chirurgie der schilddrüsenkarzinome

Leitthema

H. Dralle · A. Machens · M. Brauckhoff · J. Ukkat · C. Sekulla · P. Nguyen-Thanh K. Lorenz · O. GimmKlinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Klinikum Kröllwitz

Chirurgie der SchilddrüsenkarzinomeSollten nach Einführung der neuen TNM-Klassifikation die chirurgischen Leitlinien geändert werden?

Onkologe 2005 · 11:58–69DOI 10.1007/s00761-004-0809-xOnline publiziert: 29. Dezember 2004© Springer Medizin Verlag 2004

Die neue TNM-Klassifikation der Schilddrüsenkarzinome [89] (papillär, PTC, follikulär, FTC, medullär, MTC, un-differenziert, UTC) hat innerhalb und au-ßerhalb der Fachgesellschaften vielfältige Verwirrung und kontroverse Diskussio-nen ausgelöst [70, 7]. Von chirurgischer Seite wird die Frage aufgeworfen, ob kor-respondierend zur neuen TNM-Klassifi-kation auch die chirurgischen Leitlinien [32] geändert werden müssten. In der fol-genden Übersicht werden die Grundlagen des chirurgischen Vorgehens auf der Basis aktueller Daten dargestellt und an den we-sentlichen Diskussionspunkten wie der to-talen Thyreoidektomie (TT) und Lymph-knotendissektion (LKD) erörtert, ob und inwieweit eine Änderung der neuen TNM-Klassifikation und/oder korrespondie-rend oder unabhängig davon eine Modi-fikation der chirurgischen Leitlinien emp-fehlenswert wäre.

Ziel der Chirurgie der Schilddrüsenkar-zinome ist ein Karzinomtyp-, Stadien- und altersgerechtes Resektionsausmaß, das da-rüber hinaus versucht, den beiden prognos-tisch bedeutsamen Subgruppen differenzier-ter „Low-risk“- und „High-risk“-Karzinome adäquat Rechnung zu tragen. Über die Gren-zen bzw. Übergangsbereiche dieser beiden Subtypen differenzierter Karzinome (DTC) wird nicht erst seit der Publikation der geän-derten TNM-Klassifikation heftig diskutiert. Aber auch beim sporadischen und hereditär-en medullären Karzinom vollzieht sich der-zeit ein Wandel im Therapiekonzept. Durch

routinemäßige Kalzitoninbestimmung und Genuntersuchung sind die Chancen der Früherkennung gestiegen, Zeitpunkt und Ausmaß der Chirurgie müssen jedoch neu adjustiert werden [34, 48].

Die Bedeutung des chirurgischen Er-steingriffs beim Schilddrüsenkarzinom beruht unverändert auf folgenden Beson-derheiten:

F Die operative Behandlung ist die ent-scheidende Therapieoption im interdis-ziplinären Behandlungskonzept differen-zierter und medullärer Karzinome.F Schilddrüsenkarzinome werden etwa in der Hälfte der Fälle erst postoperativ histologisch diagnostiziert [67].F Die operativ bedingte Morbidität an den Umgebungsstrukturen der Schilddrü-se, N. recurrens und Nebenschilddrüsen, übersteigt bei Rezidiveingriffen etwa das 5- bis 0-fache von Ersteingriffen.

Während die Gesamtzahl aller Schilddrü-senoperationen mit ca. 00.000/Jahr in Deutschland [33] beträchtlich ist und Schilddrüsenoperationen wegen benigner Struma innerhalb der Viszeralchirurgie zu den häufigsten Eingriffen gehören, unter-liegen Operationen wegen Struma mali-gna in zweifacher Weise einem „Low-volu-me“-Effekt: Sie sind selten, nur etwa 6% al-ler Schilddrüsenoperationen sind Eingrif-fe wegen eines Malignoms [9], und – von wenigen Ausmaßen abgesehen – für Vis-zeralchirurgen im Gegensatz zur Bauch-

höhle die einzigen onkologischen Eingrif-fe ihres Fachgebiets im Halsbereich. Des Weiteren ist ein Problem des Schilddrü-senkarzinoms sowohl aus medizinischer wie auch volkswirtschaftlicher Sicht, dass es zwar einen erheblichen Anteil an klei-ner als cm großen differenzierten Mi-krokarzinomen mit exzellenter, kaum oder nicht von einer schilddrüsenkrebs-freien Vergleichsbevölkerung abweichen-den Lebenserwartung gibt, jedoch erhebli-che Unsicherheit über die Inzidenz dieser Karzinome in der Gesamtbevölkerung be-steht, v. a. aber über die entscheidende Fra-ge, wo die Grenzen zwischen „Low-risk“- und „High-risk“-Karzinomen zu ziehen sind. Die Primärtumorgröße ist zweifel-los einer der wichtigsten makromorpho-logischen Prognosefaktoren (auch) beim Schilddrüsenkarzinom [40]. Erheblicher Zweifel besteht jedoch, ob die zur Grund-lage der neuen, 6. Auflage der TNM-Klas-sifikation [89] gemachte Datenlage aus-reicht, die Primärtumorgröße der „Low-risk“-Karzinome gegenüber der vorheri-gen 5. Auflage [88] von cm auf 2 cm zu erweitern und die „High-risk“-Karzinome (pT4 nach der TNM-Klassifikation 997) in 3 Gruppen mit geringerem (pT3 nach neuer TNM-Klassifikation) bzw. höhe-rem Risiko (pT4 a und pT4 b nach neuer TNM-Klassifikation) zu unterteilen.

Bislang galten diese Überlegungen im Wesentlichen für die differenzierten Karzi-nome (DTC). Nach zunehmender Akzep-tanz der routinemäßigen Kalzitoninbe-

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stimmung bei Knotenstrumae hat jedoch auch beim medullärem Karzinom die An-zahl der frühen Tumorstadien beim MTC zugenommen, im eigenen Krankengut in den vergangenen 8 Jahren von 29 auf 43% (996–2003, T/2 94/290, nicht publizierte Daten). Es besteht daher die bislang voll-kommen offene Frage, ob es auch beim medullären Karzinom Mikrokarzinome als Zufallsbefund gibt, die eine exzellen-te Prognose haben und daher weniger aus-gedehnte Operationen begründen könn-ten als medulläre Makrokarzinome. Auch beim hereditären MTC lassen zahlreiche neue Daten erkennen, dass bei Genträgern mit bekannter Mutation im RET-Protoon-kogen abhängig vom Genotyp, Alter und Kalzitoninspiegel eine differenziertere Strategie hinsichtlich Zeitpunkt und Aus-maß der prophylaktischen Chirurgie als bislang empfohlen werden kann [42, 47].

