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Autocentralità e psicosi statu nascendi

CARLO MAGGINI1, ANDREA RABALLO1, EMANUELA LEUCI2, STEFANIA FONTÒ1

1Dipartimento di Neuroscienze, Sezione di Psichiatria, Università di Parma2Azienda Ospedaliera, Desenzano del Garda, Brescia

RIASSUNTO

Il fenomeno dell’autocentralità connota la modificazione qualitativa dell’esperienzapsicotica. Transitori vissuti di autoriferimento sono riscontrati sistematicamente insoggetti in fase prodromica, all’esordio o nella fase postpsicotica e trovano un preci-so riconoscimento nella semiotica dei sintomi di base. Tuttavia, oltre che come orga-nizzatore morfologico della crisi psicotica, l’autocentralità ricorre anche nel disturboschizotipico di personalità e nei familiari di 1° grado di schizofrenici (dove correlacon l’intensità dei tratti schizotipici). In questi soggetti manifestazioni sfumate diautocentralità potrebbero indicare un latent vulnerability trait suscettibile di modula-re l’espressività personologica e psicopatologica della diatesi schizotassica.

Parole chiave: autocentralità, modello dei sintomi di base, psicosi nascente, schizo-tassia.

SUMMARY

Self-centrality phenomenon denotes a characteristic transformation of the structureof experiencing which is often clinically met in psychosis. Such vague and unstablefeelings of reference, which have been originally described in inpending psychosis(and proposed as a formal organizer of the onset phase), seem to occur in non-initialphases of schizophrenia as well and are detailed in the basic symptoms semeiology.Furthermore, self-centrality intervenes also in schizotypal personality disorder andcorrelates with the magnitude of schizotypal traits in 1st degree unaffected relatives.In this population such subliminar experiences of self-centrality might be indicativeof a latent vulnerability trait modulating the personologic and psychopathologicexpression of the underlying schizotaxic disposition.

Key words: self-centrality, basic symptoms model, beginning psychosis, schizotaxia.

Indirizzo per la corrispondenza: Carlo Maggini, Dipartimento di Neuroscienze, Sezione di Psichiatria,Università di Parma, P.le Matteotti - 43100 Parma. Tel. 0521 206561, Fax 0521 230611;e-mail: carlo.maggini@unipr.it

NÓOς“Nelle ore e nei giorni in cui nasce alla psicosi, il soggetto sembraprovenire da un luogo e da un tempo indeterminati, da un puntoasintotico dell’esperienza umana”.

H. Grivois, 1999

INTRODUZIONE

“Incoerenza, polimorfismo, perdita di senso”, così Sirere, Naudin e Grivois1

sintetizzano la fenomenica clinica dell’esperienza psicotica inaugurale, chesembra sottrarsi ad ogni possibilità di decodificazione unificante che trascuriil campo delle esperienze soggettive. Tra queste, il vissuto di “centralità”offre una suggestiva traccia indiziaria per delineare alcuni organizzatori tipo-logici dell’entrata acuta nella psicosi, richiamando nella sua stessa strutturaformale la paticità pervasiva dell’esordioa.Ad essa rimanda Die beginnende Schizophrenie7, in cui Klaus Conrad trat-teggia una dettagliata rassegna delle tappe fenomenologiche del costituirsi edel procedere della coscienza psicotica, enfatizzando il significato psicopato-logico del cambiamento gestaltico dei modi elementari dell’esperire8.Conrad segnala, infatti, come il vissuto dell’abnorme attribuzione di signifi-cati (apofania) e l’impressione cogente di essere al centro del “mondo” (ana-strofe) siano i “due elementi caratterizzanti la mutazione strutturale del vis-suto schizofrenico” e si trovino in “immediato rapporto reciproco”. L’ana-strofe, in particolare, testimonierebbe “una profondamente disturbata capa-cità di cambiare i sistemi di riferimento”, che esita in una progressiva “perdi-ta dei gradi di libertà” posizionaleb.“Nella sua psicosi”, prosegue Conrad, “lo schizofrenico ha perso questa possi-bilità di trascendersi… qualunque sia l’oggetto del suo sguardo, in qualunquedirezione vada lo strale della sua intenzionalità, quell’oggetto lo ‘riguarda’”.L’irrigidimento della capacità di situarsi prospetticamente, tuttavia, affioragià nella fase del Trema, dove “l’impossibilità del passaggio è sentita comebarriera” e l’intero campo psichico è percorso da uno stato di allarme imma-nente e indefinibile. Questo vissuto trapassa nell’apofania (caratterizzata daldispiegarsi totalizzante del dispositivo antropologico della rivelazione) e nel-l’anastrofe (siglata dallo scivolamento in un diffuso e incombente erlebnis diautoriferimento), ma è suscettibile, se non si cristallizza, di regredire colripristino della capacità di decentrarsi.

