Elevarea sinusului maxial cu plasarea simultana a implantului folosind PBFC (plasma bogata in factori de crestere), hidroxiapatit si grefa alogena. Raport pe un studiu de caz cu o durata de 7 ani.

Elevacin de seno maxilar y colocacin simultnea de implantes utilizando plasma rico en factores de crecimiento (PRFC), hidroxiapatita y aloinjerto. Reporte de un caso de siete aos Nayibe Hernndez Tejeda,* Ma. del Carmen Lpez Buenda

EXTRASElevarea bazei sinusului maxial este o procedua chirurgicala previzibila prevazua sa creasca vertical masa osoasa in regiunea posterioara a maxilarului superior pentru a face posibila plasarea unui mecanism protetic de reabilitare mentinut de implanturi. Scopul prezentului articol a fost de a descrie elevarea bazei sinusului maxial folosind plasma bogata in factori de cresrere, hidroxiapatit absorbabil si alogrefa osoasa drept materiale de grefa sub-antrala cu plasarea simultana a doua implanturi tratate la suprafata ( Osseotite, 3i). Prezentul articol prezinta la fel rezultate clinice si radiografice obtinute la sapte zile, sase luni si sapte ani dupa interventia chirurgicala. Din punct de vedere clinic si radiografic s-a atestat o reabilitare potrivita. Procedura chirurgicala folosita in cazul clinic curent a fost considerat drept o optiune potrivita de plasare a implanturilor in zonele maxiale atrofiate.

RESUMEN

La elevacin de piso de seno maxilar es un procedimiento quirr- gico predecible que se realiza con la finalidad de aumentar verti- calmente la cantidad de hueso en la regin posterior del maxilar para poder realizar una rehabilitacin protsica implantosoportada. El propsito de este trabajo es describir un caso clnico donde se realiz elevacin de piso de seno maxilar utilizando plasma rico en factores de crecimiento, hidroxiapatita absorbible y aloinjerto seo como materiales de injerto subantral y la colocacin simultnea de dos implantes de superficie tratada (Osseotite, 3i) y reportar los re- sultados clnicos y radiogrficos obtenidos siete das, seis meses y siete aos despus de la ciruga, observando una cicatrizacin ade- cuada tanto clnica como radiogrficamente. El procedimiento qui- rrgico utilizado en este caso clnico result una buena opcin para poder colocar implantes en reas maxilares posteriores atrficas.

Cuvinte cheie: Elevarea sinusului maxial, grefa sub-antrala, implanturi dentare, plasma bogata in facori de crestere.

Palabras clave: Elevacin de seno maxilar, injerto subantral, implantes dentales, plasma rico en factores de crecimiento.

