lampiran 1 form pengkajian keperawatan jiwa

Lampiran 1 Form Pengkajian Keperawatan Jiwa

PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

I. Identitas Klien

Nama :

Umur :

Alamat :

Pendidikan :

Agama :

Status :

Pekerjaan :

Jenis kel. :

Nomor CM :

II. Alasan Masuk

Data Primer

............................................................................................................................

Data sekunder

............................................................................................................................

Keluhan utama saat pengkajian

............................................................................................................................

Tanyakan kepada klien / keluarga / pihak yang berkaitan dan tuliskan hasilnya, apa yang

menyebabkan klien datang kerumah sakit ? apa yang sudah dilakukan oleh klien / keluarga

sebelumnya atau dirumah untuk mengatasi masalah ini dan bagaimana hasilnya?

III. Faktor Predisposisi

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu? O Ya O Tidak

2. Pengobatan sebelumnya : O Berhasil O Kurang berhasil O Tidak berhasil

3. Trauma :

Jenis Trauma Usia Pelaku Korban Saksi

Aniaya Fisik tahun

Aniaya seksual tahun

Penolakan tahun

Kekerasan dalam keluarga tahun

Tindakan kriminal tahun

Lain - lain tahun

Jelaskan No 1,2,3 : .....................................................

Bila klien pernah (ya), bagaimana hasil

pengobatan sebelumnya (Berhasil bilamana klien

bisa beradaptasi dimasyarakat tanpa gejala-

gejala gangguan jiwa, Kurang Berhasil bilamana

klien bisa beradaptasi tapi masih ada gejala-

gejala sisa dan Tidak Berhasil bilamana klien ada

kemajuan / gejala menetap / bahkan gejala

semakin bertambah parah).

4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa? O Ada O Tidak ada

Bila ada : Hubungan keluarga : .................................

Gejala : .................................................................

Riwayat pengobatan : .................................................

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?.................................................

Apakah ada pengalaman masa lalu yang tidak

menyenangkan (seperti kegagalan, perpisahan,

kematian, trauma) selama tumbuh kembang yang

pernah dialami klien sepanjang hidupnya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital : TD : / mmHg N: ....x/mnt S: ……*C P: ….x/mnt

2. Ukuran : Berat Badan ( BB ) : …………Kg. Tinggi Badan ( TB ) : ......cm

3. Keluhan fisik : O Tidak ada O ada, jelaskan ................

Jelaskan : ...........................................................................................

Diagnosa Keperawatan :

O Perubahan pertumbuhan

dan perkembangan

O sindroma trauma perkosaan

O Berduka antisipasi

O Risiko tinggi kekerasan

O Berduka disfungsional

O Respon pasca trauma


O Koping keluarga tidak

efektif :ketidakmampuan


efektif : Kompromi O dan lain-lain jelaskan ...


O Perubahan pertumbuhan

dan perkembangan

O Berduka disfungsional

O Berduka antisipasi

O Respon pasca trauma


O Risiko tinggi perubahan suhu tubuhO Perubahan perlindungan

O Defisit Volume cairan O Kerusakan integritas jaringan

O Perubahan Volume cairan O Perubahan membran mukosa

O Nyeri O Kerusakan integritas kulit

O Perubahan nutrisi: <kebutuhan tubuh O ............

O Perubahan nutrisi : >kebutuhan tubuh O Perubahan pola

eliminasi uri

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram :

a. Gambarkan genogram keluarga klien dengan 3

(tiga) generasi. Adakah keluhan fisik, sakit fisik

dan gangguan jiwa yang dialami anggota

keluarganya, pernahkah dirawat.

b. Jelaskan klien tinggal dengan siapa dan apa

hubungannya. Jelaskan masalah yang terkait

dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan

pola asuh keluarga terhadap klien dan anggota

keluarga lainnya

2. Konsep Diri

a. Gambaran diri : bagaimana persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuhnya

yang paling disukai dan bagian yang paling tidak disukai.

b. Identitas diri : bagaimana persepsi tentang status dan posisi klien sebelum dirawat,

kepuasan klien terhadap status / posisi tersebut, kepuasan klien sebagai laki-laki atau

perempuan (gender) c. Peran : bagaimana harapan klien terhadap tubuhnya, posisi, status, tugas / peran yang

diembannya dalam keluarga, kelompok, masyarakat dan bagaimana kemampuan klien

dalam melaksanakan tugas / peran tersebut

d. Ideal diri : bagaimana harapan klien terhadap tubuhnya, posisi, status, tugas / peran

dan harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, lingkungan

masyarakat e. Harga diri : bagaimana persepsi klien terhadap dirinya dalam hubungannya dengan

orang lain sesuai dengan kondisi tersebut diatas (nomor 2a, b, c dan d) dan bagaimana

penilaian / penghargaan orang lain terhadap diri dan lingkungan klien.

3. Hubungan Sosial

a. Orang yang berarti : ...............................................................................................

b. Peran serta kegiatan kelompok/masyarakat : ........................................................

c. Hambatan dalam berhbungan dengan orang lain : ................................................

Siapa orang yang berarti dalam kehidupan klien, tempat

mengadu, bicara, minta bantuan atau dukungan baik

secara material maupun non-material.

Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat,

kelompok sosial apa saja yang diikuti dilingkungannya

dan sejauh mana ia terlibat. Hambatan apa saja dalam

berhubungan dengan orang lain/kelompok tersebut.



efektif : ketidakmampuan

O koping keluarga tidak

efektif :kompromi

O Koping keluarga : potensi

untuk pertumbuhan


O Gangguan citra tubuh O Gangguan identitas diri

O Harga diri rendah situasi O Harga diri rendah kronik

O Lain-lain, jelaskan ....................


O Kerusakan komunikasi

O Isolasi sosial

OKerusakan interaksi sosial O dan lain-lain jelaskan ...

4. Spiritual:

a. Nilai dan keyakinan : ........................................................................................... Apa agama dan keyakinan klien/keluarganya. Bagaimana nilai, norma, pandangan dan

keyakinan diri klien, keluarga dan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa sesuai

dengan norma budaya dan agama yang dianutnya

b. Kegiatan Ibadah : ................................................................................................

Kegiatan keagamaan, ibadah dan keyakinan apa saja yang dikerjakan klien

dirumah / lingkungan sekitarnya baik secara individu maupun kelompok, pendapat

klien / keluarga tentang ibadah tersebut.

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan :

O Tidak rapi O Penggunaan pakaian tidak sesuai

O Cara berpakaian tidak seperti biasanya O Lain-lain, jelaskan ...................

Bagaimana penampilan klien dalam hal

berpakaian, mandi, makan, toilet training dan

pemakaian sarana prasarana atau

instrumentasi dalam mendukung penampilan

2. Pembicaraan :

O Cepat O Keras OGagap OInkoherensi OApatis Olambat O Membisu

O Tidak mampu memulai pembicaraan OLain-lain,jelaskan. ...................................

Jelaskan : .....................................................................

Cara berbicara digambarkan dalam frekwensi

(kecepatan, cepat/lambat), volume (keras/lembut),

jumlah (sedikit, membisu, ditekan) dan

karakternya (gugup, kata-kata bersambung, aksen

tidak wajar).

3. Aktifitas Motorik

O Lesu O Tegang O Gelisah O Agitasi TIK O Grimas O Tremor

O Kompulsif O Lain – lain, jelaskan : ...............................................................

Jelaskan : ............................................................................................................

Aktivitas motorik berkenaan dengan gerakan fisik

perlu dicatat dalam hal tingkat aktivitas (letargik,

tegang, gelisah, agitasi), jenis (tik, seringai, tremor)

dan isyarat tubuh/mannerisme yang tidak wajar.

Jelaskan psikomotor / aktivitas motorik yaitu

kelambanan atau peningkatan aktivitas.


O Sindroma defisit perawatan

diri (makan, mandi, toilet

training, instrumentasi) O dan lain-lain jelaskan ...



O Kerusakan kom.verbal O dan lain-lain jelaskan ...


O Risiko tinggi cidera

O Kerusakan mobilitas fisik

O Defisit aktivitas deversional

O Intoleransi aktifitas


O Disstress spiritual O dan lain-lain jelaskan ...

4. Afek dan Emosi

a. Afek : O Datar O Tumpul O Labil O Tidak sesuai O Lain-lain, jelaskan......

b. Alam perasaan ( emosi ) : O Sedih O Ketakutan O Putus asa O Kuatir

O Gembira O Lain –lain, jelaskan .................................................................

