F O R M A TSURVEY TERHADAP PELAKSANAANPENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

INFEKSIDI RSUD dr. SOEDONODI RSUD dr. SOEDONO

MADIUN

SURVEY KPPI

2014

/

Formulir model No.03

INDIKATOR PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI RUMAH SAKIT

Rumah Sakit : RSUD Dr. Soedono MadiunJenis/type/kelas :

NO INDIKATOR-INDIKATOR PENJELASAN OBS/

BKTYA/ADA TDK

TKRESIKO/DAMPAK

TERKAIT

1. KOMITE/TIM PPI Pilih Komite/Tim Pimpinan RS

1.1.

Apakah pembentukkanKomite/Tim PPI dikukuhkan oleh SK.Direktur?

B

KPPIAnggotaKPPI

1.2.

Apakah organisasi Komite PPI langsungdibawah Direktur B

KPPI

1.3.

Apakah anggota Komite/Tim terdiri dari bagian-Instalasi terkait ?: (sebutkan)

B

KPPI

- Pimpinan /Managemen RS.

Beri tanda yang ada

- Dokter wakil

dari tiap SMF - Dokter ahli epidemiologi - Dokter Mikrobiologi / PK - Laboratorium - Farmasi - Sterilisasi - Perawat PPI - Gizi - Sanitasi - Loundry/rumah tangga - Pemeliharaan sarana - House keeping -K3 -Petugas Kamar Jenazah

(sebutkan)

1.4.

Apakah Tugas & kewenangan nya termasuk:- Pembuatan SPO PPI

Sebutkan jenis SPOPPI (kriteria IN; tehnik aseptis; sterilisasi;laundry; sanitasi dll)SK/lainnya

B

- SPO Kejadian Luar biasa- penggunaan

AntibiotikaFarmasi

- Penggunaan Antisetik-disinfektan

- Masukkan untuk design , renovasi, perombakan gedung tu. OK; ICU;R.Isolasi

1.5.

Apakah anggota Komite/Tim pernah mendapatkan

Bila ya berapa% jumlah anggota yang dilatih;

BKPPI, Diklit

pendidikan & pelatihan?

dimana? Oleh siapa? Materi pelatihan ?

1.6.

Apakah mempunyai Program Pengendalian Infeksi yang antaralain meliputi :- Revisi SPO

berkala (3th 1X misalnya

Lihat jadwal rencana kerja dan hasil Infection Rate/ angka kejadian Infeksi B

KPPI

- Survailan hasil: IDO Bakteriemia

/IADP Phemonia ISK Mikrobiolog

i Lain-lain

(sebutkan)?

Sebutkan frekuensi& format pelaporan

B

IPCN,IPCO

- lain-lain sebutkan B1.7.

Apakah telah melakukan Survailan Proses ?Antara lain pengetahuan petugas, Perilaku petugas :

Cuci tangan-APD

Sebutkan penyediaan APD dimana? Apakah mudah digunakan bila diperlukan? Ditanyakan kapan menggunakan APD- cuci tangan

B

IPCN, IPCO

Tehnis asepsis B&O

Penggunaan Antibiotika

Penggunaan AB lihat dokumen medik atau apakah pernah dilakukan Drug Utilization Study?

B

IPCO,Komed

Waste disposal

Cara penanganan B IPL

Lingkungan * Diamati di ICU-NICU- OK- R.Isolasi B&O

KPPI,IPL,ruangterkait

Tindakan invasif

idem

B&O

KPPI,IPL,ruangterkait

1.8.

Apakah pernah dilakukan diskusi dari hasil survailans/kasus PPI /KLB? Apakah ada tindak lanjut?

Sebutkan diskusi dalam kasus apa? Pemecahan masalah ? tintak lanjut?

B&O

KPPI

1.9.

Apakah Komite/Tim pernah memberikan Dik-Lat kepada personil RS.? Jelaskan!- Petugas OK

Bila sudah sebutkan : (Dr.: Farmasis: Radiologis:Lab:Gizi; sanitasi; cleaning service; pencucian;kamar mayat; ambulan; pemeliharaan sarana)

B&O

KPPI,Personalia, Diklit

- Petugas ICU B&O- R.Isolasi B&O- Tenaga Medik B&O- Tenaga

keperawatan B&O

- Tenaga non medik terkait B&O

- Tenaga baru B&O1.10.

Apaka melakukan pencatatan pelaporan mengenai :- Hasil

survailan /monitoring

(sebutkan: Prevalen/IR; peta kuman; kualitas air; udara; KLB;dll.

