INFO

colloidsDEBATES ACTUALES EN FLUIDOTERAPIADra. V. Moral. Hospital Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

Dra. C. Colilles. Hospital Parc Taulí. Sabadell, Barcelona.

Dra. A. Camps. Hospital Vall d’Hebró. Barcelona.

Dra. M. Basora. Hospital Clínic. Barcelona.

Dra. J. Galán. Hospital Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

EXTRA

Fresenius Kabi España, S.A.U.Torre Mapfre - Vila OlímpicaMarina, 16-18 - 08005 BarcelonaTel. 93 225 65 65 / Fax 93 225 65 75www.fresenius-kabi.es

Depósito legal: B-2111-2008ISSN: 1888-3761

INFO

colloids1.- ESTADO ACTUAL DE LA FLUIDOTERAPIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

2.- FISIOLOGÍA VOLÉMICA PERIOPERATORIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

2.1.- Líquidos corporales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

2.2.- Ley de Starl ing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

2.3.- Fisiopatología del intercambio de fluídos entre comparti-mentos corporales: el “glicocálix” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

2.4.- Alteraciones perioperatorias del intercambio de fluidos: el “tercer espacio perioperatorio” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

3.- FLUIDOTERAPIA PERIOPERATORIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

3.1.- Cristaloides. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Farmacocinética de los cristaloides. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

3.2.- Coloides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

3.3.- Esquemas de fluidoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

4.- EFECTOS COLATERALES DE LOS COLOIDES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

4.1.- Efectos renales de los coloides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

4.2.- Afectacion de la hemostasia asociada a la administración de coloides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

5.- MONITORIZACIÓN DE LA FLUIDOTERAPIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

5.1.- Parámetros hemodinámicos de guía de la f luidoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Marcadores estáticos de la precarga cardíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Marcadores dinámicos del volumen intravascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

5.2.- Parámetros de oxigenación tisular de guía de fluidoterapia . . . . . . . . . . . . 18

6.- BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

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INFOCOLLOIDS nº EXTRA: DEBATES ACTUALES EN FLUIDOTERAPIA

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1.- ESTADO ACTUAL DE LA FLUIDOTERAPIA

DEBATES ACTUALES EN FLUIDOTERAPIA

Dra. V. Moral1. Dra. C. Colilles2. Dra. A. Camps3. Dra. M. Basora4. Dra. J. Galán1.

1) Hospital Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. 2) Hospital Parc Tauli. Sabadell. Barcelona. 3) Hospital Vall d’Hebró. Barcelona. 4) Hospital Clínic. Barcelona

La fluidoterapia ha sido motivo de debate científi-co desde sus orígenes. Su indicación fundamental fue, en sus inicios, la reposición de las pérdidas de fluidos corporales por la epidemia de cólera euro-pea en los años 1830. Con dicho objetivo se prepa-ró el mal llamado suero salino fisiológico, al que se le atribuía una composición similar a la concen-tración de sales en la sangre humana.

Casi de inmediato, y especialmente cuando, al inicio de la primera década del siglo xx, se empe-zó a utilizar el suero salino fisiológico al 0,9% en pacientes quirúrgicos, quedaron patentes sus riesgos de acidosis y alcalinización del medio interno.

Para evitar tales situaciones aparecieron nuevas soluciones de fluidos intravenosos más equili-bradas: solución de Ringer (con K+ y Ca2+), solu-ción de Hartmann (que añadía a la solución de Ringer lactato sódico) y con tales soluciones se vino tratando la reposición volémica en pacien-tes quirúrgicos y críticos a lo largo del siglo xx a pesar de que dichos sueros no fueron ideados para ello sino para la reposición de iones en casos de pérdidas [1].

En aspectos de fluidoterapia, el siglo xx fue la época de la síntesis y administración de cristaloi-des balanceados con soluciones tamponadoras y de la aparición de coloides para la reposición volémica en pacientes con shock hemorrágico. También de los intensos debates acerca de la efi-cacia comparativa de cristaloides y coloides en la reposición volémica, de la seguridad clínica de cada uno de dichos fluidos y de la mejor estrate-

gia de reposición volémica de los pacientes qui-rúrgicos y críticos [2, 3].

En la actualidad, el debate se había centrado no sólo entre cristaloides y coloides sino también en la selección del coloide ideal y muy especialmente en la seguridad de los hidroxietilalmidones (HEA).

El tremendo incidente provocado por el Dr. Joachim Boldt, que tras una serie de cartas-denuncia tras la publicación de un artículo en la revista Anesthesia & Analgesia, basadas en la sospecha de fabricación fraudulenta de datos acerca del impacto de dos tipos de fluidoterapia, originó una profunda inves-tigación y la posterior retirada de 88 de sus artícu-los, todos del ámbito de la medicina intensiva y de anestesia. Ello ha reabierto el debate sobre la seguridad clínica de los HEA como fluidos de repo-sición volémica [4, 5] creando, en conjunto, un entor-no de confusión científica que requiere análisis y revisión.

Si bien es cierto que los meta-análisis de Cochrane [2, 3] no han podido demostrar superiori-dad entre coloides y cristaloides en la supervi-vencia en pacientes politraumatizados, quema-dos o postoperados ni tampoco superioridad clí-nica de un coloide frente a otro, existe una alerta de dicha organización acerca del uso de HEA y una posible relación en el posible deterio-ro renal de pacientes sépticos [6]. Por ello, la Sociedad Americana de Cirugía Torácica alerta del uso de HEA en pacientes críticos.

En el otro extremo del debate, las guidelines de la Sociedad Británica de Anestesiología, revisa-das tras el incidente fraudulento del Dr. Boldt,

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recomiendan el uso de HEA 130/0,4/9:1 al 6% y desaconseja otros HEA más pesados y anti-guos [7] . Además, en una reciente revisión inter-nacional de larga escala del uso de coloides en pacientes críticos se demuestra que tales flui-dos son considerados de elección en casos de hipovolemia y que el 43% del coloide utilizado es HEA, seguido de albúmina y gelatina [8] .

Por todo ello y pese a que los riesgos renales del HEA 200/0,5 están bien categorizados [6], el HEA 130/0,4/9:1 (Voluven®) se introdujo en 2001 con

asegurado mejor perfil de seguridad, además recientemente se ha incorporado el mismo HEA en una solución balanceada –HEA 130/0,4/9:1 (Volulyte®)– que podría ser incluso mejor por su más equilibrada composición iónica, la polémica surgida en estos últimos meses exigen una nueva revisión y actualización de los conceptos fisiológi-cos y farmacológicos que rigen la fluidoterapia de los pacientes quirúrgicos y críticos y que es el motivo de la presente revisión.

El objetivo de mantener la normovolemia perio-peratoria ha sido el motivo del uso cada vez más generoso de fluidos de reposición volémica, espe-cialmente a partir de mediados del siglo xx y muy especialmente, tras la guerra del Vietnam en que se popularizó el uso liberal y extensivo de crista-loides.

La base fisiológica en que se apoyaba este criterio de fluidoterapia se deriva de los estudios sobre la fisiopatología del trauma quirúrgico y los estados de shock [9] que pusieron en evidencia que en tales estados clínicos existe un secuestro de líqui-do extracelular en compartimentos no disponi-bles para el intercambio con el espacio plasmáti-co: tejido traumatizado, espacio intracelular o luz intestinal. Este líquido perdido pasó a llamarse déficit extracelular de volumen funcional o tercer espacio no anatómico.

Pese a que estos criterios de fluidoterapia fueron rebatidos casi de inmediato por otros autores [10] que ponían en evidencia que el exceso de fluido podía ser contraproducente, se promulgaron ver-daderas recetas de reposición volémica [11], con ml por kg de peso, y por hora de intervención, que han pasado a formar parte de los libros de texto que han llegado a nuestros días. Así, desde los años 60 del siglo pasado, la reposición volémica en el periodo perioperatorio se ha basado en un

concepto, “el tercer espacio”, que con los conoci-mientos actuales se nos antoja paradójico [12, 13].

Por fortuna, los estudios realizados en la última década sobre la fisiopatología de los estados de sepsis, y los estudios de morbi-mortalidad en cirugía digestiva [14-17], empiezan a aportar eviden-cia científica que pone en verdadera tela de juicio los esquemas de fluidoterapia liberal y que requieren la actualización de los conceptos fisio-patológicos sobre la que se apoya la fluidoterapia perioperatoria.

2.1.- Líquidos corporalesLa vida en el planeta se desarrolló en el mar. Los primeros seres unicelulares recibían su sustento desde el medio acuoso y allí descargaban los pro-ductos de desecho del metabolismo celular.

En el cuerpo humano, las células se agrupan for-mando órganos y ya no están en contacto directo con el líquido que las nutre. El espacio extracelu-lar está ahora dentro del organismo, desarrollan-do un sistema de vasos sanguíneos que a modo de canales líquidos que aportan los nutrientes y reciben sus desechos desde el espacio extracelu-lar abocándolos al exterior.