Afek adalah nada perasaan yang menyenangkan atau tidak menyenangkan yang

menyertai suatu pikiran dan berlangsung relatif lama.

alam perasaan (emosi) adalah manifestasi afek yang ditampilkan/diekspresikan keluar,

disertai banyak komponen fisiologis dan berlangsung (waktunya) relatif lebih

singkat/spontan seperti sedih, ketakutan, putus asa, kuatir atau gembira berlebihan

Adekuat = Afek emosi yang sesuai dengan stimulus

Datar = Tidak ada perubahan roman muka walau ada stimulus

Tumpul = Hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yg kuat

Labil = emosi yang cepat berubah-ubah, tanpa suatu pengendalian yang baik

Ambivalensi = afek/emosi yang berlawanan dan timbul secara bersama-sama

terhadap seseorang, obyek atau kondisi tertentu

Apati = berkurangnya afek/emosi terhadap hal yang disertai rasa terpencil dan

tidak peduli dengan lingkungan sekitarnya.

Marah = permusuhan yang bersifat agresif

Euforia = rasa senang, riang, gembira,

bahagia, yang berlebihan yang tidak sesuai

dengan keadaan

Kesepian = merasa dirinya ditinggalkan

5. Interaksi selama wawancara :

O Bermusuhan O Tidak kooperatif O Mudah tersinggung O Kontak mata kurang

O Defensif O Curiga O Lain-lain, Jelaskan : .....................................

Jelaskan keadaan yang ditampilkan klien saat

wawancara seperti bermusuhan, tidak kooperatif,

mudah tersinggung, kontak mata kurang (tidak mau

menatap lawan bicara), Defensif (selalu berusaha

mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya)

atau curiga (menunjukkan sikap/perasaan tidak

percaya pada orang lain).

6. Persepsi – Sensori :

Apakah ada gangguan : O ada O tidak ada

Halusinasi : OPendengaran OPenglihatan OPerabaan OPengecapan O Penghidu

Illusi : O ada O Tidak ada O lain-lain, jelaskan : ................................................

Jelaskan jenisnya dan isinya (apa yg didengar/

dilihat,kenal tidak. Frekuensi terjadinya dalam

satu hari, waktu munculnya, situasi,



O Kerusakan komunikasi verbal


O Kerusakan interaksi sosial

O Ansietas

O ketidakberdayaan



O Risiko tinggi kekerasan


O Kerusakan interaksi sosial

O Isolasi sosial


O Perubahan Persepsi Sensori

( pendengaran, penghilatan,

perabaan,dll) O dan lain-lain jelaskan ...

perasaan/respon dan tanda/gejala yang

ditampilkan.

Adapun gangguan sensori dan persepsi sbb :

a. Halusinasi adalah pencerapan tanpa adanya suatu rangsangan (obyek) yang jelas

dari luar diri klien terhadap panca indera pada saat klien dalam keadan sadar

atau bangun (kesan/pengalaman sensoris yang salah).

b. Ilusi adalah gngguan pencerapan yang terjadi dengan adanya suatu

rangsangan (obyek) yang jelas/nyata dari luar diri klien pada panca indera

pada saat klien dalam keadaan sadar atau bangun.

c. Derealisasi yaitu perasaan aneh pada lingkungan, tidak sesuai dengan

kenyataan dan semuanya sebagai suatu mimpi. d. Depersonalisasi yaitu perasaan yang aneh/terasing terhadap dirinya sendiri, orang

lain atau lingkungan, bagian tubuhnya sudah bukan miliknya lagi atau sudah

diluar dirinya (out of body experience).

e. Agnosia yaitu ketidakmampuan mengenal atau mengartikan penerapan akibat

kerusakan otak.

f. Gangguan somatosensorik pada reaksi konversi yang dimanifestasikan secara

simbolis dan menggambarkan konflik emosional, gangguan ini dapat berupa

Anesthesia (hilangnya indera peraba pada kulit yang tidak sesuai dengan anatomi

saraf), Parathesia yaitu berubahnya indera peraba yang tidak sesuai dengan

kenyataan.Makropsia ( obyek terlihat lebih besar dari obyek yang sebenarnya)

atau mikropsia yaitu obyek terlihat lebih kecil dari obyek yang sebenarnya.

7. Proses Pikir:

a. Proses Pikir ( Arus dan Bentuk Pikir ) :

O Sirkumtasial O Tangensial O Blocking O Kehilangan asosiasi

O Flight of idea O Pengulangan pembicaraan/perseverasi O lain-lain, jelaskan

:………………………………………………………………………

Proses pikir merujuk pada “bagaimana” ekspresi diri klien. Arus pikir meruntut laju pembicaraan kien, sedang bentuk pikir dari pola pembicaraan klien.

Gangguan arus pikir :

Sirkuntansial (pikiran berputar-putar) yaitu pembicaraan yang berbelit-belit sehingga

lama sampai pada tujuan/maksud yang dibicarakan

Tangensial yaitu pembicaraan yang berbelit-belit dan tidak sampai pada tujuan/maksud

Asosiasi longgar (asosiasi bebas/kehilangan asosiasi) yaitu pembicaraan tidak ada

hubungan antar satu kalimat dengan kalimat lainnya

Flight of idea (pikiran melayang) yaitu pembicaraan pada beberapa ide-ide yang

melompat-lompat

Perseverasi yaitu pembicaraan yang berulang-ulang pada suatu ide, pikiran dan tema

secara berlebihan

Inkoherensi (irrelevansi) yaitu pembicaraan tidak ada hubungannya dengan

stimulus/pertanyaan atau hal-hal yang sedang dibicarakan

Neologisme yaitu membentuk kata-kata/symbol/tanda/kode baru yang tidak dimengerti

secara umum

Afasia yaitu ia tidak bisa/sukar mengerti pembicaraan orang lain.

Gangguan bentuk pikir : Dereistik yaitu bentuk pemikiran tidak sesuai dengan kenyataan yang ada atau tidak

mengikuti logika secara umum.

Otistik (autisme) yaitu bentuk pemikiran yang berupa apa yg dalam pikirannya sendiri,

hanya memuaskan keinginannya tanpa peduli sekitarnya, menandakan ada distorsi arus

asosiasi dalam diri klien.

Nonrealistic yaitu bentuk pemikiran yang sama sekali tidak logis / tidak masuk akal, sama

sekali tak berdasarkan kenyataan

b. Isi Pikir :

O Obsesi O Hipokondria O Depersonalisasi O Pikiran Magis O Ide terkait

Waham : O Agama O Somatik O Kebesaran O Curiga O Nihilistik O

Sisip pikir O Siar pikir O Kontrol Pikir O Lain –lain, jelaskan : .................

Jelaskan : .............................................................................................................

Isi pikir mengacu arti spesifik yang diekspresikan dalam isi pembicaraan klien, merujuk

pada apa yang dipikirkan klien. Gangguan isi pikir :

Obsesi yaitu isi pikiran keinginan yg muncul/kokoh/peristen, walaupun klien berusaha

menghilangkannya

Fantasi yaitu isi pikiran tentang keadaan/kejadian yang diharapkan/diinginkan sebagai

hal-hal yang tidak nyata sebagai pelarian terhadap keinginan yang tidak dapat

dipenuhinya.

Hipokondria yaitu isi pikiran yang meyakinkan adanya suatu gangguan pada organ

didalam tubuh yang dimanifestasikan dengan keluhan atau sakit secara fisik yang

sebenarnya keadaan tersebut tidak pernah terjadi

Depersonalisasi yaitu isi pikiran yang berupa perasaan yang aneh/asing terhadap dirinya

sendiri, orang lain atau lingkungan sekitarnya

Ideas of reference (ide yang terkait, pikiran berhubungan) yaitu isi pikiran yang

dimanifestasikan dengan keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi dilingkungan

sekitarnya

Magical thinking (Pikiran magis) yaitu isi pikiran yang terwujud dengan keyakinan klien

tentang dirinya yang mampu melakukan hal-hal yang mustahil dilakukan secara umum

atau diluar kemampuannya.