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a Configurazioni autocentriche dell’esperire, accomunate dal vissuto di riferimento, sono state differente-mente descritte e contestualizzate da Bleuler (Beziehungswahn)2, Kretschmer (deliroide caratterogenosensitivo, che attualizza una “trasformazione paranoica delle esperienze vissute”3), e, Schneider che, conJaspers e Gruhle, rimarca come già nella nella percezione delirante l’emergenza del significato abnormeavvenga “generalmente nel senso dell’autoriferimento”4,5. Successivamente, Binswanger ha coniato lanozione prototipica dell’“essere posti al centro” quale fenomeno nodale, attorno al quale si articola ilpassaggio dell’esperienza naturale all’esperienza delirante (caso Ilse)6. Tuttavia, una descrizione piùesplicitamente orientata alla caratterizzazione delle peculiarità formali dell’esordio psicotico è stata ori-ginalmente compendiata da Conrad, e successivamente ripresa in ambito francofono da Grivois.b La capacità di “cambiare liberamente il sistema di riferimento” costituisce per Conrad il fondamentodella sintonia interpersonale, rappresenta cioè quella facoltà che garantisce spontaneamente a ciascuno,“nonostante ogni singolo individuo stia al centro del suo ‘mondo’, la possibilità di ‘vedere se stessodall’esterno’, ‘dall’alto’, dalla ‘prospettiva a volo d’uccello’, [e di] mettere il proprio ‘mondo’ in concor-danza col mondo generale degli altri” 7.

Nella teoresi di Grivois9, la centralité (caratterizzata come una erronea auto-attribuzione di altrui intenzioni, giudizi o istanze comportamentali) si proponecome l’invariante clinica della psicosi incipiente; la psicosi nasce dalla crisidella relazione interindividuale che esita in un’abnorme certezza di essere un“punto focale” al centro del mondo condiviso. La centralità, suggerisce Gri-vois, “è dovuta ad un crollo della soggettività che deriva dall’incertezza dellarelazione con l’altro”, ed è sottesa da una prima fase sensorio-motoria infra-cosciente di concernement, prodotta da un disturbo dei meccanismi elementariche regolano le relazioni di reciprocità nella loro coordinazione spontanea10.Inizialmente, il concernimento ha un carattere puramente percettivo-mimeti-co, ancora privo di un significato minacciante, solo in seguito diviene “un’e-mozione specifica che s’intensifica”, cosicché gli scambi e le interazioni piùinfime e marginali diventano segni allusivamente riguardanti il soggetto. Successivamente il concernimento si radicalizza in una generalizzata “altera-zione della interindividualità” (centralité) che modifica, “talvolta in modofolgorante”, l’esperienza di essere uomo in una collegialità sociale: “l’indivi-duo si sente al centro della realtà al punto che ogni avvenimento che accadea livello mondano è in relazione a lui”11.In una recente riformulazione concettuale Sirene, Grivois e Naudin1,5 hannoproposto una interpretazione antropofenomenologica della centralità come“quarta forma di esistenza mancata”, sussidiaria al trittico binswangeriano(esaltazione fissata, stramberia, manierismo). Nella centralité è infatti cogli-bile una infrazione di quel rapporto tra ampiezza dell’esperire e capacità ela-borativa che sostanzia la “proporzione antropologica” per una profondadistorsione in senso spaziale dell’orientamento interumano.Proprio la nozione di centralità come forme de la Présence manquée rendeconto del suo perdurare in fase pre-12-14 e post-psicotica15-17, laddove lamodalità autocentrica rimane il medium privilegiato nel “subire il mondodella vita ogni qualvolta si verifichi una situazione conflittuale che il pazien-te non riesce a gestire”18. Ed è in questa qualità di “medium del contattointerumano”19 che la strutturazione tolemaica dello spazio peripersonaleassume quella connotazione di atmosferica impregnazione di significato cheprelude alla rivelazione psicotica15,16.