Keine Hinweise geben die aktuellen chi-rurgischen Leitlinien zu der aus mehreren Entitäten bestehenden Gruppe der schlecht bzw. wenig/gering differenzierten Karzino-me mit fehlender oder für Therapiezwecke nicht ausreichender Radiojodakkumulati-on. Diese Tumorgruppe sollte therapieori-entiert neu interdisziplinär definiert wer-den, um gemeinsame Behandlungsemp-fehlungen erarbeiten zu können. In dieser Übersicht werden daher auf der Grundlage bestehender Daten präliminäre Vorschläge zu einem interdisziplinären Konzept dieser bislang nicht ausreichend berücksichtigten Tumorgruppe gemacht.

Chirurgische Onkologie

Die Zehnjahresüberlebensraten für die am häufigsten vorkommenden differen-zierten Schilddrüsenkarzinome sind ins-gesamt günstig, sie liegen aufgrund der Daten der größten bislang vorliegenden US-amerikanischen Sammelstudie mit über 54.000 Patienten bei 85–93% [3]. 5–20% der Patienten entwickeln lokoregio-näre Rezidive, 0–5% Fernmetastasen. Die Prognose medullärer und v. a. undiffe-renzierter Karzinome ist mit Zehnjahres-überlebensraten von 75 bzw. 4% deutlich schlechter [3]. 9% der Patienten mit der Diagnose eines Schilddrüsenkarzinoms versterben an ihrer Erkrankung.

Zum Zeitpunkt der Erstmanifestation eines Schilddrüsenkarzinoms ist eine Risi-

Zusammenfassung · Abstract

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Chirurgie der Schilddrüsenkarzinome. Sollten nach Einführung der neuen TNM-Klassifikation die chirurgischen Leitlinien geändert werden?

ZusammenfassungDurch Änderung der TNM-Klassifikation (2002) hat sich erneut eine intensive Dis-kussion über die Leitlinien der Chirurgie der Schilddrüsenkarzinome (2000), v. a. in Bezug auf die Frühformen des differenzier-ten Karzinoms (DTC) entwickelt. Da keine ausreichenden Literaturdaten vorliegen, die eine Definitionsänderung der bisheri-gen Hauptkategorien der TNM-Klassifika-tion begründen könnten, die TNM-Klassifi-kationen von 2002 und 1997 nicht kompa-tibel sind und die fortgeschrittenen Tumo-ren (pT3/4) nur in Verbindung mit dem kli-nischen Befund definiert werden können, stellt die neue TNM-Klassifikation keine ge-eignete Grundlage zur Stadieneinteilung der Schilddrüsenkarzinome dar. Unabhän-gig von der neuen TNM-Klassifikation er-gibt sich Änderungsbedarf bei den chirur-gischen Leitlinien besonders bezüglich der

prophylaktischen zentralen Lymphadenek-tomie beim DTC, für die sich aufgrund vor-liegender Daten keine Evidenz nachweisen lässt. Beim hereditären medullären Karzi-nom ist bei Genträgern ohne klinisch ma-nifesten Tumor wegen der Genotyp-Phä-notyp-Korrelation ein risikoadaptiertes Vor-gehen hinsichtlich Zeitpunkt und Ausmaß der prophylaktischen Operation zu emp-fehlen. Bei resektablen, wenig differenzier-ten und undifferenzierten Karzinomen nimmt die Chirurgie innerhalb eines multi-modalen Therapiekonzepts eine wichtige Stellung ein.

SchlüsselwörterTNM-Klassifikation · Leitlinien maligne Struma · Schilddrüsenkarzinome · Thyreoidektomie · Lymphknotendissektion

AbstractDue to the recent changes of the TNM clas-sification (2002), the discussion about the German guidelines on thyroid cancer sur-gery (2000), in particular with regard to the treatment of differentiated (DTC) micro-carcinomas, has become very intense. Sev-eral facts argue against the new TNM clas-sification: (1) the available literature does not support the changes of the TNM clas-sification, (2) the new (2002) and the old TNM classifications (1997) are not compati-ble, and (3) according to the new classifica-tion, diagnosis of more advanced forms of thyroid cancer (pT3/4) relies on the informa-tion given by the surgeon and cannot be made by the pathologist alone. Indepen-dent from the new TNM classification, the German guidelines on thyroid cancer sur-

gery require an update since it has become obvious that the current recommendation of prophylactic cervicocentral lymph node dissection in DTC is not evidence based. Pa-tients with asymptomatic hereditary med-ullary thyroid cancer may undergo a risk-adapted surgical approach based on the genotype-phenotype correlation. Surgery plays an important role in the multimodal therapeutic approach of resectable poorly differentiated and undifferentiated thyroid carcinomas.

KeywordsTNM classification · Guidelines thyroid carcinoma · Thyroid carcinoma · Thyroidectomy · Lymph node dissection

Surgery for thyroid cancer. Should surgical guidelines be changed following the introduction of the new TNM classification?

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koabschätzung hinsichtlich der Entwick-lung lokoregionärer Rezidive und Fern-metastasen anhand gut etablierter Pro-gnosefaktoren, die auch in verschiedenen Scores zusammengefasst wurden (Univer-sity of Chicago [], AGES [27], MACIS [28], Ohio State University [53], AMES [7], GAMES [75]) möglich. Als unabhängi-ge Prognosefaktoren wurden in verschie-denen Untersuchungen mit unterschied-licher Wertigkeit folgende klinische und pathomorphologische Parameter identifi-ziert:

F Karzinomtyp,F Patientenalter,F Primärtumorgröße,F Tumorstadium,F Fernmetastasen [, 8, 23, 26, 78, 38, 40,

80, 82].

Lymphknotenmetastasen wurden nur für dominant-lymphogen metastasierte Karzi-nome (PTC, MTC) und auch dies nur in einzelnen Untersuchungen als Risikofak-tor für Überleben und/oder Rezidiv iden-tifiziert [83]. Für die unterschiedlichen chi-rurgischen Therapieverfahren (z. B. Lobek-tomie bzw. Hemithyreoidektomie vs. aus-gedehnte Resektionen) konnten zumin-dest in den bislang vorliegenden Fünfjah-

Abb. 1 9 Einteilungen der lokoregionären Lymphknoten beim Schilddrüsenkarzinom [17]

resüberlebensdaten der US-amerikani-schen Sammelstudie keine signifikanten Unterschiede nachgewiesen werden [3].

