Intranasal dexmedetomidine för sedering av barn vid MR – undersökning av hjärnan utfört av röntgensjuksköterska

Intranasal dexmedetomidine for sedation of children in MRI-examination of the brain performed by a radiografer

Författare: Gabriella Lewis

VT 2020

Magisterarbete Avancerad nivå 15 hp

Huvudområde: Medicin MC2006, Institutionen för Hälsovetenskaper, Örebro

universitet.

Handledare: Maria Liljeroth, PhD, MSci, HCPC, MR-

fysiker. Karolinska Universitetssjukhuset, Solna

Examinator: Eewa Nånberg, Bitr Professor,

Hälsovetenskap, Örebro Universitet

SAMMANFATTNING

Bakgrund: Magnetisk Resonanstomografi (MRT) har ökat kraftigt som undersökningsmetod

för barn de senaste decennierna. Små barn har ofta svårt att genomgå en MR-undersökning i

vaket tillstånd då MR är mycket känslig för rörelseartefakter. För många småbarn är sedering

avgörande för att kunna ligga stilla i MR-kameran. Användning av sedering eller generell

anestesi möjliggör att undersökningar kan utföras utan rörelseartefakter. Det finns risker med

generell anestesi och kan även leda till längre väntetider för MR-undersökning då närvaro av

anestesipersonal krävs. Dexmedetomidine (Dexdor) är ett läkemedel med sedativa egenskaper

med kort halveringstid och få biverkningar. Andra fördelar med Dexdor är bland annat att det

inte måste administreras av en anestesiolog och patienten behöver inte heller övervakas efter

utförd undersökning.

Metod: Retrospektiv studie inkluderande 99 barn (56 pojkar och 43 flickor) i åldrarna 6mån-

6år som erhöll 4+2µg/kg IN Dexdor inför Magnetkameraundersökning av hjärnan. Tid för

uppkomst av rörelseartefakter och grad av artefakter noterades. Neuroradiolog använde

graderingsskala 1–3 för gradering av mängden rörelseartefakter. Samband mellan ålder och

tid för uppkomst av rörelseartefakter och skillnader mellan uppkomst av rörelseartefakter och

kön analyserades.

Resultat: 98 av 99 undersökningar med Intranasal Dexdor utfört av röntgensjuksköterska på

radiologiskklinik ansågs vara av diagnostisk kvalitet. Pearsons korrelations test påvisade inget

tydligt samband mellan ålder och tid för uppkomst av rörelseartefakter (r²=0). Ingen tydlig

skillnad påvisades mellan kön och uppkomst av rörelseartefakter (p>0,05). Äldre barn (3-6år)

var generellt något överrepresenterade för uppkomst av rörelseartefakter medan yngre barn

(6mån-2år) uppvisa minst antal undersökningar behäftade med rörelser.

Slutsats: Separata rutiner för olika åldersgrupper är inte aktuellt då denna studie inte visade

någon signifikant skillnad mellan vare sig kön eller ålder och tillkomst av rörelseartefakter.

Sedering med IN Dexdor 4+2µg/kg utfört av röntgensjuksköterska på radiologisk klinik anses

vara en tillförlitlig metod för barn 6mån-6år att genomgå en diagnostisk MR-undersökning av

hjärnan.

Nyckelord: Artefakter, Dexmedetomidine, Djup sedering, Magnetisk Resonans Tomografi (MRT), Pediatrik

ABSTRACT

Background: Magnetic Resonance Imaging (MRI) has grown significantly as a research

method for children in recent decades. Young children often have a difficult time undergoing

an MRI examination in a waking state as MRI is very sensitive to movement artifacts. For

many toddlers, sedation is crucial to being able to stay still in the MRI camera. The use of

sedation or general anesthesia enables examinations to be performed without movement

artifacts. There are risks with general anesthesia and can also lead to longer waiting times for

MRI examination when the presence of anesthesia staff is required. Dexmedetomidine

(Dexdor) is a medicine with sedative properties with a short half-life and few side effects.

Other benefits of Dexdor include the fact that it does not have to be administered by an

anesthesiologist and the patient does not need to be monitored after examination.

Method: Retrospective study including 99 children (56 boys and 43 girls) aged 6 months-6

years who received 4+2µg / kg IN Dexdor for Magnetic Camera Survey of the brain. Time for

occurrence of movement artifacts and degree of artifacts was noted. The neuroradiologist used

a grading scale of 1-3 for the graded amount of motion artifacts. Relationship between age

and time for the emergence of movement artifacts was evaluated. Differences between the

appearance of movement artifacts and gender were also analyzed.

Results: 98 of 99 examinations with Intranasal Dexdor performed by a radiographer at the

radiology clinic were of diagnostic quality. Pearson's correlation test showed no clear

relationship between age and time for the occurrence of movement artifacts (r² = 0). No clear

difference was detected between sex and occurrence of movement artifacts (p> 0.05). Older

children (3-6 years) were generally somewhat overrepresented for the emergence of

movement artifacts, while younger children (6 months-2 years) exhibited the least number of

studies affecting movements.

Conclusion: Separate routines for different age groups are not relevant as this study did not

show any significant difference between gender and age and the creation of movement

artifacts. Sedation with IN Dexdor 4+2µg / kg is a reliable method for children 6months-

6years of age to undergo a diagnostic MRI of the brain.

Keywords: Artefacts, Deep sedation, Dexmedetomidine, Magnetic Resonance Imaging (MRI), Pediatrics

FÖRORD

Denna uppsats har genomförts som examensarbete vid Örebro Universitet, Institutionen för

Hälsovetenskap under vårterminen 2020.

Jag vill rikta ett stort tack till min handledare Maria Liljeroth för all hjälp med struktur och

planering under våren. Ett stort tack till neuroradiolog Farouk Hashim för din ovärderliga

hjälp med granskning av undersökningar. Stort tack till barnradiolog Sandra Diaz-Ruiz för din

stöttning. Jag vill även tacka min chef Carina Hedlund och mina kollegor på MR-sektionen,

för ert tålamod och stöd.

Slutligen vill jag tacka min familj som alltid finns där och har stöttat mig under våren!

Innehållsförteckning

1. INTRODUKTION ................................................................................................................................... 1

2. BAKGRUND .......................................................................................................................................... 2

2.1 Magnetisk Resonanstomografi (MR) ............................................................................................ 2

2.2 Djup sedering och generell anestesi .............................................................................................. 3

2.3 Dexmedetomidine ......................................................................................................................... 4

3. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING .............................................................................................................. 5

3.1 Frågeställningar ............................................................................................................................. 5

4. MATERIAL OCH METOD ....................................................................................................................... 5

4.1 Urval av population ....................................................................................................................... 5

4.2 Anestesi bedömning ...................................................................................................................... 6

4.3 Genomförandet .............................................................................................................................. 7

4.4 Hantering av data ........................................................................................................................... 8

4.5 Granskningsprocessen ................................................................................................................... 9

4.6 Statistisk analys och bearbetning................................................................................................. 10

4.7 Etiska aspekter ............................................................................................................................. 12

5. RESULTAT ........................................................................................................................................... 12

5.1 Tillförlitlighet .............................................................................................................................. 13

5.2 Samband mellan ålder och tillkomst av rörelseartefakter ........................................................... 13

5.3 Skillnad mellan kön och tillkomst av rörelseartefakter ............................................................... 14

5.4 Graden av rörelseartefakter ......................................................................................................... 14

6. DISKUSSION ....................................................................................................................................... 18

6.1 Metoddiskussion .......................................................................................................................... 18

6.2 Resultat diskussion ...................................................................................................................... 19

6.2.1 Tillförlitlighet ........................................................................................................................... 19

6.2.2 Samband mellan ålder och tillkomst av rörelseartefakter......................................................... 20

6.2.3 Skillnad mellan kön och tillkomst av rörelseartefakter ............................................................ 20

6.2.4 Rörelseartefakter ...................................................................................................................... 21

6.2.5 Egna reflektioner och förslag till kommande studier ............................................................... 21

7. SLUTSATS ........................................................................................................................................... 22

8. REFERENSER ...................................................................................................................................... 23

Bilaga 1 ............................................................................................................................................. 24

Bilaga 2 ............................................................................................................................................. 24

1

1. INTRODUKTION

Barnröntgen vid Astrid Lindgrens barnsjukhus vid Karolinska universitetssjukhuset i Solna

utför ca: 4000 magnetisk resonanstomografi (MR) undersökningar av barn varje år. Av dessa

utförs ca:500 i narkos med barnanestesipersonal närvarande.

