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ALEJANDROROCAMORABONILLA

INTERVENCIÓNENCRISISENLASCONDUCTASSUICIDAS

BIBLIOTECADEPSICOLOGÍADESCLÉEDEBROUWER

©AlejandroRocamoraBonilla,2013

©EDITORIALDESCLÉEDEBROUWER,S.A.,2013Henao,6–48009Bilbaowww.edesclee.cominfo@edesclee.com

EditorialDesclee

@EdDesclee

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ISBN:978-84-330-3666-7

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ParaNina,JavieryCristinalosmejoresterapeutasparamivida.

Prólogo

Muchos años antesdequeyo comenzara a trabajar en elmundode laprevenciónde los suicidios,cayó por casualidad enmis manos un ejemplar del libro El hombre contra sí mismo, de AlejandroRocamora,quefueelprimertextoqueleísobreestaproblemática.Despertóenmíungraninterés,yenparte frutodelcual llevomásdequinceaños trabajandoenestecampo.Es,por tanto, todounhonorparamíescribiresteprólogoparapresentarelúltimolibrodeestepsiquiatrayamigoquees todounreferenteanivelnacionaleinternacionalenelmundodelasuicidología.Sin lugar a dudas, de la amplia bibliografía que conozco sobre el tema, ésta es la lectura que

recomendaríaatodoslosprofesionalesdelaSaludMental.Nosoloconjugaconocimientosteóricosyprácticossinoqueaportaunexcelenteresumendelasprincipalesteoríasyenfoquesquehantratadodeexplicar,estudiareintervenirenelmundodelaconductasuicidaatravésdelostiempos.Unosesienteimpresionadopor lacantidaddeconocimientosque recogey transmitedeuna formaclara, sencillaysintética.A diferencia de otras publicaciones, la obra que tienes en tusmanos, aporta un enfoque realmente

prácticoyútil.Incluyeejemplosdecasosquesonfielreflejodelarealidad,asícomofrasesyoracionesquesirvendeejemplodecómoactuarointervenirensituacionesconcretas.Todasellasestánllenasdesabiduríapráctica.Sorprendegratamentequeunpsiquiatradelnively la experienciadeAlejandroRocamoradé tanta

importanciaalalabordelospsicólogosenlaPrevencióndelaConductaSuicida.Me gustaría resaltar el técnico y enriquecido vocabulario empleado, así como las abundantes

referenciasaexpertos,quedenotanelamplioconocimientodelautorenestamateria.Estaobrateayudaa descubrir todo lo que te queda por saber de esta compleja problemática en la que muy pocos seaventuran.Tengo la certeza de que la lectura de este libro será una inestimable ayuda a todos aquellos

profesionalesque trabajanenel campode laprevencióndel suicidio, en la intervenciónencrisis asícomoalosquetratandeaminorareldolorqueestasmuertesocasionanafamiliaresyseresqueridos.Desearíaconcluiresteprólogo,destacandolagrancapacidadderecopilación,síntesisytransmisiónde

conocimientosdelautor,superspicazutilizacióndelsentidocomún,ysudilatadaexperienciaprácticaconeste tipodepacientes.Deestamanera, tenemosunaconjugacióncasiperfecta.Apartirdeahora,estoysegurodequeestelibroquevasacomenzaraleer,queridolector,seconvertiráenunaobradeconsultayreferenciaimprescindible.

JavierJiménezPietropaoloPsicólogoClínico

PresidentedelaAsociacióndeInvestigación,PrevencióneIntervencióndelSuicidio

Introducción

“Elsuicidionoesensíunaenfermedad,ninecesariamentelamanifestacióndeunaenfermedad…”.

(OMS,2000a)

Existenacontecimientosqueseconviertenenelgoznedenuestrasvidas.Porejemplo,elcambiodetrabajo,laeleccióndeunacarreraolarenunciaaunascenso,puedenconstituirunpuntodellegadaydepartida a una nueva realidad. La vida sigue fluyendo pero ya nada es igual y todo tiene un colordiferente.Enmiexistenciapodríaseñalarvariosdeesospuntosdeinflexión.Unodeellosocurrióhacemuchos años: en 1971 estuve presente en el inicio del Teléfono de la Esperanza en un pequeñodespacho de la Ciudad de San Juan de Dios, de Alcalá de Guadaira (Sevilla). Allí comenzó lapreocupación por las personas que pretenden renunciar a la vida y buscan en una voz anónima elsoporteparaseguirviviendo.EstetipodeServiciosTelefónicosdeUrgencia,comopuedescomprobarenelAPÉNDICEIII,pretendenayudara lapersonacuandoseestáproduciendo lacrisisdesoledad,depresión,suicidio,etc.atravésdeuna“escuchaactiva”.Sepuededecirqueeseacontecimientofuelasemilladellibroquetienesentretusmanos,queridolector.En estos cuarenta años, de estudio, atención a personas en situaciones límites y las propias

experienciaspersonales,sehanidoentrelazandoestosdosconceptos:crisisycomportamientosuicida.Hacecasiveinteañospubliquéellibro“Elhombrecontrasimismo(editorialAsetes,1992)”dondesedesarrollan algunas técnicas terapéuticas de intervención en la crisis suicida. En el presente textoreflexionosobreelmismotemapero ilustrandoconejemplosclínicos lasacciones terapéuticasyconunaestructuradesucontenidomásdidácticayprofundizandomásenlaesenciamismadelavivenciasuicida.El texto que tienes entre tu manos, querido lector, está impregnado de tres ideas fundamentales:

intervenciónencrisis,conductassuicidasyestrategiasterapéuticas,atravesadoporotrostresconceptosbásicos:lavulnerabilidaddelconsultante,laimportanciadequeelterapeutatengamuyencuentaensuintervenciónlosfactoresprotectores(nosolamentelosderiesgo)ylaimportanciadeunaintervencióninmediata como forma de superar la crisis (aquí toman gran relevancia los Teléfonos de Urgenciadedicados a la atención de esta problemática). La representación gráfica del contenido de este libro,pues,esunaestrelladeseispuntas.

Intervenciónencrisis

Encualquiersituacióndecrisis,seacircunstancialovital,nossentimosmásfrágiles,peroalmismotiemposepuedeconvertirenuntrampolínparacrecer.Esunadelasideasmotricesdeestelibro.Enlaadversidadel sujetosehacemás receptivoalcambioya la tomadedecisiones,yesporestoqueesnecesarioconocercómoactuarparadisminuirlaangustiadelconsultante.Enelamplioespectrodeactuaciónenloscomportamientossuicidasnossituamosenlosqueacudena

una sala de Urgencia Psiquiátrica o a un Centro de Atención Primaria o a los propios ServiciosTelefónicos de Urgencia. La característica común es que solamente se va a realizar una solaintervencióny lofundamentalesquesepuedacontener lavivenciasuicida,posibilitaruntratamientoconvencional posterior (psicoterapéutico o/y farmacológico) y en todo caso facilitar al usuario laposibilidaddeexteriorizarsudeseodemuerteylacomprensióndesucomportamientosuicida.

Conductassuicidas

La OMS (2000a) afirma que “el suicidio no es en sí una enfermedad, ni necesariamente lamanifestacióndeunaenfermedad,perolostrastornosmentalessonunfactormuyimportanteasociadoconelsuicidio”.Enestemismodocumento laOMSestimaqueelriesgodesuicidioenpersonascontrastornodelhumor(principalmentedepresión)es6-15%;conalcoholismo,7-15%;yconesquizofrenia4-10%. Así mismo señala que alrededor de un 80%-90% de los suicidios consumados lo realizanpersonas que padecían un trastorno psiquiátrico. Es por esto que en este libro dividimos loscomportamientossuicidasendosgrandesbloques:aquellosquenosehacomprobadolaexistenciadeunapsicopatologíaanterior (suicidioy saludmental)y losque tienencomobaseun trastornomental(suicidioypsiquiatría).Porotraparte,enestetextoelconceptodesuicidioabarcadesdelaideaciónsuicidahastaelsuicidio

consumado,pasandoporlosgestossuicidas,losintentosdesuicidioyelsuicidiofrustrado.Deahídequehablemosdeconductas(enplural)pueselabanicodelavivenciasuicidatieneunampliorecorridoyesimportante,poresto,enlalaborterapéutica,saberenquépuntonosencontramos.

Estrategiasterapéuticas

Eseltercerconceptobásicodeestelibro:formaralosterapeutasparafacilitarsulaborclínicaenlasconductassuicidas.Conocerlastécnicasterapéuticaseseldeberprimerodetodobuenterapeuta,peromásimportanteessabercuándo,conquiénycómoejecutarlas.Eslomismoquenosocurreencualquierjuegodenaipes:esimportantetenerbuenascartas,peroloquedecidesiganamosonolapartidaeslaformaqueadministramosesascartas.Aquíocurrelomismo:elterapeutaademásdetenerunaampliaformación en los comportamientos suicidas precisa un adiestramiento para aprender a utilizar lasdiversastécnicas.Estelibroquierecontribuiraeseprimerobjetivo:elformativo.

Intervencióninmediata

Es una de las condiciones necesarias e imprescindibles que Caplan (1964) requiere para todaintervenciónencrisis.Denuestrainmediatezenofrecerlaayudavaadepender,enparte,eléxitodelamisma. Como veremos, la inmediatez temporal y la proximidad espacial, junto con la expectaciónfavorabledelaayudaqueserecibe,sonlascondicionesbásicadeestetipodeayuda(Caplan,1964).Sisedejapasareltiempo(unejemplolotenemosenlaslistasdeespera)oseatiendealapersonafueradesuencuadrefísico(barrioociudad)oel terapeutano tieneunabuenareputaciónclínica,el riesgodefracasoesenorme.

Factoresprotectores

En la atención al presuicida no solamente tendremos que tener en cuenta los factores de riesgo,(estado civil, sexo, acontecimientos estresantes recientes, vivencias suicidas anteriores, etc.) sinotambién los factoresprotectores, referidos tantoa supersonalidad (valores, capacidadde resolver losproblemas,etc.)comoasuentorno.Aquítenemosquereseñarlaimportanciadelafamiliaydelgruposocial de procedencia. Es decir, cuanto más adecuada sea la familia, más posibilidades habrá deneutralizarelimpulsosuicida.Porestohemosenfatizadolaimportanciadel“nosotros”.

Vulnerabilidad

Eslaúltimapuntadeesaimaginariaestrelladeconceptosquesintetizanelcontenidodeestelibro.Lavulnerabilidadentendidanosolamentecomoalgonegativosinotambiénconlaposibilidaddecrecer.Elserhumanoesvulnerablepornaturalezaperounaltogradientedevulnerabilidadgenéticaopsicosocialseríaproclivealaautodestrucción.

Elcontenido

Ellibroconstadeseiscapítulosytresapéndices.Loscapítulos1y2sonintroductorios.Elprimerodescribe el marco de acción donde se va a desarrollar nuestra labor terapéutica (la intervención encrisis), las diferentes formas de afrontar la crisis dependiendo de la orientación psicológica que nossituemos: cognitivo-conductual, psicodinámica y biopsicosocial y por último nuestro modelo deintervenciónenlacrisis(AFVA).Aesterespectoloscuatropasosqueseseñalan(Acoger,Focalizarelproblema,ValorarlagravedadyActuar)sonindicativosdecómotenemosqueactuarenlaintervención

encrisis.Nosedebeconsideraruncorséanuestraactividadterapéutica,sinocomounampliomarcodeacción,quedependiendodelascircunstanciasydelapersonaqueconsultatomarámásimportanciaunpasouotro.Así,esevidentequenoeslomismoatenderaunapersonaquesehaseccionadolasvenas,queotraquesolamenterefiereideaciónsuicida.Elsegundocapitulotambiénesintroductoriorespectoaotroconceptobásicodesarrolladoenellibro:

la conducta suicida. Aquí se realiza una aproximación al concepto de suicidio y se describen dosmanerasdeconcebirelcomportamientosuicida:modelocategorial(sintomático,cualitativo,sincrónico,yfundamentalmenteseabordauntratamientofarmacológico)ymodelodimensional(visiónglobaldelproblema, cuantitativo, diacrónico y el tratamiento es integral, farmacológico y psicoterapéutico).Tambiénenestecapítulosedesarrollanlosdiferentesmodelosquehanintentadoexplicarlaconductasuicida,desdelosetiológicos,hastalosintegrados,pasandoporlosmultidimensionales.Aquípartimosdel hecho que la verdad es única pero poliédrica, es decir, la conducta suicida tiene diversas caras(etiología,manifestaciones, procedimientos, etc.) que es necesario tener en cuenta en un tratamientointegral.Tambiénenestesegundocapítulosereflexionasobrelaesenciamismadelavivenciasuicida(dialéctica,mitos,verbalización,etc.)ydesuposibleclasificaciónyevaluación.Los capítulos 3, 4 y 5 son el cuerpo central de la obra. En el capítulo 3 se describen las distintas

accionesterapéuticastantoenloscomportamientossuicidassinbasepsicopatológica(conductasuiciday saludmental), comoen aquellas conductas suicidas que están relacionadas con alguna enfermedadpsiquiátrica (conducta suicida y psiquiatría). El capítulo 4 está destinado a la exposición de lasestrategias terapéuticas tanto en la ideación suicida, como en la crisis suicida o en el resto decomportamientossuicidas(intentosautolíticosanteriores,suicidiofrustrado,etc.).Yenelcapítulo5seexponenlaformadeactuarconlossupervivientesdeunsuicidioyserealizaunasomeradescripcióndeloqueeslaautopsiapsicológica.Laestructuradelostrescapítulosessimilar:separtedelrelatodeunavivenciasuicidaydespuésse

exponen las estrategias terapéuticas. Como hemos dicho antes, el elenco de técnicas terapéuticas esnecesario, pero como no son “recetas mágicas”, lo más importante es que el terapeuta aprenda autilizarlasenelmomentopreciso.El capítulo 6: El suicidio como patología vincular, está redactado a modo de conclusión general.

Partiendodeunaconcepciónplanetariadelserhumanoconcluimosqueendefinitivaelsuicidioesunarupturaconsigomismoyconelentorno.Deahílaimportanciadelvínculoconunomismoyconelotro,pueselfracasodealgunodeestosaspectosesloquenosconducealsuicidio.Elcorolariofinalesquecuantomássanamentalmentesealapersonaymejorestéintegradaensugrupodeprocedencia,menosriesgoexistedesuicidio.El libro finaliza con tresApéndices: I) Se describen algunas escalas de evaluación de la conducta

suicida.II)Semuestrandiversosprotocolosdeintervenciónenlaconductasuicida,enlaintervenciónencrisis,siguiendonuestromodeloAFVAyIII)SereflexionasobreunServicioTelefónicodeAyudaUrgente,ElTeléfonode laEsperanzay se transcribenalgunosdatos estadísticosde las llamadasconcontenidosuicida,queseprodujeronenlos25CentroenEspaña,duranteelaño2010.Mi agradecimiento a mi esposa Nina por su paciencia en corregir el manuscrito, sus valiosas

aportacionesysubuenhacerenlaestructurafinaldeltexto;aOscarGutiérrezLeónporsuprofesionaltrabajoenel tratamiento informáticode lasestadísticasdelTeléfonode laEsperanzayporúltimomigratitudaJavierJiménezPietropaoloporsucálidoprólogo.Senotaqueesunamigoyungranconocerdeloscomportamientossuicidas.

Todoel libroestá impregnadodeundeseo:ayudaraencontrarunasalidasanaa lapersonaqueenalgunaencrucijadadesuvidahacontempladoel suicidiocomo laúnicasolución.Yporestonuestrapreocupación por intentar comprende la compleja vivencia suicida y de aportar las herramientasnecesariasparaqueelterapeutapuedarealizaresatarea.Graciasalasemillasembradaaquel1deoctubrede1971hasidoposiblelaelaboracióndellibroque

tienesentretusmanos,queridolector.Solamenterestaqueestefrutoteseadeprovechoenalgunasdetusaccionesterapéuticas.

AlejandroRocamoraBonilla1deoctubrede2011

40ºAniversariodelTeléfonodelaEsperanza

1 Laintervenciónencrisis

“Elhombrequeselevantaesaúnmásfuertequeelquenohacaído”.

ViktorFrankl

I.ASPECTOSGENERALESDELACRISIS

1.Delimitacióndeconceptos

LacrisisLapalabracrisisseutilizacondiversasacepciones:enprimerlugar,hayqueseñalarqueprovienedel

vocablogriegokrisis=decisiónykrino=separar(DiccionariodePsicología,1978),implica,pues,rupturaperoalmismotiempoesperanzayposibilidad(Rocamora,1992).Frenck,etal.(1984)refierenqueloschinos,paradesignarlacrisis,utilizaneltérmino“wei-ji”,quese

componededosideogramas:peligroyocasión.BellamentelodescribePelicier(1981)1cuandoafirmaque“lacrisisesunsignodelasprofundidades

increíblementecargadodesentidoydeproyecto,unpasoyunaruptura,unpuenteyunabismo.Todoloque parecía ligado se rompe, pero es justamente la experiencia de la ruptura y el desgarro lo queaseguralacontinuidad.Elparoxismoemocionalfacultaelmododeunificardenuevolapersonalidaddividida”.En Psicopatología, la palabra crisis, es sinónimo de un fenómeno agudo, transitorio, repentino y

espectacularensusmanifestacionessintomáticas.Por último, para la medicina hipocrática la palabra crisis se utiliza para señalar el combate entre

naturaleza y la enfermedad, de donde se origina un resultado favorable (curación) o desfavorable(muerte)(DiccionariodePsicología,1978).Podemossintetizardiciendoquetodacrisissupone:“peligro”poreldolorqueconllevalapérdidade

lo que se ha perdido o de lo que se va a perder; “ocasión” (oportunidad) se refiere al proceso dereconstruccióndeunmundonuevoapartirdelmomentodelacrisis.Lascrisispuedenserdedesarrollo(crisisdelaadolescencia,crisismenopáusicaoandropáusica,crisis

tras la jubilación, etc.) o circunstanciales (están en funcióndevivencias, generalmente inesperadasyquellevanlaimprontaoposibilidaddeuncambio(enfermedad,paro,muertedeunfamiliar,etc.)

SituacióncríticaeintervencióncríticaParaDeMiguelLilloet.al.(1998)lasituacióncríticapuedeaparecerencualquierlugarymomento:

casa, campo, de día o de noche, etc. Implica una vivencia que por sí misma es desequilibrante(individuoqueamenaza tirarsedesdeuna terraza,conflictosbélicos,desastresnaturales,agresionesoabusoconviolencia,ruinapersonaltantosocialcomoeconómicaosentimental,etc.)yquenecesitaunaintervencióncrítica,quepuedehacerseindividualmenteomultiprofesionalyenelmásbreveespaciodetiempoyademásespuntual.Existendosmanerasdiferentesalahoradeconceptuaryabordarlacrisis(MartínezAzumendi,1995):

médicaycomunitaria.Laprimera,generalmente,esunaatenciónindividualizada,siendosuejemplolas urgencias psiquiátricas tradicionales. Para Alonso Fernández (1982)2 la sobreurgencia (oemergencia)es“unaapreciaciónquepuedepartirdelenfermo,delaspersonasqueloacompañan,decualquierinstituciónsocialodemédicosdeotrasespecialidades”.Esunademandadeservicio,quenoadmitedilaciones,yenlamayoríadelasvecesesplanteadacondramatismo.Laurgenciapsiquiátricaestambién una forma médica de percibir la presentación de una patología, que está en función delvolumensintomáticoysugravedad,yqueprecisaunaactuaciónrápida.La forma comunitaria se caracteriza porque su actividad va dirigida no exclusivamente sobre el

individuo,sinoquetambiénsepreocupaporelentornoinmediatodelpropioconsultante.

Trauma“Uneventotraumáticoestáconsideradosiemprecomoalgoespecialmentedestructivoenlavidade

losindividuos,familiasycomunidadesafectadas”(RubinWainribyBloch,2001)3.Paraestosautoreselrangodeeventostraumáticosesmuyamplio:accidentesaéreos,inundaciones,terremotos,asesinatosenserie,atentadosterroristas,etc.Estosacontecimientos,pues,avecessonproducidosporlanaturalezayotrasvecesporelhombreyentresuscaracterísticasdiferenciadorasdelacrisis,señalanlassiguientes:esunaexperienciacompartidaconotraspersonas,casisiempreevocalaalarmapública,esuneventoqueprovocanlasfigurasde“victimas”,“héroe”,“curiosos”,casisiempreamenazalavidayelelementodeladecisiónhumanacasisiempresehallaausente,puesprácticamentesiempreesimprevisto.Característicasdelarespuestaalascrisisvitalesyaltrauma(RubinWainribyBloch,2001):4

1.Anivelcognitivo:elsujetosesientedesbordadoporlasituacióninesperadaypuedenestarafectadassushabilidadesderesolucióndeproblemasysusmecanismosdeafrontamiento.

2.Anivelpsicológico:puedenaparecerdiferentesvivenciasenelsujeto:confusión,negación,temor,inquietud,aplanamientoemocional,etc.

3.A nivel fisiológico: pueden presentarse reacciones de estrés general tales como los cambios delritmocardiaco,larespiraciónyunasudoraciónexcesiva.

Diferencias:crisisvitalesytrauma5

TRAUMA CRISISVITAL

SituaciónextraordinariaCompartidaporvariaspersonas

SituaciónordinariaEssolitaria

ProduceunaalarmapúblicaTemporalmentealteralaestructurasocial

RaramenteespercibidaporlosdemásLaestructurasocialpermaneceinalterada.

Aparecenlosrolesde“victima”,“héroe”y“curiosos” Eleventodelacrisisvitalprovocaquelagentequerodeaalsujetosemovilice

Elevento,avecesesprevisible(unhuracán)perolamayorpartedelasvecesesarbitrario

Confrecuenciaesalgoanticipado,perolacrisisvitalesvividacomoalgoimpactanteyquepuedesucederalosdemásperonoaunomismo

Casisiempreesunaamenazaparalavida AlgunasvecespuedeponerenriesgolavidaImplicasiemprelapérdidadelmododevivir

Elelementodeladecisiónhumanacasisiempresehallaausente

Muyraramenteseencuentraimplicadaunaelección,ysiempreestáausentelaposibilidaddeelegirunareacciónespontánea.

Peseaestasdiferenciasenambasexperienciastressonlosaspectosquelosunifican:a)elindividuo,b)eleventoyc)elcontextoendondesedesarrolla.ComobiendicenRubinWainribyBloch, (2001)6,“las reaccionesa los eventos traumáticos y las

crisissonrespuestasnormalesantesituacionesanormales.Nadapuedeprepararverdaderamenteaunapersonaantetaleseventosynoexistenpredictoresqueindiquenlofuncionalodisfuncionalmentequereaccionarácualquierindividuoenconcreto”.ParaPérezSales(2006)7eltraumaes“unexperienciaqueconstituyeunaamenazaparalaintegridad

físicaopsicológicadelapersona.Asociadaconfrecuenciaaemocionesextremasyvivenciasdecaosyconfusión durante el hecho, fragmentación del recuerdo, absurdidad, horror, ambivalencia,desconcierto, humillación, desamparo o pérdida de control sobre la propia vida. Tiene un carácterinenarrable,incontableeincomprensibleparalosdemás”.Estaexperienciaquiebralaseguridadensímismo,laconfianzaenlosotrosycuestionalospropiosvaloresycreencias.La CIE-10 (1992)8 se expresa diciendo que “el trastorno de estrés post-traumático surge como

respuesta tardía o diferida a un acontecimiento estresante o a una situación (breve o duradera) denaturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica, que causarían por sí mismos malestargeneralizado en casi todo el mundo”. Entre los factores predisponentes señala ciertos rasgos depersonalidad(compulsivosoasténicos)oantecedentesdeenfermedadneurótica.Porúltimo,señalarquelapsicotraumatologíaesladoctrinaencargadadeestudiarlasconsecuencias

(físicasopsicosociales)quehaproducidoelhechotraumático(OrengoGarcía,2002).

ElestrésOriginariamente,alláporelaño1956,paraSelyeelestrésesunarespuestainespecíficadelorganismo

ante cualquier estímulo externo. Es, pues, una reacción de adaptación del cuerpo humano ante losagentesnocivosdelentorno.Así,podemosreaccionardeidénticamanerabiológicaanteunfrenazodeun coche, la muerte de un ser querido, o ante la noticia de que nos ha tocado la “bonoloto”. Lataquicardia,hipersudoración, faltadeapetito,disminuciónde lasfuerzasmusculares,etc.sonalgunosde los síntomas universales, ante esas circunstancias objetivamente tan distintas, pero todas ellas, enmayoromenormedidaestresantes.Actualmente,ydeformacoloquial,empleamoslapalabraestrésconlacaracterísticanosólobiológica

sino también psicológica. No solamente es una respuesta sino la causa que produce nuestrasoscilacionesdeánimooloqueexplicanuestrobajorendimientoacadémicoolaboral.“Estoyestresado”es,conmuchafrecuencia,larazónúltimadenuestromalestarpsíquicoofísico.Podemosafirmar,queestrésestodavivenciaquesemanifiestaconunagranincomodidadpsicofísica,

inespecífica,comoconsecuenciadefactorespsicosociales,yquegeneralmenteestárelacionadoconunagrantensiónexternadeíndoleeconómica,laboral,familiaroemocionalyqueproduceundesajusteenelindividuo.Peseatodoellonosetomaningunaalternativaylasituaciónseprolongaindefinidamente.Endefinitiva,esunadesarmoníaentrenuestromundointernoynuestromundoexterno,quepermanecealolargodeltiempo.

2.Definicionesdecrisis

Lacrisis (tanto lapolítica,como la religiosao lapsicológica)sepuededefinirdemuchasmaneras.Peroexisteunapalabraquesintetizasusignificado:desequilibrio, entreunantesyundespués.Unacrisissiempresuponeunainflexiónenelcontextoalquehagareferencia.Esunaamenazadepérdidadelasmetasconseguidas(económicas,sociales,religiosas,psicológicas,etc.)quesepresentarevestidadeangustia.(Rocamora,2006).Lacrisis,además,serealizaeneltiempo.Yenuntiemporelativamentebreve(esunodelosmatices

diferenciadoresconelestrés),conuninicioyunfinalacortoplazo.Latrilogíaquedefineatodacrisises,pues,lasiguiente:desequilibrio,temporalidadylacapacidad

interna de caminar hacia un más o hacia un menos. Lo cierto es que ninguna crisis es neutra.Siempre supone un avance o un retroceso; nunca pasa inadvertida para el individuo, la familia o lasociedad.Todas lascrisis tiene lamismasecuencia:conflicto,desordenyadaptación (odesadaptación). La

crisissiempresuponeunconflicto,queimplicatensiónentrediferentesaspectos,peroquetambiénllevala semilla del cambio. Es por esencia una opción tras una ruptura. La crisis siempre obliga a optar.Piénsese en una crisis de pareja, una crisis económica, una crisis de adolescencia. Pero antes de esaopciónseproduceundesorden,queesloqueoriginalaangustiayelsufrimientodelapersonaencrisis.Es inevitable, e inclusonecesario,parapoder llegar al tercerpaso: la adaptación.Tantoenel ámbito

personale íntimo(unreconocimientode laspropiasposibilidadesy tambiénde los limites),comoenrelaciónconelentorno.Otrodato:loqueproducelacrisisnoeselconflictosinolarespuestaqueelsujetoaporta.Esdecir,el

problema no es el problema sino cómo respondemos ante él. Por esto, es comprensible que ante unmismoacontecimiento(muerte,separación,violación,etc.)unsujetopuedehacercrisisyotrono.Eneste segundo supuesto, lo que significará es que el individuo ha puesto en marcha mecanismoscompensadoresquehanrestablecidoelequilibrio.Unaconclusiónaesterespectoes lasiguiente: lo importantenoesevitar todos losproblemas(cosa

metafísicamenteimposibledeconseguir)sinoposibilitaracadaindividuolosaportesprecisosparaquepuedasalirdelassucesivasencrucijadasdesuexistencia.Podemosdecir conSalinas (1998)9que«unacrisis esunachispa,unacontecimientopolémicoque

inicialadestrucciónylaposteriorreconstruccióndeunaindividualidad.Esachispaesunadislocaciónquemantienelaagitaciónolatensiónqueconservavivoelmovimientovitaldelosindividuosy,poresto,tambiéndelahistoria».Slaikeu (1996) incide en estos mismos aspectos, enfatizando la dificultad de la persona para

solucionarporsímismalacrisis.De forma sintética podemos definir la crisis como “una desorganización yoica temporal con

posibilidad de cambio”. Es decir, en la situación de crisis se rompe el “equilibrio inestable” queconstituye la saludmental, de forma transitoria. Pero este desequilibrio no es estéril sino que puedepotenciar más al individuo, propiciando nuevas formas de actuación o activando mecanismos yposibilidadeshastaesemomentodesconocidosinclusoparaelpropiointeresado.Lacrisis,pues,porsímismanoesnegativa,sinoquetododependerádelmanejoquehagamosdelasituación.Lociertoesquetrascualquiercrisissiemprepodemosseñalaralgunamodificaciónomutaciónenlapersonaoensuentorno,biendesignopositivoonegativo.Entre lasdefinicionesoperativasdecrisis señalamos las siguientespropuestasporRubinWainriby

Bloch,(2001)10:• Lillibridge y Klukken (1978): “Una alteración en el equilibrio cuando se fracasa en unaaproximación tradicional de resolución de problemas que genera desorganización, desesperanza,tristeza,confusiónypánico”.

•ErikErikson(1950):“lacrisisyanoconnotaunacatástrofeinminente…(envezdeello)designaunpuntocríticonecesario,unmomentocrucialenelqueeldesarrollodebetomarunadirecciónuotra,ordenandolosrecursosdelcrecimiento,larecuperación,yunamayordiferenciación”.Aunqueesteautorseestárefiriendoalascrisisevolutivas,sepuedeaplicartambiénalascrisiscircunstanciales.

•Caplan (1964): define la crisis como “la condición de la reacción de un individuo en un puntocrítico,dentrodeunasituaciónpeligrosa,queamenazalaintegridadolatotalidad”.

VisiónhistóricaNumerososson losautoresquesehanpreocupadodel fenómenode lacrisis.Aquí señalaremos los

mássignificativos:

Lindemann(1944):“padre”delaintervenciónencrisisEsconsideradoelpioneroenlaintervenciónencrisis,aunquenoempleadichotérminoenelestudio

que realizó sobre las 101 víctimas del incendio de un club nocturno. Se incluyen pacientespsiconeuróticosquehanperdidoaunfamiliarduranteelcursodeltratamiento.

Lindemann(1944)distingueentre“sintomatologíadeldolornormal”,ylopatognomónicodel“dolor”,asícomolasreaccionespatológicasdeldolor(“retrasodelareacción”y“reaccióndistorsionada”).Laspautasquesemanejanenestetrabajosonlassiguientes:a)Eldoloragudoesunsíndromedefinidoconsintomatologíasomáticaypsicológica.b)Estesíndromepuedeaparecer inmediatamentedespuésde lacrisis,puedeaparecerconretrasoopuedeserexageradooaparentementeausente.

c) En lugar del síndrome típico pueden aparecer cuadros distorsionados, cada uno de los cualespresentaunaspectodiferenciadodelsíndromedeldolor.

d)Conlastécnicasapropiadasestesíndromededolordistorsionadopuedesertransformadoconéxitoenunareacciónnormaldedolor.

Caplan(1964):primerteóricosobrelacrisisEselautorqueprimerodescribióel fenómenode lacrisis,comorupturadelequilibriodelyo,y la

necesidaddeunapoyodesdefueraparaconseguirsuperarla.Caplan(1964)partedelpresupuestoqueparaevitarlacrisis,lapersonanecesitacontinuos“aportes”,

adecuados a las diversas etapas de su crecimiento y desarrollo. Señala tres tipos de “aportes”:biológicos,psicológicosysociales.(Desarrollaremosmásadelantelateoríadeesteautor).

Rapoport(1962):crisisnoessinónimodeestrésHizomucho hincapié sobre el factor precipitante de la crisis (“critical role transition”) y cómo un

estado de crisis no es una enfermedad. Además distingue “crisis” de “estrés”: el estrés tiene unaconnotaciónfundamentalmentenegativa:esunacargaquelapersonasobrellevaoproducelaruptura;encontraposición,lacrisispuedeserunpotencialdecrecimientopersonal.Porotraparte,lacrisisestálimitadaeneltiempo,noasíelestrésqueesmásduradero.

Sifneos(1960y1967):cuatrocomponentesdelacrisisDescribeloscuatroelementosqueintegrantoda“crisisemocional”:•Elacontecimientoamenazador•Elestadodevulnerabilidad•Elfactorprecipitantey•Elestadodecrisisactiva

Realiza, pues, un estudio transversal y longitudinal de las “crisis emocionales”, insistiendo queconstituyenun“puntofocal”(temporal)yqueesunmomentodecisivoparaelcrecimientooretrocesodelsujeto.

3.Estructuradelacrisis

Nuestra aproximación a la crisis puede ser doble: o bien con una visión temporal y cronológica(perspectivadiacrónica)en laquepodemosdeterminarun inicioyunfinal,aunquedeconcretizaciónmuydifusa;obien,conunanálisisenprofundidaddelmomentopresente(perspectivasincrónica)enelque se pueden describir diversas posiciones por la que la persona en crisis va evolucionando(Rocamora,1992).

PerspectivasincrónicaLa crisis se puede manifestar de forma condensada por la angustia. Siguiendo a Quenard (1981)

podemos descomponer, aunque sea artificialmente, el complejo fenómeno de la crisis, en treselementos:elestupor,laincertidumbreylaamenaza.El estupor está siempre presente: se traduce por el espanto y la inhibición del sujeto ante las

emociones nuevas incomprensibles, que está viviendo, que le paralizan. El sujeto no reacciona, nobuscasalidasasucrisis.Todalaenergíaseutilizaparaneutralizarlabrechaabiertaporlacrisisyenunintentoporlograrrápidamenteelequilibrioemocional.Yestedesequilibrioconstituyeelgermendeladesorganización.Apesardetodo,esteestupormasivoprotegealapersonadeladescompensacióntotalyamortigua,enciertamanera,lasgravesconsecuenciasdelacrisis.Laincertidumbre,enlasituacióndecrisis,eselreflejodelaperplejidaddesujetoytraduceunalucha

entre fuerzas antagonistas: optar por esta salida o la otra, escoger “esto” o “aquello”. Esta vivenciajuegaelpapeldetimbredealarmaanteunpeligrorealofantaseadoinminente.Estosdoselementos(estuporeincertidumbre)constituyenloqueMandarasPlatas(1980)hadefinido

comoansiedadconfusional, referidaal impactode laenfermedadorgánicasobreel individuo.Esunavivenciadondepredominaelcaosylastinieblaspornoentenderloqueestápasando,tantodentrocomofueradeunomismo.El tercer elemento es la amenaza. Todo desequilibrio implica temor a la destrucción, al

aniquilamiento. El “enemigo” está fuera de unomismo y se elaboran conductas y comportamientosdefensivosdedesconfianzaodeagresión.Lacrisis,enestemomento,seconstituyeenunpeligroparalacontinuidaddelaintegridaddelmundopsíquicodelapersona.Otros autores han explicado la crisis en función de otras coordenadas. Así, Bowlby (1958)) ha

estudiadoel traumade laseparaciónexperimentadopor los jóvenesque ingresanenunhospitalyhadescrito,enestecontexto,tresfasesdelacrisis:laprotesta,ladesesperanzayladesligación.Esdecir,desdeelpuntodevistasincrónico,duranteelperíododecrisispodemosdistinguirtresfases:

confusional, paranoide y depresiva. Estas fases no se deben entender con una rígida cronologíatemporal, sinomásbien, comoposiciones sobre lasquevagirando lapersonaencrisis.Por lo tantopuedehaberavances,retrocesosoestancamientoenunaposicióndeterminada.Loimportanteessaberdiagnosticarenqueposiciónseencuentralapersonaencrisispararealizarlaayudaadecuada.

PerspectivadiacrónicaParaelcorrectoanálisiscronológicoyabordaje terapéuticode lacrisis,nopodemosolvidar lasdos

coordenadasquedeterminaneldesenlacede lamisma:elnivelde saludmentalprevioyel factordetemporalidad.Esdecir,lacrisisnoseproducetantoporlainfluenciadelosfactoresextrapsíquicos,sinomásbien

todovaadependerdelaestructurapreviadelapersonalidad(los“aportes”,enterminologíadeCaplan)ydelmomentoevolutivodelindividuo.Endefinitiva,lacrisis,como“desorganizaciónyóica”,estáenfunción y en relación con el nivel de salud previo. Desde esta perspectiva (como hemos apuntadoanteriormente) podemos entender que idénticos acontecimientos o vivencias en unas personasproduzcan crisis y en otras no. El factor desencadenante es elmismo pero el nivel de saludmentalpreviono.Esimportantetenerpresenteestarealidadyconoceropresumirelnivelpreviodesaludmentalantes

de la crisis para no forzar la recuperación y plantearnos metas a alcanzar que, por definición, seaninalcanzables,almenosenunprimermomentodelaintervenciónencrisis.Porotraparte, lacrisisseproduceenel tiempo(Moffat,1982).Aesterespecto,enelmomentodel

abordaje terapéutico tenemos que tener presentes dos hechos: la distancia temporal con la vivenciaconflictivay laduraciónde lamismacrisis.Ambas circunstanciasvana condicionarnuestro tipodeintervención.Desdeestacoordenadatemporaldelacrisis,podemosseñalartresmomentoscronológicos:pre-crisis,

crisispropiamentedichaypost-crisis.

Pre-crisisLa pre-crisis, a veces, comprende un tiempo claramente vivenciado por el sujeto, que incluso

verbalizacomounperíododegran tensión,angustiaoansiedad.Yesunacontecimiento,graveono,objetivamenteconsiderado,loqueproducelacrisis.Enotrasocasiones,esuntiempomenosespecífico,singrandesaltibajosysinvivenciassignificativas,

quehaganposiblesospecharlaproximidaddelacrisis;enestascircunstancias,lacrisisseproducedemanerarepentina,sinpródromos,ydeformasorprendentehastaparaelpropiosujeto.

LacrisisVidal (1981)11 distingue tres períodos en el desarrollo de una crisis: el impacto, el rechazo y

adaptaciónodesadaptación.EnestamismareflexiónyenrelaciónconelfactortiemposesitúaRalpyHirschowtz(1973),introduciendounperíododeajuste.• El impacto es el momento álgido de la crisis. Generalmente se produce cuando los propiosmecanismos compensadoresdel sujeto fallan.Conmucha frecuencia existe una relación temporalpróxima con el factor desencadenante. Es un estado de shock psicológico, que semanifiesta pormiedo, agitación, aturdimiento o confusión. Más intenso cuanto más inesperado haya sido eldesencadenante.Suduraciónesdepocashorasyexisteunpredominiodelpresente

•El rechazo, la no aceptación de la nueva situación, produce retraimiento en la persona. Puedenaparecer losprimeros síntomasclínicos: ansiedad, trastornodel sueño, imposibilidadpara realizarlas tareasdomésticas,culpaodepresión.Existeunpredominiodelpasadoyesunbuenmomentoparalaintervenciónterapéutica.Puedeevolucionarhaciaelajuste,obienpersistirenlaincapacidadparasuperarlacrisis.Sueledurardías.

•Elajuste:elindividuoporsímismo,oconlaayudadeunprofesional,consiguealcanzarelniveldesaludmentalanterioralmomentodelacrisis.Puedeserel iniciodeuncrecimientoymaduraciónpsicológica,obien,por su fragilidadprovocareldeterioropaulatinode lapersona,con reiteradassituacionesdecrisis.Laduraciónsueleserdesemanas.

Post-crisisComo bien señala Pelicier (1981) la crisis “puede ser motor y factor de evolución”. De ahí, la

importanciadeesteperíodopost-crisis,puesnosvamostrarsilacrisis,endefinitiva,hasidopositivaonegativa.Esdecir,silapersonaencrisishacrecidopsicológicamente,sehamantenidoensuniveldesaludmentalinicialo,desgraciadamente,sehaproducidounretrocesoensuactitudpsicológica.Inclusolacrisisylasalidadelamismapuederepercutirenelgrupofamiliarysocial,positivaonegativamente,reforzandolacoherenciadelaunidadfamiliarosocial,obien,favoreciendoladispersiónylarupturadelasvinculacionesfamiliaresysociales.

4.Característicasdelacrisis

Por lo anteriormente apuntado, podemos afirmar que la crisis no se explica por símisma sino quenecesitalaperspectivadelpasadoparacomprenderla.Todacrisistieneunantesyundespués.Esmás:

todacrisisescomounparto:debesalirotracosadiferentealaanterior,delocontrarioseproduciríalamuerte,esdecir,laenfermedadmental.Según Fiorini (1999) toda crisis supone el enfrentamiento a algo que cambia de forma brusca e

impensadaylasalidaesencontrarunnuevoequilibrioobienseguirenlaconfusiónyeldesorden.Laevolución es normal cuando se consigue el “equilibrio inestable” en un tiempo prudencial, que nopodemos determinar ni encasillar. El mismo hecho de pedir ayuda sería una forma de posibilitar lahomeostasis.Nosmovemosenunmundomaniqueo:ganaroperder,saludoenfermedad,teneroser, individuoo

grupo,sonalgunosdelosesquemasenquenossituamos.Lacrisissepuedeconsiderarcomounpuntode inflexión de la posibilidad de una “tercera vía” que invalida la concepciónmaniquea del hombreoccidental:lacrisis,pues,seconvierteenelgozneparabuscarotrasopciones.Cadacrisistienesuspeculiaridadesenlomanifiesto,suorigenconcretoysuprocesoespecífico.No

obstante, en un afán clarificador, podemos señalar, como características comunes a toda crisis, lassiguientes(Caplan,1964):•Elfactoresencial,quedeterminalaaparicióndelacrisis,eseldesequilibrioentreladificultaddelproblema, y los recursos que el individuo dispone para afrontarla. De aquí, que ante unamismavivencia crítica cada individuo pueda dar una respuesta diferente y por esto, situaciones queobjetivamentenosongraves,puedenproducirunagrancrisis.

•La intervenciónexternadurante lacrisis (psicoterapiadecrisis)puedecompensareldesequilibrioquesehaproducidoyllevaralindividuoaunnuevoestadoarmónico.

•Durantelacrisis,lapersonaexperimentaunaintensanecesidaddeayuda.Igualmente,mientrasdurala crisis, el sujeto es más susceptible a la influencia de los otros (es más permeable a la ayudaexterna),queenlosperíodosdefuncionamientoequilibradoodetotaldesorganización.

II.MODELOSDEINTERVENCIÓNENCRISIS

Según afirma Parad y Parad (1990), citado por RubinWainrib y Bloch (2001), la intervención encrisises“unprocesoparainfluiractivamenteenelfuncionamientopsicológicoduranteunperíododedesequilibrioconelfindealiviarelimpactoinmediatodeloseventosestresantestrastornadoresyconel propósito de ayudar a reactivar las capacidades latentes y manifiestas, así como los recursossociales,delaspersonasafectadasdirectamenteporlacrisisparaafrontardemaneraadaptativalosefectosdelestrés”.Tambiénseñalaquelosobjetivosprincipalesdelaintervencióndelclínicoson:•“amortiguareleventoestresantemedianteunaprimeraayudaemocionalyambiental inmediataodeemergenciay

• fortalecer a la persona en sus intentos afrontamiento e integración a través de la clarificaciónterapéuticainmediataydelaorientaciónduranteelperíododeafrontamiento”12:

1.Modelocognitivo-conductual

Lazarus(1981)13proponeunabordajedelacrisis,queabarcalasdiferentesdimensionesdelapersona:desdelosaspectosbiológicosalosinterpersonales,pasandoporlassensaciones,afectos,cognicionesyconducta.EsloqueelautordenominaconelacrónimoBASICI.D.(quecorrespondealasinicialeseninglésalosdiferentesaspectosatratarenlaintervenciónencrisis):

Conducta: B(Behaviour)Afecto: ASensación: SImaginación: ICognición: CInterpersonal: IDrogas: D

Elformatomultimodal(BASICI.D.)permiteempleardiversosprocedimientosquefavorecentantolaevaluacióncomolaterapia.Lazarus(1981)describelossiguientes:puenteo,rastreo,evaluacionesdesegundoordenyperfilesestructurales.• Puenteo: consiste en introducirse en el modo preferente del cliente (cogniciones) y tras unosminutos,preguntarporunamodalidaddiferente(imaginaciónosensaciones).

•Rastreo:elprocedimientoderastreoseempleanormalmentecuandolosclientesestánconfusosantesus reacciones afectivas inexplicables. Se les pide que haganmemoria del último incidente y seintentadescubriócuálfuesusentimientomásprofundo.

•Evaluacionesdesegundoorden:cuandolaterapiaseencuentraatascadaesconvenienterepetirunasegunda evaluación de los diferentes aspectos de BASIC I.D. para poder encontrar las pistas desolución.

•Perfilesestructurales: producen una evaluación cuantitativa que puede recopilarsemediante unaescala de valoración. Es decir, a través de un cuestionario proponemos al cliente que haga unavaloraciónde0a6enlosdiferentesaspectosdeBASICI.D.

EstemodelomultimodaleseldesarrolladoporSlaikeu,(1996),queeselmásconocidoenEspaña.Esteautordistingueloqueélllamaintervencióndeprimerordenoprimeraayudapsicológicaeintervencióndesegundoordenointervenciónencrisis,propiamentedicha.

Primeraayudapsicológica:objetivos•Proporcionarapoyo

•Reducirlaletalidad•Facilitarelaccesoaotrosrecursosdeayuda.

Intervencióndesegundoorden:objetivos•Contribuiralasupervivenciafísica•Identificaryexpresarsentimientos•Obtenereldominocognitivo•Generarnuevospatronesdecomportamientoyrelacionesinterpersonales.

2.Modelopsicodinámico

Elpsicoanálisisnoabordadirectamenteelconceptodecrisis,perosilohaceatravésdesunocióndedueloymásconcretamenteeneltrabajodeduelo.FernándezMoujan(1989)14 lo expone claramente al afirmarque estemodelo“postulauna energía

libidinalquepermanentementerecubre“losobjetos”;esdecir,queelequilibrioseestableceentreunaestructuranarcisísticadualyotraedípicatriangular,abiertaalosocial.Elpasodelanarcisistaalaedípicaseproducepor lapérdidadelequilibrioestructuraly laseriedemecanismosdefensivosquetratanderecuperarelequilibrioamenazadopordosansiedades típicas (eldolorpor loperdidoy lapersecuciónporlonuevodesconocidoquevendrá);lanecesidadconfusionalqueseviveduranteestetránsito hace necesario un verdadero “trabajo de duelo”, que para Freud tiene tres fasesfundamentales:narcisista,fijaciónydesplazamiento”.Paraesteautor“lacrisisnoeslapérdidadeunobjetopsíquico,nideunrolunacosaconcretadela

realidad exterior sino que es la pérdida o el desprendimiento activo de la estructura que hasta esemomento nos determinaba”. Introduce el concepto de “crisis vital”, porque nos saca de estructurasdeterminantes que nos dan seguridad (crisis) y “esa transformación consiste en la creación de algonacienteencadaciclodevida,osituacióntraumáticasumida(vital)”15.

3.Modelobiopsicosocial

Caplan (1964),Profesorde laUniversidaddeHarvad, desarrollóunmodelo antropológicoquenosserviráparaentendermejorelfenómenodelacrisisenelserhumano.Caplan parte del presupuesto que para evitar el trastorno mental, la persona necesita continuos

“aportes”, adecuados a las diversas etapas de su crecimiento y desarrollo. Señala tres tipos: aportesbiológicos,psicológicosysociales.Elprimeroincluye:alimentaciónyviviendaadecuada,estimulaciónsensorialidónea,ejerciciofísico,etc.Los“aportespsicológicos”implicantodolorelativoaldesarrollointelectualyafectivopormediode

lainteracciónpersonalconlosmiembrossignificativosdelafamilia,laescuela,etc.Además,hayqueintentar ir satisfaciendo las necesidades interpersonales del niño, del adolescente y del adulto.Necesidades que podemos sintetizar en tres grandes apartados: necesidad de intercambio de amor yafecto, necesidad de limitación y control (mediante estructuras de afirmación ymantenimiento de laautoridad), necesidad de participación en la actividad colectiva (relativos, por ejemplo, al grado deapoyooindependenciaconqueseencaraunatarea).Esteaportepsicológicofallacuandolaspersonassignificativasnorespetanalniño,adolescenteoadulto,tratandemanejarloparasatisfacersuspropiasnecesidades, o la relación satisfactoria es truncada por la enfermedad, la muerte o una convivenciaconflictiva.

Los“aportes sociales” se refierena lagran importanciaque, lascostumbres,valoresculturalesy lamismaestructura social enquevive el individuo, tienenenelbuendesarrollode lapersonalidaddelmismo.Así,pues,silos“aportes”hansidoysiguensiendoadecuadosyademás,elindividuoescapazdeir

integrando tanto las experiencias positivas como las negativas,mantendrá una estructura equilibrada(sería la persona mentalmente sana). Este equilibrio, también, se puede lograr pese a situacionesadversas(“problema”,lollamaCaplan),siempreycuandoelsujetoposealacapacidadsuficienteparacontrarrestar esas fuerzas negativas, o bien, encuentre, la ayuda (“el aporte”) que en ese momentonecesita. Por lo tanto, la saludmental se altera cuando el individuo o el sistema familiar, social, seenfrentanaunafuerzaosituaciónquemodificasufuncionamientoprevio.Esdecir,lacrisissepresentacuandolaalteracióndelequilibrioestalqueloshabitualesmecanismos

correctoresen“feed-back”sonincapacesdevolveralindividuoasusituaciónprimigenia.Deaquí,queel factor esencial que determina la aparición de una crisis sea el desequilibrio entre la dificultad delproblema planteado y los recursos (personales y/o interpersonales) de los que se disponeinmediatamenteparaafrontarlo.

III.UNAASISTENCIAENLACRISIS

1.Característicasyobjetivos

Todaaccióndirigida a tratar la crisis debe cumplir tres condiciones: seruna intervención“in situ”,ademásinmediatayprovocarconfianzaenelhombreencrisis(Caplan,1964):• Intervención “in situ”: la crisis debe ser tratada allí donde se produce. Sólo en casos especialesestarájustificadoelinternamiento,perosiempreenunhospitalpróximoasusfamiliaresyamigos.Deaquí,queactualmentesepostulelapotencializacióndelaasistenciadomiciliaria,lacreacióndeCentrosdeSaludMentaly todaaquella infraestructuraasistencialque favorezca laatenciónde lacrisisenelmedioenqueseproduce.

•Inmediatez:lacrisishayqueabordarlaenelmomentoqueseproduce.Recordadloqueseñalábamosantes:durantelacrisis lapersonaexperimentaunagrannecesidaddeayudayesmáspermeableatoda posibilidad de cambio y modificación. Toda crisis que se enquista dificulta una soluciónpositiva.Nosepuedeabordarunproblemacontresmesesderetrasoconrespectoalmomentoqueseprodujo.Poresto,Fromm-Reichmann(1977)comentalopositivoqueesfacilitarlaverbalizaciónde laexperiencia traumáticaparaquenoquedeen laconcienciareprimidayconsecuentementesecronifiqueenunestadopsicopatológico.

• Expectación favorable: es sinónimo de la alta capacitación profesional de las personas queintervienenenlaacciónterapéuticaenlacrisis.Éstas,debendespertarconfianzaenelsujetoparaquesutratamientoseamáseficaz.

ObjetivosSeñalamos,enformabreve,losmássignificativos:•Evitar la cronificación (Coderch, 1987) y consiguientemente eludir tratamientos más costosos otraumatizantes,comoelinternamientopsiquiátrico.

•Restablecerelequilibrioanterior(Slaikeu,1996;Coderch,1987).Esquizásunadelasfuncionesdelaintervenciónencrisis:lograr,almenos,elniveldesaludmentalinicial.Loqueesevidenteesqueloquenosetuvonosepudoperder,yconsecuentemente,nosepuederecuperar.

•Alivioinmediatodelaangustia(ItzigsohnyDasberg,1985)atravésdelaexplicitaciónyfacilitacióndelaverbalizacióndesentimientosoactitudesirracionales.Deestaforma,podremosneutralizarlaangustiayposibilitarelcambio.

•Señalarlosposiblesrecursossocialeseinstitucionales(PovedadeAgustín,1985)principalmentealas personas en “estado grave de abandono, aislamiento y desaferentación social” (Rivas Padilla,1980).

2.Modelosasistenciales

Lapersonaesunaunidadbio-psico-social.Susnecesidadestambiénpuedenestarreferidasaalgunadeesasáreas,yporlotanto,lacrisispuedegirarentornoaladimensiónpsicológica,socialobiológica.Siempredeberemosdeterminarquéaspectoeselprioritarioencadasituaciónconcreta.Asíporejemplo:enunintentodeautolisisporintoxicaciónmedicamentosa,enprimerlugardeberemospreocuparnosdela repercusión biológica o somática de la acción (necesidad o no de lavado gástrico, etc.),posteriormenteanalizaremoselaspectomáspsicológico(motivaciones,etc.)yporúltimotendremosencuentalainfluencialaboralofamiliardeesaconductasuicida.La crisis se puede intervenir desde diferentes perspectivas omodelos, que podemos resumir en un

tripleabordaje(Campoy,1980)16:intervencióndirigidaalconflicto,a lapersonaensu totalidadoalsistema.

ModeloorientadoalconflictoLaayudadebe ser inmediataydirigida fundamentalmente al conflicto en símismo; evitaremos las

referenciasamecanismosinconscientesynospreocuparemosfundamentalmenteporel“aquíyahora”ylas posibles vías de solución a la “problemática actual” que ha provocado la crisis: intoxicaciónmedicamentosa,abandonodelhogar,rupturasentimental,etc.

ModeloorientadoalapersonaEnnuestraintervenciónnospreocuparemosporlatotalidaddelapersona:motivaciones,repercusión

afectiva del acontecimiento, vinculaciones, etc. Se puede intervenir con una psicoterapia de apoyo(refuerzosdirectosalyo)oatravésdeunapsicoterapiafocalizadaenlavivenciaconflictiva.Eneláreasocial,nodaremossolucionesimpuestas,sinoqueofreceremosalternativasiluminandoel

caminoyproporcionandolasherramientasnecesariasparasalirdelacrisis.En la crisis con predominio de la dimensión biológica no olvidaremos la incidencia psicológica y

socialquetodaenfermedadsomáticacomporta.

Modeloorientadoalsistema(familiaopareja)Separtedelaconcepcióndequelacrisisdeunmiembrodelafamiliaeslaexpresiónyelemergente

deunaestructurapatológicaqueinvadeatodoelsistemafamiliarodepareja,ensucaso.Seconsidera,pues,a la familia (oa lapareja)comounaunidaddesaludydeenfermedad,ypor lo tanto, tambiéncomounaunidadparaeltratamiento.

3.Nivelesdeintervención

Indistintamentedelmodelodeintervenciónqueestemosrealizando(referidoalconflicto,alapersonaen su totalidad o al sistema) y del área (biológica, psicológica o social) en la que preferentementeestemosactuando,podemosdistinguirtresnivelesdeayuda:

1erNiveldeayudaCronológicamente es el primermomento de nuestra intervención, que corresponde a la “fase de

impacto”delacrisis,queconanterioridadhemosdescrito.Dependiendodelcontenidodelproblemaprimaráelaspectopsicológico,socialobiológico.Algunos autores (Slaikeu, 1996) lo han llamado “primera ayuda psicológica” o “ayuda de

emergencia” (Madrid, 1985) caracterizándosepor seruna intervenciónbreve (minutos-horas), cuyoprimerobjetivoeslacontenciónytambién,proporcionarapoyo,reducirlamortalidadyvincularalapersonaencrisisconlosposiblesrecursosdeayuda.Sepuederealizarencualquierlugar(domicilio,Centro deSalud, albergue, calle, hospital, etc.) y por cualquier agente de ayuda (padres,maestros,trabajadoressociales,psicólogos,psiquiatras,etc.).Este1ºniveldeayudasepuedeconcretizardesdeunapoyofarmacológico.auna“escuchaactiva”,

pasando por proporcionar un “piso de tránsito” para pasar una noche, o una hospitalización de 24horas.

2ºNiveldeayuda(Terapiadecrisis,segúnSlaikeu,1996)“Comienzacuandoterminalaayudadeemergencia…Estaintervenciónnoselimitaarestablecer

elequilibrioperdido,porelimpactodelsucesoprecipitante;intentaaprovecharlavulnerabilidaddelasestructurasdelsujeto,queacompañaalacrisis,paraayudaraestablecerunequilibriomejoryunasestructurasmásfuncionales”(Madrid,1985)17.El objetivo es integrar, tras una sana elaboración de la crisis, la vivencia conflictiva a la

personalidaddelsujetoyfavoreceralmáximoelanálisisyclarificacióndeloshechos,paraqueelyosalga robustecido de la propia crisis. En este sentido, la crisis debe ser trampolín para seguirmadurandoyparaelcrecimientodelpropioyo.Laduraciónesdevariassemanas(10-12semanas)yrealizadaporespecialistasalrespecto.

