instituto politÉcni co nacional escuela superior
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INSTITUTOPOLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELASUPERIOR
DEMEDICINA
HOSPITALGENERAL.
DIABETESGESTACIONA
L
ALUMNA:RÍOS
GARCÍALUCY
DIABETES GESTACIONAL:
El páncreas
DEFINICIÓN:
Es toda aquella alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono que se detecta por primera vez durante el embarazo. La diabetes gestacional (DG) traduce una insuficiente adaptacióna la insulina resistencia que se produceen la gestante.
Es la complicación más frecuente del embarazo. Su frecuencia es variable según los distintos estudios, poblaciones y criterios diagnósticos utilizados, afectando en torno al 1-14% de los embarazos.
Su importancia radica en que la diabetes gestacional aumenta el riesgo de diversas complicaciones obstétricas como son: sufrimiento fetal, macrosomía,muerte intrauterina y problemas neonatales. No aumentando la incidencia de malformaciones congénitas.
Nuestros cuerpos utilizan los alimentos que comemos para obtener el azúcar que necesitamos para producir energías.
La insulina es un producto químico elaborado por el páncreas, la cual ayudaa que el azúcar salga de la sangre y entre a las células, donde se utiliza como combustible, así, el nivel de
azúcar en la sangre disminuye y el cuerpo tiene la energía necesaria para una vida plena y activa.
En los diabéticos el cuerpo no puede utilizar la energía de los alimentos quecome y el azúcar permanece en la sangre en vez de ir a las células.
La diabetes gestacional es un tipo de diabetes que se desarrolla solamente durante el embarazo, entre las 24 y 28 semanas de la gestación y probablemente desaparecerá cuando el niño nazca.
ETIOLOGÍA:
Diabetes mellitus gestacional. Intolerancia a la glucosa con inicio o detección inicial durante el embarazo.
Se ha demostrado que existen factores genéticos que determinan la predisposición a desarrollar DG. MODY es un subtipo de diabetes que se caracteriza por un patrón de herencia autosómico dominante (monogénico),edad de aparición tempana, y un defecto primario en la secreción de insulina. Se han descrito al menos cinco genes causales del fenotipo MODY en distintas familias (HNF-4a , glucocinasa, HNF-1a , IPF-1, y HNF1-b ). Mutaciones en el gen de glucocinasa se han identificado en pacientes caucásicas con DG con una
prevalencia del 80%, mientras que no se ha estudiado la prevalencia de mutaciones en los cuatro genes restantes. Objetivo: Estudiar la posible participación de los 5 genes MODY en un grupo de 200 mujeres mexicanas diagnosticadas con DG. Metodología: El análisis de los exones y uniónes intron-exón de cada unode los genes a través de PCR-SSCP y/o secuenciación directa. Resultados: Caracterización clínica y genealógica de 80 pacientes. Resultados de secuencias preliminares del exon 4 del gen HNF-4 a en 12 pacientes.
Como se mencionó anteriormente, la Diabetes Gestacional normalmente es resultado del cambio en el cuerpo de la mujer durante el embarazo. Sin embargo, es importante notar que aún cuando este problema termina generalmente al finalizar el embarazo, estas mujeres tienen un 50% de riesgo adicional de desarrollar Diabetes Tipo 2. Niños procreados por estas madres también tienen mayor riesgo de desarrollar resistencia a la insulina si nacieron demayor talla para su edad.
EPIDEMIOLOGIA:
Le puede suceder a cualquier mujer embarazada!
Las mujeres mayores de 30 anos, obesas ocon antecedentes familiares de diabetes,tienen mas probabilidades de presentarla.
En la actualidad la recomendación más extendida es la de clasificar previamente a todas las embarazadas según el nivel de riesgo de padecer Diabetes Gestacional, y en función del mismo actuar de diferente manera. Así esque tendremos tres grupos:
Mujeres con riesgo bajo: Son aquellas que tienen menos de 25 años,normopeso, ausencia de antecedentes familiares de diabetes (familiares deprimer grado), ausencia de antecedentes personales de alteraciones del metabolismo de la glucosa o de malos antecedentes obstétricos, y que no pertenezcan a un grupo étnico de alto riesgo. En
este grupo no sería necesario realizar ningún tipo de despistaje.
Mujeres con riesgo moderado: Son aquellas que tienen 25 o más años deedad y ningún otro factor de riesgo. En este grupo la recomendación es realizar un test de O¢Sullivan entre las semanas 24-28 de gestación.
Mujeres con riesgo alto: Son aquellasque tienen uno o más de los siguientes factores de riesgo: obesidad importante (IMC > 30), glucosuria, antecedentes personales de diabetes gestacional o patología obstétrica, antecedentes familiares de diabetes en primer grado. En este grupo se recomienda hacer el despistaje con el test de O¢Sullivan en la primera visita, entre las semanas 24-28 y entre las semanas 32-36 del embarazo.
Por lo tanto deberían recogerse los factores de riesgo de DG en la primera visita de la embarazada, para hacer una inmediata valoración.
Si ya tuvo diabetes gestacional en un embarazo, es probable que se le repita en otro.
CUADRO CLINICO:
PARA LA MADRE:
Parto difícil y operación cesárea: siel niño es grande, el trabajo de parto puede ser difícil y necesite una cesárea.
Mayor riesgo de contraer infección: las vaginales, de la vejiga o de los riñones son las más comunes. El teneruna infección implicara un tratamiento con antibióticos.
Toxemia: caracterizada por presión arterial alta e hinchazón. Esto no essaludable ni para la madre ni para elniño y necesita tratamiento de inmediato.
La diabetes después del embarazo: el mayor problema es que no desaparezca la diabetes después del embarazo. Esto le ocurre al 2% (2 de cada 100),
de las mujeres con diabetes gestacional, pero hasta el 60 % (60 de cada 100), tendrá diabetes en el futuro y las obesas corren mayor riesgo.
PARA EL BEBE:
El bebe no nacerá con diabetes.
Gran tamaño al nacer. Cuando la mama tiene hiperglucemia (azúcar alta en la sangre), una gran cantidad de azúcar sobrante pasa al bebe. El cuerpo del bebe produce cantidades extra de insulina para disminuir el azúcar en su sangre. Este azúcar y esta insulina extra hacen que él bebe crezca mucho.
Hipoglucemia (baja del azúcar), después del nacimiento. Si la mama tuvo niveles altos de azúcar en la sangre durante su embarazo, él bebe se habrá acostumbrado a producir insulina de sobra para mantenerse y
continuara produciéndola después de nacer. Esta insulina extra hace que el azúcar en la sangre del bebe baje mucho y se convierte en un problema muy serio.
Ictericia. Un ligero color amarillo de la piel es común en los bebes, lo cual se debe a la acumulaci6n de un compuesto químico llamado bilirrubina. Una cierta cantidad de este compuesto es normal y sólo raras veces constituye un problema. Es probable que la Ictericia sea más severa en bebes de madres que tienen diabetes gestacional.
DIAGNOSTICO:
Si la glucemia basal es > 125 mg/dl o una glucemia cualquiera es > 200 mg/dl, precisando en ambos casos su repetición para confirmarlo, la pacientequedará diagnosticada de DG.
En todos los demás casos será preciso realizar una sobrecarga oral de glucosa, que consiste en la administración de 75 ó 100 gr. de glucosa a una embarazada (dependiendo delos criterios a utilizar), midiendo los niveles de glucosa en sangre al inicio yposteriormente cada hora. Es necesario realizarla por la mañana, en ayuno de aproximadamente 10-12 horas y con una dieta los tres días previos a la pruebade una cantidad igual o superior a 150gr/día de hidratos de carbono y actividad física normal. Durante la prueba, es necesario mantenerse en reposo, sentado y abstenerse de fumar.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS:
En la actualidad no existe consenso a nivel internacional sobre este aspecto, por lo que existen tres criterios diferentes:
1. Sobrecarga con 100 gr de glucosa y determinación de glucemia al inicio, 1hora, 2 horas y 3 horas. Se
considera diagnóstica de DG si dos o más valores son iguales o superiores a lo normal. Si solamente un valor excede los límites sería diagnosticada de intolerancia a la glucosa en el embarazo y se repetiríala prueba en tres o cuatro semanas. Es la recomendada por la American Diabetes Association (ADA) desde 1997. Es la más utilizada en la actualidad y la mejor validada.