Antalet MR-undersökningar av barn med onkologiska sjukdomar har ökat i antal de senaste

åren (1). För att kunna möta behovet av MR-undersökningar har barnröntgen sedan 2015 i ett

interprofessionellt samarbete med barnanestesin implementerat en ny arbetsrutin för sedering

av barn med intranasal dexmedetomidine (IN Dexdor) där röntgensjuksköterska utför hela

förfarandet.

Målet med den nya rutinen är att minska antalet undersökningar i narkos, för att bland annat

undvika långa narkosväntetider. Väntetiderna kan öka då anestesipersonal måste närvara vid

undersökningar som kräver sedering med till exempel propofol. Dexdor ses som en säkrare

form av sedering och används ofta vid radiologiska undersökningar som enskilt sederande

läkemedel. Dexdor behöver inte heller administreras av personer utbildade i administrering av

generell anestesi (2) vilket kan leda till kortare väntetiderna.

IN Dexdor sedering utförd av röntgensjuksköterska lämpar sig för yngre barn som kräver

sedering för att klara av att genomföra en MR-undersökning. Antalet undersökningar med IN

Dexdor utförda av röntgensjuksköterska på barnröntgen är ca: 400 per år, undersökningar som

annars skulle behövt utföras i narkos med anestesipersonal.

Vad vi känner till vid dagens datum är barnröntgen på Astrid Lindgrens barnsjukhus ensamma

om metoden ”IN Dexdor sedering av barn utförd av röntgensjuksköterska på radiologisk

klinik”. Tidigare studier med IN Dexdor som sedering finns beskrivna i litteraturen men ingen

studie har påträffats med sederingen utfört av röntgensjuksköterska på radiologisk klinik. Till

exempel beskriver Behrle et al (3) i sin studie att IN Dexdor är en adekvat sederingsform för

bland annat radiologiska procedurer för den pediatriska populationen.

Det är av stor vikt för barnröntgen att möjliggöra diagnostisk utvärdering av metoden. Genom

att utvärdera metoden och de olika faktorerna som kan påverka sederingseffekten kan

metoden anpassas till det enskilda barnet.

2

2. BAKGRUND

2.1 Magnetisk Resonanstomografi (MR)

Magnetisk Resonanstomografi (MR) är en värdefull undersökningsmetod för att upptäcka

patologi hos barn (4). MR är till skillnad från datortomografi (DT) en teknik med hög

mjukvävnadskontrast där bilder skapas utan (joniserande) skadlig strålning vilket lämpar sig

särskilt bra för den pediatriska populationen (4–8). MR kan avbilda anatomi med hög

upplösning vilket gör det möjligt att få detaljerad information av olika strukturer i kroppen

(8). Alternativa tekniker som inte använder joniserande strålning är att föredra vid

undersökning av små barn. Små barn löper högre risk att utveckla cancer då barnens organ är

mer strålkänsliga och barnet har även en förväntad längre livslängd än vuxna (7,8). Till följd

av oro för riskerna med joniserande strålning har MR-undersökningar av den pediatriska

populationen ökat kraftigt under det senaste decenniet (9). MR-undersökningar tar dock

mycket längre tid att utföra än till exempel en DT-undersökning (5,7).

MR är en utmaning då metoden är mycket känslig för rörelseartefakter (10,11). Patientrörelse

under pågående bildtagning kan orsaka artefakter och leda till försämrad bildkvalitet och icke-

diagnostiska bilder som kan kräva omtag av specifik sekvens eller upprepning av hela

undersökningen (10,12). Förutom medvetna kroppsrörelser kan flöde av cerebrospinalvätska

(CNS), sväljning och blinkning orsaka artefakter (12). Små barn tenderar att röra sig mer och

har svårare att genomgå en MR-undersökning i vaket tillstånd (4,6,13). Anledningen till detta

är svårigheter att ligga kvar i magnetkameran under den tid som en undersökning och/eller en

bildtagningssekvens tar. Små barn har även svårare att tolerera det höga ljudet som är

förknippat med MR (4,10,14). Ljudnivåerna som uppstår i magnetkameran skapas av snabbt

omkopplande magnetfältgradienter med hög amplitud som har uppmätts till strax över 100

decibel (15).

Forskare har under många år utvecklat metoder för korrigering av rörelseartefakter. En metod

är kortare avbildningstider som har minskat avsevärt under de senaste 30 åren. Ytterligare

reducering av avbildningstider kan dock leda till försämrad bildkvalitet. Andra metoder som

kan korrigerar rörelser finns att integreras i befintliga MR-system, dessa är dock begränsade

till specifika sekvenser (12). Reducering av skanningstider har emellertid lett till högre

ljudnivåer vilket kan skapa obehag för patienterna (16).

3

Den höga ljudnivån som skapas och den långa tiden en MR-undersökning tar ofta leder till att

barn i populationen mellan 6 mån och 6 år behöver generell anestesi eller djup sedering för att

få en diagnostisk undersökning utan rörelser (4,5,10).

2.2 Djup sedering och generell anestesi

Mängden lugnande ett barn behöver variera från djup sedering till generell anestesi.

Skillnaden mellan dessa är att vid djup sedering svarar patienten på smärtstimuli, men vid

generell anestesi svarar patienten inte på smärtstimuli. Den ökande användningen av MR som

avbildningsmetod gör att dedikerade anestesiprogram är vanligt förekommande på

barnsjukhus (4). Antal undersökningar i sedering eller generell endotrakeal anestesi har ökat

till följd av utvecklingen av MR som undersökningsmetod för diagnostisering utav pediatriska

sjukdomar (13). Användning av lugnande eller anestesi är ett sätt att minska obehag och stress

och att skapa ett avslappnat tillstånd (4,17). Användning av sedering eller generell anestesi

möjliggör att undersökningar kan utföras utan rörelseartefakter. För att få en diagnostisk

undersökning krävs det att barnet ligger stilla under hela undersökningen och för småbarn kan

sedering vara avgörande för att kunna ligga stilla i MR-kameran (4). Användning av sedering

har även påvisat undersökningar med bättre bildkvalitet med färre diagnostiska fel. Även ett

färre antal ofullständiga undersökningar har rapporterats (13). Det finns risker med djup

sedering som hypoventilation, apné och bradykardi (10). Även den begränsade tillgången till

patienten i magnetkameran utgör en säkerhetsrisk (10,11). En annan negativ effekt utav djup

sedering är läkemedlets långa halveringstid som leder till att patienten måste stanna på

uppvakningsavdelningen efter avslutad sövning (14). Läkemedel som propofol kan ge upphov

till exempelvis hjärtdepression och hypotoni, ketamin kan orsaka hypertoni och

hallucinationer, och midazolam vara orsak till andningsdepression (4). Propofol är ett vanligt

förekommande läkemedel vid intravenös sedering inför MR-undersökningar och används med

fördel vid sövning av riskfyllda barn. Sedering med propofol måste ske i närvaro av

anestesiologer då barnet kan behöva andningsstöd (13). Ibland kan generell anestesi ses som

säkrare än djup sedering, dock finns ingen tillgängliga data som stödjer detta. Generell

anestesi kräver även särskild utrustning och pediatriska anestetiker, vilket kan leda till att

barnen får vänta längre på att få sin undersökning än om undersökningen gjorts under

sedering (11). Studier på icke primater har visat att exponering av anestesiläkemedel före 2

års ålder leder till en ökning av apoptos (programmerad celldöd) i det centrala nervsystemet,

med ökad risk med inlärningssvårigheter till följd (5). Förutom de medicinska riskerna som

4

finns med generell anestesi påverkas även arbetsflödet vilket leder till ökande kostnader för

klinikerna (4,5). Studier visar att kostnaden för barn som fullföljde en MR-undersökning i

sedering var 3,2 gånger så dyrt och anestesi 9,5 gånger så dyrt som för dem som fullföljde

undersökningen utan sedering. Även sjukhusvistelsen för barnen som undersöktes i sedering

var dubbelt så lång som för dem som genomförde undersökningen i vaket tillstånd. Barnen

som erhöll sedering gick vi en mottagningsavdelning innan de kom till röntgenavdelningen

och till uppvakningsavdelningen efter avslutad undersökning innan de kunde gå hem (18).

