.‘u gewihrleisten.OhneKenntisis der PersondesPatientenist keine iangtristigeZielsetlungmöglich, und es kann nicht die geelgneteRehabilitationsstrategiegesvahitsverden.

Hirnschädigungenunter’heidenih hös’.ichtlich derAttoIope und der Me.hansnren.vIe Ja’. Gessebeschadieen. Somit sserdenunters’.hiediihe Rehabilitatin’.formen

för unterschiedlichePatientengruppenund unterschiedIjchRehabilitationsphasennotwendig,um optimaleErgebnissezuerreichen.Die Rehabilitationsstrategienmössendenkognitiven und persönlicheriRessourcendes Patientenangepas5werden.Danebensoilte sichderTherapeutin dasErlebendesPatienteneinföhlen, umzu spören,was er nacheinerHirn.schädigungerlebt.

0 Der ProzessderneuropsychologischenRehabilitation beginntmit demVerständnis dersubjektivenErfahrungendesPatientennacheinerHirnverlet

zung.Daruberkönnen FrustrationundVerwirrung

desPatientenvermindertund derWeg durchdieRehabilitationgebahntwerden.Eine erfolgrekhe

neuropsychologischeRehabilitationbautauf demVerständnisder Symptomeauf und bietetHilfe fur

den Patientenund seineFamilie, mit denEinschrän

kungenumzugehen(Prigatano1999.2000,2004).

Im Laufe der neuropsychologischenRehabilitationverbes•sernsich

die kognitivenEinschränkungen,das emotionaleBefinden in der akuten und der chronischenPhasesowiedas psychosozialeOutcome(Carneyet al. 1999, 2000,2005).

Praxistipp

Die neuropsychologischeRehabilitationsolite dannbeginnen,wenndie Einschränkungenerheblichdie Aktivi

tätendestäglichenLebensoderTeilhabeam Arbeits- undgesellschaftlichenLebenbeeinträchtigen.Sie soilte solangefortgesetztwerden,bis emotionalerund psycho

sozialerStatusdesPatientengefestigtsind. DieserZeitpunkt ist vom Neuropsychologen,gemeinsammit den

Ärzten und dem Behandlungsteam,festzulegen.

9.2 ModerneAnsätzein derneuropsychologischenRehabilitation

Neuropsychologische Rehabilitationkann ais cm zielorientierterProzessverstandenwerden.Der Prozessist abhängig

vom Erholungspotenzialdes Patienten undeinergeeignetenUmgebung(z.B. Eröhrehabilitation,postakuteRe

habilitation, arnbulante Rehabilitation,Versorgungzuhauseoder in einem Pilegeheim),von der Fähigkeitder Familie, die Sorgeför die hirnverIetzte Personzu öhernehmen,von den Erwartungen der Fansilse an das Ergehni5(Schmidt 199( undvon den Einsehrinkungendur.h die sezi,ilversieherungoderandererRessoureen.

Sehwerpunkteder neurops;hoIogis’.hen Rehabi!tatonsind

in 0 Ubersicht9.1 autetöhrt.

Neuroplastizitätbedeutet,dassGehirnzellennicht nur

regenerieren,sondernauch ihre Funktionenanpassen

können,um die Aufgabenzu (ibernehmen,die zuvor

vom geschädigtenGewebeausqeubtwurden(Stein

1995, 2000> (.‘ Kap. 5).

117

9.3 BausteineganzheitlicherProgramme9

0 Ubersicht9.1. Schwerpunkte derneuropsycholo

gischenRehabilitation

1. Hilfe, um die Einschränkungenim AlItag zukompensierefl

2. Unterstltzung,um mit derveränderten

Lebenssituationfertig zu werden

3. VerbesserungderFunktionsfähigkeitund beruflichenLeistungsfähigkeitderBetroffenen

i ICF-ModeIl

Die Neurorehabilitationsoliteeinenallgemeinglltigen theoretisehenundpraktischenHintergrundhaben.Die Internationa

le KlassifikatiOn der Funktionsfähigkeit,BehinderungundGesundheit(ICF) bieteteinen solchenRahmen,um Funktionsfähigkeit und Gesundheitzu beschreiben,und dient ais eineuniverselleund standardisierteSprache,die hberverschiedeneBerufsgruppenundLänderhinwegeinheitlichverwendetwird(WHO 2001). In den Ietzten Jahrenwurdeneinige ICF-Core

Sets flr neurologischePatientensowohl in Akutkiiniken aisauch in frtihen Postakuteinrichtungenerarbeitet(Ewert et al.2005,Stier-Jarmeretal. 2005).FernerwurdeauchdieAnwendbarkeitder ICF flr Schädel-Hirn-Verletzteim postakutenRehabilitationssettinguntersucht(Koskinenet al. 1998).

