international rehabilitation network

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Award Number: DAMD17-00-1-0711

TITLE: International Rehabilitation Network

PRINCIPAL INVESTIGATOR: William K. Smith, M.D. Yeongchi Wu, M.D.

CONTRACTING ORGANIZATION: Center for International Rehabilitation Chicago, Illinois 60611

REPORT DATE: October 2004

TYPE OF REPORT: Final

PREPARED FOR: U.S. Army Medical Research and Materiel Command Fort Detrick, Maryland 21702-5012

DISTRIBUTION STATEMENT: Approved for Public Release; Distribution Unlimited

The views, opinions and/or findings contained in this report are those of the author(s) and should not be construed as an official Department of the Army position, policy or decision unless so designated by other documentation.

20050105 049

REPORT DOCUMENTATION PAGE Form Approved OMB No. 074-0188

Pubhc reporting burden for Ws collection of Information is estimated to average 1 hour per response, Including the Urne for reviewing instructions, searching existing data sources gathering and maintain!™ the data needed^and«»jnpteBng and reviewing this collection of information. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information. l£rudi™luggesta« for reducing this burden to Washington Headquarters Services, Directorate for Information Operations and Reports, 1215 Jefferson Davis Highway, Suite 1204, Arlington, VA 22202-4302. andtotheCfflcsnf Management arid Budget, Paperwork Reduction Project (0704-0188), Washington, DC 20503 "www, anu IO me urnce or

1. AGENCY USE ONLY (Leave blank)

2. REPORT DATE October 2004

4. TITLE AND SUBTITLE International Rehabilitation Network

3. REPORT TYPE AND DATES COVERED Final (29 Sep 2000 - 28 Sep 2004)

6. AUTHORfS) William K. Smith, M.D. Yeongchi Wu, M.D.

7. PERFORMING ORGANIZA TION NAMEfS) AND ADDRESSfES) Center for International Rehabilitation Chicago, Illinois 60611

E-MaB: drsmith@cirnetwork. örg 9. SPONSORING/MONITORING

AGENCY NAMEfS) AND ADDRESSfES)

U.S. Army Medical Research and Materiel Command Fort Detrick, Maryland 21702-5012

11. SUPPLEMENTARY NOTES

5. FUNDING NUMBERS ÖAMD17-00-1-0711

8. PERFORMING ORGANIZATION REPORT NUMBER

IO. SPONSORING / MONITORING AGENCY REPORT NUMBER

12a. DISTRIBUTION /A VAILABIUTY STA TEMENT

Approved for Public Release; Distribution unlimited

13. ABSTRACT (Maximum 200 Worth)

12b. DISTRIBUTION CODE

|lmprpving the quality of services for landmine survivors and other amputees in low- income countries is the primary goal of the International Rehabilitation network (IRN). This is being accomplished through the dissemination of educational programs and electronic services to professionals in the rehabilitation field. The innovative use of information and telecommunications technologies, as well as computer-based training, facilitates the dissemination process. Through the IRN, the CIR links its research center and other centers of excellence in the rehabilitation field with rehabilitation centers in under-served, post-conflict regions with large populations of landmine survivors. In year 4., the IRN developed expanded, culturally adapted and refined the multimedia training in Ischial Containment, Partial Foot Amputation, Knee, Hip and Shoulder Disarticulation, Lower and Upper Extremity Orthotics, Spinal Orthotics, CIR Sand Casting System, and CIR Whirlwind Ultralight Wheelchair. In addition, training Module Sets on Post-operative Care of Residual Limbs and Human Subject Assurance were developed. The Q^R also created a network of researchers to collect and report data on the progress, problems, and barriers experienced by landmine survivors and other : persons with disabilities. ' ' 14. SUBJECT TERMS

Distance learning, amputee, rehabilitation professionals, database

17. SECURITY CLASSIFICATION OF REPORT

Unclassified NSN 7540-01-280-5500

18.,SECURITY CLASSIFICATION OF THIS PAGE

Unclassified

19. SECURITY CLASSIFICATION OF ABSTRACT

Unclassified

15. NUMBER OF PAGES 350

16. PRICE CODE

20. LIMITATION OF ABSTRACT

Unlimited Standard Form 298 (Rev. 2-89) Prescribed by ANSI Std. Z39-18 298-102

Table of Contents

Cover 1

SF298 2

Table of Contents 3

Introduction 4

Body 4

Key Research Accomplishments 17

Reportabie Outcomes 18

Conclusions 19

References.

Appendices 20

Appendix A - Ischial Containment Module Set Expanded Upper and Lower Extremity Content Lower Extremity Orthotics Module Set Post-operative Management of Residual Limbs Human Subject Assurance Whirlwind Module Set - English Whirlwind Module I - Dari Whirlwind Module I - Pashto

Appendix B - Latin American Training Results Latin America Newsletters Balkans Training Results

Appendix C - Memorandum Of Understanding (MOU) Balkans

Appendix D - Icon User Manual

Appendix E - Second Regional Conference Website

Appendix F - Disability Research Report Card Report Card

INTRODUCTION

The Center for International Rehabilitation is the contractor for the International Rehabilitation Network (IRN). The Principle Investigator is Yeongchi Wu, M.D. Improving the quality of services for landmine survivors and other amputees in low-income countries is the primary goal of the IRN. CIR is accomplishing this goal through the dissemination of educational programs and electronic services to professionals in the rehabilitation field. The innovative use of information and telecommunications technologies, as well as computer-based training, facilitates the dissemination process and links the CIR and its research center with other rehabilitation centers of excellence in the U.S. and internationally. The CIR has also created a network of researchers to collect and report data on the progress, problems, and barriers experienced by landmine survivors and other persons with disabilities. A central database, accessed through the CIR web platform, has been developed to store the information gathered by the researchers.

BODY

The Center for International Rehabilitation (CIR) web-based training curriculum for those providing rehabilitation services to land mine survivors and other amputees will be expanded to include courses in ischial containment, CIR socket fabrication techniques, trans-humeral prosthetics, lower extremity orthotics, and pain management. The CIR will finalize the design of a three-year curriculum for a degree in prosthetics and orthotics, and will further develop content for this curriculum in partnership with universities in Latin America and Europe.

Background

The CIR is currently conducting a Distance Learning program that provides continuing education for rehabilitation professionals in the Latin American and Balkan regions. The features of the Distance Learning program are as follows:

1. Learning modalities including textbooks, electronic media, internet facilitated communication and in-person training. The blended use of these modalities supports active learning via participation in workshops, projects, labs, tutorials, on-line lectures and simulations.

2. An Advisory Panel of instructional experts assists with the design, refinement, cultural adaptation and expansion of educational content.

3. Interactive learning strategies and participant dialog through the use of communication tools including chat rooms, on-line forums, discussion boards, and video-conferencing.

4. Training and utilization of regional online mentors to facilitate real-time interactivity and individualized instruction.

5. Participation, by trainees and other rehabilitation and medical professionals, in the development of course content in the form of case studies. These case studies are stored in the CIR's digital archive. They provide an overview of many of the challenges involved in providing services to landmine survivors and other amputees in land mine effected countries, as well as some useful strategies employed in meeting those challenges.

6. On-site follow-up and verification of skill transfer and utilization leading to continuous refinement and strengthening of CIR's Distance Learning Program.

Accomplishments associated with the approved Statement of Work (SOW):

SOW #1 Curriculum Development. Educational content for those providing rehabilitation services to land mine survivors and other amputees will be expanded to include new training content for medical and rehabilitation specialists in post-conflict environments.

To date, the CIR has designed and developed a total of 11 Module Sets (99 instructional course modules) including lower and upper extremity prosthetics, lower extremity orthotics, ischial containment, CIR Sand Casting System, CIR Whirlwind Ultralight Wheelchair, Shape&Roll Foot, and Anatomically Based Alignment System.

la) The CIR'sprosthetics and Orthotics (P&O) curriculum will include new, regionally appropriate content in lower extremity, upper extremity and spinal orthotics, ischial containment, Syme's and partial foot amputations. The CIR will develop and deliver a technical degree curriculum in prosthetics in partnership with institutes in Latin America and the Balkans and with the International Society of Prosthetics and Orthotics (ISPO) and other professional accrediting bodies.

During this reporting period the CIR developed, expanded, refined and adapted a module set that describes prosthetic techniques associated with the fabrication, fitting and alignment of an ischial containment socket:

1) Ischial Containment Module Set (English, Spanish and Bosnia). A copy of this module set can be found in Appendix A.

Table of Contents Module I Basic Lower Extremity Anatomy Module II Patient Evaluation Module III Prosthetic Casting Technique Module V Modification of Positive Mold Module VI Test Socket Fabrication Module VI Bench Alignment Module VII Fitting the Test Socket

Glossary

Specialized content was developed to expand CIR's curriculum in the areas of upper and lower extremity prosthetics. This content will be added to the existing module sets produced by the CIR. This new content includes lectures covering the following topics (a copy of this content can be found in Appendix A):

1) Partial Foot Amputation 2) Knee Disarticulation 3) Hip Disarticulation 4) Shoulder Disarticulation 5) Transfemoral Sockets Designs - Quadrilateral vs. Ischial Containment

As previously reported, the CIR established a partnership with the National Rehabilitation Center (CNR) of Mexico to develop and disseminate educational materials in orthotics. The CIR, in cooperation with the CNR of Mexico, is currently developing educational content in the following areas:

1) Lower Extremity Orthotics (Spanish). A copy of this module set can be found in Appendix A.

Table of Contents Module I Lower Extremity Anatomy Module II Lower Extremity Pathology Module III Terminology, Lower Extremity Orthotic Components Module IV Patient Physical Evaluation for FO & AFO Module V Foot Orthosis (FO) Module VI Ankle Foot Orthosis (AFO) Module VII Patient Physical Evaluation for KAFO & HKAFO Module VIII Knee Ankle Foot Orthosis (KAFO) Module IX Hip Knee Ankle Foot Orthosis (HKAFO)

2) Upper Extremity Orthotics (Spanish progress)

Course design completed - Final content in

Table of Contents Module I Upper Extremity Anatomy Module II Upper Extremity Biomechanics Module III Upper Extremity Medical Considerations and Indications Module V Materials, Terminology and Upper Extremity Components Module VI Hand Orthosis Module VII Wrist Hand Orthosis Module VIII Arm Orthosis Module IX Shoulder Arm Orthosis

3) Spinal Orthotics (Spanish - Course design completed - Final content in progress)

lb) The CIR will also develop web-based rehabilitation curriculum materials on topics related to medical assistance for war-wounded, land-mine survivors, and other amputees. These topics will include Evacuation and Stabilization, Life and Limb Saving Surgery, Pain Management for Amputees, Post-Operative Care of the Residual Limb, and Human Subjects Assurances.

Post-operative Management of Residual Limbs - The CIR has developed a comprehensive Post-Operative Management of Residual Limbs Module (upper and lower extremity) for rehabilitation specialists involved in rehabilitation care of amputees in the developing world. The on-line training module focuses on the management of residual limbs following amputation. The instruction is based on previous clinical experience of CIR staff at the V.A. Lakeside Hospital where the removable rigid dressing technique (RRD) was pioneered, and at the Rehabilitation Institute of Chicago (RIC) where other care methods were developed. In addition, CIR translated and voiced over into Spanish a video presentation on post-operative care, produced at the RIC. A copy of this module set can be found in Appendix A.

Human Subject Assurance - CIR also prepared a training module set on Human Subject Assurance, that was presented to the CIR's disability researchers involved in the Regional Disability Research Program. A copy of this module set can be found in Appendix A.

First Emergency Responders - The CIR is working with Dr. Craig Llewellyn, one of the leading disaster preparedness and first emergency response specialists in the U.S. to develop online curriculum on medical assistance to landmine survivors. Dr. Llewellyn recently submitted a proposal to the CIR to involve a group of leading experts in the areas of training for first response to blast/explosion casualty events, injury patterns from explosions, blast injury pathophysiology, implications for first responders, triage and scene safety, hemorrhage control,

pain control/management, crash injury management in the field, and packaging for transport. The CIR plans to review the content to be develop by Dr. Llewellyn's team and will analyze the possibility of using these materials for on-line training, as part of activities associated with the CIR's Second Regional Conference. The CIR also plans to address the area of the disability evacuation in mass casualty events. A copy of the proposal can be found in Appendix A.

lc) Additional training content will be created in support of a wheelchair design for post- conflict environments. Training topics will include assembly of the wheelchair, fitting, user issues and repair.

The CIR, through its Rehabilitation Engineering Research Center on Improved Technology Access for Landmine Survivors (NIDDRR) developed the following techniques and printed content:

1) CIR - Whirlwind Wheelchair Module Set (English, Dari and Pashto). A copy of this module set can be found in Appendix A

Module I Module II Module III Module IV Module VI

Table of Contents Introduction Assembly Seating Fitting Use and Maintenance

2) Shape and Roll Foot Module Set (English - Course design completed - Final content in progress)

Table of Contents Module I Overview of Shape & Roll Principles Module II Manufacturing of Fabrication Molds for Foot (Foot Core) Module III Manufacturing of Fabrication Molds for Foot (Foot Cover) Module IV Fabrication of the Foot (Foot Core) Module V Fabrication of the Foot (Foot Cover) Module VI Assembly and Alignment

3) Anatomically Based Alignment (English - Course design completed - Final content in progress)

Table of Contents Module I Patient Evaluation and Casting Module II Standing Alignment System - Assembly and Use Module III Supine Alignment System - Assembly and Use Module IV Vertical Fabrication Jig - Assembly and Use Module V Modification of the Positive Model Module VI Fabrication of the Monolimb Module VII Fitting and Delivery

These modules are being modified, translated and adapted for on-line delivery under this IRN grant.

CIR's Education Panel - CIR's Education Panel continues to play an active role in the development and delivery of the prosthetics & orthotics curriculum as well as

CIR engineering products. A meeting of the Education Panel was held at George Brown College, Toronto, Canada, in November 2003 to:

• Discuss technical aspects related to the syllabus of the Transfemoral Module Set (E.g., Quadrilateral vs. Ischial Containment designs, hand casting techniques vs. casting brims)

• Plan CIR-ISPO's Workshop on the Sand Casting System at the Tanzanian Training Center for Orthopedic Technologists (TATCOT), Moshi, Tanzania.

• Plan assessment trip to Belgrade Prosthetic Institute in Serbia Montenegro • Discuss ISPO's participation in CIR's final practical evaluation in the Tuzla, Bosnia

Herzegovina (BiH), leading to accreditation of CIR distance learning program

SOW #2 Education and Training Programs. The CIR will expand its education and training activities to build local capacity in the delivery of cost-effective and sustainable victims assistance programs in those regions impacted by land mines

Project Update

2a) Lower extremity and upper extremity prosthetics training in Latin America will continue, and lower extremity orthotics training will be initiated. The network of 15 participating centers will be expanded.

The CIR has continued to expand its network of rehabilitation service providers, universities and people with disabilities throughout Latin America. The goal is to provide assistance through training and education, data collection and dissemination and the transfer of appropriate rehabilitation technology.

Education and Dissemination - The CIR continues prosthetics training via distance learning with the original pilot group of 22 students in 11 rehabilitation centers located in three countries (Nicaragua, El Salvador and Guatemala). This group of students began their training in July 2001, and has successfully completed the following Module Sets:

1) Transtibial Module Set 2) Transfemoral Module Set 3) Transradial Module Set 4) Transhumeral Module Set 5) CIR Socket Fabrication Technique

In addition, during this reporting period the CIR added a second group of students in Latin America consisting of 24 prosthetic/orthotic technicians from the Central American Region. Of these new affiliates, 10 prosthetic/orthotic technicians are from Honduras, a country not previously covered by the IRN network. This group has successfully completed their theoretical and practical evaluations of the Transtibial and Transfemoral Module Sets. A copy of the results of the training can be found in Appendix B.

Dissemination of Appropriate Technology / CD* Sand Casting Station - The original group of students will continue to serve as a "pilot group" for the initiation of new training content and engineering products developed by the CIR under its RERC on Improved Technology Access for Landmine Survivors. For example, during this reporting period, this group underwent training on the fabrication and use of the CIR's Sand Casting Station. Training modalities utilized off the shelf video conferencing equipment and software (I.e. Power Book G4,1-Mac, I-Sight and I- Chat) to conduct one demonstration for CIR's Regional Prosthetic Instructor and on-line

mentors, and two training sessions for the students participating in the distance-learning program. Over the last two-three years since we started our program, Internet connectivity between the CIR's Chicago and CIR's offices in Managua and San Salvador, has significantly improved (from 64 kpbs to 356 kpbs) and this represents an excellent resource for our blended training methodology.

Promotion of Student Research - The CIR, in order to promote the recognition of the contributions that prosthetic and orthotic professionals from low-income countries are making toward the development of the prosthetic and orthotic (P&O) field, recently established in collaboration with ISPO, the CIR Yeongchi Wu International Educational Award. This award will be given to a single recipient every three years as part of activities associated with the ISPO World Congress. Four papers submitted by CIR trainees were peer reviewed this year and chosen by ISPO's Selection Committee. One of CIR's trainees received a special recognition at the Award Ceremony for a paper submitted on upper extremity prosthetics.

Newsletter - During this reporting period, the CIR Latin American office produced and distributed two Spanish-Language Newsletters highlighting activities of the IRN project that are relevant to the rehabilitation, health care and disability communities. The newsletters are disseminated in both electronic and print format. Over 3,200 copies have been distributed to date, 2,500 of the printed version and 700 electronic copies. The content includes articles on consumer related topics, training and engineering activities and testimonials from landmine survivors and/or students currently participating in the program. The newsletter also includes technical briefs and clinical case presentations developed by prosthetists/orthotists participating in the on-line distance-learning program. A copy of these newsletters can be found in Appendix B.

Regional Rehabilitation Resource Directory - The CIR Rehabilitation Resource Directory is an index of rehabilitation service providers in the Central American region that can assist people with disabilities as well as rehabilitation professionals. The directory is available in printed format as well as online via the CIR website (please see SOW#l for an update on the functionality of the online directory). The directory is currently being updated and expanded to include more countries affected by landmines in Central America and South America (i.e. Honduras, Costa Rica, Ecuador and Colombia). More than 600 organizations providing services to landmine survivors and persons with disabilities have been identified and basic information regarding their existing programs is included. The CIR Resource Directory is publicly accessible at the following URL: http://www.cirnetwork.org/network/directory_search.cfm

2b) Training in lower and upper extremity prosthetics will continue at 11 rehabilitation centers in Bosnia. CIR will conduct an assessment in Kosovo and Serbia-Montenegro to determine the suitability of expanding the network to include centers in those countries.

Education - The CIR continues prosthetics training via distance-learning with the original group of 26 students in 11 rehabilitation centers located throughout Bosnia and Herzegovina. This group of students began their training in September of 2002 and successfully completed the following Module Sets (a copy of the results of the training can be found in Appendix B):

1) Transtibial Module Set 2) Transfemoral Module Set

Once the students completed the transfemoral course they began the ischial containment module set and are scheduled for final examinations in early 2005. Students who successfully complete the Lower Extremity Prosthetics module sets will participate in training in Upper Extremity

Prosthetics, which includes module sets in Transradial Prosthetics and Transhumeral Prosthetics. The upper extremity courses will commence in 2005.

During the Lower Extremity Prosthetics post-course practical evaluations representatives from ISPO attended and assessed the skills and knowledge of the students and the overall course. ISPO representatives were complementary of CIRs distance learning program and made some suggestions for changes that would allow the course to follow ISPO standards for single discipline education. Once the CIR implements course improvements as suggested by ISPO the next round of students will have the opportunity to be certified by ISPO as Category II technicians in Lower Extremity Prosthetics.

Partnerships - On July 20, 2004 CIR engaged in an agreement with the Institute for Rehabilitation Republic of Slovenia (IRRS) in Ljubljana, Slovenia. This agreement will allow the CIR to use the IRRS facility as a hub for distance learning activities in the Balkans. As of early 2005, there will be 2-3 CIR staff based in Ljubljana that will be responsible for operating the Balkan region. The office in Tuzla will be maintained as a coordinating office for Bosnia. The agreement highlights activities provided by the CIR and includes:

• The provision of a P&O technical advisor, technical and clinical support for activities associated with the IRRS' P&O program (approximately 1 day/week)

• Provide access for members of the IRRS to CIR programs and products developed by CIR's rehabilitation and engineering research center

• Provide expertise regarding distance learning through CIR technical staff and CIR's education panel.

• Provide access to the IRRS to activities associated with the CIR Education Panel including program evaluation, educational content development and the recruitment of new consortium members, and;

• Facilitate rehabilitation research fellows and exchanges with existing centers of excellence in the U.S. and other members of the CIR Network.

The agreement also highlights activities and services provided to the CIR by the IRRS and include:

• Work with the CIR to deliver prosthetic education, by means of blended distance education, to students in Eastern Europe

• Provide CIR staff with office space and related services as agreed upon by the parties, and access to the prosthetic and orthotic workshop

• Assist in the planning and implementation of P&O practical workshops, final evaluations, theoretical evaluations and regional conferences

• Provide technical support in the dissemination and management of CIR's distance learning program in Eastern Europe

• Issue appropriate recognition to students who have successfully completed CIR/IRRS P&O distance learning course.

A copy of this MOU can be found in Appendix C.

In addition to the partnership with the IRRS, the CIR continues to be in active dialogue with governmental Ministries of Health and Education of the BiH to facilitate a process for formal accreditation by the government for P&O training programs. The CIR continues to coordinate with the liaison appointed by the Ministry of Education. In addition, the CIR continues to coordinate services and exchange information with agencies and organizations active in the Balkan region, which include; the Organization for Security and Cooperation in Europe (OSCE),

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Landmine Survivors' Network (LSN), Handicap International (HI), and the United Nations' Children's Fund (UNICEF).

Assessment - CIR staff assessed the Belgrade Institute of Prosthetics (BPI) in Belgrade, Serbia- Montenegro. The BPI has between 12-15 technicians who have from 3-35 years experience. The technicians at the Institute have no formal education in prosthetics and have acquired their skills and knowledge on the job. The institute has adequate laboratory and workshop facilities as well as computers to implement a distance-learning course. It has been determined that a course in lower extremity prosthetics for their technicians would meet their initial needs. The CIR will consider including the Institute in Belgrade in future course cycles. The CIR has not conducted assessments in Kosovo at this time and expects to visit Kosovo in 2005.

2c) The CIR will continue to collaborate with the Government of Afghanistan to develop training and capacity building activities for service providers assisting land mine survivors and other war wounded in Afghanistan. The CIR will provide technical assistance towards the development and dissemination of National Survey for People with Disabilities and the establishment of a National Institute for Prosthetics and Orthotics and other activities in coordination with the Ministry of Health.

The CIR continues to work closely with the Minister of Martyrs and Disabled (MMD) of the Government of Afghanistan through a partnership focused on technical assistance. Under an MOU (see Appendix D), the CIR and the MMD collaborate to identify regional needs, provide technical and administrative support to the MMD, and coordinate regional activities. With assistance from the IRN project, an advisor is provided to the MMD full time. The MMD advisor assists the CIR in reporting activities related to the disabilities legislature in Afghanistan, assesses potential partners for the CIR, establishes communication for the CIR with International Non-government Organizations (INGO's) and local Non-Governmental Organizations (NGOs) and assists with information related to funding sources and future proposals. In addition to the Advisor to the MMD, the CIR provides the MMD with assistance and support for six staff in a Micro Lending Project for people for disabilities. These six staff provides micro loans for small income generation projects to people with disabilities in the Shomali district in Kabul.

During the 3-weeks prior to the scheduled implementation (September 13, 2004) of CIR's Afghanistan Wheelchair Project (please refer to section 2d.) CIR staff visited Kabul and worked in collaboration with the Ministry of Martyrs and Disabled (MMD) to finalize the preparations for this activity; and to assess the potential of a national upgrade curriculum in Prosthetics, Orthotics and Assistive Technologies. Due to a bomb attack and other security concerns, CIR staff were evacuated and the scheduled training was postponed until after the October 2004 Elections in Afghanistan. Although the trip was shortened, CIR's field manager met with several organizations regarding the development of a P&O upgrade training program. Currently, there is a short-term upgrade program for Prosthetic and Orthotic technicians being implemented in Afghanistan by the International Committee for the Red Cross (ICRC), Handicap International (HI) and Sandy Gall's Afghan Appeal (SGAA). These International NGOs agreed to convene and conduct a follow-up meeting on how CIR can contribute and/or expand these current P&O efforts when CIR staff returns to Afghanistan. CIR anticipates returning to Afghanistan to conduct the wheelchair program and continue discussions on P&O program development in the December 2004 - January 2005 timeframe.

The CIR along with the Ministry of Martyrs and Disabled implemented a survey within the disability community to assess accessibility in Kabul. Through this brief survey the CIR discovered that there is minimal accessibility in Kabul in government buildings and in their

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general infrastructure. However, all new buildings being constructed through U.S. funds must be accessible. A copy of this survey set can be found in Appendix D.

2d) The CIR in conjunction with the International Rescue Committee will conduct a mission to Iraq to distribute a wheelchair specifically developed for use in low-income regions. Similar activities are planned for Afghanistan in conjunction with the Ministry of Martyrs and Disabled and local NGO Afghan Bicyclists for Recreation and Rehabilitation. Activities will include the training and equipping of Iraqi and Afghan counterparts in the assembly and fitting of wheelchairs for local distribution.

Under its Rehabilitation Engineering Research Center (RERC), the CIR is conducting a research study that aims to test a wheelchair distribution strategy that combines central fabrication with remote assembly, fitting and delivery. Specifically, it tests the hypothesis that wheelchair kits that can be distributed in developing countries, and then assembled and maintained by local disability groups once they have been properly trained. This project also tests the hypothesis that the adjustable wheelchairs for adults, manufactured and assembled in this manner, will meet the same standards of functionality, as durability and stability as the state-of-the-art wheelchairs currently available to developing countries.

As part of CIR's effort to introduce capacity building activities in Afghanistan, a local assembly and distribution site for the CIR-Whirlwind Wheelchair has been identified. The wheelchair, which was designed to be appropriate for the region, is manufactured as kits in India that are then shipped to Kabul for assembly, fitting and distribution. The goals of this activity are to: (1) train 5-7 wheelchair technicians in Afghanistan on the assembly, fitting and distribution of wheelchairs, (2) supervise the delivery of up to 100 chairs, (3) evaluate the training materials and training methods, and (4) evaluate the use and durability of the wheelchairs.

AS DISCUSSED PREVIOUSLY, CONTENT ASSOCIATED WITH THE CIR-WHIRLWTND WHEELCHAIR, HAS BEEN DEVELOPED AND TRANSLATED INTO THE AFGHAN LANGUAGES OF DARI AND PASHTO. THE INTRODUCTION MODULE INTRODUCES VARIOUS TYPES OF WHEELCHAIRS, GENERAL PRESCRIPTION CRITERIA GIVEN THE USER'S ABILITIES, AND BASIC MEASUREMENTS NEEDED FOR THE PROPER FITTING OF THE WHEELCHAIR TO THE USER. THE ASSEMBLY MODULE PROVIDES STEP-BY-STEP INSTRUCTIONS FOR ASSEMBLING THE WHEELCHAIR; THE SEATING MODULE DESCRIBES HOW TO FABRICATE A PRESSURE RELIEVING CUSHION; AND THE FITTING MODULE DESCRIBES HOW TO MAKE THE NECESSARY ADJUSTMENTS TO THE CHAIR SO IT IS PROPERLY FIT TO THE USER. THE USE AND MAINTENANCE MODULE IS USED TO TRAIN THE USER ON THE CAPABILITIES OF THE CHAIR, ADJUSTMENTS THAT CAN BE MADE AS THE USER ABILITIES IMPROVE AND GENERAL MAINTENANCE THE USER SHOULD FOLLOW TO MAINTAIN THE CHAIR. THE FINAL MODULE, REPAIR, GUIDES THE REPAIR TECHNICIAN ON HOW TO COMPLETE CERTAFN REPAIRS USING SIMPLE TOOLS AND SUPPLIES THAT CAN BE FOUND IN ANY BICYCLE SHOP. THESE MODULES, ALONG WITH IN-PERSON DEMONSTRATIONS, WILL BE USED DURING THE WEEK- LONG TRAINING WORKSHOP.

Five to seven individuals with disabilities, having some technical skills, will be trained on the assembly, fitting, distribution and repair of the CIR-Whirlwind Wheelchair, and will serve as wheelchair technicians for the duration of the study. The wheelchair technicians will work in pairs to complete the assembly, fitting and user training for each chair. A protocol for the training workshop was developed to ensure that each individual involved in this activity has the necessary training to complete all steps associated with the proper distribution of the wheelchairs. The training workshop encompasses module review and hands-on learnine for

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assembly, fitting, use, and repair through role-playing so each individual will be properly trained to assemble and fit the wheelchair, and train the users. Finally, under CIR's supervision, the assemblers/fitters will distribute chairs to users during the last 2 days of the workshop. Following the training workshop, wheelchair technicians will:

• ASSEMBLE AND FIT THE REMAINDER OF THE 100 WHEELCHAIRS TO WHEELCHAIR RIDERS IN KABUL, AFGHANISTAN;

• TRAIN THE RIDERS ON GENERAL USE AND MAINTENANCE OF THE WHEELCHAIR;

• PERFORM 3-WEEK AND 6-WEEK EVALUATIONS ON THE USE OF THE WHEELCHAIR THROUGH RIDER INTERVIEWS AND QUESTIONNAIRES;

• PERFORM 3-WEEK AND 6-WEEK EVALUATIONS ON THE DURABILITY OF THE WHEELCHAIR THROUGH PHYSICAL EXAMINATION OF THE CHAIRS;

• EVALUATE THE TRAINING MATERIALS AND METHODS, AND THE EASE OF ASSEMBLY AND REPAIR, THROUGH WHEELCHAIR TECHNICIAN INTERVIEWS AND QUESTIONNAIRES.

These assemblers/fitters will complete this 4-month project to assess the appropriateness of the wheelchair, training and dissemination process.

During the preparatory trip to Kabul, the CIR field manager met with and reviewed the protocol with the local project manager and project coordinator, he secured the delivery and storage of the wheelchairs at the MMD warehouse, facilitated translation of training modules, secured the training site, interviewed the assemblers/fitter and identified potential wheelchair recipients. In addition to finalizing the implementation of the wheelchair project, CIR's field manager met with the Minister of Martyrs and Disabled (MMD) to discuss future expansion of the wheelchair program outside Kabul; he also discussed similar wheelchair activities with several international NGO's. As a result of these meetings, Sandy Gall's Afghanistan Appeal (SGAA) expressed interest in participating in CIR's current wheelchair project. Because of SGAA's long history of working in Afghanistan and expertise in physical therapy training and service provision, CIR will be collaborating with the MMD and SGAA to conduct the wheelchair project.

Sandy Gall's Afghanistan Appeal (SGAA) is a UK-based charitable trust that has been based in Jalalabad since the late 1980's. SGAA works predominantly in the areas of physical therapy (PT) training and treatment. According to their reports, the SGAA has provided PT treatment to approximately 50,000 Afghan beneficiaries. They also provide PT services in coordination with health clinics in some of Afghanistan's rural areas in the Nangarhar and Laghman provinces. In coordination with local professionals, SGAA developed a two-year physical therapy training program and their graduates are being placed in local hospitals and clinics. Recently, SGAA has ventured in the field of prosthetics and orthotics (P&O). Efforts are being made to upgrade the skill level of technicians and to improve the quality of the appliances being provided.

Iraq - The CIR reached preliminary agreements with the International Rescue Committee (IRC) to jointly implement a wheelchair distribution project in Iraq. Due to IRC's strong presence in Iraq and already established base of operations CIR would work with IRC by providing manufactured wheelchairs and training and IRC would distribute the wheelchairs to participants. Due to a compromised security situation in Iraq and to a decrease in IRC staffing levels it was not possible to implement a joint wheelchair project during this reporting period. A wheelchair project similar to the proposed project for Iraq is currently being implemented in Afghanistan and will be replicated in Iraq if the situation there improves. This project will be assessed and possibly implemented as the security situation in Iraq improves.

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2e) Data from training projects will be used to examine and refine cost modeling and long term sustainability for planning CIR distance learning programs.

CIR closely monitored costs related to training programs in Latin America and the Balkans over the 12-month period ending September 30th. An analysis of the data indicates an overall cost per student in Latin America of approximately $4,100. Average cost per student in the Balkans was approximately $6,700. The average quarterly total expense was $51,100 in Latin America and $43,400 in the Balkans. The disparity between the two regions is best explained in the number of students in each area. The Latin America region has 50 students enrolled while the Balkans area has 26 students.

Data of the two combined areas together shows an average per student cost of approximately $5,000. It is anticipated that the distance learning program will grow both in terms of content and geography. We will closely monitor data related to existing and new areas so as to provide timely and accurate data in terms of costs related to distance learning.

It should be noted that these costs apply exclusively to content delivery in Latin America and the Balkans. The costs are comprised of student-related, administrative, and evaluation expenses. These costs do not include those related to content development.

SOW #3 Information Technology Development - The CIR will continue to develop, evaluate and implement the use of innovative information technology applications for the delivery of education programs to clinics and professionals serving land mine survivors and others people with disabilities internationally. Synchronous and asynchronous communication technologies under examination include commercially available Web-based courseware hybrid CD-ROM and DVD media, chat rooms and whiteboards, videoconferencing, "Plain Old Telephone Service" (POTS), ISDN, satellite and wireless technology.

3a) The CIR will develop and initiate store-and-forward, tele-consultation services to clinical centers in remote and underserved areas that provide care to land mine survivors and other people with disabilities.

Over the past year, the CIR has conducted demonstrations and training sessions using off- the- shelf video conferencing equipment and software such as i-Sight, i-Chat, Powerbook G4s. CIR's blended training platform has continued to benefit from the significant improvements in Internet connectivity between the Chicago, Managua, and San Salvador office.

The CIR has been in contact with Dr. Hamish S. Fräser and Dr. Darius Jazayeri, of Massachusetts Institute of Technology (MIT). MIT has been focused on overcoming on similar technological challenges as the CIR and has developed software that provides consultations for radiology via an Internet application. They also served rural communities and low-bandwidth clinics. They agreed to let CIR use the software under the general public license (GPL). CIR was also given commercial software for the server, providing it is used solely for CIR related tele- consultation purposes.

CIR developed Icon, a user friendly, store-and-forward, low-bandwidth tele-consultation computer application to facilitate the delivery of special care that is utilized in clinics in rural, inaccessible and underserved areas. Software alternatives such as TMED2000 and as TeleMedMail were evaluated for usability and appropriateness for use in CIR's situation. TeleMedMail was chosen as a starting point and redeveloped by a CIR software developer. Developments included a simplified installation, a secure connection, two-way communication

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connection to CIR's registration system along with other improvements. A copy of ICON can be found in Appendix D.

Icon connects directly to CIR's server using hypertext transfer protocol secure (HTTPS) instead of using e-mail. The provided server supports SSL and the connection is encrypted to prevent eavesdropping. Previously, only the requestor could make a request for consultation, but there could be no follow up communications. Two-way communication between requestor and consultant is facilitated in a secure environment: replies to cases can be received directly using Icon and conversations are possible (replies to replies). Cases are routed by specialty via the CIR webserver rather than by consultant. The name of a consultant or their e-mail address is not required to send a consultation. The Icon server will route a consultation by specialty to a qualified consultant.

3b) The CIR will work with the 'Pan-American Health Organization (PAHO) to develop an online registration and web-based information site supporting the second Regional PAHO/CIR Network Conference to be held during the fall of 2004 in Managua, Nicaragua.

Second PAHO/CIR Regional Conference Website - The CIR marketing and communications staff worked closely with the Pan American Health Organization to develop a web-based information site in support of the Second Regional Conference. The CIR hosted a co-branded conference site that includes a conference overview, agenda, meeting instructions, workshop details, and summaries of partner organizations and participants. The website also features online registration functionality that captures conference registration, travel information, and special needs requirements. A copy of this website can be found in Appendix E.

SOW #4. The CIR will utilize its survey instrument and database in the conduct of research activities relative to the treatment and status of land mine survivors and other people with disabilities worldwide. The CIR will collect data from researchers reporting through an online data entry system. The data will be verified and analyzed, and country reports will be generated and made available online. A Regional Report on Disability in the Americas will be published by the CIR in August 2004.

Project Update

The CIR worked with our research network to collect and report data on the progress, problems, and barriers experienced by landmine survivors and other persons with disabilities. The project consists of a regional data collection and a reporting model consisting of multimedia training, local data collection, and remote (electronic) data entry into a centralized database and reporting platform. In addition, qualitative and quantitative indicators of the condition of people with disabilities, including those pertaining to health services, employment, infrastructure and legal protection, have been identified on a country-by-country basis in Latin America (comprised of El Salvador, Nicaragua, Bolivia, Argentina, Belize, Chile, Columbia, Costa Rica, Ecuador, Guatemala, Honduras, Jamaica, Panama, Paraguay, Peru, Dominican Republic, Uruguay, Mexico, Surinam, Guyana, Venezuela, and Brazil).

Research activities since October 2003 have included the follow up of local researcher activities, collection and analysis of data, and publication of the Regional Report on Disability in the Americas.

Follow up of Researcher Activities - During this reporting period, the CIR has followed up the activities of 32 researchers from 24 countries of the Americas. The CIR has continued their training in the use of the Research Guide and methods for gathering data, conducting interviews,

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recruiting panel members, and compiling the appropriate information for the country reports. The training/follow up has employed an Internet-based distance learning methodologies. The follow up and ongoing training of the CIR researchers is a critical piece of the project, and covers the development of research skills as well as the research methodology itself. Researchers were trained in four primary areas, including:

1) Gathering documentary evidence, including laws and legal documents pertaining to disabilities, and social inclusion policies in employment, education, health services, transportation, and housing.

2) Conducting interviews with government officials who are responsible for enforcing disability statutes.

3) Arranging and conduct panel sessions to gather attitudinal or opinion data from a cross section of members of the disability community.

4) Writing a country report that identifies, in a comprehensive and in-depth fashion, what a country has done to achieve equal treatment for land mine survivors and other people with disabilities and what barriers hinder that goal.

CIR continues to moderate online discussions by the Regional Coordinator and by CIR staff, who noted difficulties, answered questions and encouraged researcher collaboration and communication. Effective training methodologies identified in this training format has been applied to other training and reporting activities in the International Rehabilitation Network project, and visa versa.

Collection and Analysis of Data - The CIR has created a central database, accessed through the CIR web platform, which stores the information gathered via an ad hoc research guide. Over the course of the project, data from the researchers was entered via web-mounted forms or store and forward technology into the database. The data was fact-checked and will be accessible to advocates and researchers around the world via the CIR website. The CIR has implemented a number of functionalities to its web portal to facilitate the input and transfer of data to the central database. These include the creation of an online registration and login system for researchers and online data entry forms and secure data input functionality.

Publication of the Regional Report on Disability in the Americas - The Regional Report is a compilation of country reports created by local researchers, verified and edited by the CIR. The Report provides an overview of the situation of landmine survivors and other people with disabilities in each country.

The local researchers of 24 countries of the Americas conducted primary research and submitted country reports based on the data collected to the CIR. Reports submitted to the CIR were translated into English, where necessary, and edited by the CIR staff. The Report was released in August 2004.

In addition, a report card was released jointly to the Regional Report. The report card displays at a glance the extent to which fundamental policies are currently in place in each country. The report card is based on a series of 11 closed-ended questions coving six issues: convention support; legal protections; education and employment; accessibility; /health services and housing; and communication. A copy of this Report Card can be found in Appendix F.

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KEY RESEARCH ACCOMPLISHMENTS

■ Expanded and refined the multimedia Ischial Containment Module Set o HTML versioning o Graphics o Translation into Bosnian and Spanish

■ Developed the content for lectures in upper and lower prosthetics. o Delivered through on-line video conferences in Latin America

■ Design and Development of Lower extremity Orthotics content. o Syllabus o Content o Graphics

■ Design of Upper extremity content. o Syllabus o Content in development

■ Design of Spinal Orthotics content. o Syllabus o Content in development

■ Developed CIR Whirlwind Wheelchair Module Set o Content o Graphics o Translation into Dari and Pashto

■ Developed Post-operative Management of Residual Limbs Module o Content o Graphics

■ Addition of 4 new rehabilitation centers in Honduras and 24 new students in Latin America. ■ Transfer of CIR Sand Casting Station technology through distance learning

o Delivery via on-line module set o Three video-conference demonstration and training sessions

■ Updated the Regional Rehabilitation Resource Directory ■ Production and distribution of two Spanish-language newsletters ■ Partnership with the Institute for Rehabilitation Republic of Slovenia (IRRS) was formalized

and an agreement was developed ■ Assessment of the Belgrade Prosthetic Institute (BPI) was performed ■ A partnership was established with the Minister of Martyrs and Disabled (MMD) of the

Government of Afghanistan and Afghan Bicyclists for Recreation and Rehabilitation. ■ Assessment and preparations have been made for CIR - Whirlwind Wheelchair training to

include: o Assembly o Fitting o Repair o Distribution

■ Designed and developed a website and online registration for the Second Regional Conference of the CIR Network

■ The CIR initiated a research network to collect and report data on the progress, problems, and barriers experienced by landmine survivors and other persons with disabilities.

■ Trained 32 researchers from 24 countries through distance learning ■ Publication of the Regional Disability Report of the Americas

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REPORTABLE OUTCOMES

• Participation of 29 Centers in the Distance Learning Program • 72 students currently enrolled in Distance Learning educational courses • Development of 37 new training modules in 7 new module sets • 5 module sets completed by students in Year 4 (Transradial, Transfemoral, Transtibial.

Transhumeral, Ischial Containment) • Establishment of an MOU with Institute for Rehabilitation Republic of Slovenia (IRRS) • Participated in seven P&O and Rehabilitation Engineering Conferences

o Rehabilitation Engineering Society of North America o International Conference of Military Medicine o American Telemedicine Associations (ATA) o International Society of Prosthetics and Orthotics (ISPO) World Congress o Leipzig International Prosthetic and Orthotic Conference o WHO Consensus Conference on Guidelines for Training P&O Personnel in

Developing Countries o Implementing of P&O Projects in Low-Income Countries, Geneva, Switzerland

• CIR staff organized and held 4 conferences related to disability research • Completed and distributed the Regional Disability Report of the Americas. • 200 hours of workshops for supervised clinical training for students • 700 hours of unsupervised hands-on clinical work • 640 hours of asynchronous didactic training • 87 hours of synchronous training (22 on-line conferences and 36 Case Presentations)

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CONCLUSIONS

In this reporting period, the CIR experienced a significant success in the implementation of its distance-learning program in former conflictive regions of the developing world. A total of 72 students are currently enrolled in the program and four new centers were added to the CIR Network. Two full-time regional prosthetic instructors and four on-line mentors are responsible for all training and evaluation activities. Links via information and telecommunications technologies to the trainees and rehabilitation experts practicing at more than 29 rehabilitation clinics and centers of excellence internationally, provides our research center with a cost- effective mechanism to perform research, technology transfer, education and dissemination activities.

The CIR has also established a network of 28 researchers that collect and report data on the progress, problems, and barriers experienced by landmine survivors and other persons with disabilities in the Latin American Region. A central database, accessed through the CIR web platform, has been developed to store the information gathered by the researchers.

CIR developed Icon, a user friendly, store-and-forward, low-bandwidth tele-consultation computer application to facilitate the delivery of special care that is utilized in clinics in rural, hard to reach places and underserved areas. TeleMedMail was redeveloped by the CIR, to provide a simple install, a secure connection, two-way communication, connection to the CIR registration system and other improvements.

Over the past year, the CIR conducted demonstrations and training sessions using off the shelf video conferencing equipment and software such as I-Sight, I-Chat, Powerbook G4s. CIR's blended training platform has continued to benefit from the significant improvements in Internet connectivity between the Chicago, Managua, and San Salvador office.

Products developed under CIR's Rehabilitation Engineering Research Center (RERC) on Improved Technology for Landmine Survivors, are disseminated through CIR's network. CIR is conducting a research study that aims to test a wheelchair distribution strategy that combines central fabrication with remote assembly, fitting and delivery. Specifically, it tests the hypothesis that it is possible to manufacture wheelchair kits that can be distributed in developing countries, and assembled and maintained by local disability groups after receiving training for assembly and repair. As part of CIR's effort to introduce capacity building activities in Afghanistan, a local assembly and distribution site for the CIR-Whirlwind Wheelchair has been identified.

The CIR continues to effectively identify, pursue and establish strategic partnerships. In this reporting period, the CIR engaged in an agreement with the Institute for Rehabilitation Republic of Slovenia (IRRS) in Ljubljana, Slovenia. This agreement will allow the CIR to use the IRRS facility as a hub for distance learning activities in the Balkans. This agreement involves the ISPO in the further development of CIR's distance learning program and its accreditation.

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CENTER FOR INTERNATIONAL REHABILITATION Annual Report to the Department of Defense

#DAMD 17-00-1-0711

Appendix A

Ischial Containment Module Set Expanded Upper and Lower Extremity Content Lower Extremity Orthotics Module Set Post-operative Management of Residual Limbs Human Subject Assurance Whirlwind Module Set - English Whirlwind Module I - Dari Whirlwind Module I - Pashto

Center for International Rehabilitation

lia! Mniammm

Pfc'ostfretics iOSU

IflU

CENTER FOR INTERNATIONAL

Rehabilitation

Ischial Containment Prosthetics Modules

Northwestern University Prosthetics-Orthotics Center

This work was funded in part by the National Institute on Disability and Rehabilitation Research of the U.S. Department of Education under grant # H133E980031 and by the U.S. Department of Defense under award #DAMD17-00-l-0711.

© 2004 Center for International Rehabilitation

Table of Contents

I. Basic Lower Extremity Anatomy 1 II. Patient Evaluation 25

III. Prosthetic Casting Techniques 45

IV. Modification of the Positive Mold 59 V. Test Socket Fabrication 84

VI. Bench Alignment 106 VII. Fitting the Test Socket 113

Glossary

Rehabilitation

Ischial Containment Prosthetics Modute Set

I. Basic Lower Extremity Anatomy

O 2004 Center for International Rehabilitation

Statement of purpose

This module is designed to teach the basics of lower extremity anatomy to prepare the learner for fabrication of an ischial containment prosthesis.

It is part of a series of modules developed by the Center for International Rehabilitation with assistance from Northwestern University Prosthetics/Orthotics Center, the support of the National Institute on Disability and Rehabilitation Research of the U.S. Department of Education, and the U.S. Department of Defense.

Module goal and objectives

Goal

The goal of this module is to become familiar with myology and osteology of the lower limb, as well as the planes of the body and terms of direction.

Objectives

Upon completion of this module the learner will be able to:

1. Be familiar with the myology and osteology of the lower limb prior to evaluating a patient.

2. Identify and locate osteological landmarks.

3. Identify muscles in each area and describe their roles in voluntary control, gait and stabilization.

4. Be familiar with planes of the body and terms of direction.

Introduction

The following is a brief overview of lower extremity anatomy to be used in transfemoral prosthetics. It will help you identify the anatomical structures that will be critical to the accurate evaluation of the patient and fabrication of an transfemoral prosthesis. A good understanding of this anatomy is necessary to produce a well-fitting prosthesis.

You should refer to an anatomical source for more complete information. Students with English reading skills can link directly to Gray's Anatomy „online.

Anatomical position

To communicate accurately about body position, it is necessary to use a standard reference position. That standard is the anatomical position.

In anatomical position, the person is standing with an erect posture, facing forward, with arms at the sides, palms of the hands facing forward, and fingers and thumbs extended. Anatomical position

Anatomical position

Anatomical position is the standard reference position for definitions and descriptions of body planes and directions. It is also the designated "zero position" from which joint motions for most of the joints of the body are measured.

Measuring joint motion

Planes of the body

There are three basic planes of reference in the body: the sagittal plane, the coronal plane and the transverse plane. All of these planes are at right angles to one another.

Planes of the body

Planes of the body: Sagittal plane

The sagittal plane is a vertical plane that divides the body into the left and right halves. It may also be referred to as the anterior posterior plane. Evaluation,of movement is best viewed from the side of the person's body.

Note that the sagittal plane that divides the body into two equal halves is known as the rMd>19SAttei.r>laiie. Sagittal plai

Planes of the body: Coronal plane

The c0LQ.naIj2I.aitv. is a vertical plane that divides the body into front and back (or anterior and posterior) portions. It may also be referred to as the frontal plane. Evaluation of movement on the coronal plane is best viewed by standing in front of or behind the person's body.

3

Coronal plane

Planes of the body: Transverse plane

The LCiQ§vj?i^e.uläIl£ is a horizontal plane that divides the body into upper and lower (or proximal and distal) portions.

Transverse plane

Center of mass

The center of mass is the balancing point of the body. In a sound individual with ideal posture, it is approximately located just anterior to the second sacral vertebra.

Terms of direction

Terms of direction will be used when describing locations on the body. Because they are defined relative to the standard anatomical position, these terms are accurate regardless of the body position. For example, the directions "up" and "down" change depending on whether the person is lying or standing, but the terms of direction remain constant.

Terms of direction: Proximal

£&&iöiäi means situated close to or nearest the point of attachment or origin. It refers to the placement on an extremity compared to its point of attachment relative to the body. For example, the ischial tuberosity is located proximal to the knee.

Tuberosity

Terms of direction: Distal

Distal means farther away from the attachment point X. \ or point of origin. It refers p ? to the placement on an W) extremity compared to its Ischtüi y^ 1 /

point of attachment relative liibijßsity If

to the body. For example, 1 the adductor tubercle is distal to to the ischial TmiKTCts! **£ A

tuberosity. if Posterior view

Terms of direction: Anterior

Äätsrißl means toward the front of the body in the sagittal plane. For example, the patella is located on the anterior aspect of the leg.

Terms of direction: Posterior

E&ä&rioi means toward the back of the body in the sagittal plane. For example, the hamstrings are located on the posterior aspect of the leg.

Terms of direction: Medial

Medial means toward the midline of the person in the coronal plane. For example, the adductor tubercle is on the medial side of the femur.

j>03*™* Adductor ttiin:r<U

Terms of direction: Lateral

L.äM3l.means away from the midline of the person in the coronal plane. For example, the greater trochanter is on the lateral side of the femur.

Axes of the body

The axes of the body are imaginary reference lines of the body, about which movement takes place and from which it is defined.

Axes of the body: Coronal axis

Movements about the coronal axis

A coronal axis is a line that is found in the coronal plane and extends from side to side. The movements of flexion and extension occur about this axis in the sagittal plane.

Axes of the body: Sagittal axis

A sagüM.3.?;is is a line that is found in the sagittal plane and extends from anterior to posterior. The movements of abduction and adduction occur about this axis in the coronal plane.

Movements about the sagittal axis

Axes of the body: Longitudinal axis

Movements about the longitudinal axis

A longitüdmiLgxji is a vertical line extending in a proximal-distal (or cranial-caudal) direction. The movements of medial and lateral rotation occur about this axis in the transverse plane.

Ankle motions: Dorsiflexion

I)orsifIexioi) is the ankle motion involved in raising the foot. In dorsiflexion, the ankle bends to bring the top of the foot, or dorsal surface, toward the face. A normal amount of dorsiflexion is 15-20°.

IS" - 20" of dorsiflexion

Ankle motions: Plantarflexion

Pja^arfiexion is the ankle motion involved in pointing the toes. In \ / plantarflexion, the ankle 1 bends to move the bottom 1 I of the foot, or plantar

\Ar surface, posteriorly. A normal amount of plantarflexion is approximately 45°. 45" of plantarflexion

Hip motions: Flexion

lÜElkäiaJl is the movement of the femur forward or in the anterior direction. The range of hip flexion is 0-125°. The knee joint should be flexed when measuring hip joint flexion in order to avoid a lower measurement due to hamstring tightness.

Q IX 0" to 125° of hip flexion

Hip motions: Abduction

xy Hip abduction

Hip..aMu£ÜQ.fl is movement of the femur away from the midpoint of the body in the coronal plane.

Hip motions: Adduction

Hip adduction

MisLsMtt&ifii). is movement of the femur toward the midpoint of the body in the coronal plane.

Osteology: Knee joint

K-rau- -.

1'alclta . A/^TTV*»^— Adductor Ttibsrdc fli.T Wff>^S~. Madid Tihial JT\ ^ Pi*«!! |t.) /

Fibula _ W""" Right knee region,

anterior view

Osteology: Femur (anterior aspect)

Greater Troch^cr -"***\ ^C*"**' HcadofthcFciHHr' 14 ^* jf-'enioraf "Neck*

Fenw-y] Shaft' » | ^ Lesser T:-od)-.it:tc"'

A .AdckidorTiiberd;; i A /

lateral Epicondyie .—*{L?\3*- M«*Ha! £p*x*irfyK*

Right fern ur, anterior view

" Not palpable.

Osteology: Femur (posterior aspect)

H;*>jo-f she feinwr'

i.e^sr A u>;:n;;n;t' IjBi-iiAspar»-

MMiaiConJylc f. RX « La,c«l Co

Right femur, posterior view

Osteology: Pelvis (anterior aspect)

Anl«s»r SuöCL-ior Tlht: Spin* Ankdor IftiVrior Iliac Spim:

Obturator Fora-nsn

Isobiai Tuber«;!;

Pelvis, anterior view

Osteology: Pelvis (posterior aspect)

The iscMali&beBasity, is an important landmark. This is a weight-bearing area for the transfemoral amputee as well as being the insertion for the hamstring muscle group.

Myology of the thigh: Hamstrings

The hamstrings are hip extensors and knee flexors. Their most important role is normally that of decelerating hip flexion late in swing in preparation for placing the foot on the floor. Hamstrings are important for the transfemoral amputee for providing voluntary knee stability through hip extension.

Thigh, posterior v

Myology of the thigh: Quadriceps

The quadriceps muscle is composed of four muscles: the yastus fctteralis. vastus medialjs, yastns i1ltCAlE£.d.L«s*s and rectus ikniork.

Thigh, anterior v


The quadriceps are active in knee extension, and these muscles are

Origin of Biceps

normally active in limiting knee flexion when there

Fcmorii

RcCf,;*

would be a tendency for the knee to bend (a flexion movement) during weight bearing. The quadriceps compose much of the soft tissue of the

Vasiiis -3 Utcr.il b

Iftserlioa of TiHjiTubwvlc

\*I

anterior thigh. Thigh anterior view


The quadriceps muscles insert collectively onto the libJäLUiberde of the tibia through a common tendon known as the pafejiar tendon. This area of insertion is missing on the transfemoral amputee; therefore, the surgeon will perform a myadesis, or myopia sty to tie the loose ends of the muscles.

Thigh, anterior view

Myology of the hip: Hip abductors

The hifcjfedas&n stabilize the pelvis in the coronal plane when weight is borne on the leg. A good deal of strength is necessary for normal function. The eJMgtis niedtus is the major hip abductor.

Hip, lateral view

Anatomical considerations

The distal end of the residual limb can accept minor weight bearing. The goal is to maintain contact with the interface, but this is usually not a major weight- bearing surface.

If total contact is not maintained, problems may arise on the distal end of the limb, because negative pressure is produced when the leg is lifted.

Distal end of residual limb


The longer the residual limb, the greater the area |b'\ available to distribute the MX.4 load, More importantly, a IrS^jv? longer limb yields longer l#w, v muscles and a greater Ulüi number of intact insertions. \IW / Good muscle strength and \$fj control will be paramount v_x to the transfemoral Hip, anterior view

amputee for optimal gait.


Er^§pjc4o|v?i'a.ütsreas are areas of the limb on which the weight of the body will be borne while walking with a prosthesis. These regions are the weight-bearing structures.

Note: When considering pressure-tolerant and sensitive areas, it is important to remember that you are dealing with a dynamic situation. Forces are constantly changing throughout the gait cycle. It is most comfortable for the amputee to have these forces distributed over the greatest area.


For this reason, all of the following should be considered as possible weight-bearing areas of the transfemoral residual limb:1

• Tendinous structures emanating from the ischium and ischiopubic ramus

• Total musculature, especially when tensed

• Posterior aspect of the distal residual limb

1 Adapted from Foort (1979) and Redhead (1979).

• Tissues as a fluid mass

• Lateral aspect of the femur

• Inguinal crease

• End of residual limb

• Gluteus maximus

• Ischial tuberosity


Exceptions would be in very long limbs, when the eoadyles are present. In these cases, the bone is solid instead of (Tri^S hollow. In very long limbs, such as knee disarticulations, the distal end of the bone can w\ be a major weight-bearing surface. This is known as end bearing. 103

/ f \ End bearing

Osteology: Review

The next four slides are provided to help you review osteology. Cover the osteology labels on these slides to see if you can name the major landmarks from memory. This review will prepare you for the quiz.

Right knee region,

anterior view

Osteology review: Knee joint

i. I'e-tmr

2 Patella

3 Ffristo <! Tiliia ? MciJiBlTibtal

6. Adducuu Tubercle

Right knee region,

anterior view

Osteology review Femur (anterior aspect)

I. Greater Tmehsni«-

2. Fcniomi SlnST

3. Ul«al Emooiaiyie >.-+V

fy^'^*»**^*" <> .

x7' 5. AdJ-,i-A.r Tubercle \ 6.lesser Tioctam«" 2 ,

7. Femoral Neck" 1 s. ! iesj of tlis Rmur'

«A / '.Not palpable.

,,._^,;.^L-4. Right femur, anterior view

Osteology Review: Femur (Posterior Aspect)

I.HeJSoffer'e HUT

2. i'-'imore.! re ■ck*

3. Lessor Tro Ian ter

4. Medial Co

5. Lateral Co -.di-

<S. Femoral S als* 7. T..iM A») -a'

8. Greater Tr ch -lie

"Not palpable.

Osteology review: Female vs. male pelvis

As a general rule, the female patients will have a greater internal rotation angle than the male pelvis, and this factor will be taken into consideration during the modification process.

28* : 30»

Cross section view male pelvis

Osteology review: Pelvis (anterior aspect)

i. I-.ae Fossa

'■-#

^S^^f^^\ ?, Aütarkf" Sap« j»r Hint S .irsc /^Ä^\ "^ 3. Anti-thi tni'erktr Hide Sf 2. *k )&"*%JL 'P 4.0ltomtotVammcn .v au 5. Isehiai Tuberasily

6 l':Am: SyispbvsK 4.™ ™"

7. Acelabi.hirii =; •****"" 8. Sncrtim

Pelvis,

anterior view

Conclusion

You have now completed the anatomy portion of this module set. You should know the planes and directions of the body; be able to identify, locate and list the landmarks of the bones and major muscles; and know the role of each of these structures.

Rehabilitation

Ischial Containment Prosthetics Module Set

1. Patient Evaluation

C 2004 Center for International Rehabilitation


This module is designed to teach patient evaluation procedures in preparation for the fabrication of an ischial containment prosthesis.

It is part of a series of modules developed by the Center for International Rehabilitation with assistance from Northwestern University Prosthetics/Orthotics Center, the support of the National Institute on Disability and Rehabilitation Research of the U.S. Department of Education, and the U.S. Department of Defense.

Module goals and objectives

Goals

You should be able to evaluate the condition of the patient and of the residua! limb in preparation for


• Consider cognition and evaluation of other extremities during patient evaluation

•Use proper medical terminology

♦Evaluate special conditions of the patient

•Understand the shape of the residual limb

•Describe conditions of the tissue, skin, musculature and range of motion

Introduction

The following module focuses on patient prosthetic evaluation. It will help you evaluate the condition of the patient and the residual limb.

It is important that you not limit your evaluation to the residual limb. Rather, you should consider the whole person and how each aspect of this unique individual plays a role in selection of the appropriate prosthesis design.

Transfemoral evaluation: Record keeping

Use a Prosthetic evaluation form as a guide and to record essential details regarding the patient's condition.

Fill in the personal patient information at the top of the page (address, cause and date of limb loss, weight, height, etc.).

Prosthetic evaluation form

Transfemoral evaluation: Clinical record keeping

It is also critical that the prosthetist keep and maintain clinical records regarding the patients* condition (e.g., weight changes, skin condition, other medical complications). These records provide context for the patients changing medical and prosthetic needs, regardless of who is providing the medical care.

Transfemoral evaluation: Limb sensitivity

HI Examine the residual limb by palpation, identifying any sensitive areas.

Palpation of the residual limb

Transfemoral evaluation: Tension values

"I i ^1 Determining tension values of the

subcutaneous tissues

In order to determine tension values, evaluate the subcutaneous tissues of the residuum. Pinch the flesh with the thumb and the index finger. Measure the thickness of the fold. If it is less than 12mm. it is light; if it is 12mm. it is average; if it is greater than 12mm. it is heavy.

Transfemoral evaluation: Limb musculature

4 *'f I

Ask the patient to contract his limb muscles. Grasp the patient's residual limb with both hands and rotate the muscles around the femur. Gross motion or the feeling of softness indicates the musculature is sofi. When the muscles are firm but can be moved, they are average. Long residual limbs with little or no shortening of the long muscles with the distal

Evaluation of limb musculature ends tied are usually classified asfirm.

Transfemoral evaluation: Limb shape

This is a good time to evaluate limb shape with femoral internal rotation. Instruct the patient to internally rotate his thigh while you evaluate the change in prominence of the anterior lateral aspect.

Note: If the anterior lateral aspect becomes prominent you will want to have the patient internally rotate his thigh once the plaster wrap has been applied.

Transfemoral evaluation: Measuring hip extension

Measure the amount of hip extension. You will use this measurement later to determine how much flexion to place in the cast.

Have the patient stand in a place where he can support himself, preferably between parallel bars, and balance on the sound leg. The patient's head and torso must be held erect and the residual limb relaxed.

-all

Transfemoral evaluation: Measuring hip extension

Anterior superior iliuc spbw

Measuring hip extension

Place the fingers of one hand on the bony area of the center of the sacrum. Place the fingers of the other hand on the anterior aspect of the anterior superior iliac spine (ASIS) at the origin of the sartorius muscle. Ask the patient to slowly extend his limb until the pelvis engages and begins to rotate anteriorly. Have him hold the position at this point.

Transfemoral evaluation: Hip extension

As long as the patient is able to place his limb in extension, no hip flexion contracture is present. A normal hip is capable of a maximum of 5° of extension.

If the patient is unable to extend his limb to a vertical or slightly extended position, evaluate the limb for a flexion contracture. To do so we recommend using the Thorn as Test as described in the following slides.

Transfemoral evaluation: Flexion contractures

Patient position and movement for the Thomas Test

The Thomas Test is a specific test designed to detect flexion contractures at the hip. To perform this test have the patient lie supine on a firm surface. Ask the patient to bring his contralateral knee to his chest and hold it there with his hands.


Patient position and movement for the Thomas Test

Begin the evaluation with his residual limb flexed and have him slowly extend it.


niometer measurement

A fixed flexion contracture is characterized by the inability to fully extend the residuum straight without arching the lumbar spine. The extent of the hip flexion contracture can be determined by measuring the angle between the table and the patient's residual limb. Use a gonifotici&r to measure and record the attitude of the limb at this point. This will be the amount of flexion contracture present.

Measurements: Medial A-P measurement

Measure and record the distance from the ischial tuberosity to the adductor longus tendon. This measurement is known as the Medial A-P measurement.

Adiltsctor iotsgus tt'DflOJi

Medial A-P measurement

Measurements: Medial A-P measurement

_ . jjaye jke patjent sjt straight AdJoiUM- !»£•< *t on a firm flat surface

i. ' X. ^üli Measure the distance from <■■■ ;Ni.,^—^'^jPfl! the surface to the adductor

*H longus tendon as proximal in the perineum as possible.

"" ,|H Important Note: If you do not take the measurement

f ld^l. ^.^"-^'"" "*"" proximal enough, the i^^"^ ' resulting A-P measurement

Medial A-P measurement may be too small) and can

lead to a socket with an A-P dimension that is too tight.

Measurements: Casting garment

At this time a casting garment should be donned by the patient. You may sew your own elastic casting garment or buy it pre-made. Pre-made commercial garments are available in different sizes. Most patients fit into the smaller size, but patients with large residual limbs will require the larger size.

Fit the garment to the patient so that it fits snugly and to achieve some compression of the soft tissue.

Measurements: Casting garment

Patient with elastic garment

The casting garment is worn like a pair of short pants. There is an elastic and a cotton half of the garment. Place the elastic portion on the amputated side.

The elastic serves to solidify the soft tissue of the residual limb. In order to don the casting garment place a cotton pull sock on the patient's residuum first. The casting garment is then donned by the patient just like putting on a pair of pants.

Measurements: Removing the pull sock

Once the garment is donned, remove the pull sock while holding the proximal portion of the casting garment to keep it from sliding distally with the pull sock. By using this pull sock, it helps pull the proximal tissue into the casting garment and provides an accurate impression of the elongated soft tissues.

Measurements Removing the pull sock

? \l Align the weave of the

it f V casting garment *• horizontally to use the ■ mb ribs as a horizontal 1 w reference while taking

Li 4 r measurements.

ml" liiif ~<$Mwk

i -

Donning the casting garment

The seam should be in contact with the perineum. The seam between the cotton and elastic portions should be vertical and at midline. To keep the elastic side from pulling the cotton side past the midline, it will be necessary to cut the cotton material on the lateral sound side and pull it tighter and make a knot in the material.

Measurements

In order to close the distal end of the elastic side, a "door" is made. This "door" is produced by cutting off the material anteriorly which is distal to the end of the residual limb. A flap will remain posteriorly. Pull the flap anteriorly to cover any exposed skin and tape it into place anteriorly.

Cutting the "door" Taping the "door"

Measuring the lateral A-P

Lateral A-P measurement

With the patient standing, find and mark ischial level on the posterior lateral aspect of the casting garment. Place an A-P caliper at ischial level and measure the distance from the rectus femoris muscle to the gluteal fold. Hold the caliper in the line of progression (parallel with the sagittal plane). Ask the patient to keep his leg muscules relaxed.


Determine the tension placed on the Ritz Stick. The posterior distal aspect of the stick will be in contact with the residual limb when appropriate pressure is applied.

W^miwMm.

Lateral A-P measurement


Note: An exception to this is the patient who has previously worn a prosthesis with the proximal brim too tight. This amount of pressure would result in a measurement that would be too tight for these patients The anterior blade should be in light contact with the anterior aspect of the thigh. Record the measurement.

^^TO \ i Lateral A-P measurement

Ischial containment M-L calipers

Special IC calipers have been developed to record the distance between the medial aspect of the ischium and the femur. ^

IC M-L caliper

U i .0 ■. U Ipos adjustable IC M-L caliper

Illustration provided courtesy of Bundesfachschulc für Orthopädie-Technik.

Ischial containment M-L calipers

Note: When using the IC M-L caliper be sure that the long bar is parallel to the line of progression, and pressed smoothly against the lateral aspect of the femur, just below the greater trochanter.The mobile side of the IC M-L caliper allows the prosthetist to capture proximal M-L dimensions.

Measuring the skeletal M-L

Posterior view/placement of the IC M-L caliper

Line A: Measure from the posterior-medial aspect of the ischium to the femur just bellow the greater trochanter. This represent the bony lock. Record the measurement while keeping the caliper in place.

Measuring the soft tissue M-L

Line B: To obtain a soft tissue M-L dimension, measure 5cm. distal to the skeletal M-L. Reverse the IC M-L caliper 180° such that the short bar is now placed on the lateral aspect of the femur and parallel to the LOP.

Posterior view/placement of the IC M-L caliper

Measuring the soft tissue M-L

Line B: This step will be done twice. First measure ,.1 and record with light pressure on the soft tissues. 1 ^

yl. This will be represent the 1 y^ A smallest possible soft tissue ■: | V f y-.\ ■■■

M-L dimension of the socket. Second, ask the TM. ~*Bi\ T patient to contract his Am v,.m r musculature, measure and ■ '«-I VI record once again. The

osterior view/placement

be wider than this M-L of the IC M-L caliper

Himpminn Illustration provided courtesy of Bundesfachscfiule fllr OrthopSdi -Technik.

Measurements: Limb length and femur length

With the patient standing, carefully place a Ritz Stick medially in the patient's perineum until it rests primarily on the pubic ramus. Gently move the distal plate of the Ritz Stick proximally until it lightly contacts the distal end of the residual limb. This measurement is the limb length.

Measurements: Limb length and femur length

Note: If the patient has more than 6mm. of soft tissue distal to the end of the femur, a femur length is necessary as well. Measure the amount of soft tissue distal to the cut end of the femur. The soft tissue should have light support when this measurement is taken. This measurement will go in the femoral length box.

Measurements: Ischial tuberosity to floor

With the patient standing, use ■»■ w a tape measure to measure from the sound side ischial jpfc ^^^^P tuberosity to the floor with the hJ< patient's shoe off.

This will be used to determine Bit - the overall length of the ^v prosthesis. WLk d

F^fe Leg length

Measurements: Circumferences

Use the ischial level mark on the lateral side as a reference.

Measurements: Marking circumferences

I Make a mark 25mm., 50mm., 75mm., 100mm., etc., distal to ischial level on the casting garment of the residual limb.

Measurements

Use a soft tape measure to take skin tight circumference measurements at each of the above levels. Use the horizontal weave lines of the casting garment to ensure you are taking the measurements parallel to the floor. Only go as far as the tape will lay fiat against the patient's skin.

Measurements: MTP-to-floor

K ■ ML

0^

Measure the sound side of the patient's medial tibial plateau to floor with the shoe off. This measurement will be used later to calculate the height of the prosthetic knee.

Record the patient's shoe size and heel height.

MTP-to-floor measurement

Conclusion

When finished with the evaluation, you should have gathered all of the necessary information to formulate a prosthetic plan to suit the needs, goals, and conditions of the individual.

Discuss this plan with the individual and revise as necessary before proceeding to the measurement section.

Ischial Containment Module Set

Rehabilitation

III. Prosthetic Casting Techniques

M Center for International Rehabilitation


The goal is to accurately record the shape/volume relationship of the residual limb as well as the pertinent skeletal dimensions.

The casting is best performed by two people. In order to obtain the proper shape and volume it has proven successful to apply the cast in several stages using different types of plaster (synthetic casting material may be used in place of traditional elastic or fast setting plaster) to achieve the desired results.


Goals You will learn how to accurately capture an impression of the residual limb using a two-person hand-casting casting technique. You will be casting for an ischial containment prosthetic socket.

