ikhtisar pustaka - ojs unud

JURNAL ILMIAH KEDOKTERAN • 37

TERAPI FARMAKOLOGI NYERI NEUROPATIK PADA LANJUT USIA

Thomas Eko P Bagian/SMF Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/Rumah Sakit Umum

Pusat Sanglah Denpasar

ABSTRAK

Insiden nyeri meningkat dengan bertambahnya umur. Nyeri neuropatik sering dijumpai pada lansia danmasih merupakan tantangan baik dalam hal diagnosis maupun menejemennya. Penyebab tersering nyerineuropatik pada lansia antara lain adalah radikulopati akibat stenosis foramen atau spinal, neuropatidiabetik, dan neuropati pasca herpes. Nyeri neuropatik pada lansia seringkali unrecognized and undertreated.Nyeri pada lansia sering disertai oleh kecemasan, nafsu makan menurun, gangguan tidur dan depresi, tidakjarang disertai percobaan bunuh diri, sebagai akibatnya kualitas hidup pasien menurun. Manajemen nyeripada lansia agak berbeda dengan pasien yang lebih muda, baik dalam hal penyebab, penyakit penyertadan respon terhadap nyeri maupun terapinya. Manajemen nyeri neuropatik pada lansia meliputi terapifarmakologi dan non farmakologi. Terapi farmakologi antara lain dengan pemberian obat-obatan analgesiknon opiat, adjuvant, dan opiat. Polifarmasi, interaksi antara obat dengan obat dan obat dengan penyakitnya,perubahan metabolisme akibat usia, dan seringnya terjadi efek samping obat perlu dipertimbangkan denganseksama pada penggunaan obat-obatan pada lansia. [MEDICINA 2013;44:37-43]

Kata kunci : menejemen nyeri, nyeri neuropatik, lansia, terapi farmakologi

PHARMACOTHERAPY IN ELDERLY NEUROPATHIC PAIN

Thomas Eko PDepartment of Neurology, Medical School, Udayana University / Sanglah Hospital Denpasar

ABSTRACT

The incidence of pain increases with age. Neuropathic pain are common in elderly patients and pose challengesin both their diagnosis and treatment. The most common neuropathic pain in elderly are radiculopathy dueto foraminal or spinal stenosis, diabetic neuropathy, and postherpetic neuralgia. Pain in the elderly is oftenunrecognized and undertreated. The main problem with pain in older adults relates to impaired quality oflife secondary to pain which may be expressed by depression (including increased suicide risk), anxiety, sleepdisruption, appetite disturbance, and weight loss, cognitive impairment, and limitations in the performanceof daily activities. Pain management in elderly patients requires a diff erent perspective from that of youngerpatients. Causes, comorbidities, and responses to both pain and its treatment diff er between young healthyand older patients. Eff ective pain management in elderly patients should include both pharmacologic andnonpharmacologic strategies. Pharmacological approaches are the fi rst line of pain management in olderperson for neuropathic pain. Pharmacologic strategies call for administration of nonopioid analgesics, opioidanalgesics, and adjuvant medication. Polypharmacy, drug-drug and drug-disease interactions, age-associatedchanges in drug metabolism, and the high frequency of adverse drug reactions need to be carefully consideredin using medications in this population. [MEDICINA 2013;44:37-43]

Keywords: pain management, neuropathic pain, elderly, pharmacological therapy

*Disampaikan pada Pertemuan Ilmiah Tahunan Neurologi Perdossi Padang , 24-26 Mei 2012

IKHTISAR PUSTAKA

MEDICINA • VOLUME 44 NOMOR 4 • JANUARI 2013

38 • JURNAL ILMIAH KEDOKTERAN

PENDAHULUAN

Insiden nyeri meningkatdengan bertambahnya umur.1-2

Nyeri diderita oleh seperempatdari lanjut usia (lansia).2 Padakomunitas sebanyak 25-50%lansia menderita nyeri kronik,sedangkan pada nursinghome prevalensinya 45-85%.3

Prevalensi nyeri kronik yangtinggi dan menurunnya kualitashidup lansia menyebabkanbeberapa organisasi duniaseperti International Associationfor the Study of Pain (IASP), theAmerican Geriatrics Society, theAustralian Pain Society, the BritishGeriatric Society, the British PainSociety, the American MedicalDirectors Association (AGS) danthe European Federation of IASPChapter memandang perluuntuk memberikan prioritaspada manajemen nyeri padalansia, dengan membuatguideline assessment danmanajemen nyeri pada lansia.4

Berdasarkan guideline tersebutsetiap lansia yang periksake dokter harus dilakukanassessment nyeri.