CENTRALITÀ E MODELLO DEI SINTOMI DI BASEC

Consonanti e complementari al paradigma di Conrad, i modelli dinamico-patogenetici di Huber (transizioni tra i vari sintomi di base)20,21 e di Klo-sterkoetter (connessione seriale)22 consentono sulla scia del “comprendere”jaspersiano una stimolante revisione psicopatologica dell’esordio psicotico.

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c La nozione di «Sintomi di Base» si fonda clinicamente sul rilievo conferito a quel «novum» che segnalal’entrata nel registro psicopatologico: esperienze elementari, acaratteristiche e aspecifiche, vissute comedisturbi, confinate nella sfera soggettiva20,21. Operativamente i sintomi di base sono segnalati da unacompromissione autopercepita di spinta, emozioni, percezione, proprocettività, pensiero, linguaggio, epianificazione delle attività e sono identificabili attraverso l’impiego della Bonn Scale for the Assessmentof Basic Symptoms23 [BSABS].

NÓOςQuesto sfondo epistemico rende possibile una ricontestualizzazione del vis-suto autocentrico nelle phenomenologically unitarian sequences che sovrin-tendono all’elaborazione dei sintomi produttivi conclamati e, contempora-neamente, una raffinata discriminazione clinica tra l’autocentrismo delirante(overt - true delusional Self-Centrality) e una forma più sfumata, preliminareed elusiva, cioè l’autocentralità subapofanica (subapophanic Self-centra-lity)16,17, in cui la “svolta copernicana” rimane accessibile nel concomitare disentore di autoriferimento e perplessa negazione di esso.Questa autocentralità “basale” (che è codificata nella Bonn Scale for theAssessment of Basic Symptomsd)23 denota una fondamentale precarietà dellacapacità di trascendersi ad un livello primariamente preriflessivo e protopati-co, e rimanda, plausibilmente, all’intervento di meccanismi neurofunzionalitransfenomenici10,11,23,24.Il richiamo al disturbo dell’intersoggettività, di cui il vissuto autocentrico èuna declinazione paradigmatica, rimanda alla preservata “capacità di passag-gio” (Überstiegsfähigkeit) come precondizione per l’instaurarsi intuitivodella “sintonia vitale” con l’ambiente25. In particolare, se la condizione psi-cotica si configura anche come una patologia della competenza intersoggetti-va, il disturbo della capacità pre-riflessiva di attunement (sintonizzazione)adombrato dall’autocentrismo (soprattutto nelle sua veste subapofanica det-tagliata nel modello dei sintomi di base) potrebbe costituire un indicatorepsicopatologico di vulnerabilità psicotica ed un eventuale modulatore didecorsoe. Già nella forma minor inscritta nel “come se”, l’autocentrismo disvela infattiuno stato di surproximité28 col mondo che impedisce di “sostare indisturbatipresso le cose”29 ed allude ad una soggiacente vulnerabilità autistica30,31.

