LAPORAN BULANANPERAWATAN HIV DAN ART

UPK : RSIMLDA-SU RSU-Imelda Pekerja IndonesiaKabupaten/Kota : Kota MedanPropinsi : Sumatera UtaraPeriode laporan : bulan 1 tahun 2014Nama penanggung jawab Unit Perawatan : dr william

: 1/31/2011

No. Laki-laki Perempuan< 1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥ 50 Jml < 1

1.0 MASUK DALAM PERAWATAN HIV1.1 Jumlah kumulatif orang yang pernah masuk perawatan HIV s/d akhir bulan lalu 1 2 1 25 1 30 31.2 Jumlah orang baru yang masuk (termasuk rujuk masuk) perawatan HIV selama bulan ini 1 2 31.3 Jumlah orang yang rujuk keluar perawatan HIV selama bulan ini 01.4 Jumlah kumulatif orang yang pernah masuk perawatan HIV s/d akhir bulan ini 1 2 0 2 27 1 33 31.5 Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah masuk perawatan HIV s/d akhir bulan lalu1.6 Jumlah ibu hamil baru yang masuk (termasuk rujuk masuk) perawatan HIV selama bulan ini1.7 Jumlah Ibu hamil yang rujuk keluar perawatan HIV selama bulan ini1.8 Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah masuk perawatan HIV s/d akhir bulan ini1.9 Jumlah orang yang berkunjung ke perawatan HIV (termasuk ibu hamil) selama bulan ini 0

2.0 MEMENUHI SYARAT SECARA MEDIS UNTUK ART

2.1 Jumlah kumulatif orang yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir bulan lalu 1 2 1 25 1 30 32.2 Jumlah orang baru yang memenuhi syarat untuk ART (termasuk rujuk masuk) selama bulan ini 1 2 32.3 Jumlah orang yang rujuk keluar dan memenuhi syarat untuk ART selama bulan ini 02.4 Jumlah kumulatif orang yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir bulan ini 1 2 0 2 27 1 33 32.5 Jumlah kumulatif orang yang memenuhi syarat untuk ART tetapi belum memulai ART s/d akhir bulan ini 1 2 0 2 17 1 23 02.6 Jumlah kumulatif ibu hamil yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir bulan lalu2.7 Jumlah ibu hamil baru yang memenuhi syarat untuk ART (termasuk rujuk masuk) selama bulan ini2.8 Jumlah ibu hamil yang rujuk keluar dan memenuhi syarat untuk ART selama bulan ini2.9 Jumlah kumulatif ibu hamil yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir bulan ini2.10 Jumlah kumulatif ibu hamil yang memenuhi syarat untuk ART tetapi belum memulai ART s/d akhir bulan ini3.0 MASUK DENGAN ART3.1 Jumlah kumulatif orang yang pernah memulai ART s/d akhir bulan lalu 9 9 33.2 Jumlah orang baru yang memulai ART selama bulan ini 1 13.3 Jumlah orang dengan ART yang dirujuk masuk bulan ini 03.4 Jumlah kumulatif orang yang pernah memulai ART s/d akhir bulan ini 0 0 0 0 10 0 10 33.5 Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah memulai ART s/d akhir bulan lalu3.6 Jumlah ibu hamil baru yang memulai ART selama bulan ini3.7 Jumlah ibu hamil dengan ART yang dirujuk masuk bulan ini3.8 Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah memulai ART s/d akhir bulan ini4.0 DAMPAK ART4.1 Jumlah kumulatif yang dilaporkan meninggal dunia s/d akhir bulan ini 04.2 Jumlah kumulatif yang pasti menghentikan ART s/d akhir bulan ini 04.3 Jumlah kumulatif yang tidak hadir dan gagal follow-up > 3 bulan s/d akhir bulan ini 04.4 Jumlah kumulatif yang dirujuk keluar dengan ART s/d akhir bulan ini 04.5 Jumlah kumulatif orang dengan ART s/d akhir bulan ini 0 0 0 0 10 0 10 3

4.5.1 Jumlah yang masih dengan rejimen lini ke-1 orisinal 9 9 34.5.2 Jumlah yang substitusi dalam rejimen lini ke-1 1 14.5.3 Jumlah Switch ke rejimen lini ke-2 04.6 Jumlah kumulatif ibu hamil yang dilaporkan meninggal dunia s/d akhir bulan ini4.7 Jumlah kumulatif ibu hamil yang pasti menghentikan ART s/d akhir bulan ini4.8 Jumlah kumulatif ibu hamil yang tidak hadir dan lolos follow-up > 3 bulan s/d akhir bulan ini4.9 Jumlah kumulatif ibu hamil yang dirujuk keluar dengan ART s/d akhir bulan ini4.10 Jumlah kumulatif ibu hamil dengan ART s/d akhir bulan ini

4.10.1 Jumlah yang masih dengan rejimen lini ke-1 orisinal4.10.2 Jumlah yang substitusi dalam rejimen lini ke-14.10.3 Jumlah Switch ke rejimen lini ke-25.0 ADHERENCE PENGOBATAN5.1 Jumlah pasien yang dinilai adherencenya selama bulan ini 0 0 0 0 9 0 9 35.2 Dari yang dinilai adherencenya, derajat adherence pada akhir bulan ini :