Objectives At the completion of this module the learner will be able to:

• Know what materials are needed to cast a patient • Capture appropriate contours needed to meet the

objectives of skeletal contour, muscle contour, and stability of the socket-limb interface.

• Evaluate the negative cast • Make the plaster mold

Introduction

Now that the necessary measurements and patient evaluations have been completed, you are ready to take an impression of the residual limb utilizing a series of steps and techniques that will be described in this module.

Casting

In the past, hand casts of the transfemoral residual limb yielded models which were grossly oversized, therefore making it difficult for even the experienced prosthetist to modify.

The casting technique described here yields a model which is much closer to the desired dimensions and captures the appropriate contours needed to meet the objectives of skeletal contour, muscle contour, and stability of the socket-limb interface.

Casting materials

1. Patient measurement 7. 1 Ocm. Elastic plaster form 8. 10cm. Rigid fast-setting

2. Indelible pencil Ritz Stick

plaster

3. A-P calipers 9. 13.5cm: Rigid fast-

setting plaster

5. Casting garment 10. Bucket

6. Cotton pull sock 11. Masking tape

Casting: Marking the distal end of the femur

Outline the lateral distal femur using indelible pencil.

Mark other sensitive areas identified during the evaluation.

■ Marking the distal end of the fer

Casting: Hand placement

L»

rv*l

m _ H '

Practicing hand placement

Practice the hand placement to familiarize yourself with the anatomical structures of the ischial tuberosity and femur. It is easier to palpate bony structures before applying the plaster bandages.

Casting: Female vs. male pelvis

Remember: Take into consideration when placing your hands in the ischio-pubic ramus region of the cast that the female pelvis will have a greater internal rotation angle than the male pelvis. This factor need to be taken into consideration during the modification process.

Cross section view female pelvis Cross section view male pelvis

Casting: Wrapping the residual limb

* a """f Begin by wrapping i * t ä residual limb from \ ■ .) *»d medial to lateral,

-**'.■. ' beginning at the ischial A level and proceeding

• / . -£ Take care not to pull the ^ * .4$ H-_ ^Jblfch adductor longus area f , &. _ M laterally when applying

Lateral view

Casting: Wrapping the residual limb

Anterior view

If available, apply fast setting (non-elastic) plaster over the elastic to act as reinforcement and to enable the prosthetist to provide proper contours on the impression. Elastic plaster does not retain concave contours.

Casting: Applying the plaster bandages

Apply a splint consisting of three layers of 13.5cm. fast- setting plaster through the perineum extending at least 13.5cm. anteriorly and posteriorly. A 50cm.-long splint is adequate for most patients.

Casting: Applying the plaster bandages

■rl

Pull the perineal splint up snugly to ensure contact with the pubic ramus. Pull the posterior aspect of the splint in a slight lateral direction in order to follow the ischio pubic ramus. Pull the anterior section straight up toward the umbilicus to prevent undo pressure on the adductor longus.

Note: It is important that the amputee only abduct the limb enough for the plaster to be applied.

Casting: Positioning the limb

At this point, instruct the patient to adduct his limb and to keep flexion attitude at a comfortably extended position.

Patient with residual limb in adduction

Casting: Positioning the limb

Wrap a 13.5cm.-long plaster bandage around the entire pelvis at trochanteric level and firmly secure the wrap as it overlaps. The pelvic wrap is one layer thick. It is important to pull the pelvic wrap tight in order to achieve contact with the trochanter.

Casting: Wrapping the hip area

Ü1

Wrapping the patient's hip area

The cast is completed by plastering the entire hip area of the amputated side from anterior mid-line to posterior mid-line.

Casting: Capturing the M-L dimension

it Two-person hand-casting technique

The casting procedure described uses two practitioners. The prosthetist behind the patient will place one hand firmly against the medial aspect of the ischium while applying a counter force over the femur.

Casting: Capturing the M-L dimension

™ An important goal of casting : is to capture an accurate ] replica of the distance between

HI the ischium and the greater ^■1 trochanter (M-L dimension).

. is"--- I

M-L dimension on a skeletal model

II

Casting: Incorporating the ischium r

Maintain firm pressure against the medial aspect of the ischium until the

' \ plaster has set. Position the ischium so h liS that it rests on the middle segment of

i 1 i the middle finger with the index finger

ij on its medial aspect. Spread the 4th and HHMFS^ 5th fingers as they compress the ^^^9^&9 adductor tissues distal to the ischium.

IBS The deepest part of this depression should be 2.5 to 4cm. distal to ischial level. Ideally the tip of the index finger will be at the expected exit point of the

r.^4 ramus.

Casting: Lateral molding

:¥|

M If the pelvic wrap does not pull into the trochanter, you should indent the cast using one finger to achieve bony contact.

Casting: Proximal-medial molding

l

/' Instruct the patient to abduct his thigh slightly until you feel the distal femur move to the

V lateral soft tissue boundary. Resist any further motion of

r _, Im-,..-. the femur by pressing against the lateral aspect with your

P >J, •' | hand flat against the cast. The ^. ft base of your hand should be KXSi-3dE . -,. 4 2.5cm. proximal to the cut end

of the femur and should give a slight flattening of the posterior lateral aspect of the cast extending proximally to your finger tips.

Casting: Proximal-medial molding

As the amputee begins this abduction motion his

* adductors relax allowing your i H&& medially placed hand to sink

' \ '.. into the adductors distal to the . ischium as well as rendering

i&'"--'-mmm& the ischial tuberosity

\ >f-' accessible to palpation. To '" -.', achieve proper medial

proximal contouring, the ■ relaxation of the adductors is

Ifc* * »■ .* T ." .**"?■ ■*** ■" ■ crucial.

Casting: Molding the femoral triangle

Anterior lateral aspect

The second practitioner is positioned in front of the patient molds the area of the femoral triangle by massaging the plaster with emphasis at ischial level slightly lateral to the adductor longus.

Avoid applying pressure in the area of the anterior lateral aspect as this may cause the ischium to be displaced medially in the completed socket, especially if the amputee has firm thigh musculature.

Casting: Depth of the rectus channel

Note: If femoral internal rotation causes the anterior lateral aspect to become prominent, it is advisable to instruct the patient to internally rotate the thigh while the plaster is wet in order to ensure proper contour. Internally rotating the thigh will also produce a rectus channel of the depth required for proper anterior wall contouring.

Casting: Establishing the line-of-progression

GK i *

Mark a line indicating line-of- progression onto the distal end once the plaster has set. Position the patient standing erect, with the pelvis "squared off' from the prosthetist's perspective. Mark the line-of- progression using an indelible pencil and straight edge.

Casting: Removing the impression

Remove the impression by cutting the garment and plaster wrap encircling the pelvis, over the sound side ieg, with plaster scissors.

Casting: Evaluating the impression

14

Evaluate the impression. The impression length should be at least as long as the measured limb length. Measure the length from the lowest point of the medial wall to the end along the central axis.

Conclusion

Now that you have completed this module set you should be able to accurately replicate the anatomical contours of the patient. Practice working as a two-person team to achieve the negative plaster cast of the patient's residual limb. Once this procedure has been completed, you are ready to start with the modifications of the positive mold.

Rehabilitation


IV. Modifications of Positive Mold

© 2004 Center for International RehabilHaii

Statement of Purpose

This module is designed to teach procedures involved in the modification of the positive mold for an ischial containment prosthetic socket.

It is part of a series of modules developed by the Center for International Rehabilitation with assistance from Northwestern University Prosthetic Orthotic Center and support of the National Institute on Disability and Rehabilitation Research of the U.S. Department of Education.


Goals

Acquire the necessary knowledge and skills to accurately modify an ischial containment positive mold.

Objectives

• Evaluate and record AP, ML and circumference measurements

• Compare positive mold to anatomical measurements • Remove plaster from the model in areas where socket

pressure is desired • Establish desired flexion and adduction angles • Add plaster to pressure-sensitive areas • Apply circumference tension values • Make final adjustments and establish trim lines

Introduction

The purpose of the modification process is to create a mold for the inside configuration of the socket. This is accomplished by removing and adding plaster in areas as required, and creating an overall shape and volume that is conducive to accommodating the firing muscles and that possesses the overall volume necessary to maintain suction suspension.

Prepare to fill the impression

I ftiiwrssitv

Remove the garment from the impression. Outline the area where the ischial tuberosity should be located using the finger indentation and the measured A-P dimension as a guide. Also mark the adductor longus position.


I £7-1

' \^

I ...._.! Trimming off excess plaster from the medial side and matching it to the LOP

established during the casting process

Mark a point on the medial shelf 2.5cm. medial to the adductor longus tendon. Next, draw a line parallel to the Line-of-progression (LOP) through this point. Trim along this line with bandage scissors.


Itv Preparing the medial overhang

Now close the medial aspect with two layers of plaster bandage. Use a flat surface to form the medial wall. The LOP should be parallel to the flat surface.


Incorporating 5° of flexion

Apply a parting agent. The cast will be placed in bench alignment prior to being filled. The cast should be set in approximately 5° of flexion or the measured flexion contractureplus5°.

This is to allow the amputee to take a sound side step without excessive lordosis in addition to placing the hip extensors on stretch, thus improving knee stability through out stance phase.

Fill the impression

The normal mechanical axis of the lower limb is such that a line drawn through the femoral head will extend through the distal femur and down through the center of the ankle (i.e., Long's line).

The femoral head is assumed to be at the bisection of the distance between the ischium and trochanter.

Fill the impression

vd?

Checking the amount of adduction angle

Note: This normal alignment is desirable in the case of the above knee amputee but not always attainable, especially in the case of a short, fleshy residual limb. Every effort should be made to achieve maximum adduction without crossing the vertical line. Optimal adduction improves the function of the hip abductors.

Fill the impression

illllliiiirC^.:: ..::X. yp8| Fill the cast with plaster so the r top of the plaster will be perfectly flat. Install a

\ removable mandrel which

' J-: extends vertically from the cast.

it ■' If a large amount of flexion is

. 1 required, position the cast in a more vertical position with the mandrel representing the desired flexion. This will make vacuum

^fcpissii^^H forming easier (the cast will

[ ■■> stand straight on the plate).

Cast modifications: Stripping the positive model

Prior to stripping the cast, transfer the LOP through the plaster bandage to the plaster model using an awl. Split plaster bandage from plaster model. Re-establish indelible markings.

Cast modifications: Establishing the ischial level

Identify ischial level and establish the actual and desired limb length. In patients with redundant tissue, it would not be unusual to experience elongation of the impression. Evaluate the discrepancy between the anatomical residual limb length and the length of the positive mold. Split the difference for the desired limb length.

Cast modifications: Establishing the ischial level

Establish ischial level around the perimeter of the cast with indelible pencil. The model must be in the desired (previously established) flexion and adduction angles as the ischial level is established.

Establish trim lines: Anterior

Mark with an indelible pencil 5cm. proximal to ischial level at the lateral 1/3 of the coronal diameter (M-L), then gradually descending to the anterior medial corner. This will serve as a guide for establishing the desired trim lines for the socket.

Establish trim lines: Lateral

Sein.

1 I^:^

tevd ——*■■ —)

i

1 J LJ Lateral view

■BE31 Lateral view

Mark with an indelible pencil 8cm. proximal to the ischial level. This will serve as a guide for establishing the desired trim lines for the socket.

Establish trim lines: Posterior

ischial lev«! ►

Mark with an indelible pencil 2.5cm. proximal to the ischial level. This will serve as a guide for establishing the desired trim lines for the socket.

Establish trim lines: Medial

Continue the trim line from the posterior medial corner to the most distal aspect on the medial wall and connect to the anterior medial trim line.

Lateral A-P dimension

Lateral new of positive Cross section at ischial level mold

Take outside calipers and record the lateral A-P dimension of the unmodified plaster model. Measure this from the anterior aspect of the model to the posterior aspect of the model at ischial level. The plaster model will be significantly oversized in relation to your desired (recorded) lateral A-P dimension.

Cast modifications

Posterior lateral career

Cross section at ischial level Posterior lateral comer

To reach your goal for the lateral A-P dimension, remove plaster from the posterior aspect of the plaster mold. Concentrate your modifications at the ischial level and gradually blend to the posterior medial and posterior lateral dimensions.

Cast modifications

Cross section at ischial level Posterior-medial view

When viewed in the transverse plane, this modification will look similar to a U-shape with the closed end of the U being the measured point of the lateral A-P dimension. The apex of the U is at the M-L bisector.

Cast modifications

Anterior

üvr^K^J ■if

Cross section at the ischial level Establishing the posterior shelf

Once your lateral A-P has been achieved and you have worked to uniformly remove material from both the posterior medial and posterior lateral aspects, flatten the posterior shelf perpendicular to the medial shelf or LOP. This shelf should be no more than 1.5cm. in width at the M- L mid-line.

Cast modifications

Flattening the anterior-posterior surfaces

Proximal to your established trim lines, flatten anterior surface parallel to posterior shelf (or perpendicular to medial shelf).

Cast modifications: Re-establish circumferences

Transfer your circumference levels onto the posterior aspect of the plaster model beginning 2.5cm. distal to ischial level, then 5cm., 10cm., 15cm., etc. according to the length of the residual limb.

Note: This manual describes the technique for fitting a total contact suction interface. Tension values will be based on your initial patient evaluation. A quadrilateral reduction chart is provided for your reference.

Cast modifications: Tension values

Level

Ischial

Residual Limb Musculature

1 Soft Average Firm \

2.5cm. 28mm. 2.5cm. 50mm 2.5cm. 28mm. 12mm. 100mm 2.5cm. 28mm. 12mm.

The plaster model should still be oversized at this point in the modification process, which will help you properly shape it for function and patient comfort.

Cast modifications: Posterior lateral quadrant

This quadrant proximally cups around the trochanter to provide a cosmetic transition and volume control. Distally, it has a posterior-lateral flattening for the femur to act when maintaining knee stability during heel strike.

The posterior-lateral wall also provides a surface for the femur to work against, and creates a gluteal channel proximally to accommodate movement.

Cast modifications: Posterior lateral quadrant

This area is important for femoral stabilization during stance phase.

Begin by modifying the posterior lateral aspect of the plaster model. Flatten this area in approximately a 45° angle off the LOP.

A common error made during this modification is neglecting to carry this flattening to the mid- sagittal line of the plaster model.

Correct modification

Anterior

Incorrect modification

Cast modifications: Posterior medial quadrant

The medial wall is defined by the patient's pelvic geometry, and is usually internally rotated off the LOP. The medial angle loads the adductors and maintains a firm lateral wall contact, which is critical during early stance phase. The medial brim also plays a part in rotational control. If it is too loose it may result in a lack of contact and consequently may allow "whips" during swing phase or discomfort during stance phase.


This area is important for ischial support and soft tissue stabilization.

The posterior medial quadrant is composed of a triangular area bounded by the semitendinosis posteriorly, the gracilis anteriorly, and the inferior pubic ramus superiorly.

The deep muscle of the adductor magnus occupies the floor of this triangle.


Removal of plaster over this sub- ■■- 1* ischial triangle compresses and

r 1 increases loading of soft adductor

[ 1 tissues. This provides excellent L 1 soft-tissue stabilization, especially

Hf ^Kj9

in early stance phase. The deepest point of this modification should be approximately 4 to 6cm. distal to the ischial tuberosity.

A generous outward radius from -w. ^^^ the deepest point of this triangle to

Posterior-medial quadrant the ischial tuberosity is required and will be effected by the ischio- pubic ramus angle.


When viewed from the transverse plane, this modification will have an internally rotated position relative to the LOP. As previously mentioned, the amount of internal rotation will vary depending on the anatomical structure of the patient.

Cross section view female pelvis

Cross section of pelvis at ischial level inside IC socket


43 • : 45«

Cross section view female pelvis 28s ' 3tT

Cross section view male pelvis

As a general rule, the female patients will have a greater internal rotation angle than the male pelvis, as illustrated above. Re-evaluate the circumferences.

Cast modifications: Anterior-medial quadrant

This area is important for allowance of muscular function in early swing phase, weight bearing in early stance phase, and rotational control throughout gait. Adductor relief is important for socket comfort and to prevent the occurrence of adductor rolls.

Cast modifications: Scarpa's Triangle

The purpose of the Scarpa's triangle is to apply pressure against the femoral bundle and to provide rotational control. It also helps to keep the ischium in position, but it is not as critical as it is in the quadrilateral socket.

In the IC socket, this function of the Scarpa's triangle is accomplished primarily by the anterior-lateral quadrant.


Anterior view

Begin by establishing the ischial level on the anterior surface with an indelible pencil.

Divide the anterior aspect of the plaster model into thirds and delineate on the ischial line.

Project the lateral third delineation proximally 5cm. to the established trim line.


Anterior view

From a point 2.5cm. lateral to the anterior medial corner and at ischial level, draw a line 10cm. distal and perpendicular to the ischial line.

Connect the end points of the lines drawn in the previous two steps.

From the lateral third proximal delineation draw a line with a gradual descent to the anterior medial corner.

These lines indicate the boundaries of the femoral triangle and serve as a guide for shaping the area to a smooth contour.

Cast modifications: Anterior-lateral quadrant

This area accommodates the anterior musculature including the rectos femoris and the tensor fascia lata proximally. It is important to evaluate the depth of this channel when the patient holds his limb internally rotated. This modification is critical in providing counterpressure to maintain ischial contact with the medial wall. If it is too loose the ischium may slip off and lateral rotation at heel strike may result. If it is too tight the ischium may ride above the brim medially.


To determine the depth of the rectus channel, place the straight edge of a combination square on the apex of the rectus femoris area and perpendicular to the medial wall. Measure the distance from the straight edge to the deepest point of the femoral triangle. This dimension should correspond closely to the values given in the following chart.


The rectus channel depth dimension should correspond closely to the values given in the following chart.

Position of Greater Trochanter

Residual Limb Musculature

I Soft Average Firm |

Anterior 2cm. 2.5cm. 2.5cm.

Mid line 2cm. 2cm. 2.5cm.

Posterior 7mm. 2cm. 2cm.

Cast modifications: Skeletal and soft tissue M-L

Remove plaster from the lateral aspect of the model at ischial level. This modification will assist in coronal stability that cannot be achieved during the casting process.

Cast modifications: Skeletal and soft tissue M-L

Anterior view

Compared your positive model M-L dimension to your skeletal and soft tissue M-L dimensions.

To reach your goal for the M-L dimension, remove plaster from the lateral wall. The remainder of the lateral wall should be flat and follow the contours of the patient's femur.

Cast modifications: Medial distal

Removal of plaster from the soft tissue of the medial distal aspect of the plaster model will result in total contact and improved adduction capabilities in the definitive socket. The amount of material removed will be greater with patients having excess soft tissue and heavy subcutaneous tissue.

Cast modifications: Proximal lateral

Before modification After modification

Position plaster model in proper adduction attitude. Remove approximately 6mm. of plaster proximal to ischial level.

Cast modifications

Correct adduction Incorrect adduction

Determine the maximum amount of allowable adduction by placing a straight edge from the medial shelf and projecting to the medial distal surface of the cast. If the medial distal surface extends beyond the straight edge, then excessive adduction has been planned.

Cast modifications: Medial A-P dimension

tfHL '

111

I Anterior view of patient

Take the medial A-P dimension from patient evaluation form. This measurement is the dimension from the posterior aspect of the ischial tuberosity to the anterior aspect of the adductor longus tendon.


Medial Ä-F dimension

Set the outside calipers to this measured medial A-P dimension. Position one leg of the caliper on the anterior medial aspect of the cast (adductor longus area) at ischial level. Mark the posterior medial area, which represents the posterior edge of the ischium.


llllii mm

-4 ■

Mark a point approximately 2.5cm. anterior to the posterior medial area established in the previous step.

To estimate the amount of ischial containment, transfer an approximate medial trim line from the posterior wall to the newly established 2.5cm. anterior mark.

Cast modifications

Note: Variations in pelvic structure affect the amount of ischial containment. In the female patient with a small medial A-P dimension, 2.5cm. of ischial containment can be difficult to achieve due to the wide angle of the ischio-pubic ramus. A smaller amount of containment must then be used. As a general range of 18mm to 30mm of ischial containment can be used and should have been evaluated during casting.

Cast modifications

Finish the modification by applying a generous radius of plaster to fill the area of the finger depressions. This also will allow room for the exit of the adductor tendons that attach to the ischial tuberosity and inferior ramus.

Conclusion

Now that you have completed this module you should have the necessary knowledge and skills to accurately modify an ischial containment positive mold.

M Ischial Containment Module Set

Rehabilitation

V. Test Socket Fabrication

, Northwestern Univmitv , • \ - Prosthdies-iirthjtii-s

Center This wotfc ivjj funded m pari by the Nattoml lnslitu EaucatioiuratopantffHBSESSOOSIandbytheU

con Disability and Rehabilitation Research oftheUS Department of SDenanmmt of Dtferasimdn award #DAMDn-00-l-0711.



This module is designed to teach procedures involved in the fabrication of the test socket for an ischial containment prosthesis.


Module goals and objectives Goals

Acquire the necessary knowledge and skills to accurately fabricate an ischial containment test socket.

Objectives

• Prepare positive model for vacuum forming • Understand proper use of materials and equipment

designed for "bubble drapping" the positive model • Fabricate the clear thermoplastic socket • Establish trim lines and smooth surfaces of the socket

Introduction

The purpose of the fabrication process is to create a test socket that will enable the prosthetist to evaluate the fitting and adjustments of the IC socket prior to final lamination.

Test socket fabrication procedure

A test socket fabricated of a clear thermoplastic material (e.g., Durr Plex) is the first step required to achieve a optimal fitting of the residual limb. The test socket is used to perform the necessary adjustments/modifications on the socket as well as its connection to modular components (i.e., alignment) before continuing with the fabrication of the definitive device.

Test socket fabrication procedure

The test socket enables the prosthetist to evaluate and adjust the fit of the socket prior to the process of static and dynamic alignment of the prosthetic device. Thermoplastic material used for such container should be:

• Clear (see through) • Rigid enough to carry the body weight and keep

the ischium containment (bony-lock) without any distortion.

Test socket fabrication procedure: Equipment and tools

rV

M Deep-drawing vacuum kit with frame


Deep-drawing vacuum kit with frame



Oven with circulation air and floor-covered with Teflon foil


Oven with circulation air and Vacnum at Mh frame phMd

floor-covered with Teflon foil


M c* ''MS

fciei'

M t 1 /Vacuum pump gau m 1

3

• #


Connection of the vacuum pump to the suction platform


■ r;

Deep drawing thermoplastic Plastilin and marker, nylon (40cm. X 40cm., 12 to 15mm. depth) socking, and cotton tricot left overs


Oscillating saw, Ventil-Dummy, and

knife

Protective gloves Compressed air and tools for plaster removal

Test socket fabrication procedure: Production

Jk> Proof the plaster positive

m •Shape •Dimensions •Ventil position

| ll|. • Adapter connection

1 4i_


^i'Uster posMtvr covered with nyiofi sock

..:../ foam-risi«

Tf J http-dr**

i platform

Proof the riLasJär positive • It is set in the middle of the

platform • Its covered with a nylon sock • The space between platform

and proximal model surface is filled with cotton left-over / foam-ring

Illustration provided courtesy of Bundesfachschule fur Orthopädie-Technik.


Apply ilnMl to the plaster positive (fly- grid is sufficient)


Bundesfachschule für Orthopädie-Technik

Check surface and position of the ventil. •Is it properly aligned with the adapter position?

•Does the position respond to the patient needs?

i .'...,,! Has!*:

Surface features of the ventil Positioning of the ventil

Illustrations provided courtesy of Bundesfachschule för Orthopädie-Technik.


Remove the cover (protection foil) from the thermoplastic.plate and set it in the frame.

Removal of the protection foil


Prepare insides of the frame with talcum and set plate in the frame.

i

falcum powder applied to frame Placing the thermoplastic


Apply talcom powder to both surfaces of the insides of the frame which will be in contact with the thermoplastic prior to locking the frame to secure the plate.

Talcum powder is applied to both contact surfaces of the frame

Locking the frame


Place the deep-drawing frame with thermoplastic onto the carry-bars in the oven.

■*}»

k.-fSH * -au ■A.":

Dctp-drauin; secured thermoplastic in place in the a

m kj


The table below provides approximate oven temperature and dwelling-times for different types of materials.

Material Oven-temperature °C Dwelling-time (for mm thickness)

MO clear 200 10min (10mm) GOPLEX 170 20min (12mm) THERMOLYN ISO 24mm (12mm) ORTHOTHERM 170 20min (12mm)

IPOLEN ISO 17min (8mm) MO plus 275 llmm(llmm) THERMOLYN LPDE ISO 15min (6,3mm) THERMOLYN flexible ISO 15min (8 mm)

THERMOFLEX 180 9min{12mm) MO soft 175 10min(12mm) THERMOLYN soft 180 24miii(l2mm) RAFLEX 140 14min (12mm)


Place the deep-drawing i s. " frame with the material ft *.-" into the precisely heated * n JJ oven according to the w technical information of the | . specific material. f

Setting the oven temperature

Set the alarm time according to the technical information of the specific material.

Setting the oven timer


11

M

im^

V

Applying elastic nylon sock over the model Correct positioning of the model on the platform

Make sure the elastic nylon sock fits without over the model without folding. Position the positive model in the middle of the vacuum platform.


Compensate for eventual negative spaces between the plaster and the platform using cotton tricot.

^PEaster positive covered wit's ayimt sock

/ CöH*8 U-ft-öY*!-/

foain-risg

Dr«n Deep-druvi platform

Using cotton tricot to compensate for eventual negative spaces

Illustration provided courtesy of Bimdesfachschule für Orthopädie-Technik.


Vacuum Tip; If the base of the positive model is too flat the vacuum might press the model down on the platform's sealing, which may could block the suction of the vacuum.

Safety Note: Always wear a long-sleaved working coat and use heat protective gloves when handling the metal frame/thermoplastic material. This rule applies whether placing the frame in or taking it out of the heated oven. Always wear a long-sleave

working coat and heat protective gloves


The moment the material is bending down 10 to 15cm it is ready for the performance.

Note: The recommended duration of each material should be controlled under real conditions.

Heated thermoplastic ready for performance


Center the thermoplastic over the model, convex side up (as shown below), and work the material in the frame carefully down to the platform.

I ^ > WJA.

i/\ Applying the heated thermoplastic over the positive model

tt provided courtesy of Bimdesfachschule fur Orthopfldie-Technik.


Work the material in the frame carefully down to the platform.

Working the heated thermoplastic down to the platform


When full contact is applied between the platform sealing and the thermoplastic, carefully start alternating increasing suction and support the material to form the model without folding.

Finishing the form of the model without any folding of the thermoplastic


Use the bar of a screw driver or a cotton string to form the ventil dummy into the hot thermoplastic.

Forming the ventil dummy while the thermoplastic is still hot


Continue vacuum suction until the model is completely cooled. Take the cooled frame off the vacuum platform and relief the frame.

Removal of the frame from the vacuum platform


JllDt? »isiillllill

Removal of the frame from the vacuum platform


Cut the material along the trim line of the proximal container aspect with the oscillating saw.

*4

Marking of the trim line


Carefully break out the plaster with the compressed air tool, minding the integrity of the inner-container surface.

Clean and dry the container.

Common tools for breaking out


Use a rooter machine to adjust the proximal trim-line.

\ ■'-£&'

hmt^-.-mm-

L*

Adjusting the proximal trim line with a rooter machine


Open the space where the ventil dummy was located, making sure that the opening does not become wider then the ventil dimensions.

IVTK!

• V


r

Ventil components Ventil components (assembled) (disassembled)


I Installing the ventil


Prove a proper match of the ventil on the container to ensure proper vacuum suspension.

Checking the match of the the ventil on the container


Smoothen all edges/surfaces around the proximal trim- line.

PIC to «ECLCL

Rehabilitation


VI. Bench Alignment



This module is designed to teach principles involved in the fabrication of a transfemoral prosthesis.



Goals

The goal of this module is to instruct the learner how to bench align the ischial containment socket on a modular or on an alignment system.

Objectives

At completion of this module the learner will be able to:

• Align the socket in the sagittal and coronal planes • Attach the socket to the alignment system • Attach a prosthetic foot

Introduction

This module demonstrates how to place the socket on a modular or endoskeletal system using transfemoral alignment principles.

Bench Alignment: Sagittal plane

The alignment of the TF prosthesis is extremely important in order to maximize the function of the amputee. The following alignment recommendations (sagittal plane) have been adapted from Radcliffe1 who has reported on alignment methods used in the United States and Europe.

Insert footnote information here.

Bench Alignment: Sagittal plane

s~~\ A plumb line viewed from the (A lateral side of the socket passes

rn downward from the center of

\ = the socket brim through a point

vi on the bisector of the length of V the foot. To achieve what may w be described as a rolling action I of the hip over the foot, the fl heel of the foot is elevated

H slightly in the reference

^X^L position.

Sagittal plane

Bench Alignment: Safety factor

The clearance under the heel is often called a safety factor. An increased clearance results in a more rapid transfer of weight to the ball of the foot and improves knee stability at heel contact.

Sagittal Plane

Bench Alignment: Safety factor

A spacer under the heel 6 to 10mm. thick at the time of bench alignment will give the amputee greatly increased knee security at heel contact. The prosthesis will not have its length increased with this procedure since the distance to the ball of the foot remains the same.

The alignment described allows for a stable knee during the major part of the stance phase and also allows the amputee to flex the knee at push off to initiate swing phase.

Bench Alignment: Transverse plane

The knee axis is typically aligned in 5° external rotation, as necessary to prevent lateral movement (whip) of the foot in the swing phase.

Bench Alignment: Coronal plane

l>isfsUs»(Iftf E

12 Coronal plane

The socket should be set up in such a way that maximum femoral adduction is achieved.

Long's Line is especially useful in determining the amount of adduction which will be achieved as it is the only method which accounts for the distal femur. It should be assumed that the distal end of the femur will be against the lateral wall of the socket at midstance.

Bench Alignment: Coronal plane

Mid- Sapitiai Lin

Coronal plane

A limiting factor to adduction is the location of the distal medial socket relative to the mid-sagittal line.

If the socket crosses this line, and every attempt to minimize socket width in this area has been made, adduction should be reduced. Another limiting factor is residual limb length. A short femur will not be able to tolerate the forces generated during stance phase.

Bench Alignment

Coronal plane

The prosthetic foot placement is dependent on residual limb length and strength. The longer limb will have a more inset foot.

The range of ML foot placement is established from a point 25mm. lateral to the ischium to the mid point of the socket ML.

Conclusion

At this point you should be able to bench align the ischial containment socket in an alignment system, following established guidelines.

Next, the learner will be introduced to static and dynamic alignment of the ischial containment prosthesis.

lllfijl Ischial Containment Module Set

Rehabilitation

VII. Fitting the Test Socket

„'. Northwtsion UnKwsitY ♦ ! Pro thctia-Ortholics

This work Has funded m part by UicNitioni! Iratitt] Education under pant (fH!>3E980Wl and by IhcU

eonDiuliility and Rehabilitation Rcjcirch of IheUS Department of Depart™! nfDefcnM under nvard SDAMD17-00-1-0711.

C 2004 Center for International Rehabilitation


This module is designed to teach principles involved in the fabrication of a transfemoral prosthesis.



Goal The goal of this module is to instruct the learner about how to properly place the ischial containment socket on the residual limb, and to evaluate its fit and comfort prior to static and dynamic alignment.

Objectives - At completion of this module the learner will be able to:

• Properly fit the test socket ■ Evaluate fitting and make fine adjustments prior to

static and dynamic alignment

Introduction

The following section illustrates how to properly fit the prosthetic test socket. This process allows the prosthetist to evaluate fitting and make fine adjustments.

The test socket is used as an instrument to evaluate appropriate fitting prior to lamination and static and dynamic alignment.

Fitting the test socket

The test socket is donned using a pull sock or an ace bandage. When pulling the residual limb in, note the tension of the socket by how much resistance is felt. The socket should go on easily with minimal resistance.


Note: It is better to have a test socket which is too loose to hold suction than one which is too tight. The reason for this is that it is easy to identify and correct a loose socket but a tight socket is not always evident until the patient has worn the prosthesis for a while.


Once the patient is in the test socket locate the three critical landmarks: adductor longus, ischium, and trochanter. It is extremely important that the evaluation be done with the socket maintained in the appropriate alignment. An abducted socket will cause the ischium to be out of the socket.

Start with the adductor longus. Make sure it is properly located in the anterior medial corner, in the channel provided. If it is not, the socket is rotated and must be redonned in the correct orientation.

Fitting the test socket: Ischial-ramal containment

The amount of ischial containment is defined by the pelvic width and limb length. The are two types of containment:

• Anterior ramal containment • Proximal ischial containment

Male patients with a narrow pelvis may tolerate 25mm. of anterior containment, while male patients with wide hips may tolerate only 12mm.


The precise location of the exit of the ramus from the check socket is crucial for socket comfort. The brim angles and flaires should be adjusted to match the ramus for medial brim comfort.

Proximal ischial containment is determined by limb length. Short stumps may tolerate trimelines up to 50mm. proximal, while long residual limbs may prefer only 20mm. of containment.


Check the location of the ischium. This is difficult to palpate if ischial containment has been accomplished. Start by locating the ramus. It should be palpable just anterior to the trim line planned for ischial containment. Ask the patient to take the weight off the socket, and follow the ramus posteriorly to the ischium. The ischium should be on the shelf which has been shaped. The ramus should not be subjected to any vertical loading. This is assured by having the patient simulate single support while you palpate the ramus.

Last, check the location of the trochanter. There should be even, full contact between the skin and the socket over the entire lateral wall.


If the ischium is not in its proper location, check for tightness laterally, especially anterior laterally. Tightness in these areas will prevent the ischium from dropping into its proper location. This may also cause a lack of total contact distally because the limb is not fully in the socket. Heat and relieve the lateral wall as needed. Do not modify the medial aspect of the socket to rectify this problem.


If the patient complains of excessive pressure on the ischium, check that there is even contact with the socket. Increasing gluteal weight-bearing will sometimes help in relieving the ischium.

In cases where the ischium is too sensitive for comfortable weight bearing it may be necessary to provide a padded surface in the definitive socket.

This problem is most often encountered when working with a geriatric patient who has little muscle and/or subcutaneous tissue padding. Silicone padding in a laminated socket works well in these cases.


If there is gapping laterally, check that the ischium is properly contained. Increasing the pressure exerted medially on the ischium will have a greater effect on lateral gapping than filling in the lateral wall.

If the lateral gapping is isolated to the area just posterior to the trochanter, then selective modification to match this depression is indicated.


Evaluate the medial one-third of the proximal brim where the tissues exit the socket with regard to skin tension. This is especially important for soft, fleshy limbs in the area of the medial-gluteal tissues. As a result of ischial containment, these tissues are sometimes stretched over the brim and may lead to skin breakdown. This can be avoided by providing room within the socket for these tissues and by increasing the radius of the brim.

Total contact should be evaluated as well as the relief for the distal femur, as well as the compression over the medial-distal tissues.


Evaluate for suction by sealing off the pull-hole with tape (first cover the sit with a patch of cotton stockinet). Evaluate the socket with the patient seated. Check that the anterior trim line is low enough to allow the patient to lean forward comfortably. However, if the brim is too low and does not contain the tissues up to the inguinal crease, it should be raised. If the anterior wall gaps check the width of the posterior shelf and reduce it accordingly.

Conclusion

Once the prosthetist has completed this module, the patient is ready for static and dynamic alignment.

Amputaciones parciales de pie


El exito de cada cirugia de amputaciön depende del balance, entre la remocion y la reconstrucciön de la extremidad remanente.

Los cirujanos, prötesistas y especialistas en rehabilitation acuerdan que cualquier perdida de una extremidad que los pacientes reasuman una vida tan activa como sea posible, despu£s de la amputaciön.

Desafortunadamente, las amputaciones parciales de pie pueden tambien dar por resultado dolor, deformidades y la recurrencia de ulceras e infecciones.

Amputaciones parciales de pie La amputaciön parcial del pie y la dificultad en lograr un balance entre hueso, musculo tejido y nervios; los cirujanos ortopedicos algunas veces se enfocan estrechamente en preservar el mayor largo posible del hueso. Y esto puede ser un error al hacerlo.

Una extremidad residual corta con adecuado acojinamiento (colgajo), puede contribuir a una recuperaciön mas expedita y retorno a las actividades. Salvando un poco de hueso extra, simplemente por la consideraciön de salvarlo, no es un exito cuando la persona mas tarde presenta dolor, ulceras e infecciones y otros problemas, debido a que no existe suficiente relleno para proteger el extremo de la extremidad residual. Por lo que se concluye de que menos significa mas.

En estos momentos, la evidencia biomecänica y clinica sugiere que debemos estar mas preocupados acerca del optimo uso del tejido suave que del largo esqueletico.

Amputaciones parciales de pie: Un balance delicado

El pie es una singular estructura con fuerza, durabilidad y balance. El pie normal tiene un mecänico brazo de palanca largo y muchos musculos que trabajan en una forma integrada. Cuando una persona pierde la parte frontal del pie, el ö ella con frecuencia pierden la union de estos musculos, asf como brazo de palanca mecänico y balance muscular.

Amputaciones a niveles mas altos, que permiten un mayor almohadillado proporcionan mejores resultados que aquellos desempenados en niveles del medio pie (transmetatarsales) donde estaba disponible menos relleno para protection.

Amputaciones parciales de pie: Un balance delicado

El hueso es importante, pero no es el tinico aspecto mas importante en la cirugia de amputaciön. El largo del hueso debe ser balanceado con piel, musculos y nervios para que todos trabajen juntos. Aquellos individuos con amputaciones parciales de pie pueden necesitar diversos estilos de marcha diferentes, y no solamente uno.

El pie esta compuesto fundamentalmente por huesos, musculos, ligamentos y tendones. Todo esto forma un equilibrio en el pie para que funcione perfectamente. Cuando se realiza una amputaciön parcial del pie este equilibrio se rompe, dando lugar a deformidades ö mal posiciones que es necesario conocer para evitarlas 6 corregirlas.

Amputaciön de Lisfranc

En 1815 Jacques Lisfranc describiö porprimera vez la tecnica para realizar la desarticulaciön tarso metatarsiana. En la actualidad la eficacia de este nivel de amputaciön es muy controvertida existiendo autores a favor y otros en contra. Para evitar un equinismo del munön provocado por un disbalance muscular.

Amputaeiön de Chopart La teenica quirurgica fue descrita por primera vez por Francois Chopart en Pan's en 1792. al igual que ocurre con la amputaeiön de Lisfranc. Hay una mejora de la teenica quirurgica para evitar la marcada tendencia al equinismo de estos munones y consiste en la transposieiön del tibial anterior, tibial posterior y extensor comün de los dedos y extensor propio del hallux al cuello del asträgalo y cubriendo la cara anterior del munön con piel plantar, aunque algunos dicen que lo mas efectivo es artrodesar la articulaeiön tibio

alina.

Amputaeiön de Pirogoff En 1854, Nicolai Ivanovitch Pirogoff, un prestigioso cirujano ruso describiö esta teenica intentando mejorar la amputaeiön de Syme. El calcäneo es seccionado mediante un corte oblicuo dejando aproximadamente el tercio posterior del mismo, los maleolos de la tibia y el perone" son seccionados y el segmento posterior del calcäneo es artrodesado al extremo distal de la tibia. El paciente dispone de un punto de apoyo firme para caminar sin prötesis aunque con una leve dismetria que le provoca una leve cojera.

Prötesis tipo Barrachina

Prötesis tipo Barrachina, fabricada de EVA con reeubrimiento depolietileno.


Prötesis tipo Barrachina, fabricada de EVA con reeubrimiento depolietileno.


Prötesis anteriores fabriacadas de Pelite

Amputaciones pie

En esta radiografia la fiierza

parciales de

■ ■ que ejerce el tendön de m !■ aquiles en el calcäneo nos m M lleva el pie a una tendencia w m al equinismo, y por otro lado I m este desbalance de müsculos L_M nos da otra tendencia en el pie que es el varismo, en el iÄlllll jpipi que estas tendencias del equinismo y varismo hacen aün mäs una marcha inadecuada.

Amputaciones parciales pie

de

En estas imageries de la amputation tipo Chopart vemos en la primer radiografia las direcciones que toman los huesos por las fiierzas que ejercen los müsculos y que esta actitud en el pie al momento del rodamiento del antepie, provoca una ülcera en el borde antero inferior del rmmon.


En estas radiografias se muestran como los cirujanos han artrodesado el tobillo para evitar ese desequilibrio muscular que se da en el pie, que lo lleva al equinismo y varismo, asi que algunos cirujanos consideran que para evitar estos problemas es mejor artrodesar el pie en la articulation tibio


Esta es una amputation transmetatarsiana y fue descrita por primera vez en 1855, es muy parecida a la de Lisftanc pero como su nombre lo dice, s61o hay elimination de las falanges, por lo que este tipo de amputation es mäs sencilla de protetizarlo por el nivel existente en el pie.


En las amputaciones transmetarsianas es mäs fäcil de prötetizar ya que este solo requiere de material semirigido y un relleno en la parte distal, en el zapato es importante un fleje metälico que ayuda grandemente en el equilibria y estabilidad del pie al momento de la marcha.

Tambien estä la soluciön protesica como lo muestra la Fig.3 que es una bota de cuero con sujeciones para brindar mejor suspension.

Amputaciones parciales de pie Estas son algunas de las soluciones protesicas para una amputation Chopart que son de las mäs frecuentes en nuestros paises, y que estas pueden ser fabricadas segun sea conveniente el caso, y estas pueden ser desde plantilla como en la Fig. 1 ö una protesis tipo Barrachina como en la Fig.2.

Fig.

u 1 / Fi82

Tipß barrachina

fc ~3l ~Ä

Fig.3

Amputaciones parciales de pie Tambiön dentro de las soluciones protösicas estän las protesis con valva anterior que este tipo ofrece un brazo de palanca mas amplia para el antepie durante la marcha pero existe un punto de fatiga entre la parte distal de la valva y la parte blanda del antepie tal como lo indica la Fig. 1 para evitar este tipo de problema es recomendable alargar la valva en la parte distal tal como lo ilustra la Fig.2.

Posteriormente tenemos la protesis con apoyo patelar que practicamente es de dos valvas y un punto de uniön articulado que nos permite la facil adantacion

Valva anterior

Fig.3

Chopart Pirogoff Syme

Amputaciones parciales de pie En las amputaciones tipo Chopart la altura es conservada porque no hay remociön de lo que es el asträgalo y el calcäneo.

En la tipo Pirogoff por la fusion de una parte del calcäneo en la parte distal de la tibia y el perone hay una discrepancia de altura de 3-4 cm.

En la amputaciön tipo Syme que practicamente es una desarticulacion del pie existe un acortamiento de 4-7 cm.

Desarticulacion de Rodilla

Desarticulacion de Rodilla Es uno de los niveles de amputaciön que mas discusion a traido entre cirujanos y protesistas y en el cual no se ha llegado a un acuerdo.

Por el lado quinlrgico lo dificil de tomar la decision correcta. Por el lado protesico el problema de protetizar este nivel.

El el pasado estas amputaciones eran frecuentes debido a la poca dificultad que ofrecia la cirugia en cuanto a infecciones, por ello el indice de mortandad era muy baja, ademäs la recuperaciön del paciente tambien era mas rapida.

Desarticulacion de Rodilla Una de las ventajas de la desarticulacion de rodilla es que el mutton suele soportar un poco de peso en su extremo distal.

Proporciona una larga palanca mecänica que es controlada por fuertes müsculos

Los müsculos a este nivel conservan sus inserciones

Los cortes quirürgicos se realizan donde se unen los tendones y estos tedones dan mejor sujeciön que los müsculos

En los ninos que siguen creciendo conservan la placa de crecimiento en ambos extremos del femur

La desarticulacion de rodilla puede parecer funcionalmente similar a la amputaciön transfemoral pero en realidad puede parecerse mas a la de una amputaciön transtibial.

No necesita succion, banda silesiana o cinturon pelvico

Desarticulacion de Rodilla Entre los inconvenientes se dice que con la p^rdida de la parte inferior de la rodilla practicamente perdemos la fuerza necesaria que tiene la rodilla al momento de levantarse cuando se estä sentado.

La desarticulacion de rodilla suele dar como resultado un mutton bulboso.

La forma bulbosa es para el protesista un reto al momento de ajustar la prötesis.

Tambien existe el inconveniente de la discrepancia de longitudes del mutton

El centra de la articulacion en el lado protesico esta mäs cerca del suelo en relation a la otra rodilla

La oscilaciön de la rodilla se da en diferentes niveles

El centra de articulacion mäs baja, y los diferentes niveles de oscilaciön hace que la marcha parezca incomoda.

Desarticulacion de Rodilla Existen algunas maneras de fabricar este tipo de prötesis a lo que concierne a las cuencas o socket cuando no se trabajaba los termoplästicos (polipropileno) o termosfijos (resinas), se construian las pratesis convencionales con corselete de cuero y se suspendia con cordones.

El eje de rodilla es a traves de unas barras de eje sencillo el cual se ubican de manera en que exista una congruencia entre el eje mecänico y el eje anatömico.

Posteriormente cuando evoluciona el campo de la protesica y se trabajan con las resinas, la prötesis es suspendida ya sea por ventana o por un inserto blando de pelite o novaul compensando el area donde se forma un anillo antes de los cöndilos, siendo el diämetro de una area del mutton igual al diämetro del apex del area bolbosa. Con los plästicos tambien podemos trabajar las barras de ejes sencillos, rodillas hidräulicas o rodillas policentricas de cuatro barras.

Desarticulaciön de Rodilla

Esta desarticulaciön que al igual a la tipo syme en su extremo distal poseen im area bulbosa que es la que da problemas al protesista al momenta de adaptar la protesis

Area bulbosa del mufion

Area de anillo


u. . Por la forma de ser de

blando " * ja este munon en su parte m distal tambien existe la Yä altemativa de poder

' 1 Vk adaptar esta protesis con lA un inserto blando y es

'/

(Kl rellenar el area de anillo fW con espuma suave como M pelite con el mismo

Relleno en el area de anillo tv>>*JJf diämetro que presenta en \FTffff la ärea bulbosa

Desarticulaciön de Rodilla Diametro M-L igual al del area bulbosa

Diametro M-L del apex del area bulbosa

Una manera de poder adaptar y suspender este tipo de protesis es la elaboration de una ventana la cual se asegura a traves de unos cinchos de velcro.


Linea de corte en la pared lateral abajo del trocanter mavor - Linea de corte de 2 a

4 cm por abajo del perineo


cordones \*s I Este diseno protesico

,BarradeejesencilIo es el Conventional, /S que es un corselete de

muslo hecho de cuero.

\ La sujecion se hace a traves cordones.

\ Tiene una barra con

I eje sencillo.


Algunas rodillas para este tipo de amputaeiön son

^\^ las hidräulicas pero este n\>7 Socket sistema tiene la \M\ desventaja de ser muy Uni Sistema pesada y no soluciona en

■ i« | ''!" " " parte el momento de giro I j 1 / al flexionar la rodilla.


Una soluciön para el problema cosmetico al momenta de sentarse es utilizar una unidad de rodilla de cuatro barras que ofrece la ventaja de que el momento de giro al flexionar la rodilla es favorable ya que esta se desplaza hacia aträs cuando el paciente se sienta.

Desarticulaciön de Cadera

Preparado por Francisco Serrano

Desarticulaciön de Cadera Las desarticulaciones de cadera se dan en su totalidad por casos de tumores malignos y para este tipo de cirugia tambien se viielve compleja para algunos cirujanos ya que en la mayoria de casos se obliga a la eliminaciön de tejidos blandos y huesos, cuando la amputation es debida a traumatismo o enfermedades benignas, en estos casos dejan segmentos del femur asi como tejido blando.

Desarticulaciön de Cadera Hay tres niveles de amputaciön a las que se adaptan prötesis a las desarticulaciön de cadera 1. En mufiones muy cortos de amputados transfem orales 2. En la desarticulaciön de cadera 3. En la hemioelvectomia. en la cual se ammita toda o narte

de

A-En mufiones muy cortos de amputados transfemorales

B-En la dcsarticulaciönde la cadera

C- En la hemipelvectomia

Desarticulaciön de Cadera Existe dos tipos de prötesis una que es la conventional, que anteriormente se construian de cuero 6 termoplästicos reforzadas con bandas metälicas en la cesta pelvica que bäsicamente abarcaba de la linea media anterior del cuerpo a la linea media posterior en el lado amputado, la suspension era dada por cinchas que rodeaban el lado opuesto , el paciente se apoya en este encaje con material suave como goma espuma, descargando peso sobre el isquion, tejido de los glüteos restantes y parte lateral de la pelvis.

Desarticulaciön de Cadera La articulation entre la cesta y el resto de la prötesis se sihia debajo del isquion. Tambien es necesario que en la nalga del lado no amputado al momento de sentarse lo haga sobre una almohadilla gruesa y blanda para compensar el grosor del encaje que ha sido almohadillado intemamente, y que esta ha creado asi, una grada que incomoda al paciente al momento de sentarse, el cual crea una incomodidad al paciente, estableciendo un dolor en la region lumbar de la columna vertebral


Cinchas de rodean la cintura

Encaje de cuero 6 termoplästico Reforzada con bandas de metal

Almohadilta gruesa y blanda

Desarticulaciön de Cadera EI otro tipo de prötesis es la tipo canadiense que tambien se constmye para desarticulado de cadera y esta consta de una cesta pelvica y esta contiene a la pelvis y la rodea con firmeza ya que esta es una sola pieza que se ancla por arriba de las crestas iliacas y esta debe estar satisfecha 6 diseiiada de tal manera de cuidar las prominencias oseas tales como las cresta iliacas, espinas iliacas antero superiores y las apöfisis espinosas de las vertebras lumbares.


La descarga de peso es a traves del isquion y lo restante de la musculature glütea dentro de la cesta pelvica, esta cesta se constmye de plästico termorigido (resina) en la parte amputada y resina flexible en la parte contraria, logrando con ello la fäcil colocaciön de la prötesis y regular asi la suspension.

Desarticulaciön de Cadera La superficie del apoyo isquiätico es determinada por una superficie plana y horizontal, la pared anterior y posterior de la canasta pelvica inferior debe de ser de 45°

Zona de anclaje

Resina flexible

Resina rfgida

Anclaje sobre la cresta lliaca

Superficie plana y horizontal

Desarticulaciön de Cadera La articulaciön de la cadera esta colocada en la parte antero inferior de la cesta pelvica, en el vista sagital y en el piano coronal del centro de la canasta pelvica (linea media de la pelvis) y esta se coloca anteriormente de la linea de carga para crear im efecto de extension y asi proporcionar al paciente seguridad cuando esta parado, pero es importante tambien que esta linea de carga pase por delante de la articulaciön de rodilla y por delante del perno del pie.


c Lfnea de carga j ,

Articulaciön antero inferior de la cesta pelvica

fx Lfnea que pasa por delante de la articulaciön de rodilla

\11 Lfnea que pasa por delante del perno del pie

fnk. Lfnea de referenda que se proyecta desde la articulaciön de la cadera pasando por la rodilla y 20mm por detras del talön I

Desarticulaciön de Cadera I 50% 1 50% 1

iiu ci yiaiiu wiuimi uci j j i i Lfnea de plomada

que comprende del | ■l i pelvica (linea media de la t 50% de la cesta

pelvis) y de esta mitad • f 1} pelvica mas 1 cm

dividir el 50% mas 1 cm , ! J hacia lateral,

hacia lateral, que es el '■■ MlffS^ pasando por la mitad de la

punto de union entre la articulacion de

cesta pelvica y los 1 cadera, mitad de

componentes protesicos : I rodilla y centro del pie.

esta linea de plomada 1 debe pasar a la mitad de 1 la articulacion de cadera 1 ,a la mitad de la rodilla y 1 el centro del pie / f

Desarticulaciön de Cadera Ya que una buena relaciön entre la cavidad del encaje, la articulacion de cadera, rodilla y el pie en los diferentes pianos obtendremos un alineamiento que daran a la protesis una buena seguridad consiguiendo ademäs una marcha aceptable para el amputado.

Desarticulaciön de Cadera Las protesis pueden construirse de dos formas exoesqueleticas y endoesqueleticas aunque esta ultima presenta la ventaja de que por ser modular, el peso es mucho menor, y esteticamente es mejor y por el nivel de amputaciön en estos pacientes hace que su actividad no se muy intensa


Nota: El contenido de este material sc ha scleccionado de diferentes fucntcs, para fines de informaciön

Desarticulaciön de Cadera Segunda Parte


Desarticulaciön de Cadera Se ha dicho que la desarticulaciön de cadera que se puede clasificar en tres niveles:

1. En mufiones muy cortos de amputados transfemorales

2. En la desarticulaciön de cadera

3. en la hemipelvectomia

El molde se hace con las vendas de yeso de 8" que abarcan el mufiön y la pelvis, subiendo por arriba de las crestas iliacas.

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Desarticulaciön de Cadera Cuando se esta en este proceso es ■„.(,...„,„.,, ^, J importante que el vendaje sea lo ,-■■'■ %ÄBäi;'Siv; t mas firme y que el traslape del ^ '* *' ?:

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otro metodo que nos permita anclar las crestas iliacas, que posteriormente utilizaremos para fijar la cesta pelvica en esta ärea.

Desarticulaciön de Cadera Preferiblemente es mas acertado acentuar el relieve del tercio posterior de la cresta iliaca del lado de la amputation, ya que esta forma de adaptarlo es menos dolorosa. Cuando la venda de yeso esta fraguando es importante hacer enfasis en contornear las crestas iliacas con la mano para que esta quede bien definida en el momenta de retirar el molde negativo.

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Desarticulaciön de r*** En este momenta con el mufiön vendado y las areas de las crestas iliacas definidas es importante ubicar el mufiön sobre una mesa preferiblemente u otro instrumento que nos ofrezca los parämetros antes mencionado, estableciendo una altura previa donde la altura de las espinas iliacas antero superiores esten al mismo nivel. En este momenta como lo muestra la figura es cuando procedemos al siguiente paso.

Desarticulaciön de Cadera Cuando tenemos vendado al mufton y la cresta iliaca y teniendo las äreas definidas y que todavia el vendaje de yeso esta fresco 6 sin fraguar es importante \ j en este instante, 1 ...... | colocar al paciente \ / i sobre una base plana | \ y horizontal, y con unas cunas a 45° para que en esta ärea podamos colocar la placa donde ira colocado la articulaciön. Base plana

y horizontal

Cuna a 45" que nos servira" para colocar la placa de la articulaciön

Desarticulaciön de Cadera Otra manera de colocar la articulaciön de la cesta pelvica, con el paciente de pie, se traza sobre la cesta pelvica una linea vertical en el piano lateral que pasa por el sitio de la cabeza femoral (x). Con el paciente sentado, se traza sobre la cesta pelvica una linea oblicua correspondiente al femur (y). Estas lineas se cortan en el punto "o" . se traza la bisectriz XOY y en el punto mas bajo de esta bisectriz es donde se colocara la articulaciön de la cadera.

Desarticulaciön de Cadera Alineamiento de la prötesis canadiense (segün radcliffe)

En el piano Sagital:

La linea vertical X pasa por el centro del acetäbulo de la articulaciön de la cadera, por delante del eje de la rodilla y del centro del tobillo.

La linea oblicua Z pasa por la articulaciön de la cadera y el eje de rodilla y cae a 2 1/2 cms. por deträs del talon.

Estos diferentes ejes y distancias se pueden modificar ligeramente durante la adaptaciön.

Nota: Tambien estas modificaciones difieren segun las indicaciones del fabricante para el alineamiento.

Desarticulaciön de Cadera Amputaciön de tipo Hemicorporectomia

Estas amputaciones no son muy frecuentes pero se dan y hay que tener ciertas nociones de resolution y por eso hablaremos de forma superficial.

Al realizarse este vendaje es elemental que se haga por arriba de las crestas iliacas o sea abarcando las costillas es decir por abajo de las tetillas del pecho

Desarticulaciön de Cadera En el caso de una \ - ■■*■ \ ■-;.

Hemicorporectomia, es decir una \ i i * # amputaciön del tronco a nivel de la / ., V 1 - m region lumbo-sacra, en este texto es { posible construir una doble prötesis j" * *| ri W canadiense. Y consiste en un corse i de material platico en forma de | i I i,\,l reloj de arena. Dos articulaciones \ t 1 u| de cadera colocadas en la parte Irisf fei m anterior, rodilla bloqueada para j f 1 1 l-i mantener el equilibrio en pie y para \ f i I l \\

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Desarticulaciön de Cadera La marcha de un paciente con prötesis por Hemicorporectomia se hace de forma pendular.

Nota : El contenido de este material se ha obtenido para efectos de informaciön.

Desarticulaciön de Cadera Segunda Parte


Desarticulaciön de Cadera Se ha dicho que la desarticulaciön de cadera que se puede clasificar en tres niveles:

1. En munones muy cortos de amputados transfemorales

2. En la desarticulaciön de cadera

3. en la hemipelvectomia / El molde se hace con las vendas de yeso de 8" que abarcan el munön y la pelvis, subiendo por arriba de las crestas iliacas.

Desarticulaciön de Cadera Cuando se esta en este proceso es importante que el vendaje sea lo mas firme y que el traslape del vendaje se haga de manera uniforme para evitar que no queden partes muy delgadas o muy gruesas, es significativo moldear las crestas iliacas con ambas manos 6 podemos utilizar otro metodo que nos permita anclar las crestas iliacas, que posted ormente utilizaremos para fijar la cesta pelvica en esta ärea.

Desarticulaciön de Cadera Preferiblemente es mas acertado acentuar el relieve del tercio - /r/ posterior de la cresta iliaca del f WM lado de la amputaciön, ya que esta forma de adaptarlo es menos £ dolorosa. Cuando la venda de yeso esta ftaguando es importante hacer enfasis en contornear las :• ■.>;:;|r., -. *.<-&■.;;/

crestas iliacas con la mano para ■i&M -J-" que esta quede bien defmida en el y, -:f momenta de retirar el molde '"''^' \ ' negativo.

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En este momenta con el munön y.'•'.'■" vendado y las areas de las crestas /■■'..

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estableciendo una altura previa donde la altura de las espinas '■-,. - *! iliacas antero superiores esten al ' i mismo nivel. En este momenta \ como lo muestra la figura es cuando procedemos al siguiente paso.

Desarticulaciön de Cadera Cuando tenemos vendado al munön y la cresta iliaca y teniendo las äreas definidas y que todavia el vendaje de yeso esta fresco ö sin fraguar es importante \ j en este instante, j _.„.! colocar al paciente | i \ sobre una base plana y horizontal, y con unas cunas a 45° para que en esta area podamos colocar la placa donde ira colocado la articulaciön.

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Base plana y horizontal

Desarticulaciön de Cadera Otra manera de colocar la articulaciön de la cesta pelvica, " •-./ con el paciente de pie, se traza J sobre la cesta pelvica una linea I, sr~~m vertical en el piano lateral que pasa \ por el sitio de la cabeza femoral ?'< K w. 'IX \ Con el paciente sentado, se traza V U , ■ xov

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Desarticulaciön de Cadera Alineamiento de la protesis canadiense (segun radcliffe)

En el piano Sagital:

La linea vertical X pasa por el centra del acetäbulo de la articulacion de la cadera, por delante del eje de la rodilla y del centro del tobillo.

La linea oblicua Z pasa por la articulacion de la cadera y el eje de rodilla y cae a 2 1/2 cms. por deträs del talon.

Estos diferentes ejes y distancias se pueden modificar ligeramente durante la adaptation.

Nota: Tambien estas modificaciones difieren segiin las indicaciones del fabricante para el alineamiento.

Desarticulaciön de Cadera Amputaciön de tipo Hemicorporectomia

Estas amputaciones no son muy frecuentes pero se dan y hay que tener ciertas nociones de resolution y por eso hablaremos de forma superficial.

Al realizarse este vendaje es elemental que se haga por arriba de las crestas iliacas o sea abarcando las costillas es decir por abajo de las tetillas del pecho

Desarticulaciön de Cadera En el caso de una \ -;n Hemicorporectomia, es decir una '■ amputaciön del tronco a nivel de la / %--. region lumbo-sacra, en este texto es \ - 9 posible construir una doble protesis P *| *i f 4 canadiense. Y consiste en un corse \ 1 1 de material platico en forma de 1 i 1 \\ reloj de arena. Dos articulaciones \ i i de cadera colocadas en la parte ksl til '< >k anterior, rodilla bloqueada para i f \1 mantener el equilibrio en pie y para \ f '■ \i lamarcha. \ | ) f

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Desarticulaciön de Cadera La marcha de un paciente con protesis por Hemicorporectomia se hace de forma pendular.

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Nota : EI contenido de este material se ha obtenido para efectos de informaciön.

Description de las paredes de tipo cuadrilateral en

Cuencas Tranfemorales.

Pared Anterior

Funciön 1. Sostiene el munön hacia aträs en el asiento isquiätico. 2. Acepta gran parte del peso del cuerpo al principio de

pararse.

Musculos en contacto (de medial a lateral) 1. Adductor longus 2. Sartorius 3. Rectus Femoris 4. Tensor de la fascia lata

Pared Anterior

Altura • Como a 2 1/2" mas arriba que la pared posterior.

Forma 1. Comba en la tercera medial del triangulo de escarpa 2. Perfil medio lateral para el recto femoris 3. Extenderse arriba del nivel del isquion

Pared Medial

Funciön 1. M-L estabilizaciön en la pared medial proximal 2. Comprime al mufiön con la pared lateral 3. Contiene fibras suaves de la pared medial de la cadera

Musculos en contacto (de anterior a posterior) 1. Adductor longus 2. Gracialis 3. Adductor Magnus 4. Tendön de la corva

Pared Medial Altura • Al nivel del asiento isquiätico pero con disminuciön de 1/2"

Longitud • A-P dimension de la cuenca al borde ( del tendon adductor

longus hasta la tuberosidad isquiätica menos 1/2")

Forma 1. 2.

La superficie exterior es plana y vertical La superficie interior es casi vertical y contornada para el musculo aductor longus Provee guia para la orientaciön de giro de la cuenca cuando se usa la prötesis. El tendon aductor longus deberä estar en el canal aductor longus y la pared medial deberä estar paralela a la h'nea de progresiön.

Pared Lateral

Funciön 1. Soporte para el femoral para permitir los müsculos del

aductor de la cadera que se contraigan efectivamente 2. Estabilizaciön M-L en la pared lateral, distal

Musculos en contacto (de la anterior a la posterior) 1. Tensor de la fascia lata 2. Vastus lateralis 3. Gluteus maximus

Pared Lateral

Altura • Lo mismo que en la pared anterior

Forma 1. Angulada en adduccion ligera 2. En relieve para el gran trocänter y la punta distal del

femur

Pared Posterior

Funciön 1. Provee un area mayor para soportar el peso en la

tuberosidad isquiätica y el gluteo maximus 2. Soporta el femoral para que los extensores de la cadera

se puedan contraer efectivamente

Müsculos en contacto (de lateral a medial) 1. Gluteus maximus 2. Tendon de la corva

Musculos dentro del socket

- ■••■'" "' -i^-^x" '"

cuadrilateral: A-Aductor largo B-Sartorio C-Recto anterior

MB» ' D-Tensor de ia facia lata

ussfcss E-Recto interao F-Aductor corto

■^C^^^^^r^^ i G-Pectineo

i H-Vasto medial I-Vasto intermedio

'■■ , %&<$ . . .'■' ■ J-Vasto lateral K-Aductor mayor L-isquiotibiales

Pared Posterior

Altnra • La pelvis es nivelada cuando la tuberosidad isquiätica es

colocada propiamente en el asiento isquiätico

Forma 1. La pane aha del borde es paralela al piso 2. Contomo debajo del borde para müsculos del tendon 3. Superficie interior angulada en Una ligera flexiönfflexiön

inicial de la cuenca) 4. La superficie exterior es plana y usualmente acojinada

Mödulos de Ortesis del Miembro Inferior

Rehabilitation

I. Ariatorm'a del Miembro Inferior

e 2004 Centerfor International Rehabilitation

Terminos de Posiciön y Direcciön Posiciön Anatömica

Es la postura ereeta del cuerpo con la cara mirando f hacia delante, brazos a los costados, palmas de las

-

manos hacia delante con los dedos y pulgares en extension.

Esta es la posiciön de referencia para las definiciones y descripeiones de pianos y ejes del cuerpo.

Posiciön Anatömica

Terminos de Posiciön y Direcciön:

Posiciön cero: aquella posiciön para definir y medir la mayoria de las articulaciones del cuerpo.

Centro de gravedad: El punto en el cual puede considerarse que esta concentrado todo el peso del cuerpo.

Linea de gravedad: Es la linea vertical a traves del centro de gravedad.

Terminos de Posiciön y Direcciön:

Linea de plomada: Es una cuerda con una bola de plomo unida a un extremo. Se usa para representar la proyecciön de la linea de gravedad en la superficie externa del cuerpo, se usa como ayuda para el anälisis de la alineaeiön en la postura estätica.

Al examinar tales posturas, la linea de plomada debe estar suspendida y alineada con un punto fijo. El ünico punto fijo en la postura de bipedestaeiön se eneuentra en la base donde los pies estan en contacto con el suelo.

Terminos de Posiciön y Direcciön: Alineaeiön Ideal

La linea deplomada coincide con los signiertespuntos ft; *! anatömicos: M

Ligeramente delante del maleolo externo $•;

Ligeramente por delante del eje de articulaeiön de la rodilla J§

Ligeramente por deträs del eje de la articulaeiön de la cadera M|

Cuerpos de las vertebras lumbares Articulaeiön del hombro

Cuerpos de la mayoria de los cuerpos cervicales

Meato auditivo extemo

Ligeramente por deträs del äpice de la sutura coronal

Terminos de Posiciön y Direcciön: Alineaeiön Ideal

Empezando con un punto w fijo entre los talones, la <<^ ",* linea de la plomada <| % equidistarä de las caras f JL,* internas de los talones, I JEM \ piemas y muslos, serä l' i equidistante de las I eseäpulas y coincidirä con m la linea media del tronco y 1 de la cabeza. 1

1 I

Vista Posterior

Terminos de Posiciön y Direcciön: Pianos y Regiones

Los 3 pianos bäsicos de referenda derivan de las dimensiones del espacio y se encuentran en ängulos rectos entre si:

Piano medio o sagital: Es vertical, se extiende de delante a aträs su nombre deriva de la sutura sagital de cräneo. Lo divide en 2 mitades derecha e izquierda.

Region medial o interna: Proximo al piano medio.

Region lateral o external Lejano al piano medio.

Terminos de Posiciön y Direcciön: Pianos y Regiones

Piano coronal o frontal: Linea '• vertical y se extiende de uno a otro lado, derivando su nombre de la sutura coronal del cräneo y divide al cuerpo en zona anterior o ventral y zona posterior o dorsal.

Piano transversal u horizontal: Aquel piano que divide perpendicularmente al piano coronal o sagital, dando como resultado la region superior (craneal) e inferior (caudal).

Piano Coronal ■hi\ inferior

Piano Transversal

Terminos de Posiciön y Direcciön: Ejes

Son lineas reales o imaginarias alrededor de los cuales tiene lugar el movimiento. Relacionados con los pianos de referenda hay 3 tipos bäsicos de ejes en ängulos rectos entre si.

Eje sagital: Situado en el piano sagital y se extiende horizontalmente de delante a aträs los movimientos de abdueeiön y aducciön se realizan alrededor de este eje en el piano coronal

Terminos de Posiciön y Direcciön: Ejes

Eje coronal: Situado en el piano coronal y se extiende horizontalmente de uno a otro lado. Los movimientos de flexion y extension tienen lugar alrededor de este eje en el piano sagital.

Eje longitudinal: Es vertical, se extiende en direcciön cefalocaudal. Los movimientos de rotaeiön interna y externa se realizan alrededor de este eje en el piano transversal.

Goniometria:

La goniometria es la medieiön de la movilidad articular. Es una etapa esencial en la evaluaeiön de la funeiön de un paciente con incapaeidad muscular, neurolögica o esqueletica. La aplicaciön de un aparato ortesico en una parte del cuerpo puede ser de poco valor, para el paciente si las articulaciones de esa parte del cuerpo son incapaces de moverse total o parcialmente en toda su amplitud.

El examen del movimiento articular ayuda: 1. Establecer un diagnostico de la perdida de la funeiön 2. La extension de la enfermedad 3. Criterio objetivo para evaluar el progreso de un

tratamiento.

Goniomtria: Aparatos e Instrumentos

El instrumento mäs utilizado es el goniömetro universal consta de 2 brazos.

Un brazo Heva un indicador

El otro brazo lleva una escala transportadora

Se articulan con un pivote que proporciona una frieeiön para que el aparato permanezca estable cuando se utiliza.

Puede tener una escala circular total o parcial

\\\

Sistemas de Medida: Goniometria

Se basa en la relation de amplitud del movimiento de una articulation a un circulo completo, o sea a 360".

Los huesos del cuerpo se consideran palancas o sistemas de palancas que se mueven de forma circular en torno de un eje de rotation localizado en el centra de su articulation.

Cundo se realiza el movimiento alrededor de ella cada punto del hueso en movimiento debe describir un arco del circulo cuyo centra esta en el centra de rotation.

Sistemas de Medida: Goniometria

La position del 0° del circulo superpuesto a la articulation se ha asignado arbitrariamente.

Cuando el paciente se encuentra en position anatömica, 0° indica el punto directamente ubicado sobre la cabeza del paciente, mientras que los 180° se encuentran en sus pies.

"V_-

f

Movimientos Articulares:

Todos los movimientos que se miden, generalmente se realizan en uno de los 3 pianos geometricos.

En el piano sagital, se llevan a cabo los movimientos de flexion, extension y rotation.

Los movimientos en el piano frontal o coronal son la abduction, aducciön.

Movimientos de la Cadera: Articulation de la Cadera

Es una articulation esferoidea o esfera formada por la articulation del acetäbulo de la pelvis con la cabeza del femur.

Movimiento Piano de movimiento

Posiciön del Paciente

Arco de Movilidad

Flexion Sagital Decübito supino 0°- 135"

Extension Sagital Decübito supino 0°-10°

Abducciön Frontal Decübito supino 0°-45°

Aducciön Frontal Decübito supino 0°- 15°

Rotaciön extema Horizontal Decübito supino 0°- 40°

Rotaciön intema Horizontal Decübito supino 0°-45°

Movimientos de la Cadera:

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Flexion - Extension

Rot. Externa - Rot. Interns

Movimientos de la Rodilla: Articulation de la Rodilla

Es una articulation en bisagra modificada, formada por la articulation de los condilos del femur con las mesetas de la tibia y por la articulation de la rötula con la superficie rotuliana del femur.