2. Sobrecarga con 75 gr de glucosa y determinación de glucemia al inicio, 1 hora y dos horas. Se considera diagnóstica si dos o más valores son iguales o superiores a lo normal. Si solamente un valor excede los límitessería diagnosticada de intolerancia ala glucosa en el embarazo y se repetiría la prueba en tres o cuatro semanas. Es aceptada por la ADA, sin embargo reconocen que no está tan bien validada esta prueba como la anterior.
3. Sobrecarga con 75 gr de glucosa y determinación de glucemia a las 2
horas. Se considera diagnóstica si suvalor es igual o mayor a 140 mg/dl. Es la recomendada por la OMS y por elConsenso Europeo de 1999. Es más simple y más sensible que las otras, sin embargo con estos criterios se multiplica por cinco la incidencia deDG
ADA OMS,ConsensoEuropeo
Tiempo Sobrecargacon 100 gr
Sobrecargacon 75 gr.
Sobrecargacon 75 gr.
Basal 95 95
1 Hora 180 180
2 Horas 155 155 140
3 Horas 140
Test de O`Sullivan El test de O`Sullivan consiste en la valoración de la glucosa plasmática venosa una hora después de laingesta oral de 50gr de glucosa, en cualquier hora del día e independientemente de la ingesta o no dealimentos previa. No es necesario una dieta especial en los días previos a la prueba.
Si las cifras de glucosa en plasma venoso son superiores a 140 mg/dl(7,8 mmol/L), se considera el test de O`Sullivan positivo y se debería realizar una sobrecarga oral a la glucosa (SOG) para confirmar el diagnóstico de diabetes gestacional. La sensibilidad de este test es del 80%.
TRATAMIENTO:
El objetivo es mantener los niveles de azúcar en la sangre normales, para ello hay muchas formas de hacerlo, mediante la educación, plan de alimentación, actividad física, y el uso de la insulina.
Teniendo en cuenta los problemas de salud que ocasiona la diabetes gestacional, es importante que se realice un tratamiento en equipo, donde el endocrinólogo o diabetólogo, ginecólogo-obstetra, nutricionista y neonatólogo unan esfuerzos para mantenera la mama metabólicamente controlada y traer a este mundo un bebe saludable. Elmanejo de la diabetes gestacional es básicamente dietario y cuando esto no essuficiente para lograr un buen control de la glucosa sanguínea se debe tratar con insulina.
Tipos de insulina
Según el tiempo que dura su efecto, pueden ser de acción rápida, intermedia o prolongada.
La de acción rápida tiene un aspecto cristalino. Empieza a actuar a la media hora de inyectarse y su efecto dura 6-8
horas. No es necesario agitar el vial antes de usarlo.
La de acción intermedia tiene un efecto menos rápido pero más duradero. Esto se consigue por adición de sustancias retardadoras que le confieren un aspectoturbio, empiezan a actuar a las dos horas y su efecto dura 12-24 horas. El tipo más empleado de este grupo es la Insulina NPH.
La de acción prolongada también tiene sustancias retardantes. Empiezan a actuar a las 2-3 horas y su acción llegaa las 24-36 horas.
En estos dos últimos tipos se debe agitar el vial suavemente rotándolo entre las palmas de las manos, para homogeneizar su contenido, antes de inyectar la insulina.
En cuanto a las mezclas, hay otros tiposde insulina que mezclan insulina intermedia con rápida, consiguiendo que inicie su acción precozmente y se mantenga durante más tiempo. Otras
veces, es el mismo paciente quien las realiza artesanalmente
- En la diabetes tipo 2, que no respondeadecuadamente a la dieta y comprimidos antidiabéticos.- En todas las situaciones en que aparece glucosa y acetona en orina.- Ante circunstancias descompensadoras, como infecciones, traumatismos, intervenciones quirúrgicas, etc.- En la diabética embarazada, salvo si la dieta es suficiente.
Normalmente se administran entre 1 y 4 inyecciones diarias de insulina. Graciasal descubrimiento de la insulina el porvenir del diabético ha cambiado radicalmente.
La insulina se administra a través de inyecciones en la grasa existente debajode la piel del brazo, ya que si se tomase por vía oral sería destruida en aparato digestivo antes de pasar al flujo sanguíneo. Sin embargo, se está investigando su posible administración
mediante inhaladores, aunque surge el problema de determinar la dosis correctapara cada paciente ya que la velocidad con que el organismo absorbe la insulinainhalada es muy variable.
Existen diferentes tipos de insulina inyectable, que se diferencian por el tiempo que transcurre desde la inyección hasta que comienza el efecto, por su pico máximo de acción (momento en que el efecto es mayor) y por su duración el organismo.
Tipo deinsulina
Iniciode
acción
Picomáximo Duración
Insulina lisprode acciónrápida
De 5 a15
minutos
De 45 a90
minutos
De 3 a 4horas
Insulina simplede acción breve
30minutos
De 2 a5 horas
De 5 a 8horas
Insulina deacción
intermedia (NPHo lenta)
De 1 a3 horas
De 6 a12
horas
De 16 a24 horas
Insulina deacción
ultralenta
De 4 a6 horas
De 8 a20
horas
De 24 a28 horas
Lo habitual es que se combine el uso de dos tipos de insulina diferentes (por ejemplo insulina simple y NPH). Aunque el régimen más sencillo de seguir sería la inyección de una única dosis de insulina intermedia al día, esto proporciona un control mínimo sobre la concentración de azúcar en sangre.
Por otro lado, las necesidades de insulina varían en función de los alimentos que se ingieren y de la actividad física que se realiza. Las personas que siguen una dieta estable y una actividad física regular varían pocosus dosis de insulina. Sin embargo, cualquier cambio en la dieta habitual o la realización de algún deporte exigen modificaciones de las pautas de insulina.
La insulina puede inyectarse a través dedistintos dispositivos:
Jeringuillas tradicionales , de un solo uso, graduadas en unidades internacionales (de 0 a 40).
Plumas para inyección de insulina. Son aparatos con forma de pluma que tienen en su interior un cartucho que contiene la insulina. El cartucho se cambia cuando la insulina se acaba, pero la pluma se sigue utilizando.
Jeringas precargadas. Son dispositivos similares a las plumas, pero previamentecargados de insulina. Una vez que se acaba la insulina se tira toda la jeringa.
El nivel de glucosa en sangre depende dela zona del cuerpo en que se inyecta la insulina. Es aconsejable que se introduzca a través del abdomen, los brazos o muslos. Penetra más rápidamentesi se inyecta en el abdomen. Se recomienda inyectar siempre en la misma zona, aunque desplazando unos dos centímetros el punto de inyección de unavez a otra. Hay que evitar las
inyecciones en los pliegues de la piel, la línea media del abdomen y el área de la ingle y el ombligo.
COMPLICACIONES DE LA DIABETES GESTACIONAL:
Posibles complicaciones para el bebé:
A diferencia de la diabetes de tipo 1, la diabetes gestacional no suele causar defectos congénitos. Los defectos congénitos generalmente se originan en algún momento durante el primer trimestre del embarazo, es decir, antes de la semana 13. Pero la resistencia a la insulina provocada por las hormonas en contra de la insulina que produce la placenta no suele presentarse hasta aproximadamente la semana 24. Las mujeres que tienen diabetes gestacional generalmente tienen niveles normales de azúcar en la sangre durante el crítico primer trimestre.
Las complicaciones de la diabetes gestacional suelen ser controlables y evitables. La clave para prevenirlas es el control cuidadoso de los niveles de azúcar tan pronto como se haga el diagnóstico de la diabetes gestacional.
Los bebés de las madres con diabetes gestacional son vulnerables a varios desequilibrios químicos, como los niveles bajos del suero de calcio y del de magnesio, pero en general, los dos problemas mayores con la diabetes gestacional son: la macrosomia y la hipoglucemia.
La macrosomiaLa macrosomia hace referencia a un bebé que es considerablemente más grande de lo normal. Todos los nutrientes que el feto recibe vienen directamente de la sangre de la madre. Si la sangre de la madre tienedemasiada glucosa, el páncreas del feto percibe los niveles altos de glucosa y produce más insulina en un esfuerzo por usar esa glucosa. El feto convierte el excedente de glucosa en grasa. Aun cuando la madretiene diabetes gestacional, el feto puede producir toda la insulina que necesita. La combinación de los niveles altos de glucosa de la madre
y de los niveles altos de insulina enel feto da como resultado la formación de grandes depósitos de grasa, lo cual causa el crecimiento excesivo del feto.
