คู่มือการพยาบาลผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้...

คมอการพยาบาลผปวยภาวะหวใจลมเหลวเรอรงทไดรบการใส เครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว ในระยะกงวกฤตและระยะกอนจ าหนายออกจากโรงพยาบาล

นางสาวปณฑตา เพญพมล

นางศวพร ขนฮะ

งานการพยาบาลอายรศาสตรและจตเวชศาสตร ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล พ.ศ.2562

คมอการพยาบาลผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวเรอรงทไดรบการใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาวในระยะกงวกฤตและระยะกอนจ าหนายออกจากโรงพยาบาล

นางสาวปณฑตา เพญพมล พยาบาล พนกงานมหาวทยาลย

นางศวพร ขนฮะ พยาบาล พนกงานมหาวทยาลย

งานการพยาบาลอายรศาสตรและจตเวชศาสตร ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล พ.ศ. 2562

คณะกรรมการตรวจสอบคมอการพยาบาล ......................................................................... พเลยงคมอการพยาบาล (นางสาวจตหทย สขสมย) .......................................................................... ผทรงคณวฒคมอการพยาบาล (นางสาวปราณ ทองใส) .......................................................................... ผทรงคณวฒคมอการพยาบาล (อ.พญ. ศรสกล จรกาญจนากร)

ลขสทธของฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

ก

ค ำน ำ

คมอการพยาบาลผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวเรอรงทไดรบการใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาวในระยะกงวกฤตและระยะกอนจ าหนายออกจากโรงพยาบาล เปนการพยาบาลในผ ปวยวกฤตทางหวใจ จดท าขนเพอใหความรและแบงปนประสบการณแกพยาบาลทใหการดแลผปวยทใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว โดยผจดท าไดรวบรวมขอมลจากต าราวชาการ ฐานขอมลอเลกทรอนกส วารสารงานวจยทางการแพทยและการพยาบาล เพอจดท าคมอการพยาบาลเลมนใหมความรครบถวน ครอบคลม ในประเดนส าคญทพยาบาลควรทราบในการน าไปใชประโยชนในการดแลผปวย โดยภาพวาดและภาพถายประกอบการจดท าคมอการพยาบาลผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวเรอรงทไดรบการใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาวในระยะกงวกฤตและระยะกอนจ าหนายออกจากโรงพยาบาล ทงหมดจดท าโดย นางสาวปณฑตา เพญพมล

การจดท า ค ม อการพยาบาล เลม น ส า เรจ ล ล วงไปไดดวย ด ท ง น ขาพ เจาตองขอขอบพระคณ นางสาวจตหทย สขสมย ผตรวจการงานการพยาบาลอายรศาสตรและจตเวชศาสตร นางสาวปราณ ทองใส พยาบาลผ ช านาญการพ เศษ หอผ ปวยไอ.ซ .ย.ต งตรงจตร (หออภบาลศลยกรรรมหวใจ) และ อ.พญ. ศรสกล จรกาญจนากร อาจารยแพทยสาขาหทยวทยา ภาควชาอายรศาสตร เปนอยางสงทชวยชแนะแนวทางในการท าคมอการพยาบาล และขอขอบพระคณคณะท างานผรวมใหค าชแนะในการท าคมอการพยาบาลนทกทาน ซงสงผลใหคมอการพยาบาลนมคณคาอยางยงตอการน าไปปฏบตงานของขาพเจาและบคลากรทเกยวของ สดทายนขาพเจาขอขอบคณพยาบาล บคลากรทางการแพทย ผรวมงาน ทชวยเหลอเกอกลกนตลอดมา

ปณฑตา เพญพมล ศวพร ขนฮะ

2562

ข

สารบญ

หนา

ค ำน ำ ก

สำรบญ ข

สำรบญรปภำพ จ

สำรบญตำรำง ฉ สำรบญแผนภม ช

บทท บทท 1 บทน า

ควำมเปนมำและควำมส ำคญ 1 วตถประสงค 3 ประโยชนทคำดวำจะไดรบ 4 ขอบเขตของกำรใชคมอกำรพยำบำล 4 ค ำจ ำกดควำม/นยำมศพทเฉพำะ 4

บทท 2 บทบาท หนาท ความรบผดชอบ บทบำทหนำทควำมรบผดชอบของต ำแหนง 6 ลกษณะงำนทปฏบต 7-12 โครงสรำงฝำยกำรพยำบำล โรงพยำบำลศรรำช 13 โครงสรำงงำนกำรพยำบำลอำยรศำสตรและจตเวชศำสตร 14 โครงสรำงหอผปวยไอ.ซ.ซ.ย. 15

บทท 3 ความรทวไปเกยวกบภาวะหวใจลมเหลวเรอรง และการพยาบาลผปวยทไดรบการใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาวในระยะกงวกฤตและระยะกอนจ าหนายออกจากโรงพยาบาล

กำยวภำคและสรรวทยำของหวใจ 17 พยำธสรรวทยำของภำวะหวใจลมเหลว 30 อำกำรและอำกำรแสดงของภำวะหวใจลมเหลว 32 กำรแบงกลมผปวยภำวะหวใจลมเหลวโดยองตำมคำ LVEF 34

ค

บทท 3 ความรทวไปเกยวกบภาวะหวใจลมเหลว และการพยาบาลผปวยทไดรบการใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว ในระยะกงวกฤตและระยะกอนจ าหนายออกจากโรงพยาบาล (ตอ)

ควำมรนแรงของภำวะหวใจลมเหลว 35 แนวทำงกำรรกษำผปวยทมภำวะหวใจลมเหลว 36 กำรรกษำโดยกำรผำตดใสเครองชวยกำรสบฉดเลอดของหวใจ 38 เครองชวยกำรสบฉดเลอดของหวใจหองลำงซำยทใชในระยะยำว 40 กำรผำตดใสเครองชวยกำรสบฉดเลอดของหวใจหองลำงซำยทใชในระยะยำว 42 หลกกำรท ำงำนของเครองชวยกำรสบฉดเลอดของหวใจหองลำงซำยทใชในระยะยำว 43

ค ำนยำมทเกยวของกบกำรดแลผปวยทไดรบกำรผำตดใสเครอง 45 ชวยกำรสบฉดเลอดของหวใจหองลำงซำยทใชในระยะยำว ภำวะแทรกซอนภำยหลงผำตดใสเครองชวยกำรสบฉดเลอดของหวใจ 47 หองลำงซำยทใชในระยะยำวหลงพนระยะวกฤต บทท 4 หลกการพยาบาลและกรณศกษาผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวเรอรงทไดรบการ ใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว ในระยะกงวกฤตและกอนจ าหนายออกจากโรงพยาบาล

1.การพยาบาลผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวเรอรงทไดรบการผาตด 52 ใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว ขณะเขารบการรกษาในระยะกงวกฤต

รำยกำรอปกรณ ขนตอนกำรเตรยมอปกรณตดตำมกำรท ำงำนของ 52 เครองชวยกำรสบฉดเลอดของหวใจหองลำงซำยทใชในระยะยำว ใหพรอมใชและกำรดแลผปวยขณะเขำรบกำรรกษำในหอผปวย

ขอวนจฉยทางการพยาบาลในการดแลผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวเรอรง 56 ทไดรบการผาตดใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซาย ทใชในระยะยาวขณะเขารบการรกษาในหอผปวยกงวกฤต ขอวนจฉยการพยาบาลท 1 ผปวยมปรมำณเลอดออกจำกหวใจตอนำท (CO) 57 ลดลงเนองจำกหวใจหองลำงขวำลมเหลว (right ventricrlar (RV) failure) ขอวนจฉยการพยาบาลท 2 ผปวยมโอกำสเกดภำวะเลอดออก 61 เนองจำกไดรบยำตำนเกลดเลอดและยำตำนกำรแขงตวของเลอด warfarin

ขอวนจฉยการพยาบาลท3 ผปวยมโอกำสเกดปรมำณเลอดออกจำกหวใจตอ 62

ง

นำท (CO) ลดลงเนองจำกลมเลอดอดตนเครองชวยกำรสบฉดเลอดของหวใจหอง ลำงซำยทใชในระยะยำว ขอวนจฉยการพยาบาลท 4 ผปวยมโอกำสเกดปรมำณเลอดออกจำกหวใจ 64 ตอนำท (CO) ลดลง เนองจำกภำวะหวใจเตนผดจงหวะ ขอวนจฉยการพยาบาลท 5 ผปวยมโอกำสเกดกำรตดเชอเนองจำก 65 มแผลเปดของสำยตอของเครองชวยกำรสบฉดเลอดของหวใจหองลำงซำยทใช ในระยะยำว ขอวนจฉยการพยาบาลท 6 ผปวยไมสขสบำยเนองจำกมอำกำรปวดแผล 67 ใสเครองชวยกำรสบฉดเลอดของหวใจหองลำงซำยทใชในระยะยำว ขอวนจฉยการพยาบาลท 7 ผปวยและญำตมควำมวตกกงวลเนองจำก 68 ไมทรำบขอมลควำมเจบปวยหรอไมเขำใจกำรท ำงำนของอปกรณตำงๆ 2.การเตรยมความพรอมของผปวยและผดแลกอน 69 ไดรบการจ าหนายออกจากโรงพยาบาล กำรดแลตนเองใหเหมำะสมกบภำวะหวใจลมเหลวเรอรง 70 กำรดแลเฝำระวงกำรท ำงำนของเครองชวยกำรสบฉดเลอด 73 ของหวใจหองลำงซำยทใชระยะยำว ขอวนจฉยการพยาบาลท 8 ผปวยและญำตตองกำรกำรวำงแผนจ ำหนำย 76 เรองกำรดแลตนเองหลงผำตดใสเครองชวยกำรสบฉดเลอด ของหวใจหองลำงซำยทใชในระยะยำว

กรณศกษา 79

บทท 5 ปญหา อปสรรค และแนวทางในการแกไขปญหา ปญหำ อปสรรค และแนวทำงกำรแกไขปญหำ 98

บรรณานกรม 103 ภาคผนวก 108 จดหมำยเชญผทรงคณวฒ ประวตผจดท ำคมอกำรพยำบำล

จ

สารบญภาพ

รป หนา รปท1 สวนประกอบของหวใจ 18 รปท2 ปจจยทมผลตอ cardiac output 26 รปท3 MCSDรน HeartMateXVE 40 รปท4 MCSDรน HeartMateII 41 รปท5 MCSDรน HeartMateIII 42 รปท6 battery จ ำนวน 4 กอน battery charger 44

รปท7 battery และ battery clip 44 รปท8 power module/ power module cable/ display mode 44 รปท9 รถเขนใสอปกรณ 45 รปท10 หนำจอกำรท ำงำนของsystem monitor 45 รปท11 ปมกดและสญญำณไฟของเครอง power module 52 รปท12 หนำจอกำรท ำงำนของsystem monitor 54 รปท13 เครองชำรจแบตเตอร 54 รปท14 แบตเตอร 55 รปท15 system controller HeartMateIII 55 รปท16 system controller ทมสญญำณไฟแสดงกำรท ำงำนปกต 70 รปท17 ปมรปแบตเตอรบนกอนของแบตเตอร 71 รปท18 สำยไฟด ำและสำยไฟขำวท system controller 71 รปท19 สำยไฟด ำสำยไฟขำวจำก system monitor 72 รปท20 สำยไฟด ำสำยไฟขำวทตอเขำกบแบตเตอร 72 รปท21 หนำจอsystem controller ทแสดงสถำนะกำรท ำงำนตำงๆ 74 รปท22 ต ำแหนงแผลเปดของสำย drive line 75

ฉ

สารบญตาราง

ตาราง หนา 1 คำควำมดนในหวใจ 23 2 อำกำรและอำกำรแสดงของภวะหวใจลมเหลว 33 3 กำรแบงกลมผปวยภำวะหวใจลมเหลวโดยใชระดบของLVEF 34 4 อปกรณเพมเตมส ำหรบเครองชวยกำรสบฉดเลอดของหวใจหองลำงซำยท 44 ใชในระยะยำว

5 ผลกำรตรวจทำงหองปฏบตกำร 82 6 ปญหำ อปสรรค และแนวทำงกำรแกไขปญหำ 99

ช

สารบญแผนภม

แผนภม หนา

แผนภมก. โครงสรำงฝำยกำรพยำบำล โรงพยำบำลศรรำช 13 แผนภมข. โครงสรำงงำนกำรพยำบำลอำยรศำสตรและจตเวชศำสตร 14 แผนภมค. โครงสรำงหอผปวยไอ.ซ.ซ.ย. 15

บทท1 บทน ำ

ควำมเปนมำและควำมส ำคญ ภาวะหวใจลมเหลว (heart failure: HF) เปนกลมอาการซงมสาเหตจากความผดปกต

ของการท างานของหวใจ อาจเกดจากมความผดปกตของโครงสรางหรอการท าหนาทของหวใจ มผลท าใหหวใจไมสามารถสบฉดเลอดไปเลยงรางกายหรอรบเลอดกลบเขาสหวใจไดตามปกต (สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ, 2557) จากสถตพบผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวทวโลกโดยประมาณ 26 ลานคน ในประเทศสหรฐอเมรกาพบผปวยภาวะหวใจลมเหลวทเกดขนใหม 670,000 รายตอป (Ambrosy et al., 2014) และมแนวโนมการเกดภาวะหวใจลมเหลวเพมขน จาก 5.7 ลาน คนในป พ.ศ.2552-2555 เปน 6.5 ลานคน คนในป พ.ศ.2554-2557 (AHA, 2017)

ประเทศแถบเอเชยตะวนออกเฉยงใตพบความชกของการเกดภาวะหวใจลมเหลวของประชากรรอยละ 4.5-6.7 ซงมากกวาประชากรในเขตอนของโลกทมความชกเพยงรอยละ 0.5-2 (Lam, 2015) ส าหรบในประเทศไทยจากการศกษาผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลนสวนใหญพบวามสาเหตจากโรคหลอดเลอดหวใจรอยละ 45 โรคลนหวใจรอยละ 19 โรคกลามเนอหวใจ รอยละ 14 โรคความดนโลหตสงรอยละ 12 ตามล าดบ และพบอตราการเสยชวตไดรอยละ 5.5 แมผปวยจะไดรบการรกษาจนพนระยะเฉยบพลน สามารถจ าหนายออกจากโรงพยาบาลแตยงพบวาผปวยรอยละ 69.2 ยงมอาการของภาวะหวใจลมเหลวอย (Laothavorn et al., 2010) ผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวภายหลงไดรบการจ าหนายออกจากโรงพยาบาลอาจมปจจยกระตนหลายอยาง เชน ภาวะหวใจเตนผดจงหวะ ความดนโลหตสง โรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน การรบประทานยา ไมสม าเสมอ การไมควบคมอาหาร (Ambrosy et al., 2014) เปนตน ท าใหมการกลบเปนซ าของโรคและตองเขารบการรกษาซ าในโรงพยาบาลอยางตอเนองจนเกดภาวะหวใจลมเหลวเรอรง สงผลใหการด าเนนของโรคแยลง

แนวทางการรกษาผปวยทมภาวะหวใจลมเหลว ขนอยกบระดบความรนแรงของโรค ในระยะแรกการรกษาประกอบไปดวยการใหค าแนะน าในการปรบเปลยนวถชวต การควบคมอาหาร การรบประทานยา สวนภาวะหวใจลม เหลวเรอ รงจะมการรกษาเพ ม เตมไดแ ก

2

การผาตดใสเครองกระตนหวใจอเลกทรอนกส เชน เครองกระตกหวใจดวยไฟฟา (implantable cardioverter defibrillator: ICD) เครองกระตนหวใจทสามารถกระตนใหหวใจหองลางซายและขวาเตนสมพนธกน (cardiac resynchronization therapy: CRT) เครองกระตนหวใจทสามารถกระตนใหหวใจหองลางซายและขวาเตนสมพนธกนและเครองกระตกหวใจดวยไฟฟา (cardiac resynchronization therapy and defibrillator: CRT-D) ภาวะหวใจลมเหลวเรอรงอาจคงทห รอมอาการท รดลง แนวทางการรกษาข น สดทาย คอ การผาตดป ลก ถ ายหวใจ (heart transplantation) ซงเปนการรกษาผปวยภาวะหวใจลมเหลวเรอรงระยะสดทาย สามารถท าใหผปวยมอตรารอดชวต และมคณภาพชวตทด ขน (Grady, Jalowiec, & White-Williams, 1996) แตย งมขอจ ากดทท าใหผปวยหลายรายไมสามารถเขารบการผาตดปลกถายหวใจ เชน พยาธสภาพของตวผปวยเองทมภาวะความดนในปอดสง จ านวนอวยวะจากผบรจาคอวยวะทมนอยกวาผรอรบอวยวะ ความเขากนไดของเนอเยอและกรปเลอด เปนตน

ปจจบนมแนวทางการรกษาใหมในการรกษาภาวะหวใจลมเหลวแบบเรอรงคอ การผาตดใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจ (mechanical circulatory support device: MCSD) ซงมท งแบบทใสในระยะชวคราว (temporary หรอ short term support) และแบบระยะยาว (long term intracorporeal ventricular assist device support) และน ามาใชทงในระหวางรอผบรจาคอวยวะหรอใชในการรกษาผปวยทไมสามารถผาตดปลกถายหวใจไดเนองจากผปวยมขอจ ากดดงกลาวขางตน การผาตดใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจแบบระยะยาวเครองจะท าหนาทแทนการท างานของหวใจเดมของผปวย ซงมทงท าแทนหวใจหองลางซาย หวใจหองลางขวา และท าแทนหวใจทงดวง แตส าหรบในประเทศไทย มเพยงเครองสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาวเทานน เครองสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาวมขนาดเลกและจะฝงอยภายในรางกายเชอมตอกบระบบควบคมการท างานภายนอกซงมขนาดกระทดรด ท าใหผปวยสามารถเคลอนไหวท ากจกรรมไดตามปกต มคณภาพชวตทดขน สามารถจ าหนายผปวยออกจากโรงพยาบาลเพอรอการปลกถายหวใจ หรอใชเปนการรกษาสดทายในผปวยทไมสามารถปลกถายหวใจได ซงผปวยกลมนจะตองไดรบการเตรยมความพรอมในการดแลตนเองเปนอยางมากเนองจากการท างานของเครองมความซบซอนสง ตองใชการเฝาระวงอยางใกลชดเพอปองกนการเกดภาวะแทรกซอนทรนแรงถงชวต และเปนการรกษาทมคาใชจายสง

การใหการพยาบาลผปวยกลมนจ าเปนตองใชทกษะเฉพาะทางโรคหวใจลมเหลวและทกษะการดแลเฝาระวงการท างานของเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจแบบระยะยาว และการปองการเกดภาวะแทรกซอนตางๆทส าคญ เชน การเกดลมเลอดอดตน (thrombosis) การท างานของหวใจลมเหลว การตดเชอ (Kuehl & Garbade, 2017) เปนตน ตองมการเตรยมความพรอมทงผปวย

3

และญาตผ ดแลในการดแลตน เองท เหมาะสมเมอกลบไปอย ท บาน เพ อ ปองกนการเกดภาวะแทรกซอนดงกลาว ใหมความรความเขาใจรวมถงมทกษะในการดแล การจดการปญหาทอาจเกดขนเฉพาะหนาไดอยางทนท

จากสถตของหอผปวยไอ.ซ.ซ.ย. ทผจดท าคมอการพยาบาลปฏบตงานอย ในชวงปพ.ศ. 2559-2561 กลมผปวยภาวะหวใจลมเหลวเปน 1 ใน 5 อนดบโรคทเขารบการรกษาในหอผปวย และไดใหการดแลผปวยทไดรบการผาตดใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว จ านวน 2 ราย จากผปวยทงหมด 3 รายของทงโรงพยาบาล จะเหนไดวาถงแมผปวยกลมนมจ านวนนอยแตเปนการดแลทมความซบซอนสง ตองอาศยทกษะและความช านาญเฉพาะดานในการดแล จากหลกการท างานของเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาวนนเปนอปกรณทตอตรงเขากบหวใจ หากเกดภาวะแทรกซอนแมเพยงหนงอยางอาจเกดอนตรายถงชวตไดทนท

ประสบการณในการใหการพยาบาลผปวยภาวะหวใจลมเหลวเรอรงทไดรบการใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว ในหอผปวยทผจดท าคมอการพยาบาลปฏบตงานอยนนมความแตกตางกนตามประสบการณท างานในการปฏบตงาน เนองจากผปวยมจ านวนไมมาก บางคนอาจไมเคยดแลผปวยมากอน และมพยาบาลจบใหมทเขาปฏบตงานใหมทกป อาจท าใหเกดความยงยากในการดแล ขาดทกษะ และไมมนใจ ต งแตการเรมเตรยมอปกรณ การเฝาระวงตดตามการท างานของเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาวในหอผปวย การเตรยมความพรอมผ ปวยและญาตกอนไดรบการจ าหนายออกจากโรงพยาบาล พยาบาลทดแลจ าเปนตองมความรความเขาใจ ใหทนตอเทคโนโลย เพอทผปวยจะไดรบการดแลอยางมมาตรฐานปลอดภย สงเสรมใหผปวยใชชวตไดอยางมคณภาพและมความสข ผจดท าคมอการพยาบาลจงไดจดท าคมอการพยาบาลผปวยภาวะหวใจลมเหลวเรอรงทไดรบการใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาวในระยะกงวกฤตและระยะกอนจ าหนายออกจากโรงพยาบาล โดยคนควาศกษาหาความรเรยบเรยงขอมลการปฏบตพยาบาลใหเปนมาตรฐานไปในทางเดยวกน น ากระบวนการพยาบาลมาใชในการดแลผปวย การท าคมอขนมามความสะดวกตอพยาบาลทปฏบตงานในการน าไปใชดแลผปวยกลมนไดอยางครบถวนสมบรณ

วตถประสงค

1. เพอใหพยาบาลมความรเกยวกบ พยาธสรรวทยาของผปวยภาวะหวใจลมเหลวเรอรง อาการ การรกษาโดยการใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว ในระยะกงวกฤต และระยะกอนจ าหนายออกจากโรงพยาบาล

4

2. เพอใหพยาบาลมแนวทางปฎบตการพยาบาลผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวเรอรงทไดรบการใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว ในระยะกงวกฤต และระยะกอนจ าหนายออกจากโรงพยาบาล และสามารถใชกระบวนการพยาบาลในการวางแผนการดแลผปวยได

ประโยชนทคำดวำจะไดรบ

1. พยาบาลมแนวทางในการปฏบตการพยาบาลผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวเรอรงทไดรบการใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว ในระยะกงวกฤต และระยะกอนจ าหนายออกจากโรงพยาบาลไปในแนวทางเดยวกน และสามารถวางแผนการพยาบาลในการดแลผปวยไดอยางถกตองเหมาะสม

2. ผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวเรอรงทไดรบการใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว ในระยะกงวกฤต และระยะกอนจ าหนายออกจากโรงพยาบาล ไดรบการพยาบาลทมประสทธภาพไดมาตรฐานครอบคลมกบปญหา ความตองการและปลอดภย ไมเกดภาวะแทรกซอน ขอบเขตของกำรใชคมอกำรพยำบำล

คมอการพยาบาลผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวเรอรงทไดรบการใสเครองชวยการ สบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว ในระยะกงวกฤต และระยะกอนจ าหนายออกจากโรงพยาบาล จดท าขนเพอใหความรและแบงปนประสบการณแกพยาบาลในหอผปวยวกฤตและกงวกฤตเฉพาะทางโรคหวใจในโรงพยาบาลตตยภมขนสง ทครอบคลมการดแลในระยะกงวกฤตหลงผาตดใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว และระยะกอนการจ าหนายออกจากโรงพยาบาลเทานน ค ำจ ำกดควำม/นยำมศพทเฉพำะ

ภำวะหวใจลมเหลว (heart failure: HF) หมายถง กลมอาการซงมสาเหตจากความผดปกตของการท างานของหวใจ อาจเกดจากมความผดปกตของโครงสรางหรอการท าหนาทของหวใจ มผลท าใหหวใจไมสามารถสบฉดเลอดไปเลยงรางกายหรอรบเลอดกลบเขาสหวใจไดตามปกต (สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ, 2557)

5

ภำวะหวใจลมเหลวเรอรง (chronic heart failure: CHF) หมายถง ผปวยทมอาการหวใจลมเหลวและหรอมการท างานทผดปกตไปของหวใจคงอยเปนระยะเวลานานหลายเดอนหรอหลายป (สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ, 2557)

เค รองชวยกำรสบฉด เลอดของหวใจ (mechanical circulatory support device: MCSD) หมายถง เครองทท าหนาทเลยนแบบการท างานของหวใจหองลางซายทท าหนาทสบฉดเลอดไปเลยงสวนตางๆของรางกาย (สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ, 2557)

เค รองชวยกำรสบฉดเลอดของหวใจหองลำงซำยท ใชในระยะยำว (long-term intracorporeal ventricular assist device support) หมายถง เครองท าหนาทสบฉดเลอดชวยหวใจโดยทตวปมจะอยในรางกายแตมสายควบคมออกจากรางกายสามารถใสเครองชนดนไดในระยะยาว (สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ, 2557)

บทท 2 บทบาท หนาท ความรบผดชอบ

บทบาทหนาทความรบผดชอบของต าแหนง

หอผปวยไอ.ซ.ซ.ย. ตกอษฎางคชน 1 งานการพยาบาลอายรศาสตรและจตเวชศาสตร ดแลผปวยโรคหวใจและหลอดเลอดทมอาย 15 ปขนไป ในระยะกงวกฤตทมอาการเฉยบพลนและเรอรง ใหการดแลผ ป วยโรคหวใจขาดเลอด ผ ป วย ท มภาวะหวใจลม เหลว ผ ป วย ท มภาวะหวใจ เตนผดจงหวะ และผปวยโรคหวใจอนๆ เชน โรคหวใจทรอการผาตดหลอดเลอดหวใจ โรคลนหวใจ เปนตน และใหการดแลผปวยในระยะกอนและหลงการผาตดปลกถายหวใจ ตดตามและเฝาระวงภาวะหวใจเตนผดปกตดวยเครองเฝาตดตามคลนไฟฟาหวใจชนดเคลอนท (EKG telemetry) ชวยเหลอแพทยในการใสเครองกระตนหวใจชวคราวทางหลอดเลอดด า (transvenous temporary pacemaker) ในผปวยทมภาวะหวใจเตนชาผดจงหวะ ชวยเหลอแพทยในการใสสายวดแรงดนใหหองหวใจประเมนความดนของหวใจ วดปรมาณเลอดทออกจากหวใจเพอรกษาภาวะหวใจลมเหลว ดแลผปวยทไดรบการผาตดใสเครองสบฉดเลอดของหวใจทใชในระยะยาว (mechanical circulatory support device: MCSD long term support) ชวยเหลอแพทยในการเจาะน าในเยอหมหวใจ (pericardiocentesis) ในผ ปวยท มภาวะ บบรดหวใจ (cardiac tamponade) ประเมนและตดตามผลการรกษา การฟนฟสภาพส าหรบผปวยโรคหวใจตามแผนการฟนฟสภาพอยางเหมาะสม การสงผปวยท าหตถการทศนยโรคหวใจ ไดแก การตรวจสวนหวใจและขยายหลอดเลอดหวใจ การใสเครองกระตนหวใจชนดถาวร การจไฟฟาเพอรกษาภาวะหวใจเตนผดจงหวะ ใหการดแลครอบคลมแบบองครวมทงดานรางกาย จตใจ อารมณสงคมและจตวญญาณ โดยการใชกระบวนการพยาบาล ประกอบดวย การประเมนสภาพผปวย การวเคราะหและระบปญหา การวางแผนการพยาบาล มการเฝาระวงตดตามอาการผปวย การประเมนผลลพธการพยาบาลอยางใกลชด โดยมงเนนใหการดแลผปวยเปนศนยกลางตามมาตรฐานวชาชพ เพอใหผปวยปลอดภยจากภาวะแทรกซอน

7

ลกษณะงานทปฏบต 1. ประเมนภาวะสขภาพของผปวยโดยตรวจเยยมอาการ รวมถงรบสงอาการผปวยเปน

ประจ าในแตละวนเพอรบมอบหมายงานและวางแผนรวมกบทมพยาบาล ไดแก พยาบาล ผชวยพยาบาล ใหเหมาะสมตามความตองการของผปวยแตละบคคล

2. ใหการพยาบาลผปวย โดยใหการดแลครอบคลมทงดานรางกาย จตใจ อารมณ สงคม และจตวญญาณ ดวยการใชกระบวนการพยาบาลประกอบดวย การประเมนสภาพผปวย การวเคราะหและระบปญหา การวางแผนการพยาบาล การประเมนผลการพยาบาล อาศยความรเชงประจกษ บรณาการใหเกดความรเพอใหการพยาบาลอยางถกตองและรวดเรว ทนทวงทกบอาการทเปลยนแปลง เพอไมใหเกดภาวะคกคามตอชวตของผปวยหรอกอใหเกดภาวะแทรกซอน พรอมทงการเฝาระวงตดตามประเมนอาการผปวยทเปลยนแปลงอยางใกลชด

3. ใหการพยาบาลผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลน โดยการประเมนสภาพรางกาย ทแสดงถงภาวะน าเกน เชน อาการบวม น าหนก อาการเหนอย คาความอมตวของออกซเจนปลายนว และใชเครองมอพเศษคอการใสสาย Swan-Ganz ท าการตดตามคาแรงดนใหหองหวใจอยางตอเนองวดปรมาณเลอดทออกจากหวใจตอนาท รวมกบการใชสญญาณชพอนๆ เปนแนวทางในการตดตามภายหลงไดรบการรกษา การตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการ การเตรยมผปวยเพอสงตรวจเพมเตม เชน การตรวจสวนหวใจเพอประเมนหลอดเลอดแดงโคโรนาร ซกประวตการรบประทานยา การรบประทานอาหาร ประเมนทกษะการดแลตนเอง ไดแก การจ ากดน า การควบคมปรมาณโซเดยมในอาหาร การประเมนสภาพจตใจของผปวยและญาต เพอเตรยมความพรอมในการดแลตนเอง ให สขศกษาเรองภาวะหวใจลมเหลวและการดแลทเหมาะสม โดยจะเนนทกษะการควบคมน า โซเดยมในอาหาร การประเมนภาวะน าเกนจากการสงเกตอาการบวม อาการเหนอย และการชงน าหนกทกวน

4. ใหการพยาบาลผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวเรอรง ทงในผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวเรอรงทมอาการก าเรบขนใหมตามแนวทางการพยาบาลผปวยทภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลนขางตน และในผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวเรอรงทตองไดรบการผาตดใสเครองICD เครองCRT และเครอง CRT-D โดยมการเตรยมผลทางหองปฏบตการ การเตรยมผวหนงกอนท าหตถการ การตดตาม สญญาณชพ คลนไฟฟาหวใจ การสงเกตภาวะแทรกซอนทอาจเกดหลงท าหตถการ เชน เลอดออกบรเวณแผลผาตด ลมในชองเยอหมปอด (pneumothorax) เลอดในชองเยอหมปอด (hemothorax) หวใจเตนผดจงหวะ เปนตน

8

ใหการพยาบาลผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวเรอรงทจ าเปนตองเขารบการปลกถายหวใจโดยการเตรยมผลทางหองปฏบตการ การเตรยมตรวจสวนหวใจ การเตรยมผลการท า CT scan การตดตอประสานงานเพอใหผปวยไดรบการดแลจากทมสหสาขาวชาชพ เชน ศลยแพทยทรวงอก หลอดเลอดและหวใจ หนวยปลกถายอวยวะ จตแพทย แพทยเวชศาสตรฟนฟ และแพทยหนวยอนตามความเหมาะสมของผปวยแตละราย ชวยประสานงานหนวยสงคมสงเคราะห หนวยทนตกรรม ธนาคารเลอด เภสชกร เตรยมความพรอมของผปวยและญาต ในเรองการปฏบตตวกอนและหลงท าการผาตดหวใจ

ใหการพยาบาลผปวยทไดรบการผาตดปลกถายหวใจภายหลงพนภาวะวกฤต โดยมการตดตามสญญาณชพ คลนไฟฟาหวใจ คาความดนในหองหวใจ ปรมาณเลอดออกจากหวใจใน 1 นาท (cardiac output: CO) คาความดนในหลอดเลอดแดง บรหารยาทางหลอดเลอดด าทชวยใหการบบตวของหวใจและระบบไหลเวยนโลหตคงท เชน dobutamine mirilnone dopamine เฝาระวงปองกนการ ตดเชอโดยใหการดแลแบบ isolate precaution เฝาระวงภาวะ graft versus host disease โดยตดตามผลทางหองปฏบตการพเศษ เชนผละระดบยากดภมในเลอด การท างานของไต และการท างานของระบบเลอด ประเมนสภาพจตใจผปวยถงระดบความวตกกงวล โดยการใหขอมลเปนระยะ ประเมนความพรอมของผปวยและญาต เพอการวางแผนจ าหนาย โดยใหความรเรองการดแลตนเอง การรบประทานยา การสงเกตอาการผดปกต รวมกบทมสหสาขา เชน แพทย เภสชกร และผประสานงานหนวยแปลยน ถายอวยวะ ประเมนทกษะการปฏบตตวของผปวยและญาตโดย การฝกจดยา ความสามารถในการเลอกรบประทานอาหารทเหมาะสม การจดการสงแวดลอม และการจดการกบความเครยด

ใหการพยาบาลผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวเรอรงทอยระหวางรอการปลกถายหวใจ หรอผปวยทมขอจ ากดไมสามารถปลกถายหวใจ ทไดรบการผาตดใสเครองสบฉดเลอดของหวใจทใชในระยะยาว (long term intracorporeal ventricular assist device support) โดยการเฝาระวงการท างานของเครองและระบบไหลเวยนโลหตของผปวยใหคงท เฝาระวงภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน เชน การตดเชอบรเวณสายและขอตอของเครองทออกมาจากหวใจ โดยการประเมนผวหนงต าแหนงทใสสายดวย aseptic technique เฝาระวงการเกดลมเลอดอดตน ดวยการตดตามผลการตรวจหองปฏบตการและการบรหารยาตานการแขงตวของเลอด เฝาระวงคาการท างานของหวใจลมเหลว โดยตดตามสญญาณชพ คลนไฟฟาหวใจ คาความดนในหองหวใจ คา CO คาความดนในหลอดเลอดแดง ดแลการท างานของเครองสบฉดเลอดของหวใจทใสแบบระยะยาวและแบตเตอรใหท างานเหมาะสม ประเมนความพรอมของผปวยและญาต เพอฝกทกษะการดแลตนเองเมอกลบไปอยทบาน โดยมการฝกการเฝาระวงคา