2.3 Dexmedetomidine

Lämpliga läkemedel och doseringar att använda vid sedering under MR-undersökningar har

diskuterats. Dexmedetomidine (Dexdor) är ett mycket selektivt alfa 2-adrenoreceptor agonist

läkemedel med lugnande effekt utan andningsdepression som följd (10,14,19). Dexdor

används idag utanför intensivvården efter att 2008 blivit godkänt i USA av, Food and Drug

Administration (FDA), för sedering avsett andra ändamål (14,20). Läkemedelsverket

godkände Dexdor för användning till vuxna 2011, men läkemedlet har använts på licens för

den pediatriska populationen i Sverige sedan det blev godkänt i USA (21).

Dexdor har introducerats på en del radiologiska kliniker som ett alternativ till generell

anestesi vid radiologiska undersökningar i den pediatriska populationen (19) (22)

Dexdor kan administreras intravenöst (IV), intramuskulärt (IM) och intranasalt (IN).

Administreringen av IN Dexdor kan ske i sprayform, (20) och har visat sig vara effektiv som

premedicinering och ha en tillfredsställande sederande effekt efter cirka 25 minuter (23). En

betydande fördel med IN administrering är att barnet inte behöver någon perifer venkateter

(pvk), vilket kan upplevas traumatiskt för barnet (24). Patienten kan lätt väckas av stimuli då

effekterna av Dexdor ger påföljder som påminner om naturlig sömn (23,25).

Dexdor anses vara ett säkert läkemedel som är lätt administrerat med lugnande effekter, kort

halveringstid (ca 2 tim) och med minimal negativ påverkan på andningen (10,14). Studier har

visat att Dexdor till skillnad mot andra lugnande läkemedel har lugnande egenskaper med

naturlig (icke-REM sömn) till följd utan betydande andningsdepression (25,26). Avsaknaden

av andningsdepression gör att läkemedlet ses som ett säkrare alternativ för barn som kräver

sedering. Dexdors negativa effekter är dess egenskap att sänka blodtryck och hjärtfrekvens.

Den största skillnaden mellan Dexdor och exempelvis propofol, ett vanligt förekommande

läkemedel med sederande effekt, är att Dexdor är klassat som ett lugnande läkemedel och

5

behöver därmed inte administreras av en anestesiolog (19). Jämfört med andra lugnande

läkemedel kan Dexdor även ha mindre skadliga effekter på den utvecklande hjärnan (20).

Risken för misslyckade undersökningar kan anses vara högre då Dexdor har en ytligare

sederings effekt och kortare verkningstid (13). Mängden IN Dexdor som krävs för att barnet

ska sova och ligga stilla genom en hel MR-undersökning har diskuterats och prövats. Tidigare

användes Dexdor tillsammans med andra läkemedel för att uppnå önskade lugnande effekter,

idag används Dexdor som enskilt läkemedel vid sedering av både vuxna och barn (20).

3. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING

Syftet med studien var att utvärdera om sedering med intranasal dexmedetomidine utförd av

röntgensjuksköterska på radiologisk klinik är en tillförlitlig och konsekvent form av sedering

av barn inför MR-undersökning av hjärnan utan rörelseartefakter och med diagnostisk

kvalitet.

3.1 Frågeställningar

1. Är IN Dexdor sedering utfört av röntgensjuksköterska en tillförlitlig metod för att

användas på barn i åldern 6mån-6år för att åstadkomma en diagnostisk MR-

undersökning?

2. Finns det ett samband mellan barnets ålder och tillkomst av rörelseartefakter på MR-

undersökningar med IN Dexdor?

3. Finns det skillnad mellan kön och tillkomst av rörelseartefakter under MR-

undersökning med IN Dexdor?

4. MATERIAL OCH METOD

4.1 Urval av population

Underlaget till denna studie är en del av ett större insamlat material till en kommande studie

som inkluderar ca: 700 patienter. Etikprövningen för forskningen har godkänts av

etikprövningsnämnden Dnr 2019–06432.

Denna retrospektiva studie bestod av 99 slumpmässigt utvalda barn från tidigare insamlat

material, och inkluderade 56 pojkar och 43 flickor i åldrarna 6mån-6år (Figur 1). Det

slumpmässigt utvalda materialet av barn undersökta i dexdor sedering utfört av

röntgensjuksköterska var genomförda under perioden 2017-12-11 till 2019-12-10. Materialet

6

filtrerades i PACS och sorterades efter datum från första till senaste utförda undersökning.

Studien inklusionskriterier avgränsades till barn mellan 6 månader och 6 år som genomgått en

MR-undersökning av hjärnan utan intravenöst administrerat kontrastmedel. Den filtrerade

listan genomsöktes systematiskt och barn inom utsedda åldersintervall och undersökningstyp

valdes ut. Urvalet fördelades med lika många barn (33st) inom de förbestämda

åldersgrupperna, (6mån-2år, 2-4år, 4-6år). Även hänsyn till kön nyttjades för en jämnare

fördelning mellan kön för hela populationen. Från varje enskild individ samlades följande

data in: patientens ålder, kön, typ av undersökning, tiden när undersökningarna påbörjades

och avslutades, laddningsdos Dexdor och eventuell påfyllnadsdos. Patienter yngre än 6 mån

och äldre än 6 år exkluderas från studien. Även de patienter som genomfört MR-undersökning

av andra organ än hjärnan, de som inte uppnått önskad sederingseffekt efter administrering av

IN Dexdor och de som erhöll intravenöst administrerad kontrastmedel exkluderas från

studien.

Figur 1. Ålder och könsfördelning i studiegrupp

4.2 Anestesi bedömning

Inkommande remisser på barn som bedömdes vara i behov av narkos eller sedering för att

klara av en MR-underökning selekterades och remisserna placerades i en pärm i

manöverrummet vid magnetkameran. Barnanestesiologer bedömde inkommande remisser

löpande utifrån riskklassificering enligt American Society of Anaesthesiologists (ASA)

0

2

4

6

8

10

12

14

6mån-1år 1-2år 2-3år 3-4år 4-5år 5-6år

Anta

l

Ålder

Ålder och könsfördelning

Flickor Pojkar

7

(Tabell 1). Patienter ASA klassificerade I och II ansågs aktuella för IN Dexdor administrering

utförd av röntgensjuksköterska.

Tabell 1. Riskklassificeringskala enligt ASA

ASA I

En för övrigt frisk patient

ASA II

En patient med lindrig systemsjukdom

ASA III

En patient med allvarlig systemsjukdom

ASA IV

En patient med allvarlig och ständigt livshotande systemsjukdom

ASA V

En moribund patient, som inte förväntas överleva utan operation

ASA VI

En avliden patient där hjärnans funktion totalt och oåterkalleligt fallit bort och som ska genomgå en donationsoperation

4.3 Genomförandet

Barnröntgen, Astrid Lindgrens barnsjukhus består av två MR-sektioner i separata byggnader,

gamla Karolinska Sjukhuset (GKS) och Nya Karolinska Sjukhuset (NKS). MR-sektionen på

GKS består av ett väntrum, ett omklädningsrum för patienter, två förberedelserum med tre

sängplatser, ett manöverrum och två magnetkameror (Philips Achieva 1.5T och Ingenia 3T).