EVIDENZE CLINICHE

Sul piano empirico il rapporto tra autocentralità, anomalie dell’esperienzasoggettiva (e/o sintomi di base) e psicosi è stato affrontato in differenti para-digmi sperimentali.

Esordio

Uno studio prospettico a 10 anni (Cologne Early Recognition Project), con-dotto su un gruppo di soggetti afferenti ai servizi ambulatoriali per putativi

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d L’item “Subject-Zentrismus” della BSABS, esplicitamente, esplora la “Centralità del soggetto” come“esperienza di autoriferimento percepita e descritta dal paziente, che vive avvenimenti appartenenti allasfera dell’indistinto col sentimento che i comportamenti e le affermazioni degli altri siano rivolti a lui,anche se allo stesso tempo (o immediatamente dopo) si rende conto che è impossibile o improbabile. Ilpaziente ha l’impressione di essere al centro degli avvenimenti senza che questo vissuto sia ulteriormenteelaborato e concretizzato”23. e È infatti la capacità di passaggio che consente di transitare con inapparente fluidità dal solipsismo del-l’idios kosmos (mondo privato) al mondo comune. Proprio nel venir meno dell’Überstiegsfähigkeit sisitua l’impossibilità di accedere allo “spazio geografico” della koinè che sancisce l’invalicabilità autisticadell’“orizzonte del paesaggio”26,27 e l’incomunicabilità tra “due spazi che”, nota Gozzetti, “noi tuttiviviamo contemporaneamente …[e] ci è dato solitamente di oltrepassare” 8.

sintomi prodromici, ha rivelato che alcuni sintomi di base, inclusi nella sub-sindrome “Disturbi del pensiero, linguaggio, percezione e motricità”, presen-ta un elevato potere predittivo positivo per identificare gli individui ad altorischio di transizione in schizofrenia (79 individui su 160 valutati). Tra questihighly predictive prodromal symptoms (HPPS) sono rubricate anche le tran-sitorie idee di riferimento esperite in modalità “come se” (Item C1.17 dellaBSABS: specificità, 0,89; falsi positivi, 5,6 %)12,32.Più recentemente un protocollo di short term follow-up, condotto dallo stessogruppo, ha consentito di confermare il potere predittivo degli HPPS già a 15mesi13. Inoltre, sempre il gruppo di Colonia, comparando le anomalie dell’esperien-za soggettiva precedenti il primo episodio schizofrenico e depressivo, ha rile-vato l’autocentrismo tra i sintomi di base discriminanti (oltre a: “sensazionedi sopraffazione da parte degli stimoli sensoriali”, “disturbi della percezioneacustica” e “disturbo della capacità di mostrarsi”), segnalando che questocomplesso di sintomi di base anticipa di 2-7 settimane l’episodio clinico con-clamato 33. Consensuali sono i risultati preliminari dello studio EPOS (European Predic-tion of Psychosis Study): l’analisi della baseline symptomatology in un HighRisk Sample del braccio di Amsterdam ha rivelato che l’autocentralità ricorrein oltre tre quarti dei probandi (76%)34.