INTRODUCEREImplanturile osos-integrate oral au demonstrat rezultate previzibile de lunga durata. cea mai mare rata de esec la implanturi s-a atestat la cele plasate in regiunea posterioara a maxilarului superior. Acest fapt se datoreaza caracteristicilor anatomice ale regiunii printre care calitatea si masa osoasa prezenta. Prezenta osoasa in aceasta zona este redusa. Aceasta are mai multe motive, cum ar fi, printre altele: pieredrea dentara prematura fapt ce cauzeaza pneumatizarea sinusului, afectiuni parodontale, resorbtia osoasa fiziologica sau iatrogena. Toate cauzele enumerate mai sus exclud tratamentul de reabilitare protetica mentinut de implanturi.Elevarea bazei sinusului maxial este o procedura chirurgicala care presupune cresterea verticala a masei osoase gasite in zona respectiva. Aceasta procedura a fost gandita si descrisa de catre Hilt Tatum in 1976, la Adunarea Implantologica Dentara din Birmingham, Alabama. Totusi, primele informatii publicate cu referire la acest subiect au fost facute publice de catre Boyne ad James in 1980.Elevarea sinusului maxial este o tehnica recomandata pentru zonele edentate a regiunii maxiale posterioare in lipsa masei osoase adecvate. In acea regiune, plasarea implanturilor dentare este necesara in vederea obtinerii unui tratament protetic de succes. Situatii anatomice diferite si topografii diferite ale sinusului cu referire la creasta maxiala survin la stabilirea unei clasificatii cu referire la pneumatizarea si atrofia sau reabsorbtia zonei maxiale sub-antrale. Au fost identificate patru nivele:Nivelul I. Inaltimea segmentului maxial sub-antral este de 10mm sau mai mult, astfel permitand plasarea implantului fara necesitatea de elevare a bazei sinusului.Nivelul II. Inaltimea segmentului maxial sub-antral este mai mica de 10mm dar mai mare decat 8mm; aceste cazuri pot fi tratate cu osteotomi.Nivelul III. Inaltimea segmentului sub-antral este intre 4 si 8mm. In acest caz este nevoie de a mari volumul vertical al osului. Aceasta se obtine prin elevarea chirurgicala a bazei sinusului maxial prin plasarea unei grefe sub-antrale precum si a implanturilor.Nivelul IV. Inaltimea segmentului sub-antral este sub 4mm. Cu astfel de dimensiuni, obtinerea unei stabilitati initiale acceptabile a impantului este foarte riscanta. Astfel, o tehnica chirurgicala in doua etape a fost creata: prima presupunea elevarea sinusului maxial si cea de-a doua plasarea implantului.Contraindicatiile la aceasta procedura sunt urmatoarele: dimenstiunea sinusala transversala inadecvata, localizarea ostiumului in zona chirurgicala, spatiun inter-ocluzal excesiv sau inadecvat, afectiuni sinusale, precum si toate contraindicatiile generale la plasarea implanturilor dentare.Primul material de grefa folosit la procedura de elevare sinusala a fost tesutul osos autolog colectat din creasta iliaca. Zone-donator obisnuite din gura sunt urmatoarele: tuberozitatea maxiala, zona mandibulara retromolara precum si ramusul mandibular. Aditional la auto-grefe, alogrefe, xenogrefe, grefe aloplastice sau combinatii ale acestora au fost folosite. Rezultate diferite ale acestor tehnici au post raportate la concensusul Conferintei din 1996.Trombocitele bogate in plasma (TBP) reprezinta un concentrat de trombocite uname autoloage (peste limita obisnuita). Ele sunt considerate drept sursa bogata in factori de crestere. Aceasta a fost introdus in 1998 de catre Marx et al. In combinatie cu o grefa osoasa autoloaga, aceasta a fost folosita pentru a reconstrui defectele mandibulare. Studiul lor a demonstrat ca TBP ca suplement la grefele osoase accelereaza rata maturarii osoase, si cresterea radiografica a densitatii osoase in comparatie cu doar grefa in sine.Din acel moment, aceasta a fost folosita in diferite proceduri clinice cum ar fi, printre altele, elevarea bazei sinusale, cresterea crestei, tratamentele defectelor parodontale, pastrarea alveolara.Mai tarziu, PBFC va aparea. Aceasta tehnica a fost propusa de catre Eduardo Anitua, si cateva studii au informat despre folosirea acestora drept o optiune aditionala in domeniul de aplicare a mai multor materiale in vederea obtinerii unei grefe sub-antrale. Aceasta tehnica a afirmat scopul de compactarea a grefelor cu particole si de imbunatatire a conditiilor de regenerare osoasa.Scopul studiului curent a fost de a descrie aceasta tehnica si de a raporta rezultate clinice si radiografice obtinute la un pacient dupa efectuarea unei proceduri chirurgicale presupunand elevarea mucoasei bazei sinusului maxial si plasarea simultana a implantului, cu folosirea PBFC, precum si HA si FDBA absorbabile drept grefe osoase sub-antrale.