Social isolation (Pikiran isolasi sosial) yaitu isi pikiran yang berupa rasa terisolasi,

terkucil dari lingkungan sekitarnya/masyarakat, merasa ditolak, tidak disukai orang lain,

dan tidak enak berkumpul dengan orang lain

Preokupasi yaitu isi pikiran yang terpaku pada sebuah ide saja, biasanya berhubungan

dengan atau bernada emosional dan sangat kuat

Suicidal thaught / ideation / pikiran bunuh diri yaitu isi pikiran yang dimulai dengan

memikirkan usaha bunuh diri

Alienasi / rasa terasing yaitu pikiran / rasa dirinya sudah menjadi lain, berbeda, asing dan

aneh

Pikiran rendah diri yaitu pikiran yang merendahkan, menyalahkan, menghinakan dirinya

terhadap hal-hal yang pernah dilakukan

Pikiran curiga yaitu pikiran yang berupa tidak percaya / curiga pada orang lain

Phobia / fobi yaitu rasa takut/ketakutan yang patologis/tidak rasional terhadap suatu

obyek/situasi/benda tertentu

Waham yaitu keyakinan tentang suatu pikiran yang kokoh / kuat, tidak sesuai dengan

kenyataan, tidak cocok dengan intelegensia dan latar belakang budaya, selalu

dikemukakan secara berulang-ulang dan berlebihan, biarpun telah dibuktikan

kemustahilannya / kesalahannya atau tidak benar secara umum. Jenis waham :

a) W. agama yaitu keyakinan klien yang bertema tentang agama / kepercayaan

yang berlebihan.

b) W. somatic / hipokondrik yaitu keyakinan klien terhadap tubuhnya ada sesuatu

yang tidak beres, seperti ususnya busuk, otaknya mencair, perutnya ada kuda.

c) W. kebesaran yaitu keyakinan klien terhadap suatu kemampuan, kekuatan,

pendidikan, kekayaan atau kekuasaan secara luar biasa, seperti “ Saya ini ratu

adil, nabi, superman dll ”.

d) W. curiga / kejaran yaitu keyakinan klien terhadap seseorang / kelompok secara

berlebihan yang berusaha merugikan, mencederai, mengganggu, mengancam,

memata-matai dan membicarakan kejelekan dirinya.

e) W. nihilistik yaitu keyakinan klien terhadap dirinya / orang lain sudah

meninggal / dunia sudah hancur dan sesuatunya tidak ada apa-apanya lagi.

f) W. dosa yaitu keyakinan klien terhadap dirinya telah / selalu salah / berbuat

dosa / perbuatannya tidak dapat diampuni lagi.

g) W. yang bizar terdiri dari :

1) Sisip pikir yaitu keyakinan klien terhadap suatu pikiran orang lain disisipkan

kedalam pikiran dirinya.

2) Siar pikir/broadcasting yaitu keyakinan klien bahwa ide dirinya dipakai

oleh/disampaikan kepada orang lain mengetahui apa yang ia pikirkan

meskipun ia tidak pernah secara nyata mengatakan pada orang tersebut.

3) Kontrol pikir/waham pengaruh yaitu

keyakinan klien bahwa pikiran, emosi

dan perbuatannya selalu dikontrol /

dipengaruhi oleh kekuatan diluar

dirinya yang aneh.

8. Tingkat Kesadaran :

O Bingung O Sedasi O Stupor O Lain-lain, jelaskan ...................................

Adakah gangguan orientasi ( disorientasi ) : O Waktu O Orang O Tempat

Jelaskan : .......................................................................................................

Jelaskan apakah klien mengalami gangguan

kesadaran secara kuantitas (kesadaran meninggi

atau menurun) atau secara kualitas (kesadaran

berubah). Kesadaran meninggi yaitu keadaan

dengan respon yang meninggi/meningkat terhadap

suatu rangsangan, seperti mendengar suara lebih

nyaring dari sebenarnya.

Kesadaran menurun yaitu keadaan dengan kemampuan persepsi, perhatian dan

pemikiran yang berkurang, seperti :

a. Apati (tidak mengacuhkan terhadap lingkungan sekitarnya, mulai mengantuk).

b. Somnolensia (mengantuk dan tidak ada perhatian sama sekali).

c. Bingung, delirium, sedasi (kacau, merasa melayang antara sadar dan tidak sadar).

d. Sopor (ingatan, orientasi, pertimbangan hilang, hanya berespon terhadap

rangsangan yang keras atau cubitan).


O Perubahan proses pikir,

jelaskan ..............................



O Perubahan Proses pikir,

jelaskan ............

O dan lain-lain jelaskan ...

e. Stupor, subkoma, soporoskomatus (tidak ada lagi terhadap rangsangan yang keras,

terjadi ganguan motorik seperti kekakuan, gerakan-gerakan yang berulang dan

tidak mengerti semua apa yang terjadi dilingkungannya).

f. Koma (tidur yang sangat dalam, beberapa reflek hilang seperti pupil, cahaya,

muntuh dan dapat timbul reflek yang patologis).

Kesadaran berubah yaitu kesadaran yang tidak menurun, tidak meninggi, tidak normal,

bukan disosiasi, hal ini karena kemampuan untuk mengadakan hubungan (relasi) dan

pembatasan (limitasi) terhadap dunia luar (diluar dirinya) sudah terganggu dan secara

kualitas berada pada taraf yang tidak sesuai dengan kenyataan.

Hipnosa yaitu kesadaran menurun dan menyempit yang sengaja dibuat oleh dirinya atau

orang lain melalui sugesti, mirip tidur dan terjadi amnesia (lupa) selama dihipnosa dan

hanya menerima rangsangan dari sumber tertentu yang menghipnotisnya.

Disosiasi yaitu kesadaran yang berkabut atau menyempit, dimana sebagian

perilaku atau kejadian memisahkan dirinya secara psikologis dari kesadaran dan

terjadi amnesia sesudahnya. Ganguan disosiasi ini ada beberapa jenis yaitu a. Trans/Trance yaitu keadaan kesadaran tanpa reaksi yang jelas terhadap

lingkungan dimulai secara mendadak, terjadi immobilitas dan roman mukanya

bingung/melamun yang dapat ditimbulkan/disebabkan oleh hipnosa atau

upacara ritual/kepercayaan tertentu.

b. Senjakala histerik/histerical twilight state yaitu hilangnya ingatan secara

psikologis pada sewaktu-waktu tertentu dan biasanya secara selektif.

c. Fugue yaitu penurunan kesadaran dengan pelarian secara fisik dari suatu

keadaan yang banyak menimbulkan stress dengan mempertahankan

kebiasaan/ketrampilan tertentu.

d. Serangan histeri yaitu suatu penampilan emosional yang jelas untuk menarik

perhatian dan tidak ada kontak dengan lingkungan sekitarnya.

Tidur yaitu menurunnya kesadaran secara reversible, biasanya disertai posisi berbaring

dan sedikit bergerak. Gangguan kesadaran yang berkaitan dengan tidur sbb :

a. Insomnia yaitu sukar tidur, biasanya karena faktor psikologis.

b. Somnabulisme yaitu berjalan sambil tidur atau berjalan sewaktu tidur.

c. Mimpi buruk, nightmare, povor noctumus biasanya terjadi pada anak-anak.

d. Narkolepsi yaitu serangan tidur bersamaan dengan katapleksi, kelumpuhan

tidur, halusinasi hipnogogik.

Disorientasi yaitu gangguan orientasi akibat gangguan kesadaran dan dapat menyangkut

waktu (tidak tahu tentang jam, hari, pekan, bulan, musim, tahun), tempat (tidak tahu

dimana ia berada), orang, (tidak tahu tentang dirinya, orang lain, identitasnya, salah

menafsirkan identitas orang lain) dan lingkungan / keadaan sekitarnya dimana ia berada

saat ini.

9. Memori :

O Ganggun daya ingat jangka panjang O Gangguan daya jangka menengah

O Gangguan daya ingat jangka pendek O Koafabulasi O Lain-lain, jelaskan...

Jelaskan : .............................................................................................................

Daya ingat jangka panjang (memory masa lalu, mengingat kejadian, informasi dan orang

dari masa lalu yang sangat lama/lebih dari 1 (satu) bulan, seperti waktu kecil, tempat

dilahirkan/sekolah/tanggal lulus sekolah dll).

Daya ingat jangka menengah (memory yang baru, dari waktu dapat mengingat kejadian

yang terjadi dalam 1 (satu) minggu terakhir sampai 24 jam terakhir).

Daya ingat jangka pendek (memory yang sangat baru, tidak dapat mengingat kejadian

yang baru saja terjadi, seperti dengan menghitung mundur sederhana).

Lupa (gangguan daya ingat secara fisiologis dan

segera kembali daya ingatnya).

Amnesia yaitu ketidakmampuan mengingat kembali

pengalaman yang telah terjadi baik sebagian atau

seluruh/total kejadian

Hipermnesia yaitu adanya penahanan/retensi dalam ingatan dan pemanggilan

kembali/recall terhadap sesuatu yang berlebihan.

