1·

ANADOLU-ÜNİVERSİTESİ

TIP F'AKÜLTESİ

ÇOCUK SAGLIGI VE HASTALIKLAR!

BİLÜ1 DALI

ÇOCUKLARDA GİARDİA LAMBLİA'YA KARŞI

SERUMDAKİ ÖZGtiiz ANTİKORLARil'J

İNDİREKT İMMUNFUORESANS YÖNTEMLE ARAŞ'riRIU.lASI ..

DOÇENTLİK TEZİ

Dr. M. ARİF AKŞİ/

Eskişehir - 1982

İ İ N D E K İ L E R

SayfÇt Nınnar ası.

GİRİŞ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ı 2

GENEL BİLGİLER . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 lO

YÖNTEJ:v! VL. GEREÇLER ............. ll 20

BULGULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 42

TARTIŞMA ..................••.... 43 55

S Oi~U ÇLAR • • • • ... ·'. • • • • • • • • · • • • • • • • • 56 57

ÖZET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 59

KAYNAKLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 - 75

-~--·-~·--

G İ R İ ş

Giardia lamblia 1 ince bağırsağıi:i paraziter bir protozo­

onu olup, sıklıkia··ağız yol,u ile· alındıktan 6-15 gün sonra baş­

layıp 3-6 hafta sorira dÜzelen hafif ve geçici ishal yakınması

oluşturrnaktadıt1""B- Buna karşın giardiaziste; ishaı9-16 1 mal-ı 3·9 ıl 17-16 • . . . . 9 absorpsiyon 1 1 1 1

, ba~ırsak florasında bozukluklar 1

19- 23 j kilo alamarrta ve kilo ~aybı11319-10113 ; allerji.k sorunlar

8-9 16 24 8~9 25-26 -'

1 , eklem yakınmaları 1 ve benzer bulgular bildi-

rilmiştir.

Giardia lamblia 1 ilk kez 1676 yılında Anton van Leeuwen­

hoek tarafındem kendi dışkısında gözlenmişse de271 son yüzyıla

kadar saprofit olarak tanımlanmış ve gerekli yaklaşımlarda bu-

ı ı d ğ b ı . . ı . t. 9, 28 unu ma ı ı e ırtı mış 1~ •

Dışkının parazitolojik incelemelerinde G. lamblia, dün­

yada ve İllkemi.z'in birçok yöresinde en sık görülen parazittir.

Amerika'da% 3-11 29- 32 , Mısır'da% 17 14 , Yurdumuz'da da% 0.6-

25 oranlarında33-37 görüldüğü bildirilmiştir. İlimiz, Eskişehir'

de, çocukla.rda % 17-22 oranlarında saptanmıştır35 , 38 •

Giardia lambli.a'nın yüksek oranda türe özgü olması, saf

kültürünün ilk defa 1976 yılında yapılması39 , kültürünün zorlu-

ğu ve pasajlarda paraziti.n canlılığının sağlanmasının güçlüğü,

üzerindeki çalışmaları sın.J.rlandırmıştır. 1974 yılında Radules-

-2-

cu40 , 1976 yılında da Ridley41 erişkinlerde indirekt immünflu­

oresans yöntemiyle serolojik cevabın oldu~unu belirtmişlerse de,

1978 yılındq Visvesvara42 saf G. lamblia kültüründen elde etti­

~i. trofozoitleri ~ullanarak, yetişkin olgularda özgül antikor

göstermiştir. Çocukluk yaş grubunda G. lamblia'ya karşı özgül

antikorların varlı~ı ve saptanan antikorların tiplendirilmesi

konusunda bir çalışmaya rastlanılmamıştır.

Bu çalışmada, henüz yeterli sağlık düzeyine ulaşmamış

ülkemizde, çocukluk yaş grubunda, .dışkılarında Giardia lamblia

saptanan olguların se·rumla.rında, indirekt immünfluoresans yön-

temle özgül anti-Giardia antikorlarınin bulunma ola.sılı~ını,

antikor saptanmışsa düzeylerini ve immünglobulin tiplerinin

IgG, IgM, I<JA ve !gE türü olarak da(jılımını araştırınayı amaçla­

dık. Araştırmanın güvenilirliğini arttırmak için, sığır serum­

lu TP-s-ı ortamında. üretilmiş saf G. lamblia trofozoit antijen­

leri kullanılmış ve olguların dışkıla.rından elde edilen ki st

antijenleri ile karşılaştırılmıştır. Ayrıca hasta serumlarının

G. lamblia trofozoi.tleri ve Entamoeba coli kistleri ile' adsorp-. '

si.yonle~rı yapılarak saptanan anti.-Giardia antikarlarının özgül­

lüğti kontrol edilmiştir.

li!ı. .. ·~, 1 ;i~ı

GE N EL B İ L G İ L B R

Giardia lamblia, insanda ince bağırsa~a yerleşerek çeşit-

li yakınma.lara neden olan, ki rpi kli bir parazi ter protozoondur

l 1lo 129

• G. lamblia ilk defa. 1676 yılında Anton van Leeuwenhoek

tara.fından 1 i sh al yakınmalı iken, kendi dışkısında görülmüştür

27• Yeniden tanırnlemması i ki asır sonra 1846 'da Fransız Alfred

Giard28

, 1859'da Çekoslavakya'lı Lambl 9 tarafından yapılmıştır. Bunu takip eden yıllarda Hexamite 1 Bodo intestinalis, Cercomo-

nas, Dicercomonas, Megastoma entericum adları verilmişse de gü-

nümüzde en sık olarak Giardia ve Lamblia olarak kullanılmakta.-

d 13,15,27-28 u·'ık . 'd . d' . ·ı ·ı ·ı· 'lk ı ır • emız e gıar ıazıs ı e ı. gı. ı. ı yayın ar

1928 yılında İsmail Hakkı Bey, 193l'de Osman Şerafettin Bey ve

l933'de Ahmet Süheyl tarafından yapılmıştır12 , 43- 44 •

Giardia lamblia., Protista aleminin Protozoon şubesi için­

de a.şağıdaki taksonemi k dizide yer almaktadır; ' 45 •

Bölüm: Sarcomastigophora

Alt Bölüm: i'-'lastigophora

Sınıf: Zoomastigophorasida

Takım: Diplomonadorida

Aile: Hexamitidae

Alt aile: Octomitinae

Cins: Giardi a.

-4-

Giardia yüksek oranda türe özgüldür~ 40 tipi. tanımianmış­

tır. Tür sınıflandırılması yapısal farklılıklar dikkate a.lına-

9 15 rak yapılmıştır ' •

ı. Giardia agilis: Kurba~alarda,

2. Giardia muris: Kemirici ve kuşla.rda.,

3. Giardia intesti.nalis (=G. lamblia,G. duodenalis): Memeli-

lerde görülin tipleri oluştururlar.

Giardia lamblia 'nın ldsti ağız yolu ile alınır. Midede

kistten çıkarak trofozoit şekline dönüşür. Duedonum ve jejunu­

ma yerleşir. Bağırsakta sıklıkla trofözoi t, dışkıda. ise kist

şekline rastlanır. Hareketli, kirpikli bir parazit olup, mitez­

la çoğalıp, fagositoz ve ozmoz ile beslenir. 1 ' 46

Giardia lamblia'nın trofozoit şekli (Şekil 1), 10-18 mik-

rometre çapında, armut şeklindedir. 4 çift kamçısı ve karın yü­

zeyinde büyük içbükey emici bir diski (çekmen) vardır. Özellik­

le demirli bernatoksilen boyala.rla boyandığında, iki çekirdek

ve dört çift blefaroblast görülür.l,9-lo,l5,33 ,46-49

Elektron mikroskopik kesitlerinde, karın yüzeyinde yerel

emici disk ve gövdeye benzer ön ve arka. sitoplazmik katıantı­

ları vardır. Sırt yüzeyinde dizi şeklinde vakuoller gözlenir. 18 ' so, 51

Giardia lamblia kisti, l0-14 mikrometre çapında, oval

kalın çeperli., 2-4 çekirdeklidir. Ayrıca trofozoitte bulunan

çeşitli yapıları d,a. içermektedi-1;.10-11' 48, 52

Parazit; karın kesimindeki içbükey çekmeni ile ince ba-,

ğırsağa yapışmayı sağlayarak, villuslarda disk şeklinde lezyon

-5-

9 5o oluşturmaktadır ' • Gi.ardia lamblia'nın ince bağırsak kripta-

1 . d . .. . .. 1 · . 18, 5o, 53 . t k h"c .1.-arı arasına gı r ıgı goz enmı ş , parazı mu oza u re e-

ri içinde de saptanmıştır 54 • Dorsal yüzünde, bazen de alt yüzün- ·

de vezikül ve vakuollerin olduğu, bunların pinesitoz yaparak

bakteri gibi mikroorgcıriizmaları aldığı ve taşıdığı öne sürülmüş-

tür. G. lamblia'nın glukozdan laktat ve karbondioksit oluştur-

duğu, % l'lik agarda gaz ve asit yaptığı saptanmıştır. Laktat

ve sukrozu fermente ettiği, lipaz hidrolizasyonunu engellediği

b ı . t'l . . 9,55 e ır ı mıştır.

A- Trotozoit -l 8-Kist

1- Çekirdek 2- Karyozom 3-Emici disk 4-0rta cisimter 5-Bietaroptast 6, 7, 8, 9- Kamçılar

10-Akson e m ler

Resim 1: Giardia lamblia kist ve trofozoitinin görünümü

I<arapetya.n 1962 yılında, Saccharomyces cerevi si ae ve

Candida guilliermondi mayalarını kullanarak besiyerlerinde ü­

retmeyi başarmıştır56 • ıvıeyer, daha ·Önce geliştirdiği "U" şek-

lindeki tüp aracılığı ile, bilinen ilk saf Giardia lambli.a. kül­

türünü 1976 yılında elde etmiştir39 • 57 Daha sonra kültür iş-

leminde Diamond'un Entamoebcı histolytica üretiminde geliştirdi-

-6-

ği. ···.· ... ·... 58-62 v· 63

besiyerleri kullah1lfnıştır • ısvesvara 1980 yılın-

da, Gillin ve oiamorıd64 'rP--s-ı ortaininda G. lambli.a • nın daha

· · .. d· ğ · · saptamışlardır. Ancak bu .. besiyerleri.hde daha ön­ı yı. ur e 1. ı. nı

ce saf olarak üretilen suşların pasajle~rının ye~pıldı~ı görÜlmek­

tedir. G. lamblia'nın antijenik ya.pısının, üretildiği ortamda'

d ğ .. 'ı . t. 9,65 değişikliğe uğrama ı ı gosterı mış ır •

Giardia lamblia'nın kist şekli ağız yolu ·ile alındıktan

sonra, dışkıda g~rülmesi için 10-14 günlin gerektiği belirtilmiş­

tir. Olguların% 3-13.3'ünde ishal yakınmasının olmadığı, gast-

roenteriti olan haste~ların da% 7-12'sinin ağır tablolu olduk-

ları gözlenmiştir. Yakınme~larda liçüncli haftadan sonra düzelme

olduğu ve olguların yarısında dışkıda parazitin görlilemedi.ği

b 'ld' ·ı . t' ı- 8 ı ırı. mı ş ır.

G. lamblicı 'nın önceleri bir pe~.razit olmadığı ve sorun

yaratmadığı sanılırken, giderek artan sayıdaki yayınlarda bir­

çok klinik tablodem sorumlU: tutulmaktadır9 ' 28 • infeksiyon sıra­

sında aşağıdaki yakınma, bulgu ve klinik tablolar ortaya çıka-

bilmektedir: İshal 2- 3 ' 8-16 , steatore2 'lo-ll,l3-14 ,54, sprue­

malabsorpsiyon1'3'911i~l?-ı . 9,29,66 ce ıac , ll mide yakınmaları ,

18 kolesistit-kolanjit1 ' 10 , sarılık12 ,. protein kaybeden en­

teropati66, bcığırsak florasında bozukluklar9 ,l 9- 23 ~ kilo ala­

rnama ve kilo kaybı1 ' 3 ' 9 ' 10 • 13 , yiyeceklere karşı duyarlılık1 ' 9,14,67 lı ''k ı 8,9116 .. 't·9 24 a er]ı sorun ar 1 uveı , astım , eklem ya.-. kınmaları, artralji, artrit, sinovit819 ' 25 •26 , periferik nöro-

t . 68 ı ı h t ı kl . .. . 9 1 26 pa ı. , so unum yo u as a ı arı ve sı.nuzı.t , septisemi

"1" "1 d ı 9 ve o umcu urum ar .•

Giardia lamblia'niı.n i.nce bağırsakta çok fazla üreyip,

sindirim yüzeyini azalttiğı ve çeşitli sindirim yetersizlikle­

ri oluşturduğu öne sürülrrtüşse de ı. bağırsaktaı .saptanan tretozo­

it sayıları i.le olgulardaki yakinmelar ara.sinda bir ilişki göz-

1 . t' 9,13 enmemış ·ı.r • Bağırsak çeperinde G. lamblia. 'nın uxarıcı et-

' ki.si. sonucund~ hafif bir yangı oluştuğu ve ishallerin gözlendi-

ği, safra yollarını tutmaları ile nezlevi kolanjit ve kolesis­

tit yaptıkları bildirilmişti~10 • G. lamblia~nın organizma diren­

cini de kırdığı bildirilmiştir12 •• Bağırsağın villöz yapısında

düzleşme, villöz yapının kaybolması, lamina proprianın.uzun sü-

ren yangısı ve floranın olumsuz yolla etkilenerek özellikle dış-,

k d ı tt ğ .. 1 . . 2119-21 ı a maya arın ar ı ı goz enmıştır • Toksinle baQırsak

duvarında nekroz yaparak, ikincil mikroorganizmaların yerleşme-

sini. ve burada ya.ngı oluşturmalarını sağlayarak parazitin ken­

disinin kullandığı maddeler ve ortama verdikleri. amonyum, üre,

karbondioksit ve pH değişiklikleri ile patolojik bulgu ve yakın­

malara neden olmaktadır20 •

Giardia. muri.s ile farelerde yapılan deneylerde, para.zi.-

tin ağızdan verilmesinden 5-14 gün sonra dışkıda saptanmış, te-

dav;i. edilmeyen olgularda 21-28 gün sonra dışkıda parazit görü-

lemedı'ğı' b'ld' '1 . t' 30 , 69-?2 , D h 1 d t . ı ırı mış ır • eney ayvan arın a. pro eın

ve demir eksikliği oluşturulduğunda, G. muris ile enfekte fare-

lerin sekizinci haftada dışkılarında parazi.t atılımının sürdü-

ğü görülmüştür. Steroi.d verilen hayvanların dış'Jtı,larında para.­

zitin çıkarılmaya devam ettiği bildirilmiştir. Tedavi uyguleman

•8-

fa.re1ere steroid eklendiğinde/ ilacın etkihiiğinin azaldığı sap­

tanmıştır70. Giardi.a ıı\Uris'li anne fareteri 3-5 gün .emen yavru

fareler iki hafta kadar parazite direnç göstermektedirler. An­

f\e farenin sütünde immünofluoresans yöntemle özgül anti-Giardia. 6 73-74 muris immünoglobulin A ve G bulunmuştur ' • Albino fareler-

de ikincil Giardia enfeksiyonuna karşı yüksek oranda dirençli-

ll. k ld ~ " 1 · t · 30 o ugu goz enmış ır •

Tirnusu olmı.yan fareleri n Giardia muris' e yakalcmdıkların-

da ölüm oranları yüksek iken, tedavi uygulananlarda ve timus

a.ktarımı yapılan farelerde ölüm oranı önemli olarak aza.lmakta­

dır75. Tirnusu olmıyan fareler tedaviden sonra hafif bir direnç-

lilik kazanmakta ve yavrusunu koruyabilmektedir~ G. muris hipo-

talamusu olmıyan farelerde uzun süren hastalık oluşturmaktadır.

6 ~ 71 , 76 , 77 • Bu farelere "T" hücresi aktarıldığında, hayvanların

. ·ı t'~· d'l ...... 78 ı.yı. eş ıgı. rapor e ı mış...ır .-

İnsanlarda Giardia lamblia'nın dışkıda gösterilmesi an-

cak % 5o-73 olguda olasıdır • .Parazi.t, yoğunlaştırma yöntemleri

kullanılarak aralıklı olarak incelendiğinde de tüm olgula.ra ta-

k .. k" ı k d 1-3,5,8,31 . nı orunası mum un o arnama ta ır • Duodenal mayı ve in-

ce bağırsak biyopsileri ile tanı koymak için iyi bir gerekçenin

olması zorunludur. Bu yöntemlerle de tcmı kesin olarak konula­

mamaktadır31•79-81. Enterotest ve diğer ı;ıazoduedonal kapsülle­

rin yardımıyla da% 64 oranında parazit görülebilmektedir13 , 82 •

Dünyada, Giardia lamblia•nın görülme oranı bölgesel fark­

lılıklar göstermektedir .. Amerika'da kayak merkezlerinde devaml.ı

oturanlarda % 2, misafir olarak gelenlerde % ll~. Wyomi.ng kızıl-

1~,

-9-

derili. çocuklarda % 22, Mısır•da % 17 oranlarında rastlanmıştır

14,29- 32. Ülkemizde G. lamblia•nın görülme oranı% 0.6-25 ola:­

rak bildirilmiştir33- 37 • İli.mi~ Eskişehir•de, çocuklarda% 22

ı O/ 8 d .. "'1 .. t'' 35 / 38 A d ı oranında, erişkin erde ~o oranın a goru muş ur • na o u

Universitesi. Tıp Fakültesi. Çocuk Polikliniği.ne başvuran 1250

çocuktan rastgele seçilen 224 olgunun dışkı incelE;)mesi.nde % 20

oranında G. lambli.a saptanmıştır. Eskişehir ilkokul çocukların-

d d O/ 17 d ld ~ " ı ' t 0 34 a a 10 oranın a o ugu goz enmı.ş ır •

Dışkıyla parazitin yayılımı yeterince önlenemedi~inden,

G. lambli.a•nın kirlenmiş su ve besin maddeleri ile geçiş oranı

"k kt' l,lo,29,83-85 P t ı k . kl 1 1 yu se ır • ro ozoon arın arasıne er e yayı ma.-

sınındaetkin ~lduğu beli.rtilmiştir12 , 86- 87 • Eşcinsellerde de 88 .

bulaşma olasılığı artmaktadır • Içme suyunun klorlanması ile '

G. lamblia kistini.n ölmediği2 ' 32 , 84 , 85 , a.sitlere, çeşitli de­

zenfektanlara dirençli olduğu89- 92 , soğuk suda 2 ay91 , -2o0 c•

de lO saat15 , kuru ortamda 2 gün1 ' 29 ı 87 yaşayabi.ldiği, 50°C

üstünde hemen öldüğü15 bildirilmiştir.