5.2.1 < 3 dosis tidak diminum dalam periode 30 hari (> 95%) 9 9 35.2.2 3 - 12 dosis tidak diminum dalam periode 30 hari (80-95%) 05.2.3 > 12 dosis tidak diminum dalam periode 30 hari (< 80%) 06.0 KOINFEKSI TB-HIV6.1 Jumlah ODHA yang diskrining status TB selama bulan ini 1 1 26.2 Jumlah kumulatif orang dengan koinfeksi TB-HIV s/d akhir bulan lalu 1 4 56.3 Jumlah kasus baru orang dengan koinfeksi TB-HIV selama bulan ini 1 16.4 Jumlah kumulatif orang dengan koinfeksi TB-HIV s/d akhir bulan ini 0 0 0 1 5 0 6 06.5 Jumlah kasus baru orang dengan koinfeksi TB-HIV dan mendapatkan terapi TB dan ARV selama bulan ini 07.0 PROFILAKSIS KOTRIMOKSAZOL7.1 Jumlah kumulatif orang dengan profilaksis kotrimoksazol s/d akhir bulan lalu 1 20 1 227.2 Jumlah orang yang baru mendapat profilaksis kotrimoksazol selama bulan ini 3 37.3 Jumlah kumulatif orang dengan profilaksis kotrimoksazol s/d akhir bulan ini 0 1 0 0 23 1 25 07.4 Jumlah kumulatif ibu hamil dengan profilaksis kotrimoksazol s/d akhir bulan lalu7.5 Jumlah kasus baru ibu hamil yang mendapat profilaksis kotrimoksazol selama bulan ini7.6 Jumlah kumulatif ibu hamil dengan profilaksis kotrimoksazol s/d akhir bulan ini7.7 Jumlah orang yang sedang mendapat kotrimoksazol selama bulan ini 1 20 1 22

Pimpinan/Kepala/Direktur UPK*

Tanda tangan dan cap

……………………………………………………………NIP/NRPTT. *………

Tanggal terima laporan(MM/DD/YYYY) diisi oleh Subdit/Dinkes

LAPORAN BULANAN HA-UPK-8APERAWATAN HIV DAN ARTLembar 1 - Laporan Bulanan ART

Perempuan Total1-14 15-19 20-24 25-49 ≥ 50 Jml

1 4 11 1 20 502 2 5

0 01 0 4 13 1 22 55

4 4 40 00 0

0 0 0 4 0 4 40 0

1 4 11 1 20 502 2 5

0 01 0 4 13 1 22 550 0 0 9 0 9 32

4 4 40 00 0

0 0 0 4 0 4 40 0 0 0 0 0 0

1 4 4 1 13 220 10 0

1 0 4 4 1 13 234 4 4

0 00 0

0 0 0 4 0 4 4

0 00 00 00 0

1 0 4 4 1 13 231 1 4 1 10 19

3 3 40 00 00 00 00 0

0 0 0 4 0 4 44 4 4

0 00 0

1 0 4 4 1 13 22

1 4 4 1 13 220 00 0

1 2 3 53 1 4 91 1 2

0 0 0 4 1 5 110 0

1 4 11 1 17 391 1 4

1 0 5 11 1 18 430 00 0

0 0 0 0 0 0 01 4 11 1 17 39

Pimpinan/Kepala/Direktur UPK* dr. William

Tanda tangan dan cap

……………………………………………………………NIP/NRPTT. *………

LAPORAN BULANAN HA-UPK-8BPERAWATAN HIV DAN ARTLembar 2 - Laporan Bulanan ART

UPK : RS IMELDAKabupaten/Kota : kota medanProvinsi : sumatera utaraNama penanggung jawab Unit Perawatan : dr williamPeriode laporan : bulan 1 tahun 2014Tanggal terima laporan : 28/10/2013

Siddik karo-karo082166534322sidik_imelda@yahoo.com

08. REJIMEN ART DEWASA DAN ANAK SAMPAI DENGAN AKHIR BULANRejimen Dewasa Anak Rejimen lain Dewasa AnakLINI I

ZDV(300)+3TC(150)+NVP(200) 6ZDV(300)+3TC(150)+EFV(600) 16d4T(30)+3TC(150)+NVP(200)d4T(30)+3TC(150)+EFV(600)TDF(300)+3TC(150)+NVP(200)TDF(300)+3TC(150)+EFV(600)TDF(300)+FTC(200)+NVP(200)TDF(300)+FTC(200)+EFV(600)

PEDIATRIKZDV(100)+3TC(150)+NVP(200)ZDV(100)+3TC(150)+EFV(200)d4T(30)+3TC(150)+EFV(200)

d4T(12)+3TC(60)+NVP(100) triple FDC junior 0d4T(12)+3TC(60) dual FDC+EFV(200) 0

ZDV(60)+3TC(30)+NVP(50) Triple FDC Junior 1 1REJIMEN ALTERNATIF / LINI IIABC(300)+3TC(150)+NVP(200)ABC(300)+3TC(150)+EFV(600)

TDF(300)+3TC(150)+LPV/r(200/50)TDF(300)+FTC(200)+LPV/r(200/50)d4T(30)+3TC(150)+LPV/r(200/50)ZDV(300)+3TC(150)+LPV/r(200/50)

22 123

0 0

23Keterangan Penggunaan FDC junior d4T/3TC/NVP Triple FDC Junior (12/60/100) d4T/3TC Dual FDC Junior (12/60) ZDV/3TC/NVP Triple FDC Junior (60/30/50)

Berat badan (kg) Jumlah pasien anak

a b c d b c d b c d3-5.9 1 0 1 0 1 06-9.9 1.5 0 1.5 0 1.5 0

10-13.9 2 0 2 0 2 014-19.9 2.5 0 2.5 0 1 2.5 7520-24.9 3 0 3 0 3 0

>25 Menggunakan regimen dewasa Menggunakan regimen dewasa Menggunakan regimen dewasaJumlah tab yang diperlukan 0 0 75

