gıda zehirlenmelerinde etken faktörler

ISSN 0377-9777e-ISSN 1308-2523

TÜRK HİJYENve

DENEYSEL BİYOLOJİ DERGİSİ

Yıl/Year 2008Sayı/Number 3Cilt/Vol 65

T.C.SAĞLIK BAKANLIĞI

REFİK SAYDAM HIFZISSIHHA MERKEZİ BAŞKANLIĞI

TURKISH BULLETIN OF HYGIENE AND EXPERIMENTAL BIOLOGY

Türk Hij Den Biyol Derg

TÜRK HİJYEN veDENEYSEL BİYOLOJİ DERGİSİ

EDİTÖRAyşegül TAYLAN ÖZKAN

THDBD YAYIN KURULU ER YAYIN KURLU

SahibiRefik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı adına

Başkan Doç. Dr. Mustafa ERTEK

EDİTÖRAyşegül GÖZALAN

EDİTÖR YARDIMCILARIDemet KURTOĞLUFigen SEZEN SEVİMLİBerna SEZGİN

EDİTÖR YARDIMCILARICanan BAYARSelçuk KILIÇ

YAYIN KURULUSühendan ADIGÜZELCahit BABÜRBekir ÇELEBİArsun ESMERSibel KARACANesrin KARACAAyşe PEKER ÖZKANSaime ŞAHİNÖZSerpil TURHANPınar ÜNAL

TEKNİK KURULMurat DUMANHüseyin GÖLZeynep KÖSEOĞLU

REFİK SAYDAM HIFZISSIHHA MERKEZİ BAŞKANLIĞIREFİK SAYDAM NATIONAL HYGIENE PRESIDENCY

ANKARA-TÜRKİYEYılda üç kez Nisan, Ağustos, Aralık aylarında yayınlanır.

The bulletin is published three times per year, in April, August and DecemberAsitsiz kağıt kullanılmıştır.

YAYINEVİİletişim4. Cadde 70. Sokak 2/8Çankaya/ANKARATel: 0312 482 82 66(pbx)Faks: 0312 482 76 29e-posta: [email protected]

Grafik TasarımRNA Multimedya

Yayın TürüYerel Süreli Yayın

Basım TarihiŞUBAT 2009

Baskı ve CiltSarıyıldız OfsetANKARATel: 0312 395 99 94 -95 www.sariyildizofset.com

TÜRK HİJYEN ve DENEYSEL BİYOLOJİ DERGİSİTURKISH BULLETIN OF HYGIENE AND EXPERIMENTAL BIOLOGY

YAZI İNCELEME KURULU/EDITORIAL BOARD

Adem KILIÇ, Gebze YTE, KocaeliAdil ALLAHVERDİYEV, Yıldız Tek. Üniv., Kimya Fak., İstanbulAhmet KART, Hacettepe Üniv., Tıp Fak., AnkaraAli ALBAY, GATA, AnkaraAlper AKÇALI, 18 Mart Üniv., Tıp Fak., ÇanakkaleAşkın YAŞAR, Ankara Üniv., Vet. Fak., AnkaraAyhan FİLAZİ, Ankara Üniv, Vet. Fak., AnkaraAykut ÖZKUL, Ankara Üniv., Vet Fak., AnkaraAyşen GÜNEL ÖZCAN, Kırıkkale Üniv., Tıp Fak., KırıkkaleAziz SANCAR, Univ. North Carolina, Dep Bipchem & Biophysics, USABahadır GÖNENÇ, Ankara Üniv., Vet. Fak., AnkaraBanu ÇAKIR, Hacettepe Üniv., Tıp. Fak., AnkaraBerrin ESEN, RSHM, AnkaraBülent ALTEN, Hacettepe Üniv., Fen Fak., AnkaraCelal GÖKÇAY, ODTÜ, Çevre Müh., AnkaraCemal ÇEVİK, Gazi Üniv., Tıp Fak., AnkaraCumhur ÇÖKMÜŞ, Ankara Üniv., Fen Fak., AnkaraÇağatay GÜLER, Hacettepe Üniv., Tıp Fak., AnkaraDelia Teresa SPONZA, Dokuz Eylül Üniv., Çevre Müh., İzmirDiler ASLAN, Pamukkale Üniv., Tıp Fak., DenizliDoğan YÜCEL, Ankara Eğ. & Arş. Hast., AnkaraDürdal US, Hacettepe Üniv., Tıp Fak., AnkaraDwight D. BOWMAN, Cornell Univ.., USAEnder YARSAN, Ankara Üniv., Vet. Fak., AnkaraFatih KÖKSAL, Çukurova Üniv., Tıp Fak., AdanaGönül ŞAHİN, Hacettepe Üniv., Eczacılık Fak, AnkaraHakan LEBLEBİCİOĞLU, 19 Mayıs Üniv., Tıp Fak., SamsunHaluk VAHABOĞLU, Kocaeli Üniv., Tıp Fak., KocaeliHasan AYÇİÇEK, GATA, AnkaraHürrem BODUR, Numune Eğ. & Arş. Hast., AnkaraIşıl MARAL, Gazi Üniv., Tıp Fak., Ankaraİrfan EROL, Ankara Üniv., Vet. Fak., AnkaraKosta Y. MUMCUOĞLU, Hebrew Univ., IsraelLevent AKIN, Hacettepe Üniv., Tıp Fak., Ankara

M.Koray SAKAR, Hacettepe Üniv., Eczacılık Fak., AnkaraMahinur AKKAYA, ODTÜ, Kimya Müh., AnkaraMehmet Ali ONUR, Hacettepe Üniv. Fen Fak., AnkaraMetin KORKMAZ, Ege Üniv., Tıp Fak., İzmirMurat GÜLMEZ, Kafkas Üniv., Vet. Fak., KarsMurat GÜNAYDIN, 19 Mayıs Üniv., Tıp Fak., SamsunMurat ÖZSAN, Ankara Üniv., Tıp Fak., AnkaraMustafa KAVUTÇU, Gazi Üniv., Tıp Fak., AnkaraMükerrem KAYA, Atatürk Üniv., Ziraat Fak., ErzurumNazmi ÖZER, Hacettepe Üniv., Tıp Fak., AnkaraNejat AYDIN, Ankara Üniv., Vet. Fak., AnkaraNilay ÇÖPLÜ, RSHMB, AnkaraNur Münevver PINAR, Ankara Üniv., Fen Fak., AnkaraOğuz GÜRSOY, Pamukkale Üniv., Gıda Müh., DenizliOrhan BAYLAN, GATA, AnkaraOrhan YILMAZ, KBB, Dışkapı Eğ. & Arş. Hast., AnkaraOsman GÜNAY, Erciyes Üniv., Tıp Fak., KayseriPınar OKYAY, Adnan Menderes Üniv., Tıp Fak., AydınRahmet ÇAYLAN, Atatürk Eğ. & Arş. Hast., AnkaraRecep AKDUR, Ankara Üniv., Tıp Fak., AnkaraRecep ÖZTÜRK, İstanbul Üniv., Cerrahpaşa Tıp Fak., İstanbulRıza DURMAZ, İnönü Üniv., Tıp Fak., MalatyaS. Aykut AYTAÇ, Hacettepe Üniv. Gıda Müh., AnkaraSami AYDOĞAN, Erciyes Üniv., Tıp Fak., KayseriSema BURGAZ, Gazi Üniv., Eczacılık Fak, AnkaraSercan ULUSOY, Ege Üniv., Tıp Fak, İzmirSıraç DİLBER, Karolinska Univ., Medical School, SwedenSüheyla SÜRÜCÜOĞLU, Celal Bayar Üniv., Tıp Fak, ManisaTakashi AKAMATSU, Prof. Emeritus, JapanTevfik PINAR, Kırıkkale Üniv., Tıp Fak, KırıkkaleYesim ÖZBAŞ, Hacettepe Üniv. Gıda Müh., AnkaraYeşim ÇETİNKAYA ŞARDAN, Hacettepe Üniv., Tıp Fak., AnkaraYeşim TUNÇOK, Dokuz Eylül Üniv., Tıp Fak., İzmirZafer KARAER, Ankara Üniv., Vet. Fak., Ankara

TÜRK HİJYEN ve DENEYSEL BİYOLOJİ DERGİSİTURKISH BULLETIN OF HYGIENE AND EXPERIMENTAL BIOLOGY

2008 EK DANIŞMA LİSTESİ

Ahmet ÇARHAN, RSHMB, Ankara

Ahmet KARATAŞ, Niğde Üniv., Zübeyde Hanım S.Y.O., Niğde

Ahmet ÜNAL, RSHMB, Ankara

Akçahan GEPTİREMEN, Abant İzzet Baysal Üniv., Tıp Fak., Bolu

Alper AKSÖZEK, RSHMB, Ankara

Aslıhan AVCI, Ankara Üniv.,Tıp Fak., Ankara

Aysun DİNÇEL, RSHMB, Ankara

Ayşegül TAYLAN ÖZKAN, RSHMB, Ankara

Banu DOĞAN GÜN, Karaelmas Üniv., Tıp Fak., Zonguldak

Bekir ÇELEBİ, RSHMB, Ankara

Cahit BABÜR, RSHMB, Ankara

Canan BAYAR, RSHMB, Ankara

Cevher ÖZEREN, Hacettepe Üniv., Eczacılık Fak., Ankara

Dürdane KOLONKAYA, Hacettepe Üniv., Fen Fak.. Ankara

Fadile YILDIZ ZEYREK, Harran Üniv., Tıp Fak., Urfa

Fatih BAKIR, Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara

Fevziye ÇETİNKAYA, Erciyes Üniv., Tıp Fak., Kayseri

Hakan AKAN, Bayındır Hastanesi, Ankara

Hakan BOYUNAĞA, Kırıkkale Üniv., Tıp Fak., Kırıkkale

Işık YILMAZ, RSHMB, Ankara

Mehmet TANYÜKSEL, GATA , Ankara

Naci YAMAN, RSHMB, Ankara

Nedim SULTAN, Gazi Üniv., Tıp Fak., Ankara

Nilgün DALDAL, İnonü Üniv.,Tıp Fak., Malatya

Nuriye ÜNAL, RSHMB, Ankara

Nursen ALPAGUT KESKİN, Ege Üniv., Fen Fak., İzmir

Saime ŞAHİNÖZ, S. B.Tedavi Sağlık Hizmetleri Genel Müd., Ankara

Sebahat AKSARAY, Numune Eğitim ve Araş. Hastanesi, Ankara

Selçuk KILIÇ, RSHMB, Ankara

Selçuk YAKIŞTIRAN, RSHMB, Ankara

Sibel ERGÜVEN, Hacettepe Üniv.,Tıp Fak., Ankara

Sühendan ADIGÜZEL, RSHMB, Ankara

Süleyman YAZAR, Erciyes Üniv.,Tıp Fak., Kayseri

Tansel ŞİRECİ, Ankara Üniv., Veteriner Fak., Ankara

Terken BAYDAR, Hacettepe Üniv., Eczacılık Fak., Ankara

Zehra SAFİ ÖZ, Karaelmas Üniv., Tıp Fak., Zonguldak

Zeynep GÜLAY, 9 Eylül Üniv.,Tıp Fak., İzmir

Dergide yayýnlanmak üzere gönderilen yazýlarda aþaðýdaki kurallar Tartýþma: Bu bölümde, araþtýrmanýn sonunda elde edilen bulgular, diðer aranýr: araþtýrýcýlarýn bulgularýyla karþýlaþtýrýlmalýdýr. Araþtýrýcý, kendi yorumlarýný 1- Baþlýk sayfasýnda makale baþlýðý, Ýngilizce baþlýk, kýsa baþlýk, yazar adlarý, bu bölümde aktarmalýdýr. çalýþtýðý kurumlara ait birimler, yazýþma iþini üstlenen yazarýn açýk adresi, Teþekkür Bölümü: Gerekli görülüyorsa Kaynaklar bölümünden hemen telefon numaralarý (sabit ve cep), elektronik posta adresi belirtilmelidir: önce belirtilmelidir.a) Yazýnýn baþlýðý kýsa olmalý ve büyük harfle yazýlmalýdýr. Kaynaklar: Metnin içinde geçiþ sýrasýna göre numaralandýrýlmalýdýr. b) Sayfa baþlarýna konan kýsa baþlýk 40 karakteri geçmemelidir. Numaralar, parantez içinde cümle sonlarýnda verilmelidir. Kaynaklarýn c) Akademik unvan kullanýlmadan meslek unvaný belirtilebilir. yazýlýmý mutlaka aþaðýdaki örneklere uygun olmalýdýr:d) Makale birden fazla yazar tarafýndan yazýlmýþ ise, ayný ünitede çalýþan Kaynak bir dergi ise: Yazar(lar)ýn Soyadý Adýnýn baþ harf(ler)i (altý veya yazarlarýn soyadlarý sonuna ayný miktarda yýldýz konur. daha az yazar varsa hepsi yazýlmalýdýr; yazar sayýsý yedi veya daha çoksa e) Çalýþma bilimsel bir kuruluþ ve/veya fon ile desteklenmiþse dipnot olarak yalnýz ilk üçünü yazýp et al. "ve arkadaþlarý" eklenmelidir) Makalenin belirtilmelidir. baþlýðý, Derginin Index Medicus'a uygun kýsaltýlmýþ ismi, Yýl; Cilt (Sayý): Ýlk f) Makale, kongre/sempozyumda sunulmuþsa mutlaka sunum türü ile ve son sayfa numarasý.birlikte belirtilmelidir. Standart Dergi makalesi için örnek: Demirci M, Ünlü M, Þahin Ü. A Case 2-Yazýlardaki terimler mümkün olduðunca Türkçe ve Latince olmalý, of Hydatid Lung Cyst Diagnosed by Kinyoun Staining of Bronco-Alveolar dilimize yerleþmiþ kelimelere yer verilmeli ve Türk Dil Kurumu'nun güncel Fluid. Türkiye Parazitoloji Dergisi, 2001; sözlüðü kullanýlmalýdýr. Öz Türkçe'ye özen gösterilmeli ve Türkçe kaynak 25 (3): 234-5.kullanýmýna önem verilmelidir. Yazarý verilmemiþ makale için örnek: Anonymous. Coffee drinking and 3-Metin içinde geçen Latince mikroorganizma isimleri ilk kullanýldýðýnda cancer of the panceras (Editorial). Br. Med J 1981; 283:628.tam ve açýk yazýlmalý, daha sonraki kullanýmda kýsaltýlarak verilmelidir. Dergi eki için örnek: Frumin AM, Nussbaum J, Esposito M. Functinal Mikroorganizmalarýn orijinal Latince isimleri italik yazýlmalýdýr: asplenia: demonstration of splenic activity by bone marrow scan Pseudomonas aeruginosa, P. aeruginosa gibi. Yazýda sadece cins adý (Abstract). Blood 1979; 54(Suppl 1): 26a.geçen cümlelerde stafilokok, streptokok gibi dilimize yerleþmiþ cins adlarý Kaynak bir kitap ise: Yazar(lar)ýn Soyadý Adýnýn baþ harf(ler)i. Kitabýn Adý. Türkçe olarak yazýlabilir. Antibiyotik isimleri dil bütünlüðü açýsýndan Kaçýncý basým olduðu. Basým yeri: Yayýnevi, Basým yýlý.okunduðu gibi yazýlmalýdýr. Antibiyotik isimleri uluslararasý standartlara Örnek: Eisen HN. Immunology: an Introduction to Molecular and

thuygun olarak kýsaltýlmalýdýr. Cellular Principles of the Immu Response. 5 ed. New York: Harper and 4-Yazýlar bir zorunluluk olmadýkça "miþ'li geçmiþ" zaman edilgen kip ile Row, 1974: 406.yazýlmalýdýr. Kaynak kitabýn bir bölümü ise: Bölüm yazar(lar)ýn Soyadý Adýnýn 5-A4 kaðýtlarýn yalnýz bir yüzü kullanýlmalý, kenarlardan 3'er cm boþluk baþharf(ler)i. Bölüm baþlýðý. In: Editör(ler)in Soyadý Adýnýn baþharf(ler)i býrakýlmalýdýr. 12 punto Times New Roman yazý karakteri kullanýlmalý, 2 ed/eds. Kitabýn Adý. Kaçýncý baský olduðu. Basým yeri: Yayýnevi,satýr aralýðý (double space) bulunmalýdýr. Basým yýlý: Bölümün ilk ve son sayfa numarasý.6-Metinlerin tamamý 3,5" diskete veya CD'ye kopyalanmýþ olarak ve Örnek: Weinstein L. Swarts MN. Pathogenic properties of invading basýlmýþ üç nüsha ile bir zarf içinde gönderilmelidir. Ýliþtirilen bir üst yazýda microorganisms. In: Sodeman WA Jr, Sodeman WA, eds. Pathologic metnin tüm yazarlarca okunduðu ve onaylandýðý, yazýlarýn yayýna kabul Physiology: Mechanism of Disease. Phidelphia. WB Saunders, edilmesi halinde telif hakkýnýn dergiye devredileceði belirtilmelidir. 1974:457-72.7-Yayýmlanmýþ gereçleri yeniden basmak veya deney konusu olan Kaynak bir web adresi ise: Web adresi, bilgiye ulaþýlan tarih belirtilmelidir. insanlarýn fotoðraflarýný kullanmak için alýnan izinler, insanlar üzerinde ilaç Þekil ve Tablolar: Her tablo (þekil, grafik, fotoðraf) ayrý bir sayfaya kullanarak yapýlan klinik araþtýrmalarda ilgili "Kurum Etik Kurul Onayý" ve basýlmalý, alt ve üst çizgiler ve gerektiðinde ara sütun çizgileri içermelidir. gönüllülerden yazýlý bilgilendirme ile olur alýndýðýna dair belgeler birlikte Tablolar, "Tablo 1." þeklinde numaralandýrýlmalý ve tablo baþlýðý tablo üst gönderilmelidir. çizgisinin üstüne yazýlmalýdýr. Açýklayýcý bilgiye baþlýkta deðil dipnotta yer 8-Makale yazýmýnda dikkat edilecek hususlar þunlardýr: verilmeli, uygun simgeler (*,+,++, v.b.) kullanýlmalýdýr. Fotoðraflar "jpeg" a) Araþtýrma yazýlarý; Türkçe Özet, Ýngilizce Özet, Giriþ, Gereç ve formatýnda olmalýdýr. Baský kalitesinin artýrýlmasý için gerekli olduðu Yöntem, Bulgular, durumlarda fotoðraflarýn orijinal halleri talep edilebilir. Maksimum Tartýþma ve Kaynaklar bölümlerinden oluþmalýdýr. Bu bölümler, sola 127x173 mm ebadýnda, kaliteli, parlak kaðýda basýlmýþ olan fotoðraflarýn yaslanacak þekilde büyük harflerle kalýn yazýlmalýdýr. Ýngilizce makalelerde arkasýna makale baþlýðý ve þekil numarasý yazýlýp ayrý bir zarf içinde yazýya Türkçe Baþlýk ve Özet bulunmalýdýr. eklenmelidir.Türkçe Özet: Amaç, Yöntem, Bulgular ve Tartýþma alt baþlýklarýndan b) Derleme türü yazýlarda yazar sayýsý ikiden fazla olmamalý ve yazar daha oluþmalýdýr (yapýlandýrýlmýþ özet) ve en az 100, en fazla 250 sözcük önce bu konuda çalýþma ve yayýn yapmýþ olmalýdýr. Derlemelerde Ýngilizce içermelidir. özet, Ýngilizce ve Türkçe anahtar sözcükler bulunmalýdýr.Ýngilizce Özet (Abstract): Baþlýðý Ýngilizce olmalýdýr. Türkçe Özet c) Olgu sunumlarýnda Türkçe ve Ýngilizce baþlýk ve özet, anahtar sözcükler bölümünde belirtilenleri birebir karþýlayacak þekilde yapýlandýrýlmalýdýr. yer almalý, giriþ, olgu ve tartýþma bölümleri bulunmalýdýr. Olgu Anahtar Sözcükler: Türkçe ve Ýngilizce Özetlerin altýnda verilmelidir. sunumlarýnda metin yedi sayfayý, kaynak sayýsý 20'yi aþmamalýdýr.Anahtar kelime sayýsý 3-8 arasýnda olmalý ve Index Medicus Medical d) Daha önce yayýmlanmýþ yazýlara eleþtiri getirmek, katkýda bulunmak ya Subject Headings'de (MeSH) yer alan sözcükler kullanýlmalýdýr. da bilim haberi niteliði taþýyacak bilgilerin iletilmesi amacýyla yazýlan yazýlar, Giriþ: Araþtýrmanýn amacý,benzer çalýþmalarla ilgili literatür bilgisi kýsaca Yayýn Kurulu'nun inceleme ve deðerlendirmesinin ardýndan "Editöre sunulmalý ve iki sayfayý aþmamalýdýr. Mektup" bölümünde yayýnlanýr. Bu yazýlarýn bir sayfayýGereç ve Yöntem: Araþtýrmanýn gerçekleþtirildiði kuruluþ ve tarih aþmamasý ve en fazla beþ kaynakla desteklenmesi gerekmektedir.belirtilmeli, araþtýrmada kullanýlan araç, gereç ve yöntem açýkça 9- Bu kurallara uygun olmayan metinler kabul edilmez.sunulmalýdýr. 10- Yazarlar teslim ettikleri yazýnýn bir kopyasýný saklamalýdýr.Bulgular: Sadece elde edilen bulgular açýk bir þekilde belirtilmelidir. 11-Yazýlar aþaðýdaki adrese gönderilmeli veya elden teslim edilmelidir.

TÜRK HÝJYEN ve DENEYSEL BÝYOLOJÝ DERGÝSÝ YAZIM KURALLARI

Türk Hijyen ve Deneysel Biyoloji DergisiRefik Saydam Hýfzýsýhha Merkezi Baþkanlýðý

Yayýn ve Dokümantasyon Müdürlüðü 06100 Sýhhiye ANKARATel: (0 312) 458 23 64 Faks: (0 312) 458 24 08 e-posta: [email protected]

1)Türk Hijyen ve Deneysel Biyoloji Dergisi, Refik Saydam Hıfzıssıhha

Merkezi Başkanlığı yayın organıdır.

2)Dergide Mikrobiyoloji, İmmünoloji, Farmakoloji, Toksiloji,

Parazitoloji. Entomoloji, Biyokimya, Gıda Güvenliği, Çevre Sağlığı,

Halk Sağlığı, Epidemiyoloji, Patoloji, Fizyopatoloji, Moleküler Biyoloji

ve Genetik ile ilgili alanlardaki özgün araştırma, olgu sunumu ve

derleme türündeki makaleler yayımlanır.

3)Dergi dört ayda bir nisan, ağustos ve aralık aylarında çıkar ve üç

sayıda bir cilt tamamlanır.

4)Dergide, daha önce başka yerde yayımlanmış ve yayınlanmak üzere

başka bir dergide inceleme aşamasında olmayan makaleler yayımlanır.

5)Dergi Yayın Kurulu ve Bilimsel Danışma Kurulu tarafından uygun

görülen yazılar, konu ile ilgili üç Bilimsel Danışma Kurulu Üyesinden

ikisinin olumlu görüşü alındığında yayımlanmaya hak kazanır. Bu

kuralların, yazının içeriğini değiştirmeyen her türlü düzeltme ve

kısaltmaları yapma yetkileri vardır.

6)Yazıların bilimsel ve hukuki sorumluluğu yazarlarına aittir.

7)Yazarlar araştırma ve yayın etiğine tam olarak uyum göstermelidir.

8)Dergide yayınlanan yazıların yayın hakkı Türk Hijyen ve Deneysel

Biyoloji Dergisi’ne aittir. Yazarlara telif ücreti ödenmez.

•Makalenin yayınlanması ile ilgili dilekçe yazıldı.

•Bütün yazarlarca isim sırasına göre imzalanmış telif hakkı devir

formu eksiksiz olarak dolduruldu.

•Özetler, tablolar, kaynaklar vb. dahil olmak üzere metnin tamamı

çift aralıklı yazıldı.

•12 punto ya da 3 mm boyutunda Times New Roman karakteri ile

yazıldı.

•Metin sayfanın yalnız bir yüzüne yazılarak her bir kenardan 3 er cm

boşluk bırakıldı.

•Yazar isimleri açık olarak yazıldı.

•Her yazarın bağlı bulunduğu kurum adı, yazar adının yanına

numara verilerek başlık sayfasında belirtildi.

•Yazışmalardan sorumlu yazarın adı, adresi, telefon-faks numaraları

ve e-posta adresi verildi.

•Türkçe ve İngilizce başlıklar ile kısa başlık yazıldı.

•Türkçe ve İngilizce özetlerin kelime sayısı (<250) kontrol edildi.

•Türkçe ve İngilizce anahtar kelimeler (Mesh’e uygun) verildi.

•Tüm kısaltmalar gözden geçirildi ve standart olmayan kısaltmalar

düzeltildi.

•Metin içinde geçen orijinal Latince mikroorganizma isimleri italik

olarak yazıldı.

•Tablolar yazım kurallarına uygun olarak ve her biri ayrı bir sayfada

verildi.

•Kimyasal formüller ve grafikler yazım kurallarına uygun olarak ve her

biri ayrı bir sayfada olacak şekilde hazırlandı.

•Fotoğraf boyutları maksimum 127x173 mm olup, arkasına makale

başlığı ve şekil numaraları yazıldı.

•Kaynaklar cümle sonlarında parantez içinde ve metin içinde kullanım

sırasına göre ardışık sıralandı.

•Kaynaklar, makale sonunda metin içinde verildiği sırada listelendi.

•Kaynaklar gözden geçirildi ve tüm yazar adları, ifade ve noktalama-

lar yazım kurallarına uygun hale getirildi.

•Makale üç kopya olacak şekilde hazırlandı ve disket/ CD’ye

kopyalandı.

•Ayrıca aşağıda belirtilen maddeleri dikkate alınız:

* Etik kurul onayı alındı.

* Bilimsel kuruluş ve/veya fon desteği belirtildi.

* Kongre/Sempozyumda sunumu ve sunum türü belirtildi.

TÜRK HİJYEN VE DENEYSEL BİYOLOJİ DERGİSİ

YAYIN İLKELERİ

YAZAR İÇİN MAKALE KONTROL LİSTESİ

YAZARLARIN DİKKATİNE

İLETİŞİM

Türk Hijyen ve Deneysel Biyoloji Dergisi’ nin yeniden yapılanması nedeniyle, 2007 yılından itibaren geçerli olmak üzere bazı değişiklikler yapılmıştır. Bu nedenle yazarlarımızın makale gönderirken “yeni yazım kuralları ve yayın ilkelerine” göre yazılarını hazırlamaları son derece önemlidir. Yazarlarımız için “telif hakkı devir formu” örneği derginin arka sayfasında sunulmuştur. Her türlü soru, öneri ve

şikayetleriniz için Türk Hijyen ve Deneysel Biyoloji Dergisi İletişim ve Halkla İlişkiler Koordinatörlüğü ile irtibata geçebilir ve bilgi alabilirsiniz.

Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi BaşkanlığıTürk Hijyen ve Deneysel Biyoloji Dergisi

Yayın ve Dokümantasyon Müdürlüğü

Cemal Gürsel Caddesi No: 1806100 Sıhhiye/ANKARA

Tel: +90 0312 458 23 64Faks: +90 0312 458 24 08

e-posta: [email protected]: www.rshm.gov.tr

İÇİNDEKİLER

Araştırma Makalesi

Derleme

Düzeltme

Olgu Sunumu

Editöre Mektup

Genetik Kodların Uluslararası PaylaşımıAlper AKÇALI

Kistik Ekinokokkozis Tanısında IgE ve IgG Cevaplarının Korelasyonu Gülden SÖNMEZ TAMER, Şeyda ÇALIŞKAN

Üriner Sistem Enfeksiyonlarında İzole Edilen Escherichia coli Şuşlarının Siprofloksasin ve Diğer Antibiyotiklere Karşı Duyarlılıklarının Karşılaştırılması Abbas YOUSEFİ RAD, Selma BİLGE, Ayşe FİDAN

Türk Erkeklerinde Prostat Kanseri Tanısında Serbest Total PSA Oranının Tanısal Yeterlilik Bakımından Değerlendirilmesi ve Uygun Cut off Değerinin Araştırılması Birsen SAHİLLİOĞLU, Gönül ERDEN, Serpil ERDOĞAN, Mustafa Metin YILDIRIMKAYA

Isparta İli’ndeki Sağlık Ocaklarında Kullanılan Gebe-Lohusa İzlem Fişlerinin Kayıt Yeterlilik Durumu ve Verilen Hizmet Yeterliliğinin Değerlendirilmesi Raziye ÖZDEMİR, Ahmet Nesimi KİŞİOĞLU, Mustafa ÖZTÜRK, Ersin USKUN, Fehmi ÖZGÜNER

Plasmodium falciparum ve Plasmodium vivax’ın Etken Olduğu İmporte Sıtma OlgusuGülden SÖNMEZ TAMER, Devrim DÜNDAR,Yusuf YAZICIOĞLU

Amebiyaz ve Virulans Faktörlerinin Entamoeba histolytica Patogenezindeki RolüSemra ÖZÇELİK, Erdoğan MALATYALI

Gıda Zehirlenmelerinde Etken Faktörler Fügen DURLU ÖZKAYA, Menekşe CÖMERT

Akrep Antivenom Üretimi Özcan ÖZKAN

1. 109-110

111-113

115-119

121-125

127-134

135-137

139-148

149-158

159-160

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

CONTENTS

Original Article

Review

Erratum

Case Report

Letter to Editor

International Sharing of the Genetic Codes Alper AKÇALI

Correlation of IgE and IgG Responses in the Diagnosis of Cystic Echinococcosis Gülden SÖNMEZ TAMER, Şeyda ÇALIŞKAN

Comparison of Suseptibility of Ciprofloxacin and Other Antibiotics in Escherichia Coli Strains Isolated from Urinary Tract Infections Abbas YOUSEFİ RAD, Selma BİLGE, Ayşe FİDAN

Evaluation of the Diagnostic Value of Free/Total Prostate Specific Antigen for Prostat Cancer in Turkish Males, Investigating the Appropriate Cut off Value Birsen SAHİLLİOĞLU, Gönül ERDEN, Serpil ERDOĞAN, Mustafa Metin YILDIRIMKAYA

Registration Efficiency of the Pregnancy-Childbed Follow Up Cards Used in Isparta City Primary Health Centers and Determination of the Sufficiency of the Service Raziye ÖZDEMİR, Ahmet Nesimi KİŞİOĞLU, Mustafa ÖZTÜRK, Ersin USKUN, Fehmi ÖZGÜNER

An Imported Case of Mixed Malaria Caused by Plasmodium falciparum and Plasmodium vivaxGülden SÖNMEZ TAMER, Devrim DÜNDAR,Yusuf YAZICIOĞLU

Amebiasis and the Role of Virulance Factors in Entamoeba histolytica PathogenesisSemra ÖZÇELİK, Erdoğan MALATYALI

Efficient Factors for Food Poisoning Fügen DURLU ÖZKAYA, Menekşe CÖMERT

Scorpion Antivenom Production Özcan ÖZKAN

1. 109-110

111-113

115-119

121-125

127-134

135-137

139-148

149-158

159-160

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

109Türk Hijyen ve Deneysel Biyoloji Dergisi 2008; 65 (3): 109-110

1Çanakkale Onsekiz Mart Üniv.,Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, ÇANAKKALE

İletişim:Alper AKÇALI , Çanakkale Onsekiz Mart Üniv.,Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve KlinikMikrobiyoloji Anabilim Dalı, ÇANAKKALE e-posta: [email protected]

Editöre Mektup/Letter to Editor

GENETİK KODLARIN ULUSLARARASI PAYLAŞIMI

Alper AKÇALI1

Mikroorganizmaların ve diğer canlıların genetik yapısının incelendiği pek çok araştırma yapılmaktadır. Bu çalışmaların bilim dünyasına aktarımı sırasında elde edilen verilerin kolayca paylaşılması için yapılan yayınlarda genetik dizilerin (sekans) uluslararası veri bankalarına (database) kaydedilmiş olması ve erişim numaralarının sunulması gerekmektedir. Bu amaçla dünya genelinde üç büyük veri bankası kurulmuştur. Bunlar Amerika Birleşik Devletleri (ABD) yerleşimli GenBank (National Center for Biotechnology Information), Avrupa Birliği yerle-şimli EMBL-Bank (European Molecular Biology Laboratory) ve Japonya yerleşimli DNA Data Bank of Japan (DDBJ)’dir (1, 2 ,3). Bu üç veri bankası “International Nucleotide Sequence Database Collaboration” (INSDC) altında yirmi yıldan fazla bir süredir işbirliği içinde çalışmalarını yürütmektedir (4).