Giardia lamblia•nın tedavisinde eritromisi.n, tetrasi.klin,

quina.crine, metrani.dazole, resochine, chloroquin, kamaquir,ı, nit-

roimidazole, nitrimidcızi.n, nitrofura.n, furazolidone,ve cıkri.dine

gibi birçok ilaçlar kullanılmıştır. uuinacrine, metrani.dazole

ve furazolidone gibi. ilaçlarla iyileşme oranının % 80 1 nin üze-

rinde olduğu belirtilmişse de, ilaçların toksik,oluşları çocu'k-

.1 · · 1 t kt d 2,3,8-lo,l2,13,15,80,91-96 lara verı. mesını zor aş ırma a ır •.

Gi ardi azi. s te, hastaların serum ve sa.lgılarında immünoglo-

bul in düzeyleri, bazı olguların IgG yüksekliği dışında., genellik-

-ı o-

6 97-lo4 le normal bulunmuştur ' • Ayrıca hastala.rdan yapılan ince

bağırsak biyopsilerinde, kesitlerde plazma hücreleri nin sayısı

. .. ı -ı.- ı. ı - b. ı k .. ı . t. 95, ıoı, ve JffiJTlunog o~.~u ın yapı arıneta ır ayrıca ı goz enmemış ır 102,104;106

• Buna karşın Giardia lambli.a, vücut direncinin a-

zaldığı durumlarda, hipogammaglobulinemide, düşük serum Ig A

düzeyi. olanlarda, malnutrisyonda, ncdüler lenfoi.d hiperplazide

daha sıklıkla görülmekte ve ağır hastalıklara neden olmaktadır 6 ı 97., 99-loo,lo4, lo7-113

1

'

1

Y Ö N T E M v e G E R E Ç L B R

Eskişehir, Anadolu Üniversitesi 'I'ıp Fakültesi Pediatri.

Polikliniğine başvuran dışkısında Giardia lamblia saptanan 67

çocuk ,kontrol grubu olarak daıdeğişik yakınmalarla poliklini­

ğe başvuran,dışkl.sında parazit saptanamıyan 13. çocuk çalışma

kapsamına alınmıştır.

Yöntem ve gereçler çalışmada k.ullanılış sırasıyla. aşa,-

ğıda belirtilmiştir.

A-Dışkıda· Giardia lamblia saptanması

s-serum örneklerinin hazırlanması

C-Gi ardi a lamblia antijeninin hazırlanriıası

D-İmmunofluoresan çalışma için gerekli olanlar:Lam,l.a-·

mel,mekanik karıştırıcı,L::.S tamponu,nemli k.utu,örtü solusyonu

fluoresseinle işaretli antiserumlar,fluoresan mikroskop.

E-İmmunofluoresan teknik ve değerlendirme

F-l~dsorbsiyon testleri

G-Serum protein elek.troforezi

H-Uygulanan istatistiksel yöntemler

Dışkıda Giardia lamblia saptanması:

Gereçler:%10 formalin,etil-eter,serum fizyolojik,san"t:::

rifüj tüpü,pastör pipeti,%30:'..luk. lugol,lam ve lamel.

Yöntem:Dışkı örnekleri plastik bir kaba alınarak Allen'

-12-

i.n forrtıol-eter yoğunlaştırma yöntemine uygun olarak hazırlan­

mıştı~14işlem gereği yaklaşık 3-4 g ~ dışkı,.%IO formali.n kulı-a­

nılarak :homojenize edilmiş, dört katlı gazlı bezden süzülerek

iri. partiküllerden arındırılmış olarak 7 ml. santrifüj tüpüne

korimuşfur•Üzerine 3ml. etil-eter eklenerek 30 saniye ters çev-:

rilerek karıştırılmış,dakikada 3000 devirde 60 saniye santrifuj

edil~!ştir~Üstteki sıvı atılmı~, alttaki tortu üzerine 7 ml.

serum fizyolojik eklenerek çalkalanmış,tekrar 3 ml.eti.l-eter

eklenerek dakikada 2000 devirde I. 5 dakika. santrifuj edilmiş-·

tir. Dipteki tortudan bir pastör pipeti ile örnek alınıp,lam

lamel arasında XIO ve X40'lık objektiflerle ışık mikroskobunda

Giardia lamblia açısından değerlendirilmiştir.

Ayrıca dışkı örnekleri hiçbir işlem uygulanmadan taze

olarak lam, lamel ara.sında Gia rdia lambli.a • nın hareketli trofo-

zoitlerini saptamak amacıyla mikroskopta incelenmiştir.

Bu yaklaşımlarla parazit saptanılmadığı zaman, yoğunlaş­

tırılan dışkı örneğinin 2 damlasına 1 damla lugol solusyonu ka.-

rıştırılarak, yeniden değerlendirilmiştir.

Serum Örnekleri:

Dışkısında Giardia lamblia trofc~oitleri saptanmış has­

tala.rdan kan örnekleri alınarak, serumları ayrılmış ve -20° C

de derin dondurucuda saklanmış 1 deneye alınacakları zaman oda.

ısısında bırakılarak kullanılmıştır.

Gia.rdia. Lamblia Antijeninin Hazırlanışı:

Antijen olarak 1 hem kültürden alınmış giardia trofozoitl.t::-

To C. ANAr::ry_u ~- . _,--~ ~r.~:.:i

l"~c;-;·~·~..:: .r,wl"~p:J~;-i~ ~ .. "

-13-

ri. hem de dışkıdan elde edilmiş giardia kistleri kullanılmıştır.

a-Trofozoit antijeni: İstanbul Üniversitesi Çapa Tıp F'a­

kül tesi Parazitoloj.i Biriminde üretilmiş ı· ülkemizdeki tek Gi.ar-

di.a lamblia ~uşu Doç.Dr.E.Büget'ten sağlanmıştır.Canlı trofozoit

ler TPS-I besiyerinde taşınarak kullanılacağı sırada %I forma-

lin ile tesbit edilmiştir. Ayrıca %i formalinde ve asetonda

tesbit edilmiş gia.rdi a trofozoitleri aynı kayna.ktan sa.ğlanmış-

t 115

ır.

Uretme i_şleminde kullanılan TPS-I ortamının yapısı:

Panmede liver digest ~ ._ ••.•••••••••••••• 2g

Trypticase ..... ... · .. , ~- .. _ ............ ~ .. Ig

Glucose ••••••••••••••••••.•••••••••••• 0.5g

L-cystein monohidroklorid ••.•••••••••• O.IOg.

Ascorbic asit ••••.••••••••••••.•••••••• 0.02g

NaCl .••..•.•..••..•....•.•...... _ .•.•.. o. Sg

K2HP04 ••••• -~ •••••••••••••••••.••••••• • 0.06g

l<li2P04. • ................................ • O.IOg

Ar ı s u .•...•.•.•. . ~ . .....•.•........... 8 7 . 5ml •

560 c•de 30 dakika. inaktive edilmiş sığır serumu IO ml.

ve 2.5 ml. vitamin I07 karışımı eklenerek pH:6.8-7 olarak tüp­

lere dağıtılmıştır. 59 , 63 , 64

'İ'PS-1 ortamındaki gi.ardia trofozoitleri buzlu ortamda

5-15 dakika tutularak dakikada. 3000 devirde· ·1· dakika .santrifuj

edilmiş ve dipdeki çökelti %1 formali.n ile tesbit edilerek buz-

dolabında saklanmıştır.

· ·b-Kist a.ntijeni :Dışkısında Gi. a.rdia lambli a saptanmış 12

hastanın dışkıları toplanarak formol-eter yoğunlaştırma yöntemi

kullanılarak hazırlanmıştır .Formol·, eter ve serum fizyoloji.kle

-14-

yapılan sa.ntrifuj işlemleri birkaç kez tekrarlanarak çok az to~

ı 114 tulu ç'Ökel ti sağlanrna.ytı çalışılmıştır. 1

Ficoll-Urografin yöntemi kullanılarak dcıha. saflaştırıl-

mış kist süspa.nsiyonu hazırlanması amaçlanarak, 24 kısım %9Fi-

coll ve lO kısım %33.9 urografin (%76 'lik urografinden hazır-, 116

lanrnıştır} dansitesi 1P77 olacak şekilde sulandırılmıştır ·

Ficoll-urografin karışımından 1.5 ml. ince O.SxlO rnl.lik

tüplere konularak 1 Üzerine 3 ml. sulandırılmış dışkı suspa.nsi-

yonu yavaş ve dikkatli bir biçimde tüpün kenarından eklenmiştir.

Dakikada 1000 devirdü 3 dakika 20° C'de santrifuj edilerek iki

sıvı arasında· oluşan tabakanın alt yüzeyi ince pastör pi.peti i­

le ç~ki.l~i.ştir. Toplanan sıvı sulandırılmış ve dakikada 3ooo

devirde 60 saniye santrifüj edilmiştir. Dipte toplanan kistler

mikroskopta kontrol edilerek -20°C 'de saklanmış, deneye alına-

cakları zaman tesbit edilerek kullanılmıştır.

İrnmunofluoresans çalışma için gerekli olanlar:

a. Lam ve lamel: Alkol + eter karışımında temizlenmiş lam-

lar (76x26 mm Union) üzerine eşit aralıklarla ve iki sıra ola-

rak 12 dam.la gliserol (Merck) damlatılarak, beyaz selülozik

boya (Spraylack) püskürtülmüştür. Boya kuruduktan sonra. rnusluk

altında tutularak gliserol damlatılmış delikierin boyasız kal­

ması sağlanmıştır. Üzerinde 12 küçük delik açılmış larnlar 150°C'

de 15 dakika fırınlanarak, tekrar alkol+eter eşit karışımında

temizlenmiş VE: kullanılmıştır. Deneyden önce lamların fluore­

sans verip vermediği kontrol edilmiştir.

-ıs-

Lamel: 24x32 mm boyutlarındaki lameller kullanılmıştır.

b. Nemli kutu: Lamların yerleştirildiği1 tabanında tampon­

la· ısla.tıimış sünger taşıyan inkübasyon. kutusudur.

c. Mekanik karıştırıcı: Lamların tamporila yıkanması iş­

iertlinde kullanılan dakikada 1000 devirli kar ış tırıcıdır.

d. Fosfat Tamponlu Tuz Solusyonu (Phosphate Buffered Salt

Solution = PBS): 115 , 117

Na2HP04 • 2 H20 •••••••••••••••• O. 57 g.

KH2Po4 • ••..•••.•..•..•••.••.•• 0,29 g.

N a.Cl .•••.•..•••.•••••• ~ •••. ·• • • 8 • 1. g.

Ar ı s u ••• cı ••••••••• ~ • • • • • • 1000 ml .

pH: 7.2'ye ayarlanmıştır. Fosfat Tamponlu Tuz Solusyo-

nu tüm yıkama ve sulandırılına işlemlerinde kullanılmıştır.

e. Örtü Solusyonu:

Gliserol ••••••••••••••••• 9 Kısım

Fosfat Tamponlu Tuz Sol ••• 1 Kısım

Örtü solusyonu değerlendirilmeye hazır lamla.ra ve mik-

reskop kondansörünün üstüne damlatılmıştır.

f. Fluoresseinle işaretli antiserumlar: 'işaretli antise-

rumlar Behrinwerke firmasından sağlanmıştır.

- Fluoresseinle işaretli anti human Ig (G+M+A)

Kat No: 128oo9 D - Mol F/p: 2.8

- Fluoresseinle işaretli anti human Ig G

Kat No: 1288o7 A - Mol F/p: 2.1

- Fluoresseinle işaretli anti human Ig M

Kat No: 1284o9 - Mol F'/p: 2.3

- Fluoresseinle işaretli anti human Ig A

Kat No: 1285o8 H - F/p: 2.2

-16-

- Fluoresseinle işaretli anti human Ig E

Kat No: 1281o5 B - Mol F/p: 2~1

Çalışmada, fluoresseinle işaretli tavşandan elde edil-.

miş antiserumların l/lo 1 l/2o ve l/4o sulandırımları denenmiş

ve l/4o sulandırımları kullanılmıştır.

g. Fluoresan Mikroskubu: Nikon marka FL modeli fluoresart

mikroskobu kullanılmıştır. Görülebilir ışık kayna~ . .;ı. olarak 6 V t

30 watt gücünde tungsteh lambat fluoresan ışık keyna§i olarak

da yüksek basınçlı, cıva b1.1harlı 200 watt gücünde SHL modeli

lambadan yararlanılmıştır.

Işığın ilk giriş yeri olarak koyu mavi. "B", kaynaktan

ikinci çıkış yeri olarak ayni koyu mavi (Dark blue BV excita­

tion) "B" filtreleri kullanılmıştır. DLLF xlO, DLL x20 ve DM

x40 objektifleri, xlO akülerleri ve ultra kara~lık alan kandan-

sörü kullanılmış, göz koruyucu filtre olarak sarı Y-50 NF ve

Wratten 2 B eklenmiştir.

İ.mmünfluoresans yöntemi ve değerlendirme:

Daha önce hazırlanmış ve temizlenmiş l~mlar üzerine Gi­

ardia lambli a trofozoit ve kis'fterinin yapışmalarını sağlamak

amacıyla % 1 sığır albumini birer damla deliklerden taşınıyacak

şekilde damlatılmıştır. Kurum~dan her deliğe birer damla% ı

formelde tesbit edilmiş 1 x40 büyiitmede sahada. 20 trofozoit

olacak şekilde sulandırılmış Giardia trofozoit suspansiyonu

damlatılmış lamlar 1 37°C 1 de 2 saat tutularak trofozoitlerin

yapışmaları sa~lanmıştır.

"wa.

-17-

- Giardia trofozoit ve kistleri için ayrı ayrı hazırlanan

lamlar üzerine hasta serum dilusyonlarından darnlatılrnl.Ş 1

-Nemli kutuda 37°C'de 30 dakika trofözoit ve kist antijen­

leri hasta serumu ile inkübe edilmiş ı

... Fosfat Tamponltı Tuzlu Su ile pastör pipeti kullanılarak

yıkanmış;

- Mekanik karıştırıcida lO dakika tamponlu su içinde lamlar

yıkanarak ternizlenmiştir.

- Fluoresseinle· işaretli antiserurnlardan herbi.ri için 1/40

sulandırılmış suspansiyonlarından birer damla damlatılmış 1

- Trofozoitler nemli kutuda 37°C'de 30 dakika, kistler ay­

ni ortamda 60 dakika inkübe edilmiş 1

.,.,.. Fosfat tarnponu ile pastör pipeti kullanılarak yıkanmış 1

Mekanik karıştırıcıda 30 dakika fosfat tamponu içinde te­

mizlenmiş,

- Larnların üzerine örtü solusyonu damla.tılarakı lamelle ka ...

patılarak, fluoresan mikroskobunda incelenmiştir~

Değerlendirme:

F'luoresan mi kroskopla incelendiğinde trofozoit ve kist­

lerin tümü (% loo) kuvvetli fluoresans veriyor ise+ 4 1 % 70'i

fluoresans veriyor ise + 3 1 yalnız hücre zarında boyanma var

ise + 2 1 hücre zarında belirsiz boyanma var ise + 1 olarak de­

(jerlendirilmiştir.

Hasta serumların 1/1 1 1/16 ve 1/64 sulandırırnları hazır­

lanarak ilk aşamada immünglobulin G+M+A taşıyan fluoresseinle

-18-

işaretli antiserum kullanılmıştır. Total immunglobulin olarak

değerlendirebileceğimiz lg (G 1 M1 A) anti.serumuyla olumlu boyan-

ma veren hasta serumları 1 daha. sonra sırasıyla diğer immünglo-

bulin tipleri ile deneye alınmıştır. İkinci aşamada. immunglo-

bulin G. (lg G) 1 immunglobulin f\1 (Ig M), immunglobuiin A (Ig A)

işa.retli antiserumlar kullanılarak 1/1, 1/16 1 1/64 serum sulan-

dırımıarında çalışılmıştır.

Herhangi bir dilusyonda olumlu boyanma saptandığında

daha sonraki serum sulandırımları deneye alınmış V~ pozitif

son serum sulandırımı saptanmıştır. Böylelikle Ig tG+M+A), Ig

G, lg M1 lg A ve Ig E . için tüm hasta serumları 1/1 1 l/2, 1/4,

l/8 1 1/16, 1/32 1 1/64 1 1/128 1 ı/256 ve 1/512 sulandırımların-

da çalışılmıştır.

