perspectiva administrativa del derecho a la proteccion de la salud en mexico

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Contenido. Introducción. Titularidad del derecho humano. Información accesible. Certidumbre de prestaciones y financiamiento. Mecanismos para hacer efectivos los derechos y obligaciones. Consideraciones Finales. Algunas propuestas.

Introducción.

Durante las últimas décadas, la tendencia ha sido la perspectiva financiera de

las políticas públicas1. Actualmente, ésta se empalma con una nueva

perspectiva que consiste en considerar los derechos humanos como referente

indispensable en las diversas fases del ciclo de políticas… capaz de orientar el

proceso de formulación, implementación y evaluación de políticas en el campo

del desarrollo…”2.

A partir de la Declaración y Programa de Acción de Viena3 del 12 de julio de

1993, se da un importante impulso a la inserción de la perspectiva de derechos

humanos en las políticas públicas, lo que ha representado un punto de tensión,

bastante positivo, entre el enfoque economicista por un lado, y el humanista por

el otro4. México no ha sido la excepción afortunadamente, aunque aún resta

mucho por hacer.

Pero ¿en qué consistiría una perspectiva de derechos humanos en las

políticas públicas en salud?

Pues, en primer lugar, en considerar que el titular del derecho humano a

la salud es la persona. Aunque en principio esta primera consideración

1 Nota: Y en general, desde la década de los 80, de las políticas Sociales. Esto se puede ver en

INCHAUSTEGUI Teresa y MARTINEZ, Alicia ALMEIDA, Celia que cita al Informe Banco Mundial

1993. Una referencia a este se encuentra en

http://www.msc.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/resp/revista_cdrom/VOL69/69_5_385.pd

f Ver Informe Banco Mundial 1993 y crítica

http://www.msc.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/resp/revista_cdrom/VOL69/69_5_385.pd

f También hay estudios desde el enfoque sindical como referencia están declaraciones en

http://www.jornada.unam.mx/2007/07/05/index.php?section=sociedad&article=043n1soc. 2 ESTEVEZ Ariadna y VAZQUEZ Daniel. Los derechos humanos en las ciencias sociales: una

perspectiva multidisciplinaria.Flacso, UNAM, CISAN. México 2010.p78 3 http://www.unhchr.ch/huridocda/huridoca.nsf/(Symbol)/A.CONF.157.23.Sp?OpenDocument 4 Nota: La perspectiva financiera ha sido macro y por lo tanto, los elementos para el diseño de políticas

públicas en este sentido son top down; es decir, diseñadas, implementadas, monitoreadas y supervisadas

por las autoridades gubernamentales. Conforme se vaya otorgando mayor poder al derechohabiente, y se

vayan generando mecanismos para hacer efectivos esos derechos y la democratización vaya permeando

diferentes instituciones, incluyendo los seguros sociales, habrá mayor participación de la población en el

diseño de estas políticas públicas y por lo tanto, que sean más bottom up. Estos estudios no se han

realizado pero sería recomendable que se hicieran.

http://www.msc.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/resp/revista_cdrom/VOL69/69_5_385.pdf

http://www.msc.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/resp/revista_cdrom/VOL69/69_5_385.pdf

http://www.jornada.unam.mx/2007/07/05/index.php?section=sociedad&article=043n1soc



parece obvia, el análisis de la trayectoria de la atención de la salud en México

pone en evidencia que hay una profunda confusión en cuanto a quién es el

titular del derecho a la salud. En ocasiones, pareciera que el titular es el

Estado y que las políticas públicas se diseñan para reducir los costos del

Estado y trasladar el riesgo y los costos de la atención a la salud a la persona,

aunque eso implique dejarlo en estado de indefensión o total vulnerabilidad.

En segundo lugar y derivado de la primera, la perspectiva de derecho humano

en las políticas públicas de salud, debería atender a la accesibilidad de la

información para la toma de decisiones al titular del derecho. Luego

entonces, cuando el acceso a la información debería estar diseñado para que

el usuario la use, la realidad es que, en la mayoría de los casos, este diseño

obedece a las necesidades de las instituciones prestadoras de los bienes y

servicios de salud.

En tercer lugar y también derivada de la primera, estaría la certidumbre en

los derechos y obligaciones, tanto en la prestación de servicios como en el

financiamiento, en materia de salud. De nueva cuenta, la certidumbre debería

estar orientada al usuario y no a las instituciones. No ha sido el caso, pues no

ha sido sino hasta fechas recientes cuando se enumeraron en la Ley General

de Salud, los derechos que se desprenden del derecho humano a la salud del

usuario. La discrecionalidad en la toma de decisiones sigue siendo el día a día

en la administración y otorgamiento de los bienes y servicios de salud, sin que

el usuario y sus familiares tengan claridad de a qué tienen derecho e, incluso,

hasta dónde llega ese derecho.

Finalmente y en cuarto lugar, como corolario de las tres anteriores, estaría la

generación de mecanismos accesibles que permitan hacerlas efectivas.

Existen pocos supuestos en los que una persona esté más vulnerable que en

aquellas situaciones en las que se está enfermo o se tiene a un familiar

enfermo. El desconocimiento de qué mecanismos existen para hacer valer

sus derechos y las obligaciones institucionales, y que estos mecanismos sean

accesibles económica y humanamente, son aún una utopía. Esto nos habla de

una estructura endeble e imperfecta de la normativa en salud.



Intentaré explicar el por qué de estas respuestas.

Titularidad del derecho humano

En cuanto a la consideración de que el titular del derecho humano a la salud

es la persona, basta con echar un vistazo a la trayectoria que ha tenido la

atención a la salud en nuestro país, cómo se ha estructurado el “mercado” de

bienes y servicios para la salud de los mexicanos y en dónde se colocó al

usuario en todo esto.

El actual Sistema Nacional de Salud (SNS) en los Estados Unidos Mexicanos

coexiste con un Sistema Nacional de Desarrollo Social, otro Sistema Nacional

de Asistencia Social y diversos Seguros Sociales (IMSS, ISSSTE, PEMEX,

ISSFAM, ISSSTES ESTATALES)….