Angesichtsder Interaktion von kognitiven, psychischenundVerhaltensaspektennacheinerHirnverletzungwurdetiberzeugenddargelegt,dassdiesePatienteneineumfassendeneuropsychologischeRehabilitationbenötigen.Diesesoilteviele Facettendes hirnverletztenIndividuums ansprechenund angemessenetherapeutischeInterventionenför die kognitiven,emotionalenund Beziehungsfiihigkeitenanbietenund gleichzeitig helfen,dasneueSelbstwahrzunehmenund zu verstehen.

0 In der Praxisder neuropsychologischenRehabilitation mussenPatientenbei foigendenHerausforderungenunterstutztwerden:— Lernen,die Natur ihrer neuropsychologischen

Störungenzu verstehen,— Hiife bei der Wiederherstellunggestörterkogni

tiver Fähigkeitenund verhattensneurologischerStörungen,

— AusgleichderfunktionellenDefizite, die durchdie Hirnverletzungverursachtwurden,

— Treffen von Entscheidungen,die die Lebensqualität der Patientenverbessern.

Um dieseThemenbereicheangemessenzu bearbeiten, soilte die neuropsychologischeRehabilitationganzheitichsein.

Der hotistischeAnsatzderneuropsvcho1ogi’chenRehabilitation tmdetsih am klarsten in den ssegsveisendens’vsternati

schenundumfassendenRehabilitationsprogrammenför postakutePatientenvon YehudaBen-Yishay(1985),GeorgePrigatano(1986) und Anne-Lise Christensen(1992). Die IdeeeinesganzheitlichenAnsatzeskanngenereilin der neuropsychologischenRehabilitationangewendetund in unterschiedIiche Settings implementiertwerden,wobei die PhasederWiederherstellungund die Schwereder Verletzungberticksichtigtwerdenmössen.

9.3 BausteineganzheitlicherProgramme

In 0 Obersicht9.2 sind die wesentlichenElementeganzheitlicher neuropsychologischerRehabilitationsprogrammeaufgeföhrt.

0 Ubersicht9.2. BausteineganzheitlicherRehabilitationsprogramme

1. SchaffungeinestherapeutischenMilleus2. Psychotherapie3. KognitivesTraining in Einzel- und Gruppentherapie,

unterstötztdurch— Arbeitsversuche— Familienberatung— TherapeutischeUnterstötzungderFamilien— FoIIow-up-Ma6nahmen

O TherapeutischesMilieu

HirnverletztePatientensind oft verwirrt und frustriert. Umwirksammit ihnenarbeitenzu können,mussmanihneneineUmgebunganbieten,die hilft, ihre Verwirrung und Frustration zu mindern.Diesesoiltebeschötzend,öberschaubarundstrukturiert sein, um ein Sicherheitsgefuhlentwickeln zukönnenund Katastrophenreaktionenzu vermeiden.DasRehabilitationsteamspielt die Hauptrollebei derFrage,ob eineechtetherapeutischeGemeinschaftentstehtoder nicht. DenPatientensolite eine Umgebunggebotenwerden,in der sieoffen sprechenkönnen.Sie soilten darin unterstötztwerden,sich mit denTherapeutenund miteinandertiber ihr Erlebenauszutauschen,undzu Iernen,mit ihrenpersönlichenProblemen7urechtzukommen.Ein therapeutischesMilieu zu etablieren,heifk einetherapeutischeAIIianz einzugehen.Therapeutenhelfen in dieserBeziehungden Patienten,ihr persönIichesLeid zu Iindern, realistischeZiele zu erreichen,die ihreAnpassungandasLehenerleichtern.Sie untersttitztensiedabei, wieder einenSinn in ihrem Leben zu tinden. Ein therapeutischesMilieu bietet eine besondersgute .\Iöglichkeit.Feedbackzu erhaltenund unterschiedlicheSichtweisenkennenzulernen,wie eineHirnverletzungeinenMenschenbeeintröhtigt. In anderenSettingsgelingt das weniger. In einemtherapeutischenMilieu geht es darum,die sozialenKompetenzenzu serbessern,um Autonomieund Arbeitsfähigketdes Patientenzu erhalten \ iele klassischekognitiseDefiziteund Personinhkeitsstorungenzeigensich nur in Gruppensituationen,iii der Inreraktionmit anderen.