Como recuerdo de ese pasado marino, el cuerpo humano está compuesto sobre todo por agua,

2.- FISIOLOGÍA VOLÉMICA PERIOPERATORIA

5

INFOCOLLOIDS nº EXTRA: DEBATES ACTUALES EN FLUIDOTERAPIA

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(60%) distribuida en el medio intracelular, y extracelular (Figura 1).

El espacio extracelular a su vez se divide en un espacio intersticial (12 l) que ejerce las funciones de solución nutriente de los antiguos protozoos y otro intravascular (3 l) para funciones de trans-porte de oxígeno y elementos nutrientes y elimi-nación del anhídrido carbónico y otros productos derivados del metabolismo celular. Otros líquidos

corporales no se equilibran con el resto y forman parte de un sistema llamado transcelular: líquido sinovial, líquido cefalorraquídeo, secreciones gas-trointestinales, etc. El líquido intersticial tiene además una vía de retorno al espacio intravascu-lar que es el sistema linfático.

Para poder ejercer sus funciones, la célula y el espacio intravascular poseen membranas que preservan su integridad y permiten el intercam-bio entre los diferentes compartimentos. La fun-ción principal de estas membranas es preservar la osmolaridad y electroneutralidad de cada uno de los compartimentos. La membrana celular permi-te el paso de agua por osmolaridad y electrolitos mediante las bombas de Na+/K+. La membrana capilar por su lado deja pasar libremente el agua y los solutos, pero no proteínas y otras sustancias con un peso molecular grande [18].

2.2.- Ley de StarlingLa salida de líquido del espacio intravascular al intersticial y, en consecuencia, el intercambio de solutos entre ambos compartimentos, se rige por la ley de Starling, que relaciona las fuerzas ióni-cas que favorecen la salida del líquido intravascu-lar, y las fuerzas iónicas inversas que pretenden la entrada intravascular del líquido intersticial [19, 20] (Figura 2a).

A nivel intravascular, estas fuerzas son la presión hidrostática capilar (Pc) que favorece la salida de

Figuras 2a y 2b. Ley de Starling y Ley de Starling revisada.

Pi

Pc

Pi

Pc πp

πi

πp

πg

πi

Sistema porosode pequeño tamaño,red del glicocálix

Poro depequeñotamaño

Espacio delsublicocálix

Espaciointercelular

Acuaporina Coeficiente de ultrafil-tración plasmática Jv

Coeficientede filtración

Jv

Flujoprotéico Js

Flujoprotéico Js

Intersticio

Intersticio

Endotelio

Plasma

Sistema porosode gran tamaño,transporte deproteínasplasmáticas

Plasma

A) Ley de Starling: Fuerza de filtración = (Pc – Pi) – σ(πp – πi)

B) Ley de Starling revisada: Fuerza de filtración = (Pc – Pi) – σ(πp – πg)

Figura 1. Distribución del agua en el medio intracelular y extracelular.

Fluido intracelular28,0 l

Flui

do e

xtra

celu

lar

14,0

l

Fluido intersticial11,0 l

Plasma3,0 l

Membrana celular

Membrana capilar

Salida• Riñones• Pulmones• Heces• Sudor• Piel

Linf

ático

s

Consumo

Pi

Pc

Pi

Pc πp

πi

πp

πg

πi

Sistema porosode pequeño tamaño,red del glicocálix

Poro depequeñotamaño

Espacio delsublicocálix

Espaciointercelular

Acuaporina Coeficiente de ultrafil-tración plasmática Jv

Coeficientede filtración

Jv

Flujoprotéico Js

Flujoprotéico Js

Intersticio

Intersticio

Endotelio

Plasma

Sistema porosode gran tamaño,transporte deproteínasplasmáticas

Plasma

A) Ley de Starling: Fuerza de filtración = (Pc – Pi) – σ(πp – πi)

B) Ley de Starling revisada: Fuerza de filtración = (Pc – Pi) – σ(πp – πg)

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líquidos y la presión coloidosmótica (πc) - produ-cida sobre todo por las proteínas plasmáticas, que tiende a retener el líquido intravascular. Por su parte en el intersticio también existen las mis-mas fuerzas: presión hidrostática (Pi) y presión coloidosmótica (πi) pero de mucha menor inten-sidad.

Ello da como resultado una tasa de filtrado neto que es a favorable a la salida de líquido en el extremo capilar arterial y a favor de la entrada en el extremo venular (donde la presión hidrostática es mucho menor). Además, los vasos linfáticos recogen el exceso de líquido en este espacio intersticial e intentan así mantener en equilibrio la volemia corporal.

2.3.- Fisiopatología del intercambio de fluídos entre compartimentos corporales: el “glicocálix”

Cualquier fluido administrado en el espacio intra-vascular se difundirá no sólo dentro de ese espa-cio sino también en el espacio intersticial e intra-celular y, dependiendo de su tonicidad (osmolari-dad), entrará en mayor o menor cantidad en la célula (edema celular) o robará agua a la misma (deshidratación celular) (Figura 3). En ambos casos aumentaremos el espacio intersticial.

Por ello, la primera regla que debe cumplir un líquido adecuado para perfusión endovenosa es que sea isotónico respecto al plasma (para no dañar la célula). Si al líquido que infundimos se le añade una sustancia con poder oncótico (coloi-

des), ese líquido (de no degradarse), permanece-ría en el torrente vascular sin pasar al intersticio y por tanto sin afectar tampoco a la célula.

En estados de inflamación y sepsis, la membrana capilar sufre una serie de alteraciones que per-miten no solo el paso de líquidos y electrolitos sino también el paso de moléculas más grandes como las proteínas. En esta alteración de la per-meabilidad capilar está implicado el “glicocálix” (Figura 4)

El glicocálix es la parte endoluminal de la célula endotelial. Se considera que mide una micra de espesor, pero al recubrir todo el endotelio vascu-lar (arterias y venas) su superficie es muy impor-tante. Constituye una barrera intravascular muy voluminosa al paso del flujo sanguíneo y macro-moléculas [21].

Está formada por una maraña de proteoglicanos y glicoproteínas, que junto a otros componentes plasmáticos (sobre todo proteínas), supone unos

Figura 3.

Fluido intercelular

100

100

200

300

20Volumen (l)

Estado normal

Osm

olar

idad

30 40

Fluido extracelular

Adición isotónica de NaCl Adición hipotónica de NaCl Adición hipertónica de NaCl

Figura 4.

Glicocálix endotelial

Eritrocito

Proteoglicanossolubles

Ácido hialurónico

AT III

ec-SODNúcleo proteico

Cadena GAG

Glicoproteína Proteoglicano

Células endoteliares Célula endotelial

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INFOCOLLOIDS nº EXTRA: DEBATES ACTUALES EN FLUIDOTERAPIA

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700-1000 ml de plasma no circulante, pero en equilibrio dinámico con el mismo.

Varios estudios han demostrado que tienen un papel fundamental en la función vascular de barrera, en la prevención de la adhesión de leu-cocitos y plaquetas, mitigando la inflamación y el edema tisular.

El glicocálix actúa como un verdadero filtro mole-cular, reteniendo activamente las proteínas intra-vasculares que la presión hidrostática intravascu-lar fuerza a salir y favoreciendo la ley de Starling de distribución de fluidos entre compartimentos.

Así pues la lesión de esta zona tan importante, provocará el escape de las proteínas al espacio intersticial y por tanto el equilibrio de fuerzas que rige la ley de Starling, se romperá a favor del espacio intersticial, provocando un paso de líqui-do incontrolado(Figura 2b).

2.4.- Alteraciones perioperatorias del intercambio de fluidos: el “tercer espacio perioperatorio”

En el entorno periquirúrgico, existen circunstan-cias que facilitan la lesión del endotelio vascular (glicocálix). La primera de ellas es el propio stress quirúrgico y la liberación de sustancias pro-infla-matorias pero no menos que ellas son las lesiones endoteliales por el péptido natriurético, segrega-do sobre todo en condiciones de hipervolemia, y el propio efecto de la fluidoterapia utilizada, especialmente cristaloides [22].

La lesión del endotelio y por consiguiente, la inactivación del glicocálix permite la fuga de líquido del espacio intravascular al intersticial y la formación del “tercer espacio” definido por Shires como no funcionante, que no se puede equilibrar con las relaciones fisiológicas de per-meabilidad entre compartimentos.

Así pues, en el entorno quirúrgico existen dos tipos de fugas de líquidos intravasculares:

Fugas de tipo 1• , fisiológica, que supone la sali-da de líquido y electrolitos, siguiendo la ley de Starling. No supone lesión de la barrera y pue-de producirse en grandes cantidades cuando la

concentración plasmática de proteínas es baja o la presión hidrostática muy alta. Puede resol-verse con una fluidoterapia combinada con cris-taloides para las pérdidas de líquido intersticial y coloides para las pérdidas intravasculares de proteínas y/o plasma

Fugas de tipo 2• , patológica y que debe evitarse. En este caso la fuga de líquido es rica en proteí-nas, se deriva de una alteración morfológica de la barrera endotelial y persistirá durante todo el tiempo que dure la activación neuroendocrina periquirúrgica. Para amortiguarla es importan-te minimizar la intensidad del stress quirúrgico, evitar la hipervolemia así como utilizar fluidote-rapias combinadas de cristaloides y coloides

Como corolario clínico de las consideraciones fisiopatológicas anteriores deben tenerse en cuenta los siguientes criterios:

El “tercer espacio” como entidad clínica •periquirúrgica que requiere reposición con fluidoterapia debe desaparecer.