Movimiento Piano dc Movimiento

Position Paciente Arco de Movilidad

Flexion Sagital Decübito supino santado

0°-145°

Extension Sagital Decübito supino sentado

0°

Movimientos de la Rodilla : Articulation de la Rodilla

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Movimientos del Tobillo: Articulacion del Tobillo

Es una articulacion en bisagra formada por la articulacion de la tibia y del peron6 con el asträgalo.

Movimientos: Flexion y Extension.

Movimientos del Tobillo: Articulacion Subastragalina

Es una articulacion plana o de deslizamiento modificada formada por la articulacion del asträgalo y el calcäneo, se articula tambien con el escafoides por medio de articulacion astragaloescafoidea participa en los movimientos de la articulacion subastragalina.

Movimientos: Pronaciön y Supinaciön.

Movimientos del Tobillo Articulaciones Tarsiano Transversas

Estän formadas por las articulaciones del asträgalo con el escafoides y del calcäneo con el cuboides.

Movimientos: Aduccion y Abduction.

La inversion y eversion es una combination de supinaciön y aducciön del antepie. La eversion es una combination de pronaciön y abduction del antepie.

Movimientos del Tobillo: Articulaciones Metatorsofalangicas

Son del tipo condileo y estän formadas por la articulacion de las extremidades distales de los metatarsianos con las falanges proximales.

Movimientos: Flexion y Extension.

Articulaciones Interfalangicas del pie Son articulaciones en bisagra y estän formadas por las articulaciones de las superficies adyacentes de las falanges.

Movimientos: Flexion y Extension

Movimientos del Tobillo:

Movimicnto Piano de Posiciön Arco de Movimicnto Paciente Movilidad

Dorsiflexion Sagital Decübito supino 20°

Flexiönplantar Sagital Decübito supino 45°

Inversion Frontal Decübito supino 30°

Eversion Frontal Decubito supino 15°

Movimientos del Tobillo:

IS --If l !

IV <,^y

Dorsiflexiön Plantar

Pruebas Musculares:

Las pruebas musculares constituyen una parte importante de la exploration fisica. Proporcionan information no obtenida por otros procedimientos, ütil en el diagnöstico diferencial, pronostico y tratamiento de los trastornos neuromusculares y müsculo esque-leticos.

Muchos procesos neuromusculares se caracterizan por debilidad muscular. Algunos muestran cuadros definidos de participaciön muscular; Otros muestran debilidad diseminada sin ningün cuadro aparente. En algunos casos la debilidad es simetrica mientras en otros es asim^trica. Se puede determinar el lugar o el nivel de una lesion periferica debido a que los müsculos distales al lugar de la lesion revelan debilidad o parälisis.

Pruebas Musculares:

Existen diferentes formas de graduation de la fuerza muscular la mäs utilizada es la de Love«:

Escala Funciön

0 No hay contracciön visible del müsculo

1 Apenas se observa contracciön visible en el müsculo o el tendon 2 Arco de movimiento completo a favor de la gravedad 3 Arco de movimiento completo en contra dc la gravedad sin resistencia 4 Arco de movilidad completo en contra de la gravedad con leve resistencia 5 Arco de movilidad completo en contra de la gravedad con resistencia

maxima

En las sigutentes descriptions de pratbai, despufs del nombre de cada müsculo je coloca enlre parcnlesis el nombre del nertio perifeHco y del segmento esplnal que lo Inervan. Tanibitn u men don a la udin que rralizJ cada mAsoilo. □ termino reilitenda se rtüere x I» presiAn apllcada par el eiaminador ea dlrecdAn opuesti l la del moiimlcnto.

Müsculos de la Extremidad Inferior: Flexores de Cadera

Psoas Mayor

Origen: Superficies ventrales de las apöfisis transversas de todas las vertebras lumbares, porciones laterales de los cuerpos y discos intervertebrales correspondientes de la ultima vertebra dorsal y todas la vertebras lumbares y arcos membranosos.

Inserciön: Trocänter menor del femur.

Inervacion: Plexo lumbar: Nervio Crural Ll, 2, 3,4.

Acciön: Flexion de los muslos de la cadera

Müsculos de la Extremidad Inferior: Flexores de Cadera Müsculos de la Extremidad Inferior: Sartorio

Origen: Espina iliaca antero superior y mitad superior de la escotadura inmediatamente distal a la espina.

Inserciön: Porciön proximal de la superficie interna de la tibia cerca de su borde anterior.

Inervacion. Crural L 2, 3,4.

Müsculos de la Extrcmidad Inferior: Recto Anterior

Origen: Cartflagos costales de la quinta, sexta y septima costilias y apöfisis xifoides del esternon.

Inserciön: Cresta y Sinfisis del pubis.

Inervaciön: Ramos

vertebrales de D5 -12.

Aductores de la Cadera: Pectineo

Origen: Rama superior del pubis en un punto ventral al pecten entre la eminencia iliopectinea y el tubeYculo del pubis.

Inserciön: Linea pectinea del femur

Inervaciön: Crural y Obturador, L 2.

Aductores de Cadera: Aductor Mayor

Origen. Rama pubiana inferior, rama del isquion (fibras anteriores) y tuberosidad isquiatica (fibras posteriores).

Inserciön: Por dentro de la tuberosidad glütea parte media de la linea äspera linea supracondiha interna y tuberculo aductor del cöndilo interno del femur.

Inervaciön: Obturador, L2, 3,4, y Ciätico L4.

Aductores de Cadera: Recto Interno

Origen: Mitad inferior de la sinfisis pubiana y reborde interno de la rama inferior del pubis.

Inserciön: Superficie interna de la diäfisis de la tibia, distal del cöndilo, proximal a la inserciön del semitendinoso y posterior a la inserciön del sartorio.

Inervaciön: Obturador, L2, 3,4.

Aductores de Cadera: Aductor Menor

Origen: Superficie externa de la rama inferior del pubis

Inserciön: Dos tercios distales de la linea pectinea y mitad proximal del labio interno de la linea äspera.

Inervaciön: Obturador, L2,3,4.

Aductores de Cadera: Aductor Largo

Superficie anterior del pubis en la union de la cresta con la sinfisis.

Inserciön: Tercio medio del labio interno de la linea äspera.

Inervaciön: Obturador, L2,3,4.

Aductores de Cadera: Glüteo Medio

Origen: Superficie exteraa del ilion entre la cresta iliaca y la lfnea glütea posterior en la parte dorsal y linea glütea anterior en la parte ventral y ademäs en la aponeurosis glütea.

Inserciön: Reborde oblicuo situado sobre la superficie exteraa del trocänter mayor.

Inervaciön: Glüteo Superior, L4, 5, Sl.

Aductores de Cadera: Glüteo Menor

Origen: Externa del ilion entre las lineas glüteas anterior e inferior y reborde de la escotadura ciätica mayor.

Inserciön: Borde anterior del trocänter mayor y cäpsula de la articulaciön de la cadera.


Aductores de Cadera: Tensor de la Fascia Lata

Origen: Porciön anterior del labio externo de la cresta iliaca, superficie externa de la espina iliaca antero superior y superficie profunda de la fascia lata.

Inserciön: En la cintilla iliotibial de la fascia lata, a nivel de la uniön de los tercios proximal y medio del muslo.


Aductores de Cadera: Rotadores Extemos

Piramidal

Origen: Superficie pelviana del sacro entre los agujeros sacros 1,2,3, y 4 y por faera de los mismos, reborde del agujero ciätico mayor y superficie pelviana del ligamento sacrotuberocitario.

Insercion: Borde superior del trocänter mayor.

Inervacion: Plexo Sacro L5, SI, 2.

Aductores de Cadera: Rotadores Externos

Cuadrado Crural

Origen: Portion proximal del borde externo de la tuberosidad del isquion.

Insercion: Porciön proximal de la linea que se extiende en sentido distal a partir de cresta intertrocanterea.

Inervacion: Plexo Sacro, L4, L5, SI (2).

Aductores de Cadera: Obturador Interno

Origen: Superficie interna o pelviana de la membrana obturatriz y borde del agujero obturador, superficie pelviana de la porciön posterior del isquion y proximal al agujero obturador y en ligera extension, en In fascia obturatriz.

Insercion: Superficie interna del trocänter mayor en la parte proximal a la fosa trocanterea.

Inervacion: Plexo Sacro, L5, SI, 2 (3).

Aductores de Cadera: Obturador Externo

Origen: Ramas del pubis e isquion y superficie externa de la membrana obturatriz.

Insercion: Fosa trocanterea del femur.

Inervacion: Obturador, L3,4.

Aductores de Cadera: Gemino Superior

Origen: Superficie extema de la espina del isquion.

Insertion: Juntamente con el tendon del obturador interno en la superficie interna del trocänter mayor.

Inervaciön: Plexo Sacro L5, SI, 2 (3).

Aductores de Cadera: Gemino Inferior

Origen: Parte proximal de la tuberosidad del isquion.

Insertion: Juntamente con el tendon del obturador interno en la superficie interna del trocänter mayor.

Inervaciön: Plexo Sacro L4, 5, SI.

Rodilla: Extensores de Rodilla

Cuadriceps

Origen del recto anterior: La portion directa en la espina iliaca antero inferior. La portion refleja en el surco situado por encima del reborde acetäbulo.

Origen del vasto externo: Portion proximal de la linea intertrocanterea, bordes anterior e inferior del trocänter mayor, labio externo de la tuberosidad glütea, mitad proximal del labio externo de la linea äspera y tabique intermuscular externo.

Rodilla: Extensores de Rodilla

Cuadriceps

Origen del vasto intermedio: Superficies anterior y extema de los dos tercios proximales del cueipo del femur, tercio distal de la linea äspera y tabique intermuscular externo.

Origen del vasto interno: Mitad distal de la linea intertrocanterea, labio intemo de la linea äspera, portion proximal de la linea supracondilea interna, tendones de los aductores largo y mayor y tabique intermuscular intemo.

Insertion: Borde proximal de la rotula hasta el ligamento rotuliano y tuberosidad de la tibia.

Inervaciön: Crural, L2, 3,4.

Rodilla: Müsculos Internos

Semitendinoso

Origen: Tuberosidad del isquion por medio de un tendon comün con la portion larga del biceps femoral.

Insertion: Portion proximal de la superficie interna del cuerpo de la tibia y fascia profunda de la pierna.

Inervaciön: Ciätico (rama tibial), L4, 5, SI, 2.

Rodilla: Müsculos Internos

Semimembranoso

Origen: Tuberosidad del isquion en la portion proximal y extema con respecto al biceps femoral y al semitendinoso.

Insertion: Cara posterointerna de la meseta interna de la tibia.

Inervaciön: Ciätico (rama tibial), L4, 5, SI, 2.

Rodilla: Müsculos Externos

Biceps femoral

Origen de la portion larga: Portion distal del ligamento sacrotuberocitario y parte posterior de la tuberosidad del isquion.

Origen de la portion corta: Labio extemo de la linea äspera, dos tercios proximales de la linea supracondilea y tabique intermuscular externo.

Insertion: Cara lateral de la cabeza del peron6, meseta extema de la tibia y fascia profunda en el lado externo de la piema.

Inervaciön de la portion larga: Ciätico (rama tibial), L5, SI, 2, 3.

Inervaciön de la portion corta: Ciätico (rama peronea), L5, S1,2.

Rodilla: Müsculos Externos

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Rodilla: Popliteo

Origen: Porriön anterior del surco del cöndilo externo del femur y ligamento popliteo oblicuo de la articulaciön de la rodilla.

Inserciön: Area triangular proximal a la linea del söleo sobre la superficie posterior de la tibia, y fascia de cobertura del müsculo.

Inervaciön: Tibial, L4, 5, SI.

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Rodilla: Tobillo Flexion Plantar

Söleo

Origen: Superficies posteriores de la cabeza del peronS y tercio proximal de su cuerpo, linea del söleo y tercio medio del borde interno de la tibia, y arco tendinoso entre la tibia y el perone\

Inserciön: Juntamente con el tendön de los gemelos, en la superficie posterior del calcäneo.

Acciön: Flexion plantar de la articulaciön del tobillo.

Inervaciön: Tibial, L5, SI, 2.

Tobillo: Müsculos Extemos

Gemelos ■

Origen del cabo interno: Porciones proximal y posterior del condilo interao y porciön adyacente del femur, y cäpsula de la articulation de la rodilla.

% ff\ Origen del cabo externo: Cöndilo extemo y superficie posterior del femur y cäpsula de la articulaciön de la rodilla.

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Insertion: Parte media de la superficie posterior del calcäneo. 111 m> Inervaciön: Tibial, S 1, 2.

Tobillo: Müsculos Externos Plantar

Origen: Porci6n distal de la linea supracondiha externa del femur y porciön adyacente de la superficie poplitea, y ligamento popliteo oblicuo de la articulaciön de la rodilla.

Insercion: Parte posterior del calcäneo.

Inervaciön: Tibial, L4, 5, SI, (2).

Tobillo: Dorsiflexiön

Tibial anterior

Origen: Mcseta externa y mitad proximal de la superficie externa de la tibia, membrana interösea, fascia profunda y tabique intermuscular extemo.

| Insercion: Superficie interna y plantar de la cuna interna y base del primer metatarsiano.

Inervaciön: Peroneo profundo, L4, 5, SI. 0^*$fciU \\^^0

Tobillo: Extensor Largo del Dedo Gordo

Origen: Dos cuartos medios de la superficie anterior del perone y membrana interösea adyacente. i ' .'1

Insercion: Base de la falange I distal del dedo gordo. ! |::|| Inervaciön: Peroneo, L4, 5, SI. l/i

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Tobillo: Flexores Plantares

Flexor largo del dedo gordo \ -

Origen: Superficie posterior de los dos tercios distales del peronö, ■■ ,:.:!

membrana interösea y fascia y i tabiques intermusculares 1 adyacentes.

■ m Insercion: Superficie plantar de la )'jj base de la falange distal del dedo ■ P gordo.

•'! : Inervaciön: Tibial, L5, SI, 2.

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Invertores de Tobillo: Tibial Posterior

Origen: La mayor parte de la membrana interösea, portion externa de la superficie posterior de la tibia, dos tercios proximales de la superficie interna del perone\ tabiques intermusculares adyacentes y fascia profunda.

Insercion: Tuberosidad del escafoides y, por medio de expansiones fibrosas, en la apöfisis menor del calcäneo, en las tres cunas, cuboides y bases del segundo, tercero y cuarto metatarsianos.

Inervaciön: Tibial, L (4), 5, SI.

Evertores de Tobillo: Peroneo Lateral Largo

Origen: Meseta externa de la tibia, cabeza y dos tercios proximales de la superficie externa del perone, tabiques intermusculares y fascia profunda adyacente.

Inserciön: Borde extemo de la base del primer metatarsiano y de la cuna interna.

Inervacion: Peroneo superficial, L4,5,S1.

Evertores de Tobillo: Peroneo Lateral Corto

Origen: Dos tercios distales de la superficie externa del perone y tabiques intermusculares adyacentes.

Inserciön: Tuberosidad de la base del quinto metatarsiano, borde externo.

Inervacion: Peroneo superficial, L4,5, SI.

Pie: Extension de los Dedos y Peroneo Anterior

Extensor largo de los dedos: 2 a 5 dedos

Origen: Meseta externa de la tibia, tres cuartos proximales de la superficie anterior del cuerpo del perone, porciön proximal de la membrana interösea, tabiques intermusculares adyacentes y fascia profunda.

Inserciön: Por medio de cuatro tendones que se insertan en los dedos segundo, tercero, cuarto y quinto. Cada tendon forma una expansion sobre la superficie dorsal del dedo, y se divide en una lengiieta intermedia que se inserta en la falange media, y dos lengüetas laterales unidas a la base de la falange distal.

Inervacion: Peroneo, 14, 5, SI.

Pie: Extensor Corto de los Dedos

Origen: Porciön distal de las superficies superior y externa del calcäneo, ligamento astragalocalcäneo externo y vertice del retinäculo extensor inferior.

Inserciön: Por medio de 4 tendones en los dedos primero, segundo, tercero y cuarto. La lengiieta mas interna, conocida tambien como extensor corto del dedo gordo, se inserta en la superficie dorsal de la base de la falange proximal del dedo gordo. Los otros tres tendones unen los bordes laterales de los tendones del extensor largo de los dedos al segundo, tercero y cuarto dedos.

Inervacion: Peroneo profundo, L4,5, SI.

Pie: Extension de los Dedos y Peroneo Anterior

Peroneo Anterior (C m'\/l! OrigemTercio distal de la superficie anterior del perone, membrana interösea y tabique intermuscular adyacente.

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1 V Inserciön: Superficie dorsal de la base del quinto metatarsiano. >- ,fj «

Inervacion: Peroneo, L4, 5, SI. W'

Pie: Flexion de los Dedos

Flexor largo del dedo gordo

Origen: Superficie posterior de los dos tercios distales del perone\ membrana interösea y fascia y tabiques intermusculares adyacentes.

Inserciön: Superficie plantar de la base de la falange distal del dedo gordo.

Inervacion: Tibial, L5, SI, 2.

Pie: Flexion de los Dedos

Flexor largo de los dedos

Origen: Tres quintos medios de la superficie posterior del cuerpo de la tibia y en la fascia que recubre ei tibial posterior.

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Insertion: Bases de las falanges distales del segundo al quinto dedos. 11 Inervaciön: Tibial, L5, Sl, (2) li\

Pie: Flexor Largo de los Dedos

Cuadrado carnoso

Origen del cabo interno: Superficie intema del calcäneo y ligamento interno del ligamento plantar largo.

Orion del cabo externo: Borde lateral de la superficie plantar del calcaneo y borde externo del ligamento plantar largo. Wi Insertion: Borde externo y superficies dorsal y plantar del tendön del flexor largo de los dedos. vl Inervaciön: Tibial, SI, 2.


Lumbricales

Origen: El primero en el borde interno del primer tendon del flexor largo de los dedos, el segundo en los bordes adyacentes del primero y segundo tendones del flexor largo de los dedos, el tercero en los bordes adyacentes del tercero y cuarto tendones del flexor largo de los dedos, y el cuarto en los bordes adyacentes del tercero y cuarto tendones del flexor largo de los dedos.

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Lumbricales

Insertion: Borde interno de la falange proximal y expansion

dorsal de los tendones del extensor largo de los dedos

correspondientes al segundo, tercero, cuarto y quinto dedos.

Action: Flexionan las articulaciones metatarsofalängicas y

ayudan en la extension de las articulaciones interfalängicas

del segundo al quinto dedos.

Inervaciön para el lumbrical I: Tibial, L4,5, SI.

Inervaciön para los lumbricales II, III, IV: Tibial, L (4), (5),

SI, 2.

Pie: Interöseos Plantares

Origen: Bases y caras internas de las metäfisis del tercer, cuarto y quinto huesos metatarsianos.

Insertion: Cara interna de las bases de las falanges proximales de los misrnos dedos.

Action: Produce la aducciön del tercero, cuarto y quinto dedos hacia la linea axial que atraviesa el segundo dedo. Ayuda a la flexion de las articulaciones metatarsofalängicas, y puede ayudar a la extension de las articulaciones interfalängicas del tercero, cuarto y quinto dedos.

Inervaciön: Tibial, SI, 2.

Pie: Interöseos Dorsales

Origen: Cada una de las dos cabezas en la cara adyacente del hueso metatarsiano.

Insertion: Cara de la falange proximal y cäpsula de la articulation metatarsofalängica. El primero, en la cara interna del segundo dedo; los otros tres, en la cara externa del segundo, tercero y cuarto dedos.

Action: Produce la abduction del segundo, tercero y cuarto dedos hacia la linea axial que atraviesa el segundo dedo. Ayuda a la flexion de las articulaciones metatarsofalängicas y puede contribuir en la extension de las articulaciones interfalängicas del segundo, tercero y cuarto dedos.

Inervaciön: Tibial, SI, 2.

Pie: Abductor del Dedo Gordo

Origen: Apöfisis interna de la tuberosidad del calcaneo, retiniculo de los müsculos flexores del pie, aponeurosis plantar y tabique intermuscular adyacente.

Inserciön: Borde interno de la base de la falange proximal del dedo gordo. Algunas fibras estan unidas al hueso sesamoideo interno y un haz tendmoso se extiende hacia la base de !a falange proximal del dedo gordo.

Inervaciön: Tibial, L4, 5, Sl.

Pie: Aductor del Dedo Gordo

Origen: El cabo oblicuo procede de las bases del segundo, tercero y cuarto metatarsianos y de la vaina del peroneo lateral largo. El cabo transverso procede de los ligamentos metatarsofalängicos plantares del tercero, cuarto y quinto dedos y del ligamento metatarsiano transverso profunde

Inserciön: Borde externo de la base de la falange proximal del dedo gordo.

Inervaciön: Tibial, Sl, 2.

Preguntas:

1. Define posieiön anatömica

2. iQue es una lfnea de plomada?

3. Define el coneepto de goniometria

4. iQue instrumento se utiliza en goniometria?

5. (.Cuänto movimientos tiene la cadera y cuäles son?

6. Define que es el examen manual muscular

7. tComo se mide la fuerza de un müsculo?

Preguntas:

8. Menciona que müsculos producen la flexion de cadera

9. Menciona que nervio da inervaciön a psoas

10. Menciona que nervio inerva al müsculo pectineo

11. i,Que müsculos extienden la rodilla?

12. iQxxe müsculos flexionan el tobillo?

13. ^Quien inerva al tibial anterior?

14. iQuQ müsculos realizan la inversion del pie?

Este es el Encabezado Primario: Y un Encabezado Secundario

Usted puede incluir enlaces a sitios wd> en algunas diapositivas.

En otras ocasiones puede utilizar una lista con vifietas:

Pastel de manzana: Las manzanas son buenas.

Jalca de pera: La peras son gustosas.

Torta de kiwi: Los kiwis son belludos.

Titulo de la Ilustraciön

Este es el Encabezado Primario: Y Otro Encabezado Difcrcnte

Las elementos de una serie deben ser ser separados por comas, como en manzanas, naranjas, y peras.

No se tienen muchas notas al pie" en este material, pero a veces son ütiles.1

Oka -

1. Este es el lexto de lanotal al pH

Tftulo de la Ilustraciön

Rehabilitation

Modules de

ürtesis del Miembro Inferior

II. Patoioeia B;'tsic:t <lei Mk-mbro Inferior

©2004 Centerfor International Rehabilitation

Trastornos Neuromusculares:

Son aquellos padecimientos que incluyen un nümero de enfermedades crönicas caracterizadas por debilidad y atrofia de ciertos gmpos musculares afectando principalmente el sistema motor.

El sistema motor esta regido por diversas partes del sistema nervioso central y periferico como son la via piramidal, las vias corticoespinal, corticovulvar, la neurona motora superior, neurona motora inferior y la unidad motora.

La presentation clinica dependerä de la via motora que este afectada, el proceso fisiopatolögico, tiempo de evolution y la edad del paciente.


Se dividen en dos grandes sindromes:

Sindrome de Neurona Motora Superior Sindrome de Neurona Motora Inferior

Trastornos Neuromusculares: Sindrome de Neurona Motora Superior

Hay affectation de via corticoespinal, corticovulvar (conocido como sindrome piramidal). Se caracteriza por presentar:

• Reflejos osteotendinosos aumentados (hiperreflexia) • Tono aumentado (hipertonia) • Espasticidad

• Respuesta plantar extensora (signo de Babinsky) • Reflejos patolögicos • Volumen muscular normal o disminuido • Fuerza muscular disminuida

Trastornos Neuromusculares: Sindrome de Neurona Motora Inferior:

Hay afectaciön del las celulas del asta anterior y axön o las motoneuronas que inervan a las fibras musculares estriadas. Se afecta la via final comun. Se caracteriza por presentar:

• Reflejos osteotendinosos y cutäneos ausentes (hiporreflexia o arreflexia)

• Tono disminuido (hiporonia) • Debilidad muscular

• Parälisis

• Atrofia muscular

• Respuesta plantar: flexora o ausente

• Fasciculaciones

Trastornos Neuromusculares: Estos sindromes se pueden encontrar puros o combinados. Algunas de la patologias que afectan a la neurona motora superior son:

1. Parälisis Cerebral Infantil

2. Enfermedad Vascular Cerebral

3. Lesion Medular

4. Esclerosis Multiple

Estos padecimientos afectan la unidad motora, la cual estä formada por una neurona motora y las fibras musculares inervadas por esa neurona.

Unidad Motora:

La unidad motora es la unidad funcional del sistema

nervioso y esta formada por:

1. Neurona Motora Anterior

2. Axön

3. Union Mioneural

4. Fibras Musculares y Membrana Celular

De esta manera tenemos a los padecimientos que afectan la Unidad Motora:


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1. Neurona Motora Anterior:

- Poliomielitis

- Atrofia Espinal Progresiva

- Werning Hoffman

- Kugelberg Wellander

- AranDuchenne

- Mielitis

- Esclerosis Lateral Amiotröfica

2. Axön: (Lesion de nervio periferico)

- Sindrome de Guillian Barre - Neuropatias Metabolicas (Diabetica, Uremica,

Cirrötica Amiloidosis) - Neuropatias Töxicas (Etanol, Plomo, Arsenico,

Disolventes, medicamentosas) - Neuropatias Infecciosas (lepra, Botulismo y Parotiditis) - Neuropatias Carenciales (B12 y disproteinemias) - Hereditarias (Charcoth Marie Tooth, Dejerine

Sottas.

3. Union Mioneural:

• Miastenia Grave

4. Fibras Musculares y Membrana Celular:

• Distrofias (Becker, Duchenne,

fascioescapulohumeral, de cinturas)

• Inflamatorias (Polimiositis, Dermatomiositis)

• Trastornos miotönicos

• Metabolicas (glucögeno, h'pidos, mioglobinuria)

• Töxicas (narcöticos, meperidina, cimetidina, procainamida)

Neurona Motora Anterior:

Poliomielitis:

Enfermedad infecciosa aguda producida por un grupo de virus neurotröficos invaden al principio vias gastrointestinales y respiratorias y mäs adelante sistema nervioso central por via hematögena. Afecta las c^lulas del asta anterior de la medula, nücleos motores del tallo del encefalo, engrosamientos cervical y lumbar.

Etiologia: Virus pertenece al grupo de los entero virus: (echo, coxsackie tipo I, II, III)}

Frecuencia: Actualmente solo se tratan las secuelas de la enfermedad mäs frecuente en los 50 a 60s.

Cuadro Clinico:

a) Fase aguda: 5-10 dias:

• Se presenta el cuadro gastrointestinal o respiratorio y puede ocurrir parälisis.

• Se subdivide en la fase preparalftica y paralitica. La fase aguda termina 48 hrs. despues de la recuperaciön de la temperatura normal. Se presenta dolor muscular, ataque al estado. general, fiebre, parälisis asimetrica, espasmo muscular y dependiendo del nivel de afectaciön de los nucleos del tallo cerebral se presenta parälisis bulbar.

Cuadro Clinico:

b) Fase convaleciente periodo de 16 meses: Tambien Uamada fase de recuperaciön. Se subdivide en 2 fases:

I Fase de Sensibilidad: Con una duraciön de 2 semanas varios meses. Se encuentra hipersensibilidad y espasmo muscular, fatiga, se encuentra bien identificada la parälisis de los grupos musculares y se presentan las deformidades musculares.

II Fase de Insensibilidad: Se encuentran los grupos musculares afectados en periodo de recuperaciön, desparece espasmo muscular y los müsculos ya no son sensibles.

Cuadro Clinico:

c) Fase Crönica o Residual:

Es la etapa final de la enfermedad, abarca el resto de la vida del paciente. En esta etapa el paciente ya presenta desequilibrios musculares y deformidades. Dependiendo del grupo muscular afectado se establece el sindrome de neurona motora inferior. Las deformidades mas frecuentes en estos pacientes son:

-En los miembros inferiores: -Contractura de tejidos blandos en cadera en flexores,

abductores, rotadores externos, luxation de cadera, contractura de rodilla, valgo de rodilla con torsion tibial, parälisis del cuadriceps, genurecurbatum, pie equino y pie cavo.

Diagn6stico: Se establece a traves del cuadro clinico, estudios de laboratorio, estudio de liquido cefalorraquideo, estudio de electrodiagnöstico.

Tratamiento: Se establece de acuerdo con la etapa, la distribuciön de la parälisis y la gravedad de esta. Cada etapa tiene sus objetivos.

Aguda: Disminuir el dolor por medio de analgesicos y medios fisicos, mantener alineados los segmentos para evitar o disminuir las deformidades; esto por medio de ortesis de tobillo pie, ortesis rodilla-tobillo-pie. Mantener el tono y los arcos de movilidad de los segmentos, prevenir la retenciön urinaria y la impactaciön fecal.

Convalecencia: Disminuir el dolor, lograr la recuperaciön maxima de los müsculos, recuperar y mantener los arcos de movimiento, estiramientos, prevenciön de deformidades y correction si ya se establecieron por medio de ortesis.

1. Para alinear segmentos 2. Mejorar la funciön 3. Corregir desequilibrios musculares 4. Prevenir deformidades

ortesis de pie, tobillo pie, rodilla, tobillo-pie y cadera-rodilla-tobillo-pie

5. Lograr la independencia en las actividades de la vida diaria.

Crönica o Residual:

Ademäs de los objetivos de la etapa anterior, se realiza cirugia cuando ya se estableciö la deformidad. Se realizan fasciotomias, capsulotomias, transposiciones musculares, osteotomias y artrodesis.

Neurona Motora Anterior: Trastornos del Asta Anterior:

Las caracteristicas de los trastornos de las celulas del asta anterior son las de la lesion en la neurona motora inferior.

Anormalidades Congenitas:

Multiples malformaciones congenitas del tallo cerebral y la medula espinal pueden afectar a las grandes celulas motoras de los nücleos de los nervios craneales y las celulas del asta anterior de la medula espinal.


Atrofia Muscular Espinal Progresiva (AMEP):

La AMEP es una enfermedad degenerativa de etiologia desconocida que afecta las celulas de las astas anteriores de la medula espinal y algunas celulas motoras de los nücleos de los nervios craneales. Se hereda como un gen autonomico recesivo, aunque se han sugerido factores que modifican la expresiön genetica. Por regla, entre mäs temprano aparezcan los sintomas menor es el tiempo de supervivencia.



Parece apropiado enfocar esta enfermedad del siguiente modo: un tipo agudo en el que los sintomas empiezan antes de los seis meses de edad y el paciente generalmente sobrevive hasta los 12 a 24 meses; un tipo crönico en el que los sintomas comienzan despues de los seis meses de edad y el paciente puede sobrevivir hasta la adolescencia o hasta el inicio de la edad adulta; un tipo benigno (juvenil; Kugelberg

-Welcmder) en el que los sintomas se manifiestan entre los 5 y 15 afios de edad y generalmente sobreviven hasta la edad adulta.


AMEP Aguda Infantil (Werdnig-Hoffmann): Su presentation clinica es mäs bien tipica. Las madres gradualmente se percatan de que sus hijos no son normalmente activos. El llanto se vuelve cada vez mäs debil y el lactante empieza a tener dificultades a la succiön y degluciön. Conforme la enfermedad progresa el lactante no alcanza los patrones normales de desarrollo motriz, y finalmente es incapaz de sostener su cabeza erguida, sentarse o rodarse en su cuna.

Con frecuencia el nifio adopta una postura "de rana"o de "asa de jarra", boca arriba con los brazos extendidos y rotados hacia adentro y las piernas en abducciön y flexionadas. La movilidad extraocular es normal, y aunque no pueden mover sus extremidades, los pacientes mantienen su atenciön alerta.


AMEP Aguda Infantil (Werdnig-Hoffmann):

Presentan fasciculaciones en la lengua, pequefios temblores de los dedos y las manos, fatiga y debilidad muscular generalizada.

El törax es aplanado, pecho excavado y debilidad de los müsculos intercostales, respiraeiön paradöjica.

El clinico debe prestar especial atenciön a la funeiön pulmonar, infecciones pulmonares potencialmente recurrentes a la nutrition del paciente. En la forma aguda son raras las contracturas, la terapeutica fisica puede ser de alguna utilidad. La enfermedad progresa muy räpido y el paciente tiene cada vez mäs dificultad con sus secreciones orofaringeas. Los pacientes mueren entre los 12 y 24 meses de edad, generalmente de neumonia o trastornos respiratorio.


AMEP Infantil Crönica:

Los sintomas comienzan entre los 6 y 12 meses de edad, y la debilidad progresa con rapidez. Los lactantes parecen normales hasta el comienzo de la debilidad, cuando se observa un claro retardo del desarrollo motriz. Los pacientes quizä pueden permanecer sentados si son sostenidos artificialmente, pero no sentarse por si mismos, pararse o caminar; desde muy pequefios quedan confinados en silla de ruedas. Hay fatiga y debilidad muscular, en particular en los müsculos proximales mäs que en los distales, y un temblor leve o parpadeo de los müsculos pequefios de los dedos y las manos. Los reflejos osteotendinosos estän disminuidos o ausentes.


AMEP Infant« Crönica:

Es imposible predecir cuänto tiempo vivira un nifto que padece la forma crönica de la enfermedad, porque en ocasiones esta sigue un curso relativamente benigno. Entre mäs tiempo sobreviva el paciente, mayor es la probabilidad de contractura en las articulaciones de la cadera y las rodillas. Tambien se pueden presentar cifoscoliosis, deformidades equinovaras e infection pulmonar recurrente. A mayor superviviencia, mäs atenciön se debe prestar a la funcion pulmonar.

A! igual que la AMEP aguda, no hay tratamiento especffico disponible excepto el de sosten que consiste en antibiöticos cuando estän especificamente indicados, y terapeutica fisica. En nifios de mäs edad y mäs cooperativos los ejercicios de respiraciön y los drenajes pulmonares son de suma importancia.

Neurona Motora Anterior: AMEP Juvenil (Kugelberg-Welander):

Esta variedad de AMEP se considero al principio como una forma de distrofia muscular. Los sfntomas se inician generalmente entre los 5 y 15 afios de edad, aunque en un principio se informö un rango de edades entre los 2 y 17 anos. La debilidad progresa gradualmente. La cintura pglvica es afectada primero y los pacientes presentan anormalidades del andar y dificultad para subir escaleras. Los brazos y los hombros se vuelven debiles y puede pasar inadvertido hasta que el examen lo revela. Los pacientes pueden caminar de puntas y su apariencia muestra notable lordosis.

Hay perdida de volumen muscular en los muslos, pero la musculatura de la pantorrilla es relativamente normal. La debilidad muscular progresa con rapidez, y puede pasar mucho tiempo antes de que los noten los padres. Mas tarde la cintura del hombro y brazo es afectada.


AMEP Juvenil (Kugelberg-Walfaunder): Sobreviene atrofia del antebrazo con debilidad de los müsculos flexores mäs que de los extensores. La debilidad de los müsculos faciales puede ser aparente tiempo despues. Las manos y dedos presentan anormalidades posteriormente, y a veces aparecen fasciculaciones linguales. Tambien se ha informado oftalmoplejia progresiva y sfntomas de disfunciön bulbar. Los reflejos osteotendinosos generalmente estän disminuidos o normales.

Este tipo de AMEP es relativamente benigno y puede permitirle al paciente llevar una vida normal por varias decadas, permitiendole seguir caminando aün 20 aftos despues del diagnöstico. Se hereda como un gen autonömico recesivo, pero tambien se han informado casos con gen autonömico dominante o bien ligado al cromosoma X.


Esclcrosis Lateral Amiotrofica:

Es una enfermedad degenerativa progresiva, con signos de disfunciön de la via corticoespinal y disminuciön de las celulas de las astas anteriores de la medula espinal. Aunque por lo comün afecta a los adultos, se han informado casos en que los sintomas aparecen por vez primera en la primera o segunda decada de vida. Casos hereditarios o esporädicos. Los sintomas iniciales varian, pero generalmente hay debilidad asimetrica de los müsculos distales; en algunos pacientes se puede presentar primero disfagia con debilidad de los müsculos orofaringeos. Se observa parälisis bulbar progresiva, espasmos musculares, calambres, sensaciön de dureza y pesadez de las piernas.

Neurona Motora Antrior:

Esclerosis Lateral Amiotrofica:

Hay perdida de volumen muscular asi como fasciculaciones en lengua y müsculos de las extremidades. Los reflejos osteotendinosos generalmente estän aumentados, pero a veces estän disminuidos; la respuesta plantar es extensora. No se detectan anormalidades sensoriales. Hay fatiga progresiva y debilidad musculares, y la muerte sobreviene pocos meses a varios anos despues del inicio de los sintomas.

El tratamiento incluye un tratamiento de sosten radical, con especial enfasis en la funcion pulmonar y la prevention de infecciones pulmonares potenciales. Ortesis para mantener la alineacion prevencional y correctoras.


Atrofia Muscular Facioescapulohumeral:

Se han publicado varios informes sobre ninos y adultos con debilidad y atrofia de la cintura muscular del hombro y de los müsculos de la tibia y el perone. En ocasiones tambien estän afectados los müsculos faciales y del cuello. Sin embargo, existen pacientes con smdromes escapuloperoneales y facioscapuloperoneales cuyos hallazgos clinicos, biopsia muscular y EMG son sugestivos de un proceso neuroge"nico.


Mielopatia Transversa Se le conoce como mielitis transversa, alrededor de 50 a 70% de los pacientes tienen el antecedente de enfermedades virales inespecfficas cuya importancia no siempre es definida.

Los pacientes suelen quejarse de dolor en piernas o espalda; la hipo- tonfa se manifiesta en forma aguda o subaguda y por regla progresas a flaccidez de las piernas y en ocasiones de los brazos. En la mayor parte de los casos es posible demostrar anormalidad sensorial en la region toracica y menos frecuentemente en la region cervical o en la lumbar. Hay perdida del tono muscular en vejiga y esfinter anal. Algunos pacientes padecen fiebre y mucha rigidez en la nuca. Los signos y sintomas alcanzan su maxirno en pocas horas a uno o dias, y en varios dias a algunas semanas desparece la flaccidez y el paciente presenta tono muscular aumentado, o espasticidad con hiperreflexia y respuesta plantar extensora.


Mielopatia Transversa:

Debe determinarse con certeza si el paciente tiene alguna lesion especifica, que requiera intervencion neuroquirürgica urgente, y el anälisis mielografico debe asi mismo realizarse de inmediato. Los abscesos epidurales, tumores de la medula espinal y malformaciones vasculares pueden generalmente detectarse por mielografla. Tanto el medico como e! neurocirujano deben observar con minuciosidad al paciente desde el principio hasta que se establezca la necesidad de intervencion neuroquirürgica. En la mielografia debera extraerse solo una pequefia cantidad de liquido cefalorraquideo para minimizar el riesgo de compresiön de la medula espinal. En la mielopatia transversa el LCR puede estar normal o ligeramente pleocitöcico. Las cifras de glucosa y proteina en el LCR son normales. Se han detectado muchos virus como causa de la enfermedad, incluidos los de las paperas, rubeola, varicela, viruela y los de la mononucleosis infecciosa.



De acuerdo con un estudio en adultos y nifios con mielopatia transversa, un tercio de ellos se recuperö satisfactoriamente, otro tercio obtuvo mejoria moderada y el tercio restante no logrö normalizar sus funciones.

Los estudios neuropatolögicos han demostrado mielomalacia con lesiones focales que se extienden sobre muchos segmentos. Otros hallazgos patolögicos incluyen desmielinizaciön y formation de quistes.

Axön: Lesion de Nervio Periferico

Polineuropatia:

La Polineuropatia es un subgrupo de desördenes de nervios perifericos que es tipicamente caracterizado por ser un proceso simefrico y diseminado, habitualmente distal y gradual, que puede presentar perdida sensitiva, debilidad muscular o una combinaciön de ambas. A menudo ocurre como efecto de medicamentos o como manifestaciön de una enfermedad sistemica. La velocidad de progresiön de la polineuropatia mas el caräcter de esta (axonal o desmielinizante) puede ayudarnos a identificar su etiologia.

2. Axön: Lesion de Nervio Periferico:

Mononeuropatia:

Se refiere a un compromiso de un ünico nervio, y por lo tanto implica la existencia de causas locales, como trauma directo, compresiön o atrapamiento. Ejemplo: Sindrome del Tünel del Carpo en el cual existe compresiön del Nervio Mediano.

Mononeuropatia Multiple:

Se refiere al compromiso simultäneo o secuencial de troncos nerviosos no contiguos, parcial o completamente, evolucionando en dias o afios. A medida que progresa la enfermedad, el deficit tiende a ser menos focal y en parche y se hace mäs confluente y simctrico. La principal atenciön debe ser al patrön de la sintomatologfa inicial.

Clasificaciön:

Aunque las poli neuropatias implican una amplia gama de procesos simehicos, usualmente distales y graduados, son totalmente diversas debida a una variedad en el tiempo, severidad, mezcla de sintomas sensitivos o motores y la presencia o ausencia de sintomas.

La clasificaciön ha llegado a ser muy compleja a medida de que se identifican nuevos subgrupos y nuevas asociaciones con drogas y toxinas. Las siguientes son las principales caracteristicas de los grupos mayores de poli neuropatias:

• Segün tipo de evolucion • Segün sintomas predominantes

Polineuropatia Axonal Aguda:

Segon tiempo de evoluciön:

Evoluciona en dias y en general son poco frecuentes; como ejemplos estan la neuropatia periförica y las intoxicaciones masivas (arsenico: ingesta de 100 mg. de öxido arsenioso).

Ej. de caso: al inicio de los sintomas presentarä vömitos, diarrea y falla circulatoria, de evoluciön en pocas horas. Dentro de 1 a 3 dias desarrolla insuficiencia renal y hepätica, apareciendo polineuropatia al cabo de 14 a 21 dias. Luego de alcanzar una intensidad maxima, el paciente se recupera en meses evoluciön en semanas, hasta 6 meses. Caracteristicas son las polineuropatias töxicas y metabölicas. El tratamiento implica la eliminaciön del agente causal o el tratamiento de la enfermedad sistemica asociada.

Polineuropatia Axonal Crönica:

Segün tiempo de evoluciön:

Evoluciön desde 6 meses a muchos anos. En terminos generates estän las neuropatias hereditarias cuya evoluciön es con deterioro lento y progresivo durante mäs de cinco anos con ausencia de sintomas positivos, la existencia de un deficit principalmente motor y carencia de un trastorno sistemico que mejor explica la causa. Son principalmente de herencia autonömica dominante, aunque tambien existen variedades de herencia recesiva ligada al cromosoma x.

Polineuropatia Desmielinizante Aguda:

Comprende enfermedades como el Sindrome de Guillian-Barre y polineuritis difterica (rara)

Poli neuropatia Desmielinizante Subaguda

Son todas de tipo adquirida, pudiendo ser producidas por toxinas o por mecanismos auto inmunes.

Polineuropatia Desmielinizante Crönica:

Comprende neuropatias hereditarias inflamatorias, neuropatias asociadas a DM, disproteinemias y otros trastornos metabölicos

Segün Sintomas Predominates:

Polineuropatias Motoras

En las polineuropatias simetricas adquiridas, los müsculos extensores y abductores tienden a presentar mayor compromiso que los müsculos de la flexiön y aducciön. Por ejemplo la debilidad en las extremidades inferiores, suele afectar a los müsculos peroneos y tibial anterior, con el consiguiente pie en pendulo y debilidad en la eversiön, mäs que el grupo del gastronemio y/o a los inversores del pie. En la mayor parte de las polineuropatias, las piernas se afectan mäs que los brazos y los müsculos distales con mayor intensidad que los proximales.

Segün Sintomas Predominantes:

Polineuropatias Sensitivas:

Suelen presentar sensaciön de hormigueo, quemazön, clavadas en bandas a nivel talones y/o las puntas de los dedos de los pies o de forma generalizada en plantas. Al empeorar el proceso, el deficit sensitivo se desplaza centripeta de forma gradual en calcetin. Puede haber compromiso de la marcha por alteraciön en propiocepciön.

Segiin Sintomas Predominantes:

Epidemiologia: Los datos epidemiolögicos acerca de la polineuropatia son relativamente limitados, en parte porque es muy variable en su severidad, etiologia y aun patologia dentro de una poblaciön.

Patogenesis: La patogenesis de la polineuropatia depende de la etiologia del desorden:

Clinica: El cuadro clinico puede ser muy amplio, con rangos que van desde un paciente asintomätico o levemente sintomätico, que ocasionalmente es detectado a traves de un detallado examen sensitivo a pacientes con cuadro avanzado tipico, la cual puede o no asociarse a alteraciones detectadas por el examen fisico.

Segun Sintomas Predominantes: Polineuropatias Axonales cronicas (DM, IRC): • Las mas frecuentes. El dano tiende a ser relacionado a la longitud de los axones, siendo los mäs largos los primeros en afectarse, por Io que los sintomas comienzan a nivel de las extremidades inferiores. • Sintomas sensitivos con frecuencia preceden los sintomas motores. El paciente tipicamente se presentan con una lenta y progresiva perdida sensorial y disestesias, tales como adormecimiento o sensation de quemadura o dolor en la planta de los pies o anormalidades leves de la marcha. A medida que la enfermedad progresa, empieza leve debilidad de las piemas y pueden ser seguidos de sintomas en las manos, lo que produce una perdida de sensibilidad en distribution de guante y calcetin. El adormecimiento en casos seve-ros se puede extender proximal afectando los müsculos intercostales y causando perdida sensitiva a nivel esternal.


• Polineuropatias Axonales Agudas (ejemplo son por exposition a toxicos o porfiria): La forma de presentation puede ser similar a la anterior pero con sintomas mucho mäs fulminantes. El dolor es a menudo el principal sintoma aunque puede estar ausente. Los sintomas tienden a empeorar en el curso de dos a tres semanas luego se recuperan en meses.

• Polineuropatia desmielinizante aguda (Sindrome de Guillian- Barre): La enfermedad afecta primero fibras predominantemente motoras, por lo que la debilidad es uno de los sintomas iniciales. Eventualmente la mayoria presentarä disestesias distalmente en piemas y brazos. Pueden presentar dificultad para la marcha por alteration de lapropiocepciön.

Segün Sintomas Predominantes

- CID (Poliradiculoneuropatia desmielinizante Crönica Inflamatoria: Se presenta con debilidad y perdida sensorial generalizada simultäneamente.

- Polineuropatias Hereditarias: A menudo no presentan sintomas, pasando desapercibidas debido a la lenta progresiön

La historia es muy importante para distinguir entre polineuropatia y mononeuropatia Multiple.

Ocasionalmente los pacientes con polineuropatia presentan sintomas que comienzan por uno de los pies o son mäs pronunciados en uno de ellos. La Mononeuritis Multiple se presenta en forma aguda y usualmente afecta multiples nervios no relacionados.

Segiin Sintomas Predominantes:

A veces se presenta con sintomas motores y sensitivos simetricos que afectan ambas piemas y pueden ser dificiles de diferenciar de una polineuropatia severa subaguda.

Al examen la diferencia podria ser dada por la relativa conservation de un nervio (ejemplo tibial post) comparado con otro (ejemplo peroneo).

Examen Fisico:

Los hallazgos son similares dependiendo del tipo de polineuropatia (axonal o desmielinizante) y de la clase de nervios que este comprometida (motor o sensitivo).


En un paciente con polineuropatia axonal, puede encontrarse perdida de la musculatura intrinseca de los pies o extremidades inferiores; en casos mäs severos, hallazgos similares pueden ser encontrados en las manos. Perdida de sensibilidad distal a los pinchazos, tacto superficial, vibration, frio y propiocepcion.

Los Reflejos pueden estar disminuidos o estar ausentes distales principalmente.


Polineuropatia con desmielinizaciön:

En los casos mäs fulminantes, la debilidad es casi de regla. Los müsculos distales son predominantemente afectados, aunque la debilidad puede afectar müsculos proximales en algunos individuos. La sensibilidad estä reducida, grandes fibras mielinizadas estän danadas, lo que produce anormalidades al examen vibratorio y de propiocepciön sin proporciön con la perdida de temperatura y sensibilidad a los pinchazos. Reflejos osteotendinosos estän reducidos difusamente y a menudo estän ausentes.


Curso Clinico

La evoluciön de las polineuropatias varia desde räpido empeoramiento en unos pocos dias a un proceso indolente que demora muchos anos.

Los pacientes con polineuropatia axonal generalmente experimentan una lenta progresiön en un periodo de anos. Ej. son los pacientes con polineuropatia diabetica o individuos ancianos con una polineuropatia axonal idiopätica, en que la perdida sensitiva asciende lentamente y se incrementa en severidad en las piernas antes que las manos se vean afectadas.


En los pacientes con polineuropatia axonal secundario a toxinas (polineuropatia alcohölica), las exacerbaciones aumentan con el consumo.

Cuando ha ocurrido un evento puntual, como por ejemplo en la polineuropatia axonal secundaria del paciente critico, se da una recuperaciön gradual pero incompleta de la sensibilidad y fuerza distal, a menudo en un periodo de meses a arios.


El curso de las polineuropatias desmielinizantes es sumamente variable: en pacientes con Sx. de Guillian-Barre, un periodo de 2 a 6 semanas de declinaciön es seguido de uno de estabilizaciön y eventual mejoria en varios meses. La recuperaciön depende generalmente de la severidad del evento inicial.

En pacientes con CIDP, las exacerbaciones pueden ser seguidos por penodos de estabilidad en algunos mientras que en otros nay una constante y progresiva declinaciön.

En pacientes con polineuropatias desmielinizantes congftütas, tales como el Charcot-Marie-Tooth, tienen tambien un curso variable, aün entre miembros de la misma familia. Algunos pueden presentar la enfermedad en la niöez, mientras que otros recien pueden aparecer en la 7ma y 8va decada. Despues de la presentaciön, una lenta pero inevitable progresiön de la enfermedad siempre ocurre.

Evaluaciön Diagnüstica:

Un estudio extenso puede no ser necesario en un paciente que tenga una enfermedad leve y de causa conocida (DM o ingesta de alcohol). Por otro lado una evaluaciön debe ser completa si no estä clara la causa de la enfermedad o esta es räpidamente progresiva.

En adiciön a las preguntas propias acerca de la evoluciön de la polineuropatia, hay que preguntarle al paciente por antecedentes de infecciones virales recientes, otros sintomas sistemicos, nuevos medicamentos, exposiciön a solventes, metales pesados, potenciales toxinas, asi como consumo OH o antecedentes familiäres.

Estudios Electrofisiolögicos:

Velocidades de Conducciön: Permite determinar la velocidad

de conducciön nerviosa, siendo la velocidad normal a nivel de

extremidades superiores de 50-70 m/seg. y en las extremidades

inferiores de 40-60 m/seg.

Trastornos desmielinizantes:

• Velocidad de conducciön lenta.

• Dispersion de potenciales de acciön evocados.

• Conducciön en bloque.

• Marcada prolongaciön de latencia a distal.


Trastornos axonales:

Amplitud reducida de los potenciales evocados. Velocidad de conduction relativamente conservada.

EMG:

El patron de actividad electrica de un müsculo (EMG), se mide a travel de un electrodo de aguja que se inserta en la masa muscular. La naturaleza y el patron de las alteraciones observadas, dependen de la afectaciön de los distintos niveles de la unidad motora (conjunto formado por una neurona del asta anterior de la medula espinal, su axon, sus uniones neuromusculares y todas las fibras inervadas por este axon).


El müsculo relajado electricamente estä en silencio; cuando ocurre una contraction, se provoca la activation de un pequeno nümero de unidades motoras produciendose un reclutamiento de otras unidades, dependiendo del grado de actividad voluntaria. Los potenciales normales son bio trifäsicos.

En las neuropatias, se produce una perdida de unidades motoras, con un menor nümero de unidades activadas, pudiendo identificarse a travel de este examen si el trastorno es del asta anterior o del trayecto del nervio.

La denervaciön produce ondas agudas positivas (reflejan irritabilidad de las fibras musculares), potenciales de fibrilaciön y descargas repetitivas complejas.

Laboratorio:

Habirualmente comprende BH completa, Quimica Sangufnea, concentraciön de vit. B12, idealmente habria que solicitar esta bateria de exämenes una vez que se tenga el resultado de la EMG/ECN ya que evitaria al paciente entrar en gastos excesivos.

Estudios adicionales contemplan puncion lumbar, estudio genetico, biopsia de nervio o müsculo.

Biopsia:

La biopsia de nervio (y actualmente la de piel) es ocasionalmente ütil para establecer el diagnöstico de la causa subyacente de la polineuropatia. La biopsia de nervio es generalmente reservada para pacientes en quienes es dificil establecer si el proceso es predominantemente axonal o desmielinizante. Tambien es ütil en pacientes con sintomas que sugieren compromiso primariamente de pequefias fibras (Ej. Polineuropatias dolorosas que afectan las sensaciones termicas y dolorosas con electrofisiologia relativamente normal), en las cuales la EMG no es capaz de evaluarlas efectivamente. La biopsia de nervio es de bajo rendimiento y deberfa evitarse en pacientes con polineuropatias subagudas o crönicas distales sim&ricas.

El nervio sural en el tobillo es el sitio preferido para la biopsia de nervio cutaneo. Raramente otros nervios pueden ser biopsiados, tales como el nervio safeno, radial o el nervio cutäneo intermedio del muslo.

Test Sensoriales Cuantitativos: Miden el grado de perdida sensitiva en varias modalidades, incluyendo temperatura y vibration. Es ütil en algunos pacientes para identificar anormalidades tenues y/o demostrar la progresiön o estabilidad de la enfermedad.

Tratamiento:

Tratamiento de la causa subyacente Polineuropatias axonales.

Tratamiento de los sintomas y prevention de complicaciones manejo del dolor:

- Antidepresivos Triciclicos: han sido la principal terapia en las polineuropatias dolorosas y son mäs efectivos que los Inhibidores de la Recaptura de Serotonina (IRS).

- Gabapentina constituyen la segunda linea de tratamiento, y podrian ser incluso mäs potentes que los Triciclicos.

- Otros: Carbamazepina, Baclofeno.

Una aproximacion eständar en el manejo del dolor seria inicialmente con Antidepresivos Triciclicos (ej. Desipramina 10 a 50 mg/noche v.o.). Si no son efectivos, la segunda linea estä dada por la Gabapentina, y luego Carbamazepina, Fenitoina y otros de tercera linea.

Manejo de la debilidad:

- Terapia fisica, ocupacional

- Uso de cabestrillos y aparatos ortesicos para pies, y extensores

superiores para evitar deformaciones, plantillas, zapatos

modificados, ortesis en tobillo ayudan para caminar mejor.

- Prevenciön de la formation de ulceras en los pies. Junto al manejo del dolor, constituye uno de las principales metas en el tratamiento de este tipo de pacientes.

Guillian Barr§:

Es una polineuropatia aguda, frecuentemente severa, de etiologia autoinmune. Su frecuencia es de un 1:1000000 por mes, con igual frecuencia tanto en hombres como mujeres, y de mayor frecuencia en adultos.

Clinica: Se presenta como una paralisis motora arreflexica de räpida evoluciön, de tipo ascendente. La debilidad evoluciona dentro de horas a pocos dias, y frecuentemente se acompafla de disestesias y prurito. Las piernas son mäs afectadas que los brazos, y una parälisis facial se puede encontrar hasta en 50% de los casos.

Puede haber afectaciön de los nervios craneanos, causando debilidad bulbar, por lo que pueden presentar dificultad para la movilizacion de secreciones y protection de la via aerea. La mayoria de los pacientes requiere hospitalizaciön y hasta un 30% llega a requerir ventilation mecanica. Fiebre u otros sintomas generales estän ausentes.

En un 75% de los casos existe el antecedente de una infection respiratoria entre 1 a 3 semanas antes. Se ha asociado a cultivos positivos para C. Jejuni, CMV, VEB; a infecciones por micoplasma; a vacunaciones (influenza); otras enfermedades como linfoma, LES, VIH. Al examen fisico los ROT räpidamente desaparecen, con importante disminucion de la propiocepciön. Los deficit sensitivos (como temperatura y dolor) son leves. La presencia de disfunciön vesical se puede observar hasta a un 20% de los casos, siendo mäs bien de caräcter transitoria.

Fisiopatologia: Una vez que aparece desmielinizaciön de neuronas, se origina un bloqueo de la conduction, lo que produce paralisis fläcida y alteraciones sensitivas. Con el inicio de la remielinizaciön, se inicia una räpida recuperation de los sintomas.

Laboratorio: En el LCR puede demostrarse un aumento de las proteinas (100 a 1000 mg/dl.), sin leucocitosis, aunque generalmente si es tomada la muestra dentro de las primeras 48 hrs. los valores son normales.

EMG/ECN: Se observa prolongation de la latencia a distal, con disminucion de velocidad de conduction y dispersion de los potenciales evocados. Si el compromiso es axonal puro, hay una disminucion de amplitud de los potenciales de acciön.

Tratamiento: El tratamiento debe ser de inicio precoz:

• Inmunoglobulinas IV en altas dosis: 2 gr/kg peso, por cinco dias.

• Plasmaferesis: 40 a 50 mg/kg por 4 a 5 dias.

• Terapia fisica y terapia ocupacional. • Ventilation mecanica en los casos que llegan a requerirlo. • Alineacion de segmentos para prevenir contracruras y

deformidades por medio de ortesis tobillo pie. En la fase de recuperation ayuda de ortesis tobillo pie, plantillas y zapatos con diversas modificaciones.

El uso de corticoides no ha mostrado utilidad. Con este tratamiento puede producirse recaida entre la segunda y tercera semana.

Pronöstico:

85% de los casos logra recuperation de la funcion en meses u anos, aunque en algunos puede persistir arreflexia. La mortalidad es menor al 5%, generalmente secundario a compromiso pulmonar, siendo la de peor pronöstico la modalidad sensitivo-motora.

3. Union Mieloneural:

Miastenia Grave:

Es una enfermedad que afecta la transmisiön de los imputsos a nivel de la union mieloneural. Se caracteriza por fatiga excesiva y parälisis del los müsculos voluntarios despues de actividad repetitiva o de la tension prolongada, con tendencia notable a recuperar el poder motor despues de un periodo de inactividad y disminuciön de la tension muscular.

La frecuencia de la miastenia grave se notifica de manera variada de uno en 50 000 a uno en 10 0000 habitantes. Se presenta en cualquier edad.

El 10% presentan sintomas en la lactancia o la infancia.

Se afecta mis la mujer en una relaciön de 4.5:1 en la primera decada se invierte en la edad madura.

Miastenia Grave:

Se considera un trastorno autoinmune, se produce un anticuerpo vs. antigeno proteinico de la placa terminal que se cree interfiere con la transmisiön neuromuscular normal.

La Miastenia ha sido subdividida en 3 grupos:

1. Miastenia grave transitoria neonatal

2. Miastenia grave neonatal persistente (congenita)

3. Miastenia grave juvenil

1. Miastenia grave transitoria neonatal:

En este tipo todos los lactantes nacen de madres con miastenia grave. Los sintomas se inician pronto despu6s de

nacer, consisten en debilidad muscular generalizada con

pocos movimientos espontäneos, respuesta debil de moro,

succion debil, debilidad facial, ptosis, debilidad respiratoria

y disfagia. Estos sintomas duran menos de 4 semanas. Si el

pequefio no se trata puede morir. El tratamiento con

prostigmina producirä recuperaciön.

3. Miastenia Grave Neonatal Persistente (Congenita):

Las madres no sufren de miastenia grave: Las caracteristicas clinicas consisten en ptosis, llanto debil y debilidad generalizada.

Mas tarde hay oftalmoplejia externa. Son raras las afecciones de los müsculos bulbares y las dificultades respiratorias y en general los sintomas son de grado leve. La enfermedad tiene una evoluciön prolongada y es resistente hasta cierto punto al tratamiento farmacolögico, la prostigmina aliviarä Ios sintomas en casi todos los casos.

3. Miastenia Grave Juvenil:

Los sintomas se inician despues de los 10 arlos de edad. No hay antecedentes hereditarios de miastenia. El sintoma principal es la ptosis y suele ser simetrico puede ser unilateral o bilateral asimetrico ocurre a menudo debilidad de las extremidades inferiores y superiores, El pequefio no camina distancias largas sin descansar, con dificultada para subir escaleras, hay debilidad de glüteos mayores, medios.

La debilidad de los müsculos de la cara presenta una expresiön de tristeza a menudo no esta acorde con el estado emocional verdadero. Hay debilidad de los müsculos que intervienen en la masticaciön, disartria, dificultad para la degluciön por debilidad de los müsculos voluntarios de la parte superior de la faringe. Los trastornos respiratorios no son raros.


La fatiga de los müsculos voluntarios es siempre menor por la manana, conforme avanza el dia la debilidad se hace mäs notable. Los reflejos estän normales.

El diagnöstico se hace por los antecedentes de debilidad muscular precipitada por la actividad. Se confirma por medio de la prueba con cloruro de edrofonio.

La electromiografia muestra los potenciales de acciön de los müsculos estimulados de manera repetida con disminuciön gradual de la amplitud conforme se prosigue con el estudio.


Tratamiento:

Se hace con neostigmina, piridostigmina, La dosis de estos medicamentos depende de la gravedad de la enfermedad y la edad del paciente.

El tratamiento en rehabilitaciön consiste en dar soporte a traves de ejercicios para mejorar la respiraciön y apoyo cardiovascular.

En las extremidades inferiores mantener la movilidad completa, evitar desequilibrios musculares o deformidades por medio de ortesis de rodilla-tobillo-pie, tobillo-pie. Asi como el fortalecimiento por medio de ejercicios submäximos.


Enfermedades Primarias del Müsculo:

Una miopatia es una enfermedad primaria del müsculo, ya sea que la anormalidad sea estructural, electrofisiolögica o bioquimica, siempre que no haya anormalidad neurologica relacionada. Una distrofia muscular es una enfermedad primaria del müsculo geneticamente determinada, que se caracteriza por una degeneraciön de las fibras musculares. La debilidad es el comün denominados, de las enfermedades del müsculo.

Distrofia Muscular de Duchenne:

Esta forma maligna de distrofia muscular se hereda como un rasgo recesivo ligado al cromosomas por lo cual se presenta casi exclusivamente en los hombres, pero en alrededor de uno de cada tres pacientes es de tipo esporädico, dado que no tienen antecedente del padecimiento en su familia. Se ha informado de mujeres con anormalidades cromosomicas que presentan los sintomas tipicos de esta enfermedad. Los lactantes parecen normales hasta que intentan caminar o correr: El tiempo pasa y el nino no aprende a caminar por si mismo. Los padres se dan cuenta que el nino es torpe, se cae fäcilmente, y no puede caminar sin arrastrase.


Tiene dificultades para levantarse del suelo y por fin "trepa" sus piernas (signo de Gower); es muy lordötico, muchas veces camina de puntas, y tiene dificultades para subir escaleras. Casi siempre, al final del dia, el nino se queja de dolor en la pierna o en la pantorrilla. Los sintomas generalmente se vuelven aparentes para el tercer o cuarto afio de vida. Si el paciente tiene un hermano afectado con los mismos sintomas, los padres se percatarän mäs pronto de la debilidad muscular.


Con mucha frecuencia hay agrandamiento de la portion posterior de la pantorrilla; pocas veces otros müsculos estän aumentados, como el cuadriceps, el deltoides y el infraespinal. Los müsculos se sienten "como masa" o "como hule" a la palpation. Temprano en el curso de la enfermedad, la debilidad de las extremidades superiores es ligera. Por regla general, la debilidad es simetrica y los müsculos proximales estän mäs afectados que los distales. Los reflejos osteotendinosos estän disminuidos o ausentes, excepto por la sacudida del tobillo que persiste hasta que la enfermedad estä muy avanzada.


Hay perdida progresiva de la fuerza muscular y la mayor parte de los pacientes terminan en silla de ruedas temprano en la adolescencia. Los periodos de inmovilidad parecen aumentar la incapacidad de caminar en el paciente, y cuando se le confina a la silla de ruedas, las caderas, rodillas, y en particular los tendones del talon se vuelven muy vulnerables a suftir contracturas y puede haber tambien cifoscoliosis.


Conforme la enfermedad progresa, disminuye el movimiento facial y se pierde el control del movimiento de la cabeza. Las malformaciones toräcicas alteran la funciön respiratoria, y los pacientes estän expuestos a, infecciones pulmonares recurrentes. Muchos ninos desarrollan una gran obesidad, pero un pequeno numero de pacientes permanecen muy delgados. La mayoria de los pacientes muestran retraso mental, y la depresiön crönica es muy comün. Su supervivencia suele ser menor de 20 afios, pero algunos pueden sobrevivir hasta la tercera decada de la vida.


La concentraciön de creatinina fosfocinasa serica se encuentra en extremo elevada. Esta enzima puede estar significativamente elevada temprano en la vida, desde antes que haya evidencia clinica de debilidad. La disminuciön de la enzima en el suero parece ser proporcional a la perdida de volumen muscular y a medida que progresa la enfermedad hay una reduction en las concentraciones de CPK. Por otro lado, algunas enzimas, como la aldolasa, deshidrögenasa lätica, transaminasa del äcido glutämico, oxalacetico y transaminasa glutämico pinivica, estän aumentadas, pero en menor grade En alrededor de 80% de los pacientes hay anormalidades cardiacas, incluso arritmias.

Distrofia Muscular de Duchenne: El medico puede instituir medidas de mantenimiento con especial enfasis en la funciön pulmonar. La terapeutica fisica es lo mäs importante, y desde el principio debe tener por objetivo prevenir contracturas en el tendon de Aquiles. Cuando se observa que el estiramiento del talön ya no produce mejoria se puede intervenir quinirgicamente el tendön de Aquiles, de preferencia bajo anes-tesia local. El paciente debe caminar lo mäs pronto posible des-pues de la cirugia, a mäs tardar a los pocos dias tambien debe considerarse la correction quirurgica de las contracturas de la cadera, y aditamentos ortopedicos largos en las piernas pueden permitir al paciente poder caminar durante algunos afios. Es aconsejable no separar al nifio de su familia; resulta muy prove-choso hacer que la familia participe en algun programa de orien-taeiön especial.


La prueba exploradora mäs confiable en la actualidad para esta enfermedad, es la determination de la concentraciön serica del CPK, que deberä realizarse una vez por semana durante 3 o 4 semanas, y si en cualquiera de los exämenes la prueba refleja una cifra anormalmente elevada, se concluye que esa persona es portadora del gen de la enfermedad. Sin embargo, si todas las mediciones dan valores normales, aün asi hay casi 20% de probabilidad de que tal persona sea portadora del gen. No existe ninguna prueba enzimätica con la que se pueda detectar esta enfermedad en el periodo prenatal; aunque si es posible determinar el sexo del feto para que, si es de sexo masculino, los padres puedan considerar la opeiön del aborto.

Distrofia Muscular de Becker:

Este tipo de distrofia muscular es relativamente benigna, aunque semejante en su presentaeiön clinica a la distrofia de Duchenne. Los sintomas de debilidad muscular suelen observarse hasta la segunda decada de vida y el progreso de la debilidad es mäs lento.

Los pacientes desarrollan una debilidad semejante en la pelvis, y posteriormente en los müsculos del hombro, y pueden mostrar tendencia a caminar de puntas. Algunos tienen areas musculares agrandadas, como en la distrofia de Duchenne. El inicio de la enfermedad estä retardado, al igual que su curso y los pacientes pueden seguir caminando por varias decadas o hasta que mueren hacia la mitad de su vida adulta.


Aqui es menor la probabilidad de desarrollar contracturas en las articulaciones o cifoescoliosis, y tambien es baja la frecuencia de retraso mental. La CPK serica puede estar moderadamente aumentada, y el ECG con frecuencia es similar al de pacientes con distrofia muscular de Duchenne.

La detection de los portadores del gen de este trastorno no es tan confiable como en la distrofia muscular de Duchenne, porque tan solo un 50% de los portadores presentarä elevaciones anormales de la CPK en el suero. Existe suficiente evidencia genetica para diferenciar la distrofia benigna (Becker) de la maligna (Duchenne).

Distrofia Muscular Facioscapulohumeral:

Esta enfermedad se hereda como un rasgo autonömico dominante. El inicio de los sintomas es virulente y casi siempre ocurre en la segunda decada, aunque en ocasiones los signos y sintomas pueden estar presentes desde la primera decada. Los pacientes se dan cuenta que tienen dificultad para silbar, inflar un globo o sorber con popote, pero no le dan importancia hasta que exami- nan con detenimiento su aleta escapular. A la primera evaluation, se observa fatiga y debilidad de los müsculos faciales, de la musculature del hombro y de los müsculos proximales de los brazos. Por regla general el progreso de los signos y sintomas es lento. Por ultimo, sobreviene debilidad de la portion anterolateral de las extremidades inferiores y pie en gota; tambien puede haber debilidad de la cintura muscular pelvica.


Los dates clinicos varian desde debilidad facial moderada, que puede pasar inadvertida, hasta fatiga y debilidad considerables.

Los müsculos faciales presentan disminuciön de su volumen y hay escaso movimiento en el rostro. Los orbiculares, orales y cigomäticos, estän debiles y frecuentemente el paciente frunce los labios ("boca de tapir"). Los müsculos del cuello, la musculatura del hombro y los müsculos proximales de los brazos muestran fatiga y debilidad, y los hombros pueden colgar fläccidos. Cabe hacer notar, que los müsculos deltoides preservan su fuerza.

Distrofia Muscular Facioescapulohumeral:

La seudo hipertrofia muscular es rara pero puede presentarse en el deltoides o en los müsculos de la pantorrilla. Algunos pacientes tienen gran asimetria de sus extremidades. El hueso escapular (omoplato) no se encuentra estabilizado del modo normal por la musculatura y por consiguiente al tratar de abducir el brazo se produce un aleteo escapular. La debilidad de los müsculos de la pelvis muchas veces pasa inadvertida hasta que se examina al paciente. Por regla general, el paciente es muy lordötico; los müsculos posteriores de la pantorrilla tienen mäs fuerza que los antero laterales y los pies tienden a colgar. Los reflejos osteotendinosos estän disminuidos o ausentes.


Si los sintomas estän presentes en preescolares, el curso clinico casi siempre es mäs grave. La debilidad facial puede ser tan significativa que el nifio no puede siquiera cerrar los pärpados o la boca. La fatiga y debilidad muscular son tambien considerables en las extremidades y el tronco, lo cual puede confinar al nino en cama o silla de ruedas antes de cumplir los diez afios de edad. La lordosis suele ser notable y la espalda puede mostrar anormalidades.

