asuhan keperawatan pada bblr
TRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BBLR
A. Pengkajian
I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : ……………………………………
2. Tempat tgl lahir/usia : ……………………………………
3. Jenis kelamin : ……………………………………
4. A g a m a : ……………………………………
5. Pendidikan : …………………………………..
6. Alamat : ……………………………………
7. Tgl masuk : ................................. (jam ............)
8. Tgl pengkajian : ……………………………………
9. Diagnosa medik : ……………………………………
10. Rencana terapi : ……………………………………
B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a. N a m a : ……………………………
b. U s i a : ……………………………
c. Pendidikan : ……………………………
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : ………………………
e. A g a m a : ……………………………………
f. Alamat : ……………………………………
2. Ibu
a. N a m a : ……………………………………
b. U s i a : ……………………………………
c. Pendidikan : ……………………………………
d. Pekerjaan/Sumber penghasilan: ………………………
e. Agama : ……………………………………
f. Alamat : ……………………………………
II. Riwayat kesehatan masa sekarang
Bayi dengan berat badan < 2.500 gram
III. Riwayat kesehatan keluarga
Apakah anggota keluarga pernah mengalami sakit keturunan
seperti kelainan kardiovaskular
a. Apakah ibu pernah mengalami sakit kronis
b. Apakah ibu pernah mengalami gangguan pada kehamilan
sebelumnya
c. Apakah ibu seorang perokok
d. Jarak kehamilan atau kelahiran terlalu dekat
IV. Apgar skore
System penilaian ini untuk mengevaluasi status kardiopulmonal
dan persarafan bayi. Penilaian dilakukan 1 menit setelah lahir
dengan penilaian 7-10 (baik), 4-6 (asfiksia ringan hingga sedang),
dan 0-3 (asfiksia berat) dan diulang setiap 5 meint hingga bayi
dalam keadaan stabil.
Tanda 0 1 2
Frekwensi
jantungTidak ada < 100 > 100
Usaha bernapas Tidak ada Lambat Menangis kuat
Tonus otot LumpuhEkstremitas fleksi
sedikitGerakan katif
Refleks Tidak bereaksi Gerakan sedikit Reaksi melawan
Warna kulitSeluruh tubuh biru
atau pucat
Tubuh kemeraha,
ekstremitas biru
Seluruh tubuh
kemerahan
V. Pemeriksaan cairan amnion
Pemeriksaan ini dilakukan untuk menilai ada tidaknya kelainan
pada cairan amnion tentang jumlah volumenya, apabila volumenya
> 2000 ml bayi mengalami polihidramnion atau disebut hidramnion
sedangkan apabila jumlahnya < 500 ml maka bayi mengalami
oligohidramnion
VI. Pemeriksaan plasenta
Pemeriksaan ini dilakukan untuk menentukan keadaan plasenta
seperti adanya pengapuran, nekrosis, beratnya dan jumlah korion.
Pemeriksaan ini penting dalam menentukan kembar identik atau
tidak.
VII. Pemeriksaan tali pusat
Pemeriksaan ini dilakukan untuk menilai ada tidaknya kelainan
dalam tali pusat seperti adanya vena dan arteri, adanya tali simpul
atau tidak.
VIII. Pengkajian fisik
a. Aktifitas/istirahat
Status sadar, bayi tampak semi koma saat tidur malam,
meringis atau tersenyum adalah bukti tidur dengan gerakan
mata cepat (REM), tidur sehari rata-rata 20 jam.