B

KPPI,IPL,IPCN,IPCLN

- Umpan balik B

- Tindak B

lanjut/pemecahan masalah ?

-1.11.

Penanggung jawab pelaksanaan PPI ? B&O

KPPI &Direktur,unitterkait

- IPCN - IPCO

(sebut kantor, jmltenaga & kualifikasi tenaga)

- Bagian sesuai dengan fungsi:

(sebutkan kualifikasi tenaga& DIK terkait PPI)jumlah

* Rawat Jalan

* Rawat Inap (+isolasi)

Medik: Bedah: isolasi dll sebutkan

* Kamar Operasi

* ICU-NICU

* Gawat Darurat

* Laboratorium

* Radiologi

* Sterilisasi

* Gizi *

Sanitasi–Lingkungan * Kamar

mayatLihat poin 10

* Ambulan *

Cleaning service *HD

*Endoscopy *VK *Laundry

1.1.2

Apakah pernah menangani Kejadian Luar Biasa ?

(sebutkan kasus dan frekuensi & lama KLB; keberhasilan)

BKPPI

Apakah dalam menangani KLB dilakukan sendiri atau dengan bantuanpihak luar RS.?

Sebutkan bantuan dari mana?

B&O

KPPI,Komitelain

2. LINGKUNGAN DirekturKPPIBidangPerencanaanSubbagPerlengkapanIPAL

2.1 Renovasi atau konstruksi bangunan baru

2.1.1

Adakah kebijakan RSyg melibatkan PPI terhadap renovasi bangunan

- Panduan ICRA Konstruksi Bangunan yang di sahkan Direktur-ICRA

Pemantauan kwalitasudara akibat renovasi

2.2.

Air bersih:

2.2.1.

Darimana Sumber Air yang digunakan ditempat pelayanan?

B

* Tandon berasal dari PDAM * Tandon berasal bukan PDAM

(sebutkan)

* Tanpa Tandonlangsung PDAM

2.2.2.

Apakah dilakukan klorinasi pada airyang digunakan?

Sebutkan frekuensiB

2.2.3.

Bila ya! Apakah proses klorinasi tersebut menggunakan alat ? sebutkan!

Sebut alatnya dan pernah divalidasi?

B

- Nama alat - pernah divalidasi - Kapan terakhirdivalidasi

2.2.4.

Pada tahap mana klorinasi dilakukan?

Sebutkan : tandon – pipa distribusi atau lain-lain

B

- tandon - pipa distribusi - lain-lain

2.2.5.

Apakah pernah dilakukan Pemeriksaan bakteriologis ? Berapa kali ? dan pengambilan sampel dari tahapan yang mana

Sebutkan frekuensi& tempat pengambilan sampel

B

* Tandon * Unit Sterilisasi * Kamar operasi * ICU-NICU * Dialisis

* Ruangan isolasi * Laboratorium * Gizi * Ruangan : * Pencucian

2.2.6.

Apakah dilakukan treatment Waste water/ air buangan ?

Lihat proses dan peralatan water treatment

B&O

2.3. Udara

IPL, IPAM, unit terkait

2.3.1.

Apakah pernah dilakukan Pemeriksaan bakteriologis udara? Sebutkan!

Sebutkan frekuensi& tempat

B

* semua ruangan * Kamar operasi rutin * Kamar operasi setelah operasi Px dengan TB

* Kamar operasi bila KLB * Ruangan isolasi(Airbone) * Ruangan isolasiseluruhnya * ICU-NICU * R. khusus imunologi rdh * R. penyimpana barang steril * Unit sterilisasi * GIZI * lain-lain

2.3.2.

Setelah dilakukan pemeriksaan & mengetahui

B

hasilnya, Apa yang dilakukan?

2.4. Sampah IPL

2.4.1.

Apakah sampah Dibedakan antara S.medik; S.non medik dan S.tajam?

B&O

2.4.2.

Bagaimana cara mengenali perbedaan sampah-sampah tersebut?

B&O

2.4.3.

Bagaimana cara pengangkutan sampah dari tempat pelayanan ke tempat pembuangan akhir ?

Dengan alat yang bagaimana?

B&O

- kereta tertutup - kereta terbuka

2.4.4.

Apakah petugas pengangkut/ pengelola sampah menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) dalam menjalankan tugas ?

Sarung tangan karetMaskerSepatu karetapron

B&O

- Sarung tangan karet - Masker - Sepatu karet - Apron

2.4.5.

Apakah di ruangan pelayanan disediakan tempat sampah? Sebutkan lokasi

Tempat sampah tertutup/terbuka.Dibedakan !Penempatan TS.