Paramnesia yaitu ingatan yang keliru karena distorsi/gangguan pada proses pemanggilan

kembali/recall, seperti pada déjà vu, jamais vu, fause reconnaissance, konfabulasi.

a) Déjà vu yaitu merasa ingat bahwa ia sudah/pernah melihat sesuatu, namun

kenyataannya belum pernah sama sekali.

b) Jamais vu yaitu merasa ingat bahwa ia tidak/belum pernah melihat sesuatu,

namun kenyataannya pernah melihatnya.

c) Fause reconnaissance yaitu merasa pasti benar tentang pengenalannya, namun

kenyataannya tidak benar sama sekali.

d) Konfabulasi yaitu ingatan yang keliru dan dimanifestasikan dengan pembicaraan

yang tidak sesuai kenyataan dengan memasukkan cerita yang tidak benar untuk

menutupi gangguan daya ingatnya.

10. Tingkat konsentrasi dan berhitung :

O Mudah beralih O tidak mampu berkonsentrasi O tidak mampu berhitung

sederhana O Lain-lain, jelaskan ....................................................................

Mudah beralih/mudah dialihkan, mudah berganti perhatiannya/ konsentrasi dari suatu

obyek ke obyek lainnya.

Tidak mampu berkonsentrasi, klien selalu meminta agar pertanyaan sebelumnya diulang,

tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan yang baru saja dibicarakan oleh dirinya

atau orang lain.

Tidak mampu berhitung yaitu tidak dapat

melakukan penambahan/ pengurangan angka-

angka atau benda-benda yang nyata, sederhana,

banyak, rumit atau komplek.

11. Kemampuan penilaian :

O Gangguan ringan O gangguan bermakna O Lain –lain, jelaskan ..............

Gangguan ringan yaitu bilamana gangguan ini terjadi ia tetap dapat mengambil keputusan

secara sederhana dengan bantuan orang lain, seperti ia dapat memilih akan mandi dulu

sebelum makan atau sebaliknya.

Gangguan bermakna bilamana gangguan ini terjadi

ia tetap tidak dapat/tidak mampu mengambil suatu

keputusan meskipun secara sederhana dan

mendapatkan bantuan orang lain.

12. Daya tilik diri :

O mengingkari penyakit yang diderita O Menyalahkan hal-hal diluar dirinya O

Lain-lain, jelaskan .......................................................................................



jelaskan .......................



jelaskan ..............................



jelaskan ..............................

Mengingkari penyakit yang diderita, dimana ia tidak menyadari gejala gangguan

jiwa/penyakitnya, perubahan fisik, emosi dirinya dan dirinya merasa tidak perlu suatu

pertolongan dari siapapun.

Menyalahkan hal diluar dirinya, cenderung

menyalahkan orang lain/lingkungan dan ia merasa

orang lain/lingkungan diluar dirinya yang

menyebabkan ia seperti ini/kondisinya saat ini.

VII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

Kemampuan memenuhi kebutuhan Ya Tidak

Makanan

Keamanan

Peawatan kesehatan

Pakaian

Transportasi

Tempat tinggal

Keuangan

Lain-lain

Jelaskan : …………………………………………

Data ini harus dikaji untuk mengetahui masalah yang

mungkin akan terjadi/akan dihadapi klien, keluarganya

atau masyarakat sekitarnya pada saat klien pulang atau

setelah klien pulang dari rumah sakit dan klien berada

dirumahnya, ditengah keluarga/masyarakat.

2. Kegitan Hidup sehari-hari ( ADL )

a. Perawatan Diri :

Kegiatan hidup sehari- hari Bantuan Total Bantuan

Minimal

Mandi

Kebersihan

Makan

Buang air kecil / BAK

Buang air Besar / BAB

Ganti pakaian

Jelaskan : ……………………………………………………………………….

Mandiri bilamana ia tahu kapan/waktunya, meyiapkan peralatan, mampu melaksanakan

dan merapihkan kembali apa yang telah ia kerjakan.

Bantuan Minimal bila ia mampu mengerjakan setelah

diberikan penjelasan atau dorongan untuk

melaksanakannya.


OKetidakefektifan

penatalaksanaan regiment

terapeutik

O Perubahan Proses pikir,

jelaskan ............

O dan lain-lain jelaskan .........


OPerubahan pemeliharaan

kesehatan

OPerilaku mencari bantuan

kesehatan



OPerubahan pemeliharaan

kesehatan

OSindroma deficit

perawatan diri


Bantuan Total bila ia tidak mampu mengerjakan setelah

diberikan penjelasan atau dorongan untuk

melaksanakannya.

b. Nutrisi :

* Apakah anda puas dengan pola makan anda? O Puas O Tidak puas

Bila tidak puas, jelaskan : ...............................................................................

* Apakah anda makan memisahkan diri ? O Ya O Tidak

Bila ya, jelaskan : ...........................................................................................

* Frekuensi makan sehari : .......X

* Nafsu makan : O Meningkat O Menurun O Berlebihan O Sedikit – sedikit

* Berat Badan : O Meningkat O Menurun

BB saat ini : .......Kg, BB terendah : .......Kg,

BB tertinggi Tertinggi : .......Kg

Jelaskan : .................................................................................................

Gangguan Makan :

Anoreksia nervosa merupakan gangguan makan dengan karakteristik sering berusaha

memuntahkan makanan, penyalahgunaan pencahar/diuretik, kehilangan berat badan

berlebihan, pengingkaran terhadap rasa lapar, sebagai upaya perilaku bunuh diri.

Bulimia nervosa merupakan gangguan makan dengan karakteristik sering memuntahkan

makan, penyalahgunaan pencahar/diuretik, kehilangan berat badan sedikit, merasa lapar,

perilaku makan dianggap aneh (sumber stress yang disertai gambaran obsesional).

Makan sangat berlebihan (binge), menghabiskan makanan dalam jumlah yang besar

dalam waktu singkat,hilang kendali dalam hal makan dan masukan kalori berlebihan.

Berpuasa/berpantang, makan dalam sehari sekitar 200 kalori, merasa sudah cukup, tidak

makan selama seharian atau berpantang makan.

Pengurasan/purging, perilaku menghabiskan/menguras energi dengan berbagai kegiatan

seperti berolah raga/bekerja berlebihan, makan obat diuretik, pil diit dan pencahar

steroid.

c. Tidur :

* Apakah ada masalah tidur? O Tidak ada O Ada, jelaskan …………………

* Apakah merasa segar setelah bangun tidur? OSegar OTidak segar, jelaskan.

* Apakah ada kebiasaan tidur siang? O Ya, lamanya : ....jam, O Tidak

* Apakah ada yang menolong anda mempermudah untuk tidur?

O Ada, jelaskan : .................... O Tidak ada

* Tidur malam jam : ......bangun jam : ............rata – rata tidur malam : ......jam

* Apakah ada gangguan tidur? O Sulit untuk tidur O Bangun terlalu pagi


O Perubahan Nutrisi : < kebutuhan tubuh

O Perubahan Nutrisi : > kebutuhan tubuh


OSamnambulisme OTerbangun saat tidur Ogelisah saat tidur

OBerbicara saat tidur O Lain – lain,

Jelaskan : .........................................

Gangguan tidur:

a) Gangguan untuk jatah tidur (insomnia), biasanya sering ditemui pada

ansietas/depresi dan gejala ini paling sering terjadi.

b) Kelainan somnolen yan erlebihan (hipersomnia), kategori ini termasuk

narkolepsi, apnea tidur dan kelainan gerakan pada malam hari yang kakinya

selalu bergerak/gelisah.

c) Kelainan jadwal tidur bangun, dimana tidurnya normal, tidak tepat waktunya

yang merupakan perubahan waktu dari satu tempat ketempat lainnya dan

perubahan waktu kerja (shif).

d) Kelainan yang berhubungan dengan tahapan tidur (parasomnia), kategori ini

termasuk somnabulisme, teror malam hari, mimpi buruk dan ngompol

(enuresis).

3. Kemampuan klien dalam hal – hal berikut ini :

- Mengantisipasi kehidupan sehari – hari : O Ya O Tidak

- Menbuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri : O Ya O Tidak

- Mengatur penggunaan obat : O Ya O Tidak

- Melakukan pemeriksaan kesehatan : O Ya O Tidak

Jelaskan : ......................................................................................................

4. Klien memiliki sistem pendukung :

- Keluarga : O Ya O Tidak - Teman sejawad : O Ya O Tidak

- Terapis : O Ya O Tidak - Kelompok Sosial : O Ya O Tidak

Jelaskan : ........................................................

Apakah klien mempunyai sistem pendukung seperti

keluarga, teman sejawat, terapis atau kelompok

social.

Bila sistem pendukung tersebut mempunyai

sampai sejauh mana bantuan/perannya dalam

membantu secara material maupun spiritual dan

bilamana tidak mempunyai sistim pendukung

bagaimana hal ini terjadi dan apa penyebabnya.