3erNiveldeayudaEnalgunasocasiones, losdosanterioresnivelesdeayuda,seránsuficientesparaconseguirqueel

individuo,poniendoenmarchasuspropiosrecursos(psicológicos,sociales,etc.)puedaconseguirunaresoluciónpositivadelacrisis.Noobstante, a veces, seprecisadeun tratamiento a largoplazo (psicoterapia convencional) para

reforzarloslogrosconseguidoseimpedirposiblesrepeticionesdelacrisis.

4.Unmodelodeintervenciónenlacrisis(AFVA)

Todarelaciónterapéuticaes“unencuentroenprofundidad”,quepretendecambiaralconsultante.Lacura se produce no por lo que se dice, ni cómo se dice, sino por lamisma relación en sí. Por eso,podemosafirmar,queengeneralnoexistenbuenosomalosterapeutas,sinopsicoterapias(elbinomioterapeuta-cliente), que favorecen el crecimiento del usuario, y otras, que no lo dejan progresar. Loevidenteesque todoencuentro terapéuticodejahuella (positivaonegativa)enel consultante.Nuncanuestraaccióndeayudahaciaotrapersonaesinocua.Aquíradicalagrandeza,ytambiénelriesgo,delaacciónterapéutica.Todapersonaquepideayudaseencuentraenunaencrucijada:deseacambiar(conseguirungradiente

másdeautoestimaodelibertad),pero,almismotiemposesienteinclinadaapermanecerencadenadaasus angustias y temores. Paradójicamente los dos aspectos son necesarios para iniciar una relaciónterapéutica.Sinoseproducelaprimera(eldeseodecambiar)nosepediráayuda;perosinosedalasegunda condición (la tendencia a permanecer atado a su angustia) no sería necesaria la psicoterapia(Singer,1969).Peroalmismotiempo,todarelaciónterapéuticatambiéndejasuimprontaenelconsejero.Éstenunca

consigue una total asepsia ante la persona que ayuda. El contacto con la patología psíquica puededespertarviejosfantasmas(elmiedoa lamuerte,el rechazode lasexualidad,elodiohacia lamadre,etc.)quecondicionarálapropiarelaciónterapéuticayenalgunoscasoshastapuedellegarapervertirla.O bien, el contacto con la angustia y el sufrimiento del otro puede ser un trampolín para seguircreciendo.Enestesentido,lasconsultasqueserealizanconuncontenidosuicidapuedenprovocarunaangustia

desbordante,enelterapeuta,quebloqueetodaposibilidaddeayuda.Enmuchasocasiones esto seproduceporqueno se tienenclaro losobjetivosdeuna ayuda enuna

situacióndecrisissuicida.Eltratamientodeemergenciadebeprocurarproporcionarunalivioinmediatode los síntomas, y evitar de esta forma la descompensación psicológica grave. No se pretende laresolucióndelconflicto,sinoofertaralconsultantelaspistasdesoluciónasuproblemática.Seintentaasíun“cambiomultiplicador”queseaelcomienzodeunareestructuracióndetodalapersona.Poresto,la intervención en crisis, no debe pretender agotar todas las soluciones, sino poner en situación de

encontrarlas.Seguidamente vamos a describir nuestro modelo de intervención en crisis (AFVA), que en los

posteriorescapítulosdeestelibronosservirádeguíaparaanalizarlasdiversasconductassuicidasylastécnicas terapéuticas más adecuadas de intervención. Este modelo de intervención en la crisis tienecuatropasos:1.-Acoger,2.-Focalizarelproblema,3.-Valorarlagravedad,4.-Actuar.

MODELOAFVA

1.-ACOGER

2.-FOCALIZARELPROBLEMA

3.-VALORARLAGRAVEDAD

4.-ACTUAR

1.AcogerLosprimerosmomentosdeintervenciónencrisissonfundamentalesyvanacondicionarelrestodela

acciónterapéutica,poresto,esnecesariohacerunabuenaacogidaalapersonaencrisisparaposibilitarunresultadoexitosodelamisma.Heaquíalgunasdelascaracterísticasespecialesdelaayudaenunasituacióndecrisis:a) Facilitar la verbalización del problema: durante la crisis el sujeto, generalmente, expone conclaridadsuproblema.Noobstante,enocasioneslapersonaencrisispuedesentirsebloqueadaycongrandificultadparaponerpalabrasaloqueleestápasando.Poresto,debemosrespetarsuritmodeexposición, y debemos evitar las preguntas marginales o accesorias e intentar que concretice elmotivodesuangustia.Tampocoesconvenienterealizar“preguntascerradas”puesfavorecería lasrespuestasconmonosílabos.

b)Huirdelosestereotipos:“estopasarápronto”,“alparecernosufrió”,etc.Cuandoeldolorestáaflordepielestaspalabrassuenanahuecasysinsentido,yenocasionessepuedenvivircomounataque.

c)Favorecerunatransferenciapositiva:esimprescindibleposibilitarunclimadeconfianzaquedeseguridadalconsultanteyposibilitelabúsquedadeunabuenasalidadelacrisis.

d) Primacía del contacto físico sobre la palabra: ante el llanto desgarrador de lamadre que haenterradoasuhijo,fallecidoenunatentadoterrorista,olosgritosdereprochedelmaridocuandolecomunican lamuerte de sumujer enun accidente aéreo, solamentepodemosdar un abrazoounfuerteapretóndemanoscomotransmitiendonuestrasolidaridadynuestrodolorcompartido.Aquísobran las palabras, las explicaciones o el buscar culpables ante tanta tragedia. Estar ahí, con lapersonaquesufre,eslaúnicamaneraquetenemosparamitigarsudolor.

e)Primacíadel “aquí y ahora”: en esosmomentos de gran dolor no podemos tomar una actitudterapéuticarígida,comoseríaintentardescifrarelorigendelsufrimiento,comolohacemoscuandoentrevistamosaunapersonaennuestrodespacho,traspedirhora.Porestonuestrapreocupaciónsedebecentraren lasnecesidades tanto físicascomopsíquicasdeese instante:ofreceruna tilaouncafé,buscarunanalgésicoparaeldolordecabezaoposibilitarlaexteriorizacióndelossentimientosmásnegativos:rabia,culpa,etc.Todoelloenunclimadetoleranciamáxima,siempreycuandonoexista ningún peligro para algunas de las víctimas. Sería un error intentar “psicologizar” esasituación buscando una explicación del sufrimiento o analizando el tipo de vinculación entre losfamiliaresosuresolucióndelEdipo,porejemplo.Elsufrimientoestáahíyelayudadorestáparacontenerlo y en todo caso intentar canalizarlo, para que las consecuencias sean lasmínimas.No

olvidemosquelasvíctimasnecesitanayuda,peroesonosignificaqueseanenfermosmentales.f)Laimportanciadelacontención:entendidacomounmedioparaevitarladescompensacióndelsujetoolacaídaalvacío;yestoseconsigue,noconsolucionesfáciles,sinoconunaactitudcálida,comprensivayfirmequeprovoqueseguridadenelcliente.Peroademás,esaactitudcontenedoranodebe provocar la toma de decisiones aceleradas, que lo único que refleja es la inseguridad delayudador.

g)Lacrisisdelayudador: si verdaderamentequeremosayudar aunapersonaenuna situaciónencrisisdebemosconectarconsuinseguridadyangustiadesdenuestrapropiainseguridad,olvidandonuestros dogmatismo y rigidez de criterios, y entrar en un proceso de cambio para que el otrotambiéncambie.

h)Elencuadrenotienelímitesespacialesnitemporales:nuestraayudaenlassituacionesdecrisisnotieneningúncondicionamientotemporal(puededurarminutos,horasodías)yademássepuederealizarenelhospital,ensudomiciliooencualquierotrolugar.

i) La comunicación verbal debe ser breve: nuestras intervenciones serán cortas y concisas conmensajesclaros.Yenalgunoscasoshabráqueconsignarloenunpapel (direccióndelhospital,elnúmerodeurgencias,etc.)paraevitarolvidosoconfusiónenlavíctima.

2.Focalizarelproblemaa)Clarificaciónyconfrontación:Coderch(1987)señalaquelaconfrontaciónylaclarificaciónsonlasherramientasterapéuticasdeelecciónenlaintervenciónencrisisyraravezdebenserutilizadaslasinterpretacionesynuncalasinterpretacionestransferenciales.Ambasintervencionessesitúanalnivelconscienteopre-consciente.

b)Delimitacióndelproblema(García-Campayoetal.,2006):¿cuáleselproblema?¿cuándoocurre?¿dóndeocurre? ¿quién esta involucrado?Habríaque analizar la cadena causal del problema si lohubiera; esdecir, intentar identificar cual es elproblema inicial.No sirvegeneralizaciones, comoporejemplo“mesientomalconmifamilia”.

c)Fragmentacióndelproblema:Losproblemascomplejossedebeformulardeformasencilla,sielusuario no es capaz de hacerlo habrá que preguntarle por lo quemás le angustia en elmomentoactual.

3.ValorarlagravedadEn la intervención en crisis, la exploración clínica debe ser breve, inmediata y centrada en las

posibilidades y limitaciones del consultante para superar la situación crítica. Así, pues, el terapeutadeberáevaluar(RubinWainribyBloch,2001):•Elriesgorealderealizarelsuicidio.•Sucomportamientoensituacionesanterioresparecidas.•Susrecursospersonalespsicológicosysusituacióngrupal:estructurafamiliarysocial.• También sus limitaciones: sus deficiencias personales psicológicas (rasgos de personalidad,patologíapsiquiátrica,etc.).

• La posibilidad de un tratamiento psicoterapéutico o/y farmacológico, y también si procede uninternamientopsiquiátrico.

4.Actuar•Recursospersonales,familiaresycomunitarios:elterapeuta,teniendoencuentaslasposibilidadesylímitesdelconsultanteylascaracterísticasdelacrisis,indicarálasaccionesmásadecuadasparaunaresoluciónsatisfactoria.

• Derivación al especialista o internamiento psiquiátrico: en algunos casos la acción de ayudafinalizará con la intervención en crisis, pero generalmente será preciso iniciar un tratamientopsicoterapéuticoconvencionalofarmacológicoyenocasionesmásgravesnosepuededescartaruningresohospitalario.

•Seguimiento:esaconsejableelestablecimientodealgunasentrevistasdeseguimientoparavalorarlasituaciónemocionaldelconsultante.

1.Pelicier,Y.(1981).“Lacrisisyelhombre”.Psicopatología,1,3,pp.183-190.2.AlonsoFernández,F.(1981).“Introducciónalostiposdesobreurgenciaspsiquiátricasmásimportantes”.Psicopatología,1,3,pp.197-214.

3.RubinWainrib,B.yBloch,E.L.(2001).Intervenciónencrisisyrespuestaaltrauma.Teoriaypráctica.Bilbao:DescléeDeBrouwer,p.32.

4.Ibídem,p.35.5.Ibídem,p.36.6.Ibídem,p.40.7.PérezSales,P.(2006).“Traumayresistencia”.En:PérezSales,P.(ed.),Trauma,culpayduelo.Bilbao:DescléeDeBrouwer,p.50.8.CIE-10(1992).Trastornosmentalesydelcomportamiento.Madrid:Meditor,p.185.9.SalinasH.(1998).Individuo,culturaycrisis.Bilbao:DescléeDeBrouwer,p.20.10.RubinWainrib,B.yBloch,E.L.,op.cit.,pp.29-30.11.Vidal,G.(1981).“Lapsicoterapiaenlasemergenciaspsiquiátricas”.Psicopatología,1,3,pp.259-266.12.RubinWainrib,B.yBloch,E.L.,op.cit.,p.71.13 .Lazarus,A.A. (1997).Briefbutcomprehensivepsychotherapy.Themultimodalway.NuevaYork: Springer PublishingCompany.Versióncastellana:Elenfoquemultimodal.Unapsicoterapiabrevecompleta(2000).Bilbao:DescléeDeBrouwer,p.37-70.

14.FernándezMoujan,O.(1989).Crisisvital.Unmodelodetransformaciónenpsicoanálisisypsicologíasocial.BuenosAires:NuevaVisión,p.22.

15.Ibídem,p.25.16.Campoy,A.(1980).“Crisiseintervenciónencrisis”.En:Rivera,VelayArana(coordinadores),ManualdePsiquiatría.Madrid:ed.Karpos,pp.1190-1201.

17 .Madrid, J. (1985).El Voluntario en el Teléfono de la Esperanza. Notas para una definición del Orientador del Teléfono de laEsperanza,PonenciaenelXCongresoInternacionaldeIFOTES,Roma.

2 Laconductasuicida

“Sisupieraqueestafueralaúltimavezqueteveasalirporlapuerta,tedaríaunabrazo,unbesoytellamaríadenuevoparadartemás”.

GabrielGarcíaMárquez

I.CONCEPTOYMODELOS

1.Aproximaciónconceptual

La conducta suicida es un fenómeno complejo, con implicaciones existenciales, psicopatológicas,sociales e inclusos morales. Es difícil de definir y de delimitar. Una primera aproximación a estavivenciaesladiferenciaciónentreactosuicidayconductasuicida.LaOMS(1969)1introdujoelconceptode“actosuicida”como“todohechoporelqueunindividuose

causa a símismo una lesión, cualquiera que sea el grado de intención letal y del conocimiento delverdaderomóvil”.Sinembargo, laCIE-10(1992)haobviadolavoluntariedady lafinalidaddelacto.Así,enelcapítuloXXsobre“Causasexternasdemorbilidadymortalidad”,en laClasificaciónde laEnfermedades,enelapartadoX60-X84,se incluyen las lesionesautoinflingidasquesedefinencomointoxicacionesolesionestraumáticasqueseinfligedeliberadamenteunapersona.Laconductasuicidaabarcaría también la ideación suicida y la crisis suicida, aunque como veremosmás adelante, no seproduzcalesiónfísica.Varios autores están de acuerdo en señalar que lomás significativo del acto suicida es la decisión

voluntariadeproducirselapropiamuerte.Heaquíalgunasdefinicionesalrespecto,representativasdeunamplioespectroideológico:DURKHEIM(1897)2:“Sellamasuicidio,todamuertequeresulta,mediataoinmediatamente,deun

acto positivo o negativo, realizado por la victima misma, sabiendo ella que debía producir esteresultado”.SCHNEIDER(1954)afirmaquesinohayvoluntaddematarsenosedebehablardesuicidiosinode

seudosuicidio(deliriodelosesquizofrénicos).ROJAS(1984)3:“Seentiendeporsuicidioaquellaconductaoconjuntodeconductasque,dirigidas

por el propio sujeto, conducen a la muerte (“suicidio consumado”) o a una situación de gravedadmortal(“suicidiofrustrado“)biendeformaactivaopasiva”.Partiendodeunconceptoampliodelaconductasuicidapodemosafirmarque“dentrodelaconducta

suicidanosólohayqueatenderlaconsumacióndelsuicidio,sinotambiénesagrancantidaddematicesautoagresivos, que sin llegar a producir la muerte, muestran un enorme interés psicosociológico”(Gineretal.1972)4.Así, pues, el comportamiento suicida es toda conducta humana impregnada de fantasías, deseos e

ideasdemuerte,quepuedenonocristalizarenunactoautodestructivo.Abarcaunamplioespectroquevadesdelasimplefantasíasuicida,hastaladecisiónfirmedemorir,elintentofrustradodemuerteoelmismo suicidio consumado.Podemos, pues, definir el suicidio“como lamanifestacióndenoquerervivir,quellevaconsigoladisposiciónalamuerte”(RojoSierra,1971)5.Concluimos con Vega Piñero et al. (2002) que el fenómeno suicida es “toda aquella conducta,

generalmente consciente, que va encaminada hacia la autodestrucción –por acción u omisión– delpropiosujeto,aunqueseadifícilcomprobarlaintencionalidadeindependientementedequelapersonasepaonoelmóvildesuconductasuicida”6.

2.Modelocategorialymodelodimensional

2.1.ModelocategorialLas clasificaciones categoriales (DSM-IVR,2000) yCIE-10, 1992) se caracterizanpor plantear las

diferencias entre normalidad y anormalidad de forma cualitativa. Así aparecen los síntomas comoformas de diferenciar lo sano de la patológico: delirios, fobias, obsesiones, etc. y su ausenciaconstituyenlas“personassanas”.Supreocupaciónfundamentalsonladescripciónyobservacióndelossíntomasysuabordajecasiexclusivamenteesfarmacológico.Esunconstructoaceptadoporlacomunidadcientíficaparadenominarunadeterminadapatológica.Se

podría considerar un corte transversal de la vivencia patológica. Es una aproximación al fenómenopsicopatológicodesde los síntomas, en elmomentode la exploraciónclínicay conunénfasis en lostratamientos farmacológicos. Respecto al suicidio, es una forma de denominar los diferentescomportamientos suicidas en elmomento de la exploración psicopatológica. Así, distinguimos entreideaciónsuicida,gestosuicida,intentodesuicidio,suicidiofrustradoosuicidioconsumado.LaOMS (1986)7 define el suicidio como “un acto con resultado letal, deliberadamente iniciado y

realizadoporelsujeto,sabiendooesperandosuresultadoletalyatravésdelcualpretendeobtenerloscambiosdeseados”yelparasuicidio,como“unactosinresultadofatalmedianteelcual,sinayudadeotros,unapersonaseauto-lesionaoingieresustanciasconlafinalidaddeconseguircambiosatravésde las consecuencias actuales o esperadas sobre su estado físico” Además, señala que dos son loselementosqueintegranatodaconductasuicida:elcriterioautoinflingidoyelcriteriodepropósitoodemuerte.Esdecir,todaconductasuicidasecomponedeunaacciónviolentacontrasímismo(fármacos,cortes,precipitaciónalvacío,etc.)yademásrealizadaconunafinalidaddemuerte.Lacombinacióndeestosdosaspectos,suausenciaopresencia,puedendeterminarlasdiferentesformasdepresentarselaconductasuicida.Describiremoslasmássignificativas:

• Ideas suicidas: la idea de autodestrucción impregna toda la entrevista. Se contempla el suicidiocomo “solución real” a su problemática. Evidentemente no existe ningún daño físico contra símismo.Sonpensamientosrecurrentessobrelaintencionalidaddeproducirselamuerte.Puedenestaracompañados con fantasías del propio suicidio (ahorcamiento, ingesta de fármacos, etc.). Es unmétodoindeterminadoquecontemplalamuertecomoposibleperotodavíaalejadadelhechoensí.

Noexistepuesplanificacióndelactosuicida(elcuándo,elcómoyeldónde),nitampocoelmétodoaemplear.

•Gesto suicidaoparasuicidio: es el conjuntodeconductasdondeel sujetode formavoluntaria eintencionalseproducedañofísico,cuyaconsecuenciaeseldolor,desfiguraciónolesióndealgunafuncióny/opartedesucuerpo,sinlaintenciónaparentedematarse.Incluimosenestadefiniciónlasautolaceraciones (como cortes en las muñecas), los autoenvenenamientos (o sobredosismedicamentosas)y lasautoquemaduras.Lafinalidad,pues,noes lamuerte,sinoconseguiralgoacambio:máscariño,unempleooquenoserompalaparejaetc.Entrelosfactoresderiesgodeestetipodeconductaspodemosseñalarlassiguientes:frecuenciadeproblemasfamiliares,personalesolaboralesdevariosmesesdepresentaciónyqueelsujetonosabemanejardeformasana,ausenciadevínculosadecuadosyconflictosinfantiles(malostratos,suicidiosdefamiliares,etc.)quenosehanpodidoelaborar.Elintervalodeedadesentre20-30añosyconmayorincidenciaenlasmujeres(2a1).

•Crisissuicida:implicaunpasoadelanteenlaconsumacióndelhechosuicida.Laideasuicidayahatomadocuerpo,ysecontemplalamuertecomouna“salidaposible”alasituaciónconflictiva.Esunestadopsíquicoenelquepredominanyseactivan los impulsosdemuerte.En lacrisis suicida lapersonacomienzaadarrespuestasaestastrespreguntas:¿cómomevoyasuicidar?,¿dóndemevoyasuicida?,¿cuándomevoyasuicidar?Cuantomásconcretasseanlasrespuestasaesaspreguntasexistirámayorriesgosuicida.Elplansuicidaesfactible.

•Tentativadesuicidioointentoautolítico:estodaconductaquebuscalapropiamuerte,peronoseempleanlosmediosadecuados.Esuncomportamientoquepuedefallarpormúltiplescausas:pornotener una firme decisión de hacerlo, por los instrumentos blandos empleados, por eldesconocimientodelaineficaciadelosmedios,etc.Existe,pues,el“propósitodemuerte”peroel“criterioautoinflingido”noeselcorrecto.

•Suicidiofrustrado:esuntipodetentativadesuicidioenelcualdadalaseriedaddelaintenciónylaeficacia de losmedios empleadosno se ha logrado lamuerte por fallar en su ejecuciónopor unimprevisto.

•Suicidioconsumado:laautodestrucciónhallegadohastalamuertedelsujeto.

2.2.Modelodimensional

Lasclasificacionesdimensionalesdiferencianlosanoylopatológicodeformacuantitativa,esdecir,dependiendodelgradodesaludmentalquetengaelindividuo.Así,desdelaperspectivapsicodinámicalapersonaestarásanaoenfermapsíquicamentedependiendodel“cuanto”deenergía libidinalquehadesarrollado.Esuncortelongitudinal,puessetienenencuenta,nosolamentelossíntomasclínicossinotambién, su etiología, el desarrollo biográfico y el contexto actual de la persona. Son clasificacionesmáscomplejasyademássuabordajeesglobalyporlotantoutilizantratamientosfarmacológicosperotambiénpsicoterapéuticos.Respectoa loscomportamientossuicidas,desdeestaperspectiva,deberíamostenerencuentacuatro

aspectos:•Etiologíadelasconductassuicidas•Clínica•Aspectosbiográficos•Contextoactual

a)DimensiónetiológicaPodemosdistinguirdosgrandescomportamientossuicidasdependiendosielénfasisloponemosensu

origenbiológicoopsicológico.EnelprimercasodarálugaraloquehemosllamadoConductasuicidaypsiquiatríayhacereferenciaatodaslasconductassuicidasqueestánrelacionadasconalgunapatologíapsiquiátrica:trastornosafectivos,esquizofrenia,adiccionesotrastornolímitedepersonalidad,entrelasmásfrecuentes.YelsegundogrupoestáconstituidoporlaConductasuicidaysaludmental,esdecir,todoslossuicidiosqueseproducensinningunapatologíapsiquiátricadiagnosticadaantesodespuésdelamuerte, sino que su origen se sitúa en una crisis emocional, soledad, pérdidas o crisis de valores,entreotras.

b)DimensiónclínicaElterapeutadeberáexplorardiferentesaspectosdelavivenciasuicida:laambivalenciadelconsultor

ante la muerte, si existe ideación suicida o crisis suicida o si ha configurado un plan suicida conposibilidaddellevarloalapráctica.Tambiénhabríaquetenerencuentalaimpulsividaddelconsultanteysiseencuentraenunestadode“lógicasuicida”.

c)DimensiónevolutivaEnesteaspectohabríaquetenerencuentadosdimensiones:ladimensióndelavivenciasuicida(es

decir,elmomentodeaparición,sudesarrolloysihahabidootrasconductassuicidasconanterioridadycómo se solucionaron) y también el desarrollo biográfico del consultante, haciendo hincapié en suestructurafamiliarysocialysurespuestaasituacionestraumáticasanteriores.

d)DimensióncontextoactualIncluyelaestructurafamiliarysocialenelmomentoqueseestáproduciendolaconsulta,poniendoel

énfasis en el vínculo que el consultante tiene con sumedio y el apoyo, que en situaciones difíciles,puederecibir.Interésespecial tienenlosfactoresprotectorescomoformadecompensarlainclinaciónsuicida.

3.Modelosetiológicos

3.1.AproximacionesalaconductasuicidaUnpaisajesepuededescribirdemuydiversasmanerasdependiendodelaorientación,proximidado

lejanía que nos situemos. También, todo hecho humano puede tener diferentes interpretaciones ylecturas.Poresto,laverdadesúnicaperocondiferentescarasoexplicaciones.Con la vivencia suicida pasa algo parecido. Se han producido distintas aproximaciones, desde

perspectivasmuydiversas:psicodinámicas,sociológicas,psicológicasodesdelapropiateología,todasellasconuna“parte”deverdad.Vamosadescribir,enlossiguientesapartados,algunasdelasteoríasqueaportanluzparaentenderel

contradictoriocomportamientohumanodelaautodestructividad.Evidentementenoestántodas,perosíaquellasquenospuedeniluminareldifícilcaminodelacomprensibilidaddelaconductasuicida.

3.2.TeoríabiológicaLas teorías biológico-genéticas se plantean si lo que se transmite es una herencia específica del

suicidio o es la enfermedad mental (la depresión que puede llevar al suicidio). Los estudios sobregemelosmonocigóticosy,heterocigóticosyloshijosenadopciónnosonconcluyentes,yporlotanto,nosehapodidollegaracriteriosdefinitivos.Loquesípareceprobableesqueexistaunapredisposicióngenética, sobre todo con respecto a la disminución de 5 HIAA, que está en relación directa con elpadecimiento de un cuadro depresivo y consiguientemente con la posibilidad del suicidio (BobesGarcía,1994).Así, nos dice Baca-García y Díaz Sastre (2000)8 “la heredabilidad de las conductas suicidas se

demostróhaceañosa travésde losestudiosdeagrupación familiar,gemelos,adopción,así como losmásmodernos estudios de asociación genética, sin embargo, al igual que ocurre con la hipertensiónarterial,lapredisposiciónalascardiopatías,ladiabetes,oelcáncer,lavulnerabilidadalsuicidionosetransmite según un patrón de herencia mendeliana simple, lo que ha dificultado el avance en lainvestigaciónenestecampoalestudiarlosgenesquedeterminanlaneurotransmisiónserotoninérgica”.Cuatroestudiosapoyanlahipótesisdelarelacióndeladisminucióndeserotoninaconlasconductas

suicidas(BobesGarcíaetal.,1996):a)Estudioscerebralespostmortenensuicidiosconsumados.b)Nivelesdeserotoninaysumetabolito(5-HT)enLCR.c)Estudiosanivelesplaquetarios.d)Testdeestimulaciónneuroendocrinadetiposerotoninérgico.

Otropuntodeinteréseselaspectorelacionadoconlaposibledisfuncióndelejehipotálamo-hipofisario-suprarrenal, ya que no en vano el cortisol fue quizás el primer indicador biológico implicado en larealizacióndelactosuicida.

3.3.Teoríaspsicológicas

3.3.1.Teoríacognitivo-conductualLaestructuracognitivadecadaindividuosehaidogenerandoalolargodesubiografía,partiendode

laconcepciónquetienedesímismoydesuentorno,dandolugaraunaformapersonaleintransferibledeentenderyvalorarlaexistenciahumana.Enesteprocesocobragranimportancialaformadeelaborartodalainformaciónrecibidadesdelosprimerosañosdevida.Losesquemasypresuncionesbásicassonpueslospilaressobrelosqueseconstruyelaestructuracognitivadecadapersona.Losesquemas,nosdicenFreemanyReinecke(1995)9,“sonestructurascognitivasinconscientesque

mantienenelsistemadevaloresdelapersonayprovocanlospensamientosautomáticosdelindividuo(…) Desempeñan una función adaptativa ayudando a los individuos a evaluar con efectividad sus

circunstancias y a guiar sus esfuerzos de manejo. En resumen, son las reglas y presunciones nomanifiestas con las que vivimos. Se establecen en la primera infancia y se definen y consolidanmediante la propia experiencia a lo largo de la vida. El contenido específico de los esquemas ypresuncionesdeunindividuonormalmentenoseexponenalasdisputasocríticas”.La fuerzade los esquemas sobre lavidadependedemuchos factores: la adherenciaal esquema, la

faltadeconfrontaciónconotrosindividuososuinternalizaciónmuytemprana,entreotros.Además,losesquemaspropioscreancomo“uncinturóndeseguridad”quedificultagrandementesumodificación.Respectoaltemadelsuicidio“losesquemasdeestosindividuossecentranfrecuentementeentemas

específicos de vulnerabilidad a la pérdida y al abandono y a su incapacidad o desmerecimiento deamor” (FreemanyReinecke, 1995)10.Estos esquemaspueden estar latentesdurantemucho tiempoyactivarseanteunapérdida.Sehacomprobadoquelosindividuossuicidasmuestrandeficienciasensucapacidadparagenerary

evaluar soluciones o perspectivas alternativas.Las distorsiones cognitivas semantienenmediante losesquemas y presunciones básicas, “rigidez cognitiva”, que conduce al individuo a contemplar elsuicidiocomolaúnicasalidaposible.Entre los diversos factores de vulnerabilidad podemos señalar: la enfermedad aguda y también la

crónica; el envejecimiento; el dolor crónico; la pérdida personal; la soledad; nuevas circunstancias;capacidad limitada para resolver problemas; falta de control de impulsos; enfermedad psíquica:depresión, esquizofrenia, alcoholismo y situaciones de crisis: separación, pérdida de empleo, ruinaeconómica,etc.

TeoríadelaindefensiónaprendidadeSeligman(1967)Sufundamentosebasaenlapercepcióncontinuadadelsujetodequenoexistecorrelaciónentrelos

objetivos propuestos y los resultados de sus actos, lo que puede desencadenar en la persona unsentimientodeimpotenciaeincapacidaddecontrol.Estacarenciadecontrolprovocatresdéficitenlapersonalidad: motivacional, cognitivo y emocional lo que puede llevar a la depresión yconsiguientementealsuicidio.

TeoríadeladesesperanzadeBecket.al.(1979)Ladesesperanzaeselpuenteentre ladepresiónyelsuicidio.Beck(1979)consideraquelapersona

deprimida llega al suicidio por la presencia de la triada cognitiva (visión negativa de símismo, delmundoydelfuturo)quelellevaanocontemplaralgunasalidaasusproblemas.Siaestosumamoslosesquemas y errores cognitivos en que se mueve la persona deprimida estaríamos en la antesala delsuicidio.Enestasituaciónelsuicidiosecontemplacomo“laúnicasalidalógica”antelosproblemas.

3.3.2.TeoríapsicodinámicaDesdelaperspectivapsicodinámica,labasedelaconductasuicidariahayquefijarlaenlapatología

delnarcisismo.Esunaformadeafirmacióndelyo,atravésdelholocaustodesímismo.Estoexplicaría,queenesasituaciónelmoriresmenosdolorosoqueseguirviviendoenconstantefrustración(Bentue,1982).Menninger(1972),desdeunaposiciónpsicodinámica,señalaunatripledimensióndetodofenómeno

suicida:eldeseodemorir,dematarydesermatado.Es decir, el suicida no sólo desea abandonar su propia existencia, sino que además con su gesto

autodestructivo,intentamatar,asesinarasupropioyo(ymásconcretamentelaspartesnegativasdesímismo),yagrediralosquelerodean.Elsuicidio,pues,esunaagresiónhacialavida,unataquealos

que desean vivir. Esto implica la existencia de autoagresividad y de hetereoagresiviad que, como ladoblecaradeunamoneda, siempreestápresenteenel fenómeno suicida.Peroademás, el suicida seconsideravíctimadesuspropiastendenciasautodestructivasydelrechazodetodoslosquelerodean.Sentirseagredidoesunaformadeexpiarsuculpa.Psicodinámicamentesepuedesintetizarelprocesodelaconductasuicidaafirmandoque“lapérdida

de un objeto libidinalmuy valioso es una de lasmotivaciones del suicida” (Garma, 1973)11, o bien,porquelaspulsionesagresivasnosehanpodidoactualizar.Esdecir,enelsubstratomásprofundodelaestructura autodestructiva, subyace un sentimiento de imposibilidad o incapacidad del sujeto pararsatisfacer sudeseo: recuperarelobjetoperdido (anteunamuerte,una ruptura, etc.)oexteriorizar lossentimientosnegativosdeodio,rencor,agresividad,etc.,yambossentimientospuedenconduciraunaincapacidad para comprender las secuencias de sus sentimientos y emociones. La muerte, en estasituación,secontemplacomouna“malasalida“(perosalidaalfin)aestosdeseosinsatisfechos.

3.4.TeoríasociológicaElpadredeestaconcepciónfueelsociólogofrancésEmileDurkheimquienloexpusoensulibro“El

suicidio”, publicado en 1897. Para este autor el suicidio es un hecho social, y por lo tanto no tieneimportancialaexplicaciónpsicológicanibiológica.Poresto,enlascaracterísticasdelasinstituciones,lascostumbres,laideología,lapropiaculturayla

estructura económica, es donde hay que encontrar las explicaciones a la conducta suicida de cadaindividuo.La importancia del trabajo deDurkheim es que “no son los individuos los que se suicidan sino la

sociedad a través de ciertos miembros suyos, por lo que reduce el suicidio a un hecho socialestadísticamentevariable”(JiménezTreviño,L.et.al.,2006)12.ComodiceGracia(1994)Durkheimconsiderabaqueelsuicidioeraelresultadodelasinfluenciasyel

controlde lasociedadypropusodosvariables fundamentalesa tenerencuenta:gradode interacciónsocialygradodereglamentaciónsocial

SegúnDurkheimcuatrosonlostiposdesuicidios,desdelaperspectivasociológica:a) El suicida egoísta: tiene lugar cuando los vínculos sociales son demasiado débiles paracomprometeralsuicidaconsupropiavida.Enausenciadelapresiónylacoercióndelasociedad,elsuicida queda libre para llevar a cabo su voluntad de suicidarse. Esta forma de suicidio tiende adarsemásenlassociedadesmodernas,enlasqueladependenciadelafamiliaodelclanesmenorqueen las tradicionales.Segúnesteautor los“suicidasegoístas” son todosaquellosquenoestánintegradosenningúngruposocial.Estoexplicaríaporquélossolterossonmásvulnerablesqueloscasados al suicidioyporqué en las comunidades rurales (más conexionadospor las costumbres)existenmenossuicidios.

b)Elsuicidioanómico:serefiereatodosaquelloscuyaintegraciónenlasociedadestáalterada,seacualfuerelacausa.Así,porejemplolainestabilidadsocialolapérdidadevaloressondoscaldosdecultivosparaqueseincrementenlossuicidios.Estetipodesuicidio,segúnDurkheim,eselquesedaensociedadescuyasinstitucionesylazosdeconvivenciasehallanensituacióndedesintegraciónodeanomia.

c)El suicidio altruista es en el que existe una renuncia en favor de los otros.Durkheim pone elejemplodelospueblosceltas,entrequienesllegóaserhonrosoelsuicidiodelosancianoscuandoeranincapacesdeobtenerrecursosporellosmismos.

d)Elsuicidiofatalista,queseproduceallídondelasreglasalasqueestánsometidoslosindividuossondemasiadoférreasparaqueéstosconcibanlaposibilidaddeabandonarlasituaciónenlaquesehallan.Ladisciplinamilitarolassociedadesesclavistasseríanejemplosdesituacionesenlasquesedaestesuicidio.

4.Modelosmultidimensionales

Desde la complejidad de la conducta suicida y la necesidad de buscar explicaciones satisfactorias,cada día cobranmayor importancia los modelosmultidimensionales. Losmás significativos son lossiguientes,descritosporVillardón,(1993):

4.1.ModeloarquitectónicodeMackConstadelossiguienteselementos:a) Macrocosmos: es decir, la influencia que ejercen el sistema educativo, la cultura, los factoressociopolíticos,etc.

b)Vulnerabilidadgenética:factoresgenéticos.c)Experienciastempranas:influenciadelasexpresionesinfantiles.d)Organizacióndelapersonalidad:desarrollodelyo,autoestima,etc.e)Relacionesfamiliares.f)Psicopatología.g)Ontogenia:relaciónexistenteentreeldesarrolloylamuerteoeltipoderelaciónparticularconlamuerte.

h)Circunstanciasvitales:factoresprecipitantesysociofamiliares.

4.2.Elmodelobasadoenelestadodelamente(BonneryRich,1987)Sesitúaenunparadigmabiopsicosocialamplio.Consideraelsuicidiocomounprocesodinámicoy

circular,delquelosindividuospuedenentrarysalir.Contempladosgruposdevariables:a)Contextosocialgeneral: cambios sociales,valores, etc.Dosvariables: contexto social inmediato

(acontecimientos vitales estresantes, vínculos familiares, etc.) y entramado individual del sujeto(aspectos bioquímico, enfermedades psiquiátricas, factores cognitivos, evolutivos, tolerancia alestrés,etc.).

b)El estadomental suicida: conjunto de características psicológicas que rodean y acompañan a laconducta suicida (depresión,desesperanza,baja autoestima, soledad, faltade razonesparaviviryvaloraciónpositivadelsuicidiocomomedioparasolucionarlosproblemas).

4.3.Elmodelodesobreposición(BlumenthalyKupfer,1986)Contemplalosfactoresderiesgoquesonagrupadosencincoáreas:1)Trastornospsiquiátricos2)Rasgosytrastornosdelapersonalidad3)Factorespsicosocialesyambientales4)Variablesgenéticas5)Factoresbiológicos

4.4.ElmodelocúbicodeShneidman(1992)Serepresentagráficamenteenuncubode125cubiletes,25deellosencadaplano,5encadafilay

columna.Cadaunodelascarasvisiblesdelcubocorrespondeauncomponentedelmodelo:Dolor:necesidadespsicológicasfrustradas.Perturbación:constriccióndelapercepcióneimpulsividadPresión:conjuntodeaspectosinterioresyambientalesqueafectanalindividuo.

Shneidman(1982)señaladiezcaracterísticascomunesatodoactosuicida:1.Elpropósitocomúndelsuicidaesbuscarunasolución2.Elobjetivocomúneselcesedelaconciencia3.Elestímulocomúneseldolorpsicológicointolerable4.Elestresorcomúnsonlasnecesidadespsicológicasfrustradas5.Laemocióncomúnesladesesperanza6.Elestadocognitivocomúneslaambivalencia7.Elestadoperceptualcomúneslaconstricción8.Laaccióncomúneselescape9.Elactointerpersonalcomúneslacomunicacióndelaintención10.Escongruenteconlospatronesdeafrontamientodelsujetoalolargodesuvida.

5.Modelosintegrados

Elactosuicidanosolamenteconsisteen laaccióndematarsesinoquesedebeconsiderarcomounprocesoquecomienzaconlainfanciayculminaconlapropiamuerte.Así,pues,debemosenfatizarlaimportanciadelasexperienciasinfantiles(traumáticasono)ycómoelsujetolasincorporaasuvida.Laconductasuicida,pues,esunlargocaminodesdeelnacimientohastaelsuicidio.

5.1.Modelodiátesis-estrésLadiátesisentendidacomovulnerabilidadgenéticaa laquesesuman lasexperiencias traumáticas

vitalestempranas.Sisedaesasituaciónyaparecenlosestresoressepuedeproducirelsuicidio(Mann,1998).

LavulnerabilidadEl concepto de vulnerabilidad, tal como lo describe el Diccionario de la RealAcademia Española

(2005), se refiere a la cualidad de vulnerable, es decir, la posibilidad de ser herido o recibir algunalesiónfísicaomoral.Lavulnerabilidadesunacualidadinherentealserhumano.Noexistelapersonainvulnerable,puestodossomosfinitoseimperfectos,peroloquesiesciertoesqueexistegradientesdevulnerabilidad. Es decir, existen sujetos más vulnerables que otros, y también la esencia de lavulnerabilidadesdiferente:así,porejemplo,unopuedesermásvulnerablea ladepresiónyotroa laesquizofreniayunterceropuedesermásvulnerablealasenfermedadespsicosomáticas.Elconceptodevulnerabilidadseutilizaensociología,enmedicina,enelejércitoyenpsicología.En

esta última acepción es donde nosotros nos situamos.De algunamanera la vulnerabilidad (genética,psicológica o social) es la base de la enfermedadmental: en las psicosis la vulnerabilidad tiene unsoportemásgenéticoyenloscuadrosneuróticosmáspsicosocial.Como bien dice Boné (2010)13 “conviene destacar también que en su uso correcto con la

vulnerabilidadseexpresaunaposibilidadynounhechoconsumado.Noesequivalente,desdeluegoaheridoo“vulnerable”,perotampocoaalgunostérminospropuestosenlosmismosdiccionarioscomosinónimos.Endeble, indefenso, inerme,desvalido,delicado,débil…no sonequivalentesavulnerableporquenorespetanlaconnotacióndeposibilidadycasitodosmarcanloquepodríamosllamarelpolo“negativo”delconcepto”.Nosotros también nos situamos en esta perspectiva abierta y con posibilidad, que implica toda

vulnerabilidad.El ser humano es vulnerable pero no está abocado a la destrucción sino que siempretienelaopcióndecrecer.

EstresoresElestresor,juntoalavulnerabilidad(biopsicosocial)delapersonapuedeabocaralsuicidio.Poresto

debemos analizar no solamente los factores de riesgo, sino también los factores protectores, cuyainteraccióndarálugaralgradientedevulnerabilidaddecadapersonaenparticular.Eldesajustedeestasdos dimensiones (la vulnerabilidad y el estresor) de la persona originará que ésta realice un buendesarrollopsicológicooqueestéabocadaalaautodestrucciónoalestrés.

5.2.Modeloclínico-bioquímicoModeloclínico-bioquímico(Fawcettetal.(1997)CitadoporJiménezTreviñoetal.2006)14

“Estos autores, basándose en un estudio prospectivo, se plantean que la conducta suicida estádeterminadapordostiposdefactoresderiesgoenvirtuddeladuracióndesuacción,unodecarácteragudoacortoplazo (horas,días, semanas,meseshastaunaño)yotrosdecaráctercrónicoa largoplazo(másdeunañodeexposición).Así,losfactoresderiesgodesuicidioclásicoscomolaideaciónsuicida, los intentos previos, el grado de desesperanza o el abuso de sustancias, se relacionansignificativamente con el suicidio a largo plazo (entre 2 y 5 años de seguimiento),mientras que noexisteestarelacióncuandoseconsideranestosfactoresenelprimerañodeseguimiento.Porotrolado,factorescomoelgradodeansiedad,anhedonia,insomnio,faltadeconcentración,lapresenciadecrisisdepánicooelabusomoderadodealcoholsiserelacionaconelsuicidioacortoplazo.Estooriginadosvíaspsicopatológicasbioquímicamentecaracterizadas”:1ª.Víaaguda:actuacióndelejehipotálamo-hipófisis-suprarrenal2ª.Víacrónica:disfuncióndelsistemaserotoninérgico3ª.Vía:anhedonia4ª.Vía:desesperanza”

II.FENOMENOLOGÍAYPSICOGÉNESISDELAVIVENCIASUICIDA

1.Elsuicidio:unarealidadpoliédrica

Laconductasuicidatienediferentescarasodimensiones.Lapodemoscontemplardesdesuetiologíayentonces tendremos que explicar si está provocada por una causa biológica (alteración de losneurotransmisoresenloscuadrosdepresivosyesquizofrénicos),psicológica(dificultadesdecadasujetoparaafrontar laspequeñasygrandesdificultadesdelavidas),social(porunaclaradeficienciaensusvínculos familiares) o incluso una causa religiosa o pseudoreligiosa (un ejemplo son los atentadosterroristasconlos“hombres-bomba”).Esevidentequetodaconductasuicidaestáimpregnadadeestosdiferentes aspectos, pero también es verdad que en cada caso podremos identificar cuál de esasdimensioneseslaquepredomina.Tambiénlaconductasuicidaespolivalenteensusmotivaciones.Asípodemosanalizarsiesunaforma

deautoagresión,hetereoagresión,comoformadereunirsemágicamenteconelfallecido,unahuidadeuna situación muy conflictiva, de petición de ayuda o simplemente una forma de chantaje paraconseguirunobjetivo(quelaparejanomeabandoneoparaquenomedespidandeltrabajo,porponersolamentedosejemplos).La conducta suicida, podemos afirmar, que es polifacética en sus manifestaciones: el deseo de

suicidarse se puede transmitir por escrito o verbalmente, de forma directa o indirecta a través deacciones(realizartestamento,regalarlaspertenencias,abandonodeuntratamientovital,porejemplolainsulina,etc.).Laconductasuicida,además,comprendeunamplioabanicodecomportamientos:vadesdelaideación

suicida,pasandoporlacrisissuicida,elgestosuicida,latentativadesuicidio,elsuicidiofrustradoyelsuicidioconsumado.Otracaradeestepoliedroeselprocedimientoconelquesellevaacabolaaccióndematarse:desdela

tomadefármacosdelospacientesdepresivos,ladefenestracióndelospsicóticos,pasandoporunsinfínde procedimientos para provocarse la muerte, como ingerir lejía, seccionarse las venas, y un largoetcétera.

2.Lamuertecomo“imagenenespejo”delnacimiento

Elserhumanoestáinmersoenmúltiplessituacionesqueprovocanangustiaymiedo.Sepuedesentir

ansiedadytemoralosespacioscerrados,alasalturas,aloinesperado,etc.perotodasestasansiedadestienenunnúcleocomún:elmiedoaladestrucción,alanada.Dos son los hechos que, de forma radical, producen la aniquilación como persona: la locura y la

muerte. En ambas situaciones lo que se consigue es el paso del «ser» al «no-ser», del «yo» al «yo-alienado».Pero,indudablemente,enlamuerteelrecorridoessinretorno,dondenohayposibilidadderectificar,nidecuración.La vida ante todo es interés, “querer-llegar-a-ser” (Rojas, 1984). Todo lo que tiene vida, tiene un

proyecto,almenosdeexistir.Laangustiasurgeporqueenlomásprofundodenuestrosersentimosquenopodemos«llegar-a-ser»(nopodemoscumplirnuestrosdeseosyfantasías),obien,porquesentimoslaamenazadelamuerteodelalocura,comoformasdeautodestrucción,quenosllevaríaalanada.Ambas realidades, vida ymuerte, son como las dos caras de unamismamoneda, que es la propia

existencia.Muerte y vida sondos realidadesque están entretejidas.Unanopuede existir sin la otra.Dondehayvida,puedehabermuerte;ylamuertesiemprepresuponelaexistenciadevida.Lamuertenoeselúltimoinstantede lavida(estamosmuriendoencadamomento); lamuerteesunhechodevida(Yalom,1984).Por esto, podemos considerar a la “muerte como ingrediente necesario del vivir de cada día “

(FernándezMartos,1984).Lamuerte,pues,noeselpuntofinal,nilametaaalcanzar;lamuerteformapartedelapropiavidaycadadíavivimosymorimosunpoco.Nosondosrealidadesexcluyentes,sinoquecadaunadeellasdasentidoalaotra.Es mas, el momento mismo de concretizarse la muerte es simétrico al instante del nacimiento.

Podíamos afirmar que el acto de morir es como la imagen en espejo del acto de nacer. En ambasvivenciasexistentresfantasíasarquetípicas:liberación,cambioyregresión(Abadietal.1973).Elnacimientoesunasalida-liberacióndelacárcelovientredelamadre,comolamuerteesunasalida

delmundoterrenal;enelnacimientoseproduceuncambioyunamodificación:delplacenterohábitatdel senomaterno a la hostilidad delmedio ambiente; también el hecho demorir se puede vivenciarcomo un tránsito amejor vida y como garantía de inmortalidad; y por último, el nacimiento es unaregresión a la madre tierra, como el morir es una vuelta a un lugar paradisíaco donde no habrásufrimiento,nidolor.

3.¿Cómocontemplaelsuicidalamuerte?

Nadie quiere morir. La muerte es absurda para todo ser viviente. Desde nuestro “deseo deomnipotencia”,detrascendencia,elhombresienteeldeseodepermanencia,denomorir.Masparaelsuicida,lamuertecobrasentido,tieneunsignificadode:liberación,cambiooregresión.Elsuicidiosepuedeprogramaryrealizarcomoformaliberadoradelosconflictosqueinvadenaese

ser humano en ese momento:”no puedo más”, “estoy harto de sufrir”, etc. son algunas de lasformulacionesdelapersonaconideasautolíticas.Escomounapuertadesalidadadoquelasituaciónpersonal, familiar o social es insoportable.No importa tanto lo que se va a encontrar después de lamuerte,comoloquesevaadejar:dolor,pena,sufrimiento.Loimportanteessalir,romper“elcallejónsin salida” en el que el pre-suicida se encuentra inmerso. Se busca sobre todo superar la angustiapresente,sinfijarseenloquepuedeencontrardetrásdelactovoluntariodemorir.Tambiénlaconductasuicidapuedetenerunobjetivoúltimo:produciruncambio,tantoensímismo

comoenelentorno.Elpuntodemiranoeslasituaciónangustiosaenqueseencuentrasinoenloquesedesea adquirir: tranquilidad, paz, felicidad. Es como una puerta giratoria que nos introduce a una

situaciónvivencialmásarmónicayplacentera.Poresto,aunqueparezcaincongruente,podemosafirmarque “el objetivo de matarse es vivir” (Abadi et al. 1973). Desde esta posición, el suicidio no seríarefugiarseenlanada,sinounintentodebuscarmayoresposibilidadesdevida.Elsuicidioescomopuertadeentradaaunasituacióndetranquilidadysosiego,dondenoexistanila

angustianielsufrimiento.Noseponeelacentonienlavivenciainsoportableactual,nieneldeseodecambio, sino en la búsqueda de un paraíso o felicidad plena. Sería como un intento de volver a esavivenciagratificanteyseguradelúteromaterno.De esta triple vivencia de liberación, cambio o regresión es de la que está investida la conducta

suicida.Pueden servivencias sucesivas, pero siempre encontraremos la existenciadel predominiodeuna de ellas. Lo importante es saber descifrar con que ropaje se presenta la conducta suicida paraintentarunabordajeterapéuticocorrecto.

4.Dialécticasuicida

Lamuerteylavidasonlospersonajesprincipalesdeldramadelsuicidio(AlonsoFernández,1985).Entreesosdospolos (muerteyvida)sedesarrolla laconductasuicida;elmiedoaviviryelmiedoamorirseríanlosdosextremosdeladialécticasuicida.

El objetivo, pues, es matarse, pero también vivir de otra manera. De aquí que Scheneider (1954)afirmaraque“elcomportamientosuicidaesenprimerlugarunactodevidaynodemuerte”.Elsuicidadesealiberarse,cambiaroregresar,peroenelfondosubyaceundeseodevivir.El suicida, huyede la vidaparanegar lamuerte (Abadi et al. 1973)15:“vale decir que huye de la

vida…paradeestemodo,paradójicamente,negar lapresenciade lamuerte,eliminándolamágicayomnipotentemente,alapelaralacirugíaradicaldelsuicidio”.El suicidioes laesperanza (Janov,1975).Es lamaneradematar ladesesperanza, ladepresióny la

culpa. Es también una forma de desaparecer, pero permaneciendo en la conciencia culposa de losfamiliaresyamigos(GuillóFernández,1985).Elsuicidioesunadelasmaneradel«afrontamientodenuestranada»(Bentue,1982).Elsuicida,enla

encrucijadadel«miedoavivir»y«miedoamorir»buscaunasalidaasupropiaangustiaantelanada.Elige,porunactovoluntario,elmomentoylascircunstanciasdeconvertirseennada,deautodestruirse.Escomosiconestafantasíaomnipotentedeelegirlafechadelapropiamuerteestuvieravenciendoalavivenciaangustiosadetodohombre:supropiafinitudycontingencia.

5.Verbalizacióndelaconductasuicida

Elsuicidiosepuedeexplicitarconunaorientaciónhaciaelrechazodelavida,oporunaaproximaciónhacialamuerte.

Enel extremo,de losquemirana lavida se sitúael amplioespectrodepersonasqueexpresanunprimer malestar general (negación de la vida) y descalificación de sí mismo (autodesprecio) queconducealdeseodeno-vivir.Apartirdeesemomento seproduceungirohacia lamuerte:deseodemorir→ deseodematarse→ suicidio.Amedida que nos aproximamos al extremo de lamuerte, lavivenciasuicidaesmásfirmeyelriesgodeautodestrucciónmásalto.

6.Mitossobreelsuicidio

Hay numerosos mitos con respecto a los comportamientos suicidas. A continuación presentamosalgunosdelosmáscomunes(OMS,2006)16:Mito1:Elquesequierematarnolodice.Criterioequivocadopuesconduceanoprestaratencióna

las personas que manifiestan sus ideas suicidas o amenazan con suicidarse.Criterio científico:Decadadiez personas que se suicidan, nueve de ellas dijeron claramente sus propósitos y la otra dejóentreversusintencionesdeacabarconsuvida.Mito2:El que lo dice no lo hace.Criterio equivocado ya que conduce aminimizar las amenazas

suicidaslasquepuedenserconsideradaserróneamentecomochantajes,manipulaciones,alardes,etc.Criterio científico: Todo el que se suicida expresó con palabras, amenazas, gestos o cambios deconductaloqueocurriría.Mito 3:Los que intentan el suicidio no desean morir, sólo hacen el alarde. Criterio equivocado

porquecondicionaunaactitudderechazoaquienesintentancontrasuvida,loqueentorpecelaayudaqueestosindividuosnecesitan.Criteriocientífico:Aunquenotodoslosqueintentanelsuicidiodeseanmorir, es un error tildarlos de alardosos, pues son personas a las cuales les han fracasado susmecanismosútilesdeadaptaciónynoencuentranalternativas,exceptoelintentarcontrasuvida.Mito4:Laspersonasquehablanacercadelsuicidionosehacendañopuessóloquierenllamarla

atención.Criteriocientífico:Losterapeutasdebentomartodaslasprecaucionesposiblesalconfrontaraunapersonaquehablaacercadeideas,planesointencionessuicidas.Todaslasamenazasdedañoasímismosedebentomarenserio.Mito 5:El suicidio es siempre impulsivo y ocurre sin advertencia.Criterio científico: El suicidio

puedeparecer impulsivo,peropuedehabersidoconsideradodurantealgún tiempo.Muchossuicidasdanalgúntipodeindicaciónverbaloconductualacercadesusintencionesdehacersedaño.Mito 6:Los suicidas de verdad quieren morir o están resueltos a matarse.Criterio científico: la

mayoríadelaspersonasconideassuicidascomunicansuspensamientosaporlomenosunapersona,ollamanaunalíneatelefónicadecrisisoalmédico,locualespruebadeambivalencia,nodeintenciónirrevocabledematarse.Mito7:Cuandounindividuodaseñalesdemejoríaosobreviveaunintentodesuicidio,estáfuerade

peligro.Criterio científico: En realidad, uno de los momentos más peligrosos es inmediatamentedespués de la crisis o cuando la persona está en el hospital después de un intento de suicidio. Lasemanadespuésdelaltaescuandolapersonaestáparticularmentefrágilyenpeligrodehacersedaño.Puestoqueelcomportamientopasadoespronósticodecomportamientofuturo,elsuicidasigueestandoensituaciónderiesgo.Mito8:Elsuicidioessiemprehereditario.Criteriocientífico:Notodosuicidiosepuederelacionar

conlaherencia,ylosestudiosconcluyentessonlimitados.Sinembargo,elhistorialfamiliardesuicidioes un factor de riesgo importante de comportamiento suicida, particularmente en familias en que ladepresiónescomún.Mito 9:Las personas que se suicidan o lo intentan siempre tienen un trastorno mental.Criterio

científico: Los comportamientos suicidas se han asociado con depresión, abuso de sustancias,esquizofrenia y otros trastornosmentales, además de comportamientos destructivos y agresivos. Sinembargo,estaasociaciónnosedebesobrestimar.Laproporciónrelativadeestos trastornosvaríaendistintossitiosyhaycasosenquenohabíaningúntrastornomentalevidente.Mito10:Siseretaaunsuicidanolorealiza.Criterioequivocadoquepretendeprobarfuerzasconel

sujetoencrisis suicida,desconociendoelpeligroquesignifica suvulnerabilidad.Criterio científico:Retaralsuicidaesunactoirresponsablepuesseestáfrenteaunapersonavulnerableensituacióndecrisis cuyos mecanismos de adaptación han fracasado, predominando precisamente los deseos deautodestruirse.Mito 11:Al hablar sobre el suicidio con una persona en este riesgo se le puede incitar a que lo

realice.Criterioequivocadoqueinfundetemorparaabordarlatemáticadelsuicidioenquienesestánen riesgo de cometerlo.Criterio científico: Está demostrado que hablar sobre el suicidio con unapersonaentalriesgoenvezdeincitar,provocarointroducirensucabezaesaidea,reduceelpeligrodecometerlo y puede ser la única posibilidad que ofrezca el sujeto para el análisis de sus propósitosautodestructivos.Mito12:Losqueintentanelsuicidioylosquesesuicidansonindividuospeligrosos,puesigualque

intentancontrasimismopuedenintentarcontralosdemás.Criterioequivocadoquetiendeagenerartemor al enfrentamiento a este tipo de individuos.Criterio científico: El homicidio es un acto quegeneralmentenoseacompañadesuicidioenquieneslorealizan,portratarseenlageneralidaddeloscasos de un acto heteroagresivo. El suicidio, por lo general es un acto autoagresivo, en el que losimpulsosdestructivoselsujetolosviertecontrasimismo,inclusoelsuicidioseconsideróelhomicidiodesimismo.Existenocasionesenlasqueelsuicida,antesdemorir,mataaotrosquenodeseanmorir,comoenelllamadosuicidioampliadoendepresionesconsíntomaspsicóticosyendramaspasionalesenlosqueelhomicida-suicidapresentauntrastornomentalgeneralmentedelespectrodepresivo.Mito13:Cuandounadepresióngravemejorayanohayriesgodesuicidio.Criterioequivocadoque

hacostadonopocasvidas,puesdesconocequeenlosdeprimidossuicidaselcomponentemotormejora

primeroqueelcomponenteideático.Criteriocientífico:Casilamitaddelosqueatravesaronporunacrisissuicidayconsumaronelsuicidio,lollevaronacabodurantelostresprimerosmesestraslacrisisemocional,cuando todoscreíanqueelpeligrohabíapasado.Ocurrequecuando lapersonamejora,susmovimientossehacenmáságiles,estáencondicionesdellevaravíasdehecholasideassuicidasque aún persisten, y antes, debido a la inactividad e incapacidad de movimientos ágiles, no podíahacerlo.Mito 14:El acercarse a una persona en crisis suicida sin la debida preparación para ello, sólo

medianteel sentidocomún,esperjudicial y sepierdeel tiempopara suabordajeadecuado.Criterioequivocadoque intenta limitar laparticipacióndevoluntariosen laprevencióndel suicidio.Criteriocientífico:Sielsentidocomúnnoshaceasumirunaposturadepacienteyatentaescucha,conrealesdeseos de ayudar al sujeto en crisis a encontrar otras soluciones que no sean el suicidio, se habráiniciadolaprevención.