El usuario en el Sistema Nacional de Desarrollo Social (que por cierto, carece

de fundamento constitucional) y el Sistema Nacional de Asistencia Social (que

deriva de la Ley General de Salud), tiene una posición de supra subordinación,

por prestaciones asistenciales, otorgadas de manera “graciosa” por las

autoridades gubernamentales.

Los sujetos titulares de la obligación de dar las prestaciones dentro del SNS

son las dependencias y entidades, federales y locales, así como sujetos de los

sectores social y privado que prestan los servicios de salud.

Existen rasgos que diferencian los servicios públicos de los privados en tanto

prestadores, tipo de prestación, participación del Estado, tipo de necesidad que

se satisface y régimen jurídico al que se somete esa prestación.

El SNS está coordinado por la Secretaría de Salud del Gobierno Federal, y eso

significa que es autoridad normativa para todos los efectos, tanto para servicios

públicos como privados.

Los servicios públicos se subdividen en aquéllos prestados a población en

general, los prestados a derechohabientes del Seguro Popular y finalmente, los

prestados a derechohabientes de las instituciones de seguridad social que, a

su vez, se subdividen en los correspondientes a trabajadores conforme al



apartado A del artículo 123 Constitucional (IMSS), los trabajadores que entran

en el apartado B del artículo 123 de nuestra carta magna (ISSSTE) así como

los de las fuerzas armadas (ISSFAM) y los de un régimen especial por logros

sindicales (PEMEX).

Aunque la Ley General de Salud (LGS) distingue entre prestadores de servicios

del sector público e instituciones de seguridad social, en estricto sentido éstas

últimas pertenecen al subsistema público.

El Seguro Popular coexiste con los servicios de salud a población abierta,

ambos dentro del rubro de servicios públicos a la población en general5.

Normativamente no existe el Seguro Popular, sino el denominado Sistema de

Protección Social en Salud, y es un mecanismo de financiamiento a los

servicios estatales de salud para que provean bienes y servicios para la

atención de la salud de su población. La unidad de protección es el núcleo

familiar y se guía por un catálogo de padecimientos a los cuales tendrán

derecho sus afiliados. Este catálogo lo emite la Secretaría de Salud del

Gobierno Federal6, así como los criterios para la edificación de infraestructura

en salud al amparo de esta figura, mucha de la cual ha sido mediante

Proyectos Público Privados a largo plazo entre la Federación, la Entidad

Federativa y el proveedor privado.

En cuanto al Seguro Social del IMSS, hay que partir de la premisa de que es un

“seguro” que cubre las contingencias y otorga las prestaciones acorde a la Ley,

basándose en cálculos actuariales que determinan siniestralidad y costos de

cobertura. Dependiendo de si el aseguramiento es una obligación por ley o de

la voluntad del sujeto, estaremos ante el Régimen Obligatorio o en el Voluntario

respectivamente7. El Seguro de Enfermedades y Maternidad del Régimen

Obligatorio del Seguro Social ha sido la figura a través de la cual se han

brindado bienes y servicios de atención de la salud a asegurados, a

pensionados, y a los beneficiarios de ambos. Ampara contra enfermedades o

accidentes no profesionales; es decir, aquéllos que se dan fuera y sin motivo

5 Artículo 34 fracción I de la Ley General de Salud 6 Nota: La Ley General de Salud tampoco contempla el CAUSES, véase artículo 77 Bis 37. Sin embargo,

sí establece que el derecho de derechohabiente es recibir servicios INTEGRALES. 7 Artículo 6 de la Ley del Seguro Social



del trabajo (aunque también en estas instalaciones, insumos y personal se

otorgan prestaciones en especie del Ramo de Riesgos de Trabajo). En caso de

siniestro, la institución otorga prestaciones en dinero y en especie. En lo que a

las prestaciones en especie se refiere, en este Seguro se otorga la asistencia

médica, quirúrgica y farmacéutica y el servicio de hospitalización8. Las

intervenciones no están sujetas a límite de cobertura de padecimientos ni de

servicios, salvo por lo que se refiere a la propia capacidad institucional.

Según el INEGI, de los 112 337 millones de personas9 que hay en México,

53.534 millones10 son derechohabientes del IMSS como asegurados o

pensionados y sus beneficiarios (cónyuge, concubina(rio), hijos, ascendientes).

El resto de la población no asegurada llega casi a los 60 millones de

personas11, de las cuales, la cobertura de población por el Seguro Popular, es

de poco más de 49 millones12 (que incluye a población de IMSS Oportunidades

calculada en 10 millones).

Ante diversos prestadores de servicios, algunos públicos y otros privados, el

derecho humano a la salud del usuario y el de sus familiares es diferente en

tanto el tipo de proveedor de que se trate, y la estructuración de la relación

entre éstos (usuario y familiares) y el prestador en el contexto del SNS13. Por

ejemplo, cuando se está ante proveedores de servicios de salud de carácter

asistencial, por las mismas características de la relación jurídica que se finca

entre usuario y prestador, el primero está en situación de vulnerabilidad,

desventaja y subordinación, debiéndose ajustar a las posibilidades que el

proveedor tenga para aminorar la situación del usuario. En caso de que el

usuario no se sienta satisfecho con estos servicios, no puede interponer medio

de defensa exigiendo más y mejores prestaciones. Hablaríamos pues de una

relación de supra subordinación, en la que el ente prestador determina qué,

cuándo, cómo y a quién. Se integra así el Sistema Nacional de Asistencia

8 Artículo 91 de la Ley del Seguro Social 9 Pagina Oficial del Instituto Nacional de Estadística y Geografía.

http://www.inegi.org.mx/Sistemas/temasV2/Default.aspx?s=est&c=25433&t=1 10 Pagina Oficial del Instituto Nacional de Estadística y Geografía.

http://www.inegi.org.mx/sistemas/sisept/default.aspx?t=emp28&s=est&c=25728 11 Página del Sinais de la SSA. http://www.sinais.salud.gob.mx/demograficos/poblacion.html 12 Quinto informe de gobierno. Septiembre de 2011. P456 http://www.informe.gob.mx/ 13 Véase a VILLORO Miguel para comprender la diferencia entre relaciones jurídicas de supra

subordinación y coordinación.



Social14, en el que el prestador puede ser de derecho público sujeto a

presupuesto, o privado sujeto a registro ante las autoridades administrativas

con el fin de que pueda recibir fondos y hacer deducibles las donaciones, pero

nada más.

