jahr - european journal of bioethics

JAHR UDK: 179:61 | ISSN: 1847-6376 (Tisak) 61:41 | ISSN: 1848-7874 (Online)

JAHR Volume/godište 4, Number/broj 8, pp./str. 661-888

IMPRESSUMPublisher/Nakladnik:

Department of Social Sciences and Medical Humanities (University of Rijeka - Faculty of Medicine, Croatia) Katedra za društvene i humanističke znanosti u medicini (Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci, Hrvatska)

Advisory Board/Izdavački savjet: Elvio Baccarini (Faculty of Philosophy, University of Rijeka, Croatia)

Ivan Cifrić (Faculty of Philosophy, University of Zagreb, Croatia)Jozo Čizmić (Faculty of Law, University of Split, Croatia)Ante Čović (Faculty of Philosophy, University of Zagreb, Croatia)Josip Grbac (Theology in Rijeka, Catholic School of Theology, University of Zagreb, Croatia)Nenad Hlača (Faculty of Law, University of Rijeka, Croatia)Majda Pahor (Faculty of Health, University of Ljubljana, Slovenia)Fernando Lolas Stepke (Bioethics Regional Program, PAHO/WHO, Chile)Hans-Martin Sass (Kennedy Institute of Ethics, Georgetown University, Washington DC, USA; Research Center for Bioethics, Beijing Union Medical College, China; Institute for Philosophy, Center for Medical Ethics, Ruhr University, Bochum, Germany)Michael Cheng-tek Tai (College of Medical Humanities and Social Sciences, Chung Shan Medical University, Taichung, Taiwan)Ante Simonić (Faculty of Medicine, University of Rijeka, Croatia; Embassy of the Republic of Croatia in Beijing, China)Hank ten Have (Division of Ethics of Science and Technology, UNESCO, Paris, France)Luka Tomašević (Catholic Faculty of Theology, University of Split, Croatia)Ksenija Turković (Faculty of Law, University of Zagreb, Croatia)Karel Turza (Faculty of Medicine, University of Belgrade, Serbia)Xiaomei Zhai (Center for Bioethics, Chinese Academy of Medical Sciences; Bejjing Union Medical College, China)Niko Zurak (Faculty of Medicine, University of Zagreb, Croatia)

Editor-ih-Chief/Glavni urednik: Amir Muzur

Issue Editors/Urednici izdanja: Zoran Todorović i Iva Rinčić

Editorial Board/Uredništvo:

Ana Borovečki (Zagreb, Croatia), Morana Brkljačić Žagrović (Rijeka, Croatia), Dejan Donev (Kumanovo, Macedonia), Anamarija Gjuran-Coha (Rijeka, Croatia), Nada Gosić (Rijeka, Croatia), Hrvoje Jurić (Zagreb, Croatia), Željko Kaluđerović (Novi Sad, Serbia), Arijana Krišković (Rijeka, Croatia), Goran Mijaljica (Split, Croatia), Viktor Moretti (Rijeka, Croatia), Amir Muzur (Rijeka, Croatia), Gordana Pelčić (Rijeka, Croatia), Sandra Radenović (Beograd, Serbia), Iva Rinčić (Rijeka, Croatia), Iva Sorta-Bilajac Turina (Rijeka, Croatia), Mirko Štifanić (Rijeka, Croatia), Ivana Zagorac (Zagreb, Croatia)

Editorial Board Secretary/Tajnik uredništva: Igor Eterović

Administrative support/Administrativni poslovi: Marinka Kruljac

Address/Adresa uredništva: Katedra za društvene i humanističke znanosti u medicini, Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci, Braće Branchetta 20, 51 000 Rijeka, Hrvatska, Phone/Tel.: + 385-51-651-165, Fax:+ 385-51-651-219, e-mail: [email protected]

Annaul JAHR is published twice a year./Godišnjak JAHR izlazi dva puta godišnje.

Annual JAHR is published in edition of 200 copies./Godišnjak JAHR izlazi u nakladi od 200 primjeraka.

The price of a copy is 3 €./Cijena pojedinog primjerka je 20 kuna.

Account number/Žiro-račun: 236000-1101410222; reference number/poziv na broj 4200.

UDK: 179:61 61:41

ISSN: 1847-6376 (Tisak)

ISSN: 1848-7874 (Online)

JAHRANNUAL of the Department of Social Sciences and Medical Humanities at University of Rijeka - Faculty of Medicine

GODIšNJAKKatedre za društvene i humanističke znanosti u medicini Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Rijeci

Volume/godište 4 | Number/broj 8 | pp./str. 661 – 888 | December/prosinac 2013 | Rijeka/Croatia

Sadržaj / Contents

665665

Sadržaj / Contents

Aktualni trenutak hrvatskog zdravstva III Medicina, društvo, čovjek: Živost kritike Ivana Illicha (1926.-2002.) deset godina nakon njegove smrti / The Current Moment of Croatian Health System III: Medicine, Society, Man: The Vividness of Criticism of Ivan Illich (1926-2002) Ten Years After His Death

Predgovor ...................................................................................................................669

Program Simpozija ......................................................................................................671

Frano Barbir Optimalno korištenje energije sa socijalnog aspekta (Osvrt na esej Ivana Illicha Energy and Equity) / Optimal use of energy from social aspects (Review of Ivan Illich' Essay Energy and Equity) ................................................673

Sofija Vrcelj, Marko Mušanović Suvremenost teorije obrazovanja Ivana Illicha / Contemporariness of Ivan Illich’s Theory of Education .......................................................................681

Mirko Štifanić Pismo Ivana Illicha hrvatskim liječnicima i bolesnicima: osveta povlaštene kaste ......................................................................................695

Integrativna bioetika i vulnerabilne grupe / integrative bioethics and vulnerable groups

Zoran M. Todorović, Milica Prostran Integrativna bioetika i vulnerabilne grupe / Integrative bioethics and vulnerable groups ..............................................................................................711

B. Medić, Z. Todorović, K. Savić Vujović, R. Stojanović, M. Prostran Oboljeli od rijetkih bolesti kao vulnerabilni ispitanici u kliničkim studijama / Patients with rare diseases as vulnerable subjects in clinical studies ....................715

Dušanka Krajnović, Hajrija Mujović-Zornić Etički i pravni aspekti zaštite vulnerabilnih skupina: međunarodni i nacionalni normativi / Ethical and legal aspects of the protection of vulnerable groups: international and national standards .................................................................725

Iva Rinčić Sličnosti i razlike europske i američke bioetike u odnosu na temeljna bioetička načela / Similarities and differences between European and American bioethics with respect to basic bioethical principles ....................739

666

JAHR Vol. 4 No. 8 2013

A. Damjanović, A. Damjanović, R. Stojanović, M. Prostran Kliničko terapijske specifičnosti shizofrenije s prodromima i ranim početkom - model rizičnog mentalnog stanja i shizofrene vulnerabilnosti / Clinical therapeutic specificity of schizophrenia prodrome and early onset-model of risk mental state and schizophrenic vulnerability ...............................................747

Milica Š. Prostran, Zoran M. Todorović Primjena lijekova kod odabranih vulnerabilnih skupina: stare osobe u kliničkim ispitivanjima / Drug use in selected vulnerabile groups: old people in clinical trials ......................................................................................759

Sandra Radenović, Vida Jeremić, Karel Turza Bioetička edukacija i zdravstveni problemi romske populacije / Bioethical education and health problems of Roma population .........................................773

Zoran M. Todorović, Anja Živanović, Dragana D. Protić Bioetička pitanja u vezi sa sigurnošću lijekova kod vulnerabilnih skupina / Bioethical issues regarding the safety of drugs in vulnerable groups ...................779

Ostali recenzirani članci / Other Reviewed Papers

Pavao Žitko Stota godišnjica prve publikacije “Opće psihopatologije” Karla Jaspersa / One hundredth anniversary of the first publication of Karl Jaspers' “General Psychopathology” ..............................................................................................793

Andreja Bartolac Što je znanost o okupaciji? / What is occupational science? ...............................819

Renata Martinec Doživljaj slike tijela u kulturno-povijesnom i umjetničkom kontekstu / Body-image in the context of culture, history and art ................................................843

Siniša Franjić Ishodišni temelji medicinskog prava / Basic sources of medical law ...................857

Prikaz knjige / Book review

Igor Eterović Marko Tokić: Život, zdravlje i liječništvo u Platonovoj filozofiji ........................873

Publication Ethics and Publication Malpractice Statement ..........................................877

Izjava o etici objavljivanja i nesavjesnim postupcima ...................................................880

Upute autorima / Instructions for the authors ...............................................................883

JAHR

ANNUAL of the Department of Social

Sciences and Medical Humanities University of Rijeka – Faculty of Medicine

GODIšNJAK Katedre za društvene i humanističke znanosti u medicini Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Rijeci

PROCEEDINGS THE CURRENT MOMENT OF CROATIAN HEALTH SySTEM III: Medicine, Society, Man: The Vividness of Criticism of Ivan Illich (1926-2002) Ten years After His Death

ZBORNIK RADOVA AKTUALNI TRENUTAK HRVATSKOG ZDRAVSTVA III Medicina, društvo, čovjek: Živost kritike Ivana Illicha (1926.-2002.) deset godina nakon njegove smrti

Predgovor

669

Predgovor

Poštovani čitatelji, pred vama je blok nekolicine radova izloženih na prvom simpoziju posvećenom Ivanu Illlichu u Hrvatskoj (simpozij „Medicina, društvo, čovjek: živost kritike Ivana Illicha (1926. - 2002.) deset godina nak on njegove smrti“ održan je 6. prosinca 2012. na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Rijeci).

Priprema ovog bloka posljednjih je nekoliko mjeseci ujedno bila prilika za kratak osvrt na iskustvo spomenutog simpozija. Naime, od ideje o njegovoj organizacije do dana realizacije i, konačno, posljednjeg uredničkog zadatka, svi uključeni u ovaj mali ilićevski pothvat bili su prava blagodat, te je rad bio prije svega užitak. Svojim poticajem i potporom posebno me zadužio kolega Hrvoje Jurić.

Mogućnost da izrečeno na simpoziju ipak trajnije ostane zapisano realizirana je radovima koji slijede. Blok čine ukupno tri rada (autori su Frano Barbir, Sofija Vrcelj i Marko Mušanović te Mirko Štifanić) u kojima se obrađuju različita područja Illicheva interesa i promišljanja: energija i jednakost, suvremeno obrazovanje i kriza medicine. Različitost sadržaja i perspektiva nimalo ne umanjuju Illichevu veličinu, naprotiv – potvrda su posebnog čovjeka, života i iskre. U radovima će zasigurno uživati poznavatelji rada Ivana Illicha, kojih u Hrvatskoj ima i kojima je ovo rijetka prilika čitati o Illichu na hrvatskom. Koliko god je bilo važno doprijeti do Illichevih poznavatelja i štovatelja, cilj je postignut tim više ako se iščitavanjem radova za Ivana Illicha zainteresira netko iz mlađe generacije. Tišina je opće dobro, napisao je Illich. Ipak, ponekad je ne govoriti još veći grijeh.

Ovaj je blok, kao uostalom i prosinački skup 2012., svojevrsni hommage Ivanu Illichu.

Iva Rinčić

671


Simpozij Aktualni trenutak hrvatskog zdravstva III

MEDICINA, DRUŠTVO, ČOVJEK: Živost kritike Ivana Illicha (1926.–2002.) deset godina nakon njegove smrti

Program

11,00 Otvaranje skupa i pozdravne riječi

I. sekcija (predsjedavaju Iva Rinčić, Petar Jandrić)

11,15-11,30 Živka Jurićić Od medikalizacije do farmaceutikalizacije društva

11,30-11,45 Šime Pilić, Doris Žuro Ivan Illich, medikalizacija društva i stavovi o zdravlju, bolesti i lijekovima

11,45-12,00 Darija Rupčić, Ivica Kelam U potrazi za ne-bolestima/Postmoderno shvaćanje bolesti kao biokulturne pojave

12,00-12,15 Mirko Štifanić Pismo Ivana Illicha hrvatskim liječnicima i pacijentima

12,15-12,45 Rasprava 12,45-13,00 Pauza za kavu

II. sekcija (predsjedavaju Frano Barbir, Sofija Vrcelj)

13,00-13,15 Iva Rinčić U potrazi za izgubljenim Ivanom Illichem: problem (de)konstrukcije obiteljske povijesti

13,15-13,30 Mijo Korade Shvaćanje mira u Ivana Illicha

13,30-13,45 Frano Barbir Optimalno korištenje energije sa socijalnog aspekta

13,45-14,15 Rasprava14,15-15,00 Pauza za ručak

672


III. sekcija (predsjedavaju Hrvoje Jurić, Živka Juričić)

15,00-15,15 Marko Mušanović, Sofija Vrcelj Suvremenost teorije obrazovanja Ivana Illich-a

15,15-15,30 Ivana Zagorac Protiv higijenskog znanja.Illicheva kritika institucije škole

15,30-15,45 Petar Jandrić Digitalizirani Ivan Illich: suživot infomacijskih i komunikacijskih tehnologija u kritičkom e-obrazovanju

15,45-16,00 Hrvoje Jurić Sloboda, moć, odgovornost. Aktualnost misli Ivana Illicha

16,00-16,30 ZAVRŠNA RAPRAVA I ZAKLJUČAK SKUPA

673


UDK 620.9:316.334.2 Pregledni rad / Review

Frano Barbir*

Optimalno korištenje energije sa socijalnog aspekta (Osvrt na esej Ivana Illicha Energy and Equity)

SAŽETAK

U eseju Energy and Equity Ivan Illich razrađuje tezu da svaki sustav, proces ili ljudska aktivnost raste ili se odvija do određenog praga nakon kojeg daljnji rast ili daljnje aktivnosti postaju kontraproduktivne. Illich ilustrira svoju tezu na primjeru transporta. Razvoj tehnike omogućuje sve veće brzine transportnih sredstava, no ljudi u prosjeku provode više vremena u transportu nego nekad. Dakle, brzina ne mora nužno značiti uštedu na vremenu. Upravo je brzina, a s tim povezana i potrošnja energije, ključan čimbenik koji čini transport socijalno destruktivnim jer izaziva društveno raslojavanje na one koji je mogu i ne mogu priuštiti. Budući da je stalan rast potrošnje energije nemoguć iz fizičkih, ekoloških i socijalnih razloga, Ivan Illich vidi budućnost čovječanstva u postindustrijskom društvu tehnološke zrelosti, oslobođenom obilja i ovisnosti o potrošnji.

Ključne riječi: granice rasta, transport, brzina, društveno raslojavanje, tehnološka zrelost

Uvod

Iako to ekonomisti često zanemaruju, ono je što potiče gospodarstvo jest energija, a ne novac. Termodinamički gledano, ništa, pa tako ni gospodarstvo, ne može funkcionirati bez energije, stoga nije ni čudo da je gospodarski rast, izražen porastom bruto nacionalnog proizvoda, praćen porastom potrošnje energijeI. To je naročito bilo izraženo u gospodarstvima sa snažnom industrijskom proizvodnjom.

I Striktno termodinamički gledano, energija se ne može ni proizvesti ni potrošiti, već samo pretvoriti iz jednog oblika u drugi, pa se ovdje radi o porastu potrošnje energenata – ugljena, nafte, prirodnog plina.

* Adresa za korespondenciju: Frano Barbir, Fakultet elektrotehnike, strojarstva i brodogradnje, Sveučilište u Splitu, R. Boškovića 32, 21 000 Split, Hrvatska, e-mail: [email protected]

674


U posljednje vrijeme razvijena gospodarstva sve se manje baziraju na industrijskoj proizvodnji, a sve više na uslugama koje zahtijevaju znatno manje energije od industrije. U takvim gospodarstvima gospodarski rast više nije praćen odgovarajućim porastom potrošnje energije. Kako energija postaje sve skuplja, a utjecaj energetskih aktivnosti na okoliš sve izraženiji, sve se više pažnje posvećuje racionalnom korištenju energije, dakle - dolazi do manje potrošnje energije po jedinici gos-podarskog proizvoda. No bez obzira na promjene u strukturi svjetskog i nacionalnih gospodarstava i na mjere štednje, odnosno racionalnog korištenja energije, potrošnja energije u svijetu neprestano raste po prosječnoj stopi od približno 2 % godišnje u posljednjih tridesetak godina, s tim da je porast potrošnje energije izraženiji u onim zemljama koje bilježe i gospodarski rast1.

Definicije problema – granice rasta

No i rast potrošnje energije i gospodarski rast imaju svoje granice. Još početkom 70-ih godina u knjizi Limits to Growth Donella Meadows i njezin tim s MIT-a utvrdili su da na Zemlji s ograničenim resursima postoje fizičke, ekonomske, ekološke, pa i biološke granice rasta2.

Može se reći da do neke granice povećanje potrošnje energije pridonosi općem blagostanju, ali nakon te granice postaje kontraproduktivno. Na tragu rasprava koje su potakli zaključci knjige Limits to Growth, Ivan Illich u svom eseju Enery and Equity (1974.) tvrdi da blagostanje i potrošnja energije mogu zajedno rasti samo do određene granice3. Do tog praga korištenje energije omogućuje socijalni napredak. Iznad tog praga potrošnja energije raste nauštrb jednakosti, tj. ukupnog blagostanja – sve manji broj ljudi može si priuštiti blagodati korištenja. Rast bruto nacionalnog proizvoda može biti samo privid povećanog blagostanja jer to blagostanje uživa samo manji broj ljudi.

S obzirom na to da postoji korelacija između bruto nacionalnog dohotka i potrošnje energije po glavi stanovnika, s ekonomskog aspekta blagostanje neke nacije može se poistovjetiti s velikom potrošnjom energije po glavi stanovnika. S termodinamičkog aspekta blagostanje bi se moglo karakterizirati velikom efikasnošću u energijskim transformacijama, dok bi sa socijalnog aspekta blagostanje rezultiralo u slučaju najmanje moguće uporabe mehaničke energije najimućnijeg dijela društva.

Ivan Illich primijetio je da velike količine energije uništavaju socijalnu strukturu. On smatra da bi s malom potrošnjom energije ljudska civilizacija imala širok izbor različitih životnih stilova i kultura, no u društvu baziranom na velikoj potrošnji

Frano Barbir: Optimalno korištenje energije sa socijalnog aspekta (Osvrt na esej Ivana Illicha...

675

energije tehnokracija je ta koja diktira socijalne odnose, i takvo društvo propada bez obzira zvalo se kapitalizmom ili socijalizmom.

S ekološkog gledišta jasno je da mora postojati granica uništavanja prirodnih resursa, bilo prilikom potrage za energentima, njihovom ekstrakcijom iz zemlje ili njihovim korištenjem – izgaranjem. Preko 80 % svjetskih potreba za energijom danas se zadovoljava izgaranjem fosilnih goriva (ugljena, nafte i prirodnog plina)4. Štetni produkti izgaranja stvaraju velike probleme na lokalnoj, regionalnoj pa čak i svjetskoj razini. Najviše zastrašuju moguće posljedice globalnih klimatskih promjena koje će nastati zbog akumulacije stakleničkih plinova u atmosferi, a koji se u najvećoj mjeri mogu pripisati izgaranjem fosilnih goriva. Zbog toga se dogovorima na svjetskoj razini nastoji ograničiti emisije stakleničkih plinova, prvenstveno ugljikova dioksida5. Manje je, međutim, prihvaćena činjenica da mora postojati granica rasta potrošnje energije sa socijalnog aspekta. Ta granica iznad koje veća potrošnja energije uništava društvenu strukturu ne mora se podudarati s granicom prihvatljive fizičke destrukcije okoliša.

Primjer – transport i brzina

Svoju tezu o štetnosti i neproduktivnosti korištenja sve većih količina energije Ivan Illich razrađuje i ilustrira na primjeru transporta. Otprilike trećina svjetske energije troši se na transport. U transportu energija utrošena u jedinici vremena (snaga) odgovara brzini, a upravo je brzina ključan čimbenik koji čini promet socijalno destruktivnim.

U zemljama s nerazvijenim sustavom transporta ljudi uglavnom idu pješice kamo god trebaju ići, i svi skupa na to utroše 3 % do 8 % ukupnog vremena, za razliku od zemalja s razvijenim transportom gdje ljudi čak 28 % svog vremena utroše na transport6. Ono što razlikuje transport u razvijenim zemljama od transporta u nerazvijenim zemljama nije više milja po satu života nego veća potrošnja energije, i to vrlo neravnomjerno raspoređena.

Socijalno raslojavanje po brzini koja se može priuštiti uzrokuje neto transfer moći: siromašni rade i plaćaju kako bi bili ostavljeni iza onih koji sebi mogu priuštiti brži transport. Veća brzina za sve znači da svi imaju manje vremena za sebe, a društvo zapravo troši sve više vremena u transportu. Illich to ilustrira primjerom transporta između Pariza i Toulousea nekad i sad. Da bi se prešla ta dionica u doba Rimskog Carstva trebalo je nekih dvjestotinjak sati. Godine 1740. putovanje kočijom trajalo je 158 sati, a nakon izgradnje novih carskih putova do 1830. to je smanjeno na 110 sati. Do značajnog smanjenja ovog vremena došlo je tek razvojem željeznice. Već 1855. vlak na

676


relaciji Pariz-Marseille postigao je brzinu od 95 km/h. No veća brzina nije značila manje vrijeme provedeno na putu. Naprotiv, veća brzina omogućila je da je u vremenskom razdoblju samo jedne generacije prosječna udaljenost prevaljena u jednoj godini po glavi stanovnika porasla čak 130 puta7. Drugim riječima, iako ljudi sada putuju brže, u prosjeku provode više vremena na putu nego nekad, jer znatno više putuju zbog lakoće i kratkoće putovanja. Dakle, brzina ne mora nužno značiti uštedu na vremenu.

Privlačnost brzine zavarava putnika koji prihvaća obećanja industrije skupog prometa i on postaje uvjeren kako mu brza vozila omogućuju veću slobodu kretanja nego kad se pokreće vlastitom snagom. Da je u zabludi lijepo ilustrira sljedeći primjer: prosječan Amerikanac utroši više od 1.600 sati godišnje u raznim aktivnostima povezanim s njegovim automobilom. On sjedi u njemu dok ga vozi, ili dok je zaustavljen u prometnoj gužvi, ili traži mjesto za parkiranje. Jedan dio svog radnog vremena on provede kako bi zaradio novac za kupnju automobila, novac za gorivo, cestarine, registraciju, osiguranje, poreze. Ukupno utroši 1600 sati godišnje da bi prešao otprilike 12.000 km što iznosi 7,5 km na sat,8 što nije puno više od brzine hoda. S pravom se može postaviti pitanje efikasnosti automobila kao sredstva transporta.

Red veličina najveće dopuštene brzine u transport zapravo određuje količinu vremena koje društvo provodi u transportu ili za njega. Neograničena brzina je skupa i progresivno je sebi može priuštiti manje ljudi. Vozila koja se kreću brzinom većom od kritične ne uzrokuju samo nejednakost, nego stvaraju industriju koja služi samoj sebi i koja prikriva jedan neefikasan sustav transporta s naizgled tehničkom sofisticiranošću. Ljudi postaju ovisni ne samo o svojim strojevima nego i o potrošnji energije.

Slične teze Ivan Illich primjenjuje i na sustave obrazovanja9 i zdravstva10, primje ću-jući pritom da prisilna potrošnja ima potpuno drukčiji oblik u aktivnostima ili industrijama u kojima se barata informacijama, kao što su to obrazovanje i zdravstvo, nego u industrijama gdje se količine mogu mjeriti energetskim jedinicama (J, kWh, BTU), kao što je to transport. Nakon nekog praga, obvezno (prisilno) školovanje uništava okoliš za učenje, sustav zdravstva zanemaruje neterapeutske postupke i metode održavanja zdravlja, dakle isto kao što sve veća brzina ne mora značiti brži, odnosno efikasniji transport, odnosno sve veća potrošnja energije ne mora značiti porast blagostanja za sve.

Rješenje problema – ograničenje brzine

Rješenje problema transporta bilo bi ograničenje brzine. Naravno, Ivan Illich bio je svjestan da bi nametanje ograničenja brzine izazvalo velik otpor. Red veličina kritičnog praga brzine vjerojatno je prenizak da bi ga ozbiljno shvatili današnji


677

ovisnici o brzini, a s druge strane vjerojatno previsok da bi zabrinuo one koji ne ovise o brzom transportu. Stoga je vrlo teško odrediti prihvatljiv kritični prag brzine i može se očekivati velik otpor pokušaju ograničenja brzine. Taj otpor razotkriva ovisnost industrijaliziranog čovjeka o sve većim dozama energije. S druge strane ograničavanju brzine (ili potrošnji energije) protivili bi se i oni koji još nisu došli do tog stupnja razvoja, a tome teže.

Za transport Ivan Illich predlaže jednostavno rješenje – korištenje bicikla. Čovjek se bez ikakvih pomagala kreće vrlo efikasno. Da bi prešao hodajući jedan kilometar u 10 minuta, čovjek troši 3 kJ (0,75 kalorija) po svakom kilogramu svoje težine. Time je termodinamički efikasniji od bilo kojeg motornog vozila, pa čak i od većine životinja. Čovjek na biciklu može putovati 3 do 4 puta brže od pješaka, a za to troši čak pet puta manje energije, dakle ne samo efikasnije od bilo kojeg motornog vozila nego i od svih životinja11. Bicikl si mogu priuštiti i oni siromašni dijelovi društva, pa bi bicikl ujedno spriječio raslojavanje društva i svi bi se mogli kretati približno jednakom brzinom uz zanemarujuću potrošnju energije.

Budućnost energije i društva

Transport može poslužiti kao kriterij po kojem se mogu razlikovati nerazvijene zemlje od onih prekomjerno industrijaliziranih. Zemlja se može smatrati neraz-vijenom ako ne može opremiti svakog stanovnika biciklom ili ako nema dobre ceste za bicikle ili ako nema besplatan motoriziran prijevoz (ali s brzinom ne većom od bicikla) za one koji žele ili moraju putovati više sati. Ne postoji ni jedan tehnički, ekonomski ili ekološki razlog zašto bi danas ijedna zemlja bila na tako niskom stupnju razvoja. Zemlja se može smatrati prekomjerno industrijaliziranom kada njenim socijalnim životom dominira industrija transporta koja na taj način određuje klasne privilegije, naglašava vrijednost vremena i tako čini ljude ovisnicima o brzini. Između ovih dvaju ekstrema postoji mjesto za svijet postindustrijske efikasnosti ili svijet tehnološke zrelosti12.

Nerazvijenost čini ljude frustriranima neefikasnim radom i stvara uvjete za robov-lasničko društveno uređenje u kojem je čovjek rob drugom čovjeku. Preko mjerna industrijalizacija čini ljude robovima strojeva, stvara hijerarhije po količini informacija i količini energije, čime se nejednakost u snazi (i brzini) pretvara u velike razlike u bogatstvu. Tehnička zrelost pak dopušta društvu da izabere put oslobođen od jednog i drugog ropstva, a pritom dopušta različita politička uvjerenja i različite kulture.

678


Ivan Illich navodi dva moguća puta kako od današnjeg stanja doći do tehničke zrelosti: jedan je put oslobađanje od potrošačkog mentaliteta i gomilanja bogatstva, a drugi je put oslobađanje od ovisnosti. Oba puta imaju isti cilj: socijalno restrukturiranje koje svakom čovjeku pruža stalan osjećaj da je središte svijeta upravo tu gdje on stoji, hoda i živi. To oslobođenje neće siromašne puno koštati, ali one bogate hoće, no oni bi tu cijenu platili u svakom slučaju kad stalno ubrzanje njihovog sustava transporta dovede do potpunog zagušenja. Illich završava svoj esej napomenom da je za promjenu smjera potrebna odluka. Malo je vjerojatno da će svijet donijeti svjesnu odluku o ograničavanju brzine, iako današnji energetski planovi razvijenih zemalja uključuju potrebu smanjenja potrošnje energije, što je bilo nezamislivo prije 40 godina kad je Ivan Illich napisao ovaj esej.

Nepobitna činjenica je da su fosilna goriva (ugljen, nafta i prirodni plin) omogućila fantastičan rast svjetske ekonomije do sada. Ovakav rast bio bi vjerojatno nemoguć s obnovljivim izvorima energije. Naime fosilna goriva imala su vrlo velik energijski povrat uložene energije (engl. Energy Return On Energy Investment, EROEI) čak iznad 50, dok obnovljivi izvori energije imaju znatno manji EROEI13. EROEI je omjer između uložene i dobivene energije, no EROEI za fosilna goriva s vremenom se smanjuje, što ima za posljedicu da energija postaje sve skuplja. S druge strane stalan rast zahtijeva sve više energije. Budući da su svi poznati izvori energije ograničeni bilo u količini (rezerve, odnosno fizičke količine ugljena, nafte i plina u zemlji su konačne), bilo u dotoku (sunčevo zračenje dolazi do zemljine površine s maksimalnom snagom od 1 kW/m2, odnosno prosječnom od oko 200 W/m2), stalan ekonomski rast nemoguć je.

Alternative rastu su stalna razina (engl. steady state) ili pulsiranje. Stalna razina (a isto tako i srednja vrijednosti pulsiranja) može biti na nekoj razini većoj, jednakoj ili manjoj od današnje. Pitanje je može li se ekonomija održavati na nekoj (visokoj?) razini s raspoloživim resursima (npr. s obnovljivim izvorima). S obzirom na neodrživost današnjeg energetskog sustava baziranom na fosilnim gorivima, buduć-nost s manje energije neizbježna je. Pitanje je samo hoćemo li se pripremiti za to, ili će nas iznenaditi. Budućnost s manje energije ne mora biti katastrofična. Umjesto održivog razvoja možda se može ostvariti prosperitetan pad kakav opisuje poznati ekolog Howard T. Odum u svojoj knjizi A Prosperous Way Down14.

Zaključci

Za vrijeme ekonomskog rasta/ekspanzije rast je sinonim za progres. U ekonomiji koja raste ključne vrijednosti u društvu su: veće, više, brže, kompeticija. Sada postaje sve jasnije da je održivi razvoj nužan. Nažalost pojmovi održivi ili održivost sve se


679

više zloupotrebljavaju. Tako je u ekonomskim krugovima, koji ne prihvaćaju činjenicu da je beskonačni rast fizički nemoguć, nastala besmislena sintagma održivi rast. Nijedan rast ne može biti održiv bez neograničenih količina energije. Najbolje čemu se možemo nadati i čemu bi zapravo trebalo stremiti je stagnirajuća ekonomija (engl. steady state economy15). U takvoj ekonomiji održivi razvoj još je uvijek moguć, ali, naravno, razvoj ne mora značiti i rast. U ekonomiji koja stagnira ili se smanjuje ključne vrijednosti trebale bi postati: manje umjesto veće, efikasnije umjesto brže i suradnja umjesto kompeticija.

Interesantno je da su i Ivan Illich i Howard T. Odum promatrali isti problem – razvoja civilizacije, kroz iste pokazatelje – potrošnje energije, i da su došli praktički do istih zaključaka iako su koristili potpuno drukčije metode i to razmatrali u različito vrijeme. Dok je Odum koristio sistemske modele i za to razvio posebne metode računanja energije, Ivan Illich je do zaključaka došao filozofskim razmiš-ljanjem. U tome i jest njegova veličina i zbog toga su njegova kritika društva i postavljanje problema kamo društvo srlja i danas, nakon 40 godina, i dalje tako aktualni.

LITERATURA:

1. World Energy Outlook 2011, International Energy Agency, OECD, Paris, 2011; također https://en.wikipedia.org/wiki/World_energy_consumption (25. 5. 2013.)

2. Donella H. Meadows, Dennis L. Meadows, Jorgen Randers and William W. Behrens III, Limits to Growth, Universe Books, New york, 1972.; knjiga je doživjela još nekoliko dopunjenih i ažuriranih izdanja: Donella H. Meadows, Jorgen Randers and Dennis L. Meadows, Beyond the Limits, Chelsea Green Publishing Co., Post Mills, Vermont, 1993 i Donella H. Meadows, Jorgen Randers and Dennis L. Meadows, Limits to Growth: 30 Years Update, Chelsea Green Publishing Co., Post Mills, Vermont, 2004.

3. Ivan Illich, Energy and Equity, Calder & Boyers, London 1974. Postoji hrvatski prijevod: Ivan Illich, Energija i pravednost, (Eugen Vuković i Kaja Ocvirek-Krušić, prev.), Diskrepancija, Vol. 10, No. 14/15, lipanj 2010. U ovom tekstu korištena je online verzija: http://ournature.org/~novembre/illich/misc/latex/energy_and_equity.pdf (25. 5. 2013.)

4. International Energy Statistics. Energy Information Administration. http://www.eia.gov/cfapps/ipdbproject/iedindex3.cfm (25. 5. 2013.)

5. Intergovernmental panel on climate change (IPCC) Fourth Assessment Report http://www.ipcc.ch/publications_and_data/publications_and_data_reports.shtml#.Uc2S-th42h0 (25. 5. 2013.)

6. Ivan Illich, Energy and Equity7. Ibid.8. Ibid.9. Ivan Illich, Deschooling Society (1971) http://ournature.org/~novembre/illich/1970_deschooling.html

(25. 5. 2013.)

680


10. Ivan Illich, Medical Nemesis, Pantheon Publishing (1975) http://ournature.org/~novembre/illich/1974_Medical_nemesis.pdf (25. 5. 2013.)

11. Ivan Illich, Energy and Equity12. Ibid.13. R. Heinberg, Searching for Miracle, Net Energy’ Limits & the Fate of Industrial Society, A Joint Project

of the International Forum on Globalization and the Post Carbon Institute. (False Solution Series #4) September 2009.

14. Howard T. Odum, Elisabeth C. Odum, A Prosperous Way Down, University Press of Colorado, Boulder, 2001.

15. Herman Daly, Steady State Economics (2nd ed.), Island Press, Washington, DC 1991 (1st ed. W.H Freemn 1977; Herman Daly, Beyond Growth, Beacon Press, Boston, 1996.

Frano Barbir

Optimal use of energy from social aspects (Review of Ivan Illich' Essay Energy and Equity)ABSTRACT

In his essay Energy and Equity Ivan Illich brings a thesis that every system, process or human activity grows or proceeds up to a threshold after which any further growth or activity becomes counterproductive. Illich illustrated his thesis on an example of transport. Although technology development enables ever faster means of transportation people on average spend more time in transport than they used to. Therefore the speed does not necessarily means time saving. It is speed, and related energy consumption, the key factor that makes transport socially destructive because it causes social classification on those who can and who cannot afford it. As a constant growth is impossible for physical, ecological and social reasons, Illich sees a future of humankind in postindustrial society that has reached technological maturity liberated from affluence and dependence.

Key words: limits to growth, transport, speed, social classification, technological maturity

681


UDK 37:316.3(05) Pregledni rad / Review

Sofija Vrcelj*, Marko Mušanović**

Suvremenost teorije obrazovanja Ivana Illicha

SAŽETAK

U radu se razmatra suvremenost teorije obrazovanja Ivana Illicha. Polazeći od teze sapere aude Ivan Illich kritički razmatra školski sustav otkrivajući inverzije u zadovoljavanju obrazovnih potreba učenika. Za razliku od škola u kojima je nastava socijalno kontrolirano učenje i život, Ilich se zalaže za demonopolizaciju škola, odnosno druge obrazovne aktivnosti koje učenike neće uokvirivati u razrede , programe , klupe i druge društveno prihvatljive okvire. Illich je preteča virtualne nastave, interneta, wikipedije i mnogih drugih oblika suvremenog obrazovanja koja postoje u prirodnoj i društvenoj čovjekovoj sredini. Mnogi sljedbenici ali i kritičari Ivana Illicha ističu da su njegovi radovi intelektualni testament u kojem je ostavljena drugačija analitička perspektiva modernih institucija. Njegova borba za individuu i kreiranje drugačijih pristupa obrazovanju određena je epimetejskom pedagogijom jer je nastojao stvoriti uvjete koji će promovirati socijalnu pravdu i demokratsko društvo, kao i obrazovanje svima „po mjeri“.

Ključne riječi: epimetejska pedagogija, kritička pedagogija, demonopolizacija, kontrolirano učenje, škola, umreženo društvo.

1. Uvod

Ivan Illich osebujna je ličnost koja svoj „procvat“ doživljava tijekom sedamdesetih godina dvadesetog stoljeća, briljantnim kritikama i polemičkim knjigama o glavnim institucijama industrijaliziranog svijeta koje, posebno škole i medicina, mijenjaju svoju izvornu svrhu. Te kritike institucionalizacije prezentirao je u svojim radovima;

* Adresa za korespondenciju: Sofija Vrcelj, Filozofski fakultet – Odsjek za pedagogiju, Sveučilište u Rijeci, Sveučilišna avenija 4, 51000 Rijeka, Hrvatska, e-mail: [email protected] ** Adresa za korespondenciju: Marko Mušanović, Filozofski fakultet – Odsjek za pedagogiju, Sveučilište u Rijeci, Sveučilišna avenija 4, 51000 Rijeka, Hrvatska, e-mail: [email protected]

682


Deschooling Society, u kojem kritizira školu, Tools for Conviviality, u kojem kritizira tehnološki razvoj; Energy and Equity, u kojem kritizira energiju, transport i ekonomski razvoj, Medical Nemesis: The expropriation of health, u kojem progovara o medicini, te The Right to Useful Unemployment and its Professional Enemies: Shadow Work, u kojem raspravlja o radu. Njegov rad na rukovodećim pozicijama (radio je kao prorektor u Puerto Ricu, odakle odlazi jer se protivio velikom utjecaju crkve u izborima za guvernera, bio je sveučilišni profesor, svećenik, osnivač interkulturalnog centara, misionar) i široki istraživački znanstveni interes govore o tome da je bio emocionalna ličnost s izraženim intelektualnim hedonizmom. Taj hedonizam rezultirao je briljantnim djelima, znanjem deset svjetskih jezika, putovanjima, misionarstvom vizionarstvom i herojskom razinom aktivnosti koju je pokazao i kada mu je dijagnosticiran karcinom.

Ivan Illich razmatra probleme obrazovanja u vrijeme tzv. kasnog kapitalizma 1970-ih godina, koje obilježava rastuća institucionalizacija i moderno siromaštvo. Moderno je siromaštvo, kako ističe, odraz tržišnih odnosa u kojima pojedinac doživljava frustrirajuće izobilje zbog industrijske hiperprodukcije uz lišavanje slobode i snage da djelujemo autonomno. U uvjetima modernog siromaštva tržišni uvjeti tjeraju nas da se uklapamo u tržišne odnose tako što kupujemo sve što je na tržištu, da bivamo svaki dan ovisni o „profesionalno oblikovanoj robi“ i stručnjacima koji na tržištu nude svoje usluge, čime gubimo slobodu jer nas sve to tjera na ovisnost.

Komercijalizacija i komodifikacija života započeta krajem šezdesetih godina nastavljena je i dominantno izražena u posljednje vrijeme . Da je živ, Ivan Illich osvjedočio bi se da se danas znanje stečeno u školi, koje nije izvorno roba, više nego ikad pretvara u nju, iako „škola po definiciji ne može biti produktivna, ona se ne povinuje imperativu produktivnosti. Ideja škole oprečna je samoproklamiranoj »kulturi rezultata« … škola nije rad, ona je čak opreka radu… obrazovanjem više ne upravlja volja da se opstane, volja da se društvo reproducira, već volja za gospodarskom ekspanzijom . Takvo viđenje obrazovanja moglo bi ga ograničiti na puki utilitarizam“1.

Proces komodifikacije2 trajno je prisutan u svim društvima u kojima dominira neoliberalna politika. Neoliberalizam institucionalizira i iskrivljuje mnoge potrebe, kao i potrebe učenja. To iskrivljavanje vidljivo je iz naglašavanja potrebe mijenjanja škole prema potrebama poduzeća i nestabilnih uvjeta na tržištu. Mijenjajući školu u tom smjeru „uloga škole svodi se na proizvođenje ljudi koje gospodarstvo u

1 Robert Redeker, Kriza škole kriza je života, Europski glasnik (14/2009.), str. 132.2 Komodifikacija je pretvorba dobara i usluga (ili stvari koje se obično ne smatraju robom ili uslugama) u robu: marksistička politička ekonomija smatra da do komodifikacije dolazi kada se ekonomska vrijednost dodjeljuje nečemu što prethodno nije razmatrano u ekonomskim okvirima (primjerice ideja, identitet ili spol i slično), čime se komodifikacija odnosi na širenje tržišne ekonomije na nemarketinška područja i na tretiranje stvari kao utrživih proizvoda. Isto se događa i sa znanjem koje nije roba, ali se komodifikacijom pretvara u robu.

Sofija Vrcelj, Marko Mušanović: Suvremenost teorije obrazovanja Ivana Illicha

683

budućnosti može iskoristiti. Proizvođenje ljudi - oruđa za poduzeća. Tada škola, prilagođavajući se gospodarstvu, djecu tretira kao buduće oruđe.“3

Za razliku od Philipa Coombsa koji detektira „svjetsku krizu obrazovanja“4, Ivan Illich, Everett Reimer, John Holt, Paul Goodman, Neil Postman i drugi teorijski mu bliski znanstvenici, razvijaju kritiku obrazovanja s pozicije kritičke teorije obrazovanja.

Moderna društva proizvode sve više i više institucija, a život ljudi postao je institucionaliziran. Institucije potkopavaju ljude tako što im nude usluge koje stvaraju i zadovoljavaju umjetne umjesto autentičnih potreba. Nudeći svoje usluge, institucije kod njih stvaraju osjećaj neznanja, umanjuju povjerenje ljudi u sebe i vlastite sposobnosti rješavanja problema.

Ivan Illich kritiku obrazovanja započinje s kritičkom analizom institucija, a kritika nije jednako usmjerena na sve institucije, budući da ih dijeli na „prijateljske“ i „manipulativne“. O odabiru institucija, smatrao je, ovisi budućnost zajednice, jer ako odaberemo manipulativne institucije (državne agencije, vojsku, zatvore, bolnice, sirotišta, domove za starije) odabiremo potrošački način života. Ove institucije velik dio napora i troškova usmjeravaju na uvjeravanje potrošača da ne mogu živjeti bez proizvoda koje one pružaju.

„Prijateljske“ institucije poput pošte, transportnog sustava, podzemne željeznice, burze, slobodne profesije, parkova, šetališta, tržnice omogućuju klijentima spontano korištenje. „Prijateljske“ institucije ne izjednačavaju zadovoljenje potreba korisnika s potrošnjom. Upravo radi postojanja prijateljskih institucija, pojedinac ima potencijala za oslobađanje od moderne ovisnosti o nepotrebnim materijalnim dobrima. To oslobađanje moguće je realizirati deinstitucionalizacijom obrazovanja i društva i kreiranjem mreže humanih načina zadovoljenja ljudskih potreba kroz oblikovanje sasvim novog stila obrazovnog povezivanja čovjeka i njegove sredine5.

2. škola i komercijalizacija znanja

Polazna teza Ivana Illicha u djelu Deschooling Society jest da su škole “ ...veoma slične u svim zemljama – fašističkim i demokratskim, velikim i malim, bogatim i siromašnim” i da je ona (škola) “prinudni kanal za stjecanje znanja”6. Škola, smatra autor, ugrožava slobodan razvoj mladih u razvijenim i nerazvijenim zemljama i

3 Robert Redeker, Kriza škole kriza je života, Europski glasnik (14/2009.), str. 132.4 Philip H. Coombs, Svetska kriza obrazovanja, Interpres, Beograd, 1971. 5 Ivan Illich, Dole škole, BIGZ, Beograd, 1980., str. 39. 6 Isto, str. 39.

684


nerazumno je to što je većina stanovništva “zaražena” školom, koja je čovjekova zabluda i ona u 20. stoljeću nije potrebna, kao ni vrijednosti koje prenosi. Škole i ostale institucije manipuliraju ljudima i pridonose stvaranju socijalnih razlika među ljudima. U modernom značenju škole su institucije namijenjene određenim dobnim skupinama i u njima se znanje pakira kao proizvod koji treba konzumirati, što efikasnije i u što većem broju.

Središnje pitanje kojim se Illich bavi jest obrazovanje i učenje, tj. komercijalizacija znanja. Učenje postaje roba i kao bilo koja druga roba koja je na tržištu, postaje sve nedostupnijom, stoga smatra da je poražavajuće što se čovjek u suvremenom svijetu ne može obrazovati i usavršavati izvan školskog sustava; čovjek je od dječjeg vrtića smješten u okvire i školske razrede, školske programe i klupe, a šanse da se priznaju druge sposobnosti koje čovjek ima i druga znanja koja su stečena izvan institucija - neznatne su. Da bi obrazovanje imalo drugačiju funkciju, potrebno se, kako ističe Ivan Illich, organizirati na lokalnoj razini radi ostvarenja nekoliko ciljeva:

1) demokratizacija obrazovanja - svima koji žele učiti treba omogućiti pristup raspoloživim sredstvima u svako doba života (čime je „najavio“ cjeloživotno učenje); 2) sve osobe koji žele nekom prenositi znanja treba ovlastiti da pronađu pojedince koji žele stjecati znanje; 3) svima koji žele pred javnost iznijeti kakvo sporno pitanje treba pružiti povoljnu priliku7. Kreiranje obrazovanja koje bi ostvarilo navedene ciljeve znači, osim demonopolizacije i deinstitucionalizacije, izražen individualizam jer se autor duboko oslanja na samomotivaciju „i smatra da svaki pojedinac treba preuzeti kontrolu nad institucijama i time povrati svoju inicijativu u obrazovanju. Obrazovanje treba postati individualna stvar svakog pojedinca; svako treba biti odgovoran za vlastito obrazovanje i učenje“8.

Školovanje u institucijama za njega je proizvodnja i prodaja znanja, a to uvlači društvo (u zamku) jer se smatra da je znanje „čisto“, „produkt mudrih“ glava te da jedino škole mogu „izgraditi“ osobu, a samouki pojedinci proglašavaju se neznalicama i bivaju diskriminirani. Školski učitelji i svećenici jedini su profesionalci koji se smatraju ovlaštenima ulaziti u privatne sfere svojih „mušterija“. Nastavnik uspostavlja jednu vrstu vlasti nad učenicima. Ukazujući na značaj „komercijalnih“ nastavnika, odnosno značaj i vrijednost onih znanja koje nam daju profesionalni poučavatelji, Ivan Illich afirmirao je skriveni kurikulum pomoću kojeg se kreira društvo ovisnih potrošača i vrši diskriminacija prema nekim svojim članovima jer se službeni kurikulum pretvara u proizvod. Kao takav, on postaje uvjet uspjeha i zdravlja i svi koji ne budu imali takav proizvod neće biti uspješni i zdravi. Postoji

7 Vidi: isto.8 Jovana Milutinović, Teorije o ukidanju škole - mogućnosti i ograničenja, Pedagogija, (1/2010.), str. 8.


685

puno argumenata u prilog tome činjenici da pedagoška teorija (i praksa) nije prigrlila Illicheve ideje o potrebi razlikovanja učenja, obrazovanja i školovanja. U recentnim se osmišljenijima preporukama i smjernicama reformi obrazovanja implicitno podrazumijeva i promjena procesa učenja, točnije, proces učenja izjednačava se s obrazovanjem i poučavanjem. Za većinu je planera i reformatora obrazovanja karakteristična nakana, a ona je kontrola procesa učenja. Ta se kontrola provodi striktnim odabirnom sadržaja centraliziranom izradom planova i programa te kontrolom razine usvojenosti sadržaja primjenom „standardiziranih“ testova u određenim vremenskim intervalima9. Valja, međutim, imati na umu da je obrazovanje, školovanje i poučavanje moguće kontrolirati različitim instrumen-tarijem, učenje je, kao izvorno kontekstualni i individualni proces, načelno nedohvatljivo sustavom postavljenoj neposrednoj kontroli. Unatoč naporima eksperata i znatnim ulaganjem financijskih sredstava, do danas nije razvijen instrumentarij kojim bi se kontrolirao proces mišljenja subjekata obrazovanja, njihova vjera, nada, osjećaji, sloboda i čitav niz drugih «sitnica» od kojih se sastoji život. „Mnoštvo je dokaza nemoći sustava u kontroli procesa učenja. Sjetimo se samo nekih nobelovaca, političara, inovatora i drugih koji su obilježili svoje, naše i vrlo daleko buduće vrijeme, a koji su proglašavani “obrazovnim škartom” i bili izbačeni iz škole. Njihovo znanje stečeno izvan institucija i kontrole bilo je ometajući čimbenik sustava koji želi standardizirati sve različitosti onih koji uče. Doduše, moguće je prisiliti ljude da se ponašaju na naučene načine, koji su najčešće društveno prihvatljivi, možemo kontrolirati točne i netočne odgovore na testovima, sposobnost obavljanja nečega, ali poteškoće se javljaju kada je potrebno razdvojiti rezultate školovanja, obrazovanja i učenja kao individualnog procesa u različitim formalnim i neformalnim situacijama. Proces učenja odvija se u interakciji s drugima, no integracija naučenog je individualna stvar.“10 Učenje premašuje obrazovanje jer je obrazovanje institucionalizirani skup aktivnosti, uloga i organizacija pomoću kojih određena skupina ili društvo pokušava usmjeriti učenje nekih ili svih članova prema ciljevima koji su njima prihvatljivi. Htjeti kontrolirati skrivene procese i rezultate učenja preko forme škole i školovanja jest pedagoški paradoks. Moguće je osigurati uvjete učenja, moguće je planiranjem i reformom obrazovanja osigurati učenje, a sam proces učenja kontrolirati jer je on individualni proces koji se odvija u različitim formalnim i neformalnim situacijama i u interakciji s drugima. Unatoč tome, proces učenja snažno se svojata i prenosi u ingerencije (odabranih) znanosti11.

9 Jon Igelmo Zaldívar, Revisiting the critiques of Ivan Illich’s Deschooling Society, International Journal for Cross-Disciplinary Subjects in Education (IJCDSE), Special Issue Volume 1(1/ 2011.)10 Sofija Vrcelj, Marko Mušanović, Reforma školstva - jesu li moguće promjene škole? u: Hrvoje Vrgoč (ur.), Odgoj, obrazovanje i pedagogija u razvitku hrvatskog društva, HPKZ, Zagreb, 2003., str. 345.11 Vidi: isto.

686


Uniformnost, masovnost, reproduktivnost i dekontekstualiziranost osnovne su odlike formi „znanja“ i učenja u institucionaliziranim uvjetima. Obrazovne ustanove nameću svoje vrijednosti, a „poustanovljenje“ društva očituje se u tome što djecu poučavamo da prihvaćaju usluge ustanova kao posebno vrijedne. Posljedica takva procesa je moderno siromaštvo svijeta u kojem je siromašan onaj tko kao potrošač ne može pratiti sve veću ponudu robe i usluga u potrošačkom društvu.

(Obrazovni) političari pokušavaju jasnije koketirati s konceptima koji naglašavaju važnost obrazovanja, a rezultat koketiranja je, primjerice, Memorandum o cjeloživotnom učenju. U Memorandumu se navodi da „cjeloživotno učenje nije više samo jedan vid obrazovanja i osposobljavanja, već mora postati vodeće načelo u snabdijevanju i sudjelovanju u cjelokupnom kontekstu učenja/usvajanja znanja. Ova vizija mora naći svoju primjenu u desetljeću koje slijedi. Svi bi stanovnici Europe, bez iznimke, trebali imati jednake mogućnosti prilagođavanja zahtjevima društvene i ekonomske promjene te aktivnog sudjelovanja u stvaranju budućnosti Europe“12. U dokumentu se prihvaća informalno učenje, ali ono u kojem se pretendira na kontrolu procesa učenja koji se nanovo poistovjećuje s obrazovanjem, zaboravljajući pri tome da smo homo sapiensi koji uče (u školi i/ili izvan nje).

Ivan Illich smatra da se u novonastaloj povijesnoj situaciji događaju inverzije potreba tako što društvo nudi usluge umjesto vrijednosti, pa s tim u vezi predlaže ukidanje škola kakve smo dosad poznavali jer su i one u funkciji inverzije13. U školama djeca miješaju proces i suštinu, nastavu s učenjem, prelazak u viši razred s obrazovanjem, diplomu sa stručnošću, fluentno izražavanje sa sposobnošću kazivanja nečeg novog. „Čim se ova razlika zamagli, čovjek pretpostavlja da važi jedna nova logika: što se više nešto obrađuje, to će se dobiti bolji rezultati; ili, uspjeh se postiže eskalacijom. Na taj način, đaka “školuju” da brka nastavu s učenjem, prelazak u viši razred s obrazovanjem, diplomu sa stručnošću, a tečno izražavanje sa sposobnošću kazivanja nečeg novog14. Takva konstelacija vrijednosti i potreba proizvodi institucionalizaciju obrazovanja koja vodi institucionalizaciji društva, i obrnuto, deinstitucionalizacija obrazovanja vodi deinstitucionalizaciji društva. Kritička alternativa tome je sveobuhvatna deskolarizacija društva, pa je umjesto škole potrebno uvoditi nove modele obrazovanja koji uključuju kratke specijalističke tečajeve ili sustav razmjene vještina te zajednice - „mreže za učenje“. Ovim je alternativnim modelima Ivan

12 Vidi: Memorandum o cjeloživotnom učenju. http://www.hzpou.hr/stranice/3/21-100.pdf (12. listopada, 2012.), str. 1.13 U prilog tome ide i knjiga pod naslovom „Dole škole“ (prijevod na području bivše Jugoslavije), tematizirajući namjerno radikaliziranje potrebe ukidanja postojećih škola koje potpomažu “galopirajuću profesionalizaciju”, a koje ima za cilj olakšano manipuliranje obrazovnim konzumentima.14 Ivan Illich, Dole škole , BIGZ, Beograd, 1980., str. 29.


687

Illich ukazao na prednosti koje donose kompjutori i umreženost, ali isto tako i na sumnje prema „novom kibernetičkom režimu“ koji može značiti novu institucionali-zaciju. Smatrao je da informacijsko društvo može redefinirati pismenost i biti politički opasno i bolno za pojedince ako se „interni“ tekstovi eksterioriziraju i emitiraju digitalno15.

Gotovo da je sigurno da je M. Castells koristeći sintagmu „umreženo društvo“ (engl. network society) koristio Illichev teorijski depozit. Za M. Castellsa umreženo društvo je „organizacijski oblici ljudske djelatnosti koji nastaju kroz odnose proizvodnje, potrošnje iskustva i moći. To je struktura sačinjena od mreža, a mreže su samorekombinirajuće kompleksne strukture komunikacije, koje u isto vrijeme omogućavaju jedinstvo svrhe i fleksibilnost svojih radnji, kroz kapacitet da adaptiraju okruženje u kome funkcioniraju”16. Castells upućuje na posljedice informacijske ekonomije, jer osnovna jedinica gospodarske organizacije nije „subjekt, bilo da se radi o pojedincu (kao što je poduzetnik ili poduzetnička obitelj) ili o kolektivu (kao što je kapitalistička klasa, korporacija ili država), već je jedinica mreža, što vodi vodećim kulturalnim oblicima u organizacijama informacionalizma, korporacijskom etosu akumuliranja i obnovljenoj privlačnosti konzumerizma.“17 Bogate zemlje komuniciraju preko globalnog medija, interneta, bez obzira što takva komunikacija ima niz opasnosti, a suvremena informacijsko-komunikacijska tehno-logija zauzima središnje mjesto u gospodarskoj, socijalnoj i kulturnoj produkciji vrijednosti postindustrijskog društva. Zemlje koje nisu u mogućnosti pratiti trendove nalaze se u poziciji ovisnosti, odnosno stvara se »hitna harmonizacija« koju je moguće objasniti teorijom svjetskih sustava18. Za teoriju svjetskih sustava koju su osmislili F. Braudel i I. Wallerstein da bi objasnili globalnu ekspanziju kapitalizma, karakteristično je poimanje svjetskih sustava sastavljenih od zone jezgre i periferije koje se nalaze u stanju napetosti i neravnopravnih ekonomskih odnosa19. Tvorci ove teorije smatraju da se cijeli svijet, prateći razvoj kapitalizma od njegovih početaka u tradicionalnim obiteljima renesansne Europe do danas, ujedinio u jedan ekonomski sustav. Zone jezgre i periferije svjetske ekonomije pokrivene su političkom strukturom država ili nacija. Koristeći ovu teoriju za analizu uloge obrazovanja, znanstvenici ideologiju određuju glavnim igračem u formiranju svjetskoga sustava, jer grupe “jezgre” manipuliraju obrazovanjem u perifernim nacijama (i depriviranim

15 Richard Kahn and Douglas Kellner, Paulo Freire and Ivan Illich: technology, politics and the reconstruction of education, Policy Futures in Education, Volume 5, (4/ 2007.)16 Manuel Castells, Uspon umreženog društva, Golden marketing, Zagreb, 2000., str. 198.17 Isto, str. 230.18 Sofija Vrcelj, U potrazi za identitetom - iz perspektive komparativne pedagogije, HFD, Rijeka, 2005. 19 Isto.

688


grupama) kako bi širili ideologiju koja podržava interese “jezgre”. Nadalje, smatraju da pomoć u obrazovanju stvara mogućnost prenošenja ideologija iz jezgre u periferiju i, naposljetku, mogućnost »intelektualne socijalizacije« pojedinaca iz periferije. Kako se studenti, učitelji, administratori i političari susreću s idejama jezgre kroz knjige i druge materijale u školskom programu, a koje osiguravaju poduzeća jezgre, njihova se razmišljanja temeljito mijenjaju jer pristupaju problemima, specificiraju relevantne čimbenike i ograničavaju rješenja u granicama »prihvatljivog« shvaćanja, gdje je kriterij prihvatljivosti shvaćanje jezgre.

3. „Društvo znanja“

Da je vizionarstvo Ivana Illicha široko, možemo se osvjedočiti i u njegovu pogledu na komercijalizaciju znanja, koja je (sve)prisutna u postmodernom „društvu znanja“. O „društvu znanja“ govori se u strategijama20 kojima se projicira razvoj obrazovanja i utemeljenja najboljih obrazovnih politika: školski i nastavni kurikulum je također urešen “društvom znanja”, a jedina prihvatljiva evaluacija (visokoškolskog obrazovanja) je evaluacija ishoda učenja (u)temeljenih u društvu znanja. Postoji i ”laička” perspektiva jer pojedinci (p)ostaju svjesni važnosti znanja koje dokazuju formalnim priznanjima koja navode u životopise. Politički diskurs društva znanja ističe neoliberalizam i hegemonističku ideologiju te ortodoksnu ekonomiju koje na globalnoj razini imaju značajnu ulogu u konceptualizaciji i „mjerenju“ znanja, pa zbog toga postoje određenja da je društvo znanja21 (korektna) politička fraza, tj. retoričko sredstvo globalnog neoliberalizma (u kombinaciji s globalizirajućom ekonomijom i tehnološkim inovacijama) gdje su države restrukturirale znanja u „proizvode“ obrazovnih institucija, a mnoge segmente ekonomizirale počevši koristiti ekonomske nazive za veoma suptilne, a nadasve pedagoške procese. U skladu s time je i teorija ljudskog kapitala koja je cvjetala u kontekstu promjena nastalih nakon Drugoga svjetskog rata i ohrabrila veća ulaganja u obrazovanje tijekom 70-ih godina dvadesetog stoljeća. Veća ulaganja nastala su i zbog službenog priznavanja krize obrazovanja na svjetskoj razini, pa se obrazovanje

20 Vidi: Towards knowledge societies http://unesdoc.unesco.org/images/0014/001418/141843e.pdf (9. listopada 2012.)21 U kontekstu političkih analiza, govori se i o „knowledge politics“ (Nico Stern), a razlozi pojavljivanja ovog termina su, kako ističe autor, u novim formama znanja koje su nastale uslijed utjecaja politike, promjena ideološ-kog konteksta, promjena institucionalnog konteksta. Zbog tih utjecaja, na lokalnoj i globalnoj razini, smanjuju se razlike između primijenjenih i bazičnih istraživanja, smanjuju se prirodni resursi, u porastu su različiti rizici i nesigurnost (zdravstvena, socijalna, ekonomska i druga). Na drugoj strani vidljiv je rapidni razvoj industrije, pa se govori o „knowledge work“ i „knowledge workers“ (vidi: Baljit Singh Grewal: Neoliberalism and Discourse: Case Studies of Knowledge Policies in the Asia-Pacific: http://aut.researchgateway.ac.nz/bitstream/handle/10292/407/GrewalB_a.pdf? (10. studenoga 2012.).


689

počinje shvaćati kao suštinski faktor ekonomskog razvoja. Pripremanje ljudskog kapitala u funkciji davanja podrške sustavu proizvodnje ohrabrivale su akcije koje su uglavnom bivale usmjerene povećanjem institucija školskih sustava i pripremanjem pojedinaca za položaje koje zahtijeva sustav. U takvim je uvjetima ojačao funkcionalizam uz naglašavanje pragmatičkih ideala. No sedamdesete i osamdesete godine 20. stoljeća pokazale su krizu strategije razvoja i nastupile su frustracije u glavama planera obrazovnih politika jer se očekivalo da obrazovanje generira sveopći napredak. Želja za sveopćim napretkom upakirana je u neoliberalnu ekonomiju, igra na globalnoj razini igra značajnu ulogu u konceptualizaciji i izvedbi znanja. Restrukturiranjem znanja u „proizvode“ obrazovnih institucija pokazuje da obrazovni političari nisu puno naučili iz kritike Ivana Illicha o potrebi deinstitucionalizacije i demonopolizacije škole, iako svakodnevica potvrđuje vrlo različite i učinkovite deinstitucionalizirane sredine za učenje.

Karakteristika suvremene konfiguracije društva je i ekonomija utemeljena na „društvu znanja“. Znanje se određuje kao društveni kapital, kao osobni kapital koji je mjerljiv na tržištu. Vrlo blisko određenju i tretiranju znanja kao robe su i politike obrazovanja i reforme22 koje kritiziraju nekvalitetno javno školstvo, uz veličanje vrijednosti privatnih škola koje se u mnogim zemljama određuju novom paradigmom kvalitete. Skoro da je sigurno da Ivan Illich ne bi bio zadovoljan sadašnjim stanjem u obrazovanju i školstvu, s obzirom na to da su tržište i poslovne korporacije povećale vrijednosti privatnih škola i umanjile vrijednosti javnih škola, a uvedeni su ekonomski parametri (ekonomske vrijednosti) u sve (obrazovne) institucije.

Ekonomski, tj. tržišni parametri nametnuli su i općeprihvaćene vrijednosti kao, primjerice, produktivnost, djelotvornost, kontrolu kvalitete, standarde, lokalno sudjelovanje, kompetencije i slično. Ovi parametri prožimaju reforme gotovo u svim zemljama koje mijenjaju svoje školske sustave radi njihova poboljšanja prema ekonomskim vrijednosnim kriterijima. Drugim riječima, reforme tendiraju ka decentralizaciji, privatizaciji, testiranju učenika i učitelja radi utvrđivanja kvalitete, postavljanja i postizanja nacionalnih standarda radi konkurentnosti u svijetu. S druge strane, unatoč čestim »reformskim zahvatima«, postoji još uvijek negativna ocjena vrijednosti obrazovanja (školskih sustava) u cijelom svijetu jer se smatra da škola nije usklađena sa zahtjevima tržišta. Kritičari škole dolaze do istih zaključaka kao Ivan Illich, iako polaze od potpuno suprotnih pozicija u analizi njene funkcije.

22 Nicholas C. Burbules, Carlos Alberto Torres (eds.). Globalization and Education: Critical Perspectives. Routled-ge, New york, 2000.

690


Eklatantan primjer neoliberalnog modela ekonomske politike kojim se nastoji obrazovanje od vrijednosti, tj. društvenog ili javnog dobra preobraziti u robu koja se može slobodno prodavati na tržištu je tzv. „bolonjski proces“ apliciran u visokom obrazovanju. „Bolonjska reforma je nedjeljiv dio tranzicijskog procesa, ona je jedan od načina uvođenja tržišne logike u sve sfere države i društva. Na nju treba gledati u kon-tekstu ekonomske globalizacije… diferencijacija, ustvari razdrobljavanje sveučiliš nog prostora, podsjeća na segmentaciju samog tržišta. Postoje paralele između načina kako se organizira visokoškolski sustav po Bologni i modela razdvajanja tržišta po principu da će veća ponuda automatski proizvesti veću potražnju, čime smo upleteni u matricu kupovine i prodaje. Pitanje je, međutim, kakve su problemske refleksije kad taj model implementiramo u sferu obrazovnog sustava i Bolonjske reforme.“23

Jedna od karakteristika bolonjskog procesa je dvostupanjska organizacija obrazovanja koja nema uporišta u gospodarstvu, ali ima naziv „prvostupnik“ koju ocjenjujemo ingenioznom umotvorinom koja „slučajno“ podsjeća na militarističku terminologiju. Dvostupnjevitost, ustvari, služi razbijanju i usitnjavanju proletari-ziranog korpusa, kako ne bi mogao pružati otpor, a teorija i praksa tzv. obrazovnih ishoda i kompetencija usmjerena je na osposobljavanje performativne radne snagu koja će u uvjetima prekarnosti najbolje zadovoljiti kapitalističko gospodarstvo. Obrazovanje koje proizvodi „prvostupnike“ i „diplomirane“ ima za cilj proletari-zaciju ljudi s visokom naobrazbom i stvaranje prekarnih radnika. Prekarni su radnici osobe koje su kompetencije stekle školovanjem, te se bez radnog odnosa stavljaju na raspolaganje poduzetnicima neovisno o trajanju radnog vremena, radnom mjestu ili visini nadnice. Prekarnost treba shvaćati paradigmatski; ona se odnosi na neoliberalne uvjete života i rada koji su nesigurni, ali koji su angažirali sve osobne potencijale budući da zahtijeva od pojedinca kreiranje taktika koje će mu omogućiti preživljavanje u globalnom svijetu nesigurna tržišta rada. Isto tako, prekarnost se uzima kao „mjera“ mobilnosti i „prepoznatljiv model rada u postindustrijskom kapitalizmu, a prekarni radnici danas zauzimaju ono mjesto koje je pripadalo proletarijatu u fazi industrijskog kapitalizma“24.

U odnosu na suvremeni postfordistički neoliberalni kapitalistički kontekst, s-o-s grupa izvodi kritiku progresivne institucionalizacije tržišta znanja25, posebno vidljive kroz procese uvođenja bolonjske konvencije u obrazovne institucije, u pravcu reaproprijacije i rekontekstualizacije Illichevih alternativnih modela edukacije. U vezi s

23 Hajrudin Hromadžić, Sveučilište postaje tržnica, http://old.kontra-punkt.info/print.php?sid=55892 (12. ve-ljače, 2013).24 Isto.25 Vidi: TkH, časopis za teoriju izvođačkih umetnosti http://www.scribd.com/doc/47363881/TkH14 (12. listo-pada, 2012).


691

tim, predlaže se organizirani „šverc“ ili razmjenu znanja i vještina kao oblik konkretnog ostvarenja Illichevih ideja, poput metoda „krekiranja“ i izvaninstitucionalne razmjene institucionalnog obrazovanja. Predloženi modeli su svojevrsni idejni nastavak obrazovnih kanala za učenje, poput službe za upućivanje na obrazovne predmete namijenjene olakšavanju pristupa stvarima ili procesima, burze vještina koje bi omogućavale ljudima da navedu poslove za koje su osposobljeni, združivanja parnjaka te službe za upućivanje na »leteće prosvjetne radnike«.

Danas dosegnuta razina uporabe društvenih mreža pokazuje da postoji neinsti-tucionali zirana platforma koja omogućuje da se u virtualnom prostoru ostvare sve ideje Ivana Illicha, iako nije poanta u tim idejama nego u problemima koje on poentira.

U mnogim obrazovnim politikama ističe se prioritetnim kreirati takav školski sustav koji će osiguravati kompetencije potrebne za tržište rada, odnosno obrazovanje koje će osigurati standarde. Pojam «kompetencije» proizašao je iz taylorizma i «kulta» (industrijske) učinkovitosti, a prijenos na područje obrazovanja predstavlja posljedicu pritisaka proizašlih iz usporedbe ekonomske učinkovitosti i postizanja standarda26.

4. Aktualnost kritike obrazovanja Ivana Illicha

Ivan Illich istaknuti je predstavnik kritičke ili radikalne pedagogije. Njegove lucidne ideje inverzije potreba i vizionarski prijedlozi organizacije obrazovanja danas su uobičajeni u suvremenom svijetu, poput društvenih mreža koje virtualno povezuju nekad nespojive dijelove svijeta.

Politika znanja i pitanja metodologije su centralna za razumijevanje načina na koji djeluje moć u obrazovnim ustanovama. Obrazovne ustanove perpetuiraju privilegije, a dodatno marginaliziraju obespravljene pojedince i grupe validacijom rezultata znanstvenih istraživanja bez uvažavanja načina kako moć dominantnih i njihova kultura oblikuju obrazovni sustav. Obrazovanje često reflektira interese i potrebe novih oblika kolonijalizma, a takva funkcija obrazovanja treba biti eksponirana, shvaćena i akcijski obrađena kao dio kritičke transformativne prakse.

Procjenjujući utjecaj Ivana Illicha na recentnu pedagošku teoriju i praksu, čini se ispravnim konstatirati da aktualnost njegove teorijske misli pokazuju komplemen-tarne postavke suvremenih predstavnika kritičke pedagogije. Kritička pedagogija nije transmisijska pedagogija koja se bavi otkrivanjem i usustavljivanjem spoznaja u

26 Razdevšek-Pučko, C. Kakvog učitelja/nastavnika treba (očekuje) škola danas (i sutra)? Napredak, (1/2005.), str. 75-90.

692


„paket objektivnih spozna ja“ i „vrijednosti“ i njihovo „podešavanje“spram korisnika. Ona nije sterilna već je kritičko-transformacijska pedagogija, kadra producirati akcijska znanja radi mijenjanja stvar nosti. Kritički pedagozi osvješćuju, reflektiraju i mijenjaju praksu teorijskim uvidima u kontekstualne mogućnosti oblikovanja novih uvjeta koji vode promjenama te se zalažu za pravi odgoj koji vodi emancipaciji pojedinca i nije ma nipulativno sredstvo moćnika, koji koriste školu i obrazovanje kao instrumente obespravljivanja i kontrole. Školskom se institucionali zacijom kontrole učitelji pozicioniraju kao svjesni ili nesvjesni socijalni agenti kontrolirajućih procesa, prenoseći poruku - ljudi ne mogu kontrolirati uvjete u kojima žive, a i ne moraju jer će to za njih učiniti netko drugi (onaj tko zna, tko je ovlašten i sl.). Ovim se ne smanjuje aktualnost potrebe mijenjanja institucionali ziranja (naših života), na što je ukazivao Ivan Illich i kritički pedagozi.

Jedna od odlika „društva znanja“ je demokratizacija obrazovanja za koju se smatra da je veliko civilizacijsko postignuće našeg vremena. To možemo prihvatiti ako bismo baratali brojkama, no ako bismo na tragu Illichevih kritika ocjenjivali demokratičnost, mogli bismo s punim pravom ukazati na segregacijske mehanizme u školi kroz „obra zovni kurikulum“, snažno obojen „skrivenim kurikulumom“. On je često u službi obespravljivana marginaliziranih društvenih skupina koje su onemogućene u stjecanju obrazovanja kao ja vnog društvenog dobra27.

Sumirajući aktualnost Illichevih ideja o društvu, obrazovanju i školi, možemo reći da je njegova kritika institucionalizacije (obrazovnih ) potreba i dalje aktualna i da će biti sve aktualnija, posebice ako prihvatimo rapidnu komercijalizaciju svih segmenata života gdje se „glasovi drugačijih“, koji ukazuju na potrebu i putove mijenjanja, proglašavaju irelevantnim. Iz niza argumenata koji potvrđuju da je postojeća škola mrtva, valja spomenuti mnoge promjene koje provode obrazovni političari, uglavnom usmjereni na promjenu strukture škole, odnosno školskih sustava, zanemarujući stvarnu dinamiku u učionicama, koja ima legitimitet za istraživanje u kontekstu mikrorazine te, isto tako, legitimitet za promjene.

Ocjenjujući pedagogiju Ivana Illicha, možemo reći da je radikalno tražio i branio dostojanstvo čovjeka; uspoređujući ga s Paulom Freireom, čija je pedagogija prometejska, kritičari Illichevu pedagogiju određuju epimetejskom pedagogijom28 jer zagovara demokratsko društvo koje je bogato sredstvima koja omogućavaju pojedincima slobodno komuniciranje, raspravljanje i sudjelovanje u različitim kulturnim i političkim aktivnostima. Kroz ideju deskolarizacije uvodi se pozitivna

27 Vidi: Sofija Vrcelj, Marko Mušanović, Kome još (ne)treba feministička pedagogija, HFD, Rijeka, 2010. 28 Richard Kahn, Douglas Kellner, Paulo Freire and Ivan Illich: technology, politics and the reconstruction of education, Policy Futures in Education, Volume 5, (4/ 2007.).


693

norma za kritiziranje postojećih sustava i modernih institucija, kao i kriterij za rekonstruiranje obrazovanja koje treba (u budućnosti) služiti potrebama različitih zajednica, promicati demokraciju i socijalnu pravdu. Valja priznati da je Ivan Illich ostavio intelektualni testament svojim sljedbenicima, ali i svojim kritičarima.

LITERATURA:

1. Robert Redeker, Kriza škole kriza je života, Europski glasnik (14/2009.)2. Philip H. Coombs, Svetska kriza obrazovanja, Interpres, Beograd, 1971. 3. Ivan Illich, Dole škole, BIGZ, Beograd, 1980.4. Jovana Milutinović, Teorije o ukidanju škole - mogućnosti i ograničenja, Pedagogija, (1/2010.)5. Jon Igelmo Zaldívar, Revisiting the critiques of Ivan Illich’s Deschooling Society, International Journal for

Cross-Disciplinary Subjects in Education (IJCDSE), Special Issue Volume 1(1/2011.)6. Sofija Vrcelj, Marko Mušanović, Reforma školstva - jesu li moguće promjene škole? u: Hrvoje Vrgoč (ur.)