GenBank, ABD Ulusal Sağlık Enstitüsü’nün (NIH) sekans veri bankasıdır ve Şu-bat 2008 itibariyle yaklaşık 83 milyon veri girişine sahip olduğu bildirilmektedir (1). Internet üzerinden erişim ile veri girişi ve veri aranması mümkündür. Se-kansı elde olan veriler; elde edildiği organizmanın adı, kaynağı, izolasyon yeri, tarihi, kodladığı proteinlerin aminoasit dizileri, kaydı yapan kişi ve kurumların künye bilgileri ile birlikte elektronik ortamda gönderilmektedir. Her gönderim için bir takip numarası verilmekte ve yapılan kontrollerden sonra kaydı gönde-ren kişi tarafından bir tarih belirtildiyse o tarihte ya da kaydın onaylanmasından hemen sonra genel erişime açılmaktadır. Erişime açılmış her veri için numara (GenBank accession number) verilmekte ve bu numara bilimsel yayınlarda ilgili veriyi refere etmek üzere kullanılmaktadır. GenBank’a veri kaydı, web tabanlı BankIt veya Sequin isimli bilgisayar programı ile yapılabilmektedir. BLAST (Basic Local Alignment Search Tool) adındaki sistem ile on-line olarak sekans benzerlik karşılaştırılmaları yapılabilmekte ve uyum bulunan gen dizileri seçilerek Newick veya Nexus formatında filogenetik ağaçlar elde edilebilmektedir. Yakın zamanda sunulan Primer-Blast sistemi ile eldeki sekans dizisine uygun polimeraz zincirle-me tepkimesi (PZT) primer çifti veya eldeki primer çiftinin özgüllüğünün belirle-nebilmesi, primerlerin tanıdığı sekans dizilerinin bulunması mümkün olmaktadır (5).

EMBL-Bank ilk olarak 1980 yılında Almanya Heidelberg’deki EMBL laboratu-varları tarafından oluşturulmaya başlanmış olup, 1995 yılında İngiltere’de Wel-come Fonu Genome Kampüsü’ne taşınmıştır. EMBL-Bank’a sekans dizilerinin kay-dı yapılarak uluslararası paylaşıma açılması mümkündür (2, 6).

DDBJ 1986 yılında Japonya’da Ulusal Genetik Enstitüsü (NIG) tarafından

International Sharing of the Genetic Codes

Geliş Tarihi:Kabul Tarihi:

01.12.200807.01.2009

Cilt 65 Sayı 3 2008 GENETİK KODLARIN ULUSLARARASI PAYLAŞIMI

Türk Hijyen ve Deneysel Biyoloji Dergisi110

1.

2.

3.

5.

6.

4.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/Genbank/index.html (Erişim 27 Kasım 2008).

http://www.ebi.ac.uk/embl/ (Erişim 27 Kasım 2008).

http://www.ddbj.nig.ac.jp/Welcome-e.html (Erişim 27 Kasım 2008).

Benson DA, Karsch-Mizrachi I, Lipman D et al. GenBank. Nucleic Acids Research, 2008, Vol. 36, Database issue D25–D30.

Cochrane G, Akhtar R, Bonfield J et al. Petabyte-scale innovations at the European Nucleotide Archive. Nucleic Acids Research, 2008, 1–7.

http://www.insdc.org (Erişim 27 Kasım 2008).

KAYNAKLAR

oluşturulmuş olup, daha çok Japon araştırıcılar tara-fından kullanılmakta ve verilerini GenBank ve EMBL ile paylaşmaktadır. Sakura adlı sistem ile “ http://sakura.ddbj.nig.ac.jp/” adresinden veri girişi müm-kündür (3).

Ülkemizde yapılan moleküler düzeydeki çalışma-larda elde edilen nükleotid dizilerinin bu veri ban-kalarına kaydedilmesi ve bilimsel yayıncılıkta kul-

lanılması önem taşımaktadır. Böylece elde edilen verilerin uluslararası dergilerde yayınlanabilmesi ve başka araştırmacıların da kendi yayınlarında kulla-narak alıntı yapmaları, kaynak göstermeleri mümkün olacaktır. Ayrıca bu veri bankalarının sunduğu veri analizi ve diğer tüm olanaklardan araştırmacıların faydalanması moleküler düzeydeki çalışmaların iler-lemesine katkıda bulunacaktır.

Araştırma Makalesi/Original Article

111

KİSTİK EKİNOKOKKOZİS TANISINDA IgE VE IgG CEVAPLARININ KORELASYONUThe Correlation of IgE and IgG Responses in Diagnosis of Cystic Echinococcosis

ÖZETAmaç: Bu çalışma kistik ekinokokkozis (KE) ön tanısı alan alerjik semptomlu hastalarda

serolojik tanı yöntemlerinin korelasyonunu araştırmak amacıyla yapılmıştır. Yöntem: Alerjik semptomları olan fizik muayene ve radyolojik incelemeler sonucunda

KE ön tanısı alan 48 hastaya ait serum örnekleri toplanmıştır. Bunlarda KE IgG antikorları ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay) ve IHA (Indirekt Hemagglütinasyon) testleriyle araştırılmıştır. Ayrıca Echinococcus granulosus’a özgül spesifik IgE, total IgE ve eosinofilik katyonik proteinler de (EKP) ELISA ile değerlendirilmiştir.

Bulgular: ELISA ve IHA sonuçları birlikte değerlendirildiğinde 24 olguda (%50) anti-E. granulosus IgG antikorları saptanmıştır. Spesifik IgE cevabı ile ELISA (r=0,90;p<0,001) ve IHA (r=0,89;p<0,001) sonuçları arasında güçlü bir korelasyon saptanmıştır. Spesifik IgE cevabının KE’ yi saptamadaki duyarlılığı %95,8; özgüllüğü %91,7; pozitif prediktif değeri %92 ve negatif prediktif değeri %95,6 olarak bulunmuştur. Pozitif olguların EKP sonuçları da negatif olgulardan anlamlı bir şekilde yüksektir (p=0,03).

Sonuç: KE’de spesifik IgE yanıtı ile IgG yanıtı arasında güçlü bir korelasyon saptanmış ve hastalığın tanısında IgE’nin de kullanılabileceği düşünülmüştür.

Anahtar Sözcükler: Kistik ekinokokkozis, ELISA, IHA, IgE, IgG, EKP (eozinofil katyonik protein)

ABSTRACTObjective: It was aimed to evaluate the correlation of serological diagnostic methods

among patients with allergic symptoms prediagnosed as cyst hydatid diseases and search for different antibodies.

Method: We applied ELISA and IHA tests to 48 patients who had allergic symptoms and preliminary diagnosis of cystic echinococcosis as a result of physical examination and radiological evaluations. The IgG antibody levels are determined by ELISA and IHA. Furthermore, Echinococcus granulosus specific IgE, total Ig E levels and ECP(eosinolic cathionic protein) were also evaluated using ELISA method.

Results: When both ELISA and IHA results were evaluated 24 cases (50%) were determined with anti-E.granulosus antibodies. It was found a strong correlation between specific IgE response with the results of ELISA (r=0,90;p<0,001) and IHA (r=0,89;p<0,001). Sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value were 95,8%, 91,7%, 92% and 95,6% respectively in specific IgE positive patients. Positive cases ECP results are higher than negative cases (p=0,03).

Conclusion: Strong correlation between specific IgE and IgG responses was determined and it is postulated that IgE could be used in the diagnosis of cystic echinococcosis..

Key Words: Cystic echinococcosis, ELISA, IHA, IgE, IgG, ECP (eosinophilic cathionic protein

Gülden SÖNMEZ TAMER1, Şeyda ÇALIŞKAN1

1Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, KOCAELİ

İletişim:Gülden SÖNMEZ TAMER, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Umuttepe/KOCAELİ e-posta: [email protected]

Türk Hijyen ve Deneysel Biyoloji Dergisi 2008; 65 (3): 111-114


02.12.200830.12.2008

Cilt 65 Sayı 3 2008

Türk Hijyen ve Deneysel Biyoloji Dergisi

KİSTİK EKİNOKOKKOZİS TANISINDA IgE VE IgG CEVABI

112

GİRİŞKistik ekinokokkozis (KE) Echinococcus granulo-

sus’ un larval formunun neden olduğu önemli zoono-tik hastalıklardan biridir. Enfekte köpekler tarafından dış ortama atılan E. granulosus yumurtalarının ağız yoluyla alınması sonucu insanlarda enfeksiyon mey-dana gelmektedir. Hastalık sıklığı farklı bölgelerde 1-220/100.000 arasında değişmektedir (1). Yurdumuz-da bu rakam çeşitli araştırmalarda 87-400/100.000 arasında değişen değerlerde saptanmış ve bunda yöresel farklılıkların rolünün oldukça önemli olduğu bildirilmiştir (2).

KE’nin kesin tanısı patolojik ve parazitolojik tet-kiklerle konmaktadır. Bununla birlikte radyoloji ve seroloji de tanıyı destekleyici yöntemler içinde yer almaktadır (3). Parazitik enfeksiyonların etyopatoge-nezinde alerjik reaksiyonların rol oynadığı bilinmek-tedir (4). Helmintler IgE sentezini güçlü bir şekilde uyarmakta ve enfeksiyonlu kişilerde alerjik reaksiyon-lar görülebilmektedir. Düşük yoğunluktaki helmintik enfeksiyonlar çevresel allerjenlere karşı IgE sentezini nonspesifik olarak güçlü bir şekilde stimüle etmekte ve böylece alerjik reaksiyonları arttırmaktadır (5).

Bu çalışmada KE ön tanısı almış kişilerde serolojik ve alerjik tanı yöntemlerinin korelasyonunun araştı-rılması amaçlanmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEMKocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Parazitoloji

Laboratuvarı’na dahiliye, pediatri, enfeksiyon hasta-lıkları ve genel cerrahi bölümlerinden başvuran; aler-jik semptomları olan ve fiziksel muayene ve radyolo-jik incelemeler sonucunda KE ön tanısı alan 48 hasta çalışmaya alınmıştır. Toplanan serumlar çalışılıncaya kadar -80 °C’de saklanmıştır. Hemolizli kanlar çalış-ma kapsamı dışında bırakılmıştır. Örneklere anti-E. granulosus IgG antikorları saptamak amacıyla ELISA (Euroimmun, Lubeck, Almanya) ve IHA (Dade Behring Cellognost-Echinococcosis) testleri uygulanmıştır. Ek olarak E.granulosus’a özgül spesifik IgE değerleri en-zim immunoassay (UniCAP 250, Pharmacia) ile ölçül-müştür. Bu olguların total IgE ve eozinofilik katyonik proteinleri de (ECP) enzim immunoassay (UniCAP 100, Pharmacia) ile değerlendirilmiştir. İstatistiksel analiz-de pozitif ve negatif olgular arasında devamlı

değişkenlerin karşılaştırılmasında Mann-Whitney-U testi, kategorik değişkenlerin karşılaştırılmasında ki-kare testi, IgE, IHA ve ELISA sonuçları arasındaki ilişki ise Pearson korelasyon testi ile araştırılmıştır. Olasılık değerinin p<0.05 olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.

BULGULARELISA ve IHA sonuçları birlikte değerlendirildiğinde

24 olguda (%50) anti-E. granulosus antikorları saptan-mıştır. Pozitif olguların yaş ortalaması (ort=46.5±18.2) negatif olguların yaş ortalamasından (ort=26.8±23.2) anlamlı derecede yüksek olarak (p=0.002) bulunmuş-tur. Seropozitif olguların %45.8’inin (n=11), negatif ol-guların ise %50’sinin (n=12) erkek olduğu belirlenmiş-tir. Pozitif olguların total IgE cevabı (ort=535±966), negatif olguların IgE cevabı ile benzer bulunmuştur ort=600±840; p=0.8). Diğer yandan pozitif olguların ECP cevabı (ort=26.9±13.1) negatif olgulardan anlam-lı bir şekilde yüksek ( ort=18±13; p=0.03) saptanmış-tır.

Spesifik IgE cevabı ile IHA (r=0,89;p<0,001) ve ELI-SA (r=0,90;p<0,001) ile saptanan IgG sonuçları arasın-da korelasyon saptanmıştır (Şekil 1, 2). Spesifik IgE cevabının KE’yi saptamadaki duyarlılığı %95,8, öz-güllüğü %91,7, pozitif prediktif değeri %92 ve negatif prediktif değeri %95,6 olarak bulunmuştur.

1/32

1/123

1/512

1/2048

1/8192

0

0 1 2 3 4 5 6

Şekil 1. Spesifik IgE pozitifliği ve IHA sonuçları

Spesifik IgE pozitifliği

IHA

G. S. TAMER ve Ş. ÇALIŞKAN

Türk Hijyen ve Deneysel Biyoloji Dergisi 113

TARTIŞMABu çalışmada alerjik semptomu olan hastalarda

KE tanısında spesifik IgE cevabının tek başına belir-lenmesinin IgG cevabını ölçen testlerle yüksek kore-lasyon gösterdiği ve tanı için yüksek duyarlılığının ve özgüllüğünün olduğu bulunmuştur.

Kistik ekinokokkozisin klinik tanısı genelde zordur. Ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi ve manyetik re-zonans görüntüleme yöntemleri tanıda yararlı olmak-la birlikte hem pahalıdır hem de endemik bölgelerde her zaman bulunmayabilir. Bu yüzden tanıda immun

cevabı hedef alan testler sıklıkla kullanılmaktadır (1).Kistik ekinokokkozis tanısında kullanılan klasik

testler incelendiğinde; ELISA IgG’nin duyarlılığının %81-94, özgüllüğünün ise %85-100 arasında değiştiği görülmektedir (5, 6). IHA testinin ülkemizde yapılan bir çalışmada duyarlılığı %65-90, özgüllüğü ise %97.5-100 bulunmuştur (2, 7). Bu testlerin yanı sıra değişik merkezler kendi hazırladıkları Ig G kitlerini kullana-rak, immün presipitasyon, Western Blot yöntemiyle ve idrarda koaglütinasyon testleri kullanarak KE tanı-sını koymaya çalışmışlardır (5-10).

Literatürde ELISA IgE’nin KE tanısındaki duyarlılı-ğı %63, özgüllüğü ise %96 olarak bildirilmektedir (5). Sunulan bu çalışma, spesifik IgE ile farklı metotlarla bakılan IgG yanıtlarının korelasyonunu araştırması ve hastalığın tanısında IgE’nin IgG testleri gibi yüksek du-yarlılık ve özgüllük gösterdiğinin bulunması açısından orijinaldir. Bu araştırmanın alerjik semptomu olan hasta grubunda yapılması spesifik IgE duyarlılığının literatürdekinden daha yüksek oranda bulunmasında etkili olmuş olabilir.

Allerjik semptomları olan ve KE ön tanısı almış olan hastaların IgE ve IgG yanıtları arasında yüksek oranda korelasyon bulunmuştur. Spesifik IgE saptayan testlerin de Türkiye gibi hastalığın endemik olduğu bölgelerde kullanılabileceği düşünülmüş ve bu ko-nuda daha anlamlı verilerin elde edilmesi için ileri çalışmaların daha fazla örnekle yapılması gerektiği kanısına varılmıştır.

1.

2.

3.

4.

Schantz PM. Epidemiology and control of hydatid disease. In;Thompson RCA (Lymbery AJ, eds.) Echinococcus and hydatid disease. Oxon, CAB International 1995:233-331.

Kuru C, Baysal B. Uniloküler kistik ekinokokkozis tanısında indirekt hemaglütinasyon yönteminin değeri. T Parazitol Derg 1999; 23(3): 251-4.

Von Mutius E. The rising trends in asthma and allergic disease. Clin Exp Allergy 1998; 28: 455-95

5.

6.

7.

Manterola C, Cuadra A, Munoz S, Sanhueza A, Bustos L, Vial M, Fonseca F. In a diagnostic test study the validity of three serodiagnostic test was compared in patients with liver echinococcosis. J Clin Epidem 2005;58: 401-6.

Eckert J, Deplazes P. Biological, epidemiological and clinical aspects of echinococcosis, a zoonosis of increasing concern. Clin Microbiol Rev 2004;17(1): 107-135.

Aslan M, Polat E, Aygün G, Sağlam GM, Kocazeybek B, Atlaş K. Kistik ekinokokkozis şüpheli serum örneklerin-de IHA, ELISA IgG ve kendi hazırladığımız ELISA IgG test sonuçlarının karşılaştırılması. T Parazitol Derg 2003; 27(2): 122-4.

Lynch RN, Palenque M, Hagel I, Di Prisco MC. clinical improvement of asthma after antihelminthic treatment in atropical situation. Am J Respir Crit Care Med 1997;156: 50-4.

KAYNAKLAR


Şekil 2. Spesifik IgE pozitifliği ve ELISA sonuçları

0

0 1 2 3 4 5 6

Spesifik IgE pozitifliği

-1

100

200

300

-100

ELISA

8. Laince M, Janin V, Bresson-Hadni S, Vuitton D, Houin R, Piarroux R. Immunodiagnosis of Echinococcus infecti-ons: confirmatory testing and species differentiation by a new commercial western blot. J Clin Microbiol 2000; 38(10): 3718-21.

9.

10.

Ravinder PT, Parija SC, Subba-Rao KSVK. Urinary antigen detection by coagglutination, a cost effective and rapid test for diagnosis of cystic Ecchinococcosis in a rural or field setting. J Clin Microbiol 2000; 2972-74.

Schantz PM. Parasitic zoonoses in perspective. Int J Pa-rasitol 1991; 321:161-70.


Cilt 65 Sayı 3 2008 KİSTİK EKİNOKOKKOZİS TANISINDA IgE VE IgG CEVABI


Türk Hijyen ve Deneysel Biyoloji Dergisi 2008; 65 (3): 115-119 115

ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARINDAN İZOLE EDİLEN ESCHERICHIA COLI SUŞLARININ SİPROFLOKSASİN VE DİĞER ANTİBİYOTİKLERE KARŞI DUYARLILIKLARININ KARŞILAŞTIRILMASIComparison of Susceptibility of Escherichia coli Strains Isolated from Urinary System Infections to Ciprofloxacin and Other Antibiotics

ÖZETAmaç: Escherichia coli, üriner sistem enfeksiyonlarının % 90’ına neden olmaktadır.

Erişkinlerde üriner sistem enfeksiyonlarının ampirik tedavisinde, sıklıkla siprofloksasin tedavisi tercih edilmektedir. Bu antibiyotiğin kullanımındaki artış bakterilerde bu antibiyotiğe karşı direnç oranında artışa neden olmuştur. Bu çalışmada idrar kültürlerinden izole edilen E. coli suşlarının siprofloksasine karşı direnç oranlarının diğer antibiyotiklerle karşlaştırılması amaçlanmıştır.

Yöntem: İdrar kültürlerinden izole edilen 677 E. coli suşu, konvansiyonel yöntemler ile tanımlanmıştır. Antibiyotik duyarlılık testleri Vitek-32 (bioMerieux-France) kullanılarak araştırılmıştır.

Bulgular: 677 E. coli suşunun %29,2’si sifrofloksasine dirençli, % 11’i Genişlemiş Spektrumlu Betalaktamaz (GSBL) pozitif olarak bulunmuştur. GSBL pozitif izolatların da %33’ü siprofloksasine dirençli bulunmuştur. Siproflaksasine dirençli olan E. coli suşlarının aynı zamanda ampisiline %91, trimetoprim/sulfametoksazole %58, seftriaksona % 42, amikasine %10 ve nitrofurantoine % 13 dirençli olduğu saptanmıştır. Bununla beraber 677 E. coli suşunun siprofloksasine duyarlılık oranı %70,8 olup bu duyarlı suşların % 2’sinin GSBL pozitif olduğu bulunmuştur. Siproflaksasine duyarlı E. coli suşları; ampisiline %54, trimetoprim/sulfametoksazole %31, seftriaksiona % 2, nitrofurantoine %3,3 ve amikasine %2,5 dirençli bulunmuştur. GSBL üreten ve üretmeyen E. coli suşları; siproflaksasine karşı direnç açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur (p<0,01).

Sonuç: İdrar yolu enfeksiyonlarından izole edilen dirençli suşlar sıklıkla çoklu direnç gösterdiğinden, ampirik tedavide antibiyotik duyarlılık test sonuçları göz önünde bulundurularak antibiyotik seçimi yapılmalıdır.

Anahtar Sözcükler: Escherichia coli, siprofloksasin, oral antibiyotikler, antibiyotiklere direnç

ABSTRACTObjective: E.coli causes 90% of urinary system infections. Ciprofloxacin treatment is

frequently preferred for empiric treatment of urinary system infections in adults. Increase in use of this antibiotic has caused increase of resistance rate against this antibiotic in bacteria. It has been aimed in this study to compare resistance rates of E.coli strains isolated from urine culture against ciprofloxacin with those against other antibiotics.

Method: 677 E.coli strain isolated from urine cultures were identified by conventional methods. Antibiotic susceptibility tests have been investigated by using Vitek-32 (bioMerieux-France).

Results: 29,2% of all 677 E.coli strain have been found to be resistant against ciprofloxacin and 11% to be Extended Spectrum Beta-lactamase (ESBL) positive. 33% of

Abbas YOUSEFI RAD1, Selma BİLGE1, Ayşe FİDAN1

1Özel MESA Hastanesi Klinik Laboratuvar,ANKARA

İletişim:Abbas YOUSEFİ RADÖzel MESA Hastanesi Klinik Laboratuvar,Söğütözü/ANKARATel: 0312 2929919Faks: 0312 2847944e-posta: [email protected]


05.09.200701.12.2008

116 Türk Hijyen ve Deneysel Biyoloji Dergisi

ESBL positive isolates have been found to be resistant against ciprofloxacin. It has been determined that E.coli strains, which were resistant against ciprofloxacin, were 91%, 58%, 42%, 10% and 13% resistant against ampicilline, trimethoprim/sulphamethoxazol, seftriaxon, amicasin and nitrofurantoin, respectively.

However, susceptibility ratio of 677 E.coli strain against ciprofloxacin is 70,8% and it has been found that 2% of those strains are ESBL positive. Ciprofloxacin-susceptible E.coli strains have been found to be resistant against ampisilin with the ratio of 54%, trimethoprim/sulphametoxazol 31%, seftriaxon 2%, nitrofurantoin 3,3% and amicasin 2,5%. A statistically significant difference has been found for the resistance of ESBL-producing and non-ESBL-producing E.coli strains against ciprofloxacin (p<0,01).

Conclusion: Since resistant strains isolated from urinary tract infections frequently show multiple resistance, selection of antibiotic should be made by considering results of antibiotic susceptibility tests in empirical treatment.

Key Words: E.coli, ciprofloxacin, oral antibiotics, resistance against antibiotics

İdrar yolu enfeksiyonlarının % 90’nından E. coli sorumludur (1, 2). Bu enfeksiyonların ampirik teda-visinde ilk seçenek, genellikle oral kullanılabilen ve gram negatif etkinliği baskın bir fluorokilonon olan siprofloksasindir. Ancak, üriner sistem enfeksiyonları-nın tedavisinde kullanılan antibiyotiklere karşı diren-cin giderek arttığı görülmektedir (3, 4). Son zaman-lardaki yaygın kullanım sonucunda florokinolonlara da direnç gelişiminin giderek arttığı gözlenmektedir (5, 6). Bu ajanların direnç mekanizmaları kromozomal mutasyonları kapsarken Genişlemiş Spektrumlu Beta-laktamaz (GSBL) üretimini kodlayan genler kromozom veya plazmid kaynaklı olabilirler (7). Plazmid ile taşı-nan bu direnç genleri aynı zamanda trimetoprim/sulfametoksazole (SXT) ve aminoglikozidle-re karşı birçok direnç geni de içerebilirler (8). Bu çalışmada, izole edilen E. coli suşlarının Vitek-32 ile ampisilin (AMP), seftriakson (CRO), amikasin (AK), nitrofurantoin (NIT), siprofloksasin (CIP), SXT ve GSBL duyarlılık sonuçları karşılaştırılmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEM Ocak 2005-Aralık 2006 tarihleri arasında Özel Mesa

Hastanesi acil ve polikliniklerine idrar yolu şikayeti ile başvuran hastaların idrar kültürlerinden izole edilen toplam 677 E. coli suşu, konvansiyonel yöntemlerle ve otomatik Vitek-32 (bioMérieux, France) cihazı ile tanımlanmıştır. Antibiyotik duyarlılık testleri Vitek-32 , GNS-121 kiti ile çalışılmıştır. E. coli ATCC 25922 kontrol suşu olarak kullanılmıştır. Sonuçlar, Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) kriterlerine göre değerlendirilmiş ve Tablo 1’de gösterilmiştir.

Çalışmada elde edilen veriler SPSS 10.0 istatistik programında Ki- Kare ve Student’s t testi ile analiz

edilmiştir. Bu çalışmada E. coli ve antibiyotik duyar-lılık paternlerinin tespit edilmesi amaçlanmıştır.

BULGULAR CIP’e karşı E. coli suşlarının % 70,3’ünün duyarlı,

% 29,2’ inin dirençli olduğu bulunmuştur (Şekil 1). CIP’e duyarlı olan E. coli suşları AMP’e % 54 , SXT’e % 31 , NIT’e % 3,3, AK’a % 2,5, CRO’ya % 2 oranında dirençlidir (Şekil 2). CIP’e dirençli olan E.coli suşları da aynı zamanda sırasıyla AMP’ye % 91, SXT’e % 58, CRO’ya % 42, NIT’e % 13 ve AK’a % 10 dirençlidirler (Şekil 3). CIP’e duyarlı ve dirençli olan bu iki E. coli grubunun diğer anbiyotiklerle direnç oranları karşı-laştırıldığında, istatistiksel olarak anlamlı bir fark bu-lunmuştur (p<0,01).

Toplam 677 E. coli suşunun Vitec 32 GNS-121 kiti ile elde edilen sonuçlarına göre CIP minimum inhi-bitör konsantrasyonu (MİK) ≥4 µg/ml olan suşlar di-rençli, ≤0,5 µg/ml olanlar ise duyarlı olarak değer-lendirilmiştir. Tablo 1’de “E. coli suşlarında çalışılan antibiyotiklere dirençli ve duyarlılık sonuçları” veril-miştir. Tüm E. coli suşlarının çalışılan direnç oranları ve GSBL bulunma oranları Şekil 1’de verilmiştir. Şekil 2’de CIP’e karşı duyarlı suşların diğer antibiyotikle-re karşı dirençli/duyarlı bulunma yüzdeleri ve GSBL bulunma yüzdeleri, Şekil 3’de CIP’e karşı dirençli bu-lunan suşların diğer antibiyotiklere karşı dirençli/du-yarlı bulunma yüzdeleri ve GSBL bulunma yüzdeleri; verilmiştir. GSBL üreten ve üretmeyen E. coli suşları siproflaksasine karşı direnç açısından istatistiksel ola-rak anlamlı bir fark bulunmuştur (p<0,01).

TARTIŞMABenzer bir başka çalışmada Şahin ve ark., id-

Cilt 65 Sayı 3 2008 İDRAR E.COLİ İZOLATLARINDA SİPROFLOKSASİN DİRENCİ

GİRİŞ

A. YOUSEFI RAD, S. BİLGE ve A. FİDAN Cilt 65 Sayı 3 2008

117Türk Hijyen ve Deneysel Biyoloji Dergisi

rar kültürlerinden izole ettikleri 151 E. coli suşunu, AMP’ye % 77’si, CRO’ya % 10, AK’a % 3, CIP’e % 17 ve SXT’ye % 43 dirençli bulmuşlardır (9). Akan ve ark., iki yıl (2001 ve 2002) süresince idrar kültürlerinden izole edilen 1380 E. coli suşunun AMP, SXT ve CIP duyarlılıklarını incelemiş; direnç oranlarındaki artı-şı AMP için % 1,6, CIP için % 26,8 olarak bildirmiştir (10). Tolun ve ark. E. coli suşlarında GSBL pozitiflik insidansını, CIP’e direnç gösteren E. coli suşlarında, duyarlı olanlara oranla istatiksel olarak anlamlı fark bulmuşlardır (p=0,015) (11). Çalışmamızda GSBL po-zitif suşlarda CIP direncinin yüksek oranda olması istatiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,01). GSBL pozitif E. coli suşlarında AMP, SXT, NIT, AK ve CRO di-renci artışı ile ilgili çeşitli mekanizmalar bilinmekte-dir (10). Gram negatif bakterilerde fluorokinolonlara karşı direnç mekanizmalarından biri topoizomeraz II ve IV genlerinde meydana gelen mutasyonlardır. Bu mutasyonlar, dış membranın ve/veya efluks pompa-larının değişiminden dolayı bağlı antibiyotiğin hücre içinde birikiminin azalmasına neden olur. Bu mekaniz-malardan, DNA giraz enziminin GyrA alt ünitesindeki değişim, Klebsiella pneumoniae ve E. coli gibi gram negatif bakterilerde kinolonlara karşı yüksek düzey-de MİK değerleri oluşmasının ana sebebidir (7, 12). Sander ve ark., CIP direnci olan E. coli mutantlarının, yalnızca kinolon sınıfına ait olan antibiyotiklere çap-raz direnç gösterdiğini bildirmişlerdir (13).

Bu alışılmamış çoklu direnç örneği dış membran proteinleri ile ilişkili olabilir. Bununla beraber, E. coli ve birçok gram negatif bakteride “mar” (multiple an-tibiotic resistance) lokusunun, farklı antibiyotik sınıf-larına karşı direncin meydana gelmesinden sorumlu olduğu bilinmektedir (14). Mar lokusundaki mutas-yonlar veya dış membran proteinlerindeki değişim, GSBL pozitif E. coli suşlarında gözlenen CIP direncini açıklayabilir. Genelde, flurokinolon direncinin kromo-zomal kaynaklı olduğu bilinmektedir. Bununla beraber K. pneumoniae ve E. coli’de plazmid kaynaklı CIP di-renci bildirilmiştir. Plazmid kaynaklı direnç, yalnızca düşük düzeyde CIP direncine neden olmaktadır. Fakat bakteride por defekti varsa yüksek düzeyde direnç gözlenebilir (11). Bu çalışmada, CIP’e karşı dirençli olan suşlarda GSBL pozitifliği istatiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,01). CIP dirençli E. coli suşlarında ve diğer gram negatif bakterilerde, beta laktam ve kinolon direncinin birlikte bulunmasını açıklayacak daha ileri epidemiyolojik ve moleküler çalışmalara ihtiyaç vardır.

Sonuç olarak, ampirik tedaviye başlarken siprof-loksasine karşı artan bir direnç olduğu göz önünde bu-lundurmalıdır. Ayrıca diğer antibiyotiklere karşı da di-renç gelişiminin bulunduğu düşünülerek etkin tedavi daha seçici olunmalı ve ampirik tedavi antibiyogram sonuçları ile desteklenmelidir.

