Sjafii Piliang

Divisi Endokrinologi dan MetabolismeBagian Ilmu Penyakit DalamFK USU / RS H. Adam MalikMedanCURRENT THERAPEUTIC OPTION ON THE MANAGEMENT OF TYPE 2 DIABETES

KLASIFIKASI DIABETES MELLITUSDiabetes tipe 1Diabetes tipe 2Diabetes tipe spesifik lainDiabetes gestasiSjafii Piliang 2002/02

SEKRESI INSULIN BASAL (1) stimulan utama : glukosa banyak faktor lain Sekresi insulin bifasik : * fase pertama : mulai 1-3 menit berakhir 6-10 menit Sjafii Piliang 2001 / 03Individu normal

SEKRESI INSULIN BASAL (2) rasio ATP:ADP berubah pada kadar glukosa ekstraselular 54 180 mg/dl GLUT-2 mengambil glukosa, glucokinase mem- fosforilasi glukosa glucose-6-phosphate glucose-6-phosphate energi energi merubah ADP menjadi ATP rasio ATP:ADP Sjafii Piliang 2002 / 04

SEKRESI INSULIN BASAL (3) rasio ATP:ADP lorong K-ion menutup membran sel beta berdepolarisasi lorong Ca-ion membuka Ca-ion nemasuki sel beta Ca-ion sitosilik meningkat mendorong granul-insulin bermigrasi ke membran sel melepaskan insulinSjafii Piliang 2002 / 05

Mekanisme sekresi insulin pada sel -pankreasK channelGlucoseCa dependentNUCLEUSsynthesisK+ channelATP-sensitiveNa+ channelCl- channelInsulinMetabolismATPpotentialMembranedependentVoltageCa++ channel 2+CagranulesInsulinProteinSjafii Piliang 2002/06

Type 2 Diabetes MellitusDiabetes Mellitusis a syndrome characterized bychronic hyperglycemia and disturbances of carbohydrate, fat and protein metabolism associated with absolute or relative deficiency in insulin secretion and/or insulin action Joslins Diabetes Mellitusadalah sindroma yang ditandai hiperglikemi kronis dan gangguan metabolisme karbohidrat , lemak dan protein yang berhubungan dengan defisiensi absolut atau relatif pada sekresi insulin dan/atau aksi insulin Sjafii Piliang 2002/07

Diabetes mellitusSekelompok penyakit metabolik yang ditandai dengan hiperglikemia, sebagai akibat gangguan sekresi insulin, atau kerja insulin, atau kedua-duanya.Gunung Sitoli, 31 Agustus 2002.Sjafii Piliang 2002/01

Type 2 Diabetes MellitusDiabetes Mellitusis not a single disease, but a group of disorder of varying etiology and pathogenesis that are characterized by increased fasting and postprandial blood glucose concentration, insulin deficiency and/or insulin action, abnormalities of glucose, lipid and protein metabolism and the development of both acute and long-term complication. tidak merupakan suatu penyakit tersendiri tetapi kumpulan kelainan dengan etiologi dan patogenesis yang bervariasi yang ditandai dengan peningkatan konsentrasi gula darah puasa dan postprandial, defisiensi insulin dan/atau aksi insulin, kelainan metabolisme glukosa, lipid dan protein dan terjadinya komplikasi akut dan jangka panjang.Horton, Edward S. .Diabetes Research and Clinical Practice, New Oral Antidiabetic Agent: From Today to Tomorrow, Elsevier, vol 28, suppl, 1995,Sjafii Piliang 2002/08

Insulin

KGD PP

KGD N Stadium 0 1 2 3 4 5 Therapidiet diet diet diet dietLJ LJ LJ LJ LJ AGI/B B SU/Ins

LJ : lat. JasmaniB : biguanidSU : sulfonilureaIns : insulin AGI : gluc. inhibitorSjafii Piliang 1995

GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT DIABETES TIPE II

Sjafii Piliang 2002/09

Muncul Pertanyaan ?Kenapakah diabetes mellitus harus diobati.

Ada kaitan dengan : Komplikasi jangka pendek (akut) * ketoasidosis diabetik * hiperosmolar nonketotik Komplikasi jangka panjang (kronik) * mikronagiopati * makroangiopati * neuropati

Course of insulin abnormalityStadium 0 1 2 3 4 5

Plasma ins normal hyper-ins hyper- ins hyper-ins hyper-ins normal resistant resistant resistant resistant insufficienct resistantPlasma glu normal normal IGT posprandial hyper-glice hyper-glice hyper-glice Time

Complication - HT ? - HT ? - HT - HT - HT - neuropathy? - neuropathy ? - neuropathy hyper TG - hyper TG - retinopathy ? - microAng - microAng . neuropathy . neuropathy . Nephropathy .nephropathy . retinopathy . retinopathy - macroAng - macroAng . PAD . PAD . CHD . CHD . stroke . stroke