Hauptproblem aller bisherigen Survi-val-Studien beim Schilddrüsenkarzinom ist die Seltenheit der Tumoren in Verbin-dung mit der meist günstigen Prognose und die Anwendung unterschiedlicher Analyseparameter. Hieraus resultiert auch einer der Hauptkritikpunkte gegenüber der kürzlich (2002) geänderten TNM-Klassifikation: Obwohl in keiner der vor-liegenden großen Studien Zehnjahresüber-lebensraten zu den einzelnen T-Kategori-en der TNM-Klassifikation von 997 vor-liegen, wurde für alle differenzierten und medullären Karzinome eine Erweiterung der T-Kategorie von cm auf 2 cm vor-genommen. Der AMES-Risikoscore hat-te in der US-amerikanischen Sammelstu-die zwar einen Zehnjahresüberlebensvor-teil für Low-risk- (96%) gegenüber High-risk-PTC (68%) ergeben [3]; dieser Score schließt allerdings mehrere klinische Para-meter mit ein (Patientenalter, Fernmeta-stasen) [7], sodass er mit dem TNM-Sys-tem nicht kompatibel ist. Darüber hinaus liegen bislang keine vergleichbaren Unter-suchungen aus dem außer-US-amerikani-schen Raum vor, die die Ergebnisse der ge-nannten Score-Systeme stützen. Bekannt-

lich hat v. a. die in Europa in weiteren Tei-len noch immer unzureichende Jodversor-gung einen erheblichen Einfluss auf die Epidemiologie und Aggressivität insbeson-dere der häufigen differenzierten Karzino-me [36]. Für ein weltweit anwendbares Sta-ging-System wäre es daher günstiger gewe-sen, die Hauptgruppen der T- bzw. N-Ka-tegorie unverändert zu belassen und ledig-lich neue Subgruppen einzuführen.

Chirurgische Anatomie

Die Kenntnis und Erfahrung in der chirur-gischen Anatomie der Schilddrüsenkarzi-nome ist immer dann von entscheidender Bedeutung, wenn Organ überschreitendes Wachstum im Schilddrüsenbett und/oder lokoregionäre Lymphknotenmetastasen (LKM) vorliegen. Das chirurgisch relevan-te Organ überschreitende Wachstum in die Umgebungsstrukturen der Schilddrü-se betrifft v. a. den oder die Stimmband-nerven, die laryngotracheale Achse und den oberen Speiseweg, nicht selten auch die zervikale Gefäßscheide. Radikale Re-sektionen bei Infiltration der genannten Strukturen sind möglich, die Indikations-stellung erfordert jedoch neben der ope-rativen Erfahrung mit den verschiedenen Resektionsverfahren eine sorgfältige indi-


Leitthema

Tabelle 1

Lymphknotenbefall beim PTC und MTC, Rate (%) Lymphknoten-positiver Kompartimente pro Patient (Primär- und Rezidiveingriffe) [46]

pT1 (86)

pT2 (124)

pT3 (21)

pT4 (62)

Gesamt (293)

Zervikozentral 23 47 38 71 44

Zervikolateral, ipsilateral 20 33 24 58 34

Zervikolateral, kontralateral 4 11 14 32 14

Mediastinal 0 11 14 21 10

Anzahl operierter Patienten in Klammern

viduelle Beurteilung der Prognosefakto-ren und Abschätzung der Effektivität al-ternativer nichtoperativer Therapieverfah-ren. Kontinuierliche Tumorinfiltrationen in die prävertebrale Faszie und/oder die großen Hals- bzw. Mediastinalgefäße sind in aller Regel nicht mehr kurativ resekta-bel, sodass hier die aktuelle Version der TNM-Klassifikation [89] hinsichtlich der T-Kategorien T4a (Ausbreitung jenseits der Schilddrüsenkapsel und Invasion ei-ner oder mehrerer der folgenden Struktu-ren: subkutanes Weichgewebe, Larynx, Tra-chea, Ösophagus, N. recurrens) und T4b (Infiltration der prävertebralen Faszie, me-diastinaler Gefäße oder der A. carotis) ei-ne für die Klinik wichtige Differenzierung geschaffen hat.

Die lokoregionären Lymphknoten der Schilddrüse sind die zervikozentralen, zervikolateralen und oberen mediastina-len Lymphknotengruppen. Da Schilddrü-senkarzinome am häufigsten in die zervi-kozentralen Lymphknoten metastasieren [46] orientiert sich ihr Ausbreitungsmus-ter in Verbindung mit den Charakteristi-ka der Lokalinvasion eher an den Tumo-ren des oberen Verdauungstraktes (Öso-phagus) als an den plattenepithelialen Tu-moren des Oropharynx, Hypopharynx und Larynx, deren bevorzugte Metastasie-rungsrichtung die zervikolateralen Lymph-knotengruppen (Level II, III, IV nach Rob-bins 99) sind [74]. Die Tumoren der Schilddrüse sollten daher nicht den Kopf-Hals-Tumoren, sondern den Tumoren des Verdauungstrakts zugeordnet werden.

Die Einteilung der lokoregionären Lymphknoten erfolgt auf Vorschlag der UICC von 993 [30] und 2003 [90] ent-sprechend der Terminologie von Robbins [64] (. Abb. 1), welche allerdings nicht für Schilddrüsenkarzinome, sondern die plat-

tenepithelialen Kopf-Hals-Karzinome ent-wickelt wurde und auch nicht die infrab-rachiozephalen Lymphknoten des oberen Mediastinums berücksichtigt [7]. In den TNM-Supplementen 993 und 2003 wird daher darauf hingewiesen, dass für die Praxis der Schilddrüsenkarzinomchirur-gie die Kompartmenteinteilung empfoh-len wird [30, 90].

Die Kompartmenteinteilung der loko-regionären Lymphknoten beim Schilddrü-senkarzinom verbindet in einer gegenüber der Robbins-Klassifikation vereinfachten und an der klinischen Praxis orientierten Weise die pathologische Anatomie der be-vorzugten Metastasierungswege mit der chirurgischen Anatomie [3, 7]. Die die Kompartments trennenden Leitstruktu-ren sind die zervikale Gefäßscheide, inner-halb derer Lymphknotenmetastasen prak-tisch nicht vorkommen, und die V. brachio-cephalica sinistra. Letztere trennt den zer-vikalen Raum vom anatomischen oberen Mediastinum. Lymphknotenmetastasen des anatomischen oberen Mediastinums liegen unterhalb der V. brachiocephalica sinistra anterior parathymisch oder poste-rior paratracheooesophageal (Lymphkno-tengruppen 9 und 0 in der erweiterten Robbins-Klassifikation [7] (s. . Abb. 1); sie können nur über eine mediane Sterno-tomie erreicht werden. Die am häufigsten beim Schilddrüsenkarzinom befallenen zervikozentralen Lymphknoten befinden sich zwischen den beiderseitigen Gefäß-scheiden; sie entsprechen den Lymphkno-tengruppen , 2 (Level I, Robbins-Klassifi-kation) und 8 (Level VI, Robbins-Klassifi-kation) der UICC [30, 90]. Die zervikolate-ralen Lymphknoten liegen anterior und la-teral der V. jugularis interna, perifaszikulär der Halsnerven und supraklavikulär (ent-sprechend Lymphknotengruppen 3–7 der

UICC, und Robbins-Level II–V). Das zer-vikolaterale Kompartment wird kranial vom N. hypoglossus und kaudal von der V. subclavia begrenzt. Die durchschnittli-che Anzahl der pro Kompartment zu ge-winnenden Lymphknoten beträgt 0 zer-vikozentral, 20 zervikolateral (pro Halssei-te), und 0 im infrabrachiozephalen obe-ren Mediastinum [7].