Fase post-psicotica

Una serie di indicazioni empiriche derivate da campioni in fase postpsicoticaconsente di relativizzare l’enfasi sull’autocentralità come erlebnis elettivodell’esordio (o degli immediati prodromi pre-psicotici), estendendone la rile-vanza psicopatologica anche ai periodi intercritici contrassegnati da una rela-tiva stabilità sintomatologica15.In campioni in fase postpsicotica, infatti, la distinzione delusional vs suba-pophanic Self-centrality si è rivelata appropriata per separare aspetti concla-mati dell’esperienza psicotica da più sottili cambiamenti qualitativi della per-cezione spaziale non ancora organizzati in senso delirante15,16. Sul piano analitico, transitorie impressioni di autoriferimento “con un imme-diato ripristino della capacità di riattuare la svolta copernicana” risultanoriconoscibili in oltre due terzi dei soggetti schizofrenici in fase di remissionepsicotica15. La presenza di autocentralità si associa ad un peculiare profilopsicopatologico: maggior intensità di tematiche a coloritura xenopaticarispetto agli altri delusional themes e maggiori livelli di basal distress16.Inoltre l’autocentralità risulta fortemente correlata ad aspetti non-delusionaldell’esperienza soggettiva, quali alessitimia, depersonalizzazione e ossessio-ni di base15.La rivalutazione delle evidenze preliminari su un campione più esteso haconfermato che delle tre costellazioni psicopatologiche più salienti in rappor-to all’autocentralità “as if” (delusions of control-persecution, alexithymic dif-ficulty identifying feelings, e abnormal body feelings), i sintomi di base cene-stesici sono quelli più strettamente predittivi della sua co-occorrenza17, sug-

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Vulnerabilità schizotropica

Il fenomeno dell’autocentralità ricorre anche in soggetti affetti da disturboschizotipico di personalità e in parenti di 1° grado di soggetti schizofrenicig.Questa popolazione, ad elevato rischio schizotassico38,39, mostra (analoga-mente a quanto è stato riscontrato a livello neurocognitivo e personologico)un profilo di anomalie dell’esperienza soggettiva intermedio tra la popolazio-ne generale e le condizioni di spettro clinico40, con particolare riferimento aisintomi di base cognitivi e cenestesici37. La correlazione tra questi ultimidomini e l’intensità dei tratti schizotipici41 sembra suggerire come un’altera-ta esperienza della corporeità e della fluidità cognitiva costituisca lo psycho-logical correlate38 delle dimensioni della schizotipia. Inoltre, è stato riscon-trato che l’autocentralità subapofanica si correla sia al cognitive-perceptualche all’interpersonal factor42 della schizotipia, definendo uno shared expe-riential background per entrambi 24.Ulteriori approfondimenti, soprattutto di psicopatologia dell’età evolutiva,sono necessari per accertare se la predisposizione al vissuto di autoriferimen-

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f Questa originale riclassificazione dei sintomi di base ha portato alla definizione di 7 sottodomini: Dimi-nished affectivity (globale deflazione del potenziale affettivo), Disturbed contact (difficoltà e imbarazzosoggettivamente vissuto nei contesti sociali e interpersonali), Perplexity (alterata articolazione o prensio-ne intuitiva dei significati), Cognitive disorder (esperienza della ridotta fluidità dei processi cognitivi),Self-disorder (anomalie dell’esperienza del sé), Coenesthesias (anomalie dell’esperienza della corpo-reità) e Perceptual disorder (distorsioni percettive)36.g La prevalenza cross-sectional di autocentralità “as if” in campioni recentemente valutati37 presso il ser-vizio ambulatoriale della Sezione di Psichiatria del Dipartimento di Neuroscienze dell’Università diParma è risultata: controlli [< 3%], fratelli di soggetti schizofrenici [12%], pazienti con disturbo schizoti-pico di personalità [71%], pazienti schizofrenici in remissione postpsicotica [69%].

to è un pre-requisito per lo sviluppo dei tratti positivo e negativo della schi-zotipia o se ne è una conseguenza. Appare comunque plausibile (nell’otticadel Basic Symptoms Model20,21 e della teoresi di Meehl38) l’ipotesi che unacomune vulnerabilità schizotassica condizioni una liability transfenomenicadello spazio intersoggettivo, che si riverbera sul piano personologico nelledimensioni interpersonali e cognitivo-percettive della schizotipia e su quelloesperienziale nei transitori vissuti di autoriferimento24,41.