Los fluidos intravenosos son fármacos y, •como tales, tienen indicaciones y efectos clínicos beneficiosos pero también efectos secundarios que pueden empeorar la situa-ción clínica perioperatoria.

Se requieren nuevos estudios para profun-•dizar en el conocimiento de la membrana endotelial y en los métodos farmacológicos de protección del glicocálix.

8

El fluido intravenoso ideal en el período perio-peratorio debe seleccionarse a partir del cono-cimiento de la composición fisico-química y osmolariad del plasma contenido en el espacio intravascular y sus deficiencias perioperatorias (Figura 5).

3.1.- CristaloidesSon soluciones inorgánicas que poseen agua, iones y/o glucosa en una proporción y osmolari-dad similar a la del plasma. La osmolaridad es producida sobre todo por los iones y la glucosa. Carece de poder oncótico ya que no hay proteí-nas y su distribución en el organismo está en función de la concentración iónica. Los sueros que poseen una osmolaridad similar al plasma (290 mOsm) se llaman isoosmóticos (Tabla I).

Suero salino fisiológico, 0,9% (SSF):

Contiene 9 gramos de sal en un litro de agua. Es el cristaloide más simple y está equilibrado en cargas positivas y negativas. Desde un punto de vista de osmolaridad y contenido en Na+ es con-siderado fisiológico (Osmolaridad: 308 mOsm/l, Na+ 154 mEq) pero su alto contenido en Cl- (154 mEq), provoca aumento de la carga iónica negativa en plasma. En respuesta a ello, y para mantener la electroneutralidad del plasma se

estimula la formación de hidrogeniones (H+) [23] que provocan acidosis hiperclorémica. Dicha aci-dosis provoca descenso del pH de los pacientes aunque las consecuencias clínicas de este hecho siguen estado en debate [24].

Ringer lactato

Desarrollado casi inmediatamente después del suero salino 0,9%, sus características diferen-ciales con él son su menor concentración de Cl- (109 mEq/L). Aportan también 28 mEq/L de lactato que da electronegatividad a la solución y cierto efecto tamponador frente la acidosis. Contiene 4 mEq/L de K+, similar a los valores del

3.- FLUIDOTERAPIA PERIOPERATORIA

Figura 5.

Na+ 10K+ 156Ca++ 3Mg++ 26

Cl– 2CO3H– 10Proteínas 55Otros 128

Osmol 290

Na+ 145K+ 4Ca++ 3Mg++ 1

Cl– 114CO3H– 30Proteínas 1Otros 8

Osmol 290

Na+ 142K+ 4Ca++ 5Mg++ 3

Cl– 103CO3H– 27Proteínas 16Otros 8

Osmol 290

Intravascular5 l

Extracelular15 l

Intracelular30 l

Intersticial10 l

Tabla 1.

Fluido pH Na+ K+ Cl- Mg LactatoAcetato/

gluconatoGlucosa Osmolaridad

Plasma 7.4 140 4 100 2 2 - - 285-295

SueroFisiologico 0.9%

5.5 154 - 154 - - - - 308

Ringer lactato 6.5 130 4 109 - 28 - - 273

Ringer acetato(Plasmalyte)

7.4 140 5 98 3 - 27/ 23 - 294

S.Glucosalino 50 - 50 - - - 33 g/l 270

S. Glucosado 5% - - - - - - 50 g/l 253

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INFOCOLLOIDS nº EXTRA: DEBATES ACTUALES EN FLUIDOTERAPIA

plasma humano. No obstante, es hipotónico con respecto al plasma ya que sólo contiene 130 mEq/L de Na+.

Ringer Acetato

Es el más cercano al plasma humano en cuanto a contenido iónico. A nivel de cationes, el conteni-do en Na+ es de 140 mEq/lL y posee también K+, Ca2+ y Mg2+ en pequeñas cantidades. Su conteni-do en aniones es Cl- (98 mEq/lL). Sus tamponado-res –acetato y gluconato– son más fácilmente metabolizables que el lactato en situaciones de acidosis láctica.

A pesar de esto, la superioridad y mayor seguri-dad de estas soluciones llamadas “balanceadas” jamás ha estado demostrada y las diferencias en el pH son demasiado débiles para recomendarlas sistemáticamente. Se aduce que las soluciones balanceadas tampoco son fisiológicas, provocan oleadas de aniones y se atribuyen propiedades pro-inflamatorias, vasodilatadoras, de depresión miocárdica y de hipoxemia cuando las concentra-ciones plasmáticas de acetato superan los valores de 0,04-0,07 mmol/l [25, 26].

Relacionado con este punto, cabe mencionar que algunos autores proscriben totalmente los sueros hipotónicos en el contexto quirúrgico [27] sobre todo en pediatría [28] por el riesgo de hiponatre-mia y edema cerebral y en casos de función renal alterada.

Existen además sueros con diferentes composicio-nes de glucosa. Estos, al aumentar el contenido de glucosa deben disminuir el de iones para man-tener una osmolaridad cercana a la plasmática.

Suero glucosalino

Contiene glucosa 3,3 % y una osmolaridad 270 mOsm: El contenido de Na+ y de K+ es de 50 mEq/l. Es por tanto hipotónico con respecto al plasma.

Glucosado al 5%, 10%, 30%

Solo contienen glucosa y toda la osmolaridad es producida por ésta; no poseen iones. Solo estaría indicado en el contexto quirúrgico en deplecio-

nes de agua puesto que es aporte de agua libre. Poseen 50, 100 y 300 gramos de glucosa por litro y la osmolaridad es de 253, 506 y 1500 mOsm/l. El glucosado al 10% y al 30% son hiperosmolares pero hipotónicos ya que no poseen iones. Por vía periférica se pueden administrar soluciones hasta dos veces la osmolaridad plasmática sin causar flebitis.

FARMACOCINÉTICA DE LOS CRISTALOIDES.

La expansión volémica de un suero se mide por la relación: volumen infundido dividido por el volu-men de distribución.

Entre los cristaloides, el que permanece más tiempo en el espacio intravascular es el SSF por ser el de mayor contenido en Na+, recordar que al cabo de una hora tan solo permanece en el espa-cio intravascular una cuarta parte del volumen infundido, esto se debe a que se distribuirá por todo el espacio extracelular que es donde se encuentra el contenido máximo de Na+. Por lo contrario el suero glucosado posee una osmolari-dad similar a la del plasma pero todo su poder osmótico es debido a la glucosa que se metaboli-za rápidamente. Así, en una hora el suero gluco-sado se distribuye por toda el agua del organis-mo (intra y extracelular), quedando en el espacio intravascular tan solo una décima parte del volu-men infundido. (Figura 6).

Figura 6.

Plasma3 l

Espaciointersticial

10 l

Espacio intracelular30 l

Célulassanguí-

neas2 l

Coloide

Salino

Glucosa

10

3.2.- ColoidesSon fluidos intravenosos que poseen moléculas lo suficientemente grandes para no atravesar la membrana celular, salvo si esta está dañada. Tienen pues poder osmótico y de retención de líquidos intravasculares.

Coloides naturales:

Albúmina: Derivado de la albúmina humana, tiene un peso molecular de 40.000 Daltons (Da). Su uso como fluido de resucitación no mejora la supervivencia en comparación con los coloides sintéticos lo que unido a sus costes, desacredita su uso en pacientes críticos [29]. Se presenta en diferentes concentraciones: albúmina 4-5%, iso-oncótica con respecto al plasma y albúmina al 20%, hiperoncótica y por tanto, con riesgo de efectos renales adversos (Tabla II).

Coloides artificiales:

Son fluidos de origen sintético y, generalmente con mayor poder oncótico que albúmina. Sus efectos secundarios más destacables: riesgo ana-filáctico [30] , alteración de la coagulación por dis-minución del factor von Willebrand y factor VIII [31] y afectación renal por vacuolización de las células tubulares por el efecto hiperosmótico [32] , se expo-nen ampliamente en el próximo apartado.

Dextranos: Son polímeros de D-glucosa con peso molecular de 40 o 70.000 Da. Su eficacia volémica es del 80%-140% a las 6 horas pero su interferen-

cia sobre la hemostasia del paciente hace que sean coloides en desuso en la actualidad.

Gelatinas: Derivados de colágeno bovino con peso molecular de 35.000 Da. Tienen moderada eficacia volémica, 60-80% y una duración en el espacio intravascular de 2-3 horas. Presentan pocos efec-tos secundarios a nivel renal y de coagulación pero sí que presentan a nivel de reacciones alérgicas por lo que se desaconseja su utilización [33].