MR-sektion på NKS består av ett väntrum, tre omklädningshytter, ett förberedelserum, ett

manöverrum och två magnetkameror (General Electric Optima 1.5T och Discovery 3T).

Barnen kallades till barnröntgen (GKS eller NKS) med tid för undersökningen tillsammans

med bifogat informationsblad (Bilaga 1). Barnet och förälder hämtades av

röntgensjuksköterskan i väntrummet efter ankomst och tilldelades en brits i

förberedelserummet. Barnen bytte om till patientskjorta och medföljande föräldrar fyllde i

säkerhetsformulär. Röntgensjuksköterskan utförde kontroll av blodtryck, puls, hjärtfrekvens

och saturation på alla barn före och efter avslutad undersökning. Röntgensjuksköterskan drog

upp läkemedlet Dexdor anpassat efter barnets vikt med en 1ml spruta fäst till (MAD Nasal,

Telefelx, NC) (Figur 2). IN Dexdor administrerades med aerosol i omväxlande höger och

vänster näsborre, med cirka 0.2ml per gång med den uppdragna mängde läkemedel. IN

Dexdor administreras av röntgensjuksköterskan enligt generell ordination utfärdad av

narkosläkare och dokumenterades i Take Care (Bilaga 2). Take Care är ett journalsystem som

är utvecklat för svensk sjukvård och används på Astrid Lindgrens Barnsjukhus.

8

Figur 2. Spruta med tillhörande nasal del (MAD Nasal, Teleflex, NC). Källa: https://www.teleflex.com/usa/en/product-areas/anesthesia/atomization/mad-nasal-device/index.html

Barnen och föräldrar lämnades i förberedelserummet i väntan på önskad sederande effekt.

Efter cirka tjugo minuter kontrollerade röntgensjuksköterskan att barnet somnat alternativt

ringde föräldrarna på en ringklocka när barnet somnat som var kopplad till manöverrummet.

När barnet ansågs tillfredsställt sederat förflyttade föräldern sitt barn till magnetkameran.

Barnen placerades i kameran med spole anpassad för den specifika undersökningen. Vid de

tillfällen barnet vaknade vid förflyttningen och inte somnade om, erhöll barnet en vid

behovsdos (2µg/kg). Barnet fick ytterligare tid på sig att somna om men denna gång i

förälderns famn inne vid magnetkameran. Då barnet somnat erhöll de hörselskydd i form av

en tvåkomponents lera som blandades för att sedan stelna i öronen och fungerade som

formgjutna öronproppar. Utöver lera placerades även hörselkåpor över öronen. Detta för att

dämpa ljudet från magnetkameran i största möjliga mån. Alla barn försågs med en

saturationsmätare som övervakades via en monitor från manöverrummet och föräldern

tilldelades hörselkåpor och placerades på en stol inne vid magnetkameran.

Efter avslutat undersökning förflyttades barnen och förälder tillbaka till britsen i

förberedelserummet för att vakna inför hemgång. Röntgensjuksköterskan kontrollerade vital

parametrarna inför hemgång. Ansågs parametrarna otillfredsställande fick barnen stanna

ytterligare och kontrollerna upprepades tills det ansågs tillfredställande. Vissa gånger behövde

barnen dricka och äta innan de ansågs tillräckligt vakna för att skickas hem.

4.4 Hantering av data

Varje enskild studieperson behandlades konfidentiellt genom anonymisering och kodning.

Studiepopulationen anonymiserades även för granskaren. Det anonymiserade materialet

sparades i en personlig mapp i Picture Archiving and Communication System (PACS). PACS

är ett datorsystem som hanterar lagring och åtkomst av medicinska digitala bilder och som

9

används vid det aktuella sjukhuset. Insamlat material för varje enskild studieperson kopplades

till ett kodnummer och sparades i Microsoft Office Excel 2007. Kodade materialet förvarades

inlåst och endast huvudforskaren hade tillgång till detta. Det anonymiserade bildmaterialet

sparades till Universal Series Bus (USB) och användes av granskaren för att bestämma graden

av rörelseartefakter 1–3 i bilderna och även tidpunkten när rörelserna uppstod.

4.5 Granskningsprocessen

En neuroradiolog med fyra års erfarenhet av neuroradiologi bedömde rörelseartefakternas

omfattning på MR-bilderna. Alla utförda sekvenser för varje enskild studieperson granskades

och svårighetsgraden av rörelseartefakterna bedömdes enligt graderingsskala 1–3 (Tabell 2).

Graderingsskalan 1–3 har benämnts i en tidigare studie och ansågs vara lämplig för

utvärdering av rörelseartefakter även till denna studie (10).

Tabell 2. Graderingsskala för bedömning av rörelseartefakter

1 Ingen rörelse

2 Mindre rörelse

3 Större rörelse, omtag av sekvens önskvärt

För att underlätta bedömningen av rörelseartefakter utgick granskaren ifrån samma

frågeställning ”tumör, inflammation” för samtliga undersökningar då endast tillgång till

bildmaterial erhölls. Graden av rörelser tillsammans med tiden för uppkomst av rörelsen

registrerades och dokumenterades i ett Excel blad. Exempel på hur granskaren bedömde

rörelseartefakter i MR-bilderna enligt ovannämnd graderingsskala presenteras nedan (Figur

3a-c).

10

Figur 3. Exempel på bedömningar av rörelseartefakter med graderingsskala1–3, med frågeställningarna tumör eller inflammation. 3a. Sagitel (sag) T2-viktad sekvens utan rörelseartefakt (1), 3b. Sag T2-viktad sekvens med mindre rörelse (2), 3c. Sag T2 med större rörelse (3).

4.6 Statistisk analys och bearbetning

Den totala insamlade data analyserades retrospektivt. Granskarens dokumentation avseende

uppkomst av rörelse i tid och grad av rörelse för det anonymiserade bildmaterialet

sammanställdes med övriga insamlade data om varje enskild studieperson i ett nytt Excelblad.

För tydligare överblick skapades ett Excel blad där flickor och pojkar separerades i olika

kolumner. Undersökningarnas start och slut tider dokumenterades i minuter för varje enskild

studieperson men endast tiden för när uppkomsten av första rörelseartefakt inträffade

A B

C

11

beräknades. Antalet registrerade uppkomst av första rörelseartefakter uppvisades för pojkar i

34 fall, och för flickor i 23 fall. Beräkningarna utfördes genom subtraktion av tiden för

uppkomst av rörelse från starttiden för undersökningarna. Övriga noterade rörelseartefakter

presenterades endas med grad av rörelseartefakt med (1–3) för varje enskild studieperson.

Barnens ålder noterades i månader för att underlätta beräkningarna av barnens medelålder och

presentationer av ålder i tabeller. Ålder och kön för studiepersonerna användes vid analys av

effekten av dessa parametrar i förhållande till uppvisade rörelseartefakter. Även

studiepersonernas erhållna Dexdor dos sammanställdes. Provstorleken ledde till en indelning

av studiepersonerna i tre åldersgrupper, 6mån-2år, 2-4år och 4-6år. Demografiska egenskaper

för hela populationen visar sammanställning av alla resultat inom de olika åldersgrupperna

(Tabell 3).

Tabell 3. Demografisk data för populationen. Data presenterat som medelvärde ± standardavvikelse eller antal.