Nyeri kronik yang palingsering diderita oleh lansia adalahkelainan muskuloskeletal(osteoartritis, artritis infl amasi,stenosis spinal, degenerasidiskus ), dan nyeri neuropatik.5

Diagnosis dan manajemen nyerineuropatik masih merupakantantangan bagi ahli saraf.5,6

Pengobatan nyeri neuropatikmemerlukan pendekatan yangberbeda dengan nyeri infl amasi,dimana pada nyeri neuropatikobat-obatan golongan analgesikdannon-steroid anti-infl ammatorydrug (NSAID) kurang efektif.Penyebab tersering nyerineuropatik pada lansia antara

lain adalah radikulopati daerahservikal dan lumbal, neuropatidiabetik, dan neuralgia pasca-herpes.7

Nyeri neuropatikpada lansia sering kalitidak terdiagnosis danpengobatannya di bawahstandar. Nyeri pada lansiasering disertai depresi,kecemasan, gangguan tidur,nafsu makan menurun, dangangguan kognitif sehinggapada akhirnya kualitas hiduppenderita menurun.8

Menejemen nyeri padalansia berbeda dengan pasienmuda. Penyebab, komorbiditas,efek samping pengobatan,dan respon terhadap nyeridan pengobatannya berbedadengan pasien yang muda.Terapi farmakologi pada lansiasering menimbulkan efeksamping terutama analgesik,NSAID, dan opiat. Opiat cukupefektif untuk mengobati nyerikronik pada lansia tetapi doktersering enggan menggunakanopiat karena khawatir terjadiadiksi. Manajemen nyeri yangefektif pada lansia meliputipendekatan farmakologi dannon-farmakologi. Meskipunmemiliki risiko yang tinggiterjadinya efek samping,intervensi farmakologi masihmerupakan modalitas utamadalam pengobatan nyerineuropatik pada lansia.Pendekatan farmakologimeliputi pemberian obatanalgesik non-opiat, analgesikopiat, dan analgesik ajuvan.Dalam manajemen nyeripada lansia dokter harusmempertimbangkan perubahanmetabolisme obat karena umur,efek samping obat, interaksiantara obat dan penyakit, serta

interaksi obat dengan obat.Disarankan untuk memberikandosis titrasi dan pendekatanstart low and go slow. Pada lansiasensitivitas terhadap analgesikmeningkat sehingga diperlukandosis yang lebih sedikitdibandingkan orang muda.Perlu dilakukan pemantauanyang hati-hati terhadap lansiayang menggunakan berbagaimacam obat, bukan hanyamemperhatikan efektivitasobatnya saja tetapi jugakemungkinan terjadinya efeksamping obat.8

P E R U B A H A NPERSEPSI NYERIYANG BERHUBUNGANDENGAN USIA

Pada penelitianeksperimental terjadiperubahan yang signifi kanfungsi deteksi nyeri danambang nyeri pada lansia.Terjadi pula perubahan padaserat saraf A delta yang berfungsiuntuk menghantarkantransmisi epikritik, nyeri yangterlokalisir dan berlangsungcepat, sedangkan serat sarafC yang berfungsi untuktransmisi protopatik, nyeriyang sulit dilokalisir danberlangsung lambat, relatiftidak begitu terganggu.Respon otak terhadapstimuli nyeri juga melambat.9

Perubahan-perubahan inidapat menerangkan terjadinyakesulitan pada orang tuauntuk mendiskripsikan danmelokalisir nyeri. Berkurang-nya kemampuan untukmemodulasi nyeri dan inhibisidesenden menyebabkantingginya prevalensi danberatnya nyeri pada lansia.10


P E R U B A H A NF A R M A K O K I N E T I KPADA LANSIA

Terjadi penurunan sekresilambung kira-kira 25% padaorang yang berumur lebih dari50 tahun sehingga pH lambungmenjadi lebih tinggi. Motilitasgastrointestinal, aliran darahsplanich, area absorpsi dantransport aktif protein menurun.Perubahan farmakokinetikpada lansia dapat dilihat padaTabel 1.10

P E R U B A H A NF A R M A K O D I N A M I KPADA LANSIA

P e r u b a h a nfarmakodinamik yangberhubungan dengan usia seringmenyebabkan meningkatnyasensitivitas pasien lansiaterhadap obat-obatan, sehinggamengakibatkan banyak terjadiefek samping obat. Yang lebihspesifi k adalah peningkatan