9

การไหลเวยนโลหตของเครองตามก าหนด การวดและบนทก ความดนโลหต ชพจร การรบประทานยาละลายลมเลอด การท าแผลบรเวณต าแหนงสายเครองสบฉดเลอดของหวใจทใชในระยะยาวทกวน การจดการเมอเกดกรณฉกเฉน

5. ใหการพยาบาลผปวยโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลนและเรอรง โดยการประเมนสภาพ

รางกาย เชนซกประวตอาการเจบแนนหนาอก โดยใชหลก OPQRST (O = onset, P =precipitating

cause, Q = quality, R = region, refer, relief, S = severity, T = timing) ในการประเมน เตรยมผลการ

ตรวจทางหองปฏบตการตางๆ ซกประวตพฤตกรรมเพอน าไปวางแผนในการปรบเปลยนวถชวตให

เหมาะสมกบโรค การประเมนสภาพจตใจ เชนความวตกกงวลตอโรคและแนวทางการรกษา การเตรยม

ความพรอมของผปวยในการท าหตถการตรวจสวนหลอดเลอดหวใจ เชน การเตรยมผวหนง การเตรยม

ผลปฏบตการ รวมถงความรความเขาใจการปฏบตตวกอนและหลงท าหตถการ เฝาระวงภายหลงผปวย

ท าหตถการโดยการตดตามสญญาณชพ อาการเจบแนนหนาอกอยางใกลชด รวมถงภาวะแทรกซอนท

อาจเกดขน เชน เลอดออกบรเวณหลอดเลอดแดงทท าหตถการ cardiac tamponade เปนตน การฟนฟ

สภาพรางกายโดยมการตดตามคลนไฟฟาหวใจตลอดเวลา การเตรยมความพรอมกอนการจ าหนายโดย

การการประเมนความรความเขาใจเรองโรคหลอดเลอดหวใจ โดยใชแบบทดสอบความรเรองเรองโรค

หลอดเลอดหวใจ การใหสขศกษาโดยการชมวดโอโรคหลอดเลอดหวใจและการปฏบตตว รวมทง

ประเมนความรภายหลงชมวดโอ

6. ใหการพยาบาลผปวยทมภาวะหวใจเตนผดจงหวะทงชนดเรวและชา โดยการประเมน

สภาพรางกาย เชน อาการใจสน อาการแนนหนาอก หนามด เปนลม หมดสต การตรวจชพจร การ

ตดตามคลนไฟฟาหวใจทงแบบ 12 lead และการตดตามคลนไฟฟาหวใจตลอดเวลา การซกประวตเรอง

การใชยา โรคประจ าตว ประวตการใชสารเสพตด การตดตามผลทางหองปฏบตการทสงผลตอภาวะ

หวใจเตนผดจงหวะ ประเมนสภาพจตใจ ความวตกกงวล และเตรยมความพรอมผปวยเพอท าการรกษา

และหตถการตางๆเชน การใหยา adenosine และ amiodarone ทางหลอดเลอดด าเพอรกษาภาวะ

หวใจเตนเรวผดจงหวะ การใหยา atropine dopamine ทางหลอดเลอดด าเพอรกษาการภาวะหวใจเตนชา

ผดจงหวะ การตดเครองกระตนหวใจชวคราวผานทางผวหนง การใสเครองกระตนหวใจชนดชวคราว

ทางหลอดเลอดด า การใสเครองกระตนหวใจถาวร การใสเครอง ICD และการจไฟฟาหวใจ เฝาระวง

10

ภาวะแทรกซอนภายหลงท าหตถการเชน ภาวะหวใจเตนผดจงหวะ hemothorax pneumothorax การเกด

เลอดออกบรเวณผวหนงทผาตด การเตรยมความพรอมผปวยและญาตในการดแลแผลหลงผาตด แนะน า

การเฝาระวงอาการผดปกต เชน แผลอกเสบ บวมแดง มเลอด หรอหนองไหลซม อาการใจสน เปนลม

หมดสต ฝกทกษะการดแลตนเอง เชน การฝกจบชพจร รวมถงการสงเกตอาการผดปกตทเกดจากภาวะ

หวใจเตนผดจงหวะ

7. เตรยมเตยงและอปกรณใหพรอมใชส าหรบผปวยเขามารบการรกษาในหอผปวย ไดแก

ออกซเจน เครองตดตามคลนไฟฟาหวใจ เครองควบคมหยดน าเกลอ เครองตรวจคลนไฟฟาหวใจ และ

เครองกระตนหวใจชวคราวชนดผานผวหนงและทางหลอดเลอดด า เครอง defibrillator และรถยา

ฉกเฉน

8. แจงแพทยทดแลเพอรบทราบขอมลเบองตน และการตรวจตางๆทตองตดตาม เชน

ผลตรวจทางหองปฏบตการ ผลเอกซเรย สทธการรกษา

9. ประเมนสญญาณชพแรกรบ ตรวจสอบระดบความรสกตว บรหารยาตอจากหนวยหรอ

หอผปวยทสงตอ

10. วางแผนรวมกบแพทยเรองการรกษาการใหสอดคลองกบปญหาของผปวย เพอให

ผปวยไดรบการรกษาและการพยาบาลไดอยางรวดเรวทนทวงท ปลอดภยจากภาวะคกคาม

11. อธบายใหผปวยทราบแนวทางการรกษา การท าหตการ การใชเครองมอตางๆในหอ

ผปวย พรอมเปดโอกาสใหผปวยซกถามเพอลดความวตกกงวล พรอมเซนใบอนญาตเขารบการรกษา

และหตถการทมความเสยงในรายทมการรบรปกต

12. ประเมนการรบร ความเขาใจ ความรสกของญาตและครอบครวผปวยในภาวะวกฤต

เพอใหเกดการยอมรบการเจบปวยทเกดขน และสามารถเผชญกบภาวะวกฤต ความเครยดทเกดขน

พรอมเซนใบอนญาตเขารบการรกษาและหตถการทมความเสยง ลดความวตกกงวลของผปวยและญาต

โดยการใหขอมล สงเสรมสมพนธภาพระหวางผปวยและครอบครวตามความเหมาะสม

13. ชวยแพทยในการท าหตถการตางๆ อาทเชนการใสเครองกระตนหวใจชวคราวทาง

หลอดเลอดด า การเจาะน าในเยอหมหวใจ

11

14. เฝาระวงความเสยงและภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน ตดตามสญญาณชพอยางตอเนอง

15. น าทมการพยาบาลในการปฏบตการชวยชวตขนสงเมอเกดเหตฉกเฉน

16. ควบคมการตดเชอและปองกนการแพรกระจายของเชอโรค โดยปฏบตตามมาตรฐาน

การท างานและยดหลก universal precaution technique ในการดแลผปวยอยางเครงครด

17. ดแลการสงตรวจและสงปรกษาทมสหสาขาวชาชพในการดแลผปวยใหถกตอง

ครบถวน รวมทงตดตามผลเพอใหผปวยไดรบการวนจฉยและรกษาพยาบาลทเหมาะสมอยางรวดเรว

18. ดแลสงแวดลอมใหเหมาะสมกบการใหการพยาบาลและการพกผอนของผปวย

19. ตดตอประสานงานกบบคลากรในหนวยงานอนๆทเกยวของ ไดแก โภชนาการ หองยา

หองปฏบตการ หนวยรงส หนวยตรวจสอบสทธ หนวยเงนรายได เพอใหผปวยไดรบการดแลอยาง

ตอเนอง

20. สอนงานและเปนพ เล ยงแ กผ รวม ทมขณะท าหตถการ เพ อให ทม มความ ร

ความสามารถเกดประสบการณและทกษะ การประเมนปญหา การตดสนใจใหการชวยเหลอภาวะ

ฉกเฉนเพมมากขน

21. ชวยจดอตราก าลงของบคลากรในหนวยงานใหเหมาะสมกบการปฏบตงานในรอบ 24

ชวโมง

22. รวมพฒนาระบบการบรหารจดการเครองมอ อปกรณทางการแพทย อปกรณเครองมอ

พ เศษตางๆให เพยงพอ พรอมใชงานไดทนท และมประสทธภาพ ต งแตการวางแผนสรรหา

การบ ารงรกษา การสอบเทยบเครองมอ รวมทงรวมพฒนาสมรรถนะของบคลากรในการใชและดแล

ผปวยขณะใชเครองมอ บ ารงรกษาเครองมอทถกตอง

23. รวมวเคราะหระบบสขภาพทเกยวของกบการดแลผปวยกงวกฤตและบรบทของ

หนวยงานเกยวกบภารกจ ลกษณะงาน ลกษณะของผปวย ความเสยง อบตการณในผปวยกงวกฤต

ระบบการดแลผปวยวกฤตตงแตแรกรบจนถงจ าหนายท าหนาทเปนหวหนาทมการพยาบาล โดยการ

ตรวจเยยม สงเกตและประเมนอาการของผปวย เพอเปนขอมลในการวางแผนการพยาบาล และ

12

มอบหมายงานตามความเหมาะสมกบความสามารถของบคลากร ตลอดจนนเทศและตดตามประเมนผล

การปฏบตงานพยาบาลใหเปนไปตามทวางแผนไว

24. รวมท าหนาทในการพฒนาสมรรถนะของบคลากร โดยวเคราะหจดออนและจดแขง

ของบคลากรแตละคนทงดานความรและทกษะ และน าไปวางแผนพฒนาสมรรถนะของบลากร ใหเปน

ผทมความร ความสามารถ

25. ชวยควบคมดแลพฤตกรรมการบรการ และการปฏบตงานของบคลากรระดบรองลงมา

โดยยดมนในจรยธรรมและมาตรฐานวชาชพ โดยมงเนนประโยชนสวนรวมเปนส าคญ

26. เปนพยาบาลพเลยงใหกบพยาบาลจบใหม โดยใหค าแนะน าเกยวกบ โรคหลอดเลอด

และหวใจท งหมด การอานคลนไฟฟาหวใจ การดแลผปวยทท าหตถการตางๆ การดแลผปวยทม

หวใจเตนผดจงหวะ การชวยชวต การดแลผปวยระยะสดทาย ตลอดจนอปกรณ เครองมอทางการแพทย

27. เปนผนเทศงานใหค าแนะน ากบนกศกษาพยาบาลทมาศกษาดงาน และหลกสตร

การพยาบาลเฉพาะทาง สาขาการพยาบาลหวใจและหลอดเลอด

13

แผนภม ก. โครงสรางฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

งานการพยาบาลกมารเวชศาสตร

งานการพยาบาลผาตด

งานการพยาบาลระบบหวใจและหลอดเลอด

งานวจยและสารสนเทศการพยาบาล

งานการพยาบาลจกษโสต นาสก ลารงซวทยา

งานการพยาบาล

ตรวจรกษาผปวยนอก

งานการพยาบาลรงสวทยา

งานการพยาบาลสตศาสตร

งานการพยาบาลผปวยพเศษ

งานการพยาบาลศลยศาสตรฯ

งานทรพยากรบคคล

งานการพยาบาล ปฐมภม

งานการพยาบาลอายรศาสตร

และจตเวชศาสตร

งานธรการและ

สนบสนน

งานพฒนาคณภาพ

และการพยาบาล

โรงพยาบาลศรราช

ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

โรงเรยนผชวยพยาบาล

14

แผนภม ข. โครงสรางงานการพยาบาลอายรศาสตรและจตเวชศาสตร ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

งานการพยาบาลอายรศาสตรและจตเวชศาสตร

1. หอผปวยไอ.ซ.ซ.ย. 13. หอผปวยอษฎางค 6 เหนอ 2. หอผปวย ซ.ซ. ย. 14. หอผปวยอษฎางค 6 ใต

3. หออภบาลการหายใจ 15. หอผปวยอษฎางค 9 เหนอ

4. หอผปวยไอ.ซ.ย. 16. หอผปวยอษฎางค 9 ใต 5. หออภบาลอายรศาสตร 2 (ไอ.ซ.ย. 2) 17. หอผปวยอษฎางค 10 เหนอ 6. หอผปวยไตเทยม สงา นลวรางกร 18. หอผปวยอษฎางค 10 ใต 7. หอผปวย 84 ป ชน 10 ตะวนออก 19. หอผปวยอษฎางค 11 เหนอ 8. หอผปวย 84 ป ชน 10 ตะวนตก 20. หอผปวยอษฎางค 11 ใต 9. หนวยตรวจโรคจตเวช 21. หอผปวยอษฎางค 12 เหนอ 10. หอผปวยประเสรฐกงสดาลย 22. หอผปวยอษฎางค 12 ใต 11. หอผปวย Siriraj Acute stroke unit 23. หนวยปลกถายไขกระดก

12. หอผปวยวกฤต 72ป ชน 5 ตะวนตก 24. หอผปวยจฑาธช 13 (หรจ.)

25. หอผปวยแยกโรคทองค า เมฆโต

15

แผนภม ค. โครงสรางหอผปวย ไอ.ซ.ซ.ย.

1. พยาบาล 2. ผชวยพยาบาล 3. พนกงานธรการ 4. พนกงานทวไป

จ านวน 18 คน จ านวน 7 คน จ านวน 1 คน จ านวน 4 คน

รวม 30 คน

ผตรวจการพยาบาล จ ำนวน 6 คน

หวหนาหอผปวย ไอ.ซ.ซ.ย.

หวหนางานการพยาบาลอายรศาสตรและจตเวชศาสตร

หวหนาฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

บทท 3 ความรทวไปเกยวกบภาวะหวใจลมเหลวเรอรงและเครองชวยการสบฉดเลอด

ของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว ในระยะกงวกฤต และระยะกอนจ าหนายออกจากโรงพยาบาล

ความรทวไปเกยวกบภาวะหวใจลมเหลวเรอรงและเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว (long term intracorporeal ventricular assist device support)

ภาวะหวใจลมเหลวเปนกลมอาการซงมสาเหตจากความผดปกตของการท างานของหวใจ อาจเกดจากมความผดปกตของโครงสรางหรอการท าหนาทของหวใจ มผลท าใหหวใจไมสามารถสบฉดเลอดไปเลยงรางกายหรอรบเลอดกลบเขาสหวใจไดตามปกต การรกษาผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวเปนการรกษาแบบประคบประคอง โดยการรกษาดวยยารวมกบการปรบเปลยนพฤตกรรม การรกษาอนๆ ไดแก การผาตดใสเครอง ICD CRT หรอ CRT-D การรกษาดวยการผาตดใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายแบบทใชในระยะยาว และการผาตดปลกถายหวใจจะเปนการรกษาเมอผปวยมภาวะหวใจลมเหลวระยะสดทาย รวมกบการรกษาดวยยาและการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพใหเหมาะสม จดประสงคเพอลดและปองกนความรนแรงของโรค เพมประสทธภาพการท างานของหวใจท าใหผปวยมคณภาพชวตทดขน

ปจจบนความกาวหนาทางเทคโนโลยทางการแพทยไดมการพฒนาอยางตอเนอง เพอใชในการรกษาหรอประคบประคองอาการผปวยทมภาวะหวใจลมเหลว การใชอปกรณชวยการท างานของหวใจและปองกนการเกดภาวะหวใจเตนผดจงหวะรวมดวยมหลายชนด ทายสดคอการผาตดปลกถายหวใจในผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวเรอรงทไดรบการรกษาแบบเตมทแลวอาการยงไมดขน แตการผาตดปลกถายหวใจจ าเปนตองใชระยะเวลาในการรอหวใจจากผบรจาคอวยวะ และตองมการเขากนไดของเนอเยอของผบรจาคอวยวะกบผปวยทจะไดรบการผาตด รวมถงมขอจ ากดหลายอยางซงท าใหผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวเรอรงไมสามารถไดรบการปลกถายหวใจไดทกราย จงมการพฒนาเครองมอชวยการท างานของหวใจในผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวเรอรงแตไมสามารถเขารบการผาตดปลกถายหวใจ หรออยในระหวางรอหวใจดวงใหม คอ การรกษาโดยการ

17

ใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจ (mechanical circulatory support device: MCSD) ซงมทงใชในระยะสน และระยะยาว

บรบทหอผ ปวยทผ จ ดท าคมอท างานอยน น ไดใหการดแลผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวเรอรงทไดรบการผาตดใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว (intracorporeal ventricular assist device) ในอนาคตผปวยกลมนมแนวโนมเพมมากขน ผจดท าคมอจงสนใจจดท าคมอการพยาบาลผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวเรอรงทไดรบการใสเครองชวยการ สบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว (long term intracorporeal ventricular assist device support) ในระยะกงวกฤต และระยะกอนจ าหนายออกจากโรงพยาบาล เพอใหการดแลผปวยเปนไปตามมาตรฐาน และมแนวทางปฏบตงานเปนไปในแนวทางเดยวกน มความสะดวกตอพยาบาลทปฏบตงานในการดแลผปวยกลมนสามารถน าไปใชไดอยางครบถวนสมบรณ การทบทวนวรรณกรรมในบทนจะกลาวถง กายวภาค สรรวทยาของหวใจ และภาวะหวใจลมเหลว การพยาบาลผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวเรอรงโดยจะเนนการพยาบาลผปวยทไดรบการใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว (long term intracorporeal ventricular assist device support) กายวภาคและสรรวทยาของหวใจ

หวใจของผใหญมน าหนกประมาณ 250-350 กรม เปนอวยวะทอยใน mediastinum และอยตดกนกบปอด อยตรงต าแหนงกระดกสนหลงสวนอก (thoracic vertebrae) ท 5-8 หวใจถกหอหมดวยเยอหมหวใจ กลามเนอหวใจจะท าการหดและคลายตวเพอท าหนาทสบฉดเลอดไปเลยงอวยวะตางๆ รปรางของหวใจหองลางซายจะเปนทรงรลงเมอเทยบกบฐานหวใจ ความยาวของหวใจผใหญโดยเฉลยอยท 12 ซม. (ตงแตฐานจนถง apex) (Daniel J. Garry, 2017)

หนาทหลกของระบบหลอดเลอดและหวใจคอการขนสง เลอดทมoxygen และสารอาหารไปเลยงเนอเยอทกสวนของรางกาย และท าการขบถายของเสยออกจากรางกาย ท าหนาทอยางตอเนองไมมการหยดพก โดยเฉลยหวใจเตนประมาณ 100,000 ครงตอวน และท าหนาทสบฉดเลอดออกจากหวใจมากกวา 7,000 ลตรตอวน คาเฉลยความยาวของหลอดเลอดทวรางกาย มความยาวประมาณ 60,000 ไมล ท าหนาทคลายทอรบน าทตอออกมาจากหวใจ (Elmoselhi, Paganini, & Blue, 2017)

โครงสรางและหนาทของหวใจ หวใจถกหอหมดวยถงหรอเยอหม 2 ชน (double sac) ประกอบดวย 1) เยอหมหวใจ

ชนใน เรยกวา visceral pericardium หรอ epicardium เปนสวนทตดกบผนงของหวใจ 2) เยอหม

18

หวใจชนนอก เรยกวา parietal pericardium ประกอบดวยเนอเยอเกยวพนทท าหนาทยดหวใจใหเชอมตดกบอวยวะอนๆในชองอก เชน กระบงลมและกระดกอก (sternum) เปนตน เพอปองกนอนตรายทอาจเกดจากแรงกระแทกจากภายนอกใหกบหวใจ ระหวางเยอหมหวใจชนในกบเยอหมหวใจชนนอกเปนชองวางขนาดเลกทมของเหลวใส (serious fluid) ท าหนาทชวยลดแรงเสยดทาน ท าใหหวใจบบตวและคลายตวไดอยางอสระ (กรองกาญจน ชทพย, 2560)

รปท1 สวนประกอบของหวใจ ท ม า : ด ด แ ป ล ง ม า จ า ก anatomy and physiology: the cardiovascular system:

https://courses.lumenlearning.com/nemcc-ap/chapter/heart-anatomy/. สบคนว น ท 24 ม ถนายน 2561

ผนงหวใจและหองหวใจ หใจประกอบดวยเนอเยอ 3 ชน ดงตอไปน 1) เยอหมหวใจ (epicardium) คอผนงชนนอกสดของหวใจ 2) กลามเนอหวใจ (myocardium) มโครงสรางคลายกบกลามเนอลายเรยงตวกนเปน

เกลยว (spiral) หมนวนเปนวงแหวนโดยเฉพาะหวใจหองลาง โครงสรางนเออตอการท างานทม

วาดโดย ปณฑตา เพญพมล

https://courses.lumenlearning.com/nemcc-ap/chapter/heart-anatomy/

19

ประสทธภาพของหวใจ กลาวคอ เมอกลามเนอหวใจหองลางหดตวจะท าใหมดกลามเนอของหวใจหดสน และบดเปนเกลยวจาก apex ไปยงสวน base ของหวใจและเขาสหลอดเลอด ตามล าดบ

3) เย อ บ ห วใจ (endocardium) เป น เน อ เย อบ างๆ ท บ ผน งดาน ในห องห วใจประกอบดวยเซลลเยอบผวทเรยงตวอยางตอเนองจนไปเชอมตอกบหลอดเลอด ทงหลอดเลอดทน าเลอดออกจากหวใจและหลอดเลอดทน ากลบสหวใจ

หวใจประกอบไปดวยสหองหวใจ แบงออกเปนหองบน (atrium) 2 หอง และหองลาง(ventricle) 2 หอง และแบงเปนดานซายและขวา ดงแสดงในรปท 1 โดยทหวใจหองบนขวาจะท าหนาทรบเลอดทมออกซเจนลดลง และสงผานมาทหวใจหองลางขวา เพอสงไปแลกเปลยนออกซเจนทปอด เลอดทมออกซเจนแลวจะสงตอไปยงหวใจหองบนซาย และหวใจหองลางซาย แลวจงสงตอไปเลยงสวนตางๆของรางกาย (American Heart Association, 2017)

เมอพจารณาการท างานของหวใจและวงจรการไหลเวยนของเลอด จะเหนไดวาหวใจเสมอนมเครองสบ 2 เครอง (double pump) ไดแก เครองสบซกขวา (right pump) และเครองสบซกซาย (left pump) ทท างานไปพรอมๆกน การท างานของหวใจซกขวาเรมตนเมอเลอดทมออกซเจนต า และคารบอนไดออกไซดสง ไหลเขาสหวใจหองบนขวาโดยผานทางหลอดเลอดด าใหญ คอ superior vena cava ท น า เลอดด าจาก รางกายส วน ลาง เม อ เล อด เขา ส pulmonary artery ไปแลกเปลยนแกสทปอดเพอขบคารบอนไดออกไซดออกและรบออกซเจนเขาสเลอด สวนการท างานของหวใจซกซายเรมตนเมอเลอดทมออกซเจนสงและคารบอนไดออกไซดต า จากปอดผานมาทางหลอดเลอด pulmonary vein ลงสหวใจหองบนซายและหองลางซายตามล าดบ จากนนหวใจหองลางซายจงบบตวไลเลอดเขาสหลอดเลอดแดง aorta เพอไปเลยงอวยวะตางๆของรางกาย เหตการณทเกดขนในหวใจซกขวาจะเกดขนไปพรอมๆกนกบเหตการณทเกดขนทหวใจซกซาย (กรองกาญจน ชทพย, 2560)

ลนหวใจ ลนหวใจท าหนาทเปดใหเลอดผานไป และปดกนไมใหเลอดไหลยอนกลบทางเกาแบง

ไดเปน 2 ประเภทดงน 1) cuspid valve หรอ atrioventricular valve หรอเรยกยอวาลนเอว เปนลนทมลกษณะ

เปนแฉกกนระหวาง atrium กบ ventricle ซงยดตดกบเสนเอนขนาดเลกทเรยกวา chordae tendinae ทไปเชอมกบ papillary muscle ไดแก tricuspid vale และ bicuspid valve หรอ ลนหวใจไมทรล (mitral vale)

Atrioventricular valve ปองกนเลอดไหลยอนกลบจากหวใจหองลางเขาสหวใจหองบนในชวงทหวใจหองลางบบตว ลนหวใจหองลางซายซงปดเปดไดเองตามความแตกตางของความ

20

ดนของความดนทงสองดานของลนหวใจ เชนลนหวใจไมทรล เปดเมอความดนในหวใจหองบนซายสงกวาความดนหวใจหองลางซาย ในทางตรงกนขามลนหวใจไมทรลปดเมอความดนในหวใจหองลางซายบบตวจนเลอดยอนกลบไปดนลนหวใจไมทรลปด ขณะเดยวกนความดนในหวใจหองลางซายทเพมขน เมอหวใจหองลางซายบบตวจนมความดนสงกวาความดนในหลอดเลอดแดง aorta ท าใหลนหวใจเอออรตกเปด (พชรนทร เทพอารนนท, 2555)

Chordae tendinea ยดลนหวใจไมทรล กบกลามเนอยดลนหวใจ (papillary muscle) ดงนนเมอหวใจหองลางซายหดตว ท าใหกลามเนอยดลนหวใจหดตว ชวยไมใหลนหวใจถกดนเขาไปในหวใจหองบนและยงชวยใหลนเอวปดสนทเมอหวใจหองลางบบตว ถาเกดการฉกขาดของ chordae tendinea หรอกลามเนอยดลนหวใจหดตวไมได ท าใหลนเอวยนเขาไปในหวใจหองบนหรอลนเอวปดไมสนทเมอหวใจหองลางบบตว ท าใหเกดภาวะลนหวใจไมทรลรว ซงภาวะนอาจท าใหเกดภาวะหวใจลมเหลวและเสยชวตได

2) semilunar valve เปนลนหวใจทมลกษณะคลายพระจนทรครงเสยวกนระหวาง ventricle กบหลอดเลอดใหญ ไดแก aortic valve และ pulmonic valve (สนน สดด , เสาวนย เนาวพานช, ศรนรตน ศรประสงค และวนเพญ ภญโญภาสกล, 2557) ลนเซมลนาปองกนเลอดไหลยอนกลบจากหลอดเลอดแดง aorta และหลอดเลอดแดงปอดเขาสหวใจหองลางในชวงทหวใจหองลางคลายตว

การท างานของลนหวใจเซมลนาตางจากลนเอว ไดแก 1) ความดนทสงในหลอดเลอดแดงในชวงสนสดระยะหวใจหองลางบบตว ท าใหลนเซมลนาปด 2) ลนเซมลนาเปดเปนชองแคบกวาลนเอว ท าใหเลอดไหลออกจากลนเซมลนาเรวกวาลนเอว ซงท าใหลนเซมลนาเกดพยาธสภาพไดมากกวาลนเอว และ3) ลนเอวค าจนดวย chordae tendinea ซงไมพบทลนเซมลนา แตฐานของลนเซมลนามเนอเยอเสนใยทแขงแรง ดงนนโครงสรางของลนเซมลนามความแตกตางจากลนเอว

เมอหวใจหองลางซายหดตวในระยะ ventricular ejection ท าใหความดนในหวใจหองลางซายเพมขนอยางรวดเรวจนมคาสงกวาความดนในหลอดเลอดแดง aorta ซงจะดนลนหวใจ aortic เปดออก ขณะนความดนในหลอดเลอดแดง aorta มคาต ากวาความดนในหวใจหองลางซาย ท าใหเลอดจากหวใจหองลางซายไหลผานลนหวใจ aortic เขาสหลอดเลอดแดง aorta อยางไรกตามในชวงทายของระยะ ventricular ejection จะเหนวาความดนในหวใจหองลางซายลดต ากวาความดนในaorta เนองจากปรมาตรเลอดไหลออกจากหวใจหองลางซายเรวกวาอตราการหดตวของหวใจหองลางซาย นอกจากนปรมาตรเลอดทไหลเขาสหลอดเลอดแดง aorta ยงเรวกวา ปรมาตรเลอดทไหลออกจากหลอดเลอดแดง aorta เขาสหลอดเลอดแดงสวนถดไป ท าใหเกดการสะสมของเลอดในหลอดเลอดแดง aorta และยดขยายของเสนใยอลาสตกในผนงหลอดเลอดแดง aorta จนท าให

21

ความดนในหลอดเลอดแดง aorta มคาสงมากถง 120 มลลเมตรปรอท ซงเปนคาความดนขณะหวใจบบตว (systolic pressure) (พชรนทร เทพอารนนท, 2555)

ในระยะ isovolumetric ventricular relaxation จะเหนวาความดนในหวใจหองลางลดลงอยางรวดเรว เมอหวใจหองลางซายเรมคลายตว ท าใหเลอดแดงในหลอดเลอดแดง aortaไหลยอนกลบชนลนหวใจ aortic และดนใหลนหวใจ aorticปด ซงจะท าใหเกดเสยงหวใจทสอง ทจดนจะเหนวาความดนในหลอดเลอดแดง aorta ลดลง ซงจะเหนไดจากเสนกราฟทมรอยหยกลง เรยกวา incisura หรอ dicrotic notch

ในระยะ diastasis และหวใจหองบนบบตวจะพบวาความดนในหลอดเลอดแดง aorta ลดลงอยางชาๆ ตลอดชวงเวลาทหวใจหองลางซายคลายตว กอนทหวใจหองลางซายหดตวอกครงจะพบวาความดนในหลอดเลอดแดง aorta มคาต าสดประมาณ 80 มลลเมตรปรอท ซงเปนคาความดนขณะหวใจคลายตว (diastolic pressure) โดยปกตมคาประมาณสองในสามของคาความดนเลอดสงสดในหลอดเลอดแดง aorta เมอหวใจหองลางซายบบตว

หวใจท างานบบตว คลายตวตลอดเวลา ในการบบตวและคลายตว 1ครง เรยก 1 วงจร (cardiac cycle) การท างานของหวใจใน 1 วงจรการท างานน นมการเปลยนแปลงคาความดน ปรมาตรในหองหวใจ และหลอดเลอดทตออย รวมทงการเปดปดของลนหวใจ ผลจากการท างานของหวใจคอปรมาณเลอดทออกไปเลยงสวนตางๆของรางกาย การท างานของหวใจถกควบคมไดดวยคณสมบตของกลามเนอหวใจเอง และจากระบบประสาทอตโนมตและฮอรโมน (สวรรณ ธระวรพนธ, วสดา สวทยาวฒน และเพญโฉม พงวชา, 2547)

ระยะตางๆของวงจรการท างานของหวใจ วงจรการท างานของหวใจแบงออกไดเปน 2 ระยะใหญ คอ ระยะการหดตว หรอ

ventricular systole และระยะคลายตว หรอ ventricular diastole (สวรรณ ธระวรพนธ, วสดา สวทยาวฒน และเพญโฉม พงวชา, 2547)

Ventricular systole ประกอบดวย 2 ระยะ คอ 1. Isometric contraction เปนระยะกอนการบบตวของหวใจหองลางมการเพม

ความดน โดยไมมการเปลยนแปลงปรมาตรเมอความดนในหวใจหองลางซายสงถงระดบความดนในหลอดเลอดแดง aorta กจะดนลนหวใจ aortic ใหเปด

2. Ejection phase เปนระยะการบบเลอดออกจากหวใจเขาสหลอดเลอดแดง aorta แบงยอยไดเปน 2 ระยะ คอ

Rapid ejection เปนชวง 1 ใน 3 แรกๆของ ejection phase ระยะนมการลดปรมาตรและมการเพมความดนในหวใจหองลางซายอยางรวดเรว เลอดจากหวใจหองลางซายถกดน

22

เขาสหลอดเลอดแดง aorta ในอตราเรวสง ท าใหเพมอตราการไหลของเลอด และความดนภายในหลอดเลอดแดง aorta ดวย

Reduce ejection เปนชวง 2 ใน 3 หลงของ ejection phase ระยะนความดนในหองหวใจลางซายลดลง เชนเดยวกบใน aorta สงกวาความดนในหวใจหองลางซายตลอดระยะน เนองจากเลอดทไหลเขา aorta ในระยะ rapid ejection สวนหนงถกน าไปยงสวนตางๆของรางกาย บางสวนยงคงคางอยใน aorta ท าใหเพมความดนภายใน aorta แตกยงมเลอดจากหวใจหองลางซายไหลเขา aorta อยในจ านวนเลกนอย เนองจาก momentum ของเลอดทก าลงไหลอย ขณะเดยวกบทเกดการเพมความดนในหวใจหองบนซาย อยางชาๆตลอดเวลา

Ventricular diastole ประกอบดวย 3 ระยะ คอ 1. Isovolumetric relaxation เรมตงแตลนหวใจ aortic ปดจนลนหวใจ mitral เปด

ความดนในหวใจหองลางซายลดลงอยางรวดเรว โดยไมมการเปลยนแปลงปรมาตร 2. Filling เปนระยะรบเลอดจากหวใจหองบน แบงยอยเปน 2 ระยะ คอ

Rapid filling phase เมอความดนในหวใจหองลางซายลดลงจนต ากวาหวใจหองบนซาย ลนหวใจ mitral ถกดนใหเปด เลอดสวนใหญจากหวใจหองบนซาย เคลอนเขาสหวใจหองลางซายทก าลงคลายตว ท าใหความดนในหวใจหองบนซายคอยๆลดลง ปรมาตรของหวใจหองลางซายเพมขนอยางรวดเรว

Diastasis หรอ Reduced ventricular filling ระยะนการเคลอนของเลอดจากหวใจหองบนเขาหวใจหองลางชาลง ท าใหความดนในหวใจหองบนและหองลางเปลยนแปลงเลกนอย รวมทงปรมาตรในหวใจหองลางซาย