Jumlah tab yang diperlukan + buffer 2 bulan 0 0 225Jumlah pasien anak yang mendapat d4T/3TC dual FDC inisiasi selama bulan ini:

Total pasien = Jumlah pasien dengan ART s/d akhir bulan ini

Jumlah pasien anak

Tablet yg diperlukan/

hari

Tablet yg diperlukan/ bln (b x c x 30)

Jumlah pasien anak

Tablet yg diperlukan/

hari

Tablet yg diperlukan/ bln (b x c x 30)

Tablet yg diperlukan/

hari

Tablet yg diperlukan/ bln (b x c x 30)

09. STOK OBAT Apakah stok obat ARV habis selama bulan ini? -Apakah stok obat IO habis selama bulan ini? -

Nama obat Merek

Zidovudine (ZDV) 100mg REVIRAL 00 0

0Zidovudine (ZDV) 100mg

ZDV(100): Merek Lain 0 0Lamivudine (3TC) 150mg HIVIRAL 600 600

10

maret 2016

-10

1Lamivudine (3TC) 150mg EPIVIR 0 0Lamivudine (3TC) 150mg HEPTAVIR 0 0Lamivudine (3TC) 150mg LAMIVOX 0 0Lamivudine (3TC) 150mg

3TC(150): Merek Lain 0 0Stavudine (d4T) 30mg STAVIRAL 300 300

5

mei 2015 1Stavudine (d4T) 30mg STAVIR 0 0Stavudine (d4T) 30mg VIROSTAV 0 0Stavudine (d4T) 30mg ZERIT 0 0Stavudine (d4T) 30mg d4T(30): Merek Lain 0 0Efavirenz (EFV) 200mg EFAVIR200 0

0 00

Efavirenz (EFV) 200mgEFV(200): Merek Lain 0 0

Efavirenz (EFV) 600mg AVIRANZ 0

25 23 23

0Efavirenz (EFV) 600mg SUSTIVA 0 0Efavirenz (EFV) 600mg EFAVIRENZ 325 570 145 750 jan2016 1Efavirenz (EFV) 600mg EFAVIR600 0 0Efavirenz (EFV) 600mg STOCRIN 0 0Efavirenz (EFV) 600mg

EFV(600): Merek Lain 0 0Nevirapine (NVP) 200mg NEVIRAL 357 600 330 627

10

may2011-mar2016

8 8

1Nevirapine (NVP) 200mg NEVIPAN 0 0Nevirapine (NVP) 200mg NEVIMUNE 0 0Nevirapine (NVP) 200mg NEVIREX 0 0Nevirapine (NVP) 200mg

NVP(200): Merek Lain 0 0Didanosine (ddI) 100mg VIDEX 0

0 0

0Didanosine (ddI) 100mg DIDANOSINE 0 0Didanosine (ddI) 100mg DINEX 0 0Didanosine (ddI) 100mg ddI(100): Merek Lain 0 0Tenofovir (TDF) 300mg VIREAD 0

10 -10

0Tenofovir (TDF) 300mg TENOFOVIR 300 300 jan 2015 1Tenofovir (TDF) 300mg

TDF(300): Merek Lain 0 0Abacavir (ABC) 300mg ZIAGEN 0

0 0

0Abacavir (ABC) 300mg ABAC 0 0Abacavir (ABC) 300mg ABACAVIR 0 0Abacavir (ABC) 300mg

ABC(300): Merek Lain 0 0Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 200/50mg ALUVIA 0

0 0

0Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 200/50mg KALETRA 0 0Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 200/50mg 0 0

Zidovudine (ZDV)+Lamivudine (3TC) 300/150mg DUVIRAL 1,420 2,580 600 3,400

56

may-2017

10 10

1Zidovudine (ZDV)+Lamivudine (3TC) 300/150mg ZIDOLAM 0 0Zidovudine (ZDV)+Lamivudine (3TC) 300/150mg AVOCOM 0 0Zidovudine (ZDV)+Lamivudine (3TC) 300/150mg 0 0Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC) 30/150mg COVIRO 0

0

0Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC) 30/150mg LAMIVIR 0 0Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC) 30/150mg 0 0

TRIOMUNE 0

0

0

TRIVIRO 0 0

NEVILAST 0 0

00

Tenofovir (TDF) +Emtricitabine (FTC) 300/200mg EMTRIVA 0

0 0

0Tenofovir (TDF) +Emtricitabine (FTC) 300/200mg TRUVADA 0 0Tenofovir (TDF) +Emtricitabine (FTC) 300/200mg 0 0

d4T+3TC Ped Dual FDC(12/60)0 0 0

0d4T+3TC+NVP Ped Triple FDC (12/60/100)

0 0 00

ZDV+ 3TC+ NVP Ped Triple FDC (60/30/50 mg)672 120 552

9

sept-2015

3 3

10 00 0

Stok obat pada awal bulan

(tablet) (A)

Stok obat yang diterima bulan ini (tablet)

(B)

Stok obat yang dikeluarkan bulan

ini (tablet)(C)

Stok obat yang kedaluwarsa bulan ini (tablet) (D) *

Selisih fisik stok obat dengan

pencatatan bulan ini (tablet)

(E) *

Stok obat pada akhir bulan ini (tablet)

(F) = (A+B)-(C+D)

+E

Stok obat pada akhir bulan ini

(botol)(G)

Tanggal Kedaluwarsa dan Jumlahnya (botol) (H)