Cuando nos referimos a la relación entre proveedores de servicios de salud de

carácter privado, la relación es de coordinación; es decir, es una relación

contractual entre proveedor y usuario, en la cual los términos, con mayor o

menor grado, se negocian entre las partes. La calidad, requisitos y costos son

parte de la negociación siempre y cuando se cumplan los parámetros y

estándares técnicos fijados por las normas oficiales mexicanas15. Los

contratos pueden ser registrados ante la Procuraduría Federal del Consumidor,

pero no se tienen, sólo se pueden. En caso de insatisfacción o conflicto, el

usuario puede acudir a diferentes mecanismos jurisdiccionales; incluso, hay

mecanismos de soluciones alternativas de disputas (Comisión Nacional de

Arbitraje Médico o CONAMED), que generalmente requieren de abogado y por

lo tanto, implica tiempo y gastos, lo que difícilmente los pone a la mano y

alcance de la población mayoritaria del país.

Por otra parte, en cuanto a los proveedores del subsistema público, la relación

es también de supra subordinación y no tanto por esencia, sino por la forma en

que se ha diseñado. Aunque existen criterios importantes respecto al derecho

humano, los mecanismos para hacerlo efectivos son de dudosa eficiencia, que

representan costos adicionales al usuario, colocándolo en desventaja frente al

prestador. En este caso, por ejemplo, cuando se trata del Seguro Popular, se

supone que dentro de los derechos de los derechohabientes está el que los

operadores, es decir, los Sistemas Estatales de Salud, cuenten con medios de

defensa. En el caso del IMSS, está el denominado Recurso de Queja, que es

un recurso administrativo cuyo fundamento es un instructivo aprobado por el

Consejo Técnico y que tiene la finalidad de que la institución conozca los

problemas en la atención médica.

14 Véase Peralta María de Lourdes. El IMSS y la seguridad social. P 20 15 Esto es materia de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización que establece el procedimiento

para la expedición de normas oficiales mexicanas y normas mexicanas, que son criterios técnicos. En

materia de atención médica por cobro directo, por ejemplo, la Secretaría de Economía es la que emite la

NOM.



Los seguros sociales nacieron en el siglo XX16, en un entorno político y social

en el que el Estado asumía un rol proteccionista17. Desde la Constitución de

1917 se contemplaban perspectivas de seguros sociales18, pero no fue sino

hasta 1929 que se modificó el texto para establecer la utilidad pública de la Ley

del Seguro Social como facultad del Congreso de la Unión19.

El pionero del seguro social en México ha sido el Instituto Mexicano del Seguro

Social, creado en virtud de lo establecido en la Ley del Seguro Social de

194320. En el momento en que se creó el Seguro Social a cargo del IMSS, la

salud estaba polarizada en dos extremos: por una parte estaban los servicios

privados de salud que se orientaban a personas que podían pagarlas; por la

otra parte, estaban los servicios asistenciales a cargo del Estado y cuya

prestación se sujetaba a la disponibilidad de recursos. No existía el concepto

de derechohabiencia como titularidad de derecho a seguro social, o a recibir

prestaciones ante un siniestro (riesgo futuro de realización incierta) que

vulnerara la salud o capacidad productiva del individuo o sus familiares21.

Es así como se puede señalar que el fundamento constitucional de los seguros

sociales se encuentra en el artículo 123 de la Constitución Política de los

Estados Unidos Mexicanos, que consagra los principios fundamentales del

Derecho del Trabajo. De esta manera, el surgimiento del seguro social en

México se dio a partir de su vinculación con el derecho del Trabajo (y lo que los

16 Nota: FRANCO Joaquin cita precedentes importantes sobre las cofradías p 9 y otros esfuerzos iniciales

en materia de protección contra la inseguridad social, pero que no son seguro social como servicio

público con titularidad de derecho. En este sentido, HERRERA Alfonso hace un análisis muy interesante

de la diferencia entre seguros privados y seguro social en la Ley Mexicana del Seguro Social p 27. 17 Nota: CEDDET aporta una importante referencia en este sentido al igual que HERRERA Alfonso.

En el entorno latinoamericano se introdujeron reformas constitucionales en torno a este régimen en Chile

(1925), Perú (1933), Uruguay (1934), Bolivia (1936), Colombia (1936), Venezuela (1936) y Brasil

(1937). El entorno en México era de un eventual acuerdo con Estados Unidos en cuanto a la deuda.

También emergían instituciones con perfil Keynesiano como Pemex, Comisión Federal de Electricidad y

Bancos Agrícolas y se consideraba que la industrialización era prioridad. Véase El Colegio de México en

Historia Mínima de México p 270ss. 18 El texto publicado en el Diario Oficial de la Federación consideraba que era de “utilidad social el

establecimiento de cajas de seguros populares de invalidez, vida, cesación involuntaria de trabajo, de

accidentes… Véase texto original en la página de la Cámara de diputados

http://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/ref/cpeum/CPEUM_orig_05feb1917_ima.pdf 19 Página de la Cámara de Diputados en

http://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/ref/dof/CPEUM_ref_008_06sep29_ima.pdf 20HERRERA . Artículo 5 p 74 Para la organización y administración del seguro social se crea, con

personalidad jurídica propia, un organismo descentralizado con domicilio en la Ciudad de México, que se

denominará Instituto Mexicano del Seguro Social. 21 Véase HERRERA p 23 y 41



economistas denominan como sector formal del mercado laboral) con el objeto

de impulsar la industrialización del país con una fuerza de trabajo sana y

protegida, desde las premisas del Estado de Bienestar.

No fue sino hasta la década de los 80 cuando se modificó la Constitución

Política para agregar como garantía individual el derecho a la protección de la

salud en el artículo cuarto, y se creó el Sistema Nacional de Salud en la Ley

General de Salud, que se emitió en virtud de dicha modificación

constitucional22. En ese contexto constitucional, en 2003 se modificó la Ley

General de Salud incorporando el concepto de Sistema de Protección Social en

Salud23, definido en la práctica administrativa y en la publicidad política como

“Seguro Popular24”. Esta figura, que ni es seguro ni es popular, consiste en un

esquema de financiamiento de la Federación por los gobiernos de las

Entidades Federativas, para la atención a la salud a la población no inscrita a

ningún seguro social, conforme a un catálogo de padecimientos (CAUSES) que

expide periódicamente la Secretaría de Salud del Gobierno Federal25 y que

permite la prestación de servicios de salud por los gobiernos de las Entidades

Federativas. Su financiamiento se integra por aportaciones del Gobierno

Federal, de las de las Entidades Federativas y de los beneficiarios de un núcleo

familiar. En este último caso, de conformidad con su capacidad de pago26.