b. Sirkulasi
Nadi apikal mungkin cepat dan tidak teratur dalam batas
normal (120 – 160 detik per menit). Murmur jantung yang
dapat didengar dapat menandakan duktus arterious (PDA)
c. Pernapasan
Mungkin dangkal, tidak teratur, dan pernapasan diafragmatik
intermiten atau periodik (40 – 60 kali/menit), Pernapsan cuping
hidung, retraksi suprasternal atau substernal, juga derajat
sianosis yang mungkin ada. Adanya bunyi ampela pada
auskultasi, menandakan sindrom distres pernapasan (RDS)
d. Neurosensori
Sutura tengkorak dan fontanel tampak melebar, penonjolan
karena ketidakadekuatan pertumbuhan mungkin terlihat
Kepala kecil dengan dahi menonjol, batang hidung cekung,
hidung pendek mencuat, bibir atas tipis, dan dagu maju, tonus
otot dapat tampak kencang dengan fleksi ekstremitas bawah
dan atas serta keterbatasan gerak, Pelebaran tampilan mata.
e. Makanan/cairan
Disproporsi berat badan dibandingkan dengan panjang dan
lingkar kepala
Kulit kering pecah-pecah dan terkelupas dan tidak adanya
jaringan subkutan
Penurunan massa otot, khususnya pada pipi, bokong, dan paha
Ketidakstabilan metabolik dan hipoglikemia / hipokalsemia
f. Genitounaria
Jelaskan setiap abnormalitas genitalia. Jelaskan jumlah
(dibandingkan engnaberta badan), warna, pH, temuan lab-stick,
dan berat jenis kemih (untuk menyaring kecukupan hidrasi)
Periksa berat badan (pengukuran yang paling akurat dalam
mengkaji hidrasi).
g. Keamanan
Suhu berfluktuasi dengan mudah
Tidak terdapat garis alur pada telapak tangan
Warna mekonium mungkin jelas pada jari tangan dan dasar
pada tali pusat dengan warna kehijauan
Menangis mungkin lemah
h. Seksualitas
Labia monira wanita mungkin lebih besar dari labia mayora
dengan klitoris menonjol
Testis pria mungkin tidak turun, ruge mungkin banyak atau
tidak pada skrotum.
i. Suhu tubuh
Tentukan suhu kulit dan aksila.
Tentukan dengan suhu lingkungan.
j. Pengkajian kulit
Terangkan adanya perubahan warna, daerah yang memerah,
tanda irirtasi, lepuh, abrasi, atau daerah terkelupas, terutama
dimana peralatan pemantau, infuse atau alat lain bersentuhan
dengan kulit; periks, dan tempat juga dan catat setiap preparat
kulit yang dipakai (misal: plester povidone – iodine).
Tentukan tekstur dan turgor kulit: kering, lembut, bersisik,
terkelupas, dll.
Terngkan adanya ruam, lesi kulit, atau tanda lahir
Tentukan apakah kateter infuse IV atau jarum terpasang
dengan benar, dan periksa adanya tanda infiltrasi.
jelaskan pipa infus parenteral: lokasi, tipe (arterial, vena,
perifer, umbilicus, sentral, vena perifer sentral); tipe infuse
(obat, salin, dekstrosa, elektrolit, lipid, nutrisi parenteral total);
tipe pompa infuse dan kecepatan aliran; tipe kateter atau
jarum; dan tempat insersinya.
IX. Pengkajian psikologis
Orang tua klien tampak cemas dan khawatir melihat kondisi
bayinya, dan orang tua klien berharap bayinya cepat sembuh.