Ayrıca her deney için hasta serumu işaretli anti insan

globulinlerihden herbiri sırayla.deneye alınmayarak Giardia

trofozoit ve kistlerinin otofluoresans verip vermediği kontrol '

edilmiştir.

Her hasta serumunun tüm dilusyonları ve tüm immunglobu-

lin tipleri için antijen olarak hem trofozoit hem de kistler

ayrı ayrı kullanılmıştır.

Adsorpsiyon testi: 42 ı 120

Anti-Giardia antikorları saptanmış hasta serumlarının

kontrol amacıyla Giardia trofozoi tleri ile adsorpsiyonları ya-

pılm.ışt-. ı:ı:. •

Olumlu boyanma gösteren hasta serumlarından o. 5 ml

-19-

bir tüpe alınmış, üzerine o.ı ml konsantre canlı Giardia.kül­

tlir sedi.meiı.tinden eklE::nmiştir. ·rüpler 37°C ı de 1 saat ve + 4

dere·cede 12 saat inkübe edilmiştir. Daha sonra daki kada 2000

devirde 20 dakika santrifüj edil€'rek Gi.ardia trofozoitlerini.n.

çökmesi beklenmişti.r. Üst sıvıyı oluşturan hasta serumları tek­

ra.r deneye cüınmı.ş i fluoresansın kaybolup kaybolmadığı araştı­

rılmış, anti.-Giardia antikarlarının adsorpsiyondan sonraki du­

rumu saptanmıştır.

Olumlu boyanma veren hasta serumlarından o.S ml tüple­

re alınmış 1 üzerine 0.1 ml dışkıdan izole edilmiş Entamoeba

coli. ki st suspansiyonundan eklerimiştir. •rüpier 37°C ı de 1 saat

ve + 4°Cıde 12 saat tutularak dakikada 2000 devirde 20 daki­

ka santrifüj edilmiştir. Üst sıvıdan alınarak indirekt i.mmun­

fluoresans yöntemle anti.-Gi.ardia antikarlarının varlığı aran­

mıştı,r.

Serum protein elektroforezi~

67 giardiazisli. çocuğqn 64ıünün serumlarıncı protein e­

lektroforezi. yapılmış, gamma globulin düzeyleri yüzde olarak

saptanmıştır.

Helena Elektroforez Laboratuvarının geliştirdiği. Süper

Z ve Zip Zone serum protein elektroforez tekniği. uygulanmıştır.

Ön ha.zırlık olarak, Elektra HR - •rampon (Kat No: 5805)

1000 ml distile suda eritilerek pH 8.8ıe ayarlanmıştır. Zi.p

Zone Selluloz Asetat Plakları (Kat No: 3923) 20 dakika Elekt ra

HR- Tamponda ıslatılmış, Elektroforez kutusunun (Chamber) a-

-20-

nod ve katot bölümlerine 50 rtıl tamponkonmuştur.

Serum örnekleri mikropipet kullanıleırak uygulama oluk-

larına 5 mikrolitre damlatılrtııştır. Isıatılmış selluloz ase-

tat plaklc.'lri iki adet ·whatman III kağıdı ~rasında tutularak

fazla tampondafı arındırılmiştır. Aplikatör tablasına seliuloz

asetat tabaka üste gelecek biçimde yerleŞtirilmiş, aplikatör

aracılığı ile örnekler plak kenarından 2 cm al:alık kalacak

biçimde plak üzerine uygulanmı,tır.

Plak ters çevrilerek serum örneğin uygulama kenarı ka.­A

toda. gelmek üzere elektroforez kutusuna yerleştirilmiş ve 17

dakika süreyle 170 volt akım güç kaynağından uygulanmıştır.

Daha sonra 3 dakika Ponceau S ile boyanmış, 2 dakika % 5 ase-

tik asit kaplarında boyaları giderilmi ş, 3 dakika saf metanol-

de, 5 dakika % 80 metanal + % 20 glaeiyal asetik asit karışı-

mında şeffaflaştırılmıştır.

Ra.kamlı (dijital) dansi tometrede (Kat No: lo2o) grafi-

ği çizdirilmiş grafi"kten, fraksiyonların sayımı yapılarak yüz-

de hesaplanmıştır.

ı . t t. t. k ı .. t ı 118 1 ı ı 9 Uygu anan ıs a ıs ı se yon em er:

- Ortalama, ortanca, standart sapma, standart hata,

- Student t testi,

- Kolmogorow-Simirnov uygunluk testi,

- Chi-kare (x2 ) , Yates d üzel tmeli x2 ve Fisher tam olasılık

testleri,

-Regresyon analizi, uygulanmıştır.

B U LG ULA R

Eskişeh:Lr 1 Anadolu Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Po­

liklirii.ğine başvurah 0-15 yaş grubundaki çocuklar çalışma kap­

samı içine alınrtiıştır. (Ek ı: İnceieme formu)

Formol-eter yoğunlaştırrna yöntemi ile üç aşamada dışkı­

larında Giardia larnblia kisti ve/veya trofozoidi. görülen 67

çocuk ve dışkı tetkiklerinde parazit saptanrnayan 13 çocuk ol-

gu kontrol grubu olarak alınmıştır. (Ek 2:0lguların dökümü)

Ça.lışrna kapsamına giren 67 Gi.ardia larnblia ı lı olgunun

26ısı kız olup(% 39), 4lıi (% 61) erkektir. Tablo I'de de gö-

rüldüğü gibi erkeklerde kızlara göre 1.6:1 oranında, daha. faz-

la saptanmış olmasına karşın, h•~r iki cins arasında istatistik­• sel olarak önemli ayrıcalık saptanmamıştır (p')o. oS).

Kontrol olgularırnızın 8 'i kız, S ı i erkek olup, hasta.

giardi.azisli. çocuk olgular ile aralarında cins yönünden anlam-•

lı bir farklılık yoktur (p)o.2).

TABLO I: Dışkı tetkikleri.nde Giardia larnblia saptanan 67 ve

parazit saptanmayan 13 çocuk olgunun cinslere göre dağılımı

CİNS

Kız

Erkek

TOPLl:..M

GİARDİA'LI

26 41

67

KONTROL

8 s

13

TOPLAM

34 46

80

Hastalar arası cins önem kontrolü: t=l. 737, SD=6S, p) o. oS Hasta kontrol olgular arası farklılık: X =1.466 1 SD=l,p}o.2

-22-

'l'ablo II 'de dışkı örneklerinde Giardia lamblia paraziti

görülen 67 olgunun yaş gruplarına göre dağılımı sunulmuştur.

TABLO Iİ: DışkiL:ır ında Gi a.rciia. lambli a saptahari 67 çocuk

olgunurt. ·yaŞlarına göre daÇlılımlari.

YAŞ GRtJPLARI

o ı 2 3 4 5 6 7 8 9

lO ll 12 13 14 15

TOPLAM

Ortalama (x)=7~44 yaş/yıl

Standart Sapma (S)=3.4

Dmaks=O.l66o4, n~67 1 p)o.o5

Sayı Yüzde (%)

ı 1.5 3 4.5 5 7.4 3 4.5 2 3.0 9 13.4 5 7.4

13 19.4 4 6.0 8 11.9 4 6.0 ı 1.5 4 6.0 4 6.0 ı 1.5

67 ıoo.o

Ort D (Ortanca)=7.423 yaş/yıl

Standart hata (SH_)=0.4 X

Olguların yaş dağılımları incelendiğinde,Giardia lambli.&!

nın 13 olgu ile en fazla 7 yaşındaki çocuklarda(%19.4)görüldü-

ğü gözlenmektedir.Bu farklılığın istatistiksel olarak Kolmogo-

row-Simirnov tek örnek testine göre önemsiz olduğu,yaş grupla-

rı dağılımının homojen bulunduğu saptanmıştır(D k =0.16604, ma s

p)0.05 ).

Tablo III' de görüldüğü gibi dışkı örnekleri formol-eter

yoğunlaştırma yöntemi ile incel.Gnen 13 olguda, herhangi bir pa-'

-23-

razi.t saptanamamıştır. Parazit görülmeyen ve kontrol grubu ola-

rak alınan bu olgular, 67 giardiazisli çocuk ile yaş grupları

yönünden de karşılaştırılmıştır. Hasta kontrol gruplarının yaş-

larının uygunluk kontrolu Kolmogorow-Smirnov çift örneklem tes-

ti ile yapılmış ve iki grup arasında önemli. bir farklılığın ol--

madığı saptanmıştır. (D k =0.25258, p)o.o5) ma s

·. '

TABLO III: Dışki tetkiklerinde parazit görülmeyen 13 olgu

ile Giardia lamblia saptanan 67 çocuk olgunun yaş gruplarına

göre dağılımları

YAŞ GRUPLAR I GİARDİA'LI KON'I'ROL TOPLAM Sayı Yüzde(%) Sayı Yüzde(%) Sayı Yüzde(%)

o - 5 23 34 3 23 26 32.5

6 - lO 34 51 5 3Ş.5 39 48.75

ll - 15 lO 15 5 38.5 15 18.75

TOPLAM 67 100 13 100.0 80 ıoo.oo

İstatistiksel değerler:

Hasta .grubun ortalaması (x)=7 .44

Ortanca (Ort D)=7.425

Standart sapma (S) =3. 4

Standa;rt hata (SH_)=0.4 X

Kontrol grubun x=9.5

Ort D=9.5

S=5.39

SH-=1.5 X

D k =0.25258, p)o.o5; t=0.727 1 SD=78 1 p>o.5 ma s

Parazitli 67 olgumuzun yaş ve çins dağılımları gözden

geçirildiği zaman 34 çocuğun (% 51) 6-10 yaş grubunda toplandı­

ğı görülmektedir. (Tablo IV) Cins ve yaş grupları arasındaki

dağılımda anlamlı bir farklılık bulunamamıştır (p>o.o5).

-24-

rrABLO IV: Dış kı örneklerinde Gi ardi a. lambli a saptanmış olan

67 çocuğun yaş ve cins gruplarına göre dağılımları.

CİNS YAŞ GRUPLARI KIZ ERKEK

------~r--------~s~a~v4.~ı--~Y~u~·z~d~e~(·~~~) ______ ~s~.~~·~Y~ Yü~de(%)

o - 5 6 23 17 42

6 - lO 15 58 19 46 ll ... 15 5 19 5 12

TOPLAM 26 ıoo 41 100

TOPLAM

Sayı Yüzde(%)

23 34

34 51

10 15

67 ıoo

Tablo V'de Giardia lamblia paraziti saptanmış olan 67

çocuğun yakınmaları dikkate alındığında, ilk sırayı iştahsızıı­

ğın (% 67.2) aldığı görülmektedir. İshal yakınması 67 olgunun

l3'ünde (% 19.4) saptanmış·tır. Bunun yanısıra 3 olguda (% 4.5)

hiçbir yakınma olmadığı gözlenmiştir.(Tablo V)

67 kişinin 64' ü 287 sayıda. yakınma belirtmektedirler.

Herbir yakınma grubunda ortalama 24 yakınmalı olgunun bulunma­

sı (287 -t 12 = 24) öngörülerek yapılan yakınmalar arası önem

kontrolünde 4 grup saptanmıştır. Bunlar:

I. Grup: İştahsızlık, karın ağrısı.

II. Grup: Halsizlik, kilo alarnama, kaşıntı, ·pis kokulu dışkı­

lama., huzursuzluk, eklem ağrısı.

III. Grup: İshal, kilo kaybı, karın şişliği.

IV. Grup: Göz kapaklarında şişlik

Birinci grubun belirgin önemli olduğu, ikinci grubun önem-

li, 3. grubun az önemli. ve 4. grubun ise önemsiz olduğu gözlen-

miş, belirtilen yakınma grupları arasında önemli düzeyde farklı-

lık olduğu saptanmıştır (p(o. ool) • •

- ... -··· .. ~-.-...

-25-

TABLO V: Dışkılarında Giardia lamblia görülen yakınmalı 64

olgunun, yakınmalarının dağılımı

YAKH~MALAR Sayı Yüzde (%1

ı. İştahsızlık 45 67.2

2. Karın ağrısı 44 65.7 3. Halsizlik 33 49 .. 3 4. Kilo alarnama 31 46.3 s. Kaşıntı 30 44.8

6. Pi.s kokulu dışkılama 24 35.8 7. Huzursuzluk 21 31.3

8. Eklem ağrısı 18 26.9

9. İ sh al. 13 19.4 ı o. Kilo kaybı ll 16.4

ıı. Karın şişli.ği ll 16.4

12. Göz kapaklarında şiı:ılik 6 9.0

x Yüzdeler ·' toplam populasyona göre verilmiştir. 2_ X -76.458, SD=ll, p(o.ool

Yakınmaların sürekliliği Tablo VI'da gruplandırılmıştır.

TABLO VI: Giardiazisli 64 olgunun yakınma sürecinin dağılımı

YAKINMA SÜRECİ

ı hafta

2 hafta

ı ay

3 ay

6 ay

ı yıl

2 yıl ve üstü

TOPLAM

D = O.l6o7, m aks

Sayı

5

3

lO

14

lO

15

7

64

p) o.o5

1• i ' -~ •

.,,

Yüzde (%)

7.8

4.7

15.6

21.9

15.6

23.5

10a9

ıoo.o

-26-

Yakınmalarda zaman süreci i haftadan 4 yıla. kadar değiş-

tiği için, birbiri üzerine katlandir:j,.larak gruplandırılmıştır.

Kolmogorow-Simirnov tek örneklerin uygunluk testi ile yakınma'

süreçleri a.rasındaki dağılım tlirdeş olarak saptanmıştır (p)o. oS). t

Tablo VII, Şekil l'de dişkılarinda Giardia lamblia sap­

tanmış 67 olgunun ve İ:>arazit saptanmayah 13 kontrol olgunun se­

rumlarındcı, saf kültürde üretilmiş G~ iarnblia trofozoitleri kul-

lanılarak~ indirekt immunfluoresans yöntemle antikor düzeyle-

ri saptanarak belirtilmiştir.

TABLO VII: Dışkılarında Giardia lamblia saptanmiş 67 olgu

ile parazit saptanmamış 13 kontrol olguda özgül anti-Giardia

antikor dÜzeyleri.

ANTİKOR DÜZEYİ

1/256

1/128

1/64

1/32

1/16

1/8

1/4

1/2

1/1

OLUMSUZ

TOPLAM

GİARDİl'ı. 1 LI

Sayı Yüzde(%)

2 3.0

3 4 c: -~

18 27 .o

25 37.5

38 57 .o

44 66.0

47 70.0

47 70.0

47 70.0

20 30.0

67 10o.o

KONTROL

Sayı Yüzde(%)

13 100

13 100

-27-

1/256 .. 1/128

1/64 ...•..... .......... 1/32 • • • • • • •

1/16 . . .. . . . . . . . . . . ·l-l 1/8 ~ . . . . . . ~ 1/4 lll

:~ Cl 1/2

~ 1/1

~ ·l-l E-ı

~

OLUMSUZ . . . . ' ~ . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

GİARDİAZİSLİ KONTROL

Şekil 1: Dışkılarında Giardia lamblia saptanmış 67 olgu

ile parazi t saptanmamış 13 çocuk kontrol olguda özgül anti.-Gia.r-

dia. antikor düzeyleri

-28-

Tablo VII 'nin istatistiksel değerl.eri aşağıda. sunulmuştur:

Hasta grubun ortalama antikor düzeyi (x)= 31.134

Standart saprria (S)= 48.L136

Standart hatci (SHx)= 5.917

Hasta grubunun cmtikor saptanmayan ile antikor düzeylerinin

tek örneklem uygunluk testiyle farklılığının kontrolu: (D k = ma s 0.1986, p(o.ol).

Kontrol grubuyla, hasta grubu arasındaki frekanslar arası

uygunluk kontrolü: (D k = o. 70149, p (o. ool) ma s

Dışkılarında Giardia lamblia bulunmuş 67 çocuğun 20 sin-

de (%30) 1 serumlarında indirekt immunofluoressans yöntemle öz-

gül anti-Giardia immunoglobulin (Ig G,M,A ) antikorları saptana:-

mamıştır.

Antikor saptanan giardiazisli hasta grubunda, antikor ',

titresi (1/31.1 + 5.9) olarak saptanmıştır.

Antikor saptanamayan 20 giardiazisli olgu ile değişik

derecede antikor düzeyi gösteren 47 olgu arasında Kolmogorow-

Simirnov tek örneklem testi ile 1 önemli düzeyde farklılık göz-

lenmiştir (D k = 0.1985 1 p (O.Ol ) • ma s

Kontrol grubuyla , haste grubundaki frekansler Kolmogg-

row-Simirnov uygunluk testi ile karşılaştırıldığında 1 kontrol

grubundaki olguların hasta grubuna oranla önemli düzeyde se-

rumlarında antikor bulunmadığı saptanmıştır ( p < 0.001 ) •

Tablo IX ' da giardiazisli 67 olguda , özgül anti-Giardia.

antikorla.rının 1 kontrol grubuna göre 1 önemli oranda bulunup bu-

lunmadıği , Fisher tam olasılık testi ile karşılaştırıldığında,

-29-

anlamlı düzeyde farklılık olduğu gözlenmiştir (p ( 0.0001 ).