6mån-2år (n =33)

2-4år (n = 33)

4-6år (n = 33)

År 0,10 ± 0,41 2,95 ± 0,60 4,99 ± 0,58

Kön (F/P) 19/14 10/23 14/19

Laddningsdos Dexdor /påfyllnads dos

25/8 25/8 26/7

Ingen rörelse 20 12 10

Mindre rörelse 6 13 8

Större rörelse 7 8 15

Undersökningstid (minuter)

0,37 ± 0,22 0,30 ± 0,17 0,35 ± 0,22

Variablerna undersöktes med hjälp av visuella stapeldiagram och alla beräkningar och

diagram utfördes i Microsoft Excel (Microsoft Corporation, Redmond, VA, USA).

Distributionen av första uppkomst av rörelseartefakter i tid och ålder för både flickor och

pojkar, jämfördes med användning av Pearsons korrelationstest med signifikansnivå 0,05.

Skillnader mellan kön och medeltiden för respektive grupps uppkomst av rörelseartefakter

testades för noll hypotesen om jämlikhet genom användning av tvåsidigt t-test för normalt

distribuerade data. Signifikans antogs för skillnader med P värde mindre än 0.05.

12

4.7 Etiska aspekter

Sedan 1 januari 2020 är FN: konventionen om barns rättigheter (barnkonventionen) lag i

Sverige (27). Lagen (2018:1197) innebär bland annat att hänsyn till barnets bästa ska beaktas i

alla beslut och innefattar alla människor under 18 år. Varje enskild studieperson

avidentifierades och kopplades till ett kodnummer. Det anonymiserade materialet hölls inlåst

och endast huvudforskaren hade tillgång till underlaget.

Studiematerialet baserades på redan kliniskt utförda MR-undersökningar och insamlades

retrospektivt från sjukhusets bildbehandlingssystem (PACS). Materialet avses att användas i

studien för kliniskt kvalitetsarbete.

Godkännande av studien har givits från tidigare verksamhetschef Magnus Kaiser,

barnradiologi Karolinska Universitetssjukhuset Solna.

5. RESULTAT

Denna studie genomfördes på n=99 barn, och inkluderade 43 flickor och 56 pojkar i åldrarna

6mån till 6år. Sammanställning av samtliga undersökningar uppvisades avsaknad av

rörelseartefakter i 43% av fallen, resterande undersökningar uppvisade olika grad av

rörelseartefakter i en eller flera sekvenser (Figur 4).

Figur 4. Mängden rörelseartefakter för hela populationen.

43%

27% 30%

I N G E N R Ö R E L S E M I N D R E R Ö R E L S E S T Ö R R E R Ö R E L S E

RÖRELSEARTEFAKTER FÖR HELA POPULATIONEN

13

5.1 Tillförlitlighet

Studien visade att 98 av 99 undersökningar ansågs vara av diagnostisk kvalitet. Vid

granskning av undersökningssvaren konstaterades en avbruten undersökning då patienten

rörde sig mycket i sömnen och majoriteten av sekvenserna var behäftade med större

rörelseartefakter. Denna undersökning återkallades och utfördes i narkos. Vid ett fall

konstaterades rörelseartefakter vilket försvårade bedömningen något, dock önskades ingen

återkallning av patienten. Vid ett annat fall vaknade patienten i slutet av undersökningen

vilket gjorde att en sekvens inte kunde utföras, detta påverkade dock inte diagnostiken

nämnvärt. Två andra undersökningar krävde rörelsekorrigerade sekvenser för att få en

bedömbar undersökning då icke rörelsekorrigerade sekvenserna var behäftade med

rörelseartefakter.

5.2 Samband mellan ålder och tillkomst av rörelseartefakter

Pearsons korrelationstest påvisade inget tydligt samband mellan barnets ålder och tillkomst av

första rörelseartefakt i tid för gruppen som erhöll 4µg/kg (R²=0), respektive 4µg/kg+2µg/kg

(R²=0) IN Dexdor (Figur 5a, 5b).

5a

Figur 5a. Korrelationen mellan ålder och uppmätta rörelseartefakt i tid (minuter) för kohorten som endast erhöll laddningsdos 4µg/kg IN Dexdor.

R² = 0,0366

0

1

2

3

4

5

6

7

0 10 20 30 40 50 60

Ålde

r

Tid

Ålder vs tid för rörelseartefakt

Ålder (år) Linear (Ålder (år))

14

5b

Figur 5b. Korrelation mellan ålder och uppmätta rörelseartefakt i tid (minuter) för kohorten som erhöll laddningsdos 4µg/kg + vid behovsdos 2µg/kg.

5.3 Skillnad mellan kön och tillkomst av rörelseartefakter Av totala antalet studiepersoner uppvisades rörelseartefakter hos 34 pojkar och 23 flickor.

Tvåsidigt t-test för normala distribuerade data påvisade ingen skillnad mellan kön och

tillkomst av rörelseartefakter i tid, p> 0,05. Inte heller någon betydande skillnad mellan

gruppernas medelvärden uppmättes (Tabell 4).

Tabell 4. Tvåsidigt t-test för normala distribuerade data påvisar ingen skillnad mellan tillkomst av rörelseartefakter i tid mellan pojkar och flickor (p=0.46)

Pojkar Flickor Medelvärde 11,57 8,99 Observationer 34 23 Antagen medelvärdesskillnad

0

P(T˂=t) tvåsidigt 0,458107 Statistiskt signifikans P < 0.05

5.4 Graden av rörelseartefakter

Första uppkomst av rörelseartefakt inträffade för (34%) av hela populationen inom tio minuter

efter påbörjad MR-undersökning (Figur 6). Uppkomsten av registrerade rörelseartefakter

minskade kraftigt med tiden.

R² = 0,0001

0

1

2

3

4

5

6

7

0 10 20 30 40 50 60 70

Ålde

r

Tid

Ålder vs tidpunkt vid rörelseartifakt

Ålder Linear (Ålder )

15

Figur 6. Första uppkomst av rörelseartefakt för hela populationen redovisat i tid (minuter).

Hälften av undersökningarna med rörelseartefakter uppvisade en sekvens med rörelse,

resterande undersökningar var behäftad med rörelseartefakter i två eller fler sekvenser. Det

noterades ingen skillnad i tid för första uppkomst av rörelse mellan dessa grupper.

Sammantaget för både pojkar och flickor uppvisades flest antal rörelseartefakter i olika grad

för både barn 2-4år och barn 4-6år i drygt 60% av fallen. De yngre barnen mellan 6mån-2år

uppvisade fler sekvenser utan tillkomst av rörelseartefakter i 60% av fallen och knappt 40%

med rörelseartefakter (Figur 7).

Figur 7. Mängden rörelseartefakter för hela populationen inom respektive åldersgrupp, redovisat i procent.

34

115 3 2 2

0 - 1 0 1 0 2 0 2 0 - 3 0 3 0 - 4 0 4 0 - 5 0 5 0 - 6 0

ANTA

L

TID I MINUTER

ANTAL RÖRELSEARTEFAKTER I TID

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

6mån-2år 2-4år 4-6år

Rörelse i respektive åldersgrupp för hela populationen

Ingen rörelse Mindre rörelse Större rörelse

16

För både flickor och pojkar konstaterades mindre antal rörelser i åldersgruppen 6mån-2år i

förhållande till det totala antalet flickor och pojkar. För åldersgruppen 3–6 år var drygt hälften

av sekvenserna behäftade med rörelseartefakter av olika grad för både flickor och pojkar

(Figur 8a, 8b).

8a

Figur 8a. Tillkomst av rörelseartefakter redovisat i procent och åldersintervall. Ålderintervallen 6mån-2år uppvisar minst antal rörelseartefakter för flickor, åldersintervallen 2år-6år uppvisar flest

antal.