Odgoj, obrazovanje i pedagogija u razvitku hrvatskog društva, HPKZ, Zagreb, 2003.7. Memorandum o cjeloživotnom učenju. http://www.hzpou.hr/stranice/3/21-100.pdf (12. listopada

2012.),8. Richard Kahn, Douglas Kellner, Paulo Freire and Ivan Illich: technology, politics and the reconstruction

of education, Policy Futures in Education, Volume 5, (4/2007.)9. Manuel Castells, Uspon umreženog društva, Golden marketing, Zagreb, 2000.10. Sofija Vrcelj, U potrazi za identitetom - iz perspektive komparativne pedagogije, HFD, Rijeka, 2005. 11. Towards knowledge societies http://unesdoc.unesco.org/images/0014/001418/141843e.pdf (9.

listopada 2012.)12. Baljit Singh Grewal: Neoliberalism and Discourse: Case Studies of Knowledge Policies in the Asia-Pacific

http://aut.researchgateway.ac.nz/bitstream/handle/10292/407/GrewalB_a.pdf? (10. studenoga 2012.)13. Nicholas C. Burbules, Carlos Alberto Torres (eds.) Globalization and Education: Critical Perspectives.

Routledge, New york, 2000.14. Hajrudin Hromadžić, Sveučilište postaje tržnica http://old.kontra-punkt.info/print.php?sid=55892 (12.

veljače 2013).15. Razdevšek-Pučko, C. Kakvog učitelja/nastavnika treba (očekuje) škola danas (i sutra)? Napredak,

(1/2005.), str. 75-90.16. Sofija Vrcelj i Marko Mušanović, Kome još (ne)treba feministička pedagogija, HFD, Rijeka, 2010.17. TkH, časopis za teoriju izvođačkih umetnosti http://www.scribd.com/doc/47363881/TkH14 (12.

listopada 2012).

694


Sofija Vrcelj, Marko Mušanović

Contemporariness of Ivan Illich’s Theory of EducationSUMMARy

This work reflects on contemporariness of Ivan Illich’s theory of education. Taking the premise sapere aude as a starting point, Illich critically reviews educational system and, by doing so, reveals inversions in satisfying pupils’ educational needs. As opposed to socially controlled learning and environment in schools, Illich advocates demonopolisation and educational activities which would not enframe pupils into classes, programmes, desks and other socially acceptable frameworks. Illich is a predecessor of virtual instruction, internet, wikipedia and various other contemporary forms of education that are present in person’s natural and social environment. Many Illich’s followers and even critics emphasise that his works are intellectual testament of an alternate analytical perspective on contemporary institutions. His struggle for an individual and a creation of different approaches to education are determined by Epimetheus pedagogy because he aimed at creating conditions which would promote social equality, and democratic society and education for everyone.

Key words: Epimetheus pedagogy, critical pedagogy, demonopolisation, controlled learning, school, network society.

695


UDK 17:614.25:616.05 Pismo uredniku / Letter to the Editor

Mirko Štifanić*

Pismo Ivana Illicha1 hrvatskim liječnicima i bolesnicima: osveta povlaštene kaste

Poštovani hrvatski liječnici i bolesnici,

vaše javno zdravstvo je u sve dubljoj krizi. Kao da se ostvaruje moja osuda opisana u knjizi Medical Nemesis: institucionalizirana medicina postala je najveća pogibelj za zdravlje2. To je rezultat odnosa vaše političke klase i njezina djelovanja kao kaste, koja uz svesrdni angažman liječnika - političara, s pozicije monopola uništava javno zdravstvo tranzicijskog društva. Svijet politike u vas je svijet moći i povlastica. On je sve udaljeniji od života građana, radnika i umirovljenika, a to znači i od svijeta liječnika i bolesnika. Sve postaje jasno kada se promatra kako funkcionira zdravstvo, kakav je liječnik - političar i na što se svodi njegova zdravstvena politika i reforma zdravstva, te kada se vidi koji je njegov intelektualni, moralni, komunikativni, demokratski i upravljački potencijal. Razgovarate li s nekim „istaknutim“ liječnikom - političarom, uvijek se pitate: gdje on živi, čime se rukovodi, kojih se principa drži.

Razlika između bogatih i siromašnih Hrvata postaje sve iritantnija, a građani i dobri i humani liječnici ne nalaze način da zaustave taj retrogradni proces koji može imati teške posljedice za bolesne građane, njihove obitelji te čitavu zajednicu. U Hrvatskoj je sve više beskućnika i zapuštenih zdravstvenih slučajeva. Radnici se drže u

1 Autor ovog Pisma Ivana Illicha hrvatskim liječnicima i bolesnicima je M. Štifanić. Ono je napisano na temelju čitanja njegovih djela i komunikacije s njim. 2 Illich, I., (1977.), Nemesi medica, Mondadori, Milano; Županov, J., (1996.), Ratio i razum u suvremenoj medicini, časopis Hrvatsko gospodarstvo, godina VI, br. 79, Zagreb.

* Adresa za korespondenciju: Mirko Štifanić, Katedra za društvene i humanističke znanosti u medicini, Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci, Braće Branchetta 20, 51000 Rijeka, Hrvatska, e-mail: [email protected]

696


nesigurnosti i strahu3. To je nemezis povlaštene političke kaste! Naime, rezanje troškova za javno zdravstvo vaši političari eufemistički nazivaju racionalizacijom. U zbilji to nerijetko znači štednju na štetu zdravlja, pa i života bolesnika, ali i na štetu vašeg ugleda i ugleda vaše profesije. Oni nameću zdravstvu nove ciljeve, koji se na njih ne odnose. U biti, država gubi sposobnost obavljanja svoje najhumanije funkcije: održavanje u životu bolesnih građana. Iako se vaše građane može sve manje zavaravati, sve što se u zdravstvu i društvu događa i nadalje se uporno nastoji prikazati kao da se radi o nečemu što je najbolje za sve građane i što nema alternative. Zbog čega političari ne kažu, jasno i glasno, da grade neoliberalni kapitalizam na hrvatski način te da pravo na liječenje neće biti poštovano kao temeljno ljudsko pravo svakog bolesnika? Možda zbog toga što bi građani tada shvatili da i tzv. desni i lijevi političari zajedno djeluju kao samodostatna i samodopadna kasta koja se izdvojila iznad građana, pa i zakona i morala, i da iz te pozicije „brine“ o građanima. Vaši građani bi također shvatili da nisu dovoljni samo izbori svake četiri godine i dio novih saborskih zastupnika, nego da je potrebna promjena političkog sustava i stranačkog apsolutizma. No to je protivno interesu kaste. Ona je najveća zapreka ostvarenju prava i potreba vas, kao liječnika, vaše profesije i vaših bolesnika, a vaše hrvatsko društvo vodi u nove zaplete.

Dok se ne promijeni sustav imat ćete i nadalje ideološki podijeljene građane koji će vjerovati „lijevim“ političarima da su „desni“ političari za sve krivi, i obrnuto, a socijalna država će se postupno sve više uništavati. U biti, to znači da se Hrvatska ne dizajnira za potrebe njezinih građana, nego za nove gospodare: bogate i moćne, tj. faraone s jedne i robove s druge strane. To je doktrina političke kaste i hrvatskog modela šoka koji je omogućio da sve ide na tržište, pa da i zdravlje postupno postaje roba koja se kupuje. U vrtlogu tih zbivanja šokirana, dezorijentirana, uplašena i pasivizirana javnost uglavnom je bila promatrač, pa se promjena ponašanja može očekivati u budućnosti. Dakle, ako nema evolucije za dobrobit većine građana, onda možete očekivati – revoluciju, tj. zahtjeve za korjenitim promjenama.

Paralelni sustav

Jaz između bogatih i siromašnih, odnosno zdravih i bolesnih, sve je veći. Udruge oboljelih i udruge za zaštitu i promicanje prava bolesnika pokušavaju se oduprijeti „velikim igračima“, među kojima su i vaši nehumani kolege - liječnici - političari. No loša društvena zbilja ide dalje - bez značajnih zapreka. Povlašteni ostaju

3 Od 2003. godine do danas od 100 potpisanih ugovora o radu u RH oko 85 je na određeno vrijeme, dok je u Njemačkoj i Francuskoj, primjerice, rad na određeno vrijeme iznimka, a europski prosjek je 13-14 % (Palibrk, D., Glas Istre, ZOOM, rujan/listopad, 2012.)

Mirko Štifanić: Pismo Ivana Illicha hrvatskim liječnicima i bolesnicima: osveta povlaštene kaste

697

povlašteni, a obespravljeni – obespravljeni. Nedvojbeno je da najveći doprinos uništavanju vašeg javnoga zdravstva daju upravo liječnici - političari koji svoje, nerijetko nehumano ponašanje prema pravima i poštovanju bolesnika, žele opravdati ističući da su oni još dobri s obzirom na loše stanje u vašem društvu. U biti, pridružili su se moćnima i bogatima, a sve bezobzirnije okreću leđa bolesnima. Njih ne vodi profesionalan, human i moralan odnos i ponašanje, nego osobni egoistički interes. Osobne privilegije su im nerijetko važnije od ljudskih života, a bolesnik je trošak, odnosno teret. U biti, politička kasta4 izgradila je institucije koje su institucije „za njih“, a ne „po sebi“. U takvim uvjetima zdravstveni sustav funkcionira paralelno, tj. na dva načina: a) na jedan način za građaneb) na drugi način za političku kastu.

U zbilji je sljedeće: manjina će primati svu moguću terapiju, a većina ono što kvote, odnosno limiti dopuštaju5. Manjina će se u bolnici zadržavati koliko god hoće, a većina će se odmah po završenom liječenju slati kući, ili će se „predbilježiti“ za prijem na bolničko liječenje.

Narav i razvojna logika vašeg političkog i demokratskog sustava

Put prema ozdravljenju za vaše bolesne građane sve više ovisi o moći i novcu. Za one koji ga nemaju, to znači – polagano umiranje (mistanazija). Što će biti kada legalizirate eutanaziju!? Duge liste čekanja!? Naime, iako kod vas svi bolesnici imaju formalno pravo na jednaku kvalitetu liječenja, u zbilji to nerijetko ne mogu i ostvariti na vrijeme i biti liječeni brzo i efikasno. Izuzeti su oni koji imaju novca, ili pak veze i poznanstva s članovima političke kaste. To je osveta političke kaste, odnosno neprihvatljiv odnos prema humanim liječnicima te bolesnim građanima, ali i društvu općenito. Ako se to ne može prevladati kroz institucije, onda može uslijediti bunt na nacionalnoj razini, možda i europskoj, odnosno odbacivanje postojećih institucija.

Za krizu vašega javnog zdravstva ne treba kriviti liječnike i druge zdravstvene radnike, nego u velikoj mjeri zdravstvenu administraciju na višoj razini, tj. samo

4 Ili „antikristi puka“, vidjeti u: Stipišić Delmata, Lj.: Psihijatrijska bolnica Rab, Rab, 2012., str. 291.5 Dakle, da bi se spriječilo da građani umiru zbog loše zdravstvene politike koja bolesnicima sve više udaljava svoje usluge, neophodno je da takva politika - „umre“. Jer cilj zdravstvene politike ne smije biti bijeg od vlastitog naslijeđa i dobre prošlosti, odnosno štamparovskog modela socijaliziranog zdravstva kao hrvatskog zdravstvenog brenda, i to krajnje dvojbenom reformom kojoj bolesnik nije u središtu pozornosti, a nerijetko je prepušten - umiranju i smrti. Nije, dakle, slučajno što je mr. Darko Milinović, ministar zdravstva, u jednom javnom nastupu na temu reforme zdravstva dvadeset tri puta spomenuo riječi „ušteda“ i „štednja“, a samo jedanput - na sedamnaestom mjestu - riječ „bolesnik“!

698


ministarstvo zdravstva, odnosno ministra. S tih viših razina upravljanja i papirologije stižu ograničenja i upute koje moraju dovesti do pogoršanja komunikacije između bolesnika i medicinskog osoblja6 te kršenja prava bolesnika na zdravlje, pa i život s jedne strane, te devalvaciju ugleda liječnika i drugih zdravstvenih radnika7 s druge strane. Naime, humanim i dobrim liječnicima sve je teže poduzeti ono što je stručno neophodno i etički prihvatljivo. Od potreba bolesnika važniji su financijski interesi bolnice.

Vaše reforme zdravstva najeksplicitnije pokazuju narav i razvojnu logiku vašeg političkog i demokratskog sustava, a u sklopu toga i sustava javnoga zdravstva, stavljajući novac ispred čovjeka, humanosti i etike. To utječe na svakodnevno funkcioniranje svake ordinacije, bolnice i svakog liječnika. Sve je manje povjerenje u socijalizirano, tj. besplatno, dostupno i efikasno javno zdravstvo. Pravo na liječenje u vašim javnim bolnicama sve je teže ostvarivati, a neki će se s gorčinom nasmijati ako se pozivate na Ustav i zakone u Hrvatskoj, u kojima je to definirano kao temeljno ljudsko pravo svakog građanina.

U svakodnevnom radu od liječnika se, implicite ili eksplicite, zahtijeva da relativiziraju, pa i ne poštuju pravila struke, već da postupaju sukladno politici ministra zdravstva, naputcima HZZO-a, ravnatelja bolnice i/ili predstojnika klinike. Osobe koje vode te institucije u javnim nastupima nerijetko nastoje svako neprihvatljivo i neprofesionalno ponašanje prema bolesnicima opravdati tzv. racionalizacijom. U biti, vaši dobri i humani liječnici su - ucijenjeni. Sve teže im je poduzeti ono što je za bolesnika najbolje8. Dok Barack Obama u SAD-u vodi suprotan proces, vaši liječnici - političari, pred vašim očima, javno zdravstvo bezobzirno uništavaju. Hoće li onaj tko ne može platiti biti prepušten umiranju ili eutanaziran po modelu nehumanih i povlaštenih liječnika - političara? Zar su oni humani liječnici samo zbog činjenice da imaju diplomu iz medicine?

Vaša politička kasta, a među njima su i liječnici - političari, koje su građani izabrali s ciljem da rade za dobrobit svih građana, prije svega brine o vlastitim interesima i privilegijama. Nažalost, u sadašnjem sustavu niti dobri i humani liječnici niti

6 Županov, J., (2003.), Kamo to u nas ide primarna zdravstvena zaštita, Vjesnik, Zagreb, (28. 5. 2003.)7 Županov, J., (2003.), Kamo to u nas ide primarna zdravstvena zaštita, Vjesnik, Zagreb, (28. 5. 2003.)8 To potvrđuje, primjerice, i stupanje na snagu novog Statuta KBC-a Rijeka (u svibnju 2012., bez reakcije liječnika i struke te bolesnika i njihovih udruga, odnosno građana) koji ravnatelju daje maksimalne ovlasti, pa i da, primjerice, može zamijeniti svoje suradnike novima zbog nepoštovanja financijskih limita KBC-a Rijeka!? Logično je, naime, da svaki liječnik zaključi: a) da su bitniji limiti te štednja na štetu zdravlja, pa i života bolesnika (i vlastita ugleda) od (iz)lječenja bolesnika, te b) da jedino na taj način može sačuvati svoje radno mjesto? To znači da liječnici u javnom zdravstvu i uz najbolju volju neće smjeti poduzeti za liječenje i njegu bolesnika ono što struka nalaže, nego ono što limiti dopuštaju (tj. ministar zdravlja, odnosno vlada, na koje se ta ograničenje neće primjenjivati)!? Zbog čega bi onda bolesnici trebali biti uvjereni da ih blagom injekcijom uskoro neće zbrinuti poput dotrajala uređaja i time spriječiti probijanje bolničkih limita!?


699

bolesnici ne uspijevaju to promijeniti. Štoviše, sada kod vaših građana dominira pesimizam, odnosno uvjerenje da ništa ne ovisi o njima, da se ništa ne može promijeniti nabolje, da o svemu, pa i zdravstvu, odlučuju „veliki i moćni“, odnosno političari koji se ponašaju kao svete krave na koje nitko ne smije raditi pritisak jer imaju „izborni legitimitet“. Vaši političari, uključujući liječnike - političare, građanima ne odgovaraju ni za što. Oni se ponašaju kao da su iznad zakona. Osim toga, izgradili su rječnik pomoću kojega misle da sve mogu relativizirati, opravdati, a po potrebi i negirati, a krivcima proglasiti dobre liječnike i bolesnike, iako za to nisu krivi.

Prvo čovjek ili profit?

Vaša samodostatna i od društva otuđena politička kasta sve je omraženija te gubi povjerenje ne samo kod educiranijih i informiranijih građana i dobrih i humanih liječnika. No zbog toga oni neće promijeniti svoje ponašanje kako bi vlast koristili za dobrobit građana općenito, a posebno bolesnih. Suprotno, grade sustav u kojem ima sve manje humanosti, solidarnosti, moralnosti i etičnosti i za sve nalaze opravdanje! Čak i bolesnima, za čije liječenje postoje efikasni lijekovi, nerijetko uskraćuju pravo na liječenje, odnosno ozdravljenje, pa i na život, sukladno politici: prvo štednja na štetu ugleda liječnika i zdravlja bolesnika, a potom čovjek. To za posljedicu ima predugo čekanje na preglede i pretrage, nakon čega slijedi liječenje u opsegu koji dopušta proračun, odnosno kvota, tj. limiti koji vrijede za one koji ne mogu platiti liječenje. Zdravlje kod vas postaje roba! Za mnoge nedostižna. Institucionalizirana medicina, bolje rečeno javno zdravstvo, u vašoj zemlji postaje najveća pogibelj za zdravlje bolesnika, ali i hrvatskog društva.

Zbog tzv. racionalizacije koja se u stvarnosti svodi na štednju na štetu zdravlja bolesnika, bolesnici moraju (pre)dugo čekati, a kada dođu u bolnicu, nerijetko je prekasno, pa pate bez opravdanja i umiru zbog nebrige koju liječnici - političari i njihovi glasnogovornici spindoktorski relativiziraju i/ili negiraju, jer „ne treba paničariti“9. Na taj način oni brane svoj, a ne interes bolesnika i humanih liječnika, odnosno opći društveni interes. Hoćete li se kao liječnici boriti za svoj ugled i ugled medicinske profesije, ili ćete dopustiti marginaliziranje i pasiviziranje jednog po jednog liječnika i čitave profesije?

Nažalost, za sada još niste našli način kako napraviti pomak naprijed od takve realnosti, stoga će sustav kakav imate sada tonuti dok privilegirani ne promijene način ponašanja prema zdravstvu i građanima, ili dok građani i dobri liječnici ne

9 Prečesto to izgovara prof. dr. sc. Rajko Ostojić, ministar zdravlja.

700


shvate svoju ulogu građana, a ne samo glasača, te okrenu leđa privilegiranima i odbace „bolestan“ sustav zdravstva. Naime, onaj tko građanima uskraćuje egzistencijalne potrebe, odnosno pravo na besplatno, dostupno i učinkovito zdravstvo, mora računati da će se kod obespravljenih prije ili kasnije javiti bunt i otpor prema takvom sustavu, te da će poželjeti/zahtijevati bolji. Mogu se očekivati zahtjevi ili za evoluciju, ili čak za revoluciju, odnosno za korjenite promjene koje su neophodne, primjerice, i u talijanskom zdravstvu10, ali i u vašem zdravstvu.

Kultura nasilja

Ako u vašem društvu nema prihvatljive kulture dijaloga, suupravljanja te izravne demokracije, susrest ćete se s kulturom nasilja. Stoga je, da biste izbjegli ono što može imati više štete nego koristi, već sada potrebna promjena načina ponašanja vlasti prema (bolesnim) građanima, odnosno društvu, jer strpljenje vaših građana ne mora trajati vječno. Naime, u zdravstvu trebati razvijati etiku odgovornosti i etiku povjerenja sukladno filozofiji prvo čovjek, onda profit. A ako vaši političari, umjesto da svakoga dana rade za dobrobit građana, stalno skreću pozornost na nešto drugo i/ili na druge (ideološke protivnike kao „krivce“), morate zahtijevati legaliziranje mehanizama da ih se može smijeniti prije sljedećih izbora, jer oni koji sada trebaju liječenje, primjerice skupim lijekovima koje sami ne mogu kupiti, sljedeće izbore neće niti doživjeti!

Sada je kod vas situacija sljedeća: oni koji mogu osigurati da bolesnik na putu ozdravljenja bude u središtu pozornosti liječnika – to ne čine jer nisu prisiljeni, a oni koji to žele - još uvijek ne znaju, a mnogi se tek nadaju da će se stanje popraviti. Stoga vam je sve veći problem činjenica da mnogi koji su sada bolesni ne mogu dobiti odmah najbolje moguće liječenje i medicinsku njegu u javnom zdravstvu, osim privilegiranih i onih koji mogu platiti. Zbog toga se javlja nezadovoljstvo i gnjev vaših građana te humanih liječnika, a posebice članova obitelji oboljelih. Isti osjećaji trebali bi se javljati i kada se radi o susjedu, koji bi bio izliječen da je stanovnik druge države u kojoj se drže filozofije prvo čovjek, onda profit.

Nema dvojbe da su vaše javno zdravstvo, ali i država, neprihvatljivi za građane ako ljudi u njoj umiru, tj. bivaju neliječeni, pa i prepušteni umiranju jer nemaju novca za platiti liječenje, ili će liječnik biti kažnjen11 zbog liječenja sukladno pravilima struke (primjerice onkološkog ili nekog drugog bolesnika). No vaši liječnici - političari ne žele znati, a oni građani koji nisu bolesni, ne mogu znati što znači zbog

10 Vidjeti u: Cornaglia-Ferraris, P. (1999.), Camici e pigiami, Laterza, Rim.11 Vidjeti u: Štifanić, M., Kriza zdravstva, (2010.), HPPP, Rijeka, str. 32, 33; Štifanić, M., Pritužbe pacijenata, (2011.), HPPP, Rijeka.


701

bolesti dotaknuti dno. Mnogi hrvatski bolesnici i njihove obitelji to su doživjeli, a druge čeka slična sudbina.

Drame vaših bolesnih sugrađana, pa i mistanazija na hrvatski način, ali samo one manjine čije teško stanje prikazuju mediji, događaju se pred svima vama i svi ste suodgovorni. Suodgovorni ste i za neliječenje onih koji ne mogu kupiti skupi lijek. Zar si ne postavljate pitanje, tko će taj crimen vaših liječnika - političara zaustaviti ako ne informirani i educirani građani te humani i moralni liječnici i tako dobiti bitku za human odnos prema bolesniku? Hoćete li se pomiriti s tužnim životom vaših sugrađana i (p)ostati dio pasivne mase? Hoćete li zaboraviti da vaša postignuća ovise o snazi vašeg morala i etike te osobnoj hrabrosti da se (iz)borite za principe na koje ste prisegli? Hoćete li biti defanzivni i onda kada biste morali biti ofenzivni?

Vi morate znati da ne možete biti dobri i humani liječnici ako sve neprihvatljivo u zdravstvu prolazi pored vas! Pokušajte odmah odgovoriti na pitanje što će se dogoditi ako se pomirite s činjenicom da je nepoželjna svaka slobodna, napredna, kreativna misao i na njoj utemeljeno znanje i energija što otvara nove mogućnosti razvoja liječnika kao kompletne osobe koja će poštovati bolesnika kao osobu te omogućiti razvoj sustava zdravstva, pa i čitavog društva?

Imate javno zdravstvo za kakvo ste se izborili

Korjenite, odnosno revolucionarne promjene mogu se postići tek nakon što teme i analize stanja zdravstva kod vas steknu pravo građanstva te budu deideologizirane i depolitizirane. Za to je potrebna intelektualna i moralna hrabrost hrvatskih liječnika12 i njihovih udruga, te aktivizam bolesnika i njihovih udruga, da o teškim problemima u zdravstvu progovore argumentiranim jezikom kritike, bez friziranja i uljepšavanja, jer za brojne bolesnike već sutra bit će prekasno. Tek nakon toga moći ćete društvenim konsenzusom definirati kakav je sustav javnoga zdravstva prihvatljiv i za dobre i humane liječnike i društvo, odnosno za svakog člana vaše zajednice. Liječnici i bolesnici nakon toga će dati, ili barem potvrditi, mandat vašem ministru zdravstva koji će imati volje, hrabrosti, sposobnosti, odgovornosti i morala to provoditi u svakodnevnoj praksi i u tom procesu surađivati s njima kao akterima, ali samo dok ima njihovu podršku za vođenje depolitiziranog i profesionaliziranog javnog zdravstva, prožetog etikom odgovornosti i povjerenja te odanosti bolesniku kao čovjeku na putu do ozdravljenja.

Liječnici iz privatnog zdravstva i njihovi bolesnici zavidjet će tada liječnicima i bolesnicima u javnom zdravstvu na uvjetima i na gostoljubivosti, humanosti, pažnji

12 Korisno je pogledati „Slučaj Agnez Gereb“, mađarske primalje.

702


i brizi za svakog bolesnika, odnosno čovjeka, jer je on smisao postojanja i sustava zdravstva svake ustanove i svakog liječnika, tj. sve je podređeno uvjetima rada liječnika i ozdravljenju bolesnika. Za to se morate izboriti. Ne postignete li to kao profesija, vaši građani, ali i vi kao liječnici imat ćete javno zdravstvo kakvo svojim ponašanjem i neaktivizmom, grubo govoreći, zaslužujete, odnosno kakvo vam nameće povlaštena, nerijetko bešćutna, bezdušna, nemoralna, pa i lažljiva kvazielita, odnosno antikristi puka13, koji nerijetko zaobilaze i izigravaju, odnosno selektivno provode zakone, te na taj način pokazuju da im je sve manje stalo do: a) optimalnih uvjeta rada i ugleda liječnika te do njegove slobode, odnosno prava da

na putu do bolesnikova ozdravljenja radi samo sukladno stručnim i etičkim kriterijima;

b) najbržeg i najefikasnijeg puta u procesu (iz)lječenja bolesnika, te da se i bolesnici s neizlječivom bolešću moraju – liječiti, njegovati14;

c) humane i za bolesnike prijateljske okoline u javnom zdravstvu, na čemu će im privatno zdravstvo zavidjeti;

d) transparentnosti u radu i suradnji s javnošću, prije svega s udrugama oboljelih i udrugama za zaštitu i promicanje prava bolesnika koje treba uključiti u odlučivanje i nadzor zdravstvenog sustava u svim područjima i na svim razinama.

Zaključak

Zbog prof. dr. sc. Andrije Štampara, ali i svih dobrih i humanih liječnika koji su provodili socijalizirani model zdravstva, Hrvati jako dobro znaju da zdravstvo čini društvo zdravim, odnosno osigurava mu budućnost, potencijale rasta i razvoja. No ako se vaša država sve više oslobađa obveza prema zdravlju pojedinca, obitelji i društva, time javno zdravstvo gura u sve dublju krizu. Zdravstvo tada postaje tromo, zapleteno u birokraciju, a istodobno i odlično mjesto za skrivanje različitih anomalija i kršenje prava bolesnika na zdravlje i - život. Ono je do sadašnje situacije dovedeno svojevrsnim modelom nemoralnog političko-liječničkog partnerstva. A bez etosa i morala nema napretka. Bez moralnosti nema prava, pa niti zadovoljnog bolesnika, ni kvalitetnog javnoga zdravstva. U zbilji se radi o prijetnji: a) građanima koji neće moći plaćati svoje liječenje, pa će im se zdravstveno stanje

pogoršati, zbog čega će neki i umrijeti;b) liječnicima i medicinskoj profesiji.

13 Stipišić Delmata, Lj. (2012.), Psihijatrijska bolnica Rab, str. 291, Rab.14 Vidjeti u: Menard, S. (2008.), Si puo curare, F. Angeli, Milano.


703

Ako kao liječnici prihvatite ovu prijetnju svojem ugledu te zdravlju i životima vaših bolesnika, značit će da je politika slomila kralježnicu vama kao liječnicima i vašoj profesiji. Kako sada stvari stoje, neće čak niti biti potreban snažniji pritisak na vas liječnike, jer su neki od vas već istrenirani u osluškivanju poruka i provođenju naputaka politike i čuvanju svojeg radnog mjesta, pa i egzistencije. Ako se stanje ne promijeni, realno možemo očekivati da će javno zdravstvo u sve većem opsegu biti stručno obezglavljeno i kadrovski devastirano. Mehanizmi zdravstvene zaštite svodit će se na prosjačenje bolesnika po novinama i skrivanje liječnika iza šutnje. S obzirom na to da se rezultati ne bilježe, nitko ne zna što se zbiva, a da i zna, ništa ne bi mogao dokazati, ističe prof. Marušić i upozorava da krivci za stanje u zdravstvu ne mogu odgovoriti nego akademskim ignoriranjem, a žrtve su ionako davno odlučile prosvjedima ne umanjiti svoju mizernu vjerojatnost da se dočepaju medicinske skrbi kakva ona bila da bila15.

Povlaštena kasta odlučivat će tko će živjeti, a tko umrijeti

Liječnici – političari će umjesto Hipokratove vama i vašoj struci nametnuti „Novu prisegu“16. Da, istina je da su oni krivci, ali ste svi – suodgovorni! Oni agresivno tobože brane sustav javnog zdravstva, a u zbilji ga i nadalje „racionaliziraju“, tj. unazađuju i uništavaju lošim političkim odlukama koje donose bez podrške struke i bolesnika, odnosno građana. Naputcima HZZO-a i rješenjima povjerenstava koja odlučuju, a da bolesnika i ne vide, prisiljavat će liječnike da provode zakone na štetu zdravlja i života bolesnika. Kažnjavanjem i indeksacijom stvaraju medicinu straha. Služe se demagogijom i kvazibrigom u javnim nastupima. Plitko propagandistički i retorički neuvjerljivo pokazivat će da im je samo formalno stalo do optimalnih uvjeta rada i ugleda liječnika, te do ozdravljenja svakog bolesnika. Bahatim političkim vladanjem javnim zdravstvom „pod kontrolom“ drže kreativnu profesionalnu i moralnu snagu te znanje i umijeće dobrih, humanih, odnosno vrhunskih liječnika odanih Hipokratu, odnosno bolesniku. Osim toga, onemogućavaju aktivno uključivanje korisnika zdravstvene zaštite u odlučivanje i nadzor zdravstvenog sustava u svim područjima i na svim razinama, iako je dr. Andro Vlahušić, bivši ministar zdravstva, to kao cilj najavio

15 Vidjeti u: Gorjanski, D., (2009.), Je li hrvatski zdravstveni sustav – sustav?, Matica hrvatska Ogranak Osijek, str. 14.16 „Dobrobit mog bolesnika formalno će biti moja najvažnija dužnost, ali u svakodnevnom radu s bolesnicima neću se voditi normama koje nalaže zdravstveno stanje bolesnika, nego ću prije svega na umu imati interese HZZO-a, odnosno ministra zdravstva, ravnatelja bolnice i pročelnika klinike. Formalno ću prisegnuti Hipokratu, ali u zbilji se neću pridržavati profesionalnih, etičkih i humanih principa jer svi bolesnici nisu isti, a profesionalnost i etičnost postoje samo do određene granice. Prisežem da ću tome podređivati sve ono što su me moji profesori učili na medicinskom fakultetu. Provodit ću ofenzivnu medicinu. Bolesnicima ću propisivati najjeftinije lijekove. Neću ih slati specijalistima... Prisežem da neću probijati limite mjesečnog proračuna, što god to za moje bolesnike u zbilji značilo. Smatrat ću da je ljudski da nikada javno ne priznam da na taj način obavljam svoj posao.«

704


još 2003. godine! Stoga, dok nema aktivizma humanih liječnika i građana, odnosno ako se oni tek nadaju da će javno zdravstvo biti bolje, liječnici - političari mogu još dugo „hipnotizirati“ i dobre liječnike i bolesnike, odnosno građane, te odolijevati nezadovoljstvu dobrih, ali utišanih, pa i ucijenjenih liječnika, te – mistanazirati bolesnike dugim listama čekanja, uskraćivanjem najefikasnijih lijekova i najboljih metoda liječenja kakvo nalaže struka i etika. Osim toga, monopolistička pozicija u politiziranom zdravstvu omogućava im da ne poštuju medicinsku profesiju, nego da dominiraju nad njom i njezinim strukovnim organizacijama i institucijama, poput HLK-a, HLZ-a i drugima. Takvu poziciju nastoje imati i u svim medijima s ciljem da relativiziraju, pa i obeshrabre novinare da budu ne samo formalno, nego i stvarno na strani bolesnika, a udruge oboljelih i udruge za zaštitu i promicanje prava bolesnika cijene uglavnom na riječima, te ih drže u podređenom položaju i - na distanci. Na taj način pokazuju koliko im, na djelu, nije stalo do svakog bolesnika na putu do ozdravljenja, do ugleda svakog liječnika i čitave struke, te humanosti prema čovjeku17.

17 Indikativno je pismo mr. sc. Nevenke Marić, dipl. ing.: Poštovani prof. dr. sc. Štifaniću, obraćam Vam se u povodu današnje emisije (12. 11. 2012.) na Radiju Zagreb I na temu “prava pacijenata...”. Ostala sam ugodno iznenađena Vašim stavovima koje ste iznijeli tijekom ove emisije, s kojima se u potpunosti slažem. Molim Vas da mi ne uzmete za zlo što ću s Vama podijeliti nekoliko crtica mog iskustva. I sama sam bila svjedokom u više navrata vrlo bahatog odnosa sestara s jednog od onkoloških šaltera bolnice Rebro u kojoj se liječim 11. godinu. Osobno sam žrtva krive dijagnoze vrste tumora dojke i posljedično neprimjene postoperacijske adjuvantne terapije nekim od hormonalnih lijekova s većim afinitetom za estr./prog. receptor u odnosu na estr./prog. Naime, bila sam među zadnjim bolesnicima kojima je estrogensko-progesteronski receptor određen metodom u citosolu, za koju se znalo da daje mnogo lažno negativnih rezultata. Tako sam i ja, kao i preko tisuću žena (kako sam kasnijim istraživanjima saznala), bila žrtva lažno negativnog nalaza. To je bilo u kolovozu 2002., a već u listopadu su na Patologiji na Rebru uveli mnogo točniju imunohistokemijsku metodu, pri čemu nisu informirali bolesnice da se uzorak mora čuvati 10 g. i da s uputnicom liječnika opće medicine mogu ostvariti pravo na ponavljanje ispitivanja njihovih uzoraka novom, točnijom metodom. Istina, sumnjala sam na ovaj nalaz na osnovu nekih med. naznaka (po zvanju sam između ostalog i mr. sc. medicinske biokemije, s 10-godišnjim iskustvom rada u kliničkom lab. i kao znanstveni asistent u Vašoj ustanovi, na Zavodu za kemiju i biokemiju), ali tada, neposredno nakon operacije i sve do pojava metastaza 2008., pogrešno sam smatrala da NE MOGU AKTIVNO SUDJELOVATI I KONTROLIRATI dodijeljenog mi onkologa. Tada sam i postala svjesna spoznaje da sam i kad sam pokušavala ostvariti komunikaciju i saznati nešto o svojoj nedoumici, bila grubo spriječena s pozicije moći i zastrašivanja (npr. dat ću vas nekom drugom - neću se s vama bakčati...). Ključni moment bio je trenutak kada se bolest proširila pojavom metastaza kostiju. Nakon što sam se oporavila od zračenja (prvo kuka, a nakon PET/CT-a i svih triju dijelova kralježnice) otišla sam početkom 2009. u Istituto dei tumori u Milano (narudžba preko interneta, punih sat vremena vrhunskog pregleda koji kod nas nisam nikada doživjela, za 119 EUR-a), gdje sam saznala da nemam nalaz HER-2 receptora i da ga ponovim; ako je pozitivan neka dođem k njima jer su među najboljima za tu vrstu tumora dojke. Na moje pitanje o tome kako ću nakon 6 i pol g. to napraviti, odnosno gdje je uzorak za to ispitivanje, uz čuđenje liječnice dobivam odgovor da je prema međunar. protokolu RH također njegova potpisnica, uzorak tumora mora se čuvati 10 g. na odjelu za patologiju bolnice gdje je bolesnik operiran. Da ne duljim, uz uputnicu mog obiteljskog liječnika napravljeno je ponavljanje HER-2 (napravili su oni njega još 2002. kad sam operirana, ali mi ga nisu nikada dali) koji je bio opet negativan, ali su nalazi estr./prog. receptora bili u velikom postotku pozitivni. Ne moram vam reći koliko sam bila ljuta, a to me je ponukalo da VIŠE NIKADA NE DOZVOLIM PASIVNO LIJEČENJE. Na internetu sam prepoznala Femaru kao lijek u tom stadiju bolesti, što sam potvrdila s onkologom sa zagrebačkog Instituta za tumore. Odlazeći, uz zahvalu na njegovoj ljubaznosti, s vrata sam ga upitala: „Oprostite, zar smo mi bolesnici dužni kontrolirati vas onkologe?“ Odgovor je bio: „Kaj biste štela, gospođo Marić, Vi ste se za sebe pobrinula, za razliku od preko 1.000 pacijenata koje su tako zaj...“ Ovaj me odgovor osupnuo! S navedenim sam upoznala predstojnika onkološke klinike te ravnatelja KBC Rebro. Ružan, nekulturan, obrambeni stav bio je, uz promjenu onkologa (dotadašnja prof. dr. sc.


705

Liječnici - političari bolesnicima, odnosno građanima, govore ono što je lijepo za čuti, a stvarnost je nerijetko posve drugačija. Javni interes podređen je privatnom. Povlaštena kasta će, izravno ili neizravno, odlučivati tko će živjeti, a tko umrijeti, a osobno će se liječiti u - inozemstvu.

nestala je ponovno u mirovinu), jedino što sam postigla. Pokušaji žalbe, postupak reklamacije (koji je u svakoj iole normalnoj tvrtki na tržištu strogo protokoliran i “pažen i mažen”) nije bio moguć. Razmišljala sam i o sudskoj tužbi, ali sam dobila direktne prijetnje od med. struke. Suočena i sa spoznajom o dugotrajnoj mukotrpnosti takvog postupka, a znajući da mi bolest to “neće oprostiti”, naravno, odustala sam. Zahvaljujući novom onkologu koji se prepustio mome vođenju (uglavnom), priskrbila sam si 3,5 godine bez kemoterapije. Ona je došla na red u rujnu 2011., kad su se pojavile metastaze i na jetri. Bio je to paxlitaxel na zastarjelom nosaču lijeka, dok novu varijantu koja se koristi od 2006. u EU nisam mogla dobiti. Nakon I. ciklusa doživjela sam užasne bolove. O ovoj mogućnosti me nisu informirali niti pripremili preporučenom terapijom. Uzrok je bio zbog 20 % prevelike doze koju sam osobno dokazala, nakon čega je smanjena na dan kada sam trebala dobiti II. ciklus. Tada sam doživjela vrlo ružno reagiranje onkologinje u dnevnoj bolnici koju sam informirala da ću malo kasniti jer čekam svog onkologa da upiše ovo smanjenje doze. Nakon 6 ciklusa muka, ova zastarjela kemoterapija iz 80-ih godina prošlog stoljeća nije dala rezultate. Markeri su skočili na preko 3000 nemjerljivo, a ja sam smršavila 15 kg i bila na rubu... Za bolove mi je moja liječnica obit. med. prepisala Zoldijar (kombinacija opijata i paracetamola, pravi užas od lijeka). Popila sam samo 3 tablete u 3 dana i doživjela stanje opijenosti, tj. nesposobnost pokretanja i govora, u polusnu sa sviješću o užasnim bolovima. Suprug je mislio da mirno spavam! Nakon ove tri tablete doživjela sam promjenu ličnosti praćenu ogromnom agresivnošću. Na ovu informaciju liječnici su samo slegnuli ramenima. Za plaćenih 300 kn u privatnoj onkol. klinici saznala sam da su mi trebali pažljivo titrirati odnos opijata i paracetamola. To, naravno, ne rade, jer traži vrijeme koje nemaju, a koga briga što baš ja imam takve nuspojave, jer ih drugi nemaju. U veljači započinjem s “pametnim” citostatikom, capecitabinum (Xeloda) koji za razliku od većine bolesnica vrlo dobro podnosim. Oporavila sam se već u lipnju za samostalno kretanje. Nakon toga maksimalno sam koristila mogućnost posuđene vikendice na Žumberku i seoskog bazena s toplom kiselom vodom u njegovu podnožju (23 - 24 °C), te 2 mj. plivanja na moru. Trenutno su markeri neznatno povećani, a PET/CT pokazao je u kolovozu praktički potpunu regresiju bolesti. U gore navedenom periodu doživjela sam i onu najgoru moguću nedaću, da sam ostala bez ikakvih primanja. U najtežim trenucima, početkom 2012., kompanija u kojoj radim preko 25 g. prestala je isplaćivati plaće, pa tako i moje bolovanje. Obraćam se HZZO-u i saznajem da oni ništa ne mogu, jer za ostvarivanje prava moj poslodavac mora biti ili u stečaju ili 90 dana u blokadi, što on, naravno, vješto izbjegava. Unatoč lošem stanju dobivam neku unutarnju energiju i poluležeći sa svog trosjeda u pidžami pišem e-mailove HZZO-u, Ministarstvu zdravlja, raznim udrugama, povjerenstvima... Uspijevam nakon manje od 2 mj. “isposlovati” najprije minimalno bolovanje od 800 kn, koje odbijam jer je moja plaća iznosila oko 12.000 kn, te dobivam novo rješenje za maksimalno bolovanje od nešto manje od 4.300 kn. Shvaćajući svu nepravdu ovog Zakona o bolovanju, njegovu diskriminaciju pacijenata (samo trudnice imaju pravo na bolovanje od prvog dana, a ostali teški bolesnici NE) i ostale nelogične i neprihvatljive odrednice, uspijevam doći do poziva na sastanak srijedom u Ministarstvu zdravlja s ministrom i ravnateljem HZZO-a. Tada iznosim navedeno, te tražim potporu za moju inicijativu za promjenu Zakona. Ona je izrijekom dobivena, a pismeno i od odgovarajućih saborskih odbora, udruga i povjerenstava. Trenutno bi, prema mojim saznanjima izmjena Zakona trebala u prosincu ući u redovitu proceduru. Tu problemi s nemilosrdnom birokracijom ne prestaju. U travnju 2012. po sili Zakona idem na Invalidsku komisiju. Njeno privremeno rješenje dobivam tek sredinom rujna, a u njemu me informiraju da imam uvjete za opću invalidnost i određuju mi privremenu invalidsku mirovinu od 1.963 kn! Užasnuta navedenim iznosom koji je upola manji od maksimalnog bolovanja koje sam do tada primala, a ni on mi nije bio dostatan za iole pristojan život, odlazim pravoj savjetnici u MO. Iz razgovora shvatih da ona radi jedino u interesu države, pa su trošak mog bolovanja prepolovili i prebacili ga u drugo ministarstvo, kako bi Država zašparala na rashodovnoj strani! Zahvaljujući dobrom zdravstvenom stanju, pišem ponuđenu Žalbu i prekidam bolovanje. Kompanija je trenutno u restrukturiranju. S obzirom na uvjete koji su u međuvremenu nastupili za punu starosnu mirovinu, očekujem takvo rješenje i otpremninu iz kompanije koja bi mi ipak omogućila dostojanstvo daljnjeg života do njegovog neminovnog kraja. Naravno ovo je optimistični futur! Spoznaja da se ipak krećem dala mi je snagu da i dalje ne stojim “skrštenih ruku”. Donijela sam odluku da napišem knjižicu vezanu uz moja iskustva s liječničkim pogreškama, krutim, nehumanim birokratskim pristupom u RH, ali i pozitivnim iskustvima, prije svega med. sestara u dnevnim bolnicama, te osobnim zaključkom: mi, bolesnici, moramo aktivno sudjelovati i kontrolirati one koji nas liječe. Lijep pozdrav u nadi da Vam ovaj moj e-mail neće biti teret, već inspiracija, mr. sc. Nevenka Marić, dipl. ing.

706


Dvije Hrvatske

To će biti razlog da se konstatira djelovanje paralelnog sustava u vašem javnom zdravstvu, ali i da paralelno žive dvije Hrvatske: ona tajkuna (korporacija) i političara, tj. novih gospodara (faraona) koji vladaju cjelokupnim demokratskim procesom, te ona građana (novih robova) okovanih siromaštvom i bolešću. Oni neće živjeti zajedno, već u paralelnom svijetu. Njihova budućnost nije zajednička. Takav razvoj nije održiv. Hrvatska neće biti stabilna i funkcionalna, a prijetnje iznutra ili izvana moći će je destabilizirati, a kako stvari sada stoje, najzaslužniji za to bit će političari „za sebe“, izrasli na hrvatskom modelu kolektivnog šoka i privatizacije. Naime, dok su građani šutjeli i nisu se odupirali niti postavljali bilo kakva pitanja, političari su (is)koristili šokove različitih vrsta. U biti, doktrina šoka na hrvatski način omogućila je preobrazbu društva i postupno, ali nedvojbeno i sustavno uništavanje javnoga zdravstva te ostvarivanje ciljeva kapitala i političara koji na taj način vladaju od izbora do izbora. Oni prečesto dokazuju da nisu sposobni učiniti zaokret, odnosno promijeniti stanje u društvu i zdravstvu, iako stalno ističu da za vođenje Države imaju „izborni legitimitet“, što nerijetko koriste protivno interesima građana. Naime „izborni legitimitet“ bez instrumenata izravne demokracije koristi se kao izgovor za zadržavanje vlastitih privilegija i statusa quo. U zbilji to znači da Država gubi sposobnost održavanja u životu svoga stanovništva, tj. obavljanja svoje glavne socijalne, odnosno zdravstvene funkcije. Prema onima koji ne mogu platiti lijekove i liječenje sve je disfunkcionalnija i okrutnija. Postupno gubi stabilnost te smisao, pa i samu mogućnost postojanja. Izlaz je u osvješćivanju, organiziranju i djelovanju svih onih koje zanima hrvatsko javno zdravstvo i društvo, te sile koje pokreću promjene načina na koji opća i zdravstvena politika, odnosno političari funkcioniraju.

Dok se to ne dogodi vaši će liječnici - političari koji vode zdravstvo za šaku kuna naći među vama stručnjake da stave potpis na sve što se od njih traži, s ciljem da opravdaju sve što se događa u javnom zdravstvu? Dalje, friziranim će podacima, dokazati da je stanje u zdravstvima drugih zemalja slabije nego u Hrvatskoj! Već spomenuti stručnjaci bit će angažirani i za farmakoekonomsku analizu, koja bi trebala pokazati u kojem smjeru ide aktualna politika lijekova, tj. nisu li jeftiniji lijekovi skuplji? Također će za sve što ne žele poduzeti za bolesnika pronaći članak i stavak zakona, ili napisati naputak, koji će biti važniji od bolesnika, čovjeka, etičnosti i humanosti prema njemu.

Nema dvojbe da ima dovoljno argumenata, te da je krajnje vrijeme za otvorenu, javnu i argumentiranu raspravu o stanju javnoga zdravstva: kakvo ono jest te kakvo treba i može biti. Raspravu treba voditi o pravim, stvarnim, profesionalnim i egzistencijalnim pitanjima. Za to je ponajprije potrebna hrabrost, moralnost,


707

odlučnost i dobra volja, uključujući i rizik18, pa i sankcije prema liječnicima – političarima, koji zdravstvom vladaju autoritarno i monopolistički. Stoga, dok o stanju zdravstva dobrim i humanim liječnicima govore samo liječnici - političari s pozicije monopola i prijetnji, oni će moći nastaviti uništavanje javnoga zdravstva pred očima svih vas: humanih liječnika i bolesnika, odnosno građana. Po potrebi će, sa zastrašujućom lakoćom od koje se ledi krv u žilama, nastaviti kažnjavati dobre, odnosno najbolje liječnike i time slati poruke, odnosno prijetnje humanim i moralnim liječnicima i farmaceutima, te ugrožavati - Život. Znanstvenike će se kontrolirati, demotivirati pa i pasivizirati cenzuriranjem njihovih radova i ograničavanjem njihova javnog djelovanja, onemogućavanjem dolaska na važne funkcije, onemogućavanjem napredovanja u struci i na medicinskim fakultetima i sl.

Akteri promjena

Za hrvatske bolesnike, ali i liječnike i medicinsku profesiju, najaktualnije je pitanje: Tko može biti akter promjena? Naime, već je više puta potvrđeno da vaši političari ne žele promijeniti javno zdravstvo s ciljem da bude jednako dostupno, kvalitetno i efikasno za svakog građanina, sve dok čine povlaštenu političku kastu koja se ne plaši niti reakcije liječnika, niti građana. Osim toga svako se nezavisno mišljenje i kritika stanja u javnom zdravstvu ili način vođenja zdravstva još uvijek uspješno ideologizira i politizira, a onaj tko pokuša dovesti u pitanje autoritet nehumanog liječnika - političara na bilo kojoj razini (ministra, ravnatelja bolnice, pročelnika klinike ili sl.) imat će problema.

Što, dakle, učiniti? Hoće li humani i moralni hrvatski liječnici i bolesnici ustuknuti pred prijetnjama ili će iskoristiti mogućnosti za djelovanje za dobrobit bolesnih sugrađana i ugled medicinske profesije, tj. za opće dobro? Nema dvojbe da se stanje može promijeniti samo ako se svi zauzmete da se pravo na liječenje i život poštuje kao osnovno ljudsko pravo, odnosno ako spriječite da ono postane milostinja. Jedino tako možete se oduprijeti prijetnjama zdravlju i životu onih koji ne mogu platiti svoje liječenje.

18 Da, primjerice, ne budete izabrani u više znanstveno zvanje, da budete optuženi zbog nastupa u TV emisiji ili zbog intervjua u dnevnim novinama itd.

708


Pritisak, pritisak i – PRITISAK!

Naposljetku vaša Država, koja ima iznimno vrijedno štamparovsko nasljeđe, treba preuzeti svoju funkciju održavanja u životu svog stanovništva. No kako stvari sada stoje, u vašoj Državi potreban je pritisak, pritisak i - PRITISAK. Zbog toga treba djelovati: neophodni su aktivni liječnici, farmaceuti te građani koji su spremni (su)djelovati u procesu u kojem će se (iz)boriti za zdravstvo po mjeri čovjeka: liječnika kao čovjeka i bolesnika kao čovjeka. To će se ostvariti samo ako u tom procesu sudjeluju mediji, neovisna znanost, odnosno najhrabriji u svim društveno iznimno važnim područjima, a prije svega humani i moralni te bolesniku odani, Hipokratovi liječnici, tj. liječnici bez limita i ograničenja, odnosno bez – vezanih ruku19. Vi, liječnici, imate ključnu ulogu u tom tegobnom procesu. Naime, svatko od vas vrijedan je za svoju struku i zajednicu onoliko koliko su vaši osjećaji, misli i djela nesebično usmjereni na osiguravanje optimalnih uvjeta rada i ugleda vlastite profesije, čiji je najvažniji cilj dobrobit bolesnika.

19 Stoga vam Ja, Ivan Illich, upućujem ovu poruku: Uspravi se i hodaj! Jer oni liječnici koji su se izdignuli iznad humanih liječnika kao političari, ušutkali struku te njome vladaju, postali „svete krave“, prisutna su - odsutnost, zarobljenici su svojih interesa. Iz te pozicije „borit“ će se za Tvoj ugled i ugled Tvoje struke te za dobrobit, dostojanstvo i prava Tvojih bolesnika. Nakon što su liječničkim povjerenstvima naputkom zabranili da kao razlog odbijanja liječenja bolesnika navode nedostatak sredstava, Tebi su namijenili ulogu okrutnoga gada koji će bolesniku ispred sebe priopćiti da bolnica/klinika nema sredstava za plaćanje njegove terapije. Ti ćeš ga prepustiti - umiranju i smrti! Nije li to isto kao da uzmeš njegov jastuk i – ugušiš ga? Odluči se, jer zdravstvo ste Ti i bolesnici. Ako se mobiliziraš i artikuliraš svoje legitimne interese, javno zdravstvo učinit ćeš boljim mjestom za sebe, struku i za bolesnike! U suprotnom bit ćeš sukrivac za srozavanje vlastita ugleda, ograničavanje svoje profesionalne autonomije, kršenje etičkoga kodeksa i etičkih principa te uništavanje sustava javnoga zdravstva. Nije li to isto kao da Ti je netko stavio jastuk preko glave?

JAHR




PROCEEDINGS INTEGRATIVE BIOETHICS AND VULNERABLE GROUPS

ZBORNIK RADOVA INTEGRATIVNA BIOETIKA I VULNERABILNE GRUPE

711


Zoran M. Todorović*, Milica Prostran

Integrativna bioetika i vulnerabilne grupe**

Integrativna bioetika danas je predmet brojnih debata. Nedavno je cijeli broj uglednog časopisa Medicine, Health Care and Philosophy (vol. 15) bio posvećen problemu “regionalne”, a prije svega “mediteranske” bioetike (1). Integrativnost bioetike teško je dovesti u pitanje, no uočava se dilema postoji li “integrativna bioetika” per se.

Utemeljenje koncepta integrativnosti bioetike možemo naći u djelima Van Rensselaera Pottera, Fritza Jahra i Alberta Schweitzera (2-4). Koncept se odnosi ne samo na čovjeka ili čitav živi svijet, već i na sveukupnost odnosa živoga svijeta i njegove okoline. Kukoč piše da se s gledišta filozofije bioetika često smatra dijelom primijenjene etike, dok se u biomedicinskim znanostima bioetika uzima kao nova znanstvena disciplina ili nova medicinska etika (5). Utilitaristički koncept i konsenzus između liječnika i bolesnika izdvajaju bioetiku od klasičnog paternalističkog koncepta koji je dominirao u medicini od davnina. Kao nova medicinska disciplina, suvremena bioetika rođena je kao društveni pokret u SAD-u šezdesetih godina dvadesetog stoljeća. Nastala je kao potreba novog pristupa

* Adresa za korespondenciju: Zoran M. Todorović, Institut za farmakologiju, kliničku farmakologiju i toksikologiju, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, Dr. Subotića 1, 11 129 Beograd, Poštanski pretinac 38, e-mail: [email protected] ** Mini simpozij održan je 3. prosinca 2012. godine u okviru 41. simpozija Stremljenja i novine u medicini: inte-grativna bioetika i vulnerabilne grupe, organizatori prof. dr. Zoran Todorović i prof. dr. Milica Prostran u ime:

•Medicinskog fakulteta u Beogradu•Bioetičkog društva Srbije•Sekcije za Srbiju UNESCO-ove katedre za bioetiku•Službe za kliničku farmakologiju Kliničkog centra Srbije.

712


rješavanju etičkih pitanja koja su posljedica ubrzanog znanstveno-tehnoloških razvoja i otkrića u biomedicinskim znanostima. Istovremeno je obuhvatila/naslijedila i etičke dileme klasične medicinske etike, od pobačaja do eutanazije i donacije organa. Bioetika ne nudi gotove odgovore na takve dileme, ali pruža mogućnost interdisciplinarnog pristupa u nalaženju rešenja. Ona također pomaže u senzibilizaciji javnosti za bioetička pitanja i stvara okvir za uspješnu komunikaciju (uže gledano - znanstvenu ili regionalnu, a šire promatrano - između živog svijeta i njegove okoline) (6).

Ideju integrativne bioetike u ovom području promovirala je skupina hrvatskih filozofa na čelu s profesorom Antom Čovićem krajem devedesetih godina dvadesetog stoljeća (7). Osnovna obilježja ovog koncepta, interdisciplinarnost i pluriperspektivizam, promovirana su na skupovima filozofa (10. dani Frane Petrića, Cres, 2001.) i bioetičara različitih profila (Lošinjski dani bioetike, Lošinj, 2001.) u Hrvatskoj. Prvi skup u Lošinju obilježio je pozdravni govor Van Rensselaera Pottera, zabilježen kao videozapis samo par dana prije njegove smrti. Koncept integrativne bioetike promoviran je u godinama koje slijede kroz program Southeast European Network of Integrative Bioethics, kao i skupove Southeast European Bioethical Forum i World Congress of Bioethics (Rijeka/Opatija, Croatia, 3–8 September 2008). I pored naizgled nespornog i privlačnog koncepta, integrativna bioetika naišla je na oštre kritike ili nerazumijevanje prije svega u samoj Hrvatskoj (8).

Ne ulazeći u diskusiju o konceptu integrativne bioetike, namjera organizatora skupa “Integrativna bioetika i vulnerabilne grupe” bila je da interdisciplinarno i promovirajući pluriperspektivizam pristupi ovom osjetljivom pitanju. Problem ispitivanja koja uključuju vulnerabilne ispitanike i skupine, kao i pojam vulnerabilnosti uopće, značajan je iz više razloga. Europska škola bioetike, čije ideje sve više promoviraju pobornici integrativne bioetike, kao temeljni etički princip uzima upravo vulnerabilnost (9, 10). S jedne strane, ovom problemu donedavno se nije posvećivala dovoljna pažnja u znanstvenoj i stručnoj literaturi, a kriteriji za uključivanje pojedinih skupina u ovu kategoriju nisu bili dovoljno precizni (11). S druge strane, teško je naći bioetički problem koji više zahtijeva integrativni pristup, interdisciplinarnost i pluriperspektivizam. Vulnerabilnost je neodvojiva od svih ostalih bioetičkih principa, kako američkih, tako i europskih.

Mini simpozij “Integrativna bioetika i vulnerabilne grupe” održan je 3. prosinca 2012. na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Beogradu, u okviru 41. simpozija Stremljenja i novine u medicini. Mini simpozij otvorio je tradicionalni skup koji se održava za Dan škole predavanjem doc. Ive Rinčić iz Rijeke preko videolinka. U tome ima simbolike kojoj je teško odoljeti i koja upućuje na sve ono što integrativnu bioetiku čini posebnom: pluriperspektivizam i interdisciplinarno polje dijaloga

Zoran M. Todorović, Milica Prostran: Integrativna bioetika i vulnerabilne grupe

713

između humanističkih, biomedicinskih i tehničkih znanosti. U prilog ovom konceptu govore i nadahnuta izlaganja ostalih predavača koja donosi ovaj broj časopisa JAHR.

LITERATURA

1. Ten Have, H., Gordijn, B., 2012, Med. Health Care Philos., 15, 419.2. Sass, H. M., 2007, Kennedy Inst Ethics J, 2007, 17, 279.3. Goldim, J. R., 2009, Perspect. Biol. Med., 52, 377.4. Jurić, H., 2001, Reč, 61, 141.5. Kukoč, M., 2012, Med. Health Care Philos., 15, DOI 10.1007/s11019-012-9381-0.6. Todorović, Z., Prostran, M., Turza, K. (eds.), Transworld Research Network, Kerala, India, 2012.7. Čović, A., 1997, Synthesis Philosophica, 12, 559.8. Bracanovic, T., 2012, Dev World Bioethics, 12, 148.9. Kemp, P., Rendtorff, J. D., 2008, Synthesis Philosophica, 46, 239.10. Muzur, A., Rinčić, I., 2011, Synthesis Philosophica, 26, 133.11. Levine, C., 2004, Am J Bioethics, 4, 44.

715


Branislava Medić, Zoran Todorović, Katarina Savić Vujović, Radan Stojanović, Milica Prostran

Oboljeli od rijetkih bolesti kao vulnerabilni ispitanici u kliničkim studijama

UDK 17:615:616.05 Izvorni rad / Original Paper

SAŽETAK

Farmakoterapija rijetkih bolesti suočena je s brojnim etičkim dilemama. Najveći broj oboljelih su djeca, oboljenja su progresivnog tijeka, a liječenje vrlo skupo. Cilj rada bio je ispitati u kojoj mjeri se poštuju principi suvremene bioetike, kada je u pitanju farmakoterapija rijetkih bolesti. Za primjer je uzeta Gaucherova bolest.Pretraživali smo dostupne baze podataka (Cochrane database, MEDLINE i Google) za period od 1996. do 2011. Ključne riječi bile su: Gaucherova bolest, etika/etička pitanja i klinička ispitivanja, a posebno su analizirani učinkovitost, sigurnost i cijena lijekova za ovu bolest. Provedena je i pilot anketa o stavovima liječnika i kliničkih farmaceuta o farmakoterapiji rijetkih bolesti u Srbiji na odabranom uzorku ispitanika (N = 11, Klinika za internu medicinu i Centralna apoteka, KBC „Bežanijska Kosa“ u Beogradu). Na postavljena pitanja odgovoreno je u 97,2 % slučajeva.Uočeni su brojni problemi vezani uz liječenje Gaucherove bolesti: npr. visoka cijena lijekova, nedostatak adekvatne procjene odnosa cijene i učinkovitosti terapije, nedovoljan broj ispitanika u kliničkim studijama i dr. Pilot anketa o rijetkim bolestima ukazuje na nedovoljnu informiranost stručne javnosti (21 %) i komplicirane procedure oko nabave lijekova (21 %). Većina ispitanika (64 %) ocijenila je da je nedovoljno upoznata s postojećom zakonskom regulativom o rijetkim bolestima. Oboljeli od rijetkih bolesti mogu se smatrati vulnerabilnim ispitanicima. Potrebno je formirati registar oboljelih, poboljšati informiranost stručne i šire javnosti i prilagoditi zakonsku regulativu kada su u pitanju rijetke bolesti.

Ključne riječi: rijetke bolesti, lijekovi „siročići“, učinkovitost, sigurnost, anketa.

* Adresa za korespondenciju: Milica Prostran, Institut za farmakologiju, kliničku farmakologiju i toksikologiju, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, Dr. Subotića 1, 11129 Beograd, Poštanski pretinac 38, e-mail: [email protected]

716


Uvod

Prema podacima iz zemalja EU-a, rijetkom bolešću smatramo onu koja se javlja učestalošću od 1/2.000 ljudi u nekoj populaciji ili rjeđe (postoje i tako rijetke bolesti koje se javljaju učestalošću od 1 na nekoliko stotina tisuća ili miliuna ljudi) (1).

Najveći broj ovih bolesti genskog su podrijetla (u oko 80 % slučajeva), prvi simptomi se javljaju već u času rođenja ili u ranom djetinjstvu (50 %), oboljenja su kroničnog i progresivnog tijeka i njihova je najčešća posljedica - trajni invaliditet. Do sada je opisano preko 7.000 rijetkih bolesti, a njihov broj se neprestano povećava. Europska organizacija za rijetke bolesti (EURORDIS) procjenjuje da u EU gotovo 30 milijuna ljudi pati od neke rijetke bolesti, dok se u Srbiji, prema neslužbenoim podacima, taj broj kreće oko 500.000 oboljelih.

U našoj sredini osobe oboljele od rijetkih bolesti suočavaju se s brojnim problemima od kojih najčešće navode: nedovoljnu informiranost opće i stručne javnosti o ovim bolestima, nepostojanje odgovarajuće dijagnostike (zbog čega ovakvi bolesnici ponekad i godinama ostaju neprepoznati ili se vode pod pogrešnim dijagnozama), nepostojanje registra oboljelih u Srbiji, ali i brojne socijalne posljedice (stigmatizacija, izolacija, diskriminacija, smanjenje profesionalnih mogućnosti itd.) (2 - 4).

Iako nacionalno i zakonodavstvo na nivou EU-a osigurava dostupnost lijekova za ove bolesti, njihova farmakoterapija u praksi je suočena s brojnim poteškoćama: nepostojanje dovoljnog broja registriranih lijekova, komplicirane procedure oko njihove nabave, nedefinirani odnosi između različitih profila zdravstvenih radnika u odnosu na neregistrirane lijekove, kao i činjenica da se ovi lijekovi često mogu naći u slobodnoj prodaji u privatnim ljekarnama po veoma visokim cijenama i bez odgovarajuće kontrole (5, 6).

S gledišta biomedicinske etike poštovanje najvažnija četiri principa (ne nauditi, dobročinstvo, autonomija i pravda; njima se nekada dodaju još dva – dostojanstvo i informirani pristanak – „principalizam”) može biti dovedeno u pitanje kada govorimo o razvoju i dostupnosti lijekova za rijetke bolesti. Najzad, provođenje najčešće promoviranog utilitarističkog koncepta maksimalne dobiti za što veći broj članova zajednice ovdje je nemoguće (primjeri: odnos koristi i rizika u medicini – risk/benefit ratio i odnos utroška materijalnih resursa i dobiti – cost/benefit ratio, koji je imperativ u radu farmaceutskih kompanija, a koje upravo zato najčešće nisu zainteresirane za razvoj ovih lijekova „siročića” – (eng. orphan drugs) (7, 8). Ipak treba reći da je, iako su ove bolesti pojedinačno gledano rijetke, ukupan broj oboljelih velik (9).

Branislava Medić et. al.: Oboljeli od rijetkih bolesti kao vulnerabilni ispitanici u kliničkim...

717

Važno je istaći da vulnerabilnost pripada osnovnim europskim principima bioetike (10, 11), kao i činjenica da se bolesnici oboljeli od rijetkih bolesti po svojim karakteristikama mogu svrstati u vulnerabilne skupine (12, 13).

I. studija - Analiza bioetičkog aspekta kliničkih studija ispitanika oboljelih od Gaucherove bolesti

Cilj našeg rada bio je ispitati u kojoj mjeri se poštuju principi suvremene bioetike kada je u pitanju provođenje kliničkih studija kod oboljelih od rijetkih bolesti. Za primjer je uzeta Gaucherova bolest. Pretraživali smo dostupne baze podataka (Cohrane database, MEDLINE i Google) za period od 1993. do 2013. godine. Ključne riječi su bile: Gaucherova bolest, etika/etička pitanja i klinička ispitivanja, a posebno su analizirani učinkovitost, sigurnost i cijena lijekova za ovu bolest. Tom prilikom uočili smo brojne etičke probleme u vezi s provođenjem spomenutih kliničkih studija (14 - 18).

Suština tih problema leži u činjenici da se u ovakvim studijama mogu narušiti gotovi svi principi biomedicinske etike o kojima smo ranije diskutirali. U ovakvim istraživanjima ispituju se farmakološki aktivne supstancije čiju sigurnost i učinkovitost ne možemo uvijek predvidjeti, s obzirom na to da kod ovakvih oboljenja često nemamo adekvatne animalne modele (time je moguće narušiti prva dva osnovna principa biomedicinske etike - ne nauditi i dobročinstvo).

Udio u kliničkim studijama za velik broj oboljelih jedini je način da dobiju terapiju (već smo naglasili da je kod ovakvih rijetkih bolesti liječenje izuzetno skupo, pa na godinu ono iznosi i do nekoliko stotina eura za pojedinog bolesnika), pa se time dovodi u pitanje i treći princip biomedicinske etike (autonomija). Pored toga, kriteriji za uključivanje i isključivanje u spomenutim studijama, koje određuje sponzor (farmaceutska kuća koja financira studiju) strogo su definirani, zbog čega, nerijetko, bolesnici s najtežim formama bolesti ne budu ni uključeni u istraživanje (čime je ugrožen i četvrti princip biomedicinske etike, tj. pravda).

Kako se u slučaju Gaucherove bolesti radi o rijetkoj metaboličkoj bolesti, koja se u najvećem broju slučajeva očituje u ranom djetinjstvu, provođenje randomiziranih, dvostruko slijepih, placebo kontroliranih studija, koje predstavljaju zlatni standard u kliničkoj praksi, ovdje nije moguće. Razlozi za to su brojni: najveći broj ispitanika čine djeca koja predstavljaju posebno vulnerabilnu populaciju, broj ispitanika je mali (procjenjuje se da se ova bolest javlja kod 1/100.000 ljudi u općoj populaciji, mada postoje neke populacije s većom prevalencijom), formiranje placebo kontrolne skupine je u ovakvim situacijama s etičke strane gledanja neprihvatljivo i dr. (19,

718


20). Postojanje nesklada između etičkih s jedne i znanstvenih standarda s druge strane dovodi u pitanje učinkovitost provođenja kliničkih ispitivanja u ovakvim situacijama uopće (21). Pojedini autori nude rješenje za svladavanje ovog konflikta na relaciji etika - znanost u kliničkim studijama s oboljelim od rijetkih bolesti, ali i dalje ostaju brojni problemi za ovakve bolesnike: visoka cijena lijekova, nedostatak adekvatne procjene odnosa cijene i učinkovitosti terapije, dostupnost ovakvih lijekova itd. (22, 23).

Željeli bismo također naglasiti da je bioetički aspekt kliničkih studija koje se bave ispitivanjem lijekova za rijetke bolesti problematika koja je do sada malo izučavana, pa su i podaci kojima smo raspolagali u ovoj studiji bili limitirani.

II. studija – Informiranost liječnika i kliničkih farmaceuta o farmakoterapiji rijetkih bolesti u Srbiji

U našoj zemlji ne postoji registar oboljelih od rijetkih bolesti, ali Nacionalna organizacija za retke bolesti Srbije (NORBS) procjenjuje da se taj broj kreće i do pola milijuna. O problemima s kojima se susreću oboljeli u svakodnevnom životu, ali i onima vezanim uz liječenje, već je bilo riječi.

U Republici Srbiji klinička istraživanja na polju rijetkih bolesti izuzetno su rijetka i uglavnom se odnose na rijetke onkološke bolesti.

Smatrali smo da bi, s obzirom na sve navedeno, bilo značajno ispitati stavove i informiranost liječnika i kliničkih farmaceuta o farmakoterapiji rijetkih bolesti u Srbiji. Anonimnu pilot anketu pod nazivom “Stavovi liječnika i farmaceuta u vezi s farmakoterapijom rijetkih bolesti u Srbiji” osmislili su i proveli zaposleni na Institutu za farmakologiju, kliničku farmakologiju i toksikologiju na odabranom uzorku ispitanika (N = 11, Klinika za internu medicinu i Centralna apoteka, KBC “Bežanijska Kosa” u Beogradu), a samu anketu donosimo u prilogu na kraju rada. Na postavljena pitanja odgovoreno je u 97,2 % slučajeva.

Kao najveći problem s kojim se susreću oboljeli od rijetkih bolesti u našoj sredini naši ispitanici navode: nedovoljnu informiranost stručne javnosti (21 %), komplicirane procedure oko nabave lijekova (21 %), nepostojanje dovoljnog broja registriranih lijekova za ove bolesti (14 %), neodgovarajuću zdravstvenu njegu oboljelih (12 %), nepostojanje odgovarajuće dijagnostike (9 %), nepoštovanje zakonskih propisa oko nabave ovih lijekova (9 %). Iako smatraju da je bavljenje ovim pitanjem u našoj zemlji vrlo značajno (na ljestvici od 0 do 5, naši ispitanici su mu u prosjeku dodijelili ocjenu 4), više od polovine anketiranih (64 %) ocjenjuje da su nedovoljno upoznati s postojećom zakonskom regulativom. Naši ispitanici


719

smatraju da je dostupnost lijekova za rijetke bolesti u našoj zemlji loša (na ljestvici od 0 do 5 naši ispitanici su u prosjeku dodijelili ocjenu 2). Većina anketiranih liječnika i farmaceuta (64 %) navela je da je upoznata sa sadržajem i značenjem liste Republičkog zavoda za zdravstveno osiguranje (gdje se nalaze neregistrirani lijekovi koji nemaju dozvolu za stavljanje u promet u Republici Srbiji, a neophodni su u dijagnostici i terapiji). Na pitanje je li moguće neregistrirane lijekove kupiti u ljekarnama mimo zakonom propisane procedure, 46 % ispitanika se izjasnilo da ne zna, dok je postotak pozitivnih i negativnih odgovora bio ravnomjerno raspoređen (27 %). Liječenje oboljelih od rijetkih bolesti u našoj sredini može se, prema mišljenju naših ispitanika, unaprijediti: formiranjem Nacionalnog programa za liječenje (23 %), podizanjem opće i stručne informiranosti (20 %), kao i formiranjem registra oboljelih od rijetkih bolesti (20 %).

Zaključak

Naše istraživanje pokazuje da bolesnici oboljeli od rijetkih bolesti predstavljaju vulnerabilne ispitanike u kliničkim studijama. Njihovim motivima za sudjelovanje u ovakvim istraživanjima moguće je manipulirati, pa s gledišta biomedicinske etike poštovanje najvažnijih četiriju principa može biti dovedeno u pitanje kada govorimo o razvoju i dostupnosti lijekova za rijetke bolesti. Drugi dio naših istraživanja ukazuje na nedovoljnu informiranost zdravstvenih radnika o rijetkim bolestima i njihovoj terapiji u našoj sredini. Za unaprjeđenje položaja i kvaliteta života bolesnika oboljelih od rijetkih bolesti potrebno je najprije podizanje svesti o stvarnim problemima i potrebama ovih ljudi. Prvi koraci k tome su unaprjeđenje, prije svega, stručne informiranosti, formiranje Nacionalnog programa i registra oboljelih, kao i prilagođavanje zakonske regulative.

LITERATURA

1. Rare Diseases Europe (EURORDIS) 2013. About rare diseases. Available from URL http://www.eurordis.rs/ about-rare-diseases. [Accessed 2013 february].

2. Krajnovic D. Ethical and social aspects on rare diseases. Filozofija i društvo 2012; 23(4): 32-48. DOI: 10.2298/FID1204032K. Available from URL http://www.instifdt.bg.ac.rs/tekstovi/PDF_2012-4/04_Krajnovic_2012-4.pdf

3. Nacionalna organizacija za retke bolesti Srbije (NORBS): O retkim bolestima. Available from URL http://www.norbs.rs/norbs-o-retkim-bolestima.php [Accessed 2013 february].

720


4. Fasser C, von Gizycki R. EC consultation paper: „Rare diseases: Europe’s challenges“.Available from URL http://ec.europa.eu/health/archive/ph_threats/non_com/docs/r161_en.pdf [Accessed 2013 february].

5. Pravilnik o listi lekova koji se propisuju izdaju na teret sredstva obaveznog zdravstvenog osiguranja. Službeni glasnik Republike Srbije, br. 1/ 2012.