X. Pemeriksaan reflex
a. Refleks berkedip: dijumpai namun belum sempurna
b. Tanda babinski: jari kaki mengembang dan ibu jari kaki sedikit
dorsofleksi
c. Merangkak: bayi membuat gerakan merangkak dengan lengan dan
kaki, namun belum sempurna
d. Melangkah: kaki sedikt bergerak keatas dan kebawah saat
disentuhkan ke permukaan
e. Ekstrusi: lidah ekstensi kearah luar saat disentuh dengan spatel
lidah
f. Gallant’s: punggung sedikti bergerak kearah samping saat
diberikan goresan pada punggungnya
g. Morro’s: dijumpai namun belum sempurna
h. Neck righting : belum ditemukan
i. Menggengngam: bayi menunjukkan refleks menggenggam namun
belum sempurna
j. Rooting: byi memperlihatkan gerakan memutar kearah pipi yang
diberikan sedikit goresan
k. Kaget (stratle) : bayi memberikan respon ekstensi dan fleksi
lengan yang belum sempurna
l. Menghisap: bayi memperlihatkan respon menghisap yang belum
sempurna
m. Tonick neck: belum dilakukan karena refleks ini hanya terdapat
pada bayi yang berusia > 2 bulan
XI. Pemeriksaan diagnostik
a. Jumlah darah lengkap: penurunan pada Hb/Ht mungkin
dihubungkan dengan anemia atau kehilangan darah
b. Dektrosik: menyatakan hipoglikemia
c. AGD: menentukan derajat keparahan distres bila ada
d. Elektrolit serum: mengkaji adanya hipokalsem
e. Bilirubin: mungkin meningkat pada polisitemia
f. Urinalis : mengkaji homeostasis
g. Jumlah trombosit: trombositopenia mungkin meyertai sepsis
h. EKG, EEG, USG, angiografik: defek kongenital atau
komplikasi
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang bisa ditegakkan oleh seorang perawat pada bayi dengan
BBLR yaitu:
1. Pola nafas yang tidak efektif yang berhubungan dengan imaturitas pusat
pernapasan, keterbatasan perkembangan otot penurunan otot atau
kelemahan, dan ketidakseimbangan metabolic
2. Resiko termoregulasi inefektif yang berhubungan dengan SSP imatur
(pusat regulasi residu, penurunan massa tubuh terhadap area permukaan,
penurunan lemak sebkutan, ketidakmampuan merasakan dingin dan
berkeringat, cadangan metabolik buruk
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan
penurunan simpanan nutrisi, imaturitas produksi enzim, otot abdominal
lemah, dan refleks lemah.
4. Resiko infeksi yang berhubungan dengan pertahanan imunologis yang
tidak efektif
5. Resiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan usia dan
berat ekstrem, kehilangan cairan berlebihan (kulit tipis), kurang lapisan
lemak, ginjal imatur/ kegagalan mengonsentrasikan urine.
6. Resiko cedera akibat bervariasinya aliran darah otak, hipertensi atau
hipotensi sistemik, dan berkurangnya nutrient seluler (glukosa dan
oksigen) yang berhubungan dengan system sraf sentral dan respons stress
fisiologis imatur.
7. Nyeri yang berhubungan dengan prosedur, diagnosis dan tindakan.
8. Resiko gangguan pertumbuhan dan perkembangan yang berhubungan
dengan kelahiran premature, lingkungan NICU tidak alamiah, perpisahan
dengan orang tua.
9. Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan imobilitas,
kelembaban kulit.
10. Kecemasan orang tua berhubungan dengan kondisi penyakit bayinya
ditandai dengan orang tua klien tampak cemas dan khawatir malihat
kondisi bayinya, dan berharap agar bayinya cepat sembuh.
