pneumothorax in infant with hiv - pneumotoraks pada bayi yang terinfeksi hiv

Maj Kedok FK UKI 2007 Vol XXV No. 2 April-Juni

Laporan Kasus

fliil:illt

Pneumotoraks pada Bayi yang Terinfeksi HIV

Grace Simatupang., Abraham Simatupang** , Leopold Simanjuntak*,Ida Bagus Eka*'**'$

*Bagian Ilmu Kesehatart Anak FK UKI - RSU FK UKI..Pokia

HIV/AIDS FK UKI - RSU FK UKI

AbstrakDepartemen Kesehatan memperkirakan bahwa setiap hari sepuluh bayi terlahir dengan HIV. Kesehatan

bayi tersebut paling rentan pada tahun pertama kehidupannya, dan kemungkinan sepertiganya meninggal

dunia sebelum berusia satu tahun, umrunnya tanpa didiagnosis HIV.

Seorang bayi berusia dua bulan dirujuk ke RSU FK UKI dengan diagnosis dugaan infeksi HIV disertai

pneum6toraks dan pneumonia. Pasien tampak sakit berat, sesak, pernafasan cepat dan dalam dan terdapat

nafas cuping hidung. Pemasangan water shield drainage (WSD) dilakukan untuk mengatasi pneumotoraks

dan didapatkan perbaikan keadaan umum yang ditandai dengan sesak yang berkurang,.frekuensi nafas

yang r"guler dan adekuat, nafas cuping hidung tidak ada. Dari hasil laboratorium didapatkan HIV-1

ifNA positit virus terdeteksi 1.15 x106 kopilml, CD4 36 celVpl (0 %) dengan kesan limfosit T helper

tidak tirdeteksi. Dari anamnesis yaitu riwayat kelahiran bayi dan ibu merupakan penderita HIV,

manifetasi klinis, hasil foto toraks dan hasil laboratorium, pasien didiagnosis menderita HIV-AIDS

dengan infeksi oportunistik pneumonia dan pneumotoraks. Untuk mengatasi infeksi oportunistik,

dibeiikan terapi [otrimoksazol 2 x /, cth, metronidazol 185 mg dan meropenem2x 40 mg. Setelah

perawatan selima 20hari didapatkan perbaikan pasien secara klinis dan pasien diperbolehkan pulang.

tlamgn pasien tidak mendapat terapi antiretroviral (ARV) karena kondisi keluarga yang tidak menduk-ung.

Diagnosis dini, pencegahan infeksi oporhrnistik dengan kotrimoksazol, dan terapi ARV bila dibutuhkan,

memberi harapan anak yang terinfeksi HIV dapat bertahan hidup sampai tua seperti dengan orang

dewasa.

Kata kunci: HIV pada anak, diagnosis, terapi

Pneumothorax in an HIV Infected Baby

The Department of Health macle estimarr", ,f:rt';:";rclonesian babies are born with HIV everyday.

In thefiist year, they are veryfragile and it is possible that one third ofthem will die before they reach

the a[e of one , usually without HIV tltagnosis. A two year old baby was pointed to FK UKI's hospital

withhiagnosis of suspect HIl1, pneumothorqx and pneumonia. He suffered from dyspnoe, extended

breatlitng and suprasternal, intercostsls and epigastrium retraction. A water shield drainage (IVSD)

*ot opp1rcd. Hii general condition improved which could be seen in the reducing of dyspnoe.

Furthimore, his rispiratory rate tends to be normal. The laboratorium result was HIV-I RNA positive

1.15 xl06 kopi/ml, tnq S6 celts/pl (0%o) and it seemed that limfosit T helper could not be detected.