Detaillierte Analysen des Lymphkno-tenbefalls der jeweils resezierten Kom-partments lassen Rückschlüsse auf die Hie-rarchie der Lymphknotenbesiedlung beim Schilddrüsenkarzinom zu, die für das ope-rative Therapiekonzept von wesentlicher Bedeutung sind und daher bei der nächs-ten Änderung der TNM-Klassifikation (pN-Kategorie) berücksichtigt werden sollten. Bei etwas unterschiedlichen Häu-figkeiten Lymphknoten-positiver Kompar-timente beim PTC und MTC [46] ergab sich folgende Abfolge der Lymphknoten-besiedlung:

F zervikozentral (44%),F ipsilateral-zervikolateral (34%),F kontralateral-zervikolateral (4%),F mediastinal-infrabrachiozephal (0%)

(. Tabelle 1, . Abb. 2).

Ganz überwiegend erfolgt somit beim PTC und MTC eine zervikal-unilaterale Lymphknotenmetastasierung. Kontrala-terale und v. a. mediastinale Metastasen sind beim PTC selten, beim MTC häufi-ger, aber in ihrer Frequenz nachgeordnet den ipsilateralen LKM.

Chirurgische Leitlinien: Standardverfahren und eingeschränkte Radikalität

Standardverfahren beim prä- bzw. in-traoperativ nachgewiesenen Schilddrü-senkarzinom ist entsprechend den aktuell gültigen deutschen Leitlinien zur Thera-pie des Struma maligna die totale Thyreoi-dektomie (TT) und zentrale Lymphkno-tendissektion (LKD). Wenn die schnell-schnitthistologische Sicherung eines frag-lichen Karzinomsbefunds notwendig ist, erfolgt zunächst die ipsilaterale Hemithy-reoidektomie und nach schnellschnitthis-tologischer Bestätigung des Karzinomver-dachts die kontralaterale Lappenresekti-on mit zentraler LKD. Wenn primär ei-


ne TT mit zentraler LKD geplant ist, soll-te der Eingriff wenn möglich als En-bloc-Resektion des gesamten zentralen Kom-partments einschließlich der Schilddrüse durchgeführt werden (. Abb. 3). Bei Or-gankapsel infiltrierenden Tumoren sollte immer auch die kurze gerade Halsmusku-latur en bloc mitreseziert werden. Zur Ver-besserung der Operationsergebnisse und Verminderung der Komplikationsraten ha-ben sich der Einsatz entsprechender Hilfs-mittel (Lupenbrille, bipolare Koagulati-on, intraoperatives Neuromonitoring) als deutlicher Vorteil erwiesen.

Als eingeschränkte Operationsverfahren mit kurativer Intention gelten entsprechend den Leitlinien (2000) Resektionsverfahren mit Teilentfernung der Schilddrüse, ohne LKD und ohne postoperative Radiojodthe-rapie. Die Indikation zu diesem Vorgehen ist auf solitäre Mikro-DTC beschränkt, wenn der Primärtumor vollständig mit aus-reichendem Sicherheitsabstand entfernt wurde und Metastasen prä- bzw. intraope-rativ nicht nachgewiesen werden konnten. Bei allen größeren, multifokalen und me-tastasierten DTC wird ebenso wie bei al-len Stadien des MTC (mögliche Ausnah-

me: sporadisches MTC nach eingeschränk-tem Vorgehen mit postoperativ negativem Pentagastrin-Kalzitonin-Stimulationstest) nach primär eingeschränkter Resektion ei-ne Komplettierungsoperation (Restthyreoi-dektomie mit zentraler, ggf. auch lateraler LKD) mit entsprechender Nachbehand-lung (Radiojodtherapie beim DTC) durch-geführt. Bei Resttumor(verdacht) sollte die Nachresektion sobald als möglich erfolgen. Bei fehlendem Resttumor(verdacht) wird die Nachresektion bevorzugt 3 Monate nach der Primäroperation nach Rückgang der Narbenreaktion vorgenommen.

Abb. 2 8 Hierarchie des Lymphknotenbefalls beim PTC und MTC

Abb. 3 7 Standardeingriff beim Schilddrüsenkarzinom: totale Thyroidektomie und zentrale Lymphknotendissek-

tion (en bloc). a Rechter Schliddrüsenlappen mit rechts-zervikozentraler LKD, b linker Schilddrüsenlappen mit

linkszervikozentraler LKD, c En bloc-Präparat: Totale Thyreoidektomie mit zentraler LKD


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Ob beim DTC und MTC der „cut-off “ zwischen Standardverfahren und einge-schränktem Verfahren jenseits der -cm- oder jenseits der 2-cm-Grenze anzulegen ist, stellt eine bis heute aufgrund der Qua-lität der vorliegenden Daten kaum schlüs-sig zu beantwortende Frage dar [22, 29, 3, 35, 77, 84, 86], da alle großen Studien nicht auf das TNM-System adjustierbar sind. Eine kürzlich publizierte Studie mit mul-tivariater Analyse an 34 FTC, 283 PTC und 296 MTC konnte erstmals unter Be-rücksichtigung des TNM-Systems (997) zeigen, dass das Risiko für Fernmetasta-sen, der wichtigste Prognosefaktor beim Schilddrüsenkarzinom, für die genann-ten Karzinomtypen erst bei extrathyroida-ler Invasion signifikant erhöht war. Das Risiko für Lymphknotenmetastasen war beim FTC bei extrathyroidaler Invasion signifikant erhöht, beim PTC zusätzlich bei Tumoren >2 cm, beim MTC bei Tu-moren > cm [49]. Auf der Basis dieser Daten kann es in Übereinstimmung mit den Leitlinien als evidenzgesichert angese-hen werden, zumindest bei auf die Schild-drüse begrenzten differenzierten Karzino-men < cm ein eingeschränktes Vorgehen zu empfehlen. Da das Risiko für Metas-tasen ab cm Primärtumorgröße signifi-kant zunimmt, jedoch in einer für die Kar-zinomtypen PTC, FTC, MTC unterschied-lichen Intensität, müsste hieraus ein unter-schiedlicher „cut-off “ beim PTC, FTC und MTC für die Indikation zum Standardvor-gehen bzw. eingeschränktem Vorgehen fol-gen. Da ein solches Konzept für allgemein gültige Leitlinien, die einer flächendecken-den Versorgung gerecht werden müssen, (bislang) nicht praktikabel erscheint, stel-len die aktuell gültigen Leitlinien Deutsch-lands [32, 37], aber auch Englands [5] und der USA [54] in diesem Punkt bis auf Wei-teres einen akzeptablen Kompromiss dar, der auch wegen der neuen TNM-Klassifi-kation nicht geändert werden sollte.