Hidroxietilalmidones (HEA): Son los coloides sin-téticos más modernos y los más frecuentemente utilizados. Son moléculas derivadas, habitualmen-te, del maíz; en los últimos años se ha comerciali-zado también HEA derivados de la patata sobre el cual no existen estudios de eficacia. De estructura química similar al glicógeno humano, poseen gru-pos hidroxietilos adicionales que los hacen más resistentes a la hidrólisis por la amilasa. Son los coloides con menor poder anafiláctico [30].

Las características que confieren estabilidad a los HEA son:

Su 1. concentración en 100 ml de suero, habitual-mente SSF, y que define su poder oncótico. Los del 6% son isooncóticos con el plasma [34].

Su 2. peso molecular medio que define el tiempo de vida media de cada uno de ellos y su resis-tencia a la metabolización.

El 3. índice de sustitución molar o número de grupos hidroxietilo que existen por cada diez moléculas de glucosa (de 0,4 a 0,7).

Tabla II.

Compuesto Efecto expansor Tolerabilidad

Inmediato Duración Alergia Coagulación F. renal

Cristaloides 20% 1 hora 0 +/- 0

Gelatinas 80% 3-4 horas ++ + 0

Dextranos 100% 4-6 horas +++ ++ ++

Albúmina 5% 100% 6-8 horas + 0 0

Albúmina 20% 500% 6-8 horas + 0 0

Voluven 6% (130, 0.4)

100% 6 horas + 0 0

Elohes 6% (200,0.6)

100% 10-12 horas + ++ +

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INFOCOLLOIDS nº EXTRA: DEBATES ACTUALES EN FLUIDOTERAPIA

El 4. grado de sustitución o cantidad de grupos que están en posición C2 del anillo en lugar de C6 (C2/C6).

No obstante, a mayor peso molecular, índice y grado de sustitución, mayor riesgo de efectos secundarios. Por ello, cronológicamente y en razón de su perfil de seguridad los HEA se divi-den en:

Primera generación: con peso molecular elevado (450.000Da) y alto índice de sustitución (0,7), tie-nen gran eficacia volémica y tiempo de vida media muy largo pero sus importantes efectos secundarios renales y sobre la hemostasia des-aconsejan su utilización.

Segunda generación: con peso molecular de 200.000Da e índice de sustitución 0,5-0,6. Siguen mostrando efectos adversos importantes, espe-cialmente a dosis elevadas.

Tercera generación: con peso molecular 130.000 Da e índice de sustitución de 0,4. Mantienen la eficacia volémica (100%), un tiempo de vida media aceptable de 4-6 horas y, por el momento, sin efectos adversos importantes a remarcar revi-sando la amplia literatura que existe sobre el tema [35-40].

La polémica sobre la seguridad de los HEA es en gran parte debida a la coexistencia de HEA de diferentes generaciones y a la ausencia de estu-dios post-comercialización de los HEA de tercera generación en EEUU, donde la FDA ha autorizado su uso recientemente [41]. Pese a ello, los HEA de tercera generación tienen un perfil de riesgo/beneficio significativamente más favorable que sus predecesores. En estudios experimentales sobre shock séptico se ha observado que la utili-zación de HEA como fluido de resucitación ate-núa la liberación de mediadores de la inflama-ción [42, 43] y mejora la tensión tisular de oxígeno en el tejido perianastomótico [44].

Se dispone desde hace poco tiempo de HEA de tercera generación vehiculizados en soluciones balanceadas, su indicación preferente es para evitar la hipotética aparición de acidosis hiper-clorémica en pacientes con altas demandas de fluidos de resucitación. También ha aparecido

recientemente un HEA vehiculizado en suero hipertónico al 7,5% con efecto hiperosmótico e hiperoncótico [46] que, como el suero hipertónico de quien derivan, absorbe agua del espacio intersticial, tiene como limitación el riesgo de hipernatremia. Su dosis diaria máxima es de 250 ml al día.

3.3.- Esquemas de fluidoterapiaLos riesgos expuestos de la hipovolemia e hiper-volemia perioperatorias centran el debate actual sobre el tipo de fluidoterapia perioperatoria a utilizar: convencional o restrictiva.

La bibliografía de referencia en este tema es muy amplia y, pese a sus diferencias metodológicas, prácticamente todos los autores coinciden en el concepto de que el régimen de fluidoterapia res-tricitiva disminuye tanto el número y gravedad de complicaciones como la estancia hospitalaria y mortalidad postoperatorias [32-36].

Por ello, parece que la mejor relación riesgo/beneficio se obtiene cuando se realiza una fluido-terapia perioperatoria individualizada, con moni-torización moderada y/o mínimamente invasiva del estado de la volemia de los pacientes durante todo el período perioperatorio [37-44].

Con este nuevo enfoque terapéutico de la flui-doterapia perioperatoria, el objetivo de la misma se desplaza desde la utilización de las menores cantidades posibles para evitar la hipovolemia a la administración de las dosis de fluidos necesa-rias para prevenirla evitando también situacio-nes de hipervolemia que pueden pasar desaper-cibidas cuando indicamos una fluidoterapia exclusivamente basada en la cantidad de ml a administrar.

La fluidoterapia periperatoria es un pilar fun-damental en el concepto de Fast-track surgery liderado por Kehlet ya hace varios años y que tiene por objetivo la recuperación precoz postoperatoria a través de los esfuerzos multi-disciplinares para disminuir el stress quirúrgi-co [47-52] . Los conceptos fundamentales de este tipo de tratamiento perioperatorio son los siguientes:

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El volumen de fluidoterapia perioperatoria •debe ser administrado con la máxima pruden-cia clínica, especialmente cuando no se dis-ponga de una monitorización poco cruenta y fiable del estado de volemia de los pacientes.

La deshidratación por el ayuno nunca se ha •podido demostrar salvo en casos de prepa-ración preoperatoria de colon. Por ello, esta práctica debe reservarse para la cirugía de rec-to con anastomosis muy baja.

Las pérdidas insensibles se limitan a 0,5-1 ml/•Kg/hora. Así, durante el período intraopera-torio, dicho volumen debe ser sustituido con cristaloides, reservando la reposición intrao-peratoria con coloides para el resto de pér-didas volémicas intraoperatorias: hemorragia hasta llegar a valores de umbral transfusional y/o hipovolemias comprobadas de cualquier otra etiología.

La hipotensión observada tras la inducción •con fármacos anestésicos y/o tras anestesias espinales se deriva de una situación de hipo-volemia relativa y debe ser tratada con vaso-constrictores para evitar edema intersticial posterior. La utilización de noradrenalina du-

rante la hipotensión ligera ligada al acto anes-tésico mantiene el flujo sistémico y no afecta al flujo hepatoesplénico ni reduce la tensión tisular de oxígeno en el intestino. También se han obtenido buenos resultados con compre-sión neumática de las extremidades inferiores durante la intervención.

La agresión quirúrgica provoca una reacción •neuroendocrina que resulta en resistencia a la insulina por lo que intraoperatoriamente no es necesario ni conveniente aportar glucosa.

Durante la fase de postoperatorio inmediato •los requerimientos hídricos aconsejados son de 1500-2500 ml de suero /día con aportes de Na+ de 70-150 mEq/día y K+ de 40-80 mEq/día. Pérdidas extras por el tubo digestivo se com-pensará con SSF. Los aportes aconsejables de glucosa en este período son de 100-200 mg/día. Es importante rehabilitar la vía digestiva de los pacientes con la máxima precocidad que permita la cirugía.

Si es posible se regularán los requerimientos •hídricos en función del peso para mantener el peso preoperatorio.

Evitar el ayuno preoperatorio excesivo. Seguir •administrando por vía oral soluciones glucosa-das hasta dos horas antes de la cirugía.

Evitar las preparaciones de limpieza intestinales •excepto si se plantea anastomosis rectal baja.

Utilizar esquemas de fluidoterapia restrictiva y, •en casos de cirugía de alto intercambio de líqui-dos, con monitorización mínimamente invasiva de la volemia

Evitar la aspiración nasogástrica exceptuando la •cirugía esofágica

Animar a la ingesta oral postoperatoria precoz.•

Utilizar anestesia/ analgesia peridural para evi-•tar dosis elevadas de anestésicos generales que provocan pérdida de competencia del reflejo vasomotor y exigen fluidoterapia vigorosa para remontar la hipovolemia producida. Por otra parte, la analgesia postoperatoria con anestési-cos locales permite utilizar menos mórficos y se produce menor interferencia del tránsito diges-tivo por dichos fármacos.

Así, las consideraciones clínicas que se derivan de la presente revisión son las siguientes:

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INFOCOLLOIDS nº EXTRA: DEBATES ACTUALES EN FLUIDOTERAPIA

Tanto la función renal como una coagulación adecuada ante una cirugía van a estar influencia-dos por múltiples factores que nos van a influir en el mantenimiento de la función renal y sobre la hemostasia.

