control del evento centinela “lesion por
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CONTROL DEL EVENTO CENTINELACONTROL DEL EVENTO CENTINELA
“LESION POR “LESION POR PRESIONPRESION””“LESION POR “LESION POR PRESIONPRESION””
Lic. Ardiles Rita
Lic. León Abel
Lic. Duarte Lucia
Lic. Gómez Claudia
20182018
Incidencia de Lesiones en el mes de mayo
Personal Asistencial Familia Materiales
Falta de adhesión al protocolo
Escasa valoración del
riesgo
Mayor demanda de trabajo
Mayo
Falta de medidas preventivas
Falta de aplicación de Escala de Riesgode LPP en UTIA
Falta de adhesión al protocolo
Capacitaciones reiteradas
Falta de
concientización
Desconocimiento estadístico
Enfermeros
Falta de prevención
Falta de personal
Mayor demanda de los tratamientos
Falta de control
Pacientes
Falta de educación en salud
Falta de seguimiento nutricional
Falta de movilidad del paciente
Mayor carga administrativa
Colchones anti escaras
sin funcionar
Falta de posicionadores
Falta de reposicion de los
posionadores
Ingreso restringido
No participa en la rehabilitación
Desconocimiento de los cuidados
Objetivo
Conductor Primario
Disminuir la
incidencia de
LPP en UTIA
Conductor Secundario
Movilización del
paciente
Identificación de
Riesgo de LPP
Promover medidas
preventivas
Cambios a Implementar
Rotar al paciente
Cada dos horas
Realizar Escala de
Braden
Cuidados de
La piel
Reducción de la tasa
De Lesiones por Presión
(LPP) para diciembre 2018
Aumentar los
Conocimientos
sobre cuidados
en pacientes
con riesgo de
LPP
Asegurar la
Correcta
Nutrición
preventivas
Capacitación al
personal
Educación
paciente/familiar
Alimentación
adecuada
Administración de
Alimentos/soporte
La piel
Talleres mensuales
Informar al familiar
Factores de riesgos
Y cuidados básicos
Valorar necesidades
nutricionales
Control peso y talla
Verificar vías de
admistracion
De los alimentos
Establecer una medida de control y seguimiento sobre la valoración de riesgo.
Planificación de la movilización de los pacientes.
Control del plan preventivo individualizado según el nivel de riesgo detectado
Incrementar las capacitaciones enfocadas en la prevención.
MEJORAS OPORTUNAS
Difusión interna de las estadísticas del área.
Actualización e implementación de un programa de educación permanente hacia el personal de Enfermería, Paciente/Familia
Incorporar el seguimiento registrado del servicio de nutrición sobre los pacientes con LPP y mayor requerimiento nutricional.
Reforzar el trabajo en equipo entre el personal de Enfermería y el equipo de Heridas.
Llevar a cabo un plan estratégico con el fin de optimizar los recursos materiales.
Reiterar los pedidos de materiales específicos a farmacia e ingeniería clínica.
Garantizar el mantenimiento continuo de los colchones anti escaras y motores.
Cómo obtener éxito en el proceso de mejoras?Cómo obtener éxito en el proceso de mejoras?Cómo obtener éxito en el proceso de mejoras?Cómo obtener éxito en el proceso de mejoras?Cómo obtener éxito en el proceso de mejoras?Cómo obtener éxito en el proceso de mejoras?Cómo obtener éxito en el proceso de mejoras?Cómo obtener éxito en el proceso de mejoras?
� Trabajo en equipo� Trabajo en equipoTrabajo en equipo
� Concientización de la problemática
�Aprender a trabajar en el error
Trabajo en equipo
� Concientización de la problemática
�Aprender a trabajar en el error
Incidencia Mes de Mayo 5,19%
Disminución de la Incidencia
Incidencia Mes de Mayo 5,19%
Mes de Septiembre 3,80 %