3. Atrial systole เปนการบบตวของหวใจหองบน บบไลเลอดสหวใจหองลาง ซงเปนการสนสดการไหลของเลอดจากหวใจหองบนลงสหองลาง โดยทวๆไปปรมาณเลอดจากการบบตวของหวใจหองบนไมมความส าคญตอปรมาณเลอดท งหมดทไหลลงหวใจหองลาง แตมความส าคญทอตราการเตนหวใจสง เนองจากระยะคลายตวของหวใจหองลางลดลง ท าใหชวงเวลาทเลอดไหลเขาสหวใจหองลางลดลง ดวยการบบตวของหวใจหองบนชวยสงเสรมบบเลอด เขาในหวใจหองลาง แตถาระยะคลายตวของหวใจหองลางสนมากๆ การบบตวของหวใจหองบนกยงไมสามารถใหปรมาณเลอดทมากพอ ท าใหปรมาณเลอดทบบออกจากหวใจไปเลยงรางกายไมพอเพยง

คาความดนและปรมาตร ในขณะทหวใจมการบบตวคลายตว มการเปลยนแปลงของความดนและปรมาตรใน

หองหวใจทงส และรวมทงในหลอดเลอดแดง aorta และ pulmonary ซงสรปอยในตารางท 2 ขณะ บบตวและคลายตวคาความดนในหองหวใจหองบนไมแตกตางกนมากนก แตขณะทความดนใน

23

หวใจหองลางและหลอดเลอดมคาแตกตางกนมาก คาความดนสงสดในขณะทหวใจมการบบตวเรยกวาความดน systolic และคาความดนต าสดในขณะทหวใจมการคลายตวเรยกความดน diastolic เมอเปรยบเทยบระหวางหวใจดานขวาและดานซาย คาความดนท ง diastolicและ systolic ของดานซายมคาสงกวาของดานขวา หลอดเลอด aorta ซงตดตอกบหวใจหองลางซายกมคาความดนสงกวาหลอดเลอดแดง pulmonary artery ซงตดตอกบหวใจหองลางขวา นนคอหวใจดานซายตดตอกบหลอดเลอดทมความตานทานสง หรอ systemic circulation และหวใจหองดานขวาตดตอกบ หลอดเลอดทมความตานทานต า หรอ pulmonary circulation

ปรมาตรสดทายของหวใจหองลางซายกอนทมจะมการบบตวเรยก end-diastolic volume (EDV) ในคนปกตมคาประมาณ 120-140 มลลลตร หลงจากทหวใจหองลางซายบบเลอดเขาสหลอดเลอด aorta ปรมาตรลดลงเหลอประมาณ 40-60 มลลลตร เรยก end-systolic volume (ESV) ฉะนนปรมาณของเลอดทถกบบออกจากหวใจหองลางซายสหลอดเลอดแดง aorta และน าไปเลยงสวนตางๆของรางกายในการบบตวของหวใจแตละครงทเรยกวา stroke volume (SV) มคาเทากบผลตางของ EDV และ ESV มคาประมาณ 70-80 มลลลตร สดสวนของเลอดทถกบบออกจากหวใจในการบบตวแตละครงคอ ejection fraction หรอ SV/EDV มคาประมาณ 50-70 % ตารางท 1 คาความดนในหวใจ

ต าแหนง ชนด คาปกต

ความดน หวใจหองบนซาย หวใจหองลางซาย หลอดเลอดแดง aorta หวใจหองบนขวา หวใจหองลางขวา Pulmonary artery

-

Systolic/diastolic Systolic/diastolic

- Systolic/diastolic Systolic/diastolic

มม.ปรอท 2-12

100-150/1-12 100-150/60-100

0-5 15-30/1-7 15-30/4-12

ปรมาตร หวใจหองลางซาย Stroke volume Ejection fraction

EDV ESV

EDV-ESV SV/EDV

มลลลตร 120-140 40-60 70-80 0.5-0.7

24

ค ายอ: EDV (end-diastolic volume), ESV (end systolic volume), SV (stroke volume) ปรมาตรเลอดออกจากหวใจตอนาทและปรมาตรเลอดด ากลบหวใจตอนาท Cardiac output (CO) คอปรมาณเลอดทออกจากหวใจในหนงนาท คาของ CO เปนผล

คณของอตราการเตนหวใจ และปรมาณเลอดทออกจากหวใจในการบบตวแตละครง (stroke volume: SV) มหนวยเปน มลลลตรตอนาท หรอ ลตรตอนาท ในภาวะปกตพบวาปรมาตรเลอดจากหวใจตอนาทและปรมาตรเลอดด ากลบหวใจ (venous return) จะมคาเทากน ผชายปกตมคาปรมาตรเลอดออกจากหวตอนาทประมาณ 4-7 ลตรตอนาท และผหญงมคานอยกวาประมาณ 10-20% (พชรนทร เทพอารนนท, 2555)

เลอดออกจากหวใจตอนาทมคาเปลยนแปลงตามการท างานของรางกาย ดงนนปจจยทมผลโดยตรงตอปรมาตรเลอดจากหวใจตอนาท ไดแก ระดบ metabolism ของรางกายและอาย นอกจากนปรมาตรเลอดจากหวใจตอนาทยงมคาเปลยนแปลงตามขนาดของรางกาย โดยปรมาตรเลอดจากหวใจตอนาทมคาเพมขนเปนสดสวนกบขนาดของรางกายทเพมขน ดงนนปรมาตรเลอดจากหวใจตอนาท สามารถพจารณาโดยอาศย cardiac Index (CI) ซงมคาเทากบปรมาตรเลอดจากหวใจตอนาทตอตารางเมตรของพนทผวกาย ตวอยางเชน คนปกตหนก 70 กโลกรมจะมพนทผวกายประมาณ 1.7 ตารางเมตร ดงนน cardiac index มคาประมาณ 3 ลตรตอนาทตอตารางเมตร cardiac index ยงมคาแตกตางกนตามอาย โดย cardiac index ในคนทมอาย 10 ปมคามากกวา 4 ลตรตอนาทตอตารางเมตร ตอมา cardiac index จะมคาลดลงจนเหลอประมาณ 2.4 ลตรตอนาทตอตารางเมตรเมออาย 80 ป เนองจากปรมาตรเลอดออกจากหวใจตอนาทสวนใหญถกควบคมและเปลยนแปลงเปนสดสวนกบ metabolism ซงมคาลดลงเมออายเพมขน

ปรมาตรเลอดออกจากหวใจตอนาทเปนคาทขนอยกบอตราการเตนของหวใจ (heart rate: HR) และปรมาตรเลอดจากหวใจบบตวหนงครง (stroke volume) โดยปรมาตรเลอดออกจากหวใจบบตวหนงครงมคาเทากบผลตางระหวางปรมาตรเลอดในหวใจหองลางขณะบบตวเตมท (end-systolic volume) ซงมความสมพนธดงสมการ

Cardiac output = heart rate x stroke volume Stroke volume = end diastolic volume– end systolic volume Ejection fraction (EF) เปนอตราสวนระหวางปรมาตรเลอดจากหวใจบบตวหนงครง

และปรมาตรเลอดในหวใจหองลางขณะคลายตวเตมท ซงบอกถงความสามารถในการบบตวของหวใจดงสมการลาง ในภาวะปกตพบวาปรมาตรเลอดในหวใจหองลางขณะคลายตวเตมทมคาประมาณ 120-140 มลลลตร และ ejection fraction มคาประมาณ 50-70% อยางไรกตาม ejection

25

fraction จะมคาลดลงในผ ปวยภาวะหวใจลมเหลวท มการบบตวของหวใจลดลง (systolic dysfuction) เชนภาวะหวใจลมเหลวทมสาเหตจากกลามเนอหวใจขาดเลอด

Ejection fraction (EF) = (stroke volume/ end diastolic volume) x 100 นอกจากนปรมาตรเลอดจากหวใจตอนาทยงขนอยกบความตานทานรวมสวนปลาย

และความดนเลอดแดงเฉลย จากสมการขางลางจะแสดงความสมพนธระหวางปรมาตรเลอดจากหวใจตอนาทและความตานทานรวมสวนปลาย ตวอยางเชน เมอความตานทานรวมสวนปลายเพมขน ท าใหปรมาตรเลอดจากหวใจตอนาทลดลง ในทางตรงกนขามปรมาตรเลอดจากหวใจตอนาทมคาเพมขนเมอความตานทานรวมสวนปลายลดลง

Cardiac output = mean arterial pressure (MAP)/ total peripheral resistance (TPR) ปจจยทมผลตอ cardiac output ปจจยทมผลเปลยนแปลง CO ประกอบดวยสงทมผลตอคา stroke volume และอตรา

การเตนของหวใจ (สวรรณ ธระวรพนธ, วสดา สวทยาวฒน และเพญโฉม พงวชา, 2547) อตราการเตนของหวใจ โดยปกตผใหญขณะพกมคาเฉลย 70-75 ครงตอนาท ทารกแรกเกดมคาประมาณ 135

ครงตอนาท นกกฬาทไดรบการฝกฝนมาอยางด อตราการเตนของหวใจอาจลดลงไดต า 50 ครงตอนาท ในแตละบคคลอตราการเตนของหวใจเปลยนแปลงไดกวาง เพราะเปนปจจยทเปลยนแปลงไดรวดเรวในการควบคมการท างานของระบบไหลเวยนโลหตจากระบบประสาทอตโนมต การเปลยนแปลงอตราการเตนหวใจมผลตอทงชวง systole และ diastole แตมผลตอชวง diastole มากกวาการเพมอตราการเตนหวใจเรวมากอาจกลบท าให CO ลดลงเนองจากชวงเวลาการคลายตวส นลงท าใหลด filling time และ EDV ของหวใจหองลางซาย มผลลด SV รวมกบการใชพลงงานเพมขนจงอาจท าใหประสทธผลของหวใจกลบลดลง อตราการเตนหวใจสงสดทใหผลเพม CO ไดอยางมประสทธภาพมคาประมาณ 180 ครงตอนาท

Stroke volume ขนกบปรมาตร EDV และ ESV ของหวใจหองลางซาย EDV ขนกบอตราการไหลของเลอดเขาหวใจ คอปรมาณเลอดทไหลกลบหวใจใน 1

นาท (venous return) ซงขนกบ Filling time คอระยะเวลาของการคลายตวของหวใจหองลางซายเพอรบเลอด

จากหองบนซาย ระยะนแปรผนกลบกบอตราการเตนของหวใจ Filling pressure คอความดนในการไลเลอดจากหลอดเลอดด ากลบเขาสหวใจ

หองบนขวา ทควบคมโดย central venous pressure ซงขนกบปรมาณเลอดในรางกายและคณสมบต

26

ในการยดขยายของหลอดเลอดด า นอกจากนยงขนกบความดนภายในชองอกทเปลยนแปลงตามจงหวะการหายใจเขา ออก

การบบตวของหวใจหองบน ความสามารถในการเพมปรมาตรของหวใจหองลาง ขนกบคณสมบตการยดขยาย

(distensibillity) ของโครงสรางของหวใจหองลาง ทปรมาตรต าหวใจมความสามารถในการยดขยายดกวาทปรมาตรสงท าใหการเปลยนแปลงความดนอยในระดบต ากวา นอกจากนยงขนกบความดนใน pericardial cavity

การเปลยนแปลง EDV มผลตอแรงบบตวของหวใจตาม Frank-Starling relationship การเพม EDV มผลเพม SV ในทางกลบกนการลด EDV มผลลด SV การปรบการบบตวของหวใจโดยการเปลยนแปลง EDV เรยก heterometric regulation ใหผลควบคมการท างานของหวใจครงตอไป

ESV ควบคมโดย ความสามารถในการบบตวของหวใจ (contractility) ซงขนกบคณสมบตของกลามเนอ

หวใจตาม Starling’s law ทก าหนดดวยปรมาณฮอรโมน กลามเนอหวใจทม contractile state คงท จดสนสดระยะ ejection หรอ ความดนทปดลนหวใจ aortic จะอยบน isovolumic pressure line เดยวกน แมวา EDV หรอความดนใน aorta เปลยนแปลงไป การเพม contractile state จะท าให isovolumic pressure line ข ย บ ขน ขางบน ในทางตรงขามก ารลด contractile state จะท าให isovolumic pressure line ขยบลง การเพมความสามารถของกลามเนอหวใจจงมผลเพมแรงบบท าให ESV ลดลงและ เพม SV ขณะทการลดความสามารถในการบบตวท าให ESV เพมขนและลด SV

ความดนโลหตในหลอดเลอด เปนแรงตานการไหลของเลอดออกจากหวใจ ขนกบความยดหยนของผนงและขนาดรศมของหลอดเลอดแดงและความหนดของเลอด การเพมแรงตานในการไหลของเลอดออกจากหวใจท าใหหวใจหองลางซายบบตวทระดบความดนสงขน มผลเพมESV จงลด SV และใหผลตรงขามเมอลดแรงตานการไหลในหลอดเลอด ผลของ EDV ทมตอการบบตวของหวใจเรยก preload effect ขณะทผลของความดนเลอดทตานการไหลของเลอดออกจากหวใจเรยก afterload effect นนคอ CO ถกควบคมดวยปจจยใหญๆ ดงแสดงในรปภาพท 2 Stroke volume EDV preload Cardiac output ESV afterload Contractility Heart rate autonomic nervous system

รปภาพท2 ปจจยทมผลตอ cardiac output

27

การควบคมการท างานของหวใจ ปรมาณเลอดทออกจากหวใจใน 1 นาทแปรไปตามการเปลยนแปลงของความถของ

การบบตว และหรอ ปรมาณเลอดทออกมาแตละครงของการบบตว การควบคมการท างานของหวใจจงแบงออกเปน

การควบคมอตราการเตน (chronotopic control) ในผใหญคาปกตของอตราการเตนเฉลยมคา 70 ครงตอนาท ขณะหลบอตราการเตน

ลดลง ในระหวางออกก าลงกายอตราการเตนอาจเพมขนมากกวา 180 ครงตอนาท การเปลยนแปลงคาของอตราการเตนไปตามสภาพของภาวะรางกายอาศยการควบคมจากกลไก โดยระบบประสาทและฮอรโมน นอกเหนอจาก automaticity ของ pacemaker cells เอง

ระบบประสาทอตโนมต หวใจถกควบคมโดยระบบประสาทอตโนมตทงซมพาเทตก และพาราซมพาเทตก -ระบบพาราซมพาเทตก มผลยบย งโดยควบคมผานทางเสนประสาทวากสเปนสวนใหญทหวใจหองบน SA

และ AV node และ conducting cells จงมผลสวนใหญตออตราการเตนและน าสญญาณ โดยมผลลดอตราการเกด diastolic depolarization และยงท าใหเกด hyperpolarization หลง repolarization ท าใหอตราการเตนลดลง เสนประสาทวากสขางขวามผลเดนตอ SA node ให negative chronotopic effect ท าใหเกด sinus bradycardia หรอยบย งการท างานของ SA node สวนเสนประสาทวากสขางซายมผลสวนใหญตอ AV node ยบย งการน าสญญาณจากหวใจหองบนลงสหองลาง เกด AV block

-ระบบซมพาเทตก มผลกระตนผาน cardiac sympathetic nerve จาก upper thoracic และ inferior cervical

ganglia ควบคมเซลลกลามเนอหวใจทกชนด ให positive chronotopic effect ทาง - receptor ผาน c-AMP โดยเพมอตราการเกด diastolic depolarization และยงมผลเรงการเกด repolarization มผลลด action potential duration ท าใหอตราการเตนเพมขน

อตราการเตนของหวใจตามจงหวะของ SA node มคาเทากบ 80-100 ครงตอนาท โดยปกตถกควบคมดวยระบบประสาทอตโนมต ระยะพกการควบคมดวยเสนประสาทเวกสเดนกวา จงท าใหอตรการเตนของหวใจชาลง ในสภาวะทมการเปลยนแปลงการท างานของระบบประสาทอตโนมต ถามการท างานของพาราซมพาเทตกเพมขนและหรอ ซมพาเทตกลดลง ท าใหอตราการเตนลดลง ในทางตรงกนขามถาการท างานของพาราซมพาเทตกลดลงและหรอ ซมพาเทตกเพมขน อตราการเตนเพมขน

28

ระบบประสาทสวนกลาง กระตนบางสวนของสมองมผลเปลยนแปลงอตราและจงหวะการเตนของหวใจ โดย

ผานทางระบบประสาทอตโนมต บรเวณทส าคญไดแก Medulla มศนยกลางอย 2 แหง คอ cardiac center และ vasomotor center ศนยกลาง

เหลานควบคมการท างานของหวใจ พรอมๆกบของหลอดเลอด Hypothalamus บรเวณ posterior และ posterolateral เกยวของกบการตอบสนองของ

หวใจตอการเปลยนแปลงอณหภมและสภาพจตใจ Cerebral cortex ควบคมการท างานของหวใจเกยวกบ motor activity Reflex -Bainbridge reflex หวใจหองบนม stretch receptor ท ควบ คมอตราการเตนของหวใจเม อ มการ

เปลยนแปลงปรมาณ blood volume พบสวนใหญทบรเวณชวงเชอมตอระหวางหวใจหองบนขวา กบ vena cava และหองบนซายกบ pulmonary vein โดยสญญาณไปตามศนยควบคมการท างานของหวใจท medulla แลวใหสญญาณกลบมาทางระบบประสาทอตโนมตไปยง SA node มผลตออตราการเตนโดยขนาดขนกบอตราการเตนเดม การเพมปรมาณ blood volume มผลเพมอตราการเตนของหวใจ แตมผลนอยทอตราการเตนหวใจสงๆ reflex นไมมผลตอแรงบบของหวใจ การเพม blood volume ยงมผลกระตน baroreceptor reflex ทมผลลดอตราการเตนของหวใจซงใหผลในทศทางตรงขามกบ Bainbridge reflex พบวา Bainbridge reflex ใหผลเดนเมอ blood volume ลดลง

-Baroreceptor reflex Baroreceptor และ chemoreceptor reflex ทควบคมความดนโลหตใหอยในระดบปกต

ผานทางระบบประสาทอตโนมต โดยมผลตอการท างานของหวใจและหลอดเลอด การควบคมการบบตวของหวใจ (inotropic control) Autoregulation หวใจสามารถท างานเองไดอตโนมตและยงมความสามารถทจะปรบการบบตวตาม

Starling’s law of the heart ปรมาณเลอดทบบออกจากหวใจแตละครง ขนอยกบปรมาณเลอดในหวใจหองลางกอนทบบตว ถาปรมาณเลอดในหวใจเพม มผลยดกลามเนอหวใจ ท าใหบบตวดวยความแรงเพม แตคณสมบตนมขดจ ากดถาปรมาณเลอดมมากเกนไปท าใหหวใจถกยดออกมากไป การบบตวของหวใจกลบลดลง

29

ระบบประสาทอตโนมต ระบบซมพาเทตก เพมการท างานของหวใจหองบนและลาง ให positive inotopic

effect เพมการบบตวของกลามเนอหวใจโดยมผลโดยตรงทาง - receptor ผาน c-AMP เกด phosphorylation ของ Ca channel ท าให เพ มการเค ลอนของ Ca++ เขาเซลล ซงจ าเปนใน E-C coupling ของการบบตว และสงเสรมการจบของ Ca++ กบ contractile protein นอกจากนยงมผลท าให glycogen แยกสลายเปน glucose (glycolysis) น ามาใชเปนพลงงานดวย ผลโดยออมท าให หลอดเลอดด าหดตวทาง -receptor เพม venous return (preload)

-ระบบพาราซมพาเทตก มผลเลกนอยตอการบบตวของกลามเนอหวใจโดยทวไปมผลเปน ให negative

inotopic effect ลดแรงบบตวของหวใจ แตผลจากการลดอตราการเตนของหวใจท าใหชวงเวลาทเลอดเขาหวใจนานขน ปรมาณเลอดทเขาหวใจมากขนท าใหยดขยายหวใจ มผลเพม EDV ใหแรงบบตวเพมขนได

-ระบบประสาทสวนกลาง ศนยควบคมการท างานของหวใจใน medulla hypothalamus และ cerebral cortex

นอกจากมผลตออตราและจงหวะการเตนของหวใจดงทไดกลาวมาแลว ยงมผลในการบบตวของกลามเนอหวใจดวย โดยผานทางระบบประสาทอตโนมตเชนเดยวกน

Reflex - baroreceptor และ chemoreceptor reflex กมผลตอการบบตวของหวใจ เชนเดยวกบ

อตราการเตน ฮอรโมน Adrenomedullary hormone ไดแก epinephrine และ norepinephrine ทหลงจากชนใน

ของตอมหมวกไต ใหผลเหมอนกระตนระบบซมพาเทตก Thyroid hormone มผลโดยตรงตอกลามเนอหวใจ โดยเพมอตราการเขาเซลลของ Ca++

และเพมอตราการ hydrolysis ของ ATP ใน sarcoplasmic reticulum นอกจากน thyroid hormone อาจมผลโดยออม โดยเพมการท างานของระบบซมพาเทตก หรอเพมความไว (sensitivity) ของหวใจตอระบบซมพาเทตก

ภาวะหวใจลมเหลว (heart failure)

ภาวะหวใจลมเหลวเปนกลมอาการทางคลนก โดยมอาการเฉพาะ เชน อาการหายใจไมสะดวก ขอเทาบวม และเหนอยลา อาจตรวจพบอาการแสดงอยางอนรวมดวย ไดแก ตรวจพบ

30

jugular venous pressure (JVP) สง ฟงเสยงปอดไดยนเสยง crackles และตรวจพบอาการบวมน าบรเวณสวนปลายของอวยวะ สาเหตเกดจากความผดปกตของโครงสรางหรอการท างานของหวใจ สงผลใหมการลดลงของ CO ท าใหความดนภายในหวใจสงขนท งขณะพกและมกจกรรม (Ponikowski et al., 2016)

พยาธสรรวทยาของภาวะหวใจลมเหลว ภาวะหวใจลมเหลวเกดจากปจจยตางๆทสงผลใหกลามเนอหวใจท างานเสยหนาท

โดยสาเหตหลกทท าใหเกดภาวะหวใจลมเหลว คอภาวะหวใจขาดเลอด โรคความดนโลหตสง และโรคเบาหวาน สาเหตสวนนอยทพบไดคอ โรคกลามเนอหวใจ โรคลนหวใจ โรคกลามเนอหวใจอกเสบ การตดเชอ การไดรบสารพษทมผลตอระบบรางกาย การไดรบสารพษทมผลตอหวใจ สงผลใหเกดภาวะหวใจลมเหลวและสงผลตอระบบตางๆในรางกายดงตอไปน (Kemp & Conte, 2012)

1. การท างานของหวใจหองลางซายเสยหนาท (Left ventricular dysfunction) 2. การท างานของหวใจหองลางขวาเสยหนาท (Right ventricular dysfunction)

1. การท างานของหวใจหองลางซ ายเส ยหนาท (Left ventricular dysfunction) สามารถแบงไดเปน 2 ประเภทคอ

1.1. Systolic dysfunction หมายถง ความสามารถในการหดตว และการบบตวของหวใจหองลางไมมประสทธภาพ LVEF < 40% สาเหตเกดจากกลามเนอหวใจขาดเลอดหรอกลามเนอหวใจตาย โรคความดนโลหตสงทควบคมไมด ภาวะน าเกนทเกดจากปญหาโรคลนหวใจ การท างานของกลามเนอหวใจไมมประสทธภาพจากสารพษหรอจากยาทมผลตอกลามเนอหวใจ ภาวะ LV Systolic function นนท าให CO ลดลง สงผลใหการก าซาบของเลอดไปยงเนอเยอตางๆทวรางกายลดลง ภาวะนยงท าใหปรมาณเลอดในหวใจหองลางซายเพมมากขน จงเปนผลใหคา ESV และ EDV สงขน และสงผลให LVEDP สงขนตามมา ปจจยนสงผลใหความดนในหวใจหองบนซายเพมขน สงผลใหความดนหลอดเลอดแดงฝอยในปอดเพมขน ท าใหเกดภาวะ pulmonary congestion และท าใหมอาการเหนอยในทสด

1.2. Diastolic dysfunction หมายถง ความสามารถในการคลายตวและ ชวงของventricular filling time ไมมประสทธภาพ LVEF > 40% อาจพบรวมกบการเกด systolic dysfunction ได

2. การท างานของหวใจหองลางขวาเสยหนาท (Right ventricular dysfunction) สาเหตทพบบอย เกดจาก การท างานของหวใจหองลางซายลมเหลว หรอภาวะหวใจเตนผดจงหวะ ซงจะท าใหปรมาณเลอดในหวใจหองลางเพมขน สงผลใหความดนในหวใจหองบนขวาเพมขน ท าใหความดนในระบบหลอดเลอดด าของรางกายเพมขน และท าใหการไหลระบายของระบบ

31

หลอดเลอดด าในรางกายไมมประสทธภาพ เปนเหตท าใหความดนในตบ ระบบทางเดนอาหาร ระยางคสวนลาง เพมสงขน สงผลใหมอาการและอาการแสดง เชน ปวดทอง คลนไส อาเจยน ทองอด ตรวจพบตบโต การบวมบรเวณอวยวะสวนปลาย ความดนใน juguar venous สงขน

เมอเกดภาวะหวใจลมเหลวจะท าให CO ลดลง รางกายจะมการปรบตวเพอท าใหระบบการไหลเวยนโลหตมความคงทท าใหหวใจสามารถบบตวสงเลอดไปเลยงอวยวะตางๆไดอยางเพยงพอ โดยจะอาศยกลไก ตามกฎ Frank-Starling การกระตนระบบ neurohormonal และการปรบรปรางของหวใจหองลางซาย (ventricular remodeling) การปรบตวของ neurohormones อนๆ

1. กลไกการปรบตวของหวใจตามกฎ Frank-Starling กลไกนมบทบาทส าคญในระยะเรมแรกของภาวะหวใจลมเหลว ในคนสขภาพดทม

หวใจปกต เมอ preload เพมขน LVEDP จะเพมขนท าใหกลามเนอหวใจยดขยายตอบสนองตอการเพม CO ได แตในผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวเมอ preload เพมขน กลามเนอหวใจจะไมสามารถบบตวไดอยางมประสทธภาพ SV จะลดลง LVEDP ทสงขนจะสงผลใหเกด ภาวะ pulmonary congestion รวมกบการลดลงของ CO

2. การกระตนระบบ neurohormonal การกระตนระบบ neurohormonal เปนบทบาทส าคญทท าใหสามารถรกษาคาความดน

หลอดเลอดแดงเฉลย (MAP) และชวยในการปรบตวในระยะแรกของการเกดภาวะหวใจลมเหลว โดยสวนใหญกลไกนจะกระตนใหเกดการคงของน าและโซเดยมในรางกาย เพอชวยเพม SV และ CO

การลดลงของ MAP ในผปวยทมภาวะหวใจลมเหลว จะไปกระตนระบบประสาทซมพาเทตก และกระตนการหลง catecholamines ไดแก epinephrine และ norepnephrine ซ งมผลโดยตรงตอหวใจท าให เพมอตราการเตนของหวใจและการบบตวของหวใจ ท าใหหลอดเลอดสวนปลายมการหดตว เพม SV TPR และ MAP ในทสด

ผลจากการกระตนระบบประสาทซมพาเทตกในผปวยภาวะหวใจลมเหลว จะไปกระตน β1 β2 α1 receptor เมอกระตนเปนระยะเวลานานมากเกนไป จะสงผลเสยตอหวใจ ท าให EF ลดลง เกดภาวะหวใจเตนผดจงหวะ หวใจเตนเรวมากเกนไป ทงยงไปกระตนระบบ rennin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) ทเปนสาเหตใหเกดภาวะหลอดเลอดหดตว มการคงของโซเดยม การดดกลบของน าในรางกาย เมอกลไกนเกดตอเนองยาวนานจะสงผลตอการปรบรปรางของกลามเนอหวใจและสงผลใหกลามเนอหวใจเสยหนาทเพมมากขนในทสด

32

3. การปรบรปรางของหวใจหองลางซาย (ventricular remodeling) การปรบตวชดเชยของระบบไหลเวยนโลหตในผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวเปน

เวลานานนน น าไปสการปรบเปลยนขนาด รปราง โครงสราง และการท างานของหวใจหองลางซาย เปนกระบวนการทเรยกวา remodeling โดยมวลกลามเนอหวใจหองลาง จะเปนรปรางทรงกลมมากกวาทรงร ผนงกลามเนอหวใจจะหนาขน ซงจะเพมแรงตงตว มการเกดพงผดเพม ท าใหลดประสทธภาพการบบตวของหวใจในทสด

4. การปรบตวของ neurohormones อนๆ การปรบตวของ neurohormones อนๆทส าคญ ไดแก atrial natriuretic peptide (ANP)

brain natriuretic peptide (BNP) c-type natriuretic peptide (CNP) ซ งเปนผลจากการตอบสนองระบบ neurohormonal ท าใหหลอดเลอดมการหดตวตอบสนอง ANP และ BNP นนพบไดในหวใจหองบนและหองลาง และจะหลงออกมาเมอหวใจหองบนและลางถกยดขยาย ผลของฮอรโมนเหลานท าให หลอดเลอดขยาย มการขบหลงน าและโซเดยมในรางกายออก ยบย งการท างานของ rennin aldosterone และ vasopressin ในผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวจะตรวจพบคา BNP ในเลอดสงขน

อาการและอาการแสดงของภาวะหวใจลมเหลว ภาวะหวใจลมเหลวเมอพจารณาจากระยะเวลาของการเกดอาการรวมดวยแลวสามารถ

แบงออกไดเปน 2 กลม (สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ, 2557) ดงน

ภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลน (acute heart failure) จะใชบรรยายอาการหวใจลมเหลวทเกดขนใหมอยางรวดเรว หรอ หวใจลมเหลวเดมทมอาการคงทแตกลบแยลงในเวลาไมนาน เชน ภายในระยะเวลาเปนวน ภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลนนสามารถเกดไดในทกชวงของ left ventricular ejection fraction

ภาวะหวใจลมเหลวเรอรง (chronic heart failure) คอ ผ ปวยทเคยไดรบการวนจฉยวามภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลนมากอนหรอไมกได แตในขณะทใหการวนจฉยน ผปวยจะตองมอาการหวใจลมเหลวและหรอมการท างานทผดปกตไปของหวใจคงอยเปนเวลานาน เชน เปนระยะเวลาหลายเดอนหรอเปนป มอาการทส าคญ 2 กลมอาการ กลมอาการแรก คอ หายใจเหนอย (dyspnea) และหรอออนเพลย (fatigue) เปนผลใหความสามารถในการออกก าลงกายลดลง อกกลมอาการ คอ ภาวะคงน าและเกลอท าใหมอาการบวม มน าคงในปอดและอวยวะภายใน

ภาวะหวใจลมเหลวอาจเกดจากความผดปกตของโรคเยอหมหวใจ กลามเนอหวใจ ลนหวใจ หรอโรคหลอดเลอดหวใจ สาเหตส าคญคอ โรคหลอดเลอดหวใจตบ โรคความดนโลหต

33

สง และโรคลนหวใจรมาตก (rheumatic valvular disease) ซงยงพบไดบอยพอสมควรในประเทศไทย เนองจากภาวะหวใจลมเหลวเปนกลมอาการไมใชโรค ผปวยแตละรายจะมอาการ อาการแสดง การด าเนนโรคและการพยากรณโรคทแตกตางกน ในการพจารณาการรกษาจงตองใหการรกษาทงอาการและโรคทเปนสาเหตควบคกนไป สามารถสรปอาการและอาการแสดงโดยรวมของภาวะหวใจลมเหลว (Ponikowski, et al., 2016) ดงแสดงในตารางท 2

ตารางท 2 อาการและอาการแสดงของภาวะหวใจลมเหลว

อาการ อาการแสดง

อาการทคอนขางเฉพาะเจาะจง -ตรวจพบการยกสงของ JVP -ตรวจพบเสยง S3 (gallop rhythm) -ตรวจพบ apical impulse เคลอนยายไปดานขาง

อาการแสดงทคอนขางเฉพาะเจาะจง -อาการหายใจไมสะดวก (breathlessness) -Orthopnoea -PND -ความสามารถในการออกก าลงกายลดลง -ออนลา เหนอยงาย ใชเวลาเพมมากขนเพอใหกลบเปนปกตหลงจากออกก าลงกาย -ขอเทาบวม

อาการทอาจตรวจพบได -น าหนกเพมขน (มากกวา 2 กโลกรมตอสปดาห) -น าหนกลดลง (ใน HF advanced stage) -มวลรวมในทกสวนของรางกายลดลง (cachexia) -ไอเวลากลางคน -ทองบวมน า -อวยวะสวนปลายเยน -ปสสาวะออกนอย -pulse pressure แคบ -รสกอดทอง -รสกความอยากอาหารลดลง -สบสน (โดยเฉพาะในผสงอาย) -รสกซมเศรา -มอาการใจสน -มอาการวงเวยนศรษะ -เปนลม -มอ าการหายใจล าบ าก เวลาโนมตวไปดานหน า (bendopnea)

อาการแสดงทอาจตรวจพบได -หายใจมเสยง wheeze -ไดยนเสยง cardiac murmur -บวมน าบรเวณสวนปลาย (บรเวณขอเทา กนกบ ผวหนงอวยวะเพศ) -ตรวจพบเสยง crepitation ในปอด -เคาะบรเวณฐานปอด อาจพบ pleural effusion -หวใจเตนเรว -ตรวจชพจรพบจงหวะไมสม าเสมอ -หายใจเรว -หายใจแบบ Cheyne Stokes -ตบโต

34

การแบงกลมผปวยภาวะหวใจลมเหลวโดยองตามคา LVEF เนองจากคา left ventricular ejection fraction (LVEF) มผลตอการพยากรณโรคและ

แนวทางการรกษา จากการศกษาวจยของสมาคมหวใจลมเหลวแหงสมาคมหวใจสหภาพยโรป ไดท าการแบงกลมผปวยภาวะหวใจลมเหลวตามลกษณะของ LVEF (Ponikowski, et al., 2016) ดงแสดงในตารางท 3

ตารางท 3 การแบงกลมผปวยภาวะหวใจลมเหลวโดยใชระดบของ LVEF

Classification LVEF (%) หมายเหต HFrEF (HF with reduced EF) 40 HFmrEF (HF with mid-range EF)