Tabel 1. Perubahan farmakokinetik yang berhubungan dengan umur10

Variable Changes Clinical Signifi canceAbsorption Increased gastric pH Altered ionization of weak acids

Decreased gastrointestinalmotility

Slowing of gastric emptying; increased intestinal transit time ofmedications

Decreased plasma concentrationof active transporters

Decreased absorption of medications requiring active transport(e.g., calcium, iron thiamine)

Distribution Increased fat Increased volume of distribution of lipophilic medications (e.g.,antidepressants, antipsycohotics, benzodiazepines)

Decreased total body water Decreased volume of distribution of hydrophilic medications(e.g., acetaminophen)

Decreased serum albumin Increased free fraction (e.g., Phenytoin, NSAIDs)Metabolism Decreased hepatic blood fl ow Decreased hepatic clearance of medications with high extraction

coeffi cient

Decreased liver mass Decreased number of functional hepatocytesDecreased enzyme activity Slowing of oxidation reactions (phase I)

Clearance Decreased glomerular fi ltration Decreased clearence of renally cleared medications or activemetabolites

Decreased tubular secretion Accumulation of medications requiring tubular secretion

sensitivitas reseptor kolinergik,dimana pemakaian obat-obat anti-kolinergik sepertidepresan anti-trisiklik mudahmenimbulkan efek samping.Penurunan fungsi homeostasispada lansia dapat menerangkanterjadinya perlambatanpemulihan ke arah kondisi basalsetelah gangguan fungsi organseperti terjadinya gagal ginjalakut dan perdarahan salurancerna akibat pemakaian NSAIDatau sedasi karena opiat.10

Menurut AGS semualansia yang mengalamigangguan fungsi ataupenurunan kualitas hidupakibat nyeri kronik adalahkandidat untuk terapifarmakologi. Pengetahuantentang farmakologi darimasing-masing obat sangatpenting untuk manajemennyeri yang aman dan efektif(Tabel 2 ).10

NYERI NEUROPATIKPADA LANSIA

Nyeri neuropatik yangsering dijumpai pada lansiaantara lain adalah :1. Radikulopati servikal dan

lumbal2. Nyeri neuropati diabetik3. Nyeri pasca-herpes4. Nyeri pasca-stroke5. Nyeri kanker

Ad 1. Radikulopati servikaldan lumbal

Gejala klinik yang seringdijumpai antara lain adalahnyeri radikular dan kesemutan.Pada radikulopati servikal

sedangkan pada radikulopatilumbal dapat dijumpai tandaLasegue positif. Pada kasus yangberat dapat terjadi gangguanmiksi/defekasi/fungsi seksual,saddle back anestesia/hipestesiadan kelemahan tungkai dangangguan gaya jalan.

Terapi Farmakologi Nyeri Neuropatik pada Lanjut Usia | Thomas Eko P.



titik picu (steroid, lidocain)dan epidural untuk nyeriradikular.12,13

Fase kronik : pilihan analgesikdan relaksan otot sepertipada fase akut.

A n t i - k o n v u l s a n(pregabalin, gabapentin,karbamasepin, okskarbasepin,fenitoin), anti-depresan(amitriptilin, duloksetin,venlafaksin), penyekat alfa(klonidin, prazosin), opiat( kalau sangat diperlukan),kortikosteroid (masihkontroversial).12,13

Kombinasi pregabalindan celecoxib lebih efektifmenurunkan skor nyeripada nyeri punggung bawahdibanding dengan monoterapipregabalin atau celecoxib.14

Ad 2. Nyeri neuropati diabetika(NND)

Nyeri neuropatidiabetik merupakan salahsatu komplikasi tersering daridiabetes melitus (DM) yangsangat sulit diobati. Seringkalipasien sudah berobat kemana-mana tetapi tidak kunjungsembuh sehingga pasiencemas, mengalami gangguantidur dan frustasi, tidak jarangpasien berusaha untuk bunuhdiri. Patofi siologi NND masihbelum sepenuhnya diketahui,sehingga kondisi patologisnyabelum dapat ditangani secaratuntas.15 Neuropati diabetikdijumpai pada 50% pasien DM,sedangkan NND terjadi pada16-26 % dari total pasien DM.16

Manifestasi klinis NNDterutama dijumpai padaanggota gerak bawah secarasimetris, berupa rasa seperti