La CPK puede estar normal o moderadamente elevada en el suero. Por regla general, la funciön cardiaca es normal en esta enfermedad, y la inteligencia suele ser normal.


En la mayoria de los pacientes la enfermedad sigue un curso relativamente benigno no obstante deben ser observados de cerca durante varios anos. Aquellos pacientes con gran dificultad para elevar los brazos pero en los que la enfermedad se ha estabilizado pueden obtener mejoria de las tecnicas ortopedicas que fijan el omoplato. Sin embargo, estos pacientes deberän seleccionarse con mucho cuidado.

Se han informado pacientes con fatiga y debilidad muscular que afectan primariamente los müsculos escapulares y los antero laterales de la pantorrilla.

Distrofia Escapuloperoneal:

Con menos frecuencia, otros müsculos pueden estar afectados. Los sintomas son benignos y aparecen entre la segunda y cuarta decadas de vida. Los informes son variables y se han descrito pacientes con cuadros clinicos, biopsia muscular y EMG caracteristicos, por lo cual se concluye que se trata de un proceso miopätico; por otro lado, tambien hay pacientes cuyos cuadros son mäs compatibles con un proceso neurogenico.

El medico deberä proceder con extrema cautela al efectuar el diagnöstico definitivo. No se ha identificado ningün patron constante del modo de herencia de esta enfermedad, aunque en la mayor parte de los casos informados se detecto un gen recesivo autonömico.

Distrofia Miotönica:

Esta enfermedad, que se hereda como un rasgo dominante autonomico, afecta a pacientes de todas las edades y se caracteriza por fatiga y debilidad muscular, y miotonia.

Con frecuencia, esta enfermedad no se diagnostica por decadas aunque el paciente sabe que tiene "una poca de rigidez", sin embargo no le presta importancia ya que muchas veces otros miembros de su familia tambien presentan la misma anormalidad.

La enfermedad afecta tambien a otros tejidos, por ejemplo al cristalino, los testiculos, otros tejidos endocrinos y al hueso. Los müsculos mäs afectados son el elevador del pärpado, el facial, temporal, masetero y esternocleidomastoideo.


Muchas veces hay un "hundimiento" de las fosas temporales, ptosis y la apariencia de "cuello de cisne" tipica de estos pacientes. Por regla general, estän afectados los müsculos del antebrazo, mano y los anterolaterales de las extremidades inferiores. La debilidad distal es mayor que la proximal.

Conforme progresa la enfermedad se generaliza la debilidad y al afectarse los müsculos del paladar y la faringe la voz se vuelve muy nasal. Es comün que el paladar sea muy angosto y con arco muy pronunciado. Puede haber algün trastorno extraocular que manifiesta al cerrar los pärpados con fuerza para luego relajarlos. Los ojos permanecen vueltos hacia arriba durante varios segundos despues de que se reabren los pärpados.


La apariencia fisica de los pacientes es impresionante, y es muy comün que sus funciones mentales esten disminuidas. Las cataratas son muy frecuentes, y una exploraciön del ojo con lämpara de ranura es el mejor m&odo para detectar los puntos lenticulares sub capsulares (anterior y posterior) en la mayoria de los ninos afectados y en todos los adultos. Puede haber anormalidades cardiacas, incluyendo de conducciön y arritmias; el ECG puede mostrar prolongation del intervalo PR. Es caracteristico que en el hombre haya calvicie frontal progresiva y atrofia testicular, y aunque puede ser impotente no hay perdida de la fertilidad. Las mujeres presentan irregularidades menstraales, pero la fertilidad disrhinuye solo un poco.


La frecuencia de diabetes clinica se encuentra un poco aumentada, pero es comün encontrar un aumento en la respuesta insulinica al elevarse la concentraciön de glucosa.

Las malformaciones del cräneo incluyen hiperostosis de la Böve- da craneal, silla turca reducida y senos paranasales aumentados.

No hay disponible tratamiento especifico para la fatiga y debilidad muscular. En algunos pacientes se observa disminuciön de la miotonia con la administration de procainamida, quinina o fenitoina, pero el valor terapeutico de estos medicamentos no esta reconocido en forma unänime. La debilidad y la demencia son de mayor importancia que la miotonia.

Distrofia Miotönica Congenita:

En esta enfermedad generalmente estä afectado alguno de los padres, a menudo la madre (89%). Por regla, la madre tiene antecedente de hidramnios. El lactante casi siempre nace hipotonico, con displejia facial y con dificultades a la suction y degluciön. La mayor parte o quizä todos los pacientes presentan contracturas de una o mäs articulaciones; algunos presentan hipoplasia del diafragma.

La ausencia de movilidad facial, la debilidad a la suction y degluciön y llanto debil puede conducir a un diagnöstico erroneo de sindrome de Mobius, atrofia muscular espinal, miopatia congenita o miastenia grave aguda.

Distrofia Miotönica Congenita:

Si los trastornos nutricionales y respiratorios pueden corregirse satisfactoriamente durante los primeros meses de vida, casi siempre se observa una gran mejoria en los sintomas respiratorios y de la degluciön. Pero conforme crece el nifio, las caracteristicas de la distrofia miotönica se manifiestan en el rostro inexpresivo con la boca abierta y el labio superior en forma de "tienda de campana". La miotonia puede ser evidente hasta la segunda mitad de la primera decada.

La CPK serica no es de mucho valor en el diagnöstico y puede estar normal o ligeramente elevada.

Distrofia Miotonica Congenita:

Esta forma de distrofia muscular no es muy comün. La debilidad se vuelve aparente durante la segunda o tercera decada de vida, y la musculature de la pelvis o del hombro puede ser la primera afectada. Sin embargo, la regla es que los primeros afectados sean los flexores y extensores de la cadera que se vuelven ligeramente atroficos y debiles; los müsculos de la region posterior de la pantorrilla aumentan de tamafio. Gradualmente los müsculos antero laterales de la pierna se debilitan.

Tambien los müsculos proximales del brazo se debilitan asi como el deltoides, a diferencia de la distrofia muscular facioescapulohumeral.

Distrofia Miotonica Congenita: Se observan areas localizadas de agotamiento muscular en el biceps o el cuadriceps lo cual le da al müsculo un aspecto "festoneado". Si esta presente, la debilidad muscular del rostro es ligera. Los reflejos osteotendinosos estän disminuidos. No hay deterioro signincativo de las facultades mentales. La muscu-latura del hombro puede ser afectada en cualquier momento durante ios siguientes 10 a 15 aiios, los hombros se encorvan y sobreviene debilidad de los flexores y extensores del cuello.

Debido a !a falta de especificidad de esta categoria nosolögica se debe tener cuidado de o pasar inadvertidos otros procesos miopaticos. La distrofia muscular de las extremidades se hereda como un gen recesivo autonomico en 60% de los casos; el resto son casos esponidicos, sin antecedentes de la enfermedad en la familia.

Distrofia Muscular Distal:

Esta forma de distrofia es muy rara, y se hereda como un gen autosömico dominante. La debilidad de los müsculos distales puede manifestarse antes de los 2 afios de edad, y la flaccidez bilateral de los pies y debilidad de las manos y los antebrazos casi siempre son evidentes muy temprano en la nifiez. Al parecer, despues de los 18 afios de edad los sintomas ya no progresan mäs. Las concentraciones de CPK serica estän normales. El EMG y la biopsia muscular son caracteristicos de un proceso miopätico. Esta enfermedad difiere de otras distrofias musculares en que la distribuciön de la fatiga y la debilidad es distal, en tanto que en otros padecimientos los müsculos afectados casi siempre son los proximales.

Distrofia Muscular Congenita:

Este diagnöstico suele realizarse en lactantes que nacen con hipotonia y debilidad de los müsculos de las extremidades, tronco y rostro, siempre y cuando la biopsia del müsculo revele cambios caracteristicos de la distrofia muscular. En esta enfermedad, los sintomas informados varian ampliamente, por lo cual se aconseja tener gran cautela al diagnosticarla.

Con mucha frecuencia los pacientes tienen dificultades a la succiön y pare deglutir. Las contracturas pueden ser progresi- vas y afectar a diversos müsculos. La disminuciön de la fuerza muscular tiende a ser invariable; los reflejos osteotendinosos pueden estar disminuidos o ausentes. La capacidad sensorial no es afectada. El desarrollo se retrasa, pero las funciones mentales casi siempre son normales.


La CPK serica puede estar normal o mostrar un pequefio aumento. Por regla general, la EMG pone de manifiesto cambios indicativos de un proceso miopätico. La biopsia muscular casi siempre es muy reveladora, y muestra todos los cambios tipicos de una distrofia muscular. Puesto que el curso de esta enfermedad es relativamente benigno, debe preferirse una terapeutica fisica radical y recurrir a aditamentos ortopedicos como ferulas de uso nocturno, para mantener alineadas las segundas ortesis de tobillo-pie.

Neurona Motora Superior:

Parälisis Cerebral:

Bajo el termino de Parälisis Cerebral se conoce la alteraciön de la posture y del movimiento que a veces se combina con alteraciones de las funciones superiores, producidas por una lesion no progresiva, a nivel del Sistema Nervioso Central.

Esta lesiön puede suceder durante la gestacion, el parto o durante los primeros afios de vida, y puede deberse a diferentes causas, como una infecciön intrauterina, malformaciones cerebrales, nacimiento prematuro, asistencia incorrecta en el parto.


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El 70% de la parälisis cerebral ocurre antes del nacimiento (prenatal); 20% ocurre durante el periodo del nacimiento (perinatal) y 10% ocurre durante los primeros dos afios de vida (postnatal).

La Parälisis Cerebral es el segundo trastorno mäs comün del cerebro en desarrollo, sobrepasado solamente por el retraso mental.

Las afectaciones mäs comunes son la perturbacion del tono muscular, postura y movimiento, asi como las interferencias producidas en el desarrollo neuropsiquico. A los problemas del movimiento se pueden asociar otros de diversa indole y no menos importantes. Se trata de problemas clinicos, sensoriales, perceptivos y de comunicacion. Existe una enorme variedad de situaciones personales, no generalizables que dependen del tipo, localization, amplitud y difusiön de la lesion neurologica. Asi, en algunas personas la Parälisis Cerebral es apenas apreciable, mientras que otras pueden estar muy afectadas y necesitar de terceras personas para su vida diaria.

La Parälisis Cerebral es actualmente la causa mäs frecuente de discapacidad motora en ninos. La Parälisis Cerebral, puede afectar a personas de cualquier raza y condiciön social.

Tipos de Parälisis Cerebral:

La parälisis cerebral no permite o dificulta los mensajes enviados por el cerebro hacia los müsculos, dificultando su movimiento. Muchas personas afectadas de Parälisis Cerebral tienen una combination de dos o mäs tipos.

La Hemiparesia se produce cuando la mitad izquierda o la derecha del cuerpo estä afectada por este tipo de parälisis cerebral, mientras que la otra mitad funciona con normalidad.

La Diparesia afecta a las dos piernas, pero los brazos estän bien o ligeramente afectados.

Cuando estän afectados los dos brazos y las dos piernas se habla de una cuadriparesia.

Parälisis Cerebral Atetoide:

Las Personas que sufren este tipo de Parälisis Cerebral tienen unos müsculos que cambian räpidamente de flojos a tensos. Sus brazos y sus piernas se mueven de una manera descontrolada, y puede ser dificil entenderles debido a que tienen dificultad para controlar su lengua, la respiraciön y las cuerdas vocales.

La Parälisis Cerebral atetoide, es el resultado de que la parte central del cerebro no funciona adecuadamente

Parälisis Cerebral Espästica:

Espasticidad significa rigidez; las personas que tienen esta clase de Parälisis Cerebral encuenrran mucha dificultad para controlar algunos o todos sus müsculos, que tienden a estirarse y debilitarse, y que a menudo son los que sostienen sus brazos, sus piernas o su cabeza.

La Parälisis Cerebral espästica se produce cuando las celulas nerviosas de la capa externa del cerebro o corteza, no funcionan correctamente

Parälisis Cerebral Atäxica:

La Parälisis Cerebral atäxica hace que las personas que la padecen tengan dificultades para controlar el equilibrio, y si aprenden a caminar lo harän de una manera bastante inestable.

Tambien son propensos los afectados a tener movimientos en las manos y un hablar tembloroso.

La Parälisis Cerebral atäxica se produce porque el cerebelo, en la base del cerebro, no funciona bien.

Dificultades Asociadas con la Parälisis Cerebral:

Con gran frecuencia, en la Parälisis Cerebral, a los problemas del movimiento se asocian otros de diversa indole y no menos importantes. Se trata de problemas clinicos, sensoriales, perceptivos y de comunicaciön.

PrnMemas visiiales:

El problema visual mäs comün es el estrabismo que puede necesitar ser corregido con anteojos o, en los casos mäs graves, con una operaciön.

Oido:

Las personas que tienen parälisis cerebral atetoide son mäs propensas que otras a tener problemas auditivos graves, aunque no es el caso de las que padecen otro tipo de parälisis cerebral.

Habla:

El habla depende de la habilidad para controlar los pequefios müsculos de la boca, la lengua, el paladar y la cavidad bucal. Las dificultades para hablar que tienen las personas con parälisis cerebral suelen ir unidas a las de tragar y masticar.

Lesion Medular: Etiologia

La Lesion Medular es cada vez mas frecuente. Es causada por accidentes automovilisticos atropellamientos donde hay hiperextensiön violenta o flexion de la columna cervical, esto es causa de fractura luxaciön en columna cervical. Lesiones deportivas: cc-mo el buceo, alpinismo tambien son causa de lesiones importantes.

Las fracturas de la columna dorsal ocasionadas por un golpe directo, proyectil de arma de fuego, provocan fracturas, luxaciones toracolumbares principalmente a nivel de T 11-12.

En los adultos mayores las caidas, los golpes en la cabeza y las enfermedades cronico degenerativas como la enfernledad articular y la osteoporosis con menos frecuencia pueden ocasionar compresiön en la medula. Tumores extemo requideos o intra pueden producir compresiön o lesion directa.

Lesion Medular: Clasificaciön:

a: Lesion Medular completa no hay tunci6n motora y sensitiva por debajo de la lesi6n no hay preservation de S4 - S5

b: Lesion Medular incompleta, hay fijnciön motora y/o sensitiva por debajo de la lesion preservada a nivel de S4-S5.

c: Lesion Medular incompleta hay fijnciön motora y/o sensitiva motora con fiierea muscular por debajo de la lesion menos de la mitad de los müsculos claves con fijcrea menor de 3

d: Lesion Medular incompleta (fijnciön motora) con tuerza muscular de 3 a 5 por debajo dc la lesion en mäs de la mitad de los müsculos clave.

e: Funciön sensitiva y motora normal

Lesion Medular:

Diagnöstico: Por exploraciön fisica, rayos X para descartar fractura, inestabilidad en la columna, imagen de resonancia magnetica para evaluar el grado de afectaciön de la medula, la columna. PESS para determinar nivel neurologico, si la lesiön es completa o incompleta y pronostico.

Tratamiento: Se trata en forma multidisciplinaria e interdisciplinaria incluye al cirujano de columna, rehabilitador, urölogo, psiquiatra, psicöloga, sexologo, enfermera, ortesista, terapista fisico, ocupacional y nutriologo y otras especialidades armes. La etapa aguda se valora dependiendo del nivel neurologico, todas aquellas lesiones que ponen en riesgo la vida, alteraciones hemodinämicas, falla ventilatoria, cardiaca, inestabilidad de columna y es prioritaria su atencion.

Lesion Medular:

En la etapa aguda en el aspecto urinario. Se mantiene con sonda de foley a permanencia, con medicamentos para prevenir infecciones e ingesta de liquidos. En el area gastrointestinal con sonda nasogdstrica, ayuno de 48 hrs. Soluciones parenterales y manejo del intestino con medidas adecuadas para evitar distension y mantener evacuaciones diarias, cuando tolere la via oral dieta rica en fibra. El aparato cardiovascular con monitoreo con cuantificaciön de los signos evitando sobrecarga de liquidos. En el sistema musculo esqueletico se deben evitar deformidades, mantener el tono y trofismo, alinear los segmentos, evitar la formaciön de ülceras de presion estiramiento muscular para evitar las contracturas mas comunes que son aduccion de hombro, flexion de codo, extension de mcf, ifp, ifin con auxilio de ortesis para estabilizar y dar funcionalidad a la pinza en pulgar, indice y medio.

Dependiendo del nivel neurologico en pacientes cuadriplejicos por arriba de nivel c 3: Se valora respiradores y silla de ruedas con respaldo alto.

nivel c 4: Los brazos completamente paralizados se indica apoyos möviles para brazos; im mondadientes para escribir a maquina, el control

neumätico para sorber y soplar, para manejo de silla de niedas.

pjvfl c, fr Ortesis equilibrada para antebrazo como apoyo del codo; sustituto para musculatura no funcionante de mano y mufleca. Por debajo de c5 se alimentan solos y realizan algunas actividades de higiene. la cama debe adaptarse a la altura de la silla de medas. Antebrazos removibles en su silla de ruedas.

nivel c 6: Ames de extension de mufleca para lograr flexion de los dedos. Los individuos pueden conducir un automövil con controles manuales y equtpo adicional de adaptaciön.

njvel c ?: Pueden asir y soltar utilizan sus manos sin ferulas.

nivel 11: Carece de musculatura en tronco para equilibrio en posiciön sentado, pero debe ser completamente independiente en una silla de ruedas.

nivel 16: Independencia en silla de ruedas. Ortesis para postura de pie, pero no se espera la marcha por el gasto energetico.

Por arriba de 112: Corset para control de tronco asistencia de aparato largo mixto

por debajo de 112 Aparato largo ya que tienen control de tronco nivel 114: Pueden permanecer de pie sin ortesis y caminar, la marcha se asiste con kafo otp y muleta para evitar genurecurvatum y lesionar

columna lumbar. El tipo de zapatos de acuerdo al gusto del paciente, con las recomendaciones que sea de material suave, punta cuadrada, tacön cuadrado, sin costuras internas para evitar zonas de presion en cuanto a la adaptaciön psicolögica se

aproxima de 18 a 24 meses con lleva un proceso mulüfac&ico y continuo que prosigue durante toda la vida del paciente.

Bkiuva. CTand'Neben. FRT: A Mutual of Orthopaedic Terminology, id 5. CVMosby. St. Loab, 1994.

Mielomeningocele:

Es una falla en la neuralizacion del tubo neural primitivo entre la tercera y cuarta semana in utero. Se encuentran expuestos la medula espinal, meninges y nervios.

Etiologia: La causa es desconocida, pero algunos factores predisponentes incluyen nivel socioeconomico, uso de alcohol, deficit de vitamina A y de äcido fölico, si la madre consume äcido valproico incrementa el riesgo. se presenta con una frecuencia de uno en 1000 nacidos vivos.

Diagnostico: Ultrasonido prenatal para diagnosticar disrrafismo con una sensi- tividad del 96-100% y especificidad del 30-80%. Determinaciön de los niveles de alfa fetoproteina y niveles de acetil colinesterasa en liquido amniötico de la semana 15 a la 16.

Mielomeningocele:

Tratamiento:

Equipo multidisciplinario: Pediatra, rehabilitador, ortopedista, ortesista, terapia fisica, terapia ocupacional, psicologia, trabajo social. Depende del grado de parälisis, complicaciones medicas y factor intelecfual. La dislocation o subluxaciön de cadera requiere tratamiento quirürgico, para alinear la cadera se propone una ortesis de cadera con una articulation de 15 grados de abducciön, pacientes con un nivel neurologico toracico alto le puede beneficiar una ortesis toracico-cadera- rodilla-tobillo. Pie un nivel lumbar puede realizar marcha con muletas. un nivel lumbar bajo requiere una otp, otros aparatos de deambulaciön parapodium y ortesis de marcha reciproca.

Bibliografia:

1. Charney EB, Melchionni RN, Smith DR: Community Ambulation by Children with Myelomeningocele and high level paralysis. J. Peatr Orthop 11:579-582,1991.

Esclerosis Multiple: Con la excepciön de los traumatismos esta es la causa mas frecuente de discapacidad neurolögica en adultos jövenes y es la enfermedad por alteraciones de la mielina en el sistema nervioso central.

Etiologia: La Esclerosis Multiple (EM) es un enfermedad inflamatoria y desmielinizante del sistema nervioso central (SNC) que principalmente afecta a adultos jövenes. los estudios epidemiolögicos y de laboratorio sugieren que es una enfermedad autoinmune, posiblemente iniciada cuando un agente infeccioso (un virus) induce una respuesta inmune mediada por celulas T en un individuo geneticamente susceptible. La EM se asocia significativamente con los determinantes antigenicos, HLA de clase II HLA-dw2 y HLA-dr2, particularmente con los haplotipos drw-15, dqw6 y dw2. Un factor ambiental puede tambien jugar un importante papel etiolögico en la EM, Ios estudios de migraciones han mostrado que los factores que determinan la susceptibilidad para la enfermedad se adquiere antes de los 15 afios de edad.

Esclerosis Multiple:

Patolögicamente:

La EM se caracteriza por la presencia de lesiones del SNC, llamadas placas que consisten en areas de desmielinizaciön de, localizaciön perivascular, ya que se localizan especialmente en la region periventricular, cuerpo calloso, nervios öpticos, tronco del encefalo, cerebro y medula espinal. Los constituyentes principales de las lesiones activas son linfocitos T, activados y macröfagos, un hallazgo que sugiere que esta en marcha un proceso inmunolögico activo.


Epidemiologia: Las mujeres tienen de 1.9 a 3.1 mas probabilidades que los hombres de desarrollar EM el comienzo de la enfermedad raramente sucede antes de la pubertad o tras la edad de 60 afios. Despues de la pubertad, la incidencia räpidamente, con un pico hacia los 30 afios. La incidencia permanece alta durante la 4ta decada, tras la que declinan räpidamente. La EM es mas frecuente en regiones frias y parece tener un gradierte de prevalencia de norte a sur.

Clasificaci6n: Se distinguen 3 formas principales: Brotes v remisiones (brotes de disfunciön neurolögica, seguida de remisos posteriores a veces incompletas), Progresiva primaria (la sintomatologia progresa desde el comienzo sin brotes ni remisiones) y Progresiva secundaria (trans un periodo de brotes, estos diminuyen, pero la discapacidad neurolögica se sigue acumulando).


Diagnostico: Resonancia magnetica (RM) es el metodo ideal para el estudio paraclinico de estos pacientes. El uso de la RM a aumentado significativamente el conocimiento de los procesos patofisiolögicos que subyacen en la EM. Una placa de desmielinizaciön en RM se muestra como hipointensa en tl e hiperintensa en t2.

Neurofisiologia. Potenciales Evocados Visuales (PEV), Potenciales Evocados Auditivos de Tronco (PEAT) y los Potenciales Evocados Somatosensoriales (PESS). pueden detectar lesiones asintomäticas no descubiertas en la exploration fisica. Liquido Cefalorraquideo: pleocitosis mononuclear en un 25%. en mas del 95% se detecta bandas oligoclonales.

Esclerosis Multiple: Tratamiento:

No existe un tratamiento curativo de la enfermedad. se distinguirä un tratamiento del brote (corticoides altas dosis por via I.V. durante periodos cortos disminuyen la intensidad y duraciön de los brotes dados en la fase aguda), fondo (el objetivo es reducir el numero de brotes y la acumulaciön progresiva e inexorable de discapacidad, dentro de los inmunosupresores se prefiere usar azatioprina, metrotexate, interferön) y sintomatico (!a espasticidad con diazepam o tizanidina, para la fatiga la amantadina, dolor neurälgico carbamacepina amitriptilina o fenitoina en los sintomas paroxisticos puede serütil la carbamacepina.

Tratamiento de rehabilitation:

Equipo multidisciplinario: neurölogo, rehabilitaciön, terapia fisica, ortesista, psicologo.


Rehabilitaciön:

Debe ser individualizado, considerar la debilidad muscular, que el paciente conozca las metas concernientes al ejercicio, querer mejorar la fuerza y la resistencia, para la debilidad leve, manejo de espasticidad: ejercicios para reducir el tono, los ejercicios por la mafiana. Objetivos de stress funcional. Evitar el ejercicio a punto de la fatiga, evitar ambientes calurosos, no empujar al paciente a metas inapropiadas.

Ortesis para mantener la alineacion mejorar la funcion Ortesis- tobillo-pie principalmente.

Bibliografia:

Adams RD, Victor M, ed. Principles of neurology. 6th edition. Mc graw-hill.

Farreras P, Rozman C, ed. Medicina Interna. Neurologia. 13" edition. Doyma.

Enfermedades Degenerativas:

Artritis Reumatoide:

Es una enfermedad en la que se inflaman las articulaciones produciendose dolor y dificultad para el movimiento. Se lesionan otras paries del organismo. Es una enfermedad cronica. Las molestias y limitaciones que la artritis reumatoide ocasiona varian mucho de un enfermo a otro. La artritis reumatoide es una enfermedad frecuente ya que una de cada 100-300 personas la padece. No hay que confundir la Artritis Reumatoide con el "reuma". Es una enfermedad que se da con mäs frecuencia en mujeres, pero que afecta tambien a varones. No es una enfermedad propia de la edad avanzada y aunque puede aparecer en ancianos, se presenta con mayor frecuencia de los 45 a los 55 afios. Afecta a nifios con frecuencia.


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Fig 1. Esquema de una articulation


La Artritis Reumatoide es una enfermedad en la que se produce la inflamaciön de la membrana sinovial de multiples articula-ciones. La inflamaciön de la membrana sinovial va a ser la responsable del dolor, de la hinchazön que con frecuencia se observa y da la sensation de rigidez que se puede notar por las mananas. Unas articulaciones se afectan mäs que otras. La persistencia de la inflamaciön de la membrana sinovial lleva consigo que esta dafie al hueso en el lugar en que se fija al mismo, dando lugar a pequenas muescas (erosiones). La inflamaciön mantenida o frecuente de una articulation puede hacer que el cartilago que permite el rozamiento suave entre los huesos adelgace y desaparezca.


Fig. 2. Articulaciones mäs afectadas en la Artritis Reumatoide


La causa de la Artritis Reumatoide (AR), involucra un ataque en el cuerpo producido por sus propias celulas inmunes (enfermedad autoinmune). Las causas pueden ser diferentes en cada caso: infecciosas, geneticas y hormonales que pueden jugar un papel importante.

La enfermedad se puede presentar a cualquier edad, pero la incidencia maxima de su inicio ocurre entre los 25 y 55 afios; pero la mujer resulta 2,5 veces mäs afectada que el hombre. Aproximadamente entre el 1 y 2 % de la poblaciön total es afectada.


Cuadro Clinico: El inicio de la enfermedad es generalmente lento, con presencia de fatiga, rigidez en las horas de la mafiana (que dura mas de una hora), dolores musculares propagados, perdida del apetito y debilidad. Finalmente aparece el dolor articular con calor, inflamaciön, sensibilidad y rigidez de la articulaciön despues de estar inactivo.

Usualmente afecta ambos lados del cuerpo de igual manera, por lo tanto la artritis se denomina simetrica. Las articulaciones que se ven mäs comünmente afectadas son las munecas, dedos de las manos, rodillas, pies y tobillos y la forma severa de la enfermedad estä asociada con las articulaciones mayores las cuales contienen mäs sinovia (revestimiento de las articulaciones).


La destrueeiön de la articulaciön empieza de 1 a 2 afios despues de la aparieiön de la enfermedad Las deformidades caracteristicas resultan de la destrueeiön del cartilago, erosiones öseas y de la inflamaciön y ruptura de los tendones. Es posible que se presente una complicacion articular potencialmente mortal cuando la columna cervical se vuelve inestable como resultado de la artritis. Ocurren otros rasgos de la enfermedad que no involucren a las articulaciones. Los nödulos reumatoides son masas duras ovaladas o redondas e indoloras que aparecen debajo de la piel, usualmente en puntos de presiön como el codo o talön de Aquiles; y tienden a reflejar enfermedad mäs severa.


Aparecen en el ojo produciendo inflamaciön algunas veces. Cuando aparecen en los pulmones, puede ocurrir inflamaciön del revestimiento del pulmön asi como dificultad para respirar.

Existe anemia debido a la insuficiencia de la medula ösea para producir suficientes glöbulos rojos que sustituyan a los que se pierden.

La vasculitis reumatoidea es una complicacion seria de la artritis reumatoidea y es potencialmente mortal; puede conducir a ulceraciones en la piel (e infecciones subsecuentes). Ulceras intestinales sangrantes y neuropatias (problemas nerviosos, generando dolor, entumecimiento y hormigueo).


La vasculitis puede tambien afectar el cerebro, los nervios y el corazön, produciendo apoplejias, neuropatias sensoriales (entumecimiento y hormigueo), ataques cardiacos o insuficiencia cardiaca.

Las complicaciones a causa de artritis reumatoidea por lo general afectan el revestimiento exterior del corazön. En la inflamacion, la condiciön se denomina pericarditis. De igual forma se puede presentar inflamacion del musculo cardiaco llamada miocarditis.


Exämenes:

• Factor Reumatoide resulta positivo en casi el 75% de las personas que presentan los sintomas

• Tasa de sedimentaciön eritrocitica elevada

• CSC puede mostrar hematöcritos bajos (anemia) o conteos anormales de plaquetas

• Proteina C reactiva (puede ser un indicador positivo en pacientes con el factor reumatoide no detectable)

• Anälisis de liquido sinovial


Tratamiento:

La artritis reumatoidea generalmente requiere tratamiento de por vida que incluye diversos medicamentos, fisioterapia, educaciön y posiblemente cirugia orientada a aliviar los signos y sintomas de la enfermedad.

Medicamentos:

Durante los Ultimos 10 afios, se ha demostrado que un tratamiento riguroso para la artritis reumatoidea puede retardar la apariciön de la destrucciön articular. El descanso, los ejercicios de estiramiento y los agentes antinflamatorios, la regla actual de cuidado es iniciar una terapia rigurosa con agentes antirreumäticos modificadores de la enfermedad (DMARDs) Una vez que se haya confirmado el diagnöstico.

Artritis Reumatoide: Los medicamentos llamados inhibidores Cox-2 son hoy el sosten principal de la terapia con antiinflamatorios ya que reducen significativamente el riesgo de sangrado gastrointestinal. En la actualidad dos de ellos estän disponibles: rofecoxib (Vioxx) y celecoxib (Celebrex)

Como ya se expresö, los DMARDs alteran el curso de la enfermedad y parte de este grupo son los compuestos äureos, que pueden ser inyectados (Miocrisina y Solganal) o sumi- nistrados oralmente (auranofina; Ridaura). El metotrexato (Rheumatrex) es el DMARD mäs usado para la artritis reumatoidea cuya efectividad ha sido bien comprobada.


Los medicamentos antipalüdicos como Hidroxicloroquina (Plaquenil) y Sulfasalacina (Azulfidina) tambien son beneficiosos por lo general en union con Metotrexato. Pero estos beneficios pueden tomar de semanas a meses para manifestarse y ya que estän asociados con efectos colaterales töxicos, es un imperativo realizar control frecuente de pruebas sanguineas mientras se esten usando. Uno de los medicamentos mäs prometedores, y que se estä convirtiendo en un agente de primera linea en el tratamiento riguroso de la artritis reumatoidea, es Etanercept (Enbrel) el cual actüa como inhibidor de una proteina inflamatoria denominada factor de necrosis tumoral (FNT).


Rehabilitacion:

En la atenciön ftsica es primordial detectar al paciente en etapa temprana que permitan retardar o evitar dolor, desequilibrios musculares, debilidades e incapacidad ara realizar sus actividades de la vida diaria. El uso de diferentes medios fisicos para control del dolor, relajar o estirar müsculos. Al mismo tiempo se fortalecen. Existen tambien otras ayudas como son las ortesis.

Estas ayudan a prevenir deformidades, alinear los segmentos deformes, corregir a aquellas articulaciones que aun no se han deformado, incrementar la funciön. En las extremidades superiores las ortesis que mäs se utilizan son las ortesis de mano. En las extremidades inferiores las ortesis de pie y rodilla.

Rehabilitation

Modules de Örtesis del Miembro Inferior

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Son aquellos padecimientos que incluyen un nümero de enfermedades cronicas caracterizadas por debilidad y atrofia de ciertos grupos musculares afectando principalmente el sistema motor.

El sistema motor esta regido por diversas partes del sistema nervioso central y periferico como son la via piramidal, las vias corticoespinal, corticovulvar, la neurona motora superior, neurona motora inferior y la unidad motora.

La presentation clinica dependerä de la via motora que este afectada, el proceso fisiopatologico, tiempo de evolueiön y la edad del paciente.


Se dividen en dos grandes sindromes:

Sindrome de Neurona Motora Superior Sindrome de Neurona Motora Inferior

Trastornos Neuromusculares: Sindrome de Neurona Motora Superior

Hay afectaciön de via corticoespinal, corticovulvar (conocido como sindrome piramidal). Se caracteriza por presentar:

• Reflejos osteotendinosos aumentados (hiperreflexia) • Tono aumentado (hipertonia) • Espasticidad

• Respuesta plantar extensora (signo de Babinsky) • Reflejos patologicos • Volumen muscular normal o disminuido • Fuerza muscular disminuida

Trastornos Neuromusculares: Sindrome de Neurona Motora Inferior:

Hay afectaciön del las celulas del asta anterior y axon o las motoneuronas que inervan a las fibras musculares estriadas. Se afecta la via final comün. Se caracteriza por presentar:

• Reflejos osteotendinosos y cutäneos ausentes (hiporreflexia o arreflexia)

• Tono disminuido (hipotonia) • Debilidad muscular • Parälisis • Atrofia muscular • Respuesta plantar: flexora o ausente • Fasciculaciones

Trastornos Neuromusculares: Estos sindromes se pueden encontrar puros o combinados. Algunas de la patologias que afectan a la neurona motora superior son:

1. Parälisis Cerebral Infantil

2. Enfermedad Vascular Cerebral

3. Lesion Medular

4. Esclerosis Multiple

Estos padecimientos afectan la unidad motora, la cua! estä formada por una neurona motora y las fibras musculares inervadas por esa neurona.

Unidad Motora:

La unidad motora es la unidad funcional del sistema

nervioso y esta formada por:

1. Neurona Motora Anterior

2. Axön

3. Union Mioneural

4. Fibras Musculares y Membrana Celular

De esta manera tenemos a los padecimientos que afectan la Unidad Motora:


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1. Neurona Motora Anterior:

- Poliomielitis

- Atrofia Espinal Progresiva

- Werning Hoffman

- Kugelberg Wellander

- Aran Duchenne

- Mielitis

- Esclerosis Lateral Amiotröfica

2. Axön: (Lesion de nervio periferico)

- Sindrome de Guillian Barre - Neuropatias Metabolicas (Diabetica, Uremica,

Cirrötica Amiloidosis) - Neuropatias Töxicas (Etanol, Plomo, Arsenico,

Disolventes, medicamentosas) - Neuropatias Infecciosas (lepra, Botulismo y Parotiditis) - Neuropatias Carenciales (B12 y disproteinemias) - Hereditarias (Charcoth Marie Tooth, Dejerine

Sottas.

3. Union Mioneural:

• Miastenia Grave


• Diströfias (Becker, Duchenne,

fascioescapulohumeral, de cinturas)

• Inflamatorias (Polimiositis, Dermatomiositis)

• Trastornos miotönicos

• Metabolicas (glucögeno, lipidos, mioglobinuria)

• Töxicas (narcöticos, meperidina, cimetidina, procainamida)


Poliomielitis:

Enfermedad infecciosa aguda producida por un grupo de virus neurotröficos invaden al principio vias gastrointestinales y respiratorias y mäs adelante sistema nervioso central por via hematögena. Afecta las celulas del asta anterior de la medula, nücleos motores del tallo del encefalo, engrosamientos cervical y lumbar.

Etiologia: Virus pertenece al grupo de los entero virus: (echo, coxsackie tipo I, II, III)}

Frecuencia: Actualmente solo se tratan las secuelas de la enfermedad mäs frecuente en los 50 a 60s.

Cuadro Clinico:

a) Fase aguda: 5-10 dias:

• Se presenta el cuadro gastrointestinal o respiratorio y puede ocurrir parälisis.

• Se subdivide en la fase preparalitica y paralitica. La fase aguda termina 48 hrs. despues de la recuperaciön de la temperature normal. Se presenta dolor muscular, ataque al estado. general, fiebre, parälisis asim&rica, espasmo muscular y dependiendo del nivel de afectaciön de los nücleos del tallo cerebral se presenta parälisis bulbar.

Cuadro Clinico:

b) Fase convaleciente periodo de 16 meses: Tambien llamada fase de recuperaciön. Se subdivide en 2 fases:

I Fase de Sensibilidad: Con una duration de 2 semanas varios meses. Se encuentra hipersensibilidad y espasmo muscular, fatiga, se encuentra bien identificada la parälisis de los grupos musculares y se presentan las deformidades musculares.

II Fase de Insensibilidad: Se encuentran los grupos musculares afectados en periodo de recuperaciön, desparece espasmo muscular y los müsculos ya no son sensibles.

Cuadro Clinico:

c) Fase Crönica o Residual:

Es !a etapa final de la enfermedad, abarca el resto de la vida del paciente. En esta etapa el paciente ya presenta desequilibrios musculares y deformidades. Dependiendo del grupo muscular afectado se establece el sindrome de neurona motora inferior. Las deformidades mäs frecuentes en estos pacientes son:

-En los miembros inferiores: -Contractura de tejidos blandos en cadera en flexores,

abductores, rotadores externos, luxaciön de cadera, contractura de rodilla, valgo de rodilla con torsion tibial, parälisis del cuadriceps, genurecurbatum, pie equino y pie cavo.

Diagnöstico: Se establece a traves del cuadro clinico, estudios de laboratorio, estudio de liquido cefalorraquideo, estudio de electrodiagnöstico.

Tratamiento: Se establece de acuerdo con la etapa, la distribuciön de la parälisis y la gravedad de esta. Cada etapa tiene sus objetivos.

Aguda: Disminuir el dolor por medio de analgesicos y medios lisicos, mantener alineados los segmentos para evitar o disminuir las deformidades; esto por medio de ortesis de tobillo pie, ortesis rodilla-tobillo-pie. Mantener el tono y los arcos de movilidad de los segmentos, prevenir la retenciön urinaria y la impactaciön fecal.

Convalecencia: Disminuir el dolor, lograr la recuperaciön maxima de los müsculos, recuperar y mantener los arcos de movimiento, estiramientos, prevenciön de deformidades y correcciön si ya se establecieron por medio de ortesis.

1. Pare alinear segmentos 2. Mejorar la funciön 3. Corregir desequilibrios musculares 4. Prevenir deformidades

ortesis de pie, tobillo pie, rodilla, tobillo-pie y cadera-rodilla-tobillo-pie

5. Lograr la independencia en las actividades de la vida diaria.

Crönica o Residual:

Ademäs de los objetivos de la etapa anterior, se realiza cirugia cuando ya se estableciö la deformidad. Se realizan fasciotomias, capsulotomias, transposiciones musculares, osteotomias y artrodesis.

Neurona Motora Anterior: Trastornos del Asta Anterior:

Las caracteristicas de los trastornos de las celulas del asta anterior son las de la lesion en la neurona motora inferior.

Anormalidades Congenitas:

Multiples malformaciones congenitas del tallo cerebral y la medula espinal pueden afectar a las grandes celulas motoras de los nücleos de los nervios craneales y las celulas del asta anterior de la medula espinal.



La AMEP es una enfermedad degenerativa de etiologia desconocida que afecta las celulas de las astas anteriores de la medula espinal y algunas celulas motoras de los nücleos de los nervios craneales. Se hereda como un gen autonömico recesivo, aunque se han sugerido factores que modifican la expresiön genetica. Por regla, entre mäs temprano aparezcan los sintomas menor es el tiempo de supervivencia.


Atrofia Muscular Espina] Progresiva (AMEP):

Parece apropiado enfocar esta enfermedad del siguiente modo: un tipo agudo en el que los sintomas empiezan antes de los seis meses de edad y el paciente generalmente sobrevive hasta los 12 a 24 meses; un tipo crönico en el que los sintomas comienzan despues de los seis meses de edad y el paciente puede sobrevivir hasta la adolescencia o hasta el inicio de la edad adulta; un tipo benigno (juvenil; Kugelberg

-Welander) en el que los sintomas se manifiestan entre los 5 y 15 anos de edad y generalmente sobreviven hasta la edad adulta.


AMEP Aguda Infantil (Werdnig-Hoffmann): Su presentaciön clinica es mäs bien tipica. Las madres gradualmente se percatan de que sus hijos no son normalmente activos. El llanto se vuelve cada vez mäs debil y el lactante empieza a tener dificultades a la succion y degluciön. Conforme la enfermedad progresa el lactante no alcanza los patrones normales de desarrollo motriz, y finalmente es incapaz de sostener su cabeza erguida, sentarse o rodarse en su cuna.

Con frecuencia el nifio adopta una postura "de rana"o de "asa de jarra", boca arriba con los brazos extendidos y rotados hacia adentro y las piernas en abducciön y flexionadas. La movilidad extraocular es normal, y aunque no pueden mover sus extremidades, los pacientes mantienen su atenciön alerta.


AMEP Aguda Infantil (Werdnig-Hoffmann): Presentan fasciculaciones en la lengua, pequeiios temblores de los dedos y las manos, fatiga y debilidad muscular generalizada.

El törax es aplanado, pecho excavado y debilidad de los müsculos intercostales, respiraciön paradöjica.

El clinico debe prestar especial atenciön a la funciön pulmonar, infecciones pulmonares potencialmente recurrentes a la nutriciön del paciente. En la forma aguda son raras las contracturas, la terapeutica fisica puede ser de alguna utilidad. La enfermedad progresa muy räpido y el paciente tiene cada vez mäs dificultad con sus secreciones orofaringeas. Los pacientes mueren entre los 12 y 24 meses de edad, generalmente de neumonia o trastornos respiratorio.


AMEP Infantil Crönica:

Los sintomas comienzan entre los 6 y 12 meses de edad, y la debilidad progresa con rapidez. Los lactantes parecen normales hasta el comienzo de la debilidad, cuando se observa un claro retardo del desarrollo motriz. Los pacientes quizä pueden permanecer sentados si son sostenidos artificialmente, pero no sentarse por si mismos, pararse o caminar; desde muy pequeiios quedan confinados en silla de ruedas. Hay fatiga y debilidad muscular, en particular en los müsculos proximales mäs que en los distales, y un temblor leve o parpadeo de los müsculos pequefios de los dedos y las manos. Los reflejos osteotendinosos estän disminuidos o ausentes.


AMEP Infantil Crönica: Es imposible predecir cuänto tiempo vivirä un nifio que padece la forma crönica de la enfermedad, porque en ocasiones esta sigue un curso relativamente benigno. Entre mäs tiempo sobreviva el paciente, mayor es la probabilidad de contractura en las articulaciones de la cadera y las rodillas. Tambien se pueden presentar cifoscoliosis, deformidades equinovaras e infecciön pulmonar recurrente. A mayor superviviencia, mäs atenciön se debe prestar a la funciön pulmonar.

Al igual que la AMEP aguda, no hay tratamiento especifico disponible excepto el de sosten que consiste en antibiöticos cuando estän especificamente indicados, y terapeutica flsica. En nifios de mäs edad y mäs cooperatives los ejercicios de respiraeiön y los drenajes pulmonares son de suma importancia.


AMEP Juvenil (Kugelberg-Welander): Esta variedad de AMEP se considerö al principio como una forma de distrofia muscular. Los sintomas se inician generalmente entre los 5 y 15 anos de edad, aunque en un principio se informö un rango de edades entre los 2 y 17 afios. La debilidad progresa gradualmente. La cintura pelvica es afectada primero y los pacientes presentan anormalidades del andar y dificultad para subir escaleras. Los brazos y tos hombros se vuelven debiles y puede pasar inadvertido hasta que el examen lo revela. Los pacientes pueden caminar de puntas y su apariencia muestra notable lordosis.

Hay perdida de volumen muscular en los muslos, pero la musculature de la pantorrilla es relativamente normal. La debilidad muscular progresa con rapidez, y puede pasar mucho tiempo antes de que los noten los padres. Mas tarde la cintura del hombro y brazo es afectada.


AMEP Juvenil (Kugelberg-Walfaunder): Sobreviene atrofia del antebrazo con debilidad de los müsculos flexores mäs que de los extensores. La debilidad de los müsculos faciales puede ser aparente tiempo despues. Las manos y dedos presentan anormalidades posteriormente, y a veces aparecen fasciculaciones linguales. Tambien se ha informado oftalmoplejia progresiva y sintomas de disfuneiön bulbar. Los reflejos osteotendinosos generalmente estän disminuidos o normales.

Este tipo de AMEP es relativamente benigno y puede permitirle al paciente llevar una vida normal por varias decadas, permittendole seguir caminando aün 20 anos despues del diagnöstico. Se hereda como un gen autonömico recesivo, pero tambien se han informado casos con gen autonömico dominante o bien ligado al cromosoma X.


Esclerosis Lateral Amiotröfica:

Es una enfermedad degenerativa progresiva, con signos de disfuneiön de la via corticoespinal y disminueiön de las celulas de las astas anteriores de la medula espinal. Aunque por lo comun afeeta a los adultos, se han informado casos en que los sintomas aparecen por vez primera en la primera o segunda decada de vida. Casos hereditarios o esporädicos. Los sintomas iniciales varian, pero generalmente hay debilidad asimetrica de los müsculos distales; en algunos pacientes se puede presentar primero disfagia con debilidad de los müsculos orofaringeos. Se observa parälisis bulbar progresiva, espasmos musculares, calambres, sensaeiön de dureza y pesadez de las piernas.

Neurona Motora Antrior:

Esclerosis Lateral Amiotroiica:

Hay perdida de volumen muscular asi como fasciculaciones en lengua y müsculos de las extremidades. Los reflejos osteotendinosos generalmente estän aumentados, pero a veces estän disminuidos; la respuesta plantar es extensora. No se deteetan anormalidades sensoriales. Hay fatiga progresiva y debilidad musculares, y la muerte sobreviene pocos meses a varios anos despues del inicio de los sintomas.

El tratamiento incluye un tratamiento de sosten radical, con especial enfasis en la funciön pulmonar y la preveneiön de infecciones pulmonares potenciales. Ortesis para mantener la alineaeiön prevencional y correctoras.


Atrofia Muscular Facioescapulohumeral:

Se han publicado varios informes sobre ninos y adultos con debilidad y atrofia de la cintura muscular del hombro y de los müsculos de la tibia y el perone. En ocasiones tambien estän afectados los müsculos faciales y del cuello. Sin embargo, existen pacientes con sindromes escapuloperoneales y facioscapuloperoneales cuyos hallazgos clinicos, biopsia muscular y EMG son sugestivos de un proceso neurogenico.


Mielopatia Transversa Se le conoce como mielitis transversa, aliededor de 50 a 70% de los pacientes tienen el antecedente de enfermedades virales inespecfficas cuya importancia no sierapre es defmida.

Los pacientes suelen quejarse de dolor en piernas o espalda; la hipo- tonfa se manifiesta en forma aguda o subaguda y por regla progresas a ilaccidez de las piernas y en ocasiones de los brazos. En la mayor parte de los casos es posible demostrar anormalidad sensorial en la region toracica y menos frecuentemente en la region cervical o en la lumbar. Hay perdida del tono muscular en vejiga y esfinter anal. Algunos pacientes padecen fiebre y mucha rigidez en la nuca. Los signos y sintomas alcanzan su rnaximo en pocas horas a uno o dias, y en varios dias a algunas semanas desparece la ilaccidez y el paciente presenta tono muscular aumentado, o espasticidad con hiperreflexia y respuesta plantar extensora.



Debe determinarse con certeza si el paciente tiene alguna lesion especifica, que requiera intervenciön neuroquirürgica urgente, y el anälisis mielografico debe asi mismo realizarse de inmediato. Los abscesos epidurales, tumores de la medula espinal y malformaciones vasculares pueden generalmente detectarse por mielogratia. Tanto el medico como el neurocirujano deben observar con minuciosidad al paciente desde el principio hasta que se establezca la necesidad de intervenciön neuroquirürgica. En la mielografia debera extraerse solo una pequefia cantidad de liquido cefalorraquideo para minimizar el riesgo de compresion de la medula espinal. En la mielopatia transversa el LCR puede estar normal o ligeramente pleocitöcico. Las cifras de glucosa y proteina en el LCR son normales. Se han detectado muchos virus como causa de la enfermedad, incluidos los de las paperas, rubeola, varicela, viruela y los de la mononucleosis infecciosa.



De acuerdo con un estudio en adultos y ninos con mielopatia transversa, un tercio de ellos se recupero satisfactoriamente, otro tercio obtuvo mejoria moderada y el tercio restante no logrö normalizar sus funciones.

Los estudios neuropatologicos han demostrado mielomalacia con lesiones focales que se extienden sobre muchos segmentos. Otros hallazgos patologicos incluyen desmielinizaciön y formation de quistes.

Axön: Lesiön de Nervio Perifeiico

Polineuropatia:

La Polineuropatia es un subgrupo de desördenes de nervios perifericos que es tipicamente caracterizado por ser un proceso simetrico y diseminado, habitualmente distal y gradual, que puede presentar perdida sensitiva, debilidad muscular o una combination de ambas. A menudo ocurre como efecto de medicamentos o como manifestaciön de una enfermedad sistemica. La velocidad de progresiön de la polineuropatia mäs el caräcter de esta (axonal o desmielinizante) puede ayudarnos a identificar su etiologia.

2. Axön: Lesion de Nervio Periferico:

Mononeuropatia:

Se refiere a un compromiso de un ünico nervio, y por lo tanto implica la existencia de causas locales, como trauma directo, compresion o atrapamiento. Ejemplo: Sindrome del Tünel del Carpo en el cual existe compresion del Nervio Mediano.

Mononeuropatia Multiple:

Se refiere al compromiso simultäneo o secuencial de troncos nerviosos no contiguos, parcial o completamente, evolucionando en dias o afios. A medida que progresa la enfermedad, el deficit tiende a ser menos focal y en parche y se hace mäs confluente y simetrico. La principal atencion debe ser al patron de la sintomatologia inicial.

Clasificaciön:

Aunque las poli neuropatias implican una amplia gama de procesos sim^tricos, usualmente distales y graduados, son totalmente diversas debida a una variedad en el tiempo, severidad, mezcla de sintomas sensitivos o motores y la presencia o ausencia de sintomas.

La clasificaciön ha Uegado a ser muy compleja a medida de que se identifican nuevos subgrupos y nuevas asociaciones con drogas y toxinas. Las siguientes son las principales caracteristicas de los grupos mayores de poli neuropatias:

• Segiin tipp de evolnciön • Segiin sintomas predominates

Polineuropatia Axonal Aguda:

Segün tiempo de evolucion:

Evoluciona en dias y en general son poco frecuentes; como ejemplos estan !a neuropatia periferica y !as intoxicaciones masivas (arsenico: ingesta de 100 mg. de öxido arsenioso).

Ej. de caso: al inicio de los sintomas presentarä vömitos, diarrea y falla circulatoria, de evolucion en pocas horas. Dentro de 1 a 3 dias desarrolla insuficiencia renal y hepätica, apareciendo polineuropatia al cabo de 14 a 21 dias. Luego de alcanzaruna intensidad maxima, el paciente se recupera en meses evolucion en semanas, hasta 6 meses. Caracteristicas son las polineuropatias toxicas y metabölicas. El tratamiento implica la eliminaciön del agente causal o el tratamiento de la enfermedad sistemica asociada.

Polineuropatia Axonal Crönica:

Segün tiempo de evolucion:

Evolucion desde 6 meses a muchos afios. En terminos generales estän las neuropatias hereditarias cuya evolucion es con deterioro lento y progresivo durante mäs de cinco afios con ausencia de sintomas positivos, la existencia de un deficit principalmente motor y carencia de un trastorno sistemico que mejor explica la causa. Son principalmente de herencia autonömica dominante, aunque tambien existen variedades de herencia recesiva ligada al cromosoma x.

Polineuropatia Desmielinizante Aguda:

Comprende enfermedades como el Sindrome de Guillian-Barre y pohneuritis difterica (rara)

Poli neuropatia Desmielinizante Subaguda

Son todas de tipo adquirida, pudiendo ser producidas por toxinas o por mecanismos auto inmunes.

Polineuropatia Desmielinizante Crönica:

Comprende neuropatias hereditarias inflamatorias, neuropatias asociadas a DM, disproteinemias y otros trastornos metabölicos


Polineuropatias Motoras

En las polineuropatias simetricas adquiridas, los müsculos extensores y abductores tienden a presentar mayor compromiso que los müsculos de la flexion y äducciön. Por ejemplo la debilidad en las extremidades inferiores, suele afectar a los müsculos peroneos y tibial anterior, con el consiguiente pie en pendulo y debilidad en la eversiön, mäs que el grupo del gastronemio y/o a los inversores del pie. En la mayor parte de las polineuropatias, las piernas se afectan mäs que los brazos y los müsculos distales con mayor intensidad que los proximales.


Polineuropatias Sensitivas:

Suelen presentar sensacion de hormigueo, quemazon, clavadas en bandas a nivel talones y/o las puntas de los dedos de los pies o de forma generalizada en plantas. Al empeorar el proceso, el deficit sensitivo se desplaza centripeta de forma gradual en calcetin. Puede haber compromiso de la marcha por alteraciön en propiocepciön.


Epidemiologia: Los datos epidemiologicos acerca de la polineuropatia son relativamente limitados, en parte porque es muy variable en su severidad, etiologia y aun patologia dentro de una poblacion.

Patogenesis: La patogenesis de la polineuropatia depende de la etiologia del desorden:

Clinica: EI cuadro clinico puede ser muy amplio, con rangos que van desde un paciente asintomätico o levemente sintomätico, que ocasionalmente es detectado a travel de un detallado examen sensitivo a pacientes con cuadro avanzado tipico, la cual puede o no asociarse a alteraciones detectadas por el examen fisico.

Segün Sintomas Predominantes: Polineuropatias Axonales crönicas (DM, IRC): • Las mäs frecuentes. El dano tiende a ser relacionado a la iongitud de los axones, siendo los mäs largos los primeros en afectarse, por lo que los sintomas comienzan a nivel de las extremidades inferiores. • Sintomas sensitivos con frecuencia preceden los sintomas motores. El paciente tipicamente se presentan con una lenta y progresiva perdida sensorial y disestesias, tales como adormecimiento o sensaciön de quemadura o dolor en !a planta de los pies o anormalidades leves de la marcha. A medida que la enfermedad progresa, empieza leve debilidad de las piernas y pueden ser seguidos de sintomas en las manos, lo que produce una perdida de sensibilidad en distribution de guante y calcetin. El adormecimiento en casos seve-ros se puede extender proximal afectando los müsculos intercostales y causando perdida sensitiva a nivel esternal.


• Polineuropatias Axonales Agudas (ejemplo son por exposiciön a töxicos o porfiria): La forma de presentation puede ser similar a la anterior pero con sintomas mucho mäs fulminantes. El dolor es a menudo el principal sintoma aunque puede estar ausente. Los sintomas tienden a empeorar en el curso de dos a tres semanas luego se recuperan en meses.

• Polineuropatia desmielinizante aguda (Sindrome de Guillian- Barre): La enfermedad afecta primero fibras predominantemente motoras, por lo que la debilidad es uno de los sintomas iniciales. Eventualmente la mayoria presentarä disestesias distalmente en piernas y brazos. Pueden presentar dificultad para la marcha por alteraciön de la propiocepciön.

Segün Sintomas Predominantes

- CID (Poliradiculoneuropatia desmielinizante Cronica Inflamatoria: Se presenta con debilidad y perdida sensorial generalizada simultäneamente.

- Polineuropatias Hereditarias: A menudo no presentan sintomas, pasando desapercibidas debido a la lenta progresiön

La historia es muy importante para distinguir entre polineuropatia y mononeuropatia Multiple.

Ocasionalmente los pacientes con polineuropatia presentan sintomas que comienzan por uno de los pies o son mäs pronunciados en uno de ellos. La Mononeuritis Multiple se presenta en forma aguda y usualmente afecta multiples nervios no relacionados.


A veces se presenta con sintomas motores y sensitivos simetricos que afectan ambas piernas y pueden ser dificiles de diferenciar de una polineuropatia severa subaguda.

Al examen la diferencia podria ser dada por la relativa conservaciön de un nervio (ejemplo tibial post) comparado con otro (ejemplo peroneo).

Examen Fisico:

Los hallazgos son similares dependiendo del tipo de polineuropatia (axonal o desmielinizante) y de la clase de nervios que este comprometida (motor o sensitivo).


En un paciente con polineuropatia axonal, puede encontrarse perdida de la musculatura intrinseca de los pies o extremidades inferiores; en casos mäs severos, hallazgos similares pueden ser encontrados en las manos. Perdida de sensibilidad distal a los pinchazos, tacto superficial, vibraciön, frio y propiocepciön.

Los Reflejos pueden estar disminuidos o estar ausentes distales principalmente.

Segiin Si'ntomas Predominantes:

Polineuropatia con desmielinizacidn:

En los casos mäs fulminantes, la debilidad es casi de regla. Los müsculos distales son predominantemente afectados, aunque la debilidad puede afectar müsculos proximales en algunos individuos. La sensibilidad estä reducida, grandes fibras mielinizadas estän danadas, lo que produce anormalidades al examen vibratorio y de propiocepciön sin proportion con la perdida de temperature y sensibilidad a los pinchazos. Reflejos osteotendinosos estän reducidos difusamente y a menudo estän ausentes.


Curso Clinico

La evoluciön de las polineuropatias varia desde räpido empeoramiento en unos pocos dias a un proceso indolente que demora muchos anos.

Los pacientes con polineuropatia axonal generalmente experimentan una lenta progresiön en un periodo de anos. Ej. son los pacientes con polineuropatia diabetica o individuos ancianos con una polineuropatia axonal idiopätica, en que la perdida sensitiva asciende lentamente y se incrementa en severidad en las piernas antes que las manos se vean afectadas.


En los pacientes con polineuropatia axonal secundario a toxinas (polineuropatia alcoh61ica), las exacerbaciones aumentan con el consume

Cuando ha ocurrido un evento puntual, como por ejemplo en la polineuropatia axonal secundaria del paciente critico, se da una recuperaeiön gradual pero incompleta de la sensibilidad y fuerza distal, a menudo en un periodo de meses a arios.


El curso de las polineuropatias desmielinizantes es sumamente variable: en pacientes con Sx. de Guillian-Barre, un periodo de 2 a 6 semanas de declination es seguido de uno de estabilizaciön y eventual mejoria en varios meses. La recuperaeiön depende generalmente de la severidad del evento inicial.

En pacientes con CIDP, las exacerbaciones pueden ser seguidos por periodos de estabilidad en algunos mientras que en otros nay una constante y progresiva declinaeiön.

En pacientes con polineuropatias desmielinizantes congenitas, tales como el Charcot-Marie-Tooth, tienen tatnbien un curso variable, aün entre miembros de la misma familia. Algunos pueden presentar la enfermedad en la nifiez, mientras que otros reden pueden aparecer en la 7ma y 8va decada. Despu^s de la presentaeiön, una lenta pero inevitable progresiön de la enfermedad siempre ocurre.

Evaluaciön Diagnöstica:

Un estudio extenso puede no ser necesario en un paciente que tenga una enfermedad leve y de causa conoeida (DM o ingesta de alcohol). Por otro lado una evaluaciön debe ser completa si no estä clara la causa de la enfermedad o esta es räpidamente progresiva.

En adieiön a las preguntas propias acerca de la evoluciön de la polineuropatia, hay que preguntarle al paciente por antecedentes de infecciones virales recientes, otros sintomas sistemicos, nuevos medicamentos, exposieiön a solventes, metales pesados, potenciales toxinas, asi como consumo OH o antecedentes familiäres.


Velocidades de Conducciön: Permite determinar la velocidad

de conducciön nerviosa, siendo la velocidad normal a nivel de

extremidades superiores de 50-70 m/seg. y en las extremidades

inferiores de 40-60 m/seg.

Trastornos desmielinizantes:

• Velocidad de conducciön lenta.

• Dispersion de potenciales de aeeiön evocados.

• Conducciön en bloque.

• Marcada prolongaeiön de latencia a distal.


Trastornos axonales:

Amplitud reducida de los potenciales evocados. Velocidad de conducciön relativaraente conservada.

EMG:

El patrön de actividad electrica de un müsculo (EMG), se mide a traves de un electrodo de aguja que se inserta en la masa muscular. La naturaleza y el patron de las alteraciones observadas, dependen de la afectaciön de los distintos niveles de la unidad motora (conjunto formado por una neurona del asta anterior de la medula espinal, su axon, sus uniones neuromusculares y todas las fibras inervadas por este axön).


El müsculo relajado electricamente estä en silencio; cuando ocurre una contracciön, se provoca la activaciön de un pequeno niimero de unidades motoras produciendose un reclutamiento de otras unidades, dependiendo del grado de actividad voluntaria. Los potenciales normales son bio trifäsicos.

En las neuropatias, se produce una perdida de unidades motoras, con un menor nümero de unidades activadas, pudiendo identificarse a traves de este examen si el trastorno es del asta anterior o del trayecto del nervio.

La denervaciön produce ondas agudas positivas (reflejan irritabilidad de las fibras musculares), potenciales de fibrilaciön y descargas repetitivas complejas.

Laboratorio:

Habitualmente comprende BH completa, Quimica Sanguinea, concentraciön de vit. B12, idealmente habria que solicitar esta bateria de exämenes una vez que se tenga el resultado de la EMG/ECN ya que evitaria al paciente entrar en gastos excesivos.

Estudios adicionales contemplan punciön lumbar, estudio genetico, biopsia de nervio o müsculo.

Biopsia:

La biopsia de nervio (y actualmente la de piel) es ocasionalmente ütil para establecer el diagnöstico de la causa subyacente de la polineuropatia. La biopsia de nervio es generalmente reservada para pacientes en quienes es dificil establecer si el proceso es predominantemente axonal o desmielinizante. Tambien es ütil en pacientes con sintomas que sugieren compromiso primariamente de pequefias fibras (Ej. Polineuropatias dolorosas que afectan las sensaciones termicas y dolorosas con electrofisiologia relativamente normal), en las cuales la EMG no es capaz de evaluarlas efectivamente. La biopsia de nervio es de bajo rendimiento y deberia evitarse en pacientes con polineuropatias subagudas o crönicas distales simetricas.

El nervio sural en el tobillo es el sitio preferido para la biopsia de nervio cutdneo. Raramente otros nervios pueden ser biopsiados, tales como el nervio safeno, radial o el nervio cutäneo intermedio del muslo.

Test Sensoriales Cuantitativos: Miden el grado de perdida sensitiva en varias modalidades, incluyendo temperatura y vibraciön. Es ütil en algunos pacientes para identificar anormalidades tenues y/o demostrar la progresiön o estabilidad de la enfermedad.

Tratamiento:

Tratamiento de la causa subyacente Polineuropatias axonales.

Tratamiento de los sintomas y prevenciön de complicaciones manejo del dolor:

- Antidepresivos Triciclicos: han sido la principal terapia en las polineuropatias dolorosas y son mäs efectivos que los Inhibidores de la Recaptura de Serotonina (IRS).

- Gabapentina constituyen la segunda linea de tratamiento, y podrian ser incluso mäs potentes que los Triciclicos.

- Otros: Carbamazepina, Baclofeno.

Una aproximaciön eständar en el manejo del dolor seria inicialmente con Antidepresivos Triciclicos (ej. Desipramina 10 a 50 mg/noche v.o.). Si no son efectivos, la segunda linea estä dada por la Gabapentina, y luego Carbamazepina, Fenitoina y otros de tercera linea.

Manejo de la debilidad:

- Terapia fisica, ocupacional

- Uso de cabestrillos y aparatos ortesicos para pies, y extensores

superiores para evitar deformaciones, plantillas, zapatos

modificados, ortesis en tobillo ayudan para caminar mejor.

- Prevenciön de la formation de ulceras en los pies. Junto al manejo del dolor, constituye uno de las principales metas en el tratamiento de este tipo de pacientes.

Guillian Barre:

Es una polineuropatia aguda, frecuentemente severa, de etiologia autoinmune. Su frecuencia es de un 1:1000000 por mes, con igual frecuencia tanto en hombres como mujeres, y de mayor frecuencia en adultos.

Clmica: Se presenta como una parälisis motora arrefiexica de räpida evoluciön, de tipo ascendente. La debilidad evoluciona dentro de horas a pocos dias, y frecuentemente se acompana de disestesias y prurito. Las piernas son mäs afectadas que los brazos, y una parälisis facial se puede encontrar hasta en 50% de los casos.

Puede haber afectaciön de los nervios craneanos, causando debilidad bulbar, por lo que pueden presentar dificultad para la movilizaciön de secreciones y protecciön de la via aerea. La mayoria de los pacientes requiere hospitalizaciön y hasta un 30% llega a requerir ventilaciön mecänica. Fiebre u otros sintomas generales estän ausentes. En un 75% de los casos existe el antecedente de una infecciön respiratoria entre 1 a 3 semanas antes. Se ha asociado a cultivos positivos para C. Jejuni, CMV, VEB; a infecciones por micoplasma; a vacunaciones (influenza); otras enfermedades como linfoma, LES, VIH. Al examen fisico los ROT räpidamente desaparecen, con importante disminuciön de la propiocepciön. Los deficit sensitivos (como temperatura y dolor) son leves. La presencia de disfunciön vesical se puede observar hasta a un 20% de los casos, siendo mäs bien de caräcter transitoria.

Fisiopatologia: Una vez que aparece desmielinizaciön de neuronas, se origina un bloqueo de la conducciön, lo que produce parälisis fläcida y alteraciones sensitivas. Con el inicio de la remielinizaciön, se inicia una räpida recuperaciön de los sintomas.

Laboratorio: En el LCR puede demostrarse un aumento de las proteinas (100 a 1000 mg/dl.), sin leucocitosis, aunque generalmente si es tomada la muestra dentro de las primeras 48 hrs. los valores son normales.

EMG/ECN: Se observa prolongation de la latencia a distal, con disminuciön de velocidad de conducciön y dispersion de los potenciales evocados. Si el compromiso es axonal puro, hay una disminuciön de amplitud de los potenciales de acciön.

Tratamiento: El tratamiento debe ser de inicio precoz:

• Inmunoglobulinas IV en altas dosis: 2 gr/kg peso, por cinco dias.

• Plasmaferesis: 40 a 50 mg/kg por 4 a 5 dias.

• Terapia fisica y terapia ocupacional. • Ventilaciön mecänica en los casos que llegan a requerirlo. • Alineacion de segmentos para prevenir contracturas y

deformidades por medio de ortesis tobillo pie. En la fase de recuperaciön ayuda de ortesis tobillo pie, plantillas y zapatos con diversas modificaciones.

El uso de corticoides no ha mostrado utilidad. Con este tratamiento puede producirse recaida entre la segunda y tercera semana.

Pronöstico:

85% de los casos logra recuperaciön de la funciön en meses u afios, aunque en algunos puede persistir arreflexia. La mortalidad es menor al 5%, generalmente secundario a compromiso pulmonar, siendo la de peor pronöstico la modalidad sensitivo-motora.

3. Union Mieloneural:

Miastenia Grave: Es una enfermedad que afecta la transmisiön de los impulsos a nivel de la union mieloneural. Se caracteriza por fatiga excesiva y parälisis del los müsculos voluntarios despues de actividad repetitiva o de la tension prolongada, con tendencia notable a recuperar el poder motor despues de un periodo de inactividad y disminuciön de la tension muscular.

La frecuencia de la miastenia grave se notifica de manera variada de uno en 50 000 a uno en 10 0000 habitantes. Se presenta en cualquier edad.

El 10% presentan sintomas en la lactancia o la infancia.

Se afecta mäs la mujer en una relation de 4.5:1 en la primera decada se invierte en la edad madura.

Miastenia Grave:

Se considera un trastorno autoinmune, se produce un anticuerpo vs. antigeno proteinico de la placa terminal que se cree interfiere con la transmisiön heuromuscular normal.

La Miastenia ha sido subdividida en 3 grupos:

1. Miastenia grave transitoria neonatal

2. Miastenia grave neonatal persistente (congenita)

3. Miastenia grave juvenil

1. Miastenia grave transitoria neonatal:

En este tipo todos los lactantes nacen de madres con miastenia grave. Los sintomas se inician pronto despues de

nacer, consisten en debilidad muscular generalizada con

pocos movimientos espontäneos, respuesta debil de moro,

succiön debil, debilidad facial, ptosis, debilidad respiratoria

y disfagia. Estos sintomas duran menos de 4 semanas. Si el

pequefio no se trata puede morir. El tratamiento con

prostigmina producirä recuperaciön.

3. Miastenia Grave Neonatal Persistente (Congenita):

Las madres no sufren de miastenia grave: Las caracteristicas clinicas consisten en ptosis, llanto debil y debilidad generalizada.

Mas tarde hay oftalmoplejia externa. Son raras las afecciones de los müsculos bulbares y las dificultades respiratorias y en general los sintomas son de grado leve. La enfermedad tiene una evolution prolongada y es resistente hasta cierto punto al tratamiento farmacolögico, la prostigmina aliviarä los sintomas en casi todos los casos.


Los sintomas se inician despues de !os 10 aöos de edad. No hay antecedentes hereditarios de miastenia. El sintoma principal es la ptosis y suele ser simetrico puede ser unilateral o bilateral asimetrico ocurre a menudo debilidad de las extremidades inferiores y superiores, El pequefio no camina distancias largas sin descansar, con dificuftada para subir escaleras, hay debilidad de glüteos mayores, medios.

La debilidad de los müsculos de la cara presenta una exprcsiön de tristeza a menudo no esta acorde con el estado emocional verdadero. Hay debilidad de los müsculos que intervienen en la masticaciön, disartria, dificultad para la degluciön por debilidad de los müsculos voluntarios de la parte superior de la faringe. Los trastornos respiratorios no son raros.


La fatiga de los müsculos voluntarios es siempre menor por la manana, conforme avanza el dia la debilidad se hace mäs notable. Los reflejos estän normales.

El diagnöstico se hace por los antecedentes de debilidad muscular precipitada por la actividad. Se confirma por medio de la prueba con cloruro de edrofonio.