Während das oben dargestellte, in den Leitlinien formulierte Vorgehen an der Schilddrüse in Deutschland gut etabliert ist, hat sich 8 Jahre nach Erstpublikation der Leitlinien (996) v. a. die routinemäßi-ge zentrale LKD beim DTC als obligater Bestandteil der Standardoperation noch nicht überall durchgesetzt. Bei der Müns-teraner Studie zur Strahlentherapie des pT4 (UICC 997)-DTC erfolgte eine zent-

rale LKD nur bei etwa der Hälfte der Fäl-le, während eine totale Thyreoidektomie bei über 93% der Patienten durchgeführt wurde (persönliche Mitteilung O. Schober, M. Biermann, Münster). Die unzureichen-de Akzeptanz der Leitlinien hinsichtlich der LKD hat sicher verschiedene Grün-de, Hauptgründe dürften die noch nicht überall vorhandenen Erfahrungen mit der Technik der LKD, besonders aber auch die international in der Literatur bestehenden Kontroversen hinsichtlich der Indikation zur obligaten zentralen LKD beim häufigs-ten lymphogen metastasierten Schilddrü-senkarzinom, dem PTC, sein.

Eine systematische Literaturrecherche hat gezeigt, dass sämtliche vorliegenden Studien zur LKD beim PTC retrospektive Untersuchungen mit relativ niedrigem Evi-denzgrad sind (EBM Grad 3) [83]. Unter 7 Studien, bei denen Patientenkollektive mit und ohne LKD hinsichtlich Rezidiv- und Überlebensraten verglichen wurden, zeig-ten hinsichtlich der Überlebensraten 2 Stu-dien einen Überlebensvorteil für die LKD [62, 69], 3 Studien keine signifikanten Un-terschiede [, 39, 53] und eine Studie einen negativen Effekt der LKD [6]. Hinsichtlich der Rezidivraten zeigten 3 Studien einen Vorteil für die LKD [53, 6, 69], eine Stu-die keinen signifikanten Unterschied [], bei 3 Studien waren keine diesbezüglichen Analysen erfolgt [6, 39, 62]. Aufgrund zweier neuerer Studien ist zu schlussfol-gern, dass bei prä- und intraoperativ feh-lendem Nachweis von Lymphknotenmeta-stasen die Durchführung einer prophylak-tischen LKD wahrscheinlich keinen Vor-teil hinsichtlich der Rezidiv- und /oder Überlebensraten gegenüber Patienten oh-ne LKD ergibt [82, 85]. Beim FTC treten Lymphknotenmetastasen nur in ca. 0% und damit deutlich seltener als beim PTC und MTC auf [4, 2, 2, 49, 76, 87]. Im Ge-gensatz zum PTC und MTC ist beim FTC auch kein parallel mit der Primärtumor-größe ansteigendes Risiko für Lymphkno-tenmetastasen zu beobachten [49], sodass die Wertigkeit der Lymphknotenmetasta-sierung aus chirurgischer und tumorbio-logischer Sicht als deutlich different zum PTC und MTC anzusehen ist.

Aus den vorliegenden Daten ergibt sich daher beim DTC keine Evidenz für eine ge-nerelle, d. h. nicht nur therapeutische, son-dern auch prophylaktische Indikation zur

zervikozentralen LKD als obligatem Be-standteil der primären Standardtherapie. Da auch die Leitlinien im angloamerikani-schen Raum eine LKD beim DTC nur bei Befall, d. h. unter kurativ-therapeutischer Intention empfehlen, sollte eine diesbezüg-liche Modifikation der deutschen Empfeh-lungen diskutiert werden. Die LKD stellt ein durchaus erkennbares Risiko für Schädigun-gen des N. recurrens und der unteren Ne-benschilddrüsen dar, sodass eine Modifika-tion der Leitlinienempfehlung zugunsten ei-ner nur therapeutischen anstelle der bisher generellen, also auch prophylaktischen Indi-kation vorteilhaft auch unter dem Aspekt der Risikominderung anzusehen wäre.

Leitlinienkonzept beim medullä-ren Karzinom – Änderungsbedarf aufgrund neuer Ergebnisse?

Im Gegensatz zu den Leitlinien der ersten Version (996) wird in der aktuellen Versi-on (2000) beim sporadischen MTC oh-ne Spezifizierung der Tumorgröße zusätz-lich zur obligaten zervikozentralen LKD nicht nur eine ispilateral-zervikolatera-le, sondern eine bilateral zervikolaterale LKD empfohlen. Beim hereditären MTC wird auch in der aktuellen Leitlinienversi-on eine Dreikompartment-Lymphadenek-tomie wie beim sporadischen MTC emp-fohlen. Zahlreiche neue Daten zur routi-nemäßigen Kalzitoninbestimmung bei Knotenstrumae [34], zur primärtumor-größenabhängigen Lymphknotenmetasta-sierung [24, 25, 46, 49, 50, 5, 73], zur prog-nostischen Bedeutung der prä- und post-operativen Höhe des Kalzitoninspiegels und des Lymphknotenstatus [3, 0, 24, 25, 4, 56, 58] und zur Genotyp-Phänotyp-Kor-relation beim hereditären MTC [2, 42, 47, 48, 59] bestätigen die Evidenz dieser aktu-ellen Empfehlungen, lassen aber auch eini-ge Schlussfolgerungen zu, die unter Berück-sichtigung des Tumorstadiums und der Ge-netik eine Erweiterung bzw. Modifizierung der gegenwärtigen Leitlinien nahe legen:

F Routinemäßige Bestimmungen des Kalzitoninserumspiegels bei Knotenstru-men haben gezeigt, dass eine Früherken-nung und -behandlung des MTC mög-lich ist. Bei ca. % der untersuchten Pa-tienten konnte ein MTC nachgewiesen und in den meisten Fällen einer kurati-


ven Therapie zugewiesen werden [34]. Inwieweit flächendeckend eine Kalzito-ninbestimmung bei allen Patienten mit Schilddrüsenknoten möglich und kosten-effektiv ist, wird kontrovers beurteilt. Auf-grund der vorliegenden Daten ist wegen der außerordentlich hohen Heilungschan-

cen des MTC im Frühstadium zumindest vor allen ohnehin geplanten Operationen wegen einer Knotenstruma eine basale Kalzitoninbestimmung zu empfehlen. Bei erhöhtem basalen Kalzitonin sollte eine Kalzitoninstimulation mit Pentagastrin erfolgen. Wenn diese einen maximalen

Stimulationswert über 00 pg/ml ergibt, ist das MTC-Risiko über 50%, sodass ei-ne totale Thyreoidektomie, bei einem Wert über 200 pg/ml zusätzlich eine LKD vorgenommen werden sollte (. Abb. 4).F Eingeschränkte Resektionsverfah-ren sind beim sporadischen MTC (nicht