Tabel 2. Rekomendasi dosis analgesik pada lansia10

Analgesic Recommended Starting DoseNonopioid aAnalgesicsAcetaminophen (paracetamol) 325-650 mg every 4 hour p.r.n. (immediate-

release)650 mg t.i.d. (sustained-release)

NSAIDs Variable, depending on NSAID used; uselowest available dose

COX-2 inhibitor (celecoxib) 100 mg b.i.dTramadol Variable, depending on formulations

available in diff rent countries; use lowestavailable dose

Opioid AnalgesicsMorphine

Oral 1-5 mg every 4 hours p.r.n.Parenteral 0.5-1 mg every 4 hours p.r.n.

CodeineOral 15-30 mg every 4 hours p.r.n.Parenteral 5-10 mg every 4 hours p.r.n.

HydromorphoneOral 0.5-1 mg every 4 hours p.r.n.Parenteral 0.25-0.5 mg every 4 hours p.r.n.

Oxycodone 2.5-5 mg every 4 hours p.r.n.Transdermal fentanyl Depending on equianalgesic daily dose

of immediate-release or sustained-releaseopioid received; should not be used inopioid-naive patients

Transdermal buprenorphine 35 g/h every 4 days appears safe in opioid-naive patients; patch can be cut to start ata lower dose

AntidepressantsDuloxetine 30 mg q.d.Venlafaxine 37.5 mg q.d.Bupropion 75 mg q.d.Tricyclic antidepressant 10 mg q.d.AnticonvulsantGabapentin 100-300 mg q.d.-t.i.d.Pregabalin 25 mg h.s.-b.i.d.

Abbreviations: b.i.d.: twice daily; COX-2: cyclooxygenase-2; h.s.: once dily at bedtime; NSAIDs:nonsteroidal anti-infl ammatory drugs; p.r.n.: as needed; q.d.: once daily; t.i.d.: three times daily.

Terapi farmakologiPerlu pertimbangan yang

matang antara manfaat dan efeksamping obat-obatan sebelummemulai terapi radikulopatiservikal dan lumbal.11 Dosisobat yang disarankan padalansia sesuai dengan Tabel 2.10

Pada umumnya radikulopati

jarang murni karena nyerineuropatik, yang seringdijumpai dalam praktik sehari-hari adalah nyeri campuranantara nyeri neuropatik dannyeri infl amasi.Fase akut : parasetamol,

NSAID, relaksan otot,opiat ( nyeri hebat), injeksi


terbakar, ditusuk, ditikam,kesetrum, disobek, tegang,diikat, alodinia, hiperalgesia,dan disestesia. Keluhan akanmemberat pada malam harisehingga tidak jarang pasienmengalami gangguan tidur,cemas, dan depresi yangmengakibatkan kualitas hidupmenurun. Bentuk neuropatidiabetik tersering adalahpolineuropati distal simetri,biasanya kaki lebih beratdari pada tangan. Insidenkomplikasi meningkat sejalandengan lamanya penyakit dantingginya hiperglikemia.16,17

Terapi farmakologiPengendalian optimal

kadar gula darah: sebaiknyamendekati normoglikemia,harus dijaga kadar HbA1cdipertahankan di bawah 7%.13

Terapi simtomatik nyerineuropatik : Anti-konvulsan antara

lain : pregabalin,gabapentin, karbamasepin,o k s k a r b a s e p i n ,zonizamide,

Lamotrigin.Analgesik : tramadol. Anti depresan antara lain

: amitriptilin, imipramin,duloksetin, nortriptilin.

Obat topikal antara lain :kapsaisin.

Ad 3. Neuralgia pasca-herpes(NPH)

Nyeri pada NPHmerupakan nyeri spontan yangtimbul lebih dari satu bulansetelah resolusi ruam herpeszoster baik dengan ataupuntanpa interval bebas nyeri. Rasanyeri seperti panas, menikam,

kesetrum, menyentak, gatal,dan disertai alodinia danhiperalgesia.18

Prevalensi herpes zosterpada lansia berkisar antara 1-2%, sedangkan prevalensi NPHadalah sebesar 50% padausia 60 tahun dan 75% padausia 70 tahun dibandingkandengan hanya 5-10% daripopulasi semua umur. Tidakada perbedaan jenis kelamin.Rasa nyeri membaik denganberjalannya waktu. Dermatomyang paling sering terkenaadalah daerah torakal danwajah.6

