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DIRECTION GENERALE DES POLITIQUES INTERNES DE L’UNION

DÉPARTEMENT THÉMATIQUE B: POLITIQUES STRUCTURELLES ET DE COHÉSION

TRANSPORT ET TOURISME

COMPTES RENDUS D'ÉVÉNEMENTS ET ENQUÊTES SUR

LES ACCIDENTS OU INCIDENTS DANS L'AVIATION CIVILE EUROPÉENNE

ÉTUDE

Ce document a été demandé par les commissions parlementaires des transports. AUTEURS M. Suk Rathore Mme Sue Cox ADMINISTRATEURS RESPONSABLES M. Nils Danklefsen M. Piero Soave Département thématique «Politiques structurelles et de cohésion» Parlement européen B-1047 Bruxelles E-mail: [email protected] ASSISTANCE ÉDITORIALE Mme Nora Revesz VERSIONS LINGUISTIQUES Original: EN. Traductions: DE, ES, FR, IT, NL, PL. À PROPOS DE L’ÉDITEUR Pour contacter le département thématique ou s’abonner à sa lettre d’information mensuelle, veuillez écrire à l’adresse suivante: [email protected] Manuscrit achevé en septembre 2010. Bruxelles, © Parlement européen 2010. Ce document est disponible sur internet à l’adresse suivante: http://www.europarl.europa.eu/studies CLAUSE DE NON-RESPONSABILITÉ Les opinions exprimées sont celles de l’auteur et ne reflètent pas nécessairement la position officielle du Parlement européen. Reproduction et traduction autorisées, sauf à des fins commerciales, moyennant mention de la source, information préalable de l’éditeur et transmission d’un exemplaire à celui-ci.

http://www.europarl.europa.eu/studies

DIRECTION GENERALE DES POLITIQUES INTERNES DE L’UNION

DÉPARTEMENT THÉMATIQUE B: POLITIQUES STRUCTURELLES ET DE COHÉSION

TRANSPORT ET TOURISME

COMPTES RENDUS D'ÉVÉNEMENTS ET ENQUÊTES SUR

LES ACCIDENTS OU INCIDENTS DANS L'AVIATION CIVILE EUROPÉENNE

ÉTUDE

Résumé: Aucune amélioration de la sécurité du transport aérien n’est possible sans la notification des événements et la réalisation d'enquêtes indépendantes sur les accidents et les incidents. Cette étude aidera le Parlement européen dans le réexamen de la politique actuelle de l’UE en vue d’une meilleure efficacité en matière d’enquêtes sur les accidents dans l’aviation civile. Ce thème fait actuellement l’objet d’une proposition de règlement qui constitue un élément essentiel de la présente étude quand il s’agit d’évaluer les lacunes et les problèmes qui se posent dans les enquêtes sur les accidents et les incidents dans l’aviation civile et la prévention de ceux-ci. Les enquêtes sur les accidents et les comptes rendus d’événements dans l’aviation sont actuellement réglementés de manière séparée dans la législation de l’Union. La présente étude fournit un aperçu concis du cadre juridique européen actuel en matière d’enquêtes sur les accidents et les incidents dans l’aviation, tel qu’il est fixé par la directive 94/56/CE. Ce cadre juridique est ensuite comparé avec sa mise en œuvre pratique. Outre les enquêtes sur les accidents, l’élément essentiel que constituent les comptes rendus d’événements a été analysé et évalué au regard des dispositions juridiques prévues par la directive 2003/42/CE.

IP/B/TRAN/IC/2009-024 septembre 2010 PE 438.605 FR

Comptes rendus d’événements et enquêtes sur les accidents ou incidents dans l’aviation civile européenne ____________________________________________________________________________________________

TABLE DE MATIÈRE GLOSSAIRE ET ACRONYMES 5 SYNTHÈSE 9

1. INTRODUCTION AU CADRE JURIDIQUE EN MATIÈRE D’ENQUÊTES SUR LES ACCIDENTS ET DE COMPTES RENDUS DES ÉVÉNEMENTS 13 1.1. Réglementation internationale en matière d’enquêtes sur les accidents

et les incidents d’aviation et les comptes rendus d’événements 14 1.2. Législation européenne en matière d’enquêtes sur les accidents et les

incidents d’aviation et les comptes rendus d’événements 18 1.3. Systèmes de comptes rendus obligatoires/volontaires 27 1.4. Le rôle des institutions de l’Union européenne et des autres

organisations et organes 28 1.5. Exigences de sécurité applicables aux aéronefs des pays tiers 33 1.6. Synthèse du cadre juridique et des systèmes de compte rendu 34

2. CONTRASTE ENTRE LE CADRE JURIDIQUE ET SA MISE EN ŒUVRE PRATIQUE DANS L’AVIATION DE L’UNION EUROPÉENNE 37 2.1. Objectifs 37 2.2. Méthodologie 37 2.3. Enquête sur les accidents et les incidents 46 2.4. Rôles des acteurs participant aux enquêtes sur les accidents 61 2.5. Comptes rendus d’événements – flux et échange des données de

sécurité 71

3. IDENTIFICATION DES PROBLÈMES/LACUNES ET MEILLEURES PRATIQUES DANS LE DOMAINE DES ENQUÊTES SUR LES ACCIDENTS ET DES COMPTES RENDUS D’ÉVÉNEMENTS 87 3.1. Introduction 87 3.2. Enquêtes sur les accidents 87 3.3. Comptes rendus des événements 94 3.4. Résumé des résultats de l’évaluation 96

4. CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS 101

BIBLIOGRAPHIE 109

ANNEXES 113

3

Département thématique B : Politiques structurelles et de cohésion ____________________________________________________________________________________________

4


GLOSSAIRE ET ACRONYMES

AAC Autorité de l’aviation civile

Accident Événement lié à l’utilisation d’un aéronef qui, dans le cas d’un aéronef avec équipage, se produit entre le moment où une personne monte à bord avec l’intention d’effectuer un vol et le moment où toutes les personnes qui sont montées dans cette intention sont descendues ou, dans le cas d’un aéronef sans équipage, entre le moment où l’aéronef est prêt à manœuvrer en vue du vol et le moment où il s’immobilise et où le système de propulsion principal est éteint, et au cours duquel: a) une personne est mortellement ou grièvement blessée du fait qu'elle se trouve:

- dans l’aéronef,

- en contact direct avec une partie quelconque de l’aéronef, y compris les parties qui s’en sont détachées, ou

- directement exposée au souffle des réacteurs,

sauf s’il s’agit de lésions dues à des causes naturelles, de blessures infligées à la personne par elle-même ou par d’autres ou de blessures subies par un passager clandestin caché hors des zones auxquelles les passagers et l’équipage ont normalement accès, ou

b) l’aéronef subit des dommages ou une rupture structurelle qui:

– altèrent ses caractéristiques de résistance structurelle, de performances ou de vol, et

– normalement devraient nécessiter une réparation importante ou le remplacement de l’élément endommagé,

sauf s'il s'agit d'une panne de moteur ou d'avaries de moteur, lorsque les dommages sont limités à un seul moteur (y compris ses capotages ou accessoires), aux hélices, aux extrémités d'ailes, aux antennes, aux sondes, aux girouettes d'angle d'attaque, aux pneumatiques, aux freins, aux roues, aux carénages, aux panneaux, aux trappes de train d'atterrissage, aux pare-brise, au revêtement, comme de petites entailles ou perforations, ou à des dommages mineurs aux pales du rotor principal, aux pales du rotor de queue et au train d'atterrissage, ainsi que ceux causés par la grêle ou des impacts d'oiseaux (y compris les perforations du radôme ); ou

c) l'aéronef a disparu ou est totalement inaccessible.

Note I. À seule fin d’uniformiser les statistiques, l’OACI considère comme blessure mortelle toute blessure entraînant la mort dans les 30 jours qui suivent la date de l’accident.

Note 2. Un aéronef est considéré comme disparu lorsque les recherches officielles ont pris fin sans que l’épave ait été repérée.

Nouvelle définition de l’OACI, annexe 13

AD Consignes de navigabilité

ADREP Système de comptes rendus d’accident/incident de l’OACI

AESA Agence européenne de la sécurité aérienne

AI Analyse d’impact SEC(2009) 1478

Annexe 13 Annexe 13 de l’OACI intitulée «normes et pratiques recommandées internationales applicables en matière d'enquêtes sur les accidents et incidents d'aviation», neuvième édition, juillet 2001.

5


ANSP Prestataire de services de navigation aérienne

ATC Contrôle de la circulation aérienne

ATM Gestion du trafic aérien

BEA Bureau d’enquêtes sur les accidents

Note: Les acronymes BEA et NSIA (autorités nationales responsables des enquêtes de sécurité) font référence aux mêmes autorités responsables d’enquêtes.

BEAA Bureau d'enquêtes sur les accidents d'aviation

CANSO Organisation des Services de la Navigation Aérienne Civile

CEAC La Conférence européenne de l’aviation civile est actuellement composée de 44 États membres, rassemblant la quasi-totalité des États européens, et possède un programme de travail ambitieux abordant de nombreux aspects de l’aviation civile.

CEASIA Conseil des autorités européennes responsables des enquêtes de sécurité dans l'aviation civile

CFIT Impact avec le sol sans perte de contrôle

CHIRP Système de comptes rendus confidentiels d'incidents liés à des facteurs humains

CIRCA Administrateur de centre de ressources de communication et d'information

Convention de Chicago

La Convention de Chicago est l’instrument juridique qui a instauré l’Organisation de l’Aviation civile internationale (OACI).

Culture juste Culture dans laquelle les opérateurs situés en première ligne ne sont pas punis pour des actions ou décisions qui sont proportionnées à leur expérience et leur formation, mais aussi une culture dans laquelle les violations et les dégradations délibérées des opérateurs situés en première ligne ou autres ne sont pas tolérées.

(proposition de définition de la «culture juste», présentée à l’OACI, septembre 2007)

DINER Data Integration Network for ECCAIRS Repositories

Directive 2003/42/CE Directive 2003/42/CE du Parlement européen et du Conseil du 13 juin 2003 concernant les comptes rendus d'événements dans l'aviation civile

Directive 94/56/CE Directive 94/56/CE du Conseil, du 21 novembre 1994, établissant les principes fondamentaux régissant les enquêtes sur les accidents et les incidents dans l'aviation civile

DNV Det Norske Veritas

ECCAIRS Centre européen de coordination des systèmes de notification des incidents d'aviation

L’ECCAIRS comporte 3 éléments clés: 1. le système de notification de l’ECCAIRS: le logiciel permettant la

collecte des données relatives aux accidents et aux incidents; 2. le dépôt central de l’ECCAIRS: la base de données mise en

œuvre au moyen du système de notification de l’ECCAIRS; 3. le réseau coopératif de l’ECCAIRS, regroupant les organismes

chargés d’enquêter sur les accidents (BEA) et les autorités de l’aviation civile (AAC) de tous les États membres de l’UE (ainsi que de la Suisse, de la Norvège et de l’Islande).

EM États membres de l’Union européenne (27 États)

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Enquêteur désigné Personne chargée, pren raison de ses qualifications, de l’organisation, de la conduite et du contrôle d’une enquête. (Annexe 13 de la Convention sur l’aviation civile internationale, OACI, neuvième édition, juillet 2001)

ERA Organisation européenne des compagnies d'aviation régionales

ERP Plan d’intervention d’urgence

ESARR2 Exigences réglementaires de sécurité d'EUROCONTROL en matière de rapports et d'évaluation concernant les incidents et les accidents de sécurité dans la gestion du trafic aérien

ESIMS Programme d’Eurocontrol de surveillance et de soutien à la mise en œuvre des ESARR

ESP Programme européen de sécurité

État d’immatriculation

État sur le registre duquel l’aéronef est inscrit. (Annexe 13 de la Convention sur l’aviation civile internationale, OACI, neuvième édition, juillet 2001)

État d’occurrence État sur le territoire duquel se produit un accident ou un incident. (Annexe 13 de la Convention sur l’aviation civile internationale, OACI, neuvième édition, juillet 2001)

État de conception État qui a juridiction sur l’organisme responsable de la conception de type. (Annexe 13 de la Convention sur l’aviation civile internationale, OACI, neuvième édition, juillet 2001)

État de construction État qui a juridiction sur l’organisme responsable de l’assemblage final de l’aéronef. (Annexe 13 de la Convention sur l’aviation civile internationale, OACI, neuvième édition, juillet 2001)

État de l’exploitant État où l’exploitant a son siège principal d’exploitation ou, à défaut, sa résidence permanente. (Annexe 13 de la Convention sur l’aviation civile internationale, OACI, neuvième édition, juillet 2001)

État membre de l’UE États membres de l’Union européenne (27 États)

Eurocontrol Organisation européenne pour la sécurité de la navigation aérienne (EUROCONTROL), dont l’objectif principal est de mettre en place un système de gestion du trafic aérien paneuropéen (ATM) sans solution de continuité

Note: les 27 États membres de l’Union européenne ne sont pas tous membres d’Eurocontrol.

EVAIR Eurocontrol Voluntary ATM Incident Reporting

Événement Tout type d'interruption, d'anomalie ou de défaillance opérationnelles, ou autre circonstance inhabituelle, ayant eu, ou susceptible d'avoir eu une incidence sur la sécurité aérienne et qui n'a pas donné lieu à un accident ou à un incident grave.

Directive 2003/42/CE (article 2)

Note: L’annexe 13 de l’OACI et la directive 94/56/CE ne prévoient pas cette définition, mais définissent de manière séparée l’«incident» (ainsi que l’«accident» et l’«incident grave»)

FAA Federal Aviation Administration, États-Unis

Incident Événement, autre qu'un accident, lié à l'utilisation d'un aéronef, qui compromet ou pourrait compromettre la sécurité de l'exploitation.

Note: Les types d’incidents qui intéressent particulièrement l’Organisation de l’aviation civile internationale pour les études de prévention des accidents sont énumérés à l’annexe C (Amendement 13 de l’annexe 13 de l’OACI adoptée le 22 février 2010).

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Incident grave Incident dont les circonstances portent à croire qu'il existe une forte probabilité de survenance d'un accident, qui est lié à l'utilisation d'un aéronef et qui, dans le cas d'un aéronef avec équipage, se produit entre le moment où une personne monte à bord avec l'intention d'effectuer un vol et le moment où toutes les personnes qui sont montées dans cette intention sont descendues ou, dans le cas d'un aéronef sans équipage, entre le moment où l'aéronef est prêt à manœuvrer en vue du vol et le moment où il s'immobilise et où le système de propulsion principal est éteint.


MoU Protocole d’accord

NSIA Autorité nationale responsable des enquêtes de sécurité, terme utilisé dans la proposition de règlement – COM(2009) 611.

NTSB National Transportation Safety Bureau, États-Unis

OACI Organisation de l’Aviation civile internationale

Point de contact Point de contact

Proposition de règlement –

COM(2009) 611

Proposition de règlement COM(2009) 611 sur les «enquêtes et prévention des accidents et des incidents dans l'aviation civile»

[Analyse d’impact SEC(2009) 1478 et procédure de codécision 2009/0170/COD]

Le but de la proposition de règlement est d'améliorer la sécurité aérienne en garantissant un niveau élevé d'efficacité et de qualité des enquêtes de sécurité menées dans l'aviation civile en Europe, dans l’unique objectif de prévenir les accidents et incidents sans détermination des fautes ou des responsabilités.

REC Recueil d’événements confidentiel

Représentant accrédité

Personne désignée par un État, en raison de ses qualifications, pour participer à une enquête menée par un autre État. Lorsque l’État a mis en place une autorité responsable des enquêtes sur les incidents, le représentant accrédité désigné sera normalement issu de ladite autorité.


SAFA Programme d'évaluation de la sécurité des aéronefs étrangers

SARP Normes et pratiques recommandées internationales

Incluses dans les annexes de l’OACI – Convention de Chicago

SIB Bulletins d’information sur la sécurité

SRC Commission de réglementation de la sécurité

Titulaire de l’agrément

Titulaire de l’agrément d’organisme de production, généralement un fabricant des parties d’un aéronef

Titulaire du certificat de type

Titulaire du certificat de type, généralement le fabricant de l’aéronef

UE Union européenne

USOAP Programme universel d'audits de la supervision de la sécurité, élaboré par l’OACI

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SYNTHÈSE

Contexte Le Parlement européen demande des informations relatives au système actuel d’enquête sur les accidents et les incidents, et sur les comptes rendus d’événements dans le domaine de l’aviation civile dans l’UE (Union européenne). Le Parlement européen a chargé Det Norske Veritas (DNV) d’effectuer une étude indépendante sur ce thème. Objectifs L’objectif de cette étude est de fournir aux Membres de la commission des transports et du tourisme des informations contextuelles utiles relatives au système actuel d’enquête sur les accidents et incidents et sur les comptes rendus et analyses des événements, à ses problèmes potentiels et à ses lacunes. Cette étude identifie les points forts et les faiblesses du système actuel et met en évidence les meilleures pratiques. Elle tire des conclusions et formule des recommandations concernant les formes que pourrait prendre la future politique de l’Union européenne. Dans la réalisation de cette étude, DNV a accordé une attention particulière au rôle actuel et au possible rôle futur de l’Agence européenne de la sécurité aérienne (AESA). Cette étude aborde et prend également en considération la proposition de nouveau règlement «sur les enquêtes et la prévention des accidents et des incidents dans l’aviation civile». Méthodologie et principaux résultats Un questionnaire d’enquête complet et détaillé a été utilisé afin d’identifier les principaux problèmes et les principales lacunes ainsi que les meilleures pratiques dans ce domaine. Cette enquête a été complétée par des discussions et des entretiens structurés avec les principales parties intéressées. L’étude révèle certaines faiblesses de la directive 94/56/CE dans certains domaines essentiels des enquêtes sur les accidents. On remarque notamment que cette directive n’assure pas une protection juridique adéquate aux personnes qui signalent des accidents et des incidents. Ce manque de protection pourrait être l’une des raisons qui font que, dans certains États membres, certains incidents ne sont jamais signalés. Cette directive est ancienne et ne répond plus aux besoins et aux exigences de la Communauté européenne en matière de sécurité de l’aviation civile. L’un des principaux problèmes de cette directive est qu’elle ne contient aucune disposition relative au rôle de l’AESA dans les enquêtes sur les accidents. L’AESA est responsable de la navigabilité et de la certification des aéronefs au nom des États membres. Sa participation aux enquêtes techniques est donc perçue comme un conflit d’intérêts, qui risque de compromettre l’indépendance de l’enquête. L’AESA entretient actuellement des relations tendues avec de nombreuses autorités responsables d’enquêtes. Il faut définir clairement le rôle de l’AESA dans le cadre des enquêtes sur les accidents et dans le cadre du signalement des incidents. Plus précisément, il est indispensable de clarifier la relation entre cette agence et les autorités responsables d’enquêtes. Sans ces dispositions dans un cadre juridique révisé, il est très difficile d’échanger certaines informations importantes concernant la sécurité et de prendre les mesures qui s’imposent dans cette matière. La Commission européenne a

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récemment effectué une analyse détaillée de la directive 94/56/CE et a proposé un nouveau règlement relatif aux enquêtes sur les accidents et les incidents (COM(2009)0611). Il existe des tensions entre les autorités responsables des enquêtes et les autorités judiciaires. Certains États membres accordent aux autorités judiciaires des pouvoirs étendus d’accès aux preuves, et des protocoles d’accord (PdA) servent en pratique à surmonter les difficultés dans le cadre des enquêtes. Il faut cependant que ces accords formels s’appuient sur des mesures correctes d’amélioration des relations de travail et sur un échange effectif d’informations relatives à la sécurité entre les autorités. Il est nécessaire d’améliorer le cadre juridique actuel pour parvenir à des dispositions plus claires en vue de créer une culture juste dans les États membres. Il faut aussi convenir d’une définition communément acceptée de la «culture juste» couvrant les instruments d’enquête sur les accidents et de comptes rendus d’événements. Il faut prendre des mesures plus strictes afin de protéger l’identité des victimes et de leurs familles après un accident aérien. Le système juridique doit prévoir clairement ces droits importants. Il est également essentiel de pouvoir disposer rapidement d’une liste fiable de toutes les personnes se trouvant à bord de l’appareil. À l’heure actuelle, les États membres ne possèdent pas d’approche cohérente pour faire face à ces aspects importants de la gestion de crise. La plupart des États membres ont certains dispositifs en place pour faire face aux situations d’urgence, mais il est difficile de dire à quel point ces plans d’urgence sont structurés et s’ils respectent les orientations de gestion de crise publiées par l’OACI. L’incohérence des définitions essentielles et les disparités apparentes dans la terminologie au niveau européen ont été identifiées comme des problèmes possibles. Cette incohérence peut aussi contribuer au problème de sous-déclaration des incidents dans certains États membres. L’évaluation distincte des comptes rendus d’événements révèle que la plupart des États membres considèrent que la directive 2003/42/CE atteint correctement ses objectifs, même si plusieurs d’entre eux n’ont pas encore transposé toutes ses dispositions en droit national. L’implication des autorités judiciaires dans les comptes rendus d’événements, la protection des personnes qui signalent ces événements et une définition plus stricte de la culture juste sont autant de domaines identifiés comme nécessitant des améliorations. Un problème plus grave est que la directive 2003/42/CE ne fait aucune référence à l’AESA. Il convient d’adopter des dispositions adéquates concernant le rôle de l’AESA dans les comptes rendus d’événements pour que les autorités chargées de la sécurité aérienne comprennent clairement leur obligation d’échanger les données de sécurité importantes avec l’AESA via le répertoire central européen. L’étude analyse le rôle d’Eurocontrol dans les comptes rendus relatifs à la gestion du trafic aérien (ATM). Les systèmes de comptes rendus d’événements gérés actuellement par Eurocontrol sont relativement bien développés et fonctionnent correctement dans la communauté européenne de la gestion du trafic aérien.

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INTRODUCTION Contexte L’aviation civile est l’un des modes de transport les plus sûrs dans l’Union européenne. Cependant, certains craignent une augmentation du nombre d’accidents provoquée par la multiplication par deux du trafic attendue d’ici à 2030 et par la complexité croissante des systèmes de navigation et de l’infrastructure du trafic aérien. En plus des problèmes à régler au sein de l’aviation européenne, la Communauté s’expose à des risques supplémentaires dans les régions aux infrastructures sous-développées ou dont les cadres réglementaires sont défaillants. Aucune amélioration de la sécurité aérienne n’est possible sans la réalisation d'enquêtes indépendantes sur les accidents et sans pratiques efficaces de déclaration des événements. L’obligation d’enquêter sur les accidents est prévue par le cadre juridique international de la Convention de Chicago de l’OACI de 1944 (Annexe 13), à laquelle tous les États membres de l’UE sont parties. Cette convention décrit les normes et les pratiques recommandées en matière d’enquêtes sur les accidents et de compte rendu d’événements. Ces obligations ont été reprises dans les directives qui constituent le cadre réglementaire actuel de l’UE. Ce rapport se focalise sur deux directives principales que la Commission européenne se prépare à réviser. Le cadre juridique européen est actuellement régi par les dispositions de la directive 94/56/CE relative aux enquêtes sur les accidents et les incidents et par celles de la directive 2003/42/CE sur les comptes rendus d’événements. Aux termes de la directive 94/56/CE, tous les États membres sont tenus de veiller à ce que tout accident ou incident grave fasse l’objet d’une enquête qui doit être conduite par un organisme indépendant. En vertu de la directive 2003/42/CE, les États membres sont tenus de signaler les événements et de prendre des dispositions pour faire en sorte que les autorités aériennes échangent et fassent circuler les informations relatives à la sécurité afin de faciliter la détection des failles dans la sécurité et de permettre de tirer des leçons utiles en matière de sécurité des événements qui se produisent. Les enquêtes sur les accidents et les comptes rendus d’événements dans l’aviation européenne sont actuellement régis séparément par ces deux directives. Ce rapport présente donc lui aussi des évaluations détaillées distinctes des enquêtes sur les accidents et incidents et des comptes rendus d’événements dans la pratique actuelle de l’aviation européenne. En 2009, la Commission européenne a mené des consultations préliminaires auprès des parties prenantes concernées, y compris l’Agence européenne de la sécurité aérienne (AESA) et les autorités des États membres, afin d’analyser les différentes options de politiques pour une plus grande efficacité dans l’aviation civile. À l’issue de ces consultations, la Commission européenne a proposé un nouveau règlement (COM(2009)0611) relatif aux enquêtes sur les accidents/incidents, afin d’améliorer la sécurité aérienne en garantissant un niveau élevé d’efficacité et de qualité des enquêtes concernant la sécurité réalisées dans l’aviation civile en Europe. Cette étude décrit et analyse les définitions des principaux problèmes à l’origine de la réforme potentielle de la directive 94/56/CE. Elle identifie également les principaux objectifs politiques de la nouvelle proposition. Objectifs L’objectif de cette étude est de fournir aux Membres de la commission des transports et du tourisme des informations contextuelles utiles relativement au système actuel de compte rendu et d’analyse des accidents et des incidents, à ses problèmes potentiels et à ses lacunes. Cette étude identifie les points forts et les faiblesses du système actuel et met en évidence les meilleures pratiques. Elle tire des conclusions et formule des recommandations

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concernant les formes que pourrait prendre la future politique de l’Union européenne. Dans la réalisation de cette étude, DNV a accordé une attention particulière au rôle actuel et au possible rôle futur de l’Agence européenne de la sécurité aérienne (AESA). Portée et structure de l’étude Cette étude se compose de quatre parties décrites ci-dessous: Partie 1: Bref aperçu du cadre législatif qui régit les enquêtes sur les accidents et les comptes rendus d’événements. L’étude s’efforce notamment de répondre aux questions suivantes:

En vertu du cadre juridique actuel (au niveau de l’UE, mais aussi à l’égard des pays tiers), comment faut-il signaler, collecter, conserver et diffuser les informations relatives aux événements et aux incidents en vue de leur analyse et pour apporter des améliorations à la sécurité aérienne? Quels sont les flux d’informations entre les acteurs concernés?

L’AESA a-t-elle le droit de participer aux enquêtes relatives aux accidents et aux incidents, et dans l’affirmative, dans quelle mesure?

Quels événements faut-il signaler à l’AESA? Quelles sont les obligations de compte rendu des États membres et des autres

acteurs (État où s’est produit l’événement, État d’immatriculation, titulaire du certificat de type, titulaire de l’agrément, etc.)?

Partie 2 : Analyse du cadre juridique par rapport à la pratique:

Au niveau de l’UE, comment se déroulent en pratique les enquêtes sur les accidents et les incidents et les comptes rendus d’événement?

À l’heure actuelle, comment les échanges d’informations relatives aux incidents de sécurité entre les autorités nationales et européennes, les opérateurs de transports, le secteur et les organismes de réglementation se passent-ils?

Comment les flux d’informations sont-ils conçus, organisés et assurés entre les acteurs concernés? Dans quelle mesure le flux, le traitement et le stockage des informations sont-ils normalisés?

Quels sont les événements et les incidents signalés, et quelles sont les données échangées et entre quels acteurs?

Y a-t-il des différences entre les États membres en matière de compte rendu des événements?

Décrire la «culture juste» dans le compte rendu d’événements. Quel rôle l’AESA joue-t-elle au quotidien dans les enquêtes sur les accidents et les

incidents? Comment l’AESA participe-t-elle au système actuel de comptes rendus

d’événements? Quel est le rôle joué par Eurocontrol?

Partie 3: Identifier les lacunes et problèmes potentiels ainsi que les meilleures pratiques du système actuel d’enquête sur les accidents et de comptes rendus d’événements.L’étude se penche notamment sur les rôles de l’Agence européenne de la sécurité aérienne (AESA) et d’Eurocontrol en matière d’enquêtes sur les accidents et de comptes rendus des événements. Elle décrit les points forts et les faiblesses du système actuel. Partie 4: Conclusions et recommandations Ces conclusions et recommandations découlent de l’évaluation détaillée de la partie 3 et répondent à la question essentielle suivante: «Comment la politique de l’Union européenne peut-elle contribuer à l’amélioration du système actuel d’enquête sur les accidents et les incidents et de compte rendu des événements?»

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1. INTRODUCTION AU CADRE JURIDIQUE EN MATIÈRE D’ENQUÊTES SUR LES ACCIDENTS ET DE COMPTES RENDUS D'ÉVÉNEMENTS

L’enquête de sécurité sur les accidents et les incidents a pour seul objectif de promouvoir la sécurité aérienne et de prévenir les accidents futurs. À l’heure actuelle, la législation européenne régit séparément les enquêtes sur les accidents et les comptes rendus d’événements dans l’aviation européenne. Le cadre juridique en matière de comptes rendus d’événements et d’enquêtes sur les accidents et les incidents au niveau européen repose essentiellement sur les principes de base de l’Annexe 13 de la convention de l’Organisation de l’aviation civile internationale (OACI) de 1944 (Convention de Chicago).Les règles européennes de sécurité aérienne basées sur les normes de l’OACI sont transposées dans les systèmes juridiques nationaux des États membres.

Figure 1: États membres de l’Union européenne La première partie de cette étude donne un bref aperçu du cadre juridique existant en matière d’enquêtes sur les accidents et de comptes rendus des événements. Elle couvre les points suivants : Le cadre réglementaire international, conformément à l’annexe 13 de la Convention de

Chicago de l’OACI. Plus particulièrement, les obligations légales des États membres et les rôles et responsabilités de tous les États parties concernés impliqués dans la procédure d’enquête.

Au niveau européen, une vue d’ensemble des directives et règlements européens

existants. Il s’agit principalement de deux instruments: la directive 94/56/CE établissant les principes fondamentaux régissant les enquêtes

sur les accidents et les incidents dans l'aviation civile; et la directive 2003/42/CE concernant les comptes rendus d'événements dans

l'aviation civile. Le cadre juridique de l’Agence européenne de la sécurité aérienne (AESA), les

principales tâches de l’Agence en matière d’enquêtes sur les accidents et les incidents et son rôle de soutien aux États membres afin d’aider ceux-ci à respecter leurs engagements par rapport à la Convention de Chicago et aux instruments pertinents de l’UE.

La proposition de nouveau règlement COM(2009)0611 sur les «enquêtes et prévention

des accidents et des incidents dans l'aviation civile» et les domaines couverts par cette proposition. Les documents connexes sont SEC(2009)1478 (analyse d’impact) et 1009/0170/COD (procédure de codécision).

En ce qui concerne la sécurité de la gestion du trafic aérien (Air Traffic Management,

ATM), les exigences réglementaires d’Eurocontrol en matière de suivi et de compte rendu applicables aux États membres actifs dans l’espace aérien européen.

Les exigences réglementaires de sécurité applicables aux aéronefs basés dans des pays tiers.

Une vue d’ensemble de la législation nationale dans une sélection d’États membres.

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1.1. Réglementation internationale en matière d’enquêtes sur les accidents et les incidents d’aviation et les comptes rendus d’événements

1.1.1. Annexe 13 OACI – Enquêtes sur les accidents et incidents d’aviation

Les enquêtes de sécurité aérienne à la suite d’accidents et d’incidents graves sont régies au niveau international par l’annexe 13 de la Convention de Chicago de l’OACI relative à l’aviation civile. L’OACI définit les règles de base pour les États membres et leur impose de mener des enquêtes de sécurité aux seules fins d’améliorer la sécurité, et non pour établir les culpabilités et responsabilités juridiques. Les règles définies à l’annexe 13 de l’OACI définissent les règles et les pratiques recommandées au niveau international pour les enquêtes relatives aux accidents et aux incidents d’aviation. L’annexe 13 de la convention de l’OACI impose aux États membres de créer un système de compte rendu obligatoire des accidents et des incidents, afin de faciliter la collecte et la diffusion des informations relatives à la sécurité qui pourraient s’avérer utiles pour identifier les failles de la sécurité et pour empêcher de nouveaux accidents et incidents de se produire. L’article 38 de la Convention de Chicago impose aux États membres de porter à la connaissance de l’OACI toute disparité entre leurs réglementations et pratiques nationales et les normes internationales définies à l’annexe 13 de la convention. Les États membres sont également tenus d’informer l’OACI de toute différence qui apparaîtrait ultérieurement. L’annexe 13 de l’OACI définit l’information obligatoire que doivent fournir les différents acteurs impliqués dans les enquêtes sur des accidents et des incidents. Les principaux acteurs susceptibles d’être impliqués dans la procédure d’enquête technique sont les suivants: l’État ou l’événement s’est produit, l’État de l’exploitant, l’État d’immatriculation, l’État de conception et l’État de construction (définis au tableau 1 ci-dessous). Tableau 1: Principaux acteurs impliqués dans les enquêtes relatives aux

accidents et incidents

Acteur Définition (OACI annexe 13) État d’occurrence Territoire sur lequel se produit un accident ou un incident. Enquêteur désigné Personne désignée par l’État qui effectue l’enquête et responsable

de la supervision globale de l’enquête. État de l’exploitant État où l’exploitant a son siège principal d’exploitation ou, à

défaut, sa résidence permanente. État d’immatriculation État sur le registre duquel l’aéronef est inscrit. État de conception État qui a juridiction sur l’organisme responsable de la conception

de type. État de construction État qui a juridiction sur l’organisme responsable de l’assemblage

final de l’aéronef. C’est l’«État d’occurrence», c’est-à-dire l’État sur le territoire duquel un accident ou incident se produit, qui est le premier responsable du lancement de l’enquête. Le système réglementaire prévoit cependant la possibilité de déléguer, par consentement mutuel, tout ou partie de l’enquête à un autre État. L’«enquêteur désigné» pour l’État qui mène l’enquête est responsable de la supervision globale de l’enquête. En cas d’incident grave ou d’accident survenu dans un État non partie, l’État d’immatriculation peut diriger l’enquête en coopérant, si possible, avec l’État d’occurrence.

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Figure 2: Équipe d’enquête sur les accidents et principaux acteurs impliqués

State of Occurrence

(National SafetyInvestigation Authority)

Appointed ‘Investigator In Charge’&

Technical Team

State of Design

State of Registry

State of Manufacturer

(Accredited Representative)



State of Operator(Accredited Representative)

TCHolder

AircraftOperator

AircraftFinal

Assembly

Airline

TechnicalAdvisors

Investigation Team

Participationin

InvestigationProcess

State of Occurrence



Technical Team

State of Design

State of Registry






TCHolder

AircraftOperator

AircraftFinal

Assembly

Airline

TechnicalAdvisors

Investigation Team

Participationin


(Voir l’Annexe 1 pour la traduction.)