Abb. 4 9 Kalzitoninbestimmung bei Knotenstrumae, operatives Konzept bei erhöh-tem Kalzitonin

Abb. 5 9 Operatives Konzept bei Genträgern eines hereditären MTC (Universität Halle Algorithmus)


Leitthema

beim hereditären MTC!) möglich, wenn sich erst postoperativ ein MTC-Nach-weis ergeben hat und die postoperative Pentagastrinstimulation keine pathologi-sche Kalzitoninerhöhung zeigt [57]. Da es sich hierbei jedoch um ein noch nicht in größerem Umfang evaluiertes Ausnah-mevorgehen handelt, das zudem eine sorgfältige Langzeitkontrolle und Com-pliance voraussetzt, sollten allgemeine Therapieempfehlungen nur mit entspre-chenden Hinweisen formuliert werden.F Beim hereditären MTC <0 mm sind Lymphknotenmetastasen kontralateral zum größten Primärtumor selten (<0%) [73], sodass auf eine LKD dieses Kompart-ments bei prä- und intraoperativ nodal unauffälligen Tumoren und Seitenzuord-nung des größten Primärtumors verzich-tet werden kann.F Beim hereditären MTC lassen die ge-genwärtig vorliegenden Daten für Gen-träger ohne klinisch manifestes MTC mit stimuliert normalem Kalzitonin ein am Alter und Kalzitoninspiegel orientiertes Operationskonzept möglich erscheinen (. Abb. 5): RET-Protoonkogen-positi-ve Genträger mit Hochrisikomutationen (Mutation im Kodon 883, 98, 922) soll-ten so früh als möglich (< Jahr), Genträ-ger mit stimuliert normalem Kalzitonin und mittlerem Risiko (Mutation im Ko-don 609, 6, 68, 620, 630, 634) im Alter bis zu 5 Jahren und Genträger mit einer Mutation niedrigeren Risikos (Kodon 768, 790, 79, 804, 89) im Alter bis zu 20 Jahren thyreoidektomiert werden. Bei basal und stimuliert erhöhtem Kalzitonin besteht ein dagegen beträchtliches Risiko für ein bereits nodal-positives MTC [6, 8], sodass die umgehende totale Thyreoi-dektomie und LKD erfolgen sollte. Die-ses Konzept setzt eine sichere Gendiag-nostik, biochemische Diagnostik (Pentga-strinstimulation), ausführliche Beratung und entsprechende Nachsorge der betrof-fenen Genträger bzw. Familien voraus.

Stellenwert der Chirurgie als Teil eines multimodalen Therapiekon-zepts bei lokal fortgeschrittenen, niedrig differenzierten und undif-ferenzierten Karzinomen

Zervikoviszerale Resektionen an Larynx, Trachea und Ösophagus sind beim undif-

ferenzierten Karzinom nicht indiziert, da Organ überschreitende UTC in aller Regel eine Überlebenszeit von nicht mehr als 6–2 Monate und selbst nach makroskopisch radikaler Resektion ein hohes Lokalrezidi-vrisiko aufweisen. Die Indikation zu mul-tiviszeralen Eingriffen erstreckt sich daher, wie auch in den Leitlinien angegeben, im Wesentlichen auf aerodigestiv-invasive pa-pilläre (ca. 70%), seltener follikuläre (5%), medulläre und andere Karzinome (5%) [20]. Die Häufigkeit einer Invasion des Luft- und/oder Speiseweges beim Schild-drüsenkarzinom wird mit ca. 6% angege-ben [20]. Die am häufigsten betroffenen Strukturen sind die Trachea (50%), gefolgt von der V. jugularis interna (30%), Ösopha-gus (20%) und Larynx (0%). Die Indikati-on zu einer multiviszeralen Resektion, ins-besondere des Luftwegs sollte nur dann ge-stellt werden, wenn der Patient willens ist und den perioperativen Belastungen des Eingriffs, ggf. auch einer passageren Tra-cheotomie gewachsen erscheint, eine ra-dikale Resektion aufgrund der präoperati-ven Diagnostik (MRT, Tracheo- und Öso-phagoskopie) möglich erscheint, und ei-ne permanente Tracheotomie vermieden werden kann. Eine subtile Vordiagnostik mit kritischer Gesamteinschätzung des Patienten und seines soziofamiliären Um-felds ist bei dieser Indikationsstellung es-senziell. Unsere Arbeitsgruppe hat in den vergangenen 5 Jahren 52 zervikoviszerale Resektionen am Luft- und Speiseweg mit niedriger Hospitalletalität (3,8%) durchge-führt [4, 5, 9, 43].

Niedrig differenzierte Karzinome, pa-pilläre Karzinome der sog. „Tall-cell“- und „Columnar-cell“-Variante, diffus sklerosie-rende und insuläre Karzinome nehmen tu-morbiologisch eine intermediäre Position zwischen den differenzierten und undiffe-renzierten Karzinomen ein [9, 45, 52, 65, 66, 7]. Spezielle Behandlungsempfehlun-gen sind in den interdisziplinären Leitli-nien (2000) bislang nicht angegeben. Aus chirurgischer Sicht sollte eine R0/R-Re-sektion angestrebt werden; ob R2-Resek-tionen mit additiver Radiotherapie einen Vorteil gegenüber palliativer Bestrahlung ergeben, ist unklar. Bei Abnahme des Dif-ferenzierungsgrads im Verlauf der Behand-lung mit daraus resultierender Abnahme oder fehlender Radiojodaufnahmefähig-keit kann durch Retinsäurebehandlung ei-

ne Redifferenzierung erreicht werden. Bei der Hälfte der retinsäurebehandelten Pati-enten trat eine Erhöhung der Radiojodthe-rapieaufnahmefähigkeit auf, nur bei weni-gen Patienten jedoch eine erkennbare Tu-morgrößenabnahme [72, 79]. Ob das Sur-vival durch diese Behandlung verbessert werden kann, ist aufgrund der bisher pub-lizierten Daten nicht zu beurteilen. Bei intraoperativ verbliebenen Tumorresten (R/R2-Resektion) und fehlender oder un-zureichender Radiojodtherapierbarkeit sollte wie beim undifferenzierten Karzi-nom eine frühpostoperative Bestrahlung durchgeführt werden.

Die aktuellen Leitlinien (2000) zum UTC geben folgende Behandlungsemp-fehlungen:

F Regeleingriff ist die totale Thyreoidek-tomie und zentrale LKD „sofern kein or-ganüberschreitendes Wachstum vorliegt“.F „Bei Organ übergreifenden UTC soll-te nach histologischer Sicherung der Di-agnose eine multimodale Therapie erfol-gen“.F Das UTC stellt „keine Indikation zur Radiojodtherapie“ dar.F „Eine perkutane Strahlentherapie ist indiziert nach Thyroidektomie eines auf die Schilddrüse beschränkten UTC“.