Terapi farmakologiTerapi farmakologi untuk

NPH antara lain:18,19

Antidepresan trisiklik :amitriptilin, nortriptilin,maproptilin, desiramin

Antikonvulsan : pregabalin,gabapentin, karbamazepin,valproat

Opioid : opioid long acting,tramadol

Terapi topikal : lidokain patch,kapsaisin atau krimaspirin

Ad 4. Nyeri pasca-strokeNyeri pasca-stroke

disebut juga nyeri talamik olehkarena lesi yang menimbulkannyeri terutama di talamus.Seperti pada nyeri sentral padaumumnya, nyeri bisa timbulsegera, atau, lebih sering,beberapa bulan hingga tahunsetelah stroke.13

Nyeri talamik merupakansuatu sindrom yang ditandaidengan campuran beberapabentuk rasa nyeri, yang palingmenonjol adalah rasa sepertiterbakar yang konstan. Rasaterbakar ini bisa meningkat

pada rabaan, dan padaperubahan suhu. Gejalalain adalah hemianestesiasuperfi cial dan deep yang parah,ataksia sensori, nyeri intractable,hemiplegia ringan, danchoreoathetosis. Kadang-kadangtimbul cetusan rasa nyeri yanghebat yang berlangsung singkat.Lesi supratalamik di korteksdan subkorteks sangat jarangmenimbulkan nyeri. Pada lesibatang otak yang paling seringmenimbulkan nyeri adalah lesivaskular di pons dan medullaoblongata, sedangkan pada lesimesensefalon belum pernahdilaporkan timbulnya nyerisentral.13

Terapi farmakologik Antidepresan : amitriptilin,

paling banyak ditelitidengan hasil cukup baik.Obat lain yang pernahditeliti pada skala keciladalah nortriptilin,imipramin, desipramin,dan doksepin.

Golongan SSRI :fl uoksetin, sertralin,fenlavaksin.

Golongan SNRI :duloksetin.

Antikonvulsan :pregabalin, gabapentin,fenitoin, karbamasepin,klonasepam, valproat, danlamotrigin.

Ad, 5. Nyeri kankerNyeri kanker seringkali

undertreated. Sindrom klinisnyeri kanker dapat berupa nyerineuropatik, nyeri nosiseptik(somatik dan viseral), dannyeri psikogenik.19 Sekitar 80%penderita mengalami lebihdari satu jenis nyeri. Gambaranklinis nyeri kanker, dapat




berupa tanda-tanda positif dannegatif seperti rasa baal, nyerispontan, allodinia, hiperalgesia,hiperestesia difus, parestesia,rasa terbakar, nyeri menikamatau nyeri hentakan hilangtimbul, nyeri menyengat, dapatdisertai nyeri rujukan ataunyeri radikular.13

Penyebab timbulnyanyeri pada penderita kankerbersifat multifaktorial, dapatdisebabkan oleh tumor itusendiri (invasi tumor ke tulang,saraf, dan organ lainnya),nyeri akibat pengobatankanker (pembedahan,radiasi, kemoterapi), nyeriparaneoplastik, dan nyeriyang tidak ada hubungannyadengan kanker atau terapikanker (infeksi, osteoartritis,osteoporosis, penyakit diskuslumbalis, neuropati diabetik,nyeri yang dipengaruhioleh ketakutan, kecemasan,ketegangan, depresi, dankelelahan).19

Terapi farmakologi 13,19,20

Pendekatan terapiyang paling tepat adalahdengan stepwise processuntuk mengidentifi kasi obatatau kombinasi obat manayang memberikan efekmenghilangkan nyeri palingmaksimal dengan efek sampingyang paling minimal. Obat-obatan yang banyak dipakaiuntuk terapi nyeri neuropatikantara lain adalah sebagaiberikut :

Analgesik non-opioid: NSAID, asetaminofen,tramadol. Analgesik opioid : kodein,

morfi n, pentanyl patch. Analgesik ajuvan :

antikonvulsan (pregabalin,

gabapentin, karbamasepin,okskarbasepin, asamvalproat), antidepresan(amitriptilin, SSRI).

Steroid : deksametason,metil prednisolon.

Obat topikal seperti : krimlidokain dan patches (5 % ),kapsaisin (8%).

Transdermal :buprenorphine.