Tablo 1. CIP’e duyarlı ve dirençli E. coli suşlarının diğer bazı antibiyotiklere karşı duyarlılıkları

Tüm izolatlarn=677D= Dirençli, H=Hassas

Antibiyotikler ve duyarlı/dirençli sınır değerleri

Çalışılan antibiyotik konsantrasyonları (μg/ml)

İzolatların yüzdesi %(n)

Dirençli Duyarlı

AMP (≥32D , ≤8H)CRO (≥64D, ≤8H)AK (≥32D, ≤16H)NIT (≥128, ≤32H)SXT (≥320D, ≤10H)CIP (≥4D, ≤0,5H)

≥32, ≤0,25≥64, ≤8≤2, 32≥128, ≤32H<10, >320≥4, ≤0,5

64,8 (439)13,9 (94)4,6 (31)6,1 (41)38,6 (261)29,2 (198)

35,2 (238)86,1 (583)95,4 (646)93,9 (636)61,4 (416)70,8 (479)

GSBL Negatif / 89 (604) Pozitif / 11 (73)

CIP’e duyarlı %70,8n= 479,MİK ≤ 0,5 μg/ml

AMPCROAKNITSXT

≥32, <0,25≥64, ≤8≤2, =16≤128, ≥32>320, <10

54 (259)2 (10)2,5 (12)3,3 (16)31 (147)

46 (220)98 (469)97,5 (467)96,7 (463)69 (332)


CIP’e dirençli %29,2n= 198MİK ≥4 μg/ml

AMPCROAKNITSXT

>32, <0,25≥64, ≤832, ≤2≥128, ≤32>320, ≤10

91 (180)42 (84)10 (19)13 (25)58 (114)

9 (18)58 (114)90 (179)87 (173)42 (84)




Şekil 2. CIP’e karşı duyarlı suşların diğer antibiyotiklere karşı dirençli/duyarlı bulunma yüzdeleri ve GSBL bulunma yüzdeleri (n=479)

0

20

100

80

90

70

60

50

40

30

10

54G

SBL(

+) 2

GSBL(-) 98

69

31

96.7

3.3

97.5

2.5

98

2

56

AMP CRO SXTAKAntibiyotikler

Ant

ibiy

otik

lere

kar

şı d

uyar

lılık

ora

nı(%

)

DirençliDuyarlı

NIT GSBL

20

100

80

90

70

60

50

40

30

10

Şekil 1. E. coli suşlarının altı farklı antibiyotiğe karşı duyarlılık sonuçları (n=677)

0

20

100

80

90

70

60

50

40

30

10

64,8

GSB

L(+)

11

70,8

29,2

93,9

6,1

95,4

4,6

61,4

38,6

86,1

13,9

35,2

AMP CRO SXT AK

Ant

ibiy

otik

lere

kar

şı d

uyar

lılık

ora

nı(%

)

Dirençli

Hassas

NIT CIP GSBL

GSBL(-) 89

Antibiyotikler

Şekil 3. CIP’e karşı dirençli bulunan suşların diğer antibiyotiklere karşı dirençli/duyarlı bulunma yüzdeleri ve GSBL bulunma yüzdeleri (n=198)

0

91

GSB

L(+

) 33

GSB

L(-

) 67

42

58

87

13

90

10

58

42

9

AMP CRO SXTAKAntibiyotikler

CIP MİK değeri ≥4 µg/ml

Anti

biy

oti

kle

re k

arş

ı duyarl

ılık

ora

nı

(%)

DirençliDuyarlı

NIT GSBL

İDRAR E.COLİ İZOLATLARINDA SİPROFLOKSASİN DİRENCİ


1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

Gales AC, Sader HS, Jones RN. Urinary tract infection trends in Latin American hospitals: report from the SENTRY antimicrobial surveillance program (1997-2000). Diagn Microbiol Infect Dis 2002;44:289.

Ronald A. The etiology of urinary tract infection: traditi-onal and emerging pathogens, Am J Med 2002;113 (Suppl 1A):14.

Taşbakan M I, Pullukçu H, Yamazhan T, Arda B, Ulusoy S. Toplum kökenli üriner sistem infeksiyonlarından soyut-lanan escherıchıa colı suşlarına fosfomisinin in-vitro et-kinliğinin diğer antibiyotiklerle karşılaştırılması. ANKEM Derg 2004;18(4):216-9.

Gales AC, Sader HS, Jones RN. Urinary tract infection trends in Latin American hospitals: Report from the SENTRY antimicrobial surveillance program (1997-2000). Diagn Microbiol Infect Dis. 2002 Nov;44(3):289-99.

Debeleç B, Coşar G, Ege ve Akdeniz Bölgesi’nde üropato-jen Escherichia coli kökenlerinin florokinolonlara duyar-lılığı, İnfeksiyon Dergisi 2007; 21 (1): 15-20

Richard P, Delangle MH, Raffi F, Espaze E, Richet H. Im-pact of fluoroquinolone administration on the emergence of fluoroquinolone-resistant gram-negative bacilli from gastrointestinal flora. Clin Infect Dis 2001; 32: 162–6.

Hooper DC. Emerging mechanisms of fluoroquinolone re-sistance. Emerg Infect Dis 2001; 7: 337–41.

Paterson DL, Mulazimoglu L, Casellas JM et al. Epide-miology of ciprofloxacin resistance and its relationship to extended-spectrum beta-lactamase production in

Klebsiella pneumoniae isolates causing bacteremia. Clin Infect Dis 2000; 30: 473–8.

Şahin İ, Şencan İ, Kaya D, Gülcan A, Öksüz Ş Hastane infeksiyonu etkeni üropatojen Escherıchıa colı izolatla-rının çeşitli antibiyotiklere direnç durumu, ANKEM Derg 2004; 18(4):193-195.

Özay Arıkan, Akan Ö.A. İbn-i Sina Hastanesinde polik-linik idrar örneklerinden izole edilen Escherichia coli izolatlarının ilk seçenek antibiyotiklere direnç durumu. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası 2003; 56(3) 147-150.

Tolun V, Küçükbasmacı Ö, Törümküney-Akbulut D, Çatal Ç, Anğ-Küçüker M, Anğ Ö. Relationship between ciprof-loxacin resistance and extended-spectrum β-lactamase production in Escherichia coli and Klebsiella pneumoni-ae strains. Clinical Microbiology and Infection 2004; 10 (1), 72–5.

Deguchi T, Fukuoka A, Yasuda M et al. Alterations in the GyrA subunit of DNA gyrase and the ParC subunit of to-poisomerase IV in quinolone-resistant clinical isolates of Klebsiella pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother 1997; 41: 699–701.

Martinez-Martinez L, Pascual A, Jacoby GA. Quinolone resistance from a transferable plasmid. Lancet 1998; 351: 797–9.

Goldman JD, White DG, Levy SB. Multiple antibiotic re-sistance (mar) locus protects Escherichia coli from rapid cell killing by fluoroquinolones. Antimicrob Agents Che-mother. 1996; 40 (5):1266-9.

KAYNAKLAR

A. YOUSEFI RAD, S. BİLGE ve A. FİDAN Cilt 65 Sayı 3 2008



TÜRK ERKEKLERİNDE PROSTAT KANSERİ TANISINDA SERBEST/TOTAL PROSTAT SPESİFİK ANTİJEN ORANININ TANISAL YETERLİLİK BAKIMINDAN DEĞERLENDİRİLMESİ VE UYGUN CUT OFF DEĞERİNİN ARAŞTIRILMASIEvaluation of the Diagnostic Value of Free/Total Prostate Specific Antigen for Prostat Cancer in Turkish Males, Investigating the Appropriate Cut off Value

ÖZETAmaç: Serum total prostat spesifik antijen (PSA) değeri 4-10 ng/mL arasında bulunan

hastalarda, prostat kanseri (PCa) ve benign prostat hipertrofisi (BPH) ayrımında, serbest/total PSA oranının tek başına total PSA kullanımından daha faydalı olduğu bildirilmektedir. Ancak bildirilmiş cut off değerleri arasında farklar bulunabilmektedir. Bu çalışmada labo-ratuvara başvuran hastalar için serum serbest/total PSA oranı cut off değeri tayini amaç-lanmıştır.

Yöntem: Bu çalışmada, yaşları 56-84 arasında değişen (ortalama±S.D.; 68.1±6.8), total PSA değerleri 4-10 ng/mL arasında bulunan, TRUS+PBx (transrektal ultrasonografi eşliğinde sistematik prostat biyopsisi) ile elde edilen patolojik tanılarına göre ayrımı yapılan, 31 BPH ve 20 PCa’lı hastada serum total ve serbest PSA düzeyleri kemilüminesans mikropartikül immunokimyasal (CMIA) yöntem (Architect i2000, Abbott) ile tayin edilmiştir. Bu parametre-lerin ve serbest/total PSA oranının duyarlılık, özgüllük, pozitif ve negatif kestirim değerleri, ROC (receiver operating characteristic-nispi işlemleme özelliği) analizleri ve aralarındaki uyumluluk çalışmaları yapılmıştır.

Bulgular: Serum serbest/total PSA oranı ortalama değeri, PCa’lı olgularda 0.19 (0.01-0.60) iken, BPH grubunda 0.25 (0.10-0.48) bulunmuştur (p<0.05). ROC analizinde eğri altın-daki alan serbest/total PSA için 0.707 (p=0.013) iken total PSA için 0.557 (p=0.493) olarak bulunmuştur. Serum serbest/total PSA oranı için cut off değeri 0.17 olarak alındığında, du-yarlılık %70, özgüllük %75 iken cut off değeri 0.18 olarak alındığında, duyarlılık %70, özgüllük %68 olarak saptanmıştır.

Sonuç: PCa tanısında serum serbest/total PSA oranının kullanımının, tek başına total PSA kullanımından daha yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip olduğu ve serbest/total PSA oranı için 0.17 cut-off değeri alındığında, PCa ve BPH arasında ayırımı kolaylaştırabileceği ve gereksiz biyopsileri azaltabileceği kanısına varılmıştır.

Anahtar Sözcükler: Serum serbest/total PSA oranı, prostat kanseri (PCa), benign pros-tat hipertrofisi (BPH).

ABSTRACTObjective: It is reported that using only free-to-total PSA ratio in differential diagnosis

between prostate cancer and benign prostatic hyperplasia (BPH) in the patients with 4-10 ng/mL PSA values is more useful than total PSA. However, different cut-off values have been reported. In this study, it was aimed to determine cut-off value of the free PSA to total PSA in the serum of the patients who applied to the laboratory.

Method: In this study, a total of 51 patients who had PSA values between 4-10 ng/mL and age between 56-84 years old (mean: 68.1±6.8) were included. Sera were obtained from pathologically diagnosed with TRUS+PBx (transrectal ultrasonographic sistematic prostate biopsy) 31 BPH and 20 PCa patients. Serum total and free PSA values were determined with chemiluminescent microparticle immunoassay (CMIA) (Architect i2000, Abbott). Sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value were calculated; receiver operating characteristic (ROC) analyses and the correlation between them were determi-ned.

Results: While average serum free/total PSA ratio was 0.19 (0.01-0.60) in the prostate cancer group, it was found 0.25 (0.01-0.48) in the BPH group (p<0.05). Areas under the

1Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3. Biyokimya, Klinik Biyokimya, ANKARA

İletişim:Serpil ERDOĞANAnkara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3. Biyokimya, Klinik Biyokimya, ANKARAe-posta: [email protected]

Birsen SAHİLLİOĞLU1, Gönül ERDEN1, Serpil ERDOĞAN1, Mustafa Metin YILDIRIMKAYA1


16.09.200730.12.2008


122

GİRİŞProstat kanseri için prostat spesifik antijen (PSA)

taraması bu testin 1980’lerin ortalarında tanımlan-masından bu yana bir umut olmuştur. Bugüne kadar bu umudun gerçekleşmesini gösterecek sağlam bir ka-nıt bulunamamıştır. Fakat en azından PSA taramasının yararlılığını gösteren iki büyük çalışma hala devam etmektedir. Bunlardan birisi Amerikan Ulusal Kanser Enstitüsü’ne (National Cancer Institute) ait “Pros-tat, Akciğer, Kolorektal ve Ovaryen Kanser Taraması Çalışması”dır ve gelecek 3-5 yıl içinde bir cevap alın-ması beklenmektedir. Diğer çalışma ise “Prostat Kan-ser için Avrupa Randomize Tarama Çalışması”dır ve bu çalışmadan da yaklaşık aynı sürelerde sonuç alınması beklenmektedir. Bugün birçok klinisyen PSA’nın etkin-liğine güvense de daha şüpheci doktorlar bu karara varabilmek için daha güvenilir sonuçlar beklemekte-dirler (1).

Prostat kanserinin tespiti ürologlar için oldukça önemli bir görevdir. Prostat kanserinin kesin tanısı ancak prostat biyopsisi ile yapılabilmektedir. Biyopsi gerekliliğine karar vermek ise en temel ve en önemli olarak serum PSA’nın serum düzeyleri ile yapılabil-mektedir (2).

Prostat kanser için bir serum belirleyicisi olarak klinik yararı açık bir şekilde kanıtlanmış olan PSA, hassasiyet ve özgüllüğüne karşın mükemmel bir tara-ma testi değildir. Çünkü yüksek PSA (>4.0 ng/mL) aynı zamanda prostatit ve BPH olgularında da gözlenebi-lir. Serum PSA düzeyinin 4.0-10.0 ng/mL olduğu du-rumlarda, prostat kanseri ve BPH olgularında önemli örtüşmeler vardır (3).

PSA düzeyleri 4-10 ng/mL arasında olan hastaların ancak %25’inde prostat kanserine rastlanmaktadır ve bu durumda PSA’nın özgüllüğü azalmakta ve gereksiz biyopsilere neden olmaktadır (4).

Bu nedenle bu konuda PSA’nın hassasiyet ve özgül-lüğünü arttıracak PSA hızı, PSA dansitesi, transizyonel zon hacmi ile uyumlu PSA dansitesi (PSATZ dansitesi), serbest/total PSA oranı ve PSA’nın moleküler formları gibi birçok farklı metotlar önerilmiştir (5-10).

Birçok araştırmacı serumda PSA’nın çeşitli form-larda bulunduğunu ve bunların oranlarının prostattaki hastalığa bağlı olarak değiştiğini belirtmişlerdir. Pros-tat kanseri saptanan hastaların tanı öncesi saklanan

donmuş serum örnekleri üzerinde yapılan çalışmalar-da, tanıdan yıllar önce başlayarak total PSA artarken, serbest PSA yüzdesinin azaldığı gösterilmiştir. Serum total prostat spesifik antijen (PSA) değeri 4-10 ng/mL arasında bulunan hastalarda, prostat kanseri (PCa) ve benign prostat hipertrofisi (BPH) ayrımında, serbest/total PSA oranının tek başına total PSA kullanımından daha faydalı olduğu bildirilmektedir. Ancak bildirilmiş cut off değerleri arasında farklar bulunabilmektedir. Bu çalışmada, gereksiz biyopsi sayısını azaltabilmek amacı ile, laboratuvara başvuran hastalar için serum serbest/total PSA oranı (s/t PSA oranı) cut off değeri-nin tayini amaçlanmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEMÇalışmaya, Ankara Numune Eğitim ve Araştırma

Hastanesi Üroloji polikliniğine 2007 Ağustos ve Ara-lık ayları arasında başvuran hastalardan, serum PSA düzeyi 4-10 ng/mL arasında bulunanlara TRUS+PBx (transrektal ultrasonografi eşliğinde sistematik pros-tat biyopsisi) ile BPH ve PCa tanısı konmuş, 31’i BPH ve 20’si PCa olmak üzere henüz tedaviye başlanma-mış toplam 51 hasta dahil edilmiştir.

Hastalardan açlık kan örnekleri alınmış ve iki saat içinde 4000 devir/dk’da beş dakika santrifüj edilerek serumları ayrılmıştır. Örneklerin toplandığı aynı gün-lerde ise serumlardan total PSA, serbest PSA ölçümü yapılarak serum s/t PSA oranı hesaplanmıştır.

31 BPH ve 20 PCa’lı hastada serum total ve ser-best PSA düzeyleri kemilüminesans mikropartikül immunokimyasal (CMIA) yöntem (Architect i2000, Abbott) ile ng/mL düzeylerinde tayin edilmiştir. ARC-HITECT total PSA ve serbest PSA tetkiki, insan seru-munda bulunan total PSA’nın (hem serbest PSA, hem de alfa-1-antikimotripsin ile kompleksleşmiş PSA) belirlenmesi için Kemilüminesan Mikropartikül Enzim İmmunolojik Test (CMIA) teknolojisi ile Chemiflex® gibi esnek tetkik protokoller kullanan iki adımlı bir immunolojik tetkiktir. İlk adımda örnek ve anti-PSA kaplı paramanyetik mikropartiküllere tutunur. Yıka-madan sonra, anti-PSA akridinium etiketli konjugatı ikinci adımda ilave edilir. Pre-Trigger ve Trigger Solüs-yonları reaksiyon karışımına ilave edilir; elde edilen Kemilüminesan reaksiyon, relatif ışık üniteleri (RLU)

ROC curves was found as 0.707 ( p= 0.013 ) for free/ total PSA and 0.557 ( p= 0.493) for total PSA. While the cut off value was taken as 0.17 for the ratio of free/ total PSA, sensitivity was % 70 and specificity was 75% and those values were 70% and 68% respectively if the cut off value was 0.18. This ratio is significantly low in patients with prostate cancer compared to BPH The sensitivity and specificity of free/total PSA were 70% and 75% at a cut off value 0.17.

Conclusion: lt was postulated that using only free/total PSA ratio has more selectivity and sensitivity in the diagnosis of prostate cancer than using only total PSA value and when the cut-off value was accepted as 0.17 for free/total PSA, it is easier to differentiate prostate cancer from BPH which might reduce unnecessary biopsies.

Key Words: Prostate cancer, benign prostatic hyperplasia, the ratio of serum free/total PSA

PROSTAT KANSERİ TANISINDA SERBEST/ TOTAL PSA



B. SAHİLLİOĞLU ve Ark.

123

olarak ölçülür. Örnekteki total PSA miktarı ve ARC-HITECTi* optik sistemi ile tesbit edilen RLU arasında doğrusal bir ilişki bulunmaktadır.

Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences for Windows 10.0) programı kullanıl-mıştır. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama, standart sapma)yanı sıra nicel verilerin karşılaştırılmasında Mann Whitney U testi uygulanmıştır. Sonuçlar %95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendi-rilmiştir. Serbest PSA, total PSA ve serbest/total PSA oranı için ROC eğrileri analiz edilmiştir.

BULGULARYaş ortalamaları BPH grubunda 67.3±7.4 ve PCa

grubunda ise 69.5±5.7 olup yaş dağılımlarına göre anlamlı fark bulunmamıştır (Tablo 1). Serum s/t PSA oranı ortalama değeri, PCa’lı olgularda 0.19 ( ± 0,13 ) iken BPH grubunda 0.25 ( ± 0,10 ) bulunmuş ve bu iki değer arasında anlamlı bir fark saptanmıştır (p<0.05)(Şekil 1). ROC analizinde eğri altındaki alan serbest/total PSA için 0.707 (p=0.013) iken total PSA için 0.557 (p=0.493) olarak bulunmuştur (Şekil 2). Serum s/t PSA oranı sınır değerinin 0.15 ile 0.20 arasında alınması ile elde edilen duyarlılık ve özgüllük değerleri sırasıyla; 0.15 için %45 ve %77, 0.16 için %55 ve %77, 0.17 için


Özgüllük Pozitifcut off değeri

Negatif cut off değeri

777775686565

667073686668

586371696872

Tablo 2. Serum s/t PSA oranı için değişik sınır değerlerinin alınması ile elde edilen duyarlılık, özgüllük, pozitif cut off değeri ve negatif cut off değerleri

Hastaların sayısı (%) Yaş (yıl) PSA (ng/mL) S/T PSA oranı

51(61)67.32 ( ± 7,39 )6.38 ( ± 1,87 )0.25 ( ± 0,10 )

20(39)69.5 ( ± 5,68 )6.5 ( ± 2,22 )0.19 ( ± 0,13 )

> 0.05> 0.05< 0.05

BPH Prostat kanseri p-değeri

Tablo 1. Benign prostat hiperplazisi (BPH) ve prostat kanseri arasındaki ilişkiler

Serum s/tPSA oranısınır değeri

Duyarlılık

0.150.160.170.180.190.20

455570707075

Şekil 1. Benign prostat hiperplazisi ve prostat kanseri olgularının serbest/total PSA oranlarının karşılaştırılması (p<0.05)

0,05

0,3

0,25

0,2

0,15

0,1

0Benign olgular Malign olgular

Şekil 2. Serum total PSA ve serbest/total PSA oranı için çizilen ROC eğrileri.

0,2

0,2

1,2

1,2

1

1

0,8

0,8

0,6

0,6

0,4

0,40

0

1-spesifite

t PSA

t PSA

f/t PSA

f/t PSA

sens

itivi

te



%70 ve %75, 0.18 için %70 ve %68, 0.19 için %70 ve %65, 0,20 için %75 ve %65 olarak bulunmuştur (Tablo 2).

TARTIŞMASerum PSA düzeyinin ölçülmesi prostat kanserinin

erken teşhisinde önemli bir rol oynamaktadır (11). Bununla birlikte benign prostat hiperplazisi olan

bazı hastalarda serum PSA düzeyi yüksek olabilmekte iken bazı prostat kanserli hastalarda serum PSA dü-zeyleri düşük olabilmektedir (12, 13).

Bu nedenle yüksek hassasiyet ve özgüllükte bir tarama metodu gerekmektedir. PSATZ dansitesi, PSA hızı, yaşa özel PSA ve PSA’nın moleküler formları tanı-yı doğrulamakta yardımcı metotlardır (5-10).

Fakat bu parametreler çeşitli kısıtlamalara sahip-tir. Örneğin PSA dansitesinin ölçülmesi her hastanın prostat hacmini bilmeden yapılamaz. Prostat hacmini ölçmek TRUS gerektirmektedir. Bu durum ise her has-tada başarılı olamamakta ve ayrıca genel toplumda pratik bir tarama aracı olarak kullanılamamaktadır. Dahası son zamanlarda yapılan çeşitli araştırma bul-guları PSA dansitesinin tek başına prostat kanser ta-nısını doğrulamak için yeterli olmadığını göstermek-tedir (14).

İlave olarak PSA hızının PSA düzeyindeki değişim oranlarının ölçülmesini sağlarken devam eden takip-ler gerekmektedir ve bu da günlük varyasyonlardan dolayı ilave problemleri ortaya çıkarmaktadır. Yaşa özel PSA, ırklar arasında farklılık göstermektedir. Bu parametre yüksek özgüllüğüne rağmen diğer para-metrelere göre düşük duyarlılık göstermektedir(18). Bu bağlamda s/t PSA oranı tek başına PSA’ya göre po-zitif prediktif değeri anlamlı derecede arttırmaktadır (15).

İlk kez 1991 yılında Stenman ve arkadaşlarınca, dijital rektal muayenede malignite bulgusu olmayan ve serum PSA düzeyi “intermediate” olarak sınıflanan 4.0-10.0 ng/ml olan olgularda, negatif TRUS+PBx iş-lemini azaltmak amacı ile, serum s/t PSA oranı kul-lanımının daha yüksek duyarlılığa ve özgüllüğe sahip olduğu öne sürülmüştür (16).

Birçok çalışmada s/t PSA oranının önemi belir-tilmektedir ve bu oranın prostat kanserli hastalarda benign prostat hipertrofisi olan hastalara göre daha düşük olduğu yaygın bir şekilde kabul edilmiştir (17,18).

Jung ve arkadaşları, dijital rektal muayenede ma-lignite bulgusu olup olmaması ve serum PSA düzeyine bakılmaksızın PCa (n=66) ve BPH’li (n=119) iki farklı olgu grubunun değerlendirilmesi sonucu, PCa’lı grup-

ta BPH’li gruba göre, serum s/t PSA oranı değerlerinin istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşük olduğunu saptamışlardır (p<0.05) (19).

Bu çalışma da bu bulguları desteklemektedir ve BPH ve prostat kanserli hastalardan oluşan iki grup arasında sadece serum PSA ölçümünün anlamsız oldu-ğu görülürken s/t PSA oranının ise belirgin bir şekilde farklı olduğu görülmektedir. Bu sonuca bakılarak s/t PSA oranı prostat kanserinin tanısında kritik bir para-metre olarak değerlendirilmektedir.

s/t PSA oranı prostat kanseri ile BPH arasındaki farka yardımcı olurken henüz kesin belirlenmiş bir cut off değeri bulunmamaktadır. Catalona ve arkadaşları, s/t PSA oranı için 0.20 ile 0.25 değerleri arasında bir cut off değeri belirlemişlerdir (18,20).

Eğer cut off değeri yüksek olarak belirlenirse pros-tat kanseri tespit edebilme ihtimali artmakta fakat birçok hasta bu nedenle gereksiz biyopsilere maruz kalmaktadır. Tersine cut off değeri düşük tutulursa gereksiz prostat biyopsileri azaltılabilir, fakat bu ger-çek prostat kanserli hastaların da gözden kaçırılması-na neden olabilir. Bu nedenle son zamanlardaki araş-tırmalar prostat biyopsisinin gerektiği uygun cut off değeri belirlemeye çalışmak üzerine yapılmaktadır. Yaşa özel PSA ve PSA dansitesinin ülkeden ülkeye de-ğişiklik göstermesinden ötürü başka ülkelerin cut off değerlerini ülkemizde uygulamak uygun olmayacağın-dan bu çalışmada Türk erkeklerinde s/t PSA oranı için standart cut off değeri belirlenmeye çalışılmıştır.

Çalışmada PSA düzeyi 4-10 ng/mL arasında olan 51 hasta arasında prostat biyopsisi ile prostat kanseri teşhisi konan 20 hasta bulunmaktadır. S/t PSA oranı için cut off değerini belirlemek üzere ROC analizi ya-pılmış, eğri altındaki alan serbest/total PSA için 0.707 (p=0.013) iken total PSA için 0.557 (p=0.493) olarak bulunmuştur. Serum serbest/total PSA oranı sınır de-ğerinin 0.15 ile 0.20 arasında alınması ile elde edilen duyarlılık ve özgüllük değerleri sırasıyla; 0.15 için %45 ve %77, 0.16 için %55 ve %77, 0.17 için %70 ve %75, 0.18 için %70 ve %68, 0.19 için %70 ve %65, 0,20 için %75 ve %65 olarak tespit edilmiştir.

Sonuçta, PCa tanısında serum serbest/total PSA oranının kullanımının, tek başına total PSA kulla-nımından daha yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip olduğu ve serbest/total PSA oranı için 0.17 cut-off değeri alındığında, PCa ve BPH arasında ayrımı kolay-laştırabileceği ve gereksiz biyopsileri azaltabileceği kanısına varılmıştır. Bu nedenle, her laboratuvar için optimum duyarlılık ve özgüllük elde edilen cut-off değerinin belirlenmesi ile gereksiz biyopsi girişiminin azaltılabileceği düşünülmektedir.

PROSTAT KANSERİ TANISINDA SERBEST/ TOTAL PSA

125

KAYNAKLARTimothy R. Church. Prostate-Specifi c Antigen and Pros-tate Cancer Prognosis. Journal of the National Cancer Institute 2006; 98:1509-10.

Oesterling JE. Prostate specific antigen: a critical as-sessment of the most useful tumor marker for adeno-carcinoma of the prostate. J Urol 1991;145:907-23.

Yavuz T, Diler A, Gül G, Fatma ZK. Tıbbi Laboratuvarlar-da Standardizasyon ve Kalite Yönetimi. İstanbul. Mert Matbaacılık Hizmetleri, 2000; 255-64.

Labrie F, Dupont A, Suburu R, Cusan L, Tremblay M, Go-mez JL, et al. Serum prostate specific antigen as presc-reening test for prostate cancer. J Urol 1992;147:846-51.

Benson MC, Whang IS, Olsson CA, McMahon DJ, Cooner WH. The use of prostate specific antigen density to en-hance the predictive value of intermediate levels of se-rum prostate specific antigen. J Urol 1992; 147:817-21.

Benson MC, Whang IS, Pantuck A, Ring K, Kaplan SA, Olsson CA, et al. Prostate specific antigen density: a means of distinguishing benign prostatic hypertrophy and prostate cancer. J Urol 1992;147:815-6.

Oesterling JE, Jacobsen SJ, Chutte CG, Guess HA, Gir-man CJ, Panser LA, et al. Serum prostate specific anti-gen in a community-based population of healthy man. Establishment of age-spesific reference ranges. JAMA 1993;270:860-4.

Kalish J, Cooner WH, Graham SD Jr. Serum PSA adjus-ted for volume of transition zone (PSAT) is more accu-rate than PSA adjusted for total gland volume (PSAD) in detecting adenocarcinoma of prostate. Urology 1994;43:601-6.

Catalona WJ, Smith DS, Wolfer RL, Wang TJ, Rittenhou-se HG, Ratliff TL, et al. Evaluation of percentage of free serum prostate-specific antigen to improve specifity of prostate cancer screening. JAMA 1995;274:1214-20.

Zlotta AR, Djavan B, Marberger M, Schulman CC. Pros-tate specific antigen density of transition zone: a new effective parameter for prostate cancer prediction. J Urol 1997;157:1315-21.

Oesterling JE. Prostate specific antigen: a critical assess-ment of the most useful tumor marker for adenocarci-noma of the prostate. J Urol. 1991 May;145(5):907-23.

Dalva I, Akan H, Yildiz O, Telli C, Bingol N. The clini-cal value of the ratio of free prostate specific antigen to total prostate specific antigen. Int Urol Nephrol. 1999;31(5):675-80.

Lilja H, Cockett AT, Abrahamsson PA. Prostate speci-fic antigen predominantly forms a complex with alpha 1-antichymotrypsin in blood. Implications for procedu-res to measure prostate specific antigen in serum. Can-cer. 1992 Jul 1;70(1 Suppl):230-4.

Cookson MS, Floyd MK, Ball TP Jr, Miller EK, Sarosdy MF. The lack of predictive value of prostate specific antigen density in the detection of prostate cancer in patients with normal rectal examinations and intermediate pros-tate specific antigen levels. J Urol 1995;154:1070-3.

Mettlin C, Murphy GP, Lee F, Littrup PJ, Chesley A, Baba-ian R, et al. Characteristics of prostate cancer detected in the American Cancer Society-National Prostate Can-cer Detection Project. J Urol 1994;152:1737-40.

Stenman UH, Rannikko S, Alfftan, Tuhkanen O. A complex between prostate-specific antigen and alp-ha- 1-antichymotrypsin is the major form of prostate-specific antigen in serum of patients with prostatic cancer: Assay of the complex improves sensitivity for cancer. Cancer Res 1991;51:222-6.

Stenman UH, Hakama M, Knekt P, Aromaa A, Teppo L, Le-inonen J. Serum concentrations of prostate specific an-tigen and its complex with a-1-antichymotrypsin before diagnosis of prostatic cancer. Lancet 1994;344:1594-8.

Catalona WJ, Partin AW, Slawin KM, Brawer MK, Flanigan RC, Patel A, et al. Use of percentage of free prostate-specific antigen to enhance differentiation of prostate cancer from benign prostatic disease: a prospective multicenter trial. JAMA 1998;279:1542-7.

Jung K, Meyer A, Lein M, Rudolph B, Schnorr D. and Loe-ning SA. Ratio of free-to-total prostate specific antigen in serum can not distinguish patients with prostate can-cer from those chronic inflammation of the prostate.J Urol 1998;159:1595-8.

Ito K, Yamamoto T, Ohi M, Kurokawa K, Suzuki K, Yama-naka H. Free/total PSA ratio is a powerful predictor of future prostate cancer morbidity in men with initial PSA levels of 4.1 to 10.0 ng/ml. Urology 2003;61:760-4.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

B. SAHİLLİOĞLU ve Ark. Cilt 65 Sayı 3 2008




ISPARTA İLİ’NDEKİ SAĞLIK OCAKLARINDA KULLANILAN GEBE-LOHUSA İZLEM FİŞLERİNİN KAYIT YETERLİLİK DURUMU VE VERİLEN HİZMET YETERLİLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ *

ÖZETAmaç: Ülkemizde, ilgili yasa ve buna bağlı olarak düzenlenen yönergeler gereğince do-

ğum öncesi ve sonrası bakım hizmetleri Gebe-Lohusa İzlem Fişleri (GİF) yardımıyla yapılır. Çalışmada Isparta İlindeki GİF kayıtlarının incelenmesi, kalitesinin ortaya konulması, eksik-likler varsa hangi bilgilerin toplanmasında daha çok zorlanıldığı, ülkemizin diğer bölgelerin-deki benzer çalışmalarla karşılaştırılması ve konunun tartışılması amaçlanmıştır.

Yöntem: Çalışmada Isparta İl Merkezi’nde bulunan 18 sağlık ocağında bir yıl içinde do-ğum yapmış kadınlara ait 1587 GİF incelenmiştir. Veriler, istatistik paket programı ile analiz edilmiştir.

Bulgular: GİF’lerde bulunan demografik bilgiler, ilk tespit zamanı ve izlem sayıları, ge-belerin genel risk faktörlerine göre izlem ortalamaları, izlemleri sırasında yapılan işlemlerin kaydedilme durumları tespit edilmiştir. Gebe ve lohusa izlemleri sırasında yapılması gereken işlemlerin tümünün bir arada ve en az bir kez yapıldığı gebe sayısı 79 (% 5.0) olarak bulun-muştur. Doğum öncesi dönemde en fazla beslenme konusunda (% 80.0); lohusalık döneminde ise en fazla aile planlaması konusunda eğitim verildiği (% 71.0) tespit edilmiştir.

Tartışma: Eksiklikler, ülkemizdeki diğer kayıt çalışmalarıyla kıyaslanarak tartışılmıştır. Eksikliklerden bazılarının fişi dolduran kişinin görevini tam olarak yapamaması, özellikle daha detaylı bilgi gereken durumların bilgi eksikliğinden kaynaklanabileceği düşünülmüştür.

Anahtar Sözcükler: Üreme sağlığı, gebe-lohusa izlem fişi (GİF,) doğum öncesi bakım, kayıtlar, Isparta, Türkiye

ABSTRACTObjective: In our country, related with the laws and directives; prenatal and postnatal

care is put in order by the help of pregnancy-childbed follow up cards. In this study, it was aimed to detect the quality of registation and discuss the insufficiencies, to find out the sufficiency of the pregnancy-childbed follow up cards, to detect the difficulties in collec-ting data in Isparta City, compare results with studies from different parts of Turkey and to discuss this subject.