De aquí emergió un trato diferenciado entre garantías individuales y garantías

sociales, que posteriormente sufrió un vuelco importante en virtud de las

recientes modificaciones al texto constitucional27 en materia de Derechos

Humanos. Concretamente, la modificación del artículo primero que sustituyó el

concepto limitado de garantía individual por el de derecho humano, reconoció y

remite a Tratados Internacionales, consagrando el criterio de interpretación que

más favorezca al titular del derecho. Asimismo, establece principios de

universalidad, interdependencia, indivisibilidad y progresividad.

22 Diario Oficial de la Federación de fecha 7 de febrero de 1984. Véase artículo 5 de la Ley. 23 Véase artículo 3 fracción II Bis de la Ley. 24 Nota: este término se empezó a usar en el Programa Nacional de Salud que originalmente lo concibió

como un esquema de aseguramiento. Al concretarse la propuesta en la Ley, no quedó referencia alguna al

seguro ni se estructuró como tal. Esto se desprende del análisis de ambos instrumentos. 25 A través de su órgano desconcentrado Comisión Nacional de Protección Social en Salud. Véase

http://www.seguro-popular.gob.mx/index.php?option=com_content&view=article&id=52&Itemid=222 26 Véase artículos 77 bis 21 de la Ley General de Salud 27 Diario Oficial de la Federación el 10 de junio de 2011



Información accesible

Ahora bien, se enfatiza la consideración de que el ejercicio del derecho

humano a la salud de los usuarios, requiere de un primer y gran elemento

como es (i) el acceso a información (a) veraz, (b) confiable, (c) oportuna y (d)

comprensible, que les permita conocer las características o beneficios de los

bienes y servicios que ofrecen los diversos proveedores, el contenido y alcance

de su derecho a decidir y elegir, y las consecuencias de esa decisión. Esto

está vinculado con que los usuarios tengan un nivel de conocimiento que les

permita discriminar la información sobre los beneficios que ofrecen los bienes y

servicios de los diversos proveedores.

El hecho de que el usuario pueda tener enfrente una multitud de opciones

conlleva, por una parte, a confrontar a las personas con su derecho a pensar,

confundirse y hasta equivocarse; a ensayar hasta encontrar lo que desea y en

tratándose de la salud, el problema puede tomar dimensiones catastróficas.

Esta forma de vida, aunque idealmente puede ser deseable, no siempre es

sencilla; en primer lugar, porque no siempre se acepta el error; en segundo

lugar, porque el equivocarse ante las opciones, implica la sensación de

constante búsqueda que no siempre resulta agradable sino hasta que se

encuentra lo que se buscaba, y en tanto no se encuentra, el ser humano se

puede ver envuelto en sentimientos de frustración, impotencia, confusión o falta

de pertenencia; en tercer lugar, porque el decidir implica una responsabilidad

de asumir las consecuencias de las decisiones y del error; en cuarto lugar,

porque en muchas ocasiones, el error ante una decisión puede trascender a

terceros y eso implica una mayor responsabilidad. Esto se magnifica al estar

frente a la toma de decisiones en tanto sea la salud propia o de los familiares28.

La complejidad del marco regulatorio y el diverso tratamiento que se da por la

normatividad vigente a los requerimientos planteados a los diversos

prestadores de servicios de salud, prácticamente hacen ineficiente el acceso a

28 Nota: Sería recomendable que se realizaran estudios sobre el impacto psicológico del usuario en la

atención de la salud ante los diversos proveedores, conforme a la disponibilidad de ejercicio de opciones

con información accesible para la toma de decisiones. Esto, aunque materia de sentido común, poco se ha

considerado en la estructura del mercado de servicios de salud en México.



la información y, por ende, al derecho de decisión de los usuarios de los

servicios de salud. Se trata de un sistema en que concurren facultades de los

niveles de gobierno federal y estatal, y existe una diversidad de normas

aplicables de manera diferenciada en tanto sean proveedores del sector

privado, o del público29. En materia de salud, el régimen al que se sujeta la

provisión de bienes y servicios está determinado por un esquema regulatorio

muy complejo, en donde, en muchos casos, el principal infractor es el

proveedor del sector público que además, con frecuencia, actúa

simultáneamente como juez y parte30.

Así, por ejemplo, en los seguros sociales, existe una reducida participación del

sector privado, ya que las instituciones responsables de prestar el servicio

público del seguro social cuentan con infraestructura física, tecnológica y

humana, propias. En el caso del seguro social del IMSS, existe la figura de la

prestación indirecta de servicios a través de la subrogación31. Aquí queda

claramente diferenciada la actividad de aseguramiento, de la de prestación de

servicios de salud por parte del IMSS. La afiliación, la inscripción para el

aseguramiento es ante el IMSS, pero la prestación puede ser por un tercero

con el que el IMSS celebre algún convenio para la subrogación de los servicios

a usuarios, pero la relación jurídica, en ese caso, se da entre el IMSS y el

prestador que atiende al usuario por ser derechohabiente del Instituto.