Les autres États, repris du côté droit de la figure 2, peuvent participer à l’enquête en désignant leurs propres représentants accrédités accompagnés éventuellement par des conseillers techniques. L’État d’occurrence est légalement tenu de prendre toutes les dispositions utiles pour assurer la conservation des indices ainsi que la surveillance de l’aéronef et de son contenu pendant le temps qui sera nécessaire aux fins d’enquête. Il doit également garantir la protection de l’aéronef contre de nouveaux dommages, interdire l’accès aux personnes non autorisées et empêcher sa détérioration de façon générale. En vertu de l’annexe 13 OACI, l’enquêteur désigné doit pouvoir accéder sans entrave à l’épave et contrôler le site de l’accident ainsi que les éléments pertinents. Les États qui s’intéressent particulièrement à un accident parce que certains de leurs ressortissants sont au nombre des morts ou des blessés graves bénéficient de certains droits et privilèges en termes de participation à l’enquête1. Si, après la clôture de l’enquête, des éléments nouveaux particulièrement importants sont découverts, l’État qui a mené l’enquête rouvrira cette enquête. Toutefois, si l’État qui a mené l’enquête n’est pas celui qui l’a ouverte, cet État devra d’abord obtenir l’accord de l’État qui a ouvert l’enquête. Les normes et pratiques recommandées à l’annexe 13 en matière d’enquêtes sur les accidents et incidents d’aviation ont été élaborées à l’origine pour les cas où l’État d’immatriculation et l’État de l’exploitant sont identiques. Ces dernières années ont vu l’essor de mécanismes internationaux de location à long terme et d’échange d’aéronefs, ce qui fait que l’État de l’exploitant peut ne pas être le même que l’État d’immatriculation. L’appendice A de l’annexe 13 de la convention OACI concerne spécifiquement les droits et les obligations de l’État de l’exploitant par rapport aux accidents et incidents impliquant des aéronefs loués, affrétés ou échangés. 1 L’article 5.27 de l’annexe 13 de la convention de l’OACI énumère les droits et privilèges accordés à l’expert

désigné par un État qui s’intéresse à un accident parce que certains de ses ressortissants sont au nombre des morts ou des blessés graves. Cet expert a la faculté: a) de visiter le lieu de l’accident; b) d’accéder librement à tous les renseignements utiles; c) de participer à l’identification des victimes; d) d’aider à interroger les passagers survivants qui sont ressortissants de l’État de l’expert; et e) de recevoir copie du rapport final.

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Figure 3: Phases d’une enquête standard sur un accident d’avion

Conductcrash-site

examinationof wreckage

Gathering of Data

• Further studies/examinations(incl. Flight Data Recorder read-outs)

• Wreckage re-construction• Autopsies• Simulations• Overview of event• Further examinations if necessary• Analysis and verification of alternative scenarios

Publicationof Final Report

• Determine probable causeof accident

• Safety recommendations

Phase 1 Phase 2 Phase 3

Investigation Process

Conductcrash-site


Gathering of Data








(Voir l’Annexe 2 pour la traduction.)

La figure 3 illustre les phases d’une enquête typique ou standard concernant un accident ou d’avion ou un incident mettant un appareil en cause. Même si elle peut varier d’un pays à l’autre, la procédure d’enquête suit toujours la même structure en trois phases. Avant la clôture de l’enquête à la Phase 3 et pendant le déroulement de l’enquête, des briefings et des communications intermédiaires peuvent être organisés et on peut publier un rapport préliminaire contenant des recommandations immédiates de sécurité.

1.1.2. Annexe 13 OACI – Comptes rendus d’événements

Dans la convention de l’OACI, le terme «événement» entre dans la définition des termes «accident», «incident grave» et «incident» (voir glossaire). L’annexe 13 de la convention OACI définit les exigences et orientations en matière de notification d’événements. Ces aspects sont couverts notamment aux chapitres 7 et 8 de l’annexe, «Comptes rendus ADREP» (comptes rendus d’accident/incident, chapitre 1.3.1) et «Mesures de prévention des accidents», respectivement. Obligations en matière de compte rendu Des dispositions ont été adoptées concernant les obligations en matière de compte rendu concernant des accidents et des incidents dans le chef de l’État qui assure la conduite de l’enquête. Ces dispositions sont abordées séparément par l’OACI dans le contexte des exigences en matière de rapport préliminaire et de rapport sur les données de l’accident/ de l’incident. Pour les événements internationaux (voir chapitre 2.4.1), l’État d’occurrence est tenu d’adresser une notification d’accident ou d’incident grave dans les délais les plus brefs à l’État d’immatriculation, à l’État de l’exploitant, à l’État de conception, à l’État de fabrication et à l’OACI (lorsque l’aéronef impliqué dans l’événement présente une masse supérieure à 2 250 kg). Ces États sont tenus d’accuser réception de cette notification. En cas d’accident impliquant un aéronef de plus de 2 250 kg, l’État chargé de la conduite de l’enquête est tenu de communiquer le rapport préliminaire et le rapport d’accident à l’OACI le plus rapidement possible après l’enquête. En outre, l’État chargé de la conduite de l’enquête doit soumettre à l’OACI un rapport d’incident en cas d’enquête concernant des accidents impliquant des aéronefs de plus de 5 700 kg. L’OACI recommande que l’État qui se charge de l’enquête envoie également aux autres États, à leur demande, les informations pertinentes autres que celles déjà communiquées dans le rapport ADREP.

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Orientations L’OACI a élaboré des orientations destinées aux États concernant la préparation du rapport préliminaire et du rapport ADREP dans le cadre du manuel OACI relatif aux enquêtes sur les accidents et incidents d’aviation, Doc 97562. Collecte, analyse et échange d’informations L’annexe 13 de la convention OACI (chapitre 8) propose des mesures spécifiques de prévention des accidents. Ces mesures facilitent la collecte et l’analyse des données relatives aux accidents et aux incidents ainsi que l’échange des informations concernant la sécurité. Les États sont tenus de mettre en place un système obligatoire de comptes rendus d’incidents afin de faciliter la communication des informations relatives aux failles de la sécurité. En outre, l’OACI recommande aux États de créer un système volontaire de comptes rendus d’incidents afin de collecter toutes les informations qui ne sont pas recueillies par le système obligatoire. L’OACI recommande également aux États de créer une base de données relative aux accidents et incidents dans des formats normalisés afin de faciliter l’échange de données. Les informations contenues dans les rapports d’accidents/d’incidents doivent ensuite être analysées par l’État concerné afin de déterminer les actions préventives qui s’imposent. L’OACI encourage la création de réseaux de partage d’informations à l’intérieur des États afin de promouvoir les mesures de prévention des accidents grâce à l’identification des failles de la sécurité.

1.1.3. Adoption d’amendements à l’annexe 13

Le mécanisme d’adoption d’un amendement3 à l’annexe 13 est synthétisé ci-dessous:

Les amendements à l’annexe 13 de l’OACI sont adoptés en réunion de la Conférence des gouvernements parties à la Convention de Chicago. Le contenu de l’amendement proposé est communiqué aux parties au moins six mois avant la réunion.

L’acceptation de l’amendement proposé se fait par consensus global des parties

présentes à la réunion de la Conférence. En cas de désaccord et d’impossibilité de parvenir à un accord, l’amendement est adopté par vote des parties à une majorité des trois-quarts.

La ratification et l’acceptation des amendements sont notifiées par écrit par le

Dépositaire4 et sont communiquées à toutes les parties en vue de leur approbation.

Les «Instruments d’acceptation» de l’amendement sont ensuite rassemblés par le Dépositaire.

L’amendement adopté selon la procédure ci-dessus entre en vigueur, pour les

parties qui l’ont accepté, le 19e jour après la date de réception par le Dépositaire.

2 Le Manuel d’enquêtes sur les accidents et les incidents d’aviation (chapitre IV) fournit des orientations en

matière de notification d’accidents et d’incidents. L’appendice 1 fournit également des exemples de notifications d’événements.

3 Procédure en cours au sein de l’OACI pour l’amendement 12 de l’annexe 13 de la Convention de Chicago. 4 Le «Dépositaire» de la Convention est le «Secrétaire général des Nations unies».

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1.2. Législation européenne en matière d’enquêtes sur les accidents et les incidents d’aviation et les comptes rendus d’événements.

1.2.1. Directives et règlements

À l’heure actuelle, au niveau de l’UE, les enquêtes sur les accidents et les incidents et les comptes rendus d’événements sont régulés séparément via deux directives principales (voir le glossaire pour les définitions) :

1. la directive 94/56/CE du Conseil relative aux enquêtes sur les accidents et les incidents ;

2. la directive 2003/42/CE du Conseil et du Parlement concernant les comptes rendus d’événements.

Les objectifs de ces directives sont légalement contraignants pour les États membres, mais leur mise en œuvre est déléguée aux autorités nationales de l’aviation civile de chaque État membre. Il peut y avoir certaines différences entre les réglementations nationales, même si celles-ci satisfont aux objectifs des directives. Les sous-chapitres 1.2.2 et 1.2.4 ci-dessous donnent un aperçu de ces directives. En octobre 2009, la Commission européenne a proposé de nouvelles règles relatives aux enquêtes et à la prévention des accidents et des incidents dans l’aviation civile via la proposition COM(2009)611 de nouveau règlement remplaçant la directive 94/56/CE, qui date de 15 ans. Ce futur règlement prévoit la promotion de la coopération volontaire associée à un certain nombre de principes essentiels s’inscrivant dans un cadre juridiquement contraignant5 afin de mieux répondre aux exigences dans l’UE et de coordonner les pratiques des États membres. Le sous-chapitre 1.2.3 présente certains éléments pertinents de la proposition COM(2009)0611.

1.2.2. Directive 94/56/CE relative aux enquêtes sur les accidents et les incidents

La directive 94/56/CE reflète essentiellement les règles de l’annexe 13 de l’OACI. En vertu de cette directive, tous les États membres sont légalement tenus d’enquêter sur tous les accidents et incidents graves dans le cadre de leur législation nationale. L’annexe de cette directive fournit une liste d’exemples d’incidents graves. En outre, les États membres doivent également enquêter sur d’autres incidents dans les cas où l’organisme chargé des enquêtes estime qu’une telle enquête peut contribuer à améliorer la sécurité (article 4.1). L'étendue des enquêtes et la procédure à suivre pour effectuer ces enquêtes sont déterminées par l'organisme d'enquête de l’État membre concerné, compte tenu des principes énoncés et de l'objectif visé par la présente directive et en fonction des enseignements qu'il entend tirer de l'accident ou de l'incident grave afin d'améliorer la sécurité (Article 4.2). Les États membres définissent, dans le cadre de leurs systèmes juridiques internes, un statut juridique de l’enquête permettant de mener une enquête indépendante de la manière la plus efficace et dans les délais les plus courts (article 5.1). Conformément au système juridique des différents États membres, l’autorité chargée de l’enquête est autorisée à avoir 5 PE OEIL COD/2009/0170 – Sécurité de l’aviation civile: enquêtes et prévention des accidents et des incidents

(abrog. directive 94/56/CE), position du PE, 1ère lecture, T7-0321/2010.

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un accès approprié et adéquat au site de l’accident ou de l’incident grave, à son contenu, aux équipements nécessaires et aux résultats de l’examen des victimes (article 5.2). La directive 94/56/CE établit les principes fondamentaux suivants régissant les enquêtes sur les accidents et les incidents dans l'aviation civile :

Conformément à l’annexe 13 de l’OACI, l’enquête technique est conduite sous la responsabilité de l’État dans lequel l’accident s’est produit.

Si, en cas d'incident grave, l'État d'occurrence n'ouvre pas d'enquête, cette enquête doit être assurée par l'État d'immatriculation.

Les enquêtes sur les incidents graves devraient s'effectuer d'une manière analogue aux enquêtes sur les accidents.

La portée des enquêtes de sécurité devrait refléter les bénéfices escomptés en matière d’amélioration de la sécurité aérienne.

Les enquêtes doivent être assurées le plus rapidement possible et procéder aux démarches nécessaires sans entraves.

Les États membres doivent veiller à ce que les personnes responsables des analyses techniques dans le cadre de l’enquête puissent faire ces analyses dans les meilleures conditions.

Afin d’éviter les conflits d’intérêt, les enquêtes relatives aux accidents et aux incidents devraient être effectuées par un organisme indépendant.

L’organisme chargé de l’enquête doit disposer du matériel adéquat et, si nécessaire, demander l’aide d’autres experts de ce type d’accidents.

Les États membres doivent être en mesure de déléguer l’enquête à un autre État membre.

Les résultats de l’enquête doivent être rendus publics le plus rapidement possible si cette publication est jugée susceptible de contribuer à la prévention des accidents à l’avenir.

Les États membres doivent tenir compte de la spécificité des incidents lors de la diffusion des conclusions des enquêtes menées sur ceux-ci.

Les États membres doivent prendre en considération les recommandations de sécurité formulées à la suite d’une enquête.

L’unique objectif des enquêtes est la prévention des accidents et incidents grâce aux apprentissages permettant d’améliorer la sécurité, et non la détermination des fautes ou des responsabilités.

Le tableau ci-dessous synthétise les exigences obligatoires applicables à l’organisme assurant l’enquête, telles qu’elles sont définies à l’article 6 de cette directive. Tableau 2: Directive européenne 94/56/CE – Exigences obligatoires

Élément Directive 94/56/CE du Conseil – Organisme d’enquête 1. Chaque État membre doit veiller à ce que les enquêtes de sécurité soient conduites

et supervisées par une autorité permanente responsable des enquêtes de sécurité dans l’aviation civile. Cette autorité doit être indépendante des responsabilités en matière de navigabilité, d’opérations en vol, de certification, d’octroi de licence, de contrôle du trafic aérien (ATC), d’opérations aéroportuaires ou de tout domaine susceptible de présenter un conflit d’intérêt avec l’enquête technique.

2. Les activités de l’organisme chargé de l’enquête comportent la collecte et l’analyse des données de sécurité, pour autant que ces activités ne compromettent pas son indépendance et qu’il n’y ait pas d’implication dans des questions réglementaires, administratives ou de normalisation connexes.

3. L’organisme chargé de l’enquête doit disposer des moyens et des ressources nécessaires pour mener son enquête indépendamment des autorités nationales de l’aviation.

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Élément Directive 94/56/CE du Conseil – Organisme d’enquête 4. Si nécessaire, l’organisme d’enquête peut demander l’aide d’autres organes des

États membres (si possible à titre gratuit) pour: a) les installations, locaux et équipements nécessaires pour l’analyse technique des épaves, des aéronefs et du matériel avionique et le stockage/l’évaluation des données relatives aux accidents. b) l’aide d’experts en enquêtes sur les accidents à la suite d’un accident grave.

5. Un État membre peut déléguer à un autre État membre la réalisation d'une enquête sur un accident ou un incident.

1.2.3. Proposition de nouveau règlement COM(2009)0611 sur les «enquêtes et

prévention des accidents et des incidents dans l'aviation civile»

Objectifs de la proposition L’objectif global de ce nouveau règlement COM(2009)06116 relatif aux enquêtes sur les accidents/incidents est d’améliorer la sécurité aérienne en garantissant un niveau élevé d’efficacité et de qualité des enquêtes de sécurité menées dans l’aviation civile en Europe (article 1). Cette proposition vise à renforcer l’espace actuel de coopération volontaire régi par le cadre juridique actuel en ce qui concerne la protection des données confidentielles en matière de sécurité, des droits et des obligations des Autorités nationales responsables des enquêtes de sécurité (National Safety Investigation Authorities, NSIA), l’implication de l’AESE dans les enquêtes sur les accidents et la définition des exigences pour les recommandations de sécurité. À l’heure actuelle, le niveau de coordination entre l’AESA et les NSIA varie considérablement dans les différents États membres. Certaines NSIA bien établies entretiennent des contacts réguliers avec l’AESA, tandis que certains pays plus petits aux moyens limités ne communiquent actuellement que très peu, voire pas du tout avec l’AESA. Afin de permettre un flux d’informations sans obstacles concernant la sécurité, il est important de clarifier les droits et obligations réciproques de l’AESA et des autorités chargées des enquêtes. Cette nouvelle proposition vise à améliorer le système actuel en créant des obligations légales qui viendront s’ajouter à la coopération informelle actuelle des NSIA. Raisons de la nouvelle proposition La proposition affirme que ce nouveau règlement est le résultat de consultations détaillées auprès des parties intéressées et des États membres et de l’analyse du cadre réglementaire actuel pour les enquêtes sur les accidents. Elle affirme également que, même s’il existe actuellement des lacunes en matière d’enquête sur les accidents d’aviation et sur les comptes rendus d’événements en Europe, le consensus général est que l’accent devrait être mis sur l’amélioration de l’efficacité du cadre réglementaire applicable aux enquêtes sur les accidents. La proposition énumère plusieurs raisons pour lesquelles une réforme de la directive 94/56/CE est nécessaire:

La directive 94/56/CE actuelle, adoptée en 1994, est jugée obsolète et n’est plus

adaptée aux exigences de la Communauté et des États membres. 6 Proposition de la Commission avec étude d’analyse d’impact SEC(2009)1478 et nouveau règlement futur via

la procédure législative ordinaire 2009/0170/COD, position du PE, 1ère lecture T7-0321/2010.

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Le secteur du transport aérien est nettement plus complexe aujourd’hui, ce qui nécessite nettement plus de diversité en termes de capacité d’enquête dans le domaine de l’aviation dans les États membres. La directive 94/56/CE relative aux enquêtes sur les accidents n’assure plus cette diversité.

Depuis l’adoption de la directive 94/56/CE, la création d’une Agence européenne de

la sécurité aérienne (AESA) en 2002 a constitué un élément essentiel de l’architecture européenne en matière de sécurité de l’aviation. L’AESA soutient la Commission européenne dans la mise en œuvre d’un ensemble commun de normes et de règles de sécurité, et elle joue un rôle essentiel en aidant les États membres par des conseils techniques, des inspections, des formations et la gestion des aéronefs de parties tierces.

Objectifs de politique Les principaux objectifs politiques de cette proposition de règlement sont:

1. de promouvoir la coopération volontaire entre les États membres;

2. de garantir la coopération entre les autorités nationales responsables des enquêtes de sécurité (NSIA) et l’AESA;

3. de réduire les conflits entre les enquêtes de sécurité et les enquêtes judiciaires;

4. d’améliorer l’assistance aux victimes d’accidents aériens et à leurs familles Reconnaissance formelle d’un «réseau» européen Cette proposition se base sur le système informel existant au sein des autorités nationales responsables des enquêtes en vue d’une coopération volontaire. Cette coopération volontaire va devenir plus structurée grâce à la reconnaissance formelle du «réseau européen des autorités responsables des enquêtes de sécurité dans l’aviation civile», appelé simplement «le réseau» (article 7). L’objectif de ce réseau sera de promouvoir une meilleure coopération entre les NSIA, la Commission européenne et l’AESA. Cette approche assurera une plus grande uniformisation ainsi que la mise en œuvre et l’application intégrale de la législation en matière d’enquêtes sur les accidents dans l’aviation civile. Le réseau jouera un rôle de conseil et de coordination. Ce réseau est l’option politique de base et privilégiée de la Commission européenne. Cette proposition repose sur la promotion de la coopération volontaire, dont les objectifs s’inscriraient dans un cadre juridiquement contraignant. Le réseau, qui ne possède pas la personnalité juridique en droit européen, peut être considéré comme un organisme poursuivant un objectif d’intérêt général européen (article 8.3) au sens du règlement (CE) 1605/20027. Il est chargé d’une mission de conseil et de coordination dans le cadre d’un mandat clairement défini. Rôle de l’AESA Dans le cadre réglementaire existant en matière d’enquêtes sur les accidents, l’AESA n’a pas d’obligation légale de participer aux enquêtes sur les accidents, et le rôle de l’Agence au sein de la communauté d’enquête sur les accidents n’est pas clair.

7 Règlement (CE) n° 1605/2002, article 108, paragraphe 1, sous b), qui permettrait à la Communauté de

soutenir ses activités par une subvention annuelle.

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Conformément à l’article 20 du règlement (CE) 216/2008, l’AESA est cependant tenue d’effectuer, au nom des États membres, les tâches de l’État de conception liées à l’agrément de conception. L’article 4, paragraphe 1, sous a) et b) du règlement (CE) 216/2008 prévoit que ces tâches doivent concerner des aéronefs conçus ou fabriqués par un organisme dont l’AESA ou un autre État membre dans lequel l’aéronef est immatriculé assure la supervision en matière de sécurité. La nouvelle proposition clarifie le rôle de l’AESA dans les enquêtes de sécurité et impose à l’AESA l’obligation légale de participer aux enquêtes portant sur la sécurité (article 9). Il convient toutefois de définir clairement la relation entre l’AESA et les NSIA dans le nouveau règlement, puisqu’un problème spécifique identifié par l’analyse d’impact de la Commission est «le rôle peu clair de la Communauté en matière d’enquêtes en matière de sécurité». Dans le cadre du règlement proposé, la portée de la participation de l’AESA sera limitée à son champ de compétences, comme indiqué à l’annexe 8 de l’OACI sur la navigabilité des aéronefs.

L’AESA aura notamment le droit:

d’accéder aux informations de sécurité détenues par l’autorité chargée de l’enquête de sécurité (article 9, paragraphe 1, sous a));

de participer, en tant qu’expert, aux enquêtes de sécurité menées dans un pays tiers8 (article 9, paragraphe 1, sous b));

de participer à tous les aspects de l’enquête sous le contrôle de l’enquêteur désigné (article 9, paragraphe 2);

de fournir, à l’appui de l’enquête, des informations, des experts et du matériel à la demande de l’autorité chargée de l’enquête de sécurité (article 9, paragraphe 3) ;

de participer à l’échange et à l’analyse des informations stockées dans le répertoire central des événements (article 15, paragraphe 3).

L’annexe I présente une comparaison sommaire du nouveau règlement proposé avec la directive européenne 94/56/CE. Objectifs spécifiques visant à régler les problèmes identifiés Le tableau 3 ci-dessous met en évidence les problèmes connus et les principaux avantages de la proposition de règlement, tels qu’ils ont été identifiés dans l’analyse d’impact de la Commission – SEC(2009)1478. Il s’agit là du résultat d’une analyse d’impact (AI) externe indépendante à travers des consultations réalisées auprès des parties concernées, des autorités de l’aviation dans les États membres et du grand public.

8 Voir l’article 9, paragraphe 1, sous b) de la proposition COM(2009)611

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Tableau 3: Domaines de définition des principaux problèmes abordés par la proposition de règlement

Définition des principaux problèmes Proposition de règlement

Les capacités d’investigation des différents États membres de l’UE ne sont pas uniformes

Promouvoir une coopération efficace entre les autorités responsables des enquêtes de sécurité des États membres afin de mieux coordonner l’utilisation des ressources partagées. La création officielle du «Réseau européen des autorités responsables des enquêtes de sécurité dans l’aviation civile» (le «réseau») permettra d’accroître l’uniformité et contribuera à faciliter l’utilisation efficace des ressources entre les États membres. Les exigences en matière de formation et de qualification des enquêteurs devraient être harmonisées entre les États membres.

Meilleure protection des droits des victimes d’accidents aériens et de leurs familles

Améliorer la gestion des listes de passagers en vue de l’identification des personnes se trouvant à bord de l’avion et faisant l’objet d’une enquête, ainsi que de leurs familles. L'assistance ad hoc sera fournie aux victimes d’accidents aériens et à leurs familles.

Tensions entre les enquêtes de sécurité et d’autres procédures

La proposition inclut la coordination des enquêtes entre l’autorité nationale responsable des enquêtes et les autorités judiciaires, et mentionne plus particulièrement les droits de l’autorité responsable des enquêtes de sécurité.

Manque de clarté et inquiétudes concernant la participation de l’AESA dans les enquêtes de sécurité

Clarifier la représentation et la participation de l’AESA dans les enquêtes de sécurité avec les autorités aéronautiques, sans compromettre l’indépendance des enquêtes de sécurité et dans le cadre de ses compétences.

Fournir une approche cohérente devant être appliquée dans les États membres et concernant la formulation, le traitement, la mise en œuvre et le contrôle des recommandations de sécurité en vue d’améliorer la sécurité aérienne. L’autorité nationale responsable des enquêtes doit enregistrer toutes les recommandations de sécurité, y compris celles émanant de pays tiers, dans une base de données centrale.

Mettre à jour les dispositions clés de la directive 94/56/CE afin de tenir compte des modifications en cours de l’annexe 13 de la convention relative à l’OACI.

Renforcer la protection des preuves et des informations sensibles en matière de sécurité relatives aux enquêtes sur les accidents, conformément à l’annexe 13.

Renforcer la protection des comptes rendus d’événements afin qu’ils ne puissent être utilisés que dans des procédures relatives à la sécurité.

Lacunes dans la mise en œuvre des recommandations de sécurité

Se baser sur la directive 94/56/CE afin d’inclure dans le nouveau règlement une disposition concernant l’anonymat des personnes impliquées dans des accidents aériens, ainsi que dans des incidents.

1.2.4. Directive européenne 2003/42/CE concernant les comptes rendus d'événements dans l'aviation civile.

La directive 2003/42/CE, en vigueur depuis 2003, vise à améliorer la sécurité aérienne en faisant en sorte que les informations critiques pour la sécurité soient transmises, collectées, stockées, protégées et diffusées afin de faciliter leur analyse et leur suivi efficace afin de prévenir les accidents et les incidents futurs. Cette directive concerne les événements qui, s'ils ne sont pas corrigés, pourraient mettre en danger un aéronef, ses occupants et toute autre personne. Dans le contexte de cette directive, on entend par «événement» tout type d'interruption, d'anomalie ou de défaillance opérationnelle, ou autre circonstance inhabituelle ayant eu, ou susceptible d'avoir eu une incidence sur la sécurité aérienne et qui n'a pas donné lieu à un accident ou à un incident grave.

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Les annexes de la directive contiennent une liste d’événements à signaler:

Annexe 1 - Liste des événements liés à l'exploitation, à l'entretien, à la réparation et à la construction des aéronefs qui doivent être signalés.

Annexe 2 - Liste des événements liés aux services de la navigation aérienne qui doivent être signalés.

La directive 2003/42/CE impose que des systèmes nationaux de compte rendu des événements soient mis en place afin que les informations pertinentes concernant la sécurité aérienne soient communiquées, collectées, protégées et diffusées. Chaque État membre doit confier le compte rendu des événements à une autorité compétente et indépendante (article 5.1). La responsabilité de gérer la collecte et l’échange d’informations relatives à l’article 5 de la directive 2003/42/CE peut être confiée aux organismes suivants qui joueront le rôle de point de contact:

l’autorité nationale de l’aviation; et/ou l’organisme chargé de l’enquête; et/ou une entité établie conformément à l'article 6 de la directive 94/56/CE; et/ou tout autre organisme ou toute autre entité indépendant(e) chargé(e) de cette tâche.

Par ailleurs, conformément au règlement (CE) 1330/2007 de la Commission, les points de contacts sont les organisations qui doivent être contactées par les parties désireuses d’obtenir des informations liées aux événements d’aviation civile collectés. En Europe, la directive 2003/42/CE (articles 4 et 5) stipule que les États membres sont tenus de signaler les événements qui, s’ils ne sont pas corrigés, mettent en danger un aéronef, ses occupants et toute autre personne. Par ailleurs, la directive prévoit (en son article 9) que les États membres peuvent désigner un ou plusieurs organes ou entités appelés à mettre en place un système de comptes rendus volontaires pour collecter et analyser les informations sur les faiblesses observées dans l'aviation qui ne doivent pas être communiquées dans le cadre du système de comptes rendus obligatoires, mais qui sont perçues par le notifiant comme un danger réel ou potentiel. Cette directive encourage et aide donc les États membres à mettre en place un système volontaire de signalement des événements. Dans ce contexte cependant, il existe aussi des dispositions (article 9/2) prévoyant l’anonymat des rapports volontaires. Afin de préserver la confidentialité, il convient d’exclure toutes les informations identifiant directement l’exploitant d’aéronefs faisant l’objet d’un compte rendu d’événement. Cette directive contient des dispositions visant à garantir un moyen efficace d’échange d’informations communiquées en matière de sécurité de l’aviation civile. À ces dispositions s’ajoutent des règles de mise en œuvre pour l’intégration de ces informations dans un répertoire central en vertu du règlement CE n° 1321/2007. Règlement (CE) n° 1330/2007 de la Commission européenne Le règlement CE n° 1330/2007, adopté le 24 septembre 2007, établit des mesures relatives à la diffusion, aux parties intéressées, d'informations relatives aux événements que s'échangent les États membres conformément à l'article 6, paragraphe 1, de la directive 2003/42/CE dans le but de fournir les informations nécessaires pour améliorer la sécurité de l'aviation civile.

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Règlement (CE) n° 1321/2007 de la Commission européenne Le règlement (CE) n° 1321/2007, adopté le 12 novembre 2007, impose à la Commission européenne de mettre en place et de gérer un répertoire central destiné au stockage de toutes les informations reçues des États membres conformément à l’article 6, paragraphe 1, de la directive 2003/42/CE. Le sous-chapitre 1.3.2 décrit comment les États membres de l’Union européenne respectent en pratique cette exigence réglementaire d’intégration des données au moyen du répertoire central européen. Cette base de données utilise le système ECCAIRS (European Coordination Centre for Accident and Incident Reporting Systems, Centre européen de coordination des systèmes de notification des incidents d'aviation), qui fournit le cadre logiciel permettant la collecte et l’intégration des données relatives aux accidents et aux incidents par les États membres dans le répertoire de la base de données. Règlement (CE) n° 216/2008 Le règlement CE n° 216/2008 a été adopté le 20 février et est entré en vigueur le 8 avril 2008. Ce règlement prévoit des règles communes dans le domaine de l’aviation civile et crée un nouvel acte de base pour l’AESA. Il impose aux autorités nationales de l’aviation d’échanger, de diffuser et d’analyser les informations relatives aux événements dans le contexte de ce règlement. Le sous-chapitre 1.4.1 présente des informations supplémentaires relatives à cette directive et au rôle de l’AESA. Ce règlement définit les objectifs et les moyens permettant d’établir et de maintenir un niveau uniforme élevé de sécurité de l'aviation civile en Europe. Cet objectif est atteint par l’application correcte des actes nécessaires et par la reconnaissance de la documentation adéquate conformément à ce règlement (article 2, paragraphe 3). Ce règlement exige par ailleurs la mise en œuvre uniforme de tous les actes nécessaires par les autorités aéronautiques nationales et par l’AESA, dans leurs domaines de compétence respectifs. La figure 4 (volet inférieur) illustre les bases légales pour la collecte, l’intégration et la diffusion des informations liées aux événements de sécurité. Les règlements de l’UE appliquent les exigences de la directive CE 2003/42. Cette figure illustre aussi les interactions générales entre l’AESA, la Commission européenne et les autorités nationales de l’aviation.

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Figure 4: Règles européennes relatives aux comptes rendus d’événements

dans l’aviation civile

EU Directive 2003/42/EC

on occurrence reporting in civil aviation

Regulation (EC)

No 1321/2007Regulation (EC) No. 1330/2007

Regulation EC No 216/2008



Regulation (EC)

No 1321/2007

Regulation (EC)


Regulation (EC) No. 1330/2007



National Aviation

AuthoritiesEuropean

Commission

EASA

Regulation 1330/2007 lays down measures concerning dissemination of occurrence information to interested parties, exchanged by Member States to improve civil aviation safety.

EASA has a key role to identify safety deficiencies and disseminate related information to Member States. EASA also needs occurrenceinformation to fulfil its obligation to meet its airworthiness duties.

National Aviation

AuthoritiesEuropean

Commission

EASA



ECCAIRS provides means and methods to collect, share andanalyse accident and incident reports at a Member State

and European level.

National Aviation

Authorities

EuropeanCommission

ECCAIRS

Regulation 1321/2007 states ‘the Commission shall set up & manage a central repository to store all information received from Member States in accordance with Directive 2003/42/EC’.


and European level.

National Aviation

Authorities

EuropeanCommission

ECCAIRS


EASA also conducts, on behalf of Member States, functions and tasks as ascribed to them under the Chicago Convention.

National Aviation

Authorities

EuropeanCommission

EASA

Regulation No. 216/2008 sets common rules on civil aviation and establishes a ‘European Aviation Safety Agency’ (EASA).

Under this Regulation, EASA undertakes tasks and assists the European Commission to implement the Regulation, in particular on technical rules relating to construction, design and operational aspects.


National Aviation

Authorities

EuropeanCommission

EASA



(Voir l'Annexe 3 pour la traduction.)

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1.3. Systèmes de comptes rendus obligatoires/volontaires

1.3.1. Comptes rendus d’accident/incident (ADREP)

L’annexe 13 de l’OACI concernant les enquêtes sur les accidents et les incidents d’aviation impose aux États membres de créer un système de comptes rendus des accidents et incidents de sécurité à l’échelle mondiale. Le système ADREP de l’OACI, en place depuis 1974, a été mis en œuvre par l’OACE afin de centraliser les données de sécurité relatives aux circonstances et aux causes des accidents et incidents, telles qu’elles ont été déterminées par les autorités nationales. Ces données de sécurité sont ensuite diffusées aux États membres dans le but d’empêcher des accidents et incidents futurs. Le système ADREP a évolué de façon à rester à jour par rapport aux évolutions des technologies de l’information et de l’industrie de l’aviation. Le système OACI de nouvelle génération utilisé actuellement est l’ADREP 2000. Depuis 2004, l’OACI a adopté le système ECCAIRS (voir sous-chapitre 1.3.2) comme base de son nouveau système ADREP 2000 utilisant une taxonomie de compte rendu commune.

1.3.2. Centre européen de coordination des systèmes de notification des incidents d'aviation (European Co-ordination Centre for Aviation Incident Reporting Systems, ECCAIRS)

L’ECCAIRS est un système de notification obligatoire (à partir du 4 juillet 2005) basé sur la directive européenne 2003/42 concernant les comptes rendus d’événements dans l’aviation civile.

L’ECCAIRS constitue une norme européenne pour l’échange de données relatives à la sécurité aérienne. Il a pour mission «d’aider les entités nationales et européennes des transports à collecter, à partager et à analyser leurs informations de sécurité afin d’améliorer la sécurité des transports publics». Chaque État membre de l’UE doit collecter les données relatives aux événements dont le signalement est obligatoire et désigner une autorité compétente (typiquement l’autorité nationale de l’aviation ou l’organisme d’enquête) afin de mettre en œuvre les procédures de collecte et de traitement des comptes rendus d’événements. Ces événements dont le signalement est obligatoire sont couverts par la directive 2003/42 (article 3.1). Il s’agit des événements qui mettent en danger ou qui, s'ils ne sont pas corrigés, mettraient en danger un aéronef, ses occupants et toute autre personne. On peut citer par exemple les événements suivants: la perte complète du refroidissement avionique, l’incapacité du système de pilotage automatique de réaliser les opérations voulues lorsqu'il est actionné, l’impossibilité totale de communiquer en vol et la panne du circuit de distribution du système électrique. Les annexes I et II de cette directive donnent une liste plus complète d’exemples. Le système de compte rendu ECCAIRS est un ensemble d’outils qui facilitent l’échange et l’intégration de ces événements. Au niveau européen, les données peuvent être collectées et stockées dans un répertoire central accessible localement par chaque État membre. Il s’agit d’une obligation réglementaire imposée par l’article 2 du règlement européen 1321/2007, abordé au sous-chapitre 1.2.4. Le format de compatibilité des données défini par l’ECCAIRS permet aux États membres d’échanger leurs données. Vu le manque d’outils sophistiqués et de moyens suffisants au sein de nombreuses organisations dans le monde entier, l’ECCAIRS a suscité de l’intérêt au-delà des frontières de l’Union européenne. L’OACI a maintenant adopté le système d’information ECCAIRS comme base pour son système ADREP de nouvelle génération. L’ECCAIRS est entièrement compatible avec la taxonomie ADREP de l’OACI.