O Gangguan Pola Tidur,

spesifiknya .........................


OKetidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik

O Konflik pengambilan keputusan

O Ketidakpatuhan O dan lain-lain jelaskan ...


OPerilaku mencari bantuan

kesehatan O dan lain-lain jelaskan ...

5. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi?

O Ya/menikmati O Tidak menikmati, jelaskan ..................................................

Apakah klien mampu menikmati pekerjannya,

kegiatan yang produktif atau hanya sekedar

kesenangan saja atau hobi. Bila mampu menikmati

sejauhmana hal ini terjadi dan bila tidak mampu

menikmati mengapa hal ini terjadi dan bagaimana

pengaruhnya terhadap kehidupan

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Mal adaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampumenyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebihan

Tehnik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktifitas konstruktif Menghindar

Olah raga Menciderai diri

Lain – lain Lain - lain

Jelaskan : ...................................................................................................... Bagaimana dan jelaskan reaksi klien bila

menghadapi suatu permasalahan, apakah

menggunakan cara-cara yang Adaptif seperti bicara

dengan orang lain, mampu menyelesaikan masalah,

teknik relaksasi, aktivitas konstruktif, olah raga,

lainnya ataukah menggunakan cara-cara yang

Maladaptif seperti Minum Alkohol, Reaksi

lambat/berlebihan, Bekerja berlebihan,

Menghindar, Mencederai diri atau lainnya.

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

O Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya…………………………

O Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya ……………………

O Masalah dengan pendidikan, spesifiknya ......................................................

O Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya .........................................................

O Masalah dengan perumahan, spesifiknya .....................................................

O Masalah dengan ekonomi, spesifiknya ..........................................................

O Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya .......................................

O Masalah lainya, spesifiknya ..........................................................................


O Defisit aktifitas devesional/

hiburan



O Koping individu tidak

efektif ( defensif )

O Koping individu

penyesuaian


1. Masalah berhubungan dengan dukungan sosial, seperti kematian anggota

keluarga, kesehatan anggota keluarga, gangguan dalam keluarga (perpisahan,

perceraian, pengasingan, pindah rumah, orang tua menikah lagi, penganiayaan

fisik/seksual, menelantarkan anak, disiplin tidak adekuat, perselisihan saudara,

kelahiran saudara).

2. Masalah berhubungan dengan lingkunan sosial, seperti kematian/ kehilangan

sahabat, dukungan sosial tidak adekuat, hidup sendiri, kesukaran

berbaur/beradaptasi/berakulturasi, penyesuian terhadap siklus hidup (pensiun).

3. Masalah berhubungan dengan pendidikan, seperti buta aksara, masalah akademik,

perselisihan dengan guru/teman, lingkungan sekolah tidak adekuat.

4. Masalah berhubungan dengan pekerjaan, seperti menganggur, ancaman

kehilangan pekerjaan/PHK, jadwal kerja yang tidak sesuai, kesulitan kondisi

pekerjaan, tidak puas bekerja, perubahan pekerjaan, perselisihan dengan

atasan/teman kerja.

5. Masalah berhubungan dengan perumahan, seperti gelandangan, rumah tidak

adekuat, lingkungan tidak aman, perselisihan dengan tetangga/pemilik rumah.

6. Masalah berhubungan dengan ekonomi, seperti sangat miskin, finansial tidak

adekuat, dukungan kesejahteraan tidak adekuat.

7. Masalah berhubungan dengan pelayanan kesehatan, seperti pelayanan kesehatan

tidak adekuat, transportasinya jauh, tidak mempunyai jaminan/asuransi kesehatan.

8. Masalah berhubungan dengan sistem hukum/kriminal, seperti dipenjara, ditahan,

proses pengadilan, korban kekerasan/kriminal.

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

O Penyakit/gangguan jiwa O sistem pendukung O faktor presipitasi O koping

O penyakit fisik O obat – obatan Olain-lain, jelaskan............................................

Jelaskan : .................................................................................................................

Bagaimana pengetahuan

klien/keluarga saat ini tentang

penyakit/gangguan jiwa. Sistem

pendukung, faktor yang memperberat

masalah (presipitasi), mekanisme

koping, penyakit fisik, obat-obatan

atau lainnya. Apakah perlu diberikan

tambahan pengetahuan yang berkaitan

dengan spesifiknya masalah


O perubahan pemeliharaan kesehatan O enuresis maturasi

O perubahan pada eliminasi urin O ketidakberdayaan

O Perilaku mencari bantuan O keputusasaan

O gangguan konsep diri ( gg. Harga diri ) O perubahan kinerja peran

O gangguan konsep diri ( Gg. Identitas diri ) O sindroma stres relokasi O dan lain-lain jelaskan ...


OKetidakefektifan penatalaksanaan

regiment terapeutik

O perilaku mencari bantuan kesehatan

O Ketidakpatuhan

O Kurang pengetahuan ( spesifiknya )....

XI. ASPEK MEDIS

Diagnosa medik : .......................................................................................................

Terapi medik : ...........................................................................................................

Jelaskan aspek medis klien (dapat

dilihat dari Rekam Medik) tentang

Diagnosa Medik dan Terapi Mediknya

selama dirawat terutama saat ini.

Perhatikan dengan teliti kode diagnose

media dan pengobatan.

XII.ANALISA DATA

NO DATA MASALAH

1. Subyektif :

...................................

Obyektif

...................................

2. Subyektif :

...................................

Obyektif

...................................

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.................................................................................................................................

2.................................................................................................................................

Diagnosa Keperawatan Jiwa berdasarkan NANDA dengan pernyataan Single diagnosis,

yang dapat Aktual ( Dengan label : Perubahan, Intoleransi, Gangguan, Kerusakan atau

Tanpa label : Ketidakpatuhan, Ansietas), Resiko atau Sejahtera (wellness)

XIV.POHON MASALAH (Prioritas Diagnosa)

Buatlah pohon masalah dengan cara:

1) Tentukan prioritas/inti masalah, selanjutnya prioritas masalah dijadikan masalah

utama (Core Problem).

2) Tentukan akibat/dampak dari masalah utama (efek).

3) Tentukan penyebab (causa) dari masalah utama.

4) Tentukan penyebab masalah utama dari penyebab lain.

5) Tentukan cabang dan ranting sebagai masalah/penyebab lain.


O efek terapi obat-obatan

O efek terapi anti spikotik

O Masalah kolaboratif/ potensial

komplikasi: multisistem,

spesifiknya.....

Contoh :

Efek (Akibat)

Care Problem (Masalah Utama)

Causa (Penyebab)

Penyebab/Masalah lain

RENCANA KEPERAWATAN

Nama : ........................... Ruangan : ...........................

Nomor RM : ........................... Diagnosa Medis : ...................

Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan Rasional

Tujuan Kriteria

Evaluasi

Tindakan

Keperawatan

DX KEP 1

DX KEP. 2

TUM :

TUK :

TUM :

TUK :

1. Tuliskan identitas klien secara lengkap seperti Nama klien, Nomor CM, Jenis

Kelamin (L/P), Diagnosa Medis, Ruangan dan Unit dimana klien dirawat saat ini (hal

ini bisa melihat Catatan Medis atau bisa ditanyakan kepada klien bila memungkinkan

atau petugas kesehatan lain).

2. Pada kolom diagnosa keperawatan dituliskan :

a) Tanggal, Jam, Nomor urut, rumusan diagnosa keperawatan dengan rumusan Single

diagnosis.

Perubahan persepsi sensori :

Halusinasi Pendengaran

Isolasi sosial : Menarik diri

Gangguan Konsep Diri :

Harga diri rendah

Resiko Perilaku Kekerasan

b) Bilamana ditemukan masalah baru diluar data dasar pada saat awal pengkajian, maka

tuliskan :

Data subyektif (DS) dan Data Obyektif (DO).

Diagnosa keperawatan dituliskan langsung dibawah DO dan DS tersebut.

3. Pada kolom tujuan dan rencana tindakan keperawatan diisi/dituliskan :

c) Tujuan jangka panjang/TIU (berguna untuk menyelesaikan permasalahan utama pada

diagnosa keperawatan).

d) Tinjauan jangka pendek/TIK (serangkaian/beberapa tujuan jangka pendek berguna

untuk menyelesaikan penyebab masalah dalam rangka mencapai tujuan jangka

panjang). Tujuan ini dapat berupa pengetahuan, psikomotor, afektif, kebutuhan klien

terhadap sistem pendukung dan tetapi medik yang diperlukan klien.

e) Rencana tindakan keperawatan yang menggambarkan serangkaian tindakan untuk

mencapai setiap tujuan jangka pendek yang disesuaikan dengan standar asuhan

keperawatan kesehatan jiwa.