La electromiografia muestra los potenciales de acciön de los müsculos estimulados de manera repetida con disminuciön gradual de la amplitud conforme se prosigue con el estudio.


Tratamiento:

Se hace con neostigmina, piridostigmina, La dosis de estos medicamentos depende de la gravedad de la enfermedad y la edad del paciente.

El tratamiento en rehabilitation consiste en dar soporte a traves de ejercicios para mejorar la respiration y apoyo cardiovascular.

En las extremidades inferiores mantener la movilidad completa, evitar desequilibrios musculares o deformidades por medio de ortesis de rodilla-tobillo-pie, tobillo-pie. Asi como el fortalecimiento por medio de ejercicios submäximos.


Enfermedades Primarias del Müsculo:

Una miopatia es una enfermedad primaria del müsculo, ya sea que la anormalidad sea estructural, electrofisiolögica o bioquimica, siempre que no haya anormalidad neurologica relacionada. Una distrofia muscular es una enfermedad primaria del müsculo geneticamente determinada, que se caracteriza por una degeneration de las fibras musculares. La debilidad es el comün denominados, de las enfermedades del müsculo.


Esta forma maligna de distrofia muscular se hereda como un rasgo recesivo ligado al cromosomas por lo cual se presenta casi exclusivamente en los hombres, pero en alrededor de uno de cada tres pacientes es de tipo esporädico, dado que no tienen antecedente del padecimiento en su familia. Se ha informado de mujeres con anormalidades cromosomicas que presentan los sintomas tipicos de esta enfermedad. Los lactantes parecen normales hasta que intentan caminar o correr: El tiempo pasa y el nino no aprende a caminar por si mismo. Los padres se dan cuenta que el nino es torpe, se cae fäcilmente, y no puede caminar sin arrastrase.


Tiene dificultades para levantarse del suelo y por fin "trepa" sus piernas (signo de Gower); es muy lordotico, muchas veces camina de puntas, y tiene dificultades para subir escaleras. Casi siempre, al final del dia, el nino se queja de dolor en la pierna o en la pantorrilla. Los sintomas generalmente se vuelven aparentes para el tercer o cuarto ano de vida. Si el paciente tiene un hermano afectado con los mismos sintomas, los padres se percatarän mäs pronto de la debilidad muscular.


Con mucha frecuencia hay agrandamiento de la portion posterior de la pantorrilla; pocas veces otros müsculos estän aumentados, como el cuadriceps, el deltoid'es y el infraespinal. Los müsculos se sienten "como masa" o "como hule" a la palpation. Temprano en el curso de la enfermedad, la debilidad de las extremidades superiores es ligera. Por regla general, la debilidad es simetrica y los müsculos proximales estän mäs afectados que los distales. Los refiejos osteotendinosos estän disminuidos o ausentes, excepto por la sacudida del tobillo que persiste hasta que la enfermedad estä muy avanzäda.


Hay perdida progresiva de la fiierza muscular y la mayor parte de los pacientes terminan en silla de ruedas temprano en la adolescencia. Los periodos de inmovilidad parecen aumentar la incapacidad de caminar en el paciente, y cuando se le confina a la silla de ruedas, las caderas, rodillas, y en particular los tendones del talön se vuelven muy vulnerables a sufrir contracturas y puede haber tambien cifoscoliosis.


Conforme la enfermedad progresa, disminuye el movimiento facial y se pierde el control del movimiento de la cabeza. Las malformaciones toräcicas alteran la funcion respiratoria, y los pacientes estän expuestos a infecciones pulmonares recurrentes. Muchos ninos desarrollan una gran obesidad, pero un pequeflo nümero de pacientes permanecen muy delgados. La mayoria de los pacientes muestran retraso mental, y la depresiön crönica es muy comtin. Su supervivencia suele ser menor de 20 anos, pero algunos pueden sobrevivir hasta la tercera decada de la vida.


La concentraciön de creatinina fosfocinasa serica se encuentra en extremo elevada. Esta enzima puede estar significativamente elevada temprano en la vida, desde antes que haya evidencia clinica de debilidad. La disminuciön de la enzima en el suero parece ser proporcional a la perdida de volumen muscular y a medida que progresa la enfermedad hay una reducciön en las concentraciones de CPK. Por otro lado, algunas enzimas, como la aldolasa, deshidrögenasa lätica, transaminasa del äcido glutämico, oxalacetico y transaminasa glutämico pinivica, estän aumentadas, pero en menor grado. En alrededor de 80% de los pacientes hay anormalidades cardiacas, incluso arritmias.

Distrofia Muscular de Duchenne: El medico puede instituir medidas de mantenimiento con especial enfasis en la funciön pulmonar. La terapeutica fisica es lo mäs importante, y desde el principio debe tener por objetivo prevenir contracturas en el tendon de Aquiles. Cuando se observa que el estiramiento del talon ya no produce mejoria se puede intervenir quirurgicamente el tendon de Aquiles, de preferencia bajo anes-tesia local. El paciente debe caminar lo mäs pronto posible des-pues de la cirugia, a mäs tardar a los pocos dias tambien debe considerarse la correcciön quirürgica de las contracturas de la cadera, y aditamentos ortopedicos largos en las piernas pueden permitir al paciente poder caminar durante algunos anos. Es aconsejable no separar al niflo de su familia; resulta muy prove-choso hacer que la familia participe en algun programa de orien-taciön especial.


La prueba exploradora mäs confiable en la actualidad para esta enfermedad, es la determination de la concentraciön serica del CPK, que deberä realizarse una vez por semana durante 3 o 4 semanas, y si en cualquiera de los exämenes la prueba refleja una cifra anormalmente elevada, se concluye que esa persona es portadora del gen de la enfermedad. Sin embargo, si todas las mediciones dan valores normales, aün asi hay casi 20% de probabilidad de que tal persona sea portadora del gen. No existe ninguna prueba enzimätica con la que se pueda detectar esta enfermedad en el periodo prenatal; aunque si es posible determinar el sexo del feto para que, si es de sexo masculino, los padres puedan considerar la option del aborto.


Este tipo de distrofia muscular es relativamente benigna, aunque semejante en su presentaciön clinica a la distrofia de Duchenne. Los sintomas de debilidad muscular suelen observarse hasta la segunda decada de vida y el progreso de la debilidad es mäs lento.

Los pacientes desarrollan una debilidad semejante en la pelvis, y posteriormente en los müsculos del hombro, y pueden mostrar tendencia a caminar de puntas. Algunos tienen areas musculares agrandadas, como en la distrofia de Duchenne. El inicio de la enfermedad estä retardado, al igual que su curso y los pacientes pueden seguir caminando por varias decadas o hasta que mueren hacia la mitad de su vida adulta.


Aqui es menor la probabilidad de desarrollar contracturas en las articulaciones o cifoescoliosis, y tambien es baja la frecuencia de retraso mental. La CPK serica puede estar moderadamente aumentada, y el ECG con frecuencia es similar al de pacientes con distrofia muscular de Duchenne.

La detection de los portadores del gen de este trastorno no es tan confiable como en la distrofia muscular de Duchenne, porque tan solo un 50% de los portadores presentarä elevaciones anormales de la CPK en el suero. Existe suflciente evidencia genetica para diferenciar la distrofia benigna (Becker) de la maligna (Duchenne).


Esta enfermedadse hereda como un rasgo autonömico dominante. El inicio de los sintomas es virulente y casi siempre ocurre en la segunda decada, aunque en ocasiones los signos y sintomas puedeii estar presentes desde la primera decada. Los pacientes se dan cuenta que tienen dificultad para silbar, inflar un globo o sorber con popote, pero no le dan importancia hasta que exami- nan con detenimiento su aleta escapular. A la primera evaluaciön, se observa fatiga y debilidad de los müsculos faciales, de la musculatura del hombro y de los müsculos proximales de los brazos. Por regla general el progreso de los signos y sintomas es lento. Por ultimo, sobreviene debilidad de la portion anterolateral de las extremidades inferiores y pie en gota; tambien puede haber debilidad de la cintura muscular pelvica.


Los datos clinicos varian desde debilidad facial moderada, que puede pasar inadvertida, hasta fatiga y debilidad considerables.

Los müsculos faciales presentan disminuciön de su volumen y hay escaso movimiento en el rostro. Los orbiculares, orales y cigomäticos, estän debiles y frecuentemente el paciente frunce los labios ("boca de tapir"). Los müsculos del cuello, la musculatura del hombro y los müsculos proximales de los brazos muestran fatiga y debilidad, y los hombros pueden colgar fläccidos. Cabe hacer notar, que los müsculos deltoides preservan su fuerza.


La seudo hipertrofia muscular es rara pero puede presentarse en el deltoides o en los müsculos de la pantorrilla. Algunos pacientes tienen gran asimetria de sus extremidades. El hueso escapular (omöplato) no se encuentra estabilizado del modo normal por la musculatura y por consiguiente al tratar de abducir el brazo se produce un aleteo escapular. La debilidad de los müsculos de la pelvis muchas veces pasa inadvertida hasta que se examina al paciente. Por regla general, el paciente es muy lordötico; los müsculos posteriores de la pantorrilla tienen mäs fuerza que los antero laterales y los pies tienden a colgar. Los refiejos osteotendinosos estän disminuidos 0 ausentes.


Si los sintomas estän presentes en preescolares, el curso clinico casi siempre es mäs grave. La debilidad facial puede ser tan significativa que el nifio no puede siquiera cerrar los pärpados o la boca. La fatiga y debilidad muscular son tambien considerables en las extremidades y el tronco, lo cual puede confinar al nifio en cama o silla de ruedas antes de cumplir los diez afios de edad. La lordosis suele ser notable y la espalda puede mostrar anormalidades.

La CPK puede estar normal o moderadamente elevada en el suero. Por regla general, la funcion cardiaca es normal en esta enfermedad, y la inteligencia suele ser normal.


En la mayoria de los pacientes la enfermedad sigue un curso relativamente benigno no obstante deben ser observados de cerca durante varios afios. Aquellos pacientes con gran dificultad para elevar los brazos pero en los que la enfermedad se ha estabilizado pueden obtener mejoria de las tecnicas ortopedicas que fijan el omöplato. Sin embargo, estos pacientes deberän seleccionarse con mucho cuidado.

Se han informado pacientes con fatiga y debilidad muscular que afectan primariamente los müsculos escapulares y los antero laterales de la pantorrilla.

Distrofia Escapuloperoneal:

Con menos ftecuencia, otros müsculos pueden estar afectados. Los sintomas son benignos y aparecen entre la segunda y cuarta d&adas de vida. Los informes son variables y se han descrito pacientes con cuadros clinicos, biopsia muscular y EMG caracteristicos, por lo cual se concluye que se trata de un proceso miopätico; por otro lado, tambien hay pacientes cuyos cuadros son mäs compatibles con un proceso neurogenico.

El medico deberä proceder con extrema cautela al efectuar el diagnöstico definitivo. No se ha identificado ningün patron constante del modo de herencia de esta enfermedad, aunque en la mayor parte de los casos informados se detectö un gen recesivo autonömico.

Distrofia Miotöniea:

Esta enfermedad, que se hereda como un rasgo dominante autonömico, afecta a pacientes de todas las edades y se caracteriza por fatiga y debilidad muscular, y miotönia.

Con frecuencia, esta enfermedad no se diagnostica por decadas aunque el paciente sabe que tiene "una poca de rigidez", sin embargo no le presta importancia ya que muchas veces otros miembros de su familia tambien presentan la misma anormalidad.

La enfermedad afecta tambien a otros tejidos, por ejemplo al cristalino, los testiculos, otros tejidos endocrinos y al hueso. Los müsculos mäs afectados son el elevador del pärpado, el facial, temporal, masetero y esternocleidomastoideo.


Muchas veces hay un "hundimiento" de las fosas temporales, ptosis y la apariencia de "cuello de cisne" tipica de estos pacientes. Por regla general, estän afectados los müsculos del antebrazo, mano y los anterolaterales de las extremidades inferiores. La debilidad distal es mayor que la proximal.

Conforme progresa la enfermedad se generaliza la debilidad y al afectarse los müsculos del paladar y la faringe la voz se vuelve muy nasal. Es comün que el paladar sea muy angosto y con arco muy pronunciado. Puede haber algün trastomo extraocular que manifiesta al cerrar los pärpados con fuerza para luego relajarlos. Los ojos permanecen vueltos hacia arriba durante varios segundos despues de que se reabren los pärpados.


La apariencia fisica de los pacientes es impresionante, y es muy comün que sus funciones mentales esten disminuidas. Las cataratas son muy frecuentes, y una exploration del ojo con lämpara de ranura es el mejor metodo para detectar los puntos lenticulares sub capsulares (anterior y posterior) en la mayoria de los ninos afectados y en todos los adultos. Puede haber anormalidades cardiacas, incluyendo de conduction y arritmias; el ECG puede mostrar prolongation del intervalo PR. Es caracteristico que en el hombre haya calvicie frontal progresiva y atrofia testicular, y aunque puede ser impotente no hay perdida de la fertilidad. Las mujeres presentan irregularidades menstruales, pero la fertilidad disminuye solo un poco.


La frecuencia de diabetes clinica se encuentra un poco aumentada, pero es comün encontrar un aumento en la respuesta insulinica al elevarse la concentration de glucosa.

Las malformaciones del eräneo incluyen hiperostosis de la Böve- da craneal, silla turca reducida y senos paranasales aumentados.

No hay disponible tratamiento especifico para la fatiga y debilidad muscular. En algunos pacientes se observa disminueiön de la miotom'a con la administration de procainamida, quinina o fenitoina, pero el valor terapeutico de estos medicamentos no esta reconocido en forma unänime. La debilidad y la demencia son de mayor importancia que la miotonfa.

Distrofia Miotöniea Congenital

En esta enfermedad generalmente esta afectado alguno de los padres, a menudo la madre (89%). Por regla, la madre tiene antecedente de hidramnios. El lactante casi siempre nace hipotönico, con displejia facial y con dificultades a la suction y deglucion. La mayor parte o quizä todos los pacientes presentan contracturas de una o mäs articulaciones; algunos presentan hipoplasia del diafragma.

La ausencia de movilidad facial, la debilidad a la suction y deglucion y llanto debil puede conducir a un diagnostico erröneo de sindrome de Mobius, atrofia muscular espinal, miopatia congenita o miastenia grave aguda.

Distrofia Miotöniea Cong£nita:

Si los trastornos nutricionales y respiratorios pueden corregirse satisfactoriamente durante los primeros meses de vida, casi siempre se observa una gran mejoria en los sintomas respiratorios y de la deglucion. Pero conforme crece el nino, las caracteristicas de la distrofia miotöniea se manifiestan en el rostro inexpresivo con la boca abierta y el labio superior en forma de "tienda de campana". La miotonfa puede ser evidente hasta la segunda mitad de la primera decada.

La CPK serica no es de mucho valor en el diagnostico y puede estar normal o ligeramente elevada.

Distrofia Miotonica Congenital

Esta forma de distrofia muscular no es muy comiin. La debilidad se vuelve aparente durante la segunda o tercera decada de vida, y la musculature de la pelvis o del hombro puede ser la primera afectada. Sin embargo, la regla es que los primeros afectados sean los flexores y extensores de la cadera que se vuelven ligeramente atröficos y debiles; los müsculos de la region posterior de la pantorrilla aumentan de tamano. Gradualmente los müsculos antero laterales de la pierna se debilitan.

Tambien los müsculos proximales del brazo se debilitan asi como el deltoides, a diferencia de la distrofia muscular facioescapulohumeral.

Distrofia Miotonica Congenital Se observan areas localizadas de agotamiento muscular en e! biceps o el cuadriceps to cual le da al musculo un aspecto "festoneado". Si estä presente, la debilidad muscular del rostro es ligera. Los reflejos osteotendinosos estän disminuidos. No hay deterioro significativo de las facultades mentales. La muscu-latura del hombro puede ser afectada en cualquier momento durante los siguientes 10 a 15 anos, los hombros se encorvan y sobreviene debilidad de los flexores y extensores del cuello.

Debido a la falta de especificidad de esta categoria nosolögica se debe tener cuidado de o pasar inadvertidos otros procesos miopaticos. La distrofia muscular de las extremidades se hereda como un gen recesivo autonömico en 60% de los casos; el resto son casos esporädicos, sin antecedentes de la enfermedad en la familia.

Distrofia Muscular Distal:

Esta forma de distrofia es muy rara, y se hereda como un gen autosömico dominante. La debilidad de los müsculos distales puede manifestarse antes de los 2 anos de edad, y la flaccidez bilateral de los pies y debilidad de las manos y los antebrazos casi siempre son evidentes muy temprano en la ninez. Al parecer, despues de los 18 anos de edad los sintomas ya no progresan mäs. Las concentraciones de CPK serica estän normales. El EMG y la biopsia muscular son caracteristicos de un proceso miopätico. Esta enfermedad difiere de otras distrofias musculares en que la distribution de la fatiga y la debilidad es distal, en tanto que en otros padecimientos los müsculos afectados casi siempre son los proximales.


Este diagnöstico suele realizarse en lactantes que nacen con hipotonia y debilidad de los müsculos de las extremidades, tronco y rostro, siempre y cuando la biopsia del müsculo revele cambios caracteristicos de la distrofia muscular. En esta enfermedad, los sintomas informados varian ampliamente, por lo cual se aconseja tener gran cautela al diagnosticarla.

Con mucha frecuencia los pacientes tienen dificultades a la succiön y para deglutir. Las contracturas pueden ser progresi- vas y afectar a diversos müsculos. La disminuciön de la fuerza muscular tiende a ser invariable; los reflejos osteotendinosos pueden estar disminuidos o ausentes. La capacidad sensorial no es afectada. El desarrollo se retrasa, pero las funciones mentales casi siempre son normales.


La CPK serica puede estar normal o mostrar un pequefio aumento. Por regla general, la EMG pone de manifiesto cambios indicativos de un proceso miopätico. La biopsia muscular casi siempre es muy reveladora, y muestra todos los cambios ripicos de una distrofia muscular. Puesto que el curso de esta enfermedad es relativamente benigno, debe preferirse una terapeutica fisica radical y recurrir a aditamentos ortopedicos como ferulas de uso nocturno, para mantener alineadas las segundas ortesis de tobillo-pie.

Neurona Motora Superior:


Bajo el termino de Parälisis Cerebral se conoce la alteration de la posture y del movimiento que a veces se combina con alteraciones de las funciones superiores, producidas por una lesion no progresiva, a nivel del Sistema Nervioso Central.

Esta lesiön puede suceder durante la gestaciön, el parto o durante los primeros anos de vida, y puede deberse a diferentes causas, como una infecciön intrauterina, malformaciones cerebrales, nacimiento prematuro, asistencia incorrecta en el parto.

El 70% de la parälisis cerebral ocurre antes del nacimiento (prenatal); 20% ocurre durante el periodo del nacimiento (perinatal) y 10% ocurre durante los primeros dos afios de vida (postnatal).

La Parälisis Cerebral es el segundo trastorno mäs comün del cerebro en desarrollo, sobrepasado solamente por el retraso mental.

Las afectaciones mis comunes son la perturbaciön del tono muscular, postura y movimiento, asi como las interferencias producidas en el desarrollo neuropsiquico. A los problemas del movimiento se pueden asociar otros de diversa indole y no menos importantes. Se trata de problemas clinicos, sensoriales, perceptivos y de comunicaciön. Existe una enorme variedad de situaciones personales, no generalizables que dependen del tipo, localization, amplitud y difusiön de la lesion neurolögica. Asi, en algunas personas la Parälisis Cerebral es apenas apreciable, mientras que otras pueden estar muy afectadas y necesitar de terceras personas para su vida diaria.

La Parälisis Cerebral es actualmente la causa mäs frecuente de discapacidad motora en nifios. La Parälisis Cerebral, puede afectar a personas de cualquier raza y condition social.

Tipos de Parälisis Cerebral:

La parälisis cerebral no permite o dificulta los mensajes enviados por el cerebro hacia los müsculos, dificultando su movimiento. Muchas personas afectadas de Parälisis Cerebral tienen una combinaciön de dos o mäs tipos.

La Hemiparesia se produce cuando la mitad izquierda o la derecha del cuerpo estä afectada por este tipo de parälisis cerebral, mientras que la otra mitad funciona con normalidad.

La Diparesia afecta a las dos piernas, pero los brazos estän bien o ligeramente afectados.

Cuando estän afectados los dos brazos y las dos piernas se habla de una cuadriparesia.

Parälisis Cerebral Atetoide:

Las Personas que sufren este tipo de Parälisis Cerebral tienen unos müsculos que cambian räpidamente de flojos a tensos. Sus brazos y sus piernas se mueven de una manera descontrolada, y puede ser dificil entenderles debido a que tienen dificultad para controlar su lengua, la respiraciön y las cuerdas vocales.

La Parälisis Cerebral atetoide, es el resultado de que la parte central del cerebro no funciona adecuadamente

Parälisis Cerebral Espästica:

Espasticidad significa rigidez; las personas que tienen esta clase de Parälisis Cerebral encuentran mucha dificultad para controlar algunos o todos sus müsculos, que tienden a estirarse y debilitarse, y que a menudo son los que sostienen sus brazos, sus piernas o su cabeza.

La Parälisis Cerebral espästica se produce cuando las celulas nerviosas de la capa externa del cerebro o corteza, no funcionan correctamente

Parälisis Cerebral Atäxica:

La Parälisis Cerebral atäxica hace que las personas que la padecen tengan dificultades para controlar el equilibrio, y si aprenden a caminar lo harän de una manera bastante inestable.

Tambien son propensos los afectados a tener movimientos en las manos y un hablar tembloroso.

La Parälisis Cerebral atäxica se produce porque el cerebelo, en la base del cerebro, no funciona bien.

Dificultades Asociadas con la Parälisis Cerebral:

Con gran frecuencia, en la Parälisis Cerebral, a los problemas del movimiento se asocian otros de diversa fndole y no menos importantes. Se trata de problemas clinicos, sensoriales, perceptivos y de comunicacion.

Prohlemas visuales:

El problema visual mäs comun es el estrabismo que puede necesitar ser corregido con anteojos o, en los casos mäs graves, con una operaciön.

Oido:

Las personas que tienen parälisis cerebral atetoide son mäs propensas que otras a tener problemas auditivos graves, aunque no es el caso de las que padecen otro tipo de parälisis cerebral.

Habla:

El habla depende de la habilidad para controlar los pequenos müsculos de la boca, la lengua, el paladar y la cavidad bucal. Las dificultades para hablar que tienen las personas con parälisis cerebral suelen ir unidas a las de tragar y masticar.

Lesion Medular: Etiologia

La Lesion Medular es cada vez mäs frecuente. Es causada por accidentes automovilisticos atropellamientos donde hay hiperextensiön violenta o flexion de la columna cervical, esto es causa de ffactura luxation en columna cervical. Lesiones deportivas: como el buceo, alpinismo tambien son causa de lesiones importantes.

Las fracturas de la columna dorsal ocasionadas por un golpe directo, proyectil de arma de fuego, provocan fracturas, luxaciones toracolumbares principalmente a nivel de T 11-12.

En los adultos mayores las caidas, los golpes en la cabeza y las enfermedades crönico degenerativas como la enfermedad articular y la osteoporosis con menos frecuencia pueden ocasionar compresiön en la medula. Tumores externo requideos o intra pueden producir compresiön o lesion directa.

Lesion Medular: Clasificaciön:

Asia

a: Lesion Medular complete no hay funciön motora y sensitiva por debajo de la lesion no hay preservaciön de S4 - S5

b: Lesion Medular incompleta, hay funciön motora y/o sensitiva por debajo de la lesion preservada a nivel de S4-S5.

c: Lesion Medular incompleta hay funciön motora y/o sensitiva motora con fuerza muscular por debajo de la lesion menos de la mitad de los müsculos claves con fuerza menor de 3

d: Lesion Medular incompleta (funciön motora) con fuerza muscular de 3 a 5 por debajo de la lesion en mäs de la mitad de los müsculos clave.

e: Funciön sensitiva y motora normal

Lesiön Medular:

Diagnöstico: Por exploraciön fisica, rayos X para descartar fractura, inestabilidad en la columna, imagen de resonancia magn^tica para evaluar el grado de afectaciön de la medula, la columna. PESS para determinar mvel neurologico, si la lesion es completa o incompleta y pronöstico.

Tratamiento: Se trata en forma multidisciplinaria e interdisciplinaria incluye al cirujano de columna, rehabilitador, urölogo, psiquiatra, psicöloga, sexologo, enfermera, ortesista, terapista nsico, ocupacional y nutriologo y otras especialidades afines. La etapa aguda se valora dependiendo del nivel neurologico, todas aquellas lesiones que ponen en riesgo la vida, alteraciones hemodinämicas, falla ventilatoria, cardiaca, inestabilidad de columna y es prioritaria su atencion.

Lesion Medular:

En la etapa aguda en el aspecto urinario. Se mantiene con sonda de foley a permanencia, con medicamentos para prevenir infecciones e ingesta de liquidos. En el area gastrointestinal con sonda nasogästrica, ayuno de 48 hrs. Soluciones parenterales y manejo del intestino con medidas adecuadas para evitar distension y mantener evacuaciones diarias, cuando tolere la via oral dieta rica en fibra. El aparato cardiovascular con monitoreo con cuantificaciön de los signos evitando sobrecarga de liquidos. En el sistema musculo esqueletico se deben evitar deformidades, mantener el tono y trofismo, alinear los segmentos, evitar la formation de ülceras de presiön estiramiento muscular para evitar las contracturas mas comunes que son aducciön de hombro, flexiön de codo, extension de mcf, ifp, ifm con auxilio de ortesis para estabilizar y dar fiincionalidad a la pinza en pulgar, indice y medio.

Dependiendo del nivel neurologico en pacientes cuadriplejicos por arriba de nivel c 3: Se valora respiradores y silla de ruedas con respaldo alto. nivel c 4: Los brazos completamente paralizados se indica apoyos möviles

para brazos; un mondadientes para escribir a maquina, el control neumätico para sorber y soplar, para manejo de silla de ruedas.

nivel c 5: Ortesis equilibrada para antebrazo como apoyo del codo; sustituto para musculatura no funcionante de mano y muneca. Por debajo de c5 se alimentan solos y realizan algunas actividades de higiene. la cama debe adaptarse a la altura de la silla de ruedas. Antcbrazos removibles en su silla de ruedas.

nivel c 6: Arnes de extension de muneca para lograr flexiön de los dedos. Los individuos pueden conducir un automövil con controles manuales y equipo adicional de adaptaciön.

nivel c 7- Pueden asir y soltar utilizan sus manos sin ferulas.

nivel 11: Carece de musculatura en tronco para equilibrio en posiciön sentado, pero debe ser completamente independiente en una silla de ruedas.

nivel 16: Independencia en silla de ruedas. Ortesis para postura de pie, pero no se espera la marcha por el gasto energetico.

Por arriba de 112: Corset para control de tronco asistencia de aparato largo mixto

por debajo de 112 Aparato largo ya que tienen control de tronco nivel 114: Pueden permanecer de pie sin ortesis y caminar, la marcha se asiste con kafo otp y muleta para evitar genurecurvatum y lesionar

columna lumbar. El tipo de zapatos de acuerdo al gusto del paciente, con las recomendaciones que sea de material suave, punta cuadrada, tacön cuadrado, sin costuras internas para evitar zonas de presiön en cuanto a la adaptaciön psicolögica se

aproxima de 18 a 24 meses con lleva un proceso multifac&ico y continuo que prosigue durante toda la vida del paciente.

Blamel. CTandNebtm. FRT: A Manual ofOrthopaedic Terminology, edf. CVMosby, St. Loxih. 1994.

Mielomeningocele:

Es una falla en la neuralizaciön del tubo neural primitivo entre la tercera y cuarta semana in utero. Se encuentran expuestos la medula espinal, meninges y nervios.

Etiologia: La causa es desconocida, pero algunos factores predisponentes incluyen nivel socioeconömico, uso de alcohol, deTicit de vitamina A y de acido fölico, si la madre consume äeido valproico incrementa el riesgo. se presenta con una frecuencia de uno en lOOOnacidos vivos.

Diagnöstico: Ultrasonido prenatal para diagnosticar disrrafismo con una sensi- tividad del 96-100% y especificidad del 30-80%. Determinaciön de los niveles de alfa fetoproteina y niveles de acetil colinesterasa en liquido amniötico de la semana 15 a la 16.

Mielomeningocele:

Tratamiento:

Equipo multidisciplinario: Pediatra, rehabilitador, ortopedista, ortesista, terapia fisica, terapia ocupacional, psicologia, trabajo social. Depende del grado de parälisis, complicaciones medicas y factor intelectual. La dislocation o subluxaciön de cadera requiere tratamiento quinirgico, para alinear la cadera se propone una ortesis de cadera con una articulation de 15 grados de abduction, pacientes con un nivel neurolögico toracico alto le puede beneficiar una ortesis toracico-cadera- rodilla-tobillo. Pie un nivel lumbar puede realizar marcha con muletas. un nivel lumbar bajo requiere una otp, otros aparatos de deambulacion parapodium y ortesis de marcha reciproca.

Bibliografia:

1. Charney EB, Melchionni RN, Smith DR: Community Ambulation by Children with Myelomeningocele and high level paralysis. J. Peatr Orthop 11:579-582,1991.

Esclerosis Multiple: Con la exception de los traumatismos esta es la causa mas frecuente de discapacidad neurolögica en adultos jövenes y es la enfermedad por alteraciones de la mielina en el sistema nervioso central.

Etiologia: La Esclerosis Multiple (EM) es un enfermedad inflamatoria y desmielinizante del sistema nervioso central (SNC) que principalmente afecta a adultos jövenes. los estudios epidemiolögicos y de laboratorio sugieren que es una enfermedad autoinmune, posiblemente iniciada cuando un agente infeccioso (un virus) induce una respuesta inmune mediada por celulas T en un individuo geneticamente susceptible. La EM se asocia significativamente con los determinantes antigenicos, HLA de clase II HLA-dw2 y HLA-dr2, particularmente con los haplotipos drvv-15, dqw6 y dw2. Un factor ambiental puede tambien jugar un importante papel etiolögico en la EM, los estudios de migraciones han mostrado que los factores que determinan la susceptibilidad para la enfermedad se adquiere antes de los 15 aflos de edad.


Patolögicamente:

La EM se caracteriza por la presencia de lesiones del SNC, llamadas placas que consisten en areas de desmielinizaciön de, localization perivascular, ya que se localizan especialmente en la region periventricular, cuerpo calloso, nervios öpticos, tronco del encefalo, cerebro y medula espinal. Los constituyentes principales de las lesiones activas son linfocitos T, activados y macröfagos, un hallazgo que sugiere que esta en marcha un proceso inmunolögico activo.


Epidemiologia: Las mujeres tienen de 1.9 a 3.1 mas probabilidades que los hombres de desarrollar EM el comienzo de la enfermedad raramente sucede antes de la pubertad o tras la edad de 60 anos. Despues de la pubertad, la incidencia rapidamente, con un pico hacia los 30 anos. La incidencia permanece alta durante la 4ta decada, tras la que declinan rapidamente. La EM es mas frecuente en regiones frias y parece tener un gradiente de prevalencia de norte a sur.

Clasificacion Se distinguen 3 formas principales: Brotes v remisiones (brotes de disfunciön neurolögica, seguida de remisos posteriores a veces incompletas), Progresiva primaria (la sintomatologia progresa desde el comienzo sin brotes ni remisiones) y Progresiva secundaria (trans un periodo de brotes, estos diminuyen, pero la discapacidad neurolögica se sigue acumulando).


Diagnöstico: Resonancia magnätica (RM) es el metodo ideal para el estudio paraclinico de estos pacientes. El uso de la RM a aumentado significativamente el conocimiento de los procesos patofisiolögicos que subyacen en la EM. Una placa de desmielinizaciön en RM se muestra como hipointensa en tl e hiperintensa en t2.

Neurofisiologia.- Potenciales Evocados Visuales (PEV), Potenciales Evocados Auditivos de Tronco (PEAT) y los Potenciales Evocados Somatosensoriales (PESS). pueden detectar lesiones asintomäticas no descubiertas en la exploration fisica. Liquido Cefalorraquideo: pleocitosis mononuclear en un 25%. en mas del 95% se detecta bandas oligoclonales.


Tratamiento: No existe un tratamiento curativo de la enfermedad. se distinguirä un tratamiento del brote (corticoides altas dosis por via I.V. durante periodos cortos disminuyen la intensidad y duraciön de los brotes dados en la fase aguda), fondo (el objetivo es reducir el numero de brotes y la acumulacion progresiva e inexorable de discapacidad, dentro de los inmunosupresores se prefiere usar azatioprina, metrotexate, interferon) y sintomätico (la espasticidad con diazepam o tizanidina, para la fatiga la amantadina, dolor neurälgico carbamacepina amitriptilina o fenitoina en los sintomas paroxisticos puede ser util la carbamacepina.

Tratamiento de rehabilitation: Equipo multidisciplinario: neurologo, rehabilitation, terapia fisica, ortesista, psicologo.


Rehabilitacion:

Debe ser individualizado, considerar la debilidad muscular, que el paciente conozca las metas concernientes al ejercicio, querer mejorar la fuerza y la resistencia, para la debilidad leve, manejo de espasticidad: ejercicios para reducir el tono, los ejercicios por la manana. Objetivos de stress funcional. Evitar el ejercicio a punto de la fatiga, evitar ambientes calurosos, no empujar al paciente a metas inapropiadas.

Ortesis para mantener la alineaciön mejorar la funciön Ortesis- tobillo-pie principalmente.

Bibliografia:

Adams RD, Victor M, ed. Principles of neurology. 6th edition. Mc graw-hill.

Farreras P, Rozman C, ed. Medicina Interna. Neurologia. 13° edition. Doyma.

Enfermedades Degenerativas:

Artritis Renmatoide:

Es una enfermedad en la que se infiaman las articulaciones produciendose dolor y dificultad para el movimiento. Se lesionan otras partes del organismo. Es una enfermedad crönica. Las molestias y limitaciones que la artritis reumatoide ocasiona varian mucho de un enfermo a otro. La artritis reumatoide es una enfermedad frecuente ya que una de cada 100-300 personas la padece. No hay que confundir la Artritis Reumatoide con el "reuma". Es una enfermedad que se da con mäs frecuencia en mujeres, pero que afecta tambien a varones. No es una enfermedad propia de la edad avanzada y aunque puede aparecer en ancianos, se presenta con mayor frecuencia de los 45 a los 55 aiios. Afecta a nifios con frecuencia.


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. Esquema de una articulaciöii


La Artritis Reumatoide es una enfermedad en la que se produce la inflamaciön de la membrana sinovial de multiples articula-ciones. La inflamaciön de la membrana sinovial va a ser la responsable del dolor, de la hinchazön que con frecuencia se observa y da la sensaciön de rigidez que se puede notar por las mananas. Unas articulaciones se afectan mas que otras. La persistencia de la inflamaciön de la membrana sinovial lleva consigo que esta dane al hueso en el lugar en que se fija al mismo, dando lugar a pequenas muescas (erosiones). La inflamaciön mantenida o frecuente de una articulaciön puede hacer que el cartilago que permite el rozamiento suave entre los huesos adelgace y desaparezca.


Fig. 2. Articulaciones mäs afectadas en la Artritis Reumatoide


La causa de la Artritis Reumatoide (AR), involucre un ataque en el cuerpo producido por sus propias celulas inmunes (enfermedad autoinmune). Las causas pueden ser diferentes en cada caso: infecciosas, geneticas y hormonales que pueden jugar un papel importante.

La enfermedad se puede presentar a cualquier edad, pero la incidencia maxima de su inicio ocurre entre los 25 y 55 afios; pero la mujer resulta 2,5 veces mäs afectada que el hombre. Aproximadamente entre el 1 y 2 % de la poblaciön total es afectada.


Cuadro Clinico: El inicio de la enfermedad es generalmente lento, con presencia de fatiga, rigidez en las horas de la manana (que dura mäs de una hora), dolores musculares propagados, perdida del apetito y debilidad. Finalmente aparece el dolor articular con calor, inflamaciön, sensibilidad y rigidez de la articulaciön despues de estar inactivo.

Usualmente afecta ambos lados del cuerpo de igual manera, por lo tanto la artritis se denomina simetrica. Las articulaciones que se ven mäs comünmente afectadas son las munecas, dedos de las manos, rodillas, pies y tobillos y la forma severe de la enfermedad estä asociada con las articulaciones mayores las cuales contienen mäs sinovia (revestimiento de las articulaciones).


La destrueeiön de la articulaciön empieza de 1 a 2 afios despues de la aparieiön de la enfermedad. Las deformidades caracteristicas resultan de la destrueeiön del cartilago, erosiones öseas y de la inflamaciön y ruptura de los tendones. Es posible que se presente una complicaeiön articular pötencialmente mortal cuando la columna cervical se vuelve inestable como resultado de la artritis.

Ocurren otros rasgos de la enfermedad que no involucren a las articulaciones Los nödulos reumatoides son masas duras ovaladas o redondas e indoloras que aparecen debajo de la piel, usualmente en puntos de presiön como el codo o talön de Aquiles; y tienden a reflejar enfermedad mäs severe.


Aparecen en el ojo produciendo inflamaciön algunas veces. Cuando aparecen en los pulmones, puede ocurrir inflamaciön del revestimiento del pulmön asi como dificultad para respirar.

Existe anemia debido a la insuficiencia de la medula ösea para producir suficientes glöbulos rojos que sustituyan a los que se pierden.

La vasculitis reumatoidea es una complicaeiön seria de la artritis reumatoidea y es pötencialmente mortal; puede conducir a ulceraciones en la piel (e infecciones subsecuentes). Ulceras intestinales sangrantes y neuropatias (problemas nerviosos, generando dolor, entumecimiento y hormigueo).


La vasculitis puede tambien afectar el cerebro, los nervios y el corazon, produciendo apoplejias, neuropah'as sensoriales (entumecimiento y hormigueo), ataques cardiacos o insuficiencia cardiaca.

Las complicaciones a causa de artritis reumatoidea por lo general afectan el revestimiento exterior del corazon. En la inflamaciön, la condiciön se denomina pericarditis. De igual forma se puede presentar inflamaciön del müsculo cardiaco llamada miocarditis.


Examenes:

• Factor Reumatoide resulta positivo en casi el 75% de las personas que presentan los sintomas

• Tasa de sedimentaciön eritrocitica elevada

• CSC puede mostrar hematöcritos bajos (anemia) o conteos anormales de plaquetas

• Proteina C reactiva (puede ser un indicador positivo en pacientes con el factor reumatoide no detectable)

• Anälisis de liquido sinovial


Tratamiento: La artritis reumatoidea generalmente requiere tratamiento de por vida que incluye diversos medicamentos, fisioterapia, education y posiblemente cirugia orientada a aliviar los signos y sintomas de la enfermedad.

Medicamentos: Durante los Ultimos 10 afios, se ha demostrado que un tratamiento riguroso para la artritis reumatoidea puede retardar la apariciön de la destrucciön articular. El descanso, los ejercicios de estiramiento y los agentes antinflamatorios, la regla actual de cuidado es iniciar una terapia rigurosa con agentes antirreumäticos modificadores de la enfermedad (DMARDs) una vez que se haya confirmado el diagnostico.

Artritis Reumatoide: Los medicamentos llamados inhibidores Cox-2 son hoy el sosten principal de la terapia con antiinflamatorios ya que reducen significativamente el riesgo de sangrado gastrointestinal. En la actualidad dos de ellos estän disponibles: rofecoxib (Vioxx) y celecoxib (Celebrex)

Como ya se expresö, los DMARDs alteran el curso de la enfermedad y parte de este grupo son los compuestos äureos, que pueden ser inyectados (Miocrisina y Solganal) o sumi- nistrados oralmente (auranofina; Ridaura). El metotrexato (Rheumatrex) es el DMARD mäs usado para la artritis reumatoidea cuya efectividad ha sido bien comprobada.


Los medicamentos antipalüdicos como Hidroxicloroquina (Plaquenil) y Sulfasalacina (Azulfidina) tambien son beneficiosos por lo general en union con Metotrexato. Pero estos beneficios pueden tomar de semanas a meses para manifestarse y ya que estän asociados con efectos colaterales töxicos, es un imperativo realizar control frecuente de pruebas sanguineas mientras se esten usando. Uno de los medicamentos mäs prometedores, y que se estä convirtiendo en un agente de primera linea en el tratamiento riguroso de la artritis reumatoidea, es Etanercept (Enbrel) el cual achia como inhibidor de una proteina inflamatoria denominada factor de necrosis tumoral (FNT).


Rehabilitation: En la atencion flsica es primordial detectar al paciente en etapa temprana que permitan retardar o evitar dolor, desequilibrios musculares, debilidades e incapacidad ara realizar sus actividades de la vida diaria. EI uso de diferentes medios fisicos para control del dolor, relajar o estirar müsculos. Al mismo tiempo se fortalecen. Existen tambien otras ayudas como son las ortesis.

Estas ayudan a prevenir deformidades, alinear los segmentos deformes, corregir a aquellas articulaciones que aun no se han deformado, incrementar la funciön. En las extremidades superiores las ortesis que mäs se utilizan son las ortesis de mano. En las extremidades inferiores las ortesis de pie y rodilla.

Ma Rehabilitation

Mödulos de

Örtesis del Miembro Inferior

III. Termin ologfa y Componentes Ort&ieos e» Miembro Inferior

CHHntttdaitlätHttubtottltn

© 2004 Centerfbr international Rehabilitation

Objetivos:

Al completar este modulo, deberä tener un conocimiento bäsico de los principios ortesicos necesarios para hacer una örtesis y los componentes para hacerla a la medida.

Conocerä las nomenclatures mäs frecuentes que se manejan en las örtesis de miembro inferior.

Aprenderä sobre los componentes bäsicos de örtesis de miembro inferior, sistemas de suspension y sus criterios de selecciön.

Definiciön de Ortesica

La ortesica es una rama de la bioteenologia, que trata de la aplicaciön de las fiierzas, a traves de un dispositivo meeänico hacia el cuerpo humano para restaurar una fiinciön a individuos con impedimentos fisicos.

Funciones de las Örtesis

Las örtesis proporcionan una o mas de las siguientes funciones:

• Correction del sistema müsculo esqueletico.

• Mantener una posieiön.

• Asistencia para la movilidad de una articulation.

• Resistencia para la movilidad de una articulation.

• Disminuir la carga de peso para aliviar dolor o reducir cargas en el cuerpo o ambas.

• Protection

Funciones de las Örtesis

Para proporcionar cualquiera de las funciones anteriores una örtesis debe aplicar fiierzas a traves de los tejido biandos del sistema müsculo esqueletico. Las unidades de presiön deben ser redueidas tanto como sea posible repartiendo las fiierzas sobre el ärea mäs amplia posible.

Clasificaciön de la Örtesis del M.I.

Örtesis de Espafiol Ingles

Pie OP FO

Tobillo Pie OTP AFO

Rodilla, Tobillo y Pie ORTF KAFO

Cadera, Rodilla, Tobillo y Pie OCRTP HKAFO

Nota«: FO = foot orthesis AFO = ankle foot orthesis KAFO = knee ankle Foot orthesis HKAFO = hip knee ankle foot orthesis

Una örtesis que eubre ünicamentc la rodilla es simplemente una örtesis de rodilla OR.

Materiales: Acero Inoxidable

Los aceros inoxidables contienen cromo, niquel y otros elementos de aleaciön, que los mantienen brillantes y resistentes a la herrumbre y oxidation a pesar de la acciön de la humedad o de äcidos y gases corrosivos. Algunos aceros inoxidables son muy duros; otros son muy resistentes y mantienen esa resistencia durante largos periodos a temperatures extremas. Se usa para fabricar instrumentos y equipos quinlrgicos, o para fijar o sustituir huesos rotos, ya que resiste a la acciön de los fluidos corporales.

Materiales Empleados en la Fabrication de Örtesis

• Metales ■ Acero Inoxidable * Aluminio " Duraluminio ■ Titanio

• Polimeros ■as

Materiales: Aluminio

Aluminio, de simbolo Al, es el elemento metälico mäs abundante en la corteza terrestre.

Propiedades: De color plateado y muy ligero, su masa atömica es 26,9815; tiene un punto de fusion de 660 °C, un punto de ebullition de 2.467 "C y Una densidad relativa de 2,7

El papel de aluminio de 0,018 cm. de espesor, actualmente muyutilizado en usos domesticos, protege los alimentos y otros productos pereccderos. Debido a su poco peso, a que se moldea fäcilmente y a su compatibilidad con comidas y bebidas, el aluminio se usa mucho en contenedores, envoltorios flexibles, y botellas y'latas de fäcil apertura.

Materiales: Aluminio

Se puede preparar una amplia gatna de aleaciones recubridoras y aleaciones forjadas que proporcionen al metal mäs fiierza y resistencia a la corrosion o a las temperatures elevadas. Algunas de las nuevas aleaciones pueden utilizarse como planchas de blindaje para tanques y otros vehiculos militares.

Materiales: Duraluminio.

Antes de la I Guerra Mundial, la madera era el mejor material para fabricar miembros artificiales. Los dispositivos de piel con bandas metälicas se deformaban y producian resultados poco satisfactorios. La apariciön del Duraluminio, una aleaciön de aluminio, y mäs tarde las fibres sinteticas, hicieron posible la fabricaciön de miembros artificiales ligeros y resistentes. Los polimeros sinteticos actuales proporcionan a las prötesis una cobertura similar a la piel natural

Materiales: Titanio

Introducciön: Titanio, simbolo Ti, elemento metälico bianco plateado que se usa principalmente para preparar aleaciones ligeras y fuertes.

Propiedades y Estado Natural: El titanio solo es soluble en äcido fluorhidrico y en äcidos en caliente como el sulnirico; en äcido nitrico no es soluble ni en caliente. El metal es extremadamente fragil en frio, pero es muy maleable y düctil al rojo vivo moderado. Tiene un punto de fusion de 1.660 °C, un punto de ebulliciön de 3.287 °C y una densidad relativa de 4.5. Su masa atömica es 47.9.

Materiales: Titanio

El titanio arde con oxigeno a 610 °C formando diöxido de titanio, y con nitrögeno a 800 °C formando nitruro de titanio (TiN). Las Valencias del titanio son 4,3 y 2, y forma las sales siguientes: tetracloruro de titanio (TiC14), tricloruro de titanio (TiCB) y dicloruro de titanio (TiC12).

Aplicaciones: El titanio se usa ampliamente en misiles y capsulas espaciales; las cäpsulas Mercurio, Gemini y Apolo fueron construidas casi totalmente con titanio. Otras aleaciones comunes de titanio son: el ferrocarbono titanio, que se obtiene reduciendo la ilmenita con coque en un homo electrico; el cuprotitanio, que se produce por la reducciön de rutilo al que se ha anadido cobre, y el manganotitanio, que se obtiene reduciendo el rutilo al que se ha anadido manganeso u oxidos de manganeso.

Materiales Polimeros:

El nombre tecnico del plästico es polimero que es una palabra de origen griego y literalmente significa una mol&ula que consiste en muchas partes.

Hay un gran nümero de materiales plästicos con variaciones y modificaciones. En general, los materiales polimeros constan de los siguientes elementos:

- Carbon

- Hidrogeno

- Nitrögeno

- Oxigeno

La clasificaciön de los polimeros es en dos clases:

1. Materiales de termofraguado

2. Materiales termoplasticos

Los polimeros termoplasticos, son todos aquellos que en deter- minado tiempo se calientan sobre cierta temperatura y estos se ablandan (fluyen), o tambien pueden ser de termofraguado, una vez formados, el calor los reblandece. Si se continua con el mismo se llegan a quemar y degradarse. Los polimeros son cadenas largas de moleculas. La molecula bäsica que hace subir a esta cadena larga se llama Monomica.

El cambio de forma Monomica (molecula singular) a polimero (cadena larga de monömicas) es conocida como polimerizaciön (verFig. 1,2,3)

Estas cadenas pueden alinearse en:

1. Formaciön ordenada completa para un polimero cristalino.

2. Formaciön ordenada parcial para un polimero semicristalino.

3. Formaciön desordenada para un polimero amorfo.

Generalmente los polimeros son intermediarios entre el cristalino y amorfo (semicristalino)

A continuaciön se menciona algo sobre el material con el cual trabajamos:

Todo termoplästico requiere calor para hacerse maleable, despues de enfriarse puede ser recalentado y remodelado en nuevas formas en un tiempo en el que haya un significante cambio en sus propiedades.

Un termofraguado necesita calor para llegar hacer una forma permanente. Despues de obtener dicha forma antes mencionada, es usual que con calor y presiön, no podrän ser remodelados y reformados.

Termoplasticos y Termofraguados mas comunes:

Termoplasticos Termofraguados

I.A. B. S. Resina 9. Policarbön I. Epoxies 3. Acrilico 11. Polietileno 3. Fenoliticos 2. Acetato 10. Poliester 2. Melanina 4. Celulosa 12. Polipropilenc 4. Poliester 5. Fluorcarbon 13. Poliestireno 5. Polimides 6. Oxido penilenol4. Polisulfuro 6. Siticona

7. Polimides (nylon) 15. Vinilico 7. Ureas 8. Polibutileno 16. Poümetil

metacrilico 8. Poliuretano

ißs el material amorfo 6 cristalino? Un termoplästico tiene un alto punto de fusion y mayor densidad que un termoplastico amorfo. Un polimero cristalino estä compuesto de glöbulos, estos a su vez pueden ser vistos en un aparato radial de una lamina en regiones semicristalinas.

El material amorfo es mäs bajo en densidad que el material cristalino. Podemos ver enseguida una lista de los polimeros cristalinos y amorfos mäs comunes:

Amorfos

1. Silicon

2. Polipropileno

(polimerizaciön irregular)

3. Polimetil metacrilico

4. Poliestireno

5. Policarbön

Cristalinos

l.Polietileno

2. Polipropileno

(polimerizaciön regular)

3. Polivinil clorhidrico

4. Polimetil metacrilico

5. Polimide (nylon) 6. Poliacrilinotrine

Las propiedades mecänicas de los polimeros son: Caracteristicas de material que determina la respuesta a la aplicaciön en tension o fuerza. Esto responde dependiendo a la temperatura, tiempo, presiön, con la estructura, condiciones de preparaciön e historia basada de los polimeros. Las caracteristicas mecänicas de un polimero estä dependiendo de la temperatura ambiental, la localization de su temperatura ambiental relativa a la temperatura de transmisiön vidriosa Tg y la temperatura de fusion Tm.

El volumen procede a !a expansion de un polimero tipico amorfo (fig. 4). Dicho material es calentable, el volumen especifico se incrementa a un valor estable. Temperatura de transmisiön vidriosa, es un valor de incremento, y este es descontinuado en el volumen de la curva de expansion.

Este, desgraciadamente es un mal termino de transmisiön vidriosa porque el polimero amorfo exhibe un cambio bajo Tg maleable semejante al caucho. Dicha temperatura que sobresale a Tg muchos polimeros tienen ambas regiones cristalinas amorfas.

Un polimero altamente cristalino no muestra transmisiön vidriosa. Por ello, tiene un alto grado de cristalizaciön. El bajo efecto de Tg es una de las propiedades del material.

Es importante que se realice el estado de tension del polimero cuando estä en uso. La propiedad mecänica de mayor interes es la fuerza del polimero que produce y la fuerza final justo delante del rompimiento.

Los tipos de estados de tension son: 1. Resistencia o esfiierzo de tension o tracciön. 2. Compresiön. 3. Sometimiento a esfuerzos constantes. 4. Flexibilidad.

Cuando los polimeros son sujetos altemando o repitiendo presiön, ellos se rompen a la elevada tension. La fatiga es una importante propiedad de estos, es representada usualmente por una curva s-n, que es un piano contra el nümero de ciclos de alteraciön y presiön al rompimiento N. contra la maxima tension en la muestra. S, un importante valor en la prueba de la fatiga es el endurecimiento de la potencia.

Limita dicho valor en la tension baja que nunca fracasa cuando ocurren descuidos del mencionado nümero de ciclos de presiön.

Propiedades: Estas son algunas propiedades de los materiales a considerar en el uso de termoplästicos para formar las örtesis.

El material es compatible con la piel humana. Una örtesis inadecuada puede causar irritaciön debido a la presiön. Aplicando una presiön continuamente sobre la mayoria del tejido resulta una restricciön de la circulaciön y un amortiguamiento eventual del tejido.

Las secreciones de la piel pueden reaccionar con el polimero causando irritaciones en la piel o debilitando el polimero y causando el rompimiento.

Aditivo al polimero (la absorciön de rayos ultravioleta) teniendo fundamento en la migration al surgimiento con el tiempo. Este aditivo no es generalmente töxico pero, depen-diendo del paciente, la posibilidad de una reacciön con la piel existe. La rigidez y la fatiga a la fuerza dos parämetros criticos (90% del rompimiento en las örtesis es resultado de la fatiga) una baja densidad pero alta potencia de un tipo de material es preferido a conservar energia durante el movimiento. Este puede referirse con una potencia especifica que es dividida por la densidad.

El coeficiente de rigidez de un polimero puede venir muy rigido y quebradizo si la temperafura estä debajo de Tg. Por lo tanto, el grado de temperatura medio ambiental en la örtesis de polimero puede experimentar, es importante su altura.

Grado de temperatura usada: Las dos temperatures a recordar transmision vidriosa Tg y punto de fusion Tm. Los polimeros de estructura amorfa deben ser usados a temperatura debajo de Tg porque realmente es transparente y rigido para su uso. Parcialmente los polimeros cristalinos deben ser usados a temperatures entre Tg y Tm, cuando el material exhibe rigidez moderada o un alto grado de la misma.

Densidad: El peso es un factor importante en las örtesis. En general, el peso inferior, el mäs aceptable en una örtesis es el del paciente.

En temperatura de la transmision vidriosa y puntos de fusion para algunos de los mäs comunes termoplästicos

Polimero Tg(°C) Tm (°C)

Polietüeno -125 137 Polipropileno - 20 165

Polivinyl clorhidrico 87 212

Teflon -33 327

Poliacrilico nitrilo 104 369

Nylon 50 265

Poliestireno 100 226 a 251

Policarbön 150 226 a 268

Plästicos mäs Utilizados en Ortesis de Miembro Inferior

Estos son 5 de los termoplästicos mäs usados:

1. Polipropileno on2-CH-CH 3

2. Polietüeno CH2-Ch2

3. A B S (Acrilinitrilo-Butadine-Stirene) A.C-C

B. CH2-CH-CH-CH2

S. CH2-CH

4. CAB (Celulosa-Acetato-Butirate)

5. Policarbön

EI polipropileno: Tiene excelente compatibilidad con la piel y resis-tente al impacto. Tambien buena quimica y resistencia al calor arriba de 240" F pero !a propiedad mäs importante que e! polipropileno posee es la larga vida a la fatiga. Esta fatiga hace resistente a! uso de örtesis con articulaciones. Las örtesis de polipropileno ofrecen las siguientes ventajas:

1. Ligera

2. Puede ser removable fäcilmente.

3. El paciente puede lavarla con agua caliente.

4. El polipropileno no absorbe ningun fluido corporal.

5. Se usa zapato convencional.

6. Buena apariencia cosmetica.

El polietüeno es resistente y flexible, con buena resistencia al impacto y quimica. Es resistente al calor pero es limitado a 180" F, estä sujeto a deslizamiento (ei frio fluye con la presiön). Es rigido y con mayor fuerza fisica incrementada a la mäs alta densidad.

El ABS: Es un polimero muy resistente con una usual combinaciön de la rigidez y resistencia al impacto, resistencia quimica al fuego, baja absorciön de la humedad, buena estabilidad dimensional y alta resistencia a la abrasion. La formula del material puede ser variada para obtener diferentes combinaciones de flexibilidad, calor y tenaz. Cada uno de los tres componentes del ABS. Tiene sus propiedades y caracteristicas ünicas que, cuando reaccionan en razones apropiadas, resultan versätiles y material popular:

Acrilonitrilo: El cual imparte calor y resistencia quimica, estabüidad de la luz ultravioleta, dureza, claridad, resistencia al impacto, baja temperatura para hacer flexible. Las caracteristicas düctiles son atribuidas al butadine y al stirene que tiene bajo costo proceso calor, rigidez, rudeza y cualidades resistentes al desplazamiento. Tambien, estudios muestran que tienen un minimo efecto a las propiedades quimicas. El ABS retiene sus propiedades fisicas y un excelente proceso que funciona nivelado cuando el material es reciclado mucho tiempo.

Celulosa-Acetatc— Butirato: Tiene buena transparencia y resis-tencia a la abrasion pero escasa resistencia quimica y menos düctil con la edad.

Policarbön: Es un termoplästico rigido transparente con excelente estabilidad dimensional, resistencia quimica al fuego, excelente resistencia al impacto, tenaz y düctil para producir poco rompimiento bajo altas condiciones de impacto. El policarbön en lamina alza la humedad cuando abunda este ambiente en las condiciones dadas cuando son removidas por el calor, con temperatura para ser formable si la humedad no se remueve se muestra en la lamina cuando estä al calor. Secando la lamina para remover la humedad es una forma adicional para ser maleable, el policarbön a esta temperatura es rigido, viscoso, elästico. Porque su viscosidad da una forma detallada para otros materiales.

Propiedades Mecänicas de Cinco Termoplasticos

Polimero Resist, de Tension

Resist, al Prod. Flex

Resist, al

Polipropileno 4,900 7,000 5.0

Polietileno 4,200 6,000 1.5

ABS 6,000 11,000 4.5

CAB 5,000 5,000 3.5

Policarbön 8,500 12,500 15.0

Nota: Resist. = resistencia, Prod. - p roducir, Fiex. - flexion, Imp. = impacto)

Materiales: Polimero

Sustancia que consiste en grandes moleculas formadas por muchas unidades pequenas que se repiten, llamadas monömeros. El nümero de unidades que se repiten en una molecula grande se llama grado de polimerizaciön. Los materiales con un grado elevado de polimerizaciön se denominan altos polimeros. Los homo-polimeros son polimeros con un solo tipo de unidad que se repite. En los copoh'meros se repiten varias unidades distintas.

La mayoria de las sustancias orgänicas presentes en la materia viva, como las proteinas, la madera, la quitina, el caucho y las resinas, son polimeros; tambien lo son muchos materiales sinteticos como los plästicos, las fibras (vease Nailon; Rayön), los adhesivos, el vidrio y la porcelana.

Polimero

Estructura de los Polimeros: Los polimeros pueden subdividirse en tres o cuatro grupos estructurales. Las moleculas de los polimeros lineales consisten en largas cadenas de monömeros unidos por enlaces como las cuentas de un collar. Ejemplos tipicos son el polietileno, el alcohol polivinilico y el policloruro de vinilo (PVC).

Los polimeros ramificados tienen cadenas secundarias que estän unidas a la cadena principal. La ramificaciön puede ser producida por impurezas o por la presencia de monömeros que tienen varios grupos reactivos. Los polimeros compuestos por monömeros con grupos secundarios que forman parte del monömero, como el poliestireno o el polipropileno, no se consideran polimeros ramificados.

Polimero

Estructura de los Polimeros: En los polimeros entrecruzados dos o mäs cadenas estdn unidas por cadenas secundarias. Con un grado pequeno de entrecruzamiento se obtiene una red poco compacta esencialmente bidimensional. Los grados elevados de entrecruzamiento dan lugar a una estructura compacta tridimensional. El entrecruzamiento es producido normalmente por reacciones quimicas. Un ejemplo de estructura entrecruzada bidimensional es el caucho vulcanizado, en el cual los eslabones estän formados por ätomos de azufre.

Los duroplästicos son polimeros entrecruzados con una estructura tan rigida que al calentarse se descomponen o arden en lugar de fundirse.

Polimero

Sintesis: Existen dos metodos generales para formar moleculas grandes a partir de monömeros pequenos: la polimerizacion por adiciön y la polimerizacion por condensation.

En el proceso quimico llamado polimerizacion por adiciön, los monomeros se unen sin que las moleculas pierdan ätomos. Algunos ejemplos de polimeros de adiciön son el polietileno, el polipropileno, el poliestireno, el etanoato de polivinilo y el politetrafluoroetileno (teflon).

En la polimerizacion por condensation, los monömeros se unen con la elimination simultänea de ätomos o grupos de ätomos. Algunos polimeros de condensaciön tipicos son las poliamidas, los poliesteres y ciertos poliuretanos.

Polimero

En 1983 se anunciö un nuevo metodo de polimerizacion por adiciön llamado polimerizacion por transferencia de grupo.

Un grupo activador dentro de la molecula que inicia el proceso se transfiere al final de la cadena polimera creciente mientras que los monömeros individuales se insertan en el grupo. El metodo, que se ha utilizado para los plästicos acrilicos, tambien deberia poder ser aplicable a otros plästicos.

Disenos de Metal:

Cuando las ortesis de metal se extienden proximalmente para rodear la articulation de rodilla, se vuelve ortesis para rodilla-tobillo-pie y se afiade las funciones de control de movimiento y alineaciön de la rodilla.

Tipicamente, las ortesis de Mis de metal tienen dos barras que se extienden hacia arriba en el muslo, incluye una articulaciön mecänica de rodilla o pierna, y articulation en tobillo y son sostenidas por dos bandas en el muslo.

Articulaciones de Rodilla:

Debido a que la articulaciön anatömica de la rodilla tiene un eje de rotation cambiante, las articulaciones mecänicas que tienen un eje fijo no pueden moverse en completa union con este. Entonces, un cambio de la ortesis con respecto al miembro ocurre durante la flexion y extension en la rodilla, pero esto puede ser disminuido con una adecuada colocaciön de las articulaciones mecänicas de la rodilla.

Fig.l

Articulaciones de Rodilla: Mientras que las articulaciones policentricas siguen los movimientos naturales de la articulaciön de rodilla con mas precision, son indicadas solamente cuando existe movimiento importante en la rodilla al caminar. Dichas articulaciones entonces, tienen aplicaciön limitada. No por esto, el eje mecänico cambiante durante !a flexion puede ayudar en comodidad del paciente mientras estä sentado. Los dos disenos principales consisten de: a) los de encaje o eje sencillo y b) de una placa con dos pivotes o ejes (genocentrica o policentrica). La de encaje proporciona un paso fijo de rotaciön, mientras que la version de "genocentrica" se mueve a traves del paso que se adapta al centra cambiante de movimiento de la rodilla. Las articulaciones de rodilla mäs comünmente usadas son las del tipo de un solo eje, que pueden permitir movimiento libre, ser de centro variable, con tope, o tengan un rango ajustable de movimiento.

Articulaciones de la Rodilla:

La articulaciön de rodilla con movimiento libre (Fig. 2) Permite flexion y extension sin restriccion pen ordinariamente incorpora un tope que previene hiperextensiön. Es indicado entonces, para el individuo que tiene suficiente fuerza en el muslo para controlar la rodilla durante descarga corporal y caminando pero tiene tendencia hacia recturvatum o inestabilidad media lateral.

Fig. 2


Articulaciön de roditla de centra variable: Si ei eje de la articulaciön de rodüla mecänica es colocado posterior a las barras, como en la articulaciön de rodilla de centra variable (Fig. 3), la rodüla ortäsica tiende a extenderse cuando se trasmite peso a travel de las barras. En esta forma, la rodüla puede estabilizarse durante la fase de apoyo sin ningun seguro y es libre para doblarse durante la fase de oscüaciön, permitiendo una marcha mäs natural. Sin embargo, este tipo de articulaciön de rodüla no puede usarse donde la rodilla no pueda extenderse completamente y requiere el uso de un componente proximal con descarga de peso corporal, para que el peso del cuerpo pueda ser transmitido a traves de las barras.

Articulaciones de Rodilla: Seguros para la Rodilla

Los seguros para rodilla mäs usados para controlar la flexion, es el seguro de aniHo operado por gravedad o anillo libre (Fig. 4).

Ordinariamente, las dos articulaciones interna y lateral tienen un seguro, sin embargo si el peso y el nivel de actividad son bajos, un solo seguro de articulaciön lateral puede ser suficiente. Cuando la articulaciön mecänica de rodilla es completamente extendida, el anillo cae sobre la articulaciön por gravedad o con ayuda manual.

Para el paciente que es capaz de caminar con una rodilla libre, pero puede desear el cerrarla ocasionalmente, un seguro con resorte y botön de seguridad puede ser incluido para prevenir que el anillo baje inadvertidamente debido a la gravedad. (Fig. 5).


EI resorte Ileva al seguro del aniHo hacia abajo, ayudändose con la gravedad para cerrar la rodilla. Un seguro de reten (ttpo frances) puede usarse ya que es mas fäcü de afiojar que el seguro de anillo, cuando una fuerza de flexion exista en la articulaciön de rodilla.

Este seguro consiste de un resorte de reten, que se adapta a un descanso cuando la articulaciön de rodilla es completamente extendida (Fig. 6) En esta posiciön, el resorte mantiene el reten en el descanso, cerrando la rodilla. Cuando se realizan fuerzas de flexion en fa articulaciön de rodilla, el seguro de reten es mäs fäcil de liberar que el seguro automätico, debido a el brazo de palanca pegado a el reten.


Un seguro ajustable de rodilla es particularmente ütil cuando un cambio en la condiciön del paciente es anticipado o deseado, como es en el estiramiento gradual de una contractura en flexion de rodilla. Algunas articulaciones ajustables de rodilla, como el seguro de abanico (Fig. 7), anaden un seguro de anillo que mantiene la posiciön deseada de la rodilla parado o caminando, pero que puede ser liberado para permitir flexion completa de rodilla cuando se sienta.

Articulaciones de Rodilla: Fig. 6:

Fig. 7

Fig.8..( }

La articulaciön ajustable de rodilla (Fig. 8), permite bloquear en casi cualquier grado de flexiön a intervalos de 6°. La porciön proximal de este componente es una articulaciön de un solo eje con un seguro de anillo, pero la secciön distal consiste de un anillo por fuera con dentaduras o engranajes internos que igualan con las dentaduras externas en un disco interno. Mientras el arreglo de estos dos componentes permite un control muy preciso de flexiön, el centro de rotaciön es aproximadamente 1 1/2" abajo de la articulaciön de un solo eje y se debe entonces hacer una compensaciön en la coloca-ciön de la articulaciön de rodilla.

Articulaciones de Rodilla: Accesorios

Accesorios de cojines, correas y rodilleras. Aun y cuando los seguros descritos antes efectivamente previenen movimiento en la articulation ortesica de la rodilla, en algunas ocasiones es dificil mantener la extension completa de la rodilla anatömica durante la fase de apoyo. La rodilla puede flexionarse ligeramente aün con la ortesis, resultando un contacto incömodo entre el miembro y las bandas ortesicas. Para evitar este problema, una rodillera anterior (Fig. 9) es regularmente colocada enfrente de la rodilla y asegurada alrededor de las barras con unas correas.


En presencia de genovalgo o varo, la rodillera puede incluir una correa interna o lateral (Fig. A

10), que se abrocha con hebillas alrededor de una de las barras y jala la rodilla hacia esa barra, asi proporciona una fuerza correctiva dirigida medial o lateralmente. Fig. 9


Ortesis tipo Scott-Craig.

Una variation de la tipica ortesis de metal para rodilla- tobillo-pie, es la de Scott-Craig (Fig. 11), que fue disenada para ayudar a pacientes lastimados de la medula espinal para ponerse de pie y caminar. Proporciona estabilizacion ortesica de la rodilla y tobillo, asi como estabilizacion pasiva o ligamentosa de la cadera sin recurrir a componentes ortesicos por arriba de la cadera.

La ortesis consiste de dos barras laterales con articulaciones de rodilla tipo off-set, con seguros de reten tipo francos y control de asa, una banda posterior en el muslo, una banda anterior fija en la pierna, una articulation de tobillo con topes de perno ajustables anterior y posteriormente, un tacön suave tipo Sach, y una placa a. pie en forma de T disenada especialmente. La placa del pie es puesta en la suela del zapato desde el tacön al area de las cabezas de los metatarsianos, .asi creando una plataforma rigida, mientras que la barra cruzada de la T (colocada en el area de la cabeza metatarsal) proporciona estabilidad medio lateral.

Articulaciones de Tobillo:

Una precisa alineaciön de la articulation de tobillo en una actitud de flexion dorsal (normalmente aproximada a 10°), es posiblemente la Have del factor del diseno en esta ortesis.

La ortesis y los miembros del paciente entonces, se inclinan hacia el frente ligeramente. El balanceo es obtenido por hiperextensiön de las caderas, para que el centra de gravedad tenga una position posterior de la articulation de la cadera y anterior a la articulaciön de rodilla, asegurada al tobillo. Un factor positivo adicional es la banda anterior fija de la pierna, que facilita el quitar y poner.

Componentes de una Ortesis

Fig. 10

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y Fig. 11

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Ortesis Supracondilar de Rodilla-Tobillo-Pie

La ortesis supracondilar de rodilla-tobillo-pie ^ ! demostrada en la Figura 12, y FiS12

es similar a la ortesis de is rodilla en la Figura 13, excepto que la parte inferior se extiende distalmente, rodeando el tobillo y el pie.

If Fig.13 La ortesis es muy durable debido a su construcciön unitaria y por la ausencia de k partes mecänicas.

Ortesis debajo de Rodilla

Los segmentos para abajo de rodilla de las siguientes ortesis hibridas (plästico-metal) de rodilla-tobillo-pie son similares a las ortesis para tobillo-pie de plästico o plästico-metal descritas anteriormente.

Ortesis de Rodilla-Tobillo-Pie

La ortesis de rodilla-tobillo-pie de plästico o de construcciön hibrida realiza las mismas fiinciones generales, como las ortesis de metal y piel. Estos disenos de plästico o hibridas, son indicadas cuando una adaptaeiön cercana y control preciso de presiön son especialmente importantes, cuando un control mäximo del pie es deseado, o cuando una ventaja significante deberä obtenerse en terminos de ligereza, apariencia mejorada, o las propiedades de permeabilidad de los materiales.


Fig. 14

Fig. 15 s.

Componentes de Ortesis para Cadera-Rodilla- Tobillo-Pie

El control de movimientos selectos de la cadera es proporcionado al aumentar una articulacion de cadera y una banda pelvica a la barra lateral de la ortesis de rodilla-tobillo-pie, para asi convertirla en ortesis de

cadera-rodilla-tobillo-pie.