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La communauté de l’ECCAIRS est un réseau coopératif d’autorités européennes de transports et d’organes d’enquête sur les accidents. Ce projet est géré par le Centre commun de recherche de la Commission européenne. La poursuite du développement du système de compte-rendu ECCAIRS est définie par le travail du Comité de pilotage de l’ECCAIRS, composé de représentants d’organisations européennes et impliquant également l’OACI, l’AESA et Eurocontrol. Le Comité de pilotage conseille la Commission européenne sur la façon de mettre en œuvre et de maintenir un réseau efficace de collecte, d’intégration et d’échange de données pour les informations de sécurité dans les transports. Le Comité de pilotage de l’ECCAIRS compte aujourd’hui 24 des 30 États participants (États membres de l’Union européenne + Islande, Norvège et Suisse). Le Comité de pilotage se réunit une fois par an et est ouvert aux organisations de l’Union européenne qui utilisent actuellement ou qui se préparent à utiliser le système de compte rendu ECCAIRS9. 1.3.3. Autres systèmes de comptes rendus

Il existe deux autres systèmes de comptes rendus importants: Le système volontaire de signalement des incidents d’ATM d’Eurocontrol (Eurocontrol

Voluntary ATM Incident Reporting, EVAIR) Le système de signalement et d’évaluation et d’évaluation des événements de sécurité

en gestion du trafic aérien (Reporting and Assessment of Safety Occurrences in ATM, ESARR 2)

Le système ESARR 2 comprend des éléments obligatoires et des éléments volontaires. Ces systèmes sont abordés ci-dessous, au sous-chapitre 1.4.2.

1.4. Le rôle des institutions de l’Union européenne et des autres organisations et organes

1.4.1. Agence européenne de la sécurité aérienne (AESA)

La loi définit l’AESA comme une agence spécialisée décentralisée de l’Union européenne, autonome du point de vue administratif et financier. Elle possède la personnalité juridique et est chargée d’accomplir des tâches de réglementation spécifiques dans le domaine de la sécurité aérienne. Créée par le règlement (CE) n° 1592/2002 (aujourd’hui règlement (CE) n° 216/2008), elle a été lancée en 2003. L’Agence est tenue d’informer le public du niveau général de sécurité dans le domaine de l’aviation. Pour ce faire, elle effectue des analyses annuelles de sécurité10 conformément aux exigences du règlement (CE) n° 216/2008 (article 15.4). L’Agence est chargée d’élaborer des règles de sécurité et environnementales communes au niveau européen. Elle doit contrôler le respect des normes par des inspections dans les États membres, par des conseils techniques, des formations et de la recherche.

9 Pour accéder au portail Web de l’ECCAIRS, voir : http://eccairsportal.jrc/.ec.europa/News-items.eu 10 L’analyse annuelle de sécurité de l’AESA pour 2007 donne une vue d’ensemble des mesures de sécurité

aérienne prises par différentes directions de l’AESA.

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Les principales activités de l’Agence sont les suivantes:

contrôle des problèmes de sécurité potentiels liés à l’exploitation quotidienne des définitions de types approuvées;

réalisation de contrôles réguliers de navigabilité auprès des titulaires de certificats de type;

participation aux enquêtes sur les accidents et les incidents et réaction aux recommandations de sécurité;

enquêtes sur les conditions dangereuses prouvées ou suspectées et correction de ces situations;

échange de données de sécurité avec les autorités étrangères conformément aux accords bilatéraux et aux arrangements de collaboration;

examen et approbation des mesures correctives adéquates élaborées par les titulaires de CT;

examen des évaluations de risques effectuées par les titulaires de CT et décision quant à leur stabilité;

rédaction, publication et diffusion d’informations de sécurité sous forme de consignes de navigabilité (CN) et de bulletins d’information sur la sécurité (BIS).

Pour mener à bien sa mission, l’AESA a besoin de données complètes, claires et fiables telles que les comptes rendus d’événements et les autres informations concernant la sécurité, par exemple, les enquêtes sur les accidents ou les incidents des autorités nationales chargées des enquêtes de sécurité (NSIA). L’AESA est régie par le droit européen et est responsable de la navigabilité des aéronefs (règlement (CE) n° 216/2008, art. 20). Elle doit donc être correctement représentée dans les enquêtes de sécurité afin de respecter ses obligations au titre de l’annexe 13 de l’OACI, qui impose à l’État de conception et à l’État de construction de désigner un représentant accrédité conformément à l’exigence de l’annexe 8 relative à la navigabilité des aéronefs. À l’avenir, l’Agence sera également responsable des règles de sécurité relatives aux aéroports et aux systèmes de gestion du trafic aérien. Règlement (CE) n° 216/2008 Le système réglementaire de l’AESA a connu une refonte avec le règlement (CE) n° 216/2008 (abrogeant le règlement (CE) n° 1592/2002), dont l'objectif principal est d'établir et de maintenir un niveau uniforme élevé de sécurité dans l'aviation civile en Europe (art. 2.1). En vertu du règlement (CE) n° 216/2008 (tel que modifié par le règlement (CE) n° 1108/2009), l’AESA a pour objectif spécifique d’aider les États membres à remplir leurs obligations au titre de la convention de Chicago, en jetant les bases d'une interprétation commune et d'une mise en œuvre uniforme des dispositions de cette dernière, et en garantissant que celles-ci sont dûment prises en compte dans le cadre de ce règlement et des règles arrêtées pour sa mise en œuvre (art. 17 sous e)). L’un des rôles importants de l’AESA est de promouvoir dans le monde entier les vues de la Communauté en matière de normes et de règles de sécurité de l'aviation civile, en établissant une coopération appropriée avec les pays tiers et les organisations internationales. La base légale de cette fonction est couverte par l’article 27 de ce règlement, sous le titre «Relations internationales». Le préambule du règlement de base n° 216/2008 précise que l’AESA doit prendre immédiatement des mesures sur la base des résultats des enquêtes sur les accidents aériens, notamment lorsque des défauts de conception des aéronefs et/ou des problèmes liés à l'exploitation sont en cause.

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Règlement (CE) n° 859/2008 (UE OPS) Le règlement «UE OPS» est essentiellement la transposition en droit communautaire des codes communs de l’aviation (Joint Aviation Requirements, JAR) définis à l’issue d’une consultation entre l’UE et les autorités conjointes de l’aviation en 1997. Il s’agit en particulier des règles JAR-OPS-1 relatives à la définition de règles harmonisées pour les opérations commerciales et administratives dans le domaine de l’aviation civile11. Le règlement UE-OPS, modifié pour la dernière fois le 20 août 2008 par le règlement n° 859/200812, est administré par l’AESA au nom de la Commission européenne. Ce système s’ajoute au règlement n° 216/2008 en ce qui concerne l’instauration d’un niveau uniforme de sécurité aérienne en Europe. Il contient également certains éléments du programme de sécurité d’État de l’OACI (annexe 6: «Normes et pratiques recommandées concernant les systèmes de gestion de la sécurité des opérateurs aériens»). Obligations légales de l’AESA en matière d’enquêtes sur les accidents et incidents et en matière de comptes rendus d’événements Au cours des dix dernières années, les responsabilités de la Communauté en matière de sécurité de l’aviation civile ont considérablement augmenté. Les responsabilités ont été transférées du niveau national vers le niveau européen, notamment dans l’État de conception. La législation n’a cependant pas été mise à jour de façon à refléter ces changements. Conformément au règlement (CE) n° 216/2008, l’AESA publie des consignes de navigabilité au nom de la Communauté européenne, de ses États membres et des pays tiers européens qui participent aux activités de l’AESA (en vertu de l’article 66 du règlement). En particulier, en définissant les «consignes de navigabilité» au titre de l’annexe 8 de l’OACI, l’AESA doit effectuer les tâches des États de conception, de construction et d’immatriculation relatives à l’approbation de la conception des aéronefs. Pour respecter ses obligations relatives à la navigabilité, il est clair que l’AESA a intérêt à avoir accès à des données importantes pour la sécurité et à participer aux enquêtes sur les accidents afin de pouvoir prendre les mesures de sécurité adéquates si nécessaire. En outre, l’AESA a la responsabilité légale, au nom des États membres, d’examiner et d’accepter le cas échéant les recommandations de sécurité concernant les aspects de conception des aéronefs immatriculés dans l’UE. L’article 9, paragraphes 1 et 2 de la proposition de règlement COM(2009)0611 prévoit la possibilité, pour l’AESA, de participer aux enquêtes de sécurité afin de contribuer à l’amélioration de la sécurité aérienne (directive 2003/42/CE, article 1). L’article 10 prévoit que les représentants accrédités de l’État de conception, dans le champ d’application de l’annexe 13 de la convention de l’OACI, sont désignés par l’autorité responsable des enquêtes de sécurité de l’État membre. Cette disposition pourrait renforcer la participation de l’AESA dans les enquêtes de sécurité au titre de l’article 9, paragraphe 1, si l’État membre invite l’AESA à être représentée dans les limites de ses compétences.

11 Règlement (CEE) n° 3922/91 relatif à l'harmonisation des règles techniques et des procédures

administratives dans le domaine de l'aviation civile (avec remplacement de l’annexe III). 12 Règlement (CE) n° 859/2008 en ce qui concerne les règles techniques et procédures administratives

communes applicables au transport commercial par avion.

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1.4.2. Eurocontrol

L’Organisation européenne pour la sécurité de la navigation aérienne (Eurocontrol) est une organisation internationale dont l’objectif principal est de mettre en place un système de gestion du trafic aérien (ATM) paneuropéen et parfaitement intégré. Cette organisation civile, basée à Bruxelles, compte actuellement 38 États membres. L’objectif d’Eurocontrol est de développer, de coordonner et de planifier la mise en œuvre de stratégies paneuropéennes de gestion du trafic aérien et les plans d’action qui leur sont associés. Pour atteindre cet objectif, il est nécessaire d’impliquer les autorités nationales de l’aviation, les prestataires de services de navigation aérienne, les utilisateurs civils et militaires de l’espace aérien, les aéroports, l’industrie, les organisations professionnelles et les institutions européennes concernées. Il est important que la réglementation en matière de sécurité suive l’évolution du système ATM dans son ensemble. Il faut pour cela mettre clairement l’accent sur la sécurité systémique dans tous les États membres et sur la création de mesures réglementaires adéquates adaptées aux défis futurs en matière de sécurité. Les capacités de supervision de la sécurité de la gestion du trafic aérien dans les États membres sont auditées par l’intermédiaire de programmes d’audit obligatoires créés en vue d’identifier les défaillances de sécurité des États membres. En vertu du mandat actuel accordé par Eurocontrol, les activités du programme ESIMS (ESARR Implementation Monitoring and Support, Contrôle et appui de la mise en œuvre d’ESARR) fournissent des informations concernant la sécurité utilisables par toutes les parties intéressées et permettant d’améliorer la sécurité de la gestion du trafic aérien dans toute l’Europe. Le programme ESIMS couvre des domaines tels que les règles de sécurité de l’ATM, et travaille de concert avec le programme universel d'audits de supervision de la sécurité de l'OACI (Universal Safety Oversight Audit Programme, USOAP). L’objectif de l’USOAP et de promouvoir la sécurité de l’aviation mondiale en auditant les États et en évaluant les éléments critiques de la supervision de la sécurité. L’extension future des compétences de l’AESA à la gestion du trafic aérien donnerait à l’AESA un rôle essentiel dans la normalisation des inspections en matière d’ATM Commission de réglementation de la sécurité (CRS) Les organes d’Eurocontrol qui supervisent la sécurité ATM dans l’espace aérien de la Conférence européenne de l’aviation civile (CEAC) au nom du Conseil provisoire d’Eurocontrol sont la Commission de réglementation de la sécurité, composée des autorités de réglementation de la sécurité des États, et l’équipe de sécurité ATM composée des responsables de la sécurité des prestataires de services de navigation aérienne (ANSP). L’une des principales missions de la CRS, créée en 1998, est de collecter et d’analyser les données publiques décrivant les accidents et les incidents en matière d’ATM. Cette tâche implique de regrouper des données nationales spécifiques en matière de sécurité en provenance des États membres afin de compléter le résultat de l’évaluation des données concernant la sécurité publiées par des parties tierces. Notification et évaluation des événements de sécurité en gestion du trafic aérien (Reporting and Assessment of Safety Occurrences in ATM, ESARR 2) ESARR 2 est une exigence réglementaire de sécurité d’Eurocontrol couvrant la mise en œuvre, par les États membres, d’un mécanisme de compte rendu et d’évaluation des événements pour la sécurité du trafic aérien. Son objectif est de promouvoir la mise en œuvre réussie de comptes rendus et d’évaluations harmonisés des événements.

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Cette exigence s’applique aux États membres d’Eurocontrol. Chaque État membre est tenu d’élaborer ses propres mécanismes institutionnels nationaux afin d’assurer le respect des dispositions nécessaires de cette exigence. ESARR 2 possède un volet obligatoire et un volet volontaire. Le volet volontaire inclut les événements prédéfinis et énumérés dans ESARR 2 (annexe II), tandis que le volet volontaire permet aux membres du personnel de signaler tout événement dont ils pensent qu’il mérite une enquête par le département de sécurité. Système volontaire de signalement des incidents d’ATM d’Eurocontrol (Eurocontrol Voluntary ATM Incident Reporting, EVAIR) Le système volontaire de signalement des incidents d’ATM d’Eurocontrol (EVAIR) est la partie du Programme européen de sécurité (PES) qui traite des comptes rendus d’incidents et du partage des données. Les activités de l’EVAIR ont commencé en novembre 2006 et ont pour objectif de rationaliser la collecte et l’analyse des données relatives à la sécurité de la circulation aérienne en Europe. Le principal objectif d’EVAIR est de permettre aux parties concernées (compagnies aériennes et ANSP) et à leurs systèmes de gestion de la sécurité de régler les problèmes de sécurité de façon proactive. L’efficacité de ce système de compte rendu repose sur trois domaines essentiels:

La collecte et l’analyse des comptes rendus d’incidents des compagnies aériennes et ANSP ;

Un canal de feedback permettant de réagir aux incidents soumis et d’apporter une solution rapide aux problèmes ;

Un contrôle et une analyse personnalisée permettant d’appuyer les activités de sécurité des parties prenantes extérieures et des différents programmes et projets de l’agence Eurocontrol.

La majorité des comptes rendus d’incidents en matière de gestion du trafic aérien sont générés par les systèmes de gestion de sécurité des compagnies aériennes. L’EVAIR est le canal de retour convenu et établi pour apporter des réponses aux incidents soumis. Ce canal de feedback permet d’avoir un lien direct entre les systèmes de gestion de la sécurité des ANSP et les compagnies aériennes. Sous-déclaration des incidents aériens Les accidents et incidents aériens signalés via ESARR 2 (Eurocontrol Safety Regulation Commission Annual Safety Report 2009) présentent des tendances similaires aux tendances générales de l’ECCAIRS. Le nombre annuel d’accidents et d’incidents présentant un risque pour la circulation aérienne (incluant les incidents des catégories A et B, c’est-à-dire les plus graves) a reculé entre 2005 et 2008, et on pense que cette baisse correspond à une réelle amélioration de la sécurité. Parallèlement, le nombre total d’incidents liés au trafic aérien (catégories C à E, les moins graves) a continué d’augmenter, et on pense que cette augmentation est liée à une augmentation des déclarations. Comme dans le cas des données de l’ECCAIRS, l’évolution des taux de signalement permet très difficilement d’interpréter des tendances dans les données et limite l’utilité des données. En 2008, 29 des 44 pays de la CEAC ont présenté des données relatives à la circulation aérienne. Ce nombre a augmenté par rapport à 2005, mais il reste bien loin d’offrir une couverture complète. Il couvre néanmoins la plupart des grands pays de la CEAC.

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Parmi les États qui soumettent des comptes rendus, le niveau de compte rendu n’est pas uniforme. Eurocontrol est arrivé à cette conclusion en comparant le nombre d’incidents aériens avec le nombre d’heures de vol dans chaque pays. En 2008, les pays présentant les taux de déclaration les plus élevés ont soumis près de quatre fois le nombre moyen de comptes rendus de la CEAC. Selon les estimations d’Eurocontrol, si tous les pays de la CEAC connaissaient le même taux d’incidents, le nombre actuel de comptes rendus ne représenterait que 25 à 30% du total. En d’autres termes, même dans cet environnement de notification relativement bien établi, il pourrait y avoir une sous-déclaration des incidents par un facteur de 3 ou 4. 1.5. Exigences de sécurité applicables aux aéronefs des pays tiers

1.5.1. Règlement (CE) n° 216/2008

Ce règlement établit un cadre complet pour la sécurité des aéronefs des pays tiers empruntant les aéroports des États membres de l’Union européenne. Il exige que les aéronefs de pays tiers exploités dans les États membres de l’UE présentent une conformité adéquate aux normes de l’OACI.

1.5.2. Directive 2004/36/CE concernant l’évaluation de la sécurité des aéronefs étrangers

Cette directive établit une approche harmonisée en matière d'application efficace des normes internationales de sécurité dans la Communauté, par voie d'harmonisation des règles et procédures d'inspection au sol des aéronefs des pays tiers atterrissant sur les aéroports situés dans les États membres. Les aéronefs atterrissant dans les États sont inspectés dès lors que l'on soupçonne leur non-conformité aux normes de sécurité internationales. Les autorités compétentes des États membres procèdent à un échange d'informations concernant les rapports d’inspections au sol. La Commission peut arrêter des mesures appropriées visant à coopérer avec des pays tiers et à les assister en vue de renforcer leurs capacités de surveillance de la sécurité aérienne. En vertu de la directive 2004/36/CE, les inspections au sol d’aéronefs sont effectuées principalement dans les cas suivants:

il a été rapporté que l'aéronef était mal entretenu ou présentait des défauts ou avaries;

il a été signalé que l'aéronef manœuvrait de manière anormale; une inspection au sol précédente a fait apparaître des anomalies; les autorités compétentes de l’État d’immatriculation n’ont pas procédé aux

contrôles de sécurité nécessaires; certaines informations suscitent des inquiétudes à propos de l’exploitant.

1.5.3. Liste noire des transporteurs faisant l’objet d’une interdiction d’exploitation dans la Communauté – règlement (CE) n° 2111/2005

Le règlement (CE) n° 2111/2005 définit les dispositions relatives à la préparation et à la publication d’une liste d’opérateurs de transports aériens faisant l’objet d’une interdiction d’exploitation dans toute la CE parce qu’ils ne respectent pas les exigences de sécurité.

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L’annexe du règlement 2111/2005 fixe les critères communs justifiant l’imposition d’une interdiction d’exploitation pour des motifs de sécurité au niveau de la Communauté. Un transporteur est mis sur liste noire dans les cas suivants:

1. Informations avérées prouvant de graves manquements en matière de sécurité de la part d’un transporteur aérien;

2. Lacune dans la capacité et/ou réticence d’un transporteur aérien à traiter des

manquements en matière de sécurité;

3. Lacune dans la capacité et/ou réticence des autorités responsables à traiter des manquements en matière de sécurité, à faire respecter les normes de sécurité ou à contrôler l’aéronef utilisé conformément à ses obligations au titre de la convention de Chicago.

1.6. Synthèse du cadre juridique et des systèmes de compte rendu Le tableau 4 ci-dessous présente une synthèse du cadre juridique et des règlements et directives concernés ainsi que des principaux systèmes de comptes rendus abordés dans le présent rapport. Tableau 4: Synthèse du cadre juridique en matière d’enquêtes et de comptes

rendus sur les accidents d’aviation

Cadre législatif et réglementaire (niveau international et niveau européen)

Norme de

réglementation Disposition législative

Annexe 13 OACI – Convention de Chicago

Définit les normes internationales et les pratiques recommandées. Document fondamental en matière d’enquêtes sur les accidents et incidents d’aviation.

Directive européenne 94/56/CE

Établit les principes fondamentaux régissant les enquêtes sur les accidents et les incidents dans l'aviation civile. Cette directive transpose en droit européen les principales dispositions de l’annexe 13 de l’OACI.

Directive européenne 2003/42/CE

Cette directive (adopté en juillet 2003) concerne les comptes rendus d’événements dans l’aviation civile. Elle encourage la déclaration volontaire dans les États membres et prévoit l’échange et la diffusion d’informations entre les autorités nationales de l’aviation et la Commission européenne.

Règlement (CE) n° 1321/2007

Ce règlement fixe les règles de mise en œuvre pour l’intégration, dans un répertoire central, des informations relatives aux événements en matière d’aviation civile échangées conformément à la directive 2003/42/CE.


Ce règlement établit des mesures relatives à la diffusion des informations relatives aux événements que s'échangent les États membres conformément à la directive 2003/42/CE.

Nouveau règlement de base (CE) n° 216/2008

Adopté en avril 2008, ce règlement abroge l’ancien règlement n° 1592/2008, définit des règles communes dans le domaine de l'aviation civile et établit une Agence européenne de la sécurité aérienne.

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Cadre législatif et réglementaire (niveau international et niveau européen)

Norme de Disposition législative réglementation

Directive 2004/36/CE Législation en vigueur pour le programme d’«évaluation de la sécurité des aéronefs étrangers» (programme européen SAFA). Adoptée en avril 2004, cette directive établit une approche harmonisée en matière d'application efficace des normes internationales de sécurité dans la Communauté, par voie d'inspection au sol des aéronefs des pays tiers atterrissant sur les aéroports situés dans les États membres. Cette directive impose aux États membres l’obligation légale de procéder à des inspections, et donc de participer au programme SAFA européen.


Règlement relatif à une «liste noire» des transporteurs faisant l’objet d’une interdiction d’exploitation dans la Communauté.

Proposition de nouveau règlement – COM(2009) 611

Proposition de règlement sur les enquêtes et la prévention des accidents et des incidents dans l’aviation civile. Ce règlement doit promouvoir une plus grande uniformité des capacités d’enquête dans l’UE et ajouter une obligation légale aux déclarations volontaires. Il créera également un nouveau cadre juridique et institutionnel permettant à l’AESA d’appuyer les enquêtes de sécurité et d’y participer.


Règles techniques et procédures administratives communes applicables au transport commercial par avion.


Règlement relatif aux règles communes dans le domaine de l'aviation civile et établissant une Agence européenne de la sécurité aérienne (abrogé par le nouveau règlement de base n° 216/2008).


Règlement portant règlement financier applicable au budget général des Communautés européennes.


Règlement relatif à la navigabilité et à la certification environnementale des aéronefs et produits, pièces et équipements d'aéronefs, ainsi que des organismes de conception et de production.

Comptes rendus d’accident/incident (ADREP) de l’OACI

Le système ADREP a été mis en œuvre par l’OACI afin de centraliser les données de sécurité relatives aux circonstances et aux causes des accidents et incidents, telles que déterminées par les autorités nationales des États membres.

ECCAIRS (European Coordination centre for Aviation Incident Reporting Systems)

L’ECCAIRS est un système de notification obligatoire (à partir du 4 juillet 2005) basé sur la directive européenne 2003/42 concernant les comptes rendus d’événements dans l’aviation civile. L’ECCAIRS est un ensemble d’outils qui facilitent l’échange et l’intégration des comptes rendus d’événements avec les États membres de l’UE.

ESARR 2 (exigence réglementaire de sécurité d’Eurocontrol)

Ce règlement couvre la mise en œuvre, par les États membres, d’un mécanisme de compte rendu et d’évaluation des événements pour la sécurité de la gestion du trafic aérien (ATM). Il s’applique à tous les États membres d’Eurocontrol.

EVAIR (Eurocontrol Voluntary ATM Incident Reporting)

Créé en novembre 2006, il s’agit d’un système de compte rendu volontaire d’Eurocontrol destiné aux compagnies aériennes et aux ANSP pour les comptes rendus d’incidents et le partage des données. Il vise à rationaliser la collecte et l’analyse des données concernant la sécurité aérienne en Europe.

35


36


2. CONTRASTE ENTRE LE CADRE JURIDIQUE ET SA MISE EN ŒUVRE PRATIQUE DANS L’AVIATION DE L’UNION EUROPÉENNE

2.1. Objectifs L’objectif de la présente partie de l’étude consiste à évaluer la mise en œuvre pratique, au quotidien, du système d’enquêtes sur les accidents et les incidents et de comptes rendus d’événements dans l’aviation civile au sein des États membres de l’UE. À partir des résultats d’une évaluation détaillée, des conclusions et des recommandations essentielles pour la politique de l’UE sont formulées en vue d’améliorer la sécurité.

2.2. Méthodologie Un outil d’enquête global a été élaboré pour recueillir les exposés des faits et les opinions provenant des autorités nationales de l’aviation des États membres (les 27 États membres de l’Union européenne). La partie 2 de l’étude donne un aperçu du processus de développement, du style du questionnaire et du déroulement de l’enquête. Les réponses à l’enquête ont été analysées et les principales conclusions sont présentées dans la présente étude. Outre l’enquête, des entretiens ont été réalisés avec les organisations de première importance. Les résultats ont été joints au cadre juridique présenté dans la partie 1. Ces informations ont été utilisées en complément des réponses à l’enquête. Dans certains cas, des données ont été recueillies et des recherches effectuées au moyen d’analyses documentaires et d’entretiens. L’enquête sert d’instrument pour la description et l’analyse de la pratique quotidienne actuelle. L’instrument servant à la réalisation de l’enquête se présente sous la forme d’un questionnaire qui a permis de rassembler les informations et les opinions des principaux acteurs et des parties prenantes de première importance. Ces données ont été exploitées pour fournir les informations nécessaires à l’élaboration des parties 2 et 3 du projet. Les principaux résultats de l’enquête ont été utilisés à l’appui d’une présentation analytique détaillée des enquêtes sur les accidents et les incidents, ainsi que sur les comptes rendus des événements dans la pratique quotidienne actuelle. Les résultats sont étayés par l’examen du cadre juridique détaillé à la partie 1. Ils reposent principalement sur trois grands actes législatifs, à savoir l’annexe 13 de l’OACI, la directive 94/56/CE et la directive 2003/42/CE. L’annexe 13 de l’OACI comporte des dispositions à la fois pour les enquêtes sur les accidents et pour les comptes rendus d’événements, tandis que ces questions font l’objet d’une réglementation séparée dans l’UE, l’une étant régie par la directive 94/56/CE et l’autre par la directive 2003/42/CE. Par souci de clarté et de cohérence avec la partie 1 du rapport, l’analyse a été présentée ici sous différentes rubriques: Enquêtes sur les accidents (rubrique 2.3) et comptes rendus des événements (rubrique 2.5). Des exemples de réponses spécifiques sont inclus à l’annexe IV du présent rapport.

37


2.2.1. Style et format du questionnaire de l’enquête

Le questionnaire de l’enquête a été créé au format MS Word et le répondant le complète par voie électronique. Les questions sont principalement destinées aux bureaux d’enquêtes sur les accidents, mais elles conviennent également pour les ANSP (prestataires de services de navigation aérienne), les AAC (autorités de l’aviation civile) et d’autres organisations concernées. Il s’agit en majorité de questions ouvertes, appelant des réponses libres sous la forme d’informations générales et d’exposés de faits et d’opinions sur la perception des thèmes par les répondants. Le cas échéant, certaines questions fermées sont également prévues. Notre démarche a consisté à nous assurer que tous les répondants pouvaient voir l’ensemble des questions et répondre à celles qu’ils souhaitaient. Le questionnaire de l’enquête figure à l’annexe III. Les questions sont regroupées dans les catégories suivantes:

1. Politique, stratégie et réglementations 2. Coopération avec d’autres organisations et États membres 3. Ressources 4. Définitions utilisées dans le cadre des enquêtes sur les accidents et les incidents,

ainsi que des comptes rendus 5. Processus, procédures et systèmes 6. Structure organisationnelle, rôles et responsabilités 7. Comptes rendus

La figure 5 donne un aperçu de la méthode utilisée pour l’enquête. Figure 5: Aperçu de la méthode utilisée pour l’enquête

“One survey generated”

Accident Investigation Authorities

Civil Aviation Authorities

Air Navigation Service Providers




Mem

ber

Sta

te L

evel

Eur

opea

n L

evel

European Aviation Safety Agency

EUROCONTROL

Introduction Email/ Request for POC

POC Established/ Initial Survey Request Sent

Follow-up email/ receipt

confirmation (opt.)

Telecon / supplementary

assistance (opt.)Return of Survey

ECCAIRS


38


Le réseau communautaire de l’aviation a été utilisé pour identifier des points de contact au sein des autorités nationales afin de pouvoir adresser l’enquête à un point de contact désigné. Des contacts spécifiques ont été établis avec les autorités de l’aviation civile, les prestataires de services de navigation aérienne et les autorités nationales responsables des enquêtes de sécurité (bureau d’enquête sur les accidents et autorité responsable des enquêtes sur les accidents) pour l’ensemble des 27 États membres de l’UE. En outre, plusieurs compagnies et syndicats du secteur aérien communautaire ont été invités à participer. Les premières enquêtes ont été envoyées par courriel, accompagnées de nombreuses demandes de suivi. Pour que l’analyse puisse être effectuée en temps utile et de manière équilibrée, les réponses qui ne sont pas parvenues dans le délai imparti13 n’ont pas été intégrées à l’analyse réalisée aux fins de la présente étude. Des précisions supplémentaires concernant les questions ont été fournies aux organisations qui ont demandé de l’aide. Toutes les organisations ont eu la possibilité d’obtenir un entretien téléphonique, et un certain nombre de réponses aux questions de l’enquête ont été complétées par ce moyen.

2.2.2. Entretiens de l’enquête Outre l’utilisation de l’instrument d’enquête, des entretiens par téléphone et par vidéoconférence ont été effectués avec les principales organisations suivantes:

AESA Eurocontrol L’ECCAIRS (centre européen de coordination des systèmes de notification des

incidents d'aviation) Des discussions avec les représentants de l’Organisation européenne des compagnies d'aviation régionales (ERA) ont également eu lieu. Ces entretiens portaient sur les domaines abordés par les questions du questionnaire et ont également servi à recueillir des avis supplémentaires sur les sujets couverts par le projet.

2.2.3. Confidentialité et anonymat Les résultats individuels de l’enquête sont confidentiels et anonymes. Lorsque des déclarations ont été extraites des réponses à l’enquête, elles ont été expurgées de toute référence à des organisations et à des États membres précis, de façon à préserver la confidentialité et l’anonymat des répondants. Certaines déclarations contenaient des fautes d’orthographe et de grammaire qui ont été corrigées dans le texte du présent rapport afin d’avoir plus de clarté.

2.2.4. Réponses à l’enquête

La figure 6 présente une ventilation, par type d’organisation, des enquêtes complétées qui ont été reçues. Au total, 32 réponses sont parvenues au niveau national et 4 autres ont été transmises à l’échelle européenne. Des réponses ont été reçues de 19 États membres sur 27.

Note: Les graphiques d’analyse statistique figurant dans cette partie de l’étude reposent sur le pourcentage de réponses effectivement enregistré dans le cadre de l’enquête. 13 Une date limite pour laquelle l’ensemble des réponses à l’enquête devaient parvenir à DNV a été fixée avec

tous les États membres.

39


Figure 6: Ventilation des réponses des parties prenantes par type d’organisation

40%

19%

27%

3%11%

NSIA CAA ANSP Airlines Other Key EU Institutions

Le tableau 5 précise quelles organisations nationales ont transmis les réponses à l’enquête pour le 30 avril 2010. Bien qu’un certain nombre d’États membres de première importance n’aient pas répondu ou n’aient répondu que partiellement à l’enquête, on considère que les réponses reçues à ce jour sont représentatives de l’aviation de l’UE. Certains États membres ont répondu après la réalisation de l’analyse; ces réponses sont indiquées dans le tableau comme «réponse reçue tardivement». Tableau 5: Aperçu des réponses

État membre NSIA AAC ANSP

Autriche Aucune réponse reçue Aucune réponse reçue Aucune réponse reçue Belgique Réponse reçue Aucune réponse reçue Aucune réponse reçue Bulgari e Réponse reçue Aucune réponse reçue Aucune réponse reçue Chypre Aucune réponse reçue Aucune réponse reçue Aucune réponse reçue République tchèque Réponse reçue Réponse reçue Aucune réponse reçue Danemark Réponse reçue Aucune réponse reçue Réponse reçue Estonie(1) Aucune réponse reçue Aucune réponse reçue Aucune réponse reçue Finlande Aucune réponse reçue Réponse reçue Réponse reçue France Réponse reçue Aucune réponse reçue Aucune réponse reçue Allemagne Aucune réponse reçue Aucune réponse reçue Réponse reçue Grèce Réponse reçue Aucune réponse reçue Aucune réponse reçue Hongrie Aucune réponse reçue Aucune réponse reçue Aucune réponse reçue Irlande Aucune réponse reçue Aucune réponse reçue Aucune réponse reçue Italie Réponse reçue Aucune réponse reçue Aucune réponse reçue Lettonie Réponse reçue Réponse reçue Aucune réponse reçue Lituanie Réponse reçue Réponse reçue Réponse reçue Luxembourg Réponse reçue Aucune réponse reçue Aucune réponse reçue Malte Aucune réponse reçue Aucune réponse reçue Réponse reçue Pays-Bas Aucune réponse reçue Aucune réponse reçue Aucune réponse reçue Pologne Aucune réponse reçue Aucune réponse reçue Aucune réponse reçue Portugal Réponse reçue Aucune réponse reçue Aucune réponse reçue Roumanie Réponse reçue Aucune réponse reçue Réponse reçue Slovaquie Réponse reçue Réponse reçue Réponse reçue Slovénie Aucune réponse reçue Aucune réponse reçue Aucune réponse reçue Espagne Aucune réponse reçue Réponse reçue Réponse reçue Suède Réponse reçue Aucune réponse reçue Réponse reçue Royaume-Uni Réponse reçue Réponse reçue Réponse reçue (1) Réponse reçue des compagnies aériennes estoniennes

40


Pour deux États membres, une réponse nationale combinée a été fournie, incluant les commentaires de l’AAC, de la NSIA et de l’ANSP. Au cours de l’analyse, ces observations ont autant que possible été divisées et attribuées aux organisations spécifiques comme les NSIA.

2.2.5. Informations relatives aux autorités nationales responsables des enquêtes de sécurité

La présente rubrique donne des informations sur la composition des NSIA dans 21 États membres. Ces informations sont présentées pour compléter les données sur le trafic et les accidents décrites au point précédent. Le tableau 6 contient des informations succinctes sur les autorités nationales responsables des enquêtes de sécurité établies dans 21 États membres, et notamment:

la personne à laquelle elles rendent compte; les effectifs; et le champ des activités.

Tableau 6: Statut des autorités nationales responsables des enquêtes de

sécurité

Pays

Date de création

Personne à laquelle elle rend

compte

Permanence Champ d’application

Personnel

Belgique

Cellule enquêtes accidents aériens

Organisation ad hoc au sein de l’AAC depuis 1930, ensuite, organisation permanente avec la désignation d’un enquêteur à temps plein Depuis 1998: entité indépendante de l’AAC

Le directeur général du Service public fédéral Mobilité et Transports

Structure permanente

Uniquement l’aviation

Mais travaille «en bonne coopération» avec les autres unités d’enquête; essentiellement dans le secteur ferroviaire

Actuellement 2 (1 technicien et 1 non-technicien.)

Budget approuvé pour 4 (3 techniciens et 1 non-technicien.)