Method: In this study, 1587 pregnancy- childbed follow up cards from 18 different pri-mary health centers were investigated during the last year in Isparta City Center. Data were evaluated by statistical package program.

Results: Demographic datas in the follow up cards, first observation time and follow up numbers, average follow up number of pregnant women according to the risc factors and recording situations during follow up were detected. Pregnant women numbers that all procedures were made perfectly at least one time during pregnancy was 79 (5.0 %). Before delivery , mostly educations about feeding were performed to the women, as a ratio of 80.0 %. For the woman after childbirth; knowledge about family planning was the main subject (71.0 %).

Conclusion: All of the findings were discussed in comparison with the other registration studies in our country. It was thought that some of the deficiencies were associated with the employees. Especially for situations in which necessitates experience; it was thought that people on duty couldn’t have enough knowledge.

Key Words: Reproductive health, pregnancy-childbed follow up cards, prenatal care, registration, Isparta, Turkey

*Bu çalışma “4rd International Congress of Reproductive Health & Family Planning Symposium’ da (20-23.04.2005, Ankara) poster bildirisi olarak sunulmuştur.

1Isparta Sağlık Müdürlüğü, ISPARTA

2 S. Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk SağlığıAnabilim Dalı, ISPARTA

3 S. Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı,ISPARTA

letişim:Ahmet Nesimi KİŞİOĞLUS. Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı 32140, ISPARTATel: 0505 2590983e-posta: [email protected]

Raziye ÖZDEMİR1, Ahmet Nesimi KİŞİOĞLU2, Mustafa ÖZTÜRK2, Ersin USKUN2, Fehmi ÖZGÜNER3

Registration Efficiency of The Pregnancy-Childbed Follow Up Cards Used in Isparta City Primary Health Centers and Determination of the Sufficiency of the Service


05.12.200827.01.2009



ISPARTA İLİ’ NDE GEBE-LOHUSA İZLEM FİŞLERİ

128

GİRİŞ Gebelik fizyolojik bir olgu ve aile (toplum) haya-

tına mutluluk getirmesi beklenen bir olay olmasına rağmen; dünyada her yıl 585 bin kadın gebelikle ilgili nedenler yüzünden ölmekte ve bu ölümlerin % 99’u gelişmekte olan ülkelerde meydana gelmektedir. Anne ölümleri ve anne sağlık düzeyi, toplumun sağlık düzeyi üzerine önemli etki yapmaktadır (1).

Doğum öncesi bakım, annelerin ve doğacak bebek-lerin sağlıklı olmalarını sağlayan en etkili koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmeti olarak kabul edilir. Do-ğum öncesi bakımın hedefleri; gebeleri erken dönem-de tespit etmek, gebelerin gebelik dönemi boyunca sağlık kontrolü altında bulunmasını sağlamak, riskli durumları saptamak ve bunlara özel yaklaşım geliştir-mek, gebelere tetanoz aşısının yapılmasını sağlamak, doğumun yapılacağı yere karar vermek, fetüsün duru-munu değerlendirmek, anneye kişisel hijyen, beslen-me, bebek bakımı, doğuma hazırlık ve aile planlaması gibi konularda eğitim verilmesini sağlamaktır (2).

Ülkemizde, ilgili yasa ve buna bağlı olarak dü-zenlenen yönergeler gereğince kullanılan; sağlık ocaklarında, sağlık evlerinde ya da ev ziyaretleri sı-rasında gebelere sunulan sağlık hizmetlerini gösteren izlemlerle ilgili kayıtlar, ana sağlığı alanında sunulan hizmetlerin kalitesini ve düzeyini belirlemek için baş-vurulacak en önemli bilgi kaynaklarıdır (3,4). Doğum öncesi bakım hizmetleri uygulamasında gebelere bir “Gebe-Lohusa İzlem Fişi” (GİF) çıkartılır ve gebele-rin ve lohusaların takibi bu fiş yardımıyla yapılır (4). GİF’ler, usulüne uygun olarak doldurulduğu takdirde erken tanı araçlarından biri olarak da kullanılabilir.

Bu çalışmada Isparta İl Merkezi’ndeki 18 sağlık ocağının GİF’leri incelenmiş, kayıtların kalitesinin ortaya konulması, eksiklikler varsa tartışılması ve ülkemizde yapılmış benzer çalışmalara ait kayıtlarla karşılaştırılması amaçlanmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEMIsparta İl Merkezi’nde bulunan 18 sağlık oca-

ğında inceleme yapılabilmesi amacıyla İl Sağlık Müdürlüğü’nden gerekli izinler alındıktan sonra 01 Ocak-31 Aralık 2003 tarihleri arasında doğum yapmış tüm kadınlara ait GİF’ler incelenmiştir. Veriler SPSS 9.0® ve INSTAT® programları aracılığı ile değerlendi-rilmiş ve bağımsız örneklerde t testi ve Ki-kare test-leri kullanılmıştır.

Risk durumu değerlendirmesinde yaşı 20’den kü-çük ve 34’den büyük gebeler yaş açısından, ilk gebe-likler ve dörtten fazla sayıda gebeliği olan kadınlar gebelik sayısı açısından, iki yıldan az arayla doğum yapan kadınlar doğum aralığı açısından riskli kabul edilmişlerdir. Geçmişte bir veya iki doz, şimdiki ge-beliğinde bir doz tetanoz aşı yapılmış fakat gebelik aralığı belirtilmemiş olan dört gebe, tetanoz aşısı ya-pılma durumu değerlendirmesinde kapsam dışı bıra-kılmıştır.

BULGULARKayıtları incelenen sağlık ocaklarında gebeler için

toplam 1587 (% 68.7) GİF tutulduğu tespit edilmiştir. Düzenlenen fişlerde kadınlar ile ilgili tanımlayıcı bil-gilerin belirtilme durumuna bakıldığında kayıtlarda eksiklikler olduğu görülmüştür (Tablo 1).

Gebe ve lohusaların ilk tespit zamanı ve izlem du-rumlarına göre dağılımları Tablo 2’de sunulmuştur.

Gebelerin ilk tespit haftası ortalaması 15.89±7.02, toplam izlem sayısı ortalaması 5.04±2.18 olarak be-lirlenmiştir. Hekim imzası bulunan fişlerde gebelerin tespit haftası ortalaması 14.9±6.63 iken, imza bulun-mayanlarda 17.3±7.32 (t=6.535, p=0.000);imza bulu-nan fişlerde toplam izlem sayısı ortalaması 5.4±2.22; bulunmayanlarda ise 4.6 ± 2.1 olarak tespit edilmiştir (t=-7.264, p=0.000).

Lohusaların ilk izlem günü ortalaması 8.98±9.08 (gün) iken, toplam izlem sayısı ortalaması 2.34±0.91 olarak bulunmuştur. GİF’lerdeki bilgilere göre düşük yapan 20 kadından 17’sinin (% 85.0) düşük sonrasın-da hiç ziyaret edilmediği, lohusalara yapılan toplam 3720 lohusa izleminin 3388’inin (% 91.1) lohusalık süreci içinde (0-42 gün), 332’sinin (% 8.9) ise kadın-ların lohusalık dönemleri sona erdikten sonra (43-90 gün) yapıldığı belirlenmiştir.

Gebelerin genel risk faktörlerine (yaş, gebelik sayısı, gebelik aralığı) göre izlem ortalamaları Tablo 3’de sunulmuştur.

Yaş ve gebelik sayısı bakımından risk faktörü ta-şıyan gebelerin izlem sayısı ortalaması, risk faktörü taşımayan gebelerden anlamlı biçimde düşük iken (sı-rasıyla p=0.006, p=0.023), doğum aralığı iki yıldan az olan ve olmayan kadınlar arasında da anlamlı farklılık tespit edilmemiştir (p=0.553).

Tablo 4’de, gebe ve lohusa izlemleri sırasında ya-pılması gereken işlemler ve bu işlemlerin sıklığı su-nulmuştur.

Gebe ve lohusa izlemleri sırasında yapılması ge-reken işlemlerin tümünün bir arada ve en az bir kez yapıldığı gebe sayısı 79 (% 5.0) iken; Çocuk Kalp Sesi (ÇKS) sayılan gebelerin sayısı 303 (% 19.0) olarak bu-lunmuştur.

Lohusaların % 59.2’sinin kan basıncı ölçülmüş, % 46.6’sının nabzı sayılmış ve % 38.1’inin ateşi ölçül-müştür. Bu işlemlerin tümünün bir arada ve en az bir kez yapıldığı lohusaların sayısı 513 (% 32.3) olarak tespit edilmiştir.

Gebelere tetanoz aşısı yapılma durumu Tablo 5’de sunulmuştur.

Araştırma grubundaki gebelerin % 80.1’i tetano-za karşı tam aşılanmış, % 11.4’i eksik aşılanmış, % 8.5’ine ise hiç aşı yapılmamıştır. Hekim imzası olan GİF’lerde tam aşılı olarak belirtilen gebeler % 60.2 iken, hekim imzası bulunmayanlarda bu oran % 39.8


olmuştur. İmza bulunan fişlerde aşılama seviyesinin bulunmayanlara göre yüksek olduğu görülmüştür.

Doğum öncesi dönemde en fazla beslenme konu-sunda eğitim verildiği (% 80.0); anne sütü ve emzir-me konusunda gebelerin % 29.3’üne, aile planlaması konusunda % 0.8’ine, hijyen konusunda % 16.0’ına, doğum hazırlığı ve doğum konusunda % 61.4’üne bilgi verildiği belirlenmiştir. Hekim kontrolü olmadan ilaç

kullanmaması konusunda gebelerin % 3.3’ünün uyarıl-dığı saptanmıştır.

Lohusalık döneminde en yüksek oranda aile plan-laması konusunda bilgi verildiği (% 71.0) belirlenmiş; anne sütünün önemi ve emzirme konusunda annele-rin % 48.7’sine, hijyen kuralları hakkında % 46.2’sine, beslenme konusunda ise % 34.3’üne eğitim verilmiş-tir.

Sayı % Sayı %

Evlenme yaşı

İlk gebelik yaşı

Gebelik sayısı

Ölü doğum sayısı

Canlı doğum sayısı

Düşük sayısı

Yaşayan çocuk sayısı

Ölen çocuk sayısı

Gebenin doğum tarihi

Gebenin öğrenim durumu

Gebenin mesleği

Gebenin boyu

Sistemik hastalık durumu

Akrabalık durumu

Gebenin kan grubu

Eşin kan grubu

Gebelik öncesi

kullandığı AP yöntemi

1469

1458

1582

1491

1446

1504

1515

471

1585

1486

1469

645

1421

1563

1266

1026

1358

92.6

91.9

99.7

94.0

91.1

94.8

95.5

92.7

99.9

93.6

92.5

40.6

89.5

98.5

79.8

64.7

85.5

Gebelikteki risk durumu

Doğumla ilgili karar

Hekim imzası

132

1103

922

8.3

69.5

58.1

Bir önceki gebeliğe ait bilgi (n=971)

Gebeliğin sonucu

Sonlanma tarihi

Sonlanma şekli

Doğumun yapıldığı yer

904

886

357

518

93.0

91.2

36.7

53.3

Son gebeliğe ait bilgiler

Gebeliğin sonucu

Sonlanma tarihi

Sonlanma şekli

Doğuma yardım eden

1270

1450

1289

1334

80.0

91.4

81.2

84.1

Doğan bebeğe ait bilgiler

Bebeğin cinsi

Bebeğin kilosu

Bebeğin boyu

1321

1223

637

84.3

78.0

40.7

Tablo 1: Gebe-lohusa izlem fişlerinde bulunan bazı demografik bilgilerin belirtilme durumları (n=1587)

R.ÖZDEMİR ve ark. Cilt 65 Sayı 3 2008

Demografik bilgiler



TARTIŞMATürkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması-2003 (TNSA-

2003) sonuçlarına göre, ülkemizde kadınların % 81’i en az bir kez sağlık personelinden doğum öncesi bakım almıştır (5). Bu çalışmada, tüm gebelerin ne kadarı-nın doğum öncesi bakım aldığı bilinmemekle birlikte, GİF çıkarılan gebelerin % 98.8’inin doğum öncesi dö-nemde en az bir kez ziyaret edildiği saptanmıştır.

Doğum öncesi bakım, gebelikten önce var olan/olabilecek veya gebelik sırasında ortaya çıkabilecek riskli durumların saptanabilmesi için en erken dönem-de başlatılmalıdır. Sağlık Hizmetlerinin Yürütülmesi Hakkında Yönerge’de, her gebenin 12. haftadan önce tespit edilip ilk izleminin yapılması gerektiği be

lirtilmektedir. TNSA-2003’e göre, gebeliğinin altıncı ayından önce bakım alan kadınlar ülke genelinde % 71 iken, bu oran kentsel kesimde % 80, kırsal kesim-de ise % 52’dir. Aynı araştırmaya göre, doğum öncesi bakım için yapılan ilk ziyaretin ortanca gebelik süresi kırsal yerleşim yerlerinde 3.5 ay, kentsel yerleşimler-de ise 2.6 aydır (5). 2001 yılında Adana İlinde yapılan bir araştırmada ilk trimesterde tespit edilen gebeler % 19.6, ikinci trimesterde % 49.8 ve üçüncü trimes-terde % 39.6 olarak bulunmuştur (6). Kayseri İlindeki bir çalışmada gebelerin % 45.4’ü ilk, % 45.7’si ikinci ve % 8.9’u üçüncü trimesterde tespit edilmiştir (7). Sunulan çalışmada, 12. haftadan önce tespit edilip ilk

Tespit Konusu Tespit Zamanı Sayı %

Gebelerin Tespit Zamanı

Gebe İzlem Sayısı

Lohusaların İlk Ziyaret Günü

Lohusa İzlem Sayısı

12. haftadan önce

12-24 hafta

24. haftadan sonra

İzlenmeyen

İzlem tarihi belirtilmeyen

1-3 kez

4-5 kez

6 ve daha fazla

İzlenmeyen

Doğum günü ve ertesi

2-4 gün

5-14 gün

15-29 gün

30-42 gün

42. gün sonrası

İzlenmeyen

İzlem tarihi belirtilmeyen

1 kez

2 kez

3 kez

4-5 kez

İzlenmeyen

364

1027

166

19

11

375

510

683

19

78

411

677

177

33

21

60

130

218

508

727

74

60

22.9

64.7

10.5

1.2

0.7

23.6

32.1

43.1

1.2

4.9

25.9

42.6

11.2

2.1

1.3

3.8

8.2

13.7

32.0

45.8

4.7

3/8

Toplam 1587 100.0

Tablo 2: Gebe ve lohusaların ilk tespit zamanı ve izlem sayılarına göre dağılımları

ISPARTA İLİ’NDE GEBE-LOHUSA İZLEM FİŞLERİ


izlemi yapılan gebelerin oranının % 22.9 olduğu göz-lenmiştir. Gebelerin büyük çoğunluğu (% 64.7) 12-24 haftalar arası ilk kez ziyaret edilmişlerdir. Çalışmada ortalama tespit haftası 15.89±7.02 olarak tespit edil-miştir. Ortalama tespit haftası 1998’de Antalya İlin-deki bir çalışmada 20.3±8.8 olarak saptanmış olup bu değer sunulan çalışmada elde edilen ortalamaya göre hayli yüksektir (8).

Çalışmada gebelerin % 1.2’sine GİF çıkarıldığı hal-de, gebelikleri boyunca izlenip izlenmediklerine dair hiçbir kayıt bulunmadığı görülmüştür. Bu durum, ça-lışmaya dahil edilen gebelerin gebelikleri boyunca hiç görülmediği ancak lohusalık dönemlerinde tespit edilmiş olabileceklerini düşündürmektedir. Ancak, ebeler yaptıkları izlemleri gebe GİF’lere kaydetme-miş de olabilirler.

Sağlık Bakanlığı, normal gebelerde ortalama altı, riskli gebeliklerde ise daha fazla sayıda izlem yapılma-sını önermektedir. Çalışmada gebelerin % 43.1’i altı ve daha fazla sayıda izlenmişlerdir. Bir-üç kez izlenenle-rin oranı % 23.6 ve dört-beş kez izlenenlerin oranı ise % 32.1 olarak bulunmuştur. 2001’de Kayseri’de yapı-lan araştırmada ilk trimesterde tespit edilip en az beş kez izlenen gebelerin oranı % 34.7, Sağlık Bakanlığı tarafından belirtilen aralıklarla izlenenlerin oranı ise % 18.5 olarak bulunmuştur (7). Sunulan çalışmada, gebelerin ortalama izlem sayısı 5.04±2.18 iken ortala-ma izlem sayısı 1998’de Antalya’da 3.0±1.9; 1998’de Kayseri’de 4.95; 2001 yılında Aydın’da 4.01 olarak tespit edilmiştir (8-10).

Çalışmada genel risk faktörleri taşıyan gebelerin yeterli sayıda izlenmediği görülmüştür. Hatta, yaş (20 yaşından küçük, 34 yaşından büyük) ve gebelik sayı-sı (ilk gebelikler, dörtten fazla sayıdaki gebelikler) bakımından riskli grupta olan kadınların izlem sayısı ortalamalarının (sırasıyla 4.67±2.25 ve 4.91±2.23), risk durumu olmayan gebelerin izlem ortalamalarına (sırasıyla 5.11±2.17 ve 5.16±2.14) göre anlamlı biçim-de düşük olduğu belirlenmiştir. Bu, riski yüksek olan gebelerin daha sık izlenmesi gerekirken az sıklıkta iz-lendiklerini göstermektedir (Tablo 3).

Ebeler, gebeye yaptıkları ilk izlemde dikkatli bir öykü ve fizik muayene ile gebede var olan/olabilecek riskleri belirlemeli ve bilgileri GİF’lere kaydetme-lidirler. Bu çalışmada fişlerin sadece % 8.3’ünde ge-belerin risk durumlarını belirten bölüm doldurulmuş, % 7.2’sinde sistemik hastalığı olma, ileri yaş gebelik, çok sayıda gebelik geçirme, fazla sayıda düşük yap-mış olma, daha önce ölü doğum hikayesi gibi çeşitli risk faktörlerinin varlığı belirtilmiştir. Bu durum, ana sağlığı hizmetlerinin sunumunda en önemli konumda olan ebelerin görevlerini yerine getirmede zaman zaman yetersiz olduklarını düşündürmektedir. Bu ye-tersizliğin nedeninin, konu hakkında bilgi eksikliği ol-duğu düşünülebilir. 1992’de Ankara İlinde yapılan bir araştırmada ebelerin % 79.3’ünün gebelik teşhisi, % 41’inin doğum öncesi bakımın amaçları, % 82’sinin ge-belik öyküsü ve muayenesi, % 12’sinin gebelikteki kü-çük şikayetler, % 54’ünün riskli gebelikler, % 81.7’sinin gebelik hijyeni, beslenme, aşılama, aile planlaması, kayıtlar, % 67.2’sinin ise genel olarak doğum öncesi bakım konusundaki bilgi düzeylerinin yeterli olduğu saptanmıştır (11). Van İlinde yapılan bir başka araş-tırmada ise ebe ve hemşirelerin çocuk izleme bilgi düzeyi açısından % 67.7, çocuk beslenmesi konusunda % 44.1 ve ana sağlığı bilgi düzeyi açısından % 81.7 ba-şarılı oldukları tespit edilmiştir (12).

Gelişmekte olan ülkelerde son yıllardaki en ba-şarılı girişim, prenatal izlem esnasında uygulanan tetanoz aşıları olmuştur. Bu yolla hem anne hem de yeni doğanları tetanoz enfeksiyonuna karşı koruma olanağı elde edilmiştir (13). Dünya çapında 1980’li yılların başlarında 800 bin ile bir milyon arasında yeni doğan bebek tetanozdan ölmüşken, günümüzde her yıl 730 bin kadar ölüm bu sayede önlenebilmektedir. Ancak gelişmekte olan ülkelerde neonatal tetanoz önemli bir sorun olmaya devam etmektedir. Tetanoz aşısı olan gebeler artmışsa da halen bu oran % 50’nin altındadır (1). UNICEF tarafından, gerekli bağışıkla-manın sağlanmasıyla, anne ve bebeklerde görülecek tetanozun ortadan kaldırılabileceği belirtilmiş ve eliminasyonun sağlaması için 2012 yılı hedef alınmış-

Risk Durumu

%

var yok t p

Genel Risk Faktörleri n İzlem Ort. n İzlem Ort.

Yaş 226 4.67±2.25 1359 5.11±2.17 2.772 0.006

Gebelik Sayısı 691 4.91±2.23 891 5.16±2.14 2.268 0.023

Doğum Aralığı 216 5.23±2.14 669 5.13±2.11 -0.594 0.553

Tablo 3: Gebelerin genel risk faktörlerine göre izlem ortalamaları




tır (13). TNSA-1998’de tetanoza karşı bağışıklaması yeterli olan gebeler % 39.5 olarak tespit edilmiştir (14). Eskişehir’de doğum yapan kadınların % 24.1’inin tetanoz aşısı olduğu, sağlık ocaklarında izlenenle-rin tamamının aşılandıkları, hastanede izlenenlerin ise hemen hiç birinin aşılanmadıkları saptanmıştır (15). İzmir-Bornova’da gebelerin % 82.4’ünün tam, % 12.7’sinin eksik aşılandığı, % 4.9’unun ise hiç aşılan-madığı belirtilmiştir (16). Bu çalışmada, gebelerin % 80.1’inin tam, % 11.4’ünün eksik aşılandığı, % 8.5’inin ise hiç aşılanmadığı belirlenmiştir. Dolayısıyla çalış-manın gerçekleştirildiği bölgedeki aşılama yüzdesi-nin, Türkiye geneli ve Eskişehir’e göre oldukça yüksek olduğu söylenebilir.

Doğum öncesi bakımın niteliği çok önemli olup, gebeye yapılan ziyaretlerin sayısından çok, bu ziya-retler sırasında yapılan işlemler önem taşımaktadır. İzlemler sırasında kan basıncına bakılmaması, aşıla-ma, kan ve idrar tetkiki gibi işlemlerin yapılmaması durumunda doğum öncesi bakımın etkinliğinin çok azalacağı açıktır. Ebeler bu işlemleri yapmakla yü-kümlüdürler. Kadınların % 96.0’sının kan basıncı (en az bir kez) ölçülmüş, % 74.7’sinde ödem, % 63.8’inde varis, % 40.8’inde hemoglobin kontrolü yapılmış, % 14.2’sinin idrarında protein aranmış, % 82.4’ünün ÇKS’si dinlenmiştir. Ağırlık ölçülen gebelerin oranı % 95.8, geliş biçimini değerlendirilenlerin oranı % 40.0 ve nabzı sayılanların oranı % 60.7 olarak belir-lenmiştir. Bu işlemlerin tümünün bir arada en az bir kez yapıldığı gebelerin sayısı sadece 79 (% 5.0) olarak saptanmıştır. 2001 yılında Kayseri’de yapılan bir araş-tırmada ağırlığı ölçülen geberin oranı % 97.5, kan ba-sıncı ölçülenlerin oranı % 98.1, ödem bakılanların ora-nı % 88.7, varis bakılanların oranı % 84.1, idrar tetkiki yapılanların oranı % 56.4 ve ÇKS dinlenenlerin oranı % 92.1 olarak rapor edilmiştir (7). Sunulan araştırmadan elde edilen bulguların Kayseri İlinde tespit edilenlere nazaran düşük olduğu görülmektedir.

Her trimesterde ölçülüp düşük olması durumunda önlem alınması gereken hemoglobin değeri gebelerin sadece % 40.8’inde belirlenmiştir.

Anne ölümlerinde önemli paya sahip olan pre-eklampsinin erken tanı ve tedavisinde idrarda protein bakılması ve tansiyon ölçümü oldukça önemlidir. Buna karşın gebelerin sadece % 14.2’sinde idrarda protein aranmıştır.

Ebelerin ana çocuk sağlığı ve aile planlaması hiz-metlerinin verilmesinde en önemli görevlerinden biri de sağlık eğitimidir. İzlemler sırasında gebenin ihti-yaç duyduğu ya da ebe tarafından tespit edilen hatalı uygulamalar konusunda, doğumun güvenli koşullarda yapılması, bebek bakımı, emzirme tekniği, beslenme, aile planlaması gibi konularda eğitimler verilmelidir. Bu çalışmada ebelerin, kadınlara gebelikleri sırasında

en fazla beslenme konusunda eğitim verdikleri belir-lenmiştir (% 80.0). Gebe kadınlara beslenme eğitimi-nin verilmesi, kansızlığın önlenmesi bakımından ayrı bir önem taşımaktadır. Kayseri’de yapılan bir araştır-mada beslenme eğitimi alan gebelerin oranı % 43.2 olarak bildirilmiştir (17).

Bu çalışmada, gebeliğin üçüncü trimesterinde ve-rilmesi gereken aile planlaması konusunda gebelerin % 0.8’ine bilgi verildiği belirlenmiştir. Kayseri’de aile planlaması konusunda bilgi verilen gebelerin oranı % 61.2 olarak sunulmuştur (7).

Araştırma grubundaki gebelerin % 29.3’ünün anne sütünün önemi ve emzirme konusunda eğitildiği belir-lenmiştir. Isparta’da 1997 yılında doğum yapmış an-nelerle yüz yüze görüşülerek yapılan bir araştırmada, gebelikleri döneminde kontrole gidenlerin ancak % 15’ine anne sütü ve bebek beslenmesi hakkında bil-gi verildiği saptanmıştır. Aynı araştırmada kadınların anne sütü hakkında bilgileri daha çok akrabalarından öğrendikleri, ancak % 19’unun sağlık personelinden bilgi aldığı tespit edilmiş ve bu kadınların % 60’ı, anne sütü ve bebek beslenmesi konusunda bilgilerinin ye-tersiz olduğunu ifade etmişlerdir (18).

Çalışmada, GİF’lerin % 58.1’inde hekim imzasının bulunduğu ve imza bulunan GİF’lerde, gebelerin daha erken dönemde belirlendiği ve daha fazla sayıda iz-lendiği, tetanoza karşı aşılama yüzdesinin daha fazla olduğu tespit edilmiştir (Tablo 5).

Kadınların bir önceki doğumlarını nerede, ne şe-kilde yaptığı, gebeliğin sonucu ve sonlanma tarihi, bir sonraki gebeliğin gidişatını etkileyen önemli fak-törlerdendir. Bu nedenle bu etmenler tam ve doğru şekilde sorgulanmalıdır. Bu çalışmada, kadının son gebeliğine ilişkin olarak “gebeliğin sonlanma tarihi”, “şekli”, “sonucu” ve “doğuma yardım eden kişi/yer” bilgilerinin, % 80.0-91.4 arasındaki değerlerde fişlere yazıldığı, doğan bebekle ilgili bilgilerin % 22.1-84.3 arasında kaydedildiği belirlenmiştir.

Sunulan çalışmada yer alan kadınlara ait bilgi fiş-lerinde, sadece % 40.6’ının boy ölçülerine ait verile-re rastlanmıştır. Gebenin boyunun kısa olmasının zor doğumların en önemli nedenlerinden biri olduğu ve ebelerce mutlaka bilinmesi gerekmektedir. 1996’da Konya’da yapılan bir araştırmada boyu 150 cm’den kısa olan kadınlarda sezaryen ihtimalinin 2.38 kat arttığı saptanmıştır (19).

Ebeler doğumun ertesi günü anneyi mutlaka zi-yaret etmeli, bu ziyaretler lohusalık dönemi sonuna kadar (42 gün) en az iki kez daha yapılmalıdır. Dolayı-sıyla annenin lohusalık dönemi boyunca en az üç kez izlenmesi gerekmektedir. Çalışmada değerlendirilen verilere göre doğumdan sonra annelerin ilk görüldüğü gün ortalaması 8.98±9.08 olarak belirlenmiş, doğu-mun olduğu gün ve ertesinde görülen lohusaların ora-

GEBE-LOHUSA İZLEM FİŞLERİ


nının % 4.9’da kaldığı görülmüştür. Annelerin dörtte birinin (% 25.9) iki-dört gün; % 42.6’sının beş-ondört gün; % 11.2’sinin 15-29 gün; % 2.1’sinin 30-42 gün; % 1.3’ünün ise 42 gün sonra ilk kez ziyaret edildiği be-lirlenmiştir. Ebelerin doğumun ertesi günü yapmaları gereken ilk lohusa izlemini bu kadar geciktirmelerinin nedeni, doğumların büyük çoğunluğunun hastanede gerçekleşmesi dolayısıyla kadınların bu süreyi hasta-nede geçirmeleri ve ebelerin lohusalara ulaşamama-ları olabilir. Ancak izleyen günlerde de lohusa ziyaret-lerinin düşük olması bu konuda yetersizlik olduğunu göstermektedir.

Lohusalığı boyunca izlenmeyenlerin oranı % 3.8 olarak saptanmıştır ancak 42. günden sonra ilk kez

ziyaret edilenlerde lohusalığı boyunca hiç görülme-miş olacağından bu oran % 5.1’e çıkmaktadır. İzlem sayılarına bakıldığında annelerin yaklaşık yarısının (% 50.5) yeterli sayıda izlendiği tespit edilmiş ve lohusa izlem ortalaması 2.34±0.91 olarak belirlenmiştir. Top-lam lohusa izleminin % 8.9’unun kadınların lohusalık dönemleri sona erdikten sonra yapıldığı görülmüştür.

Lohusalara en fazla (% 71.0) aile planlaması ko-nusunda bilgi verilmiş olup, bunu anne sütünün önemi ve emzirme konusu (% 48.7) izlemektedir. Annelere lohusalık dönemindeki hijyen kuralları hakkında % 46.2, beslenme konusunda ise % 34.3 oranında bilgi verilmiştir. Ebelerin aile planlaması eğitimini lohusa-lık dönemine bıraktıkları düşünülebilir. Oysa anne bu

Tablo 4: Gebe ve lohusa izlemleri sırasında yapılan işlemlerin dağılımı (n=1587)

Tablo 5: Gebe ve lohusa izlemleri sırasında yapılan işlemlerin dağılımı (n=1587)

1Düşük yapan kadınlar dahil edilmemiştir.

Hekim İmzası Toplam

Var Yok

Sayı % Sayı % Sayı %

Tam Aşılı 763 60.2 505 39.8 1268 100.0

Eksik Aşılı 94 52.2 86 47.8 180 100.0

Aşısız 62 45.9 73 54.1 135 100.0


Kan Basıncı Ölçümü

Nabız Sayma

Ateş Ölçme

940 59.2

740 46.6

605 38.1

407 25.6

338 21.2

305 19.2

Sayı Sayı % %

Doğum Öncesi Dönem En az bir kez Üç ve daha fazla

Kan Basıncına Ölçümü

Ödem Kontrolü

Varis Kontrolü

Nabız Sayma

Hemoglobin Değeri Ölçümü

İdrarda Protein Bakma

ÇKS Dinleme

Geliş Biçimini Değerlendirme1

Ağırlık Ölçümü

1524 96.0

1185 74.7

1013 63.8

964 60.7

648 40.8

226 14.2

1307 82.4

634 40.4

1521 95.8

467 29.4

314 19.8

259 16.3

253 15.9

2 0.1

2 0.1

106 6.7

10 0.6

431 27.2

Doğum Sonu Dönem En az bir kez Altı ve daha fazla


dönemde kullanacağı yönteme karar vermiş durumda olmalıdır.

Çalışmada, düzenlenen fişlerin tam ve doğru olarak doldurulmadıkları, gebe ve lohusaların erken dönemde tespit edilmedikleri, Sağlık Bakanlığı tara-fından belirtilen sıklıkta izlenmedikleri, ziyaretlerde yapılması gereken ve anne için hayati önem taşıyan işlemlerin yapılma yüzdelerinin düşük olduğu belir-lenmiş, ebelerin gebe ve lohusalara verdikleri bakı-mın ana ve çocuk sağlığının korunması ve yükseltil-mesi açısından gereken nitelikte olmadığı sonucuna varılmıştır.

GİF’lerin amacına uygun kullanılmadığı zaman her gebenin bir gebe izlem fişinin olması ana sağlığı açısından pek bir anlam ifade etmemektedir. Ancak hekimin de müdahil olduğu durumlarda hizmetin ka-litesinin arttığı ve kayıtların anlamlı şekilde düzeldiği belirlenmiştir.