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engigigRezu

9.2.1 GanzheitlicherAnsatz

118 Kapitel 9’ PrinzipienderneuropsychologischenRehabilitation

Näherbetrachtet

HistorischePerspektiven

Kurt Goldsteindarf derGeschichtederholistischenneuropsychologischenRehabilitation ais der herausragendePionier

gelten.Er arbeitetewährenddes1. Weltkriegs mit hirnvedetztenSoidatenund

bautefiir sie in Deutschlandeine rehabilitative Mustereinnchtungauf. Er stelitefest, dassHirnverletzteeineUmgebungbenätigen,die ihnenhHft, Katastrophenreaktionenzu vermeiden.Eine Katastrophenreaktion1tt Ausdruckder Erfahrungder hirnverletztenPersonmit demZusammenbruchder innerenoderäuflerenWeIt, Sie weist MerkmaleschwererAngstauf. NachGoldsteinsAnsicht ist esdeshalbAufgabeder Rehabilitation,demhirnverletztenIndividuum eineUmgebungzu schaffen,die dieGefahrvon Katastrophenreaktionenvermindert.In einerderartigenUmgebungkanndasIndividuum erfolgreichan unterschiedlichenTherapienteilnehmen,die allmählichzu demZiei hinftihren,einenneuenSinn im Lebenzu finden (Goldstein1942, 1959).

YehudaBen-Yishayhat sich viele vonGoldsteinsIdeenzu eigengemachtundein holistischesRehabilitationsprogrammin einemtherapeutischenMilieu entwickelt — dasNewYork UniversityHeadTraumaProgram— dasesseit 1978gibt,Schon zuvorhatteer Gelegenheit,denGedankenderganzheitlichenRehabilitation bei israelischenSoldatenumzusetzen, dieAnfang der 70eriahreKopfverletzungenerlitten hatten.In seinemganzheitlichenProgrammdurchlaufendie Pa

tientenintensivesystematischetherapeutischeInterventionen.Das Programmist daflr konzipiert,die Funktionsfähigkeit derPatientenwiederherzustellen. und tie zu lehren,mit intra- und inter

personellenProbienienzurechtzukommen.Die Interventionensind auf dieBedurfnisseund Fähigkeitender hirnverlerztenPatientenzugeschnitten(Ben-Yishay 1985,2000.2001).

Das neuropsychologischeRehabilitationsprogramm,dasPrigatano1980 in

Okiahomaund später,1986, in Phoenix

griindete,war durchdie wachsendeRolle

der Psychotherapiefor Patientenund ihre

Familienmitgliedergeprägt.ln EuropabegannAnne-LiseChristensen(2000),die

auchdurchdie Arbeit Lurias (1966) beein

flusstwurde,1985ein ganzheitlichesProgramman der UniversitätKopenhagen.

Auf derGrundiagederbahnbrechendenProgrammevon Ben-Yishay,PrigatanoundChristensenwurdein EuropaeineReiheähnlicherKonzepteins Lebengerufen,2001 wurdeausAnlassdes10.Jahrestagesdeslntensiv-ReintegrationsprogrammsfOr hirnverletztePersonen(IRP) an derAskiepiosKlinik Schauflingdie EuropeanHolistic Working GroupgegrLindet,um Ideenauszutauschen,Ergebnissezu vergleichenundneueBehandlungsansätzezu teilen.

In Finnlandbegann1993am KäpyläRehabilitationszentrumin Helsinki einganzheitlichesRehabilftationsprogramm.Bei INSURE (lndividualized Neuropsycho

logical SubgroupRehabilitationProgram)handeftes sjchum ein interdisziplinäres6-Wochen-Rehabilitationsprogrammfur ausgewählteGruppenpostakuterSchädel-Hirn-Verletzter.KernpunktedesProgrammssind neuropsychologischeRehabilitation und Psychotherapie(Kaipio etaL 2000).

