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Catherine ChapuisHospices Civils de Lyon
Novembre 2009
PRÉVENTION DE LA TRANSMISSION CROISÉE DES MICRO-ORGANISMES
Précautions standard et complémentaires
Prévention de la transmission des agents infectieux
• Mesures barrières à la transmission de micro-
organismes
– D’un patient vers un autre patient
– D’un patient à un soignant
– D’un soignant à un patient
– De l’environnement au patient
• Reposent sur l’hygiène de base, les Précautions
standard et complémentaires et l’isolement protecteur
Isolement protecteur
Empêcher la transmission de tout agent infectieux à des patients immunodéprimés
les micro-organismesne rentrent pas
Précautions standardPrécautions complémentaires*
Empêcher la transmission d’un agent infectieux, connu ou présumé, d’un patient infecté ou porteur à des individus non infectés et non porteurs mais réceptifs
les micro-organismes ne sortent pas
* isolement septique
Transmission « croisée »
Patient
Patient
Environnement inerte du
patient
Soignant : Portage
transitoire
Recommandations et terminologie
• 1983 - 6 catégories d’isolement (CDC)
• 1985 - Précautions universelles
• 1987 - Body Substances Isolation
• 1996 - Précautions standard et 3 catégories d’isolement (CDC)
• 1999 - Isolement septique (SFHH/CTIN )
• 2002 - SRLF – Prévention transmission croisée
• 2009 – Recommandations pour la prévention de la transmission croisée - SFHH
Réglementation
• Circulaire 98-249 du 20 avril 1998
• Circulaire 2008/91 du 13 mars 2008 relative aux recommandations de prise en charge des personnes exposées à un risque de transmission du virus de l'immunodéficience humaine (VIH)
Chaîne de transmission des infections
Réservoir microorganismes
Mode de transmission
Porte d’entrée Hôte réceptif
1- Sources et réservoirs de micro-organismes
• RÉSERVOIR HUMAIN– Patient (réservoir endogène)/ Personnel /
Visiteur
– Différents statuts• Indemne de toute infection (flore normale)
• Colonisé temporairement ou de manière chronique par des agents pathogènes
• En période d’incubation d’une infection
• En période d’infection active
Réservoir endogène = flores du patient
Un être humain = 1013 cellules, 1014 micro-organismes
Bouche : 108/ml
Estomac : 101- 102/ml
Duodénum : 102 - 104/ml
Int grêle : 107 – 108/ml
Colon : 1011/g
Nasopharynx : ++++
Trachée bronches : stérile
Peau : 102-105 /cm2
Urètre : 103 /mlVagin : 109/ml
Réservoir environnemental
• Naturel
• Lié à une contamination à partir d’un réservoir humain
• Eau, surfaces, textiles…
Réservoir environnemental
• Milieu favorable pour le développement microbien– Température– Matière organique – Humidité (pour certains micro-organismes)
• Spores• Durée de survie variable selon les micro-
organismes et le type de surface ou de réservoir
Survie des microorganismes dans l’environnement des patients
• Rotavirus : – 1 à 10 jours sur les surfaces, plusieurs jours sur les mains
• Virus influenza (grippe)– jusqu’à 12 heures sur surfaces douce
24 à 48 h sur une surface lisse• Virus respiratoire syncytial
– jusqu’à 6 heures sur surfaces et linge 30 mn à 1 heure sur mains
• Staphylococcus aureus– plusieurs semaines sur des surfaces sèches
• Pseudomonas aeruginosa– 1 semaine sur surface humide
0 10 20 30 40 50 60
poignée porte chambre
seringue electrique
poignée porte sdb
barrière lit
table nuit
adaptable
chemise patient
dessus de lit
Pourcentage de surfaces contaminées
Fréquence de contamination de l’environnement des patients
porteur de S. aureus résistant à la méthicilline (SAMR)
Les soignants peuvent contaminer leurs mains par le biais de l’environnement proche des patients
Réservoir environnemental
Boyce J. M et al.. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:622-627.