7.Estadiosofasesdelavivenciasuicida

Laaproximaciónalosfenómenosautodestructivoslopodemosrealizardesdeunanálisisdelmomentopresente(cortetransversal:descripcióndelosestadiosofasesdelaconductasuicida),obien,intentarelestudiodelagestación,desdelasexperienciasyfantasíasinfantiles,hastaeldeseodemuertevoluntaria(corte longitudinal). Ambos enfoques son imprescindibles para poder entender la vivenciaautodestructivaypoderofrecerelapoyopsicoterapéuticomásadecuado.Pöldinger(1969)ensuyacélebretrabajosobre“latendenciasuicida”describetresestadios:fasede

consideración,fasedeambivalenciayfasededecisión.Enelprimerestadioelsuicidioesconsideradocomounaposibilidad.Noserechazalaideademuerte,

sinotodolocontrario:secontemplaconagradoesaalternativa,comounasalidadelasituacióndolorosayangustiosa.Enestaetapatienengraninfluencialasnoticiasenlaprensasobresuicidiosoelsuicidioenlafamiliaoentreamigosovecinos.Lafasedeambivalenciarefleja la luchainternaentre las tendenciasconstructivasydestructivas.Se

duda sobre “los beneficios” del suicidio, pero tampoco se rechaza frontalmente. Es quizás, en estemomentodondelosCentrosdeIntervenciónenCrisisretomantodosuprotagonismo,porsucapacidaddeayudainmediataalpresuicida.En la etapa de decisión hay que estarmuy atentos a los “avisos indirectos del presuicida”:mejora

espectaculardeladepresión,granpreocupaciónporeltestamento,etc.Aveces,inclusoyasetieneunplanmuyelaboradoparalapuestaenprácticadelactosuicida.SehandescritootrasfasesquesepuedensintetizarenlasdesarrolladasporRojas(1984)17:1.Faseprevia: ideassobrelamuertedetipogeneral,quepocoapocosevanpersonalizando:“paravivirasíesmejormorirse”;“soyunacarga”;“Diosdeberíaacordarsedemí”.

2.Estadiodelaposibilidadsuicida:sepiensaensuautodestrucción.3.Ambivalenciafrentealaideasuicida:aceptaciónyrechazo.4.Etapasde las influencias informativas: las noticias sobre suicidios tienengran repercusión en lapersonaqueestápensadoenmatarse.

5.Fijacióndelaideasuicida:equivalentealoqueanteshemosllamado“crisissuicida”.6.Decisiónsuicida: suele estar precedida de una operación intelectualmuy estudiada, en la que elpresuicidapuntualizahastalosmásmínimosdetallessobrelaformadeconsumarelactosuicida.Amayorprecisión,mayorriesgosuicida.

8.Estadodeánimodelossuicidas

Tresrasgosenparticularsoncaracterísticosdelestadodeánimodepersonassuicidas(OMS,2000a)18:1.Ambivalencia.Enlamayoríadelaspersonasexisteunamezcladesentimientosentornoacometer

suicidio.Eldeseodeviviry eldemorir libranunabatalladesigual enel suicida.Existeurgenciadealejarse del dolor que representa vivir, junto con un trasfondo del deseo de vivir.Muchas personassuicidas en realidad no desean morir, simplemente no están contentas con la vida. Si se suministraapoyoyseaumentaeldeseodevivir,disminuiráelriesgodesuicidio.2. Impulsividad. El suicidio es también un acto impulsivo. Como cualquier otro impulso, el de

cometersuicidioestransitorioyduraunospocosminutosuhoras.Usualmentesedesencadenaconlosacontecimientosnegativosdeldíaadía.Calmandoesascrisisytratandodeganartiempo,elterapeutapuedeayudarareducireldeseodesuicidarse.3. Rigidez. Cuando las personas padecen una “lógica suicida”, sus pensamientos, sentimientos y

accionessonrígidos.Piensanconstantementeenelsuicidioysonincapacesdepercibirotrasformasdesalirdelproblema.

9.Actitudesmásfrecuentesdelsuicida

El presuicida tiene diversas formas de presentarse, y también sonmuydiferentes losmensajes quequieretransmitir.Seguidamentevamosadescribiralgunasdelasposiblessignificacionesdelaconductasuicida:•Llamadadesocorro:todaconductasuicidaescomoungritoeneldesierto–delapropiasoledadydesesperación del sujeto–, que pretende sentir el amparo de otro ser humano. En este caso delterapeuta.Ennumerosassituaciones,elsólohechodesentirseescuchadoesunbuenremediocontrasusideasautodestructivas.Poresto,elcliente,principalmente, loquedeseaeshablarconalguien,independientedesuprofesión(psicólogo,psiquiatra,médicodeAtenciónPrimariaetc.)

•Victimación:eselcasodelusuariomáspreocupadoportransmitirsumalestarydesgracia,quesupropiaintenciónsuicida.”Mirequedesgraciadosoy,quehastaestoypensandoenelsuicidio”,sueleser su mensaje. Aún en estos casos, no podemos pasar de largo, aunque detectemos que elconsultantedeseapresentarsecomo“victima”antelosdemás,perotampoconospodemosaliarconsu sentimiento de degradación ante la vida. Una actitud serena, pero también clarificadora de lasituaciónobjetiva,puedearrojarluzenlastinieblasdel“presuicida”.

•Sadismo: es laotraposibilidad:no agredirse sino agredir al otro.Sonesas consultas cargadasdeirritabilidad, intento de agresiones verbales del terapeuta. Incluso la misma comunicación de sudeseo de muerte se realiza en un contexto descalificador del especialista. En estas consultas seestableceunimaginariopulsoentre:lasagresionesdelclienteylaactitudsanadoradelterapeuta.Dela salud mental y conocimientos de éste, dependerá que la relación terapeuta-paciente no seconvierteenunariñadepatiodevecinos.Elterapeutadeberáestarpreparadopara“soportar”estasagresiones,ymetabolizarlasunavezqueterminelaconsulta.Delocontrario,sesentirá“tocado”porlasideassuicidasdelusuario.

•Culpabilización: es posiblemente una de los factores más decisivos en la consumación de laideación suicida.Sobre todo en las “pérdidas” (muertedeun ser querido, etc.) el sujeto lopuedevivircomounaimposibilidadpararepararesa“herida”,almismotiemposentiráquehaperdidoalserqueridoporquenohizolosuficienteparasalvarlo.Estasituaciónesmásevidenteenlasparejasdeancianos:lamuertedeunodeellospuededesencadenarunfuertesentimientodeculpaenelotro,

quelepuedeconduciralsuicidio.Enestoscasos,ayudarenelprocesodeelaboracióndelduelo,eselmejorremedio.También“laculpaconocida”(anteundesfalco,unincesto,etc.)puedeconduciralsuicidio.

•Reaccionesencortocircuito:sonconductassuicidasimpulsivascomorespuestaaunavivenciamuytraumática:separación,diagnósticodeenfermedadmortal,etc.Elconsultanteexpresasudeseodemorir, al no soportar la angustia que le produce el acontecimiento traumatizante. La acciónterapéuticadebeirdirigidaaparareseimpulsosuicidaatravésdeintervencionesdecontención:ladisponibilidad,elcontratodenosuicidio,entreotras.

10.Erroresenlaintervencióndelasconductassuicidas

Este tipo de encuentros terapéuticos son los que más impactan, sobre todo en el terapeuta joven,porquepuedenmovilizaraspectosnodeseadosdesupersonalidad.Lamuertey la locurason losdostemoresuniversalesdelserhumano,puesambasrealidadesconducenaladestrucción(irreversibleenlamuerte;conposibilidadderetornoenlalocura).Poresto,antelaalternativadelsuicidio,el terapeutapuedetomardiversasactitudesdefensivas:•“Pasardelargo”:conrelativafrecuenciasepudeproducir,enelterapeuta,unagranangustiaantelapresenciadelaideademuerteypuedeoptarpor«salircorriendo»,derivandoeldiscursoterapéuticoatemasmenoscomprometidos.Porejemplo:antelaexplicitacióndelaideasuicidasepuedeiniciarla investigaciónde los aspectosbiográficos, ypreguntar: ¿Cuántoshermanos tieneVd.?Con ellopretendemitigarsuangustia,noladelconsultante.

•Racionalización:otraactitudanteelanunciodelsuicidioesbuscarrazonesparavivir:loshijos,lospadres,elbuentrabajoquetiene,etc.Seproduceungrandesfase,yaqueelconsultantecomunicaunavivencia(sudeseodemorir)yse lequiereconvencerconargumentos.Peroestaposición,nosolamentenosirveparadesmontarlavivenciasuicida,sinoquemuchasveceslarefuerzaaúnmás.Seproduce,así,unefectoparadójico:loquequeremosevitar(elsuicidio)esloqueprovocamos.El camino correcto no es la razón, sino la emoción y el afecto. Habrá que crear un clima decomprensiónytolerancia,quepermitallegaralasmotivacionesprofundasdelaideaciónsuicida,yensucaso,alosposibles«beneficios”secundarios.

•Angustiarse con el consultante: se produce cuando el ayudador no sabemantener una distanciaterapéutica, que le permita vibrar con el presuicida, pero sin fusionarse con él. Esta «disociaciónterapéutica»eslaqueposibilitatenerunaperspectiva,quefavorezcaunavisiónclaradelaconductasuicida.Elterapeutanopuedeentrarenunarelaciónsimbióticaconelconsultanteydejarseinvadirplenamente por la angustia del fenómeno suicida. El buen terapeuta es aquel que es capaz deconectarconelcliente,peroalmismotiempomantieneunadistanciasaludable.

•Omnipotencia:esquizásunodelos«pecados»másfrecuentedelterapeuta,sobretodoaliniciodesulabor.Esevidentequenotienefuncionesde“salvador”,sinodeacompañanteensituacionesmuyconflictivas.Puedeseñalarmetas,peronorecorrerelcaminoporelcliente.Escomoungranmapadecarreteras:nos indicadondeestán lasciudades,pero la formadeacceso la tenemosqueelegirnosotros. El terapeuta puede indicar la meta, pero la manera de llegar a ella, ya no de sucompetencia.

III.CLASIFICACIÓNYEVALUACIÓNDELASCONDUCTASSUICIDAS

1.Elsuicidiocomolasondasdeunestanque

Comohemosseñaladoantes,lavivenciaautodestructivaescompleja.Nosepuedeacotarentreunoslímites rígidos. En una orilla está la muerte, pero a veces se consigue y otras veces no. Surge lapregunta: ¿tiene lamisma entidadpsicopatológica y existencial el intento de suicidio que el suicidioconsumado?Algunosautores (CastilladelPino,1974)dicenqueno;otros,sinembargo,afirmanque“unaproporciónpequeñaperosignificativadegentequeintentaelsuicidioelniveldeautodestrucciónesvirtualmenteindistinguibledelencontradoensuicidiosconsumados”(Beck,etal.,1974)19;algunosinvestigadores,entrelosquenosencontramos,señalanque“laideaciónsuicida,elintentodesuicidioyelsuicidioconsumado,esuncontinuum,comolasondasdeunestanque.Yquelaideaciónsuicidaesunindicadordelavulnerabilidadanteladestrucciónyesunindicadortempranodelsuicidio”(Adam,1985)20.

2.ClasificacióndelaconductasuicidaenunCentrodeIntervenciónenCrisisporTeléfono

En1958,seabrióenLosÁngeleselprimerCentrodePrevencióndelSuicidio,dirigidoporFarberowy Shneidman (1961). Estos Centrosmantienen las veinticuatro horas del día un Servicio TelefónicoatendidoportrabajadoresdeSaludMentalyvoluntarioscapacesdeauxiliaralossuicidaspotencialesquellamensolicitandoayuda(Moron,1977).ElcrecimientodeestosServiciosseprodujoenladécadadelossetenta,delsiglopasado.Como veremos en el Apéndice III, Los Centros deAtención Telefónica, en la intervención de las

conductas suicidas, recogen diferentes “llamadas suicidas”, que bien podríamos clasificar de lasiguientemanera:

A.Porelorigendelasllamadasa) Llamadas con contenido suicida como respuesta a una crisis: familiar, económica-laboral,

emocional-sentimental, diagnóstico de enfermedad mortal, pérdida significativa, entre las másrepresentativas.b)Llamadascomorespuestaaunestado:desoledad-incomunicación,duelocronificadoysentimiento

deinferioridad.c) Llamadas como respuesta a un estado psicopatológico: trastornos afectivos, esquizofrenia,

alcoholismootrastornodepersonalidad.

B.Porlaformadeverbalizarlasconductassuicidas:•Elllamantemanifiestadeseodeno-vivir.•Elllamantemanifiestadeseodemorir.•Elllamantemanifiestadeseodematarse.

C.Porelcontenidodelasllamadas•Elllamanterefiereideassuicidas.•Elllamantemanifiestaunacrisissuicida.•Elllamanterelataunintentodesuicidio,suicidiofrustradoogestosuicida,realizadoshacepocotiempo.

•Elllamanterelataunintentodesuicidiopasado.

•Elllamanterefiereelsuicidiodeunfamiliar.•Lallamadaseproducedurante“unsuicidioencurso”.

3.Clasificacióndelasconductassuicidas

Distinguimos,eneste libro, entre laconducta suicidaproducida sinningunabasepsicopatológicayaquellaqueesconsecuenciadeunalteraciónpsiquiátrica.Enelprimercaso,conductasuicidaysaludmental, hace referencia a las conductas suicidasque seproducenen lavida cotidiana ante cualquiersituación de crisis (enfermedad orgánica, pérdida, etc.); en el segundo supuesto, son las conductassuicidas derivadas de una estructura psicopatológica o como consecuencia de ella (suicidio de losdepresivos,esquizofrénicos,alcohólicos,etc.).Aestesegundogrupoloidentificamoscomoconductasuicidaypsiquiatría.

4.Evaluacióndelasconductassuicidas

Evaluarlavivenciasuicidaimplicacomprenderelfenómeno,perotambiéndeterminarsusignificadomásprofundoyanalizarlasposibilidadesrealesdellevaracaboelactosuicida.Lorealizamosatravésdelaentrevistaclínicaycuestionariosoescalaselaboradasalrespecto.

4.1.LaentrevistaclínicaDebemosvalorardesdeladimensiónbiográficayetiológica,lasituaciónpsicopatológicadelcliente,

elcontextoactualpsicosocialydelavivenciasuicidahaciendohincapiéenlosfactoresderiesgoyenlosfactoresprotectoresdelsuicidio.Según Giner Jiménez et al. (2011) los factores de riesgo de la conducta suicida se dividen

clásicamente en dos grupos: los inmodificables (edad, estado civil, creencias religiosas, laheredabilidad, sexo, situación laboral y económica, apoyo social y conducta suicida previa) y losmodificables(trastornomental,saludfísica,aspectosdelapersonalidad:impulsividadyagresividad).Tambiénlosfactoresprotectorespuedenserdedostipos:propiosdelindividuoypropiosdelentorno.Entrelosprimerospodemosincluirlasactitudes,valoresynormasintroyectadascontraelsuicidio,las

habilidadessociales,elmanejodelairaylacapacidadderesolucióndeproblemas.También,eltemoraldolor,lapresenciadeesperanzayoptimismo,elautocontroldelaimpulsividad,laaltaautoestima,lasestrategias de afrontamiento adecuadas y la alta resiliencia. Entre los factores ambientales podemosseñalar los siguientes: la existencia de una red social y familiar adecuada, la accesibilidad a losdispositivosdesalud,unambienteestableylasrestriccionesalaadquisicióndearmasomedicamentospotencialmenteletales.Eldesequilibrioentrelosfactoresderiesgoyfactoresprotectoresprovocarálaposibilidadonodequeseproduzcalaconductasuicida.Según laOMS (2000a) cuando se sospecha la posibilidad de un comportamiento suicida se deben

explorarlossiguientesaspectos:•Estadomentalactualypensamientosactualessobrelamuerteyelsuicidio:patologíaspsiquiátricaseintentosdesuicidioprevios.

•Enfermedadfísicaterminal,dolorosaoincapacitante.•Plansuicida:posibilidadrealdeejecutarlo.•Grupofamiliarysocial:vínculos,estructurafamiliar,separación,divorcio,etc.•Evaluarlosestresoresmásrecientes:muertes,problemasafectivos,cambiosenelestatusprofesionalolaboral,etc.

RecomendacionesdelaCIE-10-AP(1996)21paralaevaluacióndelpacientesuicida:•Evaluacióndelriesgodesuicidioenunfuturoinmediato:ideaciónsuicida(esporádica/persistente),determinación, plan suicida (nivel de elaboración/medios), soledad, consumo de alcohol y otrassustancias,dificultadessociales(migración,desempleo,etc.).

•Evaluacióndelpacienteconunintentodesuicidioreciente:peligrosidaddelmétodoelegido,gradodeconvicciónsobrelaeficaciadelmétodoelegido,posibilidaddeserdescubierto,gradodealivioalsersalvado,propósitodelcomportamientosuicida(intentabatransmitirunmensajeomorir),gradodeplanificaciónyexistenciaono,decambiosenlasituaciónpsicológicaovitalquedesencadenóelcomportamientosuicida.

Deformasintéticapodemosseñalarlosfactoresdealtoybajoriesgodelcomportamientosuicida:

FACTOR ALTORIESGO BAJORIESGO

EDAD 45añosomayor Menorde45años

SEXO Hombre Mujer

ESTADOCIVIL Soltero,separado,viudo Casado

LIFEEVENTS Unasemanaantes Másdeunasemana

BIOGRÁFICO Rupturadevínculos,crisisevolutivas Buenosvínculos

SOCIAL Ausenciadeapoyofamiliarosocial Buenaintegraciónfamiliarysocial

VIVENCIASUICIDATentativasanterioresSuicidiofrustradoPlansuicida

PSICOPATOLÓGICO

DepresiónAlcoholismoPsicosisTrastornodepersonalidadlímite

ENFERMEDADSOMÁTICA Enfermedadfísicaterminal,dolorosaoincapacitante

4.2.Escalasdeevaluacióndelriesgosuicida(BulbenaVilarrasa,et.al.2000)

TiposExistenEscalasnoespecíficasparavalorarsituacionesasíndromesasociadosalsuicidio:Escalade

Beckparaladepresión;escaladedesesperanzadeBecketal(1974)oeltestdeRoschardoelMMPI.PerotambiénexistenEscalasespecíficascomo:•EscaladePöldinger(1969):intencionalidadsuicida•EscaladeTuckmanyYoungman(1968)•EscaladePotencialidadsuicidadelCentrodePrevencióndesuicidiodelosÁngeles.•Escaladeriesgo-rescatedeWeismanyWorden.•EscaladeideaciónsuicidadeBeck.

Consideraciones• Las escalas tienenmuchas limitaciones:miden factores que pueden llevar al suicidio pero nuncapuedenpredecirelresultadofinal,yaqueexistenmuchasvariablesquepuedenalterarelresultadofinal.

•Lasescalassonrecomendablesparalainvestigaciónyparanoolvidardatosfundamentalesalvalorarelriesgosuicida.

• Las escalasmas que predecir un suicidio lo que hacen es identificar grupos de alto riesgo y enconsecuenciapodermodificarlasintervencionesterapéuticas.

•Laexploraciónclínicaeslamejormaneradevalorarelriesgosuicida.Alosumolasescalassonuncomplementodelasmismas.

Escalasdeevaluacióndelavivenciasuicida(APÉNDICEI)

1.OMS(1969).Prevencióndelsuicidio,CuadernosdeSaludPública,nº35.http://whqlibdoc.who.int/php/WHO_PHP_35_spa.pdf2.Durkheim,E.(1897).Elsuicidio.Madrid:AkalEditor,1976,p.14.3.Rojas,E.(1984).Estudiossobreelsuicidio.Barcelona:Salvat,2ªed.p.154.Giner,J.;Seoanes,J.;Jiménez,R.(1972).“Diferentesconstelacionesdentrodelaconductasuicida”.FoliaNeuropsiquiátrica,7,pp.123-141.

5.RojoSierra,M.(1971).“Consideracionesentornoalsuicidioensuinteréspsiquiátrico”.FoliaNeuropsiquiátrica,6,pp.89-122.6.VegaPiñero,M.;BlascoFontecilla,H.;BacaGarcía,E.yDíazSastre,C.(2002).SaludGlobal,añoII,nº4,pp.1-16.7 . OMS (1986). Working Group on Preventive Practices in Suicide and Attempted Suicidehttp://whqlibdoc.who.int/euro/-1993/ICP_PSF_017(S).pdf.

8.Baca-García,E.yDíazSastre,C.(2000).“Basesbiológicasdelsuicidio”.MonografíasdePsiquiatría,XII(5),pp.1-51.9.Freeman,A.yReinecke,M.A.(1995).Terapiacognitivaaplicadaalaconductasuicida.Bilbao:DescléeDeBrouwer,p.45.10.Ibídem,p.46.11.Garma,A.(1973).“Lossuicidios”.En:Abadietal.Lafascinacióndelamuerte,Barcelona:Paidós,pp.63-104.12.JiménezTreviño,L.;SaizMartinez,P.A.yBobesGarcía(2006).“Suicidioydepresión”.Humanitas,Temasdelmeson-line,nº9.13.Boné,I.(2010).Vulnerabilidadyenfermedadmental.Madrid:PublicacionesdelaUniversidadPontificiaComillas,p.25.14.JiménezTreviño,L.;SaizMartínez,P.A.yBobesGarcía(2006),op.ct.,p.1015 .Abadi,M;Garma,A.;Garma,E.;Gazzano,AJ.A.;Rolla,E,H.yYampeya,N. (1973).La fascinaciónde lamuerte.Barcelona:Paidós,p.15.

16.OMS2006.Prevencióndelsuicidio.Recursosparaconsejeroshttp://www.who.int/mental_health/media/counsellors_spanish.pdf17.Rojas,E.(1984),op.ct.,p.608.18 .OMS,2000a,Prevencióndel suicidio.Un instrumentoparamédicosgeneralistas.DepartamentodeSaludMentalyToxicomanías.

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20.Adam,K.S.(1985).“AttemptedSuicid”,PsychiatricClinicsofNorthAmerica,8(2),pp.183-201.21.CIE-10-AP.(1996).DécimarevisióndelaClasificaciónInternacionaldeenfermedades.TrastornosmentalesydelcomportamientoenA.P.Madrid:Meditor.

3 Conductasuicida,saludmentalypsiquiatría.Estrategiasterapéuticas

“Elmayorespectáculoesunhombreesforzadoluchandocontralaadversidad;perohayotroaún

másgrande:veraotrohombrelanzarseensuayuda”.OliverGoldsmith

I.CONDUCTASUICIDAYSALUDMENTAL.ESTRATEGIASTERAPÉUTICAS

1.Introducción

La idea de suicidio suscita en nuestra cultura, en términos generales, un sentimiento de rechazo;cuandonoseconsideraunpecado,sepuedecontemplarcomounareacciónpatológicaountabú.Noobstante,alacercarnosalsuicidiodeberíamosdejaraunladotodoslosprejuiciosycondicionamientosculturales,moralesypsicológicos.Deberíamosaproximarnosconunaactitudlimpia,sinprejuicios,deestamaneraconseguiremosquenuestrareflexiónnoestécontaminadaypodremoscomprender,aunquenocompartir,ladecisióndemuerte.Nuestroanálisisintentarádescubrirlasclavesquepuedenhacercomprensibleesaconducta,partiendo

delrechazofirmedelamisma.Loharemosapoyándonosenlaexperienciaclínica.¿Quéocurrecuando“una “persona corriente”, decide no seguir viviendo”? ¿Qué mecanismos psicológicos se ponen enmarchaparadeterminarlaautodestrucción?;también,¿quéaspectoscomunitarios(familiares,sociales)se resquebrajanparaqueunapersonasolamentecontempleel suicidiocomosuúnica salida?¿cuálesson losmecanismosque llevan aun enfermomental (depresivo, esquizofrénico, alcohólicoo conuntrastorno de personalidad límite) a realizar una conducta suicida? Más adelante se describirán lasaccionesterapéuticasparaayudaratodoestetipodepersonas.

2.Laconductasuicidaenlavidacotidianayenlapsicopatología

SegúnlaOMS(2000a)aproximadamenteel80-90%delossujetosquerealizanunsuicidiotienenundiagnósticopsiquiátricooselesetiquetaaposteriori.Perolosorprendenteeseserestode10-20%,depersonas“normales”.Así,pues,comohemosseñaladoante,podemosdistinguirdosgrandesgruposdepersonasquepueden

realizar una conducta suicida: las personas que no padecen una enfermedad mental y aquellas quesufrenundiagnósticopsiquiátricooaposterioriselehadiagnosticadodeuntrastornomental.Todaconductasuicidasuponeundesequilibrioentrelaspropiascapacidadesdelsujeto(capacidades

emocionales y relacionales) y el impacto de la nueva situación, puntual o por acumulación. En estaencrucijada el suicidio se contempla como una solución a la angustia y al problema que se plantea.Tanto si existe unapsicopatologíadebase, como si no, toda conducta suicida es el resultadodeunaconstelacióndefactoresquecontemplalamuertecomolaúnicasalidaposibleanteelconflicto.

3.Procesodelaconductasuicidaysaludmental

Paraquelaconductasuicidaseproduzca,aunquenohayaningúndiagnósticopsiquiátricoprevio,sedebendardiversascircunstancias,quedeformasecuencialpodemosseñalardelasiguientemanera:1)en el desarrollo biográfico de la persona se observa una carencia en “los aportes” biológicos,psicológicosysociales(Caplan,1964)queharecibidoelsujeto:desdelafaltadeunencuadreafectivoadecuado (valoración, reconocimiento, etc.) hasta unas relaciones sociales deficitarias, que junto avivenciastraumáticasmalelaboradas(muertes,separaciones,agresionessexuales,etc.),hanestablecidounvinculoconsigomismoyconelentornodeficitario.Enconsecuencia,2)estasituaciónprovocaunacapacidadresilientedébil,y3)estohacequeelsujetosesientavulnerable,yqueantelaaparición4)de estresores (pérdidas, enfermedad,muertes, conflicto de pareja, pérdida de valores, etc.) el sujetollegue a la conclusiónque suúnica “salida” a lacrisis es laconductasuicida. Es en estemomentocuandounaintervenciónencrisispuederecuperarelequilibrioresilienteperdido.Así,pues,losconceptosclavesentodoestedesarrollo,sonlossiguientes:1.“Aportes”biográficos2.Resiliencia3.Vulnerabilidad4.Estresores

1.“Aportesbiográficos”(Caplan,1964)SiguiendoaCaplan (1964)podemos afirmarque el ser humano seva configurandoa travésde los

“aportes” (psicosociales y biológicos) que recibe a lo largo de su existencia, principalmente en lainfancia,queconstituyenunvínculoconsigomismoyconlosdemásysonlaesenciadelapersonalidadde cada uno. Por lo tanto, los “aportes” y el vínculo son como los dos raíles por donde discurre eldevenirdecadasujeto.

2.ResilienciaResiliencia es una palabra que proviene del latín resilire, que significa “volver a saltar”. Es un

conceptoutilizadoenlascienciasfísicasparadescribir“lacapacidadquetieneunmaterialpararecobrarla forma original, después de someterse a una presión deformadora”. En los años setenta, del siglopasado, fue utilizado en sociología para describir a las personas que pese a haber sufrido gravestrastornoseconómicoserancapacesderecuperarunaestabilidadpsicológica,quelespermitíaafrontarlasituacióncríticadeunaformasanaycreadora.Fueenlosañosochentaynoventacuandoelconceptose retomó por la psicología para definir la aptitud de las personas que tras haber sufrido gravesconflictos (malos tratos en la infancia, pérdidas traumáticas, situaciones familiares claramentedisfuncionales, etc.) eran capaces de mantener un equilibrio mental, que les proporcionaba paz ytranquilidad.Así,pues,conestapalabraqueremosseñalaratodoslosindividuosquetraslaadversidadsoncapacesde recuperar subienestarparaproseguir conunavidaproductiva, endefinitiva,quehansabidocrecerenlacrisis(VanistendaelS.2000).De aquí podemos concluir que la capacidad resiliente del ser humano, tiene dos aspectos: uno, la

resistencia a la destrucción y otro, la capacidad para reconstruir sobre circunstancias adversas(Manciaux M. et al. 2001). Es lo que en el ámbito coloquial queremos decir con algunos de lossiguientesdichospopulares:“hacertripascorazón”,o“sacarfuerzadeflaquezas”o“nohaymalqueporbiennovenga”.Todosellosloqueestánindicandoesquelapersonatieneunaspectopositivo,quelahaceacreedoraparasuperarlostropezones,queseproduzcanensuexistencia.Desdeluegoqueesunavisiónoptimistadelasposibilidadesdelserhumanoyquesecentramás“enloquetiene”,queenlo“quelefalta”.La resiliencia no la podemos confundir ni con una resistencia total y absoluta al daño, ni mucho

menossuponeunaaptitudparaevitartodasituaciónconflictiva,nitampocoesunacualidadinalterabledel individuo. Es una capacidad de toda persona, que puede desarrollarse o no, y por lo tanto essusceptibledemodificación,tantoenelsentidodefortalecersecomoelllegaraldebilitamientototal.

VínculoyresilienciaPara que el patito feo se convierta en cisne, nos viene a decir Cyrulnik (2002), es preciso que

encuentreuncontextosanoyacogedor,oalmenosunapersona(padre/madre,profesor,amigo,etc.)queseacapazdeponerenactotodaslaspotencialidadesdelsujeto.En palabras deBowlby (1982) sería constituir un “apego seguro” entre el niño y sus progenitores

(como figuras más representativas de su desarrollo psicológico). Esto lo realizan no con ansiedad(padressobreprotectores),perotampococonindiferencia(“padrespasotas”)sinoconunestilopróximoperoalmismotiempodejandoalniñoquetomeconcienciadesuspropiaslimitacionesytambiéndesusposibilidades y del entorno. No se es mejor padre/madre porque se satisfagan al instante losrequerimientosdelhijo,sinocuandotransmitimosseguridadyconfianzapesealasdificultades.Un vínculo sano con los progenitores además de tener una función de protección favorece el

desarrollo emocional del niño y permite que éste reconozca sus limitaciones pero también todas susposibilidades.Cyrulnik(2002)señalacuatro tiposdeestilosdefamilia: lasfamiliascooperadoras, lasestresadas, las que caen en el abuso y las desorganizadas, que dan lugar al establecimiento de otroscuatrosvínculos:deprotección,deevitación,ambivalenteydesorganizado.Yconcluyeafirmandoque“unniñoimpregnadodeunvínculoprotector(65%)tieneunpronósticodedesarrollomejoryunamejorresiliencia, ya que, en caso de desgracia habrá adquirido un comportamiento de seducción capaz deenterneceralosadultosytransformarlosinmediatamenteenbasedeseguridad.Losniñosconvínculosafectivos de evitación (20%) mantienen a distancia a los responsables que estarían dispuestos aocuparse de ellos. Y en cuanto a los vínculos afectivos de los tipos ambivalentes (15%) y

desorganizados(5%),hayquedecirquesondemalpronóstico,yaquelosadultos,debidoalodifícilqueesquereraestosniños,sedespegandeellosolosrechazan”(Cyrulnik(2002).1

3.VulnerabilidadEnestesentido,cobraimportanciaelconceptode“vulnerabilidadpsicológica”,tomadanosolocomo

la insuficiencia de recursos de afrontamiento, sino como una fragilidad determinada por la relaciónentre la importancia que las circunstancias estresante y los recursos con que disponga para evitar laamenazadetalesconsecuencias.Deestaforma,lasusceptibilidadareaccionesconmanifestacionesdeestrés está asociada con un conjunto de factores personales entre los que incluyen los intereses, lascreencias,losafectosylosrecursos(LazarusyFolkman1986):•Losintereses:cuantomáscomprometidoestéelsujetoconlasituacióncríticamásvulnerableserá,yaquetendrámásmiedoalapérdida.Poresto,noeslomismoelanunciodelamuertedeunvecinoqueladeunhijo.

•Lascreencias:segúnLazarusyFolkman(1986)son“configuracionescognitivas”quelapersonahaido elaborando a través de su existencia.Algunas de estas “creencias” ayudarán y otras serán unobstáculoparasuperarlacrisis.

•Losafectos:sonlosvínculosqueelsujetoestablececonsuentorno(familiares,amigos,compañerosdetrabajo,etc.)yquetienencomosoportelosinteresesylascreencias.

• Los recursos: son las cualidades emocionales, cognitivas, fisiológicas y conductuales que cadapersonatienepararesolverdelacrisis.

4.EstresoresPodemosdefinirelestresorcomocualquiersituaciónosucesofamiliar,personalosocialqueprovoca

estrés.Así,elparo,laenfermedaddeunfamiliar,eldiagnósticodeenfermedadmortal,unaviolación,etc.sonestresoresquepuedenprovocareldesequilibrioemocionaldelapersonayconsecuentementeinduciralsuicidio.Lasconsecuenciasdelestresorestánenfuncióndedosparámetros:lacaracterísticadelpropioestresor(másomenosintenso,inesperadoono,etc.)ylapersonalidaddelsujeto(conaltaobaja autoestima, dificultades o no de interacción con los demás, etc.). En definitiva, su gradiente desaludmental.Cuantomássanosseamosmentalmentemejorsabremosresponderalosestresores.Estoscuatrofactoresconstituyenlabaseparaelafrontamientodelacrisis.LazarusyFolkman(1986)2

definen el afrontamiento como “aquellos esfuerzos cognitivos y conductuales constantementecambiantes,quesedesarrollanparamanejar lasdemandasespecíficasexternasy/o internasquesonevaluadascomoexcedentesodesbordantesdelosrecursosdelindividuo”.Endefinitiva,labuenasalidade la crisis va a depender de la capacidad de afrontamiento que la persona tiene para resolver elconflicto.

4.Conductassuicidascomorespuestaaunacrisisdelavidacotidiana

Entodocaso,elsuicidioesunapreguntaquelanzaelsujetoasugrupodeprocedencia.Tienematicesacusatorios,dereprocheysobretododefaltadecomprensiónysolidaridad.Esunamaneratrágicadetransmitir la propia soledad dentro del grupo. Es también una llamada de socorro para intentarreestablecerunacomunicaciónmássanaymásproductiva.Elsuicidioconsumadoesunapreguntaquenuncatendrárespuestaenlosotros.Gloriaesunajovendeveinteaños.EstudiantedeMedicina.Desdehaceunassemanasprácticamente

estáencerradaensuhabitaciónynoquierehablarconnadie.Trasmuchosruegos(einclusoamenazas)

acudió ami consulta.Medice: “la vidano tiene sentidoparamí; todo se desmorona; es comoestarinmersaenungranvacío,dondenadamesatisface.Esmejormorirquevivirasí”.Enlalargaentrevistaclínicanoscomunica,entreotrascosas,quehaceunosdíassehaenteradoquesunovioestásaliendoconotrachica…Josétiene50años.Trasveinteañosdematrimonioharotoconsumujeryconloshijos.Haquerido

comenzar una nueva vida, pero no encuentra ninguna satisfacción. ¿Para qué vivir?, se pregunta alllegaralaconsulta.“Siento–afirma–queestoycomoenunaislarodeadosolamenteporlaoscuridad,muchaoscuridad”.Maríade40añosentraenlaconsultaafirmando:“nopuedomás.Estoycansadadetirardelcarroyo

sola:mimaridonomeayudanadaconmihijoenfermoyestoyhartaycansada.Mejoresmorirquevivirasí”.Ruptura, pérdida, vacíoy soledad son algunosde los ingredientes que intervienen en todo impulso

suicida. Al menos en los “suicidas de la vida cotidiana”, esos que no tienen ningún rótulo, nidiagnósticopsiquiátrico.Loquesubyaceentodosellosessuincapacidadparamodificarsumedio,losacontecimientososudificultadparaasumirloshechosqueparecenirremediables.Gloria,JoséyMaríarepresentanalosmilesymilesdepersonasqueenalgunaocasiónhansentidoel

vértigo del suicidio.Han contemplado lamuerte como una posible solución, como la única ymejorsolución.Mepregunto:¿porquénoeligenotraalternativa?Estemismopensamientomeinvadecuando,en losmeses demayo / junio al abrir el periódico leo noticias sobre el suicidio de adolescentes enrelaciónconelfracasoescolar.Surgelamismapregunta:¿esejovennoteníaanadiedondeapoyarse?¿Tienequedesaparecerparaestarpresente?¿Sesientetanperdidoquelaúnicasalidaeslamuerte?Existen,pues,unamplioabanicodesituacionesovivenciasquepuedenserlaantesaladeunsuicidio.

Aquíenumeramoslasmássignificativas:

4.1.SoledadeincomunicaciónEnriqueta tiene 60 años. Sus tres hijos están casados o viven en pareja. Hace tres años que se

emancipóelúltimo.Desdeentonces“sienteelgranpesodelosdías”,segúnsuspropiaspalabras.SumaridoAntonio,sehajubiladohacedosañosyentresuspaseosylapartidademusconlosamigostodaslastardes,sepasaeldíafueradecasa.Enriquetanosdice:“Mividanotienesentido.Mehededicadoalaatenciónycuidadodemishijosy

ahoramesientosola.Notengoamigas.Notengoningúnhobbie.Amimaridosolamenteleimportaelmus.Hellegadoapensarqueparavivirasíespreferiblemorir.Envariasocasioneshepensadoenelsuicidio,peronolohagopormiscreenciasreligiosas”.Entre lágrimas,Enriquetarelata losmúltiplesdesairesdesumaridoydesushijos.Unodeellono

vieneporcasayasuúltimonietoprácticamentenoleconoce.Sientequenodisfrutadelavidaynotienefuerzasparaintentarcambiarla.Durantelaentrevistaplanteaelsuicidiocomoposiblesolución:“seríaunaformadedejardesufrir”,nosdice.

AproximaciónconceptualEl conceptoopuesto aldevinculaciónes el de aislamientoo soledad.ParaYalom (1984), desdeel

puntodevistaclínico,sepuedendiferenciartrestiposdeaislamientos:elaislamientointerpersonal,queseexperimentacomosoledadyestáenrelaciónconladificultaddecomunicaciónconelotro,porcausadel estrés, la masificación, la aceleración, etc. de la vida cotidiana; el aislamiento intrapersonal, serefierea la fallade losmecanismos internos integradoresdel individuoque lesitúanenunaposición

neurótica;yelaislamientoexistencial,quepersisteaunqueseestéencompañía.Laconjuncióndeesastresvivenciassepuededenominarsoledadafectiva(Rocamora,1986):esuna

soledad entendida, no solamente como ausencia de contacto físico o social, sino como algo másprofundo:incapacidadparacomunicarsedenúcleoanúcleo.Esasoledadesangustiosa,precisamente,porqueimplicaunaincapacidadparadaryrecibir.Sentimos

alosotrosquenoshablanovivenconnosotros,peroexisteunabismoentreambaspartes.Semanifiestacon esa sensaciónde extrañeza, ennuestropropio sistema familiar, social o laboral, que avecesnosangustia.Enesosmomentos los“otros”seconviertenensimples“personajes”,quepululanalrededornuestro,perosinquepodamosconectarconellos.Lasoledad,pues,seneutralizanoconlacompañía,sinocuandoexisteuninterlocutorválidoquenos

posibilite el intercambio de afectos, principalmente. Ese interlocutor puede ser otra persona, lanaturalezaoenalgunasocasionesunomismooDios.Esdecir,todoaquelloqueseacapazderevitalizarelvínculoconsigomismoyconel“no-yo”.Así,podemoscomprenderlasoledadsanadelermitaño(ensudiálogoconDios),odelpoetaoartistaqueseretiranparaestarmásencontactoconsigomismooconlanaturaleza.Podemosafirmar,desdeestaperspectiva,queelnúcleo radicalde la conducta autodestructiva es la

soledad,quellevaaladesesperaciónyéstaaladesesperanza.Enlabaseseencuentra“lavulnerabilidadpsicosocial”.

Eltránsitodelasoledadadesesperaciónescomodarunpasoadelantehaciaelabismodelsuicidio.Eldesesperado(LaínEntralgo,1978)noamalavida,peroalmenos,deformainconsciente,sientequeaúnesposiblelafelicidad.Eldesesperadoaúnespera;sientequepuedeesperar,aunquenosepaelobjetodesuesperanza.Yestoesasí,pueselhombreporsupropianaturalezatiendehaciaalgo,necesitadeunproyectopara

vivir.Endefinitiva,diceMarías(1978)3elhombre“necesitaqueelarcodesuvidaestésiempretenso”:sinproyectosesimposiblelavida.Peroelgranriesgodeladesesperaciónesquetermineenladesesperanza.Enesteestado,elsujetono

solamentenotieneproyecto,sinoqueestáseguro,quenuncalotendrá.Suvidanosolamentenotieneningúnsentido,sinoque“está seguroquenohay, ynopuedehaber,nadacapazdedara supropiaexistencia, o a la existencia humana en general, un sentido verdaderamente satisfactorio” (LaínEntralgo,1978)4.Deestamanerasecierraelcírculovicioso:soledad-desesperación-desesperanza-suicidio.Ysurgela

angustiosaexclamacióndelpresuicida:“dameunsólomotivoyseguiréviviendo”.Elproyectoexistencialesunapreguntaquesecontestacon lavida.Peronecesitamoseseproyecto;

necesitamoslapreguntaparaquesurjalarespuesta.Necesitamosunameta,paracomenzaraandar.Sinproyectocaminamoshacialanada,hacialamuerte.El presuicida carece de objetivo que le lance a la vida.Y no nos referimos a los planes parciales,

puntuales, inmediatos (unviaje, aprobarunexamen,etc.) sinoaeseproyectoqueenvuelvea toda lapersona,quesuponeunllegar-a-serentodasutotalidad.Noobstante,aveces,esas“pequeñasmetas”parcialestomancategoríadeabsolutosysoncapacesdeneutralizarlaideadeautodestrucción.Ante todo debemos decir que la soledad, en sentido estricto, no es una enfermedad, ni un cuadro

psicopatológico,sinounradicalhumano,esdeciruncomponenteesencialdelaexistenciahumana.Enla dialéctica entre soledad y vinculación es como se va desarrollando el ser humano. Recordar conFreud la fábula del cuerpo espin: se encuentran distanciados para no pincharse, pero próximos paradarsecalor.Esverdadqueelcontactoconelotroesnecesarionosolamenteparacubrirnuestrasnecesidadesde

afectoydesarrollopersonal,sinoparafortalecernuestraautoestima.El sentimiento de soledad, por definición, es una imposibilidad de transmitir nuestras vivencias

agradablesodesagradables.Lasoledadendefinitivaesunproblemadecomunicación:estamossolosporquenosabemosonopodemoscomunicarnos.Esunacarenciaenelcom-partir.Comoel colesterol,hayuna“soledadbuena”yuna“soledadmala”: laprimera se identificacon la

personaquebuscaestarsolopara realizarunproyectocreativo:escribirun libro, reflexionarsobre lavidaylamuerte,etc.;tambiénesuna“soledadpositiva”ladelpsicoanalizandoqueseenfrentaconsigomismo para descubrir sus cualidades más profundas, es la soledad de uno mismo, que favorece elquitarsemáscarasydescubrirtodassuspotencialidades.Porelcontrario“lasoledadmala”esladelquese siente abandonado (por la enfermedad o lamuerte), la soledad que acompaña a toda frustración,desamoroincomprensión,olasoledaddelquenotienepasado(porestarescondidoenlomásprofundodesusermuyfrustrante)nitampocofuturo(elquenotieneilusiones,niproyectos,niesperanza)yporúltimo la soledad del enfermomental que está sustentada en la culpa, en la incomprensión o en elsentimientodeserdistintoalrestodelosmortales.

Estrategias1)Valorarlagravedadrealdelasoledadydeterminarsiespatológicaoesunaformaderelacionarse

conelmundo.Ladiferenciafundamentalesqueenelprimercasoproduceangustiayenelsegundono.2)Elconocimientodeunomismo: la reflexiónsobreunomismo,sobre lasposibilidadesrealesque

tenemosydenuestroentorno,nospuedeayudarairasumiendonuestroslímitesperotambiénnuestrasposibilidades.3)Lasoluciónnoestáenlasactividades:lopatológiconoesestarsolosinolaimposibilidaddeuna

comunicaciónfluidaconelotro.Lasoledadimpuestaporlascircunstanciasoporlapropiapersonalidaddelsujetosipuedeconvertirseenunfocodepatología.Peroestonosesolucionacon lasactividades

recreativas o culturales, sino con la búsqueda de un interlocutor válido que facilite esaintercomunicación.Noestamosencontradeesasactividades,sinoenconvertirlasporsímismasenla“soluciónmágica”delasoledad.

4.2.CrisisnoéticaJoséAntoniotiene40años.EsDirectorenunaempresadeinformática.Estácasadoytienedoshijos.

No tieneproblemas laborales,nieconómicosy susituación familiares satisfactoria.Noobstante, se“siente vacío”, nos dice. “Nada me satisface. Mi vida es pura rutina. Muchas veces me pregunto:¿paraquévivir?,¿paraquéganardinero?,¿paraquétrabajar?De joven era muy religioso y practicante. Participaba activamente en un grupo de jóvenes de la

parroquia.Noobstante,desdequealpárrocoleacusarondeabusossexualesconunmenorcomenzóaalejarsedelaprácticareligiosa.Actualmenteestá“aburridodelavida”yhacomenzadoaconsumiralcoholcomoformadepaliarsumalestar.Conciertafrecuenciapiensaenlamuertecomosoluciónasusproblemas.

AproximaciónconceptualToda persona necesita de un punto de referencia que la supere. Puede llamarse solidaridad,

fraternidad, ideal, ciencia o Dios. El hombre no se agota en sí mismo sino que cobra sentidoprecisamente cuando se abre al otro. El egocentrismo es empobrecedor; la apertura al “no-yo” esenriquecedoraparaelprocesopsicológicodelserhumano.Esmás.Elhombreesunserinacabadoquenecesitadelos“otros”paraconfigurarsupropioyo.Nadie

puedeconocerseasímismo,sinreconoceralotro.ElvínculoYo–No-Yo,noesalgoañadidoalserhumano sino que constituye la propia esencia del ser. Sin el “tú” no existiría el “yo”, ni tampoco el“nosotros”.Estoesasídesdelanochedelostiempos,enqueelhombreprimitivonecesitabaponerdemanifiesto

su necesidad de Dios a través, de la adoración, y de actos de sumisión, como signo de reparación.Podemos decir, pues, que la religión, en definitiva, es una cita del hombre con lo sagrado otrascendencia.Desdeelpuntodevistapsicológicolasecuenciadeesteencuentroconlosagrado,sepuededesglosar

en los siguientesmomentos (FernándezVillamarzo,1978): elniño, en lomásprofundode sumente,tiene la fantasíade suomnipotencia,pero rápidamenteconstataqueestonoes real (puesno lo tienetodo,nitodossusdeseossecumplen)yentoncestrasladaesesentimientoalospadres:“Mispadreslopuedentodo”;peroaquítambiénloshechosdelavidacotidiana,ledevuelvenlaimagendeunospadres“quenosonlosmásricos”,“nilosmássabios,“nilosmásbuenos”,yentoncesnecesitalacreenciaenunsersuperior:Dios.Siguiendo el pensamiento de la logoterapia podemos señalar en el ser humano cuatro dimensiones

básicas:dimensiónbiológica,dimensiónpsicológica,dimensiónsocialorelacionalydimensiónnoética.Según nos dice Madrid (2005)5 “la dimensión noética representa la dimensión más noble y

trascendentedelapersonayladefineensunúcleomásprofundo.EseltérminoqueutilizaV.Franklyla Logoterapia. Sus manifestaciones principales son los valores superiores, la libertad, laresponsabilidadpersonal,elamor,elsentidoexistencial,laautotrascendencia,etc.”.Desdeestadimensiónnoéticadelapersonapodemosconsiderardosproblemasbásicos:lafrustración

existencialylassituaciones-límite(Madrid,2005).Laprimeraestádeterminadaporconductasquesepueden formularde la siguientemanera: “me sientovacío”, “paraqué seguirviviendo”, “mividano

tiene sentido”, etc. Su forma más frecuente de expresarse es a través de conductas adictivas, lapasividadyelaburrimiento,estréso lapropiaconductasuicida.Lasituación límite“esunasituacióndolorosa,intensaeirreversible,queestáfueradelcontroldelquelapadece,yportanto,éstenopuedeevitar que se produzca”. Entre las más significativas podemos señalar: la muerte, la libertad, elaislamientoexistencialylafaltadesentidovital,quepuedeaparecercuandosurgenlasenfermedadesgraves, la locura, el suicidio de un familiar, lamuerte de un niño, hijos con graves incapacidades osituacionestraumáticasenlainfancia.

EstrategiasAunque estoy de acuerdo con Madrid (2005) que en la práctica terapéutica no existen técnicas

específicas para abordar los problemas que surgen de la dimensión noética de la persona, pues va adepender fundamentalmente de sentido de la vida y de la actitud personal del terapeuta, si podemosindicaralgunaspautasgenerales:a)Visiónglobaldelproblema:todaacciónterapéuticadebetrascenderelsíntoma,peroesquizásen

estas situacionesnoéticascuandoes imprescindiblenoquedarsepilladopor laangustiadelotro.Así,cuandonosencontramosconunapersonaqueafirmanotenerfuturo,nodebemosentrar“altrapo”desuproblema sino que deberemos intentar posibilitar que encuentre sentido a su presente o a su propiacapacidadparaencontrarlo.Esposible,pues,queparaayudarlearecuperarsufuturodebamosinsistirensusposibilidadespresentes.Aveces,ocultasyqueelpropiosujetopuededesconocer.Un pequeño relato puede ejemplarizar esta cuestión: “Había una vez un escultor que tenía una

academiadonde acudíanniñosde todas las edades a contemplar como trabajaba lapiedra.Undía elalcalde del pueblo le encargó una estatua de un caballo para la plaza del pueblo.Los niños atónitoscontemplaronlagranmasadepiedradegranitoqueesllevadahastaeltaller,dondeelartistacomienzaamoldearlapiedra.Unodelosniñosmáspequeñosseausentóduranteuntiempodelpuebloycuandonuevamentellegaaltallersesorprendealverlaestatuadelcaballoylepreguntaalescultor:“¿Cómosabíasquedentrodelapiedrahabíauncaballo”?Perolaauténticarealidadesqueelcaballoestabaenlacabezadelartista,node lapiedra,perograciasaeso laestatuadelcaballopudoestarpresenteen laplazadelpueblo.Moraleja:antelosproblemasnoéticostenemosqueabrirelfocodeatenciónobieniluminartodala

estanciaparacomprendermejorelproblema.b) Cambio de actitud: debemos intentar transmitir esperanza ante la problemática noética, pues

esperar siempre supone ilusión de conseguir algo beneficioso para el sujeto: salud, posición social,felicidad. En sentido objetivo, el término “esperanza” indica siempre perspectivas o posibilidadesfavorables.Asíelparadoesperaun trabajo,elenfermoespera lasalud, lospadresde familiaesperanllegarafindemes.Hastalaacciónmástrivialdelavidacotidianaestáimpregnadadeestesentimiento:elviajeroesperallegarasudestino,elprofesionalesperadesarrollarbiensutrabajo,porejemplo.Esperarsignificaconsiderarquetalsituaciónespasajera,mejorableotransformadora,atravésdeuna

actitudoptimistayluchadora,ycreyendoennuestrospropiosrecursos.Esperar,endefinitiva,implicacreerenelfuturocomoalgomássanoypositivo.Así,pues,esperar,escomounprocesodeliberaciónde pasar del “menos” al “más”, del sufrimiento a la felicidad. Pero estas fuerzas están en nosotrosmismos.Hacefaltadescubrirlasparanocaerenladesesperanza.Para ilustrar el valor de la esperanza relatamos el experimento que hizo el Profesor Rudolf Bilz

(1967)6conratasensulaboratorio.Sabemosquelasrataspuedenaguantarenelaguanadandoduranteunas80horas.

Experimento:5.Siponemosaunarataenuncuboconaguanoaguantamasde15minutos,yaquealcomprobarquelasparedessonlisasnotiene“ningunaesperanza”desalvarse.

6.Noobstante,sialosdiezminutosdeestarlarataenelcubolatiramosuntrozodemadera,entoncessiquepuedeaguantarhasta80horasenelcubosinahogarse.

7.Siaesamismarataseleponenuevamenteenelcuboconaguaynoseletiralamaderapuede,noobstante,aguantartambiénlas80horas,pues…esperalamaderasalvadora.

c)Lacomprensiónempática:sientodarelaciónterapéuticaesnecesarialaempatíadelterapeuta,enelabordajedelosproblemasnoéticosesunacondiciónimprescindibleparapodercomprenderalotroensu totalidad y no dejarse arrastrar por los prejuicios o las propias concepciones personales sobre laexistencia.Enestoscasoselrespetoincondicionaldelotroesunapremisaineludible.

4.3.SobrecargaemocionalEncarna tiene55años.Soltera.Hacediezaños tuvoquedejar su trabajo, secretariadedirección,

paracuidarasumadrediagnosticadadeAlzheimer.Acudealaconsultapuesafirmaqueyanopuedemás:“estoyhartadeestasituación,mimadrecadadíaestápeoryyanopuedoniiralacomprapuesen cualquiermomento se puede ir a la calle.En dos ocasiones la he encontrado semidesnuda en elportaldelbloque”.Notieneayudadenadie,puessusdoshermanosnovivenenlamismaciudad.Nopuededescansar

por las noches. Duerme en la misma habitación y la madre se levanta continuamente o empieza achillarsinningunarazónaparente.Hapedidounaayudaadomicilio,perolehanpuestolaexcusadelasituacióndecrisisysudemanda

yasedemoramásdeseismeses.Hoynosdicequeaveceshatenidolaideadequitarselavida,puesasí al menos descansaría. El motivo de no hacerlo ha sido, curiosamente, la situación en que sequedaríasumadre.

AproximaciónconceptualLa sobrecarga emocional se puede definir como las actitudes y reacciones emocionales que

sobrevienen al individuo por experiencias traumáticas repetidas, larga duración de la situaciónestresante,múltiples situaciones simultáneas o biengran intensidadde una experiencia.Así, pues, lasobrecargaemocionalsepuedeproducirpor:a)Frecuenciadeunasituaciónestresante:ejemplo:repeticióndeepisodiosdepresivosdelpadreodelamadre.

b)Duracióneneltiempodeunavivenciacongrancargaemocional:ejemplo:cuidaraunprogenitorduranteañosconunaenfermedaddeAlzheimer.

c) Múltiples situaciones emocionales: ejemplo: madre con un hijo drogodependiente, un maridoalcohólicoyquehaperdidoelpuestodetrabajo.

EstrategiasEn principio, es necesario afirmar que, desde la psicología, es comprensible cierto malestar,

irritabilidadoculpaenlassituacionesantesdescritas.Nosomosomnipotentesynoesextraño,peseanuestrocariñoyafecto,queenlaatencióndeestosfamiliaresenfermossintamosmomentosde“tirarlatoalla”ysalircorriendo.Esesentimientonoespatológico:esanormalsilollevamosalapráctica.Sentirnoesnegativo;loirracionalescuandolavivenciadeculpasereflejaenconductasquepuedenheriral

otrooaunomismo.a)Laimportanciadepoderexpresarlossentimientosnegativos:nuncanoscansaremosderepetir

quelapropiaexistenciaeslagranescueladondevamosfraguandonuestrapersonalidad.Así,decómohayamosexteriorizadonuestrossentimientosdeniños,lopodremoshaceronodeadultos.Lo cierto es que para crecer psicológicamente debemos permitirnos tomar conciencia de nuestros

propios sentimientos: agresividad, amor, envidia, rencor, solidaridad, etc. Por esto propugnamos unalibertad de sentir, que no es sinónimo de una libertad de actuar. Debemos facilitar la expresión desentimientos a los niños; que puedan decir lo que les gusta y disgusta; que puedan comunicar suagradecimientoysusolidaridad,perotambiénsurabia,iraoenvidia.Lomalonoessentir,nisiquieratenersentimientosnegativos,sinonoexteriorizarlosohacerloatravésdelaviolenciafísicaoelinsulto.b)Laimportanciadel“nosotros”:enestaspáginassubyaceunaideamatriz:silapersonaconsigue

unbuenvínculoentresusdeseosylimitaciones,entresusposibilidadesylímitesyademáslarelacióncon los otros es sana y enriquecedora para su saludmental, es posible que consiga una estabilidadpersonal,queaunqueinestable,sealabasedesufelicidad.Cuandoesteequilibriointernoyexternoseresiente,comoporejemploenloscasosquenosocupan,unamaneradefavorecerlacicatrizacióndela“herida”esreforzarelvínculogrupalypersonal.c) Nomodificar a los otros: en estas circunstancias la solución no está en modificar a los otros

(maridoehijo)sinoenacompañaralconsultanteparaquevayaaprendiendoacambiardeactitudanteesosacontecimientos.Lasoluciónnuncaestáfueradeunomismo,sinodentro.