UnkontrollierteStudienund einigewenigekontrollierteStudien(Ben-Yishayet al. 1987,Christensenet al. 1992,Prigatanoet al. 1994,Sarajurriet al, 2005)stltzen die Effektivität einessystematischenganzheitlichenneuropsychologischorientiertenRehabilitationsprogramms.ZusammenfassendeObersichtsartikelvonCiceroneet al. (2000,2005)biiden die Basis eviclenzbasierterEmpfehlungenfOrdie neuropsychologischeRehabilitation.Die Autoren habendenganzheitlichenAnsatzais besonderserfolgversprechendund effektiv in derRehabilitationpostakuterHirnverletzterherausgestellt.

Ursprlnglich wurdendie ganzheitlichen RehabilitationsprogrammefOr dieBedlrfnissevon Patientenmit mittierenbis schwerenHirnverletzungenentwickelt. Bei INSURE habenwir herausgefunden,dassdieserAnsatzauchglnstig ist,um Patientenmit IeichtenHirnverletzungenzu psychosozialerAnpassungundProduktivitätzu verheifen,HeutekommenganzheitlicheProgrammein vielen RehabilitationszentrenPatientenmit unterschiedlichenÄtiologien derHirnschädigungzugute(Sarajuuriu. Koskinen2006).

O Psychotherapie

Die Bedeutungder Psychotherapieim Prozessder neuropsychologischenRehabilitationwurde erstallmählich klar undanerkannt(Borod 2000, Grawe 2007, Judd 1999, Prigatano1991, Prigatanoet al. 1994):

In der Akutphasenach Hirnver!etzungflberwiegendiephysischenBedlrfnisseklar gegenoberden psychischen.!n einerspäterenPhase,wenndie Patientenmit denKun-

Definition

Das Konzeptder Neuropsychotherapie1tt definiert als

AnwendungneuropsychologischenWissensin der Psy

richtet und beruhtstarkauf einempsychoedukativen

Vorgehengegenuberdem Patientenund seinerFamille

(0 Abb. 9.1).

sequenzender Defizite zu ringenbeginnenund darflbernachdenken,was ihre Hirnverletzung bedeutetund iediese ihr gegenwärtigesund zuklnftiges Leben beeintrJehtigt, rlckt das Potenzial derPsvchotherapiein denl3lickpunkt.

Psvchotherapiekann manaufversehiedene\Veisedefinieren..\ls Foige einer 1 {lrnverlet7ungtinden si,.h oft konitive Probierne. ftir die eine traditionellePshotherapiein vielen 1-äl-(en uenig geeignethtw. einge5Lhranktwirkssm i-a. abhangigvom \‘erletzungsmuster(Nioser 1999).

UbergeordnetesZieI derPsychotherapie1tt es.dassdie Pati

entenlernen,sich in ihrem eigenenbestenSelbstinteresseiuverhalten(Prigatanoeta!. 1986,Prigatano1991). Der Prozessbeginnt mit der Herstel!ungeiner therapeutisihenA(lianzLwishen Iherapeutund Patient.In 0 Ubersicht9.3 ind dienaeh PrigatanovesentIichenFiementeeiner Psvehotherapienut Hirnverletitendartestellt.

chotherapievon Menschenmit Hirnfunktionsstörungen.Es ist schwerpunktmäl)igverhaltenstherapeutischausge

9.3 BausteineganzheitlcherProgramme119 9

Abb. 9.1. BezehungenzwischenPsychotherapie,Rehabiidation,kogn tiver Rehabilitattonund Neuropsychotherapie(Judd1999)

O Ubersicht9.3. ElementederPsychotherapiemitHirnverletzteri

1 Zu Beginn soilte derTherapeutdem PatienterieinverständiichesErkiärungsmodeiidarlberiiefem, waspassiertist.

2. Der Patientsoilte neueVerhaitensweisenlerneri, umseinesoziaieKompetenz(Einsichtskomponente)zuverbessern.

3. Psychotherapeutund RehabiiitationsteamsoHtendemPatientenund seinerFamHieHoffnung vermittein. ZugieichsoIften sie reaiistischbieibenund derWahrheitins Auge sehen.

a. GruppenpsychotherapieDie Psychotherapiekann nebendem Einzelsettingauch imGruppensettingerfolgen. Das Hauptziel der Gruppenpsychutherapieist es, den Patientenzu heifen, ihr Gefuh) sozialer solationaufzubrechenund ihre vorhandenenemotionalen und motivationalenProbiemezu erkennen.WeitereZiele sind, den Patientenein Verständniszu vermittein,wieihre Hirnverletzungihre zwischenmenschlichenInteraktiunen beejnflusstund ihnen zu heifen, mit Konfiikten inGruppensituationenumzugehen.Je nachdem,was die Patientenerreichen,lassensich Voraussagentreffen,wassie nachEntlassungausder Rehabilitationleistenkönnen(Prigatanoet al. 1986’i. Zudem vermittelt die GruppensituationauchLhereinstimmung,Unterstutzungund Zusammengehörigkeitsgeftihl.