6. Ten years of orphan medicines legislation in Europe – European Medicines Agency reviews success and looks ahead. [http://www.ema.europa.eu /pdfs/general/direct/pr/29156010en.pdf ]

7. Macklin R. Applying the four principles. J Med Ethics 2003; 29(5): 275-80.8. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics, 6th ed. Oxford: Oxford University Press;

2008.9. Taylor CM, Karet Frankl FE. Developing a strategy for the management of rare diseases. BMJ 2012 Apr

12;344:e2417. doi: 10.1136/bmj.e241710. Rendtorff JD. Basic ethical principles in European bioethics and biolaw: autonomy, dignity, integrity and

vulnerability--towards a foundation of bioethics and biolaw. Med Health Care Philos 2002; 5(3): 235-44.11. Kemp P, Rendtorff JD. The Barcelona Declaration: Towards an Integrated Approach to Basic Ethical

Principles. Synthesis Philosophica 2008; 46 (2): 239-251.12. International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects, CIOMS. Available

from: www.cioms.ch/publications/layout_guide2002.pdf13. Prostran M, Todorović Z, Stojanović R, Potpara T, Nešić Z, Lazić J, Medić B. Bioethics in clinical trials:

Vulnerable subjects. In: Bioethics and Pharmacology: Ethics in Preclinical and Clinical Drug Development. Todorović Z, Prostran M, Turza K, eds. Transworld Research Network, India; 2012. P87-100.

14. Desnick RJ, Schuchman EH. Enzyme replacement therapy for lysosomal diseases: lessons from 20 years of experience and remaining challenges. Annu Rev Genomics Hum Genet 2012; 13: 307-35.

15. Beutler E. Lysosomal storage diseases: natural history and ethical and economic aspects. Mol Genet Metab 2006; 88(3): 208-15.

16. Gross ML. Ethics, policy, and rare genetic disorders: the case of Gaucher disease in Israel. Theor Med Bioeth 2002; 23(2): 151-70.

17. Beutler E. The cost of treating Gaucher disease. Nat Med 1996; 2(5): 523-418. Elstein D, Zimran A. Review of the safety and efficasy of imiglucerase treatment of Gaucher disease.

Biologics 2009; 3: 407-17.19. Orphanet. Rare diseases: Gaucher disease. Available from URL http://www.orpha.net/consor/cgi- bin/

OC_Exp.php?Lng=EN&Expert=355 [Accessed 2013 june]20. Melo-Martin I, Sondhi D, Crystal RG. When Ethics Constrains Clinical Research: Trials Design of

Control Arms in “Greater Than Minimal Risk” Pediatric Trials. Human Gene Therapy 2011; 22: 1121-1127.

21. Emanuel EJ, Wendler D, Grady C. What makes clinical research ethical? JAMA 2000; 283: 2701-2711.22. Cole AJ, Taylor JS, Hangartner TN, Weinreb NJ, Mistry PK, Khan A. Reducing selection bias in case-

control studies from rare disease registries. Orphanet Journal of Rare Diseases 2011; 6:61.23. Cornu C, Kassai B, Fisch R, Chiron C, Alberti C, Guerrini R et al. Experimental designs for small

randomised clinical trials: an algorithm for choise. Orphanet Journal of Rare Diseases 2013; 8:48


721

PRILOG - ANKETA

STAVOVI LIJEČNIKA I FARMACEUTA U VEZI S FARMAKOTERAPIJOM RIJETKIH BOLESTI U SRBIJI

ANKETA JE ANONIMNA

Hvala Vam što sudjelujete u našem istraživanju. Garantiramo Vam da nećete imati negativnih posljedica zbog sudjelovanja i da ćemo poštovati Vašu privatnost.

Cilj ovog istraživanja je ispitivanja stavova liječnika i farmaceuta u vezi s problematikom liječenja rijetkih bolesti u našoj sredini. Rezultati istraživanja bit će iskorišteni isključivo u izradi znanstveno-istraživačkog rada. Autori su nastavnici zaposleni na Institutu za farmakologiju, kliničku farmakologiju i toksikologiji Medicinskog fakulteta u Beogradu.

MOLIMO VAS DA PIŠETE ČITKO I DA ISKRENO ODGOVORITE NA SVAKO PITANJE, BUDUĆI DA ĆE JEDINO TAKO VAŠI ODGOVORI BITI VALJANI.

OPĆI PODACI:

SPOL (zaokružiti) M Ž

ZANIMANJE (zaokružiti) liječnik farmaceut

USTANOVA U KOJOJ RADITE ____________________________________

SPECIJALNOST (ako je imate) ______________________________________

BROJ GODINA RADNOG ISKUSTVA U STRUCI _____________________

STAVOVI U VEZI S LIJEČENJEM RIJETKIH BOLESTI U SRBIJI:

OCIJENITE U KOJOJ MJERI SMATRATE DA STE TIJEKOM DOSADAŠNJEG STRUČNOG RADA UPOZNATI S PROBLEMATIKOM LIJEČENJA RIJETKIH BOLESTI (zaokružiti)

1 2 3 4 5 (nisam uopće) (jesam, u potpunosti)

KAKO BISTE OCIJENILI VAŽNOST BAVLJENJA OVIM PITANJEM U NAŠOJ ZEMLJI? (zaokružiti)

1 2 3 4 5 (na smatram bitnim) (među najbitnijim)

722


KAKO BISTE U CJELINI OCIJENILI POLOŽAJ OBOLJELIH OD RIJETKIH BOLESTI U SRBIJI? (zaokružiti)

1 2 3 4 5 (vrlo loš) (odličan)

ŠTO VIDITE KAO NAJVEĆI PROBLEM S KOJIM SE SUSREĆU OBOLJELI OD RIJETKIH BOLESTI U NAŠOJ SREDINI?(možete zaokružiti više odgovora)

1. nedovoljna informiranost opće javnosti o ovim bolestima

2. nedovoljna informiranost stručne javnosti o ovim bolestima

3. nepostojanje odgovarajuće dijagnostike

4. neodgovarajuća zdravstvena njega oboljelih

5. nepostojanje dovoljnog broja registriranih lijekova za ove bolesti

6. komplicirane procedure oko nabave ovih lijekova

7. nepoštovanje zakonskih propisa oko nabave ovih lijekova

8. nepostojanje ovih lijekova u slobodnoj prodaji

9. drugo (navesti) _________________________________________________

KAKO BISTE OCIJENILI DOSTUPNOST LIJEKOVA ZA RIJETKE BOLESTI KOD NAS? (zaokružiti)

1 2 3 4 5 (vrlo loše) (odlično)

OCIJENITE ZNAČAJ SURADNJE LIJEČNIKA I FARMACEUTA U VEZI S POBOLJŠANJEM DOSTUPNOSTI LIJEKOVA ZA RIJETKE BOLESTI (zaokružiti)

1 2 3 4 5 (nema značaja) (od presudnog značaja)

OCIJENITE PROVOĐENJE ZAKONOM PROPISANIH NORMI U VEZI S NABAVOM OVIH LIJEKOVA U PRAKSI KOD NAS (zaokružiti)

1 2 3 4 5 (uopće ne) (u potpunosti)


723

KAKO OCJENJUJETE MOGUĆNOST NABAVE LIJEKOVA ZA OVE BOLESTI U NAŠOJ ZEMLJI? (zaokružiti)

1 2 3 4 5 (ne postoji) (vrlo jednostavno)

JESTE LI UPOZNATI SA SADRŽAJEM LISTA REPUBLIČKOG ZAVODA ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE (LIJEKOVI SA LISTE A, B, C, D)? (zaokružiti)

1. DA 2. NE 3. NE ZNAM

JE LI MOGUĆE U NAŠOJ ZEMLJI NABAVITI NEREGISTRIRANE LIJEKOVE U LJEKARNAMA? (zaokružiti)

1. DA 2. NE 3. NE ZNAM

NA KOJI NAČIN, PO VAŠEM MIŠLJENJU, MOŽEMO UNAPRIJEDITI LIJEČENJE OBOLJELIH OD RIJETKIH BOLESTI U NAŠOJ SREDINI? (možete zaokružiti više odgovora)

1. podizanje opće i stručne informiranosti o ovoj tematici

2. pravovremenom dijagnostikom

3. pojednostavljivanjem procedura oko nabave ovih lijekova

4. poštovanjem zakonske legislative u potpunosti

5. boljom kontrolom nad prometom ovih lijekova u privatnim ljekarnama

6. registriranjem većeg broja lijekova za ove bolesti

7. formiranjem Nacionalnog programa zbrinjavanja ovih bolesnika

8. sastavljanjem registra rijetkih bolesti u Srbiji

9. drugo (navesti) _________________________________________________

HVALA NA SURADNJI!

724


Branislava Medić, Zoran Todorović, Katarina Savić Vujović, Radan Stojanović, Milica Prostran

Patients with rare diseases as vulnerable subjects in clinical studiesABSTRACT

Pharmacotherapy of rare diseases is faced with many ethical dilemmas. Majority of patients are children, the course of the diseases is progressive and the treatment is very expensive. The aim of the study was to assess the implementation of basic bioethical principles in pharmacotherapy of rare diseases, focusing on Gaucher disease as an example.Cochrane database, MEDLINE, and Google were searched from 1996 to 2011.The following keywords were used: Gaucher disease, ethics/ethical issues and clinical trials, with a special focus on drug efficacy, safety and cost. In addition, we conducted a pilot survey on the attitudes of physicians and clinical pharmacists toward pharmacotherapy of rare diseases in Serbia. A total of 11 participants from Hospital Internal Medicine Clinic and Central Pharmacy, KBC “Bežanijska Kosa”, Belgrade, completed the questionnaire with 97,2 % of questions answered. Numerous issues related to treatment of Gaucher disease were identified: eg. high drug cost, lack of adequate cost-benefit analysis, insufficient number of participants in clinical trilas, etc.). Pilot survey indicates that majority of health workers are not sufficiently informed on rare diseases (23 %), and pharmaceutical procruitment procedures are complicated (21 %). Also, most respondents (64 %) believe that they are insufficiently informed about current legislation on rare diseases. People with rare diseases could be assumed as vulnerable subjects. It is necessary to establish a register of patients, improve awareness of professional and general public and change legislation regarding rare diseases.

Keywords: rare diseases, orphan-drugs, efficasy, safety, survey.

725


Dušanka Krajnović*, Hajrija Mujović-Zornić**

Etički i pravni aspekti zaštite vulnerabilnih skupina: međunarodni i nacionalni normativi

UDK 17:34:616.05 Pregledni rad / Review

SAŽETAK:

Vulnerabilne skupine predstavljaju posebno ranjive kategorije osoba kojima je uslijed specifičnih razlika života potrebna dodatna podrška, te su kao takva zaštićena pravnom regulativom i etičkim normativima u području pružanja zdravstvene zaštite. Danas se u regulaciji kliničkih ispitivanja u vulnerabilnu skupinu svrstavaju osobe koje nemaju pravnu sposobnost dati pristanak ili osobe koje nemaju sposobnost donošenja odluka, a nerijetko se uključuje i eksploatirana populacija – osobe koje su iz nekog razloga u poziciji da mogu biti zloupotrijebljene (studenti medicinskih fakulteta, zaposleni u farmaceutskoj industriji, izbjeglice, zatvorenici, vojnici ili HIV pozitivne osobe). Problemi oko uključivanja ranjivih i posebno osjetljivih skupina u klinička ispitivanja nisu prestali ni u današnje vrijeme, pa ćemo u ovom radu iznijeti samo neke od “paradigmatskih” slučajeva. Cilj ovog istraživanja je deskriptivnom metodom ispitati regulativu zaštite vulnerabilnih skupina s etičkog i pravnog aspekta. Sagledavanjem regulative na nacionalnoj, regionalnoj i međunarodnoj razini i međunarodnih normativa i dokumenata EU-a dolazimo do zaključka da unaprjeđenjem zdravlja stanovništva i smanjenjem nejednakosti u zdravlju štitimo sve oblike vulnerabilnosti.

Ključne riječi: vulnerabilnost, ljudska prava, biomedicina, bioetika

Uvodne napomene

Pravni propisi o zdravstvenoj zaštiti vulnerabilnih osoba većinom su sadržani u socijalnim i radno-pravnim odredbama o obavljanju zdravstvenih djelatnosti, ali i etičkim i strukovnim pravilima konkretnih medicinskih tretmana, s tom razlikom

* Adresa za korespondenciju: Dušanka Krajnović, Farmaceutski fakultet, Univerzitet u Beogradu, Beograd, Srbija, e-mail: ?????????????????? ** Adresa za korespondenciju: Hajrija Mujović-Zornić, Institut društvenih nauka, Beograd, Srbija, e-mail: ??????????????????

726


da ova kategorija korisnika zdravstvenih usluga ima puno specifičnih potreba koje su očite i koje treba dodatno u tim slučajevima prepoznati. Nedovoljno uvažavanje takve specifičnosti unutar pravne i medicinske prakse dovodi do toga da se vulnerabilne skupine osoba marginaliziraju i suštinski ne prepoznaju, odnosno da ostaju nevidljive. Sa stanovišta javnog zdravlja ove skupine promatraju se kao osjetljive, ranjive kategorije korisnika u sustavu zdravstvene zaštite. To je ugrađeno u strateške akte i planove prema kojima se one štite kao podskupina stanovništva koja ima veću vjerojatnost razviti ozbiljnije zdravstvene probleme zbog izlaganja povećanom riziku ili da ima lošije zdravstvene ishode liječenja1.

Nova europska strategija “Zdravlje 2020” nalaže unaprjeđenje zdravlja stanovništva i smanjenje nejednakosti u zdravlju, što se odnosi na sve oblike vulnerabilnosti. “Zdravlje 2020” je i novi politički okvir za aktivno sudjelovanje zemalja članica u poboljšanju zdravstvenih kapaciteta i usluga i rješavanju ekonomskih problema zdravstva2.

Propisi koji se tiču zdravstvene zaštite i zdravstvenog osiguranja brojni su i mogu se sagledati u širem, regionalnom i međunarodnom kontekstu. Kada je riječ o europskim perspektivama, najvažniji sektorski dokument za prava u području ljudskog zdravlja predstavlja rezultat desetljetnog rada na tim pitanjima koji je sadržan u Konvenciji o ljudskim pravima i biomedicini (1997.) i dodatnim protokolima koji su uslijedili poslije njenog usvajanja i stupanja na snagu3. Ova Konvencija, primjerice, u kategoriji vulnerabilnih skupina daje poseban značaj pitanjima zaštite osoba koje imaju određene mentalne ili fizičke smetnje (engl. persons with disabilities) i time su manje sposobne uživati određena prava koja im pripadaju, što traži njihovu dodatnu tj. pojačanu zaštitu. Posebna odredba odnosi se na klinička ispitivanja i druga medicinska istraživanja koja se poduzimaju s takvim osobama, gdje se njihova zaštita uvijek stavlja u prvi plan u odnosu na interese samog istraživanja (članovi 6 i 7 Konvencije). S obzirom na to da teži uspostavljanju minimuma opće regulative, ova Konvencija ipak ne sadrži bliže odredbe koje bi se ticale prava na liječenje ili resocijalizaciju osoba sa psihičkim ili tjelesnim smetnjama i to se ostavlja državama članicama. U tumačenju njenih odredaba postavila se dvojba oko pitanja predstavlja li zapostavljanje ili marginaliziranje podkategorije vulnerabilnih bolesnika povredu člana 3 Europske konvencije o fundamentalnim

1 “Bolje zdravlje za sve u trećem milenijumu”, Strategija reforme sistema zdravstvene zaštite, Ministarstvo zdravlja Republike Srbije, Beograd, 2003., str. 43.2 Health 2020: European policy framework supporting action across government and society for health and well-being, Malta, 2012. http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/health-policy/health-20203 Convention for the Protection of Human Rights and Dignity of the Human Being with regard to the Applica-tion of Biology and Medicine: Convention on Human Rights and Biomedicine Oviedo, 4 April 1997.

Dušanka Krajnović, Hajrija Mujović-Zornić: Etički i pravni aspekti zaštite vulnerabilnih skupina...

727

slobodama i pravima (1950.), s obzirom na nejednake šanse ovih osoba u pristupu socijalnoj, pravnoj i ekonomskoj zaštiti, pa time i u pristupu zdravstvenoj zaštiti. To ostaje kao otvoreno pitanje, a tekst Konvencije nije u tom smislu dopunjavan. Uz taj značajni dokument u području prava osoba s bilo kojom vrstom onespo-sobljenosti, poslije je na međunarodnom planu usvojeno i još nekoliko dokumenata, a prije svega Konvencija UN-a o pravima onesposobljenih osoba (2008.), koju prati odgovarajući Akcijski plan za države potpisnice4. Ovi dokumenti podižu razinu jamstva za osnovna ljudska prava, kao i sankcioniranja svakog oblika diskriminacije takvih osoba kojima trebaju dodatna pomoć i zaštita.

Kad je riječ o segmentu zaštite zdravlja na nacionalnom planu na snazi su propisi koji su sastavni dio socijalnog zakonodavstva o zdravstvenoj zaštiti i zdravstvenom osiguranju5. Primjena ovih propisa u razvijenim zemljama usko je vezana uz zakone usmjerene protiv diskriminacije vulnerabilnih osoba, kojima se odbija svaka moguća diskriminacija na osnovi zdravstvenih problema. Naglašava se da sposobnost osoba može biti pogođena na više načina (nesposobnost kretanja ili manualnih radnji, nemogućnost koordinacije pokreta, odsustvo pokreta, oštećenje govora, vida, sluha, pamćenja, učenja i razumijevanja i opažanja rizika za tjelesnu opasnost) i da to nikako ne može davati opravdanje da oni u zdravstvenom tretmanu imaju nepovoljniji položaj6. Ističe se, također, važnost dostupnosti (pristupa) zdravstvenoj zaštiti, koja se ranije razumijevala samo kao pokrivenost zdravstvenim osiguranjem, ali danas to postaje prije svega pitanje zdravstvenog statusa i iskorištenosti zdravstvenih usluga7. Smatra se da vulnerabilnost nije isto što i loše zdravlje, ali da takve osobe imaju veće rizike, te otuda i u većoj mjeri iskazane medicinske potrebe.

Predmet posebne zaštite su i kategorije mlađe djece i adolescenata na osnovi Konvencije o pravima djeteta, koja je bila razlog da su i mnogi propisi u pogledu zdravstvene zaštite ove kategorije vulnerabilnih osoba revidirani i usuglašeni i u domeni zdravstvene zaštite. Populacija Roma također je u fokusu posredstvom nekoliko europskih direktiva. Razmatranja međunarodnog okvira pitanja zdravlja Roma i prava u vezi s tim polaze od toga da je Europska unija još prije utvrdila brojne preporuke državama članicama u pravcu punog promoviranja socijalne i ekonomske integracije Roma, što je i danas čest predmet komunikacije na relaciji

4 Declaration on the Promotion of Patients’ Rights in Europe, ICP/HLE 121, World Health Organization Amster-dam, 1994; European Charter of Patients’ Rights - Basic document, Active Citizenship Network, Rome 2002.; UN Convention on Rights of Persons with Disabilities 2008.; EU Disability Action Plan (DAP) 2003-2010.5 Heinrich Hanika, “Patientencharta”, Medizinrecht, 4/1999., str. 149. 6 UK, Disability Discrimination Act/ 1995., s.1(1), Sch.1, para. 4 (1), u: J. Mc Halle/ M. Fox, Health Care Law – Text and Materials, London, 2007., str. 68-69.7 Michele Adler, The Disabled: Their Health Care and Health Insurance, US. Department of Health and Human Services, 1990., str.1-13.

728


Europske komisije i Europskog parlamenta8. Odredbe o tome usvojene su u posebnoj Direktivi po kojoj države prihvaćaju obavezu da Romima, isto kao i drugim građanima, pruže pristup bez ikakve diskriminacije u područjima obrazovanja, zapošljavanja, praktičnim vještinama, zdravstvenoj i socijalnoj zaštiti i stanovanju.9 Strogi monitoring implementacije ove Direktive koristan je instrument za mjere integracije Roma i u državama koje nisu članice EU-a, nego imaju ili očekuju status kandidata, kakva je, primjerice, Srbija.

Razmatranje bolesnikovih prava od strane onih koji pružaju zdravstvenu zaštitu izraz je poštovanja bolesnika i njegove osobne sfere. Takav pristup bolesnikovim pravima ima poseban zdravstveni racio u tome što stvara uzajamno povjerenje10 11 12. Uzajamno povjerenje nužno je za terapijsko prihvaćanje i za suradnju bolesnika s onim tko pruža zdravstvenu uslugu. Uključivanje bolesnika u temelj uzajamnog povjerenja dio je odanosti terapijskom procesu i bolesnikova zadovoljstva. Povjerenje u promatranju individualnih prava vrlo je bitno i za dobrovoljno sudjelovanje u aktivnostima zdravstvene zaštite, kao što su medicinska istraživanja, davanje krvi, organa i tkiva za druge bolesnike i slično.

Vulnerabilne, ranjive, osjetljive, ugrožene, marginalizirane, društveno isključene populacijske skupine sinonimi su za podskupine ljudi koje uslijed specifične razlike u odnosu na stanovništvo u cjelini imaju veću vjerojatnost razviti zdravstvene probleme, kao rezultat izlaganja riziku.

Pripadnicima osjetljivih skupina potrebna je podrška u suočavanju s ranjivošću, koju prema načelima populacijskog zdravlja treba osigurati u područjima: životne sredine (rješavanjem siromaštva), odnosa i socijalne strukture (razvojem socijalne mreže, poštovanjem i zaštitom ljudskih prava), sustava zdravstvene zaštite (utemeljenom na

8 The situation of Roma in an enlarged European Union - Fundamental rights and anti-discrimination, European Commission, Directorate-General for Employment and Social Affairs, Unit D3, Manuscript completed in 2004.; Communication from the Commission to the Council, The European Parliament, The Economic and Social Committee and the Committee of the regions, COM (2001) 723 final, Brussels, 05.12.2001. Recommendation Rec 10 (2006) of the Committee of Ministers to member states on better access to health care for Roma and Tra-vellers in Europe (Adopted by the Committee of Ministers on 12 July 2006 at the 971st meeting of the Ministers’ Deputies), Council of Europe Committee of Ministres Roma Health Mediators: Successes and Challenges, Roma Health Project, Open Society Public Health Program, Copyright 2011 by the OS Foundations. New york, Ny 10019 US, Editing by Paul Silva.9 Council Directive 2000/43/EC implementing the principle of equal treatment between persons irrespective of racial or ethnic origin, OJL180, 19. 7. 2009., str. 6.10 H. D. C. Roscam Abbing, Rights of patients in European Context – Ten Years and After, European Journal of Health Law, 11-2004., str. 8. 11 Hajrija Mujović Zornić, “Pacijentova prava – univerzalnost i evropski koncept”, u: S. Petrič, J. Čizmić (ur.) Aktualnosti građanskog i trgovačkog zakonodavstva i pravne prakse, Neum 2005., str. 256. 12 Hajrija Mujović Zornić, “Pojam i razvoj pacijentovih prava”, u: H. Mujović Zornić (ur.), Pacijentova prava u sistemu zdravstva – Srbija i evropske perspektive, Beograd 2010., str. 15-38.


729

društvenoj solidarnosti), individualnog zdravstvenog ponašanja (intervencijom: promjenom zdravstveno štetnog ponašanja i primordijalno - prevencijom socijalnih determinanti, smanjuje se učestalost faktora rizika u marginaliziranim skupinama).

Vulnerabilne skupine i status osiguranika

zakon o zdravstvenoj zaštiti Republike Srbije u članu 11 precizira posebno osjetljive skupine stanovnika, za čiju se zdravstvenu zaštitu izdvajaju sredstva iz proračuna: djeca do navršene 15. godine života, školska djeca i studenti do kraja propisanog školovanja, a najkasnije do 26. godine života; žene koje planiraju obitelji, kao tijekom trudnoće, porođaja i materinstva do 12 mjeseci nakon porođaja; osobe starije od 65 godina života; osobe s invaliditetom i mentalno nedovoljno razvijene osobe; osobe s HIV infekcijom ili drugim zaraznim bolestima koje su utvrđene posebnim Zakonom povrijeđenih lica u vezi s pružanjem hitne medicinske pomoći, kao i zdravstvena zaštita u vezi s davanjem i primanjem tkiva i organa; monasi i monahinje, borci, vojni i civilni invalidi rata; nezaposlene osobe i druge kategorije ugroženih osoba čiji su prihodi ispod prihoda utvrđenih u skladu sa zakonom kojim se uređuje zdravstveno osiguranje; osobe romske nacionalnosti koje zbog tradicionalnog načina života nemaju stalno prebivalište, odnosno boravište u Republici Srbiji13.

Na osnovi člana 22 Zakona o zdravstvenom osiguranju osiguranicima se, uz osobe koje su izložene povećanom riziku od obolijevanja, kao i osobe čija je zdravstvena zaštita potrebna u vezi sa sprječavanjem, suzbijanjem, ranim otkrivanjem i liječenjem bo lesti od većeg socijalno-medicinskog značaja, smatraju i osobe koje su socijalno ugro žene i koje na taj način stječu svojstvo osiguranika i pravo na korištenje usluga zdravstvene zaštite14. No i unatoč proklamiranih prava u našoj zemlji i dalje su prisutne nejednakosti u zdravlju. Nejednakosti se uočavaju u zdravstvenom stanju, zadovoljstvu sadašnjim životom, pristupačnosti zdravstvenoj službi, korištenju zdravstvene službe, zadovoljstvu zdravstvenim uslugama i plaćanju iz vlastitoga džepa za zdravstvene usluge.

Vulnerabilne skupine u kliničkim istraživanjima

historijski promatrano, počeci poimanja odnosa liječnika i bolesnika u povodu medicinskog tretmana imaju svoje korijene u afirmaciji pristanka pojedinca u medicinskim procedurama koji se predstavlja kao fundamentalni zahtjev za

13 Zakon o zdravstvenoj zaštiti, Sl. glasnik RS 107/2005, 72/2009 - dr. zakon, 88/2010, 99/2010, 57/2011, 119/2012 i 5/2013 - dr. zakon14 Zakon o zdravstvenom osiguranju (ZZO), Sl. glasnik RS 107/2005, 109/2005 - ispr., 57/2011, 110/2012 - odluka US i 119/2012.

730


poštovanjem ljudskog pojedinca. Uključivanje vulnerabilnih skupina pod prisilom kosi se s načelom pristanka, ali zabilježeni su i slučajevi takve neetične prakse. Takav primjer je studija doktora Saula Krugmana i njegovih suradnika s Medicinskog fakulteta New york, u kojoj su 1955. godine počeli proučavati virusni hepatitis u Državnoj školi Willowbrook u New yorku, namijenjenoj mentalno zaostaloj djeci. Ova studija trajala je više od 15 godina. Krugman je želio stvoriti imunitet u nezaraženih osoba, smatrajući da to može postići pomoću gama globulinskih antitijela preuzetih iz krvi bolesnika oboljelog od hepatitisa. Više od 700 djece bilo je uključeno u studiju. Djeca koja su već bila u školi podijeljena su u dvije skupine; prvoj skupini ubrizgana su zaštitna antitijela (eksperimentalna skupina), a drugoj skupini nije ubrizgano ništa (kontrolna skupina). Nakon toga je praćen stupanj dječjeg imuniteta na hepatitis. U drugom dijelu studije istraživači su dali novoprimljenoj djeci zaštitna antitijela. Dio ove djece zatim je namjerno zaražen virusom hepatitisa (dobivenim od bolesne djece). Djeca koja su dobila zaštitna antitijela, ali nisu bila namjerno zaražena, služila su kao kontrolna skupina. Djeca koja su namjerno zaražena virusom hepatitisa imala su blagu reakciju (otečena jetra, žuta koža i oči i nekoliko dana bez apetita i uz povraćanje), dok su djeca koja su prirodno dobila hepatitis imala teže simptome od one koja su ga dobila kroz studiju. U ovoj studiji istraživači su dobili pismeni pristanak od svakog roditelja pojedinačno15. U tablici 1 dati su primjeri kliničkih ispitivanja u koja su bile uključene vulnerabilne osobe koje nisu mogle dati pristanak na intervenciju kojoj su bile podvrgnute, što tada nije sankcionirano jer nisu postojali legalni zahtjevi koji bi isključili mogućnost sudjelovanja osjetljivih skupina i zahtijevali pravni legalitet za davanje slobodnog pristanka za sudjelovanje. Prvi međunarodni dokument posvećen tom načelu bio je Nirnberški kodeks, (Nuremberg Code) usvojen još 1947. godine u tijeku procesuiranja nacističkih zločina16. Član 1 insistira na apsolutnoj nužnosti da se dobije dobrovoljni pristanak bolesnika podvrgnutog biomedicinskim eksperimentima, dok čl. 4 upućuje da ogled treba biti takav da otklanja svaku sumnju u tjelesnu ili psihičku prisilu. Ovaj dokument dugo je bio temeljni dokument u domeni biomedicinske etike, ali je kao dokument velike simboličke snage imao relativan pravni doseg u praksi. Tek donošenjem međunarodnih deklaracija, kao što su Helsinška deklaracija, a potom i Deklaracija iz Lisabona, ističe se također potreba za slobodnim i jasnim pristankom subjekta medicinskih postupaka17. U polju kliničkih istraživanja, za razliku od medicinskog tretmana,

15 Willowbrook Hepatitis Experiments. Education Development Center, Inc. Exploring Bioethics 2009. Permissi-on granted for classroom use.16 Nuremberg Code, Directives for Human Experimentation Izvor: www.sciencemuseum.org.uk 17 Declaration of Helsinski, WMA Recommendations guiding physicians in bio-medical research involving human subjects, adopted by the 18th World Medical Assembly, Helsinki, Finland June 1964., and amended


731

pojam vulnerabilnosti može se shvatiti u užem smislu (ranjiva populacija) i u širem smislu (populacija koja potencijalno može biti osjetljiva jer može biti ucijenjena, podređena ili eksploatirana). Pojam vulnerabilnih skupina prvi put se globalno definira u CIOMS18 Međunarodnim preporukama za biomedicinska istraživanja na ljudima iz 1993. godine, koje razlikuju rizične skupine na osnovi sposobnosti da daju obaviješteni pristanak (ranjiva populacija ili vulnerabilna populacija) i nemanja slobode da to učine (eksploatirana ili iskorištena populacija). Ovim dokumentom vulnerabilna populacija obuhvaća one koji nemaju pravnu sposobnost dati pristanak i one koji nemaju sposobnost donošenja odluka (nisu sposobni da donesu odluku, pa to za njih mora učiniti netko drugi). Njihovo uključivanje (iako je bilo zabranjeno prema Nirnberškom kodeksu, a dozvoljeno Helsinškom deklaracijom iz 1983., i inicijalnom verzijom CIOMS preporuka iz 1982. godine) ima tri bitna limitirajuća činitelja:

1. svrha istraživanja mora biti takva da će donijeti korist ranjivoj populaciji, koja se koristi kao subjekt istraživanja;

2. ne postoji druga znanstvena metoda za prikupljanje željenih informacija, koja je moguća bez korištenja ranjive populacije, što znači da njihovo uključivanje treba biti apsolutno nužno;

3. istraživanje treba biti jasno i u najboljem interesu subjekta istraživanja.

Danas se u međunarodnom pravu u vulnerabilnu skupinu svrstavaju osobe koje nemaju pravnu sposobnost dati pristanak ili osobe koje nemaju sposobnost donošenja odluka, a nerijetko se uključuje i eksploatirana populacija – osobe koje su iz nekog razloga u poziciji da mogu biti zloupotrijebljene (studenti medicinskih fakulteta, zaposleni u farmaceutskoj industriji, izbjeglice, zatvorenici, vojnici ili HIV pozitivne osobe). Problemi oko uključivanja ranjivih i posebno osjetljivih skupina u klinička ispitivanja nisu prestali ni u današnje vrijeme, pa ćemo u ovom radu iznijeti samo neke od „paradigmatskih“ slučajeva.

U operaciji “Pustinjska oluja’’ vojni službenici SAD-a bili su prisiljeni primiti eksperimentalna, još uvijek nedovoljno ispitana cjepiva kao zaštitu od posljedica upotrebe biološkog oružja. Mnogi vojnici su se poslije toga razboljeli, ali Pentagon i Ministarstvo obrane poricali su da su bolesti tih vojnika bile povezane sa službom u

1975/1983/.../2004/Seoul, Korea October 2008.; WMA Declaration of Lisbon on the Rights of the Patient Adop-ted by the 34th WMA, Lisbon/1981 and amended 1995/171st WMA Session, Santiago, Chile 2005; Declaration on the Promotion of Patients’ Rights in Europe, ICP/HLE 121, World Health Organization Amsterdam 1994.18 Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS): International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects http://www.cioms.ch/publications/layout_guide2002.pdf (2002) (2. veljače 2013.)

732


ratu. Osim toga, određeni federalni zakoni u SAD-u propisuju da u ratnim uvjetima vojnici ne mogu odbiti određena cjepiva kao profilaksu19. Testiranje na trudnicama i zdravoj djeci kao na subjektima u istraživanju smatra se posebno neetičnom praksom, jer su to ranjive skupine s obzirom na više činjenica. Ipak, u želji za novim saznanjima i vjerujući da se ova neetična praksa neće otkriti, istraživači u studijama flagrantno krše prava ovih skupina na zaštitu i neuključivanje. Navedeno ćemo ilustrirati dvama primjerima. Studija koju su financirali federalni fondovi 1994. godine provedena je u Africi na siromašnim i većinom nepismenim trudnicama - crnkinjama, a dokazala je da davanje lijeka zidovudina (AZT) tijekom trudnoće za dvije trećine smanjuje rizik od prenošenja HIV-a s majke na dijete. U jesen 1997. godine izvršna urednica prestižnog medicinskog časopisa New England Journal of Medicine Marcia Angel tvrdila je da je prilikom proučavanja AZT-a u ovoj studiji jednom dijelu trudnica zaraženim HIV-om davan placebo20. U ovom slučaju nisu stradale samo majke, već i njihova djeca, koja su osuđena na život s HIV infekcijom.

Smatra se prihvatljivim i zakonski je dopušteno uključivanje bolesne djece u istraživanje ako se ispituju patologija bolesti ili procedure i lijekovi za to stanje ili problem koji djeca imaju, odnosno kada je uključivanje ovakvih subjekata apsolutno nužno jer se rezultati ne mogu dobiti uključivanjem drugih subjekata. Djeca koja su mentalno oboljela ili retardirana predstavljaju osjetljivu skupinu zbog svoje bolesti i pravne nekompetentnosti, pa se pretpostavlja da se nikada i ne uključuju u studije. No novija povijest medicine i farmacije bilježi i slučajeve neetične prakse u vezi s tim. Federalni biro za zaštitu od rizika ispitivanja počeo je 23. kolovoza 2001. godine ispitivati mogućnost prevencije retardiranosti kod djece čiji su uzrok boje koje sadrže olovo. Novo proučavanje koje je sredinom devedesetih obavljao Institut Kennedy Krieger angažiralo je zdravu djecu i njihove roditelje iz 108 obitelji (crnaca) da žive u kućama u istočnom Baltimoreu koje su bile u različitoj mjeri kontaminirane olovom. Iako su sudionici potpisali obaviještene pristanke, pitanje je koliko su ih i razumjeli. Neki od ispitanika kasnije su tužili Institut zbog neobjavljivanja rezultata testova koji ukazuju na visoku razinu kontaminacije olovom, što je imalo za posljedicu neke od mentalnih deformacija kod djece21. Godine 1941. američki istraživači eksperimentirali su na djeci bez roditelja u Sirotištu u Ohiju, na osobama s posebnim potrebama u Državnoj koloniji za mentalno retardirane u New Jerseyju i na bolesnicima u mentalnoj ustanovi u Dixonu. Jedan od ciljeva ovih istraživanja bilo je razvijanje cjepiva protiv Shigelle, a istraživači su svojim subjektima davali injekcije s usmrćenim oblicima bakterije Shigelle. Nijedna osoba nije umrla od neposrednih posljedica ovih

19 Gregori E. Pens, Klasični slučajevi iz medicinske etike, Službeni glasnik, Beograd 2007., str. 503-4.20 Ibid., str. 504-7.21 Ibid., str. 507-10.


733

eksperimenata, ali su mnogi sudionici studije teško oboljeli22. Od 1943. godine, pa do sredine 70-ih godina prošlog stoljeća više od 16.000 Amerikanaca iz različitih vulnerabilnih skupina podvrgnuto je eksperimentima s radijacijom. Svrha ovih eksperimenata bilo je proučavanje rezultata izlaganja radijaciji kako bi se odredile sigurne bezopasne razine izlaganja radijaciji radnika u programima kao što je bio Projekt „Manhattan” (u kojem je stvorena prva atomska bomba). Oko 130 Afroamerikanaca zatvorenika za vrlo malu novčanu naknadu prošlo je radijaciju testisa X zrakama (nakon studije obavljena je vazektomija).

Vulnerabilne skupine i prava bolesnika

Poštovanje prema bolesniku kao autonomnom subjektu bio je jedan od razloga za europsku akciju na polju prava bolesnika. Zajednički europski interes za društvenom kohezijom jest drugi razlog, budući da je zdravstveno stanje populacije jedan od određujućih faktora za socijalnu koheziju i ekonomsku dobrobit svakog društva. Upućenost na bolesnikova prava značajna je i ona su postala stvarni interes koji je zajednički. Europska dimenzija bolesnikovih prava je očigledna, njena važnost raste, a okruženje za bolesnikova prava brzo se mijenja, ne uvijek u boljem smjeru, zbog čega je potreban veći i stalni angažman europskih, pa i međunarodnih institucija. Savjet Europe usvojio je Konvenciju o ljudskim pravima i biomedicini kao prvi sektorski dokument za područje zdravlja čovjeka, a nekoliko godina kasnije usvojena je i Europska povelja o pravima bolesnika23. Spominjanje usvojenih regionalnih dokumenata u ovom je kontekstu važno jer je Srbija potpisnica obaju ovih dokumenata, s tim što je zasad pristupila samo ratifikaciji biomedicinske konvencije24. Ova konvencija značajna je zbog dodatnih protokola o zabrani kloniranja, transplantaciji, genetskim ispitivanjima i kliničkim studijama.

Prava građana pod nazivom bolesnikova prava unesena su u zdravstvene zakone tek u okviru posebnog poglavlja Zakona o zdravstvenoj zaštiti (2005.), koje dopunjuje mnoga do tada prihvaćena rješenja i uređuje niz novih prava, neka po prvi put u Srbiji25. Bolesnikova prava su tada kodificirana kao dio Zakona o zdravstvenoj zaštiti. Prevladao je stav da su sustavni zakoni uvjet reformskih promjena u zdravstvenom sustavu, koje trebaju biti cjelovite, pa i u dijelu regulative o ljudskim pravima. Dio nacionalne regulative koja se tiče sudjelovanja subjekata, kako zdravih, tako i bolesnih,

22 Ibid., str. 466.23 Convention of Human rights and Biomedicine, Oviedo 1997., European Charter of Patients’ Rights - Basic document, Active Citizenship Network, Rome 2002. 24 Član 194 st. 4, Ustav Republike Srbije, Sl. glasnik RS 83/2006 . 25 Članovi 9-15 Zakona o zdravstvenoj zaštiti, Sl. glasnik RS, 107/2005 i 72/2009.

734


u svojstvu bolesnika u kliničkom ispitivanju lijekova i medicinskih sredstava, čini Zakon o lijekovima i medicinskim sredstvima (2010.). Etički odbor zdravstvene ustanove, prije početka medicinskog istraživanja, donosi odluku o poduzimanju medicinskog istraživanja koje uključuje bolesnike u zdravstvenoj ustanovi26.

Usvajanjem posebnog Zakona o pravima pacijenata, uz preuzeti tekst odredbi iz osnovnog zakona, unesen je i određen broj novih propisa u pravcu unaprjeđenja prava. Ovaj zakon primjenjuje se na zdravstvene ustanove, privatnu praksu i druge oblike zdravstvenih službi, kako na zdravstvene radnike tako i zdravstvene suradnike. Zakon počiva na osnovnim postulatima zdravstvene zaštite kao što su: pristup zdravstvenim službama, pravičnost, sveobuhvatnost, kontinuitet u tretmanu osoba, kvaliteta usluga i efikasnost rada u zdravstvu. U navođenju različitih vrsta prava polazi se od koncepta zdravstvene zaštite i dostupnosti zdravstvenih usluga, u granicama materijalnih mogućnosti sustava zdravstvene zaštite, bez bilo kakvog izuzetka i diskriminacije27. Zakon diferencira pravo na informacije u smislu jedne šire obaviještenosti i pravo na obavještenje bolesnika vezano uz konkretan medicinski tretman, pri čemu obavještavanje dobiva bližu i adekvatniju formulaciju28. U vezi s ovim pravom uređuju se dalje pravo na privatnost i povjerljivost informacija, pravo na uvid u medicinsku dokumentaciju i pravo na tajnost podataka, kroz čije odredbe se također ogleda veće uvažavanje osobne sfere bolesnika. Posebna skupina odredaba tiče se aktivne uloge bolesnika u odlučivanju o liječenju. Tu su i pravo na slobodan izbor liječnika, odnosno zdravstvene ustanove, i naročito pravo na samoodlučivanje (samoodređenje) i pristanak kao primarna i najopćenitija prava koja bolesnik kao nositelj prava ima29. Pristanak bolesnika koji sudjeluje u medicinskom istraživanju također je predmet posebne odredbe, imajući u vidu značaj i osobitost posebnih medicinskih postupaka30. Posebna pažnja poklanja se pravima djeteta kao bolesnika, koja su bitno unaprijeđena u odnosu na ranija neregulirana pitanja samostalnog odlučivanja o liječenju, privatnosti, kao i pravima iz stacionarnog liječenja31.

Pravo bolesnika koji sudjeluje u medicinskom istraživanju32 uključuje, dakle, punoljetnog poslovno sposobnog bolesnika i može se poduzimati samo uz njegov pristanak. Bolesnik pristanak mora dati u pismenom obliku, nakon što je dovoljno

26 Članovi 73-76 Zakona o lekovima i medicinskim sredstvima, Sl. glasnik RS 30/2010 i 107/2012.27 Član 6, Zakon o pravima pacijenata, Sl. glasnik RS 45/2013.28 Član 11, Zakon o pravima pacijenata, Sl. glasnik RS 45/2013.29 Član 15, Zakon o pravima pacijenata, Sl.glasnik RS 45/2013.30 Član 25, Zakon o pravima pacijenata, Sl.glasnik RS 45/2013.31 Član 26, Zakon o pravima pacijenata, Sl.glasnik RS 45/2013.32 Član 25, Zakon o pravima pacijenata, Sl.glasnik RS 45/2013.


735

obaviješten o smislu, cilju, postupcima, očekivanim rezultatima, mogućim rizicima, kao i o neugodnim pratećim okolnostima istraživanja. Na zahtjev bolesnika obavijest se daje i u pismenom obliku. Bolesnik mora biti posebno upozoren da je slobodan sudjelovanje u istraživanju odbiti i pristanak koji je dao u bilo koje vrijeme opozvati, u pismenom obliku. Izuzetno, medicinsko istraživanje koje uključuje dijete, odnosno bolesnika lišenog poslovne sposobnosti, može se poduzeti zbog neposredne koristi samog bolesnika i uz pismeni pristanak njegova zakonskog zastupnika, koji je prethodno obaviješten, osim ako se sam bolesnik tome ne protivi. Izuzetno, istraživanje u javnome zdravlju, koje uključuje dijete koje je navršilo 15 godina života i koje je sposobno za rasuđivanje, a koje ne proizvodi direktnu korist i ne nosi rizik za dijete, može se odobriti ako istraživanje ima za cilj pridonijeti boljem razumijevanju stanja zdravlja ove populacije, uz pismeni pristanak samog djeteta ili njegovog zakonskog zastupnika, koji su prethodno obaviješteni. Nadležni zdravstveni radnik koji obavlja medicinsko istraživanje dužan je voditi računa o tome da zaštita života i zdravlja bolesnika uvijek ima prednost u odnosu na interes društva i znanosti. Bolesnik koji zbog medicinskog istraživanja pretrpi štetu na svom tijelu ili zdravlju ima pravo na nadoknadu štete u skladu sa zakonom, bez obzira na krivicu. Zdravstvena ustanova dužna je prije početka medicinskog istraživanja osigurati bolesnika koji sudjeluje u medicinskom istraživanju, za slučaj nastanka štete po zdravlje te osobe koja je izazvana medicinskim istraživanjem, u skladu sa zakonom. Zdravstvena ustanova dužna je zaključiti ugovor s bolesnikom, kojim se određuje iznos nužnih troškova koji pripadaju bolesniku koji sudjeluje u medicinskom istraživanju. Zabranjeno je poduzimanje medicinskog istraživanja u privatnoj praksi.

Zaključne napomene

Iz svega iznesenog može se zaključiti da je poštovanje prava i potreba vulnerabilnih skupina imperativ i u kliničkoj praksi i u kliničkim ispitivanjima. Potrebno je boriti se za lakši pristup zdravstvenoj zaštiti i kad je to dopušteno kliničkim ispitivanjima, a osujetiti i sankcionirati svaki oblik diskriminacije vulnerabilnih skupina. Adek-vatnost, odnosno primjerenost zdravstvenih usluga za vulnerabilne osobe mogla bi se postići i boljom organizacijom rada službi na svim razinama zaštite, uključivanjem specifičnih znanja o stanjima i bolestima vulnerabilnih osoba u okvire kontinuirane medicinske edukacije za sve pripadnike zdravstvenih profesija (liječnici, sestre, medicinsko osoblje, farmaceuti i dr.), kao i uspostavljanje intersektorskog pristupa u zaštiti vulnerabilnih osoba kroz suradnju zdravstvenih, pravnih i socijalnih službi.

736


PODRšKA

Rad je financijski podržalo Ministarstvo za nauku i tehnološki razvoj Republike Srbije (projekt br. 41004). Financiranje sporazumno osigurava nezavisnost autora u projektiranju studije, tumačenju podataka, pisanju i objavljivanju izvještaja.

ZAHVALA

Autori zahvaljuju mr. ph. spec. Jeleni Manojlović na tehničkoj pomoći oko izrade završne verzije rada.

Tablica 1. Kronološki prikaz odabranih slučajeva koji su u vezi s uključivanjem vulnerabilnih skupina u biomedicinska ispitivanja na ljudima

(prilagođeno prema referenci 33).

Godina Događaj

1833. Prvo proučavanje procesa probave in vivo (dr. William Beaumont)

1890. Eksperiment sifilisa na prostitutkama (Neisser)

1900. Formuliranje prvog pisanog pristanka (eksperiment žute groznice - Reed)

1905. Ispitivanje beri-berija kod mentalno retardiranih osoba (William Fletcher)

1906. Ispitivanje kolere kod zatvorenika (Richard Strong)1930. Ispitivanje djece oboljele od tuberkuloze u Lubecku1932.-1972. Studija sifilisa u Tuskegeeju u Alabami (SAD)1941. Američki eksperimenti na djeci u Ohiju

1943.-1974. Američki eksperiment o zračenju kod različitih vulnerabilnih skupina

1950.-1960. Slučaj Židovske bolnice za kronične bolesti (Beecherov članak) 1956. Eksperiment ispitivanja hepatitisa (Willowbrook)1957.-1961. Talidomidska katastrofa1991. Pustinjska oluja1994. Ispitivanje zidovudina u Africi 2001. Proučavanje olovnih boja Instituta Kennedy Krieger

33 Andrijana Milošević Georgiev, Dušanka Krajnović, Srđan Milovanović, Svetlana Ignjatović, Dušan Đurić, Valentina Marinković, Analiza razvoja regulatorno–etičkog okvira za klinička ispitivanja, Srpski arhiv za celokupno lekarstvo, 2013. (rad u tisku).


737

Dušanka Krajnović, Hajrija Mujović-Zornić

Ethical and legal aspects of the protection of vulnerable groups: international and national standardsABSTRACT

Vulnerable groups are particularly vulnerable categories of persons who, due to specific differences of life need more support, and as such they are protected by legal regulations and ethical standards in the field of health care. Today in the regulation of clinical tests were conducted in vulnerable group includes those who do not have the legal capacity to give consent or lack the capacity to make decisions, and often includes the exploited population - people who for some reason are in a position to be abused (students of medical schools, employees of the pharmaceutical industry, refugees, prisoners, soldiers, or people with HIV). Problems with the inclusion of vulnerable and particularly vulnerable groups in clinical trials did not stop even at the present time, and this paper will introduce some of the “paradigmatic” cases. The aim of this research is examining the regulations to protect vulnerable groups from the ethical and legal aspects using a descriptive method. Reviewing regulations at the national, regional and international levels and international standards and EU documents, we conclude that improving population health and reducing health inequalities protect all forms of vulnerability.

Key words: vulnerability, human rights, biomedicine, bioethics

739


Iva Rinčić*

Sličnosti i razlike europske i američke bioetike u odnosu na temeljna bioetička načela

UDK 17(4):17(73) Pregledni rad / Review

SAŽETAK

Unatoč kritikama i slabostima, zbirka bioetičkih načela - autonomija, pravednost, neškodljivost i dobročinstvo – do danas se održala kao jedno od najsnažnijih uporišta američke bioetike. Uz tradicionalne razloge američke sklonosti pragmatizmu, značajan argument opstojnosti tzv. Georgetown mantre kriju se i u neumanjenom utjecaju knjige Načela biomedicinske etike Toma Beauchampa i Jamesa Childressa, od čije pojave 1970-ih autonomija, pravednost, neškodljivost i dobročinstvo čine standardno teorijsko i praktično polazište pobornika angloameričkih vrijednosti u bioetičkoj debati. Otpor ili barem rezerviranost prema američkoj bioetici i njenim načelima u pojedinim je europskim zemljama prisutna duže vremena, kulminirajući prije nekoliko godina donošenjem dokumenata The Barcelona Declaration Policy Proposal to the European Commission (1998.), kao i konkretnim prijedlogom europske inačice bioetičkih načela: autonomija, dignitet, integritet, ranjivost (Rendtorff i Kemp, 2000.). Najnovija otkrića radova i ideja Fritza Jahra otvaraju novo poglavlje europske bioetičke povijesti, ujedno nudeći nove mogućnosti revizije njenih suvremenih bioetičkih načela. Uvodni dio članka donosi temeljne sličnosti i razlike američkog i europskog pristupa bioetičkim načelima. U nastavku će se nastojati iznaći teorijska polazišta europskih bioetičkih načela u kontekstu osvrta na djelo Fritza Jahra kao moguće platforme načela europske bioetike.

Ključne riječi: bioetika, američka načela, Europa, Fritz Jahr

* Adresa za korespondenciju: Iva Rinčić, Katedra za društvene i humanističke znanosti u medicini, Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci, Braće Branchetta 20, 51000 Rijeka, Hrvatska, e-mail: [email protected]

740


Uvod

Razvoj bioetike, posebno kada je riječ o američkoj postpoterijanskoj verziji, od samog je početka obilježen snažnim zahtjevima za konkretnim rješenjima i moralnim opravdanjima novonastalih moralnih problema. Razlog tome, osim karaktera problema samih, bilo je shvaćanje postojećih moralnih tradicija (poput religije) i teorija (etika vrlina, konsekvencionalistička, deontološka) kao previše generaliziranih i apstraktnih, potaknuvši time uspostavu novog sustava temeljenog na načelima/principima. Začetak tog metodološkog pristupa, ali i do danas dominantni teorijski okvir, čini knjiga Načela biomedicinske etike (The Principles of Biomedical Ethics) Toma Beauchampa i Jamesa Childressa (1979.) u izdanju Oxford University Press. Doživjevši do danas nekoliko izdanja, ova je knjiga jedno od najutjecajnijih bioetičkih djela, i u samoj etičkoj praksi, i kao polazište brojnih kritika, te pokušaja revizija njome uspostavljenih načela.

U članku će se prikazati geneza nastanka i temeljna obilježja spomenutih načela, razlozi i smjerovi njihove revizije u drugim kulturama, uz uspostavu alternativnih sustava načela, posebno na nama bliskim europskim prostorima.

Podrijetlo i razvoj američkih bioetičkih načela

Početak zajedničkog rada Beauchampa i Childressa na uspostavi etičkih načela započeo je serijom predavanja i pisanja 1975. na Institutu za etiku Kennedy (engl. Kennedy Institute of Ethics), nastavivši se i cijele sljedeće godine1. 22. prosinca 1976. Tom L. Beauchamp postao je član Nacionalne komisije za zaštitu ljudskih ispitanika u biomedicinskim i istraživanjima ponašanja (engl. National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research) – sa zadaćom pripreme Dokumenta Belmont (engl. The Belmont Paper), kasnije dorađenog u Izvješće Belmont (engl. The Belmont Report)2.

1 Riječ je o Total Immersion Course, preteči današnjeg Intensive Bioethics Coursea. U prvim idejama o budućoj knji-zi, osim Beauchampa i Childressa, autor je trebao biti i psihijatar Seymour Perlin. Perlin se kasnije morao povući iz rada na knjizi, no Beauchampa i Childressa je povezao s izdavačkom kućom Oxford University Press, u kojoj je i sam objavio knjigu Handbook for the study of suicide (Childress, 2003., 48).2 Preuzevši mjesto Stephena Toulmina u Komisiji, Beauchamp je u Komisiji, koju je formirao američki Kongres, trebao istražiti temeljna etička načela u skladu s Nacionalnim zakonom o istraživanju (engl. The National Research Act) iz 1974. Spomenutom je prethodila sekcija održana od 13. do 16. veljače 1976. u Smithsonian Institution’s Belmont Conference Centeru na kojoj su se prisutni (Kurt Baier, Alasdair MacIntyre, James Childress, Tristram En-gelhardt, Alvan Feinstein, LeRoy Walters) približili formulaciji budućih načela – uvažavanje osoba, dobročinstvo i pravednost. U finalnoj verziji Izvješća posebno korisni bili su prilozi Roberta Levinea Povezanost biomedicinskog i istraživanja ponašanja, te prihvaćene i rutinske prakse (engl. The Boundaries between Biomedical and Behavioral Research and Accepted and Routine Practice) i Jaya Katza Istraživanja s ljudskim bićima (engl. Experimentation with Human Beings) (Beauchamp, 2003., 17-19, 38-39).

Iva Rinčić: Sličnosti i razlike europske i američke bioetike u odnosu na temeljna bioetička načela

741

Za razliku od načela proklamiranih Izvješćem (uvažavanje osoba, dobročinstvo, pravednost), strateškog dokumenta istraživačke etike, u svojim su pisanjima Beauchamp i Childress prvenstveno bili usmjereni pitanjima kliničke etike i zdravstvene prakse. Zastupajući različita etička polazišta (Beauchamp je bio utilitarist, dok je Childress kao profesor kršćanske etike pripadao deontološkoj tradiciji) (Childress, 2003., 47-48), spomenuti su autori već u prvoj verziji knjige iz 1976. naznačili koncept tzv. “srednjih načela”, ispreplićući načela i slučajeve: “autonomija (uvažavanje kapaciteta za donošenje odluka autonomnih osoba); neškodljivost (izbjegavanje nanošenja štete); dobročinstvo (osiguranje dobrobiti i prevaga nad rizikom) i pravednost (pravda u raspodjeli dobrobiti i rizika)” (Beauchamp, 2003., 23), povezujući i kombinirajući pravila obaju teorijskih pristupa, oslanjajući se snažno na radove prethodnika3. Od prvog izdanja sadržaj Načela bio je otvoren trajnoj raspravi koautora, ali i drugih stručnjaka iz tog područja, održavajući tako stvarno stanje, ali i promjene u području biomedicinske etike. Kulminacija je uslijedila u četvrtom (1994.) i petom izdanju (2001.), poglavljima o “kritičkoj i konstruktivnoj evaluaciji” teorija i postavljenih okvira, te premještanjem argumenata u područje tzv. common morality (Childress, 2003., 51), podrazumijevajući pri tome moralnost američkog predznaka. Spomenuto nije prošlo bez reakcija; Herrisone-Kelly ističe da common morality čini jednu od dviju temeljnih postavki principalizma; riječ je o setu općeprihvaćenih normi koji osigurava njenu globalnu primjenjivost (lako je uočiti apsurd - moralnost se postiže karakterom svoje univerzalnosti, što joj istovremeno osigurava održivost univerzalne prihvaćenosti)4. “American common morality”, ističe također Herrisone-Kelly, glavni je razlog “neprijateljskog” odnosa prema pristupu Beauchamp-Childress u drugim zemljama.

Naime, od samog početka percipiran kao primarno “američki” komplet načela - autonomija, pravednost, neškodljivost i dobročinstvo - do danas su zadržali status najutjecajnijeg seta bioetičkih načela i standard teorijskog, ali i praktičnog polazišta angloameričkih utjecaja u bioetičkoj debati. Georgetown mantra5, kako glasi popularno ime spomenutog seta, nedvojbeno se pokazala uspješnom i održivom u rješavanju brojnih bioetičkih scenarija, istovremeno ne izbjegavši oštre i brojne

3 Ross, W. D. (1930.), The Right and the Good, Oxford, Clarendon Press; Ross, W. D. (1939.), Foundations of Ethics, Oxford, Clarendon Press; Brandt, R. (1968.), Toward a Credible Form of Utilitarianism. U: Bayles, M. (ur.), Contemporary Utilitarianism, Garden City Ny; Doubleday Anchor Books, itd. 4 Druga je postavka ona o nepostojanju prvenstva pojedinog načela, “svako je načelo prima facie prvo i kao takvo, ovisno o kontekstu može biti prevladano drugim” (Herrisone-Kelly, 2003.; 65). To na više mjesta ističu i sami autori načela, pravdajući se, između ostalog, pogrešnim tumačenjem načela uvažavanje autonomije kao načela autonomije. Ne pripisujući prvenstvo niti jednom, pa tako ni načelu uvažavanja autonomije, u sukobu pojedinca i zajednice njihov okvir ipak pretpostavlja svojevrsnu prednost načela autonomije koja za sobom vuče druga pravila (Childress, 2003., 53-54). 5 Taj su sarkastično-ironični naziv navodno ponudili K. Danner Clouser i Bernard Gert.

742


kritike. Američkom se pristupu zamjeralo štošta: da ima premalo sadržaja (može značiti gotovo sve), da ima previše sadržaja (nameće američki sustav vrijednosti), da ima previše načela (neškodljivost i dobročinstvo trebalo bi svesti na zajedničko načelo korisnosti), kao i premalo načela (nedostaju vrline poput brige, naklonosti, dobrote itd.). Isticala se dominacija načela autonomije u odnosu na druga načela, kao i limitiranost američkog pristupa u shvaćanju cjelokupnog sklopa različitih dimenzija ljudskog bića. Uspješno objedinivši deontološku (temeljenu na dužnostima) i konsekvencijalističku (temeljenu na posljedicama) teoriju, Beauchamp i Childress propustili su treći put koji se desetak godina kasnije pojavio u bioetici, stekavši i u Europi zavidnu popularnost. Riječ je o etici vrlina prisutnoj već kod Aristotela, koja i danas ima velik utjecaj u suvremenoj europskoj filozofskoj misli. Ostavivši izvan svog vidokruga etiku vrline, Georgetown mantra kritizirana je zbog “kratkoročnog hedonizma, prekomjernog individualizma, prikrivenog nihilizma”, nepovratno si ograničivši pristup u pojedine europske zemlje, tradicionalno pod snažnim utjecajem kontinentalne filozofije (Häyry, 2003., 199-201).

Kritike na račun američkog principalizma u Europi su se posebno intenzivirale početkom 1990-ih godina. Uz pretpostavku da su osamdesete još bile pod dojmom prvih izdanja Načela (entuzijazam prema knjizi Beauchampa i Childressa posebno je bio prisutan kod engleskih bioetičara, poput Raanana Gillona, koji je 1985. objavio knjigu Philosophical Medical Ethics), početak posljednjeg desetljeća 20. stoljeća donio je sve glasnije priloge kritičnog predznaka (Holm, 1995.). U Europi, koja u spomenutom razdoblju prolazi uspone i padove političkih sustava i traži zajednički izlaz iz vlastite podijeljenosti, četiri načela iz Georgetowna sve su češće imala etiketu uljeza u (europskim) bioetičkim, pravnim i političkim debatama. Konačan je zaključaj bio jedan - europska bio-etika, bio-pravo i bio-politika trebaju biti utemeljene na europskim vrijednostima, koje su više reflektivne i komunitarne, a konačno i etičnije u odnosu na pragmatičnu zbirku uvezenu iz SAD-a.

Europska bioetička načela6

Nije trebalo dugo čekati da se i u Europi, razapetoj između nužnosti očuvanja nacionalnih posebnosti i jačanja integracijskih procesa, krene s inicijativama stvaranja njoj primjerenijeg seta bioetičkih vrijednosti. Prvi korak u smjeru njihovog formiranja pokrenulo je Dansko etičko vijeće (Det Etiske Råd) projektom Bioetika i pravo (engl. Bioethics and Law) (1993. - 1998.), nakon čega je uslijedio projekt

6 Poglavlje Europska bioetička načela u većoj mjeri preuzeto je iz knjige Europska bioetika: ideje i institucije, koju je autorica objavila u izdanju zagrebačke Pergamene 2011. godine.


743

BIO-MED II, BMH4-95-0207 (1995. - 1998.), pod nazivom Osnovna etička načela u bioetici i biopravu (engl. Basic Ethical Principles in Bioethics and Biolaw). Koordinator ovog projekta bio je Peter Kemp, profesor i direktor Centra za etiku i pravo u prirodi i društvu (dans. Center for etik og ret i natur og samfund) iz Kopenhagena. U suradnji 22 institucijskih partnera cilj projekta bio je upozoriti na neka nova bioetička i društvena pitanja unutar biomedicine i istraživanja zdravlja. Poticaj spomenutom cilju bilo je uvjerenje da glavni problem suvremene bioetičke rasprave leži upravo u prekomjernom isticanju poštovanja načela autonomije, pod američkim utjecajem postajući sveprisutno i u europskom kulturnom, civilizacijskom, ali i političkom okruženju. Naime, kako je istaknuto u Završnom izvješću spomenutog projekta, djeca, nekompetentne osobe, senilne i osobe s demencijom, mentalno hendikepirane osobe, kao i svi ostali možda i nesvjesno ovisni o drugima, intelektualno i(li) fizički, nesposobni su zaštititi sami sebe. Očigledno je, dakle, da postoje skupine marginaliziranih i ugroženih ljudi koje, po svojim fizičkim, psihičkim, dobnim i drugim određenjima, nisu u poziciji prakticirati načelo autonomije u punom smislu njegova značenja i primjene. Sasvim je opravdano stoga postaviti pitanja poput: sastoji li se uvažavanje osobe samo od uvažavanja njene autonomije, odnosno je li načelo samoodređenja jedino i glavno etičko načelo društvene, ali i individualne odgovornosti u području bioetike i bioprava. Odgovori na ova, ali i brojna druga pitanja, zahtijevali su proučavanje i propitivanje i triju novih načela: dignitet, integritet i ranjivost (Final Report to the European Commision on the Project Basic Ethical Principles in Bioethics and Biolaw 1995-1998 Part B, 1999., 2). Osim Izvješća, završetak projekta 1998. obilježen je i donošenjem Barcelonske deklaracije, “prijedloga politika upućenih Europskoj komisiji kao pokrovitelju projekta, ali i svim drugim zainteresiranim stranama: političarima, edukatorima, istraživačima i praktičarima, konačno svim građanima Europe.“ (Rinčić, 2011., 104).

Prema Kempu i Rendtorffu uzimanje u obzir spomenutih načela ne iscrpljuje se samo po sebi, te je pogrešna njihova hijerarhijska interpretacija. Načela izražavaju različite dimenzije brige i interesa za zaštitu ljudskih bića, a relacije koje imaju prema konkretnim slučajevima treba sagledavati kao dinamički hermeneutične. Imajući svoje mjesto unutar šireg kruga interpretacija, slučajevi i načela međusobno utječu i određuju jedan drugog. Načela nije moguće apstraktno definirati, nego ih je potrebno sagledavati u svjetlu konteksta u kojem se primjenjuju, jednako kao što i spomenute situacije odražavaju opća pravila i načela. “Zahtijevamo teoriju “refleksivne prosudbe” (engl. reflective judgement) za razumijevanje i odlučivanje relacija između načela i slučajeva. Stoga je nužno prevladati čistu kazuistiku, kao i kruti principalizam.” (Rendtorff i Kemp, 2000., 21).

744


Cilj sudionika projekta Osnovna etička načela u bioetici i biopravu, odnosno grupe autora Barcelonske deklaracije bila je revizija bioetičkih načela, definiranje novih i njihova uspješna primjena u europskoj bioetičkoj debati – zadržavši se i dalje u (metodološkoj) sferi principalizma, pitanje je u kojoj su mjeri američku metodologiju uspješno uvezli u Europu. S time u vezi podsjetimo da je paralelno s ovim projektom u Europi, nakon godina političkih nastojanja, donesena i Konvencija o ljudskim pravima u medicini, koja i danas nema punu potporu europskih zemalja i ukazuje na dubinu europskih različitosti u pogledu bioetičkih vrijednosti. Američki pragmatizam i krutost u definiranju i nametanju načela kao metodološkog pristupa, u Europi je naišao na otpor i potaknuo traženja alternative, ne naišavši svojedobno na širi uspjeh (Sass, 2001., 221).

Novo, novo vrijeme

S pravom se stoga pitamo iscrpljuju li se tu i sve sličnosti, ali i razlike američke i europske bioetike, te kakvo je značenje najnovijih otkrića kojima je bioetičkoj javnosti (posebno onoj europskoj) postalo dostupno saznanje da, osim američke inačice bioetike (i svih njenih spin-offova), u Europi postoji znatno stariji slučaj upotrebe i razrade ovog pojma. Tvorac tog, prema sadašnjim saznanjima prvog dokumentiranog zapisa o bioetici iz 1926. (ali i šire razrade bioetičkog koncepta), njemački je filozof, teolog i učitelj iz Hallea na Saali, Fritz Jahr (1895. - 1953.). Činjenica da početak bioetičke povijesti umjesto u sedamdesetim godinama XX. stoljeća u SAD-u započinje 1926. u Njemačkoj, predstavlja puno više od ispravke povijesnih podataka. Nakon što su čitave generacija onih koji su se bavili njenim počecima i konceptualnim određenjima usvojile i prihvatile bioetiku kao američki proizvod u zemljopisnom i kulturološkom smislu (baveći se (ne)prihvaćanjem koncepta american common morality), danas je očito da njena (pret)povijest započinje bitno ranije i mijenja cjelokupno okruženje svog nastanka i razvoja.

Otkrivanje Europe kao podneblja u kojem se prvi put u radovima Fritza Jahra pojavljuje bioetika nije samo pronalaženje novog teritorija, nego nudi potpuno novi/star(ij)i civilizacijsko-kulturološki okvir koji u središte svog interesa više ne stavlja puku praksu biomedicine, nego život u njegovu najširem poimanju. Shvaćena na taj način, rasprava o stvarnim korijenima bioetičke znanosti smjera povezivanju bioetike s Europom kao kontinentom i njenom tradicijom/ama, istovremeno dajući potpuno nov zamah teorijskom i konceptualnom revidiranju i europeiziranju bioetike, na svim njenim razinama i oblicima pojavnosti, kao i moguće odbacivanje bioetičke paradigme od koje se očekuje odgovor na način etičke check-liste.


745

Pred nama su nedvojbeno velika pitanja, ne samo ona u svakodnevnoj medicinskoj i znanstvenoj praksi i o njoj, nego i ona koja smjeraju suštinskim pitanjima. U tom procesu možda upravo definiranje i primjena europskih načela može poslužiti kao osjetljiv metodološki aparat, lakmus papir buduće metodološke i konceptualne orijentacije. Na ovaj ili onaj način, europska je bioetika i kultura tako dobila novu priliku, na nama je odgovornost kako ćemo je iskoristiti.

LITERATURA

1. Beauchamp, T. L. (2003.), The Origins, Goals, and Core Commitments of The Belmont Report and Principles of Biomedics Ethics. U: J. K. Walter i E. P. Klein (ur.), The story of bioethics: from seminal works to contemporary explorations (str. 17-46), Washington, Georgetown University Press.

2. Childress, J. F. (2003.), Principles of Biomedical Ethics: Reflections on a Work in Progress. U: J. K. Walter i E. P. Klein (ur.), The story of bioethics: from seminal works to contemporary explorations (str. 47-66), Washington, Georgetown University Press.

3. Clouser K. D., Gert B. (1990.), A critique of principlism. Journal of Medicine and Philosophy, 15(2):219–236.

4. Häyry, M. (2003.), European values in bioethics: Why, what, and how to be used?, Theoretical Medicine, (24): 199-214.

5. Herrisone-Kelly, P. (2003.), The Principalist Approach to Bioethics, and its Stormy Journey Overseas. U: M. Häyry i T. Takala (ur.), Scratching the Surface of Bioethics (str. 65-77). Amsterdam-New york, Rodopi.

6. Holm, S. (1995.), Not Just Autonomy – The Principles of American Biomedical Ethics, Journal of Medical Ethics, 21(6): 332-338.

7. Fritz, J. (1926.), Wissenschaft vom Leben und Sittenlehre (Althe Erkenntnisse in neuem Gewande,, Mittelschule, 40 (45): 604-605.

8. Rendtorff, J. D. i Kemp, P. (2000.), Basic Ethical Principles in Bioethics and Biolaw, Vol. I. Autonomy, Dignity, Integrity and Vulnerability, Copenhagen, Center for Ethics and Law, Barcelona, Institut Borja de Bioètica.

9. Rinčić, I. (2011.), Europska bioetika: ideje i institucije, Zagreb, Pergamena. 10. Sass, H.-M. (2001.), Introduction: European Bioethics on a Rocky Road, Journal of Medicine and

Philosophy, 26(3): 215–224.

Iva Rinčić

Similarities and differences between European and American bioethics with respect to basic bioethical principlesABSTRACT

In spite of criticism and its weaknesses, the set of bioethical priciples – autonomy, justice, non-maleficence, and beneficence – has survived until present as one of the strongest footholds of the American bioethics. Beside traditional reasons based in a general American tendency toward pragmatism, a significant argument of the persistence of the so-called „Georgetown mantra“ has also been conceiled in the uncurtailed influence of the book The Principles of Biomedical Ethics by Tom Beauchamp and James Childress: since the appearance of this book in the 1970s, autonomy, justice, non-maleficence, and beneficence have become a standard theoretical and practical starting point of the pleaders for Anglo-American values within the bioethical debate.Resistance, or, at least, aloofness toward the American bioethics and its principles, has been present in some European countries for a longer time, culminating a few years ago in the passing of The Barcelona Declaration Policy Proposal to the European Commission (1998), as well as in the concrete proposal of a European variant of bioethical principles: autonomy, dignity, integrity, and vulnerability (Rendtorff and Kemp, 2000). The most recent discoveries of Fritz Jahr’s works and ideas, open a new chapter of European bioethical history, offering at the same time new possibilities for the revision of its contemporary bioethical principles.The introduction part of the paper presents basic similarities and differences between the American and European approaches to bioethical principles. In the following part, it has been attempted to find theoretical footholds of European bioethical principles within the context of Fritz Jahr’s work as a possible platform for the principles of European bioethics.

Key words: bioethics, American principles, Europe, Fritz Jahr

747


Aleksandar Damjanović*, Aleksandra Damjanović, Radan Stojanović, Milica Prostran

Kliničko terapijske specifičnosti shizofrenije s prodromima i ranim početkom - model rizičnog mentalnog stanja i shizofrene vulnerabilnosti

UDK 616.895.8:616-085:17 Stručni rad / Professional Paper

SAŽETAK

Shizofreniji, kao i drugim psihotičnim oboljenjima, često prethode prodromalne izmjene u ponašanju, koje mogu trajati od nekoliko dana do nekoliko godina, nagovještavajući početak psihoze. Ako bolest počne u ranijem uzrastu, posebno u adolescenciji, prodromalna faza je nespecifična i teža za prepoznavanje i intervencije. Postoji veći broj operacionalnih instrumenata kojima se klinički procjenjuju i kvantificiraju prodromalni simptomi i “rizično mentalno stanje“, kao i prediktivni potencijal za psihozu. U radu je opisana prodromalna faza u razvoju shizofrene psihoze s ranim početkom, s naglaskom na postupnom, višemjesečnom obogaćivanju psihopatologije i evolucijom nespecifičnih i atenuiranih (subklinički) prodromalnih simptoma u floridne shizofrene simptome. Također se ukazuje na optimalne mogućnosti terapijskog tretmana psihoze s ranim početkom u svrhu prevencije težih simptoma i razvijene kliničke slike shizofrenije.

Ključne riječi: shizofrenija, prodrom, rani početak, tretman

Shizofrenija s ranim početkom (engl. early onset schizophrenia - EOS) podrazumijeva pojavu bolesti između 13. i 19. godine života, s podgrupom shizofrenije s vrlo ranim početkom (eng. childhood onset schizophrenia - COS) prije 12. godine života (1). Epidemiološke studije ukazuju na to da 0,1 do 1 % svih shizofrenih psihoza počinje prije desete godine života, a 4 % prije petnaeste godine života (1). Incidencija obolijevanja strmo raste u doba adolescencije, s pikom javljanja između petnaeste i tridesete godine života (2).