Eksikliklerden bazılarının fişi dolduran kişinin gö-revini tam yapamaması ve daha detaylı bilgi gereken durumlarda fişi dolduran ebenin bilgi eksikliğinden kaynaklanabileceği düşünülmüştür. Sağlık ocağındaki hekimin ve ebenin motivasyona ve hizmet içi eğitime ihtiyacı olduğu açıkça görülmektedir.

KAYNAKLART.C. Sağlık Bakanlığı Dış İlişkiler Dairesi Başkanlığı. Dünya Sağlık Raporu 1998. 21. Yüzyılda Yaşam Herkes İçin Bir Vizyon. Genel Direktör’ün Raporu. Dünya Sağlık Örgütü, Cenevre. çev. eds. Metin B. Akın A. Güngör I. Ankara 1998.

Sağlık Bakanlığı Birinci Basamak Sağlık Personeli İçin Sağlık Programları 8. Basım Ankara – 2001.

Sağlık Bakanlığı. Sağlık Mevzuatı, Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun, Kanun No: 224. Ha-cettepe Yayın Birliği. Ankara 1987: 216-23.

“Gezici Sağlık Hizmetlerinin Yürütülmesi Hakkında Yö-nerge” (13-10-2006 Tarih ve 11465 Sayılı).

Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması 2003. Hacettepe Üniversi-tesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, Sağlık Bakanlığı Ana Ço-cuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü, Devlet Planlama Teşkilatı ve Avrupa Birliği, Ankara, Türkiye, 2004.

Ağrıdağ G, Alparslan ZN, Apan E. Doğum öncesi bakım hizmetlerinde gebe-lohusa izleme fişi (GİF) bilgilerinin değerlendirilmesi (I): Bilgilerin yeterliliği. IV. Halk Sağ-lığı Kongresi. Didim: 12-16 Eylül 1994; 250-2.

Çetinkaya F, Naçar M, Aslan A, Öztürk Y. Kayseri ilinde gebe ve bebek izlemlerinin etkinliği. Türk Aile Hek Derg 2004; 8(1):14-9.

Etiler N, Aktekin MR, Çapar H. Antalya kent merkezin-deki bir sağlık ocağı bölgesinde doğum öncesi bakım hizmetlerinin değerlendirilmesi. Sağlık ve Toplum 2000; 10(3): 41-5.

Şahinöz S. Sağlık ocaklarında gebe-lohusa izleme kart-larının değerlendirilmesi. Erciyes Üniversitesi Tıp Fakül-tesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Uzmanlık Tezi. Kayseri: 1998; 37-52.

Meteoğlu D, Güngör F, Pehlivan A, Doyuran E. 2001 Yılın-da Aydın İlinde ana sağlığı ve aile planlaması. Sağlık ve Toplum. 2002; 12(1): 33-6.

Mutlu Ş. Ebelerin Gebe İzlemleri Konusundaki Bilgi Dü-zeyleri ve Hizmet İçi Eğitim İhtiyaçlarının Belirlenmesi: Ankara il merkezinde bulunan sağlık ocakları ve ana ço-cuk sağlığı aile planlaması merkezlerinde çalışan ebe-lerle yapılan bir çalışma. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Yönetimi Programı Bilim Uzmanlığı Tezi. Ankara: 1992; 65.

Alparslan Z, Akman HN, Öner AF, Gürel SA, Cengiz N. Van İl Merkezinde ebe ve hemşirelerin ana çocuk sağlığı konusunda bilgi düzeylerinin saptanması. V. Halk Sağlığı Günleri Bildiri Özet Kitabı. Isparta: 1997; 144.

Zarocostas J. UNICEF aims to eliminate tetanus in mot-hers and babies by 2012. http://www.bmj.com/cgi/content/extract/337/oct08_1/a1987

Bahar Özvarış Ş, Akın A. Türkiye’de doğum öncesi ba-kım. Türkiye’de Ana Sağlığı, Aile Planlaması Hizmetle-ri ve İsteyerek Düşükler: 1998-Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması İleri Analiz Sonuçları. ed. Akın A. Hacettepe Üniversitesi, TAP Vakfı ve UNFPA. 2002; 183-241.

Özdağ N, Öztek Z. Eskişehir İl Merkezi’nde ana-çocuk sağlığı hizmetlerinin değerlendirilmesi. Sağlık ve Sosyal Yardım Vakfı Dergisi 1996; 6(4): 3-9

Çiçekoğlu M, Türk M. Bornova Sağlık Grup Başkanlığı Bölgesi’nde gebelere verilen doğum öncesi bakım yeter-liliği ve sürekliliğinin değerlendirilmesi, 8. Ulusal Halk Sağlığı Kongresi. Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Kongre Kitabı. Diyarbakır, 23-28 Eylül 2002; 484-8.

Başer M, Bayat M, Aydın T, Öztürk Y. Gebelerin beslen-melerinin değerlendirilmesi. V. Halk Sağlığı Günleri Bil-diri Özet Kitabı. Isparta: 1997; 35.

Öktem F, Öztürk M, Beydilli ED. Isparta bölgesinde yeni-doğan bebek ve annelerinin anne sütü hakkındaki bilgi-leri ve uygulamaları. V. Halk Sağlığı Günleri Bildiri Özet Kitabı. Isparta: 1997; 129.

Çivi S, Çetin S, Kanber G. Vajinal ve operatif doğumlara boy ve vücut kitle indeksinin etkisi. V. Halk Sağlığı Gün-leri Bildiri Özet Kitabı. Isparta: 1997; 126.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

Cilt 65 Sayı 3 2008 ISPARTA İLİ’NDE GEBE-LOHUSA İZLEM FİŞLERİ

Olgu Sunumu/ Case Report


PLASMODIUM FALCIPARUM VE PLASMODIUM VIVAX’IN ETKEN OLDUĞU İMPORTE SITMA OLGUSU*An Imported Case of Mixed Malaria Caused by Plasmodium falciparum and Plasmodium vivax

ÖZETPlasmodium türlerinin neden olduğu sıtma, dünyada ve Türkiye’de önemini koruyan

paraziter bir hastalıktır. Ülkemiz kaynaklı sıtma olguları Plasmodium vivax türüne ait olup, bu tür dışında kalan sıtma olguları importe vakalar olarak değerlendirilmektedir. Ülkemizde sık görülmemesi nedeniyle burda, Gana kaynaklı klorokine duyarlı Plasmodium falciparum ve P. vivax’ın birlikte saptandığı miks sıtma olgusu sunulmuştur.

Anahtar Sözcükler: P. falciparum, P. vivax, sıtma SUMMARY

Malaria caused by Plasmodium species is an important parasitic infection in Turkey as in the rest of the world. Malaria cases originating in our country are caused by P. vivax those caused by other Plasmodium spp. are imported cases. As rarely seen in our country, a case with both chloroquine-sensitive P. falciparum and P. vivax malaria originated from Gana was presented in this article.

Key Words: P. falciparum, P. vivax, malaria

* Bu olgu sunumu XIV. Ulusal Parazitoloji Kongresi’nde bildiri olarak sunulmuştur.

Gülden SÖNMEZ TAMER1, Devrim DÜNDAR1, Yusuf YAZICIOĞLU2

1Kocaeli ÜniversitesiTıp FakültesiMikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı,KOCAELİ

2 Kocaeli Devlet Hastanesi,İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, KOCAELİ

İletişim:Gülden SÖNMEZ TAMERKocaeli Üniversitesi Tıp FakültesiMikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim DalıUmuttepe/KOCAELİTel : 0262 303 74 46Faks: 0262 303 70 03e-posta: [email protected]


02.12.200802.01.2009



GİRİŞTropik ve subtropik ülkelerde yaygın olarak görül-

en sıtma, çok eski çağlardan beri bilinen ve her dönemde toplum sağlığını tehdit etmiş bir hastalıktır. Dünyada her yıl 300-500 milyon kişi sıtmaya yakalan-makta ve 2-3 milyon kişi de bu hastalıktan ölmekte-dir (1,2). Türkiye’de de sıtma önemli bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır.

Sıtma savaş ve eradikasyon çalışmaları 1926 yılında başlamış, hastalık büyük ölçüde kontrol altına alınmış ancak 1970 yılından sonra çeşitli neden-lerle yeniden bir artış olduğu görülmüştür. İklim ve coğrafi konum açısından sivrisinek üremesine uygun tarım ve sanayi alanlarına endemik sıtma bölgeler-inden gelen kişilerin sıtma hastalığı için potansiyel bir risk oluşturduğu bilinmektedir. Ayrıca sivrisinek savaşında kullanılan insektisitlere karşı gelişen direnç de sıtmanın yayılışında önemli bir faktördür (3,4).

Dünya Sağlık Örgütü tarafından sıtmanın ekolojik, sosyal ve ekonomik belirleyicilerini de kapsayan, sıtma epidemiyolojisini düzenli olarak inceleyen araştırmaların yapılması önerilmektedir (5,6). Günü-müzde ülkemiz kaynaklı sıtma olguları P. vivax türüne ait olup, bu tür dışında kalan sıtma olguları importe vakalar olarak değerlendirilmektedir. P. falciparum’un endemik olduğu Afrika’da çalışma öyküsü bulunan P. vivax ve P. falciparum’un birlikte saptandığı miks sıtma olgusu sunulmuştur.

OLGU Sakarya doğumlu 33 yaşındaki erkek olgu yük-

sek ateş, üşüme, titreme, terleme ve halsizlik yakınmalarıyla Kocaeli Devlet Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları Polikliniği’ne başvurmuştur. Öyküsün-den herhangi bir hastalığa karşı proflaksi yapılmadan, Afrika’ya çalışmak üzere işçi olarak gittiği öğrenilmiştir. Yaklaşık 3.5 ay sonra çalıştığı yerde hastaneye yüksek ateş, üşüme, titreme, terleme ve kilo kaybı şikayetleriyle başvurduğu, yapılan tet-kikler sonucunda sıtma tanısı aldığı, dört gün klorokin verildiği ve taburcu edildiği belirtilmiştir. İki ay sonra yakınmaları tekrarlayan hastaya tekrar üç gün klorokin verilmiş; beş ay sorunsuz bir dönem geçiren hastanın daha sonra şikayetlerinin tekrarlaması üz-erine Türkiye’ye döndüğü öğrenilmiştir.

Hastanın özgeçmiş ve soy geçmişinde bir özel-lik bulunmamaktadır. Fizik muayenesinde ateş: 39.4 °C, nabız: 88/dakika ritmik, dolgun, TA. 100/65 mmHg olarak tespit edilmiştir. Konjunktivaların soluk, skleraların subikterik ve diğer fizik muayene bulgularının normal olduğu gözlenmiştir.Laboratuvar tetkiklerinde hemoglobin: 7 g/dL, löko-sit sayısı: 4900/mm3, trombosit sayısı: 48000/mm3, eritrosit sedimentasyon hızı: 24mm/saat olarak tes-

pit edilmiştir. Biyokimyasal incelemede LDH: 905U/L, AST: 78 U/L, ALT: 57 U/L, total bilirubin: 3.34 mg/dl, direkt bilirubin: 2.6 mg/dl olarak bulunmuştur. Alınan idrar ve kan kültürlerinde üreme olmadığı, yapılan ince yayma ve kalın damla preparatlarının Giemsa ile boyanması sonrasında yapılan mikroskobik incele-mede ise eritrosit içerisinde parazitin farklı formları belirlenmiştir. İnce yaymada rastlanan plasmodium türleri; içinde birden fazla plasmodium içeren eri-trositlerin bulunması, enfekte eritrosit formlarının normal boylarda olması, eritrosit içi parazitlerin eri-trositin 1/6 sını kaplayacak şekilde küçük olması ve eritrosit içinde birden fazla sayıda bulunması nedeni ile P. falciparum ve bazı eritrositlerin normal boyut-lardan daha büyük olması, parazitlerin eritrositin 1/3’ünü kaplayacak kadar büyük olması nedeni ile Plasmodium vivax olarak değerlendirilmiştir (Şekil 1, 2). Eritrositlerin yaklaşık %10-15’inin infekte olduğu görülmüş; hastaya klorokin-primakin başlanmıştır. Te-davinin dördüncü gününde ateşin düştüğü ve yedinci günde incelenen periferik kan yaymalarda parazite rastlanmamıştır. Ayrıca hastanın tedavi sonrasında hiç ateşlenmediği, halsizliğinin giderek ortadan kalktığı ve artık hiçbir yakınmasının olmadığı belirlenmiştir ve iki aylık izlemde relaps görülmemiştir.

TARTIŞMAP. falciparum’a Afrika Haiti ve Yeni Gine’de daha

sık rastlandığı, Güneydoğu Asya, Güney Amerika ve Okyanusya’da ise P. falciparum ve P. vivax’ın bir-likte yaygın olarak bulunduğu bildirilmektedir (2). Türkiye’de görülen P. falciparum olguların çoğunun yurt dışı kaynaklı importe vakalar olduğu bildirilmiştir (4,7,8,9,10). Saptanan bu olguların çoğu Afrika ve Uzak Doğu ülkelerindendir. Olgumuzun sürekli olarak yaşadığı yerin sıtma için endemik olmayan Kocaeli olması ve hastalığın alınma olasılığının olduğu tarihlerde ülkemiz sınırları içinde başka bir yere seyahat etmemiş olması gibi nedenlerle bu iki etkenin Gana’ya yapılan seyahat sonrasında alındığı sonucuna varılmıştır.

Falciparum sıtmasının ayrıcı tanısında ateş nö-betleri arasının 48 saatten az olması, relapsların izlen-mesi genelde klorokin tedavisine yanıtsızlık ve çeşitli komplikasyonların görülmesi değer taşımaktadır. P. falciparum sıtmasında klorokin direnci sık karşılaşılan bir sorundur (10). Ancak olgumuz klorokin teda-visine yanıt vermiş bu nedenle klorokin direnci düşünülmeksizin klorokin+primakin kombinasyonuyla tedavisi tamamlanmıştır. Mert ve ark., P. falciparum tanısı alan altı hastanın üçünü klorokinle, üçünü ise meflokinle tedavi etmişlerdir (11). Olgumuzda parazite-mi %10’un üzerinde olmasına rağmen uygun doz ve sürede verilen tedavi ile karasu humması ve serebral

KOCAELİ’NDE İMPORTE MİKS SITMA OLGUSU


malarya gibi komplikasyonlarla karşılaşılmamıştır. Tanıda Giemsa yöntemi ile hazırlanan kalın damla ve ince yayma periferik kan preparatlarının incelenmesi önemlidir. Tipik muz şeklindeki P. falciparum gameto-sitlerinin ve genç trofozoit şekillerinin (trofozoitlerin çapının eritrosit çapına oranının 1/6 civarında olması) görülmesi ile tanı konulur (3). P. falciparum ile infek-te eritrositler, mikrovasküler obstrüksiyon oluşturarak serebral malarya sendromuna yol açmaktadır (1). Tedavi takibinde bu tür komplikasyonlar açısından hastalar izlenmelidir. Olgumuzda solunum sıkıntısı, şuur bulanıklığı gibi intravasküler obstrüksiyona ait komplikasyonlar görülmemiştir.

Orta derecede trombositopeni P. falciparum

ve P. vivax sıtmasında sık rastlanan bir bulgudur ve splenik klirensin artmasıyla ilişkilidir (2). Olgumuz-da görülen trombositopeni, antimalaryal tedavi ile hızla düzelerek tedavinin yedinci gününde normal değerlere ulaşmıştır. Ulaşılan kaynak bilgilere göre; son yıllardaki ilk P. falciparum ve P. vivax miks enfek-siyonu 1996 yılında bildirilmiştir (12,13).

Bu olgu, klorokine dirençli olmayan P. falci-parum ve P.vivax etkenlerinin birlikte aynı hastada saptanması nedeniyle önem taşımaktadır. Sıtmanın endemik olduğu yerlere yapılan seyahatlari taki-ben ateşli hastalıkların ayrıcı tanısında bu hastalığın düşünülmesi ve seyahatler öncesinde sıtma için kemo-proflaksi uygulanması gerektiği sonucuna varılmıştır.

Şekil 1. Periferik yaymada P. vivax trofozoitleri

KAYNAKLARAlkan MZ, Sönmez TG. Plasmodium türleri. Topçu AW, Söyletir G, Doğanay ME (eds). İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyolojisi. 2. Baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kita-bevleri, 2008: 2486-502.

Donald JK. Plasmodium Species (Malaria). In : Mandell GL, Bennet JE, Dolin R (eds).Principles and Practice of Infectious Diseases 5 th ed. Philadelphia: Churchill Li-vingstone, 2000: 2817-31.

Garcia LS, Bruekner DA. Diagnostic Medical Parasitology. Third Edition, Washington DC: ASM Pres, 1997: 135- 57.

Unat EK. Unat’ın Tıp Parazitolojisi, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Yayınları 1991: 162, 623-64.

Özcel MA. Sıtmanın önemi, korunma ve sıtma savaşı. Özcel MA. Ed. Sıtma, Malaria., İzmir: Türkiye Parazito-loji Derneği, Ege Üniversitesi Basımevi, 1999: 237-73.

WHO Expert Committee on Malaria. WHO Technical Re-port Series-892, Twentieth Report, World Health Orga-nization, Geneva. 2000.

Özsoy FM, Çavuşlu Ş, Altunay H, Koçak N, Pahsa A, Ye-nen OŞ. Sıtma: 115 olgunun irdelenmesi. Flora Derg 1999; 4 (2):124-8.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Şekil 2. Periferik yaymada P. falciparum trofozoitleri

G. SÖNMEZ TAMER, D. DÜNDAR ve Y. YAZICIOĞLU Cilt 65 Sayı 3 2008

Demirkasımoğlu M, Ülger S. T.C. Sağlık Bakanlığı Sıtma Savaşı Dairesi D. S. Ö. Avrupa Bölgesinde Roll-Back Ma-laria için ilerlemeler ve sorunlar. TC. Sağlık Bakanlığı. Ankara, 2001.

Hitit G, Metin F, Yüksel S, Ertem SA, Özyürek S, Karagül E, Göktaş P. Plasmodium falciparum sıtması: Üç olgu sunumu. İnfeks Derg 2003; 17(2): 227-31.

Ok ÜZ, Büke M, Sayıner AA, Özcel MA. İzmir’de üç fal-ciparum sıtması olgusu. Türkiye Parazitol Derg 1994; 18(1): 33-42.

Mert A, Tabak F, Özaras R, Öztürk Ö, Aktuğlu Y. Malaria in Turkey: A review of 33 cases. European Journal of Epidemiology 2003;18: 579-82.

Öngürü P, ErbayA, Çolpan A, Akıncı E, Bodur H. Kloroki-ne dirençli Plasmodium falciparum sıtması: Olgu sunu-mu. Klimik Derg 2003; 16(3): 134-5.

Ok ÜZ, Vurgun N, Limoncu E, Kuman HA. Türkiye’de Son yıllardaki ilk yerli falciparum sıtma olgusu. Türkiye Pa-razitol Derg 1996; 20 (2):211-6.

8.

9.

10.

11.

12.

13.


Cilt 65 Sayı 3 2008 KOCAELİ’NDE İMPORTE MİKS SITMA OLGUSU

Derleme/ Review


AMEBİYAZ VE VİRULANS FAKTÖRLERİNİNENTAMOEBA HİSTOLYTİCA PATOGENEZİNDEKİ ROLÜ

Amebiasis and the Role of Virulance Factors in Entamoebahistolytica Pathogenesis

ÖZETAmebiyaz, özellikle sanitasyonun eksik olduğu gelişmekte olan ülkelerde sık görülen

önemli bir halk sağlığı problemidir. Hastalığın kliniği parazitin bağırsak yüzeyine ve diğer tabakalarına yayılmasıyla ortaya çıkar. Bununla birlikte parazit karaciğer, beyin gibi diğer organlara da yerleşerek apse oluşturabilir. Parazit genomunun dizilenmesi, antisens gen inhibisyonu ve gen susturulması gibi moleküler yöntemlerin kullanılması sonucu parazitin patogenezinin anlaşılmasında büyük gelişmeler sağlanmıştır. E. dispar’ ın 1993’de morfolojik olarak benzer fakat apatojen bir tür olarak tanımlanmasından sonra, aralarındaki genomik düzeydeki farklar virülans faktörlerinin açıklanmasında önemli bir yer tutmaktadır. Son çalışmalar ışığında E.histolytica’da dört grup virulans faktörü tanımlanmıştır. Bunlar; adezyon molekülleri, amebaporlar, sistein proteinazlar ve lipofosfopeptidoglikan yüzey kompleksleridir. Bu faktörlerin lezyonun gelişimi sırasındaki rolleri bu derlemenin temel konusunu oluşturmaktadır. Ayrıca, parazit ve konak hücre etkileşimleri burada özetlenmiştir; bu etkileşimin açıklanması inflamasyon ve programlı hücre ölümünün gerçekleşmesindeki en önemli noktadır. Son yıllarda parazitin patogenezi hakkında daha fazla bilgi edinilmesine rağmen cevap bekleyen birçok soru bulunmaktadır. Bunların başında parazitin enkistasyonu, inflamasyon gelişimi, apopitotik ve nekrotik hücre ölümü gelmektedir. Ayrıca, parazitin yerleşim yerine göre farklı klinik belirtiler vermesi, açıklanması gereken bir diğer konudur. Bu nedenle, E. histolytica patogenezinin daha iyi anlaşılması için yeni çalışmalara ve gerçekçi hayvan modellerine ihtiyaç vardır.

Anahtar Sözcükler: Entamoeba histolytica, sistein proteinaz, amebapor, amebiyazis

ABSTRACTAmebiasis is a parasitic disease of worldwide which has public health importance,

particularly in developing countries having poor sanitary conditions. Clinical amebiasis results from the spread of trophozoites into the colon wall and beyond, and also the parasite may invade other organs such as liver, brain and causes abscess. Current development on E. histolytica pathogenesis is based on the publication of E.histolytica genome and using molecular techniques such as antisense inhibition of target gene expression and irreversible gene silencing. After characterization of E. dispar as a distinct species that is morphologically identical but apathogen in 1993, difference between two microorganisms in genomic level has revealed much information about virulence factors. In the light of recent studies, four virulence factors are defined; adhesion molecules, amoebapores, cysteine proteinases and complex lipophosphopeptidoglycans. The roles of these factors during invasion are the main concept of this review. Furthermore, interactions between parasite and host cell are summarized; this is the key point of understanding the role of inflammation and programmed cell death in the pathogenesis of amebiasis. Although we have learned much

Semra ÖZÇELİK1, Erdoğan MALATYALI1

1Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Parazitoloji Anabilim DalıSİVAS

İletişimErdoğan MALATYALICumhuriyet Üniversitesi,Tıp Fakültesi,Parazitoloji Anabilim Dalı58140, SİVASe-posta: [email protected]


09.10.200829.12.2008



ENTAMOEBA HISTOLYTICA’NIN VİRULANS FAKTÖRLERİ

140

about pathogenesis in recent years, there are still many unanswered questions. Most important ones of those questions are about encystation of parasite, inflammation process, apoptosis and necrotic cell death of host cells. In addition, how the parasite causes different clinical signs in different organs is another unexplained part in pathogenesis. Consequently, new studies and realistic animal models are needed to clarify the pathogenesis of E. histolytica.

Key Words: Entamoeba histolytica, cysteine proteinase, amoebapore, amoebiasis.

Amebiyaz, Entamoeba histolytica’nın bağırsak ve bağırsak dışı yerleşimi ve invazyonuyla oluşan paraziter bir hastalıktır. Her yıl 40.000 -100.000 arasında ölüme neden olan çoğunlukla kolon yerleşimli bu protozoon, nadiren karaciğer, akciğer ve beyin gibi organlara da yerleşerek apseye neden olur (1). Amebiyaz dünya çapında sıtmadan sonra ölümlerin en çok görüldüğü ikinci paraziter hastalıktır (2). Biyokimyasal, immunolojik ve moleküler genetik çalışmalar sonucunda morfolojik olarak aynı fakat genetik olarak farklı iki tür olduğu saptanmıştır. Patojen ve invaziv olan E. histolytica sensu strictu olarak adlandırılırken, noninvaziv ve apatojen olana E. dispar adı verilmiştir (3,4). Günümüzde, dünya nüfusunun yaklaşık % 10’nun bu iki türle enfekte olduğu, fakat bu sayının %90’ının morfolojik olarak E. histolytica’ dan ayırt edilemeyen apatojen E. dispar türü olduğu tahmin edilmektedir. Ülkemizden bazı yayınlarda E. histolytica/dispar yaygınlığı % 0.5-17.6 arasında bildirilmiştir (5,6). Ancak E. histolytica yaygınlığının bu oranlardan daha düşük olabileceği ayırıcı tanı yöntemleriyle gösterilmiştir (7). Diğer paraziter hastalıklar gibi bu parazitoz da ülkemizde halen sanitasyon, alt yapı, eğitim eksikliği nedeniyle sosyoekonomik düzeyin düşük olduğu bölgelerde önemini korumaktadır (8).

Parazit için konak insan ve bazı maymun türleridir. Parazit en sık çekum ve rektosigmoidal bölgeye yerleşir. E. histolytica, dört çekirdekli olgun kistlerinin oral yolla, yiyecek ve içeceklerle alınmasıyla bulaşır, bu yolla alınan dört çekirdekli olgun kistin kist duvarı ince bağırsağın son kısmında yok olur ve dört çekirdekli metakist açığa çıkar. Metakist sitoplazması çekirdek sayısına bölünür ve dört metakistik trofozoit ve daha sonra her biri hızlı bir şekilde ikiye bölünerek sekiz trofozoit oluşur. Kistlerde dört çekirdek, glikojen ve kromatoid adı verilen ribozomal yığıntılar

vardır. Bu ribozomal yığıntıların yarıçapları 10–15 μm dir ve kitin içerdiği düşünülen refraktil bir tabakayla çevrilidirler (2). Trofozoitler bağırsak yüzeyinde basit ikiye bölünme ile çoğalarak burayı istila eder. Bilinmeyen bir mekanizmayla önce prekist, kist ve sonra da dört çekirdekli olgun kiste dönüşür. Enfekte bir bireyden kist ya da trofozoit formunda dışkıyla atılırlar (9). Kistlerin atıldığı çevrenin sıcaklığı, nemi ve iyon konsantrasyonu parazitin yaşam döngüsünü etkileyebilmektedir. Barajlar, sulama alanlarının genişlemesi, toprak işleme şeklinin değişmesi, şehirleşme ve sanayileşme başlıca çevresel değişimler olarak sıralanabilir (10). Cd+2, Cu+2, Ba+2 ve Co+2

metallerinin kistler üzerine öldürücü etkisi olduğu ortaya konmuştur (11). Trofozoitler, kistlere göre çok hareketlidirler, boyutları 10–50 μm arasında değişir. Hareket için gerekli olan enerjiyi glikoz ve piruvatı anaerobik koşullarda yıkarak ve metanole çevirerek elde ederler. Parazitte mitokondri yoktur ve sindirim enzimlerinin büyük kısmı prokaryotik kökenlidir. Bakteriler ile lateral gen değişimleri sonucu evrimsel süreçte bu özelliği kazandıkları düşünülmektedir (2). E. dispar da benzeri bir evrim gösterir, ancak sığıntı olarak konağa zarar vermeden yaşamını sürdürür. İmmun yetersiz veya baskılanmış bireylerde yapılan çalışmalarda E. dispar’ın yine kommensal yaşadığı histolojik ve serolojik bulgularla gösterilmiştir. E. histolytica ve E. dispar’ın ayırıcı tanısı, hastalığın ayrımı, tedavi ve prevalans açısından önemlidir (9, 12). Geçmişe ait veriler değerlendirilirken de E.histolytica ve E. dispar ayrımı yapılmadığı dikkate alınmalıdır (4). Ülkemizde ayrıca E. moshkovskii türü de görülmekte ve diğer iki amip türüyle direkt bakıda ayırt edilememektedir. Bu türün tayini nested-PCR ile yapılmış ve Şanlıurfa yöresinde 100 hastadan ikisinde tespit edilmiştir. Her iki hasta diyare, halsizlik ve kilo kaybı şikayetiyle hastaneye başvurmuşlardır (13).

GİRİŞ


Kültürde çoğaltılan türlerin lizatlarından izoenzim izolasyonu (14) ve ribozomal RNA ve monoklonal antikorları kodlayan genlerin PCR ile çoğaltılması ile iki tür ayırt edilebilmektedir (15-18). İki türün ayrımında farklı sistein proteinazlara sahip olmaları nedeniyle ticari ve uygulama yönünden en uygun yöntem, ELISA yöntemidir (19). E. histolytica’lı bazı bireylerde amebik seroloji pozitif olmasına karşın, hastalık asemptomatik olabilir veya bu hastalar prepatent dönemdedir (20). Eritrosit fagosite etmemiş trofozoit saptandığında veya sadece kistlerin görüldüğü örnekler E. histolytica/ dispar şeklinde raporlandırılmalıdır.

Bu derleme çalışmasında, başta sistein proteinazlar olmak üzere E. histolytica’nın patogenezinde rol oynadığı ortaya konan faktörler ve son yıllarda konuyla ilgili yapılan çalışmalardan bazıları ele alınarak bir değerlendirme yapılmaya çalışılmıştır.

Bağırsak Amebiyazında BulgularBağırsak amebiyazında oluşan amebik ülserler

rektum, sigmoid kolon ve kolon (öncelikle çekum)da bulunur. Noduler ve irregular olmak üzere iki tip ülser gözlenir. Nodüler ülserler 0,1–0,5 cm çapında kanamalı, etrafı ödemle kaplı nekrotik merkezlerdir ve fazla sayıda bulunurlar. İrregular ülserler ise geniş tabanlı yüzeysel ülserlerdir ve bağırsak yüzeyinde sayıca daha az bulunurlar. Ülser oluşumuyla birlikte bu aşamada bağırsak yüzey mukus tabakasında aşırı incelme ve erozyon gözlenir (21). Mukus tabakasının içeriği parazitin fenotipini, patojenitesini etkilemekte ve sistein proteinaz salınımında değişime neden olmaktadır (22). In vitro çalışmalarda parazitte bulunan glukosidaz, hiyaluronidaz, galaktosidaz, mannosidazlar gibi enzimlerin musin-glikoproteinini parçalayarak mukus salınımının azalmasına neden olduğu gösterilirken, in vivo çalışmalar bu enzimlerin musin salınımında aşırı bir azalmaya neden olmadığını ortaya koymuştur (23). Mukus salgılayan goblet hücrelerinin parazit tarafından sürekli irrite edilmesi ve bu hücrelerin koparak dışkıyla atılmasının bu duruma neden olabileceği düşünülmektedir. Hastanın kliniğinde en önemli belirti olan, kanlı ve mukuslu dışkının görülmesi bu yaklaşımı desteklemektedir (24,25). Bir diğer makroskobik lezyon ise nadir

görülen, kolonda granülamatöz bir kitlenin oluşmasıyla karakterize “amoeboma” denilen yapılardır. Bu yapılar tanıda kolon kanseriyle karıştırılabilmektedir (26).

Bağırsak amebiyazında oluşan lezyonun gelişimi mikroskobik olarak ele alındığında erken ve geç dönem olarak ikiye ayrılabilir. Parazit istilasının erken döneminde salgı hücrelerinin parazite karşı musin üretimini artırması sonucu mukoza kalınlaşması ve glandular hiperplazi gibi nonspesifik lezyonlar oluşur. Trofozoitlerin epiteli istilası ve yüzeysel ülserler sonucu bağırsak mukus tabakasının erozyonu ve epitel hücrelerinden mediyatörlerin (IL–8, TNF α) salgısı artar (27). Bu aşamada trofozoitlerin etrafı fibrin, musin ve eritrositlerle kaplıdır. Lezyon ilerledikçe parazit lamina propriaya ulaşır ve özellikle bu noktada aşırı nötrofil infiltrasyonu sonucu doku nekrozu oluşmaya başlar (28). Doku nekrozunun oluşmasında nötrofillerin parazit tarafından parçalanması sonucu açığa çıkan mediyatörler büyük rol oynar. Bu nedenle akut inflamasyon hücreleri biyopsi örneklerinde genelde görülmez. Geç dönemde trofozoitler submukozayı istila eder ve ağzı dar, tabanı geniş ülserler ve “şişe belirtisi” ortaya çıkar. Submukozanın parazite direncinin az olması bu belirtinin oluşmasında rol oynar. Bu aşamada nötrofil ve makrofaj infiltrasyonu gözlenir. Trofozoitler musküler tabakaya kadar ilerler ve burada kalırlar. Fakat çok nadiren bu tabakayı aşarak bağırsak delinmesine neden olurlar (29)

Trofozoitlerin epitel dokuyu istilası, hücre ölümünün ve klinik belirtilerin ortaya çıkışının başlangıcıdır. Hücrelerin ölümü nekrotik ve apoptotik olabilir. Nekrotik hücre ölümü bağırsak amebiyazında daha sık görülür ve pore-forming proteinler rol alır. Apopitoz, hedef hücrelerin sinyal iletim mekanizmalarının aktivasyonuyla gerçekleşir ve karaciğer apselerinde daha sıklıkla gözlenir (30).