4.1.- Efectos renales de los coloidesLa función renal durante el período perioperato-rio puede verse afectada por numerosos factores relacionados con la comorbilidad de los pacien-tes, los tratamientos farmacológicos concomitan-tes o por condiciones clínicas perioperatorias (Tabla III).

Por ello, la afectación renal por fluidoterapia, especialmente por coloides, requiere una revisión y posicionamiento en contexto.

La disfunción renal asociada a la fluidoterapia con coloides se describió por primera vez con la administración de dextrano 40. La disfunción renal observada se acompañaba de la presencia de vacuolas en las células tubulares renales, lla-madas lesiones “nefrosis-like”. El factor etiológi-co de las mismas fue la inducción de hiperviscosi-dad de la orina por coloides hiperoncóticos en pacientes deshidratados. Cuando el riñón se ve forzado al filtrado glomerular de moléculas hipe-roncóticas se produce hiperviscosidad urinaria y estasis del flujo tubular, con riesgo de obstruc-ción de la luz tubular. Todos los coloides hiperon-cóticos pueden inducir una lesión renal, sobre todo si se administran a grandes dosis y en pacientes deshidratados.

La administración de HEA de segunda generación –HEA 6% 200/0,62– provoca lesiones “osmotic-like” [53], en ocasiones subclínicas pero que deben ser muy tenidas en cuenta en receptores de tras-plantes renales o en pacientes con sepsis severa o shock séptico [54, 55] puesto que pueden aumentar la incidencia de deterioro renal en este tipo de pacientes. Los HEA de segunda generación hipe-roncóticos (HEA 10% HEA 200/0,5) son todavía más peligrosos desde el punto de vista de toxici-dad renal.

Por tal motivo, nunca deben administrarse este tipo de coloides en pacientes con patología renal preoperatoria ni excederse de las dosis diarias máximas autorizadas 20 ml/Kg/día ya que su toxicidad aumenta con la dosis acumulada [41]. La administración de soluciones hiperoncóticas de un índice de sustitución molar de 0,5 deterioran la función renal y no se deben utilizar de forma repetida.

Los HEA de tercera generación han mostrado una menor afectación de la función renal en recepto-res de injerto renal. La administración de HES 130/0.4 –Voluven®– vs HES 200/0.6 para la resuci-tación de donantes en muerte cerebral mostró unas cifras de creatinina menores y una mayor tasa de función renal hasta 1 año después del trasplante [39].

La seguridad del almidón de tercera generación 6% HES 130/0.4/9:1 –Voluven®–, también se ha evaluado en pacientes con traumatismo craneo-encefálico. Estos pacientes recibieron una dosis de hasta 70 mL/Kg/día (superior a la recomenda-da por el laboratorio que la limita a 50 mL/Kg/día) comparada con HEA 200/0.5, con una dosis límite de hasta 33 mL/Kg/día seguida de la admi-nistración de albúmina hasta la dosis de 70 mL/Kg/día. No se encontraron diferencias entre los grupos en cuanto a la mortalidad, función renal,

4.- EFECTOS COLATERALES DE LOS COLOIDES

Tabla III. Factores que influyen sobre la función renal en el período perioperatorio

Comorbilidad Edad avanzadaDeshidrataciónFiltrado glomerular disminuidoHipertensión arterialHipovolemiaInsuficiencia cardíacaDiabetes

Tratamientos concomitantes AINESContrastes endovenososAntibióticos nefrotóxicosDiuréticos

Condiciones que pueden acom-pañar la cirugía

HipotensiónAcidosisFluidoterapia

Postoperatorio HipovolemiaAnalgesia

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complicaciones hemorrágicas y utilización de hemocomponentes [56].

Los datos que poseemos hasta ahora determinan que todos los coloides pueden causar un síndro-me “nefrosis-like” y debemos evitar su utilización en las situaciones clínicas mencionadas como des-hidratación, sepsis e insuficiencia renal. Los coloi-des deben utilizarse de forma concomitante con los cristaloides y no sustituirlos. Debe evitarse la utilización de soluciones hiperoncóticas que pue-den agravar aún más la función renal.

Los coloides sintéticos, gelatinas e hidroxietilalmi-dones de tercera generación muestran un buen perfil de seguridad en la función renal, incluso en pacientes sometidos a trasplantes renales [54].

4.2.- Afectacion de la hemostasia asociada a la administración de coloides

Además de los factores generales que pueden provocar alteraciones perioperatorias de la hemostasia (Tabla IV), la fluidoterapia induce alteraciones hemostáticas por efecto dilucional y por la propia molécula coloidal.

Los efectos clásicos de los coloides sobre la coagu-lación incluyen:

Disminución de la concentración plasmática de 1. FVIII y glicoproteína transportadora FvW.

Afectación de la adhesión plaquetaria media-2. da por el factor von Willebrand.

Disponibilidad reducida de la GP IIb–IIIa por la 3. cobertura de la superficie plaquetaria por macromoléculas de HEA que deteriora la adhe-sión del fibrinógeno de superficie y que permi-te la agregación entre las plaquetas.

Disponibilidad reducida del acelerador VIIIa 4. que resulta en una actividad disminuida del factor X en la vía intrínseca de la coagulación.

Alteración de la polimerización de la fibrina, 5. necesaria para la formación de un coágulo estable.

Estos efectos no se producen por igual con todos los coloides y son más evidentes con los dextranos y HEA de alto peso molecular o lentamente degradables, y son mínimos con las gelatinas e HEA rápidamente degradables.

La utilización de dextranos y HEA de elevado peso molecular pueden asociarse a mayor hemo-rragia perioperatoria, mientras que las gelatinas y los HEA de bajo peso molecular no producen este efecto [38]. Sin embargo, actualmente, en Europa los coloides utilizados mayoritariamente son las gelatinas y los HEA de última generación, mientras que los dextranos y los HEA por sus efectos secundarios, entre ellos sobre la coagu-lación, se consideran obsoletos.

La reciente introducción de la tromboelastogra-fía para la monitorización perioperatoria de la hemostasia nos ha aportado una herramienta indiscutible para analizar los parámetros visco-elasticos de la coagulación y la posible interferen-cia de los coloides sobre ellos.

La hemodilución asociada a la fluidoterapia tiene un efecto negativo en las propiedades viscoelás-ticas del coágulo que favorece la hipocoagulabili-dad de la sangre. En la tecnología Rotem, la hemodilución se traduce en un alargamiento en el CT (Coagulation Time) que refleja el inicio de la coagulación, una disminución en la rapidez de la progresión del coágulo CFT (Clot Formation Time), y una disminución en la firmeza del coágu-lo (Maximum Clot Firmness).

Tabla IV. Factores con influencia sobre la coagulación en el período perioperatorio

Factores pre-existentesInsuficiencia hepáticaSepsisCoagulopatía en hemorragia masiva

Tratamientos concomitantes

Heparina de bajo peso molecularÁcido Acetil salicílicoClopidogrelHeparina

Condiciones que acompañan a la cirugía

HipotermiaAcidosisHeparinaFluidoterapiaFármacos antifibrinolíticos

Postoperatorio Analgesia

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INFOCOLLOIDS nº EXTRA: DEBATES ACTUALES EN FLUIDOTERAPIA

La adición de HEA deteriora los marcadores de la dinámica de la formación del coágulo por un compromiso en la polimerización de la fibrina. La reducción de la MCF o firmeza del coágulo puede ser debida no tan sólo a un déficit funcional de fibrina, si no que puede reflejar un deterioro en la agregación plaquetaria. Sin embargo, la utili-zación del inhibidor plaquetario o FIBTEM test, muestra que el efecto del HEA sobre las plaque-tas no es significativo.

Actualmente se desconoce el impacto que pueda tener las alteraciones observadas en la trom-boelastografía producida por los coloides, espe-cialmente los HEA. Estas alteraciones son parcial-mente revertidas con la adición de fibrinógeno, pero no totalmente. Deberemos esperar los resul-tados de nuevos estudios que nos permitan vali-dar las consecuencias clínicas de los hallazgos encontrados.

Las características farmacocinéticas de los HEA, especialmente el peso molecular in vivo y su con-centración plasmática, determinan el efecto sobre la hemostasia. Los HEA de última generación o rápidamente degradables son los que tienen menor efecto sobre la hemostasia. El análisis con-junto de 7 ensayos clínicos controlados que inclu-yó a 449 pacientes mostró que en los pacientes tratados con 6% HEA 130/0,4 –Voluven®– (n=228) hubo una menor hemorragia, menor pérdida hemática por los drenajes y una menor transfu-sión que en los pacientes que recibieron HEA 200/0,5 (n=221) [58], por lo que desde el punto de vista clínico, el HEA de tercera generación tiene un perfil sobre la hemostasia mejor que el HEA 200/0,5.