O

- tempat sampah terbuka

Sebutkan jumlah O

- tempat sampah tertutup

Sebutkan jumlah O

- tempat sampah Untuk barang tajam O

khusus2.4.6.

Berapa kali sampah-sampah di tempat pelayanan dibuang ?

Perhatikan apa nunggu penuh baru dibuang ?

B&O

2.4.7.

Bagaimana pembuangan sampah-sampah setelah dikumpulkan dari ruang pelayanan

Cara & frekuensi pembuangan

B&O

2.4.6.

Apakah ada penampungan sampah sementara ? bila ada sebutkan lokasi, keadaan nya

Keadaan: terbuka –tertutup.Keamanan / safety B&O

2.4.7.

Apakah di RS ini mempunyai alat Pembakaran sampah /incinarator?

B&O

2.4.8.

Bila tidak, dimana sampah-sampah dibuang ?

Bersama sampah masyarakat ? B

- Diangkut khusus ke insinarator tempat lain

- dibuang bersamasampah masyarakat

2.4.9.

Bila ada, apa saja yang dimasukkan kedalam incinarator?

sebutkanB&O

3. Kamar Operasi IBS, OKM3.1.

Jumlah kamar operasi?Kamar operasi terpisah?Bagaimana Kualitas gedung Kamar Operasi? Jelaskan

O

- dinding - dinding (jenis, letak almari)

- lantai (keramik;vinyl dll)

Jenis, keadaan

- langit-langit Jenis, keadaan - AC/filter udara – hepa

Jenis-letak : AC window – split-central-sistem filter.

3.2.

Apakah ada Pembagian zona/ area gedung kamar operasi?

O

3.3.

Babaimana system udara kamar operasi?:

15 X per jam bergantian/3X per jam udara segar mengalir dari ataskebawah (rekomendasi –pabrik)

B

3.4.

Apakah menggunaan lampu U.V. untuk sterilisasi K.O.?

O

3.5.

Bagaimana Tekanan ruangan kamar operasi ?

O

3.6.

Berapa Suhu kamar operasi?

tidak lebih dari 24C B&O

3.7.

Berapa Kelembaban dari kamar operasi ?

tidak lebih dari 50% B&O

3.8.

Bagaimana keadaan pintu kamar operasi?

Design & keadaanB&O

3.9.

Apakah mempunyai SPO.alur Petugas? B&O

3.10.

Apakah mempunyai SPO.alur Penderita ?

B&O

3.11.

Apakah mempunyai SPO penjadwalan operasi ?

B&O

3.12.

Apakah mempunyai SPO alur barang steril-non steril ?

Termasuk penyimpanan barangsteril

B&O

3.1 Apakah mempunyai - Lokasi B&O

3. SPO. penanganan disposal ?

- infeksi-non infeksi- kantung tertutup

3.14.

Dimana dilakukan dekontaminasi disposal ?

Lingkungan OKUnit terilisasi/CSSDPencucian

O

3.15.

Dimana dilakukan sterilisasi peralatan bedah?

OKUnit terilisasi/CSSD

O

3.16.

Adakah SPO persiapan operator?

- cuci tangan bedah- kesehatan

B&O

3.17

Adakah SPO. Persiapan Px ?

- pencukuran- Antibiotika profilaksis

B&O

3.18

Adakah SPO. Peri operatif ?

- tehnik asptisB&O

Bid.Keprwt/yanmed

3.19

Adakah SPO perawatan luka?

- peralatan yg digunakan B Bid.

Keprwt/yanmed

3.20.

Adalah SPO Pengecekan udara setelah operasi kasus TB.?

frekuensi

B

IPAM

3.21.

Adakah SPO Penggunaan masker N95 pada kasus TB?

BIBS, OKM

3.22.

Bagaimana keadaan Sikat untuk cuci tangan bedah ?

- kering- kering disterilisasi- direndam disinfektan

O

3.23.

Adakah SPO untuk pembersihan kamar operasi ?

Sebutkan frekuensi& cara, bahan yg digunakan (foging)- rutin setiap hari- besar : * 1minggu / kali * 2 minggu /

B&O

kali * 1 bulan 1 kali * tidak pernah

4. Ruangan ISOLASI Bila ada WadirYan,KabidMedik,KabidKprwt,WKB

4.1.

Adakah SPO pembagian zona/areaR.isolasi ?-

-ruang ganti petugas-ruang perawatan Px-ruang cuci tangan-ruang disposal-kamar mandi

B&O

- Ruang ganti petugas - Ruang perawatan Px -Ruang cuci tangan/peralatan - ruang disposal - kamar mandi

4.2.