IMPLICAZIONI CLINICO-DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE

Un’attenta considerazione del fenomeno della “polarizzazione centrale”, sianelle sue configurazioni subliminari (as if) che conclamate, ha rilevanti con-seguenze cliniche in quanto può consentire di predire la suscettibilità ad unaevoluzione schizofrenica e a ricadute psicotiche, permettendo così di formu-lare un adeguato protocollo osservazionale e terapeutico. L’intervento psicoterapeutico-educazionale e psicofarmacologico sui sintomidi base può frenare la loro transizione a sintomi psicotici, facilitare il lororitorno a sintomi meno persistenti e disturbanti (sintomi di base di I livello) equindi evitare la stabilizzazione ed autonomizzazione della psicosi21,22. Inquesto contesto diventa prioritaria la chiarificazione dei vissuti di autocentra-lità, nel tentativo di massimizzare il coping riflessivo all’impressione globaledi concernimento. A questo proposito Grivois e Grosso sottolineano l’opportunità di un“approccio clinico relazionale” nell’incontro con la psicosi nascente: medicoe paziente si trovano auspicabilmente inscritti nella “prospettiva condivisa diuna comune intelligenza dell’evento. Il clinico tenta di ricostruire… lo svol-gimento dell’episodio in corso iniziando dalle sue radici interindividualirecenti senza introdurre nozioni semplicistiche di causalità”, né abbandonan-dosi ad un’altrettanto frettolosamente riduttiva “ricerca di significato legataal passato”, ma “tenta soltanto di rispondere con modestia a ciò che più defi-nisce lo stato di acuta sofferenza del paziente”11.Oltre ad aiutare il paziente a verbalizzare una esperienza altrimenti angoscio-samente saturante, questo modello ha delle implicazioni sul piano riabilitati-vo, in quanto consente di riconoscere uno specifico dominio di vulnerabilitàinterpersonale, che – se non tempestivamente mitigata – costituisce un poten-ziale interferente per la relazione terapeutica ed il reinserimento sociale.

CONCLUSIONI

Il fenomeno dell’autocentralità contrassegna in modo caratteristico l’espe-rienza psicotica inaugurale e post-psicotica; questi vissuti, che trovano unpreciso riconoscimento nella semiotica dei sintomi di base, rimandano all’o-riginaria nozione conradiana di “perdita di gradi di libertà” come prologo al“cambiamento psicotico dell’esperire”, e si associano ad anomalie discene-stesiche della corporeità vissuta. Proprio questa autonomizzazione di

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L’analisi psicopatologica dei vissuti di autocentralità risulta dunque promet-tente sia in prospettiva clinico-terapeutica che di ricerca; disturbi elusividell’interpersonal space sono infatti, ad oggi, insufficientemente caratteriz-zati dalle nozioni di “alterato contatto interpersonale”, che focalizzano pre-valentemente gli aspetti minus-astenici del deficit interpersonale, trascurandoil potenziale effetto di vissuti, quali l’autoriferimento, che testimoniano piut-tosto una relativa “incapacità di tenere il mondo a distanza”18. In questa pro-spettiva l’autocentrismo delinea un riconoscibile fenotipo esperienziale parti-colarmente suggestivo per l’elaborazione di un approccio empirico sussidia-rio alla rinata attenzione al fenomeno della perdita di competenza socialenello spettro schizofrenico44 e della vulnerabilità autistica in individui schi-zotassici 24,30,31.

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h Come precisano Grivois e Grosso11, “il concernimento nelle sue forme minori è un’esperienza normale,comune a tutti gli uomini quando essi si sfiorano” e “modificazioni effimere del cornernimento possonocomparire anche in certe situazioni sociali inattese, o essere prerogativa di soggetti angosciati o fobici”,… tuttavia l’amplificazione e la persistenza di distorsioni del concernement, che si fa “irresistibilmenteinvadente” ed incoercibile, sembrano siglare quella globale trasformazione qualitativa del vissuto cheintroduce la psicosi e risulta rintracciabile, seppur nei termini più elusivi e sfumati di una maggior incli-nazione ai deragliamenti dell’Überstiegsfähigkeit, anche nei parenti biologici di soggetti schizofrenici.

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