TABLO VIII: Giardiazisli. 67 olgu ve 13 kontrol olgusunun

serumlarında özgül anti-Giardi.a antikarlarının varlığı

DIŞKIDA ÖZGÜL ANTİKOR VARLIG I TOPLAM

G. lainbli.a Var % Yok ;,/ Ic Sayı %

VAR 47 100 20 61 67 84

YOK 13 39 13 16

TOPLAM 47 100 33 100 80 100

x2= -6 5.5xl0 , p (O u oool

Tablo IX'da gi.ardiazisli 67 çocuğun serumlarında saptanan

özgül anti-Giardia antikor düzeylerinin cinslere göre dağılımla-

rı görülmektedir.

TABLO IX: Dışkılarında G. lamblia. saptanmış 67 olgunun özgül

anti-Giardia. antikor düzeylerinin cinslere göre dağılımı.

ANTİKOR DÜZEYİ

1/256

1/128

1/64

1/32

1/16

1/8

1/4

1/2

1/1

OLUMSUZ

TOPLAM

D k = 0.2326; p/o.o5. ma. s

KIZ Sayı %

4

6

12

15

15

18

18

8

26

15

23

46

58

58

69

69

31

100

ERKEK Sayı %

2

3

14

19

26

29

29

29

29

12

41

5

8

35

47

64

71

71

71

71

29

100

TOPLAM Sayı %

2

3

18

25

38

44

44

47

47

20

67

3

4.5

27

37.5

57

66

66

70

70

30

ıoo.o

-30-

Giatdiazisli 67 olguda antikor düzeyinin cinslere göre-

dağılımı Kolmogorow-Simirnov uygunluk testi ile değerlendiril-

miştir. İstatistiksel açıdan önemli farklılık. bulunmamıştır.

(p) o. oS) ( •rablo IX)

Dışkılarında G. lambli a olan 67 olgunun ya.ş gruplarl.

ile antikor düzeyleri arasında bir ilişki olup olmadığı sınıf-

landırılmış verilerde korelasyon analizi uygulanarak incelenmiş

özgül anti-Gi ardi.a anti l{or titrasyonları ile yaş grupları a­

rasında ilinti olmadığı Saptc:mmıştır. (r=O.l7, p}o.l)

'l'lillLO X~DıŞkılarında GiaYdia lamblia görülen 67 olgunun se­

rumlarindaki özgül anti-Giardia antikor üst düzeylerinin yaş

gruplarına göre dağılımları,

AN'rİKOR Düzgyi

1/256

1/128

1/64

1/32

1/16

1/8

1/4

1/2

1/1

OVJMSUZ

'l'OPLAM ,

0-2

ı

ı

2

2

2

ı

3-5

4

3

ı

5

~9·. 1 13

''YAŞ GRüPL1ı.RI

6-8

ı

6

ı

3

3

ı

8

,23

9-11

ı

2

5

ı

1

3

.13

r= 0.172868, t= 1.415, SD=65, p)o.lo

12-14

2

2

ı

4

9

TOPLAM

2

ı

15

7

13

6

3

20

67

-31-

•rablo xl' de gi ardi alı ve yakınmalı 64 olgunun, antikor

düzeyleri ile yakınmalarının dağılımı ve bu yak.ınma.la.r için-

de ishalin yeri araştırıldığında, .t<olmogorow-Simirnov · çift

örne'klem testi ile aralarında ayrıcalık saptanmamıştır .ı (p)o~ oS)

Antikor düzeyleri yakınmalara. bağlı olmaksızın bir dağılım

göstermektedirler.

TABLO Xl: Giardiazisli ve yakınmalı·64 olgunun antikor dÜ­

zeyleri ile yakınmaların dağılımı ve ishal yakınmasının yeri

Ai.\JTIKOR DUZEYİ

1/256

11ı2a

1/6~

1/32

1/16

1/8

1/4

1/2 1/1

OLUM SUL.

'I'O.FL/\M

TOPLAM

YAKINıYıALAR

2'

3

17

23

35

41

41

44

44

20

64

D k = 0.06486, p~o.o5 ma s ·

İSRAL Dİ CER

YAKINlViASI YAKINNALAR

ı ı

ı 2

4 13 5 18

7 28

9 32

9 32

9 35

9 35

4 16

13 sı

Tablo XII'de dışkı örneklerinde Giardia lambli.a görü-

len ve çeşitli sürelerde yakınmaları olan 64 olgunun,- yakın­

ma süreçleri ile özgül anti-Giardia antikor düzeyleri arasın-

daki ilişki·belirtilmektedir.

-32-

Yakınma süreleri. ile antikor düzeyleri arasında önemli.

düzeyde ilişki saptanmıştır (p(o~ ool). Yakınma. süreci arttıkça

daha düşük titrasyonlarda olgu bulma olasılığının arttığı göz-

lenmişt.ir (r= -0.46).

TABLO XII: Giardiazisli ve yakınmalı 64 olgunun yakınma sü­

reçleri ile özgül anti-Giardia antikor düzeylerinin dağılımı

YAKINMALARIN SÜREKLİLİGİ

ANTİKOR DUZEYİ

1/256

1/128

1/64

1/32

l/l6

ı;s

1/4

1/2

1/1

OLUMSUZ

TOPLAM

Hl1FTA ı~ 2.

3

ı

ı

5

2

ı

3

lı.Y

ı~ 3. 6 ..

2

ı

ı

2

4

ı

4

ı

ı

2

ı

5

lO 15

ı

4

2

2

9

r= •0.4631675, t=4.115, SD=62, p (o.ool

YIL ı. 2.

3

ı

3

2

4

13

2

1 ı

5

9

TOPLAM

2

ı

14

6

12 6

3

20

67

Tablo XIII'de saf kültürden üretilen Giardia larnblia

trofozoi.tleri.nin indirekt immunfluoresans yöntemle çalışmada

antijen olarak kullanılmasıyla~ kistlerin antijen olarak kul­

lanıldığı olgulardaki anti-Giardia antikor düzeyi ka.rşılaştı-

rılmıştır.

-33-

Hastci!Cirın dışkılarından elde edilen, yoğunlaştırılan

ve saflc.ıştırılmaya çalışılan Gizırdia lamblia kistleri de aıı-

tijen olarak kullanılmıştır. Trofozoit antijeni ile fluoresans

veren 1 buna karşın kist antijeni ile fluoresans vermeyen 3 olgu

serumlarının (Denek No: 2,3,17) özgül antikor düzeyleri l/2'dir ..

Her iki grupta özgül anti-Giardia antikorlarının az veya yok

olduğu durumlarda, antikor seviyesinin yüksek olduğu durumlar

cırasında önemli ayrıcalık saptammıştır (p( o .. ool). (Tablo XIII)

TABLO XIII: Giardiazisli 67 olgunun serumlarının kist ve

trofozoit antijeninin kullanılmasıyla gösterdikleri fluoresans­

ların olasılığı. ' ' ·'

G.TROFOZOİDİYt.ıE

ANTİI<OR.VARLIGI

VAR

YOK

G ~ KİEEri.YLE FLUORESl\NS .. , ı' . "ölumlu

TOPLAM Olumsuz

44 3 47

20 20

Antikor düzeylerinin Kolmogorow-Simirnov çift:.örnekleıh:ı.:J:es­

tiyle karşılaştırıldığ~nda: D k =1.000, p(O.OOl) ma.s 2 -13

Gruplandırılarak önem kontrolu yapılınca: X =0.3xlO.;. 1 p(o.ool)

Tablo XIV'de giardiazisli 67 olgunun 47'sinin (% 70)

serumunda saptanan özgül anti-Gi?.rdia immunglobulin varlığı-

nın özgüllüğünü kanıtlamak için, canlı Giardia lambli.a trofo-

zoitleri ve Entamoeba coli kistleri ile hasta serumununun ad-

sorpsiyonundan sonra tekrarlanan indirekt immunfluoresc=ms de-

neyin sonuçları toplanmıştır.

-34-

G. lamblia trofozoi.tleri ile adsorpsiyon sonucunda sa-

dece 2 olgunun (Denek No: 19,36) 1/1 serum sulandırımlarında.

hafif fluoresans sc.ıptanmıştır. Bu olguların adsorpsiyon önce­

si. çalışmalarda antikor düzeylerinin 1/256 serum sulandırım-

larına kadar olumlu saptandi~ı gözlenmiştir. Adsorpsiyonun

tama yakın olduğu ve bu durumun istatistiksel olarak önemli.

olduğu saptanmıştır. (p<O.OOl) {Tcıblo XIV)

Entamoeba coli kistleri ile yapılan adsorpsiyonda ise

1 olgu (Denek No: 18) dışında antikor düzeyinde düşme olmamış-

tır. 1'1yni olgunun bir alt serum sulandir ımında olumluluk sap-

tanaıştır. (Tablo XIV)

TlillLO XIV: bzgül anti-Gi.Ç]rdia antikoru kapsayan 41 hasta­

nın serumunun canlı c. lamblia trofozoitleri ve 18 olgu seru­

mununda Entamoeba coli kistleri ile adsorpsiydndan sonraki

antikor oiasılığJ~.

G •. TROFOZOİDİ.YLE

iill"TİKOR Vlill.LlÜI

YOK

TOPLiı.M

GİJü~Dİl\. İLE 1\DSORPSİYON

OlNCE SONR.l'•

47 2

t}.5

47 47

E. c ol i. İLE i-\DSORPSİYON

ÖNCE SONRA

18 17

ı

18 18

Gi.ardi.a ile adsorpsiyon: olasılık testi <xt,:ı: p ={o. 001)

E. coli ile adsorpsiyon:olasılık testi (X~= p = 0.2)

Dışkılarında Giardia lamblia görülen 67 çocuğun serum-

larındaki özgül c:mti-Gi ardi a anti kor varlığı lg G, lg ~1, lg A

ve'Ig B türleri olarak tek tek araştırılmıştır. 2 Olguda (De-

-35-

nek No:66,67) Ig G, Ig M ve Ig A saptanmamasına karşın Ig E

bulunmuştur. 49 giardiazisli. çocukta saptanan özgül anti-Giar-

di.a immunglobulinleri tiplerine göre sınıflandırıldı~ı zaman,

Ig A 44 olguda (% 89,8), Ig G 38 çocukta{% 77.6)• Ig M 9

oiguda. (% 18~4) 1 ve Ig E ll olguda (% 22.4) saptanmıştır. En

sık oranda. Ig G ve Ig A birlikte oiarak 25 olguda gözlenmiş

olup, bu da olguların yarısını oluşturmaktadır. (Tablo XV)

TABLO xv: 49 g:i.ardiazisli hastada gözlenen immunglobulin

tiplerinin d?ığılımı

İMMUNGLOBUtİN TİPİ Sayı Yüzde (%)

Ig G 38 77.6

Ig M 9 18.4

Ig 1\ 44 89.8

Ig E 11 22.4

Bulunan özgül anti-Giardia immunJlobulin tiplerinin

ol~"Uların yakınma sürelerine göre dağılımı incelendiğinde,

(Şekil 2), her bir zaman süresi içinde değişik tipte özgül im-

munglobulin dağılımı ;-österdiği gözlenmiştir. YaHıız Ig E sap-

tanan olguların 1 ile 2 yıl gibi daha uzun süreli yakınmalarmın

olmadığı dikkati çekmiştir. Yakınmalar ile özgül immunglo-

bulin tipleri arasında bir ilişki gözlenmemiştir.

·H ı:r: ı:xl ı-::ı ~ rı! N

::::> Q

f§ ~

·H E-ı

~

+ 1/256· xx

••

1/128 + o

1/64 xx X . . . •• + +

l/32 - X X •

+ o l/16 - X

•

l/8 X . . l/4 •·

l/2

1/l

OLutJlSUZ "' zzzz

B.AF'l'ı:-:, lay

X . + 1.)0 xx . .. X •

X

zzzzz

3 ay

S tiRELERİ

+ X

X

+ 00 xxx· .. .. •·.

+ xx

zz

6 ay

o o xx xx

X X •

o XXX X ...

xx

zzzzz zzzz

ı yıl 2 yıl

Şekil 2: Giardi.azi.sli ve yakınmalı 64 olgunun serumlarındaki özgül anti­

Giardia immunglobulin tiplerinin, yakınma süreleri içinde antikor düzeylerine göre

dağılımları.

z = Olumsuz, = Ig A, x = Ig G, o = Ig M, + = Ig E

-37-

Dışkılarında Giardia lamblia. saptanan 67 olgunun 64 1 ün­

de (% 96) serum elektroforezi ile gama-globulin oranları sap­

tanmiş ve ortalama değeri % 15.25 ~ 0.44 olarak bulunmuştur.

'(Tablo XVI) (Şekil 3)

TABLO XVI: Gi ardi azi.sli 64 olgunun serum gamma-globulin

yüzde_leri.ni.n dağılımı.

HASTA SERUMLARINDA

gamma.-globulin

ORANI

8 - 9

lO - ll

12. - 13

14 - 15 16 ·- 17

18 - 19

20 - 21

22 - 23

24 - 25

26 - 27

TOPLAl\'1

Ortalama (x) = 15.245468

Ortanca (Ort D) = 15.06

Standart sapma (S) = 3,5386438

Standart hata (SHX) = 0.4423

payı Yüzde (%)

4 6.2

6 9.4

13 20.3

17 26.5

14 21.9

5 7.8

3 4.6

ı 1.6

ı 1.6

64 ıoo.o

-38-

·H 26-27 ~ iil ..;ı 24-25 ~il Q ·"J 22-23 :::ı ;>i

z 20-21 . . . ·H ..;ı

o 18-19 ... ·-·. § ..;ı 16-17

..•...... -.. -0 ..... - .-.....

ı ... .., ...... - Jt •-C 14-15 ..........

~ • • • • • • • • • ~ ••••••• 0 12-13 ... ' ... ~ ::ı· lO;.;.. ll ç:ı:; . . . . . . ~ til

8- 9 . . . .

GİARDİAZİSLİ OLGULAR

Şekil 3: Gi?rdiazisli 64 olgunun serum gammcı.-globu-

lin yüzdeleri

Giardia.zisli 64 çocuk olgunun gamma.-globulin oranları

ile özgül anti-Giardicı antikor üst düzeyleri arasındaki iliş­

ki araştırılmış ve önemli bir ilintinin olm'adı~ı saptanmıştır.

(r: 0.019264), p)o.o5) (Tablo XVII)

-39-

'l'ABLO XVII: Gi ardi azisli 64 olgunun serum elektroforezinde

gamma-globulin yüzdeleri ve özgül anti-Giardia antikor düzeyle-

r.inin dağılımlar ı. . . ,·--, ;

GAMJ.~. Al~TİKOR DÜZEYLERİ

GLOBULİN YUZDESİ OLUMSUZ 1/2 1/S l/16 İ/32 1/64. 1/128 1/256

8- 9

ıo-ıı

12-ı3

14-ıS

16-ı7

ı8-ı9

20-21

22-23

24-25

26-27

TOPLAM

2

ı

3

7

ı

ı

ı

ı

17

ı

ı ı

2 2

3

ı

ı

6

ı - ı

ı 2 ı

3 5

3 2 4

4 ı 2

ı 2

ı

ı

ı3 7 ıs

r== o.oı9264, t = 0.1517, SD= 62, p>o.S

ı

2

ı 2

TOPLAM

4

6

ı3

17

14

5

3

ı

ı

64

. . ..•.. , ·;·~·. "·~·~-- ... , ..... ·.

EK 1: G'İARDİA LAMBLİA İNCELENE FORMU

'l'ARİH: --~--------------~

ADI,SOYADİ: ____________ __ BOY: ------~----~--

DOSYA No: ----~----------

YJ:ı.Ş I: ___________ ....

Al:JkESİ:. DENEK No:

A) RASTGELE SE~İM B ) IU~S 'l'A OLiı.NLl\R

Süresi~ Süresi:

ı: İştahsızlık: ________ __ 7 • Halsizli k: _____ _

2. I-<arın ağrısı:_._._....._ __ _ s.- Bklem ağrısı:....,. ___ _

3. Halsizlik: -------- 9., İshal: ____________ ._ __

4. Kilo alamama: ____ ...... 10. Kilo kaybı:~··------~--

s. Kaşıntı: _____________ _ 11. Kariil şişliği~ ................... ----

6 • Pis 'ko"lculu dışkıl ama~_ 12. GBz kapakiaırında ödem:

FİZİK İNCELI:ME BULGULl\RI!