Hastalığın Patogenezinde Parazit Hareketinin Rolü

Parazitin konak dokuya yayılmasında aktomiyozin iskeleti ve yüzey adezyon molekülleri etkilidir. Hücre iskeleti, hareket, fagositoz ve hücresel bileşenlerin organizasyonunda doğrudan rol alır. E. histolytica trofozoitlerinin en dikkat çekici özelliklerinden birisi

S.ÖZÇELİK V ve E. MALATYALI Cilt 65 Sayı 3 2008


bir hücre iskeletini gerektirir. Bu derece hareketli bir hücre iskeletini gözlemlemek oldukça zordur. An-cak hücre iskeletinde bulunan proteinlere spesifik flo-resan işaretli moleküller ve antikorlar eklenerek hare-ket gözlenebilmektedir. Bu proteinlerin sentezinden sorumlu genlerden bazılarının aminoasit dizilimleri belirlenmiştir. Güncel çalışmalar olayı açıklamakta yetersiz kalmakla birlikte aktin polimerizasyonunda rol alan actin-binding proteinlerin aktin polimerizas-yonunu kontrol ettiğini ortaya koymuştur. Adezyon plağı olarak adlandırılan bu komplekslerde aktine ek olarak vinculin, α-actin, myosin I ve II nin bulunduğu tespit edilmiştir. Bu proteinler gelişmiş ökaryotik can-lılarda da bulunurlar. Adezyon plaklarında iki kinaz molekülü tanımlanmıştır. Bu kinazlar Protein kinaz C (PKC), serine/threonine kinase ve tirozini fosforilize eden Fokal adezin kinaz (FAK)’dır. Aktin organizasyo-nunda bu kinazlar fosforilasyon mekanizmalarında rol alarak etkili olurlar. Parazitin hareketi aktin proteini-nin dinamik etkileşimleriyle gerçekleşir, yalancı ayak uzatılır, hedef hücreye tutunur ve son olarak hücre-nin geri kalan kısmı ileri itilerek hareket tamamla-nır. Profolin aktin polimerizasyonunu aktive ve inhibe edebilen bir moleküldür. Bu protine ek olarak kofilin ve aktin depolimerizasyon faktörü (ADF) aktin depoli-merizasyonunda rol alır (31).

Amebiyazda Klinik Belirtiler, Tanı ve TedaviBağırsak yüzeyindeki E. histolytica infeksiyonları

genellikle asemptomatik seyreder, parazitin yerleş-tiği bireylerin %85-90’nda herhangi bir klinik belirti ortaya çıkmaz (1). Klinik belirtiler, parazitin bağırsak duvarını aşmasıyla ortaya çıkar. Bağırsak amebiyazlı hastalarda en sık ishal, kanlı dışkılama, karın ağrısı ve kilo kaybı görülür (6). Genellikle ateş ve sistemik be-lirtiler görülmez. Bu yönüyle bakteriyel kaynaklı di-zanteriden rahatlıkla ayrılabilir. Parazitin karaciğere yerleştiği durumlarda ise; sağ üst kadranda ağrı, kilo kaybı, öksürük, ishal, ateş, titreme, terleme, iştah-sızlık, mide bulantısı görülür (32).

Ayrıca bu hastalarda ağrılı karaciğer büyümesi vardır, karaciğer yüzeyi kanser ve sirozun aksine yu-muşaktır.

E. histolytica tanısında taze dışkı örneğinde tro-fozoitlerin ve kistlerin, rektosigmoidoskopi ile alınan

örnekte trofozoitlerin belirlenmesinin yanı sıra sero-lojik testlerden ELISA, İHA, İİF ve pahalı bir yöntem olmakla birlikte özellikle bağırsak dışı amebiyaz tanı-sında tomografi kullanılabilir (4, 33). Dışkıda Charcot-leyden kristallerinin görülmesi de E. histolytica şüp-hesini artırmalıdır. Enfeksiyonun endemik olduğu bölgelerde yaşayanlarda anti-amebik antikor oluşu-munun yüksek olmasına rağmen CDC (Center for Dise-ase Control and Prevention) tarafından tanıda ELISA önerilmemektedir (1, 32). Bağırsak amebiyazının te-davisinde metranidazol, bağırsak dışı amebiyaz teda-visinde emetin en sık kullanılan ilaçlardır. Alternatif olarak bağırsak amebiyazı tedavisinde secnidazole, tinidazole, ornidazole, niridazole kullanılabilir. Doku-larda yerleşen amiplerin tedavisinde dehidroemetin, chloroquine diğer seçeneklerdir (9).

Patogenezde Rol Alan Virulans FaktörleriParazitin konak dokuyu istilası, hücre ölümü, ko-

nak immün sisteminin modifikasyonunda rol alan me-kanizmalar ve proteinler virulans faktörleri olarak adlandırılır. Parazitin konağa zarar verme sürecinde bağlanma, sitoliz ve fagositoz aşamaları vardır. Bu üç aşama birlikte parazitin patojenitesi olarak adlandırı-lır (34). Parazitin virulans faktörlerinin araştırılmasın-da öne çıkan başlıca yaklaşımlara bakıldığında, non-patojen ve patojen tür arasındaki farklılıklar önemli bir yer tutmaktadır. Parazitlerin biyokimyalarının ve patojenitelerinin açıklanmasıda kültür çalışmaları aydınlatıcı olmuştur (35). Bununla birlikte hayvan modellerinin geliştirilmesi, in vitro olarak elde edi-len sonuçların in vivo gerçekleşip gerçekleşmediğinin gözlenmesi açısından önemlidir.

Antisens oligonükleotidler hedef gen bölgesine komplementer olan ve ekpresyonunu durduran sen-tetik nükleik asit molekülleridir. Bu moleküller hedef proteinin sentezi durdurularak görevinin anlaşılma-sında büyük gelişmeler sağlamıştır. Antisens (gen in-hibisyonu) yöntemlere benzer şekilde gerçekleştirilen gen silencing (gen susturulması) çalışmalarıyla da ge-nomik seviyede bloke edilen proteinlerin virulansdaki rolleri araştırılmaktadır. 2006 yılı itibariyle E. histoly-tica genomu dizilenmiş ve E. dispar genomu dizileme-si devam etmektedir (1). Genomun dizilenmesi sonu-cu E. histolytica genomunda translasyona uğratılama-

Cilt 65 Sayı 3 2008 ENTAMOEBA HİSTOLYTICA’NIN VİRULANS FAKTÖRLERİ


yan mRNA ların bulunduğu ve bunların büyük kısmının SINEs (EhSINE1–3) ailesindeki genlerle sentezlendiği ortaya konmuştur. E. dispar genomunda yapılan ça-lışmalarla uçları büyük oranda E. histolytica’dakilere benzeyen fakat orta kısımları farklı yüksek miktarda SINE elementinin olduğu ortaya konmuştur (36). Tüm bu çalışmalar sonucunda E. histolytica virulans fak-törleri dört ana grupta toplanmıştır; galaktoz N-asetil galaktozamin, amoebaporlar, sistein proteinazlar ve lipopfosfopeptidoglikan kompleksleri.

Galaktoz N-asetil galaktozamin ve aynı grupta yer alan adezin molekülleri integrin protein ailesinden, trofozoitin epitel hücrelere bağlanmasından sorumlu virulans faktörleridir (37,38). Hedef hücrenin galak-tozamin reseptörüne bağlanarak fonksiyon görürler. Ayrıca sitoliz, konak doku istilası, kompleman atak-larından korunmada ve büyük ihtimalle parazitin enkistasyonunda da rol alırlar (37). E. histolytica ve E. dispar’dan izole edilen galaktoz N-asetil galakto-zamin molekülleri karşılaştırıldığında birincil protein yapılarının %79 oranında gen dizilimlerinin %86 ora-nında benzer olduğu ortaya konmuştur (39). Deney hayvanlarında E.dispar’ın bağırsak epitel yüzeyine bağlanarak epitel erozyonuna neden olabildiği bu benzerliğe paralel olarak gösterilmiştir.

E. histolytica trofozoitleri tarafından salınan amebaporlar küçük amfipatik peptitlerdir (21). Ökar-yotik ve bakteriyel hücre zarına entegre olarak zar geçirgenliğini bozarlar ve nekrotik yoldan hücrenin ölümüne neden olurlar (40,41). T hücrelerindeki per-forin proteinine benzer fonksiyon görürler (42). Nega-tif yüklü fosfolipidlere lisin ucuyla bağlanır ve hemen membrana entegre olur. Hedef inflamasyon hücreleri lenfositler, PMNL (poli morfo nüklear lökosit) ve mak-rofajlar kontrolsüz su, iyon ve küçük moleküllerin geçişiyle şişer ve lizis olur. Amebapor proteinlerin en önemlisi olan Amebapor A kendine özgü bir şekilde aktive olur. Histidin aracılığıyla proteinin dimerizas-yonu, hedef hücre membranında oligomerik deliklerin oluşmasında bir anahtar görevi görür. Bu protein 16 yıl önce izole edilmiş ve primer yapısı ortaya çıkarıl-mıştır. 2005 yılında üç boyutlu yapısı aydınlatılan pro-teinin insan saposin protein ailesine benzediği ortaya konmuştur (40). Epigenetik gen silencing yöntemiyle amebapor protein ekspresyonu azaltılan suşların vi-

rulansının azaldığı görülmüştür (43). E. dispar’da da benzer proteinler bulunur fakat E. dispar’ın bu prote-inleri sadece bakterileri sindirmek için kullandığı, ko-nak dokuyu istila etmediği sanılmaktadır. Bu yönüyle amebaporların antibakteriyel olarak kullanılabileceği düşünülebilir.

Sistein proteinazlar birçok ökaryotik canlıda bu-lunur, insandaki homoloğu katepsin proteinidir. Pa-razitin patojenitesinde rol alan en önemli virulans faktörüdür (44,45). Ektrasellular matriks proteinle-rinden kollojen, elastin, fibrinojen, laminini yıkarak parazitin yayılmasını kolaylaştırır (46,47). Konak im-mün sisteminin baskılanmasında ve modifikasyonunda rol alır. IgA, IgG, anafilatoksin C3a ve C5a’yı azalttığı deneysel çalışmalarda gösterilmiştir. IgA oluşumunu azaltması karaciğer apsesinde nötrofil infiltrasyonu-nu geciktirmektedir (48). Ayrıca epitel hücre istilası sırasında epitellerden salınan proinfilamatuar ara-cıların değişimine ve nekroz oluşumuna neden olur. Konaktan salınan kompleman ataklarına karşı para-ziti korur. Sistein proteinazların, parazitin bağırsak dışı yerleşiminde de rol aldığı bilinmektedir. EhCP1, EhCP2 ve EhCP5 E. histolytica’ da en fazla sentez-lenen sistein proteinazlardır ve bunlardan ikisinin E.dispar’da bulunmadığı Southern-Blotting analizi ile gösterilmiştir (43). EhCP5 sistein proteinaz antisense ile %90 inhibe edilmiş, Diamond’s TYI-S–33 besiyerin-de normal büyüme göstermiş, sitopatik ve hemolitik aktivitesi değişmemiş fakat fagositoz yeteneği büyük oranda azalmıştır (49). Ayrıca SCID fare ve hamster-lerde sistein proteinazların antisens inhibisyonu so-nucunda karaciğer apsesinin oluşmadığı gözlenmiştir (50). Bu çalışmalara paralel olarak sistein proteinaz inhibitörlerinin parazitin tedavisinde kullanılabilece-ği düşünülmektedir. Parazit kendi sistein proteinaz-larından, sistein proteinaz inhibitörü olan sistatin ile korunmaktadır. Ayrıca proteinazları inaktif prekürsör-ler olarak sentezler ve salgılar (51). E-64, Aspergi-lus japonicum’dan izole edilen bir sistein proteinaz inhibitörüdür. Parazitin tedavisinde etkili olmakla birlikte hücreye penetrasyonu yeterli olmamakta-dır (52). Sistein proteinazlar birçok parazitin yaşam döngüsünde ve patogenezinde rol alır (53). Giardia trofozoitlerinin enkistasyonunda, Leishmania’ların promastigotdan amastigota dönüşümünde, Trypa-

S. ÖZÇELİK ve E. MALATYALI Cilt 65 Sayı 3 2008


nasoma ve Plasmodium’ların yaşam döngüsünde rol aldığı ortaya konulmuştur. E. histolytica genomunda proteinazları (peptidaz) kodladığı düşünülen 86 gen bölgesi tanımlanmıştır. Tanımlanan genlerden 50’si sistein peptidaz, 22’si metallo peptidaz, 10’u serin peptidaz ve dördü aspartik peptidazdır (54). Ayrıca in vitro çalışmalarda E. invadens’in enkistasyonunu etkilediği bilinmektedir (45).

Adezyon molekülü ve hücre iskeleti arasındaki ilişki parazitin patogenezinde önemlidir. Parazit sub-mukozaya ulaştığında extraselular matriks proteinle-riyle karşılaşır. Bu etkileşim aktin polimerizasyonunda, harekette, fosfokinaz A sinyal mekanizmasında deği-şimi tetikler; karbohidrat hidrolaz salınımı artar. Bu enzim musin oligosakkaritlerini, membrana bağlı asit fosfatazlarının salınımını azaltarak konak hücre iske-letinin yıkımını kolaylaştırmaktadır. Ayrıca trofozoit yüzeyinde lizin ve glutamik asitçe zengin proteinlerin (KERPs) konak hücreye bağlanmada rol aldığı görül-müş ve fibronektine bağlanan BspA proteini tanımlan-mıştır. Bir çalışmada galactoz/N-asetilgalaktozamin (Gal/GalNAc) lektin aracılığıyla parazitin enterositle-re bağlandığı ve bu proteinin bozuk olduğu suşlarda enterositlere bağlanma yeteneklerinin azaldığı ortaya konmuştur. Miyozin II aktivitesi inhibe edilen suşun bu fonksiyonu yerine getiremediği ve karaciğer apsesine neden olmadığı gösterilmiştir (38).

Lipofosfopeptidoglikan yüzey kompleksleri kana ve karaciğere gelen paraziti kompleman ataklarından korumaktadır. Ayrıca peroksiredoksin, proteazlar, lek-tin de kompleman ataklarından korunmada rol alırlar (55).

E. histolytica infeksiyonlarında ortaya konulan bağlanma, lizis ve beslenme modelinde parazitin he-def hücreye lektinler ile bağlanarak, lizisine neden olduğu ortaya konmuştur (56,57). Parçalanan hücre-ler inflamasyonu tetiklemekte ve fagositer hücrelerin bölgeye infiltrasyonuna neden olmaktadır. Bölgeye gelen fagositer hücreler parazit tarafından sindirilir, ayrıca eritrositler E. histolytica için demir kaynağıdır (58). E.dispar için besin kaynağı bakterilerdir. Bağ-lanma ve lizis modeli olarak adlandırılan modelin ye-tersiz olduğu noktalar bulunmaktadır. İnflamasyonun önemli olması ve karaciğerde az sayıda trofozoitin çok fazla hepatositin ölümüne neden olmasını bu mo-

delle açıklamak zordur ve yeni çalışmaların gerekli olduğunu ortaya koymaktadır.

Amebiyazda İnflamasyon İnflamasyon oluşması bağırsak amebiyazında

önemli bir olaydır. Bakteriyal infeksiyonlarda ilk ola-rak epitel hücrelerinden salınan kemokinler, nötrofil ve makrofaj infiltrasyonunu tetikler. In vitro çalışma-larda E. histolytica ile infekte edilen insan hücre kül-türünde, infeksiyonlara benzer şekilde IL–8, growth related antigen, granülosit-makrofaj koloni stimülas-yon faktörü, IL–6, IL–1α’nın sentezinin arttığı görül-müştür. In vitro çalışmalarda sitokin üretiminin IL–1α üzerinden kontrol edildiği, ek olarak IL–8 salınımında galaktoz- inhibe eden lektin ile trofozoitin hedef hüc-reye bağlanması sonucunda hücre içi kalsiyum seviye-sindeki değişimin rol oynadığı ortaya konmuştur (59). Bu durumun in vivo olarak gerçekleşip gerçekleşme-diğini gözlemlemek için insan bağırsak ksenograftı içeren immün baskın farede çalışmalar yapılmıştır (60). Bu yöntemin avantajı inflamasyon oluşmasına neden olan sitokinlerin insan bağırsak epiteli kaynak-lı, makrofaj ve nötrofillerin fare kaynaklı olmasıdır. Bu sayede insan ve fare sitokinlerine spesifik sitokin-lerin nereden salındığı immünoflorasan moleküllerle anlaşılabilir (61). Yapılan çalışmalar sonucunda epitel hücrelerinden IL–1β’nın 50 kat, IL–8’in altı kat arttığı gözlenmiştir ve inflamasyonun başlamasında epitel-den salınan sitokinlerin rol aldığı sonucuna varılmıştır (60).

İnflamasyonda rol alan diğer bir molekül nükleer faktördür. Nükleer faktör (NF) sitokinlerin üretimini kontrol eden transkripsiyon faktörüdür. Bu molekülün E. histolytica infeksiyonlarındaki rolünü açıklamak için antisense nükleik asit parçaları ile NF leri inhibe edilmiş insan bağırsak ksenograftı içeren fare, daha sonra parazit ile enfekte edilmiş ve IL–1β ve IL–8β sa-lınımında azalma olduğu ve inflamasyon oluşumunun azaldığı görülmüştür (62).

Nükleer faktöre yönelik bir diğer araştırmada ise bağırsak geçirgenliği test edilmiştir. Protozoon infek-siyonlarında bağırsak geçirgenliği artmaktadır (63). İnflamasyon ve devamında meydana gelen doku ha-rabiyeti sonucu bağırsak geçirgenliği bozulmaktadır. Nükleer faktör antisense inhibisyonunda bağırsak ge-

Cilt 65 Sayı 3 2008 ENTAMOEBA HİSTOLYTICA’NIN VİRULANS FAKTÖRLERİ


çirgenliğinin bozulmadığı gözlenmiş ve nükleer faktö-rün inflamasyonda önemli bir rolü olduğu ve inflamas-yon olmazsa doku harabiyetinin gerçekleşmeyeceği sonucuna varılmıştır (64).

Nötrofiller E.histolytica infeksiyonlarında en er-ken rol alan inflamasyon hücreleridir. Nötrofillerin parazit tarafından parçalanması sonucu süperoksidaz, elastaz, kollogenaz, katepsin gibi toksik maddeler ortaya çıkar (65). İnflamasyonda nötrofillerin rolüne yönelik bir çalışmada nötropenik fareler parazit ile infekte edilmiş ve doku harabiyeti geçirgenlik tes-tiyle araştırılmıştır (64). Nötrofil yönünden yetersiz farede bağırsak geçirgenliğinin daha az değiştiği ve nötrofillerin parazit tarafından sindirimi sonucu açığa çıkan aracıların doku harabiyetine neden olduğu bu çalışma sonunda da ortaya konmuştur. E. dispar ile in-fekte edilen hamster modellerinde ise nötrofillerin bu türü 24 saat içerisinde ortadan kaldırabildiği belirlen-miştir. Bu durum, iki türün patojenik karakterlerinin farklı olması ile açıklanmıştır (66).

İnflamasyonda sistein proteinazların rolüne yöne-lik yapılan bir çalışmada sistein proteinaz enzimlerini antisense ile (%80–90) inhibe edilen E. histolytica suşu

ile SCID-HU-INT fareler infekte edilmiş ve parazitin bağlanmasında bir sorun olmadığı fakat inflamasyon oluşmadığı gözlenmiştir (49).

Özellikle karaciğer amibik apsesinde E. histolyti-ca, nekrotik hücre ölümünden çok, programlı hücre ölümüne neden olmaktadır (67). Bu durum az sayıdaki trofozoitin çok sayıda hepatositi öldürebilmesini açık-lamaktadır E. histolytica infeksiyonlarında programlı hücre ölümü normalden farklı olmaktadır. Karaciğer amibik apsesinde apoptoz mekanizması, insanda ger-çekleşen normal mekanizmadan farklı olarak Bcl–2 ile inhibe olmamakta ve hücre ölümü Fas-TNF alfa bir-leşmesine gerek olmadan gerekleşmektedir (68).

Apopitotik hücre ölümünün nasıl olduğu, hedef or-gana göre parazitin farklı etki göstermesinin neden-leri, açıklanması gereken diğer konulardır. Bu konuda iki görüş öne sürülmektedir. İlki parazitin hedef orga-na göre virulans faktörlerini düzenlemesi, diğeri ise hedef organların tepkilerinin farklı olmasıdır. Gelecek yıllarda ucuz ve etkili bir ilaç olan 5-nitroimidazole karşı direnç gelişebileceği de göz önünde bulundurul-malıdır.

KAYNAKLAR

Ackers PJ, Mirelman D. Progress in research on Entamo-eba histolytica pathogenesis. Curr Opin Microbiol 2006; 9(4):367–73.

Özçelik S, Oğuztürk H, Değerli S, Çeliksöz A, Aygan Ç, Saygılı İ, Uygur B, Kıvanç Ö. Sivas Merkez ve çevre ilçe-lerin bazılarında ilköğretim çağı çocuklarında bağırsak parazitlerinin yaygınlığı. T Parazitol Derg 2001; 25(1): 56-8.

Özcel MA. Özcel’in Tıbbi Parazit Hastalıkları. 1.Baskı.İzmir: Meta Basım,2007: 285..

Stanley SL. Amoebiasis. Lancet 2003; 361:1025-34.

Diamond LS, Clark CG. A redescription of Entamoeba histolytica Schaudinn, 1903 (emended walker, 1911) separating it from Entamoeba dispar (Brumpt, 1925). J Eukaryot Microbiol 1993; 40: 340–4.

Tanyüksel M, Petri WA. Laboratory diagnosis of amebia-sis. J Clin Microbiol 2003; 16(4): 713-29.

Malatyalı E, Özçelik S, Çeliksöz A, Değerli S, Yıldırım D. The frequency of intestinal parasites in primary school children in urban and rural regions. T Parazitol Derg 2008; 32(1): 54-8.

Oğuztürk H, Çeliksöz A, Özçelik S. Amebiyoz ve blastosistosis’de gastrointestinal semptomların görül-me sıklığı. T Parazitol Derg 25(1): 28-30, 2001.

Tanyuksel M, Yilmaz H, Ulukanligil M, Araz E, Cicek M, Koru O, Tas Z, Petri WA Jr. Comparison of two methods (microscopy and enzyme-linked immunosorbent assay) for the diagnosis of amebiasis. Exp Parasitol 2005; 110(3): 322-36.

1. 8.

9.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

S.ÖZÇELİK, E. MALATYALI Cilt 65 Sayı 3 2008

Ak M, Keleş E, Karacasu F, Pektaş B, Akkafa F, Özgür S, Şahinöz S, Özçırpıcı Ö, Bozkurt Aİ, Şahinöz T, Saka E, Ceylan A, İlçin E, Acemioğlu H, Palancı Y, Gül K, Akpınar N, Jones T, Özcel M. The distribution of the intestinal parasitic diseases in the Southeast Anatolian (GAP=SEAP) region of Turkey. Parasitol Res 2006; 99(2): 46-52.

10.

Aksoy U, Üstün S, Dağci H, Yazar S. Effects of Cd+2, Cu+2, Ba+2 and Co+2 ions on Entamoeba histolytica cysts. World J Gastroenterol 2004; 10(3): 449-51.

11.

Doganci L, Tanyuksel M, Doganci M. Accurate diagnosis is essential for amebiasis. World J Gastroenterol 2004; 10(8):1231.

Tanyüksel M, Ulukanlıgil M, Güçlü Z, Araz E, Koru O, Pet-ri WA. Two cases of rarely recognized infection with En-tamoeba moshkovskii. Am J Trop Med Hyg 2007; 76(4): 723–4.

12.

13.


Sargeaunt PG, Williams JE, Greene JD. The differenti-ation of invasive and noninvasive Entamoeba histoly-tica by isoenzyme electrophoresis. Trans R Soc Trop Med Hyg 1978; 72:519-21.

Reed SL, Flores BM, Batzer MA, Stein MA, Stroeher VL, Carlton JE, Diedrich DL, Torian BE. Molecular and cel-lular characterization of the 29-kDa peripheral memb-rane protein of Entamoeba histolytica: differentiation between pathogenic and nonpathogenic isolates. In-fect Immun 1992; 60: 542-9.

Strachan, WD, Spice WM, Chiodini PL, Moody AH, Ac-kers JP. Immunological differentiation of pathogenic and non-pathogenic isolates of Entamoeba histolyti-ca. Lancet 1988; 29(2): 250–5.

Tannich E, Burchard GD. Differentiation of pathogenic from nonpathogenic Entamoeba histolytica by restric-tion fragment analysis of a single gene amplified in vitro. J Clin Microbiol 1991; 29(2): 250–5.

Dağcı H, Erdoğan DD, Toz SO, Kurt O, Üstün S, Akarca U. Differentiation of Entamoeba histolytica and En-tamoeba dispar by PCR: a preliminary study in Izmir, Turkey. New Microbiol 2007; 30(1):45–8.

Haque R, Neville L, Hahn P, Petri WA. Rapid diagnosis of Entamoeba infection by using Entamoeba and Enta-moeba histolytica stool antigen detection kits. J Clin Microbiol 1995; 33(10): 2558–61.

Gatriham V, Jackson TFHG. A longitudinal study of asymptomatic carriers of pathogenic zymodems of En-tamoeba histolytica. S Afr Med 1987; 172:669-72.

Stanley SL. Pathophysiology of amoebiasis. Trends in Parasitology 2001; 17(6):280-5.

Debnath A, Tashker JS, Sajid M, McKerrow JH. Trans-criptional and secretory responses of Entamoeba his-tolytica to mucins, epithelial cells and bacteria. Int J Parasitol 2007; 37(8–9):897–906.

Spice WM, Ackers JP. The effects of Entamoeba his-tolytica lysates on human colonic mucins. J Eukaryot Microbiol 1998; 45: 24–27.

Moncada D, Keller K, Chadee K. Entamoeba histolytica-Secreted products degrade colonic mucin oligosaccha-rides. Infection and Immunity 2005, 73(6): 3790–3.

Tavares P, Rigothier MC, Khun H, Roux P, Huerre M, Gu-illen N. Roles of cell adhesion and cytoskeleton activity in Entamoeba histolytica pathogenesis: A delicate ba-lance. Infect Immun, 2005; 73(3): 1771-8.Agrez M, Karihaloo C, Reeves G, Puvaneswary M, Sturm

L, Scurry J. Rectal cancer masquerading as an amoe

Kasper1 LH, Buzoni-Gatel B. Ups and downs of mucosal cellular immunity against protozoan parasites. Infect Immun 2001 ; 69(1): 1–8.

boma: case report and review of the literature. ANZ Journal of Surgery 2004; 74 (9):812–5.

Shibayama M, Navarro-Garcia F, López-Revilla R, Martínez-Palomo A, Tsutsumi V. In vivo and in vitro experimental intestinal amebiasis in Mongolian ger-bils (Meriones unguiculatus). Parasitol Res, 1997; 83: 170–6.

Agrez M, Karihaloo C, Reeves G, Puvaneswary M, Sturm L, Scurry J. Rectal cancer masquerading as an amoe-boma: case report and review of the literature. ANZ Journal of Surgery, 2004; 74 (9):812–5.

Marion S, Guillen N. Genomic and proteomic approac-hes highlight phagocytosis of living and apoptotic hu-man cells by the parasite Entamoeba histolytica. Int J Parasitol 2006; 36:131–9.

Meza I, Talama´s-Rohana P, Vargas MA. The cytoskele-ton of Entamoeba histolytica: Structure, function, and regulation by signaling pathways. Arch Med Res 2006; 37(2):234-3.

Espinosa-Cantellano M, Martinez-Palamo A. Pathogene-sis of intestinal amebiasis: From molecules to disease. Clinical Microbiology Reviews 2000; 13(2): 318-31.

Saygı G, Özçelik S, Temizkan N. Amöbiyaz şüpheli olgu-ların serumlarında indirekt hemaglütünasyon deneyi ile saptanan bulgular. T Parazitol Derg 1990; 14(1): 13-6.

Boettner DR, Petri WA. Entamoeba histolytica activates host cell caspases during contact-dependent cell kil-ling. Curr Trop Microbial Immunol 2005; 289:175-84.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

38.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

Cilt 65 Sayı 3 2008 ENTAMOEBA HSTOLYTİCA’NIN VİRULANS FAKTÖRLERİ

Özçelik S, Saygı G. Protozoonların kültüründe soya fa-sülyesinden hazırlanan besiyerlerinin kullanımı II. KÜ-KEM Derg 1986; 9(1): 21-5

Shire AM, Ackers JP. SINE elements of Entamoeba dis-par. Molecular and Biochemical Parasitology, 2007; 152(1): 47–52.

Mann BJ. Structure and function of the Entamoeba histolytica Gal/GalNAc lectin. Int Rev Cyt 2002; 216: 59–80.

35.

36.

37.

Belley A, Keller K, Göettke M, Chadee K. Intestinal mucins in colonization and host defense against patho-gens. Am J Trop Med Hyg 1999; 60:10–5.

25.


Stanley SL, Zhang T, Rubin D, Li E. Role of the Enta-moeba histolytica cysteine proteinase in amebic liver abscess formation in severe combined immunodeficient mice. Infect Immun 1995; 63: 1587-9.

genes. Proc Natl Acad Sci USA 1993; 90: 3063–7.

Robertson CD, Coombs GH, North MJ, Mottram JC. Pa-rasite cysteine proteinases. Perspect Drug Discov Des, 1996; 6: 99–118.

Tillack M, Biller L, Irmer H, Freitas M, Gomes MA, Tan-nich E, Bruchhaus I. The Entamoeba histolytica geno-me: primary structure and expression of proteolytic enzymes. BMC Genomics, 2007; 8(1): 170.

Moody S, Becker S,Nuchamowitz Y, Mirelman D. Iden-tification of significant variation in the composition of Lipophosphoglycan-like molecules of E. histolytica and E. dispar. The Journal of Eukaryotic Microbiology, 1998; 45(2): 9–12.

McCoy JJ, Mann BJ, Petri WA. Adherence and cytotoxi-city of Entamoeba histolytica or how lectins let parasi-tes stick around. Infect Immun 1994; 62: 3045–50.

Vines RR, Ramakrishman G, Rogers JB, Lochart LA, Mann BJ, Petri WA. Regulation of adherence and viru-lence by the Entamoeba histolytica lectin cytoplasmic domain, which contains a β2 integrin motif. Mol Biol Cel 1998; 9: 2069–79.

Serrano-Luna JJ, Negrete E, Reyes M, Garza M de la. En-tamoeba histolytica HM1:IMSS: hemoglobin-degrading neutral cysteine proteases. Exp Parasitol, 1998; 89: 71–7.

Eckmann L, Reed SL, Smith JR, Kagnoff MF. Entamoeba histolytica trophozoites induce an inflammatory cyto-kine response by cultured human cells through the pa-racrine action of cytolytically released interleukin-1α. J Clin Invest, 1993; 96(3):1269-79.

Dodson JM, Clark CG, Lockhart LA, Leo BM, Schroeder JW, Mann BJ. Comparison of adherence, cytotoxicity, and Gal/GalNAc lectin gene structure in Entamoeba histolytica and Entamoeba dispar. Parasitol Int 1997; 46: 225-35.

Leippe M, Bruhn H, Hecht O, Grotzinger J. Ancient we-apons: the three-dimensional structure of amoebapore A. Trends Parasitol 2005; 21(1):5-7.

Leippe M. Amoebapores. Parasitol Today 1997; 13: 178–83.

Tschopp J, Nabholz M. Perforin-mediated target cell lysis by cytotoxic T lymphocytes. Annu Rev Immunol, 1990; 8: 279–83.

Bruchhaus I, Jacobs T, Leippe M, Tannich E. Entamoeba histolytica and Entamoeba dispar: differences in num-bers and expression of cysteine proteinase genes. Mol Microbiol 1996; 22: 255-63.

Lushbaugh WB, Hofbauer AF, Pittman FE. Entamoeba histolytica: purification of cathepsin B. Exp Parasitol, 1985; 59:328–36.

Que X, Reed SL. Cysteine proteinases and the patho-genesis of amoebiasis. Clinical Microbiology Reviews, 2000; 13(2): 196-06.