Auch hier hätte die neue TNM-Klassifika-tion durch Subkategorisierung der frühe-ren pT4-Kategorie in 3 Gruppen (entspre-chend pT3, pT4 a und pT4 b für DTC und MTC der neuen TNM-Klassifikation) ei-ne weniger verwirrende und zugleich sinnvollere, auf die Hauptausbreitungsty-pen besser ausgerichtete Stratifizierung er-möglicht (. Tabelle 2).

Aufgrund bislang vorliegender Daten einschließlich kürzlich publizierter Stu-dien zum Outcome nach Operation und multimodaler Therapie [44, 55, 60, 63, 68, 8] ist von einer Langzeitprognose (Zehn-jahresüberlebensraten) des UTC von nicht über ca. 5% unter Einsatz verschie-dener Therapieverfahren auszugehen [3], d. h. es gibt einen kleinen Prozentsatz an Patienten, der von einer gezielten Anwen-dung eines multimodalen Konzepts ggf. profitieren kann. Diese Daten zeigen darü-ber hinaus, dass einige Patienten mit Or-gan überschreitendem UTC von radika-len Resektionen profitieren können, insbe-


Tabelle 2

Änderungsvorschläge zur neuen TNM-Klassifikation (Kurzfassung)

pTN TNM 1997 TNM 2002/2003 Änderungsvorschlag

pT1 ≤1 cm, begrenzt auf SD a ≤1 cm, begrenzt auf SDb 1–2 cm, begrenzt auf SD

≤1 cm, begrenzt auf SD

pT2 >1–4 cm, begrenzt auf SD >2–4 cm, begrenzt auf SD a 1–2 cm, begrenzt auf SDb 2–4 cm, begrenzt auf SD

pT3 >4 cm, begrenzt auf SD a >4 cm, begrenzt auf SDb jeder Tumor mit minimaler Ausbreitung

jenseits der SD

>4 cm, begrenzt auf SD

pT4 Jeder Tumor mit Aus-breitung jenseits der SD

a subkutan, Larynx, Trachea, Ösophagus, N. recurrens

b prävertebrale Faszie, mediastinale Gefäße, A. carotis

a+b nur für UTC:a begrenzt auf SD b Ausbreitung jenseits der SD-Kapsel

a jeder Tumor mit minimaler Ausbreitung jenseits der SD

b subkutan, Larynx, Trachea, Ösophagus, N. recurrensc prävertebrale Faszie, mediastinale Gefäße, A. carotis

pN1 a ipsilaterale Hals-LKMb bilaterale, zentrale,

kontralaterale oder mediastinale LKM

a Hals-LKM Level VI (zentral)b unilaterale, bilaterale, kontralaterale

oder mediastinale LKM

a zervikozentrale LKMb zervikozentrale und/oder ipsilateral-zervikolaterale LKMc zervikozentrale und/oder ipsilateral- und/oder

kontralateral-zervikolaterale LKMd zervikozentrale und/oder ipsilateral- und/oder kontra-

lateral- zervikolaterale und/oder mediastinale LKM

SD: Schilddrüse, Level VI: Robbins-Klassifikation (1991); LKM: Lymphknotenmetastasen

Tabelle 3

Änderungs- und Ergänzungsvorschläge zu den chirurgischen Leitlinien (2000) (Kurzfassung)

Karzinomtyp Ausbreitung Chirurgische Leitlinien (2000) Änderungs-, Ergänzungsvorschläge

DTC<1 cm, solitär, ohne Metastasen

>1 cm oder multifokal

Laterale und/oder mediastinale LKMMultiviszerale Infiltration

Eingeschränktes Vorgehen: keine TT, keine LKD, keine RJ-TherapieStandardvorgehen: TT, generelle zervikozentrale LKD, RJ-TherapieBefallsorientierte LKDResektion, wenn R0-Resektion möglich

Keine Änderung

Standardvorgehen: TT, therapeutische zervikozentrale LKD, RJ-TherapieKeine ÄnderungKeine Änderung

MTCSporadisch, als postoperativer ZufallsbefundHereditär und sporadisch

Hereditär, Genträger ohne klinisch manifesten TumorNiedrig differenzierte Karzinome

Keine Angaben

TT, zervikozentrale und bilateral- zervikolaterale LKD

TT, zervikozentrale LKD

Keine Angaben

Keine Komplettierung bei postoperativ stimuliert normalem Kalzitonin und adäquater LangzeitkontrolleTT, zervikozentrale und nur auf der Seite des (größten) Primärtumors zervikolaterale LKD, wenn kein Hinweis für LKMZeitpunkt der TT und Ausmaß der LKD risikoadaptiert (s. Abb. 5)Nach R0/R1-Resektion bei unzureichender oder fehlender RJ-Aufnahme frühpostoperative Radiatio

UTCAuf SD begrenzt

Organ überschreitend

TT, zervikozentrale LKD

Multimodale Therapie

Multimodale Therapie bei allen UTC, TT mit Tumor-resektion, wenn R0/R1-Resektion möglich, frühpost-operative Radiatio

TT: totale Thyreoidektomie; LKD: Lymphknotendissektion; RJ: Radiojod; SD: Schilddrüse


Leitthema

sondere wenn ein N0-Status vorliegt und eine R0/R-Resektion erfolgen konnte [44, 63]. Die bestehenden Leitlinien könnten in-soweit modifiziert werden, dass aufgrund der aktuellen Daten bei allen UTC-Pati-enten ein multimodales Konzept empfoh-len werden kann. Makroskopisch radikale Resektionen (R0/R) unterstützen ein sol-ches Konzept, R2-Resektionen haben kei-nen therapeutischen Vorteil und sollten möglichst vermieden werden. Multimoda-le Therapie bedeutet bei diesen Patienten auch die zeit- und indikationsgerechte An-wendung intraluminär interventioneller Verfahren (Staging, Laserablation).

Die neue TNM-Klassifikation (2002): unbegründet oder sinnvoll?

Müssen die chirurgischen Leitlinien ange-passt werden? Die neue TNM-Klassifikati-on [89] beinhaltet gegenüber der vorheri-gen 5. Auflage [88] zwei ganz wesentliche Änderungen (s. . Tabelle 2):

F Erweiterung der pT-Kategorie diffe-renzierter und medullärer Karzinome auf Tumoren bis 2 cm im größten Durch-messer (vorher cm); eine Unterteilung in die Subkategorien pTa, Tumoren bis cm, und pTb, Tumoren bis 2 cm, wird im TNM Supplement 2003 (3rd Edition) [90] vorgeschlagen. Diese pT-Kategori-en betreffen nicht die undifferenzierten Karzinome, die wie vorher grundsätzlich als pT4-Karzinome klassifiziert werden.F Differenzierung der früheren pT4-Ka-tegorie differenzierter und medullärer Karzinome in pT3-Karzinome (Tumo-ren >4 cm begrenzt auf die Schilddrüse oder mit minimaler Ausbreitung in den M. sternothyreoideus oder perithyreoida-les Weichgewebe), pT4a-Karzinome (Or-gankapsel überschreitende Tumoren mit Invasion von subkutanem Weichgewebe, Larynx, Trachea, Ösophagus und N. re-currens), und pT4b-Karzinome (Organ überschreitende Infiltration der präverte-bralen Faszie, mediastinaler Gefäße oder der A. carotis).