I. Şikayetierle i.lintili olanla.r:

II. Diğer bulgur: ;., ..... .

KONULi~N Tl~!Li~R:

LABOR~~·ruVlı.R İNCELEMELER:

I. GENEL ~

II. ÖZEL 'l'E'I'KİKLER:

A) Dışkının Özelliği: __________________ _

B) Gamma-globulin yüzdesi: ________________ _

C) SERUMDli. DOLl\.ŞAN ÖZGÜL ht\ıTİKORLüRIN ARAŞTIRILMASI:

(İndirekt immurıfluoresans yöntemi ile)

1 . .t-'mti. human gamma-globulin düzeyi ( Ig G+f.HA) : ..... -------

2. İmmunglobulun Tipleri: /Vı;ı.R Düzeyi/

Ig G: Ig M: Ig~ A: -.lg .. !;:;; _______ _

3. Giardia lamblia kisti ile fl.ıJ9f.§Ş_~r:ı~s.:._ ______ _

4 .. ADSORPSİYON T:t:STİ: /Önce/ /Sonra/

a) G-. lamblia ile: _________ _

b) E.ntamoeba coli ile:

~;.. • ·1

EK 2: G.i.ardiazisli olgula,rın genel dökümü

1 H.B. 9 E 2 G.E. 12 K 1/2 3 Z.E. lO K 1/2 4 H.Ö. 8 K 1/16 5 T.D. 3 E 1/64 6 H~A. 6 1:. 7 Y.T. 5 E .... 8 ~~1:.. 12 E 1/64 9 K.Ç. il K 1/16

lO S~K. 4 E ll ~.ç. s k 1/8 12 Y.K.7ay E 1/.16 13 F.C. 6 K 1/8 14 E;,Ö•• 7 K 1/64 15 C.-A. 8 K 1/8 16 N.D. 9 K· 1/16 17 A.M~ 7 X 1/2 18 S.D. 3 K 1/64 19 B.U. 7 E 1/256 20 u.s~ 2 E 1/32 21 B.U. 9 E 1/32 22 E.K. 2 K ı/16 . 23 S.S. 2 K 1/8 24 S.H. 14 K 25 E.V. 12 E 26 F.S. 8 K 27 U.:i. 13 E 28 I.D. 9 E 29 H. T. 6 E 30 M.S~ 7 K 1/32 31 S.K. 3 E 32 A.G. 7 E 1/8 33 C.B. 34 s.u. 35 E.E. 36 E.Ç. 37 N.T. 38 l1..B. 39 rl'.B. 40 N.Y. 41 Ç.D. 42 L.K. 43 H.T. 44 N.Ö.

9 E 7 E

1/8

lO E 1/32 2 E 1/256 7 K

12 E 1/32 3 E 1/16

13 E 1/32 6 E 1/64 7 E 9 E 1/16

lO K 1/64

İ.l\1MUN

GLOBULİN

rrİPİ

+ -+ - + -- - + - + - + + - +

+ - + - + + + +

- - + - + + .ı:. + - + + - + - + + - + + + + + +·- + + + + + + + - + ..... + + - + .... + + .... + + + + - + + + + - + + + + - + - + + - + +·· +

+ - + - +

+ - + - + + - + - +

+ - + - + + - + - +

+ - + - + + - + + - + - + + - + - +

+ - + - + + - + - +

..

+ +

+

·-YAK I NMALAR

YI->.KINMA

KODU (SÜREÇ)

173,6,7,/1 ay) 17.5 8 (1 yıl) 13.57 1,4,8 (1 yıl) 13.15 2,5 (6 ay) .ıı.5 1,5 (2 ay) 23.9 1-7,9-11 (2 yıl) . 15~25 i-~,5-7,11 (2 yıl) 16.2 Yalınmasiz 17.12 2-3;6~8 (1 yıi)

9.15 J,.,3ı~'7,8 (3 ay) 21.7 ı.-_~.~4t5,9 (3 hafta) ı T. 5 Yakinmas ız ıı .. 36 ı-s, 7-s,.ıo,ıı<2 ay) 12~57 1 12,4,5,9 (3 ay) 16.22 ı-s (2 ay) 17~2 1,2,4,10 (6 ay) 17.19 1-3,7,10 (3 ay) 14.76 1,2,4,5 (1 yıl) 17 .• 2 1,2,4,8 {3 hafta) 8.48 1,3,6,7,9 (1 " )

16.43 2-4 (1 ay) 19.72 1,3,6,7,9 (1 haf.) 12.55 1-7,~,10 (6 ay) 18.57 3;7 (1 yıl) 20.14 1,3,6,7 (1 yıl) 16.32 1-3,5.,7,8,11 (2 ay) 12.86 2-4,7,9 (1 ay) 14.12 2-5,7 (1 ay) 14 • 8 6 1, 2 , 5 , 6 , 8 , 12 ( 6 ay) 15. 61 Yakınmas ız 12.92 4,5 (1 yıl) 17.08 1,2,5,6 (1 ay) 18.03 1-3,5,7,8 (6 ay) 15.15 1-4,6-10,12 (6 ay) 15~08 1,2,4-6,8 'ı yıl) 17.57 1,4 1 6,9,10 (1 ay) 14.01 1-8 (2 yıl) 11.58 2,3,5-7 (4 yıl) 14.43 2,3,6-7,11,12(2 yıl). 27.65 1-3,4,5,7 1 10(3 ay) 14.4 1,2,5,9,11 (1 ha~~ 14.76 2,4,10 (3 ay) 16.56 1,3,4,7,8 (6 ay) 11.88 5 (2 gün)

EK 2-: Giardiazisli olguların genel dökümü (devamı)

. . U) ?1 :>-: ........

~ ·H ·H ~ ·H U1 V) .....,.

'-1 ;>i U) P-ı ~ (/} h lil İMiYlUN !;il ~ f§ :z; YAKİNlVIALAR ı:J!

~ c~ ~ ·H

~ :;:J GLOBULİN

(/)

~ 5 r:ı ::> ıO

f3 o ii _,..

ÇQ --· --~

Cil ,... TİPİ o YAKI:Nı~lA

"'"' o ~ ·ı-l ~ nı ·H ~

rTı ..... ...J ~ (SÜREÇ) ~ > H Cl) ·H 0 ~ ·-l! ~;;l ;:;ı o o :<~ KODU li1 ı:.rrı z E-t E-t ;.ı:: o

~ ;2:1 H ~ ·H z oı Q'\Öl Ö' tl) r..:C lil ~ >ı u ~ H HH H +-1 -H • o ~ ~ f.ı:l t!J

45 c.A. 2 K 1/32 + - + - + "" 11.94 1-5,7,11 (6 ay) 46 r.ı. ö. 10 K 1/16 + - + "i + 14.74 1,4-6,9,12 (1 yıl) 47 H.E. 5 K 12.5 2 (1 ay) 48 F'.Ö .• 9 K 14 .• 1 1-3,7 (1 yıl) 49 D.Ç. 8 E 1/64 + + + - + "i 13.33 1-3;5-8,11 ( ~ yıl) 50 Y.Ö. 2 E 1/64 + + + - + 18 .• 75 5 (2 ay) 51 Ö.Y. 5 E 1/16 + + + - + 13.1 4,8 (6 ay) 52 E~Ö. 5 E 1/64 + - + - + 13,. 77 1,2,li (1 yıl) 53 S.K. 5 E 1/16 - -+ - + 15.4 1-3,7,10 (2 ay) 54- i.u. 5 E l/64 - + + - + 17.05 1 (1 y.l.i) 55 J.'v1.P. 2 E 1/128 + ~ + + 14•52. 1,3-7- {3 a.y) 56 S.B. 6 E 1/64 - - + - + ·9.15 3,7 (2 hafta) 57 H.Ö. 2 E 1/64 + - + - + ... 12.3 1,6,9 ( 2. hafta) 58 s.s. 7 ~--

.ı::. 1/16 + T + - + 10.18 1,4 (2 yıl) 59 M.Y. 7 E 1/64 + ·- + - + 18.1 218 (1 yıl) 60 S.D. 1 K 1/16 - - + - + 13.9 1-3,7,9,12 (1 a.y) 61 H.B. 13 K 11.8 1-4,7,8 (1 yıl) 62 s.u. 13 K 1/64 - .·+ + + + 20.4 ı (1 hafta) 63 ii.Ç. 9 B 1/16 - + + + + 21.9 1-4,7,10 {1 ay) 64 1-'>. y. 7 l!; 1/64 + - + + + 14.36 2,6,7 (6 ay) 65 ö.T. 5 E - - - ... 9.37 1,2,4,6.(~ ay) 66 N .z~. 7 K - + ı, 2 1 4-6 1 ll 1 l2 (3 ay) 67 h.G. 4 K - + 2-7,9 {3 y:ıl~

KONTROL OLGULZ:.IUl'ı GENEL DÖKUF:.Ü

.ı L.L. 2 K - - - -2 H.Ö 5 E - - - -3 H.B. 13 K - - - -4 ıvı. y. 6 K - - - -5 s. u .. 15 I< - - - -6 No. i->.. 14 K - - - -7 M.s. 7 K - - - -8 A,.E .. 12 V

ı:.. - - - -9 E.K.; 15 E - - - -

lO i.K. 8 E - - - -ll l\1.S. 9 K - - - -12 R.Ö•. lO E 13 Y.K. 5 K - - - -Yakınma. Kodları: l=İştahsızlık, 2=Karın a~rısı, J::.Halsi zli.k,

4=Rilo alamama, 5=Kaşıntı, 6=Pis kokulu kaka, 7=Hm~ ursuzluk, 8=Eklem a.ğrısı, 9=İshal, lO=Kilo kaybı, ll=Karın şişliği, 12= Göz ;k.apaklarında şişlik.

TARTIŞMA

Giardia lamblia, yakın zainana kada.r saprofit kabul edil-

. ld ~ d .. ' t ' ~ . ı .. . t' 9 1 28 s mış o ugun an, uzerıne ye er:ı,nce egı ınmemı.ş ır • on za-

manlarda yapılan yayıhla.rda, chşkıda saptanan parazitler ara­

sında ilk sırayı a1dı~ı beli:ttl.ltniştir• Amerikada. yapılan ça!"'

lışmalarda %2- 22 ~Mısır'da% i7 öranlarında görüldÜğü bildi.._

·ı ' t' 14,29~32 rı mış ır •

Ülkemizde de değişik bölgelerde % 0.6-25 gibi farklı o-

.· 33-37 . ranlarda rastlanmıştır • Ilimizde Anadolu Universitesi

Tıp Fakültesi Çocuk Hastalık.ları polikliniğine başvuran çocukla-

rın dışkı örneklerinde % 22 oranında , ilkokul dönemi çocuklar-

da% 17 oranında görülmüş ,dışkıda saptanan parazitler arasın­

da ilk sırayı aldığı dikkati çekmiştir 34 , 35 , 38

Giardia lamblia 'nın 1 parazitoz varlığında dışkıda sapta-

nabilme oranı % 50-73 arasındadır. Yoğunlaştırma yöntemleri kul-

lanılsa bile tekrarlanan dışkı örneklEri.ile% ıoo tanı konula-

marnciktadır. Jejunal sıvıda Gi ardia lamblia trofozoidinin aran-

ması, jejunal biyopsi ve biyopsi sürme preparatlarının değeri

yüksek ise de 1 dışkıda parazi tin görüldüğü olgularda, olumsuz

olarak bulunduğu belirtilmiştir.Jejunal biyopsi gibi işlemleri >.

uygulamak için, zorunlu tanı koymAya yönelik önemli bir nede-

-44-

oyo ı · 1-3/~/8/10,31,79-81 B nin olması gerektıgı vurgu anmıştır. u ne-

denlerle, dışk~ örnekleri, üç aşamada incelenmiş ve Giardia

·lamblia tanısı, dışkıda parazi tin trofozoi t ve 1 veya kist şek-

linin görülmesiyle konulmuştur.

Tablo I'de beli:ı;-tildiği gibi., giardiazisli 67 olgunun

4l'i(% 2;1.1) erkek, 26'sı ( % 39 )kız çocuklarıdır.Erkeklerde

1. 6:1 oranında sık görülmesi, anlamlı bulunmamıştır (p > O. 06 •·).

Üniversitemi.zde, bir başka çalışmada, 241 giardi.azisli olgunun

% 69'unun erkek olduğu ve 2.2:1 oranında. sık olduğu saptanmış.,..

tır35 .Giardiazisin, erkek cinste daha sık bulunduğunu bildiren

bir başka yayına rastlanılmamıştır.

Çocukluk yaş grubunda, özellikle 5-10 yaşlar arasında

daha sık ra.stlandığı ve çocuklarda erişkinlere oranla 3 kat

daha. fazla görüldüğü belirtilmiştir 35 , 38194 . Tablo tr ve III'

de belirtildiği gibi olgularımizda 6-10 ya.ş grubunda 67 olgunun

34 ü (% 51) yer almasına karşın, bu gruplaşma. istatistiksel o­

larak önemsiz bulunmuştur (p) 0.05 ) 4

Giderek artan oranda Gi ardi. a lamblia 'nın neden olduğu

öne sürülen klinik tablolar ve yakınmalar bildirilmektedir.İs-

hal . , steatore, sprue-celiac hastalığı 1 dispepsi ,mal absorbsiyon

kolesistit-kolanjit, sarılık, barsak flora bozuklukları,ki.lo

kaybı-kilo alamamal besiniere karşı aşırı duyarlılık, yiyecek

ve ilaçlara intolerans 1 protein kaybedi.ci enteropati, eklem ya~-

kınmaları 1 artrit 1 artraljil sinovit, ürtiker,üveit,bronkopul-

c

-45-

moner sorunlar, astma, sinüzi t 1 septisemi ve 5lümcüL.durumlara

ı ·bil kt d' l-3,8-26,28,29,54,66-68 yo aça. . me e ı.r •

Dışkılarında Giardia lartıblia görülen 67 olgumuzda tablo

V' de beiirti.len 12 yakınmanın olup olmadığı sorulmuş,3 olguda

( % 4. 5 ) herhangt bir yakınma olmadığı saptanmıştır. 64 Çocukta

belirtilen yakınmaların 4 grup altında toplandığı dikkati. çek­

miş olup,gruplar arasında önemli ayrıcalık vardır (p ( 0.001)

Yakınma gruplarının tanı açısından önemini. vurgulamak

açısından, a.şağıdcfld. düzenleme dikkate alınmıştır:

I. Grup :İştabsızlık, karın ağrısı~

II• Grup :Halsiz.l:ik , kilo alamama, kaşıntı 1 pi.s kokulu

dışkı, huzursuzluk, eklem ağrısı.

I!İ,Grup :İshal, kilo ltaybı, karın Şişli.ği.

İV.Grup :Göz kapaklarında şi.şlik.

Ga.stroenteritin, ancak III. grupta yer aldığı dikkate

alınırsa, Giardi'a lambli.a tanısı için, ishal yakınmasının yıa-

terli olamıyacağı anlaşılmaktadır .Giardiazisli olguların yakın-

masız olabileceği, çocuk olgularda% 17 oranında belirtisiz

seyreEtd.~i bildirilmiştir. 4 • Üniversitemiz Çocuk kliniğinde,

giardiazi.sli hastalarda, iştahsızlığın% 37, karın ağrısının

% 36 oranlarında , yakınmaların ilk sıralarında yer aldığı gö­

rülmektedir. 26 .Bu yakınmaları kilo alarnama, kötü kokulu dış­

kı, i.shal ve ha.lsi.zliğin izlediği gözlenmiştir. Wolf e 8 . tara-

fından, bulantı 1 iştahsızlık, . karın ağrısı, kötü kokulu yakın-

---

-46-

malarının d~ ilk sırad~ yer aldığının belirtilmiş olması, bul­

gula.rımıza uygunluk göstermektedir.

Tablo VI'da belirtildiği gibi, yakıpmasüreci ile olgu­

larımızın dağılımı arasında, ~nlamlı bir farklılık görülmemiş--·

tir ( p) o. os ) . Nitekim Giardia lamblia 'nın alınmasından 10-

46 gün sonra,gastrointestinal yakınmaların belirdiği, ancak is-

halin olguların % 70' inde ilk lO gün içinde, ortaya çıktığı

bildirilmiştir. Giardiazisli olguların% 3-13'ünün dışkıların­

da G. lamblia saptanmasına karşın, gastrointestinal yakınmaları-

nın olmadığı rapor edilmiştir. Buna karşın 3 haftadan s.onra sernp­

tomlarda düzeline olduğu ve olguların yarısında dışkılarında G.

lamblia' nın görülemediği kaydedilmişt.ir. l-B

Bizim olgularımızda belirtilen yakınmaların tümünü G.

lamblia'nın oluşturduğunu varsaymanın doğru olmadığı düşünüle­

bilir. Ga.stroenteri t yalın olarak ele alındığında, bazı olgular­

da yakınma süresinin aralıklı olarak 2 yıl sürdüğünün belirtil­

miş olması, bu durumu desteklemektedir. Ayrıca i sh al yakınması­

nın % 19.4 olguda gözlenmüsi de yakınma süreçleri arasında an­

lamlı bir farklılığın olmcıması, giardiazisin yalın gastroente­

rite ve onun oluşturduğu zamanla ilişkisine bağlanmasının yan­

lış olacağın.;ı. vurgularnaktadır.

Tablo VII'de belirtildiği gibi dışkılarında Giardia lamb­

lia saptanmış 67 ve giardiazisi olmayan 13 çocukta özgül anti­

Giardia antikorları araştırıldığında her i ki grup arasında

-47-

antikor varlığı açısından Cinemli farklılik saptandığı görül­

mektedir (p<o.ool). Dışkı tetkikinde G. lamblia görülmEyen

olgulardc::ı gizli giardi.C'ızis olasılığı düşünüleceği, dikkate

alınarak veya daha önceden geçirilmiş olup da halen parazit-

siz• olabileceği varsayımı ile 'özgül antikor beklenebilirdi.

Dışkılar.ı;nda Giardia lamblia görülmeyen 13 olgunun 6'sında

sulandırılmamış serumlarında şüpheli bir fluoresans gözlenmiş-

sede, tekrarlanan kontrollerde ve serum sulandırımlarıyla

deneye devam edildiğinde anti-Giardia antikorları saptanama-

mıştır.