Adakah SPO Pembagian ruang Px menurut cara penularan ?

-airbone isolasi-infeksi lain

B&O

4.3.

Apakah Gedung didisign dengan R.Px tekanan negatif?

-

-tekanan negatif Aliran udara >= 6Xper jam (u/airbone) -dinding; pintu; langit-langit;lantai

B&O

4.4.

Bagaimana system aliran udara pada r.Perawatan Px ?

O

-AC window

-AC splite-Udara keluar ke koridor

-Udara keluar ke area publik- dengan menggunakan filter/Hepa

4.5.

Apakah tersedia Alat Pelindung Diri(APD) untuk petugas & Px?

B&O

-sarung tangan-Masker bedah/N95-Topi-Gaun-Apron-Bungkus sepatu

4.6.

Apakah APD tersebutmudah diperoleh bila diperlukan?

- letak tempat penyimpanan- kunci?

O

4.7.

Adakah SPO untuk penggunaan APD ?

- pengetahuan petugas - dik-lat

B&O

4.8.

Adakah SPO pencegahan Baku ?

Cara &Kepatuhan B&O

- cuci tangan prosudural- penggunaan APD- alur petugas-Px- pengelolaan-disposal

Tempat sampah

4.9.

Adakah SPO penangandisposal ?

- Penempatan- dekontaminasi B&O

4.10

Apakah dilakukan dekontaminasi di area R. Isolasi ? Bila ya, Bagaimana cara melakukannya ?

O

- dengan klorin, tempat terbuka

- dengan klorin tempat tertutup- disinfektan lain

4.11.

Bagaimana keadaan &cara pembersihan kasur yang digunakan untuk merawat penderita?

- dilapisi dengan plastik; disposible/reuse O

4.12.

Apakah disediakan fortable X ray unit? O

- alat suction- ventilator

4.13.

Adakah Monitoring petugas selama bertugas di R.isolasi?

- pencatatan jadwal- bila terjadi INtermonitor

B&O

5. PENCUCIAN Laundry5.1.

Adakah SPO rangkaian penanganan linen ?

- Penerimaan- Pemilaham infeksi non infeksi

B&O

5.2.

Adakah SPO pembagian penggunaan alat-alat ?

- mesin cuci kasusinfeksi B&O

5.3.

Adakah SPO.Penggunaan APD ? B&O

- Masker- Topi- Sarung tangan karet- Apron- Sepatu karet

5.4.

Adakah SPO Pengangkutan linen ?

B&O

- alat pengangkut (trolly tertutup/terbuka)- infeksi-noninfeksi

- linen bersih-kotor- pembersihan alat pengangkut

5.5.

Adakah sarana cuci tangan ? O

5.6.

Adakah SPO Kontrol kualitas linen bersih? t.u. linen untuk operasi

B&O

IPL

- kebersihan sampling- keutuhan - mikrobiologi

2 minggu 1 kali1 bulan 1 kali3 bulan 1 kali

tidak pernah

IPL

6. CUCI TANGAN KPPI6.1.

Adakah SPO Pencegahan baku ?

Prosedur&sarana:- Cuci tangan-Hand rub cukup tersedia + lengkapsarananya - penggunaan APD- Penempatan Px infeksi

B

6.2.

Apakah telah dilakukan sosialisasikan keseluruh petugas terkait di RS ?

- dik-lat- cakupan petugas

B&O

6.3.

Apakah ada monitor atau survailan tentang kepatuhan petugas ?

- cuci tangan- pengeringan- APD- penanganan

disposal

B&O

6.4.

Adakah sarana Cuci tangan dengan air mengalir di tempat

- letak- jumlah- sabun yang

O Perlengkpan

pelayanan ? digunakan- alat pengering/

handuk7. CLEANING SERVICE C S7.1.

Adakah SPO untuk pembersihan ruangan ?

Jenis (sapu?) & frekuensi;- lantai- dinding- peralatan Px

B

7.2 Apakah petugas menggunakan APD pada saat bekerja ?

- masker- sarung tangan karet

- sepatu karet- apron

O

7.3 Adakah SPO untuk pembersihan tumpahan/percikan darah dan cairan tubuh ? Bagaimana pelaksanaannya?

Cek SPOCek ke petugas

B&O

7.4.

Siapa yang melakukan supervisiuntuk petugas CS ?

BPerlengkpan

8. KESEHATAN KESELAMATAN KERJA

K3,

8.1 Apakah saudara pernah tertusuk jarum suntik atau benda tajam, setelah digunakan oleh Px pada 2 minggu terakhir ini?

O

KUISIONERminimal30 sampel

8.2.