Perkiraan Jumlah obat

yang diperlukan (botol) (J)

Jumlah obat yang

diminta (botol) (K) *

Alasan selisih K dan J

LPV/r(200/50): Merek Lain

ZDV(300)+3TC(150): Merek Lain

d4T(30)+3TC(150): Merek Lain

Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC)+Nevirapine (NVP) 30/150/200mg

Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC)+Nevirapine (NVP) 30/150/200mg

Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC)+Nevirapine (NVP) 30/150/200mg

Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC)+Nevirapine (NVP) 30/150/200mg d4T(30)+3TC(150)+NVP

(200): Merek Lain

TDF(300)+FTC(200): Merek Lain

d4T(12)+3TC(60) Ped Dual FDC: Merek Laind4T(12)+3TC(60)+NVP(100) Ped Triple FDC:

Merek LainZDV(60)+3TC(30)+NVP(

50) Triple FDC Junior: Merek Lain

0

9 3 3

00 0

Didanosine (ddI) 125mg ddI(125): Merek lain 0

0 0

00 00 00 00 0

Kepada Yth.:1. Dirjen Bina Upaya Kesehatan cq Direktur BUK Rujukan …….., ………………………………..2. Dirjen PP&PL, cq Direktur PPML Pimpinan/Kepala/Direktur UPK …………………………..dr. William3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………………4. Kepala Dinas Kabupaten/Kota …………………………

Nama Petugas Pembuat Laporan RR dan FARMASI: Siddik karo-karoNo. Telp / HP (Petugas RR dan FARMASI): 082166534322 NIP

Email Petugas RR dan Farmasi :

Kolom dengan * memerlukan keterangan khusus, mohon diisi di bagian NB

sidik_imelda@yahoo.com

ZDV(100) 3TC(150) d4T(30)REVIRAL HIVIRAL STAVIRALZDV(100): Merek Lain EPIVIR STAVIR

HEPTAVIR VIROSTAVLAMIVOX ZERITVIROLAM STAVUDINE3TC(150): Merek Lain d4T(30): Merek Lain

EFV(200) EFV(600) NVP(200)EFAVIR200 AVIRANZ NEVIRALEFV(200): Merek Lain EFAVIRENZ NEVIMUNE

STOCRIN NEVIPANSUSTIVA NEVIREXEFAVIR600 VIRAMUNEEFV(600): Merek Lain NEVIRAPINE

NVP(200): Merek Lain

ddI(100) TDF(300) ABC(300)VIDEX TENOFOVIR ABACDIDANOSINE VIREAD ABACAVIRDINEX TDF(300): Merek Lain ZIAGENddI(100): Merek Lain ABC(300): Merek Lain

LPV/r (200/50) ZDV(300)+3TC(150)ALUVIA DUVIRALKALETRA AVOCOMLOPINAVIR RITONAVIR ZIDOLAMLPV/r(200/50): Merek Lain LAMIVUDINE ZIDOVUDINE

ZDV(300)+3TC(150): Merek Lain

d4T(30)+3TC(150) d4T(30)+3TC(150)+NVP(200)LAMIVIR NEVILASTCOVIRO TRIOMUNEd4T(30)+3TC(150): Merek Lain TRIVIROLAMIVUDINE STAVUDINE d4T(30)+3TC(150)+NVP(200): Merek Lain

TDF(300)+FTC(200) d4T(12)+3TC(60) Dual FDCEMTRIVA d4T(12)+3TC(60) Ped Dual FDC: Merek LainTRUVADATDF(300)+FTC(200): Merek Lain

d4T(12)+3TC(60)+NVP(100)Triple FDCd4T(12)+3TC(60)+NVP(100) Ped Triple FDC: Merek LainTRIOMUNE JUNIOR

ZDV(60)+3TC(30)+NVP(50) Triple FDC JuniorZDV(60)+3TC(30)+NVP(50) Triple FDC Junior: Merek Lai

ddI(125)ddI(125): Merek lain

non standar Kode RSZDV(300)+3TC(150)+ABC(300) RSZNABD-ACZDV(300)+3TC(150)+TDF(300) RSKBPDI-ACTDF(300)+3TC(150)+ZDV(300)+LPV/r(200/50) RSHKBPB-SUddI(100)+3TC(150)+LPV/r(200/50) RSDLSRD-SUddI(100)+3TC(150)+ZDV(300)+LPV/r(200/50) RSSLSLM-SUTDF(300)+ddI(100)+LPV/r(200/50) RSLBHBT-SUddI(125)+3TC(150)+LPV/r(200/50) RSDJLHM-SUddI(125)+3TC(150)+ZDV(300)+LPV/r(200/50) RSBHYKR-SU

RSKPANE-SURSKSDAM-SURSIMLDA-SURSDSRGH-SURSBNKSH-SURSPRNGD-SURSADMLK-SURSHAMSK-SURSMDJML-SBRSAHMTR-SBRSCHVRN-RIRSMNDAU-RIRSPRHSD-RIRSBNGKN-RIRSSLSIH-RIRSDUMAI-RIRSARAHM-RIRSSMRIA-RIRSTMPAN-RIRSBNGKL-RIRSRPRTM-RIRSRDMTH-JARSABMNF-JARSDARIF-JARSHHNFI-JARSKPRBM-SSRSKYANG-SSRSISBTR-SSRSSBRIN-SSRSMYRIA-SSRSCHRTS-SSRSMHSIN-SSRSERBHR-SSRSMYNUS-BERSCURUP-BERSKLAND-LA