The anamnesis suggested that the baby and the mother was HIV positive. These patients then was

tliagnosecl as nU-,ntOS with oportunistic pneumothorax and pneumonia infection due to the clinical

maiifestation, the thorax image as well as the laboratorium resultfinding. To overcome the oportunistic

infe:ition Cotrimoksazole 2 i % cth, metronidazole 185 mg, meropenem 2 x 40 ntg and paracetamol

i x 40 mg was given. After rwenty days treatment, there was clinically improvement and the patients

were alliwecl ti go home. However the patient did not get antiretroviral (ARV) therapy due to their

famity conclition-which couldn't support it. Finally, the children with HIV could survive till their- matuie age as far as early tliagnosis, prevention of oportunistic infection with cotrimoksazole and ARV

therapy is applied.

Key words: Children with HIV, diagnostic, therapy

il

al

't.I

$

.I

$ penulis koresponden 44

Pendahuluan

Infeksi Human immunodeficiency Virus/Acquired immune deficienqt syndrome (HIV/AIDS)pertama kali dilaporkan di Amerika pada tahun1981 pada orang dewasa homoseksual, sedangkanpada anak tahun 1983. Enam tahun kemudian(1989), AIDS sudah merupakan penyakit yangmengancam kesehatan anak di Amerika. Saat ini,AIDS menyebabkan kematian pada lebih dari 8.000orang setiap hari, yang berarti satu orang setiapsepuluh detik. Karena itu infeksi HIV dianggapsebagai penyebab kematian tertinggi yangdiakibatkan oleh satu jenis agen infeksius.r

Menurut perkiraan Joint United NationProgram onHIYIAIDS (LINAIDS), pada akhirtahun 2004 secara kumulatif terdapat 39,4 juta

orang dengan HIV/AIDS diseluruh dunia. Sebanyak17,6 juta (45%) diantaranya perempuan dan 2,2juta ditemukan pada anak. Selama tahun 2004diperkirakan sebanyak 640.000 anak hidup denganHIV/AIDS (seki tar 1.750 kasus/har i ) .2

WHO telah memberikan peringatan kepadaIndonesia, sehubungan laju penambahan infeksiHIV/AIDS yang saat ini menduduki peringkatketiga di dunia.3 Di Indonesia secara kumulatifjumlah pengidap HIV/AIDS mulai 1 Januari 1987s.d 31 maret 2007 terdiri dari 5640 terinfeksi HIVdan 8988 telah memasuki stadium AIDS. Totalpengidap HIV/AIDS 14.628 dengan jumlah

kematian sebanyak 1994 orung.a

Laporan KasusBayi laki laki, usia dua bulan dirujuk ke

RSU FK UKI dengan dugaan infeksi HIV disertaipneumotoraks dan pneumonia. Riwayat penyakitdahulu, pasien batuk selama tiga hari disertaidemam dan sesak nafas. Pasien lahir kurang bulan,spontan, ditolong oleh dokter di sebuah rumahsakit dengan berat badan lahir 2000 gram danpanjang badan 52 cm. Sebelum diberikan susuformula pasien mendapat ASI selama empat hari.


Gambar 1.Foto toraks pasien pada awal dirawat.Tampak gambaranperselubungan pada paru kiri dan sedikit pada paru kanan,sinus kostofrenikus kanan tumpul dan lobus bawah parukanan kolaps. Kesan: pneumotoraks deksha dan pneumonialobularis sinistra

Pasien anakpertama, lahirdari ayah denganriwayat pemakai narkoba sejak SMAnamun tidakpemah memeriksakan diri untuk uji HIV. Sementaraibu, penderita HIV dan belum pernah mendapatterapi antiretroviral (ARV). Tiga minggu setelahmelahirkan, ibu pasien meninggal karena batukdan sesak nafas.

