DİSPNELİ HASTAYA YAKLAŞIM

• 63 yaşında,Erkek Hasta

Başvuru Şikayeti: Nefes Darlığı,

FM : Solunum sesleri bilateral Kaba

Sistolik/Diyastolik Kan Basınzı:200 / 100

Hikaye: Kalp Yetmezliği ve Diyabet Tanısı ile takip edilmekte.

• Tetkikler:

Glukoz:167 ,D-Dimer: 1.22,CRP:13.73

Hasta emboli şüphesi ile Göğüs hastalıklarına konsülte edilmiştir.

BT sonucunda herhangi bir emboli saptanmamış,plevral aralıkta sıvı gözlenmiştir.

3x2 lasix başlanmıştır. Oral ve I.v alım 2000 cc ile kısıtlanması önerilmiştir.

3x4 Tazocin, 2x500 Klacid başlanması önerildi.Hasta Muradiye devlet hastanesine sevk edilmiştir.

Dispne

Zorlu ,yorucu huzursuz edici bir solunum hissidir.

Tek başına bir dispne nedeni yoktur.

Dispne olan çoğu hastada kardiyak veya pulmoner nedenler vardır.

Dispne’nin nedenleri

En Fazla Neden olanlar• Obstruktif Havayolu

hastalığı; Astım,KOAH• Konjestif Kalp Yetmezliği/

Kardiyojenik pulmoner ödem

• İskemik Kalp hastalığı,Unstable Angina,Miyokard Enfarktüsü

• Pnömoni

En Fazla Hayatı tehdit edenler• Üst Havayolu

tıkanıklığı,Yabancı cisim,Anjiyoödem,Hemoraji

• Tansiyon pnömotoraks• Pulmoner Emboli• Nöromüsküler Zayıflık:

Myastenia Gravis,Guillain-Barre sendromu,botulizm

Öyküde

• Ne zamandır? Süresi ?• Tetikleyen ?• Eşlik eden yakınmalar,• Önceden olmuş mu ?• Travma var mı ?• Ek hastalıklar ?• Kullandığı ilaçlar ve ilaçlara cevabı ?• Yakın zamanda cerrahi, immobilizasyon ?

• Klinik Bulgular:

Dispnesi olan hastada temel yaklaşım solunum yetmezliğinin tespit edilmesidir.

Taşikardi,takipne,stridor ve aksesuar solunum kaslarının kullanımı anlamlı solunum sıkıntısını teyit eder.

Diğer önemli bulgular:

Letarji,bilinç bulanıklığı,ajitasyon,boğaz ağrısı,balgam,ateş,ortopne ve nefes alamama nedeniyle konuşamamadır.

Tanı:

Dispne etyolojisinde hikaye ve fizik muayene temel aydınlatıcılar olmalıdır.

S3 Gallop ve Juguler venöz distansiyon gibi spesifik bulgular önemlidir.

Pulse oksimetre ise hızlı olup gaz değişimini gösteren fakat sensitif olmayan bir değerdir.

• Arteriyel Kan Gazı’nın da sensitivitesi artmıştır.

Arteriyel Kan Gazı’nın analizi metabolik asidozu kanıtlar.

Bununla birlikte artmış Kardiyak Enzimler de problemin kardiyak kökenli olduğunu kanıtlar.

Yardımcı olabilecek Lab testleri:Hemogram,BNP ve D-dimerdir.

Ekokardiyografi,Göğüs Tomografisi,Pulmoner Fonksiyon testleri,Kardiyak stres testleri de endike olabilecek spesifik testlerdir.

Acil Serviste Bakım ve Taburculuk

1-Solunum yetmezliğine yakın olan hastalarda hızlı havayolu güvenliği ve mekanik ventilasyon gereklidir.2-Tedavinin ana hedefi PaO2’yi 60 mmHg & O2 satürasyonunu 90% üzerinde tutmaktır.3-Oksijenizasyonun sağlandığından emin olduktan sonra hastalığa spesifik tedavi ve değerlendirme sürdürülür.4-Dispneli hastaların durumu etyolojisine bağlıdır.

HİPOKSEMİ

Hipoksi oksijenin dokulara yeterince dağılamamasıdır.

Hipoksemi O2 satürasyonunun ve kan O2 içeriğinin hızla düştüğü ve PaO2’nin 60’ın altında olduğu bir değerlendirmedir.