La hipoglucemia La hipoglucemia se refiere a la presencia de bajos niveles de azúcar en la sangre del bebé inmediatamente después del parto. Este problema se produce si los niveles del azúcar en la sangre de la madre han sido sistemáticamente altos, causándole alfeto un nivel alto de insulina en la circulación. Después del parto, el bebé continúa teniendo un nivel alto de insulina, pero ya no tiene el nivel alto de azúcar proveniente de su madre: el resultado es que los niveles de azúcar en la sangre del recién nacido sean muy bajos. Los niveles de azúcar en la sangre del bebé se revisan después del nacimiento, y si los niveles son muy bajos, puede ser necesario
administrarle glucosa por vía intravenosa.
EN LA MADRE:
En la madre se incrementa laretención de líquidos, apareciendoedemas en distintas partes delcuerpo. El riesgo de presentar unapreeclampsia aumenta notablemente
Sobre el parto:
Debido a gran tamaño que generalmentepresentan, el parto natural se vedificultado, recurriéndose a lacesárea. La rotura prematura demembranas (bolsa) es más frecuente yla eliminación de la placenta es máslaboriosa.
BIBLIOGRAFÍA:
Dr. Alfonso J. Herruzo Nalda, en colaboración con el Dr. Juan Mozas Moreno. (AJHN) Catedrático de Obstetricia y
Ginecología, Universidad del País Vasco,Bilbao. (JMM) Médico Adjunto del Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Universitario «Virgen de las Nieves», Granada, España.
Bibliografía
1. WYNGAARDEN, J. B.; SMITH, H. ; Cecil Tratado de medicina interna 18 va. Edición. Interamericana. Mc. Graw Hill. 1991.
2. SCHAPOSNIK, FIDEL ; Semiología 4ª edición. Editorial "El Ateneo". Bs. As. 3. MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BS. AS. ; Actividad física y diabetes. 4. MALGOR,L. A. ; VALSECIA, M. E. ; Temas de farmacología. Ediciones "Donato".
ESTUDIO DE LOS GENES IMPLICADOS EN LA DIABETES MELLITUS TIPO MODY EN UNA POBLACION DE PACIENTES MEXICANAS CON DIABETES GESTACIONAL Cabrera-Vásquez
SR¹-², Domínguez-López A², Ramírez-Jiménez S²; Rodríguez-Torres-M², Escobedo-Aguirre F³, Jiménez-Montes de Oca F³, Serrano-Díaz L³, Jiménez-Perea L³, Tusié-Luna MT² ¹Departamento de Biomedicina Molecular. CINVESTAV del IPN; ²Departamento de Medicina del Instituto de Investigaciones Biomédicas de la UNAM. ³Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital 20 de Noviembredel ISSSTE.
NORMA OFICIAL MEXICANA, NOM-015-SSA2-1994, "PARA LA PREVENCION, TRATAMIENTO YCONTROL DE LA DIABETES MELLITUS EN LAATENCION PRIMARIA".
Al margen un sello con el EscudoNacional, que dice: Estados UnidosMexicanos.- Secretaría de Salud.
JOSE RODRIGUEZ DOMINGUEZ, DirectorGeneral de Medicina Preventiva, poracuerdo del Comité Consultivo Nacionalde Normalización de Servicios de Salud,
con fundamento en los artículos 39 de laLey Orgánica de la AdministraciónPública Federal; 3o. fracción XV, 13apartado A) fracción I y III 158, 159,160 y 161 de la Ley General de Salud,los artículos 38 fracción II , 46fracción XI, 41, 43 y 47 de la LeyFederal sobre Metrología y Normalizacióny en el artículo 19 fracción II delReglamento Interior de la Secretaría deSalud.
INDICE
Prefacio0. Introducción1. Objetivo y campo de
aplicación2. Definiciones3. Referencias4. Disposiciones Generales5. Diabetes Mellitus
(Definición)6. Medidas de prevención
6.1. Conceptos generales6.2. Prevención primaria6.3. Prevención secundaria6.4. Prevención terciaria7. Medidas de Control7.1. Conceptos de las medidas de
control7.2. Identificación del paciente
con diabetes mellitus7.3. Tratamiento del paciente
con diabetes mellitus7.3.1. Educación7.3.2. Instrucción nutricional7.3.2.1. Metas generales del
manejo nutricional7.3.2.2. Metas particulares del
manejo nutricional7.3.2.3. Proporción de
nutrimentos 7.3.2.4. Sistema de equivalentes7.3.3. Ejercicio físico7.3.4. Medicamentos7.3.4.1. Conceptos generales de
tratamiento del paciente con diabetes7.3.4.2. Sulfonilureas7.3.4.3. Biguanida
7.3.4.4. Sulfonilureas másbiguanidas7.3.4.5. Insulina8. Apéndice normativo8.1. Valores diagnósticos de
diabetes mellitus y de tolerancia a laglucosa anormal9. Apéndices informativos9.1. Lineamientos para calcular
requerimientos calóricos10. Bibliografía11. Observancia de la Norma
Prefacio.
Unidad administrativa responsable de laelaboración del proyecto de NormaOficial Mexicana para la Prevención,Tratamiento y Control de la DiabetesMellitus en la Atención Primaria:
Subsecretaria de Servicios de Salud
Dirección General de MedicinaPreventiva
A través del Departamento de DiabetesMellitus
En la elaboración de esta Norma OficialMexicana participaron:
SECRETARIA DE SALUD
INSTITUTO NACIONAL DE LA NUTRICION"SALVADOR ZUBIRAN"
DIRECCION GENERAL DE MEDICINAPREVENTIVA
DIRECCION GENERAL DE REGULACION DESERVICIOS DE SALUD
DIRECCION GENERAL DE COORDINACIONESTATAL
DIRECCION GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA
DIRECCION GENERAL DE SALUD PUBLICA DELD.F.
DIRECCION GENERAL DE FOMENTO PARA LASALUD
HOSPITAL GENERAL DE MEXICO
SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL
SECRETARIA DE MARINA
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOSSOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO
SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLOINTEGRAL DE LA FAMILIA
DIRECCION GENERAL DE SERVICIOS MEDICOSDE SALUD DEL D.F.
PETROLEOS MEXICANOS
SECRETARIA DE COMUNICACIONES YTRANSPORTES
FEDERACION DE ASOCIACIONES MEXICANAS DEDIABETES, A.C.
Quienes participaron en laestructuración, unificación y redacciónde la misma.
0.Introducción
Los cambios de estilo de vidaproducidos en los últimos años hanmodificado los patrones de enfermedad yde muerte en México. Además de loscambios en el estilo, la mayor esperanzade vida es factor importante en dichamodificación. Los sistemas de salud hande responder a la necesidad de cambio yser capaces de adoptar estrategiasnuevas ante los problemas de saludactuales, no sólo para satisfacer lacreciente demanda de los enfermosdiabéticos, sino para modificar lastendencias de estos padecimientos quepueden prevenirse.
Con base en los resultados obtenidos enla encuesta nacional de enfermedadescrónicas no transmisibles, 8.2% de lapoblación de 20 a 69 años padecediabetes mellitus, 68.7% de ellos tieneconocimiento de su padecimiento y en31.3% fue hallazgo de la encuesta.Existen otros padecimientos de origenmetabólico que se asocian con ladiabetes mellitus y que probablemente serelacionen con resistencia a lainsulina; tal es el caso de lahipertensión arterial que se presenta en23.8% de la población, la obesidad en21.5%, la microalbuminuria en 11.7%, lahipercolesterolemia en 8.3%, laenfermedad renal en 3.5% y la gota en3.2%. Lo que hace necesario buscarfórmulas que incorporen a los sectorespúblico, social y privado que permitanenfrentar el problema creciente antes deque éste rebase el sistema y lograr susolución de una manera eficiente yefectiva.
Esto obliga a adecuar la prestación delos servicios por el Sistema Nacional deSalud ante los crecientes daños a lasalud. La diabetes mellitus ocupa elprimer lugar como causa de muerte entrelas enfermedades crónicodegenerativas yrepresenta 16.7% de las defunciones;además, es la cuarta causa de mortalidadgeneral con una tasa de 32.7 por 100,000habitantes en 1991, la cual, comparadacon la de 1980 (21.10), representa unavariación absoluta de 11.67 puntos y33.59% de variación relativa.
