diu chirurgie du pied 2015 les métatarsalgies m benichou … · 2016-05-03 · définitions...
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DIU chirurgie du pied 2015
Les métatarsalgies
M BENICHOU Montpellier
Définitions
Métatarsalgies “une douleur aigue ou chronique d’une ou plusieurs articulations métatarso phalangiennes en relation avec une atteinte (d’origine mécanique ou non) des structures anatomiques qui interfèrent avec l’articulation (l’os, le cartilage, la capsule et les ligaments, les vaisseaux, les nerfs, les tendons, les bourses séreuses,la peau et le tissu sous cutané) “ *
Métatarsalgies mécaniques “une douleur secondaire à un excès de charge sous les têtes métatarsiennes “
Femmes 88,5% Hommes 11,5 %
Etiologie mécanique 84,4% ( Bardelli* 691 cas) 92,6% ( Viladot** 650 cas)
* M. Bardelli et al. Definition and classification of metatarsalgia Foot and Ankle Surgery 9 (2003) 79–85 **Viladot A. The metatarsals. In: Jahss MH, editor. Disorders of the footand ankle, 2nd ed.;1991. p. 1229–68. Philadelphia: Saunders.
Systémiques vasculaires, métaboliques, inflammatoires, neurologiques, psychogènes
Régionales cutanées, tendineuses, neurologiques périphériques, ostéo articulaires, tumorales
Mécaniques
Fonctionnelles pied pronateur, hyperlaxité, déformations des orteils, pathologies musculaires, surpoids
Structurales excès ou défaut de longueur et/ou de pente
Classification pathologique
Cutanée : Symptôme: durillon Pathologies: verrue, cicatrice, dermatologie Tendineuse : Syndrome : Ténosynovite, bursite… mécanique Pathologies: bursite inflammatoire, métabolique, infectieuse, tumorale Osseuse : Syndrome: fracture de fatigue Pathologies: ostéite, ostéonécrose, ostéoporose, tumeur Articulaire : Symptômes: douleur, synovite, instabilité, sub luxation, luxation Pathologies: Freiberg, arthrite inflammatoire, arthrite infectieuse, tumeur Neurologique : Syndromes: déficitaire, radiculaire, polynévritique Pathologies: Syndromes canalaires, Morton Vasculaire : Pathologies artérielles, veineuses, microcirculatoires
Classification clinique
Classification mécanique
Défauts d’alignement vertical
Global: pied creux, équin
M1: pied creux antéro interne
M1 M5: pied creux antérieur
Médian
Défauts d’alignement horizontal
Insuffisance du premier rayon
Insuffisance ou excès de longueur des métas médians
Surcharge globale - structurale par excès de pente : pied creux antérieur ; pied équin -fonctionnelle : achille court ; talons hauts Surcharge de M1 M5 ou pied creux antérieur - structurale par insuffisance des rayons médians: • insuffisance de longueur(brachymétatarsie congénitale, iatrogène …) • défaut de pente • hypermobilité du Lisfranc - fonctionnelle : musculaire, neurologique
Surcharge de M1 - structurale par: • excès de longueur premier rayon long • excès de pente : pied creux antéro-interne • raideur de la 1ère cunéo-métatarsienne - fonctionnelle : metatarsus flexus
Classification topographique
Surcharge de M5 - structurale : • 5ème métatarsien en « lame de sabre » • hypertrophie céphalique - fonctionnelle sur pied varus, pied supinatus
Surcharge des rayons médians - structurale par: • excès de longueur • excès de pente • raideur du Lisfranc
- fonctionnelle par insuffisance du premier rayon elle même d’origine * structurale par défaut de longueur, défaut de pente ou hypermobilité de la première cunéo-métatarsienne * fonctionnelle sur hallux valgus, supination de l’avant pied
Classification topographique
Les anomalies structurales sont d’origine - congénitales - post traumatiques - iatrogènes Les anomalies fonctionnelles sont d’origine - neurologiques - statiques - mécaniques (surpoids, chaussage ...)