RAPORT DE CAZ

O pacienta in varsta de 43 de ani s-a prezentat la Scoala Superioara, Scoala Nationala de Stomatologie a Universitatii Nationale din Mexico (UNAM) pentru a oobtine un tratament parodontal. Pacienta a prezentat o stare general buna a sanatatii si a fost diagnosticata cu parodontita cronica moderat generalizata.Terapia parodontala initiala a fost efectuata: aceasta presupunea control personal al igienei bucale, scalarea si planificarea radacinei precum si consultarea Departamentului Proteticii Orale in vederea lansarii unui tratament complet.Dintii 16 si 17 au fost considerati fara speranta. Astfel, faza chirurgicala presupunea extractia cu pastrare alveolara prin plasarea unei alogrefe de 0.5g (DFDBA) si folosind o membrana de colagen. Dintele 15 lipsea.Dintii 44 si 45, 24, 25 si 27 au fost supusi unui tratament de debridare. Dintii 36 si 37 au fost supusi uni tratament de regenerare parodontala (Proteina Derivata din Matricea Smaltului).La 11 luni dupa efectuarea interventiei chirurgicale de pastrare alveolara in zona posterioara superioara din dreapta, masa osoasa a fost atestata clinic si radiografic. In conformitate cu clasificarea mentionata anterior a fost constatat Nivelul III de os rezidual. Astfel, elevarea sinusului maxial a fost programata cu plasarea simultana a doua implanturi. Grefa sub-antrala era compusa din Plasma Bogata in Factori de Crestere (PBFC), Hidroxiapatit absorbabil (HA absorbabil, Osteogen) precum si alogrefa osoasa liofilizat mineralizata MLBAG.Inainte de efectuarea interventiei chirurgicale, si in conformitate cu protocolul PBFC stabilit de Anitua in 1966, 30 cm3 din sangele pacientei au fost colectate.Tuburi sterile cu 3.8% de citrat de sodiu au fost folosite drept anticoagulant. Sangele a fost centrifugat timp de 7 minute la 1,700 rpm. Ulterior, plasma a fost separata in fractiuni prin pipetare meticuloasa in vederea evitarii crearii sau turbulentei in fractiunile obtinute. Primii 500 L (0.5 cm3, fractiunea 1) de plasma erau saraci in trombocite, si respectiv saraci in factori de crestere. Urmatorii 500 L (0.5 cm3, fractiunea 2) corespundeau cu plasma ce continea un numar similar de trombocite ca cele gasite in singele periferic. In final, fractiunea de plasma cea mai bogata in factori de crestere a fost fractiunea de 500 L, gasita direct deasupra fluxului rosu (fractiunea 3). Fiecare tub de 4.5 cm3 continea 1 cm3 de PBFC. Continutul total de 6 cm3 a fost activat cu 10% de clorura de calciu (50 L per fiece cm3 de PBFC) dreot catalizator si metoda de agregare a trombocitelor. PBFC obtinuta a fost combinata cu materialele de grefa osoasa 1g de alogrefa osoasa mineralizata (Pacific Coast Tissue Bank) si 1g de hidroxiapatit absaorbabil (Osteogen).Ad interim, in zona operata, dupa administrarea unei anestezii locale, o incizie mediana a fost realizata pe creasta alveolara in vederea obtinerii unei vizibilitati chirurgicale mai bune, ridicand astfel o grefa cu densitate completa.A fost realizata o antrostomie urmand tehnica descrisa de Tatum, cunoscuta drept tehnica de fenestrare incompleta, care se traseaza pe partea externa sau laterala a maxilarului in dependenta de proiectarile topografice ale studiului radiografic, percum si transiluminarea intra-orala a sinusului. Acest tip de osteotomie, datorita elevarii segmentului osos, permite trasformarea unei noi baze sinusale maxiale. Pentru a obtine un astfel de efect, a fost folosit la viteza redusa, un sfredel de carbid cu numarul sase, cu forma rotunjita.Din moment ce accesul a fost elevat, membrana sinusala a fost detasata (membrana Schneider) cu ajutorul unor chiurete specifice (Figura 1). Urmatorul pas, cu ajutorul unui ghid chirurgical, a fost de a pregati platforma in care sa fie plasate implanturile. S-au folosit doua implanturi Osseotite 3 cu dimensiunile de 4 x 15mm.Grefa a fost introdusa in cavitatea sinusala urmand o tehnica in doua etape. Prima etapa presupunea plasarea grefei prealabil implanturilor, astfel incat sa fie posibil de a ajunge la peretele medial si astfel de a compacta usor materialul de grefa. Grefa care a ramas a fost plasata dupa situarea implanturilor in pozitia lor finala (Figura 2).Folosind cea de-a doua fractiune de plasma, s-a format un cheag de fibrina drept membrana biologica pe peretele maxial lateral astfel obtinandu-se o sigilare a cavitatii sinusale (Figura3). Consistenta membranei s-a obtinut dupa plasarea acestei fractiuni de plasma intr-un tub ce continea clorura de calciu. Aceasta procedura a fost similara cu cea cand s-a folosit fraciunea bogata in factori de crestere, unica diferenta in acest caz fiind, folosirea unui bloc termal pentru a accelera coagularea, care a durat aproximativ 15 minute.Clapa a fost repozitionata si asigurata cu suturi in saltea orizontala precumm si suturi simple, folosind matase 3-0. In final, zona operata a fost umezita cu fractiunea de plasma saraca in factori de crestere (fractiunea 1) in vederea accelerarii si imbunatatirii procesului de epitelizare in acea zona.