A partir de la inscripción del trabajador y sus familiares, quedan amparados por

el Instituto contra diversos riesgos; pero las prestaciones se generan hasta el

29 Nota: Cada seguro social tiene su propia ley, reglamentos y normas administrativas de menor jerarquía;

también están las leyes, reglamentos y demás normas administrativas del Sistema Nacional de Desarrollo

Social, del de Asistencia Social y del Nacional de Salud. Además, en aquéllas que son materia

concurrente, están las leyes, reglamentos y normas administrativas a nivel local. En caso de que la

Constitución estatal establezca participación de los municipios, también estarían las normas emitidas por

las autoridades municipales. 30 Nota: Esto se afirma porque, en el caso del seguro social y del seguro popular, los mecanismos de

defensa de los derechos de los usuarios están acotados a recursos administrativos ante las mismas

autoridades infractoras, a un órgano desconcentrado de la Secretaría de Salud como lo es CONAMED y,

en otros casos, están los tribunales. El problema es de resistencia y costos que difícilmente pueden

enfrentar muchos de los usuarios de servicios de salud del subsistema público. 31 El artículo 89 fracción II de la Ley del Seguro Social, establece que El Instituto prestará los servicios

que tiene encomendados, en cualquiera de las siguientes formas: II. Indirectamente, en virtud de

convenios con otros organismos públicos o particulares, para que se encarguen de impartir los servicios

del ramo de enfermedades y maternidad y proporcionar las prestaciones en especie y subsidios del ramo

de riesgos de trabajo, siempre bajo la vigilancia y responsabilidad del Instituto. Los convenios fijarán el

plazo de su vigencia, la amplitud del servicio subrogado, los pagos que deban hacerse, la forma de

cubrirlos y las causas y procedimientos de terminación, así como las demás condiciones pertinentes.



momento mismo en que un siniestro vulnera su salud, y es sólo entonces

cuando el IMSS directa o indirectamente presta los servicios de atención a la

salud. Lo importante es que, aunque la prestación de salud sea por terceros, el

vínculo jurídico y la responsabilidad de la Institución subsisten frente al

derechohabiente.

De esta manera, en el seguro social del IMSS, el titular de la obligación a la

afiliación es, pues, el Instituto, en virtud del aseguramiento obligatorio desde

que se da la relación laboral, se usen o no los servicios de salud32. El titular del

derecho a las prestaciones de salud es el derechohabiente, bien sea el

asegurado o su familiar beneficiario, cuando el riesgo se realiza y se convierte

así en siniestro.

En el Seguro Popular, por su parte, el titular del derecho a la afiliación es el

titular del núcleo familiar, pues la afiliación es voluntaria, por núcleo familiar.

Empero, la titularidad del derecho a las prestaciones es de cada uno de los

miembros de dicho núcleo familiar33. La afiliación es del titular del núcleo

familiar con el Gobierno Estatal que lleva el padrón de afiliados. En caso de un

padecimiento, cada uno de los miembros del núcleo familiar deberá acudir a

ser atendido en las instituciones de la entidad federativa de que se trate. En

caso de que el padecimiento no esté incluido en el CAUSES, se habría de

cobrar o de remitir a otra institución que atendiera ese padecimiento. Por lo

tanto, el derechohabiente no sabe si puede y debe, o no, ser atendido en tanto

un médico no dé su diagnóstico y asegure que su padecimiento caiga en la lista

que la Secretaría establece en un catálogo administrativo.

Certidumbre en prestaciones y financiamiento

Por otra parte, está la consideración de certidumbre de los derechos y

obligaciones del usuario y de los familiares del usuario respecto de los

servicios y financiamiento.

32 Artículos 7, 8 y 12 de la Ley del Seguro Social 33 Artículo 77 Bis 7 de la Ley General de Salud



En el caso del seguro social del IMSS, el usuario tiene la certidumbre de que

está asegurado contra cualquier padecimiento que afecte su salud, y que

contará con los servicios y medicamentos que necesite en el momento en que

se dé aquel evento que vulnere o dañe, e incluso que haga desaparecer, su

salud, y que gozará de ellos en tanto dure su padecimiento, sin tener que

asumir un nuevo pago por ello. La limitación a ese derecho radica en la

capacidad de respuesta en tiempo y recursos de la institución prestadora de los

servicios34. La intención de adquirir un seguro es que nunca se necesite, pero

que, en caso de que algo suceda y se requiera, se cuente con lo necesario

para enfrentar esa situación o ese siniestro. Por lo tanto, la aseguradora debe

de contar con los recursos para hacer frente a los siniestros de esas terceras

personas que, de hecho, ya aportaron sus recursos para la cobertura. Si no

sucede el siniestro no se generan las prestaciones, pero si sí sucede, la

aseguradora es responsable de contar con recursos suficientes para hacer

frente a las consecuencias del siniestro de ese tercero, con recursos propios.

Es por eso que, por definición, el aseguramiento descansa en un criterio de

solidaridad como reflejo de valores y circunstancias.

Diferente es la posición del usuario en el Seguro Popular, que lidia con la

incertidumbre de saber si va a tener que pagar, o no, por ser atendido, de hasta

dónde podrá ser atendido en tanto no cuente con un diagnóstico, y de si su

padecimiento caerá expresamente en el Catálogo que, para ese periodo,

expidió la Secretaría de Salud del Gobierno Federal35. Evidentemente esta

posición de incertidumbre del usuario lo coloca aún más en situación de

vulnerabilidad en su relación con los proveedores de bienes y servicios de

salud. Cuando una persona se siente enferma, tiene la necesidad de acudir al

médico para que le diga qué tiene, y cómo se puede recuperar. El enfermo o

sus familiares difícilmente sabrán qué tiene, cómo debe atenderse y, mucho

menos, cuánto puede costar. Si este hecho en sí resulta agresivo para el

enfermo y sus familiares, se hace más crítico aún en caso de que ese problema

(difícilmente identificable salvo por un diagnóstico médico) no esté

específicamente incluido en un catálogo que, de manera unilateral, expide una

34 Artículos 56 y 84 de la Ley del Seguro Social 35 Artículos 77 bis 1ss de la Ley General de Salud



autoridad administrativa del nivel central del Gobierno Federal, basándose

fundamentalmente en estadísticas y criterios financieros. Luego entonces, la

resultante clarísima es que la única área que queda totalmente desatendida, es

la de la atención a la salud.

Mecanismos para hacer efectivos los derechos y obligaciones

En lo que se refiere a los mecanismos para hacer efectivos los derechos y

obligaciones vinculados con el derecho humano a la salud, debemos partir de

la normativa internacional.

El fundamento del derecho humano a la salud en el seguro social y la

seguridad social a nivel internacional, descansa principalmente en la

Declaración Universal de los Derechos Humanos de 1948, la denominada

“Norma Mínima de Seguridad Social” contenida en el Convenio 102 de la

Organización Internacional del Trabajo que es de 1952, y el Pacto de Derechos

Económicos, Sociales y Culturales (PDESC) de 1966.