Dışkılarında parazit görülen 67 çocuğun serumlarında,

özgül anti.-Gi.ardi.a antikorlc.rını saptamak için TP-S-1 besi-

yerinde üretilmiş saf Giardia trofozoitleri kullanılmıştır ••

Bu kültür ortamına sığır serumunun konulması ve insan serumu-

nun olmaması kullanılan antijenin değerliliği.ni arttırmakta-

dır. Trofozoi.tlerin, K.ültürden elde E~dilmesi nedeniyle Giardia

dışı parazit, bakteri, maya, virus ve artık maddelerden arın-

mış saf antijen özellini taşımaktadır. Ayrıca kültürde üreti-

len Giardia lamblia'nın üretildikleri ortama dayanan temel

t . . . k k d kl .. t . ı . . 91 65 . ı d an ıJenı. yapı apsama ı arı gos erı mıştır • Hasta ar an

elde edilen G. lamblia trofozoit ve kistleri ile yapılan,

indirekt i.mmunfluores.:ms çalışmalarının, değerlendirilmesinde . .

yanılma olasılığının ol abiieceği belirtilmiştir 9 ' 4l,lıo~l 21.

Bu çalışmnda, ÜlK.emizde bilinen tek suş olan saf Gi.ardia lamb­

lia trofozoi.tleri TP-S-1 besiyeri içinde İstanbul Vniversitesi

-48-

Çapa Tıp Fakültesi Para.zitoloji Biriminden temin ediliniştir.

Serumlarxnda anti-Giardia antikoru saptanamayan 20

çocuk (% 70) bulunmasına karşın, giardiazisli olgularda anti­

kor oluşumunun önemli olduğu gözlenmiştir. (p(o. ool)

Giardiazisli olgularda indirekt immunfluoresans yönte-

mi ile serolajik cevap olduğu ilk defa 1974 yılında Radules-

4o cu

liğ

tarafından Münih • teki 3. parazi toloii Kongresinde teb­

edilmiştir. 1976 yılında Ridley ve Ridley41 tarafından

hastalardan elde edilen Gi ardi a trofozoi tl eri kullanarak

özgül anti-Giardia antikorları araştırılmış, 36 erişkinin %

89'unda serumda dola.şan antikorlar saptanmıştır. Duodenal

mayiden aldıkları Giardia lamblia trofozoitleri ile yapılan

deneyin iyi bir fluoresans vermediÇini de belirtmiştir •• 1976

yılındcı saf G. lambli a kül türünün yapılmasından sonra 1978 'de

Visvesvara42 erişkinlerde yaptığı sonuçları bildirmiş, olgu­

ların% 66.6'sındcı 1/32 VE( daha yüksek serum sulandırılmala­

rında cıntikor saptamıştır. 1980 yılında yine Visvesvar~20 30

hasta ve 19 sağlıklı erişkinden oluşan çalışmasında anti­

Giardia antikarlarının değerliliği ve cınlamlılığını bir kere

daha vurgulamıştır. . 1981 yılında Wolfe122 30 giardiazisli

erişkin olgu grubunda çalışmıştır. 1981 yılında Smith123 ve

arkadaŞları ELİSA (Enzime Bağlı immunosorbant Deneyi) ile kan

bankası ! vericilerinin serumlarında Ig G türünden özgül .:mti-

Giardia antikarlarını araştırmıştır.

-49-

67 çocuk olgumuzun anti-Giardi a cıntikor düzeyi ortalama.sı

1/31.1 ~ 5.9 olarak bulunmuştur •• Visvesvara42

,120

; 1/~2 değe­

rini anlamlı kabul etmiştir. Wolfe122 indirekt immunfluoresans

yöntemiyle erişkin olguların serumlarını 1/16 sulandırarak bak-

mış ve bu düzeyin önemini vurgulamıştır.

~alışma grubumuzun % 30'unda serumda dolaşan antikor 1

• 42 120 saptanamamıştır. Bu oran Visvesvara 'nın ' çalışma gru-

122 bunda % 3:-11, vvolfe' un grubunda % 3 'dür. ı;alışmamızda. an-

tikor saptanamayan giardiazisli çocuk sayısının fazla oluşu,

çocukların değerlendirilmeye alınmasıyla açıklanabilir. Bu

nedenle erişkinlere göre, giardiazis tanısında serumda dola-

şan antikor titresinin saptanmasının güvenilirlik oranı çocuk-

larda düşüktür.

Giardiazisli olgularımızın antikor düzeylerinin cins

ve yaşla :.ilintili olmadığı saptanmıştır. (p)o.o5) Daha önce

yapılan çalışmalarda cins ayırımı yapılmadığı gibi yalnızca

erişkin olgular araştırma kapsamına alınmı,cştır.

Giardia·lamblia saptanan 64 çocuğun yakınmaları ile,

antikor düzeyleri arasındaki ilişki ara,cştırılmış fakat anlam­

lı bir. ayrıcalık bulunmamıştır. (p>o.o5) V'i.svesvara42 , 120

yalniz ishal yakınmasını alarak, olgularını buna göre semptom-

lu ve semptomsuz olarak nitelendirmiş, antikor düzeyleri. ile

ilişkisi. açısından, ayrıcalık gözlememiştir •.. Bu durum bizim

bulgularımıza da uygunlük göstermektedir.

-so-

Yakınmaların sürekliliği ile antikör düzeyi ara.sindaki

ilinti ara~ştırıldığında, yakınma sürecinin uzaması ile antikor

seviyesinde azlık veya yokluğun belirginle·ştiği (r = - 0.46}

ve bu durumun anlamlı olduğu görülmüştür (P(o.ool). Bu bulgu­

nun iki şekilde yorumlanması yapılmıştır. Yakınmalar doğrudan

giardiazisle ilintili olmadan oluşmaktadır ve/veya Giardia

lamblia'nın belirli bir zaman sürecinden sonra konakta oluş­

turduğu uyaranlar azalmakta ve/veya konağın ceva.bı zayıfla­

makta, bir anlamda tolerans oluşmaktadır.

indirekt immunfluoresans yöntemle Giardia lamblia tro­

fozoitlerini antijen olarcık kullanarak yaptığımız çalışma,

hastaların dışkılarından yoğunlaştırma yöntemiyle saflaştırı­

lan kist anti jeni ile de t<:.::krarlancırak, karşılaştırma yapıl­

ılaştır. Ki st anti jeni ile trofozoi t anti jenler·inin birbirle­

rine yakınlık gösterdikleri ve çalışmalcırda. kültürden elde

edilecek saf trofozoi tl\:o;r yerine hastalardan sağlanabilecek

kistlerin kullanılcıbileceği gösterilmiştir. Saf Giardia lamb­

lia trofozoitlcrini kullanmak daha pratik ve güvenilir ise de

üretmenin zorluğu ve üretilen suşun devamlılığının sa.ğlanma­

sındaki güçlükler, ldstin kullanılmasını öne geçirebilir ka­

nısına yer verilmiştir.

Özgül anti-Giardia antikarlarının özgüllüğünUn bir ka­

nıtı alcırak serumlarında antikor saptanmış olan 47 olguya hem

Giardia lambli.a he:m de Entamoeba coli ile adsorpsiyon testi

-51-

yapılmıştır.

Anti-Giardia antikoru saptanan hasta serumlarının G •.

lamblia trofozoitleri ile adsorpsiyondan sonra 47 olgunun iki-

sinde (% 4) düşük serum sulandırımlarında (1/4) fluoresans

görülmüş olup, bu 2 olgunun anti-Giardia cıntikor titrasyon

düzeyleri l/256'dır. (Denek No: 19,36) Adsorpsiyon testin-

den önce ve sonra gözlenen antikor olasılığı anlamlı bulunmuş-/

tur. Arada belirgin bir ayrıcalık vardır (p(o.ool).

Giardiazisli 18 olgunun serumları Entamoeba coli kist­

leri ile adsorbe edildiğinde ise, 1 olguda (Denek No: 18) se­

rum anti-Giaır1ia antikor düzeyinin l/64'den l/32'ye düştüğü,

geri kalan 17 olguda aynı düzeyde kaldığı saptanm1ştır. Bu

sonuçlar, saptancın antikorLarın özgül olduğunu birkere daha

kanıtlamaktadır. Visvesvara42 ' 120 VE ~olfe122 yaptıkları ça­

lışma.larda Ciiğer parazi tlere karşı adso~psiyon .uygulcamiş­

lar ve benzer durumu saptamışlardır •.

Giardia lamblia'nın invazif olmadığı ve dolayısıyla

sistemik antikor cevabını doğurmayaca~ı akl~ gelmekteyse de

son zamanlardaki çalışmalarda olgularda gastrointestinal ya-

kınınalar olmasada G. lamblia'nın invazyon gösterdiği belirtil­

. t' 18,5o,53-54 m1ş 1r

Bağışıklık sisteminin yetersiz olduğu ve baskılandı-

ğı durumlarda Giardia lamblia'ya sık rastlanıldığı bildilmiş-

tir. Agamma-globulinemi ve hipogamma-globulinemili olgular-

-52-

da sıklıkla rastlanıldığı gözlenmiştir. Buna karşın giardia-

zisli olguların serum ve salgılarında buluhan immunglobulin

düzeylerinde normal olan kişilere göre belirgin bir ayrıcalık

saptamamışlardır. Bazı yayınlarda Ig G düzeyierinde yükseklik

Oldug~u b ı· t'l . t' 6,97-104 e ır ı mış ır.

Farelerde Giardia muris ile yapılan deneysel infeksi-

yon çalışmalarında, normal hayvanların 1 ay sonra dışkılelrın-

da parazitin görülmediği ve yeniden bulaştırmaya karşıda di­

rençli oldukları gözlenmiştir. Giardia muris'li anne fareyi

3-5 gün emen yavruların 2 ha.fta kadar giardiazise yakalanma-

dıkları ve bu di.rencin sütten geçen Giardia'ya. özgül Ig A ve

Ig G d · 1 ld - b'ld' ·ı · t' 30 ' 69- 74 ne enıy e o ugu ı ırı mış ır.

Tirnusu olmıyan fareleri n uzun s üre Gi ardi a. muris 'i

dışkılarında yaydıkları faka.t ikincil bulaşmaya karşı olduk-

ça dirençlilik gösterdikleri ve anti-paraziter tedaviden son-

d b ı t ~ .. t ·ı . t' 6,71,75-78 ra a .aynı ceva ın o uş_ugu gos erı mış ır •

Bu bulguların yanında, insanlarda dolaşan antikorların.

Giardia üzerine biyolojik etkinliği henüz tam açıklığa kavuş-

mamıştır. Bu konuda. yapılan çalışmalar henüz çok yenidir.

Ayrıca giardiazisli. olguların % 30'unda hiçbir özgül

anti-Giardia antikor düzeyinin bulunmaması, erişkinlerde bu

oranın% 3-11 olduğunun belirtilmesi, çocukluk yaş grubunda

uzun süreli yakınmalara karşın düşük antikor cevabının saptan-

-53-

mış olması ve çocukların yeterli sağlık kurallarına uyamadık­

ları da dikkate alınıtsa, çocuklarda E::r1şkinlere göre 2. 75-

3 kcı.t daha. fazla gi ardi.azisin görülmesini açıklayacağı kanı-

sına varılmıştır.

~

Biiindiği gibi vücutta c:mti jene karşı ilk sentezlenen

antikor immunglobulin tVl ( Ig ı\1) yapısındadır~· Bunu Ig G ve Ig A

izlemektedir. rrotal serum immunglobulinlerinin % 80' i Ig G,

% 16'sı Ig A'dır. Ig A hem serum, hem de vücut salgılarında

yer almakta, antiviral, antibakteriyel ve parazitlere karşı

. 86 124-127 korunınada rol oynamaktadırlar. ' Özgül cmti-Gi ardia

antikoru saptanmiş 47 olgumuzda özgül immunoglobulin tipleri

saptanmıştır. Bu antikorların immunglobulin tiplerine göre

dağılımlarında., ilk sırayı özgül anti-Giardia l.g A'nın (% 89.9)

yer a.ldığ1, bunu :özgül lg G 'nin (% 77.6) izlediğ:i, ve özgül

Ig M'nin ise yalnız 9 olejuda (% 18.4) olduğu görülmektedir.

Bu özgül antikorların, antijenik uyarımın etkisi ile

değişik zamanlarda oluşması göz önüne alınarak, yakınma sü­

releri ile bir ilişkisi olup olmadığına bakılmış, fakat .. : be-

lirgi.n bir özellik saptanamamıştır. Ig 1'1 saptanan 9 olgunun

3'ünde yakınmaların 1 yıl ve 2 yıldan daha fazla sürdüğü göz-

lenmiştir.

Reaginik bir immunglobulin olan lg E'nin varlığı çalış-

ma kapsamına alınmış ve % 22.4 olguda özgül Ig E. saptanmıştır.

-54-

Ayrıca 2 olguda (Denek No: 66,67) diğer özgül immunglobulin-

ler bulunmamış olmasına karşın özgül Ig E gözlenmiştir. Serum-i

larında özgül Ig E olan hastaların yakıninalarında belirgin

bir özellik yoktur. Parazitlerin birçok allerjik olaylardan

sorumlu olduğu dikkate alınırsa, Gia.rdia lambliaıninda bu

kuralın içinde olduğu kanısına varılabilir·.

V . 42,120 ısvesvara hipogarnmaglobulinemili ve giardiazis-

lı. 6 . k. h t 4 1 ı. d -· lf 122 d erış ın as anın un e, wo .e e 7 olgusunun sıinde

düşük düzeyde (1/2) özgül antikor saptamişlardır. Olguları­

mızda serumda ölçtüğümüz gamma-globu1in oranları ile özgül

anti-Giardia cıntikor olasılığı ve düzeylerinin ilintisine bak-

tığımızda, önemsiz derecede olduğunu gözledik. (p·o.5)

Dışkısında parazit bulunan olgularda organizmanın pa-

razitle savaşında özgül Ig Aının önemi yatsınamaz. Nitekim

1978 ıd v· J ı ı· 42 k d ı ı e ısvesvara ve aea. y ın ongre e o gu arının sunu-

mu sırasında sorulan sorularda da, çalışmada özgül Ig G üze-

rinde durulduğu, faka.t özgül Ig A ı nın daha anlamlı olduğu

vurgulanmıştır. Araştırıcılar da bu konuya eğinilinmemiş ol-

duğunu belirtmiş, başka bir konuşmacı da. özgül Ig G, iV!, ve

A'ya ayrı ayrı baktığı 8 olgusunda özgül Ig Gınin önemli o-

randa bulunduğunu belirtmiştir. Çalışmamızda giardiazisli

ve serumda dolaşan özgül antikor, :fg·--G 1 Ig .M ve Ig A taşıyan

47 olgunun %93.6ısında Ig A'nın, % 80.9ıunda Ig ç;ınin bu--

lunmuş olması kongre kayıtlarını destekiernekte ve bazı soru-

-55-

larCI cevap olmaktadır. Ayrıca bu olguların% 53.2'sinde sade­

ce özgül Ig G ve A'n,J.n olması, diğer irtlmunglobulinler ile

birlikte değerlendirildiğinde 47 olgunun 35'inde (% 74.5} öz­

gül immunglobulin G ve p, bulurimuş olmcısı, bu iki immunglobu­

lini.n paraziter durumlarda öne-mini vurgulcırtıcıktadır.

ı. Dışkılarında Giardia lamblia saptanan çocuklarda

i.lk yakınmaların iştahsızlık ve karın ağrısı olduğu, ishal

yaRinmasının üçüncü derecede ,önemli olduğu gözlenmiştir.

2. Giardiazisli çocukl,t:ırın% 70'inin serumlarında in­

direkt i.mmunfluoresans yöritemie anti-Giardia antikorları

saptanmış 1 immunglobulinlerin ortalama düzeyi l/31.1 =F 5.9

olarak ölçülmüştür.

3. Giardiazisli çocukların serumlcırında özgül anti­

Gi.ardia antikor varlı~ını istcıtistiksel olarak önemli bulun­

muştur. (p( o. 001)

4. Kontrol grubu olgularının özgül anti-Giardia anti­

korları taşımadığı saptanmıştir.

5. Giardiazisli çocukların yakınmaları ile özgül anti­

Giardia antikarlarının bulunuşu ve antikor düzeyleri ara­

sında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır.

6. Antijen olarak "kullC~nılan .Jicırdia lamblia'nın tro­

fozoit ve kisti. arasında serumdaki anti kor düzeyini s aptama

konusunda farklılık gözlenmemiştir. Bu nedenle pcıraziti.n kist

-57-

şeklinin de serumdaki anti-Gi.ardia antikarlarını indirekt

i.mmunfluoresans yöntemle saptamada kullanılabileceği "kanıt-

lanmıştır. (p<o.ool)

7. Gi.ardia.zisli çocukların serumlarında saptanan anti-

Gia.rdia antikorları 1 Giardia lamblia trofozoi tleri ile adsorb-

siyonundan sonra belirgin oranda kaybolmasına karşın (p o. ool),

Bntamoeba coli ki.stleri ile adsorbsiyondan sonra belirgin

oranda varlıkları saptanmıştır.

8. İndi.rekt immunfluoresans yöntem kullanılarak sapta-

nan anti.-Gi.a.rdi.a antikarlarının% 89.8'i özgül Ig A, % 77 .. 6'sı

özgül lg G türünden olarak belirlenmiş olup 1 Giardia lamblia'-

nın çeşitli antijenlerinin varlığı şeklinde değerlendirilmiş-

tir.