La presente Norma señala las accionespreventivas a realizar por los sectorespúblico, social y privado bajo elenfoque de riesgo en los niveles deprevención que incluyen:
Combatir la obesidad, la desnutrición,el sedentarismo, el consumo de alcohol,el estrés; otorgar consejo genético enla prevención primaria; realizar eldiagnóstico oportuno y el tratamiento en
la prevención secundaria y limitar losdaños en la terciaria.
Los beneficios que se esperan obtenerson una reducción de la mortalidad y delas complicaciones que este padecimientogenera, pero sobre todo, elevar lacalidad de vida de los enfermos.
1. Objetivo y Campo de Aplicación
1.1. Esta norma es esencial paraunificar los procedimientos y criteriosde observancia del Sistema Nacional deSalud en la prevención, tratamiento ycontrol de la diabetes mellitus con elpropósito de asegurar una atenciónadecuada y de calidad a los enfermos yproteger al público de los riesgosderivados de las malas conductas en laprevención y control de estepadecimiento.
1.2. Las disposiciones de esta NormaOficial Mexicana son de observaciónobligatoria para los servicios de salud
de los sectores público, social yprivado del país; su vigilanciacorresponde a la Secretaría de Salud y,en sus ámbitos de competencia, a lasentidades federativas.
1.3. Para efectos de esta Norma, elpersonal médico de los sectores público,social y privado se hará responsable derealizar las acciones de prevenciónprimaria, secundaria y terciariamientras que el personal técnico enatención primaria a la salud y elparamédico, sólo realizarán funciones enprevención primaria o bien actividadesde detección en prevención secundaria.
1.4. Esta Norma requiere que losprogramas que integren cada una de lasinstituciones del Sector Salud operencon base en los lineamientos deorganización de cada una de las mismas ylos manuales de procedimientos técnicosque se deriven de esta Norma seránelaborados por el grupointerinstitucional.
1.5. La notificación de los casos dediabetes mellitus diagnosticados bajolos procedimientos de esta Norma deberánnotificarse siguiendo los lineamientosseñalados en la Norma Oficial Mexicanade Vigilancia Epidemiológica.*
1.5.1. El registro y seguimiento decasos de acuerdo con lo que determine laNorma Oficial del Sistema deInformación.*
1.6. Las medidas de prevención lasrealizarán los sectores público, socialy privado, a través de:
1.6.1. Utilización de los mediosmasivos de comunicación (radio,televisión, etc.), promoción y educaciónpara la salud con el apoyo de trípticos,dípticos, carteles y otros.
1.6.2. Creación de grupos organizadosque integren cada uno de los sectores,los que serán coordinados por las
autoridades de salud de las entidadesfederativas.
* En proceso de revisión
1.6.3. Promoción para que se elaboreuna unidad educativa y se incluya en loslibros de texto de los escolares deeducación primaria y superior.
1.7. El contenido de estas medidas deprevención será derivado de esta Norma ysu elaboración dependerá de cada una delas instituciones del Sector Salud.
1.8. La detección se realizará mediantetamizaje que deben realizar todas lasinstituciones del Sector Salud a laspersonas que demanden servicio y cuentencon 25 años de edad o más.
1.9. Es esencial que el tratamiento yel control sean básicamente higiénico-dietéticos en 80% de los casos.
1.10. Esta Norma deberá ser revisada enel área de tratamiento medicamentosocada dos años.
1.11. Es esencial que la información adifundir tenga como un contenido básicolos factores de riesgo: "obesidad,desnutrición, alcoholismo, stress, etc."y conocimientos básicos de laenfermedad.
2. Definiciones. En relación a laaplicación de la Norma Oficial Mexicanapara la Prevención, Tratamiento yControl de la Diabetes Mellitus en laAtención Primaria.
2.1. Albuminuria. Excreción de albúmina(proteínas) en la orina.
2.2. Alcohol. Etanol; producto que seobtiene por destilación y fermentaciónde algún producto natural.
2.3. Angiopatía. Enfermedad de vasossanguíneos (arterias, venas y capilares)
cuando se presenta diabetes por largotiempo. Existen dos clases deangiopatía: macroangiopatía ymicroangiopatía. En la macroangiopatíase acumulan grasas y coágulos de sangreen los grandes vasos sanguíneos, seadhieren a las paredes de éstos eimpiden el flujo sanguíneo. En lamicroangiopatía, las paredes de lospequeños vasos se rompen y sangran,permiten el paso de proteína ylentifican el flujo sanguíneo por todoel cuerpo. Por tanto, las células, lasdel ojo por ejemplo, no obtienensuficientes nutrientes y resultanlesionadas.
2.4. Arteriosclerosis. Grupo deenfermedades en las que se engruesan yendurecen las paredes arteriales. En untipo de arteriosclerosis, se acumulagrasa dentro de las paredes, lo cuallentifica el flujo sanguíneo. (Véase:Aterosclerosis). Estas enfermedadesatacan a los que sufren de diabetes porlargo tiempo.
2.5. Aspartame. Edulcorante sintético,substituto del azúcar que contiene muypocas calorías.
2.6. Aterosclerosis. En esta variedadde arterosclerosis hay acumulación degrasa en la pared de las arteriasmedianas y grandes. Esta acumulación degrasa reduce el calibre de los vasos conla consecuente disminución o suspensióndel flujo sanguíneo. Esta alteraciónpuede presentarse con el envejecimientoy puede ocurrir prematuramente en losque sufren de diabetes.
2.7. Azúcar. Una clase de carbohidratoscon sabor dulce. El azúcar es uncombustible de rápida y fácilutilización por el organismo. Lalactosa, la glucosa, la fructosa y lasucrosa son todas azúcares.
2.8. Cetosis. Estado en el que hayacumulación de cuerpos cetónicos en lostejidos y líquidos corporales. Esta
alteración puede ocurrir por ayuno. Encasos de diabetes puede ocurrir cetosisgrave (cetoacidosis).
2.9. Cetoacidosis diabética. Es ladiabetes grave incontrolable (nivelelevado de azúcar en sangre) querequiere tratamiento de urgencia. Seobserva cuando la sangre carece de lainsulina necesaria o bien por la personaenferma, que no aplica una dosissuficiente de insulina. El organismoutiliza como energía la grasa de reservay se forman en la sangre cuerposcetónicos que al acumularse conducen aacidosis.
2.10. Estrés. Alteracioneshomeostáticas del organismo producto delas tensiones que se producen en la vidacotidiana.
2.11. Factor de riesgo. Todo lo queaumenta la posibilidad de que se padezcauna enfermedad.
2.12. Glucosa. Un azúcar simplepresente en la sangre.
2.13. Glucosuria. Presencia de azúcaren la orina.
2.14. Hiperglucemia. Nivel elevado deglucosa (azúcar) en la sangre.
2.15. Kilo calorías. 1,000 calorías.Cuando se expresa Calorías (con Cmayúscula) equivale a Kilocalorías.
2.16. Neuropatía. Enfermedad delsistema nervioso periférico. Que afectadiferentes partes del cuerpoprincipalmente en pies y/o piernas (conhormigueo y/o entumecimiento, neuropatíaperiférica), visión doble, diarrea,paralisis de la vejiga, impotenciasexual (neuropatía autonómica).
2.17. Niveles de atención médica.Clasificación de los daños a la salud enfunción de su tipo, complejidadfisiopatológica, frecuencia y
distribución en la población. Siguiendolos lineamientos señalados en NormaOficial Mexicana para la Prestación deServicios de Atención Primaria a laSalud.*
2.18. Niveles de operación de losservicios de atención médica.Clasificación de los servicios deatención médica en función de losniveles de atención médica, laespecialización del personal y lacomplejidad de los recursos necesariospara atender los daños a la salud.Sistema piramidal de atención medicasegún grado de complejidad: Primer nivelcorresponde la entrada al sistema y esdonde se deben resolver 85% de losproblemas de demanda de atención.Segundo nivel se integra conhospitalización general (Gineco-Obstetricia, Cirugía General, Pediatríay Medicina Interna). Tercer nivel seintegra con hospitalización de altaespecialidad.
2.19. Niveles de prevención o decarácter preventivo. Prevenciónprimaria medidas que se adoptan antes deque aparezca la enfermedad. PrevenciónSecundaria se realiza mediante eldiagnóstico temprano, tratamientooportuno y limitación de incapacidades.Prevención Terciaria es larehabilitación.