Figura 1. Antrostomie laerala (tehnica de fenetrare incompleta) si elevarea membranei sinusale.

Figura 2. Compactarea grefei inauntrul sinusului si plasarea implantului.

Pacienta a fost bine informata in privinta observarii ingrijirii postoperative. Acoperirea cu antibiotice a fost obtinuta cu amoxicilina, administrata in doza de 750mg fiecare 12 ore timp de sapte zile. La fel a fost prescris Ibuprofen pentru a monitoriza durerea si inflamatia. Clorhexidin gluconat de 0.12% a fost administrat in doza de 15mL de doua ori pe zi timp de doua saptamani drept antiseptic local.REZULTATERezultatele obtinute au fost atestate la momentul cand suturile au fost inlaturate, adica la sapte zile dupa inteventia chirurgicala. S-a observat o regenerare potrivita a tesuturilor moi. La 14 zile dupa interventia chirurgicala, s-a finalizat epitelizarea ranii (Figura 4). Nu s-a observat vre-o expunere a implanturilor. Figura 3. Cheagul de fibrina deasupra zonei sinusului. Figura 4. Regenerarea tesuturilor moi la 14 zile dupa interventia chirurgicala.Pacienta a raportat un discomfort post-operativ minim.La sase luni dupa interventia chirurgicala rezultatele au fost considerate favorabile (Figurile 5 si 6). Radiografic, zona grefei sub-antrale parea densa si compacta, lipsind zone radiolucente sau sechestrari osoase. Implanturile au fost descoperite la 10 luni dupa interventia chirurgicala. Doua luni mai tarziu s-a realizat reabilitarea protetica. In prezent, la sapte ani dupa procedura chirurgicala de elevare a sinusului, in cadrul observatiei clinice, implanturile par stabile, fara schimbari radiografice la nivel de creasta osoasa (Figurile 7 si 8).DISCUTIEElevarea sinusului maxial cu o grefa sub-antrala este o interventie chirurgicala in prezent considerata drept una din cele mai des folosite si accepate metode de marire a volumului osos in partea posterioara inferioara maxiala in vederea plasarii implanturilor.

Figura 5. Radiografia initiala cu un ghid chirurgical.

Figura 6. Radiografia efectuata la 6 luni dupa inerventia chirurgicala.In unele cazuri, procedurile de regenerare osoasa ghidata (ROG) pot fi intreprinse in vederea maririi volumului inaltimii crestei pe verticala, in oricare moment in care spatiul inter-ocluzal ar permite aceasta. ROG si procedura de elevare a sinusului maxial chiar pot fi combinate in cazurile de pierdere severa a tesutului osos din regiune.Pe de alta parte, folosirea implanturilor scurte in regiunea posterioara suparioara ar putea solutiona problema. Totusi, aceasta ar putea avea ca efect o diagnosticare proasta, in cazurile cu o densitate osoasa joasa, precum deseori se intampla in acea regiune anatomica.

Figura 7. Rezultatele clinice la sapte ani dupa interventia chirurgicala.