* Adresa za korespondenciju: Aleksandar Damjanović, Medicinski fakultet u Beogradu, Klinika za psihijatriju, Klinički Centar Srbije, Pasterova 2, 11000 Beograd, Srbija, e-mail: [email protected]

748


Shizofrenija je bolest kroničnog tijeka koji se odvija kroz tri faze: prodromalnu, akutnu i kroničnu fazu, koje odgovaraju promjenama u mentalnom razvoju (3). I dok se u akutnoj i kroničnoj fazi simptomi bolesti lako uočavaju, nespecifični simptomi koji se javljaju tijekom prodromalne faze često bivaju teško uočljivi u ranijem uzrastu - prodromalna faza je nespecifična i teža za identifikaciju. Shizofrenija s ranim početkom često je udružena sa značajnim neurointegrativnim poremećajima tijekom razvoja: poremećajem pažnje, radne memorije, kognitivnih sposobnosti i intelektualnog funkcioniranja (4, 5). Ovi premorbidni kognitivni i socijalni poremećaji postepeno se „ulijevaju“ u prodromalne simptome i znakove vremenski mnogo prije pojave psihotičnih simptoma, što znatno otežava rano dijagnosticiranje bolesti. Operacionalno, prodrom je definiran vremenskim trajanjem počevši od prve uočene promjene u funkcioniranju individue do trenutka kada su ispunjeni dijagnostički kriteriji za shizofrenu psihozu (6). Ovaj period može se smatrati kontinuumom, tijekom kojeg se simptomi razvijaju i intenziviraju povećavajući rizik za „izbijanje“ psihoze. U odnosu na nekadašnja retrospektivna sagledavanja prodromalnog perioda (7), danas se informacije o prodromalnim simptomima i znacima dobivaju kroz longitudinalne studije koje ukazuju na „rizično mentalno stanje“ (eng. At Risk Mental State - ARMS), odnosno stanje koje sugerira visok, ali ne i neizbježan rizik za razvoj shizofrenije u bliskoj budućnosti.

Povijest ranih intervencija u psihozi/shizofreniji

Kada je riječ o shizofreniji, sama ideja o značaju rane intervencije nije nova. Dr. Ewen Cameron (1901. - 1967.), profesor i psihijatar, ali i kontroverzni eksperimentator, dugo je privlačio pažnju američke i svjetske javnosti svojim smjelim intervencijama, ne mireći se s činjenicom progresije i neizlječivosti psihijatrijskih bolesti (8). Uz Ewena Camerona i Harryja S. Sullivana (1892. – 1949.), inače psihoanalitičar, učenik Adolfa Meyera i osnivač interpersonalne terapije u psihijatriji, zapamćen je kao liječnik koji je s posebnim entuzijazmom pristupao osobama sa shizofrenijom radeći u bolnici Shepard-Pratt, u kojoj je vodio centar koji bi se mogao nazvati pretečom današnjih centara za rane intervencije (Maryland, USA). Poseban naglasak stavljen je na psihoterapijski rad s psihotičnim bolesnicima, uz udaljavanje od principa primjene psihoanalize isključivo na neuroze. Iskustva Sullivana iz ovog smjelog pothvata, koja su utoliko intrigantnija ako se zna da se radi o prefarmakoterapijskom periodu, objavljena su posthumno u knjizi Schizophrenia as a Human Process (9).

U desetljećima koja slijede pojavili su se prvi antipsihotici, a neposredno zatim započela era istraživanja najprije dopamina, a kasnije i drugih transmitera i ostalih funkcionalnih i strukturalnih promjena u psihozi. Ciljna grupa za istraživače bile su

Aleksandar Damjanović et al.: Kliničko terapijske specifičnosti shizofrenije s prodromima i ranim...

749

većinom osobe s već razvijenom kliničkom slikom. Intenzivniji razvoj koncepta ranih intervencija u psihozi bilježi se tek nakon sustavnih istraživanja prve psihotične epizode, čije su rezultate tijekom osamdesetih objavili istraživači iz Velike Britanije (10) i SAD-a (11, 12), i ponovnog sagledavanja psihoza kroz dimenzionalni umjesto kategorijalnog pristupa mentalnim bolestima. Dimenzionalni pristup shizofreniji i ostalim psihozama, uz informacije dobivene neurobiološkim istraživanjima, u velikoj mjeri olakšalo je i provođenje kampanja o antistigmatizaciji širom svijeta. U borbi sa stigmatizaciom preduvjeti su upravo razvoj doživljaja bliskosti s oboljelim, umjesto distanciranja, kao i znanje o moždanim procesima i biološkim osnovama simptoma, umjesto stida, strahovanja ili mistifikacije. Prema Patelu i McGorryju (13) mentalne bolesti imaju kronični tijek i manifestiraju se u mladosti. Adolescencija je i doba mentalnih turbulencija koje su samo faza u odrastanju, traju kratko i korak su k sazrijevanju, individuaciji i napredovanju. Stoga se postavlja pitanje povećava li EOS opasnost od “etiketiranja” mladih? Na to pitanje odgovor je vrlo složen i trebat će dosta vremena da se jasnije uoči omjer koristi u odnosu na rizik (14).

Postoji veći broj operacionalnih instrumenata kojima se klinički procjenjuju i kvantificiraju prodromalni simptomi i „rizično mentalno stanje“ (15, 16). Suvremene studije i tehnike vizualizacije mozga ukazuju na neurobiološke, neurokognitivne i funkcionalne promjene kod osoba u prodromu i s prvom psihotičnom epizodom (17, 18). U pokušaju učinkovitije detekcije prodroma Miller, McGlashan i sur. (11) kao osnovu navode praćenje triju skupina promjena: u ponašanju, mišljenju i afektu, uočljiv pad postignuća i udaljavanje od obitelji i prijatelja. U literaturi se navodi da individue koje ispunjavaju „prodromalne kriterije“ zasnovane na kombinaciji postojanja shizofrenije u obiteljskoj povijesti bolesti, prisutnih subsindromalnih psihotičnih simptoma bolesti i funkcionalnog propadanja (11), imaju 20 - 30 % rizika za pojavu psihoze unutar godinu dana (19, 20). Kao metodu za precizniju procjenu nalazi li se osoba u predpsihotičnoj fazi ili fazi ulaska u prvu psihotičnu epizodu, young i suradnici (21) predložili su operativne kriterije, prema kojima je procjena utemeljena na tri skupine faktora rizika:

• incipijentni simptomi psihoze• funkcionalna oštećenja i•hereditarni rizik.

Iako se primjenom navedenih kriterija kod osoba koje se javljaju EOS timu može dobiti čak oko polovine takozvanih lažno pozitivnih slučajeva, young i suradnici

750


naglašavaju da su i „lažno” dijagnosticirani po pravilu oni kojima bi trebala neka vrsta pomoći (22).

Nedostatak liječenja zastupnici EOS-a smatraju daleko većim problemom od „prijevremenog etiketiranja” ili “previše liječenja”. Osim „etiketiranja”, u stvarnosti osobe kod kojih se pojavljuje duševni poremećaj bore se s mnogobrojnim problemima: one kasno dolaze do odgovarajuće specijalističke službe (često drastičnim metodama i protiv svoje volje), uz napor ostvaruju kontinuitet u kontaktu s liječnikom, rijetko dobivaju tretman koji izlazi u susret različitim dimenzijama njihova problema i nemaju prilike da svoje teškoće podijele sa sebi sličnima i da sudjeluju u unapređenju zdravstvene zaštite. Prospektivna studija kojom je praćena 281 mlada osoba s prvom psihotičnom epizodom u Norveškoj potvrdila je da je intenzivni rad na edukaciji šire populacije značajno skratio razdoblje do početka liječenja (23), dok je ranije započeto liječenje dokazano kao bitan činitelj boljeg ishoda, kvalitetnijeg socijalnog oporavka, redukcije negativnog sindroma (bez razlike kod pozitivnog sindroma) kao i pada suicidalnog rizika poslije godinu dana praćenja (24). U nekoliko randomiziranih kontroliranih studija dokazano je da niske doze antipsihotika i kognitivno bihevioralna terapija kod osoba u prodromu odlažu pojačavanje simptomatologije i razvoj pune kliničke slike (25). U ovom trenutku najintrigantnije su studije koje će pokazati mogu li se vrlo benigne intervencije, na primjer primjena polinezasićenih masnih kiselina vrlo rano, kod osoba povišenog rizika pokazati korisnima (26).

Asimptomatska i prodromalna faza shizofrenije

Jasni premorbidni parametri koji bi ukazali na kasniji razvoj shizofrenije nisu poznati, ali neke su studije pokazale da se razvojne abnormalnosti mogu naći kod četvrtine do polovine djece visokog rizika za razvoj bolesti (djeca čije su majke i/ili očevi bolovali od shizofrenije). Ti simptomi uključuju: hipoaktivitet i hipotoniju u neonatalnom razdoblju, neobičan i usporen attachment (emocionalno vezanje), »meke« neurološke znake u ranom djetinjstvu, posebno lošu motoričku koordinaciju kao i deficit pažnje i procesuiranja informacija u kasnijem djetinjstvu. Ovo ukazuje da je barem jedan dio genetske vulnerabilnosti za shizofreniju povezan s abnormalnostima neurorazvoja, što odgovara rezultatima brojnih drugih istraživanja premorbidne faze bolesti (20).

O prodromalnoj fazi, koja može trajati i nekoliko godina, govorimo samo ako se nakon te faze jave jasni simptomi i znakovi shizofrenog procesa. Od sredine devedesetih godina prošlog stoljeća istraživački interes za prodromalnu fazu ili fazu visokog rizika javljanja psihoza (eng. ultra high risk - UHR), uključujući i shizofreni


751

proces, u značajnom je porastu, pri čemu se fokus pomaknuo s ranijih retrospektivnih na prospektivne studije najranijih manifestacija psihotičnog procesa. U istraživanjima ovog područja iskristalizirala su se tri osnovna pravca koji danas predstavljaju osnovu cijelog koncepta: područje ranih terapijskih intervencija u psihotičnim poremećajima, istraživanje bazičnih simptoma shizofrenije i istraživanja genetske osnove shizofrenije (20). Ipak, iako je veći broj studija ukazao na to da se ranim intervencijama, tj. terapijskim djelovanjem, u prodromalnoj fazi mogu reducirati prisutni simptomi, a time i kasnija pojava shizofrenije, još uvijek ne raspolažemo potpuno jasnim normativnim kriterijima ovog koncepta. Tu procjenu otežava i činjenica da se prodromalni simptomi i javljanje prve psihotične epizode najčešće događaju tijekom adolescencije i ranog mladalačkog doba, kada psihički problemi mogu biti dijagnostički nedovoljno jasni i/ili često zbunjujući (27). S obzirom na to da navedeno životno doba predstavlja kritično razdoblje u kojem se ostvaruje neurorazvojna, emocionalna i kognitivna maturacija svake osobe, iz čega proizlaze i kapaciteti osobnosti za razvoj socijalnih, edukacijskih i radnih potencijala te ostvarivanje psihološke autonomije, vrlo je važno pravovremeno provođenje specifičnih terapijskih intervencija u cilju sprječavanja i/ili redukcije pada kapaciteta ličnosti. Takve specifične terapijske intervencije značajno se razlikuju od terapijskih intervencija primjenjivanih kod starijih bolesnika u poodmakloj fazi bolesti (28).

Tradicionalni dijagnostički pristup vs. Staging model psihoza

Na sadašnjoj razini dijagnostičkih doktrina dijagnozu shizofrenije možemo postaviti samo kod potpuno “jasnih” kliničkih slika koje potpuno zadovoljavaju postavljene kliničke kriterije MKB-X i DSM-IV. Ovakav dijagnostički pristup shizofreniji nerijetko je teško primjenjiv na sam početak shizofrenog procesa, kada su simptomi često nespecifični i nedovoljno definirani.

Rano prepoznavanje psihotičnog poremećaja i prisutnost nestabilnih psihotičnih simptoma i sindroma dovodi do situacije u kojoj je klinička prezentacija netipična i ne podudara se u potpunosti s egzaktnim dijagnostičkim kriterijima. U situaciji kada klinička slika zadovoljava kriterije poput shizofreniformog poremećaja (DSM-IV) ili shizotipnog poremećaja (MKB-X) kliničari često zaziru od korištenja tih dijagnostičkih kategorija sumnjajući jesu li takvi bolesnici “istinski” psihotični ili shizofreni. S druge strane, u situacijama kada klinička slika bolesnika oboljelog od prve psihotične epizode odgovara dijagnostičkim kriterijima shizofrenije, dio kliničara često iz “uslužno-destigmatizirajućih razloga” ne navodi “točnu” dijagnozu (29). Usprkos navedenim problemima vezanima uz postavljanje dijagnoze shizofrenije kod bolesnika oboljelih od prve psihotične epizode, ohrabrujuća je

752


činjenica da su studije ukazale na značajnu stabilnost inicijalno postavljene dijagnoze koja se potvrdila daljnjim tijekom bolesti, a u komparaciji s drugim psihotičnim poremećajima (shizoafektivne i bipolarne psihoze). Time je potvrđena i prognostička vrijednost inicijalno postavljene dijagnoze za dugoročni tijek i ishod bolesti (30). Pomak od pesimističkog pristupa shizofreniji k rastućem optimizmu baziran je i na rezultatima “faznog” (eng. staging) pristupa psihotičnim poremećajima. U takvom pristupu psihoza više ne predstavlja teško ili malo promjenljivu kontinuiranu karakteristiku, nego se bolest doživljava kroz različite faze od kojih svaka zahtijeva specifičan dijagnostički, terapijski i rehabilitacijski pristup. Klinički staging modeli dosad su većinom bili primjenjivani u somatskoj medicini (npr. pri liječenju malignih bolesti), no posljednjih se godina prepoznala korist primjene takvih modela kod psihijatrijskih poremećaja koji potencijalno pokazuju progresivan tijek (28). Staging model (fazni model) psihoza razrađen je dijagnostički sustav koji definira stupanj premorbidnog, prodromalnog i psihotičnog stanja za svaku osobu u točno određenoj točki vremena. Primjenom tog modela moguće je pozicionirati pojedine osobe na kontinuumu tijeka bolesti. Model sadrži definiciju pojedine faze, potreban angažman okoline, preporuke specifičnih intervencija te biološke i endofenotipske markere.

Za razliku od klasičnog dijagnostičkog modela, staging model zastupa pristup bolesti koji u obzir uzima težinu simptoma, njihov intenzitet, međusobnu povezanost, trajnost, funkcioniranje bolesnika (prema rezultatima ljestvice za opću procjenu funkcioniranja; (engl. Global Assessment of Functioning – GAF), kao i kognitivne i biološke varijable (29).

Osnovne faze modela su:• faza 0: povišen rizik psihotičnog poremećaja, nema simptoma• faza 1a: blagi ili nespecifični simptomi, uključujući neurokognitivni deficit

psihotičnog poremećaja; blage promjene ili pad funkcioniranja• faza 1b: vrlo visok rizik; umjereni, ali još nepotpuno jasni simptomi s

umjerenim neurokognitivnim promjenama i funkcionalnim padom (GAF manji od 70)

• faza 2: prva epizoda psihotičnog poremećaja; potpuno jasan poremećaj s umjerenim do teškim simptomima, neurokognitivnim deficitom i funkcionalnim padom (GAF od 30 do 50)

• faza 3a: nepotpuna remisija poslije prve faze 2, prva epizoda psihotičnog poremećaja; potpuno jasan poremećaj s umjerenim do teškim simptomima, neurokognitivnim deficitom i funkcionalnim padom (GAF od 30 do 50)

• faza 3a: nepotpuna remisija poslije prve psihotične epizode


753

• faza 3b: rekurentni tok ili relapsi psihotičnog poremećaja stabilizirani tretmanom na određenom stupnju GAF-a, rezidualni simptomi ili neurokognitivni kapaciteti ispod najbolje razine postignute poslije prve psihotične epizode

• faza 3c: multipli relapsi, kliničko pogoršanje, utjecaj bolesti objektivno je prisutan

• faza 4b: teška, trajna ili neliječena bolest procijenjena u skladu s kriterijima postojećih simptoma, neurokognicije i disabiliteta.

Fazni model detekcije i praćenja psihotičnih poremećaja još uvijek nije “zaživio” u svakodnevnoj rutinskoj praksi. Razlozi su mnogobrojni, a jedan od njih je relativna složenost primjene tog modela vezana uz potrebu značajnog kadrovskog i financijskog ulaganja. Ipak, on predstavlja značajan pozitivni pomak u pristupu i pravovremenoj detekciji prvih psihotičnih poremećaja.

Suvremeni pristupi prvoj epizodi shizofrenije

Pravovremeno dijagnosticiranje i liječenje bolesnika oboljelog od shizofrenije prije javljanja izražene psihotične dekompenzacije još uvijek predstavlja značajan izazov za cjelokupnu psihijatrijsku struku. Rezultati petogodišnjeg praćenja bolesnika nakon prve shizofrene epizode pokazali su da je 16 % bolesnika imalo samo jednu epizodu bolesti bez kasnijeg značajnijeg pada funkcioniranja, 32 % imalo je nekoliko epizoda s minimalnim padom funkcioniranja, 9 % imalo je višestruke epizode bolesti bez povrataka na razinu funkcioniranja prije pojave bolesti, a čak 43 % bolesnika pokazalo je značajno lošije funkcioniranje nakon svake sljedeće psihotične epizode (31). Najčešće se osoba, i oni koji je okružuju, nadaju spontanom oporavku upravo u razdoblju postupnog razvoja simptomatologije, osjećajući izvjesnu nelagodnost pri pomisli na kontakt sa službama zaštite mentalnog zdravlja (stigmatizacija) i čekajući bez ikakvih informacija o ranim simptomima i značaju ranog liječenja (neobaviještenost). No podaci suvremenih studija pokazuju da su upravo rane faze bolesti (prva epizoda) ili još ranije faze prodroma (što znači ispod praga za postavljanje dijagnoze, ali s pojačanim intenzitetom patoloških procesa na različitim razinama organizacije CNS-a), najpovoljniji vremenski okvir da se modificira tijek bolesti i spriječi kronicitet. Osim toga, Pantelis i sur. (32) nedavno su pokazali da se i kod mladih osoba povišenog rizika za razvoj psihoze, prije pojave jasnih kliničkih simptoma, uočava ubrzana redukcija sive tvari, prvenstveno u pojedinim strukturama temporalnog režnja. Podršku navedenim ispitivanjima moždane strukture pružile su i studije funkcionalne vizualizacije mozga, potvrđujući hipoaktivaciju frontalnih režnjeva kod osoba s prvom psihotičnom epizodom (33),

754


dok su neuropsihološka ispitivanja pokazala da su egzekutivne funkcije već u prodromu slabije i da se mogu koristiti kao sredstvo za ranu dijagnostiku, a oštećenje memorije shvatiti kao marker uznapredovale bolesti (34). Navedene neurobiološke i funkcionalne promjene, koje su samo neke od promjena uočenih u prodromima (35) i koje se pojačavaju tijekom prve epizode i u daljem tijeku bolesti, motiv su da se ubrzano traže dodatne metode dijagnostike i efikasnija terapija znatno šireg opsega od antidopaminergičke, što je poseban izazov za suvremenu psihijatriju.

Postoji li efikasna terapija za bolesnike s rizikom?

Evidence base podaci za efikasnost različitih tretmana za UHR bolesnike su rijetki. Psihološka terapija znatno je prihvatljivija i manje stigmatizujuća za UHR klijente (36). Moguć je i rizik od farmakoloških nuspojava, kao i visok rizik za neadherentnost kod primjene antipsihotika (37, 38). Komorbidni simptomi (anksiozno/depresivni itd.) bolje se tretiraju psihoterapijom.

Farmakoterapija ranih psihoza

Jedan ili dva dana prije početka određenog neuroleptičkog tretmana simptomi kao što su uznemirenost, razdražljivost ili nesanica mogu se uspješno riješiti pomoću dugodjelujućeg benzodiazepina (npr. diazepam 5 mg do 10 mg dnevno). No u nekim će slučajevima ovaj početni „sačekati i vidjeti“ pristup biti neprimjeren i bit će potreban brži odgovor na liječenje. Najproblematičniji neželjeni efekti su ekstrapiramidalni neželjeni efekti (EPS); propisivanje niske doze AP-a minimizira opseg mogućih neželjenih efekata, a jednaka je efikasnost. Drugi važan princip je postupno povećanje doze. Atipični antipsihotici poput risperidona (Rispolept), olanzapina (Zyprexa), kvetiapina (Seroquel) i klozapina (Leponex) imaju prednost u boljem učinku na negativne simptome, simptome raspoloženja i kognitivne disfunkcije i smanjenu učestalost ekstrapiramidnih neželjenih efekata. Najčešća početna doza risperidona bit će 0,5 - 1mg dnevno ili 2,5 - 5 mg olanzapina, ili 25 mg kvetiapina, uz povećanje nakon nekoliko dana na 2 mg risperidona, 5 - 7,5 mg olanzapina ili 200 mg kvetiapina. Ako nakon 2 do 4 tjedna nije bilo zadovoljavajućeg odgovora, doza se povećava postupno, do najviše 4 – 6 mg risperidona, 10 – 15 mg olanzapina i 700 mg kvetiapina tijekom sljedećih nekoliko tjedana. Potpunu remisiju treba očekivati poslije prvih 12 tjedana. Ako je remisija spora ili nepotpuna, ili su se razvile značajne nuspojave, treba izvršiti izmjenu alternativnim antipsihotikom (39). Ako značajni pozitivni simptomi potraju usprkos optimalnim pokušajima s dva ili više antipsihotika uz psihološku i socijalnu terapiju, onda treba razmisliti o uključivanju


755

klozapina u terapiju. Klozapin se pokazao učinkovitim u kontroliranju simptoma kod oko trećine bolesnika čiji simptomi nisu poboljšani ostalim lijekovima prve linije. U nekoliko randomiziranih kontroliranih studija dokazano je da niske doze antipsihotika i kognitivno-bihevioralna terapija (cilj je da se bolje razumiju doživljeni simptomi, da se nauče strategije uspostavljanja kontrole nad simptomima i da se reducira distres koji prati pojavu simptoma) kod osoba u prodromu, odlažu pojačavanje simptomatologije i razvoj pune kliničke slike (19). Primjena polinezasićenih masnih kiselina, vrlo rano, kod osoba povišenog rizika, može se pokazati korisnom. Omega-3, uključujući DHA i EPA, pokazali su u 5 malih kliničkih studija učinkovitost u shizofreniji. Vitamini C i E vrlo su učinkoviti antioksidansi i “čistači” H202 i NO (40).

Umjesto zaključka

Ciljevi ranog otkrivanja psihotičnih poremećaja, uključujući i shizofreniju, i ranih intervencija su redukcija i/ili prevencija progresije i/ili pogoršanje psihotičnih simptoma/sindroma, kao i neurobioloških i neuropatoloških oštećenja. Može se reći da su dosadašnja istraživanja donijela krucijalne informacije, ali ono što slijedi je prevođenje koncepta ranih intervencija na praksu posebno organiziranim službama, kao i kreiranje regulative na državnoj razini. U iščekivanju „lijeka za shizofreniju”, koncept ranih intervencija mogao bi biti ključna prekretnica.

LITERATURA

1. Hollis, C. Shizophrenia and allied disorders. In: Rutter M., Bishop D. V. (eds.) Rutter’s child and adolescent psychiatry. 5th ed. Oxford: Blackwell Publishing LTD; 2009. p. 612-35.

2. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with schizophrenia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40(7 Suppl): 4S-23S.

3. Lieberman, J. A. Is schizophrenia a neurodegenerative disorder? A clinical and neurobiological perspective. Biol Psychiatry 1999; 46(6): 729-39.

4. yung, A. R., McGorry, P. D. The prodromal phase of first-episode psychosis: past and current conceptuali zations. Schizophr Bull 1996; 22(2): 353-70.

5. Cervellione, K. L., Burdick, K. E., Cottone, J. G., Rhinewine, J. P., Kumra, S. Neurocognitive deficits in adolescents with schizophrenia: Longitudinal stability and predictive utility for short-term functional outcome. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007; 46(7): 867-78.

6. Miller, T. J., McGlashan, T. H., Rosen, J. L., Cadenhead, K., Cannon, T., Ventura J. et al. Prodromal assessment with the structured interview for prodromal syndromes and the scale of prodromal symptoms: predictive validity, interrater reliability, and training to reliability. Schizophr Bull 2003; 29(4): 703-15.

756


7. Brewer, W. J., Wood, S. J., Phillips, L. J., Francey, S. M., Pantelis, C., yung, A. R. et al. Generalized and specific cognitive performance in clinical high-risk cohorts: A review highlighting potential vulnerability markers for psychosis. Schizophr Bull 2006; 32(3): 538-55.

8. Cameron, E. Early Schizophrenia. Am J Psychiatry 1938; 95:567-829. Sullivan, H. S. Schizophrenia as a Human Process. New york. W.W. Norton & Co;1962.10. Crow, T. J., MacMillan, J. F., Johnson, A. L. A randomised controlled trial of prophylactic neuroleptic

treatment. Br J Psychiatry 1986; 148: 120–2711. Lieberman, J. A., Alvir, J. M., Woerner, M. Prospective study of psychobiology in first-episode

schizophrenia at Hillside Hospital.Schizophr Bull 1992; 18: 351–71.12. Kane, J. M., Rifkin, A., Quitkin, F. Fluphenazine vs placebo in patients with remitted, acute first-episode

schizophrenia. Arch Gen Psychiatry1982; 39: 70–3.13. Patel, V., Flisher, A. J., Hetrick, S., McGorry, P. Mental health of young people: a global public-health

challenge. Lancet 2007; 369(9569): 1302-1314. Francey, S. M., Nelson, B., Thompson, A. et al. Who needs antipsychotic medication in the earliest stages

of psychosis? A reconsideration of benefits, risks, neurobiology and ethics in the era of early intervention. Schizophr Res 2010; 119(1-3): 1-10

15. Kessler, R. C. Epidemiological perspectives for the development of future diagnostic systems. Psychopathology 2002; 35: 158-61.

16. McGorry, P. D., Edwards, J., Mihalopoulos, C., Harrigan, S. M., Jackson, H. J. EPPIC: an evolving system of early detection and optimal management. Schizophr Bull 1996; 22(2): 305-26

17. International Early Psychosis Association Writing Group: International clinical practice guidelines for early psychosis. Br J Psychiatry 2005; pp. s120–4

18. Bertolote, J., McGorry, P. Early intervention and recovery for young people with early psychosis: consensus statement. Br J Psychiatry Suppl 2005; 48: s116-9

19. Cannon, T. D., Cadenhead, K., Cornblatt, B., Woods, S. W., Addington, J., Walker, E. et al. Prediction of psychosis in youth at high clinical risk: A multi-site longitudinal study in North America. Arch Gen Psychiatry 2008; 65(1): 28–37.

20. Kumra, S., Nicolson, R., Rapaport, J. L. Childhood – onset schizophrenia. In: Zipursky, R. B., Schultz, S. C. (eds.), The Early Stages of Schizophrenia. Washington DC: American Psychiatric Publishin, 2002; 161-191.

21. yung, A. R., Phillips, L. J., yuen, H. P., McGorry, P. D. Risk factors for psychosis in an ultra high group: Psychopathology and clinical features. Schizophrenia Research, 2004; 67: 131-42.

22. yung, A. R., Klosterkotter, J., Cornblatt, B., Schulze-Lutter, F. At risk mental state and prediction. In: Jackson, J., McGorry, P. D. (eds.), The recognition and management of early psychosis a preventive approach. New york: Cambridge University Press, 2009; 83-107.

23. Patel, V., Flisher, A. J., Hetrick, S., McGorry, P. Mental health of young people: A global public-health challenge. Lancet, 2007; 269: 1301-1313.

24. Pedersen, C. B., Mortensen, P. B. Family history, place and season of birth as risk factors for schizophrenia in Denmark: A replication and analysis. British Journal of Psychiatry, 2001; 179: 46-52

25. Rapado-Castro, M., Soutullo, C., Fraguas, D., Aragano, B., Paya, B., Castro-Fornieles, J. Predominance of symptoms over time in early-onset psychosis: A principal component factor analysis of the positive and negative syndrome scale. Journal of Clinical Psychiatry, 2010; 71: 327-337.

26. Ruhrmann, S., Schulze-Lutter, F., Maier, W., Klosterkotter, J. Pharmacological intervention in the initial prodromal phase of psychosis. European Psychiatry, 2005; 20: 1-6.

27. Berk, M., Hallam, K., Lucas, N. Early intervention in bipolar disorders: Opportunities and pitfalls. Medical Journal of Australia, 2007; 187: 11-14

28. McGorry, P. D., Hickie, I. B., yung, A. R., Pantelis, C., Jackson, H. J. Clinical staging of psychosis disorders: A heuristic framework for choosing earlier, safer and more effective interventions. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 2006; 40: 616-622.


757

29. McGorry, P. D., Allott, K., Jackson, H. J. Diagnosis and the staging model of psychosis. In: Jackson, J. & McGorry, P. D. (eds.), The Recognition and Management of Early Psychosis a Preventive Approach. New york: Cambridge University Press, 2009; 3-27.

30. Schwartz, J. E., Fenning, S., Tanenberg-Karnat, M. Congruence of diagnosis after a first admission diagnosis of psychosis. Archives of General Psychiatry, 2000; 57: 593-600.

31. Sheperd, M., Watt, D., Falloon, I. The natural history of schizophrenia: A five year follow up and prediction in representative sample of schizophrenics. Psychological Medicine, 1998; 15: 1-46

32. Pantelis, C., Velakoulis, D., McGory, P. D. et al. Neuroanatomical abnormalities befor and after onset of Psychosis: A cross-sectional and longitudinal MRI comparison. Lancet 2003; 361: 281-88

33. Davidson, L., Heinrichs, R. Quantificati-on of frontal and temporal lobe brain-imaging findings in Schizophrenia: A meta analysis. Psychiatry Research 2003; 122: 69-87

34. Frommann, I., Pukrop, R., Brinkmeyer, J. et al. Neuropsychological Profiles in Different At-Risk States of Psychosis: Executive Control Impairment in the Early and Additional Memory Dysfunction in the Late-Prodromal State, Schizophr Bull 2010; sbp155v1-sbp 155

35. Keshavan, M., Berger, G., Zipursky, R., Wood, S., Pantelis, C. Neurobiology of Earl Psychosis. Br J Psychiatry 2005; 187(48): s8-s18.

36. Beachdolf, A., Ruhrmann, S., Wagner, M. Interventions in the initial prodromal states of psychosis in Germany: Concept and recruitment. British Journal of Psychiatry, 2005; 187: 45-48.

37. Miller, T. J., McGlashan, T. H., Rosen, J. L., Somjee, L., Markovich, P. J., Stein, K., Woods, S. W. Prospective diagnosis of the initial prodrome for schizophrenia based on the structured interview for prodromal syndromes: preliminary evidence of interrater reliability and predictive validity. Am J Psychiatry 2002; 159(5): 863-5.

38. Damjanovic, A., Dunjic-Kostic, B., Jasovic-Gasic, M. Važnost komplijanse za bolesnike. Engrami - časopis za kliničku psihijatriju, psihologiju i granične discipline, 2010; 32(4): 57-62.

39. Lecic-Tosevski, D., Miljevic, C., Vukovic, O., Damjanovic, A., Mihajlovic, G., Zivanovic, O., Milovanovic, S., Pejovic-Milovancevic, M., Draganic-Gajic, S. Diligenski, V. Nacionalni vodič dobre kliničke prakse za shizofreniju. Republička stručna komisija za izradu i implementaciju vodiča dobre kliničke prakse. Ministarstvo zdravlja Republike Srbije, 2013.

40. McGorry, P. D., Nelson, B., Amminger, G. P. et al. Intervention in individuals at ultra-high risk for psychosis: a review and future directions. J Clin Psychiatry 2009; Sep,70(9): 1206-12. Epub 2009 Jun 30.

758


Aleksandar Damjanović, Aleksandra Damjanović, Radan Stojanović, Milica Prostran

Clinical therapeutic specificity of schizophrenia prodrome and early onset-model of risk mental state and schizophrenic vulnerabilityABSTRACT

Schizophrenia and other mental disorders are often preceded by prodromal changes in behavior that can last from several days to several years, indicating the beginning of psychosis. If the disease starts at an earlier age, especially in adolescence, the prodromal phase is more non-specific and difficult to detect. There is a large number of operational instruments used for clinical assessment and quantification of prodromal symptoms and “at risk mental state”, as well as the predictive potential for psychosis. This paper describes the prodromal phase in the development of early onset schizophrenic psychosis, with the emphasis on gradual, several-month psychopathological accumulation and evolution of nonspecific and subclinical, prodromal symptoms to florid schizophrenic symptoms. It also points to the possibility of optimal therapeutic treatment of psychosis with early onset in order to prevent more severe symptoms and developed clinical features of schizophrenia

Key words: schizophrenia, prodrome, early onset, treatment

759


Milica Š. Prostran*, Zoran M. Todorović

Primjena lijekova kod odabranih vulnerabilnih skupina: stare osobe u kliničkim ispitivanjima**

UDK 615.2:616.053.89:17 Stručni rad / Professional Paper

SAŽETAK

“Vulnerabilna osoba je osoba koja ima veći rizik od ispitivača u kliničkoj studiji nego od samog oboljenja. Primjeri vulnerabilnih osoba uključuju bolesnike s vrlo ozbiljnim oboljenjima koji imaju velika pozitivna očekivanja od primjene novog lijeka, osobe koje imaju profesionalni odnos s istraživačima (npr. studenti medicine, medicinske sestre, zaposleni u farmaceutskim kompanijama i sl.).”Klinički istraživači u prošlosti su štitili vulnerabilne osobe isključujući ih iz istraživanja, ali taj pristup nije više moralno prihvatljiv. Istraživače se potiče da dizajniraju kliničke studije koje bi uključile vulnerabilne subjekte. Da bi postigli moralno valjane rezultate, klinički ispitivači moraju biti svjesni i prihvatiti smjernice i zahtjeve lokalnih etičkih odbora. Nije nerazumno zahtijevati od vulnerabilne osobe da prihvati razumni stupanj rizika u cilju dobrobiti budućih bolesnika.

Ključne riječi: etika, vulnerabilne skupine, stare osobe, klinička ispitivanja1, informirani pristanak

1 “Any research stydy that prospectively assigns human participants or groups of humans to one or more health-related interventions to evaluate the effects of health outcomes. Health outcomes include any biomedical or health-related measures obtained in patients or participants, including pharmacokinetic measures and adverse events.” (1, 2).

* Adresa za korespondenciju: Milica Š. Prostran, Institut za farmakologiju, kliničku farmakologiju i toksikologiju, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, Dr. Subotića 1, 11 129 Beograd, Poštanski pretinac 38, e-mail: [email protected] ** Rad je izložen na mini simpoziju održanom 3. prosinca 2012. godine u okviru 41. simpozija Stremljenja i novine u medicini: integrativna bioetika i vulnerabilne grupe, organizatori prof. dr. Zoran Todorović i prof. dr. Milica Prostran u ime


760


Vulnerabilni subjekti - uvod

Rječnik kliničkih ispitivanja/studija definira vulnerabilne subjekte na sljedeći način:

“Vulnerable subject - a subject who is at risk (from trialist rather than from disease). Examples include patients with very serious diseases and with high expectation of the benefits of a new product, subjects who have a working relationship with the investigators (medical students, nurses, employees of pharmaceutical companies, etc.)” (3).

Drugim riječima, vulnerabilni2 subjekti su osobe koje nisu u stanju djelomično ili potpuno zaštititi svoje vlastite interese, kao što su:

• trudnice•djeca• osobe sa smanjenom sposobnošću da daju suglasnost za sudjelovanje u

kliničkim ispitivanjima (npr. oligofrene osobe, mentalno oboljele osobe, veoma stare osobe)

• zaposleni u instituciji u kojoj se provodi ispitivanje ili koja provodi ispitivanje• studenti• zatvorenici.

U svijetu poznati američki ekspert Spilker (5) u skupine ili osobe koje ne mogu dati informirani pristanak uključuje:

• embrio: najvulnerabilniji subjekt biomedicinskih istraživanja (Colombo: http://www.academiavita.org, pristupljeno 13. svibnja 2012.)

•novorođenče•malo dijete•mentalno nekompetentne osobe•bolesnike u komi•potencijalne donatore organa.

U SAD-u vulnerabilne skupine su:• trudnice•humani fetusi i novorođenčad•djeca• osobe s kognitivnim oštećenjima•manjine• siromašne i neobrazovane osobe

2 Riječ vulnerability potječe od latinske reči vulnus. Ona označava ranu koja ne može zacijeliti ili može biti smr-tonosna. Suvremena upotreba ovog termina odnosi se na stanje izloženosti neke osobe koja se ne može oduprijeti oštećenju, bolesti, povredi, ali i iskušenju i sl. (4)

Milica Š. Prostran, Zoran M. Todorović: Primjena lijekova kod odabranih vulnerabilnih skupina...

761

• osobe pozitivne na AIDS/HIV• terminalno bolesne osobe.

Neki autori (6) razlikuju vulnerabilnu i specijalnu populaciju koje sudjeluju u kliničkim ispitivanjima. Po njima, vulnerabilna populacija obuhvaća djecu i adolescente3, trudnice, fetuse, sudionike u procesima in vitro fertilizacije, osobe s kognitivnim oštećenjem, uključujući i stare osobe, kao i zatvorenike (6, 7). S druge strane, specijalnu populaciju čine studenti medicine, farmacije i stomatologije, osobe u staračkim domovima, pojedine kategorije zaposlenih (npr. medicinske ustanove, farmaceutska industrija), terminalno oboljele osobe, manjine (npr. siromašni, nedovoljno obrazovani, uključujući i nepismene) (8, 9, 10). Prema tome, vulnerabilnost nastupa onda kada osobe nisu u stanju zaštititi sebe i svoje interese, djelomično ili potpuno. One često pripadaju skupini koja ima hijerarhijsku strukturu (npr. studenti biomedicinskih znanosti, zaposleni u zdravstvenim ustanovama, farmaceutskim kompanijama i sl.). Takve osobe nisu u stanju dati suglasnost (engl. informed consent) kao legalni, regulatorni i etički koncept, široko prihvaćen kao integralni dio kliničkih ispitivanja na ljudima. Postojanje potpisanog formulara ne mora značiti da je suglasnost suštinski dana: prema tome, to je procedura, a ne završen proces (11, 12). To je proces komunikacije između bolesnika i liječnika, pri čemu bolesnik daje suglasnost uz punu obaviještenost.

Brojna su stanja/situacije kada je nemoguće dobiti suglasnost bolesnika (npr. mentalna i neurološka oboljenja, kao što su demencija i moždani udar, metaboličke bolesti, upotreba psihoaktivnih lijekova, bolesti ovisnosti, traume glave i sl.) (5, 7, 11, 13, 14, 15).

Stare osobe kao vulnerabilni subjekti kliničkih ispitivanja

Prema izvještaju UN-a iz 2002. godine 10 % svjetske populacije starije je od 60 godina (12 % tih osoba starije je od 80 godina). U najvećem broju razvijenih područja svijeta 20 % populacije starije je od 60 godina. Predviđalo se tada da će jedna trećina stanovnika Europe biti starija od 60 godina poslije razdoblja od oko 50 godina. Također se predviđalo da će sljedećih 20 godina najveći porast broja stanovnika biti u skupini osoba starijih od 80 godina.

Napominjemo da su definicije starosti arbitrarne:•mlađe starije osobe (engl. young-old): od 65 do 84 godine;• starije stare osobe (engl. old-old): 85 godina i starije.

3 U EU-u djeca (do 18 godina) čine oko 20 % opće populacije: ima ih oko 75 milijuna.

762


Da bismo definirali gerijatrijske bolesnike za sudjelovanje u kliničkim studijama, uzimamo u obzir sljedeće (UEMS-geriatric section, 2008: www.uesmgeriatricmedicine.org)4:

• Starost5 - 65 godina i starije osobe: – Protokoli studija ne trebaju uključiti gornju granicu starosti bolesnika. Ako je lijek namijenjen staroj populaciji, vrlo je važno da se u studiju uključe što stariji bolesnici (npr. 85 godina ili čak stariji) (ICH Studies in Support of Special Populations: Geriatrics, Questions and answers (july 6, 2010), http://www.ich.org, pristupljeno u srpnju 2013.)

•Broj bolesnika – EFGCP (European Forum for Good Clinical Practic: EFGCP Geriatric Medicines Working Party - GMWP: www.efgcp.eu, pristupljeno u lipnju 2013. godine) smatra da odgovarajući broj gerijatrijskih bolesnika u studijama II. i III. faze treba biti veći od 100. Da bi se postigao taj broj, treba koristiti tzv. pooled ili skupne podatke

• Spol – U gerijatrijskoj skupini bolesnika prevladavaju žene, što se i očekuje s obzirom na duži životni vijek žena. U odsustvu kriterija za isključivanje bolesnika (tzv. exclusion criteria), među promatranima bit će više žena, osim kada se radi o studijama I. faze i nekim posebnim studijama lijekova namijenjenih muškarcima (npr. lijekovi za terapiju karcinoma prostate i erektilne disfunkcije).

•Funkcioniranje – Identifikacija i definiranje funkcionalnog statusa ispitanika - sudionika u kliničkoj studiji vrlo je kompleksno jer ne postoji univerzalno prihvaćena definicija.

•Politerapija i polipragmazija – Budući da je politerapija posljedica komorbiditeta, uvid u broj paralelno primijenjenih lijekova dobar je indikator broja postojećih komorbiditeta kod pojedinačnog bolesnika. Polipragmazija, tj. neracionalna primjena većeg broja lijekova istovremeno može otežati sudjelovanje bolesnika u studiji,

4 Da bi bila operativna u kliničkim studijama, definicija mora biti što jednostavnija, pouzdana i pragmatična. 5 Prema podacima Republičkog zavoda za statistiku (http://webrzs.stat.gove.rs/axd/godišnjak/god2010pog04.pdf ) broj stanovnika Srbije u 2009. godini (centralna Srbija i Vojvodina, bez podataka za Kosovo i Metohiju) je 7.320.807. U periodu od 2002. do 2009. godine postotak starih (65 i više godina) narastao je sa 16,6 % na 17,1 %. Predviđa se da će do 2050. godine broj osoba starijih od 65 godina biti povećan za trećinu, tj. oko 8.000 osoba godišnje. Srbija je na 6. mjestu demografski najstarijih zemalja svijeta, poslije Japana, Njemačke, Italije, Finske i Bugarske, s prosječnom starosti od 40,7 godina.


763

stoga se preporučuje smanjivanje broja istovremeno primijenjenih lijekova da bi se ograničila mogućnost interakcija s ispitivanim lijekom u studiji (ICH Studies in Support of Special Populations: Geriatrics, Questions and answers (july 6, 2010), http://www.ich.org, pristupljeno u srpnju 2013.).

•Kriteriji isključivanja ispitanika iz studije ponekad su nerealno dugački i ne odražavaju stvarnu medicinsku praksu. Preporučuje se stroga selekcija tih kriterija.

•Vulnerabilnost – Ona se odnosi na manji broj gerijatrijskih bolesnika, uključujući tzv. slabe (engl. frail) bolesnike: vulnerabilnost je stanje u kojem osobe nisu u mogućnosti relativno ili apsolutno zaštititi svoje vlastite interese (Council for International Organizations of Medical Sciences - CIOMS in collaboration with the World Health Organization - WHO. International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects, Geneva 2002).

Veći postotak starijih osoba u odnosu na mlađe ima:•Patološke promjene jetre i bubrega, ključnih organa za biotransformaciju -

metabolizam (npr. jetra) i izlučivanje lijekova (npr. bubreg): – Smanjenje metabolizma lijekova u I. fazi biotransformacije (npr. hidroksilacija, dealkilacija), vjerojatno izazvano smanjenjem volumena jetre, a ne smanjenjem aktivnosti njenih enzima, može dovesti do smanjenja klirensa i produženja terminalnog poluvremena eliminacije - t1/2 kod starih bolesnika (npr. diazepam, hinidin, piroksikam, teofilin) (16). S druge strane, metabolizam lijekova u II. fazi (npr. acetilacija, glukuronidacija) bitno se ne mijenja sa starošću (npr. lorazepam, oksazepam). Starost također ne utječe na indukciju (npr. fenitoin) i inhibiciju mikrozomnih enzima jetre (npr. makrolidni antibiotici, fluorohinoloni, cimetidin) (17).

– Izlučivanje lijekova bubrezima primarni je put izlučivanja za brojne lijekove. Glomerulska filtracija smanjena je kod starih osoba, ali čak 1/3 starih osoba nema promijenjenu glomerulsku filtraciju, određenu klirensom kreatinina (18). No za neke lijekove koji se primarno izlučuju bubrezima postoje dokazi da je njihov renalni i ukupni klirens snižen zavisno od starosti: amantadin, aminoglikozidni antibiotici, atenolol, digoksin, litijum, vankomicin. Osim toga, metaboliti nekih lijekova koji se primarno metaboliraju u jetri, a koji se (metaboliti) primarno izlučuju bubrezima, akumuliraju se u starosti zbog smanjenja funkcije bubrega (npr. N-acetilprokainamid, morfin-6-glukuronid).

764


• Smanjenje broja određenih receptora: – smanjenje miokardne osjetljivosti6 poslije stimulacije beta adrenergičkih receptora (19, 20).

•Promijenjene mehanizme homeostaze (npr. nagomilavanje kalcija u zidovima krvnih žila mijenja kardiovaskularne refleksne odgovore na stimulaciju).

•Atipičnu kliničku prezentaciju oboljenja i neželjenih djelovanja: – kada je u pitanju zastojna srčana insuficijencija, umjesto dispneje, stariji bolesnici mogu imati simptome hipoksije, kao što su letargija, nemir, konfuzija;

– samo oko 50 % starih bolesnika s akutnim infarktom miokarda (AIM) ima bolove. Oni imaju slabost, konfuziju, sinkopu, abdominalne bolove, ali je njihov EKG nalaz sličan tim nalazima kod mlađih osoba s AIM-om;

– neželjena djelovanja opisana su kod velikog broja starih osoba: čak do 50,6 %, zavisno od ispitivane populacije i primijenjene metodologije (21, 22).

•Brojne fiziološke promjene (21): – smanjenje glomerulske filtracije za 50 % – srčani indeks može biti smanjen za 40 % – smanjenje izvanstanične tekućine za 40 % (u periodu od 20 do 65 godina) – ukupna količina vode u organizmu smanjena je za 17 % i dr.

Veoma značajna je i činjenica da starija generacija bolesnika ima tendenciju pokloniti više povjerenja u svoje liječnike: zato se misli da na njih i njihovo eventualno sudjelovanje u kliničkim studijama mogu više utjecati liječnici. Brojne su metode utjecaja (npr. manipulacija, uvjeravanje, prinuda) (23), stoga u tome leži i potencijalna opasnost, budući da je više od 250 lijekova namijenjeno liječenju oboljenja koja pogađaju starije bolesnike7 (npr. dijabetesa, kao šestog uzročnika smrtnosti kod osoba starijih od 65 godina; depresije, kod 6 % osoba starijih od 65 godina; Alzheimerove8 bolesti, koju će do kraja 2040. godine imati oko 14 milijuna stanovnika SAD-a ako se ne otkrije učinkovit lijek ili pravi oblik prevencije itd.) (7, 23, 24).

6 Promijenjena senzitivnost na djelovanje lijekova može biti posljedica: a) promjene broja receptora, b) promjene afiniteta receptora, c) postreceptorskih događanja i d) utjecaja starenja na procese homeostaze (18).7 U većem broju studija starije osobe uzimaju lijekove u kućnim uvjetima (npr. ispitivanje depresije, demencije, diabetes mellitus).8 Ova demencija najčešći je tip demencije (50 – 80 %). U 2011. godini u SAD-u je bilo 5,4 milijuna oboljelih. Oko 200.000 oboljelih bilo je mlađe od 65 godina. Dvije trećine oboljelih osoba bile su žene. Godišnji troškovi procijenjeni su na oko 300 milijardi dolara u cijelom svijetu (24).


765

Problemi s primjenom lijekova koji se javljaju u svakodnevnom životu starijih osoba također su vrlo brojni, a s njima se suočavaju liječnici u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, farmaceuti i članovi porodice9:

• stari bolesnici ponekad loše razumiju svrhu liječenja i/ili uzimanja lijekova•ne razumiju redoslijed uzimanja lijekova•mogu uzimati lijekove na pogrešan način (npr. žvaču supozitorije)• imaju tendenciju koristiti lijekove kojima je prošao rok upotrebe• zbog zaboravnosti uzimaju veće ili manje doze lijekova od propisanih•ponekad potpuno zaborave uzeti lijekove•mijenjaju režim doziranja lijekova•uzimaju dva ili više lijekova koji se ne smiju uzimati zajedno•potencijal za interakcije lijekova velik je.

Prije nego što propišu novi lijek staroj osobi, postoje pitanja na koja liječnici trebaju odgovoriti (25):

•Postoji li (racionalna) indikacija za uvođenje novog lijeka?• Je li novopropisani lijek učinkovit za bolest/stanje?• Je li lijek propisan u pravoj dozi?• Jesu li upute za njegovu primjenu točne?• Je li primjena lijeka laka kod starih bolesnika: npr. postoji li problem otvaranja

pakiranja lijeka?• Je li propisani lijek iz iste farmakoterapijske skupine kao i već ranije propisani

lijek/lijekovi?•Postoje li klinički relevantne interakcije lijeka/oboljenja/stanja? (npr. opioidi i

opstipacija, kortikosteroidi i diabetes mellitus i dr.)?• Stupa li lijek u interakcije s drugim, ranije propisanim lijekovima i hranom?• Je li trajanje terapije prihvatljivo za staru osobu?•Farmakoekonomski aspekt također je bitan: je li cijena lijeka prihvatljiva u

usporedbi s drugim, alternativnim lijekovima i/ili načinima liječenja?

Informirani pristanak kod starijih osoba

Razlozi za posebne kliničke studije kod gerijatrijske populacije brojni su, od demografskih i komercijalnih, do regulatornih i medicinskih. Najvažnije kliničke studije na ovoj populaciji obično su farmakokinetičke studije (7). Kada bolesnik ima, primjerice demenciju i ne može dati suglasnost, onda se suglasnost traži od zakonskog zastupnika. Kada je to neophodno, u procesu dobivanja suglasnosti treba

9 Ovi problemi javljaju se i kod starih osoba koje sudjeluju u kliničkim studijama, jer one uzimaju lijekove i u kućnim uvjetima.

766


biti prisutan tzv. medijator, osoba upoznata s medicinskom terminologijom, nezavisna od sponzora studije i istraživača, s velikim iskustvom (npr. lingvističko, socijalno, kulturološko, tradicionalno, religijsko i sl.).

Informirani pristanak tj. pristanak informirane osobe je procedura, a ne završeni čin, posao, odnosno potpisani formular. To je proces komunikacije između liječnika i bolesnika, koji daje suglasnost uz punu obaviještenost. Cilj ove procedure višestruk je (7):

•procedura je osnova za odlučivanje autonomne osobe;• sigurnost autonomne osobe od vitalne je važnosti;• jasno je da osoba uključena u kliničku studiju može povući svoj pristanak u

bilo kojoj fazi kliničke studije bez ikakvih posljedica: i starija osoba i njen zakonski zastupnik, definiran zakonima određene države članice EU-a, moraju biti upoznati sa svim pravima kada se povuče pristanak;

• treba naglasiti da se u rijetkim slučajevima kada se promijeni stanje starog bolesnika (npr. pogoršanje kognitivnih sposobnosti), pristanak može ponovo tražiti.

Informirani pristanak treba biti: informativan, razumljiv, slobodno dat i kompetentan (26, 27, 28). Njegov tekst mora se predočiti etičkom odboru koji će ga procijeniti u sklopu procjene protokola kliničke studije. Tekst pristanka treba sadržavati odgovore na 24 pitanja:

• Što je cilj studije?•Zašto sam odabran/odabrana za sudjelovanje u ovoj studiji?•Moram li sudjelovati u studiji?• Što će mi se dogoditi ako sudjelujem u studiji?•Hoću li biti plaćen za sudjelovanje u studiji?• Što trebam raditi?•Koji je lijek u pitanju?•Postoje li alternativni lijekovi/terapije ispitivanom lijeku?•Koji su mogući nedostaci i rizici?•Koja su neželjena djelovanja?• ...•Koja je moguća korist od sudjelovanja u studiji?• ...• ...• ...• Što će se dogoditi ako ne želim više sudjelovati u studiji?• ...• ...


767

• ...• ...• ...•Tko organizira i financira studiju?•Kontakt za primjedbe (EFGCP, 2013.).

Očigledno je da informirani pristanak treba biti posebni formular za stare bolesnike i njihove legalne zastupnike uvijek kada protokol kliničke studije predviđa sudjelovanje starih osoba. U tom slučaju pristanak treba biti kratak10, jezično veoma precizan i prikladno sastavljen i razumljiv starim osobama. Tijekom same studije preporučuje se sastavljanje odgovarajućeg vodiča za bolesnika u kome treba objasniti sve što može biti problem (npr. gladovati ili ne, testovi i procedure koji se moraju izvesti itd.).

Etički odbor i studije na gerijatrijskim bolesnicima

Odgovornost etičkih odbora velika je i kada su u pitanju studije na gerijatrijskim bolesnicima. Naravno da, u najvećem broju ustanova iz praktičnih razloga11, ne postoje posebni etički odbori za kliničke studije na starim bolesnicima12. Da bi se taj problem riješio, u etičke odbore se ad hoc mogu uključiti liječnici s gerijatrijskim obrazovanjem, bioetičari koji se specifično bave gerijatrijom, klinički farmakolozi s iskustvom u gerijatrijskoj farmakologiji, medicinske sestre, psiholozi itd. Sasvim je jasno naglašeno da gerijatrijska ekspertiza ne predstavlja samo rad s tom populacijom, već obuhvaća i edukaciju, trening i iskustvo u raznim aspektima (npr. starenje, etika, psihosocijalni aspekti i dr.). Poželjno je da uključeni eksperti imaju bar nekoliko godina iskustva u radu s gerijatrijskom populacijom i po mogućnosti izravno sudjelovanje u kliničkim studijama s tom populacijom. Ako nije moguće naći takvog eksperta, onda je racionalno uključiti više njih.

Svi članovi odbora, uključujući i one uključene ad hoc, moraju biti višestruko neovisni, tj. neovisni o sponzorima, istraživačima, kao i o samom predloženom istraživanju.

10 U posljednje vrijeme informirani pristanak sve je duži i duži: neki su duži i od 30 stranica. Njegova dužina ovisi, između ostalog, i o ispitivanom lijeku (29).11 Nedostatak stručnjaka odgovarajućeg profila, materijalni aspekt nadoknade članovima etičkog odbora i sl. Čak i kada postoji stručnjak odgovarajućeg profila, on/ona mogu biti glavni istraživači i sudionici u određenoj studiji, pa se tu radi o jasnom sukobu interesa (7, 11).12 Etički odbori za pedijatrijske bolesnike postoje u odgovarajućim, pedijatrijskim, ustanovama.

768


Gerijatrijska ekspertiza treba biti dostupna svo vrijeme trajanja studije, pri procjeni inicijalnog protokola studije na starim osobama, pa sve do podnošenja završnog izvještaja.

I posebni etički odbori specijalizirani za gerijatrijsku populaciju mogu biti ustanovljeni u nekoliko slučajeva: a) kada su u pitanju kompleksni protokoli kliničke studije i b) kada su u pitanju teška gerijatrijska oboljenja. Takvi odbori u svoj sastav uključuju i nestručnjake, od kojih neki moraju biti i predstavnici civilnog sektora.

Čini mi se da je među najvažnijim parametrima, kada su u pitanju protokoli studija na gerijatrijskoj populaciji, utvrđivanje značaja specifičnih end-pointa (npr. kvaliteta života - QL, funkcionalni kapacitet i sl.), kao i primjena komparatora: primjena placeba kod starijih bolesnika restriktivnija je nego kod mlađih, jer neke stare osobe ne mogu dati informirani pristanak, a često ne razumiju niti njegovu primjenu niti njegovu svrhu (30). Posebno naglašavamo da primjena placeba ne znači uskraćivanje dostupnog liječenja!

Iako su dosad istraživači štitili vulnerabilne subjekte tako što su ih često isključivali iz studija, danas se misli da i takve osobe trebaju prihvatiti određeni stupanj rizika za dobrobit budućih bolesnika (31, 32).

Zaključak

Liječnici koji rade u primarnoj zdravstvenoj zaštiti često nedovoljno znaju o problemima farmakoterapije gerijatrijske populacije. Ako znamo da se, primjerice 80 % svih antibiotika propisuje u tim uvjetima, možemo sagledati veličinu problema. No poštovanjem bar nekih principa navedenih u ovom kratkom tekstu, moguće je izbjeći (doduše ne sve) poteškoće u primjeni lijekova kod starih osoba (21, 25). Smatramo da je važnije od toga i neophodno sudjelovanje liječnika iz primarne zdravstvene zaštite u procesima kontinuirane medicinske edukacije.

S druge strane, populacija starijih nedovoljno je zastupljena u kliničkim studijama, a taj segment kliničkih studija prate metodološke teškoće i etičke nedoumice. Poznato je da starija generacija bolesnika ima tendenciju da poklanja više povjerenja svojim liječnicima: zato se misli da na njih i njihovo eventualno sudjelovanje u kliničkim studijama mogu više utjecati liječnici. Metode utjecaja brojne su (npr. manipulacija, uvjeravanje, prinuda) i mogu dovesti do zloupotreba na štetu bolesnika (23). To je potencijalno još opasnije, budući da je više od 250 lijekova namijenjeno liječenju oboljenja koja pogađaju starije bolesnike: veći broj gerijatrijskih bolesnika koji sudjeluju u kliničkim studijama uzima ispitivane lijekove u kućnim uvjetima.


769

Posebni problem predstavlja informirani pristanak za stare bolesnike. Predlaže se da bude što kraći, jezično precizan i prikladne forme za stare bolesnike i njihove legalne zastupnike. Protokol studije na gerijatrijskoj populaciji i informirani pristanak moraju se uz ostale neophodne dokumente priložiti etičkom odboru na procjenu. Članovi etičkih odbora, čiji je broj uvijek neparan, nisu uvijek educirani iz područja gerijatrije. Naravno da, u najvećem broju ustanova i/ili centara iz praktičnih razloga ne postoje posebni etički odbori za kliničke studije na starim bolesnicima. Da bi se taj problem riješio, u već postojeće etičke odbore mogu se ad hoc uključiti liječnici s gerijatrijskim obrazovanjem, bioetičari koji se specifično bave gerijatrijom, klinički farmakolozi s iskustvom u gerijatrijskoj farmakologiji, medicinske sestre, psiholozi itd. Poželjno je da uključeni eksperti imaju bar nekoliko godina iskustva u radu s gerijatrijskom populacijom i po mogućnosti direktno sudjelovanje u kliničkim studijama s tom populacijom. Ako nije moguće naći takvog eksperta, onda je racionalno uključiti više njih.

Svi članovi odbora, uključujući i one uključene ad hoc, moraju biti višestruko neovisni, tj. neovisni o sponzorima, istraživačima, kao i o samom predloženom istraživanju.

Članovi etičkog odbora, kao i istraživači u studijama također moraju poznavati principe dobre kliničke prakse - DKP. Drugim riječima, moraju biti upoznati s legalnim kontekstom kliničkih ispitivanja na gerijatrijskoj populaciji (npr. 6 direktiva i 14 relevantnih smjernica, kao što su Clinical Trial Directive - Directive 2001/20/EC i ICH E7 Guidelines iz 1993. godine). I oni trebaju pohađati odgovarajuće edukativne tečajeve ili seminare DKP-a.

Zahvala Rad financira projekt broj 175023 (Ministarstvo prosvete, nauke i tehnološkog razvoja Republike Srbije).

770


LITERATURA

1. Laine, C. et al., 2007, Ann. Intern. Med., 147, 275.2. World Health Organization. International Clinical Trials Registry Platform. Available from: http://www.

who.int/ictp/about/details/en/index.htlm3. Day, S., 2007, Dictionary for Clinical Trials, 2nd edition, John Wiley & Sons, Ltd, Chichester.4. Fox, K., 2002, Theor. Med.Bioethics, 23, 421.5. Spilker, B., 1996, Guide to Clinical Trials, Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, New york.6. Schwenzer, K. J., 2008, Respir. Care, 53, 1342.7. Prostran, M., 2009, Dobra praksa u radu etičkih odbora (in Serbian), Janković, S. (ed.), Medicinski

fakultet u Kragujevcu, Kragujevac, 103.8. Agrawal, M., Danis, M., 2002, J. Paliative Med., 5, 729.9. Silverman, H., 2011, Ann. Intensive Care, 1, 8.10. McMurdo, M. E. T. et al., 2011, Age and Ageing, 40, 659.11. Prostran, M. Š. et al., 2012, Bioethics and Pharmacology: Ethics in Preclinical and Clinical Drug

Development, Todorović, Z., Prostran, M., Turza, K. (eds.), Transworld Research Network, Triwandrum-695 023, Kerala, India, 87.

12. White, G., 2000, Am. J. Nursing, 100, 83.13. Wichman, A., Sandler, A. L., 1995, Neurology, 45, 1777.14. Wichman, A. et al., 1998, Neurology, 50, 592.15. Chen, D. T. et al., 2002, Med. Care, 40 (Suppl.), V20.16. Sotaniemi, E. A. et al., 1997, Clin Pharmacol Ther, 61, 331.17. Dilger, K. et al., 2000, Clin Pharmacol Ther, 67, 512.18. Cusack, B. J., 2004, Am J Geriatr Pharm, 2, 274.19. Thompson, C. M. et al., 2009, J Toxicol Environ Health B, 12, 1.20. Masoro, E. J., 2003, Brocklehurst’s Textbook of Geriatric Medicine, 6th edition, Tallis, R., Fillit, H.

(eds.), Churchill-Livingstone, London, 291.21. Hajjar, E. R. et al., 2011, Chapter 11, Geriatrics, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 8th

edition, DiPiro, J. T., Talbert, R. L., yee, G. C., Matzke, G. R., Wells, B. G., Posey, L. M. (eds.), McGraw-Hill, New york, Retrieved June 2013 from http://www.accesspharmacy.com/content.aspx?aID=7967419

22. Gurwitz, J. H. et al., 2003, JAMA, 289, 1107.23. Damjanović, A. et al., 2012, Bioethics and Pharmacology: Ethics in Preclinical and Clinical

Drug Development, Todorović, Z., Prostran, M., Turza, K. (eds.), Transworld Research Network, Triwandrum-695 023, Kerala, India, 113.

24. Dalvi, A., 2013, Conn’s Current Therapy 2013, Bope, E.T , Kellerman, R.D. (eds.), Elsevier Saunders, Philadelphia, 597.

25. Hanlon, J. T. et al., 1992, J Clin Epidemiol, 45, 1045.26. Derse, A. R., 2005, Mt Sinai J Med, 72, 221.27. White, G., 2000, Am J Nursing, 100, 83.28. Whitney, S. N. et al., 2003, Ann Intern Med, 140, 54.29. Menikoff, J., 2010, JAMA, 304, 1713.30. Bushardt, R. L. et al., 2008, Clin Interv Aging, 3, 383.31. Litton, P., Miller, F. G., 2005, J. Law Med. Ethics, 33, 566.32. Litton, P., Miller, F. G., 2010, JAMA, 304, 1491.


771

Milica Š. Prostran, Zoran M. Todorović

Drug use in selected vulnerabile groups: old people in clinical trialsABSTRACT

“Vulnerable subject - a subject who is at risk (from trialist rather than from disease). Examples include patients with very serious diseases and with high expectation of the benefits of a new product, subjects who have a working relationship with the investigators (medical students, nurses, employees of pharmaceutical companies, etc.)”Clinical investigators in the past protected vulnerable research subjects by excluding them from research, but it is no longer medically or morally acceptable. Investigators are encouraged to design clinical studies that broaden access to vulnerable subjects, but to produce morally valid results, clinical investigators need to be aware of and use guidelines and the requirements of their local Research ethics committee. It is not unreasonable to ask vulnerable subjects to accept some reasonable amount of risk for the good of future patients.

Key words: ethics, vulnerable populations, old people, clinical trials, informed consent

773


Sandra Radenović*, Vida Jeremić, Karel Turza

Bioetička edukacija i zdravstveni problemi romske populacije1

UDK 17:614:376.6/.7 Stručni rad / Professional Paper

SAŽETAK

U okviru nastave iz obaveznog predmeta Medicina i društvo (predmet obuhvaća medicinsko-sociološki, medicinsko-etički i socijalno-medicinski dio) na prvoj godini osnovnih studija Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu, 2007., 2008., 2009. i 2012. godine, na prijedlog odgovornog nastavnika prof. dr. Karela Turze, a u suradnji s patronažnom službom Doma zdravlja “Novi Beograd”, organizirane su posjete romskim nehigijenskim naseljima2. Cilj ovih posjeta bio je neposredni kontakt studenata s pripadnicima romske populacije, te susret sa zdravstvenim, i šire, svakodnevnim životnim problemima ljudi koji žive u nehigijenskim naseljima. Na taj način budućim liječnicima omogućeno je da se mnogo prije realnog suočavanja s bolesnicima koji su pripadnici romske populacije, suoče i s vlastitim predrasudama i stereotipima koji mogu biti smetnja u uspostavljanju kvalitetnog odnosa liječnik - bolesnik. Autori navode neka saznanja o zdravstvenoj zaštiti i zdravstvenim problemima romske populacije do kojih su došli prilikom spomenutih organiziranih posjeta romskim nehigijenskim naseljima. Autori predlažu ovakve i slične organizirane posjete pripadnicima različitih vulnerabilnih skupina kao neizostavni element bioetičke edukacije budućih liječnika.

Ključne riječi: bioetička edukacija, romska populacija, romska nehigijenska naselja

1 Rad je napisan u okviru rada na projektu III 41004 (Rijetke bolesti) koji je podržalo Ministarstvo prosvete, nauke i tehnološkog razvoja Republike Srbije.2 Sam termin romska nehigijenska naselja zastupljen je i prihvaćen u javnozdravstvenoj terminologiji jer ističe činjenicu da je najčešće riječ o naseljima bez pitke vode i kanalizacijskog sustava. Vidjeti recimo http://nws.euro-cities.eu/MediaShell/media/Housing_segregation_Roma-ADRO_9226.pdf

* Adresa za korespondenciju: Sandra Radenović, Katedra humanističkih nauka, Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu, Dr. Subotića 8, 11 129 Beograd, Srbija, Poštanski pretinac 38, e-mail: [email protected]

774


1. Uvod: Posjet romskim nehigijenskim naseljima – zašto?

Podsjetimo na neke rezultate istraživanja etničke distance i stavova srednjoškolaca i studentske populacije prema pripadnicima različitih nacionalnih/etničkih skupina u Srbiji koji su nas potaknuli na rađanje ideje o organiziranim posjetima romskim nehigijenskim naseljima u okviru nastave. Na primjer, prema rezultatima istraživanja provedenog 2005. godine u osam gradova u Srbiji, prosječan srednjoškolac/srednjoš-kolka rukovao/la bi se s crncem, sjedio/la u školskoj klupi ili bio/bila u emotivnoj/intimnoj vezi s nekim tko je druge nacionalnosti, ali bi protjerao/protjerala Kineze itd. Prema istraživanju provedenom 2006. godine na uzorku od 193 studenta prve godine Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu utvrđeno je da samo 15,02 % ove studentske populacije budućih liječnika ne iskazuje distanciranost prema pripadnicima različitih nacionalnih/etničkih/rasnih skupina, dok to, dakle, čini čak 84,98 % ispitane studentske populacije! Prema ovom istraživanju, najveću socijalnu, etničku i rasnu distancu ispitanici su iskazali prema Albancima, Hrvatima, Romima, Muslimanima i Kinezima itd. (obrazloženje vidjeti u: Radenović, Turza, 2007: 369–380).

Etničke predrasude i stereotipi jesu krupan društveni, te bioetički problem. Kako podsjeća Rot, etničke predrasude i stereotipi kao oblici predrasuda koriste se za raspirivanje sukoba i sporova između etničkih, nacionalnih, religijskih te različitih kulturnih skupina, a za one prema kojima su usmjerene, etničke predrasude jesu nesreća i nevolja koja im otežava život (Rot, 1994: 413).

Prema dosadašnjim saznanjima, poznata su četiri načina borbe protiv predrasuda. U relevantnoj literaturi kao načini borbe protiv etničkih stereotipa i predrasuda navode se: 1) donošenje zakonskih propisa protiv manifestiranja predrasuda (legislacija); 2) sustavno informiranje o neopravdanosti predrasuda; 3) neposredni kontakt sa skupinama prema kojima postoje predrasude3 i 4) sustavni odgoj i obrazovanje (Rot, 1994).

U okviru sustavnog odgoja i obrazovanja smatramo da bi permanentna bioetička edukacija prilagođena uzrastu učenika, odnosno studenata (dakle, od osnovnog, preko srednjoškolskog, do fakultetskog – dodiplomskog i poslijediplomskog obrazovanja) bila jedan od značajnih načina smanjenja etničkih predrasuda i stereotipa kao oblika sklonosti predrasudama. Spomenimo ukratko neka dosadašnja iskustva vezana uz bioetičku edukaciju u okviru fakultetskog obrazovanja.

3 Nakon izravnog susreta s osobom koja je HIV pozitivna u okviru nastave na spomenutom predmetu Medicina i društvo, izvjestan broj studenata bio je zahvalan odgovornom nastavniku koji je omogućio direktnu komunikaciju s osobom koja je HIV pozitivna, jer su do tada, kako su napomenuli, imali izražene predrasude prema HIV pozi-tivnim osobama. Jedan student je čak izrazio želju da dodirne spomenutu HIV pozitivnu osobu, kako bi „razbio“ svoje predrasude o HIV-u koje je do tada, kako je naglasio, imao (Radenović, 2012: 181–182).

Sandra Radenović, Vida Jeremić, Karel Turza: Bioetička edukacija i zdravstveni problemi romske...

775

Kako upućuje Gosić, od sredine 80-ih godina XX. stoljeća bioetika biva uvedena u nastavu na skoro sve američke medicinske fakultete, kao i na velik broj svjetskih medicinskih fakulteta (Gosić, 2005). Danas je, pak, sve veći broj i nemedicinskih fakulteta na kojima se proučava bioetika, kao novo interdisciplinarno područje. Budući da bioetika obuhvaća širok predmet proučavanja u skladu s njenim brojnim definicijama, proces pedagoškog prerađivanja bioetike u nastavne predmete još nije okončan. Zbog činjenice da je nastala prvenstveno u sklopu medicine, bioetika je najprije bila prihvaćena kao medicinska etika, pa je kao takav nastavni predmet uvedena na medicinske fakultete. Kasnije, pojavom i porastom novih medicinskih situacija koje su otvorile i nova medicinsko-etička pitanja i probleme u čijem rješavanju su bili angažirani ne samo medicinski profesionalci, nego i filozofi, pravnici, sociolozi, teolozi, socijalni radnici, te politolozi, novinari, pa i političari, bioetika će sama sebi otvoriti put i na fakultete društvenih, humanističkih disciplina. Bioetika kao nastavni predmet odgovara pedagoškom određenju po kojem je nastavni predmet didaktički prerađena znanost, te ima status obaveznog predmeta i s obzirom na pedagoški kriterij ostvarivanja zadatka obrazovanja, ima općeobrazovni status s tendencijama prerastanja u stručni. Uz navedene, bioetika zadovoljava i druge pedagoške kriterije nastavnog predmeta: provodi se s obzirom na karakter usmjerenja za zanimanje, ima primjenu u društvenoj praksi i dalje može diferencirati svoj sadržaj. Tako se mogu izdvojiti različiti modeli bioetičke edukacije, za kliničare, za članove etičkih komiteta, te političare i javne profesije, recimo, za novinare, itd. (Gosić, 2005).

S obzirom na sve navedeno, ciljevi organiziranih posjeta romskim nehigijenskim naseljima o kojima će biti riječi bili su: 1. upoznavanje studenata Medicinskog fakulteta s teškim uvjetima života Roma u nehigijenskim naseljima; 2. upoznavanje studenata Medicinskog fakulteta sa zdravstvenim problemima romske populacije; 3. smanjenje predrasuda studenata prema pripadnicima romske manjine.

2. Zdravstveni problemi zabilježeni u posjećenim romskim nehigijenskim naseljima

U okviru nastave iz obaveznog predmeta Medicina i društvo (na I. godini studija) organizirani su posjeti nehigijenskim romskim naseljima u suradnji s patronažnom službom DZ Novi Beograd (Nehruova 53, blok 44): 26. listopada 2007., 24. listopada 2008. i 23. listopada 2009. godine, mjesne zajednice Ledine – Surčinski put, Golubinačka i Antena. U okviru redovite nastave 3. studenoga 2009. i 5. studenoga 2009. godine gostovale su sestre Katarina Ljubinković, Snežana Sarić i Milica Gračanac, zaposlene u patronažnoj službi DZ Novi Beograd.

776


Romsko nehigijensko naselje Antena posjetili smo ponovo 19. listopada 2012. u prisustvu sestre Brankice Grubanov iz patronažne službe DZ Novi Beograd i romske medijatorice Mevljude Karamani. U okviru redovite nastave 6. studenoga 2012. godine gostovala je sestra Brankica Grubanov.

Spomenimo najčešće zdravstvene probleme zabilježene u posjećenim romskim naseljima. Na osnovi pisanih izvještaja Polivalentne patronažne službe Doma zdravlja Novi Beograd4 iz 2006. godine, u razdoblju anketiranja koje je obavljeno od 12. lipnja do 30. lipnja 2006. godine u suradnji s Crvenim krstom Novog Beograda i Ministarstvom zdravlja u cilju ranog otkrivanja i sprječavanja tuberkuloze, u mjesnoj zajednici Ledine zabilježena su tri nehigijenska romska naselja u kojima živi 75 obitelji (332 člana). Naselje Surčinski put broji 198 stanovnika od kojih je kronično oboljelo 16 osoba: 6 osoba od astme, 5 (liječenih) osoba od TBC-a, 3 osobe od kardiovaskularnih bolesti, 1 osoba je bubrežni bolesnik, a kod 1 osobe zabilježena je mentalna retardacija. Od ukupnog broja djece (106), 12 je necijepljeno i oni ne idu u školu. Naselje Golubinačka broji 82 stanovnika od kojih je kronično oboljelo 11 osoba: 5 osoba od astme, 1 (liječena) osoba od TBC-a i 5 osoba od kardiovaskularnih bolesti. Od ukupnog broja djece u ovom naselju (50), 10 je necijepljeno. Sva djeca iz ovog naselja idu u školu. Naselje Antena broji ukupno 52 stanovnika od kojih je troje oboljelo: 2 od astme i 1 od kardiovaskularnih bolesti. Od ukupnog broja djece u naselju (30), 9 je necijepljeno, a troje djece ne ide u školu.

