place formato

INSTRUCTIVO DE LLENADOFORMATO DE PLAN DE CUIDADOS

PARA CAMPO CLÍNICO

ELABORÓ:

LIC. ENF. ANGEL DE JESUS GARCÍA MALDONADO

VALIDÓ:

MTRA. OLIMPIA ORTUÑO SANCHEZ

ELABORÓ: LIC. ENF. ANGEL DE JESUS GARCIA MALDONADOVALIDÓ: MTRA. OLIMPIA ORTUÑO SANCHEZ

INTRODUCCIÓN

La profesionalización de la enfermería es una necesidad

constante para lograr que las competencias estén acorde con los

problemas de salud, ante una sociedad que tiene cambios

sociodemográficos y patológicos importantes. Este proceso

requiere a la vez cambios en el personal de enfermería, tanto en

la manera de pensamiento y comportamiento, así como en la forma

de apreciar a la sociedad y a la misma salud.4.

El campo de acción de la enfermera profesional se ha ampliado,

con ello los mercados laborales se abrieron, pues quien ostenta

un título de enfermería, además de la asistencia clínica y la

gestión del cuidado en todos los niveles de complejidad, también

participa en la industria, la educación, la investigación y la

práctica independiente, entre otras (Organización Mundial de la

Salud. OMS, 2005).


HABITUS EXTERIOREl habitus exterior es la información general del paciente, la

cual es indispensable, en relación con lo establecido en la NOM

004 del expediente clínico en el apartado 9 sobre los registros

clínicos de enfermeria, además, de cubrir con un estándar de

calidad como lo marca la meta internacional 1 “identificación

del paciente”.

1. Nombre: se colocara solo las iniciales del nombre y

apellidos del paciente

2. Género: se colocara una “M” si es masculino o una “F” si es

femenino

3. Edad: registro de la edad comtemplando los meses cumplidos.


a. Neonatos: ejemplo 3/ 30, haciendo referencia a

la edad de 3 dias

b. Lactantes: ejemplo 4 /12 haciendo referecia a

la edad de 4 meses

c. Mayores de 1 año: ejemplo 4 años 6/12 haciendo

referencia a la edad de 4 años con 4 meses

4. Ocupación: se anotara la actividad que realiza el paciente

para la obtencion de recursos economicos

5. Religión: ejemplo: catolico, cristiano de acuerdo a la

religion que profese el usuario

6. Estado civil: ejemplo: soltero, casado, viudo, dovorciado

7. Escolaridad: ejemplo: licenciatura en enfermería

8. Diagnóstico médico: se registrará el diagnóstico médico de

ingreso al hospital


EJEMPLO

HABITUS EXTERIORNOMBRE A.J.G.MGENERO: M EDAD: 27 AÑOS 6/12 OCUPACIÓN: ENFERMERORELIGIÓN: CATÓLICO ESTADO CIVIL: SOLTERO ESCOLARIDAD: LIC. EN ENFERMERIADIAGNOSTICO MÉDICO: ASMA BRONQUIAL


PLAN DE CUIDADOS1. Necesidad alterada: en relación con la valoracion de

enfermería con las necesidades de Virginia Henderson, se

registrara la necesidad que se encuentre alterada y a la

cual se le dará prioridad.

2. Dominios y clase NANDA: de acuerdo a la necesidad que se

encuentre alterada, se realizará una interrelación con los

dominios y clases NANDA para la identificación del

diagnóstico enfermero

DOMINIOS CLASES1. Promoción a la

salud Toma de conciencia de la salud Gestión de la salud

2. Nutrición Ingestión Digestión Absorción Metabolismo Hidratación

3. Eliminación eintercambio

Función urinaria Función gastrointestinal Función tegumentaria Función respiratoria

4. Actividad y reposo Sueño/reposo Actividad/ejercicio Equilibrio de la energía Respuestas cardiovasculares /pulmonares Autocuidado