Pada pemeriksaan f is ik saat masukditemukan penderita tampak sakit berat, sesaknafas, tidak pucat dan tidak sianosis pada ujungkuku dan bibir. Berat badan 3,7 kg dan panjangbadan 61 cm, frekuensi pemafasan 70 kali permenit,terdapat nafas cuping hidung, frekuensi denyutjantung 150 kali permenit, reguler, dan suhu (aksila)36,5oC. Konjungtiva tidak pucat dan sklera tidakikterik. Pada telinga, hidung dan tenggorokan tidakdijumpai kelainan. Tampak retraksi suprasternal,

Gambar 2.Foto toraks pasien perawatan hari ke delapan sebelumpemasangan WSD. Tampak perselubungan meluas pada parukiri dan kanan, terdapat pelebaran dinding pleura terutamabagian kiri berkurang.

itl':

$'


Gambar 3.Foto toraks pasien setelah pemasangan WSD. Tampak bercakperihilar kanan, mediastinum di tengah, paru berkembangbaik

interkostal dan epigastrium, stem fremitus kananlebih lemah daripada kiri, hipersonor hemitorakskanan bagian bawah, redup hemitoraks kiri dankanan bagian atas. Bunyi nafas dasar vesikuler,bunyi jantung I-II normal, tidak terdengar bisingdan irama derap. Perut lemas, tidak membuncit,turgor cukup, hati dan limpa tidak teraba, bisingusus normal, dan ekstremitas akral hangat.

Dari pemeriksaan analisis gas darah padaawal pasien dirawat menunjukkan kesan terjadihipoksemia dan ditatalaksana dengan pemberianoksigen 2Llmenit, hasil pemeriksaan darah tepi,urin dan feses dalam batas normal (Tabel 1).

Pada foto toraks didapat gambaranperselubungan pada paru kiri dan sedikit pada parukanan, sinus kostofrenikus kanan tumpul dan lobusbawah paru kanan kolaps sesuai dengan pneumonialobularis sinistra dan pneumotoraks dekstra(Gambar 1).

Berdasarkan riwayat ibu yang terinfeksiHIV manifestasi klinis, hasil foto toraks, hasilpemeriksaan HIV-I RNA dan CD4, pasien


didiagnosis menderita AIDS dan kemungkinaninfeksi oportunistik (IO) pneumotoraks danpneumonia dengan penyebab yang belumteridentifikasi. Pasien mendapat terapi cairanparenteral kaen 18 dengan tetesan rumatan dandiet susu formula 6 x 20 cc melalui nasogastric/abe (NGT).

Permasalahan utama pada pasien ini yaitupneumonia dan pneumotoraks yang belum teratasisehingga terjadi sesak nafas. Pasien ditatalaksanadengan memberikan oksigen 2 Llmenrt, sefotaksim2x180 mg, metronidazol185 mg dan direncanakanpemasangan water shield drainage (WSD).Dilakukan konsultasi ke POKJA HIV-AIDS RSUFK-UKI, yang menganjurkan penambahankotrimoksazol2 x % sendok teh dan sefotaksimdigant i dengan meropenem 2x 40 mg.

Setelah perawatan konservatif selamadelapan hari, kondisi pasien memburuk. Daripemeriksaan fisik didapat, pasien tampak lemah,sesak nafas, terdapat nafas cuping hidung, retraksiinterkostal, suprasternal, epigastrium; frekuensidenyut jantung 162 kali permenit, frekuensi nafas94kali permenit, suhu (aksilla):37,2 oC. Dari fototoraks ulang didapat kesan perburukandibandingkan foto toraks sebelumnya (Gambar 2).Pasien dikonsulkan ke bagian bedah dandiputuskan pemasangan WSD apabila keluargapasien setuju.Satu hari setelah dilakukan pemasangan WSD,keadaan umum pasien tampak lebih baik. Pasientampak tidak sesak, pernafasan cuping hidungtidak ada, frekuensi nadi 140 kali permenit, reguler;frekuensi nafas 57 kali permenit, reguler; suhu(aksilla): 36,5"C. Dari pemeriksaan foto toraksulang didapat kesan perbaikan dari fotosebelumnya. Terapi pada pasien ini masihdilanjutkan (Gambar 3).