Kako nismo bili u mogućnosti dobiti nove podatke o bolestima prisutnim u ovim nehigijenskim naseljima, spomenut ćemo da je tijekom ljeta 2012. godine zabilježena pojava šuge u nehigijenskom naselju Antena, što ne čudi mnogo, s obzirom na činjenicu da ovo naselje nema pitku vodu.

Medicinske sestre Polivalentne patronažne službe Doma zdravlja Novi Beograd napomenule su da suradnja sa stanovnicima ovih naselja varira – naime, neke obitelji su spremne lako surađivati u smislu sudjelovanja u različitim oblicima zdravstvene zaštite, recimo cijepljenja djece, dok se s nekim obiteljima suradnja ne odvija jednostavno ili je uopće nema. Česta je pojava da, primjerice, mlade rodilje iz tradicionalnih razloga moraju slušati starije članove svojih proširenih obitelji, točnije svekrve, koje ih upućuju na koji način njegovati djetetov pupak (riječ je o metodama koje su daleko od suvremene medicinske prakse, pa patronažne sestre često imaju problem u komunikaciji i u suradnji s mladim rodiljama koje ne prihvaćaju metode službene medicine).

4 Izuzetnu zahvalnost dugujemo Polivalentnoj patronažnoj službi Doma zdravlja Novi Beograd koja je na prijed-log naše Katedre humanističkih nauka Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu organizirala skupne posjete studenata romskim nehigijenskim naseljima.

Sandra Radenović, Vida Jeremić, Karel Turza: Bioetička edukacija i zdravstveni problemi romske...

777

Spomenimo da postojanje i angažman romske medijatorice bitno poboljšava suradnju medicinskih profesionalaca i stanovnika ovih naselja, u što smo se imali prilike uvjeriti. Naime, stanovnici ovih naselja cijene romsku medijatoricu kao svojevrsnu posrednicu u koju imaju više povjerenja, te se tako suradnja stanovnika s medicinskim profesionalcima znatno poboljšava.

3. Zaključak: Dojmovi studenata i studentske prezentacije

Nakon posjeta skupine studenata spomenutim romskim nehigijenskim naseljima, zadatak studenata bio je da naprave PowerPoint prezentaciju o posjetu, te u okviru obavezne nastave izlože svoje dojmove. Studenti su sastavili izuzetna izlaganja, a svoje prezentacije ilustrirali fotografijama koje su napravili tijekom posjeta, uz dopuštenje stanovnika naselja. Prezentacije su obogaćene svim podacima do kojih su studenti došli tijekom posjeta. Kako nismo uspjeli doći do posljednjih pisanih podataka o svim zabilježenim zdravstvenim problemima i zdravstvenoj zaštiti uopće stanovnika ovih naselja, studentima su bili predočeni spomenuti podaci iz 2006. godine, dopunjeni podacima i iskustvima sestre Brankice Grubanov iz patronažne službe DZ Novi Beograd i romske medijatorice Mevljude Karamani.

Osim što su izložili zdravstvene probleme i činjenice o zdravstvenoj zaštiti stanovnika posjećenih romskih nehigijenskih naselja, studenti su iskazali visok stupanj empatije u izravnoj komunikaciji sa stanovnicima naselja, u što smo se imali prilike uvjeriti za vrijeme samih posjeta. Kao najveći problem stanovnika ovog naselja studenti su prepoznali nedostatak vode (i pitke i tehničke) koja umnogome otežava njihov ionako vrlo težak život: onemogućeno je svakodnevno održavanje osobne higijene, a stanovnici ovog naselja prinuđeni su svakodnevno donositi vodu s tržnice, koja nije blizu. Kako u takvim uvjetima uopće očekivati da ovi stanovnici imaju motivaciju srediti zdravstvene iskaznice ili pak cijepiti djecu? – neka su od zapažanja studenata i nas, nastavnika. Konačno, na prijedlog skupine studenata koji su obišli romsko naselje Antena, u studenome 2012. godine pokrenuta je peticija za snabdijevanje pitkom vodom naselja Antena.

Smatramo da su ovakvi i slični organizirani posjeti pripadnicima različitih vulnerabilnih skupina veoma važan element bioetičke edukacije budućih liječnika. Naime, ovi organizirani posjeti omogućavaju budućim liječnicima da se mnogo prije realnog suočavanja s bolesnicima koji su pripadnici romske populacije suoče i s osobnim predrasudama i stereotipima koji mogu biti smetnja uspostavljanju kvalitetnog odnosa liječnik - bolesnik.

778


LITERATURA

1. Gosić, Nada (2005). Bioetička edukacija. Zagreb: Pergamena.2. Radenović, Sandra (2012). Bioetika i medicina – Odnos liječnik - pacijent u paradigmi integrativne bioetike.

Novi Sad: Akademska knjiga.3. Radenović, Sandra i Turza, Karel (2007). »Bioetički aspekti etničkih predrasuda«, Sociologija, 49(4):

369–380.4. Rot, Nikola (1994). Osnovi socijalne psihologije. Beograd: Zavod za udžbenike i nastavna sredstva.5. http://nws.eurocities.eu/MediaShell/media/Housing_segregation_Roma-ADRO_9226.pdf

Sandra Radenović, Vida Jeremić, Karel Turza

Bioethical education and health problems of Roma population5

ABSTRACT

Within the teaching of obligatory subject under the title Medicine and Society (this subject consists of three parts: medical-sociological, medical-ethical and social-medical part) at the first year of studying medicine at the Faculty of Medicine University of Belgrade, in 2007., 2008., 2009. and 2012., as a proposal of professor dr Karel Turza, in cooperation with community nurses of Health Center „Novi Beograd“, visits to Roma unhygienic settlements have been organized. The purpose of these visits was the direct contact of students with Roma population and encounters with health care and beyond, everyday problems of people living in unhygienic settlements. In this way, long before the real dealing with patients who are members of Roma population, future doctors are allowed to be faced with their own prejudices and stereotypes that may be a disturbance to establishing high-quality patient-physician relationship. The authors underline certain knowledge of health care and health problems of Roma population reached during these organized visits to Roma unhygienic settlements. The authors suggest these and similar organized visits to various members of vulnerable groups as an essential element of bioethical education of future physicians.

Key words: bioethical education, Roma population, Roma unhygienic settlements

5 This paper has been written within the framework of the project under the title “Rare diseases” (project III 41004) that is being funded by the Serbian Ministry of Science and Technological Development.

779


Zoran M. Todorović*, Anja Živanović, Dragana D. Protić

Bioetička pitanja u vezi sa sigurnošću lijekova kod vulnerabilnih skupina**

UDK 17:615.4:616.05 Stručni rad / Professional Paper

SAŽETAK

U cilju procjene stavova studenata medicine u odnosu na sudjelovanje vulnerabilnih subjekata u kliničkim ispitivanjima, proveli smo studiju presjeka (N = 174, studenti dodiplomskih studija Medicinskog fakulteta, Univerziteta u Beogradu). Studija presjeka provedena je tijekom jednog dana, na slučajno odabranim uzorcima studenata 3. godine (95/493 studenata) i 6. godine (79/510 studenata). Ukupno je odgovoreno na 83 % postavljenih pitanja. Rezultati studije pokazali su da studenti našeg fakulteta uglavnom nisu voljni sudjelovati kao dobrovoljci u kliničkim ispitivanjima, niti raditi u nehigijenskim romskim naseljima. Studenti su naglasili važnost dobivanja pristanka i djeteta i roditelja za sudjelovanje u kliničkom ispitivanju. Kada su u pitanju ispitivanja novih lijekova na populaciji starijih dementnih bolesnika, većina ispitanika smatra da informirani pristanak treba biti sličan pristanku za bilo koju drugu populaciju. U zaključku, tekući medicinski kurikulum treba biti više usmjeren na procjenu sigurnosti lijekova u vulnerabilnim skupinama. Posebno je potrebno unaprijediti rad s pripadnicima marginaliziranih skupina (npr. dodatna edukacija, posjeti nehigijenskim romskim naseljima i zajednički projekti).

Ključne riječi: vulnerabilne populacije, sigurnost lijekova, pristanak obaviještenog ispitanika

* Adresa za korespondenciju: Milica Š. Prostran, Institut za farmakologiju, kliničku farmakologiju i toksikologiju, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, Dr. Subotića 1, 11 129 Beograd, Poštanski pretinac 38, e-mail: [email protected] ** Rad je izložen na mini simpoziju održanom 3. prosinca 2012. godine u okviru 41. simpozija Stremljenja i novine u medicini: integrativna bioetika i vulnerabilne grupe, organizatori prof. dr. Zoran Todorović i prof. dr. Milica Prostran u ime


780


Uvod

Procjena sigurnosti lijekova pripada najvažnijim etičkim pitanjima kojima se bavi farmakologija i medicina uopće (3 - 6). Korpusu problema koji su vezani uz primjenu lijekova (engl. drug-related problems) pripadaju neželjene reakcije na lijekove, predoziranje, ovisnost, neodgovarajuća primjena, nedjelotvornost, interakcije, rizične situacije, kancerogenost, odgođeni efekti i selektivno oštećenje organa (1, 2). Svi ovi problemi utječu na sigurnost lijekova (engl. drug safety).

Sigurnost lijekova značajan je ishod svih faza ispitivanja, pa i neintervencijskih ispitivanja. U ranim fazama kliničkog dijela razvoja leka (studije I. i II. faze)1, sigurnost lijekova je primarni ciljni parametar. Kao dobrovoljci, u studijama l. faze mogu se uključiti i subjekti i skupine koje se mogu smatrati vulnerabilnim prema Smjernicama CIOMS-a (engl. Council for International Organizations of Medical Sciences) (7). Ovim subjektima i skupinama pripadaju, primjerice, i studenti medicine (ako se kliničko ispitivanje obavlja u instituciji u kojoj oni studiraju).

Prema Palmeru (8), procjeni sigurnosti lijekova u ranim fazama kliničkih ispitivanja odgovara tzv. individualna etika čiji je osnovni postulat procjena što je najbolje za određenog bolesnika kao individuu, uzimajući u obzir Beyesovu uvjetovanu vjerojatnost2 pojedinačnog događaja. U medicinskoj praksi individualna etika dominira kada se radi o procjeni ozbiljnih neželjenih reakcija na lijekove tipa B3. S druge strane, procjeni sigurnosti lijekova u kasnijim fazama kliničkih ispitivanja (faze III i IV) odgovara tzv. kolektivna etika. Ona je posvećena onome što je najbolje za populaciju bolesnika ili društvo u cjelini. Umjesto Beyesove uvjetovane vjerojatnosti, kolektivna etika uključuje frekvencionistički pristup, gdje se vjerojatnost pojedinačnog događaja određuje na osnovi hipotetičkog dugoročnog prosjeka učestalosti. U medicinskoj praksi ovaj pristup dominira u procjeni blagih neželjenih reakcija na lijekove tipa A.

Pojmovi individualne i kolektivne etike mogli bi se dovesti u vezu i sa sukobljenim interesima koji leže u osnovi sudjelovanja dobrovoljaca u kliničkim ispitivanjima. S

1 Razvoj lijeka je kontinuirani proces koji traje od njegovog otkrića i identifikacije sve do kraja njegove primjene, pa i godinama poslije toga. Dijeli se na dvije faze: pretklinička i klinička ispitivanja. Klinička ispitivanja lijekova (ispitivanja na ljudima) obično se dijele na četiri faze, od kojih prve tri predstavljaju predregistracijske faze, a četvr-ta faza odnosi se na razdoblje poslije puštanja lijeka u promet. 2 Thomas Bayes (1701. - 1761.), engleski matematičar i svećenik. Bayesova vjerojatnost podrazumijeva korigiranje vjerojatnosti ustanovljene na osnovi ranijih pretpostavki, iskustava i saznanja u skladu s informacijama iz realizi-ranih događaja.3 Prema Meyboomu i sur. (1) neželjene reakcije na lijekove dijele se u tri skupine: A, B i C. Reakcije tipa B („reak-cije bolesnika“) rijetke su, nepredvidive, obično su ozbiljne (u odnosu na posljedice koje izazivaju), ne ovise o dozi lijeka i javljaju se kod osjetljivih osoba.

Zoran M. Todorović, Anja Živanović, Dragana D. Protić: Bioetička pitanja u vezi sa sigurnošću...

781

jedne strane, interes pojedinca (dobrovoljnog sudionika u studiji)4 je da dobije najbolju moguću terapiju. S druge strane, interes istraživača koji provodi studiju je utvrditi koji je od ispitivanih lijekova učinkovitiji i/ili sigurniji, dajući pri tome jednoj skupini ispitanika jedan lijek, a drugoj skupini drugi lijek ili farmakološki inertnu supstanciju (placebo) kao kontrolu. O podređivanju interesa pojedinca interesima zajednice, odnosno sposobnosti činjenja kompromisa s drugima kao nužnog činitelja u evoluciji ljudskog roda pisao je Peter Singer (9). S druge strane, Helsinška deklaracija u članu 30 navodi da se svim sudionicima u kliničkom ispitivanju mora osigurati najbolja moguća terapija kada se studija završi (10, 11).

Prema američkim standardima i smjernicama (12, 13) posebna zaštita u kliničkim ispitivanjima potrebna je vulnerabilnim i specijalnim skupinama (populacijama):

vulnerabilne skupine - fetusi od samog začeća (uključujući i in vitro fertilizaciju), djeca i adolescenti, trudnice, osobe s kognitivnim oštećenjima i zatvorenici;

specijalne skupine - studenti, posebne kategorije zaposlenih (npr. medicinske ustanove i farmaceutska industrija), terminalno oboljele osobe i nacionalne manjine.

Zaštita ovih kategorija neopravdano je često značila njihovo isključivanje iz kliničkih ispitivanja. Time su vulnerabilne i specijalne skupine i pojedinci bili lišeni dragocjenih podataka o učinkovitosti i sigurnosti nužnih lijekova. Suvremeni etički standardi (npr. CIOMS) dozvoljavaju sudjelovanje ovih kategorija u kliničkim ispitivanjima ako su lijekovi koji se ispituju namijenjeni upravo takvim skupinama ispitanika.

Neprimjeren utjecaj (engl. undue influence) na ispitanike koji pripadaju vulnerabilnim i specijalnim skupinama može se manifestirati kao prinuda, manipulacija ili nagovaranje. Tekst za dobivanje obaviještenog pristanka vulnerabilnih ispitanika nekad je vrlo složen i mora se vrlo pažljivo i izbalansirano sastaviti, izbjegavajući pritom nepouzdane informacije, ali i preveliku opsežnost (14).

Cilj istraživanja bio je da se ispitaju stavovi studenata treće i šeste godine integriranih studija medicine u odnosu na učešće vulnerabilnih subjekata i skupina u kliničkim ispitivanjima: dobivanje suglasnosti za sudjelovanje, motivi za sudjelovanje, sigurnost lijekova i dr.

4 Takav isti je i interes njegova liječnika (ne u ulozi istraživača koji provodi studiju, nego u ulozi onoga koji liječi bolesnika!).

782


Metode

Ispitivanje je provedeno na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Beogradu (Beograd, Srbija). Za ispitivanje su odabrani uzorci populacije studenata III. i VI. godine integriranih studija medicine. Studija presjeka provedena je tijekom jednog dana, na jednoj od ukupno pet skupina studenata treće godine (95 od 493 studenata, 19 %) i jednoj od ukupno pet skupina studenata šeste godine (79 od 510 studenata, 15 %). Svi studenti popunili su isti upitnik pod nazivom „Stavovi studenata medicine u odnosu na sudjelovanje vulnerabilnih skupina u kliničkim ispitivanjima” (u prilogu). Upitnik je obuhvatio opće podatke (rod, starost, prosječna ocjena i dr.), otvorena pitanja u kojima je trebalo navesti najvažnija pitanja kojima se bavi bioetika i najvažnija načela biomedicinske etike, kao i pitanja vezana uz ispitivanja i primjenu lijekova. Korišten je upitnik zatvorenog tipa (izuzev dvaju otvorenih pitanja), gdje je u najvećem dijelu pitanja bilo potrebno odrediti vrijednost u rasponu od 1 - 5 ili 1 - 10 (vizualna analogna ljestvica 1 - 10). Upitnik je prošao internu validaciju na sličnom uzorku i korigiran je u skladu s rezultatima te validacije.

Rezultati su prikazani u obliku deskriptivne statistike (nominalna ljestvica) i medijanom i interkvartilnim opsegom (rezultati vrijednosti). Podaci su poredani hi-kvadrat testom, Fisherovim testom točne vjerojatnosti ili Man-Whitneyjevim U testom, ovisno o ljestvici mjerenja. Za statističku obradu podataka korišten je program GraphPad Prism version 4.00 for Windows (GraphPad Software, San Diego California USA). Statistički značajnima smatrali smo sve rezultate čija je p vrijednost manja od 0,05.

Rezultati

Upitnik je popunilo 95 od 493 studenata III. godine (19 %) i 79 od 510 studenata VI. godine (15 %). Ukupno je odgovoreno na 83 % postavljenih pitanja. U tablici 1 prikazane su opće karakteristike studenata obuhvaćenih ovim ispitivanjem.

Nije bilo značajnih razlika u raspodjeli ispitanika III. i VI. godine kada su opće karakteristike u pitanju, osim mogućnosti prekida studija u nedostatku novčanih sredstava (p = 0,012) (slika 1A).

Nedostatak novca nije bio problem u studiranju za većinu ispitanika (82,3 % III.; 60 % VI.), bez razlike među skupinama. Raspodjela odgovora o motivu studiranja bila je također slična, a najčešći se odgovori vezuju uz zanimljiv posao (63 % studenata III. god.; 49 % studenata VI. god) i želja da se pomogne drugima (III. god. 58 %; VI. god. 57 %).


783

Tablica 1. Karakteristike studenata III. i VI. godine integriranih studija medicine na Medicinskom fakultetu u Beogradu, koji su popunili upitnik o sudjelovanju

vulnerabilnih subjekata u kliničkim ispitivanjima

III. godina VI. godina

Rod (muški/ženski) broj (%) 42/53 (44/56)

20/59 (25/75)

Godina upisa studija (medijana) 2010. 2007.

Dosadašnja prosječna ocjena tijekom studija medicine (medijana) 8 - 9 8 - 9

Mjesto stanovanja tijekom studija - U svom stanu/kod roditelja ili skrbnika - U iznajmljenom stanu/ - U studentskom domu/ostalo

56

39

38

41

Ocjena mjesečnih prihoda (na ljestvici od 1 do 10) medijana (interkvartilni opseg) 4 (3 - 5) 4 (3 - 4)

Slika 1. Prosječne vrijednosti odabranih skorova (medijana, interkvartilni opseg 25 - 75 %) studenata III. i VI. godine Medicinskog fakulteta u Beogradu koje se odnose na njihove stavove o sudjelovanju vulnerabilnih skupina u kliničkim ispitivanjima. Pano A: potreba prekida studiranja zbog nedostatka novca (ljestvica 1 - 5). Pano B: stav o važnosti pristanka samog djeteta na ispitivanje novog lijeka (ljestvica 1 - 10). Pano C: spremnost studenata da rade kao liječnici u nehigijenskim naseljima (ljestvica 1 - 10). Pano D: stav o tome da osoblje koje radi u nehigijenskim naseljima treba posebno cijepiti u profilaktičke svrhe (ljestvica 1 - 10). Rezultati su prikazani grafikonom kutije („Box plot”) s medijanom i interkvartilnim opsegom (25 % - 75 %). Ordinata: arbitrarna vrijednost. Značajnost razlike između skupina studenata III. i VI. godine utvrđena je U testom (p - statistički značajno).

784


U daljem tekstu bit će prikazan samo dio rezultata ovog istraživanja, vezan uz temu ovog rada.

Stavovi studenata medicine o osobnom i sudjelovanju drugih vulnerabilnih skupina u kliničkim ispitivanjima

Među ispitanim studentima medicine samo 8,6 % pristalo bi sudjelovati kao dobrovoljac u ispitivanju lijekova, 60,9 % ne bi pristalo, a 30,5 % ne može ili ne želi odgovoriti na pitanje. Među ispitanicima III. i VI. godine studija nije bilo razlike u raspodjeli odgovora na navedeno pitanje (za studente III. god: prihvatili bi - 21,7 %, ne bi prihvatili - 30,4 %, ne zna ili se ne želi izjasniti - 47,8 %; dok je za studente VI. god. redoslijed: 7,7 %, 46,2 %, 46,2 %), kao ni u procjeni motiva koji bi eventualno utjecali na odluku da sudjeluju u jednom takvom ispitivanju. Ispitanike koji bi eventualno razmotrili odluku da sudjeluju u ispitivanju lijekova zamolili smo da procijene na ljestvici od 1 do 10 koliko su im pojedini činitelji važni kao motivacija za sudjelovanje. U tablici 2 navedeni su potencijalni motivi i srednje ocjene onih ispitanika koji su odgovorili na ovu skupinu pitanja.

Najvažnija je bila vrsta lijeka (42,4 % od ukupnog broja ispitanika procjenjuje važnost vrste lijeka koji se ispituje maksimalnom ocjenom na ljestvici), zatim profil i stav

Tablica 2. Motivi studenata III. i VI. godine integriranih studija medicine na Medicinskom fakultetu u Beogradu za sudjelovanje kao dobrovoljci u kliničkim studijama (broj ispitanika koji je dao odgovor, medijana, interkvartilni opseg)

MOTIVProsjek

III. godina VI. godina

Stav istraživača koji vodi studiju 46, 7, 3 - 9 39, 7, 5 - 9

Profil istraživača 46, 7, 4 - 9 39, 7, 5 - 9

Vrsta lijeka 46, 9, 6 - 10 39, 10, 8 - 10

Materijalna nadoknada 45, 5, 1 - 7,5 39, 6, 1 - 9

Stav obitelji, prijatelja 45, 5, 2, 5 - 8 39, 5, 2 - 9

Nešto drugo 5, 1, 1 - 5 7, 5, 1 - 7


785

istraživača, materijalna nadoknada i stav obitelji, za obe skupine studenata. Premda velikom broju ispitanika novac nije bitan (25,9 %), približno velik broj ispitanika ovaj motiv procjenjuje maksimalnom ocjenom na ljestvici od 1 do 10 (18,8 %).

Od ukupnog broja ispitanika, 36,2 % ispitanika smatra da ispitivanje novih lijekova na djeci mlađoj od 12 godina nije opravdano, 46 % smatra da je opravdano ako se radi o lijekovima predviđenima za djecu, 1,7 % ispitanika smatra da je opravdano u svakom slučaju i 16,1 % ispitanika izjavljuje da nema ili ne želi izraziti svoje mišljenje. Studenti III. i VI. godine ne razlikuju se s obzirom na raspodjelu po navedenim kategorijama odgovora, ali se razlikuju u stavu o tome koliko je važan pristanak samog djeteta na kliničko ispitivanje novog lijeka uz pristanak njegovih roditelja (p = 0,003). Prosječan odgovor studenata III. godine na ljestvici od 1 do 5 je 5 (4 - 5), a studenata VI. godine 4 (3 - 5) (slika 1B). Istraživanje je pokazalo da obje skupine smatraju pristanak djeteta bitnim, ali izraženiji stav pokazuju mlađi studenti.

Kada su u pitanju ispitivanja novih lijekova na populaciji starijih dementnih bolesnika većina ispitanika (74,7 %) smatra da obaviješteni pristanak (dokument kojim se potvrđuje dobrovoljno sudjelovanje u ispitivanju) treba sadržavati sve potrebne detalje kao i za populaciju osoba koje ne pate od demencije. U prosjeku, stupanj slaganja s navedenom tvrdnjom iznosi 5 (4 - 5) za III. godinu, odnosno 5 (3 - 5) za VI. godinu.

Spremnost studenata medicine da rade u okruženju nacionalne manjine, drugačijeg kulturološkog i socioekonomskog statusa

Kada su zdravstveni problemi Roma u nehigijenskim naseljima u pitanju, 54,6 % ispitanika u potpunosti se slaže s tvrdnjom da njihove zdravstvene probleme treba rješavati kao i probleme bilo koje druge populacije. Prosječna ocjena stupnja slaganja s navedenom tvrdnjom na ljestvici od 1 do 10 je 10 (5 - 10) za III. godinu, odnosno 10 (7-10) za VI. godinu, bez razlika između skupina.

Razlike između navedenih skupina studenata pokazale su se značajnima kada je u pitanju stupanj slaganja s tvrdnjom da bi radili kao liječnici u nehigijenskom romskom naselju (III. god.: M = 3, interkvartilni opseg 1 - 5; VI. god.: 5, 2 - 8; p = 0,01). Spremnost studenata VI. godine za rad u nehigijenskim naseljima nešto je veća u odnosu na studente III. godine, ali i dalje osrednja s obzirom na opseg ljestvice (slika 1C).

Studenti III. i VI. godine studija razlikuju se i u stavu o tome treba li osoblje koje radi u nehigijenskim naseljima posebno cijepiti u profilaktičke svrhe (III. god.: M = 10 interkvartilni opseg 8 - 10; VI. god.: 4, 3 - 10; p < 0.0001). Studenti III. godine

786


imaju jasan stav da osoblje treba posebno cijepiti, dok je stav studenata VI. godine daleko blaži i varijabilniji (slika 1D).

Studenti III. i VI. godine ne razlikuju se u stavu o važnosti poznavanja romskog jezika i kulture za liječnike koji ih liječe. Slaganje s navedenom tvrdnjom je osrednje (III. god.: M = 5, interkvartilni opseg 2 - 7; VI. god.: 6, 3 - 8; p > 0,05) i zaista, najveći broj ispitanika daje odgovore okupljene oko vrijednosti od 5 na ljestvici od 1 do 10. Značajan broj ispitanika ipak misli da nije potrebno da liječnik koji liječi Rome u nehigijenskom naselju poznaje njihov jezik i kulturu (18,4 %), dok 15,5 % daje odgovor koji predstavlja ekstremno slaganje sa zadanom tvrdnjom.

Diskusija

Naše istraživanje pokazuje stavove i motive studenata medicine u odnosu na vlastito sudjelovanje u kliničkim ispitivanjima (vulnerabilni subjekti), kao i njihove stavove u odnosu na sudjelovanje drugih vulnerabilnih ispitanika i skupina (djeca, stariji, nacionalne manjine).

Za sigurnost lijekova kod vulnerabilnih ispitanika značajni mogu biti motivi i spremnost studenata da sudjeluju kao dobrovoljci u kliničkim studijama. Financijski motiv pokazao se vrlo značajnim, kada je riječ o sudjelovanju zdravih dobrovoljaca s iskustvom u odnosu na sudjelovanje u kliničkim ispitivanjima, nasuprot studentima medicine koji to iskustvo nemaju (15). Naši rezultati bili su slični, što se može djelomično dovesti u vezu s činjenicom da većina studenata ne smatra da bi prekinula studij iz financijskih razloga, kao i da financijski motiv nije bio dominantan za izbor studija medicine. Naši ispitanici vrstu ispitivanog lijeka smatraju važnijom od materijalne nadoknade za sudjelovanje u studiji. Na ove stavove vjerojatno utječe nedostatak iskustva iz kliničkih studija, ali ukazuje da bi potencijalna sigurnost ispitivanog lijeka bila značajna pri donošenju odluke o sudjelovanju u ulozi dobrovoljca. Osim razine obrazovanja i osobnih primanja, motiviranost za dobrovoljno sudjelovanje u ovom tipu studija je i individualno obojena (16).

Činitelj sigurnosti novoispitivanih supstancija vrlo je važan, s obzirom na to da u studijama I. faze o tome ima malo podataka, koji uglavnom potječu iz dijela pretkliničkih studija koje su završene dotad5. Ima primjera pogrešaka u procjeni prve sigurne doze lijeka za čovjeka na osnovi rezultata pretkliničkih studija, kao i nedovoljno jasnog prikazivanja mogućih sigurnosnih rizika. Među brojnim

5 Pretkliničke studije u kojima se lijek ispituje na eksperimentalnim životinjama, izoliranim tkivima i stanicama ne moraju biti u potpunosti završene do početka primjene te supstancije na ljudima. Na primjer, neka ispitivanja toksičnosti lijeka na eksperimentalnim životinjama traju sve do započinjanja kliničkih studija III. faze.


787

primjerima može se navesti monoklonsko antitijelo TGN1412 koje je ugrozilo živote svih šest zdravih dobrovoljaca koji su ga primili, kao i povećan rizik od kardiovaskularnih oboljenja pri primjeni antiinflamatornih lijekova koksiba, o čemu farmaceutske kuće nisu dovoljno vodile računa unatoč jasnim upozorenjima (17, 18).

Kada su u pitanju ispitivanja lijekova na djeci, javljaju se brojni etički problemi. Prije svega, njihova autonomija i mogućnost donošenja odluka ograničena je. Obaviješteni pristanak u njihovo ime daju roditelji (skrbnici). Ipak sve više se insistira na mogućnosti djeteta da prihvati ili odbije sudjelovanje. Naši ispitanici, bez obzira na godinu studija, u značajnom postotku podržavaju ovakav stav. Dobna granica od koje bi ovakvu suglasnost trebalo tražiti nije univerzalno određena. Tako, primjerice, Spilker smatra da je treba tražiti među djecom starijom od 7 godina (19), dok Tait i sur. djecu stariju od 11 godina smatraju značajno sposobnijom za razumijevanje od mlađe djece (20). Također je teško odrediti pod kojim uvjetima se njihovo uključivanje u kliničke studije može smatrati opravdanim (koja je to razina rizika koja se može prihvatiti kad su u pitanju djeca). Danas je kao opće pravilo široko prihvaćeno da je sponzor za svaki novi terapeutski, dijagnostički ili preventivni proizvod za koji je vjerojatno da će biti korišten kod djece dužan procijeniti njegovu sigurnost i učinkovitost za djecu prije puštanja u promet, premda je primjena neodobrenih lijekova ili primjena odobrenih lijekova za neodobrene indikacije još uvijek široko zastupljena u pedijatriji (21, 22). Naši ispitanici u značajnom broju ispitivanje lijeka na djeci smatraju opravdanim ako se radi o lijeku namijenjenom ovom dobnoj skupini.

Kada analiziramo spremnost naših ispitanika da rade u nehigijenskom romskom naselju, kao i druga srodna pitanja vezana uz komunikaciju s ovom manjinskom skupinom, rezultati naše ankete zabrinjavajući su s gledišta procjene sigurnosti lijekova. Kod naših ispitanika postoje stavovi koji bi mogli značajno utjecati na dobivanje pristanka obaviještenog ispitanika kod manjinskih skupina zbog nedovoljnog poznavanja njihove kulture i običaja, kao i opće spremnosti i motiviranosti da rade s takvim ispitanicima. Proces ispitivanja novih lijekova na pripadnicima manjinskih skupina ima mnogo specifičnosti koje zahtijevaju poseban pristup, npr. kontinuirani proces dobivanja pristanka obaviještenih ispitanika. Drugim riječima, ne radi se samo o poštovanju međunarodnih standarda dobre kliničke prakse (vidi Surfaxin Case), već o vrlo složenoj obostranoj komunikaciji (23, 24). Poznavanje kulturoloških osobitosti ovih skupina smatra se važnim uvjetom za stjecanje povjerenja i uspostavljanje dobrog odnosa liječnik - bolesnik. Naši ispitanici, bez razlika u skupinama, pridaju umjeren značaj poznavanju jezika i kulture romske populacije u radu s njima, dok 18 % studenata smatra da ova znanja liječniku nisu potrebna. Iako najveći broj ispitanika smatra da probleme Roma treba

788


rješavati kao i probleme bilo koje druge populacije, njihova spremnost za rad u romskim naseljima je zabrinjavajuća. Najveći broj ispitanika III. godine ne pokazuje dovoljnu spremnost da radi s njima. Ipak ohrabruje podatak da je spremnost među ispitanicima VI. godine značajno veća, ali ne i potpuno zadovoljavajuća (na desetostupanjskoj ljestvici prosječna ocjena 5). Ova razlika mogla bi se djelomično pripisati utjecaju studija medicine na njihove stavove i predrasude.

Problemom etičke senzitivnosti studenata medicine bavili su se mnogi autori. Hébert i sur. (25) razvili su poseban instrument u vidu vinjeta koje su bile u vezi s temeljnim principima američke škole bioetike. Etička senzitivnost bila je veća kod mlađih studenata (1. i 2. godina) nego kod studenata završnih godina. Rezultati ove studije nisu suprotni našima kada je u pitanju odnos dužine studiranja i etičke senzitivnosti, mada je o sličnosti teško preciznije govoriti. Slično se može reći i za njihovu prosječnu ocjenu tijekom studija. Za pouzdaniju usporedbu neophodno je primijeniti sličan instrument mjerenja i testirati studente medicine u kontinuumu, od početne do završne godine. Posebno bi bilo zanimljivo provjeriti tvrdnju autora spomenute studije da opredjeljenje studenata medicine za porodičnog liječnika ima značajan utjecaj na etičku senzitivnost. S druge strane, ne može se isključiti ni utjecaj pritisaka okoline na neetičko postupanje zdravstvenih radnika (26). Hicks i sur. su identificirali tri skupine etičkih dilema s kojima se susreću studenti na kliničkim predmetima, što nije direktno značajno za našu studiju, ali jest zaključak da se takve dileme rijetko rješavaju tijekom studija medicine, kao i da zahtijevaju posebnu pažnju i aktivnost edukatora.

U zaključku naglasimo da procjena sigurnosti lijekova kod vulnerabilnih skupina predstavlja složeno pitanje kome treba posvetiti posebnu pažnju u dodiplomskoj edukaciji studenta medicine. Slični stavovi studenata 3. i 6. godine upućuju na to da dosadašnje aktivnosti nisu bile sasvim zadovoljavajuće. Očekivano, sami studenti, kao vulnerabilna skupina, većinom ne žele sudjelovati kao dobrovoljci u kliničkim studijama i pri tome financijski motiv ne smatraju najvažnijim. Kada se radi o stavu studenata medicine prema drugim vulnerabilnim ispitanicima, potrebno je znatno unaprijediti rad s Romima i drugim marginaliziranim skupinama kroz dodatnu edukaciju, posjete nehigijenskim romskim naseljima, kao i posebne projekte koji bi omogućili bolju komunikaciju između korisnika i davatelja medicinskih usluga.

Zahvalnost Rad je financiran iz sredstava projekta broj br. 01-1370 Ministarstva nauke Crne Gore (“Analiza faktora rizika za nastanak neželjenih djelovanja lijekova kod kardioloških pacijenata”).


789

LITERATURA

1. Stephens, M. D. B., 2004, Stephens’ Detection of New Adverse Drug Reaction, 5th edition, Talbot, J., Waller P. (eds.) John Wiley and Sons, Ltd., Chichester, U.K., 591.

2. CIOMS. International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects (A CIOMS Publication). World Health Organization, Geneva, 2002. Available from: http://www.cioms.ch/publications/layout_guide2002.pdf.

3. Palmer, C. R., 1993, J. Med. Ethics, 19, 219.4. Todorović, Z., Protić, D., 2012, Filozofija i društvo, 23, 49.5. Todorović, Z. et al., 2012, Bioethics and Pharmacology: Ethics in Preclinical and Clinical Drug

Development, Todorović, Z., Prostran, M., Turza, K. (eds.), Transworld Research Network, Kerala, India, 7.

6. Todorović, Z., Prostran, M., 2012, Schweidler, W (ed.), Bioethics-Medicine-Politics. Academia Verlag, Sankt Augustin, 133.

7. Meyboom, R. H. B., Lindquist, M., Egberts A. C. G., 2000, Drug. Saf., 22, 415.8. Todorović, Z. et al., 2009, Farmaceutska medicina, Prostran, M., Stanulović, M., Marisavljević, D.,

Đurić, D. (eds.), Hemofarm, Vršac, Srbija, 467.9. Singer, P., 1981, The Expanding Circle: Ethics, Evolution and Moral Progress, Princeton University

Press, New Jersey, 2011.10. Carlson, R. V. et al., 2004, Br. J. Clin. Pharmacol., 57, 695.11. Todorović, Z. et al., 2012, Proceedings from First International Interdispliniary Conference “Bioethics

- the Sign of a new Era; Bioethics, Media, Law and Medicine”, Ohrid, R. Macedonia, October, 21-23, 2011, Skopje, Donev D (ed.), 191.

12. Penslar, R. L., Porter, J. P., 1991, Protecting human research subjects IRB guide-book, OPRR, US Government Printing Office, Washington DC.

13. Schwenzer, K. J., 2008, Respir. Care, 53, 1342.14. Bhutta, Z. A., 2004, Bull World Health Organ., 82, 771.15. Bigorra, J., Baños, J. E., 1990. Eur. J. Clin. Pharmacol., 38, 443.16. Almeida, L., 2007, Eur. J. Clin. Pharmacol., 63, 1085.17. Eastwood, D., 2010, Br. J. Clin. Pharmacol., 161, 512.18. Fitzgerald, G. A., 2004, N. Engl. J. Med., 351, 1709.19. Spilker, B., 1996, Guide to Clinical Trials. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, New york.20. Tait, A. R. et al., 2003, 16. Anesthesiology, 98, 609.21. Radenović, S., 2012, Bioetika i medicina.Akademska knjiga, Novi Sad 2012.22. Bajčetić, M. et al., 2005, Eur. J. Clin. Pharmacol., 61, 775.23. Lurie, P., Wolfe, S. M., 2007, Ethical Issues in International Biomedical Research, Lavery, J. V., Grady,

C., Wahl, E. R., Emanuel, E. J. (eds.), Oxford University Press, Oxford, 159.24. Vallely, A. et al., 2010, BMC Med. Ethics, 11, 10.25. Hébert, P. C.,et al., 1992, J. Med. Ethics, 18, 142.Hicks, L. K. et al., 2001, BMJ, 322, 709.

790


Zoran M. Todorović, Anja Živanović, Dragana D. Protić

Bioethical issues regarding the safety of drugs in vulnerable groupsABSTRACT

In order to assess medical students’ attitudes towards involvement of vulnerable subjects in clinical trials, we have performed a cross-sectional study (N = 174, undergraduate students from the Faculty of Medicine, University of Belgrade). Cross-sectional study was performed on random samples of the 3rd and 6th year students, during one day (95/493 and 79/510 students, respectively).Total response rate was 83 %. Results of the survey show that medical students from our faculty are mainly not willing to participate as volunteers in clinical trials or to work in unhygienic Roma settlements. Students emphasized the importance of obtaining both child’s and parents’ consent before the trial. As regards testing of new medicines in elderly with dementia, majority of subjects thought that informed consent should be similar to the consent for any other population. In conclusion, current medical curriculum should be more focused on drug safety assessment in vulnerable groups. In particular, it is necessary to improve the work with members marginalozovanih groups (eg additional training, visit unhygienic Roma settlements and joint projects).

Key words: vulnerable populations, drug safety, informed consent

JAHR




OSTALI RECENZIRANI RADOVI

OTHER REVIEWED PAPERS

793


Pavao Žitko1*

Stota godišnjica prve publikacije “Opće psihopatologije” Karla JaspersaPrilika za analizom evolucije njegove filozofske misli s naglaskom na razdoblje od prvih psihopatoloških djela do publikacije “Opće psihopatologije”

UDK 141.32:61(091) Izvorni rad / Original Paper

SAŽETAK

Prikaz evolucije filozofske misli Karla Jaspersa ima obvezu krenuti od njegovih djela isključivo medicinske tematike u potrazi za elementima egzistencijalnih promišljanja o neiscrpnosti ljudskog bića. Nastojanja ovog osvrta orijentirana su k individualizaciji takve vrste elemenata koji su postupno doveli do formulacije jednog od institucionalnih filozofskih stajališta suvremene zapadnoeuropske misli. Ovaj znanstveni članak odgovara, stoga, na pitanja o Jaspersovu prelasku s prirodno-znanstvenog pristupa medicinske struke na filozofsko obrazlaganje ljudskog bivstvovanja i to preko analize njegovih djela publiciranih do prvog izdanja “Opće psihopatologije” davne 1913. godine. Korištenje sukcesivnih izdanja istog djela, kao i lektura određenih naslova isključivo filozofske tematike omogućuju nešto detaljniji pristup esencijalnim konceptima filozofije egzistencije ovog njemačkog autora.

Ključne riječi: hrvatski jezik: psihopatologija, Karl Jaspers, filozofija egzistencije, bitaknjemački jezik: Psychopathologie, Karl Jaspers, Existenzphilosophie, Sein

Uvod

Čovjek je uvijek više od onog što se o njemu može spoznati.2

Karl Jaspers

1 Suradnik na katedri teorijske filozofije pri Sveučilištu u Perugi (Italija); filozofiju diplomirao 2009. na Sveučili-štu u Pisi, 2012. magistrirao na istoimenom sveučilištu na temu koncepta šifre u filozofiji Karla Jaspersa.2 Karl Japers, Allgemeine Psychopathologie, Springer–Verlag, Berlin - Göttingen – Heidelberg, 1959., str. 40., “Im-mer ist der Mensch noch mehr, als von ihm erkennbar ist.”

* Adresa za korespondenciju: Pavao Zitko, Via del Geranio, 7, 06126 Perugia (PG), Italia, E-mail: [email protected]

794


Karl Jaspers (1883. – 1969.) bio je njemački mislilac egzistencijalno-filozofijske orijentacije3, liječnik po struci. Godine 2013. navršila se stota obljetnica od prvog izdanja njegove kultne “Opće psihopatolgije”4, stoga je ona iznimno značajna za sve znanstvenike koji se bave Jaspersovim opusom. To je djelo još i danas “sastavni dio obvezne literature svakog specijalizanta psihijatrije i svakog studenta psihologije“56.

Specifičnost ovog znanstvenog osvrta nije, međutim, ograničena samo na ekspoziciju sadržajne i povijesne dimenzije spomenutog djela, već je usmjerena i obrazlaganju genealogije Jaspersove filozofske misli u kojoj ono zauzima posebno mjesto.

Drugim riječima, ovim će se osvrtom pokušati rekonstruirati evolucija egzistencijalno-filozofijske dimenzije Jaspersovih stajališta, počevši od najranijih djela isključivo medicinske tematike7, pa sve do “Opće psihopatologije” koja predstavlja prvu jasniju delineaciju Jaspersovih filozofskih stajališta. Preko tih će se djela8 nastojati uočiti utjecaj akademskog konteksta u kojem je mladi Jaspers isprofilirao svoje misli, ali neće se zapostaviti ni naizgled sporadični utjecaji iz njegova privatnog života.

Što se, pak, korištene terminologije tiče, preliminarno već ističem da se nisam koristio hrvatskim prijevodima, već njemačkim originalom; podudaranja s dosadašnjim eventualnim hrvatskim inačicama moguća su, ali ne i nužna. Isto vrijedi i za naslove svih navedenih djela u ovom znanstvenom osvrtu. Iako većina nikada nisu doživjela svoju hrvatsku verziju, dopustio sam si (i to poglavito zbog jasnije prezentacije napisanog) da ih navedem u vlastitom prijevodu, dok fusnote

3 Pogrešno bi bilo klasificirati Jaspersa unutar egzistencijalističke struje suvremene zapadnoeuropske misli. Nje-gova egzistencijalno-filozofijska orijentacija, odnosno njegova filozofija egzistencije jasno je odvojena od Sartreova egzistencijalizma.4 K. Jaspers, Allgemeine Psychopathologie. Ein Leitfaden für Studierende, Ärzte und Psychologen, Springer, Heidel-berg-Berlin 1913., kasnije izmjene vezane su uz sukcesivna izdanja. Ipak, svi navodi u ovom će se osvrtu odnositi na sedmo izdanje bibliografske jedinice druge fusnote po redu.5 U paragrafu naslovljenom “Psychopathologie und Psychologie” u Allgemeine Psychopathologie, cit., str. 3., Jaspers objašnjava povezanost psihopatologije i psihologije. Stava je da psihopatolog ima potrebu za formacijom koju mu psihologija može ponuditi. Problem je u tome što se mnogi argumenti potrebni psihopatologiji nisu još analizirali unutar područja psihologije. Službena psihologija, po Jaspersovim se riječima, gotovo isključivo bavi elementarnim procesima više vezanim uz organska oštećenja mozga (oštećenja neurološkog tipa), dok je psihopatologiji zanimlji-vija autentična mentalna bolest. Psihopatolog, po Jaspersu, ima potrebu za psihologijom puno šireg horizonta.6 Izjava je to prof. Giovannija Stanghellinija (Fakultet psihologije, Sveučilište u Chijetiju, Italija) datoj u intervjuu u povodu susreta naslovljenog “XIII. Giornate Psichiatriche Ascolane”.7 O utjecaju medicinsko-psihijatrijske struke na Jaspersova kasnija filozofska stajališta bilo bi uputno konzultirati Oscar Meo, Psicopatologia e filosofia in K. Jaspers, Firenze, 1979.8 Validitet ovog članka leži i u bibliografskoj težini napisanog. Budući da nije moguće iscrpno ispitati sve značajke Jaspersovih psihopatoloških djela u samo jednom osvrtu, ovaj članak iscrpan je barem po pitanju bibliografskih jedinica Jaspersovih djela do 1913. godine, odnosno, do prve publikacije “Opće psihopatologije” i to poglavito u svrhu olakšavanja daljnjeg istraživanja ovog područja.

Pavao Žitko: Stota godišnjica prve publikacije “Opća psihopatologija” Karla Jaspersa

795

sadrže njihove izvorne nazive i bibliografske jedinice. Samo će se u iznimnim slučajevima njemački original navesti unutar samog teksta.

Kontekst početaka Jaspersovih studija psihopatologije

Interes za filozofiju Jaspers je pokazivao već u gimnazijskom razdoblju i to čitanjem poglavito Spinoze, da bi se na početku studija prava9, koje ga je duboko razočaralo zbog “apstrakcija koje su se odnosile prvenstveno na društvenu stvarnost koju on još nije poznavao”10, mladi Jaspers više bavio filozofijom (Fischerova predavanja11 o Schopenhaueru) te umjetnošću (poezija i kazalište, poglavito Thodeova12 predavanja).

Unatoč interesu vezanom uz humanističke znanosti, u ljeto 1902. godine odlučio je upisati medicinski fakultet s namjerom da se posveti psihijatriji i psihologiji. Zimski semestar akademske godine 1902./1903. označava početak Jaspersova novog studija, prvotno na Berlinskom sveučilištu, sukcesivnim prelaskom na Gotinško u periodu od 1903. do 1906. godine, da bi čitava studentska karijera kulminirala na prestižnom Hajdelberškom univerzitetu u razdoblju od 1906. do 1908. godine.

Zanimljivo je to razdoblje za medicinsko područje od Jaspersova interesa, budući da je već druga polovina XIX. stoljeća predstavljala svojevrsnu prekretnicu u shvaćanju patologija psihičke naravi. Razvoj anatomske patologije usmjerio je psihijatriju k prirodno-znanstvenom pristupu i gotovo su se u potpunosti napustile koncepcije po kojima su mentalna oboljenja bila pripisivana božanskim ili demonskim utjecajima13.

9 Po završetku gimnazijskog obrazovanja, Jaspers je prvotno upisao Pravni fakultet na Frajburškom sveučilištu, no već se u zimskom semestru akademske godine 1901./1902. prebacio na hajdelberški fakultet. Sljedećeg se semestra preselio u München, nastojeći nastaviti studij prava i na tom sveučilištu, no postalo je očito da pravna struka nije od njegova interesa. 10 Nota se odnosi na komentar prof. Cantilla u njegovu priručniku: Introduzione a Jaspers, Editori Laterza, Roma – Bari, 2001., str. 6. Ta se nota inače vezuje na citat Jaspersova djela Philosophische Autobiographie (Erweiterte Neuausgabe), Piper, München 1977., reizdanje 1984., str. 10., te na “Über meine Philosophie” u Rechenschaft und Ausblick. Reden und Aufsätze, Piper, München, 1951., reizdanje 1958., str. 393.11 Kuno Fischer (1824. – 1907.) bio je njemački filozof. Jedan od najvećih njegovih doprinosa struci bila je razdi-oba empirizma i racionalizma i klasifikacija filozofa, posebice XVII. i XVIII. stoljeća, po tom kriteriju. 12 Henry Thode (1857. – 1920.) bio je njemački povjesničar umjetnosti, veliki protivnik ideje da su “nove um-jetnosti”, poput francuskog impresionizma, superiorne njemačkom realizmu.13 Za podrobnije objašnjenje genealogije ove transformacije: Michael Foucault, Histoire de la folie à l’âge classique, Gallimard, 1972. i, među ostalim, Rudolph M. Bell, Holy anorexia, The University of Chicago Press, Chicago, 1985.

796


Znanstveni je pristup u psihijatriji značio usku poveznicu s medicinskom strukom, a studije Wilhelma Griesingera14, kao jednog od pionira znanstvene psihijatrije, iznijele su teoriju po kojoj je anatomija mozga od esencijalne važnosti za korektnu dijagnozu psihičkih oboljenja.

Unutar takvog tematskog okvira uklapaju se i istraživanja Emila Kraepelina15, voditelja hajdelberške klinike od 1891. do 1903., koja će bitno utjecati na prva psihopatološka djela Karla Jaspersa. Iako je Kraeplinov opisno-klinički psihijatrijski pristup dovodio u pitanje direktnu povezanost moždanih funkcija i psihičkih oboljenja, on ipak nije predstavljao suštinsko suprotstavljanje Griesingerovoj teoriji16.

Metodologija psihijatrijskog pristupa hajdelberške klinike, koju je u Jaspersovo vrijeme vodio Franz Nissl17, nije se isuviše zadržavala na subjektivitetu bolesnika18. To nipošto ne znači da razumijevanje [njem. verstehen] bolesnika nije bilo uzimano u obzir u apsolutnom smislu, već samo da jedan takav pristup nije predstavljao rigoroznu metodološku smjernicu dijagnoze. Nije se smatrao dostatnim prirodno-znanstvenog pristupa i cijeli je kurabilni proces bio usmjeren simptomatologiji i samoj bolesti, ne, dakle, subjektu kao takvom.

Ulazak u hajdelberšku kliniku. Kraepelinov utjecaj i suradnja s Wilmannsom.

Objektivnost psihopatološkog pristupa bolesniku, kao i nedostatak subjektivne metodologije, predstavlja polaznu točku Jaspersova rada pri Klinici. To je jasno vidljivo i iz njegova prvog istraživanja koje u potpunosti odražava Nisslova

14 Wilhelm Griesinger (1817. – 1868.) bio je njemački neurolog i psihijatar. Osnova njegova psihijatrijskog pristupa sažeta je u aforizmu “Mentalna jest bolest, bolest mozga” koji se nalazi na prvoj stranici prve knjige nje-gove Die Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten, publicirane 1845. godine. Prvi je u povijesti smatrao psihijatriju granom medicine.15 Emil Kraepelin (1856. – 1926.), njemački psihijatar; utemeljitelj moderne znanstvene psihijatrije, psihofarma-kologije i psihijatrijske genetike.16 O promjenama koje su uvedene u hajdelberšku kliniku između Griesingera i Kraepelina: Werner Janzarik, “Die klinische Psychopathologie zwischen Griesinger und Kraepelin im Querschnitt des Jahres 1878” u Psychopathologie als Grundlagenwissenschaft, Ferdinand Enke Verlag, str. 51-61.17 Franz Nissl (1860. – 1919.), njemački neurolog, poznat prvenstveno po uvođenju histološkog bojenja kojim je omogućio selektivni uvid centralnog dijela neurona moždanih stanica u svakom području mozga. Time je otvorio novu eru u neurocitologiji i neuropatologiji.18 U svom znanstvenom članku Rosanna Petrillo (“La questione del metodo negli scritti psicopatologici di Karl Jaspers” u Atti dell’Accademia di Scienze Morali e Politiche, sv. CI, Napoli, 1991., str. 71–92.) iznosi tezu po kojoj je možda jedan od najvećih Jaspersovih doprinosa psihijatriji upravo koncentracija na subjektu, što je odudaralo od već ustaljene prakse da se liječnik fokusira gotovo isključivo na samu bolest. Za iscrpniju prezentaciju proble-ma Petrillo savjetuje sljedeće teksove: Gregory Zilboorg, A history of medical psychology, Norton, 1941.; Ludwig Binswanger, Freud und die Verfassung der klinischen Psychiatrie, Art. Institut Orell Füssli, 1936.; Eugenio Borgna, “Per una psichiatria fenomenologica” u Psichiatria e fenomenologia, (ur. Umberto Galimberti), cit., str. 9–47.


797

nastojanja. Materijal za analizu ovog projekta nalazimo u bazelskom Nachlass koji sadrži, među ostalim, i pet bilježnica različitih zabilješki, shema, citacija i bibliografskih jedinica vezanih uz analizu povezanosti različitih vrijednosti krvnog tlaka i psihičkih stanja neovisnih o kliničkom stanju subjekta. Istraživanje je to koje je vodio sam Jaspers, a koje mu je prvotno povjerio Karl Wilmanns19, jedan od istraživača pri psihijatrijskoj klinici u Heidelbergu. Projekt je pokrenut 1906. godine i označava početak hajdelberškog perioda u životu mladog Jaspersa.

Jaspersova je namjera bila ukazati na mogućnost dijagnoze određenih psihoza pomoću konstantnih alteracija statističkih krivulja i njihovih dijagrama vezanih uz vrijednosti krvnog tlaka, kao i na mogućnost njihove primjene u svrhu bolje i preciznije definicije različitih duševnih stanja i to pogotovo u slučajevima težih psihoza20.

Unatoč činjenici da je i sam Jaspers bio svjestan težine polazne hipoteze i gotove nemogućnosti jasnog i rigoroznog prikaza takvog tipa dijagrama, istraživanje je potrajalo gotovo dvije godine i, iako nikada nije bilo privedeno kraju, ono označava iznimno važno razdoblje u akademskoj formaciji budućeg njemačkog filozofa. Pružilo mu je, naime, mogućnost da se integrira u radni ambijent prestižne hajdelberške klinike.

Prvi Jaspersovi radovi. Početak razlikovanja “razumijevanja” [verstehen] i “shvaćanja” [begreifen] ili “objašnjavanja” [erklären] bolesnika.

Jaspersov diplomski rad21 (1908.), kao i njegov Eifersuchtswahn22 (1910.) nastali su u istraživačkoj klimi pretežito baziranoj na uvjerenju o jakoj povezanosti živčanog sustava s patologijama psihičke naravi. No hajdelberška je klinika, i to poglavito u kontekstu Nisslovih istraživanja (još dobrano podložnih Kraepelinovu pristupu)

19 Karl Wilmanns (1873. – 1945.), njemački psihijatar, od 1902. god. Kraepelinov asistent. Utemeljitelj psihopa-tološkog pravca hajdelberške škole. Njegov je doprinos iznimno važan za područje kriminologije i forenzičke psi-hijatrije. Tijekom Prvog svjetskog rata bio je angažiran kao voditelj vojnih bolnica u Badenu. Od 1918. do 1933. godine radi pri hajdelberškoj klinici, no nacistički ga režim razrješava dužnosti, pa je do savezničkog oslobađanja 1945. godine - ujedno i godine njegove smrti – radio kao privatni liječnik. 20 Podrobno objašnjeno u: J. F. Leonhard (ur.), Karl Jaspers in seiner Heidelberger Zeit, Heidelberger Verlagsanstalt und Druckerei, Heidelberg, 1983., str. 59-60.21 K. Jaspers, “Heimweh und Verbrechen” u Gesammelte Schriften zur Psychopathologie, Springer, Berlin, 1963., str. 1–84.22 K. Jaspers, “Eifersuchtswahn. Ein Beitrag zur Frage: ‘Entwicklung einer Persönlichkeit’ oder ‘Prozess’?” u Ge-sammelte Schriften zur Psychopathologie, cit., str. 85–141.

798


predložila teoriju po kojoj anatomsko-fiziološka malformacija ne mora biti isključiv uzrok mentalnih oboljenja.

Takva se teorija relativno dobro uklapala u tematsko-inovativni okvir klinike u kojoj je dominirao, dakle, Kraepelinov pristup bolesniku, a koji je uzimao u obzir cijeli niz objektivnih, ali i subjektivnih elemenata svakog pojedinog slučaja. Po takvom je pristupu, dakle, Griesingerova teorija rezultirala isuviše reducionističkom. No razdoblje je to u kojem se još nisu isprofilirali novi pristupi bolesniku i u kojem je “kritika naturalizmu često poprimala iracionalne i neoromantičarske tonove”23.

I upravo je u takvoj akademskoj klimi nastao i Jaspersov Heimweh und Verbrechen, iznimno cijenjen od samog Nissla. Jaspers je u tom djelu uzeo u razmatranje dva slučaja zločina iz nostalgičnih poriva koji su se prezentirali u hajdelberškoj klinici. Radilo se o djevojkama pubertetskog stadija razvoja, poslanim iz ruralnog i nešto nerazvijenijeg ambijenta na službu imućnim gradskim obiteljima. Pokušaji ubojstva djece koja su im bila data na čuvanje, kao i pokušaji paljenja kuća u kojima su izvršavale službu, rezultirali su Jaspersovim istraživanjem po kojem isključivo organsko-živčane insuficijencije ne uzrokuju nužno bihevioralističke manifestacije toga tipa. Jaspers je u dijagnozu uveo i nostalgiju kao mogući patološki faktor koji je doveo do problematičnih manifestacija subjekata i to u kombinaciji s njihovom dobnom nezrelošću, te činjenicom da su djevojke naglo i gotovo traumatski bile odvojene od sigurnosti obiteljskog okruženja unutar čijeg se restriktivnog i zaostalog ruralnog konteksta nisu ni imale mogućnosti pripremiti na novonastale prilike. Zločin je, dakle, u ovim slučajevima bio krajnja manifestacija akumulirane želje za oslobađanjem od elemenata koje je subjekt definirao uzrocima svog aktualnog stanja.

No s metodološkog i terapeutskog stajališta, Eifersuchtswahn je nešto kompleksnije i filozofski relevantnije djelo24. Delirij ljubomore, kao poseban oblik paranoje i kao glavni argument ovog Jaspersovog osvrta, može biti afrontiran na dva moguća načina. S jedne strane psihijatar se može “prenijeti u unutrašnjost”25 subjekta, “poistovjetiti se”26 s njim pokušavajući ga “razumjeti [verstehen]”, ili se pak može zadržati na “shvaćanju [begreifen]” ili objašnjavanju [erklären] fenomeničke

23 G. Cantillo, Introduzione a Jaspers, cit., str. 14.24 Potvrdu ove afirmacije nalazimo u: K. Kolle, “Karl Jaspers as Psychopathologist” u P. Schilpp (ur.), The philo-sophy of Karl Jaspers, New york, 1957., str. 437.25 K. Jaspers, “Eifersuchtswahn. Ein Beitrag zur Frage: ‘Entwicklung einer Persönlichkeit’ oder ‘Prozess’?” u: Gesammelte Schriften zur Psychopathologie, cit., str. 113., [versetzen uns... hinein].26 Idem., [fühlen uns ein].


799

manifestacije psihotičkog stanja i smatrati ga dijelom jednog procesa [Vorgang] koji se zasniva na uvjerenju o nemogućnosti transpozicije u unutrašnjost promatranog27.

Fenomeni psihičkih stanja mogu, dakle, biti analizirani uz pomoć dviju navedenih metoda28; prvom se prodire u samu “bit stvari”, odnosno u psihički život subjekta, dok se drugom uzima u obzir manifestacija same biti stvari čime se, dakle, djeluje u području simptomatičnog. U slučajevima u kojima se primjenjuje erklären mora uvijek postojati uzročni temelj onoga što se uzima u analizu (simptoma), a takva je podloga pretežito fizičke naravi.

Poveznice, dakle, uzročne prirode koje uzimaju u obzir fizički simptom i njegov pretežito biološki kauzalitet mogu biti analizirane samo metodom “objašnjavanja [erklären], dok se poveznice na emotivnoj i motivacijskoj razini mogu objasniti isključivo razumijevanjem [verstehen].29

Rasprava o metodi. Jaspersov odnos s Diltheyjevim pristupom problemu.

Jaspersovo protivljenje potpunoj dominaciji pristupa tipičnog za prirodne znanosti [begriefen] formira se i dolazi do izražaja unutar rasprave o metodi [Methodenstreit] koja se polako razvijala od druge polovine 19. stoljeća. Misao vodilja cijele rasprave svodila se na opravdavanje metode duhovnih znanosti spram pristupa prirodne orijentacije. Argument od posebne važnosti bio je razumijevanje potpunosti čovjeka i elemenata koji se nisu mogli zahvatiti modernom znanstvenom metodom. Istoj je izmicao egzistencijalni element nedeterminiranih pojmova koji čine cjelinu čovjekova bića i koji se ne daju mehanicistički objasniti uzročno-posljedičnom vezom, posebice ako ona nije temeljena na biološkoj kauzalnosti.

27 Za detaljniji prikaz ove razdiobe: F. Tessitore, Comprensione storica e cultura, Napoli, 1979.; F. Fornari, Spiega-zione e comprensione. Il dibattito sul metodo nelle scienze sociali, Laterza, Roma-Bari, 2002.; G. Cacciatore, La lancia di Odino. Teorie e metodi della scienza storica tra Ottocento e Novecento, Milano, 1994.; G. Cantillo, L’eccedenza del passato, Morano, Napoli, 1993.; J. Wach, Das Verstehen, 3 sveska, Mohr, Tübingen 1926-33, reizdanje 1966.; K. O. Apel, Die Erklärens – Verstehens – Kontroverse, Frankfurt, 1978.28 Za podrobniju analizu novih metoda koje je uveo Jaspers u psihopatologiju bilo bi uputno konzultirati sljedeće tekstove: W. Schmitt, “Karl Jaspers und die Methodenfrage in der Psychiatrie” u Werner Janzarik, Psychopatho-logie als Grundlagenwissenschaft, Stuttgart, 1979., str. 74-82.; K. Kolle, “Karl Jaspers as Psychopathologist” u P. Schilpp (ur.), The philosophy of Karl Jaspers, New york, 1957., str. 437–466.; H. W. Gruhle, “Psychopathologie und akademischer Unterricht” u Offener Horizont. Festschrift für K. Jaspers, K. Piper, München, 1953., str. 155-168.; Umberto Galimberti, Psichiatria e fenomenologia, Milano, 1987., str. 176-186.; P. Ricci Sindoni, I confini del conoscere, Napoli, 1980.29 Prvi naznaci ove razdiobe, koja će postati predmet još ozbiljnijih Jaspersovih analiza u njegovim narednim psihopatološkim djelima, kao i slučajevi na kojima ih je Jaspers primijenio nalaze se u sljedećoj bibliografskoj jedinici: K. Jaspers, “Eifersuchtswahn. Ein Beitrag zur Frage: ‘Entwicklung einer Persönlichkeit’ oder ‘Prozess’?” u Gesammelte Schriften zur Psychopathologie, cit., 113-114.

800


Razlikovanje duhovnih i prirodnih znanosti dolazi do izražaja publikacijom Diltheyjeva djela Einleitung in die Geisteswissenschaften30 1883. godine. Kriterij razlikovanja tih dvaju područja jest njihov objekt koji za sobom povlači i različitu metodologiju pristupa. Dok prirodne znanosti percipiraju izvanjsko bazirajući se na uzročnosti i krećući se od fenomeničke brojnosti i različitosti da bismo indukcijom došli do totaliteta, duhovne znanosti intuicijom polaze od totaliteta (u našem slučaju, svijesti) i nastoje ga sukcesivno opisati.

Jaspersovo znanstveno stajalište formiralo se pod utjecajem takvog tipa razdiobe i priklonilo se ideji po kojoj psihički život pojedinca predstavlja područje u kojem prirodna znanost nailazi na određene ograničenosti. Ona nastoji “objasniti” [erklären] uzroke patoloških elemenata polazeći od biološke, fiziološke sfere i kvantitativnim pristupom želi uvidjeti u kojoj mjeri ono može biti povezano s alteracijama na psihičkoj razini. Namjera je takvog pristupa izdvojiti konstante i pravilnosti unutar uzročno-posljedičnih veza da bi se došlo do definicije same psihičke smetnje.

No u sferi ljudske psihe nije u potpunosti moguće izvojiti konstante koje dovode do univerzalnih pravila; svaki čovjek zasebno je biće i to onemogućava isključivu primjenu prirodnih znanosti u područje psihopatologije.

Jaspers je, dakle, bio uvjerenja da “razumijevanje” [verstehen] i “premještaj u unutrašnjost” [hineinversetzen] subjekta može dovesti do njegove potpunije dijagnoze. Diltheyjev je utjecaj ovdje više nego očit, budući da se ova metoda suprostavila pristupu prirodnih znanosti. Psihijatar polazi od cjelokupnog stanja patološkog subjekta, od njegova proživljenog iskustva [Erlebnis31], nastojeći ga ponovno proživjeti [Nacherleben].

Jaspersovo se, dakle, upotpunjavanje metode psihijatrije kao prirodne znanosti zasnivalo, među ostalim, i na korištenju Dilthejevog koncepta Erlebnisa, a to mu je omogućilo i obranu od kritika koje bi ga bile svrstale u struju poetičko-romantičnih teorija koje su se suprostavljale oštroj znanstvenoj metodi. Dilthey se usprotivio Kantovoj definiciji čistog spoznajnog subjekta prihvativši termin koji je jedini mogao odraziti kompleksnost proživljenog iskustva. Erlebnis, dakle, nije nedefinirani

30 Verzija konzultirana ovom prilikom: Wilhelm Dilthey, Einleitung in die Geisteswissenschaften, Kessinger Pub. Co., 2010.31 Erlebnis, odnosno proživljeno iskustvo, dolazi od njemačkog Erleben, imeničkog oblika glagola erleben (Leben: život, živjeti) i odnosi se na proživljavanje nečega što se doista dogodilo, iskustvo nečega iz prve ruke, dakle ne indi-rektnim vezama. No Enciclopedia filosofica (Bompiani, Milano, 2006.) donosi nam i dodatnu precizaciju termina. Ističe i particip perfekta erlebte, odnosno “življeno”, čime aludira na iskustvo koje je u svojoj posebnosti donekle trajalo i koje, dakle, zauzima određeno značenje u kontinuitetu životnog tijeka.


801

poetički pojam, već jasna filozofska kategorija koja omogućuje spoznaju čitave iskustvene sfere subjekta.

Znanstvenost ovoga pristupa leži u neprekidnom uvježbavanju kritičnosti liječnika spram onoga što mu se daje i manifestira u obliku fenomena i u kontinuiranom izoštravanju njegove sposobnosti selekcije za dijagnozu bitnih elemenata čitave kompleksnosti individua32.

Slijedom takvog raspleta događanja, po mojem su mišljenju od esencijalne važnosti za buduću filozofijsko-egzistencijalnu orijentaciju još mladog Jaspersa dva elementa koja se direktno vežu uz problem razdiobe razumijevanja i shvaćanja prirode fenomena.

Prvi je vezan uz Jaspersovo poimanje ograničenosti obaju pristupa spram složenosti ljudskog bića, i iako su Windelband33 i Rickert34 nastojali ublažiti oštrinu granica podjele metoda prirodnih i duhovnih znanosti i na taj način otvoriti put univerzalnosti pristupa analognog Jaspersovoj psihopatologiji, Jaspers već sada postaje svjestan kompleksnosti individua kao predmeta spoznaje. On, naime, nije “stvar” [das Ding] i kao objekt spoznaje nikada neće iscrpiti svoj sadržaj.

Drugi je element usko vezan uz ovu polaznu točku i podilazi pod Simmelov35 utjecaj po kojem se “erklären” zaustavlja ne samo pred onim što jedino “verstehen” može pojmiti, već i pred samom egzistencijom.

U nekoliko je navrata Jaspers istakao i činjenicu da “općenito ne postoji niti jedno zaključeno područje psihopatološke fenomenologije36,37. Kompleksnost ljudske osobe, kao i metoda kojom ista potpada pod ispit, ne iscrpljujući nikada u potpunosti njen sadržaj, može navesti na pomisao da se u ovim razmatranjima nalaze i prvi tragovi odgovora na pitanje Jaspersova prelaska s medicinske struke na

32 O odnosu iskustva liječnika koji gotovo hermeneutički pristupa bolesniku: R. P. Warsitz, Zwischen Verstehen und Erklären, Königshausen & Neumann, Würzbrug, 1990.33 Wilhelm Windelband (1848. – 1915.), njemački filozof, poznat, među ostalim, i po razdiobi nomotetičkih i idiografičkih znanosti. Prve su prirodne znanosti koje utvrđuju opće zakone polazeći od fenomena, dok su ostale povijesne znanosti koje analiziraju unikatne pojave. One, dakle, ne formuliraju zakone, nego ispituju vrijednosti takvog tipa fenomena. 34 Heinrich John Rickert (1863. – 1936.), njemački filozof. Bitna figura u raspravi o razdiobi znanosti. Rickert se, ipak, bazirao više na različitosti spoznajnog cilja kao kriterija razdiobe, nego na raščlambi koju je prakticirao sam Dilthey.35 Georg Simmel (1858. – 1918.), njemački sociolog i filozof. U jednoj od fusnota četvrtog izdanja “Psihopato-logije” Jaspers se osvrće na prvo poglavlje Simmelova djela objavljenog 1892. godine pod nazivom “Die Probleme der Geschichtsphilosophie”.36 O Jaspersovom shvaćanju fenomenologije pogledati sljedeći tematski odlomak.37 K. Jaspers, “Die phänomenologische Forschungsrichtung in der Psychopathologie” u Gesammelte Schriften zur Psychopathologie, cit., str. 327.: “Es ist überhaupt kein Gebiet psychopathologischer Phänomenologie vorhanden, das abgeschlossen wäre.”

802


tematiku isključivo filozofske prirode. Nemogućnost svođenja čovjekova bića na jasno definiran objekt spoznaje doći će do izražaja u njegovim nešto kasnijim djelima, kao i nemogućnost samog čovjekova intelekta da prodre u određene transcendentne sfere, bile one antropološke naravi (u smislu iscrpnog shvaćanja alteriteta), bile one apsolutne naravi, često poistovjećivane s bitkom kao takvim.

Jaspersova prva razmišljanja o fenomenologiji kao pripremnoj metodi.

Razdioba metoda i prvi Jaspersov kontakt s fenomenologijom38 došli su do konkretnijeg značaja u djelu napisanom iste godine i publiciranom pod nazivom “Metoda ispita inteligencije i koncept demencije”39, a ovim je osvrtom Jaspers postao još eksplicitniji u zahtjevu da se u psihopatološku metodu uvedu subjektivni elementi jasno definiranog značenja u stanju da nadopune i poboljšaju dijagnostičke napore. Psihopatologija ima potrebu za “verstehenom empatije40”, koji treba biti shvaćen kao istinsko sredstvo subjektivne psihopatološke metode.

Nakon uvođenja fenomenološkog elementa u svoj metodički pristup, Jaspers je nastavio s preciziranjem načina njegove primjene i obrazlaganjem slučaja u kojima je on morao biti apliciran u svrhu što kompletnije dijagnoze i korektivnog djelovanja na bolesnika. Prva od dviju studija publicirana je 1911. godine i nosi naziv “Za analizu halucinacija”41, dok je druga izdana godinu dana kasnije pod jednostavnim naslovom “Halucinacije”42.

Važnost fenomenologije za ove dvije studije istaknuta je i u fusnoti43 sada već povijesnog Jaspersova kratkog osvrta naslovljenog “”Fenomenološko područje istraživanja u psihopatologiji”44, u kojem se nastojao dati znanstveni dignitet subjektivnoj psihologiji. Osvrnuvši se na prethodne implementacije fenomenologije

38 Potvrdu ove teze nalazim u Giuseppe Cantillo, Introduzione a Jaspers, cit., str. 17. 39 Prijevod je moj i odnosi se na: K. Jaspers, “Die Methoden der Intelligenzprüfung und der Begriff der Demenz. Kritisches Referat” u Gesammelte Schriften zur Psychopathologie, cit., str. 142-90.40 Empatija (starogrčki: παθος, osjećanje) je sposobnost da se razumije [verstehen] duševno (mentalno) stanje drugog subjekta. Empatija je samo jedan od načina na koji prevodimo njemački termin “Einfühlen” koji koristi Jaspers. U ovom se osvrtu koriste i prijevodi “imedezimacija” i “poistovjećivanje”.41 K. Jaspers, “Zur Analyse der Trugwahrnehmungen. (Leibhaftigkeit und Realitätsurteil)” u Gesammelte Schriften zur Psychopathologie, cit., str. 191-251.42 K. Jaspers, “Die Trugwahrnehmungen. Kritisches Referat.” u Gesammelte Schriften zur Psychopathologie, cit., str. 252-312.43 K. Jaspers, “Die phänomenologische Forschungsrichtung in der Psychopathologie” u Gesammelte Schriften zur Psychopathologie, cit., str. 316.44 Izvorni naziv i bibliografsku jedinicu pogledati u prethodnoj noti.


803

u područje psihopatologije, Jaspers je istaknuo da su već kapitalna Kandinskyjeva45, Österreichova i Hackerova46 djela imala jasan fenomenološki karakter i da su fenomenologiju približila pojavama osobito bitnim za psihopatologiju. Istu tu notu Jaspers završava izjavom da se kretao u istom pravcu i po pitanjima dvaju netom citiranih djela.

Među djelima, dakle, koja prethode prvoj publikaciji “Opće psihopatologije”, kratka je Jaspersova studija “Fenomenološko područje istraživanja u psihopatologiji”, a upravo je ona ta koja zauzima ključno mjesto po pitanju konciznog obrazlaganja fenomenologije. Stoga je vrijedi analizirati nešto detaljnijim pristupom.