8b

Figur 8b. Tillkomst av rörelseartefakter redovisat i procent och åldersintervall. Ålderintervallen 6mån-3år uppvisar minst antal rörelseartefakter för pojkar, åldersintervallen 3år-6år uppvisar flest

antal.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

6mån-1år 1-2år 2-3år 3-4år 4-5år 5-6år

Rörelser för flickor

Ingen rörelse Mindre rörelse Större rörelse

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

6mån-1år 1-2år 2-3år 3-4år 4-5år 5-6år

Rörelse för pojkar

Ingen rörelse Mindre rörelse Större rörelse

17

Vid behovsdos (2µg/kg) IN Dexdor administrerades i 23 fall (16 pojkar, 7 flickor). Flest antal

vid behovsdoser administrerades innan påbörjad MR-undersökning (13st) och resterande (10)

administrerades efter påbörjad MR-undersökning. Dubbelt så många pojkar som flickor erhöll

vid behovsdos, men ingen skillnad av rörelseartefakter mellan åldersgrupperna kunde

urskiljas.

Trots uppvisade rörelseartefakter av olika grad i majoriteten av undersökningarna ansågs

undersökningarna diagnostiska. Av hela populationen ansågs 77% tillfredsställt sederade med

laddningsdos IN Dexdor (4µg/kg) för att klara av att genomgå en MR-undersökning utan

betydande rörelseartefakter. Övriga 23% krävde vid behovsdos (2µg/kg) för att uppnå

tillfredställande sedering.

18

6. DISKUSSION

6.1 Metoddiskussion

Urvalet var begränsat i antal individer för de olika åldersgrupperna. Ett större antal individer

kan eventuellt tillfört ytterligare information om skillnader mellan ålder och tillkomst av

rörelseartefakter för barn sederade med IN Dexdor på radiologisk klinik. Även inkludering av

yngre barn 3mån-6mån skulle eventuellt stärkt resultatet om att yngre barn uppvisade färre

antal rörelseartefakter.

Uppskattningen av rörelseartefakter är en subjektiv bedömning vilket kan ha påverkat

resultatet. Inkludering av flera granskare med olika erfarenhet kunde vara av intresse för att

utvärdera om resultatet blivit det samma då bedömning av rörelser kan skilja sig mellan

granskarna.

Granskaren fann i vissa fall svårigheter att urskilja rörelseartefakter mot till exempel CNS

flöden. Även inopererade shuntar i hjärnan som gav artefakter betraktades ibland svåra att

urskilja från rörelser. Tydligare graderingsskala kunde möjliggjort distinktare skillnader av

större rörelseartefakter då sekvenser behäftade med större rörelser (grad 3), uppvisade olika

mängd artefakter. Vissa sekvenser behäftade med grad 3 uppvisade rörelseartefakter men

ansågs ändå bedömbar, medan andra sekvenser grad 3, ansågs icke bedömbara (Figur 9a, 9b).

Båda sekvenserna nedan önskas repeteras då bildkvalitén inte anses vara tillfredsställande.

Dock kan sekvens (9a) accepteras för vissa frågeställningar medan sekvens (9b) anses vara

icke bedömbar oavsett frågeställning.

9a 9b

19

Figur 9a, 9b. Exempel på skillnader av rörelseartefakter båda med grad 3.

Afacan et al (28) använde sig av graderingsskala 1–4 för att klassificera olika rörelsemönster

som kunde leda till sekvenser som anses icke bedömbara, (1=bilder innehåller svåra

rörelseartefakter och kan inte användas för diagnos, 2= bilder innehåller rörelseartefakter men

kan användas för grova diagnostiska implikationer, 3 =bilder innehåller vissa rörelseartefakter

och kan användas för diagnostiska ändamål, 4= bilder innehåller inte synliga rörelseartefakter.

Användning av en liknande graderingsskala i denna retrospektiv studie skulle kunnat bidragit

till en distinktare differens i mängden rörelser. Dock påverkar detta inte resultatet för studien.

6.2 Resultat diskussion

Liknelser med tidigare studier försvåras då det inte finns någon ”gold standard” för

jämförelse. Ingen studie har påträffats med metoden IN Dexdor (4+2µg/kg) utförd av

röntgensjuksköterska på radiologisk klinik av barn (6mån-6år) för sedering inför MR-

undersökning. Olgun et al (20) redovisade liknande resultat i sin studie för spädbarn som

genomgick MR-undersökning sederade med 4µg/kg IN Dexdor med en tillfredsställd sedering

i 94,2% av fallen.

6.2.1 Tillförlitlighet

Denna retrospektiva studie har visat att 98 av 99 undersökningar var av diagnostisk kvalitet.

För hela populationen uppvisades inga tecken på rörelseartefakter i 43% av fallen. Resultatet

indikerar att sedering av barn 6mån-6år inför MR-undersökning med IN Dexdor (4+2µg/kg)

utfört av röntgensjuksköterska på radiologiskklinik är en tillförlitlig metod.

Resultatet är viktigt då ingen tidigare studie har redogjort för liknande metod. Resultatet stöds

av Tug et al (29) som i sin studie presenterade att en högre dos IN Dexdor (4µg/kg) jämfört

med (3µg/kg) ger bättre förutsättningar för en diagnostisk MR-undersökning utan tillförsel av

anestesiläkemedel som propofol med 30% respektive 70%. Vidare fastställer de att IN Dexdor

4µg/kg är en säker sederingsmetod utan andningspåverkan som inte heller kräver pvk.

Liknande resultat presenteras i denna studie, sedering utförd av röntgensjukskötersak där

majoriteten (77%) av studieobjekten erhöll endast laddningsdos Dexdor (4µg/kg) och endast

(23%) erhöll påfyllnadsdos (2µg/kg). Resultatet pekar på att laddningsdos Dexdor (4µg/kg) är

tillräcklig för att barnet ska kunna genomgå en diagnostisk MR-undersökning i de flesta fall.

20

6.2.2 Samband mellan ålder och tillkomst av rörelseartefakter

Inget samband kunde påvisas med Pearsons korrelation mellan ålder och tillkomst av

rörelseartefakter i tid för de som erhöll 4µg/kg (r=0.0366), respektive 4µg/kg+2µg/kg

(r=0.0001) IN Dexdor. Resultatet indikerade dock färre uppmätta rörelseartefakter i åldrarna

6mån-2år (40%) jämfört med resterande åldersgrupper som uppvisade rörelseartefakter i olika

grad (60%) för hela kohorten. Detta resultat stöds av andra studier som visade att den dosen

IN Dexdor som krävdes för lyckad sedering var lägre hos barn 1 till 12 månaders ålder

jämfört med barn mellan 13 och 36 månaders ålder (30,31).

Att yngre barn kräver lägre doser kan vara en förklaring till fyndet men röntgensjuksköterskan

i denna studie antyder av erfarenhet att skillnaden med fler uppmätta rörelseartefakter för barn

mellan 2-6år kan även bero på att äldre barn inte vill medverka vid undersökningen och har i

vissa fall svårare att komma till ro. Äldre barn tenderar även vara mer lättväckta vid

förflyttningar mellan förberedelserum och MR-kameran. Det äldre barnet är dessutom mer

medvetna om vad som sker vilket möjligen kan påverka hur pass lättväckta de är. Likaså

noterade Li et al (32) att medelåldern för barn med tillfredsställd sedering var betydligt lägre

(12.2mån) än för de med otillräcklig sedering (20.8mån), dock fann de ingen förklaring till

iakttagelsen.

Vidare har Voepel-Lewis et al (33) studerat temperament hos barn och beskrev det svåra

barnet som, mindre anpassningsbar, intensiv och negativ i humöret, och det lätta barnet som,

anpassningsbar, mild och positiv i humöret. De menar att barn med misslyckad sedering

tenderade att vara mer negativa i sitt humör och mindre anpassningsbara än barn med lyckad

sedering som tenderade att vara mindre aktiva och lättare att hantera. Liknande beskrivningar

har gjorts i andra studier där inadekvat sedering vid MR-undersökningar har påvisats vara fler

hos äldre hyperaktiva barn som inte är samarbetsvilliga (34). Misslyckade sederingar hos

hyperaktiva barn har även noterats av röntgensjuksköterskan i denna studie och barn med

uttalade diagnoser hänvisas till sedering med anestesipersonal av denna anledning.