9. Gi.ardi.azi.sli olgularih serum gamma-globulin yüzde-

lerihi..n, özgül anti -Gi.cırdia cmti 'kor düzeyleri ile ilintil i

olmadıkları gözlenmiştir. (r = o.Ol9)

lO. Giardiazisli çocukların serumlarında yüksek düzey-

de özgül lg A varlığının beli.rmesiyle, bu parazi toza 'karşı

di.rençte, salgısal immunglobulinlerin rolünün saptanması ko-

nusunda yapılacak çalıtmalara ışık tutacağı kanısına varıl-

mıştır.

f

Ô ·Z E 'l' ·

Gi.ardia lambli.cı 1 mikroskobun keşfinden çok kısa bir sü­

re sonr~ Leeuwenhoek tcırafından tanımlamrtış, patojenitesi son

yıllcı.ra kadar cıydınlcıtılamamış bir bağırsak protozoonudur. Gi­

ardia lamblicı ile çocukluk ycış grubunda oluşcın paraziter infek­

siyonlar ~ırasında; iııhai; malabsorpsiyon 1 bağırsak flora. bo­

zuklukları, kilo alamama 1 kilo kaybı 1 allerjik sorunlcır 1 eklem

yakınmala.rı gibi bi:t dizi bulgu ve yakınmalar ortaya çıkabil­

mektedir.

Gi.ardia lamblia 'nın; bütün dünyada değişik oranlarda

etken olduğ·u görülmektedir. Ulkemizde '10 o. 6-25 arasında dE:ği.­

şen oran·ıarda, Eskişehir ili içinde ise, % 17-22 gibi çok yük­

sek bir oranda ve pa.ra.zi tle~ arasında ilk sırada yer almakta­

dır. Çocukluk yaş grubunun erişkinlere oranla 3 kat daha faz­

la. Giardia lambli a ile inf ek te olduğu bi li nınektedir.

Bu çalışmada, 67 giardiazisli, 13 dışkısında. G. lamblia

saptanall)ayan olmak üzere 80 çocukta. humoral ba~ışıklığın varlı­

Oını gösterecek özgül dolaşan antikorların bulunma olasılığ'ı­

nı, anti.-Giardia antikorlar ı saptanmışsa Ig G 1 Ig .l'i 1 Ig A ve

Ig E tipleri olarak dağılımlarını, yaş grupları, yakınma ve sü­

reçleri ile ilintisinin saptanması amaçlanmıştır. Özgül anti-

Gi.ardia antikorlarının gösterilmesi için indirekt immunofluore-

sans tekniği, antijen olarak da birçok üstünlüğü saptanmış olan

Gia.rdia. trofozoiti ile kisti kullanılmıştır.

Dışkılarında Giardia lamblia saptanan çocukların ilk

yakınmalarının iştahsızlık ve karın ağrısı olduğu, ishali.n

üçüncü sırada. yer aldığ'ı gözlenmiştir. Gi ardi azi s li çocukların

% 70 • inin serumlarında ortalama 1/31.1 + 5. 9 orc:mında anti.-

Giardia antikoru saptanmış ve istatistiksel olarak önemli bu-

lunmuştur. Kontrol olgularında özgül antikor saptanamamıştır.

' Ki.st antijeni ile trofozoit antijeninin eşdeğer olduğu buitin-

muş1. antikor olumlu serumların G. lamblia ile a.asorpsiyonun-

dan sonra antikor düzeyi önemli ölçüde kaybolrnış, Entamoeba

coli ile adsorpsiyondan sonra belirgin olarak varlıkları sap-

ta ıştır. Saptanan anti.-Giardia anti.korlarının % 89.8 lg A ve

% 77.6'sı lg G olarak belirlenmiştir.

Giardi.aziste çocukluk yaş grubunda serumda Ig A ve Ig G

tipinden antikorların varlığ·ının saptanmış olmasıt erişkin yaş

gruplarına oranla daha az sıklıkta bulunmaları ve erişkinlerde

giardiazisi.n daha a.z görülmesi • tekrarlayan Giardia infeksiyon-

ları sonucu bağışıklık olabi.leceği~ni düşündürmektedir. Bu ba-

ğışıklıkta Ig A •nın ilk sırada yer aldığını, Ig A-'nın serum dı-

şında birçok salgıda bulunması nedeniyle, özellikle anne sütü··

ile bebeğe geçebileceği., bu nedenle erken çocukluk yet grubun-

da rastla.nmadığı. kanısına varılmıştır.

K A Y N A K L A R

ı. Unat, E. K.:Tıp Parazitolojisi, İnsanın Ökaryonlu Parazitle-

ri ve Bunlarla Oluşan Hastalıkları. ÇeltUt Matbaacılık Kol­

lektif şir.; İstanbul, 1979, s.4,7,27--52,520-529.

2. Yourna.ris, G.P., Paterson, P.~ •• Sornrners, ILM.: The Biologic

and Clinical Basis of Infectious Diseases •. 2nd ed., W.B.

Saunders Cornp., Philadelphia, 198ö, p~562-565.

3. Wolfe, M.S.: Giardiasis. The Pediatric Clinics of North A­

~~ri.ca, 26:29~-303, 1979.

4. Jac~uernin, P., Jacquernin, J.L.: Abr~g~ de Parasitologie eli-

ni~ue. Masson et Cie, Editeurs, Paris, 1974 1 p.24-26.

5. Jokipii, A.M.M. 1 Jokipii, L.: Prepatency of giardiasis~ The

Lancet, 1(8021):1095-1097, 1977.

6. Owen, R.L.: The imrnune response in clinical, and experirnen-

tal gi.ardicısis• Trans. Roy. Soc. Trop .. ' Med. Hyg. 1 74(4):

443-445, 1980.

7. Rendtorff, R.c.: The experimental transmission of human in­

test.:Lnai prot~zoah para.sites. II. Gi ardia lambli a cysts

given in capsules. Am~ J. Hyg~, 59:209-220, 1954.

8. Wolfe, M.s,: Managing the patient with giardiasis. Clinical,

di agnostic and therapeutic aspects. ıvaterborne Transrnis-

si n of Giardiasis, Proceedings of a Symposiurn 1 Sept~,At.

T.C. A~~ .. ~.::oL:J C:<'VE:\SiiESJ

i·:erkez ((Ut:.i?harı~ .

-61-

18-20, 1978, p~39-47.

9. Meyer, . E .A. , Radulescu, S. : Giardi a, .and gi ardiasi s • Advances

in Parasitology, 17:1-47, 1979.

10. Jawetz, E., Melnick, J.L., Adelberg, .8.A.: Review of Medi­

cal ı.vıicrobiology. Latıge fvledical Publica.tions, Los Altos,

1976, p.493.

11 •. Cruic'kshank, R., Duguid, J ,P. 1 iViarmion, B.P., Swain, R.H.A.:

Medical Microbio1ogy. The Practice of Medical Microbio1ogy.

Churchill Livingstone, Edinburg, 1975, p.556.

12. Onul, B.: İnfeksiyon Hastalıkları. Ankara Üniversitesi Ba­

sımevi, 1980, p.988.

13~ Kempe, C~H., Silver, H.K., O'Brien, D~: current Pediatric

Diagnosis and Treatment. Lange iVIedicai PUbl~ ~ Los Altos 1

1980 1 p.460,822L

14. Forfar, J'OI 1 Atneil, G~C.: Textbook of Paediatrics. Churc­

hill Livingstone, Edinburg, 1973, p.l267,1441-2.

15. Kulda, J., Nohynkova, E.: Parasitic Protozoa. Academic Press,

New York, 1978, p.69-lo4.

16. Pasricha, s., Singh, J., Bhamba, P.: Giardiasis in child­

ren with special reterence to a11ergic manifestations.

Pediatric C1inics of India, 25:28, 1978.

17~ Wright, S.G., Tomkins, lı..M., Ridley, D. S.; Giardiasis: Cli-­

nical a.nd therapeutic aspects • Gut, 18:343-350, 1977.

18. Barbier i 1 D. ~~ De Br i to 1 T. , Hoshi no, S. , Nascirnentof, o •. B ... 1

Campos,, J.V.M•, Quarentei, G., ıvıarcondes, E.: Giardi.asis

in childhood. Absorption tests and biöchem1stry, histoche-

-62-

mi.stry, light and elect.ron microscopy of jejunal mucösa ••

Archives of Disease in Childhood, 45:466, 1970.

19. Genç, s., Yakar, ı:..., Mercc.ngöz, F.: Giardi?.zis'li hastalar­

da ba.kteriyolojik inceleme ve bunun klinik önemi. Mikrobi­

yel. Bült., 14:1-7, 1980.

20. Günalp, A., Sellioğlu, il., Uraz, G.: Barsak bakteriyel flo­

rası üzerine barsak parazitlerinin etkisi. Mikrobiyoloji

Bülteni, 13:73-79. 1979.

21. Genç, S., l"lutlu, G. 1 Mercangöz, F.: Dışkılarda parazitolo­

jik muayene, Candida izolasyohu ve fungisitlere duyarlığı.

Mikrobiyoloji Bülteni, 12:443-4511 1978.

22. Bemrick 1 W.J., Grady, rtı.K.: The in vivo association of Gi­

ardia sp. and yeasts. The Journal of Parasitology, 51:685-

686, 1965~

23. ·romkins, Ao.M1, Wright, S.G., Drcısar, .i3.S., James, W.P.T.:

Bacterial colonization of jejunal rhucosa in giardiasis~

Tr Clnsacti oh s of the Royal S oc i ety of Ttopi c cÜ ı~iE:di ci ne

and Hygiene, 72(1):33-36, 1978.

2 4. Lopez-Brea, 1vı. , Sa i nz, 'l'. , Camare ro, C. 1 Ba::;ıuero, M. : Gi ar­

dia lamblia associated with bronchia.l asthma and serum an­

tibodiesl and chronic diarrhoea in a child with giardiasis.

Trans. Roy. Soc. Trop. Med. Hyg., 73(5):600, 1979.

25 .. Goobar, J.P.: Joint symptoms in giardiasis. Lancet, 1:1010,

1977.

26. 1\kgün, N., Akkuş, R., Başaran, M.:·çocuklarda giardia.zis .•

Anadolu Tıp Dergisi, 3 ( 3): 541~'548, 198i ..

-63-

27. D6bell 1 c.: The discovery of the intestinal protozoa of mc:ın.

Procredings of the Royal Society of ıviedicine, 13:1-i5,1920.

28. Agnew, L~R.C. 1 .rtvicıdo 1 D.M.-; Brody, J .ı.·~- Burrowsl w. 1 But­

ler, R.F.; C6mbs, C.M. 1· Gambill, C.M.I Glcısser, o., Hine,

ıVı.K. 1 Shelley, ~v.B., :baly, L.\->'.: Dorlcınd's Illustrated

l\1edical Dictionary, 24th ed., .~.B. Saunders Comp., Phila-

delphicı,, 19p5, p.609.

29. Vaughan 1 V.C. 1 iYlcKay, Rı.J, 1 Behrman, R.E. 1 Nelsonl ·w.E.:

Nelscm Textbook of Pedicl.trics 1 llth ed., W.B. Saunders

Comp. , Philadelphi cı., 1919, 591, lol 7.

30. Robertıı..'I'homsoh 1 ı.c. 1 Stevens, D.P.ı., Mahmoud, i-i.tı..F., V-ja.r-

ren, K.S~: Communications: hcquired resi.stance to infection

in an animal model of gicırdiaais •. J-ouroal of Immuno~ogyl

117(5): 2036~20371 1976J .. 31. Healy, G.R.: 'l'he presence and absence of Gfardia laml:Hia

in studies on parasite prevalence in the u.s.A. Waterborne

Transmission of Giardiasis, Proceedings of a Symposium 1 At.

September 18-20 1 1978, p.92-lol.

32. J'uranek 1 D.: \-Jaterborne gi cırdi asi s ( Summary of recent epi-

demiologic investigations and a.ssesment of methodology).

Waterborne Transmission of Giardiasis 1 Proceedings of a

Symposi-um 1 Atlanta 1 Georgia. 1 Sept~, 18-20, l978 1p.l50-161.

33. Yaşaroll Ş.: Medikal Parazitoloji. Ege Öniv. Tıp Fak. ~ayın­

ları, İzmir, 1978~ s.74-75.

34. Ergin, s.: İlkokul dönemi çocuklarının okul sağlığı ve okul

başarısı üzerinde bir inceleme. Anadolu Univ. 'I'ıp Fakültesi

-64-

Toplum Hekimliği Kürsüsü, Doçentlik rrezi, Eskişehir, 1980 •.

35. Akşit, J.Vi.A~ 1 Akşit, F., Akgün, Y., Büyükkınacı, N., Urün, O.:

Anadolu Üniversitesi Tıp Fakültesinde incelenen 6912 dışkı

örneklerinde barsak parazitlerinin dağılımı, Anadolu Tıp

Dergisi, 3(3):533-54lp 1981.

36~ Çıtak, Y.: Kayseri 1 de barsak parazİtlerinin bulunuş oranla­

rı. Mikrobiyal. Bült., 14:225-229, 1980.

37. Sellioğlu, B., Özcan, K.: Hacettepe Ha.stanelerinde 1974-

1979 yılları arasında incelediğimiz dışkı örneklerinde

barsak parazitlerinin dağılımı. Mikrobiyal. Bült., 14:

235-24o, 1980 ..

38. Akşit, M.A., Akşit 1 F. ı Gie~rdia irttestinalis (lamblia), sap­

tanan 1052 dışkı Ör~eğinin değerlendirilmesi ve giardiazi­

sin çocukluk çağındaki önemi. 'l'ürk Mikrobiyoloji Cemiyeti

Dergisi (Yayına k~bul edi.lmiştir)

39. J.Vıeyer, E.A. ~ Giardia. lamblHı: ısolation and axehic cultiva­

tion. Exper:imental Parasitologyj j91lol-lo5, 1976.

40. Radulescu, s., ıvıeyerr E;.;. Ia.n,cu, L.,,Simionescu, o.:.Some

aspects of the immune response in·~giardiasis. 3rd Int~rna­

tional.Cong. -of Parasitology, Munich, 1974, Seetion D 4

( ı o ) 1 p • ı ı QO •

41. Ridley, M.J., Ridley, D.Ş.: Serum antibodies and jejunal

histology in giardiasis associated with malabsorption.

Journal of Clinical Pathology, 29:30-34, 1976.

42. Visvesvara, G.S., Healy., G.R •. : I'Ihe possible use of an indi­

rect immunofluorescent test using axenica.lly grown Giardia

-65-

lamblia a.ntigens in diagnosing giardiasis. Watcrborne Trans­

mission of Giardi cı si s, I-roceedings of a Symposi um, J:..tlanta,

Sept., 18-20, 1978, p.53-63.

43. Merdivenci, ı~.: Ttirkiye Parazitleri ve Parazitolojik Yayın­

ları, Kutulmuş Natba.ası, İstanbul, 1970, s.l8,175,180-294.

44. Uncıt, E.K.: Ttirkiye Cumhuriyetinin ilk 50 yılında Tıp Para­

zitolojisi (1923-1972), ÇeltUt Matbaacılık Koll. Şir., İs­

tanbul, 1973.

45. Levin.e, l'ii.D.: Giardia lamblia; cla.ssification, struct:ure,

idendification. waterborne Transmission of Gi.ardi.as~s,

Proceedings of a. Symposi um, A tl. , Georgi. a, Sept. 18-20,

1978, p.2..:..7 ~

46. Merdi.venci.j fi:~ Medikal Protozooloji.. Temel Matbaası, İs­

tanbul,, 1981, s~ 90.

47. Darby, K~G:: Pratik ı\lii.krobi.yoloji el kitabı, <s-ev. Çetinka­

ya, ş., Hacettepe Univ., !:.nkara, 1968~ s. 77-78.

48. Bauer; u~D., Acke;rmann, P.G., 'I'oro, G.: J?ray•s Clinical

Labora.tory !Vıethods. 'Ihe C. V. LVlosby Comp. , St. Louis, 1968,

p~469~

49. Merdivenci, A.: Medikal Parazi.toloji Prati.ai.. İst. Univ.

Cerrahpaşa Tıp Fak. Yayınları, lstanbul, 1979, s.37-41,69.

50. Owen, R~L., Nemanic, P.C., Stevens, D.P.: Ultrast;.ructural

observations on giardiasis in a murine model. I. Intesti­

nal distribution, attachment and relaticnship tö the im­

mune system of Giardia muris. Gastroenterology, 76:757-

769, 1979.

-66-

51. Kli~a, M., Gyorkey, P., Min, K.~., Gyorkey~ F.: Electron

microskopy in the diagnosis of giardiasis •. B.rch. Pathol.

Lab. J.Vied., 101:133-1351 1977.

52. Tombes~ J.i.S., Landfried, s.s. 1 ı~illiams 1 L.D.: Surfcıce mor-

phology of Giardia cysts recovered from a variety of Hosts.

Waterborne Transmission of Giardiasisl ~roceedings of a

Symposium, Atlanta, Sept. 18-20 1 1978, p.22-35.

53. ~randborg, L.L., 'I'ankersley, C.B., Gottlieb 1 s., Barancik,

M., Sartorp v.E.: Histological demonstration of mucosal

invasion by Giardia l21mblia in man. Gastroenterology, 52:

143-1.50, 1967.

54. Hereeki, R~ ,, .f:larker 1 J .G.: Ul trastructural studies of the

human. Giardia lamblia and subj21cent jejunal mucosa in a

subject witn steatorrhea. Gastroenterology,, 52:151-164,

1967.

55. ı\leinbach, E.C. 1 Claggett 1 C.E. 1 I<.eister, D.B., Diamond, L.

S.: Respiratory methabolism of Giardia lamblia. J • .;;·arcı.si-

tol, 66(2):347-350, 1980.

56. Karapetyan, A.: Iri vitro cultivation of Giardia duodenalis.

The Journal of Parasitology, 48:337-340 1 1962.