TINDAKAN dan EVALUASI KEPERAWATAN JIWA

( Catatan Tindakan / Perkembangan Keperawatan )

Nama : .................................. Ruangan : .................................

Nomor RM : .................................

Hari/Tgl

Jam

Dx Kep

Tujuan

Tindakan Keperawatan

Evaluasi Keperawatan

Paraf

dan

Nama

1. Tuliskan identitas klien secara lengkap.

2. Pada kolom diagnosa keperawatan dituliskan rumusan diagnosa

keperawatan.

3. Pada kolom tindakan keperawatan, dituliskan :

Tanggal dan tindakan melakukan tindakan. Semua tindakan keperawatan yang

dilakukan sesuai dengan rencana/kondisi saat itu baik tindakan keperawatan

mandiri, bersama klien / keluarga / klien dan keluarga, rujukan/konsultasi atau

dengan tenaga kesehatan lain (kerja sama).

4. Pada kolom Evaluasi keperawatan mengacu pada konsep SOAP, maka

tuliskan :

Semua respon klien (Data Subyektif/DS, Data Obyektif/DO) terhadap

tindakan yang telah dilakukan

Analisa respon klien (Analisa/A) dengan mengkaitkan pada diagnosa, data

dan tujuan, jika ditemukan masalah baru, maka dituliskan diagnosa baru

tersebut

Rencana lanjutan (Planing/P) dapat dituliskan dengan mengacu / dapat

berupa:

Rencana selesai / tidak dilanjutkan, jika tujuan telah tercapaisecara

paripurna.

Rencana dilanjutkan, jika hasil evaluasi sesuai dengan beberapa

harapan/tujuan yang telah ditetapkan atau pencapian tujuan tersebut

perlu dimantapkan kembali untuk mempertahankan keadaan sampai

stabil.

Modifikasi tindakan, jika semua rencana telah dilaksanakan tetapi

tujuan belum tercapai atau perlu perbaikan yang disesuaikan dengan

keadaan / kemajuan klien.

Dibatalkan, jika hasil evaluasi bertntangan / kontradiksi dengan

diagnosa keperawatan yang telah ditetapkan.

5. Pada kolom Paraf dan Nama, maka berikan paraf/tanda tangan perawat yang

membuat perencanaan tersebut dan cantumkan nama jelasnya.

Lampiran 2 Evaluasi Jadwal Kegiatan Harian Pasien

No. Kemampuan Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl

A Pasien 26/7 27/7 28/7 29/7 30/7 1/8 2/8

1 Mengenal jenis halusinasi √ √ √ √ √ √ √

2 Mengenal isi halusinasi √ √ √ √ √ √ √

3 Mengenal waktu halusinasi √ √ √ √ √ √ √

4 Mengenal frekuensi

halusinasi √ √ √ √ √ √ √

5 Mengenai situasi yang

menimbulkan halusinasi √ √ √ √ √ √ √

6 Menjelaskan respon

terhadap halusinasi √ √ √ √ √ √ √

7 Mampu menghardik

halusinasi - √ √ √ √ √ √

8 Mampu bercakap-cakap jika

terjadi halusinasi - - √ √ √ √ √

9 Melakukan kegiatan yang

disukai jika terjadi halusinasi - - - - √ √ √

10 Menggunakan obat secara

teratur √ √ √ √ √ √ √

11 Melakukan kegiatan harian

sesuai jadwal √ √ √ √ √ √ √

Lampiran 3 Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (SPTK)

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari: Selasa Tanggal: 26 Juli 2022

A. PROSES KEPERAWATAN

1. Kondisi Klien

Ds : -

Do :

Klien tampak mondar mandir.

2. Diagnosa Keperawatan

Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi

3. Tujuan Khusus (TUK)

TUK 1 : Klien dapat membina hubungan saling percaya

TUK 2 : Klien dapat mengenali halusinasi

TUK 3 : Klien dapat mengontrol halusinasi

4. Tindakan keperawatan

SP 1 Pasien

1) Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien

2) Mengidentifikasi isi halusinasi pasien

3) Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien

4) Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien

5) Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi

6) Mengidentifikasi respon pasien terhadap halusinasi

7) Mengajarkan pasien menghardik halusinasi

8) Menganjurkan pasien memasukan cara menghardik halusinasi

dan jadwal kegiatan harian

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN

KEPERAWATAN

1. Fase Orientasi

1) Salam Terapeutik

“Selamat pagi! bolehkan saya berkenalan dengan anda? Nama saya

Fatimah Azzahrah, senang dipanggil Fatimah. Saya dari Mojokerto,

kalau saya boleh tau nama anda siapa? dan senang dipanggil siapa?”

2) Evaluasi / Validasi

“Bagaimana perasaan anda hari ini ? apa keluhan anda saat ini ?”

3) Kontrak

Topik: “Bagaimana kalau kita bercakap – cakap tentang suara yang

selama ini anda dengar, tetapi tidak tampak wujud nya?”

Waktu : “Kira-kira berapa lama ? bagaimana kalau 20 menit ?”

Tempat : “Dimana kita akan bercakap-cakap? Bagaimana kalua disini

saja?’

2. Fase Kerja

“Apakah anda mendengar suara tanpa ada wujudnya ? apa yang dikatakan

suara itu ?”

“Apakah terus menerus terdengar atau cuma sewaktu – waktu ? kapan anda

paling sering mendengar suara itu ? berapa kali sehari yang anda alami ?

pada keadaan apa suara itu terdengar ? apakah pada waktu sendiri?”

“Apa yang anda rasakan pada saat mendengar suara itu ? apa yang anda

lakukan saat mendengar suara itu ? apakah dengan cara itu suara – suara

itu hilang ? bagaimana kalau kita belajar cara – cara untuk mencegah suara

– suara itu muncul ?”

“ada empat cara untuk mencegah suara – suara itu muncul. Pertama dengan

menghardik suara tersebut. Kedua, dengan cara bercakap – cakap dengan

orang lain. Ketiga, melakukan kegiatan yang sudah terjadwal. Dan yang

keempat, minum obat dengan teratur”

“Bagaimana kalau kita belajar satu cara terlebih dahulu, yaitu dengan

menghardik. Caranya adalah saat suara – suara itu muncul langsung anda

bilang “pergi saya tidak mau dengar.. saya tidak mau dengar! Kamu suara

palsu!” Begitu diulangi sampai tidak terdengar suara itu lagi, coba anda

praktekan. Nah begitu, bagus.”

3. Fase Terminasi

1) Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan

Evaluasi Subjektif

“Bagaimana perasaan anda setelah bercakap-cakap dengan saya tadi?”

Evaluasi Objektif

“Apakah suara-suara itu mincul lagi, coba anda praktikkan cara

tersebut!”

2) Rencana tindak lanjut

“Bagaimana kalau kita buat jadwal latihannya? Mau jam berapa kita

melakukannya?”.

3) Kontrak yang akan datang

Topik : “Bagaimana kalau besok kita ketemu lagi untuk belajar dan

latihan mengendalikan suara – suara dengan cara yang kedua?”

Waktu : “Mau jam berapa anda? Baik, besok pagi jadinya?

Tempat : “Tempatnya dimana pak? Dikamar saja? Baik, sampai jumpa

besok ya.”


Hari: Rabu Tanggal: 27 Juli 2022


1. Kondisi Klien

Ds :

“Nama saya M.A.P, senang dipanggil M, saya dari Magetan”

“Saya mendengar suara bisikan yang menyuruh saya untuk kerja!”

“Saya dengar suara pas saya sendirian”

“Suara itu muncul tidak menentu waktunya”

“Muncul sehari 4-5 kali”

“Saya bingung (kalau mendengar suara tersebut)”

Do :

1) Klien mau berjabat tangan

2) Kontak mata tidak adekuat

3) Klien terkadang melihat ke kanan atau ke kiri

4) Klien tampak bingung




TUK 3 : Klien dapat mengontrol halusinasi


SP 1 Pasien

1) Mengajarkan pasien menghardik halusinasi

2) Menganjurkan pasien memasukan cara menghardik halusinasi

dan jadwal kegiatan harian


KEPERAWATAN

1. Fase Orientasi

1) Salam Terapeutik

“Selamat pagi! bolehkan saya berkenalan dengan anda? Nama saya

Fatimah Azzahrah, senang dipanggil Fatimah. Saya dari Mojokerto,

kalau saya boleh tau nama anda siapa? dan senang dipanggil siapa?”


“Bagaimana perasaan anda hari ini ? apa keluhan anda saat ini ?”

3) Kontrak

Topik: “Bagaimana kalau kita beratih cara menghardik halusinasi?”