Sjafii Piliang 1995Sjafii Piliang 2002/10

Tahapan DM Tipe 2 Kaitannya Dengan Fungsi Sel Fungsi sel (%)100

75

50

25

0 -12 -10 -6 -2 0 2 6 10 14DM tipe 2Fase IIITGTHiperglikemiPostprandialDM tipe 2Fase IDM tipe 2Fase IIDM tipe 2 adalah Progressive Disease sehingga : fungsi sel semakin lama semakin berkurang perlu OHO yang tidak memacu sel secara berlebihan perlu OHO yang HEMAT INSULIN agar kelelahan sel secara dini dapat dihindari Tahun semenjak diagnosisLebovitz, 1999Sjafii Piliang 2002/11

Patogenesis Diabetes tipe 2Insulin ResistenKebutuhan insulin meningkatKelelahan sel betaGangguan sekresi insulinProduksi glukosa hati meningkatAmbilan glukosa jaringan target menurun HiperglikemiaHiperglikemia berkepanjanganKomplikasi akutGlucose toxicityKomplikasi kronikSjafii Piliang 2002/12

Saat ini, apakah cukup jika hanya fokus keGangguang aksi insulinataudefisiensi insulinDiabetes tipe 2Sjafii Piliang 2002/13

Parameter Pemantauan Kontrol DiabetesKGD puasa Sewaktu Jam 06.00 Jam 09.00 Jam 12.00 Jam 16.00 Jam 20.00 /22.00HbA1cHbA1Sjafii Piliang 2002/14

PENGELOLAAN DIABETES MELLITUSPenyuluhanPengobatan 1. Diet 2. Latihan Jasmani 3. Obat-obat pengendali hiperglikemia a. Obat-obat oral a.1. Alfa-glukosidase inhibitor a.2. Insulin secretagogues a.3. Insulin sensitizing agents b. InsulinSjafii Piliang 2002/15

Patient EducationIt is the responsibility of the diabetes team to ensure that the person with diabetes can follow the life-style of their educated choice, achieved through three elements of empowerment : knowledge, behavioural skills, and self-resposibility.European Diabetes Policy Group 1999Sjafii Piliang 2002/16

The aims of patient education and training are to provide information in an acceptable form, in order that people with diabetes develop the knowledge to self-manage their diabetes and to empower them to make informed in their lives.European Diabetes Policy Group 1999Sjafii Piliang 2002/17

Nutritional management is an integral part of initial and continuing education programmes.Physical activity - Activity at work - Physical exerciseSjafii Piliang 2002/18

Dietary management, physical activity, and drug therapies are partners in the battle to achieve and maintain low risk blood glucose, blood lipid and blood pressure levelEuropean Diabetes Policy Group 1999Sjafii Piliang 2002/19

Memulai terapi Obat Pengendali Hiperglikemia bila : usaha memodifikasi gaya hidup dan penyuluhan yang adekwat telah diberikan dan gagal HbA1c > 6,5 %, KGD puasa 110 mg/dl, atau jika kurus dan tidak ada faktor resiko arteri lain, HbA1c > 7,5 %, KGD puasa 125 mg/dlGunakan : Metformin Insulin secretagogue -glucosidase inhibitor thiazolinidionesEuropean Diabetes Policy Group 1999Sjafii Piliang 2002/20

Obat-obat pengendali hiperglikemia a. Obat-obat oral a.1. Alfa-glukosidase inhibitor a.2. Insulin secretagogues a.3. Insulin sensitizing agents b. InsulinSjafii Piliang 2002/21

Tempat kerja OADGlukosa ekstraselSekresi insulin selbeta pankreasSekretagokinsulinAmbilanglukosaototInsulin sensitizerInsulin sensitizerProduksiglukosahepatikAGIPencernaanAcarbosedietInsulin MetforminGlitazonNovoNormSUStarlixMetforminSjafii Piliang 2002/22

Obat Penghambat Alfa Glukosidase* Acarbose

Insulin secretagogue Sulfonilurea Meglitinide Repaglinide D-phenylalanine - NateglinideSjafii Piliang 2002/23

Kerja insulin secretagogue pada sel beta Kir 6.2DepolarizationSUR 1+KATPSulfonylurea binding siteATP binding siteRepaglinide binding siteSjafii Piliang 2002/24

Sjafii Piliang 2002/25

SulfonilureaLama kerja(jam)Dosis(mg/hari)Pemberian(x/hari)Sediaan(mg)Generasi pertamakhlorpropamid> 2450 - 250150, 100Generasi kedua Glibenklamid Gliklazid Glipizid Gliquidone Glipizid XL Gliklazid MR12 2412 2412 2412 2424242.5 2080 3202,5 2030 1205 2030 - 120 1-31-31-31-3112.5 , 580530530Generasi ketiga Glimepirid241 - 611, 2, 3

