dispositif psycho-social revault imea- novembre 2007 1 laccompagnement psychologique et social entre...

Dispositif psycho-social REVAULT IMEA-Novembre 2007

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L’ACCOMPAGNEMENT PSYCHOLOGIQUE ET SOCIAL

entre équipes de soins, personnes vivant avec le VIH et réseaux sociaux: quels

dispositifs ?Dr Pascal Revault,

Responsable continuité des soins ESTHER

Cours IMEA 3 décembre 2007


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Des référentiels à l’accompagnement

I. Justification et référentiels de l’accompagnement ψ σ

II. Les limites des dispositifs ψ σ

III. Comment établir des priorités et mettre en œuvre ?


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I. Justification et référentiels de l’accompagnement ψ σ

Quelle continuité des soins ?Des déterminants de la santé connus ?Promotion de la santé : des outils évalués ?Les conseillers et médiateurs : un champ

particulier d’exercice ? De la formation au suivi des personnes ?


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1. Quelle continuité des soins ? Entre globalité et continuum; et

entre disponibilité des « soins complets » et accessibilité assurée par la société civile ?

Des textes fondateurs ? Pacte International des droits économiques et sociaux Nations Unies, 1966 Déclaration d’Abudja, 2001 L’accès universel aux soins, à la prévention et au traitement d’ici 2010 OMS, 2005

Or hiatus entre l’aide sociale et son application Textes peu appliqués dans les pays où ils existent Moyens limités, dépendants de l’aide internationale Structuration difficile des services sociaux (critères d’attribution des services, exonération, travail en

réseau) Or moins d’un soignant/deux aborde les « compétences sexuelles » dans le cadre de

l’infection à VIH et des soins Réf. Impact Aids, Marseille 2007 Or les formations des soignants [cursus et formations ponctuelles] mettent l’accent

sur les protocoles et les stratégies thérapeutiques et non pas tant sur un travail en équipe, et sur des compétences en relation d’aide

Et la prévalence de la dépression et des troubles/difficultés psychologiques chez les personnes traitées est significative [80% chez personnes sous ARV selon Impact Aids, Marseille 2007] et il y a très peu, voire pas de soutien psychologique et d’évaluation du retentissement ψ des traitements…

Et les « perdus de vue » dépassent 20% des personnes soignées dans la plupart des structures de santé, avec très peu de documentation disponible


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2. Des déterminants de la santé connus ?

Déterminants psychologiques, sociaux et économiques Publics concernés par les soins et situations de vulnérabilité; Théories du développement personnel et retentissement sur la

santé de l’état psychologique… C. Rogers, 1942…2005…

Bases biologiques, R. G. Evans [why are some people healthy and others not?, 1994, NY]

Stress et capacité de « faire face à » Cassel, 1975«…combinaison des situations psychosociales stressantes et protection

du soutien social/rôle de l’environnement familial… » Liaison fonctionnelle système immunitaire/endocrinologique et

nerveux Sapolsky, 1992 Stades critiques de développement : au-delà de la description de

l’hospitalisme de Spitz, 1946 prédispositions/résilience


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Un exemple l’observance (2.2)

Des déterminants clés :

TT simplifié Effets secondairesEmpathie et relation/confiance

soignant/soigné


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Cru

de

in

cid

ence

of

VR

x 1

00 P

YF

U

(95%

CI)

1,6

4,7

6,47,3

11,1

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“Once” BID 2-5p BID 6-8p BID 9-12p BID >12p

Study design: prospective cohort (I.Co.N.A.)Setting: ItalyPeriod: 1997–2005 Patients and follow-up: 1873 HIV+ with 4998 PYFUVirological rebound: 311 cases

Ammassari A, et al. 14th CROI 2007

TT simplifié (2.3)

Treatment complexity increases incidence of virological rebound


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AdICoNA cohort1 British Columbia cohort2

1. Ammassari A, et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2001

2. Heath KV, et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2002

0

2

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8

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Symptom score Side effect score

Me

an

sc

ore

Adherent

Non-adherent

p<0.001

p<0.001

Effets secondaires (2.4)

Symptoms and side-effects are associated with worse adherence

Intentional non-adherence

11% of subjects admitted to either selectively skipping medications or to taking a

drug holiday not recommended by their

physicians to ameliorate symptoms.