RINGKASAN

Nyeri pada lansia seringkali tidak terdiagnosis danterapinya kurang adekuat.Terapi farmakologi nyerineuropatik pada lansiamemerlukan perhatiankhusus karena perubahanfarmakodinamik danfarmakokinetik pada lansiasehingga sering menimbulkanefek samping obat. Lansia seringmenderita bermacam-macampenyakit dan minum beberapamacam obat sehingga perludipertimbangkan interaksiantara penyakit dan obatserta obat dengan obat untukmenghindari efek sampingyang tidak diinginkan.

Terapi farmakologi nyerineuropatik pada lansia antaralain adalah analgesik adjuvanseperti anti-konvulsan, anti-depresan dan opiat.

DAFTAR PUSTAKA

1. Crook J, Rideout E,Browne G. The prevalenceof pain complaints amonga general population. Pain.1984;18:299–314.

2. Nolan L, O’Malley K.Prescribing for the elderly:

diff erences due to age.

Journal of the AmericanGeriatric Society.1988;36:245–54.

3. Ling SM, Bathon JM.Osteoarthritis in olderadults. Journal of theAmerican Geriatric Society.1998;46:216–25.

4. AGS Panel on PersistentPain in Older Persons. TheManagement of persistentpain in older persons. JAm Geriatr Soc. 2002;50:S205-24.

MG, Thorslund M. Theprevalence of pain amongthe oldest old in Sweden.Pain. 1996;67:29-34.

6. Da Costa J. PainManagement and Geriatric.Dalam : Boswell MV, Cole B,penyunting. Weiner’s PainManagement. A PracticalGuide for Clinician. NewYork: CRC Press; 2006. h.319-23.

7. Sternbach RA. Survey ofpain in the United States:The Nuprin Pain Report.Clinical Journal of Pain.1986;2:49–53.

8. Cavalieri TA. Managementof Pain in Older Adults.JAOA. 2005;105(3):S12-7.

9. Gibson SJ, Gorman MM,Helme RO. The assessmentof pain in the elderly usingcerebral event relatedpotentials. Dalam : BondMR, Charltons JE, Wolf CJ,penyunting. Proceedingof the 5th World Conggreson Pain. Amsterdam :Elsevier; 1991. h. 527-35.

10. Lussier D, PickeringG. PharmacologicalConsideration in OlderPatients. Dalam : BeaulienP, Lussier D, Porreca


F, Dickenson AH,penyunting. Pharmacology

2010. h. 547-62.11. Chou R, Huff man LH.

Medications for Acute andChronic Low Back Pain:A Review of the Evidencefor an American PainSociety/American Collegeof Physicians ClinicalPractice Guideline. AnnIntern Med. 2007;47:505-14.

12. Chou R. Review : non-steroidal anti-infl amatorydrugs and musclerelaxants are moderateeff ective for low bak pain.Evidence Based Nursing .2008;11:50.

13. Konsensus Nasional1. Diagnostik danPenatalaksanaan NyeriNeuropatik. SuryamiharjaA. Purwata TE, SuharyantiI, Yudiyanta, penyunting.Surabaya : Airlangga

University Press; 2011. h.29-51.

14. Romano CL, RomanoD, Bonola C, Minea G.Pregabalin, celecoxib andtheir combination fortreatment of chronic low-back pain. J orthopaedtraumatol. 2009;10:185-91.

15. Cambell JN, MeyerRA. Mechanisms ofNeuropathic Pain. Neuron.2006;52(1):77-92.

16. Davies M, William R,Brophy S, Taylor A. ThePrevalence, Severity andImpact of Painful DiabeticPeripheral Neuropathy inType 2 Diabetes. DiabetesCare . 2006;29:1518-22.

17. Daousi C, Benbow SJ,Woodward A, MacFarlaneIA. The natural historyof chronic painfullperipheral neuropathyin a community diabetespopulation. DiabeticMedicine. 2006;23(9):1821-4.

18. Dubinsky RM, Kabbani H,El-Chami Z, Boutwell C,Ali H. Practice Parameter:Treatment of postherpeticneuralgia, an evidence-based report of the Quality

of the American Academyof Neurology. Neurology.2004;63:2.

19. Naleschinski D, BaronR, Miaskowski C.Identifi cation andtreatment of NeuropathicPain in Patients withCancer. Pain ClinicalUpdate . 2012;2:1-5

20. Vadivelu N, Hines RL.Management of ChronicPain in the elderly :focus on transdermalbuphrenorphine. ClinicalInvestigation in Aging.2008;3(3):421-30


ikhtisar pustaka - ojs unud

Documents