BeteiligungderFamilie und Familienberatung\utgrund der Iang anhaltendenund kuniplizierten kognitien, emutiunalenund Verhaitenssiörungenind vielelamilienangehörigevon Hirnverlet7ten uberfordert undr.u.ieren fruher oder spatersugar ärgerlieh und feindseligggenuberdem Patienten.Ste könnenniLht ‘serstehen,sarum iLh die Patientensu benehmenund konnenauf deren

ra)ten 1rutriert und rritiert reagieren.Ebenu ‘vie dieP tivntvn mu’sendie 1amilienmitgliederuher die ershieder,en Foigen der Hirnverletzungaufgekkirt werden. ie

mössenihre eigenenReaktionengegenfiberdem hirnverIetztenPatientenverstehen.In dem Mage, in dem es ihnengeIingt, ihre Frustrationund Gefiihlsverwirrungabzubauen,können sie besserzur Rehabilitationbeitragen(Prigatano1999, 2004). För Familienmitgliederist es hilfreich, ihre Erfahrungenmit MitgliedernandererPatientenfamilienauszutausehenund zu lernen,wie anderemit Hirnverietztenumgehen.

O BeschutzterArbeitsversuchDie RehabilitationszieleProduktivität und Berufstätigkeithängenvon vielen Faktorenah, u.a.von der SchwereunddenFoigender Verletzung.Venn manberufiicheZiele för einenPatientenför angemessenundpraktikabelhäit, erweisensichindividueli zugeschnitteneund untersttitzteArbeitsversucheais hilfreich (Ben-Yishay et al. 1987, Wehmanet al. 1995,2003) (Kap. 313). BeschötzteArbeitsversuchesindwichtig, weilsie den Patientenerlauben,unmitteibarzu erleben,wie sichihre Hirnverletzung auf ihre Arbeitsfähigkeit auswirkenkann.

Praxistpp

BeruflicheBeschäftigungkannjedochnicht immerdasHauptzieinacheinerHirnverletzungsein.Der BegriffeineserfolgreichenOutcomesoiite um die Fähigkeiterweitertwerden,einegenögendeBandbreiteunterschiediicher Aktivitäten ausöbenzu können.Arbeit darf die Zeitför Erhoiungnicht 50 weit eirischränken,dasskeineEnergie mehrför Aktivitäten auilerhaibderArbeitsstundenbieibt.

. Kognitive RehabititationEinschränkungenkognitiver Funktionensind eine wesentliche Ursacheder BehinderungnachHirnverletzung.Kognitive Funktionenentstehenais Ergebnisder Zusammenarbeitmehrererfunktionaler Untersysteme,aufgelistetin 0 Ubersicht 9.4. Kognitive Störungenkann man bei den in 0 Ubersicht 9.5 aufgefiihrtenFunktionenbeobachten.Kognition undkognitiveDefizite könnennicht ohnedie Konzeptevon Ernotion undMotivation betrachtetwerden(Stusset al. 1999,Prigatano1999,2004).

O Ubersicht9.4. Untersystemeder kognitivenFunktionen

1. Unterscheidungvon informationen2. Auswahi reievanterInformationen3. Erwerb,Verstandnisund Behaltenvon informationen4. Ausdruckund Anwendungvon Wissenin der passen

den Situation

Traditinndl wird die kognitive Rehahilitationais cm wich—tiger Bausteinder RehahilitationhmrrnerietzterPatientenangesehenSohlbergu. \IateerOO1 1.