La mayoria de las articulaciones de cadera tienen un solo eje, que permite flexion y extension, e incluye un tope ajustable para la mitad la hiperextension (Fig. 16). Por la naturaleza de su diseno, estas articulaciones tambien previenen abduction, adduction y rotation. La posibilidad de flexion y extension puede ser restringida al incluir un tipo de seguro de reten o un anillo (Fig. 17), similar a esos usados en la articulacion de la rodilla.

Articulacioncs de Cadera y Seguros:

Si no hay necesidad para controlar la abducciön y adducciön, una articulation de doble eje podrä usarse (Fig. 19). El eje de flexiön-extensiön podrä estar libre o cerrado segun como se requiera, mientras que el eje de abducciön-adducciön incluya topes ajustables para colocar limites en estos movimientos como se necesiten.

Articulacioncs de Cadera y Seguros:

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Fig. 16 Fig. 17 Fig. 18 Fig. 19

Un entendimiento de las propiedades de los materiales ortesicos hechos de acero inoxidable, aluminio, duraluminio y titanio.

Tareas:

• Leer el Modulo 3

• Terminologia, componentes y materiales ortesicos en miembro inferior.

• Escribir comentarios y recomendaciones sobre las presentaciones.

• Atender la discusion en linea el viernes a las 12:00 a.m.

• Prueba # 3 sobre terminologia y componentes ortesicos en miembro inferior.

Rehabilitation

MiSdulosde Örtesis del Miembro Inferior

IV. Evaluacion Fisica del Pacicnfe para una Örtesis de Pic y TotiiHo Pie

©2004 CcnterrorlntemaGonal Rehabilitation

Evaluacion Fisica : Objetivos

Al finalizar el mödulo deberä ser capaz de:

Evaluar la condicion fisica y funcional del paciente y el miembro inferior.

Determinar las necesidades del paciente utilizando una variedad de procedimientos de evaluacion y tecnicas de medidas.

Tener un entendimiento de la forma y la longitud del miembro inferior y como ello puede afectar el diseiio y el talle ortesico.

Evaluacion Fisica : Objetivos

Al finalizar el modulo deberä ser capaz de:

Tener un entendimiento de las condiciones normales del miembro inferior, tales como tejido, piel, rango de movimientos, sensibilidad, fuerza muscular, la marcha y sus alteraciones.

Evaluar las condiciones especiales del paciente.

Desarrollar un plan de tratamiento ortesico adecuado.

Biomecänica del Pie:

Por la forma y por las divisiones de la longitud del pie se conoce como una estructura de sosten. Todo el peso del cuerpo es '".*"*' transmitido a los huesos del r ö' pie, a traves del astragalo. 'il Fig.l

Fig. I

Biomecänica del Fie:

Del peso distribuido en la parte delantera del pie, un tercio es soportado por la cabeza del primer metatarsiano, y el resto sobre las cabezas de los otros cuatro metatarsianos.

El modelo normal de distribuciön depende, de la relacion angular entre el astragalo y el calcäneo (figura 21. Si la cabeza del astragalo no recibe un adecuado sosten del calcäneo, la carga suprayacente puede forzar el astragalo hacia adentro y hacia abajo. Esto altera la distribuciön normal del peso, sobrecargando el primer y segundo metatarsianos y afecta los ligamentos.


Una mala distribuciön del peso se puede deber tambien a la existencia de un primer metatarsiano hipermövil. La laxitud ligamentosa o la debilidad muscular, o una combinaciön de ambas, son otras posibles causas de alteraciön mecänica del ängulo Optimo entre astragalo y calcäneo, dado que los huesos dependen de ligamentos y müsculos para colocarse en sus posiciones adecuadas. Un primer metatarsiano corto o hipermövil que no da apoyo para la parte media del pie, puede producir una caida hacia abajo y una amgulaciön medial del astragalo y calcäneo, resultando una mala distribuciön de fuerzas en el pie.


Para soportar el peso del cuerpo, las estructuras del pie funcionan de forma anäloga a un arco y una viga. El arco es una estructura curva que se tiende sobre un vacio, es capaz de soportar un peso por encima de ese vacio. La capacidad del arco de soportar peso depende de una fuerza frenadora que impida que los extremos se separen uno de otro (figuras 3 y 4).

Los componentes del arco se separarän por su parte inferior y las porciones superiores de los componentes deberän soportar una mayor presiön iPisura 5).

La aponeurosis plantar es la encargada de mantener las cabezas de los metatarsianos y el talön unidos.

Cuando el arco longitudinal se aplana hasta un grado apreciable, aumenta la presion en las porciones dorsales de los huesos del tarso. En el pie normal, ligamentos y müsculos limitan el aplanamiento del arco. El pie utiliza tambien el principio de la viga. Cuando una viga se halla cargada, se dobla (figura 6). Su parte superior experiments una compresiön y su parte inferior una distension.

Cuando esta estructura semejante a una viga es muy recargada, se curva, alargando las correas situadas en ia parte inferior, y sometiendo las porciones superiores de los bloques a compresiön. A veces el pie es capaz de actuar como una viga, dispuesta en segmentos, como la Figura

Fi. 6 Fig. 7

Estando de pie normalmente, la aponeurosis plantar, junto con los ligamentos, permite al pie funcionar como un arco o una viga, en orden a sostener el peso del cuerpo, con una minima ayuda muscular.

Sea el pie concebido como una estructura en arco o como una estructura en viga, la sobrecarga tiene esencialmente el mismo efecto general. Los ligamentos se ven sometidos a una distension aumentada. En la medida en que ceden, aunque sea Iigeramente, porciones de los huesos contiguos se ven sometidos a una mayor compresiön. En circunstancias normales, las grandes cargas aplicadas al pie son intermitentes y distribuidas sobre huesos, ligamentos, tendones y müsculos.

Si los ligamentos son laxos o los müsculos no son fuertes para poder con cargas pesadas intermitentes, o si los ligamentos y los müsculos tienen una fuerza normal pero se hallan sometidos a sobrecarga prolongada, los müsculos se fatigan y el limite elastico de los tejidos ligamentosos puede ser excedido, con la consecuente descolocacion y desarrollo de una afeccion mecänica patolögica crönica.

FALTA FIG. 8 NO HAY??

Se han descrito dos ejes de movimiento para la articulaciön del tobillo, uno para la dorsiflexiön y otro para la flexion plantar.

Cuando se estä de pie, se considera que el eje del tobillo es horizontal a nivel del extremo distal del maleolo interno y de 25 grados en rotation externa, en relation al eje de la rodilla cuando el eje de la rodilla se halla en un piano frontal f figura 9).

La amplitud del movimiento en la articulaciön del tobillo es desde unos 20° a 30° en dorsiflexiön, y de 30° a 50° de flexion plantar.

El eje subastragalino sigue una direction oblicua. Desde la parte medial del pie, va hacia abajo y hacia aträs, hacia el borde lateral del pie, formando un ängulo de 16 grados con el eje longitudinal del pie (figura 10), y 42° con el piano horizontal (figura 11).

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Las deformidades del pie y del tobillo pueden ser debidas a maitbnuacinnt's conj^nü.K, traumatismo, desequilibrio muscular, o debilidad de tos elementos estructurales a causa de una enfermedad. Si la deformidad es fija, entonces las contrafuerzas aplicadas por un aparato ortesico o por el zapato pueden ayudar a obtener una optima distribuciön del peso por el pie, pero puede ser incapaz de reaünear las estructuras.

Al conocer las condiciones normales del miembro inferior como son los tejidos que componen el aparato locomotor y todos los sistemas que se relacionan con el, asi como la tecnologfa de los materiales y los criterios biomecanicos, por eso es necesario repasar la fisica elemental aplicada a la extremidad inferior.

Leyes de Newton:

Los conceptos de estätica y dinämica, son consecuencias de la aplicaciön de fuerzas. El movimiento fisiologico es producto de un balance apropiado de estas, el movimiento patolögico es causa y efectote un balance inadecuado de estas.

La teoria fisica de Newton se basa fundamentalmente en tres leyes, de combination logico-matemätica, que ha permitido explicar los movimientos de los cuerpos cualquiera que sea la naturaleza de las fuerzas que actüan sobre ellos.

Postulados de la Ley de Newton:

Los postulados de Newton pueden reducirse a las siguientes afirmaciones:

• Para cada accion existe una reacciön de igual magnitud pero sentido contrario.

• La fuerza neta que actua sobre una masa es igual a la masa por la aceleracion.

• El momento neto que actüa sobre la masa es equivalente al cambio proporcional del momento angular.

Primera ley de Newton: Principio de Inercia

{t* Ley tfes flewlöß )

Primera Ley de Newton: Principio de Inercia

Todo cuerpo material mantendrä su estado de reposo o de movimiento rectilineo y uniforme el que se encuentra si la fuerza neta es nula.

Cuando nos encontramos en posiciön de bipedestaciön o sentados, la gravedad nos atrae hacia abajo, ä la ves que el suelo o la silla nos empujan hacia arriba. La fuerza neta que actüa sobre nosotros es cero, sin movimiento.

El aparato locomotor, y mas en concreto los pies de un individuo, tanto en bipedestaciön como en marcha, estan sometidos a la fuerza neta que acfue sobre ellos.

Primera Ley de Newton: Principio de Inercia

En bipedestaciön el eso del cuerpo se reparte por las distintas unidades de superficie del pie. En estätica, la estabilidad articular es una condiciön cercana al equilibrio, en la cual los müsculos que interaccionan en la articulaciön se mueven lentamente y experimentan pequefios movimientos. Las fuerzas actüan sobre los huesos para comprimir unos contra otros en las articulaciones.

Las distintas estructuras que componen la superficie del pie (huesos, cartilagos, etc.) estän disenadas y adaptadas para soportar cierta intensidad de fuerzas; en el momento en que este diseno se altera por algün proceso patolögico de la naturaleza que sea (malformaciones congenitas, o adquiridas, laxitud, descalcificaciön, isquemia, microtraumatismos repetidos, excesos de peso, etc.) aparecen los efectos de la sobrecarga estätica y/o dinämica.

Segunda Ley de Newton:

Toda fiierza neta (no equilibrada), aplicada sobre un cuerpo produce en el, una aceleraciön directamente proporcional a la fiierza actuante, esto se expresa de la siguiente manera:

F - m x a - Fuerza = masa x aceleraciön

mi

Segundo Principio de Newton:

La fuerza F que aparece en la ecuaciön serä la resultante de todas las fuerzas que achian sobre el cuerpo. De este postulado se deducen conceptos para entender los principios de aplicacion ortesica.

• La inercia mecänica es la oposiciön de los cuerpos a modificar el estado de reposo o de movimiento rectilineo y uniforme en el que se encuentren.

• Cuanto mayor sea la masa (peso) del cuerpo, mayor ha de ser la fuerza que sobre el debe ejercerse para producir una misma aceleraciön. Es decir mayor es su inercia mecänica, la constante m recibe el nombre de masa inerte.

• Existe otro atributo denominado masa gravitatoria cuya relaciön con la masa inerte tiene especial importancia; esta magnitud esta asociada a la interaction de la fuerza de gravedad.

Segundo Principio de Newton:

La estabilidad de las articulaciones es esencial. Los huesos del pie deben moverse, pero a la vez que se mueven deben soportar peso y no hundirse ante la acciön de la carga corporal. Si una articulation presenta una cantidad de movimiento significativa en una direction a su piano de movimiento, la articulaciön serä inestable; esto se denomina Hipermo- vilidad. Esta a su vez produce subluxaciones -momentäneas en las articulaciones. Una subluxacion es cuando los husos se salen de su iugar. La subluxacion de las articulaciones durante la marcha puede originär -traumas que produzcan adaptaciones funcionales del hueso, o que provoquen de-generaciones articulares.

Durante la marcha, la maxima eficacia se alcanza cuando las articulaciones del pie se mueven lo minimo necesario. Los movimientos anormales generan la apariciön -sobrecargas articulares que se traducen en patrones con aumento de aceleraciön sobre estas estructuras. Los cambios en el patrön de marcha pueden en muchos casos generar cambios torsionales, no solo en el pie, sino tambien en la extremidad.

Segunda Ley de Newton:

- (^Ley^SewfotiJ

* f <jeva T S^tfpffs^c

Consecuei estructura

icias patogenicas del aumento de la fuerza en las del pie.

Tercera Ley: Principio de Acciön-Reacciön

A cada action se le opone una reaction igual, o bien las acciones entre dos cuerpos siempre son iguales y dirigidas hacia partcs contrarias.

Las caracteristicas de estas fuerzas son las siguientes

• La acciön no precede a la reaction o viceversa, se dan de forma simultanea.

• Los puntos de aplicaciön'n de las fuerzas de acciön - reaction estän situados en cuerpos diferentes.

• Los efcctos dinämicos que se produccn en cada uno de los cuerpos interactuantes dependen de las condiciones de que sean fijos o m6viles y del valor de su masa.

Tercera Ley: Principio de Acciön-Reacciön

Si un pie golpea una piedra, experimentara una aceleraciön hacia atras de la piedra. Esta aceleraciön no esta provocada por la fuerza que realiza el pie, sino por la piedra sobre el, siendo de magnitud igual y de sentido contrario al que realiza el pie.

Tercera Ley: Principio de Acciön-Reaccion

Se tendrä que entender que las fuerzas no solo son activas sino tambien pasivas. Un elemento no tiene que moverse para ejerceruna fuerza; consideremos por ejemplo una mesa, una silla, una pared, etc.

Las fuerzas de acciön y reacciön incluyen las torsiones, Hamadas momentos de fuerza de torsion.

Con las ortesis plantares se afiaden superficies al complejo acciön - reacciön y se disipan parte de las fuerzas nocivas para conseguir atenuar la sintomatologia y mejorar el patrön de movirnientos anormales compensatorios. Para frenar movirnientos anormales indeseados o atenuar la presiön hemos de entender la presiön como magnitud fisica, se obtiene el principio del almohadillado y el soporte de los arcos plantares.

Interaction Ortesica:

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Presiön:

La conjugation de las leyes de Newton con el principio que establece que la presiön es igual a la fuerza que se ejerce en una unidad de superficie P = F/S fundamente la interaction ortesis - paciente.

Con esta proportion entenderemos que para disminuir la presiön que provoca una fuerza sobre una estructura tenemos como option mas sencilla ampliar la superficie sobre la que esta fuerza repercute. Este es uno de los fundamentos de las plantares que se pretende conseguir una disminuciön de la presiön aumentando la superficie de apoyo en las zonas mas afectas dolorosas.

Principio de Descarga Articular con Ortesis:

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Principio de Descarga Articular con Ortesis:

Aplicando el principio de acciön - reacciön y de la definiciön de presiön, creamos un nuevo balance de fuerzas en el sistema dinämico suelo-pie, mas favorable y de menor impacto.

La disminuciön de la presiön soportada por una area determinada del pie, no solo responde al aumento de superficie logrado con la ortesis plantar, ademäs depende en gran medida del tipo de materiales que se emplea en su eiaboraciön.

Dentro de este nuevo sistema de menor impacto para el organismo es necesario incluir otros conceptos fisicos como el trabajo y la energia.

Trabajo y Energia:

En el lenguaje ordinario el termino trabajo nos referimos a la acciön que supone un esfuerzo (gasto energetico), que produce cansancio. El concepto fisico de trabajo (w) es el producto escalar de los vectores ruerza y desplazamiento, siendo (F) una ruerza constante en modulo y direcciön que desplaza su punto de aplicaciön (r). Nuestro sistema müsculo- esqueletico proporciona las fuerzas que desplazando sus puntos de aplicaciön consiguen el movimiento articular recorriendo un espacio (distancia) y en consecuencia realizando un trabajo.

Trabajo y Energia:

La energia no solo es combustible del trabajo articular, tambien es un residuo que se desprende a modo de calor (energia t6rmica). Este desprendimiento de calor o aumento de la temperatura de la zona que trabaja, puede ser rentabilizado terapeuticamente. La manera de aprovechar esta energia, es sencillo, con interponer un material aislante como el neopreno, plastazote, pelite, etc. Que elevan la temperatura de la zona dolorida para conseguir una mayor elasticidad de floras de colägena empobrecidas que dificultan la movilidad. Esta energfa t^rmica es un aliado pero en ocasiones es todo lo contrario, ya que el empleo de plantillas eleva la temperatura local provocando un aumento de sudoraciön y maceraciön de la piel, factores que aumentan la vulnerabilidad a las infecciones por hongos, apariciön de ampollas, roces y demäs alteraciones dermicas.

Trabajo y Potencia:

El trabajo debe relacionarse con otro concepto, la potencia, definida por el cociente entre el trabajo realizado y el tiempo empleado:

(P = w/t)

Entendiendo el movimiento de nuestro aparato locomotor como un trabajo, y estando este en funciön de la fuerza y la distancia, entendiendo como una ortäsis, puede aumentar o disminuir la potencia muscular segün se interese.

Trabajo y Potencia:

Una disfunciön biomecänica en nuestro esqueleto origina un mayor gasto de energia para realizar el movimiento y esto tiene importantes repercusiones que en el organismo se traducen en:

• Aumento de la fatiga por gasto excesivo de energia. • Variaciones en la resistencia mecänica de los materiales

organicos, debidas a la mteracciön de fuerzas queproducen degeneracion articular por la alteraciön estructuralde los tejidos (öseo, cartüaginoso, tendinoso, dermico, etc.).

• Apariciön o agravamiento de las deformidades. • Dolor como respuesta a presiones excesivas. • Cambios en la fisiologia vascular y nerviosa por efecto de

la compresiön (disminuciön del retorno venoso, atropamientos nerviosos, etc.).

Empleando las ortesis debemos interferir positivamente con la fmalidad de lograr un gasto energ&ico razonable.

Ley de la Palanca:

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En general, el aparato locomotor actüa mediante un complejo sistema de palancas.

Palancas en el Aparato Locomotor:

Para componer una palanca son necesarios una barra, un punto de apoyo y una potencia. Pero estas no son condiciones suficientes para conseguir la eficacia.

• La barra debe ser lo mas rigida posible, para evitar que ante el esfuerzo se doble o se parta.

• El punto de apoyo o fülcro debe ser estable, para evitar movimientos de la barra que desvien la potencia lejos del objeto que deseamos mover.

• La potencia minima requerida para mover ha de estar presente.

Palancas en el Aparato Locomotor:

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Diferentes Tipos de Palancas:

• Primer genera. El fulcro se encuentra situado entre la resistencia la potencia.

• Segundo genero. El fiilcro se encuentra en un extremo y la resis-tencia ocupa un lugar entre este y la potencia; por consiguiente, el brazo de potencia siempre es mas largo que el de resistencia.

• Tercer genero. La potencia se encuentra entre el fiilcro y la resistencia, en consecuencia el brazo de resistencia siempre es mäs largo que el de potencia.

En ortopedia este concepto se traduce de la siguiente manera:

• Palanca. Un cuerpo sölido que bascula sobre un punto fijo se desplaza por la acci6n de dos fuerzas (potencia y resistencia).

• Momento estätico (momento de giro). Producto de potencia y brazo de palanca.

Diferentes Tipos de Palancas:

1 Psteras |

Trabajo y Palancas:

En el esqueleto veremos que los huesos forman los brazos de las palancas; el fiilcro o punto de apoyo esta constituido por la articulaciön y los müsculos constituyen la potencia, siendo sus inserciones los puntos de aplicaciön de la misma. La resistencia viene representada por el peso del segmento que hay que movilizar, incrementado, segun los casos, por una resistencia exterior (peso, oposiciön) o interior (ligamentos, müsculos antagonistas). Su punto de aplicaciön coincide con el centra de gravedad del segmento o, en el caso de resis-tencia adicional, con el centra de gravedad del sistema segmento-peso

Trabajo y Palancas:

La eficacia mecänica de una ftierza con relaciön a una palanca depende de la longitud del brazo de resistencia y potencia. Si la longitud del brazo de potencia es mayor que la del brazo de resistencia sera necesario un menor esfuerzo para lograr un resultado semejante, con lo que se obtendrä una gran ventaja por el uso de la palanca. Esto se denomina ventaja mecänica y se logra ünicamente en las palancas de primer genero cuando el punto de apoyo se halla mäs cercano al peso que al esfuerzo, y en las de segundo pero nunca en las de tercer genero.

Trabajo y Palancas:

Los momentos mas criticos del pie, entendido como una palanca, se producirian en la fase de contacto de talön o fase de frenado, y en la fase de despegue o impulso, ya que sobre pocas y pequefias estructuras recaerä una gran intensidad de peso o carga.

El pie como palanca de frenado alanca de aceleracion

Trabajo y Palancas:

Es de gran importancia el correcto alineamiento del retropie en el contacto de talön y del primer radio y los sesamoideos en el despegue, asi como poseer una contracciön eficaz del tibial anterior y del triceps sural.

En el aparato locomotor, que tambien se rige por los principios de compresiön y tension. Un fallo en las inserciones de la potencia acaba con la eficiencia mecänica de la palanca.

Con una ortesis pueden desafiarse las leyes de la mecänica y conseguir la estabilidad del fiilcro necesaria para un movimiento mäs eficaz.

OrtSsis Plantar:

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Efectos Fisicos de la Örtesis Plantar:

Principio de aplicaciön de tres puntos de fuerza

• Sistemas paralelos y no paralelos

Consisten en la aplicaciön de una fuerza dirigida al centro de una articulacion y dos fuerzas de la misma direcciön y sentido contrario aplicadas en los segmentos proximal y distal a la articulacion.

Sistema Ortäsico de Fuerzas Coplanares:

Sistema Coplanar de Fuerzas.

Es el mäs sencillo. Se dice que un sistema de fuerzas es coplanar cuando todas las fuerzas que actuan se encuentran en un mismo piano y poseen igual direcciön y sentido. En este caso, el equilibrio se alcanza cuando la suma de las fuerzas que actuan en un sentido es igual a la de las fuerzas que actuan en sentido opuesto, es decir, que la resultante es igual a cero.

Sistema Ortäsico de Fuerzas Concurrentes:

Sistema de fuerzas concurrentes. rr::::™: ■'-■*

Las fuerzas que actüan sobre el , .„:;;,::'■'

cuerpo no se siruan en el mismo \ —*-j ,v piano, como sucede en el sistema coplanar. En los sistemas concu-

/■-• •- j rrentes todas las fuerzas se cortan en un punto. Cuando las dos fuerzas de sentido contrario no X ^föäl son paralelas o no tienen la \ '■■■

misma intensidad, hablamos de ¥ <* /'< sistemas no paralelos (Ej., ferula i tipo rancho de los amigos).

Sistema Ortesico de Fuerzas Paralelas:

Sistemas de fuerzas Paralelas.

Todas las fuerzas son paralelas y estän en el mismo piano, pero no tienen la misma linea (sentido) de acciön. Estas fuerzas pueden darse tambien en pianos paralelos.

Estudio de Movimiento Bajo Fuerzas Constantes:

La aplicaciön de sistemas de fuerzas en dispositivos ortesicos, en ocasiones se complica por la apariciön de fuerzas que se oponen al movimiento, que lo favorecen en exceso propiciando el deslizamiento, o que se desgastan los materiales de elaboration de las örtesis (plantillas, modificaciones externas del calzado, articulaciones mecänicas de las örtesis, etc.).

Fuerzas de Rozamiento:

El rozamiento esta en la mayoria de los fenömenos que implican movimiento, ya sea de rotation en torno a un eje, de rodadura o de deslizamiento. Si dos cuerpos se hallan en contacto y uno se mueve sobre el otro aparecerä entre ellos una fuerza que se opone al movimiento llamada fuerza de rozamiento:

Las fuerzas de rozamiento entre dos superficies son aproximadamente constantes para velocidades pequefias o moderadas. Las fuerzas de rozamiento son fuerzas resistentes, es decir, que se oponen al movimiento, es decir que tienen la misma direcciön que este, pero en sentido contrario

Fuerzas de Rozamiento:

La constante de proporcionalidad entre la intensidad de la fuerza de rozamiento y la fuerza neta que actua sobre el cuerpo, se denomina coeficiente de rozamiento. Este coeficiente depende del grado de rugosidad o pulimentaciön de las superficie en contacto, pero no del area de estas superficies.

Se conocen dos tipos de coeficientes de rozamiento, el coeficiente de rozamiento estätico y el coeficiente de rozamiento cinetico o dinämico. El primero se relaciona con la fuerza necesaria para arrancar a un cuerpo de su estado de reposo y el segundo es propio del estado de movimiento.

Tareas:

Revisar la presentation de caso # 4.

Leer el mödulo 4 evaluaciön ortesica tobillo pie del paciente.

Escribir comentarios y recomendaciones sobre la presentacion de caso en el foro en linea.

Atender una discusiön en linea el viernes a las 12:00

Prueba # 4 sobre evaluaciön ortesica tobillo pie del paciente

Mödulos de Örtesis del Miembro Inferior

Rehabilitation

V. <Wsis (!<■ Pic

© 2004 Centerfor International Rehabilitation

Örtesis de Pie en Termoplästico:

Metas:

Debera ser capaz de elaborar una örtesis de pie a la medida.

Objetivos: *

• Conocer la clasificaciön de las örtesis de pie.

• Conocer los diferentes disenos de örtesis de pie.

• Identificar las prominencias öseas que servirän de referencia para una adecuada toma de medidas de örtesis de pie.

• Conocer el procedimiento adecuado para hacer la toma de medida.

• Identificar los puntos anatomicos para realizar la liberaciön de las prominencias öseas para una adecuada modification de los moldes de örtesis de pie.

Örtesis de Pie en Termoplästico:

Objetivos:

• Alinear las örtesis al mismo tiempo que las modifica.

• Evaluar el funcionamiento adecuado de las örtesis pie.

■ Preparar el molde para realizar el termoconformado.

• Realizar el termoconformado de acuerdo con lo que desea de la örtesis. • Realizar los cortes que llevan la örtesis de pie de acuerdo con la

• Aprenderä como se realiza el acabado de la örtesis de pie.

• Aprenderä como se suspende y como se ajusta la örtesis de pie.

Anatomia y Biomecänica:

Los huesos del tarso y metatarso configuran dos arcos longitudi-nales; cada uno de ellos presenta un pilar anterior y otro posterior, que transmiten el peso del cuerpo hacia el suelo.

El arco longitudinal intemo, es el mäs dinämico de los arcos.

Sobre el arco longitudinal exter-no recae la estabilidad, por lo tanto representa la

Anatomia y Biomecänica:

El arco longitudinal interno es mäs alto, forma el empeine y esta constituido por el astragalo, el calcäneo, cuftas primera, segunda, tercera y los tres metatarsianos mediales.

La forma de la boveda plantar se asemeja a la de una vela triangular hinchada con el viento. Su vertice esta desviado hacia aträs y el peso del cuerpo se apoya sobre su vertice posterior.

Örtesis de Pie: Ejemplos

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Örtesis de Pie:

La plantilla de termoplästico del Laboratorio de Biomecänica de la Universidad de California aplica correcciones a las tres regiones del pie, y no solo al calcäneo, siendo asi mäs efectiva.

Mantiene el calcäneo en posicion neutra o, si es preciso supina, en relaciön a las regiones media y posterior del pie.

La abducciön o la aducciön de la region anterior del pie pueden usarse para elevar descender el arco longitudinal.

Toma de Molde:

Se ha desarrollado un procedimiento para tomar moldes del pie, exactos, en posicion de soporte de peso.

Material y Equipo:

• Venda enyesada de 10cm (adultos) o de 8cm (ninos)

• Tabla contenedora que servirä como superficie de apoyo (tabla de dos pisos)

• Läpiz indeleble • Tubo de goma de 1 cm de

diämetro • Esparadrapo (cinta

adhesiva) • Vaselina solida

F^"*$i|flV

Marcado de Puntos Anatömicos:

Se identifican las siguientes prominencias öseas de la cara medial y lateral del pie: escafoides, cabeza de primer metatarsiano, base del quinto metatarsiano, y cabeza del quinto metatarsiano; en la region posterior del pie, el tuberculo del calcäneo.

Marcado de Puntos Anatömicos:

Con el paciente sentado y 1 .»^^^ descalzo se establece !a altura de 1 ^^^^^H la plantilla, se dibuja una linea 1 BE:- BHHH sobre el pie que va 1 H inmediatamente debajo de 1 Hi ^^^^^1 maleolos, esta se continua por las 1 B. • ^HHfl caras medial y lateral del pie 1 ■V ▼J incluyendo las cabezas del 1 ■v ^H primero y quinto metatarsiano, 1 ■V\ ^H llegando a la superficie plantar 1 por deträs del pliegue 1 ■v i metatarsofalangico. 1 ■bad

Protecciön de la Linea de Corte

Se fija el tubo de goma con Hjl« _*■ cinta adhesiva en la cara HK HHfl dorsal del pie, para ^H| , ^M protegerlo al momento del HI m 1 corte. BH fj 1 kS

Procedimiento del Vendaje:

Se sostiene el pie formando ängulo de 90 grados con la pierna durante la fase de vendaje.

Se inicia justo por encima del talön. El rollo de venda se coloca de tal forma que mire hacia el pie y se lleva la venda distalmente bajo la planta del pie, y despues sobre los dedos.

Se realiza un vendaje circular controlando la tension de la venda.


Se continua en direccion proximal a lo largo del borde interao del pie, despues en torno al talön, para sujetar el extremo inicial de la venda.

BL \- tj


El vendaje se continua en direccion distal a lo largo del borde lateral del pie.

Se cruza sobre los dedos, en direccion proximal a lo largo del borde medial del pie, y se continua sobre el talön cubriendo el tendön de Aquiles.


Se dobla la venda sobre los dedos de quien esta tomando el raolde y se lleva distalmente^ lo largo de la planta del pie en torno a los dedos, y despues en direccion proximal a lo largo del borde interno y en torno al talön para asegurar la zona del dobles. k w^

La venda se lleva a lo largo del borde lateral aproximadamente hasta el empeine, punto er el que comienza el vendaje circular del pie, desde el talön a la punta, manteniendo una tension ligera pero constante de la venda.

km. l

Uso de la Plataforma de Obtenciön de Moldes:

Estando el yeso todavia fresco, se ml ^^^^V coloca al paciente de pie, ^^^v manteniendo el eqtuHbrio. * V ■ Se coloca cuidadosamente el pie L m I vendado en la superficie k W t conformada, de forma que el U. r / talön se situe" en la superficie w" ^ horizontal superior y las cabezas de los metatarsianos en !a w- "^ii superficie horizontal inferior de la plataforma.

Correcciones Durante la Carga del Peso:

Las correcciones que se lleva acabo puede describirse con mas facilidad distinguiendo entre las tres partes del pie:

• parte posterior (calcäneo y asträgalo)

• parte media (escafoides, cuboides, y cufias)

• parte anterior (metatarsianos y falanges)

En la mayor parte de los casos las correcciones pueden ser consideradas simplemente como elevacion o descenso del arco o estabilizaciön del arco para corregir la parte anterior del pie.

Estas correcciones se hacen durante la carga de peso y por tanto contra la reacciön del suelo.

Elevacion del Arco:

A fin de elevar el arco, el operador rota hacia ruera la pierna con una mano y aduce y prona la parte anterior del pie con la otra.

La depresiön del arco se consigue mediante una rotation interna de la pierna, abducciön de la parte anterior del pie, y aplicaciön de presion por la muneca del operador sobre el dorso de la parte anterior del pie.

Correcclön de la Parte Anterior del Pie

Para corregir las anormalidades de la parte anterior del pie, cuando !as partes media y posterior sean esencialmente normales, como por ejemplo en el metatarsus aductus, el calcäneo se mantiene en position neutra impidiendo la rotaciön de la piema mientras se abduce la parte anterior del pie hasta conseguir la posiciön de correcciön deseada.

La persona que obtiene el molde debera sentarse deträs del paciente, de tat forma que pueda observar e! efecto de estas correcciones sobre el tendön de Aquiles, que es un mil indicador de la relaciön del talön con !a pierna.

Corte y Obtenciön del Molde Se marca una linea en la cara dorsal del molde y varias lineas transversales a la misma para posteriormente poder alinearlo.

m Corte y Obtenciön del Molde Se corta el molde sobre el tubo de pläsüco y se extrae el pie del paciente.

Production del Molde Positivo

Se vierte dentro del mnldft ^^H j^^^^H negative una mezcla de agua ^H| ^M iabonosa que es retirada antes de HI ̂ ^^^^^^^^^1 verier el veso para hacer el molde ^H| :H posmvo. ^^Ka !■ Se inserts en el veso nn tuhn de 1 ^^H V cm de diamet.ro v 12.5 rm t\e. ^r^ largo o en su defecto un pedazo H§ä de varilla. para que sirva de B~N ^H mandril cuando se lamine la H; ■ plantiHa. Una vez que ha ^mjm ^> 1 fraguado el veso se quita el ^^^k _J ^M Las pequenas imperfecciones de ^^™ ̂^^^^^^ la superficie causadas por burbu- jas de aire pueden ser eliminadas lijando ligeramente el molde.

Modification del Molde Positivo Es necesario poner mucho cuidado en las prominencias öseas marcadas durante la toma de medidas.

En estas prominencias se aumentan 2mm, para evitar presiön de las mismas, con la plantilla

Se rectifica con un nivel de gota que las zonas que conforman los pisos del retropie" y antepie ,en sus dimensiones longitudinales y transversales se encuentren debidamente alineadas.

Proceso Para Termoconformar: Se miden las siguientes zonas: • longitudinal, de la base de la varilla, a la termination de los

dedos. • circunferencial a nivel de maleolos

Con estas medidas se cortan los tramos de polipropileno de 3mm de espesor.

Los moldes se cubren con una media de nylon delgada para que el vacio evacue el aire.

Se colocan los moldes en el tubo de la succiön, el termoplastico se calienta a 180°, para evitar arrugas y se acomoda en el talon dandole un pequeno jalön hacia la parte anterior, procediendo al sellado.

Terminado

Cuando se a enfriado por completo el polipropileno, se corta siguiendo la linea ya establecida y se lijan los bordes de la plantilla.

Q Sobre el pie del paciente se prueba el ajuste y se termina de recortar los bordes de corte con lija de agua.

^^lr ^m

Prueba

En los casos que el antepie presente una leve rotaciön interna, se colocara en el zapato un tacön de Thomas y un viron bajo el quinto metatarsiano. El tacön de Thomas funciona como un pivote maximizando la acciön del virön bajo el 5to metatarsiano contrarrestando la rotaciön del antepie\

El paciente puede experimentar alguna molestia durante los cinco primcros dfas. Estas molestias se deben a los cambios de posiciön de las estructuras esqueleticas y al estiramiento de los tejidos blandos.

Aplicaciones de la Plantilla:

La correction de la deformidad del pie con el uso de la plantilla alcanza el mäximo exito cuando realiza la correccion por la restriction del movimiento en la articulation subastragalina, manteniendo el pie en una position neutra.

Este tipo de plantillas es ütil tambien para tratar pacientes con: pies pianos; con artritis de las articulaciones subastragalina y mediotarsiana; metatarsus aductus; pie cavo, problemas de rotation en la pierna y genu valgum.

Ventajas:

Las principales ventajas de la plantilla UC-BL son:

• Mantiene el calcaneo en position neutra bajo el asträgalo para que el pie sea estable al cargar peso sobre el.

• Las correcciones del pie se mantienen sin los efectos negativos de una inmovilizacion a largo plazo.

• Los zapatos ortopedicos o correctores se pueden sustituir por zapatos normales, ya que los elementos de correcciön y soporte son proporcionados por las plantillas y no por el zapato.

• Las plantillas termoconformadas se hacen con facilidad y rapidez, ademäs de que soportan satisfactoriamente el crecimiento del pie.

Ventajas:

• Al ser aplicadas las correcciones directamente en el pie, el zapato no sufre deformation, el tacon y la suela se gastan de manera normal.

• Las plantillas se pueden usar durante la noche, consiguiendo asi una correccion nocturna muy efectiva.

• Las plantillas pueden limpiarse con agua y jabön.

Limitaciones:

• La deformidad no debe presentar rigidez

• El pie debe estar flexible para permitir la correccion deseada.

• En general la plantilla termoconformada debe ser considerada como un tratamiento complementario, y no como el tratamiento fundamental.

Tareas:

Leer el Modulo 5 ~ örtesis de pie en termoplästico.

Escribir comentarios y recomendaciones sobre la presentation en el foro en linea.

Rehabilitation

VI. Örtesis de TohiUrt-Pit'

Mödulos de Örtesis del Miembro Inferior

©2004 Cenlerfor International RehabllitaHon

Örtesis Tobillo-Pie en Termoplästico Metas: Debera ser capaz de fabricar una ortesis de tobillo pie a

la medida.

Objetivos: • Conocer la clasificaciön de las ortesis de tobillo pie. • Conocer los diferentes diseflos de ortesis de Tobillo-pie. • Identificar las prominencias öseas que servirän de referencia para una

adecuada toma de medidas de ortesis de tobillo-pie. • Conocer el procedimiento adecuado para hacer la toma de medida de

ortesis de tobillo-pie. • Aprender como se ensambla la ortesis de tobillo-pie. • Identificar los puntos anatömicos para realizar la liberaciön de las

prominencias öseas para una adecuada modificaciön de los moldes de örtesis de tobillo-pie.

Objetivos:

• Alinear las ortesis al mismo tiempo que las modifica.

• Evaluar el funcionamiento adecuado de las örtesis tobillo-pie.

• Realizar el termoconformado de acuerdo con lo que desea de la ortesis.

• Realizar los cortes que llevan la ortesis de tobillo-pie de acuerdo con la patologia.

• Realizar el acabado de la ortesis de tobillo-pie.

• Aprender como se suspende y como se ajusta la ortesis de

• tobillo-pie.

Tipos de Örtesis Tobillo-Pie

Entre las örtesis tobillo-pie mäs empleadas se encuentran:

•OTP con resorte plästico posterior

•OTP espiral y hemiespiral

•OTP sölido posterior

•OTP con pestana o reborde i OTP con resorte plästico posterior

Indicaciones:

1. Debilidad o ausencia de flexores dorsales del pie, sin debilidad en los flexores plantares.

2. Estabilidad parcial medio-lateral durante la fase de apoyo.

3. Ausencia de varo o valgo durante la fase de apoyo del pie.

4. Flexion pasiva dorsal del pie, por lo menos 90°.

5. Espasticidad moderada o ausente.

OTP con resorte plästico posterior

Indicaciones:

6. Estabilidad de la rodilla, con fuerza muscular, con o sin

recurvatum.

7. Adecuada fuerza muscular en la cadera.

8. Nociön propioceptiva en el tobillo reducida o ausente, sin inestabilidad significante medio-lateral durante la fase de pendulo o parado.

9. Volumen de fluctuaciön por causas de edema, no tiene importancia.

OTP con resorte plästico posterior: Construcciön

La ortesis con resorte plästico posterior puede ser construida de polietileno, polipropileno o de un termoplastico con un coeficiente apropiado de elasticidad que permita la flexion plantar en el apoyo de talön y regrese a la angulaciön del tobillo prescrita.

Consiste de un soporte del pie modelado sobre un molde positivo de la pierna del paciente que se extiende posteriormente en la pantorrilla y tennina en un punto aproximadamente 5 cm abajo del cuello perone.

OTP Espiral

Indicaciones:

1. Debilidad severa o ausencia de los flexores dorsales y plantares.

2. Defecto ligero a moderado de estabilidad medio-lateral durante el apoyo y el balance.

3. Tendencia al varo durante el apoyo.

4. Espasticidad fläcida, ligera-moderada.

5. Disminuciön de la fuerza muscular de la rodilla.

OTP Espiral

Indicaciones

6. Adecuada fuerza de cadera.

7. Perdida propioceptiva en el cuello del pie, con una tendencia a la inestabilidad en varo durante el apoyo.

8. La fluctuation del volumen de la pierna por edema, puede ser una contraindication.

OTP Espiral

Proporciona control del movimiento en todos los pianos.

La portion espiral de la ortesis se origina del lado medial de la plataforma, pasa rodeando la pierna posteriormente, y termina a nivel del cöndilo medial de la tibia. Una banda horizontal une al espiral a nivel de la pantorrilla.

El termoplästico usado para la construcciön de la ortesis es un material acrilico nylon o bien polipropileno.

OTP Espiral

Ortesis tobillo pie espiral Fig. 4

OTP Hemiespiral Indicaciones:

Las indicaciones de la ortesis hemiespiral son en terminos generales las mismas que para la ortesis espiral.

OTT Hemiespiral

A diferencia de !a OTP espiral que se origina del lado medial y describe un completo recorrido de 360° al rededor de la pierna la OTP hemiespiral se origina de la porciön lateral de la plataforma, rodeando la pierna en direcciön opuesta que la OTP espiral y converge solo a la mitad del recorrido 180 grados.

La reducciön de una helice del recorrido en la OTP hemiespiral resulta en una gran dureza con mejoramiento a la resistencia contra la tendencia at equino.

OTP hemiespiral

OTP Sölido Posterior

Indicacioncs: 1. Debilidad o ausencia total de los flexores dorsales y plantares

asociados con una severa perdida de sensibilidad cutanea y propioceptiva.

2. Espasticidad severa, pasiva del pie en equino varus durante la fase de pendulo y apoyo.

3. Extensores de rodilla adecuados o debiles.

4. Adecuada fuerza de la cadera.

5. Dolor durante el movimiento del tobillo como unico criterio.

6. Ausencia de fluctuaciön de volumen edema.

OTP Solido Posterior

Esta ortesis no permite movimientos en el complejo tobillo pie.

Es usada para pacientes en los que la marcha es impedida por mala posiciön del pie durante la estancia, o si k espasticidad es importante.

Una posible contraindicaciön para el uso de este dispositivo es la presencia de dolor al movimiento durante la marcha, por ejemplo, en un paciente con un patrön dedo talön quien tiene alguna desviaciön del tobillo durante el ciclo de marcha, el empleo de esta ortesis puede ser incömodo.

OTP con Pestana o Reborde (AFO/F)

La funciön primaria de la OTP de plästico, es compensar la debilidad de los dorsiflexores, oponiendose a la flexion plantar despues de apoyar el talön y durante la fase de balanceo.

Dependiendo de la forma y la linea de recorte en el tobillo, asi como del tipo y grosor del material utilizado, esta ortesis proporciona tambien un grado variable de control para la articulaciön subtalar y la alincaciön tobillo-pie.


La ortesis con pestafias se desarrollö para aumentar el control en el piano frontal. El diseno procede de los trabajos de David Condie y C. B. Meadows, quienes adaptaron la hemiespiral creada por H. R. Lehneis. Frank Twyeffort introdujo posteriormente nuevas modificaciones.

La OTP, fabricada de polipropileno, estä en total contacto con el aspecto posterior de la pantorrilla y la superficie plantar del pie.

El polipropileno es un material de peso ligero y flexible; por eso una ortesis completa de tobillo-pie generalmente pesa 115-170 gramos.

La OTP consiste en dos porciones principales: el espacio posterior de la pantorrilla y el espacio de la superficie plantar del pie.


El perimetro total se refiere a la linea de recorte y consiste en cinco areas diferentes:

1. Linea de recorte proximal: Localizada aproximadamente a 3.6 cm. distal de la cabeza del perone, para asegurar el espacio libre para el nervio peroneo.

2. Linea de recorte anterior: Deberä extenderse hasta la linea media de la pierna y debe adaptarse suavemente con el cierre de velcro sobre la pantorrilla y la linea de recorte.

3. Linea de recorte del tobillo: La localization y la forma de la linea de recorte del tobillo afectan la rigidez de la ortesis y el movimiento del pie. La ortesis se hace mäs rigida conforme la linea de recorte se adelanta al maleolo, y se hace menos rigida si la linea de corte se mueve en direcciön posterior.


4. Linea de recorte del pie: En el lado medial del pie, la linea de recorte se extiende a traves del apex del navicular o ligeramente por encima. Lateralmente, la linea de recorte se extiende ligeramente por la cafia del quinto metatarsiano. Si la linea de recorte se extiende por debajo de una prominencia ösea, se produce un area de presiön. Si la linea de recorte estäpor encima de una marca osea, no se producen areas de presion.

5. Linea de recorte metatarsal: La ortesis debe terminar distalmente en el äpice de las cabezas metatarsianas.

Ortesis Moldeada Tobillo-Pie AFO: OTP con Pestafia o Reborde (AFO/F)

Todas las lineas de recorte deben ser contorneadas y seguidas unas de otras suavemente. La ortesis es retenida en la pierna pröximamente por un cierre de velcro y distalmente por el zapato.

Rigidez: El grado de rigidez en la ortesis determina su funciön total. Bäsicamente la rigidez es una funciön de tres variables importantes: el material, la forma geometrica y el area de corte transversal.

El polipropileno se usa rutinariamente para fabricar todas las OTPs y su efecto sobre la rigidez es constante. Ya que la ortesis estä en contacto total con la parte del cuerpo la configuraciön anatömica de la pierna es la que da la forma geometrica de la ortesis.


El area de la section transversa tambien afecta'a la rigidez de la ortesis y no depende de la configuraciön de la pierna, El area de la secciön cruzada transversal puede ser controlada por el espesor del material usado para formar la örtesis o por la colocaciön de las lineas de recorte.

El espesor de la örtesis se establece en la terminaciön del proceso de conformaciön. La örtesis completa no debe tener mas de 4 mm de grueso en su parte mäs gruesa y debe estrecharse hacia, abajo en 2 mm.

La AFO no se disenö para tratar ninguna enfermedad ni incapacidad de origen traumätico su funciön consiste en proporcionar apoyo y control al tobillo y al pie.

Fabrication de OTP: Construcciön del Molde (Material)

1 Media tubular.

2 Rollos de venda enyesada (escayola) de 10.2 cm de ancho.

1 Rollo de venda escayola de 10 cm. de ancho.

1 Tubo de vinilo (o de goma) con diämetro aproximado de 10 mm. y de 38,1 cm. de longitud.

1 Tablero eständar para moldeado.

1 Par de tijeras quirurgicas.

Fabrication de OTP: Construction del Molde Negativo

Se puede hacer el molde directamente sobre la piel, o cubriendola con la media elästica.

Se marcan con lapiz indeleble el borde distal del maleolo interno, el apex del maleolo externo, el navicular, las cabezas metatarsianas y cualquier otra prominencia ösea.

Las marcas pasaran al molde negativo y despu6s al molde positivo, y seran utilizadas para establecer las lineas de recorte e indicar las posibles areas de presiön.


El tubo de goma se coloca a lo largo de la superficie anterior del pie y de la pierna

El tubo se usa para facilitar el corte del molde negativo.

Fabrication de OTP: Construction del Molde Negativo El vendaje inicial Ilega en sentido proximal hasta un nivel por encima de los maleolos. El segundo rollo de venda elästica llega hasta la cabeza del perone y se reftierza con venda de escayola estandar.


Se coloca el pie sobre el tablero, que se ha seleccionado sobre la base de la altura del tacön del zapato.

La posiciön del tobillo puede ser de dorsiflexion, neutra o flexion plantar, dependiendo del control deseado tanto para la rodilla como para el tobillo.

Se debe aplicar presion suficiente para asegurar el contacto total entre la superficie, plantar, del pie y el tablero. Con ello se conforma como si se cargara el peso del cuerpo

Fabrication de OTP: Modificaciones Durante la Carga

Mientras el yeso es todavia moldeable, se ayuda al paciente para que se ponga de pie, de espaldas al ortesista. El sujeto mantiene el equilibrio con el apoyo en un soporte para escayola, un andador o un asistente. El ortesista coloca cuidadosamente el pie vendado sobre la superficie con forma del bloque de madera, situando todo el talön en la superpie horizontal del bloque.

La actitud del tobillo debe mantenerse en la posiciön deseada dentro de la örtesis, de forma que la pierna se encuentre perpendicular al suelo. Quizäs sea necesario aumentar un poco la flexion plantar para disminuir el valgo residual, o si las fuerzas necesarias para corregir el valgo se consideran excesivas. A veces puede ser necesaria la dorsiflexion ligera para acomodarse a la situation del paciente que solo puede caminar con las rodillas flexionadas.


A fin de corregir el valgo y elevar el arco, el ortesista realiza una rotaciön exteraa de la pierna con una mano mientras que mantiene las cabezas metatarsianas planas sobre la superficie de soporte con la otra.

Si es necesario, utiliza la mano correspondiente para corregir el varo y deprimir el arco; la pierna se rota en direcciön intema con una mano mientras que la otra mantiene planas las cabezas de los metatarsianos.

Si es necesario, se usa el antebrazo de la segunda mano para presionar contra el maleolo externo y obtener la correeeiön completa.


El efecto de estäs correcciones se observa en el tendon de Aquiles, que es un indicador ütil de la relation entre el talon y la pierna, ya que el tendön de Aquiles queda recto cuando el pie esti bien alineado.

El sujeto debe apoyar menos peso sobre el pie hasta que se haga la correcciön y despues distribuir poco a poco el peso por igual entre ambos pies.

Si no es posible la carga del peso debido a que el paciente no puede sostenerse de pie sin una ortesis, o a que no se dispone de un ayudante, el sujeto puede permanecer sentado.


Cuando el yeso adquiere consistencia firme, se hacen marcas horizontales a intervalos aproximados de 15 cm a lo largo de la superficie anterior.

El molde se quita cortandolo con una sierra para escayola a lo largo del borde anterior, sobre el tubo de vinilo.

Las Hneas horizontales se usan como marcas de referenda al juntar de nuevo la escayola para formar el molde negativo


Si se empleö la media, esta se separa de la superficie interna del molde negativo antes de que seque por complete la venda enyesada.

Las marcas, correspondientes a las prominencias öseas han quedado transferidas al molde negativo. Pueden reforzarse para asegurar que serän transferidas al modelo positivo.

Fabrication de OTP: Production del Molde Positivo

Se une la costura anterior con grapas. Despues se aplica una doble capa de venda enyesada eständar sobre la zona de los dedos y la costura anterior.

Se vierte una mezcla jabonosa en el molde negativo.

Se recubren los lados y se elimina la mezcla.

El jabön actüa como agente separador.


Se mezcla cuidadosamente con agua el polvo de yeso de moldeo y se vierte en el molde negativo.


El molde negativo lleno de yeso se coloca verticalmente en una caja de arena se introduce un mandril adecuado en la pasta, de forma que coincida !o mejor posible con el eje longitudinal de la pier]


Despues de fraguar la escayola se abre el molde negativo a lo largo de la superflcie anterior.

Se separa el molde negativo del modelo positivo, teniendo cuidado para que no se rompa el modelo.

Fabrication de OTP: Modification del Molde

El mandril del modelo positivo sin modificar se coloca de forma que el eje longitudinal de la pierna quede horizontal.

Se refaerzan las marcas de läpiz indeleble transferidas al molde positivo.


para modificar el molde positivo en la zona entre el maleolo y el tendon de Aquiles. ■*i Se usa una lima de media cafia para eliminar el material en el area del arco longitudinal con el fin de proporcionar, un contacto total entre la ortesis y el pie de esta forma mejora el apoyo del arco y el control del pie.

Las superficies plantares del modelo positivo se aplanan de forma que queden paralelas entre si y con el suelo.


Las lineas de recorte iniciales se marcan con rotulador.

Esas lineas quedaran bastante por fuera de las definitivas, con el fin de que quede un margen adecuado para el ajuste.

Fabrication de OTP: Preparation del Termoconformado

Si el molde positivo estä humedo, se coloca en un homo de microondas durante 15 a 20 min.

Puede obtenerse el mismo objetivo con un homo convencional de aire caliente, o simplemente con un secador de aire, pero se tarda mäs tiempo.

Fabrication de OTP: Termoconformado

Se calienta una hoja de polipropileno de 40 x 70 cm a una temperature de 200° C hasta que forma una curva

m aproximadamente igual a dos terceras partes de la altura del modelo.

m Las örtesis para adultos requieren un grosor de 4 a

5 mm de polipropileno; cuando es necesaria mayor rigidez, se aumenta el grosor hasta 6 mm.


El polipropileno se adapta por sf mismo sobre el modelo, y cuando queda sellado, comienza la evacuaciön del aire entre el molde positivo y el polipropileno caliente. Se requiere un vaciö de pequefia intensidad (2-3 libras) para hacer que el plastico se adapte sobre el modelo.

Debe tenerse preparado un repuesto para el caso de que se forme accidentalmente un orificio en el material.


be manhene el vacio sobre el modelo hasta que el polipropileno recupera su color opaco y se enfria suficientemente. ^mm Las lineas de recorte se tf ■ w ;j2| transfieren desde el molde hasta w. el plästico moldeado con un m: rotulador. Se emplea una sierra ■ ■'"*''^Ij^^^H

escayola eständar para cortar la ^H I ^ ortesis a lo largo de las lineas ^^M Ik s? de recorte prescritas. ^H mm:

Fabricaciön de OTP: Terminado La periferia de la ortesis se prepara lijando primero el borde proximal y la linea de recorte metatarsiana con un disco abrasivo.

Las superficies interna y externa de la porciön proximal deben quedar horizontales.

La linea de recorte metatarsiana se rebaja para adaptarse a la anatomia.

Se emplea un cono de lijado de grano grueso eständar para recortar la ortesis hasta la linea indicada.

Se suaviza todo el perimetro.

Fabricaciön de OTP: Terminado

Se unen bandas de velcro de 5 cm. con cemento de contacto y se aseguran con remaches. En el otro lado se unen de forma simitar a ta parte del gancho del velcro.

La direccion del cierre del velcro depende de ia funcion de los miembros superiores del paciente.

Fabricaciön de OTP: Adaptation

La ortesis adapta al paciente comprobando los puntos de presiön obvios, que deben aliviarse antes de la ambulaciön.

La ortesis vuelve a evaluarse despues de haber sido usada por el paciente, para comprobar que no existen areas de presiön y que fiinciona de la forma prescrita.

Tareas:

Leer el Modulo 6 Ortesis de Tobillo Pie, en termoplästico.

Escribir comentarios sobre ortesis de tobillo pie.

ma Rehabilitation

Mödulos de Ortcsis del Micmbro Inferior

VII. Örtesis de Rodttli-Tohillo-Fie (KAFO)

CBitra Htefond d. RettfWItaätil

@2004 Centorfar International Rehabilitation

Örtesis de Rodilla-Tobillo-Pie (KAFO):

Metas: Deberä ser capaz de elaborar una KAFO a la medida.

Objetivos:

• Conocer e! procedimiento adecuado para hacer la toma de medidas.

• Conocer la clasificaeiön de las KAFO.

• Conocer los diferentes disenos de KAFO.

• Identificar las prominencies öseas que servirän de referencia para una adecuada toma de medidas de KAFO.

• Conocer el procedimiento adecuado para hacer la toma de molde de KAFO.

■ Identificar los puntos anatömicos para realizar la Überaciön de las prominencias öseas para una adecuada modificaeiön de los moldes de KAFO.

Örtesis de Rodilla-Tobillo-Pie:

Objetivos:

• Alinear las örtesis a! mismo tiempo que las modifica. • Evaluar el funcionamiento adecuado de las örtesis

• Realizar el termoconfbrmado de acuerdo con lo que desea de la örtesis.

• Realizar los cortes que llevan la KAFO de acuerdo con la patologia.

• Aprenderä como se ensambla la KAFO.

• Aprenderä como se realiza el acabado de la örtesis de KAFO.

• Aprenderä como se suspende y como se ajusta la KAFO

KAFO : Description

Al igual que las destinadas al pie, tobillo, y a las fracturas, las KAFO (KAFO) son aparatos ligeros (aproximadamente 1 Kg de peso) que se fabrican a medida y se destinan al control del movimiento de la rodilla.

Las lineas de recorte del pie y el tobillo son las mismas que en una AFO, pero la rigidez y las lineas del tobillo dependen no solo del control deseado para esa articulation sino tambien del indicado para la rodilla.

KAFO : Fabrication del Molde Negativo (Material)

La fabrication del molde le las KAFO sigue !os mismos principios y emplea el mismo material que las FO y AFO:

• Media tubular.

► Vendas enyesadas (escayola)

• Tubo de vinilo (o de goma) con diämetro aproximado de 10 mm.

1 Tablero eständar para moldeado.

• Par de tijeras quirurgicas.

• Läpiz o marcador indeleble

KAFO : Fabricaciön del Molde Negativo

Se puede cubrir el miembro con una media de algodön o con vaselina para protegerlo del yeso. Se marcan con un läpiz indeleble: los puntos anatömicos de las siguientes prominencias öseas:

a) maleolo interno; b) maleolo externo; c) el contorno de la rotula; d) tuberosidad navicular; e) äpex de la cabeza del primer metatarsiano; f) äpex de la cabeza del quinto metatarsiano; g) base del quinto metatarsiano; h) cabeza del perone; i) tuberculo posterior del calcäneo; j) rotula; k) tuberculo tibial; 1) platillo ribial interno; m) tuberculo de los aductores; n) centro de la rodilla; o) trocänter mayor; p) tuberosidad isquiätica; q) tendon del aductor largo.

Se marcan otras areas que pueden originär problemas.


Se coloca un tubo de goma o alguna otra protection en la cara anterior del miembro para facilitar el corte del molde, el cual se sostiene con un vendaje circular de yeso a nivel del muslo.


Se aplican varias capas de venda de yeso elästica de manera similar a lo descrito para las AFO desde el pie hasta la parte alta del muslo. Para obtener la resistencia adecuada son necesarias un minimo de tres capas de yeso.

KAFO : Fabrication del Molde Negativo

Mientras el ayudante mantiene la rodilla en la posiciön deseada, el ortesista moldea los tejidos blandos cerca de la pelvis para definir el asiento isquiätico y la pared interna. Esto ayudarä a establecer un reborde cuadrilateral.

Al retirar y examinar el molde debe tener forma cuadrilateral claramente apreciable a nivel de la tuberosidad isquiätica. La pared interna debe ser relativamente plana, y es conveniente que se extiende por encima del nivel marcado de tuberosidad isquiätica.


Una vez que ha fraguado el molde, el paciente se coloca de nuevo en el centra de la mesa de exploration y se marca la linea media anterior y multiples lineas transversales que servirän como guias para unir el molde una vez que haya sido retirado.


Se corta el molde a lo largo del tubo de plästico con una sierra para yeso. Se quite el tubo, se abre el corte y se corta la media en caso de que haya sido colocada. Finalmente, se saca el miembro del molde.

KAFO : Modification del Molde

Se elimina material en el area alrededor de la rötula para acentuarla y obtener soporte adecuado de los tendones del cuadriceps y rotuliano.

Tambien se determina el eje anatömico de la rodilla, sacando la media entre el platillo medio y tuberculo del tercer aductor y dividiendo el ancho de la rodilla en tres porciones a la altura del centra de la rotula.

Debe prestarse particular atencion para acentuar los contornos de la rötula y el tuberculo de los aductores. Al modificar la zona se tendra cuidado para no eliminar material a lo largo de la tibia, ya que los bordes de la ortesis pueden causar presion excesiva.

KAFO : Modification del Molde

La section del tobillo y el pie se modifican como en el caso de una örtesis para esa zona. Se acentua el arco longitudinal interno, se aplana la superficie plantar y se elimina el exceso de material a ambos lados del tendon de Aquiles en la zona proximal al calcäneo.

Las superficies plantares del modelo positivo se aplanan, de forma que queden paralelas entre si y con el suelo, y se utiliza papel de lija para alisar todo el modelo.

KAFO : Fabrication del Molde Positivo

El molde se enjuaga con soluciön jabonosa y se coloca en posiciön vertical.

Se introduce un tubo o varilla en el centra del molde y se vierte la mezcla de yeso dentro del mismo.

En la parte proximal el yeso debe llegar por lo menos hasta la altura de la parte superior del trocänter mayor.

Se agita el molde para desalojar el aire atrapado, y el tubo se mantiene separado del fondo y los lados del molde hasta que el yeso haya fraguado lo suficiente para sostenerlo.

] CAFO : Verification del Molde Positive-

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KAFO: Conformado de la Estructura Metälica

Se selecciona un conjunto adecuado de articulaciones para la rodilla.

El eje de la rodilla se alinea con el del miembro en todos los pianos. Las barras proximales y distales deben extenderse apropiadamente a las dos terceras partes de la distancia desde el centre de la rodilla al extremo respectivo del molde.

Se toman por separado las medidas internas y externas, ya que la medieiön interna sera mayor, y por tanto resultara mas larga la barra lateral.

KAFO: Conformado de la Estructura Metälica

Se adaptan las barras verticales al modelo y se colocan las articulaciones elegidas. Se asegura que el eje de la rodilla vuelva a la misma position en todas las ocasiones, durante la operation de contorneado.

KAFO : Termoconformado

Se quitan las barras verticales del molde y alisan y pulen.

Cuando la secciön posterior proximal se va a fabricar con polipropileno y se dispone de equipo con tamano adecuado, es posible moldear al vacio las dos secciones posteriores juntas. De no ser asf, el molde se corta en el centro de la rodilla para facilitar el moldeado de las secciones para la piema y el muslo.

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KAFO: Ensamble

Se prueban las estructuras metälicas y los moldes de polipropileno para ver su ajuste y funcionalidad en el paciente

KAFO: Ensamble

Se fijan las varillas a los moldes de polipropileno mediante remaches o tornillos cuidando que queden fijas y con buena alineaciön.

KAFO: Ensamble

Se instalan los elementos de fc. i' •& ■ sujeciön como Velcro, hebUlas, ^^ T^M ■ almohadilla pre-rotuliana, etc. K | l^ad^B

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KAFO: Ensamble

Una vez terminada la örtesis se prueba nuevamente en el paciente, asegurando un adecuado fiincionamiento.

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Tareas:

Leer el Modulo 7 Örtesis rodilla Tobillo Pie.

Atender las preguntas y dudas sobre el tema, en linea el viernes a las 12:00 AM.

Prueba # 7 Sobre örtesis de rodilla tobillo pie.

Rehabilitation

Post-operative and pre-prosthetic

Management of Residual Limbs

This work was funded in part by the National Institute on Disability and Rehabilitation Research of the U.S. Department of Education under grant # H133E980031 and by the U.S. Department of Defense under award # DAMD17-00-1-0711.



This module provides management methods that have been proven effective for caring of patients by the author, Yeongchi Wu, M.D.

For further information, the readers could also review the publication by Gary Berke and Douglas G. Smith entitled "Post-operative management of lower extremity amputee, Journal of Prosthetics and Orthotics, 2004; 6 (3):sl-s27.

Module Goal

The goal of this module is to describe the principles involved in management of residual limbs following amputation and pre-prosthetic fitting.

Module Objectives


1. Understand the principles of management of residual limbs following amputation.

2. Understand methods for preventing complication.

3. Identify effective approaches to prepare the residual limbs for prosthetic fitting.

Introduction

Limb amputation becomes inevitable due to severe ischemia, trauma, infection or deformity proper reconstructive procedures and post-operative care of the residual limbs are necessary in order to achieve maximal functional outcome.

In this training module, effective management methods based on clinical experience of the author, Yeongchi Wu, M.D., Prosthetist, will be presented.

Goals for post-operative care

The goals of post-operative & pre-prosthetic care of residual limb include:

• prevention of wound infection. • promotion of wound healing. • reduction of pain, • prevention of trauma. • prevention of joint contracture. • control of edema, and • achieving progressive shrinkage.

Goals for post-operative care

The above stated goals can be achieved by incorporating either rigid dressing or elastic stockinette depending on the on the presence or absence of bony prominence.

Residual limbs without bony prominence

The residual limbs following shoulder disarticulation, transhumeral amputation, Transradial amputation, hip disarticulation and transfemoral amputation usually do not have bony prominence and can be managed effectively with elastic stockinette.

Shoulder rfisArticu!s)iorj

Ti'afiS'hwiin&fSt amputätivi

Residual limbs with bony prominence

The residual limbs following knee disarticulation, transtibial amputation, Syme's amputation and other partial foot amputation usually have bony prominence and can be managed effectively with rigid dressing.

'Knee «Eis adieu Ealk>n

Syria's; arvEpwiatfon

Elastic stockinette

There are two kinds o f elastic stockinette available in the U.S. market, including Compressogrip and Tubigrip. Both have elastic band knit inside the stockinette.

Elastic stockinette

Once the elastic stockinette is stretched, it increases the tension inside. This can be felt with increased pressure on the hand.

Elastic stockinette on transtibial residual limb

When the stockinette is applied onto the residual limb, various pressure will be exerted on the tissue depending on the size of the residual limb. As shown here, the elastic stockinette over the distal portion (A) of the residual limb is stretched more than that over the proximal portion (B) thus has more compression in the distal area

Elastic stockinette for leg edema

When layers of elastic stockinette with various length are applied onto an edematous limb, a reliable gradient pressure from distal to proximal can be achieved.

cut open to reduce c

Elastic stockinette for leg edema

This approach can be easily done by the patient. When more compression is needed, simply apply additional layers of various length elastic stockinette.

Elastic stockinette for Shoulder Disarticulation

Use elastic stockinette, 12 inch in width or according to the size of the chest, pull over the head and shoulder.


Adjust the elastic M stockinette so that it exerts U compression over the operated shoulder.


Apply additional layers of | shorter elastic stockinette | to achieve more compression as needed.

Elastic stockinette for Trans-humeral Amputation

For trans-humeral residual limb, first roll the entire elastic stockinette onto a opened coffee can (A). Then, slide part of the elastic stockinette onto the arm (B) followed by withdrawal of the coffee can (C).


Hold the coffee can and rotate elastic stockinette less than a half turn.


Push the twisted elastic stockinette with the coffee can upward to allow the elastic stockinette to lay down on the arm.


When layers of elastic stockinette with various length are applied on the residual limb, a reliable gradient compression can be achieved.

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Elastic stockinette for Trans-radial Amputation

The application of elastic stockinette on Transradial ■ •'•"'•* residual limb is similar to L^^ *■ 1 that of trans-humeral ^ i f ^ residual limb. The first IA_'•' layer of elastic stockinette is slightly longer than the second layer (A). Apply additional layers to add L.'ju^-. compression (B).

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Once the second elastic stockinette is on the forearm, twist the other end about half a turn to reduce the end-opening. I**


Now, pull the open end upward and lay it down onto the forearm. This way there will be more layers of elastic stockinette distally than proximally.

Elastic stockinette for Hip Disarticulation

Application of elastic stockinette for hip disarticulation is similar to that of the shoulder disarticulation. It starts with applying a 12-inch wide stockinette all the way to waist (a), twist the other end (b) before pulling the other end upward (c).

Arid more stockirifltts


First pull wide elastic stockinette to the waist level.


Now, twist the lower open end.

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Then pull the lower end r y A"^ upward to cover the ■ ?vi- Ai\ operated area.

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This process is much simpler than the conventional approach using elastic bandaging.

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Elastic stockinette for Transfemoral Amputation

Traditional approach using elastic bandaging for transfemoral residual limb is a complicated process and challenging task for many geriatric patients. The procedure can be simplified using elastic stockinette.

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The elastic stockinette for transfemoral residual limb starts with a longitudinal cut, about 6 to 8 inches, and a cut of triangular shape in the front panel (A). Then attach waist belt made of soft rope to both front and back panels (B).

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The formed elastic stockinette is pull all the way to waist (a) and secured with the waist belt (b). After cutting to proper length, the lower end is twist (c) and then folded upward onto the thigh (d). Apply additional layers as

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Once the elastic stockinette is secured w with waist belt to the waist, the lower end is ■ ' *m cut to proper length. ■'W

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The lower end is then twisted about half a turn using one or two hands inside the stockinette.


Next is to stretch the lower end open and pull it upward. f

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w Gradually lay the elastic stockinette on the thigh.

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Use a tape to the lateral side (a) will prevent the stockinette from rolling downward.

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Elastic stockinette for Knee Disarticulation

Application of elastic stockinette for residual limb following knee disarticulation is similar to that of transradial residual limb: by applying the elastic stockinette on the thigh, twisting the lower end, and, folding it back onto the thigh again.

Elastic stockinette for Knee Disarticulation

It is also feasible to apply rigid dressing, either removable or non- removable, as used in managing transtibial residual limb.

Soft Dressing for Transtibial Amputation?

Soft dressing, once used in the past, allows easy access for wound inspection but does not provide any protection of the surgical area. Any pressure to the residual limb tends to create discomfort. Because of that, the patient tends to keep the limb in a guarded position, which causes knee contracture.

Elastic Bandaging for Transtibial Amputation?

Elastic bandaging has been used to achieve shrinkage of the residual limb. It requires frequent re-application in order to keep it in proper place and compression. Improper application often attributes to skin complication.

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Elastic Bandaging for Transtibial Amputation?

Improper application often attributes to skin complication. When the bandaging is applied too tight, there is a increased risk of developing pressure sore over the tibial tubercle (A) and distal edema (B) in the residual limb.

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Elastic Stockinette for Transtibial Amputation?

Normally, elastic stockinette should not be used on transtibial residual limb. However, when there is a severe edema and no bony prominence present, elastic stockinette could be considered as a temporary measure to achieve rapid shrinkage.

additions! rfssfii! compression

Tube Sock for Transtibial Amputation?

Tube sock, available from sport stores, can be used for managing residual limb. Cut the elastic band from the tube sock, use the lower portion without elasticity on the residual limb, and, use the removed elastic portion temporarily as elastic stockinette for shrinkage.

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in: sozk is nette

Rigid Dressing for Transtibial Amputation

As a routine, the residual limb following transtibial amputation always has bony prominence over the n'bial tubercle and end of tibial and fibular bones. Therefore, it is preferable to have a rigid dressing applied right after amputation. A thigh-high non-removable rigid dressing is usually applied by the surgeon in the operating room..

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Rigid Dressing for Transtibial Amputation

The thigh-high non-removable rigid dressing is changed for wound inspection or the cast becomes too loose. At this time, a new thigh-high non-removable rigid dressing can be re-applied or be changed to a removable rigid dressing (RRD).

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Removable Rigid Dressing (RRD)

RRD is an effective method in managing transtibial residual limb for preventing pressure sore, control edema and achieving progressive shrinkage.

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Having a cast made with built-in pressure reliefs over the bony areas, the potential pressure sore can be prevented. Being removable, the wound can be inspected any time as needed. It allows for adding socks for progressing shrinkage. ,„.,„„«.,„„««„*

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Progressing shrinkage achieved by using removable rigid dressing can be seen in the following X-ray studies when the residual limb was placed in the same cast 9 days, 20 days and 40 days after amputation (from left to right).

Application of Removable Rigid Dressing

The removable rigid dressing consists of four components: a) prosthetic socks, b) below-the-knee cast, c) suspension stockinette, and, d) supracondylar suspension cuff.