El Convenio 102 contempla la Asistencia Médica dentro de los artículos 7 al 12,

considerando como contingencia cubierta el que denomina “estado mórbido,

cualquiera que fuere su causa, el embarazo, el parto y sus consecuencias.36”.

Existen puntos importantes a los que se refiere este Convenio en materia de

prestaciones de asistencia médica, entre los que se pueden destacar los

siguientes:

Se refiere a asistencia médica de carácter preventiva y curativa, y cuyo

objeto es conservar, restablecer o mejorar la salud y la aptitud de la

persona para el trabajo, y para hacer frente a sus necesidades

personales.

Las prestaciones son la asistencia médica general y la visita a domicilio,

así como la de especialistas dentro y fuera de hospitales.

Incluye productos farmacéuticos esenciales y hospitalización.

36 Convenios y Recomendaciones Internacionales p869



Requiere un periodo de calificación (que es lo que se conoce como

periodo de espera o cotización previa) y se puede limitar el otorgamiento

a un período de tiempo (de 13 a 26 semanas).

Derivado de PDESC y este instrumento, existe un Comité de Derechos

Económicos, Sociales y Culturales (CDESC) del Consejo Económico y Social

de las Naciones Unidas, que hace revisiones periódicas del status que guardan

esos derechos en los países y emite criterios.

En este contexto, en el año 2000, el CDESC emitió la Observación General No.

14 respecto al derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud (artículo

12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales) de

la cual se puede resaltar lo siguiente:

El derecho a la salud no debe entenderse como un derecho a estar

sano.

El derecho a la salud entraña libertades y derechos. Entre las libertades

figura el derecho a controlar su salud y su cuerpo, con inclusión de la

libertad sexual y genésica, y el derecho a no padecer injerencias, como

el derecho a no ser sometido a torturas ni a tratamientos y experimentos

médicos no consensuales.

Tiene en cuenta tanto las condiciones biológicas y socioeconómicas

esenciales de la persona, como los recursos con que cuenta el Estado.

Abarca la atención de la salud oportuna y apropiada, además de los

principales factores determinantes (acceso a agua potable, condiciones

sanitarias, alimentos, vivienda…)

Sus elementos esenciales son: la disponibilidad (establecimientos y

programas suficientes, además de factores determinantes); accesibilidad

(no discriminación, accesibilidad física y económica, acceso a la

información); aceptabilidad (respetuosos) y calidad (personal, equipo y

condiciones)

Es de aplicación progresiva y reconoce los obstáculos. Los Estados

Parte tienen la obligación concreta y constante de avanzar lo más

expedita y eficazmente posible hacia la plena realización del más alto

nivel de salud.



Aunque reconoce la progresividad, también reconoce que existen

obligaciones inmediatas (no discriminación, por ejemplo).

Por otra parte, en 2007, el CDESC emitió el Comentario General No. 19

respecto al derecho a la seguridad social a que se refiere el artículo 9 del

PDESC, del cual destaca lo siguiente:

El derecho a la seguridad social incluye el derecho a no sujetar la

cobertura a restricciones arbitrarias o no razonables, para un disfrute

igualitario de protección adecuada contra riesgos sociales y

contingencias.

La seguridad social debe ser tratada como un bien social y no como un

mero instrumento de política económica y social.

Sus criterios principales son: la disponibilidad (para cubrir las principales

contingencias, debe ser sostenible para asegurar las prestaciones a

generaciones presentes y futuras); ramas (atención de la salud,

enfermedad, vejez, desempleo, riesgos de trabajo, apoyo familiar y a la

niñez, maternidad, invalidez, sobrevivencia y orfandad); adecuado (las

prestaciones deben ser adecuadas en monto y duración para garantizar

un adecuado estándar de vida, con pleno respeto de la dignidad humana

y no discriminación); accesibilidad (en cobertura, elegibilidad,

accesibilidad financiera, participación e información de los beneficiarios,

acceso físico), e interrelación con otros derechos.

La reciente iniciativa del denominado Piso de Protección Social (PPS) se basa

en principios compartidos de justicia social, en el derecho universal de todas

las personas a la seguridad social y a un nivel de vida adecuado para la salud y

bienestar de ellas y sus familias, que incluya aspectos tales como la

alimentación, el vestido, la vivienda, la atención médica y los servicios sociales

necesarios37. El sustento del PPS descansa en el Convenio 102, Norma

Mínima de seguridad social, como parte de una estrategia bidimensional, para

ampliar la seguridad social a través de un conjunto de garantías horizontales

(para todas las personas) y verticales (aplicación gradual de normas más

rigurosas).

37 Piso de Protección Social p 9



La propuesta del PPS fue elaborado por la Organización Internacional del

Trabajo (OIT) y obtuvo el apoyo de la Junta de Jefes Ejecutivos de las

Naciones Unidas y los Jefes de Estado y de Gobierno reunidos en la Cumbre

sobre los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) 2010. Consiste en un

conjunto integrado de políticas sociales diseñado para garantizar, a toda

persona, la seguridad de los ingresos y el acceso a los servicios sociales

esenciales, protegiendo y empoderando a la persona a lo largo del ciclo de

vida, con énfasis en la atención a grupos vulnerables38. Por lo tanto, un primer

gran elemento de esta nueva perspectiva radica en la protección y el

empoderamiento del titular del derecho humano, léase el individuo, no el

Estado.

El PPS prevé garantizar39:

La seguridad básica de los ingresos, mediante diversas formas de

transferencias sociales (monetarias o en especie), tales como pensiones

para las personas de edad o para las personas con discapacidades,

prestaciones por hijos a cargo, prestaciones de apoyo a los ingresos y/o

garantías y servicios relativos al empleo para las personas

desempleadas y los trabajadores pobres;

El acceso universal y asequibilidad (diferenciándolo de disponibilidad) a

servicios sociales esenciales en los ámbitos de salud, agua y

saneamiento, educación, seguridad alimentaria, vivienda y otras esferas

definidas en las prioridades nacionales.

De esta manera, el PPS adopta un enfoque unificado de la seguridad de los

ingresos con el acceso a bienes y servicios esenciales, dentro de los cuales,

está la salud. Este enfoque unificado implica también un término flexible que

contempla la adaptación a circunstancias específicas de cada país, como

mecanismo para reducir la pobreza y exclusión social en las dos vertientes

(seguridad de ingreso y acceso a servicios sociales esenciales)40.