4.4.RupturasypérdidasAnatiene58años.Acudealaconsultapueshacecuatromesesquefalleciósumaridodecáncerde

pulmón. Eran un gran fumador y desde que le diagnosticaron el cáncer hasta quemurió solamentepasarondosmeses.Alaexploraciónclínicaseobservaquehaperdidovarioskilosenestosmeses,sehanmultiplicado

los dolores inespecíficos de espalda y tarda muchas horas en conciliar el sueño. Tiene miedo alacostarsepuesenvariasocasiones,enelduermevela,havistoasumaridoeinclusohamantenidounabreveconversaciónconél.Traslamuertedelmaridosesientecomosinofueracapazderealizarlastareasquehahechotodalavida:llevarlaadministracióndelacasa,realizarlastareasdomésticasoprepararlacomidadesuúnicohijode30años.“Escomosimefaltaravitalidadyenergía”,nosdice.Inclusohapensadoquelamuerteparaellaseríalamejorsolución.Una situación que la atormenta es que unosmeses antes del diagnóstico de cáncer, el marido se

quejabadecansancioyfaltadefuerzasyAnanoledioimportancia:”piensoquealomejornohubieramuertosiyohubieraestadomásatentaaloquelepasaba”.

AproximaciónconceptualLavidacotidianaestásembradapor“pérdidas”,grandesopequeñas,quellevanimpregnadaspenay

dolor:desdeelrobodenuestrocoche,hastalasuspensióndeunviajevacacionalporfactoresclimáticosadversosoeldiagnósticodeunaenfermedadgrave,todasesassituacionessuponenunapérdida:deuntransportemásrápidoycómodo,eldisfrutedeundescansoolapropiasalud.Peromásimportanteparanuestroestadopsíquicoeselhechodelfallecimientodeunserquerido.Aquíeldesgarroesmásintensoylasensacióndevacíosehacepresenteconunacrudezaquepuedellevarhastaelsuicidio(Rocamora,2006).Por consiguiente, hay “pérdidas” y “pérdidas”. No es lo mismo perder una pulsera, aunque sea

recuerdodelaniversariodeboda,queuntrabajooun“sersignificativo”.Enesteúltimocaso,escuandopodemosemplearensentidoestrictolapalabraduelo.Elcomúndenominadordetodasesasvivenciaseslapenaoaflicciónqueacompañaalsuceso.Será

adecuadacuandoseproduzcaunarespuestaesperadaencuantoalniveldeangustia,suduracióny laactitudantesímismoyanteelrestodelosamigosyfamiliares,ysobretodo,quepasadounperíodoprudencialnoseaobstáculoparaseguirdisfrutandodelapropiaexistencia;seráinadecuada,patológica,cuandolareacciónseaexageradaenintensidad,formaotiempo.Concretandounpocomáspodemosdecirqueelduelonormal“conllevaunsentimientode tristeza,

una idealización transitoria de la personaque hemosperdido con cierta culpabilidad, por nohaberhecho todo lo hubiéramos podido hacer por ella; y el duelo patológico supone un incremento de laculpabilidadyunaidealizaciónpersistentedelapersonafallecida”(Célérier,2001)7.ParaFreud (1917) el duelopatológico estaría en relación con la ambivalencia (amor-odio) hacia el

objetoperdido,loquesupondríaquelaexcesivaculpaseríalamanifestacióndeundeseoinconscientedeaniquilamientodelserquerido.El duelo patológico puede estar provocado por, un retraso en la reacción, o por una reacción

distorsionada.Esdecir,eldueloesdesplazadoenel tiemponohabiendounaproximidadcronológicacon la pérdida, o bien las manifestaciones son desproporcionadas. Entre las manifestaciones másfrecuentesdeduelopatológicopodemosseñalarlassiguientes:•Hiperactividad,sinsentimientodepérdida.•Identificaciónconeldifuntoatravésdepresentarlamismassintomatologíaodolenciasomática.•Prolongaciónexcesiva,eneltiempo,delatristeza.•Gransentimientodeculpa,rabiayabandono.•Deteriorogravedelasactividadescotidianas.

Desdeelpuntodevistapsicodinámicoladiferenciaentre“duelonormal”y“duelopatológico”sepuededescribir de la siguiente manera: en una situación normal la persona que ha sufrido “una pérdida”incorporalasvivenciasysentimientos(positivosynegativos)queestabanunidos(ligados)aldifunto,paraquedarseconlaesenciadeesavinculación;porelcontrario,enelduelopatológicoelsupervivientesequedapilladoensurelaciónambivalente(deamor-odio)conelfallecido.Enesteúltimosupuestoelsujetoquedaenduelopermanenteyaparecelasintomatologíaantesdescrita.Esunode losdatos fundamentalesparaentenderelprocesodeduelo.Enesencia,podemosafirmar

que toda relación es ambivalente: sentimos amor y odio, valoración y descalificación, aprecio ydesprecio,etc.,yaqueelvínculonoesalgoestáticosinodinámicoquetienesuhistoriayestácargadodemomentos de satisfacción ymomentos de rechazo; ese desfase, pequeño o grande, entre el polonegativoypositivodenuestrarelación,esloquefacilitaráonoelprocesodeduelo.Tantosiamamosmucho,comosiodiamosmucho,nosserámásfácilasumirlapérdida.En el primer caso, el propio amor nos dará fuerza para soportar el fallecimiento, a no ser que en

realidad sea un amor simbiótico, que dificulte más que facilite la separación por la muerte. Así seexpresaba Carmen de 80 años que tras la muerte de su marido fue diagnosticada de un cuadrodepresivo:“nopuedovivirsinél,eramispiernasymisbrazos;ahoralavidanotieneningúnsentidoparamí”;en lasegundaposibilidad,sielquemuereesnuestroenemigo,nosentiremossufalta,sinomásbienseráunalivio.Pero esto, en la vida cotidiana no es tan simple, porque los sentimientos no son tan nítidos como

desearíamos.Unejemplo:Juanesunapersonacasadaquedesdehacíavariosañosnosehablabaconsu

padre por un tema de herencia. Nos dice: “Siempre me sentí rechazado por mi padre; mi hermanopequeñoerasupreferido.Llegóunmomentoqueleodiécontodomicorazón,aunquereconozcoquetambiénseportóbienconmigopuesmeayudóacomprarmipisocuandomecasé”.Estasituacióndeambivalencia,ydenohaberpodidoclarificarlasituaciónconsupadre(lamuerteseprodujodeformarepentina)ocasionóunafuertedepresiónenJuan,quelellevóalbordedelprecipiciodelsuicidio.Lomismoocurrecuandotrasunalargaenfermedad,concontinuossacrificiosporejemplo,porparte

de loshijos en la atencióndel progenitor enfermo (trasladoy asistencia al hospital, abandonode losquehaceres de la familia de actual, renuncia al tiempo de ocio, etc.) se produce lamuerte. El hijo/asienteunamezcladesentimientos:penayliberación,queenocasionesgeneranmássufrimientoqueelmismo fallecimiento. Pero esta vivencia de claroscuro es comprensible desde la psicología y esadecuada a la situaciónque sehavivido.Habráque realizar una “elaboracióndel duelo”parapodersepararambossentimientosyaceptarla“pérdida”.

EstrategiasEnelámbitodelocotidianoqueremosrecordaralgunasindicacionesquenospuedenserútilespara

ayudar a la familia, amigo o vecino que ha perdido a un ser querido. Generalmente nos quedamosparalizadosporlaangustiaysolamentepodemosbalbucearelsocorridoeinexpresivo“teacompañoenelsentimiento”,enunintentoporsalirdelpaso.Sinolvidarqueeldueloesunaexperienciapersonaleintransferibleycadapersonalovivedeforma

muyparticular,meatrevoasugeriralgunas“claves”(Rocamora,2006)8:1.Escucharmásquehablar: sobre todoen losprimerosmomentos, trasel fallecimiento, lamejor

actitud es la de “silencio empático”, como lo ha denominado algún autor. Es decir, no buscarexplicaciones a la muerte o a la forma de producirse sino transmitir algo importante: “estoy aquícontigo”.Cuandonosempeñamosenintentarjustificarloinjustificablecomoeslamuertedeunniño,odeunjovenodeunabuelo,enmuchasocasionesestamostapandonuestrapropiaangustiaynuestrasdificultadesparaaceptarelhecholuctuoso.Hayqueseroídomásqueboca,parasoportarelsufrimientodelotrosinderrumbarnos.2.Laimportanciadelcontactofísico:todavíarecuerdoelabrazocariñosoysilenciosoquerecibíde

un buen amigo ante la muerte de mi padre; no pronunciamos palabra pero su presencia física fuesuficienteparaencontrarpazenmiespírituangustiado.Eslamismaexperienciaquesetienecuandounbebéllora:seleabraza,selebesaydejadellorar.3.Noutilizar tópicos (“no tepreocupes”; “ya saldrás adelante”; “tienesque ser fuerte”;”esto

pasarápronto”, etc.): cuando uno está en plena angustia, estas expresiones o algunas parecidas, lomenosqueproducenesun sentimientode lejanía,dequeelotronoentiendenuestrodolor.Hayqueacompañaralsufrientedesdenuestropropiosufrimiento.Nopodemosponer“pañoscalientes”enunaheridaqueestáabiertaysangrando.4.No intentarconsolar: por ejemplo, afirmando todo lobuenoqueaún lequedaal superviviente:

hijos,salud,hacienda,“todalavidapordelante”,etc.Enesosmomentospocoimportaloquesetiene,pues el sufrimiento se centra en lo que se ha perdido. Este tipo de intervenciones mas que ayudarprovocanmalestarpueselsupervivientepercibequenoescomprendidoensudolor.5.Ofrecerunaayudaconcreta: laspropuestasgeneralesyambiguas:“mellamascuandoquieras”,

“yasabesdondeestoysimenecesitas”,etc. sirvenparamuypoco.Porelcontrario, seríamáseficazdeciralgoconcreto:“yalohedispuestotodoytevienesestefindesemanaacasaconnosotros”,porejemplo.

6.Disponibilidad:la“escuchaenelduelo”notienenidíanihoradeterminada;noseprogramaeseencuentro,sinoqueelamigoofamiliartienequeestardisponiblelasveinticuatrohorasdeldíaytodoslosdías,almenosenlasfechaspróximasalamuerte,pararecogerlosmiedos,lasangustias,lasculpasytemoresdelsuperviviente.7.Empatizar,perosinserinvadidoporlaangustiadelotro:debemos“serelpañodelágrimas”,

perosinquelaangustiadelotronosatenaceeinvadadetalmaneraquenosincapaciteparamantenerunmínimoequilibrioquenospermitaunaadecuadaayuda.8.Esmássano“recordarenpaz”queolvidar:inclusocuandolarelaciónconeldifuntohayasido

tumultuosa,noesbuenointentarponeruntupidovelosobreesaexperiencianegativa,sinoquedebemosesforzarnosporrepasardeformaauténtica lasbiografíascruzadas,con lassombraspero tambiénconlasluces,quesiemprepodemosrepescar.Elmirarconjuntamenteelálbumfamiliarpuedeservircomoinstrumentoparareencontrarseconelverdaderovínculoconelfinado.9.La importancia del “nosotros”:Aunque, comoya hemos dicho, cada persona tiene una forma

específicademanifestarsudueloytienesutiempoparaelaborarunamuerte,loqueesevidenteesqueunclimadesolidaridadydeamorseráuncatalizadorpositivoparacurarlaheridadelapérdida.10.Pedirayuda: el duelo es unprocesonormal, pero a veces se complica: se alarga en el tiempo

(meses ymeses) o bien aparecen conductas patológicas: adicción a la bebida, ideación suicida, unadepresiónclínicaoelcontrapuntodeunafasemaníaca.Encualquieradeestassituacioneshayquepedirayudaaunprofesional:psicólogoopsiquiatra.

4.5.CallejónsinsalidaMaría tienecuarentaaños.Casada.Tiene treshijos:de8,12y16años.Sumaridohacedosaños,

tras graves problemas en la empresa, comenzóa consumir alcohol y posteriormente cocaína.Ahoraestáenparo.Tieneproblemasconelhijomayorpuesnoquiereestudiaryestátodoeldíaenlacalleconungrupo

antisistema. María ha tenido que comenzar a servir en dos casas para poder sacar adelante a lafamilia.“Nopuedomás–nosdice–.Nosoportoamimarido,peronotengoánimosparasepararme.Enrealidades“unbuenpadre”,peroladrogaleestámatando.Noveosoluciónamiproblemayaveceshepensadoquelamejorsolucióneslamuerte”.Dehecho,

haceunaño,trasunagranbronca,Maríasetomótodaslaspastillasqueencontróenlacasaytuvieronquepracticarleunlavadodeestómago.

AproximaciónconceptualElsujetoplanteasuconductasuicidacomolaúnicasalidaposibleasusituaciónpersonalofamiliar.

“No sé qué hacer; la única solución es la muerte”, nos decía en una ocasión una mujer ante lainfidelidad de su marido. El terapeuta, en estas ocasiones, deberá esforzarse por presentar otrasalternativas, e incluso plantear que la conducta suicida siempre se puede aplazar. Cuando todas laspuertasestáncerradas,laposiblesalidanoessólolaventana,sinoeldescubriruna“puertasecreta”.Esaserálametadelarelaciónterapéutica:ayudaraencontrarlasoluciónoculta.Experienciade“impasse”, lo llamaPelicier, (1981): lapersonaes incapazdeelegir.Ningunadelas

alternativasplanteadas seviven comoposibles, y todas conllevan algún “pero”, que imposibilita unarespuestapositiva.Alsujetolecuestaelegirporquebuscalasoluciónideal,nolasoluciónmásfactible.Asíseproduceuncírculoviciosoangustiante,queseautoalimentaycierratodaposibilidaddecambio,hastallegaralsuicidio.

EstrategiasD’Zurilla(1993)desarrollaunmodelodeintervenciónenlosconflictoshumanosysusposiblespistas

desolución.Aquíindicamosalgunasestrategiasdeintervención:1. Identificación del problema del consultante: debemos tener presente dos acciones: a)Hacer una

listaclarayconcretadelosproblemas;b)Dividir losproblemascomplejosenpartesmáspequeñasymanejables.Enelprimercasodebemosdefinirclaramenteelproblemarespondiendoalascuestiones:¿Cuálesel

problema? ¿Cuándo ocurre? ¿Dónde ocurre? ¿Quiénes están involucrados? Hay que intentar que elconsultanteformuledeformabrevesudificultad.Asícomollegaralaesenciamismadelconflicto.Ensegundo lugar, debemosprocurar que el problema sea concretizado almáximo (no sirvedecir, es unproblema familiar, cuando lo que ocurre es que el marido es un alcohólico) o bien, dividirlos en“problemas más pequeños”. Para llegar a identificar el auténtico problema podemos preguntarle alconsultantequéesloqueledesagradadetodoloqueocurreyquedescribaalgunasituaciónquelehaproducidomalestar.2. Elección de las metas alcanzables: aquí tenemos que tener presente los propios recursos del

consultante y plantear la solución de los problemas más urgentes y los que sean más fáciles desolucionar.3.Buscarsoluciones:esdecir,debemostrabajarlasmedidasquetenemosqueponerenprácticapara

lograrlasmetaspropuestas.Sepuedenproponer“unatormentadeideas”,sabiendoquelassolucionessiempreseencuentranentredosextremos:lainmovilidadylaruptura,yqueningunadelasdoseslasmásapropiada.4.Eleccióndelasoluciónpreferida:esunbuenejercicioparallevaralaprácticalasoluciónpreferida

escribir los pros y contras de cada una de las potenciales soluciones. Es evidente que deberíamosdesechar como no válidas las alternativas que no son factibles o las inaceptables por las gravesconsecuenciasnegativasquellevaríananexas.5.Puestaenprácticadelasoluciónelegida:debemosasesorarsobrelasoluciónelegidayverificarsu

efectividad.6.Evaluación:esaconsejablequelasoluciónpropuestaserevisealmesyalostresmesesdellevarla

alapráctica.

4.6.ExperienciadeinferioridadPedro tiene 30 años. Soltero. Vive con la madre divorciada. Es una persona con pocos recursos

psicológicos para afrontar los problemas (baja autoestima, dificultad para resolver los problemascotidianos,dificultadparaestablecervínculosestables,etc.)yconpocoapoyofamiliarporundivorciomuyconflictivodesuspadres.HacetresmesesquesehaquedadoenparoporunEREenlaempresadondetrabajabademecánico.

Acudeaconsultapuessesientetriste,condificultadparalaconcentraciónyconungransentimientodeminusvalía:“novalgoparanadaytodomesalemal”.Durantelaentrevistamanifiestaqueprefieremoriraseguirviviendoasíyquelamuertesolucionaríatodossusproblemas.

EstrategiasEl sujeto parte de un criterio descalificador de símismo y consecuentemente contempla lamuerte

como la soluciónmásóptima.“Nosirvoparanada,paraqué seguirviviendo…”, sedice.Duranteel

encuentro terapéutico hay que intentar no convencerle de su valía (de forma directa: “tu valesmucho…”),perosíclarificarleyconfrontarleconlos logrosconseguidos:enelárea laboral, familiar,personalosocial.Estetipodepersonasesmuypropensaalasgeneralizaciones:“nosirvoparanada”;“nadiemequiere”,etc., sonalgunosde lospensamientosquerepiten.Laacción terapéuticadeberá irdirigida a que el consultante asuma una adecuada valoración de sí mismo, con sus posibilidades ylímites.

4.7.ExperienciadeexcesoemocionalJuantiene50años.Soltero.Buenaposicióneconómica.Sedefinecomouna“personasolitaria”.Su

hobbieeslaclimatología.LosfinesdesemanalosdedicaanavegarporInternetyanalizarlosdistintoscambios de temperatura en los diferentes países. No tiene amigos y el contacto con la familia(hermanosysobrinos)esescaso.Viveporyparasunegocio:unafarmaciadesupropiedad.Fumadordedoscajetillasdetabacodesde

la juventud. Hace una semana, tras una revisión médica rutinaria, le han diagnosticado cáncer depulmón. “De pronto todo se ha derrumbado –nos dice–. Tengo pánico al dolor y para “malvivir”prefieromorir.Noquieroirdegradándomeydependerdelosdemás.Consideroquelamejorsolucióneselsuicidio”.

AproximaciónconceptualSon conductas suicidas impulsivas como respuesta a una vivencia muy traumática: separación,

diagnóstico de enfermedad mortal, etc. El consultante expresa su deseo de morir, al no soportar laangustiaqueleproduceelacontecimientotraumatizante.Son, pues, respuestas en cortocircuito ante cualquier acontecimiento traumático; se produce un

predominioexclusivodelaemociónsobrelarazón.Unejemploes laconductasuicidaproducidaporuna“culpaconocida”: trashaberhechoundesfalco,haberproducidounamuerteoagresiónsexualaotrapersona,etc.

EstrategiasLa acción terapéutica debe ir dirigida a parar ese impulso suicida a través de intervenciones de

contención: ladisponibilidad,elcontratodenosuicidio,entreotras.Estas técnicasseexplicaránmásadelante.

Conclusiones1.Laconducta suicidaen lavidacotidiana seproduceporeldesajusteentrenuestrasposibilidades

(vulnerabilidad) y los factores de riesgo y los factores protectores. Es importante, pues, que en laexploración clínica tengamos en cuenta no solo los factores de riesgo sino también los factoresprotectores:niveldeautoestimacapacidadpara resolverproblemas,estructura familiaradecuada,etc.quefacilitaránunabuenaresolucióndelconflicto.2. La dinámica profunda de todas las conductas suicidas, en la vida cotidiana, sigue el siguiente

proceso:desesperación→desesperanza→ suicidio.Excluyendo lossuicidios impulsivos, lavivenciaautolíticasevagenerandoenelsujetopasandodeunmalestargeneralizado,sintiendoladificultadparaencontrarunasalidaairosaalasituación,hastallegaralaconvicciónquelaúnicasalidaposibleeselsuicidio.Antespuesdellegaraesteúltimoestadiolapersona,ensufuerointerno,luchaentresudeseodevivirysudeseodemorirynecesitaencontrarmotivacionesquelefacilitenagarrarsealavida.3. Como no podemos evitar todos “los estresores cotidianos” es necesario fomentar un adecuado

desarrollo del individuo y potenciar los factores protectores. Es decir, esmetafísicamente imposibleevitartodaslascircunstanciasadversas(enfermedades,muertes,etc.)puessonconsustancialesalpropiodevenir de la existencia humana, pero lo que si podemos hacer es posibilitar al sujeto de lasherramientas precisas para neutralizar esos conflictos. Esto se consigue cuando la persona desarrollatodassuspotencialidadespsicológicasyaprendeavivirconlaadversidad.4.Destacarlaimportanciadelgrupo,comoformadeneutralizarlavivenciasuicida.Enestoscasosla

familia se constituye en el pilar fundamental para poder neutralizar la vivencia suicida.Una familiaacogedora y comprensiva con la angustia del presuicida es elmejor bálsamo para evitar el suicidio.Tambiénhayquetenerpresentequetodoloquefavorezcaunbuenapoyosocialfacilitarálaelaboraciónadecuadadelavivenciasuicida.5.Lacomprensiónempáticaesimprescindibleenelabordajeterapéuticodelasvivenciassuicidas.En

estascircunstanciasloqueprimanosonlaspalabrassinolasacciones.Elrespetoincondicionalhaciaelotro,quesemanifiestaevitandoelsarcasmo,eldesafíoytodaslasdescalificaciones,esunbuensoporteparamitigarlaangustiasuicida.

II.CONDUCTASUICIDAYPSIQUIATRÍA.ESTRATEGIASTERAPÉUTICAS

1.Algunosdatosestadísticos

Secalculaqueenelaño2000sesuicidaronaproximadamenteunmillóndepersonas,locualcolocaalsuicidioentrelasdiezprincipalescausasdemuerteenmuchospaíses.Parael2020seestimaqueesacifrahabrá aumentadoaunmillónymedio.Aunque losporcentajesde suicidiovaríanpor categoríademográfica,enlosúltimos50añoshanaumentadoaproximadamenteenun60%.Reducirlapérdidadevidasporsuicidiosehaconvertidoenunametadesaludmentalinternacionalfundamental(2000a).EnEspaña,segúnelINE9,enel2009sesuicidaron3.429personas,delascuales763eranmujeresy2.666hombres.

Otrosdatos(OMS,2000b)10

•Cada40segundosunapersonacometesuicidioenalgunapartedelmundo.•De10a20vecesmáspersonasintentaronsuicidarse,ysesuponequelascifrasrealessonmásaltas.•Cada3segundosunapersonaintentamorir.•Elsuicidioestáentrelastrescausasmásfrecuentesdemuerteenpersonasjóvenesconedadesde15–35años.

•Cadasuicidiotieneunserioimpactosobrealmenosotrasseispersonas.• El impacto psicológico, social y financiero del suicidio sobre la familia y la comunidad no esmensurable.

2.Procesodelaconductasuicidaypsiquiatría

Laenfermedadmentalesuninterjuegodefuerzasqueabarcadesdelavulnerabilidadgenética(sobretodoenlaesquizofreniayenlostrastornosafectivosseadmite,aunquesedesconoceenquéconsiste,unapredisposiciónquefacilitaríalaaparicióndelaenfermedad),lainfluenciadelasfigurasparentales,la escuela, lamisma sociedad y el propio desarrollo psicológico del niño. Podemos decir, pues, quefactores biológicos, psicológicos y sociales favorecen la posibilidad de una vulnerabilidad a laenfermedadmental,que juntoa losestresoresde lavidadel sujeto (vivencias traumáticas, conductas

inadaptadas,consumodetóxicos,etc.)puedenproduciruntrastornomental.

3.Psicopatologíayconductasuicida

3.1.PersonasquepadecenuntrastornodepersonalidadlímiteyconductasuicidaPatriciatiene30años.Relataquedesdesiempresehaencontradomal,puesyadepequeñaelpadre

lamaltratabaytieneunhermanoesquizofrénico.Semarchódecasateniendodiecinueveaños.Tienepococontactoconsufamiliadeorigen.Haestadoviviendosolaoenparejaduranteuntiempo.

Hatenidodiversostrabajosperoentodoselloshaduradomuypoco:“Siempremeheencontradocongentequemequeríaexplotar”,nosdice.Refierecambiosbruscosdel estadodeánimoyenalgunaépocaestuvocoqueteandocon ladroga.

Dicesermuyinestableenocasionesysiempreseencuentracomomolestacontodoelmundo.“Enlosdíasdebajoneshellegadoahacermepequeñoscortesenlosbrazos,pueseraunamaneradesentirmevivaalexperimentareldolor”.Inclusomanifiestaque,enocasiones,nopuedecontrolarseyhallegadoagolpearasuparejaantelaspequeñasdiscusionescotidianas”.Soymuyextremista–nosdice-;niyomismameentiendo,puestanprontoestoycontentacomotodomeparecenegativooabsurdo”.Tieneunconceptomuynegativodesímismayconsideraquenadie laquiere,omejor,que todoel

mundoladesprecia.HoyacudealaconsultapueshaestadoenUrgenciadondelehanrealizadounlavadodeestómago.

Refierequehacedosdíastuvounafuertediscusiónconsuparejaysetomótodaslaspastillasqueteníaencasaparasutratamiento.Haceunosseismesesrepitiólamismaaccióndetomarselaspastillastraslapérdidadesuanteriorempleo.Actualmentehacecríticadeesaacciónymanifiestasudeseodevivir.

AproximaciónconceptualEltérmino“límite”provienedelpsicoanálisisyhacereferenciaaestructurasyoicasqueseencuentran

entrelaneurosisylapsicosis.FueconlaclasificacióndelDSM-III(1980)dondeaparecióporprimeravezparadesignaruntrastornodelapersonalidad.Dos son las características propias de este tipo de pacientes: la inestabilidad emocional y la

impulsividad.Laprimerasemanifiestaenloscambiosdehumor,queleocasionangrandesconflictoscon los demás y en el establecimiento de vínculos, pues sienten que pueden ser rechazos oabandonados. Todo ello proporciona unas relaciones sociales inestables, con grandes cambios en lavaloracióndesímismoydelosdemás.Ensegundolugar,laimpulsividadlollevaacometeracciones,que pueden ir desde actos autodestructivos o autolesiones, a abusos de sustancias o trastornos de laconductaalimentaria(bulimiaoanorexia).Todoellodalugaraunasensacióndeinestabilidadyambivalenciaqueimpregnatantoasuvivencia

delasexualidad,comoasuautoimagenyalarelaciónconlosdemás.Podemossintetizardiciendoquelaconcepcióndesímismoesnegativayconrespectoalosdemás,loquedemandanessercuidados.

AlgunosdatosPompilietal.(2005)enunestudiodemetaanálisisobservanqueelcomportamientosuicidaesmayor

enlosindividuoscontrastornolímitedelapersonalidadcomparadosconlapoblaciónengeneral.Paramuchosclínicos(SzermanBolotner,2004)el trastornodepersonalidadlímiteeselquemásse

relacionaconelsuicidio.Noporquesuincidenciaseamayorsinoporqueelpaciente,durantetodasuvidaestáluchandocontrasusimpulsosautodestructivos.Apesardetodo,segúnlasestadísticasentreel

67%yel76%deestospacienteshanrealizadoalmenosunintentodesuicidioensuvida.Yestoesasípor las diversas circunstancias que se dan en estos pacientes: impulsividad, comorbilidad con otrostrastornos(principalmenteconladepresiónolasadicciones)ylosantecedentesdeautomutilacionesydeabusoenlainfancia.Otros autores, citados por SzermanBolotner, (2004), establecen que uno de cada 10 pacienteTPL

realizan un suicidio, que las amenazas e intentos autolíticos alcanzan el máximo al inicio de laenfermedadyquelossuicidiosconsumadosserealizanentrelos30-35años,siendolamayoríahombresyenlamayoríadeloscasossuprimerintento.

Estrategiasterapéuticas(CerveraG.etal.2005)• Valorar el riesgo de suicidio en cada momento de la exploración. A través de una exploraciónminuciosa,sobretododelossentimientosqueinvadenalpaciente,podemosdistinguirunverdaderointentodesuicidiodeunaconductaparasuicida.

• Utilizar técnicas de contención y de “Acting-out” en los pacientes en que la impulsividad seamanifiesta(vermásadelantesuexplicación).

• Se debemantener un vínculo terapéutico estable para facilitar la relación transferencial en estospacientes.

•Facilitarlaexpresióndesentimientos,aunqueéstosseannegativos.•Sisevaloraaltoelriesgosuicidaestaríaindicadouningresohospitalario,yentodocasosepuedenbeneficiardeuntratamientofarmacológicoparaneutralizarlaimpulsividadomejorarelestadodeánimo.

3.2.PersonasquepadecenunadepresiónyconductasuicidaRogeliotiene50años.Casado.Inicialaentrevistaseñalandoquetienemuchatristeza,contendencia

aestartodoeldíaenlacamayhaperdidoelinterésportodoytienegrandificultadparaconcentrarse.Al iniciode laentrevistaRogelioafirma:“lomejorseríaacabarcon todoesto.Nopuedosoportar

más este sufrimiento. Llevo una semana sin dormir y solamente veo una solución: quitarme de enmedio.Paravivirasí esmejormorir.Lavidano tiene sentidoparamí”.Elpaciente llorade formadesconsolada.Delosdatosbiográficosdestacamoslosiguiente:hijoúnico.Huérfanodesdelosdosaños.Sumadre

semarchóatrabajaraFranciaysecrióconlosabueloshastalaedaddecatorceaños.Afirmaquedesdepequeñosehasentidomuyinseguro:“enelcolegiomiscompañerosmerechazaban

puesllevabagafasdesdemuypequeñoynomehagustadohacerdeporte”.Siemprefueunbuenestudiante,perotuvoquecambiardecolegioyciudadpuessuabuelosetrasladó

envariasocasionesdeempresa”.Amisabueloslosconsiderocomoamispadres,aunquecuandoyotenía ocho añosmuriómi abuela y cuando tenía catorce falleció mi abuelo.Memarché a Franciadonde vivía mi madre pero allí me encontré con un “padrastro y dos hermanos más”. Solamenteaguantédosañospueslosmalostratosfísicosypsíquicoseranconstantes”.A los18añoscomenzóasalirconunachicapero ledejóa los tresmesesporotro.Consuactual

mujersecasóhaceahoraveinteaños.Nohantenidohijos.“Siempremehesentidounincomprendido,puesloúnicoquemegustaeslacazaynohepodidorealizarla”.Desde hace un año está en tratamiento psiquiátrico pues no sentía placer por nada, y a veces se

sentíamuyirritableconcambiosbruscosdeestadodeánimo,queseconcretizabaenunsentimientodevacíomuygrande, con una preocupación excesiva por la salud. Todo se acompañaba con unagran

dificultadparaconciliarelsueñoyunafaltadeapetito,conpérdidadepesodeunosdiezkilosenlosúltimosmeses.

AproximaciónconceptualElestadodeprimidoesunaalteracióngravedelaafectividad.Esunestadodetristezaexcesiva,que

englobaatodalapersonalidaddelsujeto(pensamiento,voluntad,sentimientos,etc.)yqueseprolongaypersistedurantevariassemanas,einclusodurantevariosmeses.Elconsultantepuedeexpresarestavivenciadepresivadeformadirectaoatravésdeexpresionestales

como “no tengo ganas de hacer nada”, “todo me da igual”, “todo lo veo negro”, “la vida no tienesentido”,etc.Eldeprimidosesientecomoinmersoenungranpozodondenosevelaluz,ylastinieblasenvuelventodossusproyectosydeseos.Seencuentracomoperdidoenungrandesiertoy,aveces,laúnicasalidaqueencuentraeseldeseodemorir.Esta situación se puede poner de manifiesto con el llanto continuo, la incapacidad para producir

nuevasideas,laausenciadeproyectosolaimposibilidaddeponerenprácticalasactividadescotidianas.Generalmente se acompaña de un sentimiento de autodesprecio e inutilidad, llegando el sujeto ahipertrofiarsusfracasosodeficienciasyanegarsuspequeñosograndeséxitos.Estaautocríticaferozserefuerzaconunsentimientodeculpa.Eldeprimidosecontemplacomoelúnicogeneradordelmalestarfamiliar,einclusodelapropiasociedad.Laalteracióndelaafectividad,quedefineelestadodeprimido,seacompañageneralmente,deotros

síntomas tales como: pérdida del apetito, trastornos del sueño, dificultades para concentrarse,enlentecimientoenlaexpresiónverbal,etc.Aveces,seacompañadeagitaciónpsicomotoraoinquietud.Es decir, el sujeto “necesita hacer cosas”, pero sin ninguna finalidad (tal como andar, moverse,retorcerselasmanos,etc.).Sontambiénfrecuentesenlosestadosdeprimidoslasmanifestacionesneurovegetativas:“nudoenla

garganta”,“palpitacionescardíacas”,alteracionesgástricase intestinales,etc.Todoelloseproduceenunapersonaquebuscaelaislamiento, la rupturacon losdemás, lanegaciónahablarocompartir loshechosmáscotidianosdelavida.Eldeprimidosesienteenlaambivalenciadequererestarsolo,yalmismotiempo,sugranquejaesquelosdemásnoloaprecian,nolovaloran,noloquieren.Necesitaalos demás y almismo tiempo los repudia. Y ese conflicto es fuente de angustia y tristeza.Máximecuandonohaymotivoorazónmanifiestaparadichaconducta(Rocamora,2007).

AlgunosdatosComohemosdichoantes,segúnlaOMS(2000a),aproximadamenteel80-90%de laspersonasque

hanpuestofinasuvidasuicidándosepadecíanuntrastornomental,yel60%deellasestabadeprimidaenesemomento.Dehecho,todoslostrastornosdelestadodeánimohansidoclaramenterelacionadoscon el comportamiento suicida. La depresión y sus síntomas deben alertar a los terapeutas sobre elposibleriesgodesuicidio.EnelmetaanálisisdeHarrisyBarraclough(1997),seobtienecomoresultadoqueladepresiónmayor

aumenta20vecesel riesgosuicida, trastornobipolarel15y ladistimiael12.Entreel9-15%de lospacientes con trastornos afectivos mueren por suicidio y parece que es más frecuente en las fasestempranasdelaenfermedad.Eltrastornobipolartieneunatasadeintentosdesuicidiodel30-40%yelsuicidioconsumadosedaenel10%.Elmayorriesgoseencuentraenlospacientesenfasedepresiva.(VegaPiñeroetal.2002)

Estrategiasterapéuticas

Lapersonaquepadeceunaenfermedaddepresivatieneunaltoriesgodeconcluirenelsuicidiopuescontempla lamuertecomo laúnica salidaposiblea suangustia.Podemosconsiderar ladesesperanzacomolaantesaladelactosuicidaenestaspersonas.Entrelasestrategiasterapéuticasespecíficasparaestetipodepacientes,señalamoslassiguientes:

VisiónentúnelEn los pacientes depresivos el terapeuta debe actuar como un yo fuerte y transmitir seguridad y

confianza.Sepuedeplantearalpresuicidaqueexistenotrasalternativasquenoconducenalsuicidio.Escomodecirle:“Vd.estáinmersoenuntúnelloqueleimpideverelpaisajequelerodea.Debeconfiarenmí cuando afirmoque existenotras salidasdistintas de lamuerte”.Aquí habría que lograr que elconsultanteexpresaralasposiblessolucionesasusproblemas,aunquelasconsiderarainalcanzables.Tressonlasaccionesquepodemosindicarparaqueelsujetovealaluzalfinaldeesetúnel(Guibert

Reyes,2002)11:a)Confrontaralpacienteconlaauténticarealidad:seindicaránlosaspectospositivosqueseconozcandelpacienteparacombatirsusideasirracionalessobresusituación.

b)Facilitaralpacienteotrasexplicacionesmásracionalesdesusituaciónylasposiblesalternativas.c) Posibilitar el que el sujeto tome conciencia de su situación (“haga un insight”) y comprenda susituación.

TrabajarlatriadacognitivadeladepresiónDesde la perspectiva cognitiva, la depresión deja de considerarse un trastorno del estado de ánimo

paraconceptuarsecomountrastornodelpensamiento.Beck(1979)apoyaentresconstructoselsustratopsicológicodeladepresión:esquemacognitivo(actitudesycreenciasquesehanidoconfigurandoalolargodelabiografíadelsujeto,principalmenteenlainfancia),errorescognitivos(sonlasdistorsionessistemáticas que se dan en los procesos del pensamiento depresivo, como la generalizaciones, elpensamientodicotómico,etc.)ylatriadacognitiva (consecuenciadelasvivenciasanterioresyqueseexpresaporunavisiónnegativadesímismo,delmundoydelfuturo).BellamenteloexponeBecket.al.(1979)12.“Losindividuoscontendenciaalsuicidiopresentanunadisposiciónasobreestimarlamagnitudyel

carácterirresolubledelosproblemas.Enestesentido,percibenlosproblemaspequeñoscomogravesylosdeciertamagnitudcomoabrumadores.Además, estos individuosmuestranuna increíble faltadeconfianzaen lospropios recursospara resolverproblemas.Porúltimo tiendenaproyectar todoestecuadrodeactitudesnegativashaciaelfuturo”.Dos son las estrategias terapéuticas que Beck (1979)13 señala como especificas para el paciente

depresivo:técnicadeinoculacióndelestrésyexigiralpacientequehagaunlistadocon“razonesparavivir”y“razonesparamorir”.En laprimera sepuedeutilizar la “fantasía forzada”.Se lepidealpacienteque: a) se imaginea sí

mismoenunasituaciónlímite,b)intenteexperimentarladesesperacióntípicaylosimpulsossuicidasyc) trate degenerar soluciones a los problemas a pesar de los “impulsos suicidas”.A continuación seanimaalpacienteaquepractiqueestatécnicaensituacionesdelavidareal.Cuandoelpacienteseencuentraenlaambivalenciaentreeldeseodemoriryeldeseodevivir,Beck

(1979)proponelatécnicade“razonesparavivir”y“razonesparamorir”.Sepediráalpacientequehagaunalistaconlosmotivosactualesoenelpasadoparavivirylosmotivosparamorir.Enocasioneselterapeutatendráqueayudaralsujetoaquedescubraloqueaúnleataaestemundo.

TrabajarlaculpaSegún Tizón (1982)14 “la culpa depresiva implica hacerse cargo de la responsabilidad de los

sentimientosyfantasíasdeagresiónquesehanexperimentadofrentealobjetoquerido.Elyodelsujetosiente pena, sufre el pesar, pero no se entrega sino que lucha para reparar la pérdida o el dañocometido”.De esta forma se inicia el proceso de reparación que consigue un nuevo equilibrio en elsujeto,signodepazytranquilidad.

ReforzarelvínculofamiliarysocialElsuicidaes lapersonaa lacual lehanfalladosusmecanismosintegradoresycomorespuestaa la

situación conflictiva, opta por la autodestrucción. Lo definitivo en el suicidio, no es el factordesencadenante(muerte,separación,pérdida,enfermedad,etc.)sinoeldesajusteentreesefactorylasposibilidadesdeintegracióndelindividuo.Estetendrámáscapacidaddesoportarlaadversidadentantoen cuanto se sienta más arropado por el grupo familiar, social o laboral. A la inversa, cuanto másdesintegrado se encuentreungrupo,másposibilidades existendequeel suicidio se contemplecomounaalternativafavorabley“saludable”.

3.3.PersonasquepadecenunaesquizofreniayconductasuicidaJovenqueahoratiene25añosyalaquellamaremosCatalina.EstudiandoprimerodeBiologíafue

diagnosticadadeunBrotepsicótico.Todoempezóunamañanacuandoestabacomprobandounanotade un examen. Comenzó a gritar y a decir que la espiaban, que sentía una fuerza, que no sabíaconcretar, que le indicaba que era el centro de todas las miradas. De hecho cuando llegó a casacomenzóacerrarpuertasybajarlaspersianas,puesexistíanmilesdeojosqueobservabantodoloquehacía.AlospadreslesprohibióencenderlaTV,puesatravésdeellarecibíamensajesqueledecíanqueeraunaputaymuchasdelascosasquedecíanseestabanrefiriendoaella.Inclusoporlaradioleponíanlascancionesquelegustabanparaindicarqueestabanencontactoconella.Aldíasiguiente,enlamisadominical,comenzóadargritosyaafirmarqueestabaposeídaporeldemonioyqueporesolagentelequeríahacerdaño.Saliócorriendoeintentóarrojarsealoscochesquecirculabanporlacalle.Enlaentrevistaclínicalospadresinformaronquedesdehacíavariassemanaslaencontrabancomo

extraña: había dejado a los amigos, no quería comer con el resto de la familia y semostrabamuydesconfiada,yhabíacomenzadoatenerproblemadesueño.Enalgunaocasión,enesosdías,mostrógranangustia,puesafirmabaquesentíacómoibaapasaralgotremendoaellaoalafamilia,aunquenosabíaconcretarlo.Trassuprimeringresopsiquiátricocuandollegóasudomiciliointentóarrojarseporlaventanadesu

casa(esunsextopiso)puesluegocomentó“quenosesentíaconánimosparaseguirviviendo”.Ahoratrabajaenunosgrandesalmacenes.Sigueconsutratamientofarmacológicoyhacomenzadoa

salirconunchico.Aunquesemuestraenocasionesdesconfiadayrecelosadelcomportamientodesusamigos,llevaunavidasocialnormalytieneproyectosdefuturo.

AproximaciónconceptualLavivenciapsicóticaesconstruirunmundopropiodondetodotienesentidodentrodel“sinsentido”

queembargaalaexperiencia.Desdeelpuntopsicodinámicoeslasupremacíadelnarcisismo:“soyelcentrodeluniverso,–podríadecirelesquizofrénico–yporeso todas lasmiradasyconspiraciones serefieren amí”. Pero esta experiencia es angustiosa, pues el sujeto se siente dominado por ella y nopuederealizarningúnactoquenoestéconectadadirectaoindirectamenteconella;yademássevivede

formatancategóricaqueesimposibleponerlaatenciónyelinterésenotrasparcelasdelavida.Seviveparayporesavivencia.SiguiendoaMinkowski(1980)podemosdefinirlaesquizofrenia,lalocuraporantonomasia,como“la

pérdidadecontactovitalconlarealidad”.Esdecir,laesquizofrenianoconsisteenuntrastornodeunadelasfacultadesdelapersonahumana(afectividad,voluntad,entendimiento)sinoque“residemásbienentreellos,enelespaciointersticial”El enfermo esquizofrénico es como un coche sin dirección. Es posible que todos sus elementos –

facultades– estén en perfecto estado, pero el acoplamiento entre ellos es lo que falla. Es decir, suconciencia no está alterada, ni su memoria, ni siquiera la atención, concentración, etc. En general,podemos circunscribir los estados psicóticos a toda vivencia en la que la relación Yo–Mundo estáseveramente alterada.El sujetoviveunadoble división: se encuentra partido, roto en símismo, y almismotiemposevivecomoextraño,distantedelapropiarealidadcircundante.

AlgunosdatosAproximadamenteentreel10%yel15%de laspersonasconesquizofrenia se suicidan.Unmayor

conocimientopersonaldel trastornomental,menosañosen tratamientoy síntomasdepresivosgravescorrespondenaunmayorriesgodesuicidioenlapoblaciónpsicótica.Entreel20%yel40%realizantentativas de suicidio y el suicidio constituye la principal causa de muerte entre los pacientesesquizofrénicos(BobesGarcía,2004).RosMontalbán(1997)consideraquelapersonaquepadeceunaesquizofreniapresentadostiposde

factoresderiesgorespectoalaconductasuicida:unosquecomparteconlapoblaciónengeneral(edad,sexo,estadocivil,etc.)yotrosquelesonespecíficos.Entreestosúltimosseñalamos:lacronicidaddelcuadroclínicoysudeterioro, laconcienciadeenfermedad, lasintomatologíapositivaonegativay laexcesivadependenciadeltratamientoydelterapeuta,asícomodelafamilia.Elsuicidiodelaspersonasquepadecenunaesquizofreniasecaracterizaporsuimpulsividad(poresto

esdifícildeestablecermedidasdecontención)yporque losmediosqueutilizasondegran letalidad:defenestración,disparoenlacabeza,arrojamientoaltren,etc.Estaspersonaspuedenllegaralsuicidiopor dos vías: como producto de su propia psicopatología (“las voces me dicen que me tire por laventana”o también lagranangustiapsicóticapuede llevaral suicidiocomo formadeescapardeesasituación) o bien al tomar conciencia de las consecuencias nefastas de la propia enfermedad:incapacidadparaformarunafamilia,nopodertrabajar,etc.

EstrategiasterapéuticasComprensiónydisponibilidad:lapersonaquepadeceunaesquizofrenianecesitaseraceptadatalcomo

esasumiendosusdeficienciase inclusosusconductasextrañasynosentirserechazadanisancionadaporsuformadevivir.Porotraparte,dadoloimprevisibledelasconductassuicidasenestospacientes,elterapeutatendrámáximadisponibilidad,paraquesobretodoenlassituacionescríticas(reactivacióndelavivenciapsicótica,gravesconflictosfamiliares,etc.)elsujetopuedarecibirlaayudapsicológicaopsiquiátricaenelmomentoadecuado.Contención:familiar,farmacológicauhospitalaria:enalgúncasoqueseconstatelaimposibilidadde

contencióndeformaambulatoriaoporeldéficitdelapoyofamiliar,ycuandohubiereunaltoriesgodesuicidio se podría programar un ingreso hospitalario para poder neutralizar los impulsos suicidas.Aveces, un refuerzo en el tratamiento farmacológico, junto con una ayuda terapéutica más frecuente,puedesersuficienteparasuperarlasituacióncrítica.

Confrontar el delirio en las psicosis crónicas: en los pacientes crónicos, en los que la certeza deldeliriohadisminuido,sepuedeconfrontarlavivenciadeliranteatravésdelaterapiadeatribución,paraasíconseguirdesmontarlavivenciadesuicidio.Reforzar los vínculos sociofamiliares: como hemosmencionado en los pacientes que padecen una

depresión, también en este tipo de pacientes una estructura familiar acogedora y comprensiva con lapatologíapsiquiátricaseráungranapoyoparaneutralizarlasvivenciassuicidas.

3.4.PersonasquepadecenunalcoholismoyconductasuicidaMaríatiene28años,estácasadayesmadredeunaniñade6años.Eslamayordecuatrohermanas.

SumadreesmiembrodeAlcohólicosAnónimosyelpadreconsumealcoholdeformaintermitente.Maríacomenzóabeberenlauniversidad,cuandotenía19años,consunovio,suactualmarido.La

ingesta de alcohol fue en aumento y pasó de emborracharse los fines de semana, con lagunas dememoriaocasionales,abeberenexcesoadiarioduranteelcuartoañodecarrera.Alos22años,despuésdesaberqueestabaembarazadadesuhijaAna,dejódebeber,porsuspropios

medios,duranteunaño.Lorealizócongranesfuerzodevoluntadpuestemíamalformacionesenelfetosiseguíabebiendo.Pocotiempodespuésdelnacimientodesuhijacomenzóabeber,sobretodoencasaconelmarido.

Pocoapocofuedependiendo,cadavezmásdesuasistentapuesnopodíaconelcuidadodelaniña,lacasayeltrabajo.Enunanálisisrutinariosumédicodetectóunainflamaciónhepáticayalteracionesenlaspruebasdel

laboratorio(transaminasasmuyporencimadelosvaloresnormales).Noobstantesiguióbebiendoynoescuchó ni a su madre ni a su médico que le recomendaron que buscara ayuda psiquiátrica ypsicológica.Sufrióvariosaccidentesdetráfico,incluyendounoenelquellevabaasuhijaenelcoche.Hacía todo lo posible por ocultar a su jefe su problema con la bebida, pero en casa, donde estaconductaeratoleradaporsumaridoalcohólico,bebíasincontrol.La relación entre la pareja se fue deteriorando e incluso la niña afirmaba que “mamá bebe

demasiado”.Trasunabroncaconsumaridosebebióunabotelladecoñacy todas laspastillasqueencontró por casa. Fue necesario un lavado de estómago. Posteriormente inició tratamientopsicoterapéuticoypsiquiátrico.EnlaactualidadacudeaAlcohólicosAnónimos.

AproximaciónconceptualLaconductaalcohólicaesunaenfermedadenelsentidoqueconstituyeunapérdidadelibertad.Pero

hayquematizardiciendoqueelalcoholismonovienedefinidoporlacantidaddealcoholqueseingiere,nisiquieraporlafrecuenciaqueseconsume.Antes de llegar a esa “intolerancia orgánica”, se ha pasado por una dependencia psicológica. El

alcohólicoesunapersonaquenecesita el alcoholparamodificaruna situación.Puede terminar en laembriaguezono,peroloquedefineaestetipodeconductasessunecesidaddeconsumiralcohol.Elmotivo puede ser desde una problemática familiar o social, hasta un conflicto individual, como porejemplo, la no aceptación de sus propias limitaciones.A este respecto recuerdo el caso deAntonio,profesordeunaprestigiosauniversidad,quetodoslosdíasantesdecomenzarlasclasesdebíatomarseun“whisky”,segúndecía,comovasodilatador,perolarealidaderaquelohacíaparasuperarsumiedoahablarenpúblico.Antonioeraunalcohólico.Por esto, el síndrome de dependencia a una droga no se establece en función de la dosis que se

consume sino por las implicaciones que este consumo tiene en la persona y en su relación con el

entorno.Demanerageneralsepuedenobservarcuatrocriteriosparadistinguircuándoelconsumodeuna droga u otra conducta (juego, compras, trabajo, sexo, etc.) se convierte en adictivo y debe serdiagnosticado(JarneyTalarn,2000)15:Obsesión:esdecir,necesidadirresistiblealconsumodeladroga.Elsujetoposponecualquieracciónoactividadanteeldeseoirresistibledeconsumirelproducto.Pérdida de control: es la otra cara de lamoneda: ante el impulso irresistible el sujeto no puedecontrolarse,aunquedespuésesconscientedequesucomportamientoesanómaloyporestoapareceelsentimientodeculpa.Consecuencias negativas: el consumo persiste a pesar de los problemas económicos, familiares,laborales,orgánicosypsicopatológicos.Negación:eladictonormalmentenoadviertelagravedaddelosefectosnegativos,niegaqueexistaunproblemayseenfadaoseponealadefensivasialguienleindicaquesuconsumoestáfueradecontrol.

AlgunosdatosEltrastornoporusodesustancias,fundamentalmenteelalcoholismoyenmenormedidaotrasdrogas,

frecuentemente se asocian al suicidio. Esto puede producirse de dos maneras: como vivenciaprecipitantequepuede llevaral suicidioycomofactorde riesgo,poreldeterioroquesuponepara lapersona,entreotrosmotivos.Heaquílosdatos:•Laincidenciadesuicidiosentreconsumidoresdedrogasesalrededorde20vecesladelapoblaciónengeneralyel70%delossuicidiosengentejovenseasociandealgunamaneraconelconsumodedrogas.

•Elconsumodealcoholesunfactorpresenteenel25%-30%detodoslossuicidios.•SegúnHarrisyBarraclough(1997)lapersonaalcohólicatiene6vecesmásriesgodesuicidioqueenlapoblaciónengeneral.

EstrategiasterapéuticasEstrategiasanteladesesperanza:partimosdelhechodequelapersonaquepadeceunadependencia

alcohólica,sobretodoenloscuadroscrónicos,seencuentraenunasituacióndedesesperanza,esdecir,no encuentra ninguna razón para seguir viviendo, o lo que es lomismo, la única salida válida es elsuicidio.EnestassituacionespodemosdecirconBeck(1979)16que“siladesesperanzaestáenlabasedelosdeseosdesuicidio,puedenemplearsevariosmétodosparacomunicaralpacientequea)existeninterpretacionesalternativasasusituaciónydel futuromenosnegativasquelasqueélsostiene,yb)tiene otras opciones aparte de su conducta actual, que de hecho puede llevarle a un callejón sinsalida”.ContinúaBeckafirmandoqueesnecesarioprovocaruna“disonanciaafectiva”,demostrandolascontradiccionesexistentesenelsistemadecreencias.Estrategias de tratamiento del cuadro clínico: es imprescindible iniciar un tratamiento de

desintoxicación,dedeshabituaciónyderehabilitación.Paraellosenecesitalacolaboracióndelpacienteysufirmedecisióndenoconsumirmásalcohol.Intentarrecomponerelsistemafamiliar:sobretodoenelalcoholismocróniconoesextrañoungran

deterioroenelfuncionamientofamiliar,porloqueserecomiendaunaterapiafamiliar,paraentreotrascosas,posibilitarun sistema familiar acogedoryque sepamanejarde formacorrecta alpacientequeconsumealcohol.Técnicas utilizadas en los trastornos depresivos: dado que en lamayoría de los casos la conducta

alcohólica se acompaña de una depresión clínica se pueden utilizar además las estrategias señaladasparalaspersonasquepadecenunadepresión.

Conclusiones1. La conducta suicida relacionada con alguna enfermedad psiquiátrica (principalmente en lostrastornosesquizofrénicos,afectivos,adiccionesytrastornodepersonalidadlímite)estáprovocadageneralmente por la propia patología psiquiátrica del sujeto (delirios, tristeza, etc.) y/o comoconsecuenciadeldeterioropersonal,desestructuraciónfamiliarosocialquelapropiaenfermedadhaproducido.

2.Elcorrectoabordajedeestasconductas suicidasdebenabarcardosaspectos fundamentales:uno,neutralizacióndelossíntomaspsicopatológicosyelaboracióndelapatología,ydos,posibilitarunclimadeacogidaycomprensiónfamiliar.

3. Por lo tanto, en estos cuadros clínicos será necesario en primera instancia, un tratamientofarmacológico(antidepresivos,antipsicóticos,etc.)comoformadesuprimirlasintomatologíaclínicay la angustia que conlleva, y se acompañará con un abordaje psicoterapéutico que facilite laelaboración,enalgunoscasos,delapropiaconductasuicida.

4.Enocasiones,bienporlagravedaddelapatologíaobienporlaimposibilidaddeatenciónadecuadapor parte de la familia o del propio sistema sanitario ambulatorio, será necesario un ingresopsiquiátricocomoformadecontencióndelavivenciasuicida.

5.Porúltimo, también aquí esnecesario trabajarpsicológicamente con la familiadel pacienteparafavorecer su colaboración y posibilitar la comprensión de la vivencia suicida, y de esta maneraayudaratodoelsistemafamiliaraunasanaelaboracióndelcomportamientosuicida.

1.CyrulnikB.(2002).Lospatitosfeos.Barcelona:Gedisa.,p.73.2.Lazarus,R.S.yFolkman,S.(1986)“ElconceptodeAfrontamiento”.En:Estrésyprocesoscognitivos(1986).Barcelona:EdicionesMartínezRoca,pp.140-244.

3.Marias,J.(1978).“Cansanciodelavidacomocrisisdelosproyectos”.En:Elcansanciodelavida.Madrid:ed.Karpos,pp.150-163.4.LaínEntralgo,P.(1978).“Cansanciodelavidaydesesperanza”.En:Elcansanciodelavida.Madrid:ed.Karpos.pp.250-2625.Madrid,J.(2005).Losprocesosdelarelacióndeayuda.Bilbao:DescléeDeBrouwer,p.64.6.RudolfBilz(1967)Elexperimentodelaesperanzawww.neurologia.tv/revistas/index.php/psiquiatriacom/article7.Célérier,M-C.(2001).Elencuentroconelenfermo.Madrid:Síntesis,p.278.Rocamora,A.(2006).Crecerenlacrisis.Cómorecuperarelequilibrioperdido.Bilbao:DescléeDeBrouwer,pp.89-91.9.INE.InstitutoNacionaldeEstadística:http://www.ine.es/10.OMS,2000b,Prevencióndelsuicidio.UninstrumentoparatrabajadoresdeAtenciónPrimariadeSaludorganizaciónMundialdelaSalud,Ginebra:http://www.who.int/mental_health/media/primaryhealthcare_workers_spanish.pdf

11.GuibertReyes,W.(2002).“Enfrentamientoespecializadoalpacientesuicida”.RevCubanaMedGenIntegr.8,pp.2.12.Beck,A.;Rush,A.;Shaw,B.yEmery,G.(1979).Terapiacognitivadeladepresión,Bilbao:DescléeDeBrouwer,1983,p.202.13.Ibídem,p.195.14.TizónGarcía,J.(1982).Apuntesparaunapsicologíabasadaenlarelación.Barcelona:.Hora,p.288.15.Jarne,A.yTalarn,A.(compiladores)(2000).Manualdepsicopatologíaclínica.Barcelona:Paidós,p.610.16.Beck,A.;Rush,A.;Shaw,B.yEmery,G.(1979),op.cit.,p.196.