CD4CD4o/oHIV-I RNALimfosit T HelperHematologi RutinLaju endap darahLeukosit

HemoglobinTrombositHematokitBasofilEosinofilNetrofil BatangNetrofil SegmenLimfositMonositMCVMCHCMCH

Tabel 1: Hasil Pemeriksaan Laboratorium padaAwal Perawatan

Jenis Pemeriksaan HasilUji Virologis

Nilai Rujukan


layanan konseling, pemeriksaan HIV sukarela,pemberian ARV persalinan seksio sesar'elektifdengan tehrik Misgav Ladach (tehrik operasi cepatmembuka sampai menutup-kembali dalam waktutidak lebih dari 20 menit) 'dan pemberian susuformula pada bayi.2

Faktor yang menyebabkan penularan HIVdari ibu ke bayi adalah tingginya viral load padaibu (lebih dari 100.000 kopi/ml), jumlah sel CD4yang rendah (kurang dari 200), karakteristik virus,infeksi virus, bakteri, parasit, persalinan pervaginam,ketuban pecah dini, perdarahan intrapartum,pemberian air susu ibu (ASI), bayi yang lahirprematur (< 34 minggu)r^b^erat badan lahir rendahdan luka di mulut bayr.''o''

Seorang bayi yang lahir dari ibu yangterinfeksi HIV mungkin tidak mendapatkan infeksiselama masa kehamilan dan persalinan, tetapi dapatterinfeksi melalui pemberian ASI. Semakin lamapemberian ASI, akan semakin besar kumulatifresiko penularan HIV dari ibu ke bayi. Pada usialima bulan pertama pemberian ASI, diperkirakanresiko penularan sebesar 0,7 o/o perbulan. Antara6-12 bulan resiko sebesar 0,5 o perbulan dan antara13-24 bulan resiko bertambah lagi sebesar 0,3 oA

perbulan. Memperpendek masa pemberian ASIdapat mengurangi risiko bayi mendapat infeksiHIV.2'6

Pasien ini lahir kurang bulan, spontan,dengan berat badan lahir 2000 gram dan sempatmendapatASl selama empat hari dari ibu penderitaHIV dan belum pernah mendapat terapi ARV. Atassaran dokter, ASI dihentikan dan diganti susuformula. Penghentian ASI pada pasien ini tepatsekali karena pemberian ASI dapat memperbesarresiko penularan, namun faktor resiko yang laintidak dapat dihindari yaitu persalinan spontan, bayilahir kurang bulan dan berat badan lahir bayi yangrendah. Sehingga pada pasien ini kemungkinanpenularan HIV didapat sewaktu kehamilan danselama proses persalinan.

Manifestasi klinis pada anak yang terinfeksiHIV sangat bervariasi. WHO membagi kriteriaklinis suspek terinfeksi HIV pada anak denganmengamati infeksi penyerta yang muncul danperkembangan gizi anak.Infeksi HIV yang mungkin pada anak, misalnyainfeksi berulang seperti pneumonia, sepsis, selulitisdalam 12 bulan, oral thrush (terdapat eritem atau

36 celllytl 410-1590 cell/pl0% 3l-60%

Positif Negatif0% 3l %- 60%

13 mm/jam 0-15 mm/jam11.600/?L 6000-18.000/ pL

10,5 g/dl 9,4-13.0 gldl

357.000/pL 150.000-450.000/pL30 % 28-42 %0% 0-r%t% l-4%r% 2-4%50% 50-70%46% 25-45 %2% 2-8%89 fl 79-99 fl

36 sldl 33-37 gldl30,9 pg 27-31pg

Analisis Gas DarahPHPCOzP02Saturasi 02Base Excess (BE)HCO3

7,330 7,35-7,4541,8 mmHg 35-45 mmHg34,1 mmHg 75-100 mmHg

6l,2yo 95-98%-3,1 mEqll -2,5 +2,5 mBqlL22,1mEqlL 20-26 mEqlL

Urin dan feses dalam batas normal

Diskusi

Padabayi dan anak, penularan HIV terutamadapat melalui transmisi vertikal yaitu selamakehamilan, pada saat persalinan dan pemberian ASI.Jika tidak dilakukan intervensi terhadap ibu hamildengan HIV positif, resiko penularan HIV dari ibuke bayi berkisar antara 25-45 o . z'o't