RSDMANG-LARSABMLK-LARSKBBLT-BBRSSNGLT-BBRSDPHMZ-BBRSKRIAU-KRRSKRMUN-KRRSBATAM-KRRSTJPNG-KRRSBDKML-KRRSSELZB-KRRSDRSWT-JKRSPISSR-JKRSCRLUS-JKRSCM-JKRSESANT-JKRSDHRMS-JKRSPELNI-JKRSRYTRM-JKRSHRKIT-JKRSHSADA-JKRSKR128-JKRSMTHRO-JKRSGTSBR-JKRSTRKAN-JKRSJKRTA-JKRSFTMWT-JKRSSKNTO-JKRSKO-JKRSBDASH-JKRSPRSHB-JKRSPLUIT-JKRSKOJA-JKRSUKI-JKRSCNGKR-JKRSIMMNL-JBRSSBG-JBRSBROMS-JBRSKBBKS-JBRSBYASH-JBRSTSKML-JBRSHS-JBRSWALED-JBRSKRWNG-JBRSBNGSU-JB

RSMZMHD-JBRSANAND-JBRSUDCJR-JBRSASSYF-JBRSKNING-JBRSBHYKR-JBRSAISLM-JBRSKTBDG-JBRSKTBKS-JBRSGNJTI-JBBBKPMBD-JBRSBRBES-JTRSKRTNI-JTRSKBMN-JTRSSWNDO-JTRSPTWLS-JTRSBTANG-JTRSCILCP-JTRSTGRJO-JTRSAMBRW-JTRSBNYMS-JTRSDMWRD-JTRSDROEN-JTRSDSWND-JTRSMGSKJ-JTRSPARWR-JTRSSLTGA-JTRSTMGNG-JTRSKRDNH-JTRSBYOLI-JTRSHSSLO-JTRSKRADI-JTRSPNMSN-YORSBTHSD-YORSPMHMD-YORSPNRPH-YORSSRJTO-YORSPRSBY-JIRSSANWR-JIRSDRMLN-JIRSNGJUK-JIRSBNGIL-JIRSSDRJO-JIRSBLMBN-JIRSGNTNG-JI

RSNGWLY-JIRSIBNSN-JIRSBLUNG-JIRSSBND-JIRSJMBNG-JIRSGMBRN-JIRSKPNJN-JIRSWHSDH-JIRSSKNDR-JIRSSMPNG-JIRSSODNO-JIRSSDRDK-JIRSPARE-JIRSUNSMA-JIRSSGRLM-JIRSISKTL-JIRSBHYKR-JIRSMSWND-JIRSMENUR-JIRSDSTMO-JIRSUSINS-BTRSQADR-BTRSSRANG-BTRSCLGON-BTRSADAR-BTRSSLOAM-BTRSTNGRG-BTRSKRTAU-BTRSSNGRJ-BARSSNJWN-BARSTBNAN-BARSWNGYA-BARSSNGLH-BARSBDUNG-BARSJPRNB-NBRSPRAYA-NBRSMTRAM-NBRSSDSLG-NBRSENDE-NTRSWZJHN-NTRSLRTNK-NTRSATMBA-NTRSRTENG-NTRSTHLRS-NTRSKRTAS-NT

RSWRSKT-NTRSUMRMH-NTRSPRPSB-SRRSKPRKB-KBRSAGSJM-KBRSRBMPW-KBRSPMNKT-KBRSSNGAU-KBRSADMDJ-KBRSSDRSO-KBRSANTNS-KBRSABAZS-KBRSSIPBN-KTRSKSOGN-KTRSDRSLV-KTRSMRSMP-KTRSANSLH-KSRSULIN-KSRSHDJTO-KIRSWHSHR-KIRSMLNAU-KIRSKNDWB-KIRSDRGHY-KIRSTRKAN-KIRSTMHSD-KIRSRTMBS-SARSBTHSD-SARSBTUNG-SARSRKNDO-SARSMNGSD-SARSANPUR-STRSUDATA-STRSPLMNA-SNRSWHSDH-SNRSADMKS-SNRSBHYKR-SNRSDADI-SNRSDAYA-SNRSINCO-SNRSLBBJI-SNRSLSRNG-SNRSHASDR-SNRSSSWGD-SNRSPRSTG-SGRSALSBO-GO

RSMHLSY-MARSKRSDT-MARSTBELO-MURSCSBSR-MURSPNIAI-PARSABPRA-PARSJYPRA-PARSYWARI-PARSBIAK-PARSDNHRP-PARSWMENA-PARSMRUKE-PARSMTMSY-PARSTMBPR-PARSMMIKA-PARSNBIRE-PARSFKFAK-PBRSMNKWR-PBRSSLBSL-PBRSSRONG-PB