4 Intervencionesterapéuticasenlaconductasuicida

“Ayudaatussemejantesalevantarsucarga,peronoteconsideresobligadoallevársela”.

Pitágoras

I.ESTRATEGIASDEINTERVENCIÓNENPERSONASQUEMANIFIESTANIDEACIÓNSUICIDA

AcudeaUrgenciasdePsiquiatríadeunHospitalGeneralunapacientealaquellamaremosEva.Estáacompañadaporsumarido.Éstemuestraunagranpreocupaciónensurostro.Terapeuta:(Tendiendolamanoparaelsaludo).MellamoAlejandro,soypsiquiatra,yestoyaquípara

ayudarosenloquenecesitéis.Marido: (correspondiendo al saludo). Me llamo Enrique y esta es mi mujer Eva. Me siento muy

preocupadopuesEvadesdehaceunosdíasinsisteensudeseodemorirpuesnosoportalastensionesdecasa.Laverdadesquesomosuna familiamuynormalita.Tenemosdoshijos (14y10años)ynotenemosproblemaseconómicosnideningúntipo.Yomededicoalainformáticaytodoestomesupera.(Silencio).Terapeuta:(observaqueEvatienelacabezaagachadaysemuestracomoausente).Enriquesinole

importamegustaríahablarasolasconEva.Marido:No se si le dirá algo. Ha venido forzada por mí y por sus padres. No quiere ningún

tratamiento.Unavezconsultóaunpsicólogoperonovolvió.Esperoquecambie…(Sale).Terapeuta:(convozpausadayacogedora).Evamegustaríaquemecontarascomoteencuentras.Eva(sinmiraralterapeuta):¿Paraqué?Estonoservirádenada.Llevomuchosañosasí…aunque

sigotrabajando.Terapeuta:Asícomo…Eva: (conenfado)Puesqueconsideroquemividano tienesentidoyparaestoespreferiblemorir.

¿Quépintoyoenestavida?Terapeuta:Siteparecepodemoshablardetuvida…Eva:Notienenadadeparticular.Tengo45añosydoshijos.Conlosproblemasquesupongotiene

todas las familiasconunhijoadolescente.Me irritocon facilidadcuando losniñosnohacen loquequiero.Soyenfermerayaunqueeltrabajoesestresantemesientocontentaconloquehago.Terapeuta:Megustaríasaberquéocurrióanoche…Eva:Nadadelotromundo.Mesentímuyagobiada,puesmihijomayornoqueríahacerlosdeberesy

comoenotrasocasionesmemarchédecasacon la intencióndenovolver.Despuésde treshorasdedeambular por el barriome fui a casa yme senté en el sofá. Durante toda la noche solamente hepensadoendesaparecer.Terapeuta:¿Queríassuicidarte?Eva: Llevo mucho tiempo pensándolo. Considero que mi familia descansaría pues me he vuelto

insoportableynoaguantoningunacontrariedad.Terapeuta:¿Realmenteconsiderasquetuspadres,maridoehijosestaríanmejorsinti?Eva:Bueno,laverdadesquemimadrenolopasaríabienpuesyaperdióunhijocuandoyoeramuy

pequeña.Terapeuta:¿Ytumaridoytushijos?Eva:Ellossídescansarían…Terapeuta:LaverdadEvaesqueenmilargatrayectoriacomoprofesionaldelapsiquiatríahetenido

variospacientesconfamiliaresfallecidosporsuicidioquenohanpodidosuperarelgransentimientode culpa que ese hecho les produjo. Por lo demás, he vistomuy preocupado a tumarido porque te

marcharasdecasayquesolamentepiensesenlamuerte.Porlopocoquesedetufamilia,pareceunafamiliamuyacogedora…Eva:Anochemequeríamorirpuesmesientomuydesdichada.Avecespiensoquenoteníaquehaber

nacido…Dehechonacíporundescuidodemispadres…Nuncamehesentidoquerida.Terapeuta:Noobstantetuspadresymaridoestánmuypreocupadosportieinclusotehanforzadoa

quevinierasaUrgencia…Eva: Sí eso es cierto, pero yo nome siento valiosa… (Pausa)Bueno en el trabajome sientomuy

reconocida.Apesardetodoconsideroquelamuerteseríaunasoluciónparamíymisproblemas.Terapeuta: Es evidente, Eva, que si quieres suicidarte lo puedes hacer en cualquiermomento. No

obstante,yotepropongoqueloaplacesytedesuntiempoparainiciaruntratamientopsicoterapéutico,donde puedas encontrar tu propia valía o almenos las pistas para poder solucionar tus problemas.Hastaaquíloúnicoquehashechoantelasdificultadeseshuir(marchartedetucasa)opensarenelsuicidio como solución, que es otra forma de escapar. ¿No crees que puede haber otra “puerta desalida”atusproblemas?EVA: (silencio reflexivo). Posiblemente tengas razón. A lo mejor me podría servir una ayuda

psicológica.Dehecho,elotrodíaunaamigamediounteléfonodeungabinetedepsicología.Llamaréparapedirconsulta.(Laentrevistaprosigueevaluando lavivenciasuicidaactual.AunqueEvapersisteensumalestary

sentimientodeminusvalíaaceptaaplazarsudecisióndesuicidarse.Llamamosalmaridoybrevementecomentamoslasdecisionesquesehantomado).

1.Concepto

Laconsultapuedeestarprovocadaporotroconflicto(separación,problemaslaborales,problemasconlos hijos, etc.) pero la idea de autodestrucción impregna toda la entrevista. El consultante lo puedeexpresardediferentemanera:“tengomalospensamientos”,“paravivirasíesmejormorir”,“situvieravalor…”,etc.Eseliniciodellargorecorridohastallegaralactosuicida.Esteprocesonoeslinealsinoque discurre en diente de sierra, con momentos más intensos que otros. Es imprescindible que elterapeutaestésensibilizadoconeltemadelsuicidioyexplorelavivenciadesuicidiosiemprequesurjalaposibilidaddelamuerte.

2.Objetivos

•Detectarlavivenciasuicida:elterapeutadeberápoderleerentrelíneasparadescubrirelsentimientomás profundo. Es preciso pues que este tipo de consultas no sean solamente horizontales(preocupación exclusiva por los síntomas psicopatológicos: ansiedad, tristeza, etc.), ni que seconviertan en un interrogatorio policial, sino que más bien hay que procurar empatizar con elconsultanteydetectarelsignificadodesuvivenciasuicida.

•Facilitar su verbalización: el hechomismo de poner palabras a los sentimientosmás profundos,aunque sean autodestructivos, posibilita que el sujeto pueda trabajar y elaborar sus tendenciasautodestructivas.

•Neutralizar la ideación suicida: como terapeutadebemosprocurar que el sujeto se enfrente a susideasautodestructivasparaquedeestamanerapuedaseguircreciendopsicológicamente.

3.Accionesexploratorias

a)Acciónglobaldelproblema:nonospodemosquedarsolamenteenelsíntoma(angustia,tristeza,soledad, etc.) sino que tenemos que conseguir una visión global de la situación real y total delconsultante.Hay que esforzarse por irmás allá de lamanifestación externa y llegar al sentimientoprofundo:rabia,autoafirmación,agrediralotro,etc.b)¿Cuándopreguntarsobrelaideasuicida?(OMS,2000b)•Cuandoexistensituacionesgravesdesoledad,desvalimiento,depresiónypérdidadelapoyosocialofamiliar.

• Si semanifiesta una situación de gran dolor físico o psíquico: un cuadro depresivo grave o unaenfermedadorgánicamortal.

•Sia travésde laconsultanos relata intentosautolíticosprevios,queconstituyeronunamaneradesolucionarunasituaciónconflictiva.

•Cuandonosrelatancomportamientosquepuedenindicardespedidaoriesgosparalapropiavida.•Cuandoenlafamiliahahabidoalgúnsuicidioconsumado.c)¿Cómopreguntarsobrelaideasuicida?•Deformaabierta:laspreguntasdebenhacersedandolaposibilidadalpacienteparaquecontestenodeformamonosilábicasinoprofundizandoensussentimientos.

•Escalonarlaintensidaddelapregunta:ejemplo:¿porquéconsideraqueseencuentratriste?Cuandosesientetriste,¿quépensamientoslevienenalacabeza?Cuandopiensaquelavidanomerecelapena,¿quésolucionesseleocurren?¿Porquéconsideraqueelsuicidiopuedeserunasolución?

•Evitarlaspreguntasinterrogatoriosquecomienzanconunporquéinquisitorial:esunerrorcomenzardiciendo: ¿por qué se quiere suicidar?, ya que puede bloquear al consultante; esmás terapéuticohaceruncircunloquio:“¿Megustaríaconocerlosmotivosquelehanllevadoapensarenelsuicidiocomosolucióndesuproblema?

PérezBarrero1,enPsicoterapiaparaaprenderavivir,señalaquecuandoelsujetonomanifiestadeformaexplícitalaideaciónsuicidasepuedeexplorardelasiguientemanera:a)“Centrarseenelmalestaryhacerunapreguntaabierta:“consideroqueVd.loestápasandomuymalconestasituación(---)megustaríasabercómohapensadoVd.salirdeella…”.b)Centrarseenunsíntoma:aveceselsujetoesreacioaverbalizarsuideadesuicidioypodemoscoger el atajo del síntoma: es decir, a través de un síntoma (insomnio, tristeza, etc.) se indagasobrelaposibilidaddeideassuicidas.DicePérezBarrero,porejemplo:siunapersonaquepadeceuna depresión y refiere insomnio se le puede decir: “Me dice Vd. que no duerme bien, ¿megustaríasaberquépiensaVd.enesosmomentos?c) Centrarse en alguna frase del consultante: “Tengo pensamientos malos”. El terapeuta deberáprofundizarenquéconsistenesospensamientos.d)Centrarseenlaconductasuicidadeunfamiliar:Sielconsultantecomentaquealgúnfamiliarsesuicidó,selepuedepreguntar:“¿Vd.lohapensadoalgunavez?”.

d)¿Quéintentamosdescubrir?•Sielpacienteestábajola“lógicasuicida”ositieneunplansuicida,conposibilidaddeejecutarlo,puesentoncesestaríaenelsiguienteestadio:crisissuicida.

e)Actituddelterapeuta• Siempre debe tomarse en serio las manifestaciones sobre la ideación de suicidio y no debedescalificarse,nimuchomenosretar,antelaposibilidaddelsuicidio.

• Es imprescindible realizar una “escucha empática” que mitigue la angustia del consultante y

posibilitelaverbalizacióndesuvivenciademuerte.•Debeexploraselaposibilidaddelconsultantedeutilizacióndealgúnmedioletal(armasdefuego,fármacos,etc.)ytomarlasmedidaspreventivasadecuadas:retiradasdelasarmas,compromisoporpartedelafamiliadelcontroldelosfármacos,etc.

4.Estrategiasterapéuticas.ModeloAFVA

SeguimoselmodeloAFVA,descritoenelprimercapítulodeestelibro.Noobstante,hayquerecordarquetodo“encuentroterapéutico”esúnico,yporlotantosedeberáseguirladinámicaqueseconsideremásconvenienteparaeléxitodelarelaciónterapéutica.Estemodelotienecuatropasos:1.-Acoger,2.-Focalizarelproblema,3.-Valorarlagravedady4.-Actuar.

1.Acogera)Facilitarlaverbalización:todoslosautoresestándeacuerdoenafirmarqueespreferiblefacilitar

laverbalizacióndelaideasuicidaquepasardelargoantelasmanifestacionesdeestavivencia.Larazónessimple:deestamaneratransmitimoselmensajedequesuvivenciaautodestructivanospreocupaperonoentramosenpánico.Esdecir,podemosasumir,sinangustiasysinmecanismodehuida,suideademuerte.Porestoevitaremoslaspreguntasmarginalesoaccesoriascuandoloqueelconsultantesugiereeslanecesidaddeexplicitarsudeseodemuerte.Comobien indicanFarberowyShneidman (1961)2:“cuandounpaciente es capazde expresar sus

sentimientosperturbadosydepedirauxilio,elpeligrodeautodestrucciónesgrande,peronunca tanextremocomocuandoel pacienteha resuelto cortar con todacomunicación”. Por esto, es necesarioexplorar la vivencia suicida pero sin provocar un repliegue sobre símismo, que dificultaría la sanaelaboracióndeesosdeseosmalditos.b)Evitarloseufemismos:esimprescindiblequepongamosennuestrabocalapalabrasuicidiopara

indicar claramente, que aunque el tema es doloroso no nos apartamos de él. Es una manera decomunicar al otro que estamos en disposición de soportar su angustia, incluso el de la propiaautodestructividad.c) Favorecer una transferencia positiva: es imprescindible que en este tipo de entrevistas

consigamosconectarconelconsultanteaceptando(aunquenocompartiendo)susvivenciassuicidasyprocurandofavorecerunatransferenciapositiva,queposibiliteunaadecuadaayudaterapéutica.Variassonlasaccionesquepodemosrealizarparaconseguirestefin:•disponibilidad:debemostransmitiralconsultantequeestamosdispuestosaatenderleencualquiermomentoquelonecesiteyquenoesnecesarioquecumplatodoslosrequisitosadministrativosparapedir una consulta. Mi experiencia personal es que en pocas ocasiones se hace uso de eseofrecimiento. Y cuando se hace, está justificado clínicamente. Se aconseja que en este tipo depacientes las primeras consultas se produzcan en un intervalo de tres o cuatro días, paraposteriormenteirdistanciándolas.

•debemosreconocerelsufrimientodelconsultanteylaintensaangustiaquesuponeeladmitirquesehallegadoalfinalyquelaúnicasalidaeslamuerte.Así,dealgunamanera,estamosindicandoqueelsujetosetomalascosasmuyseriamente,peroqueavecesnoesnecesarioconsumarundeseoparademostraralgo.Podemosdeciralpaciente:«elhechodequeVd.estécontandotodoestoaunprofesional de la salud mental me sugiere el alto nivel de angustia en que se encuentra ante ladecisióndemorir…».

2.Focalizarelproblema

a) Trabajar los sentimientos suicidas: El terapeuta debe explorar el sentimiento que lleva a laideación suicida (rabia, agresividad, soledad, etc.) e intentar poner de manifiesto la falta decorrespondencia entre ese sentimiento y su decisión de morir. Siempre se pueden buscar otrassolucionesquenosealamuerteyquealmismotiemponeutraliceelsentimientoprofundodeangustia.b)Señalarlosrasgospositivosdelapersonalidad:nopodemosdarrazonesparaevitarelsuicidio

(porejemplo:Vd.tieneunbuentrabajo,unabuenafamilia,etc.)sinoquemásbienhayqueencontraryseñalarlosaspectospositivosdelapersonalidaddelconsultante(susolidaridad,amoralaverdad,etc.)ydescubrirtodassupotencialidadesparaseguirviviendo.

3.ValorarlagravedadLaintervenciónencrisis,porsupropiaesencia,esbreve,perodebehacerunbalancedelagravedad

real de la vivencia. En estos casos el terapeuta deberá analizar las posibilidades reales de llegar alsuicidio(frecuenciade la ideaciónsuicida, intensidad,etc.)asícomolosapoyosfamiliaresysocialespara evitarlo. También deberá analizar la manera de afrontamiento de parecidas crisis, si se hanproducidoconanterioridad,ylosmecanismosqueelconsultanteutilizó,parapotenciarlos.

4.ActuarTodarelaciónterapéutica,yenlaintervenciónencrisiscuandoaparecelaideaciónsuicidaconmayor

motivo, debe finalizar con unas recomendaciones de actuación. En este caso el terapeuta deberáplantearse la necesidad de seguir un tratamiento psicoterapéutico convencional o al menos laconvenienciadeunaconsultadeseguimientoacortoplazo.

II.ESTRATEGIASDEINTERVENCIÓNENPERSONASQUEMANIFIESTANUNACRISISSUICIDA

Jorge tiene 50 años. Desde hace diez años está diagnosticado de trastorno depresivo mayor. Hatenidovariosepisodios,quedurantresocuatromeses,ytienequepedirlabajalaboral.Hoyacudealaconsulta, pues lleva con tratamiento farmacológicoactualmásdeunmes y nohaobtenidoningunamejoría.Nosdice:“Mesientomuydesanimado.Estonotienesolución.Hacercualquiercosa,inclusosalirapasearconmiperro,escomoescalarunaaltamontaña.Nadamesatisface.Consideroqueparaseguir viviendo así es preferible morir. De hecho he pensado tomarme todas las pastillas deltratamiento (yotrasque tengoguardadas)cuandomimujer sevayaacuidara sumadreeste findesemana”.

1.Concepto

Comohemosdichoconanterioridad,lacrisissuicidaimplicaquelaideasuicidaestámáselaboradaysehaconcretadoenunplansuicida,conposibilidadde llevarsea lapráctica.El riesgodemuerteesmayor y por lo tanto habrá que tomar lasmedidas oportunas para que el plan suicida no se realice(internamiento, compromiso familiar de control, tratamiento farmacológico, psicoterapéutico intenso,etc.).

2.Objetivos

•Evitar lamuerte: en este tipo de comportamientos es uno de los objetivos primordiales de todoterapeuta. No podemos, pues, pasar de largo ante la formulación de un plan suicida, posible yrealizable, por la propia ética profesional, pero también por las repercusiones legales que puedenproducirse. El terapeuta deberá reforzar la autoestima del consultante y posibilitar que el mediofamiliarcomprendalavivenciasuicidayseconviertaenunmediodecontención.

•Restablecerequilibrioanterior: según la teoríade lacrisis,expuestaenelprimercapitulodeestelibro,estetipodeintervencionesdebenayudararestablecerlahomeostasisdelindividuo,paraquepuedaseguirtrabajandoensureestructuraciónmásprofunda.

•Posibilitaruntratamientopsicoterapéuticoalargoplazo:esunodelosobjetivosdelaintervenciónencrisis:situaralsujetoenlapistadedespegueyquepuedaseguiruntratamientoconvencionalyde formacontinuada.Enocasiones, el terapeutadeberáutilizar suautoridady facilitar esaayuda.Pordefiniciónlaintervenciónencrisisesúnica,peroposibilitadoradeuntratamientopsicológicoalargoplazo.

3.Accionesexploratorias

Es importante, en estas ocasiones, explorar la situación psicopatológica del consultante paradeterminar si la crisis suicida es consecuencia de un trastorno psiquiátrico (depresión, esquizofrenia,etc.)ocomorespuestaaunacrisisdelavidacotidiana(soledad,callejónsinsalida,etc.)paraasítomarlasmedidasmásoportunas.También tendremosque tenerencuenta laestructura familiarysocialenqueviveelconsultanteyvalorarlaposibilidaddeayudaenlacrisissuicida.

4.Estrategiasterapéuticas.ModeloAFVA

1.Acoger(VerlodescritoparaLAINTERVENCIÓNENLAIDEACIÓNSUICIDA)

2.FocalizarelproblemaA continuación describimos un elenco de técnicas terapéuticas que se pueden implantar en la

intervención en la crisis suicida. Es evidente que lo primero es conocerlas, pero es importante queaprendamosautilizarlasenelmomentopreciso.Elbuenterapeutanoessolamenteelqueconocelastécnicasdeactuación,sinoaquelquesabeadministrarlasdeformacorrectaenelcuándo,cómoyconquépaciente.

LacontenciónElDiccionariodelaRealAcademiaEspañola(2005)3definelacontencióncomo“accióndecontener;

siendocontenerreprimirosujetarelmovimientooimpulsodeuncuerpo,ydeformafigurada,reprimiromoderarunapasión”.Enelencuadreterapéuticolacontención“eselprocesomedianteelcualpodemospercibirlaansiedad

(propia y ajena), notar que remueve en nosotros viejos conflictos, pero no pasar directamente a laacción”(Tizón,1988)4.Esdecir,comoterapeutas“contenemos”entantoencuantoimpedimosqueunsujetosedescompense

(llegue al suicidio), yque anosotrosmismosnonosdesborde lapropia consulta.Por esto, podemosafirmarquelacontencióntieneundobleperfil:respectodelconsultanteydelconsultado.En un momento de crisis lo que se demanda es que alguien impida la caída al vacío (sujetar el

movimiento,diceeldiccionario),noconsolucionesfáciles,sinoconunaactitudcálida,comprensivayfirmequeprovoqueseguridadenelcliente.Poresto,conteneresalgomásqueserunmeroreceptáculodelsufrimientodelotro.Noessolamente

tragarse el conflicto del consultante. Es lo que hacemos cuando desde una “posición de sanos”,sancionamoslasconductas,damosconsejososolucionesenlatadas.Algoasícomovenderunproductosinningunaconnotaciónemocionaloafectiva.Enmuchasocasiones,loqueescondeestaactitudeslapropiafragilidaddelterapeutaparacomprenderyelaborarelsentimientoautodestructivo.Esto se comprueba fácilmente en los terapeutas que prescriben rápidamente (fórmulas, soluciones

enlatadas,etc.), inclusosinhaberllegadoaunclarodiagnóstico.Supropiaangustialeslanzaatomarmedidasprecipitadasoaderivaralconsultanteaotroespecialista.Encubrensuangustiaconungestoprofesional:”Vd.necesitaunpsiquiatra”,seledice.En otras ocasiones, el terapeuta se queda enganchado al síntoma (“me duele la cabeza o estoy

deprimido”),tapandoasílaposibilidaddeotroabordajemasenprofundidad.Deestamaneraseimpideelqueseexplicitenotrosconflictosquenosepamosmanejar.Poresto,unaadecuadacontenciónpartedelpropioconocimientodel terapeuta (susposibilidadesy

límites),asícomodelosrecursosdesuzonadeinfluenciaydelaspropiasposibilidadesdelconsultante.Se da opción a que se explicite claramente toda la dimensión del problema y de alguna manera,debemostransmitirunasintonía(sinllegara lafusión)conelsufrimientodelconsultante.Seprocurauna visión global del problema, evitando lo anecdótico, y reformulando la demanda de una formaintegradora con la propia biografía del sujeto y con el momento existencial que está viviendo. Lacontención, pues, supone una parada, que posibilite la opciónmenos traumática. Es como abrir unaventanacuando lapuertadesalidasehacerrado.Almenosseconsigueunaoleadadeviento fresco,aunquelaconflictividadpersista.

FORMASDECONTENCIÓN

NEGATIVAS POSITIVAS

TenerPrisaSancionar,darconsejos Posibilitarlaverbalizacióndelaangustia

Darsolucioneshechas Personalizar

Quedarseenelsíntoma Visiónglobaldelproblema

Derivarinmediatamente Aceptarlasposibilidadesylimitacionesreales

ContratodenosuicidioOtramaneradecontenerelimpulsosuicidaes“negociar”uncontratodeno-suicidiohastadentrode

unos días (fecha de la siguiente entrevista, regreso de un familiar, etc.). Lo describiremos másampliamentealhablardelprocedimientoterapéuticoenel“actingout”.

“Instrospectionintermission”Hinson(1982)refierequeenalgunasocasionesesnecesariodaruntiempodereflexiónalpresuicida

para que se sitúe frente a su propia vivencia de muerte. Esta estrategia es la que denomina“instrospectionintermission”.Consisteenofreceralconsultantelaposibilidaddeenfrentarseconsuspropios sentimientos autodestructivos.El terapeuta le comunica que se va ausentar unosminutos deldespacho,paraqueasolasconsigomismo,elconsultanteseenfrenteconsuvivenciaautodestructiva.Después,enlacontinuacióndelaconsulta,sereflexionasobrelossentimientosquehansurgidoenesosmomentos.

Clarificaciónyconfrontación(Coderch,1987)Laclarificaciónpretendedescubrirlaparteemocionaldelaconducta.Ennuestrocaso,elterapeuta

deberáayudaralconsultanteaencontrarcualhasidoel“leitmotiv”desupensamientosuicida.Porello,deberemos procurar separar lo accesorio de lo fundamental en su relato. No podemos poner pañoscalientesenunasituacióndeporsímuygrave,comoestodoeljuegodelavidaylamuerte.Estejuegotienediversasclavesqueesprecisorevelar.Mediantelaclarificaciónayudamosalclienteaconocermejorsussentimientosmásprofundos.Así,

por ejemplo, si un joven nos dice: “ he pensado suicidarme porque me ha dejado mi novia”. Nopodemosargumentarlequenadieesdignodemorirporéloquelavidaesbella.Nuestraintervencióndeberáhallarlonucleardeesesentimiento.“PorloqueVd.estádiciendoparecequemasquemorir,loquedeseaesdemostrarasunovialoqueescapazdellegarahacerporella…”.Lasiguientereflexiónestaríaencaminadaaseñalarsimerecelapenaexponerseamorirporsólodemostrarvalor.…Laclarificaciónescomoponerenpalabraselsentimientoquellevamosdentroynonosatrevemosa

expresar:odio,rencor,envidia,celos,etc.Dealgunamanera,es laactitudmaternalanteelbebé.Ellatraduce la situación de disgusto (el llanto) y lo identifica con el calor o frío, hambre, sueño, etc.Generalmenteunamadrenuncaseequivocaalidentificarlanecesidad,decadamomento,desuhijo.Escomounsentidomaternalqueposibilitaunaatenciónycuidadoadecuadosalas“peticiones”delreciénnacido.El terapeuta, en este sentido, también está atento a los mensajes del consultante y pone todo su

empeño en descifrar sus claves más secretas. Es como el descubridor de las motivaciones másrecónditas.Atravésdelaconfrontaciónseponederelievealgunosaspectosqueelconsultantenohaexplicitado

pero“hadicho”pormediodesuscontradicciones,olvidosoreiteraciones.Siunpacientenosdiceque“estabadecididoamoriryqueporestosetomóelbotedepastillas,pero

despuésllamóporteléfonoasumadre”.Selepuedeindicar(confrontar)quealmenosenesaocasiónsudeseodevivirfuemásgrandequeeldemorir.

CatarsismediataEs el procedimiento terapéuticomediante el cual “le prestamos el yo al paciente” (BellakySmall,

1965;BellakySiegel,1983).Esunaformadedisminuirlaspresionesdelsuperyoydefortalecerelyo.Elterapeutaponeensubocapalabrasyemocionesqueelconsultantenoseatreveaexpresar.Escomodarle permiso para que sienta y verbalice las emociones, aunque estas sean negativas: odio, rencor,envidia, celos, etc. El consultante se sentirá aliviado al percibir que otra persona, en este casocualificada,puedeteneresasvivenciasynoporesoserdespreciableomenosvaliosa.Peronoessolamenteunapuradescargadetensionesosentimientosnodeseados,sinoqueelterapeuta

tambiénindicaensuexpresiónposiblesvíasdesolución,uotrasalternativasmássanas.BellakySiegel(1983)nosilustranestasideasconalgunosejemplos:aunpacientedepresivoconun

superyo severoyunabuenadosisdeagresión, lepuededecir el terapeuta: “en realidad si el jefemehubierahechoesoamí, lohubierapateado”.Dealgunamanera,estamospermitiendoal superyoquetengaesossentimientosperversos,almismotiempoqueindicamosquealomejornoestaninaceptableelquesefantaseesobreladestruccióndeljefe(almenos,unapersonateóricamentesana,elterapeuta,puedeteneresosmismossentimientos).Otroejemplo:Terapeuta:“Claro,unapersonaconscientecomoVd.nosepermitiríapensaresto,pero

alguienpodríasentirganasdemataraesemiserable”.Estamosdandoundoblemensaje:afirmamosqueelconsultantenuncaperderáelcontrol,peroqueinclusoentalcircunstanciaesesentimientoagresivonoesinadecuado.Enotrosmomentosel terapeutapuedeofrecealgunaalternativa:“siyoestuvieraensulugarestaría

furioso…pero(alternativa)yoaclararíaelasuntohablandoconél”.Aquívemosquenosolamenteesuna descarga emocional sino que al mismo tiempo se le señalan algunas pistas de solución. Sonindicaciones,nuncasolucioneshechas,ymuchomenosponersecomoejemploaseguirenlaresolucióndel conflicto. El terapeuta pude ser antorcha que ilumine el camino, pero no recorrerlo por elconsultante.Elterapeutaindica,sugiere,ofrecealternativasperonuncaesmodeloaseguir.

Manejodel“actingout”Eltérmino“actingout”seempleacondiversasacepciones.Ensentidoclínicoindica“queelpaciente

expresaunsentimientoopensamientoenacciónenlugardesuverbalización,cuandolosegundoseríalanormacultural” (BellakySiegel,1983)5.Es,pues, laactualizacióndeundeseo,cuando loqueseesperabaessuexpresiónverbalynolaacción.Sesustituyelaacciónporlainformación(LaplancheyPontalis,1981).El acto suicida sepuedeconsideraruna actualización (“actingout”) cuandoesuna respuesta auna

situaciónodeseo(odio,agresividad,deseodemuerteparaéloparaunfamiliar),queelconsultantenopuede expresar de otra manera. En general, podemos afirmar con Bellak y Small (1965)6 que «elindividuo que realiza un «acting out»muestra unamultitud de debilidades del yo: una carencia defusióndelnúcleoyoico,unadeficienciaenlafunciónsintética,pobrezaenelcontroldeimpulsos,bajatolerancia para la frustración, deficiencia en la prueba de realidad, una incapacidad para lograr ysostenerunaconstanciaconelobjeto,ymuypocacapacidadparalasublimaciónylaneutralización».Deentrelaspautasterapéuticasdescritasparaelmanejodel«actingout»destacamos latécnicadel

aplazamiento.Consisteenlograrqueelconsultantepospongasudecisióndeautodestrucción.Deesta

manera conseguimos, además de la demora en la decisión final, la posibilidad de intervenir y poderreducir,deestamanera,eldeseodemuerte.Anteunaexplicitacióndeldeseodemorirpodemosafirmar:“Mire,nohaynadaquesepuedahacersi

Vd. quiere morir. No obstante, le propongo que aplace esa decisión hasta mañana y que entoncessigamos reflexionando sobre el tema”. No discutimos su inclinación hacia la muerte, inclusoconstatamosquelopuederealizarsiélasílodesea,peroalmismotiempo,leofrecemoslaposibilidaddepensarenotraopciónquenosealamuerte.Laalternativadelcambioestáformuladayporestonopodemosdemorarmucho(unoodosdías)nuestraofertadeayuda.

Accionescomplementarias• Orientación anticipatoria: Caplan (1964) afirma que, en cualquier situación conflictiva, elterapeutadebeayudarafantasearsobreloqueocurriríasisetomaseestaoaquelladecisión.Enelcasodelsuicidio,aveces,esadecuadofavorecerlafantasíadel“díadespués”dehaberrealizadoelacto:quépasarácon loshijos,esposo/a,etc.Ymásconcretamentehabríaque insistir encómosesentiránesosseresqueridos.

• Utilización del humor: en el encuadre terapéutico podemos utilizar el humor siempre queconozcamosbienalconsultanteysusposiblesreaccionesantenuestraintervención.Hinson(1982)mantieneque,aveces,anteunaafirmaciónchocantesepuededarunarespuestasorprendente.Así,siunpacienteafirmaque“seencontrabamuydeprimidoyestabahartodelavida,cuandocogióunapistola…elterapeutapuedepreguntar:¿estabacargada?”.Estamismasalidahaciaelhumorpuedehacercomprenderalconsultanteloabsurdoylodesproporcionadodesuacción.

•Provocar la expresión de la agresividad: Hoff (1984) refiere algunas de las respuestas que sepuedendaraunapersonaquehasufridounarupturasentimentalyconsiguientementemanifiestasudeseodemuerte:–Terapeuta:“Yopuedoverquetúestásmuyenfadadoconalguienquetehadejado,peropuedespensarqueexistenotrasformasparaexpresartumalestar,quenoseaelsuicidio”.

–Terapeuta: “Sí, desde luego, la persona que te ha dejado probablemente se sientamal si tú tematas,perovaateneraalguienconquienhablarsobreelloysuperaresetrauma”.

3.Valorarlagravedad•Valorarelplansuicida:explorarsielconsultantetieneunplansuicida,sisehafijadounplazoysitienelosmediosadecuadosparallevarloacabo:medicamentos,revólver,etc.

•Valorarelriesgodemuerte:teniendoencuentaelriesgorealdelconsultante.•Valorarlaintencionalidaddelplansuicida:explorarsieldeseodelconsultanteesmatarseoporelcontrario lo que pretende es mayor cuidado, conseguir un cambio en su familia o simplementellamarlaatención.Esevidentequeenelprimersupuestoelriesgodemuerteesmásalto,peroestonoquieredecirquedescuidemosalpacienteenlosotrossupuestos.

4.ActuarTrasrealizarunaintervenciónenlacrisisseráconvenientequeelconsultanterealiceuntratamiento

psicoterapéuticoy/ofarmacológicoconvencionalparapodersuperarcongarantíassucrisissuicida.Enocasiones,cuandoexisteunaltoriesgodesuicidio,porlapatologíadelpacienteoporelplandetalladodelsuicidio,seránecesariouninternamientopsiquiátrico.

III.ESTRATEGIASDEINTERVENCIÓNENELRESTODELASCONDUCTASUICIDAS

1.Estrategiasdeintervenciónenpersonasquehanrealizadounintentoautolítico

Rogelio tiene 45 años de edad. Fue llevado por el SAMUR a Urgencias del Hospital por unaintoxicaciónmedicamentosa.Suexmujerlehabíaencontradoinconscienteenlacama,cuandollevóacasaaloshijostrasunfindesemana.Enlamesillahabíavariosbotesdepastillasdesutratamientopsiquiátrico habitual. Tras varios días en la UVI ahora se encuentra con conciencia lúcida y bienorientadoentiempoyespacio.Alaexploraciónclínicarefierequehacecincoañoslediagnosticarondeuntrastornobipolar.“He

tenidoépocasbuenasymalas.Ahoranopuedosoportarestatristezaynisiquieraelcariñodemishijosmedaganasdevivir.Poresoquisemorir.Nosoportoestavidadeangustia.Lohe intentadovariasvecesperonuncaloheconseguido”.Durantelaentrevistasemuestratranquiloperopersistesudeseode morir: “es la única salida que veo a mi vida”, nos dice. Afirma que hace dos meses perdió sutrabajodeComercialenunaempresadeautomóviles.Consufamiliadeorigen(tienedoshermanosylospadresyahanfallecido)prácticamentenotieneningúncontacto.

ConceptoElintentoautolíticoimplicaunadecisiónfirmedemorir,peronoseconsiguelapropiamuerteporque

losmediosnohansidoloscorrectosoporqueenelúltimomomentoelsujetodudasobresudecisióndemorir.

INTENTOAUTOLÍTICO SUICIDIOCONSUMADO

CONSECUENCIAS Noseproducelamuerte Seproducelamuerte

FRECUENCIA Másfrecuenteenjóvenesymujeres AumentaconlaedadMásfrecuenteenloshombres

MEDIOS Métodosblandos:medicamentos

Ahorcamiento,armasdefuego,defenestración,etc.

SIGNIFICADO “Salida”aunasituaciónangustiante Deseodemorir

ESTADISTICAAlañoreincidendel30-40%El10%fallecenenunplazode10años

Estrategiasterapéuticas•Nopasardelargoantelaconductasuicida:debemosexaminarcondetallelosdiferentesaspectosdelarealizacióndelactosuicida,suelaboraciónyplanificaciónparadeterminarenquesituaciónseencuentra el sujeto sobre su vivencia suicida. Estamisma actitud puede servir para producir unacatarsisterapéuticaenelconsultanteyposibilitarlatomadeotrasmedidasquenosealamuerte.

•Alianzaconelsufrimientodelsuicida:elterapeutadeberáaliarseconelsufrimientodelsuicidayen ningún caso minimizar o descalificar su conducta suicida. Aún suponiendo que sea unamanipulaciónparacaptarcariño,lagranpreguntaes:¿porquéestapersonaparaconseguiratencióndebeexponerseaperdersuvida?¿cómoeslarelaciónconlosdemás?

•Explorarlasfortalezasdelsujeto:sevalorarán,también,lasfortalezasdelconsultante(estructurafamiliar,socialylaboral)asícomosusrecursospsicológicosparaafrontarsituacionesconflictivas,conelfindeestablecerlas“posibilidadesreales”quetienedesuperarlasituacióndecrisis.

•Identificacióndelproblemanuclear:seinvestigarácualeshansidolasmotivacionesprofundasdelaconductasuicidaysearbitraránlasmedidasoportunasparaqueéstanoserepita.

•Posibilidaddeun ingresohospitalario: siha sidoun intentode suicidioplanificadoconstatar sipersiste lamisma intencionalidaddemuertey lamismasituacióncrítica,puessiesafirmativo,sepodríaprescribirun ingresohospitalarioparafavorecer lacontenciónyelaboraciónde lavivenciasuicida.

•Establecerunplanterapéutico:entodocaso,trasunintentodesuicidio,esnecesarioestablecerunplanterapéutico,queposibilitealpacientelareflexiónsobresuvidaysobrelavivenciasuicidaenparticular. En algunos casos, será conveniente incorporar un tratamiento farmacológico(principalmente en los trastornos depresivos, esquizofrenia, trastorno de personalidad límite ydrogadicción)conrevisionesperiódicasyatendiendoalafamiliaparaquefavorezcalarecuperacióntotaldelconsultante.

PersonasconintentosautolíticospreviosSegúnhemos indicado en el cuadro anterior alrededor del 30-40%de las personas que realizan un

intento de suicidio lo repiten al año. Este es uno de los motivos que ha llevado a Rudd (2006)7 aformularlateoríadelavulnerabilidadfluida:“Esunamaneradeentenderelprocesodelriesgosuicida,a corto y largo plazo. Es una teoría incrustada en la teoría y terapia cognitiva y la idea delmodosuicida”.Dealgunamanera intentaexplicarporquéexistenpersonasque repitenel intentosuicidayotrasnolohacen,oporquéserepitealospocosdíasyotraslohacenpasandovariosaños.Paraesteautorlavulnerabilidaddeunindividuoalsuicidioesvariableaunqueidentificableycuantificable.Comosabemos,elhechodehabertenidointentosautolíticospreviosesunindicadordelagravedad

del riesgo suicida. No obstante, debemos explorar cómo fueron esos intentos de suicidio: ¿deseabamatarseono?¿cuálesfueronlosmotivosquelellevaronalactosuicida?¿huboplansuicidaofueunacto impulsivo?; se puede pedir que el consultante relate con todo detalle la conducta suicida y esimportantepreguntarsobreelsentimientoquesiguióalaconductasuicida:alivio,frustración,alegría,etc.Deestaformaelterapeutapuedehacerunavaloracióndelriesgorealdelintentoautolíticoyvalorartambién la situación actual: ¿persiste su intencionalidaddemuerte?; ¿persiste unplan suicida?; ¿hancambiado las situaciones estresantes?; ¿qué apoyo social y familiar en la actualidad tiene elconsultante?; ¿con qué recursos psicológicos (madurez, autoestima, etc.) cuenta en el momentopresente?Comoresultadodeestaexploraciónclínicasedebeorientaralpacientea lanecesidaddeseguirun

tratamiento psicoterapéutico o psiquiátrico y en todo caso valorar si es pertinente un ingreso en unaUnidaddePsiquiatría,comoformadecontenciónytratamiento.

2.Estrategiasdeintervenciónenpersonasquehanrealizadoungestosuicida

Maríatiene15años.Acudeaurgenciasdepsiquiatríaacompañadaporsuspadres.Estosrelatanquetrashaber tenidocincosuspensosen laúltimaevaluación lacastigaronsinsalirdecasaduranteunmes.Alprincipiocreíanquehabíaaceptadobienelcastigoperoestamañanaallevantarseobservaronque

enlamesillahabíaunbotedeOrfidalesvacíoyMaríaseguíamuydormida.Aldespertarseytraslaspreguntasdesuspadresafirmóquesehabíatomadotres“Orfidalesparamorirse”.Alaexploraciónclínicanorefiereideasdemuerteyafirma:“lohiceparafastidiaramispadres”.

ConceptoKreitman (1977) afirmóque el parasuicidio o gesto suicida, es una lesión deliberada, voluntaria e

intencionaldeproducirsedañofísico(dolor,desfiguraciones,etc.)sinlaintencionalidaddematarse.Elsujetorealizaestaconductaconlaintencióndeconseguir“algo”acambio:quevuelvasupareja,quenoleechendeltrabajo,etc.Estetipodeconductassedanconmásfrecuenciaenlassiguientessituaciones:•Cuandoseproducendiversosproblemas(familiares,laborales,afectivos,etc.)queelsujetonosabemanejaryrealizala“conductasuicida”conlafinalidadquelosdemáscambiensupostura.

•Enpersonasjóvenes(20-30años)yenmujeres(seproducen2gestossuicidasenmujerespor1enhombres).

•Cuandoelsujetosesienteconpocosrecursospersonalespsicológicospararesolverlosproblemasdelavidacotidianaonosesienteapoyadoporelgrupo(familiar,laboralosocial).

•Esfrecuentequeestaspersonasmanifiestenbajaautoestimacomoproductodeunahistoriafamiliardisfuncional,quenohasabidoelaborardeformaadecuada.

Porlotanto,elgestosuicidaponedemanifiestolaincapacidaddelsujetopararesolverelconflicto,ysuriesgoesquesepuedaproducirunsuicidioconsumado,alnovalorardeformacorrectaelriesgodelaconductalesiva.

EstrategiasterapéuticasAlgunos autores, como Vega Piñero et al. (2002) señalan la dificultad de manejo de este tipo de

conductas.Proponenlassiguientesaccionesterapéuticas:• En primer lugar hay que atender las consecuencias de las lesiones físicas producidas y curar susconsecuencias.

•Sedebehacerunaexploraciónclínicaexhaustivaparapoderdescartarlaintencionalidaddemuerte.Es posible que el paciente niegue, en primera instancia la ideación autolítica, pero el terapeutadeberáobservarsiexistensignosderiesgosuicida:gravepsicopatología,nulosvínculosafectivos,reiteración de las conductas autolesivas, etc., y de esta forma tomar la decisión de un ingresoinvoluntario (cuando consideremos un alto riesgo de suicidio) o seguir tratamiento de formaambulatoria.

• En todo caso, no podemos minimizar este tipo de conductas y siempre habrá que explorar lasmotivacionesmásprofundas.

3.Estrategiasdeintervenciónenpersonasquehanrealizadounsuicidiofrustrado

Franciscotiene22años.Haceunmesquefuediagnosticadodeunbrotepsicótico.Trassuestanciaenelhospitalharemitidosusintomatologíapsicótica,peroestamañanaallevantasesehaprecipitadodesdeelbalcóndesucasa(undécimopiso).Untoldodeunlocalcomercialhaamortizadolacaídaysolamentetienevariasfracturasdelasque

se recuperará rápidamente.A la exploraciónclínicaafirma:“todo lo teníaplanificadoparacuandomispadresnoestuvieranencasa,perotuvemalasuerteyesetoldosecruzóenmicaída.Enelhospitalmehedadocuenta loqueserámividayconsideroquenomerece lapenaquesiga

viviendo:estaenfermedadharotomividayyanotengoganasdevivir”.Durantetodalaentrevistapersistesuideademorir,pueseslaúnicasalidaquesientequehayasu

problema.

EstrategiasterapéuticasEn estos casos podemos aplicar las estrategias que hemos descrito para los intentos autolíticos

sabiendo que los suicidios frustrados tienen un alto índice de reincidencia ya que el sujeto tiene ladecisiónfirmedemoriryunacausaexternaaéllehaimpedidoconsumarelacto.La“lógicasuicida”persisteyesprecisoutilizartodaslasmedidasparaquenopuedarepetirsuconductaautodestructiva.Espuesimprescindibleunaclaraexploracióndelavivenciasuicidaparatomaralgunadecisiónaunqueseaelinternamientoountratamientofarmacológicoparalapatologíapsiquiátricasubyacente.En este tipo de casos, más que en otros, debemos poner en práctica lo que Pérez Barrero8,

Intervenciónencrisisensuicidios frustrados, llama“modeloortopédico”,esdecir,debemosprocurardarletodoelapoyoalpacienteyalafamiliaparaquepuedahacerunanálisissincerodesusproblemasybuscarlassolucionesmásacertadas.

4.Elconsultanterefierelapreocupaciónporunfamiliarconideassuicidas

Juan está preocupado porque su madre de 54 años de edad ha roto con su segunda pareja y semuestratristeyenalgunaocasiónhamanifestadosudeseodemorir.Noscomunicaademás,queenlaanteriorrupturasentimentalhizounintentoautolíticoserio,puessetomótresbotesdepastillasyfuenecesariounlavadodeestómago.Ante este tipo de consultas o con contenidos parecidos debemos realizar las siguientes acciones

terapéuticas:•Esimprescindiblerecogerlamayorinformacióntantodelosintentosautolíticosprevioscomodelasituaciónactual:circunstancias, factoresestresantes, reaccióndelpaciente,mediosempleados,etc.Así,haremosunavaloraciónrealdelasituación.

•Nodesangustiaralaligera(“asumadrenolapasaránada”),nitampocoalarmar(“debeVd.IngresarasumadreenunaUnidaddePsiquiatría”)sinoquedespuésdevalorarlasituaciónhayqueexplicarquecomosiemprehayunriesgodequemarnossijugamosconfuego,asílapersonaqueplantealasolucióndesusproblemasconelsuicidiotieneunriesgodequepuedallegarahacerlo.

• Informarquesiempreesbuenoqueel sujetopuedaverbalizarsuspensamientossuicidasysiestoocurrenosedebenisancionar,niculpabilizar,nimuchomenosridiculizaresasideas.

•Esnecesarioprocurarqueelfamiliaracudaaunprofesionaldelapsicologíayenestecaso,podemosinsistirenello,notantoporsusideasdemuerte,sinosobretodoporelsufrimientoqueestoproduce:angustia,insomnio,tristeza,etc.

5.Elactosuicidaestáencurso

AcudocomopsiquiatradelServiciodeEmergencia,traslallamadadeuntranseúntequedicehabervistoaunapersonacercadelacantilado.Eselmesdeenero.Sonlascincodelatarde,hacefríoyelcielo amenaza con lluvia. Hemos tenido que dejar la ambulancia a unos doscientos metros por loabruptodelterreno.Meacercodespaciosinperderelcontactovisualconlapersonaqueseencuentrade pie junto al acantilado y mirando fijamente hacia el mar donde las olas rompen de formaestrepitosa.Terapeuta:Hola,soyAlejandro,psiquiatradelcentrodeemergencias(mesitúoaunosdiezmetrosy

mantengoconstantementelamiradapuestaenlavíctima)Victima:(nosemueveysiguemirandoalfondodelmar)Terapeuta:La verdad es quehacebastante frío, buenoa lomejor es que yo soymuy friolero.Me

gustaríasabercómotellamas…Víctima:(trasunlargosilencioquealterapeutalepareceeternoyconvozdébilcontesta).Mellamo

Javier…ynoquieroquevenganadie,pueslomíonotienesolución…Ademásloúltimoquenecesitoesun“loquero”.Terapeuta:Tellamascomomihijopequeño,esperoquenoseastantrastocomoél.MiraJavierestoy

aquíparaayudarteentodoloquenecesites.Teparecequepidaunamantapueslaverdadesqueyahacebastantefrío…Javier:Bueno,peronoteacerques.Midecisiónestátomadapuescreoquemividanotienesentido.Terapeuta:(letiraunamantaqueJavierrecogedelsuelo).Leobservaatentamenteycompruebaque

parece que no ha tomado ninguna sustancia y que tampoco tiene ningún arma con la que puedahacersedaño.Noobstante,enlamuñecaizquierdatienesangreproducidaporuncorte.Convozserenaytranquila,Javierahoraqueestamosunpocomáscalentitos,megustaríasaberque

tehapasadoenlamuñeca.Javier:(conrabia)Puesquesoyuncobarde.Hesidoincapazdecortarmelasvenas.Terapeuta:¿Porquénomecuentasloquetepasa?Javier:¿Paraqué?Yanadatienesentido.Mividaestáacabada,puesAnaqueeraminoviameha

puesto los cuernos y se ha ido con otro (retuerce lasmanos y hace un gesto de impotencia) (largosilencio).Ademásyonotehellamado,porlotantodéjameenpaz.Terapeuta:Esciertoquenomehasllamado,peromegustaríaayudarte.Compartirlaspenasaveces

ayudaasuperarlas.Escomosisediluyerancomounazucarilloenuna tazadecafé.¿CuandotehadejadoAna?Javier:(Silencio)Va!!!…eslomismo…Yavesamisdieciséisañosyahabíamoshechoproyectode

casarnosytenerhijos…unagilipollez¿no?LaverdadesqueparamiAnaeratodoenlavida,puesmispadresestánseparadosynotecreasquemehacenmuchocaso.Terapeuta:(Convozserena).Piensoqueelenamorarsenoesningunagilipollez.Sentirquetequieren

esalgomaravilloso…perotambiénesverdadquealosdieciséisañostodavíatequedanmuchosañosparadisfrutar…¿Sabesunacosa?tuspadresestánmuypreocupadosymehanpedidoqueteayude.Javier:(dalasensaciónquesevatranquilizando).¿Sabesloquemásmehamolestado?Queseha

idoconunamigoyyosinenterarme…Esquesoygilipollas…Terapeuta: Bueno, Javier, yo a eso simplemente diría que estabas muy enamorado. Y aunque te

extrañe no podemos imponer unos sentimientos.Me gustaría saber un pocomás de tu relación conAna…Javier(hadejadodemiraralfondodelacantilado).Haypocoquecontar.Vamosalmismocolegioy

laverdadqueparamiesunachicaquehapasadodesapercibidahastahaceunosseismeses.Esmuyalegreyaunquenoesmuybuenaestudiante,mesentíamuyagustoconella.Ahoramesientovacíoyporestopiensoquelaúnicasoluciónesquitarmedeenmedio.Terapeuta:¿Creesqueelsuicidioeslasolución?Javier:Bueno,almenosdejarédesufrir…Terapeuta:…ytambiéndetenerlaposibilidaddedisfrutar…Javier:Ana,eslaúnicapersonaqueescuchabamisralladurasdecocoporeltemadelaseparación

demispadres…

Terapeuta:Túcreesquenadieteescuchaba…Javier:Bueno,tengounamigodesdelaguardería,Luís,queesmimejoramigoymesupongoquesi

sehaenteradoloestarápasandomal.Terapeuta:Javier,¿quépensaráLuisdetodoesto?Javier:Puesquesoyunidiotayqueningunamujersemerecequeterallesporella…Terapeuta:(acercándoseunpocoalacantilado)Javier,¿ytúquesientes?Javier:Bueno,laverdadesquealomejortienesrazón.Sientoqueestavidaes“comounamierda

pinchadaenunpalo”perotendréqueenfrentarmeaello.Terapeuta:(acercándosemásaJavier).Note importaquenossentemosparaseguirhablandomás

tranquilamente.Javier:(asienteconsusilencioynoponeningunaresistencia.Sesientajuntoalterapeutafueradel

bordedelacantilado).Sedesplomaycomienzaallorar.Leabrazo.Trasunosminutosensilencioseacercanelrestodeloscompañerosdelaambulanciayse

llevan a Javier hacia el hospital para que le curen las heridas de lamuñeca y también para seguirevaluandosuideaciónsuicida,asícomosusideasirracionalesrespectoalarupturaconAna.Tambiénsería conveniente trabajar la relación con sus padres y que descubra todas sus posibilidades comopersona.

ConceptoLlamamos“suicidioencursooendesarrollo”atodasituaciónenqueexisteunriesgorealdemuerte

inminente(conunapistolaenlamanoamenazaconpegarseuntiro,estandoenlacornisadeldécimopiso,amenazaconlanzarsealvacío,afirmasuintencióndetomarseelbotedepastillasquetieneenlamano, etc.) provocado por el propio sujeto. Nuestro tiempo de actuación es breve y por lo tanto esnecesario conocer las estrategias terapéuticas para conseguir un resultado feliz: evitar la muerte delpaciente.

Objetivos•Neutralizarlaacciónsuicida•Asegurarlasupervivenciadelpaciente•Prevencióndenuevosintentosautolíticos•Favoreceruntratamientoposteriordelsujeto.

Intervenciónenel“suicidioencurso”

1.AcogerEncualquiersituacióndeayudaelprimercontactoesfundamentalpuescondiciona,parabienopara

mal,elresultadodelaintervenciónencrisis,peroenel“suicidioencurso”estaprimeraacciónesmásdeterminanteparaeléxitodelarelaciónterapéutica.Tenemosquetenerencuentatodolodichoenla“Ideaciónsuicida”,peroademásparaestasituación

enconcretodebemostenerpresentelosiguiente:(AcinasAcinasyMuñozPrieto,2008):• El acercamiento físico debe ser progresivo y cauteloso: debemos procurar la seguridad tanto delemergentistacomodelpropiosujetopresuicida.Esprecisoquenoinvadamoselespaciofísicodelavictimaparaquenoexistael riesgodequereaccionedeformaabruptae impulsiva,realizandosuamenazadesuicidio.

• Provocar un clima de empatía y evitar la presencia de terceras personas: solamente desde unencuentro respetuoso incondicional podremos intentar modificar la conducta del presuicida. Así,deberemosutilizarunavozsuave,sinprisas,evitandocualquiercríticaasuacciónymuchomenospresentarundesafío.Afirmacionescomo“piensoquenoerescapazde…”debenestardesterradasdenuestrolenguaje.

• Alejar objetos (tijeras, pastillas, cuerdas, etc.) que puedan ser un peligro para la víctima o elterapeuta.

2.FocalizarelproblemaDebemosintentardescubrircualhasidoeldesencadenantepara tomar ladecisióndesuicidarse,así

comoelestadomentaldelsuicida.Siestáenlafasedeconsideración,deambivalenciaodedecisiónsegúnPöldinger(1969).Generalmenteenestascircunstanciaspuedeestarenlafasedeambivalencia,conloquedeberíamosenfatizarlascircunstanciaspositivasdesuvidamasquelasnegativas;siestáenla fase de decisión, deberíamos procurar que comenzara a dudar de la ideonidad de suicidarse.Preguntascomo¿QuéganaVd.conmatarse?O¿quédañosseproduciríaensushijos,parejaopadres?Seríanmuyacertadas.

3.ValorarlagravedadEnestascircunstanciasdebemostenerencuentalossiguientesaspectos(Martínez,2007):•Dimensióndelatentativa:valorarelriegorealdemuerteysusposibilidades.•Estadopsicopatológico:elriesgodemuerteesmayorsielniveldedesesperanzaydepresiónesalto,existealteracióndelaconcienciaoeljuicioderealidadestáalterado(enlospacientespsicóticos).

•Intencionalidad:valorarsiladecisióndemoriresfirmeoloquesepretendeesuncambiodeactitudenotrapersona,pareja,padres,etc.).

•Intentosprevios:esmayorriesgosiyasehaintentadoenotrasocasiones.•Valorarelapoyofamiliarysocial:seríamuyconvenienteconocersiexisteunafigurarepresentativaenlavidadelpresuicida.

4.ActuarTras la neutralización del acto suicida es conveniente una valoración posterior por el psicólogo o

psiquiatra y por lo tanto es imprescindible la remisión a un centro hospitalario para su exploracióndefinitivaydeterminar,siprocedeuntratamientoalargoplazopsicoterapéuticoyfarmacológico.

1 . Pérez Barrero, en Psicoterapia para aprender a vivir. Prevención del suicidio http://www.psicologia-online.com/ebooks/psicoterapia/index.shtml

2.Farberow,N.L.yShneidman,E.S.(1961).TheCryforhelp.NewYork:McGrawHillBookCompany.Versóncastellana:NecesitoAyuda.México:LaPrensaMédicaMexicana,1969,p.10.

3.DiccionariodelaRealAcademiaEspañola.(2005).Madrid:EspasaCalpe,S.A.4.TizónGarcía,J.(1982).Apuntesparaunapsicologíabasadaenlarelación.Barcelona:Hora,p.71.5.Bellak,L.ySiegel,H.(1983).Manualdepsicoterapiabreve,intensivaydeurgencia.México:ElManualModerno,1986,p.27.6.Bellak,M.D.ySmall,S.D.(1965).Psicoterapiabreveydeemergencia.México:ed.Pax-México,1970,p.58.7 .Rudd,M.D. (2006).“Teoría de la vulnerabilidad fluida: un enfoque cognitivo para entender el proceso del riesgo suicida agudo ycrónico”.En:Ellis,T.E.Cogniciónysuicidio.Teoría,investigaciónyterapia.México:ManualModerno,p.351-364.

8.PérezBarrero,S.Intervenciónencrisisensuicidiosfrustradoswww.ilustrados.com/tema/6418/intervencion-crisis-suicidas-frustrados.html

5 Posvención:atenciónalossupervivientesdeunsuicidioyautopsiapsicológica

“Eldueloestannaturalcomollorarcuandotelastimas,dormircuandoestáscansado,comercuando

tieneshambre,estornudarcuandotepicalanariz.Eslamaneraenquelanaturalezasanauncorazónroto”.