5. Percepción /cognición

Atención Orientación Sensación / percepción Cognición Comunicación

6. Autopercepción Auto concepto Autoestima


Imagen corporal7. Rol / relaciones Roles del cuidador

Relaciones familiares Desempeño del rol

8. Sexualidad Identidad sexual Función sexual Reproducción

9. Afrontamiento /tolerancia alestrés

Respuestas postraumáticas Respuestas de afrontamiento Estrés neurocompartamental

10. Principiosvitales.

Valores Creencias Congruencia entre

valores/creencias/acciones

11. Seguridad /protección

Infección Lesión física Violencia Peligros del entorno Procesos defensivos Termorregulación

12. confort Confort físico Confort del entorno Confort social

13. crecimiento ydesarrollo

Crecimiento Desarrollo

3. Etiqueta: proporciona un nombre al diagnóstico. Es un

término o frase concisa que representa un patrón de clases

relacionadas, se registrará la etiqueta y el código de la

misma.3.


4. Factores relacionados: condiciones y/o circunstancias que

contribuyen al desarrollo/mantenimiento de un diagnóstico

enfermero (a). 3.Error: Reference source not found

5. Factores de riesgo: factores ambientales y elementos

fisiológicos, psicológicos, genéticos o químicos que

incrementan la vulnerabilidad de un individuo, familia o

comunidad ante un evento no saludable. 3.Error: Referencesource not found

6. Características definitorias: claves inferencias,

observables que se agrupan como manifestaciones en un

diagnóstico enfermero (a). Aparecen en los diagnósticos

reales y de salud.3.

TIPO DE DIAGNÓSTICO Y SU ESTRUCTURA

REAL: juicio clínico sobre las experiencias/respuestas humana

frente a condiciones de salud/procesos vitales que se

desarrollan en una persona, familia, grupo o comunidad

vulnerable.3.

ETIQUETA DIAGNOSTICA relacionado con FACTORES RELACIONADOS

manifestado por CARACTERISTICAS DEFINITORIAS


PROMOCIÓN DE LA SALUD: Juicio clínico, sobre la motivación y

deseo de una persona, familia, grupo o comunidad de aumentar su

bienestar y actualizar su potencial de salud que se manifiesta

en su disposición a mejorar conductas de salud específicas. 3.

ETIQUETA DIAGNOSTICA manifestado por CARACTERISTICAS

DEFINITORIAS

RIESGO: juicio clínico sobre las experiencias/respuestas humana

frente a condiciones de salud/procesos vitales que tienen una

probabilidad alta de desarrollarse en una persona, familia,

grupo o comunidad vulnerable.3.

ETIQUETA DIAGNOSTICA relacionado con FACTORES DE RIESGO

SÍNDROME: un juicio clínico que describe un conglomerado

específico de diagnósticos enfermeros que ocurren juntos y que

se tratan mejor conjuntamente a través de intervenciones

similares.3.

ETIQUETA DIAGNOSTICA relacionado con ETIQUETA DIAGNOSTICA

manifestado por CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

7. Definición: proporciona una descripción clara y precisa,

delinea su significado y ayuda a diferenciarlo de

diagnósticos similares. 3.Error: Reference source not found


8. Dominios y clase NOC, ya que se tengan identificado eldominio y clase NANDA, se hará la interrelación con losdominios y clases NOC para la identificación del resultadoesperado.1.

DOMINIOS CLASES1. salud funcional Autocuidado

Mantenimiento de la energía Crecimiento y desarrollo Movilidad

2. salud fisiológica Cardiopulmonar Digestión y nutrición Eliminación Función sensitiva Integridad tisular Líquidos y electrolitos Neurocognitiva Regulación metabólica Respuesta inmune Respuesta terapéutica

3. salud psicosocial Adaptación psicosocial Autocontrol Bienestar psicológico Interacción social

4. conocimiento yconductas de salud

Conducta de salud Conocimientos sobre la salud Control del riesgo y seguridad Creencias sobre la salud Gestión de la salud

5. salud percibida Salud y calidad de vida Satisfacción de los cuidados Sintomatología