Keene WE, Pettit MG, Allen S, McKerrow JH. The major neutral proteinase of Entamoeba histolytica. J Exp Med 1986; 163:536-49.

Luaces AL, Barrett AJ. Affinity purification and bioche-mical characterization of histolysin, the major cysteine proteinase of Entamoeba histolytica. Biochem J 1988; 250:903-9.

Reed SL, Ember JA, Herdman DS, DiScipio RG, Hugli TE, Gigli I. The extracellular neutral cysteine proteinase of Entamoeba histolytica degrades anaphylatoxins C3a and C5a. J Immunol 1995; 155: 266–74.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

59.

S. ÖZÇELİK ve E. MALATYALI Cilt 65 Sayı 3 2008

Ankri S, Stolarsky T, Mirelman D, 1998. Antisense inhi-bition of expression of cysteine proteinases does not affect Entamoeba histolytica cytopathic or haemolytic activity but inhibits phagocytosis. Mol Microbiol, 1998; 28(4): 777-85.

Ankri S, Stolarsky T, Bracha R, Padilla-Vaca F, Mirelman D. Antisense inhibition of expression of cysteine protei-nases affects Entamoeba histolytica-induced formation of liver abscess in hamsters. Infection and Immunity 1999; 67(1):421-2.

49.

50.

Seydel KB, Li E, Swanson PE, Stanley SL Jr. Human in-testinal epithelial cells produce proinflammatory cyto-kines in response to infection in a SCID mouse-human intestinal xenograft model of amebiasis. Infect Immun, 1997; 65: 1631-9.

Savidge TC Morey AL, Ferguson DJ, Fleming KA, Shma-kov AN, Philips AD. Human intestinal development in a severe-combined immuno deficient xenograft model. Differentiation, 1995; 58: 361–71.

60.

61.

Karrer KM, Peiffer SL, DiTomas ME. Two distinct gene subfamilies within the family of cystiene proteinase

51.

Neurath MF, Pettersson S, Büschenfende KHMZ, Strober W. Local administration of antisense phosphorothioate oligonucleotides to the p65 subunit of NF-κB abrogates

62.


Dağcı H, Üstün Ş, Taner MS, Ersöz G, Karacasu F, Bu-dak S. Protozoon infections and intestinal permeability. Acta Tropica, 2002; 81(1):1-5.

established experimental colitis in mice. Nat Med 1996; 2: 998–1000.

Seydel K B, Li E, Zhang Z, Stanley SL Jr. Epithelial cell-initiated inflammation plays a crucial role in early tis-sue damage in amebic infection of human intestine. Gastroenterology, 1998; 115: 1446–53.

Guerrant RL, Brush J, Ravdin JI, Sullivan JA, Mandell GL. Interaction between Entamoeba histolytica and human polymorphonuclear neutrophils. J Infect Dis, 1981; 143: 83–93.

Espinosa-Cantellano M, Castañón Gutiérrez G, Martínez-Palomo A. In-vivo pathogenesis of Entamoeba dispar. Arch Med Res, 1997; 28: 204–20.

Seydel KB, Stanley SL Jr. Entamoeba histolytica induces host cell death in amebic liver abcess by a non-Fas-dependent, non-tumor necrosis factor α-dependent pathway of apoptosis. Infect Immun 2998; 66: 2980–3.

Ragland BD, Ashley LS, Vaux DL, Petri WA. Entamoeba histolytica: Target cells killed by trophozoites undergo DNA fragmentation which is not blocked by Bcl-2. Exp Parasit 1994; 79: 460–67.

63.

64.

65.

66.

67.

68.

Cilt 65 Sayı 3 2008 ENTAMOEBA HISTOLYTICA’NIN VİRULANS FAKTÖRLERİ

Türk Hijyen ve Deneysel Biyoloji Dergisi 2008; 65 (3): 149-158

Derleme/ Review

149

GIDA ZEHİRLENMELERİNDE ETKEN FAKTÖRLEREfficient Factors for Food Poisoning

ÖZETGünümüzde gıda zehirlenmelerinin azalması için güvenli gıda üretimi ve gıda hijyeni

konularına dikkat edilmesi gerekmektedir. Güvenli gıda üretimi gıdaların fiziksel, kimyasal ve biyolojik olarak değerlendirilen etmenlerden arındırılarak, üretim sırasında belirli kont-rollerin yapıldığı uygulamalardır. Gıda hijyeni ise, herhangi bir gıdanın temiz, bozulmamış yani içerisinde sağlığa zarar verecek herhangi bir madde bulundurmaması ve hastalık etmen-lerinden arındırılmış olması demektir. Gıda hijyeninin sağlanması hazırlanacak yiyeceklerin ham maddelerinin satın alınmasından başlayarak dikkat edilmesi gereken bir süreçtir. Son yıllarda tüketiciler gıda konusunda bilinçlenerek sağlıklı ve güvenli gıda arayışı içerisine girmiştir. Bu nedenle, üreticilerin bu durumu dikkate alarak üretim yapmaları zorunluluk haline gelmiştir.

Bu derleme, tüketicileri ve gıda üretimi alanında çalışanları gıda zehirlenmeleri konu-sunda bilgilendirmek amacıyla hazırlanmıştır. Gıda zehirlenmelerinde etken faktörlerin yanı sıra gıdalarda risk oluşturan etmenler de irdelenmiştir.

Anahtar Sözcükler: Gıda zehirlenmeleri, gıda güvenliği, gıda hijyeni

ABSTRACTIn today’s world, extreme precautions must be taken for securing food processing and

food hygiene issues in order to decrease food poisoning cases. Secure food processing is the process of purification of food from physical, chemical and biological artifacts, with certain controlling steps involved during the production. Food hygiene is defined as the state of a food being clean, or in other words in a condition that is not unhealthy, purified from arti-facts that may have caused illness. Providing food hygiene is a process that starts with the acquisition of raw ingredients for food to be prepared. In recent years consumers became more and more conscious for looking after healthy and trusted food items. Therefore, it has become mandatory for manufacturers to take into consideration this case and provide manufacturing accordingly.

This review was prepared in order to inform the consumers and employees working in food industry about food poisoning. The strong factors in food poisoning were stressed as well as artifacts causing such risks in the food industry.

Key Words: Food poisioning , food safety, food hygiene

Fügen DURLU ÖZKAYA1, Menekşe CÖMERT1

1Gazi Üniversitesi, Ticaret ve Turizm Eğitim Fak., Turizm İşletmeciliği Eğitimi Bölümü, ANKARA

İletişim:Fügen DURLU ÖZKAYAGazi Üniversitesi, Ticaret ve Turizm Eğitim Fakültesi, Turizm İşletmeciliği Eğitimi Bölümü, 06830,Gölbaşı, ANKARATel: +90 312 4851460/352-123Faks: +90 312 4844124 e-posta: [email protected] , [email protected]


02.07.200826.11.2008



150

GIDA ZEHİRLENMELERİNDE ETKEN FAKTÖRLER

GİRİŞİnsanoğlunun fiziksel bir ihtiyacı olan beslenme;

büyüme, yaşamın sürdürülmesi ve sağlığın korunması amacıyla çeşitli gıdaların tüketilmesi olarak tanımla-nabilir. İnsanların sağlıklarını koruyabilmeleri için sa-dece yeterli ve dengeli beslenmeleri kafi olmamakta, alınan gıdaların insan sağlığını tehdit etmemesi ve güvenli olması da gerekmektedir. Bu bağlamda, gıda güvenliği ve hijyen gibi konuların önemi günümüzde giderek artmaktadır. Günümüzde kadınların iş yaşa-

mına atılması, iç ve dış turizmin artması gibi çeşitli nedenlerle dışarıda yemek yeme alışkanlığı giderek yaygınlaşmıştır. Bu duruma paralel olarak da gıda ze-hirlenmesi gibi olaylar meydana gelebilmektedir.

Gıdalarda bozulma, gıdanın yapısında bulunan protein, karbohidrat ve yağlarla, çeşitli organik asit-ler, alkoller, aldehitler, selüloz ve pektin gibi bileşik-lerin yıkılması sonucu gıdada istenmeyen bir görünüş, tat ve kokunun ortaya çıkması olarak genel anlamda tanımlanabilir.

KİMYASAL ETKENLER

KALINTILARENDÜSTRİYEL KİMYASALLAR AĞIR METALLER

RADYOAKTİF İZOTOPLAR

AntibiyotiklerKlorinli insektisitlerOrganofosforlu insektisitler

HeksabromobifenillerPoliklorinlibifenillerVinilklorid

ArsenikBakır KadmiyumKurşunCivaSelenyum

Sezyum 137İyodin 131Potasyum 40Stronsiyum 90

FİZİKSEL ETKENLER

KirlilikCam tozlarıBoya kabukları (sıyrıntılar)Metal tozları

BİYOLOJİK ETKENLER

BAKTERİLER KÜFLER VİRAL AJANLAR PARAZİTLER HAYVANLAR

Bacillus cereusCampylobacter jejuniClostridium botulinumClostridium perfringensListeria monocytogenesSalmonella spp.Shigella spp.Stapylococcus aureusVibrio choleraeYersinia enterocolytica

Aspercillus flavusFusarium spp.Penicillium citreoviridePenicillium toxicarumClaviceps purpuraeAspercillus ochraceusPenicillium viridicatumPenicillium patulumPenicillium expansumFusarium graminearumFusarium roseumFusarium poaeFusarium versicolorAspergillus nidulans

Hepatitis ANorwalk-benzeri virüslerRotavirüsAstrovirüslerCalcivirüslerAdenovirüslerParvo virüsler

GiardiazisHelmintlerTrişinellozis

Kuşlar BöceklerKemirgenler

Tablo 1. Gıdalarda risk oluşturan başlıca etkenler

GIDANIN YAPISI(İÇ FAKTÖRLER)

GIDAYA UYGULANAN ÖN İŞLEMLER

İŞLEMETEKNİKLERİ

ÇEVREKOŞULLARI

Gıdanın kolloidal yapısıBesin içeriğiSu aktivitesi (Aw)pHRedoks potansiyeli (Eh)Antimikrobiyal bileşiklerKoruyucu biyolojik yapılarMikrobiyal yük

DondurmaKurutmaNemlendirmeIsıl işlem

İşleme yöntemleriSaklama-koruma yöntemleriDepolama koşulları

OksijenBağıl nemSıcaklıkIşıkÇevresel gazlarGaz konsantrasyonlarıGaz basıncı

Tablo 2. Gıdalarda mikrobiyal gelişmeyi etkileyen faktörler


F. DURLU ÖZKAYA Cilt 65 Sayı 3 2008

Şekil 1. Gıda kaynaklı hastalık ve zehirlenmelerin sınıflandırılması (3)

Gıda Kaynaklı Hastalık ve Zehirlenmeler

İntoksikasyonlar (Zehirlenmeler) Enfeksiyonlar (Hastalıklar)

Kimyasal Kökenli Biyolojik Kökenli Sindirim sisteminde Bütün vücutta

Hayvansal Bitkisel Mikrobiyal Sporlanma ile Gelişme ile

Parazitler

Böcekler

Kemirgenler

Algler Bakteriler Küfler

-Sindirim sistemi zehirlenmeleri

-Sinir sistemi zehirlenmeleri

-Karbonhidrat metabolizması zehirlenmeleri

1.Bağırsakmukozasında2.Kaslarda

Organlarda Diğer dokularda

Karaciğer hasarı

Gıdalarda doğal olarak bulunan mikroorganizmalar ile çevreden gıdaya bulaşmış olan mikroorganizmalar gıdaların mikrobiyal florasını oluşturmaktadır.

Gıdalarda bulunabilecek mikroorganizmalar temel özelliklerine göre başlıca dört grup altında incelene-bilir:

1.Fermente gıdaların elde edilmesi amacıyla kul-lanılan ve “starter” olarak adlandırılan mikroorganiz-malar

2.Gıda maddesinin bozulmasına neden olan sapro-fit mikroorganizmalar

3.Gıda zehirlenmeleri ve enfeksiyonlarına neden olan patojen mikroorganizmalar

4.İnert (ne faydalı ne de zararlı olan) mikroorga-nizmalar (1-4).

Bir gıdanın bozulması; ham maddenin temini, ta-şınması, işlenmesi ve depolanması sırasında mikroor-ganizmaların gelişerek yüksek sayılara ulaşabileceği bir ortamın oluştuğunun göstergesidir. Bu sırada gı-daya patojen bir mikroorganizma da bulaşmışsa bu mikroorganizma tehlikeli sayılara ulaşarak insanlar-da çeşitli enfeksiyon ve gıda zehirlenmelerine neden olabilir (2, 3).

Pek çok etken gıdaya bulaşarak, gıdanın zehir-lenme etmeni haline dönüşmesine neden olabilir. Bu olumsuzluk başta bakteriler olmak üzere diğer mik-roorganizmalar ve parazitlerin bulaşmasıyla biyolojik karakterli olabileceği gibi haşerelere ve kemirgenlere



karşı kullanılan mücadele ilaçlarının kalıntıları ve yakıcı maddeler gibi kimyasallarla da ortaya çıkabi-lir (3). Gıdalarda risk oluşturan etkenler Tablo 1’de özetlenmiştir (3, 5-8).

Tablo 1’de belirtilen faktörlerin yanı sıra gıdaların yapısında doğal olarak bulunan enzimlerin aktivitesi, çeşitli kimyasal reaksiyonlar ve donma, yanma, kuru-ma, basınç gibi fiziksel değişimler de gıdaların bozul-ma ve zehirlenme etmenleri arasındadır (8).

Gıdalarda olası bulaş kaynaklarının bilinmesi bu kaynaklardan gelebilecek bulaşmaların önlenebilme-si açısından önemlidir. Gıdalara mikroorganizmaların bulaşma kaynakları şöyle sıralanabilir:

1.Hava, su ve toprak2.Bitkiler ve bitkisel ürünler3.Hayvan ve insanların bağırsak sistemi4.Hayvan deri ve postları5.Hayvan yemleri6.Gıda işleme teknolojisindeki hatalar (yeter-

siz pişirme ve/veya ısıtma, kalitesiz ham madde kullanımı)

7.Gıda üretiminde çalışan personel8.Gıda üretiminde kullanılan alet ve ekipman 9.Gıda muhafaza kapları10.Katkı maddeleri11.İşletme sanitasyonunun uygun olmaması

ORGANİZMA ADI HASTALIK

ENFEKSİYONLAR

ORGANİZMA ADI HASTALIK

Salmonella typhi1, Salmonella paratyphi1

Shigella dysenteriae1

Vibrio cholerae1

Brucella melitensis1

Hepatit A virüsü1

Polio virüsü1

Shigella flexneri1, Shigella sonnei1

Salmonella typhimurium2 ve Salmonella türleri2

Vibrio parahaemolyticus2

Escherichia coli2 (enteropatojenik)Brucella abortus1

Clostridium perfringensCamplobacter jejuni, Camplobacter coliYersinia enterocolyticaListeria monocytogenesCoxiella burnetii

Tifo, paratifoShigellozis (basilli dizanteri)KoleraBrusellozis (Malta humması, Akdeniz humması)Enfeksiyöz hepatit (Hepatit A)Poliomyelit (Çocuk felci)Shigellozis (Flexner ve Sonne dizanterisi)SalmonellozisEnterotoksikozisSeyahat diaresiBrucellozis (Malta humması)Enterokolit, doku nekrozu veya gazlı gangrenKamfilolizYersiniozisListeriozisQ-humması

ZEHİRLEMELER

Clostridium botulinumBacillus cereusStaphylococcus aureusMikotoksijenik küfler3

Aspergillus flavus4

Aspergillus parasiticus4

Penicillium citreoviride5

Penicillium toxicarum5

Claviceps purpurae6

Aspergillus ochraceus7

Penicillium viridicatum7

Penicillium patulum8

Penicillium expansum8

Fusarium graminearum9

Fusarium roseum9

Fusarium poae9

Fusarium versicolor10

Aspergillus nidulans10

Fusarium graminearum

BotulizmEnterotoksin, emetik toksinStafilokok zehirlenmesiMikotoksikozisAflatoksikozisAflatoksikozisKardiyak-beriberiKardiyak-beriberiErgotizm (Çavdar zehirlenmesi)Okratoksikosis (Balkan nefropatisi)KarsinojenKarsinojenKaraciğer toksikasyonuAlimentary toksik aleukiaYellow rain diseaseAkut toksikozKarsinojenKarsinojenÖstrojenik sendrom

1: Pasif enfeksiyonlar, 2: Aktif enfeksiyonlar, 3: Mikotoksin üretenler, 4-10: Bu küflerin salgılamış olduğu hastalık etmeni mikotoksinler (4: aflatoksinler, 5: sitreoviridin, 6: ergot alkoloidleri, 7: okratoksinler, 8: patulin, 9:trikotesenler, 10: sterigmatosistin).

Tablo 3. Gıda kaynaklı bazı enfeksiyon ve zehirlenme etkenleri ve oluşturdukları hastalıklar




12.Gıdanın depolanma koşulları (1, 3,7).

Gıdalarda doğal olarak bulunan veya depola-ma, taşıma, işleme gibi faaliyetler sırasında çevre-den bulaşan saprofit ve patojen mikroorganizma-ların gelişimini etkileyen bir takım faktörler var-dır. Bu faktörler Tablo 2’de sunulmuştur (1,3,9).

GIDA KAYNAKLI ENFEKSİYONLAR VE ZEHİRLENMELERGıda kaynaklı hastalıklardan en yaygın görülenleri

bakteri kökenli olup çabuk ortaya çıkmakta ve hızlı ilerlemektedir. Virüsler, parazitler, küfler ile hayvan-sal ve bitkisel kökenli toksik maddeler de gıda zehir-lenmelerinde diğer etkenleri oluşturmaktadır. Gıda kaynaklı hastalık ve zehirlenmeler Şekil 1’deki gibi sınıflandırılabilmektedir.

Patojen bir mikroorganizma ya da onun ürettiği toksini içeren bir gıdanın tüketimi sonucu ortaya çıkan hastalıklara “Gıda Kaynaklı Mikrobiyal Hastalıklar” denmektedir (3). Gıda kaynaklı mikrobiyal hastalık-lar; gıda kaynaklı enfeksiyonlar ve gıda zehirlenmele-ri olmak üzere iki gruba ayrılmaktadır (Tablo 3).

1.Gıda Kaynaklı Enfeksiyonlar: Hastalık etmeni olan patojen mikroorganizmaların

gıdalar aracılığıyla vücuda alması sonucu meydana gelen hastalığa “Gıda Kaynaklı Enfeksiyon” denmek-tedir (6, 8).

a)Pasif Gıda Enfeksiyonları: Gıda kaynaklı enfeksiyonlarda gıda sadece taşıyıcı

işlevi görüyor ve mikroorganizma gıda içerisinde ço-ğalmıyorsa bu tür enfeksiyonlar “Gıda Kaynaklı Pasif Enfeksiyonlar” olarak adlandırılmaktadır. Pasif gıda enfeksiyonu etmenlerine Mycobacter tuberculosis ve Vibrio parahaemolyticus örnek verilebilir (6, 8).

b)Aktif Gıda Enfeksiyonları: Gıda kaynaklı enfeksiyonlarda; patojen mikroor-

ganizmanın gıda içerisinde çoğalması ve belirli bir sa-yıda hücrenin gıda ile birlikte alınması sonucu hastalık ortaya çıkıyorsa bu tür enfeksiyonlar “Gıda Kaynaklı Aktif Enfeksiyonlar” olarak adlandırılmaktadır (6, 8).

2.Gıda Kaynaklı Zehirlenmeler

a)Gıda Kaynaklı Bakteriyel Zehirlenmeler: Gıda maddesinin patojen bir mikroorganizma ile

kontamine olması ve bu mikroorganizmanın çoğalarak toksin salgılaması sonrası, bu gıda maddesinin tüketil-mesiyle meydana gelen zehirlenmeye “Gıda Kaynak-lı Zehirlenme” adı verilmektedir. Diğer bir ifade ile hastalık, gıda ile birlikte patojen mikroorganizmanın vücuda alınması sonucu değil, mikroorganizmanın sal-

gıladığı toksinin alınması sonucu meydana gelmektedir (6, 8).

b)Gıda Kaynaklı Küf Zehirlenmeler (Mikotoksi-kozis):

Mikotoksinler, küfler tarafından salgılanan, in-san ve hayvanlarda hastalık oluşturan, antijenik özellik göstermeyen ikincil metabolik ürünlerdir. Mikotoksinlerle kontamine olmuş gıda ve yemlerin tüketilmesiyle ortaya çıkan zehirlenmeye ise mikotok-sikozis denmektedir. Şekil 1’de sunulmuştur (6, 10).

GIDALARDA PATOJEN MİKROORGANİZMALAR

1. Et ve Et Ürünlerinde Patojen Mikroorganiz-malar:

Hayvansal kaynaklı gıdalar, insan patojeni olan pek çok mikroorganizmanın gelişebilmesi için uygun bir besi ortamı oluşturmaktadır. Et ürünlerinde bulunan patojen bakteriler bir çok yolla insanlara geçebilmekte ve hastalık etkeni olabilmektedir (Tablo 4) (11).

2. Süt ve Süt Ürünlerinde Patojen Mikroorga-nizmalar:

Yasalarla öngörülen pastörizasyon işlemi çiğ sütte bulunabilecek tüm patojen mikroorganizmaları öldü-rebilecek düzeydedir (Tablo 5) (12).

Koyulaştırılmış süt ve süt tozu ile dondurma için Salmonella spp., Staphylococcus aureus suşları önem taşırken; peynir için Brucella spp., Listeria spp., Shigella, Clostridium botulinum, Salmonella spp., Staphylococcus aureus, Enteropatojenik E. coli önem-li patojenler arasındadır.

Clostridium botulinum’un çevrede yaygın olarak bulunması ve sporlarının ısıya dayanıklı olması nede-niyle zaman zaman sütlerde de bulunması kaçınılmaz-dır.

Salmonella ile enfekte hayvanların sütlerinde ve süt işletmelerinde Salmonella suşlarına sıklıkla rast-lanabilmektedir. Kurumaya, donmaya, düşük pH’ya, soğuk ve kuru ortamda muhafazaya karşı son derece dayanıklı olan bu bakteriyi, yetersiz sanitasyon ko-şullarında hazırlanmış olan süt ürünlerinde saptamak mümkündür. Özellikle peynir üretimi sırasında rahat-lıkla gelişebilen bakteri 4-7 oC’de 60 günden daha uzun bir süre canlılığını koruyabilmektedir.

Süt ve süt ürünlerinde sıklıkla görülen bir diğer mikroorganizma da Staphylococcus aureus’dur. Özel-likle mastitli (süt kanallarının iltihabı) hayvanlardan sağılan sütler enteropatojenik S. aureus suşlarının önemli kaynağını oluşturmaktadır. Peynirlerden kay-naklanan Staphylococcus zehirlenmeleri zaman za-man görülmekte ve bu konuda yapılan çalışmalar S.aureus’un peynir yapım sürecinde gelişerek toksin ürettiğini göstermektedir.



1. Çiğ veya yetersiz pişirilmiş etlerin tüketimi sonucu insanlara geçebilen patojen bakteriler

Arizona hinshawiiBacillus anthracisCampylobacter jejuni

Campylobacter coliSalmonella spp.Enteropatojenik E.coli

Francisella tularensisYersinia pseudotuborculosisYersinia enterocolitica

2. Isıl işlem görmüş veya ısıl işlemden sonra bulaş olan etlerin tüketimi sonucu insanlara geçebilen patojen bakteriler

1. bölümdeki bakterilerBacillus cereusClostridium botulinum

Clostridium perfringensShigella spp.

Staphylococcus aureusStreptococcus pyogenes

3. Hayvanların et ve sütlerinde bulunan, ancak et ve et ürünleri ile insanlara geçtiği kesin olarak kanıtlanmamış patojen bakteriler

Mycobacterium bovis Streptobacillus moniliformis Coxiella burnetti (Riketsiya)

4. Hayvan dokuları ile temas veya solunum yolu ile insanlara geçebilen patojen bakteriler

Bacillus anthracisListeria monocytogenesFrancisella tularensis

Pseudomonas malleiClamydia psittaciBrucella

Leptospira Coxiella burnetti (Riketsiya)Erysipelothrix rhusiopathiaeCampylobacter fetus spp. intestinalis

5. Hayvanlarda bulunan, ancak et ve et ürünleri ile insanlara geçtiği kesin olarak bilinmeyen patojen bakteriler

Atipik MycobacteriaListeria monocytogenesPseudomonas mallei

Clamydia psittaciCoxiella burnetti (Riketsiya)Erysipelothrix rhusiopathiae

BrucellaLeptospira

6. Etlerde bulunan ve bazı literatürlerde patojen olduğu belirtilen ancak patojeniteleri kesin olarak kanıtlanmamış bakteriler

AeromonasCitrobacter

Enterococcus faecalisEnterococcus faecium

KlebsiellaProteus

Providencia

Tablo 4. Et ve et ürünleriyle insanlara geçen hastalık etmenleri ve geçiş yolları

Mycobacterium tuberculosisMycobacterium bovisMycobacterium avinumMycobacterium fortuitumBrucella abortusListeria monocytogenes*

Salmonella typhi*Salmonella spp.*Shigella paradysenteriaEnteropatojenik E. coli*Brucella melitensisListeria spp.

* Süt ve süt ürünlerinde sıklıkla rastlanabilen patojenler

Tablo 5. Çiğ süt ve çiğ süt ürünlerinde bulunabilecek bazı patojen mikroorganizmalar



Süt ve süt ürünlerinde insan sağlığı için zararlı ola-bilecek bir diğer mikroorganizma grubu ise küfler ve oluşturdukları mikotoksinlerdir. Sığırlara yem aracılı-ğıyla geçen aflatoksinler, M1 ve M2 formlarında süte geçer ve bu tip sütlerden elde edilen ürünlerde bu toksinler bulunabilmektedir.

Peynirlerde olgunlaşma ve düşük sıcaklık-ta depolama sırasında küf gelişmesi oldukça sık rastlanan bir olaydır. Bazı küfler toksin ve karsi-nojenik metabolik ürünler ürettikleri için bu mik-roorganizmaların peynirlerde gelişmesi potansi-yel bir halk sağlığı sorunu oluşturmaktadır (12).

3. Yumurta ve Yumurta Ürünlerinde Patojen Mikroorganizmalar:

Kabuklu yumurtada bulunan tek önemli patojen Salmonella’dır. Daha çok yumurtanın soğutulması esnasında, dışkı ile bulaşmış ıslak kabuk yüzeyinden yumurtanın içine geçmektedir. Salmonella bulaşmış yumurtanın görünüş ve kokusunda genellikle bir deği-şiklik olmaz. Bu nedenle milyonlarca Salmonella hüc-resi içeren bir yumurta fark edilemeyerek sıvı yumur-ta üretimi sırasında tüm partiyi kontamine edebilir.

Sıvı yumurtada da en önemli patojen Salmonella’dır. Sıvı yumurtanın bir diğer önemli pa-tojeni de S. aureus’dur. Bu bakteri, sıvı yumurtanın pastörizasyonu sırasında ölmemiş ya da pastörizasyon sonrası bulaşmış olabilir. Ancak toksin üretebilmesi

için 106 adet/gram düzeyinin üstüne çıkması gerek-mektedir. Bu durumun olabilmesi için de büyük bir ih-malin söz konusu olması, örneğin sıvı yumurtanın bir kaç gün oda ısısında bırakılması gerekmektedir (13).

4. Hububat ve Hububat Ürünlerinde Patojen Mikroorganizmalar ve Mikotoksinler:

Hububat ve ürünlerinde ilk akla gelen risk faktö-rü mikotoksin oluşturan küflerdir. Yaygın olarak ham maddenin uygun olmayan depolama koşullarına ma-ruz kalması bu riski ortaya çıkarmaktadır.

Bakteriyel risk açısından değerlendirildiğinde ise böcekler, kemirgenler, kuşlar ve insanlar aracılığıyla hububat tanelerine bulaşan patojenler arasında en yay-gın rastlanılanı Salmonella’dır. Hayvan yemi ve benzeri maddeleri taşıyan nakliye araçları ile hububat taşın-ması sonucu bulaşmaya sıklıkla rastlanmaktadır. Pirinç ve pirinçli gıdalarda ise Bacillus cereus gıda zehirlen-mesinin önemli faktörlerinden birini oluşturmaktadır. Makarna, pizza hamuru, lazanya, mantı gibi ürünlerde Salmonella spp. ve S. aureus’a rastlanmaktadır (10).

5. Diğer Gıdalarda Patojen Mikroorganizmalar ve Mikotoksinler:

Yukarıda bahsi geçen gıda maddeleri dışındaki gı-dalarda bulunabilecek mikroorganizmalar Tablo 6’da sunulmuştur (14).

GIDALAR MİKROORGANİZMALAR

SALATA SOSLARI VE MAYONEZ Salmonella spp.

KAKAO, ÇİKOLATA VE ÇİKOLATALI ÜRÜNLERSalmonella spp.Penicillium

Bacillus spp.Penicillium

Aspergillus

ŞEKERLEMELER SalmonellaBacillus spp.

Clostridium spp Aspergillus

BAL Clostridium botulinum

CEVİZ, FINDIK GİBİ KURUYEMİŞLERAspergillusEnterobacter

PenicilliumEscherichia coli

FusariumClostridium

FISTIK EZMESİ Salmonella Mikotoksijenik küfler

BAHARATLAR Bacillus spp.Clostridium

Escherichia coliAspergillus

Enterococcus spp.Penicillium

SUShigella dysanteriaCamplobacter jejuniAeromonas hydrophila

SalmonellaEscherichia coliParazitler

Vibrio choleraYersinia enterocolyticaVirüsler

Tablo 6. Çeşitli gıdalarda bulunan patojen ve bozulma etmeni mikroorganizmalar




ÖRNEKTEN GEREKLİ MİKTAR ALINMALI(kalan örnek enterotoksin analizi gerekecekse derin dondurucuda saklanmalıdır)

Zenginleştirme besiyerineekim (25g/250ml)

SalmonellaStaphylococcus aureusVibrioCampylobacterYersinia

GIDA ÖRNEKLERİ

ÖRNEK HOMOJENİZASYONU(heterojen örneklerde ya homojenizasyon yapılmalı ya da komponent ayrımına gidilmeli)

GIDANIN NİTELİĞİNE GÖRE UYGULANACAK TESTLER SEÇİLMELİ

Gram Boyama Kültürel Plak Yöntemi Toplam mikroorganizmasayımı

SalmonellaClostridium perfringensStaphylococcus aureusBacillus cereusEscherichia coliVibrioCampylobacterYersinia

AerobikAnaerobik

Temel belirleyici teknikler (boyama mikroskobi, biyokimyasal testler, seçici besiyerinde geliştirme, vb.) Tamamlayıcı teknikler (sero tiplen-dirme, faj tiplendirmesi, toksin analizi).

Tablo 7. Bakteriyel gıda enfeksiyonu veya zehirlenme şüphesiyle analize alınan gıdalar için örnek bir tanımlama ve sayısal belirleme şeması

BAKTERİYEL HASTALIKLARIN TANIMLANMASI VE SALGIN OLASILIKLARINDA TANININ ÖNEMİ Gıda zehirlenmelerinde hızlı tahmin ve tanımlama yapılabilmesi, doğru tedaviye ulaşmada çabukluk sağ-laması ve olayların salgınlara dönüşmesini önlemek açısından önem taşımaktadır. Bakteriyel gıda enfeksi-yonu veya zehirlenme şüphesiyle analiz edilen gıdalar için örnek bir tanımlama ve sayısal belirleme şeması Tablo 7’de verilmiştir (3). Gıdaların mikrobiyolojik analizinde kullanılan klasik yöntemlerin yanı sıra hızlı mikrobiyolojik teknikler de kullanılabilmektedir. Bunlar şöyle sıralanabilir (15):1.Hidrofobik Grid Membran Filtre Tekniği (HGMF)2.Direkt Epifluoresans Mikroskobi Tekniği (DEFT)

3.ATP Biyolüminesans Yöntemi4.Elektrik İmpedans Yöntemi5.Enzim İmmunoessey Yöntemi6.Polimeraz Zincir Reaksiyonları (PCR)7.DNA Hibridizasyon Yöntemi Clostridium botulinum gibi toksin üreten suşların gıdalarda bulunduğunun belirlenmesi veya sayılması çok fazla anlam taşımamaktadır. Önemli olan toksinin varlığının gösterilmesi ve özellikle biyolojik etkinli-ğin saptanabilmesidir. Toksin varlığının saptanmasın-da Sandwich ELISA, Floresan Antikor Teknikleri, RFLA testleri kullanılabilmektedir ancak toksinin biyolojik etkinliğini saptayabilmek için yine fare deneylerine ihtiyaç duyulmaktadır (6).