DougManning

I.PREVENCIÓNDELACONDUCTASUICIDA

Enunsentidoestricto,eltérminoprevencióndelsuicidioserefiereatodaactividaddirigidaarescataraaquellosquehanhechoun intentooqueabiertamentehandeclaradohacerlo (NormanyFarberow,1968). En sentido amplio la prevención se puede entender desde la promoción de la salud a larehabilitaciónpsíquicatrasunintentodesuicidio(HuguetteBergeron,1985)La prevención suicidológica va a depender, fundamentalmente, de dos factores (OMS, 1969): la

rapidezconqueseidentifiquealaspersonasconaltoriesgoyelegiruntratamientoadecuado.AmboscometidossepuedenrealizardesdeunCentrodeIntervenciónenCrisis,puesestánencontactoconunapoblacióndealtoriesgo(desesperación,soledad,depresiónetc.),locualposibilitalarealizacióndeundiagnósticoprecozylainstauracióndemedidasterapéuticaseficaces.Sepuedenseñalarcuatrosecuenciasenlaprevencióndelasconductasautodestructivas(Rojas,1984;

AlonsoFernández,1982):

LaprevencióngeneralEstaráfavorecidaportodaslasmedidaspolíticas,sociales,sanitariasyeconómicasqueposibiliteny

facilitenunmayoríndicedecalidaddevidaatodoslosciudadanos.Cuantamayorcalidaddevidaselogre(individualycomunitariamente),menorseráelriesgosuicida.

LaantevenciónoprevenciónprimariaComprende todas lasactuaciones llevadasacaboantesdeproducirseelacto suicida.Sebasaen la

evaluacióndel riesgo suicida, lo que constituye la necesidad de undiagnósticoprecoz, para poderponerenmarchalasactuacionesterapéuticasomédicasmásadecuadas.ParalaOMS(2006)laprevenciónprimariadelsuicidiotienedosdimensiones:una,lapreocupación

pormantener el funcionamiento en contextos interpersonales y sociales (nosotros lo hemos llamadoprevenciónengeneral)ydos,disminuirlosriesgosemocionales,físicosyeconómicos.Enestesegundoaspecto, hay que insistir en la importancia del funcionamiento familiar, la formación de losprofesionales sanitarios y docentes, así como la necesidad de dispositivos asistenciales, biencoordinados,paralograrunadetecciónprecoz,queposibiliteunaintervenciónurgente.

LaintervenciónoprevenciónsecundariaCorrespondealmomentoqueseestáproduciendolacrisissuicida,yporlotantonuestraintervención

debeserinmediata,integradaporlaaplicaciónurgentedemedicamentosysobretodo,psicoterapiadeurgencia (Alonso Fernández, 1982). En este apartado hay que destacar desde la acción de losvoluntariosparaprofesionalesdelosServiciosdeAtenciónenCrisisporTeléfono(LosSamaritanos,elTeléfonodelaEsperanza,entreotros),pasandoporlosCentrosdeSaludMental,comolosCentrosdeAtenciónPrimariahasta losServiciosdePsiquiatríaen lasUrgenciasHospitalarias.En todosellossepuedehacerunabordajepsicoterapéuticoofarmacológico,comohemosdescritoanteriormente.

LaposvenciónoprevenciónterciariaSerefierealaacciónterapéuticaquesedesarrolladespuésdeunintentoautolíticoosuicidiofrustrado

y, en los suicidios consumados, la ayuda a los supervivientes y el análisis de las circunstancias querodearonelsuicidio.SegúnMartínez (2007)1 “para la Asociación Argentina de Prevención del suicidio, la posvención

consisteenlareconstruccióndelprocesodestructivo;produciendoladesarticulaciónyacotamientode

lasinstanciasemblemáticasdeladisposiciónsuicidaygenerandolaidentificaciónydesarrollodelaspotencialidades vitales que hasta ese momento han permanecido postergadas y erosionadas,rearticulándolasenunnuevoprocesoconstructivo”.Esporestoque laautopsiapsicológicasepuedeconsiderarcomouninstrumentoposventivoparalosfamiliaresdelsuicida,perotambiéncomomedidapreventivapara lacomunidadengeneral, alposibilitareldescubrimientode lasaccionesquepuedenconduciralsuicidio.Enlasorientacionesdeltrabajoterapéuticodeposvención,Shneidman(1982)recomienda:1.Comenzarlomástempranoposibletraslamuerteaprovechandolaescasaresistenciadelafamiliaduranteesteperíodo.

2.Necesidaddeexplorarlasemocionesnegativashaciaelfallecidoenfasesmenosagudas.3.Elterapeutadebejugarunpapelderealidad,nocomosustitutodelpaciente,sinocomoobservadoexterno.

4.Hacerunavaloraciónmédicaadecuadadelosfamiliares.

II.LOSSUPERVIVIENTESDEUNSUICIDIO.ESTRATEGIASTERAPÉUTICAS2

Antonio,de26añosdeedad,erapolicíanacional.DuranteañosestuvotrabajandoenelPaísVasco.Estabacasadosinhijos.DespuésdediezañosdematrimoniolarelaciónconsuesposaAnasehabíaidodeteriorando.HaceunasemanaqueAnalehabíadichoquenoaguantabamásyqueríaeldivorcioytrasunafuertediscusiónAntoniosemarchódecasa.Durantedosdíasnohabíaidoal trabajoyporestolos jefes llamaronalmóvildeAnayéstaselo

comunicóalospadres.EstospreocupadosporesaausenciainjustificadasepresentaroneneldomiciliodeAntonioyleencontraronenelsofádelsalónconuntiroenlacabeza.

PrimeraentrevistaSeencuentranreunidosenelsalóndelacasadelospadresdeAntonio:Luis,padredeAntonio,60

añosceladorenunHospitalpúblico,Lolasumujer,58añosyenfermeraenelmismoHospitalpúblicoylaterapeuta.Elmatrimoniotienetreshijosquenohanqueridoacudiralareunión.Haceunasemanaquehan enterradoaAntonio tras encontrarlemuerto en su casa y trasuna separaciónmatrimonialconflictiva.Terapeuta:LuisyLola,graciasporacogermeenvuestracasa.Yasabéisquesoypsiquiatraytenemos

untiempoparahablardelamuertedevuestrohijo.Lola: (llorando): Ya no se puede hacer nada.Mi hijo no volverá.Me siento como sime hubieran

amputadaunapierna.Estavidaesunasco.Notengoganasdevivir.TodavíanopuedocreerquemihijoAntonioyanoestéconnosotros(siguellorando).Luisletiendelamano.Terapeuta: Comprendo tu dolor Lola. Realmente lamuerte de un hijo es la peor experiencia que

podemos pasar, pues por ley natural somos los padres los que tenemos que morir antes. Escomprensiblequeenestosmomentosteencuentresdestrozada,perotambiéntienesqueserconscientequehashechotodoloposibleporqueseencontrarabienyfueraunhombrefeliz,o¿no?Lola:Antonioeraelhijoperfecto:bondadoso,cariñosoymuy trabajador. (Llora).Perodesdeque

estuvo trabajandoenelPaísVascoeracomootrapersona: taciturno, le costabahablary estabaentratamientopsiquiátricoporunadepresión.Luis:(conlosojosllenosdelágrimas).Pormiparte,loquenopodréperdonaresasuexmujerpor

haberledejado.Creoquelohizomuymalynotuvoencuentaquemihijoeramuydepresivo…Terapeuta:Luis,tevoyaexplicarenpocaspalabrasloqueeslavivenciasuicida.Elsuicidiodeuna

personanoesproducidoporunasolacausasinoporunamultiplicidaddemotivos.Yendefinitiva,esunadecisiónpersonaleintransferible.¿CreesquesisuexmujerhubierasabidoqueseibaasuicidarAntonio,nohubierahechoalgoporevitarlo?Luis:Bueno,vistoasíalomejorlamujernofueresponsabledesumuerte.Laverdadesquenosotros

tampoconosdimoscuentaqueseencontrabatanmalynopodíamosimaginarquepudierahacerunacosaasí.Terapeuta:ClaroLuis,Vds.sonlospadresperonosondiosesynotienenuna“boladecristal”para

saberloquevaaocurrir.Lola(muchomásserena).Amitambiénmepreocupaloquediránlosvecinosdenosotros.Esposible

que piensen que somos malos padres y que no hicimos todo lo suficiente para evitar la muerte denuestrohijo.Nopuedosoportarlamiradadelagente…Terapeuta:Consideroquecomoenotrassituacionesdelavida,habrágentequelocomprenda,otros

quepasenolímpicamentedeltemayuntercergrupoquepiensenrealmentequesonVd.responsablesdelsuicidiodeAntonio.Estoesinevitable.LoimportanteesqueVds.considerentodoloquehicieronporsuhijoyquesiemprelesimpulsóeldeseodequefuerafeliz.Además,todoestámuyrecienteyescomprensiblequelaheridatodavíaduela(eslomismoqueocurreconlasheridasfísicas)peropocoapocoiránaceptandomáslasituaciónytambiénlamuertedeAntonio.Luis:Estodomuydoloroso,peroamirealmentemeduelequenuncasabremosporquélohizo.Ha

sidounasituacióntaninesperadaquetodavíanosalgodemiasombro…Demihijopodríaesperarmecualquiercosamenosquesemuriera.Terapeuta:Bueno,Luis laverdadesqueAntoniosesuicidóypor lo tanto fueunactovoluntarioy

libre.Otracosasonlosmotivosqueleimpulsaronaello.Desgraciadamenteesunapreguntaquenuncatendráunarespuestaadecuadaytendréisquevivirconesemisterio.(DurantemásdemediahoralareuniónsecentraenlomaravillosoqueeraAntonio.InclusoLolase

anima a buscar los álbumes de la familia y mostrar las diferentes facetas del fallecido: siempresonriente,malestudiante,aunqueunpocotímido.SegúnlospadrestodocambiótrassuestanciaenelPaísVasco.Sevolviómásirascibleyduranteunosmesesestuvoentratamientoporunadepresión.Eraelmayordecuatrohermanosylospadressehabíansentidofrustradosconélpuespensabanqueibaaestudiarmedicinaynisiquieraterminóbachillerato.ParaLuisfuemuyduroeldíaqueAntonioledijoquenoqueríairalaUniversidadyquelorealmentelegustabaeraserpolicía.“Meenfadémuchoconél–nosdiceLuis–yestuveunasemanasinhablarle”.)Lola:(convozserena)Mesientomejor,peromigranpenaesquenopudedespedirmedeél.Tresdías

antesdelsuicidiohabléconélpuesesefindesemanateníapensadoveniracomeracasa.Sientounagranangustiaporesemotivo,ycreoquenoledijelomuchoquelequería.Terapeuta:Lola yLuis, lo tenemosque ir dejando.Pero consideroqueospuede sermuyútil, que

cadaunoporseparadoleescribaunacartaaAntoniomanifestándoletodoaquelloquenolepudistedecirenvida.Serácomovuestradespedida.Ambosaceptanesta recomendaciónynosdespedimosconun fuerteabrazo.En la siguiente sesión

analizaremoselcontenidodelascartasdedespedidayseprofundizaráunpocomássobreelpapelqueAntoniodesempeñabaenlafamilia.

1.Lossupervivientesdeunsuicidio

Supervivientesdeunsuicidioseconsideranatodaslaspersonasquedeformadirectaoindirectaestánrelacionadas con el difunto. Evidentemente existen niveles de implicación. Es decir, los familiares yallegados son los más afectados, pero también en sentido amplio, podemos considerar bajo esteepígrafe,almédicodeatenciónprimaria,psicólogoopsiquiatra,uotroterapeuta,quehubieraatendidoalsuicida.Como bien dice Pérez Barrero y Mosquera (2006)3“el vocablo survivir proviene del inglés y su

traducciónpuedeserdesuperviviente,queeselquesobreviveytambiénessinónimodesobreviviente,quesignificavivirunodespuésdelamuertedelotro”.Tantoenunsentidocomoenelotro,loqueelfamiliar siente es como si no tuviera derecho a sobrevivir al suicida, y en algunos casos,manifiestaclaramente su deseo de desaparecer en un intento por saciar sus sentimientos de culpa…por seguirviviendo.Elduelotraslamuertedeunfamiliarpuedeconvertirseenunduelopatológico.Jordan(2001),citado

por Bobes García (2004). Sostiene que los duelos suicidas son diferentes fundamentalmente en tres

aspectos:sucontenidotemático–siempreimplicaunabúsquedadelsentidodelsuicidio–,culpa,porlamuertedel familiar y sentimientos intensosde abandonoy rechazo, a la vezquehostilidad contra elfallecido;losprocesossocialesimplicados–lossupervivientesademássonvistosnegativamentetantoporlosdemáscomoporsímismos–yelimpactoqueelsuicidiotieneenlafamiliaaumentodelriesgosuicidaparalossupervivientes.

2.Lafamiliaantelaconductasuicida

Elsuicidio,queeselactopersonalporantonomasia,(elsujetodecidecuándo,cómoydóndeponefina su vida) provoca una conducta, que como piedra lanzada en un estanque, perturba la vida de losfamiliares,amigosycompañeros.Deestaformaelsuicidioconviertealossupervivientesenvíctimas.SegúnTizón(2004)4“decenasdemilesdepersonasenlaUniónEuropeahandeelaborarcadaaño

una pérdida tan difícil. Y especialmente difícil por las marcas de vergüenza, culpa, rechazo,incomprensiónsocial,malestaryenfadoquetaltransicióndejaenlosfamiliaresyallegadosalsuicida.Juntamenteconelhomicidio,probablementeelsuicidioesunodelosprocesosdeduelodemáslargaydifícilelaboraciónenlasculturasoccidentalesycristianas”.Esporestoquepodemosafirmarqueelsuicidio“esunactoprivadoqueafectalopúblico.Saledelos

límites de lo individual empujando al grupo –familia, escuela, comunidad de trabajo, etc.– a unavertiginosa experiencia de fragmentación social”. (Altavilla, D.)5, que puede provocar culpa,vergüenza,estigma,sentimientodeabandono,queenalgunoscasosprovocaconductasautodestructivasentrelossupervivientes.Lo que es evidente, en la experiencia clínica, es que todo suicidio supone un atentado contra el

equilibriopersonalyunaltoriesgodequeserompalahomeostasisdelsistemafamiliar.El duelo por suicidio se convierte en el duelo más difícil de elaborar, fundamentalmente por tres

motivos:esunamuerterepentinaeinesperada,elsupervivientesesienteinterpeladoporesaconducta(culpayvergüenzaprincipalmente)yademássocialmenteesinaceptable.Poresto,estetipodeduelostiendenalacronicidadyalapatologización,muchomáscuandoelquesesuicidaesunhijo.

CincopreguntasSepuedediscutirqueelcomportamientosuicida tengadiversascarasdepresentación,comohemos

dichoantes,peroloqueesincuestionableesqueelsuicidioesuna“vivenciadiádica”,esdecir,siempreexiste “otro” que de forma consciente o inconsciente se siente salpicado por esa conducta. Sin estadimensión diádica el suicidio seríamenos suicidio.Evidentemente ese “otro” son los supervivientes,quesepuedenhacercincopreguntas,algunasdeellassinposiblerespuesta:1)¿Porquémehahechoesto?:esungritodedesesperaciónqueelfamiliarlanzaalvacío,buscando

explicacionese intentandodarunarespuestaaunaaccióninexplicable.Es laprimeracuestiónqueseplanteaelsuperviviente,quegeneralmenteincluyeunsentimientodeabandonoydeabatimiento.2)¿Podríahaberseevitado?:Eshabitualvolverunayotravezalapreguntadecómopodríahaberse

evitado lamuerte y cómopodría haberse salvado al ser querido.Es el run-runque impregna todo elambiente familiar y que enmuchas ocasiones no se explicita, pero no obstante genera culpa, en unintento por purgar los imaginarios fallos. Los «¿qué hubiera ocurrido si…?» pueden parecerinterminables.3)¿Quépensarándemílosvecinos,amigos,yfamiliares?:es laexteriorizacióndelavergüenza,

anteloqueseconsideraunagravioparatodalafamilia.Siademáslapersonaquesehasuicidadoesun

personaje público, la atención de los medios de comunicación puede ser muy estresante para lossupervivientes,enespecialcuandolosmedioscubrenlamuertedeformainsensibleopocoprecisa.4) ¿Mi familia está maldita?: con frecuencia aparece la vivencia del estigma, en un intento de

explicara travésdelos“hados”ode lamalasuerte loquenohemospodidoevitar: lamuertedelserquerido.Yalmismotiempoesamuertemalditaquedacomogravadaafuegoenlafamiliaypasaalasgeneracionesfuturas.5)¿Quépintoyoenlavida?:eselcorolariodelasanteriorespreguntascuandonoseencuentrauna

respuesta.Siademáslaidentificaciónconlapersonaquesehaquitadolavidaeramuygrande,sebuscalasoluciónenlapropiamuerteyporestonoesextrañoqueaparezcanconductasautodestructivas.

3.Lossupervivientesdeunsuicidio:delaculpaalaautodestrucción

3.1.LaculpaElsentimientodeculpaestáenfuncióndevariosfactores,desdelapersonalidaddelsujeto(suescala

devalores), lasvivenciasanteriores, lasituaciónsocio-culturalysobre todode lanaturalezavincularconelsuicida.Siemprequeseproduceunapérdida(enfermedad,fracaso,ruptura,etc.)aparecelaculpaconscienteo

inconsciente pues se reactualizan viejas vivencias en la interacción del sujeto con las imágenesparentales,fundamentalmente.Decómosehayaproducidoestavinculaciónprimigenia,enlosprimerosañosdelavida(ysureelaboración)asísevivenciaránlasactualessituacionesdepérdidas.Según Zabalegui (1997)6 podemos definir la culpa “como una valoración cognitiva y afectiva de

comportamientoscuandoéstosnoestándeacuerdoconunadeterminadaescaladevalores”.Desdeelpsicoanálisissepostulaque laculpaseproducecuandonuestraconductaestáenconflicto

con el super-yo. Y en palabras deMarina y López (1999)7“la culpa no es un sentimiento; es unarelaciónreal.Alguienesresponsabledeundañooundelito”.El sentimiento correspondiente a la culpa es el pesar (= arrepentimiento o dolor de los pecados).

Además el sentimiento de culpa supone que el sujeto es juez y reo almismo tiempo de sus propiosactos.Deahísederivala“responsabilidad”quesiemprevasobreañadidaoqueprecedealaculpa.¿Esnormalelsentimientodeculpa?Aesterespectoquierorecordar loqueafirmaCastilladelPino

(2000)8sobrelaanormalidaddelossentimientos,quenodependennidelaintensidad,nidelacualidadsinoloquelosdefinecomoanormal“escuandonolesirvealsujetoparaellogrodesuvinculación,expresión/apelaciónyorganizaciónsubjetivadelarealidadydesímismo”.Así,elamornosiempreesnormal(porejemplo,siamoaunapersonaprohibida),nilaenvidiaocelossonsiempreanormales(porejemplo,cuandosirvenparaprogresaroesforzarse).Porlotantounsentimientoseránormalentantoencuantoayudealsujetoaconseguirunahomeostasisinternayconelentorno.Así, pues, el sentimiento de culpa ante la muerte de un familiar puede ser normal, anormal o

patológico: la culpa es normal cuando surge como respuesta a una situación y más que bloquearposibilitaunaatenciónadecuada(niporexcesonipordefecto);seráanormalcuandoelsentimientonoconsiguenisiquieraaplacarlatasaderesponsabilidadquelapropiamuerteimplica;yserápatológicacuandopropicialaaparicióndeuncuadroclínicomental(generalmenteunadepresiónclínica).Elsentimientodeculpaaparecepara“purgar”dealgunamaneraunafalta.Seráanormalcuandoesa

finalidadnosecumplayporlotantoenturbietodarelacióndelsujetoconsigomismoyconlosotros.Poresto,essanosentirsemaltrasunafalta,unerrorynodigamosundelito.

LaculpadelossupervivientesAnteelsuicidiosiempresurge laduda,por losfamiliaresyamigos,desi realmentesehizo todo lo

posible por evitar la muerte. Es una cuestión, quizás nunca formulada, pero en muchas ocasionespensada,enunintentoporexplicarloinexplicableybuscandorazonesalasinrazóndelsuicidio.Generalmente los padres y hermanos del suicida se refugian en la culpa y el resto de la familia y

amigosnoquiereninvestigarsobre lascircunstanciasconcretasenqueseprodujolamuerte,pues,enmuchasocasiones,consideranquenosehizotodoloposible.Enestascircunstanciaselresurgimientodelaculpaesinevitable.Estaculpapuedeseruna“culpasana”queayudaaelaborarlapérdidayuna“culpapatológica”que

puedellegaralaautodestruccióndelsuperviviente.Enelprimercaso,elsentimientodeculpapuedefavorecerelperdón,tantorespectoalosdemáscomo

aunomismo.Esla“culpareparadora”quepartiendodelfalloreal,nofantaseado,intentareestablecerelequilibrioconunomismoyconlosdemás.Enelsegundocaso,elsujetosesienteinmersoenuntorbellinodemalestar,quecadavezleoprime

máshastallegar,enocasiones,alsuicidio.PérezBarreroyMosquera(2006)9explicalaculpadelsuperviviente“porlaimposibilidaddeevitar

lamuertedelserquerido,pornohaberdetectadolasseñalesquepresagiabanloqueocurrió,pornoatender las llamadas de atención del sujeto, que habitualmente consisten en amenazas, gestos ointentos de suicidios previos, así como no haber logrado la confianza del sujeto para que lesmanifestaralasideassuicidas”.Enmuchasocasionesbajoesta“vivenciadeculpa”seescondeunaideadeomnipotencia,comosilos

familiares pudieran solucionar todos los problemas del allegado. También es verdad que la muertesiempre remueve viejos conflictos y no es extraño que surja la pregunta: “¿pude hacer algo más?”(Worden,1997).Nopodemosolvidarquelaculpaespurificadoraypuedetenerunafunciónreparadoraenelpropio

sujeto.Esunade lasexplicacionesparacomprenderaldelincuentequesedejaapresar (éstesiente lanecesidaddeexpiarsuculpaporlaaccióncometida).Laculpa sepuedemanifestardediversasmanera: llanto continuo,descuidode lahigienepersonal,

tristezayenocasionesconideasautodestructivas.Eslaformadedecir:“miradcuantohequeridoamiesposo,hijoopadre,quetraselsuicidionopuedosoportarlavida”.Esdecir,queelsentimientodeculpaesunamanerademostrarlomuchoqueamóalapersonaqueha

perdido. Como hemos dicho en otro lugar (Rocamora (2003)10 esta actitud se incluye dentro de losmitosqueexistenentornoalamuertedeunfamiliar:“Amayorduelo,mayorsignodecariño:almenosen la cultura rural, se identifica signos de pena y sufrimiento con afecto por el difunto.Es decir, silloras,ycuantomásfuerteycontinuadomejor,esseñalinequívocadetuamorporeldifunto.Perolarealidadesquenosiemprehayunarelacióndirectaentre“manifestacióndepena”yamor.Aveces,laslágrimasnoafloranalosojos;enotrasocasiones,unaexcesivapenaesposiblementelamanifestaciónde una culpa por una mala relación con el difunto; y lo más evidente: la mejor forma de mostrarnuestrocariñoesenvida,ysobretodoenelcuidadocuandoseestáenfermo”.Un caso aparte es la reacción del terapeuta (psicólogo o psiquiatra) ante el suicidio de uno de sus

pacientes.Elsentimientomásfrecuenteeseldefracaso,pornohaberdetectadolasvivenciassuicidasatiempo o no haber valorado correctamente el riesgo de muerte o no haber establecido las medidas

oportunas para impedirlo. Es curioso constatar, por ejemplo, que este sentimiento de culpa no seproduce cuando un oncólogo no puede evitar la muerte de su paciente (Perez Barrero yMosquera,2006).Lossentimientos,entodocaso,delterapeutasonmuysimilaresalosdelafamiliadelsuicida:culpa,

rabia, tristeza,vergüenzayaveces temoraquepuedanemprendercontraélacciones legalesporunamala praxis. En otras ocasiones pueden producirse una “obsesión por estudiar las circunstancias delcaso clínico”, para encontrar donde se ha fallado. Todo ello dependerá, entre otros factores, de larelaciónterapeutaconelcliente,tiempodelaúltimasesiónyperiodicidaddelamisma.

3.2.LavergüenzaEl Diccionario de Julio Casares (1997) señala en su primera acepción: Vergüenza: “sentimiento

penosoaconsecuenciadealgúnactoquerebajaalhombreantesuspropiosojosoajuiciodelosdemás,yquesueleencenderelcolordel rostro”.Estoúltimosería lamanifestaciónexternade lavergüenza,aunquenosiempreseproduce.ComodiceBleichmar(1997)11“elduelopatológiconoconsisteúnicamenteenlossentimientosquese

tenían frente al objeto perdido sino, también en el proceso que se inicia y desarrolla a partir de lamuertey,porencimadetodo,lastransformacionesquevasufriendolarepresentacióndelsujetoeneseproceso”.Deaquípodemosdeducirlaimportanciadelcontextoenquesedesenvuelveeldueloycómorespondentambiénlosmásallegados.Enlaperspectivadeloquerodeaalsupervivientepodemossituarelorigendelavergüenza.Desdeel

puntodevistaevolutivodelniñopodemosafirmarquelavergüenzaesanterioralaculpa:primeroelniñosesienteavergonzado(porejemplo,setapalacara)ydespuéssesienteculpable(llora,etc.),puessesuponequehasabidocomprenderelsufrimientodelotro.Bleichmar(2008-09)señalacomocausasdelavergüenza,losiguiente:•Poridentificaciónconpadresvergonzosos:elejemplotípicosonlasfamiliasqueestánsiempreenfunción de los demás y muy pendientes del qué dirán los vecinos o el resto de la familia; sonfamiliasquedependenenteramentedelcriteriodelosdemás.

•Ser avergonzados por los padres: es el caso de los progenitores que ridiculizan y descalificanconstantemente a los hijos, mandandomensajes de desvalorización, cargados de sentimientos dedesprecioqueelniñonopuedeasimilar.

•Seravergonzadossocialmente:enestesentidocobragranimportancialaescuelaylosamigos,puespuedenseracicateparaunasanaautoestimao,porelcontrario,provocarungranmalestarconsigomismoporlosmensajesdedescalificaciónominusvalíaquerecibe.

La vergüenza es difícil de definir. Podemos afirmar conMorrison (1997)12 que la vergüenza“es unsentimientodeautocastigoquesurgecuandoestamosconvencidosdequehayalgoennosotrosqueestámal, que es inferior, imperfecto, débil o sucio. La vergüenza es fundamentalmente un sentimiento deaversiónhacia nosotrosmismos, una visión odiosa de nosotrosmismosa través de nuestros propiosojos,aunqueesavisiónpuedaestardeterminadaporlaformaenquedamosporhechoocreemosqueotraspersonasnosperciben”.ComomuybiencompletaScheler(1913)13“Lavergüenza,ciertamente,noessolounaconsecuencia

delaconcienciadedisvalor.Noobstante,enel“avergonzarseporalgo”siempresehayaunelementodedisvalor.Estoocurretambiénenlavergüenzasexualentantoqueellaescontenciónyocultacióndeloespecíficamenteanimaldenuestraexistencia.Lavergüenzasedesarrollasoloconlaconcienciayla

concienciadevalordesímismoydelindividuocomoconsecuenciadelapercepcióndelarelacióndeesto con nuestra existencia de especie”. Siempre la vergüenza está relacionada con alguna vivencianegativa,perotambiénnospodemosavergonzarpor“algopositivo”:sermásrico,máshermososomásinteligente,porejemplo.Lavergüenza,pues,sepuedeproducirporundoblecamino:esrespuestaaunhechodelsujetoopor

la falta de haber producido una acción (en nuestro caso el superviviente de un suicidio se sienteavergonzadopues laaccióndesu familiar suicida leestá señalando,así loviveél, comouna“mala”persona pues no supo prevenir el suicidio) con consecuencia muy negativas, o bien, nos podemostambiénavergonzardeformaanticipada,anteunhechoquedebemosrealizar(porejemplo,hablarenpúblico)(MarinayLópez,1999).Endefinitiva, tenemosvergüenzacuandonossentimos inferiores,hemos falladoenalgoo tenemos

miedoafallarodealgunamaneracomprendemosquelosdemáshandescubiertonuestradeficiencia.

VergüenzasanayvergüenzatóxicaTradicionalmentesehainsistidoenlosaspectosnegativosdelavergüenza,ydesuinfluenciaperversa

en el crecimientopsicológicodel individuo, sin embargo, tambiénpodemos señalar algunos aspectospositivos: la vergüenza nos hace ser conscientes de nuestras deficiencias y también de nuestraimplicacióncon losdemásy,por lo tanto, construirnuestravida,nocomo“castillos enel aire” sinoasumiendonuestraslimitacionesytambiénnuestrasposibilidades.Bradshaw (1996) señala que podemos distinguir dos tipos de vergüenza: la vergüenza sana y la

vergüenzatóxica.La vergüenza sana está cimentada en el principio de que no lo podemos todo y por lo tanto nos

podemosequivocar.Por estomismo, sería absurdo imaginarseunanimalque se avergonzara.Somoshumanosyporlotantoconcapacidaddereconocernuestroslímitesynuestroserrores.Estaactitudmásquedificultar,nosayudaennuestrocrecimientopersonal.Por otra parte, la vergüenza tóxica nos provoca un sentimiento de fracaso y conlleva un gran

resentimientoconunomismo,quenosincapacitaparaestablecerunasbuenasrelacionesconlosdemás;esdecir,estetipodevergüenzanos“impulsaarenegardenosotrosmismosyesterechazorequiereunencubrimiento”.

VergüenzayculpaSon como las dos caras de una misma moneda, o más bien, son sentimientos que se entrecruzan

convirtiéndose en elementos alternativos, pasando de la vergüenza a la culpa y viceversa, de formaininterrumpida.Dehecho,ladistinciónentreculpayvergüenzanoestáclaraenmuchosidiomas.ParaMarinayLópez

(1999)ladiferenciaconsisteeneljuezqueevalúa:enlaculpaeselpropiosujetoyenlavergüenzasonlosdemás.Porlotanto,lavergüenzaesunsentimientosocialylaculpaesmáspersonal.Bleichmar(2008-09)señalalassiguientesdiferencias:

CULPA VERGÜENZA

Seproduceporhabercometidoalgunatransgresión. Seproduceporunarepresentacióninadecuadadesímismo.

Elsujetosesientedefectuosoyademássientequeelotrosufreporél. Elsujetosesientedefectuoso.

Existelapreocupaciónporelotro. Preocupaciónporlapropiaimagen.

VergüenzaysuicidioParaMorrison(1997)14existen“dosfactoresesencialesquesuelensubyaceralosimpulsossuicidas:

hay,ya seaun fuerteanhelode reunirsecon lapersonaamadaquehamuerto (especialmente si esapersonasehasuicidadoohamuertomisteriosamente),yasealapresenciadeunaprofundaeincesantevergüenza”.Paraesteautor,pues,lavergüenzaesunodelossentimientosquepuedellevaralsuicidiosobre todo ante situaciones que han producido una gran repercusión social: desfalco, condena pordelitossexuales,etc.Paraelsupervivientedeunsuicidio tambiénpuedesentirseavergonzadoporelcomportamientodel

familiarsuicida.¿Porquéseproduceestesentimiento?Unaposibleexplicacióneslasiguiente:unodelosmitosqueexistensobreelsuicidioesquesolamentesesuicidanloslocos,ydadoquelalocuraesunestigma que produce rechazo, el superviviente de un suicidio se puede sentir avergonzado por esaacción(Worden,1997).Otraexplicación,segúnPérezBarreroyMosquera(2006),esque lossupervivientesmanifiestanun

pensamiento distorsionado, el cual se presenta por la necesidad de ver la conducta de la víctima, nocomounsuicidiosinocomounamuerteaccidental,creándoseunpatróndecomunicacióndistorsionadaen las familias.La familia crea así unmito respecto a lo que realmente le ocurrió a la víctima, y sialguien cuestiona lamuerte llamándola por su nombre real, produce un gran enojo y rechazo de losdemás, aquellos quenecesitanverla comounamuerte accidental o natural.Así, es frecuente que losmiembrosdelafamiliaocultenlacausadelamuerteysepanquiénsabeyquiénno,laverdad.Estoexplicaríaalgunasconductasdelossupervivientes.Porejemplo,cuandoselespreguntasobrela

causade lamuertedelfamiliar,hablandeunaccidente,deunaparadacardiorrespiratoria,peronodesuicidio.Deaquísederivalanecesidaddequelossupervivienteslogrenperdonarseyperdonarydependiendo

desufortalezcayoica,queanalicenlascircunstanciasdelsuicidio,parapodercomprenderladecisióndelsuicidaydeesta formaevitar lapropiaautodestrucción,comoconsecuenciadelaltogradientedevergüenza,quelamuerteporsuicidiohapodidogenerar.

3.3.ElestigmaEstigma proviene del griego “stigma” o picadura.Marca o señal, bien como pena infamante, bien

comosignodeesclavitud.Figurativamentedeshonra,afrenta,malafama.Según el Diccionario de la Real Academia Española (2005) la voz estigma tiene diferentes

acepciones:marcaoseñaldelcuerpo;huellaimpresasobrenaturalmenteenelcuerpo,ylaqueseaplicaenpsicología,deshonra,malafama(elestigmadeCaín).Goffman(1963),sociólogonorteamericano, fueelqueacuñoel terminoen1963,distinguiendotres

tiposdeestigmasnegativos:abominacióndelcuerpo,imperfeccióndecarácterindividualymiembrodeungruposocialmenospreciado.InsisteGoffmanenqueelestigmanoesunatributodelapersonasinounacaracterísticarelacional.Porejemplo,serunapersonanegraenÁfricanoesunestigma,perosílopuedeserenalgúnpaíseuropeo.Elprocesodelestigmageneralmenteobedeceaunasecuenciadeacontecimiento(Cruz)15:5. Las personas distinguen y etiquetan diferencias en un proceso de selección social de lascaracterísticashumanas.

6.Laetiquetaestáasociadaatrazosindeseables,generandoestereotiposnegativos.7.Elindividuoogrupo“seleccionado”dejadeservistocomo“unodenosotros”paraconformaruna

categoríaexclusiva,constituyendounaoposición“ellosynosotros”.

EstigmaysuicidioEs evidente que las actitudes ante el suicidio han ido cambiando a lo largo de la historia de la

humanidad.Noobstante, todavíaestaconductallevaimpresalacondicióndemaldita.Sepregunta,elamigoovecino:¿quéhabráhechoparaqueelpadre/madre/hijosehayasuicidado?,¿lalocuralellevóalsuicidio?Todo estigma (el cáncer, el SIDA, la locura, el suicidio, etc.) supone siempre un atributo que los

demás adjudican al estigmatizado. Siempre lleva consigo el rechazo o inhabilitación social.Consecuentemente el estigmatizado (ennuestro caso la familia del suicida) puede tomar unaposturadefensiva,evitandoelcontactosocial,obien,pasaralaacciónyatacarasuentorno.Lomásfrecuentees que se niegue elmismohechodel suicidio.Es lo quehace el superviviente que ante la pregunta:¿cómomuriótupadre/madreohijo?respondeocultandolaverdad:“fueunaccidente”osecayódesdelaventana”.Yestoesasí,porqueelsuicidioestávinculadoalalocura.Elpensamientogeneralsepodríaformular

así:solamentelosquepadecenunaenfermedadmentalsesuicidan.Aunqueestonoescierto.YahemoscomentadoenpáginasanterioresquesegúnlaOMSun10%-20%delossuicidiosconsumadosnoteníanningúndiagnósticopsiquiátrico,ni tampocosepudodesignarquepadecieranunaenfermedadmentaltras laautopsiapsicológicadel suicidio (OMS2000a).Es lavivenciaquese respirapordoquier.Poresto,alsupervivienteparadefenderseydefenderalsuicidasolamentelequedaelcaminodelanegaciónoelaislamiento.Lasconsecuenciasdeestaactitudsonmuynegativasparalabuenaelaboracióndelapérdidadelser

querido.Heaquíalgunasdeellas:8.Comoseniegaelproblema(nosehasuicidado)tampocosesientelanecesidaddepedirayuda.9.Laactituddefensivadel supervivienteprovocaquesuentorno le tratecondesconfianza,pues suactitudpuedeconfirmarlassospechasde“lalocurafamiliar”.

10. Esta actitud favorece el “autoestigma” y potencia el aislamiento y el temor que los demásdescubranlaverdad.

3.4.SentimientodeabandonoDadoqueelsuicidioesunamuertesinun“adiós”queexpresesentimientosyquejas,elsuperviviente

tienelasensacióndeserabandonadodeformaunilateraleinjusta.Yentonceslaspreguntas,sinposiblerespuesta,semultiplican:¿cómopudohacermeesto?¿quéhiceparaquemeabandonara?¿porquélohahecho? ¿cuáles fueron las motivaciones que le impulsaron a tomar esa decisión? ¿se podría haberevitado?Son preguntas que nunca van a tener una respuesta satisfactoria y que van a acompañar al

supervivientedurante todasuexistenciayescuandoel fantasmade laculpapuedehacersepresente;todoelloacompañadoconunsentimientodeabandonoporpartedelsuicida,queavecesserevistedeagresividad.

3.5.AutodestrucciónNoesdifícilimaginarquelaconfluenciadeestossentimientos:culpa,vergüenza,abandono,juntocon

el estigma conduzcan al superviviente a pensar en su propia muerte. Sería una forma de purgar sufracasoenrelaciónconelsuicida.

EstesentimientodeagresióncontrasímismoquedóreflejadoenunestudiodeladoctoraSarró(1984)sobrelasreaccionesdelossupervivientestraselsuicidio:lasreaccionesdelasprimerassemanaserande tristeza, desesperanza, ansiedad –a veces intensa–, de sentimiento de culpa y/o agresividad,mecanismosdenegacióndelamuerte,necesidaddecomentarelsuicidioeidealizacióndelsuicida,ypodíanaparecerideación,amenazasointentosdesuicidios.Posteriormentepersistíanlosautorreprochespornohaberprestadosuficienteatenciónyayudaalsuicidaosentimientosdehostilidadyresentimientoporlasituacióndeabandono.

4.Estrategiasterapéuticasenlossupervivientesdeunsuicidio

El duelo es un proceso, además de normal, necesario. En los procesos de duelo hemos visto queexistentareasquecumpliryquenosvanaayudarasuperarelimpactodelapérdida.Lasrecordamosbrevemente:aceptar la realidadde lamuertedenuestro serquerido,experimentareldolordelduelo,adaptarnos al nuevo ambiente, y situar a la persona perdida en un lugar especial de nuestromundointerno.La evitación del duelo conlleva problemas psicológicos que pueden redundar en formas atípicas o

patológicasdelduelo.Enesteapartadovoyahablardelaintervenciónterapéuticaquesedeberíaseguirparaestosduelos,

aunquesomosconscientesdequenoexisteun tratamientogenérico/universal,puesserámuydistintoparaloshermanosdelsuicida,paraloshijos,parasupareja,parasuspadres,amigosy/ocompañeros.Losprincipiosgeneralesdelaintervenciónterapéuticasebasaránfundamentalmenteenadoptaruna

actitudempáticaydecontenciónporpartedel terapeuta.Si sepresenta sintomatologíadepresivay/oangustiosa muy intensa será necesario el derivar al psiquiatra para una posible prescripción depsicofármacos.

4.1.IntervenciónterapéuticaindividualLa muerte por suicidio deja tras de sí muchas preguntas: ¿por qué lo hizo? ¿podíamos haberlo

evitado?Pormásqueseintentaunayotravez,noseconsigueentenderlasrazonesquelellevaronaquitarselavida.Esimportantetransmitirmuchasvecesalsupervivienteque“nopudoelegirporéloporella,yquela

decisión del suicidio fue enteramente del fallecido” y “aceptar también que a pesar de lo que hayapodidodecirle,suspalabrasnotuvieronnadaqueverconsudecisión”.Amedidaque la tormentade emocionesvaya calmándose, surgirápocoapoco la aceptación,pero

paraelloelsupervivientetienequedarsetiempoparasanaryserpacienteconsigomismo.¿Cómopodemosayudar a los supervivientes eneste sufrimiento?Esconvenienteconsiderarque la

clásica reacción de duelo, en el caso de los familiares del suicida, es catastrófica por susmanifestaciones. Tradicionalmente se han admitido estas fases: la primera de shock, la marcadatristezaesevidenteentrelosfamiliaresqueteníanunarelaciónmásestrechaconelsuicida,ycoexisteconsíntomasfísicos,comovacíoenelestómago,doloresprecordiales,hipersensibilidada losruidos,sentimientosdeirrealidad,faltadeaire,pérdidadeenergía,trastornosdelapetitoydelsueño;alafasede shock le sigue una fasede rabia, la cual puede dirigirse en contra de todos, de losmédicos queatendieronalindividuo,elpropiosujeto,elsuicida,Dios,etcéterayenlatercerafaseaparecelaculpa,revestida de angustia por no haber previsto el desenlace, los anhelos no satisfechos del suicida, lasdiferencias no resueltas en las relaciones con el difunto, posibles motivos que contribuyeron aldesenlace fatal, pensamientos repetitivos y recuerdos del fallecido,etc. Por último, la fase de

reorganizaciónpermitealossobrevivientesreorientarsusenergíaspsíquicasanuevasmotivacionessieldueloesresueltodeformasatisfactoria.

TécnicasautilizarPara llevar a cabo estas propuestas de actuación, puede ser útil la utilización de algunas técnicas

concretas.RevisaremosacontinuaciónellistadopropuestoporWorden1997)16:• Utilización de un lenguaje evocador. El asesor puede usar palabras duras que evoquensentimientos,comoporejemplo,“tuhijomurió”versus“perdisteatuhijo”.Estelenguajeayudaalagente a aceptar la realidad que rodea a la pérdida y puede estimular algunos de sus sentimientosdolorosos.Tambiénpuedeserútilhablardelfallecidoenpasado:“sumaridoera…”.

•Usodesímbolos.Pediralpacientequetraigafotosdelfallecidoalassesiones.Estonosóloayudaalterapeuta a tener una sensaciónmás clara dequién era dichapersona sinoque, además, creaunasensación de inmediatez y un enfoque concreto para hablaral fallecido en vez dehablar de él.Otrossímbolosútilessoncartasescritasporelfallecido,cintasdecaseteovídeosuyasyartículosderopayjoyería.

• Escribir. Hacer que el superviviente escriba una o varias cartas al fallecido expresando suspensamientosysentimientos.Estolepuedeayudaraarreglarlosasuntospendientesyaexpresarlascosas que necesita decirle. Llevar un diario explicando la experiencia del duelo o escribir poesíatambiénpuedefacilitarlaexpresióndesentimientosydarsignificadopersonalalaexperienciadelaperdida.

•Dibujaraligualquelaescritura,hacerdibujosquereflejenlospropiossentimientosyexperienciasconelfallecidosontambiénútiles.Estaesunatécnicamuybuenaparausarconniños,perotambiénfuncionaconadultos.

•RolePlaying.Ayudaralaspersonasarepresentardiferentessituacionesquetemenosobrelasquesesientenmolestasesunamaneradedesarrollarsushabilidades–algoqueesmuyútilal trabajarcon la Tarea III (Adaptarse a un medio en el que el fallecido está ausente). El terapeuta puedeparticiparenelroleplaying,yaseacomofacilitadoroparamodelarposiblesconductasnuevasenelcliente.

•Lareestructuracióncognitiva,Aquíelsupuestosubyacenteesquenuestrospensamientosinfluyenen nuestros sentimientos, sobre todos los pensamientos encubiertos y el habla interna que fluyeconstantemente en nuestra mente. Al ayudar al paciente a identificar estos pensamientos ycontrastarlosconlarealidadparaversuprecisiónysobregeneralización,elterapeutapuedeayudarareducirlossentimientosdisfóricosqueprovocanciertospensamientosirracionales.

• Libro de recuerdos. Una actividad que puede realizar nuestro paciente es hacer un libro derecuerdossobreelfallecido.Estelibropuedeincluirhistoriassobrelosacontecimientosfamiliares,cosas memorables como instantáneas y otras fotografías, y poemas y dibujos realizados pordiferentesmiembros, incluidoslosniños.Estaactividadpuedeayudararecordarviejashistoriasyfinalmenteaelaborareldueloconunaimagenmásrealistadelapersonamuerta.

•Imaginaciónguiada.Ayudar a lapersona a imaginar al fallecido,ya sea con losojos cerradosovisualizandosupresenciaenunasillavacía,yanimarleadecirlelascosasquesientenecesidaddedecirle, es una técnica muy poderosa. El poder viene, no de la imaginación sino de estar en elpresentey,denuevo,hablarconlapersonaenvezdehablardelapersona.

El propósito de todas estas técnicas es fomentar la expresión plena de pensamientos y sentimientosrelacionadosconlaperdida,incluyendoremordimientosydecepciones.

Tizón(2004)señalalasdiferentesaccionesterapéuticasquesedebenrealizareneldueloporsuicidio:A)Poderhablardelasculpasrealesofantaseadasdelossobrevivientes.B)Replantearlasnegacionesydistorsionescognitivasymitosfamiliares.C)Ayudaraafrontarlostemoresirrealistas.D)Afrontarlossentimientosdeenfado,iraytemor.E)Afrontarconrealismolossentimientosdehabersidoabandonado.F)Afrontarlasfantasíasacercadelfuturo.G) Si existe un dispositivo adecuado, los grupos de familiares de suicidas, con supervisión ocoordinaciónprofesional,puedenserválidos.

H)Entodocaso,esnecesarioqueunacompañanteoasesorconectecuantoantesconelfamiliardelsuicida.

4.2.IntervenciónterapéuticagrupalLosGruposdeApoyoMutuosongruposdepersonasqueestándirectaypersonalmenteafectadaspor

unproblema, condicióno interés específico.La evidencia sugiere insistentementeque losGruposdeApoyo Mutuo son un medio poderoso y constructivo para que la gente se ayude a sí misma ymutuamente.Sehademostradoquelosgrupospuedencontribuirsignificativamentealaobtenciónderesultadospositivosparaquienesparticipanenellos.ElestablecimientodeGruposdeApoyoMutuosehizopopulardespuésdelaIIGuerraMundial.En

losaños60’sseestablecierongruposparaapoyarviudasdesconsoladasenEstadosUnidosyelReinoUnido. Los grupos específicamente constituidos para ayudar a los dolientes por el suicidio de unfamiliar se iniciaron en los años 70’s en losEstadosUnidos y desde entonces se han establecido envarioscentrosalrededordelmundo.Entrelosbeneficios,quelaOrganizaciónMundialdelaSalud(OMS,2000c)17señala,deestosGrupos

deApoyoMutuo,estánlossiguientes:•Contarlapropiahistoria,ademásdeproducirunacatarsisenelsuperviviente,puedeayudaradiluirelsufrimientoalsentirsecomprendidoypodercompartirconotraspersonaslamismaangustia.

•Lapropiahistoriadelgrupo terapéuticopuedeayudaralsupervivienteacomprobarcómohan idosusmiembros superando las diferentes fases del duelo y cómo han solucionado, por ejemplo, elprimeraniversariodelamuerteolafechadesucumpleaños.

•Elgrupopuede señalar laspreguntas sin respuestas,que todo superviviente sehahechoenalgúnmomentoycómoessaludableseguiradelanteaunquenosetenganlasrespuestassatisfactorias.

FactorespotencialesderiesgoparaelGrupodeApoyoUnacaracterísticadeestosGruposdeAyudaMutuaesquesondiferentestantoenlaproblemáticaque

plantean(suicidiodeunesposo/a,deunhermano,deunhijo,entreotros)comolahetereogenidaddelaspersonalidadesque lo forman.Perounacosauniformaa todos loscomponentesdelGrupo: todas laspérdidassonigualesdeimportantes.

Riesgos:•Elriesgoescaerenunrankingdepérdidas:“miperdidaesmayorquelatuya”,etc.•Confusiónderolesdelosparticipante:comoenlacomposicióndeotrosgruposterapéuticos,aquítambiénpuedenconcurrir diferentes roles asumidospor susmiembros: el que solamente sabedarconsejos,elqueinterrumpeeldiscursodelcompañero,elquese“vaporlasramas”,elqueentraencompeticiónconelterapeuta,etc.Siempreelcoordinadordelgrupodebesabercómomanejarestas

situaciones para que el Grupo pueda ayudar a elaborar el duelo, que siempre es personal eintransferible.

•Otroriesgoesqueelterapeutasecontagiedelaangustiadelospropiosparticipantesdelgrupo.Paraevitar esto, el terapeuta debe saber establecer una actitud defensiva, que le permita una distanciasaludableconeldolorajeno,sincaerenunarelaciónfríaydistante.

• Atención especial se debe dedicar a las personas que padecen un duelo patológico pues puedenparalizarladinámicagrupal.

III.AUTOPSIAPSICOLÓGICA

LaAutopsiaPsicológicacomotécnicapericialsurgeenlosEE.UU.,enladécadadelossesentadelsiglopasado, comounanecesidadadministrativadedefinir la etiologíamédico legal en los casosdemuertes dudosas, dondeno se contaba con los elementos suficientes para afirmar si se tratabadeunsuicidioounaccidente.Elprimer estudio europeodeautopsiapsicológica lo realizaBarracloughy sus colaboradores enel

oeste de Sussex y Postmouth en Inglaterra en 1966-69, examinando cuidadosamente 100 suicidiosconsecutivos.PeroelmayorproyectodeautopsiapsicológicaeselProyectoNacionaldePrevencióndelsuicidioenFinlandiaen1987-88.Examinaron1.397 suicidiosentreel1deabrilde1987yel31demarzode1988.(Isometsiä,2002).Laautopsiapsicológicasehadefinidocomo“lareconstruccióndelapersonafallecida,enfatizando

aspectosdeestilodevida,personalidad,estrésreciente,enfermedadmentalycomunicacióndeideasdemuerte,atravésdeinformaciónrecogidamediantelaentrevistaapersonasallegadasyalarevisióndedocumentos”(GarcíaPérez,1999)18.Suobjetivoes triple:uno,médico forense,paradeterminar si lamuerteha sidonatural, accidental,

suicidiouhomicidio;otro,másclínico,enqueseanalizanlosaspectospersonales,sociales,familiaresyculturales, que han podido influir en la realización del suicidio.Este segundo aspecto nos ayudará aestablecer un perfil psicosocial y psicopatológico más proclive al suicidio y de esta forma poderestablecer lasmedidas preventivas comunitariasmás adecuadas.Y el tercer objetivo, es ayudar a lasfamiliasaelaborarlamuertedelsuicida,atravésdelareconstruccióndelpropioprocesodestructivo.SegúnMartínez (2007)19 para conseguir estos objetivos se debe realizar una intervención con los

siguientesaspectos:• Valoración de los factores de riesgo suicida, de riesgo de hetereoagresividad o de riesgo deaccidentalidad.

•Valorarelestilodevidadelfallecido.•Determinarelestadomentalenelmomentodelamuerte.•Establecerlasáreasdeconflictoymotivacionales.•Diseñarelperfildepersonalidaddelfallecido.•Determinarsiexistíanseñalesdeavisopresuicida.•Determinarsiexistíaunestadodepresuicida.

Para realizar la autopsia psicológica se utilizan dos fuentes de información: documentos policiales ymédicos o del propio finado (carta de despedida, diarios, etc.) y entrevistas a los familiares.En esteúltimosupuestodebemosprocurarquelasfuentesseanfiables,lomejoresqueseanfamiliaresyconunestrecho vínculo con el suicida (padre, madre, hermanos, hijos, pareja) y que no estén entre lossospechosos de haber intervenido en la muerte. También habrá que analizar el lugar que se hayaproducidoelfallecimientoylascircunstanciasquecontribuyeronalmismo.Endefinitiva,laautopsiapsicológicaesunaevaluaciónretrospectivadelamuertedeunapersona,a

través de la información que aporten los familiares, la policía y los médicos. Es por tanto unareconstrucción de la vida del finado y de su muerte para poder determinar su personalidad, estadomentalyelsignificadoúltimodesufallecimiento.

1.Martínez,C.(2007).Introducciónalasuicidología.Teoría,investigacióneintervenciones.BuenosAires:LugarEditorial,p.108.

2.ElsiguientetextotambiénhasidoreproducidoenRocamora,A.“Lossupervivientesalsuicidio:estrategiasterapéuticas”.En:JavierJiménez,LeilaNomenyÁngelaSainz(coordinadores).Elsuicidiodelaideaciónalactoconsumado.EnPrensa.

3.PerezBarrero,S.A.yMosquera,D.(2006).Elsuicidio.Prevenciónymanejo.Madrid:Pléyades,p.158.4.TizónGarcía,J.(2004).Pérdida,pena,duelo.Barcelona:Paidós,p.704.5 . Altavilla, D. “El Suicidio y el dolor de existir: Los afectados por suicidio y su duelo”:http://www.familiardesuicida.com.ar/bib_elsuicidioyeldolordeexistir_diana.htm

6.Zabalegui,L.(1997).¿Porquémeculpabilizotanto?Bilbao:DescléeDeBrouwer,p.125.7.Marina,J.A.yLópez,M.(1999).Diccionariodelossentimientos.Barcelona:Anagrama,2000,3ªed.,p.354.8.CastilladelPino,C.(2000).Teoríadelossentimientos.Barcelona:Tusquetseditores,p.193.9.PerezBarrero,S.A.yMosquera,D.(2006).op.ct.,p.15810.Rocamora,A.(2003).“Elduelocomopatologíavincular”.En:Bermejo(ed.).Lamuerteenseñaavivir:Vivirsanamenteenelduelo.Madrid:SanPablo,p.87.

11.Bleichmar,H.(1997).Avancesenpsicoterapiapsicoanalítica.Barcelona:Paidós,p.318.12.Morrison,A.P.(1997).Laculturadelavergüenza.Anatomíadeunsentimientoambiguo.Barcelona:Paidós,p.27.13.Scheler,M.(1913).Sobreelpudoryelsentimientodevergüenza.Salamanca:Sígueme,2004,p.17.14.Morrison,A.P.(1997).op.ct.,p.18415.Cruz,C.“¿Esposibledisminuirelestigmaasociadoalaesquizofrenia?”http://espanol.world-schizophrenia.org/alianza/members/cecila.spanish.pdf16.Worden,J.W.(1997).Eltratamientodelduelo:asesoramientopsicológicoyterapia.Barcelona:Paidós,pp.82-84.17.OMS,2000c,“Prevencióndelsuicidio.¿Cómoiniciarungrupodesupervivientes?”,TrastornosMentalesyCerebrales.DepartamentodeSaludMentalyToxicomanías,OrganizaciónMundialdelaSalud.Ginebra

http://www.who.int/mental_health/media/survivors_spanish.pdf18.GarcíaPérez,T.(1999).“Laautopsiapsicológicaenelsuicidio”.MedLeg,CostaRica,15,1-2,pp.22-24.19.Martinez,C.(2007).op.ct.,p.102.

6 Elsuicidiocomopatologíavincular

“Siayudoaunasolapersonaateneresperanza,nohabrévividoenvano”.

MartinLutherKing

I.UNAVISIÓNPLANETARIADELSERHUMANO

Siguiendo la teoría de Riemann (1978)1 que definió al hombre como un “equilibrio entre fuerzasantinómicasque se complementan”, podemosconsiderar lavida comoun inmenso“tiovivo”, yaquecadaindividuoesindependientedelquecaminaasuladopero,almismotiemponecesitadelotroparaseguirexistiendo.Elbuenfuncionamientoglobaldeeseaparatoestáenrelacióndirectaconlamarchadecadaunadesusunidades.Porelbiendetodoelsistemacadapiezanopuededejardeactuar.Igualmentenuestrasvidasestánunidastanestrechamente,queningúnacontecimientoqueocurraen

cualquierpartedelmundodejaderepercutirennuestropsiquismoindividual.Delocontrario,elmundosedesintegraríaollegaríaalcaos.Yesloqueleocurrealindividuoquenoquiereseguirparticipandoenestegran“tiovivo”queeslaexistenciahumana.

Dialécticaentrelasfuerzasde“traslación”yde“rotación”El“tiovivo”(lavidamisma)siguegirandoensudoblemovimientode“traslación”alrededordesueje

centralytambiénde“rotación”sobresímismo.Cuandoelmovimientodetraslación(elgirarentornoalosdemás)predomina,estágenerandouncuadroclínicoquedenominamosneurosis.Elneuróticoeslapersona que gira, de forma patológica, en torno a los otros y está doblegada ante las exigencias onecesidadesde losdemás.Sesiente tan indefensoquebuscaelapoyoysosténen losmáspróximos.Siemprelodelosotros(porlasimplerazóndenoserdeunomismo)esmejor.MelodecíaelotrodíaCatalina:“Mesientocomounpeonza.Siempreestoyenfuncióndelosdemás.

Los deseos demi novio, padres o hermano son como una orden paramí. No puedo anteponermisproyectosalosdemifamilia.Llegaunmomentoenquemeolvidodemimisma.Escomosiexistieraporque los demás me necesitan, pero por otra parte, no puedo vivir sin la aprobación de los máspróximos.Ymehedadocuentaquelosotrossonlosqueestán“dirigiendo”mivida”.ExistenmuchasCatalinasanuestroalrededor.Incluso,amablelector,tehabráscomportadoenmuchas

ocasionescomouna“peonza”quegiraalsonquemarcanlosotros.Cuandoestaconductainvadetodanuestraexistenciaescuandohemosperdidonuestraindividualidadynoshemosfusionadoconlosotros.Mejor,noshemosfusionadoasusdeseos.Elmovimientoopuestoalde“traslación”es elde“rotación”.Lapersona se siente “elombligodel

mundo”.Sepercibetan“poderosa”,quesesaledelosparámetrosnormales.Ellaseexperimentacomosuficiente.Nonecesitaanadie.Elparadigmadeestasituacióneslapsicosis.Melodecíaunenfermoesquizofrénico: “ Mire, doctor, tengo un poder especial que me hace muy distinto al resto de losmortales.Puedoleerlamentedelosdemás”.Escomosisoloenelmundoexistieraél.En la conjugación de estos dosmovimientos (de traslación y de rotación), de girar en torno a los

demásosobresímismo,esdondeseencuentralafelicidad.Nopodemosentregarnostantoalosdemásque difuminemos nuestra propia personalidad (deseos y necesidades), pero tampoco nos podemosrefugiar en nuestro yo (patología del narcisismo) haciendo caso omiso de los requerimientos de losotros.Endefinitiva, el serhumano se encuentra feliz cuando tiendeunamanoal otropero sinolvidar su

propia esencia. No se fusiona con el vecino, sino que se aproxima al otro, pero manteniendo suindividualidad.

