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Docteur Catherine ChapuisEquipe Sectorielle de Prévention
du Risque Infectieux
Hospices Civils de Lyon
novembre 2009
INFECTIONS ASSOCIEES AUX SOINS CHEZ L’IMMUNODEPRIME
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• Infections associées aux soins : chaine de transmission
• Epidémiologie des infections associées aux soins chez l’immunodéprimé
• Mesures de prévention
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Risque infectieux et soins
• Infections nosocomiales = établissements de santé
• Infections associée aux soins survient au cours ou au décours d’une prise en charge (diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative) d’un patient, et si elle n’était ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge
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Chaine épidémiologique des IAS
Réservoir microorganismes
Mode de transmission
Porte d’entrée Hôte réceptif
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1- Sources et réservoirs de micro-organismes
• Bactéries– Saprophytes– Commensales– Pathogènes strictes
• Virus
• Champignons
Pathogènes opportunistes
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1- Sources et réservoirs de micro-organismes
• RÉSERVOIR HUMAIN– Patient (réservoir endogène)/ Personnel /
Visiteur
– Différents statuts• Indemne de toute infection (flore normale)
• Colonisé temporairement ou de manière chronique par des agents pathogènes
• En période d’incubation d’une infection
• En période d’infection active
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Réservoir endogène = flores du patient
Un être humain = 1013 cellules, 1014 micro-organismes
Bouche : 108/ml
Estomac : 101- 102/ml
Duodénum : 102 - 104/ml
Int grêle : 107 – 108/ml
Colon : 1011/g
Nasopharynx : ++++
Trachée bronches : stérile
Peau : 102-105 /cm2
Urètre : 103 /mlVagin : 109/ml
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Réservoir endogène
• Modifié en cours d’hospitalisation– Pression de sélection des antibiotiques– Transmission croisée
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Réservoir environnemental
• Naturel
• Lié à une contamination à partir d’un réservoir humain
• Eau, surfaces, textiles…
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Réservoir environnemental
• Milieu favorable pour le développement microbien– Température– Matière organique – Humidité (pour certains micro-organismes)
• Spores• Durée de survie variable selon les micro-
organismes et le type de surface ou de réservoir
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Survie des microorganismes dans l’environnement des patients
• Rotavirus : – 1 à 10 jours sur les surfaces, plusieurs jours sur les
mains • Virus influenza (grippe)
– jusqu’à 12 heures sur surfaces douce 24 à 48 h sur une surface lisse
• Virus respiratoire syncytial– jusqu’à 6 heures sur surfaces et linge
30 mn à 1 heure sur mains• Staphylococcus aureus
– plusieurs semaines sur des surfaces sèches• Pseudomonas aeruginosa
– 1 semaine sur surface humide
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2- Mode de transmission
• Contact
• Gouttelettes respiratoires
• Aérienne
• Véhicule commun
• Vecteur vivant
Transmission interhumaine
Infections exogènes
Infections endogènes
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Transmission par contact
• La plus importante et la plus fréquente de transmission des infections associées aux soins
• Direct ou indirect
• Mains ++++
CONTACT
direct
CONTACT indirect
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Transmission contact
• Adenovirus (contact+gouttelettes)
• Gastro-entérite
• Plaie infectée (Strepto A)
• Conjonctivite virale
• pédiculose, gâle
• Infection à Virus Respiratoire Syncytial
• Varicelle (Contact+air)
• Zona (étendu ou ou immunodéprimé: contact+ air)
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Transmission par gouttelettes
• Sécrétions respiratoires ou salivaires
• Produites pendant la toux, les éternuements, certains
manœuvres…
• Projetée sur une courte distance
• Sédimentation rapide
• Se déposent sur la muqueuse
conjonctivale, nasale, buccale
ou respiratoire de l’hôte
GOUTTELETTES
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Transmission par gouttelettes
• Adenovirus (gouttelette+contact) • Oreillons• Rubéole • Infections à Méningocoques • Grippe • coqueluche• Pharyngite à Strepto A• …
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Transmission par voie aérienne
• Sécrétions respiratoires < 5 m
• Suspension dans l’air
• Diffusion à distance de la source
• BK, rougeole, varicelle AIR
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Véhicules communs : Eau
• Eau– Boisson– Sanitaire
• Les different modes de contamination
• contact direct cutané ou muqueux• ingestion• inhalation (aerosols)• contact indirect (materiel ou solution)
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Réseau de distribution d ’eau
• Ecosystème dynamique
• Equilibre fonction de la température, du débit, du matériau…
• Présence de biofilm
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Véhicules communs : Air
• Particules de taille variable :– poussières : 10 à 100 µm– gouttelettes et microgouttelettes émises par les
voies respiratoires humaines ou par aérosolisation : 10 à 1000 µm
– droplet nuclei = noyaux de condensation issus de l’évaporation des gouttelettes : 2 à 5 µm
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Origine des particules dans un local