U samom uvodu svog obrazlaganja fenomenološke problematike, Jaspers je više nego jasan u preliminarnom razlikovanju objektivnih, osjetilno shvatljivih simptoma, te subjektivnih koji zahtijevaju empatiju i poistovjećivanje. Iako postoje određeni objektivni simptomi koji se ne mogu objasniti metodom “begriefena”, već samo “verstehena”, većina objektivnih simptoma može biti shvaćena logičko-mislenom metodom bez ikakve potrebe za imedezimacijom.

Zadatak ovog Jaspersova osvrta nije, međutim, analiza objektivne, već subjektivne psihologije, koja za razliku od prve ne teži tome da postane gotovo isključivo fiziološke prirode. Njen je zadatak analiza “Erlebnisa”, no u svojim postupcima ona mora biti sposobna izdvojiti točno određeni, determinirani psihički proces unutar samog proživljenog iskustva i od njega krenuti k onom što će rezultirati cjelovitom dijagnozom.

Budući da si subjektivna psihologija postavlja pitanje kakav točno “Erlebnis” analizirati i koji psihički fenomeni moraju biti uzeti u razmatranje, očito je da mora postojati određena pripremna metoda koja će selektirati ogromnu količinu takvih podataka koji se prezentiraju liječniku. Jasna je, dakle, potreba za tehnikom koja će omogućiti psihijatru da se fokusira na determinirani fenomen, nakon što su svi ostali bili definirani dijagnostički manje relevantnim.

Jaspers ovu pripremnu metodu naziva, već spomenutom, fenomenologijom čija je sustavnost od esencijalne važnosti za zadatke psihopatologije, a među sredstvima fenomenološke analize izdvaja: “uranjanje u ponašanje”, “istraživanje ispitivanjem” i

45 K. Jaspers, “Die phänomenologische Forschungsrichtung in der Psychopathologie” u Gesammelte Schriften zur Psychopathologie, cit., str. 316.; u fusnoti izvornog teksta Jaspers izričito kaže da se odnosi na sljedeće djelo: Kandinsky, Kritische und klinische Betrachtungen im Gebiete der Sinnestäuschungen (Berlin, 1885.) koje je gotovo u potpunosti fenomenološko.46 Jaspers udružuje sljedeća dva djela: Österreich, Die Phänomenologie des Ich in ihre Grundproblemen, Leipzig, 1910, te Hacker, Systematische Traumbeobachtungen, “Archiv für Psychiatrie” 21, 1, 1911. po pitanju činjenice da su oba uspjela u korištenju fenomenološkog pristupa prilikom analiza fenomena koji su od osobitog interesa za psihopatologiju.

804


“autoopisivanje”47. Jasno je da pod tim sredstvima izlazi na vidjelo nevjerojatno velika količina za “verstehen” mogućih fenomena i upravo se u takvoj situaciji ističe liječnikova sposobnost da daljnjom fenomenološkom eliminacijom izolira i izdvoji od ostalih “poveznica”48 određeni fenomen za analizu.

U svoj svojoj kompleksnosti Jaspersov je pristup ipak iznimno jednostavan. Njegova metoda nije opterećena teorijama, njihovim polaznim principima, niti željom da se u svakom ili barem u većini kliničkih slučajeva potvrdi određena polazna teza. On jednostavno želi uzeti u obzir čovjeka kao takvog, u svom svojem neponovljivom i jedinstvenom individualitetu, a budući da takav holistički pristup zahtijeva određenu vrstu selekcije za dijagnozu bitnih elemenata, očita je potreba za fenomenološkom, pripremnom metodom.

Dodatna terminološka i sadržajna preciziranja u preostalim manjim djelima istog perioda

Jaspersovo davanje legitimiteta subjektivnoj psihopatologiji nastavilo se i u njegovim sljedećim osvrtima. Fenomenologija je nazvana statičkim pristupom, budući da je primarni zadatak ove pripremne metode izdvojiti jedan fenomen i fokusirati pažnju na njega samog. Subjektivna psihopatologija fenomenološkog pristupa genetski razumije, dok objektivna psihopatologija uzročno objašnjava. “Razumijevanje”, termin kojeg smo već nekoliko puta spomenuli, i ovom prilikom treba biti dodatno obrazložen. Može biti statičkog i genetičkog karaktera i dok je prvi već iscrpno obrazložen u području fenomenologije, drugi ulazi u područje psihičkih poveznica i derivacija jednog psihičkog fenomena iz drugog. Moramo, međutim, biti vrlo oprezni u razdvajanju takvog tipa razumijevanja od shvaćanja uzročnog tipa. U subjektivnoj psihopatologiji nema kauzaliteta tipičnog za prirodnu znanost kakvom se predstavlja objektivna psihopatologija. U subjektivnoj je sferi izrazito teško doći do zakona i pravila, što je pak primarna težnja objektivnog pristupa problemu.

Jaspers, dakle, 1913. godine publicira osvrt naslovljen “Uzročne poveznice i razumske poveznice”49 u kojem statičko-fenomenološkom pristupu dodaje dinamični element genetskog razumjevanja i shvaćanja. Prvi, dakle, upotpunjuje i

47 Sva tri termina u mojem se prijevodu i u njemačkom originalu nalaze na 320. stranici sljedeće bibliografske jedinice: K. Jaspers, “Die phänomenologische Forschungsrichtung in der Psychopathologie” u Gesammelte Schrif-ten zur Psychopathologie, Springer, Berlin, 1963., str. 314-328. i to u formama: “die Versenkung in Gebaren”, “die Exploration mit ihrer Befragung” i “Selbstschilderungen”. 48 Na 321. stranici u prethodnoj fusnoti navedenog djela pod formom “Zusammenhängen”.49 K. Jaspers, “Kausale und ‘verständliche’ Zusammenhänge zwischen Schicksal und Psychose bei der Dementia praecox (Schizophrenie)” u Gesammelte Schriften zur Psychopathologie, cit., str. 329-412.


805

dodatno definira pojam “verstehena”, dok drugi izlazi u potpunosti iz područja subjektivne psihopatologije i ulazi u sferu prirodno-znanstvene objektivne težine50.

Zanimljiv je i Jaspersov članak publiciran iste godine i naslovljen “Über leibhaftige Bewußtheiten”51 u kojem se zadržava na posebnoj vrsti objekta proživljenog iskustva koji se fenomenom nikada nije prikazao. Moguće je, dakle, da u određenim i ne samo patološkim slučajevima subjekt osjeća prisutnost određenog fenomena, iako vanjski podražaj na senzorijalnu aktivnost tijela jednostavno ne postoji. Osnovna razlika između zdravog i patološkog subjekta jest u tome da se kod prvog ta prisutnost osjeća nakon što je subjekt imao određeni stvarni kontakt s fenomenom, dok se kod patološkog slučaja ta prisutnost osjeća u primarnom smislu, odnosno u potpunoj odsutnosti vanjskog podržaja. Problem nastaje u trenutku kada ta nepostojeća prisutnost počinje stvarati patološke probleme kod subjekta, u smislu da ga subjekt osjeća u svojoj blizini (pored ili iza sebe52), da se osjeća praćenim53 ili da ga se, primjerice, boji54.

Jaspers je ovim osvrtom uspio klasificirati takvu vrstu podražaja. Pojave ovakve vrste zovu se iluzije svijesti i moraju se tretirati sustavom analognim iluziji osjetila. Unutar iluzija svijesti razlikujemo one tjelesne i delirantne55 prirode. Osnovna je njihova značajka ta da ne postoji primarni objekt fizičke naravi, već je taj psihološki fenomen u svojoj postojanosti neprethodljiv nečim drugim i može se pripisati samo psihičkom poremećaju.

Jaspersovo detaljno obrazlaganje terminologije i uočavanje važnosti fenomenološke preliminarne metode razvijalo se, među ostalim, i paralelno sa stezurom “Opće

50 U prvoj noti na 329. stranici verzije djela koju sam konzultirao, točnije Gesammelte Schriften zur Psychopatho-logie, cit., Jaspers se osvrće na određene autore koji su od bitne važnosti za razlikovanje “verstehena” i “begreifena”. Prvi je već ranije spomenuti Simmel, odnosno prvi dio njegova djela Die Probleme der Geschichtsphilosophie, cit., dok je drugi Weber, točnije “Roscher und Knies und die logische Probleme der historischen Nationalökonomie (1903-6)” u Gesammelte Aufsätze zur Wissenschaftslehre, Tübingen, 1922. Što se pak tiče nešto detaljnijeg iznošenja izvora Jaspersove razdiobe “verstehena” i “begreifena” više će riječi biti u dijelu posvećenom “Općoj psihopatologiji”.51 K. Jaspers, “Über leibhaftige Bewußtheiten [Bewußtheitstäuschungen], ein psychopathologisches Elemen-tarsymptom” u Gesammelte Schriften zur Psychopathologie, cit., str. 413-420.52 Ivi., str. 415. (Prvi je slučaj bolesnika Kr. koji osjeća očevu prisutnost uz svoje tijelo, dok je drugi slučaj patologije zaposlenika banke L. koji osjeća prisutnost svog preminulog oca iza sebe.)53 Idem. (Slučaj bolesnice Kra., opisan pod brojem tri na identičnoj stranici netom citirane bibliografske jedinice. Slučaj je to u kojem se bolesnica osjećala praćenom po povratku iz crkve kući. Kad se okrenula, nikoga nije vidjela.) 54 Ivi., str. 416. (Jaspersov slučaj broj šest; bolesnica S. osjećala je prisutnost nečega što je opisala kao “unheimlich”, dakle kao “nelagodno, jezivo” u sobi svog hotela.)55 Ivi., str. 418., “Wie wir anfangs im normalen Leben den leibhaftigen Bewußtheiten die gedanklichen Bewußtheiten entgegenstellten, so können wir hier im Bereich der täuschenden Bewußtheiten die leibhaftigen Bewußtheitstäuschungen den Wahnbewußtheiten gegenüberstellen.”

806


psihopatologije” koju je počeo pisati 1911. godine i u kojoj su konkretne definicije domena psihijatrije i filozofije počele poprimati eksplicitniju formu.

Filozofija u psihopatologiji. Premise jasne prezentacije “Opće psihopatologije”.

“Opća psihopatologija” publicirana je nakon svih dosad prezentiranih manjih djela, no njen im je nastanak većini56 vremenski i sadržajno paralelan. Iako je i u njima već izašlo na vidjelo Jaspersovo inzistiranje na elementima koji ne ulaze u područje prirodne znanosti, tek će s “Općom psihopatologijom” jasnija implikacija filozofije u psihopatologiji izaći na vidjelo. Preliminarno ćemo, stoga, razjasniti određena Jaspersova stajališta koja će biti od iznimne koristi za topičnu analizu ovog monumentalnog djela.

Važno je napomenuti da se moja analiza ovog djela zasniva na korjenito revizioniranom izdanju iz 1959., sedmom po redu, a moramo uzeti u obzir i činjenicu da je već u predgovoru četvrte verzije, završene u srpnju 1942., ali publicirane tek u ožujku 1946. zbog svojevremene zabrane tiskanja koju je izdala nacistička cenzura, Jaspers eksplicitno rekao da je namjera ove knjige ostala nepromijenjenom. [No,] izvedba je zahtijevala ipak potpunu reviziju57.

Iako, dakle, u ovom osvrtu nisam koristio izdanje iz 1913., nepobitna je činjenica da je u upotrjebljenom sedmom izdanju Jaspers smatrao ispravnim integrirati već evoluirani filozofski rječnik unutar samog područja psihopatologije, a takav je potez od iznimne važnosti za analizu filozofskih implikacija. Legitimitet korištenja ove verzije “Opće psihopatologije” zasnovan je na činjenici da Jaspers, nakon više od četiri desetljeća razvoja svoje misli58, nije vidio ništa kontradiktorno u uvođenju filozofskog leksika u početne teze iz 1913. godine; štoviše, dodatno je obrazložio svoja stajališta, ne pobijajući već izrečena razmišljanja, sada već kao afirmirani mislilac egzistencijalno-filozofijske struje zapadnoeuropske misli. Nadalje, dodatnim revizijama prvog izdanja Jaspers je podrobnije razjasnio poziciju čovjeka kao posebnog objekta spoznaje u skladu s inicijalnom postavkom problema.

Afirmacija psihopatologije kao proširenog oblika definicije znanosti, delineacija njene metodologije i težnja za cjelovitijom vizijom razumijevanog subjekta, Jaspersove su inicijalne namjere. U sedmom izdanju, stoga, polazi od tvrdnje da je

56 Jasno, samo djelima nakon 1911. godine kada Jaspers započinje pisanje ovog djela.57 K. Japers, Allgemeine Psychopathologie, cit., str. IV., “Die Absicht dieses Buches ist unverändert geblieben. Die Durchführung forderte jedoch eine völlige Neugestaltung.”58 Od prve publikacije 1913. godine do sedme, 1959. godine.


807

znanost egzaktna spoznaja univerzalnog validiteta, jasne i rigorozne metode, a psihopatologia je besprimjesna samo ako ostaje znanost59. No znanost se pogrešno identificira s prirodnom znanošću60. Istina je da je ona podloga i suština psihopatološkog pristupa, no tu funkciju u sferi psihopatologije vrše i duhovne znanosti i ne postaje psihopatologija manje znanstvenom zbog toga, nego postaje znanstvenom u drugačijem smislu61.

Živuća znanost62, jasan je Jaspers, ne može biti svedena na rigoroznost logično-znanstvenog pristupa koji bi joj dao samo egzaktni karakter, bez ikakve mogućnosti da se barem pokuša približiti onom što u nužnost prirodnih zakona striktno ne ulazi.

Filozofija nije u stanju ni potvrditi ni pobiti prirodno-znanstvene činjenice, no ukidanje filozofije je još uvijek letalno za psihijatriju63. Dva su to odvojena područja koja se međusobno nadopunjuju. Ova je teza jedan od osnovnih argumenata Jaspersovih djela jasne filozofske tematike64 u kojima je nastojao razgraničiti područje prirodne znanosti i područje filozofije, te istaknuti ograničenja spoznajne mogućnosti prirodno-znanstvenog pristupa. Inzistirao je i na činjenici da postoje argumenti, primjerice problem bitka kao takvog, pred kojima je takva vrsta pristupa bespomoćna. Jaspers ovdje, ipak, ne kritizira prirodnu znanost, već je nastoji jasno definirati dajući joj legitimitet unutar područja u kojem ona doista i može djelovati. Jednako tako definira i područje duhovnih znanosti bez ikakvog pretesta univerzalnosti. Delikatan je to argument u epohi progresivnog tehnologicizma i predominantnih prirodno-znanstvenih pogleda na svijet.

Osnovni zadatak “Opće psihopatologije” nije eksplicitna ekstenzija Jaspersovih razmišljanja na znanost kao takvu spram transcendentnosti koja nadilazi sposobnost intelektualnih kategorija, već je čitava argumentacija pretežito vezana uz područje psihopatologije i usmjerena k razjašnjavaju nje same. Jaspersova je namjera prvenstveno ukazati na odnos koji prirodna znanost mora imati, unutar same psihopatologije, s onim što naziva filozofskim rasvjetljavanjem egzistencije65. No jasna

59 K. Jaspers, Allgemeine Psychopathologie, cit., str. 641., “Psychopathologie ist rein nur, soweit sie Wissenschaft bleibt”.60 Ivi., str. 642., “Man identifiziert fälschlich Wissenschaft und Naturwissenschaft.”61 Idem., “[Nun ist Naturwissenschaft zwar Grundlage und wesentliches Element der Psychopathologie, aber ebenso sind es die Geisteswissenschaftlichen,] und dadurch wird die Psychopathologie keineswegs weniger wissen-schaftlich, sondern auch auf andere Weise wissenschaftlich”.62 Ivi., str. 643., “lebendige Wissenschaft”.63 Idem., “Aber die Ausschaltung der Philosophie wird trotzdem für die Psychiatrie verhängnisvoll.”64 K. Jaspers, Chiffren der Transzendenz, München, 1970.; Philosophie, Berlin, 1932.; Der Arzt im technischen Zei-talter, München, 1950.; Einführung in die Philosophie, München, 1950.; Kleine Schule des philosophischen Denkens, München, 1964.; Psychologie der Weltanschauugen, Berlin, 1919.; Von der Wahrheit, München, 1947. 65 K. Jaspers, Allgemeine Psychopathologie, cit., str. 643., “[...] philosophischer Existenzerhellung”.

808


implikacija filozofskih termina u sedmoj publikaciji nalazi se, među ostalim66, i u ovoj tematskoj jedinici.

Jaspers je u ovom izdanju jasan po pitanju nemogućnosti sistematične prezentacije filozofske misli unutar djela posvećenog isključivo psihopatologiji.67 Moguće su samo natuknice određenih osnovnih postavki, koje nam ovom prilikom pružaju uvid u elemente šire filozofske ekstenzije ovog Jaspersova djela.

Jaspers, tako, navodi68 da sam bitak69 nije moguće zahvatiti objektivitetom70 na adekvatan i iscrpljujuć način, ako se uzme u obzir denominacija bitka kao bezobjektne svespoznajnosti71. Znanost je, pak, ograničena na objektivitet, dok se filozofija ostvaruje, istina, preko objektivne misli72, no prelazi je u transcendentalnom smislu krećući se k samom bitku. Ono što još više intrigira, Jaspersovo je korištenje termina svespoznajnost73 kojim karakterizira i čovjeka kao konkretnu i apsolutnu egzistenciju, svijest općenito, duh i razum, ali i bitak kao takav. Prijelaz, dakle, s predmeta spoznaje koji je riskirao i koji još uvijek riskira da apsolutnost njegova bivstvovanja bude analizirana gotovo isključivo parcijalnom prirodno-znanstvenom metodom, na sferu onoga što je in primis predmet duhovnih znanosti, jasan je pokazatelj evolucije Jaspersove filozofske misli.

Znanstvene spoznaje vode kao odskočna daska74 transcendentalnim idejama dok u svojim promišljanjima dolaze do limita spoznajnog koji ih indiricira k specifičnim filozofskim metodama. No znanost ima i tendenciju skrivanja bitka kao takvog75; teži zadržavanju misli unutar prvih planova očite ovostranosti i vodi k zaboravu esencijalnog. Slobodna vizija fenomena često biva zatvorenom unutar racionalne

66 Jasna definicija domene prirodne znanosti, čija metoda i predmet spoznaje ne dostižu transcendentnost kao takvu, samo je jedna od elemenata šestog poglavlja u kojem Jaspers obrađuje filozofske teme. Ostale će biti anali-zirane u nastavku.67 K. Jaspers, Allgemeine Psychopathologie, cit., str. 644., “Wie das Philosophieren sich vollzieht, das ist in der Psychopathologie selber nicht zu zeigen.”68 Idem., sve se ove natuknice nalaze na citiranoj stranici. 69 Idem., “das Sein selbst”.70 Idem., “die Gegenständlichkeit”.71 Idem., “das ungegenständliche Umgreifende”.72 Idem., “[...] in gegenständlichen Gedanken”.73 Idem., “das Umgreifende”, podrobno objašnjen pod trećom točkom navedene bibliografske jedinice. 74 Idem., “das Sprungbrett”.75 Idem., potvrdu navedene teze nalazim u sljedećoj rečenici: “Die Wissenschaften haben aber auch die Tendenz, durch die Wißbarkeiten das Sein selbst zu verdecken”.


809

vizije svijeta i naš se duh paralizira76 rigoroznim shematizmima; fluiditet i vitalnost istinske misli okamenjeni su takvim eruditnim ne-znanjem77.

Znanstvenik je podložan filozofskom utjecaju, čak i ako toga nije svjestan. Tvrdnja je to na kojoj inzistira Jaspers u paragrafu posvećenom razjašnjavanju termina filozofske zabune78 unutar kojeg se ističe opasnost od nesvjesne inverzije79 filozofske transcendentalnosti u objektivnu misao unutar formi teorija uvjerenih da je parcijalnost njihovih pristupa dostigla sferu univerzalnosti. Objektivnost takvih teorija brani se sektaštvom, dakle ne znanstvenom metodom već ragrupacijom bolesnika i analitičara koji validitet svojih teorija crpe iz takve kritične mase80. Svjesnost o filozofskoj sferi psihopatološkog pristupa dovodi do jasne razdiobe prirodne i duhovne znanosti; ni jednoj se ne negira validitet izrečenog, no preventivno se djeluje na konfuziju njihovih metodoloških i sadržajnih aspekata.

Tematsko-topična analiza “Opće psihopatologije”

Kompleksnost i obujam ovoga djela ne dopuštaju ovom kratkom osvrtu detaljan i iscrpan pristup, pa ću se stoga podrobnije osvrnuti samo na određene segmente tematike koju obrađuje.

Sedmo izdanje djela podijeljeno je u šest cjelina za koje Jaspers tvrdi, već u samom uvodu81, da je u prvih pet bio radikalni empirist nastojeći se usprotiviti teoretskoj dogmatici i apsolutnom znanju, dok je u posljednjem, šestom dijelu (i u samom uvodu) dao mjesta filozofskim pitanjima.

Zadatak opće psihopatologije, kao znanstvene discipline, nije taj da predstavi sve moguće rezultate istraživanja koji podilaze pod njenu domenu, već da oformi sveukupno znanje istoimenog pristupa82. Njena je funkcija razjašnjenje, uređenje i izobrazba83; ona treba omogućiti kompletnu kulturološku formaciju individua.

Jaspersova otvorenost i nezanemarivanje različitih metodoloških pristupa polazi i od uvjerenja o neiscrpnosti čovjekova bića i vječnoj postojanosti nespoznatljivih

76 Idem., “fixieren”.77 Idem., “das Nichtwissen”.78 K. Jaspers, “Die philosophische Verwirrung” u Allgemeine Psychopathologie, cit., str. 645-646.79 Ivi., cit., str. 645., “die Verkehrung”.80 Jaspers se ovim tezama obrušio prvenstveno na Freuda. 81 K. Japers, Allgemeine Psychopathologie, cit., str. 40. 82 Ivi., str. 33.; potvrda ove tvrdnje nalazi se već na samom početku petog poglavlja Uvoda na navedenom mjestu.83 Idem., “Klärung, Ordnung, Bildung”.

810


elemenata čovjekove individualnosti. Svjestan sadržajne i formalne kompleksnosti84 objekta razmatranja psihopatologije, Jaspers je odbacio mogućnost unilateralnih pristupa i podveo subjekt pod multidisciplinarni analitički postupak.

1. Metodološki pluralizam i detaljno obrazlaganje fenomenologije

Jaspersova metodološka sistematičnost polazi od jasne podjele istraživačkih postupaka i raznolikosti teorijskih stajališta. Ta je polazna točka uvjetovana, međutim, znanstvenom antinomijom85 koja se temelji na polarizmu između gravitacijske težine pristupa jedne isključive teorije i sistematičnosti brojnih spoznajnih metoda. Prvu Jaspers naziva dogmatikom bitka86 koja liši sam istraživački impuls novih iskustava, dok ga metodološka svijest87 priprema za pristup novim oblicima stvarnosti koju tek treba spoznati.

Jaspers je svjestan i činjenice da metoda kao takva nije u stanju proizvesti nova znanja, već samo pripremiti nas na usvajanje istih. Štovište, Jaspers je još eksplicitniji u definiciji njene spoznajne moći i ne naziva je kreativnom88, već razjašnjujućom89. Ona, dakle, determinira uvjete i područje unutar kojeg je moguća znanstvena formacija za razliku od dogmatike koja onemogućava nova istraživanja.

Budući da je prirodna karakteristika spoznaje težnja k trenutnom saznanju totaliteta, ista se često povodi za teorijama koje joj naizgled to i omogućavaju. Kritička spoznaja, na kojoj inzistira Jaspers, ne podilazi pod takav pristup problemu, već jasno postavlja granice spoznajne domene. To joj omogućava samo metodološka sistematičnost koja stvara uvjete za uvid u jasnu semantiku simptoma i nepristranost u prepoznavanju činjenica90.

Polazeći, dakle, od stajališta da stvarnost stoji pred našim očima kao nevidljiva cjelina, kao živući čovjek91, Jaspers dolazi do tvrdnje da je metodološki pristup, koji omogućava individualizaciju bitnih dijelova cjeline, fenomenološkog tipa.

Činjenica da je cijelo prvo poglavlje prve sekcije djela posvećeno detaljnoj analizi fenomenološkog pristupa u psihopatologiji potvrđuje već iznesenu tezu po kojoj je

84 Ivi., str. 50-51.85 Ivi., str. 36., “wissenschaftlicher Gegensatz”.86 Idem., “Seinsdogmatik”.87 Idem., “methodologische Bewußtsein”.88 Ivi, str. 37., “schöpferisch”.89 Idem., “klärend”.90 Idem., početci razmatranja o metodi unutar samog uvoda nalaze se pod naslovom “Die methodologische Ordnung als Prinzip der Gliederung”.91 Idem., “Wirklichkeit steht als ein jeweils individuelles Ganzes, als ein lebendiger Mensch, vor Augen.”


811

ova vrsta metodologije pripremnog karaktera za daljnji dijagnostički postupak. U noti uvedenoj već pri prvoj rečenici Jaspers citira svoj znanstveni osvrt “Fenomenološko područje istraživanja u psihopatologiji”, ističući razlike od Hegelova i Husserlova poimanja termina. Dok je Hegel uz njega vezivao totalitet manifestacija duha u svijesti, povijesti i misli92, Jaspers ga koristi za mnogo užu sferu individualnog psihičkog iskustva93. Husserl je, pak, inicijalno koristio ovaj termin za “opisnu psihologiju” manifestacija svijesti, što je u skladu i s Jaspersovim pristupom problemu, no kasnije ju je vezivao i uz intuiciju onog što čini prirodu bića, a to nipošto ne potpada pod Jaspersov interes.

Zadatak je fenomenologije prikazati i istaknuti stanja svijesti koja bolesnici proživljavaju, izdvojiti i diferencirati ih, po mogućnosti i imenovati ih. O postojanju metodološkog pluralizma i međusobnoj povezanosti svih sekcija ovoga djela koja reflektiraju i holistički karakter Jaspersova psihopatološkog pristupa, svjedoči i činjenica da već i u ovim preliminarnim razmatranjima analiziranog izdanja Jaspers koristi termine koji će tek kasnije biti detaljno obrađeni. Jaspers je, tako, u nekoliko prvih rečenica već ukomponirao pojmove kao što su, primjerice, empatija, samoopisivanje i predočenje94.

Njegov pristup bolesniku u svoj svojoj revolucionarnoj jednostavnosti zadržava svojevrsnu kompleksnost na način da liječnik mora u svakom trenutku koristiti sva moguća raspoloživa sredstva, a to dolazi do vidjela i u načinu pisanja, pristupačnom svima, no organicistički toliko povezanom da za detaljnu analizu potrebnom rezultira preliminarna priprema eventualno preko prethodnih, ovom prilikom već prezentiranih djela.

Budući da se u ovom osvrtu govori o izdanju iz 1959. godine, još su od veće koristi za korektnu interpretaciju iznesenog već citirana Jaspersova djela precizne filozofske tematike.

Fenomenologija, dakle, u svojoj selektivnoj funkciji ima zadatak uzeti u obzir svaki psihički fenomen Erlebnisa. No treba razlikovati, nazvao bih to tako, dvije strane fenomenološkog pristupa Jaspersova tipa. Prva je zasnovana na činjenici da se ne smije zanemariti niti jedan psihički fenomen, dakle proživljeno iskustvo treba biti uzeto u obzir sa svih mogućih aspekata, dok je druga orijentirana k selekciji bitnog od nebitnog, i to nakon što se liječniku prezentirala cjelovita kompleksnost problema.

92 Ivi., str. 47., “Das Wort Phänomenologie ist von Hegel für die Gesamtheit der Erscheinungen des Geistes in Bewußtsein, Geschichte und Denken gebraucht.”93 Idem., “[...] individuellen seelischen Erlebens.”94 Idem., “Einfühlen”, “Selbstschilderungen”, “Vergegenwärtigung”.

812


Fenomenologija, dakle, kao jedan od instrumenata verstehena kojim raspolaže psihopatolog, dovodi do izdvajanja pojedinačnih činjenica mentalnog života95 čija apsolutna akumulacija ipak ne dovodi do ideje totaliteta96 ljudskog bića.

2. Neiscrpnost čovjekova bića. Jaspersovo posezanje za Kantovim shematizmom.

Čovjek kao individua, odnosno totalitet njegova psihičkog života97, argument je Jaspersova detaljnog obrazlaganja u prvoj sintetičkoj sekciji djela, četvrtoj98 po kronološkom slijedu ekspozicije.

Naslov je ovoga dijela podosta indikativan i glasi “Koncepcija psihičkog života kao cjeline99” i upravo je razjašnjavanje cjeline100 osnovni argument ove sekcije. Osvrćući se na Kanta101, Jaspers uspoređuje čovjeka s njegovom idejom svijeta i njom se služi kako bi ilustrirao način pristupa bolesniku. U trenutku kada nastojimo obuhvatiti cjelinu102, jedino što se može shvatiti jedan je od aspekata te cjeline; ne postoji ta metoda ni teorija koja je u stanju shvatiti svijet kao takav, koji stoga nije objekt, nego ideja103; a ništa drugačije nije ni s čovjekom104. Čovjek je toliko opsežan koliko i svijet105. Ono što treba biti moguće analizirati jest iskustvena individualnost; drugim riječima, središnji element u stanju da održi integritet kompleksnosti svih singularnih fenomena o kojima je bilo riječi u prethodnim tematskim jedinicama ovoga djela.

Jaspers predlaže put kojim će se razjasniti na koji način ova cjelina dobiva svoju empirijsku formu. No u skladu sa svojom uvodnom najavom da će u svim, osim u

95 Ivi., str. 39., “Einzeltatbestände des Seelenlebens”.96 Ivi., str. 38., “die Idee des Ganzen”.97 Ivi., str. 39., “Gesamtheit des Seelenlebens”.98 Drugi i treći dio djela, zajedno s već predstavljenim prvim, predstavljaju analitički karakter “Opće psihopato-logije”, budući da se baziraju na elementima psihičkog života i na fenomenološkoj kompoziciji cjeline. Nakon što je objasnio pojedinačne činjenice mentalnog života u prvom dijelu, drugi i treći dio Jaspers je posvetio povezni-cama unutar razumskog tipa, a potom i uzročnog. No o njima je već bilo riječi u raspravi o prethodnim, manjim Jaspersovim djelima.99 K. Japers, Allgemeine Psychopathologie, cit., str. 464., “Die Auffassung der Gesamtheit des Seelenlebens”.100 Smatram da je prijevod termina “Gesamtheit” kao “cjeline” primjereniji Jaspersovu načinu korištenja ovog pojma. “Sveukupnost” bi bio, ipak, doslovniji prijevod, no on kao takav ne odražava ono što Jaspers podrobno objašnjava na 465. str. ovog djela gdje eksplicitno kaže da je sve ono o čemu se govorilo u analitičkoj sekciji sada jedan element, jedan fenomen i jedan faktor. Dakle, psihički život pojedinca ne uzima se sada u obzir kao zbroj fenomena, već kao jedan jedini element, a tome je prikladniji termin “cjelina”, više nego “zbroj” ili “nakupina” koje implicira “sveukupnost”.101 K. Jaspers, “Die Forschung unter Führung von Ideen” u Allgemeine Psychopathologie, cit., str. 468.102 Idem., “das Ganze”.103 Idem., “[... die Welt] ist kein Gegenstand, sondern Idee.”104 Idem., “Nicht anders ist es mitdem Menschen.”105 Idem., “Der Mensch ist so umfassend wie die Welt.”


813

posljednjem poglavlju, biti radikalni empirist, ovdje se zadržava pretežito na biološkoj formi, jer je ona osnova i konstantni uvjet čovjekove prirode, iako ona kao takva ne iscrpljuje čovjekovu bit106. Cjelina iskustvene čovjekove forme biološki je manifestirana pod tri aspekta: prva je vezana uz specifičnu bolest107, druga je cjelina vezana uz čovjeka kao jedinstvo tijela i duha sa svim svojim potencijalom, dok je treća vezana uz vremenski aspekt čovjekova biološkog bivstvovanja.

Što se, pak, tiče cilja108 istraživanja takvih cjelina, treba razlikovati, u prvom slučaju, pojedinačnu bolnu jedinicu109 koja se konkretizira u opisnoj povijesti bolesti, da bi se u potpunosti izrazila preko dijagnoze. I dok se tim zadatkom bavi nozologija, druga znanstvena disciplina, točnije, eidologija opisuje tjelesno-psihičko-duhovnu formu bića s ciljem cjeline tipa110,111. Treći je, pak, cilj jedinstvo tijeka života112, a znanstvenu disciplinu koja se njim bavi, Jaspers naziva biografijom113.

U znanstvenom pristupu bolesniku, psihopatolog mora biti svjestan neraskidivih poveznica ovih triju istraživačkih smjernica, no ne smije smetnuti s uma da bilo kakva težnja totalitetu, usprkos multidisciplinarnosti, neće nikada imati uspjeha. Uvijek će se raditi o samo jednoj djelomičnoj spoznaji, jer problem je uvijek isti: ne radi se o postojanju objekta, već o istini jedne ideje114. Jaspers je eksplicitan po pitanju uvođenja filozofskih elemenata u dosad iznesena razmatranja i jasno progovara:

[…] suočeni smo s pitanjima na koja ne može odgovoriti iskustveno istraživanje, a koja su ipak neizbježna. Ona su naznačena u VI. dijelu. Njihovo podrobnije objašnjavanje argument je filozofije.115

Budući da spoznajnom subjektu nije moguće obuhvatiti ideju kao totalitet, Jaspers poseže za Kantovom koncepcijom iste uvodeći mogućnost shematizma116. Sheme su

106 Idem., Jaspers je jasan: “Insbesondere ist der Mensch auch nicht eingeschlossen in die biologischen Er-kennbarkeiten, welche das Thema dieses IV. Teiles sind.”107 Ivi., str. 465., “die bestimmte Krankheit”. 108 Ivi., str. 466., “das Ziel”.109 Idem., “die Krankheitseinheit”.110 Idem., “[...] das Ganze der Artung.”111 O detaljnoj obradi ovoga termina bit će riječi u nastavku.112 K. Japers, Allgemeine Psychopathologie, cit., str. 466., “[...] das Ganze des Lebenslaufs.”113 Idem., “Wir nennen diese Wissenschaft Biographik.”114 Ivi., str. 467., “Das Problem liegt jedesmal analog: es handelt sich nicht um die Existenz eines Gegenstandes, sondern um die Wahrheit einer Idee.”115 Ivi., str. 468., “[...] wir stehen vor Fragen, die nicht durch empirische Forschungen zu beantworten sind und doch bei der Forschung unvermeidlich auftreten. Sie werden im VI. Teil angedeutet werden. Ihre weitere Erhellung ist Sacheder Philosophie.” 116 Idem., u fusnoti Jaspers indiricira na “Psychologie der Weltanschauungen” za podrobnije objašnjenje implika-cija Kantove doktrine ideja za koju tvrdi da bi trebala biti usvojena u izvornoj njemačkoj verziji.

814


skicirani tipovi117, korisni samo kao pomoćni metodološki elementi koje je uvijek moguće promijeniti i ispraviti. Objektivna spoznaja objekta moguća je unutar vrste118, dok je idejni objekt moguće razjasniti unutar već spomenutog tipa. Bitno je imati jasnom razliku između vrste i tipa.119 Pojedinačni slučaj određene bolesti pripada ili ne pripada120 determiniranoj vrsti121; tipu odgovara ili ne odgovara122 određeni slučaj123.

Vrsta je jasno definirana i istinski prisutna kategorija, dok je tip više orijentacijska, zamišljena karakteristika koja odgovara labilno definiranoj stvarnosti u kojoj je pojedinačni slučaj mjeren, ali ne i klasificiran. Stoga je potrebno uspoređivati specifični slučaj s različitim tipovima, da bi ga se uspjelo što jasnije definirati. Svaka potraga za totalitetom vodi do tipova kojima se uvijek nastoji doći do sheme ideje cjeline koju se traži.

Iskorak k filozofskim razmatranjima postaje sve više očit u Jaspersovoj analizi čovjekova bića, no konačnoj, šestoj cjelini prethodi prijelazni, peti dio124 u kojem se psihopatologiji pridodaju značajke koje je diferenciraju od empirijske medicinske znanosti. Stav po kojem je iregularan psihički život125 obvezujuće razmatrati i sa sociološkog i povijesnog aspekta dovode do prijeke potrebe za humanističkim znanostima u stanju da potpomognu psihopatologiju u njenu nastojanju za što cjelovitijim shvaćanjem čovjeka i njegovih morboznih stanja.

3. Filozofska razmatranja o cjelini čovjekova bića126

Sinteza sveukupne spoznaje vezane uz kompleksnost ljudske osobe moguća je samo po pitanju metode, nipošto kao teorija bića. Ilustrativno govoreći, Jaspers ističe127 da sinteza nije komparabilna sa zemljopisnom kartom određenog kontinenta, već s planom mogućnosti putovanja njime. Za razliku od geografske jedinice, čovjek ipak nije predmet (das Ding) naše spoznaje. Upravo je, dakle, to ono što ga razlikuje i od

117 Idem., “Schemata sind entworfene Typen [...]”.118 Ivi., str. 469., “die Gattung”.119 Idem., “Es ist unerläßlich und klärend, den Unterschied von Gattung und Typus festzuhalten”.120 Idem., “Zu einer Gattung […] gehört ein Fall oder gehört er nicht.”121 Jaspers navodi primjer progresivne paralize.122 K. Jaspers, Allgemeine Psychopathologie, cit., str. 469., “Einem Typus […] entspricht ein Fall mehr oder we-niger.”123 Jaspers navodi primjer histeričnog karaktera.124 K. Jaspers, “Die abnorme Seele in Gesellschaft und Geschichte (Soziologie und Historie der Psychosen und Psychopathien)” u Allgemeine Psychopathologie, cit., str. 594–623.125 K. Jaspers, Allgemeine Psychopathologie, cit., str. 39., “das abnorme Seelenleben”.126 Ivi., str. 40., “das Ganze des Menschseins”.127 Ivi., str. 626.


815

najkompleksnijih iskustvenih objekata, jer za razliku od nužnosti prirodnih događanja i mogućnosti asptrakcije pravila vezane uz njih u obliku zakona, čovjek je slobodno biće. Niti jedan od prethodnih poglavlja ne predstavlja iscrpno shvaćanje sfere čovjekova bića i njegova bivstvovanja.

Jaspers smatra pogreškom samog psihopatološkog pristupa fiksaciju principa svega spoznajnog i njegovo znanstveno utvrđivanje kao cilja misaone djelatnosti čovjekove svijesti. Ispravno je jedino prepoznavanje beskonačnog prostora onoga čemu spoznaja teži. Metodološki konglomerat potreban je za tjelesno-psihičko-duhovnu analizu čovjekova bića, čime se Jaspers eskplicitno suprostavlja Binswangeru128 koji je zastupao tezu o “temeljno-ontološkoj ideji egzistencijalnosti”129 kao preordiniranoj ideji130 čovjeka samog. Na sličan način suprostavlja se i Prinzhornu131, koji se bori protiv metodološkog pluralizma u korist svojevrsne teorije života.

Mnogoličnost onoga što Jaspers naziva svespoznajnošću očituje se u bitku po sebi samom i onom po nama132, a upravo je zadatak filozofije čovjekova bića taj da se koncentrira na drugi navedeni po redu. Svijest o svespoznajnosti gura ka korijenskom poznavanju fenomena i upravo ta koncepcija bitka podilazi pod trostruku aktualizaciju i predstavlja se kao čovjekov način egzistiranja.

Po prvoj on je konkretna egzistencija133 kao život unutar svijeta, kao svaki živući organizam; po drugoj je, pak, svijest u cjelini134 koja omogućava sudjelovanje u univerzalnom validitetu i sve ono što ulazi u nju za nas je bitak, dok je po trećoj duh135.

Ta podjela jasno ilustrira neiscrpnost čovjekova bića samo jednim isključivim metodičkim pristupom, no ipak predstavlja imanentni oblik bivstovanja. Po njemu bi se i moglo pomisliti da je čovjeku primjerena biološka ili psihološka analiza u svrhu iscrpljivanja njegove kompleksnosti. No Jaspers je jasan po pitanju

128 Ludwig Binswanger (1881. - 1966.) bio je švicarski psihijatar i psiholog; najistaknutiji predstavnik egzisten-cijalne psihologije i protivnik Kraepelinovih stajališta. Prenio je Husserlovu fenomenologiju i Heideggerovu misao u sferu mentalnog zdravlja. Osnovni predmet njegovih istraživanja bila je shizofrenija.129 K. Jaspers, Allgemeine Psychopathologie, cit., str. 626., “die fundamental-ontologische Idee der Existentialität”.130 Idem., “eine vorgeordnete Idee”.131 Hans Prinzhorn (1886. - 1933.) bio je njemački psihijatar i povjesničar umjetnosti. 1919. godine postao je asistentom Karla Wilmannsa na hajdelberškoj klinici. Osnovni mu je zadatak bio proučavanje odnosa umjetnosti i patološkog subjekta koji se njome izražavao.132 K. Jaspers, Allgemeine Psychopathologie, cit., str. 632., “das Sein an sich und das Sein, das wir sind”.133 Ivi., str. 634., “Wir sind Dasein [...]”. Jaspersovo je korištenje termina “Dasein” vrlo specifično, s obzirom na to da prefiks “da”, u hrvatskom prijevodu “tu”, dakle “tubitak” jednostavno označava gotovo fizičku karakteristiku bivstvovanja. Pojednostavljeno govoreći, biti, dakle, na određenom mjestu.134 Ivi., str. 635., “Wir sind Bewußtsein überhaupt [...]”.135 Idem., “Wir sind Geist [...]”.

816


neispravnosti takvoga stava, jer čovjek živi i od jednog korijena koji se uzdiže iznad konkretne egzistencije u svom empirijsko-objektivnom postojanju, ali i iznad opće svijesti i samoga duha, sve do apsolutne egzistencije u svojoj neograničenoj otvorenosti ka mogućnostima. Ovaj korijen izmiče svim pritiscima empirijske znanosti i otvara se samo filozofskim pogledima.

No ni filozofski pristup nije u stanju predočiti jasan shematični prikaz čovjekova bića. U transcendentalnoj interiorizaciji svespoznajnog čovjek se prikazuje u svojoj raznolikosti konstantno težeći sjedinjenju i krajnjoj cjelini, koju ipak nikada se postiže. Ovo je čovjekova nesvršenost i fraktura136 koje on nastoji upotpuniti vjerom. Koncept je vjere jedan od osnovnih Jaspersovih filozofskih argumenata, a formulacija i detaljno obrazlaganje onoga što Jaspers naziva philosophische Glaube preko šifriranog razumijevanja svijeta u izrazito je kompleksnom odnosu s Objavom kao takvom137.

Vječna, dakle, mogućnost, koju alimentira sama transcendencija, predstavlja čovjekovu bit izvan restriktivnosti objektivne sheme njegove prirode. “Čovjek kao otvorena mogućnost”138 ključni je, stoga, Jaspersov stav po pitanju ispravnog pristupa bolesniku.

Zaključak

Cilj ovog znanstvenog osvrta bio je dvostruke prirode; prva se odnosi na nemogućnost iscrpnog prikaza sadržajne kompleksnosti Jaspersove “Opće psihopatologije” i manjih psihopatoloških djela, pa je članak stoga bio iscrpan barem u smislu bibliografskih jedinica u svrhu omogućavanja daljnjih studija po pitanju “prvog Jaspersa”. Drugim riječima, u tekstu su navedeni svi Jaspersovi tekstovi publicirani do 1913. godine.

S druge, pak, strane, zadatak ovog osvrta bio je i prikaz evolucije Jaspersove filozofske misli, i ako se nisam služio prvim izdanjem “Opće psihopatologije”, ono iz 1959. godine omogućilo mi je jasan prikaz komplementarnosti Jaspersova razvijenoga filozofskog rječnika u polazne teze i poimanja psihopatologije prvog izdanja.

U tim sam izlaganjima dotakao i jedan od krucijalnih problema Jaspersove filozofske misli, koji u doba predominantne prirodne znanosti često dovodi do svojevrsne nesklonosti temeljnim tezama njegova pristupa. Jasna demarkacija prirodne znanosti

136 Idem., “Das ist die Unvollendung oder die Gebrochenheit des Menschen.”137 Korisno bi bilo konzultirati sljedeće Jaspersove tekstove pertinentne ovom pitanju: Der philosophische Glau-be angesichts der Offenbarung, München, 1962.; Existenzphilosophie, Frankfurt, 1938.; Der philosophische Glaube, München-Zürich, 1948. 138 K. Jaspers, Allgemeine Psychopathologie, cit., str. 636., “Der Mensch als offene Möglichkeit”.


817

i filozofske misli suprotstavlja se pogrešno pretpostavljenoj univerzalnosti pristupa prve navedene. Već se u inicijalnim Jaspersovim djelima vidio začetak buduće jasne raspodjele njihovih domena i to u svjesnosti o nemogućnosti iscrpljivanja svespoznajnog objekta kakvim se predstavlja čovjekovo biće. No tek će u kasnijim, u osvrtu spomenutim djelima, Jaspers ispitati mogućnosti intelektualnih kategorija subjekta pred ne-mogućnosti determiniranog shvaćanja bitka kao takvog. U tim će izlaganjima izaći na vidjelo nemoć logičko-znanstvenog pristupa pred argumentima filozofske domene.

U posljednjem paragrafu Dodatka sedmom izdanju “Opće psihopatologije”139 Jaspers je jasan po pitanju odnosa filozofije i znanosti; neizbježna je filozofska svijest subjekta kao protagonista znanstvenih istraživanja, no jednako tako područje tih istih ne smije biti invadirano mogućim filozofskim intervencijama. Jedino je znanstvena spoznaja ta koja, neovisno o filozofiji, nosi težinu univerzalnog validiteta i nužnosti, no zaključno govoreći, filozofske implementacije misli nužne su po pitanju upotpunjavanja znanstvene spoznaje iscrpno ne-shvatljivih sfera transcendencije.

Pavao Žitko

One hundredth anniversary of the first publication of Karl Jaspers' “General Psychopathology”ABSTRACT

A preview of the evolution of Karl Jaspers’s philosophical thought should begin with a consideration of his works of mainly medical topics in search of existential elements about the inexhaustibleness of a human being. The efforts of this article are based on the selection of that kind of elements that have gradually led to the formulation of one of the institutional points of view of contemporary philosophical thought. This scientific work explains the reasons of Jaspers’s switching from a natural-scientific approach that characterizes a medical profession to a philosophical explanation of human existence through the analysis of his works written before the first edition of “General Psychopathology” published in 1913. The use of its successive editions and of some exclusively philosophical titles will allow a more detailed approach to the existential concepts of this German author.

Key words: psychopathology, Karl Jaspers, philosophy of existence, being

139 K. Jaspers, Allgemeine Psychopathologie, cit., str. 716.

819


Andreja Bartolac*

Što je znanost o okupaciji? Istraživački pristup aktivnostima svakodnevnog života

UDK 001.1:008 Pregledni rad / Review

SAŽETAK

Znanost o okupaciji je mlada, interdisciplinarna akademska disciplina u središtu čijeg su interesa svekolike ljudske aktivnosti i njihova povezanost s razvojem, zdravljem, dobrobiti, smislom, pripadanjem zajednici, te u konačnici s kvalitetom života. U radu su pojašnjena i proširena raznolika značenja ključnih pojmova koji definiraju ovu znanost: okupacija, rad i aktivnost; njihova povezanost, višeznačnost i kulturološka primjerenost. Osim temeljnih pojmova, predstavljeni su i novi koncepti koji opisuju restriktivne čimbenike koji otežavaju ili sprječavaju aktivno i ravnopravno sudjelovanje u svim željenim i potrebnim aktivnostima dnevnog života: okupacijska disfunkcija, neravnoteža, deprivacija, nepravda, otuđenje i aparthejd. U radu je također sažet pregled aktualnih istraživačkih tema iz ovog područja u svijetu i primjeri sličnih istraživanja u nas, kao i osnovne metodologije istraživanja unutar ove znanosti. Krajnji cilj ovog rada potaknuti je raspravu o ključnim pojmovima u znanosti o okupaciji, kako bi se postignutim konsenzusom omogućila jasnija komunikacija među znanstvenicima i stručnjacima koji se bave temama obuhvaćenim ovom akademskom disciplinom, u nas i u svijetu.

Ključne riječi: okupacija, rad, aktivnost, zdravlje, terminologija, područja i metode istraživanja

Znanost o okupaciji (eng. occupational science) je akademska disciplina u središtu čijeg interesa je istraživanje osobina i obrazaca svrhovitih i smislenih aktivnosti kojima se ljudi bave tijekom života, te njihove povezanosti sa zdravljem i dobrobiti pojedinaca, skupina i cijele zajednice (Zemke i Clark, 1996.; Christiansen i Townsend, 2004.). Naziv occupational science povezuje se s Elizabeth June yerxa,

* Adresa za korespondenciju: Andreja Bartolac, Zdravstveno veleučilište, Katedra za radnu terapiju, Mlinarska cesta 38, 10000 Zagreb, E-mail: [email protected]

820


professor emeritus sa Sveučilišta Južna Kalifornija (University of Southern California) u Sjedinjenim Američkim Državama i njenim suradnicama koje su 1989. godine objavile članak u kojem propituju ljudsku nužnost za svakodnevnim uključivanjem u raznolike aktivnosti, kao i potrebu da ih organiziraju i usklađuju, u njima nalaze smisao, te se kroz njih u interakciji sa socijalnom i fizičkom okolinom razvijaju tijekom cijelog života (yerxa i sur., 1990.). Iste je godine upravo na tom sveučilištu osnovan prvi doktorski studij znanosti o okupaciji, a danas diljem svijeta djeluje oko dvadeset poslijediplomskih programa iz tog područja (Clark i Lawlor, 2009.).

S obzirom na kompleksnost i brojnost ljudskih aktivnosti razumljivo je da se mnoge znanstvene discipline bave istraživanjem načina na koji ljudi provode svoje vrijeme, kao i implikacijama koje ljudska aktivnost ima na evoluciju, razvoj, učenje, ponašanje, socijalnu interakciju i uključenost, produktivnost, zdravlje i kvalitetu života. Stoga se znanstvenike koji proučavaju ljudske aktivnosti može pronaći u psihologiji (osobito psihologiji rada, organizacijskoj psihologiji, te razvojnoj i socijalnoj psihologiji), sociologiji, antropologiji, evolucijskoj biologiji, zdravstvu (osobito radnoj terapiji), arhitekturi i dizajnu, te mnogim drugim granama koje pokrivaju područja svojih profesionalnih interesa. Ipak, znanost o okupaciji, koja integrira ove brojne discipline i proširuje ih na nova, primijenjena područja, okuplja sve više istraživača u inter/nacionalne organizacije i društva (npr. The International Society for Occupational Science, The Canadian Society of Occupational Scientists), koji objavljuju rezultate svojih istraživanja i promišljanja u znanstvenim časopisima povezanim s ovom disciplinom (npr. Journal of Occupational Science, OTJR: Occupation, Participation and Health, The International Journal of Time Use Research, Quality of Life Research, kao i u mnogim časopisima vezanim uz radnu terapiju).

Svrha ovog rada ukazati je na terminološke nejasnoće u središnjim pojmovima kojima se bavi znanost o okupaciji, te ih pokušati razjasniti i povezati s ljudskim iskustvom. Dodatno se želi dati pregled aktualnih istraživačkih tema iz ovog područja u svijetu i u nas, koja su ponegdje tematski i sadržajno sukladna, no terminološki odaju dojam različitosti.

što je okupacija?

Nazivi primarnih disciplina ili specijalizacija koje u engleskom jeziku sadrže riječ occupation na hrvatski jezik redovito se prevode uporabom korijena rad (npr. engl. occupational psychology = psihologija rada; occupational physiology = fiziologija rada, occupational health = medicina rada, occupational therapy = radna terapija). Iz navedenog proizlazi pretpostavka o prevođenju naziva occupational science na hrvatski jezik kao znanosti o radu.

Andreja Bartolac: Što je znanost o okupaciji?

821

Kako bi se istražila mogućnost ovakvog prijevoda, potrebno je ponajprije definirati što je rad. Hrvatski enciklopedijski rječnik (Matasović i Jojić, 2002.) u ovom kontekstu definira rad kao: (1) a. svjesnu i svrsishodnu djelatnost radi postizanja korisnog učinka za zadovoljenje osobnih ili proizvodnih potreba, b. skup djelatnosti ili napora potrebnih da se nešto proizvede i da se postigne određeni rezultat; (2) obavljanje posla uz naknadu, plaćena djelatnost, aktivnost u okvirima dogovora, ugovora, pravnog odnosa i vremena; posao. Šverko, uz prvo navedenu definiciju dodatno opisuje rad kao organiziranu čovjekovu aktivnost kojom se osim individualnih zadovoljavaju i društvene potrebe (Petz, 2005., 400). Sinonimi koji se javljaju uz riječ rad su: djelatnost, posao, zaposlenost, aktivnost i izvedba, odnosno u glagolskom obliku (raditi): činiti, djelovati, izvoditi, obavljati ili baviti se. Kako se vidi iz prethodnog, radom se najčešće smatra posao koji se obavlja na radnom mjestu, dok se kao rezultat očekuje određeni produkt, bio on materijalne ili nematerijalne naravi, koji će biti tržišno poželjan ili društveno koristan. Rad, definiran na ovaj način teško može obuhvatiti sveukupnost ljudskog iskustva povezanog s uključivanjem u mnogobrojne životne aktivnosti. Kako će postati vidljivo u nastavku teksta, život oblikuju raznolike aktivnosti koje ne pripadaju nužno kategoriji rada, no ipak imaju komponentu aktivne uključenosti, promjene i stvaranja na različitim razinama. Stoga će se nadalje istražiti mogućnost prihvaćanja naziva znanost o okupaciji koji je najbliskiji izvornom, a pritom će sveobuhvatnost značenja pojma okupacija biti detaljno elaborirana u nastavku teksta.

Što je, dakle, okupacija, pojam koji se nalazi u središtu diskursa, istraživanja i literature iz područja znanosti o okupaciji (npr. Christiansen, 1994.; Townsend, 2002.; Jonsson, 2008.)? Pojašnjenje ovog pojma osobito je važno kako bi se izbjegla ili barem umanjila pojavna nejasnoća ili neprepoznavanje područja kojim se ova znanost bavi, a osobito zbog dominantno militarističke asocijacije na pojam okupacija u hrvatskom jeziku. U Rječniku stranih riječi (Anić i Goldstein, 2000.) navode se dva osnovna značenja imenice okupácija: (1) zauzimanje tuđeg teritorija stranom oružanom silom; zaposjedanje, osvajanje, i (2) a. aktivnost koja je u funkciji čijeg posla; zanimanje b. interes, zaokupljenost čime. Prvo navedeno značenje pojma okupacija očigledno nije u fokusu ove teme, dok drugo značenje obuhvaća dio područja istraživanja znanosti o radu, a uključuje aktivnosti koje obavljamo na poslu (produktivne aktivnosti), te aktivnosti za koje imamo poseban interes, a koje ne moraju nužno biti vezane uz radno mjesto (aktivnosti slobodnog vremena ili razonode). Primjera radi, u engleskom govornom području pojam okupacija (engl. occupation) također se izravno vezuje uz zanimanje, zvanje ili posao (Bujas, 2001.). Ako govorimo o drugim oblicima riječi, kao što je glagol okupírati (se), nailazimo na dva ovdje primjerena značenja: (1) zabaviti (se) poslom, probuditi komu

822


zanimanje za što; (2) oduzeti vrijeme, zaokupiti (Anić i Goldstein, 2000.). Uočavamo da je drugo značenje ove riječi uglavnom povezano sa zaokupljanjem nekim poslom, a pritom je taj posao zanimljiv i zabavan, najčešće iz domene slobodnog vremena i nevezan uz radno mjesto. Okupacija bi u tom kontekstu mogla biti bilo koja aktivnost za koju osoba ima određeni stupanj interesa, odnosno, okupirati se (čime) ukazuje na ispunjavanje svog vremena nekom aktivnošću, pronalaženje neke zanimacije, sprječavanje dosade. Ovu pretpostavku potvrđuje i latinski occupo, što znači zgrabiti, iskoristiti (vrijeme?), uživati (Žepić, 2000.). Okupirati se (nečim) ima dodatno značenje izrazite usmjerenosti na ono što se u tom trenutku radi, pri čemu se ne primjećuju događanja u okolini niti protjecanje vremena. Osoba istovremeno koristi sve svoje sposobnosti i uživa u tom iskustvu. Ovakav opis okupiranosti (ili zaokupljenosti) nekom aktivnošću blisko je Csikszentmihalyijevoj (2006.) uronjenosti u iskustvo koje ovaj autor naziva flow ili optimalno iskustvo (u nas prevedeno kao očaravajuća obuzetost).

U okviru znanosti o okupaciji, pojam okupacija ipak ima značenje koje je opsežnije od dosad navedenog. U literaturi nalazimo kako se značenje pojma okupacija odnosi na sve uobičajene, bliske i poznate radnje kojima se ljudi bave svaki dan (Clark i sur., 1991., 300), odnosno nailazimo na skupine aktivnosti i zadataka svakodnevnog života kojima su pojedinci i kultura dali naziv, organizirali ih, te im dali vrijednost i značenje; sve što ljudi rade, uključujući brigu o sebi, uživanje u životu i doprinos socijalnoj i ekonomskoj strukturi zajednice (Law i sur., 2002., 34). Znanost o okupaciji kreće od premise kako se ljudski život sastoji od brojnih aktivnosti kroz koje se manifestiraju naše sposobnosti, vještine, interesi, želje, potrebe, kao i emocije, te kreativnost. Velik broj aktivnosti koje svakodnevno obavljamo su univerzalne, kao što su, primjerice, obavljanje osobne higijene, oblačenje, priprema i konzumacija hrane ili održavanje domaćinstva. Ove aktivnosti pripadaju području brige o sebi i svojoj obitelji. S druge strane, aktivnosti u kojima smo produktivni, kao što je obavljanje poslova za koje smo plaćeni ili volonterski rad, učenje ili stvaralačke igre, specifične su po svom sadržaju, te zahtijevaju posebne kompetencije kako bi se mogle izvoditi. U konačnici, ono što radimo u svoje slobodno vrijeme najbolje odražava naše osobne interese, te potrebu za zabavom i aktivnim obnavljanjem energije, a može obuhvaćati različite sportske aktivnosti, socijalizaciju s drugima, putovanja, pa sve do „tihih“ aktivnosti kao što su čitanje knjige ili slikanje (Townsend, 2002.). Bez obzira na oblike aktivnosti kojima ispunjavamo svoje vrijeme, kroz sve što radimo na neki način unaprjeđujmo svoje sposobnosti ili vještine, izražavamo sebe, nalazimo smisao u svom životu i prilagođavamo se životnim promjenama (Harvey i Pentland, 2004.).

Prema tome, prvobitni opis okupacije kao zaposlenosti (profesije) i razonode proširuje se jednim važnim područjem svakodnevnice, a to su temeljne aktivnosti


823

brige za sebe (i/ili druge). Kategorizacija svakodnevnih aktivnosti u tri skupine (produktivnost, samozbrinjavanje i razonoda) sadržane u radnoterapijskim teorijskim modelima (npr. Canadian Model of Occupational Performance and Engagement; Kanadski model izvedbe okupacija i uključenosti, Townsend i Polatajko, 2007.) važne su nam jer pridodaju strukturu i razumijevanje načina na koji ljudi provode svoje vrijeme. Ipak, podjela svakodnevnih aktivnosti u navedene kategorije je arbitrarna, a u literaturi se nailazi i na kritiku seciranja ljudskog iskustva i izdvajanja ljudskih aktivnosti u odvojene skupine (Bateson, 1996.; Hammell, 2004.). U skladu s kontekstom (dobi, kulturom, obrazovanjem, socioekonomskim statusom ili životnim stilom), neki pojedinci mogu istu aktivnost smatrati produktivnošću (slikanje za akademskog slikara), a drugi razonodom (slikanje u slobodno vrijeme). Dodatno, neke od ljudima najvažnijih okupacija ne pristaju niti u jednu kategoriju, kao što su briga za djecu, partnera, roditelje ili kućne ljubimce; jednostavno boravljenje u blizini osoba koje su nam važne ili tjelesno iskazivanje ljubavi ne pripadaju u područje samozbrinjavanja, produktivnosti ili ispunjavanje slobodnog vremena (Hammell, 2004., 297). Uz navedeno, upravljanje domaćinstvom i održavanje kućanstva podrazumijeva brojne (neplaćene, „nevidljive“) aktivnosti koje svakodnevno zahtijevaju izniman trud i ulaganje. Stoga bi se kategorija briga o sebi trebala proširiti barem na brigu za svoje bližnje i vlastiti dom.

S podjelom aktivnosti u navedene kategorije ne slaže se niti Jonsson (2008.), koji tvrdi da su neke okupacije ljudima važnije od drugih i one pridonose osjećaju većeg stupnja dobrobiti. Ovaj je autor istraživao kako umirovljenici organiziraju i opisuju svoje vrijeme. Pritom je uočio da su za osjećaj osobne dobrobiti značajnije one aktivnosti u koje je osoba aktivno uključena (engl. engaging occupation), bez obzira odnose li se na plaćeni ili volonterski posao, provođenje vremena u igri s unucima ili planinarenje. S druge strane, rutinske aktivnosti održavanja domaćinstva ili one koje služe popunjavanju slobodnog vremena („da vrijeme brže prođe“) bile su slabo povezane s osjećajem dobrobiti. Kako napominje Csikszentmihalyi (2006.), nije važno je li osoba uključena u rad ili igru, niti je jedno važnije od drugog. Ono što jest važno je smisao aktivnosti za osobu, odnosno uključenost u aktivnost koja stimulira korištenje vlastitih sposobnosti na najbolji mogući način, kao i razvoj novih sposobnosti u poticajnoj okolini.

Wilcock (1999.) opisuje okupacije kao dinamičan balans između djelovanja, bivanja i postajanja (engl. doing, being and becoming), dok Iwama (2003.), a kasnije i Hammell (2004.) ovom opisu pridodaju i pripadanje (engl. belonging). Djelovanje je vanjska manifestacija okupacije, izvršni dio aktivnosti, akcija koja je vidljiva i vremenski omeđena, a rezultat je cjelokupnog konteksta i pripreme za provedbu

824


aktivnosti. Ljudi cijeli život djeluju (rade, čine, bave se) čak i ako im to što rade ne predstavlja obvezu ili nužnost, već zadovoljstvo. Djelovanje ili nemogućnost djelovanja, navodi Wilcock, snažne su odrednice zdravlja, a određuju sposobnost (zdravlje) ili onesposobljenje (invaliditet). Bivanje u okupaciji znači prisutnost u onome što upravo činimo, uključeni u sadašnjost. Angažiranost u sadašnjem trenutku često je povezana s aktivnostima koje su dio neke odgovorne socijalne uloge, te stoga zahtijevaju budnost i usmjerenost pažnje. Uobičajeno je doživljavati i opisivati sebe kroz okupacije koje su manifestacija naše socijalne uloge (majka doji dijete, presvlači ga, kupa, uspavljuje, vodi u šetnju ili na liječnički pregled; student pohađa nastavu, uči, piše seminarski rad, polaže ispite…). Tako okupacije daju dinamičan i funkcionalan opis uloge. Iz tog razloga Mary Reilly (1969., prema yerxa i sur., 1990.) predlaže da se socijalne uloge preimenuju u okupacijske uloge, s obzirom na to da je svaka pojedina definirana osobno i socijalno očekivanim odgovornostima koje se ispunjavaju kroz okupacije. Okupacijske uloge koje obnašamo imaju snažan utjecaj na naše svakodnevno ponašanje (Christiansen i Townsend, 2004.), te nas sukladno tome kompleksnost onoga što radimo opisuje kao pojedince. Postajanje (svoj, kompetentan, socijalno biće) nosi u sebi potencijal za rast i razvoj (postajemo vještiji, brži, precizniji, temeljitiji, uporniji...), za mijenjanje i samoaktualizaciju, a do takve budućnosti dolazi se usmjerenim, svrsishodnim djelovanjem. U konačnici, ono što smo sada (bivanje), postajali smo kroz djelovanje, što je djelovanju, a time i životu, dalo smisao. Život ispunjen aktivnostima koje su pojedincu smislene, značajnije pridonose unaprjeđenju kvalitete života (Hammell, 2004.) nego li uključivanje u aktivnosti koje, istina imaju svoju svrhu (npr. ponavljajući poslovi na radnom mjestu), ali im nedostaje osobno pripisana vrijednost i smislenost. Hammell dodaje da smislenosti okupacije za pojedinca dodatno pridonosi doživljaj pripadanja, kao dio socijalne interakcije koja se događa tijekom okupacije unutar bliske socijalne okoline (obitelji, prijatelja, kolege na poslu, zajednice i sl.), kao i doživljaj povezanosti i uključenosti, dijeljenja sebe i uzajamnosti, ali i pripadnosti, podrške, poštovanja i priznavanja (koje ističe Alderfer kao dio EPR teorije; Alderfer, 1972.). U radovima Iwame ova važnost pripadnosti kao obilježja okupacije osobito je istaknuta u kolektivističkim kulturama (Iwama, 2003.; Iwama, 2009.).

Ovdje je važno ukratko spomenuti odnos između aktivnosti i okupacije. U literaturi, a još češće u (re)habilitacijskoj praksi, pojmovi okupacija i aktivnost isprepliću se, no oni nisu jednoznačni. Hagedorn (1995.) i Pierce (2001.) objašnjavaju ovu pojmovnu razliku kontekstualnim čimbenicima. Prema ovim autoricama, aktivnost je generalizirani koncept koji opisuje opće ljudsko iskustvo, dok je okupacija osobno stvoreno iskustvo unutar jedinstvenih okolnosti. Osnova za razlikovanje aktivnosti i


825

okupacije sastoji se, prema Piercevoj, u korištenju pojmova subjektivnost i kontekst. Ako se okupaciji „oduzmu“ subjektivnost (tko provodi aktivnost) i kontekst (u kojim se socijalnim/kulturološkim/prostornim i drugim uvjetima aktivnost događa), ostaje „ogoljena“ aktivnost, opća i univerzalna akcija koja postaje okupacija tek kada dobije osobno značenje i odvija se u individualno smislenom, pripadajućem okružju. Aktivnost pritom služi kao prototip, norma, model ili referentni okvir za izvedbu. S obzirom na to da je znanost o okupaciji nastala u kontekstu radnoterapijsko-rehabilitacijske tradicije, ova podjela bila je nužna kako bi se stvorio okvir za usporedbu nesmetanog ili idealnog izvođenja aktivnosti („normativne aktivnosti“) s aktualnim, individualnim izvođenjem aktivnosti (okupacija) korisnika terapijske usluge, koje je najčešće otežano, ograničeno, nerazvijeno ili onemogućeno. Na temelju takve usporedbe aktivnosti i okupacije donosi se zaključak o ograničenjima ili otegotnim okolnostima (na razini sposobnosti, vještina, kompetencija ili okoline) koje otežavaju ili onemogućuju željenu kvalitetu sudjelovanja u okupacijama. Ovakvo uočavanje mogućnosti i teškoća u izvedbi okupacija radnim terapeutima služi kao temelj za intervenciju.

U skladu s dosadašnjom raspravom, Wilcock i Townsend (2009.) zaključuju da sve što ljudi žele, trebaju ili moraju činiti, bez obzira na tjelesnu, mentalnu, socijalnu, seksualnu, političku, duhovnu ili bilo koju drugu prirodu stvari, uključujući i spavanje, te aktivnosti odmora smatramo okupacijom, ako je jasno u kojem (individualnom) kontekstu se događa.

Okupacija, smisao i zdravlje

Imaju li okupacije značaj za razvoj ljudske vrste, koji je smisao okupacija za čovjeka i možemo li pomoću uključenosti u okupacije definirati zdravlje? Ann Wilcock (1998.) u svojoj knjizi Occupational Perspective of Health ističe prirodu ljudi kao okupacijskih bića, te naglašava kako je potreba za uključivanjem u različite oblike okupacija sastavni dio našeg unutarnjeg biološkog sustava kojemu je cilj preživljavanje i zdravlje. Kako pojašnjava, ljudska evolucija prepuna je ponavljajućih i progresivnih djelovanja, koja su omogućila opstanak vrste, ali i služila pobuđenosti, motivaciji, učenju i zabavi. Sve smislene aktivnosti u koje se ljudi uključuju proizlaze iz unutarnje, spontane tendencije ljudskog sustava; želje za istraživanjem i ovladavanjem okolinom (Kielhofner i Burke, 1980.), koje su ujedno i evolucijski opravdane. Sve što ljudi rade tijekom života, čini središte ljudskog iskustva, pa prema tome i doživljavanja, učenja i ponašanja. Ljudi ulaze u razne aktivnosti unoseći u njih svoju individualnost i svrhu; razmišljaju o posljedicama, ponekad stvaraju koncepte i planiraju prije nego se krenu njima baviti, a ponekad su u aktivnosti spontani, no pritom su sposobni razmišljati o

826


tome što čine, te učiti, odnosno mijenjati buduće ponašanje kao rezultat doživljenog ishoda. yerxa (1998.) smatra kako je ljudska težnja aktivnosti prirodna, a ostvaruje se tek kroz uključivanje u okupaciju koja za pojedinca ima osobni smisao. Ona pritom okupaciju doživljava kao samoiniciranu, samo-usmjerenu aktivnost koja je produktivna za osobu (čak i ako je produkt zabava!) ili koja pridonosi drugima. Pritom se okupacijsko ponašanje (engl. occupational behavior)1 odnosi na aktivno uključivanje u svakodnevne okupacije praćeno slobodnom voljom pojedinca u interakciji s okolinom (yerxa i sur., 1990.), a oblikovano je socijalnim i kulturološkom pravilima.

Okupacije kojima se bavimo nas definiraju, ali i motiviraju, jer jedino kroz djelovanje ljudi mogu pokazati što jesu i što žele postati. Osnovne, egzistencijalne potrebe kao izvor motivacije za djelovanjem, nužne su za opstanak života i u temelju su hijerarhijskih ljestvica ljudskih potreba (Maslow, 1948.; Alderfer, 1972.). No jednom zadovoljene, javljaju se i druge, intrinzične potrebe usmjerene na smisao ljudskog djelovanja, kao što su: potreba za učinkovitošću, za mijenjanjem i djelovanjem na svoju okolinu, istraživanjem, zadovoljavanjem svoje znatiželje, stvaranjem, postizanjem i iskazivanjem svojih sposobnosti, te uspjehom u aktivnostima kojima se bavimo (Maslow, 1948.; White, 1974., prema yerxa i sur., 1990.; Herzberg, 1993.). Ujedno smo motivirani potrebom za kompetentnošću, bliskošću i autonomnošću, što nas usmjerava na proaktivnost i uključenost u svakodnevni život (Ryan i Deci, 2000.). Psiholozi se već desetljećima bave motivacijom za rad, kako bi razumjeli čimbenike koji povećavaju produktivnost i to je područje prilično dobro istraživački pokriveno psihologijom rada te organizacijskom psihologijom. No što je s ostalim okupacijama koje čine naš život? Motivacija za samostalnim i učinkovitim uključivanjem u svakodnevne okupacije tema osobito je važna u kliničkom i izvankliničkom radnoterapijskom okružju iz kojeg izvire znanost o okupaciji. U situacijama kada bolest, ozljeda ili teškoće u razvoju ograničavaju ili onemogućuju sudjelovanje u svakodnevnim okupacijama, jesu li ljudi motivirani za oporavkom samo u kontekstu smanjenja boli odnosno obnavljanja funkcije ili željom za povratkom u stvaran, svakodnevni život; obiteljski, poslovni i društveni? Istraživanja pokazuju da osobe koje njihova tjelesna bolest ograničava u sudjelovanju u svakodnevnim okupacijama osobit smisao i važnost pripisuju upravo uobičajenim, „normalnim“ aktivnostima vezanim uz njihove rodne i socijalne uloge, primjerice, kako organizirati i izvoditi aktivnosti koje pripadaju ženskom identitetu ili majčinskoj ulozi. Ovakve rezultate dobile su istraživačice

1 Ipak, potrebno je razlikovati širi pojam okupacijskog ponašanja kojim se bavi znanost o okupaciji i obuhvaća proučavanje ljudskog ponašanja u najrazličitijim aktivnostima svakodnevnog života od organizacijskog ponaša-nja (engl. organizational behavior) i vokacijskog ponašanja (engl. vocational behavior) kojima se bavi organizacij-ska psihologija, a tiču se ponašanja na radnom mjestu.


827

Alsaker i Josephsson (2010.) koje su ispitivale kompleksnost smislenosti aktivnosti nekoliko žena s reumatoidnim artritisom u rasponu dobi od tridesetih do sedamdesetih godina života koristeći metodu ispitivanja narativnog smisla, odnosno osobnog značenja koje osoba pripisuje okupaciji dok je opisuje drugima.

Povezanost okupacije i dobrobiti osobito je vidljiva u području mentalnog zdravlja, u situacijama u kojima osoba nema mogućnosti ili motivacije svoj život ispuniti smislenim okupacijama. To je važno jer su okupacije prirodan način korištenja vlastitog vremena, koji daje osjećaj svrhe i bez kojeg su ljudi skloni dosadi, depresiji, izolaciji ili čak destrukciji (Wilcock, 1998.; MacKinnon i sur., 1998.). Bez uključivanja u aktivnosti koje su nam smislene, važne i nužne za život nemamo priliku razvijati se, mijenjati, rasti i stvarati, odnosno, kako primjećuje Wilcock, svrhovito koristiti svoje vrijeme, energiju, interese i pažnju. Dodatno, okupacije omogućuju ljudima ekonomsku samoodrživost, te su osnovni način planiranja i organiziranja vremena i resursa (yerxa i sur., 1990.). Sve navedeno Wilcock (1998.) naziva okupacijskom potrebom (engl. occupational need) ili ljudskom potrebom za okupacijom. U situacijama nemogućnosti ostvarenja okupacijskih potreba dolazi do narušavanja kvalitete života, nezadovoljstva, a u nekim situacijama i bolesti (odnosno nemogućnosti oporavka od bolesti). U nastavku teksta bit će prikazana područja istraživanja različitih oblika i ograničenja u ostvarenju okupacijskih potreba.