Bulgarie

Cellule enquête sur les accidents aériens, maritimes et ferroviaires

2001 Dépend du ministère des transports, des technologies de l’information et des communications

Organisation structure permanente

La cellule d’enquête sur les accidents est multimodale: transport aérien, maritime et ferroviaire

La cellule enquête sur l’aviation compte 6 membres permanents et un expert externe

République tchèque

Institut d’enquête sur les accidents aériens (AAII)

L’AAII a été créé le 1.1.2003

- L’AAII est une autorité structure permanente

L’AAII est responsable uniquement des accidents et des incidents dans le secteur de l’aviation

L’AAII dispose d’un effectif total de 13 personnes (10 enquêteurs, dont des ingénieurs, des pilotes, et d’anciens employés des ATC)

41


Personnel Pays Date de Personne à Permanence Champ

création d’application laquelle elle rend

compte

Danemark

Comité d’enquêtes sur les accidents

1er janvier 1979 Ministère des transports


Rail et aviation 14, dont du personnel administratif, une cellule du rail et une de l’aviation

7 au sein de la cellule aviation, un inspecteur en chef, trois inspecteurs opérationnels (pilotes) et trois inspecteurs techniques

Estonie

Cellule d’enquête sur les accidents aériens

2003 Dépend du ministère de la communication et de l’économie


Uniquement responsable des accidents et des incidents liés à l’aviation

Personnel actif: 3 personnes

Finlande

Comité d’enquêtes sur les accidents (AIB) de Finlande

L’AIB de Finlande a été créé en 1996

Ministère de la justice

L’AIB de Finlande est une autorité permanente

L’AIB de Finlande enquête également sur les accidents, ferroviaires et maritimes ainsi que sur d’autres accidents graves

Effectif permanent de 11 personnes

Administration et 7 enquêteurs + environ 90 experts externes (près de 30 pour l’aviation) y ont travaillé en 2009

France

Bureau Enquêtes - Accidents (BEA)

Le BEA a été créé en 1947. Depuis 2001, il a un nouveau statut (Bureau d’enquêtes et d’analyses pour la sécurité de l’aviation civile)

En tant qu’organisme indépendant, l’autorité responsable des enquêtes ne doit rendre compte à personne. Ses rapports sont publics

Il s’agit d’une autorité permanente (Article R 711-1)

Le BEA est chargé des accidents et des incidents de l’aviation civile

117 personnes travaillent au BEA

Près de 60 d’entre elles font partie du personnel technique

Allemagne

Le bureau fédéral d'enquête sur les accidents d'aviation (BFU) a été créé le 1er septembre 1998

Autorité dépendant du ministère des transports

Le BFU est une autorité permanente en activité 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7

Le BFU procède à des enquêtes relatives aux accidents et incidents graves touchant les aéronefs civils en Allemagne

Effectif d’environ 34 personnes, dont du personnel pour les enregistrements les analyses, l’administration les enquêteurs et le hangar à épaves

42




compte

Grèce

Comité de sécurité de l’aviation et d’enquête sur les accidents aériens

Créé en 2001 Rend compte au ministre des transports

Entité permanente

Uniquement responsable pour l’aviation

Effectif total: six (6),

Personnel technique: deux (2) Peut toutefois recruter du personnel technique au cas par cas

Irlande La cellule enquêtes sur les accidents aériens (AAIU) a été mise en place en 1993

Rend compte au ministère (ministre) des transports

L’AAIU est l’organisme permanent dans le secteur de l’aviation civile

Chargé de procéder aux enquêtes relatives aux accidents et aux incidents graves d’aéronefs en Irlande et, dans certains cas, pour des accidents ou incidents impliquant des aéronefs irlandais immatriculés à l’étranger

Effectif permanent de 8 personnes, dont un inspecteur général des accidents, 5 inspecteurs des accidents et 2 secrétaires

Italie

Agenzia Nazionale Sicurezza Del Volo (ANSV)

En 1999 Présidence du conseil des ministres et du Parlement


Secteur de l’aviation uniquement

Effectif total: 46

Composition 27 personnes (plus le président, les membres du conseil de l’ANSV, le secrétaire général)

Enquêteurs: 12

Lettonie

Bureau d’enquête des accidents et incidents de transport

Depuis le 1.1.2006, entité indépendante

Les autorités et services de l’aviation civile, les exploitants d’aéronefs et les entités physiques


L’autorité est multimodale (avec des services pour l’aviation et le rail)

Total de 7

Techniques / non techniques: 4 / 3

Lituanie

Bureau d’enquêtes sur les accidents d’aéronef

Créé en 2001 Dépend du ministère des transports et de la communication


L’enquêteur général est uniquement responsable de l’aviation

L’autorité responsable des enquêtes se compose d’un enquêteur général

43




compte

Luxembourg Enquête sur les accidents - Administration des enquêtes techniques

1er juin 2008 Entité séparée, rattachée au ministère du développement durable et des infrastructures

Il s’agit d’une entité fonctionnant à temps plein, 24 heures sur 24, 365 jours par an

Elle est multimodale (aviation, rail, mer) mais n’inclut pas le transport routier

2 techniciens actuellement chargés des enquêtes sur les accidents pour les domaines de l’aviation, du rail et du transport maritime

Pays-Bas

Comité de sécurité

Depuis 1992 Le comité rend compte aux parties impliquées et à l’opinion publique


Le comité est actuellement actif dans les secteurs suivants: aviation, transport maritime, ferroviaire, routier, défense, santé (humaine et bien-être des animaux), industrie et réseaux, oléoducs et gazoducs, construction et services, eau, gestion de crise et assistance

Le comité de sécurité néerlandais est composé de 5 membres permanents

Portugal

Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves (GPIAA)

Créé officiellement le 29 août 2000

Rend compte au sous-secrétaire d’État aux travaux publics et à la communication. Il dépend du ministère des transports

Créé de manière permanente en tant qu’entité officielle et indépendante pour la sécurité aérienne

Il se consacre exclusivement aux enquêtes sur les accidents et incidents aériens

1 directeur du service technique

4 enquêteurs de sécurité

1 haut fonctionnaire

Secrétariat 3 personnes chargées de l’administration

Roumanie

Service d’enquêtes dans le transport aérien

1994 Dépend du ministère des transports et de l’infrastructure - en voie de devenir une entité séparée


Uniquement l’aviation Effectif: 5

Effectif technique: 3

44


45

Pays

Date de création

Personne à laquelle elle rend

compte

Permanence Champ d’application

Personnel

Slovaquie

Comité d’enquêtes sur les accidents et les incidents

L’autorité responsable des enquêtes (UOVLNaI) a été créée le 19 juin 2009 (Avant cette date, l’autorité responsable des enquêtes dépendait de l’autorité de l’aviation civile de la République slovaque)

Rend directement compte au ministre des transports, des postes et des télécommunications de la République slovaque


Chargé des enquêtes sur les accidents et les incidents dans l’aviation civile

1 directeur

3 personnes chargées des enquêtes en interne

Plusieurs experts externes ad hoc

Espagne

Commission d’enquête sur les accidents et les incidents dans l’aviation civile (CIAIAC)

Instituée par arrêté royal en novembre 2005; en activité depuis mars 2006.

Rend compte à l’Agence espagnole de la sécurité aérienne (AESA), qui dépend du ministère des travaux publics et des transports


La CIAIAC procède à des enquêtes sur les accidents et les incidents d’aéronefs civils qui ont lieu sur le territoire espagnol

14 au total, dont 6 ingénieurs aéronautiques 2 employés des compagnies aériennes, 3 personnes chargées de l’administratif, 2 contrôleurs de la circulation aérienne et 1 pilote

Suède

Comité d’enquêtes sur les accidents

1978 Gouvernement Structure permanente

Le SHK est multimodal. Effectue des enquêtes sur tous les types d’accidents, tant civils que militaire

Effectif total de 22 personnes

Aviation: 3,5 personnes

Royaume-Uni

Bureau d'enquêtes sur les accidents d'aviation (BEAA)

1915 Secrétaire d’État aux transports, dépend du ministère des transports


Uniquement l’aviation 35

inspecteurs

20 employés administratifs

Le tableau 6 montre que la taille des effectifs et la durée d’existence des organisations sont très variables.


2.3. Enquête sur les accidents et les incidents

2.3.1. Mise en œuvre des dispositions de l’Annexe 13 de l’OACI

L’Annexe 13 de l’OACI fixe des «normes et pratiques recommandées internationales applicables en matière d'enquêtes sur les accidents et incidents d'aviation». Toutes les autorités responsables des enquêtes ont entièrement ou partiellement intégré les dispositions de l’Annexe 13. La raison invoquée pour le respect partiel de ces dispositions est la notification de différences. Plus de la moitié des États membres représentés ont notifié des différences par rapport aux dispositions de l’Annexe 13 (figure 7), dont la majorité concerne la «Non-divulgation des éléments» Dans certains cas, si l’on estime que les normes juridiques sont plus importantes que le processus d’enquête, il n’est pas garanti que l’on ne divulguera pas les éléments à des fins autres que l’intérêt de l’enquête. À cet égard, lorsque les autorités judiciaires ont un accès prioritaire au site et aux preuves, des accords de coopération entre les autorités judiciaires et celles responsables des enquêtes sont parfois utilisés pour garantir un accès adéquat aux informations nécessaires à l’enquête. Si de tels accords ne sont pas prévus et que l’autorité judiciaire procède à sa propre enquête, il peut parfois s’ensuivre un retard considérable dans l’enquête relative à l’accident. Figure 7: États membres ayant notifié des différences au titre de l’Annexe 13

de l’OACI

Yes, we have filed differences under

Annex 13 requirements

53%

No response given21%

No, we have not filed deviations under

Annex 13 requirements

26%

Légende: Oui, nous avons notifié des différences au titre de l’annexe 13 53 % Non, nous n’avons pas notifié de différences au titre de l’annexe 13 26% Aucune réponse reçue 21 %

46


2.3.2. Application de la directive 94/56/CE

La directive 94/56/CE a été adoptée en 1994 et établit les principes fondamentaux régissant les enquêtes sur les accidents et les incidents dans l'aviation civile. Les avis des autorités responsables des enquêtes sont partagés quant à la question de savoir si la directive 94/56/CE est adaptée ou non à la situation (figure 8). Certains estiment que comme cette directive date d’il y a 15 ans et nécessite une actualisation, elle ne répond plus à leurs exigences spécifiques relatives aux enquêtes sur les accidents. Depuis 1994, année d’adoption de la directive, les aéronefs et les systèmes avioniques sont devenus de plus en plus complexes. Les États membres admettent par conséquent qu’il est essentiel de disposer de compétences et de ressources davantage diversifiées pour satisfaire les besoins en matière de capacités d’enquête. À l’heure actuelle, ces capacités semblent concentrées uniquement dans quelques États membres bien établis. Une autre critique importante dirigée contre la directive concerne le fait que celle-ci ne prévoie pas de mise en œuvre uniforme et équilibrée des principes entre l’autorité responsable des enquêtes et les autorités judiciaires. Par exemple, elle ne couvre pas suffisamment la nécessité pour l’autorité chargée de l’enquête de maintenir une surveillance appropriée des preuves et le site de l’épave, ce qui peut déboucher sur des tensions entre les autorités. Figure 8: États membres indiquant que la directive 94/56/CE est adaptée à la

situation

No response given16% Yes, Directive

94/56/EC is fit for purpose

42%

No, Directive 94/56/EC is not fit

for purpose42%

Légende: Oui, la directive 94/56/CE est adaptée à la situation 42 % Non, la directive 94/56/CE n’est pas adaptée à la situation 42 % Aucune réponse reçue 16 %

L’enquête a spécialement soulevé la question des mesures de protection pour les personnes faisant état des accidents et des incidents. La figure 9 illustre ce point en ce qui concerne les NSIA, les AAC et les ANSP.

47


Figure 9: Proportion des organisations indiquant que la directive 94/56/CE procure une protection adéquate des personnes faisant état des accidents ou des incidents graves


No, Directive 94/56/EC does not provide adequate

protection for those reporting accidents and incidents

34%

Yes, Directive 94/56/EC provides adequate protection for those reporting accidents

and incidents28%

Légende: Non, la directive 94/56/CE ne procure pas de protection adéquate des personnes signalant des accidents ou des incidents graves 34 % Oui, la directive 94/56/CE procure une protection adéquate des personnes faisant état des accidents ou des incidents graves 28 % Aucune réponse reçue 38 %

La directive 94/56/CE ne comporte pas de mesures spécifiques de protection des personnes faisant état d’accidents ou d’incidents. Une mise en œuvre intégrale de l’annexe 13 a été citée comme moyen d’assurer une protection adéquate à ces personnes.

2.3.3. Réglementations supplémentaires au niveau national

Des réglementations supplémentaires ou complémentaires ont été introduites dans certains pays pour renforcer la mise en œuvre de la directive 94/56/CE (figure 10). Dans certains cas, elles peuvent se révéler efficaces pour combler d’anciennes lacunes au niveau des réglementations et pour instaurer des résolutions au niveau national. Toutefois, cette législation supplémentaire peut également déboucher sur des différences au niveau national lorsqu’il s’agit de respecter de manière satisfaisante les objectifs et les buts des directives.

48


Figure 10: États membres disposant de réglementations supplémentaires

No, member state does not have supplementary

regs. 16%

No response given 5%

Yes, member state hassupplementary regs.

79%

Légende: Oui, l’État membre dispose de réglementations supplémentaires 79 % Non, l’État membre ne dispose pas de réglementations supplémentaires 16 % Aucune réponse reçue 5 % Si l’un des objectifs de l’Annexe 13 et des directives de l’UE est d’harmoniser les pratiques et les processus, le taux élevé de réglementations locales supplémentaires peut être l’indicateur de différences au niveau national. Ce point est expliqué plus en détail au point 2.5.7 sur l’harmonisation des processus.

2.3.4. Définitions La plupart des États membres ont indiqué qu’ils utilisaient les définitions des termes «accident», «incident grave» et «incident» conformément à ce qui est prévu par la directive 94/56/CE et l’Annexe 13 de l’OACI (figure 11).

49


Figure 11: États membres utilisant des définitions identiques à celles de la directive 94/56/CE et de l’Annexe 13 de l’OACI

Yes, definitions used are in line with Directive 94/56/EC and

ICAO Annex 1384%


Légende: Oui, les définitions sont identiques à celles de la directive 94/56/CE et de l’annexe 13 de l’OACI 84 % Aucune réponse reçue 16 % Bien que l’analyse confirme que l’utilisation de définitions applicables est généralement bien comprise, certains pays ont fait état d’une certaine confusion quant à la définition des termes «incident grave» et «incident», étant donné que le terme «incident» est parfois utilisé au lieu du terme «incident grave». Les incohérences dans l’interprétation des définitions peuvent créer des problèmes en ce qui concerne le signalement et donner des statistiques erronées. Le point 2.4.6 illustre ce point en ce qui concerne le non-signalement de certains incidents. Il est possible que la mauvaise interprétation des définitions entraîne l’absence de signalement de données essentielles en matière de sécurité. Ainsi, un incident grave qualifié d’incident par l’autorité responsable de l’enquête en raison d’une mauvaise interprétation peut ne pas être signalé, ce qui pourrait entraîner la non-identification du risque pour la sécurité aérienne. L’Annexe 13 de l’OACI n’impose pas aux États membres de faire état des incidents, à moins que l’on puisse en tirer des enseignements importants au niveau de la sécurité (voir le tableau 7 ci-dessous). Le tableau 7 indique les différents types d’événements (accidents, incidents graves, incidents et autres événements) définis par l’OACI et les directives de l’UE. Tableau 7: Obligations de signalement au titre de la réglementation concernée

Réglementation/directive Accident et

incidents graves Incidents Autres événements

Annexe 13 de l’OACI Oui Non Non

Directive 2003/42/CE de l’UE Non Oui Oui

ESARR 2 Oui Oui Oui

Directive 94/56/CE de l’UE Oui Non Non

50


Il existe une certaine confusion due à des divergences apparentes au niveau de la terminologie utilisée dans les directives de l’UE, l’ESARR2 et l'Annexe 13 de l'OACI. Il s'agit principalement des définitions liées à l’«événement». Les différentes significations du terme «événement» ont été explicitées de la manière suivante: Dans l’Annexe 13 de l’OACI, la directive 94/56/CE et la proposition de directive

de l’UE, le terme «événement» est utilisé dans la définition de l’«accident» et de l’«incident».

Dans la directive 2003/42/CE, le terme «événement» est utilisé pour définir un phénomène ou une situation qui N’A PAS causé un accident ou un incident sérieux.

Dans la taxonomie d’Eurocontrol, ESARR 2 utilise le terme «événement» dans un sens plus large pour inclure les accidents et les incidents de la gestion du trafic aérien, ainsi que les autres événements liés à l'ATM.

La figure 12 met en valeur les difficultés associées aux «comptes rendus d’événements». Un des problèmes majeurs réside dans le fait qu’il n’existe aucune obligation de faire état des accidents ou des incidents graves au niveau de l’Union européenne dans le cadre de la directive 94/56/CE. Les rapports finaux d’accident reçus des États membres sont rendus publics (article 7). Les rapports concernant l’enquête sur les incidents font également l'objet d'une circulation auprès des parties susceptibles de tirer bénéfice de ses conclusions en matière de sécurité (article 8). Ces rapports et, le cas échéant, les recommandations de sécurité sont communiqués aux entreprises ou autorités aéronautiques nationales intéressées. Des copies en sont transmises à la Commission (article 9). La directive 2003/42/CE impose une obligation de signaler uniquement les incidents et non les accidents et les incidents graves. Toutefois, conformément au règlement (CE) n° 1321/2007 de la Commission (rubrique 2.5.4), «pendant le déroulement d’une enquête sur un accident ou un incident grave, les informations factuelles de base qui s’y rapportent sont transférées dans le répertoire central.» Une fois l’enquête terminée, toutes les informations, y compris un résumé en anglais du rapport d’enquête final lorsqu’il est disponible, sont ajoutées au répertoire central (article 3). Par ailleurs, en application de l’annexe de l’OACI, les États membres sont tenus de communiquer les accidents et les incidents graves via le système de comptes rendus ADREP 2000 (rubrique 2.5.3). La figure 12 montre clairement les problèmes liés aux disparités au niveau de la structure de compte rendu des événements. Plus spécifiquement, elle permet de mieux visualiser les problèmes causés par ces disparités apparentes et illustre les obligations de compte rendu conformément aux différents systèmes de classification de l'OACI, de l'UE et d'Eurocontrol. Il est primordial de remédier correctement à ces incohérences entre la taxonomie de l’UE et celle de l’OACI en ce qui concerne le compte rendu des événements, afin de réduire au minimum le risque de comptes rendus incorrects ou erronés qui pourraient avoir une incidence néfaste sur la sécurité aérienne.

51


Figure 12: Définitions relevées dans la taxonomie de l’OACI, de l’UE et d'Eurocontrol

ICAO Annex 13(ADREP 2000)

94/56/EC(Accident/Incident

Report)

2003/42/EC(ECCAIRS)

ESARR 2

A S.I. NSI

A S.I. NSI

A S.I. NSI

NSIA S.I.

‘occurrences’

‘circulate occurrence reports’

‘occurrences’

‘occurrences’

• ‘Occurrence’ means an operational interruption, defect, fault or other irregular circumstance that has or may have influenced flight safety and that has NOT resulted in an accident or serious incident

• ESARR 2 is under Eurocontrol competence

• ‘Occurrence’ is used in a broader sense to encompass ATM accidents, incidents as well as other ATM-specific events.

A = AccidentsS.I. = Serious IncidentsNSI = Non-Serious Incidents

= obligation underprescribed regulation

• ‘Occurrence’ is used in definitions for ‘accident’, serious incident and incident’

• Under ICAO, there is an obligation for Member States to report accidents and serious incidents to ICAO using ADREP 2000 database

• Under 94/56/EC, there is NO provision for reporting occurrences of accidents, serious incidents or incidents, but there is an obligation to circulate accident/incident reports received from accident investigation authorities in EU Member States

ICA

O A

DR

EP

tax

on

om

yE

U t

axo

no

my

Note: differences in reporting obligations between these two Directives

• ‘Other Occurrences’ are any incidents that are NOT normally considered reportable but could form a potential hazard.

I N C I D E N T S

I N C I D E N T S

I N C I D E N T S

I N C I D E N T S

Eu

roc

on

tro

lta

xo

no

my

stored in database underEC Reg. 1321/2007’



Report)

2003/42/EC(ECCAIRS)

ESARR 2

A S.I. NSI

A S.I. NSI

A S.I. NSI

NSIA S.I.

‘occurrences’


‘occurrences’

‘occurrences’













ICA

O A

DR

EP

tax

on

om

yE

U t

axo

no

my



I N C I D E N T S

I N C I D E N T S

I N C I D E N T S

I N C I D E N T S

Eu

roc

on

tro

lta

xo

no

my


(Voir l'Annexe 5 pour la traduction.) Dans la taxonomie d’Eurocontrol (ESARR 2), la définition des termes inclus dans les données ATM n’est pas toujours claire. Si certains accidents (collisions en vol, par exemple) sont clairement liés à l’ATM, il est difficile de déterminer si les collisions d’aéronefs au sol sont liées à l’ATM. Cette relation dépend de la définition de l'ATM elle-même et de la prise en charge des accidents «posant problème» avec des contributions mineures de l’ATM. Eurocontrol utilise des termes tels que «contribution directe de l’ATM» et «contribution indirecte de l’ATM», mais ceux-ci n’ont pas de lien univoque avec les modèles causaux disponibles. Pour clarifier la situation, on pourrait recenser chaque accident, mais cela ne se fait pas compte tenu de restrictions en matière de confidentialité. L’absence d’une définition claire rend l’utilisation de ces informations difficile. La définition d’«incident lié à l’ATM» est plus claire, étant donné qu’elle couvre des incidents relativement bien définis tels que le non-respect des distances minimales de séparation, le quasi-impact avec le sol sans perte de contrôle (quasi-CFIT), les incursions sur piste, les sorties de piste, la sortie de niveau de vol, l’entrée non autorisée dans un espace aérien, l’aéronef s'écartant d'une autorisation de l'ATC et l’aéronef s'écartant du règlement ATM applicable. En dépit des problèmes liés au manque de comptes rendus, ces informations concernant les incidents se sont avérées utiles pour l’évaluation de la sécurité dans le domaine de l’ATM. Les données concernant l’ATM comportent également des «événements» liés aux fonctions de support de l’ATM. Ceux-ci incluent des événements dans les fonctions de communication, de surveillance, de traitement des données, de navigation et d’information.

52


Il est évident qu’ils sont moins graves que les incidents signalés et il se peut qu’ils ne soient pas tout à fait cohérents avec les définitions utilisées par l’ECCAIRS. Il est probable que le compte rendu de ces événements est nettement moins complet et cohérent que celui des incidents et des accidents liés à l’ATM, ce qui rend ces informations inexploitables à l’heure actuelle. Figure 13: États membres dont les définitions sont conformes à celles de la

directive 94/56/CE et de l’Annexe 13 de l’OACI

Yes, definitions used are in line with Directive 94/56/EC and

ICAO Annex 1384%


Légende: Oui, les définitions utilisées sont conformes à celles de la directive 94/56/CE et de l’annexe 13 de l’OACI Non, les définitions utilisées ne sont pas conformes à celles de la directive 94/56/CE et de l’annexe 13 de l’OACI Aucune réponse reçue

2.3.5. Relations avec les autorités judiciaires Après un accident grave, les représentants de nombreuses juridictions, comme la police, les pompiers, l’équipe médicale ou le coroner, ont des raisons légitimes d’accéder au site de l’accident pour prendre en charge les victimes. L’autorité responsable des enquêtes sera dans une certaine mesure responsable de la coordination des activités impliquant ces parties prenantes. D’une manière générale, on ne relève aucun problème important en ce qui concerne les relations de travail entre les autorités responsables des enquêtes et leurs autorités judiciaires respectives. Toutefois, il subsiste des points de discorde à l’origine de problèmes. Dans certains cas, il s’agit de l’accès aux preuves de l’accident et au site de l’épave. On considère que l’accès à ces informations en temps voulu est essentiel à la réalisation de l’enquête et que les problèmes pour les obtenir peuvent parfois entraîner des retards et des complications. Ainsi, des cas ont été mentionnés dans lesquels les autorités judiciaires refusent l’analyse du site de l’épave, des enregistreurs de vol ou des documents se rapportant à l’enquête. Le fait que les procureurs judiciaires et de police puissent utiliser le rapport final de l’enquête et demander à l’équipe chargée de l’enquête de témoigner devant le tribunal constitue un autre point de discorde.

2.3.6. Protocoles d’accord

Les protocoles d’accord sont essentiels, car ils permettent de définir les responsabilités et d’améliorer l’interopérabilité de la communication. Les autorités responsables des enquêtes

53


dans la majorité des États membres reconnaissent l’importance des protocoles d’accord pour surmonter les difficultés liées aux méthodes de travail et aux relations avec les autorités judiciaires et les autres organisations. En effet, dans les cas où des problèmes avec les autorités judiciaires ont été mis en évidence par les États membres, il est intéressant de noter que la majorité de ces NSIA n’avaient pas à ce moment-là conclu de protocoles d’accord. Les autorités nationales responsables des enquêtes ont mis en place divers accords avec leurs organisations respectives telles que la police, les parquets, les unités d’enquêtes militaires, les compagnies aériennes et les services d’incendie et de secours. De nombreux États membres ont déjà mis en place des protocoles d’accord ou sont en train de rédiger des accords de coopération de ce type (figure 14). Les changements structurels dans la manière dont les autorités judiciaires traitent les accidents aériens ont également rendu nécessaires ces protocoles d’accord. Dans certains cas, l’obtention de l’accord officiel des signataires s’est révélée un processus laborieux et le retard dans l’obtention de cette approbation peut créer des problèmes au niveau de l’efficacité des interactions au cours des enquêtes. Il arrive qu’il n’y ait pas d’accord spécifique entre l’autorité responsable des enquêtes et les autorités judiciaires, mais que la coopération de base soit inscrite dans la législation nationale. Dans d’autres cas, les intéressés se fondent sur leurs bonnes relations de travail et ne ressentent pas la nécessité d’accords officiels. Figure 14: États membres disposant de protocoles d’accord

Yes, MoUs are place47%

No, MoUs are not in place

32%


Légende: Oui, des protocoles d’accord sont en vigueur 47 % Non, des protocoles d’accord ne sont pas en vigueur 32 % Aucune réponse reçue 21 %

2.3.7. Relations avec les autres autorités responsables des enquêtes

Le Code de conduite de la CEAC (conférence européenne de l’aviation civile) et la participation à des réunions périodiques sont considérés par la plupart des États membres comme les principaux moyens de se mettre en réseau. La majorité des États membres ont signé le Code de conduite en matière de coopération dans le domaine des enquêtes sur les accidents et les incidents dans l’aviation civile entre les États membres de la CEAC. Ce code permet aux autorités responsables des enquêtes de faire appel au soutien d’autres États membres, en particulier dans le cas d’un accident ou d’un incident grave. Par exemple certaines petites NSIA, qui peuvent ne pas disposer des ressources suffisantes, auront besoin d’aide pour l’analyse des relevés des enregistrements des données de vol et pour l’évaluation technique d’autres éléments spécifiques.

54


Le tableau 8 fournit une liste des États membres ayant signé le Code de conduite en matière de coopération dans le domaine des enquêtes sur les accidents et les incidents dans l’aviation civile. Tableau 8: Signataires du Code de conduite en matière de coopération dans le

domaine des enquêtes sur les accidents et les incidents dans l’aviation civile

État membre Signature du

Code de conduite

État membre Signature du

Code de conduite

1 Autriche Oui (2007) 14 Italie Oui (2007)

2 Belgique Oui (2006) 15 Lettonie Oui (2006)

3 Bulgarie Oui (2008) 16 Lituanie Oui (2006)

4 Chypre Oui (2006) 17 Luxembourg Oui (2008)

5 République tchèque Oui (2006) 18 Malte Oui (2007)

6 Danemark Oui (2006) 19 Pays-Bas Oui (2006)

7 Estonie 20 Pologne Oui (2006)

8 Finlande Oui (2006) 21 Portugal Oui (2006)

9 France Oui (2006) 22 Roumanie Oui (2006)

10 Allemagne 23 Slovaquie Oui (2009)

11 Grèce Oui (2006) 24 Slovénie Oui (2006)

12 Hongrie Oui (2006) 25 Espagne Oui (2006)

13 Irlande Oui (2006) 26 Suède

27 Royaume-Uni Oui (2006)

La coopération existante entre les NSIA de l’UE a récemment été renforcée par la mise en place du Conseil des autorités européennes responsables des enquêtes dans l'aviation civile (le Conseil) et la base de données reposant sur CIRCA (Communication & Information Resource Centre Administrator). Le Conseil est composé des directeurs des NSIA des États membres de l’UE et coordonne et harmonise les activités des NSIA sans nuire à l’indépendance de leurs enquêtes. Certains États membres ont mis en évidence qu’une coopération poussée et le partage des informations avec les autres autorités responsables des enquêtes constituent un moyen efficace de résoudre les problèmes de sécurité et de réduire le temps et les montants consacrés aux différentes enquêtes. L’amélioration de la coopération sera particulièrement utile pour le partage des compétences et du matériel tels que les enregistreurs des données de vol, ainsi que pour l’échange d’informations importantes relatives à la sécurité. Ces éléments sont liés à la proposition actuelle de la Commission visant à officialiser la mise en place du réseau européen décrit au point 2.3.8 ci-dessous. En particulier, le réseau favorisera le partage des ressources disponibles pour les enquêtes dans les États membres, donnera la possibilité de créer des groupes techniques chargés de questions spécifiques telles que l’accès aux enregistreurs de vol, et facilitera l’échange des informations liées à la sécurité entre les NSIA. Il existe également des réseaux moins formels, comme les relations des pays nordiques avec certains États de l’Atlantique Nord (Suède, Norvège, Finlande, Islande, Canada et Danemark). Des réunions annuelles sont organisées pour examiner les enjeux communs.

55


2.3.8. Réseau européen des autorités responsables des enquêtes de sécurité dans l'aviation civile

Dans le cadre de la proposition de règlement de la Commission, la coopération informelle mise en place entre les autorités responsables des enquêtes sur les accidents deviendra officiellement un «réseau européen des autorités responsables des enquêtes de sécurité dans l’aviation civile» (article 7). Le but du réseau consistera à fournir des fonctions importantes susceptibles de contribuer à la promotion de la sécurité aérienne au moyen d’enquêtes de sécurité indépendantes. La proposition de règlement reconnaît que les responsabilités du réseau doivent se limiter à des missions de consultation et de coordination sans aucune obligation juridique au titre du droit européen. En principe, le réseau conseillera les institutions communautaires sur tous les aspects liés à l’élaboration et à la mise en œuvre des politiques et réglementations relatives aux enquêtes sur les accidents dans l’aviation civile (article 7, paragraphe 3). Le réseau contribuera à l’uniformisation de la législation communautaire en matière d’enquêtes sur les accidents dans l’aviation civile ainsi qu’à l’amélioration de sa mise en œuvre et de son application. Il coordonnera la formation au sein des NSIA, organisera des évaluations des NSIA par les pairs afin de promouvoir l’uniformisation sur une base volontaire et favorisera la création d’une base de données européenne des recommandations de sécurité ainsi que l’échange des données de sécurité entre les autorités aériennes de l’UE. Une méthodologie européenne commune en matière d’enquêtes sur les accidents sera élaborée en utilisant le réseau comme point central pour les NSIA demandant de l’aide et du soutien et en créant un mécanisme de partage des ressources entre les NSIA. Les missions importantes destinées à soutenir les fonctions spécifiques du réseau seront les suivantes:

coordonner et renforcer la coopération et l’échange d’informations entre les NSIA (article 7, paragraphe 1);

prévoir un cadre facilitant le partage des moyens entre les NSIA et mettre à disposition une liste des enquêteurs dans les autres États membres (article 6, paragraphe 1);

prévoir un mécanisme efficace pour favoriser le dialogue et une coopération structurée entre les NSIA et les autres autorités, par exemple la justice, la police;

permettre la délégation de la conduite d’une enquête à une autre NSIA (article 6, paragraphe 2);

mettre en place la formation des enquêteurs; formuler des recommandations pour renforcer les bonnes pratiques visant à élaborer

et à mettre en œuvre une politique et une méthodologie européennes relatives aux enquêtes sur les accidents (article 7, paragraphe 3);

encourager les NSIA des pays tiers à participer et à s’associer aux travaux du réseau (article 8, paragraphe 5).

L’objectif du réseau sera également de renforcer les capacités d’investigation de l’Union européenne et la fonction préventive des enquêtes sur les accidents en favorisant une coopération mieux structurée entre les NSIA, la Commission et l’AESA, tout en conservant son indépendance. Il est prévu que le réseau organise des réunions avec ses groupes d’experts et qu’il invite la Commission et l’AESA. Toutefois, cette participation ne sera autorisée qu’en l’absence manifeste de conflit d’intérêts concernant le sujet examiné lors de la réunion concernée (article 8, paragraphe 2).

56


La figure 15 indique qu’un grand nombre d’États membres acceptent les avantages décrits découlant de la reconnaissance officielle du réseau. Figure 15: États membres affirmant que le réseau serait utile


No, the 'Network' would not be

beneficial21%

Yes, the 'Network' would

be beneficial58%

Légende: Oui, le réseau serait utile 58 % Non, le réseau ne serait pas utile 21 % Aucune réponse reçue 21 %

2.3.9. Publication de rapports de synthèse La majorité des États membres publient des rapports de synthèse périodiques contenant des informations sur les événements signalés par l’autorité responsable des enquêtes. Toutefois, le degré de précision et le format de ces rapports varient considérablement d’un État membre à l’autre. Certaines NSIA remettent un rapport annuel présentant des descriptions succinctes et des statistiques des accidents et des incidents graves uniquement. D’autres y incluent également des réponses et des recommandations en matière de sécurité. Des publications mensuelles permettant de s’abonner par voie électronique ont été utilisées dans certains États comme moyen d’accès aux rapports de sécurité.