Bila pernah, Apa yang saudara lakukan ?

O

8.3.

Apakah saudara melaporkan kejadian

O

ini ? kepada siapa/adakah tindak lanjutnya ?

8.4.

Bagaimana cara saudara menangani semprit yang telah digunakan ?

Ditanyakan pada petugas di ruangan; laboratorium

O

8.5.

Apakah saudara melakukan dekontaminasi pada barang-barang setelah digunakan ?

O

8.6.

Bila ya. Barang apasaja? Dimana dilakukan? Bagaimana caranya?

O

9. RUANGAN

Pengamatan dilakukan di ICU-NICU, R. isolasi,Lab.

Terkait

9.1 Bagaimana penyimpanan korentang siap pakai di ruangan ?

Sebutkan

O

9.2.

Bagaimana persediaan & penggunakan kapas alkohol ?

Wadah,Cara menggunakan O

-kapas dibasahi alcohol dalam wadahtertutup-kapas dibasahi alcohol dalam wadahterbuka-kapas diperas diatas wadah sebelum digunakan-kapas disemprot alcohol sebelum digunakan

9.3 Bagaimana Amati O*

. pengobatan luka dilakukan ?

- tehnik aseptis

- instrumen sebelumdigunakan direndamdisinfektan- Instrumen steril digunakan beberapaPx kasus sama

1. 2.

- instrumen steril satu Px satu set dan direused- instrumen steril disposible

9.4.

Bagaimana pengelolaan obat injeksi multiple dose ?

Pengamatan cara & penyimpanan O

- jarum tetap diatas tutup karet

9.5..

Apakah tersedia tempat sampah ?

- jumlah- letak- jenis

O

9.6.

Apakah dilakukan reuse untuk barang-barang disposible ?

9.7.

Bila ya. Sebutkan jenis , cara & frekuensi, di mana dilakukan ?

O

9.8.

Diamati tentang Termometer

- jumlah- penempatan- cara pemakaian/ disinfeksi

O

9.9.

Diamati selang oksigen, alat suction

- penggantian- tehnik aseptis O*

10 KAMAR JENASAH10.1

Adakah kebijakan ygmengatur ttg pelayanan Kamar Mayat, yg ditujukanutk meminimalisasi

-Kebijakan-SPO terkait pelayanan-SPO Sampah infeksius,

IKF

resiko penularan pengelolaan cairantubuh-Kebersihan -APD

11 GIZI11.1

Kebijakan pedoman &SPO penyelenggaraanpersiapan makanan

Kebijakan & SPO Persiapan

makanan, pemasakan, penyajian & pengambilan sample makanan secara rutin.

Wastafel dgn air panas utk mencuci alat makan di dapur.

Pengontrolan peralatan utk periksa kuman.

APD

11.2

Sanitasi & Pengontrolan engineering

Pengelolaan alat makan secara benar: infeksius-noninfeksius.

Tersedia wastafel air panas utk sterilisasi peralatan makandan dapur debngan 3 bak pencuci yang berbeda.

Ventilasi positif

Tudung biologis

Thermostat pd unit pendingin penyimpanan bhnmakanan

Perabotan masakharus memenuhi persyaratan fisisk & bakteriologis (bebas kuman) &tidak dicampur adukkan penggunaannya (Pemisahan telenan utk pemotongan protein hewani)

11.3

Penjamah makanan Sesuai dgn Permenkes RI no 236/Menkes/IV /1997

APD Sceening

petugas

Keterangan :B = Bukti dokumenO = Observasi- pengamatanO* = Observasi dan simulasi/pertanyaan tahapan

Jumlah tempat tidur : Jumlag dokter :Jumlah perawat :

Kamar Operasi : terpisah Jumlah :Unit Sterilisasi : terpusat

Ruangan yang diamati :Kamar OperasiICU-NICUR. IsolasiUnit Sterilisasi

SINGKATAN :1 TS: tidak significant : tidak ada cidera

2R: resiko rendah /

minor

: cidera ringan, misl luka lecet, dpt

diatasi dengan P3K

3 M: resiko moderat

: Cidera sedang, misl luka robek, berkurang fungsi motorik/sensorik/psikologis/intelektual (reversible). Tidak berhubungan dg penyakit, setiap kasus yg memperpanjang perawatan

4T: resiko tinggi /

mayor

: cedera luas / berat, misl cacat

lumpuh, kehilangan fungsi

motorik/sensorik/psikologis/intelektua

l

5E: resiko ekstrim /

katastropik

: kematian yg tidakberhubungan dgn

perjalanan penyakitnya