C. Intervensi
1. Pola nafas yang tidak efektif yang berhubungan dengan imaturitas pusat
pernapasan, keterbatasan perkembangan otot penurunan otot atau
kelemahan, dan ketidakseimbangan metabolik
Tujuan : setelah dilakukan tindakan, pola napas kembali efektif
Kriteria hasil:
1. Neonatus akan mempertahankan pola pernapasan periodik
2. Membran mukosa merah muda
Intervensi Rasional
Mandiri:
1. Kaji frekwensi dan pola
pernapasan, perhatikan
adanya apnea dan perubahan
frekwensi jantung
2. Isap jalan napas sesuai
kebutuhan
3. Posisikanm bayi pada
abdomen atau posisi telentang
dengan gulungan popok
dibawah bahu untuk
menghasilkan hiperekstensi
4. Tinjau ulang riwayat ibu
terhadap obat-obatan yang
akan memperberat depresi
pernapasan pada bayi
Kolaborasi :
1. Pantau pemeriksaan
laboratorium sesuai indikasi
2. Berikan oksigen sesuai
indikasi
3. Berikan obat-obatan yang
sesuai indikasi
1. Membantu dalam
membedakan periode
perputaran pernapasan normal
dari serangan apnetik sejati,
terutama sering terjadi pad
gestasi minggu ke-30
2. Menghilangkan mukus yang
neyumbat jalan napas
3. Posisi ini memudahkan
pernapasan dan menurunkan
episode apnea, khususnya bila
ditemukan adanya hipoksia,
asidosis metabolik atau
hiperkapnea
4. Magnesium sulfat dan narkotik
menekan pusat pernapasan dan
aktifitas SSP
5. Hipoksia, asidosis netabolik,
hiperkapnea, hipoglikemia,
hipokalsemia dan sepsis
memperberat serangan apnetik
6. Perbaikan kadar oksigen dan
karbondioksida dapat
meningkatkan funsi pernapasan
2. Resiko termoregulasi inefektif yang berhubungan dengan SSP imatur
(pusat regulasi residu, penurunan massa tubuh terhadap area permukaan,
penurunan lemak sebkutan, ketidakmampuan merasakan dingin dan
berkeringat, cadangan metabolik buruk).
Tujuan : termoregulasi menjadi efektif sesuai dengan perkembangan
Kriteria hasil :
1. Mempertahankan suhu kulit atau aksila (35 – 37,50C)
Intervensi Rasional
Mandiri :
1. Kaji suhu dengan
memeriksa suhu rektal
pada awalnya,
selanjutnya periksa suhu
aksila atau gunakan alat
termostat dengan dasar
terbuka dan penyebar
hangat.
2. tempatkan bayi pada
inkubator atau dalam
keadaan hangat
3. pantau sistem pengatur
1. Hipotermia membuat bayi
cenderung merasa stres karena
dingin, penggunaan simpanan lemak
tidak dapat diperbaruai bila ada dan
penurunan sensivitas untuk
meningkatkan kadar CO2 atau
penurunan kadar O2.
2. Mempertahankan lingkungan
termonetral, membantu mencegah
stres karena dingin
3. Hipertermi dengan peningkatan
laju metabolisme kebutuhan oksigen
dan glukosa serta kehilangan air
suhu , penyebar hangat
(pertahankan batas atas
pada 98,6°F, bergantung
pada ukuran dan usia
bayi)
4. kaji haluaran dan berat
jenis urine
5. pantau penambahan
berat badan berturut-
turut. Bila penambahan
berat badan tidak
adekuat, tingkatkan suhu
lingkungan sesuai
indikasi.
6. Perhatikan
perkembangan
takikardia, warna
kemerahan, diaforesis,
letargi, apnea atau
aktifitas kejang.
Kolaborasi :
dapat terjadi bila suhu lingkungan
terlalu tinggi.
4. Penurunan keluaran dan
peningkatan berat jenis urine
dihubungkan dengan penurunan
perfusi ginjal selama periode stres
karena rasa dingin
5. Ketidakadekuatan penambahan
berat badan meskipun masukan
kalori adekuat dapat menandakan
bahwa kalori digunakan untuk
mempertahankan suhu lingkungan
tubuh, sehingga memerlukan
peningkatan suhu lingkungan.
6. Tanda-tanda hip[ertermi ini dapat
berlanjut pada kerusakan otak bila
tidak teratasi.
7. Stres dingin meningkatkan
kebutuhan terhadap glukosa dan
oksigen serta dapat mengakibatkan
masalah asam basa bila bayi
mengalami metabolisme anaerobik
bila kadar oksigen yang cukup tidak
1. pantau pemeriksaan
laboratorium sesuai
indikasi (GDA, glukosa
serum, elektrolit dan
kadar bilirubin)
2. berikan obat-obat sesuai
dengan indikasi
fenobarbital
tersedia. Peningkjatan kadar
bilirubin indirek dapat terjadi karena
pelepasan asam lemak dari meta
bolisme lemak coklat dengan asam
lemak bersaing dengan bilirubin
pada pada bagian ikatan di albumin.