GIDA GÜVENLİĞİ VE SANİTASYON İNDİKATÖRLERİBu indikatörler, gıdanın fekal bulaşmaya uğrayıp

uğramadığını, gıdanın enfeksiyon ya da zehirlenmeye neden olabilecek mikroorganizmaları içerip içermedi-ğini işaret eden mikroorganizmalardır.

Fekal indikatörlerde olması gereken özellikler şöyle sıralanabilir:

1. Tespit edilebilmesi, tanımlanması, sayımı kolay olmalıdır.

2. Gıda florasının diğer üyelerinden kolay ayrıla-bilmelidir.

3. Sadece dışkıda bulunan bir mikroorganizma ol-malıdır.

4. Dışkıda yüksek düzeyde bulunmalıdır.5. Olumsuz çevre koşullarına karşı dirençli olma-

lıdır.6. Gıdalarda çok düşük miktarlarda bulunmaları

durumunda bile kolay ve güvenilir bir şekilde tespit edilebilmelidir.

Başlıca indikatör mikroorganizmalardan olan E. coli, tipik fekal kaynaklı bir koliform bakteridir ve bi-rincil doğal habitatı insan ve sıcak kanlı hayvanların sindirim sistemidir. Gıdada E. coli varlığının saptan-ması, o gıdanın enterik patojenleri belirli ölçüde bu-lundurma riski taşıdığının bir göstergesidir (16).



GÜVENLİ GIDA SEÇİMİNDE TÜKETİCİYE YÖNELİK GELİŞTİRİLEN TEMEL KURALLARDünyada en yaygın sağlık sorunlarından biri-

nin kontamine gıdalardan kaynaklanan hastalıklar olduğunu kabul eden Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), bu sorunların bebek ve yaşlılarda ölümle dahi so-nuçlanabildiğini açıklamaktadır. Gıda kökenli has-talık risklerini önemli ölçüde azaltmak ve aile ve toplum sağlığını korumak açısından DSÖ tarafından “Altın Kurallar” olarak tanımlanan bazı basit ön-lemlerin tüketiciler tarafından uygulanması öne-rilmektedir (3). Bu kurallar aşağıda özetlenmiştir.

1. Güvenli tüketim için işlenmiş gıdalar seçil-melidir: Meyve sebze gibi gıdaların doğal hali ile tü-ketilmesi önerilirken, sütün seçiminde çiğ süt yerine pastörize sütün tercih edilmesi ürün güvenilirliği açı-sından önemlidir.

2.Pişirilecek gıdalarda pişirme işlemi tam ve ku-sursuz uygulanmalıdır: Çiğ et, çiğ tavuk ve çiğ süt gibi gıdalar, pek çok patojen mikroorganizmanın bu-laşı sonucu rahatlıkla üreyebileceği gıda grubudur. Bu nedenle bu tip gıdaların en az 70oC’ye ulaşan homo-jen bir sıcaklıkta pişirilmesi gereklidir. Dondurulmuş et, tavuk ve balığın ise pişirilmeden önce tamamen çözünmesi sağlanmalıdır.

3. Pişirme sonrası gıdalar bekletilmeden tüke-tilmelidir: Pişirilmiş gıda oda sıcaklığında bekletildi-ğinde mevcut mikroorganizma sayısı artmaya başlar. Uzun süre beklemelerde risk daha da artar. Güvenli tüketimi sağlamak açısından gıda pişirme sonrası ye-nilebilecek sıcaklığa geldiğinde hemen tüketilmeli-dir.

4. Pişirilmiş gıdaların korunmasına özen göste-rilmelidir: Pişirme sonrası gıdalar hemen tüketilme-yecekse, ya 60oC’nin üzerinde ya da 10oC’nin altında-ki koşullarda tutulmalıdır. Bebek gıdalarının pişirme

sonrası hiç bekletilmemesi tercih edilmelidir. Sıklıkla yapılan bir hata da, fazla miktarda hazırlanan gıda-nın sıcakken buzdolabına konmasıdır. Böylelikle gıda hızla soğutulamaz ve mikroorganizmalar için uygun üreme koşulları oluşur.

5.Gıdaların yeniden ısıtılması tam ve kusursuz uygulanmalıdır: Gıdanın muhafazası sırasında hızla artan mikrobiyal yük, gıdanın 70 oC’nin üzerinde ho-mojen olarak ısıtılması ile azaltılabilir.

6. Çiğ ve pişmiş gıdaların birbiriyle temasından sakınılmalıdır: Pişirilmiş bir gıda çiğ gıda ile temas ederse, çiğ gıdada bulunan mikroorganizmalar pişmiş gıdaya bulaşarak “çapraz bulaş”a neden olur. Çapraz bulaşmanın engellenebilmesi için çiğ gıda ile temas eden yüzeyler, bıçak ve diğer yardımcı ekipmanlar yıkanıp temizlendikten sonra pişmiş gıda için kulla-nılmalıdır.

7. El temizliği kesinlikle ihmal edilmemelidir: Gıda hazırlama işlemine başlamadan önce, çiğ gıda ile çalışıldıktan sonra ve özellikle tuvalet sonrası eller mutlaka yıkanmalıdır.

8. Mutfaktaki yüzeyler temiz tutulmalıdır: Gıda hazırlamada kullanılan yüzeyler, gıda artık ve kırıntı-ları, tabak ve diğer mutfak gereçleriyle temas eden bezler sürekli bulaş kaynağı olabileceğinden sıklıkla yıkanarak temizlenmelidir.

9.Gıdalar kemirgen ve haşerelerden korunmalı-dır: Bu hayvanlar sıklıkla gıda kökenli hastalık etmeni patojenleri taşıyabilmektedirler. Gıdaların ağzı kapalı kaplarda muhafaza edilmesi en iyi koruma yoludur.

10.Temiz su kullanımı gerekliliği unutulmama-lıdır: Gıda hazırlamada içme suyu niteliğinde su kul-lanılmalıdır.


KAYNAKLAR

Ayhan K. Gıdalarda bulunan mikroorganizmalar: Gıda Mikrobiyolojisi ve Uygulamaları. 2. Baskı. Ankara: Sim Matbaacılık Ltd. Şti., 2000:37-80.

Ünlütürk A, Turantaş F. Mikroorganizma Gıda İlişkileri: Ünlütürk A, Turantaş F. (eds). Gıda Mikrobiyolojisi. 1. Baskı. İzmir: Mengi tan Basımevi, 1998: 3-9.

Topal Ş. Gıda Güvenliği ve Kalite Yönetim Sistemleri. Gebze Kocaeli, 1996: 225.

Tunail N. Süt Mikrobiyolojisi Ders Notları, Ankara Üni-versitesi Ziraat Fakültesi, 1986.

Anonim. Diagnosis and management of foodborne ill-nesses: A primer for physicians. Foodborne illnesses table: Bacterial agents- Centers for disease control and prevention (CDC). United States 2000. MMWR. 2001; 50: 9-15.

Tunail N. Mikrobiyal Enfeksiyonlar ve İntoksikasyonlar:

1.

2.

3.

4.

5.

6.




Gıda Mikrobiyolojisi ve Uygulamaları. 2. Baskı. Ankara: Sim Matbaacılık Ltd. Şti., 2000: 81-184.

Tunçel G. Mikrobiyal Bulaşma Kaynakları: Ünlütürk A., Turantaş F. eds. Gıda Mikrobiyolojisi. 1. Baskı. İzmir: Mengi tan Basımevi, 1998: 45-52.

Karapınar M, Aktuğ Gönül Ş. Gıda Kaynaklı Mikrobiyal Hastalıklar: Ünlütürk A, Turantaş F. (eds). Gıda mikro-biyolojisi. 1. Baskı. İzmir: Mengi tan Basımevi, 1998: 109-64.

Temiz A. Gıdalarda Mikrobiyal Gelişmeyi Etkileyen Fak-törler: Ünlütürk A., Turantaş F. (eds). Gıda Mikrobiyolo-jisi. 1. Baskı. İzmir: Mengi tan Basımevi, 1998: 53-83.

Karapınar M, Aktuğ Gönül Ş. Hububat ve Hububat Ürün-lerinde Mikrobiyolojik Bozulmalar, Patojen Mikroorga-nizmalar ve Muhafaza Yöntemleri: Ünlütürk A, Turantaş F. (eds). Gıda Mikrobiyolojisi. 1. Baskı. İzmir: Mengi tan Basımevi, 1998: 371-86.

Ünlütürk A, Turantaş F. Et ve Et Ürünlerinde Mikrobiyo-lojik Bozulmalar, Patojen Mikroorganizmalar ve Muhafa-za Yöntemleri. In: Ünlütürk A, Turantaş F. (eds). Gıda

7.

8.

9.

10.

11.

Mikrobiyolojisi. 1. Baskı. İzmir: Mengi tan Basımevi, 1998: 263-87.

Ünlütürk A. Süt ve Süt Ürünlerinde Mikrobiyolojik Bozul-malar, Patojen Mikroorganizmalar ve Muhafaza Yöntem-leri: Ünlütürk A, Turantaş F. eds. Gıda Mikrobiyolojisi. 1. Baskı. İzmir: Mengi tan Basımevi, 1998: 289-307.

Ünlütürk A. Yumurta ve Yumurta Ürünlerinde Mikrobi-yolojik Bozulmalar, Patojen Mikroorganizmalar ve Mu-hafaza Yöntemleri: Ünlütürk A, Turantaş F. (eds). Gıda mikrobiyolojisi. 1. Baskı. İzmir: Mengi tan Basımevi, 1998: 309-17.

Aktuğ Gönül Ş. Diğer Gıdalarda Mikrobiyolojik Bozulma-lar, Patojen Mikroorganizmalar ve Muhafaza Yöntemleri: Ünlütürk A, Turantaş F. (eds.) Gıda Mikrobiyolojisi. 1. Baskı. İzmir: Mengi tan Basımevi, 1998: 409-29.

Turantaş F, Ünlütürk A. Hızlı mikrobiyolojik yöntemler. In: Ünlütürk A, Turantaş F. (eds.) Gıda mikrobiyolojisi. 1. Baskı. İzmir: Mengi tan basımevi, 1998: 551-92.

Temiz A. Gıdalarda İndikatör Mikroorganizmalar: Ünlü-türk A., Turantaş F. (eds). Gıda Mikrobiyolojisi. 1. Baskı. İzmir :Mengi tan Basımevi, 1998: 87-107.

12.

13.

14.

15.

16.

Türk Hijyen ve Deneysel Biyoloji Dergisi 2009 159

DÜZELTME Türk Hijyen ve Deneysel Biyoloji Dergisi, 2008, 62(2), 97-108 sayfalarında yayımlanan “Akrep Antivenom Üretimi” adlı derleme makalesinde metin içerisinde ve kaynakların sıralanışında aşağıda belirtilen husus-larda yanlışlık yapılmıştır. Düzeltir, özür dileriz.

Makale içerisindeki yanlışlıklar:

Sayfa 98; Giriş bölümünde “130220 mm” ; 130-220 mm,Sayfa 98; Giriş bölümünde ilk kaynak numarası (13); (1-3),Sayfa 101; Letalite Testleri; Behrens & Karber ve Spearman Karber ile LD50 hesaplama bölümünde “%0100”; % 0-100 ve kaynak numaralarının (25, 28); (29-31),Sayfa 102; Tablo 4’de bulunan (31) numaralı kayna-ğın (34),Sayfa 103; LD50’ye Göre Etkili Doz 50 Belirleme bölümünde “1822 g”; 18-22 g, Sayfa 104; Kan Alma, a) Apheresis bölümünde “46 litrelik”; 4-6 litrelik ve “35 litrelik” 3-5 litrelik ola-rak düzeltilmelidir.

Kaynak sıralaması aşağıdaki şekilde olacaktır:

Özkan Ö, Karaer Z. Türkiye akrepleri. Türk. Hij. Tecr. Biyol. Derg., 2003, 60(2), 55 – 62.

Özkan Ö, Karaer Z. Akreplerin Vücut Yapıları. T. Parazi-tol Derg. 2004, 28 (1), 54–8.

Özkan Ö, Yaman N. Akrepler. Ankara Bölgesi Veteriner Hekimler Odası Bülteni. Ankara, Kasım, 2004, 15–8.

Özkan Ö, Yaman N. Akrep Zehri. Ankara Bölgesi Vete-riner Hekimler Odası Bülteni. Ankara, Şubat, 2004, 19–22.

Ozkan O, Kat I. Mesobuthus eupeus scorpionism in Sanli-urfa region of Turkey. J. Venom. Anim. Toxins incl. Trop. Dis., 2005, 11(4), 479–91.

Ozkan O, Adıgüzel S, Yakıştıran S, Cesaretli Y, Orman M, Karaer Z. Androctonus crassicauda (Oliver 1807) scorpi-onism in Sanliurfa region of Turkey. Acta Parasitologica Turcica. 2006, 30(3), 239-45.

Ozkan O, Adıgüzel S, Ates C, Bozyigit I, Filazi A. Opti-mization of Antiscorpion Venom Production. J. Venom. Anim. Toxins incl. Trop. Dis., 2006, 12(2), 297–309.

Tulga T. Scorpions found in Turkey and paraspecific ac-tion of an antivenin produced with the venom of the species Androctonus crassicauda. J. Turkish Hygiene Exp Bio., 1964, 24(2), 146–55.

Tulga T. Cross-reactions between anti-scorpion (Buthus quinquestriatus) and anti-scorpion (Prionurus crassica-uda) sera. J. Turkish Hygiene Exp Bio., 1960, 20, 191-203.

Theakston RD., Warrell DA., Griffiths E. Report of a WHO workshop on the standardization and control of antivenoms. Toxicon. 2003, 41, 541-57.

Sedik SS, Wanas S, Shehata A, Fawaz S. Development of an improved method for production of antiscorpion F(ab)2 fragment of IgG with high yield and potency. Jo-urnal of Natural Toxins., 2002; 11(2), 123–32. Krifi MN, El Ayeb M, Dellagi K. The Improvement and Standardization of Antivenom Production in Developing Countries: Comparing Antivenom Quality, Therapeutical Efficiency, and Cost. J. Venom. Anim. Toxins incl. Trop. Dis., 1999, 5(2), 128–41.

Hawgood BJ. Doctor Albert Calmette 1863-1933: Foun-der of antivenomous serotherapy and of antituberculo-us BCG vaccination. Toxicon. 1999, 37(9), 1241-58.

Balozet L. Scorpionism in the old world. In; Venomous Animal and Their Venoms (Bücherl, W. & Buckley, E.E., Eds). Academic Press, New York.1971: 3, 349–71.

Whittemore FW., Keegan Hl., Borowitz Jl. Studies of scorpion antivenins. 1. Paraspecificity. Bull. World He-alth Organ., 1961, 25:185-88.

Ozkan O, Adiguzel S, Kar S, Yakistiran S, Cesaretli Y, Karaer K. Z. Determination of potency and paraspeci-fic effects of Androctonus crassicauda (Olivier, 1807) antivenom against Mesobuthus gibbosus (Brullé, 1832) venom (Scorpiones: Buthidae). 2007, 13(2), 500-8.

Isbıster GK, Graudins A, White J, Warrell D. Antivenom treatment in Arachnidism. Journal of Toxicology Clinical Toxicology. 2003, 41(3), 291-300.

EMEA. The European Agency for the Evaluation of Me-dical Products, Evaluation of Medicines for Human Use. Note for Guidance on production and quality control of animal immunoglobulins and immunosera for human use. CPMP/BWP/3354/99. London, 2002, 14.

Animal Sera. http://www.who.int/bloodproducts/ani-mal_sera/en/Animal sera. Erişim Tarihi 2006.

Meddeb-Mouelhi F, Bouhaouala-Zahar B, Benlasfar Z, Hammadi M, Mejrı T, Moslah M, Karoui H., Khorchanı T, El Ayeb M. Immunized camel sera and derived immu-noglobulin subclasses neutralizing Androctonus australis hector scorpion toxins. Toxicon. 2003, 42, 785-91.

Christensen PA. Production and standardization of anti-venin. In: Lee CY, Handbook of experimental pharmaco-logy. Berlin: Springer Verlag, 1979: 825.

WHO, Requirements for immune sera of animal origin (Requirements for Biological Substances No.18). WHO Techn. Rep. Ser., 1969; 413: 45-60.

Hayvan Sağlığı ve Zabıtası Yönetmeliği. Bakanlar Kurulu Karar Tarihi - No: 22.02.1989 – 89/13838. Dayandığı Ka-nun Tarihi - No: 08.05.1986 – 3285. Yayımlandığı Resmi

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.



160

Gazete Tarihi - No: 15.03.1989 – 20109.

Ruam Savaş Yönetmeliği. 12 Aralık 1977 tarih ve 16144 sayılı Resmi Gazete.

Burnouf T, Griffiths E, Padilla A, Seddik SS, Stephano MA, Gutierrez J. Assesment of the viral safetry of an-tivenoms fractioned from equine plazma. Biologicals. 2004, 32, 115 – 28.

Padilla A, Govezensky T, Possani LD, Larralde C. Ex-perimental envenoming of mice with venom from the scorpion Centruroides limpidus limpidus: differences in mortality and symptoms with and without antibody therapy relating to differences in age, sex and strain of mouse. Toxicon. 2003; 41(8): 959-65.

Zlotkin E, Miranda F, Rochat H. Chemistry and phar-macology of Buthinae scorpion venoms. In: Handbook of Experimental Physiology (Bettini S., Ed.), Springer-Verlag, Heidelberg.1978, 48, 317–69.

Ozkan O, Filazi A, The determination of acute lethal dose - 50 (LD50) levels of venom in mice, obtained by different methods from scorpions, Androctonus crassi-cauda (Oliver 1807). Acta Parasitologica Turcica. 2004, 28(1), 50–3.

Ozkan O, Adiguzel S, Yakistiran S, Filazi A. Study of the relationship between Androctonus crassicauda (Oliver, 1807; Scorpiones, Buthidae) venom toxicity and telson size, weight and storing condition. J. Venom. Anim. To-xins incl. Trop. Dis., 2006, 12(2), 297-309.

Krifi MN, Marrakchi N, El Ayeb M, Dellagi K. Effect of some variables on the in vivo determination of scor-pion and viper venom toxicities. Biologicals. 1998, 26, 277–88.

World Health Organization. Progress in the characteri-zation of venoms and standardization of antivenoms. Geneva 1981, (WHO offset publication No 58) 44.

Antivenom Production Process. Lister Institute of Pre-ventive Medicine. Federal Security Agency U.S. Public Health Service National Institute of Health (Text-book), 1948, 161.

Antivenom Prospectus. Scorpion antivenom production prospectus used Refik Saydam Hygiene Center of Tur-kish Republic Health Ministry (Prospectus, using instruc-tion). 2004.

Veronica M.J. Review of Selected Adjuvants used in An-tibody Production. ILAR Journal. 1995, 37(3), 119-25.

Yamileth A., Ricardo E., José M.G. Effects of bleeding in horses immunized with snake venoms for antivenom production. Revista De Biologia Tropical., 1997; 45(3), 1209–15.

European Pharmacopoeia. Viper venom, antiserum, Eu-ropean 1997. 0145, 1712-13.

WHO, Requirement for snake antivenins (Requirements for Biological Substances No.21) WHO Techn.Rep.Ser., 1971, 21-44.

Aşı ve Serum Uygulama Rehberi. Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı, Sağlık İşleri Genel Müdürlüğü, No: 426. 1973, 104.

Feige K, Ehrat FB, Kästner SBR, Wampfler B. The effects of automated plazmapheresis on clinical, haematologi-cal, biochemical and coagulation variables in horses . J.Vet.Med., 2003, 50, 185-9.

Slovis NM., Acvim D, Murray G. How to Approach whole blood transfusions in horses. AAEP proceedings. 2001, 47, 266-9.

Antivenom Üretim Protokolü. Refik Saydam Merkez Baş-kanlığı Akrep antivenom üretim protokolü. 1956.

Gutierrez JM, Rojas E, Quesada L, Leon G, Nunez J, Laing GD, Sasa M, Renjifo JM, Nasidi A, Warrell DA, The-akston RD, Rojas G. Pan-African polyspecific antivenom produced by caprylic acid purification of horse IgG. An alternative to the antivenom crisis in Africa. Trans. Ro-yal Soc. Trop. Med. Hygiene., 2005, 99, 468-75.

Herrera M, Leon G, Segura A, Meneses F, Lomonte B, Chippaux JP, Gutierrez JM. Factors associated with ad-verse reactions induced by caprylic acid-fractionated whole IgG preparations: comparison between horse, sheep and camel IgGs. Toxicon. 2005, 46, 775-81.

Rojas G, Manuel JJ, Gutıerrez JM. Caprylic acid fracti-onation of hyperimmune horse plazma. Description of simple procedure for antivenom production. Toxicon. 1994, 32(3), 351–63.

Sezginman N, Demirtaş N. Purification and concentra-tion of antitoxic plazmas J. Turk. Hyg. Exp Biol., 1970, 30(61), 63-72.

Smith D. Spitting venom the search for a cure for a Thrid World killer. The Chemical Engineer. 2001, 718, 38–9.

WHO. Good manufacturing practices for biological pro-ducts. WHO Techn. Rep. Ser., 1992, 822, 20-30.

European Pharmacopoeia. Immunsera for Human Use. Part 2. European Treaty Series No. 50. 1981, 4.

Sterilite Testi Ulusal Asgari Uygunluk Kriterleri. 16 Ocak 1996 tarih ve 22525 sayılı Resmi Gazete, Tebliğ No: 96/7. Yürütme ve İdare Bölümü, 42-5.

Fiziko-Kimyasal Kontroller Ulusal Asgari Uygunluk Kri-terleri. 16 Ocak 1996 tarih ve 22525 sayılı Resmi Gaze-te, Tebliğ No: 96/9. Yürütme ve İdare Bölümü, 48-51.

Zararsızlık Testi Ulusal Asgari Uygunluk Kriterleri. 16 Ocak 1996 tarih ve 22525 sayılı Resmi Gazete, Teblig No: 96/8. Yürütme ve İdare Bölümü, 47.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

Türk Hijyen ve Deneysel Biyoloji Dergisi 2009 161

YAZAR DİZİNİ & AUTHOR INDEX

AADIGÜZEL S. ...........................;AKÇALI A. .............................;AKÇİN S. ...............................;AKTAŞ A.E. .............................;ALATAN F. ..............................; AYYILDIZ A .............................;

ÖÖZÇELİK S .............................;ÖZDEMİR R. .............................;ÖZGÜNER F.. ..........................;ÖZKAN Ö. ..............................; ÖZTÜRK M. .............................;

UUĞUZ N. ................................; USKUN E. ...............................;UZUN R. .................................;

SSAHİLLİOĞLU B. .......................;SÖNMEZ TAMER G. ...................;

TTERZİ G. ...............................; TURAN A. ...............................;

MMALATYALI E. ..........................;

BBABÜR C. ..............................;BAL C. .................................; BİLGE S. ...............................;

CCANSARAN DUMAN D .................; CÖMERT M. .............................;

ÇÇALIŞKAN Ş. ............................;ÇARHAN A. .............................;ÇELEBİ B. ...............................;ÇELİK T. ...............................;ÇÖKMÜŞ C. ............................;ÇÖLERİ A. .............................;ÇULHA G. ..............................;

DDALDAL N. .............................;DEMLİ F. ................................;DİNÇEL A. ..............................; DOĞER E. ..............................;DOĞRUMAN ALP F. ....................;DURLU ÖZKAYA F. .....................;DÜNDAR D. . ............................;

GGÜNGÖR T. .............................;GÜRÜR S. .................................

EERDEN G. ..............................; ERDOĞAN S. ..........................;ERTEK M. ..............................;ESEN B. .................................;

YYAZICIOĞLU Y. ........................;YILDIRIMKAYA M.M. ....................;YİĞİT N. .................................;YOUSEFİ RAD A. .......................;

KKARAMAN Ü. ...........................; KILIÇ S. ................................;KİPER N. ................................;KİŞİOĞLU A.N. ........................;

FFİDAN A. ...............................;

HHELLİ A. ...............................;

1/253/1091/37

1/17-2/611/7

2/61

3/1393/1273/127

2/97,3/1593/127

1/13/127

1/7,25

3/1212/75-3/111,135

1/512/81

3/139

2/67,811/1

3/115

1/433/149

2/75-3/1112/67

2/67,812/812/872/871/37

2/811/71/7

2/751/17-2/61

3/1492/75-3/135

1/11/37

1/1-3/1213/1212/672/67

3/1351/1-3/1211/17-2/61

3/115

2/812/671/37

3/127

3/115

1/37

YILLIK DİZİN / ANNUAL INDEX

Sayı: 1 Cilt: 65 Yıl: 2008



1.

1.

1.

2.

2.

2.

3.

3.

3.

4.

4.

4.

5.

5.

5.

6.

6.

6.

7.

8.

9.

7.

1-5

61-66

109-110

7-15

67-73

111-114

17-23

75-80

115-119

25-36

81-85

121-125

37-41

87-96

127-134

43-50

97-108

135-138

139-148

149-158

159-160

51-60

Gönül ERDEN, Ceylan BAL, Oya GÜNGÖR TORUN, Nihal UĞUZ, M.Metin YILDIRIMKAYAAilesel Akdeniz Ateşi (FMF) Düşünülen Olgularda MEFV Gen Mutasyonları Sıklığının İncelenmesi

Nimet YİĞİT, Ayşe Esin AKTAŞ, Funda DOĞRUMAN AL, Ahmet AYYILDIZKan Kültürlerinden İzole Edilen Koagülaz Negatif Stafilokokların Tiplendirilmesi ve Metisilin Direnci

Alper AKÇALIGenetik Kodların Uluslararası Paylaşımı

Aysun DİNÇEL , Figen DEMLİ, Ramazan UZUN, Filiz ALATAN Pestisit Zehirlenme Şüphesi ile Gıda Toksikolojisi Laboratuarına Gönderilen Numunelerin GC-MS ile Analizi

Bekir ÇELEBİ, Cahit BABÜR, Selçuk KILIÇ, Ahmet ÇARHAN, Berrin ESEN, Mustafa ERTEK Zoonotik Enfeksiyonlardan Q Ateşi, Listerioz, Topsoklazmoz ve Kistik Ekinokkoz’un Risk Grubunda Seropreva-lansının Araştırılması

Gülden SÖNMEZ TAMER, Şeyda ÇALIŞKANKistik Ekinokokkozis Tanısında IGE ve IGG Cevaplarının Korelasyonu

Nimet YİĞİT, Ayşe Esin AKTAŞ, Funda DOĞRUMAN ALPKlinik Örneklerden İzole Edilen Stafilokokların Metisilin, Fusidik Asit ve Mupirosin Direnci

Gülden SÖNMEZ TAMER, Devrim DÜNDAR, Şeyda ÇALIŞKAN, Emek DOĞER Trichomonas vaginalis Saptanmasında Direkt Mikroskopi ile İn-Vitro Kültürünün Karşılaştırılması

Abbas YOUSEFİ RAD, Selma BİLGE, Ayşe FİDANÜriner Sistem Enfeksiyonlarında İzole Edilen Escherichia coli Şuşlarının Siprofloksasin ve Diğer Antibiyotiklere Karşı Duyarlılıklarının Karşılaştırılması

Sühendan ADIGÜZEL, Ramazan UZUN Asetikolinin İzole Kurbağa Akciğer Şeritleri Üzerine Etkilerine Yönelik Karşılaştırmalı Bir Çalışma

Tuncay ÇELİK, Ülkü KARAMAN, Bekir ÇELEBİ, Ayşe TURAN, Cahit BABÜR, Nilgün DALDAL Malatya İlinde Belediyede Çalışan Temizlik İşçilerinin Toxoplasmosis ve Listeriosis Seropozitifliği Yönünden Değerlendirilmesi

Birsen SAHİLLİOĞLU, Gönül ERDEN, Serpil ERDOĞAN, Mustafa Metin YILDIRIMKAYATürk Erkeklerinde Prostat Kanseri Tanısında Serbest Total PSA Oranının Tanısal Yeterlilik Bakımından Değerlendirilmesi ve Uygun cut-off Değerinin Araştırılması

Gülnaz ÇULHA, Sadık GÜRÜR, Ali HELLİ, Soner AKÇİN, Namık KİPER Mustafa Kemal Üniversitesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Hastanesi Üroloji Polikinliğine Başvuran Üretritli Erkek Olgularda Trichomonas vaginalis Sıklığı

Arzu ÇÖLERİ, Cumhur ÇÖKMÜŞEnterokok Türlerinde Glikopeptid Grubu Antibiyotiklere Direncin Moleküler Mekanizmaları ve Gen Aktarım Yollar

Raziye ÖZDEMİR, Ahmet Nesimi KİŞİOĞLU, Mustafa ÖZTÜRK, Ersin USKUN, Fehmi ÖZGÜNERIsparta İli’ndeki Sağlık Ocaklarında Kullanılan Gebe-Lohusa İzlem Fişlerinin Kayıt Yeterlilik Durumu ve Verilen Hizmet Yeterliliğinin Değerlendirilmesi

Demet CANSARAN DUMANLikenler ve Moleküler Biyoloji Uygulamalar

Özcan ÖZKANAkrep Antivenom Üretimi

Gülden SÖNMEZ TAMER, Devrim DÜNDAR, Yusuf YAZICIOĞLUPlasmodium falciparum ve Plasmodium vivax’ın Etken Olduğu İmporte Sıtma Olgusu

Semra ÖZÇELİK, Erdoğan MALATYALIAmebiyaz ve Virulans Faktörlerinin Entamoeba Histolytica Patogenezindeki Rolü

Fügen DURLU ÖZKAYA, Menekşe CÖMERTGıda Zehirlenmelerinde Etken Faktörler

Özcan ÖZKAN (Düzeltme)Akrep Antivenom Üretimi

Göknur TERZİDeniz Ürünlerine Bağlı Zehirlenmeler ve Etkileri

TELİF HAKKI DEVRİ / COPYRIGHT RELEASE

REFİK SAYDAM HIFZISSIHHA MERKEZİ BAŞKANLIĞITürk Hijyen ve Deneysel Biyoloji DergisiREFİK SAYDAM HYGIENE CENTER

Turkish Bulletin of Hygiene and Experimental Biology Publishing Agreement Form …./…/20..

Makale Türü/Article Type: (...)Araştırma/Research (...)Derleme/Review (...)Olgu/CaseMakale Başlığı/Article Entitled:........................................................................................................................... .....................................................................................................................................

Sayın Editör,Yayınlanması dileğiyle Türk Hijyen ve Deneysel Biyoloji Dergisi’ ne gönderdiğimiz makalenin yazarları olarak;Bu çalışmanın: 1. Bilimsel, etik ve hukuki sorumluluğunun bize ait olduğunu,2. Daha önce yurt içinde veya yurt dışında Türkçe veya yabancı bir dilde yayınlanmadığını,3. Başka bir yayın organına yayınlanmak üzere gönderilmediğini,4. Yayın için kabulü halinde tüm yayın haklarının Türk Hijyen ve Deneysel Biyoloji Dergisi’ ne ait olduğunu kabul ve beyan ederiz.

Dear Editor,Here, we affirm and warranty as the Author(s) of this manuscript submitted toTurkish Bulletin of Hygiene and Experimental Biology that;1. The article I / We submitted to the Bulletin is original and responsibilities are belong to us ethically and legally, 2. The article is not currently being considered for publication by any other journal and will not be submitted for such review while under evaluation by this bulletin,3. The article contains no libellous or other unlawful statements and does not contain any materiasls that violate any personal or proprietary rights,4. The article publishing rights belong to Turkish Bulletin of Hygiene and Experimental Biology.

(...)1)...........................................................................................................İmza/Signature:................................................Yazışma Adresi/Corresponding Address:................................................................................................................................Tel/Phone:...........................................Faks/Fax:..........................................e-posta/e-mail:..................................................

(...)2)............................................................................................................İmza/Signature:...............................................Yazışma Adresi/Corresponding Address:................................................................................................................................Tel/Phone:...........................................Faks/Fax:..........................................e-posta/e-mail:..................................................




Not: 1.İletişim kurulacak yazarın yanına (X) işareti koyunuz. 2.Formu aşağıdaki adrese faks/posta yolu ile gönderiniz veya elden teslim ediniz.Note: 1.Please indicate the corresponding Author with (X). 2.Please send this form to the address below by faks or mail, or deliver personally.

Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Türk Hijyen ve Deneysel Biyoloji Dergisi 06100 Sıhhiye-ANKARA

Tel/Phone: 0312 458 23 64 Faks/Fax: 0312 458 24 08 e-posta/e-mail: [email protected]

gıda zehirlenmelerinde etken faktörler

Documents