Hipoksemi 5 farklı Mekanizmanın Kombinasyonuyla oluşur

1-Hipoventilasyon2-Sağdan Sola Şant3-Ventilasyon Perfüzyon Bozukluğu4-Difüzyon Bozukluğu5-Düşük oksijen İnspirasyonu

Klinik Bulgular

1-Pulmoner arterde vazokonstruksiyon2-Dakika Ventilasyonda artış3-Takipne Taşikardi gibi sempatik tonusta artış4-Nörolojik semptomlar;

Başağrısı,somnolans,letarji,anksiyete,ajitasyon,koma,nöbet

5-Kronik hipoksemi,polisitemi,parmaklarda çomaklaşma6-Kor Pulmonale7-Siyanoz( spesifik değildir.)

Acil Serviste Bakım ve Taburculuk

• Hipokseminin spesifik nedeni ne olursa olsun öncelikli yaklaşım aynıdır;1-İlave O2 verilerek O2 satürasyonu 90% ‘ ün üzerinde tutulur.2-Gerekirse havayolu güvenliği sağlanır.3-Nedene spesifik tedavi değerlendirme yapılır.4-Yeni hipoksemili tüm hastalar kabul edilmeli vestabilize olana kadar monitorize edilmelidir.

Hiperkapni

• Hiperkapni alveoler hipoventilasyona bağlı PaCo2’nin 45 ‘ in üzerinde olduğu bir durumdur.

• Hiperkapni hiçbir zaman artmış Co2 üretimi olarak değerlendirilemez.

• Alveoler Ventilasyonu Etkileyen Faktörler;

1-Solunum hızı2-Tidal Volüm 3-Ölü alan Hacmi

Hiperkapni’nin Mutlak Nedenler,

• 1-KOAH2-İlaçlarla olan solunum depresyonu3-Nöromüsküler hastalıklar( Guillain-Barre)4-Toksinler(Botulismus)5-Toraks Kafesi hastalıkları ( Skolyoz,Kifoz)

Klinik Bulgular

Semptom ve Bulgular PaCo2’nin değer ve değişim hızına göre değişir.

1-Artmış kafaiçi basıncı sonucu olan akut yükselmeler sebebiyle: Başağrısı,letarji,konfüzyon gibi belirtiler2-Koma,Ensefalopati,Nöbetler( PaO2>80% )

Teşhis

1-Klinik Şüphe2-Pulse Oksimetre3-Kan Gazı- Akut Olgularda Kan Gazı Respiratuar Asidozun eşlik ettiği CO2 artışını gösterir.

Acil Serviste Bakım ve Taburculuk

• 1- Havayolu bakımı önemlidir ve mekanik ventilasyon gerekli olabilir.

2-Bifazik pozitif basınçlı havayolu ve sürekli pozitif basınçlı havayolu denemeleri dakika ventilasyon sayısını arttırabilir.

-Bazı durumlarda Koah için tedavide beonkodilatörler ve opiat aşırı doz için antagonistler verilebilir.

3-Taburculuk etyolojiye bağlıdır.- fakat çoğu hiperkapnik hasta yatış ve monitorizasyon gerektirir.

Siyanoz

• Oksijensiz hemoglobinin artması sonucu deri ve müköz membranlarda mavimsi rengin olmasıdır.

Siyanoz arteriyel oksijenizasyonun sensitif göstergesi değildir.

Genel olarak oksijensiz Hb’nin > 5 mg/dl olduğu durumlarda olur.

• Siyanoz doku hipoksisini gösterir.Siyanoz;Santral ve Periferik olarak 2’ye ayrılır.Santral Siyanoz anormal hemoglobin veya yetersiz pulmoner oksijenizasyona sekonder olarak dil ve mukozada görülür.Periferik Siyanoz ise kan akımının azalmasına bağlı olarak distal ekstremitelerde görülür.

SİYANOZUN NEDENLERİ

SANTRAL SİYANOZ Hipoksemi:

HipoventilasyonVentilasyon,perfüzyon bozukluğusağdan sola şantlar : KKY,Pulmoner AV fistüllerHemoglobin anormallikleri:MethemoglobinemiSülhemoglobinemiKarboksihemoglobinemi

PERİFERİK SİYANOZ Kardiyak outputta azalma

Soğuk ekstremitelerKan Akımının bozulmasıArteriyel veya venöz tıkanıklık

Tanı

• AKG( Arteriyel Kan Gazı) siyanozun teşhisinde altın standarttır.

• Pulse oksimetre dishemoglobinemi gibi durumlarda O2 satürasyonunu daha yüksek göstererek yanlış sonuç verebilir.

Acil Serviste Bakım ve Taburculuk

• 1- O2 satürasyonunu 90% üzerinde tutmak içinO2 desteği verilmeli.

( Santral siyanozu olanlar hızla düzelir.)

2-Periferik siyanoz spesifik nedenin yol açtığı siyanoz tedavisine yanıt verir.

Dinleyen Herkese Teşekkürler ..