8. Membantu mencegah kejang
berkenaan dengan perubahan fungsi
SSP yang disebabkan hipertermi
9. Memperbaiki asidosis yang dapat
terjadi pada hiportemia dan
hipertermia
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan
penurunan simpanan nutrisi, imaturitas produksi enzim, otot abdominal
lemah, dan refleks lemah.
Tujuan : nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan
Kriteria hasil :
Ø Bayi mendapat kalori dan nutrien esensial yang adekuat
Ø Mempertahankan pertumbuhan dan peningkatan berat badan dalam
kurva normal dengan penambahan berat badan tetap, sedikitnya 20-30
gram/hari.
Intervensi Rasional
Mandiri :
1. Kaji maturitas refleks
berkenaan dengan pemberian
makan (misalnya : mengisap,
menelan, dan batuk)
2. Auskultasi adanya bising
usus, kaji status fisik dan
statuys pernapasan
3. Kaji berat badan dengan
menimbang berat badan setiap
hari, kemudian
dokumentasikan pada grafik
pertumbuhan bayi
4. Pantau masuka dan dan
pengeluaran. Hitung konsumsi
kalori dan elektrolit setiap hari
5. Kaji tingkat hidrasi,
perhatikan fontanel, turgor
kulit, berat jenis urine, kondisi
membran mukosa, fruktuasi
berat badan.
Ø Kaji tanda-tanda hipoglikemia;
takipnea dan pernapasan tidak teratur,
Ø Menentukan metode pemberian
makan yang tepat untuk bayi
Ø Pemberian makan pertama bayi
stabil memiliki peristaltik dapat
dimulai 6-12 jam setelah kelahiran.
Bila distres pernapasan ada cairan
parenteral di indikasikan dan cairan
peroral harus ditunda
Ø Mengidentifikasikan adanya resiko
derajat dan resiko terhadap pola
pertumbuhan. Bayi SGA dengan
kelebihan cairan ekstrasel
kemungkinan kehilangan 15% BB
lahir. Bayi SGA mungkin telah
mengalami penurunan berat badan
dealam uterus atau mengalami
penurunan simpanan lemak/glikogen.
Ø Memberikan informasi tentang
masukan aktual dalam hubungannya
dengan perkiraan kebutuhan untuk
digunakan dalam penyesuaian diet.
Ø Peningkatan kebutuhan metabolik
dari bayi SGA dapat meningkatkan
apnea, letargi, fruktuasi suhu, dan
diaphoresis. Pemberian makan buruk,
gugup, menangis, nada tinggi,
gemetar, mata terbalik, dan aktifitas
kejang.
Kolaborasi :
Ø Pantau pemeriksaan laboratorium
sesuai indikasi
· Glukas serum
· Nitrogen urea darah, kreatin,
osmolalitas serum/urine, elektrolit
urine
Ø Berikan suplemen elektrolit sesuai
indikasi misalnya kalsium glukonat
10%
kebutuhan cairan. Keadaan bayi
hiperglikemia dapat mengakibatkan
diuresi pada bayi. Pemberian cairan
intravena mungkin diperlukan untuk
memenuhi peningkatan kebutuhan,
tetapi harus dengan hati-hati ditangani
untuk menghindari kelebihan cairan
Ø Karena glukosa adalah sumber
utama dari bahan bakar untuk otak,
kekurangan dapat menyebabkan
kerusakan SSP
permanen.hipoglikemia secara
bermakna meningkatkan mobilitas
mortalitas serta efek berat yang lama
bergantung pada durasi masing-
masing episode.