6. salud familiar Bienestar familiar Desempeño del cuidador familiar Estado de salud de los miembros de la

familia Ser padre


7. salud comunitaria Bienestar comunitario Protección de la salud comunitaria

9. Resultado esperado: Es un estado, conducta o percepción de

una persona, familia o comunidad, medido a lo largo de un

continuo, en respuesta a una intervención o intervenciones

de enfermería, los resultados son conceptos variables que

pueden medirse a lo largo de un continuo utilizando una

escala o escalas de medición. Los resultados se expresan

como conceptos que reflejan el estado, conducta o percepción

de un paciente, cuidador, familia o comunidad y no como

objetivos esperados. 1, se colocará el código

correspondiente al resultado esperado.

10. Indicador de resultado: Estado, conducta o percepción más

concreta de una persona, familia o comunidad, que sirve como

indicación para medir un resultado. Los indicadores de

resultado. Los indicadores de resultados del paciente, la

familia o la comunidad en el nivel concreto.1.

11. Escala de medición: Se utiliza una escala tipo Likert de 5

puntos que cuantifica el resultado del paciente o el estado

del indicador en un continuo desde menos a más deseable y

proporciona una puntuación en un momento determinado.1.


ESCALAS DE MEDICIÓN

1 2 3 4 51 NUNCA DEMOSTRADO RARAMENTE

DEMOSTRADOA VECESDEMOSTRADO

FRECUENTEMENTEDEMOSTRADO

SIEMPREDEMOSTRADO

2 GRAVE SUSTANCIAL MODERADO LEVE NINGUNO

3 INADECUADO LIGERAMENTEADECUADO

MODERADAMENTEADECUADO

SUSTANCIALMENTEADECUADO

COMPLETAMENTEADECUADO

4 GRAVEMENTECOMPROMETIDO

SUSTANCIALMENTECOMPROMETIDO

MODERADAMENTECOMPROMETIDO

LEVEMENTECOMPROMETIDO

NOCOMPROMETIDO

5 NUNCAPOSITIVO

RARAMENTEPOSITIVO

A VECESPOSITIVO

FRECUENTEMENTEPOSITIVO

SIEMPREPOSITIVO

6 NO DEL TODOSATISFECHO

ALGOSATISFECHO

MODERADAMENTESATISFECHO

MUYSATISFECHO

COMPLETAMENTESATISFECHO

7 NINGUNO ESCASO MODERADO SUSTANCIAL EXTENSO

8 DESVIACION GRAVEDEL RANGO NORMAL

DESVIACIONSUSTANCIAL DELRANGO NORMAL

DESVIACIONMODERADA DELRANGO NORMAL

DESVIACION LEVEDEL RANGO NORMAL

SIN DESVIACIONDEL RANGO NORMAL

9 ESCASA JUSTA BUENA MUY BUENA EXCELENTE

10 NINGUN CONOCIMIENTO CONOCIMIENTO CONOCIMIENTO CONOCIMIENTO


CONOCIMIENTO ESCASO MODERADO SUSTANCIAL EXTENSO

11 MUY DEBIL DEBIL MODERADO INTENSO MUY INTENSO

12 INTENSO SUSTANCIAL MODERADO LIGERO NINGUNO

13 10 Y MAS 7 A 9 4 A 6 1 3 NINGUNA

14 EXTENSO SUSTANCIA MODERADO ESCASO NINGUNO

12. Puntuación diana. Se tendran 3 puntos a registrar en la

puntuación diana:

a. mantener, será la putuacion en donde, no existan

variaciones en el estado actual.

b. Aumentar: será la puntuación a la que se pretente

llegar con la implementación de intervenciones de

enfermería.

c. Evaluación: es la puntuación que se logro obtener con

las intervenciones de enfermería.


EJEMPLOPLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA DE INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO

DIAGNÓSTICO DEENFERMERÍA

DEFINICION: LA CANTIDAD DE SANGRE BOMBEADA POR EL CORAZON ES INADECUADA PARA SATISFACER LAS DEMANDAS METABOLICAS DEL CUERPO.