1

120 Kapitel 9 PrinzipienderneuropsychologischenRehabilitatton

0Ubersicht9.5. Kognitive Funktionsstörungen

1. Aufmerksamkeitund Konzentration2. Wahrnehmung3. LernenundGedächtnis4. ExekutiveFunktionenund Problemlösen5. SpracheundKommunikation6. Praxie

SpezifischeInterventionenDie spezifischenInterventionenderkognitivenRehabilitation verfolgenunterschiedlicheAnsätze(0 Obersicht9.6). EineumfassendeObersichtsarbeitäberkognitive Rehabilitation(Ciceroneeta!.2000,2001)hatklar die Effektivität kognitiverRehabilitationbe!egt.Zie! derkognitivenRehabilitationist dieFunktionsfähigkeitderMenschenin ihremAlltag, unabhängig von derArt der Intervention.

O Ubersicht9.6. Interventionender kognitivenRehabilitation

1. WiederherstellunggestörterFunktioneniiber restitutivesTraining

2. Verbesserungerhaltener.aberbeeinträchtigterFunktionen

3. Vermittlungvon Kompensationsstrategien,ym Beeinträchtigungenzu umgehenoderzu kompensieren,die sich nicht wiederherstellenlassen

4. EinsatzexternerKompensationsmittel,z.B. Gedächtnishilfen,elektronischerKalender,Handys,KommunikatorenundComputer

5. Stärkungder Selbstwahrnehmung,z.B. BewusstseinundVerständnisfär Ressourcenund Deflzite entwickeln

O a ComputergestutzteInterventionenIn Ubereinstirnmungmit evidenzbasiertenEmpfeh!ungenkönncncomputergestutzteInterventionenmit aktiverTherapeutenhetei!igunga!s Teil einer mu!timoda!en Therapiekognitiver Störungeneingesetltverden. Diese fördern dieFinsicht in kognitive Stirken und Schwächen,he!fen Kompensatlonsstrategienzu entwickeln und untersttitzendenTransferder Rihigkeiten in den A1!tag (Ciceroneet a!. 2000,2001). 1)ie Neuropsvchologieit gefordert,neueMethoden

fär UntersuchungundTherapiezu entwickelnundkritisch zuevaluieren.Um GeorgePrigatano(2000)zu zitieren:

»... neueMethodenfur die BehebunggestärterhöhererHirnfunktionensollteneinerkontinuierlichenWeiterentwicklung unterliegenund sich gleichzeitigan den persänlichenErfahrungender Patientenorientierenund hnenheifen, imKontext zwischenmenschlicherSituationenAnpassungenanihre neuropsychologischenDefizite zu treffen,((

AufgrunddesMange!san theoretischundklinisch begrtindeter Softwarefär kognitiveRehabilitationin finnischerSprachehabendie Autorenein Proiektgestartet,dasWerkzeugefiir diecomputerbasiertekognitive Rehabilitation entwickelt. DieFORAMENRehabKognitiv-Softwareist ein Werkzeugkognitiver Rehabilitation,das ais Teil einesganzheitlichenneuropsychologischenRehahilitationsansatzesgenutztwird. DieSoftwareenthältModule,die för die Bereiche

Aufmerksamkeit,Gedächtnis,visue!leWahrnehmungundräumlichvisuelleFunktionen

entwickeltwurden.Das Modul för die Rehabilitationvon Problemlösestrategienist in Arbeit. Die klinischenErfahrungenbzgl. der Anwendbarkeitvon FORAMENRehabbei finnischenHirnverletztenundSchlaganfallpatientensindvie!versprechend(Koskinen u. Sarajuuri2002, www.intressi.com/foramen).DieAdaptierungunterschiedlicherSprachversionenist im Gange.

9.4 RehabilitationSchwerbetroffener

Patientenmit schwerenHirnverletzungenleiden in der Akutphaseunterkognitiven Defiziten, die durchVerwirrtheit undDesorientierungimponieren.Viele dieser PatientenzeigenauchaffektiveundVerhaltensstörungenentlangeinesKontinuumsvon agitiert/impulsivbis zu depressiv/zuriickgezogen.

O RealitätsorientierungIn der fruhen RehabilitationsphasekönnenunterschiedlicheTechniken zur Rea!itätsorientierungeingesetzt werden(McNeny u. Diese 1990, Thomaset al. 2003). Die Technikenzielendaraufab,einesch!ichte,voraussagbareundberuhigendeUmgebungum denverwirrtenPatientenzu schaffen.Ziele derRealtitätsorientierungsind in 0 Ubersicht9.7 aufgelistet.