Kolaborasi :
Ø Hipoglikemia dapat terjadi pada
awal 3 jam lahir bayi SGA saat
cadangan glikogen dengan cepat
berkurang dan glukoneogenesis tidak
adekuat karena penurunan simpanan
protein obat dan lemak.
Ø Mendeteksi perubahan fungsi ginjal
berhubungan dengan penurunan
simpanan nutrien dan kadar cairan
akibat malnutrisi.
Ø Ketidakstabilan metabolik pada bayi
SGA/LGA dapat memerlukan
suplemen untuk mempertashankan
homeostasis.
4. Resiko infeksi yang berhubungan dengan pertahanan imunologis yang
tidak efektif
Tujuan : pasien tidak memperlihatkan adanya tanda infeksi
Kriteri hasil :
Ø Suhu 350C
Ø Tidak ada tanda-tanda infeksi
Ø Leukosit 5.000 – 10.000
Intervensi Rasional
Mandiri :
Ø Kaji adanya tanda – tanda infeksi
Ø Lakukan isolasi bayi lain yang
menderita infeksi sesuai kebijakan
insitusi
Ø Untuk mengetahui lebih dini
adanya tanda-tanda terjadinya infeksi
Ø Tindakan yang dilakukan untuk
meminimalkan terjadinya infeksi yang
lebih luas
Ø Sebelum dan setelah menangani
bayi, lakukan pencucian tangan
Ø Yakinkan semua peralatan yang
kontak dengan bayi bersih dan steril
Ø Cegah personal yang mengalami
infeksi menular untuk tidak kontak
langsung dengan bayi.
Ø Untuk mencegah terjadinya infeksi
Ø Untuk mencegah terjadinya infeksi
Ø Untuk mencegah terjadinya infeksi
yang berlanjut pada bayi
5. Resiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan usia dan
berat ekstrem, kehilangan cairan berlebihan (kulit tipis), kurang lapisan
lemak, ginjal imatur/ kegagalan mengonsentrasikan urine.
Tujuan : cairan terpenuhi
Kriteria hasil :
Ø bebas dari tanda dehidrasi.
Ø Menunjukkan penambahan berat badan 20-30 gram/hari.
Intervensi Rasional
Mandiri :
Ø Bandingkan masukan dan
pengeluaran urine setiap shift dan
keseimbangan kumulatif setiap
periodik 24 jam
Ø Pantau berat jenis urine setiap
selesai berkemih atau setiap 2-4 jam
Ø Pengeluaran harus 1-3 ml/kg/jam,
sementara kebutuhan terapi cairan
kira-kira 80-100 ml/kg/hari pada hari
pertama, meningkat sampai 120-140
ml/kg/hari pada hari ketiga
postpartum. Pengambilan darah untuk
tes menyebabkan penurunan kadar
dengan menginspirasi urine dari
popok bayi bila bayi tidak tahan
dengan kantong penampung urine.
Ø Evaluasi turgor kulit, membran
mukosa, dan keadaan fontanel
anterior.
Ø Pantau tekanan darah, nadi, dan
tekanan arterial rata-rata (TAR)
Kolaborasi :
Ø Pantau pemeriksaan laboratorium
sesuai dengan indikasi Ht
Ø Berikan infus parenteral dalam
jumlah lebih besar dari 180 ml/kg,
khususnya pada PDA, displasia
bronkopulmonal (BPD), atau entero
coltis nekrotisan (NEC)
Ø Berikan tranfusi darah.
Hb/Ht.
Ø Meskipun imaturitas ginjal dan
ketidaknyamanan untuk
mengonsentrasikan urine biasanya
mengakibatkan berat jenis yang rendah
pada bayi preterm ( rentang
normal1,006-1,013). Kadar yang
rendah menandakan volume cairan
berlebihan dan kadar lebih besar dari
1,013 menandakan ketidakmampuan
masukan cairan dan dehidrasi.