Obwohl das Ziel der TNM-Klassifikati-on nicht die Vorgabe von Behandlungs-empfehlungen darstellt, basiert sie den-noch auf Behandlungsergebnissen, da al-

le TNM-stratifizierenden Überlebensda-ten Tumortherapien beinhalten. Zudem wird der Ärzteschaft mit der TNM-Klassi-fikation ein Prognosekonzept für jede Tu-morentität vorgelegt, welches mit der De-finition von Frühstadien und fortgeschrit-tenen Stadien Behandlungskonzepte aus-richtet, und diese wiederum anhand die-ser Klassifikation realisiert werden. Die Hauptkategorien der TNM-Klassifikati-on sollten daher einen weitestgehend evi-denzbasierten internationalen Konsens der beteiligten Fachgesellschaften darstel-len. Die Subgruppen können zusätzliche Untergruppen definieren, für deren Bedeu-tung Trends in großen wissenschaftlichen Studien sprechen, die aber noch nicht hin-reichend abgegrenzt werden können, de-ren Evaluation aber mit Hilfe der TNM-Klassifikation ermöglicht werden soll.

Zur Erweiterung der pT-Kategorie beim DTC und MTC: Da keine publizier-ten Daten zur Langzeitprognose (Zehn-jahresrezidiv- und Überlebensraten) von DTC und MTC vorliegen, die für -cm- und 2-cm-Tumoren vergleichbare Ergeb-nisse zeigen, ist die vorgenommene Ände-rung der vorbestehenden TNM-Klassifika-tion als unbegründet und somit nicht sinn-voll zu beurteilen; eine Subkategorisierung der früheren pT2-Kategorie zur prospek-tiven Dokumentation von Tumoren zwi-schen und 2 cm wäre ausreichend gewe-sen (s. . Tabelle 2). Aufgrund der fehlen-den Langzeitdaten ist eine konsekutive Än-derung der Leitlinien unbegründet, somit nicht zu empfehlen. Die mit der Tumorgrö-ße parallel ansteigende Metastasierungsra-te (s. . Tabelle 1) stellt ein starkes Gegen-argument gegen eine Änderung des bishe-rigen Therapiekonzepts dar.

Zur Differenzierung der früheren pT4-Kategorie beim DTC und MTC: Da min-destens ca. ein Viertel der pT4-DTC (nach TNM-Klassifikation 997) peripher gelege-ne, kleine, minimal-kapselinvasive Tumo-ren sind (Ergebnisse der Münsteraner MS-DS-Studie, persönliche Mitteilung O. Scho-ber, M. Biermann, Münster), erscheint eine Subkategorisierung der Organkapsel über-schreitenden Schildddrüsenkarzinome sinnvoll. Auch hier wäre allerdings keine Änderung der Grundkategorien in der vor-genommenen Weise, sondern lediglich ei-ne Subkategorisierung der bisherigen pT4-Kategorie in 3 Untergruppen zur prospek-

tiven Erfassung und Analyse nötig gewe-sen (s. . Tabelle 2). Darüber hinaus ist zu berücksichtigen, dass hinsichtlich der neu-en pT3- und pT4-Kategorien eine defini-tionsgemäß allein durch den Pathologen vorzunehmende Kategorisierung gar nicht möglich ist, da diese neuen Kategorien in aller Regel nur klinisch, nicht aber patho-logisch definiert werden können. Die Not-wendigkeit einer Modifikation des bishe-rigen Therapiekonzepts fortgeschrittener Primärtumoren entsprechend den gülti-gen Leitlinien ergibt sich aus der neuen TNM-Klassifikation nicht.

Fazit für die Praxis

Bereits zu ihrem Erscheinungszeitpunkt war erkennbar, dass die neue TNM-Klas-sifikation (2002) ohne wissenschaftlich begründete Evidenz eine Änderung der Grundstuktur der T- und N-Kategorien vorgenommen hat, die – und dieses v. a. hat die einheitliche Ablehnung der Patho-logen und Kliniker hervorgerufen – voll-ständig inkompatibel zur vorherigen TNM-Klassifikation ist. Darüber hinaus können die pT-Kategorien 3 und 4 nicht mehr allein durch den Pathologen, son-dern nur gemeinsam mit dem Chirurgen definiert werden; ein allein pathohisto-logisches Staging ist mit der neuen TNM-Klassifikation nicht möglich. Die in der neuen TNM-Klassifikation angestrebte Subkategorisierung der frühen und fort-geschrittenen Tumorstadien wäre auf-grund der Trends, die sich aus den bis-lang vorliegenden Outcome-Daten erge-ben, durchaus wünschenswert. Um bei-des zu erreichen, Kompatibilität mit der vorherigen TNM-Klassifikation und zu-gleich die Möglichkeit, therapierelevan-te Subgruppen prospektiv zu erfassen, wird der in . Tabelle 2 aufgeführte Ände-rungsvorschlag gemacht.Unabhängig von der Diskussion um die neue TNM-Klassifikation lassen sich auf-grund früherer und aktueller Daten ins-besondere zum Lymphknotenbefall und seiner biologischen Wertigkeit beim dif-ferenzierten und medullären Karzinom Schlussfolgerungen ziehen, die eine Mo-difikation der aktuellen chirurgischen Leit-linien sinnvoll erscheinen lassen (. Tabel-le 3). Dies betrifft besonders die prophy-laktische zentrale Lymphadenektomie


beim DTC, für deren Bedeutung als obli-gatem Bestandteil der primären Standar-doperation keine ausreichende Evidenz besteht. Beim medullären Karzinom sind v. a. bei Genträgern eines hereditären MTC mit stimuliert normalem Kalzitonin durch den Nachweis einer mit dem Geno-typ altersentsprechend korrelierenden Tumorprogression spezifizierte Erweite-rungen der bestehenden Leitlinien mög-lich, die zu einer Verbesserung der Be-handlungsergebnisse und insbesondere auch der Lebensqualität der betroffenen Familien beitragen können.

Korrespondierender AutorProf. Dr. H. Dralle

Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Klinikum Kröllwitz, Ernst-Grube-Straße 40, 06097 Halle (Saale) E-Mail: [email protected]

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chirurgie der schilddrüsenkarzinome

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