6.2.3 Skillnad mellan kön och tillkomst av rörelseartefakter

Ingen signifikant skillnad mellan kön och tillkomsten av rörelseartefakter i tid påvisades i

denna studie (p˂0.05). Liknande beskrivningar har presenterats av Tug et al (29) och Mason

et al (35) som även de har rapporterat att de inte hittat någon signifikant skillnad mellan

sederingseffekten och kön eller vikt. Resultatets frånvaro av skillnad i sederingseffekt mellan

21

kön kanske kan förklaras med att Dexdor doseras efter vikt och därmed ger likvärdiga

sedativa förutsättningar oberoende av kön.

I denna studie antyddes en viss överrepresentation av pojkar (16 pojkar och 7 flickor) som

erhöll vid behovsdos. Detta finns dock inte beskrivet i tidigare studier och kan förklaras med

att antalet pojkar (56st) var något fler än flickor (43st) i denna studie.

6.2.4 Rörelseartefakter

Flest antal rörelseartefakter för hela populationen (34%) uppstod inom tio minuter in i

undersökningarna. Tidigt uppkomna rörelseartefakterna i undersökningen kan möjligen

förklaras med det höga ljudet som MR-kameran generera. Sekvenser genererar ljudnivåer från

80db (36) och den pediatriska populationen har en tendens att reagera och uppleva obehag av

det höga ljudet vid en MR-underökning (37). Det höga ljudet är en av de vanligaste källorna

till obehag och klagomål hos patienter som genomgår en MR-undersökning (37). Även

röntgensjuksköterskan i denna studie har noterat att många barn upplever obehag av den höga

ljudnivån och flertalet sederade patienter reagerar på ljudet vid undersökningens start.

6.2.5 Egna reflektioner och förslag till kommande studier

Studien uppvisade ett större antal lyckade undersökningar än tidigare studie. Anledningen kan

inte fastställas men kan vara en doseringsfråga, men också administratörens vana att

administrera läkemedlet IN kan ha påverkat resultatet. En av dessa tidigare studier av Mason

et al (35) jämförande två grupper som erhöll olika IV Dexdor doser, resultatet visade att den

grupp som erhöll en högre dos (bolus 3µg/kg, infusion 2µg/kg/h) uppvisade signifikant lägre

antal misslyckade undersökningar än gruppen som erhöll lägre doser. Liknande resultat

presenterades av Ambi et al (38) som påvisade att en lägre dosering IN Dexdor (2µg/kg) inte

ger tillräckligt sedativa effekter för barn att genomgå MR-undersökningar med 40%

misslyckade undersökningar. Resultaten från dessa tidigare studier styrker resultat för denna

studie att en högre dos IN Dexdor 4+2µg/kg ger en bättre förutsättning för en adekvat

sederingseffekt för barn att genomgå en diagnostisk MR-undersökning.

Fyndet av uppkomst av rörelseartefakter tidigt i MR-undersökningarna var inte så

överraskande, då detta även har noterats av röntgensjuksköterskan. Dock var antalet tidiga

rörelseartefakter oväntat. Som tidigare nämnts kan orsaken till de tidigt uppkomna rörelserna

eventuellt förklaras av det höga ljudet MR-kameran genererar. Möjlighet till ljudreducerade

sekvenser finns idag för specifika sekvenser och forskare arbetar vidare på att implementera

tystare skanning för fler sekvenser. Sekvenserna måste även utvärderas för kliniskt bruk, med

22

samma bildkvalitet och skanntider som icke ljudreducerade sekvenser (37). Genom att

röntgensjuksköterskan ser över valet av sekvenser och startar undersökningarna med

ljudreducerade och/eller rörelsekorrigerade sekvenser kan eventuellt leda till minskad mängd

rörelseartefakter vid undersökningens början.

Vidare skulle en liknande prospektiv studie vara av intresse där fler parametrar samlas in och

utvärderas av flera granskare med olika erfarenhet. Även den ekonomiska aspekten i en

jämförande studie mellan IN Dexdor sedering utförd av röntgensjuksköterska på

radiologiskklinik och sedering med anestesipersonal skull vara av intresse.

7. SLUTSATS

Resultatet i denna studie har påvisat att sedering med IN Dexdor 4+2µg/kg utförd av

röntgensjuksköterska på radiologiskklinik anses vara en tillförlitlig metod för barn 6mån-6år

att genomgå en diagnostisk MR-undersökning av hjärnan. Sedering utfört av anestesipersonal

kommer behövas även i framtiden men för de friskare barnen är IN Dexdor utfört av

röntgensjuksköterska en alternativ sederingsform.

23

8. REFERENSER

1. Smith, EA, Dillman, JR. Current role of body MRI in pediatric oncology. Pediatric

Radiology, 2016;48:873-880.

2. Mason, KP. Challenges in paediatric procedural sedation: political, economic, and clinical

aspects. BJA, 2014;113(2):1148-1162. https://doi.org/10.1093/bja/aeu387

3. Behrle, N, Birisci, E, Anderson, J, Schroeder, S, Dalabih, A. Intranasal dexmedetomidine

as a sedative for pediatric procedural sedation. JPPT, 2017;22(1):4-8 dot: 10.5863/1551-

6776-22.1.4

4. Jaimes, C, Gee, MS. Strategies to minimize sedation in pediatric body magnetic resonance

imaging. Pediatric radiology, 2016; 46(6):916-927 doi: 10.1007/s00247-016-3613-z

5. Jaimes, C, Kirsch, JE, Gee, MS. Fast, free-breathing and motion-minimized techniques for

pediatric body magnetic resonance imaging. Pediatric Radiology 2018;48:1197-1208.

DOI:10.1007/s00247-018-4116-x

6. Dong, SZ, Zhu, M, Bulas, D. Techniques for minimizing sedation in pediatric MRI. JMRI

2019;50(4):1047-1054 doi.org/10.1002/jmri.26703

7. Edwards, AD, Arthurs, OJ. Paediatric MRI under sedation: is it necessary? What is the

evidence for the alternatives? Pediatric Radiologi 2011;41:1353-1364

doi:10.1007/s00247-011-2147-7

8. Khong, PL, Frush, D, Ringertz, H. Radiological protection in paediatric computed

tomography. ICRP 2012;41(3-4):170-178 doi.org/10.1016/j.icrp.2012.06.017

9. Jaimes, C, Murcia, DJ, Miguel, K, DeFuria, C, Sagar, P, Gee, MS. Identification of

quality improvement areas in pediatric MRI from analysis of patient safety reports. Pediatr

Radiol 2018;48:66-73 doi:10.1007/s00247-017-3989-4

10. Eldeek, AM, Elfawal, SM, Allam, MG. Sedation in children undergoing magnetic

resonance imaging comparative study between dexmedetomidine and ketamine. Egyptian

journal of anaesthesia, 2016;32:263-268

11. Lawson, GR. Sedation of children for magnetic resonance imaging. Arch dis child

2000;82:150-154

24

12. Godenschweger, F, Kägebein, U, Stucht, D, Yarach, U, Sciarra, A, Yakupov, R,

Lȕsebrink, F, Schulze, P, Speck, O. Motion correction in MRI of the brain. Phys Med Biol