Application of RRD starts with a tube sock or tube socks according to the tightness when the cast is put on.


Over the tube sock or prosthetic sock apply the cast. If too tight, try to use a plastic sheet to reduce the friction.


The suspension stockinette goes over the cast to the mid-thigh high. *r.-m 1:

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The supracondylar cuff for suspension goes over the suspension stockinette. The cuff is secured by a Velcro strap. Because it is narrower in M-L dimension, it is maintained in place at supracondylar level.


Pull tight the suspension stockinette form under the suspension cuff, then fold it downward onto the suspension cuff.

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Press the suspension stockinette onto the Velcro hooks on the suspension cuff.


Now the removable rigid ms^mmms^sssmaam^mm

dressing should be MBI 'ill securely in place allowing ^^ ,_-— some movement of the "'*! knee.

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Partial weight bearing can be done against a strap attached to armrests (left), with an auto jack (right), or a tilt table (for bilateral amputee).

Removable Rigid Dressing for Syme's Amputation

Removable rigid dressing can be applied to Syme's residual limb with slight modification. Without any protection, the heel pad tends to migrate medially under weight bearing.

Heel pa*! «siyaws j

PARTIAL WEIGHT BEARING st

Removable Rigid Dressing for Syme's Amputation

Modification of RRD for Syme's residual limb includes: a) stove-like cast to allow easy removal and re-application and b) total contact end cup stabilized by the proximal cast (b). Partial weight is born at proximal tissue and heel

Application of Syme's Removable Rigid Dressing

Apllication of Syme's RRD is similar to that of for transtibial residual limb. First, apply prosthetic sock or tube sock.


Apply the cast over the socks.


Apply supracondylar cuff and secure to it the suspension stockinette.


With a rubber heel attached to the Syme's RRD, ambulation is possible when the surgical wound is healed adequately.

Conclusion

This module describes management of residual limbs using either removable rigid dressing or elastic stockinette. It takes time and practice to learn and use new prosthetic techniques. Those described in this module are no exception.

)ressinq al limbs

Elastic stockinette for residual limbs

y^ without bony prominence

r~\r-~~~ Should« r dteartleu ration

|\T 'Trans-humeral amputation

Hculation ^ V

/ \f~~* Trans -radial amputation

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nputaUon .

imputation "•——..

[Ml " Trans -femoral amputation

Conclusion

Your critical evaluation of the this training module is encouraged in order to further refine the material. Please provide your comments, suggestions or questions to :

Yeongchi Wu, M.D., Prosthetist Center for International Rehabilitation

211 East Ontario Street, Suite 300 Chicago, IL 60611

E-mail: [email protected]

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mU.mmhuman pöicviial remwm innnan noicnm, *>,„>..,.,

""'S Um°r'Potential renewhis hutnc

Center for

International

Rehabilitation

351 East Huron Street

Suite 225

Chicago, Illinois £0611

USA

312.926.0030

fax- 312.926,7662

www.clrnetwork.org

Erica Heath Independent Review Consulting P.O. Box 170 San Anselmo, CA, 94979 Fax: 415-485-0328

March 8, 2004

Dear Erica Heath:

The Center for International Rehabilitation (CIR) is exploring the possibility of establishing a relationship with an independent IRB to review human subjects issues related to the grants and contracts we receive. We have previously used the Northwestern University Institutional Review Board but are now looking to engage an outside IRB to review projects unrelated to Northwestern. The CIR is an independent organization with a 501c3 status with an affiliation with the Rehabilitation Institute of Chicago and Northwestern University. We manage our own grants and contracts.

The Center for International Rehabilitation presently receives grants and contracts from the Department of Defense, the Centers for Disease Control, and the Department of Education.

Of particular interest to us is your experience and background in reviewing projects with international sites. All of our projects have an international component, and sometimes a humanitarian component. The projects are a combination of bio-medical engineering (building prototype wheelchairs and prosthetic devices), field-testing, training technicians, and developmental work to build technical capacity in other countries.

All the projects reviewed by the Northwestern University IRB, up to this point in time, have been classified as exempt or expedited. It would be unlikely that we would have a project in the future that would be categorized as high risk. The projects are not clinical trials but more field trials, demonstration, and testing.

The countries where sites are located are those who have been most affected by landmines. Since the CIR grew out of the group, Physicians against Land Mines, we have established field centers in Bosnia, El Salvador and Nicaragua. These are all places where land mines have injured many people. In addition, we are planning work in Afghanistan, Tanzania, and other countries in the Americas. The sites are in underdeveloped countries with new or unstable governmental infrastructures. The international sites often do not have Institutional Review Boards with Federalwide Assurances. We send protocols to the ministries of health for review and acceptance with the country where field sites are located.

Enclosed with the letter are materials that more clearly describe our projects. If your independent IRB is an appropriate choice for reviewing the type of research we conduct, we would be interested in hearing from you at your earliest.

There are several issues in terms of fees that we would like to address:

1. Our projects normally involve an "umbrella grant" with several individual projects described in each grant. How do you handle the pricing for grants and contracts of this nature? Some of the projects are very short term, e.g., collecting measurements of persons with prosthetic devices to create a database to aggregate the measurements so we can create standard sizes for manufacturing prosthetics, and other are more long term, e.g., developing methods for casting prosthetic devices in the field. Paying for each project as an individual project will be prohibitive.

2. What do you charge for an exempt project? Is there a price differential for projects that are categorized as expedited?

Thank you for your consideration. If you would like to discuss this further please call me at 312-929-5372 or send e-mail to [email protected]

Best Regards,

Carol S. Nielsen Director of Grants Administration

Cc: Dr. William K. Smith, President, CIR

March 8, 2004

IRB Name Western IRB, Olympia, WA

Independent Review Consulting

New England Institutional Review Board

Contact: Linda Morrison

Erica Heath Jim Saunders

Accreditation Yes Yes Fees: Initial Submission Full board

$1300— includes review of investigator ($600) and then review of protocol ($700

$900 includes one hour of consultation.

Investigator review: $400 but on subsequent protocols by same PI: $200

$1350. (First Investigator and first site)

Fees: Initial Submission— Expedited Review

$450

%

Fees: Review of a Grant for Funding— Called a General Review

$400

Fees: Renewal of General Review

$150

Fees: Periodic Review

$600 $600 $600 (Each Site: $150)

Fees: Periodic Review Expedited

$250

Fees: Continuing Review of Investigator

$200

Fees: Exemption $400 Fees: Exemption Renewal

$150

Fees: Handling Fee for Translations

$125

Fees: Revisions and Amendments

$200 $600 $200

Fees: Revisions and Fees: Amendments- Expedited

$125 $250

Fees Additional sites for same investigator

$100 $150

March 8, 2004

Fees: Sub- investigators

$100

Fees: Administrative changes to CF

$125 $150

International Background and Requirements

Has Fellowship Program with WHO and NIH, contacts in all countries They handle the issue of who is the appropriate contact and what kind of sign-off is required

Will accept letters from Ministries of Health

Will accept letters from Ministries of Health

International Experience

Very in-depth Small Small

Rehabilitation Experience

Very in-depth Small Small

Background Has 12 IRBs— meeting every day

Has 235 employees

Has 2 IRBs "Exemption Shy" because NIH disagreed with decision they made regarding exemptions

Turnaround 2 weeks from receipt of materials— submissions go to meeting whenever ready since there is always anIRB meeting— approval is completed. They deliver a stamped, approved consent at the 2 week deadline.

Deadline is Tuesday with the meeting the following Tuesday and by Friday following the meeting you have some answer— describing what you need to do next. Usually takes about three days after they receive response. Expedited Review

Deadline is Friday by Noon and Board meets the following Thursday. Results communicated with 24 hours following the Board Meeting

March 8, 2004

CENTER f-oa SMTERNATIO^AI

Rehabilitation

Protection of Human Research Subjects

This work was funded in part by the National Institute on Disability and Rehabilitation Research of the U.S. Department of Education under grant #H133E030017 and by the Department of Defense under award #DAMD17-00-l-0711.


Ethical Principles and Research1: History

"The first step in the evolution of ethics is a sense of solidarity with other human beings. "

Albert Schweitzer

1. Portions of this training module have been adopted from Module 1: History and Ethical Principles by Elizabeth Bankert of Dartmouth College, and Jeffrey A. Cooper, MD, or AAHRPP, Inc.

Belmont Principles: Rationale

In 1974 the Congress of the United States authorized a commission to identify the basic ethical principles that underlie the conduct of human research.

The National Commission met and in 1979 published the Belmont Report, which sets the ethical framework for all human subject research connected with the United States.

Belmont Principles: Three ethical principles

When conducting research or other activities that involve human subjects it is important that you always protect your human subjects by following three principles.

These principles are commonly called the Belmont Principles, and include:

1. Respect for Persons

2. Beneficence

3. Justice

Belmont Principles: Respect for Persons

This principle reminds us that we must treat individuals as autonomous human beings and not use people as a means to an end. We must allow people to choose for themselves, and provide extra protection to those with limited autonomy.

Considerations derived from this principle:

• The requirement to obtain informed consent.

• The requirement to respect the privacy of research subjects.


•Human subjects have full autonomy when they have the capacity to understand and process information, the research activity is accurately and completely described, and they have the freedom to volunteer for research without coercion or undue influence from others.


• Considerations to be addressed to assure autonomy: - Mental capacity - Legal capacity - Full information - Voluntariness

Belmont Principles: Beneficence

The principle of beneficence reminds us to minimize harms and maximize benefits.


• To minimize harm to the greatest extent possible.

• To ensure that the benefits of participation are greater than the risks.

Belmont Principles: Justice

The principle of justice reminds us to treat people fairly and to design research so that its burdens and benefits are shared equitably.


• People should not be left out for inappropriate reasons

• People should not be sought out for inappropriate reasons

• To avoid exploitation of vulnerable populations or populations of convenience.

Belmont Principles: Balancing the three principles

The Commission's intention was that each of the three Belmont Principles should be considered in light of the individual research project.

In some situations, the three principles might be in conflict with one another.

All research protocols developed by the CIR, and in which you will assist, are designed and approved with the balance of these three Belmont Principles in mind.

Who is involved with this research?

CIR — Institutional Review Board

CIR staff Regional Coord. Researchers

Human Subjects

Note: The arrows shown above indicate paths of communication.


Institutional Review Board

An Institutional Review Board (IRB) reviews the research protocols and consent forms to assure that the Belmont Principles as well as the laws and regulations of each country have been adequately applied and that human subjects are likely to be adequately protected.

The IRB must give approval before any research conducted by the CIR can begin.

CIR

The Center for International Rehabilitation (CIR) is responsible for developing the projects and procedures.

The CIR must assure that projects meet the human subjects protections standards as regulated by the IRB.

The CIR is also responsible for overseeing all aspects of the research and making sure that all study personnel are familiar with and follow the procedures enacted to assure human subjects protections.


Study Personnel

CIR Stall Regional Coordinate

Researchers

The

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study personne

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Human Subjects

Human subjects are the individuals you will recruit to conduct the activity, in this case, the panel.

As study personnel you must explain to the human subject what he/she will be required to do for the research activity. You must make sure that he/she fully understands what is expected of them and that he/she freely chooses to participate. Once he/she agrees to participate, the information sheet may be signed, if the participant so chooses.

Research Protocol

The research protocol describes and guides the research activities. Its purpose is to clearly explain the procedures to be used so that all researchers conduct the research project in the same way.

The research protocol must be followed as written. Study personnel cannot modify any procedures described in the research protocol without CIR and IRB approval except to protect a subject or reduce a risk of harm.

Step One - Recruiting the Panel Participants

Human subjects protection begins with deciding who to invite to participate in the panel discussions Relevant principles: - Autonomy

• Example: Since minors are not able to make independent decisions, they may not participate in the panels even if they are very active in the disability community.

- Equity • Example: Invitations to participate should be equitably

distributed among disability organizations, so that each group has the opportunity to benefit from having its views expressed.

Step Two - Inviting the Participants

• Send the invitation letter in advance. » Relevant principle:

- Information • The letter explains the purpose and structure of the

panel discussion and that the participants may have their identity remain confidential if they chose.

• By providing this information, you allow each person to have information to consider prior to making a decision.

Step Three - Reviewing Project Information and Confidentiality

On the day of the panel discussion, before beginning the conversation, each participant should be reminded of the project purpose and his or her right to withdraw from the discussion and to have his or her name remain private. Distribute copies of the "Information Sheet." Ensure the participants fully understand their choices by answering any questions they may have.

Information Sheet

The Information Sheet is an important document designed to provide the human subject with information about his/her role in the research project. It reminds the participant of the information he or she needs to make an informed and voluntary decision about whether or not to participate.

Remember. The Information Sheet is not the only thing required for the human subject to make a decision. It is your responsibility to clearly explain everything the individual must do, to go over the information sheet with the participants, and answer any questions he/she may have before the sheet is signed.

Step Four - Collect Signed Information Sheets

Information sheets also serve as a permission to quote and identify the participant in IDRM publications. For those participants who have signed the sheets, you may include their names and affiliations in your notes. For those participants who have not signed and wish to remain confidential, do not record any identifying information in your notes of the discussion.

Appropriate Handling of Information Sheets

It is very important to always maintain the privacy of individuals who participate in our panel sessions.

All information sheets (as well as any data collected) must always be treated as confidential and must be stored in a secure location.

Appropriate Handling of Information Sheets

Researchers should forward any original, signed information sheets to their Regional Coordinator.

The Regional Coordinator will forward the forms to the International Coordinator, who then forwards all forms to the CIR office in Chicago.

Step Five - Quoting Panel Participants in your Report

If you choose to directly quote a participant who signed the information sheet: - Contact him or her with a description of the

quote you plan to attribute - Verify that the participant remains willing to

be quoted

Indirect quotes that are not attributed to a specific individual do not need to be verified.

Conclusion

You may have questions about human subjects protection as you become further involved in project activities.

Contact your Regional Coordinator with any questions or concerns you might have or any deviations from the protocol.

Always ask questions and raise issues if you are unsure of the appropriate ethical behavior in conducting the activities of your project.

Remember

• Involving humans as research subjects is a privilege.

• We need to earn the privilege anew every day.

• Every single one of us is critical to the protection of our subjects.

THANK YOU

C I R^

,pnciem human potential, rau-wins human poienUa!, remni 'u,i,iS hum an !}r;tcntiai renexvins li»mc

Center for

International

Rehabilitation

351 East Huron Street

Suite 225

Chicago, Illinois 606«

USA

Information Sheet

International Disability Rights Monitor (IDRM)

Panel Discussion

Date:

Thank you for agreeing to participate in today's discussion on rights and conditions of persons with disabilities in (Country Name). You have been invited to participate because of your leadership and participation in the disability community in (Country Name).

The IDRM Report that we will write based on your comments will document and assess the condition and treatment of persons with disabilities all over the world. We are creating a network of local and regional contacts with persons from the disability community, human rights organizations, journalists, and academics to collect this data.

In addition to the discussion sessions, the researcher (Researcher's name) will be reviewing regulations and government documents to be able to more fully understand what is the state of rights for the disabled in (Country name).

Your name will be listed in the introduction of the report describing who attended the discussions at each country unrelated to any comments that you make.

If you wish to have your name used when we compile the comments from today's discussion, please indicate that you wish to be quoted by signing below.

*******************************************************************

You may use my name and attribute it to comments that I make today during the discussion session.

3t2.926.ob30

fax- 312.926,7662

www, cirnetwork.org

Name Printed:.

Signature:

Date:

If you have questions about this research project you may contact: (Name, address, and phone of researcher) or DPI contact with name and address or CIR Contact with name and address

rencivins I'"™" P6lenHfil r™m'inS hu"'«" Potom» r(S.... . ' -u"(l" Potential renewins hum

Authorization to Release Information or Images

Center for I hereby Qrant the Center for International Rehabilitation permission to interview me and/or to use my likeness in photograph(s)/video in any and all of its publications and in any and all other media, whether now known

intArnattnnai' or hereafter existing, controlled by the Center for International I Hihihi Hell. It#tl it! _. , , .■.. ... . •■ -r •■■ ■ , .. .

Rehabilitation, in perpetuity. I will make no monetary or other claims against the Center for International Rehabilitation for the use of the

Rehabilitation interview and/or the photograph(s)/video. I can refuse to sign this Authorization.

The Center for International Rehabilitation intends to use the Images and/or Information for public relations, marketing, philanthropic, development, and/or educational purposes.

If I choose to revoke this Authorization at any time in the future, such revocation can only be effected by advising the Center for International Rehabilitation, Department of Communications, in writing of my revocation.

351 last Huron Street

Suite 225 Name (Printed)

Chicago» Illinois 606«

USA

Signature Date

Name of Guardian or Authorized Representative

Signature of Guardian or Authorized Representative

Date

Name of Person Obtaining Release

3j2.9a6.od30 Signature of Person Obtaining Release

fax- 31a.9x6.7662

Requested by: rw.clrnetwork.org Center for International Rehabilitation

Communications Department Telephone: 312-929-0014

Date

AFTER ACTION REPORT 2

ND REGIONAL CONFERENCE OF THE CENTER FOR INTERNATIONAL

REHABILITATION AND THE PANAMERICAN HEALTH ORGANIZATION MANAGUA, NICARAGUA - JUNE 2004

Purpose: To assess available conference space, hotel accommodations and transportation for all participants in Managua, Nicaragua

Participants: HRCasanova, CIR AVasquez, PAHO YNavarrete, CIR TTablada, CIR Representatives of the Camino Real, Nicaragua

Highlights:

1. Following a meeting between representative of the CIR and the PAHO, a visit to the Camino Real Hotel in Managua was arranged to meet with hotel representatives to evaluate the infrastructure and its current level of accessibility for people with disabilities

2. Preliminary efforts made the CIR to identify other prospective hotels in Managua, Nicaragua with indicates that only one "accessible room" currently exists at the Intercontinental Hotel in Managua and one at the recently built Holiday Inn Managua. It was also discovered that the new administration of a hotel previously known as The Legends, which originally had three accessible rooms, decided to change the distribution of their floor plan and consequently eliminated the three accessible rooms because they were taking too much space in the building.

3. Upon evaluating the Camino Real it was found that although the common areas, including the lobby, restaurant, conference rooms, public restrooms and business center, may be considered acceptable; the bathrooms in the bedrooms are not accessible and could represent a hazard to wheelchair riders. To better illustrate this point, a list of specific examples follows (Please refer to pictures on page 3)

• The required wheelchair turning space of 60" (according to ADA standards) is not available.

• There are no grab bars in the showers or toilets (please note that this includes all common areas of the hotel)

• The clear space of 60" alongside the showers is not available. Access to the shower space has three-inch deep step.

• The 27" of minimum knee clearance from the floor required for the appropriate access to the lavoratory is not available.

The bathrooms doors are between 65 and 68 cm. wide.

4. Hotel representatives offered to install grab bars in all public restrooms and bathrooms. However, access to bathroom facilities in the bedrooms (i.e.; laboratory, toilets and showers) would represent a significant challenge to a person with a physical disability, even for those with assistance.

5. Another critical factor to be considered is transportation for wheelchair riders to and from the airport. It appears that the only accessible transportation in Nicaragua belongs to a local NGO known as Los Pipitos. Armando Vasquez offered to contact Los Pipitos to explore the possibility of using their accessible transportation. Accessible transportation to town would most likely not be available.

6. It is not clear if medical assistance would be available at the Hotel Camino Real in case this was necessary to treat individuals with special conditions and/or needs while staying at the hotel.

Conclusion:

Based on the above conditions, Managua does not have the necessary conditions to host a Conference involving CIR's IDRM researchers. Any incident resulting from the lack of accessibility would be unacceptable.

Recommendations:

1. PAHO should acknowledge the Nicaraguan situation and together with the CIR should promote the establishment of internationally acceptable accessibility standards in all new buildings and those undergoing significant changes to their floor plans.

2. The full participation and integration of pwd in events such as the 2nd Regional Conference should be considered a priority.

3. Mexico should be considered CIR's number one choice. As discussed, we should evaluate all the existing accessibility conditions in Mexico City and CNR's logistical support in the implementation of the Conference. If necessary, and/or if possible we should reconsider the dates (e.g.; November 2004) as proposed by PAHO.

4. If after all these, we can't reach an agreement with PAHO, I believe that we should go forward with our Conference in Nicaragua as scheduled. I would recommend inviting pwd from Nicaragua to attend and actively participate in the working sessions.

Proposal for the Emergency First Responder Working Group

Objective: To develop a consensus statement on the current approaches to First Responder Preparedness for mass casualty events; special emphasis on emergency response management strategies, injury epidemiology and pathology (Penetrating injury, crush injury, blast injury, burns injury, toxic inhalation injury) hemostasis, pain control, and psychological responses.

1. The panel will consist of 5 recognized experts covering the topics in the objective. Each will make a presentation within his specific area of expertise as the basis for discussion and drafting a consensus position on the topic.

2. The topics will be addressed from the point of injury through the pre- hospital environment, to entry into the hospital where initial surgery will be available.

3. The consensus statement will be the basis for modifying and upgrading education and training for Emergency First Responders, integrated emergency response planning, and appropriate drills and exercises.

4. After additional review by various organizations the document can be posted on the Web with appropriate references and other source materials for use by the First Emergency Responder community.

5. At the Conference in Mexico City, the undersigned would make the introductory presentation Day One 11:30-11:45

Each of the subsequent working groups would then focus on a single topic: 1:30 -First response management strategies 4:00-Scene management, Triage, contamination and other issues Day Two: 0900-lnjury epidemiology and pathology 1100-Hemostasis 1;30-Pain Management 3:30-Psychological Responses—drills and training

Following the conference the undersigned would circulate the draft Statement to interested organizations for comment, and then provide the completed document to CIR for posting on its web site.

This document could form the basis for additional CIR sponsored conferences to develop specific curriculum content to meet the Consensus Statement education and training needs.

Craig H Llewellyn, MD, MPH Consultant in Military and Disaster Medicine

jj|W|H CIR-Whirlwind Wheelchair ™mm Module Set

Rehabilitation

I. Introduction

O MHH CaAa for Intrmili


This module set is designed to support training for the assembly, distribution and use of the CIR-Whirlwind Wheelchair.

It is the first in a set of six modules developed by the Center for International Rehabilitation and Whirlwind Wheelchair International with support from the National Institute on Disability and Rehabilitation Research of the U.S. Department of Education.

Introduction

This module is intended for the wheelchair technician who will be assembling and fitting the wheelchair, training the rider, and performing repairs.

This module provides an introduction to the basic types of wheelchairs and to the design advantages of the CIR- Whirlwind Wheelchair. Subsequent modules will address assembly of the wheelchair, making the cushion, fitting, use and maintenance, and repair of the wheelchair.

Module Goals and Objectives

Goals

The goals of this module are to introduce the advantages and disadvantages of the basic types of wheelchairs, discuss the design advantages of the CIR-Whirlwind Wheelchair, and teach the wheelchair technician the measurements that must be taken to make a cushion and properly fit the wheelchair.


Objectives

Upon completion of this module the wheelchair technician should be able to:

1. Identify the advantages and disadvantages of the basic types of wheelchairs

2. Describe the design advantages of the CIR- Whirlwind Wheelchair

3. Take the most important measurements necessary for properly fitting the CIR-Whirlwind Wheelchair to the rider

Choosing the Right Chair

It is important to choose a chair that is appropriate for the environment in which it will be used and for the activities the rider will perform with the chair.

What are the types of chairs available?

Several of the basic wheelchair options, along with their advantages/disadvantages, are presented on the slides that follow.

Wheelchair Types: Classic Hospital Chair (1920s)

•Useful indoors on smooth, flat, hard floors only (no carpeting)

•Easy to self propel in these situations

•Folds flat, therefore good for transporting

•Made to accommodate erect seated posture. User needs good torso stability

•Long term use by people without good torso stability can contribute to the development of scoliosis, kyphosis and disc collapse

Wheelchair Types: Huckstep Front-Wheel Drive Three Wheeler (1965)

f ". i : :;11 ' Lvyagl. ' 'Hfc

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1 ;i -taew ■*'

Excellent for being pushed long distances over moderately rough ground

• Rolls easily over moderately rough terrain

1 Good for people with full torso stability for self- propulsion as the user needs to balance forward over the front wheels to get over rough obstacles

■ Non-folding

Wheelchair Types: Huckstep Front-Wheel Drive Three Wheeler (1965) Continued...

• Plywood seat and foam cushion suitable for people with full sensation (not for people with spinal cord injury)

■ Higher center of gravity than any other chair type leads to limitations in sideways stability

■ Limited traction for hill climbing on sandy soil because it shifts weight to tail wheel when going uphill

Wheelchair Types: Short Wheelbase Whirlwind (1983)

All-purpose use on moderately rough ground

Good for travel because it folds flat

Wide pneumatic rear tires

Extra wide Zimbabwe front tires for smooth movement over soft ground

Wheelchair Types: Short Wheelbase Whirlwind (1983) Continued...

rft^ s-/|H V

Locally repairable

16.5 kg

10-12 degree seat angle

2-4 degree wheel camber for better pushing ergonomics

Better sideways stability relative to the classic hospital chair

Wheelchair Types: Rear-Wheel Drive Three Wheeler (Motivation, 1994)

Pushes easily on rough terrain

Good for double amputees but lacks a good place for footrest for others

• Advantages of 3-wheeler plus advantages of rear wheel drive (better for self-propulsion)

Wheelchair Types: Rear-Wheel Drive Three Wheeler (Motivation, 1994) Continued...

'■( TO

1 x • tfi?

■ Non-folding 1 Transferring in and out is

difficult for many non- amputees

■ Difficult stability control for people without good torso control, can tip to front/side when crossing obstacles

Wheelchair Types: Whirlwind Africa (1996)

Short Wheelbase Whirlwind with a jump seat for

- Getting up and down from the ground

- Working at ground level

- Bathing and using pit latrines

Wheelchair Types Whirlwind Africa (1996) Continued...

<lfe> • Foot rest is easier to

manufacture relative to the short wheelbase Whirlwind chair

• Folding frame is easier to build relative to the short wheelbase Whirlwind chair

Wheelchair Types: Long Wheelbase Whirlwind (CIR- Whirlwind model) (2002)

The CIR-Whirlwind Wheelchair has all the features of the short wheelbase Whirlwind chair, plus: • Much greater frontward

stability

• Adjustable width

• Front-to-rear adjustable axle positions allow for the adjustment to each rider's individual balance

Wheelchair Types: Sport Chairs

Sport chairs are highly specialized for their intended function, but typically fall into one of these three families:

•Four-wheel rigid (basketball, tennis, etc.): can be used for everyday, but harder to transport

•Three-wheel sport racing: tend to be long and hard to maneuver except during long- range racing, limited steering

•Specialty chairs (e.g., for climbing mountain, descending mountain, beach, snow)

Wheelchair Types: Sport Chairs

•Sport chairs tend to be lighter and non-folding.

■Although designed for specific sport activity, some individuals use daily

•Non-folding can cause difficulty when transporting

Wheelchair Selection Considerations

The most useful wheelchairs will have these features:

• Easy to move around under the rider's own power

• Easy for someone other than the rider to push

• Facilitates sitting with good posture

• Easy to pick up and take in the car or on the bus

• Easy to get in or out of the wheelchair

• Easy to repair or replace components

CIR-Whirlwind Wheelchair Design Advantages

You have learned about the advantages and disadvantages of several basic types of chairs. Next, you will learn about the design advantages of the CIR- Whirlwind Wheelchair.

Design Advantages: Long Wheelbase

The CIR-Whirlwind Wheelchair was designed to have the greatest possible stability without making the chair longer. Stability is increased by moving the caster wheels to the front of the chair, lengthening the wheelbase.

Short Wheelbase Long Wheelbase


Short wheelbase wheelchairs as shown in the picture tip forward easily when hitting a rock or obstacle.

The CIR-Whirlwind Wheelchair was designed so that it will be less likely to tip forward (i.e., it will be more stable) when hitting an obstacle.

Short Wheelbase Wheelchair Tips Forward Easily


The long wheelbase of the CIR-Whirlwind Wheelchair takes weight off the front wheels for smooth travel on soft terrain and easy travel over small obstacles.

Design Advantages: Extra Wide Casters

Extra wide, soft casters allow for smooth travel even on soft terrain.

Travel on Pine Needles Travel on Sandy Soil

Design Advantages: Long Wheelbase and Wide Casters

A long wheelbase and flexible wide casters allow for stable travel over rocks and uneven terrain without tipping forward.

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Design Advantages: Small Diameter Caster Wheels

Smaller but wider caster wheels will roll as easily over rough ground as the larger diameter, thinner wheels commonly found on wheelchairs.

Design Advantages: Small Diameter Caster Wheels

Reducing the diameter of the caster wheels allows them to be placed under the rider's toes instead of behind his heels. This allows for the longest possible wheelbase without making the chair longer.

Design Advantages: Low Knee Height

Placing the small caster wheels under the toes allows the footrests to get as close to the ground as possible so the rider's knees will not be too high. Keeping the knees low allows the user to fit his/her legs under most tables.

Design Advantages: Small Turning Circle

Small turning circle with maximum wheel base allows turning in tight places such as hallways.

Click on the Image Above to Play the Video

Design Advantages: Flexible Folding Frame

A flexible folding frame allows for easy transport of the wheelchair.

Design Advantages: Minimal Tools

The assembly and adjustment of the CIR- Whirlwind Wheelchair requires, at a minimum, just pliers and a screwdriver.

Design Advantages: Easily Repaired

The CIR-Whirlwind Wheelchair uses parts likely to be locally available, at a bicycle shop for example, making the chair locally repairable.

Measurements

Before you begin the process of assembling and fitting the chair, there are some important measurements you should record for the rider.

Measurements: Seat Width (Hip Width)

1. Have the rider sit on a firm surface.

2. Place books on either side of the rider's hips

3. Gently press books against hips

4. Measure the distance between the books (hip width)

Measurements: Seat Height

1. Measure from the back of the rider's knee to the bottom of his/her heel.

Measurements: Seat Height

2. Add 50mm to the last "knee to bottom of heel" measurement to obtain the minimum seat height along the front edge of the seat.

+ 50mm =

Conclusion

You have now completed the first module of the CIR- Whirlwind Wheelchair module set. If you have been following along then you should know about the advantages and disadvantages of basic types of wheelchairs and the design features of the CIR- Whirlwind Wheelchair. You should have also taken the necessary measurements of the wheelchair's rider.

In the next module you will assemble the CIR-Whirlwind Wheelchair.

Rehabilitation

II. Assembly

CIR-Whirlwind Wheelchair Module Set

mlnrul Rehabilitation



It is the second in a set of six modules developed by the Center for International Rehabilitation and Whirlwind Wheelchair International with support from the National Institute on Disability and Rehabilitation Research of the U.S. Department of Education.


This module explains how to assemble the CIR-Whirhvind Wheelchair. Subsequent modules will address making the cushion, fitting, use and maintenance, and repair of the wheelchair.


Goal

The goal of this module is to provide details about tools, parts, and procedures necessary to assemble the CIR- Whirlwind Wheelchair.

Objectives


1. Identify the proper parts and tools for assembly of the CIR-Whirlwind Wheelchair

2. Demonstrate successful assembly procedures for the CIR-Whirlwind Wheelchair

Preparation for Assembly

Before assembling the chair, the wheelchair technician should check all the parts and tools.

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Parts Check

First, check to be sure that you have all the parts of the CIR-Whirlwind Wheelchair. Locate and mark your parts to account for each of the following pieces of equipment.

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Pair of Sideframes

(2) Pivot Tub:

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•(2,i Inner X- BWä Tubs;;

Parts Check

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Parts Check

11 (2) Brakes, Left and Right with

(2) Cotter Pins

Parts Check

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IJ.K.J rwneeis witn Hearings

Parts Check

Washers and Locknuts

Parts Check

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Parts Check

(lf)Toc1tnuft iforAllrartsol the Wheelchair

Assembly: X-Brace

If you have all the parts, the wheelchair is now ready for assembly. Insert the inner X-Brace tube into the outer X- Brace tube so that the short segments of the seat tubes and pivot sleeves are on the same side.

SssernDTing the Inner ana Outer A-iifäccFaris

Assembly: X-Brace

Double check the assembly of the X-Brace halves.

Shanes* Segtm?t:t o the HootSlccvc

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T ^Sliras« Seat- Post Tube

- Shorter Segnu oflhe Pivot Si«

Assembly: X-Brace

Slide the inner X-Brace tube so that hole 2 is lined up with hole 2 of the outer X-Brace tube.

and Outer X-Brace Tubes

Assembly: X-Brace

If hole 2 of the inner X-Brace tube is correctly aligned with hole 2 of the outer X-Brace tube the distance between the pivot sleeve and the seat tube should be 380mm.

TTHTUIII: HIT t rt'iu'r A-prutT LCH'„Tir

Assembly: X-Brace

Now you should have both X-Brace halves. Place them so that the long sections of the seat tubes and pivot sleeves are facing each other as shown below.

lotigcr Sections tM KjFSefilTubc M

and Pivot S^^XTil

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Assembly: X-Brace

While maintaining the length of each X-Brace half, insert the X-Brace pivot bolt through hole 2 of the outer and inner tubes for both halves. Secure bolt with a locknut.

Assembly: X-Brace

Check to make sure that the X-Brace halves are properly assembled by making sure the ends of the seat tubes and pivot sleeves are aligned as shown below

Eodsoi'Scai Tube.« iliKl ■

Pivol Sic«« are Aliped

the X-Brace

I' m

J '"•——-tiM-imm in

the X-Brace

Ends office i Tube* MU\

Pivol Sieov« ^irc Naf Aliped

Assembly: X-Brace

Tighten the locknut on the X-Brace pivot bolt until the bolt comes all the way through the nut. If the nut turns easily, replace it with a better locknut.

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Assembly: X-Brace and Sideframe

Line up the outer X-Brace pivot sleeve and the sideframe pivot sleeves. Slide the X-Brace pivot tube through the sleeves. Repeat for other sideframe.

Sideframe Pii-ot Sleeve ..

X-BrJce 1'ivos Sleeve *

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Push the capped end of the X-Brace pivot tube against the rear sideframe pivot sleeve.

Seating the Pivot Tube Against the Pivot Slee


Insert a cotter pin through the hole in the X-Brace pivot tube.

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Placing the Cotter Pin Through the Hole in the X-Brace Pivot Tube

Assembly: Wheel

Put a finger through the inner bearing on the inside of a rear wheel to center the spacer tube. Keep this finger in place while you insert the axle bolt into the outside of the wheel.

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-Insuk- oi'iiss* Wheel

Assembly: Wheel

Push the axle bolt through the hub of the rear wheel. Place a spacer on the inserted bolt as shown below.

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Outside of <he Wlted —

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Assembly: Wheel

Insert the wheel assembly into the rear hole of the wheelchair sideframe.

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Assembly: Wheel

Secure the wheel to the sideframe using a locknut.

Note: The axle should be located in the rear hole of the sideframe as shown in the picture.

Assembly: Wheel

Make sure the locknut is tight, but not so tight that it slows the spinning of the wheel.

Note: Axle should be located in the rear hole of the sideframe as shown in the picture.

Assembly: Wheel

Hammer on the heads of the axle bolts to seat the bearings. This will allow them to turn more freely

Assembly: Caster Fork

Insert the stem of the caster fork into the caster barrel and secure with a locknut.

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Make sure the locknut is tight, but not so tight that it prevents the caster from swiveling easily.


Striking the nut with a hammer or other heavy object will seat the bearings and allow the caster to swivel freely. Riding the chair over bumpy roads can do the same thing.

Note: If the caster stem sticks up above the locknut, hammer on metal tubing placed over the bolt and nut to protect the bolt threads.

Assembly: Footrest

Attach the footrest vertical tube onto the longer side of the footrest plate and secure with a washer and bolt. Insert a footrest into its mounting tube.

Assembly: Footrest

Insert the bolt into the footrest clamp.

Assembly: Footrest

Adjust the footrest height so they are just above the front caster wheels but do not interfere with the wheels, and tighten the locknut onto the bolt. If the locknut turns too easily, replace it with a better one.

Assembly: Brake

Insert one brake pivot rod into its socket on the brake clamp. The brake clamp may have to be slid forward or backward on the sideframe, or the brake may have to be removed and bent in a vise to make it work properly.

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on !}K- Lower B'-ir of the Si(k'*V:j:;:e

Assembly: Brake

Push a cotter pin into the hole on the brake pivot rod. Twist the ends of the cotter pin into tight rings with pliers. Do not leave the ends of the cotter pins sticking out as they may injure the rider.

Assembly: Brake

When the brake is in the "on" position it should lock easily under the lower edge of the brake catch, press firmly into the tire, and stay locked even when the wheelchair is shaken.

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Assembly: Brake

When the brake is in the "off position the wheel should spin freely. The brake stem should be retained by the upper bar of the brake catch.

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Assembly: Seat Bottom

Lace the back half of the seat fabric so that it is the desired width of the wheelchair. Loosely lace the front half of the seat fabric.

■ Back fiiiäfo-i Sera Fabrie Lac«! to Desired Wklili

of the Oliair

- Front Half of Seal Fabric Liiocki Loosely


With the wheelchair half folded, slip the back half of the fabric over the rear ends of the seat tubes.

Click on the Image Above to Play the Video


Pull the fabric toward the front and slip the fabric over the front of the seat tubes.


Open the chair and adjust the cords to the proper seat width.

Front View of the Wheelchair Seat


Tuck the cover flap under the seat.


Connect the flap under the seat with Velcro tabs.

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Assembly: Backrest

Lace only the top section of the seat back fabric to the desired width of the wheelchair.

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Assembly: Backrest

With the wheelchair partially folded, slip the top section of the seatback fabric over the top of the seat back tubes.

lick on the Image Above to Play the Video

Assembly: Backrest

Thread the middle and lower seat back tabs around the seat back tubes.

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Middle Section-1

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MM \ W

Assembly: Backrest

With the chair open to the rider's width, lace the center tabs of the seat back with a separate cord.

Note: Separate cords must be used for the different sections of the seat and the seat back to keep the fabric from sagging.

Assembly: Backrest

Lace the bottom tabs of the seat back with a separate cord.

Assembly: Backrest

With the chair held to the rider's width, tighten all three cords of the seat back.

Assembly: Backrest

Pull the cover panel over the back of the seat and fasten it with the Velcro tabs.

Assembly: Heel Strap

Fasten the heel strap in place with its buckle or with 50mm-wide Velcro.

Assembly: Testing

Test the fit of the chair. If the seat width or footrest height do not match those of the rider, adjust them now.

JA Keep these questions in mind:

Does the chair roll in a straight line on a flat floor? Does it open and close easily? Does it balance well?

Assembly: Testing

Ride it, test it, examine it in every way before delivery. Insist that the customer bring it to a skilled repairperson at least every 6 months.

44

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You have now completed the second module of the CIR-Whirlwind Wheelchair module set. If you have been following along then your wheelchair is now assembled.

The next module provides all you need to know about fabricating a pressure- relieving cushion for the wheelchair.

w# CIR-Whirlwind Wheelchair Module Set

Rehabiiitatior

III. Seating

Thi woAwai funded in part by the National Institute on usability and Rehabilitation Research of the U.S. Department of Education under grant SHI33E9800J1 and by the U.S. Department of Defense under award BD AMD 17-00-1-0711

•0 2004 Center for International RchabiHlation



It is the third in a set of six modules developed by the Center for International Rehabilitation and Whirlwind Wheelchair International with support from the National Institute on Disability and Rehabilitation Research of the U.S. Department of Education.

Introduction


The wheelchair technician should have already assembled the wheelchair. This third module focuses on cushion fabrication while subsequent modules will address fitting, use and maintenance, and repair of the wheelchair.


Goal

The goal of this module is to teach the wheelchair technician how to size and fabricate a pressure relieving cushion for the CIR-Whirlwind Wheelchair.


Objectives


1. Explain the importance of the seat cushion in preventing pressure sores for people with limited sensation.

2. Fabricate a pressure relieving cushion

3. Explain proper use and care of the seat cushion.

Sling Seat Versus Hard Seat

Hard wheelchair seats, made of wood or metal, require a thick cushion ii very good condition to protect the rider from pressure sores.

'Bard Scat,Thiw Cushiott'

Sling Seat Versus Hard Seat

A sling seat is more forgiving regardless of the cushion size.

If the sling seat is reasonably tight, it is safer than a hard seat, even with an old cushion.

Sling Seat versus Hard Seat

When the cushion used on a hard seat gets old, a rider's butt bones may press on the hard seat and increase the pressure. This can cause

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Seat and Cushion

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Seat and Cushion

People with limited sensation need very good cushions made from firm foam with a high degree of resilience, or they will be more likely to develop preS^lirP «www:

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Backrest

Keep the backrest fabric taught so that the rider will have good posture. The rider is more likely to slouch with loose backrest fabric.

Slouched Posture

Cushions: Purpose and Features

The most important feature of a good cushion is that it spreads the sitting pressure evenly over the person's butt. This will reduce the chance of developing pressure sores.

There are four main pieces of the cushion: bottom cover, top cover, cushion base, and top foam.

Cushion Features: Top Foam

The foam on which the person sits (top foam) should be much firmer than ordinary furniture foam. The extra firm molded foam that is used in bus seats can be firm enough to make a good wheelchair cushion.

Cushion Features: Cushion Base

Chip foam is much firmer than the extra firm top foam. While chip foam is too firm to use alone, it is needed by many people as a cushion base to shape the top foam.

A cushion made with a shaped chip foam base and very firm top foam spreads the pressure evenly to prevent pressure sores.

Cushion Fabrication

If you have been following along, you should know the advantages and disadvantages of hard seats and sling seats. You should also know the purpose and features of a pressure-relieving cushion.

Next you will learn how to make a pressure-relieving cushion.

Cushion Fabrication: Materials

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Fabric Chalk V-s i X 1

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Cushion Fabrication: Prepare Foam Pieces

Cut a block of chip foam 65mm thick by 380mm deep by the width of the wheelchair seat that was determined in the Introduction module.

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Cushion Fabrication: Prepare Foam Pieces

Cut the very firm top foam 50mm thick by 380mm deep by the width of the wheelchair seat that was determined in the Introduction module.

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Cushion Fabrication: Making the Bottom Cover

Cut a piece of strong fabric 250mm larger than the chip foam piece:

Width = wheelchair seat width + 250mm Depth = 630mm


Center the chip foam on the fabric and put a mark on the fabric at each corner of the foam.


comer to the nearest mark. Draw a line between that mark and the edg of the fabric at a right angle.

Sew along this line with a sewing machine or by hand.

Repeat for other three comers.


You will now have a box that will become the bottom cover of the cushion. The comer flaps should be on the inside of the bottom cover.

Check to make sure your chip foam cushion fits into the fabric bottom cover.


Make a top hem: Fold 10mm of the fabric edge toward the inside of the bottom cover and sew a hem all the way around.

Add VelcTo: Sew hook side Velcro to the inside of the box, along the hem. The Velcro should go all the way around the inside, top edge of the bottom cover. The Velcro will attach the top and bottom covers.

Cushion Fabrication: Making the Cushion Base

To prepare the cushion pattern cut out the pattern along the outside tines a shown below.

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Pattern After Being Cut Out Along Outside Lines


Cut out the areas marked by solid lines for:

• Buttocks region - do not cut out the center part of the buttocks

• Left thigh

• Right thigh

• Left hip

• Right hip


Fold pattern down along left edge, right edge, front edge and back edge fold lines.


With a niler, find the centerline of the width of the chip foam by measuring from left to right.

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Using a straight edge, draw the centerline on the chip foam that divides it into left and right halves.

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Cushion Fabrication Making the Cushion Base

W"V-'* Place pattern on top surface of chip foam lining up the back edge of pattern with the back edge of chip foam and centering the pattern from left to right. The centerline of the chip foam should be lined up with the center points on the inner and outer buttocks lines.

V " -i Note: The pattern may be wider than the cushion.

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Carefully holding the pattern firmly in place, trace the inner and outer lines for the cutout area for the buttocks.


Slide the pattern all the way to the side lining up the right edge and front edge of the pattern with the right and front edges of the cushion.


Trace the cutout area for the right hip. This line will be traced on the top and the side of the cushion.


Trace the cutout area for the right thigh. This line will be traced on the top and the front of the cushion.


Slide the pattern all the way to the opposite side lining up the left edge and front edge of the pattern with the left and front edges of the cushion. Trace the areas for the left hip and left thigh regions as you did for the right side.


Remove the pattern and save for future use.


)arken the lines on the cushion if hey are too light. This will help to nake the lines easier to follow when iUttingthe foam.

The cutting pattern has now been successfully transferred to the chip

foam.


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AA^ 1 Begin to cut out the buttock re WB^ Using a long, sharp knife, cut */ straight through the cushion a

W %\ the inner buttocks line.

Remove the inner buttocks piece and

discard.

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Taper the edges of the buttocks region: Place the knife on the back edge of the cushion, aligning it from the outer buttocks line on the top surface of the cushion to the inner buttocks edge on the bottom surface of the cushion.

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Carefully cut out the buttocks region by making the angled cut from the outer line on the top surface, to the inner edge of the lower surface, following around the tracing.

This will leave a tapered cutout under the rider's butt, relieving the highest pressure where the person sits. Discard the piece that was cut from the cushion.


| Cut out the left and right hip 1 indents by angling the knife from 1 the line on the top surface to the U line on the side surface.

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Cut out the left and right thigh indents by angling the knife from the line on the top surface to the line on the front surface.


Cut a piece of cardbi size as the chip foarr cardboard to the botl foam and place it int fabric bottom cover.

The chip foam should now have all necessary cuts and indents to relieve pressure under the buttocks, hips and thighs.

Cushion Fabrication: Assembling the Cushion

Place the very firm top foam on top of the chip foam cushion base.


Cut the fleece fabric 160mm larger than the width and depth of the top foam.


Lav the fleece material onto the top of the box containing the chip foam cushion base and the verv

|HiK firm top foam.

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Tuck the fleece into the edges of the bottom cover. The Velcro will hold \he. Heere ^^^k, tU^^^^^^^^^^^

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The pressure relieving cushion should now be assembled. It is now ready to be placed on wheelcliair seat.

Cushion Use and Care

Watch for signs of high skin pressure such as reddened spots or hot spots. Feel for any increased stiffness or hardening under the skin.


If there are any signs of high skin pressure cut away small pieces from the top foam to relieve the pressure.


Remove the top and bottom covers. Check the top foam and cushion base for wear or damage. Wash and dry the top and bottom covers. The top foam wiil occasionally need washing. The chip foam cushion base will rarely need washing.

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Over time the Velcro around the top hem of the bottom cover will gather fuzz from the fleece top cover. Remove the fleece fuzz from the Velcro with a comb.

You have now completed the third module of the CIR-Whirlwind Wheelchair module set. If you have been following along then your wheelchair is now assembled and includes a pressure-relieving cushion.

The next module provides all you need to know about fitting the chair to the rider.

Rehabilitation

IV. Fitting

CIR-Whirlwind Wheelchair Module Set

t> 2004 Center for International Rdubflilaii


This module set is designed to support training for the assembly, distribution, and use of the CIR-Whirlwind Wheelchair.

It is the fourth in a set of six modules developed by the Center for International Rehabilitation and Whirlwind Wheelchair International with support from the National Institute on Disability and Rehabilitation Research of the U.S. Department of Education.

Introduction


The wheelchair technician should have already assembled the wheelchair and made a pressure-relieving cushion for the rider. This fourth module focuses on fitting, while subsequent modules will address use and maintenance, and repair of the wheelchair.


Goals

One goal of this module is to teach the wheelchair technician how to determine which individuals with disabilities would be appropriate for the CIR-Whirlwind Wheelchair. This will be done by learning how to evaluate the functional abilities and limitations of potential users.

A second goal for the wheelchair technician is to learn how to size and adjust the wheelchair for maximal comfort, function, and safety.


Objectives


1. Assess the user's abilities and limitations to ensure that the wheelchair is suitable

2. Identify the adjustable features of the CIR- Whirlwind Wheelchair

3. Adjust the chair to fit the user

Assessing User Ability and Intended Functionality

Selecting a chair and fitting it to the user requires some assessment of the user's abilities. It is also important to gain an understanding of how this individual would use the wheelchair and for what activities.

Assessment of the user's abilities will focus on torso stability, upper body strength, and range of motion.

Assessing User Abilities: Torso Stability

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Does the person have good torso stability?

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T*1 If the person can sit as shown, then many types of chairs, including those with an erect seat, could be used.

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Persons without good torso stability may fall out when leaning forward in a horizontal seat. Only persons with good torso stability can use chairs with an erect seat.

Persons with poor torso stability will need need a chair with a seat that angles down at the back, such as the CIR-Whirlwind Wheelchair. A seat belt may also be required.


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A person with a high level of disability and poor torso stability will slump forward in a seat that is too erect.


A person having poor torso stability will not fall forward in his chair if the seat is tilted backward. If the seat is tilted backward, the rider will be pressed into the seatback and will be less likely to fall forward.


An angled seat helps...

• Improve posture, especially for a person with poor torso stability

• Improve overall stability of the person in the wheelchair

• Reduce the tendency to fall forward or fall out of the wheelchair


The person is more likely to be stable sideways when the seat angle presses the user against the seat back.

The CIR-Whirlwind Wheelchair has enough seat tilt to be used by individuals with moderate to poor torso stability. Tall people with poor torso stability may require a higher, custom seatback.

Assessing User Abilities: Upper Body Strength

Can the user lift himself/herself off the seat as shown?

If yes, then the person can use the CIR-Whirlwind Wheelchair independently. The user should lift himself/herself off the seat surface frequently for adequate pressure relief.

If not, then see the following slide.


If the user cannot lift himself/herself off the seat, can he/she lean to the side and then return to an upright posture?

If yes, then the person can use the CIR-Whirlwind Wheelchair independently. The user should lean to the side frequently to provide adequate pressure relief. If not, then the user will need a helper to lift him frequently for pressure relief.


Can the user lift himself/herself to transfer from the wheelchair to another seat and back again?

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If yes, then the person can use the CIR-Whirlwind Wheelchair independently. If no, then the person will need assistance to transfer.

Assessing User Abilities: Upper Body Range of Motion

Can the user reach back behind the axle and forward of the axle to get a good stroke for propulsion?

Good Reach Behind Good Reach Forward the Axle of the Axle

Assessing User Abilities: Upper Body Range of Motion

If the user cannot reach back to the middle of the wheel, or if the user has a short stroke for propulsion, consider using a front-wheel drive chair. The CIR-Whirlwind Wheelchair may or may not be appropriate for the user.

This User's Reach Results in a Very Short Stroke for Propulsion

Assessing the User's Intended Function of the Chair

How independent can the user be?

What does he/she want to do (e.g., work, recreation, etc.)?

How fast does the user want to go?

How much fun does the user want to have riding his/her chair?

If the user intends to have an active life then the CIR-Whirlwind Wheelchair is likely to be the chair of choice.

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Assessing the User's Environment

Does the user need to get to the floor for cooking, bathing, toileting, child care, work?

Does the user have a way to get up and down from the floor to the chair?

Can the user reach the floor from the wheelchair?

The CIR-Whirlwind Wheelchair was designed with these activities in mind, but it may not work for everyone. Have the user try it.

Making the Assessment

By now you should have assessed the user's ability and determined whether or not the CIR-Whirlwind Wheelchair is an acceptable chair. Next you will learn about the adjustable features of the CIR-Whirlwind Wheelchair.

Adjustability: Seat Width

A CIR-Whirlwind Wheelchair that is well fit to a rider at age 8 can often fit him/her through age 80.

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The CIR-Whirlwind Wheelchair features an adjustable seat width made possible by changing the length of the adjustable X- Brace.

The CIR-Whirlwind Wheelchair has been designed so the chair can be set to 4 different widths. Minor width adjustments can be made by tightening or loosening the seat fabric.


A properly fit chair should be no wider than the user. The user should be able to fit his hands between the sideframe and his hip.


Below are examples of chairs that that are too narrow and too wide.

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Adjustability: Rear Wheel Axle Position

•f*Q ^ne Da'ance point of the wheelchair can be adjusted by positioning the rear wheel axle in one of the five

I different locations on the sideframe.

Moving the axle forward will make it easier to tip the wheelchair backward. Positioning the axle further back will make it harder to tip the wheelchair backward.

The rear axle should be positioned as far forward as possible without making the wheelchair too easy to tip backward.

Adjustability: Rear Wheel Axle Position

Having the rear axle adjusted as far forward as possible results in less weight on the front wheels. This will allow the wheelchair to roll with greater ease, even on a side slope.

Adjustability: Foot Rest Height

Footrest height for the average height or taller person should be as low as possible without hitting the caster fork or wheel.

For people taller than average height the footrests are kept low and the seat is raised by either thickening the cushion or increasing the length of the X-Brace.

For people of less than average height the footrests can be raised.

Adjustability: Foot Rest Height and Position

Footrests of a Short Wheelbase Wheelchair Can Hit the Ground

and Tip the Rider Out

Low footrests on a short wheelbase chair can hit the ground, tipping the chair forward and dumping the rider out of the chair. This is a common problem with short wheelbase chairs.

The footrests on the CIR- Whirlwind Wheelchair are less likely to hit the ground because the front wheels lead the footrests and carry them up and over obstacles.

Chair Modifications: Fitting the chair to the Rider

If you have been following along you should be familiar with the adjustable features of the CIR-Whirlwind Wheelchair. Next you will begin to make the adjustments to properly fit the chair to the rider. You will need the measurements you made in module 1 to set the seat width and seat height.

Chair Modifications: Set Seat Width

The first step to setting the seat width is determining the correct hole for X-Brace placement. Use the chart below to locate the hip width of the rider. If the hip width is between two numbers on the chart, use the larger number. Follow across to find the correct X-Brace hole placement for the rider. For example, if seat width is 370mm then use hole numbers 2-2.

Hip Width (mm)

Hole Numbers

340 1-1

380 2-2

420 3-3

460 4-4

Chair Modifications: Set Seat Width

After setting the X-Brace length, pull the seat and backrest fabric taught and tighten the cord to secure.

Measure the length from the floor to the front of the seat fabric. Check to be sure this measurement is the same as the seat height determined in the first module of this set. If it is not, tighten or loosen the cords on the seat and backrest until correct seat height is obtained. Have user sit in the chair to make sure the seat width is correct before continuing with the other adjustments.

Chair Modifications: Checking the Seat Width

A well fit chair can touch the

i'-iis|ii person's hips but should never press against the person's bones.

Make sure X-Brace has been

,- ■ i adjusted properly.

M) Minor adjustments can be made by loosening the seat bottom and seat back cords, adjusting the width and then retying the cords.

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Chair Modifications: Footrest Adjustment

Have the user sit in the wheelchair.

If the footrests are too low raise them until each foot sits lightly on the footplate.

Chair Modifications: Footrest Adjustment

If the footrests are too high, lower them until each foot sits lightly on the footplate.

If footrest cannot be lowered enough (hits the front wheel) then raise the seat until the user's foot sits lightly on the footplate.

The seat can be raised by making a thicker cushion or by adjusting the X-Brace to the next larger width.

Chair Modifications

The chair should now be fit for personal comfort.

• The width of chair seat should not be too wide or too narrow

• The feet should rest lightly on the footrests

The next step is to complete the final adjustment for easy propulsion and good stability.

Chair Modifications: Determine the Correct Location for Rear Wheel

The further forward the axle is placed the easier the chair will be to push, but the more likely it will be to tip over backward. You are looking for the best compromise between rearward stability and ease of propulsion.

Start with axle through the hole farthest to the rear (hole 1). Complete the balance test to determine the correct location for the rear wheel.

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Balance Test: Determine the Correct Location for Rear Wheel

Have a strong person tip the chair back until it balances on the rear wheel.

Measure the height of the front wheel above the

| ground.

Go to the next page.


If the height is less than 150mm then no further adjustment is possible. The chair may tip backward too easily for many users. The user may require a cushion behind his/her back to shift his/her balance point forward.


If the height is greater than 150mm but less than 180 mm then the axle is in the correct position.


If the height is greater than 180mm then move the axle forward one position and repeat balance test.

Complete the Fitting: Evaluation

Have a strong person walk behind the chair while the user goes outside to travel up an incline and across sloped and rough ground.

If no tipping occurs, the chair is stable and user is comfortable, then all adjustments are complete.

If tipping occurs or the user feels unstable, move axle back one position.

Complete the Fitting

The rear wheel axle position should now be set properly and the user should be able to develop good balance.

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Conclusion

You have now completed the fourth module of the CIR- Whirlwind Wheelchair module set. If you have been following along then your wheelchair is now assembled, it has a pressure-relieving cushion, and has been properly fitted for its rider.

The next module provides all you need to know about using and maintaining the CIR-Whirlwind Wheelchair.

wß CIR-Whirlwind Wheelchair Module Set

Rehabilitation

V. Use and W aintenance

Thiiwnrk was lundedin part by Ihe National Institute on Disability and Rehabilitation Research of the US. Department of Education under grint «H133E980031 and by the US. Department ofDefense under award #D AMD 17-00-1-0711



This module sei is designed to support training for the assembly, distribution, and use of the CIR-Whirlwind Wheelchair.

It is the fifth in a set of six modules developed by the Center for International Rehabilitation and Whirlwind Wheelchair International with support from the National Institute on Disability and Rehabilitation Research of the U.S. Department of Education.

Parts of this module have been adapted from The Manual Wheelchair Training Qujd.ehy Peter Axelson, Denise Yamada Chesnev, Jean Minkel and Anita Perr. Copyright 1998, PAX Press, Santa Cruz, CA.

Introduction

This module is intended for the wheelchair technician and the rider. The wheelchair technician should use this module to train the rider on how to use the wheelchair and maintain it. The wheelchair rider should keep this module for tips on general use and maintenance.

Introduction

By now, the chair should be assembled, a pressure-relieving cushion should exist, and the wheelchair should fit the rider. This module provides an overview of the CIR-Whirlwind Wheelchair, basic techniques for riding the chair, and maintenance the rider should complete to make sure the chair works well. The next module describes some repairs that may be necessary.


Goals

The goals of this module are to teach the wheelchair technician and the wheelchair rider about the use, maintenance, and user repair of the CIR-Whirlwind wheelchair.


Objectives


1. Educate the rider about the wheelchair, its strengths, weaknesses, parts, and the importance of maintenance

2. Provide basic training on how to ride the chair, including some chair-riding techniques

3. Provide basic training on how to solve the common problems that might occur from using the chair, including basic maintenance and trouble shooting

4. Provide basic training on what to look for when the wheelchair needs repair

Know Your Chair

Knowing your chair means at least the following:

• Understanding the components and use of the chair so that you can effectively communicate about problems you are having (i.e., what the problem is, where it is)

• Understanding the strengths and weaknesses of the chair

• Being able to determine whether repairs or modifications to the chair have been accomplished correctly or if they need to be redone

Know Your Chair: Side Frames

All moving and adjustable components are connected to the side frames.

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Know Your Chair: X-Brace

The CIR-Whirlwind Wheelchair has been designed so the chair can be set to 4 different widths by changing the length of the adjustable X-Brace. Minor width adjustments can be made by tightening or loosening the seat fabric.

Seat Widlh (mm) Hole Numbers

340 1-1

380 2-2

420 3-3

460 4-4

Know Your Chair: X-Brace

)rtening the length of the X-Brace : decrease the width of the chair or 'er the height of the seat.

Lengthening the X-Brace can make the chair wider or allow the seat height

Know Your Chair: Rear Wheel Axle Positions

The CIR-Whirlwind Wheelchair has five axle positions. The wheelchair gets easier to push as the rear wheel axle position moves forward. It also makes the wheel easier to reach so you have a longer stroke on the handrim.

Know Your Chair: Rear Wheel Axle Positions

Having the rear axle adjusted further forward results in less weight on the front wheels. This will allow the wheelchair to roll with greater ease, even on a side slope, but it will be more likely to tip over backward. As you become more experienced, you can move the axle forward.

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Know Your Chair: Rear Wheels

The rear wheels on the CIR-Whirlwind Wheelchair are all-terrain wheels for travel on smooth and rough surfaces.

Know Your Chair: Front Caster Wheels

The front caster wheels of the CIR-Whirlwind Wheelchair are made of wide, flexible rubber so that they can easily move over rough or loose soil surfaces without getting stuck.

Know Your Chair: Footrests

The footrests of the CIR-Whirlwind Wheelchair can slide up or down so your feet can rest comfortably on them.

Know Your Chair: Brakes

the CIR-Whirlwind Wheelchair in

w1 place. The brakes push against the rear wheels and prevent the wheelchair p from rolling.

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Know Your Chair: Seat and Backrest Fabric

A sturdy fabric is used to support your weight and to ensure good sitting posture. The seat and backrest fabric should be pulled taught to provide proper support. If a section of the backrest or seat is too loose, it will not provide proper support and will lead to a slouched posture.

Know Your Chair: Seat and Backrest Fabric

The taughtness of loose areas in the fabric can be increased by tightening the laced cords on the underside of the seat or back side of the backrest.

Loose Backrest Fabri

Taught Backrest Fabric

Know Your Chair: Cushion

The cushion provides pressure relief at sensitive areas on the buttocks, hips, and thighs to prevent pressure sores from developing.

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Using Your Chair: Learn Your Limits

Always have a strong person nearby when learning weight shifting or balancing techniques.

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Lean forward when the chair might tip over backward such as when going up a steep hill or up a high curb.


Lean backward to put more weight over the rear wheels and to prevent the chair from sliding forward when your wheelchair is descending a steep hill or a high curb.

Using Your Chair: Leant Your Limits

your balance on a steep side slope.


It is important to find the limits of your stability. Experiment with the steepest terrain you can handle until you know your limits well. Make sure that you have a strong person nearby to catch you if you fall.

Using Your Chair: Relieve Pressure

If you have limited sensation it is very important to learn to take weight off your butt often. If you do not, pressure sores will form that may lead to infection and death.

Using your chair: Propulsion

Moving the rear wheel forward one axle position allows you to propel the wheelchair more easily.

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Using your chair: Propulsion

When traveling on rough terrain, it may be necessary to have a helper tip the chair back while pushing over obstacles.

Using your chair: Injury Prevention

If you do tip over backward tuck your chin into your chest to prevent head injury during a fall.

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Chair Maintenance: Awareness

Users can achieve greater independence if they know what problems to look for with their wheelchair. They can also correct most problems themselves with some simple tools that can be purchased at a local bicycle shop or hardware store.

Chair Maintenance: Tools for Maintenance

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Chair Maintenance: Tire Pressure

Learn to check the tire pressure by pushing the tire with your thumb.

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Chair Maintenance: Checking the Spokes

Spokes need to be kept tight at all times. »M^^^^W^^^M

If even a few spokes are allowed to come loose the whole wheel could collapse.

If the spoke flexes when you gently pull, it is too loose and needs to be tightened.

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Look for loose spokes regularly and tighten them with a spoke wrench or pair of pliers

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Tighten the spoke nipple with the spoke tool until the spoke is tight and hard to flex.

It should sound the same as the other spokes when plucked.


Check for broken spokes regularly.

If a spoke is broken you must remove the tire and the inner tube to replace the spoke. Details on replacing the spoke can be found in the Spoke Repair section at the back of this module.

Chair Maintenance: Tire Alignment

If the wheel wobbles wildly from side to side take it to a professional to leam how to align your tire.

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Chair Maintenance: Cleaning

Metal is less likely to rust and fabric is less likely to rot if you clean your chair regularly.

Wipe down the chair with a damp soapy rag.

Dry the chair if necessary.

Chair Maintenance: Cleaning

Wipe both side-frames.

Chair Maintenance: Lubrication

Lubricate all moving parts of the wheelchair using medium- lubricating oil.

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Lubricate the X-Brace pivot tubes with oil.

Lubricate the bolt at the X-Brace with oil.


Lubricate bearings in the rear wheels with oil.


Lubricate bearings in the front wheels w'1^ °''- with oil.

Lubricate bearings in the caster barrel


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Lubricate the moving parts on the brake. where it enters the nipple. This needs to be done only once in a while.


Wax the seat tube where it rubs on the sideframc.

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Chair Maintenance: Bearings

If any of the bearings are hard to turn after lubricating, take them out of the chair.

Chair Maintenance: Bearing Renewal

Pry the seals off the sides of the Clean the bearing in kerosene or dicsel bearing. oil.

Chair Maintenance: Bearing Renewal

Pack fresh grease into the ball bearings. After you have packed fresh grease into the bearing replace the seal.

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Chair Maintenance: Nuts and Bolts

Check the tightness of all nuts and bolts on the chair every month. Do not over tighten axle bolts on the front or rear wheels or they will be difficult to turn.

Keep a supply of 8mm, 10mm and 12mm locknuts.

Chair Maintenance: Upholstery

Check the upholstery for looseness or tears.


Tighten the upholstery by pulling the adjustment cords on the underside of the seat and on the back of the backrest.

If you make the cords at the middle of the back tighter than at the top or bottom you may improve your posture and comfort.

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Repair tears in the upholstery by stitching with a heavy sewing needle or awl and extra heavy thread. Use patches if necessary.

Chair Maintenance: Cushion

Pull the top and bottom covers off the cushion and wash.

Wash the top foam when needed.

Check the cushion carefully to make sure the foam has not become soft or broken.

Puncture Repair

Keep a tire patch kit with you : times in case one of your tires punctured. Li :M«fj v

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Puncture Repair: Tire Removal

If you do not have a tire tool you may be able to pry the tire off the rim with your hands.

Note: It is always safer to remove the tire and inner tube with your hands rather than using a tool. The tool may put more holes in the inner tube.

Puncture Repair: Tire Removal

If you cannot remove the tire with your hands, pry the tire off with a tire tool or rounded screwdriver. ^^HP^^^^^^^^D^^^^'

To make your own tire tool file corners of 1 old screwdriver so there are nn sham fllBill^^^^^^B^r corners. liiiHSH^^^^^^F J

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Work of Tire Replacement

Puncture Repair: Finding the Hole

hole out from the tire.

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If you do not see the hole remove the inner tube. Blow it up and squeeze the inner tube. Listen carefully for the leaking air.

Puncture Repair: Finding the Hole

Here is another method for finding the hole in a your inner tube. Remove the inner tube, biow it up and brush it generously with soapy water or hold it under water. Bubbles will appear at the hole.

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Puncture Repair: Preparing the Tube

thoroughly with sand paper.

Spread glue around the hole and let it dry until the glue is no longer shiny.

Puncture Repair: Tube Patching

Place the patch over the hole and press firmly.

Puncture Repair: Replacing the Tube

If you are sitting in the wheelchair, lean away from the side with the flat tire to lift the wheel and turn it while you put the inner tube and tire back on the wheel. You can also lean the chair against a wall or fence to replace the inner tube and tire on the wheel.

Spoke Repair

Check for broken spokes regularly.

If a spoke is broken you must remove the tire and the inner tube to replace the spoke.

Remove the two halves of a broken spoke by pulling them through the rim or hub of the m

wheel.

Spoke Repair

Replace the spoke by feeding a new spoke through the hole in the hub of the wheel.

Pay attention to whether the spoke should be inserted from the inside or the outside of the flange.

Note: the spokes should alternate (i.e., inside, outside, inside, etc.).

Spoke Repair: Replacing Broken Spokes

m When the spoke is all the way through the hole in in the hub, pull it tight and line it up with the hole in the rim.

Feed the spoke nipple (new or used) through the hole in the rim

and align it with the spoke.

Spoke Repair: Replacing Broken Spokes

Use a spoke wrench to tighten the nipple around the spoke.

Check for correct tension by noticing if it flexes the same as other spokes, or if it makes the same sound as the other spokes when plucked.

Conclusion

You have now completed the fifth module of the CIR-Whirlwind Wheelchair module set. If you have been following along then your wheelchair is now assembled, it has a pressure relieving cushion, it has been fitted for the rider, and use and maintenance are familiar concepts.

The next module provides information the wheelchair technician will need to know about repair of the C1R-Whirlwind Wheelchair.

Ü-ÖJS- CIR-Whirlwind Wheelchair Module Set

Rehabilitation

VI. Repair

Thn work ITS funded in part by the National Institute on Disability and Rehabilitation Research of the U.S. Dcpatmetit °f Education under grant #H133E'J80031 and by tholIS. Department of Defense under »ward #D AMD 17-00-1-0711

© 2004 Center for Internalkmil Rehabilitation


This module is designed to support training for repair of the CIR-Whirlwind Wheelchair.

It is the sixth in a set of six modules developed by the Center for International Rehabilitation and Whirlwind Wheelchair International with support from the National Institute on Disability and Rehabilitation Research of the U.S. Department of Education.

This module is intended for the wheelchair technician who will be assembling and fitting the wheelchair and performing repairs. It is also intended to help the user understand and request repairs.

The wheelchair technician should have already completed the first five modules of this module set. This final module addresses common problems and solutions for repair of the CIR-Whirlwind Wheelchair.


Goals

The goals of this module are to provide details about the basic troubleshooting and repair of the CIR-Whirlwind Wheelchair.

The module will also act as a guide for the user. It will help the user understand how the chair may break and what repairs may be required.


Objectives

Upon completion of this module the technician will:

1. Be able to troubleshoot a faulty wheelchair

2. Be able to undertake more advanced repairs

Upon completion of this module the rider will:

1. Recognize developing problems with the chair

2. Understand repairs and evaluate their quality

Limping Home: What You Can Do Without

1. The design of the seating fabric allows the rethreading of the cords if some are missing or if some of the lacing holes become damaged.

2. The chair can be driven while completely missing one of the front casters. It will not be stable over rough ground, but it will carry the rider home if driven with care.

Limping Home: What You Can Do Without Continued...

3. The chair can be held in place with one brake, if necessary. It is not ideal, but one brake can hold the chair reasonably still.

4. The chair can be rolled with a flat tire or with no tire at all. This will damage the wheel very quickly and should only be done over very short distances.

Genera) Maintenance

Many common issues that might have been included in this Repair module have already been covered in the Use and Maintenance module and will not be repeated here. You will be referred to the Use and Maintenance module in these instances.

General Maintenance Checklist: Checklist for Use Every Time a Chair Comes in for Any Repair

□ Check and adjust air pressure in rear wheels Q Realign and adjust brakes

Q Change rear tires and inner rubes if worn beyond repair □ Tighten wheel spokes Q Check axle bolts for bends □ Lubricate all pivoting points and moving parts □ Clean and grease bearings - replace if necessary

Ü Check and tighten all fasteners □ Check handgrips for rotation or slip. Q Check seat and backrest fabric for correct tension □ Check footrest height, seat height and cushion thickness

Q Clean frame and upholstery □ Inspect side frame, X-Brace and casters for bends or cracks

High Quality Repair

It is very important for the person fixing the chair to be sure the components and repairs are of a high standard. No exceptions.