Istraživačke teme u znanosti o okupaciji

Christiansen (1994.) navodi tri temeljna pitanja na koja znanost o okupaciji treba odgovoriti: (1) zašto se ljudi uključuju u okupacije (razumijevanje motivacije i smisla), (2) koja je priroda tog uključivanja (pitanje organizacije i strukture okupacijskog ponašanja tijekom vremena) i (3) kako se okupacijsko ponašanje manifestira (pitanje sposobnosti, vještina i ostalih preduvjeta koji omogućuju izvedbu okupacija). Skupina istraživača okupljenih u projekt o znanosti o okupaciji (Occupational Science Project Group - ENOTHE) oblikovali su opće ciljeve istraživanja unutar ovog znanstvenog područja, proširujući prethodno iznesene Christiansenove kategorije. Oni smatraju da je svrha istraživanja unutar znanosti o okupaciji sljedeća: razumjeti ljudsku biološku potrebu za okupacijom, istražiti simbolične dimenzije okupacija, opisati različite oblike okupacija (okupacije održavanja doma, igru, rekreacijske okupacije i rad), razumjeti okupaciju kao ishod interakcije među ljudima (što ljudi čine i u kojoj okolini), prepoznati važnost i značaj okupacija za pojedinca iz perspektive dobi, roda, društva i kulture, prepoznati preduvjete za okupacije ljudi (socijalne, kulturološke i okolinske), razumjeti dinamičan odnos između ljudi, okupacija i okoline, razumjeti odnos između uključivanja u okupaciju te zdravlja i dobrobiti, razumjeti proces

828


okupacijske prilagodbe i u konačnici razumjeti različite oblike okupacijskih izazova za pojedince, skupine i društvo.

Osim navedenih područja istraživanja, uvode se i nove pojmovne sintagme koje obuhvaćaju različita ograničenja koja otežavaju ili onemogućuju uključivanje u okupacije, što posljedično utječe na ugrožavanje zdravlja i kvalitete života. Iz tog razloga Wilcock i Townsend (2000.) sistematiziraju koncepte kao što su:

•Okupacijska disfunkcija (engl. occupational dysfunction), koja se odnosi na funkcionalnu nemogućnost uključivanja u željenu okupaciju, uzrokovanu unutarnjim čimbenicima kao što su dob, bolest, intelektualne teškoće ili tjelesni invaliditet (npr. Barris, 1986.; Doble i O’Shea, 1990.; Kurtaran i sur., 2009.). Ovo je uglavnom primijenjeno kliničko područje kojim se bave radni terapeuti u smislu (re)habilitacije i stvaranja uvjeta za povratak u svakodnevni život u obitelji i zajednici, dok su reference vezane uz brojne članke objavljene u radnoterapijskim časopisima u svijetu (npr. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, American Journal of Occupational Therapy i dr.).

•Okupacijska neravnoteža (engl. occupational disbalance) stanje je koje nastaje kada uključenost ljudi u okupacije ne uspijeva podmiriti njihove jedinstvene tjelesne, socijalne i psihološke potrebe ili potrebu za odmorom. Iz tog razloga nedovoljno vremena preostaje za osobne okupacijske interese i rast, te ispunjavanje očekivanja obitelji, te socijalne potrebe ili obveze u zajednici (Cole, 2008., 138). Kao posljedica javljaju se teškoće u funkcioniranju, osobito u području mentalnog zdravlja (Backman, 2004.). Istraživači iz područja psihologije rada bave se temom okupacijske neravnoteže u kontekstu (ne)ravnoteže profesionalnog i privatnog života (Čudina-Obradović i Obradović, 2000.), te konflikta i neravnoteže socijalnih uloga (npr. Čudina-Obradović i Obradović, 2001.; Jelušić i Maslić-Seršić, 2005.).

•Okupacijska deprivacija (engl. occupational deprivation) uključuje nemogućnost osobe za sudjelovanjem u raznolikim okupacijama koje potiču razvoj ili unaprjeđuju kvalitetu života, a uzrokovane su vanjskim čimbenicima ili okolnostima. Primjeri za navedeno bili bi: djeca kojoj je uskraćena mogućnost razvoja i učenja zbog manjka senzoričke stimulacije u okolini, odrasle osobe koje su dugo vremena nezaposlene, osobe koje se nalaze u ratnim zarobljeničkim logorima ili zatvoru, imigranti, te mnoge druge osobe koje nemaju pristup obrazovanju i radu, kao što su siromašne osobe, osobe s invaliditetom, pripadnici određene manjinske zajednice, beskućnici ili osobe starije životne dobi (Wilcock, 1998.; Whiteford, 2000.; Brown, 2008.; Matković, 2006.; Šućur, 2006.; Thomas i sur., 2010.). Uz navedeno, u nas bi bilo važno


829

ispitati povezanost kvalitete života hrvatskih branitelja koji su umirovljeni u mlađoj životnoj dobi i tako izgubili priliku ispunjavanja svog života smislenim profesionalnim okupacijama i osjećajem profesionalnog postignuća.

•Okupacijska nepravda (engl. occupational injustice) odnosi se na nejednake mogućnosti i resurse koji bi omogućavali ljudima uključivanje u smislene i raznolike okupacije, odnosno uskraćivanje ljudskog prava na uključivanje u željene i osobno smislene okupacije. Ovaj oblik nepravde (jednako kao i socijalna nepravda) stavlja neke pojedince i skupine u nepovoljniji položaj u odnosu na druge, a temelji se na njihovoj dobi, rodnoj pripadnosti, društvenoj klasi, rasi, etničkoj pripadnosti ili spolnoj orijentaciji (Wilcock i Townsend, 2000.). Okupacijska nepravda pojavljuje se kada je sudjelovanje u okupacijama zabranjeno, ograničeno, segregirano, nerazvijeno, otuđeno, marginalizirano, izrabljivano ili isključeno (Kronenberg i Pollard, 2005., 66), te se posljedično narušava zdravlje (Mernar, 2006.). U nas se, primjerice, istražuje ekonomska, prostorna, kulturna i politička marginalizacija romskog naroda (npr. Šućur, 2000.), ali i žena (npr. Kerovec, 2003.; Galić i Nikodem, 2009.), te osoba s invaliditetom (npr. Babić i Leutar, 2010.; Brstilo i Haničar, 2010.; Kiš-Glavaš, 2009.).

•Okupacijsko otuđenje (engl. occupational alienation) označava uvjete života modernog doba koji ograničavaju čovjekovo uključivanje u raznolike aktivnosti koje su u skladu s prirodom naše vrste, a najčešće su vezane uz industrijalizaciju i tehnologizaciju suvremenog čovjeka. Okupacijsko otuđenje povezano je s repetitivnim poslovima ili poslovima koji ne predstavljaju nikakav izazov, odnosno u kojima ljudi ne pronalaze svoj interes, smisao ili kroz koje čovjek ne može zadovoljiti svoju potrebu za razvojem. Također se odnosi na poslove koji su fizički teški, iscrpljujući, dosadni, prljavi ili degradirajući (Wilcock, 1998.). Dodatno se okupacijsko otuđenje povezuje sa socijalnim otuđenjem i usamljenošću, koje može biti posljedica neprihvaćanja, gubitka bliskih osoba, ali i kronične psihičke bolesti (npr. Bryant, Craik i McKay, 2004.). U posljednje se vrijeme spominje i okupacijska otuđenost vezana uz komunikacijsku tehnologiju i medije koji ograničavaju ili potpuno zamjenjuju živu interakciju (Cole, 2008.).

•Okupacijski aparthejd (engl. occupational apartheid) opis je sustava okupacijske segregacije, odnosno nemogućnost zapošljavanja osoba koje pripadaju određenoj rasi (primjerice amerikanci afričkog podrijetla) na boljim radnim mjestima ili njihovo potpuno isključivanje s legitimnog tržišta rada (Steinberg, 1991.; Kronenberg, Fransen i Pollard, 2005.). U nas još uvijek ne nailazimo na istraživanja ovog problema, no ulaskom u Europsku uniju možemo očekivati

830


aktualizaciju ove teme otvaranjem tržišta rada svim građanima Europe, odnosno proširenjem nacionalne i rasne raznolikosti na ovom području.

Iako je znanosti o okupaciji nastala u tradiciji primijenjene, zdravstvene profesije radne terapije, iz ove kategorizacije proizlazi njena interdisciplinarnost koja sadrži mnoge komplementarne spoznaje iz područja društvenih znanosti koje upućuju na potrebu sinteze istraživačkih informacija kako bi se obogatilo znanje o čovjeku kao aktivnom biću. Primjerice, poveznica znanosti o okupaciji s psihologijom rada jesu zajedničke teme proučavanja okupacijskog stresa (engl. occupational stress) i okupacijske deprivacije. U ovom kontekstu okupacijski stres odnosi se na zdravstvene teškoće koje nastaju kao rezultat kombinacije okupacijskog otuđenja, deprivacije i neravnoteže (Wilcock, 1998.), dakle ne samo u uvjetima na radnom mjestu, koji se opsežno istražuje (osobito u medicinskih sestara i managera, npr. Negeliskii i Lautert, 2011.; Wu i sur., 2010.; Davidson i Cooper, 1984.), već u svim okupacijama (okupacijskim ulogama) koje čine svakodnevni život (Shultz i sur., 2010.). Važno područje okupacijske deprivacije u istraživanjima iz domene psihologije rada (ali i radne terapije, te socijalnog rada) pitanje je nezaposlenosti, kao i povezanost nemogućnosti pronalaženja posla, gubitka posla ili odlaska u mirovinu, sa zdravljem i socijalnom uključenosti. Ova istraživanja u nas su osobito prisutna tijekom posljednjih godina zbog izrazitog porasta nezaposlenosti koje ima za posljedicu ne samo ugrožavajuće financijsko stanje nezaposlenih i njihovih obitelji, te općenit porast siromaštva u zajednici, već je povezano i s lošijim psihofizičkim zdravljem (npr. Šverko, Maslić Seršić i Galić, 2006.; Šverko, Maslić Seršić i Galešić, 2004.). Stoga je u suvremenom, recesijom obilježenom svijetu u kojem posao (ili zaposlenost) ima važnu ulogu u doživljavanju vlastitog identiteta, uspješnosti, socijalne uloge i preživljavanja, ova povezanost produktivnog oblika okupacije (rada) i čovjekove dobrobiti osobito naglašena. Dodatno, čini se da prisutne krajnosti u svijetu produktivnosti (s jedne strane visoka proporcija nezaposlenosti, a s druge dugi radni dani, prekovremeni sati, rad vikendom i cjelovremena dostupnost putem komunikacijskih uređaja) osobito naglašavaju nužnost smislenog i balansiranog rada kao važnog segmenta ljudskog života povezanog s ljudskim zdravljem i dobrobiti.

Kako je znanost o okupaciji originalno potekla iz radnoterapijskog okružja (Zemke i Clark, 1996.; yerxa, 2000.), velik broj istraživanja bavi se okupacijama osoba s invaliditetom, kroničnim i terminalnim bolestima i stanjima; i to okupacijom djece (npr. Spitzer, 2003.; Law i sur., 1999.; ), odraslih (npr. Minato i Zemke, 2004.; Winkler i sur., 2005.; Baum, 1995.; Gibbs i Klinger, 2011.; Eriksson i Tham, 2010.; Forhan i Backman, 2010) te onih koji se za njih brinu (npr. Segal, 1999.; Downs, 2008.; Heward i sur., 2006.). U nas se ove teme tek sporadično istražuju, vjerojatno


831

zbog fokusiranosti na medicinski model onesposobljenja u procesu rehabilitacije, za razliku od socijalnog i okupacijskog modela koji su primjereniji ovom području. Navedeno je vidljivo u prisutnim istraživačkim temama koje se uglavnom usmjeravaju na provedbu slobodnog vremena zdrave, školske djece i studenata (Babić, 2003.; Bouillet, 2008.; Berc, 2005.) ili mladih s rizičnim ponašanjem (Raboteg-Šarić, 2002.; Jeđud i Novak, 2006.).

Uvidom u novije radove iz područja znanosti o okupaciji uočava se recentniji trend istraživanja povezanosti uključivanja u okupacije i životnog smisla (npr. Kuo, 2011.; Jonsson i sur., 2000.; Lin i sur., 2009.; Hannam, 1997.; Eakman i sur. 2010.), kulturnog identiteta koji se iskazuje kroz okupacije (npr. Kumar, 2011.; Pyatak i Muccitell, 2011.; Farrow, 2005.; Iwama i sur., 2009.), socijalnih i kulturoloških očekivanja o sadržaju i raspodjeli okupacija vezanih uz rodne uloge, obiteljsku strukturu, te vrstu partnerske zajednice (npr. Håkansson i Ahlborg, 2010.; Beagan i Saunders, 2005.; Primeau, 2000.;, Bailey, i Jackson, 2005.; Evans i Rodger, 2008.; Hamilton i de Jonge, 2010.), okupacije u osoba starije životne dobi (npr. Odawara, 2010.; Shank i Cutchin, 2010.; Aguilar i sur, 2010.) te ravnoteže okupacija i životnog stila (npr. Stein i sur., 2011.; Matuska i Erickson, 2008.; Eklund i sur. 2010.; Håkansson i sur., 2006.).

Metode istraživanja unutar znanosti o okupaciji

Polatajko (2004.) je sumirala klasifikacije uobičajenih kvantitativnih i kvalitativnih istraživačkih metoda koje se primjenjuju u istraživanju ljudskih okupacija. U kvantitativnim deskriptivnim istraživanjima okupacija (korelacijskim ili opservacijskim) najčešće se koriste metode prikupljanja podataka kao što su: opservacije (od strane promatrača/istraživača, te samoprocjene sudionika), intervjui, upitnici, mjerenja, prikupljanje dokumenata i bilježaka (npr. bilježenje podataka u dnevnik), te analiza audiovizualnih materijala. Osnovna kritika koja se odnosi na kvantitativne metode prikupljanja podataka prilikom istraživanja okupacija odnosi se na njihovu neosobnost. Naime, takve studije daju korisne informacije o broju aktivnosti koje se provode tijekom dana ili vremenu tijekom kojeg su sudionici uključeni u pojedinu aktivnost. Pritom se analiziraju vanjske manifestacije aktivnosti, vidljive oku promatrača ili se prikupljaju ciljane informacije primjenjujući intervju ili upitnik. Ipak, na taj način brojne informacije ostaju nepotpune ili izgubljene, a neke čak i netočne (Polatajko, 2004.). yerxa i suradnice (1990.) ističu da je istraživanje iskustva osobe vezano uz uključivanje u okupaciju osnovni motiv znanosti o okupaciji, stoga samo promatranje ponašanja nije dovoljno za razumijevanje okupacije. Prikupljanje dodatnih informacija omogućuju kvalitativna istraživanja,

832


koja mogu obuhvaćati etnografska istraživanja u prirodnom okolišu sudionika (opservacijska istraživanja), prikaze slučaja, fenomenološke studije i utemeljene teorije (engl. grounded theory). Kvalitativni podaci pritom se prikupljaju (samo)opservacijom (od strane sudionika), intervjuom (fokusne grupe, dubinski intervju), kvalitativnom analizom dokumenata i bilježaka, te audiovizualnih materijala.

Osim navedenih, uobičajenijih metodoloških pristupa u istraživanju iskustva uključenosti u okupaciju, važno je istaknuti nekoliko specifičnih koji omogućuju uvid u osnovna istraživačka pitanja znanosti o radu: istraživanja strukture provođenja vremena (pitanje što ljudi rade), razloga uključivanja u okupaciju (pitanje motivacije i svrhe), te iskustva (ne)uključenosti u okupacije.

Odgovor na pitanje „Što ljudi rade ili čime se okupiraju/zaokupljaju(?)“ već je dugo područje zanimanja brojnih istraživača. Harvey i Pentland (2004.) objašnjavaju da ljudi većinom razmišljaju o onome što rade u terminima redoslijeda i načina kako provode svoje vrijeme tijekom dana. Proučavanje specifičnosti u načinu na koji ljudi provode svoje vrijeme, od same strukture provođenja vremena, do ravnoteže između posla i slobodnog vremena, te specifičnosti u provođenju vremena osoba koje se nose s nekom teškoćom ili životnim okolnostima, odnosno brinu za bližnjeg koji ima određene teškoće (najčešće zdravstvene), predmet su brojnih istraživanja (npr. DeLany i Jones, 2009.; McNulty i sur., 2009.; Gevir i sur, 2006.; Daunhauer i sur, 2005.). Od šezdesetih godina prošlog stoljeća jedna od najčešće korištenih metoda koja omogućava bolje razumijevanje načina na koji ljudi provode vrijeme i aktivnosti kojima se bave tijekom dana su istraživanja korištenja vremena (engl. time use studies) koja daju pregled tijeka života, minute za minutom, dan za danom. Podaci se bilježe u tablične dnevnike u koje osoba upisuje svoje aktivnosti u slijedu tijekom dana („što radim“), kao i kontekstualne dimenzije koje opisuju okupacije i okupacijsko ponašanje, najčešće: vrijeme, mjesto, ostale aktivnosti koje se rade uz primarnu, s kime i/ili za koga se aktivnost izvodi (Harvey i Pentland, 2004.). Istraživanja korištenja vremena provode se u mnogim zemljama u okviru velikih nacionalnih projekata (npr. Bittman, 1993.; Chengi sur. 2007.; Kimmel, 2008.; Fisher i Robinson, 2010.), ali i individualiziranih procjena. Primjerice, Smith je sa suradnicima (1998.) dodala nove dimenzije u instrument Okupacijski upitnik koji također procjenjuje strukturu tipičnog dana pojedinca, tražeći od sudionika da zabilježi uobičajene okupacije koje radi tijekom budnih sati u uobičajenom radnom danu (u intervalima od 30 minuta). Nakon unošenja rasporeda dnevnih okupacija sudionici ih kategoriziraju prema osobnom viđenju u ponuđene skupine aktivnosti rada, brige o sebi, razonode ili odmora. Dodatno za svaku navedenu okupaciju procjenjuju koliko dobro ju izvode, doživljaj osobne važnosti koju joj pripisuju, kao i uživanje u okupaciji. Ovi podaci zatim se koriste za procjenu (ne)ravnoteže u


833

svakodnevnim obvezama i zadacima, kao i preferencije te izvedbe pojedinih aktivnosti tijekom dana koje mogu poslužiti kao smjernice za daljnju procjenu i/ili terapijsku intervenciju (Forhan i Backman, 2010.).

No, ne istražuje se samo kako ljudi provode svoje vrijeme, već i zašto se uključuju u pojedine aktivnosti i kako se osjećaju obavljajući ih. Csikszentmihalyi (2006.) je sa svojim suradnicima pokrenuo niz projekata istražujući već spomenuti koncept optimalnog iskustva uključenosti u okupaciju. U istraživanju tog iskustva autor i njegovi suradnici u početku su koristili upitnike, duge nestrukturirane razgovore i druge podatke. Kasnije su sami razvili metodu koju su nazvali metodom uzorkovanja iskustva (engl. expirience sampling method). Sudionici su tjedan dana nosili elektronički uređaj koji je osam puta dnevno u nepravilnim, slučajno odabranim intervalima aktivirao prijemnik. U trenutku kada se uređaj oglasio, sudionici su zapisivali gdje se nalaze, u čijem su društvu i što rade. Zadatak im je također bio da na nekoliko dimenzija opišu doživljajno stanje koristeći ljestvicu od sedam stupnjeva u rasponu od „jako sretan“ do „jako tužan“. Na kraju tjedna svaki sudionik trebao je priložiti i kraći filmski zapis o svom životu koji uključuje njegove najreprezentativnije trenutke. Do sada je u cijelom svijetu prikupljeno preko sto tisuća takvih zapisa na kojima su temeljeni zaključci u Csikszentmihalyijevoj knjizi.

Treće pitanje vezano uz istraživanja ljudskih aktivnosti odnosi se na kvalitativno istraživanje okupacija na razini subjektivnog iskustva. Ovdje se primjereno koriste etnografski nacrti istraživanja unutar kojih je istraživač dulje vrijeme uključen u kontekst sudionikovog svakodnevnog života, te prikuplja informacije od sudionika kombinacijom promatranja i intervjua, pitajući njega/nju o osobnim promišljanjima, stavovima, vjerovanjima, kako bi bolje razumio procese koji oblikuju sudionikovo ponašanje i osjećaje (Polatajko, 2004.). Pritom se služi narativnom analizom kao jednom od metoda kojom se prikupljaju brojne informacije kroz osobne iskaze ili priče (naraciju) pojedinaca o vlastitom iskustvu, događajima i aktivnostima, pri čemu istraživač konstruira koherentnu priču koja pruža novo razumijevanje pojedine situacije. Narativna analiza uzima u obzir vremensku dimenziju aktivnosti, namjere onih koji su uključeni u aktivnost, kao i posljedice aktivnosti koje mogu imati snažan utjecaj na ishod priče (Bailey i Jackson, 2003.). Pritom je važno istaknuti da svrha prikupljanja informacija narativnom analizom nije saznati objektivne, povijesne činjenice (Bailey i Tilley, 2002.), već rekonstruirati osobnu istinu, subjektivan doživljaj, te značenje i smisao koje pojedinac koji priča priču pripisuje okupacijama u koje se uključuje. U skladu s tim koristi brojne istraživačke metode, s naglaskom na one kvalitativnog tipa u pokušaju ne samo obuhvaćanja strukture koja se pronalazi u mreži svakodnevnih aktivnosti

834


kojima se ljudi bave, već i subjektivnog doživljaja; značenja i vrijednosti koje ljudi pripisuju okupacijama i iskustvu uključenosti (zaokupljenosti).

Zaključak

Temeljno pitanje na koje znanost o okupaciji treba odgovoriti jest kako su okupacija (u svakom smislu riječi) i dobrobit (zdravlje, razvoj i zadovoljstvo) povezani. S obzirom na kompleksnost navedenog pitanja (jer ljudske su okupacije rijetko jednostavne), znanost o okupaciji nužno je interdisciplinarno područje koje sintetizira ideje i nalaze raznih struka (društvenih, humanističkih, zdravstvenih, ali i tehničkih) koje proučavaju ljudsko funkcioniranje, ponašanje, djelovanje, stvaranje i prilagođavanje kroz brojne životne aktivnosti, te utjecaj organiziranja i uključivanja u svakodnevne okupacije na zdravlje i kvalitetu života. Drugim riječima, znanost o okupaciji je akademska disciplina koja se bavi proučavanjem čovjeka kao okupacijskog bića, te kapaciteta za uključivanjem i usklađivanjem dnevnih okupacija u okolini tijekom života (yerxa i sur., 1990.; Zemke i Clark, 1986.; yerxa, 2000.; Wilcock, 2005.).

U okviru znanosti o okupaciji postoje mnoge, često interdisciplinarne teme, od kojih su neke spomenute i kategorizirane u ovom radu koristeći jezik ove znanosti. One su navedene u želji da posluže kao ideja ili inspiracija drugim istraživačima ljudskih aktivnosti. Ipak, razlog za istraživanje aktivnosti kojima se ljudi zaokupljuju u okviru znanosti o okupaciji ne bi trebao imati smisao samo zadovoljavanja akademske znatiželje, već bi trebao biti (i jest) praktično primjenjiv u smislu korištenja istraživačkih rezultata kao temelja prakse zasnovane na dokazima (engl. evidence based practice). To naglašava i Kielhofner (2009., 3) kada napominje da uključenost u okupacije ima potencijal mijenjanja ljudi, no osobni smisao koji osoba pronalazi u aktivnosti imat će najveći utjecaj na njenu terapijsku vrijednost. Terapijsko korištenje okupacija, pa tako i znanja koje se prikuplja i organizira unutar znanosti o okupaciji, temeljno je polazište na kojem se zasniva cijela jedna mlada, zdravstvena profesija; radna terapija (engl. occupational therapy). Radni terapeuti temelje svoju procjenu na različitim metodama koje im omogućuju uvid u važne i smislene okupacije njihovih klijenata, s kojima imaju različite teškoće pri njihovoj izvedbi. Budući da se radi o zdravstvenoj struci, svakodnevne okupacije osoba koje potrebuju radnoterapijske usluge najčešće su umanjene razvojem, ozljedom ili bolešću, starenjem, psihološkim, socijalnim, kulturološkim faktorima ili kombinacijom navedenog (Zakon o djelatnostima u zdravstvu, NN 87/09). Stoga se radnoterapijske intervencije usmjeravaju na promicanje, uspostavljanje, obnavljanje, održavanje i /ili modificiranje izvođenja svih kategorija aktivnosti


835

svakodnevnog života2, a pritom znanost o okupaciji pruža teorijsku i znanstvenu potporu ovoj primijenjenoj djelatnosti3.

U konačnici možemo zaključiti kako okupacija u kontekstu znanosti o okupaciji sasvim sigurno nije samo ono što nazivamo rad (engl. work, labour), već obuhvaća sve aspekte ljudskog aktivnog procesa življenja (Townsend, 1997.). Stoga ostaje činjenica da se i u tekstovima na engleskom jeziku značenje pojma okupacija redovito pojašnjava (npr. Christiansen i Townsend, 2004.; Townsend, 2002.; Zemke i Clark, 1996.), pa iz toga proizlazi pretpostavka da će se isto događati i u budućim hrvatskim tekstovima i istraživanjima vezanim uz ovu tematiku. Ta će višeznačnost i proširenje pojma okupacija zacijelo opterećivati stalnom potrebom ponovnog elaboriranja, no za očekivati je da će biti nužna. Zbog dominantnosti literature na engleskom jeziku ostavlja se dojam kako nam je usvajanje ovog pojma nametnuto, no pojam rad, koji nam je kulturološki i tradicijski prihvatljiviji, ograničen je asocijacijom na produktivnost i u kontekstu znanosti o okupaciji nedovoljno je obuhvatan. Ostaje činjenica da je usvajanje pojmova koji potječu iz drugih govornih područja dugotrajan proces usklađivanja i ukorjenjivanja u matičnom jeziku i kulturi, stoga je krajnji cilj ovog rada započeti raspravu o ključnim pojmovima u okviru znanosti o okupaciji, kako bi se postignutim konsenzusom omogućila jasnija komunikacija među znanstvenicima i stručnjacima koji se bave temama obuhvaćenim ovom akademskom disciplinom.

LITERATURA

1. Aguilar, A., Boerema, C. i Harrison, J. (2010.), Meanings attributed by older adults to computer use. Journal of Occupational Science, 17(1):27-33.

2. Alderfer, C. P. 1972. Existence, relatedness and growth: Human needs in organizational settings. New york: Free Press.

3. Alsaker, S. i Josephsson, S. (2010), Occupation and meaning: narrative in everyday activities of women with chronic rheumatic conditions. OTJR: Occupation, Participation & Health, 30(2):58-67.

4. Anić, V. i Goldstein, I. (2000.), Rječnik stranih riječi 2000, Zagreb, Novi liber.

2 Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje u travnju 2013. godine donio je Odluku o izmjeni i dopuni Odluke o utvrđivanju popisa dijagnostičkih i terapijskih postupaka u zdravstvenim djelatnostima, kojom su postupci radnog terapeuta vezani uz procjene i intervencije usmjerene na svakodnevne okupacije uvršteni u popis dijagnostičkih i terapijskih postupaka. Odluka je stupila na snagu 1. svibnja 2013. godine.3 Dakako, stručnjaci medicine rada specijalizirani su za preglede osoba na poslovima s posebnim uvjetima rada, te zahvaćaju dio teškoća koje imaju pojedinci u obavljanju okupacija, posebice u području produktivnosti. Timska suradnja s radnim terapeutima svakako bi mogla pridonijeti unaprjeđenju ovih usluga.

836


5. Babić, D. (2003.), Slobodno vrijeme mladih stanovnika otočnih lokalnih zajednica – primjer zadarskih otoka (Iž, Dugi otok, Ugljan). Migracijske i etničke teme, 19(4):391-411.

6. Babić, Z., Leutar, Z. (2010.), Položaj osoba s invaliditetom na tržištu rada RH. Socijalna ekologija: časopis za ekološku misao i sociologijska istraživanja okoline.19(2):195-213.

7. Backman, C. (2004.), Occupational balance: exploring the relationships among daily occupations and their influence on well-being. Canadian Journal of Occupational Therapy, 71(4): 202-209.

8. Bailey, D. i Jackson, J. (2005.), The occupation of household financial management among lesbian couples. Journal of Occupational Science, 12(2):57-68.

9. Bailey, P. i Tilley, S. (2002.), Storytelling and the interpretation of meaning in qualitative research. Journal of Advanced Nursing, 38(6):574-583.

10. Barris, R. (1986.), Occupational dysfunction and eating disorders: theory and approach to treatment. Occupational Therapy in Mental Health, 6(1):27-45.

11. Bateson, M. C. (1996.), Efolded Activity and the Concept Of Occupation. U: Zemke, R. i Clark, F. (1996.), Occupational Science: The evolving discipline, Philadelphia: FA Davis Company.

12. Baum, C. (1995.), The contribution of occupation to function in persons with Alzheimer’s disease. Journal of Occupational Science: Australia, 2(2), 59-67.

13. Beagan, B. i Saunders, S. (2005.), Occupations of masculinity: producing gender through what men do and don’t do. Journal of Occupational Science, 12(3), 161-169.

14. Berc, G. (2005.), Usporedba kulture provođenja slobodnog vremena roditelja i njihove djece. Magistarski rad. Zagreb: Filozofski fakultet Sveučilišta u Zagrebu.

15. Bittman, M. (1993.), Australian’s Changing Use of Time, 1974-1987. Social Indicators Research. 39(2-3), 91-108.

16. Bouillet, D. (2008.), Slobodno vrijeme zagrebačkih studenata: prilika za hedonizam ili samoostvarenje. Sociologija i prostor, 46(3/4):181/182, 341-365.

17. Brown, C. (2008.), The implications of occupational deprivation experienced by elderly female immigrants. Diversity in Health & Social Care, 5(1), 65-69.

18. Brstilo, I. i Haničar, E. (2011.), Trostruka diskriminacija žena s invaliditetom na tržištu rada. Hrvatska revija za rehabilitacijska istraživanja , 47(1):87-97.

19. Bryant, W., Craik, C., i McKay, E. (2004.), Living in a glasshouse: exploring occupational alienation. Canadian Journal of Occupational Therapy, 71(5), 282-289.

20. Bujas, Ž. (2001.), Veliki englesko-hrvatski rječnik. Zagreb: Nakladni zavod Globus21. Cheng, S., Olsen,W., Southerton, D., i Warde, A. (2007), The Changing Practice of Eating: Evidence

from UK Time Diaries, 1975 and 2000. British Journal of Sociology, 58(1),39-61.22. Christiansen, C. H., i Townsend, E. A. (2004.), Introduction to occupation: The Art and Science of Living.

New Jersey: Prentice Hall.23. Clark, F. A. i Lawlor, M. C. (2009.), The Making and Mattering of Occupational Science. U: Crepeau,

E., Cohn, E. i Schell, B. (ur..), Willard & Spackman’s Occupational Therapy. Philadelphia, PA: J. P. Lippincott Co., 2-14.

24. Clark, F., Parham, D., Carlson, M., Frank, G., Jackson, J., Pierce, D. i Zemke, R. (1991.), Occupational science: academic innovation in the service of occupational therapy’s future. American Journal of Occupational Therapy, 45(4):300-310.

25. Cole, M. (2008.), Applied theories in occupational therapy: a practical approach. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated.

26. Csikszentmihalyi, M. (2006.), Flow - Očaravajuća obuzetost - Psihologija optimalnog iskustva. Jastrebarsko, Naklada Slap.

27. Čudina Obradović, M. i Obradović, J. (2000.), Obitelj i zaposlenost izvan kuće: međusobno ometanje i/ili pomaganje.Revija za socijalnu politiku.7(2):131-145.


837

28. Čudina Obradović, M. i Obradović, J. (2001), Sukob obiteljskih i radnih uloga: Uzroci, posljedice i neriješeni istraživački problemi. Društvena istraživanja.10/5-5(54-55):791-819.

29. Daunhauer, L., Bolton, A. i Cermak, S. (2005.), Time-use patterns of young children institutionalized in Eastern Europe. OTJR: Occupation, Participation & Health, 25(1): 33-40.

30. Davidson, M. J. i Cooper, C. L. (1984.), Occupational Stress in Female Managers: A Comparative Study. Journal of Management Studies, 21(2):185-205.

31. DeLany, J. i Jones, M. (2009.), Time use of teen mothers. OTJR: Occupation, Participation & Health, 29(4):175-182.

32. Doble, S., i O’Shea, B. (1990.), Medical diagnoses and occupational dysfunction are separate. American Journal Of Occupational Therapy, 44(10):950-951.

33. Downs, M. (2008.), Leisure routines: parents and children with disability sharing occupation. Journal of Occupational Science, 15(2):105-110.

34. Eakman, A., Carlson, M. i Clark, F. (2010.), Factor structure, reliability, and convergent validity of the Engagement in Meaningful Activities Survey for older adults. OTJR: Occupation, Participation & Health, 30(3):111-121.

35. Eklund, M., Erlandsson, L. i Leufstadius, C. (2010.), Time Use in Relation to Valued and Satisfying Occupations among People with Persistent Mental Illness: Exploring Occupational Balance. Journal of Occupational Science, 17(4):231-238.

36. ENOTHE Occupational Science Project Group, http://www.enothe.eu/index.php?page=ect/cer/os-nature Posjećeno 8. 9. 2011.

37. Eriksson, G. i Tham, K. (2010.), The meaning of occupational gaps in everyday life in the first year after stroke. OTJR: Occupation, Participation & Health, 30(4):184-192.

38. Evans, J. i Rodger, S. (2008.), Mealtimes and bedtimes: windows to family routines and rituals. Journal of Occupational Science, 15(2):98-104.

39. Farrow, J. (2005.), Workplace, culture, folklore, and adaptation. Journal of Occupational Science, 12(1):4-8.

40. Fisher , K. i Robinson, J. P. ( 2010.), Daily Routines in 22 Countries: Diary Evidence of Average Daily Time Spent in Thirty Activities. Oxford, UK: Centre for Time Use Research, University of Oxford.

41. Forhan, M. i Backman, C. (2010.), Exploring occupational balance in adults with rheumatoid arthritis. OTJR: Occupation, Participation & Health, 30(3):133-141.

42. Galić, B., Nikodem, K. (2009.), Percepcija rodnih jednakosti i šansi pri zapošljavanju u hrvatskom društvu. Pogled nezaposlenih žena. Revija za socijalnu politiku, 16(3):253-270.

43. Gevir, D., Goldstand, S., Weintraub, N. i Parush, S. (2006.), A comparison of time use between mothers of children with and without disabilities. OTJR: Occupation, Participation & Health, 26(3):117-127.

44. Gibbs, L. i Klinger, L. (2011.), Rest is a meaningful occupation for women with hip and knee osteoarthritis. OTJR: Occupation, Participation & Health, 31(3):143-150.

45. Hagedorn, R. (1995.), Occupational Therapy: Perspectives and Processes. Edinburgh: Churchill Livingstone.46. Håkansson, C. i Ahlborg, G. R. (2010.), Perceptions of Employment, Domestic Work, and Leisure as

Predictors of Health among Women and Men. Journal of Occupational Science, 17(3):150-157.47. Håkansson, C., Dahlin-Ivanoff, S., i Sonn, U. (2006.), Achieving balance in everyday life. Journal of

Occupational Science, 13(1):74-82.48. Hamilton, A. i de Jonge, D. (2010.), The impact of becoming a father on other roles: an ethnographic

study. Journal of Occupational Science, 17(1):40-46.49. Hammell, K. (2004.), Dimensions of meaning in the occupations of daily life. Canadian Journal Of

Occupational Therapy, 71(5):296-305.50. Hannam, D. (1997.), More than a cup of tea: meaning construction in an everyday occupation. Journal

of Occupational Science: Australia, 4(2):69-74.

838


51. Harvey, A.S. i Pentland, W. (2004), What do people do? U: Christiansen, C. H., i Townsend, E. A. (2004.), Introduction to occupation: The Art and Science of Living (str. 63-90), New Jersey: Prentice Hall.

52. Herzberg, F. (1993). The Motivation to Work. New Jersey: Transaction Publishers53. Heward, K., Molineux, M. i Gough, B. (2006.), A grounded theory analysis of the occupational impact

of caring for a partner who has multiple sclerosis. Journal of Occupational Science, 13(3):188-197.54. http://ot.usc.edu/about-us/os-and-ot/what-is-os posjećeno 7. 9. 2011.55. http://www.csoscanada.com/ posjećeno 7. 9. 2011.56. http://www.isoccsci.org/ posjećeno 7. 9. 2011.57. Ikiugu, M. (2008), A proposed conceptual model of organizational development for occupational

therapists and occupational scientists. OTJR: Occupation, Participation & Health, 28(2), 52-63. 58. Iwama, M. (2003.), The issue is. Toward culturally relevant epistemologies in occupational therapy.

American Journal of Occupational Therapy, 57(5):582-588.59. Iwama, M. K., Thomson, N. A. i Macdonald, R. M. (2009.), The Kawa model: The power of culturally

responsive occupational therapy. Disability & Rehabilitation, 31(14):1125-1135.60. Jeđud,I. i Novak, T. (2006.), Provođenje slobodnog vremena djece i mladih s poremećajima u ponašanju

– kvalitativna metoda. Revija za sociologiju, 367(1-2):77-90.61. Jelušić, J. i Maslić Seršić, D. (2005.), Obiteljske i radne okolnosti kao prediktori ravnoteže obiteljskog i

poslovnog života zaposlenih majki. Suvremena psihologija, 8(1), 23-36. 62. Jonsson, H. (2008). A new direction in the conceptualization and categorization of occupation. Journal

Of Occupational Science, 15(1), 3-8. 63. Jonsson, H., Borell, L. i Sadlo, G. (2000.), Retirement: an occupational transition with consequences for

temporality, balance and meaning of occupations. Journal of Occupational Science, 7(1):29-37.64. Kerovec, N. (2003.), (Ne)jednakost žena na tržištu rada. Revija za socijalnu politiku, 10 (3/4):263-282.65. Kielhofner, G. (2009.), Conceptual foundations of occupational therapy. Philadelphia: F.A. Davis.66. Kielhofner, G. i Burke, J.P. (1980.), A Model of Human Occupation. Part 1: Conceptual framework and

content. American Journal of Occupational Therapy, 34:572-58167. Kimmel, J.(ur.), (2008.), How do we spend our time? Evidence from the American time use survey,

Michigan, W.E. Upjohn Institute for Employment Research Kalamazoo68. Kiš-Glavaš, L. (2009.), Spremnost osoba s intelektualnim teškoćama za zapošljavanje. Revija za socijalnu

politiku,16(3):299-309.69. Kronenberg, F., Fransen, H., Pollard, N. (2005.), The WFOT position paper on community-based

rehabilitation: a call upon the profession to engage with people affected by occupational apartheid, WFOT Bulletin, 51:5-13.

70. Kronenberg, F. i Pollard, N. (2005.), Overcoming occupational apartheid: A preliminary exploration of the political nature of occupational therapy. U: F. Kronenberg (ur.), Occupational Therapy without Borders: Learning from the Spirits of Survivors (str. 58-86), London, Elsevier Churchill Livingstone.

71. Kumar, A. (2011.), Bharatanatyam and Identity Making in the South Asian Diaspora: Culture through the Lens of Occupation. Journal of Occupational Science, 18(1):36-47.

72. Kuo, A. (2011.), A Transactional View: Occupation as a Means to Create Experiences that Matter. Journal of Occupational Science, 18(2):131-138.

73. Kurtaran, A., Akbal, A., Ersöz, M., Selçuk, B., yalçin, E. i Akyüz, M. (2009), Occupation in spinal cord injury patients in Turkey. Spinal Cord, 47(9), 709-712.

74. Law, M., Haight, M., Milroy, B., Willms, D., Stewart, D. i Rosenbaum, P. (1999.), Environmental factors affecting the occupations of children with physical disabilities. Journal of Occupational Science, 6(3):102-110.

75. Law, M., Polatajko, H., Baptiste, S. i Townsend, E. (2002.), Core Concepts in Occupational Therapy, U: Townsend, E. (ur.). (2002.), Enabling Occupation: An Occupational Therapy Perspective, (str. 29-56), Ottawa, CAOT.


839

76. Lin, N., Kirsh, B., Polatajko, H. i Seto, M. (2009.), The nature and meaning of occupational engagement for forensic clients living in the community. Journal of Occupational Science, 16(2):110-119.

77. MacKinnon, J., Noh, S. i Miller, W. (1998). Occupation as a mediator of depression in people with rheumatoid arthritis. Journal of Occupational Science, 5(2), 82-92.

78. Maslow, A. H. (1948). Some Theoretical Consequences of Basic Need-Gratification. Journal of Personality, 16(4), 402-416.

79. Matasović, R. i Jojić, Lj.(ur.),(2002.), Hrvatski enciklopedijski rječnik. Novi Liber: Zagreb80. Matković, T. (2006.). Koliko isključeni? Sociodemografski profil, zapošljivost i socijalni kapital siromašnih

radnika i kućanstava bez zaposlenih u Hrvatskoj. Revija za socijalnu politiku.13 (3-4): 271–291.81. Matuska, K. i Erickson, B. (2008.), Lifestyle balance: How it is described and experienced by women

with multiple sclerosis. Journal of Occupational Science, 15(1):20-26.82. McLaughlin Gray, J. (2001). Discussion of the ICIDH-2 in Relation to Occupational Therapy and

Occupational Science. Scandinavian Journal Of Occupational Therapy, 8(1), 19-30.83. McNulty, M., Crowe, T., Kroening, C., VanLeit, B. i Good, R. (2009.), Time use of women with

children living in an emergency homeless shelter for survivors of domestic violence. OTJR: Occupation, Participation & Health, 29(4):183-190.

84. Mernar, T. (2006.), Occupation, stress, and biomarkers: measuring the impact of occupational injustice. Journal of Occupational Science, 13(3), 209-213.

85. Minato, M. i Zemke, R. (2004.), Occupational choices of persons with schizophrenia living in the community. Journal of Occupational Science, 11(1), 31-39.

86. Negeliskii, C. i Lautert, L. (2011.), Occupational Stress and Work Capacity of Nurses of a Hospital Group. Revista Latino-Americana de Enfermagem (RLAE), 19(3), 606-613.

87. Odawara, E. (2010.). Occupations for resolving life crises in old age. Journal of Occupational Science, 17(1):14-19.

88. Petz, B. (ur.) (2005). Psihologijski rječnik. Jastrebarsko: Naklada Slap89. Pierce, D. (2001.), Untangling occupation and activity. American Journal of Occupational Therapy. 55

(2):138-46.90. Polatajko,H. (2004). The Study of Occupation, In: Christiansen, C. H., & Townsend, E. A. (2004.).

Introduction to occupation: The Art and Science of Living. New Jersey: Prentice Hall, 29-46.91. Pravilnik o vrsti i djelatnosti doma socijalne skrbi, načinu pružanja skrbi izvan vlastite obitelji, uvjetima

prostora, opreme i radnika doma socijalne skrbi, terapijske zajednice, vjerske zajednice, udruge i drugih pravnih osoba te centra za pomoć i njegu u kući (NN 64/09)

92. Primeau, L. (2000.), Household work: when gender ideologies and practices interact. Journal of Occupational Science, 7(3):118-127.

93. Pyatak, E. i Muccitelli, L. (2011.), Rap Music as Resistive Occupation: Constructions of Black American Identity and Culture for Performers and their Audiences. Journal of Occupational Science, 18(1):48-61.

94. Raboteg-Šarić, Z. (2002.), Stilovi roditeljskoga odgoja, slobodno vrijeme i rizično ponašanje mladih. Društvena istraživanja, 11(2-3):58-59.

95. Ryan, R. M., Deci, E. L. (2000), Self-determination theory and the facilitation of intrinsic motivation, social development, and well-being. American Psychologist, 55(1):68-78.

96. Segal, R. (1999.), Doing for others: occupations within families with children who have special needs. Journal of Occupational Science, 6(2):53-60.

97. Shank, K. i Cutchin, M. (2010.), Transactional occupations of older women aging-in-place: negotiating change and meaning. Journal of Occupational Science, 17(1):4-13.

98. Shultz, K., Wang, M., i Olson, D. (2010.), Role overload and underload in relation to occupational stress and health. Stress & Health: Journal of the International Society for the Investigation of Stress, 26(2):99-111.

99. Spitzer, S. (2003.), With and without words: exploring occupation in relation to young children with autism. Journal of Occupational Science, 10(2):67-79.

840


100. Stein, L. I., Foran, A. C. i Cermak, S. (2011.), Occupational Patterns of Parents of Children with Autism Spectrum Disorder: Revisiting Matuska and Christiansen’s Model of Lifestyle Balance. Journal of Occupational Science, 18(2):115-130.

101. Steinberg, S. (1991.), Occupational Apartheid. Nation, 253(20):744-746.102. Šućur, Z. (2000.), Romi kao marginalna skupina. Društvena istraživanja, 9(2-3/46-47): 211 – 227. 103. Šućur, Z. (2006.), Siromaštvo, višedimenzionalna deprivacija i socijalna isključenost u Hrvatskoj. Revija

za sociologiju, 37(3-4):131-147104. Šverko, B. Maslić Seršić, D., Galić, Z. (2006.), Financijske prilike i zdravlje nezaposlenih u Hrvatskoj:

Vodi li financijska deprivacija do lošijeg zdravlja? Revija za socijalnu politiku,13(3-4):257-269105. Šverko,B., Maslić Seršić, D., Galešić, M. (2004.), Nezaposlenost i subjektivno zdravlje. Jesu li

najugroženije nezaposlene osobe srednje dobi? Suvremena psihologija, 7(2):201-214.106. Thomas, y., Gray, M. i McGinty, S. (2010). Homelessness and the right to occupation and inclusion: an

Australian perspective. WFOT Bulletin, 6219-25. 107. Townsend, E. (1997.), Occupation: potential for personal and social transformation. Journal of

Occupational Science: Australia, 4(1):18-26.108. Townsend, E. (ur.) (2002.), Enabling Occupation: An Occupational Therapy Perspective. Ottawa: CAOT.109. Townsend, E. A. & Polatajko, H. J. (2007), Enabling Occupation II: Advancing an Occupational Therapy

Vision for Health, Well-being & Justice through Occupation. Ottawa: CAOT ACE110. Whiteford, G. (2000.), Occupational deprivation: global challenge in the new millennium. British

Journal of Occupational Therapy, 63(5):200-204.111. Wilcock A.A. (1999.), Reflections on doing, being and becoming. Australian Occupational Therapy

Journal, 46(1):1-11.112. Wilcock, A, i Townsend, E. (2000.), Occupational terminology interactive dialogue: Occupational

Justice. Journal of Occupational Science, 7(2):84-86.113. Wilcock, A. (2005.), Occupational science: bridging occupation and health. Canadian Journal of

Occupational Therapy, 72(1):5-12.114. Wilcock, A. A. i Townsend, E. A. (2009.). Occupational Justice. U: E. Crepeau, E. Cohn, i B. Schell

(ur.), Willard and Spackman’s Occupational Therapy (str.192-199), Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins

115. Wilcock, A. i Townsend, E. (2000.), Occupational Terminology Interactive Dialogue. Journal of Occupational Science. 7(2):84-86.

116. Wilcock, A. A.(1998.), An Occupational Perspective of Health. Thorofare, Slack Incorporated.117. Winkler, D., Unsworth, C. i Sloan, S. (2005.), Time use following a severe traumatic brain injury.

Journal of Occupational Science, 12(2):69-81.118. Wu, H., Chi, T., Chen, L., Wang, L. i Jin, y. (2010.), Occupational stress among hospital nurses: cross-

sectional survey. Journal of Advanced Nursing, 66(3):627-634.119. yerxa, E. (2000.). Occupational science: a renaissance of service to humankind through knowledge.

Occupational Therapy International, 7(2): 87-98.120. yerxa, E. J., Clark, F., Frank, G., Jackson, J., Parham, D., Pierce, D., Stein, C, & Zemke, R. (1990),

An introduction to occupational science: A foundation for occupational therapy in the 21st century.U: Johnson, J. & yerxa, E. (ur.), Occupational science: The foundation for new models of practice (pp. 1-18). New york: Haworth.

121. yerxa, E .J. (1998.), Health and the human spirit for occupation. American Journal of occupational therapy. 6(52):412-418

122. Zemke, R. i Clark, F.(1996.), Occupational Science: The evolving discipline. Philadelphia: FA Davis Company.

123. Žepić, M. (2000.), Latinsko-hrvatski rječnik, Zagreb: Školska knjiga


841

Andreja Bartolac

What is occupational science?Researching everyday activities

SUMMARy

Occupational science is young, interdisciplinary academic discipline in the middle of whose interests are the whole of human activity and its association with the development, health, wellbeing, meaning, belonging and ultimately the quality of life. In this paper a variety of meanings of key terms that define this science are clarified and expanded: work, occupation and activity; their association, ambiguity and cultural appropriateness. In addition to the basic terms, new concepts that describe restrictive factors which hinder or prevent the active and equal participation in all wanted and necessary activities of daily living are presented: occupational dysfunction, imbalance, deprivation, injustice, alienation and apartheid. Also, the overview of current issues in this area in the world and examples of similar research in our country are summarized, as well as basic research methodologies in occupational science. The ultimate goal of this paper is to stimulate discussion of key concepts in the occupational science, in order to facilitate consensus and enable clearer communication among scientists and experts dealing with issues involved in this academic discipline, at home and abroad.

Keywords: occupation, work, activity, health, terminology, field of research, research methods

843


Renata Martinec*

Doživljaj slike tijela u kulturno-povijesnom i umjetničkom kontekstu

UDK 7.01:930:8 Pregledni rad / Review

SAŽETAK

Doživljaj slike tijela predstavlja važnu komponentu doživljaja sebe, a obuhvaća percepciju i vrednovanje vlastitih tjelesnih funkcionalnih, simboličkih i manifesnih karakteristika, predstavlja značajni aspekt cjelokupnog osobnog iskustva. Na definiranje doživljaja slike tijela utječu brojni čimbenici kao što su osobno iskustvo, kultura, vjera, tradicija, uža socijalna sredina, masmediji i dr. Standardi koji prevladavaju u određenoj socijalnoj zajednici također se manifestiraju i u okviru umjetničkih napora u kojima prezentacija ljudske figure predstavlja odraz sveukupne misli jedne kulture i povijesnog perioda. Tako nam upravo i analiza umjetničkih pristupa u prikazivanju ljudskog tijela može ukazati na prevladavajuće estetske i vrijednosne standarde pojedinog razdoblja. Interdisciplinarno razmatranje doživljaja slike tijela, ne samo u psihološkom već i širem kontekstu, postaje sve značajnije jer zadire u doživljaj i vrednovanje sveukupne egzistencije, pa tako negativno obilježeno naše fizičko postojanje može izazvati posljedice i na planu emocionalnog i socijalnog funkcioniranja. Takav je trend naročito prisutan u današnje vrijeme, kada imperativ definiranog i poželjnog tijela s pripadajućim karakternim osobinama može dovesti do niza problema u prihvaćanju vlastite osobnosti. U tom smislu, usprkos nezaobilaznom utjecaju kulture i društva, trebalo bi poticati stvaranje „osobnog idealnog standarda“, čime bi se podržali vlastiti vrijednosni kriteriji, te emocionalna stanja prihvaćanja, ugode i zadovoljstva kao temeljne vrijednosti ljudske egzistencije.

Ključne riječi: slika tijela, kulturno-povijesni kontekst, umjetnost, doživljaj sebe

* Adresa za korespondenciju: Renata Martinec, Odsjek za motoričke poremećaje, kronične bolesti i art-terapije, Edukacijsko-rehabilitacijski fakultet, Sveučilišta u Zagrebu, Borongajska cesta 83f, 10000 Zagreb, E-mail: [email protected]

844


Uvod

Doživljaj slike tijela predstavlja jednu od značajnih dimenzija cjelokupnog doživljaja sebe, a odnosi se na skup predodžbi, fantazija, emocija, stavova i značenja vezanih uz dijelove tijela i tijelo u cjelini. Fenomenološka i operativna analiza doživljaja slike tijela u svojoj osnovi primarno zahtijeva razumijevanje i razlučivanje različitih razina tjelesne reprezentacije koje, obuhvaćajući kontinuum od vizualnog, funkcionalnog do simboličkog, čine jedinstvenu cjelinu navedenog fenomena. Bazičnu razinu predstavlja tjelesna shema, u području neurološkog funkcioniranja, kao organska reprezentacija tijela u mozgu. Takav početni koncept tjelesne reprezentacije nadograđuje se uključivanjem fiziološkog, emocionalnog, imaginativnog, libidinalnog, sociokulturnog i vrijednosnog aspekta, stvarajući istovremeno objekt i subjekt vlastite percepcije (Martinec, 2008). Stoga je fenomen ljudskog tijela razmatran u okviru različitih znanstvenih disciplina, ali i u kontekstu kulture, vjere ili tradicije - kao odraz određenog vrijednosnog sustava (Fallon, 1990), ili u nekim filozofskim školama kao mjera jedinstva ljepote, morala i transcendencije (Wicks, 1999).

U pokušaju razumijevanja različitih aspekata fenomena slike tijela Prstačić (2002, 121) navodi: „…U suvremenim istraživanjima fenomen tijela je razmatran kao fizička, materijalna, energetska i duhovna realnost, ali i sama tjelesnost percipirana u odnosu prema nekom idealitetu uobličenom u svijesti pojedinca. Izvorna veza pojedinca i svijeta višestruko se očituje u iskustvu i doživljavanjima vlastitog i tuđeg tijela. Tako je kroz jedan transpovijesni i transkulturni pristup moguće otkrivanje i razumijevanje nekih aspekata u razvoju hijerarhijskih odnosa u antropološkim strukturama imaginacije i tjelesnosti u čovjeka.“

Doživljaj slike tijela u povijesno-kulturnom i umjetničkom kontekstu

Doživljaj slike tijela, odnosno različitih dimenzija tjelesnog iskustva, također se može razmatrati i u estetskom, simboličkom, odnosno umjetničkom kontekstu. Naime, fascinacija ljudskim tijelom i tjelesnim doživljajem bila je prisutna tijekom različitih povijesno-kulturnih razdoblja, u djelima brojnih autora, a figura ljudskog tijela predstavlja jedan od najčešćih motiva u gotovo svim umjetničkim pravcima (Semenzato, 1991).

Upravo nam transkulturni pregled i analiza različitih figurativnih prikaza ljudskog tijela može pokazati koje su funkcionalne, estetske, rodne i moralne vrednote bile poželjne u određenim civilizacijskim periodima. Jer, kako navodi Whyle (prema

Renata Martinec: Doživljaj slike tijela u kulturno-povijesnom i umjetničkom kontekstu

845

Freedman, 1988) biologija nije sudbina, ali je ipak prirodna stvarnost koja se ugrađuje u logiku svakog socijalnog sustava i svaku kulturnu ideologiju.

Estetski i funkcionalni tjelesni standard u pojedinim kulturama varijabilna je kategorija u kojoj je, u svojoj mnogostrukosti, ipak zajednička tendencija odražavanja spolne i rodne uloge s pripadajućim biološkim, socijalnim i simboličkim karakteristikama. Ta namjera u određenim je razdobljima bila prenaglašavana, dok je u nekim drugim društvenim kontekstima bila maskirana, implicitna i stilizirana.

Tako, primjerice, kameni ženski likovi (slika 1) izrađeni u paleolitiku u različitim dijelovima Europe, bez lica i s izraženim oblinama i sekundarnim spolnim karakteristikama, mogu potkrijepiti tezu da je tijelo, u prilično surovim uvjetima, s pripadajućim karakteristikama plodnosti, obilja i reprodukcije, predstavljalo važan medij opstanka i preživljavanja.

Moguće je pretpostaviti da je u prethistoriji prevladavala biološka komponenta u validaciji tjelesnih karakteristika, suprotno tendencijama u starim civilizacijama (Mezopotamija, Egipat, Kina i dr.), gdje nalazimo početak preslikavanje društvenih i umjetničkih vrednota u koncipiranju tjelesnog ideala. Tako je na primjer, u starom Egiptu (slika 2) poželjni tjelesni standard usklađen s tadašnjim svjetonazorom koji se temeljio na savršenstvu, pravilnosti, skladnosti i bezvremenosti.

Slika 1: Venera iz Willendorfa, oko 25.000 – 20.000 pr. n. e.

Willendorf, Austrija

Slika 2: Faraon Mikerin između božice Hathor i božice pokrajine Diospolis Parva,

Dolinski hram uz faraonovu piramidu, IV. dinastija, 2.500 god. pr. n. e.

846


Iz toga proizlazi umjetnička i estetska težnja prema, kako navodi Semenzato (1991): „…suptilnoj eleganciji kojoj je tuđ svaki osjećaj umora, boli, nepredviđenog, i koja je odraz vrednota sigurnosti i sretna politički ustaljena života”.

Kao suprotnost primjeni precizno određenih estetskih pravila koja proizlaze iz socijalnog konteksta u staroj Grčkoj i starom Rimu, javlja se pokušaj implementiranja prirodnih elemenata simetrije i proporcije u poželjni estetski standard (slika 3). To je vrijedilo i u području anatomije ljudskog tijela i ideala tjelesne ljepote. Naime antički koncept ljepote ljudskog tijela razvijan je sustavno, na samo kroz umjetnosti, već i u okviru filozofije i matematike.

Na temelju spoznaja iz prirodnih zakonitosti harmonije, sklada i pravilnosti, uvodi se proporcionalni standard zlatni rez koji predstavlja kompozicijski zakon u kojem se manji dio prema većem odnosi kao veći dio prema ukupnom u odnosu 1:1.618. Pokušaji uočavanja i razmatranja zlatnog reza, odnosno božanske proporcije, pojavljuju se u različitim umjetničkim pravcima u kojima se naglašava i teorijsko-znanstveni aspekt poput geometrije, perspektive i anatomije.

Za razliku od slavljenja tjelesne manifestacije kao odraza božanske supstancije, u srednjem vijeku prikazivanje tijela stilizirano je u skladu s pokušajem degradacije osjetilnosti i tjelesnog zadovoljstva.

Na detalju slike 4, Adam i Eva iz 9. stoljeća, vidljiv je nerealističan prikaz fizičkih i spolnih karakteristika u namjeri naglašavanja moralne i duhovne poruke.

Slika 3: Afrodita s Knidosa, Praksiteles, oko 350 god. pr. n. e.

Slika 4: Adam i Eva, Bookpaintry, C., 840. god.


847

U periodu renesanse ponovno je oživljen antički ideal koji uključuje preslikavanje prirodne simetrije, proporcije i harmonije, što je bilo u skladu s doživljajem čovjekove egzistencije u njegovoj sveukupnosti (slika 5).

Između 16. i 18. stoljeća estetski i erotski privlačni standard odnosio se na podatno, meko, voluminozno, oblo, i za današnje kriterije, vjerojatno pretilo tijelo (Fallon, 1990). Isticanje određenih dijelova tijela, kao što su grudi, stražnjica, bokovi… s obzirom na njihovu funkcionalnu i simboličku ulogu, naglašava utilitarna svojstva

Slika 7: Dan prvi, Hodler, F., 1900. god.

Slika 5: Vitruvijev čovjek, da Vinci, L., 1490. god.

Slika 6: Bat-Šeba s pismom kralja Davida (detalj), Rembrandt, van R.,

1654. god.

848


tijela koje je u povezanosti s tadašnjom ženskom ulogom u društvu u smislu majčinstva, plodnosti, ženstvenosti, seksualnosti i pasivnosti (slika 6).

Početkom 20. stoljeća najavljuje se početak imperativa mršavosti, koji u pojedinim periodima dopušta izraženija prsa i bokove, ali u svakom slučaju definira standard vitkog tijela koji traje do današnjih dana, a konotiran je pojmovima samokontrole, discipline, zdravlja i privlačnosti (slika 7). Uz pozitivne procedure održavanja kulture tijela koje su bitne za približavanje tako određenom idealu ljepote tijela, javljaju se istovremeno i negativne posljedice, kao na primjer porast neprihvatljivih emocionalno-bihevioralnih reakcija koje se klasificiraju kao različiti sindromi u području poremećaja u prehrani (anorexia nervosa, bulimia, rigorozne dijete i sl.).

Isto tako, rezultati istraživanja pokazuju da je posljednjih godina zaokupljenosti vlastitim tjelesnim izgledom u značajnom porastu. Tako, primjerice, Thompson i sur. (1998) navode rezultate anketa provedenih 1972., 1985. i 1997., koji ukazuju na porast vrijednosti na varijabli – nezadovoljstvo osobnim izgledom – u prvoj i trećoj točki procjene, s 23 % na 56 % u žena, i s 15 % na 43 % kod muškaraca. Jedan od značajnih čimbenika ovakvog stava svakako predstavlja utjecaj sociokulturne sredine, te masmedija s aktualnim tumačenjem estetskih i egzistencijalnih vrednota u čovjeka (Van Vonderen, Kinnally, 2012).

Na slici 8 prikazana je moguća projekcija tjelesnog standarda u budućnosti koja odražava visoku razinu fizičke funkcionalnosti i regeneracije. To je možda “futuristička tjelesna struktura” koja, s pripadajućim implantatima, umjetnim

Slika 8: Bionička žena


849

materijalima, nadomjesnim kloniranim organima… postavlja nove zahtjeve u procesu razumijevanja i prihvaćanja samoga sebe.

Kratkim pregledom doživljaja ljudskog tijela u povijesno-društvenoj i umjetničkoj sferi može se zamijetiti veća frekvencija prikaza ženskog u odnosu na muško tijelo, što je u povezanosti i s inače kulturološki povećanim interesom oba spola prema percepciji i vrednovanju ženskih manifesnih karakteristika. Pregled literature (Fallon, 1990) također ukazuje da slika tijela ima veći utjecaj na self-koncept u ženskoj nego u muškoj populaciji; budući da žene češće u samoprocjeni uključuju fizički izgled i privlačnost, a muškarci fizičko stanje, moć i sveukupnu uspješnost.

Značajnije uključivanje doživljaja tjelesnog iskustva u self-koncept u ženskoj populaciji rezultat je ne samo duge tradicije u kojoj je tjelesni izgled bio značajna norma procjene u socijalnom kontekstu, već i zbog biološki određene spolne uloge. Naime, zbog svoje specifičnosti žensko se tijelo doživljava kao medij održavanja vrste, što zahtijeva češću perceptivnu usmjerenost na tjelesne senzacije (mjesečni ciklus, trudnoća, rađanja, dojenje, menopauza…), osjećaje boli i užitka koji iz njih proizlaze, održavanje dodatne higijene, kulture tijela i dr. Od žena se također češće zahtijeva prilagođavanje estetskim standardima kao što su: debljina/mršavost, obline/androginija, putenost/aseksualnost, do krajnjih postupaka koji zahtijevaju deformacije ili mutilacije dijelova tijela kao što su klitorektomija, istezanje vrata i rastezanje usnica u afričkim zemljama, ili podvezivanje stopala - zlatni lotos u Kini, te primjena brojnih intervencija iz područja estetske kirurgije (liposukcija, lifting, umetanje silikona i drugih umjetnih implantata i sl.) u suvremenim društvima.

Usprkos brojnim različitostima u definiranju tjelesnog ideala, gotovo u svim socijalnim sredinama i razdobljima utkana je potreba zavođenja i ostvarivanja spolnih i rodnih uloga, pa se tako potiskivanje važnosti tjelesnih karakteristika u žena javlja tek povremeno i zakratko. Vrednote implementirane u arhetip Venere s pripadajućim atributima vječita su tema opstanka ženske egzistencije i oslikavaju se u svakodnevnom životu.

Prisutnost različitih kvaliteta tjelesne manifestacije koji su naglašavani u brojnim umjetničkim naporima navode na zaključak o nepostojanju jedinstvenog ideala tjelesne ljepote; on se dinamički mijenja ovisno o spoznajnim, socijalnim, ekonomskim, tradicijskim, estetskim i metaforičkim aspektima razvoja ljudske svijesti u pojedinoj kulturi. Spillman and Everington (1989) u okviru svojih studija naglašavaju da se ne mijenjaju samo idealne tjelesne karakteristike, već i asocirane bihevioralne karakteristike i crte ličnosti koje su povezane s određenim fenotipom.

850


Tako je, primjerice, ektomorfnu građu1 u nekim prethodnim razdobljima asociralo siromaštvo, submisivnost, povišeni neuroticizam i socijalna povučenost, dok se posljednjih godina povezuje s privlačnošću, socijalnim uspjehom i većom mogućnošću prosperiteta u različitim životnim situacijama.

Interdisciplinarno razmatranje doživljaja slike tijela, ne samo u psihološkom već i širem socijalnom kontekstu, postaje sve značajnije jer zadire u doživljaj i vrednovanje sveukupne egzistencije, pa tako negativno obilježeno naše fizičko postojanje može izazvati posljedice i na planu emocionalnog i socijalnog funkcioniranja. Naime u takvoj svjesnoj ili nesvjesnoj, intencionalnoj ili spontanoj evaluaciji kontempliranog sadržaja – tijela - pridaju se afirmativna ili negativna svojstva kao npr. lijepo, ružno, skladno, simetrično, nepravilno, bezoblično, zdravo, bolesno, snažno…, što u okviru interpersonalnog iskustva može dovesti do stanja divljenja, zadovoljstva, očaranosti, srama, nezadovoljstva, tuge, razočarenja, malodušnosti… Procjena vlastite osobnosti koja ne ulazi u pozitivno ocijenjen vrijednosni sustav inducira smanjen osjećaj samopoštovanja i fantazme tuđih neprihvatljivih reakcija, što uvjetuje strah od neuspjeha u postizanju intrapsihičkih i interpersonalnih gratifikacija.

Rezultati znanstvenih istraživanja navode da je jedan od osnovnih čimbenika koji dovode do poremećaja doživljaja slike tijela kulturološka socijalizacija koja podrazumijeva internalizaciju estetsko-vrijednosnih kriterija s obzirom na određeno povijesno-kulturno razdoblje (Dobson, 2001; Spurgas, 2005; McCabe i sur., 2011). Odnosno, kako navodi Kaeaney-Cooke (2002): „Dominacija nerealističnih standarda ljepote u kulturi i socijalnoj zajednici u povezanosti s procesima kao što je internalizacija, identifikacija i projekcija može biti jedna od značajnih odrednica razvoja poremećaja doživljaja slike tijela koji, kao rigidni konstrukt, može značajno utjecati na stvaranje nepoželjnih stavove prema samome sebi.“

U procesu suočavanja s poremećajem u doživljaju slike tijela javljaju se određene self-regulativne strategije i ponašanja, a najčešće uključuju mehanizme potiskivanja i negiranje, fiksaciju na određeni dio tijela, “rituale korekcije ili uljepšavanja”, traženje socijalne podrške ili neke druge kompenzacijske strategije (Dobson, 2001). U okviru strategija usmjerenih na modifikaciju tjelesnog izgleda ne bi se trebalo zanemariti i povezivanje tjelesnog uljepšavanja i umjetnosti, pri čemu kao primjer možemo navesti pojavu body-arta u zapadnoj civilizaciji nakon Drugog svjetskog rata, premda taj trend, u svojim brojnim manifestacijama (tetoviranje, piercing, stvaranje trajnih ožiljaka na koži, subdermalni umetci, oslikavanje tijela i dr.) ima dugu tradiciju u brojnim primitivnim kulturama kao dio svečanih i/ili religioznih rituala. U ovom

1 U građi tijela razlikuje se nekoliko somatotipova: ektomorfna građa – krhko, vretenasto i mršavo tijelo; mesomor-fna građa – srednja tjelesna masa, “uglato” i mišićavo tijelo; endomorfna građa – jači stas, višak masnog potkožnog tkiva (Furlan i sur., 2005).


851

kontekstu, tijelo nije samo umjetnički i estetski objekt već i medij potvrđivanja biološkog sazrijevanja, socijalnog statusa ili pripadnosti određenoj subkulturi.

Na sličan način tijelo kao poruka djeluje i u području izgradnje tijela tzv. body buildinga, gdje se planski i sustavni proces hipertrofije i definicije mišićnog sustava može tumačiti i kao pokušaj njegovanja „kulta tijela“ s naglašavanjem dimenzija osobnosti kao što su: mentalna i fizička snaga, discipliniranost, moć, kao i drugih konotacija koje su povezane s predodžbom ratnika i pobjednika.

Uz već spomenuti značajan utjecaj socijalnog i kulturološkog konteksta na doživljaj slike tijela u pojedinca (gdje pojedinac predstavlja presliku vremena u kojem živi), i sustav tjelesnog izražavanja kao i tjelesnih manifestacija određene grupe pojedinaca može se koristiti u razmatranju ideološke i organizacijske strukture određenog društva. Tako su, primjerice, u okviru tjelesne antropologije, antropološke studije pokazale da određene kulturološke i/ili socijalne grupe izgrađuju zaseban sustav gesti, mimike i držanja tijela, kao i specifične tjelesno orijentirane ritualne i estetske postupke. Iz tog razloga suvremeni je trend da se različite dimenzije tjelesnosti razmatraju kao konstitutivni i neizostavni element u proučavanju individualnog socijalnog ponašanja, a i šire, u analizi različitih socioloških i kulturoloških aspekata pojedinih društvenih zajednica (Mascia-Lees, 2011).

Rasprava

Na temelju analize umjetničkih prikaza ljudskog tijela mogu se uočiti određene specifičnosti koje proizlaze iz karakterističnih elemenata određenog likovnog pravca, ali su također rezultat ideološkog koncepta pojedinog razdoblja. U tom smislu dotiče se distinkcija između pojmova doživljaj slike tijela kao fenomena osobnog iskustva i tijelo po sebi kao materijalnog entiteta ljudske egzistencije i predmeta različitih rasprava u razumijevanju bitka čovjeka. U zamršenoj analizi odnosa duha i tijela razina vrednovanja tjelesne dimenzije u različitim društvenim ideologijama predstavlja osnovu za definiranje kulturno-socijalnih standarda koji posljedično utječu i na kvalitetu doživljaj slike tijela u pojedinca.

Iako je u određivanju kvalitativne dimenzije čovjek fenomen tijela tijekom svoje povijesti obično svrstavao u vrijednosno niže kategorije naspram fenomena duha, u pojedinim kulturama i povijesnim razdobljima može se zamijetiti i ideja prema kojoj um i tijelo nisu ontološki različite vrsta entiteta. Može se pretpostaviti da je u ranim ljudskim zajednicama postojao odnos strahopoštovanja prema vlastitom tijelu, budući da je ono bilo, uz magijski usmjeren način mišljenja, jedini instrument za ovladavanje prirodom i misterijima svijeta.

852


U okviru istočnih filozofijsko-religijskih sustava (npr. hinduizam, budizam, zen…) također ne postoji oštra dihotomija između tjelesnih i duhovnih aspekata. Pojednostavljeno se može reći da u okviru ovih koncepata duša nije različita od tijela, već je ona njegov princip oživljavanja, prisutnost vitalnog utjecaja, daha (prane ili pneume). Odnosno, kako navodi Dokan (1990): „Ne samo da tijelo nije zatvor duše, instrument grijeha, nego je ono u sebi samom i po sebi sveto, zato što je ispoljavanje svemira te u njemu sudjeluje neposredno i slobodno, ono je mikrokozmos, od iste esencije, od iste strukture kao makrokozmos, kao sam univerzum… ono je materijalna manifestacija božanskog”.

Ideju dihotomije u prostoru duhovnih i tjelesnih relacija počeli su među prvima postavljati neki klasični grčki filozofi. Prema Platonu duša je nezavisnija od tijela i trajnija, i ima primat u odnosu na tijelo. Gnostici su smatrali da spolno-tjelesni svijet skriva velike smetnje, a gnostik ih mora prevladati kako bi ponovo našao savršeno jedinstvo svoje izvorne biti. Aristotel je također pretpostavljao dualizam, ali s materijalističkim naglaskom. Suprotno tome Demokrit je smatrao da postoje samo atomi i praznina. I duša je sastavljena od atoma, dakle materijalna (materijalistički monizam) (Kalin, 1987).

U srednjovjekovnih kršćanskih filozofa i teologa tijelo se tumačilo kao izvor primitivnih strasti, odnosno onog dijela čovjeka sposobnog da nadvlada ili krivo usmjeri namjere ili djelovanje duha u njegovu nastojanju da se iskupi za lažnu samostalnost započetu još prvobitnim grijehom. Suprotno takvom stavu, postavljanjem čovjeka u centar promatranja u periodu humanizma i renesanse tijelo ponovno postaje ravnopravan aspekt ljudske egzistencije. Ljudsko tijelo postaje predmet proučavanja, česta tema likovne umjetnosti, te medij užitka i ostvarenja čovjeka.

Teze o kontroli duha nad tijelom s namjerom potiskivanja tjelesnih potreba i nagonskih pulzija u cilju dosizanja transcendentnog i božanskog postale su posebno aktualne u 17. stoljeću, kada dominira mehanicistički pogled na svijet u okviru kojeg je materija (dakle i tijelo) shvaćana isključivo kao protežnost, prostornost, djeljivost, pokret. “Čovječje je tijelo stroj koji se sam pokreće, živa slika nekog perpetuuma mobile.” – naglašava Lamettrie (Kalin, 1987). Descartes je u okviru svog mehanicističkog i racionalističkog pristupa razlikovao dvije supstancije: duh i tijelo; misleću i protežnu stvar, koje je smatrao neovisnima, a jedino se u čovjeku putem duše susreću u epifizi gdje „životni duhovi djeluju na tijelo”. Svojim promišljanjima uveo je koncept nazvan kartezijanskim dualizmom. Prema Klobučar (2009): „Kartezijanski se realizam preslikao na sve aspekte ljudske spoznaje i života, pritom trivijalizirajući tijelo i tjelesnost kao irelevantne aspekte ljudskog života i marginalizirajući njihovu problematiku“.