La comparación de HEA 130/0,4/9:1 –Voluven® y Volulyte®– con las gelatinas no ha demostrado diferencias en cuanto a alteraciones hemostáticas. La intensidad de la hemorragia en pacientes inter-venidos de revascularización coronaria que reci-bieron fluidoterapia con 3% gelatina (n=68) o HEA 130/0,4/9:1 (n=64), no mostró diferencias entre los dos grupos y tampoco hubieron diferen-cias en la intensidad de transfusiones sanguíneas.

Los diferentes efectos sobre la coagulación con la administración de HEA 130/0,4/9:1, gelatina y

solución de Ringer acetato se evaluó en pacientes intervenidos de cirugía cardiaca. Cuarenta y cinco pacientes recibieron 3 bolus (7 ml/kg cada uno) de 6% HEA 130/0,4/9:1, 4% gelatina, o Ringer acetato. La infusión del fluido se continuó con 7 ml/kg en las siguientes 12 h. La dosis total infun-dida fue de 28 ml/kg. Se monitorizó la coagula-ción mediante thromboelastometria. El CFT y el MCF se prolongó después de la infusión de 7, 14, y 21 ml/kg de HEA o gelatina de forma dosis dependiente comparado con el grupo que recibió Ringer acetato. Ni el HEA ni la gelatina produjo fibrinólisis. A pesar de estas diferencias en los parámetros tromboleastográficos, no hubo dife-rencias en la hemorragia postoperatoria evalua-da por el volumen de drenaje. Este estudio demuestra que incluso pequeñas dosis de 130/0,4/9:1 o gelatina deterioran la firmeza del coágulo de forma dosis dependiente, pero nin-gún coloide incrementó la hemorragia [59].

A modo de conclusiones clínicas en el presente capítulo, merece la pena resaltar los siguientes aspectos:

La administración de soluciones hiperoncóti-•cas de un índice de sustitución molar de 0,5 deterioran la función renal y no se deben utilizar de forma repetida.

Los coloides sintéticos, gelatinas e hidroxie-•tilalmidones de tercera generación mues-tran un buen perfil de seguridad en la fun-ción renal, incluso en pacientes sometidos a trasplantes renales.

Los dextranos y HEA de alto peso molecu-•lar producen alteraciones importantes en la concentración plasmática de F VIII y gli-coproteína transportadora de Factor von Willebrand. También alteran la adhesión plaquetaria. Deben por tanto considerarse como obsoletos.

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La fluidoterapia es el primer paso en la resucita-ción de la mayoría de los pacientes con hipoten-sión y shock para evitar la progresión del fracaso orgánico. No obstante, es patente que sólo la mitad de los pacientes hemodinámicamente ines-tables serán respondedores a la fluidoterapia de resucitación [60].

Por otra parte, la fluidoterapia de resucitación excesiva y el objetivo de conseguir con ella valo-res “supra-normales” de los parámetros hemodi-námicos tiene efectos igualmente nocivos sobre la morbi-mortalidad de los pacientes [61, 62].

Por ambos motivos, es imprescindible valorar en los pacientes el estado volémico (precarga cardía-ca) y su capacidad de respuesta hemodinámica a la fluidoterapia (respuesta volémica).

La precarga se define como el volumen que existe en el ventrículo izquierdo al final de la diástole. Según la ley de Frank-Starling, a medida que aumenta la precarga, aumenta el volumen de eyección sistólico de VI hasta conseguir un valor óptimo de precarga a partir del cual el volumen de eyección sistólico se mantiene casi inalterado con nuevos incrementos volémicos que lo único que conseguirán será aumentar el edema tisular

y provocar hipoxia tisular. Los pacientes con alte-raciones de la contractibilidad cardíaca tienen menor capacidad de respuesta efectiva a la carga volémica y, por tanto, son más susceptibles a los efectos nocivos de la misma. Requieren por tanto una estrecha monitorización de los efectos de la fluidoterapia administrada (Figura 7).

5.1.- Parámetros hemodinámicos de guía de la fluidoterapia

MARCADORES ESTÁTICOS DE LA PRECARGA CARDÍACA

Presión venosa central (PVC) y Presión capilar pulmonar (PCP)

De utilización casi universal como guía de la flui-doterapia de un paciente, la utilidad atribuida a la PVC parte del concepto de que sus valores bajos son indicativos de hipovolemia o de hiper-volemia en caso contrario. Pero los valores de PVC reflejan la presión de la sangre en la vena cava torácica y son un buen acercamiento a la presión de llenado en cavidades cardíacas derechas. Dadas la interrelación funcional entre cavidades cardíacas, la PVC se ha considerado como una medida indirecta de la precarga ventricular izquierda, sin tener en cuenta que existen nume-rosos y decisivos factores clínicos que interfieren y pueden llegar a invalidar esta aseveración en pacientes críticos y/o sometidos a cirugía mayor: presión intratorácica alterada por ventilación mecánica, alteraciones de compliancia ventricu-lar, etc. Por otra parte, la información de la pre-carga de corazón derecha no informa de la posi-ción del paciente en la curva de Frank-Starling ni tampoco de la capacidad de respuesta del pacien-te a la carga de fluidoterapia [63].

Algo similar ocurre con la valoración de la presión capilar pulmonar (PCP). Se trata de una medida de la presión de ventrículo izquierdo al final de la diástole pero no mide el volumen sanguíneo en dicho momento ni la precarga ventricular izquier-da. Su valoración supone que se asume una rela-

5.- MONITORIZACIÓN DE LA FLUIDOTERAPIA

Figura 7. Curva de Frank-Starling

Volumen sistólicoVentrículo normal

Insuficiencia cardíaca

Precarga

ΔP

ΔP

ΔSV

Precarga Basal

Representación esquemática de la relación entre la precarga ventricular y el volumen sistólico en un ventrículo normal y en insuficiencia cardíaca. El aumento del volumen sistólico (∆SV) es el resultado del aumento de la pre-carga cardíaca (∆P)

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INFOCOLLOIDS nº EXTRA: DEBATES ACTUALES EN FLUIDOTERAPIA

ción directa entre presión y volumen en ventrícu-lo izquierdo y esta relación suele estar alterada en pacientes críticos por factores cardíacos (isque-mia miocárdica, taquicardia, cardioplegia, etc) y sistémicos (sepsis, diabetes, obesidad, etc) que comprometen la competencia de la contracción cardíaca [64].

Área Ventricular izquierda al final de la diástole (LVEDA) y Diámetro de vena cava inferior (IVC)

Por ecocardiografía transesofágica pueden eva-luarse las dimensiones del VI en pacientes en ventilación mecánica. El LVEDA muestra una buena correlación con el volumen de sangre intratorácica y con el volumen del VI al final de la diástole, de suerte que valores < 55 cm2 se consi-deran hipovolemia [65]. Requiere mediciones evo-lutivas (no siempre toleradas en función del grado de autonomía ventilatoria del paciente) y es muy discutida su eficacia para valorar la capa-cidad de respuesta a la fluidoterapia [66, 67].

Por ecocardiografía subcostal puede valorarse el diámetro de la vena cava inferior (IVC) a su entra-da en AD. Sus valores se correlacionan bien con los de la presión sanguínea en AD, tanto en pacientes en ventilación espontánea como con-trolada. Es por tanto, un indicador indirecto de la PVC y presenta las mismas limitaciones que ella en cuanto a guía de la fluidoterapia [68].

Índice de volumen sanguíneo intratorácico (ITBV) e Índice de volumen sanguíneo global al final de la diástole (GEDVI)

Por termodilución transpulmonar puede calcu-larse el gasto cardíaco mediante tecnología mínimamente invasiva PICCO. Requiere el uso de un catéter arterial de termodilución (habitual-mente en arteria femoral) que detecta el cam-bio de temperatura de un bolo de suero salino frío inyectado en una vena central (habitual-mente en cuello). Por ecuaciones matemáticas derivadas permite calcular el volumen sanguí-neo intratorácico (ITBV) y el volumen sanguíneo global en las cuatro cámaras cardíacas. Puede considerarse por tanto, un buen medidor pun-

tual de la volemia de un paciente pero no es útil para predecir la respuesta de un paciente a la fluidoterapia [69].

MARCADORES DINÁMICOS DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR

Variabilidad del Volumen Sistólico (VVS) y Variabilidad de la Presión de Pulso (VPP)

Son parámetros de gran sensibilidad para prede-cir la respuesta de un paciente a la fluidoterapia que se basan en el análisis del efecto fisiológico de la ventilación mecánica sobre la morfología de la curva de la presión arterial (Figura 8).

Estas variaciones son más acentuadas cuando la relación precarga-volumen de eyección sistólica se sitúa en la parte ascendente de la curva de Frank-Starling (Figura 7) e indican también la mejor capacidad de respuesta a la fluidotera-pia [67-69].