2.20. Obesidad. Se dice que hayobesidad cuando un individuo tiene 20por ciento (o más) de grasa corporaladicional que la que le correspondesegún edad, estatura, sexo y estructuraósea.
3. Referencias.
3.1.2. Norma Técnica Número 77 para laVigilancia Epidemiológica de lasEnfermedades Crónico-degenerativas.(D.O. 16 de diciembre de 1986).1)
3.1.3. Norma Técnica Número 21 para laPrestación de Servicios de Atención
Primaria a la Salud. (D.O. 7 de julio de1986).1)
4. Disposiciones generales.
4.1. Es importante definir principiosde prevención y manejo de la diabetesque permita por un lado disminuir laprevalencia de la enfermedad y por otrolado establecer programas de atenciónmédica efectiva y medidas de prevenciónsecundaria bien fundadas para disminuirel gran impacto que esta enfermedadpuede producir en morbilidad, invalidezy mortalidad.
5. Diabetes Mellitus.
5.1. La diabetes mellitus, comprende aun grupo heterogéneo de enfermedadessistémicas, crónicas, de causadesconocida, con grados variables depredisposición hereditaria y laparticipación de diversos factoresambientales que afectan al metabolismointermedio de los hidratos de carbono,
proteínas y grasas que se asocianfisiopatológicamente con una deficienciaen la cantidad, cronología de secrecióny/o en la acción de la insulina. Estosdefectos traen como consecuencia unaelevación anormal de la glucemia despuésde cargas estándar de glucosa e inclusoen ayunas conforme existe mayordescompensación de la secreción deinsulina.
1) Por haber dejado de tener vigenciaen términos de lo dispuesto en elartículo TERCERO TRANSITORIO de la LeyFederal sobre Metrología y Normalizaciónvigente, deberá tomarse únicamente comoantecedentes técnicos.
5.1.1. Estas enfermedades se acompañan,en grado variable, de complicaciones concompromiso de vasos sanguíneos pequeños(microangiopatía) que se manifiesta comoretinopatía, nefropatía, etc.
5.1.2. Existe aceleramiento en elproceso de ateroesclerosis
(macroangiopatía), con mayorpredisposición a infarto del miocardio,a obstrucción de las arterias cerebralesy de los miembros inferiores. Soncomunes las lesiones de la piel(dermopatía), nervios (neuropatía) y elcristalino (cataratas).
5.2. La Diabetes mellitus se clasificade la manera siguiente:
5.2.1 E10-E14 DIABETES MELLITUS.
5.2.2. E-10 Diabetes mellitusdependiente de insulina
Diabetes mellitus lábil
De inicio en la juventud
Con tendencia a la cetosis
Tipo I
5.2.3. E-11 Diabetes mellitus nodependiente de insulina
Diabetes mellitus (conobesidad) (sin obesidad)
De inicio en la edad adulta.
De inicio en la madurez.
No cetósico.
Estable
Tipo II
5.2.4. E-12 Diabetes mellitusrelacionada con desnutrición
Diabetes mellitus relacionadacon desnutrición:
Dependiente de insulina
No dependiente de insulina
5.2.5. E-13 Otras diabetes mellitusdefinidas.
Excluye: Diabetes mellitusdependiente de insulina (E-10)
Relacionada con desnutrición(E-12)
Neonatal (P70.2)
No dependiente de insulina (E-11)
Glucosuria del embarazo, partoy puerperio (024)
Diabetes mellitus noespecificada (NOS)
Diabetes renal (E74.8)
Tolerancia a la glucosaalterada (R73.0)
Hipoinsulinemia postquirúrgica(E89.1)
5.3. Son subdivisiones de todas lasanteriores:
5.3.1. 0.0 Con coma
Diabetes con:
Coma, con o sin cetoacidosis
Coma hiperosmolar
Coma hipoglucémico
Coma hiperglucemico NOS
5.3.2. 0.1 Con cetoacidosis
Diabetes con:
Acidosis, sin mencion de coma
Cetoacidosis
5.3.3. 0.2 Con complicaciones renales
Nefropatía diabética (N08.3)
Glomeruloesclerosisintracapilar (N08.3)
Síndrome de Kimmelstiel yWilson (N08.3)
5.3.4. 0.3 Con complicacionesoftálmicas
Diabéticas:
Catarata (H28.0)
Retinopatía (H36.0)
5.3.5. 0.4 Con complicacionesneurológicas.
Diabéticas:
Amiotrofia (G73.0)
Neuropatía autonómica (G99.0)
Mononeuropatía (G59.0)
Polineuropatía (G63.2)
5.3.6. 0.5 Con complicacionescirculatorias periféricas.
Diabética:
Gangrena
Angiopatía periférica (179.2)
Ulcera
5.3.7. 0.6 Con otras complicacionesespecificadas.
Artropatía diabética (M14.2)
Neuropática (M14.6)
5.3.8. 0.7 Con complicacionesmúltiples.
5.3.9. 0.8 Con complicaciones noespecificadas.
5.3.10. 0.9 Sin complicaciones.
5.4. Como variedades especiales noconsideradas en la clasificacióninternacional de enfermedades seincluyen:
5.4.1. 0.10 Diabetes Gestacional.
5.4.2. 0.11 Alteración potencial de latolerancia a la glucosa
5.4.3. 0.12 Alteración previa de latolerancia a la glucosa
5.4.4. 0.13 Alteración de la toleranciaa la glucosa
6. Medidas de Prevención.
6.1. Es necesario que las medidaspreventivas de la diabetes mellitus seandirigidas a:
6.1.1. Prevenir el desarrollo de laenfermedad en individuos susceptibles.
6.1.1.2. Mantener la salud y la calidadde vida de pacientes con diabetes, através de educación y cuidado efectivodel paciente.
6.1.1.3. Educar a médicos, nutriólogos,enfermeras y trabajadoras sociales yotros trabajadores de la salud paramejorar su eficiencia en el cuidado yeducación del paciente diábético.
6.1.1.4. Prevenir y controlar oportunay eficientemente las complicaciones dela enfermedad.
6.1.1.5. Disminuir la mortalidad y elcosto que representa esta enfermedad ysus complicaciones.
6.1.1.6. Apoyar la investigaciónencaminada a prevenir y controlar ladiabetes.
6.2. Prevención Primaria.
6.2.1. Es esencial que los programasencaminados a la prevención primaria, sedirijan a lograr cambios en el estilo devida.
6.2.2. Estos programas serán deaplicación a la comunidad en general,debiendo poner énfasis especial enindividuos con alto riesgo y en gruposescolares.
6.2.3. Los factores principales quedeben evitarse incluyen: obesidad,desnutrición, sedentarismo, consumo dealcohol, estrés severo y prolongado, usoinjustificado de medicamentos queafectan al metabolismo de loscarbohidratos, tales como: tiazidas,glucocorticoides, difenilhidantoina,bloqueadores beta-adrenérgicos, etc.
6.3. Prevención Secundaria.
6.3.1. Detección temprana y tratamientooportuno de la diabetes.
6.3.2. Realizar tamizaje a toda personamayor de 25 años que acuda a consulta alas unidades de salud del sector públicoy privado.
6.3.3. No se debe realizar tamizajemasivo para identificar diabetes nodiagnósticada (esto no excluye losestudios realizados con finesepidemiológicos y de medicinapreventiva). En los individuos con altoriesgo debe hacerse estudio de laglucemia y, en caso de duda, darse unacarga de glucosa para investigar más endetalle el diagnóstico.
6.3.4. El estudio de la glucemiadespués de una comida no es apropiado.
6.3.5. El tratamiento oportuno y lasmedidas encaminadas a evitar laprogresión del deterioro de latolerancia a través de dieta, ejercicio,
reducción de peso y el uso dehipoglucemiantes orales y/o insulina hansido favorables para disminuir lavelocidad del proceso patogénico enalgunos casos.
6.4. Prevención Terciaria.
6.4.1. Deben prevenirse y/o retrasarselas complicaciones de la diabetes.
6.4.2. Cetoacidosis Diabética. Mejorarel control glucémico, promoviendo alautocontrol con una mejor instrucción alos pacientes y la comunicación oportunacon el médico.
6.4.3. Amputaciones. Cuidar los pies ypromover la educación al respecto, lareducción de los factores de riesgo y laatención oportuna de las lesiones por elmédico.