10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

No Don't know Yes

Per

cen

t o

f p

atie

nts

Receiving HAART

Adherent to HAART

Undetectable HIV-RNA

Beach MC et al. J Gen Intern Med 2006

Study design: cross-sectional analysisSetting: UKPatients: 1743 HIV+ Period: 2000-2003

Empathie et relation soignant/soigné (2.5)Patients with the perception of being “known as a person” have

better health outcomes


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0

1

2

3

4

5

6

7

8

Age<35 Length of visit (for 10-min. increments)

Active IDU

Unemployment

Satisfaction with empathy

Satisfaction with

competence

OR 0.58 (95%CI 0.39-0.88)

Prendre son temps ! (2.6)

Longer clinic visits are associated with reduced risk of non-adherence

Ammassari A et al. VIII AIDSImpact 2007


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Les soins ne se limitent pas à l’accès aux ARV (2.6)

Recherche ANRS au Sénégal ; recherche LSHTM in Malawi / 2000-2004

Recherche opérationnelle comparative ESTHER au Mali et Burkina Faso 2006-2007

Conclusions: “comprehensive care” is not feasible without setting up on a National Solidarity based

Plan; if not deficiency leads to:

Impoverishment and stigmatization + pandemic


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3. Promotion de la santé : des outils évalués ? Ottawa, 1986 « La promotion de la santé a pour but de donner aux

individus davantage de maîtrise de leur propre santé et davantage de moyens de l'améliorer. » Concrètement, avoir une démarche de promotion de la santé à l'hôpital, c'est :

>travailler dans une logique de santé axée sur la qualité de vie des patients, par delà la lutte contre les maladies,

>mettre en œuvre des actions d'éducation pour la santé des personnes qui fréquentent l'hôpital ou vivent à proximité,

>travailler en partenariat avec d'autres acteurs de santé pour assurer la continuité des soins,

>faire de l'hôpital un lieu où les conditions de vie et de travail exercent une influence favorable sur la santé de chacun,

>faciliter la participation effective et concrète des patients et du personnel aux décisions qui concernent leur santé,

>participer à l'amélioration du système de santé en général.


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Deux approches en opposition ? (3.3)

Des interventions spécifiques en référence à des expériences contrôlées

Collecte d’indicateurs de suivi Evaluation d’impact comme support initial

Ou favoriser les innovations sociales L. Potvin, 2006

Dialogue permanent sur la signification et la performance des actions et leurs interactions avec le contexte local

Evaluation de processus et de retentissement, changement social


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4. Les conseillers/médiateurs : un champ particulier d’exercice ?


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Des soutiens contrastés ?

1. DOT, accompagnateur… Limites court terme / long terme – contrôle social et dépendance des personnes- Farmer Haïti < 2000

2. Consultation d’observance… Compétences des soignants – prévention biomédicale

3. ETP + promotion de la santé et autonomie, participation aux soins SELF CARE pathologie chronique

4. Soutien psychologique et social… A différencier en termes d’objectifs. DEVELOPPEMENT PERSONNEL

5. Travail en réseaux, différents acteurs… Et lien avec plateformes santé ESTHER.


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5. De la formation au suivi des personnes

Des références : http://motivationalinterview.org Le développement de la personne, Carl Rogers

Quels besoins/ activités d’accompagnement ? Définis comment ? Quelles priorités de formation ? Un processus au-delà de la formation


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Quel(e)s besoins/activités d’accompagnement ? (5.2)


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Quels besoins, activités d’accompagnement ? (5.2)


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Définis comment ? (5.3)


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Quelles priorités de formation ? (5.4)


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II. Les limites des dispositifs ψ σ

Des résultats contrastés

Une limite intrinsèque au dispositif

Des différences d’objectifs et de culture des soins (cure/care)


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1. Des résultats contrastés ?

Statut des accompagnateurs et organisation des soins Évaluation de processus Pratiques de soins

Efficacité pour les personnes soignées Évaluation qualitative Evaluation quantitative

Des contextes certes différents, Mais : Une approche progressive / répondre à l’urgence ? Une validation des acquis / une formation complémentaire ? Supervision indépendante / régulation ? Une recherche de pérennité / un projet local ? Un partenariat hospitalo-associatif / un nouveau métier ?