Tempat : “Dimana kita akan bercakap-cakap? Bagaimana kalua disini

saja?’

2. Fase Kerja

“Bagaimana kalau kita belajar cara – cara untuk mencegah suara – suara

itu muncul ?”

“ada empat cara untuk mencegah suara – suara itu muncul. Sebelum ke

empat cara ini anda bias bercerita dengan saya atau dengan perawat lainnya

yang ada disini, kemudian baru dengan menghardik suara tersebut. Kedua,

dengan cara bercakap – cakap dengan orang lain. Ketiga, melakukan

kegiatan yang sudah terjadwal. Dan yang keempat, minum obat dengan

teratur”

“Bagaimana kalau kita belajar satu cara terlebih dahulu, yaitu dengan

menghardik. Caranya adalah saat suara – suara itu muncul langsung anda

bilang “pergi saya tidak mau dengar.. saya tidak mau dengar! Kamu suara

palsu!” Begitu diulangi sampai tidak terdengar suara itu lagi, coba anda

praktekan. Nah begitu, bagus.”

3. Fase Terminasi


Evaluasi Subjektif

“Bagaimana perasaan anda setelah berlatih menghardik halusinasi

dengan saya tadi?”

Evaluasi Objektif

“Coba anda praktikkan cara tersebut!”


“Bagaimana kalau kita buat jadwal latihannya? Mau jam berapa kita

melakukannya?”.


Topik : “Bagaimana kalau besok kita ketemu lagi untuk belajar dan

latihan mengendalikan suara – suara dengan cara yang kedua?”


Tempat : “Tempatnya dimana pak? Dikamar saja? Baik, sampai jumpa

besok ya.”


Hari: Kamis Tanggal: 28 Juli 2022


1. Kondisi Klien

DS :

“Nama saya M.A.P, senang dipanggil M, saya dari Magetan”

“Saya mendengar suara bisikan yang menyuruh saya untuk kerja!”

“Saya dengar suara pas saya sendirian”

“Suara itu muncul tidak menentu waktunya”

“Muncul sehari 4-5 kali”

“Saya bingung (kalau mendengar suara tersebut)”

“Aku tidak mau dengar”

“Pergi! kamu palsu”

“Kamu tidak nyata”

DO :

1. Klien mau dan mampu cara menghardik halusinasi




TUK 3: Klien dapat mengontrol halusinasinya


SP 2 Pasien

1) Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien

2) Melatih klien mengendalikan halusinasinya dengan bercakap-cakap

dengan orang lain

3) Menganjurkan klien memasukkandalam kegiatan sehari-hari


KEPERAWATAN

1. Fase Orientasi

1) Salam Terapeutik

“Selamat pagi mas, bagaimana perasaan anda hari in? apakah suara-

suara itu masih ada?”


“Apakah suara suaranya masih muncul? apakah sudah dipakai cara yang

telah kita latih berkurangkah suara suaranya? bagus!”

3) Kontrak

Topik : “Sesuai janji kita kemarin saya akan latih cara kedua untuk

mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap dengan orang

lain!”

Waktu : “Kita akan latihan selama kurang lebih 20 menit.”

Tempat : “Mau di mana mas? di sini saja?”

2. Fase Kerja

"Cara kedua untuk mencegah atau mengontrol halusinasi adalah dengan

cara bercakap-cakap dengan orang lain. Jadi kalau anda mulai mendengar

suara-suara, mendengar langsung saja cari teman untuk diajak ngobrol."

"Tolong saya mulai dengar suara-suara ayo ngobrol dengan saya! Begitu

anda. Coba anda lakukan seperti saya tadi lakukan. Iya begitu, bagus! Coba

sekali lagi! Bagus! Nah, terus ya anda cara yang kedua ini."

3. Fase Terminasi


Evaluasi Subjektif

"Bagaimana perasaan anda setelah meragakan latihan tadi? Jadi sudah

ada beberapa cara yang anda pakai untuk mencagah suara-suara yang

muncul?"

Evaluasi Objektif

"Jadi sudah ada berapa cara yang anda pelajari untuk mencegah suara-

suara itu? Bagus. Coba anda lakukan kedua cara ini kalau anda

mengalami halusinasi lagi."


"Bagaimana kalau kita masukkan dalam jadwal kegiatan harian anda?


Topik :"Bagaimana kalau kita besok melatih cara yang ketiga yaitu

melakukan aktivitas terjadwal?

Waktu : Mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 9 pagi?

Tempat : Mau di mana? Di sini lagi? Sampai jumpa besok ya, selamat

pagi."


Hari: Jum’at Tanggal: 29 Juli 2022


1. Kondisi Klien

DS:

“ Pagi juga mbak.”

“ iya mbak.”

“ seperti ini ya mbak. Tolong saya mulai mendengar suara, ayo ngobrol

dengan saya.”

“ iya mbak saya akan latihan terus secara rutin.”

“saya senang sekali mbak.”

“ ada 2 cara mbak yang pertama menghilangkan dengan menghardik dan

yang kedua bercakap-cakap dengan orang lain.”

DO :

1. Klien tersenyum sendiri

2. Klien bicara berulang-ulang

3. Klien mondar mandir




TUK 3: Klien dapat mengontrol halusinasi


SP 3 Pasien


2) Melatih klien mengendalikan halusinasinya dengan melakukan kegiatan

(kegiatan yang biasa dilakukan pasien)

3) Menganjurkan klien memasukkan kegiatan sehari-hari


KEPERAWATAN

1. Fase Orientasi

1) Salam Terapeutik

“Selamat pagi saudara M, bagaimana perasaan anda hari in? apakah suara-

suara itu masih muncul?”


“Bagaimana kabarnya hari ini? Apakah saat suara-suara itu muncul, anda

sudah berusaha menghardik?

3) Kontrak

Topik : “Sekarang kita akan belajar mengontrol halusinasi dengan

melakukan aktivitas terjadwal”

Waktu : “Bagaimana selama kurang lebih 20 menit.”

Tempat : “Bagaimana kalua di sini saja?”

2. Fase Kerja

"Apa saja yang bias anda lakukan? Pagi apa saja kegiatannya? Wah, banyak

sekali kegiatan yang mau kita lakukan hari ini. Bagus sekali, masih bias

melakukan kegiatan untuk mencegah suara itu muncul. Kegiatan yang lain

lagi ya bu, agar dari pagi sampai malam ada kegiatan. ."

3. Fase Terminasi


Evaluasi Subjektif

"Bagaimana perasaan anda setelah kita bercakap-cakap cara ketiga untuk

mencegah suara-suara?

Evaluasi Objektif

" Bagus sekali. Coba anda sebutkan tiga cara yang telah kita lakukan

untuk mencegah suara-suara. Bagus sekali."



Coba lakukan sesuai jadwal ya bu?


Topik : "Bagaimana kalau kita besok bertemu utnuk membahas cara

minum obat yang baik serta guna obat?

Waktu : “Bagaimana kalau menjelang makan siang?

Tempat : “Bagaimana kalau ditempat ini saja?."


Hari: Sabtu Tanggal: 30 Juli 2022


1. Kondisi Klien

DS:

“ Selamat pagi mbak.”

“Saya masih mendengar suara-suara yang menyuruh saya untuk pulang”

“Setiap muncul, saya mencoba mengontrol dengan menghardik dan mengajak

teman saya bicara.”

“ Saya belum mencoba melakukan kegiatan yang ada dijadwal harian.”

DO :

1. Ada kontak mata

2. Klien berbicara, tersenyum dan tertawa sendiri

3. Klien bicaranya masih banyak melantur

4. Klien terlihat masih sering mondar mandir.




TUK 3: Klien dapat mengontrol halusinasi


SP 3 Pasien


2) Melatih klien mengendalikan halusinasinya dengan melakukan kegiatan

(kegiatan yang biasa dilakukan pasien)

3) Menganjurkan klien memasukkan kegiatan sehari-hari


KEPERAWATAN

1. Fase Orientasi

1) Salam Terapeutik

“Selamat pagi saudara M, bagaimana perasaan anda hari in? apakah suara-

suara itu masih muncul?”


“Bagaimana kabarnya hari ini? Apakah saat suara-suara itu muncul, anda

sudah berusaha menghardik?

3) Kontrak

Topik : “Sekarang kita akan belajar mengontrol halusinasi dengan

melakukan aktivitas terjadwal”

Waktu : “Bagaimana selama kurang lebih 20 menit.”

Tempat : “Bagaimana kalua di sini saja?”