0Ubersicht9.7.Ziele derRealitätsorientierung

1. VerbesserungdesBewusstseinsför Zeit, Ort und Person2. VerbesserungderAngemessenheitder Reaktionen

aufdasUmfeid3. Verbesserungder SelbstwahrnehmungdesPatienten

km Hauptelementder Behand!ungist die intensiseZusammenarbeitafler Beteiligten,die mit dem Patientenzu tun ha

Definition

Kognitive Rehabilitationwird definiert als einesystematischeund funktional ausgerichteteLeistung.Sie bestehtaustherapeutischenAktivitäten und beruhtaufderBeurteilungund demVerständnisder hirnorganischbedingtenVerhaftensdefizitedesPatienten.ldealerweisesoiltendie Behandlungsmethodenexperimentellerprobtund valide sein sowieauf aktuellenTheoriender Hirnfunktion beruhen.

121 9

ben, d.h. dem gesamtenRehabilitationsteamund denAngehörigen des Patienten,um die Stetigkeitder Behandlungzusidiern.In einergemeinsamenArbeit wird dem PatienteneinPfadausder DesorientierUngaufgezeigt.

O KIassisCheKonditionierung

SehrschwereVerletzungeflsindoft verbundenmitschwerenVerhaltensstörungen,vermehrterImpulsivität,Unbekummertheitum sozialeRegein,Enthemmung,

— verminderterEinsichtundgestörterBeobachtungdeseigenenVerhaltens(Sohlbergu. Mateer2001,Stussu. Benson1986).

DieseProbiemeentspringengewöhnlichdemKontrollverlustemotionalerVerhaltens-und Denkaspekte,häufig aufgrundeinerSehädigungderFrontallappen.

0 RehabilitatiOnist im Wesentlichenein Prozess,derMenschenhilft, ihr VerhaftendurchErlernenneuerFähigkeitenund Strategienzu ändern,um ihre soziale Behinderunginfoige verlorenerbzw. geschädigterFähigkeitenzu vermindern.

Angewandtwerdenvor allemverhaltenstherapeutischeTechnikenwie dieklassischeKonditionierung.DieseTechnikzieltaufVerhaltensänderungundErwerbvon WissendurchErfahrung ab. KonditionierendeMethodensind:

Stimuluskontrolle,Reiz-Reaktions-LernenundkognitiveVerhaltensmodifikation.

Wenn solcheMethodenin der RehabilitationHirnverletzterangewandtwerden,um die Entwicklungsozialerund funktioneller Fähigkeitenzu fördern,mi.issenTherapeutenversteben, wie Lernprozessefunktionierenund derenEinsatz ineinemRehabilitationssettingbeherrschen(Wood 1990).

Transferin denAIttag

0 Ein wichtiger BausteindeskognitivenTrainingsistdasTrainingdesTransfersin denAIItag, engverbundenmit demTrairnng dersoziaenKompetenz.

Datu gehörenHeimubungsprogramme,die eine Generalislerungvon Verhaltensänderungenfördern.Selbstkontrolifäh igkeiten werdenin unterschiedlichenProblemsituationen,z.B, n Schule, Freizeit und Familie geöbt. Neben Vcrha1ten.auffi1IigkeitenkönnendieseTechnikenauchfur Patientennhit sdiweren Probiemenhei Gedächtnis-und exekutivenFunktionensvirksamsein.

9.5 Zusammenfassung

darfankontrolliertenStudieniiber die Effektivität rehabilitativer Manahmenfest. Eine ForschungaufdiesemGebietistjedoch schwierig durchzuftihren;nur seltengelingt es, imRahmenklinischerRehabilitationeineangemesseneStichprobengröe,passendeVergleichsgruppenund eine zufälligeAufteilung der Patientenin Rehabilitations-und Kontrollbedingungenzu erreichen.Da hirnnverletztePatienteni.d.R.mehrerekognitive Einschränkungenhaben,soilte die ErgebnisevaluationeinenwichtigenStellenwerthabenund sich aufintegrativeTherapienrichten, die die Wechselwirkungkognitiver, funktionalerund sozialerBehinderungenbetonenund dasZiel verfolgen,Behinderungzaerleichtern.Den bestenZugangzu diesemProbiembietenganzheitlicheRehabiIitationsprogramme.Die bestehendeEvidenzlegt nahe,dassPersonen,die integriertekognitive und interpersonelleTherapienbekommen,die insgesamtgröBtenVerbesserungenderFunktionsfähigkeiterreichen(Chsenutet al. 1999,Ciceroneetal. 2000,2005;Consensusconference1999).