853

Razvoj objektivne spoznaje kroz razvoj znanosti, medicine i tehnologije doveo je do svojevrsnog napuštanja dualizma i podržavanja holističkog pristupa čovjeku, u kojem duh i tijelo predstavljaju komplementarne dijelove cjeline u čijim se kompleksnim odnosima nadilazi jednosmjerna hijerarhija. Takvom pristupu pridonijeli su i suvremeni filozofski pravci i teorije koje ponovno razmatraju fenomen tijela u ontološkoj kategoriji. U tom smislu Nancy (Harbaš, 2008) ističe pluralitete tijela, jer se samo u zajednici, kroz dodir kao izvorni kontakt, konstituira smisao ili, kako navodi Merlau-Ponty (1990): “Može se reći da je tijelo “prikriveni oblik sebebitka” ili obrnuto, da je osobna egzistencija nastavljanje i očitovanje bitka u danoj situaciji… Originalom ljudskog bitka ne mogu se smatrati ni tijelo ni egzistencija, jer svako pretpostavlja drugo, i jer je tijelo ukrućena ili generalizirana egzistencija, a egzistencija neprestano utjelovljenje.”

Sveukupna egzistencija način je percepcije, doživljaja, elaboracije, ponašanja, djelovanja, sjećanja i anticipacije u čijoj interakciji se stvaraju emocije, ideje i svijest o vlastitom postojanju. Spoznaje iz područja neuroznanosti i psihofiziologije djelomično su uspjele opisati strukturne i funkcionalne elemente svijesti o vlastitoj egzistenciji pritom povezujući tjelesne, kognitivne i psihosocijalne aspekte osobnosti. U ovom međuodnosu tijelo se ne predstavlja samo kroz biološke i fiziološke funkcije, nego i kao medij emocionalnog iskustva i doživljaja sebe. U tom kontekstu Damasio naglašava i važnost fizičke granice, odnosno jedinstvenog tijela svakog pojedinca koje ga razlikuje od drugih i definira kao osobu za sebe - „jedna osoba – jedno tijelo; jedan um – jedno tijelo“. U tom kontekstu upravo određenost izgleda, tjelesnih funkcija i fizičkih granica u pojedinca daje osjećaj stabilnosti i doživljaja sebe kao uporišne točke u neprestanom svijetu promjena, odnosno prema istom autoru: „Premda, većina naših dijelova propada tijekom našeg životnog vijeka da bi bila nadomještena drugim propadljivim dijelovima, ono što dobrim dijelom ostaje isto jest konstrukcijski plan strukture našeg organizma, te unaprijed određene vrijednosti funkcioniranja njegovih dijelova… Nazovite to duhom forme i duhom funkcije.“ (Damasio, 2005). Razvoj kognitivnih znanosti analizirajući apstraktno mišljenje pridonio je također spoznajama o tjelesnom i duhovnom jedinstvu, jer ontogenetski put razvoja složenog mišljenje pretpostavlja interakciju većeg broja elemenata tjelesne (mentalne) reprezentacije, anticipaciju aktivnosti na osnovi virtualnih shema pokreta i razvoj simboličkih sadržaja u povezanosti sa značenjem pojedinih dijelova tijela (Nikolić, 1988).

Činjenice “ja sam tijelo” i “imam tijelo” date su istovremeno, kao i realno predstavljeni objekt i zamišljeni objekt, što se očituje u doživljaju slike tijela definiranom brojnim parametrima kao što su: kronološka dob, spol, fizički status, crte ličnosti, aktualni estetski kriteriji, seksualnost, prisutnost bolesti ili psihofizičke traume,

854


vjera, sociokulturna sredina… Neki od tih parametara predstavljaju i osnovna pitanja osobne ljudske egzistencije, ali i vrijednosnih kategorija pojedine društvene zajednice. U međuodnosu osobnog i društvenog participira i umjetnost, jer tjelesni i egzistencijalni bitak ne opstaje sam po sebi, već je iniciran i podržavan imaginacijom, kreacijom, transcendencijom, estetičkim iskustvom i intencijom samozadovoljstva i samoostvarenja.

Prezentacija figure ljudskog tijela u nekoj umjetničkoj formi može predstavljati još jedan primjer napora ljudske svijesti da shvati misterij fenomena tijela, jer otkrivanje simetrije, harmonije i proporcije u povezanosti sa složenom tjelesnom simbolikom nadilazi “estetsko iskustvo” te potiče komunikaciju s vlastitom tjelesnošću i pripadajućim emocionalnim i bihevioralnim odgovorom u osobe. O ovim elementima piše i Kestenberg (Willke i sur., 1999) u terminima tzv. analitičke posturologije, objašnjavajući važnost govora tijela, kao i estetskih i vrijednosnih poruka koje mogu biti čitane iz nekog umjetničkog djela. Shodno tome, analizirajući značaj tjelesnog iskustva u cjelokupnoj egzistenciji čovjeka tendencija povezivanja prirodnih i društvenih znanosti, te filozofije i umjetnosti čini se neophodnom u pokušaju razumijevanja složenog entiteta doživljaja slike tijela.

Zaključak

Determinante koje određuju doživljaj slike tijela brojne su, stoga njihovo razumijevanje nadilazi selektivna teorijska tumačenja koja se baziraju na biološkim, kulturološkim i socijalnim (Thompson i sur., 1998; Fallon, 1990), odnosno ekonomskim elementima (Barber, 1995). No premda je utjecaj tradicijskih, naučenih i općeprihvatljivih normi nezaobilazan, ipak se u odnosu s percipiranim objektom ne mogu zanemariti i iskustvene, te latentne, simboličke i metaforičke strukture osobne svijesti i imaginacije. Upravo bi ove dimenzije, zbog nerijetko negativnog socijalno-kulturnog utjecaja, trebale biti osnova za stvaranje „osobnog estetskog ideala“ sukladnog vlastitim vrijednosnim i estetskim kriterijima. Isto tako, može se zaključiti da se u daljnjim znanstvenim i kliničkim ispitivanjima slike tijela, kao i različitih poremećaja tjelesnog doživljaja, treba uzeti u obzir cijeli niz svjesnih i nesvjesnih, individualnih i usvojenih determinanti koje definiraju tako kompleksno područje.


855

LITERATURA:

1. Barber, N. (1995): The Evolutionary Psychology of Physical Attractiveness: Sexual Selection and Human Morphology. Ethology and Sociobiology. 16, 395-424.

2. Damasio, A. R. (2005): Osjećaj zbivanja. Algoritam. Zagreb.3. Dobson, K. S. (2001): Handbook of cognitive-behavioural therapies. Guilford Press. New york.4. Dokan, T. y. (1990): Filozofija mistika. Naprijed. Zagreb5. Fallon, A. E. (1990): Culture in the Mirror: Sociokultural Determinants of Body Image. Body Images:

Development, Deviance an Change.The Guilford Press. New york.6. Freedman, R. J. (1988): Bodylove. Harper & Row. New york.7. Furlan, I., Kljaić, S., Kolesarić, V., Krizmanić, M., Petz, B., Szabo, S., Šverko, B. (2005): Psihologijski

rječnik. Naklada Slap. Zagreb.8. Harbaš, B. (2008): Tijela zajednice. Filozofska istraživanja, Vol. 28 (2), 435-440.9. Kaeaney-Cooke, A. (2002): Familial Influances on Body Image Development, Body Image: A Handbook

of Theory, Research and Clinical Practice; The Guilford Press, New york., 99-108.10. Kalin, B. (1987): Povijest filozofije. Školska knjiga. Zagreb.11. Klobučar, N. (2009): Humanistički orijentirana anatomija. Čemu, Vol. 8 (16-17), 217-223.12. Martinec, R. (2008): Slika tijela: pregled nekih interdisciplinarnih pristupa u edukaciji, dijagnostici,

terapiji i rehabilitaciji. Hrvatska revija za rehabilitacijska istraživanja, Vol. 7 (1), 105-118.13. Mascia-Lee, F. E. (2011): A Companion to the Anthropology of the Body and Embodiment. Wiley-Blackwell.14. McCabe, M. P., Mavoa, H., Ricciardelli, L. A., Schultz, J. T., Waga, G., Fotu, K. F. (2011): Socio-cultural

agents and their impact on body image and body change strategies among adolescents in Fiji, Tonga, Tongans in New Zealand and Australia. Obesity Reviews, 12 Suppl. 2, 61-67.

15. Merleau-Ponty, M. (1990): Fenomenologija percepcije. Veselin Masleša. Sarajevo.16. Nikolić, S. (1988): Mentalni poremećaji u djece i omladine. Vol. 1. Školska knjiga, Zagreb.17. Prstačić, M. (2002): Svjesnost o tijelu u dimenzijama somatopsihičkih, psihosomatskih i duhovnih

vidova osobnosti. Zbornik radova Znanstveno-stručnog skupa “Znanjem do izjednačavanja mogućnosti za osobe s invaliditetom”, Vinkovci, 121-121.

18. Semenzato, C. (1991): Svijet umjetnosti. Mladinska knjiga. Ljubljana – Zagreb.19. Spillman, D. M., Everington, C. (1989): Somatotypes Revisited: Have the Media changed Our

Perception of the Female Body-Image? Psychological Reports, 64, 887-890. 20. Spurgas, A. K. (2005): Body Image and Cultural Background. Sociological Inquiry, Vol. 75 (3), 297-316.21. Thompson, J. K., Heinberg, L. J., Altabe, M., Tantlef-Dunn (1998): Exacting Beauty: Theory, Assessment

and Treatment of Body Image Disturbance, American Psychology Association, Washington.22. Van Vonderen, K. E., Kinnally, W. (2012): Media Effects on Body Image: Examining Media Exposure

int he Broader Context of Internal and Other Social Factors. American Communication Journal, Vol. 14 (2), 41-57.

23. Wicks, R. (1999): Kant on Beautifying the Human Body. British Journal of Aesthetics. Vol. 39, 2, 163-179.

24. Willke, E., Hölter, G., Petzold, H. (1999): Tanztherapie – Theorie und Praxis. Junfermannsche Verlagsbuchhandlung, Paderborn.

856


Renata Martinec

Body-image in the context of culture, history and art ABSTRACT

Body-image, that is referred to perception and evaluation of body functional, symbolic, and manifest characteristic represent important aspect of self-experience. Defining of body-image is influenced by many different factors such us: personal experience, culture, religion, tradition, closer social environment, mass-media, etc. Also, standards that are dominant in one social environment are represented in the art. The way of the human figure expression could be considered as a reflection of overall cultural and historical point of view. So, the analysis of artistic approach in the human body representation could be helpful in understanding of dominant aesthetic and value systems in some period of time. Interdisciplinary consideration of body-image, in psychological and also in wider context, become more and more interesting. One of the reasons is because a body-image phenomenon goes back to entire existence. That means that negative experience of our physical dimensions could induce different form of emotional or social disorders. This trend is growing up, especially nowadays, when strict criteria of body attractiveness with associated characteristics are defined. Mismatching of the standards which are socially demand and persons’ appearance may be cause of many problems in the field of self-experience. In hat way, despite of unavoidable socio-cultural influence, defining of „own ideal standard” based on personal experience, acceptance, pleasure, and gratification as basic values of human existence should be encouraged

Keywords: body-image, culture, history, art, self-experience

857


Siniša Franjić*

Ishodišni temelji medicinskog prava

UDK 61:34(05) Stručni rad / Professional Paper

SAŽETAK

Medicinsko pravo je, kao nova znanstvena disciplina u hrvatskoj znanosti, svoju snažniju afirmaciju počelo ostvarivati početkom XXI. stoljeća, iako su stručnjaci i ranije pisali o njemu. Ishodišni temelji medicinskog prava izuzetno su važni za ovu novu znanstvenu disciplinu jer oni na jednostavan način objašnjavaju čime se medicinsko pravo bavi. Medicinsko pravo vrlo je opsežno, s tendencijom daljnjeg širenja.

Ključne riječi: medicinsko pravo, pružatelji medicinskih usluga, bolesnici

1. Uvod

Iako postoji stručna literatura koja mahom datira iz osamdesetih i devedesetih godina XX. stoljeća, medicinsko pravo svoju snažniju afirmaciju počinje ostvarivati početkom XXI. stoljeća zato što se upravo tada počinju učestalije promatrati sve medicinske djelatnosti kroz prizmu prava. U javnosti su se pojavili slučajevi u kojima je pravo moralo arbitrirati na svoj način, posebice onaj dio pravne znanosti koji se bavi kaznenim pravom. Kako bi se pravnici mogli što uspješnije nositi sa svime onime što donosi ova nova znanstvena disciplina, morali bi poznavati ishodišne temelje medicinskog prava. Ishodišni temelji medicinskog prava važni su za ovu novu znanstvenu disciplinu jer na vrlo jednostavan način objašnjavaju čime se medicinsko pravo bavi. Medicinsko pravo kod nas se tek razvija, dok je ono u, primjerice, Sjedinjenim Američkim Državama, dobro razvijeno. To se može dokazati

* Adresa za korespondenciju: Siniša Franjić, Medicinski fakultet u Osijeku, Josipa Huttlera 4, Osijek, E-mail: [email protected]

858


kroz vrijedne tekstove skupine američkih liječnika koji raspravljaju o različitoj problematici iz svog područja djelovanja1. S obzirom ne to da se, dakle, kod nas medicinsko pravo tek razvija, iskustva o kojima govore američki liječnici za nas mogu biti vrlo poučna.

2. Osnovni pojmovi medicinskog prava

2.1. Prijašnje definicije medicinskog prava

Medicinsko pravo2 (engl. Medical Law) grana je prava koja se odnosi na medicinsku djelatnost. Moglo bi se zvati i zdravstveno pravo jer se odnosi na zdravstvo kao djelatnost, kao javnu službu od posebnoga interesa. U tom smislu bi se moglo zvati i pravo zdravstvene zaštite, jer se u prvome redu tiče odnosa u zdravstvu koje se hoće riješiti tako da se pruži zdravstvena zaštita pojedincu i pučanstvu. Ipak, čini nam se primjerenijim naziv medicinsko pravo jer je obuhvatniji, pokriva cjelovito područje medicine kao djelatnosti, kao medicinskog (zdravstvenog) čina, kao struke i poziva, umijeća (ars) i znanosti (scientia).

U suvremenom pravnom poretku Republike Hrvatske zdravstveno pravo još ne postoji kao posebna i priznata pravna grana. Čak se u literaturi i znanosti uopće, a vezano uz problematiku koja se tiče pravne regulative pojedinih oblasti iz područja zdravstva, najčešće rabi pojam medicinsko pravo3. No pojam medicinsko pravo uži je od pojma zdravstvenog prava s obzirom na to da medicinsko pravo, u načelu, određuje odnos između liječnika i bolesnika kao pružatelja i korisnika zdravstvene zaštite i tek posredno uključuje druge zdravstvene radnike u područje svoje regulacije. Dakle, medicinsko pravo naglasak stavlja na problematiku koja proizlazi ponajviše iz obavljanja liječničke djelatnosti te može predstavljati samo jednu od grana zdravstvenog prava. Zdravstvenu zaštitu, naime, ne pružaju samo liječnici.

2.2. Nova definicija medicinskog prava

Medicinsko pravo skup je pravnih pravila koja reguliraju odnose na relaciji pružatelj medicinskih usluga – bolesnik. Kao i svaka zasebna pravna disciplina, tako i medicinsko pravo ima svoje izvore (Ustav, Zakon, Podzakonski akti itd.) koji reguliraju pružanje medicinskih usluga. Prvi na listi pružatelja medicinskih usluga su, dakako, liječnici, a onda slijede stomatolozi, medicinski biokemičari, medicinske

1 www.physiciansnews.com2 Šeparović, Zvonimir: „Granice rizika“ – etičkopravni pristupi medicini, treće, izmijenjeno i dopunjeno izdanje, Informator, Zagreb, 1998., str. 3.3 Babić, Tatjana i Roksandić, Sunčana: „Osnove zdravstvenog prava“, Tipex, Zagreb, 2006., str. 19.

Siniša Franjić: Ishodišni temelji medicinskog prava

859

sestre i ljekarnici. Postoji posebna zakonska regulativa koja govori kako se koji od navedenih stručnjaka iz svojih područja moraju ponašati prema bolesniku. Dakle, kao što to kaže i prof. dr. sc. Zvonimir Šeparović4, medicinsko pravo je obuhvatnije jer pokriva cijelo područje medicine kao djelatnosti. Ovu tezu na neki način prihvaćaju Tatjana Babić i Sunčana Roksandić5 kada kažu da medicinsko pravo određuje odnos između liječnika i bolesnika kao pružatelja i korisnika zdravstvene zaštite i tek posredno uključuje druge zdravstvene radnike u područje svoje regulacije. Ovoj definiciji punu potporu daje Zakon o zdravstvenoj zaštiti (u nastavku ZZZ)6, koji u svome članku 2. kaže: „Zdravstvena zaštita u smislu ovoga Zakona obuhvaća sustav društvenih, skupnih i individualnih mjera, usluga i aktivnosti za očuvanje i unaprjeđenje zdravlja, sprječavanje bolesti, rano otkrivanje bolesti, pravodobno liječenje te zdravstvenu njegu i rehabilitaciju.“ Navedeni sustav jedino kvalitetno mogu predstavljati isključivo pružatelji medicinskih usluga svi zajedno uz pomoć još nekih stručnjaka. Određene medicinske usluge mogu pružati, na primjer, protetičari, optičari, fizioterapeuti i osiguravatelji.

Budući da je Zakon o zdravstvenoj zaštiti jedan od najvažnijih izvora medicinskog prava, treba ponoviti da zdravstvena zaštita, u smislu Zakona o zdravstvenoj zaštiti, obuhvaća sustav društvenih, skupnih i individualnih mjera, usluga i aktivnosti za očuvanje i unaprjeđenje zdravlja, sprječavanje bolesti, rano otkrivanje bolesti, pravodobno liječenje te zdravstvenu njegu i rehabilitaciju. Takvi rizični događaji povezani su uz samu biološku funkciju organizma i života pojedinca i obitelji (rođenje, smrt, bolest), obiteljski život (odgoj i podizanje djece, skrb za stare i nemoćne), profesionalnu aktivnost (nesreća na poslu, invaliditet, nezaposlenost), prirodne katastrofe (potresi, poplave) i društvene krize (ratovi, ekonomske stagnacije, migracije). Dio takvih rizičnih događaja, koji su povezani sa zdravljem, društvena zajednica rješava, ublažava ili sprječava, najčešće na načelima solidarnosti i uzajamnosti članova zajednice, organiziranim mjerama, aktivnostima i akcijama koje nazivamo zdravstvenom zaštitom.

Svaka osoba ima pravo na zdravstvenu zaštitu i na mogućnost ostvarenja najviše moguće razine zdravlja, u skladu s odredbama Zakona o zdravstvenoj zaštiti i Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju. Svaka je osoba obvezna brinuti se o svome zdravlju. Nitko ne smije ugroziti zdravlje drugih. Svaka osoba je u hitnim slučajevima obvezna pružiti prvu pomoć ozlijeđenoj ili bolesnoj osobi i omogućiti joj pristup do hitne medicinske pomoći.

4 Šeparović, Zvonimir: op. cit., str. 3.5 Babić, Tatjana i Roksandić, Sunčana: op. cit., str 19.6 Zakon o zdravstvenoj zaštiti (ZZZ) - NN 150/2008.; 71/2010.; 139/2010.; 22/2011.; 84/2011.; 154/2011.; 12/2012.; 35/2012.; 70/2012.; 144/2012.; 82/2013.

860


Zdravstvena djelatnost i zaštita odraz su društvenih odnosa, ekonomskog stanja i političkog uređenja zemlje s jedne strane (društveni faktori) i znanstvenih spoznaja i dostignuća medicinske prakse s druge strane (tehnički i stručni faktori)7. Doprinos zdravstva razvoju i napretku društvene zajednice ne promatra se samo kao doprinos općem napretku i blagostanju zajednice, nego ga se smatra sudionikom direktne proizvodnje.

Zakon o liječništvu također je vrlo važan izvor medicinskog prava. Zakonom o liječništvu uređuju se pojam, ustrojstvo i uvjeti za obavljanje liječničkog zvanja te djelovanje liječnika kao temeljnog, samostalnog i odgovornog nositelja zdravstvene djelatnosti koja je od posebnog interesa za Republiku Hrvatsku i koja osigurava zdravstvenu zaštitu svakom pojedincu i cjelokupnom pučanstvu u Republici Hrvatskoj. Svi postupci medicinske prevencije, dijagnostike i liječenja moraju se planirati i provoditi tako da se očuva ljudsko dostojanstvo, integritet osobe i prava bolesnika, a posebno pravo na informiranost i samostalno odlučivanje.

Posebna s time povezana pojava jest sve veća potreba da liječnik čvrsto surađuje s osobama koje nemaju medicinsku kvalifikaciju8. To nisu samo stručnjaci čiji doprinos u kliničkoj obradi bolesnika postaje sve važniji, nego i mnogi drugi koji bolesniku mogu ponuditi razne vještine i usluge. Bolesnik je danas i sam bolje informiran i više zainteresiran za znanost i medicinu nego prije. Glavna uloga liječnika i njegov doprinos bit će njegovo poznavanje kliničkih okolnosti, njegova sposobnost da mjerodavno utječe na bolest, njegovo umijeće da vodi i koordinira rad drugih, čije je sudjelovanje neophodno.

Sukladno tome, prof. dr. sc. Jozo Čizmić9 navodi kako smo svjedoci niza problema na koje samo medicinska i samo pravna struka ne mogu dati za širu javnost brz i eksplicitan odgovor. Štoviše, na brojna pitanja ne mogu odgovoriti niti zajedničkim pristupom bez pomoći bioetike (poput problematike eutanazije, patentiranja gena, kloniranja, matičnih stanica ili biološkog testamenta). Kontinuiran i brz razvoj medicine, sve veći broj slučajeva i problema koji uznemiruju najširu javnost (liječničke pogreške, mito, javna nabava u području zdravstva, neispravni medicinski uređaji, plagijati, problematika zdravstvenog osiguranja, umjetna oplodnja, liste čekanja i sl.) u vezi s kojima zdravstveni djelatnici i pravnici ne mogu samostalno iznaći kvalitetno rješenje, potiče sumnju i nepovjerenje u pripadnike medicinske i pravne struke. Svjedoci smo činjenice da su pripadnici upravo tih dviju struka kroz

7 Jakšić, Želimir i suradnici: „Socijalna medicina – Praktikum I“, šesto prošireno izdanje, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Zagreb, 1992., str. 375.8 Budak, Antun i suradnici: „Obiteljska medicina“, Gandalf, Zagreb, 2000., str. 17.9 Čizmić, Jozo: „Bioetika i medicinsko pravo“, Medicina, Vol. 44, No. 2/2008, str. 171-185.


861

medije i u raznim domaćim i inozemnim izvješćima i analizama prozivani i spominjani uz negativne konotacije.

Ovdje svakako treba istaknuti i ulogu zdravstvenog osiguranja. Zdravstveno osiguranje u Republici Hrvatskoj provodi se kao obvezno zdravstveno osiguranje i kao dobrovoljno zdravstveno osiguranje. Zakonom o obveznom zdravstvenom osiguranju uređuju se obvezno zdravstveno osiguranje u Republici Hrvatskoj, opseg prava na zdravstvenu zaštitu i druga prava i obveze obvezno osiguranih osoba, uvjeti i način njihova ostvarivanja i financiranja, kao i prava i obveze nositelja obveznoga zdravstvenog osiguranja, uključujući i prava i obveze ugovornih subjekata nositelja provedbe zdravstvene zaštite iz obveznoga zdravstvenog osiguranja.

2.3. Prijašnje definicije zdravstvenog prava

Medicinsko ili zdravstveno pravo posebna je grana prava kojom se uređuje zaštita prava čovjeka na zdravlje, zdravstvenu zaštitu i zdravstveno osiguranje, odgovornost i prava zdravstvenih djelatnika i zdravstvenih organizacija i organizaciju zdravstva kao javne djelatnosti od posebnoga društvenog interesa10.

Zdravstveno pravo mogli bismo definirati kao skup pravnih pravila kojima se regulira provođenje i pružanje odgovarajuće, potrebne, pravno priznate i neophodne zdravstvene zaštite stručnim obavljanjem zdravstvene djelatnosti od strane ovlaštenih zdravstvenih radnika11.

2.4. Nova definicija zdravstvenog prava

Zdravstveno pravo je skup pravnih pravila koja reguliraju odnose na relaciji pružatelj medicinskih usluga – bolesnik – pružatelj posebnih medicinskih usluga. Iz ove je definicije vidljivo da su medicinsko i zdravstveno pravo neraskidivo povezani. Da bi određeni bolesnik bio kvalitetno zbrinut, katkad mora zatražiti i uslugu kod pružatelja posebnih medicinskih usluga. Članak 3. Zakona o zdravstvenoj zaštiti to ovako opisuje: „Svaka osoba ima pravo na zdravstvenu zaštitu i na mogućnost ostvarenja najviše moguće razine zdravlja, u skladu s odredbama ovoga Zakona i Zakona o zdravstvenom osiguranju.“ Na konkretnom primjeru to izgleda ovako: bolesnik kojemu je oslabio vid odlazi na pregled kod liječnika, specijalista okulista, koji utvrđuje koliki je njegov vid (odnosno, radi li se o minusu ili plusu) i bolesniku propisuje dioptriju. Bolesnik s tim nalazom odlazi k optičaru koji mu izrađuje propisane naočale, a troškove tog postupka pokriva Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje.

10 Šeparović, Zvonimir: op. cit., str. 5.11 Babić, Tatjana i Roksandić, Sunčana: op. cit., str 21.

862


2.5. Ostale definicije iz područja medicinskog prava

2.5.1. Pružatelj medicinskih usluga – stručno osposobljena osoba za pružanje medicinskih usluga. Pružatelj medicinskih usluga može biti liječnik, stomatolog, medicinski biokemičar, medicinska sestra (ili medicinski tehničar) i ljekarnik. Navedeni stručnjaci moraju imati visoku stručnu spremu, odnosno završen odgovarajući fakultet. Magisterij struke, za sada, ne traži se jedino od medicinskih sestara, odnosno medicinskih tehničara.

2.5.2. Pružatelj posebnih medicinskih usluga – stručno osposobljena osoba za pružanje posebnih medicinskih usluga. Pružatelj posebnih medicinskih usluga može biti majstor za izrađivanje proteza, majstor optičar, fizioterapeut, osiguravatelj. Navedeni stručnjaci moraju imati završenu odgovarajuću srednju školu, a fizioterapeut mora imati zvanje prvostupnika.

2.5.3. Bolesnik – svaka osoba kojoj je potrebna stručna medicinska pomoć.

2.5.4. Profesionalna tajna – skup saznanja o zdravstvenom stanju bolesnika. Obvezni su je čuvati svi pružatelji medicinskih usluga, kao i studenti i učenici medicinskih usmjerenja.

3. Načela medicinskog prava

Medicinsko pravo obuhvaća opsežnu građu, pa je zbog toga na svoj osobit način povezano s gotovo svim granama prava. Budući da su načela izuzetno važan segment svake zasebne pravne discipline, treba reći da svoja načela ima i medicinsko pravo. Neka od načela medicinskog prava spominje Zakon o zdravstvenoj zaštiti12 i Zakon o liječništvu13, a većina njih ima svoje izvorišne osnove u građanskom, građanskom procesnom, kaznenom, kaznenom procesnom pravu itd. Poznavanje tih načela uvelike olakšava rad pružateljima medicinskih usluga, ali i bolesnicima.

3.1. Načelo sveobuhvatnosti 14

Sveobuhvatnost zdravstvene zaštite uključuje cjelokupno stanovništvo Republike Hrvatske u provedbi odgovarajućih mjera zdravstvene zaštite u skladu sa zakonom. To znači da svi državljani Republike Hrvatske imaju pravo na zdravstvenu zaštitu.

12 ZZZ – op. cit., članci od 11. do 16.13 Zakon o liječništvu - NN 121/2003.; 117/2008., čl. 2.14 ZZZ – op. cit., čl. 12.


863

3.2. Načelo kontinuiranosti15

Kontinuiranost zdravstvene zaštite postiže se ukupnom organizacijom zdravstvene djelatnosti, osobito na razini primarne zdravstvene djelatnosti koja pruža neprekidnu zdravstvenu zaštitu stanovništvu kroz sve životne dobi. U osiguranju kontinuiranog djelovanja sustav zdravstvene djelatnosti u Republici Hrvatskoj mora biti međusobno funkcionalno povezan i usklađen.

3.3. Načelo dostupnosti zdravstvene zaštite 16

Dostupnost zdravstvene zaštite ostvaruje se takvim rasporedom zdravstvenih ustanova, trgovačkih društava koja obavljaju zdravstvenu djelatnost i zdravstvenih radnika na području Republike Hrvatske koji će omogućiti stanovništvu podjednake uvjete zdravstvene zaštite, naročito na primarnoj razini zdravstvene djelatnosti.

3.4. Načelo cjelovitog pristupa 17

Načelo cjelovitog pristupa primarne zdravstvene zaštite osigurava se provođenjem objedinjenih mjera za unaprjeđenjem zdravlja i prevencijom bolesti te liječenjem i rehabilitacijom.

3.5. Načelo specijaliziranog pristupa 18

Načelo specijaliziranog pristupa osigurava se organiziranjem i razvijanjem posebnih specijaliziranih kliničkih, javnozdravstvenih dostignuća i znanja te njihovom primjenom u praksi.

3.6. Načelo kvalitete pruženih medicinskih usluga

Kvaliteta pruženih medicinskih usluga ima vrlo važnu ulogu u interesu zdravlja i društvenog blagostanja pučanstva. Ako je pružena medicinska usluga kvalitetna, u pučanstvu će vladati povjerenje prema njezinim pružateljima.

3.7. Načelo povjerenja

Načelo povjerenja odnosi se na povjerenje koje se stvara između, s jedne strane, pružatelja medicinskih usluga i, s druge strane, bolesnika i članova njihovih obitelji. To znači da je pružatelj medicinskih usluga dužan čuvati tajnu o činjenicama koje je

15 ZZZ – op. cit., čl. 13.16 ZZZ - op. cit., čl. 14.17 ZZZ - op. cit., čl. 15.18 ZZZ - op. cit., čl. 16.

864


saznao u svrhu liječenja bolesnika. Sukladno članku 2. Zakona o liječništvu, liječnik je, uz navedene, dužan još poštovati neovisno i profesionalno djelovanje, čuvati i promicati slobodu i ugled liječničkog zvanja te promicati dostojanstveno i odgovorno profesionalno ponašanje poštovanjem u radu propisa, pravila struke te kodeksa medicinske etike i deontologije. Uz liječnike, sva ova načela obvezujuća su i za ostale pružatelje medicinskih usluga.

3.8. Načelo istinitosti

Bolesnik mora znati od čega boluje, a liječnik mu je to dužan priopćiti. Ostali pružatelji medicinskih usluga mogu biti upoznati s nalazima bolesnika, ali mu nisu dužni priopćiti od čega boluje. Njihova je dužnost da postupaju u skladu s naputcima liječnika, odnosno moraju postupati s bolesnikom onako kako to propiše liječnik.

3.9. Načelo savjesnosti i poštenja

Pružatelji medicinskih usluga dužni su časno, savjesno i pošteno, u skladu s kodeksima struke i deontologije, obavljati poslove koje obavljaju. Ako to ne čine, s njima se postupa sukladno važećim propisima. Šteta se nikome ne smije činiti.

3.10. Načelo ekonomičnosti

Načelo ekonomičnosti ima za cilj što brže i što jeftinije ostvarivanje neke od medicinskih usluga uz ostvarivanje najpovoljnijega mogućeg rezultata.

4. Izvori medicinskog prava

Kao i u svakoj znanstvenoj disciplini, tako i u medicinskom pravu postoje izvori. Oni su po svojoj važnosti rangirani kako slijedi.

4.1. Ustav

Budući da je Ustav temeljni zakonski akt bilo koje države, njime se u državi uređuje sve uz napomenu da je Ustav temeljni zakonski akt na čijim se temeljima gradi cjelokupno zakonodavstvo. To znači da se ustavne odredbe razrađuju u posebnim zakonima koji se primjenjuju u različitim područjima. Na primjer, Ustav jamči zdravstvenu zaštitu svim svojim građanima, a zakoni propisuju metodologiju kako se to pravo može ostvariti.


865

4.2. Zakoni

Zakoni su posebni akti koje propisuje zakonodavac, koji se moraju primjenjivati u područjima za koja su propisani. Riječ je o zakonima koji se bave reguliranjem specifičnih odnosa koji se pojavljuju u određenim specifičnim područjima. Važni izvori medicinskog prava su, iz područja zakona, Zakon o zdravstvenoj zaštiti, Zakon o zdravstvenom osiguranju, Zakon o liječništvu itd.

4.3. Podzakonski akti

Podzakonski akti su akti koji se po svojoj snazi nalaze odmah ispod zakona. To mogu biti uredbe i rješenja koja je ovlašten donositi ministar nadležan za područje zdravstva.

4.4. Pravni običaji

Pravni običaji su pravila koja se pojavljuju često kroz određeno vrijeme kojima su važeći zakonski propisi dali pravnu osobnost.

4.5. Međunarodni ugovori

Međunarodni ugovori reguliraju odnose između subjekata na međunarodnoj razini. Stranke potpisnice, u pravilu, u njima vrlo precizno razrađuju svoje odnose. Na primjer, budući da je Republika Hrvatska 01. srpnja 2013. postala članica Europske unije, bila je dužna svoje nacionalno zakonodavstvo uskladiti s propisima koji vrijede u drugim državama članicama. Europska unija je propisala pravila igre, a Republika Hrvatska ih je morala prihvatiti jer je željela postati dijelom tzv. europske obitelji. To znači da je Republika Hrvatska svoje nacionalno zakonodavstvo iz područja medicine i zdravstva prilagodila propisima koji vrijede u drugim državama članicama Europske unije.

4.6. Alternativni izvori

Alternativni izvori medicinskog prava nisu izvori medicinskog prava u pravom smislu riječi, odnosno nisu precizni izvori medicinskog prava, kao što su to izvori opisani pod točkama od 4. 1. do 4. 5., ali mogu poslužiti kao neizravni izvori. Pod alternativnim izvorima medicinskog prava smatraju se internet, specijalizirane baze podataka, stručna medicinska literatura i djelatnosti komora.

4.7. Sudska praksa

Sudskom praksom smatra se donošenje više presuda o istome pravnom pitanju na temelju kojih se formira konkretna pravna norma. Sudska praksa neizravan je izvor prava.

866


4.8. Pravna znanost

Pravna znanost također je neizravan izvor prava, zbog toga što znanstvena djela (knjige, članci, studije) nemaju snagu izravnoga pravnog izvora. To znači da se sudac pri donošenju presude ne može pozvati na znanstveno djelo kao zakon, iako znanstvena djela imaju veliko značenje za razvoj pravne znanosti.

5. Odnos medicinskog prava prema ostalim granama prava

Iako još ne postoji kao službeno priznata grana prava, pojedini hrvatski pravni stručnjaci sa svojih se znanstvenih aspekata trude da to u budućnosti ne bude tako. Medicinsko pravo povezano je s gotovo svim pravnim granama s obzirom na građu koju obuhvaća, odnosno razrađuje. Ono je vrlo opsežno i prati ga tendencija daljnjeg razvoja.

5.1. Odnos medicinskog prava i ustavnog prava

Ustav Republike Hrvatske svakom građaninu jamči pravo na medicinsko-zdravstvenu zaštitu, pravo na zdrav život i pravo na život u zdravom okolišu. Ove odredbe nastoje čovjeku zajamčiti pravo na zdrav život i tako osiguravaju povećanu zaštitu navedenih vrednota.

5.2. Odnos medicinskog prava i građanskog prava

Medicinsko i građansko pravo odnos ostvaruju ponajprije kroz određivanje vrste odnosa između pružatelja medicinskih usluga i bolesnika, a to je građanskopravni odnos. Povezanost se javlja još i u području odgovornosti pružatelja medicinskih usluga za štetu koja nastane prigodom obavljanja njihove djelatnosti. U slučaju nastanka štete primjenjuju se opća pravila građanskog prava zbog toga što u pravnom sustavu Republike Hrvatske ne postoje posebna pravila o odgovornosti pružatelja medicinskih usluga za štetu koju bi bolesniku prouzročila medicinska intervencija. Pozitivnim korakom u tom smislu može se smatrati donošenje Zakona o zaštiti prava pacijenata19.

5.3. Odnos medicinskog prava i građanskoga procesnog prava

Medicinsko i građansko procesno pravo svoje dodirne točke ostvaruju u sudjelovanju stručnih osoba, odnosno sudskih vještaka u dokaznom postupku na građanskom odjelu suda u kojemu sudski vještaci izvješćuju sud o svojim sadašnjim zapažanjima,

19 Zakon o zaštiti prava pacijenata - NN 169/2004.; 37/2008.


867

uz eventualno izvođenje zaključaka o činjenicama koje su se dogodile u prošlosti. Vještak daje nalaz i stručno mišljenje o činjenicama koje su predmet dokazivanja. Tako se i pružatelji medicinskih usluga mogu naći u ulozi sudskih vještaka. Najčešće su to liječnici psihijatri, ali kao vještaci u građanskim postupcima sudjeluju i drugi stručnjaci.

5.4. Odnos medicinskog prava i kaznenog prava

Medicinsko i kazneno pravo svoj odnos ostvaruju u trenutku kada se davanje neke od medicinskih usluga može smatrati kaznenim djelom. Osim toga, u kaznenom pravu postoje sankcije koje se mogu okarakterizirati kao zdravstvene. Kazneni zakon20 u glavi XIX. propisuje kaznena djela protiv zdravlja ljudi, a to su ona kaznena djela koja, uglavnom, mogu počiniti samo pružatelji medicinskih usluga.

5.5. Odnos medicinskog prava i kaznenoga procesnog prava

Za odnos medicinskog i kaznenoga procesnog prava vrijedi sve ono što je rečeno za suodnos medicinskog i građanskoga procesnog prava, uz napomenu da se ovdje radi o kaznenom postupku.

5.6. Odnos medicinskog prava i upravnog prava

Medicinsko i upravno pravo susreću se prigodom ostvarivanja prava na zdravstvenu zaštitu kada korisnici to svoje pravo ostvaruju u postupku pred nadležnim državnim tijelima.

5.7. Odnos medicinskog prava i radnog prava

Medicinsko i radno pravo svoj odnos ostvaruju kroz radnopravni status pružatelja medicinskih usluga.

5.8. Odnos medicinskog prava i međunarodnog prava

Medicinsko i međunarodno pravo povezani su kroz legislativu koju donose relevantne međunarodne organizacije koju je Republika Hrvatska obvezna ugrađivati u svoje zakonodavstvo.

5.9. Odnos medicinskog prava i međunarodnoga privatnog prava

U odnosu medicinskog i međunarodnoga privatnog prava primjenjuju se situacije koje se odnose na pravni položaj stranaca.

20 Kazneni zakon - NN 125/2011.; 144/2012.

868


5.10. Odnos medicinskog prava i obiteljskog prava

Medicinsko i obiteljsko pravo odnos ostvaruju kroz sudjelovanje u specifičnim situacijama kao što je, na primjer, utvrđivanje očinstva.

5.11. Odnos medicinskog prava i trgovačkog prava

Medicinsko i trgovačko pravo svoj odnos ostvaruju tako da Zakon o zdravstvenoj zaštiti dopušta trgovačkim društvima pružanje medicinskih usluga. To znači da liječnik ili neki od davatelja medicinskih usluga mogu osnovati trgovačko društvo i registrirati ga kao trgovačko društvo za pružanje medicinskih usluga.

5.12. Odnos medicinskog prava i pravne informatike

Medicinsko pravo i pravna informatika isprepliću se kroz stvaranje specijaliziranih informacijskih sustava i specijaliziranih baza podataka. Iste mogu biti izložene djelovanju najrazličitijih oblika računalnog kriminaliteta.

5.13. Odnos medicinskog prava i prometnog prava

Budući da se prometno pravo sastoji od nekoliko pravnih podgrana (pomorsko, poštansko, telekomunikacijsko, zračno pravo itd.), to je također jedna od važnih grana prava u cjelini u kojoj će pružatelji medicinskih usluga sudjelovati tijekom obavljanja svoje prakse. Na primjer, svaki veliki brod koji putuje na dugim relacijama trebao bi imati liječnika.

5.14. Odnos medicinskog prava i financijskog prava

Sve djelatnosti u kojima sudjeluju pružatelji medicinskih usluga velikim se dijelom financiraju iz državnog proračuna. Dotok novca u proračun, njegovu raspodjelu po važnim državnim sektorima te primjereno trošenje razmatra financijsko pravo.

6. Zaključak

Kao nova znanstvena disciplina, medicinsko pravo intenzivnije se u Republici Hrvatskoj počinje razvijati početkom XXI. stoljeća, iako postoje stručnjaci koji su se bavili medicinskim pravom i ranije, odnosno oni koji su objavljivali osamdesetih i devedesetih godina XX. stoljeća. Velikim napretkom može se smatrati donošenje Zakona o zaštiti prava pacijenata, koji je jasno progovorio o tome koja su prava bolesnika. S druge strane, i pružatelji medicinskih usluga imaju zakone koji propisuju kako se oni u segmentima svojih poslova moraju ponašati. To znači da je medicinsko pravo, kao zasebna znanstvena disciplina, povezano s gotovo svim


869

disciplinama koje se izučavaju na pravnim fakultetima u Republici Hrvatskoj. Na koji je način medicinsko pravo povezano sa svakom od disciplina, opisano je pod natuknicama unutar točke 5. Budući da je medicinsko pravo nova zasebna znanstvena disciplina kojom se, za sada, ne bavi velik broj stručnjaka, moraju se istaknuti poveznice medicinskog prava s ostalim granama prava, kao što se to ističe i u drugim zasebnim disciplinama unutar prava kao cjeline. Kao što je i vidljivo, medicinsko pravo vrlo je opsežna znanstvena disciplina s tendencijom daljnjeg razvoja. Sukladno tome, medicinsko pravo se i dalje razvija, a ovaj rad predstavlja mali doprinos u tom smislu. Osnovne definicije medicinskog prava važne su upravo zbog toga kako bi se omogućio daljnji razvoj medicinskog prava kao zasebne znanstvene discipline unutar prava kao cjeline. Osnovne definicije medicinskog prava upravo kroz svoje opise daju smjernice za daljnji razvoj medicinskog prava. O tome najbolje govori članak 4. Zakona o zdravstvenoj zaštiti, koji kaže:

„Republika Hrvatska mjerama gospodarske i socijalne politike stvara uvjete za provođenje zdravstvene zaštite, kao i uvjete za zaštitu i očuvanje te poboljšanje zdravlja stanovništva te usklađuje djelovanje i razvoj na svim područjima zdravstva u cilju osiguranja ostvarivanja zdravstvene zaštite stanovništva. Jedinice lokalne i područne (regionalne) samouprave u skladu s utvrđenim pravima i obvezama osiguravaju uvjete za zaštitu, očuvanje i poboljšanje zdravlja stanovništva, organiziraju i osiguravaju ostvarivanje zdravstvene zaštite na svom području.“

Svaka zasebna pravna disciplina ima svoja načela prema kojima je ustrojena i prema kojima se razvija. Tako je to i u medicinskom pravu koje ima svojih deset načela prema kojima je ustrojeno i prema kojima se dalje razvija. Kako bi se u potpunosti shvatili odnosi koji vladaju unutar medicinskog prava, nužno je poznavanje njegovih načela ne samo pružateljima medicinskih usluga nego i bolesnicima. Poznavanje i razumijevanje načela medicinskog prava znatno će olakšati rad pružateljima medicinskih usluga jer će kroz njih bez ikakvih posebnih opterećenja moći obavljati svoje poslove. Poznavanje načela medicinskog prava bolesnicima će omogućiti jednostavniju komunikaciju s pružateljima medicinskih usluga. Medicinsko pravo obuhvaća opsežnu građu, pa je zbog toga na svoj osobit način povezano s gotovo svim granama prava. Budući da su načela izuzetno važan segment svake zasebne pravne discipline, treba reći da svoja načela ima i medicinsko pravo. Neka od načela medicinskog prava spominje Zakon o zdravstvenoj zaštiti i Zakon o liječništvu, a većina njih imaju svoje izvorišne osnove u građanskom, građanskom procesnom, kaznenom, kaznenom procesnom pravu itd.

870


Siniša Franjić

Basic sources of medical lawABSTRACT

Medical law is, like new scientific discipline in Croatian science, have self stronger afirmation starting exercising in beginning of XXI. century altough some of experts are be writing about them earlier. Basic sources of medical law are important because of introduction in new scientific discipline as them on simply way explaining what medical law is doing. Medical law is very voluminous with tendencies of further expanding.

Key words: Medical law, Providers of medicine services, Patients

JAHR




PRIKAZ KNJIGE

BOOK REVIEW


873

Marko Tokić:

Život, zdravlje i liječništvo u Platonovoj filozofiji

Pergamena, Zagreb, 2013., 173 str.

Knjiga Život, zdravlje i liječništvo u Platonovoj filozofiji Marka Tokića predstavlja značajnu novinu u biblioteci Bioetika, unutar koje je objavljena kao 24. u nizu. Na krilima ideja koje su se pojavile u prethodnicama iz iste biblioteke (ideja „europeiziranja“, odnosno „poeuropljenja“ bioetike, tradicionalno shvaćene kao proizvod američkog duha i kulture) autor je ponudio pionirski pothvat s pokušajem pripremanja terena za bioetičku valorizaciju po mnogima, uz Aristotela, najvećeg predstavnika europske misli – Platona.

Nakon kratka predgovora, u kojemu je kontekstualiziran nastanak same knjige (prerađeni doktorski rad, podaci o recenzentima, mentoru, priređivačima i suradnicima itd.), autor kreće in medias res, prikazujući pregledno odmah u „Uvodu“ čime se u knjizi bavi te bez okolišanja postavlja jasne filozofske okvire iščitavanja Platona iz odabrane perspektive, a to je perspektiva temeljnih bioetičkih pojmova: života, zdravlja i liječništva. Upravo su ta tri pojma i odredila strukturu same knjige, koja je podijeljena u tri dijela.

Prvi dio, naslovljen „Život“, polazi od Platonova dokazivanja besmrtnosti duše, što je zasigurno najvažnija stepenica u određenju same duše, koja je osnovica Platonova poimanja života i smrti. Autor pregledno prikazuje osnovne Platonove dokaze za besmrtnost duše, nakon čega predstavlja Platonovo definiranje duše i njemu sukladno poimanje cjelovitog života te uloge filozofije, odnosno filozofa u postizanju te cjelovitosti. Relativno složene Platonove metafizičke postavke autor se maksimalno trudi prečitati što jasnijim jezikom u čitljivije termine, no ni u jednom trenutku ne banalizira Platonovu filozofiju, pa diskurs ostaje na visokoj filozofskoj razini, čime će i dalje najvjerojatnije biti nefilozofskoj publici prilično težak i dalek. Do kraja poglavlja pokazuje se koliko je važna uloga gimnastike, odnosno brige za tjelesni, „smrtni dio“ duše i kolika je njezina uloga u pravednu postupanju prema svim dijelovima duše koji se moraju maksimalno razvijati kako bi ona postigla

874


skladnost. Taj je sklad simbolički i doslovce prikazan u ideji lijepog plesa, kao onoga što na zaokruženi način pridonosi tome skladu (pravedan odnos prema cijeloj duši dovodi i do pravedna odnosa prema tijelu, a takav odnos vodi u one pokrete koji posjeduju i estetsku dimenziju, tj. ljepotu). Naposljetku se donose misli o onome političkome kao neophodnome za postizanje obrazovanja, koje je preduvjet za pravednu skrb o pojedinoj individui, ali jednako tako o čitavu polisu kao cjelini. Time se postiže sklad članova polisa, što je krajnja posljedica pravednog postupanja, odnosno jedinog ispravnog vladanja.

Drugi je dio, „Zdravlje“, filozofski najzahtjevniji dio knjige i ipak zahtijeva, unatoč autorovim naporima da jasnim komentarima i opširnim bilješkama s potanjim objašnjenjima olakša probijanje kroz Platonove misli, ako ne poznavanje, onda barem naklonjenost ili afinitet prema ovakvu obliku metafizičkog raspravljanja i velik obzir prema uklopljenosti tih ideja u kontekst šire Platonove filozofije. Autor zdravlje objašnjava temeljnim terminima Platonove ontologije, započinjući od poimanja zdravlja kao prijatelja i temeljita objašnjenja što bi to točno značilo, a razvidno je iz brojnih Platonovih djela. Dalje se govori o istinitoj žudnji za zdravljem, koja je tek kada je takva vrijedna i dobra, budući da je usklađena s umom, a to ujedno znači i pravedno postupanje prema osobi (sebi ili drugome) u cjelini. Razmatrajući tjelesnu ugodu iz Platonove šire ontološke slike svijeta, obrazlaže se distinkcija lažne i istinske ugode, koja kulminira tezom da je rad na zdravlju, s obzirom na to da je on istinit i pravedan, ujedno rad na dobrobiti svih živih bića. Autor naposljetku zaokružuje ontološku pozadinu zdravlja raspravljajući o Platonovu fiziološkom objašnjenju nastajanja osjeta i mogućim načinima govorenja o bolesti: filozofskom, koji je nemoguć bez poznavanja strukture svijeta i njegovih oblika postojanja (ontologije), te liječničkom, koji je usredotočen na ometajuće faktore za uobičajeno fiziološko funkcioniranje organizma.

Treći dio, pod naslovom „Liječništvo“, zaokružuje prethodna dva dijela donoseći osebujan Platonov pogled na liječništvo. Prikazuje se način na koji liječnik treba biti posrednik između čovjeka i zdravlja, odnosno posrednik pri njihovu „sklapanju prijateljstava“ te kako je pravo liječništvo trud koji je uložen u očuvanje istinske ljepote, koja se ogleda u zdravlju. Nakon toga slijedi kratka rasprava između odnosa liječništva i govorništva po pogledu postizanja spomenutoga, a poglavlje je okončano određenjem liječništva i liječničkog stavljanjem u kontekst Platonova poimanja i razumijevanja naravi svijeta (kozmosa).

U „Zaključku“ autor iznosi osnovne teze kojima se u prethodnim recima pronalaze uporišta i dokazi, no na kraju knjige dopisuje i poseban „Dodatak“. Taj je dio, podnaslovljen „Život, zdravlje i liječništvo danas. Preokrenuti platonizam“, autorov pokušaj da na temelju temeljite filozofske egzegeze Platonovih djela s ciljem


875

osvjetljavanja triju za bioetiku nezaobilaznih pojmova, koju je proveo u svojoj knjizi postavi smjernice, odnosno izvuče neke osnovne pouke i naputke za moguća daljnja čitanja Platonova opusa u bioetičkom kontekstu.

Autoru se ne može zanijekati ogroman napor učinjen u filozofskom smislu, te je ovakva knjiga pravo osvježenje u našoj akademskoj zajednici. U bioetičkom smislu, međutim, velik rad na valorizaciji Platona u tom smjeru tek predstoji, budući da je ovo filozofsko prečitavanje Platona tek prvi korak na tom putu. No treba svakako imati na umu da je taj prvi korak nezaobilazan i nužan za svako daljnje uvažavanje Platona kao za bioetiku relevantna mislioca i treba pozdraviti autorov napor u uspješnu postizanju tog cilja.

Igor Eterović

Statement

877

Publication Ethics and Publication Malpractice Statement

The following are the standards of expected ethical behaviour for all parties involved in publishing in journal JAHR – Annual of Department of Social Sciences and Medical Humanities: the author, the journal editor and editorial board, the peer reviewer and the publisher.

These guidelines are based on existing Elsevier policies and COPE’s Best Practice Guidelines for Journal Editors.

Duties of the editor and editorial board

Publication decisions: the editor of the journal JAHR is responsible for deciding which of the articles submitted to the journal should be published. The editor is guid-ed by the policies of the journal’s editorial board and constrained by such legal re-quirements as shall then be in force regarding libel, copyright infringement and pla-giarism. The editor may consult with editorial board or reviewers in decision making.

Fair play: an editor should evaluate manuscripts for their intellectual content with-out regard to race, gender, sexual orientation, religious belief, ethnic origin, citizen-ship, or political philosophy of the authors.

Confidentiality: the editor and any editorial staff must not disclose any information about a submitted manuscript to anyone other than the corresponding author, review-ers, potential reviewers, other editorial advisers, and the publisher, as appropriate.

Duties of Reviewers

Contribution to Editorial Decisions: peer review assists the editor in making edi-torial decisions and through the editorial communications with the author may also assist the author in improving the paper.

Promptness: any selected referee who feels unqualified to review the research re-ported in a manuscript or knows that its prompt review will be impossible should notify the editor and excuse himself from the review process.

Annual of Department of Social Sciences and Medical Humanities at Rijeka University Medical SchoolJAHR

878


Confidentiality: any manuscripts received for review must be treated as confiden-tial documents. They must not be shown to or discussed with others.

Standards of Objectivity: reviews should be conducted objectively. Personal criti-cism of the author is inappropriate. Referees should express their views clearly with supporting arguments.

Disclosure and Conflict of Interest: privileged information or ideas obtained through peer review must be kept confidential and not used for personal advantage. Reviewers should not consider manuscripts in which they have conflicts of interest resulting from competitive, collaborative, or other relationships or connections with any of the authors, companies, or institutions connected to the papers.

Duties of Authors

Reporting standards: authors of reports of original research should present an ac-curate account of the work performed as well as an objective discussion of its signifi-cance. Underlying data should be represented accurately in the paper. A paper should contain sufficient detail and references to permit others to replicate the work. Fraudulent or knowingly inaccurate statements constitute unethical behaviour and are unacceptable.

Originality and Plagiarism: the authors should ensure that they have written en-tirely original works, and if the authors have used the work and/or words of others that this has been appropriately cited or quoted. Plagiarism takes many forms, from ‘passing off’ another’s paper as the author’s own paper, to copying or paraphrasing substantial parts of another’s paper (without attribution), to claiming results from research conducted by others. Plagiarism in all its forms constitutes unethical pub-lishing behaviour and is unacceptable. Applicable copyright laws and conventions should be followed. Copyright material (e.g. tables, figures or extensive quotations) should be reproduced only with appropriate permission and acknowledgement.

Multiple, Redundant or Concurrent Publication: an author should not in general publish manuscripts describing essentially the same research in more than one jour-nal or primary publication. Submitting the same manuscript to more than one jour-nal concurrently constitutes unethical publishing behaviour and is unacceptable.

Acknowledgement of Sources: proper acknowledgment of the work of others must always be given. Authors should cite publications that have been influential in de-termining the nature of the reported work.

Authorship of the Paper: authorship should be limited to those who have made a sig-nificant contribution to the conception, design, execution, or interpretation of the re-ported study. All those who have made significant contributions should be listed as co-

Statement

879

authors. Where there are others who have participated in certain substantive aspects of the research project, they should be acknowledged or listed as contributors. The corre-sponding author should ensure that all appropriate co-authors and no inappropriate co-authors are included on the paper, and that all co-authors have seen and approved the final version of the paper and have agreed to its submission for publication.

Hazards: If the work involves chemicals, procedures or equipment that have any unusual hazards inherent in their use, the author must clearly identify these in the manuscript.

Reporting of research involving humans or animals: Appropriate approval, li-censing or registration should be obtained before the research begins and details should be provided in the report (e.g. Institutional Review Board, Research Ethics Committee approval, national licensing authorities for the use of animals). If re-quested by editors, authors should supply evidence that reported research received the appropriate approval and was carried out ethically (e.g. copies of approvals, li-cences, participant consent forms). Researchers should not generally publish or share identifiable individual data collected in the course of research without specific consent from the individual (or their representative).

The appropriate statistical analyses should be determined at the start of the study and a data analysis plan for the prespecified outcomes should be prepared and fol-lowed. Secondary or post hoc analyses should be distinguished from primary analyses and those set out in the data analysis plan. Researchers should publish all meaning-ful research results that might contribute to understanding.

Authors should supply research protocols to journal editors if requested (e.g. for clinical trials) so that reviewers and editors can compare the research report to the protocol to check that it was carried out as planned and that no relevant details have been omitted. Researchers should follow relevant requirements for clinical trial reg-istration and should include the trial registration number in all publications arising from the trial.

Disclosure and Conflicts of Interest: all authors should disclose in their manu-script any financial or other substantive conflict of interest that might be construed to influence the results or interpretation of their manuscript. All sources of financial support for the project should be disclosed.

Fundamental errors in published works: when an author discovers a significant error or inaccuracy in his/her own published work, it is the author’s obligation to promptly notify the journal editor or publisher and cooperate with the editor to re-tract or correct the paper.

Editor-in-Chief

880


Izjava o etici objavljivanja i nesavjesnim postupcima

U ovom dokumentu prikazani su standardi očekivanog etičnog ponašanja svih stra-na uključenih u objavljivanje u časopisu Jahr – godišnjaku Katedre za društvene i hu-manističke znanosti u medicini: autora, urednika i uredništva časopisa, recenzenata i izdavača.

Ove smjernice zasnivaju se na postojećim politikama Elsevierovih i COPE-ovih smjernica najbolje prakse za urednike časopisa.

Dužnosti urednika i uredništva

Odlučivanje o objavljivanju: urednik časopisa Jahr odgovoran je za odluku o tome koji od članaka podastrijetih časopisu može biti objavljen. Urednik se rukovodi po-litikama uredništva časopisa i vezan je zakonskim okvirima koji se odnose na even-tualnu klevetu, povredu intelektualnog vlasništva i plagiranje. Pri odlučivanju ured-nik se može savjetovati s uredništvom ili recenzentima.

Fair play: urednik rukopise mora procjenjivati prema njihovom intelektualnom sa-držaju, bez obzira na rasu, rod, spolnu orijentaciju, vjeru, etničku pripadnost, držav-ljanstvo ili političko opredjeljenje autora.

Povjerljivost: urednik, kao ni bilo tko iz uredništva, ne smije odati informaciju o po-dastrijetom rukopisu nikome drugome osim autoru određenom za korespondenciju, recenzentima, potencijalnim recenzentima, drugim savjetnicima uredništva i izdavaču.

Dužnosti recenzenata

Doprinos uredničkom odlučivanju: istorazinska recenzija pomaže uredniku pri donošenju uredničkih odluka, a u uredničkoj komunikaciji s autorom može pomoći i autoru pri poboljšanju članka.

Ekspeditivnost: svaki odabrani recenzent koji se ne osjeća kvalificiranim za recenzi-ju rukopisa ili zna da recenziju neće moći ekspeditivno pripremiti, mora obavijestiti o tome urednika i otkloniti recenziranje.

Godišnjak Katedre za društvene i humanističke znanosti u medicini Medicinskog fakulteta Sveučilišta u RijeciJAHR

Izjava

881

Povjerljivost: svaki rukopis dobiven na recenziju mora biti smatran povjerljivim do-kumentom. Ne smije ga se pokazati drugome ili o njemu s drugima diskutirati.

Standardi objektivnosti: recenziju treba provesti objektivno. Osobna kritika autora nije primjerena. Recenzenti moraju svoje poglede izražavati jasno i s podupirućim argumentima.

Očitovanje o sukobu interesa: povlaštene informacije ili ideje pribavljene istorazin-skom recenzijom moraju se povjerljivo čuvati i ne smiju se koristiti za osobni probi-tak. Recenzenti ne smiju recenzirati rukopise koji im nameću sukob interesa slije-dom kompetitivnog, suradničkog ili drugog odnosa ili veze s bilo kojim od autora, tvrtki ili ustanova povezanih s člankom.

Dužnosti autora

Standardi izvješćivanja: autori koji izvješćuju o izvornom istraživanju moraju izni-jeti točan prikaz provedenog rada, kao i objektivnu raspravu njegova značaja. Podaci na kojima se rad temelji moraju u članku biti precizno prikazani. Članak mora sadr-žavati dovoljno pojedinosti i referenci kako bi drugima omogućio ponavljanje po-stupka. Lažne ili svjesno neprecizne izjave predstavljaju neetično ponašanje i nisu prihvatljive.

Izvornost i plagiranje: autori moraju jamčiti da su napisali posve izvorno djelo, a ako su koristili djelo i/ili riječi drugih, da su to učinili ispravno ih citirajući. Plagijat ima mnogo oblika, od podvaljivanja tuđeg članka kao vlastitoga, do prepisivanja ili prepričavanja značajnih dijelova tuđeg članka (bez citata), ili prisvajanja rezultata istraživanja koja su proveli drugi. U svim svojim oblicima plagiranje predstavlja nee-tično ponašanje koje nije prihvatljivo. Postupati treba sukladno zakonima i konven-cijama o intelektualnom vlasništvu koji su na snazi. Sadržaj koji podliježe autorskim pravima (npr. tablice, slike ili opsežni citati) moraju se reproducirati samo s odgova-rajućim dopuštenjem i navodom.

Višestruke, suvišne ili istodobne publikacije: općenito uzevši, autor ne smije objavljivati rukopise koji opisuju u bitnome isto istraživanje u više nego jednom ča-sopisu ili primarnoj publikaciji. Podastiranje istog rukopisa istodobno više nego jed-nom časopisu predstavlja neetično ponašanje koje nije prihvatljivo.

Navođenje izvora: rad drugih treba navesti uvijek na odgovarajući način. Autori moraju citirati sve publikacije koje su utjecale na određenje prirode iznijetog rada.

Autorstvo članka: autorstvo treba ograničiti na one koji su značajno pridonijeli kon-ceptu, nacrtu, izvedbi ili tumačenju iznijete studije. Svi oni koji su dali značajan dopri-

882


nos moraju biti navedeni kao koautori. Ako postoje još neki koji su sudjelovali u bit-nim aspektima istraživanja, mora im se istaknuti zahvala ili ih se treba navesti kao suradnike. Autor za korespondenciju mora jamčiti da su u članak uključeni svi odgo-varajući koautori i iz članka isključeni svi neodgovarajući koautori, kao i da su svi koa-utori vidjeli i odobrili konačnu verziju članka te se složili da je se podastre za objavu.

Rizici: ako rad uključuje kemikalije, postupke ili opremu koja svojom uporabom otvara bilo kakav neuobičajen rizik, autor to mora u članku jasno naznačiti.

Izvješćivanje o istraživanju koje uključuje ljude ili životinje: prije no što istraži-vanje započne, potrebno je pribaviti odgovarajuće dopuštenje, odobrenje ili registra-ciju, a u izvješću treba navesti pojedinosti (npr. dozvola Etičkog povjerenstva usta-nove, državne institucije nadležne za uporabu životinja i sl.). Ako to zatraži urednik, autori moraju dostaviti dokaz da je istraživanje dobilo odgovarajuću dozvolu i da je provedeno etički (npr. presliku dozvole, odobrenja, obrazac za pristanak sudionika i sl.). Općenito uzevši, istraživači ne smiju objavljivati ili distribuirati pojedinačne po-datke prikupljene tijekom istraživanja bez posebnog pristanka pojedinca (ili njego-va/njena zastupnika).

Odgovarajuće statističke analize moraju biti utvrđene na početku studije, nakon čega treba pripremiti i slijediti plan analize podataka za pretpostavljene rezultate. Sekundarne ili post hoc-analize treba razlikovati od primarnih i onih najavljenih u planu analize podataka. Istraživači moraju objaviti sve značajne rezultate istraživanja koji bi mogli pridonijeti razumijevanju problematike koja se spominje.

Ako se to zatraži, autori moraju priskrbiti uredniku časopisa istraživačke protokole (npr. za kliničke pokuse), kako bi recenzenti i urednici mogli usporediti izvješće o istraživanju s protokolom i provjerili je li provedeno kako je bilo planirano te kako nisu izostavljene nikakve relevantne pojedinosti. Istraživači moraju slijediti sve bitne uvjete registracije kliničkih pokusa i uključiti broj registracije pokusa u sve publika-cije koje iz njega proizađu.

Očitovanje o sukobu interesa: svi autori moraju se u svom rukopisu očitovati o bilo kakvom financijskom ili drugom bitnom sukobu interesa koji bi mogao biti protumačen kao utjecaj na rezultate ili tumačenje njihova rukopisa. Očitovati se mora i o svim izvorima financijske potpore projekta.

Bitne pogreške u objavljenim radovima: ako autor otkrije bitnu pogrešku ili ne-točnost u njegovom/njenom objavljenom radu, autorova je obveza odmah obavije-stiti urednika časopisa ili izdavača i surađivati s urednikom kako bi se članak povu-kao ili popravio.

Glavni urednik

Instructions for the Authors

883

Instructions for the Authors:

Jahr - Annual of the Department of Social Sciences and Medical Humanities pub-lishes previously unpublished papers. It is the aim of the editorial board to publish articles covering a wide span of topics (including ethics, bioethics, history, medical and scientific history, sociology, cultural anthropology, theology, law, etc.). The journal publishes reviewed articles as well as articles which are not subject to the re-viewing procedure. The reviewed articles are accepted to be published after having received two anonymous positive reviews.

Reviewed articles are categorized as following:

• original scientific papers that contain new, previously unpublished results of scientific research (Original Scientific Articles, Short Communications)

• scientific articles that contain original, concise and critical presentation of a particular field or its part, in which the author himself has an active role (Re-view Articles). The role of authors direct contribution to the particular field in relation to already published papers needs to be emphasized, as well as the overview of those papers

•Professional Articles that contain useful contributions from and for the profes-sion, and they do not have to be based on original research

•Letters to the editor

The Annual also publishes uncategorized papers, i.e. overviews of bioethics and oth-er relevant publications published in the past three years in and outside Croatia, as well as reports and announcements of upcoming bioethics events (public lectures, book promotions, scientific conferences, etc.). By giving their consent to be pub-lished, the authors give journal the right for the paper to be published for the first time in its printed or electronic format. Authors can publish their works in other publications where there must cite the data about articles first publication.

Layout and manuscripts

Original (scientific) articles should consist max 32 pages, short communications and review articles should consist of 8 – 16 pages while reviews and overviews should consist of 2 – 4 pages.

884


Page means 1800 characters with spaces, i.e. 30 lines each consisting of 60 charac-ters.

Manuscript, in layout, must contain following elements:

• authors name and surname,• name and address of affiliation,• authors contact address (if different from affiliation),• authors e-mail address,• full title of the article (and subtitle in necessary),• abstract (not longer than 900 characters with spaces) and keywords (not more

than 10), in English and another language of choice (Croatian, German, French, Italian, Spanish).

If complete bibliographical information regarding cited works is not stated in foot-notes, the author must provide a reference list at the end of the article, containing complete information on cited works. Manuscripts are to be sent by mail in three copies to the editorial board:

Department of Social Sciences and Medical Humanities at University of Rijeka - Faculty of Medicine

Braće Branchetta 20, HR-51000 Rijeka, Croatia

Tel: + 385-51-688-261

Fax:+ 385-51-651-219

or in an e-mail attachment to: [email protected]

The editorial board does not return manuscripts.

Citation method

The editorial board recommends using footnotes as a method of citation. When a work is cited for the first time (regardless of the language the work has been pub-lished in), it should look as following:

[for book] Tristram H. Engelhardt, The Foundations of Bioethics, University Press, New york 1986, p. 72.

[for proceedings] Jacob D. Rendtorf and Peter Kemp (ed.), Basic Ethical Principles in Bioethics and Biolaw, Vol. I. Autonomy, Dignity, Integrity and Vulnerability, Center for Ethics and Law, Institut Borja de Bioetica, Copenhagen, Barcelona 2000.

Instructions for the Authors

885

[for journal article] Roberto Andorno, »The Oviedo Convention: A European Le-gal Framework at the Intersection of Human Rights and Health Law«, Journal of International Biotechnology Law, 2 (4/2005.), p. 135.

[for proceedings article or book chapter] Diego Gracia, »History of medical eth-ics«, in: Henk Ten Have and Bert Gordijn (ed.), Bioethics in European Perspective, Kluwer, Dordrecht 2001., p. 34.

[for electronic works of reference] http://www.legalhelpmate.com/health-care-directive-patient-act.aspx (16 June 2009)

In the second and further citations, notes should contain only the initial of author's first name and surname, title of the work (book or article) and a page number:

T. Engelhardt, The Foundations of Bioethics, p. 113.

R. Andorno, »The Oviedo Convention: A European Legal Framework at the Inter-section of Human Rights and Health Law«, p. 138.

When work is cited consecutively, the note should contain only the abbreviation Ibid and a page number

Ibid, p. 150.

The editorial board, naturally, accepts other methods of citation as well, under the condition they are used consistently within a particular text.

886


Upute autorima

JAHR – Godišnjak Katedre za društvene i humanističke znanosti objavljuje neobjav ljene priloge. Namjera Uredništva je objavljivati članke širokog raspona tema (uključujući etiku, bioetiku, povijest i filozofiju znanosti i medicine, sociologi-ju, kulturnu antropologiju, teologiju, pravo i dr.). Časopis objavljuje članke koji se recenziraju i one koji ne podliježu recenzijskom postupku. Članci koji se recenziraju prihvaćaju se za objavljivanje nakon provedenog recenzijskog postupka, na temelju dviju anonimnih pozitivnih recenzija.

Recenzirani članci kategoriziraju se na sljedeći način:

• znanstveni članci (Original Scientific Article): koji sadrže nove, još neobjavlje-ne rezultate znanstvenih istraživanja (izvorni znanstveni članci, kratka priop-ćenja, prethodna priopćenja);

• znanstveni članci koji sadrže izvoran, sažet i kritički prikaz jednog područja ili njegovog dijela, u kojem autor i sam aktivno sudjeluje (pregledni radovi – Review Article). Mora biti naglašena uloga autorova izvornog doprinosa u tom području u odnosu na već objavljene radove, kao i pregled tih radova.

• stručni članci (Professional Article) koji sadrže korisne priloge iz struke i za struku, a ne moraju predstavljati izvorna istraživanja;

• pisma uredniku (Letter to the Editor).

Časopis objavljuje i nekategorizirane radove, odnosno recenzije i prikaze bioetičkih, ali i drugih relevantnih izdanja objavljenih u posljednje tri godine u Hrvatskoj i ino-zemstvu, te izvješća i najave bioetičkih zbivanja (javna predavanja, predstavljanja knjiga, znanstveni skupovi i sl.).

Svojim pristankom na objavljivanju autori daju časopisu pravo prvog objavljivanja u tiskanom i elektroničkom formatu. Radove objavljene u časopisu JAHR autori mogu objaviti u drugim publikacijama uz navođenje podataka o njihovu prvom objavljivanju.

Oprema i slanje rukopisa

Poželjan opseg izvornih (znanstvenih) članaka je do 32 autorske kartice, prethodnih priopćenja i preglednih članaka od 8 do 16 kartica, a prikaza i recenzija (skupova i knjiga) od 2 do 4 kartice. Autorska kartica iznosi 1800 znakova (s praznim mjesti-

Upute autorima

887

ma), odnosno 30 redaka po 60 znakova. Rukopis, u opremi teksta, treba sadržavati sljedeće elemente:

• ime i prezime autora,• naziv i adresu matične institucije autora,• autorovu adresu za kontakt (ako se razlikuje od adrese matične institucije),• e-mail adresu autora,• puni naslov članka (eventualno i podnaslov),• sažetak članka (ne duži od 900 znakova s praznim mjestima) i ključne riječi

(ne više od 10), na engleskom i još jednom jeziku po izboru (hrvatski, nje-mački, francuski, talijanski, španjolski).

Ako potpuni bibliografski podaci o citiranim djelima nisu navedeni u bilješkama, autor je dužan na kraju teksta navesti popis citirane literature s potpunim podacima o navedenim djelima.

Rukopisi se šalju poštom u tri primjerka na adresu uredništva:

Katedra za društvene i humanističke znanosti u medicini Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci Braće Branchetta 20, 51000 Rijeka, Hrvatska Tel.: + 385-51-688-261 Faks:+ 385-51-651-219

ili e-mailom u privitku na adresu: [email protected]

Uredništvo ne vraća zaprimljene rukopise.

Način citiranja

Uredništvo preporučuje način citiranja "pomoću fusnota". Bilješka (fusnota) pri pr-vom navođenju rada (bez obzira na to je li rad objavljen na hrvatskom ili na nekom drugom jeziku) treba izgledati ovako:

[za knjigu] Tristram H. Engelhardt, The Foundations of Bioethics, University Press, New york 1986., str. 72.

[za zbornik radova] Jacob D. Rendtorff i Peter Kemp (ur.), Basic Ethical Principles in Bioethics and Biolaw, Vol. I. Autonomy, Dignity, Integrity and Vulnerability, Center for Ethics and Law, Institut Borja de Bioètica, Copenhagen, Barcelona 2000., str. 56.

888


[za članak iz časopisa] Roberto Andorno, "The Oviedo Convention: A European Legal Framework at the Intersection of Human Rights and Health Law", Journal of International Biotechnology Law 2 (4/2005.), str. 135.

[za članak iz zbornika ili poglavlje iz knjige] Hrvoje Jurić, "Princip očuvanja ži-vota i problem odgovornosti", u: Ante Čović (ur.), Izazovi bioetike, Pergamena, Za-greb 2000., str. 143.

[za literaturu u elektroničkom obliku] http://www.legalhelpmate.com/health-care-directive-patient-act.aspx (16. lipnja, 2009.)

U drugom i kasnijim navođenjima rada, bilješka treba sadržavati samo inicijal ime-na i prezime autora, naslov rada (knjige ili članka) te broj stranice:

T. Engelhardt, The Foundations of Bioethics, str. 113.

R. Andorno, "The Oviedo Convention: A European Legal Framework at the Inter-section of Human Rights and Health Law", str. 138.

U uzastopnim navođenjima rada, bilješka treba sadržavati samo oznaku Ibid., te broj stranice: Ibid., str. 150.

Uredništvo, dakako, prihvaća i druge načine citiranja, pod uvjetom da su dosljedno provedeni u pojedinom tekstu.

jahr - european journal of bioethics

Documents