RESULTADOS DE ENFERMERIAPATRON FUNCIONAL ALTERADO

RESULTADO INDICADORES

ESCALA DE MEDICION PUNTUACIONDIANA

DEL RESULTADO1 2 3 4 5

Patrón 4:Actividad - ejercicio

DOMINIOII.- SALUD FISIOLOGICA

CLASE:E.- CARDIO-PULMONAR

PULSOS PERIFERICOS (040006)

DESVIACION GRAVE DEL RANGONORMAL

DESVACION SUSTANCIAL DEL RANGO NORMAL

DESVIACION MODERADADEL RANGO NORMAL

DESVIACION LEVE DEL RANGO NORMAL

SIN DESVACION DEL RANGO NORMAL

MANTENER ( 3 )AUMENTAR ( 4 )EVALUACION ( 4 )

ETIQUETA DIAGNOSTICA

DISMINUCION DEL GASTO CARDIACO (00029)

EFECTIVIDAD DE LABOMBA ( 0400)

Adecuación delvolumen de sangreexpulsado delventrículo izquierdopara apoyar la presiónde perfusión sistémica.

FRECUENCIACARDIACA (040002)

DESVIACION GRAVE DEL RANGONORMAL

DESVACION SUSTANCIAL DEL RANGO NORMAL

DESVIACION MODERADADEL RANGO NORMAL

DESVIACION LEVE DEL RANGO NORMAL

SIN DESVACION DEL RANGO NORMAL

MANTENER ( )AUMENTAR ( )EVALUACION ( )

DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO CLASE 4: RESPUESTA CARDIOVASCULAR / PULMONARFACTORES RELACIONADOS Alteración de la

contractilidad. Alteración de la

frecuencia cardiaca. Alteración del ritmo

cardiaco.

DISNEA DE ESFUERZO LEVE (040026)

GRAVE SUSTANCIAL

MODERADA LEVE NINGUNA MANTENER ( )AUMENTAR ( )EVALUACION ( )


PALIDEZ (040031)

GRAVE SUSTANCIAL


CARACTERISTICAS DEFINITORIASALTERACION DE LA POSCARGAPiel fría y sudorosaDisneaDisminución de los pulsos periféricos

DIAFORESISPROFUSA (040015)

GRAVE SUSTANCIAL



INTERVENCIONES13. Se identificará el campo y la clase NIC, estableciendo una

interrelación con dominio y clase NOC, se hará la selección

de la intervención de enfermería.

CAMPOS CLASES1. fisiológico básico Control de actividad y ejercicio.

Control de la eliminación. Control de la inmovilidad. Apoyo nutricional. Fomento de la comodidad física. Facilitación de los cuidados.

2. fisiológico complejo: Control de electrolitos y acido-base. Control de fármacos. Control neurológico. Cuidados peri operatorios. Control respiratorio. Control de la piel / heridas. Termorregulación. Control de la perfusión tisular.

3. conductual Terapia conductual Terapia cognitiva Potenciación de la comunicación Ayuda para el afrontamiento. Educación de los pacientes Fomento de la comodidad psicológica

4. seguridad Control en casos de crisis Control de riesgos

5. Familia Cuidados de un nuevo bebé Cuidados de crianza de un nuevo bebé Cuidados de la vida

6. sistema sanitario Mediación del sistema sanitario Gestión del sistema sanitario Control de la información

7. comunidad Fomento de la salud de la comunidad Control de riesgos de la comunidad


14. Una intervención se define como cualquier tratamiento,

basado en el criterio y el conocimiento clínico, que realiza

un profesional de la enfermería para favorecer el resultado

esperado del paciente 2.. se colocará el código de la

intervención de acuerdo a la clasificación de intervenciones

NIC.

a. Intervención directa: consiste en un tratamiento

realizado a través de la interacción con el (los)

paciente (s). Las intervenciones directas comprenden

acciones de enfermería fisiológica y psicosociales,

tanto las acciones directas sobre el paciente como las

que son más bien de apoyo y asesoramiento en la

naturaleza2.