Por su sencillez conceptual y de aplicación y por su eficacia está teniendo una difusión univer-sal [70-73] y su fiabilidad es superior al resto de métodos de valoración de la precarga (Tabla V). Sus principales limitaciones son la existencia de arritmias o la ventilación espontánea de los pacientes que pueden inducir errores de inter-pretación de las variaciones de la onda de presión arterial. Para su máxima rentabilidad, la lectura de SVV debe realizarse en ventilación mecánica con volumen tidal de 8-10 ml/kg.

La onda pletismográfica de saturación de Oxígeno periférico se ha utilizado también para la evalua-

SVmax

PPmax PPmin

PPmedia

SVmin

SVmedia

Figura 8. Variabilidad Volumen Sistólico (VVS) y Variabili-dad de Presión de Pulso (VPP).

18

ción de la respuesta a la fluidoterapia con con-ceptos y tecnología similares a los expuestos para la evaluación de VVS y VPP. Su nicho de utilidad puede residir en pacientes en ventilación espon-tánea y en casos de no disponibilidad de catéter arterial.

Agua pulmonar extravascular (EVLW)

Por termodilución transpulmonar con tecnología PICCO puede calcularse el agua pulmonar extra-vascular. Sus valores normales oscilan entre los 5-7 ml/Kg pero puede llegar a 30 ml/Kg en casos de edema pulmonar severo. Los valores de EVLW tienen estrecha correlación con la mortalidad postoperatoria [74]; sus valores evolutivos permi-ten determinar la precarga óptima en cada paciente.

Presión intra-abdominal (IAP)

Como el EVLW son medidas de sobrecarga volé-mica. Valores superiores a 12 mmHg son signos de hipertensión abdominal por edematización. Se considera síndrome compartimental abdominal cuando IAP > 20 mmHg + disfunción orgánica. La presión de perfusión abdominal (PAM – PIA) es un excelente predictor de la perfusión visceral; cuando tiene unos valores de 60 mmHg se consi-guen los mejores resultados clínicos. Los mayores riesgos de hipertensión intra-abdominal son ciru-gía abdominal, altas necesidades de fluidoterapia de resucitación (< 3500 cc/24 h), transfusión masi-va (> 10 U/ 24 h), laparotomía de damage control, insuficiencia hepática con ascitis, pancreatitis y tx hepático. La PIA debe monitorizarse de forma

evolutiva en estos pacientes [75].

5.2.- Parámetros de oxigenación tisular de guía de fluidoterapia

A nivel celular, la fluidoterapia tiene como obje-tivo mantener y/o restablecer la perfusión tisular para garantizar un aporte de oxígeno (DO2) adaptado a las demandas que se leen a través del consumo de oxígeno (VO2). Ambos parámetros están relacionados por la siguiente fórmula:VO2 = DO2 x ERO2.

ERO2 representa la relación de extracción de oxí-geno y sus valores normales son de 0,25 y tiene amplia capacidad de adaptación a la realidad de cada momento clínico. Así, en estados de shock y/o hipovolemia, mientras el DO2 disminuye por depresión del gasto cardíaco o descenso de la con-centración de oxígeno en sangre, el consumo de oxígeno celular se mantiene estable gracias a los incrementos de la ERO2 hasta un punto crítico (DO2 crítico) en que la ERO2 no puede aumentar más y el metabolismo celular se vuelve dependien-te del DO2 y aparece hipoxia tisular (Figura 9a).

Por ello, la perfusión tisular puede valorarse a través de la Saturación venosa mixta de O2 (SvO2) o la Saturación venosa central de O2 (SvcO2) ambas mediciones pueden considerarse paráme-tros subrogados del balance entre DO2 y VO2 (Figura 9b).

Por todo ello, puede considerarse que el valor de SvcO2 es un parámetro de gran utilidad para

Tabla V.

Tipo de medida Parámetro Tecnología Fiabilidad

Presiones de llenadoPVC Catéter PVC

0.55 (0.18-0.62)PCP Catéter A. Pulmonar

Volúmenes cardíacosGEDV

Termodilución transpulmonar0.56 (0.37-0.67)

ITBV 0.84 (0.78-0.88)

Respuesta a fluidoterapiaVVS

Análisis onda de presión arterial0.86 (0.82-0.90)

VPP 0.94 (0.93-0.95)

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INFOCOLLOIDS nº EXTRA: DEBATES ACTUALES EN FLUIDOTERAPIA

guiar la resucitación de pacientes con shock e hipovolemia y, asociado a los valores de Saturación arterial de O2, Hemoglobina, diferencia arterio-venosa de CO2 y VVS permiten diagnosticar y tratar con eficacia las causas etiológicas de los estados de shock: hipovolemia, anemia, hipoxia y/o alteración de la contractibilidad miocárdica

(Figura 10). Su monitorización evolutiva, junto a los valores de lactatos en sangre periférica nos darán una exacta aproximación a la normovole-mia y estabilidad del medio interno tisular [76].

Las conclusiones clínicas más relevantes de este capítulo son las siguientes:

Figura 10.

Scv O2

> 75%

≤ 6 mmHg > 6 mmHg < 95%

O2 terapiaAumentar PEEP

FluidoterapiaInotropos

TransfusiónAnemia

Disfunción miocárdica Hipovolemia

< 10 g/dl

< 10 % > 12 %

> 10 g/dl

> 95%

< 70%

P (cv-a) CO2 Sa O2

Hb

SVV

Mantener PAM > 70 mmHg y lactatos < 2 mmol/l

15 60

40

20

0

10

5

0

10

5

0

4

3

2

1

0

Normal 30 20 10 0

D O

2

O2 ER

La

ctat

os

Hematocrito (%)

VO2 = DO2 x O2 ER

V O

2

Hemodilución

EO2: SaO2 – SvO2 / SaO2

V O2

D O2

SaO2: 95%

SvO2: 50%

SaO2: 95%

SvO2: 70%

Triggertransfusional

D O2: normal

E O2: 0,5

Causas dealteración:HMDC,hipoxia,anemia

D O2: crítico

E O2: 0,5

Figura 9b. Monitorización EO2 y SvO2.Figura 9a. Modificación compensatoria de la O2ER.

20

Los valores de presión venosa central (PVC) y •de presión de enclavamiento de arteria pul-monar (PCP) no son marcadores fiables de la precarga cardíaca ni tiene capacidad para pre-decir la respuesta de un paciente a la fluido-terapia.

La variabilidad del volumen sistólico (VVS) es •un parámetro de alta sensibilidad para prede-cir la respuesta de un paciente a la fluidote-rapia.

Deben evitarse situaciones de sobrecarga vo-•lémica a través de controles evolutivos de la presión intra-abdominal (PIA).

La SvcO• 2 es un parámetro subrogado de la re-lación entre aporte y demanda de O2 tisular. Sus valores, unidos a los de otros parámetros clínicos como saturación arterial de O2, dife-rencia arterio-venosa de CO2, valores de Hb y valores de VVS permiten definir la causa etio-lógica del estado de hipoperfusión tisular y, asociado a los valores de lactatos en sangre periférica dan una idea del grado de oxigena-ción tisular.