Round all edges as these may injure the rider or someone else.

Use the right sizes and hardness classes of bolts.

Only use tubes of equal diameter and equal or greater wall thickness to the original tubes.

The rider and the repair technician must work together closely to predict and prevent future breakdowns.

General Wear and Tear: What May Go Wrong?

Part Possible Problems

Bearings Dry, dirty, damaged

Tires Punctured, worn, torn

Nuts and bolts Loose, bent

Front casters Bent, rusty

Footrests Bent

Sideframes Bent, rusty

Hand grips Loose

X-Brace Bent, cracked

Brakes Poorly aligned, loose

Rear wheel and axle Bent, rusty

Fabric / fabric tension Loose, torn

Part Damage and Repair Overview

This first section provides more information on some of the parts of the CIR- Whirlwind chair with which you are already familiar, including:

• Bearings (slides 13-15)

• Tires (slides 16-18)

• Nuts and bolts (slides 19-23)

In addition to the information presented here, sections on bearings and tires can also be found in the Use and Maintenance module.

Bearings: Causes of Damage

The bearing races, balls, and seals may be damaged by the following:

■ Poorly aligned bearing seats

' The use of bearings that are too weak for riding forces

» Incorrect removal and disassembly during cleaning

Note: If, after cleaning and greasing, a bearing still fails to turn easily, it should be replaced. For cleaning and greasing techniques see the Use and Maintenance module.

Bearings: Damaged Inner and Outer Races and Metal Balls

If the inner or outer race is cracked, it cannot be repaired. Replace the bearing.

If any of the balls are broken or missing replace the bearing.

Note: The balls on sealed bearings cannot be replaced.

V

Cracked Outer Race

Bearings: Damage to Bent or Missing Seals

If one of the bearing seals is missing or bent, reverse the bearing so the undamaged sea! is facing out.

If both bearing seals are missing try to take a seal from another bearing and reinsert the bearing with seal facing outwards. If no seals are available replace the entire bearing.

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Tires: Causes of Damage to Tires

The tires may be damaged by the follow^"

• Punctures from thorns, broken glass or nails *

/ •

• Tread wear / \ • Exposure to direct sunlight for t

long periods of time (i.e., sun damage)

4 i Tire Damage: Punctures

For puncture repair instructions, see the Use and Maintenance module.

Tire Damage: Tread Wear and Sun Damage

If there is no tread or the sun has made the tire brittle and inflexible, the tire.

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Nuts and Bolts: Causes of Damage to Nuts and Bolts

nuts and bolts may be damaged

Rounding the bolt head or nut

Stripping of the threads

Bending of the bolt stem

Locked nut

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Nuts and Bolts: How to Repair a Rounded Bolt Head or Nut

File two opposite faces of the head or nut until they are sufficiently flat to allow the attachment of a wrench. The heads can also be filed while the bolt is attached to the chair.

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If the nut will not turn, see the locked nut section.

Nuts and Bolts: How to Repair Stripped Threads

If the nut will not tighten and lock in place replace the nut.

If the new nut does not tighten and lock in place then replace both the nut and bolt.

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Nuts and Bolts: How to Repair a Bent Bolt Stem

To straighten the bolt, clamp the stem of the bolt in a vise - not the threads. If the bolt is short, protect the threads with two or more nuts over the threads.

Use a wrench, hammer or long, thick-walled pipe to straighten the bolt. If the bolt is bent more than 10° replace the bolt.

Hammering the Bolt Head to Straighten the Bolt Stem

Straightening the Bolt Stem with a Thick-Walled Pipe

Nuts and Bolts: How to Repair a Locked Nut

Apply a mixture of kerosene and light oil to the locked nut and wait. Apply the mixture so that it can flow onto the threads of the nut, as shown in the image below. Attempt to remove the nut over then next few hours.

If the nut cannot be removed, cut the bolt with a hacksaw. Replace both the nut and bolt.

Specific Part Damage and Repair Overview

The following slides cover all the major parts of the CIR-Whirlwind Wheelchair. They will describe how the parts may become damaged and how they should be repaired

All welding is done with either brass or steel.

Although some parts shown here differ slightly from the CIR-Whirlwind Wheelchair, the repairs should be carried out in the same way.

Caster: Causes of Damage to the Caster Fork or Stem

The caster may be damaged by the fo

Crashing into rocks or curbs or other obstacles at high speed

Being dropped from a height of over 1 meter

Rusting

Caster Fork Casicr Sum

Note: If the caster fork is bent more than 10' in any direction it should be

Caster: How to Repair a Bent Caster Fork or Stem

Put the caster fork sideways in a large vise as shown. Put a piece of thick walled pipe over the fork arm or stem and bend it back into line.

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Caster: How to Repair a Bent Caster Fork Continued...

If both arms are bent, s to an unbent caster fifl

:. Compare the results

Note: If any of the repairs result in dents or wrinkles in the tube, the fork may become unsafe and should be replaced.

Caster: Causes of Damage to the Caster Tire and Hub

The caster hub may be damaged by

Rusting after frequent exposure to a damp or salty environment. Crushing by a very heavy impact

Caster: How to Repair Rusting or Crushing of the Caster Hub

Once seriously damaged, the caster hub cannot be repaired and will need to be replaced.

Rusting Aroun-i Use Ki'sriiig

Footrest: Causes of Damage to the Footrest

The footrest components may be damaged by the following:

Dropping or placing heavy objects on the footrest. Crashing into obstacles at \/,, > ' fj-j high speed.

Footrest: How to Repair a Bent Footrest Vertical Tube

First, clamp the vertical tube in a Note: If either part is bent more

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Footrest: How to Repair a Bent Footrest Vertical Tube Continued..

Place a heavy tubi straight.

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Note: If dents or wrinkles are left in the vertical tube it should be replaced.

Footrest: How to Repair a Bent Foo trest Stopbar

Clamp the curved tube of the footrest in a vise.

Straighten the stop bar with an adjustable wrench.

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Damaged Footrest Stopbar is Bent More Than 10°

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Sideframe: Causes of Damage to the Sideframe

The backrest tube, axle sockets, X-Brace pivot sleeves and caster barrel of the sideframe may be damaged by:

Incorrect stowing for transport Falling from a vehicle during transport Rusting

:d with /

The following slides "' "-**l'*t --^xM address some of the and repairs associated these actions. x"Bn"e ''"'!t S,MV!M

Note: If any part is bent more than 10' then the entire sideframe should be replaced.

Sideframe: How to Repair a Bent Backrest Tube

lX If the tubing is slightly flattened where it is bent, squeeze the tube vise until it becomes round again.

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Sideframe: How to Repair a Bent Backrest Tube Continued..

Clamp the backrest tube in the vise above the bend and push or pull on the the sideframe until the backrest tube is straight.

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Sideframe: How to Repair a Bent Backrest Tube Continued..

For minor bends, have a heavy person sit in the chair, put a block of wood against the top of the backrest tube and strike it with a hammer until the tube is bent back and matches the other sideframe.

Sideframe: How to Repair a Tilted Caster Barrel

If the Caster barrel is tilted to the left or right there are two suggested methods of straightening it. For both methods, the caster fork should remain in place at all times.

The first method requires a large piece of thick-walled tube that will fit over the caster barrel. It should be cut as shown.

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Sideframe: How to Repair a Tilted Caster Barrel Continued...

fit the cut tube over the top of the caster barrel. Push in the opposite direction to the caster barrel's tilt until upright. ^/ Note: This can be done by either the rider or a technician.

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Sideframe: How to Repair a Tilted Caster Barrel Continued...

The second method uses a large wrench with jaws that encloses the entire length of the caster barrel.

Push or pull on the wrench in the opposite direction to the caster barrel's tilt until upright.

Sideframe: How to Repair Enlarged Axle Socket Holes

Enlarged holes are usually caused by running a loose axle for many kilometers. There are two suggested methods to correct this.

The first method involves moving the axle to a different axle position.

Sideframe: How to Repair Enlarged Axle Socket Holes Continued...

The second method involves first comparing the axle socket to the neighboring holes. Line the distorted edge of the axle socket with a thin bead of steel weld and file it down until the axle fits tightly. File the outer faces of the axle socket until flat.

&&H Filing Down the Outer Face of the Socket Hole

Sideframe: How to Repair Rust Damage

If serious corrosion is discovered on any part of the sideframe, the part should be repaired or the sideframe should be replaced.

A critical corrosion area is the sideframe pivot sleeve.

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Sideframe Pivot Sleeves: How to Repair Rust Damage Continued..

Cut two new tubes of the same length and diameter as the original side frame pivot sleeves.

Cut out both original sideframe pivot sleeves as shown.

Sideframe Pivot Sleeves: How to Repair Rust Damage Continued..

Weld or braze the new sideframe pivot sleeves in place as shown.

Note: This repair will make the sideframes lean inward slightly at the top. The backrest tubes can be bent outward to compensate for this.

Sideframe: How to Repair Loose Hand Grips

If the hand grips become loose they should be reattached with a very strong adhesive. If a strong adhesive is not available, the hand grip should be removed from the handle altogether. Otherwise, it may slip off while the rider is being helped, resulting in an injury to either the rider or the helper.

X-Brace: Causes of Damage to the X-Brace

The X-Brace seat tube, cross tube or pivot sleeve may be damaged by the following:

Sudden and/or heavy loads on the seat fabric Rusting

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Cross Tubes4 fiSllli^^^^^^Wrt^B

Pivot Sleeve, C~~""~"*i j "*"*•*•■» mJ£;

Note: If any part of the X-Brace is bent more than 10* the entire X-brace half should be replaced.

X-Brace: How to Repair a Bent Seat Tube

~~| If the tubing is slightly flattened where it is bent, squeeze the tube in a vise until round.

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X-Brace: How to Repair a Bent Seat Tube Continued..

Put the cross tube in the vise as shown.

Put a block of wood against the tube and strike it with a hammer until the tube is straight.

X-Brace: How to Repair a Rusted X-Brace Pivot Sleeve

These parts should be inspected for corrosion. If the corrosion is severe the X-Brace half should be rebuilt or replaced.

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X-Brace: How to Repair a Rusted X-Brace Pivot Sleeve Continued...

Cut two new tubes of the same length and diameter as the original X-Brace pivot sleeve.

Cut out the original X-Brace pivot sleeve as shown.

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Flatten the old sleeve a little. This will help the new sleeve fit more easily.

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Weld or braze the new X-Brace pivot sleeve as shown.

Reassemble the X-Brace.


This repair will also make the sideframes lean inward slightly at the top. The backrest tubes can be bent outward to compensate.

X-Brace: How to Repair a Cracked X-Brace Cross Tube

Under extreme conditions the center or ends of the X-Brace cross tube may crack.

The first evidence of this is a narrowing of the chair at the top of the backrest.

X-Brace: How to Repair a Cracked X-Brace Cross Tube

Clean all paint and rough metal from the crack region.

Cut a piece of bar stock or sheet metal at least 1.5mm thick and lay it over the crack.

The metal should extend beyond the crack by 50mm in both directions along the tube.

Secure the sheet in place with large fillet welds around the edges.

X-Brace: How to Repair Rusted Pivot Tubes

These parts should be inspected for corrosion.

If the corrosion is severe the X-Brace pivot tubes should be replaced.

They should never be reused.

Brake: Causes of Damage to the Brake

The brake and brake latch may be damaged by the following:

Heavy impacts during transport or wheelchair use Incorrect alignment or adjustment

Brake: How to Repair a Bent Brake Stem

For minor bending repairs the brake does not have to be removed from the chair.

If needed, place an adjustable wrench over the brake stem.

Using a screwdriver as a handle, twist the wrench and bend the brake back into shape.

Brake: How to Repair a Bent Brake Stem Continued...

For more serious damage, clamp the brake in a vise and bend it back into shape.

Brake: How to Repair a Bent Brake Latch

Bent Brake Latch Prevents the Brake from Securing Into the

Brake Latch

Place an adjustable wrench over the brake latch. Using a screwdriver as a handle, twist the wrench and bend the brake latch back into shape.

Rear Wheel: Causes of Damage to the Rear Wheel

The rear wheel may be damaged by the following:

• During transport • Jumping off very high curbs • Riding with a flat tire • Rusting after frequent exposure to

a damp or salty environment

Rear Wheel: How to Repair Bent or Buckled Wheel Rims

If the rim becomes bent or buckled more than 10mm in any direction:

Remove the wheel from the sideframe.

Loosen all the spokes.

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Rear Wheel: How to Repair Bent or Buckled Wheel Rims Continued..

Lay the rim flat on two blocks of Lay a block of wood on the bent wood with the bent part of the rim part and strike with a heavy object. spanning the gap between the Retighten the spokes and realign the blocks as shown. wheel.

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Rear Wheel: How to Repair Alignment of the Wheel Rim

If the wheel rim is bent less than 1 Omm to one side it can usually be realigned.

For instructions on rear wheel realignment, refer to the Use and Maintenance module.

p-.-*sr i Note: If, after realignment, the wheel is still not within 10mm of being flat, replace the wheel.

Rear Wheel: How to Repair Bent or Buckled Handrims

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If a handrim becomes bent or buckled more than 10mm in any direction:

Remove the tire, inner tube and rim tape.

Remove the handrim from the wheel.

Rear Wheel: How to Repair Bent or Buckled Handrims Continued..

Lay the handrim flat on two blocks of wood with the bent section of the handrim spanning the gap between the blocks. Lay a block of wood on the bent section and strike it with a heavy object. Reattach the handrim.

Rear Wheels: How to Repair a Rusted Wheel Hub

If the wheel hub or the hub flai y rusty the entire hub must be

Rear Wheels: How to Repair Loose or Broken Spokes

If any of the spokes become loose, retighten using a spoke wrench or a pair of pliers.

If any of the spokes break, refer to the Use and Maintenance module.

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Rear Wheels: How to Repair a Bent Axle Bolt

A bent axle bolt can be repaired as previously discussed.

Alternately, lay the bolt on an anvil, heavy brick or flat stone with: 1. The bolt head and stem on the anvil 2. The threads off the anvil 3. The bend pointing up 4. Hammer on the stem of the bolt until straight.

Rear Wheels: How to Repair a Bent Axle Bolt Continued..

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Note: If the bolt is bent more than 5° or appears to have been bent and straightened before, it should replaced. Bending and straightening the bolt more than a few degrees can severely weaken the bolt.

Rear Wheels: How to Repair a Rusted or Thread-Damaged Axle Bolt

Rust is unlikely to become a severe risk unless it damages the threads. If the axle nut becomes loose and cannot be tightened replace the axle nut.

If this does not solve the problem replace the axel bolt. The bolt must be of an equivalent hardness, Class 8.8 (Grade 5 ANSI standard). Oil or wax the axle to prevent further rusting.

Fabric: Causes of Damage to the Seating Fabric

How the fabric may become damaged:

• Rips and tears occurring during chair use

• Tom lacing holes

• Stretching

• Decay pit -^Kk

Fabric: How to Repair Ripped or Torn Seating Fabric

Cut a patch out of similar material at least 40mm larger than the hole or tear in all directions.

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Fold the edges of the fabric under the patch at least 15mri

Fabric: How to Repair Ripped or Torn Seating Fabric Continued...

Use heavy thread and double stitch all the way around the e with an awl, sewingmjichi^ n

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Fabric: How to Repair Torn Lacing Holes

If a lacing hole becomes torn make a new hole within 20mm of the old hole (if possible).

Strengthen the new hole by stitching around it thoroughly, similar to how one would make a button hole.

Conclusion

You have now completed the sixth module of the CIR-Whirlwind Wheelchair module set. If you have been following along then you are aware of, and may be able to address the most frequent repair issues associated with the chair.

For further information about repair of the CIR-Whirlwind Wheelchair, contact:

engineer jngsupportt&cirnetwork.org The Center for International Rehabilitation

211 E. Ontario St. Suite 300 PO Box 11011

Chicago, IL 60611-3004 Phone: 312.229.1359 Fax: 312.229.1370

Fabric: How to Repair Fabric Damage Due to Stretching and Decay

If the fabric becomes stretched, tighten the seat fabric using the laces. If this is not possible replace the fabric.

If the fabric becomes weakened by mold or decay the fabric must be replaced. To prevent mold or decay, wash the fabric regularly and allow it to dry fully before refitting.

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DE REHABILITACIO C I K_

INTERNACIONAL BOLETIN DEL CENTRO PARA LA REHABI L I TACI0N INTERNACIONAL

La Red del Centre» para la Rehabilitacion Internacional Fred Navarrete Coordinador Regional de la Red CIR

El Centra para la Rehabilitation Internacional formö como parte de sus objetivos estrategicos la Red del Centra para la Rehabilitation Internacional, una red de personas, instituciones locales y regionales que trabajan en el campo de la rehabilitation. La Red CIR es un recurso innovador donde todos los actores en el area de la rehabilitation pueden colaborar, compartir information y beneficiarse del conocimiento de otros. A traves de esta Red los proveedores de servicios, consumidores, grupos que abogan por las personas con discapacidad tienen la capacidad de intercambiar inquietudes, conocimientos, tecnologfas, etc.

En Latinoamerica no se contaba con un recurso de este tipo que trascienda las fronteras de los pafses, que aunque hablamos el mismo idioma y compartimos culturas muy similares, ha existido por muchos afios deficiencias en los mecanismos de comunicacion entre instituciones afines.

La Red CIR trata de aliviar la necesidad que existe de contar con information pronta y actualizada de nuevas tecnologfas, de metodos probados y utilizados globalmente y de un espacio para conocer a otras instituciones y personas que trabajan para llevar la rehabilitation a las personas que lo necesitan.

La Red CIR esta disehada para que la diseminaeiön de la information se realice a traves del uso de las tecnologfas de information y de telecomunicaciones modernas. Estas tecnologfas incluyen el uso del Internet, charlas en Ifnea, foros de discusiön, listas de correo electrönico, ademäs de materiales impresos.

Servicios de la Red CiR Los servicios que estän disponibles para los miembros de la Red CIR van desde publicar information de contacto personal e institucional para beneficio de otros miembros de la region, participar en foros de discusiön de casos presentados por CIR o por miembros, hasta participar en programas de formation continua a distancia.

Directorio Regional de Recursos de Rehabilitaciön Una vez registrado cada miembro de la Red puede proveer y actualizar la information de contacto personal e institucional, cobertura geogräfica, servicios ofrecidos. Esta information es compilada y almacena en una base de datos que estä disponible en el sitio web

Tecnicos centroamericanos realizando sus practicas durante el Taller Teörico-Präctico de Protests Transfemoral Tipo Isqulocontenldo reallzado en San Salvador, El Salvador

del CIR junto con una herramienta de büsqueda que permite ubicar centros de servicio en la region a traves de diversos criterios.

Educaciön a Distancia En colaboracion con la Universidad Northwestern y el Institute de Rehabilitation de Chicago, el CIR ha desarrollado mödulos de entrenamiento en el area de protesis y örtesis. Desde Mayo del 2001, 24 tecnicos protesistasy ortesistas de Guatemala, El Salvador y Nicaragua estän siendo entrenados en el Curso de Protesis de la Extremidad Inferior y el Curso de Protesis de Extremidad Superior.

Monitoreo Internacional de los Derechos de las Personas con Discapacidad El Monitoreo Internacional de los Derechos de las Personas con Discapacidad es una iniciativa de la Alianza Internacional de Discapacidad y el CIR para documentar, en cada pafs, el progreso, los problemas y barreras que experimentan con discapacidad alrededor del mundo. Los miembros de la Red CIR pueden registrarse para participar como investigadores locales dentro de su pafs y contribuir a este esfuerzo global.

^Corno registrarse en la Red CIR? 1. Visite http://www.cirnetwork.org 2. Seleccione el enlace "Red CIR" 3. Seleccione "Registro" para registrarse.

Monitore© internacional de los Derechos de las Personas con Discapacidad Maria Veronica Relna Coordinadora Regional del IDRM

El Monitoreo Internacional de los Derechos de las Personas con Discapacidad IDRM es un informe anual propuesto para documentar el progreso, los problemas y las barreras que experimentan las personas con discapacidad en sus respectivos pafses. Los objetivos del proyecto IDRM son promover la plena inclusion y participaciön de las personas con discapacidad en la sociedad y avanzar en el ärea internacional de los derechos humanos para asegurar que los derechos de las personas con discapacidad sean respetados y se cumplan todas las disposiciones al respecto.

La misiön del IDRM se estä llevando a cabo a traves de un vasto entrenamiento de los investigadores, de la recolecciön de datos, y del anälisis y distribuciön de los mismos. La Fase I del IDRM ya comenzö y ocuparä un plazo de alrededor de 18 meses, entre enero de 2003 y junio de 2004 centrändose en los pafses del Caribe, America Latina y Norteamerica. El Centra para la Rehabilitaciön Internacional (CIR) ha realizado una prueba del instrumento de investigacion en los pafses de Nicaragua y El Salvador. Este trabajo ha sido culminado recientemente, y los resultados arrojados son mäs que satisfactorios. Los investigadores, personas con discapacidad y colaboradores pertenecientes a ONG locales, han podido recoger informaciön muy valiosa que describe con profundidad la situaciön de las personas con discapacidad en dichos pafses. Los informes correspondientes serän publicados en el mes de abril.

Cabe destacar que una convocatoria para nuevos investigadores estä siendo distribuida a los 26 pafses restantes del hemisferio. Nuestro objetivo es contar con investigadores que serän elegidos entre los promotores mäs destacados de los derechos de la discapacidad en la region.

Durante la Fase I del proyecto, los investigadores serän reunidos para asistir a dos importantes talleres de entrenamiento regional bajo el patrocinio del CIR en orden a desarrollar sus habilidades de investigacion y promociön de los derechos de las personas con discapacidad. El primero de esos talleres se realizarä en paralelo a la consulta regional del Comite Especial en Quito, Ecuador en abril

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de 2003. El segundo taller tendrä lugar paralelamente con la reunion del Comite Especial en junio de 2003 en la sede de las Naciones Unidas en Nueva York. El CIR actualmente estä activamente comprometido en un diälogo con representantes de la Organizacion Panamericana de la Salud para articular los talleres de entrenamiento en las Americas. El momento y la ubicacion de ambos talleres permitirän a los investigadores seractivos participantes en el proceso del Comite Especial. Los investigadores del IDRM serän testigos directos del proceso del Comite Especial y tendrän la oportunidad de llevar ese conocimiento de vuelta a sus pafses para compartirlo con otros promotores de los derechos de las personas con discapacidad a nivel local.

Finalmente, el informe del IDRM sobre los derechos de las personas con discapacidad en las Americas se publicarä y distribuirä ampliamente entre las organizaciones gubernamentales, intergubernamentales y no gubernamentales, los medios de comunicaciön y el sistema de las Naciones Unidas. Una base de datos on line accesible garantizarä que dicha informaciön töpica y a tiempo este disponible con facilidad para las partes interesadas. De este modo, el proyecto IDRM se inscribe como un instrumento de investigaciön-acciön, no solo ahondando el conocimiento en materia de discapacidad en la region sino y sobre todo, generando un elemento que podraser vivamente utilizado en la defensorfa de los derechos de este colectivo.

Seslön de Evaluaclön de la Fase I del Programa de Monitoreo Internacional de los Derechos de las Personas con Discapacidad (IDRM), con la participaciön de Investigadores locales de Nicaragua y El Salvador. Managua, Nicaragua, Marzo 2003.

Peteccion Temprana de Discapacidades Des/ree Roman Coordinadora del Proyecto FACES

La Organizacion Panamericana de la Salud/ Organizacion Mundial de la Salud (OPS/OMS) y el Centra para la Rehabilitaciön Internacional (CIR) realizaron una Reunion Internacional de Expertos en Detecciön Temprana de Discapacidades en ninos y ninas menores de 6 afios. Dicho evento se llevö a cabo en Managua, Nicaragua del 30 de Septiembre al 2 de Octubre del 2002. Participaron expertos en el tema procedentes de Chile, Venezuela, Argentina, Nicaragua, Cuba,

Seslön de entrenamiento para Investigadores locales de El Salvador. Valldaclön del Instrumento de Investigacion. San Salvador, El Salvador. Enero 2003.

Este boletfn fue financiado por el "National Institute on Disability and Rehabilitation Research" (NIDDR) del Departamento de Educaciön de los Estados Unidos, bajo el donativo nümero H133E9800031. Las opiniones expresadas en esta publicaciön son aquellas del receptor del donativo y no necesariamente refleja la opinion del Departamento de Educaciön.

Jamaica y E.E.U.U. Asistieron a la reunion 50 profesionales de organismos nacionales e internacionales, y funcionarios del Gabinete Social del Gobierno de Nicaragua. Durante la reunion se identificaron instrumentos (gufas), y estrategias de deteccion tempräna, y se valorö la adaptaciön de modelos de deteccion para la region. Como resultado de la reunion, en Octubre y Noviembre, el CIR, en coordinacion con la Comisiön Nacional de Rehabilitaciön con Base en la Comunidad (RBC), integrada por la Asociacion de Padres de Familia "Los Pipitos" y los Ministerios de Educaciön, Cultura, y Deportes, Salud y Familia; llevo a cabo un pilotaje de dos instrumentos presentados en la reunion de expertos para detectar la discapacidad a temprana edad. El propösito del pilotaje fue evaluar la idoneidad y la efectividad de los instrumentos en el contexto Nicaragüense.

Previo al pilotaje, veintidos trabajadores de RBC recibieron capacitaciön del CIR para el manejo de los instrumentos- "Las Diez Preguntas" (Durkin, et. al. 1990) y "Edades y Etapas: Un Cuestionario Completado para Padres" (Bricker y Squires, 1988). "Las Diez Preguntas", consideradas culturalmente apropiadas, son preguntas sencillas sobre el desarrollo de los nifios para detectar discapacidades serias en las areas cognitiva, motora, visual, auditiva y neurolögica (convulsiones) en nifios de 2 a 9 afios. El cuestionario "Edades y Etapas" parte de las observaciones de los padres sobre el desarrollo de sus hijos y su comparaciön con otros nifios de su barrio. Este cuestionario permite detectar tempranamente el retraso en el desarrollo y otras discapacidades en nifios de 4 a 60 meses de edad y monitorear el progreso del nifio(a). Las preguntas son sencillas, ilustradas y basadas en actividades cotidianas de la ninez. Durante la capacitaciön, los trabajadores de RBC revisaron detenidamente las preguntas y el cuestionario, e hicieron valiosas contribuciones para su adaptaciön a Nicaragua.

Para administrar las "Diez Preguntas" a padres de familia se escogieron 5 centros de salud de Managua que estaban en capacidad de darle seguimiento a los nifios que se detectaran de alto riesgo o con discapacidad. A los padres que llegaban a estos centros de salud para la vacunaciön o consulta medica de sus nifios, se les invitö a participar en la actividad. Para confirmar los resultados de las "10 Preguntas" a los nifios y nifias a quienes se les detectaron signos de alerta o discapacidad, se les diö seguimiento en sus hogares administrando a los padres "Edades y Etapas: Un Cuestionario Completado por los padres para Evaluar a los Nifios". Al finalizar el pilotaje se realizö una reunion con todo el equipo que participö en la investigaciön a fin de compartir experiencias y compartir retroalimentaciön sobre los instrumentos.

Mesas de trabajo durante la Reunion Internaclonal de Expertos en Deteccion Temprana de Discapacidades de nifios y nifias menores de 6 afios, realilzada en Managua, Nicargua.

Una de las conclusiones del estudio piloto fue el interes de los participantes en promover la utilizaciön de estos instrumentos en centros de desarrollo infantil, preescolares. Asf mismo, los participantes del Ministerio de Salud manifestaron su interes en incluir las "Diez Preguntas" en los centros de salud como parte de su programa materno infantil. Otro resultado del pilotaje fue la decision de disenar e implementar un programa de capacitaciön para los ministerios y organizaciones en Nicaragua que desean realizar actividades de deteccion temprana. Los procedimientos que se van a recomendar en la capacitaciön tendrän su fundamentaciön en la experiencia adquirida durante el pilotaje de deteccion temprana y en las recomendaciones de los trabajadores de RBC (Reporte de Estudio Piloto, 2002). La capacitaciön se Ilevara a cabo a mediados de afio y participarän trabajadores de RBC y otras organizaciones.

ACTIVIDADES EN CENTROAMERICA Talleres "Educando a traves del Arte", Septiembre 2001 a Marzo 2002

Evaiuacion Final Teörlco-Präctica del Modulo de Protests TrartstibJai, 7-18 de Enero de 2002.

Prueba de Campo Investigaciön "Pie Protesico Shape & Roil", Abril a Junio 2002.

Entrenamiento de Uso de los Instrumentos de "Medicion de Resultados de los Servicios ofrecidos a Personas con Discapacidad de Centro America", Abril 2002.

Validacion de Instrumente del "Modeio Economic© de Servicios Protesicos", Junio 2002, FUNTER, El Salvador

Evaluaciort Final Teörico-Practica del Mödulo de Protesis Transfernorai, 24 de Junio al 5 de Julio 2002.

Prueba de Campo de los Instrumentos de "Medicion de Resultados de los Servicios Protesicos ofrecidos a Personas con Discapacidad d© Centro America", 15 de Julio de 2002 a 14 de Julio de 2004.

Taller de Entrenanimiento del Uso del "Slstema CIR de Toma de Medidas", 20-23 de Agosto de 2002.

Reunion de Expertos Internacionales sobre "Deteccion Temprana de Discapacidades en Nifio(as) de 0-6 Afios", 30 de Septiembre al 2 de Octubre de 2002.

Capacitaciön y Päiotaje de Deteccion Temprana de Discapacidades utillzando los instrumentos "Las Die* Preguntas" y "Edades & Etapas", Octubre y Noviembre de 2002.

la Reunion del Panel Educativo, Programa de Educaciön a Distancia del CIR, 13 de Diciembre 2002.

Tailer Teörico-Präctico de Protesis Transfernorai Tipo tsquiocontenldo, 17-19 de Diciembre 2002.

Sesion de Entrenamiento a ios Investigadores Locates del Programa de "Monitoreo Internaclonal de los Derechos de las Personas con Discapacidad", 13-18 de Enero 2003.

Evaluacion Inicia! Teorico-Präctica del Modulo de Protesis Tlransradial, 23 al 30 de Enero de 2003

Sesion de Evaluaciön de la Guia de investigaciön del Programa de "Monitoreo internacionai de ios Derechos de las Personas con Discapacidad", 4, 5 de Marzo de 2003.

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El Centro para la Rehabilitacsori Internacionaf

CIR, una organizacion sin fines de lucro, trabaja en colaboracion con el Institute de Rehabilitaciön de Chicago (RIC), el Centro de Prötesis y Ortesis de la Universidad Northwestern (NUPOC) y el Departamento de Asuntos de Veteranos del Sistema de Salud de Chicago (VAHCS), para acabar con la muerte, amputaciones y discapacidad causada por las minas terrestres antipersonales. CIR, nacio como una division de Medicos en Contra de las Minas (PALM), y opera el RERC con el apoyo del Departamento de Educaciön de los Estados Unidos (NIDDR). El RERC estä desarrollando productos de movilidad de alta calidad y bajo costo, asf como tambien tecnologfas de rehabilitaciön para sobrevivientes de minas antipersonales y personas con discapacidades en general.

Centro para la Rehabilitaciön Internacional

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Hsperplasia verrygosa: Un problema de las cuencas de las protests de extrertio ablerto. YeongchiWu,M.D.

La piel humana sirve como un Ifmite entre el cuerpo y su ambiente circundante. Protege los organos interiores y es la primera barrera contra los organismos infecciosos. Para el amputado, la piel del miembro residual tiene otra funciön importante, soportar la tension mecanica del uso del dispositivo protesico. La piel consiste en dos capas distintas, la epidermis y la dermis (Fig. 1). Bajo estas dos capas hay otra capa de tejido hipodermico. La dermis es mäs gruesa que la epidermis y proporciona fuerza y elasticidad limitada a la piel. Contiene tejido conjuntivo, como fibras de colägeno que sostienen gländulas, folfculos pilosos, vasos sangufneos, vasos linfäticos, y nervios. Hay cuatro sub-capas en la epidermis. Sus celulas mäs profundas se nutren de fluido extracelular proporcionado debajo de la dermis vascular. En el interior en la mayorfa de las capas de la epidermis hay celulas basales que crecen en las celulas epidermicas exteriores. La capa exterior de epidermis es de celulas muertas que son planas como sobres llenos de queratina manteniendose unidos por un material consolidado de un espesor de 15 a 25 capas. Esto hace a la piel dura y elästica. Bajo condiciön normal, el tejido con fluido rico en oxfgeno desde los vasos

Capas de celulas muertas llenas de queratina

Epidermis /->"./!

Fig. 1. Esimctura de la piel humana

sangufneos a los capilares circula entre las celulas de tejido, proporcionändoles oxfgeno vital y nutrientes, y es entonces retornado a los capilares venosos y a los vasos linfäticos. La cirugfa de la amputacion rompe esta circulaciön normal causando acumulacion de fluido del tejido (edema) en el sitio de la amputacion.

El edema post- operatorio puede prevenirse por la aplicacion apropiada de una compresion gradual mäs proximal que distal. Esto reduce el fluido que estä llegando a traves de los capilar arteriales en el tejido dönde la circulaciön se dana.

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Fig. 2. Al sostener un globopor el extremo emptijard el aire dentro de el hacia arriba. Al aprelar el globo por el media empujard el aire hacia ambos extremos (figuras de arriba). Similarmente, dentro de una cuenca de de contacto total (flgura de abajo en medio), no se desarrollard ningün edema en el miembro residual. En una cuenca de extremo abierto (figura de abajo a la derecha), la fuerza constrictora durante el soporte de peso reducirä el retorno venoso v linfatico, resultando inevitablemente en un edema distal crönico y hasta en hiperplasia verrugosa.

En el diseno de cuencas de extremo abierto, la compresionocurre principalmente alrededor del area proximal del miembro residual mientras ningün contacto ocurre en el extremo distal. La constriccion proximal causarä encogimiento proximal pero dilatando (edema) la porcion distal, como muestra la ilustraciön (Fig. 2). Normalmente, la capa de la superficie de la piel (celulas muertas con queratina) estä constantemente renovändose por las acciones naturales como la friccion de la ropa o el lavado. Si la queratina no se renueva bajo ciertas condiciones, por ejemplo, dentro de un yeso de fractura o una cuenca de

extremo abierto, esta se acumularä, creciendo mäs espesor y mäs espesor. Cuando la queratina se pone mäs dura, seca y menos flexible, el edema en las areas circundantes o el peso que soporta durante la marcha podrfa estirarlo hasta rasgarlo. El rasgado de la capa gruesa de queratina junto con la epidermis subyacente la conducirä a rezumarysangrar.

Con la humedad aumentada, la infecciön secundaria instalada y el tejido suave alrededor del munon, este se pone rojo e inflamado. Estotiene una hiperqueratosis con apariencia de verruga: hiperplasia verrugosa ( Fig. 3 y 4).

raramente se ve en pacientes que han sido equipados con una cuenca de contacto total.

Fig. 3. La hiperplasia verrugosa es vista como un resultado del usoprolongado de una cuenca de extremo abierto. La apariencia tipica incluye marcas de constricciön en el area proximal, edema distal cronico debido al deteriorado flujo venoso y linfatico, y a una piel gruesa y de apariencia verrugosa.

El tratamiento de hiperplasia verrugosa incluye: 1) control de la infecciön con antibiötico oral y töpico basado en el cultivo y prueba de sensibilidad de la supuracion, 2) Ablandando la masa hiperqueratösica con agente queratösico, como äcido salicflico al 6% en crema o base de petröleo, y 3) Aplicando compresiön de contacto total envolviendo al miembro residual (usando envoltura rfgida intercambiable que se describirä en detalle en un informe tecnico futuro). Cuando el edema distal mejore, proporcione una cuenca de contacto total o una prötesis nueva de contacto total.

Consultando con un dermatoiogo este aconseja para el tratamiento apropiado para una hiperplasia verrugosa la cual deberfa incluir: 1. Empape el munön en una soluciön Burrough de 1/40 (una tableta de Domeboro en un cuarto de agua) durante 15 minutos dos veces por dfa. 2. Limpie con gasa esteril. 3. Entonces aplique äcido salicflico al 6% en crema entre 30 y 60 minutos, dos veces por dfa. 4. Limpie con gasa esteril y aplique Neosporin crema y seque con material esteril, dos veces por dfa. De nuevo, la causa primaria de la hiperplasia verrugosa es que falta compresiön en el area distal y presiön de constricciön excesiva en el area proximal del miembro residual en una cuenca de extremo abierto. Este problema dermatolögico

Fig. 4. Un paciente con edema distal e hiperplasi verrugosa severa debido a la falta de contacto total en la cuenca y a una suspension supracondilar muy ajustada. (fotografias provistas por O. Quintanilla, ISRI. San Miguel, El Salvador).

Referencia Levit, F: Skin problems in amputees, chapter 31, Atlas of limb Prosthetics, C.V. Mosby Co. 1981.

Tmducido por Omar Di Santo,Ortoprotesista.

Acerca del Autor: El Dr. Yeongchi Wu es el Director de Investigaciön para el Centra de Investigaciön e Ingenierfa de Rehabilitaciön en el CIR. El Dr. Wu tambien es un Profesor Asociado en el Departamento de Medicina Ffsica y Rehabilitaciön de la Universidad de Northwestern. Por muchos arlos el Dr. Wu sirvio como Director del Programa de

Amputados en el Instituto de Rehabilitaciön de Chicago.

Informe Tecnico" es un foro para la discusiön de procedimientos

protesicos innovadores, especialmente aquellos que son sencillos, präcticos y accesibles para pafses de bajos ingresos.

Cualquiera que haya experimentado con exito una soluciön

ünica para un problema cornun especffico, lo alentamos para que la someta aconsideraciön para ser publicada aquf. Creemos en el principio de "compartir para beneficiar a las personas con

discapacidades". Se otorgarä el credito a quien presente la idea original.

Por favor tener las ideas que pueden ser patentadas, protegidas

con la patente correspondiente antes de su presentaciön.

Octubre 2004

C I R^ DE REHABILITACION INTERNACIONAL BOLETIN DEL CENTRO PARA LA REHABILITACION INTERNACIONAL

Impacto del Programa cle Educacion a Distancia del CIR en la region Centroamericana Francisco Martinez Serrano Instructor Protesico Regional

El Programa de Educacion a Distancia del CIR inicio en el afio 2001 con el primer grupo de 24 estudiantes de Guatemala, El Salvador y Nicaragua. A la fecha, el programa ha incluido un segundo grupo haciendo un total de 46 estudiantes, incluyendo 10 nuevos estudiantes de Honduras.

El contenido de los mödulos impartidos a traves del Programa de Educacion a Distancia ha sido desarrollado a iniciativa del CIR. Los modulos cursados por el primer grupo son el Set de Mödulos de Protesica de Miembro Inferior - Transtibial y Transfemoral, el Set de Mödulos de Protesica de Miembro Superior - Transradial y Transhumeral, el Modulo de Protesica sobre Isquio-Contenido y el Modulo de Entrenamiento del Sistema de Moldeo de CIR, un procedimiento novedoso de fabricacion de cuencas transtibiales que reemplaza las vendas de yeso y el yeso calcinado por arena, (ver artfculo abajo "Tecnicos protesistas se capacitan en el uso del Sistema de Moldeo de CIR en America Latina"). Los pröximos modulos a impartir incluyen los Mödulos de Ortesica de Miembro Inferior, los Modulos de Ortesica de Miembro Superior y los Mödulos de Ortesica de Columna. El segundo grupo estä por finalizar el Set de Mödulos de Protesica de Miembro Inferior.

Los estudiantes son tecnicos orto-protesistas que actualmente laboran en 15 centros que proveen servicios de rehabilitaciön en los cuatro pafses de la region centroamericana. El aprendizaje a

Foto de grupo de la Evaluaclön Final del Modulo Transtibial, en CERPROFA, San Salvador, El Salvador.

Estudiantes del Grupo 1 observan a Elaine Uellendahl, CP, reallzando la demostraclön de la fabrlcaclön de una prötesls transhumeral. CENAPRORTO, Managua, Nicaragua.

distancia basado en la web se ha convertido en una herramienta invaluable para facilitar la actualizaciön de sus conocimientos ya que la mayorfa no han tenido acceso a educacion superior. Los estudiantes son apoyados por tres mentores en Ifnea a traves de sesiones de consultorfa para discutirtemas especfficos 6 aclarar dudas respecto al contenido de los mödulos.

El programa ha permitido que exista comunicaciön entre los centros de atenciön en rehabilitaciön a traves de las herramientas de intercambio de informaciön provistas, como el correo electrönico, las conferencias o charlasyel foro de discusiön. Aqufse intercambian experiencias de trabajo y soluciön de casos diffciles o no muy comunes. Un logro adicional es que la mayorfa de los estudiantes no tenian conocimientos del uso de computadora antes de ingresar al programa. Ahora, la utilizan como una herramienta para estudiar y han aprendido como utilizarla para investigar y obtener informaciön que antes no sabfa que existfa.

Cada participante en el programa debe aportar con su experiencia al presentar un ensayo tecnico relevante a cada mödulo. Losensayos o informes tecnicos les permiten iniciarse en el campo de la investigaciön y les desarrolla la imaginaciön al buscar soluciones en el uso de tecnologfa apropiada, sustituciön de materiales o herramientas. En esta tarea tambien son apoyados por cada uno de los mentores. Semanalmente, los estudiantes se "reünen a charlar" en un cuarto virtual, donde cada centro y estudiante se turnan para presentar su caso o informe tecnico. El resto de participantes tienen la oportunidad de hacer sus comentarios o preguntas a los presentadores, quienes durante una hora responden las preguntas y conversan sobre la informaciön presentada.

Conf/mia en la päglna 3

Tecrsicos proteslstas se capaeltan en el uso del Sistema de Molded de CIR en America Latlna. Fred Navarrete Coordinador Regional

El Centra para la Rehabilitation Internacional a traves del Programa de Education a Distancia en Latinoamerica instruyö a 20 tecnicos y 3 mentores sobre el Sistema de Moldeo del CIR. El Sistema de Moldeo del CIR es un sistema para fabricar cuencas transtibiales que se basa en el fenömeno de la dilatencia, un fenomeno que ha sido utilizado en la fabrication de asientos para sillas de ruedas. En este sistema la arena remplaza al yeso como material principal para formar un molde de arena negativo y un modelo de arena positivo, el cual puede ser modificado ya sea para formation termoplästica o laminada con resina del socket.

Los estudiantes tuvieron la oportunidad de estudiar los siete modulos de entrenamiento del Sistema de Moldeo del CIR a traves de la plataforma de estudio en Ifnea WebCT, esta incluye texto, gräficos y video, durante un perfodo de 2 meses. Al finalizar cada modulo los estudiantes debfan contestar unas pocas preguntas antes de continuar con el siguiente modulo. Una vez finalizado el estudio de todos los modulos el CIR organizö dos sesiones demostrativas, una en San Salvador para los estudiante de Guatemala y El Salvador, y otra en Managua para los estudiantes de Nicaragua.

En estas sesiones los estudiantes tuvieron la oportunidad de ver una demostracion realizada por Francisco Serrano, Instructor Protesico Regional del CIR y luego realizaron el procedimiento completo en parejas. Mientras los estudiante ejecutaban el procedimiento, haciendo uso de videoconferencia, los estudiantes recibfan retroalimentaciön del Dr. Yeongchi Wu, Director de Investigation del CIR y Hector Casanova, Vice-presidente de Programas de Campo del CIR, quienes se encontraban en las oficinas del CIR en Chicago, EE.UU.

El uso de tecnologfa de ultima generation en videoconferencia para desarrollar esta actividad permitio que tanto estudiantes como expertos en el desarrollo de este sistema, pudieran interactuar mientras los primeros realizaban la toma de medida en un paciente. Al final de ambas sesiones los estudiantes demostraron su interes de continuar trabajando con el sistema y dieron comentarios favorables, especialmente porque se utiliza equipo y materiales de bajo costo y bajo mantenimiento, reduce el tiempo de fabrication de la protesis transtibiales considerablemente y porque permite realizar los alivios de presiones de manera precisa durante la toma de medida. •>

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Foto de grupo al finalizar la Demostracion del Sistema de Moldeo del CIR con los estudiantes de Guatemala y El Salvador, CERPROFA. San Salvador, El Salvador.

IBERFIL DE ESTUDIANTE

Francisco Martinez Serrano, Instructor Regional, demuestra a estudiantes el proceso de modlflcaclön del molde posrttvo del Sistema de Moldeo de CIR.

Nombre: Anlbal Salinas Rivas Instftuclön: CERPROFA Pais; El Salvador

I Anibal Salinas inicio su carrera como protesista en 1987 cuando recibio entrenamiento vocational ofrecido por el Centro de Rehabi I itaciön Profesional de la Fuerza

i Armada de El Salvador, CERPROFA. En 1988 fue seleccionado, junto con otras 20 personas, para ser entrenado por protesistas de los Estados Unidos en el Hospital Militär Regional

de San Miguel, 150 kms. al Oriente de San Salvador. De los 21 estudiantes que iniciaron el entrenamiento, solamente 10 se graduaron en 1990.

Desde entonces, Anibal no habfa recibido ningün otro entrenamiento en protesica y ortesica hasta que comenzo en el Programa de Education a Distancia del CIR en Mayo de 2001. Con anterioridad habfa intentado capacitarse en el area de protesis y ortesis, pero los costos de la obtenciön de un gradotecnico en una universidad local eran demasiado elevados.

A esta fecha, Anibal ha cursado los cuatro Modulos de Protesica que el CIR ha ofrecido en la region, ademäs completö el Modulo de Protesis de Isquio-Contenido y el Modulo del Sistema de Moldeo del CIR. Los cursos del Programa de Education a Distancia del CIR le han permitidocontinuaraprendiendoya equipararsus conocimientos präcticos con el conocimiento teorico. Porejemplo, el ahora conoce el por que y como aplicar los alivios y aumentos de yeso en las protesis para amputados transtibiales, para que el peso aplicado a la protesis no le cause ningün dafio al miembro residual y que la protesis se ajuste confortablemente.

El sabe que los pacientes a quienes les fabrica una protesis reciben un mejor servicio y una mejor protesis porque tubo la oportunidad de actualizar sus conocimientos.

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Es asfcomo los tecnicos que participan en el Programa de Educacion a Distancia actualizan sus conocimientos en el campo de las protesis y ortesis. Tambien los centros de rehabilitaciön en la region y los usuarios de estos servicios son beneficiados. El intercambio de experiencias entre los tecnicos de los diferentes pafses facilita solucionar los casos diffciles que son similares y que ya han sido tratados en otro centra. Los ensayos tecnicos, por su parte, proveen un beneficio al minimizar en algunos casos el costo de las protesis con la utilizacion de materia prima local y el uso de la tecnologfa apropiada. *

Se establece el Premfo Educative Internacional del Centro para la Rehabilitaciön Internaclonal (CIR) Yeongchi Wu. El CIR, como un reconocimiento a las contribuciones que los profesionales en protesica y ortesica en los pafses de bajos ingresos estän haciendo al desarrollo del campo de la protesica y la ortesica, propuso a iniciosde este afio el establecimiento del Premio Educativo Internacional del Centro para la Rehabilitaciön Internacional (CIR) Yeongchi Wu. Este premio sera otorgado al ganador de la competencia entre aquellos estudiantes y practicantes de ortesis y protesis en pafses de bajos ingresos que esten interesados. El ganador sera seleccionado/ella recibira un premio de $1,000.00 dolares en efectivo.

El ganador sera seleccionado por los representantes de ISPO basados en un ensayo tecnico y una presentaeiön de un producto o tecnica innovadora desarrollado por el individuo. El CIR propone que el impacto potencial en el tratamiento de las personas con discapacidad en los pafses de bajos ingresos debe ser considerado un factor importante en el proceso de seleccion. El premio propuesto serfa otorgado a un solo ganador cada tres afios como parte de las actividades asociadas con el Congreso Mundial de la Sociedad Internacional de Protesistas y Ortesistas (ISPO).

El ensayo presentado por Robert Moncada es seleccionado para una sesiön de posters durante el Congreso Mundial de la ISPO en Hong Kong.

El abstracto del ensayo tecnico presentado por Robert Moncada, un estudiante del Programa de Educacion a Distancia del CIR fue seleccionado por el Comite del Programa Cientffico el llo Congreso Mundial de la ISPO, realizado en Hong Kong durante Agosto 2004.

El ensayo presentado por Robert Moncada titulado "Protesis Transradial fabricada con materiales disponibles y de bajo costo", tenfa por objetivo proveer una solucion a la

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problemätica de obtener componentes protesicas de miembro superior en'la region, debido principalmente a su alto costo. La solucion presentada incluye la utilizacion de partes de bicicleta disponibles localmente y el uso de recipientes plästicos y sobrantes de Dlästico DoliDroDileno.

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ACTIVIDADES EN LATINOAIVIERICA Inicio del Grupo 2 en el Programa de Educacion a Distancia, Agosto de 2003.

Evaluacion Inicial TeöricoPräctica del WJodulo de Protesica Transtibial y Capacitacion a los nuevos estudiantes en e! uso de WebCT, Grupo 1, Agosto - Septiembre de 2003.

Evaluacion Inicial Teorico-Practiea del Modulo de Protesis Transhumeral, Grupo 1, Noviembre de 2003.

Evaluaciön Final Tedrico-Practica del Modulo de Protesis Transtibiai, Grupo 2, Febrero de 2004.

Evaluacion Final Teorico-Practica del Modulo de Protesis TranshurneraS, Grupo 1, Junio 2004.

Demostracion dei Sistema de Moldeo de CIR para Mentores, uti&ando videoconferencia, 24 de Agosto 2004.

Demostraciön de! Sistema de Moldeo de CIR para los estudiantes del Grupo 2, CERPROFA, El Salvador y CENAPRORTO, Managua, 17 y 23 de Septiembre de 2004.

Segunda Conferencia Regional "Construyendo Alianzas en Discapacidad, Tecnologfa y Rehabilitaciön integrada", Ciudad de Mexico, 12 al 15 de Octubre 2004.

Este boletfn fuefinanciado por el "National Institute on Disability and Rehabilitation Research" (NIDDR) del Departamento de Educacion de los Estados Unidos, bajo el donativo nurnero H133E9800031. Las opiniones expresadas en esta publicacion son aquellas del receptor del donativo y no necesariamente refleja la opinion del Departamento de Educacion.

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CIR, una organizaciön sin fines de lucro, trabaja en colaboraciön con el Institute de Rehabilitation de Chicago (RIC), el Centra de Protesis y Ortesis de la Universidad Northwestern (NUPOC) y el Departamento de Asuntos de Veteranos del Sistema de Salud de Chicago (VAHCS), para acabar con la muerte, amputaciones y discapacidad causada por las minas terrestres antipersonales. CIR, naciö como una division de Medicos en Contra de las Minas (PALM), y opera el RERC con el apoyo del Departamento de Educaciön de los Estados Unidos (NIDDR). El RERC estä desarrollando productos de movilidad de alta calidad y bajo costo, asf como tambien tecnologfas de rehabilitaciön para sobrevivientes de minas antipersonales y personas con discapacidades en general.

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Appendix C

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MEMORANDUM OF UNDERSTANDING BETWEEN

THE INSTITUTE FOR REHABILITATION, REPUBLIC OF SLOVENIA AND

THE CENTER FOR INTERNATIONAL REHABILITATION, CHICAGO, IL. USA

The Center for International Rehabilitation (CIR), a Chicago-based non- governmental organization whose mission is to help people with disabilities around the world reach their full potential by (i) focusing research attention on areas of unique need and (ii) improving services and outcomes to enhance quality of life;

The Institute for Rehabilitation, Republic of Slovenia (IRRS) in Ljubljana, is public institution responsible for comprehensive rehabilitation for persons with physical dissabilities in Slovenia and the region. It has research and teaching facilities and staff cooperating with University of Ljubljana.

Whereas, in fulfilling their commitment to providing education in prosthetics, orthotics and physical rehabilitation and improving service to people with disabilities in Eastern Europe and in collaboration with the International Society for Prosthetics and Orthotics (ISPO), the Parties have reached the following understanding:

PART I: OBJECTIVE AND SCOPE OF THIS MEMORANDUM OF UNDERSTANDING (MOU)

The objective of this MOU is to establish a framework for the relationship between the CIR and the IRRS ("the Parties") for the implementation of a collaborative plan of action in developing distance education programs in prosthetics, orthotics and rehabilitation. By validating this MOU the IRRS also becomes a member of the CIR distance learning consortium, with the ability to access and deliver educational content developed by other members of the consortium as described in the CIR's obligation as global clearinghouse for educational materials in prosthetics, orthotics and rehabilitation education.

PART II: ESTABLISHMENT OF THE JOINT INITIATIVE

The Parties will develop a common work plan to: a) Develop and implement a joint method the delivery of prosthetic and

orthotics training and education.

-1-

b) Coordinate and to conduct the clinical workshops complementary to the course in distance learning and student evaluation. O

f)

PART 111: OBLIGATIONS AND RESPONSIBILITIES OF THE OR

a) Provide P&O technical advisor, educational and clinical support for activities associated with the IRRS' P&O program (it is estimated that the level of effort will be approximately one day per week).

b) Provide access for members of the IRRS to CIR programs and products developed by CIR's rehabilitation and engineering research center or by other members of the CIR network.

c) Provide expertise regarding distance learning through CIR technical staff and CIR's Education Panel.

d) Provide access to the IRRS to activities associated with the CIR Education Panel including program evaluation, educational content development and the recruitment of new consortium members.

e) Facilitate rehabilitation research fellowships and exchanges with existing centers of excellence in the U.S. and other members of the CIR Network.

PART IV: OBLIGATIONS AND RESPONSIBILITIES OF THE IRRS

a) Work with the CIR to deliver prosthetic education, by means of blended distance education, to students in Eastern Europe.

b) Provide CIR staff with office space and related services as agreed upon by the parties, and access to the prosthetic and orthotic (P&O) workshop

c) Assist in the planning and implementation of P&O practical workshops, final evaluations, theoretical evaluations and regional conferences.

d) Provide technical support in the dissemination and management of CIR's distance learning program in Eastern Europe.

e) Issue appropriate recognition to students who have successfully completed CIR/IRRS P&O distance learning course

PART V: GENERAL PROVISIONS

a) Each Party will appoint a liaison officer who will serve as its designated representative in regard to the Implementation and management of this MOU

b) The liaison officer for the Center for International Rehabilitation is Hector Casanova. His address, telephone number, fax number, and e-mail address area as follows:

Hector Casanova Center for International Rehabilitation

211 East Ontario St. Suite 300 O Chicago, Illinois 60611 O

c) The liaison officer for the IRRS is: The address, telephone number, fax number, and e-mail address are as follows: Prof. Crt Marincek, MD Linhartova 51, 1001 Ljubljana, P.O. Box 3121, Slovenia Telephone: +386 (0)1 437 6600 Fax: +386 1 4376 589 E-mail: [email protected]

d) Each Party may change its liaison officer at any time by providing written notice thereof to the other Party.

e) This MOU shall run for an indefinite term, and will enter into force when the signatures of the authorized representatives of the Parties are affixed below. Any differences in the interpretation or application of this MOU will be resolved by common agreement of the Parties. Either Party, upon 90 days advanced written notice to the other Party, may terminate this MOU.

f) An Action Plan, including the budget, technical and administrative activities, timeline and regional responsibilities; will be jointly developed during the first 60 days following the signature of the this MOU. Thereafter the Parties shall agree upon and implement subsequent action plans on an annual basis.

g) This MOU may be modified or amended by subsequent agreement of the Parties, providing that such modifications and amendments are in writing, executed by the officials authorized to do so, dated, and affixed to this MOU.

h) The Parties acknowledge and agree that files and other documents, computer disks, tapes or any other electronic or physical media ("Documents") containing proprietary information of either Party (the "Confidential Information") are confidential and are the sole property of the respective Party and shall be returned to the Party promptly upon the termination hereof for any reason. The Parties shall during the term of this MOU and following termination of this MOU for any reason keep any Confidential Information confidential, and shall not divulge or permit to be divulged any such Confidential Information to any third party, provided that nothing in this Paragraph shall be construed to prevent the Parties from making any disclosures required under applicable law or in order to comply with the order of a court of competent jurisdiction or of a governmental agency.

-3-

i) All publications in scholarly journals that arise from joint activities shall appropriately recognize the contributions of the Parties. O

n

In witness whereof, the undersigned, being duly authorized to that effect, sign this MOU in (LA/c*^ * eßlcU<> / r on the Ji*&, c3o. ^^y

On behalf of the Center for International Rehabilitation:

liam Kennedy Smith, M. President Center for International Rehabilitation

ROE Director The Institute for Rehabilitation, Republic of Slovenia

Linhartova 51,1001 Ljubljana, P.O. Box 3121, Slovenia Telephone: +386 (0)1 437 6600

W? REHABIUTACIJO Ljubljana, Linhartova 51


#DAMD 17-00-1-0711

Appendix D

Icon TeleConsultation Software Manual

Icon

Table of Contents

Background .p. 3

Terms of use p. 4

Consultant Registration p. 5

Installation p. 7

Registration p. 10

Using Icon p. 11

Tele-consultation for Rehabilitation Professionals

Manual

Background

The Center for International Rehabilitation (CIR) has developed an internet based store- and-forward (S&F) teleconsultation system and programmatic network to facilitate the delivery of specialty care in rehabilitation and other medical disciplines to remote and underserved areas. The activities will be conducted by the in collaboration with a network of up to 50 rehabilitation clinics in Mexico, El Salvador, Nicaragua, Guatamala and Honduras.

CIR approached a project at MIT led my Dr. Hamish S. Fräser and Darius Jazayeri regarding the use of their TeleMedMail software. They developed TeleMedMail for use in radiology in South Africa. The software originally utilized email to send patient cases. MIT shared the software to CIR under GPL licensing.

CIR adapted the software to fit the needs for developing a rehabilitation consultation system. Some of the adjustments are:

• CD-Rom contains a clickable installer based off of a CD-Rom. • Program works in conjunction with web interface. Those requesting consultations

may use the web interface as well as the client that comes on the CD-Rom. • Icon now connects directly to the server using HTTP instead of using e-mail.

Provided the server supports SSL, the connection is encrypted to prevent

Two-way communication between requestor and consultant is facilitated in a secure environment: replies to cases can be received directly using Icon and conversations are possible (replies to replies). In TeleMedMail, you would have to cut and paste a reply from e-mail into the TeleMedMail application to decrypt it. There was no way to reply to a reply using TeleMedMail. Cases are routed by specialty rather than by consultant. In other words, you don't need to know the name of a consultant or their e-mail address in order to send a case. If you specify a specialty, the Icon server will route it to a consultant who is available and appropriately qualified. (Downside: it is no longer possible to send a case to a particular consultant.) Consultants have more control over how much work they take on: they can specify how many cases per month they will accept and they can make themselves unavailable for as long as they need. Simplified configuration. There is a first-time registration "wizard". After that, there are fewer things that need to be configured. Registration for the CIR website for those requesting the consultation is done through client program. Icon "remembers" the last case that was open and re-opens it when it is started. Icon always saves changes automatically when it is closed or when a case is sent. You cannot lose work by forgetting to save before closing nor do you get annoying "did you want to save" messages.

• There's a button toolbar for the most important actions. The menus have also been re-done to follow more standard guidelines. (For example, the old "File" and "Case" menus have been consolidated into one.)

• User manual. • Image annotations: You can already select existing annotations by clicking on

them on the image. I'm working on making the user interface work more by direct manipulation so that it is intuitive.

• You no longer need to worry about file names or File systems. Cases are displayed by patient name and case ID.

Clinics in hard to reach places may now install the Icon program onto their PC to connect with rehabilitation consultants around the world. By filling in the form provided in the client software and having the submission transmitted via secure internet, it is routed onto the CIR server in Chicago and assigned to a consultant per their specialty.

The consultant will receive a notification email with a link to the case. They log in and can review their case including images. A reply is sent back to the requestor. If additional information is needed, the consultant can submit the request to the remote client.

Once the request is sent, an email is sent to the requestor to notify them that the case as been replied to. The requestor may check for new replies with the click of a button that will display the reply in a new window.

Terras of use

By using the Icon program, you represent and warrant that you are a physician licensed to practice medicine in your local jurisdiction and possess the licensure, skills and other qualifications necessary in your locale to render the professional care about which you are seeking advice.

As a user of Icon, you are contacting a PALM physician to act as a consultant only, and to provide his or her knowledge and expertise such that you are better able to render patient care.

You acknowledge and agree that the PALM physician is limited in his or her ability to provide accurate advice based on the information provided, and in providing any advice shall incur no liability for the outcome of any care provided.

You further acknowledge and agree that the PALM physician will have no contact with your patients and any advice rendered by such physician shall not be construed to establish a physician-patient relationship between the PALM physician and your patient.

Medicine is an ever-changing science. As new research and clinical experience broadens our knowledge, changes in treatment and therapy are required. The authors have checked with sources believed to be reliable in their efforts to provide information that is complete and generally in accord with the standards accepted at the time of publication.

However, in view of the possibility of human error and changes in medical sciences, neither the authors nor the Center for International Rehabilitation/Physicians Against Land Mines nor any other party who has been involved in the preparation or publication of this work warrants that the information contained herein is in every respect accurate or complete, and they are not and shall not be held responsible for any errors or omissions or for the results obtained from the use of such information.

Readers are encouraged to confirm the information received through Icon with other sources.

Consultant Registration

1. Sign in at http://www.cirnetwork.org/network/login.cfm or register on theCIR's website: httj);./ywwwxjrnet\vo^

2. Once signed in, go to

Center for nihml ftehüblSfl#tN>«

3. On the left side navigation, click on the link for "Consultant Preferences"

4. Select your specialty

Currently B^MIBU^:

5. Select your language 6. Choose the number of consultations you are willing to provide per month. 7. Select your availability. 8. Ciick the "Donc,r button.

Consultant - My Cases

1. Go to the Icon page: http //www.Cimctwork .org/icon/ 2. Click on My Cases link. This will take you to the cases page.

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3. You may view, reply or close a case.

Installation of the I-con application can be installed a couple ways: by CD-ROM or downloading it from the Internet. It is advised to install using the CD-ROM.

CD-ROM- If you do not have the CD-ROM, you may have one sent to you. To do so email jnfofficirBctttork.ora The installation should start soon after the CD is inserted to the computer.

1. Go to "My Computer" (top left comer of screen) and double click to open the Icon folder (with a CIR icon, this is usually the D drive).

2. Inside this folder will be various files. Look for and open up "setup'" by double clicking on it. A black window will pop open and then the installer will open up soon after.

3. Choose which language you want to use and click OK.

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Next it will as for the path (location) to install Icon. You may keep the default location and select "Next". Now the installer will show you the programs that it is installing. Keep the default settings and click "Next". The install will continue showing the progress bars. It will say "Finished" when the process has completed. When done, click on "Next." The installer will place the program in the Start Menu. Choose whether or not you want this to be for all users, or the one that you are logged in as. Choose All Users if unsure. Click "Next" to continue.

8. Once this completes, you will be finished. Click on "Done" and the installer will close; _____

9. You have now installed the Icon tele-consultation program.

Internet download- this is most useful if you have a broadband connection to the internet or you know you have Java installed on your computer.

t. Go to the CIR Icon website: http- /Ayww.cinictwork. ore /icon.'' then click Download Software

2. Below "Your Java Runtime Environment (JRE)" is a small program that says what if any Java program you have to run Icon.

3. If it says "JRE Version 1 ,x.x This is new enough." You can download "Icon (without JRE)" This can be done with a dial-up or slow internet connection as the file size is small.

Your Java Runtime gRvlronmsntfJRE) !-■

4. If there is nothing there, you will need to install 'Icon (with JRE -Windows only)" The size of this file is very large. You will need a broadband connection oi at least 1 hour to download it. Also, you will need to have Windows XP or Winzip application to unzip the downloaded file. If none of these work for you.

consider ordering a CD.

YourJava Runtime Environment f JfiE)

Mi* ihn z<.& Of $$ -m* =ä'.f«% fev, S*« kt üriy 0>&ä$«Jt«f s^s&a

5. After you have downloaded the application lo your Desktop locale it and double- click on it to start the installation.

6. Choose which language you want to use and click OK. 7. On the following dialog boxes keep the default settings by clicking on ''"Next". Do

this until the end and you can click on "Done" 8. You have now installed the Icon tele-consultation program.

Registration - After installing this program, when you run it for the first time, you will register and set up your account.

1. Go to the Start Menu > Programs > Icon >Icon application. 2. Icon will start up and present you with a registration agreement. If you agree,

select "Yes, I agree", then the "Next" button. 3. If you have already registered with CIR you may use the usemame and password

that was provided. Select the "Yes, I have registered. I have a username and password". Click Next to continue.

4. If you don't remember your username and password, you may request to have this information sent to you, if you still have the same email address by going to

5. If you have never registered at the CIR website, you can create a registration here, or you may enter in your username and password. Once you register, you will be connected to the internet and will get a confirmation dialog box "You have registered successfully" Click on the OK button to continue.

ü 6. To finish the registration, click o 7. You are now ready to use Icon,

"Finish" button.

Using Icon 1. You can always slart Icon by accessing it through the Start >Programs > Icon

menu.

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im " . ~J 2. Create a new case by clicking on "New Case" button. 3. Referring Institution, Referring Doctor, and Case ID arc already filled in for you. 4. Choose a specialty: This will direct the case you send to the appropriate group of

specialists registered. 5. Fill in the rest of the Patient information according to need. 6. You may also use digital pictures to add to the case which show the patient's

condition. Click on "Attach Image" 7. Browse to the location of the image file you want to use and then click on the

"Open" button. 8. You may save the case and open up at a later time. Go to the menu bar and select

File > Save Case and name it what you want. To open it later, you may click on the button "Open Case..."

9. When you are ready to send the case, click on the button "Send Case". A dialog box will confirm that the case was sent. Click on the "OK" button.

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10. You will be notified for replies to your case by email. When you receive the email, you may open Icon and click on the button "Check for Replies" Your reply v.ill K d-".';nt.M.1is1

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Appendix E

Second Regional Conference Website

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JÄfflsUeosJÄbÄEMffiD^alees Di£@£|0!X-frtormat!on OR .services available So people with disabilities in their respective countries

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Esfifls-Pubüc forums for ifie disability and mhahittation communities ",

MgffiSllMiJlliSbJllMÄhts MöOllef--Öatiöf«! researchers documenting ' the treatrrSgnt 8«j conditions of peopfc «1th disabilities >!« their countries

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isiternatioF»! Disability Rights Monfför: The Center for International Reriabi'iiatlen (OP.) presented lo the United Naiioris the inaugural report of the International'Disability Rights Monitor ftÖRfsf) dbdümenUng the situation of people with ässaSiitias in 24 countries of South and "North Arnerica. The report provides vital data about disability rights just as the United Nations beg ins two weeks of historic meetings to debate the propesed International ConvenBem'on the Rights"»! People with Disabilities.

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Center for International Rehabilitation

Second Regional Conference Meeting of Experts: Reaching Psopfe's Needs by

Building Partnerships In Technology »rid Integrated Rehabilitation October 13-15,2t»4 Mexico City, Mexico

Conference Overview

Th# objectives of the confer®«:« are to determine the needs of rehabilitation sod disability institutions in Latin Amorlee; develop relationships among public safety, healthcare, and educational communities; and encourage a toes!, sustainable approach to' rehabilitation awl disability. Breakout sessions Seel by rehabilitation experts and persons with disabilities will explore topics related to first Emergency Responders fFERs}: CIR's Rehabilitation Engineering Research Center (RERGJ; Bissbility Rights and Research in the Americas: Early Childhood Screening, and Tefemadfelne & Telecansuttafion

The conference will include participation by both practitioners and persons with disabilities. Often, conferences on «usabilities include only providers er only persons with disabilities. It is uncommon that both groups can convene to discuss issues of common Interest, and we feel that bringing both groups together wall provide an opportunity for important dialogue that will positively impact the quality of the materials resulting from the conference.

The three-day conference will convene expertise from the public health, science, and data gathering fields, as weli as technology and tools from various partners involved in rehabilitative services. Worttsbops will incorporate PowerPoint presentations and working group discussions.

Over 30 regional end international organizations, including the international Committee of the Red Cross (ICRC) sod Handicap international attended the First Regional Conference in 2001.

Register Online

Vou can register online here.

Download Registration Form

You may also register by downloading the registration form as a PDF (Adobe Acrobat required) and fax your request to CiR, tf you need the regisfratiiort form in another format, please contact Kelly Hamet at 202-223-3575 to make arrangements.

Agenda

Agenda wilt be posted soon.

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Center for Internationa! Rehabilitation

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DistbUiSy Advocacy Thank you for your interest In Jh« CIR (Mwork,

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Center *.-.r International

Please note that you can change your profile of Int

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Rehabilitation * Password: ' :

Reafonat Natsro* * Email: T~~'""''""" ™~ j Africa * Country: pi5SdrT~^~~ Americas Asia Europe Middle East United States

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STORM) documenting the situation of people wish disabilities in 24 countries of Sauth and North | America. The report provides vital data about disability rights just as the United Nations begin«; two j weeks of historic meetings to debate the proposed interratfotta) Convention on the Rights of People with Disabilities, <«i> .

j <di>A copy of the report h new available <a hrd^TTttpr^/www.cimetwofk.orgfldrnj/reports/amBrttas/ j index.htmi">ön1tne fcere«/aiM<3 hreMdr«?/Feports/iDRMj*raeriras_2604_ES.doi:*>eB esparto!«/ a>K/ii> 'j <Si>ftead more to the <a räfef»*http:»m««,xirne»-ork.org/lnfo/pressl2.rfm*>press release«/a> and I also </lt> see what the <a brefwVidrm/press.cfmVpress is saying/a* about this landmark report. </li> I <li>A video is avaitbt« of she presentation »nd remarks available on the «a href«**http: j/ 1 s>A«¥.cirBetwork,org/info/*ideo.cfe">vldeopage</a>.</lix/uS> \

 «strong>C(R Second Regional Conference: <!/sSrong> The Center for international Rehabilitation | iCiRS and the Pan American Heaith Organization {PAHOj are pleased to announce the <f>$«end I

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Appendix F

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