2- Mode de transmission
• Contact– Direct
– Indirect
• Gouttelettes respiratoires
• Aérienne
• Véhicule commun
• Vecteur vivant
Transmission interhumaine
Transmission par contact
• La plus importante et la plus fréquente de transmission des infections associées aux soins
• Direct ou indirect
• Mains ++++
CONTACT
direct
CONTACT indirect
Transmission contact
• Adenovirus (contact+gouttelettes) • Gastro-entérite • Plaie infectée (Strepto A) • Conjonctivite virale • pédiculose, gâle • Infection à Virus Respiratoire Syncitial • Varicelle (Contact+air) • Zona (étendu ou ou immunodéprimé: contact+ air)
Transmission par gouttelettes
• Sécrétions respiratoires ou salivaires
• Produites pendant la toux, les éternuements, certains
manœuvres…
• Projetée sur une courte distance
• Sédimentation rapide
• Se déposent sur la muqueuse
conjonctivale, nasale, buccale
ou respiratoire de l’hôte
GOUTTELETTES
Transmission par gouttelettes
• Adenovirus (gouttelette+contact) • Oreillons• Rubéole • Infections à Méningocoques • Grippe • coqueluche• Pharyngite à Strepto A• …
Transmission par voie aérienne
• Sécrétions respiratoires < 5 m
• Suspension dans l’air
• Diffusion à distance de la source
• BK, rougeole, varicelle AIR
3- Principales portes d’entrées
• Tractus respiratoire
• Conjonctive
• Peau lésée
• Dispositifs invasifs
• Chirurgie
4- Sujet réceptif
• Facteurs extrinsèques liés aux soins diagnostiques et thérapeutique– Chirurgie– Actes invasifs– Traitements– Insuffisance du système de soins
• Facteurs intrinsèques liés au patient – Pathologies chroniques– Pathologies aiguës– Etat nutritionnel– Age
Evaluation du risque de transmission
• Nature de l'agent infectieux
• Patient source
• Environnement
• Nouvel Hôte
Risque de transmission accru
• Réservoirs : – Incontinence, diarrhée, lésions cutanées non « couvertes », sécr.
voies respiratoires abondantes et non maîtrisées, dispositifs invasifs, patients confus...
– Partage du matériel de soin, Installations sanitaires communes….
• Microorganisme :– Survie prolongée environnement, inoculum important,
virulence élevée, forte pathogénicité
– transmission air
– porteurs asymptomatiques…
Risque de transmission accru
• Hôte : forte charge en soins, dispositifs invasifs, peau non intacte, ages extrêmes, immunodépression….
• Facteurs organisationnels– Manquement qualité des soins
– Ratio patient-personnel élevé
Prévention de transmission croisée
• Précautions générales
tous les patients
• Précautions complémentaires = Isolement
patients ciblés sur prescription médicale
Prévention de transmission croisée
Hygiène de base
Précautionsstandards
Précautions complémentaires
Précautions standard
• Double objectif
– Prévention de la transmission croisée protection des patients
– Prévention du contact avec les sécrétions biologiques du patient pour le personnel
protection du personnel
• Mesures systématiques : premier niveau de prévention
Précautions standard(Sang, liquides biologiques, peau lésée ou muqueuses)
PS 1 - L’hygiène des mains
PS 2 - Le port de gants
PS 3 - Le port de surblouse, lunettes, masque
PS 4 - La gestion du matériel
PS 5 - La gestion des surfaces souillées
PS 6 - Le transport de prélèvements biologiques, de linge et de matériel souillés
PS 7 - Accident d’expostion au sang
Hygiène des mains
• par désinfection ou lavage – Immédiatement après le retrait des gants– Entre 2 patients– Entre 2 activités
+ SFHH - Prévention transmission croisée 2009
Recommandations 2009
• R4 : FHA en remplacement du lavage des mains (au savon doux ou antiseptique) en l’absence de souillure visible des mains.
• R5 : FHA – immédiatement avant contact direct avec patient– immédiatement avant tout soin propre ou acte invasif– Entre 1 soin contaminant et 1 soin propre chez un même patient– Après dernier contact ou soin chez un patient– Avant d’enfiler des gants– Immédiatement après retrait des gants– Après tout contact accidentel avec des liquides biologiques (et
après lavage au savon doux)
• R9 FHA pour tous et par tous
SFHH - Prévention transmission croisée 2009Recommandations pour l’hygiène des mains 2009
Recommandations 2009
• R10 : Hygiène des mains des patients
• R12 : Ne plus utiliser les solutions moussantes antiseptiques dans le cadre des précautions standard
SFHH - Prévention transmission croisée 2009Recommandations pour l’hygiène des mains 2009
Port de gants
• pour tout geste si risque de contact avec du sang ou tout autre produit d’origine humaine, muqueuse ou peau lésée du patient
• si le soignant a une peau lésée
• Changés entre 2 patients
Port de gants
• R6 : Il est fortement recommandé de choisir des gants de soins sans latex non poudrés.