Figura 8. Imaginea radiografica la sapte ani dupa interventia chirurgicala.Din motivele mentionate mai sus, folosirea implanturilor cu lungimi si diametre corespunzatoare necesita elevarea membranei sinusale si plasarea unei grefe sub-antrale.Un tratament planificat corespunzator, monitorizarea pas-cu-pas a protocolului intr-o singura etapa sau in doua etape, alegerea potrivita a grefei sub-antrale precum si administrarea potrivita a preparatelor medicale si ingrijirea pre- si post-operativa constituie unii din factorii esentiali in vederea obtinerii unor rezultate durabile si de succes in cadrul acestei proceduri.Pentru aceasta tehnica, exista nulte protocoluri chirurgicale precum si modificari. Totusi, cand elevarea sinusului este realizara simultan cu plasarea implantului (o singura etapa) apare un mare avantaj cu referire la durata totala de restabilire, chiar daca este important de a obtine o stabilitate primara a implantului. Aceasta presupune posibilitatea de a avea o cantitate corespunzatoare de masa osoasa ramasa, in caz contrar rata de esec creste.Cresterea ratei folosirii implanturilor dentare si astfel, necesitatea de a imbunatati conditiile unei plasari cu succes, a motivat clinicienii sa studieze si sa gaseasca alternative mai bune in domeniul implanturilor osoase. Exista o varietate mare de materiale folosite pentru grefele sub-antrale. Pana la moment, cea mai buna optiune ramane a fi osul autolog din moment ce, nu doar ofera o sursa de osteoblasti, dar mai confera si o osteo-inductie si osteo-conductibilitate, oferind matrici organice si anorganice si celule osoase viabile, fara a suporta riscuri de antigenicitate. Totusi, obtinerea grefelor autoloafe de la zone-donator extraorale presupune o durata de recuperare mai mare, necesitatea unei anestezii generale si spitalizarea pacientului, pe langa costurile mai mari ale tratamentului. Raporturile indica ca zonele intraorale determina rezultate potrivite, totusi dezavantajul fiind in numarul redus de zone-donator, precum si durata mai mare a interventiei, morbiditatea unei zone chirurgicale si discomfortul mai mare al pacientului. Cantitatea de masa osoasa recoltata intraoral este de obicei insuficienta pentru o elevare completa si bilaterala a bazei sinusale.Astfel, multi autori sustin folosirea materialelor obtinute din alte surse (alogrefe, autogrefe, xeno-grefe si aloplastic) in combinatie cu osul autolog. Ei mai considera ca in cadrul acestor tehnici se genereaza un timp de resorbtie mai potrivit. Alegerea unui sau a mai multor materiale deseori depinde de necesitatea de masa osoasa.Plasma bogata in factori de crestere este unul din materialele create in scopul de a imbunatati folosirea grefelor. Acest material imbunatateste regenerarea tesuturilor moi. Incorporarea aceste tehnici poate aduce beneficii pacientului fara a suporta vre-un risc de raspandire sau de trasmitere a unei afectiuni. Folosirea PBFC nu presupune vre-un efect secundar. Folosirea PBFC permite simplificarea tehnicii de compactare a grefei sub-antrale. Astfel permitand de a imbunatati consistenta si facilitand folosirea precum si marind volumul grefei. Studiile recente au indicat ca PBFC precum si PBT (plasma bogata in trombocite) nu determina diferentieri semnificative in rezultatele finale ale procedurii.Cu referire la caracteristicile inerente ale implanturilor, a fost stabilit ca exista o mai mare rata de supravietuire cand plasarea implanturilor in sinusul maxial se produce pe o suprafata tratata.Cunostinte cu referire la complicatiile ce ar putea surveni drept rezultat al procedurii de elevare a sinusului cum ar fi perforarea membranei sau infectia sinusului maxial ne vor ajuta sa le evitam, sau in cazul in care survin, sa le tratam adecvat.Este important de a lua in consideratie faptul ca aceasta procedura chirurgicala necesita un tratament planificat corespunzator precum si un chirurg cu cunostinte vaste in domeniu, abilitati si experienta.CONCLUZIIIn cazul clinic de fata si bazandu-ne pe rezultatele clinice si radiografice obtinute la sapte ani dupa finisarea interventiei chirurgicale, putem concluziona ca elevarea sinusului maxial folosind o grefa sub-antrala, o combinatie de PBFC, HA absorbabil si o alogreafa cu plasarea simultana a implanturilor dentare a produs rezultate bune. Aceasta procedura a diminuat durata totala a tratamentului pentru pacient, si a demonstrat a fi previzibila si efectiva, in cazurile in care un tratament complex planificat a fost prevazut anterior.REFERINTE1.Albrektsson T, Dahl E, Enbom L, Engevall S, Engquist B, Erikksson AR et al. Osseointegrated oral implants. A Swedish multicenter study of 8,139 consecutively inserted implants. Journal of Periodontology. 1988; 59: 287-296.