Di negara negara maju, resiko penularanHIV dari ibu ke bayi telah turun menjadi sekitar 1-2 o/o, sehubungan dengan majunya tindakanintervensi bagi ibu hamil yang terinfeksi HIV yaitu

$ penulis koresponden

pseudomembran pada daerah mulut, lidah dan pipi),parotitis kronik, limfadenopati generalisata,hepatomegali tanpa sebab yang jelas, demamberulang (>380c) lebih dari tujuh hari, disfungsineurologis (misalnya gangguan mental, mikrosefali,hipertonia), herpes zoster, HIV dermatitis (infeksijamur di kulit, kuku atau kepala, infeksi molluskumkontagiosum). Selain itu, dapat ditemukan infeksiyang sering menyerang anak pengidap HIV tetapi

juga menyerang anak yang tidak menderita HIV.Infeksi tersebut antaralain otitis media kronik. dandiare persisten. Infeksi diperburuk oleh gizi kurangatau buruk yang berakibat kehilangan berat badansecara bertahap atau gagal tumbuh pada anak.

Sementara itu infeksi yang khas HIV padaanak adalah Pneumonia pneumosistis jiroveci,kandidosis esofagus, kriptokokosis ekstrapulmonerdan infeksi salmonella invasif. 7'r0

Padapasien dengan jumlah sel T CD4 lebihdari 200 /pl, infeksi oportunistik yang sering terjadiadalah pneumonia, tuberkulosis, herpes zoster,kandidiasis orofarings, onikomikosis dan gingivitis.Bila jumlah sel T CD4 kurang dai200 /pl, infeksiyang sering terjadi terjadi adalah pneumosistisj i roveci , koksidiomikosis, TBC mi l ier danekstrapulmoner. Bila jumlah sel T CD4 kurangdari 100 /pl, infeksi yang sering terjadi adalahherpes simpleks, toksoplasmosis, kriptokokosis,kandidiasis esofagus. Sedangkan bila jumlah selT CD4 dibawah 50/pl , ter jadi infeksisitomegalovirus dan kompleks mikobakteriumavium.8'e

Manifestasi klinis HIV-AIDS berkaitanerat dengan jumlah virus dalam tubuh (viral load)dan jumlah CD4. Viral load memrnjukkan tingginyareplikasi HIV, progresivitas penyakit dan resikokematian. Sedangkan penurunan CD4menunjukkan tingkat kerusakan sistem kekebalantubuh yang disebabkan oleh HIV. Semakin tinggiviral load dan semakin rendah CD4 maka semakinbaryak manifestasi klinis, infeksi oportunistik dankomplikasi yang muncul. Sebaliknya jika viralloadrendahdanjumlah CD4 tinggi akan semakinbaik klinisnya. ro

Diagnosis awal masuk pasien adalahpneumotoraks dekstra dan pneumonia lobularissinistra. Infeksi paru itu menunjukkan terjadi IO


Maj Kedok FK UKI 2007 Yol XXV No. 2 April-Juni

pada pasien, y ang terj adi sangat cepat, dalam waktudua bulan awal kehidupan. Hal itu karena supresiimun yang berat, ditandai oleh sangat rendahnyakadar CD4 yaitu 36 cell/pl (0 %) dan tingginyaviral load (1,15 x106 kopi/ml). Supresi imun yangsangat berat menyebabkan semakin banyakmanifestasi klinis, infeksi oportunistik dankomplikasi yang muncul pada pasien ini.