40-49 -อาการและอาการแสดงในผ ปวยกลมนอาจไมแสดงในชวงแรกของภาวะหวใจลมเหลว และผปวยกลมนควรไดรบการรกษาดวยยาขบปสสาวะ -ตรวจพบการเพมขนของ Natriuretic peptides (BNP35 pg/mL และหรอ NT-proBNP125 pg/ml.) -ตรวจพบอยางนอย 1 เกณฑ ดงตอไปน 1.มการเปลยนแปลงโครงสรางของหวใจ โดยพบ Left Ventricular Hypertrophy (LVH) และหรอ Left Atrial Enlargement (LAE) 2.ม diastolic dysfunction

HFpEF (HF with preserved EF)

50 -อาการและอาการแสดงในผ ปวยกลมนอาจไมแสดงในชวงแรกของภาวะหวใจลมเหลว และผปวยกลมนควรไดรบการรกษาดวยยาขบปสสาวะ -ตรวจพบการเพมขนของ Natriuretic peptides (BNP35 pg/mL และหรอ NT-proBNP125 pg/ml.) -ตรวจพบอยางนอย 1 เกณฑ ดงตอไปน 1.มการเปลยนแปลงโครงสรางของหวใจ โดยพบ Left Ventricular Hypertrophy (LVH) และหรอ Left Atrial Enlargement (LAE) 2.ม diastolic dysfunction

35

ความรนแรงของภาวะหวใจลมเหลว New York Heart Association (NYHA) แบงความรนแรงของภาวะหวใจลมเหลวตาม

อาการเปน 4 ระดบดงน Class I: ผปวยไมมขดจ ากดในการท ากจกรรมตางๆ ผปวยสามารถปฏบตกจวตร

ประจ าวนไดโดยไมท าใหเกดการออนเพลย ใจสน หายใจล าบากหรอเจบหนาอกขน Class II: ผปวยมขดจ ากดในการท ากจกรรมตางๆ ทเปนกจวตรประจ าวนเพยงเลกนอย

ผปวยจะรสกสบายเมอพก แตถาท ากจวตรประจ าวนจะมอาการออนเพลย ใจสน หายใจล าบากหรอเจบหนาอก

Class III: ผปวยมขดจ ากดในการท ากจกรรมตางๆอยางชดเจน ผปวยเรมมอาการใจสน ออนเพลย หายใจล าบาก หรอเจบหนาอกเมอท ากจวตรประจ าวนนอยกวาปกต แตจะรสกสบายเมอพก

Class IV: ผปวยไมสามารถท ากจวตรประจ าวนไดเลยเนองจาก ไมสขสบาย แมแตอยเฉยๆ กมอาการ เหนอยหอบ ออนเพลย หายใจล าบาก และเมอท ากจวตรประจ าวนเพยงเลกนอยอาการจะยงรนแรงขน

ในปค.ศ. 1995 สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศสหรฐอเมรกาไดมการจดแบงผปวยภาวะหวใจลมเหลวเปน 4 ระดบ (stage) และมการปรบปรงในป ค.ศ.2001 และป ค.ศ. 2005โดยเนนไปทการจ าแนกปจจยความเสยง ความผดปกตของโครงสราง การท าหนาทของหวใจ พยาธสภาพของหวใจ การเกดอาการและอาการแสดงของภาวะหวใจลมเหลว เพอใหการดแลรกษาพยาบาลไดเหมาะสมมากขน และเปนการคนหาผปวยใหมเพอปองกนการเกดภาวะหวใจลมเหลวกอนทจะมอาการรนแรง ดงน

Stage A ผปวยทมภาวะเสยงตอการเกดภาวะหวใจลมเหลวสงแมวาผปวยเหลานนจะไมมความผดปกตของโครงสรางหรอไมมพยาธสภาพทหวใจกตาม

Stage B ผปวยทมความผดปกตของโครงสรางหรอมพยาธสภาพทหวใจแตไมเคยเกดภาวะหวใจลมเหลว

Stage C ผปวยทมความผดปกตของโครงสรางหรอมพยาธสภาพทหวใจทเคยเกดภาวะหวใจลมเหลว

Stage D ผปวยภาวะหวใจลมเหลวในระยะสดทายหรอรนแรงทตองไดรบการรกษาเฉพาะเปนพเศษ เชน ตองใชเครองมอพเศษ และหรอไดรบยากระตนหวใจทางหลอดเลอดด าตลอดเวลา

36

แนวทางการรกษาผปวยทมภาวะหวใจลมเหลว สาเหตของการเสยชวตจากโรคหวใจในผปวยภาวะหวใจลมเหลวแบงไดเปน 2 แบบ

ไดแก การเสยชวตฉบพลน (sudden cardiac death หรอ SCD) ซงสวนใหญเกดจากหวใจเตน ผดจงหวะชนด ventricular tachycardia (VT) หรอ ventricular fibrillation (VF) และ การเสยชวตจากภาวะหวใจลมเหลวรนแรง (death due to pump failure) ผปวยทม LVEF ลดลงไมมากนกมกจะเสยชวตจาก SCD ในขณะทผทม LVEF ลดลงมากจะเสยชวตจากกลไกแบบหลง เปาหมายการรกษาผปวยทมภาวะหวใจลมเหลว นนมงหวงปรบปรงอาการ การท ากจวตรตางๆและมคณภาพชวตทดขน เพอลดการเขารบการรกษาซ าในโรงพยาบาล รวมไปถงลดอตราการผดปกต และอตราการเสยชวตจากภาวะหวใจลมเหลว โดยปจจบนมการศกษาจ านวนมากถงประโยชนตางๆของการรกษาทางยา เชน ยาในกลม angiotensin coverting enzyme inhibitor (ACEI), angiotensin receptor blocker (ARB) , mirenalocorticoid receptor (MRA), betablocker, sacubitril/ valsartan, ivabradine ยาขบปสสาวะ การใชการรกษาอนๆ เชน การรกษาดวยการผาตดใสเครอง ICD CRT หรอ CRT-D การรกษาดวยการผาตดใสเครองสบฉดเลอดของหวใจ การผาตดปลกถายหวใจ (Ponikowski, et al., 2016) ในทนจะขอกลาวเพยงการรกษาและขอจ ากดในการรกษาดวยการผาตดใสอปกรณกระตนหวใจตางๆ การผาตดปลกถายหวใจ เพอใหเขาใจภาพรวมของแนวทางเขารบการรกษาดวยการผาตดใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว

การรกษาอนทไมใชการรกษาโดยการผาตดใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว

การรกษาภาวะหวใจลมเหลวดวยการปรบเปลยนชวตประจ าวน รวมกบการใชยา จะชวยบรรเทาอาการภาวะหวใจลมเหลวและท าใหผปวยมอายยนยาวขน อยางไรกตามผปวยจ านวนหนงยงคงมอาการมากหรอเสยชวตแมจะไดรบการรกษาอยางเตมทแลว ผปวยทไดรบการรกษามาตรฐานดวยการปรบเปลยนการด าเนนชวตประจ าวน (lifestyle modification) และยาอยางเตมทแลวอาจพจารณาใชเครองกระตนหวใจอเลคทรอนกส ซงแบงเปน 3 ชนด และการผาตดปลกถายหวใจ (สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ, 2557)

1. เค รองกระตกหวใจดวยไฟฟา (implantable cardioverter/defibrillator หรอ ICD) การน าอปกรณ ชนดนมาใชรกษาผปวยเพราะพบวาผปวยภาวะหวใจลมเหลวจ านวนหนงมความเสยงทจะเสยชวตฉบพลนจาก VT/VF การฝงเครองกระตกหวใจดวยไฟฟาตดตวจงสามารถใหการรกษาหวใจเตนผดจงหวะไดทนทวงทและท าใหผปวยสามารถมาโรงพยาบาลไดทนเพอทแพทยจะไดใหการรกษาทเหมาะสมตอไป มการศกษาจ านวนมากทแสดงใหเหนวา ICD ลดอตราเสยชวตไดอยางชดเจนในผปวยกลมน

37

2. Cardiac resynchronization therapy (CRT) ผปวย HFrEF จ านวนหนงมการบบตวของหวใจหองลางซายและขวาไมสมพนธกน เปนสาเหตใหประสทธภาพของการบบตวทนอยกวาปกตอยแลวแยลงไปอก การใชเครองกระตนหวใจทสามารถกระตนใหหวใจหองลางซายและขวาเตนสมพนธกนรวมทงสามารถปรบใหระยะ PR interval ใหมความเหมาะสมจงท าใหผปวยจ านวนมากมอาการดขนและสามารถลดอตราตายดวย ปจจยทใชท านายผลการรกษา ดวยวธนทส าคญทสดคอ ความผดปกตของคลนไฟฟาหวใจทมลกษณะเปน left bundle branch block (LBBB) ยง QRS complex กวางประสทธภาพของการรกษากจะยงสงตามไปดวย

3. Cardiac resynchronization therapy and defibrillator (CRT-D) เปนอปกรณทรวมการท างานของอปกรณสองแบบขางตนไวดวยกนโดยมประสทธภาพในการลดอาการจากภาวะหวใจลมเหลวและลดอตราการเสยชวตได

4. การผาตดปลกถายหวใจ (Heart transplantation) การผาตดปลกถายหวใจเปน

การรกษาผปวยภาวะหวใจลมเหลวระยะสดทาย (advanced heart failure) ซงการรกษาดวยวธ

มาตรฐานไดแก การรกษาดวยยา การใช CRT การท า revascularization เหลานแลวไมไดผล การ

ผาตดปลกถายหวใจในปจจบนสามารถท าใหผปวยมอตราการรอดชวต (survival rate) และคณภาพ

ชวตของผ ปวยดขน หากเลอกผปวยและพจารณาท าในหวงเวลาทเหมาะสม (สมาคมแพทย

โรคหวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ, 2557)

ขอหามในการผาตดปลกถายหวใจ 1. อายเกน 65 ป 2. มภาวะตดเชอรนแรงอยดวย 3. โรคหลอดเลอดสมอง หรอโรคหลอดเลอดสวนปลายตบรนแรง 4. ประวตโรคมะเรงในเวลา 5 ปทผานมาและมโอกาสกลบมาเปนไดอกครง ยกเวน

มะเรงผวหนงบางชนด 5. โรคตบทรนแรง 6. Systemic disease ทเกยวของกบหลายอวยวะ 7. ใชสารเสพตดหรอแอลกอฮอลเรอรง 8. สภาวะจตใจหรออารมณทไมคงทหรอไมมศกยภาพในการตดตามการรกษาและ

ดแลตนเองอยางเครงครดหลงการปลกถายหวใจ 9. ม fixed pulmonary hypertension ไดแก ม pulmonary vascular resistance (PVR)

มากกวา 4-5 Wood units และ mean transpulmonary gradient มากกวา 15 มลลเมตรปรอท

38

ขอมลจากศนยรบบรจาคอวยวะสภากาชาดไทย ในชวง 15 ปทผานมา พบวามผบรจาคหวใจเพมขน และผปวยไดรบการผาตดปลกถายหวใจเพมขน แตจ านวนผทเสยชวตระหวางรอหวใจกลบไมลดลง โดยระยะเวลารอรบหวใจดวงใหมเฉลยประมาณ 2 เดอน และนานทสดถง 6 เดอน 22 วน (สภากาชาดไทย, 2559) อกทงตองมการเขากนไดของเนอเยอทงผบรจาคและผรบบรจาคอวยวะ ขอจ ากดในการผาตดปลกถายหวใจดงกลาวท าใหโอกาสในการไดรบการผาตด ปลกถายหวใจยงลดลงหรอไมสามารถท าได การผาตดใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจทใชในระยะยาว จงเปนอกทางเลอกทชวยเพมอตราการรอดชวตของผปวย การรกษาโดยการผาตดใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจ

เครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจ (MCSD) มหลายชนด ถาพจารณาตามระยะเวลาในการใสไวในรางกายผปวยแบงกลม ไดเปน เครองมอทใชชวคราวหรอระยะส น (temporary or short-term support) และเครองทใชในระยะยาว (long-term support) (สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ, 2557)ในประเทศไทยมใชดงน

1. Extracorporeal membrane oxygenator (ECMO) เครองปอดหวใจเทยมขนาดเลก เปนระบบทประกอบดวยปม ทท าหนาทปมเลอดทดแทนการบบตวของหวใจรวมกบท าหนาทแลกเปลยนออกซเจนทดแทนปอด ขอบงชหลกของการใช ECMO ใชในกลมผปวยทตองการการชวยเหลอเฉพาะระบบหายใจเพยงอยางเดยว หรอผ ปวยทตองการการชวยพยงท งระบบการไหลเวยนเลอดและระบบหายใจในเวลาเดยวกน ขอจ ากดอปกรณสามารถใชงานไดกบรางกายผปวยในระยะสน นอยกวา 1 เดอน (บลวชร หอมวเศษ, 2555)

2. Extracorporeal ventricular assist device (VAD) เปนเครองท าหนาทสบฉดเลอดทดแทนการบบตวของหวใจ โดยทตวปมจะอยนอกรางกาย สามารถผาตดใสไดท งหวใจหอง ลางซาย (left ventricular assist device หรอ LVAD), หวใจหองลางขวา (rightventricular assist device หรอ RVAD) และหวใจหองลางท งสอง (bi-ventricularassist device หรอ Bi-VAD) เปนเครองทใชชวคราวแตสามารถจะใสไวในรางกายผปวยไดนานกวา ECMO

3. Intracorporeal ventricular assist device เปนเครองท าหนาทสบฉดเลอดชวยหวใจโดยทตวปมจะอยในรางกายแตมสายควบคมออกจากรางกายสามารถใสเครองชนดนไดในระยะยาว ระยะเวลาเฉลยมากกวา 1 ป ขอจ ากดอปกรณมราคาสงมาก

39

เกณฑของผปวยภาวะหวใจลมเหลวทเหมาะกบการใส MCSD ชนดใชระยะสน

1. ผ ปวยภาวะหวใจลมเหลวชนดเฉยบพลน (acute heart failure) จากสาเหตท

สามารถแกไขไดหรอคาดวาหวใจสามารถฟนตวกลบมาท างานไดในระยะเวลาอนส น (bridge to

recovery)

2. ผปวยทมขอบงชในการผาตดปลกถายหวใจ (heart transplantation) และมภาวะ

หวใจลมเหลวรนแรงระหวางรอการผาตด (bridge to transplantation)

3. ผปวยภาวะหวใจลมเหลวชนดเฉยบพลนทม multi-organ failure และรอประเมน

สภาพของผปวยกอนทจะพจารณาผาตดปลกถายหวใจหรอผาตดใสเครองชวยการสบฉดเลอดของ

หวใจทใชในระยะยาว (long-term MCSD) หรอเพอท าการรกษาอนตอไป (bridge to decision)

เกณฑของผปวยภาวะหวใจลมเหลวทเหมาะกบการใส MCSD ชนดใชในระยะยาว 1. ผปวยภาวะหวใจลมเหลวระยะสดทายแมจะไดรบการรกษาเตมทแลวแตมขอหาม

ในการผาตดปลกถายหวใจ เชน อายมากกวา 65 ป มะเรงในระยะ 5 ปทผานมา ม systemic disease ทเกยวของกบหลายอวยวะ (destination therapy)

2. ผปวยทมขอบงชในการปลกถายหวใจแตมภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง (fixed pulmonary hypertension) การใส LVAD สามารถชวยลดความตานทานของหลอดเลอดในปอด (pulmonary vascular resistance) ลงไดในผปวยสวนใหญ ท าใหสามารถผาตดปลกถายหวใจได

ผปวยทไมสมควรใส MCSD

1. ผปวยทมสมองตาย

2. ผปวยมการท างานของอวยวะลมเหลวทไมสามารถกลบคนมาปกตได (irreversible

end-organ dysfunction)

3. ผปวยทมคณภาพชวตทต าและคาดวา MCSD ไมไดท าใหคณภาพชวตของผปวยด

ขน

4. ผปวยและครอบครวหรอผดแลไมมศกยภาพทจะตดตามการรกษาและดแลตนเอง

อยางเครงครด หลงการผาตดใส MCSD

40

เครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว การผาตดใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจเปนแนวทางในการรกษาผปวยภาวะ

หวใจลมเหลวทงในระยะเฉยบพลนและเรอรง ทไดรบการรกษาอยางเตมทแลวอาการตางๆยงไมคงท สามารถชวยลดภาระการท างานทลมเหลวของหวใจหองลาง และประคบประคองการไหลเวยนโลหตใหสมดล โดยแบบทใสในระยะส นใชในการรกษาผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลนหรอมภาวะ cardiogenic shock ซงไดแก ECMO และ VAD เครองท าหนาทสบฉดเลอดโดยทตวปมจะอยนอกรางกาย ซงสามารถชวยพยงการท างานของระบบไหลเวยนโลหตและหวใจหองลางทงซายและขวาไดชวคราวเพอรอรบการผาตดปลกถายอวยวะ หรอเพอรอใหการท างานของระบบตางๆในรางกายฟนฟ (Ponikowski, et al., 2016)

เครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจทใชในระยะยาว สามารถแบงการท างานไดดงน เครองชวยการท างานของหวใจหองลางซาย (left ventricular assist device: LVAD) เครองชวยการท างานของหวใจหองลางทงสองหอง (biventricular assist device: BiVAD) เครองชวยการท างานของหวใจทงหมด (total artificial heart: TAH) ในปจจบนจะพบการผาตดใส LVAD เปนสวนใหญ (Kirklin et al., 2014; Pozzi et al., 2015) ในยคแรกของการพฒนาเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจ อปกรณจะเลยนแบบการท างานของระบบการไหลเวยนโลหตปกต มลกษณะการไหลตามการบบตวของหวใจ (pulsatile flow) ระบบเครองกลประกอบไปดวย internal reservoir chamber ทมลนเปดปดส าหรบการไหลเขาและออกของเลอดจากหวใจ ท างานเลยนแบบการบบและคลายตวของหวใจปกต (F. D. Pagani, 2008; Pozzi, et al., 2015) เชน MCSD รน HeartMate XVE ดงแสดงในรปท 3 แตมขอจ ากดคอ แผลผาตดใสเครองคอนขางกวาง เครอง pump มขนาดใหญ มโอกาสเกดภาวะแทรกซอน เชน เลอดออก การตดเชอ การผาตดใสเครองใหม เและทส าคญไมสามารถใชงานไดนาน (Loforte et al., 2009)

รปท 3 MCSD รน HeartMate XVE ท ม า : https://www.heart.org/en/news/2018/06/13/the-past-present-and-future-of-the-device-keeping-alive-carew-thousands-of-hf-patients สบคนวนท 13 ธนวาคม 2561

https://www.heart.org/en/news/2018/06/13/the-past-present-and-future-of-the-device-keeping-alive-carew-thousands-of-hf-patients%20%20สบคน

https://www.heart.org/en/news/2018/06/13/the-past-present-and-future-of-the-device-keeping-alive-carew-thousands-of-hf-patients%20%20สบคน

41

ยคท 2 ของการพฒนา LVAD ตวปมจะมระบบการท างานแบบการไหลตอเนอง (continuos flow) ใชหลกปมไหลตามแกน (axial flow pump) เครองประกอบไปดวยใบพดและมทอครอบ ท างานโดยมมอเตอรควบคม โดยใชแรงเหวยงใบพด หรอ สกรหมน ดดของเหลวใหไหลเขาและออกตามแนวแกน โดยมเครองควบคมภายนอก เชนเครอง MCSD รน HeartMate II (Loforte, et al., 2009) เครอง MCSD รน HeartMate II จะถกฝงบรเวณภายในทรวงอกโดยมทอออกจากบรเวณ apex ของหวใจหองลางซาย ผานตวปมทเปนใบพดหมนและตลบลกปนชวยลดแรงเสยดทานและยดตวปมใหหมนอยในต าแหนงทถกตอง สงเลอดผานทอไปยงหลอดเลอดแดงใหญ aorta ตวปมมขนาดความยาว 7 เซนตเมตร กวาง 4 เซนตเมตร น าหนกประมาณ 350 กรม มสายผานผวหนงออกมาบรเวณทองเชอมตอกบเครองควบคมการท างาน และมสายเชอมตอกบแหลงจายไฟกระแสสลบ ปมท างานอยในชวงระหวาง 6000-15000 รอบตอนาท สามารถผลตเลอดไดสงถง 10 ลตรตอนาท ทความดน 100 mmHg (Loforte, et al., 2009) ดงแสดงในรปท 4

รปท 4 MCSD รน HeartMate II ทมา: https://www.researchgate.net/figure/Schematic-diagram-of-HeartMate-II-displaying-the-

pump-controller-system-Reproduced-with_fig1_221843389 สบคนวนท 13 ธนวาคม 2561

เครอง MCD รน HeartMate II มขนาดลดลง มแผลผาตดใส เครองลดลง เครองสามารถใชงานไดยาวนานขน มแบตเตอรส ารอง ผปวยสามารถออกไปท ากจกรรมในทตางๆ ท าใหผปวยสขสบายและมคณภาพชวตทดขน ภาวะแทรกซอนทยงพบไดคอ การเกดลมเลอดภายใน

Inflow cannular

42

อปกรณซงสงผลท าใหเกดโรคหลอดเลอดสมอง การตดเชอ การท างานของเครองลมเหลว (Loforte, et al., 2009)

ยคท 3 ของการพฒนา LVAD ตวปมเปนการท างานแบบ continuos flow เปนปมกลมแรงเหวยง (centrifugal design) โดยใชแรงยกของแม เหลก (magnetic levitation) หรอ แรงยก อทกพลศาสตร (hydrodynamic levitation) ชวยหมนภายใน (Pozzi, et al., 2015) ไดแกเครอง MCSD รน HeartWare HeartmateIII Duraheart ในประเทศไทยตอนนพบเพยง HeartmateIII ปมท างานอยในชวงระหวาง 3000-9000 รอบตอนาท สามารถผลตเลอดไดสงถง 10 ลตรตอนาท ดงแสดงในรปท 5

รปท 5 MCSD รน HeartMateIII ทมา: (Vierecke et al., 2017) การผาตดใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว

การผาตดใสเครองชวยการสบฉดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาวในประเทศไทยพบเพยง 2 รน เทานนคอรน Heartmate II และ Heartmate III

เครองชวยการสบฉดของหวใจหองลางซายรน Heartmate II เปนการผาตดหวใจแบบเปดทตองท าใหหวใจหยดเตน โดยระหวางการผาตดมการใชเครองปอดและหวใจเทยมชวยท าหนาทแทนหวใจและปอดของผปวย ศลยแพทยจะท าการผาตดใสสายรบเลอด (inflow cannula) เขาบรเวณ apex ของหวใจหองลางซาย เพอรบเลอดสงตอไปยงตวปมซงถกฝงอยในชองทองสวนบน แลวปมเลอดผานสายสงเลอด (outflow cannula) ทตอเขาบรเวณ ascending aorta เพอน าเลอดไปเลยงสวนตางๆของรางกาย จะมสาย driveline ออกมาจากผวหนงบรเวณทอง สาย driveline จะ

https://emj.bmj.com/content/34/12/831%20สบคนวนท%2013%20ธนวาคม%202561

43

เชอมตอระหวางตวปม กบเครองควบคมระบบการท างานของเครองชวยการสบฉดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว โดยอยภายนอก ศลยแพทยจะท าการปรบตงคาการท างานของเครองชวยการสบฉดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาวใหเหมาะสม และคอยๆลดการท างานของเครองปอดและหวใจเทยมจนหยดการท างานของเครองปอดและหวใจเทยมได จงท าการหามเลอดและเยบปดแผล กอนยายผปวยเขารบการรกษาตอในหอผปวยวกฤตระบบหวใจตอไป (Pratt, Shah, & Boyce, 2014)

เครองชวยการสบฉดของหวใจหองลางซายรน Heartmate III โดยการผาตดหวใจแบบเปดทไมตองท าใหหวใจหยดบบตว โดยระหวางการผาตดมการใชเครองปอดและหวใจเทยมชวยท าหนาทแทนหวใจและปอดของผปวย ศลยแพทยจะท าการผาตดใสหวปมเลอด เขาบรเวณ apex ของหวใจหองลางซาย แลวปมเลอดผานสายสงเลอด (outflow cannula) ทตอเขาบรเวณ ascending aorta จะมสาย driveline ออกมาจากผวหนงบรเวณทอง สาย driveline จะเชอมตอระหวางตวปม กบเครองควบคมระบบการท างานของเครองชวยการสบฉดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว โดยอยภายนอก ศลยแพทยจะท าการปรบตงคาการท างานของเครองชวยการสบฉดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาวใหเหมาะสม และคอยๆลดการท างานของเครองปอดและหวใจเทยมจนหยดการท างานของเครองปอดและหวใจเทยมได จงท าการหามเลอดและเยบปดแผล กอนยายผปวยเขารบการรกษาตอในหอผปวยวกฤตระบบหวใจตอไป (Pratt, Shah, & Boyce, 2014) หลกการท างานของเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว

เครองชวยการสบฉดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว จะท าหนาทในการสบฉดเลอดแทนหวใจหองลางซายเพอน าเลอดไปเลยงสวนตางๆของรางกาย โดยตวปมรบเลอดจากหวใจหองลางซายผานมาทางสายรบเลอด และสงเลอดผานสายสงเลอดเขาสหลอดเลอดแดงใหญ assending aorta เพอสงเลอดไปเลยงสวนตางๆของรางกาย โดยมสาย driveline เชอมตอกบระบบควบคมภายนอก (system controller)

เครองชวยการสบฉดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาวตองไดรบพลงงานตลอดเวลา โดยแหลงพลงงานม 2 ชนด คอ แบตเตอร และกระแสไฟบานโดยจะมเครองแปลงไฟ (power module) จากสายทตอปลกไฟผนง เพอจายไฟใหระบบควบคมภายนอก

รน Heartmate II แบตเตอร 2 กอน ใชงานไดนาน 10 ชวโมง มแบตเตอรส ารองอก 2 กอน

รน Heartmate III แบตเตอร 2 กอน ใชงานไดนาน 10-17 ชวโมง มแบตเตอรส ารองอก 2 กอน

44

อปกรณเพมเตมส าหรบเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว ดงแสดงในตารางท4 ตารางท4 อปกรณเพมเตมส าหรบเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว

อปกรณ รปภาพแสดงประกอบ 1. Battery 4 กอน และ battery charger

รปท 6 Battery จ านวน 4 กอน และ battery charger

2. Battery และ battery clip

รปท 7 Battery และ battery clip

3. Power module 4. Power module cable 5. Display module

ร ป ท 8 Power module/ power module cable/ display module

Battery Battery charger

Battery Battery clip

Power module

Display module

Power module cable

45

อปกรณ รปภาพแสดงประกอบ 6. รถเขนใสอปกรณ MCSD

รปท 9 รถเขนใสอปกรณ

ค านยามทเกยวของกบการดแลผปวยทไดรบการผาตดใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว

รปท 10 หนาจอการท างานของ system monitor

46

1. Pump speed เปนการตวบอกการหมนของ rotor มหนวยเปน revolutions per minute: RPM (รอบตอนาท: รอบของการหมนของสวนประกอบหมนทท างานโดยปม) มคาอยในชวง 8600-9800 RPM เปนคาเดยวทสามารถก าหนดได จะเปนตวก าหนด pump flow (อตราการไหลของปม) (Sen et al., 2016)

2. Pump flow เปนการประมาณคา CO ทท างานโดยปม pump flow จะแปรผนตาม pump speed หมายถง pump flow เพมขน เมอ pump speed เพมขน และแปรผกผนตามคาความตางของความดนใน inflow cannula และ outflow cannula

Pump flow = Pump speed/ (Pumpinflow- Pumpoutflow) 3. Pump power หมายถงผลคณของกระแสไฟฟา (current) และแรงดนไฟฟา

(voltage) ทน ามาใชให motor ท างาน มคาเปน Wattage (วตต) แปรผนตาม pump speed และ pump flow คาปกตทจะท าให pump speed และ pump flow ท างานเตมท อยในชวง 4-7 วตต

4. Pulsatility index (PI) เปนการแสดงความแรงของ flow pulse ทไหลผานปม ถกก าหนดโดย pump speed และเปนตวบอกการท างานของหวใจของผปวย มคาอยในชวง 3-7 หาก PI ต าแสดงถงการท างานของหวใจลดลง หากมการเพมขนของ preload และ contraction จะท าให PI เพมขนตามไปดวย หากมการลดลงของปรมาณเลอดในรางกาย และ afterload จะท าให PI ลดลงตามไปดวย

5. Suction event จะเกดเมอมการลดลงของเลอดทผานไปปม หรอมการลดลงของ preload ท าใหเพม negative pressure ในหวใจหองลางซาย ผนงของหวใจหองลางซายจะถกดดต าแหนงเหนอ inlet cannula เครองจะสงสญญาณเตอน pump speed จะท างานลดลง สาเหตของ suction event เกดจาก ปรมาณเลอดในรางกายลดลง RV failure, cardiac tamponade การเกด suction event จะท าให blood flow ลดลง และกระตนให เกด ventricular arrhythmia ได การจดการสามารถท าไดโดยการลด pump speed และการใหสารน า

6. Mode ส าหรบเครองรน HeartMate มดวยกน 2 mode คอ fixed mode และ auto mode

Fixed-rate mode การต งคา pump rate จะต งคาใหใกลเคยงคา baseline ของผปวย และคาจะไมสามารถปรบได

Auto mode คาการท างานของเครองจะตอบสนองตามการท างานของปรมาณการไหลเวยนในรางกายของผปวย

47

ภาวะแทรกซอนภายหลงผาตดใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว หลงพนระยะวกฤต

ภาวะแทรกซอนทพบไดบอยภายหลงผาตดใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว หลงพนภาวะวกฤต คอ bleeding การตดเชอ(infection) หวใจเตน ผดจงหวะ (arrhythmia) โรคหลอดเลอดสมอง (stroke) ปญหาทางจตเวช ภาวะหวใจหองลางขวาลมเหลว (right ventricular failure) (Kirklin et al., 2015) การท างานของเครองลมเหลว (device failure) (Sen, et al., 2016)

การมเลอดออก (bleeding) การศกษาในผปวยทไดรบการผาตดใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลาง

ซายทใชในระยะยาว พบอบตการณการเกด bleeding มากทสด (Kirklin, et al., 2015) เนองจากผปวยมความจ าเปนตองไดรบยาตานเกลดเลอด และยาละลายลมเลอดเพอปองกนภาวะลมเลอด อดตน โดยผปวยจะไดรบ ASA ขนาด 81-325 มลลกรม (มก.) ตอวน และ warfarin ซง warfarin จะเรมใหหลงผาตด เมอสามารถเอาสายทอระบายออก หรอวนท 3 หลงผาตดใสเครอง โดยเฝาระวงคา International ratio: INR ใหอยในชวง 2-3 (Feldman et al., 2013; Pratt, Shah, & Boyce, 2014)

จากการศกษายงพบวามการลดลงของ von Willebrand factor จากแรง shear stress ของส วนประกอบหมนใน pump ของเค รอง HeartMate II ท าให เกด acquired type 2 von Willebrand syndrome สงผลใหเกลดเลอดท างานผดปกต และพบวาเกลดเลอดกลบมาท างานปกตภายหลงผาตดเอาเครองออก (Meyer et al., 2010; Pratt, et al., 2014)

ผลกระทบของ bleeding สงผลใหผ ปวยตองเขารบการผาตดรกษาถงรอยละ 26 (Francis D. Pagani et al., 2009; Pratt, et al., 2014) ในบางรายตองมการใหเลอดทดแทน ซงถาผปวยอยในระหวางรอการผาตดปลกถายหวใจควรไดรบเลอดชนด leukoreduced irradiate blood (Pratt, et al., 2014) พบการเกด bleeding ท mediastinum ในสวน thoracic pleural space ระบบทางเดนอาหารสวนลาง chest wall และ ระบบทางเดนอาหารสวนบน ตามล าดบ (Jessup, et al., 2009)

การตดเชอ (infection) การตดเชอในผทไดรบการผาตดใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายท

ใชในระยะยาว สามารถพบไดในบรเวณ soft tissue รอบๆแผล และบรเวณทลกลงไป คอ สวนของ fascia และกลามเนอ และแบงการตดเชอไว 3 สวนคอ (Hannan et al., 2011)

LVAD specific infection คอ การตดเชอบรเวณ ปม สายเขาออก driveline

48

LVAD related infection คอ การตดเชอสงผลใหเกด endocarditis, bloodstream infecton, mediastinitis

Non LVAD infection คอ การตดเชอทไมเกดจาก เครองหรอ อปกรณ LVAD เชน pneumonia การตดเชอทางเดนปสสาวะ

การตดเชอจากอปกรณ ทใสพบไดบอยภายหลงไดรบการจ าหนายออกจากโรงพยาบาล มกพบการตดเชอท driveline และ pump pocket ต าแหนงทตดเชอบวม แดง รอน มไข ม leukocytosis (Pratt, et al., 2014) เชอทพบไดบอยคอ กลม gram positive เชน Staphylococcus aureus Enterococcus เชอกลม gram negative ทพบไดคอ Pseudomonas aeruginosa (Acharya, Som, & Tsui, 2012) และการตดเชอรา ปจจยเสยงทท าใหเกดการตดเชอ มกพบในกลมผทมอายนอย (นอยกวา 50 ป) เนองจากมการท ากจกรรมมากกวา มโอกาสเกดการกระทบกระแทกไดมากกวา ปจจยอนๆไดแก obesity และมประวตเบาหวาน (Goldstein et al., 2012)

การตดเชอเปนสาเหตทท าใหผปวยเขารบการรกษาใหมในโรงพยาบาล การผาตดเปลยนสายและเครองใหม และเสยชวต (Trachtenberg, Cordero-Reyes, Elias, & Loebe, 2015) ดงนนไมวาจะเกดขนบรเวณใดเปนสงทตองใหการรกษาเรงดวน

ภาวะหวใจเตนผดจงหวะ (arrhythmia) ภาวะหวใจเตนผดจงหวะทพบไดในผปวยทไดรบการผาตดใสเครองชวยการสบฉด

เลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว ไดแก หวใจหองบนเตนผดจงหวะและหวใจหองลางเตนผดจงหวะ

ภาวะหวใจหองบนเตนผดจงหวะ (atrial arhythmia) ทพบคอ atrial fibrillation atrial flutter ภาวะนจะท าใหหวใจหองบนและหองลางเตนไมสมพนธกน สงผลใหมการลดลงของ vetricular filling และท าใหเกด decompensated RV failure (Hottigoudar et al., 2013) และสงผลใหเกดลมเลอดอดตนในรางกายได (Boyle, 2012)