2.3.10. Moyens à la disposition des NSIA et trafic Les moyens à la disposition des NSIA dans les différents États membres varient considérablement. Cette situation est logique, étant donné que le trafic aérien est également très variable, tout comme le nombre d’accidents et d’incidents qui en découlent. Toutefois, il est également possible que certaines NSIA ne disposent pas des moyens adéquats. La présente rubrique utilise les données disponibles pour examiner ce point. Plusieurs indicateurs de moyens peuvent être pris en considération, mais l’effectif technique des NSIA (tableau 6) est le meilleur indicateur disponible dans le cadre de l’enquête. Cet effectif varie entre 1 et 60 selon les NSIA qui ont répondu à l’enquête. Pour évaluer l’adéquation des ressources, il serait souhaitable de comparer les moyens avec le risque d’accidents et d’incidents, tel qu’il ressort de l’expérience récente. Cependant, ce type de comparaison peut être trompeur, car le nombre d’incidents enregistrés peut être inférieur à la réalité (rubrique 2.4.6). Les données sont

57


vraisemblablement plus complètes pour les accidents, notamment pour les accidents mortels, mais dans ce cas le nombre d’accidents de ce type est trop faible pour que l’on puisse obtenir des statistiques fiables pour les petites NSIA. Par conséquent, le point de comparaison le plus approprié reste le trafic aérien dans le pays. La majorité des accidents étant liés aux décollages et aux atterrissages plutôt qu’aux survols, il y a lieu d’utiliser les données sur les mouvements aéroportuaires. Dans le cadre de la présente analyse, on a utilisé les données des mouvements commerciaux dans les principaux aéroports d’Europe en 2003 (données non publiées fournies par l’OACI). Ceux-ci varient d’un facteur supérieur à 100 en fonction des États membres. Comme on pouvait s’y attendre, il ressort de la comparaison que les États membres où le trafic est le plus important possèdent les NSIA employant l’effectif technique le plus élevé. Il est dès lors plus instructif de prendre en compte l’effectif technique par million de vols comme le montre la figure 16. La tendance à la baisse qui ressort de ce graphique indique qu’il existe une «économie d’échelle», c’est-à-dire que les États membres enregistrant le trafic aérien le plus important disposent de l’effectif technique le plus faible par vol et, partant, par accident et incident prévus. Ce qui précède pourrait signifier qu’ils ne disposent pas des moyens suffisants, mais il est probable qu’ils travaillent plus efficacement. Il est possible que les petites NSIA enregistrent relativement peu d’accidents et, partant, qu’elles aient moins de possibilités de tester les processus et de tirer des enseignements des enquêtes. La coopération entre ces petites NSIA pourrait leur permettre de réaliser certains des gains d’efficacité enregistrés par les NSIA de plus grande taille. Figure 16: Moyens à la disposition des NSIA par rapport au trafic dans les États

membres

1

10

100

1000

10,000 100,000 1,000,000 10,000,000

TRAFFIC (flights per year)

NS

IA T

EC

HN

ICA

L S

TA

FP

ER

MIL

LIO

N F

LIG

HT

S Data

Trendline

Légende: MOYENS À LA DISPOSITION DES NSIA PAR MILLION DE VOL TRAFIC (vols annuels) Données Tendance

Il existe également une variation importante (pouvant atteindre un facteur de 10) entre les États membres où le trafic est identique, ce qui pourrait résulter de pratiques différentes en matière de recrutement, mais il est probable que certaines NSIA disposent de moyens insuffisants. Étant donné qu’il s’agit d’une analyse préliminaire, il n’y a pas lieu d’isoler des NSIA spécifiques disposant de moyens apparemment insuffisants. Toutefois, l’analyse indique qu’il existe la possibilité d’élaborer des critères de référence appropriés en la matière.

58


2.3.11. Efficacité des enquêtes sur les accidents

Un consensus se dégage clairement au sein des autorités responsables des enquêtes sur l’efficacité des pratiques actuelles en matière d’enquêtes sur les accidents. S’agissant des étapes dans le cadre des enquêtes sur les accidents, il existe diverses approches quant aux techniques et outils spécifiques utilisés pour la notification, la collecte, l’enregistrement et l’analyse de l’ensemble des informations disponibles sur un accident ou un incident, la détermination des causes, la publication des recommandations de sécurité et l’élaboration du rapport final.

2.3.12. Culture juste La plupart des autorités nationales aériennes disposent de leur propre politique interne en matière de culture juste14. Celle-ci inclut la non-divulgation du nom des personnes, l’anonymat des systèmes de compte rendu et des systèmes de gestion de la sécurité bien établis. Ces meilleures pratiques sont supportées par des mesures et une législation appropriées pour garantir un système de compte rendu juste et ne comportant aucun caractère punitif. Certaines NSIA confirment que leur législation nationale stipule clairement qu’aucun processus répressif ne sera entamé à la suite de la collecte des informations par le système de compte rendu d’événements. Toutefois, le niveau de protection juridique dans ce contexte varie considérablement entre les États membres. Ainsi, la législation nationale de certaines autorités responsables des enquêtes ne prévoit toujours pas de protection adéquate, ce qui peut déboucher sur des craintes de criminalisation au sein de la population concernée. Des recommandations spécifiques en la matière ont été élaborées par l’Organisation européenne des compagnies d’aviation régionales (ERA) dans sa note d’orientation15. L’ERA plaide en faveur du renforcement du compte rendu d’événements en améliorant la probabilité du respect de la confidentialité des personnes communiquant les rapports ou qui y sont citées. À cette fin, l’ERA, ainsi que certaines NSIA, recommandent d’apporter des améliorations spécifiques à la directive 2003/42/CE, notamment en ce qui concerne l’utilisation d’une terminologie plus claire pour des thèmes tels que les cas de négligence volontaire et grave et une définition plus claire de la culture juste. Les conclusions révèlent des différences intéressantes au sein des États membres s’agissant du concept de culture juste, certaines trouvant leur origine dans des coutumes et des manières de penser différentes. Ainsi, certains États membres accordent davantage d’importance à la protection dans le cadre des comptes rendus afin d’éviter d’éventuelles sanctions pénales. D’autres considèrent l’anonymat des comptes rendus comme un moyen de protection efficace. La mise en place d’une culture de compte rendu efficace dans certaines NSIA est considérée comme le principal moteur d’une culture juste. Il n’est pas clairement établi à quel point les principes de la culture juste sont pris en compte dans le système de gestion de la sécurité de l’organisation et étayés par une politique interne claire et solide.

14 Proposition de définition de l’expression «culture juste» (OACI, Montréal, octobre 2008): «une culture dans

laquelle les opérateurs situés en première ligne ne sont pas punis pour des actions ou décisions qui sont proportionnées à leur expérience et leur formation, mais aussi une culture dans laquelle les violations et les dégradations délibérées des opérateurs situés en première ligne ou autres ne sont pas tolérées.»

15 Projet de note d’orientation de l’ERA sur la proposition de règlement sur les enquêtes et la prévention des accidents et des incidents dans l'aviation civile [COM(2009) 611].

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2.3.13. Disponibilité de la liste des passagers

L’accident de la compagnie Spanair à l’aéroport Barajas en 2008 a suscité des préoccupations spécifiques en ce qui concerne la gestion des listes de passagers. Le Parlement européen vient récemment de reconnaître que cette question revêt un intérêt particulier. La mise à disposition rapide d’une liste de passagers fiable permettant l’identification des personnes se trouvant à bord de l’aéronef faisant l’objet de l’enquête et pour leur famille est considérée comme un élément essentiel de l’enquête. Des retards dans l’obtention des listes de passagers se trouvant à bord de l’aéronef faisant l’objet de l’enquête peuvent avoir des conséquences néfastes sur les opérations de recherche et de secours, ainsi que sur l’identification des victimes des accidents aériens. La proposition de la Commission (article 22, paragraphe 1) prévoit que les compagnies aériennes mettent en place des procédures appropriées permettant de produire, dans l’heure qui suit l’annonce d’un accident d’aéronef, la liste de toutes les personnes à bord de l’aéronef concerné.

2.3.14. Assistance aux victimes et à leurs familles La plupart des NSIA reconnaissent la nécessité de mettre en place une aide aux familles dans le cas d’un accident avec des victimes. Certains États membres s’y sont déjà employés dans une certaine mesure, tandis que d’autres États, ainsi que leurs compagnies aériennes respectives, doivent fournir des efforts supplémentaires pour adopter des mesures adéquates prenant la forme d’un programme de gestion de crise ou d’un plan d’intervention d’urgence solides. Pour remplir cette obligation importante, l’article 23, paragraphe 1, de la proposition de règlement de la Commission prévoit des dispositions spécifiques pour veiller à la mise en place d’un plan d’aide aux victimes des accidents de l’aviation civile et à leurs familles à l’échelon national. Les NSIA ont également une obligation en matière de protection des données. Un petit nombre d’entre elles estiment qu’il n’est pas nécessaire d’adopter des dispositions spécifiques pour protéger les victimes et leurs familles. Dans certains États membres, il est encore nécessaire de renforcer les droits en matière de protection des données.

2.3.15. Plans de gestion de crise Il est nécessaire de mettre en place un plan de gestion de crise pour gérer les situations d’urgence à la suite d’un accident ou de toute autre urgence, par exemple en cas d’alerte à la bombe ou de détournement. Des plans de gestion de crise efficaces doivent garantir la mise en place de mesures adéquates pour faire face à ce genre de situations, en instaurant des plans d’urgence dans le cadre du contexte plus large de la gestion de crise. L’OACI recommande que toute organisation effectuant des vols ou offrant des services à l’appui de ceux-ci instaure un plan de gestion de crise, parfois dénommé plan d'intervention d'urgence (PIU). Le PIU doit normalement rassembler les informations sous la forme d’un manuel. Il ne semble pas y avoir au sein des États membres une démarche cohérente pour prendre en charge la gestion de crise. Le champ d’application est généralement très différent et certains plans sont gérés par une série d’organisations. Dans certains cas, par exemple, il existe des plans de gestion de crise généraux au niveau gouvernemental qui prennent en compte l’ensemble des événements liés à n’importe quel type de transport. Les plans de ce type portent différents noms, comme le «plan national de recherche et de sauvetage de personnes», qui peut être mis en œuvre en cas d’accident aérien ou maritime.

60


Certains États membres ne disposent d’aucun plan de crise officiel, mais ont mis en place des procédures étayées par la réglementation nationale et dont on estime qu'elles permettent de répondre à un grand nombre d'accidents. D’autres s’emploient encore à élaborer des plans d’urgence et des instructions de communication pour les plans d’urgence nécessaires à la prise en charge des crises spéciales. L’OACI recommande l’intégration des plans d’urgence dans le système de gestion de la sécurité de l’organisation afin de tirer et d’appliquer des enseignements en matière de sécurité et de réduire au maximum les dommages ou les blessures. Il ressort des conclusions que certains plans de gestion de crise ne tiennent pas compte de manière adéquate des lignes directrices prévues par le manuel de gestion de la sécurité de l’OACI16.

2.4. Rôles des acteurs participant aux enquêtes sur les accidents

Il existe différents rôles dans le cadre des enquêtes sur les accidents. La présente rubrique décrit ces rôles, notamment celui du représentant accrédité, des conseillers et des experts techniques, en se référant à l’annexe 13 de l’OACI. Un commentaire est formulé en ce qui concerne le rôle de l’AESA. Des informations quant aux rôles de la FAA (Federal Aviation Administration) et du NTSB (National Transportation Safety Bureau) aux Etats-Unis sont également fournies. Des exemples d’accidents aériens sont également décrits au point 2.4.4 pour illustrer la participation spécifique de certains acteurs, dont l’AESA.

2.4.1. Notification des différences à l’OACI

Au fil des années, le Conseil de l’OACI a ajouté des annexes à la Convention de Chicago, lesquelles intègrent les normes et pratiques recommandées au niveau international (SARP). À l’Annexe 13 de la Convention de Chicago, l’OACI a notamment défini le rôle des «États contractants»17 dans le cadre des enquêtes sur les accidents et les incidents. Cette annexe impose aux États contractants de notifier à l’OACI toutes différences entre leurs règlements nationaux et les SARP qui figurent dans l’Annexe 13, même s'il ne s'agit pas d’une obligation juridiquement contraignante. Le processus officiel d’introduction et d'approbation de cette notification des différences à l’OACI est décrit au point 1.1.3. Les règles de l’Annexe 13 définissent une série de rôles et les tâches correspondantes dans les enquêtes sur les accidents. Le tableau 9 ci-dessous décrit les obligations de notification pour les accidents et les incidents graves:

16 Le chapitre 11 du manuel de gestion de la sécurité de l’OACI, doc. 9859, prévoit des lignes directrices

relatives au plan d'intervention d'urgence. 17 Les États contractants de l’OACI sont signataires de la Convention de Chicago (Convention relative à

l’organisation de l’aviation civile internationale de 1944) ou y adhèrent.

61


Tableau 9: Notification – Accidents et incidents graves, OACI, Annexe 13

Pour les événements internationaux, tous aéronefs

L’État d’occurrence informe l’État d’immatriculation l’État de l’exploitant l’État de conception l’État de construction l’AOCI (pour les aéronefs de plus de 2 250 kg)

Pour les événements nationaux et autres, aéronefs de plus de 2 250 kg

L’État d’immatriculation

informe l’État de l’exploitant l’État de conception l’État de construction l’AOCI (pour les aéronefs de plus de 2 250 kg)

2.4.2. Représentant accrédité, conseillers et experts techniques

L’Annexe 13 de l’OACI prévoit le rôle de représentant accrédité18 provenant de l’État d’immatriculation, de l’État de l’exploitant, de l’État de conception ou de l’État de construction. Les représentants accrédités peuvent également nommer des conseillers et des experts techniques chargés de les assister dans l’enquête. Les représentants accrédités peuvent pleinement participer à l'enquête, sous le contrôle de l'enquêteur désigné, qui est nommé par l’État d’occurrence. Un représentant accrédité peut nommer des conseillers pour fournir une aide et peut participer en:

visitant le lieu de l’accident; examinant l’épave; obtenant des renseignements de témoins et en proposant des sujets d’interrogation; accédant à toutes les preuves utiles dans les plus brefs délais; recevant des copies de tous les documents pertinents; participant au dépouillement des enregistrements; participant aux activités qui se déroulent hors du lieu de l’enquête; participant aux réunions sur l’avancement de l’enquête; effectuant des demandes sur divers éléments de l’enquête.

Il est également admis qu’un État puisse avoir un intérêt spécial dans un accident en raison de morts ou de blessés graves parmi ses citoyens. Des droits spécifiques sont prévus grâce à la désignation d’un expert représentant le pays concerné.

2.4.3. Rôle de l’AESA dans les enquêtes sur les accidents

L’AESA est l’autorité compétente dans l’Union européenne en ce qui concerne la navigabilité pour l’ensemble des produits aéronautiques. Elle élabore des règles communes de sécurité au niveau européen et elle est également responsable de la certification de type. Il y a lieu d’élaborer une définition exempte d’ambigüité pour appuyer la participation nécessaire et légitime de l’AESA aux enquêtes sur les accidents. En l’absence d’une définition claire de la relation entre l’AESA et les NSIA, des problèmes majeurs apparaissent dans le système actuel au niveau de l’échange des informations importantes concernant la sécurité qui sont nécessaire pour que l’AESA puisse prendre les mesures appropriées pour combler les lacunes de la sécurité. Ce point est mis en évidence dans les exemples cités au point 2.4.4 sur les récentes enquêtes aériennes. 18 Représentant accrédité: personne désignée par un État, en raison de ses qualifications, pour participer à une

enquête menée par un autre État. Annexe 13 de la Convention sur l’aviation civile internationale, OACI, neuvième édition, juillet 2001.

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La proposition de règlement (article 9, paragraphes 1 et 2) concernant la participation de l’AESA aux côtés des NSIA permettrait d’améliorer les relations et de clarifier la définition des droits et des obligations de l’AESA dans les enquêtes sur la sécurité. En effet, la plupart des autorités responsables des enquêtes approuvent cet argument tout en étant préoccupées par l’éventuelle menace qu’il pourrait constituer pour l'indépendance de l'organisme chargé de l'enquête. Le degré de participation de l'AESA doit rester dans les limites définies par ses responsabilités, elles-mêmes déterminées par sa qualité d’autorité d’homologation. La proposition de règlement de la Commission (article 9, paragraphe 1) prévoit des dispositions relatives à la participation de l’AESA aux enquêtes de sécurité et permet notamment aux NSIA d’inviter l’AESA à être représentée, dans les limites de ses compétences. Toutefois, la figure 17 indique que la majorité des États membres ne soutiennent pas l'idée que l'AESA devrait jouer un rôle plus important dans les enquêtes sur les accidents. On s’accorde à reconnaître qu’en vertu de l’Annexe 13 de l’OACI, l’AESA jouit déjà de tous les droits de participation en qualité de «conseiller». La raison principale pour laquelle les États membres ne soutiennent pas la participation de l’AESA aux enquêtes sur les accidents concerne la protection de l’indépendance de l’enquête. Figure 17: États membres estimant que l’AESA devrait jouer un rôle plus

important dans les enquêtes sur les accidents

Yes, EASA should have a

more significant role in accident

investigation13%


No, EASA should not have

a more significant role in

accident investigation

59% Légende: Oui, l’AESA devrait jouer un rôle plus important dans les enquêtes sur les accidents 13 % Non, l’AESA ne devrait pas jouer de rôle plus important dans les enquêtes sur les accidents 59 % Aucune réponse reçue 28 % D’un point de vue européen, il est évident que pour que l’AESA puisse assumer ses responsabilités en matière de navigabilité, elle doit être reconnue dans son rôle de conseiller auprès du représentant accrédité de l’État de conception19. L’AESA est régie par le droit de l’UE et elle est responsable de la navigabilité des aéronefs en vertu de l’article 20 du règlement (CE) n° 216/2008. Pour plus de précisions sur l’obligation juridique de l’AESA dans le cadre de cette législation, veuillez consulter le point 1.4.1. Avant la création de l’AESA, les États membres assumaient l’entière responsabilité pour l’État de conception en tant qu’autorité d’homologation pour les différentes parties des aéronefs. La France était par exemple l’État de conception pour tous les grands produits 19 Conformément à l’article 10 («Participation de l’État de conception aux enquêtes de sécurité») de la

proposition de règlement COM(2009) 611.

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européens (Airbus, Eurocopter, ATR, Dassault). L’autorité responsable des enquêtes s’est toujours chargée de mettre à la disposition un représentant accrédité pour permettre à l’AAC des États membres de remplir ses obligations en matière de navigabilité des aéronefs. Il s’agit d’un mode de fonctionnement semblable à celui du NTSB et de la FAA aux États-Unis, comme indiqué au point 2.4.5. En vertu du règlement (CE) n° 216/2008 (article 20), l’AESA a l’obligation d’assumer les fonctions liées à l’agrément de la conception, et d’examiner et d’approuver, le cas échéant, les recommandations de sécurité formulées par les États membres à la suite des enquêtes. Pourtant, elle n’a pas le droit de participer à l’enquête en tant que représentant accrédité de l’État de conception au titre de l’Annexe 13 de l’OACI. En revanche, elle est généralement invitée à participer en qualité d’expert technique, mais ce rôle ne lui confère pas la totalité des droits d’un représentant accrédité. Les problèmes liés à la participation actuelle de l’AESA aux enquêtes doivent être résolus, comme il ressort de certains des exemples d’accidents aériens présentés ci-dessous. La portée du rôle de l’AESA dans les enquêtes est clairement définie dans la proposition de règlement de la Commission (article 9). Il a été constaté qu’il n’existe à l’heure actuelle aucune approche structurée visant à favoriser des modalités de travail efficaces entre l’AESA, les NSIA et la Commission. Ce point aura toute son importance lors de la révision ou de la modification de la législation en vigueur. Le règlement proposé (article 7, paragraphe 2) soutiendra ce besoin de coopération structurée par la création officielle du Réseau des autorités responsables des enquêtes de sécurité. L’AESA est parfois amenée à prendre des décisions importantes dans le domaine de la sécurité aérienne pour assumer sa responsabilité en matière de navigabilité. À cette fin, l’accès aux informations factuelles pertinentes, dont le numéro de vol de l’exploitant et la marque d’immatriculation de l’aéronef, est parfois nécessaire pour que l’AESA puisse prendre les mesures adéquates et publier dans certains cas une consigne de navigabilité. Cette exigence d’un flux minimum d’informations n’est pas toujours reconnue par les NSIA et, de fait, la législation actuelle ne permet pas à l’AESA d’accéder intégralement aux informations spécifiques identifiant l’aéronef et l’exploitant impliqués dans l’accident. L’AESA exige d’avoir accès à l’intégralité du répertoire central européen dans l’ECCAIRS. Elle s’intéresse particulièrement aux enregistrements de vol qui se rapportent à la conception de l’avionique des aéronefs et pourraient influencer le bon fonctionnement de celui-ci. L’AESA exige d’avoir accès à l’intégralité du répertoire central européen dans l’ECCAIRS. Ce point est abordé par la proposition de règlement (article 9, paragraphe 2), qui confère à l’AESA des droits et des obligations spécifiques en vue d’un accès à l’intégralité des données et des équipements de sécurité (y compris le dépouillement des enregistreurs de vols). Par ailleurs, une disposition spécifique est prévue à l’article 15, paragraphe 3, en vertu de laquelle l’AESA dispose d’un accès aux informations permettant d’identifier l’exploitant et l’aéronef impliqué dans l’événement signalé.

2.4.4. Attribution des rôles dans les enquêtes sur les accidents d’aéronefs - exemples

Pour mieux comprendre l’attribution de ces rôles, de récentes enquêtes sur des accidents d’aéronefs ont servi d’exemples. La participation de l’AESA aux enquêtes sur les accidents et les incidents est notamment illustrée ci-dessous (tableau 10).

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Tableau 10: Enquêtes sur des accidents d’aéronefs auxquelles l’AESA a participé

Incident grave survenu sur un Fokker F28 à Oslo en janvier 2007 L’équipage a perdu le contrôle de l’aéronef lors du décollage, probablement en raison du givre. Une perte de contrôle d’un Fokker F28 F-GMPG intervenue précédemment, en janvier 2007 à Pau, avait donné lieu à une recommandation visant à améliorer les conditions de certification afin d’accroître la marge de sécurité en ce qui concerne les profils d’ailes contaminés. Il semble que l’accès aux enregistrements n’ait pas été accordé au groupe de l’AESA chargé de cette question de sécurité, ce qui a eu une incidence négative sur l’évaluation de cette mesure corrective à la lumière de cet événement. Pour évaluer les bénéfices d’un renforcement de la réglementation en matière de sécurité, il faut pouvoir réaliser une évaluation appropriée des informations apportées par les événements s’étant produits en service.

Accident d’un Boeing 777 survenu à Londres en janvier 2008 Un Boeing 777 s’est écrasé juste avant son atterrissage à l’aéroport londonien de Heathrow. Cet accident a été attribué à une accumulation de glace ayant entravé l’apport de carburant aux réacteurs. Notification et répartition des rôles: Conformément aux accords internationaux en vigueur, le National Transportation Safety Board

(NTSB) des États-Unis, représentant l’État de conception et l’État de construction de l’aéronef, a été informé de l’événement.

Le NTSB a désigné un représentant accrédité à la tête d'une équipe américaine composée d'enquêteurs du NTSB, de la FAA (Federal Aviation Administration) et de Boeing.

Rolls-Royce, le fabricant du réacteur, a soutenu l'enquête en rejoignant l'équipe du BEAA. L’autorité de l’aviation civile (AAC) et l’Agence européenne de la sécurité aérienne (AESA) ont été

tenues informées de l’évolution de l’enquête. Le BEAA (bureau d’enquêtes sur les accidents d’aéronefs) du Royaume-Uni a dirigé l’enquête, car l’accident s’était produit au Royaume-Uni (État d'occurrence). Au cours de l’enquête, le BEAA a rendu publiques plusieurs déclarations, dont une déclaration initiale et un rapport intermédiaire. Au total, 18 recommandations ont été formulées. Si l’AESA ne s’est pas vu attribuer le rôle de représentant accrédité, les experts de l'AESA en sécurité de cabine ont été associés à l'examen de l'épave afin d'analyser les risques courus lors de l'évacuation et, par conséquent, ils ont pu émettre un jugement sur les recommandations de sécurité formulées à l'issue de l’enquête. L’enquête a fait apparaître des problèmes notamment liés à la navigabilité. L’AESA est chargée d’approuver les recommandations de sécurité et de considérer la nécessité d’une réglementation. La participation de l’AESA à cette enquête a été jugée importante pour que l'Agence puisse pleinement prendre ses responsabilités en matière de navigabilité. Le 28 novembre 2008, un Boeing 777 de la compagnie Delta Airlines a connu un problème similaire lié à la présence de glace lors du survol des États-Unis, lequel a donné lieu à une enquête du NTSB dans laquelle le BEAA s’est vu attribuer le rôle de représentant accrédité.

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Accident aérien d’un MD82 survenu à Madrid en août 2008 L’aéronef a décollé avec les volets rentrés et a décroché peu de temps après avoir quitté le sol. La participation à l’enquête ou l’obtention d’une copie du manuel de fonctionnement du MD82 n’a pas été possible, car ces données ont été considérées comme des données confidentielles réservées aux seuls enquêteurs. En attendant les conclusions finales du rapport, l’AESA a publié une consigne de navigabilité rendant obligatoire, pour tous les manuels de vol MD82, le contrôle de la configuration au décollage, afin d'éviter de nouvelles omissions. On notera qu’un événement similaire, à savoir un décollage avec les volets rentrés, s’était produit sur un MD83 OE-LMM le 5 juin 2007 à Lanzarote. Cet événement n’a pas été notifié avant que le deuxième accident se produise. Il peut s’agir là d'un exemple du manque de signalement des incidents. L’obtention de l’accès aux données communiquées au répertoire central européen pourrait permettre une évaluation des risques fondée sur les antécédents connus. Les conclusions de l’audit mené en Espagne par l'AESA sont également divulguées par cette dernière dans le cadre de cette enquête.

Accident survenu sur un A330 en Australie en octobre 2008 Alors qu’il était en vol de croisière, l’aéronef a connu deux mouvements de piqué importants dus à l’envoi de signaux corrompus au système de navigation, lesquels se sont propagés aux différents calculateurs de vol. L’AESA n’a pas été associée à l’enquête, mais les données de vol ont été partagées, ce qui a permis d’analyser les failles du système et de publier deux consignes de navigabilité destinées à réduire le risque par des procédures opérationnelles. Les données des enregistreurs de vol ont permis une comparaison du comportement du système avec l’évaluation du système de sécurité approuvée lors de la procédure de certification. Une modification de la conception est en cours. Dans l’aviation moderne, les enregistreurs de vol constituent un outil essentiel pour l’approbation des modifications des systèmes informatiques extrêmement complexes, lorsque l’enquête révèle une faille au niveau de la conception.

Accident survenu sur un A320 à New York, sur le fleuve Hudson, en janvier 2009 Le groupe d’enquête du NTSB chargé de la performance des aéronefs, dont l’activité repose sur les données de vol, a mis en cause la logique sous-tendant la protection de l’enveloppe de vol de l’A320 lors de l’amerrissage forcé et l’étendue des dommages constatés. L’AESA faisait partie des témoins auxquels le NTSB a demandé de participer à l’audition publique organisée le 9 juin 2009. Incidents survenus sur des Airbus A330 lors de vols en croisière entre Hong Kong et Tokyo

en juin 2009 et entre Miami et Sao Paulo en mai 2009 Les deux événements, qui ont fait l’objet d’une enquête du NTSB, concernent des fluctuations de la vitesse aérodynamique et ont été pris en considération dans le cadre de l'enquête sur l'accident d'un Airbus A330 dans l'océan Atlantique mentionné ci-après. Les données ont été fournies au constructeur et aux organes chargés des enquêtes sur les accidents, mais il semble qu’elles n’aient pas été transmises à l’AESA à un moment essentiel où des mesures en matière de navigabilité étaient jugées de première importance. L’AESA serait parvenue à obtenir les enregistrements des données de vol quelques mois plus tard, ce qui a considérablement entravé le processus décisionnel. Alors que l’enquête est toujours en cours, l’Agence suit de près son évolution, notamment en ce qui concerne les informations transmises à l’équipage par le poste de pilotage, qui sont définies dans le cahier des charges pour la certification.

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Accident d’un Airbus A330 dans l’océan Atlantique en juin 2009

L’aéronef a disparu et les messages ACARS ont indiqué des fluctuations de la vitesse aérodynamique. Une campagne d’essai complète sur les qualifications des tubes de Pitot a dû être menée à des fins tant de navigabilité que d’enquête. Compte tenu de la disponibilité limitée et du coût des souffleries capables de reproduire les conditions de givrage, une campagne d'essai unique a été réalisée avec la participation conjointe des régulateurs (FAA et AESA) et des enquêteurs. À la suite de cette évaluation, l’AESA a ordonné le remplacement de certains tubes de Pitot et a amélioré les critères de qualification pour les conceptions futures. Toutefois, avant cela, il semble que l’AESA ait fait l’objet d’une enquête pour avoir autorisé la poursuite de l'utilisation des sondes en cause (fabriquées par Thales), après que l’AESA et Air France eurent signalé avoir éprouvé des difficultés à obtenir des précisions auprès d’Airbus sur la manière de résoudre les problèmes de sondes. Cette situation aurait été à l’origine du retard intervenu dans l’adoption par l’AESA de la consigne de navigabilité ordonnant le remplacement des sondes Thales.

2.4.5. Relation entre le NTSB et la FAA La relation de travail entre le NTSB et la FAA en ce qui concerne la réalisation d’enquêtes à l’étranger est envisagée dans le cas présent dans le but d’apporter une analogie utile pour le contexte européen. Le NTSB remplit une série de rôles dans les enquêtes aériennes à l’étranger, à savoir:

celui de représentant accrédité américain du NTSB et de membres du personnel du NTSB;

celui de conseiller de la FAA; celui de conseiller des exploitants; celui de conseiller de la production.

Les dispositions du Code des règlements fédéraux des États-Unis contenues dans la partie 831, relative au NTSB, régissent toutes les procédures d’enquêtes sur les accidents ou les incidents, conformément à la législation américaine. Le point 831.11 précise que la FAA a l’obligation juridique de participer à l’enquête.

Dans le contexte européen, la relation de l’AESA avec les autorités responsables des enquêtes au sein des États de l’UE n’est pas clairement définie dans le règlement existant. Ainsi, il est nécessaire de clarifier les droits et obligations mutuels. L’article 9 de la proposition de règlement inclut des dispositions relatives à la participation de l’AESA aux enquêtes de sécurité.

L’enquêteur désigné désigne les parties (conseillers) qui participent à l’enquête et à son suivi, ce qui signifie que la FAA participe aux enquêtes sous le contrôle de l’enquêteur désigné.

Conformément à la proposition de règlement (article 9, paragraphe 2), le droit conféré à l’AESA de participer aux enquêtes sera exercé de la même manière.

Les conseillers se limitent aux personnes, organismes nationaux, entreprises et associations dont les employés, les fonctions, les activités ou les produits sont impliqués dans l’accident ou l’incident et qui sont en mesure de fournir de manière active un personnel technique possédant les qualifications adéquates aux fins de l’enquête. Mis à part la FAA, dans les cas concernant l’aviation, aucune autre entité ne dispose du droit de participer aux enquêtes du comité.

Dans le cadre du système européen actuel, l’AESA ne dispose pas des mêmes droits que la FAA en ce qui concerne la participation aux enquêtes du comité.

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La FAA et les autres entités qui remplissent ces critères peuvent être conseillers de l’enquête et jouir des mêmes droits et privilèges que les autres parties, tout en étant soumises aux mêmes restrictions que ces dernières. Dans les enquêtes aériennes, tous les représentants des parties, à l’exception de la FAA, doivent signer le Statement of Party Representatives to NTSB Investigation (déclaration des représentants des parties aux enquêtes du NTSB). Le NTSB est chargé, conformément aux exigences du département d’État américain, de remplir les obligations des États-Unis décrites à l’Annexe 13.

De la même manière, l’autorité responsable des enquêtes dans un État membre est tenue d’exécuter les obligations de l’Annexe 13 à travers leur transposition dans le droit de l’UE et leur mise en œuvre au niveau national par les autorités responsables des enquêtes.

Dans le cas d’un accident ou d’un incident survenu dans un État étranger impliquant un aéronef civil d’un exploitant américain, de fabrication américaine ou immatriculé aux États-Unis, bien que l’État d’occurrence soit chargé de l’enquête, le gouvernement américain participe à celle-ci par l’intermédiaire d’un représentant accrédité du NTSB et d’une équipe de conseillers désignés par le NTSB.

Dans le système de l’UE, l’AESA peut être invitée par l’autorité responsable des enquêtes à participer aux enquêtes dans les pays tiers en tant que conseiller. Toutefois, il n’existe aucune disposition concernant la participation des gouvernements nationaux.

Le NTSB est également chargé de diriger l’équipe de représentants accrédités qui permet à la FAA de remplir les obligations des États-Unis telles qu’elles sont présentées à l’Annexe 8 de la Convention de Chicago, intitulée «navigabilité des aéronefs».

De la même manière, conformément à la proposition de règlement (article 10) pour l’UE, l’autorité responsable des enquêtes de sécurité de l’État membre est chargée de nommer les représentants accrédités pour l’État de conception.

Conformément à l’annexe 8, paragraphe 4, «maintien de la navigabilité des aéronefs», l’État de conception d’un aéronef doit maintenir un système lui permettant d’obtenir les informations de navigabilité des États utilisateurs, de prendre des décisions lorsque des mesures sont nécessaires au maintien de la navigabilité et de l’exploitation en toute sécurité de l’aéronef, et de transmettre les renseignements adéquats aux États utilisateurs. Le représentant accrédité du NTSB et les conseillers de la FAA et du secteur participent aux enquêtes sur les accidents se déroulant à l’étranger pour remplir cette obligation et obtenir des informations sur la sécurité aérienne pour protéger les voyageurs.

2.4.6. Défaut de compte rendu des incidents

Les autorités responsables des enquêtes de sécurité sont tenues d’enquêter sur les incidents ainsi que les accidents et les incidents graves et d’en rendre compte. L’article 4, paragraphe 1, de la directive 94/56/CE et l’article 4, paragraphe 3, de la proposition de règlement prévoient tous les deux que les autorités responsables des enquêtes puissent enquêter conformément à la législation nationale des États membres, lorsqu’elles entendent tirer de ces enquêtes des enseignements en matière de sécurité (voir le point 1.2.4 pour des précisions sur le type d’incidents recensés au titre de la direction 2003/42/CE). Si les informations sur les accidents et les incidents peuvent être utiles pour le suivi des tendances et la mise en place de mesures visant à améliorer la sécurité, comme au

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point 2.3.10, elles doivent être recensées de manière exhaustive dans des limites établies. Tout manque de compte rendu important peut aboutir à ce que des conclusions erronées soient tirées des informations. Il s’agit d’un problème bien connu pour toutes les bases de données sur les accidents et les incidents, qui limite considérablement leur utilité. L’absence de compte rendu peut provenir d’une interprétation incohérente des obligations en la matière (y compris des définitions), de seuils de compte rendu ne correspondant pas aux standards ou de l’absence de culture juste. Cette partie de notre étude s’appuie sur les données disponibles pour examiner l’importance de ce problème dans l’aviation de l’UE. Les caractéristiques des accidents et des incidents étant complexes et difficilement prévisibles, il peut s’avérer difficile de savoir si le manque de comptes rendus relatifs aux accidents et aux incidents est dû à des risques faibles ou à une notification insuffisante. En général, le signalement est plus complet pour des événements graves; on peut donc supposer que les enregistrements sont plus complets pour les accidents mortels. Les rapports incidents/accidents et accidents non mortels/accidents mortels peuvent être différents selon les pays pour des raisons complexes. Toutefois, les différences importantes au niveau de ces rapports peuvent résulter d’un manque de compte rendu des événements les moins graves. Il est nécessaire de disposer de vastes ensembles de données pour éliminer les variations résultant du caractère aléatoire des événements. Pour éliminer les variations résultant des différences dans la nature et l’ampleur de l’aviation générale, la présente analyse utilise des données sur les opérations commerciales enregistrées en Europe entre 1990 et 2006 (données non publiées, fournies par l’ECCAIRS). Le tableau 11 présente le nombre d’accidents et d’incidents par ordre décroissant de volume de trafic commercial (données non publiées fournies par l’OACI, telles qu’utilisées ci-dessus). Tableau 11: Circulation, accidents et incidents dans les États membres

Trafic

(OACI 2003) Accidents

(1990-2006) Incidents

(1990-2006) Royaume-Uni 2 102 720 103 278 Allemagne 1 796 392 53 232 France 1 430 561 48 103 Espagne 1 337 556 34 32 Italie 1 301 248 22 54 Pays-Bas 425 110 14 28 Suède 313 711 9 46 Danemark 255 855 8 30 Belgique 253 339 3 20 Portugal 224 866 12 13 Irlande 223 270 10 44 Autriche 195 067 4 9 Pologne 155 469 3 11 Finlande 155 417 6 5 Grèce 152 453 16 10 République tchèque 144 162 1 9 Hongrie 88 471 0 18 Roumanie 72 648 8 7 Chypre 58 558 0 4 Luxembourg 49 039 2 5 Bulgarie 32 301 1 2

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Trafic Accidents Incidents (OACI 2003) (1990-2006) (1990-2006) Malte 29 407 1 1 Lituanie 23 597 0 2 Slovaquie 20 447 1 2 Estonie 19 397 1 2 Slovénie 19 256 0 Lettonie 18 458 0 2

Le tableau 11 montre que le nombre des incidents recensés dans plusieurs pays (par exemple, l’Espagne, la Finlande, la Grèce, la Roumanie et Malte) est proche du nombre d’accidents signalés. Ces chiffres ne sont pas nécessairement erronés, considérant que les incidents et les accidents s’excluent mutuellement (voir le glossaire), mais ils sont certainement surprenants, car, de manière générale, les incidents devraient être bien plus nombreux que les accidents. Ce tableau suggère qu’il existe un problème de manque de compte rendu. Toutefois, le nombre d’événements étant peu élevé pour les petits États membres, il est difficile d’en être certain.