b. Intervención indirecta: es un tratamiento realizado

lejos del paciente pero en beneficio del mismo. Las

intervenciones de enfermería indirectas incluyen las

acciones de cuidado dirigidas al ambiente que rodea al

paciente y la colaboración interdisciplinaria. Estas

acciones apoyan la eficacia de las intervenciones de

enfermería directas.2.


c. Intervención a la comunidad: está dirigida a fomentar y

a mantener la salud de las poblaciones. Las

intervenciones a la comunidad pretenden el fomento de

la salud, el mantenimiento de la salud y la prevención

de enfermedades de poblaciones, e incluyen estrategias

para dirigir el clima social y político en el que vive

la población.2.

d. Tratamiento puesto en marcha por el profesional de

enfermería: es una intervención iniciada por el en

respuesta a un diagnóstico de enfermería. Es una acción

autónoma basada en fundamentos científicos que es

ejecutada en beneficio del paciente en una forma

previsible relacionada con el diagnostico de enfermería

y los resultados proyectados. Tales acciones incluirían

los tratamientos iniciados por enfermeros

especialistas2.

e. Tratamiento puesto en marcha por el médico: es una

intervención iniciada por este en respuesta a un

diagnóstico médico pero llevada a cabo por el

profesional de enfermería, en respuesta a una orden del

médico. Los profesionales de enfermería también pueden

llevar a cabo tratamientos iniciados por otros


proveedores de cuidados, como farmacéuticos,

fisioterapeutas respiratorios.2.

15. De acuerdo a la intervención que se eligio, se realizará

una selección de las actividades de acuerdo a la situación

actual del paciente.

Actividades de enfermería: acciones específicas que realizan los

profesionales de enfermería para llevar a cabo una intervención

y que ayudan al paciente avanzar hacia el resultado deseado. Las

actividades de enfermería se traducen en una acción concreta.

Para poner en práctica una intervención se requiere una serie de

actividades2.

Tipos de actividades

a. Dependientes: Son las actividades relacionadas con la

puesta en práctica de las actuaciones médicas. Señalan

la manera en que se ha de llevar a cabo una actuación

médica. IYER (1989).

b. Interdependientes: Son aquellas actividades que la

enfermera lleva a cabo junto a otros miembros del

equipo de salud. Estas actuaciones pueden implicar la

colaboración de asistentes sociales, expertos en

nutrición, fisioterapeutas médicos, etc.


c. Independientes: Son aquellas actividades de la

enfermería dirigidas hacia las respuestas humanas que

está legalmente autorizada a atender, gracias a su

formación y experiencia práctica Son actividades que no

requieren la orden previa de un médico.


EJEMPLO

INTERVENCION DE ENFERMERIA INTERVENCION DE ENFERMERÍA REGULACION HEMODINAMICA (4150)

Mejora de la frecuencia, la precarga, la poscargay la contractilidad cardiaca.

MANEJO DEL SHOCK CARDIACO (4254)Estimulación de una perfusión tisular adecuada paraun paciente con función de bombeo cardiacogravemente comprometido.

CAMPO: 2FISIOLOGICO COMPLEJO

CLASE: NCONTROL DE LA PERFUSION TISULAR

CAMPO: 2FISIOLOGICO COMPLEJO

CLASE: NCONTROL DE LA PERFUSION TISULAR

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

1. Reconocer la presencia de alteraciones en

la presión sanguínea.

2. Auscultar sonidos cardiacos.

3. Comprobar y registrar la frecuencia y el

ritmo cardiaco y los pulsos.

4. Monitorizar gasto cardiaco o índice

cardiaco e índice de trabajo ventricular

izquierdo.

5. Administrar medicamentos inotrópicos / de

1. Comprobar si hay signos y síntomas de

descenso del gasto cardiaco.

2. Anotar los signos y síntomas de disminución

del gasto cardiaco.