• R7 : Il est fortement recommandé de : – Ne pas porter des gants pour les contacts avec la peau saine– ….– Retirer les gants dès la fin du soin avant de toucher
l’environnement– Retirer les gants lorsque, dans une séquence de soins chez un
même patient, l’on passe d’un site contaminé à un site propre du corps ou lorsque l’on passe d’un site contaminé à un autre site contaminé.
• R14 : Pas de friction ni lavage des gants
SFHH - Prévention transmission croisée 2009
Port de surblouse, lunettes, masque
• Port de surblouse– Si exposition à un risque de projection ou
d’aérosolisation de sang ou autre produit d’origine humain : intubation, aspiration, endoscopie, actes opératoires, autopsie...)
– Tablier à privilégier, Surblouse si exposition majeure
– A changer en fin d’une séquence de soins et avant de passer à un autre patient
– Pas de protection réutilisable (R27*)• Port de lunettes, masque
*SFHH - Prévention transmission croisée 2009
Gestion du matériel
• Matériel souillé– A usage unique : collecteur, à portée de
mains, ne pas recapuchonner ….– Réutilisable : manipuler avec précautions,
immerger immédiatement après utilisation, nettoyer avant de stériliser ou de désinfecter à froid
– vérifier le procédé d’entretien du matériel avant de le réutiliser
– Utiliser le matériel de sécurité de l’établissement
Bloc et radiologie interventionnelle
• Double paire de gants changés périodiquement
• Protection large du visage
• Tenue des opérateurs imperméable
• Utiliser des techniques opératoires limitant les risques (coordination, protection de la main controlatérale, aiguilles à bout mousse quand c’est possible,...).
Gestion des surfaces souillées• Nettoyer et désinfecter avec le désinfectant
approprié
• Emballage étanche et fermé
transport de prélèvements biologiques, de linge et de
matériel souillés
Accidents d’exposition au sang
• Ne pas faire saigner• Nettoyer immédiatement
avec eau et savon• Rincer• Désinfecter pendant 5
minutes (trempage ou compresses) avec du DAKIN®
• Laver immédiatement et abondamment
• Avec de l’eau du robinet • ou du sérum
physiologique
Piqûre, coupure, contact peau lésée
Projection sur l’œil et les muqueuses
« Hygiène respiratoire »
• Pour les patients et tout soignant présentant des symptômes d’infection respiratoire– Affiches avec consignes– Mouchoirs en papier– Masques
Hygiène de base
• Politique Hygiène de mains– Préalable à l’hygiène des mains
– Points d’eau équipés
– Mise à disposition des PHA
– Promotion de l’hygiène des mains
– Formations
SFHH - Prévention transmission croisée 2009Recommandations pour l’hygiène des mains 2009
Hygiène de base
• Techniques de soins
• Hygiène de patient
• Maîtrise de l’environnement
• Mesures pour les visiteurs*– Hygiène des mains
– Pas de protection tenue
* SFHH - Prévention transmission croisée 2009
Hygiène de base
• Organisation du travail*– Prise en charge individualisée
– Du plus propre au plus contaminant
• Tenue vestimentaire du personnel
* SFHH - Prévention transmission croisée 2009
Précautions complémentaires (PCH) indications
• Patient atteint d'une infection naturellement
contagieuse
• Patient infecté ou colonisé par un agent
infectieux susceptible de disséminer
• Patient porteur d'un agent infectieux
multirésistant aux antibiotiques
En complément des précautions standard
Précautions complémentaires
• Sur prescription médicale
• Basée sur le mode de transmission air, gouttelettes ou contact
• Mesures techniques et parfois géographiques
• Contexte de l’établissement ou du service
Précautions complémentaires
• Mesures géographiques
• Mesures techniques– Hygiène des mains
– Port de gants
– Port d'une tenue de protection
– Déchets, linge = politique établissement
– Pas de mesures spécifiques pour la vaisselle
– Pas de mesures spécifiques pour le bionettoyage (sauf Clostridium difficile)
PCH : quels critères de choix?
• Nature de l'agent infectieux : selon le mode
de transmission
• Localisation de l’infection ou du portage
• Caractéristique des sujets à protéger
• Contexte de l’établissement ou du service
En complément des précautions standard
PCH = quelles mesures?
• Mises en place dès suspicion du risque
ATTENTION !