Rumah Sakit KabupatenRSUD Dr. Zainoel Abidin Kota Banda AcehRSUD Kabupaten Pidie Kabupaten PidieRS HKBP Balige Kabupaten Toba SamosirRSUD Deli Serdang Kabupaten Deli SerdangRSU Sultan Sulaiman - Serdang Bedag Kabupaten Serdang BedagaiRSUD Kabupaten Labuhanbatu Kabupaten LabuhanbatuRSUD Dr. RM Djoelham Kota BinjaiRS Bhayangkara Tk.II Kota Medan Kota MedanRSUD Dr. H. Kumpulan Pane Kota Tebing TinggiRS Kesdam II Bukit Barisan Kota MedanRSU-Imelda Pekerja Indonesia Kota MedanRSUD Dr. Djasamen Saragih Kota PematangsiantarRSU Bina Kasih Kota MedanRSU Dr. Pirngadi Kota MedanRSUP H. Adam Malik Kota MedanRSUD H. Abdul Manan Simatupang Kisa Kabupaten AsahanRSUP Dr. M. Djamil Kota PadangRSU Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi Kota BukittinggiRS PT Chevron Duri Kabupaten BengkalisRSUD Kecamatan Mandau Kabupaten BengkalisRSUD Puri Husada Tembilahan Kabupaten Indragiri HilirRSUD Bangkinang-Kampar Kabupaten KamparRSUD Selasih Kabupaten PelalawanRSUD Kota Dumai Kota DumaiRSUD Arifin Achmad Kota PekanbaruRS Santa Maria Kota PekanbaruRSJ Tampan Kota PekanbaruRSUD Kabupaten Bengkalis Kabupaten BengkalisRSUD Dr. RM Pratomo Kabupaten Rokan HilirRSU Raden Mattaher Kota JambiRSUD H. Abdul Manaf Kota JambiRSU K.H Daud Arif Kualatungkal Kabupaten Tanjung Jabung BaratRSUD H. Hanafie Kabupaten BungoRSUD Kota Prabumulih Kota PrabumulihRSUD Kayuagung Kabupaten Ogan Komering IlirRSUD Dr. Ibnu Sutowo Baturaja Kabupaten Ogan Komering UluRS Dr. Sobirin Kabupaten Musi RawasRS Myria Palembang Kota PalembangRS RK Charitas Kota PalembangRSU Dr. M.Hoesin Palembang Kota PalembangRS Ernaldi Bahar Kota PalembangRSUD Dr. M. Yunus Kota BengkuluRSUD Curup Kabupaten Rejang LebongRSUD Kalianda Kabupaten Lampung Selatan

RSUD Demang Sepulau Raya Kabupaten Lampung TengahRSUD Dr. H. Abdoel Moeloek Kota Bandar LampungRSUD Kabupaten Belitung Kabupaten BelitungRSUD Sungailiat Kabupaten BangkaRSUD Depati Hamzah - Pangkal Pinang Kota Pangkal PinangRSU Prov Kepulauan Riau - Tanjung Kabupaten BintanRSUD Karimun Kabupaten KarimunRSUD Batam Kota BatamRSUD Kota Tanjung Pinang Kota Tanjung PinangRS Budi Kemuliaan Kota BatamRS Saint Elizabeth Kota BatamRSKD Duren Sawit Kotamadya Jakarta TimurRSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso Kotamadya Jakarta UtaraRS St. Carolus Kotamadya Jakarta PusatRSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Kotamadya Jakarta PusatRSPAU Dr. Esnawan Antariksa Kotamadya Jakarta SelatanRS Kanker Dharmais Kotamadya Jakarta BaratRS PELNI Kotamadya Jakarta BaratRS Royal Taruma Kotamadya Jakarta BaratRSAB Harapan Kita Kotamadya Jakarta BaratRS Husada Kotamadya Jakarta PusatRS Kramat 128 Kotamadya Jakarta PusatRumkital Dr. Mintoharjo Kotamadya Jakarta PusatRSPAD Gatot Soebroto Kotamadya Jakarta PusatRSUD Tarakan Kotamadya Jakarta PusatRS Jakarta Kotamadya Jakarta SelatanRSU Fatmawati Kotamadya Jakarta SelatanRS Bhayangkara Tk. I Raden Said Suk Kotamadya Jakarta TimurRS Ketergantungan Obat Kotamadya Jakarta TimurRSUD Budhi Asih Kotamadya Jakarta TimurRSUP Persahabatan Kotamadya Jakarta TimurRS Pluit Kotamadya Jakarta UtaraRSUD Koja Kotamadya Jakarta UtaraRS UKI Kotamadya Jakarta TimurRSUD Cengkareng Kotamadya Jakarta BaratRS Immanuel Kota BandungRSUD Subang Kabupaten SubangRS Borromeus Kota BandungRSUD Kabupaten Bekasi Kabupaten BekasiRSUD Bayu Asih Purwakarta Kabupaten PurwakartaRSU Tasikmalaya Kota TasikmalayaRSUP Dr. Hasan Sadikin Kota BandungRSUD Waled Kabupaten CirebonRSUD Karawang Kabupaten KarawangRS Bungsu Kota Bandung

RS Dr. H. Marzoeki Mahdi Kota BogorRS Ananda Kota BekasiRSUD Cianjur Kabupaten CianjurRS Assyifa Kota SukabumiRSUD 45 Kuningan Kabupaten KuninganRS Bhayangkara Indramayu Kabupaten IndramayuRS Al Islam Bandung Kota BandungRSUD Kota Bandung Kota BandungRSUD Kota Bekasi Kota BekasiRSUD Gunung Jati Cirebon Kota CirebonBalai Besar Kesehatan Paru Masyarak Kota BandungRSUD Kabupaten Brebes Kabupaten BrebesRSUD RA. Kartini Jepara Kabupaten JeparaRSUD Kebumen Kabupaten KebumenRSUD RAA Soewondo Pati Kabupaten PatiRSU Panti Wilasa Citarum Kota SemarangRSUD Kabupaten Batang Kabupaten BatangRSUD Cilacap Kabupaten CilacapRS Tugurejo Kota SemarangRSUD Ambarawa Kabupaten SemarangRSUD Banyumas Kabupaten BanyumasRSUD Dr. Moewardi Surakarta Kota SurakartaRS Dr. Oen Surakarta Kota SurakartaRSUD Dr. H. Soewondo Kendal Kabupaten KendalRSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Kabupaten BanyumasRS Paru Dr. Ario Wirawan Salatiga Kota SalatigaRSUD Salatiga Kota SalatigaRSUD Kabupaten Temanggung Kabupaten TemanggungRSUD Kardinah Kota TegalRSUD Pandan Arang Boyolali Kabupaten BoyolaliRSUD Dr. H.M. Suselo Kabupaten TegalRSUP Dr. Kariadi Kota SemarangRSUD Panembahan Senopati Bantul Kabupaten BantulRS Bethesda Kota YogyakartaRS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Kota YogyakartaRS Panti Rapih Kota YogyakartaRSUP Dr. Sardjito Kabupaten SlemanRS Khusus Paru Surabaya Kota SurabayaRSUP Dr. Saiful Anwar Kota MalangRSAL Dr. Ramelan Kota SurabayaRSUD Kab Nganjuk Kabupaten NganjukRSUD Bangil Kabupaten PasuruanRSU Sidoarjo Kabupaten SidoarjoRSUD Blambangan Kabupaten BanyuwangiRSUD Genteng Kabupaten Banyuwangi