6.4.4. Ceguera. El control metabólicoha sido efectivo para reducir estacomplicación. La detección y tratamiento
oportunos de las lesiones retinianaspueden evitar la ceguera. Es necesariocapacitar a los médicos que atiendenpacientes con esta enfermedad areconocer las lesiones y referirtempranamente a los pacientes aloftalmólogo.
6.4.5. Enfermedad Cardiovascular.Difundir la dieta adecuada para toda lapoblación y en particular en el pacientediabético, disminuir el hábitotabáquico, detectar y tratar oportuna yadecuadamente la hipertensión arterial ylas alteraciones de los lípidos en elpaciente diabético.
6.4.6. Enfermedad Renal. La reduccióndel contenido de proteínas de la dieta aun nivel adecuado; el control de lahipertensión con drogas eficaces y elmejor control de la diabetes puedenabatir la prevalencia y progresión delas lesiones y el deterioro de lafunción.
6.4.7. Complicaciones del Embarazo. Uncontrol estricto de la diabetes antes dela concepción es indispensable. Elcontrol durante el embarazo pudieraevitar malformaciones cuando seinstituye desde el principio del mismo;igualmente contribuye a disminuircomplicaciones maternas (eclampsia,polihidramnios, infecciones etc.) yfetales (inmadurez, hipoglucemia entreotros).
6.4.7.1. Se realizará detección dediabetes durante el embarazo en todaslas mujeres, especialmente las de altoriesgo.
7. Medidas de Control.
7.1. El control de la diabetes mellituscomprende la identificación, eltratamiento del paciente, el registro yseguimiento del caso.
7.2. La identificación del paciente condiabetes mellitus se debe llevar
mediante la comprobación deldiagnóstico, lo cual requiere cualquierade las siguientes condiciones:
7.2.1. Elevación franca de los nivelesde glucosa sanguínea en sujetos concuadro clínico (cuadro 1).
7.2.2. Elevación de glucosa de ayunasen más de una ocasión de acuerdo con elcuadro 1.
7.2.3. Curva de tolerancia a la glucosaanormal en más de una ocasión, deacuerdo con las condiciones y losvalores que se señalan en el cuadro 1.
7.3. Se requiere que el tratamiento dela diabetes mellitus se lleve a cabo através de los recursos siguientes:
7.3.1 Educación.
7.3.1.1. Se requiere que la educaciónal personal de salud, enfermos y sufamilia incluya los siguientes temas:
generalidades, nutrición, ejercicio,hipoglucemiantes orales, insulina yprocedimientos de evaluación cotidiana.
7.3.1.2. Debe contarse con miembros delgrupo especialmente interesados yadiestrados en la educación del pacientediabético, idealmente debe contarse conuna enfermera especializada queparticipe en el proceso educativo y enla atención de la enfermedad. Debepropugnarse por la organización degrupos integrales, al menos en el tercernivel de atención, en los que seimpartan cursos y se desarrollenmateriales de utilidad en la poblacióngeneral de diabéticos.
7.3.1.3. Organizar y desarrollar unsistema de formación de capacitadoresque puedan cubrir la totalidad de laRepública.
7.3.1.4. Inicialmente los capacitadoresdeben recibir entrenamiento formal encursos organizados con profesores de
experiencia en el campo y con programasavalados por organizaciones nacionalesque tienen este tipo de sistemas.Posteriormente estos educadores debenestablecer programas continuos deentrenamiento de otros educadores quedeben ser profesionales: médicos,enfermeras, educadores en actividadfísica, trabajadoras sociales ypsicólogos.
7.3.2. Instrucción nutricional.
7.3.2.1. Metas generales del manejonutricional.
7.3.2.1.1. Es necesario que losprincipios generales de nutrición seanlos mismos para la población general ypara pacientes con diabetes mellitus.
7.3.2.1.2. Mejorar los niveles deglucemia y lípidos sanguíneos.
7.3.2.1.3. Promover la regularidad enel horario y el equilibrio en el
contenido de nutrientes, día con día, enpacientes con diabetes mellitusdependiente de insulina y conseguir yconservar un peso adecuado en pacientescon diabetes mellitus no dependiente deinsulina.
7.3.2.1.4. Promover hábitosnutricionales saludables en todas lasetapas de la vida y modificar lacomposición de la dieta de acuerdo conotras enfermedades coexistentes.
7.3.2.2. Metas particulares del manejonutricional.
7.3.2.2.1. Coordinar el ejercicio y elhorario de acción de la insulina con laabsorción y el metabolismo de losalimentos en la diabetes mellitusdependiente de insulina.
7.3.2.2.2. Adaptar la cantidad deenergía (Kcal) al nivel de actividad,edad, estado fisiológico, sexo ycostumbres.
7.3.2.2.3. Mantener una velocidad decrecimiento normal en niños yadolescentes y conseguir y mantener unpeso adecuado en adolescentes y adultos.
7.3.2.2.4. Mantener un estadonutricional óptimo de la diabéticaembarazada, el feto y la madre lactante.
7.3.2.2.5. Determinar la composición delas comidas y la proporción denutrimentos (carbohidratos, proteínas,grasas, contenido de sodio y otroselementos), de acuerdo con lasnecesidades y enfermedades asociadas.
7.3.2.2.6. La cantidad de kilocalorías(energía) de la dieta debe ajustarsepara conseguir un peso corporal enrelación a la estatura, sexo y sersuficiente para las necesidades deenergía de cada paciente, estosrequerimientos están modificados por laedad (requerimientos adicionales por
crecimiento), actividad física,presencia de embarazo o lactancia.
7.3.2.2.7. En condiciones de pesosubnormal o en casos de obesidad, enocasiones las recomendaciones se desvíande las recomendaciones generales, sobretodo en sujetos con una grandesnutrición. La tendencia, en general,es a prescribir los requerimientoscalóricos de acuerdo con el pesodeseable.
7.3.2.2.8. En el cuadro 2 se señalanlas recomendaciones para calcular losrequerimientos calóricos.
7.3.2.3. PROPORCION DE NUTRIMENTOS.
7.3.2.3.1. Es necesario que lacomposición de nutrimentos sea lasiguiente:
7.3.2.3.2. Carbohidratos, 50 a 60 porciento del total de Kcal.
7.3.2.3.3. La tendencia es aseleccionar 55%. Principalmente comocarbohidratos complejos.
7.3.2.3.4. Con un contenido de fibra,principalmente soluble de por lo menos35g/día o 25g/1000 Kcal. Se recomiendaque se adicionen los alimentos ricos enfibra gradualmente ya que laintroducción rápida de la fibra en ladieta puede producir diarrea ymeteorismo.
7.3.2.3.5. La limitación de laingestión de azúcares simples esnecesaria en la
mayoría de los pacientes.
7.3.2.3.6. Proteínas
7.3.2.3.6.1. Ingerir 0.8g/kg/día(aunque en general se juzgan apropiadas12-20 por ciento del total de caloríascomo proteínas).
7.3.2.3.6.2. En casos con crecimientoacelerado, embarazo o lactancia seagregan aproximadamente 30 gramos. Loanterior significa una reducción en elconsumo habitual de proteína en algunosgrupos humanos. Esta reducción en lacantidad se ha hecho en función de supapel en el daño renal, probablementepor aumento de la presiónintraglomerular en pacientes condiabetes tipo I. Esto se ha puesto enduda en pacientes con diabetes tipo II.Esta cantidad de proteína debe ser aunmenor en casos con nefropatía.
7.3.2.3.6.3. Las proteínasseleccionadas en estos casos deberíanser del grupo I, bajo en grasa.
7.3.2.3.7. Grasas
7.3.2.3.7.1. La dieta llamada de fase Ide la American Heart Association(contenido de grasa 30% del contenidototal de Kcal., < 10% de grasassaturadas, 10-15% de monoinsaturadas, <
de 10% de poli-insaturadas y menos de300 mg. de colesterol/día ) serecomienda en la prescripción deldiabético.
7.3.2.3.7.2. La recomendación decontenido de sodio es de menos de 3g/día o 1 g/1000 Kcal. de acuerdo conlas enfermedades asociadas.
7.3.2.3.8. Edulcorantes Artificiales.
7.3.2.3.8.1. Los alimentos y bebidasque ingresen al mercado nacionalendulzados con aspartame o fructosapodrían ser aprobados por el grupo deasesores de la S.S.A.