21

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INFOCOLLOIDS nº EXTRA: DEBATES ACTUALES EN FLUIDOTERAPIA

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FICHA TÉCNICANOMBRE DEL MEDICAMENTO: Voluven® 6% solución para perfusión. Volulyte® 6% solución para perfusión. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: 1000 ml de Voluven® contienen: Poli (O-2-hidroxietil) almidón 60,00 g. (Sustitución molar: 0,38-0,45), (Peso molecular medio: 130.000). Cloruro de sodio 9,00g. Na+ 154 mmol. Cl- 154 mmol. Osmolaridad teórica: 308 mosmol/l. pH: 4,0 – 5,5. Acidez titulable < 1,0 mmol NaOH/l. 1000 ml de Volulyte® contienen: Poli (O-2-hidroxietil) almidón 60,00 g. Sustitución molar: 0,38-0,45. Peso molecular medio: 130.000 Da. Acetato sódico trihidrato 4,63g. Cloruro sódico 6,02g. Cloruro potásico 0,30g. Cloruro magnésico hexahidrato 0,30g. Electrolitos: Na+ 137,0 mmol/l. K+ 4,0 mmol/l. Mg++ 1,5 mmol/l, Cl- 110,0 mmol/l, CH3COO- 34,0 mmol/l, Osmoralidad tórica 286,5 mosm/l, Acidez titulable < 2,5 mmol NaOH/l y pH 5,7 - 6,5 Excipientes: ver apartado 6.1. FORMA FARMACÉUTICA: Solución para perfusión. Solución transparente o ligeramente opalescente, de incolora a ligeramente amarilla. DATOS CLÍNICOS: Indicaciones terapéuticas: Tratamiento y profilaxis de la hipovolemia. Mantenimiento del volumen sanguíneo circulante adecuado durante procedimientos quirúrgicos. Posología y forma de administración: Para perfusión intravenosa continua. Los primeros 10–20 ml se deben perfundir lentamente, bajo una cuidadosa observación del paciente (debido a posibles reacciones anafilactoides). La dosis diaria y la velocidad de perfusión dependen de la pérdida de sangre del paciente, del mantenimiento o restablecimiento de la hemodinámica y de la hemodilución (efecto dilución). Dosis máxima diaria: Hasta 50 ml por kg de peso corporal (equivalente a 3,0 g de hidroxietil-almidón y 7,7 mmol de sodio (Voluven) o 3,0g de hidroxietil-almidón, 6,85 mmol de sodio y 0,2 mmol de potasio (Volulyte) por kg de peso corporal). Esto equivale a 3500 ml para un paciente de 70 kg. Voluven 6%/Volulyte 6% se pueden administrar repetitivamente durante varios días de acuerdo a los requerimientos del paciente. La duración del tratamiento depende de la duración y magnitud de la hipovolemia y shock, de la hemodinámica y de la hemodilución. Tratamiento en niños: Existen datos clínicos limitados sobre la utilización de Voluven 6% en niños. Se administró a 41 niños incluyendo desde recién nacidos a niños de edad inferior a 2 años, a una dosis media de 16 ± 9 ml/kg para la estabilización de la hemodinámica, sin que aparecieran problemas de seguridad y siendo bien tolerado (ver advertencias y precauciones especiales de empleo). La dosis en niños debe adaptarse a los requerimientos de coloides de cada paciente de forma individualizada, teniendo en cuenta la enfermedad de base, la hemodinámica, y el estado de hidratación. Contraindicaciones. Sobrecarga de líquidos (hiperhidratación) especialmente en casos de edema pulmonar e insuficiencia cardíaca congestiva. Fallo renal con oliguria o anuria. Pacientes que reciben un tratamiento de diálisis. Hemorragia intracraneal. Hipernatremia grave o hipercloremia grave (Voluven). Hipersensibilidad conocida a los hidroxietilalmidones. Advertencias y precauciones especiales de empleo: Se debe evitar en general la sobrecarga de líquidos debida a una sobredosis. Se debe tener en consideración particularmente para pacientes con insuficiencia cardíaca o disfunciones renales graves el riesgo aumentado de hiperhidratación y se debe adaptar la posología. En casos de deshidratación grave se debe administrar primero una solución cristaloide. Se debe tener un especial cuidado en caso de enfermedad hepática grave o alteraciones hemorrágicas graves, p. e. casos graves de la enfermedad de von Willebrand. Es importante administrar el líquido suficiente y monitorizar regularmente la función renal y balance de líquidos. Se deben monitorizar los electrolitos séricos. Existe una experiencia limitada sobre la utilización de Voluven 6% en niños. En cirugía no cardiaca de niños menores de dos años, la tolerancia de Voluven 6% administrado perioperatoriamente fue comparable con la albúmina al 5%. Voluven 6%/ Volulyte 6% puede ser administrado a bebés prematuros y recién nacidos, únicamente después de una rigurosa evaluación de la relación beneficio/riesgo. Se debe prestar especial atención a pacientes con anomalías electrolíticas graves como hiperkaliemia, hipernatremia, hipermagensemia e hipercloremia. En alcalosis metabólica y en aquellas situaciones clínicas en que deba evitarse una alcalinización, deben ser elegidas soluciones salinas que contenga HES 130/0,4 en una solución de cloruro sódico 0,9% (Voluven) en lugar de soluciones alcalinizantes como Volulyte. En relación con la aparición de reacciones anafilactoides ver la sección “Reacciones Adversas”. Interacciones con otros productos medicinales y otras formas de interacción: No se conocen interacciones con otros medicamentos o productos nutricionales hasta la fecha. En relación al posible aumento de la concentración de amilasa sérica durante la administración de hidroxietilalmidón y su interferencia con el diagnóstico de pancreatitis, ver la sección “Reacciones adversas”. Se debe prestar atención a la administración concomitante de medicamentos que pueden causar retención de sodio o de potasio (Volulyte). Embarazo y lactancia. No hay actualmente disponibles datos clínicos sobre el uso de Voluven 6%/Volulyte 6% durante el embarazo. Estudios en animales no indican efectos perjudiciales directos o indirectos respecto al embarazo, desarrollo embriofetal, parto o desarrollo postnatal. No se ha observado evidencia de teratogenicidad. Voluven 6%/Volulyte 6% debe ser utilizado durante el embarazo sólo si el beneficio potencial justifica el potencial riesgo para el feto. Se desconoce si el hidroxietil almidón se excreta a través de la leche materna humana. No se ha estudiado la excreción del hidroxietil almidón en la leche de animales. La decisión sobre continuar / discontinuar la lactancia o continuar / discontinuar la terapia con el producto se debe tomar teniendo en cuenta el beneficio de la lactancia para el niño y el beneficio de la terapia con el hidroxietil almidón para la mujer. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinaria. No procede. Reacciones adversas. Los medicamentos que contienen hidroxietilalmidón raramente pueden dar lugar a reacciones anafilactoides (hipersensibilidad, síntomas leves de gripe, bradicardia, taquicardia, broncoespasmo, edema pulmonar no cardíaco). En el caso en que aparezca una reacción de intolerancia la perfusión se debe interrumpir inmediatamente e iniciar el tratamiento médico de emergencia apropiado. La administración prolongada de altas dosis de hidroxietilalmidón causa frecuentemente pruritos (picor) que es una reacción adversa conocida de los hidroxietilalmidones. Frecuentemente, la concentración de amilasa sérica puede aumentar durante la administración de hidroxietilalmidón y puede interferir con el diagnóstico de pancreatitis. A altas dosis los efectos de dilución pueden dar lugar frecuentemente a la correspondiente dilución de los componentes de la sangre tales como los factores de coagulación y otras proteínas plasmáticas y a una disminución del hematocrito. Con la administración de hidroxietilalmidones 130/0,4 raramente pueden aparecer alteraciones de la coagulación de la sangre, dependiendo de la dosis. Sobredosis. Como con todos los expansores plasmáticos, la sobredosis puede dar lugar a una sobrecarga del sistema circulatorio (ej. edema pulmonar). En este caso, se debe interrumpir inmediatamente la perfusión y si fuera necesario se debe administrar un diurético. CARACTERÍSTICAS FARMACÉUTICAS. Lista de excipientes. Hidróxido de sodio. Ácido clorhídrico. Agua para inyección. Incompatibilidades. Se debe evitar la mezcla con otros medicamentos. Si en casos excepcionales se necesitara realizar una mezcla con otros medicamentos, se tiene que tener un especial cuidado en lo que se refiere a la compatibilidad (enturbiamiento o precipitación), inyección aséptica y una buena mezcla. Período de validez. a) Voluven 6%: frasco de vidrio 5 años, bolsa Freeflex 3 años y bolsa de PVC 2 años. Voluyte 6%: frasco de vidrio 4 años y bolsa Freeflex 3 años b) Caducidad después de la primera apertura del envase: Se debe utilizar el producto inmediatamente después de abrir el envase. Precauciones especiales de conservación: No requieren condiciones especiales de conservación. No congelar. Naturaleza y contenido de los envases. Frascos de vidrio incoloro tipo II con tapón de caucho halobutilo y cápsula de aluminio: 10x250 ml, 10X500 ml. Bolsa de poliolefina (Freeflex), con sobrebolsa 10x250ml, 20x250 ml, 10x500 ml, 15x500 ml, sin sobrebolsa 40x250 ml, 20x500 ml. Bolsa de PVC 25x250 ml, 15x500 ml. Pueden no estar comercializadas todas las presentaciones. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones. Para un solo uso. Debe utilizarse inmediatamente una vez abierto el frasco o la bolsa. No utilizar Voluven 6%/ Volulyte 6% pasada la fecha de caducidad. Se debe desechar cualquier resto de solución no utilizada. Utilizar únicamente si la solución es transparente, libre de partículas y el envase permanece intacto. Quitar la sobrebolsa de la bolsa de poliolefina (Freeflex) y bolsa de PVC antes de su uso. Mantener fuera del alcance y de la vista de los niños. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. FRESENIUS KABI DEUTSCHLAND GMBH. 61346 Bad Homburg v.d.H.Alemania. NÚMERO DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: 64.001 (VOLUVEN 6%) / 70.228 (VOLULYTE 6%) FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN / REVALIDACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN. Fecha de la primera autorización: 26-08-1999 (Voluven). 05.11.2008 (VOLULYTE) Fecha de la última revalidación: 26-08-2004 (VOLUVEN) Régimen de prescripción y dispensación. Medicamento sujeto a prescripción médica. Uso hospitalario. Condiciones de la prestación farmacéutica del SNS Voluven® financiado por el SNS Volulyte® excluido de la financiación del SNS. Fecha elaboración material: Enero 2012.

HidroxiEtilAlmidón 130/0,4/6%Solución Polielectrolítica Balanceada

HidroxiEtilAlmidón 130/0,4/6%Solución Polielectrolítica Balanceada

HidroxiEtilAlmidón 130/0,4/6%Solución Salina al 0,9%

HidroxiEtilAlmidón 130/0,4/6%Solución Salina al 0,9%

El tándem perfecto

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