La figure 18 présente une analyse des données pour les 5 États membres principaux. Elle présente des «pyramides d’accidents» indiquant le nombre d’accidents non mortels et d’incidents pour chaque accident mortel. Il ressort de cette figure que l’Allemagne et le Royaume-Uni font état d’un nombre d’incidents bien plus élevé et d’un nombre d’accidents non mortels relativement plus important que la moyenne européenne. À l’inverse, la France, l’Italie et l’Espagne signalent des nombres bien plus faibles d’incidents et d’accidents non mortels. Le nombre d’incidents par accident mortel varie par un facteur 10 entre ces pays et le nombre d’accidents non mortels par accident mortel varient par un facteur 3. Ces différences s’expliquent très vraisemblablement par des variations du degré de compte rendu.

Figure 18: Nombres relatifs d’incidents et d’accidents dans les États membres

0 10 20 30 40 50 60

France

Germany

Italy

Spain

United Kingdom

All Europe

Number of reported events for each fatal accident

Fatal accidentsNon-fatal accidentsIncidents

Légende: France Accidents mortels Allemagne Accidents non mortels Italie Incidents Espagne Royaume-Uni Toute l’Europe

Ces chiffres faussent potentiellement les données. Les pays comme le Royaume-Uni et l’Allemagne qui rendent compte de nombreux cas d’accidents et d’incidents, en termes tant absolus (voir le tableau 11) que relatifs (nombre par vol), ne doivent pas être considérés comme des pays présentant davantage de risques, mais comme des pays possédant une «culture juste».

70


Les efforts visant à améliorer le signalement des événements peuvent compliquer la situation et par conséquent les données sur les tendances peuvent également s’avérer trompeuses. La figure 19 montre les tendances au niveau du nombre d’accidents et d’incidents en Europe depuis 1990. Bien que le total semble augmenter, il s’agit principalement d’une augmentation du nombre des incidents, le nombre des accidents restant quant à lui relativement constant, ce qui suggère que le signalement s’améliore tandis que les risques restent plus ou moins constants sur une base annuelle. Étant donné que le trafic a également augmenté au cours de la période, le risque par vol a fortement diminué.

Figure 19: Tendances au niveau du nombre d’incidents et d’accidents en Europe

0

50

100

150

200

1990 1995 2000 2005

EV

EN

TS

PE

R Y

EA

R Incident

Non-fatal accident

Fatal accident

Légende: NOMBRE DE CAS PAR AN Incident Accident non mortel Accident mortel

On peut conclure qu’il existe d’importantes restrictions au niveau de la qualité des données actuellement disponibles dans la base de données sur les accidents et les incidents de l’ECCAIRS pour l’Europe. Il ressort de l’analyse que le nombre d’incidents et d’accidents non mortels pourrait être respectivement 10 fois et 3 fois inférieur à la réalité dans certains États membres. Au cours des dernières années, un plus grand nombre d’incidents ont été recensés, mais rien n’indique clairement que le problème du manque de compte rendu ait été résolu.

2.5. Comptes rendus d’événements – flux et échange des données de sécurité

2.5.1. Application de la directive 2003/42/CE La directive 2003/42/CE est l’ outil législatif principal en matière de comptes rendus d’événements obligatoires. S’il est obligatoire de rendre compte des accidents et des incidents graves, le recensement des incidents est facultatif. Les enquêtes sont généralement effectuées par la NSIA ou l’AAC, même si les ANSP, les compagnies aériennes et les organisations apparentées ont également la possibilité de réaliser des enquêtes internes. Beaucoup d’États membres n’ont pas encore mis pleinement en œuvre cette directive. En réalité, certains d’entre eux ne l’ont transposée que récemment (2005-2007) dans leur législation nationale. Parmi ceux qui l’ont mise en œuvre, plus de 70 % confirment qu’elle est adaptée, comme l’indique la figure 20 ci-dessous.

71


Figure 20: États membres indiquant que la directive 2003/42/CE est adaptée à la situation

No, Directive 2003/42/EC is not f it

for purpose17%


Yes, Directive 2003/42/EC is f it for

purpose72%

Légende: Oui, la directive 2003/42/CE est adaptée à la situation 72 % Non, la directive 2003/42/CE n’est pas adaptée à la situation 17 % Aucune réponse reçue 11 % Certains États membres ont mis en évidence les lacunes de la directive et les améliorations qu’il est possible d’y apporter. Le niveau actuel de protection pour les personnes rédigeant des comptes rendus est considéré comme faible par certaines autorités, notamment en ce qui concerne la protection des membres du personnel contre les préjudices qu’ils pourraient subir au sein de leur organisation. Parmi les autres sujets de préoccupation figure le manque de dispositions détaillées en ce qui concerne la participation des autorités judiciaires. Certains États estiment que la directive ne prévoit pas les dispositions adéquates pour l’instauration d’une «culture juste» au niveau national. Bien que la directive soit considérée comme adaptée à la situation nationale par la majorité des États membres, il pourrait en être autrement au niveau européen. En effet, l’AESA a exprimé un certain mécontentement du fait qu’elle ne dispose que d’un accès partiel aux données de sécurité sur les accidents et les incidents. Le point 2.5.4 sur l’ECCAIRS donne plus de précisions sur ce point particulier. Le tableau 12 indique les États membres qui ont confirmé la transposition de la directive 2003/42/CE dans leur législation nationale. Note: La mention «non confirmé» ne signifie pas explicitement que la directive n’a pas été transposée par l’État membre.

72


Tableau 12: Transposition de la directive 2003/42/CE dans la législation

nationale

État UE

État membre

Directive 2003/42/CE transposée en droit

national

État UE

État membre Directive 2003/42/CE

transposée en droit national

1 Autriche Non confirmé 14 Italie Oui

2 Belgique Oui 15 Lettonie Non confirmé

3 Bulgarie Non confirmé 16 Lituanie Non confirmé

4 Chypre Non confirmé 17 Luxembourg Oui

5 République tchèque

Non confirmé 18 Malte Oui

6 Danemark Oui 19 Pays-Bas Oui

7 Estonie Non confirmé 20 Pologne Non confirmé

8 Finlande Oui 21 Portugal Oui

9 France Oui 22 Roumanie Oui

10 Allemagne Non confirmé 23 Slovaquie Oui

11 Grèce Non confirmé 24 Slovénie Oui

12 Hongrie Non confirmé 25 Espagne Non confirmé

13 Irlande Non confirmé 26 Suède Non confirmé

27 Royaume-Uni Non confirmé

2.5.2. Processus de compte rendu

Les événements sont signalés au moyen de systèmes nationaux et les données sont ensuite communiquées de l’échelon national au niveau européen puis au niveau de l’OACI. Il existe également plusieurs systèmes européens de compte rendu et certaines organisations transmettent directement les informations à ces systèmes au niveau national. L’ECCAIRS est à présent utilisé comme instrument commun pour les comptes rendus d’événements. Il est difficile de veiller au bon fonctionnement de ces processus. Il existe de nombreux facteurs qui peuvent influencer le suivi correct ou non de ces processus de compte rendu des événements. La crainte éventuelle de sanctions au niveau de l’organisation associée à la crainte de poursuites peut avoir une incidence sur le signalement ou non d’un événement. Au niveau de l’organisation, le personnel a besoin de constater les avantages que constituent les comptes rendus. Ces questions doivent être prises en compte pour compléter les processus structurés. L’utilisateur final des données éprouve souvent une grande frustration s’agissant de la qualité et du degré de précision offerts par le système. Il existe également un problème lié à la possibilité d’utiliser le système de compte rendu. Les particuliers peuvent signaler les événements via un grand nombre de systèmes: par l’intermédiaire de l’ADREP à l’OACI, à Eurocontrol via ESARR2 et dans l’ECCAIRS aux niveaux national et européen. Les points suivants (2.5.3 à 2.5.8) présentent la manière dont les différents flux d’informations ont été conçus, organisés et assurés dans le système de compte rendu d’événements. Ils décrivent également le degré d’uniformisation des processus, au niveau des flux d’informations, de leur traitement et de leur stockage.

73


Des schémas simples sont inclus pour chacun des grands systèmes, indiquant: qui saisit les données; qui accède aux données; La direction des flux d’informations.

2.5.3. Système de compte rendu des accidents/incidents de l’OACI (ADREP)

Le système de compte rendu des accidents/incidents (ADREP) de l’OACI est utilisé pour stocker les informations sur les accidents et les incidents impliquant des aéronefs de plus de 2 250 kg de masse maximale au décollage. La figure 21 fournit un aperçu simplifié du système ADREP. Conformément à l’Annexe 13 de l’OACI, il s’agit d’un système obligatoire pour les comptes rendus d’accidents et d’incidents. En janvier 2004, le système ADREP a été modernisé (ADREP 2000) en utilisant une plate-forme logicielle mise au point pour l’ECCAIRS (voir le point 2.5.4). Des informations similaires sont signalées par ces bases de données selon une taxonomie commune (voir le point 2.5.11, tableau 14). Cette méthode permet aux États de signaler des événements à l’OACI au format de l’ECCAIRS. La taxonomie du secteur ATM est également harmonisée entre le système ADREP de l’OACI et l’ESARR2, grâce à la coopération entre l’OACI et Eurocontrol. Le système ADREP reçoit les données concernant les événements, les stocke et les transmet aux États. Dans ce contexte, le terme «événement» englobe à la fois les accidents et les incidents. En vertu de l’Annexe 13, les États membres sont tenus de créer un système de compte rendu des événements de sécurité au niveau mondial. Le but du système ADREP est de centraliser les renseignements de sécurité sur les circonstances et les causes des accidents et des incidents. Les causes sont établies par les autorités nationales. Ces renseignements de sécurité sont ensuite communiqués aux États membres dans le but d’éviter à l’avenir les accidents et les incidents. À partir de janvier 2009, près de 45 États (États contractants) et 7 organisations internationales ont installé le logiciel ECCAIRS et signalé les événements à l’OACI au format ECCAIRS.

74


Figure 21: Système de compte rendu des accidents/incidents de l’OACI (ADREP)


2.5.4. ECCAIRS (centre européen de coordination des systèmes de notification des incidents d'aviation)

Les informations signalées dans l’ECCAIRS sont similaires à celles signalées à l’OACI via la base de données ADREP 2000. Comme il est précisé au point 2.5.3, la taxonomie du système ADREP de l’OACI a été mise en œuvre dans le logiciel ECCAIRS. Grâce à cette classification commune, des informations similaires peuvent être signalées et analysées dans les deux systèmes de base de données. Système de compte rendu de l’ECCAIRS Les États membres utilisent le système de compte rendu de l’ECCAIRS pour collecter et échanger les informations de sécurité liées aux accidents et aux incidents. Cet instrument est couvert par l’article 6, paragraphe 3, de la directive 2003/42/CE, examinée au point 1.2.4. Chaque État membre doit collecter les événements obligatoires à signaler (voir le point 1.3.2 pour des exemples), tel que précisé dans la directive 2003/42/CE. Un organisme désigné (généralement l’autorité aérienne nationale ou l’organisme responsable des enquêtes) met en œuvre les procédures relatives à la collecte et au traitement des comptes rendus d’événements. Répertoire central européen Les États membres utilisent une base de données appelée «répertoire central européen» (qui utilise le logiciel ECCAIRS) pour stocker tous les comptes rendus d’accidents et d’incidents communiqués par les États membres. Cette base de données est couverte par l’article 2 du règlement (CE) n° 1321/200720, examiné au point 1.2.4 de ce rapport. Les États membres ne doivent pas uniquement collecter et échanger les informations concernant la sécurité, ils sont également tenus d’intégrer ces données dans le répertoire central européen.

Les informations fournies par l’ECCAIRS21 confirment que depuis fin janvier 2009, 20 de ses 30 États membres sont en mesure d’intégrer avec succès les données relatives à la sécurité dans le système de l’ECCAIRS. Toutefois, le tableau 13 montre le nombre d’autorités

20 Règlement (CE) n° 1321/2007 relatif à la diffusion des informations sur les événements échangées par les

États membres conformément à la directive 2003/42/CE. 21 ECCAIRS in Aviation, par W. Post, 12 février 2010, Centre commun de recherche (CCR) de la Commission

européenne.

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responsables des enquêtes qui exploitent ou évaluent actuellement la base de données de l’ECCAIRS. L’OACI utilise à présent le même système d’informations que celui de l’ECCAIRS pour assumer ses tâches dans le cadre de l’ADREP; ainsi, les États membres de l’UE qui utilisent le logiciel ECCAIRS peuvent remplir leurs obligations au titre de l’Annexe 13. Il est prévu de moderniser le système ECCAIRS pour améliorer les données incluses dans le logiciel. Toutefois, cette mise à jour sera limitée en raison du fait que tous les pays ne peuvent utiliser ce logiciel. La figure 22 indique que les États membres peuvent saisir et également échanger des données avec l’ECCAIRS. Figure 22: Centre européen de coordination des systèmes de notification des

incidents d'aviation (ECCAIRS)

(Voir l'Annexe 7 pour la traduction.) Accès de l’AESA à l’ECCAIRS Au niveau européen, l’AESA gère une base de données interne reposant sur le logiciel ECCAIRS, servant particulièrement à stocker les informations sur les accidents et les incidents communiquées par des sources européennes et internationales. Cette base de données est directement synchronisée avec la base de données ADREP de l’OACI et les informations signalées aux États-Unis et au Canada.

Pour l’échange et le partage des informations avec les États membres, l’AESA peut également accéder au répertoire central européen. L’Agence estime que le partage des champs pertinents du répertoire central européen lui permettrait de réaliser une analyse de sécurité à l’échelon européen avec un meilleur niveau d’informations que pour les accidents et les incidents signalés à l’OACI. À l’heure actuelle, l’AESA dispose d’un accès limité au répertoire central européen de l’ECCAIRS. Conformément au règlement (CE) n° 1321/2007, présenté au point 1.2.4, les États membres ne doivent saisir dans la base de données que les informations factuelles de base pendant le déroulement d’une enquête. Une fois l’enquête terminée, les informations complètes doivent être stockées. En vertu de l’article 2, paragraphe 3, dudit règlement, l’AESA peut disposer d’un accès à toutes les informations contenues dans le répertoire central, à l’exception des informations qui permettent d’identifier directement l’exploitant (immatriculation/numéro de série des aéronefs). Pour accéder à ce genre d’informations à des fins d’analyse de sécurité, l’AESA doit demander l’autorisation auprès des États membres qui fournissent ces renseignements. Par conséquent, l’AESA n’est pas en mesure de déterminer les problèmes de sécurité pour des types d’aéronefs particuliers ou de vérifier les classifications des événements réalisées par la personne signalant les accidents et les incidents. Cette restriction liée aux comptes rendus d’événements dans l’ECCAIRS n’aide pas l’AESA à assumer les responsabilités en

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matière de navigabilité qui lui incombent en vertu du règlement (CE) n° 216/2008 (article 20). Ce point fait actuellement l’objet de discussions et de négociations au sein de la communauté aérienne. Réseau coopératif de l’ECCAIRS

Il existe un réseau coopératif de l’ECCAIRS regroupant des organismes chargés d’enquêter sur les accidents et des autorités de l’aviation civile de tous les États membres de l’UE. Ce réseau est coordonné par un comité directeur de l’ECCAIRS, présidé par la Commission, et qui se réunit une fois par an. La communauté de l’ECCAIRS dispose d’un portail web comptant plus de 600 utilisateurs enregistrés. Le tableau 13 montre un instantané provenant du portail de l’ECCAIRS et indiquant quelles NSIA utilisent ou évaluent de manière active le logiciel ECCAIRS. Si l’on prend en compte les 27 États membres, on peut en conclure que près de 60 % des NSIA ont actuellement recours à l’ECCAIRS. Tableau 13: Utilisation de l’ECCAIRS par les NSIA des États membres de l’UE

État UE NSIA Statut

ECCAIRS État UE NSIA Statut

ECCAIRS

1 Autriche Opérationnel 14 Italie

2 Belgique 15 Lettonie Opérationnel

3 Bulgarie Opérationnel 16 Lituanie

4 Chypre 17 Luxembourg

5 République tchèque Opérationnel 18 Malte

6 Danemark Opérationnel 19 Pays-Bas Opérationnel

7 Estonie Opérationnel 20 Pologne

8 Finlande Évaluation 21 Portugal

9 France Opérationnel 22 Roumanie Opérationnel

10 Allemagne Opérationnel 23 Slovaquie Évaluation

11 Grèce 24 Slovénie Opérationnel

12 Hongrie Opérationnel 25 Espagne Opérationnel

13 Irlande Opérationnel 26 Suède

27 Royaume-Uni

2.5.5. ESARR 2

ESARR2 (exigences réglementaires de sécurité d'EUROCONTROL en matière de rapports et d'évaluation concernant les incidents et les accidents de sécurité dans la gestion du trafic aérien) est une exigence réglementaire de sécurité d’Eurocontrol, qui contient des éléments à la fois volontaires et obligatoires applicables à tous les États membres d’Eurocontrol. Pour obtenir des détails sur l’exigence réglementaire, il y a lieu de se référer au point 1.4.2. ESARR2 se distingue de l’ECCAIRS par le fait qu’il est spécialement destiné à la communauté européenne de gestion du trafic aérien. Des données similaires peuvent être signalées via ESARR2, mais leur classification est élaborée selon les événements liés à

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l’ATM (rubrique 2.5.11, tableau 14). L’ECCAIRS est devenu une solution de remplacement viable aux instruments particuliers de compte rendu utilisés dans le cadre de l’ATM. À titre d’exemple, une collision en vol sera signalée dans l’ESARR2 comme un incident lié à l’ATM, de la même manière que dans les bases de données ADREP et ECCAIRS. Les points 1.3.2 et 1.4.2 décrivent séparément les objectifs spécifiques des systèmes ECCAIRS et ESARR2 respectivement. Le système ESARR2 s’est considérablement amélioré au cours des cinq dernières années, tant au niveau du nombre qu’au niveau la qualité des comptes rendus. Cette amélioration est due à des actions d’enseignement et de formation plutôt qu’à un durcissement de la réglementation. Figure 23: ESARR2 (exigences réglementaires de sécurité d'EUROCONTROL en

matière de rapports et d'évaluation concernant les incidents et les accidents de sécurité dans la gestion du trafic aérien)

(Voir l'Annexe 8 pour la traduction.) La figure 23 montre que les États membres signalent à Eurocontrol les événements liés à l’ATM via la base de données ESARR2. Ce flux d’informations est à sens unique. Ce sont généralement les ANSP qui communiquent ces renseignements. Eurocontrol extrait les informations et diffuse ses conclusions à la communauté aérienne élargie.

2.5.6. EVAIR

L’EVAIR (Eurocontrol Voluntary ATM Incident Reporting) constitue un autre système de compte rendu. Il fait partie du programme européen de sécurité et constitue un système de compte rendu volontaire portant sur le signalement des incidents et le partage des informations. L’objectif premier de l’EVAIR est de permettre aux principales parties prenantes (compagnies aériennes et ANSP) de prendre des mesures proactives pour résoudre les problèmes de sécurité. La majorité des comptes rendus d’incidents liés à l’ATM sont directement créés par le système de gestion de la sécurité des compagnies aériennes. La figure 24 indique que les compagnies aériennes et les ANSP peuvent saisir des informations dans l’EVAIR et en extraire des renseignements.

78


Figure 24: EVAIR (Eurocontrol Voluntary ATM Incident Reporting)

(Voir l'Annexe 9 pour la traduction.) Les principaux domaines de l’EVAIR sont mis en évidence au point 1.4.2.

2.5.7. Uniformisation des processus

Pour les enquêtes sur les accidents, le fonctionnement du flux d’informations s’articule autour des exigences figurant à l’Annexe 13. Par exemple, il existe des modèles de comptes rendus et des processus de notification standardisés. L’ECCAIRS est à présent utilisé comme moyen de répondre aux exigences figurant à l’Annexe 13. Pour les comptes rendus d’événements, le recours à l’ECCAIRS est un moyen de garantir une taxonomie commune et une certaine uniformisation des systèmes de compte rendu. L’ECCAIRS est couramment utilisé, mais il doit être utilisé à plus grande échelle par les États membres de l’UE afin de garantir une structure de compte rendu cohérente. Il existe actuellement au niveau national des différences liées à l’utilisation de bases de données locales. Certaines autorités responsables des enquêtes ont à la fois recours à l’ECCAIRS et à une autre base de données locale, dans le but de répondre à leurs exigences particulières. Ainsi, le répertoire central de l’ECCAIRS peut être utilisé pour faciliter la collecte et l’échange d’informations de sécurité sur les événements, tandis qu’une base de données locale est spécialement consacrée à l’enregistrement des recommandations en matière de sécurité. Une base de données séparée est parfois utilisée pour les comptes rendus volontaires. Les données incluses dans ces systèmes électroniques locaux sont classées et peuvent ensuite être utilisées, notamment pour des analyses des tendances statistiques, la réalisation d’études en matière de sécurité et la publication de rapports périodiques.

2.5.8. Intégration, stockage et échange des données

Les données de sécurité sous la forme de comptes rendus d’événements sont stockées dans toute une série de systèmes. Tous les États membres disposent de systèmes nationaux utilisant uniquement l'ECCAIRS ou tenant une base de données locale en plus de l’introduction des données dans l’ECCAIRS. Comme indiqué précédemment, certains États membres n’utilisent toujours pas le logiciel ECCAIRS. Le processus de compilation des données provenant des États membres dans une base de données européenne unique est appelé «intégration des données». Le réseau DINER (Data

79


Integration Network for ECCAIRS Repositories – réseau d’intégration des données pour les répertoires ECCAIRS) permet aux États membres de soumettre leurs données par courrier électronique ou par d'autres moyens. L’analyse de ces données s'effectue au niveau national et divers rapports et données de sécurité sont diffusés entre les autorités nationales chargées de l’aviation. Certains échanges de données ont lieu entre États membres au niveau européen, mais cette pratique n’est systématique à l’heure actuelle. De nombreux utilisateurs attendent la prochaine mise à jour de l’ECCAIRS, qui est considérée comme un moyen de renforcer l’utilité du système. On peut supposer que cette mise à jour permettra d’améliorer la qualité et la précision des entrées, ce qui à son tour augmentera l'utilité des enregistrements de sécurité. Du point de vue de l’AESA, il existe une source de données sur les événements à laquelle elle n’a qu’un accès limité. Ce point a été abordé plus haut au point 2.5.4 relative à l’ECCAIRS.

2.5.9. Compte rendu volontaire Un nombre important d’États membres ont mis en place des systèmes de compte rendu volontaire (figure 25). La plupart de ces systèmes font partie des systèmes de compte rendu existants. Dans certains États membres, il s'agit d'un système séparé, comme le système CHIRP (Confidential Human Factors Incident Reporting Programme – programme de compte rendu confidentiel des incidents dus à des facteurs humains) du Royaume-Uni, ou le système REC (Recueil d’Événements Confidentiel) de la France. Ce dernier, géré par le BEA, l’autorité française responsable des enquêtes, est un système de compte rendu volontaire spécialisé pour les événements de l'aviation générale. Des comptes rendus sont reçus régulièrement. Ils sont rendus anonymes et introduits dans une base de données. Certains de ces comptes rendus sont publiés dans des bulletins de sécurité (appelés REC Info). Parmi les autres États qui disposent actuellement d’un système de compte rendu volontaire figurent l'Allemagne, la Belgique, la Bulgarie, Chypre, l’Espagne, l'Estonie, la Hongrie, l'Italie, la Lettonie, la Lituanie, le Luxembourg, Malte, la Slovaquie, la Slovénie et la Suède. Parmi les États membres qui ne disposent pas de système de ce type, certains ont indiqué qu’ils avaient l’intention d’en introduire un dans l'avenir. Pour ce qui est des autres systèmes de compte rendu volontaire, les discussions avec Eurocontrol ont montré que le recours accru à l’ESARR2 et l’EVAIR a été rendu possible grâce à l’enseignement et à la formation et par la promotion générale des principes de la culture juste. Le niveau des données permet désormais de dégager des tendances. Eurocontrol pense également que les flux de données volontaires s'améliorent, les compagnies aériennes rédigeant activement des comptes rendus sur une base volontaire à travers les réseaux existants.

80


Figure 25: États membres disposant d’un système de compte rendu volontaire

No response given5%

No, member state does not have a

voluntary reporting system

21%

Yes, member state has a voluntary

reporting system74%

Légende: Oui, l’État membre dispose d’un système de compte rendu volontaire 74 % Non, l’État membre ne dispose pas de système de compte rendu volontaire 21 % Aucune réponse reçue 5 % La majorité des États membres disposent de systèmes volontaires efficaces (figure 25). Pour assurer la confidentialité, les comptes rendus sont expurgés de leurs données nominatives et introduits dans une base de données; le cas échéant, ils sont publiés dans des bulletins de sécurité. Certains États membres ont indiqué que le nombre de comptes rendus volontaires est en augmentation, ce qui montre que le système fonctionne. Il est intéressant de noter que, selon les informations disponibles, les autorités réglementaires affichent le niveau le plus élevé de systèmes volontaires efficaces, comme le montre la figure 26 ci-dessous. Figure 26: États membres (disposant de systèmes volontaires) indiquant que les

systèmes de compte rendu volontaire sont efficaces


No, member state voluntary system is not

effective13%

Yes, member state voluntary

system is effective

60%

Légende: Oui, le système de compte rendu volontaire de l’État membre est efficace 60 % Non, le système de compte rendu volontaire de l’État membre n’est pas efficace 13 % Aucune réponse reçue 27 %

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Toutefois, toutes les autorités ne sont pas aussi positives. Il existe certaines préoccupations concernant un manque de clarté concernant les événements à notifier, et d’aucuns estiment qu’une certaine forme d’orientation serait utile. On observe également un sentiment très répandu selon lequel le système est moins efficace en raison de l’absence de culture juste. Dans certaines États membres, les comptes rendus volontaires d'événements sont rares en raison de la protection inadéquate des personnes rédigeant des comptes rendus et de l'insuffisance des mesures en faveur d’un système juste et non punitif. Dans certains cas, l’absence de définition claire des principes de la culture juste au niveau européen a pour conséquence que les mesures visant à promouvoir cette culture ne sont pas incluses dans la législation nationale ou sont toujours en cours d’élaboration. On note des différences entre États en ce qui concerne l’attitude à l’égard des avantages d’un système de compte rendu volontaire. Dans certains États membres de l’UE, le compte rendu est obligatoire et le non-respect de cette obligation peut entraîner des sanctions, voire une amende. D’autres États membres ont indiqué qu'il était difficile de promouvoir une culture juste et non punitive étrangère à leurs propres services d'enquête en matière de sécurité. C’est notamment le cas dans les relations avec d'autres autorités, par exemple judiciaires, qui peuvent avoir un état d'esprit différent au sujet de la manière dont la culture juste peut encourager le compte rendu volontaire. L’analyse statistique présentée ci-dessus à propos de l'efficacité des systèmes de compte rendu volontaire se fonde sur les données agrégées des figures 27, 28 et 29 ci-dessous, qui concernent respectivement les ANSP, les NSIA et les AAC.

Figure 27: Efficacité des systèmes de compte rendu volontaire – ANSP


Yes, voluntary system within ANSPs is effective

62%

No, voluntary system within ANSPs is not effective

13%

Légende: Oui, le système de compte rendu volontaire de l’État membre est efficace 62 % Non, le système de compte rendu volontaire de l’État membre n’est pas efficace 13 % Aucune réponse reçue 25 %

82


Figure 28: Efficacité des systèmes de compte rendu volontaire – NSIA


No, voluntary system within NSIAs is not

effective17%

Yes, voluntary system within NSIAs is effective

41%

Légende: Oui, le système de compte rendu volontaire de l’État membre est efficace 41 % Non, le système de compte rendu volontaire de l’État membre n’est pas efficace 17 % Aucune réponse reçue 42 % Figure 29: Efficacité des systèmes de compte rendu volontaire – AAC

No response given0%

Yes, voluntary system within CAAs is effective

80%

No, voluntary system within CAAs is not effective

20%

Légende: Oui, le système de compte rendu volontaire de l’État membre est efficace 80 % Non, le système de compte rendu volontaire de l’État membre n’est pas efficace 20 % Aucune réponse reçue 0 % Le passage de systèmes de compte rendu volontaire à des systèmes de compte rendu obligatoire en vue d'améliorer le signalement des événements suscite des réactions partagées parmi les États membres. Si certains estiment que ce changement permettrait d’accroître la quantité de comptes rendus rédigés et d’améliorer globalement le système, plus de la moitié des États membres ne pensent pas que rendre obligatoires les systèmes actuellement volontaires entraînerait des gains d’efficacité (figure 30). De plus, d’aucuns estiment que ce changement pourrait empêcher le signalement de certains types d’événements et que l’accent serait mis sur les incidents (techniques) les plus visibles, ce qui risque de faire perdre de leur valeur aux comptes rendus qui encouragent les meilleures pratiques.

83


Figure 30: États membres indiquant que le passage de systèmes de compte rendu volontaire à des systèmes de compte rendu obligatoire améliorerait le signalement des événements


No, changing voluntary reporting to mandatory will

not improve reporting

59%

Yes, changing voluntary reporting to mandatory will improve reporting

6%

Légende: Oui, le passage de systèmes de compte rendu volontaire à des systèmes de compte rendu obligatoire améliorerait le signalement des événements 6 % Non, le passage de systèmes de compte rendu volontaire à des systèmes de compte rendu obligatoire n’améliorerait pas le signalement des événements 59 % Aucune réponse reçue 35 %

2.5.10. Rôle de l'AESA dans le système actuel de compte rendu des événements L’avantage d’un système de compte rendu des événements réside dans la mise à disposition d’informations directes sur le niveau de la sécurité et ses lacunes. Chaque État membre dispose d’un système national de compte rendu des événements lui permettant d’évaluer les risques au niveau national, sans toutefois avoir compétence pour prendre des mesures en cas de défaut de conception ou pour adopter des dispositions réglementaires. Au niveau européen, seule l’AESA est en effet compétente en matière de défauts de conception et de mesures réglementaires. Or, elle n’a qu’un accès limité aux comptes rendus sur les lacunes en matière de sécurité. Pour qu’elle puisse agir et décider des mesures à prendre, il est essentiel qu'elle sache précisément quelles lacunes ont été signalées. L’AESA a mis en place une procédure de communication pour la notification des événements conformément au règlement (CE) n° 1702/200322. La notification concerne essentiellement les questions de navigabilité, après filtrage par le titulaire du certificat de type, qui ne retient que les événements comportant un risque de sécurité. La notification est obligatoire pour les titulaires de certificats de type, qui doivent y procéder dans un délai de 72 heures. Le signalement spontané d’événements par le titulaire du certificat de type n'est soumis à aucun délai. Ce titulaire est généralement le constructeur d’aéronefs, comme Boeing ou Airbus.

22 Règlement (CE) n° 1702/2003 établissant des règles d'application pour la certification de navigabilité et

environnementale des aéronefs et produits, pièces et équipements associés, ainsi que pour la certification des organismes de conception et de production.

84


Après notification d’un accident ou d’un incident par le titulaire du certificat de type, l’AESA tente d’engager un dialogue avec l’autorité responsable des enquêtes concernée afin de négocier sa participation à l’enquête sur une base volontaire. Les exploitants d’aéronefs et les organismes agréés chargés de la maintenance transmettent au titulaire du certificat de type des comptes rendus concernant les défauts/mauvais fonctionnements ainsi que les données relatives à la maintenance. Le titulaire de l’agrément23 communique également des informations sur les événements comportant un risque pour la sécurité (conformément à la partie 21 du règlement n° 1702/2003). L’AESA communique au secteur aérien les données relatives aux événements concernant la sécurité au moyen de bulletins de sécurité chaque fois qu’un problème de sécurité est constaté. L’Agence publie en outre des consignes de sécurité concernant les problèmes de sécurité identifiés. La figure 31 donne un aperçu de ce système de notification. Figure 31: Événements notifiés par l’AESA


23 Le titulaire de l’agrément est une société détenant un agrément d’organisme de production; celle-ci est

agréée pour la production et la certification de pièces d’aéronefs. Exemple: Rolls Royce.

85


2.5.11. Données similaires notifiées dans différentes bases de données relatives aux événements

Le tableau 14 ci-dessous présente les catégories de données identiques ou comparables notifiées dans trois bases de données: l’ECCAIRS, l’ADREP 2000 et l’ESARR 2. Note: Le tableau 14 énumère les catégories pour la majorité des événements à signaler dans le cadre de chaque base de données et ne doit pas être considéré comme exhaustif.