2.Bruggenkate C, Bergh J. Maxillary sinus floor elevation: a valuable pre-prosthetic procedure. Periodontology. 2000; 1998; 17: 176-182.

7. Tatum H. Maxillary and sinus implant reconstruction. Dent Clin North Am. 1986; 30: 227-229. 8. Marx R, Carlson E, Eichstaedt R. Platelet-rich plasma. Growth factor enhancement for bone grafts. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1998; 85: 638-646. 9. MarxR.Platelet-richplasma:evidencetosupportitsuse.JOral Maxillofac Surg. 2004; 62: 489-496. 10.Anitua E. Un nuevo enfoque en la regeneracin sea. PRFC. Espaa: Puesta al da publicaciones; 2000. 11.Anitua E. Plasma rich in growth factors: preliminary results of use in the preparation of future sites of implants. Int J Oral and Maxillofacial Implants. 1999; 4: 529-535. 12.Anitua E. La utilizacin de los factores de crecimiento plasmticos en ciruga oral, maxilofacial y periodoncia. Revista del Ilustre Consejo General de Colegios de Odontlogos y Estomatlogos de Espaa. 2001; 3: 305-315. 13.Wallace S, Froum S. Effect of maxillary sinus augmentation on the survival of endosseous dental implants. A systematic review. Annals of Periodontology. 2003; 8: 328-343. 14.van den Bergh J et al. Anatomical aspects of sinus floor elevations. Clin Oral Impl Res. 2000; 11: 256-265. 15.Yamamichi N, Itose T, Neiva R, Wang H. Long-term evaluation of implant survival in augmented sinuses: a case series. Int J Periodontics Restorative Dent. 2008; 28: 163-169. 16.Del Fabbro M, Testori T, Francetti L, Weinstein R. Sistematic review of survival rates for implants placed in the grafted maxillary sinus. Int J Periodontics Restorative Dent. 2004; 24: 565-577. 17.Smiler Dg. The sinus lift graft: basic technique and variations. PP&AD. 1997; 9 (8): 885-893. 18.Mellonig J. Autogenous and allogenic bone grafts in periodontal therapy. Critical Reviews in Oral Biology and Medicine. 1992; 3 (4): 333-352. 19.Lang N, Karring T. Proceedings of the 3rd European Workshop on Periodontology Implant Dentistry. Ed. Quintessence Books; Switzerland. 1999; 535-543. 20.Kassolis J, Rosen P, Reynolds M. Alveolar ridge and sinus augmentation utilizing platelet-rich plasma in combination with freeze-dried bone allograft: case series. J Periodontol. 2000; 71: 1654-1661. 21.Jensen O. The sinus bone graft. Second Ed. Quintessence Books. 2006. 22.Gonshor A. Technique for producing platelet-rich plasma and concentrate: background and process. Int J Periodontics Restorative Dent. 2002; 22: 547-557. 23.Plachokova A, Nikolidakis D, Mulder J, Jansen J, Creugers N. Effect of platelet-rich plasma on bone regeneration in dentistry: a systematic review. Clin Oral Impl Res. 2008; 19: 539-545. 24. T orres et al. Effect of platelet-rich plasma on sinus lifting: a randomized-controlled clinical trial. J Clin Periodontol. 2009; 36: 677-687. 25.Kan J et al. Factors affecting the survival of implants placed in grafted maxillary sinuses: a clinical report. J Prosthet Dent. 3. Boyne P, James R. Grafting of the maxillary sinus floor withautogenous marrow and bone. J Oral Surgery. 1980; 38: 613- 2002; 87: 485-489. 616. 4.Jensen O, Shulman L, Block M, Iacono V. Report of the sinus consensus conference of 1996. Int J of Oral and Maxillofacial Implants. 1998; 13: 11-55.

5.SalagarayV,LozadaJ.Tcnicadeelevacinsinusal.Unidadde Implantologa Oral y Prtesis Biointegrada. Espaa, 1993.

6.Baladrn J, Colmenero C, Elizondo J. Ciruga avanzada en implantes. Ed. Ergon. Espaa 2000.

26.Pjetursson B, Ching Tan W, Zwahlen M, Lang N. A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation. J Clin Periodontol. 2008; 35 (Suppl. 8): 216-240. Adresa de e-mail:Nayibe Hernndez Tejeda E-mail: nayiht@hotmail.com