2016;61(5):32-56 doi:10.1088/0031-9155/61/5/R32

13. Ahmad R, Hu HH, Krishnamurthy R, Krishnamurthy R. Reducing sedation for pediatric

body MRI using accelerated and abbreviated imaging protocols. Pesiatric Radiol

2017;48:37-49

14. Mason, KP, Fontaine, PJ, Robinson F, Zgleszewski, P. Pediatric sedation in a community

hospital-based outpatient MRI center. AJR. 2012;198(2): 448-452

15. Shellock, FG, Ziarati, M, Atkinson, D, Chen, D-Y. Determination of gradient magnetic

field-induced acoustic noise associated with the use of echo planar and three-dimensional,

fast spin echo techniques. JMRI, 2018;8:1154-1157

16. Katsunuma, A, Takamori, H, Sakakura, Y, Hamamura, Y, Ogo, Y, Katayama, R. Quiet

MRI with novel acoustic noise reduction. MAGMA 2001;13:139-144

doi:.org/10.1007/BF02678588

17. Zub, D, Berkenbosch, JW, Tobias, JD. Preliminary experience with oral dexmedetomidine

for procedural and anesthetic premedication. Pediatric Anesthesia 2005;24:49-53

18. Vanderby, SA, Babyn, PS, Jewell, SM, McKeever, PD. Effect of anesthesia and sedation

on pediatric MR imaging patient flow. Radiology, 2010;256:229-237

doi:10.1148/radiol.10091124/-/DC1

19. Mason, KP, Zgleszewski, SE, Prescilla, R, Fontaine, PJ, Zurakowski, D. Hemodynamic

effects of dexmedetomidine sedation for CT imaging studies. Pediatric Anesthesia

2008:18:393-402

20. Olgun, G, Ali, MH. Use of intranasal dexmedetomidine as a solo sedative for MRI of

infants. Hospital pediatrics, 2018;8(2):2154-1671 doi:https://doi.org/10.1542/hpeds.2017-

0120

21. Läkemedelsfakta. [Internet] Läkemedelsverket; 2011. [uppdaterat 2019-10-23; läst 2020-

05-18]. Tillgänglig via: https://www.lakemedelsverket.se/sv/sok-

lakemedelsfakta/lakemedel?id=20101005000010

25

22. Mason,KP, Zgleszewski, SE, Dearden, JL, Dumont, RS, Pirich, MA, Stark, CD,

D´Angleo, P, MacPherson, S, Fontaine, PJ, Connor, L, Zurakowsi, D. Dexmedetomidine

for pediatric sedation for computed tomography imaging studies. Anesthesia & Analgesia,

2006;103(1):57-62 doi: 10.1213/01.ane.0000216293.16613.15

23. Yuen, VM, Hui, TW, Irwin, MG, Yao, TJ, Wong, GL, Yuen, MK. Optimal timing for the

administration of intranasal dexmedetomidine for premedication in children. Anaesthesia

2010;65:922-929 doi:10.1111/j.1365-2044-2010.06453.x

24. Reynolds, J, Sedillo, DJ. The envolving role of intranasal dexmedetomidine for pediatric

procedural sedation. Hospital Pediatrics 2008;8(2):2154-1671

doi.org/10.1542/hpeds.2017-0247

25. Nelsons, LE, Lu, J, Guo, T, Snaper, CB, Franks, NP, Maze, M. The alfa2-adrenoceptor

agonist dexmedetomidine converges on an endogenous sleep-promoting pathway to exert

its sedative effects. Anesthesiology 2003;98:428-436

26. Mahmoud, M, Radhakrishman, R, Gunter, J, Sadhasivam, S, Schapiro, A, McAuliffe, J,

Kurth, D, Wang, Y, Nick, TG, Donnelly, LF. Effects of increasing depth of

dexmedetomidine and propofol anesthesia on upper airway morphology in children and

adolescents with obstructive sleep apnea. Pediatric Anesthesia 2010;20:506-15

27. Lagen om Förenta nationernas konvention om barns rättigheter (SFS 2018:1197)

(Internet) Stockholm: Arbetsmarknadsdepartementet. läst 2020-04-08. Tillgänglig via:

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-författningssamling/lag-

20181197-om-forenta-nationernas-konvention_sfs-2018-1197

28. Afacan, O, Erem, B, Roby, DP, Roth, N, Prabhu, SP, Warfield, SK. Evaluation of motion

and its effect on brain magnetic resonance image quality in children. Pediatr Radiol,

2016;46(12):1728-1735. Doi:10.1007/s00247-016-3677-9

29. Tug, A, Hanci, A, Turk, HS, Aybey, F, Isil, CT, Sayin, P, Oba, S. Comparison of two

different intranasal doses of dexmedetomidine in children for magnetic resonance imaging

sedation. Pediatr Drugs 2015;17:479-485 doi: 10.1007/s40272-015-0145-1

30. Yu, Q, Liu, Y, Sun, M, Zhang, J, Zhao, Y, Liu, F, Li, S, Tu, S. Median effective dose of

intranasal dexmedetomidine sedation for transthoracic echocardiography in pediatric

26

patients with noncyanotic congenital heart diseases: an up-and-down sequential allocation

trial. Paediatr Anaesth, 2017;27(11):1108-1114. doi: 10.1111/pan.13235

31. Zhang, W, Fan, Y, Zhao, T, Chen, J, Zhang, G, Song, X. Median effective dose of

intranasal dexmedetomidine for rescue sedation in pediatric patients undergoing magnetic

resonance imaging. Anesthesiology, 2016;125(6):1130-1135. doi:

10.1097/ALN.0000000000001353

32. Li, BL, Ni, J, Huang, JX, Zhang, N, Song, XR, Yuen, VM. Intranasal dexmedetomidine

for sedation in children undergoing transthoracic echocardiography study-a prospective

observational study. Pediatric Anesthesia 2015;25: 891-896

33. Voepel-Lewis, T, Malviya, S, Prochaska, G, Tait, AR. Sedation failures in children

undergoing MRI and CT: is temperament a factor? Paediatr Anaesth 2008;10:319-23

34. Korolug, A, Demirbilek, H, Teksan, O, Sagir, AK, But, AK, Ersoy, MO. Sedative,

haemodynamic and respiratory effects of dexmedetomidine in children undergoing

magnetic resonance imaging examination: preliminary results. BJA 2005;94(6):821-824

doi:10.1093/bja/aei119

35. Mason, KP, Zurakowski, D, Zgleszewski, SE, Robson, CD, Carrier, M, Hickey, PR,

Dinardo, JA. High dose dexmedetomidine as the sole sedative for pediatric MRI. Pediatric

anesthesia 2008;18:403-411 doi:10.1111/j.1460-9592.2008.02468.x

36. Department of Health. Guidelines for magnetic resonance diagnostic equipment in clinical

use with particular reference to safety. London: HMSO 1993

37. Alibek,S, Vogel, M, Sun, W, Winkler, D, Baker, CA, Burke, M, Gloger, H. Acoustic

noise reduction in MRI using silent scan: an initial experience. DIR 2014;20:360-363 doi

10.5152/dir.2014.13458

38. Ambi, US, Joshi, C, Ganeshnavar, A Adarsh, E. Intranasal dexmedetomidine for

paediatric sedation for diagnostic magnetic resonance imaging studies. Indian J Annaesth

2012;56(6):587-8

27

Bilaga 1

28

PM Dosering Dexdor® (100 mikrogram/ml) nasalt för barn över 6 månader

Laddningdos: 4 mikrogram/kg för barn över 6 månader

Barnets vikt (kg) Dos (mikrogram) Volym (ml) 10 40 0,4 15 60 0,6 20 80 0,8 25 100 1,0 30 120 1,2 35 140 1,4 40 160 1,6 50 200 2,0

Vid behovsdos: 2 mikrogram/kg för barn över 6 månader

Barnets vikt (kg) Dos (mikrogram) Volym (ml) 10 20 0,2 15 30 0,3 20 40 0,4 25 50 0,5 30 60 0,6 35 70 0,7 40 80 0,8 50 100 1,0

Jan Carlson Funktionsområdeschef Peter Larsson Funktionsenhetschef Fo Barnradiologi FE Barn-Perioperativmedicin FO Barn Karolinska Universitetssjukhuset Karolinska Universitetssjukhuset

Bilaga 2