Tableau 14: Notification de données similaires dans le cadre de différentes

bases de données

Catégorie d’événements (accidents/incidents) ACCIDENTS

ECCAIRS ADREP 2000 ESARR2

Collision au sol entre aéronefs √ √ √ Collision entre un aéronef en vol et un véhicule/autre aéronef au sol √ √ √ Collision au sol entre un aéronef et un véhicule/une personne/un obstacle √ √ √ Perte du contrôle de l’aéronef en vol (ex.: tourbillons de sillage & conditions météorologiques

√ √ √

Perte du contrôle de l’aéronef en vol pour d’autres raisons √ √ Perte du contrôle de l’aéronef quand l’appareil est au sol √ √ Collision avec un obstacle/relief à l’approche du sol (intentionnelle) √ √ Plan, services et fonctionnalités de l’aérodrome (ex.: interférences & défaillances d’éclairage)

√ √

Manœuvre brusque à l’origine d’une perte du contrôle (pour éviter la collision avec un relief/obstacle)

√ √

Contact anormal avec la piste lors de l’atterrissage ou du décollage √ √ Accidents de sécurité en cabine √ √ Victimes lors d’une évacuation √ √ Accidents dus à un incendie/de la fumée (en vol ou au sol) √ √ Piste de décollage (sortie de piste ou dépassement de la limite de la piste) √ √ Piste d’atterrissage (aéronef/personne/animal sur la piste) √ √ √ Collision en roulant vers ou en revenant d’une piste utilisée √ √ √ Accidents dus au gel √ √ Manœuvres au sol à l’origine d’accidents √ √ Défaillance ou dysfonctionnement du système/d’un composant de l’aéronef √ √ Actes criminels/de sécurité à l’origine d’accidents √ √

INCIDENTS Manœuvres de l’aéronef (décollage & atterrissage, problèmes de contrôle en vol et de stabilité)

√ √

Incidents dus à un relief ou à un obstacle √ √ Urgences (ex.: incendie, fumée, explosion, dépressurisation) √ √ Incapacité du personnel de bord (ex.: capacités physiques limitées) √ √ Blessures (blessures importantes à un passager/membre de l’équipage) √ √ Sécurité √ √ √ Défaillances structurelles de l’aéronef (ex.: mauvais assemblage, fuite de la purge d’air chaud)

√ √

Défaillances du système (dysfonctionnements, défaillances répétées) √ √ Facteur humain: conception inadéquate de l’aéronef qui pourrait provoquer une erreur de manipulation

√ √

Possibilités de collision, ou quasi-collision √ √ √ Événements spécifiques d’ATM √ √ √ Aérodrome et services de l’aérodrome (incidents dus au carburant) √ √ Gestion au sol de l’aéronef et services au sol (passager, bagages et marchandises)

√ √

Collisions d’oiseaux √ √

86


3. IDENTIFICATION DES PROBLÈMES/LACUNES ET MEILLEURES PRATIQUES DANS LE DOMAINE DES ENQUÊTES SUR LES ACCIDENTS ET DES COMPTES RENDUS D’ÉVÉNEMENTS

3.1. Introduction Sur la base de la révision du cadre juridique et des principales constatations présentées aux chapitres 1 et 2, respectivement, une évaluation détaillée identifiant les problèmes et lacunes potentiels dans le cadre des pratiques actuelles des enquêtes sur les accidents et des comptes rendus d’événements au sein de l’aviation européenne est présentée ci-dessous. Les rôles assumés respectivement par l’Agence européenne de la sécurité aérienne (AESA) et par Eurocontrol en ce qui concerne les enquêtes sur les accidents et les comptes rendus d’événements ont fait l’objet d’une attention particulière. Par souci de clarté et afin d’assurer la cohérence avec les sections précédentes du présent rapport, le résumé ci-après utilise des sections séparées pour les enquêtes sur les accidents et les comptes rendus d’événements. Les principaux résultats de cette évaluation résumant les forces et les faiblesses ainsi que les meilleures pratiques dans ce domaine sont illustrés dans le tableau 15.

3.2. Enquêtes sur les accidents

3.2.1. Législation

L’Annexe 13 à la Convention de Chicago de l’OACI renferme les principes de base relatifs aux enquêtes sur les accidents et sur les incidents et définit les pratiques et exigences standardisées des États parties au niveau national. Les exigences de l’OACI sont reflétées dans la directive 94/56/CE qui établit les principes fondamentaux régissant les enquêtes sur les accidents/incidents au niveau européen. Les États membres de l’UE ont transposé les exigences de l’annexe 13 et de la directive 94/56/CE dans leur législation nationale en vue de leur application pratique. Utilisation cohérente des réglementations entre les États membres Les exigences de l’Annexe 13 doivent être observées dans tous les États membres, quoique, dans la pratique, les dispositions pertinentes de l’OACI n’aient été que partiellement transposées dans la législation nationale spécifique de certains États membres. Ce manquement peut entraîner d’importants problèmes de sécurité dans l’aviation européenne et internationale. Outre la transposition de la directive 94/56/CE et de l’Annexe 13 dans la législation nationale, les États membres de l’UE ont largement introduit des réglementations supplémentaires. Si cette introduction peut s’avérer efficace pour ce qui est de résoudre de précédentes lacunes, elle peut également mettre en lumière des incohérences et des différences entre États membres pour ce qui est du respect des directives et des exigences de l’OACI.

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Directive 94/56/CE La directive 94/56/CE est largement considérée comme trop vieille et dépassée par rapport à la complexité actuelle des systèmes des aéronefs et des infrastructures de transit aérien en Europe. Elle ne répond plus aux exigences de certains États membres. En particulier, elle a été considérée comme faible dans ses dispositions pour ce qui est d’une relation équilibrée entre les organismes chargés des enquêtes et les autorités judiciaires. Par ailleurs, la directive ne semble pas contenir de mesures adéquates pour protéger les personnes qui rapportent des accidents et des incidents. Pour l’essentiel, les États membres reposent sur les recommandations de l’Annexe 13 de l’OACI pour mettre en œuvre une législation nationale destinée à résoudre ce problème. Si certaines NSIA bien établies ont déclaré que la directive était adéquate à cet effet, cela se limite en règle générale au niveau national. La directive 94/56/CE date d’avant l’AESA, ce qui signifie qu’au niveau européen, le rôle de l’AESA en matière d’enquêtes sur les accidents n’est aucunement prévu. Ainsi, les réglementations nationales des États ne contiennent pas de dispositions relatives à l’AESA. Par conséquent, les relations entre les NSIA et l’AESA ne sont pas définies, ce qui suscite des préoccupations concernant l’échange d’informations importantes en matière de sécurité entre l’Agence et les NSIA. Le règlement proposé par la Commission couvre ces lacunes et prévoit de répondre aux exigences des actuelles enquêtes sur les accidents/incidents dans l’aviation de l’UE. Aussi, et surtout, la proposition définit les droits et obligations de l’AESA en matière d’enquêtes sur la sécurité.

3.2.2. Rôle de l’AESA dans les enquêtes sur les accidents

Dans le cadre juridique actuel, en particulier le règlement (CE) n° 216/2008, l’AESA est chargée des responsabilités liées à la navigabilité et réalise, au nom des États membres, les tâches qui se rapportent à l’agrément de la conception, comme spécifié dans la Convention de Chicago. Cela signifie que toute participation de l’AESA à une enquête technique pourrait impliquer un conflit d’intérêt. Le consensus entre les États membres est que l’implication de l’AESA devrait se limiter strictement à une capacité de conseil au représentant accrédité de l’État de conception. Relations avec les autorités nationales responsables des enquêtes de sécurité (NSIA) Les résultats d’analyse du présent rapport indiquent que les relations entre de nombreux États membres et l’AESA sont tendues. La plupart des États membres reconnaissent les avantages que peut apporter le fait de faire appel à l’expertise de l’Agence, mais une plus grande implication dans le processus d’enquête sur les accidents n’est pas soutenue. La raison sous-jacente a trait au respect de la nature indépendante d’une enquête sur un accident sans conflit d’intérêt. Actuellement, il n’existe pas de définition claire de la relation entre l’AESA et les NSIA. Cette absence entraîne de sérieux problèmes dans le système actuel pour ce qui est d’échanger d’importantes informations de sécurité afin que l’AESA puisse agir de manière appropriée en cas de défaillances au niveau de la sécurité. Le règlement proposé (article 9, paragraphes 1 et 2) sur la participation de l’AESA avec les NSIA soutiendrait le développement de meilleures relations et propose une définition plus claire des droits et obligations de l’AESA en matière d’enquêtes sur la sécurité. Coopération avec les NSIA et la Commission En révisant et en discutant des changements potentiels liés à la réglementation existante ou en adoptant une nouvelle législation, la coopération effective entre les organismes concernés s’impose. Par exemple, l’établissement de l’AESA et la portée de ses droits de participation aux enquêtes sur la sécurité ont été l’un des sujets importants débattus par les NSIA, la Commission et l’AESA.

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Afin de faciliter une coopération plus structurée entre l’AESA, les NSIA et la Commission, le réseau jouerait un rôle majeur de coordination tout en conservant un statut totalement indépendant. Accès à d’importants équipements et informations concernant la sécurité Depuis 2002, l’AESA est l’autorité responsable de la certification des aéronefs au sein de l’UE. L’AESA doit parfois accéder à d’importantes informations factuelles, y compris le numéro de vol de l’opérateur et la marque d’enregistrement de l’aéronef, afin de réagir en temps utile. Ces informations peuvent s’avérer cruciales lorsque l’AESA doit décider de rappeler un aéronef ou d’exiger le remplacement d’une partie avionique sur l’aéronef ou sur la flotte tout entière. Il est donc nécessaire de prévoir un flux minimal d’information sur la navigabilité en direction de l’AESA. Afin de maintenir la navigabilité d’un aéronef et de ses parties, l’AESA a besoin de données sur tout produit avionique dont la conception aurait pu contribuer à un accident. En particulier, les enregistrements des paramètres de vol identifiant les problèmes liés à la conception, par exemple les défaillances et les performances d’un système ou d’un moteur, sont susceptibles d’intéresser l’AESA. De récentes enquêtes sur des accidents de l’aviation, décrites à la section 2.4.4, montrent clairement certaines des difficultés que l’AESA rencontre pour s’acquitter de ses obligations en matière de navigabilité. Citons par exemple l’accès limité aux données factuelles de sécurité dans le dépôt central et l’accès aux enregistrements des paramètres de vol. Dans certains cas, ces problèmes auraient entraîné des retards dans l’enquête et empêché l’AESA de prendre d’importantes mesures de sécurité liées à la navigabilité. Le règlement proposé (article 9, paragraphe 2) confère des droits et impose des obligations particulières à l’AESA afin qu’elle ait pleinement accès aux informations et équipements de sécurité (y compris les dépouillements d’enregistrements). De plus, l’article 15, paragraphe 3, prévoit spécifiquement que l’AESA ait accès aux données identifiant l’aéronef et l’opérateur liés à l’événement rapporté. (Note: les articles référencés ici se rapportent à ceux de la proposition de la Commission COM(2009)0611 avant les amendements apportés par le Parlement européen.) Droits de participation dans les enquêtes de l’UE Le cadre juridique existant ne contient aucune définition afin de soutenir la participation de l’AESA ou même de justifier un besoin légitime, pour l’AESA, de participer à des enquêtes sur les accidents. Par conséquent, les autorités responsables des enquêtes ne reconnaissent pas l’obligation de prévoir la participation de l’AESA dans leur législation nationale et, partant, dans leurs pratiques quotidiennes lorsqu’elles mènent des enquêtes. Le règlement proposé par la Commission (article 9, paragraphe 1) prévoit la participation de l’AESA aux enquêtes sur la sécurité et, en particulier, la possibilité pour les NSIA d’inviter l’AESA à être représentée dans la limite de ses compétences. L’AESA devrait adopter et garder une position complètement indépendante durant l’enquête. Dans les enquêtes étrangères, l’AESA devrait faire office de conseiller au représentant accrédité. Que l’AESA opère dans des enquêtes européennes ou étrangères, sa participation doit être contrôlée par l’autorité responsable de l’enquête. En veillant à ce que l’AESA exerce de façon appropriée ses droits sous le contrôle de la personne chargée du contrôle à tout moment durant l’enquête, le règlement proposé (article 9, paragraphe 1, point b) et article 9, paragraphe 2) garantit que la participation de l’AESA est régulée de manière uniforme dans les enquêtes au sein de toute l’UE et à l’étranger.

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3.2.3. Relations et coopération entre les autorités

Relations entre les NSIA et les autorités judiciaires Dans certains États, les autorités judiciaires ont des pouvoirs significatifs en ce qui concerne l’accès aux éléments de preuve, ce qui suggère que l’enquête judiciaire a la préséance sur l’enquête technique. Si cette situation n’a été observée que dans quelques cas isolés, elle a suscité des tensions entre les NSIA et les autorités judiciaires. La plupart des NSIA ont mis en place des protocoles d’accord (MoU), généralement préparés au niveau national, lesquels définissent la base pour de bonnes relations de travail et des processus efficaces entre les différentes autorités et organisations. En particulier, des MoU ont été utilisés pour surmonter les difficultés avec les autorités judiciaires concernant notamment l’accès au site de l’épave et la garde des données probantes. Ces accords de coopération prennent toute leur importance dans des situations où l’autorité judiciaire estime qu’une obligation de sanctionner des activités criminelles doit l’emporter sur les considérations de sécurité. Les relations entre les NSIA et les autorités judiciaires pourraient aussi être développées via le réseau européen, par l’intermédiaire du chef de la NSIA pour l’État membre. Notamment, avec son statut indépendant, le réseau aiderait à promouvoir le dialogue entre les NSIA et les autorités judiciaires afin de mieux coordonner la participation aux enquêtes sur les accidents et l’assistance afin de résoudre les litiges. Partage des ressources et assistance des NSIA dans d’autres États membres Les niveaux de trafic en Europe sont très variables et, par conséquent, les fréquences des accidents/incidents aussi. Il n’est donc pas surprenant que les NSIA dans les différents États membres varient grandement en ce qui concerne leurs ressources. Une analyse comparative entre la disponibilité de ressources des NSIA et les données de trafic sur la base des mouvements d’aéronefs a été effectuée à la section 2.3.10. Elle donne à penser que certaines NSIA peuvent ne pas disposer des ressources suffisantes. Elle met également en lumière le fait que les plus petites NSIA peuvent connaître relativement peu d’accidents et, partant, avoir moins de possibilités de tester les processus et de tirer des enseignements des enquêtes. En ce qui concerne les meilleures pratiques, la coopération entre les NSIA de plus petite taille peut leur permettre de réaliser certains des gains d’efficacité obtenus par celles de plus grande taille. Il convient également de noter que, tandis que toutes les NSIA opèrent de façon indépendante, elles rendent des comptes à un éventail de structures gouvernementales. Cela signifie que certaines NSIA traitent uniquement des accidents de l’aviation, tandis que d’autres couvrent les accidents dans d’autres secteurs des transports. Le nombre de membres du personnel technique qui se consacrent aux enquêtes sur les accidents liés à l’aviation peut donc dépendre de la disponibilité de personnel au moment de l’accident. Certaines NSIA de taille plus modeste ont mis en place des MoU avec d’autres NSIA plus grandes afin de recevoir un soutien en termes de ressources techniques en cas d’accident. Une coopération de base entre les NSIA et les autorités judiciaires à l’aide de MoU et de bonnes relations de travail doit être encouragée et considérée comme une meilleure pratique. Il convient d’améliorer la coopération entre les NSIA au moyen de la réglementation européenne, et un mécanisme effectif pour le partage de ressources d’investigation est nécessaire afin d’aider à renforcer la capacité de certaines NSIA en la matière. Le règlement proposé (article 6) remplit l’obligation juridique de soutien et d’assistance entre les NSIA. Ce soutien et cette assistance seraient coordonnés par la

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proposition d’établissement du réseau, en vertu de l’article 7. En outre, ils contribueraient à la promotion des meilleures pratiques vers le développement d’une méthodologie d’enquête sur les accidents commune à toute l’UE. Protection des informations sensibles et confidentielles Certaines informations rassemblées durant une enquête peuvent être de nature sensible et doivent dès lors être protégées contre la divulgation à certains organismes et à certaines autorités. Il peut s’agir notamment des témoignages et des déclarations des témoins. Des préoccupations sont apparues concernant l’utilisation inappropriée d’informations sensibles, par exemple pour accuser directement ou sanctionner. Dans certains cas, cela a entraîné des conséquences impliquant la méfiance et la crainte de partager des informations dans le cadre d’enquêtes futures. La police et d’autres autorités judiciaires ont parfois exigé que tous les éléments de preuve leur soient transmis pour qu’elles puissent diligenter leurs propres enquêtes en vue de poursuites pénales. Dans ces cas-là et avant de révéler certaines informations confidentielles, il faut une preuve manifeste que l’information fournie peut être reliée à un acte criminel. En principe, les informations sensibles et confidentielles ne devraient être utilisées que si elles sont censées contribuer à l’analyse de la sécurité et qu’elles apportent une valeur ajoutée à l’enquête sur la sécurité. Le règlement proposé (article 15, paragraphes 1 et 2) contient des dispositions spécifiques pour la protection des informations sensibles. De même, les informations relatives aux personnes doivent être protégées. Par exemple, des contrôles plus stricts sont nécessaires afin de protéger le principe de non-divulgation des noms des victimes après la mise au courant des familles par les autorités judiciaires.

3.2.4. Assistance aux victimes et à leurs familles Il existe des faiblesses dans l’actuel système de gestion des enquêtes dans les moments qui suivent immédiatement un accident aérien. Arrangements pour une assistance adéquate via la gestion des crises Dans certains États membres de l’UE, il est nécessaire d’être mieux préparé et équipé pour garantir une assistance prompte et adéquate aux victimes d’un accident aérien et à leurs familles. Le niveau approprié d’assistance doit être garanti par un plan de réaction d’urgence au niveau national au sein de chaque État membre. Des discussions et des entretiens menés avec certains États membres indiquent qu’actuellement, il n’existe pas d’approche cohérente de la gestion des crises. Tandis que les États membres de plus grande taille et plus établis disposent bel et bien de plans effectifs de gestion des crises pour traiter des situations d’urgence, d’autres abordent ce point via des procédures internes supportées par la réglementation nationale. On ne sait pas si ces procédures suivent adéquatement ou non les lignes directrices et les recommandations de l’OACI dans ses dispositions en vue d’un système de gestion de la sécurité. Le règlement proposé (article 23) contient comme disposition importante que les États membres doivent mettre en place un plan de gestion des crises qui comprenne des procédures spécifiques pour l’assistance aux victimes des accidents de l’aviation civile et à leurs familles.

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En outre, les victimes et leurs familles doivent se voir garantir le droit à des informations fiables sur les progrès d’une enquête en cours. Il serait utile de disposer d’un point de contact focal responsable de rassembler et de coordonner les informations pour les familles des passagers.

3.2.5. Disponibilité d’un manifeste des passagers Retards dans l’identification des personnes à bord d’un aéronef en cas d’accident Il est nécessaire d’améliorer les informations contenues dans les manifestes des passagers et de mettre à disposition une liste des personnes à bord de l’aéronef objet d’une enquête aussi rapidement que possible après un accident. Le règlement proposé (article 22, paragraphe 1) définit pour les compagnies aériennes l’obligation légale de mettre à disposition le manifeste des passagers dans un délai d’une heure à compter de la notification de l’accident.

3.2.6. Le réseau Le réseau européen des autorités responsables des enquêtes de sécurité dans l’aviation civile («le réseau») est l’un des éléments les plus importants de la proposition de la Commission (article 7). Sa reconnaissance officielle est nécessaire afin de fournir un cadre lui permettant de coordonner les NSIA et d’atténuer quelques-uns des problèmes rencontrés avec l’actuelle législation en matière d’enquêtes sur les accidents/incidents. Le réseau pourrait s’avérer bénéfique pour les NSIA de plus petite taille en ce qui concerne le renforcement de leur capacité d’enquête, par l’ apport d’un mécanisme central pour coordonner le partage de ressources entre États (article 6, paragraphe 1). Il soutiendrait aussi la nécessité d’une formation coordonnée au sein des NSIA ainsi que l’objectif de faire organiser des examens par les pairs des NSIA dans le but de promouvoir la normalisation sur une base volontaire. Un réseau indépendant central est nécessaire afin de promouvoir de bonnes relations de travail entre les NSIA et les autorités judiciaires, dans le but de résoudre les litiges. Les principales tâches du réseau sont détaillées à la section 2.3.8).

3.2.7. Communication des incidents L’analyse de la section 2.4.6 relative aux données sur les accidents et les incidents pour les opérations commerciales en Europe au cours de la période 1990-2006 a identifié un problème considérable de sous-communication des incidents dans certains États membres. Ce problème suggère un incontestable manque de qualité des données actuellement disponibles dans la base de données de l’ECCAIRS sur les accidents et les incidents pour l’Europe. Les raisons possibles des niveaux de sous-communication concernant les incidents peuvent être une interprétation incohérente des exigences de communication (y compris les définitions), des seuils de communication ne correspondant pas aux standards, l’absence d’une culture juste ou des différences au niveau des cultures de l’aviation dans certains États membres. Il n’est pas obligatoire de communiquer les incidents que les NSIA ne considèrent pas comme contribuant à tirer des apprentissages en matière de sécurité24. La directive

24 Les États ne sont pas tenus d’enquêter sur les incidents. Néanmoins, si un État a estimé un incident

suffisamment important pour qu’il mérite une enquête, un compte rendu d’incident est alors nécessaire – OACI Doc 9156.

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2003/42/CE (annexe I) fournit une liste des catégories d’opérations en vol d’aéronefs pour lesquelles les incidents doivent être communiqués. Ces catégories sont l’utilisation de l’aéronef, les situations d’urgence, l’incapacité de l’équipage, les blessures, la météorologie, la sécurité et d’autres événements.

3.2.8. Définitions

Une certaine confusion plane sur l’utilisation de définitions clés. Bien que les conclusions de l’enquête indiquent que des définitions pertinentes sont utilisées de manière cohérente et en conformité avec la directive 94/56/CE ou l’annexe 13, l’on ne sait pas clairement si certaines autorités communiquent totalement certains incidents et incidents graves. Une autre question préoccupante est de savoir si le mot «événement» est utilisé au lieu d’«accident ou incident» et cela ne ressort pas clairement de l’analyse. Une interprétation incohérente des définitions peut entraîner des problèmes de sous-communication, tels qu’identifiés dans la section 2.4.6. Différences de terminologie Il a été conclu que des différences apparentes dans la terminologie utilisée par les directives, l’ESARR2, l’ECCAIRS et l’annexe 13 de l’OACI semaient la confusion. La figure 12 à la section 2.3.4 décrit les différences et illustre comment elles peuvent causer des problèmes. Elles concernent pour l’essentiel les définitions d’«incidents» et d’«événements». Par exemple, pour les données ATM, l’ESARR2 inclut aussi les «événements» concernant des fonctions de support de l’ATM. Sont couverts les événements en matière de communication, de surveillance, de traitement des données, de navigation et de fonctions d’information. Ces événements sont clairement moins graves que les incidents communiqués et peuvent donc ne pas être très cohérents avec les définitions utilisées par l’ECCAIRS. Il est nécessaire de développer des lignes directrices spécifiques sur l’utilisation des termes et les définitions nécessaires à la communication des événements.

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3.3. Comptes rendus des événements

3.3.1. Législation

La majorité des États conviennentent que la directive 2003/42/CE répond à leurs besoins et ont mis en œuvre des dispositions au sein de leur législation nationale en matière de compte rendu des événements. Néanmoins, de nombreux États n’ont pas encore terminé avec succès cette transposition et, par conséquent, ne communiquent pour l’instant pas les données relatives aux accidents et aux incidents dans un format compatible dans le dépôt central européen. Pour des informations détaillées sur les États qui ont confirmé avoir transposé la directive, voir la section 2.5.1.

La directive 2003/42/CE ne prévoit pas l’obligation de communiquer les accidents et les incidents graves. L’ECCAIRS étant soumis à cette directive de l’UE, cela entraîne une lacune de taille dans le système actuel de comptes rendus des événements, en ce sens qu’il n’existe aucune base de données pour les comptes rendus obligatoires d’accidents et d’incidents graves au niveau de l’UE. Il s’agit là d’un problème qui doit être résolu au niveau des comptes rendus d’événements et conformément à l’OACI.

3.3.2. Culture juste Au niveau national, quelques problèmes-clés ont été mis en lumière. Les auteurs des comptes rendus et l’information qu’ils fournissent doivent être protégés, de façon à garantir des comptes rendus libres et confidentiels. Certains États estiment que, pour l’instant, la directive assure un niveau de protection inadéquat aux personnes qui publient des comptes rendus. Ils soulignent aussi que cette protection devrait être étendue pour couvrir les personnes impliquées dans l’événement rapporté, et pas seulement l’auteur du compte rendu. Protection de la confidentialité des comptes rendus Les systèmes de comptes rendus anonymes, la non-divulgation des noms des personnes et les systèmes solides de gestion de la sécurité sont autant d’exemples des bonnes pratiques de culture juste que la plupart des États membres ont incorporées dans leur politique interne. Toutefois, une protection inappropriée de la confidentialité des comptes rendus a été identifiée en tant que lacune dans le cadre juridique existant. La directive 2003/42/CE manque de dispositions détaillées pour protéger le personnel contre le préjudice au sein des organisations. Établissement d’une culture juste dans les États membres Des dispositions adéquates pour l’établissement d’une culture juste font défaut et il ne semble pas y avoir de définition communément acceptée en la matière dans les États membres. C’est important pour que les États membres soient encouragés à promouvoir les principes d’une culture juste au niveau national.

3.3.3. Rôle de l’AESA dans les comptes rendus d’événements Au niveau européen, la directive 2003/42/CE n’est pas considérée comme appropriée par rapport aux besoins. En particulier, l’AESA considère que l’actuel cadre juridique ne soutient pas une structure bien établie de comptes rendus des événements. La formulation de la directive 2003/42/CE ne tenait pas compte de l’établissement de l’AESA et, par conséquent, elle ne reflète pas les nouveaux systèmes qui affectent l’Agence et qui sont établis dans le règlement (CE) n° 216/2008.

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Les difficultés qui apparaissent concernent l’accès aux données. Actuellement, l’AESA repose essentiellement sur les informations des titulaires du certificat type, bien que ces derniers ne soient pas tenus de transmettre tous les comptes rendus d’événements disponibles à l’Agence.

Accès illimité aux données sur la sécurité dans la base de données de l’ECCAIRS L’AESA a une utilisation limitée du dépôt central de l’ECCAIRS, qui contient les données sur la sécurité de l’aviation communiquées par les États membres. Le règlement (CE) n° 1321/2007 limite l’AESA aux données factuelles de base par la désidentification des données spécifiques à l’opérateur, et l’AESA est donc incapable d’identifier les questions de sécurité liées à des types particuliers d’aéronef. Tous les États peuvent supprimer les champs susceptibles d’identifier l’opérateur. Le principe de base consiste donc à supprimer l’enregistrement de l’aéronef, le numéro de série, l’opérateur, l’indicatif d’appel et tout récit. L’AESA y voit une barrière supplémentaire pour ce qui est d’assumer ses responsabilités en matière de navigabilité, lesquelles lui ont été conférées par le législateur en vertu du règlement (CE) n° 216/2008. L’article 15, paragraphe 3, du règlement proposé par la Commission octroie un accès en ligne total à l’AESA et comprend des données qui identifient l’opérateur et l’aéronef qui font l’objet d’un compte rendu d’événement. Échange et analyse des données sur la sécurité au niveau européen À l’heure actuelle, les données contenues dans le dépôt central de l’ECCAIRS ne sont pas analysées au niveau européen. Une analyse des données est essentielle pour pouvoir détecter les tendances et les défaillances dans la sécurité de l’aviation et pour prendre des mesures appropriées afin d’empêcher de futurs accidents. En tant qu’autorité compétente, il est nécessaire que l’AESA collabore avec les États membres et l’ECCAIRS afin de faciliter l’échange et l’analyse des données dans le but d’améliorer la sécurité.

3.3.4. Rôle d’Eurocontrol

Eurocontrol a mis en place un système robuste pour gérer les événements liés à l’ATM, mais il a fallu énormément de temps et d’efforts pour parvenir à ce niveau de confiance et de performance. Les systèmes ESARR2 et EVAIR sont utilisés effectivement par la communauté ATM dans la communication d’événements concernant la sécurité. Les discussions menées avec Eurocontrol suggèrent que leur réussite est surtout le fait d’années d’éducation, de formation et d’une politique robuste de culture juste. Cependant, une meilleure intégration et une meilleure harmonisation des normes sont nécessaires dans le domaine de l’ATM en vertu du droit européen. Harmonisation des processus réglementaires de sécurité dans l’aviation de l’UE Des mesures positives ont déjà été prises en vue d’une législation de l’UE sur la sécurité de l’aviation totalement intégrée grâce aux directives et aux règlements pertinents. À cet égard, l’AESA est la principale autorité réglementaire en ce qui concerne la sécurité de l’aviation. Afin de garantir que la sécurité au sein du système européen de gestion du trafic aérien (ATM) soit harmonisée et réglementée conformément au droit communautaire, les compétences de l’AESA en ce qui concerne la sécurité dans le domaine de l’ATM devront être élargies. Il en résultera un processus par étapes d’adoption des normes et des procédures concernant la sécurité développées par Eurocontrol en vertu de l’ESARR (exigence réglementaire de sécurité d’Eurocontrol) dans le droit communautaire.

95


96

3.3.5. Normalisation et échange des données sur la sécurité Il est nécessaire d’améliorer la normalisation des processus dans tous les États membres. Tandis que l’ECCAIRS propose clairement un mécanisme utile à cet effet, une utilisation élargie de l’ECCAIRS est nécessaire dans tous les États membres afin de garantir une approche plus cohérente des comptes rendus d’événements. Actuellement, certaines NSIA utilisent uniquement l’ECCAIRS, tandis que d’autres tendent à l’utiliser l’ECCAIRS en conjonction avec des bases de données locales afin de stocker différents types d’information de sécurité séparément. Ces différences peuvent avoir des effets néfastes sur la cohérence et la qualité des entrées de données et, finalement, sur l’utilisation de l’ECCAIRS pour améliorer la sécurité.

Les États membres qui ont des systèmes de comptes rendus plus matures reconnaissent qu’il existe des problèmes de qualité des données et attendent des améliorations prévues au niveau de l’ECCAIRS afin de permettre une meilleure collecte des données et de faciliter effectivement leur partage. L’échange des données concernant les événements de sécurité entre États se fait dans une certaine mesure, mais il n’est pas systématique. Les données sur la sécurité sont échangées de différentes manières. Au niveau national, les États membres ont des systèmes leur permettant de se conformer aux réglementations, et les autorités désignées entrent ces données dans les systèmes au niveau européen, principalement l’ECCAIRS et l’ESARR2. En outre, il existe des systèmes nationaux volontaires ainsi que des systèmes européens volontaires, par exemple l’EVAIR. Enfin, il existe des systèmes mondiaux tels que l’ADREP de l’OACI. À un niveau élevé, ces systèmes sont à même de fournir une vue d’ensemble de la performance en matière de sécurité. À un niveau détaillé, les problèmes de confidentialité et de robustesse des données peuvent empêcher la réalisation d’une analyse détaillée. Tandis qu’il existe un besoin clairement défini pour chacun de ces systèmes, il convient de noter qu’il existe de multiples systèmes, avec certains chevauchements. Il est envisagé d’intégrer progressivement ces systèmes au fil du temps, avec un certain niveau de taxonomie et de compatibilité.

3.4. Résumé des résultats de l’évaluation

Le tableau 15 présente un résumé complet des principaux résultats de l’analyse ci-dessus.


Tableau 15: Résumé des principaux résultats de l’évaluation

Résumé des principaux résultats de l’évaluation

Enquêtes sur les accidents Force/

meilleure pratique

Faiblesse/ problème

Législation

Mise en œuvre partielle des dispositions de l’annexe 13 de l’OACI dans certains EM Déviations enregistrées vis-à-vis de l’annexe 13 de l’OACI par la plupart des EM au besoin

La directive 94/56/CE est trop vieille et dépassée et ne répond pas aux besoins de certains EM

Dispositions inadéquates pour les relations entre les NSIA et les autorités judiciaires

Protection inadéquate pour les personnes qui établissent les comptes rendus

Pas de dispositions relatives au rôle de l’AESA dans la directive 94/56/CE ni dans les législations nationales

Pas de relation définie entre les NSIA et l’AESA dans la directive 94/56/CE

Le nombre élevé de réglementations supplémentaires peut entraîner des différences dans la pratique au

niveau national

√

√

√ √

√ √

√

√

Rôle de l’AESA

Le rôle de l’AESA dans les enquêtes n’est pas clair et n’est pas clairement défini

La relation de l’AESA avec certaines NSIA est actuellement tendue et nécessite une clarification formelle

Accès limité aux données de sécurité liées à l’opérateur/type de l’aéronef (numéro d’enregistrement/de

série)

√ √ √

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Relations et coopération

entre les autorités

Des tensions existent entre les NSIA et les autorités judiciaires

La plupart des NSIA ont mis en place des MoU/accords de coopération pour surmonter leurs difficultés avec

les autorités judiciaires Les NSIA de taille plus modeste ont mis en place des MoU avec les NSIA plus grandes et plus établies afin

de recevoir un soutien en termes de ressources techniques.

La formalisation d’un réseau central est considérée comme bénéfique par la plupart des EM en vue d’une meilleure coopération et d’une meilleure mise en réseau

√ √ √

√

Culture juste

La plupart des EM ont une bonne politique en place afin d’encourager et de promouvoir une culture juste

Protection juridique inadéquate pour les comptes rendus

Dispositions inadéquates dans le cadre juridique pour l’établissement d’une culture juste au niveau national

√

√

√

Protection des victimes et

familles

La non-divulgation des noms des victimes et de leurs familles n’est pas adéquatement protégée

Disponibilité d’un manifeste des passagers dans des délais spécifiques ou une procédure formalisée

√

√

Gestion des risques

Approche incohérente entre certains EM en matière de gestion des situations de crise

Incertitude quant à savoir si les procédures/mécanismes internes suivent correctement les

recommandations de l’OACI pour un plan de gestion des crises

√

√

98



Niveaux des ressources dans

les NSIA

Possibilité de ressources insuffisantes dans certaines NSIA

Les petites NSIA avec moins d’accidents n’ont pas la possibilité de tester et d’apprendre des enquêtes

Une meilleure coopération entre les NSIA plus petites est de rigueur pour promouvoir des meilleures

pratiques efficaces

√

√

√

Définitions

Il subsiste une certaine confusion dans l’interprétation des définitions-clés, ce qui peut entraîner un risque

d’incohérences dans les comptes rendus

√

Comptes rendus d’événements Force/

meilleure pratique

Faiblesse/ problème

Législation

La plupart des EM estiment que la directive 2003/42/CE est appropriée par rapport à leurs besoins au

niveau national.

Certains EM n’ont pas encore mis en œuvre la directive 2003/42/CE dans leur législation nationale

La participation des autorités judiciaires aux comptes rendus des événements n’est pas claire

La directive ne prévoit pas suffisamment la protection des personnes qui établissent les comptes rendus

Dispositions inadéquates pour l’établissement d’une culture juste au niveau national

Pas de définition communément acceptée d’une culture juste dans le cadre juridique pour les comptes rendus d’événements

√

√ √ √ √ √

99


100


Rôle de l’AESA

Les dispositions relatives au rôle de l’AESA ne sont pas claires dans le cadre juridique pour les comptes

rendus d’événements et ne reflètent pas ses exigences d’établissement énoncées dans le règlement (ce) n° 216/2008.

L’AESA a un accès limité à certains domaines de données sur la sécurité dans le dépôt central, ce qui

entrave son efficacité à assumer ses responsabilités en matière de navigabilité

√ √

Rôle d’Eurocontrol

La communication d’événements liée à l’ATM est bien établie et effective dans les systèmes actuels

d’Eurocontrol

Les systèmes de comptes rendus de l’ESARR et l’EVAIR sont utilisés effectivement et encouragent la communication volontaire nationale au sein des EM

√ √

L’ECCAIRS et la normalisation

L’ECCAIRS fournit une plateforme utile pour la normalisation des pratiques de comptes rendus s’il est utilisé

effectivement et plus largement par tous les EM Des processus normalisés pour les comptes rendus d’événements ne sont pas développés de manière

adéquate dans certains EM

Il existe des différences entre les EM dans l’utilisation des bases de données de l’ECCAIRS et locales pour les comptes rendu d’événements

√

√ √

Échange de données sur la

sécurité

L'ECCAIRS est utilisé dans une certaine mesure pour le partage de données entre EM Pas d’approche systématique pour l’échange des données sur la sécurité entre EM

√

√


4. CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS

Comment la politique de l’UE peut-elle contribuer à améliorer le système actuel d’enquête sur les accidents / incidents et de comptes rendus des

événements?