• Eviter le « sur-isolement »,
• Mesures claires
• Mise en place simple et facile
• Informer
Précautions « air »
• Mesures géographiques– Chambre individuelle
– Limitation des déplacements du patient
• Mesures techniques– Port appareil de protection respiratoire dès entrée dans la chambre
Ventilation
– Aspiration en système clos
– (Hygiène des mains, gants, surblouse, matériel = Précautions standard)
CDC 1996, SRLF 2002
Prévention transmission voie air
Précautions « gouttelettes »
• Mesures géographiques
– Chambre individuelle
– Limitation des déplacements du patient
• Mesures techniques
– Port de masque dans l'environnement immédiat du patient
– Mesures contact associées : Hygiène des mains
– (gants, surblouse, matériel = Précautions standard)
CDC 1996, SRLF 2002
Précautions « contact »
• Mesures géographiques
– Chambre individuelle ou regroupement
– Gestion des déplacements mais pas de confinement
– A adapter en fonction du contexte de l’établissement
SFHH - Prévention transmission croisée 2009
Précautions « contact »
• Mesures techniques
– Port de gants
– Désinfection des mains avcc solution hydroalcoolique
– Protection de la tenue (tablier plastique) lors des soins
directs
– Matériel à UU ou dédié au patient
– (Port masque si infection respiratoire à BMR)
– Elimination des EPI avant de quitter la chambre
SFHH - Prévention transmission croisée 2009
Précautions « contact »
• Mesures techniques
– Matériel à UU ou dédié au patient, limitation du stockage
– Linge, déchets selon politique établissement mais pas de
traitement spécifique recommandé
– Vaisselle = routine
– Bionettoyage = routine sauf pour C difficile
– Hygiène des mains des patients
– Visiteurs
SFHH - Prévention transmission croisée 2009
Précautions « contact »
• Mesures organisationnelles
– Organisation des soins
– Cohorting si épidémie
– Information de tous les acteurs
– Pas d’ordre de programmation
SFHH - Prévention transmission croisée 2009
Organisation
• Identifier/alerte• Prescription réfléchie et réévaluée• Signaler et Informer les personnels• Mise en œuvre des PCH• Organiser les soins• Informer le patient, la famille, les visiteurs,
les intervenants extérieurs• S'assurer de l'observance
Levée des PCH
• Prescription médicale• Variable selon indications
– « Guérison » clinique et/ou – Négativation bactériologique et/ou– Traitement efficace …
• BMR– France : Durée portage - sortie des services de CS ;
pas de précision pour SSR et SLD – Grande Bretagne = 3 prélèvements successifs négatifs
à 3 semaines– …
EOH et CLIN
LABORATOIRE
INSTITUTION
C.CLIN/DDASS
Alerte
Mise en œuvre SignalisationObservanceInformation
Procédures Evaluation
Accompagnement Budget
SOIGNANTS
MEDECINSPrescription
Signalement Expertise
Efficacité des PCH
• Difficulté de l’évaluation
• Etudes randomisées contradictoires
• Arguments indirects– Isolement = diminution des inf. nosocomiales
– Isolement = diminution des BMR
– Isolement = maîtrise des épidémies
Impact des mesures de PCH
Evolution des taux d’incidence/1000 JH des BMR acquises
02/99-05/99 10/99-01/00 p
SAMR 0.79 0.52 <0.01
EBLSE 0.46 0.15 <0.01
Total BMR 1.25 0.67 <0.01
Eveillard et al, J Hosp Inf 2001;47:116-124
Impact des mesures
• Risque de transmission croisée à partir d’un patient colonisé SARM+ (Jenigan, 1996, Am. J. Epidemiol)– isolé: 0.009 – non isolé: 0.14 x 16
• ERV en l’absence de PCH– Risque x 1.8 (Byers, 2001, Infect.Control.Hosp.Epidemiol)– x 4 (Austin, 1999, Proc. Natl. Sci.USA)
• TBC– USA, 4000 soignants: taux de conversion des tests
tuberculiniques passe de 3.3% à 0.4% en 2 ans après mise en place de l’isolement respiratoire(Bangsberg, 1997, Infect.Control Hosp Epidemiol)
Conclusion
• Priorité aux précautions Standard• Les précautions complémentaire d’hygiène sont
des moyens efficaces de prévention de la transmission croisée
• Ces précautions doivent s’appuyer– sur un (ou des) protocoles– sur des moyens d’information performants
Isoler = Communiquer