7.3.2.3.9. Alcohol.
7.3.2.3.9.1. Es esencial que en laspersonas, diabéticas o no diabéticas, selimite el consumo de alcohol a 1-2equivalentes, 1 o 2 veces por semana, yno debe ingerise si no es con comida.
7.3.2.3.9.2. 1 equivalente = 45 ml. delicor destilado = 120 ml. de vino = 360ml. de cerveza.
7.3.2.3.9.3. El alcohol debe prohibirseen casos con hipertrigliceridemia, sobretodo cuando los triglicéridos seencuentran por arriba de 600 mg/dL.
7.3.2.3.10. No existen evidencias paraseñalar requerimientos especiales devitaminas y minerales en el pacientediabético. Sin embargo, como en los nodiabéticos, debe individualizarse cadaprograma nutricional; así, en pacientescon aclorhidria y menor absorción dehierro o calcio deberán administrarsesuplementos de estos elementos.
7.3.2.4. Sistema de Equivalentes.
7.3.2.4.1. Se requiere que, con base enlos hábitos de alimentación de una partesubstancialmente grande de nuestrapoblación, con un gran consumo defrijol, es conveniente dejar un grupo
especial para las leguminosas y noincluir a éstas en el grupo de pan,cereales y tubérculos, como se hace enotras poblaciones que no tienen estehábito.
7.3.2.4.2. De acuerdo con lo anteriorlos grupos propuestos del sistema deequivalentes serían:
7.3.2.4.2.1. EL GRUPO DE LA LECHE YSUBSTITUTOS
7.3.2.4.2.2. EL GRUPO DEL PAN, PASTA,CEREALES Y TUBERCULOS
7.3.2.4.2.3. EL GRUPO DE LASLEGUMINOSAS
7.3.2.4.2.4. EL GRUPO DE LA CARNE
a) Con contenido bajo en grasa(grupo I)
b) Con contenido medio en grasa(grupo II)
c) Con contenido alto en grasa(grupo III)
7.3.2.4.2.5. EL GRUPO DE LA GRASA
Con contenido principalmente de grasaspoli-insaturadas
Con contenido principalmente de grasasmonoinsaturadas
Con contenido principalmente de grasassaturadas
7.3.2.4.2.6. LOS VEGETALES DEL GRUPO I
Con un contenido de aproximadamente 5 gde carbohidratos, 2g de proteínas y 25Kcal en media taza.
7.3.2.4.2.6.1. Ya que existe unasimilitud entre 1/2 taza de vegetalesque anteriormente se clasificaban en elgrupo II (papa, zanahoria, betabel,camote, chiles poblanos, cebolla,
chícharos, calabaza de castilla, maíz engranos) y una ración del grupo de pan ycereales, se incluye este conjunto devegetales amiláceos en el grupo, el queentonces adopta el nombre de "pan,cereales y tubérculos".
7.3.2.4.2.7. GRUPOS DE ALIMENTOS LIBRES
Es esencial incluir aquellos concontenido nulo de calorías y que puedenentonces consumirse libremente.
7.3.3. Ejercicio Físico
7.3.3.1. Es necesario y es recomendableel ejercicio en todos los pacientes,pero debe de ajustarse a cada caso enparticular.
7.3.3.2. Antes de prescribir unprograma de ejercicio siempre debentomarse en consideración los siguientesfactores:
Actividad habitual
Edad
Peso
Patología cardíaca
Patología pulmonar
Agudeza visual
Patología muscular y/o articular
Insuficiencia arterial
Neuropatía
Deformidades o lesiones en los miembrosinferiores o en las partes que van aejercitarse.
7.3.3.3. El médico debe revisar lospies del paciente en la primera visita yel paciente debe revisarlosposteriormente de acuerdo con lasinstrucciones del médico quien a su vez
hará una revisión en cada consulta decontrol.
7.3.3.4. Deben establecerse programasde ejercicio progresivo de acuerdo concada paciente.
7.3.3.5. El ejercicio deberá serregular, el paciente debe de estarconsciente de los riesgos de aumentar elejercicio en forma no usual.
7.3.3.6. En algunos pacientes convienellevar a cabo una prueba de esfuerzoantes de iniciar el programa deejercicio.
7.3.4. Medicamentos:
7.3.4.1. Hipoglucemiantes orales
Sulfonilureas
Biguanidas
Mezclas
7.3.4.1.1. Insulina
7.3.4.2. Conceptos generales detratamiento de las personas condiabetes.
7.3.4.2.1. Es necesario un controlmetabólico óptimo pues éste se asociacon menos complicaciones. Se debeperseguir el mejor control posible enlímites que no impliquen hipoglucemiasgraves o frecuentes, niveles excesivosde insulina, imponer al pacienterestricciones dietéticas poco realistaso esquemas de autocontrol y/oterapéutica incompatibles con una buenacalidad de vida.
7.3.4.2.2. Los principales elementos aconsiderar para establecer un esquemaadecuado de tratamiento incluyen :
7.3.4.2.3. Factores generales:
- Tipo de diabetes
- Edad y sexo
- Tiempo de evolución
- Control metabólico
- Tratamiento previo
- Complicaciones y enfermedadesconcomitantes
- Actitud del paciente ante laenfermedad
- Capacidad económica
- Aspectos socioculturales y de trabajo
-Situación familiar
7.3.4.2.4. El tratamiento conmedicamentos debe indicarse sólo enpacientes que no se han controlado condieta y ejercicio.
7.3.4.2.5. Los medicamentos disponiblesson:
Sulfonilureas
Biguanidas
Sulfonilureas más biguanidas
Insulina
7.3.4.3. Las sulfonilureas estánindicadas en el enfermo diabético nodependiente de insulina y comprenden:
Tolbutamida
Cloropropamida
Glibenclamida
Glipizida
Gliclazida
7.3.4.3.1. Las sulfonilureas no estánindicadas:
En diabetes mellitus dependiente deinsulina
Diabetes gestacional
Diabetes y embarazo
Complicaciones metabólicas agudas[descontrol cetósico o comahiperosmolar]
Durante cirugía mayor
7.3.4.3.2. Las sulfonilureas sedosificarán con base en los esquemas deadministración que a continuación seseñalan:
7.3.4.3.2.1. Tolbutamida [presentaciónen tabletas de 0.5 a 1 g]. Rangoterapeútico de 250 mg a 3000 mg. Seadministra en 1,2 o 3 tomas.
7.3.4.3.2.2. Cloropropamida[presentación en tabletas de 250 mg].Rango terapeútico entre 125 mg y 750 mg.Se administra en 1 o 2 tomas.
7.3.4.3.2.3. Glibenclamida [tabletas de5 mg]. Rango terapeútico de 2.5 mg a 20mg. Se administra en 1, 2 o 3 tomas
7.3.4.3.2.4. Glipizida [tabletas de 5mg]. Rango terapeútico de 5 mg a 15 mg .Se administra en 1,2 o 3 tomas.
7.3.4.3.2.5. Gliclazida [tabletas de 80mg]. Rango terapeútico de 40 mg a 240 mg. Se administra en 1,2 o 3 tomas.
7.3.4.4. Biguanidas
7.3.4.4.1. Fenformín (tabletas de 25 mgy cápsulas de 50 mg de liberaciónprolongada).
7.3.4.4.2. El fenformín, no estáindicado en todas las situaciones que semencionaron para las sulfonilureas.
7.3.4.4.3. No debe utilizarse encondiciones que favorezcan laacumulación del medicamento, laproducción excesiva o la depuracióndisminuida de lactato como:Insuficiencia hepática, insuficienciarenal, ingestión de alcohol, estado dechoque, presencia de infecciones graves,colapso cardiocirculatorio,deshidratación marcada.
7.3.4.4.4. La administración delfenformín se hace a dosis de 25 a 100mg/día repartidos en 1, 2 o 3 tomas.
7.3.4.5. Las combinaciones desulfonilurea y biguanida están indicadosen los pacientes que han fallado altratamiento con sulfonilurea o biguanidasola.
7.3.4.5.1. Las combinacionesdisponibles en nuestro país son:
Cloropropamida - metformínGlibenclamida - fenformín
Cloropropamida - fenforminGlibenclamida - metformín
7.3.4.5.2. Estas combinaciones, aligual que las biguanidas osulfonilureas, no deben utilizarse enlos casos que fueron mencionados paracada uno de los medicamentos porseparado.