Cette partie de l’étude tire des conclusions et formule des recommandations basées sur une évaluation de l’analyse détaillée des parties 2 et 3 de la présente étude. Les recommandations sont étayées par des arguments concluants pour que la politique de l’UE améliore le système actuel d’enquête sur les accidents / incidents et de comptes rendus des événements. Recommandation 1: Le rôle de l’AESA dans les enquêtes sur les accidents doit être défini comme «consultatif», en travaillant à tout moment sous l’autorité de la personne chargée du contrôle. L’AESA est, au sein de l’Union européenne, l’autorité compétente responsable de la navigabilité de tous les produits aéronautiques. Elle élabore des règles de sécurité commune au niveau européen et est également responsable de la certification de type. Le règlement (CE) n° 216/2008 dispose que «Il convient de prendre immédiatement des mesures sur la base des résultats des enquêtes sur les accidents aériens, notamment lorsque des défauts de conception des aéronefs et/ou des problèmes liés à l’exploitation sont en cause, afin de rétablir la confiance du consommateur dans le transport aérien». Afin de garantir la sécurité de la conception des aéronefs, l’AESA doit être représentée durant les enquêtes sur la sécurité. L’AESA doit participer aux enquêtes sur les accidents dans les limites de ses responsabilités. Néanmoins, le cadre juridique existant ne contient aucune disposition afin de soutenir la participation de l’AESA ou même de justifier un besoin légitime, pour l’AESA, de participer à des enquêtes sur les accidents. Étant donné les deux côtés du débat, il est clairement nécessaire d’avoir une définition non ambiguë soutenant la participation de l’AESA à des enquêtes sur les accidents. La présente étude conclut que la majorité des États membres ne soutient pas la position selon laquelle l’AESA devrait avoir un rôle plus significatif dans les enquêtes sur les accidents, dès lors qu’ils estiment que cela pourrait saper l’indépendance des organismes chargés des enquêtes. Le consensus entre les États membres est que l’implication de l’AESA devrait se limiter strictement à une capacité de conseil. En travaillant en tant que conseiller sous l’autorité de la personne chargée du contrôle, l’AESA garantirait l’indépendance de l’enquête, tout en maintenant séparés les rôles de régulateur et de personne chargée de l’enquête. Cette approche serait similaire à celle du droit américain, qui prévoit l’obligation légale pour la FAA d’être partie à l’enquête. La personne chargée de l’enquête désigne les parties (conseillers) qui participent à l’enquête sous son autorité. Cela signifie que la FAA participe aux enquêtes sous l’autorité de la personne chargée du contrôle. Si l’AESA se voyait octroyer les mêmes droits consultatifs durant une enquête sur un accident, elle serait en mesure d’exercer ses responsabilités en matière de navigabilité et d’agir au niveau des défaillances de sécurité liées à la conception de manière appropriée et opportune.

101


Recommandation 2: Pendant les enquêtes sur les accidents, l’AESA devrait avoir un accès illimité aux données concernant la sécurité des avions qui sont pertinentes par rapport aux questions de navigabilité. L’AESA doit prendre d’importantes décisions concernant la sécurité de l’aviation pour assumer ses responsabilités en matière de navigabilité. Cela implique de prendre des mesures appropriées pour la sécurité, de fournir des recommandations sur la sécurité et d’émettre des directives sur la navigabilité. Pour ce faire, elle doit avoir accès aux informations factuelles pertinentes durant une enquête sur la sécurité. L’AESA a besoin de données sur tout produit avionique dont la conception aurait pu contribuer à un accident. En particulier, les enregistrements des paramètres de vol se rapportant à la conception de l’avionique de l’aéronef intéressent l’AESA, car ils pourraient affecter l’exploitation sûre de l’aéronef. Néanmoins, cette exigence de flux minimal d’information n’est pas toujours respectée par les autorités nationales chargées des enquêtes, et l’AESA a rencontré quelques difficultés dans de récentes enquêtes sur les accidents aériens (décrits à la section 2.4.4 du présent rapport). Par exemple, un accès limité aux enregistrements des paramètres de vol se rapportant à la conception de l’avionique de l’aéronef pourrait affecter l’exploitation sûre de l’aéronef. Dans certains cas, ces problèmes ont entraîné des retards dans l’enquête et empêché l’AESA de prendre d’importantes mesures de sécurité liées à la navigabilité. Un accès en temps utile aux données sur la sécurité de l’aviation liées à la conception est important pour l’AESA. Ces informations peuvent s’avérer cruciales pour aider l’AESA à décider de rappeler un aéronef ou d’exiger un changement d’une partie avionique sur l’aéronef ou sur la flotte tout entière. Il est donc nécessaire de prévoir un accès non limité aux données sur la sécurité grâce à un flux minimal d’information vers l’AESA sur la navigabilité. Recommandation 3: L’AESA, en collaboration avec les États membres de l’UE et les autres parties prenantes de l’ECCAIRS devrait contribuer et inciter à des améliorations dans la communication des données et dans l’analyse des incidents récurrents via l’ECCAIRS. L’analyse détaillée des comptes rendus sur les incidents et les accidents, qui figure dans la partie 2 de la présente étude, conclut qu’il existe de sérieuses limitations dans la qualité des données actuellement disponibles dans les bases de données de l’ECCAIRS sur les accidents et les incidents. L’analyse a aussi détecté un problème significatif de sous-communication des incidents dans certains États membres. Des améliorations sont nécessaires dans ces deux domaines afin d’avoir un niveau élevé d’intégrité pour que l’analyse des données détecte les tendances et les défaillances dans la sécurité de l’aviation et pour prendre des mesures appropriées dans le but d’empêcher de futurs accidents. À l’heure actuelle, les données figurant dans le dépôt central de l’ECCAIRS ne sont pas analysées au niveau européen. En tant qu’autorité compétente, il est nécessaire que l’AESA collabore avec les autorités de l’aviation dans toute l’UE dans le cadre d’un échange et d’une analyse régulière des informations sur la sécurité. Ce faisant, l’AESA promouvra activement des améliorations dans la qualité et la cohérence des données rapportées par les États membres en garantissant un niveau approprié de participation des parties prenantes, en particulier du comité directeur de l’ECCAIRS.

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Des mesures spécifiques pour parvenir à ces améliorations consisteraient à élaborer et à maintenir du matériel d’orientation pertinent afin que les États membres soient au clair quant aux données à rapporter; de faciliter et de soutenir des ateliers réguliers sur la base des orientations fournies, et de contribuer aux sessions de formation de l’ECCAIRS sur une base régulière. En outre, l’AESA devrait réfléchir aux avantages de partager les instruments internes de vérification et d’analyse de la qualité des données avec les États membres et les parties prenantes. L’objectif global de cette approche collaborative est d’améliorer le niveau de communication, de qualité et d’analyse des données sur la sécurité au sein de l’ECCAIRS et de permettre ainsi à l’AESA d’identifier les tendances et les défaillances et de prendre des mesures appropriées pour améliorer la sécurité.

Recommandation 4: L’AESA devrait avoir un accès illimité à d’importantes données sur la sécurité dans l’ECCAIRS, y compris l’identification de l’aéronef et de son opérateur. L’AESA est l’autorité responsable de la certification des aéronefs au sein de l’UE et, en cette qualité, elle doit agir en cas de défaillances dans la conception d’un aéronef. Pour ce faire, elle doit parfois avoir accès à des informations factuelles pertinentes pour prendre des mesures en temps utile. Ces informations peuvent s’avérer cruciales lorsque l’AESA doit décider de rappeler un aéronef ou d’exiger un changement d’une partie avionique sur l’aéronef ou sur la flotte tout entière.

Pour l’échange et le partage d’informations sur la sécurité avec les États membres, l’AESA a accès au dépôt central européen de l’ECCAIRS. Néanmoins, conformément à la législation actuelle, cet accès est actuellement limité aux données factuelles de base par la désidentification des données spécifiques à l’opérateur. Cela signifie que tous les États peuvent simplement supprimer les champs susceptibles d’identifier l’opérateur. La pratique consiste donc à supprimer l’enregistrement de l’aéronef, le numéro de série, l’opérateur, l’indicatif d’appel et toute narration. Pour obtenir ces informations spécifiques, l’AESA devrait demander l’autorisation de l’État membre qui a fourni cette information en premier lieu. Il peut en résulter des retards significatifs et un obstacle supplémentaire pour l’obtention des données nécessaires. Par conséquent, l’AESA est parfois incapable d’identifier les problèmes de sécurité liés à certains types d’aéronefs.

Cette limitation de la communication des événements dans l’ECCAIRS n’aide pas l’AESA à assumer ses responsabilités en matière de navigabilité. Pour surmonter ces difficultés, les États membres devraient partager les champs de données spécifiques à l’opérateur dans le dépôt central européen de l'ECCAIRS. Cela permettrait à l’AESA de procéder à des analyses de la sécurité au niveau européen et de prendre des mesures en cas de défaillances en matière de sécurité, ainsi que de détecter les tendances concernant certains types d’aéronefs de manière opportune et efficace. Recommandation 5: Établir un réseau européen des autorités responsables des enquêtes de sécurité dans l’aviation civile officiellement reconnu, afin de renforcer l’uniformisation dans la capacité d’enquête dans toute l’UE grâce au partage de connaissances entre les différents États membres. Les résultats des analyses de la présente étude mettent en lumière plusieurs domaines, concernant les autorités nationales responsables des enquêtes, qui devraient être renforcés ou mieux développés. Y figurent notamment:

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la coordination et la coopération dans l’échange d’information sur la sécurité entre États membres;

la promotion du partage de ressources entre les NSIA; les relations entre les NSIA et les autorités judiciaires; les recommandations pour promouvoir les bonnes pratiques en matière de sécurité; la formation et la normalisation des qualifications pour les personnes chargées des

enquêtes. Il n’y a actuellement pas de mécanisme central pour garantir que ces questions sont adéquatement abordées et efficacement mises en œuvre. Une analyse comparative menée dans la présente étude a montré que certaines NSIA pourraient ne pas avoir de ressources suffisantes. Les NSIA de plus petite taille, en particulier, auraient beaucoup à gagner de l’aide et du soutien des NSIA plus grandes et mieux établies. Parfois, ce n’est pas possible parce que la disponibilité des équipements et des personnes chargées des enquêtes n’est pas claire ou pas toujours rendue apparente. Un meilleur flux d’échange d’informations entre les États membres doit être encouragé et adéquatement coordonné afin de promouvoir les retours d’information et de communiquer les enseignements tirés grâce aux meilleures pratiques des enquêtes. L’étude a mis au jour des tensions existant entre les NSIA et les autorités judiciaires dans toute l’UE. Parfois, ces tensions sont liées à des difficultés pour obtenir l’accès aux équipements et aux sites de l’épave. Bien que certains États membres soient parvenus à pallier ce problème grâce à des accords nationaux, il est nécessaire de développer de bonnes relations de travail et de réduire la nécessité de ces accords formels. Dans certains cas, des efforts supplémentaires s’imposent pour améliorer les compétences et l’expertise des personnes chargées des enquêtes. Ce serait possible grâce à une meilleure coordination et au développement d’une formation et de lignes directrices communes pour les personnes chargées des enquêtes. Pour parvenir à ces améliorations, un organisme indépendant central est nécessaire pour garantir une meilleure réalisation de ces tâches et pour faire office de coordinateur entre les NSIA. Cela devrait atténuer certains des problèmes rencontrés avec l’actuelle législation en matière d’enquêtes sur les accidents/incidents. La mise en place d'un mécanisme central promouvrait le partage de ressources entre États. Ce mécanisme coordonnerait la formation au sein des NSIA et organiserait des examens par les pairs des NSIA dans le but de promouvoir la normalisation sur une base volontaire et l’échange de données sur la sécurité entre les autorités responsables de l’aviation au sein de l’UE. La création d’un organisme européen centralisé, sans capacité juridique, entraînerait des bénéfices clairs en termes de communication des bonnes pratiques, de formulation de recommandations au besoin et de contribution à l’objectif général d’amélioration de la sécurité. Un réseau européen des autorités responsables des enquêtes de sécurité dans l’aviation civile (appelé «le réseau» dans le présent rapport) qui serait officiellement reconnu permettrait d’y parvenir. Recommandation 6: Protéger les informations sensibles sur la sécurité, telles que les témoignages, en limitant leur divulgation aux autorités judiciaires à des fins d’enquêtes pénales, à moins que l’autorité compétente dans l’État membre ne décide que leur divulgation présente un intérêt public primordial. Les informations factuelles rassemblées par l’équipe chargée de l’enquête sur la sécurité peuvent s’avérer utiles à d’autres autorités et être partagées pour les aider dans leurs tâches administratives, judiciaires ou autres. Néanmoins, dans le courant d’une enquête sur

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un accident, certaines informations telles que les témoignages et les déclarations des témoins peuvent être de nature sensible et doivent dès lors être protégées contre la divulgation. Par conséquent, des préoccupations sont apparues dans le chef de certains États membres concernant l’utilisation inappropriée d’informations sensibles, par exemple pour accuser directement ou sanctionner. Dans certains cas, cela a entraîné la méfiance et la crainte de partager des informations dans le cadre des enquêtes futures. Il importe dès lors de garantir que le partage et l’analyse des informations sur la sécurité soient utilisés uniquement à des fins de prévention des accidents et non pour accuser ou poursuivre les personnes à l’origine des comptes rendus ni à d’autres fins non liées à la sécurité. La divulgation d’informations sensibles à la police et à d’autres autorités judiciaires peut être perçue par certains professionnels de l’aviation comme une menace contre la communication volontaire. Dans certains cas, la police et les autres autorités judiciaires insistent pour que tous les éléments de preuve leurs soient transmis afin qu’elles puissent diligenter leurs propres enquêtes en vue de poursuites pénales. Néanmoins, avant de révéler des informations confidentielles, il faut une argumentation convaincante de l’autorité compétente selon laquelle l’information fournie peut être reliée à un acte criminel. De plus, la divulgation des données relatives aux personnes, lorsque des informations sensibles sur la sécurité sont utilisées dans des poursuites pénales, doit être mieux protégée et elles ne devraient pas être transmises ni utilisées à des fins autres que les enquêtes sur la sécurité. La directive 2009/18/CE établit les principes fondamentaux régissant les enquêtes sur les accidents dans le secteur maritime. Elle contient des dispositions claires en matière de protection des informations sensibles sur la sécurité, et des principes semblables devraient s’appliquer aux enquêtes sur la sécurité dans le secteur de l’aviation. À cet effet, des lignes directrices appropriées devraient être rédigées afin de définir dans quelles conditions ces informations sensibles peuvent être divulguées aux autorités judiciaires. En principe, les informations sensibles et confidentielles ne devraient être divulguées que si elles sont censées contribuer à l’analyse de la sécurité et qu’elles apportent une valeur ajoutée. Recommandation 7: Les compagnies au départ d’un aéroport de l’UE doivent fournir la liste des passagers à bord au plus vite et au plus tard deux heures après un accident. La mise à disposition rapide d’un manifeste des passagers fiable pour l’identification des personnes à bord d’un aéronef faisant l’objet d’une enquête et pour leurs familles est un élément essentiel du processus d’enquête. Les délais dans l’obtention des listes des passagers à bord d’un aéronef faisant objet d’une enquête peuvent affecter négativement les opérations de recherche et de sauvetage ainsi que l’indentification des victimes d’accidents aériens. Directement après un accident, il n’existe pas de pratique normalisée pour garantir la disponibilité de listes de passagers fiables. Dans l’aviation au sein de l’UE, il n’existe actuellement aucun délai spécifique de fixé sur la disponibilité de la liste des passagers pour identifier les personnes à bord d’un aéronef. Il est nécessaire d’améliorer les informations contenues dans les manifestes des passagers et de mettre à disposition une liste des personnes à bord de l’aéronef qui fait l’objet d’une enquête aussi rapidement que possible après un accident. Le manifeste des passagers doit être traité dans le droit fil des règles européennes en matière de protection des données et ne devrait pas être divulgué sans l’assentiment des victimes et des familles concernées.

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Recommandation 8: Les États membres et leurs compagnies aériennes respectives devraient mettre en place un plan de gestion en cas de crise, conformément aux exigences de l’OACI, afin de venir en aide aux victimes et à leurs familles en cas d’accident aérien. Dans certains États membres de l’UE, il est nécessaire d’être mieux préparé et équipé pour garantir une assistance prompte et adéquate aux victimes d’un accident aérien et à leurs familles. Le niveau approprié d’assistance doit être garanti au moyen d’un plan de réaction d’urgence au niveau national au sein de chaque État membre. Au sein de l’UE, certains États membres ne semblent pas avoir d’approche cohérente pour gérer les crises. L’ampleur de ce phénomène semble varier grandement et certains plans sont gérés par une série d’organisations différentes. D’autres États membres ne disposent pas de plan officiel de crise, mais ont des procédures soutenues par des règlements nationaux qui sont considérées comme appropriées pour traiter des accidents à grande échelle. Cependant, on ne sait pas si ces procédures internes suivent adéquatement ou non les lignes directrices et les recommandations de l’OACI et ses dispositions en vue d’un système de gestion de la sécurité.

D’autres États membres sont encore en train de préparer des plans d’urgence et des instructions de communication pour les plans d’urgence afin de faire face aux circonstances particulières des crises. L’étude a constaté que certaines autorités responsables des enquêtes disposaient de plans généraux de gestion des crises au niveau ministériel, lesquels abordent tous les événements liés à n’importe quel type de transport. Ces plans portent différentes noms, par ex. «plan national de recherche et de sauvetage des personnes» et peuvent être mis en œuvre en cas d’accident d’aéronef ou de bateau. L’OACI recommande que toute organisation conduisant ou soutenant des opérations de vol ait mis en place un plan de gestion des crises. L’OACI recommande aussi que les plans d’urgence fassent partie du système de gestion de la sécurité de l’organisation afin de pouvoir tirer et appliquer des leçons en matière de sécurité et de réduire au minimum les dégâts et les blessures. Les États membres et les compagnies aériennes établies sur leur territoire devraient, conformément aux exigences de l’OACI, disposer de plans de réaction d’urgence pour garantir l’aide aux victimes d’accidents de l’aviation civile et à leurs familles. Recommandation 9: L’AESA devrait développer des règles de mise en œuvre pour étendre ses compétences dans le domaine des services de navigation aérienne et de gestion du trafic aérien, conformément aux dispositions de la législation actuelle. Avec la croissance continue du trafic aérien, non seulement les niveaux de sécurité doivent être maintenus, mais d’autres améliorations doivent aussi être envisagées. Une initiative importante qui aborde déjà cette question est celle consistant à créer un «ciel unique européen» qui garantira des normes communes pour l’interopérabilité des services de navigation aérienne et de gestion du trafic aérien dans toute l’Europe. Une autre extension des compétences de l’AESA soutiendrait cette initiative en garantissant un cadre réglementaire commun de règles pour toute l’Europe. On peut aussi penser qu’il en résultera une incidence positive sur l’environnement grâce aux normes communes, ce

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qui fournirait un système de sécurité pleinement intégré dans tous les éléments du domaine de la sécurité de l’aviation. Le transfert envisagé des fonctions et tâches d’ATM des États membres à l’AESA, via la coopération avec Eurocontrol, a déjà été abordée dans le règlement (CE) n° 1108/2009 du 21 octobre 2009. Cette étude soutient cette possibilité d’étendre les tâches de l’AESA vers une «approche globale du système» de la sécurité et de l’interopérabilité des aéroports, des services de navigation aérienne et de la gestion du trafic aérien. Recommandation 10: Les comptes rendus d’événements dans le cadre de l’OACI et les taxonomies de l’UE devraient tendre de façon cohérente vers l’obligation de rapporter les accidents et les incidents graves en utilisant une terminologie commune de définitions dans toutes les taxonomies (y compris l’ESAAR 2 d’Eurocontrol). L’étude (section 2.3.4) souligne à quel point les incohérences dans l’interprétation des définitions peuvent entraîner des problèmes de comptes rendus et de statistiques erronées. Au niveau de l’UE, il existe une certaine confusion concernant les définitions d’«incident grave» et d’«incident» et, dans certains cas, le terme «incident» peut avoir été utilisé au lieu d’«incident grave». Dans la taxonomie d’Eurocontrol, l’ESAAR 2 utilise le terme «événement» dans un sens plus large pour couvrir les accidents d’ATM, les incidents et d’autres événements spécifiques à l’ATM. Néanmoins, l’incertitude concernant la signification de «lié à l’ATM» peut entraîner des difficultés s’agissant de garantir que des données appropriées et sensées soient disponibles pour l’analyse statistique. L’étude conclut que l’actuel cadre juridique européen relatif aux comptes rendus des événements doit être mieux structuré. Le système de comptes rendus régi par les différentes directives de l’UE et règlements de la Commission semble opérer de manière indépendante, est fragmenté et n’est que partiellement interconnecté. Tout comme les différences apparentes dans la terminologie utilisée pour les définitions, les incohérences associées à l’obligation de communiquer les événements dans les différentes taxonomies constituent une préoccupation-clé. Dans le cadre de l’OACI, les États membres sont tenus de notifier les accidents et les incidents graves en utilisant le système de la base de données ADREP 2000 (point 2.5.3). Au niveau de l’UE, la directive 94/56/CE (article 7) ne prévoit pas les comptes rendus d’événements et n’impose qu’une obligation de rendre public le rapport d’accident final produit par l’autorité nationale chargée de l’enquête. Les rapports d’enquête sur les incidents sont également distribués, mais seulement aux parties susceptibles de profiter de leurs conclusions en ce qui concerne la sécurité. La directive 2003/42/CE impose une obligation de communiquer les incidents, mais pas les accidents ni les incidents graves. Néanmoins, les règles de mise en œuvre pour l’ECCAIRS dans le règlement (CE) n° 1321/2007 de la Commission prévoient que, durant une enquête en cours, seules les données factuelles de base doivent être entrées dans les bases de données, tandis que les informations sur ces accidents et incidents graves doivent être stockés une fois l’enquête terminée. Il s’agit là d’une lacune significative dans la structure des comptes rendus d’événement, laquelle crée un risque de confusion. Il est essentiel que la terminologie pertinente soit clairement et précisément définie et qu’il existe des obligations claires de comptes rendus dans le cadre des taxonomies de l’OACI et de l’UE, pour faire en sorte que les mauvaises interprétations et les incohérences ne posent pas de risques pour la sécurité des avions.

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BIBLIOGRAPHIE

Législation

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Règlement (CE) n° 1330/2007 de la Commission du 24 septembre 2007 fixant les

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décembre 2005 concernant l'établissement d'une liste communautaire des transporteurs aériens qui font l'objet d'une interdiction d'exploitation dans la Communauté.

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Règlements proposés et documentation connexe

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Analyse d’impact TREN-IA-016-TR 14923 sur la modification des directives 94/56/CE

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Agence européenne de la sécurité aérienne (AESA) – entretien et vidéoconférence /

Organisation européenne des compagnies d'aviation régionales (ERA) – Conseiller

utorités nationales chargées des enquêtes de sécurité (NSIA) dans tous les États

registration EC-HFP, operated by Spanair, at Madrid-Barajas Airport on 20 August 2008», Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil, Report CIAIAC A-032/2008, 17 août 2009 (Réf. étude: chapitre 2.3.13. et Chapitre 2.4.4.).

texte relatif à un accident de MD82, août 2008).

Royaume-Uni – discussions et entretiens, novembre 2009.

de l’Union européenne, consultés entre novembre 2009 et avril 2010.

européenne, consultés entre novembre 2009 et avril 2010.

de recherche commun de la Commission européenne, Wietse Post, discussions téléphoniques et par courrier électronique, février 2010.

téléconférence, novembre 2009.

discussions par courrier électronique avec le responsable des enquêtes sur les accidents (Département d’analyses de sécurité et de recherche) et directeur des certifications, janvier-février 2010.

en matière de politique de transport aérien à propos du projet de document de politique relatif à la proposition de la Commission européenne (CE) de modifier la directive concernant les enquêtes sur les accidents, novembre 2009. Amembres de l’Union européenne, consultées entre novembre 2009 et avril 2010.

112


ANNEXES

ANNEXE 1 Figure 2: Équipe d’enquête sur les accidents et principaux acteurs impliqués

State of Occurrence



Technical Team

State of Design

State of Registry






TCHolder

AircraftOperator

AircraftFinal

Assembly

Airline

TechnicalAdvisors

Investigation Team

Participationin


State of Occurrence



Technical Team

State of Design

State of Registry






TCHolder

AircraftOperator

AircraftFinal

Assembly

Airline

TechnicalAdvisors

Investigation Team

Participationin


État d’occurrence État de conception (représentant accrédité)

Titulaire de CT

(Autorité nationale responsable des enquêtes de sécurité )

État d’immatriculation (représentant accrédité)

Exploitant d’aéronef

État de construction (représentant accrédité)

Assemblage final de l’aéronef

Enquêteur désigné et équipe technique

Participation à l’enquête

État de l’exploitant (représentant accrédité)

Compagnie aérienne conseillers techniques

Équipe d’enquête

113


ANNEXE 2 Figure 3: Phases d’une enquête standard sur un accident d’avion

Conductcrash-site


Gathering of Data








Conductcrash-site


Gathering of Data








Enquête Collecte des informations

Études/examens supplémentaires

(dépouillement des enregistreurs de vol

inclus) Reconstruction de l’épave

Autopsies

Publication du rapport final

Simulations Aperçu de l’accident

Déterminer les causes probables de l’accident

Examens

supplémentaires nécessaires

Examen de l’épave sur le lieu de l’accident

Analyse et vérification des scénarios alternatifs

Recommandations de sécurité


114


ANNEXE 3 Figure 4: Règles européennes relatives aux comptes rendus d’événements

dans l’aviation civile



Regulation (EC)





Regulation (EC)

No 1321/2007

Regulation (EC)


Regulation (EC) No. 1330/2007



Directive européenne 2003/42/CE concernant les comptes rendus d’événements dans l’aviation civile





and European level.

National Aviation

Authorities

EuropeanCommission

ECCAIRS



and European level.

National Aviation

Authorities

EuropeanCommission

ECCAIRS


Le règlement (CE) n° 1321/2007 dispose que «la Commission met en place et gère un répertoire central pour stocker toutes les informations reçues des États

membres en vertu de la directive 2003/42/CE» Commission européenne Autorités nationales de l’aviation

ECCAIRS Le système ECCAIRS fournit des moyens et des méthodes pour collecter,

partager et analyser les comptes rendus d’accident et d’incident au niveau des États membres et au niveau européen.

115



National Aviation

Authorities

EuropeanCommission

EASA




National Aviation

Authorities

EuropeanCommission

EASA



Le règlement (CE) n° 216/2008 prévoit des règles communes dans le domaine de l’aviation civile et institue l’«Agence européenne de la sécurité aérienne»

(AESA). Commission européenne Autorités nationales de l’aviation

AESA Conformément à ce règlement, l’AESA assume des tâches et aide la Commission

à faire appliquer le règlement, en particulier les règles techniques liées à la construction, à la conception et aux aspects opérationnels.

L’AESA assume également, au nom des États membres, les fonctions et les tâches qui leur incombent au titre de la convention de Chicago.

National Aviation

AuthoritiesEuropean

Commission

EASA



National Aviation

AuthoritiesEuropean

Commission

EASA



Le règlement (CE) n° 1330/2007 établit des mesures relatives à la diffusion, aux parties intéressées, d'informations relatives aux événements que s'échangent les

États membres conformément à l'article 6, paragraphe 1, de la directive 2003/42/CE dans le but d’améliorer la sécurité de l'aviation civile. Commission européenne Autorités nationales de l’aviation

AESA L’AESA joue un rôle central dans l’identification des faiblesses en matière de

sécurité et dans la diffusion des informations correspondantes aux États membres. L’AESA a également besoin d’informations sur les événements car elle

est tenue par l’obligation de remplir son devoir en matière navigabilité.

116


ANNEXE 4 Figure 5: Aperçu de la méthode utilisée pour l’enquête

“One survey generated”







Mem

ber

Sta

te L

evel

Eur

opea

n L

evel

European Aviation Safety Agency

EUROCONTROL

Introduction Email/ Request for POC

POC Established/ Initial Survey Request Sent

Follow-up email/ receipt

confirmation (opt.)

Telecon / supplementary

assistance (opt.)Return of Survey

ECCAIRS

Union européenne Agence européenne de la sécurité aérienne

Eurocontrol ECCAIRS

États membres Autorités responsables des enquêtes sur les

accidents

Autorités de l’aviation civile

Prestataires de services de navigation aérienne

«Une seule enquête» Début Courriels

d’introduction/ demande de

points de contact

Identification points de contact/ Envoi

demande première enquête

Suivi courriels/ accusé de réception (facultatif)

Téléconférence/ aide

supplémentaire (facultatif)

Retour enquête

Fin

117


ANNEXE 5 Figure 12: Définitions relevées dans la taxonomie de l’OACI, de l’UE et

d'Eurocontrol



Report)

2003/42/EC(ECCAIRS)

ESARR 2

A S.I. NSI

A S.I. NSI

A S.I. NSI

NSIA S.I.

‘occurrences’


‘occurrences’

‘occurrences’









ICA

O A

DR

EP

tax

on

om

yE

U t

axo

no

my



I N C I D E N T S

I N C I D E N T S

I N C I D E N T S

I N C I D E N T S

Eu

roc

on

tro

lta

xo

no

my




Report)

2003/42/EC(ECCAIRS)

ESARR 2

A S.I. NSI

A S.I. NSI

A S.I. NSI

NSIA S.I.

‘occurrences’


‘occurrences’

‘occurrences’













ICA

O A

DR

EP

tax

on

om

yE

U t

axo

no

my



I N C I D E N T S

I N C I D E N T S

I N C I D E N T S

I N C I D E N T S

Eu

roc

on

tro

lta

xo

no

my


A Accidents I.G. Incidents graves IMG Incidents moins graves

---------------- Obligations au titre de la législation applicable

«événements» Le terme «événement» désigne un «accident», un «incident grave» ou

un «incident»

Taxo

nom

ie d

e l’A

DREP

de

l’O

ACI

Annexe 13 de l’OACI

(ADREP 2000)

A I.G. IMG L’OACI oblige les États membres à lui

rapporter les accidents et les incidents graves à l’aide de la base de données ADREP 2000

118


«circulation des comptes rendus d’événements»

La directive 94/56/CE ne prévoit AUCUNE

disposition concernant les comptes rendus

d’accidents, d’incidents graves ou d’incidents,

mais prévoit l’obligation de faire circuler les

comptes rendus d’accident/incident transmis par les

autorités responsables des enquêtes sur les

accidents dans les États membres

94/56/CE (compte rendu

d’accident/incident)

A I.G. IMG Remarque: ces deux directives prévoient des obligations de rapporter

différentes Stockage base de

données (règlement

n° 1321/2007/CE)

«événements» Le terme «événement» fait référence à tout type d'interruption, d'anomalie ou de

défaillance opérationnelle, ou autre

circonstance inhabituelle ayant eu, ou susceptible d'avoir

eu une incidence sur la sécurité aérienne et qui n'a PAS donné lieu à un

accident ou à un incident grave

Taxo

nom

ie d

e l’U

E

2003/42/CE (ECCAIRS)

A I.G. IMG Les «autres événements» sont tous les incidents qui ne doivent normalement PAS être communiqués mais qui sont perçus comme un danger potentiel

«événements» ESARR 2 relève de la compétence d’Eurocontrol

Taxo

nom

ie

d’Eu

roco

ntro

l

ESARR 2

A I.G. IMG Le terme «événement» est utilisé dans un sens plus large pour couvrir les accidents d’ATM, les

incidents et d’autres événements spécifiques

à l’ATM.

119


ANNEXE 6 Figure 21: Système de compte rendu des accidents/incidents de l’OACI

(ADREP)

Reçoit: - comptes rendus obligatoires

d’accidents/incidents

Transmet: - comptes rendus

obligatoires d’accidents/incidents

État membre (État

contractant) Transmet: - informations de

sécurité/comptes rendus d’ADREP sur

demande/ publication générale

ADREP

Système de compte rendu des accidents/incidents

de l’OACI

Reçoit: - Informations de

sécurité/analyses

OACI

120


ANNEXE 7 Figure 22: Centre européen de coordination des systèmes de notification des

incidents d'aviation (ECCAIRS)

Use

s Ta

xono

my

of A

DREP

200

0

Collecte et échange des informations

Système de compte rendu d’ECCAIRS Directive 94/56/CE Directive 2003/42/CE

Reçoit: comptes rendus obligatoires d’accidents/incidents

Analyse complète des informations

Outils partagés développés en commun

Transmet: comptes rendus d’accidents/incidents

Enregistrement central des informations

Règlement (CE)n° 1321/2007

États membres

Transmet: échange d’informations de sécurité

Diffusion des informations


Utilis

atio

ns d

e la

tax

onom

ie d

’AD

REP

200

0

Accès limité aux informations des États membres (domaines restreints)

AES

A

121


ANNEXE 8 Figure 23: ESARR2 (exigences réglementaires de sécurité d'EUROCONTROL en

matière de rapports et d'évaluation concernant les incidents et les accidents de sécurité dans la gestion du trafic aérien)

État membre (ANSP)

Saisir: - informations

d’événements d’ATM

obligatoires et volontaires

ESARR 2 exigences

réglementaires de sécurité d'Eurocontrol

en matière de «rapports et d'évaluation

concernant les incidents et les

accidents de sécurité dans l’ATM»

Extraire: - informations

d’événements d’ATM

obligatoires et volontaires

Eurocontrol

122


ANNEXE 9 Figure 24: EVAIR (Eurocontrol Voluntary ATM Incident Reporting)

Saisir: - comptes rendus

volontaires d’incidents liés à

l’ATM

Extraire: - comptes rendus

volontaires

État membre (compagnies aériennes et

ANSP)

Extraire: - comptes rendus

d’incidents / informations contrôlé(e)s

EVAIR système

Eurocontrol de compte rendu volontaire des incidents liés à

l’ATM Saisir: -

informations de sécurité/analyses

contrôlées

Eurocontrol

EVAIREurocontrol Voluntary

ATM Incident Reporting

Received : -Sanitised I cidentn

Reports /Data

Received : -Voluntary Reports

/ Supplied :-Sanitised Safety Data

Analysis

Supplied : -Submission of Voluntary

ATM Incident Reports

Member State ( Airlines &

ANSPs ) EUROCONTROL

123


124

ANNEXE 10 Figure 31: Événements notifiés par l’AESA Organisations chargées de la maintenance (145-agréées)

Comptes rendus des conditions éventuellement dangereuses– «partie 14» du règlement (CE) n° 2042/2003

Exploitant d’aéronef (personnel navigant)

Tout(e) défaillance/dysfonctionnement/anomalie

Titulaire du certificat de type

AESA

Titulaire de l’agrément d’organisme de production

Comptes rendus des écarts éventuellement dangereux – «partie 21» du règlement (CE) n° 1702/2003

AUTRES ACTEURS

État membre

Transmet: détails des événements selon une base ad hoc – si possible, les questions de navigabilité soulevées par les États membres

direction generale des politiques internes de l’union ... · accident Événement lié à...

Documents