2. Fase Kerja

"Apa saja yang bias anda lakukan? Pagi apa saja kegiatannya? Wah, banyak

sekali kegiatan yang mau kita lakukan hari ini. Bagus sekali, masih bias

melakukan kegiatan untuk mencegah suara itu muncul. Kegiatan yang lain lagi

ya bu, agar dari pagi sampai malam ada kegiatan. ."

3. Fase Terminasi


Evaluasi Subjektif

"Bagaimana perasaan anda setelah kita bercakap-cakap cara ketiga untuk

mencegah suara-suara?

Evaluasi Objektif

" Bagus sekali. Coba anda sebutkan tiga cara yang telah kita lakukan

untuk mencegah suara-suara. Bagus sekali."



Coba lakukan sesuai jadwal ya bu?


Topik : "Bagaimana kalau kita besok bertemu utnuk membahas cara

minum obat yang baik serta guna obat?

Waktu : “Bagaimana kalau menjelang makan siang?

Tempat : “Bagaimana kalau ditempat ini saja?."


Hari: Senin Tanggal: 1 Agustus 2022


1. Kondisi Klien

Ds :

“ Selamat pagi mbak.”

“Saya masih mendengar suara-suara yang menyuruh saya untuk

pulang”

“Setiap muncul, saya mencoba mengontrol dengan menghardik dan

mengajak teman saya bicara.”

“ Saya mencoba melakukan kegiatan yang ada dijadwal harian.”

“Bangun pagi terus mandi, lanjut sarapan, membantu membersihkan

tempat tidur, menyapu mbak”

Do :

1) Ada kontak mata

2) Klien berbicara, tersenyum dan tertawa sendiri

3) Klien kooperatif

4) Klien mengingat kedua cara mengontrol halusinasi yang sudah

dilatih sebelumnya

5) Klien mampu melakukan cara menghardik halusinasi yang ketiga

yaitu melakukan kegiatan




TUK 5 : Klien dapat menggunakan obat dengan benar untuk

mengendalikan halusinasi


SP 4 Pasien

1) Evaluasi jadwal pasien yang lalu (SP 1,2,3).

2) Menanyakan pengobatan sebelumnya.

3) Menjelaskan tentang pengobatan.

4) Melatih pasien minum obat (5 benar).

5) Masukan jadwal


KEPERAWATAN

1. Fase Orientasi

1) Salam Terapeutik

“Selamat pagi M” “Bagaimana perasaannya hari ini?”


“Apakah suara itu masih muncul? Apakah sudah dipakai

cara yang telah kita latih? Bagaimana hasilnya?”

“Apakah pagi ini sudah minum obat?”

3) Kontrak

Topik: “Hari ini kita akan mendiskusikan tentang obat-obatan yang

saudara minum”


Tempat : “Dimana kita akan bercakap-cakap? Bagaimana kalau disini

saja?’

2. Fase Kerja

“Apakah suara yang muncul hilang setelah minum obat? Minum obat

sangat penting agar suara yang selama ini saudara lihat tidak muncul lagi.

Beberapa obat yang saudara minum yaitu Depakote diminum2x sehari 1

tablet pada pagi hari dan 1 tablet pada malam hari. Obat Clobazam

diminum 1x sehari 1 tablet pada jam 7 pagi. Obat Risperidon diminum 2x

sehari diminum pada pagi dan malam. Obat THD diminu 2 kali sehari pagi

dan malam. Obat Fenobarbital diminum 3 kali sehari, pagi, siang, malam.

Kalau suara sudah hilang obatnya tidak boleh diberhentikan. Harus

konsultasi dengan dokter sebelum berhenti minum obat, karena jika putus

obat saudara akan kambuh dan sulit untuk mengembalikan ke keadaan

semula. Kalau obat habis saudara bisa minta ke dokter untuk mendapatkan

obat lagi. Saudara juga harus teliti dalam mengkonsumsi obat-obatan ini.

Pastikan obatnya benar, artinya saudara harus memastikan bahwa itu obat

benar-benar punya saudara. Jangan keliru dengan obat milik orang lain.

Baca nama obat dan pemilik obat pada kemasannya. Pastikan obat

diminum pada waktunya, dengan cara yang benar. Yaitu diminum sesudah

makan dan tepatmjamnya. Saudara juga harus perhatikan berapa jumlah

obat dalam sekali minum dan harus cukup minum 10 gelas perhari.”

3. Fase Terminasi


Evaluasi Subjektif

"Bagaimana perasaan M setelah kita bercakap-cakap tentang obat-

obatan yang saudara konsumsi? Sudah berapa cara yang kita latih

untuk mencegah bayangan hitam itu muncul? Coba sebutkan! Bagus!”

Evaluasi Objektif “Ayo diperagakan juga M keempat cara yang sudah

kita latih! Bagus sekali!”


“"Jangan lupa jika sudah waktunya minum obat minta obatnya pada

perawat atau pada keluarga jika di rumah”.


Topik : “Besok kita bertemu lagi untuk melihat manfaat 4 cara

mencegah suara itu muncul ya”?”


Tempat : “Tempatnya dimana pak? Disini saja? Baik, sampai jumpa

besok ya.”


Hari: Selasa Tanggal: 2 Agustus 2022

C. PROSES KEPERAWATAN

1. Kondisi Klien

Ds :

“Sudah tidak muncul lagi bu (suara pulang-pulang-pulang)”

“Saya melakukan jadwal kegiatan seperti biasanya bu”

“Memarahi (menghardik), bercakap-cakap dengan orang lain,

melakukan kegiatan”

“Iya bu, mengerti.”

“Sudah bu (minum obat secara teratur)”

“Benar nama (pemilik obat), benar obat, benar dosis, benar waktu,

benar cara konsumsi”

Do :

1. Klien mau berjabat tangan

2. Ada kontak mata

3. Klien kooperatif

4. Klien mengingat ketiga cara mengontrol halusinasi yang sudah

dilatih sebelumnya

5. Klien bisa menyebutkan prinsip 5 benar dalam minum obat

Diagnosa Keperawatan

2. Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi


TUK 4: Klien dapat dukungan dari keluarga untuk mengontrol

halusinasinya


SP 1 Keluarga

1) Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam rawat

pasien.

2) Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala halusinasi dan jenis

halusinasi yang di alami pasien beserta proses terjadinya.

3) Menjelaskan cara-cara merawat pasien halusinasi Masukan jadwal

D. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN

KEPERAWATAN

1. Fase Orientasi

1) Salam Terapeutik

“Selamat pagi pak/bu. Saya Fatimah perawat yang merawat anak

bapak/ibu”


“Bagaimana kabarnya bapak/ibu hari ini? Apa pendapat bapak/ibu

tentang (masalah) anak bapak/ibu?”

3) Kontrak

Topik: “Hari ini kita akan berdiskusi tentang apa masalah yang

dialami anak bapak/ibu dan bantuan yang bisa bapak/ibu

berikan”


Tempat : “Dimana kita akan bercakap-cakap? Bagaimana kalau disini

saja?’

2. Fase Kerja

“Apa yang bapak/ibu rasakan menjadi masalah dalam merawat saudara M?

Apa yang bapak/ibu lakukan? Gejala yang dialami oleh saudara M itu

dinamakan halusinasi pendengaran yaitu mendengar sesuatu tanpa ada

wujud. Beberapa tandanya adalah tiba-tiba tengok kanan dan kiri, terlihat

kebingungan, mondar-mandir” “Jadi kalau saudara M mengatakan

mendengar sesuatu, sebenarnya suara itu tidak ada” “Untuk itu kita

diharapkan dapat membantunya dengan beberapa cara. Ada beberapa cara

agar saudara M bisa mengendalikan halusinasinya. Pertama jangan

membantah atau mendukung halusinasinya, katakan memang saudara M

suara itu tetapi bapak/ibu tidak mendengarnya”

3. Fase Terminasi


Evaluasi Subjektif

"Bagaimana perasaan bapak/ibu setelah kita diskusi dan latihan

memutuskan halusinasi pada saudara M”

Evaluasi Objektif

“Coba bapak/ibu sebutkan kembali tiga cara merawat saudara M

selama di rumah dan peragakan! Bagus sekali pak/bu!”


“Jangan lupa untuk selalu menemani saudara M agar tidak melamun

dan ingatkan saudara M untuk selalu minum obat secara teratur ya

pak/bu”.


Topik : “Bagaimana kalau dua hari kita bertemu untuk

mempraktekkan cara memutus halusinasi langsung di

hadapan saudara M?”

Waktu : “Mau jam berapa anda?

Tempat : “Tempatnya dimana pak? Disini saja? Baik, sampai jumpa

besok ya.”

Lampiran 4 Lembar Revisi

lampiran 1 form pengkajian keperawatan jiwa

Documents