Hasil pemeriksaan hematologi rutin, urindan feses pasien tidak menunjukkan kelainan tetapipada analisis gas darah didapatkan kesanhip oksemi a y ang ditatalaks ana dengan p emb eri anoksigen secara nasal. Direncanakan pemasanganWSD untuk mengatasi penyebab utama hipoksemiapada pasien ini yaitu pneumotoraks.

Pneumonia pneumosistis pada pasien initidak bisa dibuktikan karena tidak dilakukanpemeriksaan laboratorium untuk menentukanpenyebab pasti pneumonia. Pemberian antibiotikspektrum luas pada pasien ini tanpa menunggubiakan adalah keputusan yang sangat tepat, karenainfeksi merupakan sumber malapetaka padapenderita HIV dengan supresi sistem imun yangsangat berat. Pemberian kotrimoksazol sangatpenting untuk anak HIV positif (apakah yakinterinfeksi atau tidak), karena dapat menurunkanmortalitas dan angka kejadian infeksi pneumoniapneumokist is j i roveci yang menyebabkanpneumonia berat. 8'll

WHO mengusulkan semua anak yang lahirdari ibu yang terinfeksi HIV berusia antara empatsampai enam minggu harus diberikan profilaksiskotrimoksazol. Selain itu anak yang menunjukkangejala klinis terinfeksi HIV harus juga diberikanpro fi laksis kotrimoksazol tanpa memandang umuratau kadar CD4 nya. ro

Pada anak yang ter infeksi HIV,kotrimoksazol diberikan apabila terapi ARV tidakdapat diberikan. Apabila terapi ARV telah diberikanmaka kotrimoks a zol hany a bo leh dihentikan b i lasistem imun tidak menunjukkan perubahan selamaenam bulan atau lebih. Lama pemberiankotrimoksazol pada anak berbeda-beda. Pada anaksuspek terinfeksi HIV kotrimoksazol diberikansampai dipastikan bahwa anak tidak terinfeksiHIV. Selain itu pemberian ASI pada anak jugadihentikan.ro

48

Infeksi oportunistik pasien ini berhasilditangani dengan baik dengan pemasangan WSD,pemberian sefalosporin (meropenem) yangdikombinasi dengan kotrimoks azol. Terny ata,kombinasi pengobatan tersebut menunjukkanrespons adekuat yang terlihat oleh adanya perbaikanklinis setelah perawatan selama 20han di rumahsakit.

Pada pasien ini diagnosis ditegakkanberdasarkan riwayat ibu terinfeksi HIV infeksioportunistik yang timbul, hasil foto toraks, hasilpemeriksaan HIV RNA yang positif, viral loadyang tinggi dan rendahnya kadar CD4. Hasilpemeriksaan virus dapat menentukan apakah bayiterinfeksi dalam bulan pertama hidupnya danhasil yang positif pada usia berapapun dianggapcukup untuk menegakkan diagnosis infeksi HIV.Pemeriksaan virologi yang ideal harus dilakukanterhadap dua sampel yang diambil pada saatberbeda. Hal itu penting untuk konfirmasi danmenegakkan diagnosis pasti. Pada pasien ini halitu tidak dilakukan karena masaiah biaya.

Sejak awal infeksi, sedikitnya terbentuk 10miliar virus setiap hari, namun karena waktu paruhvirus bebas sangat singkat maka sebagian besarvirus akan mati. Sehingga walaupun replikasiberlangsung yang sangat cepat namun pasien masihtetap sehat tanpaARV selama sistem kekebalantubulmya masitLberfungsi dengan baik.12 Cara palingefektif untuk menekan replikasi HIV secara terusmenerus adalah memulai pengobatan dengankombinasi ARV yang efektif. Untuk menghindaritimbulnya resistensi makaARV harus dipakai terusmenerus dengan kepatuhan yang sangat tinggi.Keterlibatan pasien dengan keluarga, pasangan, atauteman sangat penting dalam semua pertimbangandan keputusan untuk memulai ARV. rr