ภาวะหวใจหองลางเตนผดจงหวะ (ventricular arrhythmia) ทพบบอยคอ ventricular tachycardia ventricular fibrillation เนองจากพยาธสภาพเดมม dilated cardiomyopathy (DCM) ทสงผลใหมหวใจเตนผดจงหวะได และกลามเนอหวใจถกรบกวนจากการผาตด พบไดบอยภายหลงการผาตดใส MCSในชวง 4 สปดาหแรก (Andersen et al., 2009) และยงพบวาถกกระตนโดย suction event จากภาวะ hypovolumia ได ผลจากการเกด ventricular arrhythmia ท าใหเกด decompensated heart failure เปนลมหมดสต และเสยชวตฉบพลนได (Boyle, 2012; Sen, et al., 2016)

49

แนวทางการรกษา จะเปนการควบคมอตราและจงหวะการเตนของหวใจ โดยการบรหารยาปองกนหวใจเตนผดจงหวะ เชน beta-blocker amiodarone หรอ digoxin การปองกนภาวะ thromboembolism โดยใหยา ASA และ warfarin (ทงนเฝาระวง INR เนองจาก amiodarone เพมการออกฤทธของ warfarin) การรกษาสมดลยของน า และ คา electrolyte เลอด โดยเฉพาะ potassium และ magnesium การท า cardioversion เมอเกดภาวะหวใจเตนเรวผดจงหวะ (Sen, et al., 2016)

โรคหลอดเลอดสมอง (stroke) โดยปกต เมอเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาวท างาน

aortic valve อาจยงมการเปดปดเลกนอย เนองจาก aortic valve ไมไดเปดปดตามธรรมชาตการไห ล เว ยน บ ร เวณ รอบ aortic valve จะลดล งแล ะค อน ข า ง น ง ส ง เส รม ให เก ด ภ าว ะ thromboembolism (Pratt, Shah & Boyce, 2014) ลมเลอดอาจเกดบรเวณอน เชน ใบพดของปม หรอเกดจาก LV dilatation ทมอยเดม เปนตน (Pratt, et al., 2014; Slaughter et al., 2009) สงผลใหเกดโรคหลอดเลอดสมองจากลมเลอดอดตนตามมา และอาจพบการเกดเลอดออกในสมองจากการไดรบการรกษาดวยาละลายลมเลอด โดยพบวาคา MAP > 90 mmHg จะสงเสรมใหเกด intracranial hemorrhage ตามมาได (Pratt, et al., 2014)

ปญหาทางจตใจ (psychiatric problem) ผปวยจะไดรบการประเมนปญหาทางดานจตใจกอนเขารบการผาตดใสเครองชวยการ

สบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว หลงผาตดใสเครองอาจพบภาวะสบสนเฉยบพลน ซงมกพบในชวงแรกหลงผาตด หลงจากนนอาจพบวาผปวยเกดความกลวจากความซบซอนของอปกรณ กลวกบการทจะตองจดการปญหาตางๆ (Wilson, et al., 2009) และพบวาเกดความตงเครยดจากภาระคาใชจาย หรอกลวการเสยชวต ดงนนในระยะหลงผาตดผปวยควรไดรบการคดกรองทางอารมณ ความพรอมของจตใจ ความพรอมของครอบครว แหลงสนบสนนทางสงคม รวมถงการเตรยมสภาพแวดลอมทบานใหพรอมและมความปลอดภยเปนระยะ

ภาวะหวใจหองลางขวาลมเหลว (right ventricular failure) ภาวะหวใจหองลางขวาลมเหลวเปนสาเหตส าคญของการเสยชวตในผปวยทใส

เครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว หลงการผาตด CO จะเพมขนจากการท างานของเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว สงผลใหปรมาณเลอดกลบเขาในหวใจหองลางขวามเพมมากขน เกดการขยายตวของหวใจหองลางขวาแตการบบตวกลบลดลง จงสงผลใหเกดภาวะหวใจหองลางขวาลมเหลว รวมกบมภาวะ PHT ภาวะหวใจเตน ผดจงหวะชนด หวใจหองลางเตนเรวผดจงหวะ (Sen, et al., 2016) สงผลใหเกดอาการและอาการแสดงจากปรมาณเลอดออกจากหวใจลดลง เชน เหนอย นอนราบไมได แนนหนาอก ไอ

50

กระสบกระสาย สบสน วงเวยนศรษะ เปนลม ออนลา ตวเยนชน มการเปลยนแปลงระดบความรสกตว

ปจจยทสามารถท านายการเกดภาวะหวใจหองลางขวาลมเหลว พบวามปจจยดง ตอไป น cardiac index < 2.2 L/min/m2, RV stroke work index ≤ 0.25 mmHg x L/ m2, serum creatinine concentration ≥ 1.9 mg/dl, ผปวยมประวตเคยไดรบการผาตดหวใจมากอน, มภาวะหวใจหองลางขวาลมเหลวรนแรงกอนผาตด, SBP ≤ 96 mmHg, CVP≥ 15 mmHg, severe RV dysfunction, การใสทอชวยหายใจกอนผาตด, severe tricuspid regurgitation, HR > 100 bpm

แนวทางการรกษาคอการบรหารยาก ลม inotropic agent เชน dobutamine หรอ milrinone ในขนาดต าๆ การบรหารยากลม pulmonary vasodilators ไดแก PDE5 inhibitors การรกษาดวย inhales Nitric Oxide การรกษาภาวะหวใจเตนผดจงหวะ หรอการผาตดใส RVAD โดยใหตดตามคา MAP ใหอยในชวง 70-90 mmHg

การท างานของเครองลมเหลว (device failure) มกเกดจากปญหาของการท างานของอปกรณ เชน หมดอายการท างานของแบตเตอร

การช ารดของสาย driveline เชนการแตกหก การเสอมของซลโคนหมสาย หรออาจเกดจากการ อดตนจากลมเลอดภายในตวปม และภายในทอ เมอตรวจรางกายอาจฟงไดยนเสยงเครองท างานตดขด เชน ดงกกๆ ขลกขลก และคาการท างานของเครอง มกพบ LVAD speed สงขนผดปกต เปนตน

บทท 4 หลกการพยาบาลและกรณศกษาผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวเรอรงทไดรบการ

ใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว ในระยะกงวกฤตและระยะกอนจ าหนายออกจากโรงพยาบาล

การพยาบาลผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวเรอรงทไดรบการผาตดใสเครองชวยการ สบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว เปนการพยาบาลเฉพาะทางของระบบหวใจและ หลอดเลอด ผปวยสวนใหญจะเขารบการรกษาในหอผปวยวกฤตหรอกงวกฤตเฉพาะทางโรค หลอดเลอดหวใจ พยาบาลตองมความรในการเฝาระวงการท างานของเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว รวมถงการดแลแบบองครวมทครอบคลมการบรหารจดการผปวยภาวะหวใจลมเหลวแบบสหสาขา เพอใหผปวยปลอดภยไมเกดภาวะแทรกซอน รวมถงมความสามารถในการดแลตนเองเพอใหมคณภาพชวตทดภายหลงไดรบการจ าหนายออกโรงพยาบาล

พยาบาลผ ดแลควรมการเตรยมความพรอมในการดแลผ ปวยกลม น โดยใชกระบวนการพยาบาลในการดแลผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวเรอรงทไดรบการผาตดใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว ในระยะกงวกฤตและกอนจ าหนายออกจากโรงพยาบาล โดยอาศยการประเมนจาก การซกประวต การตรวจรางกาย ขอมลสขภาพ รวมถงการสมภาษณผปวยและญาต น าไปตงขอวนจฉยการพยาบาล ใหการพยาบาลตามแผนทวางไว และประเมนผลลพธทางการพยาบาลหลงปฏบตการไปแลว ในบทนจะอธบายเกยวกบแนวทางการพยาบาลผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวเรอรงทไดรบการผาตดใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว โดยแบงเปน 2 ระยะดงตอไปน

1. การพยาบาลผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวเรอรงทไดรบการผาตดใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาวขณะเขารบการรกษาในระยะกงวกฤต

2. การเตรยมความพรอมของผ ปวยและผ ดแลกอนไดรบการจ าหนายออกจากโรงพยาบาล

52

1. การพยาบาลผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวเรอรงทไดรบการผาตดใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาวขณะเขารบการรกษาในระยะกงวกฤต

ผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวเรอรงทไดรบการผาตดใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาวจะเขารบการรกษาในหอผปวยทผจดท าคมอดแลอย เมอพนภาวะวกฤต แตยงจ าเปนตองเฝาระวงตดตามอาการอยางตอเนอง ซงอาจจะตองใชอปกรณพเศษเพมเตม โดยมการเฝาระวงคาความดนในหองหวใจ คาความดนในหลอดเลอดแดง คา CO เพอประเมนการตอบสนองตอการรกษา อกทงยงตองวางแผนการรกษารวมกบสหสาขาวชาชพ ในการฟนฟสภาพรางกาย รวมถงการประเมนและเตรยมความพรอมในการดแลตนเองของผปวยและญาตกอนไดรบการจ าหนายออกจากโรงพยาบาล โดยเรมจากแรกรบผปวยเขาในหอผปวย การจดเตรยมอปกรณในการตดตามเฝาระวงการท างานของเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว

รายการอปกรณ ขนตอนการเตรยมอปกรณการตดตามการท างานของเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาวใหพรอมใช และการดแลผปวยขณะเขารบการรกษาในหอผปวย มดงน

1. เครอง power module พรอมสายไฟเปนสวนจายพลงงานใหกบ system controller โดยจะมพลงงานส ารองภายในตวเครองประมาณ 30 นาท ในสภาวะปกตเมอตอสายไฟเรยบรอย จะมสญญาณไฟตด 2 ดวง ทต าแหนง power on และ back up battery charger indicator ดงแสดงในรปท 11

รปท 11 ปมกดและสญญาณไฟของเครอง power module

สายเคเบล

ปม silence

alarm

ไฟสญญาณ

power on

ไฟสญญาณ back up battery

charger indicator

Power module

53

ไฟ back up battery charger indicator แสดงสเขยว หมายถง พลงงานส ารองเตม สามารถจายพลงงานส ารองไดนาน 30 นาท

ไฟ back up battery charger indicator แสดงสเหลอง หมายถง ก าลงชารจพลงงานส ารองของเครอง power module

การทดสอบการท างานของเครอง power module (self test) พยาบาลควรท าการทดสอบทกครงเมอเรมใชงาน และควรท าอยางนอยวนละ 1 ครง ดงน

กดปม silence alarm คางไว 5 วนาท จะไดยนเสยง บบ 3 ครง และมสญญาณไฟขนทละดวง ไลเรยงกนจนครบทกดวง ถอวาการทดสอบเสรจสน และการท างานของเครอง power module ปกต

ควรตดตอเจาหนาทผดแลเครองทนท เมอท าการทดสอบแลวพบวา ไมมเสยงสญญาณ หรอ มเสยงสญญาณแบบอน เชน เสยงดงตอเนอง หรอ มไฟดวงใดดวงหนงไมตด ไฟไมตดทงหมด และไฟตดพรอมกนทกดวง

2. เครอง system monitor ใชส าหรบแสดงขอมลหรอปรบการตงคาการท างานของเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว เครองจะสามารถบนทกขอมลลงใน card ได โดยจะตองตอเขากบเครอง power module จะมปมเปด-ปดการท างานอยดานหลงหนาจอ หนาจอเปนจอสมผส (touch screen) ใชการสมผสหนาจอในการปรบตงคาการท างานตางๆ

ในสภาวะปกต บรเวณหนาจอสวน Clinical จะแสดง pump flow/ pump speed/ pump index /pump power และสญลกษณการตดตอรบสงขอมล ดงแสดงในรปท 12

หนาจอจะท าการเกบขอมลตางๆทผานมา โดยสมผสบรเวณ History จะแสดง history event สามารถเรยกดไดโดยสมผส periodic จะแสดงเหตการณเรยงตามเวลาทเราก าหนด หรอ สมผส events จะแสดงตามเหตการณเตอนทเกดขน

บรเวณหนาจอสวน Setting ใชส าหรบอานคาทบนทกทงหมด และใชในการปรบ fixed speed และ low speed limit

บรเวณหนาจอสวน Alarm ใชแสดงขอมลการแจงเตอนตางๆ เชน สาเหต ประเภท ระยะเวลา

บรเวณหนาจอสวน Save data ใชในการต งคาการบนทกขอมล และสงใหเครองบนทกขอมลลง card

บรเวณหนาจอสวน Admin ใชปรบเวลาของเครอง

54

รปท 12 หนาจอการท างานของ system monitor

3. สายเคเบล ส าหรบ ตอจาก system controller กบ power module แสดงในรปท 11 4. เครองชารจแบตเตอร ใชส าหรบชารจ และดระดบพลงงาน ด cycle และ calibrate

แบตเตอรไดพรอมกนถง 4 กอน โดยการใชจะตองมการเสยบปลกไฟ มปมเปด ปด อยดานหลง เมอเปดเครอง เครองจะท าการทดสอบ (self test) เครองทสามารถท างานได

ตามปกต จะแสดงขอความ HeartMate CHARGER

รปท 13 เครองชารจแบตเตอร

Alarm History Admin Save data

Pump power

Pulse index

Pump speed

Pump flow

Clinical

Setting

55

5. แบตเตอร จ านวน 4 กอน ในแตละกอนจะมไฟแสดงสถานะพลงงานของแบตเตอรโดย

ไฟสเขยว หมายถง แบตเตอรพรอมน าไปใชงาน ไฟสเหลอง หมายถง แบตเตอรก าลงชารจ ไฟสเหลองตดกระพรบ หมายถง แจงเตอนวาแบตเตอรควรท าการ calibrate ไฟสแดง หมายถง แบตเตอร หรอ ตวชารจ ผดปกต ไมควรน าไปใชงาน

รปท14 แบตเตอร

6. System controller ในโรงพยาบาลผจดท าคมอ มเครองชวยการสบฉดเลอดของ

หวใจแบบระยะยาว 2 รนคอ Heartmate II และ Heartmate III ดงแสดงในรปท 15

รปท 15 System controller Heartmate III 7. ภายหลงรบขอมลรายละเอยดในการดแลผปวย ใหตดตอประสานงาน เพอขอรบ

อปกรณ ไดแก รถเขนแสตนเลส เครอง power module/ system monitor สายเคเบล สายไฟ เครองชารจแบตเตอร ท าการจดบนทกรายการอปกรณทใชเพอใชในการตรวจสอบเมอสงคน

ป มกด

เพอแสดงไฟสถานะ

พลงงาน

56

8. จดเตรยมหองแยก (ถาเปนไปได) เพอสะดวกในการจดวางอปกรณตางๆ หรอเลอกเตยงผปวยทมพนทรอบเตยงมากพอ

9. จดเตรยมอปกรณพเศษทผปวยจ าเปนตองใชเพมเตม เชน เครอง monitor ความดนในหองหวใจ หรอ วดคา CO ตามแตกรณ

10. เตรยม power module system monitor สายเคเบล สายไฟฟาตาง เปดการท างานใหพรอมใช ตรวจสอบขอตอตางใหแนนสนท สายไฟและสายเคเบล ไมหกพบงอ

11. เมอรบผปวยเขามาในหอผปวย รายงานแพทยเพอปรบการท างานของเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาวใหเหมาะสมกบผปวยแตละราย จดบนทกคาการท างาน ในบนทกทางการพยาบาล

12. ท าการจดบนทกคา แสดง pump flow/ pump speed/ pump index / pump power/ mode ทก 1 ชวโมง ในกรณทอาการไมคงทใหบนทกทก 5 นาท รวมกบการบนทกสญญาณชพตางๆ รวมกบอาการหรออาการแสดงทแสดงถงความผดปกตของระบบไหลเวยนไหลโลหตไมคงทอนๆ หรอ ภาวะแทรกซอนจากการใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว ลงในบนทกทางการพยาบาล

13. ประเมนบรเวณแผลเปดของสาย drive line ผปวยเมอแรกรบ ท าการจดบนทก ลกษณะผวหนงบรเวณรอบๆแผล และดแลท าแผลดวยเทคนคปราศจากเชอทกวน

14. การคนหาผดแลหลก เพอท าการเตรยมความพรอมในการกลบไปดแลผปวยทบาน 15. ประเมนความพรอมของผปวยและผดแลในการเรยนรการดแลตนเองเมอกลบไป

อยทบาน 16. ใหความรการดแลตนเอง ตดตอประสานงานเจาหนาทผดแลเพอใหขอมลเพมเตม

เรองการดแลเครองชวยการสบฉดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว ขอวนจฉยทางการพยาบาลในการดแลผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวเรอรงทไดรบการผาตดใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาวขณะเขารบการรกษาในหอผปวยกงวกฤต

การวางแผนปฏบตการพยาบาลขณะผปวยเขารบการรกษาในหอผปวย โดยใชหลกมาตรฐานวชาชพ บนพนฐานของความรทางวชาการทท าการคนควาในสวนของเรองโรคและการรกษา ประกอบกบการใชกระบวนการพยาบาลในการดแลและท าการตดตามประเมนผลหลงใหการพยาบาลเพอประเมนการตอบสนองการดแล น าไปวางแผนการพยาบาลอยางตอเนอง คมอการ

57

พยาบาลฉบบน ไดก าหนดขอวนจทางการพยาบาลเพอใชเปนแนวทางในการดแลผปวยขณะเขารบการรกษาในหอผปวย ทงหมด 7 ขอดงตอไปน

1. ผปวยมปรมาณเลอดออกจากหวใจตอนาท (CO) ลดลง เนองจากภาวะหวใจหองลางขวาลมเหลว (right ventricle (RV) failure)

2. ผปวยมโอกาสเกดภาวะเลอดออกเนองจากไดรบยาตานเกลดเลอดและยาตานการแขงตวของเลอด warfarin

3. ผปวยมโอกาสเกดปรมาณเลอดออกจากหวใจตอนาท (CO) ลดลง เนองจากการท างานของเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาวลมเหลวจาก ลมเลอดอดตน

4. ผปวยมโอกาสเกดปรมาณเลอดออกจากหวใจตอนาท (CO) ลดลง เนองจากภาวะหวใจเตนผดจงหวะ

5. ผปวยมโอกาสเกดการตดเชอเนองจากมแผลเปดของสายตอของเครองชวยการ สบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว

6. ผปวยไมสขสบายเนองจากมอาการปวดแผลใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว

7. ผปวยและญาตมความวตกกงวลเนองจากไมทราบขอมลความเจบปวยหรอไมเขาใจการท างานของอปกรณตางๆ

ขอวนจฉยทางการพยาบาลขอท1 ผปวยมปรมาณเลอดออกจากหวใจตอนาท (CO) ลดลง เนองจากภาวะหวใจหองลางขวาลมเหลว (right ventricle (RV) failure) ขอมลสนบสนน

1. HR > 100 ครง /นาท 2. Pump flow < 4 ลตรตอนาท 3. Cardiac output < 4 ลตรตอนาท 4. CI < 2.2 ลตรตอนาทตอตารางเมตร 5. CVP > 15 มลลเมตรปรอท 6. PCWP > 18 มลลเมตรปรอท 7. Mixed venous blood (SvO2) < 60 % 8. Mean arterial pressure นอยกวา 70 มลลเมตรปรอท 9. SpO2 < 95 %

58

10. ผลการตรวจหวใจดวยคลนเสยงสะทอนหวใจ (Echocardiography) พบ RV dilate หรอ RV dysfunction

11. Film chest X-ray พบ congestion 12. ปสสาวะออกนอยกวา 0.5 ml ตอ กก. ตอ ชม. 13. มอาการและอาการแสดงจากปรมาณเลอดออกจากหวใจลดลง เชน เหนอย นอน

ราบไมได ไอ กระสบกระสาย สบสน วงเวยนศรษะ เปนลม ออนลา ตวเยนชน มการเปลยนแปลงระดบความรสกตว แนนหนาอก

14. มภาวะน าเกนในรางกาย เชน ฟงเสยงปอดไดยนเสยง crepitation มอาการบวมตามรางกาย วตถประสงค/เปาหมาย

ผปวยปลอดภยมปรมาณเลอดออกจากหวใจตอนาทคงท เกณฑการประเมนผล

1. HR 60 - 100 ครง /นาท 2. Pump flow 4-6 ลตรตอนาท 3. Cardiac output 4-6 ลตรตอนาท 4. CI > 2.2 ลตรตอนาทตอตารางเมตร 5. CVP 8-10 มลลเมตรปรอท 6. PWCP 8-18 มลลเมตรปรอท 7. Mixed venous blood (SvO2) 60-80 % 8. SpO2 95-100 % 9. Film chest X-ray clear ขน 10. mean arterial pressure70-80 มลลเมตรปรอท 11. ปสสาวะออก 0.5-1 ml ตอ กก. ตอ ชม. 12. ไมมอาการแสดงจากปรมาณเลอดออกจากหวใจลดลง เชน เหนอย นอนราบไมได

ไอ กระสบกระสาย สบสน วงเวยนศรษะ เปนลม ออนลา ตวเยนชน มการเปลยนแปลงระดบความรสกตว แนนหนาอก

13. ไมมภาวะน าเกนในรางกาย เชน ฟงเสยงปอดไดยนเสยงโลง ไมมอาการบวมตามรางกาย

59

กจกรรมการพยาบาล 1. ประเมนการเปลยนแปลงของระดบความรสกตว เนองจาก การลดลงของ CO ท า

ใหมการลดลงของเลอดไปเลยงสมอง เกดภาวะพรองออกซเจน (hypoxia) เปนผลท าใหมอาการกระสบกระสาย ไมมสมาธ โดยเฉพาะผสงอายมการเปลยนแปลงความรสกตวไดไวกวาเมอมการลดลงของ CO โดยท าการวดและจดบนทกทางการพยาบาลทก 1 ชวโมง หากพบอาการเปลยนแปลงรายงานแพทยเพอรวมประเมนการรกษาเพมเตม

2. ตดตามระบบควบคมการท างานของ LVAD ทแสดง pump flow pump speed pump index pump power เนองจาก pump flow เปนการแสดง CO และ pump index จะแสดงถง การท างานของ left ventricle ถา pump index ลดลงหมายถง left ventricle ท างานไดลดลง โดยท าการวดและจดบนทกทางการพยาบาลทก 1 ชวโมง รายงานแพทยหากพบการเปลยนแปลง เตรยม inotropic agent และ vasopressure ใหพรอมใช ตดตามสญญาณชพ คาความดนในหองหวใจทงหมด การท างานของเครอง อาการแสดงจากการลดลงของ CO ทก 5 นาท

3. ตดตามคาความดนในหลอดเลอดด าสวนกลาง (central venous pressure: CVP) ความดนในหลอดเลอดแดงปอด (pulmonary artery pressure: PAP) ความดนหลอดเลอดฝอยในปอด (pulmonary capillary wedge pressure: PCWP) ค า CO ในกรณ ทผ ป วยใสสายสวนทาง หลอดเลอดด าสวนกลางหรอ Swan-Ganz เนองจากคาตางๆเหลานใชประเมนสมดลน าในรางกาย และใชเปนแนวทางการรกษา โดยท าการวดและจดบนทกทางการพยาบาลทก 1 ชวโมง ในกรณทผปวยมการลดลงของ preload โดยดจากจากการลดลงของคา CVP PWCP MAP ดแลใหสารน า หรอ สวนประกอบของเลอดทางหลอดเลอดด าตามแผนการรกษา เพอรกษาภาวะสมดลของระบบไหลเวยนโลหต ในกรณทผปวยมการเพมขนของ preload ดจากการเพมขนของคา CVP PWCP MAP ดแลจ ากดน าผปวยตามแผนการรกษา จ ากดโซเดยมนอยกวา 2 กรมตอวน เนองจากจะชวยลด extracellular fluid volume และลดการท างานของหวใจ บรหารยา inotropic agent เชน dobutamine, milrinone, dopamine, eprinephrin ตามแผนการรกษา เพอชวยเพมการบบตวของหวใจ สงผลเพม CO

4. ตดตามคลนไฟฟาหวใจตลอดเวลา เนองจากภาวะหวใจเตนผดจงหวะทงชนดชาและเรว อาจเกดจากการลดลงของ CO รวมกบการเกด ภาวะ hypoxia หรอ acidosis

5. ประเมน HR และ MAP เนองจาก ภาวะ tachycardia และการเพมขนของแรงดนเลอดแดงอาจเพมขนในระยะแรกของการลดลงของ CO และตอมาความดนโลหตจะต าลง ผปวยทใส เครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาวมกจะคล าชพจรไมได การวดความดน คา systolic และ diastolic จากเครองวดความดนโลหตแบบ manual และ digital อาจท าให

60

ประเมนคาไดต ากวาความเปนจรง ควรวดดวยการใชเครอง ultrasound ชวยฟงหรอวดความดนโลหตจากหลอดเลอดแดง โดยท าการวดและจดบนทกทางการพยาบาลทก 1 ชวโมง

6. ประเมนสผว อณหภมความชนของผวหนง เนองจาก อาการตวเยน ชน ซด เปนกลไกการชดเชยจากระบบประสาทซมพาเทตกถกกระตนจากการท CO ลดลง หากพบการเปลยนแปลงดแลใหความอบอนแกรางกายผปวย รายงานแพทยเพอรวมประเมนการรกษาเพมเตม

7. ประเมนปรมาณปสสาวะ เนองจาก หาก CO ลดลงจะสงผลใหเลอดไปเลยงไตลดลง ท าใหปรมาณปสสาวะลดลง หรอปสสาวะออกมากขนจากการทไดรบยาขบปสสาวะสงผลให CO ลดลง โดยท าการวดและจดบนทกทางการพยาบาลทก 1 ชวโมง

8. ตดตามคา SvO2 ตามแผนการรกษา เนองจากการเปลยนแปลงคา SvO2 เปนตวบงชความตองการออกซเจนในรางกายและระดบ CO ซงคานจะบอกความสมพนธระหวางการขนสงออกซเจนและการใชออกซเจนของเนอเยอสวนปลาย หากมคานอยแสดงวาสงไปนอยหรอเนอเยอสวนปลายดงไปใชมาก

9. บรหารยาตามแผนการรกษาทสงผลตอระบบไหลเวยนโลหต โดยเฝาระวงผลขางเคยงและการเกดพษจากยา เนองจากผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวเรอรง มกมการใชยาหลายขนาน เชน diuretic digitalis vasodilator antidysrhythmics ACEI

10. รกษาการระบายอากาศและระดบออกซเจนในรางกายผปวย โดยชวยจดทานอนศรษะสง (semi หรอ high Fowler’s position) ในผปวยทมภาวะน าเกน จะชวยลด preload และ ลด ventricular filling, ในผปวยทมมภาวะน าขาด ดแลใหนอนราบ จะชวยเพม venous return และสงเสรม diuresis ดแลใหออกซเจนตามแผนการรกษา ใหoxygen saturation มากกวา 90%

11. ประเมนอาการออนลา และความสามารถในการท ากจกรรมทลดลง จากการลดลงของ CO เฝาระวงอยางใกลชด โดยชวยเหลอและใหค าแนะน าในการท ากจกรรมตางๆ

12. ดแลใหผปวยไดพก ท ากจกรรมทเหมาะสม โดยจดสงแวดลอมใหสงบ ผอนคลาย เพอชวยลดความตองการใชออกซเจนของหวใจ และประเมนเปนระยะ เพอสงเสรมความสามารถในการท ากจกรรมเพอลดภาวะเครยดจากการถกจ ากดกจกรรมของผปวย

13. ประสานงานและรายงานอาการตางๆใหแพทยทราบในทนทเมอพบความผดปกตเกดขน

61

ขอวนจฉยทางการพยาบาลขอท 2 ผปวยมโอกาสเกดภาวะเลอดออกเนองจากไดรบยาตานเกลดเลอดและยาตานการแขงตวของเลอด warfarin ขอมลสนบสนน

1. ผปวยไดรบการผาตดใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว

2. ผปวยไดรบยา aspirin เพอปองกนการเกดการแขงตวของเลอด 3. ผปวยไดรบยา warfarin เพอปองกนการเกดการแขงตวของเลอด 4. INR > 2.5 5. Platelet < 100,000 /ul

วตถประสงค/เปาหมาย ระดบการแขงตวของเลอดอยในเกณฑทก าหนด ไมมเลอดออกตามอวยวะตางๆ

เกณฑการประเมนผล 1. INR 1.5- 2.5 2. Platelet 100000-400000 /ul 3. ไมพบ occult blood ในปสสาวะ อจจาระ 4. ไมพบเลอดออกใตผวหนง รอยจ ามวง 5. ไมพบเลอดออกตามอวยวะตางๆ

กจกรรมการพยาบาล 1. ตดตามผล platelet และ INR เนองจากความเสยงของการเกดเลอดออกมากขน เมอ

คา platelet ลดลง หรอ INR เพมขน หากพบคาผดปกตรายงานแพทยเพอใหการรกษาเพมเตม เชนการบรหารยาวตามนเคทางหลอดเลอดด าหรอรบประทาน การใหเกลดเลอดทดแทน

2. ประเมนผวหนง เชนรอย petichiae หรอ brusing เนองจากรอยดงกลาวจะเกดเมอ platelet นอยกวา 20000 /mm3

3. ประเมนเลอดออกตามอวยวะตางๆ และใน ปสสาวะ อจจาระ ตดตาม occult blood การประเมนพบโดยเรวท าให สามารถรกษาไดทนท

4. ใหค าแนะน าผปวยเรองการระมดระวงการท ากจกรรมตางๆ เชน การแปรงฟน ระมดระวงของมคม การแกะเกา ระมดระวงการพลดตกหกลม เปนตน

5. ใหค าแนะน าเรองการรบประทานอาหารออนยอยงาย เพอปองกนอาการทองผก ใหค าแนะน าเรองการดแลท าความสะอาดรางกาย เชน การแปรงฟนควรใชแปรงสฟนออนนม เปนตน

62

6. เฝาระวงการใชยาท มผลเพมฤทธของ warfarin เชน amiodarone propafenone fluvastatin rosuvastatin propranolol erythromycin clarithromycin cotrimoxazole ciprofloxacin cefoperazone metronidazole ketoconazole itraconazole fluconazole cimetidine proton pump inhibitors NSAIDs รวมถงยาในกลม Coxibs หากจ าเปนตองใชภายใตการดแลของแพทย ควรมการเฝาระวง INR อยางใกลชด

7. เฝาระวงการใชอาหารเสรมทมผลเสรมฤทธของ ASA เชน วตามนอ fish oil เปนตน

8. รายงานอาการใหแพทยทราบทนทเมอพบความผดปกตเพอความรวดเรวในการดแลชวยเหลอ

9. บรหารยาวตามนเค สวนประกอบของเลอด ตามแผนการรกษา เมอผปวยมคา INR สงเกนก าหนด

ขอวนจฉยทางการพยาบาลขอท 3 ผปวยมโอกาสเกดปรมาณเลอดออกจากหวใจตอนาท (CO) ลดลง เนองจากการท างานของเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาวลมเหลวจากลมเลอดอดตน ขอมลสนบสนน

1. ผปวยใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว 2. Pump speed เพม แต pump flow ลดลง 3. INR < 1.5 4. Platelets > 400,000 /ul 5. LDH > 480 U/L

วตถประสงค/เปาหมาย การท างานของเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาวม

ประสทธภาพไมมลมเลอดอดตน เกณฑการประเมนผล

1. Pump speed อยในเกณฑทก าหนด 2. pump flow 4-6 ลตรตอนาท 3. ฟงเสยงเครอง ไมไดยนเสยงตดขด เชน เสยง scratchy grating rough 4. MAP 70-80 มลลเมตรปรอท 5. INR 1.5-2.5

63

6. Platelet 100000-400000 /ul 7. LDH 240-480 U/L 8. ไมมอาการและอาการแสดงของภาวะหวใจลมเหลว เชน เหนอย short of breath

นอนราบไมได กจกรรมการพยาบาล

1. เฝาระวงการท างานของเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว โดยตดตามคา pump speed pump power pump flow pulsatility index เนองจากการท pump speed และ pump power เพมขนแต pump flow ลดลง หมายถงเครองตองท างานหนก มการอดตน เลอดไหลผานจากเครองไดลดลง คา pump flow จะลดลง

2. ประเมนอาการและอาการแสดงของภาวะหวใจลมเหลว เชน เหนอย short of breath นอนราบไมได เนองจากหากมลมเลอดอดตนในเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว ปรมาณเลอดทออกผานเครองจะลดลง ตดตาม MAP เนองจาก MAP < 70 mmHg แสดงถง CO ทลดลง สงผลใหหวใจหองลางซายตองท างานหนกมากขน ท าใหผปวยมอาการและอาการแสดงของภาวะหวใจลมเหลว หากผปวยมอาการและอาการแสดงของภาวะหวใจลมเหลว รายงานแพทยเพอรวมกนวางแผนการรกษา เตรยมบรหารยา inotropic agent vasopressure และยาขบปสสาวะ รวมทงตดตามคาสญญาณชพ ความดนในหองหวใจ และอาการเหนอย หอบ นอนราบไมได ทก 15 นาท

9. ตดตามผล INR และ platelet เนองจากหากคา INR ต ากวาปกต (โดย INR ควรรกษาระดบท 1.5-2.5) หรอ platelet สงกวา 400000 /ul มผลตอระบบการแขงตวของเลอด ท าใหเกด thrombosis ไดมากขน

3. บรหารยา ASA warfarin ตามแผนการรกษาและตดตามเฝาระวงการมเลอดออกตามอวยวะตางๆ

4. เฝาระวงการท างานของเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว โดยการฟงเสยงเครอง เนองจากหากไดยนเสยง scratchy grating rough หมายถงมลมเลอด อดตน

5. ตดตามผล LDH หากคา LDH สงกวาคาปกต 3ครง แสดงถงการเกด hemolysis ซงจะไปกระตนใหเกดการเกาะกลมของเมดเลอดแดง เกดเปนลมเลอดอดตนตามมา