38 Véase Piso de Protección Social pxxix 39 JJE,2009ª; OIT y OM, 2009 en Piso de Protección Social p 9 40 ibidem



La reducción de la pobreza mediante el PPS debe incluir el fortalecimiento de

las instituciones laborales y sociales, así como la promoción de un entorno

macroeconómico que favorezca el empleo41.

El PPS es así concebido como un complemento, no sustitutivo, de los seguros

sociales y, por lo tanto, un componente más de lo que se ha denominado como

sistema de protección social integral y pluralista42. Incluso, abiertamente se

contempla la integración de los seguros sociales con la asistencia social, con

especial referencia al Seguro Popular43. De aquí que un segundo elemento de

esta nueva perspectiva sea, justamente, el carácter complementario entre

políticas públicas.

Los métodos empleados para seleccionar a las personas con derecho a

percibir prestaciones en el PPS incluyen la definición de ciertas categorías de

la población, sobre la base de criterios socioeconómicos como la edad, el sexo,

el sector económico, el tamaño del hogar o la zona geográfica y la verificación

de recursos basada en indicadores de ingreso o de riqueza. En la práctica, la

mayoría de los programas recurren a una combinación de distintos métodos44.

A nivel legislación interna, cuando en la Ley General de Salud se incluyó el

Sistema de Protección Social en Salud, se agregó un apartado con la

enumeración de los derechos y obligaciones de los usuarios. De esta manera,

a partir de entonces se puede considerar que, normativamente hablando, se

dio un parteaguas en la titularidad del derecho a la salud Porque se establece

el derecho a recibir, sin discriminación alguna, servicios, medicamentos,

insumos esenciales para diagnóstico y tratamiento, de los padecimientos45.

Asimismo, se señalan como derechos del usuario, los siguientes46:

Recibir servicios integrales de salud,

Acceso igualitario a la atención;

41 Piso de protección social xxvi 42 Este concepto de sistema de protección social no debe confundirse con el rubro de salubridad general

que se utilizó en México, a partir de la reforma de la Ley General de Salud, para formalizar el Seguro

Popular. Este concepto de sistema lo utiliza el Grupo Consultor en Piso de protección social en la p xxx 43 En Piso de Protección social p 90 44 En Piso de Protección Social p 91 45 Artículo 77 bis 36 de la Ley General de Salud 46 Artículo 77 bis 37 de la Ley General de Salud



Trato digno, respetuoso y atención de calidad;

Recibir los medicamentos que sean necesarios y que correspondan a los

servicios de salud;

Recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz, así como la

orientación que sea necesaria respecto de la atención de su salud y sobre

los riesgos y alternativas de los procedimientos diagnósticos, terapéuticos y

quirúrgicos que se le indiquen o apliquen;

Conocer el informe anual de gestión del Sistema de Protección Social en

Salud;

Contar con su expediente clínico;

Decidir libremente sobre su atención;

Otorgar o no su consentimiento válidamente informado y a rechazar

tratamientos o procedimientos;

Ser tratado con confidencialidad;

Contar con facilidades para obtener una segunda opinión;

Recibir atención médica en urgencias;

Recibir información sobre los procedimientos que rigen el funcionamiento de

los establecimientos para el acceso y obtención de servicios de atención

médica;

No cubrir cuotas de recuperación específicas por cada servicio que reciban;

Presentar quejas ante los Regímenes Estatales de Protección Social en

Salud o ante los servicios estatales de salud, por la falta o inadecuada

prestación de servicios establecidos en este Título, así como recibir

información acerca de los procedimientos, plazos y formas en que se

atenderán las quejas y consultas, y

Ser atendido cuando se inconforme por la atención médica recibida.

Como otro gran avance está la consideración explícita de las obligaciones, lo

que pone de manifiesto un trato menos de paternalismo gubernamental. Dentro

de estas obligaciones se encuentran las siguientes47:

47 Artículo 77 bis 38 de la Ley General de Salud



Adoptar conductas de promoción de la salud y prevención de

enfermedades;

Hacer uso de la credencial que los acredite como beneficiarios como

documento de naturaleza personal e intransferible y presentarla siempre

que se requieran servicios de salud;

Informarse sobre los procedimientos que rigen el funcionamiento de los

establecimientos para el acceso y servicios de atención médica;

Colaborar con el equipo de salud, informando verazmente y con exactitud

sobre sus antecedentes, necesidades y problemas de salud;

Cumplir las recomendaciones, prescripciones, tratamiento o procedimiento

general al que haya aceptado someterse;

Informarse acerca de los riesgos y alternativas de los procedimientos

terapéuticos y quirúrgicos que se le indiquen o apliquen, así como de los

procedimientos de consultas y quejas;

Cubrir oportunamente las cuotas familiares y reguladoras que, en su caso,

se le fijen;

Dar un trato respetuoso al personal médico, auxiliar y administrativo de los

servicios de salud, así como a los otros usuarios y sus acompañantes;

Cuidar las instalaciones de los establecimientos de salud y colaborar en su

mantenimiento;

Hacer uso responsable de los servicios de salud, y

Proporcionar de manera fidedigna la información necesaria para

documentar su incorporación al Sistema de Protección Social en Salud y

para la definición del monto a pagar por concepto de cuota familiar.

Otro gran esfuerzo, pero desafortunadamente poco estructurado, son los

derechos del paciente según CONAMED y que son48:

1. Recibir una atención médica adecuada (personal preparado).

2. Recibir trato digno y respetuoso (que el personal se identifique, respeten

las convicciones del paciente).

48 Véase la página de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico en

http://www.conamed.gob.mx/interiores.php?ruta=http://www.conamed.gob.mx/publicaciones/cartas/&de

stino=cartapacientes.php&seccion=22



3. Recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz (sobre

diagnóstico, pronóstico y tratamiento en términos claros y

comprensibles).

4. Decidir libremente sobre su atención (sin presión).

5. Otorgar o no su consentimiento válidamente informado (por escrito).

6. Ser tratado con confidencialidad (datos personales).

7. Contar con facilidades para obtener una segunda opinión (información

por escrito).