Insulin Sensitizing AgentsBiguanida : metforminGlitazone : pioglitazone

Bilakah kita menggunakansulfonilurea kerja panjang ?Pertanyaannya adalah :Sjafii Piliang 2002/26

Tahapan DM Tipe 2 Kaitannya Dengan Fungsi Sel Fungsi sel (%)100

75

50

25

0 -12 -10 -6 -2 0 2 6 10 14DM tipe 2Fase IIITGTHiperglikemiPostprandialDM tipe 2Fase IDM tipe 2Fase IIDM tipe 2 adalah Progressive Disease sehingga : fungsi sel semakin lama semakin berkurang perlu OHO yang tidak memacu sel secara berlebihan perlu OHO yang HEMAT INSULIN agar kelelahan sel secara dini dapat dihindari Tahun semenjak diagnosisLebovitz, 1999Sjafii Piliang 2002/27

Gliclazide Modified Release Once Daily

UKPDS dan Steno type 2 diabetes study bukti kuat pentingnya pencapaian kadar HbA1c normal atau mendekati normal dalam mencegah komplikasi diabetik. memperbaiki compliance pengobatan antidiabetik.

Studi ini menunjukkan bahwa pengobatan dengan gli- clazide modified release sekali sehari selama 10 ming- gu memberikan kontrol glikemik 24 jam pada pasien diabetik tipe 2. Hasil studi menunjukkan penurunan kadar glukosa plasma pada keadaan puasa seperti pada keadaan posprandial. Sjafii Piliang 2002/28

Studi ini menunjukkan bahwa pengobatan dengan gliclazide modified release sekali sehari selama 10 minggu memberikan kontrol glikemik 24 jam pada pasien diabetik tipe 2. Hasil studi ini menunjukkan penurunan kadar glukosa plasma pada keadaan puasa serta posprandial. PJ Guillausseau, W. GrebMelakukan studi pada 22 penderita diabetes tipe 2 menggunakan Gliclazide MRDiabetes Metab (Paris) 2001, 27, 133-137Sjafii Piliang 2002/29

Efek sulfonilurea di otot jantungMenghambat beberapa efek kardiovaskular, seperti mencegah pemendekan potensi kerja selama iskemia miokard yang terbatasEfek ini mungkin bertanggung jawab untuk efek anti-aritmia dari glibenklamidMembuka lorong KATP vaskular selama iskemia mengurangi pemasukan kalsium ion kedalam sel otot polos pembuluh, mengakibatkan vasodilatasi yang melawan hipoksia atau iskemia. Menghambat pembukaan lorong KATP ini bisa memperburuk post-ischaemic wall function, akan mencegah ischaemic preconditioning kardiovaskular.Sjafii Piliang 2002/30

Kasus 1 (PB-2312)

Tanggal 11 Juni 2002

ID. : Ny. M, 56 tahun, ibu rumah tangga.Keluhan : lemah, dan kaki terasa panas. Menderita DM sejak 3 tahun yang lalu, Minum OAD hanya pada awal diagnosa. Selanjut berobat ke sinshe.Pemeriksaan : TD 170/90 mmHg, Nadi/HR 80 x/menit, reg. Cor et Pulmo dalam batas normal KGD sewaktu 321 mg/dl TB 144,5 cm, BB 63 kgSjafii Piliang 2002/1

Kasus 2 (PB-3006)

Tanggal : 21 Mai 2002

ID. : Ny. MRS, 54 tahun, ibu rumah tangga.Keluhan : penglihatan kabur beberapa bulan terakhir. Menderita DM sejak 4 tahun, minum OAD teraturPemeriksaan : Cor et pulmo dalam batas normal TD 160/80 mmHg, nadi/HR 76 x/menit, reguler KGD sewaktu 220 mg/dl

Tanggal 29 Mai 2002Keluhan tetap. TD 180/90 mmHg, KGD 97 mg/dl.

Tanggal 11 Juni 2002. TD 135/75 mmHg, KGD sewaktu 125 mmHg Retinopati (-).Sjafii Piliang 2002/2

Kasus 3 (PB-2313)

Tanggal 11 Juni 2002

ID. : HH, laki-laki, 64 tahun, pensiunan.Keluhan : tangan dan kaki terasa kebas dan nyeri seperti ditusuk jarum, sampai menjerit oleh karena sakit. Menderita DM sejak 10 tahun yang lalu. Selama ini minum OAD : gliklazid 2 x 1 tablet, teraturPemeriksaan : TD 200/120 mmHg, Nadi/HR 76 x/menit, reguler Cor et pulmo dalam batas normal KGD puasa 172 mg/dl, pp 326 mg/dl Sjafii Piliang 2002/3