6. แนะน าการรบประทานอาหาร โดยใหผปวยหลกเลยงอาหาร ทมวตามนเคสง เนองจากท าให warfarin ท างานลดลง เชน ผกใบเขยว ถวเหลอง ผลตภณฑนม เปนตน

64

7. เฝาระวงการใชยา enzyme inducers เชน Rifampicin Phenytoin Carbamezepine Phenobarbital Griseofulvin หรอ Cholestyramine Sucralfate ทสงผลใหยา warfarin ท างานลดลง หรอหากจ าเปนตองใชภายใตการดแลของแพทย ควรมการเฝาระวงคา INR อยางใกลชด

ขอวนจฉยทางการพยาบาลขอท 4 ผปวยมโอกาสเกดปรมาณเลอดออกจากหวใจตอนาท (CO) ลดลง เนองจากภาวะหวใจเตนผดจงหวะ ขอมลสนบสนน

1. HR < 50 หรอ > 100 ครงตอนาท จงหวะไมสม าเสมอ 2. พบหวใจเตนผดจงหวะชนด premature ventricular contraction (PVC) premature

atrial contraction (PAC) atrial fibrillation 3. K < 4 หรอ > 5 มลลโมลตอลตร 4. Mg < 2 มลลโมลตอลตร 5. Ca < 4.6 มลลโมลตอลตร

วตถประสงค/เปาหมาย ผปวยมปรมาณเลอดออกจากหวใจตอนาท (CO) เหมาะสม

เกณฑการประเมนผล 1. pump flow 4-6 ลตรตอนาท

2. HR 60-100 ครงตอนาท จงหวะสม าเสมอ 3. MAP 70-80 มลลเมตรปรอท 4. ไมมอาการใจสน ตวเยน ระดบความรสกตวไมเปลยนแปลง 5. K 4 - 5 มลลโมลตอลตร 6. Mg 2-2.5 มลลโมลตอลตร 7. Ca 4.6-5.2 มลลโมลตอลตร

กจกรรมการพยาบาล 1. เฝาระวงคลนไฟฟาหวใจตลอดเวลา เนองจากลกษณะคลนไฟฟาหวใจบางรปแบบ

เชน premature atrial contraction (PAC) premature ventricular contraction (PVC) R on T มกเกดน าภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนดตางๆ และหวใจทเตนชาหรอเรวเกนไป สงผลตอ CO เพราะ CO = SV x HR (อตราการเตนของหวใจทเรวมากกลบท าให CO ลดลงเนองจากชวงเวลาการคลายตวส นลงท าใหลด filling time และ EDV ของหวใจหองลางซาย มผลลด SV ) หากพบหวใจเตน

65

ผดจงหวะ ใหประเมนอาการใจสน ใจเตนแรง การไหลเวยนโลหตจากความดนโลหตและอณหภมกาย รายงานแพทยเพอตดตามการรกษาเพมเตม

2. ประเมนการเปลยนแปลงของระดบความรสกตว เนองจากการเพมขนหรอลดลงของจงหวะการเตนของหวใจ มผลตอการลดลงของ CO ท าใหมการลดลงของเลอดไปเลยงสมอง เกดภาวะพรองออกซเจน (hypoxia) เปนผลท าใหมอาการกระสบกระสาย ไมมสมาธ โดยเฉพาะผสงอายมการเปลยนแปลงความรสกตวไดไวกวาเมอมการลดลงของ CO โดยท าการวดและจดบนทกทางการพยาบาลทก 1 ชวโมง หากพบอาการเปลยนแปลงรายงานแพทยเพอรวมประเมนการรกษาเพมเตม

3. ตดตามคา parameter ของ LVAD และ MAP รวมกบอาการแสดงจากการลดลงของ CO และจากภาวะหวใจเตนผดจงหวะ เชน อาการใจสน ตวเยน ระดบความรสกตวเปลยนแปลง

4. ตดตามผล electrolyte เนองจากมผลตอการเตนของหวใจ เชน potassium สงสงผลใหหวใจเตนชา หรอ เรวผดจงหวะชนดรนแรง potassium ต าสงผลใหหวใจเตนเรวผดจงหวะชนดรนแรง

5. บรหารยารกษาภาวะหวใจเตนผดจงหวะใหพรอมใช เชน amiodarone atropine adenosine Ca channel blocker เปนตน

6. เตรยม supplement ใหพรอมใช เชน oral elixir KCL / injection KCL/ injection 50%MgSO4

7. เตรยม temporary pacemaker ใหพรอมใชในกรณทมภาวะหวใจเตนชาผดจงหวะและมระบบไหลเวยนโลหตไมคงท

8. เตรยมรถยาฉกเฉนและ defibrillation ใหพรอมใช 9. ประสานและรายงานอาการใหแพทยทราบในทนท เมอพบความผดปกต

ขอวนจฉยทางการพยาบาลขอท 5 ผปวยมโอกาสเกดการตดเชอเนองจากมแผลเปดของสายตอของเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว ขอมลสนบสนน

1. ผปวยมแผลเปดของสายตอจากเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว ผานออกมาบรเวณทอง

66

วตถประสงค/เปาหมาย ผปวยไมเกดการตดเชอบรเวณแผลผาตดและการตดเชอในรางกาย หรอไมเกดภาวะ

septic shock เกณฑการประเมนผล

1. wbc 4000-11000/mm3 2. บรเวณแผลเปดไมมอาการปวด บวม แดง รอน ไมมสงคดหลงผดปกต เชน เลอด

หนอง 3. T 36.5-37.5 o C

กจกรรมการพยาบาล 1. ประเมนผวหนงบรเวณแผลเปด สงเกตสผว อณหภมรอบๆแผล สงคดหลงท

ผดปกต เนองจากเปนสงบงบอกถงการตดเชอ หากมสงคดหลงผดปกตรายงานแพทยเพอสงตรวจและใหยาปฏชวนะ หรอการรกษาอนๆ

2. ตดตามอณหภมรางกายทก 4 ชม. เนองจากอณหภมทมากกวา 37.7 o C หมายถงเกดการตดเชอในรางกาย

3. ดแลท าแผลดวย aseptic technique ทกวน เพอปองกนการแพรกระจายเชอโรคและสงเกตแผล ดงตอไปน

กอนท าแผลลางมอใหสะอาดดวยน ายา 4% chorhexidine และเชดมอใหแหง

เปดชดท าแผล เทน าเกลอ และน ายา 4% chorhexidine ในชองอยางละชอง เทแอลกอฮอลใสผากอซ

แกะแผลผปวยและสงเกตผวหนงรอบๆสายเปด ลางมออกครงดวยน ายา 4% chorhexidine และเชดมอใหแหง ผสมน ายาและน าเกลออยางละ 4 ml ใสส าลลงไปในน ายาทผสมแลว 6

กอน ใสส าลลงในชองน าเกลอ 6 กอน ใชผากอซชบแอลกอฮอลเชดบรเวณปากแผล ใชฟอรเซบคบส าลชบน ายา สงส าลโดยฟอรเซบมอซายไปยงมอขวา โดย

ไมใหฟอรเซบสมผสกน ใชส าลท าความสะอาดรอบปากแผลเปนวงกลม 1 รอบ โดยส าลชบน ายา

ทง 6 กอน แลวท าซ าดวยส าลชบน าเกลอจนครบ 6 กอน

67

ใชผากอซสะอาดจบยดสายบรเวณปากแผล และใชผากอซทชบดวยน ายาลางแผลผสมน าเกลอแลวท าความสะอาดสาย

ใชผากอซสะอาดปดคลมปากแผล และใชเทปปดแผลปดผากอซใหแนน 4. ลางมอกอนและหลงใหการพยาบาล ใหค าแนะน าผปวยและญาตในการลางมอ

กอนและหลงท ากจกรรมตางๆหรอสมผสผปวย เพอปองกนการแพรกระจายเชอโรค 5. ตดตาม CBC เนองจากการเพมของ wbc เปนสงทบงบอกวารางกายก าลงตอสกบ

เชอโรค ในรายท wbc < 1000 /mm3 ถอวามความเสยงสงตอการตดเชอเนองจากผปวยไมม wbc ทเพยงพอตอการตอสกบเชอโรค

6. ประเมนภาวะโภชนาการของผปวย โดยชงน าหนก ตดตามการรบประทานอาหาร ตดตามผล albumin ในเลอด ใหค าแนะน าใหรบประทานอาหารทสะอาด ครบ 5 หม เนองจากหากมภาวะทพโภชนาการ จะท าใหเซลลไมมพลงงานและภมคมกนตอเชอโรคเพมความเสยงตอการ ตดเชอ

7. บรหารยาปฏชวนะตามแผนการรกษา

ขอวนจฉยทางการพยาบาลขอท 6 ผปวยไมสขสบายเนองจากมอาการปวดแผลใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว ขอมลสนบสนน

1. ผปวยบอกปวดแผล pain score (PS) > 3 2. ผปวยมอาการกระสบกระสาย พกไมได นอนไมหลบ สหนาไมสดชน 3. HR > 100 ครงตอนาท 4. ความดนโลหตเปลยนแปลงเพมขนหรอลดลงรอยละ 20 ของความดนโลหตปกต

วตถประสงค/เปาหมาย ผปวยมอาการปวดลดลงมความสขสบาย

เกณฑการประเมนผล 1. ผปวยบอก อาการปวดลดลง PS < 3 หรอ ลดลงจากเดมอยางนอย 2 ระดบ สหนา

สดชนขน 2. ผปวยพกผอนได สามารถท ากจกรรมตางๆไดโดยไมมอาการปวด 3. HR 60-100 ครงตอนาท

68

กจกรรมการพยาบาล 1. ใหความรเรองการประเมนความปวดและประเมนลกษณะอาการและระดบ

คะแนนความปวด (PS 0-10) ทงในขณะพกและขณะท ากจกรรม 2. ดแลใหการตอบสนองตอความเจบปวดทนท โดยบรหารยาแกปวดตามแผนการ

รกษา ประเมนอาการปวดหลงรบประทานยา หรอยาแกปวดชนดทางหลอดเลอดด า ประเมนผลขางเคยงจากการไดรบยาแกปวด เชน งวงซมมาก ความดนโลหตต า กดการหายใจ โดยใช sedation score

3. ตดตามสญญาณชพ เชน อตราการเตนของหวใจทก 1 ชวโมง ความดนโลหตทก 2 ชวโมง

4. ดแลใชวธบรรเทาความปวดแบบไมใชยา เชน เทคนคการเปลยนทา ใหการชวยเหลอผปวยในการท ากจกรรมตางๆ สงเสรมการพกผอนนอนหลบ เพอเพมความสขสบายแกผปวย ลดความวตกกงวล สามารถจดการความเจบปวดไดอยางมประสทธภาพมากยงขน

ขอวนจฉยทางการพยาบาลขอท 7 ผปวยและญาตมความวตกกงวลเนองจากไมทราบขอมลความเจบปวยหรอไมเขาใจการท างานของอปกรณตางๆ ขอมลสนบสนน

1. ผปวยบอก “อปกรณนเปนอปกรณพเศษเหมอนอวยวะส าคญของรางกาย และมความซบซอนสง”

2. ผปวยและญาตบอก “วตกกงวลในเรองอาการปจจบน” หรอ “ไมเขาใจการท างานของอปกรณการแพทย เชน เขาใจวาเสยงสญญาณเตอนทดงขนหมายถงรางกายมความผดปกตรนแรง”

3. ผปวยและญาตมสหนาตงเครยด มอาการกระสบกระสาย บอกวาวตกกงวล วตถประสงค/เปาหมาย

1. ผปวยและญาตไดรบขอมลทถกตองเกยวกบการท างานของอปกรณและความเจบปวย

2. ผปวยและญาตสามารถเผชญปญหาไดอยางเหมาะสม ความวตกกงวลลดลง พกผอนไดสหนาสดชนขน เกณฑการประเมนผล

1. ผปวยและญาตบอกคลายความวตกกงวลลง รบทราบขอมลความเจบปวยเปนระยะ และเขาใจการท างานตางๆของอปกรณ

69

2. ผปวยสามารถพกผอนได สหนาผอนคลาย ไมกระสบกระสาย กจกรรมการพยาบาล

1. ใหขอมลเรองความเจบปวย อาการ การบรรเทาอาการตางๆ การท างานของเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว เสยงสญญาณ เปนระยะดวยค าพดทเขาใจงาย ประสานงานและเปดโอกาสใหผปวยไดพดคยซกถามเรองอาการแนวทางการรกษากบแพทยผดแล

2. สอบถามขอมลจาก ผปวย หรอญาตผดแล เปดโอกาสใหระบายความรสกและซกถามขอสงสยเพมเตม และน ามาวางแผนแกไข

3. ประเมนอาการแสดงของความวตกกงวล เชน หายใจตน หรออตราการหายใจทเปลยนไป เนองจากความวตกกงวลจะสงผลระบบประสาทซมพาเทตกท างานเพมขน

4. สงเสรมใหผปวยท ากจกรรมทสามารถท าได เพอเบยงเบนความสนใจ เชนการอานหนงสอ ฟงเพลง เปนตน

5. สงเสรมสมพนธภาพระหวางผ ปวยและญาต หรอบคคล สงของ ทผ ปวยใหความส าคญ เพอลดความวตกกงวล

6. สงเสรมการพกผอนนอนหลบเพอใหรางกายไดพกผอน ลดความวตกกงวล 7. ประเมนความวตกกงวลเปนระยะ และปรกษาแพทยผดแลเพอสงปรกษาจตแพทย

เพมเตม ในกรณทความวตกกงวลมากจนกระทงสงผลกระทบตอการท ากจวตรประจ าวน และความรวมมอในการรกษาพยาบาล

8. ดแลใหไดรบยาคลายความวตกกงวลตามแผนการรกษา 2. การเตรยมความพรอมของผปวยและผดแลกอนไดรบการจ าหนายออกจากโรงพยาบาล

เมอผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวทไดรบการผาตดใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาวพนภาวะวกฤต มความพรอมในการรบขอมลการดแลตนเอง รวมถงผดแลหลกของผปวยมความพรอมในการรบขอมลการปฏบตตวของผปวย การดแลการท างานของเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว ขนตอนนเปนขนตอนสดทายในการเตรยมความพรอมกอนผปวยไดรบการจ าหนายออกจากโรงพยาบาล (Ponikowski, et al., 2016) โดยจะมรายละเอยดตางๆดงตอไปน

70

การดแลตนเองใหเหมาะสมกบภาวะหวใจลมเหลวเรอรง เปนการใหค าแนะน าในเรองการปฏบตตวทเหมาะสมเพอปองกนการกลบเปนซ าของ

ภาวะหวใจลม เหลว รวมกบ บคลากรสหสาขาวชาชพดาน อน อาท เชน แพทย เภสชกร นกโภชนาการ นกกายภาพบ าบด เปนตน โดยมรายละเอยดดงตอไปน

การใหขอมลในเรองโรค สาเหต อาการ การด าเนนของโรค การเฝาตดตามอาการ การดแลการจดการตนเอง ในเรอง อาการเหนอยท

เพมขน การบวมตามสวนตางๆ การชงน าหนก ถาน าหนกเพมขน 2 กโลกรม ภายใน 3 วน อาจมการปรบยาขบปสสาวะโดยตองเปนไปตามขอตกลงรวมกนกบแพทย

ความเขาใจในเรองการรบประทานยา ขนาดยา เวลาในการรบประทาน ผลขางเคยงจากยา โดยเนนย าใหตระหนกถงการรบประทานยาตามแผนการรกษาเทานน

ความเขาใจในเรองอปกรณตางทผปวยไดรบการผาตดใสในรางกาย อาการผดปกต การท างานผดปกตทอาจเกดขน ดงตอไปน

System controller การท างานปกตตองมไฟสเขยววงกลม ดงแสดงในรปท 16

รปท 16 System controller ทมสญญาณไฟแสดงการท างานปกต

ท าการ self test ทกวน โดยกดปมแบตเตอรดงแสดงในรปท

16 คางไวราว 5 วนาท เครองจะสงเสยงรอง พรอมกบมไฟสญลกษณทกตวตดขนมา และหนาจอตดแสดงค าวา Self Test เครองจะรองและไฟตดดงกลาวนานประมาณ 15 วนาท แลวดบไป เหลอแคไฟสเขยววงกลม เทากบวาการทดสอบผาน

ไฟสเขยว

วงกลม

ปมแบตเตอร

71

แบตเตอร ใชส าหรบจายไฟใหกบ controller มท งหมด 4 กอน ใชงานพรอมกนทละ 2 กอน หากไฟเตมใชงานไดอยางนอย 17 ชวโมง น าหนกกอนละ 500 กรม สามารถดพลงงานไดทปมรปแบตเตอร ดงแสดงในรปท 17

รปท 17 ปมรปแบตเตอรบนกอนแบตเตอร การเชอมตอกบ mobile power unit การถอดและใสสายไฟขาว และ ด า

ใหท าทละเสน หามถอด 2 เสนพรอมกน ใหถอดดวยการหมนคลายแลวดงตรง เวลาใสใหเลงประกบครงวงกลม ดนตรงจนสด หมนตวลอค

รปท 18สายไฟด าและสายไฟขาวท system controller

ป มรป

แบตเตอร

สายไฟด า

สายไฟขาว

72

รปท19 สายไฟด าสายไฟขาวจาก system monitor

รปท 20 สายไฟด าสายไฟขาวทตอเขากบแบตเตอร

สายเคเบลและขอตอตางๆ ใหระมดระวงสายหกพบงอ มวนเปนขดแนน

สายไฟด า สายไฟขาว

73

การควบคมอาหารโดยควบคมโซเดยมในอาหาร ใหนอยกวา 6 กรมตอวน (ปรมาณ 5 กรม เทากบ 1 ชอนชา) โดยใหค าแนะน าผปวยในการตรวจสอบปรมาณโซเดยมในอาหารทกครง ในผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวรนแรง ควรควบคมปรมาณน าดมทงหมด ประมาณ 1.5-2 ลตรตอวน รบประทานอาหารใหครบ 5 หม สกสะอาด หลกเลยงเครองดมแอลกอฮอล

แนะน าใหเลกบหร ถาไมมขอจ ากด ควรออกก าลงกายเปนประจ าสม าเสมอ โดยระดบของการ

ออกก าลงกายทใชควรอยในระดบ เหนอยเลกนอยถงปานกลาง (การท ากจวตรประจ าวน การบรหารขอมอ ขอแขน ขอเทา การเดน) หาม วายน า หรอออกก าลงกายทมการกระแทก เชน ฟตบอล บาสเกตบอล รกบ เปนตน

การเตรยมตวเมอตองมการเดนทาง สงส าคญคอ ไมไปในททตองมการใชออกซเจนของรางกายมากเกนไป เชน ภเขาสง หรอไปในททมความชนสง รอนจด หรอ เยนจดเกนไป การเดนทางควรเปนไปในแบบทไมสมบกสมบน มการวางแผนเตรยมยารบประทาน รายการยาทใชพกตดตว หากมการใสเครอง CRT CRT AICD ควรพกบตรประจ าตวการใสเครองไปดวย

การนอนหลบพกผอน เชนใหค าแนะน าเรองการรบประทานยาขบปสสาวะ โดยใหการออกฤทธของยา ไมรบกวนการนอนหลบ หากน าหนกตวมาก ควรใหค าแนะน าเรองการลดน าหนก

การอาบน า สามารถอาบไดโดยตองขอค าแนะน าจากแพทย และมอปกรณปองกนน า หามแชน าในอางอาบน า เพราะเสยงตอการตดเชอ และน าเขาอปกรณได

การมเพศสมพนธ ไมควรมในชวงทมอาการของภาวะหวใจลมเหลว ประเมนทางดานจตใจ โดยประเมนภาวะซมเศรา รวมกบการรบรทางดาน

สตปญญาเปนระยะ โดยการประเมนอารมณ ความรสก ความสามารถในการปฏบตกจวตรประจ าวน พดคยสอสารท าความเขาใจเปนระยะ เนนใหครอบครวเขามามสวนรวมในการดแลผปวย

แนะน าขอหามการปฏบต เชน หามตรวจดวยเครอง MRI เปนตน การดแลเฝาระวงการท างานของเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใช

ระยะยาว การเฝาระวงการท างานของเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชใน

ระยะยาว ผดแลหลกจะมบทบาทส าคญทสดในการดแล ดงนนจะมการใหค าแนะน าดงตอไปน

74

ใหชอบคลากรหลก เบอรโทรศพททจะตดตอไดเมอเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว เกดปญหา

การท างาน เชน การท างานของเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว แบตเตอร การเฝาระวงเมอมสญญาณเตอน ดงแสดงในรปท 21โดยมรายละเอยดดงตอไปน

สญญาณเตอนเกยวกบระบบจายไฟ หากพบการหลดของสายตอจะมไฟแสดงขนในสวนของ cable disconnect symbol

สญญาณเตอนเกยวกบอปกรณ สถานะแบตเตอร สญญาณเตอนฉกเฉน ทอาจสงผลตอคนไข เชน low flow ซงจะรอง

เตอนเมอ pump flow นอยกวา 2.5 ลตรตอนาท จะแสดงบรเวณ user interface screen, สาย drive line หลดหรอขาด, system controller ขดของ หากพบสญญาณเตอนฉกเฉน ใหตรวจสอบสายและขอตอตางๆวาไมหลด ผปวยมอาการออนเพลยลง เวยนศรษะ หนามด หรอไม หลงจากนนใหท าการตดตอเจาหนาทผดแลเครองและมาพบแพทยทนท โดยเตรยมแบตเตอรส ารองมาดวย

รปท 21 หนาจอsystem controller ทแสดงสถานะการท างานตางๆ

การดแลสายขอตอตางๆของเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว ไมใหหกพบงอ หรอมวนเปนขด

Cable disconnect

symbols

แสดงสถานะแบตเตอร

ปมกดปดเสยง

Display button

User interface screen

ไฟแสดงสถานะการตรวจสอบหรอซอม

บ ารงเครอง ไฟแสดงสถานะฉกเฉน

75

ชวยคนหาแหลงประโยชนตางๆ เชน โรงพยาบาลมหาวทยาลย โรงพยาบาลศนย โรงพยาบาลจงหวด ทใกลบานผปวย

การดแลผปวยเมอเกดเหตฉกเฉน เมอผ ปวยไม รสกตว ใหผ ดแลหลกตรวจสอบการท างานของเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว สายไฟ แบตเตอร ขอตอตางๆ วาเลอนหลด หรอ พลงงานหมดหรอไม หากพบความผดปกตของเครองหรอสายใหท าการตอสายตางๆใหแนนตามเดม ภายหลงการแกไขแลวยงมสญญาณเตอนดงขน และหนาจอแสดง Call hospital ท าการตดตอทมแพทยและเจาหนาทบรษท โดยเรยกรถฉกเฉน เบอรโทรศพท 1669 รบมาโรงพยาบาลเพอเขามาแกไขทนท การเรยกทมกชพฉกเฉนนอกโรงพยาบาลจะตองย ากบเจาหนาทวาหามท าการกดหนาอกเดดขาด เนองจากจะท าใหสายน าเลอดออกจากหวใจหกหลดออกจากเครองเปนเหตใหผปวยเสยชวตทนท

อาการผดปกตทตองรบมาพบแพทยกอนวนนด มดงน เปนลม หมดสต หอบเหนอยมากขน นอนราบไมได พบสญญาณเตอนของเครอง หนาจอแสดงสถานะฉกเฉน หรอ Call

hospital ผวหนงบรเวณแผลเปด มการอกเสบ บวม แดงรอน

การดแลแผลบรเวณแผลเปดของสาย driveline

รปท 22 ต าแหนงแผลเปดของสาย drive line

76

แนะน าใหผดแลเปดแผลบรเวณหนาทองผปวยเปนประจ าทกวน และหมนสงเกตดลกษณะผวหนงทแสดงการอกเสบ บวม แดง รอน สงคดหลงผดปกตเชน เลอด หนอง กลน และอาการปวด วธการท าแผลมดงตอไปน

กอนท าแผลลางมอใหสะอาดดวยน ายา 4% chorhexidine และเชดมอใหแหง เปดชดท าแผล เทน าเกลอ และน ายา 4% chorhexidine ในชองอยางละชอง เท

แอลกอฮอลใสผากอซ แกะแผลผปวยและสงเกตผวหนงรอบๆสายเปด ลางมออกครงดวยน ายา 4% chorhexidine และเชดมอใหแหง ผสมน ายาและน าเกลออยางละ 4 ml ใสส าลลงไปในน ายาทผสมแลว 6 กอน ใสส าลลงในชองน าเกลอ 6 กอน ใชผากอซชบแอลกอฮอลเชดบรเวณปากแผล ใชฟอรเซบคบส าลชบน ายา สงส าลโดยฟอรเซบมอซายไปยงมอขวา โดย

ไมใหฟอรเซบสมผสกน ใชส าลท าความสะอาดรอบปากแผลเปนวงกลม 1 รอบ โดยส าลชบน ายาทง 6

กอน แลวท าซ าดวยส าลชบน าเกลอจนครบ 6 กอน ใชผากอซสะอาดจบยดสายบรเวณปากแผล และใชผากอซทชบดวยน ายาลาง

แผลผสมน าเกลอแลวท าความสะอาดสาย ใชผากอซสะอาดปดคลมปากแผล และใชเทปปดแผลปดผากอซใหแนน

หลงใหค าแนะน าตางๆแกผดแลหลกแลว จะมการทดสอบการปฏบตหลงการสอน โดยผดแลหลกจะตองมความมนใจ และสามารถอธบายการดแลผปวยและการท างานของเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจทใชในระยะยาว สามารถท าแผลไดอยางถกตอง ในระยะการเตรยมความพรอมเพอจ าหนายออกจากโรงพยาบาลท าการรวบรวมขอมลจากการซกประวต ตรวจรางกาย และน ามาตงขอวนจฉยทางการพยาบาลขอท 8 ดงตอไปน

ขอวนจฉยทางการพยาบาลขอท 8 ผปวยและญาตตองการการวางแผนจ าหนายเรองการดแลตนเองหลงผาตดใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว ขอมลสนบสนน

1. เครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาวเปนอปกรณใหม เปนการผาตดครงแรกของผปวย

77

2. ผปวยและญาตขาดขอมลและทกษะการดแลตนเองภายหลงผาตดใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว

3. เครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาวเปนอปกรณทมความซบซอนในการท างานและการดแล วตถประสงค/เปาหมาย

ผปวยและญาต มความรความเขาใจ มขอมล และทกษะจ าเปนในการดแล และทราบแหลงชวยเหลอเมอกลบไปอยบาน เกณฑการประเมนผล

1. ผปวยและญาตสามารถบอกไดถงการปฏบตตวทเหมาะสมและถกตองภายหลงผาตดใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว

2. ผปวยและญาตสามารถปฏบตทกษะทจ าเปนไดถกตอง กจกรรมการพยาบาล

1. คนหาผดแลหลก เพอประเมนระดบความสามารถในการเรยนร ขอจ ากดทางกาย เชน การมองเหน การไดยน เพอท าการวางแผนใหความรและฝกปฏบตทกษะการดแลตนเอง

2. ประเมนความพรอมของผปวย เชน อาการของผปวยในขณะนน ออนเพลย อาการเหนอย อาการปวด ภาวะแทรกซอนตางๆ เชน bleeding hypotension infection และ ความพรอมของญาตในการเรยน เมอผปวยไมมอาการดงกลาว และญาตมความพรอม จงเรมก าหนดแผนการเรยนร

3. ก าหนดการวางแผนการเรยนรในแตละดานดงตอไปน โดยมการสอนอธบาย และใหผปวยมการสาธต หรอตอบกลบ ในทกรายการแนะน า

การรบประทานยา โดยเนนใหรบประทานยาใหถกตอง สม าเสมอ ตรงเวลา เมอมอาการผดปกตใหมาพบแพทยทนท ไมหยดยาเอง และไมซอยารบประทานเอง

การรบประทานอาหาร โดยเนนใหผปวยรบประทานอาหารจ ากดโซเดยมโดยไมเกน 2 กรม ตอวน หากอยากเพมรสชาต ใหเพมรสเปรยวโดยใสมะนาว หรอเตมพรกเลกนอย การจ ากดน าตามแผนการรกษาซงจะมความแตกตางเปนรายบคคล

การเฝาระวงสญญาณชพ เชน ความดนโลหต และอตราการเตนของหวใจ สอนญาตผปวยวดความดนโลหต ทถกตอง จดบนทกคาตางๆ เปนประจ าทกเชา กอนและหลงรบประทานยา หากคาความความดนโลหต อตราการเตนของหวใจนอยกวา 60 ครงตอนาท มากกวา 100 ครงตอนาท หรอ ต าและสงกวาทแพทยก าหนด ใหมาพบแพทยทนท

การฟนฟสภาพรางกาย โดยใหค าแนะน าการออกก าลงกายทเหมาะสม สงเสรมใหผปวยปฏบตกจวตรประจ าวนดวยตนเองใหมากทสดทสามารถท าไดโดยไมมอาการ

78

เหนอย เนนการออกก าลงกายทหามท าเดดขาด คอ การวายน า กฬาทตองมการกระทบกระแทกรางกาย

อาการแสดงของภาวะหวใจลมเหลว โดยใหค าแนะน า เรอง การชงตวงวด ปรมาณน าดม และปสสาวะ การชงน าหนก และท าการจดบนทกในทกๆวน หากปสสาวะออกลดลง หรอน าหนกเพมขนอยางรวดเรว 1-2 กโลกรม ภายใน 1-2 วน ใหรบมาพบแพทยทนท ใหค าแนะน าเรองการสงเกตอาการบวมน าตามอวยวะตางๆ หากมอาการบวมมากขนใหมาพบแพทยกอนวนนด ใหค าแนะน าเรองการสงเกตอาการเหนอย หอบ นอนราบไมได หากมอาการดงกลาวใหมาพบแพทยทนท

การท างานของเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว การบ ารงรกษาเครอง ชนดของสญญาณเตอน

การดแลแผล โดยใหค าแนะน าเรองการท าแผล ดงแสดงในหนาท 76 การจดการตนเองเมอเกดเหตฉกเฉน เมอผปวยไมรสกตว ใหผดแลหลก

ตรวจสอบการท างานของเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว สายไฟ แบตเตอร ขอตอตางๆ วาเลอนหลด หรอ พลงงานหมดหรอไม หากพบความผดปกตของเครองหรอสายใหท าการตอสายตางๆใหแนนตามเดม ภายหลงการแกไขแลวยงมสญญาณเตอนดงขน และหนาจอแสดง Call hospital ท าการตดตอทมแพทยและเจาหนาทบรษท โดยเรยกรถฉกเฉน เบอรโทรศพท 1669 รบมาโรงพยาบาลเพอเขามาแกไขทนท การเรยกทมกชพฉกเฉนนอกโรงพยาบาลจะตองย ากบเจาหนาทวาหามท าการกดหนาอกเดดขาด

4. ประสานงานทมสหสาขาวชาชพ เชน แพทยเฉพาะทางหวใจ Heart failure clinic ศลยแพทยทรวงอก แพทยเวชศาสตรฟนฟ นกโภชนาการ เจาหนาท ศนยเปลยนถายอวยวะ เจาหนาทผดแลเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว เจาหนาทสงคม สงเคราะห

5. บนทกความกาวหนาการเรยนการสอน เพอใหทราบรายละเอยด สามารถประเมนอปสรรค ของผปวยและญาตระหวางเรยน และน าไปวางแผนตอไป

6. ทดสอบความรและทกษะหลงเรยน โดยใหผปวยและญาตทบทวนบทเรยน และฝกปฏบตการดแล การเฝาระวงการท างานของเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว ฝกปฏบตการท าแผล โดยการใหผดแลหลกสาธตยอนกลบจนท าไดถกตองครบถวน ใหค าแนะน าเพมเตม เปดโอกาสใหซกถามขอสงสยเปนระยะ

7. เปดโอกาสใหผปวยไดระบายความรสกเปนระยะๆ

79

กรณศกษา

จากการทบทวนวรรณกรรมทใชในการดแลผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวเรอรงทไดรบการผาตดใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาวดงกลาวเบองตน ไดน ามาวางแผนใหการพยาบาลโดยใชกระบวนการพยาบาลกบกรณศกษาทจะกลาวถงคอ ผปวยเขารบการรกษาในโรงพยาบาลดวยภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลน และมภาวะ cardiogenic shock ทไมสามารถหยดยากระตนการบบตวของหวใจ ไมสามารถหยดการท างานเครองชวยพยงการท างานของหวใจ (intraaortic balloon pump: IABP) จงไดรบการรกษาดวยการผาตดใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว รน HeartMate III ผ จ ดท าคมอไดน ามาวางแผนการดแลโดยใชกระบวนการพยาบาลผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวเรอรงทไดรบการผาตดใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว ในระยะหลงผาตดขณะเขารบการรกษาในหอผปวยกงวกฤตและระยะเตรยมพรอมกอนการจ าหนายออกจากโรงพยาบาล โดยตงขอวนจฉยการพยาบาลจากการประเมนประวต สขภาพ การตรวจรางกาย ผลการตรวจทางหองปฏบตการ การรกษาทผปวยไดรบ น าไปวางแผนปฏบตการพยาบาล และท าการตดตามประเมนผล ดงตอไปน

ขอมลทวไป ผปวย หญง ไทย อาย 61 ป สถานภาพสมรส ค เชอชาต ไทย สญชาต ไทย ศาสนา พทธ การศกษา ประถมศกษา ไมไดประกอบอาชพ ภมล าเนา กาญจนบร สทธการรกษา เบกจายตรงกรมบญชกลาง วนทเขารบการรกษาในหอผปวย 9 ธนวาคม พ.ศ. 2560 วนทจ าหนายออกจากโรงพยาบาล 26 ธนวาคม พ.ศ. 2560 การวนจฉยแรกรบ acute decompensated HF การผาตดในครงน LVAD Heartmate III วนท 29 พฤศจกายน 2560 อาการส าคญ เหนอยมากขนมา 2 วนกอนมาโรงพยาบล

80

ประวตการเจบปวยปจจบน (present illness: P.I.) 2 วนกอนมาโรงพยาบาล รสกเหนอยมากขน หายใจล าบาก ไมมแนนหนาอก ไมมอาการใจสน ปสสาวะออกเทาเดม ไมไดกนเคมเพมมากขน นอนหมอนสงเทาเดม ไมมไข ไมมประวตปสสาวะแสบขด ไมไอ ไมเจบคอ มน ามก เวยนศรษะเลกนอย น าหนกขน 3 กก. ใน 1 สปดาห แรกรบท ER BP 75/46 mmHg ตรวจพบ fine crepitation both lung ไดรบยาขบปสสาวะ lasix 250 mg iv และ HCTZ 25 mg รบประทาน 1 เมด ปสสาวะเรมออก อาการเหนอยลดลง O2 sat 99 % room air หายใจ 20 ค รงตอนาท BP 88/56 mmHg ได เรม dopamine iv drip ประ เมน Echocardiagram ท ER poor LVEF หลงเรม dopamine มหวใจเตนเรว 130 ครงตอนาท จงหยดยา ปรกษาแพทยอายรศาสตรหวใจรวมประเมน ใหเรม dobutamine iv drip และใหเขารบการรกษาในโรงพยาบาลเพอรกษาภาวะหวใจลมเหลวตอเนอง หลงเขารบการรกษายงไดรบยาขบปสสาวะทางหลอดเลอดด าเปนระยะ และยาขบปสสาวะแบบรบประทานอยางตอเนอง อาการยงไมดขน เหนอยเพมขน ไดรบการใสทอชวยหายใจและไดรบการตดตามความดนในหวใจดวยการใส Swan-Ganz เพอตดตามคาความดนในหวใจหองขวา และหองซาย ความดนหลอดเลอดด าสวนกลาง ตอมามอาการของ cardiogenic shock ไดรบการใส IABP เพอชวยพยงการท างานของหวใจ ไมสามารถลดหรอหยดการท างานของเครอง IABP ได เนองจากความดนโลหตต า และปสสาวะไมออก

แพทยคยแผนการรกษาระยะยาวกบสามผปวย เนองจากมภาวะหวใจลมเหลวระยะสดทาย ไดแก การผาตดปลกถายหวใจ การผาตดใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว การใหยากระตนการบบตวของหวใจแบบระยะยาว โดยท าการคยรายละเอยดการรกษา ความเสยงในการรกษา การดแลหลงผาตด ดงตอไปน

1. การผาตดปลกถายหวใจ มขอดดงน สามารถแกไขเรองหวใจลมเหลวในระยะยาวได ขอเสย คอ เปนการผาตดใหญ มความเสยงสงระหวางการผาตด เชน การเสยชวต การตดเชอ ตองไดรบยากดภมไปตลอดชวต ตองรอผบรจาคอวยวะทสามารถเขากนไดกบผปวยซงอาจใชเวลานาน

2. การผาตดใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว มขอดดงน สามารถกลบไปใชชวตทบานได ความเสยงในการผาตดนอยกวาการผาตดปลกถายหวใจ ขอเสย ตองมการเฝาระวงการท างานของเครองและปองกนการตดเชอตลอดชวต ประเทศไทยยงมการรกษาชนดนนอย ตองมาตดตามการรกษาทโรงพยาบาลศรราชตลอด

3. การใหยากระตนการบบตวของหวใจแบบระยะยาว ขอดมดงน ไมมความเสยงจากการผาตด ขอเสยตองอยโรงพยาบาลยาวนานเนองจากไมสามารถหยดยาได

81

ผปวยและสามเลอกการรกษาดวยการใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว เนองจากไมมความพรอมในการดแลเรองการรบประทานยากดภมหลงการผาตดปลกถายหวใจ จงท าการปรกษาแพทยศลยศาสตรทรวงอกเพอเขารบการผาตด ผปวยไดรบการผาตดใส เครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว ในวน ท 29 พฤศจกายน 2560 หลงผาตดสงเกตอาการในหอผปวยวกฤต 11 วน จงยายมารบการรกษาตอเนองทหอผปวยไอ.ซ.ซ.ย. ในวนท 9 ธนวาคม 2560 ประวตสขภาพในอดต(past history: P.H.)