Dilihat dari segi infeksi oporlunistik pasienini dengan HIV-1 RNA yang positif, kadar CD436 cell/pl (0 %) dan tingginya viral load, makasesuai dengan rekomendasi WHO seharusnyapasien ini mendapat terapi ARV yang dapatmenekan replikasi virus. Karena kondisi sosialekonomi keluarga yaitu ibu sudah meninggal danpasien hanya diurus oleh nenek dan kakeknya sertapenghasilan ayahnya yang kecil dikhawatirkanpemberian terapi ARV pada pasien ini tidakberkesinambungan. Pada pasien ini untuk sementaraterapi ARV ditunda dan diberikan profilaksiskotrimoksasol sambil dilakukan konseling kgluarga,namun pasien tidak pernah kontrol dan empatbulan kemudian meninggal.



Sebagai kesimpulan, telah dilaporkan kasusHIV-AIDS pada bayi berusia dua bulan dari ibuyang terinfeksi HIV. Resiko penularan HIV padapasien ini kemungkinan didapat selama masakehamilan dan proses persalinan. Diagnosisditegakkan berdasarkan anamnesis, manifestasiklinis dan pemeriksaan virologis. Pada pasien iniIO sudah ditangani dengan baik namun pemberianARV belum diberikan karena kondisi keluarsayang tidak mendukung.

Daftar Pustaka

Matondang C, Kurniati N : Infeksi HIV pada bayi dananak. Dalam: AkibA, MunasirZ, KumiatiN, penyunttng.Buku ajar allergi-imunologi anak. Edisi kedua. Jakarta:Balai penerbi t lD.\1,2007 :3'7 9Dirjen PPM dan PL Depkes RI. Statistik kasusHIV/AIDS di Indonesia dilapor sampai dengan maret2007. diunduh dari http://www.or.id/stats/Statscun pdf. 13April 2007. 18107 /2007.Ammann A. Pediatric human immunodeficiency virusinfection. In: Stiehm E, Ochs H, Winkelstein J, eds.Immunologic disorders in infants and children. Fifthedition. Philadelphia: Elsever Sorurders, 2004: 880-882.Yunihashrti E, Wibowo N, Djauzi S, Djoerban Z. InfeksiHIV pada kehamilan. Jakarta: Balai penerbit FK UI,2003:4-13.Susiloningsih A. AIDS : Aspek klinis, pencegahan danharapan. Diunduh dari. http;//www.fkui.org/tiki-read artickle. 16/07 12007Djauzi S, Yunihastuti E, Kumiati N. From science toclinical practice. Dalam: Penjurus workshop HIV Jakartaallergy and clinical immunology network meeting.Jakarta: 22 Juni 2007 .Yunihastusti E, Poedjrningsih E, Saroyo B, LatupeirissaD. Tatalaksana dan upaya pencegahan terkini penularanHIV dalam kehamilan dan proses persalinan. Jakarta:Perkumpulan Per inatologi Indonesia, 2007.Children with HIV/AIDS. World Health Organization,Hospital care for children guidelines for the managementof common illness with limited resources. China: WorldHealth Organization, 2005 : 200- 15.Yayasan Spiritia. Diagnosis HIV pada bayi. Diunduhdari http://www.spirit ia.or.id/l i /pdf/Ll6 l3.PDF. l8Februari 2007

10. Pulungsih S. Obat ARV untuk kelompok tertentu.Pedoman nasional terapi antiretroviral. Jakarta:Departemen Kesehatan Republ ik Indonesia,2004:39-48.

I 1 . Huttenlocher A, Wara. D . AIDS: Apnoaches to diagnosisand teaftnent, Rudolph M, Kamei R, Overby K, editors.Rudolph's fundamentals of pediatrics. Third edition.New York: Mc Graw-Hill. 2002: 267 -9.

1

J.

4.

5.

1

9.

49

pneumothorax in infant with hiv - pneumotoraks pada bayi yang terinfeksi hiv

Documents