Classification étiologique
Douleur
Durillon
Discrete plantar keratosis Diffuse plantar keratosis
Chronique Aigue (fracture de fatigue)
Clinique
Le durillon est le miroir de la pathologie mécanique de l’avant pied
Mesure échographique de la différence de hauteur
des têtes métatarsiennes sans appui et en appui
Grande = Pied normal
Faible = Avant pied rond
Nulle = Avant pied rigide
L’avant pied rond
L’avant pied normal est plat (il n’y a pas d’arche antérieure de l’avant pied
L’avant pied rond est pathologique, réductible ou irréductible
L’avant pied rond traduit la faillite de la stabilité transversale de l’avant pied
Vertical stress test ou “drawer sign” de Thompson et Hamilton (1986)
L’instabilité métatarso-phalangienne
L’instabilité métatarso phalangienne traduit la faillite du ligament plantaire
Stade 0 : Douleur avec examen clinique normal Stade 1 : Douleur , synovite, hydarthrose sans rupture de la plaque plantaire Predislocation syndrome (Yu* ) Monoarticular nontraumatic synovitis (Mann 1985) Stade 2a : Instabilité métatarso-phalangienne avec rupture de la plaque plantaire Stade 2b: Sub luxation MP 2ème orteil supra ductus (médial crossover toe ) Stade 3 : Luxation métatarso phalangienne réductible Stade 4 : Luxation métatarso phalangienne irréductible
Classification de Myerson
Images IRM
Grade 0: Ligament intact Grade 1: Atrophie, hétérogène Grade 2: Fissure longitudinale « boutonnière » Grade 3: Fissure horizontale < 50% Grade 4: Fissure horizontale > 50%
La métatarsalgie médicale
Douleur Durillon Griffe
La métatarsalgie menaçante
Instabilité MP
La métatarsalgie chirurgicale
Luxation MP
Histoire naturelle
Lesrepères
La ligne de Maestro: ligne SM4 du centre du sésamoïde latéral, perpendiculaire à l’axe du deuxième métatarsien, passant normalement par le centre de la tête de M4
Insuffisancefonc0onnelledu1errayon
ExcèsdelongueurdeM2 BrachymétatarsiedeM4
Insuffisanceanatomiquedu1errayon
ExcèsdelongueurdeM2 ExcèsdelongueurdeM2-M3
Corrélation anatomo-clinique
Les repères de Maestro n’ont de valeur qu’avec une parfaite corrélation radio-clinique
Transfert des extenseurs sur les col des métatarsiens (Jones) … sur des tarso métatarsiennes hyper mobiles ? Transfert des fléchisseurs sur les extenseurs Girdlestone Taylor 1951 (les deux fléchisseurs) Parrish 1973 (fléchisseur profond divisé en 2) Kuwada 1980 (transfert trans osseux) … métatarsalgies fonctionnelles par insuffisance des intrinsèques Réparation de la plaque plantaire … défaillance capsulo ligamentaire cause (chaussage, surpoids …) et non conséquence Allongement du triceps sural …. métatarsalgies fonctionnelles par Achille court
La chirurgie des parties molles
Pseudarthrose Nécrose Raideur
Capacité Précision Effets associés
Le risque morbide
L’effet correcteur : raccourcissement et/ou relèvement
Les ostéotomies
Deux principes directeurs
Bras de levier distale < basale
Situation du trait
Os spongieux ou cortical distale = basale > diaphysaire
La stabilité
Plan de coupe
horizontal > frontal = sagittal
oblique>ver0calA charnière
Schwartz 1983 Wolf 1973 Gauthier 1974
Barouk-Ripstein-Toulec
Type d’ostéotomie
Complète
Weil 1992
Hélal 1975
Mann et Coughlin 1999
detransla0on
Kitaoka 1998
d’impac0on
Régnauld 1971
Aiello 1981
derésec0on
Thys 1974
Reese 1987
Delagoutte 1989 Lauf et Weinraub 1996
libres
DMMO
Les risques de nécrose et de raideur = les ostéotomies distales
Lavascularisa+onestsouscervicale
Lerisquederaideurestlié
- àlasitua+onintraar+culairedutrait
- àladéforma+oncéphalique
- àlabasculedorsaledelasurfacear+culaire
- àlasubluxa+ondorsaledesinterosseuxdanslesabaissementcéphaliques
est grande dans les relèvements 1
5
est moindre dans les raccourcissements
transla+on>résec+on
La capacité de correction
La précision
est dans le plan frontal
KitaokaChevron3mm
LeveentenenVver0cal5mm
SchwartzenVoblique4mm
BaroukRipsteinToulecenVobliqueà60°3mm
Dudoigté!
<3,5mmmétatarsalgiepersistante
>4,5mmmétatarsalgiedetransfert
pas dans le plan sagittal
raccourcissement
abaissement
augmenta0ondelapente
Les effets associés dans le Weil
Groupe1:Weilhorizontal Groupe2:Weilobliquede10°
Groupe3:Weilobliquede20° Groupe4:O.C.R.A
Etudeexpérimentale
Une ostéotomie de Weil ne peut être horizontale que pour un métatarsien de pente au moins égale à 25° (Trnka)
pente25° pente15°
Raccourcissement:5mm
Augmenta0ondepente+1°
Raccourcissement10mm
Augmenta0ondepente+2,5°
Une ostéotomie de Weil même horizontale entraîne une augmentation de pente
Dans une ostéotomie de Weil l’abaissement est < 3 mm
traitobliquede10°et20°
raccourcissementde10mm
Abaissement 2,2mm=>2,8mm
L’augmentation de pente dans l’ostéotomie de Weil est plus importante que l’abaissement
ostéotomieobliquede10°et20°raccourcissement10mm
Abaissement:2,2mm=>2,8mmAugmentation de pente: + 4,2°=>+6,4°
L’augmentation de la pente augmente plus la force d’appui que l’abaissement
1.16
1.37
0.9
1
1.03
Raccourcissementetabaissement=1.37
Abaissement=1.03
Raccourcissementaxial=1
Raccourcissementhorizontal=1.16
OstéotomiesdeWeilavecdésépaississement
-augmenta0ondepente:0,4°
- abaissement:1,8mm
-racourcissement+1,4mm
LedésépaississementcompenseleseffetsassociésduWeil
3-pasdemodifica+ondepente
1-raccourcissemnt
2-éléva+on
les principes de l’ostéotomie axiale
1
2 3
O C R A Ostéotomie cervicale de raccourcissement axial
O C O R A Ostéotomie cervicale oblique de raccourcissement axial
Les ostéotomies axiales
Reese/Barry-Johnson
Maceira O.C.R.A
ostéotomies axiales de résection
ostéotomies axiales de translation
ostéotomies axiales de résection et de translation
Mann & Coughlin
Lauf & Weinraub
DMMO
Les ostéotomies axiales
Chirurgie non conservatrice
Réalignement de Lelièvre
Arthrodèse MP
Résection base P1