RSUD Ngudi Waluyo Wlingi Kabupaten BlitarRS Ibnu Sina Gresik Kabupaten GresikRSUD Balung Kabupaten JemberRSUD Dr. Soebandi Kabupaten JemberRSUD Jombang Kabupaten JombangRSUD Gambiran Kota KediriRSUD "Kanjuruhan" Kepanjen Kabupaten MalangRSU Dr. Wahidin Sudiro Husodo Kota MojokertoRSUD Prof. Dr. Soekandar Kabupaten MojokertoRSUD Sampang Kabupaten SampangRSUD Dr. Soedono Madiun Kota MadiunRSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo Kabupaten BojonegoroRSU Pare Kabupaten KediriRS Islam Malang UNISMA Kota MalangRSUD Dr Soegiri Lamongan Kabupaten LamonganRSUD Dr. Iskak Tulungagung Kabupaten TulungagungRS Bhayangkara Tk II. Jatim Kota SurabayaRSUD Dr. M. Soewandhie Kota SurabayaRSJ Menur Kota SurabayaRSUD Dr. Soetomo Kota SurabayaRS Usada Insani Kota TangerangRS Qadr Kabupaten TangerangRSUD Kabupaten Serang Kabupaten SerangRSUD Kota Cilegon Kota CilegonRSUD dr. Adjidarmo Kabupaten LebakSiloam Hospitals Lippo Village Kabupaten TangerangRSU Tangerang Kabupaten TangerangRS Krakatau Medika Cilegon Kota CilegonRSU Singaraja Kabupaten BulelengRSUD Sanjiwani Kabupaten GianyarRSUD Tabanan Kabupaten TabananRSUD Wangaya Kota DenpasarRSUP Sanglah Kota DenpasarRSUD Badung Kabupaten BadungRSJ Prov. NTB Kota MataramRSUD Praya Kabupaten Lombok TengahRSU Mataram Kota MataramRSUD Dr. R. Soedjono Selong Kabupaten Lombok TimurRSUD Ende Kabupaten EndeRSUD Prof. Dr. W.Z. Johanes Kota KupangRSUD Larantuka Kabupaten Flores TimurRSUD Atambua Kabupaten BeluRSUD Ruteng Kabupaten ManggaraiRSUD Dr. TC. Hillers Kabupaten SikkaRS Karitas Kabupaten Sumba Barat Daya

RS REM 161 Wirasakti Kota KupangRSUD Umbu Rara Meha Kota KupangRSUD Provinsi Sulawesi Barat Kabupaten MamujuRS Khusus Prov. Kalimantan Barat Kota PontianakRSUD Dr. Agoesdjam Kabupaten KetapangRSUD Dr. Rubini Mempawah Kabupaten PontianakRSUD Pemangkat Kabupaten SambasRSUD Kabupaten Sanggau Kabupaten SanggauRSUD Ade Mohammad Djoen Kabupaten SintangRSUD Dr. Soedarso Kota PontianakRSU St. Antonius Kota PontianakRSUD Dr. Abdul Aziz Kota SingkawangRSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun Kabupaten Kotawaringin BaratRSUD Kasongan Kabupaten KatinganRSUD Dr. Doris Sylvanus Kota Palangka RayaRSUD Dr. Murjani Sampit Kabupaten Kotawaringin TimurRSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banj Kota BanjarmasinRSUD Ulin Banjarmasin Kota BanjarmasinRS TNI Dr. R. Hardjanto Kota BalikpapanRSU H. A. Wahab Sjahranie Kota SamarindaRSUD Malinau Kabupaten MalinauRSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balik Kota BalikpapanRS Dirgahayu Kota SamarindaRSUD Tarakan Kota TarakanRSUD Taman Husada Kota BontangRSKD Kelas A Prof. Dr. V.L. Ratumbu Kota ManadoRS Bethesda Tomohon Kota TomohonRSUD Bitung Kota BitungRSUP Prof. dr. R. D. Kandaou Manado Kota ManadoRSAD R.W. Mongisidi Kota ManadoRSU Anutapura Palu Kota PaluRSUD Undata Kota PaluRS Pelamonia Kota MakassarRSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Kota MakassarRSU Andi Makassau Kota ParepareRS Bhayangkara Tk. II Mappa Oudang Kota MakassarRSKD Dadi Kota MakassarRSU Daya Kota MakassarRS Inco Kabupaten Luwu TimurRSUD Labuang Baji Kota MakassarRSU Lasinrang Kabupaten PinrangRSUD Haji Andi Sultan Daeng Radja Kabupaten BulukumbaRSUD Sawerigading Kota PalopoRSU Provinsi Sulawesi Tenggara Kota KendariRSU Prof. Dr. H. Aloei Saboe Kota Gorontalo