Dosnuevasfuerzas:centrípetaycentrífugaEl “tiovivo” siguemoviéndose, pero su estabilidad también depende de que la fuerza centrípeta y

centrífuga estén compensadas. Todo ser humano también está sometido a esta doble tendencia:encerrarseensímismoorompertodaslasbarreraseinvadiralotro.Enelprimercaso(fuerzacentrípeta),daríalugaraunestadodepresivo.AsíJosé,de40añosdeedad,

medecíaundía:“Notengoánimoparanada.Todomedaigual.Solomesiento“feliz”cuandoestoyrumiando mis penas…”. Es como si toda su existencia se redujera a los negros pensamientos delmomento.Elmundoempiezayacabaenunomismo.Todolodemásnotieneimportancia.Escomosinoexistiera.Esunaformadevivirquenosaciaporqueserompentodaslasatadurasconelexterior,yalapostre,eldepresivosemira,almismotiempo,queseautodestruye.Cuandopredominalafuerzacentrífuga,escomonotenerlímitesparapensaryactuar.Noimportasi

loquesehacerompetodaslasnormas.Nosesienteningúnlímite.Todoestápermitido.Eslavivenciamaníacadondelaindividualidadestáborradaynosepercibeloslímitesentrelosderechosydeberesdeunomismoydelosdemás.AsímelodecíaundíaMaría,conuntalantefestivo:“Sientoquesoycomounpájaroenlibertad.Megustahablarconlagenteporlacalleypreguntarlesporsupreocupacionesyproblemas”.Ellamismanosentíaelmínimorecatodehablarconcualquierextrañodesuproblemadepareja.Enestoscasos,elindividuodejadeserunoydistintoparafusionarseconelrestodelmundo.Noexisteelyoyeltú,sinounconfusonosotros,dondetodoesdetodosyconsiguientementenoexistennormas,ni leyesquemarquen los límitesy las fronterasdecadapersona.Se llegaasía laalienaciónpuessepierdelasubjetividadeintimidad.

ElequilibriodelavidaLavidahumanaescomoungigantescosistemaplanetario,confuerzasquesecontraponen,peroque

mantienenelequilibrio.Poresto,podemoscontemplarimpulsosdestructivos(guerras,asesinatos,etc.)eimpulsosquesonuncantoalasolidaridad(porejemplo,losvoluntariosquecolaboranenunaONG,oese joven que ayuda a un ciego en el semáforo de la esquina). Al abrir cualquier periódico, cadamañana, podemos leer que una persona se ha suicidado o bien, algún que otro articulista que nostransmiteunrayodeesperanza.Lavidaestáentretejidadeestosclaro-oscuros,quemarcansupropiaesencia.Elindividuo,comotal,tambiénestáinmersoenestatensióndefuerzas:amoryodio,relacionarsey

replegarse,progresarymadurar,oestancarseenunaposición infantil.Así,escadapersona,peroconuna clara diferencia con los objetos del “tiovivo”: su propia capacidad para decir si se mueven(progresan o maduran) o bien se quedan quietos. Los objetos del “tiovivo” se desplazan de formapasiva,nopuedencambiar sudestino.Deben seguirmoviéndoseymoviéndose.Suenergía lesvienedesdefuera,deunmotorcentral.Elserhumano,porcontra,aunquevivetensionado(influenciadoporlasfuerzasderotación,traslación,centrípetaycentrífuga)siemprepodrádecirno,modificarsuposturaantelavida.Suenergíanolevienedefuerasinodedentro:desímismo.La sincronía de estas cuatro fuerzas da como resultado ese “equilibrio inestable” que es la salud

psíquica, que constituye el núcleo de la vida misma. La hipertrofìa o déficit de algunas de esas“energías”,produceeldesequilibrio,esdecirlalocuraolamuerte.Nopodemosprescindirdeningunade esas “fuerzas”, pero ninguna debe conseguir la hegemonía en la unidad total del hombre, endetrimentodelasdemás…

II.ELSUICIDIOCOMOPATOLOGÍAVINCULAR

LagénesisdelyoLa primera sonrisa del bebé es como la piedra angular de su gran edificio como persona. Es

imprescindible,peronosuficiente.Apartirdeesemomentodeberáirconstruyendosupropiaestructuradepersonalidad.Elprimerpasoyaestádado:rupturadelarelaciónsimbióticaconlamadre.Alprincipiomadre-hijo

forman como un “gran magma”, sin diferenciación y sin identidad propia: el bebé no sabe dondetermina él y dónde comienza sumadre. La primera sonrisa es el inicio de su “yo” (rudimentario ypobre),comoelprimerllantoeseliniciodelnacimientobiológico;sinllantonohayvida,sinsonrisanoexisteelyopsicológico.Losdosprimerosañosdeunserhumanosontrascendentalesparairreconstruyendoelandamiajedel

propioedificio:reconocerásucuerpoyaprenderáareconocersussentimientos(deseo,rechazo,amor,odio,etc.)yserácapazdeoponerseyrebelarseatodoaquelloquenolesatisfaga;almismotiempo,alcomenzar a caminar y a perfeccionar el lenguaje, esto le facilitará la exploración de su entorno ycomenzaratomarposicionesanteel“no-yo”.Elmomentoculmendeesteprocesoserálaadolescenciadondeelencuentroconel“símismo”supondráunaconfrontaciónconelentornoyconsigomismoparaencontrarlapropiaidentidad.Espues, ladialéctica frustración-satisfacción, “yo-entorno”, loque iráconfigurandoal sujeto.Aquí

los extremos son negativos: una vida de continuas frustraciones y privación de los afectos másesenciales(figuraspaternas),nosllevaríaalapsicosis,yunainfancia,dondeseevitetodacontrariedad,seráelcaldodecultivoparaunapersonalidadnarcisista.El adulto, a través del reconocimiento de sus errores y aciertos, de sus posibilidades y límites, irá

construyendo loquealgúnautorha llamado“laconcienciacomúndesímismo” (RolloMay,1990)2.Pero donde la “conciencia del yo” llega a la cima es en esas experiencias (religiosas, filosóficas,emocionales o artísticas) que nos hacen ser más personas: es la sensación de placer que sentimoscuandoencontramos la soluciónaunproblema, tenemosuna idea felizo simplementecreamosalgo.Hemostocadoelcielo;hemosencontradola“concienciadesímismo”.

ConcienciadesímismoLa palabra conciencia tiene dos significados muy diferentes: uno filosófico, como posibilidad de

sancionar los propios actos, y otro psicológico, como conocimiento que el hombre tiene de sussensaciones y actividades. Este último sentido es el que aplicamos en estas líneas. Es decir, laconciencia de si mismo supone conocer los propios sentimientos y deseos, y expresarlos según locreamosoportuno;además,implicaconocerelpropiocuerpoysusposibilidadesylímites.Poresto,enalgunas ocasiones, las enfermedades (una simple gripe o el diagnóstico de cáncer, etc.) suponen unpuntodeinflexiónyunmirar(se)elpropiocuerpoyconstatarsuslímites.Perotambién,laconcienciade sí mismo implica un reconocimiento del otro, como realidad diferente, y esta vivencia suponeasumirnoscomounserindividualydiferente.Pero, lo esencial es que el hombre puede sentirse a sí mismo; puede como situarse fuera de sí y

contemplarse como una realidad distinta. Todos podemos, en un momento de introspección,experimentarnosconmiedo,alegresoesperanzados,porponeralgúnejemplo.Esunadiferenciaclaraconlosanimales.Estospuedensentirpena,alegríaymiedoperonopuedensentirsecomosujetosquesealegranotienenmiedo:notienenconcienciadesímismo.Estoesprivilegiodelserhumano.

Falsos“yoes”Laconcienciadesímismo,elyo,comopiedraenuntorrentedeagua,sevatroquelandoenelcontacto

conlosotros;lasrelacionesinterpersonales,ylaspropiasvivenciasdelsujeto,sonlasquevanlimandoy puliendo las diferentes aristas del sujeto. Es un proceso que dura toda la vida, con avances yretrocesos,ydondenosepuedenquemaretapas.Peroenestelargocamino,elsujetopuedetomaratajosparaconvertirseenpersona,confeccionando

“falsosyoes”,conlaesperanzadeencontrarlafelicidadconelmínimoesfuerzo,peroloquelograesinsatisfacciónypesar.Todoenlavidatienesuritmoysumomento,hastallegaralaarmoníaconsigomismo y con el entorno, que no es una vivencia estática sino dinámica y por lo tanto en continuomovimiento.Elpensarquesehallegadoalametaessinónimodefracasoodeestancamiento.Todoelloconllevaunriesgodeinsatisfacciónydepérdida,queenocasionessequierepaliarconlaconfiguracióndeun“yoficticio”,quenossirvaparairtirando.Entreellospodemosseñalarlossiguientes:•lanecesidaddesercomoelotro:undichopopularafirmaqueesmejor“serunmaloriginalqueunabuenacopia”;esdecir,siempreesmásbeneficiosomostrarsecomounoes,aunqueseanegativo,yaqueestonosposibilitaelcambio.Sinembargo,ennuestrasociedadloqueesmásfrecuenteesajustarsealospatronesdeusooiralamoda.Escomosirenunciandoanuestraspropiasesencias,por imitar a losdemás (el cantantedemodao el futbolistadel equipopreferido) lográramosmásestabilidad.Peroenrealidadesunaformaingenuaderenunciaranosotrosmismosydescalificarlonuestro.“Todoloquevaleestáfuera”,podríaserelmensajeerróneodenuestrotiempo.Asíescomoseconfiguraunapersonalidadinsegura.

•estarpegadoalotro:esotradelasfalsassalidas,enellargoprocesodeserpersona;“yonovalgonadasinoestoyunidoamimadre,oamimaridooamimujer”eslavivenciaquesubyaceentodarelaciónsimbiótica,queseprolongamásalládelosprimerosañosdevida.Sonpersonasquenohanconseguidoromperelcordónumbilicalpsicológico.Escomosinosehubieraproducidolaprimerasonrisa.Siguenpensando,actuandoysintiendoenperfectasintoníaconlasfiguraspaternalesysonincapaces de tomar opciones sobre su vida personal, laboral o familiar. Resultado: nunca seequivocan, pero… tampoco nunca aciertan: su existencia está repleta de miedos y temores, queprovocaninsatisfaccióneinfelicidad.Sonlaspersonalidadesdependientes.

•serloopuestoalotro:es laactitudderebeldíapermanentequeobservamosenalgunaspersonas:estáncontralosamigos,contraeljefe,hastacontraelgobierno.Nadalessatisfaceytodolesparecequesepodríamejorar;escomosiparasentirseellosmismosdebieranestarsiempre“encontrade”;es laactitud típicadeladolescente,peroqueseperpetuaa lo largode toda lavidayconfiguraalsujeto “rebelde sin causa”. La ejemplarización de esta situación es la de aquel concejal de unayuntamiento, “sordocomouna tapia” (según susvecinos),que siempreal serpreguntadopor suopinióndecía:“Yovotoencontra”,sinconocerelcontenidodeloqueseestabadiscutiendo.Ensugradomáximopuedeevolucionarhacialapersonalidadantisocial.

•refugiarseenunomismo: en algunas ocasiones el “símismo” es tan frágil, que pormiedo a suruptura,elindividuoserepliegatanto,queseconvierteenunapersonaintrovertida:sóloelcontactoconlosotrosleproduceangustia.“Noesquelosdemásmepuedanhacerdañosinoqueyosoytandébil que en cualquier momento me puedo romper”, es la vivencia de estos sujetos; sólo elaislamiento les puede mantener vivos. Lo cierto es que es una actitud empobrecedora ygeneralizadora de mayor debilidad, con lo que el círculo vicioso perdura toda la vida. Son laspersonalidadesintrovertidas.

Lanecesidaddelvínculoparaexistir

Todaestarealidadsecomplicapuesnoestamossolos.Nuestrasvidasconfluyenyseentrecruzanconnuestroshijos,hermanos,padres, compañerosde trabajooconelporterodenuestra finca,porponeralgunos ejemplos. Todos, de una manera directa o indirecta, estamos colaborando en moldear lapersonalidaddelotro,almismotiempoquenuestraestructurayoicasecristaliza.Lossereshumanossomoscomoesoscantosrodadosquevanlimandosusaristasalcontactocontinuo

conlosotrosyconlapropiaaguadelriachuelo.Elriesgoesqueesecontactonoseaeladecuadoyseproduzcalarupturaoladestrucción.Para evitar ese desenlace, la vida, nuestra gran escuela, nos enseña que debemos respetar nuestros

límites y los de los demás. Es decir, la convivencia enriquecedora es el resultado de saber conjugarnuestrosderechosydeberesconlosdelosotros.Unabuenaconvivenciaeslaquesabearmonizar,encadamomento,renunciar,enprodelapazfamiliar,vecinalolaboral,conlasnecesidadesinexcusablesparaunapersonaenconcreto.Si algo necesita el hombre para existir es el vínculo.Así lo demostróBowlby (1982) partiendode

observacionesconbebés-monos,desdedonde llegóaelaborarsu teoríade lapulsióndeapego.EstatrasciendelateoríaoraldeFreud,puespartedeotrospresupuestos.Lafelicidaddelserhumanonosebasa en su capacidadpara reducir tensiones (teoría energética deFreud) sino en encontrarse consigomismoyposibilitarlarelaciónconelotrosindesaparecer(teoríavinculardeBowlby).Enesteaspecto,laconexiónconlasfigurasparentales(fundamentalmenteconlamadre)serádecisivaparadeterminarunaevolucióncorrecta.Separaciónyvinculaciónseránlosdosraílespordondediscurraeldevenirdecadasujeto.Siescapaz

de mantener un adecuado equilibrio entre esas dos tendencias será feliz; de lo contrario surgirá laangustia,einclusoelsuicidio.Se ha comprobado, también, que los seres humanos son más felices en tanto en cuanto tienen a

alguiencomopuntodereferenciaparapodercompartir:penas,alegríasyproyectos.Lanecesidaddelotro es imprescindible no sólo para vivir, sino también para crecer psicológicamente; no sólo paraintercambiarsinoqueesunaformadereconocer(se)enlamiradadelotro.Sinlosdemás,llevadosalasúltimasconsecuencias,noexistiríamos.

ElinstintodevinculaciónysuicidioLoesencialsegúnFromm(1975)noeselinstintodevidaoinstintodemuerte(Freud,1915)sinoel

instintodevinculación:elhombrenecesitasentirseintegradoenalgúnsistema(familiar,laboral,etc.).Pero además, simultáneamente el hombre ha tenido que ir armonizando las tendencias del “yo” paraconseguirese“equilibrioinestable”queeslasaludpsíquica.Esdecir,lasaludmentaldebeconjugarundoblemovimiento:lasintonizaciónconsigomismoyunainterrelaciónadecuadaconelentorno.Cuandoalgunadeestasposicionesfalla,seproducelaangustia,quepuedellegaralaautodestrucción.Poresto,algúnautor(Caparrós,1992)3hadefinidoelvínculocomo“laexpresiónesencial,enelnivel

psicológicodeintegración,delacondiciónhumanaentantosistemaabierto.Elvínculoesfundanteyestructurante”. Es por ello, que podemos afirmar que el vínculo es imprescindible para el procesodinámico de maduración (hacia dentro y hacia fuera) del individuo; es decir, para que se vayaconfigurandoel“yoyel“no-yo”comodosrealidadesdistintas,perocomplementariasynecesariasparalaexistenciadeambas.Laestabilidaddelasfuerzasdeintegracióndeyo,comolasfuerzasvincularesconel“no-yo”,sonlas

quedanestabilidadalsujeto.Sucarenciaodéficitproducelasoledad,quepuedellevaralsuicidio.Porestopodemosafirmar,quecuandofallaelinstintodevinculaciónelhombretransformasunecesidadde

crecimientoenautodestrucción.Podemosconcluirdiciendoquelaraízdetodaconductasuicidaeslarupturadelahomeostasisentre

el individuo consigomismo y con el entorno. Cuando esta armonía se rompe surge el fantasma deldesequilibrio total e irreversible y aparece la idea de lamuerte como único recurso omnipotente deconseguirlaestabilidadperdida.

III.TRESCUESTIONESCANDENTES

1.Necesidaddereforzarelvínculogrupal

Lagranluchadelserhumanoesnoperdersuindividualidadapesardeestarinsertoenuncolectivo.Debeestaratentoanodejarseahogarporelgrupo,perotampocopuedevivircomosinoestuvieranadiea su alrededor. El gran drama del ser humano es que debe ser unomismo pero sin renunciar a losrequerimientosynecesidadesdelosotros.Loindividualylogrupalnosondosrealidadescontradictoriassinoqueseimplicanmutuamentepara

constituirlapropiaexistenciahumana.Soncomolasdoscarasdeunamismarealidad:elserhumano.Siese equilibrio se mantiene habremos superado tanto el narcisismo grupal como el individual, tannefastosparaconseguirlafelicidadpersonal.Perotambiénesciertoqueunadesarmoníaentreesosdoselementos(loindividualylogrupal)nosabocaríaalaalienaciónyalfinalalsuicidio.

2.¿Tienesentidoelsinsentidodelaconductasuicida?

Laaproximaciónalavivenciasuicidasepuederealizardesdediferentesposiciones:comorespuestaindividualaunasituación(modelo tradicionaldelsaber)ocomounprocesopersonalygrupal.Enelprimer caso las explicaciones son coherentesdesde elmomentoque conseguimos establecer relaciónentreelhecho suicidayelpropio individuo.Esuna respuestacausa-efecto,quebuscaexplicaciones.Aquí,lavivenciasuicidaesunacontecimientosimpleyconcreto,quealosumoindicaladebilidadovulnerabilidaddelsujeto,puesatentacontraprincipiosbásicos:elinstintodeconservaciónoelrespetoaloestablecidoporDios(principiomoral).Desdeestaposiciónelsuicidionotienesentidopuesrompeelordenpreestablecidoyquebrantalaley

denoatentarcontraunomismo.Laconclusiónesobvia:elquerealizaestaconductaesunenajenado,almenosenelmomentomismodelaacción.Elsuicidioesun“sinsentido”.Desdeotrosmodelosdelsabercientífico(epistemologíadelacomplejidad,descritaporMorin,1990)

podemos entender el suicidio, no como un acto aislado sino como una señal (signo) inmerso en unconjunto (microcosmo ymacrocosmo). Es como unmojón, que imprime carácter y significado a loanterioryaloposteriordelabiografíadelsujeto,enellargocaminodesuexistencia,queconfigurauntalante y un estar-en-el-mundo. Significa una forma de relacionarse con el otro, con el mundomáspróximoycontodoeluniverso.En este encuadre, el suicidio (como la enfermedad y lamuerte) juega un papel equilibrador de las

fuerzas dispersas del universo. No es algo superpuesto a la vida sino que forma parte de la tramaexistencial del hombre. Es la sombra que indica que existe la vida y que el ser humano tiene unacualidaddelosdioses:decidirelmomentodesupropiamuerte.No obstante, en el plano recortado del sujeto, la respuesta no es tan simple, ya que en sí es un

fenómeno complejo, que no tiene leyes ni principios determinados y en cada persona recobra unasignificación.Esta pregunta presupone dos apriorísticos: 1) que el suicidio tiene que tener sentido y 2) que el

suicidioesun“sinsentido”.Siempre intentamos descubrir cuales son lasmotivaciones que han llevado a una persona hacia el

suicidio, pero no nos preguntamos, de lamismamanera, ¿por qué vivimos? Es como si paramorirfuerannecesariasalgunasrazonesomotivacionesyparaseguirviviendo,no.

Elsuicidasiempretienemotivosparamorir.Tiene“sus”motivos.Comoelalcohólicoparabeberoelludópataparajugarseeldineroenlasmáquinastragaperras.Dentrodesudiscursosipuedetenersentidoesaacción,loqueesun“sinsentido”eslapropiaconducta.Porestopodemosafirmarqueelsuicidiotienesentidodentrodeunsinsentido.Esunasoluciónaun

problema.ComoafirmaLowen(1987)4“enalgunascircunstanciaselsuicidio tienesentido,opor lomenos,lotuvoparaquiencometióesaacción”.

3.Elsuicidio,¿esunactovalidante?

Elcomportamientosuicidaesunarespuesta(EstruchyCardus,1982)–yunarespuesta“positiva”–aunaproblemáticadeterminada,perotambiénesunarespuestacompleja.Loqueesevidenteesquenoesun acto absurdo, ni gratuito. Ninguna acción humana carece de sentido. De forma consciente oinconsciente podemos descubrir motivaciones profundas que dan coherencia a la conducta delindividuo,aunqueaprimeravistaparezcaunactoarbitrario.Sabemosqueexistendos instintosprimordialesenel serhumano: elde la supervivenciayelde la

propagacióndelaespecie.Peroaveces,esosinstintosquedansuperadosporotrasfuerzas:porejemplo,losactosheroicos:unmédico,unpolicíaounsimpleciudadanopuedenrealizaralgunaacciónpeligrosapara salvar a un semejante de un incendio, una riada, etc. En estemismo plano podríamos situar lanecesidaddesentir:lavida,nuestravida,tienequeproducirplacer.Esteentendidocomoelbienestarque produce el hechomismo de vivir. Cuando se llega a la certeza que esto no es posible tendríasentidoelsuicidio(porejemplo,enuncáncerterminal).Pero, aún admitiendo que sea una solución, ésta es sin retorno. Ahí se encuentra la clave de la

cuestión. No se puede enmendar como cuando tomamos una calle equivocada. Hemos llegado a lamuerteypunto.Esel aspecto trágicodel suicidioyalmismo tiemposumisterio.Estaesunade lasrazonesporlasquedebemosanatematizarelsuicidio:suimposibilidadderectificar.Noporqueseaunaconductaabsurda,sinomasbienporquenopodemostenerlacerteza,ninuncalatendremos,queeslamejordelassalidas,yaquenotieneretornoynosepuedeverificarelvalordeotrasopciones.Deaquísederivandosconsecuencias:1)eslícitoponerlosmediosparaevitarqueseconsumaelacto

suiciday2)ladificultadqueencontramosparafrenarydesmontar“elestadodementesuicida”,yaquetienecoherencia,dentrodelaposicióndelindividuoantelaexistencia.Podemosafirmar, pues,que existen actos suicidas “que soncomprensibles” con lapropia situación

vivencialdelindividuo,yotrosqueson“claramentepatológicoseincomprensibles”.Aunquetantounoscomootrossonproductosdelasubjetivalógicadelsujeto,queesloquedavalidezalactoensímismo.

1.Riemann,F.(1978).Formasbásicasdelaangustia.Barcelona:ed.Herder,p.34.2.RolloMay,E.(1990).Eldilemadelhombre.México:Gedisa,p.63.3.Caparrós,N.(1992).Psicopatologíaanalíticavincular.Madrid:Quipu,p.45.4.Lowen,A.(1987).Narcisismoolanegaciòndenuestroverdaderoser.México:ed.PaxMèxico,1991,p.64.

ApéndiceI:Escalasdeevaluacióndelavivenciasuicida(BalbuenaVilarrasa,et.al.2000)

I.ESCALADEINTENCIONALIDADSUICIDADEBECK(SUICIDIDEINTENTSCALE,SIS)

I.Circunstanciasobjetivas1.Aislamiento0.Alguienpresente1.Alguienpróximooencontactovisualoverbal(p.ej.,teléfono)2.Nadiecercaoencontacto

2.Medicióndeltiempo0.Laintervenciónesmuyprobable1.Laintervenciónespocoprobable2.Laintervenciónesaltamenteimprobable

3.Precaucionestomadascontraeldescubrimientoy/olaintervencióndeotraspersonas0.Ninguna1. Toma precauciones pasivas (p. ej., evita a los otros pero no hace nada para prevenir suintervención,estarsolo/aenlahabitaciónperoconlapuertasincerrar,etc.)

2.Tomaprecaucionesactivas(p.ej.,cerrandolapuerta,etc.)

4.Actuaciónparaconseguirayudaduranteodespuésdelintento0.Avisóaalguienquepotencialmentepodíaprestarleayuda1.Colaboradorpotencialcontactadoperonoespecíficamenteavisado2.Nocontactó,niavisóanadie

5.Actosfinalesenanticipacióndelamuerte(legado,testamento,seguro)0.Ninguno1.Preparaciónparcial,evidenciadealgunapreparaciónoplanificaciónparalatentativa2.Hizoplanesdefinitivosoterminólosarreglosfinales

6.Preparaciónactivadelintento0.Ninguna1.Mínimaomoderada2.Importante

7.Notasuicida0.Ninguna1.Notaescritaperorota,noterminada,pensóescribirla2.Presenciadenota

8.Comunicaciónverbal(ideas,preocupacionesoplanessuicidas)0.Nocomunicaciónverbal1.Comunicaciónambigua(p.ej.,«estoycansadodelavida»,«piensoqueestáismejorsinmí»,«nadatienesentido»)

2.Comunicaciónnoambigua(p.ej.,«quieromorir»,«sientocomosiquisieramatarme»,«voyatomarpastillas»)

II.Autoinforme9.Propósitosupuestodelintento0.Manipularalosotros,efectuarcambiosenelentorno,conseguiratención,venganza1.Componentesde0y22. Escapar de la vida, buscar finalizar de forma absoluta, buscar solución irreversible a losproblemas

10.Expectativassobrelaprobabilidaddemuerte0.Pensóqueeraimprobable1.Posibleperonoprobable2.Probableocierta

11.Concepcióndelaletalidaddelmétodo0.Hizomenosdeloquepensabaqueseríaletal1.Noestabasegurodesiloquehacíaeraletal2.Igualóoexcedióloquepensabaqueseríamortal

12.Seriedaddelintento0.Nointentóseriamenteponerfinasuvida1.Inseguro2.Intentóseriamenteponerfinasuvida

13.Actitudhaciaelvivir/morir0.Noqueríamorir1.Componentesde0y22.Queríamorir

14.Concepcióndelacapacidaddesalvamentomédico0.Pensóquelamuerteseríaimprobablesirecibíaatenciónmédica1.Noestabasegurodesilamuertepodíaserimpedidaporlaatenciónmédica2.Segurodemoriraunquerecibieseatenciónmédica

15.Gradodepremeditación0.Ninguno;impulsivo1.Suicidiocontempladodurante3horasantesdelintento2.Suicidiocontempladodurantemásde3horasantesdelintento

III.Circunstanciassubjetivas16.Reacciónfrentealintento0.Arrepentido/adehaberhechoelintento.Sentimientosderidículo,vergüenza1.Aceptatantoelintentocomosufracaso2.Rechazaelfracasodelintento

17.Preconcepcionesdelamuerte0.Vidadespuésdelamuerte,reuniónconfallecidos

1.Sueñointerminable,oscuridad,finaldelascosas2.Noconcepcionesopensamientossobrelamuerte

18.Númerodeintentosdesuicidioprevios0.Ninguno1.1o22.3omás

19.Relaciónentreingestadealcoholeintentosuicida0. Alguna ingesta previa pero sin relación con el intento, lo informado era insuficiente paradeteriorarlacapacidaddejuicio,evaluandolarealidad

1. Ingesta suficiente para deteriorar la capacidad de juicio, evaluando la realidad ydisminuyendolaresponsabilidad

2.Ingestaintencionaldealcoholparafacilitarllevaracaboelintento

20.Relaciónentreingestadedrogaseintento(narcóticos,alucinógenos,etc.,cuandoladroganoeselmétodoutilizadoparaelintento)0. Alguna ingesta previa pero sin relación con el intento; lo informado era insuficiente paradeteriorarlacapacidaddejuicio,evaluandolarealidad

1. Ingesta suficiente para deteriorar la capacidad de juicio, evaluando la realidad ydisminuyendolaresponsabilidad

2.Ingestaintencionaldedrogasparafacilitarllevaracaboelintento

Descripción

•LaSISesunaescaladiseñadaparaevaluarlascaracterísticasdelatentativasuicida:circunstanciasen las que se llevó a cabo (aislamiento, precauciones, etc.), actitud hacia la vida y la muerte,pensamientosyconductasantes,duranteydespuésdelatentativadesuicidio,consumodealcoholuotrassustanciasrelacionadoconlatentativa.

•Setratadeunaescalasemiestructuradaqueconstade20ítems,quesevaloranenunaescalade3puntos(de0a2puntos).

•Serecomiendasuutilizaciónenpersonasquehanrealizadounatentativadesuicidio.•Constadetrespartesbiendiferenciadas:–Parteobjetiva(circunstanciasobjetivasrelacionadasconlatentativadesuicidio).–Partesubjetiva:expectativasdurantelatentativadesuicidio.–Otrosaspectos.

Correccióneinterpretación

•Proporcionaunavaloracióndelagravedaddelatentativadesuicida.• La puntuación total se obtiene sumando las puntuaciones obtenidas en los ítems 1 al 15 (los 5últimosnosepuntúan).

•Noexistenpuntosdecortepropuestos;amayorpuntuación,mayorgravedad.

II.ESCALADERIESGOSUICIDADEPLUTCHIK(RISKOFSUICIDE,RS)

Instrucciones:Lassiguientespreguntas tratansobrecosasqueustedhasentidoohecho.Por favor,contestecadapreguntasimplementeconunsíono.1.¿Tomadeformahabitualalgúnmedicamentocomoaspirinasopastillasparadormir?SÍ/NO2.¿Tienedificultadesparaconciliarelsueño?SÍ/NO3.¿Avecesnotaquepodríaperderelcontrolsobresímismo/a?SÍ/NO4.¿Tienepocointerésenrelacionarseconlagente?SÍ/NO5.¿Vesufuturoconmáspesimismoqueoptimismo?SÍ/NO6.¿Sehasentidoalgunavezinútiloinservible?SÍ/NO7.¿Vesufuturosinningunaesperanza?SÍ/NO8.¿Sehasentidoalgunaveztanfracasado/aquesóloqueríameterseenlacamayabandonarlotodo?SÍ/NO

9.¿Estádeprimido/aahora?SÍ/NO10.¿Estáustedseparado/a,divorciado/aoviudo/a?SÍ/NO11.¿Sabesialguiendesufamiliahaintentadosuicidarsealgunavez?SÍ/NO12.¿Algunavezsehasentidotanenfadado/aquehabríasidocapazdemataraalguien?SÍ/NO13.¿Hapensadoalgunavezensuicidarse?SÍINO14.¿Lehacomentadoaalguien,enalgunaocasión,quequeríasuicidarse?SÍ/NO15.¿Haintentadoalgunavezquitarselavida?SÍ/NO

Descripción

•LaRSesunaescaladiseñadaparaevaluarriesgosuicida.• Permite discriminar entre individuos normales y pacientes con tentativas de suicidio o conantecedentesdeellas.

•Constade15ítemsalosqueelindividuohaderespondersíono.• Incluye cuestiones relacionadas con intentos autolíticos previos, intensidad de la ideación actual,sentimientosdedepresiónydesesperanza,yotrosaspectosrelacionadosconlastentativas.

•Esuninstrumentoautoaplicado.

Correccióneinterpretación

•Cadarespuestaafirmativaevalúa1puntoycadarespuestanegativa0puntos.•Lapuntuacióntotalseobtienesumandotodoslosítems.•Enlaversiónespañolalosautoresproponenunpuntodecortede6.

III.ESCALADEVALORACIÓNDELRIESGODESUICIDIO

Utilicelalistaadjuntaparafacilitarlavaloracióndelgradoderiesgodesuicidio.ParacadaÍtem,unarespuesta “1” indica un factor de alto riesgo, “2” de riesgomoderado y “3” de riesgo bajo. Cuantomenorsealapuntuacióntotalmayorseráelriesgo.

•Abusodealcoholydrogas

1.Continuo.

2.Frecuente.

3.Raro.

•Ansiedad:

1.Alta.

2.Moderada.

3.Poca.

•Actitudanteayudaspsiquiátricasprevias.

1.Negativa.

2.Bastantesatisfactoria.

3.Positiva.

•Estrategiasdeadaptación.

1.Habitualmentedestructivas.

2.Ocasionalmentedestructivas.

3.Habitualmenteconstructivas.

•FuncionamientoenlasAVD

1.Pobre.

2.Ocasionalmentepobre.

3.Generalmentebueno.

•Depresión:

1.Grave.

2.Moderada.

3.Suave.

•Desorientación/confusión

1.Grave.

2.Moderada.

3.Ninguna.

•Hostilidad:

1.Marcada.

2.Moderada.

3.Suave.

•Retirada:

1.Marcada.

2.Moderada.

3.No.

•Estilodevida:

1.Muyinestable.

2.Ligeramenteinestable.

3.Estable.

•Intentosanterioresdesuicidiosiloshubiera

1.Unoomásdealtaletalidad.

2.Unoomásdeletalidadmoderada.

3.Unodepocaletalidad.

Númerodeamigosyfamiliaresasequiblesparaayudar:

1.Unooninguno.

2.Pocosouno.

3.Varios.

•Pensamientossuicidas:

1.Constantesconplanespecífico.

2.Frecuentes,avecesconunplanespecífico.

3.Ocasionalessinunplanespecífico.

Puntuación:

Riesgo:

IV.ESTIMACIÓNDEL POTENCIAL SUICIDA. FACTORES DE RIESGO-RESCATE (WEISMAN YWORDEN)

(RUNDYHUTZLER,1988)

Factoresderiesgo1.Agenteutilizado1.Ingestión,corte,puñalada2.Ahogamiento,asfixia,estrangulamiento3.Salto,disparo

2.Concienciadisminuida1.Noseobserva2.Confusión,semicoma3.Coma,comaprofundo

3.Lesiones/toxicidad1.Ligera2.Moderada3.Fuerte

4.Reversibilidad1.Buena,seesperaunacompletarecuperación.2.Regular,seesperaunarecuperaciónconeltiempo.3.Mala,seesperanefectossecundarios,siacasohayrecuperación

5.Tratamientonecesario1.Primerosauxilios,cuidadoseneldepartamentodeurgencia.2.Tratamientorutinario.3.Atenciónintensiva,tratamientoespecial.

Puntuaciónderiesgo

AltoRiesgo 13-15puntos

ModeradoAlto 11-12puntos

Moderado 9-10puntos

ModeradoBajo 7-8puntos

BajoRiesgo 5-6puntos

Factoresderescate1.Ubicación1.Remota2.Nofamiliar,noremota3.Familiar

2.Personaqueindicaelrescate

1.Transeúnte2.Profesional3.Personaclave(elautorrescateautomáticamentedeunapuntuaciónde5)

3.Probabilidaddedescubrimientoporcualquierrescatador1.Descubrimientoaccidental2.Descubrimientoincierto3.Alta,casisegura

4.Accesibilidadalrescate1.Nosolicitaauxilio2.Dejahuellas3.Solicitaauxilio

5.Retrasohastaeldescubrimiento1.Mayordecuatrohoras2.Menordecuatrohoras3.Inmediato,unahora

Puntuaciónderescate

Muyrescatable 14-15puntos

Altamoderada 12-13puntos

Moderada 10-11puntos

BajaModerada 8-9puntos

Menosrescatable 5-7puntos

PuntuaciónfinalSecomputadeacuerdoalasiguientefórmula:Puntuaciónderiesgo----------------------------------------X100Puntuaciónderiesgomáspuntuaciónderescate• Las posibles clasificaciones de mortalidad varían desde 17 (indicando la mínima puntuación deriesgo1yunaaltapuntuaciónderescatede5),hasta83(indicandounapuntuacióndealtoriesgode5yunabajapuntuaciónderescatede1).

•Laclasificaciónderiesgo-rescate,yaseaestimadaocalculada,deberáservaliosaparadeterminarlamoralidaddelpaciente,lanecesidaddehospitalizaciónpsiquiátricaytalvezunpronósticogeneral.

V.ESCALASADPERSONS(PATTERSONETAL.1983)

Estaescaladeterminadosindicadoresderiesgo.Sepuntúasuausenciaosupresenciaylapuntuacióntotalnosayudaatomarladecisiónsobrelanecesidaddeingresohospitalario.S:SexomasculinoA:Edad(age)<20o>45añosD:DepresiónP:TentativasuicidapreviaE:Abusoalcohol(etanol)R:Faltadepensamientoracional(psicosisotrastornoscognitivos)S:CarenciadesoportesocialO:PlanorganizadodesuicidioN:NoparejaocónyugeS:Enfermedadsomática

Puntuación:Cadaítempuntúa1siestápresentey0siestáausente.0-2:altamédicaaldomicilioconseguimientoambulatorio.3-4:seguimientoambulatoriointensivo,consideraringreso.5-6:recomendadoingresosobretodosiausenciadesoportesocial.7-10:ingresoobligadoinclusoencontrasesuvoluntad.

VI.GUÍAPRÁCTICAPARALAEVALUACIÓNDELRIESGOSUICIDA

Desde1993 se aplica enGranma,Cuba, laGuíaPrácticapara la evaluacióndel riesgode suicidio,instrumento de fácil uso por los médicos de familia, otros trabajadores sanitarios, voluntarios en laprevencióndelsuicidioasícomoporcualquierotrapersonainteresadaeneltema.

1.¿Losfamiliarestemenqueelsujetorealiceunintentodesuicidio?

Mediante esta pregunta se recabará cualquier conducta anómala o expresión verbal que hagasospecharalosfamiliaresestaposibilidad.Porsuestrechavinculaciónconlasfamiliasesteaspectoesde fácil abordaje por losmédicos de familia, aunque también por amigos íntimos, familiares y otrosparientes.Larespuestapositivaacumula3puntos

2.Actitudpococooperadoradelsujetoenlaentrevista.

Eneste ítemque seproponeno se califica la conductadel individuoen términosquepudieran serpoco usuales o desconocidos para el entrevistador. La actitud poco cooperadora define uncomportamiento fácilmente evidenciabley aunquepuededeberse adiferentes trastornospsiquiátricos(mutismodelirante,depresiónconlentitudpsíquicaymotora,trastornoesquizotípicooesquizoidedelapersonalidad,rechazoarecibirayudaencualquiertrastornodelapersonalidad),nosenecesitarealizarundiagnosticoparacontabilizaresteítemLarespuestapositivaacumula3puntos.

3.Elsujetomanifiestadeseosdemorir.

Sielindividuocoopera,puedemanifestartalesdeseos,locualdenotainconformidaddelsujetoconsupropiaexistenciayeselpreludiodeunafuturaideaciónsuicida.Porotraparteeldeseodemorirpuedeserlamanifestacióninicialdelcomportamientosuicidasiselesumanotrosfactoresderiesgoparaestaconducta.Larespuestapositivaacumula2puntos

4.Elindividuomanifiestaideassuicidas.

Mediante este ítem se intenta evaluar la presencia de ideas suicidas en el sujeto en el momentopresente(el“aquíyahora”)Larespuestapositivaacumula4puntos

5.Elsujetoexponeunplansuicida.

Evidentemente no es lomismo tener deseos demorir o pensar quitarse la vida sin precisar comohacerlo,queelaboraroplanificarcomollevarloavíasdehecho,locualesdeextremagravedadparalasupervivenciadelapersona.ElplansuicidaeslamanifestaciónmásestructuradayportantomásgravedelaideaciónsuicidaLarespuestapositivaacumula5puntos.

6.Elindividuotieneantecedentesdetrastornospsiquiátricos.

Medianteesteítemserecabanlosantecedentespatológicospersonalesdeenfermedadmentalsinqueel médico u otro personal paramédico o voluntariado se enfrenten a la necesidad de realizar undiagnósticopsiquiátricopreciso.Aquíquedanincluidastodaslasenfermedadesquepuedenconllevaral

suicidio y la importancia de este ítem es reconocer al enfermo mental como un grupo con mayorposibilidaddecometersuicidioquelapoblaciónengeneral.Larespuestapositivaacumula4puntos.

7.Elsujetotieneantecedentesdehospitalizaciónpsiquiátricareciente

Esteítemsetieneencuentadebidoalafrecuenciaconqueocurreelsuicidioenlospacientesdadosdealtadeunserviciodepsiquiatría,principalmentedurantelosprimerosseismesesLarespuestapositivaacumula2puntos.

8.Elindividuotieneantecedentesdeintentodesuicidio.

Esreconocidoqueentreel1%yel2%delossujetosquerealizanunactosuicidasesuicidanduranteelprimerañoyentreel10%yel20%enelrestodesusvidasloquejustificasuinclusiónenestaguía.Larespuestapositivaacumula3puntos.

9.Elsujetotieneantecedentesfamiliaresdeconductasuicida.

Enesteítemquedanincluidoslosllamadosfactoresbiológicosygenéticosdelaconductasuicida.Larespuestapositivaacumula3puntos.

10.Presenciadeunconflictoactual(parejaofamilia)

Independientemente que no son estos los únicos conflictos que pueden precipitar un intento desuicidio o un suicidio, las evidencias los consideran entre los más frecuentes en cualquier latitud ycultura.Aquíseincluyenelrestodelosposiblesestresoresagudosquepuedendesencadenarunacrisissuicida.Larespuestapositivaacumula2puntos.

Si la suma de la puntuación de todos los ítems sobrepasa los 18 puntos el sujeto debe sertrasladado a recibir atención psiquiátrica de urgencia ya que el peligro de suicidio es muyelevado.

ApéndiceII:Protocolosdeintervención

PROTOCOLODEINTERVENCIÓNENPERSONASQUEMANIFIESTANIDEACIÓNSUICIDA

1.Acoger•Facilitarlaverbalización•Evitarloseufemismos•Favorecerlatransferenciapositiva.

2.Focalizarelproblema•Trabajarlossentimientossuicidas•Señalarlosrasgospositivosdelapersonalidad•Detectarlasformassanasdesolucionarproblemasanteriores.

3.Valorarlagravedad•Analizarlasposibilidadesrealesdellegaralsuicidio•Valorarlosapoyosfamiliaresysociales•Valorarlasformasdeafrontamientoensituacionesdecrisisparecidasanteriormente.

4.Actuar•Señalamientodelasposiblespistasdesolución.•Necesidadonodeseguiruntratamientopsicoterapéuticoconvencional•Consultadeseguimiento.

PROTOCOLODEINTERVENCIÓNENPERSONASQUEMANIFIESTANUNACRISISSUICIDA

1.Acoger•(VERProtocolodeintervenciónenla“ideaciónsuicida”)

2.Focalizarelproblema•Lacontención•Contratodenosuicidio•«Instrospectionintermission».•Clarificaciónyconfrontación•Catarsismediata•Manejodel“actingout”•Orientaciónanticipatoria•Utilizacióndelhumor•Provocarlaexpresióndelaagresividad.

3.Valorarlagravedad•Valorarelplansuicida•Valorarelriesgorealdemuerte•Valorarlaintencionalidaddelplansuicida.

4.Actuar•Indicarlanecesidaddeuntratamientofarmacológico/oterapéuticoconvencionales•Posibilidaddeuninternamientopsiquiátrico.

Protocolodeintervenciónenpersonasquehanrealizadounintentoautolítico•Nopasardelargoantelaconductasuicida•Alianzaconelsufrimientodelsuicida•Explorarlasfortalezasdelsujeto•Identificacióndelproblemanuclear•Posibilidaddeuningresohospitalario•Establecerunplanterapéutico.

Protocolodeintervenciónenpersonasquehanrealizadoungestosuicida•Atenciónalaslesionesfísicas,silashubiere•Exploraciónexhaustivaparadescartarlaintencionalidaddemuerte•Nominimizarestetipodeconductaysiempreexplorarlasmotivacionesprofundas.

Protocolodeintervenciónenpersonasquehanrealizadounsuicidiofrustrado•Atenciónalaslesionesfísicas,silashubiere•Exploracióndelavivenciasuicidayvaloraciónsipersiste“lalógicasuicida”• Tratamiento psiquiátrico (farmacológico o incluso el internamiento) para neutralizar la patologíapsicopatológicasubyacente.

PROTOCOLODEINTERVENCIÓNENPERSONASQUEREFIERENLAPREOCUPACIÓNPORUNFAMILIARCONIDEASSUICIDAS

•Recogerlamayorinformaciónsobrela“historiasuicida”delfamiliarencuestión• No dar soluciones fáciles (“no pasará nada”) ni tampoco alarmar. Valorar en su justamedida lasituación

•Informarsobrelaconvenienciadeque“lapersonapresuicida”verbalicesuspensamientossuicidas•Nosancionar,niculpabilizar,nimuchomenosridiculizar.•Posibilitarlaconsultaconunprofesional(psicólogoy/opsiquiatra)insistiendoenelsufrimientoquelapropiavivenciaproduce:angustia,insomnio,tristeza,etc.

PROTOCOLODEINTERVENCIÓNCUANDOELACTOSUICIDAESTÁENCURSO

1.Acoger•(VerProtocolodeintervenciónenla“ideaciónsuicida”)•Elacercamientofísicodebeserprogresivoycautelosos•Provocarunclimadeempatíayevitarlapresenciadeterceraspersonas• Alejar objetos (tijeras, pastillas, cuerdas, etc.) que puedan ser un peligro para la víctima o elterapeuta.

2.Focalizarelproblema• Explorar el estadomental del suicida y en que fase se encuentra (consideración, ambivalencia odecisiónfirme)

•Enfatizarlascircunstanciaspositivasdesuvida.

3.Valorarlagravedad•Valorarelriesgorealdemuerteysusposibilidades•Valorarlosapoyosfamiliaresysociales•Valorarelestadopsicopatológicodelsujetoyelestadodelaconciencia•Valorarsilaintencióndemoriresfirme.

4.Actuar• Remisión a un centro hospitalario para su exploración definitiva y determinar si procede untratamientoalargoplazopsicoterapéuticoo/yfarmacológico.

Protocolointervencióncuando“elconsultanterefiereelsuicidiodeunfamiliar”(Tizón,2004)•Facilitarelpoderhablardelasculpasrealesofantaseadas.•Facilitarelpoderexpresarlossentimientosnegativos:ira,rabia,enfado,sensacióndesoledad,etc.•Compartirlasfantasíassobreelfuturo.•Confrontar.•Acción:comenzarcuantoantesuntratamientopsicoterapéutico

ApéndiceIII:Laconductasuicidaenuncentrodeintervenciónencrisisporteléfono

I.ORIGENEHISTORIADELOSTELÉFONOSDEAYUDA

Elteléfonoesuninstrumentosencilloqueestáalalcancedecualquiera.Susimplezayfácilmanejochocaconelgranpoderdecomunicaciónquepuededesarrollar,ylasposibilidadesextraordinariasqueposee para ponernos en contacto unos con otros. En los últimos años estas posibilidades se hanincrementadoconlosteléfonosmóviles.Desdesusinicioselteléfonofueuninstrumentodeayuda.AsínosrelatasudescubrimientoGallego

Gil(1986)1:“lascosasnoleestabansaliendonadabienaAlexanderGrahamBelleldía10demarzode1876.Susexperimentosenellaboratorionº5deExeterPlazadeBostonseprolongabansinlograreléxito.Yparacolmosederramóunrecipientedeácidosobresutraje:MrWatson.ComehereIneedyou(Mr.Watson.Vengaaquí,lenecesito).MrWatson,enunahabitacióndelúltimopisodeledificio,escuchóclaramenteestallamadadeauxilioyacudióensuayuda.Laprimeratransmisióndelavozporcablefueprecisamenteunapeticióndeauxilio,unaesperanza…”.Sehabíadescubiertoelteléfono,almismotiempoquesepedíaayuda.Fuecomoelpreludiodeloque

posteriormentellegaríanaserlosServiciosdeAtenciónUrgenteporTeléfono.Fueen1885cuandoelReverendoWarreniniciósulaborhumanitariayprivadadeayudaporteléfono

alsuicida,enlaciudaddeNuevaYork.Perohasta1906nocomenzóafuncionar,demaneraoficial,estetipodeservicios,conelnombrede“NationalSaveaLifeLeague”.(SinghyBroun,1973).Entre los objetivos fundamentales del Centro de Prevención del Suicidio (CPS) de Los Ángeles,

podemosseñalar:•salvarvidas•colaborarconotrosserviciosdelacomunidad• obtener datos importantes y sistemáticamente ordenados que puedan emplearse en proyectos deinvestigación.

Entre 1965-1969 apareció una superespecialización: la suicidología (Mcgee, 1974), dedicada a lainvestigación en este terreno. En principio, no consideró a los voluntarios no-profesionales comoelementosimportantesdeesteServicio.Pero,en1972estaAsociaciónsufrióvarioscambiosyasumióelpapeldelno-profesionalenlaprevencióndelsuicidio.En Europa fue el pastor anglicanoChadVarah el que, en 1953, inició la ayuda telefónica en su

parroquiadeLondres.SegúnrelataJean-Luc(1981),en1960,fuecreadoenGénovaunComitéInternacionalyunCentrode

InformaciónparacoordinarlalabordelosdistintosCentrosdeAyudaporTeléfono.EsemismoañosecelebróelIer.CongresodelosServiciosdeAtenciónUrgenteporTeléfono.

II.LOSTELÉFONOSDEAYUDA,ENESPAÑA

SerafínMadrid,HermanodeSanJuandeDios,fueelcreadordelTeléfonodelaEsperanza(T.E.),enEspaña.Fueunhombreincansableenlaluchaporlosmáspobresydesvalidos.Yasí,enunpequeñodespachodelaCiudaddeSanJuandeDios,delsevillanopueblodeAlcaládeGuadaira,el1deoctubrede 1971, sonó un teléfono con la esperanza, al menos de comprender y compartir los temores delllamante.DeestamaneratomabavidaunodelospensamientosestrelladeSerafínMadrid:“todoslosproblemassonrelativoscuandosepuedencompartirconelotro”.AlTeléfonodelaEsperanzadeSevilla,siguióeldeMadrid,1dediciembrede1971,yeldeValencia

enfebrerode1972.El Teléfono de la Esperanza quedó jurídicamente constituido como Asociación de carácter civil,

independiente, aconfesional y de ámbito nacional, el 27 de abril de l972, y declarado de UtilidadPública el 26 de diciembre de ese mismo año. Fue aceptado como miembro de pleno derecho enIFOTESporelComitéEjecutivoen1983(York),yratificadoporlaAsambleaGeneralenelCongresoInternacionaldeRomade1985.Como ya hemos señalado, al principio, el teléfono fundado por Ched Varah surgió con una idea

determinada,ycasiexclusivista: laprevencióndelsuicidio.Yestoeraasí,porque,laorganizacióndeLos Samaritanos está basada en la convicción de que la mayoría de los suicidios presentan, noproblemasmédicos,sinosocialesyespirituales.LosSamaritanostratandeayudaralapersonaqueseencuentra desesperada, ofreciéndole compartir, y de ese modo aligerar, su carga. Es lo que Stengel(1965)denomina“unaprotecciónamistosa”.Sinembargo,losCentrosdeAtenciónporTeléfonoprontoampliaronelabanicodesuoferta,yhoy,

ofrecenayudaatodaproblemáticaquelesllegaporelhilotelefónico.Quizás,enestesentidohansidoLosSamaritanoslosúnicosquehanmantenidosuatenciónexclusivahaciaelsuicida.LosTeléfonos de laEsperanza, enEspaña, han introducido un elemento enriquecedor en todo este

procesoderelacióndeayuda:laposibilidaddelaentrevistacara-cara,porprofesionalesespecíficosenlamateriaa tratar:psiquiatras,psicólogos, trabajadores sociales, terapeutasde familia,abogados,etc.Todo ello sin modificar, en lo más mínimo, los principios básicos de IFOTES: el anonimato, lagratuidadyelrespetoincondicionalalaideologíareligiosaopolíticadelllamante.

Cuarentaañosdeexistencia

DuranteestoscuarentaañoselT.E.haidocreciendoencantidadycualidad:actualmenteexistenenEspaña25Centros,enLatinoaméricaestáen11países,enelrestodeEuropaseencuentraenOporto(Portugal),Zurich(Suiza)yLondres(ReinoUnido).Sehanatendido4millonesdellamadas(deellas300.000concontenidosuicida)ya200.000personasenentrevistapersonal.Tambiénhacrecidosuabanicodeactividades:haidomejorandosuprogramadeIntervenciónencrisis

por Teléfono, complementado con su atención a las personas en entrevista personal y desarrollandoprogramas de Promoción de la salud emocional y realizando diversas actividades, como grupos dedesarrollo personal (“Autoestima”, “Aprendiendo a vivir”, “Comunicación no violenta”, etc.), cursosparapromoverelbienestaremocional(“Elartedecomunicarsebien”,“Piensabienparasentirtemejor”,etc.)ylapublicacióndelarevistaAVIVIRylibrosdivulgativos.También,duranteestos40añoselT.E.ofreceunaformaciónespecíficaparaaquellaspersonasquedeseandesarrollarunaatenciónvoluntaria:programade“Agentesdeayuda”,programade“Coordinadoresdegrupo”,etc.Yporúltimo,desdelosaños 90, el T.E. apoya el desarrollo de actividades y de nuevos Centros allí donde haya personas

interesadas en colaborar con nosotros, especialmente en los países o comunidades hispano-lusohablantes.

III.CRISISYAYUDATELEFÓNICA

1.Relacióndeayudaporteléfono

Mediantela“relacióndeayuda”sefacilitaalotrolaposibilidaddereactivarsuspropiascapacidadesyreestablecerlaarmoníaconsigomismoyconlosdemás.Nosedansolucioneshechas,niseimponeunadirección.Másbien, se intentaque lapersonadescubra los jalonesque le conducirána su equilibrioemocionalysocial.(Rocamora,1986).Ensíntesis,podemosconcluirquelaayudatelefónicatienecomometauntripleobjetivo:facilitarel

conocimiento más profundo de la situación, ayudarle a enfrentarse con sus propios sentimientosdestructivos,deculpa,yayudarleadescubrirsuspropiosrecursospsicológicos,iluminandolasposiblesaccionesquepuedetomarparaconseguirlasolucióndelacrisis.ElTeléfonodeUrgencia(T.U.)hasidodefinidocomo“unserviciovoluntariodeayuda,dirigidoa

personasensituacióndecrisis,queutilizaelteléfonocomoinstrumentoprivilegiadodeintervención”(Madrid,1988)2.DeestadefiniciónsedesprendequeestetipodeServiciossesostienesobreuntrípode:elOrientador,elllamanteensituacióndecrisisyelteléfonomismo,comoinstrumentofacilitadordelarelacióndeayuda.

2.Laestructuratelefónica:posibilidadesylímites

Es el elemento innovador de este tipo de relación de ayuda. El teléfono introduce una dimensiónnueva,consusventajase inconvenientes,en la intervenciónencrisis.Señalaremos lascaracterísticasmássignificativas:

AusenciadelacorporalidadEl interlocutor no es visible. No podemos beneficiarnos de informaciones suplementarias, pero en

muchas ocasiones esenciales: la postura corporal, la mirada, etc. Se ha eliminado el riesgo de la“proximidad”: “el cuerpo, soporte del placer y de la mirada, soporte de la persecución o de laseducción está excluido” (Bronchart, 1982)3. Este hecho es la diferencia esencial entre la relacióntelefónicaylarelacióncara-cara.Estas circunstancias fuerzan a la persona que atiende el teléfono a unamayor atención para poder

captar las pequeñas y grandes variaciones del llamante. Consecuentemente podemos afirmar que laatenciónporteléfonocansamásquelarelaciónconvencionalcara-cara,peseaquelasecuenciaenel

lenguajeesmáslógicayordenadaqueenunaconversaciónpresencial(GallegoGil,1986).Paraunperfectoentendimiento,además,senecesitaunasbuenascondicionesdeaislamientoyconfort

paraquelasinformaciones“parásitas”porelotrooídonodificultenlacomunicación.La ausencia de la corporalidad puede favorecer la verbalización de sentimientos vergonzosos u

hostiles,pero,tambiénenocasiones,puedeproducirlasensacióndeestarhablandoconunserextraño,ajeno,impersonal.

ElanonimatoElcarácteranónimodelosTeléfonosdeUrgenciadebeentenderseenunadobledimensión:tantopara

lapersonaquesolicitalaayuda(elllamante)comoparaelescucha(Orientador)queatiendelallamada(Solas, 1989). Son muchos los autores que defienden que el anonimato, en este tipo de ServiciosTelefónicos, favorece la comunicación y el contacto en profundidad (Norman y Farberow, 1968;Solomon,1981).El anonimato favorece la idealización del escucha. El llamante “adorna” al escucha de todas las

prerrogativaspropicias,queélnecesitaparasalirdelacrisis.LapersonaquellamaalT.E.,tácitamenteestá confiriendo alOrientador unas cualidades especiales.Enprincipio esta característica favorece larelacióndeayuda,aunqueenalgúnmomentosepuedevolvercontraelOrientador,alnosabermanejareste“investimentodepoder”.