มประวตโรคหลอดเลอดหวใจไดรบการวนจฉย tripple vessel disease with ischemic cardiomyopathy ไดรบการผาตดท าทางเบยงหลอดเลอดหวใจ 25 กมภาพนธ 2546

ม ป ร ะ ว ต dilated cardiomypathy แ ล ะ ม ภ า ว ะ endstage HF ท า cardiac MRI: 24 ก ม ภ า พ น ธ 2559 พ บ EF 32% RWMA apical aneurysm large LV thrombus ท า TEE (16 สงหาคม 2560) พบ LVEF 35% เขารบการรกษาภาวะ HF 8 ครง ในชวง 3 เดอนทผานมา (กรกฎาคม-กนยายน 2560)

มประวต เบาหวานไดรบการวนจฉย พฤษภาคม 2560 มประวต HT มประวต LV thrombus ไดรบ warfarin 24 mg/week มประวต embolic stroke มถนายน 2559 มประวต CKD stage 3 Cr baseline 1.4-1.5

ประวตสขภาพครอบครว(family history: F.H.) ไมมประวตการเจบปวยในครอบครวทสงผลตอการเจบปวยในครงน ประวตการแพยา อาหาร และสารตางๆ ไมมประวตแพยา อาหาร และสารตางๆ การประเมนสขภาพการตรวจรางกายตามระบบหวใจและหลอดเลอด แรกรบขณะเขารบการรกษาในหอผปวยไอ.ซ.ซ.ย. (9 ธนวาคม 2560)

รปรางทวไป: หญงไทยวยสงอาย รปรางเลก สง 155 ซม. น าหนก 47 กโลกรม bodymass index (BMI): 19.4 กโลกรมตอตารางเมตร

สญญาณชพ: อณหภม (temperature: T) 36.3 องศาเซลเซยส อตราการเตนของหวใจ (heart rate: HR) 90 ครงตอนาท คล าชพจรไดเบาท งแขนและขาท งสองขาง อตราการหายใจ (respiratory rate: RR) 22 ครงตอนาท ความดนโลหต (blood pressure: BP) 88 / 50 มลลเมตรปรอท ความอมตวของออกซเจนในเลอด (pulse oxygen saturation; SpO2) 98% (canular 3 lpm)

82

ระบบประสาท: รสกตวด พดคยสอสารไดด การก าซาบของเนอเยอ (tissue perfusion) : อณหภมอน แหง ปลายมอปลายเทาไมม

cyanosis ขาทง 2 ขางบวม กดบม 2 + เลบมอสะอาด ไมมนวปม ใบหนา ตา ปาก ลน: ใบหนาไมซด ไมบวม สconjunctiva เปนสชมพจาง รมฝปากส

ชมพ ลนสชมพ ไมซด ไมมcyanosis หวใจ : (point of maximal impulse: PMI) 5th intercostals space midclavicle line เสยง

S1 S2 ปกต no murmur HR 90 ครงตอนาท regular ไดยนเสยงการท างานของเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาวปกต ไมมเสยงตดขด

ทรวงอกและทางเดนหายใจ: ทรวงอกรปรางปกต ลกษณะสมมาตรกนด ไมมอกบม การเคลอนไหวของทรวงอกสอดคลองกบลกษณะการหายใจเขาออก ลกษณะการหายใจเรว สม าเสมอ อตราการหายใจ 22 ครงตอนาท การหายใจ มเสยง fine crepitation ไมม wheezing

ชองทองและทางเดนอาหาร: ลกษณะทวไปของหนาทองสมมาตรกน ไมมกอนไมมภาวะทองมาน (ascites) กดไมเจบ ทองไมอด ตบคล าได 2 fingerbrade right costal margin มามคล าไมได มแผลเปดของสายเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว (heartmate III) บรเวณทอง ไมมรดสดวงทวาร

กลามเนอและกระดก:โครงสรางรางกายปกตไมมการโคงงอของกระดกสนหลงแขนขาไมมรอยโรคของการหก เคลอน หรอผดรป motor power grade 5 การประเมนสภาพจตสงคม

จากการพดคยซกถามและการสงเกต ผปวยอาศยอยกบสามและหลาน 2 คน อาย 7 ขวบ ตอนทแขงแรงดผปวยและสามชวยกนดแลหลาน ขณะทเขารบการรกษาในโรงพยาบาล สามเปนผเลยงหลานคนเดยวและเปนผดแลหลกของผปวย จากการสงเกตผปวยไมสดชนมกนอนพกเปนสวนใหญ พดคยถามตอบปกตใหความรวมมอในการรกษาพยาบาล รบประทานอาหารไดนอยเนองจากบอกวาอาหารรสชาตจด

ความตองการทางศาสนา ไมมความตองการปฏบตกจกรรมทางศาสนาเปนกรณพเศษ

ตารางท5 ผลการตรวจทางหองปฏบตการ

LAB 9 /12/2560 12/12/2560 16/12/2560 25/12/2560 BUN (6.0-20.0 mg/dl) 32.5 34.2 48.8 Creatinine ( 0. 51-0.95mg/dl)

1.03 1.34 0.96

83

LAB 9 /12/2560 12/12/2560 16/12/2560 25/12/2560 Sodium (135-145 mmol/L) 144 Potassium ( 3. 4-4. 5 mmol/L)

4.7

Chloride (98-107 mmol/L) 111 Bicarbonate ( 22-29 mmol/L)

22

HbA1C 6.4 INR 2.54 2.5 2.51 PT 28 28.5 29 Magnesium(1.6-2.6 mg/dl) 2.3 Hematrocrit (37-45.7 %) 29.9 32 Hemoglobin(12.0-14.9g/dl) 9.9 10.6 WBC count (4.4-10.3 X 10*3 /ul )

10 7.32

Platelet count (179-435 X 10*3 /ul)

120 329

อาการแรกรบทหอผปวย ไอ.ซ.ซ.ย. (วนท 9 ธนวาคม 2560) รบยายจากหอผปวยวกฤต ภายหลงไดรบการผาตดใสเครองชวยการสบฉดเลอดของ

หวใจหองลางซายทใชในระยะยาว 11 วน แรกรบผปวยรสกตวด มอาการออนเพลย มอาการเหนอยเลกนอย อตราการหายใจ 24 ครงตอนาท O2 sat 98% (on O2 canular 3 lpm) ความดนโลหต 88/56 มลลเมตรปรอท คาความดนเฉลยหลอดเลอดแดง (mean arterial pressure: MAP) 66 มลลเมตรปรอท อณหภม 36.3 องศาเซลเซยส อตราการเตนของหวใจ 90 ครงตอนาท EKG เปน sinus rhythm ใ ส Heartmate III ต อ external monitoring LVAD parameter: pump flow 3.8 LPM pump speed 4900 RPM pump index 3 pump power 3.3 pulse mode

ไดรบยา dopamine (2:1) ทางหลอดเลอดด า อตรา 5 microgram (mcg)/ kg/ min ปลายมอปลายเทาอน ไมม cyanosis ใส foley’s catheter no.16 ปสสาวะสเหลองใส ออก 25-50 ซซตอ

84

ชวโมง แผลเปดของสาย drive line แหงดไมมอกเสบบวมแดง ปวดแผลเลกนอย PS 4 มแผลผาตดกลางหนาอก แผลแหงด ไมอกเสบบวมแดง บรวณผวหนงรางกายสวนอนไมมรอยช าจ าเลอด

ตรวจรางกายแรกรบ ยงมอาการบวมกดบม 2 + บรเวณขาทงสองขาง ไดรบการรกษาดวยยาขบปสสาวะทางหลอดเลอดด า และเฝาตดตามการท างานของไตโดยประเมนจากปสสาวะทกชม. มแผนประเมนการท างานของหวใจโดยการท า transthoracic Echo (TTE) อธบายแผนการรกษาและการปฏบตตวผปวยรบทราบขอมล แผนการรกษาทไดรบ วนท 9 ธนวาคม 2560

Bed rest EKG monitoring Low salt diet (Na 2 g/day) Ensure (2:1) 200 ml เชา กลางวน เยน Monitor LVAD parameter Dopamine (2:1) iv drip 5 mcg/ kg/ min Furosemide 20 mg iv drip x I dose Aldactone 25 mg รบประทานครงละ 1 เมด วนละ 1ครง หลงอาหารเชา Furosemide 40 mg รบประทานครงละ 1 เมด วนละ 2 ครง หลงอาหารเชา เทยง Omeprazole 20 mg รบประทานครงละ 1 เมด วนละ 1ครง กอนอาหารเชา Warfarin 3 mg รบประทานครงละ 1 เมด วนละ 1ครง กอนนอน วนจนทร-พธ-ศกร-

เสาร อาทตย Warfarin 3 mg รบประทานครงละ 1 เมดครง วนละ 1ครง กอนนอน เฉพาะวนองคาร

และ พฤหสบด Paracetmol 500 mg sig 1 tab oral prn for pain every 4-6 hr. On O2 canular 3 lpm keep O2 sat 95% Glucose (POCT) กอนอาหารทกมอ และกอนนอน Retained foley’s catheter ตวงปสสาวะทกชม. Blood for BUN Cr Electrolyte CBC PT INR tomorrow

85

ขอวนจฉยทางการพยาบาลขอท1 ผปวยมปรมาณเลอดออกจากหวใจตอนาท (CO) ลดลง เนองจากภาวะหวใจหองลางขวาลมเหลว (right ventricle (RV) failure) ขอมลสนบสนน

1. BP อยในชวง 88/56 มลลเมตรปรอท MAP 66 มลลเมตรปรอท 2. Pump flow 3.8 ลตรตอนาท 3. fine crepitation both lung 4. ขาทง 2 ขางบวมกดบม 2+ 5. มอาการออนเพลย และเหนอยเลกนอย

วตถประสงค/เปาหมาย ผปวยมปรมาณเลอดออกจากหวใจตอนาทคงท

เกณฑการประเมนผล 1. HR 60 - 100 ครง /นาท 2. Pump flow 4-6 ลตรตอนาท 3. Cardiac output 4-6 ลตรตอนาท 4. SpO2 95-100 % 5. mean arterial pressure70-80 มลลเมตรปรอท 6. ปสสาวะออก 0.5-1 ml ตอ กก. ตอ ชม. 7. ไมมอาการแสดงจากปรมาณเลอดออกจากหวใจลดลง เชน เหนอย นอนราบไมได

ไอ กระสบกระสาย สบสน วงเวยนศรษะ เปนลม ออนลา ตวเยนชน มการเปลยนแปลงระดบความรสกตว แนนหนาอก

8. Film chest X-ray clear ขน 9. ฟงเสยงปอดไดโลง ไมมอาการบวมตามรางกาย

กจกรรมการพยาบาล 1. ประเมนการเปลยนแปลงของระดบความรสกตว โดยท าการวดและจดบนทก

ทางการพยาบาลทก 1 ชวโมง หากพบอาการเปลยนแปลงรายงานแพทยเพอรวมประเมนการรกษาเพมเตม

2. ตดตามระบบควบคมการท างานของ LVAD ทแสดง pump flow pump speed pump index pump power โดยท าการจดบนทกทางการพยาบาลทก 1 ชวโมง รายงานแพทยหากพบการเปลยนแปลง เตรยม inotropic agent และ vasopressure ใหพรอมใช ตดตามสญญาณชพ คาความดนในหองหวใจทงหมด การท างานของเครอง อาการแสดงจากการลดลงของ CO ทก 5 นาท

86

3. ประเมน HR และ MAP ผปวยทใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาวมกจะคล าชพจรไมได การวดความดน คา systolic และ diastolic จากเครองวดความดนโลหตแบบ manual และ digital อาจท าใหประเมนคาไดต ากวาความเปนจรง ควรวดดวยการใชเครอง ultrasound ชวยฟงหรอวดความดนโลหตจากหลอดเลอดแดง โดยท าการวดและจดบนทกทางการพยาบาลทก 1 ชวโมง

4. ตดตามคลนไฟฟาหวใจตลอดเวลา เนองจากภาวะหวใจเตนผดจงหวะทงชนดชาและเรว อาจเกดจากการลดลงของ CO รวมกบการเกด ภาวะ hypoxia หรอ acidosis

5. ประเมนปรมาณปสสาวะ เนองจาก หาก CO ลดลงจะสงผลใหเลอดไปเลยงไตลดลง ท าใหปรมาณปสสาวะลดลง หรอปสสาวะออกมากขนจากการทไดรบยาขบปสสาวะสงผลให CO ลดลง โดยท าการวดและจดบนทกทางการพยาบาลทก 1 ชวโมง หากพบการเปลยนแปลงรายงานแพทย เพอปรบเพมหรอลดยาขบปสสาวะ

6. ดแลจ ากดโซเดยมนอยกวา 2 กรมตอวน เนองจากจะชวยลด extracellular fluid volume และลดการท างานของหวใจ

7. ประเมนสผว อณหภมความชนของผวหนง เนองจาก อาการตวเยน ชน ซด เปนกลไกการชดเชยจากระบบประสาทซมพาเทตกถกกระตนจากการท CO ลดลง หากพบการเปลยนแปลงดแลใหความอบอนแกรางกายผปวย รายงานแพทยเพอรวมประเมนการรกษาเพมเตม

8. บรหารยา dopamine ตามแผนการรกษา เพอชวยเพมการบบตวของหวใจ สงผลเพม CO

9. บรหารยาตามแผนการรกษาท สงผลตอระบบไหลเวยนโลหต โดยเฝาระวงผลขางเคยงและการเกดพษจากยา เนองจากผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวเรอรง มกมการใชยาหลายขนาน เชน diuretic digitalis vasodilator antidysrhythmics ACEI

10. รกษาการระบายอากาศและระดบออกซเจนในรางกายผปวย โดยชวยจดทานอนศรษะสง (semi หรอ high Fowler’s position) ในผปวยทมภาวะน าเกน จะชวยลด preload และ ลด ventricular filling, ในผปวยทมมภาวะน าขาด ดแลใหนอนราบ จะชวยเพม venous return และสงเสรม diuresis ดแลใหออกซเจนตามแผนการรกษา ใหoxygen saturation มากกวา 90%

11. ประเมนอาการออนลา และความสามารถในการท ากจกรรมทลดลง จากการลดลงของ CO เฝาระวงอยางใกลชด โดยชวยเหลอและใหค าแนะน าในการท ากจกรรมตางๆ

12. ดแลใหผปวยไดพก ท ากจกรรมทเหมาะสม โดยจดสงแวดลอมใหสงบ ผอนคลาย เพอชวยลดความตองการใชออกซเจนของหวใจ และประเมนเปนระยะ เพอสงเสรมความสามารถในการท ากจกรรมเพอลดภาวะเครยดจากการถกจ ากดกจกรรมของผปวย

87

13. ประสานงานและรายงานอาการตางๆใหแพทยทราบในทนทเมอพบความผดปกตเกดขน การประเมนผล

ระดบความรสกตวปกต ไมมการเปลยนแปลง LVAD parameter: pump flow 4-4.2 LPM pump speed 4900 RPM pump index 3 pump power 3.3 pulse mode

MAP 71 mmHg BP 94/60 mmHg EKG SR rate 80 bpm ปสสาวะออก 25-50 ml/hr อณหภมผวกายอน อาการออนเพลยดขน ไมเหนอยเพมขนจากเดม O2 saturation 97% room air ผล X-ray ปอดยงคงเดม

ขอวนจฉยทางการพยาบาลขอท 2 ผปวยมโอกาสเกดภาวะเลอดออกเนองจากไดรบยาตานเกลดเลอดและยาตานการแขงตวของเลอด warfarin ขอมลสนบสนน

1. ผปวยไดรบการผาตดใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว

2. ผปวยไดรบยา warfarin 3 mg รบประทานครงละ 1 เมด วนละ 1ครง กอนนอน วนจนทร-พธ-ศกร-เสาร-อาทตย และ warfarin 3 mg รบประทานครงละ 1 เมดครง วนละ 1ครง กอนนอน เฉพาะ วนองคาร และพฤหสบด

3. INR 2.54 (9/12/2560) วตถประสงค/เปาหมาย

ระดบการแขงตวของเลอดอยในเกณฑทก าหนด ไมมเลอดออกจากอวยวะตางๆ เกณฑการประเมนผล

1. INR 1.5- 2.5 2. Platelet 100000-400000 /ul 3. ไมพบ occult blood ในปสสาวะ อจจาระ 4. ไมพบเลอดออกใตผวหนง รอยจ ามวง 5. ไมพบเลอดออกตามอวยวะตางๆ

กจกรรมการพยาบาล 1. ตดตามผล platelet และ INR วนละครงตอนเชา 6 น. ตามแผนการรกษา หากพบ

ผลผดปกตรายงานแพทยเพอวางแผนการรกษารวมกน 2. ประเมนผวหนง เชนรอย petichiae หรอ brusing

88

3. ประเมนเลอดออกตามอวยวะตางๆ และใน ปสสาวะ อจจาระ ตดตาม occult blood 4. ใหค าแนะน าผปวยเรองการระมดระวงการท ากจกรรมตางๆ เชน การแปรงฟน

ระมดระวงของมคม การแกะเกา การบบนวด ระมดระวงการพลดตกหกลม เปนตน 5. ใหค าแนะน าเรองการรบประทานอาหารออนยอยงาย เพอปองกนอาการทองผก

ใหค าแนะน าเรองการดแลท าความสะอาดรางกาย เชน การแปรงฟนควรใชแปรงสฟนออนนม เปนตน

6. เฝาระวงการใชยาท มผลเพมฤทธของ warfarin เชน amiodarone propafenone fluvastatin rosuvastatin propranolol erythromycin clarithromycin cotrimoxazole ciprofloxacin cefoperazone metronidazole ketoconazole itraconazole fluconazole cimetidine proton pump inhibitors NSAIDs รวมถงยาในกลม Coxibs หากจ าเปนตองใชภายใตการดแลของแพทย ควรมการเฝาระวง INR อยางใกลชด

7. รายงานอาการใหแพทยทราบทนทเมอพบความผดปกตเพอความรวดเรวในการดแลชวยเหลอ การประเมนผล

ไมพบ occult blood ในปสสาวะ อจจาระ ไมพบเลอดออกใตผวหนง รอยจ ามวง ไมพบเลอดออกตามอวยวะตางๆ คา INR 2.5 (12/12/2560)

ขอวนจฉยทางการพยาบาลขอท 5 ผปวยมโอกาสเกดการตดเชอเนองจากมแผลเปดของสายตอของเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว ขอมลสนบสนน

1. ผปวยมแผลเปดของสายตอจาก LVAD pump ผานออกมาบรเวณทอง วตถประสงค/เปาหมาย

ผปวยไมเกดการตดเชอบรเวณแผลผาตด และการตดเชอในรางกาย หรอไมเกด septic shock เกณฑการประเมนผล

1. wbc 4000-11000/mm3 2. บรเวณแผลเปดไมมอาการปวด บวม แดง รอน ไมมสงคดหลงผดปกต เชน เลอด

หนอง 3. T 36.5-37.5 o C

89

กจกรรมการพยาบาล 1. ประเมนผวหนงบรเวณแผลเปด สงเกตสผว อณหภมรอบๆแผล สงคดหลงท

ผดปกต หากมสงคดหลงผดปกตรายงานแพทยเพอสงตรวจและใหยาปฏชวนะ หรอการรกษาอนๆ 2. ดแลท าแผลดงแสดงในหนาท 66 ดวย aseptic technique ทกวน เพอปองกนการ

แพรกระจายเชอโรค และสงเกตแผล 3. ลางมอกอนและหลงใหการพยาบาล ใหค าแนะน าผปวยและญาตในการลางมอ

กอนและหลงท ากจกรรมตางๆหรอสมผสผปวย เพอปองกนการแพรกระจายเชอโรค 4. ตดตาม CBC 5. ตดตามอณหภมรางกายทก 4 ชม. 6. ประเมนภาวะโภชนาการของผปวย โดยชงน าหนก ตดตามการรบประทานอาหาร

ตดตามผล albumin ในเลอด ใหค าแนะน าใหรบประทานอาหารทสะอาด ครบ 5 หม การประเมนผล

ผวหนงบรเวณอบสาย driveline แหง ไมมสงคดหลงผดปกต ไมอกเสบบวมแดงรอน อณหภมรางกาย 36.4 องศาเซลเซยส wbc 10000 /ul ขอวนจฉยทางการพยาบาลขอท 6 ผปวยไมสขสบายเนองจากมอาการปวดแผลใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว ขอมลสนบสนน

1. ผปวยบอกปวดแผลเปดของสาย drive line บรเวณหนาทอง pain score (PS) 4 ขณะนอนพก วตถประสงค/เปาหมาย

ผปวยมอาการปวดลดลงมความสขสบาย เกณฑการประเมนผล

1. ผปวยบอก อาการปวดลดลง PS < 3 หรอ ลดลงจากเดมอยางนอย 2 ระดบ 2. ผปวยพกผอนได สามารถท ากจกรรมตางๆไดโดยไมมอาการปวด 3. HR 60-100 ครงตอนาท

กจกรรมการพยาบาล 1. ใหความรเรองการประเมนความปวด ประเมนลกษณะอาการ และระดบคะแนน

ความปวด (PS 0-10)

90

2. ดแลใหการตอบสนองตอความเจบปวดทนท โดยบรหารยาแกปวด paracetamol ตามแผนการรกษา ประเมนอาการปวดหลงรบประทานยา

3. ใชวธบรรเทาความปวดแบบไมใชยา ไดแก เทคนคการเปลยนทา ใหการชวยเหลอผปวยในการท ากจกรรมตางๆ ฟงเพลง อานหนงสอ ท าสมาธ สงเสรมการพกผอนนอนหลบ เพอเพมความสขสบายแกผปวย

4. ชวยจดทา หรอชวยท ากจกรรมตางๆ เพอลดความปวด การประเมนผล

หลงรบประทานยาแกปวด และชวยจดทานอน อาการปวดลดลง PS เหลอ 1 HR 80 ครงตอนาท ความดนโลหต 92/50 มลลเมตรปรอท วนท 12 ธนวาคม 2560

ผปวยนงพกบนเตยง รสกตวด พดคยถามตอบใหความรวมมอในการพยาบาล เหนอยเลกนอยหลงท ากจกรรม เชนการเปลยนทายงตองไดรบการชวยเหลอ แขนขาทงสองมแรง grade 5 LVAD parameter: pump flow 4 LPM pump speed 4900 RPM pump index 3 pump power 3.3 pulse mode EKG SR 80 bpm BP 94-98/60-65 mm Hg RR 22 ครงตอนาท ปลายมอปลายเทาอน ปสสาวะออก 20-30 ml/hr สเหลองใส รบประทานอาหารไดครงส ารบ ดมนมเสรม ensure ไดครบทกมอ การรกษาทไดรบ Retrained foley’s catheter Dopamine (2:1) iv drip 7 ml/hr ขอวนจฉยทางการพยาบาล

ยงใหการพยาบาลตามขอวนจฉยทางการพยาบาลตามวนท 9 ธนวาคม 2560 ยกเวนอาการปวดซงดขนมาก อาการบรรเทาลง สามารถนอนพกท ากจกรรม เชน ลกนง พลกตะแคงตว ไมไดขอรบประทานยาแกปวดเพม

วนท 16 ธนวาคม 2560

ผปวยนงพกบนเตยง รสกตวด สหนาสดชนมากขน พดคยถามตอบใหความรวมมอในก ารพ ยาบ าล LVAD parameter: pump flow 4-4.3 LPM pump speed 4900 RPM pump index 3 pump power 3.3 pulse mode

91

EKG SR 80 bpm BP 96/60 mm Hg MAP 72 mmHg RR 18-20 ครงตอนาท แขนขาทงสองมแรง เรมฟนฟสภาพรางกายโดยการนงหอยขาบนเตยง บรหารแขนขาทงสองขางมากขน หลงท าไมเหนอยเพมขน รบประทานอาหารไดด ปลายมอปลายเทาอน ปสสาวะออก 20-30 ml/hr สเหลองใส การรกษาทไดรบ Retrained foley’s catheter Dopamine (2:1) iv drip 5 ml/hr ขอวนจฉยทางการพยาบาล ยงใหการพยาบาลตามขอวนจฉยทางการพยาบาลตามวนท 9 ธนวาคม 2560 วนท 17 ธนวาคม 2560

ผปวยนงพกบนเตยง รสกตวด สหนายมแยมเวลาพดคย ไมเหนอย ฟนฟสภาพรางกายตอเนอง แขนขาทงสองมแรงด LVAD parameter: pump flow 4 -4.1 LPM pump speed 4900 RPM pump index 3 pump power 3.3 pulse mode EKG SR 70 bpm BP 92/60 mm Hg MAP 70 mmHg RR 18 ครงตอนาท ปลายมอปลายเทาอน ปสสาวะออก 20-30 ml/hr สเหลองใส รบประทานอาหารไดด การรกษาทไดรบ Retrained foley’s catheter Dopamine (2:1) iv drip 3 ml/hr plan off tomorrow ขอวนจฉยทางการพยาบาล ยงใหการพยาบาลตามขอวนจฉยทางการพยาบาลตามวนท 9 ธนวาคม 2560 วนท 18 ธนวาคม 2560

ผปวยนงพกบนเตยง รสกตวด สหนายมแยมเวลาพดคยไมเหนอย ฟนฟสภาพรางกายตอเนอง แขนขาท งสองมแรงด LVAD parameter: pump flow 4 LPM pump speed 4900 RPM pump index 3 pump power 3.3 pulse mode EKG SR 70-80 bpm BP 94-98/60 mmHg MAP 71-73 mmHg RR 20 ครงตอนาท ปลายมอปลายเทาอน ปสสาวะออก 20-30 ml/hr สเหลองใส รบประทานอาหารไดด แพทยคยกบผปวยและสามเรองการวางแผนจ าหนายออกจากโรงพยาบาล พยาบาลจงเรมเตรยมความพรอมของผปวยและญาต จดสรรเวลาในการใหความรแกญาตผปวย ไดแก ในการดแลตนเองทเหมาะสมในผปวยทมภาวะหวใจลมเหลว การดแลและเฝาระวงการท างานของ

92

เครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว ทดสอบทกษะการดแลเครอง การท าแผล และชวยประสานงานกบนกโภชนาการ เจาหนาทผดแลประสานงานการดแลเครอง LVAD นกเวชศาสตรฟนฟหวใจ ในการใหค าแนะน าผปวยเพมเตม การรกษาทไดรบ Off foley’s catheter off dopamine ขอวนจฉยทางการพยาบาลขอท 7 ผปวยและญาตมความวตกกงวลเนองจากไมทราบขอมลความเจบปวยหรอไมเขาใจการท างานของอปกรณตางๆ ขอมลสนบสนน

1. ญาตผปวยบอก “ไมเขาใจการท างานของอปกรณการแพทย เชน เสยงสญญาณเตอน การดแลอปกรณเมอกลบไปอยบาน”

2. ผปวยและญาตมสหนาตงเครยด เลกนอย วตถประสงค/เปาหมาย

1. ผปวยและญาตบอกคลายความวตกกงวลลง ไดรบขอมลทถกตองเกยวกบการท างานของอปกรณและความเจบปวย

2. ผปวยและญาตสามารถเผชญปญหาไดอยางเหมาะสม ความวตกกงวลลดลง พกผอนไดสหนาสดชนขน เกณฑการประเมนผล

1. ผปวยและญาตรบทราบขอมลความเจบปวยเปนระยะ และเขาใจการท างานตางๆของอปกรณ

2. ผปวยสามารถพกผอนได สหนาผอนคลาย กจกรรมการพยาบาล

1. ใหขอมลเรองความเจบปวย อาการ การบรรเทาอาการตางๆ การท างานของเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว เสยงสญญาณ เปดโอกาสใหผปวยและญาตไดพดคยซกถามเรองอาการแนวทางการรกษากบแพทยผดแล

2. สอบถามขอมลจาก ผปวย หรอญาตผดแล เปดโอกาสใหซกถามขอสงสยเพมเตม และน ามาวางแผนแกไข

3. ประเมนอาการแสดงของความวตกกงวล เชน หายใจตน หรออตราการหายใจทเปลยนไป เนองจากความวตกกงวลจะสงผลระบบประสาทซมพาเทตกท างานเพมขน

93

4. สงเสรมใหผปวยท ากจกรรมทสามารถท าได เพอเบยงเบนความสนใจ 5. สงเสรมสมพนธภาพระหวางผ ปวยและญาต หรอบคคล สงของ ทผ ปวยให

ความส าคญ เพอลดความวตกกงวล 6. สงเสรมการพกผอนนอนหลบเพอใหรางกายไดพกผอน ลดความวตกกงวล 7. ประเมนความวตกกงวลเปนระยะ เพอประเมนความผดปกตไดอยางทนทวงท

ประเมนผล ผปวยและญาตคลายความวตกกงวล สามารถบอกการปฏบตตวทเหมาะสมกบโรค

เขาใจการท างานของของอปกรณการแพทย

ขอวนจฉยทางการพยาบาลขอท 8 ผปวยและญาตตองการการวางแผนจ าหนายเรองการดแลตนเองหลงผาตดใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว ขอมลสนบสนน

1. เครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว เปนอปกรณใหม เปนการผาตดครงแรกของผปวย

2. ผปวยและญาตไมมขอมลและทกษะการดแลตนเองภายหลงผาตดใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว

3. เครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว เปนอปกรณทมความซบซอน วตถประสงค/เปาหมาย

ผปวยและญาตมขอมล และทกษะจ าเปน และทราบแหลงชวยเหลอเมอกลบไปอยบาน เกณฑการประเมนผล วตถประสงค/เปาหมาย

ผปวยและญาตมขอมล และทกษะจ าเปน และทราบแหลงชวยเหลอเมอกลบไปอยบาน เกณฑการประเมนผล

1. ผปวยและญาตสามารถบอกไดถงการปฏบตตวทเหมาะสมและถกตองภายหลงผาตดใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว

2. ผปวยและญาตสามารถปฏบตทกษะทจ าเปนไดถกตอง

94

กจกรรมการพยาบาล 1. คนหาผดแลหลก ไดแก สามของผปวย เพอประเมนระดบความสามารถในการ

เรยนร ขอจ ากดทางกาย เชน การมองเหน การไดยน เพอท าการวางแผนใหความรและฝกปฏบตทกษะการดแลตนเอง