57. Meyer, E.A.: Isolation and axenic cultivation of Giardia '· '

trophozoites from the rabbit, ebinchilla and cat. Experi-

mental Parasi.tology, 27:179-183, 1970.

58. Diamond, L.S., Harlow, D.R., Cunnick, c.c .. : Pı. new medium

for the axenic cultivation of Entamoeba histolytica .and

other Entamoeba. Tran~. Roy. Soc. Trop. Med. Hyg., 72(4):

-67-

431-4321 1978 •.

59. Di?~mond, L.S. :.·. Techriiques of axenic cultiyatiön of Entamo­

eba histölytica. schaudinn, 1903 and E. histolytica-like

ameboe-. J. Pcırasitology, 54(5): 1047-1056, 1968.

60. Di.amond, L.S.: Axenic culti.vation of Entamoeba hi.stolytica.

Science, 13~:336-337, 1961.

61. Lakhoni.na_,.G., 'l'eras, J.: Simplified methodof obtaining

and .~reşerving axenic cultures of lamblias~'Parazitölogia

12(5):439-43, 1978.

62. Gillitıı F .. D., Oiamond, L.S.: Axenically cultivated Giardia

lambli a; GrotA7th, attachment and the role of L-"cysteine •· ·

Waterborne 'l'ransmission of Gi.ardi asi s, Proceedi ngs of a

Symposium, Atlanta, Sept. 18-20, 1978, p.210-271.

63. Visvesvara, G •. s.: Axenic growth of Gi?rdia lamblia in Dia­

mond • s TP-'S-- 1 medi um. 'rrans_. Roy •. S oc. T·rop •.. 1""1ed. ·Hy'g. ;

74(2): 213-215, 1980.;

64. Gillin, F.D., Diamond, L.S.: Clonal growth of Giardia lamb-

lia trophozoites in a semisolid agarose medium .. J. Parasi-

tol, 66{2): 350-352, 198o.·

6 5. Sargeaunt, P. G. , vd ll i am s, J. E. : Electrophoreti c isoenz'yme

pa.tterns of the pathogenic and non-pathog<:mic intestinal

amoebae of man. 'l~rans. Roy. Soc. Trop. t>led. Hyg., 73(2):

225-227, 1979.

66. Davis, J.A.·, Dobbing, J.: Scientific Foundati.ohs of Pa.edi­

atrics. YJil.liam .. Heinem~mn Medical Books Ltd., London, 1974.

-68-

67. Barnett 1 H.L. 1 Einhorn, A.H.: Pediatrics .. 15th ed. 1 Apple-

ton-Century-Crofts, ı.IJ.eredith Corp• J New Y<;:>rk 1 1972, p.l75,

838.1588.

~68.Basset, .IYI.L., Janta, G. '·.Cook, 'İ.A.: Giardiasis and periphe-

ral neuropathy. British rvıed. J., 2:19, 1978.

69. Stevens, n·.P., Roberts-Thomson 1 I.C.: Animal model of human

disease. Giardiasis animal model. Experimentcılly induced

gia.rdi asi s. l'ı.mericc:m Journal of Pathology, 90:529-532,1978. •·

70. Duncoinbe 1 V.l"i~ 1 Bolin 1 T .. D., Davis, ıvı., Fagan, J1.1.R. 1 Davis,

A.E.: The ef:fect of iron deficiency, protein deficiency

and dexamethasone on infection 1 re-itifection and treatment r

of Gia.rdia muris in the mçnise. liust. J. Exp. Biol. Med.

Sci. 1 58(1):19-26, 1980.

71. Underdown, B.J., Roberts-Thqmson, I.C. 1 .~nders, R.F., ı1Ht-

chell 1 G.F.: Giardiasis in mice: .::ıtudies on the characte-

ristics of chronic infection in C3H/He mice. J. Immunology,

126(2): 669-672, 1981.

72. Roberts-Thomson, I.C., Stevens, D.P., i111ahmoud, i~.A.F., War-

ren, K.S.: Giardiasis in the mouse: An animal model, Gast-

roenterology, 71(1):57-61, 1976.

73. Andrews, J.S., Hewlett, E.L.: Protection against infection

with Gi.ardia muris by milk containing antibody to Giardia.

J. Infect. Diseases, 143(2): 242-246, 1981.

74. Stevens 1 D.P.: Giardiasis in the mouse: Clues tohost immune

mechanisms. ·wc:d::erborne Transmission of Giardiasis. Procee-

dings of a Symposiuml L\tl., Sept. 18-20; 1978, p.Ş2-89.

•

-69-

75. Boorma.n, G.l1., Lina, P.H.C., Zurcher, c., Nieuwerker](, H.

T.tli.: Hexamite and Giardia as a cause of morta1ity in con-

genita11y thymus-1ess (nude) mice. C1in. Bxp. Immuno,ı.,

15·:623-27, 1973.

76. Stevens, D.P. ·' Frank, D.M., Mahmoud, r •• l1..F'.: Thymus depen-

·deney of host resista.nce to Giardia muris infection: S.tu-

diesin nude mice. J. Immunology, 120(2):680-682, 1978.

77. Roberts-Thomson, I.C.., f\'litchel, G.F.: Giardiasis in mice,.

I. Pro1onged infection in certain mouse straina and hyPo-.. ._,,r··

thynde (nude) mice. GastroE:nterology, 75:42-46 1 1978.

78. Rohe:i·ts-Thomson 1 I .c., f•1i tchel1, G • .E'.: Protection of mice

aga.inst Giardia muris infection. Infection and Immunity, 1 • ~

24(3): 97i~973,. 1979.

79. Naik,,l s.k. 1 Rau, N;R.~ Vinayak, V • .K.: A ccmparative eva1u--

ation of exaininations of three stoo1 samp1ee, jejun.a1 aa-

pirate and jejuna1 mucosal imprcssion.smears in the diag­

nosis of gi~ardieı.sis. Annals ;of Tropical ıvıedicine and Pa-

rasjtology~, 72: 491-92, 1978.

80. Bölero 1 R.D., Cabrera, B.D., Chowdhury, 1-ı..B .• , Gilles,, H.M. 1

Osei-Tutu~ 1 h.: Parasi te related diarrhoeas. Bul1etin of

The· r,vor1d Health Organization, 58(6) :819-83~, 1980.

81. Kamath, K.R., ıvıurugasu, R:·: iı. comparative study of four '

methods for detecting Giardia lamblia in children with di­

arrhea.l disease and malabsorption. Gastroen.torology, 66:

16-21, 1974.

82. J okipi i, L., Jokipii, f'>.t•ı.ıvı.: Recovery of Gi ardi a lamblia

• ·r •.• -

-70-

frorri human duodenal mucus with a horne-made pearl fishing

device. linnals of Tropipal t-1edi.ci.ne and Parasitology, 741

93-951' 1980.

831 öst€fbölml M.Tl• Ftiı:rfang; J ı.C•, Ri.sti.nen, 'I'.L .. , Dean, A.G. 1

Washburn ~ J. w! ı Godes, .1 .R.ı t Rude, R.I:ı.. 1 Mc Culiough, J. G.:

An outbreak of foodborrte g.iafdi~~is. New Englarid J. iVied.~

3o4:24-28, 1981.

84. Jakubowski, w., Eri.cksen, T.H.: i\1ethods for detecti.on Of

Giardia cysts in water suppli e:s. ~Jaterborne Transmis si on

of Giardiasis, Proceedings of a Symposi.um, Atlanta, Sept.

18-20, 19781 p.l93-210.

85. Hendricks, c.w.: Gicırdiasi.s and the safe drin'king water act.

Waterborne Transmission of Giardiasis, Proceedings of a

Sympo.sium, i\tlanta, Sept. 18-20, 1978, p.274-285.

86. Roitt, İ.: Temel İmmünoloji. Çev. Müftüoğlu, A. Güven Ki­

tapevi Yayınları, .tmkara, 1978, s.l68-70 ..

87. Lariviere, M.: 'I'he diagnosis and prophylaxis of enteri.c pa­

rasi.toses. l'ı. springboard for community health a.ctions.

Children in the Tropics, 119: 1-21, 1979.

88. Kean, l3.H., \Hlliam, D.C., Luminais, S.K.: Epidemic of amoe­

biasis and giardiasis in a biased population. Bri.t. J. Ven.

Diseases, 55:375-378, 1979.

89. Hoff, J.C.: Disinfection resistance of Gia.rdi.a cysts. Ori­

gins of current concepts and research in progress. Water­

borne Transmission of Giardiasi.s 1 Proceedings of a Sympo­

sium, Atlanta, Sept. 18-20, 1978, p.231-239.

-71-

90. Jarro11; E.L. Jr.'· Bingham, A.K., Meyer, B.A.: Giardia cyst

destruction. Effectiveness of six. sma11-quantity water dis­

infection methods. Am. J. •rrop. ıvıed. Hyg., 29(1) :8-11,1980.

91. Kastrup, E.J<., Boyd, J.R.i Facts and Comparisons. Fa.cts .:md

Comparisons, Ine., St. Louis, 1977, p.422.

92. Baktır, B.: İlaç Rehberi 1979/80~ Nurettin Uycan Cilt ve

Basım Sanayii A.Ş., İstanbul, 1979, s.187,172,4lo,29l.

93. Genç, S.~ Giardia lamb1ia ve Trichomonas intestina1is'le

enfeste bir olgunun resochi.n ve metronidazole ile sa~ıtıl­

ması. Mikrobiyel. Bült., l0:3o3-3b6, 1976.

94. Çetin, E.T.: infeksiyon Hastalıkları:. <:s-eliker .tviatbaacılık

Koll. Şir., 1979, s~231-232~

95. Wright, S.G., Tomkins, Ao.i"ll: Quantitative histology in gi­

ardiasis. J. Clin. Part::hol .. 31:712-716, 1978.

96. Erlandsen, S,L., Feely, D.E., Schollmeyer, J.V., Chase, D.

G.: In vitro model for an.::ılysing the attachment/relase of

trophozoites of Giardia: Evidence for the involvement of

contra.ctile proteins and the effect of atabrine. 1-Jater­

borne Transmission of Giardiasis, Proceedings of a Sympo­

sium, Atlanta, Sept. 18-20, 1978, p.258-259.

97. Jones, E.G., Brown, ~.Y.R.: Serum and intestina.l fluid i.mmu­

noglobulins in patients with giardia.sis. Am. J. Digestive

Diseases, 19:791-796, 1974.

98. Geller, M., Ge1ler, ıvı., F'laherty, D.K., Black, P., Madruga,

M.: Serum Ig E levels in giardiasis. Clin. Allergy, 8:69-

71, 1978.

-72-

,.;

99. Townley, R.R.W., Kay, R., !VJitchell, J~D.: Infestation with

Giardia lamblia in childhood. Gastroenterolôgical Socity

of Australia, Aust. New Zealand J~ Med., 1:309, 1971.

100. Odgers, R.J., lı.lp., ıvı.H., Hislop, I.G., Wangel, A.G.: Im­

munological studies in Giardia lamblia infestation.

Aust. New Zealand J. Med., 1:309, 1971.

lol. Owen, R.L.: The immune response in elinical and experimen­

ta.l giardi asi s. Trans. . Roy • S oc. Trop. ivled. Hyg. , 7 4 ( 4):

443-445, 1980.

lo2. Naik, S.R., Sehgal, S., Kri.shnan, S., 3roor; S.L., Vinaya.k,

K•% Immunoglobuliris in serum and duoderial jtiice and pe­

ripheral blood lymphocyte subpopuiations Hi patiı::mts

with giardiasis. Tropical and Geographical fvledicine, 31:

493-498, 1979.

lo3. Gupta,. J.P., Nampoothiry, K.S., Sen, P.C., Shukla, P.K ••

Rao, S.N., pant, G.C., I)ajpai, H.s.: Giardiasis iıa adults

Studies on jejunum and immunoglobulins. l-icta Gastro-En..­

terologica Delgica., 42:142-9, 1979.

lo4. Popovic, o., Pa.ljm, A"' lındic, J., Andrejevic, M., Pendic,

i"3., Lovric, L., Jelic, s., Samcuvic, z., Masic, R., Trp­

kovic, D., Milutinovi.c, i<~ı., Vukcevic, v.: İmunologija

Lamblija.ze (Immunology of giardiasis), IVledicinska Istra­

zivanja, 1-2: 37-48, 1975.

loS. Thompson, l'ı.. 1 Rowland, R., Hecker '· R., Gibson, G.E. 1 Reid,

D.P.: !mmunoglobulin bea.ring cells in giardiasis. J. of

Clin. Pathol., 30:292-94, 1977.

ı·

'*'73-

lo6. Wright, S.G., Tomkins, ri.M.: \,duantification of the .lympho­

cytic Ü\filtrate in jejunal epithelium in gia:tdiasis,

(Ehg). C1in. ~xp. Immun9l~ 29(3):4o8~412, 1977.

lo7. Silverman, A., Roy, c.c., Cozzetto, F.J.: Pediatric Clini­

cal Gastroenterology. The c.v. l"ıosby Comp., St. Louis,

1971, p.242-245.

loS. Ajdukiewicz, A.2., Youngs, G.R., Bouchier, r.A.D.: Nodular

1y'mphoid hyperplasia. with hypogammaglobulinaemia. Gut,

13:589-595, 1972.

lo9. Hermans, P • E • , Huizenga 1 K .1-•• , Hoffrrıan, H. N. 1 .Jrown 1 1\. L. ,

Markowitz, H.: Dysgamma.globulinemia associated wi tb no­

dul ar lympoid hyperp1asia of the small intestine. Am. J.

Med., 40:78~89, 1966~

llo. Eidelman, s.: Intestinal le::ıions in immune deficiency.

Human Pathology, 7:427-434, 1976.

lll. Ament, M.E., .Rubin, C.E.: Relation of giardiasis to ab­

normal intestinal structure and function i.n gastrointes­

tinal immunodeficiency syndromes. Gastroenterology, 62:

216-226, 1972.

112. Fone, D.J~, Martin, F.I.R., MacKay, I.R.: Nodular lympho­

id hyperplasia. Two ca.ses. Gastroenterological Society

of Australia, Aust. New Zealand J. Med., 1:309, 1971.

113. Webster, A.D.B.: Gi,ardiasis and immunodeficiency diseases.

Trans. Roy. Soc. Trop. Med. Hyg., 74(4): 440-443, 1980.

114. Allen, A.V.H., Rid1ey, D.S.: Further observation on the

-74-

formol-ether concentration technique for faecal para­

lsites. J. Clin._ Pathology~ 23:545-46,.1970.

115. Özcel, i'rl.A .• : İrnrnunofluoresans ve Parcızitolojide Uygulan­

ması. hge Univ. Matbaası, İzmir, 1978 1 s.84.

116. Moody, A.H.: Improved method for the pure prepara.tion

of faecal cysts for use as antigen •• Trans. Royal Soc.

Trop. Med. Hyg., 70(4):338 1 1976.

117 .. Akşit 1 F.: Yineleyen düşük, erken ve ölüdoğum olguların.;.

da L. monocytogenes izolasyonu 1 İmmünofloresc:ms yöntem"?:

le. serotiplendirilmesi. lı.nadolu Univ; Tıp Fak. i.Vlikro ...

biyoloji Bilim Dalı Doçentlik Tezi, Eski.şehir,l981.

118·. Eti~ 1 S., Ozdamar, K.: Biyoistati stik 1 Diyarb<:ı.kır Ün iv;

Tıp Fak. Yayını No:22 1 Diycırbakır 1 1981, s.l25-145 1

147-182 ..

119. Siegel, s.: Parametrik olmıyan İstatistikler, (çev. Top­

sever, Y.) A. b. Dil Ta.rih Coğ. Fak. ":tayını No:274,

z:,.nkara Univ. lYlatba.ası 1 i>nkara, 1977, s. 53-571141-150.

120. Visvesvara 1 G.S., Smith, f'.D. 1 Healy, G.R. 1 Brown, W.R. ~

Tm immunofluorescence test to detect serum antibodies

to Giardia lamblia. fmnals of Internal Medicine, 93:

802-805, 1980

121. Radulescu 1 S. 1 Iancu, L. , S imi onescu 1 O. 1 Meyer, E .ı:ı..:

Serum antibodies in giardiasis. J. Clin. Path ol., 29:

863, 1976.

122. Wolfe 1 A.: Diagnostic de la lambliase: Une reaction

-75-

d' immunofluorescence indirecte. Lcı Nouvella Presse

M~dicale, 26:2153, 1981.

12). Srni.th; P.D.~ Gillin, F.D., Brown, v{.R., Nash·~ T.;E.: Ig

G antibody to Gi ardicı. lamblia detected by Elnzyme­

Linked Immunosorbent Assay. Gastroenterology, 80:1476,

1981.

124 .. Wakelin, D.: Genetic control of susceptibility. of resis­

tance to parasitic infection. Advarices .in Parasitology 1

16~219-308, 1978.

125. FUdenbirg, H.H. 1 Stites 1 D.P. 1 Ca.ldwell·~· J·.L. 1 Wells~. J.

V;. t Basic cirid Clinical Immurtology • · Lange Medical Publ.,

Los Altos, 1976~ pi41~51,18~-l93,2o4-224.

126. Gültnezoğlu 1 E.: Bağışıklığın '!'emelleri. Halkevleri Kül­

tür Vakfı Basımevi; 'Ankcıraı 1975; si52-58,87-113•

127. Ca.rpenter 1 P,L. f lmmuhology ahd Serology. 3rd ed~, W~B.

Saunders Comp., l?hflacİelphia., 1975, p~64:.:8o.