0 LebensqualitätBen Yishay und Daniels-Zide (2000) habenherausgestellt,dassdie konventionelleBetrachtungder Rehabilitationsergebnissein Begriffenwie

Röckkehrzu konkurrrenzfahigerArbeit oderFähigkeit,arbeitsähnlicheAufgabenauszuftihren,

ungeeignetsind, um cm voliständigesBild zu liefern. Siezeigten,dassPatienten,denenesgelang,wiedereinereflektierendeSelbstwahrnehmungzu entwickeln,d.h., ihre Ich-Identität wiederzufinden,einebesserefunktionelleundsubjektiveAnpassungan ihre Behinderungerreichtenais Patienten,denendasnicht gelang.

Indem wir beobachten,wie hirnverletztePersonenihreinnereWelt sehen,könnenwir sinnvolleWegeentwickeln,umzu messen,wie weit ein PatientseinRehabilitationspotenzialausschöpfenkonnte.Dartiberhinaushabendie Autoren festgestelit,dasswir ernsthaftbeginnensoliten,daröbernachzudenken,Lebensqualitätsziele(QoL) svie auchvalide Messwerkzeugeför dasErreichenderZiele in derneuropsychologischcRehabiiitationtu entwickein.

NäherbetrachtetStudie:NeueMessinstrumenteför QoLIn diesemZusammenhangsolite eine2003 begonneneMultizenterstudiezur Kenntnisgenommenwerden,koordimertvon ProfessorJean-LueTruelle (von Seinbueche(et ei. 2005),me dem Ziel, neueMesonstrunienteftir Q0L nachSchadelH)rn Traurnazu entwickeln.Die QOLIBRI-Studiewed voneineminternationalenKonsortiumvon FachgeselschaftenEuroacademiaMultidisciphnariaNeurotraumato(ogica,Euro

peanIran Injury Society Natonall3rain Injury ResearchTrain(ng andTreatrnentFoundationund EuropeanIran edIvhavic,urSocaty’durchqfuhrt

Nach Ean’, und Ruffi 1Y92j genugtes nkht mehr.dasRehahilitatiunsergebnisanhandder Verbesserungvon

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O GanzhejtljcheRehabilitationsprogramme1 e)tII)fleth und zusamnienfassendeUbersiehtsarbeitenöherdie Rehahijitatjonhirnverlet7ter l’atienten stellen einen Be

122 Kapitel 9 PrinzipienderneuropsychologischenRehabilitation

BewegungsausmaI,Mobilität,Gedächtnisusw.

ais einzigeoderwichtigsteParameterfOr die Effektivität derRehabilitionzu messen.StattdessenmiissenRehabilitationsund Gesundheitsdiensteganz aligemeinden Einfluss ihrerBemiihungenför alle Akteure (Patienten,Familienund Kostenträger)messen.Die UntersuchungdeshngfristigenpsychosozialenOutcomehatsichhauptsächlichaufdieSichtderFamilie oder Pflegekräftekonzentriert,die gewöhnlichberichten,dassdie Persönlichkeitsveränderungderhirnverletzten Personihr gröf3ter Kummer ist (Brookset al. 1987, Koskinen 1998). Wenigerist jedoch tiber dasRehabilitationsergebnisausdersubjektivenSichtderhirnverletztenPersonenbekannt.AusnahmensindDatenvon Beurteilungsskalen,dieden emotionalenStatusdes Patienteneinschätzen,und dasAusmal3,in demneuropsychologischeSymptomeQberdauern(van Zoinerenu. van denBurg 1985).

. ErweiterteRehabilitationGemeindezentriertenicht-medizinischeDienstewie

Beratungsdienste,Casemanagement,persönlichePflegeassistenten,beschtitztesWohnen,betreutesWohnen,Tagespflegedienste,UnterstiitzungdurchPeersundbetreuteArbeit

soiltenKomponentendererweitertenPflegeundRehabilitation sein.HirnverletzteMenschensolitenwährenddesgesamten HeilungsverlaufsZugangzu Rehabilitationsdienstenhaben, und daskann för viele JahrenachdemTraumader Falisein. Vielfach uberdauerndie Foigen der Hirnverletzunginursprönglicheroder veränderterForm die gesamteIebensspanne,wobei neueProblemehäufig ais ErgebnisneuerAnforderungenund im Alterungsprozessauftauchen.

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