Ø Kehialangan atau perpindahan
cairan yang minimal dapat dengan
cepat menimbulkan dehidrasi, terlihat
oleh turgor kulit yang buruk, membran
mukosa kering, dan fontanel cekung.
Ø Kehilangan 25% volume darah
mengakibatakan syok dengan TAR <
25 mmHg menandakan hipotensi.
Ø Dehidrasi meningkatkan kadar Ht
diatas normal 45-53% kalium serum
Ø Hipoglikemia dapat terjadi karena
kehilangan melalui selang nasogastrik
diare atau muntah.
Ø Penggantian cairan darah
menambah volume darah, membantu
mengenbalikan vasokonstriksi akibat
dengan hipoksia, asidosis, dan pirau
kanan ke kiri melalui PDA dan telah
membantu dalam penurunan
komplikasi enterokolitis nekrotisan
dan displasia bronkopulmonal.
Ø Mungkin perlu untuk
mempertahankan kadar Ht/Hb optimal
dan menggantikan kehilangan darah.
6. Resiko cedera akibat bervariasinya aliran darah otak, hipertensi atau
hipotensi sistemik, dan berkurangnya nutrient seluler (glukosa dan
oksigen) yang berhubungan dengan system sraf sentral dan respons stress
fisiologis imatur.
Tujuan : pasien mendapatkan asuhan untuk mencegah cedera dan
memeprtahankan aliran darah sistemik dan otak memadai, glukosa dan
oksigen otak adekuat; tidak memperlihatkan adanya perdarahan
intaventrikular.
Kriteria hasil:
Ø Pasien tidak memperlihatkan tanda peningkatan tekanan intrakranial
atau perdarahan intraventrikel.
Intervensi Rasional
Ø Kurangi rangsangan lingkungan
Ø Organisasikan asuhan selama
jamsibuk normal sebanyak mungkin
Ø Tutup dan buka kelambu dan
lampu tidur
Ø Tutup inkubator dengan kain dan
pasang tanda “jangan diganggu”
Ø Kaji dan tangani nyeri
menggunakan metode farmakologis
dan non-farmakologis
Ø Kenali tanda stres fisik dan
stimulasi berlebih
Ø Hindari obat dan larutan hipertonis
Ø Pertahankan oksigenasi yang
adekuat
Ø Hindari memutar kepala ke
samping tiba-tiba
Ø Respons stres, terutama
peningkatan tekanan darah, dapat
miningkatkan resiko peningkatan TIK
Ø Untuk meminimalkan gangguan
tidur dan kebisingan intermiten yang
sering
Ø Untuk memungkinkan jadwal siang
dan malam
Ø Untuk mengurangi cahaya dan
tidak membangunkan periode istirahat
bayi
Ø Nyeri meningkatkan tekanan darah
Ø Untuk segera memberi intervensi
yang memadai
Ø Akan meningkatkan tekanan darah
otak
Ø Hipoksia akan meningkatkan aliran
darah otak tekanan intrakranial
Ø Akan mengurangi aliran arteri
karotis dan oksigenasi ke otak
7. Nyeri yang berhubungan dengan prosedur, diagnosis dan tindakan.
Tujuan: pasien tidak memperlihatkan adanya nyeri yang dirasakan
Kriteria hasil :
Ø Pasien tidak merintih/menagngis kesakitan
Ø Pasien tidak memperlihatkan tanda nyeri atau tanda nyeri yang minimal
Intervensi Rasional
Ø Kaji keefektifan upaya kontrol
nyeri non farmakologis
Ø Dorong orang tua untuk
memberikan upaya kenyamanan bila
mungkin
Ø Tunjukkan sikap sensitif dan kasih
sayang pada bayi
Ø Beberapa upaya (misalnya
menggosok) dapat meningkatkan
distres bayi prematur
Ø Sebagai orang tua bayi,
kenyamanan lebih efektif diberikan
langsung oleh orang tua kepada
bayinya
Ø Seorang bayi sangat membutuhkan
kasih sayang, khususnya dari orang tua
8. Resiko gangguan pertumbuhan dan perkembangan yang berhubungan
dengan kelahiran premature, lingkungan NICU tidak alamiah, perpisahan
dengan orang tua.