3. Observar si hay síntomas de perfusión

arterial coronaria inadecuada (cambios del

segmentos ST en el EKG, enzimas cardiacas

elevadas o ángor).

4. Controlar y evaluar indicadores de hipoxia


contractilidad positivos.

6. Evaluar los efectos secundarios de fármacos

inotrópicos.

7. Observar los pulsos periféricos, el llenado

capilar, la temperatura y el color de las

extremidades.

8. Mantener el equilibrio de líquidos,

administrando líquidos i.v.

9. Observar la posible aparición de efectos

secundarios de los medicamentos

tisular (saturación de oxigeno).

5. Administración de oxigeno suplementario.

6. Mantener la precarga optima por

administración de líquidos IV. O diuréticos


BIBLIOGRAFÍAPara fines prácticos se utilizará, la siguiente bibliografía

para el llenado del formato PLACE, de acuerdo a los

lineamientos que establece la comisión permanente de enfermería.

1. MOORHEAD S., JOHNSON, M, MAAS, ML. SWANSON. Clasificación de

Resultados de Enfermería. NOC. 5ª ed. España; ELSEVIER.

2. BULECHEK G. HOWARD, K. DOCHTERMAN S. Clasificación de

Intervenciones de Enfermería. NIC. 6ª ed. España; ELSEVIER.

3. NANDA INTERNACIONAL. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y

Clasificación 2012-2014. ELSEVIER; España: 2013.

4. ANGEL,GARCIA MALDONADO. MetodologÍa de Enfermería compendio,

MEXICO D.F , 2014


El alumno que elabora el PLACE tendrá que colocar su nombre

completo y el grado académico; así mismo el docente de campo

clínico será el que valide el llenado del mismo formato, y lo

realizará con la revisión de las taxonomías y en base a los

lineamientos generales para la elaboración de planes de cuidados

estandarizados de enfermería, que emite la COMISIÓN PERMANENTE

DE ENFERMERÍA.

EJEMPLO

ELABORO:LIC. ENF. ANGEL DE JESUS GARCIA MALDONADODOCENTE UNITEC CAMPUS SUR

VALIDO:MTRA. OLIMPIA ORTUÑO SANCHEZDIRECTORA DE ENFERMERÍA UNITEC CAMPUS SUR


HABITUS EXTERIORNOMBRE

GÉNERO: EDAD: OCUPACIÓN:

RELIGIÓN: ESTADO CIVIL: ESCOLARIDAD:

DIAGNÓSTICO MÉDICO:


PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DIAGNÓSTICODE

ENFERMERÍA

DEFINICIÓN:DOMINIO : CLASE :

RESULTADOS DE ENFERMERÍANECESIDAD ALTERADA RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACIÓN

DIANADEL

RESULTADO

1 2 3 4 5

DOMINIO CLASE: MANTENER ()AUMENTAR ( ) EVALUACION( )

ETIQUETA DIAGNÓSTICA

MANTENER ()AUMENTAR () EVALUACION( )

FACTORES RELACIONADOS

MANTENER ( )AUMENTAR ( ) EVALUACION ()MANTENER ()CARACTERISTICAS


DEFINITORIAS AUMENTAR () EVALUACION( )MANTENER ( )AUMENTAR () EVALUACION( )MANTENER ()AUMENTAR () EVALUACION( )

INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

CAMPO: CLASE: CAMPO: CLASE:

ACTIVIDADES ACTIVIDADES


BIBLIOGRAFIA

1. MOORHEAD S., JOHNSON, M, MAAS, ML. SWANSON. Clasificación de Resultados de Enfermería. NOC. 5ª ed. España; ELSEVIER.

2. BULECHEK G. HOWARD, K. DOCHTERMAN S. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. NIC. 6ª ed. España; ELSEVIER.


3. NANDA INTERNACIONAL. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificación 2012-2014. ELSEVIER; España: 2013.

4. ANGEL,GARCIA MALDONADO. MetodologÍa de Enfermería compendio, MEXICO D.F , 2014

ELABORÓ:

VALIDÓ:


place formato

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