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Participants = 22 [18] from NGos or patients

Sites = 1 Phnom Penh Districts = HBC team and dropping

center Hospital = Calmette Associative Structures = VCC-GIPA-

Maryknoll Counselors = 11/hospital [7 NGOs] Patients by mediator = 3-5/day Supervision = SSC 1 to 2/month Regulation = Medical staff every

week LINKED WITH THERAPEUTIC

EDUCATION (nurses) Salary = 40 € /month NETWORK-

ESTHER

SIEM REAP

PHNOM PENH

CAMBODIA ICAAP 2005, Kobé (1.2)


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BENIN (1.3)

Participants = 55 [38] from NGOs or patients

Sites = 3 Cotonou-Porto Novo-Lokossa Districts = 9 with 3 hospitals Hospitals = 3 (1 national Cotonou) Associative Structures = 15 / Racine and

networks of PLWHA Mediators = 27 /health structures [9 NGOs] Patients by mediator = 10-15/day Supervision : CNLS to be reviewed Regulation : health team every month LINKED WITH THERAPEUTIC

EDUCATION (nurses) Salary : 60 €/month CNLS-Global Funds

LOKOSSA PORTO NOVO

COTONOU


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2. Une limite intrinsèque au dispositif ?

Des modèles de soins qui déterminent l’accompagnement ?

La question du dispositif.


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Modèles de soins et accompagnement (2.2)Examples of names including counseling

“accompa-gnateur”

2000 Farmer

“patient expert”

2004 WHO 3x5

HBC giver

1978 WHO

VCT

> 1990…

psycho social counselor

> 2000… CM

peer support / educator > 1980… DU

Frequent purpose

adhesion DOT

training of medical team

home care support

pre-post test counseling

mediation adhesion support

Frequent choice by (who ?)

client (relative)

health team-NGO (PLWHA)

health team-NGO (nurse +…)

NGO-health team (PLWHA +…)

platform health team-NGO (PLWHA+…)

health team (PLWHA)

Frequent health structure

health centers

district district testing center

hospital-district

hospital-district

Some constraints

availability social disclosure

stigma link with care

acceptance in hospital

patient position


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3. Des différences de culture cure/care ?


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III. Comment établir des priorités et mettre en œuvre ?

Comment établir des priorités en santé publique ?

De la participation à la décision ?Des plateformes de santé au service des

acteurs et des usagers ?


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1. Comment établir des priorités en santé publique ? Adapté Salamon, SFSP 2007

Description d’une réalité objectivée ? Épidémiologie /quantitatif… Sciences sociales /qualitatif

Mise en jeu de l’opérationnalité ? Enquêtes de qualité de vie Logique de capacités et d’atteinte d’objectifs réalistes

Description d’une réalité subjective ? Répondre à la demande sociale Suivre le principe de précaution Gérer la pression médiatique…

Réaliser un diagnostic et un suivi partagés : une question politique Statut de l’expertise et différences entre preuves-opinions-valeurs Participation du citoyen Transparence-visibilité-lisibilité


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(2.5)

« Toute décision est donc un acte de reliance [confiance et besoin] entre individus, groupes, institutions; acceptées ou refusées… »

Diminuer la césure pour« décider » avec juste mesure

Précaution/progrès Déontologie/téléologie Court/long terme Collectif/individuel Meilleure couverture sociale/survie système de

solidarité…


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(2.7)

Différencier en termes de participation : Extractive-consultative-associative-décisionnelle « Démocratie sanitaire » et loi du 4 mars 2002 en France :

résistances (« reliances négatives ») et groupes de pression (au-delà de l’expérimentation)

Contractualisation pour un service et représentation (agrément) dans une instance

Gestion d’une structure de santé Orientation des programmes de santé Construction d’un projet commun /organisation des soins Travail en réseaux de soins et orientation des usagers Prestation de service


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3. Des plateformes de santé au service des acteurs et des usagers ?


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dispositif psycho-social revault imea- novembre 2007 1 laccompagnement psychologique et social entre...

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