RSUD Dr. M. Haulussy Kota AmbonRSUD Karel Sadsuitubun Langgur Kabupaten Maluku TenggaraRSUD Tobelo Kabupaten Halmahera UtaraRSUD Dr. H. Chasan Boesoirie Kota TernateRSUD Paniai Kabupaten PaniaiRSUD Abepura Kota JayapuraRSUD Jayapura Kota JayapuraRSUD Yowari Kabupaten JayapuraRSUD Biak Kabupaten Biak NumforRS Dian Harapan Kabupaten JayapuraRSUD Wamena Kabupaten JayawijayaRSUD Merauke Kabupaten MeraukeRS Mitra Masyarakat Kabupaten MimikaRS Tembagapura Kabupaten MimikaRSUD MIMIKA Kabupaten MimikaRSU Nabire Kabupaten NabireRSU Fakfak Kabupaten FakfakRSU Manokwari Kabupaten ManokwariRSUD Sele Be Solu Kota SorongRSU Sorong Kabupaten Sorong

Propinsi Ya/TidakN A D -N A D YaSumatera Utara TidakSumatera UtaraSumatera UtaraSumatera UtaraSumatera UtaraSumatera UtaraSumatera UtaraSumatera UtaraSumatera UtaraSumatera UtaraSumatera UtaraSumatera UtaraSumatera UtaraSumatera UtaraSumatera BaratSumatera BaratRiauRiauRiauRiauRiauRiauRiauRiauRiauRiauRiauJambiJambiJambiJambiSumatera SelatanSumatera SelatanSumatera SelatanSumatera SelatanSumatera SelatanSumatera SelatanSumatera SelatanSumatera SelatanBengkuluBengkuluLampung

LampungLampungKepulauan Bangka BelitungKepulauan Bangka BelitungKepulauan Bangka BelitungKepulauan RiauKepulauan RiauKepulauan RiauKepulauan RiauKepulauan RiauKepulauan RiauDKI JakartaDKI JakartaDKI JakartaDKI JakartaDKI JakartaDKI JakartaDKI JakartaDKI JakartaDKI JakartaDKI JakartaDKI JakartaDKI JakartaDKI JakartaDKI JakartaDKI JakartaDKI JakartaDKI JakartaDKI JakartaDKI JakartaDKI JakartaDKI JakartaDKI JakartaDKI JakartaDKI JakartaJawa BaratJawa BaratJawa BaratJawa BaratJawa BaratJawa BaratJawa BaratJawa BaratJawa BaratJawa Barat

Jawa BaratJawa BaratJawa BaratJawa BaratJawa BaratJawa BaratJawa BaratJawa BaratJawa BaratJawa BaratJawa BaratJawa TengahJawa TengahJawa TengahJawa TengahJawa TengahJawa TengahJawa TengahJawa TengahJawa TengahJawa TengahJawa TengahJawa TengahJawa TengahJawa TengahJawa TengahJawa TengahJawa TengahJawa TengahJawa TengahJawa TengahJawa TengahD I YogyakartaD I YogyakartaD I YogyakartaD I YogyakartaD I YogyakartaJawa TimurJawa TimurJawa TimurJawa TimurJawa TimurJawa TimurJawa TimurJawa Timur

Jawa TimurJawa TimurJawa TimurJawa TimurJawa TimurJawa TimurJawa TimurJawa TimurJawa TimurJawa TimurJawa TimurJawa TimurJawa TimurJawa TimurJawa TimurJawa TimurJawa TimurJawa TimurJawa TimurJawa TimurBantenBantenBantenBantenBantenBantenBantenBantenBaliBaliBaliBaliBaliBaliNusa Tenggara BaratNusa Tenggara BaratNusa Tenggara BaratNusa Tenggara BaratNusa Tenggara TimurNusa Tenggara TimurNusa Tenggara TimurNusa Tenggara TimurNusa Tenggara TimurNusa Tenggara TimurNusa Tenggara Timur

Nusa Tenggara TimurNusa Tenggara TimurSulawesi BaratKalimantan BaratKalimantan BaratKalimantan BaratKalimantan BaratKalimantan BaratKalimantan BaratKalimantan BaratKalimantan BaratKalimantan BaratKalimantan TengahKalimantan TengahKalimantan TengahKalimantan TengahKalimantan SelatanKalimantan SelatanKalimantan TimurKalimantan TimurKalimantan TimurKalimantan TimurKalimantan TimurKalimantan TimurKalimantan TimurSulawesi UtaraSulawesi UtaraSulawesi UtaraSulawesi UtaraSulawesi UtaraSulawesi TengahSulawesi TengahSulawesi SelatanSulawesi SelatanSulawesi SelatanSulawesi SelatanSulawesi SelatanSulawesi SelatanSulawesi SelatanSulawesi SelatanSulawesi SelatanSulawesi SelatanSulawesi SelatanSulawesi TenggaraGorontalo

MalukuMalukuMaluku UtaraMaluku UtaraPapuaPapuaPapuaPapuaPapuaPapuaPapuaPapuaPapuaPapuaPapuaPapuaPapua BaratPapua BaratPapua BaratPapua Barat

SUBDITSUBDIT SUBDITSUBDIT