• L’air apporté dans la salle
• Remises en suspension à partir des surfaces
• L’activité au sein de la salle (équipement, machine, nombre de personnes, comportements, textiles…)
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Autres véhicules communs
• Alimentation
• Médicaments et injectables
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3- Principales portes d’entrées
• Tractus respiratoire
• Muqueuses
• Peau lésée
• Dispositifs invasifs
• Chirurgie
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4- Sujet réceptif
• Facteurs extrinsèques liés aux soins diagnostiques et thérapeutique– Chirurgie– Actes invasifs– Traitements– Insuffisance du système de soins
• Facteurs intrinsèques liés au patient – Pathologies chroniques– Pathologies aiguës– Etat nutritionnel– Age
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Immunodéprimés
• Déficits immunitaires congénitaux
• Patients sous chimiothérapie
• Patients sous immunosuppresseurs
• Transplantations
• ……
Risque infectieux très variable
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Neutropénie et IAS
• Profondeur de la neutropénie– 0.2 – 0.5 G/L
– <0.2 G/L
• Durée• Atteinte des muqueuses associée• Cathéter central• Immunosuppression associée• Carences alimentaires
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Score risque infectieux
• Standards, Options et Recommandations (SOR) pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales en cancérologie. 2000
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Epidémiologie des IAS chez l’ID
• Grande variabilité selon type de pathologie• Données principalement pour patients
neutropéniques et variables selon profondeur neutropénie
• Difficultés de diagnostic et de classement chez le neutropénique
• Infections principalement d‘origine endogène
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Epidémiologie des IAS chez l’immunodéprimé
• Enquête Nationale de prévalence 2006 - Immunodépression
NInfection
s %
NON 32201 14004 4.35 1
OUI 33899 3645 10.75 2.47
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Enquête Nationale de prévalence 2006
• Résultats nationaux (N=358 353)– Patients infectés 4.97%– Infections 5.38%
• Résultats CLCC (N=2227)– Patients infectés 9.32% – Infections 11%
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Principales infections
• Bactériémies
• Sites urinaires, respiratoires et oropharynx
• Fièvres d’origine inconnue
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Microorganismes en cause
• Infections bactériennes– Cocci Gram +++ (SCN, Streptococcus sp)– Entérobactéries ++ (E coli), Pseudomonas
• Infections fongiques– Champignons filamenteux : Aspergillus– Levures
Pottecher, 2000 - Kanamaru, 2004 – Sigurdardottir, 2005
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ASPERGILLUS
MOISISSURES
Ubiquitaire et présentes dans le sol, l’eau et les matières végétales en décomposition,
LEURS SPORES
sont viables plusieurs semaines dans les endroits secs et peuvent se disperser
De taille de 2 à 3 m restent longtemps en suspension (chute 1m en 30 s)
Peuvent être inhalées
Aspergillus fumigatus
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Réservoirs d’aspergillus à l’hôpital
• Système de ventilation
• Poussières issues travaux
• Faux plafonds
• Isolants divers
• Caissons volets roulants
• Moquettes
• Plantes, poivre, thé…
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Aspergillus
• 4 espèces importantes– A niger– A fumigatus– A flavus– A nidulans
• Tableaux allergiques ou asthme (hypersensibilité)• Infection aspergillaire grave :
– Aspergillome : prolifération du champignon dans une cavité pré-existante du poumon
– Aspergilloses pulmonaires invasives ou semi-invasives :• Envahissement du parenchyme pulmonaire, bronche et
vaisseaux sanguins, souvent mortel– Aspergilloses invasives cérébrales
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Aspergillus et infections hospitalières
• Mode de contamination : – par voie aérienne à partir des spores de l’environnement :
inhalation (poussières) API et par sédimentation dans les plaies (bloc)
– par contact : contamination tenue, plâtres…
• Chez sujet sain, rôle barrière muco-cilliaire puis destruction des conidies par macrophages et des filaments par les PNN
• Chez le neutropénique, risque accru d’invasion tissulaire surtout après 15 jours
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Aspergillus et infections hospitalières
• Hématologie– Neutropénie profonde et prolongée
– Corticothérapie (1mg/kj/j pendant plus de 2 s)
– Allogreffe
• Transplantation organe stt pulmonaire et cardiaque (pendant les 1 à 6 premiers mois et en cas de rejet)
• Chimothérapie, radiothérapie, corticothérapie…
Sévérité et pronostic +++ Vonberg, JHI 2006
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Epidémies
travaux probables; 23
travaux possibles; 3
traitement air; 9
autres sources; 6
inconnu; 12
Vonberg, JHI 2006
Origine épidémies aspergillose nosocomiales
53 épisodes - 458 patients
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Mesures de prévention
• Prévention des infections d’origine endogène
• Prévention des infections d’origine exogène– Transmission croisée– Origine environnementale (véhicule commun)
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Prévention des infections d’origine exogène
• Précautions standard
• Isolement protecteur– Gestion de l’environnement – Mesures architecturales– Mesures géographiques– Mesures techniques lors des soins– Mesures organisationnelles