2. ประเมนความพรอมของผปวย เชน อาการของผปวยในขณะนน ออนเพลย อาการเหนอย อาการปวด ภาวะแทรกซอนตางๆ เชน bleeding hypotension infection และ ความพรอมของญาตในการเรยน เมอผปวยไมมอาการดงกลาว และญาตมความพรอม จงเรมก าหนดแผนการเรยนร

3. ก าหนดการวางแผนการเรยนรในแตละดานดงตอไปน โดยมการสอนอธบาย และใหผปวยมการสาธต หรอตอบกลบ ในทกรายการแนะน า

การรบประทานยา โดยเนนใหรบประทานยาใหถกตอง สม าเสมอ ตรงเวลา เมอมอาการผดปกตใหมาพบแพทยทนท ไมหยดยาเอง และไมซอยารบประทานเอง

การรบประทานอาหาร โดยเนนใหผปวยรบประทานอาหารจ ากดโซเดยม หากอยากเพมรสชาต ใหเพมรสเปรยวโดยใสมะนาว หรอเตมพรกเลกนอย การจ ากดน าตามแผนการรกษาซงจะมความแตกตางเปนรายบคคล

การเฝาระวงสญญาณชพ เชน ความดนโลหต และอตราการเตนของหวใจ สอนญาตผปวยวดความดนโลหต ทถกตอง จดบนทกคาตางๆ เปนประจ าทกเชา กอนและหลงรบประทานยา หากคาความความดนโลหต อตราการเตนของหวใจ ต ากวา หรอสงกวาทแพทยก าหนด ใหมาพบแพทยทนท

การฟนฟสภาพรางกาย โดยใหค าแนะน าการออกก าลงกายทเหมาะสม สงเสรมใหผปวยปฏบตกจวตรประจ าวนดวยตนเองใหมากทสดทสามารถท าไดโดยไมมอาการเหนอย เนนการออกก าลงกายทหามท าเดดขาด คอ การวายน า กฬาทตองมการกระทบกระแทกรางกาย

อาการแสดงของภาวะหวใจลมเหลว โดยใหค าแนะน า เรอง การชงตวงวด ปรมาณน าดม และปสสาวะ การชงน าหนก และท าการจดบนทกในทกๆวน หากปสสาวะออกนอย หรอน าหนกเพมขนอยางรวดเรว 1-2 กโลกรม ภายใน 1-2 วน ใหรบมาพบแพทยทนท ใหค าแนะน าเรองการสงเกตอาการบวมน าตามอวยวะตางๆ หากมอาการบวมมากขนใหมาพบแพทยกอนวนนด ใหค าแนะน าเรองการสงเกตอาการเหนอย หอบ นอนราบไมได หากมอาการดงกลาวใหมาพบแพทยทนท

การท างานของเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว การบ ารงรกษาเครอง ชนดของสญญาณเตอน

95

การดแลแผล โดยใหค าแนะน าเรองการท าแผล ดงแสดงในหนาท 76 การจดการตนเองเมอเกดเหตฉกเฉน เมอเกดเหตฉกเฉน เมอผปวยไมรสกตว

ใหผดแลหลกตรวจสอบการท างานของเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว สายไฟ แบตเตอร ขอตอตางๆ วาเลอนหลด หรอ พลงงานหมดหรอไม หากพบความผดปกตของเครองหรอสายใหท าการตอสายตางๆใหแนนตามเดม ภายหลงการแกไขแลวยงมสญญาณเตอนดงขน และหนาจอแสดง Call hospital ท าการตดตอทมแพทยและเจาหนาทบรษท โดยเรยกรถฉกเฉน เบอรโทรศพท 1669 รบมาโรงพยาบาลเพอเขามาแกไขทนท การเรยกทมกชพฉกเฉนนอกโรงพยาบาลจะตองย ากบเจาหนาทวาหามท าการกดหนาอกเดดขาด

4. ประสานงานทมสหสาขาวชาชพ เชน แพทยเฉพาะทางหวใจ Heart failure clinic ศลยแพทยทรวงอก แพทยเวชศาสตรฟนฟ นกโภชนาการ เจาหนาทศนยเปลยนถายอวยวะ เจาหนาทผดแลเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว

5. บนทกความกาวหนาการเรยนการสอน เพอใหทราบรายละเอยด สามารถประเมนอปสรรค ของผปวยและญาตระหวางเรยน และน าไปวางแผนตอไป

6. ทดสอบความรและทกษะหลงเรยน โดยใหผปวยและญาตทบทวนบทเรยน และฝกปฏบตการดแล การเฝาระวงการท างานของเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว ฝกปฏบตการท าแผล โดยการใหผดแลหลกสาธตยอนกลบจนท าไดถกตองครบถวน ใหค าแนะน าเพมเตม เปดโอกาสใหซกถามขอสงสยเปนระยะ

7. เปดโอกาสใหผปวยไดระบายความรสกเปนระยะๆ ประเมนผล

ผดแลหลกของผปวย คอ สาม มความพรอมในการเรยนร สามารถท าแผลไดอยางถกตอง บอกการจดการทเหมาะสมเมอการท างานของเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว มปญหา

วนท 25 ธนวาคม 2560

ผปวยนงพกบนเตยง รสกตวด สหนายมแยมเวลาพดคย ไมเหนอย นงเกาอขางเตยงได แขนขาท งสองมแรงด LVAD parameter: Pump Flow 4-4.1 LPM pump speed 4900 RPM pump index 3 pump power 3.3 pulse mode EKG SR 80 bpm BP 98/60 mmHg MAP 73 mmHg RR 16 ครงตอนาท ปลายมอปลายเทาอน ปสสาวะออกเองดสเหลองใส วนละ1500 ซซตอวน รบประทานอาหารไดด ไดรบการวางแผนจ าหนายครบ โดยสามผปวยสามารถดแลแผลผาตดได ท าแผลถกตอง การเฝาระวงเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว การทดสอบ

96

ประจ าวนของเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว มความเขาใจเรองการรบประทานอาหาร การสงเกตอาการผดปกตทตองมาพบแพทยกอนวนนด แพทยอนญาตใหกลบบานได การรกษาทไดรบ Aldactone 25 mg รบประทานครงละ ครง เมด วนละ 1ครง หลงอาหารเชา

ASA 81 mg รบประทานครงละ 1 เมด วนละ 1ครง หลงอาหารเชา Digoxin 0.0625 mg รบประทานครงละ 1 เมด หลงอาหารเชา วนเวนวน

Sidanafil 20 mg รบประทานครงละ 2 เมด ทก 8 ชม. Warfarin 5 mg รบประทานครงละ 1 เมด วนละ 1ครง กอนนอน Metformin 500 mg รบประทานครงละ 1 เมด วนละ 2 ครง หลงอาหารเชา เยน Enalapril 5 mg รบประทานครงละ 1 เมด วนละ 2 ครง หลงอาหารเชา เยน

Omeprazole 20 mg รบประทานครงละ 1 เมด วนละ 1ครง กอนอาหารเชา นดตดตามการรกษา หนวยศลยศาสตรผาตดหวใจ 2 สปดาห พรอมตดตามคา CBC PT INR electrolyte BUN Cr LDH 12 lead EKG CXR นดตดตามการรกษา HF Clinic 2 สปดาห พรอมตดตามคา CBC PT INR electrolyte BUN Cr HbA1c FBS สรปผลกรณศกษา ขอวนจฉยทางการพยาบาลขอท1 ผปวยมปรมาณเลอดออกจากหวใจตอนาท (CO) ลดลง เนองจากภาวะหวใจหองลางขวาลมเหลว (right ventricle (RV) failure) ไดรบการแกไขหมดไป ในวนท 18 ธนวาคม 2560 ควรไดรบการตดตามเฝาระวงในระยะผปวยนอกตลอดไป ขอวนจฉยทางการพยาบาลขอท 2 ผปวยมโอกาสเกดภาวะเลอดออกเนองจากไดรบยาตานเกลดเลอดและยาตานการแขงตวของเลอด warfarin ไมเกดภาวะเลอดออกผดปกต ควรไดรบการตดตามเฝาระวงในระยะผปวยนอกตลอดไป ขอวนจฉยทางการพยาบาลขอท 5 ผปวยมโอกาสเกดการตดเชอเนองจากมแผลเปดของสายตอของเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว ไมเกดการตดเชอบรเวณแผลผาตด ควรไดรบการตดตามเฝาระวงในระยะผปวยนอกตลอดไป ขอวนจฉยทางการพยาบาลขอท 6 ผปวยไมสขสบายเนองจากมอาการปวดแผลใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว ไดรบการแกไขหมดไป ในวนท 12 ธนวาคม 2560 ควรไดรบการตดตามเฝาระวงในระยะผปวยนอกตลอดไป

97

ขอวนจฉยทางการพยาบาลขอท 7 ผปวยและญาตมความวตกกงวลเนองจากไมทราบขอมลความเจบปวยหรอไมเขาใจการท างานของอปกรณตางๆ ไดรบการแกไขหมดไป ในวนท 18 ธนวาคม 2560 ควรไดรบการตดตามเฝาระวงในระยะผปวยนอกตลอดไป ขอวนจฉยทางการพยาบาลขอท 8 ผปวยและญาตตองการการวางแผนจ าหนายเรองการดแลตนเองหลงผาตดใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว ไดรบการแกไขหมดไป ในวนท 25 ธนวาคม 2560 ควรไดรบการตดตามเฝาระวงในระยะผปวยนอกตลอดไป

บทท5 ปญหา อปสรรค และแนวทางแกไขปญหา

จากการศกษารวบรวมขอมลการจดท าคมอการพยาบาลผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวเรอรงทไดรบการผาตดใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว ในระยะกงวกฤต และระยะกอนจ าหนายออกจากโรงพยาบาล พบวาการท างานของเครองมความซบซอนและใชเทคโนโลยในการดแลทมราคาสง ผปวยทไดรบการรกษาดวยการใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาวในประเทศไทยนนยงมจ านวนนอยและมเพยงโรงพยาบาลระดบตตยภมขนสงบางโรงพยาบาลทสามารถดแลไดครบวงจร ผจดท าขอมลขอน าเสนอปญหาและอปสรรคบางประการ และเสนอแนะแนวทางการแกไขปญหาเพอเปนแนวทางในการน าไปวางแผนการดแลผปวยตอไปในอนาคตโดยจะแบงเปน ดานผปวยและผดแลผปวย ดานบคลากรทางการแพทย ดงแสดงในตารางท 6

99

ตารางท 6 ปญหา อปสรรค และแนวทางการแกไขปญหา ปญหาและอปสรรค แนวทางการแกไขปญหา

ดานผปวย ผดแล และบคลากรทางการแพทย

การเกดภาวะหวใจหยดเตน cardiac arrest ผปวยภาวะหวใจลมเหลวทไดรบการผาตด

ใสเครองสบฉดเลอดของหวใจทใชในระยะยาว อาจเกดภาวะหวใจเตนผดจงหวะ หรอการลมเหลวของระบบหายใจ ระบบไหลเวยนโลหต สงผลใหเกดภาวะหวใจหยดเตนเฉยบพลน แตเนองจากเครองสบฉดเลอดของหวใจแบบระยะยาวทใสภายในรางกาย ตวปมจะตอออกมาจากหวใจหองลางซาย และตอตรงกบทอทสงเลอดผานทางเสนเลอดแดงใหญ aorta โดยตรง หากเกดภาวะหวใจหยดเตน จงไมสามารถท า chest compression ได เพราะจะท าใหสายขอตอภายในหก หลดเลอน และผปวยเกดอนตรายถงชวตได

1. ในขณะอยโรงพยาบาลเมอผปวยไมรสกตว ตรวจสอบ คลนไฟฟาหวใจ วามภาวะหวใจเตนผดจงหวะหรอไม และเรยกทมชวยเห ลอเพอท า advance cardiac life support โดยหลกเลยงการท า chest compression หากผ ปวยมอาการไมรสกตวเกดขนทบาน ผดแลผปวยจะตองตรวจสอบความผดปกตสายขอตอการท างานของเครองอยางรวดเรว และท าการขอความชวยเหลอโดยโทรศพทเรยกรถฉกเฉน หมายเลข 1669 โทรศพทตดตอแพทยผดแล และเจาหนาทบรษทผดแลเครองทนท

2. ตรวจสอบการท างานของเครอง โดยใชหฟงฟงเสยงมอเตอรของเครอง โดยเสยงปกตจะไดยนเสยง “ฮม” ตองไมไดยนเสยงตะกกตะกก เสยงขดครดคราด

3. ตรวจสอบสายไฟ แบตเตอร ขอตอตางๆ วาเลอนหลด หรอ พลงงานหมดหรอไม หากพบความผดปกตของเครองท าการตดตอเจาหนาทบรษทเพอเขามาแกไขทนท โดยแนะน าใหผดแลผปวยตดหมายเลขโทรศพททตดตอ ทบานในต าแหนงทสามารถมองเหนไดทนท

4. เนนย าเรองนกบผดแลหลกของผปวยเสมอวาหากเกดเหตการณหวใจหยดเตน หาม เจาหนาททท าการปฏบตการฟนคนชพ กดหนาอกอยางเดดขาด เนองจากใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว หากกดหนาหนาอก จะท าใหเครองหก ผปวยจะเสยเลอดอยางรนแรงจากหลอดเลอดแดงใหญ และจากหวใจ ท าใหเสยชวตทนท

100

ปญหาและอปสรรค แนวทางการแกไขปญหา

ดานผปวย ผดแล และบคลากรทางการแพทย

การวดความดนโลหต เนองจากเครองชวยการสบฉดเลอดของ

หวใจหองลางซายทใชระยะยาว เปนเครองทใชร ะ บ บ centrifuge pump ท า ให ก า ร ไห ล ข อ งเลอดออกจากหวใจเปนไปแบบตอเนอง ดงนนจงไมเปนไปตามจงหวะการเตนของหวใจท าให การคล าชพจรคล าไดยากและการวดความดนโลหตโดยเครอง manual cuff หรอ automate cuff มความไมเทยงบางครง

Gold standard ของการวดความดนโลหตของผปวยทไดรบการผาตดใสเครองสบฉดเลอดของหวใจทใชในระยะยาว คอการวดความดนโลหตจากหลอดเลอดแดงโดยตรง แตมขอจ ากดมาก คอ ตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาลและอยในหอผปวยวกฤตหรอกงวกฤตจงจะท าการวดได

1. การใชเค รอง doppler ultrasound ในการวด ร ว ม ก บ ก า ร ใ ช เค ร อ ง sphygmomanometer เนองจากการศกษาพบวามคาใกลเคยงกบการวดความดนโลหตจากหลอดเลอดแดงโดยตรง(Mosi k. & Sirtaz Adatya, 2015)

วธการวด ใหผปวยนอนบนเตยง พน cuff pressure เห น อ ข อ ศ อ ก ใ ช ห ว Doppler ว า งต าแหนง bracial pulse หรอ radial pulse ใหไดยนเสยงชพจร บบตวบบปรบความดนขนไปคอยๆปลอยลมจาก cuff ชา คอ 2-4 mmHg ตอวนาท โ ด ย MAP จ ะ เป น เส ย งแ ร ก ท ไ ด ย น (Kei Woldendorp & Sunil Gupta, 2018) 2. ส าหรบผดแลหลกเมอตองกลบไปดแลผปวยทบาน สามารถใชเครองวดความดนโลหตแบบอตโนมตวดได โดยคาทวดควรอยในคาใกลเคยงกบคาทวดไดในโรงพยาบาลกอนกลบบาน

ดานผปวย ผปวยมโอกาสเกดภาวะเลอดออกผดปกต

เนองจากไดรบยาตานการแขงตวของเลอด warfarin

1. ใหค าแนะน า เรองการรบประทานยา โดยเนนย าใหรบประทานยาสม าเสมอ ตรวจสอบ ขนาดยา จ านวนเมดยาใหถกตอง หลกเลยงยาทสงเสรมฤทธยา warfarin โดยเนนย าหากมอาการเจบปวยตองมาพบแพทย หามซอยารบประทานเอง

2. เน น ย าก ารระมด ระ วงก ารท า ก จก รรม ระมดระวงการหกลม หลกเลยงของมคม ใชแปรง สฟนทออนนม

3. เนนย าหากพบวามอาการเลอดออกผดปกต รอยช าจ าเลอดโดยไมมสาเหต ใหมาพบแพทยทนท

ดานผปวย ผปวยมโอกาสเกดภาวะหวใจเตนผดจงหวะ

1. แนะน าใหผปวย ตรวจวดอตราการเตนของหวใจ จากเครองวดความดนโลหตอตโนมต และท าการจดบนทกเปนประจ าทกวน หารพบอตราการเตนของหวใจ ทชาหรอเรวกวาทแพทยก าหนด ให

101

ปญหาและอปสรรค แนวทางการแกไขปญหา มาพบแพทยทนท

2. ใหค าแนะน าในการสงเกตอาการ จากภาวะหวใจเตนผดจงหวะ เชน หนามด เปนลม แนนหนาอก ใจหวว ใจสน เปนตน หากมอาการผดปกตใหมาพบแพทยทนท

ดานผปวย ผปวยมโอกาสเกดการตดเชอบรเวณแผล

เปดของสาย drive line ทหนาทอง

1. เนนย า เรองการท าแผลทกวนดวย aseptic technique และหมนสงเกตอาการ ปวด บวม แดง รอน ของผวหนงรอบแผลเปดของสาย drive line

2. เนนย าหากพบอาการปวด บวม แดงรอน มสงคดหลงผดปกต ใหรบมาพบแพทยทนท เพอรบการรกษาดวยยาปฏชวนะ

3. เนนย าการรกษาความสะอาด การลางมอ การรกษาสขอนามย สงแวดลอมรอบตวตองสะอาด

ดานผดแล ปญหาจากขอมลทผดแลหลกตองไดรบม

จ านวนมาก เปนเรองทซบซอนและจ าเปนตองมทกษะในการดแล มความร ความเขาใจทถกตองกอนไดรบการจ าหนายออกจากโรงพยาบาล

1. จดท า เอกส ารการ ดแลผ ป วย ท ได รบ ใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว มอบใหกบผดแลผปวย 2. จดท าเอกสารการจดการปญหาเบองตนใหกบผดแลผปวย 3. จดท าต ารางราย ช อผ ต ด ต อ เช น แพทยอายรศาสรตรโรคหวใจ แพทยศลยศาสตรหวใจ เจาหนาทผดแลเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว โรงพยาบาลใกลบานเมอเกดเหตฉกเฉน หมายเลขโทรศพทรถฉกเฉน ใหกบผดแล 4. ใหความร และฝกทกษะการดแล จนผดแลมความร ทกษะ ในการปฏบตไดอยางถกตอง โดยมแบบประเมนในการวด ความร และทกษะทสอน 5. จดท าเอกสารประวตการรกษาผปวยเพอเปนขอมลสงตอใหแพทยโรงพยาบาลอน เวลาเขาไปรบการรกษาครงตอไป

102

ปญหาและอปสรรค แนวทางการแกไขปญหา

ดานบคลากร เนองจากผปวยภาวะหวใจลมเหลวทไดรบ

การผาตดใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาวทเขารบการรกษาเปนผ ปวยใน ในโรงพยาบาลศรราชมจ านวนนอย พยาบาลอาจขาดประสบการณในการดแลผปวย หรออาจหลงลมขนตอนการดแลบางอยาง เพราะเปนการดแลทมความซบซอนตองมทกษะ และความช านาญเฉพาะทาง

1. จดท าคมอการดแลผปวยภาวะหวใจลมเหลวทไดรบการผาตดใสเครองสบฉดเลอดของหวใจแบบระยะยาว 2. จดท า application ส าหรบโทรศพทมอถอ ทบนทกเนอหาความร การดแลผ ปวยกลมน ในรปแบบ powerpoint วดโอสาธตการดแล เพอทบคลากรจะสามารถทบทวนความรไดตลอดทกท ทกเวลา 3. จ ด ท บ ท วน ค ว าม ร โ ด ย ฝ ก ป ฏ บ ต ก บสถานการณจ าลองเปนระยะ ทกๆ 3 เดอน 4. สงบคลากรไปอบรมวชาการเพอฟนฟความรเปนระยะ

สรป

การพยาบาลผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวเรอรงทไดรบการผาตดใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาว ในระยะกงวกฤต และระยะกอนจ าหนายออกจากโรงพยาบาล เนองจากการท างานของเครองมความซบซอนและใชเทคโนโลยในการดแลทมราคาสง และผปวยทไดรบการรกษาดวยการใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซายทใชในระยะยาวในประเทศไทยน นยงมจ านวนนอย ม เพยงโรงพยาบาลระดบตตยภมข นสงบางโรงพยาบาลทสามารถดแลไดครบวงจร พยาบาลผใหการดแล จะตองหมนทบทวนความรและตดตามความกาวหนาทางการรกษาผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวเรอรงอยางตอเนอง อกทงควรมการฝกปฏบตจากสถานะการณจ าลอง เพอใหสามารถปฏบตงานจรงไดทนทเมอรบผปวยไวในความดแล ท งหมดนท าไปเพอใหผ ปวยทมภาวะหวใจลมเหลวเรอรงทไดรบการรกษาดวยการใสเครองชวยการสบฉดเลอดของหวใจหองลางซาย ใชชวตไดอยางมคณภาพ มความสข ไมเกดภาวะแทรกซอน

บรรณานกรม

กรองกาญจน ชทพย . (2560). สรรวทยาระบบหวใจรวมหลอดเลอดกบการประยกตใชทางเภสชวทยา = Cardiovascular physiology and pharmacological applications. พษณโลก : ส านกพมพมหาวทยาลยนเรศวร.

พชรนทร เทพอารนนท. (2555). สรรวทยาระบบหวใจและหลอดเลอด. พมพครงท1 กรงเทพฯ : จฬาลงกรณมหาวทยาลย.

สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมป. (2557). แนวทางเวชปฏบตเพอการวนจฉยและการดแลรกษาผปวยภาวะหวใจลมเหลว ฉบบปรบปรงป 2557.

สนน สดด, เสาวนย เนาวพาณช, ศรนรตน ศรประสงค, วนเพญ ภญโญภาสกล , บรรณานกรม. หตถการทางหวใจและหลอดเลอดกบการพยาบาล. พมพครงท1. กรงเทพมหานครฯ: หางหนสวนจ ากดภาพพมพ.

สวรรณ ธระวรพนธ วสดา สวทยาวฒน เพญโฉม พงวชา (2547). สรรวทยาระบบไหลเวยนโลหต: พมพครงท 5กรงเทพฯ : ภาควชาสรรวทยา คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยมหดล.

ศนยรบบ รจาคอวยวะสภากาชาดไทย (2559). รายงานประจ าป 2559. 30 มกราคม 2561. https://www.m-society.go.th/ewt_news.php?nid=20413

Acharya, M. N. , Som, R. , & Tsui, S. ( 2012) . What is the optimum antibiotic prophylaxis in patients undergoing implantation of a left ventricular assist device? Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery, 14(2), 209-214.

Anatomy and physiology: the cardiovascular system. Retrieved 24 June, 2018, from courses. Lumenlearning. com: https: / / courses. lumenlearning. com/ nemcc-ap/ chapter/ heart-anatomy/.

Ambrosy, A. P., Fonarow, G. C., Butler, J., Chioncel, O., Greene, S. J., Vaduganathan, M., et al. (2014). The global health and economic burden of hospitalizations for heart failure: lessons learned from hospitalized heart failure registries. J Am Coll Cardiol, 63(12), 1123-1133.

American Heart Association. (2017). Heart failure projected to increase dramatically, according to new statistics. American Heart Association. 30 ม ก ร า ค ม 2561.

http://eds.b.ebscohost.com/eds/viewarticle/render?data=dGJyMPPp44rp2%2fdV0%2bnjisfk5Ie46bJItK23TK%2bk63nn5Kx94um%2bSa6lsUewpq9Rnq24TbGws06et8s%2b8ujfhvHX4Yzn5eyB4rOvSq%2bmtU2uqLRMpOLfhuWz44ak2uBV4dfySK6rs1HfnPJ55bO%2fZqTX7FXr1%2baB4uXqRuCnsk63rbFJpNztiuvX8lXk6%2bqE8tv2jAAA&vid=0&sid=acdae35d-43da-47c2-98d4-48ec6cbc78e5@pdc-v-sessmgr02

http://eds.b.ebscohost.com/eds/viewarticle/render?data=dGJyMPPp44rp2%2fdV0%2bnjisfk5Ie46bJItK23TK%2bk63nn5Kx94um%2bSa6lsUewpq9Rnq24TbGws06et8s%2b8ujfhvHX4Yzn5eyB4rOvSq%2bmtU2uqLRMpOLfhuWz44ak2uBV4dfySK6rs1HfnPJ55bO%2fZqTX7FXr1%2baB4uXqRuCnsk63rbFJpNztiuvX8lXk6%2bqE8tv2jAAA&vid=0&sid=acdae35d-43da-47c2-98d4-48ec6cbc78e5@pdc-v-sessmgr02

https://www.m-society.go.th/ewt_news.php?nid=20413



104

https: / /news.heart.org/heart-failure-projected-to-increase-dramatically-according-to-new-statistics/.

AmericanHeartAssociation. ( 2017) . What is Heart Failure?. 30 ม ก ร า ค ม 2561. http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HeartFailure/AboutHeartFailure/What-is-Heart-Failure_UCM_002044_Article.jsp#.WmlL2bxl_Gg.

AmericanHeartAssociation. ( 2018) . The past, present and future of the device keeping alive carew, thousands of HF patients. HeartMate XVE. Retrieved 13 December, 2018, from Heart.org/en: https://www.heart.org/en/news/2018/06/13/the-past-present-and-future-of-the-device-keeping-alive-carew-thousands-of-hf-patients.

Andersen, M., Videbaek, R., Boesgaard, S., Sander, K., Hansen, P. B., & Gustafsson, F. (2009). Incidence of ventricular arrhythmias in patients on long-term support with a continuous-flow assist device (HeartMate II). The Journal of Heart Lung Transplant, 28(7), 733-735.

Bennett MK, Adatya S. (2015) . Blood pressure management in mechanical circulatory support. Journal of Thoracic Disease, 7(12):2125-2128.

Boyle, A. ( 2012) . Arrhythmias in patients with ventricular assist devices. Current Opinion in Cardiology, 27(1), 13-18.

Daniel, J. Garry. , Robert, F. W. , & Zeev, V. ( 2017) . Congestive heart failure and cardiac transplantation. Springer.

Elmoselhi, A. , Paganini, A. , & Blue, D. (2017) . Cardiology: an integrated approach: McGraw Hill Professional.

Feldman, D., Pamboukian, S. V., Teuteberg, J. J., Birks, E., Lietz, K., Moore, S. A., et al. (2013). The 2013 International Society for Heart and Lung Transplantation Guidelines for mechanical circulatory support: executive summary. The Journal of Heart Lung Transplant, 32(2), 157-187.

Goldstein, D. J., Naftel, D., Holman, W., Bellumkonda, L., Pamboukian, S. V., Pagani, F. D., & Kirklin, J. (2012). Continuous-flow devices and percutaneous site infections: clinical outcomes. The Journal of Heart Lung Transplant, 31(11), 1151-1157.

https://news.heart.org/heart-failure-projected-to-increase-dramatically-according-to-new-statistics/

https://news.heart.org/heart-failure-projected-to-increase-dramatically-according-to-new-statistics/

http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HeartFailure/AboutHeartFailure/What-is-Heart-Failure_UCM_002044_Article.jsp#.WmlL2bxl_Gg

http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HeartFailure/AboutHeartFailure/What-is-Heart-Failure_UCM_002044_Article.jsp#.WmlL2bxl_Gg

105

Grady, K. L. , Jalowiec, A. , & White-Williams, C. ( 1 9 9 6 ) . Improvement in quality of life in patients with heart failure who undergo transplantation. Journal of Heart and Lung Transplantation, 15(8), 749-757.

Gulanick M, Myers JL. (2011). Nursing care plans : diagnoses, interventions, and outcomes. 7 edititon. Saint. Louis : Elsevier Mosby.

Gupta, S.R. , Woldendorp, K. , Muthiah, K. , Robson, D. , Prichard, R. , Macdonald, P.S. , et al. ( 2014) . Normalisation of haemodynamics in patients with end-stage heart failure with continuous-flow left ventricular assist device therapy. Heart, lung & circulation, 23 10, 963-9

Hannan, M. M. , Husain, S. , Mattner, F. , Danziger-Isakov, L. , Drew, R. J. , Corey, G. R. , et al. (2011) . Working formulation for the standardization of definitions of infections in patients using ventricular assist devices. The Journal of Heart Lung Transplant, 30(4), 375-384.

Hottigoudar, R. U. , Deam, A. G. , Birks, E. J. , McCants, K. C. , Slaughter, M. S. , & Gopinathannair, R. ( 2013) . Catheter ablation of atrial flutter in patients with left ventricular assist device improves symptoms of right heart failure. Congestive Heart Failure, 19(4), 165-171.

Jessup, M. L. , Goldstein, D. , Ascheim, D. D. , Teuteberg, J. J. , Park, S. J. , Naftel, D. C. , et al. (2011) . 5 Risk for bleeding after MCSD implant: An analysis of 2358 patients in INTERMACS. The Journal of Heart and Lung Transplantation, 30(4), S9.

Kemp, C. D. , & Conte, J. V. ( 2012) . The pathophysiology of heart failure. Cardiovascular Pathology, 21(5), 365-371.

Kirklin, J. K., Naftel, D. C., Pagani, F. D., Kormos, R. L., Stevenson, L. W., Blume, E. D., et al. (2014). Sixth INTERMACS annual report: a 10,000-patient database. The Journal of Heart Lung Transplant, 33(6), 555-564.

Kirklin, J. K., Naftel, D. C., Pagani, F. D., Kormos, R. L., Stevenson, L. W., Blume, E. D., et al. ( 2015) . Seventh INTERMACS annual report: 15,000 patients and counting. The Journal of Heart Lung Transplant, 34(12), 1495-1504.

Kuehl, M. , & Garbade, J. (2 0 1 7 ) . The evolution of left ventricular assist devices-a moment to reflect. Journal of Thoracic Disease, 9(5), E492-E494.

https://library.mahidol.ac.th/search~S4?/aMyers%2C+Judith+L.%2C/amyers+judith+l/-3,-1,0,B/browse

106

Lam, C. S. P. (2015). Heart failure in Southeast Asia: facts and numbers. ESC Heart Fail, 2(2) , 46-49.

Laothavorn, P. , Hengrussamee, K. , Kanjanavanit, R. , Moleerergpoom, W. , Laorakpongse, D. , Pachirat, O. , et al. ( 2010) . Thai acute decompensated heart failure registry (Thai ADHERE). CVD Prevention and Control, 5(3), 89-95

Loforte, A., Montalto, A., Ranocchi, F., Casali, G., Luzi, G., Della Monica, P. L., et al. (2009). Long-term mechanical support with the HeartMate II LVAS. Transplantation Proceeding, 41(4), 1357-1359.

Meyer, A. L., Malehsa, D., Bara, C., Budde, U., Slaughter, M. S., Haverich, A., & Strueber, M. ( 2010) . Acquired von Willebrand syndrome in patients with an axial flow left ventricular assist device. Circulation Heart Failure, 3(6), 675-681.

Pagani, F. D. (2008). Continuous-flow rotary left ventricular assist devices with "3rd generation" design. Seminars in Thoracic Cardiovascular Surgery, 20(3), 255-263.

Pagani, F. D., Miller, L. W., Russell, S. D., Aaronson, K. D., John, R., Boyle, A. J., et al. (2009). Extended Mechanical Circulatory Support with a continuous-flow rotary left ventricular assist device. Journal of The American College of Cardiology, 54( 4) , 312-321.

Ponikowski, P., Voors, A. A., Anker, S. D., Bueno, H., Cleland, J. G., Coats, A. J., et al. (2016). 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) . Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Europen Journal of Heart Failure, 18(8), 891-975.

Pozzi, M. , Giraud, R. , Tozzi, P. , Bendjelid, K. , Robin, J. , Meyer, P. , et al. (2015) . Long-term continuous-flow left ventricular assist devices ( LVAD) as bridge to heart transplantation. Journal of Thoracic Disease, 7(3), 532-542.

Pratt, A. K., Shah, N. S., & Boyce, S. W. (2014). Left ventricular assist device management in the ICU. Critical Care Medicine, 42(1), 158-168.

Schematic diagram of HeartMate II displaying the pump controller system. Retrieved 13 December,2018, from Researchgate.net:

107

https://www.researchgate.net/figure/Schematic-diagram-of-HeartMate-II-displaying-the-pump-controller-system-Reproduced-with_fig1_221843389

Sen, A. , Larson, J. S. , Kashani, K. B. , Libricz, S. L. , Patel, B. M. , Guru, P. K. , et al. (2016) . Mechanical circulatory assist devices: a primer for critical care and emergency physicians. Critical Care, 20(1), 153.

Shah, K. B., Smallfield, M. C., Tang, D. G., Malhotra, R., Cooke, R. H., & Kasirajan, V. (2014). Mechanical circulatory support devices in the ICU. Chest, 146(3), 848-857

Slaughter, M. S. , Rogers, J. G. , Milano, C. A. , Russell, S. D. , Conte, J. V. , Feldman, D. , et al. ( 2009) . Advanced heart failure treated with continuous-flow left ventricular assist device. New England Journal of Medicine, 361(23), 2241-2251.

Trachtenberg, B. H., Cordero-Reyes, A., Elias, B., & Loebe, M. (2015). A Review of Infections in Patients with left ventricular assist devices: prevention, diagnosis and management. Methodist DeBakey Cardiovascular Journal, 11(1), 28-32.

Vierecke, J. , Schweiger, M. , Feldman, D. , Potapov, E. , Kaufmann, F. , Germinario, L. , et al. ( 2017) . emergency procedures for patients with a continuous flow left ventricular assist device. Emergency Medicine Journal, 34(12), 831-841.

Wilson, S. R., Givertz, M. M., Stewart, G. C., & Mudge, G. H. (2009). Ventricular Assist Devices: The challenges of outpatient management. Journal of the American College of Cardiology, 54(18), 1647-1659.

คู่มือการพยาบาลผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้...

Documents