7.3.4.5.3. Las combinaciones desulfonilureas y biguanidas se debenadministrar después de las comidas de lamanera siguiente:
7.3.4.5.4. Cloropropamida más metformín[120 mg de cloropropamida más 400 o 500mg de metformín] en dosis de 1 a 4tabletas/día en 1, 2 o 3 tomas.
7.3.4.5.5. Cloropropamida - fenformín[200 mg de cloropropamida y 25 mg de
fenformín por tableta], 1 o 2tabletas/día.
7.3.4.5.6. Glibenclamida - fenformín[2.5 o 5 mg de glibenclamida y 25 o 50mg de fenformín por tableta], 1 a 3tabletas/día repartidas en 1, 2 o 3tomas.
7.3.4.6. Insulina.
7.3.4.6.1. Equilibrio entre dieta,ejercicio y medicamentos. Cuadro yorigen de la hiperglucemia. Cuadro,causa y tratamiento de la hipoglucemia.Métodos de auto-control. Participaciónde los familiares. Complicaciones,causas, prevención y control.
7.3.4.6.1.1. Las insulinas disponiblesen nuestro país son:
7.3.4.6.1.2. Insulina humana de acciónrápida. Insulinas de acción intermedia[NPH o lenta].
7.3.4.6.1.3. Insulina bovina de acciónrápida. Insulina de acción intermedia[NPH o lenta].
7.3.4.6.2. La insulina de acción rápidase utiliza como único tratamiento encomplicaciones metabólicas agudas[cetoacidosis o descontrolhiperosmolar];
7.3.4.6.2.1. Descontrol en presencia defactores de estrés o después deintervenciones quirúrgicas;
7.3.4.6.2.2. Periodo alrededor delparto.
7.3.4.6.2.3. Se puede usar encombinación con insulinas de acciónintermedia.
7.3.4.6.3. Cuando un paciente presentacetoacidosis o descontrol hiperosmolardebe ser referido a una unidad desegundo nivel de atención;
7.3.4.6.3.1. Tratarse con rehidratacióny reposición de las pérdidas;
7.3.4.6.3.2. Corrección deldesequilibrio ácido-básico y tratamientode los factores precipitantes. Debe deobtenerse la información de laboratorioy gabinete pertinentes en cada caso.
7.3.4.6.4. Para cirugía mayor o partolos pacientes deben referirse a unaunidad de salud de segundo nivel parahospitalización.
7.3.4.6.5. Se debe tratar de controlaral paciente hasta donde sea posible yevitar someterlo a cirugía cuando no sehan corregido la acidosis o eldescontrol hidroelectrolítico.
7.3.4.6.6. La insulina de acciónintermedia está indicada en diabetesdependiente de insulina.
7.3.4.6.7. En diabetes no dependientede insulina con falla a hipoglucemiantesorales o con peso subnormal.
7.3.4.6.8. En la diabetes gestacional oen pacientes diabéticas que seembarazan.
7.3.4.6.9. Los esquemas deadministración de insulina varían enpacientes que han fallado ahipoglucemiantes orales.
7.3.4.6.10. Se pueden combinarhipoglucemiantes orales deadministración diurna e insulinanocturna.
7.3.4.6.11. Se puede administrar unadosis única de insulina intermedia porla mañana, considerando que lospacientes tienen aún insulina endógena.En pacientes con diabetes dependiente deinsulina se debe de tratar deadministrar un esquema de 2 dosis de unacombinación de insulinas intermedia y
rápida administradas antes del desayunoy otra dosis administrada en la noche.
7.3.4.6.12. La proporción de lacantidad de insulina en la mañana es deaproximadamente 2/3 a 4/5 de la dosistotal en la mañana y 1/5 a 1/3 de ladosis total en la noche.
7.3.4.6.13. El médico y/o la enfermeradeben instruir al paciente en relacióncon el manejo de la insulina y latécnica de su aplicación. Debeprescribirse la insulina especificandoel tipo y el horario en que se debeadministrar, así como los sitios que elpaciente puede utilizar para laadministración de la hormona.
7.3.4.6.14. El médico y/o la enfermeradeben indicar al paciente el tipo deexámenes a realizar y que servirán parael ajuste de las dosis subsecuentes dela hormona, de acuerdo con un esquemapreestablecido.
7.3.5. El paciente que presentecomplicaciones o situaciones queimpliquen un manejo especializado que nose pueda realizar en el primer nivel deoperación, debe ser referido a unservicio de segundo nivel.
7.3.5.1. Generalmente los casos querequieren de este cuidado incluyen:
Descontrol metabólico agudo.
Complicaciones crónicas.
Diabetes gestacional y diabetes yembarazo.
Cirugía.
Requerimiento de intervencionesquirúrgicas especializadas o detratamiento para complicaciones ocularescon rayos laser.
8. Apéndice normativo
8.1 VALORES DIAGNOSTICOS DE DIABETESMELLITUS Y DE TOLERANCIA A LA GLUCOSAANORMAL.
(Criterio de la O.M.S.)
Glucemia de Prueba deTolerancia
Ayuno oral a la glucosa
5 g.)*
DIABETES P=>140 mg/dl Alas 2 horas
ST y SC >120 mg/dl PS ySC >200
ST > 180
ANORMALIDAD EN LA
TOLERANCIA A LA
GLUCOSA NORMAL P<140 mg/dlPS y SC entre
40-200 mg/dl
(Intolerancia a la glucosa) ST ySC <120mg/dl ST entre 120-180mg/dl
ST = Sangre Total Venosa
PS = Plasma o suero venosos
SC = Sangre capilar
9. Apéndices informativos
9.1 Lineamientos para calcularrequerimientos calóricos.
E D A D REQUERIMIENTOSCALORICOS
0 - 12 AÑOS 1000 Kcal para elprimer año + 100 Kcal
por cada año, por encima delprimero.
12 - 15 AÑOS
Niñas 1500 a 2000 Kcal + 100Kcal/año por arriba
de los 12 años
Niños 2000 a 2500 Kcal + 200Kcal/año por arriba
de los 12 años
15 - 20 años
Mujer 25 - 30 Kcal/Kg de pesodeseable
Hombre 30 - 40 Kcal/Kg de pesodeseable
A D U L T O
Activo físicamente 30 - 35Kcal/Kg de peso deseable
Moderadamente activo 25 - 30Kcal/Kg de peso deseable
Sedentario 20 - 25 Kcal/Kg depeso deseable
Sedentario, mayor de
55 años, obeso y/o inactivo. 20Kcal/Kg de peso deseable
E M B A R A Z A D A S
Primer trimestre 15 - 30Kcal/Kg de peso deseable *
Segundo y tercer trimestres 30- 35 Kcal/Kg de peso deseable
Lactancia 30 - 35 Kcal/Kg depeso deseable
Las calorías pueden reducirseligeramente si existe obesidad, cuandoha habido aumento excesivo de pesotempranamente o en casos con un estilode vida sedentario.
10. Bibliografía.
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3. World Health Organization.International statistical classificationof diseases and related health problems.Tenth revision. (Vol. 1). Ginebra WHO,1992.
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9. Gómez-Pérez FJ,: Conceptosgenerales de tratamiento del pacientediabético. En: Gómez-Pérez FJ, Rull JA,Editores. Diabetología 1994 (en prensa).Instituto Nacional de la NutriciónSalvador Zubirán.
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11. Zinman B. The physiologicreplacement of insulin. N. Engl. J.Med., 1989; 321: 363-70.
11. Observancia de la Norma.
11.1. No hay discordancia con otrasNormas Internacionales.
11.2. La vigilancia y aplicación deesta Norma corresponde a la Secretaría
de Salud y a los gobiernos de lasentidades federativas, en susrespectivos ámbitos de competencia.
Coordina las acciones de los programasdesarrolladas en cada una de lasinstituciones de salud; supervisa yevalúa la aplicación de la normatividad
La competencia de las Instituciones deSalud son: aplicar los programas deacuerdo a la norma establecida,supervisar, informar y evaluar eldesarrollo.
Esta Norma entrará en vigor al díasiguiente de su publicación en el DiarioOficial de la Federación.
México D.F., a 26 de abril de 1994.-Director General de Medicina Preventiva,José Rodríguez Domínguez.- Rúbrica.
LUCY RÍOS GARCÍA MIP.
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