Intervensi Rasional
Ø Berikan nutrisi yang maksimal Ø Untuk menjamin penambahan berat
Ø Berikan periode istrahat yang
teratur tanpa gangguan
Ø Kenali tanda stimulus yang
berlebihan (terkejut, menguap, aversi
aktif, menangis)
Ø Tingkatkan interaksi orang tua-
bayi
badan dan pertunbuhan otak yang
tetap
Ø Untuk mengurangi panggunaan
O2 dan kalori yang tidak perlu
Ø Untuk membiarkan istirahat bayi
denagn tenang
Ø Sangat penting untuk pertumbuhan
dan perkembangan normal
9. Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan imobilitas,
kelembaban kulit.
Tujuan: bayi mempertahanmkan integritas kulit
Kriteria hasil:
Ø Kulit tetap bersih dan utuh
Ø Tidan terlihat adanya tanda-tanda terjedinya iritasi
Intervensi Rasional
Ø Observasi tekstur dan warna kulit.
Ø Jaga kebersihan kulit bayi.
Ø Ganti pakaian setiap basah.
Ø Jaga kebersihan tempat tidur.
Ø Lakukan mobilisasi tiap 2 jam.
Ø Untuk mengetahui adanya kelainan
pada kulit secara dini
Ø Meminimalkan kontak kulit bayi
dengan zat-zat yang dapat merusak
kulit pada bayi
Ø Untuk meminimalisir terjadinya
iritasi pada kulit bayi
Ø Untuk mencegah kerusakan kulit
pada bayi
10. Kecemasan orang tua berhubungan dengan kondisi penyakit bayinya
ditandai dengan orang tua klien tampak cemas dan khawatir malihat
kondisi bayinya, dan berharap agar bayinya cepat sembuh.
Tujuan: keluarga mendapat informasi tentang kemajuan kondisi bayinya
Kriteria hasil:
Ø Orang tua/ keluarga mengekpresikan perasaan dan keprihatinan
mengenai bayi dan prognosis serta memperlihatkan pemahaman dan
kjeterlibatan dalan asuhan
Intervensi Rasional
Ø Kaji tingkat pemahaman klien
berikan instruksi /informasi pada
klien maupun keluarga tentang
penyakitnya, baik tertulis atau lisan.
Ø Jelaskan proses penyakit
individu. Dorong orang terdekat
menanyakan pertanyaan
Ø Jelaskan tentang dosis obat,
frekwensi, tujuan pengobatan dan
alasan tentang pemberian obat
kepeda keluarga
Ø Belajar tergantung pada emosi dan
kesiapan fisik dan diingatkan pada
tahapan individu
Ø Menurunkan ansietas dan dapat
menimbulkan perbaikan partisipasi pada
rencana pengobatan.
Ø Meningkatkan kerjasama dalam
program pengobatan dan mencegah
penghentian obatsesuai perbaikan
kondisi pasien.
Ø Mencegah/menurunkan
Ø Kaji potensial efek samping
pengobatan
ketidaknyaman sehubungan dengan
terapi dan meningkatkan kerjasam dalam
program
D. Implementasi
Implementasi merupakan tindakan yang sesuai denga yang telah
direncanakan, mencakup tindakan mandiri dan kolaborasi.
Tindakan mandiri adalah tindakan keperawatan berdasarkan analisis dan
kesimpulan perawat dan bukan atas petunjuk tenaga kesehatan lain.
Tindakan kolaborasi adalah tindakan keperawatan yang didasarakan oleh
hasil keputusan bersama dengan dokter atau petugas kesehatan lain.
E. Evaluasi
Merupakan hasil perkembangan ibu dengan berpedoman kepada hasil dan
tujuan yang hendak dicapai.