AccesibilidadyserviciopermanenteElteléfonoesuninstrumentodefácilmanejo,ysepuedeutilizarencualquiermomentodeldíaodela

noche.De ahí, su cualidad de servicio permanente: funciona las 24 horas del día, incluso sábados yfestivos.Laaccesibilidady ladisponibilidadsondoscaracterísticasde todoServicioTelefónicodeAtención

Urgente (NormanyFarberow, 1968).ElServicio existe antes de ser usado, aunque “recobra vida” através de las propias llamadas. Esta característica de permanencia asegura una presencia, queproporciona seguridada todapersonanecesitadadeayuda;dealgunamanera, el saberque“alguien”estáahí(alotroladodelteléfono)conposibilidaddeayuda,neutralizalaangustiadelqueseencuentraen una situación límite. Al ser un Servicio permanente el llamante siente como si le estuvieranesperando,comosielOrientadorestuvieraahísiemprepresente,alotroladodelhilotelefónico.Noobstante,paraelOrientadorestacualidaddepermanenciapuedeservividacomoestresante:no

puedeseleccionarlosproblemasydesconocecualvaserelcontenidodelasiguientellamada,osihabrállamadaono.Esteaspectoesundatoclaramentediferenciadorconlarelacióncara-caraconvencional:elprofesional conocequiénes el siguientepaciente,o almenos se sabe si es laprimeraentrevistaoseguimiento(Bronchat,1982).La escucha telefónica exige por parte del Orientador una gran capacidad para asumir toda la

problemáticaquesepresente:desde lasbromase insultos,hastael llantodesgarradordeunapersonadepresiva, o la angustia del presuicida.De una llamada a otra se puede pasar de la satisfacción por“haber resueltouncaso”,a laangustiadenohabercomprendidoaotro llamante.Sepuedepasardelaplauso,alabucheoenpocosminutos.

ReduccióndeltiempoydelespacioElmediotelefónicoacortaladistanciayaproxima(atravésdelapalabra)adospersonasfísicamente

separadas.Desdeelpuntodevistaterapéutico,atravésdelteléfonoelescuchase“hacepresente”sin

tener en cuenta el factor espacio: “estoy junto a ti, aunque estoy lejos”, podría decir el escuchatelefónico.Ladistanciafísicaessuperadayelllamantesesienteacompañado.Pero además, el teléfono reduce el tiempo: “quiero hablar con alguien” y con el sencillo gesto de

marcarunnúmero,“hagopresenteaunpsiquiatra,psicólogo,T.S.etc.”.Elintervalodetiempoentre“eldeseodeconsulta”ysurealizaciónesmuybreve.Nosecitaparadentrodeuna,doso tressemanas,comoenlaconsultadetipoconvencional.

Elteléfono:instrumentofríoydistanteEn algunas ocasiones las anteriores características señaladas del medio telefónico (sobre todo la

ausenciadecorporalidadyelanonimato)puedenproducir la sensacióndehablarconunserextraño,ajeno,impersonal.Elmismo“objetotelefónico”esfríoydistante,porsuformaysuconsistencia.

Posibilidadesylímitesdelaayudaterapéuticaporteléfono

PosibilidadesLas diversas modalidades de la Ayuda Urgente por Teléfono tienen de común su pretensión de

produciruncambioenelllamante.Esendefinitiva,unafinalidadterapéuticaloqueimpulsaatrabajarencualquiercentrodeTeléfonosdeUrgencia.Peroestaayudaterapéuticapuededesarrollarseadiversosniveles.No toda llamadaproduceuncambioprofundoenel llamante.Hay llamadasquesólodeseaninformación(sobrerecursossociales,posibilidadesdetratamientopsicológico,derechosydeberesanteun conflicto legal, etc.) y que, por lo tanto, el mismo contenido de la llamada limita la acciónterapéutica,ensentidoestricto.Noobstante,casisiempreseproducealmenosunefectocatártico,porelsimple hecho de comunicar su necesidad o conflicto. Es decir, al sentir compartida la angustia, éstadisminuyeyposibilitaelencontrarnuevasalternativasalacrisis.Es éste uno de los aspectos más significativos de la ayuda telefónica: ser facilitadora de nuevas

solucionesa travésdeunconocimientomásprofundodeunomismoyde la situaciónconflictiva.ElOrientadorayudaailuminarlaspartesoscurasdelproblemayabuscarnuevasvíasdesolución.Muchasveces la simple visión del conflicto por un tercero proporciona puntos de referencia que el propiollamantehasidoincapazdedescubrirporsísolo.Por otra parte, la llamada, la propia llamada, puede ser punto de apoyo para iniciar una

reestructuración más profunda de la personalidad del llamante. Es decir, en algunas ocasiones, lallamada telefónica será el motivo de iniciar un tratamiento terapéutico cara-cara, que posibilite elcambio radical del llamante.En estos casos, la ayuda telefónica desdramatiza la necesidad de ayudapsicológicaopsiquiátricayposibilitaeliniciodeunarelaciónterapéuticaconvencional.

LímitesTodasestasposibilidadesdelaayudatelefónicaestáncondicionadasporsuspropioslímites.Laayuda

telefónicanoesomnipotente.Nolopuedetodo.Independientementedelproblemapresentado,delospropiosrecursosdelllamanteydelOrientador,la

ayuda telefónica, por sí misma tiene límites en su acción terapéutica, que en algunos casos puedenhipotecarsumismaeficacia.Enprimerlugar,laatenciónporteléfonoestácondicionadaporlaausenciadelacorporalidad,ysobre

todoserpuntual, transitoriaymomentánea.Enalgunoscasos,elOrientadortienelasensacióndequetodoselodebejugaraunacarta,quetododependedecómomanejeesallamada,porqueposiblementeserálaprimerayúnicavezquellame.Estollevaconsigoqueelritmodelencuentronoseaimpuestopor

elOrientador(terapeuta)sinoporelllamante(consultante).Nosepuedeforzarlaayudatelefónica,puesconunsimplemovimientodecolgarelteléfono,yamparadoenelanonimato,elllamantepuededarporfinalizada la relación.De algunamanera, pues, elOrientador debe seguir al llamantey tensarmásomenoslacuerdadelarelaciónsegúnselovayanpermitiendo.Además,generalmente,laintervencióntelefónicasemantieneenelplanoconscientedelproblema,lo

quepuededificultarlaresolucióndesituacionesconflictivasmásprofundas.Noobstante,estehechonoesóbiceparaqueelllamante,enalgunasocasiones,descubraaspectosdesupersonalidadqueleerandesconocidos(FarberowyShneidman,1961).Lamb (1970) señalóel riesgoque la relacióndeayuda telefónica se convierta enunaconversación

convencionalporteléfono.Lacostumbredeutilizarelteléfonodeformacotidiana,lafaltadepresenciafísicadelpacienteyprobablementelapropiarelajacióndelOrientador(sentadoenuncómodosillónsinlamiradainterrogadoradelotro)sonfactoresquepuedenllevaraminimizarelencuentroyconvertirla“llamadatelefónica”enunaconversacióndeamigos.El mismo hecho de que la llamada se produzca en un momento de crisis puede condicionar al

Orientadorparaqueprestemásatenciónaestosaspectosnegativosdelapersonalidaddelllamantequeasusposibilidadesdecambio.Yporúltimo,podemosseñalarlasensacióndeimpotenciadelOrientadoranteproblemasqueporsu

misma esencia se escapan de su competencia (peticiones de trabajo, dinero, etc.) A pesar de serconscientedequelafinalidaddelteléfonoesotra,sinembargo,elOrientadornopuedeeludirelsentirseinvadido por la angustia del padre de familia en paro o del que no tiene lo suficiente para pagar elalquilerdesucasa.

3.ElOrientador

EspecialistaenlaescuchaElOrientadoreslapersonaqueatiendelallamada.Noessolamenteunamigoocompañero,sinoun

profesional:unespecialistaenlaescucha,quehasidoentrenadoyformadoparaestatareayatravésde“actitudesydestrezas”hapodidoconvertirseenun“asesorfuncionaldeayuda”(Madrid,1985)4.Esdecir,elOrientadordebeposeerlasdestrezasnecesariasparaestablecerunaauténticarelaciónde

ayudaatravésdelmediotelefónico.Sumisiónesescucharperoconmatizterapéutico:escucha,atiendeal llamante, para producir su cambio y disminuir su angustia. Aquí, el sentido común no basta. Espreciso algomás: es necesario una formación. Y no solamente una formación teórica, sino tambiéntécnicaypráctica.Elencuentro telefónicodebedesarrollarseenunaatmósfera terapéutica.Estemarcodeaccióndebe

estarimpregnadodeseguridad,confianzayrespeto.Afaltadeunapresenciafísica,lavozeslaquenospermitemostrarnuestraseguridad,tantoporloque

decimos como por la forma de transmisión. Nuestra competencia se traslucirá por la manera desintonizar,captaryasimilarlaproblemáticaquesenospresenta.Deestamaneranospodremossentirpróximos,peroindependientes,ynodescontroladosporlaangustiadelquellama.Laescuchaauténticasuponeconfianzaenlasposibilidadesdelotro.Paraconseguiresaatmósferahay

quehablaralllamantecontonosmoduladosycalurosos,concentradosenlacomprensióncorrectadeloquenosquieretransmitir.Hayquedarlelaoportunidaddequepuedamanifestartodossussentimientos,por vergonzosos y hostiles que sean. En todo llamante existen zonas sanas de su personalidad que

podemospotenciar.Porúltimo,unaactitudrespetuosadelOrientadorexigelibertaddepreocupacionesysobrecargas.El

Orientador debe dar sensación de disponibilidad, no interrumpiendo la conversación telefónica omostrar prisa por finalizar la llamada. Por estomismo,mientras está atendiendo el teléfono no debeestarhaciendootracosa,nihablarconotraspersonas.Elencuentrotelefónicoestansagradocomolapropiaentrevistacaraacara.Además,elserrespetuososnosexigeelaceptarelritmodeexposicióndelllamante,sussilenciososusinterrupcionesangustiosas(lloros,reaccionesdecólera,etc.).Todarelaciónterapéuticaesasimétricaporsumismanaturaleza:seestableceentredospersonas,de

las cualesunaes el ayudador (Orientador)yotra es el ayudado (Llamante). Ignorar estadesigualdadsuponedifuminarloslímitesdelarelaciónterapéutica,yconvertirlaenuna“charladeamigos”.DeaquísedesprendelanecesidaddelaprofesionalidaddelOrientador.

Actitudesquefavorecenlaintervencióna)CrearunclimadeacogidaDado que la intervención telefónica se produce en un momento de crisis, el Orientador deberá

procurar favorecer un clima acogedor que permita la expresión de sentimientos negativos y que elllamantenosesientaatacadoodescalificadoensucomunicación.b)ComprensiónempáticaNo basta con tener empatía con el llamante, sino que también es preciso saber transmitirla. El

Orientadordebemantenerunadistanciasaludableconelconsultante,puesnosedebesentir invadidoporél,perotampocotomarunaposturafríaydistante.TenerempatíaesponerseenlugardelotroyenpalabrasdeRoger“escalzarelmismozapato”queelconsultante.c)EscuchaactivaConsistenosolamenteenoíralllamante,sinotambiénescucharsussentimientosmásprofundos.El

Orientadortendrácuidadoenemplearuntonoyvolumendevozadecuadoysobretodo,nojuzgar,nicontraargumentar,ymuchomenosdescalificar.

VoluntariedadygratuidadEs importante subrayar que la integración en una organización voluntaria de ayuda, como es el

TeléfonodelaEsperanza,implicaqueelsujetoactivodelaacciónvoluntariaeslaentidadasistencial(Madrid,1985).Esdecir,elOrientadornorealizasulaborennombrepropiosinocomorepresentantedelT.E.ElOrientador,puesdeberáasumir losprincipiosynormasde losServiciosdeUrgenciaporTeléfono,puesennombredeellosrealizasulaborasistencial.Este tipo de ayuda se presta de forma gratuita, sin retribución económica. No obstante, sabemos,

siguiendo a Freud que “nadie renuncia a nada por nada”. Incluso la conductamás altruista siempreproduceun”enriquecimiento”,almenospsicológico,delapersonaquelarealiza.

4.Elllamante

Es la persona que en un momento dado de su existencia toma la decisión de marcar un númerotelefónico en un intento por neutralizar su angustia, o buscar compañía a su “soledad afectiva”. Laproblemática presentada, así como las características epidemiológicas de estos usuarios estánclaramentedefinidas(Guijosa,1984).Aquísolamenteseñalaremoslosrasgoscomunesatodollamante:

Esunapersonaencrisis

Elencuentrotelefónicoseestableceporlaacciónvoluntariadeunodeloselementosdelarelación,pero al mismo tiempo “obligado” por una situación “grave y urgente”.El llamante vive su propiadesestructuración, la ruptura de su homeostasis, y por esto intenta conectar conun elemento firmeysegurodelarealidad:elescucha.Lallamada,pues,seproducegeneralmenteenelmomentomásálgidodelacrisisycuandolosmecanismospersonalescompensadoreshanfracasado.Enesta situación, elhombreesmáspermeablea la influenciadel exterior, esmás susceptiblepara

recibirunaayuda.

EsunarelaciónfrágilEs decir, la continuidad de la relación no depende tanto delOrientador sino del llamante.Este, en

cualquiermomentopuededecidirromperlacomunicacióntelefónicaconunsimplegestodecolgarelteléfono. De ahí, el difícil equilibrio que debe mantener para que” la llamada no se rompa”, ni seconviertaenunasimplecharladeamigos.

EsunaayudapuntualLaayudatelefónicaesunarelaciónpuntual,momentánea.Escomocontenerunagravehemorragiasin

preocuparseporelagentecausantedelamisma,niporlosefectosdañinosquehapodidoproducir.Lasllamadas, generalmente, no tienen un “antes”, ni un “después”. Es decir, la relación se agota con lamismallamada.

TransferenciapositivaLaspropiascondicionesdelarelacióntelefónica(anonimato,ausenciadelacorporalidad,etc.)pueden

potenciarunatransferenciapositiva.ElllamantepuedeinvestirmágicamentealOrientadordepoderesyposibilidades,quenoposee.Esenestacaracterísticadondeseapoyalaextendidaventaporteléfono.El escuchanodebecaer en la trampadeaceptar ser investidodepoderesomnipotentes,quepuede

satisfacer a su narcisismo, pero que impedirá una auténtica relación de ayuda. Incluso desde lomanifiesto debe aceptar y transmitir sus limitaciones y las limitaciones del instrumento que estáutilizando:elteléfono.

IV.PROCESOTERAPÉUTICODELALLAMADA

Cada llamada tiene sus propias peculiaridades. No hay dos llamadas iguales. Aun los mismoscontenidos, el mismo problema se transmite y se vive de forma diferente. Incluso el Orientador nosiempreseencuentraenlamismasituaciónpsicológicapararecibirlallamada.Sinembargo,yenunintentodidáctico,podemosdescribirunatriplefaseentodallamada:momento

detanteo,enriquecimientomutuoyposibilidaddelcambiodelllamante(Haeringer,1980).En el primer momento del encuentro telefónico existe un deseo del llamante por conectar con el

Orientador. Incluso, a veces, con una pregunta sobre que es el T. E. o para qué sirve este ServicioTelefónico. Solamente después de que se tiene un conocimiento directo del Servicio se inicia laexposicióndelproblemaoconflicto.Enlosmomentosinicialesdelallamada,elllamantepartedesuindigencia,desusituacióndecrisisy

seagarraala“potencia”quemágicamentehapuestoenelOrientador.Dealgunamanera,elTeléfonodelaEsperanzaesel“brujodelsigloXXI”;paramuchaspersonasescomoeltalismánparasusproblemaso el último recurso a sus conflictos. De aquí la importancia de este primermomento del encuentrotelefónico.Es fundamentalqueel llamantenosesientadefraudadoantesusexpectativas,pues,de locontrario,lallamadafinalizaríaeneseinstante.Silarelacióntelefónicaesproductiva,hayunsegundomomentodondelaconexiónserealizadesdela

parte sana del llamante con la parte sana del escucha. Se produce, pues, una nivelación de las dosfigurasdelarelación:elOrientadorreconocesuslímites(noesomnipotente),yelllamanteadmitesusposibilidadesyvalores(noesunindigenteabsoluto).Laposibilidaddecambioestáenmarcha.La “llamada redonda” es la que finaliza con una “sensación de estar-con”, que posibilita el

crecimiento y el cambio del llamante, y de alguna manera, el enriquecimiento del Orientador. Así,amboselementosdelarelaciónsebeneficiaríandelencuentro.Desdelaperspectivadelapsicoterapiadeemergencia,siguiendoaBellakySmall(1965),podemos

distinguirvariassecuenciasenelprocesoterapéutico:

1.Lacomunicacióndelllamante

El llamante informa al Orientador de su situación problemática y motivo de la llamada: describevivencias actuales o pasadas de sí mismo o de un tercero. En la comunicación telefónica, como yahemos señalado con anterioridad, estaremos muy atentos al lenguaje y paralenguaje utilizados(silencios, tonoy ritmode lavoz, etc.)quenos iránproporcionandopistasde cómoel llamante estáviviendoelconflictopresentado.

2.ElOrientadorpercibeelnúcleocentraldelproblema

El Orientador descubre lo nuclear del conflicto, que a veces puede o no coincidir con lasmanifestacionesexpresasdelllamante.Haceconexionesconlasvivenciasysituacionesanterioresdelllamante e intenta encontrar el común denominador a todas ellas: sería la raíz del conflicto,descubriendoaspectosnuevos,enocasionessorprendentesparaelpropiollamante.

3.ElOrientadortransmitesu“descubrimiento”alllamante

Sehaceatravésdelosseñalamientos,clarificacionesyconfrontaciones.InclusoelOrientadorpuedeutilizarelparalenguajepara transmitirunmetamensajeasu interlocutor.Porejemplo:unsilenciodel

Orientadorpuedesignificarsentimientosmuydiversos:aprobación,interpelación,agresividad,etc.

4.Elllamantecaptalaesenciadelconflicto

El llamante percibe de manera emocional, no sólo intelectualmente, el núcleo de su conflicto, ydescubrelaposibleluzylaalternativamásadecuadaasusituacióndecrisis.Estolopuedemanifestarde formas muy diversas, incluso por conductas contradictorias: risa-llanto, agresividad-bondad,aceptación-rechazodelescucha,etc.

5.Laelaboración

Elllamantetransportaasuvidacotidianalodescubiertoenlarelacióntelefónica.

V.LLAMADASENELTELÉFONODELAESPERANZAENEL2010

1.Encuadre:llamadas2010enEspaña

Los siguientes datos están recogidos de la FICHADEORIENTACIÓN, que se rellena al concluircualquier llamada que se recibe en el Teléfono de laEsperanza (España). Este es un servicio, comohemosindicadoante,quenosolamenteatiendelaproblemáticasuicidasinoquetambiénacogeatodasituación“graveyurgente”:soledad,depresión,conflictodepareja,etc.

Llamadasproducidasenlos25CentrosdelTeléfonodelaEsperanza(España)del1deenerode2010al31dediciembrede2010:TOTALDELLAMADAS:113.922

El T.E. como cualquier servicio de ayuda (Centro Médico, consulta de Psicología o Psiquiatría,gabinete jurídico,etc.) recibemáspeticióndeayudademujeresquedehombres:casi2,5demujeresporhombre.Seconstataunavezmásquelamujeresmásprocliveapedirayudaqueelhombre,entreotrasrazones,porquetienemenospudorenexponersusdeficiencias.

Este tipo de Servicios Telefónicos, como se podría esperar, esmás utilizado por personas adultas:entre35-54añosdeedadsuponenmásdel50%delosllamantes.

Puede ser significativo que el 37% de los llamantes sean solteros, lo que sugiere que este tipo deServiciosesutilizadomayoritariamenteporpersonascondificultadenlarelaciónoqueseencuentransolos.

LosProblemaspsicológicosypsiquiátricossuponenalrededordel50%delasllamadas,seguidoporlosProblemasfamiliaresy/orelacionales(24%)ylosPeriféricos(casiel28%).Estossontodaslasllamadasquenomanifiestanuncontenidodeayuda(bromas,“llamaycuelga”,etc.)

Dentrodelosproblemaspsicológicosypsiquiátricospresentadosporlosllamantesdestacansoledadeincomunicación,estadodeprimidoytrastornodeansiedad.

2.Llamadasconcontenidosuicida

En la FICHA DE ORIENTACIÓN se recogen tres ítems que están relacionados con elcomportamientosuicida:ideaciónsuicida,crisissuicidaysuicidioencurso(durantelallamadaseestáproduciendoelsuicidio:elllamantesehatomadoelbotedepastillasosehaseccionadolasvenas,porejemplo).

Llamadasconcomportamientosuicida2010Ideassuicidas=1313Crisissuicidas=443ActosuicidaenCurso=93-----------------TOTAL=1849

Las llamadasconcontenidosuicidasuponenel1,6%de todas las llamadasrecibidasduranteelaño2010. Este porcentaje es muy parecido al señalado por Guijosa (1984) en el primer estudioinformatizado realizado en el T.E. en España: 1,3% de las llamadas. Sin embargo, en un estudiorealizadoenelT.E.deMadriden1991eseporcentajesubeal5,1%(Rocamora,1992).YenlosCentrosde Prevención del suicidio (EE.UU.) las “llamadas suicidas” suponen el 90% de la problemáticaatendida, ya que se dedican exclusivamente a la atención de los comportamientos suicidas (Moron,

1977).

Todaslasinvestigacionesseñalanquesesuicidantresvecesmásloshombresquelasmujeresyestacifraseinvierterespectoalosintentosdesuicidio.EnelT.E.seobservaesamismatendencia,tantoenlaideaciónsuicida,crisissuicidaoelmismoactosuicidaencurso:elporcentajedemujeresesalgomásqueeldobledehombresquellamanconestaproblemática.

Respecto a la edad de los llamantes con un comportamiento suicida no existen diferenciassignificativas:seapreciaunmayorporcentajeparalapersonaadultamadura,aunqueenlasllamadasdeActosuicidaencurso,lagráficaseabrehacialaspersonasde45-54años.

Tampoco existen diferencias significativas en estos ítems. No obstante se mantiene, como en las“llamadasgenerales”lossolteroscomolosprincipalesusuariodeestetipodeservicios.

3.Conclusiones

1.Conrespectoalsexo,losporcentajesdehombresymujeresqueutilizanelT.E.esmuyparecidoalo que ocurre en cualquier servicio de ayuda. En cuanto a las llamadas con contenidos suicidas, elporcentajedemujeresesalgomásqueeldoblequeloshombres.2.Aunquelasrecientesinvestigacionesindicanunincrementodesuicidiosenjóvenesyancianos,en

nuestra muestra, el mayor porcentaje de los “llamante suicidas” corresponde a una persona adultamadura,aunqueenlasllamadasdeActosuicidaencurso,lagráficaseabrehacialaspersonasde45-54años.3.Respectoalestadocivildestacaquelosllamantes,alrededordel43%estánsolteros.Esteporcentaje

esunpocomayorqueenlos“llamantes”engeneral(detodaslasllamadasel37%sonsolteros).

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Acercadelautor

AlejandroRocamoraBonilla, (La Pueblanueva, Toledo, 1944) psiquiatra, Profesor del Centro deHumanizacióndelaSalud(CEHS)yex-ProfesordePsicopatologíaenlaFacultaddePsicologíadelaUniversidad Pontificia Comillas (Madrid). Miembro Fundacional del Teléfono de la Esperanza yVicepresidentede laAsociaciónde Investigación,Prevención e IntervencióndelSuicidio (AIPIS) enEspaña. Autor de diversos libros: La esperanza en situaciones terminales (Fundación Santa María,1984); El hombre contra sí mismo, (Asetes, 1992). Un enfermo en la familia. Claves para laintervenciónpsicológica (SanPablo,2000).Creceren lacrisis.Cómo recuperarel equilibrioperdido(DescleéDeBrouwer,2006).Nuestraslocurasycorduras.Cómocomprenderyayudaralosenfermosmentales(Salterrae,2007).Elniño,laenfermedadylafamilia,(ed.PPC,2009).Escolaboradorhabitualde las revistas AVIVIR, HUMANIZAR y PROYECTO HOMBRE sobre temas psicológicos y delsufrimientohumano,asícomotemasrelacionadosconlasaludpsicológicadelafamilia.Susinteresesprofesionalesysocialestienenquevercontodoslostemasreferidosalascrisishumanas:intervenciónencrisis,crisisdesuicidio,conflictosfamiliares,estrés,etcétera.

Otroslibros

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TerapiaCognitivaparaTrastornosdeAnsiedadDavidA.Clark-AaronT.Beck

ISBN:978-84-330-3620-9

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Durante las dos últimas décadas hemos presenciado un tremendo progreso en elconocimiento y tratamiento de los trastornosde ansiedad. Los enfoques derivados de laterapiacognitiva,particularmente,hanlogradounabasesustancialdeapoyoempírico.Enelpresentelibro,escritoporunaautoridadcontemporáneaDavidA.ClarkyporelpionerodelaterapiacognitivaAaronT.Beck,sesintetizanlosúltimosavanceslogradosenelcampoysepresentanpautasactualesdepráctica terapéuticabasadasen loshallazgosmás recientes.Otrascaracterísticasquehacenrecomendableymanejableel librosonlassíntesis,amododepequeñosmanuales,deloscincoprincipalestrastornosdeansiedad,losaspectosclínicosconcisos,loscasospresentadoscontododetalleymásdetreintacuestionariosyformulariosquepuedenemplearseenlapráctica.

En la Primera parte se actualiza y reformula el influyente modelo de los trastornos deansiedad que Beck y sus colaboradores propusieron en 1985. Los autores aclaran lasmúltiplesfacetasdelaansiedadmaladaptativaydelpapelquedesempeñalacogniciónensudesarrollo y mantenimiento. Sucintamente se revisan cientos de estudios empíricos queexaminan las hipótesis del modelo. Sobre esta base se asienta la Segunda parte, la cualdetalla las principales estrategias clínicas cuyo alcance es transdiagnóstico -efectivo yrelevanteparacualquiertipodepresentacióndelossíntomasdeansiedad.Enestapartesedescriben,pasoapaso,elmododedirigirlavaloración,deformularloscasosindividualesyde implementar la reestructuración cognitiva y las intervenciones conductuales. La Terceraparte se destina más específicamente a los trastornos más prevalentes: el trastorno deangustia,eltrastornoobsesivo-compulsivoyeltrastornoporestréspostraumático.Losdatosespecíficosdecadatrastorno,lasconceptualizacionesylosprotocolosdetratamientoofrecenalterapeutarecursosdegranvalorparapodersatisfacerlasnecesidadesdecadapaciente.La combinación de la profundidad académica con la inclusividad de la utilidad prácticaconvierte, este libroenuna referenciaesencial para losprofesionalesde la saludmental yparalosinvestigadoresdetodaslasáreas.Esunaobradeincalculablevalorparaseminarios

ycursosdepsicologíaclínica,psiquiatría,psicoterapiayasistenciasocial.

ElapegoenpsicoterapiaDavidJ.Wallin

ISBN:978-84-330-3594-3

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Elestudiodelapegohaproducidoimportantesdescubrimientosacercadelasrelacionesentrepadresehijosylapsicopatología.Sinembargo,hastahacemuypocotiempolosterapeutasdesistían en gran medida de sacar sus propias conclusiones acerca de las aplicacionesclínicasdeestecrecientecampodel conocimiento.Enesteelocuente libro,DavidJ.Wallintraduce la teoría y la investigación del apego en un marco innovador que fundamenta lapsicoterapia de adultos en los acontecimientos de la niñez. Revelador, práctico y de fácillectura, este volumen ofrece nuevas ideas sobre el papel del terapeuta, así comorecomendacionesclarasparasuprácticadiaria.

Ellibrocomienzaconunarevisióndelaliteraturasobreelapego,destacandoelimpactodelasexperienciastempranassobrelasaludmentaldelosadultosysusrelaciones.Mediantelaintegraciónde losprincipios fundamentalesdel apegocon laneurociencia, losestudiosdeltrauma, la psicoterapia relacional y la atención plena, Wallin propone un modelo detratamientodetransformaciónatravésdelarelación,queayudeallectoracomprendermejorytratarunaseriedeproblemasquesepresentan,incluyendodepresión,ansiedad,problemasde relacióno tendenciassuicidas.Almostrar losusosclínicosdeunenfoquebasadoen lainteracción verbal, el libro describe poderosas técnicas para trabajar con las respuestasemocionalesde lospacientesyconsusexperienciascorporales.Tambiénexploracómolosterapeutaspuedenusarsupropiaexperienciasubjetiva, laconcienciaplenay laatenciónalcuerpoparabrindarexperienciasiluminadorasasuspacientes.

Al sintetizar ideas y resultados de algunas de las áreas más activas de la investigaciónpsicológicacontemporánea–ydarlesimpulsoconempatíaysabiduríaclínica–estevolumenseráunalecturamuyvaliosaparapsicoterapeutasdeadultos,psicólogosclínicos,psiquiatras,trabajadoressocialesyestudiantesdePsicología.

PrevenciónderecaídasenconductasadictivasbasadaenMindfulnessGuíaclínica

SarahBowen-NehaChawla-G.AlanMarlattISBN:978-84-330-3654-4

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Prevención de recaídas en conductas adictivas basada enMindfulness es una obra clara,directaysencillaqueofrece,sinembargo,diversosnivelesdelecturaqueseentretejenparaformarunaobramásricaycompleta.

Desdeelpuntodevistaformal,estelibroofrecelaguíadeunprogramaparaconducirgruposderecuperacióndealcoholismoydrogadicciones,detallandomateriales,tareasyobjetivosaltiempoqueproporcionaejemplosclarosdelestilodeintervenciónenestetipodegrupos.

Temáticamente,ellibrosecentraenlaterapiadeconductasadictivas.Pero,almismotiempo,abordacontinuamenteeltemadelcontroldelosimpulsosaplicadonosoloalaadicciónyalasrecaídassinoatodotipodecomportamientoindividualyalasconductasinterpersonales,porloquelaobraes,también,unverdaderotratadodeautocontrol.

Atendiendoalateoríaquesirvedesustentoalprograma,elpropioG.AlanMarlattexplicaenelprefaciosuperiploideológicoque,desdesusiniciosconterapiaaversiva,evolucionóhastadesembocarenelenfoquemindfulnessqueaportaalapsicoterapialasnotasdecompasión,aceptaciónrealistade laspropias limitacionesyobstáculosycorajepara trazar,apesardetodo,elpropiocaminovital.

Endefinitiva,laprincipalaportacióndeestelibro–ydelosenfoquesbasadosenla“atenciónconsciente”- consiste en estar desplazando el foco de atención de la psicología desde losestímulos y las respuestas al propio sujeto humano, a su capacidad de iniciativa, desuperaciónyasuresponsabilidadvital.

ActivaciónconductualparaladepresiónGuíaclínica

ChristopherMartell-SonaDimidjian-RuthHerman-DunnISBN:978-84-330-3643-8

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Este libro es una magnífica visión panorámica de los fundamentos teóricos, de la baseempíricaydelaaplicaciónclínicadelaACparaladepresión.Seráunexcelenterecursoparalaprácticaclínicayparalosclínicosenformación.Estaobraestárepletadeútilesejemplosclínicos,dedirectricespasoapaso,de tablas-resúmenesyde formularios.-Dr.MichelleG.Craske Departamento de Psicología y Departamento de Psiquiatría y CienciasBioconductuales,UniversidaddeCalifornia,LosÁngeles.

La AC podría ayudar a millones de personas que luchan contra la depresión y contra lainercia,queesunapartemuyimportantedeestetrastornodebilitante.Losautoresestablecenclaras conexionesentre laACy losmodernos tratamientospara ladepresión.El libroestáescritoconunlenguajesencilloeincluyeejemplosrealistasdealgunoscasos.Seráunaobrade referencia importante para los clínicos que quieran perfeccionar su aproximación a losproblemas de sus clientes con depresión, y será un texto excelente para los cursos degraduadossobre la terapiaconductualosobre los tratamientospara ladepresiónconbaseempírica.-Dr.RobertJ.DeRubeisDepartamentodePsicología,UniversidaddePennsylvania

Concisoybienescrito,esteesactualmenteel libromásasequibleyútil desdeelpuntodevistaclínicosobrelaACparaladepresión.TratasobrelospilaresteóricosdelaAC,sobrelaspruebas que avalan su eficacia, y sobre los principios fundamentales de una presentacióneficaz.Clarifica la relaciónde laACconotros tratamientosbasadosenpruebasydesdeelprincipiohastaelfinestáilustradoconejemplosdeprácticaclínica.El librotendráelmismovalor tanto para estudiantes de materias clínicas como para clínicos experimentados quequieran aprender sobre la práctica eficaz de la AC.- Dr. Stephen Pilling Departamento dePsicologíaclínica,educativaydelasalud,UniversityCollegedeLondres

Escritopordestacadosexpertoseninvestigaciónyprácticaclínicadelaactivaciónconductual(AC),estelibropresentaunenfoqueempíricamenteprobadoparaayudara losclientesa

superarladepresiónmedianteunaactitudactivayuncompromisoconsuspropiasvidas.LaACestratamientosencilloyautónomocuyosprincipiospuedenserintegradosfácilmenteenotros enfoques que ya son utilizados por los terapeutas. Con directrices claras, detalladasilustracionesclínicasyútilesmaterialesfotocopiables,ellibrocontienetodolonecesarioparaempezaraponerenprácticalaACenclientescondepresión.Despuésdeunavisióngeneraldecarácterintroductorio,losautoresdescribenlosdiezprincipiosesencialesdelaAC,cómoestáestructurada la terapia,yelestilogeneraldeunterapeutadeAC.LassesionesdeACestánorientadasalaacciónycentradasenlaresolucióndeproblemas.Losprocedimientosestán descritos para identificar los objetivos del tratamiento individualizado, monitorizar yprogramaractividadesantidepresivas-experienciasqueprobablementevanasergratificantesyagradables-yreducirlaevasiónyelpensamientorumiativo.Tambiénseexplicandemaneradetalladalaresolucióndeproblemasylasestrategiasparalaprevenciónderecaídas.

A lo largo de todos los capítulos aparece un caso a modo de ejemplo, dando así vida alprocesode laACmediante una jovenque lucha contra la depresión, contra el aislamientosocial y contra los desafíos del empleo. Numerosos ejemplos más breves y diálogos demuestrasirvenparaaclarar técnicasespecialesycuestionesclínicas.El libropresentamásdeveinteformulariosdeplanificacióndeactividades,fichasdetrabajoyotrosmaterialesquepuedenserfotocopiadosporquienescomprenellibro.

Este libro tan práctico y accesible ofrece inestimables herramientas para los psicólogosclínicos, psiquiatras, trabajadores sociales clínicos, counsellors y otros profesionales de lasalud mental. Ocupará un lugar especial como texto suplementario en los cursosuniversitarios.

BIBLIOTECADEPSICOLOGÍADirigidaporVicenteSimónPérezyManuelGómezBeneyto

2.PSICOTERAPIAPORINHIBICIÓNRECÍPROCA,porJocephWolpe.3.MOTIVACIÓNYEMOCIÓN,porCharlesN.Cofer.4.PERSONALIDADYPSICOTERAPIA,porJohnDollardyNealE.Miller.5.AUTOCONSISTENCIA:UNATEORÍADELAPERSONALIDAD.porPrescottLeky.9.OBEDIENCIAALAAUTORIDAD.Unpuntodevistaexperimental,porStanleyMilgram.10.RAZÓNYEMOCIÓNENPSICOTERAPIA,porAlbertoEllis.12.GENERALIZACIÓNYTRANSFERENPSICOTERAPIA,porA.P.GoldsteinyF.H.Kanfer.13.LAPSICOLOGÍAMODERNA.Textos,porJoséM.Gondra.16.MANUALDETERAPIARACIONAL-EMOTIVA,porA.EllisyR.Grieger.17.ELBEHAVIORISMOYLOSLÍMITESDELMÉTODOCIENTÍFICO,porB.D.Mackenzie.18.CONDICIONAMIENTOENCUBIERTO,porUpper-Cautela.19.ENTRENAMIENTOENRELAJACIÓNPROGRESIVA,porBerstein-Berkovec.20.HISTORIADELAMODIFICACIÓNDELACONDUCTA,porA.E.Kazdin.21.TERAPIACOGNITIVADELADEPRESIÓN,porA.T.Beck,A.J.RushyB.F.Shawn.22.LOSMODELOSFACTORIALES-BIOLÓGICOSENELESTUDIODELAPERSONALIDAD,porF.J.Labrador.24.ELCAMBIOATRAVÉSDELAINTERACCIÓN,porS.R.StrongyCh.D.Claiborn.27.EVALUACIÓNNEUROPSICOLÓGICA,porM.ªJesúsBenedet.28.TERAPÉUTICADELHOMBRE.ELPROCESORADICALDECAMBIO,porJ.RofCarballoyJ.delAmo.29.LECCIONESSOBREPSICOANÁLISISYPSICOLOGÍADINÁMICA,porEnriqueFreijo.30.CÓMOAYUDARALCAMBIOENPSICOTERAPIA,porF.KanferyA.Goldstein.31.FORMASBREVESDECONSEJO,porIrvingL.Janis.32.PREVENCIÓNYREDUCCIÓNDELESTRÉS,porDonaldMeichenbaumyMattE.Jaremko.33.ENTRENAMIENTODELASHABILIDADESSOCIALES,porJeffreyA.Kelly.34.MANUALDETERAPIADEPAREJA,porR.P.Liberman,E.G.Wheeler,L.A.J.M.devisser.35.PSICOLOGÍADELOSCONSTRUCTOSPERSONALES.Psicoterapiaypersonalidad,porAlvinW.LandfìeldyLarryM.Leiner.37.PSICOTERAPIASCONTEMPORÁNEAS.Modelosymétodos,porS.LynnyJ.P.Garske.38.LIBERTADYDESTINOENPSICOTERAPIA,porRolloMay.39.LATERAPIAFAMILIARENLAPRÁCTICACLÍNICA,Vol.I.Fundamentosteóricos,porMurrayBowen.40.LATERAPIAFAMILIARENLAPRÁCTICACLÍNICA,Vol.II.Aplicaciones,porMurrayBowen.41.MÉTODOSDEINVESTIGACIÓNENPSICOLOGÍACLÍNICA,porBellackyHarsen.42.CASOSDETERAPIADECONSTRUCTOSPERSONALES,porR.A.NeimeyeryG.J.Neimeyer.BIOLOGÍAYPSICOANÁLISIS,porJ.RofCarballo.43.PRÁCTICADELATERAPIARACIONAL-EMOTIVA,porA.EllisyW.Dryden.44.APLICACIONESCLÍNICASDELATERAPIARACIONAL-EMOTIVA,porAlbertEllisyMichaelE.Bernard.45.ÁMBITOSDEAPLICACIÓNDELAPSICOLOGÍAMOTIVACIONAL,porL.MayoryF.Tortosa.46.MÁSALLÁDELCOCIENTEINTELECTUAL,porRobert.J.Sternberg.47.EXPLORACIÓNDELDETERIOROORGÁNICOCEREBRAL,porR.Berg,M.FranzenyD.Wedding.48.MANUALDETERAPIARACIONAL-EMOTIVA,VolumenII,porAlbertEllisyRussellM.Grieger.49.ELCOMPORTAMIENTOAGRESIVO.Evaluacióneintervención,porA.P.GoldsteinyH.R.Keller.50.CÓMOFACILITARELSEGUIMIENTODELOSTRATAMIENTOSTERAPÉUTICOS.Guíaprácticaparalosprofesionalesdelasalud,porDonaldMeichenbaumyDennisC.Turk.51.ENVEJECIMIENTOCEREBRAL,porGeneD.Cohen.52.PSICOLOGÍASOCIALSOCIOCOGNITIVA,porAgustínEchebarríaEchabe.53.ENTRENAMIENTOCOGNITIVO-CONDUCTUALPARALARELAJACIÓN,porJ.C.Smith.54.EXPLORACIONESENTERAPIAFAMILIARYMATRIMONIAL,porJamesL.Framo.55.TERAPIARACIONAL-EMOTIVACONALCOHÓLICOSYTOXICÓMANOS,porAlbertEllisyotros.56.LAEMPATÍAYSUDESARROLLO,porN.EisenbergyJ.Strayer.57.PSICOSOCIOLOGÍADELAVIOLENCIAENELHOGAR,porS.M.Stith,M.B.WilliamsyK.Rosen.58.PSICOLOGÍADELDESARROLLOMORAL,porLawrenceKohlberg.59.TERAPIADELARESOLUCIÓNDECONFICTOS,porThomasJ.D´Zurilla.60.UNANUEVAPERSPECTIVAENPSICOTERAPIA.Guíaparalapsicoterapiapsicodinámicadetiempolimitado,porHansH.StruppyJeffreyL.Binder.61.MANUALDECASOSDETERAPIADECONDUCTA,porMichelHersenyCynthiaG.Last.

62.MANUALDELTERAPEUTAPARALATERAPIACOGNITIVO-CONDUCTUALENGRUPOS,porLawrenceI.SankyCarolynS.Shaffer.63.TRATAMIENTODELCOMPORTAMIENTOCONTRAELINSOMNIOPERSISTENTE,porPatriciaLacks.64.ENTRENAMIENTOENMANEJODEANSIEDAD,porRichardM.Suinn.65.MANUALPRÁCTICODEEVALUACIÓNDECONDUCTA,porAlandS.BellakyMichaelHersen.66.LASABIDURÍA.Sunaturaleza,orígenesydesarrollo,porRobertJ.Sternberg.67.CONDUCTISMOYPOSITIVISMOLÓGICO,porLaurenceD.Smith.68.ESTRATEGIASDEENTREVISTAPARATERAPEUTAS,porW.H.CormieryL.S.Cormier.69.PSICOLOGÍAAPLICADAALTRABAJO,porPaulM.Muchinsky.70.MÉTODOSPSICOLÓGICOSENLAINVESTIGACIÓNYPRUEBASCRIMINALES,porDavidL.Raskin.71.TERAPIACOGNITIVAAPLICADAALACONDUCTASUICIDA,porA.FreemannyM.A.Reinecke.72.MOTIVACIÓNENELDEPORTEYELEJERCICIO,porGlynnC.Roberts.73.TERAPIACOGNITIVACONPAREJAS,porFrankM.DatillioyChristineA.Padesky.74.DESARROLLODELATEORÍADELPENSAMIENTOENLOSNIÑOS,porHenryM.Wellman.75.PSICOLOGÍAPARAELDESARROLLODELACOOPERACIÓNYDELACREATIVIDAD,porMaiteGaraigordobil.76.TEORÍAYPRÁCTICADELATERAPIAGRUPAL,porGeraldCorey.77.TRASTORNOOBSESIVO-COMPULSIVO.Loshechos,porPadmaldeSilvayStanleyRachman.78.PRINCIPIOSCOMUNESENPSICOTERAPIA,porChrisL.Kleinke.79.PSICOLOGÍAYSALUD,porDonaldA.Bakal.80.AGRESIÓN.Causas,consecuenciasycontrol,porLeonardBerkowitz.81.ÉTICAPARAPSICÓLOGOS.Introducciónalapsicoética,porOmarFrança-Tarragó.82.LACOMUNICACIÓNTERAPÉUTICA.Principiosyprácticaeficaz,porPaulL.Wachtel.83.DELATERAPIACOGNITIVO-CONDUCTUALALAPSICOTERAPIADEINTEGRACIÓN,porMarvinR.Goldfried.84.MANUALPARALAPRÁCTICADELAINVESTIGACIÓNSOCIAL,porEarlBabbie.85.PSICOTERAPIAEXPERIENCIALYFOCUSING.LaaportacióndeE.T.Gendlin,porCarlosAlemany(Ed.).86.LAPREOCUPACIÓNPORLOSDEMÁS.Unanuevapsicologíadelaconcienciaylamoralidad,porTomKitwood.87.MÁSALLÁDECARLROGERS,porDavidBrazier(Ed.).88.PSICOTERAPIASCOGNITIVASYCONSTRUCTIVISTAS.Teoría,InvestigaciónyPráctica,porMichaelJ.Mahoney(Ed.).89.GUÍAPRÁCTICAPARAUNANUEVATERAPIADETIEMPOLIMITADO,porHannaLevenson.90.PSICOLOGÍA.Menteyconducta,porMªLuisaSanzdeAcedo.91.CONDUCTAYPERSONALIDAD,porArthurW.Staats.92.AUTO-ESTIMA.Investigación,teoríaypráctica,porChrisMruk.93.LOGOTERAPIAPARAPROFESIONALES.Trabajosocialsignificativo,porDavidGuttmann.94.EXPERIENCIAÓPTIMA.Estudiospsicológicosdelflujoenlaconciencia,porMihalyCsikszentmihalyieIsabellaSelegaCsikszentmihalyi.95.LAPRÁCTICADELATERAPIADEFAMILIA.Elementosclaveendiferentesmodelos,porSuzanneMidoriHannayJosephH.Brown.96.NUEVASPERSPECTIVASSOBRELARELAJACIÓN,porAlbertoAmutioKareaga.97.INTELIGENCIAYPERSONALIDADENLASINTERFASESEDUCATIVAS,porMªLuisaSanzdeAcedoLizarraga.98.TRASTORNOOBSESIVOCOMPULSIVO.Unaperspectivacognitivayneuropsicológica,porFrankTallis.99.EXPRESIÖNFACIALHUMANA.Unavisiónevolucionista,porAlanJ.Fridlund.100.CÓMOVENCERLAANSIEDAD.Unprogramarevolucionarioparaeliminarladefinitivamente,porReneauZ.Peurifoy.101.AUTO-EFICACIA:Cómoafrontamosloscambiosdelasociedadactual,porAlbertBandura(Ed.).102.ELENFOQUEMULTIMODAL.Unapsicoterapiabreveperocompleta,porArnoldA.Lazarus.103.TERAPIACONDUCTUALRACIONALEMOTIVA(REBT).Casosilustrativos,porJosephYankurayWindyDryden.104.TRATAMIENTODELDOLORMEDIANTEHIPNOSISYSUGESTIÓN.Unaguíaclínica,porJosephBarber.105.CONSTRUCTIVISMOYPSICOTERAPIA,porGuillemFeixasViaplanayManuelVillegasBesora.106.ESTRÉSYEMOCIÓN.Manejoeimplicacionesennuestrasalud,porRichardS.Lazarus.107.INTERVENCIÓNENCRISISYRESPUESTAALTRAUMA.Teoríaypráctica,porBarbaraRubinWainribyEllinL.Bloch.108.LAPRÁCTICADELAPSICOTERAPIA.Laconstruccióndenarrativasterapéuticas,porAlbertoFernándezLiriayBeatrizRodríguezVega.109.ENFOQUESTEÓRICOSDELTRASTORNOOBSESIVO-COMPULSIVO,porIanJakes.110.LAPSICOTERADECARLROGERS.Casosycomentarios,porBarryA.Farber,DeboraC.BrinkyPatriciaM.Raskin.111.APEGOADULTO,porJudithFeeneyyPatriciaNoller.112.ENTRENAMIENTOABCENRELAJACIÓN.Unaguíaprácticaparalosprofesionalesdelasalud,porJonathanC.Smith.113.ELMODELOCOGNITIVOPOSTRACIONALISTA.Haciaunareconceptualizaciónteóricayclínica,porVittorioF.Guidano,compilaciónynotasporÁlvaroQuiñonesBergeret.

114.TERAPIAFAMILIARDELOSTRASTORNOSNEUROCONDUCTUALES.Integracióndelaneuropsicologíaylaterapiafamiliar,porJudithJohnsonyWilliamMcCown.115.PSICOTERAPIACOGNITIVANARRATIVA.Manualdeterapiabreve,porÓscarF.Gonçalves.116.INTRODUCCIÓNALAPSICOTERAPIADEAPOYO,porHenryPinsker.117.ELCONSTRUCTIVISMOENLAPSICOLOGÍAEDUCATIVA,porTomRevenette.118.HABILIDADESDEENTREVISTAPARAPSICOTERAPEUTASVOL1.ConejerciciosdelprofesorVol2.Cuadernodeejerciciosparaelalumno,porAlbertoFernándezLiriayBeatrizRodríguezVega.119.GUIONESYESTRATEGIASENHIPNOTERAPIA,porRogerP.Allen.120.PSICOTERAPIACOGNITIVADELPACIENTEGRAVE.Metacogniciónyrelaciónterapéutica,porAntonioSemerari(Ed.).121.DOLORCRÓNICO.Procedimientosdeevaluacióneintervenciónpsicológica,porJordiMiró.122.DESBORDADOS.Cómoafrontarlasexigenciasdelavidacontemporánea,porRobertKegan.123.PREVENCIÓNDELOSCONFLICTOSDEPAREJA,porJoséDíazMorfa.124.ELPSICÓLOGOENELÁMBITOHOSPITALARIO,porEduardoRemor,PilarArranzySaraUlla.125.MECANISMOSPSICO-BIOLÓGICOSDELACREATIVIDADARTÍSTICA,porJoséGuimón.126.PSICOLOGÍAMÉDICO-FORENSE.Lainvestigacióndeldelito,porJavierBurón(Ed.).127.TERAPIABREVEINTEGRADORA.Enfoquescognitivo,psicodinámico,humanistayneuroconductual,porJohnPreston(Ed.).128.COGNICIÓNYEMOCIÓN,porE.Eich,J.F.Kihlstrom,G.H.Bower,J.P.ForgasyP.M.Niedenthal.129.TERAPIASISTÉMATICADEPAREJAYDEPRESIÓN,porElsaJonesyEiaAsen.130.PSICOTERAPIACOGNITIVAPARALOSTRASTORNOSPSICÓTICOSYDEPERSONALIDAD,Manualteórico-práctico,porCarloPerrisyPatrickD.Mc.Gorry(Eds.).131.PSICOLOGÍAYPSIQUIATRÍATRANSCULTURAL.Basesprácticasparalaacción,porPauPérezSales.132.TRATAMIENTOSCOMBINADOSDELOSTRASTORNOSMENTALES.Unaguíadeintervencionespsicológicasyfarmacológicas,porMorganT.SammonsyNormanB.Schmid.133.INTRODUCCIÓNALAPSICOTERAPIA.Elsaberclínicocompartido,porRandolphB.PipesyDonnaS.Davenport.134.TRASTORNOSDELIRANTESENLAVEJEZ,porMiguelKrassoievitch.135.EFICACIADELASTERAPIASENSALUDMENTAL,porJoséGuimón.136.LOSPROCESOSDELARELACIÓNDEAYUDA,porJesúsMadridSoriano.137.LAALIANZATERAPÉUTICA.Unaguíaparaeltratamientorelacional,porJeremyD.SafranyJ.ChristopherMuran.138.INTERVENCIONESPSICOLÓGICASENLAPSICOSISTEMPRANA.Unmanualdetratamiento,porJohnF.M.GleesonyPatrickD.McGorry(Coords.).139.TRAUMA,CULPAYDUELO.Haciaunapsicoterapiaintegradora.Programadeautoformaciónenpsicoterpiaderespuestastraumáticas,porPauPérezSales.140.PSICOTERAPIACOGNITIVAANALÍTICA(PCA).Teoríaypráctica,porAnthonyRyleeIanB.Kerr.141.TERAPIACOGNITIVADELADEPRESIÓNBASADAENLACONSCIENCIAPLENA.Unnuevoabordajeparalaprevencióndelasrecaídas,porZindelV.Segal,J.MarkG.WilliamsyJohnD.Teasdale.142.MANUALTEÓRICO-PRÁCTICODEPSICOTERAPIAsCOGNITIVAs,porIsabelCaroGabalda.143.TRATAMIENTOPSICOLÓGICODELTRASTORNODEPÁNICOYLAAGORAFOBIA.Manualparaterapeutas,porPedroMorenoyJulioC.Martín.144.MANUALPRÁCTICODELFOCUSINGDEGENDLIN,porCarlosAlemany(Ed.).145.ELVALORDELSUFRIMIENTO.Apuntessobreelpadecerysussentidos,lacreatividadylapsicoterapia,porJavierCastilloColomer.146.CONCIENCIA,LIBERTADYALIENACIÓN,porFabriciodePotestadMenéndezyAnaIsabelZuazuCastellano.147.HIPNOSISYESTRÉS.Guíaparaprofesionales,porPeterJ.Hawkins.148.MECANISOSASOCIATIVOSDELPENSAMIENTO.La“obramagna”inacabadadeClarkL.Hull,porJoséMªGondra.149.LAMENTEENDESARROLLO.Cómointeractúanlasrelacionesyelcerebroparamodelarnuestroser,porDanielJ.Siegel.150.HIPNOSISSEGURA.Guíaparaelcontrolderiesgos,porRogerHambleton.151.LOSTRASTORNOSDELAPERSONALIDAD.Modelosytratamiento,porGiancarloDimaggioyAntonioSemerari.152.Elyoatormentado.Ladisociaciónestructuralyeltratamientodelatraumatizacióncrónica,porOnnovanderHart,EllertR.S.NijenhuisyKathySteele.153.Psicologíapositivaaplicada,porCarmeloVázquezyGonzaloHervás.154.INTEGRACIÓNYSALUDMENTAL.ElproyectoAiglé1977-2008,porHéctorFernández-Álvarez.155.MANUALPRÁCTICODELTRASTORNOBIPOLAR.Clavesparaautocontrolarlasoscilacionesdelestadodeánimo,porMónicaRamírezBasco.156.PSICOLOGÍAYEMERGENCIA.Habilidadespsicológicasenlasprofesionesdesocorroyemergencia,porEnriqueParadaTorres(coord.)157.VOLVERALANORMALIDADDESPUÉSDEUNTRASTORNOPSICÓTICO.Unmodelocognitivo-relacionalparalarecuperaciónylaprevenciónderecaídas,porAndrewGumleyyMatthiasSchwannauer.158.AYUDAPARAELPROFESIONALDELAAYUDA.Psicofisiologíadelafatigaporcompasiónydeltraumavicario,porBabetteRothschild.

159.TEORÍADELAPEGOYPSICOTERAPIA.Enbuscadelabasesegura,porJeremyHolmes.160.ELTRAUMAYELCUERPO.Unmodelosensoriomotrizdepsicoterapia,porPatOgden,KekuniMintonyClarePain.161.INSOMNIO.Unaguíacognitivo-conductualdetratamiento,porMichaelL.Perlis,CarlaJungquist,MichaelT.SmithyDonnPosner.162.PSICOTERAPIAPARAENFERMOSENRIESGOVITAL,porKennethJ.Doka.163.MANUALDEPSICODRAMADIÁDICO.Bipersonal,individual,delarelación,porPabloPoblaciónKnappe.164.MANUALBÁSICODEEMDR.Desensibilizaciónyreprocesamientomedianteelmovimientodelosojos,porBarbaraJ.Hensley.165.TRASTORNOBIPOLAR:ELENEMIGOINVISIBLE.Manualdetratamientopsicológico,porAnaGonzálezIsasi.166.HACIAUNAPRÁCTICAEFICAZDELASPSICOTERAPIASCOGNITIVAS.Modelosytécnicasprincipales,porIsabelCaroGabalda.167.PSICOLOGÍADELAINTERVENCIÓNCOMUNITARIA,porItziarFernández(Ed.).168.LASOLUCIÓNMINDFULNESS.Prácticascotidianasparaproblemascotidianos,porRolandD.Siegel.169.MANUALCLÍNICODEMINDFULNESS,porFabrizioDidonna(Ed.).170.MANUALDETÉCNICASDEINTERVENCIÓNCOGNITIVOCONDUCTUALES,porMªÁngelesRuizFernández,MartaIsabelDíazGarcía,ArabellaVillalobosCrespo.172.ELAPEGOENPSICOTERAPIA,porDavidJ.Wallin.173.MINDFULNESSENLAPRÁCTICACLÍNICA,porMªTeresaMiróBarrachina-VicenteSimónPérez(Eds.).174.LACOMPARTICIÓNSOCIALDELASEMOCIONES,porBernardRimé.175.PSICOLOGÍA.Individuoymediosocial,porMªLuisaSanzdeAcedo.176.TERAPIANARRATIVABASADAENATENCIÓNPLENAPARALADEPRESIÓN,porBeatrizRodríguezVega–AlbertoFernándezLiria177.MANUALDEPSICOÉTICA.ÉTICAPARAPSICÓLOGOSYPSIQUIATRAS,porOmarFrança178.GUÍADEPROTOCOLOSESTÁNDARDEEMDR.Paraterapeutas,supervisoresyconsultores,porAndrewM.Leeds,Ph.d179.INTERVENCIÓNENCRISISENLASCONDUCTASSUICIDAS,porAlejandroRocamoraBonilla.180.ELSÍNDROMEDELAMUJERMALTRATADA,porLenoreE.A.Walkeryasociadosalainvestigación.182.ACTIVACIÓNCONDUCTUALPARALADEPRESIÓN.Unaguíaclínica,porChristopherR.Martell,SonaDimidjianyRuthHerman-Dunn183.PREVENCIÓNDERECAÍDASENCONDUCTASADICTIVASBASADAENMINDFULNESS.Guíaclínica,porSarahBowen,NehaChawlayG.AlanMarlatt

SeriePSICOTERAPIASCOGNITIVASDirigidaporIsabelCaroGabalda

171.TERAPIACOGNITIVAPARATRASTORNOSDEANSIEDAD.Cienciaypráctica,porDavidA.ClarkyAaronT.Beck.181.PSICOTERAPIACONSTRUCTIVISTARasgosdistintivos,porRobertA.Neimeyer.