Disfunción primaria de injerto pulmonar y membrana

de circulación extra-corpórea, luego del trasplante pulmonar.

Reporte de caso

Villarroel JC, Castro MH, Castro RS, Orazi ML, Kahl GN, Chumino Rodriguez Y, Lopez JD, Quintero C, Maritano J, Las Heras M, Costabel E, Benito H, Waistein EJ, Svetliza G, Viudes JM, Dubra C,

Rodriguez Gimenez J, Precerutti JA

INTRODUCCIÓN•DPI se define por la presencia de edema pulmonar no cardiogénico en la primeras 72 horas de la re-perfusión.

•Causa frecuente de morbimortalidad temprana luego del trasplante pulmonar.

•Forma severa de daño pulmonar ocasionado por isquemia – re-perfusión, 10-25%.

•El tratamiento debe instalarse de forma precoz con Ventilación protectiva, oxido nítrico y soporte con membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO) en los casos severos como sostén o puente al re trasplanté.

•Mujer de 49 años, ex tabaquista (30 p/y) con antecedente de Neumonía intersticial no específica (NSIP) diagnosticada por biopsia pulmonar.•Por progresión clínica, radiológica y funcional, ingresa en lista de trasplante pulmonar. •Trasplante unipulmonar izquierdo (donante cadavérico masculino de 16 años, Pa/FiO2 de 443 y serología (+) toxoplasmosis y CMV, tiempo de isquemia total de 4.30 hs con 170 min de isquemia fría). Recibió soporte transfusional. •En el postoperatorio inmediato presenta hipoxemia, índice cardiaco menor de 2, por lo que se coloco membrana extracorpórea (ECMO) veno-arterial, recibió oxido nítrico inhalado, ventilación protectiva y ultra filtrado con balance negativo.

CASO CLINICO

CASO CLINICO

•Al tercer día pasa a ECMO veno-venoso por mejoría clínica, Se realiza traqueostomia precoz y se inicia destete de ECMO, Día 10 se retira ECMO por favorable evolución. Posterior al retiro del ECMO la paciente presenta derrame pleural unilateral, se realizo VATS con drenaje de 1500 ml de hematoma organizado. Pasa a sala común, recibe tratamiento con inmunosupresores y una espirometría CVF: 1.510 ml 52% - VEF1: 1.200 49% - VEF/CVF 94%.

•El control al mes evidencia buena evolución clínica y radiológica.

CASO CLINICO

1° mes

8° mes

8° mes

DISCUSIÓN•La DPI es multifactorial, la isquemia-reperfusión es la principal causa, el órgano afectado es el endotelio. Los factores de riesgo descritos son el sexo femenino, raza afro-americano, causa del trasplante (UIP, sarcoidosis e HTP), sobrepeso, transfusión de hemoderivados (glóbulos rojos).•Los objetivos de tratamiento son mejorar la oxigenación y el soporte hemodinámico. Deben instaurarse de manera precoz, ventilación con bajo volumen, optimizar la PEEP, Fio2 adecuada. •El uso del oxido nítrico inhalado es controvertido, el surfactante pulmonar en la actualidad está en dehuso ante la falta de eficacia en su uso (faltan estudios randomizados). •ECMO en tiempo pre-trasplante esta discutido y algunos centros no lo validan, en el intraoperatorio por falla respiratoria o hemodinámica, se reportada una sobrevida del 74%, sin embargo esta sobrevida es igual a la reportada con derivación cardiopulmonar. •En el post operatorio se puede usar en DPI y en rechazo hiperagudo. Con reporte de pocos casos de ECMO y DPI. •Las complicaciones del ECMO han sido reportadas hasta en 49%, estas incluyen hemorragias (por administración de heparina y disfunción plaquetaria), tromboembolias (formación de coágulos en circuito extracorpóreo), infecciosas y neurológicas.

DISCUSIÓN

•En la hipoxemia severa se puede usar ECMO y a su vez brinda soporte cardiovascular en caso de inestabilidad hemodinamica y falla cardiaca, la modalidad veno-venosa tiene menor incidencia de complicaciones que la veno-arterial que usa en casos de compromiso hemodinámico. (veno-venosa versus veno-arterial).•Se reporta una sobrevida del 42% en 151 pacientes trasplantados con DPI (*) Además la supervivencia se vió afectada cuando los pacientes usan ECMO más allá de los siete días. El retrasplante puede ser una opción.•Nuestra paciente presento DPI precoz con falla hemodinámica, requirió ECMO veno-arterial, internación en UTI donde estuvo 10 días con ECMO, ARM, hemodiálisis y transfusión de hemoderivados, fue traqueostomizada en forma precoz. Presento mejoría gradual hasta comenzar con rehabilitación pulmonar. Lleva casi un año de trasplante con buena evolución.

(*) Fischer S, Bohn D, Rycus P, Pierre AF, de Perrot M, Waddell TK, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for primary graft dysfunction after lung transplantation: analysis of the Extracorporeal, Life Support Organization (ELSO) registry. J Heart Lung, Transplant. 2007;26:472---7.

…….Muchas gracias

BIBLIOGRAFIA1.- Vicente R, Moreno I, Soria A, Ramosa F y Torregrosab S, Oxigenador de membrana extracorpóreo en el trasplante pulmonar, Med Intensiva. 2013;37(2):110-115. 2.- Shargall Y, Guenther G, Ahya VN, Ardehali A, Singhal A, Keshavjee S. Report of the ISHLT Working Group on Primary Lung Graft Dysfunction part VI: treatment. J Heart Lung Transplant. 2005;24:1489---500.3.- Fischer S, Bohn D, Rycus P, Pierre AF, de Perrot M, Waddell TK,et al. Extracorporeal membrane oxygenation for primary graft dysfunction after lung transplantation: analysis of the Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) registry. J Heart Lung Transplant. 2007;26:472-7.4.- Bermudez CA, Adusumilli PS, McCurry KR, Zaldonis D, Crespo MM, Pilewski JM, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for primary graft dysfunction after lung transplantation: long term survival. Ann Thorac Surg. 2009; 87:854---60.5.- Suarez Lopez VJ, miñambres E, Robles Arista JC, Ballesteros MA, Disfunción primaria del injerto tras el trasplante pulmonar. Med Intensiva. 2012; 36(7):506-512.6.- Medical Advisory Secretariat. Extracorporeal lung support technologies - bridge to recovery and bridge to lung transplantation in adult patients: an evidence-based analysis. Ont Health Technol Assess Ser [Internet]. 2010 Apr1-46. Available from: http://www.health.gov.on.ca/english/providers/program/mas/tech/reviews/pdf/rev_lung_support_20100416.pdf7.- Liu Y, Liu Y, Su L, Jiang S-j (2014) Recipient-Related Clinical Risk Factors for Primary Graft Dysfunction after Lung Transplantation: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE 9(3): e92773. doi:10.1371/journal.pone.0092773