8. Recibir atención médica en caso de urgencia (peligro para la vida,

órgano o de una función).

9. Contar con un expediente clínico (norma oficial mexicana).

10. Ser atendido cuando se inconforme con la atención médica recibida

(medios alternativos de solución de controversias sin necesidad de

acudir a tribunales)49.

Finalmente, están también los Indicadores sobre el Derecho a la Salud en

México que la Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas en México

(OACNUD), el INEGI y la CNDH publicaron en 2011. Sin embargo, mucho falta

por tomar en cuenta en lo que al titular del derecho humano se refiere respecto

a información para la toma de decisiones, certidumbre y mecanismos de

defensa accesibles50.

En este sentido, cabe señalar que el fundamento normativo existe, sin

embargo, la duda persiste en cuanto a qué tan informado de esto está el

usuario, y cuánto le costaría llevar a cabo los procedimientos para hacerlos

efectivos… todo ello sería materia de muchas más ponencias que exceden el

objetivo de esta breve presentación.

49 Nota: No existe información pública sobre mecanismos específicos que administrativamente se hayan

implementado para hacerlos efectivos, ni tampoco su nivel de eficiencia, lo cual indudablemente debe ser

materia de estudios posteriores que tengan como eje el derecho humano a la salud financieramente

sustentable, y no la sustentabilidad financiera de la salud en detrimento del derecho humano del usuario 50 Nota: Véase sobre el trabajo conjunto en estos indicadores en http://www.hchr.org.mx/index.php/areas-

de-trabajo/indicadores-en-dh. En este esfuerzo se hace la clasificación en indicadores estructurales, de

proceso y de resultados, pero su utilidad es básicamente para las instituciones y no el enfoque al usuario.

http://www.hchr.org.mx/index.php/areas-de-trabajo/indicadores-en-dh

http://www.hchr.org.mx/index.php/areas-de-trabajo/indicadores-en-dh



Consideraciones finales

Se ha señalado por la OIT51, que el gobierno mexicano ha aumentado el gasto

social y los programas sociales integrados en el marco de una estrategia

amplia de desarrollo social conocida como Vivir Mejor. Se definen como

programas emblemáticos el programa de desarrollo humano Oportunidades

para las familias pobres, y el régimen de pensiones sociales 70 y más para las

personas de edad, así como el seguro de salud Seguro Popular que ha

ampliado el acceso a la salud a familias que previamente no estaban

aseguradas, combinando el acceso a servicios esenciales y la administración

de transferencias sociales monetarias en especie, para sentar las bases del

piso de protección social en México52.

Aunque muchos de esos programas existen desde tiempo atrás, la parte

relevante es que se les está dando cabida dentro del concepto de “seguridad

social” y, por lo tanto, no está distante el momento en que su aplicación esté

sujeta a informes a la OIT en virtud de lo dispuesto y asumido en el Convenio

102 (que anteriormente se restringía a los seguros sociales con cobertura al

sector formal del mercado laboral y sus beneficiarios). Es importante también

señalar que, dentro de los programas a los que se refiere la OIT, sólo el Seguro

Popular se refiere a la atención de la salud.

Cuando se hace referencia a universalidad de la salud, se está señalando la

cobertura, pero nada más de población y no necesariamente de bienes y

servicios, pues se está ante una cobertura atomizada, desarticulada y con

grandes diferencias53. La cobertura efectiva de los padecimientos en

México dista mucho de ser universal54.

Claro que la prevención de problemas de la salud y la atención de

padecimientos cuesta (en diversos aspectos, el económico es uno, pero

también está el físico, el emocional, el psicológico, el familiar, el social…) y 51 En Piso de Protección Social p 73 52 Ibídem Piso de Protección Social p 73 53 Para conocer la perspectiva desde los Organismos Internacionales como la Organización Internacional

del Trabajo y la Organización Mundial de la Salud, se recomienda la lectura de Piso de Protección Social

para una globalización equitativa e inclusiva.

Por otra parte, para ver el fundamento normativo de los diversos esquemas véase PERALTA María de

Lourdes. El IMSS y la Seguridad Social. Editorial Novum. 54 ibidem



puede llevar a una persona e incluso a un núcleo familiar a la bancarrota,

aislamiento, cambio del nivel de vida y otras expresiones de lo que se ha

llamado la “inseguridad social”55. La cuestión es quién asume qué, con qué y

hasta dónde. La consideración de “un derecho absoluto a la salud sería

imposible de sostener por parte del presupuesto público de los Estados56,

mientras que sería del todo ilusorio que el sistema público no se preocupara de

ningún modo por garantizarlo57.” No es que las estadísticas y los criterios

financieros no sean importantes; lo son, pero como medios para la

sustentabilidad de la atención de la salud, no como fines en sí mismos.

Algunas Propuestas

1. Promover la universalización de la atención de la salud considerando

diversos escenarios de aseguramiento y de ahí, de otorgamiento de

prestaciones, bajo un esquema de financiamiento diferenciado que

permita la solidaridad social y subsidiariedad.

2. Fortalecer a la CONAMED como organismo descentralizado, que goce

de presupuesto y facultades muy similares a la Procuraduría Federal del

Consumidor, pero en materia de salud, incluyendo, la Revista del

Usuario y los mecanismos alternativos de solución de conflictos y

carácter vinculatorio de sus decisiones. Es incomprensible que se

cuente con la PROFECO, CONDUSEF, PRODECO… como organismos

descentralizados con amplias facultades, y que sigamos con una

CONAMED como órgano desconcentrado de la Secretaría de Salud.

3. Crear una Subsecretaría de derechos humanos de carácter transversal

en todas las dependencias, y una Dirección General en todas las

entidades, con énfasis en aquéllas relacionadas con la atención de la

salud y con ello ampliar la presencia de la Comisión Nacional de

Derechos Humanos.

55 Véase Herrera. P 11 56 Den Exter y Hermans citados por FLORES p 299 57 Hulst citado por FLORES p 299



4. Generar un padrón de usuarios de los programas sociales que no

dependa del Ejecutivo Federal (solo una base de datos, que podría ser a

través de INEGI) para conocer la magnitud de la desprotección, eliminar

duplicidades y con ello, los costos administrativos y fraudes al sistema.



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perspectiva administrativa del derecho a la proteccion de la salud en mexico

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